Fracturile astragalului

Madan Vadim
medic –rezident
ortoped-traumatolog
 Talus(Astragal)
 Element esential in biomecanica gleznei
 Distribuie fortele primite prin pilonul tibial la
articulatia subastragaliana si mediotarsiana, fiind
cel mai suprasolicitat os in ortostatism (adesea
numit ’’menisc osos’’)
 Acoperit pe 3/5 din suprafata cu cartilaj si e
lipsit de insertii musculare
 Este asigurat cu o vascularizare precara
Talus(formatiuni anatomice)
 Vascularizarea talusului
1. A. tibială posterioară :
a. sulcus tarsi – 4-6 ramuri
pătrund în corp
a. deltoidă – 1/3 medie a corpului
astragalului
2. A. dorsalis pedis – capul şi colul
astragalului, anastomozează
cu ramuri a. peronieră la
nivelul sinus tarsi
3.A. peronieră – apofiza
posterioară a astragalului ,are
o importanţă neînsemnată
 Fracturile astragalului

 Sunt relativ rare, constituind circa 1 % din

fracturile membrului pelvin
 Mai frecvent la tineri în urma
catatraumatismelor, la soferi in
accidentele rutiere , la aviatori.
 Mai sunt descrise fracturi in conflicte
militare in urma exploziilor ,de obicei
fiind fracturi complexe asociate cu fracturi
maleolare si de calcaneu.
 Mecanism de producere
 Cel mai frecvent prin mecanism indirect, la soferi
prin flexia dorsala brutala a piciorului sprijinit pe
pedala cind vehiculul se izbeste marginea
anterioara a pilonului tibial loveste ca o dalta gitul
astragalian si il fractureaza. Acelasi mecanism se
intilneste la aviatori cind piciorul e sprijinit pe
palonier in cazul unei aterizari nereusite.
 In cazul catatraumatismelor cind piciorul se afla in
pozitie neutra se petrec fracturi a corpului
talusului.
 Fracturile parcelare ale apofizelor talusului apar
prin mecanism indirect prin avulsie.
 Clasificare
I. Fracturi parcelare:
- apofizei posterioare (Shephard)-deseori
confundat cu os trigonum;
- apofizei laterale;
- apofizei mediale;
- fracturi osteocondrale ale domului
astragalian;
II. Fracturile corpului astragalian
III.Fracturi colului astragalului (cele mai
frecvente)
 Fracturile colului astragalului ,
clasificarea Hawkins (1970):
- tip I - fractură fără
deplasare;se afecteaza
vascularizarea intraosoasa ce
vine de la col la corp –necroza
15%
- tip II - fractura colului cu
deplasare şi subluxaţie
subtalară;afectate 2 din cele 3
surse de vascularizare :necroza
20-50 %
- tip III - fractură cu enuclearea
corpului astragalului;afectate
toate 3 surse de vascularizare :
necroza 50 – 100 %
- tip IV - Fractură tip 3 cu
subluxaţia la nivelul
talonovicular,necroza practic
100%
 Diagnosticul (1)
 Anamneza
 Examen clinic:

Fracturi fara deplasare: simptomatologie

nespecifica asemanatoare unei entorsea capsulo-
ligamentare a articulatiei gleznei
Fracturi cu deplasare: modificari de forma si
volum a gleznei, dureri la palpare si la efectuarea
miscarilor active si pasive in articulatia gleznei
 Diagnosticul (2)
 Examinarea
radiologica, incidentele:
-Anteroposterioara
(tubul Rx trebuie
inclinat la 75°)
-Laterala

- Tomografia
computerizata
 Principiile de tratament(1)
 In fracturile parcelare se aplica imobilizare
gipsata gambiero-plantara pe 4-6 saptamini
 Fracturile corpului:

-fara deplasare –imobilizare gipsata gambiero-

plantara pe 6-8 saptamini
-cu deplasare –reducere ortopedica cu aplicarea
imobilizarii gipsate pe 8 saptamini sau reducere
deschisa,osteosinteza cu suruburi.
 Principiile de tratament(2)
 Fracturile colului astragalului
Tip I – tratament ortopedic – cizma gipsata sub
genunchi pentru 8 – 10 săptămîni fără sprigin în
primele 6 saptamini.
Tip II – reducere deschisă şi osteosinteză cu suruburi
(urgenţă chirurgicală)
Tip III - IV– reducere deschisă şi osteosinteză cu
suruburi (urgenţă chirurgicală majoră)

Fracturile deschise –necesita interventie chirurgicala in

mod urgent (toaleta primar chirurgicala a fracturii
deschise, osteosinteza in aparat extern)
 Fractura deschisa de talus
osteosintezata in aparat tijat extern
 Aborduri chirurgicale
Abord anterolateral:
• Incizia se incepe pe partea anterolaterală a
piciorului ,medial de fibulă şi 5 cm proximal de
art gleznei. Se prelungeşte distal și se sfârșește
la baza osului metatarsian IV
• Incizia fasciei şi retinacului extenzorilor mai
jos spre periost şi capsulă
• Divizarea m extenzor scurt a degetelor
• Retragerea tendoanelor m.extensori, a dorsalis
pedis, n peroneal profund medial şi incizam
capsula.
Abord anterolateral:
Abord anterior:
• Incizie pe partea
anterioară a
piciorului 7-10cm
proximal de art
gleznei şi cu
extindere distal la
5cm.
• Incizia fasciei
profunde,
periostului pe linia
inciziei cutanate
 Abord lateral (Kocher):
• Incizia începe de la punctul distal şi lateral de capul talusului
spre 2,5cm inferior de la vîrful maleolei laterale, apoi posterior
şi proximal şi se termină 2,5cm posterior de fibula şi 5cm
proximal de vîrful maleolei laterale
• Incizia fasciei

mai profund de
mm peroneali
Abord posterolateral (Gatellier -Chastang):
• Incizia se începe 12cm proximal de la vîrful maleolei laterale şi
se extinde distal pe marginea posterioară a fibulei spre vîrful
maleolei laterale
• Se efectuează osteotomia fibulei şi se incizează retinaculum
peroneal.
• osteosinteza

fibulei
 Abord posterior:
• Incizia 12cm în lungimea deasupra marginii
posterolaterale a tendonului Achile mai jos de
inserţia tendonului la calcaneu
• Se divide fascia superficială şi profundă,
alungim tendonul prin Z-plastia şi îl retragem
• Se efectuează incizia pe suprafaţa posterioară a
tibiei în spaţiu între tendonul m flexor lung a
halucelui şi tenoanele mm peroneali
Abord posterior:
 Abord medial (Koenig-Schaefer):

• Incizia proximal de maleola medială cu

detaşarea maleolei cu osteotom cu
păstararea inserţia lig deltoid,
• Subluxaţia talusului şi maleolei laterale
• Reducere subluxaţiei şi osteosinteza cu
şuruburi maleolare sau brose si hobana a
maleolei mediale.
TENDONUL M.TIBIAL
MALEOLA
POSTERIOR
MEDIALA

LIGAMENTUL
DELTOID
Osteotomia
maleolei
mediale
 Principiile osteosintezei:
 Se efectueaza cu :
- şuruburi spongioase şi compresie în focar
- cu broşe în fracturile cu cominuţie
(fragmente osoase mari)
- necesita osteoplastie (în fracturile cu
cominuţie şi tasare)
Fractura osteo-condrala a
talusului
Imagini intraoperator
 Reducerea fragmentelor.
Osteosinteza cu suruburi Herbert.
 Conduita postoperatorie:
 Dupa osteosinteza cu şuruburi, mai ales dacă reducerea
nu este perfectă se recomandă imobilizare gipsată
pentru 3 luni, fără sprigin în primele 2 luni .
 Daca reducerea fost efectuata perfect:
 Imobilizare gipsată – 2 săptămâni (articulaţie subtalară
stabilă)
 Imobilizare gipsata – 8-12 săptămâni (articulaţie
subtalară instabilă)
 Complicatii (1)

 Imediate:
- Deschiderea focarului fracturii
- Leziuni neurovasculare
 Complicatii (2)
 Tardive:
- Necroza avasculara: apare mai frecvent dupa fracturi-
luxatii,datorita vascularizarii precare. Radiologic se poate
decela de obicei dupa 3 ani de la accident pe cind cu
ajutorul RMN se poate determina peste 3 luni.
- Consolidare vicioasa: duce la incongruenta articulara
care va necesita artrodeza tibiotarsiana sau
subastragaliana
- Artroza: apare ca consecinta la consolidarea vicioasa si
necroza avasculara si cuprinde atit articulatia tibio-
tarsiana cit si talocalcaneana. Cel mai indicata in acest caz
de artroplastia gleznei , in imposibilitatea efectuarii din
diferite motive se recurge la artrodeza acestor articulatii.
Artroplastie de glezna
Mulțumesc pentru atenție!