UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.

ro

CURS 1 TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

Prof. Dr. M. Gorgan

Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) intereseaz preferenial populaia tnr, activ i sexul masculin. Traumatismele cranio-cerebrale se pot prezenta izolat sau asociat cu alte leziuni majore. Leziunile cranio-cerebrale sunt determinate de sumaia factorilor fizicomecanici si biologici ce se exercit asupra structurilor capului: scalp, craniu, meninge, creier, vase sanguine. CLASIFICAREA TCC Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se face dup urmtoarele criterii: I . NATURA EFECTELOR TRAUMATICE INDUSE: A. Imediate: 1. primare: comoia, contuzia, dilacerarea 2. secundare: hematom extradural, subdural, intraparenchimatos 3. subsecvente: edem cerebral, colaps cerebro-ventricular B. Tardive: 1. evolutive: encefalopatia posttraumatic 2. sechelare: afazie, hemiplegie, epilepsie II. EVOLUIA TCC: 1. acute < 3 zile 2. subacute < 3 sptmni 3. cronice > 3 sptmni III. PREZENA SOLUIEI DE CONTINUITATE: 1. nchise; 2. Deschise: plgi ale scalpului, plgi cranio-cerebrale, fistule LCS. IV. PATOGENIA TCC: 1. Leziuni primare 2. Leziuni secundare

PATOGENIA LEZIUNILOR CEREBRALE POSTTRAUMATICE

LEZIUNI PRIMARE: sunt direct legate de producerea traumatismului. Ele pot fi: 1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

1. leziuni directe: sunt leziuni cerebrale n relaie direct cu impactul produs asupra craniului de ctre agentul traumatic. 2. leziuni indirecte: sunt produse prin deplasarea rapid a capului, secundar unor procese de acceleraie, deceleraie sau rotaie. Leziunile directe i indirecte se asociaz frecvent. TCC determin leziuni celulare (neuronale sau gliale) sau vasculare. Leziunile primare pot fi: a. focale, cnd leziunile celulare se dezvolt n jurul unei zone de distrucie tisular cu aspect ischemic sau edematos; b. difuze, cnd leziunea iniial intereseaz membrana axonal ce determin ulterior o alterare a transmisiei nervoase i o disfuncionalitate neurologic mergnd pn la com. Aceste leziuni ale membranei axonale pot fi reversibile sau nu. LEZIUNI SECUNDARE: pot aprea din primele minute posttraumatic i vor agrava leziunile primare ale esutului cerebral i a ischemiei cerebrale. Evoluia leziunilor secundare determin instalarea edemului cerebral i a ischemiei cerebrale. Edemul cerebral poate fi: 1. vasogenic, prin ruptura barierei hemato-encefalice; 2. citotoxic, secundar lizrii celulelor nervoase. Mecanismele de producere a leziunilor secundare sunt complexe i intricate: eliberarea de neurotransmitori excitatori; producerea de radicali liberi. ETIOLOGIA TCC: 1. Accidente de circulaie 2. Agresiune prin: - for fizic, arme albe, arme de foc, obiecte contondente 3. Cderi accidentale i/sau provocate 4. Lovire de animal 5. Accidente casnice 6. Accidente sportive 7. Accidente de joac la copii Mecanismele de producere ale TCC pot fi: A. Mecanisme directe: 1. prin acceleraie 2. prin deceleraie 3. prin compresiune bilateral i simultan B. Mecanisme indirecte: 1. cu impact extracranian - masiv facial, membre, coloan vertebral 2. n absena oricrui impact: whiplash LEZIUNI ANATOMO-CLINICE PRODUSE DE TCC I . Leziunile scalpului: a. plgi ale scalpului; 2

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

b. hematomul epicranian; c. echimoze i escoriaii; II. Leziunile craniului: a. fracturi de bolt cranian (liniare, cominutive, dehiscente, orificiale); b. fracturi de baz de craniu; c. fracturi mixte. III. Leziunile meningelui i creierului: a. Comoia cerebral b. Contuzia cerebral c. Dilacerarea cerebral d. Hematomul extradural e. Hematomul subdural: 1. acut; 2. subacut; 3. cronic; f. Hematomul intraparenchimatos posttraumatic; g. Revrsate lichidiene intracraniene subdurale: 1. Hidrom: colecie lichid clar fr membran delimitant 2. Higrom: colecie lichid xantocrom cu neo-membrana 3. Meningita seroas: h. Plgile cranio-cerebrale: prin aciune direct (cui, cuit) sau indirect (eschile), care pot fi: tangeniale, penetrante oarbe, transfixiante, prin ricoare; i. Fistule LCS. COMA TRAUMATIC Coma reprezint abolirea total a strii de contient nsoit de alterarea funciilor de relaie, senzitivo-senzoriale i a motilitii active i de tulburri vegetative mai mult sau mai puin accentuate. Cea mai larg utilizat scal de evaluare a strii de contient este GLASGOW COMA SCALE (GCS - 1974 TEASDALE si GENETT), care evalueaz rspunsul la 3 probe rezultnd scorul GCS: 1. Deschiderea ochilor - Deschidere spontan - Deschidere la comand - Deschidere la stimuli dureroi - Absena deschiderii la stimuli 2. Activitate motorie la stimuli dureroi - Activitate spontan normal - Reacie motorie de aprare puncte 4 3 2 1 6 5 3

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

- Retragerea membrului stimulat - Rspuns motor n flexie - Rspuns motor n extensie - Absena oricrui rspuns motor 3. Rspuns verbal - Rspuns orientat temporo-spaial - Rspuns confuz - Rspuns inadecvat - Sunete neinteligibile - Lipsa rspunsului

4 3 2 1 5 4 3 2 1

Scorul GCS este cuprins ntre 3 - 15 puncte, un scor GCS mai mic sau egal cu 8 puncte semnificnd stare de com. n funcie de scorul GCS, traumatismele cranio-cerebrale pot fi clasificate n: 1. TCC minor grad 1: GCS 15 p; 2. TCC minor grad 2 cu risc: GCS = 14 sau GCS = 15 + pierderea contientei < 5 minute sau + amnezie 3. TCC mediu: GCS = 9 - 13; pierderea contientei > 5 minute; deficit neurologic; 4. TCC grav: GCS = 5 - 8; 5. GCS = 3 - 4 nsemnnd moarte cerebral DIAGNOSTICUL PARACLINIC DE TCC A. Examinri radiologice: 1. Radiografia simpl de craniu i pstreaz importana, mai ales cnd nu poate fi efectuat un examen CT cerebral, evideniind fracturi craniene (lineare sau depresive), pneumocefalie, nivel lichidian n sinusurile aeriene, corpuri strine penetrante. 2. Examenul CT cerebral nativ este investigaia de elecie n TCC, evideniind: - snge (hemoragii sau hematoame): hematom epidural, hematom subdural, hemoragie subarahnoidian, hemoragie intracerebral, contuzie hemoragic, hemoragie intraventricular; - hidrocefalie; - edem cerebral (obliterarea cisternelor bazale, ventriculi de dimensiuni mici, dispariia anurilor corticale); - semne de anoxie cerebral: tergerea interfaei substan alb substan cenuie; edem; - fracturi (examinare cu fereastr osoas) ale bazei craniene, incluznd fractura osului temporal, ale orbitei, ale calvariei; - infarct ischemic (semnele sunt minime dac examinarea este sub 24 de ore de la AVC); - pneumocefalie: poate indica o fractur (n baz sau de convexitate deschis); 4

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

- deplasarea structurilor liniei mediane (datorit unui hematom sau edemului cerebral asimetric); 3. Examinarea IRM nu este necesar n leziunile acute (dei examinarea IRM este mai precis dect CT, nu exist leziuni traumatice chirurgicale demonstrate IRM care s nu fie evidente i pe CT). Examinarea IRM este util mai trziu, dup stabilizarea pacientului, pentru evaluarea leziunilor trunchiului cerebral, a leziunilor din substana alb (de exemplu punctele hemoragice din corpul calos n leziunea axonal difuz). 4. Angiografia cerebral: este rar indicat n TCC (obiecte penetrante, situate n preajma unor artere mari cerebrale sau n apropierea sinusurilor durale). B. Examenul LCS (puncia lombar): nu este indicat n TCC acute. C. Monitorizarea presiunii intracraniene este deosebit de important, mai ales n cazul politraumatizailor. PRINCIPII DE TRATAMENT N TCC A. EVALUAREA TRAUMATIZATULUI CRANIOCEREBRAL: 1. Examenul neurologic evalueaz: nivelul contientei (scor GCS); semne de lateralitate (asimetrie pupilar, deficit senzitiv, deficit motor); semnele suferinei de trunchi cerebral; 2. Examenul clinic complet (evidenierea altor leziuni traumatice n cazul politraumatismului); 3. Examenul CT cerebral: permite realizarea unui diagnostic lezional i urmrirea evoluiei leziunilor; 4. Msurarea presiunii intracraniene.

C. EVALUAREA TRAUMATIZATULUI CRANIO- CEREBRAL

Prespitalicesc: - Bilan clinic: evaluarea leziunilor externe; evaluarea parametrilor vitali (frecvena respiratorie, frecvena cardiac, presiunea arterial), scorul GCS; - intubaie orotraheal + ventilaie + sedare, dac scorul GCS < 8; - transport rapid; La camera de garda: - Examen clinic repetat i complet - Bilan radiologic: radiografie craniu, coloan cervical, radiografie pulmonar, examen CT cerebral, ecografie abdominal. Transferul n serviciul de neurochirurgie: se decide n cazul deteriorrii strii de contient, lipsa posibilitii de examinare CT, fractura a bazei craniului, plag cranio-cerebral, politraumatism, examen CT cu semne tomodensitometrice de HIC.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

HEMATOAMELE INTRACRANIENE POSTTRAUMATICE

Hematoamele intracraniene posttraumatice cuprind: 1. hematomul extradural, 2. hematomul subdural acut, 3. hematomul subdural cronic i 4. hematomul intracerebral.

1. HEMATOMUL EXTRADURAL Hematomul extradural este o colecie sanguin constituit ntre tblia intern a craniului i dura mater. ETIOPATOGENIE Cauza hematomului extradural este cel mai frecvent o leziune arterial posttraumatic, n mod particular a arterei meningee medii. Aceasta explic predilecia hematomului extradural pentru fosa temporal, unde dura-mater are aderen minim (zona Gerard-Marchand). Mult mai rar, etiologia hematomului extradural este de origine venoas (ruptura unui sinus venos) sau osoas (lacune venoase din diploe) cauzate de un focar de fractur. Este de menionat faptul ca n 5 10% dintre hematoamele extradurale nu se evideniaz o fractur a craniului. Hematomul extradural afecteaz preponderent sexul masculin i tinerii. Dura mater fiind mai greu decolabil la persoanele n vrst, hematomul extradural este rar ntlnit dup 65 de ani. TABLOUL CLINIC Evoluia clinic a hematomului extradural este stadial: iniial se produce, de regul, o pierdere a contientei apoi, o revenire la starea de contient normal (interval liber) pentru ca, ulterior, s reapar tulburrile de contient ce evolueaz spre com. n absena diagnosticului i a tratamentului apare un deficit motor controlateral ce se agraveaz progresiv, o midriaz homolateral (angajarea temporalului cu suferin de nerv oculomotor comun) i semne de decerebrare (suferin de trunchi cerebral). EXPLORARI COMPLEMENTARE Examenul CT cerebral este examenul de elecie, evideniind aspectul unei lentile spontan hiperdense biconvex, dispus imediat sub tblia intern. CT-ul cerebral precizeaz localizarea: temporal, frontal, parietal, occipital sau subtemporal, formele rare bilaterale i cele localizate n fosa posterioar. Examinarea cu fereastr osoas evideniaz fractura craniului.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Aspect CT de hematom extradural

TRATAMENT Tratamentul este chirurgical, hematomul extradural fiind o mare urgen neurochirurgical. Mortalitatea global este de aproximativ 5%. Dac semnele neurologice sunt minore, vindecarea postoperatorie este obinut n 100% din cazuri. Din contra, dac sunt prezente semne de deficit sau midriaz, procentul reuitei scade la 90%. n prezena semnelor de decerebrare sau decorticare anterior interveniei, mortalitatea este de 60-75%, cu doar 10% vindecare fr sechele. Intervenia chirurgical const n efectuarea unui volet osos centrat pe hematomul extradural, evacuarea coleciei sanguine format din cheaguri i hemostaza sursei hemoragice. Suspendarea periferic a durei mater la os completeaz hemostaza i evit decolarea extradural postoperatorie, un drenaj aspirativ extradural i repunerea voletului osos cu sutura scalpului ncheie actul chirurgical. innd cont de caracterul grav al leziunii i maxima urgen pe care hematomul extradural o reprezint, muli chirurgi generaliti nu ezit s practice o singur gaur de trepan pe traiectul fracturii, n scop explorator. Evidenierea hematomului extradural permite aspirarea lui parial i transferul ulterior ntr-o clinic de specialitate.

2. HEMATOMUL SUBDURAL ACUT Hematomul subdural acut este o colecie sanguin constituit ntre dura-mater i creier.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

ETIOPATOGENIE Cauza este ntotdeauna traumatic, substratul etiologic fiind ruptura unei vene (temporal anterioar sau posterioar, ven emisar, sinusul longitudinal superior), a unei artere sau un focar de dilacerare cerebral. TABLOUL CLINIC Manifestrile clinice survin imediat posttraumatic. Cel mai adesea, hematomul subdural acut se manifest printr-o com brutal instalat. Alteori copiaz evoluia hematomului extradural, cu interval liber, urmat de tulburri de contient, deficit controlateral, midriaz homolateral, com, i n final decerebrare. Uneori, hematomul subdural acut este relativ bine tolerat, pacientul prezentnd semne minime de HIC i tulburri minore de contien. EXPLORARI COMPLEMENTARE Examenul CT cerebral este esenial, ntruct diagnosticul hematomului subdural acut nu se poate baza doar pe tabloul clinic. Hematomul subdural acut apare sub forma unei colecii spontan hiperdense, falciforme, dispuse emisferic, cu contururile slab definite, aezat imediat sub calot. Examenul CT cerebral evalueaz volumul hematomului, localizarea, efectul de masa i leziunile asociate.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Aspect CT de hematom subdural acut de emisfer stng TRATAMENT Nu exista un tratament chirurgical univoc al hematomului subdural acut, conduita terapeutic fiind adeseori colastic. Atunci cnd hematomul este voluminos, cu ntindere mare i contuzie cerebral limitat (pacient vrstnic, traumatism minor), o craniotomie larg prin volet permite evacuarea hematomului i hemostaz. Deseori, edemul cerebral asociat impune o plastie dural n scop decompresiv i nlturarea voletului osos. Dac hematomul subdural acut este limitat, cu volum mic, iar contuzia cerebral este extins (pacient tnr, traumatism major), o craniotomie minim cu trefina este suficient pentru evacuarea hematomului, contuzia cerebral nefiind tributar tratamentului chirurgical. Prognosticul este sumbru, mortalitatea global fiind de 40%. Dac pacientul traumatizat este operat n primele patru ore, mortalitatea scade la 30%. Dup acest interval de patru ore, mortalitatea creste la 90%. Volumul hematomului subdural acut, vrsta pacientului i efectul de mas sunt n corelaie direct cu un prognostic nefavorabil. Mortalitatea pacienilor tineri, sub 40 de ani, este de 18-20%, n timp ce vindecarea cu sechele este de 60%.

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

3. HEMATOMUL SUBDURAL CRONIC Hematomul subdural cronic este o colecie sanguin cu sediul ntre dura mater i creier. ETIOPATOGENIE Hematomul subdural cronic se constituie lent, n mai multe sptmni, uneori luni, ca urmare a unui traumatism minor, ce trece adeseori neobservat. Afecteaz vrstele extreme: nou-nscut, copil mic i btrnii. TABLOUL CLINIC Simptomatologia apare posttraumatic dup mai multe sptmni, pacientul acuznd cefalee, tulburri de comportament cu alur de demen sau lentoare n gndire i activitate. Semnele de focar sunt frecvente. Adesea pacientul acuza simptome de iritaie meningian. Anamnestic se deceleaz factori predispozani, cum sunt etilismul cronic, deshidratarea, tratament anticoagulant sau factori mecanici (tuse, constipaie) ce ntrein i cresc volumul hematomului subdural cronic. La nou-nscut, apare o cretere a perimetrului cranian i bombarea fontanelei. Copilul plnge, nu are apetit i nu crete n greutate. Ulterior apar tulburrile de contient si semnele neurologice de focar. Diagnosticul clinic se bazeaz pe secvenialitatea clasic: traumatism minor interval liber lucid de sptmni, sau luni - agravare cu instalarea simptomelor neurologice de focar i a fenomenelor de HIC. EXPLORRI COMPLEMENTARE Examenul CT cerebral este investigaia de elecie, rapid, ce permite aprecierea localizrii, volumului i efectului de mas produs de colecia sanguin. Aspectul imagistic este al unei colecii izodense la debut, panemisferice i care devine ulterior hipodens. O hiperdensitate heterogen n aceast colecie indic o resngerare recent. Injectarea de substan de contrast ncarc contururile membranei hematomului.

10

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Aspect CT de hematom subdural cronic de emisfer stng TRATAMENT n hematoamele subdurale cronice, atitudinea terapeutic este n corelaie cu tabloul clinic i aspectul CT cerebral. Hematoamele subdurale cronice cu volum mic (lam de hematom subdural) sunt n general srace ca simptomatologie. Abstinena chirurgical, supravegherea clinic i reexaminarea CT este regula. Tratamentul medical: corticoterapie, rehidratare, diet cu regim alimentar srat poate da satisfacie. Eficacitatea tratamentului conservativ este controlat i dovedit de examenele CT repetate. n hematoamele subdurale cronice cu volum mare i simptomatologie patent, tratamentul este chirurgical i ncununat de rezultate spectaculoase. Evacuarea hematomului se realizeaz prin una sau doua guri de trepan. Lavajul abundent al cavitii cu ser fiziologic i drenajul postoperator permite o bun reexpansiune cerebral. Prognosticul este n general excelent, dar rmne tributar strii generale a pacientului.

11

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

4. HEMATOMUL INTRACEREBRAL Hematomul intracerebral este o colecie sanguin intraparenchimatoas provenind dintr-un focar de contuzie hemoragic sau dilacerare cortical. ETIOPATOGENIE Hematoamele intracerebrale posttraumatice n form pur sunt rare i ntlnite n plgile cranio-cerebrale produse prin arme de foc. Mecanismele traumatice prin impact direct, contralovitur, prin fenomene de acceleraie sau deceleraie produc leziuni focale i axonale difuze ce pot domina tabloul clinic. EXPLORRI COMPLEMENTARE Examenul CT cerebral poate aprecia caracterul tuturor leziunilor traumatice intracraniene, localizarea i volumul hematomului intracerebral. Imagistic, colecia sanguin intracerebral apare spontan hiperdens localizat intraparenchimatos. TRATAMENT Atitudinea chirurgical este n corelaie cu gravitatea tabloului clinic, importana volumului hematomului intracerebral i a efectului de mas indus de acesta. Evacuarea coleciei sanguine se realizeaz printr-o craniectomie sau prin volet osos urmat de hemostaza focarului operator. Hematoamele necompresive se vor temporiza, fiind reevaluate prin examene CT repetate. Agravarea simptomatologiei sau creterea volumului coleciei sanguine determin intervenia chirurgical.

FISTULE LCR POSTTRAUMATICE

Fistula LCS reprezint un traiect de comunicare direct a LCS ntre spaiile subarahnoidiene i exterior, avnd ca substrat anatomic existena unei fracturi craniene i a unei leziuni meningeene. Apar la 2-3% din totalul pacienilor cu TCC, 60% n primele zile, 95% n primele trei luni; 70% se opresc spontan n prima sptmn i uzual n ase luni, n rest. Clasificarea fistulelor LCS: A. Dup locul de exteriorizare a LCS: 1. Rhinoliquoree 2. Otoliquoree 3. Plag cranio-cerebral B. Dup timpul de apariie post-traumatism: 1. Precoce: apariie imediat sau la scurt interval 2. Tardive: apariie la cteva sptmni sau luni n practica neuro-traumatologiei majoritatea problemelor sunt puse de leziunile etajului anterior a bazei craniului. 12

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

Principii de tratament: Combaterea scurgerii LCS prin rezolvarea leziunii osteo-durale i prevenirea sau combaterea meningitei (5-10%, procentul crescnd dac fistula persist peste apte zile). Sediul leziunii este n 80% din cazuri la nivelul etmoidului; n rest la nivelul peretelui posterior al sinusului frontal i plafonului sinusului sfenoidal. Tipul leziunii durale variaz dup traiectul fracturii: perforarea meningelui de o eschil osoas, ruptura prin forfecare n focarul unei fracturii, invaginare n traiectul fracturii, dilacerare prin fragmente intruzive (frecvent n fracturile fronto-etmoidale cu nfundare). Diagnostic: - clinic: scurgerea LCS nazal uni- sau bilateral - radiologic: a. argument indirect = prezena unei linii de fractur cu risc ce trece prin zona de grani dintre cavitatea cerebral i cavitile aerice cranio - faciale: sinus frontal, sinus etmoidal 45%, sinus sfenoidal 1 - 2%; radiografia standard este util pentru studiul calotei i sinusului frontal; examenul CT cerebral i cu fereastr osoas permite evidenierea leziunilor cerebrale, a sinusului frontal i etmoido-sfenoidale. b. argument direct al fistulei = pneumocefalia; radiografia standard evideniaz prezena aerului intracranian n 10 - 20%; examenul CT cerebral evideniaz aerul intracranian n 50%. n cazul meningitelor posttraumatice precoce sau tardive aderenele subarahnoidiene limiteaz exteriorizarea LCS i diagnosticul topografic al leziunii devine dificil. n acest caz se recomand urmtoarele explorri: cisternografia cu izotopi (I131 este pozitiv n 10 20% din cazuri); cisternografia computerizat cu metrizamid (pozitiv >30% ). TRATAMENT Imediat dup traumatism, observarea este cea mai justificat, deoarece majoritatea fistulelor se nchid spontan. Antibioterapia profilactic este controversat, nu s-au demonstrat diferene n morbiditatea datorat meningitei ntre pacienii care au primit i cei care nu au primit antibiotice. Mai mult, tratamentul antibiotic administrat de rutina duce la selectarea unei flore microbiene rezistente. Tratamentul conservator 1. Profilaxia si tratamentul meningitei posttraumatice Agentul patogen cel mai frecvent ntlnit este pneumococul (83%), ceea ce impune vaccinarea antipneumococic. Pacientul va fi monitorizat clinic i n cazul apariiei semnelor de iritaie meningeal puncia lombar i examenul LCS vor alege antibioticul. Plgile cranio-cerebrale i fracturile cu nfundare vor fi tratate cu antibiotice. 2. Monitorizarea pacientului cu fistula LCS a. poziie n decubit cu capul ridicat la 300 450; b. supraveghere clinic, neurologic i radiologic pentru a depista: deteriorarea neurologic, apariia semnelor de iritaie meningeal, pentru evidenierea aerului intracranian se efectueaz radiografie de craniu de profil zilnic 13

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI CATEDRA NEUROCHIRURGIE SPITALUL CLINIC DE URGEN BAGDASAR ARSENI www.neurochirurgie4.ro

c. puncii lombare zilnice sau montarea unui cateter lombar: 150-200 ml/zi d. administrarea de inhibitori ai anhidrazei carbonice-acetazolamida (Diamox), faciliteaz, dup unii autori, nchiderea fistulei. Tratament chirurgical: dac fistula persist mai mult de dou sptmni, n ciuda tratamentului conservator sau dac se complic cu meningit.

14