CURS 3.

TRAUMATISMELE ARTICULARE

ENTORSE
LUXATII
RUPTURI LIGAMENTE SI TENDOANE
TRAUMATISME MUSCULARE SI TENDINOASE

DEFINITIE

 Cand traumatismul actioneaza asupra aparatului capsuloligamentar al unei articulatii,

aceasta este supusa unor forte divergente care tind sa deplaseze epifizele dincolo de
limitele lor de miscare, producand, in acest mod, leziuni de desirare, de distensie sau
de smulgere.
 Aceste leziuni reprezinta substratul anatomic al entorselor, atunci cand nu ingaduie
deplasarea permanenta a epifizelor osoase;
 dar cand, prin gravitatea lor conduc la pierderea permanenta a contactului suprafetelor
articulare, produc luxatia.
 Autorii clasici faceau din entorsa, primul stadiu al luxatiei, numind-o „luxatia oprita la
primul grad" (A. Paré) sau „luxatia temporara" (Vidal de Casis).

ENTORSELE

 Entorsa este o leziune traumatica obisnuita, ce apare ca expresie a unei tulburari

functionale determinata de traumatizarea aparatului nervos, atat de bogat reprezentat la
nivelul ligamentelor si, pe de alta parte, a unei distorsiuni articulare mecanice,
mergand de la alungirea pana la ruptura ligamentelor fara pierderea contactului
permanent intre suprafetele articulare.

Etiologie entorse

Frecventa - cea mai mare este intalnita la barbatii adulti, in special la sportivi.

Este rara la batrani, la care epifizele sunt fragile si expuse mai curand la fracturi, precum si la
copii, care au ligamentele suple si elastice.

Localizarea
 mai des intalnita o constituie articulatia gleznei si, in al doilea rand, genunchiul.
 Celelalte localizari: articulatia mediotarsiana, radiocarpiana, articulatiile degetelor,
sunt mai rare.

Mecanism actiune

 Traumatismul actioneaza, printr-o rasucire indirecta a aparatului ligamentar, produsa

prin intermediul unuia din bratele de parghie articulare:
 se produce fie o exagerare a unei miscari normale – eversiune fortata
  fie o miscare anormala – inversiune.
 Daca traumatismul este mai violent, atunci leziunea se produce la nivelul insertiei
ligamentare osoase si apare fractura.

 Anatomie patologica:
a. leziuni ligamentare
b. Leziunile articulare asociate
c. leziunile sinoviale - leziunile meniscale
d. leziunile periarticulare

Leziunille ligamentare:
 alungirea, care se manifesta printr-o relaxare si o extensibilitate crescuta a
ligamentului lezat.
 ruptura sau dezinsertia poate sa fie totala sau partiala, cand ligamentul apare
zdrentuit; ruptura poate sa fie neta sau neregulata, putand interesa fibrele ligamentare
la diferite niveluri si in diferite planuri. Dezinsertia se face, de obicei, cu srnulgerea
unui mic fragment osos.

TIPURI DE ARTICULATII
 Leziunile articulare asociate.

Capsula articulara este deseori desirata, in special la nivelul la care ligamentul rupt adera la
aceasta..

 Sinoviala, de asemenea, poate sa fie rupta la nivelul de tractiune maxima si sa se

insoteasca de producerea unei hemartroze.
 Meniscurile, in cazul entorselor genunchiului, pot sa fie dezinserate, fisurate sau rupte,
contribuind la agravarea instabilitatii articulare.
 Leziunile periarticulare. Tesutul subcutant prezinta numeroase rupturi vasculare, care
produc echimoze superficiale, ce apar rapid, precum si un edem, adesea voluminos, care
deformeaza articulatia.

ENTORSELE DE GENUNCHI

ETIOLOGIE
 FRECVENT LA SEXUL MASCULIN;
 APARE MAI DES LA ADOLESCENTI SI TINERI PRIN ACCIDENTE DE SPORT,
CIRCULATIE;
 LA FEMEI SUNT CAUZE PREDISPOZANTE: laxitatea artriculara, hipotrofia
musculara, genu valgum mai accentuat, incataminte cu toc;

ANATOMIE GENUNCHI
ENTORSELE DE GENUNCHI

 MECANISM DE PRODUCERE
INDIRECT, CEL MAI FRECVENT PRIN:

- Miscari fortate in valgus sau varus

- Hiperflexie sau hiperextensie

Torsiunea
- FRECVENT: miscari combinate: abdutie, flexie si rotatie externa a gambei
- Intr-un prim timp se pun in tensiune formatiile capsulo-ligamenatere interne care daca
se rup produc o hiperrotatie externa care intinde ligamentul incrucisat anterior si il
rupe.

 ANATOMIE PATOLOGICA – CLASIFICARE

o ENTORSE USOARE: fisura sau elongari ale fibrelor ligamentare, ce nu duc la

instabilitate
o ENTORSE GRAVE: rupturi ale formatiunilor capsuloligamentare
 triada lui O’Donoghue: ruptura ligamentului colateral intern, ruptura
meniscului intern si ruptura ligamentului incrucisat anteroextern (LIAE);
 pentada Trillat: ruptura unui ligament colateral, ruptura capsulei articulare,
ruptura calotei condiliene de aceeasi parte, ruptura meniscului si ruptura
ligamentelor incrucisate.

 SIMPTOMATOLOGIE

o INSPECTIE:

- GENUNCHI TUMEFIAT CU GAMBA IN SEMIFLEXIE;

- DUREREA DUFUZA, PROFUNDA CE SE ACCENTUIAZA LA ORICE
MISCARE A ARTICULATIEI;
- ECHIMOZA PRECOCE.

o PALPAREA: CAUTAREA PUNCTELOR DUREROASE

o CERCETAREA MISCARILOR ARTICULARE ANORMALE

 DIAGNOSTIC

CLINIC: este orientativ, nu da semne certe de rupturi de menisc sau ligamente,

PARACLINIC:

 RADIOGRAFIA DE FATA, PROFIL

 RMN: arata toate leziunile
diagnostic de certitudine
 ARTROSCOPIA

TRATAMENT
Functional:

 Pozitie procliva, gheata local

 Antiinflamatorii local si per-os;
 Evitarea incarcarii pe o perioada de 5-7 zile
 Imobilizare in bandaj elastic;
 Punctie articulara

Aparat ghipsat gambopodal, in functie de leziunile adiacente:

 Fara leziuni ligamentare: 2 sapt.

 Cu leziuni ligamentare: 3 sapt.

TRATAMENT CHIRURGICAL
- clasic prin artrotomie
- artroscopic

 MENISCECTOMIA;
 LIGAMENTORAFIA CU REINSERTIE;
 LIGAMENTOPLASTIE:
o ligament compozit
o ligamnet din tendon rotulian
o ligament din tendon semitendinos

ENTORSELE DE GLEZNA

 Cele mai frecvente

 Mecanism de torsiune:
- Miscare de inversiune fortata, adductie-supinatie
- Miscare de eversiune fortata, abductie-pronatie.

 TABLOU CLINIC: DIFERIT DE MECANISM

- In entorsa prin inversiune: puncte dureroase inaintea si sub
virful maleolei externe.
- In entorsa prin eversiune: durere sub si inapoia maleolei externe.

ENTORSELE DE GLEZNA -TRATAMENT

 In entorsele usoare, de gradul i, prin distensia capsulei articulare,se prefera o

imobilizare elastica, gheata local si antinflamatorii local si per-os.

 In entorsele medii ( gradul ii);

o aparat gipsat gambopodal 2 sapt.
 o antinflamatorii

 In entorsele grave (gradul iii):

o Aparat gipsat 4 sapt, fara sprijin, antiinflamatorii

o Sutura capsuloligamentara

ENTORSELE MEDIOTARSIENE

 LOCUL 3 CA FRECVENTA

 TABOU CLINIC: durere la nivelul metatarsienelor pe fata anterioara a piciorului cu

edem local si rgf. Negativa;

 TRATAMENT: imobilizare in bandaj elastic, gheata local si antiinflamatorii, sau

imobilizare ghipsata pentru 10-14 zile.

 PENTRU CELELALTE ENTORSE, IMOBILIZARE GHIPSATA SCURTA DE 7-10

ZILE CU TRATAMENT ANTIINFLAMATOR

RUPTURI LIGAMENTE SI TENDOANE

 RUPTURA TENDON ACHILIAN

 RUPTURA TENDON CVADRICIPITAL
 RUPTURA TENDON SUPRASPINOS
 RUPTURA LIGAMENT ROTULIAN
 RUPTURA TENDON EXTENSOR DEGET

RUPTURA TENDON ACHILIAN ( Cel mai mare tendon al corpului uman)

MECANISM DE PRODUCERE

 cresterea activitatilor sportive

 contractie violenta.

Ruptura de tendon Achilian apare la locul unde se realizeaza legatura sa cu muschiul sau
la insertia pe calcaneu, iar in unele cazuri, ruptura tendonului Achile poate fi precedata de o
perioada de tendinita, ceea ce slabeste tendonul. In majoritatea cazurilor ruptura este totala,
dar poate fi partiala

Semnele clinice :
  anamneza: pacient care incepe o activitate sportiva, de obicei neincalzit si care la
alergare simte o pocnitura la nivelul calcaneului:”mi-a dat cineva cu o piatra”
 palparea unei depresiuni care uneori se si vede reprezentand locul intreruperii;
 durerea,
 echimoza,
 un edem moderat,
 retractia musculaturii moletului,
 posibilitatea unei dorsiflexii mai crescute decat normal;
 imposibilitatea flexiei plantare contra unei rezistente
 ( ridicarea pe varfuri);

EXAMENE PARACLINICE

 RADIOGRAFIA DE PROFIL: Poate arata o dezinsertia a tendonului cu pastila osoasa

calcanenana.
 ECOGRAFIA: arata o zona de continuitate
 RMN: arata locul si ruptura tendonului

TRATAMENT

 TENORAFIA cu fire de ata si cu tendon plantar

 TENOPLASTIE CU TENDON SCURT PERONIER: Se practica in rupturile vechi
sau cand desirarea tendonului este mare.
 Postoperator, inobilizare in aparat ghipsat femuro-podal cu flexie genunchi la 45 grade
si equin al gleznei pentru 4 sapt., urmat de aparat ghipsat gambopodal de mers pentru
inca 2 sapt.
 La 6 sapt. Mers cu un inaltator de 2-3 cm
 kinetoterapie

RUPTURA TENDONULUI CVADRICIPITAL

Tendonul cvadricipital reprezinta bratul de actiune al muschilor din regiunea

anterioara a coapsei - vast lateral, intermediar, medial si dreptul femural =muschiul
cvadriceps care prin intermediul tendonului cvadricipital se insera la polul superior al rotulei.
Rotula este legata de tibie printr-un tendon propriu - tendonul patelar.

Extensie in articulatia genunchiului

Rupturile de tendon cvadricipital

  partiale - tendonul este inca unitar
 complete - se prezinta ca doua bucati separate. Atunci cand tendonul este rupt complet,
muschiul nu mai este ancorat de rotula. Fara aceasta insertie, atunci cand muschiul
cvadriceps se contracta, in articulatia genunchiului nu mai are loc extensia.

 APARE LA PERSOANE DE SEX MASCULIN PREDOMINENT, PESTE 40-50

ANI

Cauzele rupturii

 Traumatismul

O ruptura de cvadriceps apare de obicei in urma unei suprasolicitari cu genunchiul in

flexie. Un astfel de exemplu este o aterizare ciudata in timpul unui meci de baschet. Daca
fortele care apar in timpul aterizarii depasesc rezistenta tendonului, apare ruptura.
Rupturile apar de asemenea si prin mecanism direct: impact la nivelul genunchiului cu o
suprafata dura sau prin taiere.

 Slabirea tendonului

Un tendon slabit se rupe mai usor. Exista cateva situatii in care tendonul este slabit:

- Tendinita. Tendinita cvadricipitala este mai frecventa la cei care alearga sau practica sporuri
ce implica salturi.
- Bolile cronice: insuficienta renala cronica, conditii asociate cu dializa renala,
hiperparatiroidismul, guta, leucemia, artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic, diabetul
zaharat, infectia, bolile metabolice.
- Utilizarea steroizilor.
- Fluorchinolonele. Acest tip special de antibiotic a fost asociat cu rupturile de tendon
cvadricipital.
- Imobilizarea.

SIMPTOMATOLOGIE

Cand un tendon cvadricipital se rupe, apare frecvent un zgomot si o senzatie de smulgere.

Apoi apare durerea si inflamatia. Simptomele aditionale includ:

 O incizura la polul superior al rotulei, de unde tendonul s-a rupt
 Denivelarea regiunii
 Limitarea miscarii
 Incapacitatea de a face extensia gambei

TRATAMENT
  NUMAI CHIRURGICAL
 TENORAFIE CU REINSERTIE LA BAZA ROTULEI PRIN TUNELE OSOASE
LONGITUDINALE;
 TENOPLASTIE, IN CAZUL LEZIUNILOR MAI VECHI DE 10-14 ZILE, SAU
CAND RETRACTIA TEGUMENTARA ESTE MARE SI NU PERMITE
TENORAFIA. Tenoplastia se face cu lambou din tendonul cvadricipital sau prin
alungire in Z.
 Postoperator, aparat ghipsat pentru 3-4 sapt,
 kinetoterapie

RUPTURA DE TENDON-LIGAMENT ROTULIAN

 Tendonul rotulian face parte din complexul os-tendon-os-tendon al genunchiului.

 produce extensia activa,
 stabilitatea genunchiului
 El este partea fixǎ, imobilǎ a acestui complex care în timpul unui traumatism direct
sau indirect la nivelul genunchiului, de obicei nu cedeazǎ, dacǎ structurile ligamentare
sunt intacte.
 FIIND FIX ESTE NUMIT SI LIGAMENT ROTULIAN
 In cadrul unui traumatism direct (cǎdere pe genunchi) sau indirect ( contracturǎ bruscǎ
şi puternicǎ a cvadricepsului), se poate produce in primul caz, o rupturǎ a
cvadricepsului sau fracturǎ a rotulei în al doilea caz şi, aproape niciodatǎ ruptura
tendonului rotulian

ANAMNEZA:
 Cadere de la alt nivel cu contractura brusca cvadriceps;

INSPECTIE:
 genunchi ,marit de volum, globulos, dureros;
 Nu poate face extensia activa a gambei pe coapsa;
 Depresiune subrotuliana
 Ascensiunea rotulei

EXAMEN RADIGRAFIC COMPARATIV:

IN STANGA: GENUNCHI CU ROTULA NORMAL
IN DREAPTA: RUPTURA DE TENDON ROTULIAN