Entorsa de genunchi generaliti

Dup entorsele de glezn, entorsele de genunchi sunt pe locul doi ca frecven. Dar acest lucru nu se poate spune despre gravitatea lor, entorsele de genunchi fiind considerate mult mai grave dect cele de glezn datorit leziunilor complexe capsulo-ligamentare i meniscale pe care le determin, leziuni care au un prognostic funcional mai rezervat chiar n condiiile unui tratament corect i la timp aplicat.

Etiopatogenie
Entorsele articulaiei genunchiuluisunt leziuni traumatice ale aparatului capsulo-ligamentar al acestei articulaii produse printr-o micare !rusc i !rutal fiind sau nu nsoit de leziunea meniscurilor articulare. Ele sunt frecvente la adultul tnr, femeile fiind mai expuse datorit inciden ei mai mari a hipotrofiei musculare, a obezitii, a hiperlaxit ii ligamentare, a unui genu valgum fiziologic mai accentuat i datorit nclmintei cu tocuri nalte. "ecanismul de producere este predominant indirect prin forfecare n varus sau valgus, hiperextensie sau hiperflexie sau torsiune. #el mai frecvent mecanism este cel care com!in valgusul forat cu flexia i rotaia extern a gam!ei cum se ntmpla n fot!al, schi, rug!$, aprnd secundar ruptura ligamentului lateral intern, cu ruptura %&' i a meniscului intern. 'ceast asociaie lezional este cunoscut n practic su! denumirea de triada nefast. Mai sunt descrise i alte asocieri, rillat enun !pentada nefast" format din cinci leziuni distincte# ruptura unui colateral, ruptura capsulei articulare i a calotei condiliene de aceeai parte, ruptura meniscului i a ligamentelor ncruciate. $n cazul pentadei externe se poate asocia leziunea de nerv sciatic popliteu extern, o ruptur de biceps, de tensor al fasciei lata sau de popliteu. $n pentada intern se poate ntlni invaginarea n articulaie a ligamentului lateral intern sau dezinser ia muchilor !labei de gsc". Entorsele genunchiului determin o serie de leziuni ale elementelor capsulo%ligamentare. &cestea depind de mecanismul de producere. &m enumerat mai sus cteva din mecanismele de producere i leziunile pe care le determin. $n continuare voi prezenta sumar i alte leziuni care se pot ntlni n practic. (uptura ligamentului colateral extern este mai rar, aprnd n suprasolicitrile n varum asociat semiflexiei i rotaiei intern a gambei. (uptura izolat a ligamentului ncruciat anterior apare n deplasrile anterioare brute ale gambei iar cel posterior n deplasrile posterioare. 'ei ligamentele scurte cedeaz primele (naintea celor lungi), rareori ruptura unui ligament ncruciat este izolat. Ea este frecvent asociat cu ruptura unui ligament colateral, cel mai des cel medial, sau*i o leziune de menisc, mai ales a celui medial. &lte structuri articulare care pot suferi leziuni n cadrul entorselor sunt capsula articular imem!rana sinovial. $n marea ma+oritate a cazurilor leziunea capsular este simultan cu cea ligamentar, acestea din urm fiind frecvent structuri deviate din capsul articular. ,rin defectul capsular capetele ligamentului rupt pot ptrunde intraarticular determinnd bloca+ele articulare. -inoviala poate fi destrmat, dislocat, rupt sau herniat printr%o bre capsular. )n unele cazuri sinoviala reacioneaz prin hidartroz, dar n ma*oritatea cazurilor de lezare a ei sngereaz conducnd la hemartroz.

Simptomatologie
+olnavul acuz durere i impoten funcional varia!il, uneori poate resimi o senzaie de scpare a genunchiului n special la co!ortul scrilor sau chiar la mers. .biectiv se poate constata, datorit contracturii algice a musculaturii posterioare a coapsei, o poziie de semiflexie, acesta fiind starea de repaus articular. ,rincipalul semn clinic este tumefacia articular, datorat hidrartrozei. /enunchiul apare astfel mrit ca volum, cu

recesurile suprapatelare sub tensiune, sau nu, n funcie de cantitatea de lichid articular. 0linic, hidrartroza se pune n eviden cutnd -ocul rotulian. n clinostatism sau ortostatism, dac volumul de lichid intraarticular este mic. &cesta indic prezena revrsatului articular, fr a putea determina natura lui. 'ceasta se determin printr-o puncie articular.,rezena sngelui n articulaie este n /01 din cazuri, consecina rupturii ligamentului ncruciat anterior 2%&'3. &ceasta se stabilete prin puncie evacuatorie articular care va putea stabili i provenien a unei hemartroze. Existena unor pete de grsime pe suprafaa revrsatului sanguinolent extras indic o coexisten a unei fracturi articulare, se va aprecia totodat i temperatura local care poate fi normal sau crescut. )n entorsele de gradul & lipsete de obicei tumefacia articular sau, dac exist este moderat. /enunchiul este dureros, iar cutarea punctelor dureroase la nivelul corpului sau inseriei ligamentelor poate duce la o exacerbare algica stabilind structurile elongate corespunztoare punctelor dureroase. &rticulaia este stabil n plan frontal, sagital i din punct de vedere rotaional. )n entorsele de gradul &&, simptomatologia subiectiv i obiectiv devin mai zgomotoase, articulaia fiind de obicei stabil. 1evrsatul articular este mai frecvent, fiind datorat fie reaciei sinoviale, fie unei rupturi capsuloligamentare. ,unctele dureroase sunt ferm decelabile, pot aprea chiar echimoze cutanate corespunztor structurilor capsuloligamentare lezate. Entorsele de gradul &&&, sunt reprezentate de laxiti posttraumatice ale genunchiului sau de instabilitatea genunchiului. 'iagnosticul leziunilor ligamentare n faz acut este mai dificil dect n cazul leziunilor genunchiului cu instabilitate cronic datorit durerilor vii i tumefaciei articulare nsoite de contractur muscular antalgic ce poate masca insuficien a ligamentar. 'e aceea, unii autori indic fie examinarea genunchiului n rahianestezie sau anestezie general, fie imobilizarea ghipsat provizorie i amnarea examenului clinic complet. ,rincipalul simptom clinic obiectiv al leziunilor ligamentare este revrsatul articular, precizat ca hemartroz la puncia evacuatorie articular. 'atorit faptului c n 234 din cazuri, hemartroza este consecina rupturii ligamentului ncruciat anterior, acest semn poate deveni mai important dect clasicul !sertar anterior", care poate lipsi. . serie de manevre pe care le enumerm, trebuie efectuate n toate entorsele de genunchi, permind localizarea leziunilor att n instabilitile acute ct i n cele cronice, uneori fiind necesar anestezia, i ntotdeauna se vor examina ambii genunchi.

Instabilitile mediale
0u bolnavul n decubit dorsal, medicul apuc cu o mn glezna, cu cealalt spri+inind genunchiul n spaiul popliteu i foreaz gmba n valgus (abduc%ie). Mrirea amplitudinii n valgus faa de genunchiul sntos indic o ruptura izolat a ligamentului colateral medial, dac deplasarea este pn la 5 mm. ,este aceast valoare att colateralul medial ct i ligamentul ncruciat anterior sunt rupte.

Instabilitile laterale
-e procedeaz dup tehnic descris anterior, fornd ns gmba n varus (adduc ie) cu genunchiul flectat la 637. 0reterea amplitudinii semnific ruptura ligamentului colateral lateral. &mplitudinea crescut a varusului, cu genunchiul extins semnific leziunea tractului iliotibial.

Instabilitiile anteroposterioare ale genunchiului

estul clasic de determinare a acestui tip de instabilitate este testul sertarului# bolnavul este plasat n clinostatism cu genunchii la 837 i picioarele sub coaps examinatorului, care cu o mn trage anterior extremitatea proximal a gambei aplicnd simultan cealalt palm deasupra condililor femurali i a epifizei tibiale proximale pentru a decel deplasarea ultimei fa de femur. estul se efectueaz ativ asupra ambilor genunchi. 'ac amplitudinea micrii provocate este mai mare

dect cea contralateral semnul este pozitiv i evideniaz o ruptura a ligamentului ncruciat anterior, iar dac amplitudinea alunecrii depete 9 cm, coexist i o ruptur a ligamentelor colaterale ale genunchiului. ,entru decelarea instabilitii posterioare se procedeaz ca mai sus, cu diferena c extremitatea proximal a gambei este mpins nspre posterior. ,ozitivarea acestui semn arta o ruptura a ligamentului ncruciat posterior. estul sertarului poate fi negativ uneori n prezena unei rupturi izolate a ncruciatului anterior sau posterior datorit integritii celorlalte structuri strabilizatoare articulare. 'e aceea, se va efectua testul %achman care se adreseaz direct ligamentului ncruciat. 0u genunchiul flectat la :3%637 examinatorul cuprinde cu o mn extremitatea distal a coapsei i cu cealalt extremitatea proximal a gambei cutndu%se sertarul anterior sau posterior activ. ;n test <achman pozitiv reprezint ruptura ligamentului ncruciat corespunztor deplasrii platoului tibial. Manevrele descrise pn acum nu sunt ntotdeauna concludente= de aceea s%au imaginat o serie de teste suplimentare denumite !dinamice". 'intre acestea menionm -pivot shift.# bolnavul este aezat n decubit dorsal, examinatorul cuprinde cu o mna piciorul rotindu%l puternic spre intern, cealalt mna cu priz la nivelul capului fibular, foreaz geunchiul n varus i se ncepe flexia articulaiei genunchiului ntre :3%>37 flexie. $n cazul testului pozitiv, respectiv a rupturi <?& apare un !clic". 1eversul acestui test, respectiv pornirea din flexie @37 spre extensie poart denumirea de -4er5 test..

Instabilitiile rotaionale
&cest tip de leziune este !cutat" cu genunchiul flectat ntre 63%237, deoarece stabilizatorii restani pot masc leziunea. -e vor efectua n aceast poziie micri de rotaie a gambei spre exterior i interior. Dac rotaia extern a piciorului produce deplasarea platoului tibial medial naintea ceului frontal al genunchiului este vorba despre o instbilitate rotaional anteromedial provocat de rupturi ale ligamentului colateral medial i ale capsulei articulare posteromediale. <a o deplasare de peste 9 cm poate exist i ruptur a <?&. Dac rotaia intern a piciorului provoac trecerea capului fibulei anterior de planul frontal al genunchiului este vorba despre o instabilitate rotaional anterolateral, dac deplasarea depete :5 mm fiind vorba despre o ruptur a <?, (ligamentul ncruciat posterior) pe lng leziunea ligamentului capsular posterior i a muchiului popliteu. Dac rotaia extern a piciorului produce o alunecare a platoului extern spre posterior vorbim despre o instabilitate rotatorie posterolateral n care este lezat ligamentul capsular posterior. $n situaia n care rotaia intern provoac alunecarea posterioar a platoului tibial medial am diagnosticat instabilitate rota ional posteromedial. &socierea instabilit iilor rotaionale conduce la instbiliti combinate deosebit de grav, ce pot a+unge pn la luxaii de genunchi.

Examinri paraclinice
(adiografia este obligatorie n leziunile traumatice ale genunchiului. 1adiografia clasic de fa i profil poate pune n eviden un fragment osos, semn al smulgerii osteoligamentare. ;til este i inciden a de !tunel" care evideniaz spaiul intercondilian, situsul ligamentelor ncruciate. ?mportante sunt radiografiile dinamice, cutndu%se instabilitatea n varus sau valgus respectiv sertarul anterior i posterior. 'e mare precizie diagnostic este rezonant magnetic. Ea poate arta leziuni ale pilor moi periarticulare depistnd precoce i precis leziunile ligamentare. 0ele mai frecvente indicaii de folosire a 1MA sunt# leziunile de menisc, insuficien cronic a <?&. ,rin aceast metod pot fi difereniate structurile anatomice normale. 1MA poate fi folosit i n controlul postoperator dup ligamentoplastii. &rtroscopia conceput iniial ca un procedeu de diagnostic a devenit actualmente i un procedeu terapeutic de mare valoare. 6ltrasonografia este folosit n diagnosticarea complexelor lezionale dup entorse grave. &u fost diagnosticate cu o sensibilitate de 854 (dup autorii germani) leziuni ale ligamentelor ncruciate i colaterale (rupturi sau elongaii).

Tratament

?ndicaii de tratament a entorselor de genunchi, trebuie s se in cont de vrsta bolnavului, profesiunea lui, activitile sportive practicate, momentul de la producerea accidentului i, bineneles nu n ultimul rnd, de gravitatea leziunii. $n ceea ce privete vrsta optim pentru un tratament chirugical, aceast este cuprins ntre 95%>3 de ani, restul cazurilor fiind predominant tratate conservator. $n ceea ce privete profesia i activitatea sportiv, un bolnav sedentar va putea beneficia n ma+oritatea cazurilor de o recuperare Binetoterapeutic pentru a obine aa numitul !genunchi de strad" suficient n cazul lor, dar nu i pentru o munc fizic grea sau pentru un sportiv, care va beneficia de o atitudine terapeutic mai !agresiv".

'vnd la !az clasificarea anatomo-clinic a entorselor putem codific n felul urmtor tratamentul7

8 entorsele de gradul & C n care exist o zona sensibil n punctul lezional, durere la solicitare, edem localizat i durere la manevrele de forare articular, tratamentul va fi conservator simptomatic i const n# repaus articular, nfiltraii locale cu Dilin 94, banda+ elastic compresiv, crioterapie (n primele :> de ore), diatermice, ultrasunete. ;lterior se ncepe o mobilizare progresiv i activitate precoce= 8 entorsele de gradul && C la care simptomatologia menionat se exacerbeaz, uneori putnd aprea bloca+ul articular, beneficiaz de tratamentul conservator protectiv# repaus total la pat cu gmba n poziie procliv, nfiltraii locale anestezice, eventual puncie evacuatorie n cazul unui pansament articular masiv, crioterapie, imobilizare n aparat ghipsat sau ortez cu genunchiul flectat la 63%>57 pentru >%@ sptmni urmat de Binetoterapie de recuperare funcional= 8 entorsele de gradul &&& C cu instabilitate articular evident cu <achmann (E), ,ivot%shift (E), hemartroz masiv, mobilitate anormal, tratametul va fi de preferat chirugical i de efectuat ct mai precoce dup traumatism. $n acest caz apare rolul esenial al artroscopiei care permite pe de o parte o apreciere corect a leziunilor intraarticulare i pe de alt parte a rezolvrii artroscopice a leziunilor intraarticulare. ratamentul artroscopic a luat n ultima perioad un avnt deosebit datorit avanta+elor clare pe care le prezint. &ceast tehnic a fost iniiat de autorii +aponezi MasaBi Fatanabe i -aBae aBeda. $n hemartroz postraumatic acut unii autori consider obligatorie artroscopia, deoarece aceasta permite o clarificare diagnostic rapid. $n cteva minute se obin informaii care pot influena abordarea leziunii i prognoza de lung durat. -e pot decela leziuni ale meniscurilor, leziuni ale ligamentului ncruciat anterior (<?&), rupturi capsulare, leziuni ale cartila+ului etc. $n funcie de acestea se adapteaz i tratamentul. &sfel, n cazul rupturilor de menisc se practic meniscectomia sau sutur artroscopica. 'ac este o dezinserie cu fragment osos de <?& se practic sutura acestuia. &ceasta se poate efectua doar n cazul rupturilor proaspete (maximum de : sptmni). Eventual se poate practica ligamentoplastia artroscopica a <?& cu gref autolog. ratamentul chirugical al entorselor de genunchi soldate cu instabilitate articular este recomandat mai ales la persoane tinere cu activitate fizic intens. ,rincipiul lor are la baz refacerea stabilitii genunchiului prin diverse metode de reparare sau substituie ligamentar