Curs 4 Ortopedie

FRACTURILE MEBRULUI INFERIOR - continuare

FRACTURILE TIBIEI

Fracturile platoului tibial - fracturi proximale ale tibiei

Intereseaza suprafata articulara (intraarticulare). Este o fractura cu potential artrogen. Mai
frecvente la barbatii tineri. Reprezinta aprox. 10% din toate fracturile mb. inf.

Mecanisme de producere:
INDIRECT: valgus fortat, majoritar, determinand o infundare a hemiplatoului tibial extern.
Condilul extern izbeste platoul tibial.
DIRECT: traumatism cu energie mare.

CLASIF anatomica:
I - spinele tibiale: situate central; mecanism de sertar - se poate determina si o avulsie a spinelor
II - platouri tibiale
III - diaepifizare: implica regiunea metafizara
IV - tuberozitatea ANT (tendonul rotulian - avulsie)

Condil tibial = platoul tibial.

Fr. tube EXT:

Separare
Infundare pura - se izbeste condilul extern de platoul tipbial
Separare - infundare.

Fr. tube INT:

Separare cu traiect vertical
Infundare pura
Mixt

Bituberozitare - ambele platouri

Cu traiect diafizar - care strabat spre diafiza

DG CLINIC: hemartroza (regiune spongioasa, si intraarticulara). In functie de hemiplatou -

deviere a axului mecanic (varus sau valgus). Mobilitate anormala, crepitatii, durere vie,
impotenta functionala variabila.
RX: fata si profil. CT pentru fracturile centrale cu infundare pura. Imp de dg, deoarece daca nu
este redusa, ramane restanta aceasta treapta articulara, CONDUCAND LA ARTROZA.

TRATAMENT
Chir: reducere deschisa si osteosinteza deschisa sub control artroscopic pentru identificarea
infundarii; sangerarea importanta de la locul leziunii poate artefacta metoda.
Ort: imobilizarea !!risc de redoare - la fracturile fara deplasare.

Clasiicarea SCHWA… are 6 tipuri importante chirurgical

Tipul I - separarea platoului tibial lateral (Separare pura). Hemiplatoul lateral s-a separat.
Electie: osteosinteza cu 2 suruburi de spongie. 1 surub nu impiedica decalajul fragmentului. Se
poate folosi un surub si 2 brose Hirsh (?)

Tipul II - separare si infundare a platoului lateral tibial

Electie: reducere deshisa. Separare = repozitionarea fragmentului. Pentru infundare, se ridica
acea zona. Se foloseste batatorul Zanolli pentru ridicarea zonei pribusite. Ramane un defect, care
trebuie grefat, altfel se va prabusi.
Grefe osoase: persoane comatoase, grefa proprie (din SIAS). Exista si grefe osoase cu rol de
matrice.

Tipul III - fracturi cu infundare a platoului tibial lateral, fara separare.

2 - 3 mm infundare = toleranta a treptei articulare.
Electie: ridicarea supr portante, grefarea zonei de defect restant apoi armarea, osteosinteza cu o
placa cu surub

Tip IV - fractura condil medial

SEPARARE - osteosinteza cu placa si suruburi / suruburi
INFUNDARE: restabilirea, grefare, osteosinteza

Tip V - bituberozitara
Se vor folosi 2 placi (mult material de osteosinteza, sangereaza mult, complicatiile sunt leziuni
tegumentare) - una pe extern si una pe intern, cu suruburi.

Tipul VI - un hemiplatou (extern mai frecvent) si se extinde metafizo - diafizar, spre ⅓

proximala a diafizei
Trat: placa lunga cu suruburi. Cel puin 3 suruburi proximal si 3 distal.
Aceste fracturi, mai ales cele prin mecanism indirect, pot asocia si leziuni ligamentare - este imp
restabilirea echipei articulare. Leziunile asociate sunt mai greu de diagnosticat, deoarece
examinarea clinica nu este la fel de concludenta.

Complicatii:
1. Compresia sau lezarea aa poplitee
2. Leziuni nervoase = pareza de nerv peronier (in fracturi ale colului peroneului). Leziunea
poate fi in 2 timpi, prin inglobarea in calus a nervului
3. Sindrom de compartiment - mai ales in tipul VI. care are si sangerare diafizara
4. Calus vicios - care determina gonartroza
5. Redoare - in imobilizare prelungita
6. INstabilitate - apanajul leziunilor asociate nediagnosticate
7. Artroza

FRACTURILE DIAFIZARE ALE GAMBEI - extraarticulare

Frecventa: aprox. 20% din totalul fracturilor, deoarece este un os superficial.

Mecanism:
Direct - mai frecvent
Indirect: flexie exagerata / torsiune

Diagnostic: Rx fata si profil

Clinic: durere, impotenta functionala, se palpeaza discontinuitatea osoasa in regiunea antero-
interna a gambei, se pot auzi crepitatiile

Starea tegumentelor - se poate deschide fractura punctiform.

Se monotorizeaza pulsul, motricitatea, sensibilitatea si tensiunea maselor musculare (dg. sd.
compartiment). Flictenele sangeroase apar prin edemul exagerat si tensiunea asupra pielii. Pot fi
situate circumferential, crescand riscul de evolutie septica la abordul chirurgical.

Tratament: electie = chirurgical, cu focar inchis, cu tija centromedulara, zavorata static sau
dinamic sau cu focar deshis prin orsteosinteza cu placa cu suruburi. Flictenele pot indica fixarea
externa.
Ortopedic: tractiunea transcalcaneana (3 saptamani), apo aparat gipsat F-P 6 saptamani, apoi
aparat gipsat Sarmiento (G-B cu estensie pe fata Ant a genunchiului) pentru 4-6 saptamani - NU
SE MAI UZITEAZA.

Osteosinteza cu tija - mobilizare a doua zi. Osteosinteza cu placa - nu va calca 2 saptamani.

+fixatorul extern in fracturile deschise. (V. clas. Gustillo - Anderson) - nu exista material la
focarul de fractura, micsorand riscul septic.
Complicatii:
Fractura deschisa secundara
Sindromul de compartiment - sangerare in spatiul osteo - fascial
TEP
Pseudartroza
Calusuri vicioase: axate sau dezaxate,

FRACTURILE EXTREMITATII INFERIOARE A GAMBEI

1. Supramaleolare
2. Pilon tibial
3. Bi/trimaleolare

SUPRAMALEOLARE: 2- 6 cm de la nivelul interliniului articular si sunt extraarticulare

Mai putin frecvente
Mecanism indirect, prin inversiune sau eversiune fortata.
Osteosinteza de electie va fi cea cu placa si suruburi, cu focar deschis, chiar daca este extra
articulara.
DG CLINIC: edem important si pot aparea flictene, discontinuitate osoasa, cracmente, impotenta
functionala.
RX: fata si profil

Tratament:
Chirurgical - placa si suruburi pentru tibie si peroneu (sau tija in peroneu cu brosa).

PILONUL TIBIAL:
Intraarticulare
- marginale ANT
- marignale POST
- Bimarginale - deplasare a ambelor marginale
Edemul este important!
Complicatii:
Leziuni vasculare
CT pentru identificarea infundarilor centrale (astragal - pilon tibial)

Tratament - chir: osteosinteza cu placa si suruburi

Complicatii tardive: artroza tibio-astragaliana, calus vicios, pseudartroza (rar, fiind o zona
spongioasa)
MALEOLARE - intraarticulare
- maleola izolata
- bimaleolare
- trimaleolare

Mecanism: indirect, prin eversiune (planta extern) sau inversiune (planta intern).

Eversiune (Abd - pronatie): ligamentul lateral intern - avulsia bazei sau varfului maleolei
peronire. Astragalul creaza presiune pe maleola peroniera si rupe ligamentele tibio-perionere -
diastazis. - Fr. bimaleolare.
(v. slide)

Clinic: durere, edem important, impotenta functionala. Diametrul transversal al gleznei este marit
in cazul ruperii ligamentului tibio - peronier ANT - POST.
Subluxatia posterioara a astragalului - calcaneul proemina si piciorul pare scurtat
Subluxatia ANT - se sterge relieful calcaiului, picior lung.

RX: fata si profil.

Tratament:
Orto - imobilizare in cizma de mers 6 saptamani pentru fracturile maleolei interne (daca are si
deplasare; daca nu, 4 saptamani.)
Bimaleolar - chir - osteosinteza cu hobanaj (mal externa - ligamentul deltoid face tractiunea) sau
suruburi (mal. interna).
DIastazis - surub special, pentru 6 - 8 saptmani, dupa care se scoate, pentru ca blocheaza
diastazisul fiziologic pentru glisarea pe astragal.
Trimaleolar - daca fragmentul este mare (mai mult de ⅓ )se introduc si aici 2 suruburi de
spongie.

Complicatii:
- deschiderea focarului
- lezarea peronierului comun (eversiune inalta - Dupuytren)
- lezarea aa pedioase sau a tibialei posterioare - rar, mai mult in trimaleolara

FRACTURILE TALUSULUI

Este rara, prin cadere de la inaltime (mai degraba la calcaneu sau la pilonul tibial).

Clasif anatomic: Col, corp, parcelare (osteocartilaginoasa), de coasa.

CLINIC:
fara deplasare = simptomatologie saraca
Deplasare: tumefierea difuza a regiunii dorsale si submaleolare interne

RX: fata si profil, incidenta oblica la 20 grade pentru evidentierea colului (implicata cel mai
frecvent, cu risc mare de necroza aseptica).

Tratament: osteosinteza deschisa cu suruburi de spongie , trebuiesc ingropate in cartilaj.

COmplicatii
- enucleerea astagalului - fracturile deschide secundar
- leziuni mvn
- fracturi ale calcaneului, maleole etc
- calusuri
- artroza
- pseudoartroza - frecventa
- necroza aseptica (mai ales in enucleeri astragaliene - 75%)

FRACTURILE DE CALCANEI

2% din fracturi, mai ales la barbatii tineri..

Mecanism: cadere de la inaltime. 10% asociaza si fracturi - tasare la nivelul vertebrelor toraco -
lombare.

Regiunea talamica este una intraarticulara!

Unghiul Boehler - clasificarea Boehler.

CLINIC: echimoza externa, la nivelul plantei, numulara. Edem important, cu stergerea reliefului
maleolelor (ext).
Asociaza fracturi ale coloanei lombare, alte tipuri de fracturi ale mb. inf, sd de compartiment (rar
pentru zona), fracturi deschise.
Incidenta axiala surprinde fracturi extraarticulare ale calcaneului.
Tratamentul ortopedic: B1 si B2 de la varstnici (deoarece nu au deplasare mare). Aparat de tip
Graffin, cu camera libera, gambiero-podal, lasa liber calcaneul si se inarca ANT
Tratamentul chirurgical: B2 tineri si B3 universal. Reducere si osteosinteza cu placi de
reconstructie. Se grefeaza zona dupa ridicarea suprafetei tibiale in cazul infundarii.
Reconstructia artrodeza (desfiintare articulara) STULTZ - se scotea cartilajul, se inalta regiunea,
se realiza osteosinteza.
Tehnica minim invaziva pe regiunea talamica cu ridicare, grefare si fixate percutana cu brose.
COmplicatii>
- artroza
- sindrom algoneurodistrofic
- artroza subtalara
- necroza cutanata
- osteita de calcaneu
- insuficienta tricepsului sural prin ascensionarea tuberozitatii - fracturile in cioc de rata