FUNDAIA ECOLOGIC GREEN

COALA POSTLICEAL FEG BRAOV

SPECIALIZARE: ASISTENT MEDICAL GENERALIST






PROIECT DE DIPLOM



ndrumtor:

AS. LIC.
VOICU GEORGETA



Absolvent:
ION G. RALUCA




BRAOV
-2014-



ROLUL ASISTENTEI MEDICALE
N NGRIJIREA PACIENILOR
CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL
ISCHEMIC





















MOTTO:




A raspandi bucurie, a radia fericire, a fi un izvor de lumina in mijlocul
lucrurilor intunecat, a fi ceea ce da farmec vietii, a fi armonia, gratia,
dragalasenia, inseamna a fi de folos celor din jur!
Victor Hugo



















CUPRINS

Argumentaia lucrrii....................................................................................................... 1
Scurt istoric al afeciunii.................................................................................................. 2


CAPITOLUL I- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ENCEFALULUI......................... 3
1.1 Anatomia encefalului................................................................................................. 3
1.2 Fiziologia encefalului................................................................................................ 10


CAPITOLUL II- ACCIDENTUL CEREBRAL VASCULAR ISCHEMIC............ 15
2.1 Definiie..................................................................................................................... 15
2.2 Etiologie.................................................................................................................... 15
2.3 Fiziopatologie............................................................................................................ 16
2.4 Anatomie patologica.................................................................................................. 17
2.5 Tabloul clinic............................................................................................................. 18
2.6 Forme clinice............................................................................................................. 20
2.7 Investigaii................................................................................................................. 22
2.8 Diagnostic.................................................................................................................. 25
2.8.1 Diagnostic pozitiv................................................................................................... 25
2.8.2 Diagnostic diferential............................................................................................. 25
2.9 Tratament................................................................................................................... 26
2.9.1 Tratamentul profilactic........................................................................................... 26
2.9.2 Tratamentul igieno-dietetic.................................................................................... 26
2.9.3 Tratamentul medicamentos.................................................................................... 28
2.9.4 Tratamentul chirurgical.......................................................................................... 28
2.10 Evoluie. Prognostic. Complicaii............................................................................ 30


CAPITOLUL III-ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
PACIENTULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC............ 33


3.1 ROLUL PROPRIU 34
3.1.1 Asigurarea condiiilor de spitalizare....................................................................... 34
3.1.2 Rolul asistentei medicale in examinarea clinic a pacientului............................... 36
3.1.3 Supravegherea pacientului..................................................................................... 41
3.1.4 Pregtirea preoperatorie si postoperatorie.............................................................. 44
3.1.5 Rolul asistentei medicale in alimentaia pacientului.............................................. 56
3.1.6 Rolul asistentei medicale in educaia sanitar a pacienilor................................... 57


3.2 ROLUL DELEGAT................................................................................................ 59
3.2.1 Rolul asistentei medicale in examinarea paraclinic.............................................. 59
3.2.2 Rolul asistentei medicale in administrarea tratamentului....................................... 60



3.3 DESCRIEREA A DOUA TEHNICI.................................................................... 62
3.3.1
3.3.2


CAPITOLUL IV- STUDIU DE CAZ........................................................................ 67
Caz nr. I 67
Caz nr. II 71
Caz nr. III 84

CONCLUZII................................................................................................................. 90

PROPUNERI I NOUTI....................................................................................... 92

BIBLIOGRAFIE

ANEXE




1


Argumentaia lucrrii

Accidentul cerebral vascular cerebral este o urgen medical, o problem la nivel
global. Este una din principalele cauze ale infirmitii cronice i a morii.
Mutilnd cu cruzime, accidentul cerebral vascular poate afecta grav planul emoional,
poate schimba personalitatea i facultile de percepie i poate arunca omul ntr-o lupt
aparent nesfrit de a-i recpta viaa normal pe care o ducea nainte.
Respectul de sine poate scdea foarte mult cnd cineva nu este n stare s vorbeasc,
s se deplaseze pentru a-i satisface nevoile fundamentale sau cnd nu poate fi neles. De
aceea legat de tratamentul recuperator, trebuie s se neleag c pe lng recuperarea
medical, sprijinul moral acordat de familie i prieteni este foarte important.
Numrul de accidente vasculare cerebrale poate fi redus prin contientizarea fiecruia
dintre noi: a medicilor, a asistenilor medicali, a pacienilor, a celor care le st n putere s
finaneze crearea unor clinici speciale de tratare i reabilitare, dar i a acelora care pot oferi
informaii cu privire la riscurile pe care le implic un astfel de accident, la metodele de
prevenire i paii pe care trebuie s-i urmeze n vederea reabilitrii.
Mi-am ales aceast afeciune pentru c este foarte frecvent n zilele noastre i mai
ales pentru c vreau s pot informa la randul meu si pe ceilali ce nseamna un accident
vascular cerebral ischemic, n ce const profilaxia acestuia i ct de important este conduita
de urgen i tratamentul corespunztor.
Una dintre cele mai grave probleme de sntate din Romnia este accidentul vascular
cerebral (AVC), care, alturi de boala coronarian, reprezint principala cauz de mortalitate.
Accidentul vascular cerebral apare atunci cnd un vas de snge sau o arter care
furnizeaz lichid sanguin la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un
cheag de snge.
Celulele nervoase din aceast zon, fr glucoza i oxigenul aduse de snge, sunt
afectate i pot muri n cteva ore. Acea parte a corpului controlat de zona afectat a
creierului nu mai funcioneaz normal i de aceea, accidentul vascular cerebral este o
suferin cu invaliditate, deseori chiar fatal.
Dintre pacienii care sufer un accident vascular cerebral, o treime mor n primul an
dup AVC, o treime rmn cu handicap permanent i doar restul se recupereaz complet.
Atunci cnd vasul de snge este afectat, bolnavul are ameeli, tulburri de vorbire, amoreli,
un deficit neurologic.

2

Accidentele vasculare cerebrale se mpart n dou categorii, cele ischemice unde se
nregistreaz cele mai multe cazuri, un procent de 70% - i cele hemoragice.
n general un accident vascular cerebral ischemic intervine la bolnavii care sufer de
boli cardio vasculare sau care sufer de ateroscleroz.
Dac circulaia sngelui ctre celulele nervoase aflate n suferin se reia n scurt timp,
acestea nu mor i apare un deficit neurologic, fiind vorba de un accident ischemic tranzitoriu.
n schimb dac circulaia cerebral nu mai revine, atunci apare atacul ischemic complet, numit
i infarct cerebral.
Creierul are ns o capacitate mare de refacere, unele arii nervoase putnd s preia cu
succes funciile zonei din creier afectat de accidentul vascular cerebral.
De aceea, este important ca reabilitarea dup accident vascular cerebral a pacientului
s fie nceput ct mai curnd posibil, bineneles dac starea pacientului permite acest lucru.

Scurt istoric al accidentului cerebral vascular ischemic

De-a lungul deceniilor problema accidentului vascular cerbral a fost mereu n centrul
ateniei multor cercettori din mai multe motive. O problem ar fi c Stroke-ul este a treia
cauz de deces i invalidizare n rile nalt industrializate. Conform Jurnalului American al
Asociaiei Cardiologilor Circulation din 2013 sunt prezentate urmtoarele date statistice
referitor la incidena Stroke-ului i anume cca. 795 000 persoane dezvolt un Accidentul
Vascular Cerebral anual, dintre care 610 000 cazuri se manifest pentru prima data, iar 185
000 prezint accidente vasculare cerebrale repetate. O alt problem ce vizeaz acidentul
vascular cerebral tardiv este c nu s-a descoperit nici medicamentul nici metode efective de
tratament, care ar trata pacienii de consecinele acestuia precum ar fi: dificite motorii grave,
tulburri cognitive, dereglari de vorbire, tulburri vizuale, epilepsii secundare, depresii i alte
sechele invalidizante ale ictusului. Pn n prezent tromboliza rmne a fi metoda de elecie n
tratamentul ictusului ischemic din perioada acut, avnd avantajele i dezavantajele sale.
n ultimul timp a luat amploare cercetarea mecanismelor endogene neuroprotective
precum ar fi pre- i postcondiionarea ischemic, care conduc la declanarea unei tolerane
ischemice celulare ulterioare.
Pentru prima data fenomenul precondiionrii ischemice a fost observat ntmpltor, la
nivel de cord de ctre Murry et. all n 1986, ulterior precondiionarea ischemic a fost testat
i la nivel de encefal de ctre Schurr et. al n 1986 i Kitigawa et. all n 1991.

3

Conform datelor din literatur i n contradicie ipotezei sus menionate, s-a stabilit c
o treime din persoanele care sufer un accident ischemic tranzitor (AIT), vor suferi i de un
accident vascular cerebral, de obicei n decursul aceluiai an. Conform AHA/ASA American
Heart Association/American Stroke Association) 12% din pacieni cu AIT vor suferi un ictus
veritabil n decursul urmtoarelor 90 de zile, iar ignorarea unui accident ischemic tranzitor
poate avea consecine grave asupra sntaii. Astfel accidentul vascular tranzitor poate fi att
un semnal de alarm, ntruct anun un ictus imminent, ct i o ocazie de a lua msuri pentru
a preveni accidentul vascular cerebral.
Accidentul vascular cerebral ischemic din bazinul posterior are o frecven de 20% din
totalul de AVC ischemice. De asemenea s-a constatat c accidentul ischemic tranzitor din
sistemul vertebro-bazilar se ntlnete n 30 % cazuri, prezint un risc mai mic de dezvoltare
ulterioar a unui Stroke propriu-zis (Dennis et al., 1989; Hankey et al., 1991, 1992; Dutch
TIA Trial Study Group, 1993; Streier et al., 1995; Benavente et al., 2001) i instalarea unui
ictus n bazinul posterior are un prognostic mai favorabil. Cauza principal a ictusulu este
boala aterosclerotic cu stenozarea ulterioar a vaselor magistrale din sistemul vertebro-
bazilar.
Migrena este cea mai frecvent cefalee la adulii tineri, cu o prevalen estimat la 4%
nainte de pubertate i tocmai 25% la femei dup 30 de ani. n Republica Moldova, conform
datelor epidemiologice recente, prevalena migrenei n mediul rural este de 22%, n mediul
urban 18%, iar migrena cronic n general a constituit 4.01 %.
Interaciunea dintre migren i ictus ischemic este o problem actual, creia i se
acord din ce n ce tot mai mult atenie. Recentele studii vin cu argumente convingtoare,
unde este demonstrat relaia ntre ictus i migrena. Studiile contemporane au artat incidena
ictusului migrenos, care din numrul total de accidente cerebrovasculare (AVC) poate
constitui cca 0,8 % n toate categoriile de vrst i peste 4% a accidentelor ischemice
cerebrale la pacienii sub 50 ani. Interaciunea migrena - ictusul ischemic prezint o corelaie
semnificativ, care demonstreaz majorarea riscului de ictus ischemic cerebral la pacieni cu
migren.



4

CAPITOLUL I- ANATOMIA SI FIZIOLOGIA ENCEFALULUI

1.1 ANATOMIA ENCEFALULUI

Sistemul nervos central se poate impari din punct de vedere anatomic n doua
elemente:
- Mduva spinarii ce este conectata cu trunchiul cerebral i este localizat la nivelul canalului
vertebral si
- Encefalul. (fig 1)

Encefalul este situat in cutia craniana i in alcatuirea lui intra:
- trunchiul cerebral;
- cerebelul;
- diencefalul alcatuit din: talamus,hipotalamus, epitalamus, subtalamus, metatalamus;
- emisferele cerebrale;



Fig.1 Encefalul


5

Sistemul nervos, impreuna cu sistemul endocrin, regleaza majoritatea functiilor
organismului. Sistemul nervos (SN) are rol in special in reglarea activitatii musculaturii si a
glandelor secretorii (atat exocrine cat si endocrine), in timp ce sistemul endocrin regleaza in
principal functiile metabolice. Reglarea activitatii musculaturii scheletice este realizata de SN
somatic, iar reglarea activitatii musculaturii viscerale si a glandelor (exo- si endocrine) este
realizata de SN vegetativ. Intre SN si sistemul endocrin exista o stransa interdependenta.
Sistemul nervos periferic actioneaza doar ca un releu pentru transmiterea mesajelor
intre sistemul nervos central si muschi, glande si organe de simt. Practic, nu joaca nici un rol
in analiza informatiilor senzitive sau in initierea impulsurilor motorii. Ambele activitati si
multe altele apar in sistemul nervos central.
Creierul si maduva spinarii formeaza unitatea centrala care prelucreaza impulsurile.
Ele primesc mesaje prin fibrele senzitive de la organele de simt si receptori, le selecteaza si
analizeaza si dupa aceea, transmit impulsurile de-a lungul fibrelor motorii, producand un
raspuns adecvat al muschilor si glandelor.
Functia de analiza sau de procesare poate fi relativ simpla pentru unele activitati ce se
desfasoara in maduva spinarii, dar analiza la nivelul creierului este de obicei de o inalta
complexitate, implicand participarea a mii de neuroni diferiti. Desi multi neuroni senzitivi se
termina si multi neuroni motori au originea in creier, majoritatea neuronilor cerebrali sunt
interneuroni care au functia de a filtra, analiza si stoca informatiile.
Intregul sistem nervos central necesita un aport substantial de sange, care furnizeaza
oxigenul si substantele nutritive.
El este de asemenea protejat de doua tipuri de
iinvelisuri. Primul este osos: craniul, care adaposteste
creierul, si coloana vertebrala, care adaposteste maduva
spinarii. Cel de-al doilea este constituit din trei
membrane fibroase denumite meninge. Acestea acopera
in intregime creierul si maduva spinarii.
Lichidul cefalorahidian este un fluid limpede,
apos, care circula in meninge, in maduva spinarii si in ventriculii cerebrali (cavitali). Lichidul
are un efect de amortizare, ajutand astfel la protejarea tesutului nervos vital fata de agresiuni.

6

Fluidul este produs continuu din sange de catre celulele specializate ale plexurilor
coroide din ventriculii cerebrali. Spre deosebire de ventriculii inimii, care au nume specific,
ventriculii cerebrali sunt numerotati. Numerotarea incepe de la emisferele cerebrale in jos,
catre maduva spinarii, iar primii ventriculi (denumiti ventriculi laterali) sunt si cei mai mari.
Lichidul circula de la ventriculii laterali, printr-un orificiu ingust, in ventriculul al treilea si
apoi, printr-un canal si mai ingust, apeductul cerebral, in cel de-al patrulea, care este putin mai
larg. De aici iese prin orificii ale planseului ventriculului in niste spatii (cisterne) pline cu
lichid care inconjoara trunchiul cerebral la baza creierului. Dupa aceea, lichidul circula catre
partea superioara a creierului (emisferele cerebrale) si este reabsorbit de catre proeminente
speciale, denumite vilozitati arahnoidiene, de pe arahnoida, una dintre cele trei meninge.
In principiu, creierul poate fi impartit in trei regiuni distincte: creierul posterior,
creierul mijlociu si creierul anterior. Fiecare din aceste regiuni este divizata in zone separate,
care controleaza functii distincte, toate interconectate cu alte portiuni ale creierului.
Cea mai mare structura a creierului posterior este cerebelul. Aceasta zona are, in
principal, activitati motorii. Ea trimite impulsuri care produc miscarile inconstiente ale
muschilor, astfel postura si echilibrul sunt mentinute si actioneaza in perfect acord cu ariile
motorii ale emisferelor cerebrale pentru coordonarea miscarilor corpului.
Trunchiul cerebral, care leaga creierul cu maduva spinarii, cuprinde parti din creierul
posterior, tot creierul mijlociu si o parte din cel anterior. Aici este locul de incrucisare al
tuturor cailor aferente si eferente, astfel incat partea stanga a corpului este controlata de partea
dreapta a creierului si viceversa.
Variatele structuri ale trunchiului cerebral - incluzandu-le pe cele denumite bulb
(medulla oblonga) si punte, care fac parte din creierul posterior, si formatia reticulata (uneori,
denumita sistem reticulat activator), care face parte din creierul mijlociu - au functii vitale.
Ele controleaza frecventa cardiaca, presiunea arteriala, deglutitia, tusea, respiratia si somnul.
Controlul gradului de constienta este una dintre cele mai importante functii ale creierului.
Formatia reticulata este cea care filtreaza afluxul de informatii, decide care este destul de
importanta pentru a fi transmisa la creier. Caile nervoase din intregul organism trimit ramuri
catre formatia reticulata si o alimenteaza cu un flux constant de semnale cu origine in celulele
nervoase. In consecinta, acest fapt determina formatia reticulata sa emita semnale catre toate
zonele creierului la centrii adecvati, unde semnalele sunt preluate, colationate si prelucrate.

7

Daca aceasta capacitate de conducere scade sau este impiedicata sa apara, partea din creier
denumita cortex cerebral devine inactiva si persoana devine inconstienta.
Cortexul cerebral
Cortexul cerebral este un strat gros de aproximativ 3 mm (1/8 inci) de materie cenusie
cu aspect cutat reprezentand suprafata exterioara a creierului. Aceasta parte a creierului a
devenit atat de dezvoltata la oameni incat a necesitat plieri repetate pentru a avea loc in
craniu. Depliata, ar acoperi o suprafata de 30 de ori mai mare.
Intre pliuri exista cateva santuri adanci, care impart fiecare din cele doua emisfere ale
cortexului in patru zone numite lobi. Fiecare din acesti lobi indeplineste una sau mai multe
functii specifice. Lobul temporal serveste pentru auz si miros, lobul parietal pentru pipait si
gust, lobul occipital pentru vaz, iar cel frontal pentru miscare, vorbire si gandirea superioara.
In fiecare din acesti lobi exista portiuni specifice ce receptioneaza mesajele senzoriale
dintr-o singura zona a corpului. De exemplu, simtul tactil este localizat pe o arie mica in lobul
parietal, care nu receptioneaza decat senzatiile de la genunchi si o arie intinsa pentru police.
Aceasta explica de ce policele este mai sensibil decat genunchiul. Acelasi principiu se aplica
si altor arii senzoriale din cortex, ca si ariilor motorii.
De aceea, cortexul cerebral este locul unde informatiile primite de la cele cinci simturi
- vaz, auz, pipait, gust si miros - sunt analizate si prelucrate astfel incat alte parti ale
sistemului nervos pot reactiona la informatie daca este necesar. In plus, ariile premotorii si
motorii ale cortexului cerebral conlucreaza cu alte arii ale sistemului nervos central si
periferic pentru a produce miscarea coordonata care este vitala pentru orice activitate
constienta.
Emisferele cerebrale si hipotalamusul

8


Partea cea mai mare din creier este reprezentata de emisferele cerebrale (cerebrum)
localizate in creierul anterior. Acestea sunt mai dezvoltate la om decat la orice alt animal si
sunt esentiale pentru gandire, memorie constienta si procesele mentale superioare. Acesta este
locul unde toate celelalte parti ale creierului transmit mesajele pentru a fi luata o decizie.
Creierul mare este impartit pe linia mediana in doua jumatati, cunoscute sub numele
de emisfere cerebrale. Ele sunt unite la baza printr-un fascicul gros de fibre nervoase, denumit
corp calos.
Desi fiecare reprezinta imaginea in oglinda a celeilalte, ele au functii complet diferite
si conlucreaza prin intermediul corpului calos.
In interiorul emisferelor cerebrale exista o aglomerare de substanta cenusie (celule
nervoase) denumiti ganglioni bazali. Aceste celule formeaza un sistem complex de control,
care coordoneaza activitatea musculara, ceea ce permite corpului sa indeplineasca diferite
tipuri de miscari libere si inconstient. Acest tip de activitate musculara este implicat in
balansarea bratelor in timpul mersului, in expresia fetei si in pozitionarea membrelor inainte
de ridicarea in picioare sau de mers.
Hipotalamusul se afla la baza creierului, sub cele doua emisfere cerebrale. El este
situat imediat sub o alta structura importanta din creierul anterior,talamusul, care
functioneaza ca un releu telefonic intre maduva spinarii si emisferele cerebrale.

9

Hipotalamusul este, in fapt, o colectie de centri nervosi specializati, care sunt conectati
cu alte zone importante din creier si cu glanda hipofiza. Este regiunea creierului implicata in
controlul unor functii vitale, cum ar fi mancatul, dormitul si termoreglarea. Este strans legat
de sistemul hormonal endocrin.
Hipotalamusul are cai nervoase care il conecteaza cu sistemul limbic, care este strans
legat de centrul olfactiv din creier. Aceasta portiune a creierului are, de asemenea, conexiuni
cu arii ce controleaza alte simturi, comportamentul si organizarea memoriei.
Maduva spinarii
Maduva spinarii este o coloana de tesut nervos aproximativ cilindrica, in lungime de
circa 40 cm (16 inci), care este situata in interiorul canalului vertebral de la creier pana la
vertebrele inferioare. Este compusa din aglomerari de neuroni si fascicule de fibre nervoase.
Materia cenusie - denumire a aglomerarilor neuronale - are forma de H pe sectiune
transversala, cu un corn posterior si unul anterior in fiecare jumatate. Cel anterior este compus
din neuroni motori, in timp ce cornul posterior contine corpii celulari ai neuronilor de
asociatie si senzitivi. Materia cenusie este inconjurata de materia alba. Aceasta este
imprastiata in trei cordoane si contine fasciculele ascendente si descendente care conecteaza
creierul la maduva spinarii in ambele directii. Fasciculele descendente propaga impulsurile
motorii de la creier la sistemul nervos periferic; fasciculele ascendente duc impulsurile
senzitive catre creier.
Functiile maduvei spinarii
Maduva spinarii are doua functii principale. In primul rand, ea functioneaza ca un
sistem de conducere in ambele sensuri intre creier si sistemul nervos periferic. Aceasta
functie este indeplinita prin intermediul neuronilor senzitivi si motori; fibrele acestora din
urma formeaza fascicule lungi, ce pleaca din diferite parti ale creierului. Ele coboara pe
distante variate prin maduva spinarii si la capatul lor, la mare distanta de creier, vin in contact
cu dendritele sau cu corpii celulari ai neuronilor senzitivi sau motori apartinand sistemului
nervos periferic. Mesajele pot fi transmise prin intermediul sinapselor, intre neuronii
periferici si cei spinali.
A doua functie a maduvei spinarii este de a controla activitatile reflexe simple.
Aceasta se obtine prin neuroni, ale caror prelungiri se extind pe distante mici in sus si in jos
prin maduva spinarii si prin interneuroni care transmit mesajele direct intre neuronii senzitivi

10

si cei motori. Daca puneti mana pe o soba fierbinte, receptorii pentru durere din piele transmit
mesaje la maduva spinarii. Unele dintre acestea sunt transmise imediat prin interneuroni la
neuronii motori ce controleaza miscarile muschilor bratului si ai mainii si mana este retrasa
rapid si automat. Mesajele urca prin maduva spinarii si sunt conectate prin interneuroni cu
nervii motori care controleaza miscarile gatului.
In acest fel, capul se intoarce automat catre sursa dureroasa. Alte mesaje sunt
transportate pana la creier si determina senzatia constienta de caldura si durere.
Un nerv este un fascicul alcatuit din fibre motorii si senzitive, impreuna cu tesutul
conjunctiv si vasele sanguine. Nervii principali, in numar de 43 de perechi, isi au originea in
sistemul nervos central: 12 perechi se desprind din portiunea inferioara a creierului (nervii
cranieni) si 31 perechi din maduva spinarii (nervii spinali).
Nervii cranieni inerveaza, in principal, organele de simt si muschii capului, desi un
nerv cranian foarte important, vagul, inerveaza organele digestive, inima si caile respiratorii
din plamani. Unii nervi cranieni, cum ar fi nervul optic, contin doar fibre senzoriale.
Nervii spinali se desprind la intervale regulate din maduva spinarii si contin
intotdeauna atat fibre motorii, cat si senzitive. Ei inerveaza toate regiunile corpului situate mai
jos de gat. Fiecare nerv spinal este atasat de maduva spinarii prin intermediul a doua radacini,
una alcatuita din fibre motorii si cealalta din fibre senzitive. Dupa unirea radacinilor, cele
doua tipuri de fibre se alatura pentru a forma nervul, desi fiecare actioneaza independent de
cealalta, ca doua fire ale unui cablu electric. (In timp ce la nervii cranieni, de asemenea atasati
de regiunea inferioara a creierului prin radacini, fibrele senzitive si motorii formeaza, de
regula, nervi separati).
La mica distanta de maduva spinarii, fiecare nerv spinal se divide in ramuri care, la
randul lor se divid in numeroase ramuri mai mici, formand o retea care inerveaza tot corpul.
Atat fibrele senzitive, cat si cele motorii sunt doar parti ale neuronilor senzitivi si
motorii. Fibrele motorii si senzitive sunt prelungirile cele mai lungi ale neuronilor respectivi.
Fiziologia neuronului si a sinapsei

11


Neuronul reprezinta unitatea morfofunctionala a sistemului nervos din punct de vedere al
formei si al dimensiunilor, sunt foarte diferiti forma neuronilor este variabila: stelata (coarnele
anterioare ale maduvei), sferica sau ovalara (in ganglionii spinali), piramidala (zonele motorii
ale scoartei cerebrale), si fusiforma (in stratul profund al scoartei cerebrale).
In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi:
o unipolari - au aspect globulos cu o singura prelungire;
o psdudounipolari se afla in ganglionul spinal si au o prelungire care se divide in T
dendrita se distribuie la periferie iar axonul patrunde in sistemul nervos central;
o bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma, cele doua prelungiri pornind de la polii
opusi ai celulei (neuronii din ganglionii spiral Corti si vestibular Scarpa, din retina si
din mucoasa olfactiv);
o multipolari au o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta numeroase
prelungiri dendritice si un axon (scoarta cerebrala, cerebeloasa, coarnele anterioare din
maduva spinarii).
Dupa functie, neuronii pot fi: receptori, care, prin dendritele lor, receptioneaza stimulii din
mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi si viscerosenzitivi), motori, ai
caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare (somatomotori sau visceromotori),
intercalari (de asociatie) care fac legatura dintre neuronii senzitivi si motori.
Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai multe prelungiri care
sunt de doua tipuri dendritele- prelungiri celulipete (majoritatea neuronilor au mai multe
dendrite) si axonul care, functional este celulifug, prelungire unica a neuronului.
Corpul neuronului este format din neurilema (membrana plasmatica), neuroplasma
(citoplasma) si nucleu.
Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o structura lipoproteica.

12


Neuroplasma contine organite celulare comune (mitocondrii, ribozomi, reticul endoplasmatic,
cu exceptia centrozomului, deoarece neuronul nu se divide), incluziuni pigmentare si organite
specifice: corpii tigroizi (Nissl) din corpul celular si de la baza dendritelor, cu rol in
metabolismul neuronal si neurofibrilele care se gasesc atat in neuroplasma cat si in prelungiri
avand rol mecanic, de sustinere si in conducerea impulsului nervos.
Nucleul. Celulele nervoase motorii senzitive si de asociatie au un nucleu unic, cu 1-2
nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice prezinta deseori un nucleu excentric,
aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli.
Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. In ele se gasesc
neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre corpul neuronului.
Axonul este o prelungire unica, lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este format dintr-
o citoplasma specializata numita axoplasma, in care se gasesc mitocondrii, vezicule ale
reticulului endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care acopera axoplasma se numeste
axolema si are un rol important in propagarea impulsului nervos. De-a lungul traseului sau,
axonul emite colaterale perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica;
ultimele ramificatii butonii terminali contin mici vezicule pline cu mediatori chimici care
inlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapselor. Butonul mai contine
neurofibrile si mitocondrii.
In jurul axonului, se deosebesc, in functie de localizare sistemul nervos periferic
(SNP) sau sistemul nervos central (SNC) si de diametrul axonului, urmatoarele structuri.

13

Nevroglia
Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adica pote genera
un potential de actiune care se propaga si este condus.
Conducerea impulsului nervos
Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale determina aparitia
unui nou potential de actiune in zona vecina. Asadar, aparitia unui potential de actiune intr-un
anumit punct al membranei axonale este consecinta depolarizarii produse de un potential de
actiune anterior. Aceasta explica de ce toate potentialele de actiune aparute de-a lungul unui
axon sunt consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv.

Conducerea la nivelul axonilor mielinici
In acest caz, potentialul de actiune poate sa apara in orice zona a membranei.
Proprietatile electrice ale membranei permit depolarizarea regiunilor adacente iar potentialul
de actiune este condus intro singura directie opusa, unde s-a produs potentialul de actiune
anterior, membrana este in stare refractara absoluta. De fapt, termenul de conducere este
impropriu deoarece orice nou potential de actiune este un eveniment complet nou, care se
repeta, se regenereaza de-a lungul axonului.
Conducerea la nivelul axonilor mielinizati
Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la nivelul
nodurilor ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita saltatorie. Acest
tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fata de 10m/s in fibrele amielinice).
Aceasta explica aparitia mai rapida a unor reflexe decat altele.

14

Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. In snc, a doua
celula este tot un neuron dar in snp ea poate fi o celula efectoare, musculara sau secretorie.
Desi similara cu cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se numeste placa motorie sau
jonctiune neuromusculara. La nivelul sinapselor, transmiterea se face intr-un singur sens.
Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice sau
dendrodendritice.
Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea, sinapsele pot fi
chimice sau electrice.
Oboseala transmiterii sinaptice
Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de descarcari foarte
nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele milisecunde, numarul
acestora sa scada accentuat. In acest caz, avem de-a face cu un mecanism de protectie
impotriva suprastimularii care se realizeaza prin epuizarea depozitelor de mediator chimic de
la nivelul terminatiei presinaptice.
Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad (unele
anestezice).
VASCULARIZAIA CEREBRAL

n cele ce urmez prezint pe scurt aspectul morfologic al arterelor extra i intra
craniene, precum i al cercului vascular bazat, care se prezint ca un "sistem distribuitor" al
circulaiei cerebrale. De un interes deosebit este prezentarea legturilor colaterale dintre cele
dou sisteme: teritoriul anterior - carotidian i teritoriul posterior-vertebro-bazilar, care
asigur n mod fiziologic dar i patologic circulatia de supleant. Deci vascularizaia
creierului este mprit n dou teritorii arteriale:teritoriul anterior - carotidian sau arterele
cerebrale extra craniene i teritorul posteriol-vertebro-bazilar sau arterele cerebrale intra
craniene.
Din arterele cerebrale extracraniene fac parte: arcul aortic pn la originea arterei
subclaviare din stnga, trunchiul brahio-cefalic, artera subclaviar proximal pn la originea
arterelor vertebrale precum i arterele carotide comune intern i arterele vertebrale pn la
intrarea n baza craniului.

15

Vascularizaia cerebral este puternic, comparabil cu cea a cordului. Creierul
folosete 1/3 din sngele organismului i 20% din cantitatea de oxigen, iar la copil cantitatea
de oxigen folosit este de 50%.Vascularizaia cerebral prezint o marj de siguran redus,
fiind cunoscut faptul c suprimarea vascularizaiei cerebrale pentru 4-5 secunde conduce la
pierderea cunotinei (lipotimie), iar dac este ntrerupt pentru 4 minute, se produc leziuni
cerebrale ireversibile. Reglarea vascularizaiei cerebrale este strict umoral, astfel, scderea
concentraiei oxigenului, scderea concentraiei dioxidului de carbon sau scderea tensiunii
arteriale conduc la vasodilataie cerebrala. Neuronii au capacitatea de autoadaptare, n sensul
c, la scderea concentraiei de glucoz n snge, acestora le crete capacitatea de absorbie a
glucozei. esutul cerebral este izolat de mediul sanguin prin bariera hematoencefalic.
Artera carotid comun ia natere la dreapata din trunchiul brahio cefalic n dreptul
articulaiei sternoclaviculare iar la stnga din poriunea cea mai de sus a arcului aortic n
imediata apropiere a originii trunchiului brahio cefalic.. Este stituat lateral de trahee i
laringe, mediodorsal fa de venele jugulare i n drumul sau spre craniu se bifurc n dreptul
cartilagiul tiroidian n artera carotid intern i extern.
Artera carotid intern se situeaz de obicei lateral sau latero-dorsal fa de artera
carotid extern, bifurcaia carotidian fiind un raport cu vrsta i elongaia vaselor avnd
deseori forma de candelabru. Dup segmentul iniial artera carotid intern se apropie din ce
n ce mai mult de artera carotid extern,prezentnd fercvent o curbur medial convex
inainte de baza craniului unde se angajeaz prin gaura carotidian.(canalis caroticus
Artera carotid extern are ca ramuri principale artere tiroidee superioar, lingual,
facial faringeal ascendent,occipital i temporal superficial cu artera maxilar.
Artera vertebral, ca prima ramur a subclaviei poate nate excepional din arcul
aortic(4% pentru cea stang i foarte rar pentru cea dreapt). Pornind la origine din partea
medio-dorsal sau din punctul cel mai nalt al arcului subclaviei merge nainte muchiul
scalenic descriind o curbur uoar sau sub forma de "S" ndreptndu-se spre craniul
ptrunznd n "foramen costotransversal" la nivelul celei de a 6-a vertebr cervical(90%)Mai
rar de la nivelul celei de a 5-a vertebr cervical (5%) apoi prin pars transversaria V2 dup
fenomenul celei de a 2-a vertebr cervical (axis) cotete ctre lateral ntre axis i atlas i apoi
lund direcia n unghi drept ctre dorsal, trece la circa 1mm peste masa lateral a atlasului cu
direcia sagital ctre dorsal,apoi ctre medial n sulcus anterior vertebralis al atlasului(bucla
de atlas V3).
n aceast poriune pornesc ramurile musculare care formez anastomoze (comunicare
ntre dou conducte sanguine) cu ramurile din artera occipital (ramura din carotida extern).
Trece dorso medial fa de articulaia altoido-occipital n direcia sagital prin membrana

16

atlantoido-occipital posterioar,prin dura mater i arahnoid. Pe lng anastomoza
occipital,artera vertebral mai formeaz anastomoze cu ramurile trunchiului tiroidian i
costocervical. Ca diametru interior al arterei vertebrale cel mai fregvent are ntre 1,5-5mm (in
medie 3,5mm),stnga avnd n general un volum mai mare;hipoplazia arterei se ntlnete n
mai puin de 10% din cazuri.
Artera carotid intern intr n craniu prin foramen caroticusstituat ventru medial
de foramen jugularis parcurgnd canalul osos (canalis caroticus) al stncii temporalului
stiuat medial i ventral la vrful cruia prsete foramen lacerum,se dirijeaz aproape vertical
ntr-o canelur din parte lateral a corpului osului sphenoid (segmentul C5) i se ndreapt
apoi,fiind lipit tot de osul sfenoid ctre ventral,urcnd n sinusul cavernos (segmentul
sinusului cavernos) ca apoi sa se ndrepte din nou ctre dorsal sub prelungirea anterioar
medial a apofizei clinoide (segmentul C3) prsete sinusul cavernos fiind stituat sub nervul
optic n spaiul subarachnoidian(segmentul cisternal C2) i trece n direcia dorso lateral n
segmentul terminal (segmentul C1) naintea ramificaiei in artera cerebral medie i
anterioar.ntre segmentul C1 pn la segmentul C3 ia natere artera oftalnic, n segmentul
C1 este originea arterei comunicante posterioare,10% artera cerebral posterioar poate s
nasc direct din artera carotid intern. Dimensiunile privind lrgirea arterei carotide interne
sunt de 2,8-3,8mm, distana cea mai scurt dintre cele dou carotide interne la baza craniului
fiind n medie de 12mm.Ca ramuri ce iau natere din artera carotid interna se descriu artera
carotico-timpanal (din poriunea ntre canale caroticus), la nivelul sinusului cavenus fiind
originea arterelor meningohipofizar,sino-cavernoas inferioar i capsular.
Artera oftalmic ia natere de obicei din circumferina retromedial a sifonului
carotidian cu curbur convex ctre fa (C3,C2),merge apoi cteva milimetri medial fa de
artera carotid intern,fiind acoperit de aceast,ptrunde n circumferina medial inferioar
a nervului optic,n canalul optic.Dimensiunile sale n lrgime sunt n jurul lui 1mm. Este o
arter, care prin ramurile sale finale (artera supratrohlear i supra orbital) stabilete
anastomoze importante cu ramurile finale (terminale) ale arterei carotide externe.Trebuie de
asemeni de amintit anastomoza important cu artera meningee medie,ramura din artera
maxilar care prin foramen spinosum intr n cavitatea intra cranian medie. Ramura frontal
din aceasta trece pe la baza craniului n direcia aripilor osului sfenod i formeaz o
anastomoz (ramul orbitalis) prin fisura orbitalis superior cu artera lacrimal care la rndul ei,
este o ramur a arterei oftalmice. Este de menionat i anastomozele arterelor orbitale direct
cu artera maxilar prin fisura orbitalis inferior. Din aceast descriere se relev faptul c orbita
este o zon excelent alimentat colateral.

17

Artera celebral medie (sylviana) ia natere din partea lateral a segmentului final al
arterei carotide interne (segmentul C1). Are o lungime medie de aproximativ 16,2mm (5-
24mm) i o lrgime de 2,7mm (1,5-3,5mm). Trunchiul principal (segmentul M1) se mparte n
ramurile sale (segmentul M2) de bi pan la pentafurcaie. La nceput ramurile au aceeai
direcie ca trunchiul principal medial (mai ales n acesta este scurt) pn ce cotesc n regiunea
insular n unghi drept n sus i parial uor ctre medial. Aceast curbur se gsete la 30mm
fa de suprafaa intern a calotei temprale. Important este dispoziia variat a acestor ramuri.
Artera cerebral anterioar ia natere din artera carotid intern pe poriunea
medial,urmnd apoi un traiect medial ctre anterior de obicei sinuos pn la artera
comunicant anterioar(segmentul precomunicantis A1). Peste 50 ani are de obicei un traiect
sub forma de arc convex fiind incovoiata n jos. Rareori artera cerebral anterioar este
hipoplazic (4%)sau aplazic(1%),mai frecvent se ntlnesc diferene de calibru ntre cele
dou artere. Aceast poriune precomunicant are n medie o lungime de circa 13,5mm (8-
18,5mm) i o lime de 2,1mm. Deasupra chiasmei optice cele dou artere cerebrale
anterioare sunt legate printr-o scurt anastomoz-comunicant anterioar.
Artera comunicant posterioar este o arter de legatur ntre sistemul carotidian si
vertebro-bazilar(artera cerebral posterioar)cu amplasare foarte variabil fiind hipoclazic in
22% din cazuri i aplazic unilateral in 10% din cazuri.Lungimea sa n medie de 14mm (8-
18mm) iar lrgimea medie de 1,2mm (0,5-3,25mm) este invers proportional cu lrgimea
segmentului P1 a arterei cerebrale posterioare.Dei este descris ca fcnd parte din sistemul
carotidian,unii autori o consider ca o prelungire a arterei cerebrale posterioare, deci ca fcnd
parte din sistemul vertebro-bazilar orientat anterior i puin lateral.
Sistemul arterial cerebral posterior sau vertebro-bazilar este format din dou
artere vertebrale care prin unire formeaz trunchiul bazilar terminat prin arterele cerebrale
posterioare. Artera vertebral urmeaz un traiect n linie dreapt sau ondulat dup intrarea ei
n spaiul subarahnoidian,nu rareori ntr-o curbur uor dorso-convex situat ntre trunchiul
cerebral i clivus ctre punctul de unire cu artera vertebral controlateral,punct de unire ce se
afl de obicei pe marginea caudal a punii. Inegale n calibru, artera vertebral stng are n
medie o lrgime de 2,2-2,3mm (1,5-3,6mm) fa de numai 2,1mm (1,8-3,3mm) ct are artera
vertebral dreapt.Din artera vertebral nasc o serie de ramuri, prima fiind artera cerebeloas
postero-inferioar (PICA), cu o form i traiect foarte variabil fiind uneori ram al trunchiului
bazilar(10%), iar n 10% din cazuri fiind lipsa unilateral. Originea sa la 13mm-16mm
proximal de formarea arterei bazilare,artera cerebloas posterio inferioar cu o lrgime de
1,2mm (0,25-1,9mm) formeaz deseori o bucl ce se ntinde pn la arcul atlasului. Din
aceasta artera pornesc o serie de ramuri ce iriga zone din trunchiul cerebral i cerebel. O alta

18

ramur important a arterei vertebrale este artera spinal anterioar,cu un calibru mic,
originea ei fiind situat n medie la 5,8mm nainte de unirea cu cea hetero lateral avnd o
direcie caudal i cu un diametru de 0,75mm.
Artera bazilar are o lungime de aproximativ 30mm(24-41mm)i o lrgime de 3mm
(2,5-3,5mm). Merge de obicei n linie dreapt n anul bazilar uneori sub forma de arc ctre
dreapta sau stnga (10-20%) i mai rar sub forma de "S" ntre clivus i trunchiul
cerebral.Artera cerebeloas inferioar (AICA) ia natere din jumatatea treimii inferioare a
arterei bazilare. Are dimensiuni n lrgime mult mai mici dect artera cerebeloas postero-
inferioar. Artera cerebloas superioar i are originea aproape de captul arterei bazilare,
mergnd aproape paralel cu artera cerebral posterioar n poriunea iniiala, avnd o lrgime
medie de 1,3mm (0,8-2,8).
Artera cerebral posterioar reprezint limita dintre sistemul carotidian i vertebro
bazilar fiind considerat din punct de vedere filogenetic si ontogenetic ca aparinnd arterei
carotidei inrerne,este de fapt poriunea terminal(de bifurcaie a arterei bazilare). n traiectul
su prezint o poriune precomunicant proximal (segmentul P1) cu direcia ventro lateral
cu lungime de 5-10mm,apoi a dou poriune (segmentul P2) ia forma de curbur convex n
jurul laturii cerebrale mergnd lateral i posterior. Lrgimea arterei cerebrale posterioare n
segmentul P1 este n medie de 2,1mm(0,7-3mm), iar n segmentul P2 ajunge la 2,3mm (1,3-
3mm).

19




20


Fig 3. Vascularizaia creierului

Sistemele anastomotice
n cazul stenozelor de grad nalt sau ocluziilor arterelor cerebrale extra sau intra
craniene exist posibiltatea compensi acestori perturbari circulatori prin alimentare colatral

21

cu snge. Desigur aceast supleant provine din arterele care n mod normal nu alimenteaz
creierul dar care prezint anastomoze cu sistemul intra cranian;situaia invers,adic
sustragerea sngelui din circulaia cerebral (teritoriile arterelor carotide interne sau vertebro-
bazilar) n cazul unei obstruci a segmentului proximal al arterei subclaviei sau a trunchiului
brahiocefalic. n practic pentru cercetarea neurosonografic Doppler a arterelor cerebrale
extra sau intra craninene o importan deosebit o au urmatoarele circuite sanguine colaterale.
Anastomoza oftalmic
Colateral oftalmic deja descris asigura alimentarea cu snge a sistemului carotidei
interne prin anastomozele pe care le are cu ramuri din carotid extern pe aceeai parte sau
din partea opus.n domeniul fronto-orbital al anastomozei se gsete o "cumpn a apelor"
care n cazul unei obstruci a arterei carotide interne situat naintea originei arterei
oftalmice,sngele circul n mod invers,adic orientat spre creier. De asemeni acest fenomen
se observ i n cazul unei stenoze accentuate a arterei carotide interne dar i al carotidei
externe homolateral,situaie in care circulaia n artera oftalmic n sens retrograd este posibil
prin arterele orbitare corespunztoare circulaiei care vine din artera carotid extern de partea
opus (de exemplu,ramura comunicans de la arterele "dorsale nasi" sau anastomoze distale n
zone de alimentare a arterelor supra trochleares). Este de menionat ca n regiunea ramurilor
finale frontoorbitale ale arterei "ophtalmica" (arterele supra trochlearis i orbitalis) se face
estimarea indirect prin sonografie Doppler a sistemului carotidian.
Anastomoza dintre arterele occiptal i vertebral
Aceast anastomoz realizat prin ramurile descendente ale arterei occipitale i
ramurile musculare ale arterei vertebrale,ce pornesc din bucla ei din atlas sunt cele mai
importante legturi extracraniene dintre sistemul carotidian i cel vertebral. Anastomoza
occipito-vertebral este folosit n caz de obstrucie proximal a arterei vertebrale pentru
irigarea poriuni ei distale de asemeni n caz de ocluzie a arterei carotide comune i a arterei
carotide externe proximale, atunci ns cu direcie invers a fluxului.
Artera vertebral n situaia de anastomoz
n situaia una din arterele vertebrale se ocluzioneaz atunci prin compensare crete
corespunztor fluxul sanguin n artera vertebral opus. n aceai situaie se realizeaz artera
vertebral drept colateral cnd se ocluzioneaz artera subclaviar inainte de originea arterei
vertebrale i la ocluzia trunchiului brahio-cefalic.n acest caz se produce aa numitul
"subclavian-steal-Effect".
Poligonul arterial cerebral Willis
Acest tip de anastomoz,denumit i circulus anteriorus cerebri reprezint la baza
creierului cea mai important anastomoz ntre sistemul arterial cartidian i cel vertebro-

22

bazilar n componena caruia,cel mai frecvent ntre cele dou artere cerebrale anterioare unite
prin artera comunicant anterioar i cele dou artere cerebrale posterioare unite prin
comunicantele posterioare.Dup cum am spus poligonul lui Willis reprezint cel mai
important sistem compensator al presiunii,dar n acelai timp este un sistem distribuitor pentru
arterele ce alimenteaz creierul. Aspectul su anatomic este foarte variabil iar n 3-4% din
cazuri nu este nchis; dac numai 1/4 din cazuri forma sa este tipic complet, n rest se
intmpl ca unul sau mai multe segmente pariale s fie hipoplazice. Aceasta explic de ce
uneori hipoplazia sau chiar agenezia unor poriuni s reduc sau chiar s mpiedice irigarea
colateral a unei benzi de flux cu perfuzie slab. Este de asemenea de subliniat ca uneori prin
acest inel vascular anastomotic bazal s fie posibil asigurarea ntregii perfuzii a creierului
doar de o singur arter de alimentare a creierului.

1.2 FIZIOLOGIA CREIERULUI

Creierul functioneaza cu ajutorul unor circuite neuronale, sau celule nervoase.
Comunicarera intre neuroni este atat electrica cat si chimica, si calatoreste in totdeauna de la
dendritele unui neuron, prin soma, prin axon, catre dendritele unui alt neuron. Dendritele unui
neuron primesc semnale de la axoni altor neuroni prin chimicalele numite neurotransmitatori.
Neurotransmitatorii produc o incarcare electrochimica in soma. Soma integreaza informatia,
care este apoi transmisa electrochimic mai departe de axon.
Oamenii de stiinta au 2 directii in studiul modalitatii in care functioneaza creierul. O
directie este studierea functiilor creierului dupa ce o parte din creier a fost distrusa. Functiile
care dispar, sau care nu mai sunt normale dupa ranirea anumitor regiuni ale creierului pot fi
deseori asociate cu regiunile lezate. Cea de-a doua directie este studierea raspunsului
creierului la stimulare directa sau stimularea anumitor organe de simt. Neuronii sunt grupati
dupa functii in grupari de celule numite nuclee. Aceste nuclee sunt conectate la senzori motori
si alte sisteme. Oamenii de siinta pot studia functiile sometosenzorilor(durerea si atingerea),
motor, olfactiv, vizual, auditiv,. Aceste nuclee scat si a altor sisteme care masoara schimbarile
fiziologice(fizice si chimice) care apar in creier cand aceste simturi sunt activate. De exemplu
electroencefalograma (EEG) masoara activitatea electrica a unor anumitor grupuri de neuroni
prin electroizi atasati suprafetei creierului. Electrozii sunt inserati direct in creier pot citi
anumiti neuroni. Schimbarile in debitul sangui, glucoza, consumul de oxigen in grupul unor
celule active pot fi deasemenea observate.

23

1. Prin trunchiul cerebral trec toate cile ce leag mduva spinrii de etajele superioare
ale SNC, precum i ci proprii trunchiului cerebral ce conecteaz diferitele sale etaje(la
fiecare dintre cele trei etaje se afla centrii unor reflexe somatice, vegetative i mixte).
2. La nivelul trunchiului se afla nucleii de releu ai cilor ascendente si descendente,
precum i nucleii de releu cu cerebelul.
3. n trunchiul cerebral se inchid o serie de reflexe, deoarece conine nuclei senzitivi i
motori care au aceleasi funcii senzitive i motorii penttru regiunile feei i capului, la fel ca i
funciile substanei cenuii medulare pentru regiunile corpului dela gt in jos.
4. La nivelul trunchiului cerebral se afl formaiunea reticulat, cu rol in reglarea
tonusului muscular, al celui cortical i in controlul reflexelor spinale, al echilibrului i al
posturii.
5. Trunchiul cerebral conine centrii de reglare ai unor funcii vitale, cum sunt
activitatea cardiovascular, respiratorie i digestiv.

FIZIOLOGIA CEREBELULUI
Dei cerebelul nu are conexiuni directe cu efectorii motorii, prezena sa este
indispensabil pentru activitatea normal a acestora.Cerebelul particip att la activitatea
motorie automat (meninerea tonusului, posturii i redresarea corpului), cat i la cea
intenional, voluntar (mers, scris, vorbit).

FIZIOLOGIA DIENCEFALULUI
TALAMUSUL
ndeplineste patru funcii: de releu(al tuturor analizatorilor cu exceptia celui olfactiv),
de asociaie (comenzi voluntare), funcia motorie (integrarea senzitivo-motorie) i cea de
talamus nespecific (reglarea ritmului somn-veghe i elaborarea unor procese afectiv-
emoionale).
HIPOTALAMUSUL
Numit si creierul vegetativ al organismului, hipotalamusul este organul nervos cu cele
mai multe funcii pe unitate de volum. Hipotalamul are conexiuni cu toate etajele sistemului
limbic. De asemenea, hipotalamusul si structurile sale nvecinate trimit eferene in trei
direcii: descendent, ctre etajele superioare ale diencefalului i ale scoarei cerebrale, in
special ctre talamusul anterior i cortexul limbic, i spre infundibul pentru a controla cea
mai mare parte a funciilor secretorii ale hipofiyei anterioare si posterioare.
Hipotalamusul, care reprezint mai putin de 1% din masa cerebral, este unul dintre
cele mai importante ci eferente motorii ale sistemului limbic, controleaz cea mai mare parte

24

a funciilor endocrine si vegetative ale organismului, ca i multe aspecte ale
comportamentului emoional. El integreaz toate reglarile vegetative din organism. Poriunea
sa anterioar coordoneaz activitatea parasimpaticului, iar cea posterioar pe cea a
simpaticului. De asemenea, hipotalamusul are rolul de a integra activitatea cardiovascular cu
cea respiratorie, digestiv, excretorie. Hipotalamusul intervine i in reglarea metabolismelor
intermediare lipidic, glucidic, portidic i a metabolismului energetic.Hipotalamusul anterior
favorizeaz procesele anabolice, iar cel posterior pe cele catabolice, generatoare de energie.
Hipotalamusul regleaz activitatea secretorie a glandei hipofize. Totii hormonii
secretai de hipotalamus se numesc produi de neurosecreie.
Hipotalamusul regleaz temperatura corpului, prin mecanismul de feedback
(traductorii sunt termoreceptorii cutanai i neuronii termosensibili, iar efectorii sunt aparatul
cardiovascular, pielea, muchii scheletici si tiroida).
Hipotalamusul regleaza echilibrul hidric al organismului prin doua mecanisme
diferite: produce senzaia de sete i controleaza excreia renal a apei. Tot aici se gsesc
centrii foamei i ai saietii.
Hipotalamusul regleaz activitatea de reproducere a organismului, att prin
participarea la geneza impulsului sexual, ct si prin reglarea secreiei de hormoni gonadotropi
hipofizari.
Hipotalamusul este un centru important al vieii afective, alturi de sistemul limbic. La
acest nivel se elaboreaz emoiile, sentimentele, pasiunile, precum i expresia vegetativ a
acestora: variaiile frecvenei cardiace, ale tensiunii arteriale.
Hipotalamnusul regleaz ritmul somn-veghe, participa la reacia de trezire, regleaz
hepatipoieza, crete capacitatea de lupt antiinfecioas a organismului etc.

FIZIOLOGIA EMISFERELOR CEREBRALE

Fig 4. Fiziologia emisferelor cerebrale

25

Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai voluminoas a encefalului. Cele dou
emisfere sunt desprite prin fisura interemisferic i legate ntre ele prin corpul calos,
trigonul cerebral si comisuri.
SCOARA CEREBRAL
Este segmentul cel mai evoluat al nevraxului, centrul integrator al senzaiilor,
motricitii, contiinei, voinei, nvarii, memoriei, strilor emoionale i
comportamental.Structural si functional, scoarta cuprinde doua formatiuni distincte:
a) Sistemul limbic
- paleocortexul, creierul olfactiv, are funcii legate se simul primar al mirosului;
- arhicortexul, creierul de comportament, centrul de reglare al unor reacii vegetative
(n corelaie cu hipotalamusul, determin comortamentul emoional i instinctual, reglarea
aportului alimentar,miscri legate de actul alimentaiei, reglarea activitii sexuale i
meninerea ateniei).
b) Neocortexul
Din punct de vedere fiziologic, neocortexul cuprinde zone senzitive (neocortexul
receptor), motorii (neocortexul efector) i de asociaie.

FIZIOLOGIA SCOAREI CEREBRALE
Reflexul
Mecanismul fundamental de functionare a sistemului nervos este actul reflex.reflexul
reprezinta reactia de raspuns a centrilor nervosi la stimularea unei zone receptoare. Termenul
de reflex a fost introdus de catre matematicianul si filozoful francez Rene Descartes (1596-
1650). Raspunsul reflex poate fi excitator sau inhibitor.
Baza anatomica a actului reflex este arcul reflex alcatuit din 5 componente anatomice:
receptorul, calea aferenta, centrii nervosi, calea eferenta si efectorul.
Receptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de potentiali
gradate proportional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor sunt celule epitoriale,
diferentiale si specializate in celule senzoriale(gustative, auditive, vestibulare). Alti receptori
din organism sunt corpusculii senzitivi-mici organe pluricelulare alcatuite din celule, fibre
conjunctive si terminatii nervoase dendritice. Uneori rolul de receptor il indeplinesc chiar
terminatiile butonate ale dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei
stimulului in impuls nervos. In functie de provenienta stimulului se deosebesc:

26

Exteroreceptori - primesc stimulii din afara organismului
Interoreceptori - primesc stimulii din interiorul organismului
Proprioreceptori - primesc stimulii de la muschi, tendoane, articulatii si informeaza
despre pozitia corpului si permit controlul miscarii, in functie de tipul de energie pe care o
prelucreaza

Chemoreceptori - stimulati chimici: muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpii
carotidieni si aortici, nociceptorii sunt considerati ca facand parte din aceasta categorie
deoarece sunt stimulati de substante chimice eliberate de celulele distruse
Fotoreceptori - sunt stimulati de lumina: celule cu conuri si bastonas Termoreceptori -
raspund la variatiile de temperatura: terminatii nervoase libere
Mecanoreceptori - stimulati de deformarea membranei celulare:receptori pentru tact,
vibratii si presiune.
In functie de viteza de adaptare:
Fazici - raspund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar, in ciuda
mentinerii acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv
Tonici - prezinta activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului:
receptorul vizual
La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in informatie
nervoasa specifica (impuls nervos).

27

Calea aferenta receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice ale
neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni prin centrii
unui reflex se intelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central care participa la actul
reflex respectiv.
Sistemul nervos periferic
Sistemul nervos periferic (SNP) contine prelungirile neuronilor care constituie nervii
pe traiectul carora se pot gasi si ganglioni (aglomerari de corpi neuronali situati in afara
snc;cei senzitivi sunt asezati pe radacina posterioara a nervilor spinali si pe traiectul unor
nervi cranieni si sunt alcatuiti din neuroni senzitivi;cei vegetativi se afla de o parte si de alta a
coloanei vertebrale in apropiere de viscere sau in peretele acestora si sunt alcatuiti din neuroni
vegetativi). Prelungirile axonilor sunt:axonul (prin care influxul nervos pleaca de la celula)si
dendritele (prin care influxul vine la celula). Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a
sistemului nervos iar prelungirile acestora formeaza substanta alba
Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi,fie motori
sau micsti. din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12 perechi nervii
rahidieni.
Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i prmit persoanei miscarea
si activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele dereglari:
Nervul I - olfactiv(senzorial):anosmie, hiposmie, parosmie.
Nervul II - optic(senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie,
hemeralopie, nictalopie.
Nervul III - oculomotor(motor): ptoza palpebrala superioara, strabism, diplopie,
midriaza
Nervul IV - trohlear(motor): diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare.
Nervul V - trigemen- cel mai mare nerv cranian:are o componenta motorie care
inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza
corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce: nevralgie
faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului), paralizia
muschilor masticatori.
Nervul VI - oculomotor-extern (motor): diplopie, strabism intern.

28

Nervul VII - facial(motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea incretirii
fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de gust, scaderea
secretiei lacrimale si salivare.
Nervul VIII - acustico-vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din punte):
srditate, nigstagmus si tulburari de echilibru.
Nervul IX - glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringelui cu
dificultate de deglutitie.
Nervul X - vag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toraco-
abdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive,
fonatie intestinale.
Nervul XI spinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia laringelui si valului
palatin, paralizia maschilor trapez, si sternocleidomastoidian.
Nervul XII - hipoglos(motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari in
articulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.


29

CAPITOLUL II ACCIDENTUL CEREBRAL
VASCULAR ISCHEMIC


Fig. AVC-ul ischemic

2.1 DEFINIIE

Accidentul vascular ischemic (AVC) este un sindrom clinic caracterizat prin
instalarea brusc a unui deficit neurologic din cauza scderii fluxului sangvin ntr-o anumit
regiune cerebral. Dac aceast scdere a fluxului este important i dureaz suficient astfel
nct sa produc necroz a esutului cerebral, apare un AVC ischemic constituit (infarct
cerebral). Dimpotriv, dac scderea fluxului sangvin este tranzitorie si nu produce necroza
esutului cerebral, vorbim despre un atac ischemic tranzitor (AIT).
AVC ischemic trebuie difereniat de ischemia cerebral global, care se ntlnete n
stopul cardiac resuscitat tardiv i n colaps. Ct i hipoxia cerebral global, care este
efectul asfixiei sau intoxicaiei cu monoxid de carbon. n ischemie, esutul cerebral este privat
att de oxigen, ct i de substane nutritive, n timp ce n hipoxie scade numai aportul de
oxigen, cele dou cazuri implicnd situaii fiziopatologice n parte diferite. n ischemia i

30

hipoxia cerebral global se produc leziuni biemisferice extinse, cele mai sensibile zone fiind
substan alb i ganglionii bazali.

2.2 ETIOLOGIE

Majoritatea AVC ischemice se produc prin mecanism trombo-embolic, prin
desprinderea unor fragmenete de trombi formai la nivelul vaselor cerebrale mari cu leziuni
ateromatoase i migrarea acestora in circulaia cerebral (embolie aterio-arteriala). Mai puin
frecventa este embolia cardiac (la pacieni cu fibrilaie atrial, boal valvular, tromboz
ventricular post-infarct miocardic, mixom) sau paracardit (de la nivelul peretelui arterei
aorte). Un mecanism pur trombotic se ntlnete mai ales n cazul vaselor mici cerebrale
(microangiopatie), lenticulostriate sau penetrante, acestea fiind afectate sever att la
hipertensivi, ct i la diabetici. Acest mecanism se ntlnete n accidentele de tip lacunar.
Un alt mecanism, i anume cel hemodinamic, se produce n condiiile n care exist
mai multe leziuni stenozate n circulaia cerebral, n mod normal asimptomatice, dar care n
condiiile scderii TA nu mai permit o autoreglare suficient i duc la scderea FSC sub
pragul de ischemie. Adesea, infarctele cerebrale prin mecanism hemodinamic, para n
regiunile aa-numite de grani, la limita dintre doua teritorii vasculare adiacente. Cea mai
frecvent cauy a AIT este ambolul plachetar (de origine arterial sau cardiac) de mici
dimensiuni, care este rapid lizat in circulaia terminal.
Pentru a sistematiza cauzele care determin AVC ischemice, dintre care unele sunt
frecvente, altele mai rare, le putem mpri n procele patologice care afecteaz sistemul
arterial (artero-tromboza, diseciile arteriale, vasculitele din colagenoze, displazia
fibromuscular, arteritele granulomatoase Takasxashu i Horton, boala mozamoza, boala
CADASIL), cordul (infarctul miocardic, valculopatiile, endocardita infecioas sau non-
infecioas, fibrilaia atrial parozistic sau cronic, persistena de foramen ovale) sau sngele
(coagulopatii genetice prin deficite de proteina C, S, antitrombina III sau sindrom de anticorpi
antifosfolipidici sau vscozitate sangvina crescut n policitemii, trombocitoze, leucemii,
gamapatii monoclonale de tip mielom multiplu sau boal Wandenstrom).
AVC ischemic este cauzat de un cheag de sange care blocheaza circulatia sangvina a
creierului. Cheagul de sange se poate dezvolta intr-o artera ingustata care iriga creierul sau
poate ajunge in arterele din circulatia cerebrala dupa ce a migrat de la nivelul inimii sau din
orice alta regiune a organismului.
Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care
determina afectarea circulatiei sangvine normale, cum ar fi:

31

rigidizarea peretilor arterelor (ateroscleroza). Aceasta este cauzata de tensiunea
arteriala crescuta, de diabetul zaharat si de nivelul crescut al colesterolului sangvin
fibrilatia atriala sau alte aritmii cardiace (ritmuri cardiace neregulate)
anumite afectiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valva cardiaca artificiala, o valva
cardiaca reparata, o boala cardiaca valvulara precum prolapsul de valva mitrala sau
stenoza (ingustarea) orificiului valvular
infectia valvelor cardiace (endocardita)
un foramen ovale patent, care este un defect cardiac congenital
tulburari de coagulabilitate a sangelui
inflamatie a vaselor sangvine (vasculita)
infarctul miocardic
Nivelul sistolic i nivelul diastolic al presiunii
Presiunea sistolic i cea diastolic sunt puternic i independent corelate cu incidena
infarctului aterotrombotic cerebral, dei componenta diastolic are o importan primar.
Presiunea diastolic care este mai dificil de msurat cu precizie i variaz ntr-un interval mai
ngust dect componenta sistolic, pare s nu ofere nici un avantaj n predicia complicaiilor
cardiovasculare ale hipertensiunii. La persoanele cu presiuni sistolice de 160 sau mai mari,
factorul de risc al accidentului cerebrovascular nu crete cu creterea nivelului presiunii
diastolice sanguine. Pe de alt parte printre persoanele cu hipertensiune diastolic, incidena
accidentului cerebrovascular crete constant cu nivelul sistolic al presiunii sanguine.
Hipertensiunea Sistolic Izolat
Odat cu avansarea n vrst exist o cretere disproporionat a presiunii sistolice a
sngelui pe cnd nivelul presiunii diastolice atinge un platou i apoi ncepe s scad. La
persoanele n vrst creterea izolat a presiunii sistolice are o prevalen ridicat. Presiunea
sistolic >= cu 160 mm Hg cu presiunea diastolic <90 mm Hg a fost nregistrat la 20% din
brbai i la 30% din femei n vrst de 80 de ani i peste aceast vrst. Presiunea sistolic
sanguin ridicat n prezena nivelului diastolic normal, la aduli mai n vrst este cauzat de
scderea elasticitii pereilor arterelor mari, de aceea aceste valori crescute al presiunii
sistolice au fost considerate mai degrab o consecin dect factor de risc pentru bolile
cardiovasculare.
Lipidele sanguine
Legtura dintre colesterolul seric total crescut i incidena crescut a bolilor coronaro-
cardiace la brbai i femei este bine stabilit. Lipoproteinele cu densitate ridicata(HDL) scad
incidena bolilor coronaro-cardiace iar lipoproteinele cu densitate joas(LDL) o cresc. Dei
relaia dintre lipidele sanguine i accidentele cerebrovasculare este neclar, nivelul lipidelor

32

serice a fost asociat direct cu ateroscleroza arterei carotide extracraniene i cu grosimea
peretelui arterei carotide extracraniene. Ateroscleroza arterei carotide i la nivelul cercului lui
Willis n studii bazate pe autopsii, este n legtur direct cu nivelul lipidelor sanguine. Pe de
alt parte relaia ntre accidentul cerebrovascular n general i lipidele serice poate fi ascuns
de influena diferit a diverselor tipuri de lipide asupra afeciunilor vasculare variate din
substratul accidentului cerebrovascular. Nu exist nici o influen evident a lipidelor asupra
infarctelor lacunare sau asupra accidentelor cerebrovasculare secundare embolismului
cerebral. Dei lipidele serice nu au fost stabilite n mod constant ca un factor de risc al
accidentelor cerebrovasculare n studii observaionale, dovezi recente din studii randomizate
indic faptul ca tratamentul cu inhibitori de -hidroxi--metil-glutaril-coenzimaA(HMG-
CoA) reduce incidena accidentelor cerebrovasculare.
Diabet
Diabeticii au o susceptibilitate mai mare la ateroscleroz, studii de caz la pacieni cu
accidente cerebrovasculare i studii epidemiologice prospective au confirmat riscul mai mare
de accident cerebrovascular ischemic la diabetici care variaz de la 1.8 la 3. Persoanele cu
intoleran la glucoz au de 2 ori riscul de infarct cerebral al celor fr diabet.
Obezitatea
Obezitatea este asociat cu nivelul ridicat al presiunii sanguine, glicemie, i lipide
serice aterogenetice i doar din aceste motive este de ateptat s creasc incidena accidentului
cerebrovascular. Utiliznd un alt indice al obezitii, riscul de accident cerebrovascular a fost
semnificativ crescut la brbaii cu raportul talie/old ridicat, i riscul crescut a persistat dup
ajustarea indicelui de mas corporal, a nlimii i a altor factori de risc. Deci tipul obezitii
a fost de asemenea identificat ca fiind important. Obezitatea central manifestat prin
depunerea abdominal de grsime, a fost asociat cu incidena aterosclerozei n proporie mai
mare dect cea cu depunere pe solduri i coapse. Exista poate diferene ntre sexe, cu indicele
de mas corporal de mai mare importan pentru femei dect la brbai, i raportul talie/old
mai important pentru brbai.

Antecedente heredocolaterale de accident cerebrovascular
Istoricul familial de accident cerebrovascular este un marker de risc important pentru
accidentul cerebrovascular. Cazuri de accidente cerebrovasculare verificate, fatale i nefatale,
n membrii acestor cohorte au fost apoi asociate cu o inciden a accidentului cerebrovascular
la copii acestora. n aceste analize, accidentele cerebrovasculare paterne i materne au
nregistrat un risc de 1.5 ori mai mare. Astfel istoricul familial de accident cerebrovascular

33

menionat frecvent i recunoscut universal, a fost doar recent identificat i documentat prin
studii epidemiologice.

Fibrinogenul, factorii de coagulare i inflamaia
Fibrinogenul seric ridicat a fost implicat n aterogeneza i formarea trombilor arteriali,
n studii epidemiologice s-a observat un impact substanial i semnificativ independent asupra
incidenei bolii cardiovasculare, inclusiv a accidentului cerebrovascular.

Hiperhomocistemie
Studii recente i mai vechi au descoperit c pacienii cu nivel ridicat de homocistein
au de 1.8 ori mai mare riscul pentru accidentul cerebrovascular dect cei cu nivel normal.

Boli cardiace i afectarea funciei cardiace
Boala cardiac i alterarea funciei cardiace sunt precursorii accidentului
cerebrovascular, aceti contribuitori cardiaci sunt stri de boala i disfuncii de organ nu sunt
factori de risc. Dei hipertensiunea este factor de risc predominant pentru accidente
cerebrovasculare de toate tipurile, la orice nivel al presiunii sanguine, persoanele cu alterarea
funciei cardiace au risc substanial crescut de accident cerebrovascular.
Boala coronaro-cardiac
Infarctul miocardic acut predispune la accident cerebrovascular, mai ales n zilele i
sptmnile dup eveniment. Incidena accidentului cerebrovascular a fost redus de
administrarea de aspirin i warfarin dup infarct miocardic acut. Printre infarctele
miocardice cu unda Q, cele ce afecteaz peretele anterior au o ans mai mare de a genera
ulterior un accident cerebrovascular dect infarcte cu alte localizri. Mecanismul incriminat
este embolismul cerebral cu origine un tromb cardiac mural. Frecvent, totui, mecanismul
accidentului cerebrovascular la persoanele cu boli coronaro-cardiace este mai puin evident.
Pacienii cu angin pectoral necomplicat, infarct miocardic non-Q, i infarct miocardic mut
clinic au deasemenea o inciden mare de accident cerebrovascular ischemic.
Insuficiena cardiac congestiv
Prevalena insuficienei cardiace congestive crete cu vrsta, de la o minim de 0.8%
ntre 50 i 59 de ani la 9.1% ntre 80 i 89 de ani, i este de obicei o consecin a
hipertensiunii i a bolilor coronaro-cardiace. Totui chiar dup ce impactul fibrilaiei atriale,
al hipertensiunii i bolile coronaro-cardiace este considerat, insuficiena cardiac congestiv
crete riscul de accident cerebrovascular de 4 ori. Pericolul pe care l reprezint insuficiena
cardiac congestiv persist, n ciuda apariiei unor medicamente noi.

34


Fibrilaia atrial
n asociere cu stenoza mitral, fibrilaia atrial predispune la accident cerebrovascular.
Fibrilaia atrial fr afectarea valvular a cordului a fost asociat cu un risc de 5 ori mai mare
al incidenei accidentului cerebrovascular. Fibrilaia atrial este aritmia cardiac cea mai
frecvent la adulii n vrst.

Hipertrofia ventricular stng pe electrocardiogram
Hipertrofia ventricular stng pe electrocardiograma(HVS pe EKG) crete prevalena
cu vrsta i presiunea sanguin. Riscul de infarct cerebral a fost de 4 ori mai mare la brbai i
de 6 ori mai mare la femei cu hipertrofie ventricular stng. Riscul mrit persist chiar dup
ce s-a inut cont de influena vrstei i a altor factori.

Factori Echocardiografici
Folosind echocardiografia au fost identificate o serie de modificri structurale ce
predispun la accidente cerebrovasculare. Surse de emboli au fost identificate cum ar fi
ateromatoza arcului aortic i foramen ovale deschis. Echocardiografia a identificat i
modificri structurale ce au o contribuie independent la incidena accidentului
cerebrovascular, acestea includ calcificarea inelului mitral, mrirea atriului stng, i
ngroarea ventriculului stng. Calcificarea inelului mitral i mrirea atrial stng predispun
la fibrilaie atrial. Totui, fiecare exercit un impact asupra incidenei accidentului
cerebrovascular care este independent de fibrilaia atrial prin mecanisme care nu sunt n
ntregime elucidate. Prolapsul de valva mitral, frecvent citat n trecut ca factor de risc, nu
este o anomalie important n ciuda prevalenei ridicate n populaie. Foramen ovale deschis
este un factor de risc pentru accidentul cerebrovascular mai ales la tinerii ce au suferit
accident cerebrovascular. n studiul pe grupuri al foramen ovale deschis i a anevrismului
septal atrial s-au efectuat echocardiografii transesofagiene la 581 pacieni cu accident
cerebrovascular criptogenic ntre 18 i 55 de ani i au fost urmrii pe o perioad de 4 ani.
Majoritatea pacienilor au fost tratai cu ageni antiplachetari pe perioada n care au fost
urmrii. Riscul de accident cerebrovascular la pacieni ce au foramen ovale deschis i
anevrism septal atrial a fost de 3 ori mai mare ca cel al pacienilor fr foramen ovale sau
anevrism septal atrial. Rezultate recente sugereaz faptul c riscul recurenei accidentului
cerebrovascular este sczut ntre 18 i 55 de ani la pacienii doar cu foramen ovale deschis
care primesc tratament antiplachetar. Exist poate un risc mai mare la pacienii cu o
combinaie de foramen ovale deschis i anevrism septal atrial n ciuda tratamentului

35

antiplachetar, nu exist un beneficiu dovedit al folosirii warfarinei n locul aspirinei n
prevenirea accidentului cerebrovascular la pacienii cu foramen ovale deschis. Masa
ventricular stng determinat prin echocardiografie ofer o apreciere cantitativ i mai
precis a hipertrofiei ventriculare stngi dect datele furnizate de EKG. Recent, masa
ventricular stng determinat prin echocardiografie n modul M a fost asociat direct cu
incidena accidentului cerebrovascular.
Migrenele
Cele mai extreme asocieri ntre migren i accidentul cerebrovascular apar n
sindroame i boli rare. n arteriopatia cerebral autosomal dominant cu infarcte subcorticale
i leucoencefalopatie, migrena este asociat cu afeciuni ale materiei albe, demen i
accidente cerebrovasculare subcorticale.

Factori de mediu
Fumatul
Fumatul este un factor de risc puternic pentru infarctul miocardic i moartea subit, i
a fost asociat i cu infarctul cerebral i hemoragia subarahnoidian.
Contraceptive orale
La femeile n vrst, peste 35 de ani care au utilizat contraceptive orale i mai ales
care aveau asociai ali factori de risc cardiovasculari, n special hipertensiunea i fumatul a
fost raportat un risc crescut de accident cerebrovascular. Riscul relativ a fost estimat de 5 ori
mai mare la femeile ce foloseau contraceptive orale i cele ce le-au utilizat n trecut, cu
maxim la fumtoarele peste 35 de ani.
Consumul de alcool
Impactul consumului de alcool asupra riscului de accident cerebrovascular este ca i la
infarctul miocardic n strns relaie cu cantitatea de alcool consumat.
Consumul ridicat de alcool crete incidena accidentului cerebrovascular, mai ales a
hemoragiei parenchimatoase. Tulburrile de ritm cardiac, n special fibrilaia atrial, apar n
cazul intoxicaiei cu alcool. Intoxicaia acut cu alcool a fost considerat un factor precipitator
pentru accidentul cerebrovascular, trombotic i pentru hemoragia subarahnoidian.
Activitatea fizic
Activitatea fizic exercit o influen benefic asupra factorilor de risc ai bolii
aterosclerotice reducnd presiunea sanguin i greutatea, reducnd rata pulsului, crescnd
nivelul HDL i scznd LDL, mbuntind tolerana la glucoz, i promovnd un stil de via
favorabil ameliorrii dietei i ncetrii fumatului. Activitate fizic poate fi adugat acum la
factorii de risc ce pot fi modificai i astfel pot reduce incidena accidentului cerebrovascular.

36

Factori dietetici
Consumul de fructe i legume, cereale integrale, i acizi grasi 3-omega din pete reduc
riscul de accident cerebrovascular. Exist dovezi contradictorii n ceea ce privete vitamina C,
i nu exist dovezi ca vitamina E previne accidentul cerebrovascular.

2.3 FIZIOPATOLOGIE

n cazul unui accident vascular cerebral ischemic, se reduce aportul de snge bogat
n oxigen n zona respectiv a creierului. Dup aproximativ 4 minute fr snge i oxigen,
celulele creierului devin afectate i pot muri.
Organismul ncearc s restabileasc aportul de snge i de oxigen la nivelul celulelor
prin lrgirea altor vase de snge (artere) aflate n apropierea zonei afectate. Dac blocajul este
ntr+un vas sangvin mare, cum ar fi artera carotid, organismul ar putea fi incapabil s
furnizeze snge n regiunea afectat prin intermediul altor vase sangvine. Dac aportul
sangvin nu este restabilit, de obicei apare o lezare permanent a zonei respective. Atunci cnd
celulele creierului sunt lezate sau mor, acele pri ale corpului care sunt controlate de aceste
celule nu mai pot funciona. Pierderea funcionalitii lor poate fi uoar sau sever, temporar
sau permanent. Aceasta depinde de localizarea i de extinderea regiunii afecatte din creier i
de ct de repede este restabilit aportul de snge n zona afectat.
Administrarea precoce a unui tratament poate scdea numrul celulelor din creier care
ar putea fi lezate permanent, diminund amploarea dizabilitii.

2.4 ANATOMIE PATOLOGIC

In AVC ischemic, elementul anatomopatologic caracteristic este ramolismentul
cerebral, care macroscopic evolueaz stadial; dup o etap de necroz de coagulare cu
intumescen i mrirea consistenei locale, trece prin urmtoarele aspecte:
ramolismul alb ntlnit in primele 15-24 ore, caracterizat prin colicvaia substanei
cerebrale ce ia aspectul de terci albicios, aproape fluid, ndeosebi n obstruciile prin
enibol sau tromb nconjurat de edem cerebral;
ramolismul rou se datoreaz invaziei teritoriului ramolit de snge; ncepe cu
hemoragii punctiforme la periferie i se continu cu coaguli i infiltrri hemoragice printre
care pot paersita mici teritorii de ramolisment alb;

37

ramolismentul galben se recunoa;te prin coloraia glbuie a substanei cerebrale pe
teritoriul ramolismentului ce extinderea pigmentrii n substana cerebral nvecinata i n
meninige, n legrut cu resorbia detritusurilor i hemoragiei.
Patogenia AIT recunoaste doua mecanisme principale:
mecanismul tromboemboliei
mecanismul hemodinamic
Mecanismul tromboemboliei legat de ateroscleroza vaselor mari toraco-cervicale
este mult mai frecvent decat cel legat de embolii cardiace, de aici importanta cunoasterii
mecanismelor de producere a aterosclerozei, de combatere a factorilor de risc.
Factorii de risc sunt aceeasi cu factorii majori care sunt recunoscuti si pentru
ateroscleroza.
a) Ateroscleroza altereaza peretele arterelor mari si mijlocii. Deosebirea esentiala
dintre ateroscleroza si arterioscleroza prezinta ca prima are ca substrat lezional placa cu
localizare electiva in inima arterelor mari si mijlocii, hialinizarea mediei arterelor mici si
mijlocii, leziunile arteriosclerozei se instaleaza foarte lent in zeci de ani incepand din copilarie
(perioada 10 20 ani), sunt inaparente pentru mult timp, apoi brusc complicate de ischemie in
teritoriul irigat de artera atinsa.
Consecintele aterosclerozei sunt inainte de toate de ordin hemodinamic ca urmare a
reducerii calibrului vascular, placa de aterom determina aparitia tulburarilor ischemice.
Stenoza arterei se poate instala progresiv, alteori stenoza aterosclerotica se constituie
brusc prin dezvoltarea unui tromb la nivelul placii, prin aparitia unui hematom intramular care
bombeaza spre lumen sau prin mobilizarea unui fragment de tromb sau de debriuri din placa
ulcerata.
Deci ateroscleroza produce diminuarea sau oprirea circulatiei arteriale a unui teritoriu
prin:
- mecanismul de reducere a calibrului arterei
- mecanismul trombozei arteriale

38

- mecanismul emboliei arteriale
b) Embolii de origine cardiaca
Dupa o embolie la o cardiopatie reumatismala in majoritatea cazurilor o stenoza
mitrala cu fibrilatie atriala 33% dintre pacienti prezinta embolie sistemica dupa 2 ani, 50%
dupa 6 ani si 100% mai tarziu.
Dintre emboliile sistemice 50 sunt embolii cerebrale.
Cauzele cardiace clasice: valvulopatii reumatismale, infarct de miocard, boli
congenitale ale inimii, complicatii ale chirurgiei cardiace.
Mecanismul hemodinamic Actualmente se admite ca
marea majoritata a AIT releva un mecanism tromboembolitic, dar cea mai mare parte a
autorilor considera ca un anumit procentaj din AIT poate fi determinat de perturbari
hemodinamice.
Aceste realizari pot fi realizate prin:
- scaderea temporara a presiunii de perfuzie
- perturbarea locala sau generala a autoreglarii circulatiei cerebrale.
In cazul perturbarii hemodinamice ale AIT fara ocluzie se discuta notiunea de criza
circulatorie sau criza hemodinamica.
Crizele hipertensive
Observatiile clinice arata ca AIT se insoteste mai frecvent cu o crestere a tensiunii
arteriale, decat o scadere.
Boala hipertensiva afecteaza micile arteriole cerebrale care patrund adanc in creier,
precum si pe cele care, la nivelul anastomozelor arteriale leptomeningeale reprezinta
colaterale ale arterelor cerebrale majore.
Hipertensiunea agraveaza modificarile aterosclerotice ale vaselor mari extracraniene
si reduce in acelasi timp potentialul circulatiei cerebrale prin lezarea arteriolelor superficiale.

39

2.5 TABLOUL CLINIC

Simptomele AVC-ului au un debut brus de cateva secunde sau minute, iar n
majorotatea cazurilor nu progreseaz. Simptomele depind de zona cerebral afectat. Cu ct
zona de creier implicata este mai extins, cu atat se vor pierde mai multe funcii. Unele forme
de AVC pot determina i simptome adiionale.
Au fost propuse diferite sisteme de recunoatere rapid a accidentului vascular
cerebral. Diferite semne pot prezice prezena sau absena unui atac in diferite grade.
Slbiciunea facial brusc, paralizia bratului i vorbirea anormal sunt elementele cele mai
probabile care duc la identificarea corect a cazurilor de accedent vascular cerebral,
probabilitatea crescnd cu 5,5 cnd este prezent cel puin un astfel de semn. Similar, cnd
toate cele trei semne sunt absente, probabilitatea unui AVC scade semnificativ. Dei aceste
elemente nu sunt perfecte n diagnosticul AVC-ului, ele pot fi evaluate rapid i uor, fiind de
valoare n cazurile acute.
Sistemul de diagnostic rapid al AVC-ului propus este prescurtat FAST (fa, bra,
vorbire, timp) folosit mai ales in Anglia. Pentru persoanele aduse n camera de urgene,
recunoaterea precoce a accidentului vascular cerebral este important i poate evita teste i
tratamente care necesit timp.
Dac zona creierului afectat conine una dintre cele trei ci nervoase centrale
importante (tractul spinotalamic, tractul corticospinal i lemniscusul medial) simptomele pot
cuprinde:
- hemiplegia i sbiciunea muchilor feei;
- parestezii, reducerea sensibilitaii sau senzaiei vibratorii;
- flascitate iniial (hipotonie), nlocuit de spasticitate (hipertonie), hiper-reflexie i
obligatoriu sinergii.
n majoritatea cazurilor simptomele afecteaz doar o parte a corpului (unilaterale). n
funcie de yona creierului afectat, defectul neurologic este de obicei pe partea opus a
corpului. Totui, deoarece aceste ci merg i pe mduva spinrii iar orice leziune aici poate
determina aceste simptome, astfel prezena simptomelor nu indic neaparat un AVC.
n plus fat de cile nervoase enumerate mai sus, trunchiul cerebral este i originea
majoritii nervilor cranieni. Un AVC care afecteaz creierul i trunchiul cerebral poate
produce simptome legate de deficitele acetor nervi cranieni:
- alterarea mirosului, a gustului, auzului sau a vederii (total sau parial);
- ptoza pleoapei i slbiciunea muchilor orbiculari;
- diminuearea reflexelor: deglutiia, tusea, reactivitatea pupilei la lumin;

40

- diminuearea sensibilitii i slbiciunea muchilor faciali;
- probleme ale echilibrului i nistagmus;
- frecvena respiratorie i cardiac anormale;
- slbiciunea muchiului sternocleidomastoidian i imposibilitatea de a ntoarce capul
laterla;
- slbiciunea limbii.
Dac este implicat corexul cerebral i tractele sistemului nervos central, dar se pot
produce i simptome precum:
- afazia (dificultatea exprimrii verbale, a nelegerii auditive, a cititului i a scrisului)
fiind afectate de obicei ariile Brocka si Wernicke;
- dizartria (tulburare motorie a vorbirii secundar leziunilor neurologice) ;
- apraxia (micri voluntare alterate) ;
- defecte ale cmpului vizual;
- deficite ale memoriei (afectarea loblui temporal) ;
- gndire dezorganizat, confuzie, gesturi hipersexuale (afectarea lobului frontal).
Dac este afectat cerebelul, pacientul poate prezenta urmtoarele:
- tulburri ale echilibrului n mers;
- afectarea coordonrii micrilor;
- vertigo i/sau dezechilibru.
z
Fig 6 Semne si simptome AVC

41

Prezentarea clinic n aterotromboza cerebral variaz n funcie de mai muli factori,
cum ar fi localizarea arterei implicate, gradul i rata progresiei stenozei arteriale sau a
ocluziei, disponibilitatea de flux sanguin colateral, i probabil nivelul i variaiile presiunii
sanguine sistemice. Ultimii trei factori sunt corelai cu severitatea deficitului clinic iniial, pe
cnd localizarea arterei implicate determin sindromul specific de accident cerebral vascular.


2.6 FORME CLINICE
1. AIT ce dureaza 1 minut, pana la 24 ore in sistemul carotidian si cateva minute pana la 72
ore in sistemul vertebrobaziliar
2. AIT reversibil in 24 -72 ore pana la 3 saptamani
3. Atac ischemic constituit dupa 3 saptamani
a) atac ischemic partial constituit
b) atac ischemic total se refera la aria vasculara daca este prinsa partial sau total.


ATACUL ISCHEMIC TRANZITOR
Deficitele neuologice produse de AIT survin brusc (se instaleaz de obicei pe
parcursul unui minut) i sunt de obicei de scurt durat (durata medie pt AIT carotidiene este
de 14 minute i pentru AIT vertebro-bazilare de 8 minute). Procesul fiziologic care st la baza
AIT este scderea sau ntreruperea temporar a fluxului sangvin ntr-o regiune cerebral
precis delimitat care are ca efect inhibarea reversibil a activitii neuronale, fr a declana
moarte celular. Apartiia unui AIT se coreleaz att cu ris major pt AVC ischemic, ct i cu o
inciden crescut a bolii cardiace ischemice, motiv pentru care orice pacient cu AIT trebuie
evaluat nu numai neurologic, ci i cardiologic. n urma unui AIT, riscul de AVC ischemic este
de 5% n urmatoarea sptmn i de pm la 20% n urmatoarele 3 luni.
Cauza major a AIT este aterotromboza arterelor carotide i vertebrale. Alte cauze
posibile, dar mai rare, sunt valvulopatiile, fibrilaia atrial i disecia arterial.
AIT repetitive i eventual cu simptome care cresc n intensitate reprezint o mare
urgen, de cele mai multe ori fiind produse de tromboz n progresie (mai ales n sistemul
vertrebro-bazilar).

INFARCTUL CEREBRAL
Din punct de vedere al simptomatologiei clinice, dup instalarea brusc a deficitelor
neurologice (care se constituie ntr-un sindrom vascular cerebral, n funcie de topografia

42

leziunii), infarctele cerebrale pot evolua: cu deficit staionar pentru urmtoarele ore/zile (ictus
finit sau accident constituit), cu deficit de instalare progresiv (ictus n progresie), n care
agravarea semnelor neurologice se produce de+a lungul a 24 de ore pentru teritoriul
carotidian i chiar 48+72 de ore pentru teritoriul vertebro+bazilar sau cu deficit important
iniial care regreseaz parial n urmtoarele ore (ictus n regresie) sau chiar dispare complet
(AVC ischemic remis clinic).
n perioada de evoluie acut, AVC ischemic este rareori fatal. Infarctele cerebrale pot
determina exitus dac se produc n teritoriul vertebro-bazilar i afecteaz i partea lateral a
bulbului rahidian, cu rol n reglarea ritmului cardiac i respirator. De asemenea, infacrctele
cerebeloase de mari dimensiuni, prin edemul asociat leziunii ischemice pot determina
compresiune asupra trunchiului cerebral, cu stop cardio-respirator. AVC ischemice
carotidiene de mari dimensiuni se nsoesc de edem cerbral important, sndrom de
hipertensiune intracranian sever (mai ales la pacienii tineri), uneori cu herniere secundar a
parenchimului cerebral i astfel se pot solda cu deces. Pacienii cu infarct cerebral pot deceda
n primele zile de evoluie i din cauza complicaiilor (infarct miocardic, pneumonie de
aspiraie, alte complicaii septice). Mortalitatea cumulativ la o lun dup primul AVC
ischemic este de 5%, cauza acestor decese fiind n trei sferturi din cazuri,vascular.

INFARCTUL LACUNAR
n cadrul microangiopatiilor (bolile de vase cerebrale mici), obliterarea vaselor
lenticulostriate, perforante, paramediane sau circumfereniale duce la leziuni cerebrale de mici
dimensiuni,izolate, subcorticale, adesea multiple. Acest tip de ocluzie, produs prin
lipohialinoz sau aterotromboz, afecteaz arterele cu diamentru ntre 30 i 300 m,
producnd infarcte cerebrale mici, care au fost denumite lacune, din cauza aspectului de mici
caviti evideniat la examenul anatomo-patologic. Cele mai frecvente localizri ale
infarctelor lacunare sunt la nivelul putamenului, nucleului caudat, capsulei interne,
talamusului, substanei albe profunde i punii.Cel mai important factor de risc pentru
infarctul lacunar este HTA cronic.
Din punct de vedere semiologic, infarctele lacunare determin o simptomatologie
caracteristic. Cu toate acestea, multe lacune, ale cror localizri nu sunt strategice, nu se
manifest. Cu timpul ns, acumularea leziunilor de tip lacunar i extinderea bilateral a
acestora duc la deteriorarea progresiv a pacienilor, care ajung s prezinte sindrom
bipiramidal (fr deficit motor invalidant), cu reflexe osteotendinoase vii i spasticitate de tip
parkinsonian (rigiditate) la care uneori se asociaz i tremor (prin lezarea ganglionilor bazali),
disfonie i tulburri de deglutiie (prin lezarea fibrelor corticonucleare), rs i plns facil (prin

43

leziuni ale fibrelor cortico-pontine). Acest tablou clinic este reprezentativ pentru sindromul
pseudobulbar.
Acumularea de infarcte lacunare mai poate duce, asociat sau nu cu sindromul
pseudobulabr, la demen vascular, condiie n care apar tulburri de atenie, de memorare,
delir, modificarea structurii de personalitate, incontine sfincterian.

2.7 INVESTIGAII
Punctia lombara pune in evidenta a in LCR sau unui lichid cefalo-rahidian rozat
sau xantocrom. In ceea ce priveste oportunitatea efectuarii punctiei aceasta este un subiect
de disputa pentru ca extragerea LCR poate declansa fenomenul de angajare in cazul
exitentei unui edem cerebral important sau poate sa declanseze o noua sangerare.
Punctia lombara poate fi efectuata in orice afectiune a sistemului nervos, efectuandu-se cu
multa precautie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb, fiind
contraindicata in tumorile cerebrale si alte procese expansive craniene.
La examenul LCR se apreciaza:
- Aspectul - in mod normal este clar ca apa de stanca prezentand, in patologie,
diferite aspecte: limpede, hemoragic, xantocrom si tulbure. In AVC este evident ca
LRC este hemoragic in toate cele trei eprubete, deosebindu-l astfel de lichid
accidental hemoragic din cursul unei punctii rahidiene prin inteparea unui vas meningean.
- Examenul citobacteriologic - normal LCR contine 1-3 elemente/mmc care, in
general, sunt limfocite. Polinuclearele cresc in meningitele septice la cateva zeci de mii
pe mmc. Astfel lichidul devine tulbure si se face determinarea calitativa a
elementelor prin centrifugare, frotiu colorat cu albastru de metilen sau hematoxilina.
- Examenul chimic - consta in dozarea albuminei, clorurilor si glucozei.
Albumina se determina prin reactia PANDY. Normal nu trebuie sa apara nici o reactie, in
timp ce, in patologie apare un nor fin alb albastrui.
Cantitatea normala de albumina este de 0,2-0,3 g/l.
Clorurile in mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scazand mult in meningitele
tuberculoase, la fel ca si glicorahia care normal este de 0,5-0,8

44

Examenul fondului de ochi pune in - evidenta existenta unui edem cerebral
important sau declansarea unei noi hemoragii, aratand o retinopatie hipertensiva severa.
Este indicat sa nu se apeleze la substante pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia
unor modificari pupilare cum ar fi midriaza aparuta in cursul formarii unui hematom
intracranian acut.
O eventuala staza pupilara este un indiciu deosebit ce contraindica efectuarea punctiei
rahidiene examenul fundului de ochi, ofera informatii asupra starii arterelor mici si arterelor
cerebrale si mai putin a arterelor cerebrale mari.
Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus
rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai buna.
Prima prioritate va fi sa se determine daca accidentul vascular cerebral este ischemic sau
hemoragic. Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele administrate pentru un
AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintatoare de viata daca accidentul
vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare).
Doctorul va trebui de asemenea sa ia in considerare si alte afectiuni care pot da
simptome asemanatoare unui AVC si sa vada daca exista complicatii.
Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular
cerebral este tomografia computerizata (TC) cerebrala, care reprezinta o succesiune de
radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existenta unei sangerari. Acest test va pune
diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN
(rezonanata magnetica nucleara) cu scopul
determinarii extinderii leziunii cerebrale; el
poate ajuta la prezicerea recuperarii.
Alte teste care pot fi recomandate
initial intr-un accident vascular cerebral
ischemic includ:
- electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a
cauta afectiuni cardiace, precum aritmiile si
fibrilatia atriala
- teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma completa (HLG), glicemia (glucoza din sange),
electrolitii, testele pentru evaluarea functiei ficatului si rinichilor sitimpul de protrombina (un

45

test care masoara cat timp este nevoie pentru ca sangele sa se coaguleze). Aceste teste il ajuta
pe doctor sa aleaga conduita terapeutica si sa caute alte afectiuni care pot cauza simptome
asemenatoare cu cele ale accidentului vascular cerebral.
- in cazul in care doctorul suspecteaza, sau alte teste sugereaza existenta unei ingustari
a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea
fluxului sanguin din artera. Poate fi necesara de asemenea o angiograma cu rezonanta
magnetica (MRA), o angiograma cu tomografie computerizata (CT angiograma) sau o
angiograma carotidiana.
- in cazul in care se suspecteaza ca accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat de o
afectiune cardiaca, se poate efectua o ecocardiograma sau o monitorizare
electrocardiografica Holter sau un test telemetric.
- este de asemenea recomandata evaluarea factorilor de risc pentru afectiunile cardiace
cu scopul prevenirii dizabilitatilor sau decesului datorate unei probleme cardiace, care ar
putea aparea in viitor.
- Electroencefalograma (EEG) - este o
metoda de explorare a activitatii bioelectrice cu
o valoare importanta ce contribuie la
certificarea diagnosticului de accident vascular
cerebral putand aduce clarificari privitoare la
patogenia si topografia AVC precum si la stadiul
lui evolutiv. In perioada initiala se constata o
depresiune moderata a ritmului alfa iar in cursul evolutiei traseul este invadat de unde delta
mai bine exprimate de partea leziunii. Pe acest fond se poate contura focarul lezional format
din unde delta polimorfe uneori intricat cu varfuri spike-uri.
In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format din
unde de voltaj crescut.

Timpul este critic in diagnosticarea unui accident vascular cerebral. Un diagnostic pus
rapid poate duce la administrarea de medicamente care asigura o recuperare mai bun.
Prima prioritate va fi s se determine dac accidentul vascular cerebral este ischemic
sau hemoragic. Aceasta distincie este critic deoarece medicamentele administrate pentru un

46

AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintoare de via dac accidentul
vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare).
Medicul va trebui de asemenea s ia in considerare si alte afeciuni care pot da
simptome asemanatoare unui AVC si sa vad dac exist complicaii.
Primul si cel mai important test care trebuie efectuat dupa un accident vascular
cerebral este tomografia computerizata(CT) cerebral, care reprezint o succesiune de
radiografii ale creierului; aceasta poate identifica existena unei sangerri. Acest test va pune
diagnosticul de AVC ischemic sau de AVC hemoragic. De asemenea se poate face RMN
(rezonanata magnetica nucleara) cu scopul determinrii extinderii leziunii cerebrale; el
poate ajuta la prezicerea recuperrii.
Alte teste care pot fi recomandate initial intr-un accident vascular cerebral ischemic
includ:
- electrocardiograma (ECG, EKG) pentru a cauta afeciuni cardiace, precum
aritmiile si fibrilaia atrial;
- teste sanguine, cum ar fi hemoleucograma complet (HLG), glicemia (glucoza din
sange), electroliii, testele pentru evaluarea funciei ficatului i rinichilor i timpul de
protrombin (un test care masoara ct timp este nevoie pentru ca sangele s se coaguleze).
Aceste teste l ajut pe doctor s aleag conduita terapeutic i s caute alte afeciuni care pot
cauza simptome asemntoare cu cele ale accidentului vascular cerebral;
- n cazul in care doctorul suspecteaz, sau alte teste sugereaz existena unei ngustri
a unei artere carotide, se poate recomanda efectuarea unei ecografii Doppler pentru evaluarea
fluxului sanguin din arter; poate fi necesara de asemenea o angiograma cu rezonanta
magnetica (MRA), o angiograma cu tomografie computerizata (CT angiograma) sau o
angiogram carotidian;
- n cazul n care se suspecteaz c accidentul vascular cerebral ar fi putut fi provocat
de o afeciune cardiac, se poate efectua o ecocardiogram sau o monitorizare
electrocardiografic Holter sau un test telemetric;
Evaluarea noninvaziv a arterei carotide
La pacienii cu accident cerebrovascular n circulaia anterioar (artera carotida, artera
cerebrala medie, i artera cerebral anterioar), evaluarea se concentreaz pe posibile surse de
ischemie ale arterelor carotide i inim. Evaluarea pentru afeciuni ale carotidei ncepe de
obicei cu o evaluare vascular noninvaziv. Unii pacieni cu semne oscilante i un aspect de
accident ischemic tranzitor pot necesita angiografie imediat pentru c stenoza carotidian
important este aproape sigur, i diagnosticul rapid poate fi esenial pentru evitarea
progresiei accidentului cerebrovascular. Totui, cei mai muli pacieni care au suferit un

47

singur eveniment ischemic sau simptome neurologice stabile sunt supui evalurii
noninvazive a carotidelor ca test iniial. Exist mai multe metode de evaluare cu ultrasunete a
arterelor carotide.

Unde Doppler continue
Evaluarea Doppler a arterelor carotide se bazeaz pe reflecia ultrasunetelor de ctre
hematii ce traverseaz bifurcaia arterei carotide. Un emitor de ultrasunete emite un semnal
ce penetreaz pielea i se reflect de la torentul sanguin napoi la emitor. Un cristal l
recepioneaz i convertete semnalul n impulsuri electrice. Frecvena semnalului reflectat
este puin modificat fa de semnalul emis i aceea modificare este proporional cu viteza de
deplasare a hematiilor. Undele continue Doppler includ un cristal pentru emitere i unul
pentru recepie. Cnd o artera devine ngust, viteza hematiilor crete, permind aceluiai
volum de snge s treac prin stenoz n unitatea de timp. Astfel, creterea vitezei, reflect o
modificare crescut a frecvenei nregistrate, indicnd stenoza.

Ultrasunete n mod-B
Imagistica cu ultrasunete folosete frecvene similare cu cele de la undele Doppler
continue dar depinde de semnale reflectate la interfaa dintre dou structuri cu impedana
acustic diferit.

Duplex Doppler
Combinaia dintre imagistic cu ultrasunete n mod-B i Doppler se numete duplex
Doppler.

Doppler transcranian
Doppler transcranian se folosete n zone de subiere relativ ale craniului sau ferestre
naturale ce permit penetrarea lor de ctre ultrasunete. Un transductor este poziionat n aceste
ferestre i ndreptat spre arterele de la baza craniului. Artera cerebral medie, artera cerebral
anterioar, artera cerebral posterioar i ramul terminal al arterei carotide interne sunt
insonate dintr-o fereastra cu localizare temporal deasupra arcului zigomatic. Arterele
vertebrale i bazilare sunt insonate dintr-o fereastr occipital de-a lungul unei linii orizontale
prin protuberana occipital. Fereastra orbital este accesat plasnd transductorul pe ochi i
ndreptat spre posterior se insoneaz sifonul arterei carotide interne i artera oftalmic.

Stenoza intracranian

48

Boala aterosclerotic intracranian este detectat n procent de 5% pn la 10% la toi
pacienii ce necesit ngrijire medical i au accident cerebrovascular este mai frecvent la
africani-americani i la asiatici. Totui, riscul de recuren a accidentului cerebrovascular
dup un eveniment ischemic asociat cu stenoza sifonului arterei carotide interne sau arterei
cerebrale medii, este substanial, i detectarea leziunilor faciliteaz tratamentul i poate
preveni leziuni ischemice viitoare
O cretere a vitezei peste limita normal ntr-un segment al arterei intracraniene cu o
scdere brusc a vitezei dup stenoz este semnul caracteristic al stenozei. Gradul de cretere
a vitezei este corelat cu gradul stenozei arterei cerebrale medii, dar aceasta corelaie este mai
puin precis pentru artera bazilar, arterele vertebrale, i artera comunicant anterioar.
Sensibilitatea i specificitatea dopplerului transcranian de a detecta stenoza este de 80%-90%.
Evaluarea doppler transcranian este util pentru teste screening pentru boli
intracraniene la pacieni cu accident cerebrovascular i sau accident ischemic tranzitor. n
circulaia anterioar, stenoza intracranian poate fi detectat fr a utiliza angiografia.
Evenimente ischemice multiple sau accidente ischemice tranzitorii repetate cu teste ale
carotidelor n poriunea extracranian normale necesit testarea pentru stenoza intracranian.
Angiografia cu rezonana magnetic i angiografia cu tomografie computerizat n
combinaie cu doppler transcranian ofer mai multe informaii dect oricare alt test asupra
circulaiei intracraniene.





2.8 DIAGNOSTIC

Evaluarea unui pacient cu accident cerebrovascular ncepe cu colectarea istoricului
medical al pacientului i un examen clinic detaliat. Cu aceste informaii, se ncearc
localizarea procesului ischemic i identificarea mecanismului. Odat formulat diagnosticul
iniial, se evalueaz n continuare pacientul folosind testarea neurodiagnostic pentru a
confirma sau modifica diagnosticul iniial. n final decizia n urma creia se stabilete
tratamentul este bazat pe fiziopatologia i localizarea accidentului cerebrovascular.
Trebuie utilizate protocoale specifice asementoare celor pentru IMA (intrare, date,
decizie, medicament) pentru a grbi evaluarea pacienilor cu suspiciuni de AVC acut.
Personalul de triaj trebuie educat pentru a identifica pacienii cu simptome de AVC acut i

49

pentru a iniia dispoziiile de pornire. Acestea includ electrocardiogram, HLG,
coagulogram, grupa de snge, ionogram, glicemie i probe ale funciei renale. Trebuie
efectuat o TC cranian de urgen, fr constrast.
Trebuie s existe o identificare atent a momentului de debut al simptomelor, definit
ca ultimul moment n care se tie c pacientul se simea normal. Rememorarea mpreun
cu pacientul i familia a evenimentuelor imediat dinaintea AVC este folositoare mai ales n
cazurile neclare.
Cnd un pacient se prezint cu accident cerebrovascular, problemele clinice majore
sunt reprezentate de mecanismul evenimetului ischemic i instituirea terapiei adecvate pentru
prevenirea recurenei i a progresiei deficitelor neurologice. Stenoza carotidian sever i
ocluzia carotidian recent sunt asociate cu un risc substanial pe termen scurt, i se indic
tratamentul cu anticoagulante i endarterectomia carotidian. Datorit senzitivitii i
specificitii mari a testrii carotidiene noninvazive, poate fi un excelent test de screening
pentru stenoza carotidian important. Dac studiul relev stenoz mai mult de 70% din
diametru i simptomele sunt atribuite circulaiei carotidiene de pe partea stenozei,
endarterectomia este considerat o opiune important. Pacienii cu stenoz prin testare
noninvaziv cuprins ntre 50% i 70% sunt supui angiografiei pentru a vedea dac nu ating
pragul de 70% ce necesit endarterectomie.
n ciuda progreselor n depistarea stenozelor foarte strnse cu ajutorul imaginilor color
flow, testarea carotidian noninvaziv n orice form nu poate diferenia cu siguran o
ocluzie aproape constituit de o ocluzie complet. Din acest motiv cnd nu se obine semnal
Doppler la nivelul arterei carotide interne majoritatea ultrasonografelor raporteaz ocluzie
aproape constituit sau o ocluzie complet.
Dei testele noninvazive ale carotidei rmn un screening bun pentru bolile bifurcaiei
carotidiene, este probabil ca angiografia s fie necesar indiferent de rezultate pentru a
exclude un tandem de boli intracraniene. Dei studii carotidiene pot oferi indicii pentru
rezultatele angiografiei, uneori aceasta se poate face ca test iniial.
Din cauza riscului finit al angiografiei, n unele centre endarterectomia carotidian
este fcut pe baza rezultatelor testrii noninvazive. Combinaia a cel puin dou teste ca
ultrasunetele i angiografia cu rezonana magnetic sau angiografia cu computer tomograf
mbuntesc acurateea diagnosticului.

2.8.1 DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul pozitiv - se stabileste pe:

50

anamneza
examenul clinic si
examenele paraclinice
Prin anamneza se stabileste in general relatia dintre manifestarile prodromale
simptomatice si obiective si debutui afectiunii ca si existenta si rolul factorilor etiopatogeni
declansanti, favorizanti si de circumstanta.
In general se constata aparitia afectiunii la persoane in jurul varstei de 50 de ani si
de varsta a-II-a, uneori chiar mai tineri, la care afectiunea debuteaza in plina sanatate
aparenta sau in urma asocierii nefavorabile a mai multor factori etiopatogenici.
La examenul clinic se constata prin examenul neurologic ca si prin examenul pe
aparate si sisteme, semnele obiective de aparitie a hemoragiei cerebrale.
Marea hemoragie cerebrala nu ridica dificultati mari de diagnostic, ictusul
survenind, in general la barbatii activi, hipertensivi, in plina zi, fara simptome premonitorii,
cu instalarea unei stari de coma profunda insotita de mari fenomene vegetative si redoare de
ceafa.
Pentru diagnostic sunt de luat in considerare 6 elemente clinice, si anume:
hipertensiunea arteriala; debut brusc si profunzimea comei; dezvoltarea in cateva secunde
sau minute a hemiplegiei si a altor semne focale; instalarea ictusului in conditii de stress'
psihic sau efort fizic; violenta durere de cap in momentul apoplectic, depistabila daca
pierderea de cunostinta nu este fulgeratoare si LCR xantocromic sau mediu sangvinolent.
In cazul formelor acute si subacute, indoielile asupra diagnosticului pot persista cateva
zile, fiind necesare o serie de examene paraclinice.

Accidentul cerebral vascular ischemic apare ca o zona de hipodensitate pe CT. Forma
i localizarea regiunii de hipodensitate poate ajuta la delimitarea teritoriului vascular implicat
i ajut la formularea fiziopatologiei.
O anomalie n form de pan ce afecteaz cortexul este caracteristic unui mecanism
embolic. Edemul apare tot ca o regiune de hipodensitate; astfel, devreme, zona infarctului
poate prea mai mare dect teritoriul afectat n realitate. Totui, CT este excelent pentru

51

detectarea schimbrilor cauzate de procesele nlocuitoare de spaiu, cu compresia ventriculilor
i a cisternei perimezencefalice, i deplasarea structurilor liniei mediene.
CT n accidentul cerebral vascular ischemic acut este frecvent normal, i detectarea
esutului ischemic poate dura cel puin 48 de ore pn acesta devine vizibil.
Accidentul cerebral vascular ischemic se va evidenia dup injectarea intravenoas a
substanei de contrast de la cteva zile pn la sptmni de la infarct. n cele mai multe
circumstane, efectuarea CT cu substan de contrast n cazul accidentului cerebrovascular
ischemic este fr utilitate pentru ca predispune la confuzii; accidentul cerebrovascular
ischemic se poate intensifica pe CT neregulat i la margini dnd aparena unui abces sau a
unei tumori.
Aspectul vaselor la CT normal i la CT cu contrast poate fi util n determinarea
fiziopatologiei accidentului cerebral vascular. Ocluzia acut embolic se evideniaz ca
hiperdensiti cilindrice n cisternele bazale i spaiile subarahnoidiene. Acest semn a fost
prezent mai ales la nivelul arterei cerebrale medii i a fost denumit semnul hiperdensitii
arterei cerebrale medii. Uneori un punct mic de hiperdensitate poate fi observat la nivelul
fisurii sylviene distale reprezentnd un cheag la nivelul unei ramuri a arterei cerebrale medii.

2.8.2 DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Dei AVC este cea mai frecvent cauz de deficit neurologic focal, trebuie luate in
calcul i alte cauze. Tuturor pacienilor cu deficite neurologice trebuie sa li se verifice
glicemia, pentru a exclude o hipoglicemie.
Prima prioritate va fi s se determine dac accidentul vascular cerebral este ischemic
sau hemoragic. Aceasta distincie este critic deoarece medicamentele administrate pentru un
AVC ischemic (cauzat de un cheag de sange) poate fi amenintoare de via dac accidentul
vascular cerebral este hemoragic (cauzat de o sangerare).
Medicul va trebui de asemenea s ia in considerare si alte afeciuni care pot da
simptome asemanatoare unui AVC si sa vad dac exist complicaii.
Paralizia Bell apare de obicei la pacienii mai tineri, prezint paralizia facial
superioar i inferioar, nu are asociat o paraizie muscular extraocular i nu afecteaz
extremitile. Hematomul epidural sau subdural pot s imite un AVC acut i sunt de obicei
asociate cu traumatismele. Dei AVC se poate prezenta cu hipertensiune considerabil, n
funcie de anamnez i de examenul clinic se poate face de obicei diferena ntre AVC i
encefalopatia hipertensiv. Spre deosebire de Avc, debutul encefalopatiei hipertensive este
mai treptat, iar deficitele neurologice focale, dac sunt prezente, sunt suprapuse pe o
disfuncie cerebral global.

52

Alte boli care imit AVC includ meningoencefalita i coma hiperosmolar.
Cetoacidoz diabetic (CAD) poate fi asociat cu infarctul i tromboza arterial, dar mai rar
poate s imite un AVC.
Un alt diagnostic este encefalopatia Wernicke, cu triada sa de ataxie, oftalmoplegie,
i confuzie, observata de obicei la alcoolicii cronici. Scleroza multipl, prezentndu+se de
obicei n al treilea sau al patrulea deceniu de via, cu o predominan feminin, se poate
prezenta cu deficite focale, n funcie de zona de demielinizare. Totui, debutul simptomelor
este mai treptat dect cele ale unui atatc acut. Boala Mnire poate fi deosebit prin evoluia
sa paroxistic de vertij, tinitus i surditate. Toxicitatea medicamentoas poate de asemenea
s imite AVC acut, toxicitatea litiului inducnd disatrie, deficite ale nervilor cranieni i
confuzie. Toxicitatea fenitoinei i a carbamazepinei pot genrea ataxie, vertij i reflexe
anormale.

2.9 TRATAMENT
Tratamentul de urgenta in cazul unui accident vascular cerebral ischemic depinde de
localizarea si de cauza formarii cheagului. Se vor lua masuri pentru stabilizarea semnelor
vitale, folosindu-se inclusiv medicamente.Daca AVC este diagnosticat in primele 3 ore de la
debutul simptomelor, se administreaza medicamente pentru dizolvarea chegurilor, numite
activator tisular de plasminogen (t-PA), care ar putea creste sansele de supravietuire si de
recuperare. Totusi, t-PA nu se poate administrata in siguranta la orice pacient. In cazul in care
accidentul vascular cerebral este hemoragic, utilizarea de t-PA este periculoasa. Alegerea
optiunii de a utiliza sau nu t-PA trebuie evaluata rapid in camera de garda. Examenul Doppler
transcranian
Se poate administra de asemenea aspirina, singura sau in asociere cu un alt
medicament antiagregant plachetar. Totusi, aspirina nu se recomanda in urmatoarele 24 ore
dupa administrarea de t-PA. Se pot da si alte medicamente: pentru controlarea nivelurilor
sanguine ale glucozei (glicemiei), pentru febra sau pentru convulsii. In general, tensiunea
arteriala crescuta nu va fi tratata imediat decat daca tensiunea sistolica este mai mare de 220
mm Hg si cea diastolica este peste 120 mm Hg (220 cu 120).

Noiunea general a bolilor cerebrovasculare cum c tratamentul ar trebui s fie
specific mecanismului, fiziopatologiei, i etiologiei se aplic i bolilor marilor vase.
Selectarea unor medicamente diferite cu poten mai mare bazat pe severitatea simptomelor
are mari anse s determine euarea terapiei. Cel mai bun tratament pentru un anume pacient

53

este selectat pe baza unei cunoateri amnunite a ntregului sistem cerebrovascular i a cauzei
poteniale a evenimentului vascular. De exemplu, o stenoz carotidian simptomatic mai
mare de 70% este cel mai bine tratat prin endarterctomie. Totui, tratamentul este diferit dac
pacientul are un tromb intraluminal asociat.
Mai multe opiuni terapeutice au fost adugate recent pentru aterotromboza cerebral,
n mare parte ca rezultat al studiilor pe mai multe centre. Printre ele dou studii clinice
majore(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial i European Carotid
Surgery Trial au stabilit endarterectomia carotidian ca tratamentul de elecie pentru prevenia
accidentului cerebrovascular la pacienii cu ateroscleroz extracranian simptomatic (AIT
sau accident cerebrovascular minor) a arterei carotide interne cu stenoz peste 70%. n ambele
studii, comparaia ntre studii pe pacieni cu terapie medical i cei cu terapie chirurgical a
demonstrat concludent o frecven mai mic a accidentelor cerebrovasculare la pacienii cu
terapie chirurgical: n grupul NASCET, dup 24 de luni, 26% din grupul cu terapie medical
au avut accident cerebrovascular ipsilateral cu artera carotid intern simptomatic, pe cnd
doar 9% din grupul cu terapie chirurgical au nregistrat evenimente asemntoare(o reducere
a riscului absolut de accident cerebrovascular de 17%). Factori asociai cu un risc chirurgical
mai mare includ endarterectomia pe stnga, ocluzia contralateral, leziuni ipsilaterale pe CT,
i placa neregulat(ulcerat). O treime din complicaii au aprut intraoperator i
tromboembolic. Beneficiile semnificative raportate n NASCET original persist i dup o
urmrire de 8 ani. n studiul ECST, cifrele pentru accidentul cerebrovascular ipsilateral sunt
16,8% pentru grupul cu terapie medical i 10,3% pentru grupul cu terapie chirurgical cu
urmrire 33 de luni. Diferena ntre grupuri a fost semnificativ statistic n ambele studii.
Pacienii simptomatici cu stenoz de 30% sau mai puin a arterei carotide interne au fost
inclui n studiul ECST, i nu s-a demonstrat o superioritate a terapie chirurgicale fa de
terapia medical. Rezultatele din studiul NASCET pentru stenoz de 50% pn la 69% nu au
fost la fel de clare ca la grupul cu stenoze ntre 70% pn la 99%, concluzionnd rezultatele
din grupul cu stenoza mai mic ar trebui interpretat cu precauie. n grupul cu stenoz
moderat(50% pn la 69% stenoz carotidian) incidena pe 5 ani a accidentului
cerebrovascular la pacienii cu terapie chirurgical a fost de 15.7% fa de 22.2% n grupul cu
terapie medical. Reducerea absolut a riscului(toate accidentele cerebrovasculare i decesele)
a fost de 10.1%, sugernd faptul c de dou ori mai muli pacieni cu stenoz carotidian de la
50% pn la 69% ar trebui s beneficieze de endarterectomie pentru a avea rezultatele de la
pacienii cu stenoz mai mare de 70%. Femeile au avut un grad mai mic de beneficiu cu
terapia chirurgical dect brbaii.

54

Aproximativ 40% pn la 50% din pacienii care sunt supui endarterctomiei n
America de Nord sunt asimptomatici sau au simptome neatribuite arterei operate. Studiul
Aterosclerozei Asimptomatice a Arterei Carotide a demonstrat o reducere semnificativ a
ratei de accidente cerebrovasculare i a ratei deceselor de la 11% n grupul cu terapie
medical pn la 5% n grupul cu terapie chirurgical pe o perioad de urmrire de 5 ani dup
numai 2.7 ani de urmrire.
Aceste aspecte i incidena anual a accidentului cerebrovascular la pacienii
asimptomatici au determinat considerarea terapiei chirurgicale mai ales la pacienii cu gradul
de stenoz mare(grupul de stenoz de 80% i mai mult) sau la aceia care au artat o cretere
substanial n gradul de stenoz n studiile cu urmrire prin ultrasunete.
Angioplastia arterei carotide este o tehnic nou, n prezent, puine studii randomizate
care comparau angioplastia cu chirurgia carotidian au artat un beneficiu al angioplastiei, de
fapt unele chiar au artat o cretere a riscului de accident cerebrovascular prin tehnici
endovasculare. Deocamdat pn la efectuarea de noi studii randomizate pe pacieni cu
endarterectomie i cei cu angioplastie, efectuarea angioplastiei ar trebui considerat doar la
pacieni care nu au indicaie de intervenie chirurgical(risc crescut de mortalitate sau
morbiditate), la aceia cu stenoz indus prin iradiere, i la pacienii cu contraindicaie din
motive tehnice(bifurcaia carotidian prea sus sau prea jos, artere tortuoase, i calcificri
severe).
Ageni Antiplachetari
Pacienii cu accidente ischemice tranzitorii fr leziuni chirurgicale n artera carotid
intern respectiv i n atacurile ischemice vertebrobazilare, tratamentul recomandat este cu
ageni antiagregani. Cel mai uzitat este aspirina(acidul acetilsalicilic) pentru c s-a
demonstrat a fi superior placebo n studii clinice, care au inclus mai mult de 29.000 de
pacieni. O reducere relativ de 25% a riscului de accident cerebrovascular ischemic, infarct
miocardic, i deces de cauz vascular a fost demonstrat n cazul utilizrii aspirinei. Dozajul
ideal nu a fost nc determinat, exist o controvers ntre utilizarea unor doze mari de 975
pn la 1300mg/zi i doze mici de la 80 pn la 300mg/zi. Cei mai muli neurologi prescriu
325mg de aspirin pentru prevenia secundar a accidentului cerebrovascular, dei o doz mai
mic este indicat n cazul pacienilor cu intoleran gastrointestinal. La pacienii cu
intoleran la aspirin sau eecul acidului acetilsalicilic de a preveni accidentul
cerebrovascular, se folosete clopidogrelul, un derivat de ticlopidina. Clopidogrelul inhib
agregarea plachetar indus de ADP(adenozin difosfat) i astfel previne activarea
complexului glicoproteinei IIb-IIIa. Doza de clopidogrel este de 75mg/zi, i are un efect mai
puternic dect ticlopidina. ntr-un studiu comparativ ntre clopidogrel i 325mg aspirin

55

asupra preveniei secundare, ce a inclus 20000 de pacieni, s-a demonstrat o reducere
semnificativ a riscului relativ de 8.7% de accident ischemic cerebrovascular, infarct
miocardic, sau deces de cauz vascular n favoarea clopidogrelului. Hemoragiile cerebrale
sau sistemice au fost mai frecvente la grupul cu aspirina, i incidena neutropeniei a fost
similar la cele dou grupuri. Comparativ, pentru fiecare 1000 de pacieni tratai n 1 an,
aspirina previne 19 i clopidogrelul 24 evenimente majore vasculare. Din cauza unui cost
substanial mai mare, clopidogrelul ar trebui administrat la pacienii care nu tolereaz
aspirina. Cele dou medicamente par a avea i un efect de adiie atunci cnd sunt utilizate
amndou, dar aceasta ipotez se studiaz acum n studii clinice de prevenie secundar a
accidentului cerebrovascular.
Dipiridamolul este un alt agent antiplachetar, un inhibitor al fosfodiesterazei,
acioneaz prin inhibarea legrii fibrinogenului de peretele plachetar, acesta fiind primul pas
ce conduce la agregare plachetar. Studiul european de prevenie a accidentului
cerebrovascular, un studiu dublu-orb de prevenie secundar a accidentului cerebrovascular a
fost efectuat la pacienii cu tratament exclusiv cu aspirin(25mg de 2ori /zi), i la pacienii cu
dipiridamol(200mg de 2ori/zi), ambele medicamente combinate, sau placebo. Pacienii care
au primit aspirin i dipiridamol au demonstrat un risc mai mic de 37% al accidentelor
cerebrovasculare i 24% risc de deces, acest rezultat a fost semnificativ comparat cu efectele
fiecrui medicament luat individual i cu placebo. Cefaleea este cel mai frecvent efect
secundar al dipiridamolului.
Rolul warfarinei n tratarea atacurilor ischemice tranzitorii este nc neclar. n situaiile
n care tratamentul chirurgical nu este posibil, eecul de a preveni accidentul cerebrovascular
cu acid acetilsalicilic sau ali factori antiagregani se folosete warfarina. Totui, valoarea
warfarinei n aceast situaie nu a fost evaluat clar n comparaie cu ali factori antiagregani
sau corelat cu potenialul su de a produce complicaii hemoragice ce pot fi letale. Exista un
beneficiu al utilizrii warfarinei fa de utilizarea aspirinei n prevenia atacurilor ischemice
tranzitorii cauzate de ateroscleroz intracranian n circulaia carotidian, conform unor studii
mai vechi, extrapolnd aceste date la circulaia vertebrobazilar, warfarina este preferat
factorilor antiplachetari n prevenirea accidentului cerebrovascular la pacienii cu atacuri
ischemice tranzitorii n circulaia posterioar i ateroscleroz dovedit n teritoriul respectiv.
Dac numrul de atacuri ischemice tranzitorii nu scade cu tratament anticoagulant n limitele
terapeutice(INR de la 2 la 3), factorii antiplachetari ar putea fi adugai la schema terapeutic,
i dac simptomele sunt refractare, angioplastia segmentului afectat ar putea fi soluia optim.
Diseciile la nivelul vaselor din circulaia posterioar i cea carotidian pot fi tratate cu
anticoagulante dac se ia n considerare faptul c dislocarea trombilor intramurali prin ruperea

56

intimei este mecanismul cel mai probabil al accidentelor cerebrovasculare n cazul diseciei
arteriale la nivelul vaselor gtului, dup cteva luni anticoagularea poate fi ntrerupt pentru
c se presupune vindecarea n mare parte a diseciei arterei. Cazurile de disecie care conduc
la ocluzia complet a arterei au anse mici de recanalizare. O alta complicaie care poate
afecta vasele mari cu sau fr stenoz este trombusul intramural, n acest caz, anticoagularea
este tratamentul preferat pn cnd dispariia trombusului este confirmat prin studii
noninvazive. Dac se ncearc trombectomia, ocluzia arterei sau embolizarea intracranian
sunt complicaii obinuite ale chirurgiei. Pacienii cu tromb intraluminal ar trebui evaluai
pentru a stabili o posibil stare de hipercoagulabilitate.
Riscul de sngerare al tratamentului cu anticoagulante depinde de intensitatea terapiei,
INR se folosete pentru monitorizarea terapiei valorile trebuie s fie cuprinse ntre 2 i 3(cu
excepia pacienilor cu valve cardiace prostetice cardiace, care pot necesita o anticoagulare cu
o intensitate mai mare). Anticoagularea excesiv reflectat de valoarea INR mare i
fluctuaiile acestui parametru sunt cei mai importani factori predictivi ale complicaiilor
hemoragice, vrsta mai mare de 80 de ani, n special la pacienii cu microangiopatie
periventricular, poate prezice riscul hemoragic.
Tratamentul specific trebuie combinat cu msuri generale de mbuntire a oxigenrii
cerebrale. Tensiunea arterial nu trebuie sczut brusc dect n cazul n care este mai mare de
230/120mmHg. Nivelul glucozei trebuie s fie n limitele normale i soluiile cu dextroz
trebuie evitate. creterile de temperatur trebuie tratate agresiv.
Hidratarea i echilibrul fluidelor trebuie urmrit cu atenie. Treizeci la sut din
pacienii cu accidente cerebrovasculare sunt deshidratai la internare. Dei valoarea
hemodiluiei nu a fost demonstrat, infuzia de substane cristaloide scade vscozitatea
sanguin i mbuntete perfuzia cerebral. Craniotomia decompresiv trebuie considerat
la pacienii cu infarct malign al arterei cerebrale medii i infarcte cerebeloase cu edem. Toi
pacieni cu boli ale marilor vase ar trebui urmrii cu scopul principal de a obine prevenia
primar i secundar a accidentului cerebrovascular. Factori de risc noi cum sunt
homocisteina, proteina C reactiv, i lipoproteina ar trebui determinai i tratai. Colesterolul
trebuie evaluat, i valorile n afara limitelor normale(colesterol total sub 200mg/dl,
lipoproteinele cu densitate mare peste 40mg/dl, lipoproteinele cu densitate mic sub
100mg/dl, trigliceridele mai puin de 180mg/dl) trebuie tratate cu ageni ce scad nivelul
colesterolului. Trebuie ncurajat ncetarea fumatului, consumul moderat de alcool este
acceptabil, i ingestia redus de sare, tensiunea arterial ar trebui meninut sub 135/85
mmHg pentru persoane de toate vrstele i iniierea unui program de exerciii regulat.
Folosirea perindoprilului, un agent hipotensor, ar trebui considerat chiar la pacienii fr

57

hipertensiune pe baza unor studii recente ce dovedesc eficacitatea sa n reducerea recurenei
accidentului cerebrovascular. Monitorizarea sistemic i introducerea unui program eficient
de control al factorilor de risc ce pot fi influenai, va reduce semnificativ incidena
evenimentelor vasculare.
Dupa ce s-a administrat tratamentul de urgenta si dupa ce starea generala a pacientului
s-a stabilizat, tratamentul are ca scop recuperarea si prevenirea aparitiei unui alt accident
vascular cerebral. Este importanta controlarea factorilor de risc pentru AVC precum tensiunea
arteriala crescuta, fibrilatia atriala, nivelul crescut al colesterolului sau diabetul.
Se poate recomanda administrarea de aspirina sau alt medicament antiagregant
plachetar. In cazul unui accident vascular cerebral ischemic (cauzat de un cheag sanguin),
poate fi nevoie de anticoagulante pentru a se preveni un alt AVC. Poate fi nevoie de asemenea
de medicamente precum statine, pentru scaderea colesterolului sau de medicamente pentru
controlarea tensiunii arteriale.
Medicamentele care scad tensiunea arteriala includ:
- inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC)
- blocanti ai receptorilor angiotensinei II
- betablocante
- diuretice
- blocanti ai canalelor de calciu.
De asemenea se poate recomanda o endarterectomie chirurgicala carotidiana cu scopul
indepartarii placii de aterom formate in arterele carotidiene.
O procedura relativ noua care consta in motarea de stenturi in artera carotida este o
alta optiune pentru persoanele care au un risc crescut de AVC. Aceasta procedura seamana
mult cu angioplastia, care este folosita frecvent pentru deschiderea arterelor inimii
(coronarele) care sunt blocate. In timpul acestei proceduri, un chirurg de chirurgie vasculara
insera un tub de metal numit "stent" in interiorul arterei carotide, cu scopul cresterii fluxului
sanguin in ariile blocate de placa de aterom. Chirurgul poate folosi un stent in asociere cu
medicamente, pentru a preveni blocarea ulterioara a carotidei.
Reabilitarea agresiva precoce poate permite recuperarea partiala a functionarii
normale. Reabilitarea se va centra pe abilitatile fizice care au fost pierdute, bazandu-se pe
starea generala de sanatate de dinainte de accidentul vascular cerebral si pe capacitatea
pacientului de a indeplini sarcinile. Reabilitarea incepe cu planificarea activitatii cotidiene,
precum mesele, dusurile si imbracarea.

2.9.1 TRATAMENTUL PROFILACTIC

58


Pentru unele persoane, prevenirea accidentului vascular cerebral poate incepe dupa ce
au avut un accident ischemic tranzitor (AIT) - care este un semnal de alarma ca un AVC ar
putea sa apara in curand. Consultarea cu promptitudine a unui doctor ar putea ajuta la
prevenirea unui accident vascular cerebral.
Este imperios necesara solicitarea unui ajutor medical de urgenta in cazul in care apar
simptome de AIT, care sunt asemanatoare celor ale unui accident vascular cerebral si care
cuprind probleme de vedere, de vorbire, de comportament si a procesului de gandire. Un AIT
poate provoca o pierdere de cunostinta, convulsii, ameteala (vertij), o slabiciune sau amorteala
intr-o parte a corpului. Simptomele unui AIT, totusi, sunt temporare si de obicei dispar dupa
10 pana la 20 de minute, desi uneori ele pot persista pana la 24 ore.
Multe AVC-uri pot fi prevenite prin controlul factorilor de risc si prin tratarea altor
conditii medicale care pot duce la aparitia unui accident vascular cerebral.
Daca la pacientul respectiv s-a spus ca are o rigidizare/ingrosare a arterelor
(ateroscleroza), poate fi nevoie sa ia o aspirina pe zi si/sau medicamente care sa scada
colesterolul. Administrarea unei tablete de aspirina zilnic poate reduce riscul de aparitie a
unui accident vascular cerebral la o persoana care a mai avut deja un AVC ischemic.
Daca se aude un sunet ca un fosnet la auscultarea fluxului sanguin din vasele sanguine
mari de la nivelul gatului (arterele carotide), se recomanda continuarea examinarii, de obicei
cu efectuarea unei ecografii carotidiene. Poate fi folositoare administrarea de aspirina sau o
interventie chirurgicala pentru redeschiderea arterei carotide blocate.
La unele persoane cu un risc crescut de accident vascular cerebral poate fi necesara
inserarea unui stent (un tub de metal) in interiorul arterei carotide cu scopul cresterii fluxului
de sange in zonele blocate de placa de aterom. Acest lucru il face un chirurg de chrurgie
vasculara.
Alte metode de control a factorilor de risc includ:
- controale medicale regulate. Tinerea sub control a tensiunii arteriale crescute. Acest
lucru este important mai ales la persoanele care au diabet zaharat
- viata mai activa.
Noile studii, ample, arata ca activitatea fizica scade semnificativ riscul de accident
vascular cerebral, in parte datorita reducerii a doi dintre cei mai mari factori de risc pentru
AVC: tensiunea arteriala crescuta si afectiunile cardiace. Cu cat o persoana e mai activa din
punct de vedere fizic, cu atat se reduce mai mult riscul de AVC. Persoanele cu activitate
moderata au un risc cu 20 de procente mai mic decat cele inactive. Persoanele cu activitate
crescuta au un risc cu 34 de procente mai mic. Exercitiile fizice pot ajuta de asemenea la

59

cresterea nivelului de HDL colesterol (colesterolului protector) din organism, care duce si ea
la randul ei la scaderea riscului de AVC.
- controlul nivelului crescut de colesterol, a afectiunilor cardiace (in special fibrilatia
atriala), a diabetului si a afectiunilor care afecteaza vasele de sange, cum ar fi boala arterelor
coronare ;
- fara fumat/renuntarea la fumat (consumul zilnic de tigari creste riscul de AVC de
doua ori si jumatate);
- administrarea de medicamente pentru scaderea colesterolului, numite statine, la
persoanele cu niveluri mari de colesterol sau la cele care au avut un infarct miocardic, un AIT
sau un accident vascular cerebral.
Alte modalitati de reducere a riscului de AVC includ:
- administrarea de aspirina daca a existat un infarct miocardic;
- administrarea de anticoagulante la indicatia doctorului, daca persoana are fibrilatie
atriala sau a avut un infarct miocardic cu alte complicatii;
- mentinerea unei greutati optime (supraponderalii au un risc mare de dezvoltare a
tensiunii arteriale crescute, a unor probleme cardiace si a diabetului, care sunt factori de risc
pentru AIT si AVC);
- consumarea unei diete sanatoase, echilibrate, care are un continut scazut in
colesterol, in grasimi saturate si sare. Alimentele bogate in grasimi saturate si in colesterol pot
inrautati ingrosarea si rigidizarea arterelor. Cresterea consumului de fructe si de vegetale duce
la marirea aportului de potasiu si de vitamine din grupul B, C, E si riboflavina. Adaugarea de
cereale cat mai putin prelucrate scade riscul de AVC ischemic. Consumul de peste cel putin o
data pe luna de asemenea reduce riscul de AVC
- limitarea consumului de alcool. Consumul de alcool scazut pana la moderat (la un
pahar pe sapatamana) poate scadea riscul de AVC ischemic. Consumul excesiv (mai mult de 2
pahare pe zi) creste acest risc.
- evitarea consumului de cocaina si de alte droguri ilegale. Cocaina poate creste
tensiunea arteriala si poate creste ritmul batailor inimii si astfel creste riscul de accident
vascular cerebral
- evitarea administrarii de pilule anticonceptionale daca exista si alti factori de risc.
Daca persoana respectiva fumeaza sau are un nivel crescut de colesterol sau a avut in trecut
episoade de formare de cheguri de sange, administrarea de pilule anticonceptionale creste
riscul de aparitie a unui AVC
- evitarea terapiei de substitutie hormonala(la femeile care sunt la menopauza, s-a
demonstrat ca aceasta terapie creste usor riscul de AVC).

60


2.9.2 TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Este indicata o dieta echilibrata: saraca in colesterol, grasimi saturate si sare, scaderea
consumului de grasimi animale, cresterea consumului de legume si fructe care aduc un aport
crescut de potasiu si vitamine B, C, E si riboflavina.
Exercitiile fizice efectuate regulat scad riscul de aparitie a unui accident vascular
cerebral. Cel mai simplu exercitiu fizic este mersul pe jos.
Consumul de alcool in cantitati scazute sau moderate (1/saptamana - 2/zi) scade riscul
de aparitie a unui accident vascular cerebral prin mecanism ischemic (prin blocare unei artere
cerebrale). Consumul excesiv de alcool creste riscul de accident vascular cerebral.
Trebuie evitat tratamentul cu anticonceptionale orale la pacientele care mai au si alti
factori de risc pentru accidentul ischemic tranzitor sau accidentul vascular cerebral; acestia
sunt fumatul, hipercolesterolemia sau o alta afectiune produsa de un cheag sanguin. In cazul
acestor paciente medicul va prescrie o alta metoda contraceptiva, care nu creste riscul de
aparitie a unui accident ischemic tranzitor sau accident vascular cerebral.
Deoarece fibrilatia atriala, care creste semnificativ riscul de aparitie a unui accident
vascular cerebral este, adesea, asimptomatica (nu produce nici un fel de manifestari) si astfel
pacientul nu stie de existenta sa, este recomandat ca toate persoanele peste 55 ani sa isi
verifice pulsul o data pe luna. Daca pulsul nu are un ritm regulat trebuie cerut sfatul
medicului.
Rezultatele studiului clinic ONTARGET au demonstrata ca medicamentul cu
denumirea comuna internationala telmisartan, comparativ cu celelalte medicamente,
protejeaza in reducerea riscului de deces cardiovascular, de infarct de miocard, de accidente
vasculare cerebrale si de spitalizare in caz de insuficienta congestiva cardiaca, in situatia uni
numar mare de pacienti cu risc crescut cardiovascular asigurand o tolerabilitate superioara, a
declarat intr-o conferinta de presa, luni, specialistul neurolog Dan Ionescu, manager pentru
Romania al Companiei Boehringer Ingelheim.
Bolile cardiovasculare sunt cauza principala a deceselor in intreaga lume, cauzand
peste 17,5 milioane de decese pe an. In fiecare an, 7,6 milioane de oameni mor din cauza
atacurilor de cord si alte 5,7 milioane din cauza unui accident vascular cerebral. Potrivit
estimarilor, numarul deceselor cauzate de bolile cardiovasculare la nivel global va atinge
aproximativ 25 de milioane in 2020.
In prezent, bolile cardiovasculare sunt, de asemenea, una din principalele cauze ale
handicapurilor si se preconizeaza ca vor fi cauza principala de handicap in intreaga lume,

61

pana in 2020. Un accident vascular cerebral major este privit de peste jumatate dintre cei
aflati in pericol ca fiind mai rau decat decesul.

Alimente permise in hipertensiune arteriala
condimente: piper, plante aromatice
otet balsamic
supe sau ciorbe preparate acasa, fara pasta de tomate
unt de arahide natural
chips-uri fara sare
branza nesarata, lapte, iaurt, smantana
carne si peste, congelat sau proaspat
legume proaspete
suc de legume cu continut mic de sodium
prajituri preparate acasa
apa minerala (cu mai putin de 23 mg sodiu pe litru)

Alimente interzise in HTA
sare de masa
mustar, ketchup, sos de soia, chili, maioneza din comert
masline
supe la plic, concentrat de supa (cuburi)
chips-uri, arahide sau biscuiti cu sare
branzeturi sarate: telemea, branza de burduf, branza feta,
mozzarella
mezeluri
fructe de mare
peste sarat sau afumat, unele tipuri de peste congelat
conservele de carne, legume; sucul de rosii
prajiturile din comert care contin sare sau bicarbonat de
sodium
apa minerala care contine mai mult de 23 mg sodiu pe litru


Factorii care influenteaza tensiunea arteriala
Potasiul

62

Un aport crescut de potasiu antreneaza o scadere a tensiunii arteriale prin favorizarea
excretiei urinare de sodiu. Potasiul se gaseste in cantitati mari in lapte si carne, dar si in
legume, fructe, nuci, cereale integrale. De fapt, cele mai bune surse sunt fructele si legumele.
Calciul
Mai multe studii au pus in evidenta asocierea dintre aportul crescut de calciu alimentar
si scaderea tensiunii arteriale. Se pare ca un supliment de calciu (de 1,5 g pe zi) are un efect
benefic asupra presiunii sangvine.
Magneziul
Magneziul este un vasodilator natural. In conditiile unei deficiente de magneziu, se
observa o crestere a nivelului de calciu in celulele peretilor vasculari, ceea ce creste
contractilitatea si efectul constrictor al unor substante. In plus, carenta de magneziu este
asociata cu pierderea de potasiu din celule. Cele mai bune surse de magneziu sunt produsele
din cereale integrale, leguminoasele, branza tofu, fructele de mare, laptele, fructele si
legumele, nucile.
Acizii grasi omega 3
Acizii grasi omega 3, care se gasesc aproape exclusiv in pestele gras, au un efect
antihipertensiv, in special la persoanele cu TA marita. Totusi, pentru a obtine efectele dorite,
ar trebui sa se consume cca 10 portii de peste gras pe saptamana, sau sa se ia suplimente de
ulei de peste. Un aport scazut in lipide, dar bogat in acizi grasi omega 3 ar antrena de
asemenea o scadere a presiunii arteriale.
Cafeina
Persoanele care nu consuma in mod normal cafeina pot suferi o usoara crestere a
tensiunii arteriale atunci cand sunt expuse la aceasta substanta. Astfel, consumul a 2-3 cesti de
cafea poate antrena o crestere temporara a presiunii sangvine (14/10 mmHg) la aceste
persoane. Totusi, toleranta la cafeina se dezvolta cu rapiditate si tensiunea arteriala revine la
nivelul obisnuit.
Activitatea fizica
Activitatea fizica de intensitate moderata, efectuata cu regularitate favorizeaza
diminuarea presiunii sistolice si diastolice. Aerobicul, inotul si ciclismul sunt sporturi
recomandate.





63

2.9.4 TRATAMENT CHIRURGICAL

In cazul in care se ia in considerare o interventie chirurgicala dupa un accident
vascular cerebral, factorii majori de decizie sunt varsta, starea de sanatate generala de dinainte
de eveniment si starea de sanatate actuala. Chirurgia nu este recomandata ca parte a
tratamentului initial sau a celui de urgenta a unui AVC.
Medicul chirurgul poate efectua:
- endarterectomie carotidiana. Aceasta este o interventie chirurgicala care consta in
indepartarea placii de aterom formata pe peretii arterelor carotide la persoanele care au
ingustare moderata sau severa a arterelor carotide. Aceasta interventie poate ajuta la
prevenirea altor accidente vasculare cerebrale
- interventie chirurgicala pentru drenarea sau indepartarea sangelui din interiorul sau
din jurul creierului, sangerare cauzata de ruperea unui vas sanguin (AVC hemoragic)
- interventie chirurgicala (embolizare endovasculara) pentru repararea unui anevrism
cerebral care a cauzat accidentul vascular cerebral hemoragic. Se introduce un mic carlig in
interiorul anevrismului ca sa il blocheze. Daca aceasta interventie chirurgicala se poate face
sau nu depinde de localizarea anevrismului, de marimea lui si de starea de sanatate a
pacientului (daca poate suporta aceasta procedura terapeutica)
- interventie chirurgicala pentru repararea vaselor sanguine anormal formate (adica
malformatiile arteriovenoase) care au cauzat sangerarea in creier. O malformatie
arteriovenoasa este o afectiune congenitala care formeaza o retea anormala a vaselor sanguine
din creier sau din maduva spinarii. Peretii vasculari ai unei malformatii arteriovenoase pot
deveni mai subtiri si se pot fisura sau rupe.
Endarterectomia carotidiana are sansele cele mai mari de reusita daca este efectuata de
un chirurg specializat in aceasta procedura si intr-un spital care este bine echipat, astfel incat
sa poata fi tratata orice complicatie care ar putea aparea in timpul sau dupa aceasta interventie
chirurgicala. Este bine ca persoana interesata sa intrebe despre rata de aparitie a complicatiilor
la acel doctor si in acel spital in care va dori sa faca aceasta operatie
Endarterectomia carotidiana nu se recomanda urmatoarele situatii:
- ca tratament de urgenta pentru persoanele care au avut un AVC provocat de un cheag
sanguin (AVC ischemic)
- la persoanele la care este improbabila supravietuirea dupa accidentul vascular
cerebral

64

- cand riscurile interventiei chirurgicale depasesc beneficiile ei. Persoana respectiva
poate avea anumite afectiuni medicale care fac ca operatia sa fie prea riscanta sau nu este nici
un doctor specializat in aceasta procedura
- la persoanele care au un accident ischemic tranzitor (AIT) sau un accident vascular
cerebral in arterele din partea posterioara a creierului (arterele vertebrobazilare)
- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare minima a arterelor carotide (o
ingustare mai mica de 50 de procente din sectiunea vasului), chiar daca ei au avut un accident
ischemic tranzitor (AIT). La aceste persoane, riscurile chirurgicale depasesc beneficiile.
- la persoanele care au o rigidizare si o ingustare moderata a arterelor carotide
(ingustare de 50% pana la 69%). La aceste persoane, beneficiul interventiei chirurgicale este
inca investigat.
Persoanele cu anevrism cerebral au nevoie de o evaluare completa a tuturor
simptomelor lor pentru a se determina daca este indicata o operatie. Embolizarea
endovasculara este tratamentul preferat la acesti pacienti. De asemenea, mai este recomandat
la cei care au un risc crescut de a face complicatii dupa o operatie de reparare a anevrismului
cerebral. In cazurile la care embolizarea endovasculara nu este posibila, se face o craniotomie
cu punerea de clipuri la nivelul anevrismului.











2.10 EVOLUIE. PROGNOSTIC. COMPLICAII


65

Evolutia AVC este imprevizibila mergand de la una favorabila cu recuperare
definitiva si fara sechele, cum este cazul formelor ischemice tranzitorii, pana la o
evolutie nefavorabila, infausta, cu deces, in cazul formelor hemoragice masive.
Prognosticul vital al ictusului hemoragie este extrem de sumbru, ierarhizarea in
ordinea gravitatii fiind urmatoarea:
- hemoragia pontina - moare inainte de 24 de ore
- hemoragia cerebeloasa - deces intre 24 - 48 ore
- hemoragia in teritoriul striat - daca nu intervine inundatia ventriculara permite
supravietuirea pana in a 14-a zi.
O categorie deosebita o reprezinta evolutia formelor cronice cu ramolisment
cerebral ce duc la sechele definitive de la monopareze la tetrapareze, hemiplegii sau
tetraplegii cu tulburari neurovegetative intense.
Acestea pot fi considerate atat forme evolutive cat si complicatii.
Dintre toate complicatiile insa cea mai grava ramane desigur decesul, ca si forma
nefavorabila de evolutie in ciuda tuturor progreselor din medicina, si a progreselor in
ingrijirile de sanatate.
Prognosticul variaza in functie de evolutia bolii si de gradul de dependenta al
bolnavului referindu-se la prognosticul imediat si la cel quo ad vitam.
Se cosidera in general ca prognosticul hemoragiei cerebrale este mai putin sumbru
la persoanele de sex feminin, in cazurile de hemoragie subacuta sau acutajinortalitatea
putand scadea pana la 50 %.
Exista o serie de circumstante care marcheaza gravitatea evolutiei si iminenta
prognosticului fatal:
- Invadarea sangelui in spatiile subarahnoidiene cu instalarea concomitenta sau
succesiva si a unui sindrom meningeal;
- Inundatia ventriculara - este evenimentul clinic, care spulbera orice speranta de
supravietuire, prognosticul letal fiind inevitabil.

66

- Hemoragiile secundare de trunchi cerebral - traduse prin coma profunda,
areactiva, cu pierderea timpului reflex al deglutitiei, disparitia reflexului cornean,
respiratie Cheyne-Stockes sau inversarea tipului respirator, rigiditate pupilara;
- Instalarea unui mare sindrom de HIC prin edemul cerebral concomitent si
fenomenele de angajare.
- Hemoragiile digestive ca si complicatii redutabile si de rau augur pentru bolnav.
Istoria naturala a accidentelor ischemice cerebrale constituite cuprinde factorii de
prognostic imediat si de prognostic indepartat.
Prin prognostic imediat se intelege mortalitatea survenita in cursul primelor patru
saptamani dupa accidentul ischemic cerebral, riscul vital imediat variind intre 13 si 42 %
mortalitate.
Cel mai mare numar de decese survin in cursul primelor trei pana la zece zile,
urmatorii factori fiind importanti pentru supravietuirea imediata a bolnavilor:
varsta si sexul - cu cat bolnavul este mai varstnic cu atat efectele infarctului
cerebral sunt mai grave, datorita starii sistemului vascular si predispozitiei la
infectii respiratorii prin imobilizarea la pat; In ceea ce priveste sexul nu exista diferente
semnificative;
viteza de instalare - debutul rapid al deficitului neurologic este asociat cu o
mortalitate crescuta comparativ cu debutul progresiv.
antecedentele de boala cerebro - vasculara - cresc mortalitatea prifl A.I.T. pana
la 60 %.
tulburarile starii de constienta - supravietuirea este mai mare la cei ce nu prezinta
stare comatoasa.
localizarea infarctului cerebral - leziunile de trunchi cerebral au ur prognostic
mai bun decat cele din teritoriul emisferelor cerebrale.
Factorii de prognostic indepartat sunt:
hipertensiunea arteriala sistemica;
complicatiile cardiace, indeosebi infarctul de miocard;
recidivele;
starea mentala si fizica, prezenta tulburarilor psihice agravand prognosticul;

67

localizarea leziunii;
varsta si sexul, rata de supravietuire fiind mai mare la femei decat la barbati.
























CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N
NGRIJIREA PACIENTULUI CU ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL ISCHEMIC
3.1 ROLUL PROPRIU

68

Atitudinea imediat este legat de locul de manifestare a AVC, de vrsta bolnavului,
gravitatea bolii, boli concomitente, oportunitatea transportului la spital, mijloacele de
transport, distana pn la unitatea sanitar adecvat, starea drumurilor, opiunea familiei.
Transportul unui bolnav cu AVC hemoragic mai ales n primele ore, are consecine
agravante.
Pn la venirea medicului, cadrul mediu va efectua primele msuri.
- va elibera bolnavul de orice strnsoare la gt (cravata, nasturi);
- scoaterea protezelor dentare;
- se va urmri respiraia i se vor lua msuri de eliberare a CRS;
- msurarea TA - obligatoriu (n caz de trahicardie cu HTA se suspecteaz o HTIC);
- aeaz bolnavul ridicat n poziie semiseznd pe partea sntoas (cnd nu a avut loc o
ischemie cerebral);
- linitirea familiei, degajarea locului n care s-a produs accidentul de "curioi" i
"sftuitori";
- solicitarea medicului de familie sau a ambulanei;
- administrarea i. v. de 2-4 fiole Furosemid cnd TA este foarte mare;
- medicul va hotr momentul transportrii la spital.
Este preferabil s se aplice asistena de urgen la domiciliu, cel puin 24 h, aceasta n
cazul n care bolnavul nu manifest tulburri de respiraie grav, care necesit internare n
spital pentru respiraie asistat.
n cazul n care AVC se produce pe strad, la locul de munc etc., se iau n general
aceleai msuri, adaptate condiiilor existente i se transport cu mijloace corespunztoare i
n condiii adecvate, bolnavul la spital.
n cazul n care AVC s-a produs la domiciliu, transportul la spital poate fi temporizat, fie
datorit dorinei bolnvaului (mai rar), fie datorit dorinei familiei, fie gravitii bolii (AVC cu
inundaie ventricular i com) fie lipsei mijloacelor adecvate de transport.
Nu se pot da soluii pentru fiecare caz n parte. Profesionalismul, discernmntul i
experiena vor gsi soluii potrivite n orice situaii.


Condiii de spitalizare:
Pacientul cu AVC va fi internat n spitale speciale de neurologie sau n spitale cu mai
multe secii, pe secia de neurologie.
La internare, pacientul va fi mbrcat n haine de spital i va fi dus la salon, sau secia
ATI, dup caz. Salonul trebuie s fie aerisit, s asigure confortul pacientului prin mobilierul

69

aferent, s asigure o lumin corespunztoare, prin toate acestea dnd si familiei ncredere n
spital i colectivul medical.
Patul pacientului trebuie s fie protejat cu muama, aleza i paravan, iar cearafurile s
fie foarte bine ntinse pentru a evita apariia escarelor.
Supravegherea bolnavului:
Concomitent cu administrarea tratamentului, cadrele medii vor supraveghea:
- respiraia;
- TA, pulsul;
- temperatura;
- diureza, scaunul;
- culoarea tegumentelor i mucoaselor;
- edemele;
- prevenirea escarelor.
Cadrele medii vor anuna medicul la constatarea oricrei modificri n evoluia bolii.
ngrijiri generale:
Pe lng supravegherea permanent a bolnavului, asistenta acord i ngrijirile
generale care constau n:
- meninerea unui climat de siguran i ncredere n salon, prin aerisirea acestuia,
pstrarea linitii;
- toaleta bolnavului zilnic i ori de cte ori este nevoie;
- schimbarea poziiei pacientului n pat la 2-3 ore pentru prevenirea escarelor i prin
saltea de burete, colac elastic sub ezut;
- schimbarea lenjeriei pacientului i patului ori de cte ori este nevoie;
- asigurarea alimentaiei, hidratrii pacientului pe cale natural sau parenteral;
- mobilizeaz de mai multe ori pe zi toate articulaiile afectate si maseaz masele
musculare cu pudr de talc pentru prevenirea escarelor;
- n cazul cnd apar escare, face ngrijirea acestora astfel:
- se detaeaz cu blndee pansamentul vechi;
- se ndeprteaz secreiile i esuturile necrozate;
- se ndeprteaz i dezinfecteaz esuturile din jurul plgii dinspre ran
spre exterior;
- spal plaga cu ap oxigenat, ser fiziologic sau rivanol;
- se aplica vat steril peste compres;
- se fixeaz pansamentul;

70

- la indicaia medicului se folosesc unguente sau se administreaz
antibiotice n caz de suprainfectie.
- asistenta va asculta pacientul cu rbdare, i va vorbi clar, rar i pe un ton normal
folosind propoziii scurte i cuvinte obinuite. Va pune ntrebri la care se rspunde cu "da "
sau "nu";
- pacientul nu trebuie blocat imobil la pat pentru c exist riscul apariiei pneumoniilor
de staz;
- dac de la nceput sau la cteva zile apare febra, trebuie introdus un antibiotic, la
recomandarea medicului deoarece revrsarea de snge din creier constituie un mediu propice
insmntrilor oricror microbi.
Educarea familiei pentru ajutarea bolnavului face parte tot din atribuiile asistentei.
Familia trebuie sa neleag c majoritatea AVC-urilor nu afecteaz intelectul si de aceea,
pe lng tratamentul specific afeciunii, ncurajarea i nelegerea pe care le poate oferi
familia nu trebuie niciodat subestimate, deoarece ele pot contribui enorm la nsntoirea
unui supravieuitor AVC.

3.1.1 ASIGURAREA CONDIIILOR DE SPITALIZARE
Medicul efectueaz examinarea clinic a bolnavului n colaborare cu asistenta
medical att n dispensar ct i n spital. Participarea asistentei la examenul clinic medical a
bolnavului este o obligaie profesional.
Ajutnd medicul i bolnavul n examenul clinic, asistenta contribuie la crearea unei
climat favorabil pentru relaia medic-bolnav. Pentru aceasta asistenta are urmtoarele sarcini:
S pregteasc fizic si psihic bolnavul (dezbrcare,mbrcare);
s-l aseze n poziiile necesare i s le prezint medicului la cerere;
s pregteasc materialele i instrumentarul necesar,
s pregteasc documentele medicale(fise,f.o.,rezultatele unor examinri),
s asigure ilumnaia necesar examinrii unor caviti naturale ale organismului,
s protejeze bolnavul de traumatisme i curent de aer;
s asigur linistea necesar desfsurri examenului;
s pregateasac produsele biologice ale bolnavului i s le prezint medicului.
Se deosebesc stri de la:
apatie i stupoare,
obnubilaie,
somnolena i soporul,

71

pn la com.
ngrijirea bolnavilor inconstieni i comatoi cuprinde dou categorii de msuri:
msuri de urgen-n caz de complicai care-i pun viaa n pericol imediat (coma reprezint
n toate cazurile o urgen medical);
msuri de ngrijiri generale-comuneindiferent de cauzele care au determinat aceste stri.

I. Msuri de urgen
Materialele necesare acordrii primului ajutor: aspirator de secreie, deschiztor de gur,
oxigen,pip GUEDDEL, mijloace de respiraie artificial, aparate perfuzie, transfuzie, seringi
i ace sterile, eprubet, tuburi de cauciuc, mnusi de cauciuc, sonde, medicamente de urgene
i soluii sterile de perfuzie.
Obiective:
1. Eliberarea cilor aeriene superioare la bolnavii cu tulburri respiratorii grave.
curirea caviti buco-faringiene de mucoziti i resturi alimentare,
aezarea bolnavului n decubit dorsal cu capul ntr-o parte.
Aceste manevre au drept scop impiedicarea alunecrii limbii si lrgirea diametrului
antero-posterior al faringelui.
Dac respiraia nu se reia,se va institui imediat respiraia gur-la gur,sau gur la nas.
2. Crearea accesului la o ven i instituirea unei perfuzii
crearea accesului la o ven,eventual la ambele brae trebuie aplicate n toate comele
profunde care se pot complica n orice moment,cu insuficien circulatorie periferic.
3. Recoltarea de produse biologice necesare diagnosticului,recomandate de medic.
4. Aprecierea functiilor vitale si vegetative:
se urmresc: resp, T.A., deglutiia, tegumentele, comportamentul bolnavului i se
semnaleaz medicului.

II. Msuri de ingrijire general
Cnd respiraia i circulaia sunt stabile n limitele normale,starea comatoas poate dura
nc 8-10-14 zile sau chiar mai mult. n aceast perioad asistenta va ngriji i va ndeplini
prescripiile medicului.
Viaa bolnavilor inconstieni depinde n mare masur de constiinciozitatea,tenacitatea si
perseverena cu care asistenta i va ngriji.
ngrijirea bolnaviilor inconstieni, comatosi, trebuie facut todeauna cu convingerea ferm
c,printr-o ngrijire i un tratament constiincios,susinut i permament,ei pot fi salvai.

72

Se mpune profilaxia hemoragiei cerebrale prin tratarea energic i consecvent a
afeciuniilor rspunztoare i a factoriilor de risc: HTA, arterioscleroz, diabetul zaharat,
malformaiile vasculare, cardiopatia, etc.
ngrijirea unui bolnav cu AVC supraacut sau acut n stare de com ridic importanaa
problemei att medicilor neurologi, neurochirurgi i reanimatori ct i personalului medical
auxiliar. Este prefereabil ca acesti bolnavi s fie in permanen sub ngrijirea unei echipe de
personal calificat i instruit n ngrijirea bolnavilori cu tulburri de constiin i cu tulburri
vegetative.
Bolnavul va fi aranjat comod n pat, cu saltea pneumatic. Patul va avea aprtor lateral,
utilaj auxiliar pentru ca n caz de agitaie s nu cad, s nu se raneasc. n funcie de
diagnostic i cauza imobilizrii se vor asigura utilaje auxiliare (agtoare din metal sau
confecionate din pnz), de care bolnavul s se poat prinde cu mna sntoas i care s-i
permite s execute anumite miscri singur.

Asigurarea poziiei corespunztoare
Poziia n pat a pacientului poate ameliora mobilitatea lui i atenua spas- ticitatea. El
trebuie ntors n pat la cel puin doua-trei ore. Poziia cea mai bun ar fi culcat ct se poate de
mult n decubit lateral drept i stng. n poziie de decubit dorsal se accentueaz spasticitaea i
pericolul pentru escare de decubit.

a. culcat pe partea hemiplegiei
patul este drept
o pern se afl sub capul asezat drept al pacientului
umrul afectat este tras nainte ca s nu doar,palma priveste n sus
membrul inferior sntos este asezat n flexie pe o perna,naintea membrului inferior
paralizat.


b. culcat in decubit dorsal
capul priveste spre partea paralizat i este sprijinit pe o pern n usoar autoflexie
raul i umrul hemicorpului bolnav sunt intinse pe o pern cu cotul n ex-tensie mna
deschis,degetele intinse
egiunea fesier de partea afectat este culcat pe o pern n asa fel ncat s fie usor nainte
apsat
este foarte bine dac braul afectat este pe o pern deasupra capului.

73


c. culcat cu partea sntoas
capul este culcat drept pe pern
corpul ntors n decubit lateral
braul ntins nainte din scapul (omoplat),este la fel asezat pe o pern
mna i degetele sunt deschise
membrul inferior de deasupra este asezat naintea pe o pern groas i articulaia coxo-
femural i genunchiul n flexie.

Permeabilizarea cilor respiratorii superioare,asigurarea respiraiei
asistenta aspir secreiile traheobronice,cu aspirator sau sering GUYON,
pentru combaterea complicaiilor bronhopulmonare se administreaz antibiotice cu
spectru larg.


3.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA
CLINIC A PACIENTULUI
Procesul de ngrijire este o metod organizat i sistematic,care permite acordarea de
ngrijiri individualizate, pornndu-se de la noua concepie privind persoana ngrijit, privind
sntatea bio-psiho-social formnd un tot indivizabil cu necesiti fundamentale comune
tuturor, cu manifestri specifice pe care si le satisface singur dac se simte bine.
Cadrul conceptual al VIRGINIEI HENDERSON se bazeaz pe definirea celor 14 nevoi
fundamentale,definite ca fiind necesiti vitale,eseniale ale finei umane pentru a-si asigura
starea de bine,n apararea fizic i mental.
Fiecare din aceste nevoi comport:
o dimensiune biologic
o dimensiune psihologic
o dimensiunesociologica
o dimensiune cultural
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie;
2. Nevoia de a bea i a mnca
3. Nevoia de a elimina
4. Nevoia de a se misca i a avea o bun postur

74

5. Nevoia de a dormi i de a se odihni
6. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca
7. Nevoia de a menine constant temperatura corpului
8. Nevoia de a menine tegumentele curate si integre
9. Nevoia de a evita pericolele
10. Nevoia de a comunica
11. Nevoia de aciona conform propriilor credine i valori;
12. Nevoia de a fi ocupat i a se realizea;
13. Nevoia de se recrea;
14. Nevoia de a nva s-si pstreze sntatea.
Ele pot mbrca foarte multe forme variate dup individ,starea de sntate,maturitatea
sa,obiceiurile personale si culturale.
ABRAHAM MASLOW psiholog i umanist american afirm c exist 5 categorii de
nevoi umane, ierarhizate, n ordinea prioritiilor, astfel:
1. Nevoi fiziologice,
2. Nevoi de securitate,
3. Nevoi de apartenen,
4. Nevoi de recunoatere social,
5. Nevoi de realizare.
Pentru ca persoana s poat ajung, spre satisfacerea nevoilor de ordin superior,
apartenen, stim, realizare, trebuie satisfcute nti nevoile de baz, fiziologice i de
securitate. Nesactisfacerea unei nevoi de ordin fiziologic sau psihologic, poate avea
repercusiuni asupra uneia sau mai multor nevoi.
Independena la aduli se manifest prin atinegrea unui nivel acceptabil n satisfacerea
nevoilor prin aciuni pe care le ndeplineste individul nsui fr ajutorul altei persoane,
meninndu-se un bun echilibru fiziologic i psihologic.
Dependena este incapacitatea persoanei de a adapta comportamente sau de a ndeplini
singur fr ajutorul altei persoane, aciune care s-i permite un nivel acceptabil n satisfacerea
nevoilor astfel inct s fie independent.
Atunci cnd o nevoie fundamental este nesatsifcut din cauza unei surse de dificultate,
apoi una sau mai multe manifestri de dependen, care sunt semne observabile ale unei
anumite incapaciti a persoanei de a raspunde pentru ea nssi la aceasta nevoie. Sursele de
dificultate se definesc ca fiind cauza dependenei,reprezentnd orice obstacol major care
impiedic satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamnentale. Poate fi cauzate de:
1. Factori de ordin fizic,

75

2. Factori de ordin psihologic,
3. Factori de ordin social,
4. Factori de ordin spiritual,
5. Factori legat de insuficiena cunoastere.
Intervenia asistenei poate fi asupra unei surse de dificultate direct sau asupra
manifestrilor de dependen sau asupra celor dou niveluri. Pacientul poate s prezinte patru
forme de dependen:
potenial
actual
descrescnd
permanent.
Faza iniial a procesului de ngrijire ncepe cu colectarea datelor sau culegrea datelor care
este un proces continuu, deoarece pe tot parcursul muncii sale, de la internarea pacientului n
spital, asistenta nu inceteaz de a observa, de a intreba,i de a nota datele care i permite s
stabileasc actul de ngrijire.
Datele sunt:
date obiective observate de asistent despre pacient,
date subiective-expuse de pacient,
date coninnd informaii trecute,
date coninnd informaii actuale,
date legate de viaa pacientului,obiceiurilor sale,anturajul su,sau mediul nconjurtor.
Toate aceste informaii pot fi grupate n dou categorii:
date relative stabile,
date variabile care sunt n continu evoluie,schimbare i care cer o constant reevaluare
din partea asistentei.Sunt legate de starea fizic i de condiiile psiho-sociale.



3.1.3 SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI
Pe langa administrarea tratamentului asistenta medicala are rolul de a monitoriza
functiilevitale: respiratia, tensiunea arteriala, temperatura, pulsul, diureza si scaunul.

76

Asistenta medicala masoara dimineata si seara functiile vitale, vegetative si le noteaza
in FO; urmareste zilnic comportamentul bolnavului pozitia, atitudinea, expresia fetei,
somnul si starea psihica.
Sesizeaza aparitia unor modificari patologice, modificari de culoare a tegumentelor,
eruptii cutanate, edeme si transpiratii.
Realizeaza zilnic bilantul ingestie-excretie, masoara zilnic diureza.
Realizeaza educarea pacientului cu privire la regimul de viata pe care trebuie sa-l
adopte dupa externare: se interzice consumul de alcool, cafea, tutun, explicand efectul nociv
al acestora asupra organismului.
Se combate obezitatea prin respectarea unui regim hipocaloric, hipoglucidic (mai ales
in cazul AVC ischemic).
Supravegheaza anumite efecte secundare: greturi, varsaturi, diaree.


3.1.4 PREGTIREA PREOPERATORIE I NGRIJIREA
POSTOPERATORIE
3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ALIMENTAIA
PACIENTULUI
3.1.6 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EDUCAIA
SANITAR A PACIENILOR
3.2 ROLUL DELEGAT
3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N EXAMINAREA
PARACLINIC
Asistentele profesioniste sunt implicate in aprecierile initiale si continue ale starii
neurologice a pacientului.
Cu toate ca datele colectate vor folosi si medicului, primul scop este de a permite
asistentei sa identifice gradul in care pacientul este capabil sa efectueze activitati de

77

autoingrijire si de a aprecia modul in care aceste activitati sunt limitate de deficitele
identificate la nivelul capacitatilor motorii, senzoriale, afective sau intelectuale.
In ingrijirea bolnavului asistenta are obligatia:
- sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii
acestuia;
- sa comunice medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.
Daca observatiile sale sunt sistematice si complete, vor putea fi valorificate de
medic.
Asistenta va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari:
- comportamentul bolnavului (faciesul, starea psihica, reactivitatea generala, somnul);
- functiile vitale si vegetative ale organismului;
- aparitia unor manifestari patologice.
Urmarind comportamentul bolnavului, asistenta culege observatiile, in mod stiintific si
obiectiv. Notarea incorecta, fara pricepere si cunostinte obiective a modificarilor, impiedica
asigurarea unor ingrijiri de buna calitate a bolnavilor.
Datele culese de asistenta, in urma supravegherii bolnavului, prin masurarea functiilor
vitale si vegetative se noteaza grafic in foaia de temperatura, componenta a foii de observatie.
Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si a reactivitatii
generale
Scop: cunoasterea starii psihice si a reactivitatii
generale a bolnavului este necesara in stabilirea
diagnosticului si aprecierea evolutiei anumitor boli.
Acestea determina bolnavului un anumit comportament,
tradus prin cateva elemente care, impreuna cu
caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute si observate de
asistenta, raportate la timp medicului pentru interpretare.
Elemente de observatie:
a) Pozitia bolnavului in pat:
bolnavul cauta sa menajeze partea dureroasa (in pleurita sau fractura costala bolnavul sta pe partea sanatoasa; in
ulcerul gastric sau duodenita bolnavul sta in decubit ventral sau in decubit lateral stang);

78

pozitie ghemuita (in ulcerul gastric penetrant bolnavul exercitand si o presiune cu pumnul asupra regiunii
dureroase);
pozitie sezanda (ortopnee) (in afectiuni cardiace insotite de insuficienta circulatorie, in afectiuni pulmonare);
decubit lateral cu spatele indreptat spre lumina (foto-fobie, meningita tuberculoasa);
pozitie in cocos de pusca (capul in hiperextensie si membrele inferioare flectate articulatia coxofemurala si cea
a genunchiului);
opistotonus (bolnavul se afla in hiperextensie sub forma unui arc cu concavitate dorsala, corpul sprijinindu-se pe
ceafa si calcaie: in tetanos).
Expresia fetei bolnavului:
fata anxioasa, cianotica (bolnavii cu insuficienta circulatorie grava);
fata acoperita cu sudori reci, ochii infundati si inconjurati de cearcane albastre, nasul ascutit si privirea anxioasa
fata peritoneala) in peritonita, ileus, alte afectiuni abdominale grave;
fata congestionata, agitata, cu ochii sclipitori (boli infectioase grave);
fata exprima spaima (boala Basedow);
fata rotunda, asemanatoare cu luna plina (in mixedem);
trasaturile fetei din jurul gurii, ochilor si narilor simuleaza un ranjet, cu fruntea incretita adanc, intristata (in
tetanos).
Starea psihica a bolnavului:
bolnavul isi pastreaza constienta;
starea tifica: constienta tulburata, privirea absenta, sta in pat nemiscat (formele grave de febra tifoida);
carfologie (stare tifica insotita de miscari automate, asemanatoare cu prinderea mustelor din aer);
obnubilatie bolnavul are functiile psihice incetinite, sesizeaza numai partial evenimentele;
delir stare de obnubilatie insotita de iluzii, halucinatii, hiperexcitatii (boli infectioase acute, afectiuni cerebrale,
intoxicatii);
apatie stare de dezinteres fata de mediu si propria persoana;
stupoare bolnavul sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la intrebari;
somnolenta necesitatea de a dormi indelungat, bolnavul se trezeste usor, dar adoarme imediat;
sopor bolnavul poate fi trezit numai la excitatii foarte puternice;

79

coma stare patologica de inhibitie profunda a activitatii nervoase superioare, caracterizata prin pierderea completa
sau partiala a cunostintei, a miscarilor voluntare si a sensibilitatii, fiind pastrate functiile vegetative fundamentale (circulatia
si respiratia).
d) Somnul bolnavului:
somn linistit, odihnitor, fara intreruperi, neagitat;
somnolenta - instalata imediat dupa alimentare (in insuficienta hepatica);
stare de insomnie (reala sau falsa raportul dintre somn de zi si de noapte se inverseaza);
somn agitat intreruperi repetate (dureri de foame, diaree, necesitate de mictiuni, stari de tensiune nervoasa).
e) Durerea:
intensitate mica suportabila (dureri articulare reumatismale) pana la durere de mare intensitate (colica renala,
hepatica);
spontana sau provocata prin palpare, se poate defini ca jena, apasare, presiune, crampe, ruptura, sfasiere, tensiune,
arsura;
de durata, de la cateva ore la cateva zile, in functie de cauza, avand un caracter de permanenta sau intermitenta;
directia in care iradiaza durerea in ulcerul gastric sau duodenal, durerea iradiaza din epigastru in spate, in
colelitiaza din hipocondrul drept in umarul drept, in apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc.
f) Convulsiile si contractiile (convulsia = succesiune de contractii puternice involuntare ale unor grupe musculare;
contractia musculara = punerea in tensiune sau scurtarea fibrelor musculare):
convulsii locale sau generale;
convulsii clonice (scurte);
convulsii tonicoclonice (scurte, ritmice asociate cu altele cu caracter permanent).
g) Parezele si paraliziile (pareza = o scadere a functiei motorii musculare; paralizia = disparitia totala a functiei
motorii musculare):
paralizii periferice scaderea tonusului muscular (miscarile pasive se pot efectua cu o amplitudine mult mai mare);
paralizii centrale sunt spastice, cu tonusul muscular pastrat;
hemiplegia sau paralizia unei jumatati laterale a corpului;
paraplegia paralizia membrelor inferioare;
tetraplegia paralizia celor patru membre;
paralizia musculaturii vezicii urinare sau a rectului se manifesta prin retentie de urina sau materii fecale;
paralizia sfincterelor cauza a incontinentei de urina si materii fecale.


80

3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA
TRATAMENTULUI
Conduita de urgenta:
-atitudinea este legata de locul de manifestare
a accidentului vascular cerebral
-se va masura tensiunea arteriala si pulsul de
urgenta
Conduita de urgenta in spital:
-se va examina bolnavul de urgenta
-se vor urmari functiile vitale si vegetative
-in caz de cianoza se va administra oxigen
-se urmareste pulsul si TA si se anunta medicul la orice schimbare
-se urmareste diureza
-asistenta medicala va urma tratamentul indicat de medici
Una dintre cele mai importante atributii ale asistentei medicale este administrarea
tratamentului, implicand in cazul AVC in special tratamentul medicamentos.
Medicamentele sunt substante folosite in scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca
bolile, extrase sau sintetizate din produse vegetale, animale sau din substante minerale.
Actiunea lor asupra organismului depinde de structura lor chimica, de doza administrata si de
calea de administrare. Aceeasi substanta poate functiona ca aliment, medicament sau toxic,
dupa cantitatile introduse in organism, asistenta medicala avand rolul de a cunoaste foarte
bine prezentarea medicamentelor, cantitatea de substanta continuta, dozarea si timpul de
actiune al acestora.
Diferentierea actiunii medicamentelor asupra organismului este in functie de dozele de
administrare. Se deosebesc:
doza terapeutica doza utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit, fara
ca prin aceasta sa se produca vreo actiune toxica asupra organismului;
doza maxima este doza cea mai mare suportata de organism fara sa apara
fenomene toxice reactionale;
doza toxica este cantitatea care, introdusa in organism, provoaca o reactie
toxica periculoasa;
doza letala este doza care produce exitus-ul.

81

In vederea urmaririi efectului medicamentelor, asistenta medicala trebuie sa cunoasca:
efectul ce se asteapta de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de fapt administrat,
timpul necesar dupa care poate fi asteptat efectul, efectele secundare ale medicamentelor,
fenomenele de obisnuinta si de acumulare, fenomenele de hipersensibilitate.
Administrarea medicamentelor se face tinand cont de anumite reguli, dintre care
amintim: respectarea intocmai a medicamentului prescris, identificarea medicamentelor prin
citirea etichetei si a datei valabilitatii, verificarea calitatii acestora, respectarea cailor de
administrare, a dozajului prescris si a orarului de administrare, respectarea somnului
pacientului, evitarea incompatibilitatii intre medicamente, administrarea imediata a
medicamentelor deschise, respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor
(solutii, picaturi, injectii, ovule vaginale, supozitoare), administrarea medicamentelor in
prezenta asistentei, servirea bolnavului cu doze unice de medicament, respectarea asepsiei si
antisepsiei la administrarea parenterala, pentru evitarea infectiilor nozocomiale.
Asistenta medicala trebuie sa lamureasca bolnavul asupra efectelor medicamentelor
prescrise si sa raporteze imediat medicului o greseala care a intervenit in timpul administrarii
medicamentelor sau la aparitia unor efecte secundare severe.
Caile de administrare ale medicamentelor sunt:
respiratorie,
orala / bucala,
percutana,
rectala,
parenterala,
prin aplicatii locale.
Pe cale respiratorie se administreaza gaze sau substante gazeificate, lichide fin
pulverizate sau sub forma de vapori.
Scopul administrarii pe cale respiratorie este: dezinfectia, decongestionarea mucoasei
cailor respiratorii, imbogatirea aerului inspirat in O
2
(oxigenoterapie), pentru combaterea
hipoxiei, tinand cont ca in cazul accidentului vascular cerebral starea generala este total
afectata.
In cazurile grave se administreaza oxigen pentru combaterea hipoxiei determinata de
scaderea oxigenului alveolar.

82

Sursele de oxigen sunt: statia centrala de oxigen, microstatia de oxigen si butelia de
oxigen.
In cazul utilizarii surselor de oxigen sunt necesare anumite
precautii, dintre care enumeram:
- pacientii si vizitatorii vor fi atentionati asupra pericolului
reprezentat de fumatul in preajma sursei de oxigen;
- se vor verifica echipamentele electrice din incapere, evitandu-se
utilizarea materialelor generatoare de electricitate statica si a
materialelor inflamabile;
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate in partea opusa sursei de oxigen;
- buteliile de oxigen vor fi asezate in pozitie verticala, pe un suport si fixate de perete cu
inele metalice;
- cunoasterea de catre personalul ce manevreaza oxigenul, a locului de plasare a
extinctoarelor si a modului de utilizare a acestora.
Metodele de administrare a oxigenului
prin sonda nazala este metoda cea mai frecvent utilizata. Permite
administrarea O
2
de concentratie de 25-45%. Nu poate fi utilizata la pacientii cu
afectiuni ale mucoasei nazale. Oxigenul introdus trebuie umidificat (instalatia este
dotata cu un vas cu apa numit barbotor), pentru a evita lezarea mucoasei cailor
respiratorii superioare.
prin masca permite administrarea O
2
in concentratie de 40-60%, insa este
incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare, accentuand starea de anxietate
mai ales la copii. Poate cauza iritatia tegumentelor fetei, fapt pentru care este
contraindicata la pacientii cu arsuri la nivelul acesteia.
prin ochelari pentru oxigen ochelarii sunt prevazuti cu doua sonde ce se
introduc in ambele nari. Se utilizeaza la copii si pacienti agitati, fiind mai bine tolerati de
catre acestia.
prin cort de oxigen utilizat frecvent la copii. Concentratia oxigenului nu
poate depasi 50%. Are dezavantajul ca atmosfera de suport se incalzeste si se
supraincarca cu vapori datorita aerului expirat de pacient in acelasi mediu cu aerul
inspirat. Oxigenul introdus in cort nu poate fi umidificat ci trecut prin instalatii de
racire.
Asistenta medicala va efectua pregatirea psihica a pacientului, pe care il va linisti
asigurandu-l ca s-au luat toate masurile de precautie. Pacientul va fi asezat intr-o pozitie

83

corespunzatoare, decubit dorsal sau de preferat in pozitie semisezanda, pentru favorizarea
expansiunii pulmonare.
Asistenta va dezobstrua caile respiratorii in cazul in care constata ca acestea nu permit
trecerea aerului cu usurinta si va aplica tehnica de administrare a oxigenului, care consta in:
- introducerea sondei umectate cu apasterila pentru facilitarea insertiei si prevenirea
mucoasei nazale (se masoara lungimea sondei pe obraz, de la nara la tragus)
- fixarea sondei pe obraz cu benzi de leucoplast;
- fixarea debitului de administrare a oxigenului
- urmarirea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului observarea culorii
tegumentelor, masurarea respiratiei si a pulsului;
- supravegherea pacientului si a echipamentului de administrare;
- mobilizarea periodica a sondei, cu scoaterea ei o data pe zi si introducerea in cealalta
nara.
Asistenta medicala trebuie sa cunoasca accidentelesi incidentelecare pot interveni in
timpul administrarii oxigenului (rasturnarea barbotorului si inhalarea lichidului impins de
oxigen), iritarea locala a mucoasei, congestie si edem alveolar, hemoragie intaalveolara,
atelectazie, distensie abdominala in cazul patrunderii gazului prin esofag in tubul digestiv,
precum si metodele de interventie cat mai rapida in cazul semnalarii acestora.
Calea orala sau bucala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea
putand fi introduse sub diverse forme: lichide (solutii, infuzii, decocturi, tincturi, uleiuri,
extracte) sau solide (prafuri, tablete, granule, substante mucilaginoase).
Se renunta la aceasta cale de administrare cand:
medicamentul se descompune sub influenta sucurilor gastrice sau este inactivat de
acestea;
bolnavul refuza luarea medicamentelor pe aceasta cale;
medicamentul are proprietati iritante asupra mucoasei digestive;
bolnavul este inconstient (coma, are trismus)
medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva;
medicul doreste sa ocoleasca sistemul venei porte.
Medicamentele astfel introduse au efect: - local sau general, acestea se resorb la
nivelul mucoasei digestive, patrund in sange desfasurandu-si efectul asupra intregului

84

organism sau doar asupra unor anumite organe. Medicamentele lichide se pot administra ca
atare sau diluate cu apa, ceai, lapte, iar pentru mascarea gustului dezagreabil pot fi indulcite
cu mire, siropuri. Cand medicamentele solide nu pot fi inghitite ca atare, se mojareaza (se
piseaza) apoi pot fi diluate cu apa sau ceai.
Administrarea medicamentelor pe cale parenterala ofera anumite avantaje ce nu pot fi
neglijate:
absorbtia este usoara, iar efectul se instaleaza rapid;
dozajul este precis, absorbtia nefiind in functie de conditiile speciale ale tubului
digestiv;
medicamentele sensibile la actiunea sucurilor digestive, nu sunt alterate sau modificate
in stomac sau intestin;
se pot introduce medicamente si in caz de intoleranta digestiva sau cand calea enterala
este contraindicata.
Prin calea parenterala se intelege de obicei ocolirea tubului digestiv si administrarea
medicamentelor prin injectare. Injectia reprezinta introducerea substantelor in stare lichida in
organism prin intermediul unui ac ce traverseaza tesuturile.
Astfel:
se utilizeaza calea subcutana cand
substantele sunt usor resorbabile, au densitate
mica si presiune osmotica apropiata cu cea a
organismului, nu provoaca iritatia sau lipoliza
tesutului celular adipos de sub piele;
se recurge la calea intramusculara daca
densitatea medicamentului este mai mare, daca
prin stagnarea in tesuturi ar provoca iritatia acestora, iar efectul urmarit trebuie sa se
instaleze rapid sau daca intarzierea absorbtiei ar produce modificari in compozitia
medicamentului injectat;

.
calea intravenoasa se foloseste cand se asteapta
o actiune prompta si cand substanta medicamentoasa

85

introdusa printre tesuturi ar provoca distructii tisulare, nefiind suportata de celulele
tesuturilor moi;
Asistenta medicala are un rol deosebit de important in administrarea medicamentelor
pe cale parenterala, de aceea ea trebuie sa cunoasca fiecare tehnica foarte bine, locurile de
electie, tipul solutiilor care pot fi injectate pe cale s.c., i.m. sau i.v., regulile de asepsie precum
si modalitatea de a interveni in cazul unor accidente sau incidente, dintre care amintim: durere
vie prin lezarea nervului sciatic (situatie in care se impune retragerea acului), hematom prin
inteparea unui vas (se evita aceasta situatie printr-o aspirare dupa introducerea acului daca
apare sange se retrage sau se introduce acul mai profund,pana trece de vasul de sange
respectiv), supuratie aseptica datorita unor substante ce nu sunt resorbite, ruperea acului ce
impune extractia chirurgicala (toate acestea pentru injectia intramusculara); injectarea solutiei
in tesutul perivenos, manifestata prin tumefierea tesuturilor si durere, flebalgia produsa prin
injectarea rapida a solutiei sau a unor substante iritante, hematom prin strapungerea venei,
ameteli, lipotimie sau colaps (toate acestea in cazul injectiei i.v.);
Perfuzia endovenoasa urmareste introducerea in circuitul sangvin, picatura cu
picatura a unor solutii izotone, hipertone sau hipotone cu scopul de a sustine aportul necesar
de lichide si electroliti sau pentru reechilibrare hidroelectrolitica, hidroionica si volemica si
introducerea unor medicamente prin care se urmareste efectul prelungit.
Deoarece tratamentul medicamentos de electie in cazul meningitelor este cel
antibiotic, asistenta medicala are sarcina de a face testul de hipersensibilitate la respectivul
antibiotic, pentru a evita un soc anafilactic care ar agrava si mai mult starea pacientului.

3.3 DESCRIEREA A DOU TEHNICI
3.3.1
3.3.2
CAPITOLUL IV STUDIU DE CAZ
CAZ NR I
Plan de ingrijire al pacientei P.V.
Perioada de ingrijire 24.02 27.02.2012
Prezentarea cazului

86

Doamna P.V. in varsta de 75 ani, se interneaza in data de 20.02.2012 in Spitalul Clinic
Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC hemoragic, hemiplegie stanga,
HTA, Obezitate gradul II
Domiciliul: mediul rural
Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu fiul (casatorit); int-o casa cu patru
camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si
agricultura.
Mod de petrecere a timpului liber: lecturarea unei carti, emisiuni TV
Motivele internarii
-deficit motor hemicorp stang
Antecedente medicale
Fiziologice - menarha- la 13 ani;
- menopauza la 54 ani;
- sarcini: 2; nasteri: 1 ; avort spontan 1
Patologice - bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;
Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul, TBC-ul, infectia HIV in familie
Istoricul bolii
Pacienta P V, in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza
cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile insotitortilui reiese ca
bolnava, cu circa 5 ore inaintea internari, in urma unui efort fizic acuza brusc:
cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie,
incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului,
obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de
urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate
Protocol medical

87

Examen fizic general
La examenul clinic pe aparate si sisteme efectuat de medic s-au
constatat urmatoarele aspecte patologice:
Stare generala: modificata, bolnav inconstient, subfebril T = 38,2C.
-Tegumente si mucoase: normal colorate, hiperemie intensa la nivelul fetei de
partea stanga a corpului;
-Sistem limfoganglionar, superficial: nepalpabil, nedureros..
-Tesut celular subcutanat: reprezentat in exces, obezitate gradul II.
-Sistem osteoarticular si muscular: integru morfofunctional, hipotomie
musculara de partea hemicorpului stang;
-Aparat respi rator: R=2l/min; , CRS obst ruat e, dispneic in repaus,
respiratie stentertoasa, torace usor emfizematos; la palpare- vibratii vocale transmise
pe ambele arii pulmonare pana la baze; la percutie sonoritate pulmonara crescuta;
la auscultatie: murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare.
-aparat cardiovascular: cord in limite relativ crescute, cu socul apexian in
spatiul intercostal stang, in afara liniei medioclaviculare stangi, cu zgomote
cardiace intens batute; TA= 210/120 mmHg, AV=72bat/min; artere superficiale indurate,
sinuoase, vene permeabile.
- Aparat digestiv si anexe: abdomen hipoton de partea hemicorpului stang, cu aspect
batracian, nedureros la palpare, ficat la 3 cm sub rebordul costal dreptpe linia
medioclaviculara dreapta, splina in limite normale, tranzit intestinal incetinit.
- Aparat urogenital: loji renale libere, mictiuni fiziologice, cu incontinenta urinara la
intenare, semnul GIORDANO negativ bilateral.
- Sistem nervos si organe de simt: dezorientat tempo-spatial, ROT abolite de partea
stanga, BABINSKI pozitiv bilateral, RFM=prezent bilateral, afazic, apraxic, pareza flasca a
hemicorpului stang, agitatie psihomotorie, tiroida nepalpabila, nedureroasa.
Examen neurologic
-Atitudine = absente

88

-Ortostatiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor drept
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal
- Psihic GCS =15
Investigatii
Sectia Radioimagistica
Diagnostic de trimitere:AVC hemoragic
Regiune examinata:craniu
Rezultat: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin
edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata.
Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana
Analize de laborator
Analiza 24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012
HEMATOLOGIE RBC= 5.14/10*10/
MCH=28.88/pg
WBC=14.08/*10/L
LY#=0.65/*10/L
HGB=14.85/g/dl
MCHC=33.47/g/dl
NEU%=91.2%
HCT=44.35%
RDW=14%
NEU#=12.84/*10/L


89

BAS#=0.07/*10/L
MCV=86.28/fL
MPV=10.24/fL
VSH(1h)=20/mm
BIOCHIMIE NA(ser)=132/mm ol/l
LDH=193/u/l
GOT=20/u/l
K(ser)=3.4/mm ol/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=91/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=127/mg/dl
T.Bilir=0.61mg%
Lipide=688/mg/dl
Trigl.=52mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=298/u/l

EXAMEN LCR LCR - aspect
Aspect
sanghinolent
ENT(+++)
LCR - culoare
XANTOCRO
M(+)
LCR - R Pandy
Pozitiv(++)
LCR - Albumina
0.52/g
LCR - nr celule
256/mm
LCR - nr
eritrocite


90

138.240/mm
Tratament medicamentos prescris de medic

24.02.2012 25.02.2012 26.02.2012 27.02.2012
Enap 2 f 2 f 2 f 2 f
Miofilin 1f 1f 1f 1f
ACC 2f 2f 2f 2f
Algocalmin 2f 2f 2f 2f
Ranitidina 2 cp 2 cp 2 cp 2 cp
Metoclopramid 3f 3f 1f
Nimotop 2cp 2cp 2cp 2cp
Vit B2, B6 2f 2f 2f 2f
Diazepam 1f 1f 1f 1f
Silimarina 3cp 3cp 3cp 3cp
Manitol 22 % 758 ml 758 ml 758 ml 758 ml
Solutie NaCl 500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Glucoza 10% 500ml+12 U.I
insulina
500ml+12 U.I
insulina
500ml+12 U.I
insulina
500ml+12 U.I
insulina
Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;
incapacitatea de a comunica;

91

alterarea imaginii de sine;
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
1

PLAN DE INGRIJIRE I (24.02-27.02.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din
organism, si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Pacienta prezinta o respiratie
zgomotoasa cu dispnee,
senzatie de sufocare
Probleme
-dificultatea in a respira
-senzatie de sufocare
-dispnee
-zgomote respiratorii
Surse de dificulate
-durere
-anxietate
- diminuarea mobilitatii
intoleranta la efortul fizic
-sa prezinte cai
respiratorii
permeabile si o
buna respiratie
-sa-si diminueze
dispneea
-sa aibe un ritm
respirator regulat
-monitorizarea functiilor vitale
R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min
-posturi adegvate care sa favorizeze
respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h)
-efectuam tapotaj
-educarea pacientului pentru executarea unor exercitii
respiratorii
-pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu recoltarea de
analize in urgenta: grup sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice
de protrombina,calcemie
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
24.02.2012
- rezultate analize:
Hb=14.85g/dl;L=7800mmc;
Ht=45%;TS=5ming30sec;
TC=7 min;TQ=18 indice
protrombina 60%;
grup sanguina BIII
glicemie=127mg/dl
colesterol=298mg/dl
25.02.2012
-schimbarea pozitiei pacientului din
2 in 2h ajuta bolnavul sa respire mai
usor
27.02.2012
-starea bolnavei se imbanatateste

2

-lipsa cunosterii despre boala
sa
Manifestari de dependenta
-senzatie de sufocare
progresiv, respira mai bine
Obiective realizate
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului
prin miscari coordonate, de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Alterarea mobilitatii prin AVC
deficit motor al membrelor pe
partea stg
Problemele
-deficit motor al membrelor
superioare/inferioare pe partea stg
-pacientul nu are voie sa se miste
din cauza hemoragiei
dificultatea de a se ridica, a merge
- sa-si recapete forta
si tonusul muscular
-autonomie in
deplasare si miscare
-mobilizez pasiv pacientul din 2 in 2h
-maseaz regiunile predispuse la escare
-ajut pacientul in satisfacerea nevoilor sale il
servesc la pat cu cele necesare
-asigur conditiile necesare repausului la pat
-iau legatura cu serviciul exploarari functionale
pentru a efectua EKG la patul bolnavului
-monitorizarea functiilor vitale T.A=190/105mmHg
R=20resp/min dispneic ; AV=70bat/min
T=38C;diureza=800ml/24h ; nu a avut scaun
25.02.2012
rezultatul EKG: axa QRS
40C;AV=70bat/min cu
extrasistola supraventriculara,
modificata cu ischemie in V4-V6
26.02.2012
-fortificarea treptata a
musculaturii
-pacientul a inteles ca nu are voie
sa se deplaseze din cauza
hemoragiei

3

Sursa de dificultate
-hemoragia
-oboseala
-slabiciune
-lipsa de cunoastere a tehnicilor
mobilizarii
Manifestari de dependenta
- imobilizare la pat, grad limitat de
miscare
-administrarea medicamentelor prescrise de
medic+Aspatofort 2f/zi I.m
27.02.2012
-interventia familiei face ca
pacientul sa faca fata nevoilor
fizice
Obiective realizate
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta,
pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Alimentatie inadegvata datorata
varsaturilor, greturilor, aportului
insuficient de alimente
Problemele
-alimentatie neadegvata:surplus
-varsaturi
- sa fie echilibrat din
punct de vedere
fizic, sa nu mai
prezinte sindrom
digestiv
-sa primeasca
alimentatia care sa
- asigur stare de confort pentru prevenirea
varsaturilor si aspirari
-pregatesc tavita renala pentru varsaturi si sustin
capul bolnavului in timpul efortului de varsatura
-diversificarea alimentelor in functie de regimul
alimentar prescris de medic tinand cont de boala
-rehidratarea dupa varsatura,abordez calea venoasa
24.02.2012
am purtat zilnic conversatie cu
pacientul pentru a-l educa cu
privire la obiectivele dietei
pacientul respectand dieta si
recomandarile medicului
25.02.2012

4

-greturi
-hidratare neadegvata
-aport insuficient de alimente
Sursa de dificultate
-obisnuinta de hidratare deficitara si
alimentare deficitara
-lipsa de cunoastere a valorilor
nutritive ale alimentelor si nevoilor
organismului
Manifestari de dependenta
- grad de deshidratare
- odihna si somn deficitar prin stare
de disconfort
corespunda din punct
de vedere calitativ si
cantitativ
-reechilibrare
hidro-electrolitica
pentru perfuzia cu NaCl 500ml+Glucoza 10%+10
U.I de insulina
-ridic capul bolnavului in timp ce acesta mananca
-monitorizarea functiilor vitale T.A=180/90mmHg ;
AV=72 bat/min T=37,9C ;R=19 resp/min
-asigur regimul igieno-dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10% 500ml
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
pacienta este echilibrata hidric
si nutritional
26.02.2012
nu mai prezinta greata si
varsaturi
27.02.2012
se poate alimenta pe cale
naturala
Obiective realizate
4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient, astfel incat
sa-i perita organismului sa obtina randamentul maxim.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

5

Disconfort prin tulburari de odihna si
somn manifestate prin
agitatie,indispozitie
psihomotorie,iritabilitate
Probleme
-incapacitatea de a se odihni
-epuizare fizica si psihica
-agitatie
Sursa de dificulatate
-anxietate
-pacientul este agitat din cauza
hemoragiei
-stare depresiva din cauza bolii
Manifestari de dependenta
-insomnie
-epuizare
- satisfacerea nevoii
de somn a pacientului
-creez un climat de incredere incurajand pacientul si
ii favorizez odihna
-invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare
-educam familia cum sa comunice cu pacientul in
vederea diminuarii anxietatii
-observ si comunic medicului schimbarile survenite
in comportamentul pacientului
-monitorizarea functiilor vitale T.A=175/95mmHg ;
AV=72 bat/min T=36,9C ;R=19 resp/min
administrarea medicamentelor prescrise de
medic+HALDOL 1f/i.m seara
24.02.2012
-starea de anxietate s-a
diminuat vizibil
25.02.2012
-pacientul si-a recapatat ritmul
veghe-somn
26.02.2012
-pacientul respecta perioadele
de relaxare
27.02.2012
-pacientul doarme 6-7 h seara
cu somn fara intreruperi
Obiective realizate

6

5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat, ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta
decenta si pielea sanatoasa, asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Degradarea autonomiei pentru
ingrijiri personale
Probleme
-imobilizarea
-transpiratii abundente
subfebrilitate
-dezinteres fata de masurile de
igiena
Sursa de dificulatate
-dificultatea de a se misca
-stare depresiva din cauza bolii
-slabiciune
perturbarea imaginii de sine
Manifestari de dependenta
-pacientul sa-si pastreze
tegumentele integre
-evitarea riscului de
aparitie al escarelor
-sa-i asiguram
materiale necesare
pentru efectuarea
igienei la pat
-asigur lenjerie curata de corp si pat
-asigur microclimatul in salon si repaus la pat absolut
-asigur regimul igieno-dietetic si hidratare
corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala
-explic pacientului consecintele posibile ale imobilizarii
si masurile de prevenire luate
-schimb pozitia pacientului din 2 in 2h
- monitorizarea functiilor vitale T.A=185/100mmHg ;
AV=71 bat/min T=38C ;R=20 resp/min
diureza=1000ml/24h
-administrarea medicamentelor prescrise de
medic+Aspatofort 2f/zi I.M
-ii recolteaz analize de laborator(HLC, TS,
TQ,IP,glicemie) la indicatia medicului
-explic pacientului acesta manevra
24.02.2012
-absenta alterarii pielii
26.02.2012
-tesutul adipos nu a fost
afectat
27.02.2012
-am mentinut legatura cu
familia pentru educarea
acesteia in ajutarea
bolnavului pentru ai
satisface nevoile
fundamentale la pat
Obiective realizate

7

-incontinenta urinara
-hemiplegie
6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, rezultate din metabolism.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Dezechilibrul in eliminarea
urinara legat de prezenta sondei
Probleme
-mobilizarea obligatorie la pat a
pacientului din cauza AVC
hemoragic
Sursa de dificultate
-sonda urinara
-mobilizarea pacientului la pat
Manifestari de dependenta
- sa-si recapete forta si
tonusul muscular
-autonomie in deplasare
si miscare
-am monitorizat permanent cantitatea/calitatea emisiei de
urina si fecale
-la indicatia medicului montez o sonda Foley nr.16,
respectand toate regulile de asepsie si antisepsie si ale
tehnicii de lucru stiind ca cele mai multe infectii ale
tractului urinar survin in urma sondajului
- monitorizarea functiilor vitale T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min T=37,2C ;R=20 resp/min
diureza=1100ml/24h
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
24.02.2012
-eliminarea urinei se face
pe sonda
25.02.2012
-pacientul a prezentat
tranzit intestinal in limitele
fiziologice, un scaun la
una-doua zile
27.02.2012
-ameliorarea disconfortului

8

-disconfort, jena Obiective realizate
Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta
Nevoia Fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome
Nevoia de a-si mentine
temperatura corpului in limite
normale
-pacientul este afebril - sa evite orice infectie care ar
putea determina cresterea
temperaturii
- il invat cum sa se protejeze
impotriva infectiilor
-il educ in ceea ce priveste
imbracamintea adecvata
Nevoia de a comunica
-pacientul comunica cu personalul
medical dar si cu ceilalti bolnavi
din salon
-sa prezinte independenta in
satisfacerea acestei nevoi pe
perioada spitalizarii
-incurajez pacientul sa comunice
AM orice problema care apare in
evolutia starii de sanatate
Nevoia de a actiona conform
propriilor convingeri si valori, de
a practica religia
-participa la slujbe religioase
ocazional
-respectarea convingerilor -determin pacientul sa-si exprime
propriile convingeri
Nevoia de a fii preocupat in
vederea realizarii
-integritate psihica
-manifesta ambitie in realizarea
activitatilor specifice varstei sale
-sa-si continue activitatile conform
varstei si aptitudinilor sale
-sa-si cunoasca resursele
intelectuale
-incurajez pacientul in orice
activitate care il intereseaza
-il stimulez pentru a obtine
performanta dorita
Nevoia de a se recreea -scaderea starii de incordare
-planific cu pacientul activitati
-pacientul este multumit

9

-dezvoltare psihologica si
emotionala optima
recreative
Nevoia de a invata
-dorinta si interesul de a invata
-acumularea de cunostinte
-pacientul trebuie sa cunoasca
norme de mentinere a sanatatii
-ii sustin motivarea fata de
cunostintele pe care dobandeste
Nevoia de a se imbraca si
dezbraca
-pacientul se poate imbraca singur -sa fie echilibrat fizic si psihic -ajut pacientul in alegerea lenjeriei
corespunzatoare
Nevoia de a evita pericolele
-pacientul nu prezinta teama
-sa nu prezinte stare de anxietate si
disconfort
-asigur conditiile de mediu adecvate
pentru evitarea pericolelor prin
accidentare
1

Plan de ingrijire al pacientei R.I.
Perioada de ingrijire 14.03 17.03.2012
Prezentarea cazului
Doamna R.I. in varsta de 45 ani, se interneaza in data de 10.03.2012 in Spitalul Clinic
Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC ischemic dreapta, hemiplegie
stanga, HTA, Diabet zaharat tip II
Conditii de viata si munca: locuieste impreuna cu sotul, ambii pensionari, intr-un
aprtament cu trei camere
Motivele internarii
-hemiplegie stanga
-varsaturi alimentare
Antecedente medicale
Fiziologice - menarha- la 15 ani;
- sarcini: 5; nasteri: 2 ; avort 3;
Patologice - bolile infectioase ale copilariei
Antecedente heredo-colaterale -mama hipertensiva, decedata in urma unui stop
cardio-respirator
I storicul bolii
Pacienta este cunoscuta ca o veche hipertensiva in tratament cu Enap, Nifedipin
etc., pe care-l urma inconstant si diabet zaharat de tip II, ultima valoare in luna martie a
glicemiei 180mg/dl mentinuta prin: regim alimentar, prescris de cabinetul de nutritie si
hipoglicemiante Maninil 2tb/zi:
-de circa 1 saptamana a observat:

2

o scadere de forta discreta la membrele de partea stanga
tulburari de echilibru
- in dimineata internarii este gasita cazuta in casa prezentand:
varsaturi alimentare in jet
relaxare sfincteriana
Protocol medical
Examen fizic general
Pacienta constienta, orientata temporo-spatial prezinta:
labilitate psihoemotionala
fara redoare de ceafa
pupile egale reactive
pareza faciala stanga de tip central
hemiplegie stanga
Romberg nesistematizat
tulburari de vorbire de tip afazic
stare generala buna, tesut adipos bine reprezentat
stare de nutritie buna
T.A=235/140mmHg, AV=88/min, T=36,9C
Sfinctere incontinente pentru urina
- medicul neurolog decide efectuarea in urgenta a testarii glicemiei cu glicotest
valoare de 320 mg/d
Examen neurologic
-Atitudine = absente
-Ortostatiune = mers imposibil
- Mobilitate = deficit motor stang
- Coordonare M J =4/5 OMS =5/5
-Sensibilitate = normal
-Vorbire = normal

3

- Psihic GCS =15
I nvestigatii
Examenul RMN
Examen IRM cerebral cu substanta de contrast
-mica retea de structuri vasculare serpinginoase cu
signal void de reflux rapid in toate secventele, vizibila
superficial parietal posterior pe partea stanga,fara modificari
de semnal in parenchimul adiacent ; secventele angio IRM
evidentiaza malformatie vasculara cu ramuri de hranire din
ACM stg si ACP stg si drenaj venos prin vene corticale in sinusul sagital superior si in sinusul
transvers stg aspect ingrosat al mucoasei ce tapeteaza ambele sinusuri maxilare.
Analize de laborator
-HB=16,20g%
-Ht=45,6%
-trombocite=176.000/mm
-leucocite=8.200/mm
-formula leucocitara: Neutrofile segmentate=62% Limfocite=27%
Euzinofile=3% Monocite=6%
Bazofile=2%
-VSH=14mm/h
-uree=31mg%
-glicemie=320mg% (la internare)
-colesterol=240mg%
-tymol=20
-TQ=14 sec (la internare)
-TH=100sec (la internare)
-coeficient protrombina=80%
-creatinina=0.90mg%
-urocultura=sterila
-glucozurie /24h=fara albumina, glucoza=130mg%
Tratament medicamentos prescris de medic

4


14.03.2012 15.03.2012 16.03.2012 17.03.2012
Manitol 20 % 200ml 200ml 200ml 200ml
Solutie Ringer 500ml 500ml 500ml 500ml
Glucoza 10% 1500ml + 12u.i
insulina/250ml
1500ml + 12u.i
insulina/250ml
1500ml + 12u.i
insulina/250ml
1500ml + 12u.i
insulina/250ml
Algocalmin 3f 3f 3f 3f
Cerucal 2f 2f 2f 2f
Clexane
(40mg)
2f 2f 2f 2f
Furosemid 2f 2f 2f 2f
Piracetam 1f 1f 1f 1f
Cerebrolysin 1f 1f 1f 1f
Maninil 3tb 3tb 3tb 3tb
Vitamina B1
100
2f 2f 2f 2f
Vitamina B6
250
500 ml 500 ml 500 ml 500 ml
Vitamina C
500
4f 4f 4f 4f
KCl 1g 10 ml 10 ml 10 ml 10 ml
Sintrom 4 tb 4 tb 4 tb 4 tb
Enap 2tb 2tb 2tb 2tb
Apreciere nursing
Din analiza datelor anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta RI prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;

5

incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
circulatie inadecvata;
riscul de aparitie a sindromului de inutilitate social.
1

PLAN DE INGRIJIRE I (14.03-17.03.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din
organism, si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Respiratie zgomotoasa cu
dispnee, senzatie de sufocare
Probleme
-dificultatea in a respira
-senzatie de sufocare
-dispnee
-zgomote respiratorii
Surse de dificulate
-durere
-anxietate
- diminuarea mobilitatii
intoleranta la efortul fizic
-lipsa cunosterii despre boala
- cai respiratorii
permeabile si o
buna respiratie in
perioada spitalizarii
-diminuarea
dispneei
- ritm respirator
regulat pe timpul
spitalizarii
-monitorizarea functiilor vitale
R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min
-posturi adegvate care sa favorizeze
respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h)
-efectuam tapotaj
-educarea pacientului pentru executarea unor exercitii
respiratorii
-pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu recoltarea de
analize in urgenta: grup sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice
de protrombina,calcemie
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
14.03.2012
rezultate analize:
VSH=14mm/h
uree=31mg%
trombocite=176.000/mm
leucocite=8.200/mm
TQ=14 sec TH=100sec
HB=16,20g% Ht=45,6%
glicemie=320mg%
colesterol=298mg/dl
15.03.2012

2

sa
Manifestari de dependenta
-senzatie de sufocare
-schimbarea pozitiei pacientei
frecvent ajuta pacienta sa respire
mai usor
17.03.2012
-starea bolnavei se imbanatateste
progresiv, respira mai bine
Obiective realizate
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului
prin miscari coordonate, de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Alterarea mobilitatii cu reestrictie
in miscare si autonomie
Problemele
-dificultatea in a se misca,
-pacientul nu are voie sa se miste
din cauza hemoragiei
dificultatea de a se ridica, a merge
-mobilizarea pasiva a
pacientul de 6
ori/12h
-pacientul sa-si
mentina satisfacute
celelalte nevoi
fundamentale pe
timpul spitalizarii
-mobilizez pasiv pacientul din 2 in 2h
-maseaz regiunile predispuse la escare
-ajut pacientul in satisfacerea nevoilor sale il servesc
la pat cu cele necesare
-asigur conditiile necesare repausului la pat
-iau legatura cu serviciul exploarari functionale
pentru a efectua EKG la patul bolnavului
-monitorizarea functiilor vitale T.A=190/105mmHg
R=20resp/min dispneic ; AV=70bat/min
15.03.2012
rezultatul EKG: axa QRS
40C;AV=70bat/min cu
extrasistola supraventriculara,
modificata cu ischemie in V4-V6
16.03.2012
-fortificarea treptata a musculaturii
-pacientul a inteles ca nu are voie
sa se deplaseze din cauza

3

Sursa de dificultate
-hemoragia
-oboseala
-slabiciune
-lipsa de cunoastere a tehnicilor
mobilizarii
Manifestari de dependenta
- imobilizare la pat, grad limitat
de miscare
T=38C;diureza=800ml/24h ; nu a avut scaun
-administrarea medicamentelor prescrise de
medic+Aspatofort 2f/zi I.m
hemoragiei
17.03.2012
-interventia familiei face ca
pacientul sa faca fata nevoilor
fizice
Obiective realizate
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta,
pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Alimentatie inadegvata datorata
varsaturilor, greturilor, aportului
insuficient de alimente
Problemele
-alimentatie neadegvata:surplus
-varsaturi
- sa fie echilibrat din
punct de vedere
fizic, sa nu mai
prezinte sindrom
digestiv in 48 ore
-sa primeasca
alimentatia care sa
- asigur stare de confort pentru prevenirea
varsaturilor si aspirari
-pregatesc tavita renala pentru varsaturi si sustin
capul bolnavului in timpul efortului de varsatura
-diversificarea alimentelor in functie de regimul
alimentar prescris de medic tinand cont de boala
-rehidratarea dupa varsatura,abordez calea venoasa
14.03.2012
am purtat zilnic conversatie cu
pacientul pentru a-l educa cu
privire la obiectivele dietei
pacientul respectand dieta si
recomandarile medicului
15.03.2012

4

-greturi
-hidratare neadegvata
-aport insuficient de alimente
Sursa de dificultate
-obisnuinta de hidratare deficitara si
alimentare deficitara
-lipsa de cunoastere a valorilor
nutritive ale alimentelor si nevoilor
organismului
Manifestari de dependenta
- grad de deshidratare
- odihna si somn deficitar prin stare
de disconfort
corespunda din punct
de vedere calitativ si
cantitativ in 72 h
-reechilibrare
hidro-electrolitica
pentru perfuzia cu NaCl 500ml+Glucoza 10%+10
U.I de insulina
-ridic capul bolnavului in timp ce acesta mananca
-monitorizarea functiilor vitale T.A=180/90mmHg ;
AV=72 bat/min T=37,9C ;R=19 resp/min
-asigur regimul igieno-dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10% 500ml
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
pacienta este echilibrata hidric
si nutritional
16.03.2012
nu mai prezinta greata si
varsaturi
17.03.2012
se poate alimenta pe cale
naturala
Obiective realizate
4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient, astfel incat
sa-i perita organismului sa obtina randamentul maxim.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare

5

Disconfort prin tulburari de odihna si
somn manifestate prin
agitatie,indispozitie
psihomotorie,iritabilitate
Probleme
-incapacitatea de a se odihni
-epuizare fizica si psihica
-agitatie
Sursa de dificulatate
-anxietate
-pacientul este agitat din cauza
hemoragiei
-stare depresiva din cauza bolii
Manifestari de dependenta
-insomnie
-epuizare
- satisfacerea nevoii
de somn a pacientului
in perioada
spitalizarii
- diminuarea starii de
anxietate in 48h
-creez un climat de incredere incurajand pacientul si
ii favorizez odihna
-invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare
-educam familia cum sa comunice cu pacientul in
vederea diminuarii anxietatii
-observ si comunic medicului schimbarile survenite
in comportamentul pacientului
-monitorizarea functiilor vitale T.A=175/95mmHg ;
AV=72 bat/min T=36,9C ;R=19 resp/min
administrarea medicamentelor prescrise de
medic+HALDOL 1f/i.m seara
14.03.2012
-starea de anxietate s-a
diminuat vizibil
15.03.2012
-pacientul si-a recapatat ritmul
veghe-somn
16.03.2012
-pacientul respecta perioadele
de relaxare
17.03.2012
-pacientul doarme 6-7 h seara
cu somn fara intreruperi
Obiective realizate

6

5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat, ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta
decenta si pielea sanatoasa, asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Degradarea autonomiei pentru
ingrijiri personale
Probleme
-imobilizarea
-transpiratii abundente
subfebrilitate
-dezinteres fata de masurile de
igiena
Sursa de dificulatate
-dificultatea de a se misca
-stare depresiva din cauza bolii
-slabiciune
perturbarea imaginii de sine
Manifestari de dependenta
-pacientul sa-si pastreze
tegumentele integre
-evitarea riscului de
aparitie al escarelor
-sa-i asiguram
materiale necesare
pentru efectuarea
igienei la pat
-asigur lenjerie curata de corp si pat
-asigur microclimatul in salon si repaus la pat absolut
-asigur regimul igieno-dietetic si hidratare
corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala
-explic pacientului consecintele posibile ale imobilizarii
si masurile de prevenire luate
-schimb pozitia pacientului din 2 in 2h
- monitorizarea functiilor vitale T.A=185/100mmHg ;
AV=71 bat/min T=38C ;R=20 resp/min
diureza=1000ml/24h
-administrarea medicamentelor prescrise de
medic+Aspatofort 2f/zi I.M
-ii recolteaz analize de laborator(HLC, TS,
TQ,IP,glicemie) la indicatia medicului
-explic pacientului acesta manevra
14.03.2012
-absenta alterarii pielii
16.03.2012
-tesutul adipos nu a fost
afectat
17.03.2012
-am mentinut legatura cu
familia pentru educarea
acesteia in ajutarea
bolnavului pentru ai
satisface nevoile
fundamentale la pat
Obiective realizate

7

-incontinenta urinara
-hemiplegie
6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, rezultate din metabolism.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Dezechilibrul in eliminarea
urinara legat de prezenta sondei
Probleme
-mobilizarea obligatorie la pat a
pacientului din cauza AVC
hemoragic
Sursa de dificultate
-sonda urinara
-mobilizarea pacientului la pat
Manifestari de dependenta
- montarea unei sonde
vezicale
-evacuarea urinii prin
sonda
-am monitorizat permanent cantitatea/calitatea emisiei de
urina si fecale
-la indicatia medicului montez o sonda Foley nr.16,
respectand toate regulile de asepsie si antisepsie si ale
tehnicii de lucru stiind ca cele mai multe infectii ale
tractului urinar survin in urma sondajului
- monitorizarea functiilor vitale T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min T=37,2C ;R=20 resp/min
diureza=1100ml/24h
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
14.03.2012
-eliminarea urinei se face
pe sonda
15.03.2012
-pacientul a prezentat
tranzit intestinal in limitele
fiziologice, un scaun la
una-doua zile
17.03.2012
-ameliorarea disconfortului

8

-disconfort, jena Obiective realizate
Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta
Nevoia Fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome
Nevoia de a-si mentine temperatura
corpului in limite normale
-pacientul este afebril - sa evite orice infectie care ar putea
determina cresterea temperaturii
- il invat cum sa se protejeze impotriva
infectiilor
-il educ in ceea ce priveste
imbracamintea adecvata
Nevoia de a comunica
-pacientul comunica cu personalul
medical dar si cu ceilalti bolnavi din
salon
-sa prezinte independenta in satisfacerea
acestei nevoi pe perioada spitalizarii
-incurajez pacientul sa comunice AM
orice problema care apare in evolutia
starii de sanatate
Nevoia de a actiona conform
propriilor convingeri si valori, de a
practica religia
-participa la slujbe religioase ocazional -respectarea convingerilor -determin pacientul sa-si exprime
propriile convingeri
Nevoia de a fii preocupat in vederea
realizarii
-integritate psihica
-manifesta ambitie in realizarea
activitatilor specifice varstei sale
-sa-si continue activitatile conform
varstei si aptitudinilor sale
-sa-si cunoasca resursele intelectuale
-incurajez pacientul in orice activitate
care il intereseaza
-il stimulez pentru a obtine performanta
dorita
Nevoia de a se recreea -scaderea starii de incordare
-planific cu pacientul activitati
-pacientul este multumit

9

-dezvoltare psihologica si emotionala
optima
recreative
Nevoia de a invata
-dorinta si interesul de a invata
-acumularea de cunostinte
-pacientul trebuie sa cunoasca norme de
mentinere a sanatatii
-ii sustin motivarea fata de cunostintele
pe care dobandeste
Nevoia de a se imbraca si dezbraca -pacientul se poate imbraca singur -sa fie echilibrat fizic si psihic -ajut pacientul in alegerea lenjeriei
corespunzatoare
Nevoia de a evita pericolele
-pacientul nu prezinta teama
-sa nu prezinte stare de anxietate si
disconfort
-asigur conditiile de mediu adecvate
pentru evitarea pericolelor prin
accidentare
1

Plan de ingrijire al pacientei M.L.
Perioada de ingrijire 21.03 24.03.2012
Prezentarea cazului
Doamna P.V. in varsta de 54 ani, se interneaza in data de 20.03.2012 in Spitalul Clinic
Colentina, sectia neurologie cu diagnosticul prezumtiv AVC aterotrombotic, hemiplegie
stanga de lob parietal nedominanta HTA
Motivele internarii
-deficit motor hemicorp stang
Antecedente medicale
Fiziologice - menarha- la 13 ani;
- menopauza la 50 ani;
- sarcini: 3; nasteri: 2 ; avort 1
Patologice - bolile copilariei
Antecedente heredo-colaterale - neaga luesul, TBC-ul, infectia HIV in familie
I storicul bolii
Pacienta P V, in varsta de 75 ani cunoscuta ca hipertensiva, care nu urmeaza
cu regularitate tratamentul prescris de medic. Din relatiile insotitortilui reiese ca
bolnava, cu circa 5 ore inaintea internari, in urma unui efort fizic acuza brusc:
cefalee brutala accentuata, in casca, urmata de ameteli, varsaturi, fotofobie,
incontenienta urinara, diminuarea fortei musculare pe partea stanga a corpului,
obnubilare, agitatie, dispnee, cu sete de aer, transpiratii abundente. Se interneaza de
urgenta pentru investigatii si tratament de specialitate
Protocol medical
Examen fizic general

2

-Stare generala: mediocra
-Stare de nutritie: normo ponderal
-Stare de constienta: somnolent
-Facies: asimetic
-Tegumente: normal colorate
-Mucoase: normal colorate
-Fanere: fara modificari
-Tesut conjunctiv: adipos-normal reprezentate
-Sistemul osteoarticular: integre normofunctional
-Ap. Respirator: ampliatii respiratorii simetrice
-Ap cardio-vascular: T.A=150/70 AV=84
-Sfinctere si functia genetica: sonda urinara
-Limbaj: dizartrie
-Psihic: constient, somnolent
Examen neurologic
1.Atitudini particulare: nu are
2.Miscari involuntare: Fobille I
3.Semne meningeale: fara redoare de ceafa
4.Nervii cranieni
a.nervul olfactiv(acuitate olfactiva, halucinatii olfactive): nu are
b.nervul optic(acuitate vizuala,camp vizual,fundul de ochi): AS normale
c.nervul oculomotor (per. III, IV, VI) pozitia globilor oculari, mobilitatea
globilor oculari: pupile egale, RFM(+) bilateral
d.nerv acustico-vestibular: aude
e.nervul glosofaringian (examenul gustului in 1/3 posterioara a limbii, deglutitia
pt solide): fara tulburari de gust, deglutitie posibila
5.Mobilitatea
a.Ortostatiunea si mersul: imposibile
b.Miscarile active segmentare, forta musculara segmentara, probe pareza:
hemiplegie stg
c.Tonusul muscular: hipotonie mb stg
d.Coordonarea miscarilor: fara ataxie drp
I nvestigatii

3

CT cerebral nativ:
Rezultat: Arie hipodensa extinsa fronto-temporo-parietal, insular si caudato-capsulo-
lenticular drp, cu stergerea reliefului cortical si efect de masa asupra sistemului ventricular.
Arii hipodense, infracentimetice, localizat pontin si axial si in nucleul lenticular stg. Sistem
ventricular asimetric prin colobarea V.
Concluzii: infarct subacut in teritoriul carotidian drp cu discret efect de masa. Infarcte
cronice lacunare pontin si lenticular stg.

Analize de laborator
Analiza 21.03.2012 22.03.2012 23.03.20
12
24.03.2012
HEMATOLOGIE RBC= 4.59/10*10/
MCH=34.58/pg
WBC=18.28/*10/L
LY#=1.68/*10/L
HGB=14.55/g/dl
MCHC=33.12/g/dl
NEU%=95.4%
BAS%=0.6%
HCT=43.65%
RDW=13.56%
NEU#=15.54/*10/L
BAS#=0.12/*10/L
MCV=95.36/fL
MPV=10.56/fL
LY%=7.5%
VSH(1h)=22/mm


4

BIOCHIMIE NA(ser)=142/mm ol/l
LDH=153/u/l
GOT=40/u/l
K(ser)=4.4/mm ol/l
CK-MB=6/u/l
GPT=25/u/l
Cl(ser)=95/mm ol/l
D.Bilir=0.29mg%
Protein. Totala=8.3
Glucoza=161/mg/dl
T.Bilir=0.71mg%
Lipide=628/mg/dl
Trigl.=132mg/dl
Ca=9.0/mg/dl
GGT=26/u/l
CPK=198/u/l

EXAMEN LCR LCR-Aspect
sanghinolent
ENT(+++)
LCR-culoare
XANTOCRO M(+)
LCR-R Pandy
Pozitiv(++)
LCR-Albumina


5

0.52/g
LCR-nr celule
256/mm
LCR-nr eritrocite
138.240/mm
Tratament medicamentos prescris de medic
Tazocin 2f (1f /12 h i.v)
Gentamicina 2f (1f/12h i.v)
Dexametazona 2f (1f/12h i.v)
Miofilin 1f in perfuzie
ACC 2f (1f I.v perfuzabil/12h)
Pentoxifilin 1cp ora 14
Vit B1, B6 2f (in perfuzie)
Tarosin 3cp (1cp la 8h)
Algifen 3f (1f /8h i.v la nevoie)
Vit A 2 cp
Fenitoin 2cp (1cp/12h)
Fenobarbital 1cp seara
HIDRATARE: Manitol 20% 75ml / 3 ori pe zi (i.v)
Solutie Ringer 500ml / 2 ori pe zi (i.v)
Haloperidol 15 picaturi /zi (per os)
Apreciere nursing
Analizand datele anamnestice, examenul clinic, paraclinic si observatiile personale, se
apreciaza din punct de vedere nursing ca pacienta PV prezinta:
alterarea mobilitatii fizice;
deficit de autoingrijire;
incontinenta urinara
risc de alterare a integritatii pielii;
risc de alterare a nutritiei;

6

incapacitatea de a comunica;
alterarea imaginii de sine;
1

PLAN DE INGRIJIRE I (21.03-24.03.2012)
1. Nevoia de a respira a respira reprezinta nevoia fiintei umane de a capata oxigenul din mediul inconjurator, necesar proceselor de oxidare din
organism, si de a elimina dioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Pacienta prezinta o respiratie
zgomotoasa cu dispnee,
senzatie de sufocare
Probleme
-dificultatea in a respira
-senzatie de sufocare
-dispnee
-zgomote respiratorii
Surse de dificulate
-durere
-anxietate
- diminuarea mobilitatii
intoleranta la efortul fizic
-sa prezinte cai
respiratorii
permeabile si o
buna respiratie
-sa-si diminueze
dispneea
-sa aibe un ritm
respirator regulat
-monitorizarea functiilor vitale
R=21/min;T.A=210/120mmHg;AV=72b/min
-posturi adegvate care sa favorizeze
respiratia(schimbam pozitia din 2 in 2h)
-efectuam tapotaj
-educarea pacientului pentru executarea unor exercitii
respiratorii
-pregatesc bolnavul fizic si psihic pentu recoltarea de
analize in urgenta: grup sanguin,Rh,TS,TC,TQ,indice
de protrombina,calcemie
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
21.03.2012
- rezultate analize:
Hb=14.85g/dl;L=7800mmc;
Ht=45%;TS=5ming30sec;
TC=7 min;TQ=18 indice
protrombina 60%;
grup sanguina BIII
glicemie=127mg/dl
colesterol=298mg/dl
22.03.2012
-schimbarea pozitiei pacientului din
2 in 2h ajuta bolnavul sa respire mai
usor
24.03.2012
-starea bolnavei se imbanatateste

2

-lipsa cunosterii despre boala
sa
Manifestari de dependenta
-senzatie de sufocare
progresiv, respira mai bine
Obiective realizate
2. Nevoia de a se misca si a-si mentine o buna postura: sunt o necesitate a fiintei vii de a fi in miscare, de a-si mobiliza toate partile corpului
prin miscari coordonate, de a pastra diferitelor parti ale corpului intr-o pozitie care sa permita eficacitatea functiilor organismului.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Alterarea mobilitatii cu reestrictie
in miscare si autonomie
Problemele
-dificultatea in a se misca,
-pacientul nu are voie sa se miste
din cauza hemoragiei
dificultatea de a se ridica, a merge
Sursa de dificultate
-hemoragia
-mobilizarea pasiva a
pacientul de 6
ori/12h
-pacientul sa-si
mentina satisfacute
celelalte nevoi
fundamentale
-mobilizez pasiv pacientul din 2 in 2h
-maseaz regiunile predispuse la escare
-ajut pacientul in satisfacerea nevoilor sale il servesc
la pat cu cele necesare
-asigur conditiile necesare repausului la pat
-iau legatura cu serviciul exploarari functionale
pentru a efectua EKG la patul bolnavului
-monitorizarea functiilor vitale T.A=190/105mmHg
R=20resp/min dispneic ; AV=70bat/min
T=38C;diureza=800ml/24h ; nu a avut scaun
21.03.2012
rezultatul EKG: axa QRS
40C;AV=70bat/min cu
extrasistola supraventriculara,
modificata cu ischemie in V4-V6
22.03.2012
-fortificarea treptata a musculaturii
-pacientul a inteles ca nu are voie
sa se deplaseze din cauza
hemoragiei
24.03.2012

3

-oboseala
-slabiciune
-lipsa de cunoastere a tehnicilor
mobilizarii
Manifestari de dependenta
- imobilizare la pat, grad limitat
de miscare
-administrarea medicamentelor prescrise de
medic+Aspatofort 2f/zi I.m
-interventia familiei face ca
pacientul sa faca fata nevoilor
fizice
Obiective realizate
3. Nevoia de a se alimenta: oricarui organism ii este necesar sa ingereze si sa absoarba alimente de buna calitate si in cantitate suficienta,
pentru a-si asigura dezvoltarea, intretinerea tesuturilor si pentru a-si mentine energia indisponibila unei bune functionari.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Alimentatie inadegvata datorata
varsaturilor, greturilor, aportului
insuficient de alimente
Problemele
-alimentatie neadegvata:surplus
-varsaturi
-greturi
-hidratare neadegvata
- sa fie echilibrat din
punct de vedere
fizic, sa nu mai
prezinte sindrom
digestiv
-sa primeasca
alimentatia care sa
corespunda din punct
de vedere calitativ si
- asigur stare de confort pentru prevenirea
varsaturilor si aspirari
-pregatesc tavita renala pentru varsaturi si sustin
capul bolnavului in timpul efortului de varsatura
-diversificarea alimentelor in functie de regimul
alimentar prescris de medic tinand cont de boala
-rehidratarea dupa varsatura,abordez calea venoasa
pentru perfuzia cu NaCl 500ml+Glucoza 10%+10
U.I de insulina
21.03.2012
am purtat zilnic conversatie cu
pacientul pentru a-l educa cu
privire la obiectivele dietei
pacientul respectand dieta si
recomandarile medicului
22.03.2012
pacienta este echilibrata hidric
si nutritional

4

-aport insuficient de alimente
Sursa de dificultate
-obisnuinta de hidratare deficitara si
alimentare deficitara
-lipsa de cunoastere a valorilor
nutritive ale alimentelor si nevoilor
organismului
Manifestari de dependenta
- grad de deshidratare
- odihna si somn deficitar prin stare
de disconfort
cantitativ
-reechilibrare
hidro-electrolitica
-ridic capul bolnavului in timp ce acesta mananca
-monitorizarea functiilor vitale T.A=180/90mmHg ;
AV=72 bat/min T=37,9C ;R=19 resp/min
-asigur regimul igieno-dietetic prin administrarea
parenterala de glucoza 10% 500ml
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
23.03.2012
nu mai prezinta greata si
varsaturi
24.03.2012
se poate alimenta pe cale
naturala
Obiective realizate
4. Nevoia de a dormi si odihni: este o necesitate a fiecarei fiinte umane de a dormi si a se odihni in bune conditii, timp suficient, astfel incat
sa-i perita organismului sa obtina randamentul maxim.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Disconfort prin tulburari de odihna si
somn manifestate prin
- satisfacerea nevoii
de somn a pacientului
-creez un climat de incredere incurajand pacientul si
ii favorizez odihna
21.03.2012
-starea de anxietate s-a

5

agitatie,indispozitie
psihomotorie,iritabilitate
Probleme
-incapacitatea de a se odihni
-epuizare fizica si psihica
-agitatie
Sursa de dificulatate
-anxietate
-pacientul este agitat din cauza
hemoragiei
-stare depresiva din cauza bolii
Manifestari de dependenta
-insomnie
-epuizare
-invat pacientul cum sa execute tehnici de relaxare
-educam familia cum sa comunice cu pacientul in
vederea diminuarii anxietatii
-observ si comunic medicului schimbarile survenite
in comportamentul pacientului
-monitorizarea functiilor vitale T.A=175/95mmHg ;
AV=72 bat/min T=36,9C ;R=19 resp/min
administrarea medicamentelor prescrise de
medic+HALDOL 1f/i.m seara
diminuat vizibil
22.03.2012
-pacientul si-a recapatat ritmul
veghe-somn
23.03.2012
-pacientul respecta perioadele
de relaxare
24.03.2012
-pacientul doarme 6-7 h seara
cu somn fara intreruperi
Obiective realizate
5. Nevoia de a fii curat si ingrijit: a fi curat, ingrijit si a-ti proteja tegumentele si mucoasele sunt o necesitate pentru a-ti mentine o tinuta
decenta si pielea sanatoasa, asa incat acestea sa-si poata indeplini functiile.

6

Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Degradarea autonomiei pentru
ingrijiri personale
Probleme
-imobilizarea
-transpiratii abundente
subfebrilitate
-dezinteres fata de masurile de
igiena
Sursa de dificulatate
-dificultatea de a se misca
-stare depresiva din cauza bolii
-slabiciune
perturbarea imaginii de sine
Manifestari de dependenta
-incontinenta urinara
-hemiplegie
-pacientul sa-si pastreze
tegumentele integre
-evitarea riscului de
aparitie al escarelor
-sa-i asiguram
materiale necesare
pentru efectuarea
igienei la pat
-asigur lenjerie curata de corp si pat
-asigur microclimatul in salon si repaus la pat absolut
-asigur regimul igieno-dietetic si hidratare
corespunzatoare a bolnavului pe cale parenterala
-explic pacientului consecintele posibile ale imobilizarii
si masurile de prevenire luate
-schimb pozitia pacientului din 2 in 2h
- monitorizarea functiilor vitale T.A=185/100mmHg ;
AV=71 bat/min T=38C ;R=20 resp/min
diureza=1000ml/24h
-administrarea medicamentelor prescrise de
medic+Aspatofort 2f/zi I.M
-ii recolteaz analize de laborator(HLC, TS,
TQ,IP,glicemie) la indicatia medicului
-explic pacientului acesta manevra
21.03.2012
-absenta alterarii pielii
22.03.2012
-tesutul adipos nu a fost
afectat
23.03.2012
-am mentinut legatura cu
familia pentru educarea
acesteia in ajutarea
bolnavului pentru ai
satisface nevoile
fundamentale la pat
Obiective realizate

7

6. Nevoia de a elimina: eliminarea reprezinta necesitatea organismului de a se debarasa de substantele nefolositoare, rezultate din metabolism.
Diagnostic de ingrijire Obiective Interventii autonome si delegate Evaluare
Dezechilibrul in eliminarea
urinara legat de prezenta sondei
Probleme
-mobilizarea obligatorie la pat a
pacientului din cauza AVC
hemoragic
Sursa de dificultate
-sonda urinara
-mobilizarea pacientului la pat
Manifestari de dependenta
-disconfort, jena
- montarea unei sonde
vezicale
-evacuarea urinii prin
sonda
-am monitorizat permanent cantitatea/calitatea emisiei de
urina si fecale
-la indicatia medicului montez o sonda Foley nr.16,
respectand toate regulile de asepsie si antisepsie si ale
tehnicii de lucru stiind ca cele mai multe infectii ale
tractului urinar survin in urma sondajului
- monitorizarea functiilor vitale T.A=180/95mmHg ;
AV=70 bat/min T=37,2C ;R=20 resp/min
diureza=1100ml/24h
-administrarea medicamentelor prescrise de medic
21.03.2012
-eliminarea urinei se face
pe sonda
22.03.2012
-pacientul a prezentat
tranzit intestinal in limitele
fiziologice, un scaun la
una-doua zile
24.03.2012
-ameliorarea disconfortului
Obiective realizate
Nevoi fundamentale la care pacientul prezinta independenta

8

Nevoia Fundamentala Manifestari de independenta Obiective Interventii autonome
Nevoia de a-si mentine
temperatura corpului in limite
normale
-pacientul este afebril - sa evite orice infectie care ar
putea determina cresterea
temperaturii
- il invat cum sa se protejeze
impotriva infectiilor
-il educ in ceea ce priveste
imbracamintea adecvata
Nevoia de a comunica
-pacientul comunica cu personalul
medical dar si cu ceilalti bolnavi
din salon
-sa prezinte independenta in
satisfacerea acestei nevoi pe
perioada spitalizarii
-incurajez pacientul sa comunice
AM orice problema care apare in
evolutia starii de sanatate
Nevoia de a actiona conform
propriilor convingeri si valori, de
a practica religia
-participa la slujbe religioase
ocazional
-respectarea convingerilor -determin pacientul sa-si exprime
propriile convingeri
Nevoia de a fii preocupat in
vederea realizarii
-integritate psihica
-manifesta ambitie in realizarea
activitatilor specifice varstei sale
-sa-si continue activitatile conform
varstei si aptitudinilor sale
-sa-si cunoasca resursele
intelectuale
-incurajez pacientul in orice
activitate care il intereseaza
-il stimulez pentru a obtine
performanta dorita
Nevoia de a se recreea -scaderea starii de incordare
-dezvoltare psihologica si
emotionala optima
-planific cu pacientul activitati
recreative
-pacientul este multumit
Nevoia de a invata
-dorinta si interesul de a invata
-acumularea de cunostinte
-pacientul trebuie sa cunoasca
norme de mentinere a sanatatii
-ii sustin motivarea fata de
cunostintele pe care dobandeste

9

Nevoia de a se imbraca si
dezbraca
-pacientul se poate imbraca singur -sa fie echilibrat fizic si psihic -ajut pacientul in alegerea lenjeriei
corespunzatoare
Nevoia de a evita pericolele
-pacientul nu prezinta teama
-sa nu prezinte stare de anxietate si
disconfort
-asigur conditiile de mediu adecvate
pentru evitarea pericolelor prin
accidentare

1

CONCLUZII
Am ales aceasta tema deoarece sistemul nervos face legatura dintre organism si mediul
inconjurator ; controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor.
Nu putem supravietui fara un sistem nervos functional.
AVC ul este o
suferinta grava a SNC care duce la modificari cerebrale, pierderea motilitatii unei parti
din corp asociata sau nu cu tulburari de echilibru. Alaturi de tulburarile de motilitate
apar si alte tulburari: de sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale, de comunicare.

Indiferent de cauza care a dus la producerea accidentului vascular, problemele
pacientilor sunt
- alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si senzorial, diminuarea fortei
musculare;
- alterarea comunicarii verbale;
- lipsa autonomiei in ingrijirile personale;
- alterarea conceptiei despre sine;
- alimentatie inadecvata prin deficit;
- riscul alterarii tegumentelor;
- risc de accidente (caderi, loviri, raniri).
Concluzii
1. AVC tranzitor reprezinta o urgenta neurologica deoarece netratat la timp si corect se
transforma dupa mai multe repetari in accident ischemic constituit (infarct cerebral). In
functie de vasul afectat, deci de nivelul circulator de la care nu mai trece sangele,
simptomatologia este caracteristica.

2

2. AVC hemoragic hemoragie subarahnoidiana se datoreaza sangelui care invadeaza
spatiul subarahnoidian care in mod normal contine LCR si circulatia acestui amestec pe
caile anatomice de curgere a LCR pana la nivel spinal, evolutia fiind rapida spre deces.
3. AVC hemoragic hemoragie cerebrala are drept cauza HTA si ateromatoza reprezinta
una din cele mai grave suferinte ale creierului, grefata de o mortalitate crescuta, iar
pentru supravietuitori, de sechele neurologice importante: paralizii, tulburari psihice.

BIBLIOGRAFIE
1. TITIRCA L. URGENTE MEDICO - CHIRURGICALE
PENTRU CADRE MEDICALE, Editura 'Viata Medicala
Romaneasca', Bucuresti, 2000.
2. TITIRCA L. GHID DE NURSING, Editura 'Viata Medicala
Romaneasca', Bucuresti, 2000
3. TITIRCA L. TEHNICI DE EVALUARE Sl INGRIJIRE A
BOLNAVILOR, Editura 'Viata Medicala Romaneasca', Bucuresti,
2001.
4. TITIRCA L. BREVIAR DE EXPLORARI -FUNCTIONALE SI-
INGRLJIRI SPECIALE, Editura 'Viata Medicala Romaneasca',
Bucuresti, 2001.
5. MOZESC.C TEHNICA INGRIJIRII BOLNAVILOR, Editura Medical,
Bucuresti, 2001.
6. BALTAG. G INGRIJIRI GENERALE Sl SPECIALE ALE
BOLNAVILOR, VOL. 1 - II, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti
1981.
7. MORARU I. ANATOMIE PATOLOGICA VOL UI, Fd-ara Medicala,
Bucuresti 1980.
8. ARSENI C. TRATAT DE NEUROLOGIE, VOLIV. PARTEA II Editura

3

Medicala, Bucuresti 1982.
9. CIMPEANU E. NEUROLOGIE CLINICA VOL II, Editura Dacia, Cluj
1980.
10. WWW.AVC.ro Plansele, imaginile din lucrarea de diploma
11. Atlas ADAM