GRUP COLAR ARA DE

SUS
COALA POSTLICEAL SANITAR
,, ARA DE SUS
LOC. VATRA -DORNEI, JUD. SUCEAVA
STR. OBORULUI NR. 8
TEL. /FAX:0230/373736
E-MAIL: liceu_taradesus@yahoo.com

CALIFICAREA PROFESIONAL: ASISTENT

MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOM
NGRIJIREA BOLNAVULUI
CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

NDRUMTOR DE PROIECT,

CANDIDAT,

Prof. Nursing
Andreea Raluca

Matei N.

Paniru Angela

PROMOIA

2012

CUPRINS
CAPITOLUL I .. VASCULARIZAIA CEREBRAL...................... pag.5
1. POLIGONUL ARTERIAL WILLIS......................................................pag.5
2. VENELE CEREBRALE............................................................................pag.8
CAPITOLUL II NGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL.......................................................................................................pag.11
1.DEFINIIE.....................................................................................................pag.11
2.ETIOLOGIE...................................................................................................pag.11
3.CLASIFICARE..............................................................................................pag.13
4.EVALUAREA SIMPTOMELOR LA PACIENII CU
AVC......................................................................................................................pag.14
5.EVOLUII COMPLICAII PROGNOSTIC...................................pag.18
CAPITOLUL III .PLANUL DE NGRIJIRE.......................................pag.19
1.PROCESUL DE NGRIJIRE.................................................................pag.19
1.1 CULEGEREA DATELOR..................................................................pag.19
1.2 ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR...........................pag.21
1.3PLANIFICAREA NGRIJIRILOR...................................................pag.21
1.4 REALIZAREA NGRIJIRILOR......................................................pag.22
1.5 EVALUAREA MSURILOR APLICATE...................................pag.23
1.6 NEVOILE FUNDAMENTALE..........................................................pag.23
CAPITOLUL IV. CAZURI PRACTICE..............................................pag.28
1.PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI P.V.............................pag.28
2.PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI V.M....................pag.44
2

3.PLANUL DE NGRIJIRE AL PACIENTEI B.M...........................pag.65

CONCLUZII....................................................................................................pag.71
ANEXE...............................................................................................................pag.72
BIBLIOGRAFIE............................................................................................pag.79

ARGUMENT

,,Nu v temei de boli. Bolile nseamn nc via.,,

citat de:VALERIU BUTULESCU
Accidentul vascular cerebral reprezint suma afeciunilor determinate de leziunii schemice
hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral , urmare a afectrii primare sau secundare a
unuia sau mai multor vase cerebrale.Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de
ngrijire specifice pentru un pacient cu accident vascular cerebral.Problemele pe care le poate
prezenta un bolnav cu accident vascular cerebral i de care trebuie s in seama asistentul
medical la ntocmirea planului de ngrijire sunt:-cefalee, tulburri de deglutiie, afazie, HTA,
febr, tuse uscat, vom, hemiparez uoar, constipaie, insomnie, agitaie. (AVC) este
denumirea comun a mai multor tulburri care apar atunci cnd circulaia sangvin spre creier
este blocat iar celulele nervoase sunt deprivate deoxigen i substane nutritive. Din acest motiv,
funcionarea neuronal este alterat sau compromis definitiv
n cazul accidentului vascular cerebral ischemic un cheag de sange blocheaza un vasde sange
care transporta oxigen si substante nutritive la creier. Cu cat cheagul este maimare, el va obstrua
o artera de calibru mai mare, iar consecintele vor fi mai grave.
Obiectivele prezentului proiect sunt:
1. Noiuni generale de anatomie si fiziologie ale S.N.C.
2.Prezentarea general a accidentului vascular cerebral.
3.Planul de ngrijire al unui pacient cu Accident Vascular Cerebral
Accidentul vascular cerebral (AVC) - este o boal care se caracterizeaz prin apariia unui
deficit neurologic ( amoreli, ameeli, tulburri de vorbire sau vedere), deficit cauzat de afectarea
primar sau secundar a unui vas cerebral. Exist doua tipuri de AVC: ischemice i hemoragice.
Cele ischemice sunt cele mai frecvente, reprezentnd peste 80% din numrul de accidente
vasculare.

CAPITOLUL I VASCULARIZAIA CEREBRAL

Vascularizaia cerebral este puternic, comparabil cu cea a cordului. Creierul folosete

1/3 din sngele organismului i 20% din cantitatea de oxigen, iar la copil cantitatea de oxigen
folosit este de 50%.
Vascularizaia cerebral prezint o marj de siguran redus, fiind cunoscut faptul c
suprimarea vascularizaiei cerebrale pentru 4-5 secunde conduce la pierderea cunotinei
(lipotimie), iar dac este ntrerupt pentru 4 minute, se produc leziuni cerebrale ireversibile.
Reglarea vascularizaiei cerebrale este strict umoral, astfel, scderea concentraiei
oxigenului, scderea concentraiei dioxidului de carbon sau scderea tensiunii arteriale conduc
la vasodilatatie cerebral. Neuronii au capacitatea de autoadaptare, n sensul c, la scderea
concentraiei de glucoz n sange, acestora le crete capacitatea de absorbie a glucozei.
esutul cerebral este izolat de mediul sanguin prin bariera hematoencefalic.

1.POLIGONUL ARTERIAL WILLIS

Acest poligon este un sistem arterial anastomotic, cu 7 ramuri (laturi), la formarea creia
particip 2 sisteme arteriale : sistemul carotic intern i sistemul vertebro-bazilar.
1) Sistemul carotic intern (artera carotida intern) este alctuit din 4 pri :
-> partea cervical
-> partea pietroas se gsete n stnga temporalului i n canalul carotic osos, unde
datorit formei canalului se mai numete i sifon carotic.
-> partea cavernoasa se gsete n sinusul cavernos i n anul carotic de pe peretele
lateral al sfenoidului.
-> partea cerebral ine de la ieirea din sinusul cavernos, n dreptul proceselor clinoide
anterioare, pn n dreptul spaiului perforat anterior.
n craniu, artera carotida intern d 2 grupuri de ramuri :
a) Ramuri colaterale reprezentate de arterele : oftalmic, comunicant posterioar,
coroidian anterioar
b) Ramuri terminale reprezentate de artera cerebral anterioare i de artera cerebral
medie
2) Sistemul vertebro-bazilar.

Artera vertebral are 2 segmente, unul cervical i vertebral (la nivelul gtului), i unul
cerebral care se ntinde pn la marginea inferioar a punii, unde prin unire cu cea de partea
opus formeaz trunchiul bazilar. Acesta, urc n canalul format de clivus (anterior) i anul
bazilar puin pn n dreptul spaiului perforat posterior, unde arterele vertebrale posterioare se
mpart n artere terminale.
Poligonul arterial este format din :artera comunicant anterioar, 2 artere cerebrale
anterioare, 2 artere comunicante posterioare, 2 artere cerebrale posterioare. De cele mai multe
ori aceste artere sunt inegale ca lungime i calibru.
Poligonul arterial i manifest eficacitatea atunci cnd una dintre laturi (ramuri) este
obliterata, circulaia sngelui fiind suplinit de celelalte. Orice obstrucie n afara poligonului
duce la leziuni de substan nervoas.
Arterele cerebrale dau fiecare 2 grupuri de ramuri : ramuri corticale sau superficiale, care
trec n anurile de pe suprafaa emisferelor, vasculariznd cortexul n totalitate i o parte a
substanei albe subiacente, i ramuri centrale sau profunde ce ptrund n grosimea substanei
cerebrale prin cele 3 spaii perforate (2 anterioare i unul posterior), vasculariznd restul
substantei albe, nucleii i pereii ventriculilor.
Artera cerebral anterioar
De la origine (n dreptul spaiului perforat anterior), artera trece peste ervul optic, ptrunde
n fisura interemisferic i se aplic pe genunchiul corpului calos. Aici se mparte n 2 ramuri
mari : artera pericalosal care trece n santul corpului calos i sfreste n aria precuneusului, i
artera caloso-marginala care trece n santul cinguli i sfreste n aria lobului paracentral.
Ramuri corticale : -> ramuri orbitale pentru gir drept, bulb olfactiv, tract olfactiv, giri orbitali
mediali
-> ramuri frontale pentru corp calos, gir cinguli, gir frontal medial cu lobulul paracentral, gir
frontal superior i partea superioara a girului frontal mijlociu
-> ramuri parietale pentru precuneus i lobul parietal superior
Ramuri centrale : - sunt desprinse din apropierea originii arterei cerebrale anterioare, trec
n spaiul perforat anterior, una dintre ele fiind mai voluminoasa (artera recurenta Heubner).
Aceste ramuri vascularizeaz : rostrul corpului calos, septul pelucid, capul nucleului caudat,
braul anerior al capsulei interne, partea anterioara a putamenului.
Sindromul cerebralei anterioare este caracterizat prin paralizie contralaterala de membru

inferior i apraxie (decoordonare ntre dreapta i stnga)

Artera cerebrala medie
Este cea mai mare artera cerebral att din punct de vedere al calibrului ct i al lungimii.
Ea continu traiectul arterei carotide interne, lucru ce este favorizant n traiectul unei
trombembolii. Din dreptul spaiului perforat anterior, ea ptrunde n antul lateral Sylvius, peste
insul, i ajunge n aria lobului parietal unde sfrete ca artera a girului angular.
Ramuri corticale : -> ramuri orbitale pentru girii orbitali laterali
-> ramuri frontale pentru jumtatea inferioar a girului frontal mijlociu, girul frontal inferior
i girul precentral
-> ramuri parietale pentru gir postcentral i lobul parietal inferior
-> ramuri temporale mai ales pentru gir temporal superior
-> ramuri insulare
Ramuri centrale : - acestea se numesc artere striate i sunt mprite n 2 grupuri, unul
lateral i unul medial, acestea trecnd mpreun prin spaiul perforat anterior spre profunzimea
emisferelor. Ele vascularizeaza : putamen, globus palidus, corpul nucleului caudat, partea
anterioara a talamusului, genunchiul, braul posterior, braul retrolenticular,braul sublenticular
ale capsulei interne.
Sindromul cerebralei medii se caracterizeaza prin : paralizie de membru superior de
partea opus prin interesarea girului precentral, tulburri de sensibilitate pn la abolirea ei pe
partea opus prin interesarea girului postcentral sau a talamusului, afazii senzitive (surditate
verbal nu ntelege sensul cuvintelor ; cecitate vizual vede dar nu nelege scrisul), afazii
motorii (agrafia nu poate scrie ; muenia)
Artera comunicant posterioar
Este ramura a arterei carotide interne. Ea asigur anastomoza cu arterele cerebrale
posterioare i nconjura pedunculul cerebral n traiectul sau posterior, dnd puine ramuri care
treverseaza spaiul perforat posterior, vasculariznd hipotalamusul i partea anterioara a calotei
mezencefalice
Artera coroidian anterioar
Este ramura a arterei carotide interne. Are traiect posterior, pe faa inferioar a lobului
temporal, ptrunznd apoi n profunzimea acestuia i ajungnd n apropierea cornului temporal.
Ea vascularizeaz : formaiuni ale sistemului limbic (corp amigdalian, hipocampul cu fimbria) i

pri ale diencefalului (polul posterior al talamusului, corpul geniculat lateral)

Leziunile pe artera coroidian anterioar (leziuni ischemice) provoac crize de epilepsie
Artera cerebral posterioar
Pornete din dreptul spaiului perforat posterior, are traiect lateral, paralel cu artera
cerebeloas superioar nconjurnd spre posteriorpedunculul cerebral. Apoi trece pe partea
temporo-occipital a emisferelor i sfreste n antul calcarin ca artera calcarin.
Ramuri corticale : -> 2 artere temporo-occipitale, una anterioar i una posterioara, pentru
girii temporo-occipitali dar i girul temporal inferior i parial girul temporal mijlociu.
-> artera cornului lui Amos pentru girul parahipocampic
-> ramuri parietale pentru precuneus
-> ramuri occipitale pentru cuneus, lingula, pol occipital i faa extern supero-lateral a
lobului occipital
Ramuri centrale : - ptrund n spaiu perforat posterior i vascularizeaza hipotalamusul,
regiunea subtalamica, pulvinar talamic, epitalamus (cu epifiza), coliculi cvadrigemeni superiori,
parte postero-laterala a calotei mezencefalice.
Sindromul cerebralei posterioare se caracterizeaz prin cecitate (orbire) dac leziunile
sunt bilaterale, sau hemianopsii (orbire ntr-un cmp nazal sau frontal)

2.VENELE CEREBRALE
Venele creierului formeaz 2 sisteme : un sistem de vene superficiale pe suprafaa
emiferelor, i un sistem de vene profunde aflate n apropierea plexurilor coroidiene.
Venele superficiale sunt mparite n 3 grupuri :
1) Vene superioare care se gsesc pe feele supero-lateral i mediala ale emisferei,
drennd sngele mai ales superior spre sinusul longitudunal superior, i mai puin inferior spre
sinusul longitudinal inferior. i aceste vene superioare se mpart n 3 grupuri : anterior, mijlociu
i posterior
2) Vena cerebral mijlocie superficial se gsete n antul lateral Sylvius i coboar
spre faa inferioar vrsndu-se n sinusul cavernos
3) Vene inferioare se gsesc pe faa inferioar a emisferelor cerebrale. Dintre aceste
vene exist un colector mai voluminos care se numete vena bazal. Aceasta se formeaz n

dreptul spatiului perforat anterior prin unirea a nc 3 vene : cerebrala anterioara, cerebrala
mijlocie profund (care nsoete artera cerebral medie) i vena striat care iese din
profunzimea spaiului perforat anterior. Vena bazal are traiect posterior, i sub spleniul corpului
calos se vars n vena cerebral mare a creierului
Venele profunde
Vena cerebral intern dreneaz sngele profund al emisferelor cerebrale. Se formeaz
n dreptul orificiului interventricular, din 2 vene : vena talamo-striat care vine din anul
talamostriat, i vena coroidian ce vine din panza coroidian a ventriculului 3. Dup formare,
vena are traiect posterior, tot n grosimea pnzei coroidiene, i ajuns sub spleniul corpului calos,
se unete cu cea de partea opusa formnd marea ven cerebral. Aceasta din urm, dup un
scurt traiect posterior se unete cu sinusul longitudinal inferior i formeaz sinusul venos drept,
care are n continuare traiect posterior, prin baza coasei creierului, pn la nivelul confluenei
sinusurilor, n care se vars. De la acest nivel sngele e drenat prin cele 2 sinusuri venoase
transverse, apoi sigmoide, spre venele jugulare interne.

CAPITOLUL II NGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR

CEREBRAL
10

1.DEFINIIE
DEFINIIE
AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare brusc (adic nu
este precedata de o altereare progresiv a strii de contien), frecvent se constat existena unui
deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte sau stngi, hemiplegie facio-brahial dreapt sau
stng); anamneza descoper antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar,
cardiopatie ischemica, arteroscleroza).

2.ETIOLOGIE
n etiologia AVC intervin trei categorii de factori:
A. Factori de risc
a) Vrsta 40-45 de ani AVC hemoragic

peste 60-65 de ani AVC ischemic

b) Sexul
AVC are o inciden aproximativ egal la cele doua sexe, totui hemoragia cerebrala, ca i
infarctul cerebral, apar mai des la brbai.
c) Factorul nervos
Strile de ncordare psihic i emoional au o net aciune nefavorabil asupra organismului n
ansamblu. Ele induc descrcri repetate i masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante,
hipertensive i eterogene; cauzeaz o serie de disfuncii pe plan metabolic. De obicei factorul
nervos actioneaz cu ali factori de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice.
Cofeina n consumul excesiv de cafea poate fi considerat un factor de risc; tutunul
reprezint un factor nociv prin faptul c nicotina are un efect vasoconstrictor i tahicardizant;
alcoolul reprezint un factor de risc prin urmtoarele mecanisme: crete grsimile circulante n
snge, intensific unele tulburri de coagulare sanguin, mrete concentraia de acid uric n
snge, crete secreia de catecolamine i insulin.
B. Factori determinani
a) HTA fiind un factor care modific structura peretelui

11

b) vascualar, avnd rol major n provocarea hemoragiei cerebrale. mpreuna cu HTA

intervin i factorii de risc care favorizeaz apariia accidentelor vasculocerebrale

cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice,
boli sanguine, etc. Orict de crescut ar fi HTA niciodata nu rupe un vas sntos,
adic cu o structura normal. Este necesar ca vasul s fie modificat structural ca
s fie rupt.
c) Arteroscleroza cerebral este frecvent i important n etiologia hemoragiei

cerebrale. Ea este implicata n producerea structurii vasculare, cauzatoare de

revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel
cerebral.
C. Factori declaani
-

traume psiho-afective, starile de incordare, strile conflictuale, strile de tensiune

emotionala, oboseala fizic., excesele alimentare i/sau alcoolice, insolaia, variaiile
brute de temperatur i de presiune, prezena unor dureri viscerale.

3.CLASIFICARE

AVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoan de varst naintat, instalarea comei
este acut, rapid, dar nu brutal; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta sfincteriala;
respiratia este normala sau modificat; este prezena HTA, HTA sau TA normal; pulsul devine
aritmic (fibrilaie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar
modificata; apariia edemului cerebral este progresiva; se instaleaz hemiplagia membrelor
drepte sau stngi, hemiplegie facio-brahiala drept sau stng; redoarea cefrei este absena;
tonusul muscular este sczut; LCR este limpede.
AVC hemoragic apare la o persoan de vrsta medie; isntalarea comei este supraacuta,
brutal; vrsturlie sunt frecvente; incontinena sfincterian este frecvent; respiraia este
profund alterat; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt roiatice, facies vultuos; se instaleaza

12

hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor, deficitul motor,
uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescut; LCR
este hemoragic.
Encefalopatia hipertensiva aceast suferin a creierului datorita creterii TA sistemice
se caracterizeaz prin abolirea strii de contien (com) precedat de: cefalee, tulburri vizuale
(cecitate), vertij, vrsturi i este nsoit posibil de convulsii, deficit motor discret, LCR
sanguinolent.
Formele de com sunt:
Gradul I coma uoar sau superficiala: starea de contien nu este complet pierdut;
circulaia i respiraia sunt normale.
Gradul II coma profund sau stadiul II: pierderea complet a cunotinei; pacientul nu
mai reacioneaza la nici un fel de excitani; reflexele sunt abolite; funciile vieii vegetative
(respiraia i circulaia) sunt pstrate.
Gradul III coma carus sau stadiul III: apar tulburari vegetative (respiratorii i
circulatorii); pacientul prezint midriaza, colaps, hipotermie.
Gradul IV coma depasita sau ireversibila: pacientul este inut n via prin respiraie
mecanic (asistata).

4..EVALUAREA SIMPTOMELOR LA PACIENII CU AVC

Accident vascular ischemic:
I.

Accident vascular ischemic tranzitor

a) AIT n teritoriul carotidian: tulburari de vedere la un ochi (cecitate monoculara, defect de

camp vizual), afazie (tulburari de vorbire si/sau de intelegere a vorbirii), deficit motor
(hemiplegie facio-brahiala, monioplegie crurala), tulburari de sensibilitate segmentara
(brahial, crural);
b) AIT n teritoriul VB: criza de drop-attack (cdere brusc, fr pierderea strii de
contienta); deficit motor (paraplegie, tetraplegie, tulburari de sensibilitate pentru jumtate
din corp); paralizii de nervi cranieni (III - XII) nsoite de deficit motor sau tulburri de
sensibilitate n membrele de partea opus nervului cranian paralizat; mutism akinetic (se

13

datoreaza AIT atunci cnd este rapid reversibil sub 24 ore); vertij (sindrom vestibular);
fenomene cerebeloase (tulburi de meras i echilibru, tulburri n coordonarea micrilor)
II.

Accident vascular constituit

AVCI constituit reprezint pentru creier ceea ce reprezint infarctul pentru cord, leziunile sunt
permanente i definitive. Semnele clinice de atac ischemic constituit:
a) n teritoriul carotidian

1. La nivelul arterei carotide interne: tulburri de vedere la un ochi i deficit motor la

membrele de partea opus.
2. La nivelul arterei cerebrale anterioare: paralizia membrului pelvin de partea opus i
tulburri psihice (depresie, apatie sau din contra euforie).
3. La nivelul arterei cerebrale medii (artera sylviana): obstrucia partiala in ramificatiile
superficiale produce un deficit motor la nivelul unui membru superior i a unei jumti a
feei de partea opus a arterei, ischemice la care se asociaz (n leziunile de emisfera
stng) i afazia; obstrucia total se manifest prin hemiplegie facio-brahio-crurala +
somnolen i/sau stare comatoas + devierea globilor oculari spre partea opus paraliziei +
hemianospie (bolnavul nu percepe cmpul vizual de partea paralizat) + tulburri de
sensibilitate la nivelul segmentelor paralizate + tulburri vegetative mai mult sau mai puin
grave n raport de edemul cerebral (importana acestuia). Dac bolnavul are globii oculari
orientai spre o parte i paralizia membrelor de partea opus, leziunea este localizata in
emisfera cerebrala de partea spre care sunt indreptati globii oculari (bolnavul priveste spre
leziune).
b) In teritoriul VB
1. La nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce: tulburri de contien (coma) +
tetraplegie + tulburri respiratorii + paralizii de nervi cranieni. n formele grave evoluia
este rapid spre deces. n formele de supravieuire sechele sunt severe. Dac obstrucia
arterei bazilare este incomplet se observ somnolena sau com superficial variabil n
timp + mutism akinetic + paralizii de nervi oculomotori + tulburri de vedere + nigstagmus
+ tulburari vegetative.
2. n ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia nervilor IX, X, XI, XII: tulburri de
deglutiie, de fonatie, de troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului palatin, amigdalelor,
faringelui + deficit motor la nivelul membrelor sau un sindrom piramidal cu ROT vii i

14

semnul Babinski pozitiv + tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor + nigstagmus +

vertij si tulburari de echilibru + dispnee.
n ischemia punii se pot observa paralizia nervilor VI. VII, VIII: paralizia micrii globilor
oculari, paralizie facial, surditate sau hipoacuzie + tulburri respiratorii, tulburri ale strii
de contien. Dac bolnavul are globii oculari indreptai spre membrele paralizate, lezarea
este n trunchiul cerebral, bolnavul i privete membrele paralizate.
n ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi oculomotori III, IV + peticit
motor al membrelor de partea opusa globului ocular paralizat + tulburari de sensibilitate +
semne de siferin cerebeloas, modificari de tonus muscular, micri involuntare.
3. Obstrucia arterelor cerebrale posterioare i a ramurilor sale se manifesta in raport cu
localizarea leziuniii prin tulburari de vedere, cerebeloase, micri involuntare. Un loc
aparte il ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de intensse + hipoestezie
+ iluzii de miscare, toate acestea la nivelul membrelor de partea opus talamusului afectat +
hemianopsie + dezorientare + tulburari psihice + somnolenta sau alterearea ritmului somnveghe.
Accidentul vascular hemoragic
I.

Hemoragia subarahnoidiana

Etiologia acestei afeciuni este reprezentat aproape n totalitate de ruperea unei malformaii
vasculare (anevrism, angiom). Mai poate s apar ca o complicaie n evolutia HTA, ASC,
luesului, TBC-ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen, tumori i metastaze cerebrale, n boli
de snge (anemii, leucemii, purpura trombocitopenic), n boli hepatice i renale, insolaii,
administrarea necontrolata de anticogulante.
Semnele clinice se grupeaza intr-un trepied caracteristic: cefalee + semne de iritatie
meningeene + LCR hemoragic.
Debutul poate fi supraacut: bolnavul este comatos de la nceput + crize de rigiditate
decerebrata + tulburri vegetative mari, evoluia fiind rapid spre deces.
n forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee i treptat starea de contien se altereaza
asociindu-se semne de HIC (vrsturi, tulburari vegetative, paralizii de nervi VI + redoare
de ceafa).

15

Semnele de iritaie meningeene sunt: redoare de ceaf, dureri n rahis cu probe de elongatie
pozitive, atitudine n cocos de puca, fotofobie, impunndu-se evident diagnosticul diferential
cu meningita unde este prezent tabloul infectios.
n evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburri respiratorii, tulburri de ritm i
frecventa cardiac, variaii ale TA. Tendina spre colaps i apariia edemului pulmonar sunt
semne de gravitate extrema.
De asemeni apar tulburri sfincteriene i oliguria. Praclinic pe lng prezena sngelui n
LCR, evidwentiatra n puncia rahidian, un riol deosebit l are explorarea CT descoper
locul de unde a pornit sngerarea i prezenta sangelui n spaiile lichidiene.
II.

Hemoragia cerebral
HTA i ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau la baza producerii acestei mari
drame a creierului.
Hemoragia cerebral difuz: bolnavul deobicei obez i cu HTA de vrsta relativ tnar (40-

45 ani) poate prezenta unele semne care anticipeaz producerea hemoragiei manifestate prin
cefalee, vrsturi, ameeal cteva zile.
Daca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intr n com de la nceput, cu tulburri
mari vegetative (respiraie stertoroas + reacie febril + incotintena sfincteriana + tahicardie
cu extrasistole + transpiraii abundente + creterea TA, faa este cianozat, congestionat,
crizele de rigiditate decerebrat completeaza tabloul clinic extrem de grav iar decesul survine
la 1-2 zile.
Forma acut se manifesta prin alterarea strii de contien, bolnavul prezint crize de
epilepsie i tulburri vegetative cu modificari respiratorii, hipertermie, incontinenta
sfincteriana.
n hemoragiile de mic intensitate starea de contien a bolnavului este pstrat, clinic se
manifest prin cefalee, vrsturi, vertij, tulburri de vorbire, somnolen, obnubilare, crize de
epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente.

Formele clinice;

16

Hemoragia ventriculara (prezena sngelui n ventriculii cerebrali) se manifest violent cu

com profund, tulburri vegetative mari, crize de rigidate decerebrat, redoare de ceafa,
vrsturi.
Hemoragia de emisfera cerebral.

Pot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea durerii orientnd spre locul de
producere a hemoragiei. n faza acut, bolnavul are starea de constienta altereta, varsa,
tulburrile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestor manifestari fiind n raport cu gradul de
dezvoltare al edemului cerebral ce nsoete hemoragia. Se poate observa n aceast form o
suferin neurologica de tipil deficitului motor pentru membrele de partea opus focarului
hemoragic dar cu semnul Babinski pozitiv bilateral.

Hemoragia de trunchi cerebral (bulb, punte, pedunculi).

Mai frecvent se localizaez la nivelul puntii Varolio. Simptomatologia n acest caz este

manifestata prin starea comatoasa prin tetraplegie + crize de luciditate decerebrat + tulburri
vegetative i caracteristic se remarca aspectul globilor aculari si ai pupilelor: mioza punctiforma
bilaterala sau devierea glonilor aculari in sensuri opuse sau coborarea brusc a globilor oculari
cu revenirea lenta respectabil.
Hemoragia bulbara este nsoit de grave tulburri respiratorii, coma i stop cardiac iar n
hemoragia pedunculara, laturi de tulburarea strii de contien, se observ paralizii ale nervilor
oculomotori, modificari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare.

Hemoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de echilibru bolnavul nu poate pastra

ortostatismul, avnd tendina de cdere pe spate; tulburri de coordonare a micrilor,
hipotonie muscular i tulburri vegetative.la acestea se adaug vrsturi, vertij, paralizii de
nervi cranieni (VI, VII), sindrom bilateral, tulburri cardiace i respiratorii.

5. EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC

AVCI tranzitor se datoreaz unui aport insuficient de snge ntr-un anumit teritoriu anatomic
ceea ce nseaman o aprovizionarea insuficeient cu oxigen i substane nutritive la nivelul
esuturilor respective. Evoluia const n reversibilitate total fr sechele dar cu tendina de a se
repeta.

17

n formele grave evoluia este rapid spre deces, informele cu supravieuire sechele sunt
severe. Boala reprezint o urgenta medicala deoarece netratata la timp si corect, se transforma
dupa mai multe repetari n AVCI constituit care reprezinta pentru creier ceea ce infarctul de
miocard reprezinta pentru cord.
Una din complicaiile frecvent aparute dupa HS este hidrocefalia.
Prezena sngelui n spaiile de circulaie i rezorbtie a LCR din faza acut produce o reacie
inflamatorie meningeala cu repercusiuni asupra eliminrii, absorbiei LCR din nevrax in
sistemel venoase de drenaj;astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea
produsa si cea resorbita.
Alte complicaii sunt: Epilepsia, Tulburri psihice, Paralizii sechelare de nervi cranieni,
Tulburri vegetative trenante. Hemoragia cerebral reprezint una dintre cele mai grave
suferine a creierului, grefat de o mortalitate crescut iar pentru supravieuitori - de sechele
neurologice importante (paralizii, tulburri pshice).

CAPITOLUL III PLANUL DE NGRIJIRE

18

1.PROCESUL DE NGRIJIRE
Procesul de ngrijire reprezint un proces de analiz i de rezolvare de ngrijire, orientat spre
nevoile i problemele specifice bolnavului.
Aplicarea lui permite identificarea necesitilor persoanelor ngrijite i de a rspunde prin
ngrijire adaptate pentru a ajuta pacientul s-i recupereze autonomia.
El se bazeaz pe principii sau reguli ;pe intervenii determinate prin observarea bolnavului.
Scopul procesului de ngrijire este de a trece la ngrijiri instituionalizate la ngrijiri
individualizate.
Procesul de ngrijire cuprinde cinci etape:
1.culegerea de date
2.analiza i interpretarea lor
3.planificarea ngrijirilor cu stabilirea obiectivelor i msurilor
4.realizarea ngrijirilor planificate
5.evaluarea msurilor aplicate

1.1 CULEGEREA DATELOR

Culegerea de date ne informeaz asupra a ceea ce este pacientul ,asupra referinei sale , asupra
obiectivelor sale de via i munc i asupra strii de sadisfacere a nevoilor fundamentale.
Tipuri de informaii culese:
- date obiective observate de asisten despre pacient;
- date subiective expuse de pacient :
- date coninnd informaii trecute ;
- date coninnd informaii actuale
- date legate de viaa pacientului , de obiceiurile sale , de anturajul su, de mediul nconjurtor.
ngrijirea pacientului pornete de la informaii primite i deci, se pot identifica problemele
acestuia bazndu-se pe:

19

-cunoaterea dificultilor pacientului;

-cunoaterea ateptrilor acestuia n ceea ce privete ngrijirea , sntatea, spitalizarea sa;
- cunoaterea propriilor resurse pentru a face fa nevoilor de sntate.
Toate informaiile culese pot fi grupate n dou categorii:
- date relativ stabile;
- date variabile.
Datele stabile sunt:
- informaii generale :nume , vrst, sex;
- caracteristici individuale : rasa , limba, religia, ocupaia, etc;
- gusturi personale i obiceiuri : alimentaie;
- evenimente biografice, legate de sntate cum ar fi : boli anterioare, sarcini, accidente, etc;
- elemente fizice i reacionale : proteze, alergii, grupa sanguin;
- reeaua de destinare a pacientului : familie , prieteni.
Datele variabilesunt:
- starea fizic a bolnavului;
-starea starea psihic , social i emoional a bolnavului.
Pentru culegerea datelor asistenta trebuie s recurg la diferite surse de informaii:
- sursa direct:pacientul;
- sursa indirect: informaii primite de la aparintori , de la medic, dosarul actual
medical,anterior din rezultatele investigaiilor , examinrilor.
Obinerea informaiilor dorite se face prin:
- Consultarea surselor indirecte;
- Observarea pacientului rmne elementul primordial pe care-l folosete asistenta n activitatea
sa. Se bazeaz pe subiectivismul celui ce observ, implicnd organele de sim ale asistentei :
vedere, atingere, auz,miros.
Interviul pacientului forma special de interaciune verbal care se desfuoar n intimitate
ntre pacient i asistent. Permite depistarea nevoilor nesadisfcute ale persoaneii diverse
manifestri de dependen pe care le determin. Interviul este un instrument de personalizare a
ngrijirii.

20

1.2 ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

Analiza i interpretarea datelor ne permite s punem neviden problemele specifice de

dependen i sursele de dificultate pe care le-a generat , adic elaborarea diacnosticului de
ngrijire.
Datele culese pentru cele paisprezece nevoi vor indica una sau mai multe nevoi particulare ,
acestea putnd s conduc aciunea asistenei la intervenii individualizate.
Clasificarea datelor :
- datele de dependen , care permit sadisfacerea autonom a nevoilor;
- date de independen care nu-i favorizaez pacientului sadisfacerea nevoilor.
Pornind de la informaiile culese i de la departajarea manifestrilor de dependen asistenta
poate s defineasc problemele pacientului i c pun un diagnostic de ngrijire.
Componenetele diagnosticului sunt:
- probleme de dependen;
- cauza problemei de dependen;
- semne i simptome.
Diagnosticul de ngrijire , format din trei pri utilizaez formula PES:
- probleme de sntate;
- etiologia sau cauza;
- semnele prin care se manifest.
1.3 PLANIFICAREA NGRIJIRILOR
Planificarea ngrijirilor nseamn stabilirea unui plan de intervenii , prevederea etapelor , a
mijloacelorde desfurare , ca i precauiile care trebuie luate. Planul de intervenie ine i de
prescripiile medicale.
acest plan conine dou comportamente:
- obiectivele de ngrijire;
- interveniile.
Obiectivele de ngrijire vizeaz atitudinea , comportamentul n aciunea pacientului nsui ( sau a

21

familiei , a grupului i a obiectivului).

Aceste obiective trebuie astfel nct s reias clar i precise care sunt rezultatele pe care
pacientul i asistenta sper s le obin, precum i care sunt aciunile , interveniile pe care
asistenta i pacientul le pot interpreta pentru a atinge scopul fixat.
Obiectivul de ngrijire trebuie s aib urmtoarele caracteristici:
S- Specificitate;
P- Performan;
I- Implicare;
R- Realism;
O- Observabil.
Alegerea interveniei permite asistentei s stabiliasc modul de aciona pentru a accepta
problema de dependen a bolnavului. n aceast etap o mare importan o are colaborarea
pacientului cu asistenta , obinndu-se o participare activ a pacientului la propria ngrijire.
1.4 REALIZAREA NGRIJIRILOR
Realizarea ngrijirilor constituie momentul executrii interveniilor planificate , avnd drept
scop s ajute pacientul , s-i menin sau s-i respecte independena. n aceast etap este de
mare importan raportul dintre pacient, asistent i medic.
Aplicarea msurilor de ngrijire depinde de starea general a pacientului i de urgena cu care
trebuie s se acioneze.
Din punct de vedere al componenei deosebim mai multe principii de ngrijire:
- msuri stabilite i executate de asustent;
- msuri stabilite de medic i efectuate de asistent;
- decizii luate n comun i executate de asistent;
Realizarea ngrijirilor este influienat de cunoaterea i deprinderile profesionale ale
personalului de ngrijire, cunotinele i posibilitile pacientului de a-i recunoate problema i
de a fi de acord cu participarea la propria ngrijire , colaborarea ntre medic i asistent bazat pe
stim i ncredere reciproc.

1.5 EVALUAREA MSURILOR APLICATE

22

Evaluarea const n aduce o apreciare asupra programului pacientului n raport cu

interveniile asistentei.
Exist mai multe metode de a determina ceea ce trebuie evaluat , dintre care menionm:
- rezultatul obinut sau schimbarea observat , adic reacia pacientului la ngrijire;
- sadisfacia pacientului nsui.
Evaluarea se face pasional de la un punct de referin care de fapt este obiectivul de ngrijire.
Evaluarea trebuie s se fac cu regularitate la diverse intervale de timp, ea se face calitativ i
cantitativ.
Procesul de evaluare are cinci etape:
1. Alegerea unui criteriu de msurare n legtur cu obiectivele dorite.
2. Culegerea informaiilor necesare prin observaie sau conversaie.
3.Evaluarea informaiilor culese n raport cu criteriul de msurare.
4. Aprecierea rezultatelor n raport cu criteriul de msurare.
5. Modificarea planului de ngrijire dac este nevoie.
Rezultatul evalurii se noteaz obligatoriu n raportul zilnic n rubrica corespunztoare planului
de ngrijire.
1.6 NEVOILE FUNDAMENTALE
n modelul conceptual al Virginiei Hederson individual bolnav sau sntos este vzut ca un tot
complet prezentnd 14 nevoi fundamentale pe care trebuie s i le sadisfac. Acestea sunt:
1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie.
a. Aspectul bio-fiziologic al acestei nevoi se manifest n respiraia pulmonar i tisular;
b. Dimensiunea psiho-socio-culturala. este influenat de urmtorii factori: emoii, furia, frica,
exerciiile fizice, fumat. Aceste nevoi prezint particulariti n funcie de vrst, antrenarnent,
starea de sanatate etc.
2. Nevoia de a bea i mnca
Oricrui organism i este necesar s ingereze i s absoarbalimente de bun calitate i
cantitate suficient, pentru ai asigura dezvoltarea , ntreinerea esuturilor i pentru ai menine
energia indispensabil unei bune funcionri. Dimensiunea bio-fiziologic intereseaz ritualul
mncatului (ducerea alimentelor la gur, masticaia, deglutiia), digestia, necesarul de calorii;

23

b. Dimensiunea psiho-socio-culturala se manifest n obiceiurile legate de ras, religie,

naionalitate, cultur. Aceste nevoi se modific o data cu etapele vieii:

3.Nevoia de-a elimina

Eliminarea reprezint necesitatea organismului de a se debrana de substanele nefolositoare ,
vtmtoare , rezultate din metabolism. A elimina: aceast nevoie cuprinde eliminarea renal,
intestinal, respiratorie, cutanat.
a. Aspectul bio-fiziologic variaz mult cu vrsta i starea de sntate i este n acelai timp
mecanic, chimic, hormonal, nervos;
b. Dimensiunile psiho-socio-culturale sunt numeroase. Emoiile de orice fel modific frecvena
urinar, calitatea i cantitatea scaunelor, transpiraia etc.
4. Nevoia de a se mica i a avea obun postur.
A te misca, a te menine ntr-o bun postur
a. Aspectul bio-fiziologic difer n funcie de vrst, starea de sntate, antrenament. Sistemul
muscular, scheletic, cardiovascular, nervos, influeneaz micarea i adaptarea cu evitarea
anumitor posturi.
b. Din punct de vedere psiho-socio-cultural micarea i poziia corpului reflect contient sau
incontient starea de spirit a individului. Micarea este influenat i de nivelul cultural. Aceasta
influeneaz mersul, gesturile, mimica etc. Probleme de sntate pot duce la modificri n
domeniul motricitii.
5. Nevoia de a dormi i a te odihni
A dormi i a te odihni
a. Din punct de vedere biologic i fiziologic, somnul sau odihna variaz cu vrsta i starea de
sntate. Calitatea somnului, ca i repaosul mintal i fizic influeneaz sistemele cardio vascular,
digestiv, neuro-muscular. O persoan privat de sornn manifest tulburri fizice i psihice.
b. Psiho-socio-cultural somnul i repaosul sunt afectate de emoii i obligaii sociale (munca).
Exist persoane care uzeaz de droguri pentru a rmne treji sau pentru a dormi.

24

6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca

A se mbraca i a se dezbrca
a. Bio-fiziologic, activitile cotidiene necesare independenei n acest domeniu cer o anumit
capacitate neuro-muscular, aceste nevoi fiind diferite, funcie de vrsta, starea de sntate.
b. Psiho-socio-cultural se manifest prin afirmarea personalitii i a sexualitii n alegerea
vesmintelor, anumite grupuri socio-culturale i religioase au exigente particulare: voal, turban
etc.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale.
A menine temperatura corpului n limit normale
a. Componenta bio-fiziologic este cea mai important. Odata cu naintarea n vrst temperatura
corpului este mai influenat de cea a mediului nconjurtor. Temperatura corpului depinde de
mbrcminte, hidratarea organismului, controlul hipotalamic.
b. Componenta psihic este influenat de emoii, anxietate, acestea crescnd temperatura
corpului.

8.Nevoia de a fi curat ,ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele.

A fi curat i a-i proteja tegumentele
a. Componenta bio-fiziologica se manifest n funcie de capacitatea fizic de a face gesturile i
micrile necesare precum i de factorii biologici vrsta i sexul.
b. Componenta psihic i emotiv se reflect n starea epidermei, n atenia acordat prului.
Emoiile afecteaz transpiraia i secreiile, normele de curenie difer de la un grup social la
altul. Curenia este influenat de cultura grupului
9.Nevoia de a evita pericolele.
A evita pericolele. Pericolele pot proveni din mediul intern sau extern.
a. Pe plan bio-fiziologic independena rezid din a evita anumite alimente i medicamente i de a
se proteja n desfurarea anumitor activiti zilnice. Este nevoie de a analiza aceasta nevoie n
funcie de vrst, anumite afeciuni (depresii).

25

b. Componenta psihica : simpla prezen a unei rude, a unei persoane apropiate pacientului,
ascultarea unui gen de muzica preferat, existena unei persoane apartintoare aceleiai
comuniti, respectarea obiceiurilor proprii, sunt elemente care dau impresia de siguran.
10.Nevoia de a comunica.
A comunica cu semenii. Este o nevoie fundamental fiinelor umane.
a. Dimensiunea biologic se manifest sub forma de comunicare verbal sau non-verbal.
Comunicarea verbal cuprinde limbajul, n timp ce comunicarea non-verbala cuprinde gesturile,
mimica, poziia corpului, mersul etc.
b. Componentele psiho-socio-culturale se manifest prin alegerea coninutului exprimat:
sentimente, idei, emoii. Comunicarea cuprinde sexualitatea. Aceast component important a
fiinei umane se exprim din copilrie pn la btrnee prin afirmarea de sine, alegerea
vemintelor, n relaiile sociale. Cnd un pacient nu are posibilitatea de comunicare, el trebuie s
fie ajutat de asistent.
11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia.
A-i practica religia
a. Componenta bio-fiziologic se exprim prin micri, gesturi, atitudini specifice cultului:
poziia ngenunchiat, anumite posturi, interzise anumite alimente, tratamente.
b. Componenta psiho-socio-cultural : evoluia practicilor religioase este n funcie de
fenomenele psiho-sociale i relaiile interpersonale. Alterarea strii de sntate poate antrena
creterea sau diminuarea adeziunii la religie, n ngrijirea bolnavilor, respectarea acestei nevoi
cere asistenei o educaie liberal.
12.Nevoia de a fi ocupat n vederea realizrii.
A fi ocupat pentru a fi util.
De-a lungul etapelor vieii fiina uman are nevoie s se realizeze, s studieze, s munceasc.
Aceste activiti pot fi legate de sex, dar cea mai mare parte depind de capacitatea fiziologica i
dezvoltarea psihosocial a individului. Normele culturale influeneaz satisfacerea acestei nevoi.
O problem de sntate poate s diminueze temporar sau permanent posibilitatea de a fi util prin
diverse activiti.

26

13. Nevoia de a se recrea.

A se recrea. Este o nevoie comun tuturor fiinelor umane.
a. Componenta bio-fiziologic persoanele se pot recrea specific vrstei i funcie de starea de
sntate. Persoanele cu un anumit handicap (orbi, surzi, membre amputate) au alte ci de
recreere dect cei sntoi.
b. Fenomenele psihosociale, culturale pot influena nevoia de a se recrea. Aceasta nevoie poate fi
satisfcuta att de familie ct i de societate.
14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea.
A nva. Nevoia de descoperire, de satisfacere a curiozitii, de a aduga cunotine noi este
specific tuturor, dar mai evident la copii.
a. Componenta biologic este reprezentat de inteligen
b. Apectul psiho-socio-cultural se manifest prin dorina de a afla i a cunoate valoarea acordat
educaiei de grupul socio-cultural. Problemele de sntate fac s se iveasc nevoi de nvare
variate: s fac pansamente, s-i administreze insulina, alte medicamente, regim alimentar etc.
Nevoia de a nva poate fi legat de dorina de a fi util, de a se recrea, dar n acelai timp i de a
fi independent.

27

CAPITOLUL IV CAZURI PRACTICE

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.V.
1.CULEGEREA DATELOR
Surse de date:
-

Directe: pacient

Indirecte : foaia de observaie, echipa de ngrijire, familia,alte documente

medicale

Metode de culegere a datelor:

-

Interviul

Observaia

Studiul documentelor medicale

Colaborarea cu echipa de ngrijire

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabile

Nume: P
Prenume: V
Varsta: 74 ani
Sex: femin
Religie ortodoxa
Naionalitate: romn
Stare civila: vduv
Ocupaie: pensionar
Date variabile
Domiciliul: mediul rural
Condiii de via i munc:locuiete mpreun cu fiul ( cstorit);nt-o cas cu patru camera,
ncalzire cu lemne, condiii relative igienice. Muncete n gospodrie i agricultur.
28

Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei crti, emisiuni TV

DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

Date antropometrice
Greutate:60kg
Talie:1,60m
Grup sanguine:A II
Rh:+
LIMITE SENZORIALE
Alergii: nu prezint
Proteze: nu prezint
Acuitate vizual i auditiv: relativ diminuate
Somn: linitit
Mobilitate: diminuat
Alimentatie:n deficit
Eliminari: incontinen urinar
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV n familie
ANTECEDENTE PERSONALE
-FIZIOLOGICE:
-menarha-la 13 ani;
-menopauza la 54 ani;
-sarcini:2;nateri :1 ; avort spontan 1
PATOLOGICE:
-bolile copilriei fr s poat preciza care anume;

29

INFORMAII LEGATE DE BOAL

MOTIVELE

INTERNRII

-deficit motor hemicorp stng

ISTORICUL

BOLII

Pacienta P V , n varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la
nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate.
DIAGNOSTIC

LA INTERNARE

AVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA

DATA INTERNRII
24.02.2012 ora 9:15
EXAMEN CLINIC PE APARATE
STARE GENERALA: mediocr
STARE

DE NUTRITIE: buna

FACIES: asimetric
TEGUMENTE: normale
MUCOASE: normale
SISTEM GANGLIONAR: nu se palpeaz
SISTEM MUSCULAR: normal reprezentat
SISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobil
APARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluri
APARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu ,
FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normale
APARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- crome
SISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fr semne meningiene, hemiplegie
stanga , pareza facial central stng, Babinski pozitiv membru stng

30

SECIA RADIOIMAGISTICA
DIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragic
REGIUNE EXAMINATA:craniu
REZULTAT: plaja hiperdensa hematic situate capsule renticular de partea dreapt cu fin edem
perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapt cu topogafie pasagitata. Sistem
ventricular uor asimetric situate pe linia median

31

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE I IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE

DEPENDEN PENTRU PACIENTUL P.V.
Nevoia

Probleme de independen

Manifestri de

Surse de dificultate

Obiective

fundamental
A respira i a

Mucoasa respiratorie roz,

dependen
Fibrilatie latriala

Tulburare de ritm

S beneficieze de

avea o bun

umeda.

HTA

generate de impulsuri

conditii optime de

circulaie

Ambele hemitorace prezint

ectopice atriale foarte

ngrijire i

aceeai micare de ridicare i

rapide

microclimate

coborre.

400-500/min

A bea i a

Tegumente calde.
Prezint senzaie de foame i

Disfagie

Dezechilibru

S prezinte funcii

mnca

sete.

Consum redus

neurologic:

vitale n limite

Mucoasa bucal roz.

de lichide

.
Urini normocrome

Incontinent

Miros specific

urinala

conform nevoiilor
organismului i boli
S-i recapete starea

A elimina

fiziologice
Afectiune neurologica

A se mica i a

Decubit dorsal cu o pern

Dificultate de a

avea o bun

subire

se mobiliza, de a nervoi

de confort psihic i

Timp liber, relaxare..

merge.
Disconfort

Hemiplegie, edem

fizic
S prezinte un somn

senzaie de

cerebral

odihnitor cu ore

postur
A dormi i a se
odihni

Alterarea centrilor

S fie alimentata

32

neplcere fizic

suficiente de somn

A se mbrca i

Veminte adecvate

i psihic
Dificultate de a

Diminuarea

dezbrca

climatului.

mbrca i

motricitii membrelor

A menine

Stare afebril

dezbrca
-

superioare:
-

temperatura

S prezinte
minimalizarea
parezei
S menin starea
de afrebilitate

corpului in
limite normale
A fi curat,

Mucoasa bucala umeda si

Pr murdar si

Paralizia hemicorpului

S fie ferit de

ingrijit, a

roz, gingii aderente dintilor.

gras n

stang

complicaii

proteja

dezordine

Incontinenta urinara

tegumentele i

Degaja miros

mucoasele

dezagreabil
Alterarea
integritii

A evita

Temperatura ambiant ntre

pericolele

18,3-25 C

A comunica

Fr poluare microbian
Auzul, vzul permit

tegumentelor
.-

comunicarea cu lumea
exterioara
Nu prezinta turburari de

33

A actiona

limbaj
Posibilitatea de a aciona

conform

conform propriilor dorine

propriilor

sau credine

convingeri i
valori, de a
practica religia
A fi preocupat

Dorina de a se insanatosi.

Tristee.

n vederea

Sentiment de

realizrii

inferioritate si

Hemiplegia

Starea pacientei s
se mbunteasc

depierdere a
imaginii de sine.
A se recrea
A nva cum

Divertisment , amuzament
Modificarea

Cunotine

s-i pstrezi

comportamentului fa de

insufuciente

sntatea

sntate

Lipsa de cunotine

Acumularea de
cunotine despre
boal

34

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE I IDENTIFICAREA

PROBLEMELOR DE DEPENDEN PENTRU PACIENTUL P.V.

DATA

DIAGN

INTERVENII AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

OSTIC
NURSIN
G

24.02.

-HTA

-msor i notez n foaia de temperatur funciile

Ora:10

2012

vitale: TA,puls,respiraie ,temperatur

TA=16/9cmHg

inconti

- recoltez snge

Respiraia=20

en

pentru:hematocrit,RA,ionogram,VSH,glicemie,ur r/min

urinar

ee,TS,TC,colesterolemie,la indicaia medicului

puls=96

i de

instalez o perfuzie cu glucoz i administrez

temperatur=36

scaun

tratamentul indicat de medic,

anxietat
e
hemiple
gie
stng
disfagie
-cefalee

- pregtesc pacienta pentru examenul

oftalmascopic (examenul fundului de ochi)i ajut
medicul oftalmolog;
-pregtesc pacienta pentru EEG i EKG la pat;
- ngrijesc pacienta dup efectuarea investigaiei;
-instalez sonda vezical i monitorizez diureza;
- schimb poziia bolnavului din 2 n 2 ore pentru
prevenirea escarelor;
-asigur un climat favorabil recuperrii prin:linite,
temperatur de 18 grade celsius n sal;
- asigur igiena pacientei prin tualet parial la pat
- la indicaia medicului , asigur medicaia pentru
dou zile i notez n notez n raportul de activitate

-pacienta este
linitit n urma
administrrii
sedativelor i
psihotarapiei
-bolnava mai
prezint cefalee
n urma
administrrii
tratamentului
recomandat de
medic
ora 19:
TA =16/9 cm Hg

35

modul de administrare pentru turele urmtoare;

puls=88

- linitesc pacienta i administrez medicaia

pulsaii

sedativ recomandat;

/mintemparatur

- la sfritul turei predau pacienta colegei din tura

37C

urmtoare:la pat.

respiraie=18
respiraii /min
diurez 1500 ml,
0 scaune

25.02.

HTA

-Msor i notez funciile vitale i vegetative la ora

Ora 8

2012

hemiple

TA=15/9 cm Hg

gie

-Aerisesc salonul i ajut la efectuarea

disfagie

tratamentului pe regiuni;
- supraveghez i ajut infirmiera la schimbarea
lenjeriei de pat i corp
-schimb poziia pacientei din dou n dou

Respiraie:18resp
iraii/minut
puls:
86pulsaii/min

ore,pentru prevenirea escrelor de decubit

-administrez medicaia indicat de medic iar
cantitatea de lichide perfuzabile e important
astfel nct 50% s fie administrat n tura de
diminea.
- scriu raportul de activitate cu indicaiile necesare
administrrii medicamentelor i organizrii
ngrijirii pentru tura urmtoare,
- supraveghez pacienta i monitorizez evacuarea
urinei i scaunului.

seara
TA_16/8
puls:88pulsaii/m
in
respiraie:17resp/
min
Diurez
1400ml/24h

26.02.

2012

hemiple
gie
HTA

-msor i notez n foaia de temperatur funciile

vitale: TA,puls,respiraie ,temperatur
- aez pacienta n decubit dorsal cu capul uor
ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia

Ora 8:00
TA=15/9cmHg
AV=76/min
36

sau n pozitie semieznd

Respiraie:26resp

-contientizez pacienta asupra regimului alimentar

n meninerea snttii

iraii/minut

-efectuez bilanul lichidelor ingerate i eliminate

ora 19:00

-administrez tratamentul prescris de medic

TA =15/9

temperatur:36C

puls:86pulsaii/m
in
respiraie:18res/
min
temperatur:36.0
9C
Diurez
1500ml/24ore

27.02.

2012

hemiple
gie
HTA

-msor i notez n foaia de temperatur

funciile vitale: TA,puls,respiraie
,temperatur

.dimineaa:
TA=17/9cmHg

-schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore

AV=70/min
Respiraie:29respiraii/

-masez regiunile predispuse la escare, pudrez minut

cu talc
temperatur:36C
-efectuez exerciii passive la fiecare dou ore -seara
-redau ncrederea bolnavei c imobilitatea sa
este o stare trectoare

TA=17/9cmHg

-suplinesc pacienta n satisfacerea nevoilor

respiraie 34r/min

sale, o servesc la pat cu cele necesare

temperatur:36C

puls:88pulsaii/min

diurez 1400ml/24h

28.02.

2012

heplegi

-msor i notez n foaia de

temperatur funciile vitale:

Ora 8:00

37

e
HTA

TA,puls,respiraie ,temperatur
-favorizez odihna pacientei prin
suprimarea surselor care i pot
determina disconfortul i
iritabilitatea

Este n stare general bun se

menine hemipareza
T.A = 16/9cm gH
puls=60 pulsaii/min
- respiraie = 25 r/min

-creez acesteia senzaia de bine prin

discuiile purtate

-temperatur= 36.5C

-facilitez contactul cu membrii

ora 19:00

familiei

T.A=15/8cmHg

-administrez tratamentul din ziua

puls=87pusaii/min

respectiv

-respiraie:35r/min
-temperatur=36.C
-diurez:1554ml/24h

29.02.

2012

heplegi
e
-HTA

-msor i notez n foaia de

temperatur funciile vitale:
TA,puls,respiraie ,temperatur
-i solicit cooperarea la schimbarile
de poziie
-efectuez masaj cel puin 10 minute
al spatelui i membrelor la fiecare
schimbare de poziie
-nv pacienta s utilizeze mijloace
auxiliare n vedera executrii unor
micri

Ora :8:00
TA=13/9cmHg
puls=70p/min
respiraie:26respiraii/minut
temperatur:36.6C
ora 19:00
TA=13/8cmHg
puls:60p/min

-nv pacienta s-i mobilizeze

respiraie:35r/min

mna dreapt cu ajutorul minii

temperatur:36.9C

stngi

diurez 1300ml/24ore

-administrez medicamentul prescris

de medic
1.03.2

hemiple

-menin interventiile anterioare

Ora8:00

38

012

gie

-administrez tratamentul prescris

TA=12/8cmHg

de medic

temperatur: 36,5C

-transmit indicaiile pentru acas

puls=76/min

-pacienta se externeaz

respiraie:26respiraii/minut
pe la ora 12 pacienta pleac acas

EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL
CERUT

MOD DE RECOLTARE

VALORI

VALOAREA

NORMALE

OBTINUTA
39

Leucocite

p.v.-2ml sange/EDTA

4000-

7800/ mm

vacutainer cu capac mov

8000/mm

Hemiglobina

p.v.-2ml sange/EDTA

12-15 g%

14 g %

Hematocrit

vacutaner cu capac mov

P.v.-2 ml sange/EDTA

40-45%

42 %

trombocite

Vacutainer cu capac mov

P,v.-2ml sange/EDTA

150.000-

240.000/mm

VSH

Vacutainer cu capac mov

0,4 citrat de Na 3,8/

400.000/mm
5-10mm/1h

6 ml / 1h

negru
5ml sange simplu Nehemolizat

140-220 mg

202 mg %

Vacutainer cu capac

Rosu sau portocaliu

p.v.-5 ml sange simplu

5-17u.i.

28u.i.

4-13u.i.

20u.i.

20-40mg%

36%

50 mg%

50 mg %

rosu sau portocaliu

p.v. 4,5 mg sange +0.5 ml citrate de

200-400 mg

220 mg %

sodiu

Steril +1,6 ml sange,Fara staza

venoasa
Vacutainer cu capac
Cholesterol

T.G.O.

nehemolizat
vacutainer cu capac
T.G.P.

rosu sau portocaliu

p.v.-5 ml sange simplu
nahemolizat
vacutainer cu capac

Uree

rosu sau portocaliu

p.v.-2 ml sange simplu
nehemolizat ;vacutainer
cu capac rosu sau

Triglyceride

portocaliu
p.v.-5 ml sange simplu nehemolizat
vacutainer cu capac

Fibrinogen

40

vacutainer cu capac bleu

cretinina

-10 ml din prima urina

-b=1-1,5gr%

0,57 gr %

-f=0,5 gr%
glicemie

Punctie capilara glucotest

80- 120 mg % 124 mg%

Punctie capilara -2 ml sange / florura

de Na- 4mg

Timp

p.v. 4,5 ml sange / 0,5 ml oxalate de

HOWEL

sodium

90-150

220

vacutainer cu capac rosu sau

portocaliu

BILANTUL AUTONOMIEI:
Evaluarea functiilor vitale:
Respiratie libera cu frecventa in limite fiziologice r=18r/min
TA in limite fiziologice TA=120/60mmhg
Puls in limite fiziologice AV=80/min
Se poate deplasa sustinuta. Se alimenteaza singura. Prezinta cunostinte suficiente despre
boala si tratament.
Recomandari la externare:
-regim alimentar hiposodat, sarac in grasimi animale;

41

-control medical dupa o luna de la externare;

-evitarea situatiilor ca risc (inaltime, foc, tensiune electrica);
-renuntarea la cafea, alcool, cola.
-control periodic la medical de familie.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI V.M.

1.CULEGEREA DATELOR :
A. Nume : V
Prenume :M
Vrsta 52 ani
Stare civil: cstorit
Copii:fr
Profesia : muncitor
Localitatea de domiciliu : Vatra Dornei
Diagnostic la internare: Acident vascular cerebral, hemiparez stng
Data internrii 05.1.2012
2. OBINUINE DE VIA:
A. Consumator de alcool ocazional, cafea:da,tutun- da, Drog:un
B.Diat /regim alimentar : un
C.Alergii cunoscute: un este alergic,
3.PROBLEME DE SNTATE:
A.Antecedente medicale personale:
Aparent sntos pn la 40 de ani cnd acuz dureri epigastrice, fiind diagnosticat
cu ulcer gastroduodenal.

42

B. Antecedente heredocolaterate:
mama- ulcer gastroduodenal
tata- ciroz hepatic
C.Motivele internrii actuale:
- Cefalee, vertij, somnolen, hemiparez stng, tulburri senzoriale i de
sensibilitate.
- Vomismente
D.Istoricul strii actuale:
- prezint o cefalee intens i somnolen marcat;
- n cursul nopii prezint o stare de oboseal, parastezii la membrele superioare i
inferioare stngi;
- Se interneaz pentru diagnostic i tratament de specialitate
4.EXAMENUL CLINIC GENERAL
a. Tegumente i mucoase:
- tegumente normale colarate;
b. Greutate: 90kg
c. nlime: 180cm
d.esut celular subcutanat:
- testul celular subcutanat normal reprezentat;
e.Sistem ganglionar i limfatic:
- sistem ganglionar limfatic nepalpabil
f. Aparat loco motor:
- aparat loco-motor aparent integru
g.Aparat respirator:
- tahipnee 20 respiraii /minut, respiraie superficial, tuse uscat;
h.Aparat cardio vascular:
- tahicardie , puls 88 b/min, oc apexian spaiu V intercostal stng pe linia medioclavicular, tensiune arterial 190/80 min Hg
i.Aparat digestiv:

43

- tranizitul intestinal dereglat de afeciunea neurologic, pacientul acuznd

constipaie;
j. Aparat uro- genital:
- bolnavul acuz incontien urinar, loje renale nedureroase;
k.Sistemul nervos i organele de sim:
- insomnie , uoar agitaie, cefalee, tulburri de sensibilitate motilitate, afazie.
5.INVESTIGAII:
a. Examenul sngelui:
- hematologice: Hb,Ht,VSH;
- biochimice: glicemie proteinemie
b. Examenul urinei:
- sumar de urin;
c.Alte examene de specialitate:
- examen neuroligic
- CT, RMN,EFG;
- radiografie pulmonar;
6.TRATAMENT:
a.Tratament medicamentos:
- antialgice: agolcamin 2 f/zi;
- antihipertensive: Hipazine 3 capsule / zi;
- antipriretice : algolcamin 2 f/zi;
- antitusive: codein 2 tb / zi;
- sedative: fenobarbital 1 cpr/sear
7.EPICRIZA I RECOMANDRI LA EXTERNARE:
- Bolnavul este n stare general bun;
- Bolnavul se externeaz cu recomandrile de verificare periodic, regim desodat,

44

normacaloric, evitarea efortuluifizic, a surmenajului i stresului,

- Se vor face masaje la membrele afectate;
- Va continua tratamentul cu vitamine B1 , B6, sedative: fenobarbital 1 tb / zi,
distonocalm 2 tb/zi;

45

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE I IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE

DEPENDEN PENTRU PACIENTUL V.M
Nevoia fundamental

Probleme de
independen

Manifestri de
dependen

Surse de dificultate

Obiective

1.A respira i a avea o bun

circulaie

Cefalee
Tulburri de
deglutiie;
Afazie;

Bradipnee
Respiraie
artificial;
Tuse uscat;

Obstrucia cilor
respiratorii
Dispnee;
A.V.C

Combaterea durerii

2.A bea i a mnca

Hemiparez dreapt

- alimentare prin
sond,
- dificulti de
masticaie i
deglutiie

- tulburri de
deglutiie

S suplinesc nevoile
fundamentale

3.A elimina

Absena scaunului
i febr

Imposibilitatea de
a-i sadisface n
tatalitate nevile

Boal actual
parez

Suplinirea nevoilor

4.A se mica i a avea o bun

postur

Hemiparez uoar
i vom

Incapacitatea de a
se mobiliza
- limitarea
aptitudinii
micrilor

Scderea mobilitii Combaterea vomei,

Mobilizarea progresiv
Necoordonarea
activ a pacientului
micrilor
Hemiparez stng

46

- dificultate de ai schimba poziia

- poziie
inadecvat
5.A dormi i a se odihni

Insomnie

- Somn
insuficient
cantitativ i
calitativ

- Alteroscleroz
cerebral

Combaterea insomniei

6.A se mbrca i dezbrca

Hemiparez uoar

Este agitat pentru

sadisfacerea
acesteinevoi

- Micri
necoordonate
cauzate de
hemiparez

Se ajut bolnavul s-i

efectuieze tualeta zilnic

7.A menine temperatura corpului n

limite normale

- afebril
- uoar agitaie

Sub febrilitate

Stare de agitaie

nlturarea strii de agitaie

8.A fi curat, ngrijit, a proteja

tegumentele i mucoasele

Hemiparez uoar

Imposibilitate de
a-i sadisface n
totalitate nevoile

Boal actual
parez

Suplinirea nevoilor

9.A evita pericolele

Apatie

Apatie
Oboseal

-A.V.C

nlturarea strii de apatie

10.A comunica

Apatie

Refuz de
comunicare

Afazie
A.V.C

Restabilirea comunicrii

11.A aciona conform propriilor

convingeri i valori, de a practica

-----------------------

Nu particip la
activiti cu

------------------------

Spitalizare

47

religia

specific religios

12.A fi preocupat n vederea

realizrii

-------------------------

-------------------------

------------------------

--------------------------

13.A se recrea

--------------------

Nu particip la
nici o activitate
recreativ

Dezinteres cauzat
de boal

-----------------------------

14.A nva cum s-i pstrezi

sntatea

-----------------------

-----------------

-------------------

-------------------------------

48

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE I IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE

DEPENDEN PENTRU PACIENTUL V.M

DATA

4.11.2012

DIAGNOSTIC DE

INTERVENII AUTONOME I

EVALUARE

NURSING

DELEGATE

-hemiplegie

-msor i notez n foaia de

ora 11

HTA

temperatur funciile vitale:

T.A = 18/9cmHg

-incontien

TA,puls,respiraie ,temperatur

-puls =60b/mi9n

urinar i scaun

- la internare ncerc s-i diminuez

- respiraie = 20 r/min

-cefalee

stresul suferit la internare s-i uurez

-temperatur = 37.1C

adaptarea la mediul spitalicesc

- bolnavul este linitit n urma

- am adus la cunotin pacientului

administrrii sedativelor i psihoterapiei

unde se afl cabinetul asistentelor

-bolnavul nu mai prezint cefalee n urma

sala de mese i grupul sanitar

administrrii tratamentului.

- am aerisit salonul i am asigurat

ora 19:00

temperatura de 18-20 Ci umiditatea

T.A:16/8cmHg

aerului de 55-60 %

puls=70pulsaii/min

- am rspuns prompt la ntrebrile

-respiraie=35r/min

pacientului

Diurez:1345ml/24h

49

- am explicat scopul interveniilor ,

explorrilor i al tratamentului i
necesitatea acestuia
- Am suplinit pacientul n
sadisfacerea nevoilor fundamentale
-la indicaiile medicului
am recoltat snge pentru laborator
VSH,H,LG,
colesterol,glicemie,lipemie
-am recoltat urin pentru examen de
urin
-am administrat medicamentele pe
cale oral i parental
-am nsoit pacientul pentru a efectua
explorrile funcionale

50

5.11.212

-hemiplegie

-msor i notez n foaia de

Ora 8 :

HTA

temperatur funciile vitale:

T.A 12/9cmHg

TA,puls,respiraie ,temperatur

Respiraie- 16 respiraii/minut

- asigur igiena pacientului

Temparatur 36,7C

- efectuez tualeta pe regiuni

Puls 70pulsaii /minut

-am administrat pacientului medicaia

din ziua respectiv
-pentru a combate sufocrile , am

ora 19 :00

efectuat axigenoterapie prinsond

T.A 11/9cmHg

nazal la 4 l/min

Respiraie- 17respiraii/minut

-pe aceast tehnic am fcut

Temparatur 36.C

urmtoarele : am dezolstruat cile

Puls 85pulsaii /minut

respiratorii, am msurat distana de la

fosa nazal pn la tragus, am

Diurez : 1445ml/24h

introdus sonda pn n nasofaringe

dup care am supravegheat pacientul
timp de 2 ore

6.11.2012

-msor i notez n foaia de

Ora 8

Dispnee i dureri

temperatur funciile vitale:

T.A- 18/9cmHg

precordiale

TA,puls,respiraie ,temperatur

Respiraie 20respiraii/minut

51

-am solicitat pacientei s execute

Puls- 70 bti/minut

micri pasive

Temperatur :36

- am efectuat masajul la nivelul

membrelor inferioare pentru

Ora 19

prevenirea edemelor i a trombozelor

T.A16/8cmHg
Respiraie 35r/min

- am efectuat tualeta pacientului dup

Puls-85bti/min

care am fcut friciune cu alcool

Temperatur 36
Diurez 1350ml/24h

7.11.2012

hemiplegie

-msor i notez n foaia de

Ora 8 :00

febr

temperatur funciile vitale:

T.A -13/9 cmHg

TA,puls,respiraie ,temperatur

Respiraie- 18 respiraii /minut

Puls 68pulsaii/minut

-am solicitat pacientului s execute

Temperatur 37,8C

extensie uoar a membrelor

Pacientul acuz o uoar febr dar este

-am pregtit pacientul pentru EKG

adus la starea de afebrilitate

Ora 19 :00
T.A=12/8cmHg
Respiraie :20res/min
Puls :80pulsaii/min

52

Temperatur :36
Diurez :1560ml/24h

8.11.2012

-hemiplagie

-msor i notez n foaia de

Ora 8 :00

temperatur funciile vitale:

T.A- 19

TA,puls,respiraie ,temperatur

Respiraie- 18 respiraii/minut

/6cmHg

Puls- 70bti/minut
-am continuat micrile pasive la pat

Temperatur :36,6

cu pacientul

Ora 19 :00

-am masat membrele inferioare

T.A_17/9cmHg

pentru a preveni edemele

Respiraie :20res/min

-am administrat tratamentul prescris

Puls :80bti/min

de medic

Temperatur :36
Diurez :1250ml/h

9.11.2012

Hemiplegie dreapt

-msor i notez n foaia de

temperatur funciile vitale:
TA,puls,respiraie ,temperatur
-am insistat cu igiena n regiunea
occipital a omoplailor,socral,

Dimineaa :
T.A-12/8cmHg

Respiraie- 16 respiraii /minut

Puls :68bti/minut
Temperatur :36 ,5C

53

ferier, a coatelor i clcielor,

regiunea trohanterian intern i
extern a genunchilor i malcolar
(regiune expus apariiei escarelor
-am ajutat pacientul s-i schimbe
lenjeria de pat
-am administrat tratamentul prescris
de medic

10.11.2012 -hemiplegie

Seara :
T.A :12 /8
Respiraie :20resp/min
Puls :80 pulsaii/min
Diurez :1200ml/24h
Temperatur :36,5C
Rezultatele de laborator arat :
HLG,Hb=13,6%
leucocite :6800/mm3
VSH=5mm/h i 0mm/2h
transaminaze : TGP= 7,5U.I
timol=6U
M.L ;glicemie=1g%
colesterol2,52g%0
lipemie=810mg%
Febr diminuat

-msor i notez n foaia de

Ora 8 :00

temperatur funciile vitale:

T.A-18/8cmHg

TA,puls,respiraie ,temperatur

Respiraie- 18respiraii/minut

-am efectuat tualeta pe regiuni a

Puls : 70bti/minut

pacientului

Temperatur36C

54

-am administrat tratamentul prescris

de medic

ora 19 :00
T.A -16/8cmHg
Respiraie :20resp/min
Puls :85pulsaii/min
Temperatura :36
Diurez 1200ml/24h

11.11.2012 Stare de apatie

-msor i notez n foaia de

Ora 8 :00

temperatur funciile vitale:

T.A 18/5cmHg

TA,puls,respiraie ,temperatur

Respiraie :20respiraii/minut
Puls :72bti/minut

-am continuat mobilizarea ajutndul

Temperatur :37,3C

s stea n poziia eznd pe marginea

ora 19 :00

patului i chiar s se ridice n

T.A=15/8

ertostatism

Respiraie :35resp/min
Puls :80pulsaii/min
Temperatur :36C
Diurez :1300ml/24h

55

Starea de apatie este redus

12.11.2012 -hemiplagie

-am efectuat toaleta pe regiuni i i-

Ora 8 :00

am splat prul

T.A-12/9cmHg

-msor i notez n foaia de

Respiraie :16 respiraii /minut

temperatur funciile vitale:

Puls-70 bti/minut

TA,puls,respiraie ,temperatur

Temperatur :36

-pregtesc pacientul pentru externare

Stare general ameliorat
-la ora 14 pacienta pleac acas

56

57

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI B.V

Date relative stabile
Nume: B
Prenume: V
Varsta: 60 ani
Sex: feminin
Religie ortodox
Nationalitate: romn
Stare civila: cstorit
Ocupaie: muncitor
Data internrii::3.03.2012
Date variabile
Domiciliul: mediul urban
Condiii de viata i munc:locuieste mpreun cu prinii i soul.
Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei cri, emisiuni TV
PROBLEME DE SNTATE:
A.Antecedente medicale personale:
Aparent sntos pn acum
B. Antecedente heredocolaterate:
- nu cunoate
C.Motivele internrii actuale:
- Cefalee, vertij, somnolen, tulburri senzoriale i de sensibilitate.
- Vomismente
D.Istoricul strii actuale:
Bolnava ne povetete c se simte tot timpul cu o stare de somnolen are tulburri
senzoriale i se trezete de multe ori cu partea dreapt amorit

EXAMENUL CLINIC GENERAL

a. Tegumente i mucoase:
- tegumente normale colarate;
58

b. Greutate: 70kg
c. nlime: 175cm
d.esut celular subcutanat:
- testul celular subcutanat normal reprezentat;
e.Sistem ganglionar i limfatic:
- sistem ganglionar limfatic nepalpabil
f. Aparat loco motor:
- aparat loco-motor aparent integru
g.Aparat respirator:
- tahipnee 30 respiraii /minut, respiraie superficial, tuse uscat;
h.Aparat cardio vascular:
TA=130/80 mm /hg
i.Aparat digestiv:
- tranizitul intestinal dereglat de afeciunea neurologic, pacientul acuznd constipaie;
j. Aparat uro- genital:
- bolnavul acuz incontien urinar, loje renale nedureroase;
k.Sistemul nervos i organele de sim:
- insomnie , uoar agitaie, cefalee, tulburri de sensibilitate motilitate, afazie.
DIAGNOSTIC LA INTERNARE:Atec ischemic cerebral n teritoriul coroidian drept
5.INVESTIGAII:
a. Examenul sngelui:
- hematologice: Hb,Ht,VSH;
- biochimice: glicemie proteinemie
b. Examenul urinei:
- sumar de urin;
c.Alte examene de specialitate:
- examen neuroligic
- CT, RMN,EFG;
- radiografie pulmonar;
TRATAMENT:
Tratament:

59

- Regim vascular( fr sare)

- redergin fiole
- Aspirina tb
- Digoxin cp

EXAMENE PARACLINICE

ANALIZE

VALORI

RBV

negative

TQ

15

THOWEL

420

COEFICIENT PROTEIC

80%

UREE

71 MG %

CREATININ

1,20MG%

GLICEMIC

70MG%

COLESTEROL

167MG%

Hb

12,89%

Tr

12.000

LEUCOCITE

12.900

VSH

1h= 9m
2h15m

ANALIZA LCr

ASPECT CLAR

CELULE

ALBUMINE

0,28%

HEMATII

RARE

CITOLOGIC

LIMFOCITE

60

61

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE I IDENTIFICAREA PROBLEMELOR DE

DEPENDEN PENTRU PACIENTUL V.M
Nevoia fundamental

Probleme de
independen

Manifestri de
dependen

Surse de dificultate

Obiective

1.A respira i a avea o

bun circulaie

------------------

------------------

-----------------------

------------------------------

2.A bea i a mnca

Prebleme de de
glutiie

- alimentare prin
sond,
- dificulti de
masticaie i
deglutiie

- tulburri de deglutiie

S suplinesc nevoile fundamentale

3.A elimina

independent

4.A se mica i a avea

o bun postur

Diminuarea forei
musculare

5.A dormi i a se
odihni

Insomnie

independent
deficit motor i
senzorial
alterarea
mobilitii fizice
- Somn
insuficient
cantitativ i
calitativ

Mobilizarea progresiv activ a

pacientului

- Alteroscleroz cerebral

Combaterea insomniei

62

6.A se mbrca i
dezbrca

independent

independent

independent

------------------------

7.A menine
temperature corpului
n limite normale

agitat

independent

Stare de agitaie

nlturarea strii de agitaie

8.A fi curat, ngrijit, a

proteja tegumentele i
mucoasele

independent

9.A evita pericolele

Apatie

Apatie
Oboseal

-A.V.C

nlturarea strii de apatie

10.A comunica

Tulburri de vorbire Refuz de

de tip afazic
comunicare

Afazie
A.V.C

Restabilirea comunicrii

11.A aciona conform

propriilor convingeri
i valori, de a practica
religia

-----------------------

Nu particip la
activiti cu
specific religios

------------------------

Spitalizare

12.A fi preocupat n
vederea realizrii

-------------------------

-------------------------

-------------------------

--------------------------

13.A se recrea

--------------------

Nu particip la
nici o activitate
recreativ

Dezinteres cauzat de boal

-----------------------------

63

14.A nva cum s-i

pstrezi sntatea

-----------------------

-----------------

-------------------

-------------------------------

64

EVALUAREA NEVOILOR FUNDAMENTALE I IDENTIFICAREA

PROBLEMELOR DE DEPENDEN PENTRU PACIENTUL B.V.

DATA

DIAGNOSTIC

INTERVENII

NURSING

AUTONOME I

EVALUARE

DELEGATE

03.03.20

Tulburri de

-asigur condiiile de Dimineaa

12

vedere

ngrjire

Tulburri de
vorbire i de ai
nelege pe
ceilali
Febr
-Durere de cap

-asigur un climat
ambiant
(temperature

Pacienta se acomodeaz cu mediul

spitalices
TA=18/7cmHg
Puls=100/min

optima, lenjerie

Te

curate, salon aerisit)

mperatur:36,7C

Somn perturbat

-pregatesc bolnava

din cauza

pentru diverse

disconfortului

examinri i o

manifestat din

ngrijesc dup

senzaie de

examinare

neplcere fizic

-msor TA, P, R, T

i psihic i

i notarea n foaia

fizic.Pacienta a

de temperatur;

nceput s simt

-administrez

mna dreapt

medicatia

amorit

recomandata

Puls:80pulsaii/min
Respiraie:35respiraii/min
Seara:
T.A=19/7cmHg
Puls:85pulsaii/min
Respiraie:30resp/min
Diurez:1400ml/24h

65

04.03.20

Tulburri de

12

vorbire i de ai
nelege pe
ceilali
Febr

-pregtesc
materialul i
instrumentalul
necesar
-pregtesc psihic
pacienta
-msurarea TA, P,
R, T i notarea n
foaia de
temperatur;
-administrez
tratamentul
prescris de medic

.ora 8
Pacientei i se diminuiaz febra
T.A 18/9cmHg
Temperatur:37C
Puls 83pulsaii /minut
Respiraie : 30 respiraii/minut
ora 19:00
T.A=15/9cmHg
Temperatur:36
Puls:75 pulsaii/min
Respiraie:25 respiraii/min
Diurez 1235ml/24h

05.03.20

Alimentaie

-administrez

Ora 8

12

necorespunztoa

tratamentul

T.A :17/7cmHg

re din cauza

prescris de medic

Respiraie:18resp/minut

alterrii centrului -msurarea TA, P,

Puls 70pulsaii/min

nervos

R, T i notarea n

Temperatur:36,6

manifestat prin

foaia de

Ora 19:00

dificultate de a

temperatur;

T.A 18/8cmHg

nghiii;

Respiraie:20resp/min
Puls:85pulsaii/min
Temperatura:36
Diurez:1445ml/24h

66

06.03.20

-cefalee

12

-amoreal pe
partea dreapt a
feei,

-administrez
tratamentul
prescris de medic

ora 8:00

-supraveghez

Temperatur 36,7C

reactia pacientei

Puls.80 pulsaii/minut

la tratamentul

Respiraie 25respiraii/minut

T.A 18/8 cmHg

administrat
-msor TA, P, R,

ora 19:00

T i notez n foaia

T.A 17/8cmHg

de temperatur;

Temperatur:36
Puls:80pulsaii/min
Respiraie 30 resp / min
Diurez:1200ml/24h

7.03.201

-pacienta a

-msor i notez n

Ora 8:00

nceput s simt

foaia de

Pacienta nu mai prezint

mna dreapt

temperatur

discomfort fizic i psihic,, prezint

amorit

funciile vitale:

buna dispozitie.

TA,puls,respiraie , T.A:18/9mmHg
temperatur

Temperatur36,7

-administrez

Puls 70 pulsaii/minut

tratamentul

Respiraie 30respiraii/minut

prescris de medic
-schimb pozitia
pacientei la fiecare
doua ore
-masez regiunile
predispuse la

ora 19:00
T.A 18/8 cmHg
Temperatur 36,7C
Puls.80 pulsaii/minut
Respiraie 25respiraii/minut

67

escare, pudrez cu

Diurez 1400ml/24h

talc-redau ncrederea
pacientei;

8.03.201

-hemiplegie

-msor i notez n

Ora 8

partea dreapt

foaia de

Este n stare general bun se

temperatur

menine o uoar hemiparez

funciile vitale:

T.A 16/6mmHg

TA,puls,respiraie , Temperatur 36,7

temperatur

Puls:80 pulsai/minut
Respiraie : 20 resp/minut

- asigura igiena
pacientului

ora 19

- efectuez tualeta
pe regiuni
- administrez
pacientului

TA=200/100mmHg
Puls=100p/min

medicaia din ziua

Temperatur:36,7C

respectiv

Diurez:1400ml/24h

-pentru a combate
sufocrile , am
efectuat
axigenoterapie
prinsond nazal
la 4 l/min
-pe aceast tehnic
am fcut
urmtoarele : am

68

dezolstruat cile
respiratorii, am
msurat distana
de la fosa nazal
pn la tragus, am
introdus sonda
pn n
nasofaringe dup
care am
supravegheat
pacientul timp de
2 ore

09.03.20
12

-hemiplagie

-administrez

Ora 8:00

tratamentul

TA 17/7mmHg

prescris de medic

Respiraie:25respiraii/minut

-la recomandarea

Temperatur:36,1C

medicului recoltez

Puls 85pulsaii/minut

i timit la laborator
diureza

Ora 19:00

-msor TA, P, R, T

T.A:16/7

i notez n foaia de

Respiraie:30res/minut

temperatur;

Temperatur:36.C
Puls:80pulsaii/min
Diurez:1400ml/24h
Rezultatele de laborator arat :
HLG,Hb=15,7%
leucocite :6600/mm3
VSH=5mm/h i 0mm/2h
transaminaze : TGP= 7,7U.I
timol=6U

69

M.L ;glicemie=1g%
colesterol2,52g%0
lipemie=810mg%
Febr diminuat

10.03.20

Perturbarea

-administrez

Ora 8

12

stimei de sine

tratamentul

Pacienta este cooperant

prescris de medic

T.A 13/7mmHg

-msor TA, P, R, T

Temperatur 37C

i notez n foaia de

Respiraie:30 respiraii/minut

temperatur;

Puls:70pulsaii/minut

-informez familia

Ora 12 pacienta se externeaz

n legtur cu
ngrijirea pacientei
acas

CONCLUZII
Un accident vascular cerebral apare atunci cnd un vas de snge (o artera) care

70

furnizeaz snge la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocat de un cheag
sangvin. n cteva minute, celulele nervoase din acea zon sunt afectate i ele pot muri n
cteva ore. Ca rezultat, acea parte a corpului care este controlat de zona afectata a
creierului nu mai poate funciona adecvat.
n cazul n care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgen, exact
ca i n cazurile de infarct miocardic. n cazul n care tratamentul medical este nceput ct
mai curnd dup apariia simptomelor, cu att mai puine celule nervoase vor fi afectate
permanent. Persoanele care sunt n stare de incontien imediat dup un accident
vascular cerebral au cea mai mic ans de vindecare complet. Unele persoane pot avea
o recuperare proast din cauza localizrii i a extinderii leziunii creierului. Totui, muli
oameni se recupereaz foarte bine.
Nu se poate prezice cu exactitate ct de mult se va rectiga din abilitile fizice
anterioare. Cu ct se pstreaz mai multe abiliti imediat dup un accident vascular
cerebral, cu att sunt mai multe anse ca persoana respectiv s fie independent dup
externarea din spital.
Dup un accident vascular cerebral:
- pacienii de regul au cel mai mare progres n capacitatea de a merge n primele 6
sptmni. Cea mai mare parte din recuperare are loc n primele 3 luni
- vorbirea, echilibrul i abilitatile necesare pentru activitatea de zi cu zi se recastig mai
lent i pot continua s se mbunteasc n primul an
- circa jumtate din persoanele care au avut un accident vascular cerebral au probleme
legate de coordonare, de comunicare, de raionare sau de comportament care le afecteaz
munca i relaiile interpersonale
- dup ce o persoana a avut un accident vascular cerebral, membrii familiei pot nva
moduri de a-i asigura acesteia suport n vederea reabilitrii i de a-i oferi ncurajare.

BIBLIOGRAFIE

71

1.Lucreia Titirc(2002) Ghid de nursing cu technici de evaluare i ngrijiri

corespunztoare nevoilor fundamentale vol.,Editura Viaa Medicala romneasc
,Bucuresti
2. Ion Cristea, Marin Ciobanu(2003) ,, Ghid de anestezie/terapie intensiv.- Editura
Medical ,Bucureti
3. C.Arseni , I. Petrovici(1965) ,,Bolile vasculare ale creierului i ale mduvii
spinrii, Editura Medicala , Bucuresti .

4. A. Kreindler , V. Voiculescu (1978),,Neurologie clinic Editura Medical,

Bucureti
6. A. Hufschmidt, C.H. Lucking (2002),, Neurologie integral : de la simptom la
tratament,,Editura Polirom, Bucureti

7.Virginia Ion(2002) ,, Neurologie clinic Editura ALL, Bucureti

8.C. Popa(1997),,NeurologieEditura National, Bucureti
.
9.D.J. Weatheral, J.G.Lendingham, D. A Warrel(2000) ,, Tratat de MedicinNeurologie, Editura Tehnica, Bucuresti
10.Lucreia Titirc (2004),Urgenele medico-chirurgicale sinteze, Editura

Medical,

Bucureti
11.Constantin Popa(1997),,Neurologie, Editura Naional ,Bucureti

72

12. Corneliu Borunel(2000),,Manual de medicin intern pentru cdere medii,Editura

All, Bucuresti

73