TRAUMATISMELE MEMBRULUI PELVIN – PARTEA II

FRACTURILE EXTREMITATII
PROXIMALE A TIBIEI

Anatomie
· condil intern şi extern
· spine tibiale
· menisc intern şi extern
· articulaţia tibioperonieră proximală

Etiopatogenie

· mecanism direct
· mecanism indirect – forţe transmise prin
condilii femurali (varus/ valgus forţat)
· smulgeri
- ale spinelor
- ale tuberozităţii tibiale anterioare

Anatomie patologică

articulare
nearticulare
 Anatomie patologică

Asociate cu:
• leziuni de menisc
• leziuni ligamentare
• fracturi ale capului sau colului peroneului

Clasificarea SCHATZKER

- fracturi unituberozitare (separare/ înfundare/ mixte)

 Clasificare Anatomopatologică
- fracturi bituberozitare
x simple (în T, în U, în Y)

xcomplexe (cu înfundarea

segmentului central)

x cominutive

Explorare imagistică

· radiografii standard AP şi LL
· tomografia computerizată
· RMN – evaluarea leziunilor părţilor moi

prognostic

· asocierea cu leziuni ligamentare agravează prognosticul

risc crescut de artroza secundara

Evoluţie, prognostic, complicaţii

complicaţii imediate
• vasculo-nervoase
• sindrom de compartiment
• fr. deschisa
 Evoluţie, prognostic, complicaţii

Complicaţii tardive
• redoare articulară
• gonartroză secundară
• consolidare vicioasă
• pseudartroză
• instabilitate articulară

Tratament
Fracturi fără deplasare
Ortopedic:

- metode de imobilizare
• atelă gipsată
• aparat gipsat circular femuropodal
• orteze

Tratament

Chirurgical:
-deschis
-asistat artroscopic
-fixare percutana sub control RxTV
Osteosinteza
- Şuruburi +/- brose
- placă în T sau in L şi şuruburi
- Fixator extern

Schatzker II -- infundare/separare

preoperator postop
Schatzker III - infundare

preoperator postoperator

Schatzker V - bituberozitara

preoperator 3 luni postop

Schatzker VI - complexa

preoperator 6 sapt postop

FRACTURILE DIAFIZARE ALE

OASELOR GAMBEI
 FRACTURILE DIAFIZARE ALE
OASELOR GAMBEI

Etiopatogenie

· frecvent la adulţi tineri de sex masculin

· mecanism direct
- fracturi transversale sau cominutive

· mecanism indirect
- prin torsiune
-fracturi oblice sau spiroide

Anatomie patologică şi clasificare

- Fracturi ale ambelor oase

- Fracturi izolate ale unui os
- Fracturi inchise
- Fracturi deschise
- contaminare
- viabilitatea părţilor moi
- integritatea axului vascular principal

Simptomatologie

- durere, impotenţă funcţională absolută

- SEMNE DE CERTITUDINE !!!!!!!!!!!!!!
- deplasare:
- angulare
- scurtare
- rotaţie externă
· în fracturile vechi: edem, echimoze, flictene
 Explorare imagistică

Radiografii standard
AP şi LL

Atentie la starea axului

vascular, daca e
necesar ecografie
doppler, angiografie

Diagnostic

· diagnostic pozitiv: clinic şi imagistică

- fracturile deschise se vor inventaria toate

leziunile părţilor moi
- se vor examina obligatoriu şi articulaţiile
tibioperoniere proximală şi distală

Evoluţie, prognostic, complicaţii

· consolidează greu (3 – 4 luni, chiar 6 luni)

· fracturile deschise
consolideaza mai greu
risc infectie
 Evoluţie, prognostic, complicaţii

· complicaţii imediate
- vasculo-nervoase
- deschidere
- sindrom compartimental
- TVP, embolia pulmonara

Evoluţie, prognostic, complicaţii

· complicaţii tardive
- întârziere de consolidare
- pseudartroză
- consolidare vicioasă
- redoare articulară
- osteită

Tratament

Măsuri de prim-ajutor:
· imobilizare provizorie (atele Kramer, legare de
membrul sănătos, atele pneumatice, atele cu
vacuum, atele improvizate diin lemne)

· abord venos periferic

· pansament steril, antibiotice iv şi profilaxie
antitetanică în fracturile deschise

Tratament

Ortopedic:
- reducere prin extensie continuă transcalcaneană
- provizoriu pana la interventia chirurgicala
 Tratament

Chirurgical

· osteosinteză centromedulară:
- tije blocate
· osteosinteză cu şuruburi (!) sau
placă şi şuruburi, preferabil cu
compresiune în focar
· osteosinteză cu fixator extern

Tratament

Indicaţii de tratament

Tratamentul de electie in fracturile diafizare cu

deplasare ale oaselor gambei este:

OSTESINTEZA TIBIEI CU
TIJA CENTROMEDULARA BLOCATA
 Tratament

Tratament

Fracturile deschise:

- toaletă chimică şi chirurgicală

- debridari, necrectomii
- ideal sa se acopere osul cu
tesuturi moi (plastii
tegumentare, lambouri
musculoase sau tegumentare)
- profilaxie antibiotică şi antitetanică

Fixarea externa

Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées

 2 sapt 6 sapt

1 an postoperator

Tratament

Sindromul de compartiment
URGENTA CHIRURGICALA !!!!
-Frecvent in traumatismele violente ale treimii superioare a
gambei
-Edem dur, dureros, parestezii, puls prezent initial
-Monitorizare presiune intracompartimentala
RISC > 40 mm Hg
- FASCIOTOMIE = DESCHIDERE COMPARTIMENT
 complicaţii

- Pseudartroza
- pseudartroza supurate
- consolidarea vicioasă
- osteita

Tratament
Tratamentul complicaţiilor

FRACTURILE PILONULUI TIBIAL

Etiopatogenie

Traumatisme de energie mare

accidente de circulatie
caderi de la inaltime
 Clasificare
(Ruedi&Allgower1969)

Tip I : fracturi intraraticulare,

fara deplasare semnificativa
Tip II : fracturi cu incongruenta
articulara importanta
Tip III : fracturi prin compresie
cu importanta incongruenta
articulara si metafizara
I II III

Diagnostic

Clinic
- Tumefactie, deformarea regiunii, stergerea santurilor
din jurul tendonului Achile
- Durere
- Mobilitate anormala
- Examen neurovascular (sensibilitate, puls distal)

Explorare imagistică

- radiografii centrate pe interliniu: AP, LL

radiografie gamba + picior
radiografie dupa reducere

- computer tomografia

Tratament
refacerea suprafetei articulare + axare

• tratament ortopedic:
- extensie continuă transosoasă
- Imobilizare aparat gipsat circular femuropodal pina la
6 sapt, apoi cizmă de mers 4-6 sapt

• tratament chirurgical
-Osteosinteza : brose/suruburi/placa +/- grefa
-Fixator extern + OS minima
-Artrodeza d’emblee
 Complicatii
-Fractura deschisa
Complicatii imediate -Complicatii septice
-Complicatii neurovasculare
-Deplasare secundara
Sindrom algodistrofic
Calus vicios
Complicatii tardive
Pseudartroza
Artroza tibiotarsiana
Piciorul var equin
 FRACTURILE MALEOLARE

Etiopatogenie

· foarte frecvente

· mecanism indirect – forţe transmise prin intermediul

tarsului (inversiune/eversiune forţată)

· mecanism direct – agresiuni, accidente de muncă

Anatomie patologică şi clasificare

· articulare/ nearticulare
· uni/ bimaleolare
· fracturi ale maleolei interne
· fracturi ale maleolei externe
· fractura Dupuytren joasă/ înaltă
· fractura colului peroneului – fractura Maissoneuve

· fracturi marginale anterioare/ posterioare – "fractura trimaleolară“

· asociere cu leziuni ligamentare ale mortezei

· asociere cu leziuni ale lig.deltoidian – "echivalenţa de fractură bimaleolară"

Clasificare

Clasificarea Danis-Weber (AO)

- în funcţie de raporturile traseului de fractură cu sindesmoza tibioperonieră
-consideră maleola peronieră ca principal stabilizator al talusului în scoaba
tibioperonieră

· tip A - fracturi infra-ligamentare

· tip B - fracturi inter-ligamentare
· tip C - fracturi supra-ligamentare
 Simptomatologie

· durere, impotenţă funcţională parţială/ totală

· tumefacţie, echimoză perimaleolară
· poziţii vicioase ale gleznei şi piciorului
· scurtare
· angulare (în fracturile asociate ale pilonului)
· instabilitate articulară
· crepitaţii osoase

Explorare imagistică

· radiografii standard AP, LL

· radiografie oblică (15-20° rotaţie internă) "de morteză“

- continuitatea osului subcondral

- unghiul talocrural normal (83°±4°)
- egalitatea şi paralelismul spaţiului articular intern, superior şi extern
-suprapunerea corectă tibioperonieră (criteriul de diastazis Merle d'Aubigné)

· tomografia computerizată – pentru planning preoperator

Explorare imagistică

Diagnostic

· diagnostic pozitiv:
clinic şi imagistică;

· diagnostic diferenţial:
- luxatiile tibioastragaliene
- fracturile calcaneului sau talusului
- entorsele şi contuziile gleznei
 Tratament

Tratament ortopedic
-Reducerea fracturii prin
- manipulare manuala
- extensie continuă transcalcaneană
- Imobilizare

- ap gipsat femuropodal 6 sapt

- apoi cizmă gipsată de mers gambiero-podală

Tratament de recuperare

Tratament

Tratament chirurgical: ORIF

- şuruburi, brose K
- placă şi şuruburi
- hobanaj (maleola internă)
- sutură transosoasă cu sârmă (fracturile maleolei interne)
 Evoluţie, prognostic, complicaţii

· consolidează în 8-12 săptămâni

· complicaţii imediate - trofice cutanate (edem, flictene)

- complicaţii vasculo-nervoase
- complicaţii tendinoase
- deschidere

Evoluţie, prognostic, complicaţii

· complicaţii tardive
- redoare articulară
- consolidare vicioasă cu instabilitate a talusului în morteză
- artroză secundară posttraumatică (foarte invalidantă)

FRACTURILE ASTRAGALULUI
 Anatomie, biomecanică
· suprafeţe articulare
· articulaţia subtalară (adducţie/abducţie)
· vascularizaţie

Etiopatogenie
· rare, bărbaţi tineri
· traumatisme de mare energie
- precipitări
- accidente rutiere

Anatomie patologică
· fracturi ale capului
· fracturi ale colului
· fracturi ale corpului
· fracturi ale apofizelor

· luxaţia subastragaliană, pură sau asociată cu fracturi

ale astragalului sau ale calcaneului

Simptomatologie
· durere şi impotenţă funcţională variabilă
· edem, echimoză
· poziţie vicioasă cu lărgirea şi scurtarea gleznei

Explorare imagistică
· radiografii standard AP şi LL
· radiografie oblică anterioară pretibială
· tomografie computerizată

Evoluţie, prognostic, complicaţii

consolidare dificila, 3-4 luni
· complicaţii imediate:
- fx deschisa
- sindrom compartimental
- leziuni vasculonervoase (în luxaţii)
· complicaţii tardive
- artroză subtalară
- necroză aseptică a talusului
 Tratament
· luxaţiile astragalului: reducere (de regulă
sângerândă) + imobilizare gipsată

· fracturile fără deplasare: imobilizare gipsată 6 + 6/4

sapt

· fracturile cu deplasare: reducere sângerândă şi

osteosinteză cu şuruburi

Capitolul VII – TRAUMATISMELE MEMBRULUI PELVIN – PARTEA II

FRACTURILE CALCANEULUI
 FRACTURILE CALCANEULUI

Etiopatogenie
· relativ frecvente
· mecanism direct
- prin încărcare axială şi strivire de către talus
- prin contracţia violentă a tricepsului sural

Anatomie patologică
Clasificarea anatomopatologică
· fracturi talamice (articulare)
- cu înfundare – se produc prin strivire
- cu separare – se produc prin smulgere (fracturi
"în cioc de papagal")
· fracturi extratalamice (extra-articulare)
- ale marii tuberozităţi
- ale marii apofize
- ale micii apofize

Simptomatologie
· durere şi impotenţă funcţională variabilă
· edem, uneori masiv
· echimoză retromaleolară şi plantară
· aplatizarea bolţii longitudinale a piciorului şi valgus al calcaneului

Explorare imagistică
· radiografii standard LL, oblică anterioară pretibială
-axiala "de calcaneu“
-Tomografia computerizata
unghiul lui Böhler (30-35°)
Clasificarea Böhler a fracturilor cu infundare talamica
-gradul I:
unghiul Böhler între 0° şi 25°

-gradul II:
unghiul Böhler de 0°

-gradul III:
unghiul Böhler negativ

Evoluţie, prognostic, complicaţii

· consolidează fără probleme, în 8-12 săptămâni

· frecvent complicaţii tardive:

- consolidare vicioasă cu:
picior plat posttraumatic
artroză subastragaliană
- algoneurodistrofie

Tratament
· fracturile fără deplasare:
- atelă gambiero-podală 6 sapt
+ aparat gipsat de mers cu cameră liberă
calcaneană (Graffin) 4-6 sapt
· fracturile cu deplasare, la pacienţi inoperabili
(sau vârstnici)
- aparat gipsat Graffin
- tratament funcţional (repaus + mers cu sprijin progresiv)

Tratament

· fracturile cu deplasare
- reducere sângerândă
- plombarea defectului osos cu grefă osoasă
- osteosinteză cu brose/ placă şi şuruburi
- fracturile înalt cominutive: - artrodeză primară
 Tratament
· tratamentul complicaţiilor:
- artoza subastragaliană:
fiziokinetoterapie
artodeză
-piciorul plat posttraumatic:
susţinător plantar de conservare a bolţii

FRACTURILE
METATARSIENELOR
 Etiopatogenie
· mecanism direct (căderi, striviri)
· mecanism indirect
· fracturi de stress
· fractura parcelară a bazei metatarsianului I (smulgere de
td.peronier scurt)

Anatomie patologică
· fracturi ale bazei
· fracturi corpului
· fracturile colului
· fracturile capului - rare

Simptomatologie
· durere şi impotenţă funcţională moderată
· edem, echimoze
· mobilitate patologică
· crepitaţii osoase

Explorare imagistică
· radiografii standard AP şi oblic de mediotars
· scintigrafia osoasă – diagnosticul fracturilor de stress

Evoluţie, prognostic, complicaţii

· consolidează în 4-6 săptămâni
· prognostic relativ bun, dacă nu sunt asociate leziuni
ale părţilor moi
· complicaţii:
- consolidare vicioasă cu tulburări de statică şi
dinamică a piciorului
- pseudartroze
- osteite

Tratament
· fracturile fără deplasare:
- imobilizare cu atelă gambiero-podală + aparat gipsat circular de
mers, cu mularea atentă a bolţii lungitudinale 4 – 6 sapt

· fracturile cu deplasare
- reducere sângerândă
- osteosinteză cu broşe Kirchner, şuruburi, placă cu şuruburi