Universitatea de Medicina si Farmacie Victor Babes Timisoara

Entorsele
Definitie: - leziuni traumatice ale partilor moi periarticulare si capsulo-ligamentare -care se produc datorita depasirii limitelor fiziologice de mobilitate ale articulatiilor respective -fara a modifica insa contactul permanent dintre suprafetele articulare ale structurilor osoase care participa la formarea articulatiilor respective

Entorsele
Frecventa: mai frecvent la adulti mai rare la virste extreme: copii- elasticitate capsulo-ligamentara crescuta varstnici- apar fracturi juxtaarticulare sau intraarticulare mai frecvent la membrul inferior (glezna, genunchi, mediotarsiana) la membrul inferior- interfalangiene la membrul superior-radiocarpiene

Frecventa tipurilor de traumatisme la persoane adulte,active

(www.bls.gov ,USA,)

Entorsele
Mecanism de producere 1. mecanism indirect  cel mai frecvent  rotatie sau torsiune a segmentului adiacent 2. mecanismul direct  mai rar

Entorsele
Traumatismul produce: leziuni capsulo-ligamentare ( specifice entorsei) leziuni tegumentare si ale tesutului subcutanat (edeme, hematoame) leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau rupturi fasciculare) leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza) leziuni osteoperiostice

Entorsele
mecanism de producere : miscarea are axul perpendicular pe axul segmentelor adiacente articulatiei ( flexie, extensie), axul miscarii se suprapune peste axul segmentului (torsiune)

Entorsele
Clasificare -in functie de gravitatea leziunilor- 3 grade Gradul I intinderi ale ligamentelor periarticulare si a stratului fibros al capsulei articulare Gradul II rupturi partiale ale ligamentelor periarticulare si ale stratului fibros al capsulei articulare Gradul III ruptura totala a structurilor capsulo-ligamentare - se asociaza de obicei smulgeri osteoperiostice ale insertiilor

ENTORSELE GLEZNEI
-Cele mai frecvente MECANISM DE PRODUCERE: 1. Inversiune fortata (adductie-supinatie)-cel mai frecvent destinde sau rupe lig. astragalo-calcaneene, apoi lig. peroneoastargaliene si lig. peroneocalanean 2. Eversiune fortata (abductie-pronatie) capsula si lig. tibioastragaliene

ENTORSELE GLEZNEI
DIAGNOSTIC durere, deformarea regiunii, echimoza Entorsa prin inversiune: Predominant pe fata anteroexterna Durerea inaintea si sub varful maleolei externe Entorsa prin eversiune: Durerea sub si inapoia maleolei interne Entorse grave-apare si hemartroza -Ex. radiologic completeaza ex.clinic -Ex. R.M.N.

ENTORSELE GLEZNEI
TRATAMENT Entorsa usoara (grad I)- distensia capsuloligamentara Repaus fizic Imobilizare bandaj elastic 7-10 zile Gheata local Pozitia procliva a piciorului Antalgice, antiinflamatorii Fizioterapie

ENTORSELE GLEZNEI
TRATAMENT Entorse medii si grave (ruptura sau smulgere) Repaus fizic Imobilizare ap. gipsat gambopodal - 4 sapt. Recuperare functionala si fizioterapie La tineri si sportivi sutura capsulo-ligamentara eventual si augmentarea acesteia prin ligamentoplastie cu tendonul scurtului peronier lateral Dupa interventie, imobilizare gipsata, urmata de fiziokinetoterapie Laxitatea ligamentara reziduala si instabilitatea gleznei tratament chirurgical si fiziokinetoterapie

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Entorsele de genunchi cuprind un ansamblu de leziuni capsuloligamentare asociate sau nu cu leziuni meniscale Frecvent intilnite in accidentele de sport

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Mecanism de producere-frecv. mecanismul indirect Exista 3 modalitati de producere 1. Abductie, flexie, rotatia laterala a gambei in raport cu coapsa- cel mai frecvent. sufera ligamentul colateral medial 2. Adductia, flexia si rotatia mediala a gambei in raport cu coapsa- tensioneaza ligamentul colateral lateral, si ligamentul incrucisat anterior Deplasarea in sens antero-posterior-apar leziuni ale ligamentelor incrucisate

3.

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Mecanismul direct mai rar incriminat accidente rutiere pieton- impact din lateral, cu genunchi in extensie (ortostatism) accidente de sport (rugby)

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Anatomie patologica -de la simple intinderi sau rupturi partiale pina la rupturi complexe capsulo-ligamentare trebuie cercetat nervul sciatic popliteu extern (peronier comun)

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Clasificare Gorun - entorse stabile (benigne) - entorse instabile (grave) Genety entorse benigne (stadiul I si II) - entorse grave (stadiul III) -ambele analizeaza criteriul de stabilitate al genunchiului

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Entorsele benigne (stadiul I): -intinderi ligamentare -mai frecvent ligamentul colateral medial -mai rar ligamentul colateral lateral si segmentul posterior al capsulei Clinic: durere spontana, dupa efort,in punct fix la palpare durerea poate fi accentuata de unele miscari Inspectie: genunchi de aspect nemodificat,in majoritatea cazurilor fara revarsat intraarticular Mers normal, genunchi stabil Rx:-fara leziuni osteoarticulare Tratament: repaus segmentar 5-7 zile, ag. fizici locali, antiflogistice. Nu necesita ap gipsat

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Entorsele benigne( stadiul II) -rupturi partiale ligamentare Clinic: durere imediata, exacerbata de miscare si mers Examenul miscarilor de laxitate laterala provoaca durere Inspectie: genunchi tumefiat, uneori echimoza limitata si hemohidrartroza moderata. Tratament: -majoritatea entorselor benigne- tratament ortopedic (ap. gipsat cruro-podal 20-30 zile) -Sub ap. gipsat, contractii izometrice, kinetoterapie, tratament general antiinflamator, miorelaxante -Recuperare functionala dupa suprimarea imobilizarii

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Entorsele grave, instabile -leziuni importante, capsulo-ligamentare si meniscale, ce necesita tratament chirurgical. stabilitatea genunchiului este data de : pivot central- ligamentele incrucisate formatiuni laterale cu rol dublu: ligamentelevarus si valgus capsula si ligamentele- stabilitatea in rotatie

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Examenul clinic: Anamneza - tipul accidentului -tulburarile date de laxitate, durere, impotenta functionala, instabilitate, hemartroza 1. Durerea- principalul simptom, caracter sincopal in momentul accidentului, exacerbata de mobilizare 2. Impotenta functionala- importanta 3. Echimoze, sufuziuni sanguine , hemartroza frecvente Echimoze-in vecinatatea nivelului de ruptura ligamentara Hemartroza caracteristica rupturii ligamentelor incrucisate

ENTORSELE GENUNCHIULUI
pozitia genunchiului in momentul aparitiei instabilitatii: rotatie mediala sau laterala flexie de 0-60 sau peste 60 inainte de examenul laxitatii se va evidentia: existenta unei anomalii de ax mobilitatea femuro-patelara troficitatea muschiului cvadriceps existenta sindromului meniscal simptomele rotuliene( semnul lui Smillie)

Testul McMurray flexie fortata si rotatia genunchiului- clic sonor insotit de durere la nivelul interliniului articular = leziune de menisc

genunchiul este flexat la 90 grade , coapsa fixata pe masa. Piciorul este tras si se face rotatia gambei. (A) cu mb in aceeasi pozitie, se apasa piciorul, se roteste si se face flexie,extensie usoara. Apar clicuri si durere pe interliniul artic. (B)

Examenul clinic genunchi

comparativ la cei doi

Laxitati laterale si mediale in extensie

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Cercetarea miscarilor sertarului anterior in trei pozitii: o fara rotatia piciorului-sertar direct o cu rotatie mediala de 30-sertar rotatoriu medial (intern) o in rotatie laterala de 15-sertar rotatoriu lateral (extern) Examenul clinic se efectueaza in flexie de 60, piciorul fiind flectat de examinator -se examineaza deplasarea anterioara a tibiei in raport cu femurul: o rotatie indiferenta- ligamentul incrucisat anterior o rotatie mediala- elementele capsulare mediale o rotatie laterala- planul capsular medial, cornul posterior al meniscului medial si ligamentul incrucisat anterior

ENTORSELE GENUNCHIULUI
o o o o Cercetarea sertarului posterior in pozitie indiferenta- ligamentul incrucisat posterior rotatie laterala- ligamentul incrucisat posterior si formatiunile postero-laterale rotatie mediala- ligamentul incrucisat posterior si corticala condiliana mediala miscarea sertarului in extensie- leziune grava a pivotului central

Examenul radiologic: Rx standard fata si profil-suprafetele articulare si spinele tibiale Rx in valgus sau varus fortat- deschiderea articulara si amplitudinea laxitatii laterale de fata Rx axiale la 30-60 si 90 in flexie- centrajul, interliniile femuro-patelare si starea bordurilor rotulei Artroscopia -aspectul morfologic si leziunile ligamentelor incrucisate si ale meniscurilor CT si RMN leziuni recente de ligamente incrucisate Examinarea genunchiului sub anestezie generala

ENTORSELE GENUNCHIULUI
In traumatismele recente: Ruptura izolata a ligamentului lateral medial, prin mecanism direct sau indirect la ex. clinic- punct dureros al nivelul insertiei superioare a ligamentului, laxitate mediala in valgus-rotatie laterala -nu exista sertar -leziuni cu tendinta la cicatrizare

ENTORSELE GENUNCHIULUI

Ruptura izolata a ligamentului colateral extern -cel mai frecvent la insertia fibulara a ligamentului Clinic- durere in punct fix, laxitate in valgus-rotatie mediala -are indicatie chirurgicala

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Leziuni izolate ale ligamentului incrucisat anterior -miscare de torsiune asociata cu flexie -portiunea inalta a ligamentului incrucisat anterior -asociere frecventa cu rupturi capsulare si efractia sinovialei Clinic seamana cu o ruptura de menisc in toarta de cos Triada nefasta a lui O Donoghue: 1. leziune de ligament incrucisat (anterior sau posterior) 2. leziune de ligament colateral (tibial sau fibular) 3. lezarea condilului de aceeasi parte cu ligamentul lezat

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Leziuni izolate ale ligamentului incrucisat anterior Pentada nefasta(Trillat): lezarea celor doua ligamente incrucisate lezarea ligamentului lateral lezarea capsulei lezarea condilului de aceeasi parte cu ligamentul lateral se adauga leziuni meniscale, luxatii meniscale, paralizia de sciatic popliteu extern, ruptura de biceps femural sau popliteu, ruptura bandeletei lui Maissiat in pentadele laterale(externe), sau dezinsertia labei de gisca in pentadele mediale(interne) Examenul radiologic-leziuni osoase asociate: -fractura spinelor tibiale -smulgere osoasa la nivelul condilului femural medial, tuberculul Gerdy, capul fibulei

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Diagnosticul diferential 1. fracturi osoase juxtaarticulare( extremitate inferioara femur si superioara tibie) 2. luxatia patelei 3. leziuni recente de menisc si ligamente incrucisate 4. artroza femuro-patelara 5. sinovita vilo-nodulara 6. hemartroza posttraumatica 7. osteocondrita disecanta

ENTORSELE GENUNCHIULUI
Tratament (artoscopic) Tratamentul leziunilor recente-refacerea fiecarei leziuni in parte meniscectomia daca este leziune meniscala repararea cojii condiliene-sutura directa daca e in partea medie -sutura transosoasa cu fire neresorbabile daca e dezinsertie inferioara refacerea ligamentelor incrucisate (cu grefon sau ligament artificial) refacerea ligamentelor colaterale Postoperator-imobilizare gipsata pe atela cruro-podala cu genunchiul in flexie 20-30 pentru 15-20 zile -apoi 15-20 zile ap. gipsat inghino-maleolar -profilaxia complicatiilor tromboembolice -recuperare functionala