Fracturile calcaneului

Anatomie
- calcaneul prezinta 4 suprafețe articulare – 3 pe fața superioară
prin care se articuleaza cu talusul și una anterioară – cu
cuboidul
- fața superioară a calcaneului prezintă 3 suprafețe articulare
(anterioară, mijlocie și posterioară), fațeta posterioară e cea mai
mare și e suprafața principală prin care se realizează sprijinul,
fațeta medie e situată anterior și medial la nivelul
sustentaculum tali, fațeta posterioară e separată de celelalte 2
prin șantul calcaneului.
- tendonul exorului lung al halucelui trece pe sub
sustentaculum, lateral trec tendoanele peronierilor.
- întreaga suprafață situată posterior de fațeta articulară
posterioară este marea tuberozitate.
Mecanism de producere
- se produc de regulă prin cădere de la înălțime (de aceea în
10% din cazuri se asociază cu fracturi-tasare de coloană
dorsolombară
- mecanisme de producere : o zdrobirea calcaneului între talus
și sol
- forfecare prin sprijin pe tuberozitate și procesul anterior
- smulgerea marii tuberozități prin contracția violentă a m.
triceps sural
Clasificare
- Clasificarea Böhler a fracturilor prin înfundare : se face în
funcție de valoarea unghiului Böhler : e format din 2 drepte –
una unește marginea superioară a tuberozității posterioare cu
punctul cel mai înalt al suprafeței calcaneene; cealaltă -
punctul cel mai înalt al suprafeței calcaneene cu marginea
superioară a tuberozității anterioare (proces anterior).
- valori normale = 25-40°
- grad I = unghiul Böhler < 25°
- grad II = unghiul Böhler de 0°
- grad III = unghiul Böhler este inversat, deschis dorsal
Clasificarea Sanders - e o clasificare bazată pe CT :
- tip I : fracturi fără deplasare
- tip II : fracturi cu 2 fragmente ale fațetei posterioare; există 3
subtipuri IIA, IIB, IIC în funcție de localizarea traiectului de
fractură (lateral, central, medial)
- tip III : fracturi cu 3 fragmente (există și un fragment mijlociu);
în funcție de traiectul principal de fractură există 3 subtipuri :
III A, III B, III C.
- tip IV – 4 sau mai multe fragmente (intens cominutive)
Clasificarea Essex-Lopresti
A - depresie articulara
B- in cioc de pasare
Diagnostic clinic
- semnele de probabilitate si certitudine a fracturilor
- deformarea importantă a regiunii calcaneene cu lățirea ei
transversală
- ștergerea reliefurilor maleolare și a tendonului ahilean
- aplatizarea bolții plantare, echimoză în zona plantară
- în fracturile cu înfundare talamică se constată scăderea
distanței maleole si sol
- comparativ cu piciorul controlateral apare un edem important,
ulterior flictene seroase sau sero-sanguinolente
- mobilitatea în articulația gleznei e ușor diminuată, mișcări
foarte limitate și dureroase în articulația sub astragaliană
Diagnostic radiologic
- rgf simpla + axiala Harris retrotibiala
- pe incidenta laterala 3 repere importante:unghiul Bohler,
unghiul Gissane, in caz de fractura articulara scade unghiul
Bohler si creste unghiul Gissane
- CT ideal in fracturile intraarticulare
Tratament
Tratament ortopedic
- este indicat in cazul fracturilor extraarticulare fara deplasare
sau minima deplasare
- fracturi intraarticulare fara deplasare
- fracturi de proces anterior cu mai putin de un sfert din
articulatia calcaneocuboida afectata
- pacienti cu boala vasculara periferica severa sau diabet tip I
- pacienti tarati
- leziuni extinse ale partilor moi.
- Tratamentul consta in imobilizare in atela gambieropodala
pana la remiterea leziunilor partilor moi (edem, flictene),
urmata de o cizma gipsata sau orteza fixa cu piciorul in pozitie
neutra. Mobilizarea articulatiei gleznei se face cat mai devreme,
fara incarcare in membrul afectat 6-8 saptamani.
Tratamentul chirurgical
- este indicat in cazul fracturilor intraarticulare cu deplasare
care afecteaza suprafata articulara posterioara, fracturi ale
procesului anterior ce afecteaza mai mult de un sfert din
articulatia calcaneocuboida, fracturi ale tuberozitatii
posterioare cu deplasare, fracturi cu luxatia calcaneului.
- Operatia trebuie efectuata in primele 3 saptamani de la
traumatism dar nu inainte de remiterea edemului si a
flictenelor. Remiterea edemului poate fi evaluata prin “testul
ridurilor”.
- tratamentul fracturilor intraarticulare se poate face prin
reducere inchisa si fixare interna, sau reducere deschisa si fixare
interna. Prima metoda este indicata in special fracturilor tip
“limba”, sau in cazul fracturilor cu afectare extensiva a partilor
moi. Aceasta metoda consta in folosirea unei brose pe post de
levier pentru reducerea fracturii si fixarea percutana cu suruburi
de spongie de 6.5mm. A doua metoda consta in reducerea
deschisa a fracturii printr-un abord in “J” medial sau lateral si
fixarea cu suruburi sau cu placa premulata si suruburi, cu sau
fara folosirea de grefa osoasa.
- unul dintre cei mai importanti parametrii in tratamentul
acestei afectiuni, dupa aplicarea tratamentului ortopedic sau
chirurgical, este reprezentat de recuperarea medicala
Tratamentul fracturilor procesului anterior a calcaneului
- rezulta printr-un mecanism de inversiune
- daca afecteaza mai putin de 25% din suprafata articulara
tratament ortopedic
- pentru fracturile care depasesc 25% din suprafata articulara cu
deplasare trebuie tratate chirurgical si fixate cu suruburi.
Tratamentul fracturilor tuberozitare a calcaneului
- fracturile cu minima sau fara deplasare sunt tratate
conservator intr-un aparat gipsat in equin 6 saptamani, mers
fara sprijin.
- au indicatie operatorie cand exista riscul lezarii partilor moi
posterioare din cauza fragmentului deplasat, partea posterioara
este foarte proeminenta, complexul gastrocnemian-solear este
afectat.
- tratamentul chirurgical consta in reducerea fragmentului
posterior si fixarea cu suruburi de spongie de 6.5mm canulate
sau normale, si securizare cu cerclage pentru neutralizarea
fortelor musculare ce actioneaza asupra tuberozitatii.
Abordurile chirurgicale: Abord medial, lateral, combinat
Conduita postoperatorie
- Bandaj compresiv cu imobilizare 7-14 zile
- Conversie la gheata ortopedica in ziua 14, se incepe
mobilizarea activa a articulatiei gleznei
- mers fara sprijin pana la 6 saptamani postoperator
- mers cu gheata ortopedica 6-8 saptamani unde poate fi nevoie
de talonet plantar
- fizioterapie
Complicatii
Acute
nechirurgicale
- flictene, edem sindrom de compartiment, leziuni
neurovasculare
chirurgicale
- dehiscenta plagii, infectie, leziunea nervului sural, leziuni
neurovasculare
Tardive
- calus vicios, cresterea latimii calcaneului, scaderea inaltimii
calcaneului, proeminente osoase inferioare, tendinita, artroza,
sechelele sindromului de compartiment, algoneurodistrofia,
pseudartroza.