VASCULARIZAŢIA CREIERULUI

A. GENERALITĂŢI

Ţesutul nervos necesită un aport crescut de sânge oxigenat pentru menţinerea unei funcţii
normale, deoarece prezintă o activitate metabolică intensă şi rezerve minime de oxigen şi
glucoză. Deşi reprezintă 2% din greutatea corporală, creierul consumă 20% din totalul de oxigen
necesar organismului.
Fluxul sangvin cerebral este reglat de mecanisme de control ce coreleaza necesităţile cu
aportul, astfel încât zonele cu activitate neuronală intensă beneficiează de un debit vascular crescut.
La nivelul creierului, principalul mecanism de control este cel al autoreglă rii locale,
arteriolele cerebrale raspunzând prompt la modificari ale PCO2, PO2, Ph şi ale presiunii sanguine.
De asemenea, fluxul sangvin cerebral este controlat şi nervos:
direct, prin stimularea terminaţiilor simpatice din plexurile perivasculare
indirect, efectul fiind imediat de o serie de neuropeptide sau neurotransmiţători
monoaminergici.
Întreruperea circulaţiei spre creier poate determina:
pierderea cunoştinţei, dacă durata întreruperii nu depăşeşte câteva secunde
instalarea unor leziuni nervoase definitive (infarct cerebral), dacă întreruperea
circulaţiei durează câteva minute.
Intervalul de timp, necesar instalării unor leziuni neuronale definitive, variază în funcţie de
gradul de complexitate al celulei, cele mai sensibile celule fiind neuronii din scoarta cerebrală, la
care leziunile definitive apar dupa 4-5 minute.
Dac ă circulaţia se restabileşte după acest interval de timp, la nivelul zonei infarctizate au
loc o serie de remanieri morfologice şi funcţionale, ce presupun apariţia unei cicatrici gliale,
formarea de noi conexiuni sinaptice şi elaborarea unor noi scheme conceptuale ş i motorii. Totuşi,
în majoritatea cazurilor de accidente vasculare cerebrale apărute la pacienţi de vârstă medie, se
produc pierderi definitive ale funcţiei.
Deşi teoriile clasice susţin imposibilitatea regenarării neuronilor prin diviziune celulară la
adult, cercetari actuale (efectuate în laborator pe şobolani) sugerează posibilitatea multiplicării
neuronilor sub actiunea NGF (nervous growing factor), fenomen influenţat favorabil de
testosteron, ceea ce deschide noi perspective neurologiei.

A. 1. CARACTERISTICILE VASELOR CEREBRALE

Toate vasele intracraniene (cu exceptia sinusurilor venoase ale durei mater) au pereţii
mai subţiri decât ai vaselor extracraniene, ele fiind conţinute într-o cavitate închisă, ce le
asigură protecţia. Astfel:.
- a. venele cerebrale, chiar şi cele mari, au pereţi atât de subţiri încât sunt greu de
observat şi identificat dacă nu sunt pline cu sânge. Având pereţi subţiri, sunt uşor de
destins, astfel incât blocarea venei jugulare interne prin compresie, duce la stagnarea
sângelui în vene şi la creşterea presiunii intracraniene. Acest fenomen este utilizat în
clinică pentru confirmarea continuitaţii spaţiului subarahnoidian cerebral cu cel
spinal (test Queckenstedt), prin introducerea în cisterna lombară a unui ac ataşat la
un manometru, în scopul înregistrării valorilor presionale.
- b. adventicea şi media arterelor sunt mai subţiri, ceea ce predispune la formarea
de anevrisme şi plăci de aterom (cu toate complicatiile lor: hipoperfuzie, tromboze
şi embolii, rupturi etc.), în special la nivelul zonelor de ramificăre, unde curgerea
 laminară se transformă în curgere turbulentă (exemplul claşic îl constituie locali-
zarea leziunilor la nivelul poligonului arterial Willis).
Funcţional, principalele ramuri ale teritoriului carotidian şi ramificaţiile lor sunt
artere de tip terminal. Ocazionalele anastomoze, ce se formeaza la limitele teritoriilor lor
vasculare, sunt insuficiente pentru supleerea fluxului sangvin în cazul obstrucţiei unei ramuri mari.
La nivelul vaselor cerebrale exista o eficienta bariera hemato-encefalică, cu rol de
protecţie a ţesutului nervos.

A. 2. BARIERA HEMATO-ENCEFALICĂ

Vasele mari ale creierului se găsesc în spaţiul subarahnoidian, având ca suport trabecule
conjunctive aranhoidiene, care se continuă cu adventicea vaselor
Pătrunse în ţesutul nervos, vasele mari sunt însoţite de leptomeninge şi spatiul
subarahnoidian, care formează împreună o “intecuire” vasculară. După un scurt traiect, cele două
foiţe meningeale fuzionează.
Între pia mater şi vase se află spaţiul subpial, în care pătrund picioruşele astrocitelor.
Acest spaţiu persistă la nivelul capilarelor, chiar şi după epuizarea stratului pial.

Bariera hemato-encefalică este alcătuită, dinspre interior spre exterior, din:

a. endoteliu capilar, celule endoteliale strâns unite prin interdigitaţii şi zonule
ocludens. Particularitatea acestor celule endoteliale este dată de lipsa fenomenelor de
pinocitoză şi a sistemelor de transport vezicular
b. membrana bazala a capilarelor
c. strat glial reprezentat de picioruşele astrocitelor

Bariera hemato-encefalică are permeabilitate selectivă, schimburile fiind dirijate de

mai multi factori:
mărimea moleculei ce traversează bariera
solubilitatea moleculei în lipide
proprietăţile de disociere ale moleculei
prezenţa sau absenţa mecanismelor proprii de transport transmembranar
echipamentul enzimatic al celulelor endoteliale.

În functie de aceste mecanisme, substanţele se clasifică în :

substanţe care nu pot străbate bariera hemato-encefalică. Sunt substanţe cu

greutate moleculară mare şi care nu aparţin structurii neuronului.
Exemple :
coloranţi organici (aspect important pentru tehnicile de laborator)
antibiotice (tipic, antibioticele din clasa macrolidelor, aspect important pentru
terapie).
substanţe care străbat uşor barira hemato-encefalică, determinand efecte
caracteristice pe SNC. Sunt substanţe care se disociază rapid, sunt solubile în lipide şi care
beneficiază de sisteme enzimatice de transport transmembranar.
Exemple : alcooli şi steroizi.
substanţe care străbat uşor barira hemato-encefalică şi se depun în neuroni. Sunt
substanţe care se găsesc în concentraţii scăzute în celulele gliale (ARN, aminoacizi) şi pentru care
există mecanisme proprii de transport transmembranar.
 Anumite regiuni ale creierului, dispuse în special în jurul ventriculilor, nu sunt protejate de
bariera hemato-encefalică.
Aceste regiuni alcătuiesc organele circumventriculare, zone intens vascularizate, cu
funcţie secretoare şi/sau receptoare (chemo şi baroreceptoare). Capilarele lor sunt de tip fenestrat
(celulele endoteliale prezintă pori prevăzuţi cu diafragme subţiri, ce favorizează schimburile), iar
celulele ependimare din zonele corespunzătoare sunt modificate (tanicite).
Datorit ă caracteristicilor structurale, funcţia organelor circumventriculare este influenţată
de compoziţia şi presiunea sângelui şi a lichidului cefalorahidian.
(Pentru detalii, vezi organele circumventriculare ale ventriculului III).

B. CIRCULAŢIA ARTERIALĂ

Provine din cele două artere vertebrale şi din cele două artere carotide interne.
Prin unirea celor două artere vertebrale se formează artera bazilară. Teritoriul vascularizat
de arterele vertebrale şi artera bazilară este numit teritoriul vertebro-bazilar şi este reprezentat de
trunchiul cerebral, cerebel, partea posterioară a diencefalului şi partea posterioară şi inferioară a
emisferelor cerebrale.
Teritoriul vascularizat de cele artere carotide interne poartă numele de teritoriu carotidian
şi este reprezentat de cea mai mare parte din diencefal şi din emisferele cerebrale.
Cele doua teritorii sunt interconectate, astfel încât la baza creierului se formează poligonul
arterial Willis, alcătuit din (fig. VI 1):
anterior, cele două artere cerebrale anterioare (ramuri din aa. carotide interne),
legate prin artera comunicantă anterioară
lateral, cele două artere carotide interne cu ramurile lor, arterele comunicante
posterioare
posterior, artera bazilară cu ramurile sale terminale, arterele cerebrale
posterioare, cu care se anastomozează arterele comunicante posterioare.
De fapt, arterele comunicante sunt variabile ca număr şi mărime, astfel încât la 10% din
populaţie poligonul arterial este incomplet anterior sau lateral.

1. TERITORIUL VERTEBRO-BAZILAR (POSTERO-INFERIOR)

1. ARTERA VERTEBRALĂ

Este una din ramurile importante ale arterei subclaviculare. Are origine pe faţa superioară
a porţiunii prescalenice a arterei subclaviculare şi traiect vertical până la baza craniului.

În porţiunea iniţială (până la nivelul procesului transvers al vertebrei cervicale 6, cel mai
frecvent) are următoarele raporturi:
posterior, cu:
ggl.simpatic cervical inferior
faşcia prevertebrală
muschii prevertebrali
nervii spinali C8 şi T1
procesul transvers al vertebrei cervicale 7
anterior, cu:
artera tiroidiană inferioară
FIG. VII. 2.
artera carotidă comună
partea ascendentă a arterei tiroidiene inferioară
 muschiul scalen anterior
nervul frenic
medial, cu:
esofagul
nervul laringeu recurent
crosa canalului toracic (în partea stângă)
Este însoţită de vena vertebrală ş i ocazional ggl. vertebral (porţiunea superioară,
nefuzionată a ggl.simpatic cervical superior).
Ajunsă la nivelul procesului transvers al vertebrei cervicale 6, pătrunde în orificiul
inferior al canalului transversar pe care îl parcurge în sens ascendent (fig. II 2 ).
În canalul transversar are urmatoarele raporturi:
anterior, cu muschii intertransversari anteriori
posterior, cu nervii spinali şi muşchii intertransversari posteriori
În canalul transversar, este însoţită de plexul venos vertebral, nervul vertebral cu originea
în ggl. stelat sau vertebral şi plexul vertebral, alcătuit din fibre simpatice postganglionare ce provin
din ggl. simpatic cervical mijlociu.
După ce păraseşte gaura transversară a axisului, artera vertebrală descrie o curbă cu
concavitatea spre medial, pentru a pătrunde în orificiul transversar al atlasului. Această curbură
are rolul de material de rezervă pentru mişcări, atlasul mişcându-se solidar cu craniul.
La ieşirea din gaura transversara a atlasului, artera descrie o curbă cu convexitatea spre
posterior, ocolind masa laterală a atlasului.
La nivelul arcului posterior al atlasului, artera vertebrală se află într-un canal osteo-fibros
(canalul arterial al atlasului Dubreuil -Chambardat), delimitat între şantul de pe faţa superioară a
arcului posterior al atlasului, masa laterală a atlasului şi formaţiunile musculo-aponevrotice
inserate la acest nivel. Nervul suboccipital este situat medial faţa de artera vertebrală.
Superior de arcul posterior al atlasului, artera vertebrală străbate membrana atlanto-
occipitală posterioară şi apoi dura mater spinală, pătrunzând în spaţiul subarahnoidian.
Prin gaura occipitala, artera vertebrală pătrunde în craniu, unde este situată pe faţa antero-
laterală a bulbului (iniţial inferior şi apoi medial de radăcina nervului XII.).
În apropierea şanţului bulbo -pontin, cele două artere vertebrale, frecvent de calibru inegal,
se unesc pentru a forma artera bazilară.

Ramurile intracraniene ale arterei vertebrale (fig. VII 3):

ramuri meningeale pentru fosa posterioară a endobazei
artera spinală anterioară
artera spinală posterioară
artera cerebeloasă postero - inferioară
ramuri bulbare paramediane şi circumferenţiale scurte (pentru completări vezi
vascularizaţia maduvei spinării, a trunchiului cerebral şi a cerebelului).

2. ARTERA BAZILARĂ

Se formează prin unirea celor două artere vertebrale, în apropierea şanţului bulbo -pontin.
Este situată în şanţul arterei bazilare de pe faţa antero-laterală a punţii, într-o dilatare a
spaţiului subarahnoidian, numită cisterna pontină.
Se termină în apropierea şantului ponto -peduncular, prin bifurcarea în cele două ramuri
terminale, arterele cerebrale posterioare, situate la nivelul cisternei interpedunculare.
FIG. VII 3
 Ramuri colaterale:
ramuri paramediane, circumferenţiale scurte şi lungi pontine (vezi vascularizaţia
trunchiului cerebral).
arterele labirintice, în numar de până la 3-4, au originea pe faţa laterală a arterei
bazilare, au traiect inferior şi lateral, spre porul acustic intern, pătrund în meatul acustic intern
împreună cu nervii VII şi VIII. Vascularizează structurile urecheii interne.
arterele cerebeloase antero-inferioare
arterele cerebeloase superioare (vezi vascularizaţia cerebelului)

Ramuri terminale :
Sunt reprezentate de cele două artere cerebrale posterioare. Fiecare înconjura pedunculul
cerebral de aceeaşi parte, trecând superior de nervii III şi IV, şi inferior de tractul optic.

Se anastomozează cu artera comunicantă posterioară (ramură din a. carotida internă),

înainte de a ajunge pe faţa bazală a emisferei cerebrale.

Ramurile arterei cerebrale posterioare ( fig. VII 3, 5):

ramuri centrale
postero-mediale
postero-laterale
Ramurile centrale postero-mediale străbat substanţa perforată posterioară împreună cu
ramuri din artera comunicantă posterioară. Vascularizează mezencefalul şi partea medială a
diencefalului (prin ramuri talamo-perforante).
Ramurile centrale postero-laterale (talamo-geniculate) vascularizează mezencefalul
(inclusiv tectumul), epitalamusul, metatalamusul şi partea postero-laterală a talamusului.
ramuri corticale, reprezentate de:
arterele temporale superioară şi inferioară, situate în şanturile omonime
ramura parieto-occipitală
ramura calcarină
Ramurile corticale vascularizează fa ţa inferioară a lobului temporal (incluşiv uncusul şi
hippocampul), întregul lob occipital şi zonele adiacente din lobul parietal.
arterele coroidiene posterioare:
medială
laterală
Aceste artere asigură vascularizaţia plexurilor coroide ale ventriculilor laterali şi ale
ventriculului III.
Artera coroidiană posterioară medială trece lateral de epifiza şi superior de talamus, în
pânza coroida a ventriculului III. Participă şi la vascularizaţia părţii dorsale a talamusului şi a
mezencefalului.
Artera coroidiană posterioar ă laterală pătrunde în partea posterioară a fisurii coroide, se
anastomozează cu cea anterioară la nivelul glomusului coroidian şi vascularizează plexul coroid
al ventriculului lateral şi piciorul fornixului.

B. 2. TERITORIUL CAROTIDIAN (ANTERO-

SUPERIOR) ARTERA CAROTIDĂ INTERNĂ (ACI) Este
ramura terminală a arterei carotide comune.
În traiectul său ascendent, artera străbate regiunile gâtului, canalul carotic din stânca
temporalului şi sinusul cavernos.
FIG. VII. 4 a
 Se termină la nivelul cisternei arahnoidiene suprachiasmatice, unde iau naştere ramurile
sale terminale (fig. VI 3).
 La gât, ACI se întinde între marginea superioară a cartilajului tiroid şi orificiul inferior al
canalului carotic, fiind conţinută în vagina carotică.
Are un calibru uniform şi traiect aproape rectiliniu, străbătând regiunea trigonului carotic
şi regiunea retrostiliană.
În trigonul carotic se află relativ superficial, fiind situat ă iniţial postero-lateral faţă de
artera carotidă externă, pe care o încrucişează posterior, în unghi ascuţit, ajungând astfel medial
de ea (fig. VI 4 a).
Anatomie aplicată
În trigonul carotic, la nivelul trigonului Farabeuf, (delimitat între vena jugulară internă, artera carotidă externă
şi trunchiul venos tiro-lingo-facial), este locul de elecţie pentru descoperirea arterei carotide interne.
La nivelul trigonului carotic, ACI are urmatoarele raporturi:
posterior, cu:
lantul şimpatic cervical
fascia prevertebrală
muschii prevertebrali
procesele transverse cervicale
medial, cu nervul laringeu superior şi artera faringiană ascendentă, care o separă de
muschii constrictori superior şi mijlociu ai faringelui
lateral, cu vena jugulară internă. În unghiul posterior dintre ele se află nervul vag. Cele
trei elemente constituie mănunchiul vasculo-nervos al gâtului, superior de bifurcaţia
arterei carotide comune
anterior, cu:
trunchiul venos tiro-lingo-facial
nervul hipoglos
lama superficială a fasciei cervicale
m.platysma colli
piele
Trecând pe sub pântecele posterior al m. digastric, ACI ajunge în regiunea retrostiliană,
unde se află profund şi are raporturi cu (fig. VI 4 b)
pereţii regiunii:
lateral, cu insertia pe procesul mastoidian a m.SCM şi a pântecelui posterior al
m. digastric
medial, cu peretele lateral al faringelui şi aripioara faringelui
posterior, cu:
fascia prevertebrală
muschii prevertebrali şi originea muschilor scaleni
primii nervi spinali
procesele transverse ale primelor vertebre cervicale
anterior, cu muşchii diafragmei stiliane
continutul regiunii:
lanţul simpatic paravertebral cervical (ggl. simpatic cervical superior), aflat în
dedublarea fasciei cervicale. Este situat posterior de ACI, de care este legat prin
ramuri ce intră în alcătuirea plexului carotic intern
nervii IX, X şi XI, care ies din craniu prin partea medială a găuri jugulare,
posterior şi lateral de orificiul lateral al canalului carotic.
Aceşti nervi stabilesc urmatoarele raporturi cu ACI:
nervul glosofaringian trece printre nervul vag (şituat lateral) şi artera
carotida internă (şituata medial) şi se aşează pe faţa profundă a
muschilor stiloglos şi stilofaringian
FIG. VII. 4. b
 nervul vag trece posterior de artera carotidă internă şi se aşează în
unghiul posterior dintre ACI şi VJI. Posterior de ACI, pe traiectul
nervului vag, se găseşte ganglionul superior al nervului vag, din care
pornesc nervul laringeu superior (care coboară medial de ACI) şi
ramurile faringiene ( ce coboara lateral şi apoi anterior de ACI )
ramura externa a nervului accesor trece posterior de ACI, nervul X şi
VJI, pătrunzând în muschiul SCM
nervul hipoglos iese din craniu prin canalul hipoglosului, situat posterior
şi medial de ACI, trece posterior de ACI şi nervul vag, apoi printre ACI
(medial ) şi VJI ( lateral ).

Portiunea intracraniana a arterei are 3 segmente: segment intrapietros, segment

intracavernos şi segment cerebral.
Segmentul pietros
La baza craniului, ACI pătrunde în orificiul inferior al canalului carotic, care strabate
stânca temporalului.
Canalul carotic prezintă:
o portiune verticală, situată în raport cu peretele anterior al urechii medii
o portiune orizontală, în raport cu cohleea şi care se deschide la nivelul gaurii rupte de
la vârful stâncii temporalului.
În canalul carotic, ACI este însoţită de plexul pericarotic intern şi înconjurata de un plex
venos.
Segmentul intracavernos străbate sinusul cavernos, descriind un traiect in forma literei
În interiorul sinusului cavernos, artera este situata în apropierea peretelui medial, pe care
determină un şant, iar lateral, între arteră şi peretele lateral, trece nervul abducens.
În dedublarea peretelui lateral se gasesc nervii III, IV şi ramura oftalmica din V, cu ramurile
lor (fig. VI 4 c).
Medial de procesele clinoide anterioare, artera iese din sinusul cavernos, continuandu-se
cu ultima ei portiune.
Segmentul cerebral se găseşte în cisterna interpedunculară, care se prelungeşte, de-a
lungul ramurilor terminale ale arterei, cu cisterna suprachiasmatică şi cu cisterna laterală.

Ramurile colaterale ale arterei carotide interne

Ramuri cavernoase, care vascularizează pereţii sinusului cavernos şi cavum

trigeminale
Arterele hipofizare :
superioară, cu ramura anterioară şi ramură posterioară
inferioară, cu ramură medială şi ramură laterală
Artera meningeală, care vascularizează meningele fosei anterioare a endobazei
Artera oftalmică, care ia naştere la nivelul cisternei interpedunculare şi pătrunde în
canalul optic, inferior şi lateral de nervul optic. Vascularizează nervul optic, globul ocular, anexele
oculare şi se anastomozează cu artera angulară din artera facială (pentru detalii vezi continutul
orbitei).

Ramurile terminale (care se desprind in dreptul substantei perforate anterioare

1.Artera coroidiană anterioară (uneori ramura din artera cerebrală medie)
Are traiect posterior, trecând între pedunculul cerebral şi uncus. Pătrunde în extremitatea
anterioară a fisurii coroide şi se anastomozeaza cu artera coroidiană posterioară la nivelul
glomusului din cornul temporal al ventriculului lateral.
FIG. VII. 5.
 Participă la vascularizaţia :
hipotalamusului
pedunculului cerebral
tractului optic
corpului geniculat lateral
caspulei interne, portiunile retro- şi sublenticulare
nucleilor bazali
lobului temporal (polul temporal şi partea medială din complexul amigdalian, uncus
şi gir parahippocampic).
2. Artera comunicantă posterioară
Are origine pe faţa posterioară a ACI, se îndreaptă posterior, pe marginea diafragmei
sellare şi se anastomazează cu artera cerebrală posterioară
3. Artera cerebrala anterioară (fig. VII 5)
Are traiect spre anterior, superior de nervul optic, în cisterna suprachiasmatică. La origine,
se poate anastomoza cu artera cerebrala medie şi\sau posterioară.
Artera cerebrală anterioară pătrunde în fisura interemisferică, unde se anastomozează cu
cea opusă prin artera comunicanta anterioară. Ocoleşte genunchiul şi trunchiul corpului calos, ca
artera pericalosală şi apoi patrunde în şantul cinguli
Ramuri:
a. orbitale sau frontale bazale
artera caloso-marginală
artera fronto-polară
artera frontală medie
artera paracentrală
artera precuneală
ramuri centrale anterioare mediale, ce strabat substanţa perforată anterioară,
vascularizând substanţa nenumită Reichert, partea inferioară a nucleilor bazali, braţul anterior al
capsulei albe interne, regiunea septală şi columnele fornicale. Dintre aceste ramuri, cea mai
constantă este artera medio-striată sau ramura centrala lunga Heubner.
Prin ramurile sale, vascularizează cortexul şi substanţa albă adiacentă feţei mediale a
emisferei cerebrale şi partea superioară a fetei laterale a emisferei cerebrale corespunzatoare ariilor
motorii şi senzitive pentru regiunea membrelor inferioare şi perineului.

Anatomie aplicată
În obstrucţii ale arterei cerebrale anterioare se produc anestezie şi monoplegie contralaterale. Dacă leziunea
este situata la nivelul emisferei dominante, atunci este afectat şi centrul anterior al vorbirii, producandu-se afazie
centrala.
În 25% din cazuri, există o singura artera cerebrala anterioară, care dă ramuri pentru ambele emisfere (în
obstrucţii, prognosticul este rezervat ).

4. Artera cerebrala medie (sylviana)

Se găse şte la nivelul şantului lateral, în cisterna laterală (fig. VII 6). Dă ramuri corticale
pentru cea mai mare parte din cortexul fetei laterale a emisferei cerebrale, al lobului insulei şi al
polului temporal.
Ramuri:
ramură precentrală
ramură centrală
ramură orbito-frontală laterală
ramuri temporale, superioară şi inferioară
ramuri postcentrale (parietale, anterioară şi posterioară)
artera girului angular
FIG. VII. 6.
 g. ramuri centrale anterioare laterale. Se desprind la originea arterei cerebrale
medii, strabat substanţa perforată anterioară şi vascularizează nucleii bazali şi capsula internă.
Ramurile perforante centrale anterioare mediale şi laterale mai poarta şi numele de artere
striate, deoarece vascularizeaza corpii striati.
Prin ramurile sale, artera cerebrală medie (considerată ramura cea mai importantă a ACI),
vascularizează cortexul senzori-motor corespunzator capului, trunchiului şi membrelor superioare,
cortexul auditiv , centrul posterior al vorbirii şi ariile de asociaţie vizuale.

Anatomie aplicată

În obstrucţii ale arterei cerebrale medii, se produc anestezii şi pareze contralaterale la nivelul membrelor
superioare şi a fetei, afazie mixtă centrală şi periferică, surditate centrală şi tulburari de interpretare a imaginilor.
.
C. DRENAJUL VENOS AL CREIERULUI

Venele mici, care drenează ţ esutul nervos al creierului, formează un plex venos pial, din
care pleacă vene mai mari, situate în spaţiul subarahnoidian. Acestea se varsă în sinusurile venoase
ale durei mater, prin intermediul cărora sângele venos ajunge în vena jugulară internă (o mică parte
a sangelui venos drenează prin colaterale în venele externe).

Venele creierului sunt reprezentate de (fig. VII 7, 8):

1. venele cerebrale superioare

Sunt în numar inconstant, de regula câte 3 pentru fiecare emisferă (anterioara, mijlocie şi
posterioară). Ele drenează sângele venos al faţei externe a emisferei cerebrale şi zona adiacentă a
feţei mediale.
Se varsă în sinusul sagital superior. La vărsare, venele prezintă porţiuni mai dilatate, ce
poarta numele de lacune, în care pătrund granulaţiile şi vilozitaţile arahnoidiene ce filtreaza
lichidul cefalorahidian.
2. vena cerebrală mijlocie superficială
Are un traiect superficial, în dreptul şantului lateral. Drenează regiunile adiacente şi se
varsă în sinusul cavernos.
3. vena cerebrală mijlocie profundă
Se găseşte în profunzimea ş antului lateral, însoţind artera cerebrală medie. Drenează
sângele venos de la nivelul insulei şi al nucleilor bazali. Se uneşte cu vena cerebrală inferioară şi
se varsă in vena bazală Rosenthal.
4. venele cerebrale inferioare
Se găsesc pe fata bazală a emisferelor cerebrale. Cea anterioară se varsă în vena cerebrală
superioară şi, prin intermediul ei, în şinusul sagital superior.
Vena cerebrală inferioară posterioară se uneşte cu vena cerebrală mijlocie profundă şi se
varsă în vena bazală.
5. vena cerebrală anterioară
Insoţe şte artera cerebrală anterioară şi drenează sângele venos al feţei mediale a emisferei
cerebrale. Se varsă în sinusul sagital superior, în sinusul sagital inferior sau în sinusul cavernos.
6. vena bazală
Însoţeşte artera cerebrală posterioară. Se varsă în marea venă cerebrală Galen.
7. venele striate
Însoţesc arterele striate şi se varsă în vena bazală.
8. vena talamo-striată
FIG. VII. 7
 Se află în şanţul talamo-striat. Drenează partea profundă a emisferelor cerebrale, inclusiv
nucleii bazali ş i talamusul. În apropierea orificiului interventricular, se uneşte cu vena ce drenează
plexul coroid al ventriculului lateral, formând vena cerebrală internă.
9. vena coroidă
Drenează plexul coroid al ventriculului lateral şi hippocampul
10. vena cerebrală internă
Are traiect superior şi medial de talamus, în pânza coroida a ventriculului III. Cele două
vene cerebrale interne se unesc cu cele două vene bazale, pentru a forma marea vena cerebrală.
11. marea vena cerebrală Galen
Are traiect posterior, în jurul spleniusului corpului calos. Se uneş te cu sinusul sagital
inferior, formând sinusul drept, situat la locul în care cele două foiţe ale coasei creierului se
rasfrâng, formând foiţa superioară a cortului cerebelului.

D. APLICATII PRACTICE

D. 1. EXPLORAREA PARACLINICĂ A VASELOR CEREBRALE

Cunoaşterea surselor vasculare cerebrale precum şi a traiectului, raporturilor şi distribuţiei

vaselor este esenţială pentru interpretarea patologiei cerebro-vasculare.
Studiul clinic al circulaţiei cerebrale se bazează pe date oferite de explorările paraclinice,
ca de exemplu:
1 examenul fundului de ochi
2 angiografia
3 scintigrafia
4 Doppler transcranial ( ultrasonografie )
Examenul fundului de ochi (prin oftalmoscopie) oferă date asupra stării vaselor retiniene, înrudite din punct
de vedere al originii (artera centrala a retinei este ramura din artera oftalmica) şi al structurii cu vasele creierului, precum
şi asupra starii arborelui vascular în general.
Astfel, examenul fundului de ochi este o metodă in vivo de decelare a hipertensiunii intracraniene (edem
papilar) şi a anomaliilor peretelui vascular din arterioscleroză, hipertensiune arterială, diabet, etc.
Duke-Elder clasifică arterioscleroza (dupa manifestarile retiniene) în:
arterioscleroză de involuţie (senilă, difuză), care caracterizează vârsta inaintată şi interesează întreg
arborele arterial. Leziunile sunt situate la nivelul stratului muscular al peretelui arterial. Studii recente au demonstrat
că leziunile apar încă de la 20 ani şi evoluează lent şi progresiv.
ateroscleroză, boala asociată cu arterioscleroza, apare independent de vârsta şi are ca element
caracteristic degenerescenţa ateromatoasă a tunicii medii a arterelor.
scleroza arteriolară este o afecţiune a arterelor mici, datorată supunerii acestora unui regim presional
crescut şi apare în hipertensiunea arterială.
Angiografia este o tehnică radiologică ce aparţine metodelor invazive de imagistică medicală. Constă în
obţinerea unor imagini radiologice ale vaselor opacifiate prin folosirea unor substanţe de contrast hidrosolubile
triiodate (de tip iopamiron).
Metoda uzuală utilizată pentru evaluarea vaselor brahiocefalice este angiografia femuro-cerebrală
transcutanată, introdusă de Seldinger in 1953.
Se practică puncţionarea arterei femurale în trigonul Scarpa, după reperarea pulsului. Prin acul de puncţie se
introduce un cateter semirigid care, sub control radiologic fluoroscopic este ghidat în arterele iliacă externă, iliacă
comună, aortă descendentă, până la arcul aortic şi de aici în teritoriul de investigat.
Pentru teritoriul carotidian, intern sau extern, se poate puncţiona direct artera carotidă comună, dupa
metoda preconizata de Egas Moniz. După pozitionarea cateterului în zona dorită, se introduce substanţa de contrast
iodată (evident după testarea sensibilităţii la iod a pacientului) şi se realizează expuneri succesive, într- un interval de
8 - 10 secunde.
Se obţin astfel angiografii cu imagini frontale şi/sau laterale, ce evidenţiază starea morfologică şi fiziologică
a vaselor în timpul arterial, timpul capilar şi timpul venos al circulatiei cerebrale.
Timpul arterial este utilizat în localizarea proceselor înlocuitoare de spatiu (tumori) precum şi în
aprecierea lor histologică (în funcţie de gradul de vascularizare).
FIG. VII. 8
 Timpul venos evidenţiază venele cerebrale superficiale şi profunde, precum şi sinusurile venoase ale durei
mater. Timpul venos conferă şi date utile în evaluarea structurilor profunde ale creierului (la nivelul cărora nu există
artere mari).
Scintigrafia reprezintă imaginea obţinută cu ajutorul camerei de scintilaţie convenţională, interfaţată cu
un calculator specializat pentru medicina nucleară. Acest echipament complex produce imagini scintigrafice
bidimensionale statice sau în dinamică.
Este cel mai vechi procedeu imagistic de vizualizare a organelor interne (primele imagini scintigrafice cu
aplicabilitate clinică datează din 1951).
Principiul scintigrafiei constă în detectarea radiaţiei gamma emise în urma injectării unui produs
radiofarmaceutic cu tropism pentru un anumit organ, proces sau leziune. Convertirea fotonilor gamma emişi în semnale
electrice realizează, prin procedee de prelucrare şi reconstrucţie, imaginea scintigrafică statică sau în dinamică.
Distribuţia radiotrasorului oferă informaţii despre morfologia, funcţia organului investigat, precum şi date
hemodinamice şi de perfuzie.
Ultrasonografia Doppler se bazează pe aplicarea clinică a efectului Doppler. Efectul Doppler se
defineşte ca fiind variaţia frecvenţei ecourilor ultrasunetelor, atunci când există o mişcare relativă între
transductor şi reflector (globulele roşii, în cazul sângelui circulant).
Prin plasarea unei surse vibratorii în contact cu ţesuturile, undele rezultate se propagă, se atenuează, se
împraştie şi se reflectă, în raport cu proprietăţile ţesuturilor şi caracteristicile ultrasunetelor.
Astfel, recepţia semnalelor reflectate furnizează informaţii asupra proprietăţilor acustice ale ţesuturilor
întâlnite şi asupra mişcărilor structurilor din mediul cercetat.
Ultrasonografia se poate folosi pentru determinarea vitezei de deplasare a sângelui intr-un unghi de 60o faţă
de lumenul arterial, prin unde continue sau pulsatile.
Pentru vasele mici şi superficiale, aparatul Doppler operează cu frecvenţe de 8 - 10 Mhz, pentru cele
profunde cu o frecvenţă de 2 Mhz, iar pentru arterele gâtului cu o frcvenţă de 4 Mhz.
Undele de presiune arterială se propagă de-a lungul arborelui arterial cu fiecare contracţie a cordului. Variaţia
pulsatilă şi energia fiecărui ciclu cardiac se manifesta ca o undă de presiune. Amplitudinea şi forma acestei unde
depind de un complex factorial, ce include volumul sistolic, rezistenţa periferică şi gradul de elasticitate al pereţilor
arteriali.
Criteriile diagnostice pentru tulburările circulatorii pot fi studiate după diverşi parametrii, care definesc, pe
lângă diferenţa între presiunea sistolică şi diastolică, o serie întreagă de aspecte caracteristice circulaţiei sangvine
intracraniene.
Căile de abord pentru arterele celor doua sisteme cerebrale, carotidian şi vertebro- bazilar, sunt reprezentate
de zone cu ţesut osos mai subţire:
fereastra transtemporală, care permite aprecierea vitezei fluxului în :
segmentul terminal al arterei carotide interne
artera cerebrală laterală
artera cerebrală anterioară
artera comunicantă anterioară
artera comunicantă posterioară
artera cerebrală posterioară
artera cerebeloasă superioară
fereastra transorbitară, care permite studiul fluxului sangvin în:
portiunea terminală a arterei carotide interne
artera oftalmică
artera cerebrală anterioară
artera cerebrală posterioară
fereastra suboccipital-transnucală, care permite examinarea fluxului sangvin în:
segmentele terminale ale arterei vertebrale
arterele cerebeloase posterioare
trunchiul bazilar

D. 2. VARIANTE ANATOMICE ŞI MALFORMAŢII CONGENITALE ALE

VASELOR CEREBRALE

Din punct de vedere filogenetic, la nivelul creierului exista doua teritorii vasculare:
teritoriul vertebro-bazilar, mai vechi filogenetic, care la om asigură, în principiu,
vascularizaţia trunchiului cerebral, a cerebelului şi a unei porţiuni mici din diencefal şi
emisferele cerebrale.
FIG. VII. 9
 teritoriul carotidian, mai nou filogenetic, care la om vascularizează cea mai mare parte
din diencefal şi emisferele cerebrale, dezvoltandu-se pe scara filogenetică în paralel cu dezvoltarea
acestor structuri. De aceea, variantele şi malformaţiile sunt relativ mai frecvente la nivelul
teritoriilor anterioare şi a poligonului arterial, ce uneşte cele două teritorii vasculare.
Dupa Zolog ( 1994), sunt posibile trei criterii de clasificare a variantelor anatomice, şi
anume:
a. după criteriul tipologic se împart în:
anomalii de calibru (cele mai importante)
anomalii de lungime
anomalii de traiect
anomalii de număr, care pot fi în plus (dedublări şi triplări ale vaselor) sau în
minus (reunirea a două trunchiuri arteriale sau absenţa unei anumite artere).
b. criteriul de frecvenţă
c. criteriul topografic. Din acest punct de vedere, sunt relativ frecvente variantele şi anomaliile
poligonului arterial Willis. Zolog propune un sistem de algoritmizare al anomaliilor, bazat pe doua postulate:
În segmentul anterior al poligonului Willis, poate să existe o singură arteră nefunctională, fie una din
cele doua artere cerebrale anterioare, fie artera comunicantă anterioară.
În segmentul posterior al poligonului Willis, pot să existe două artere nefunctionale, cu condiţia ca ele sa
nu fie situate ipsilateral. Aşadar, pot fi nefunctionale: ambele artere cerebrale posterioare, ambele artere comunicante
posterioare sau o arteră cerebrală posterioară şi o arteră comunicantă posterioară de partea opusă.
Corolar: în poligonul Willis, pot exista maxim trei artere nefunctionale.
Conform celor două postulate şi corolarului de mai sus, există trei criterii de clasificare a variantelor:
- după sectorul afectat, se clasifică în: anterioare, posterioare, mixte
- după numărul arterelor aplazice/ hipoplazice, se clasifică în:
poligon arterial cu o arteră aplazică
poligon arterial cu 2 artere aplazice
poligon arterial cu 3 artere aplazice
- după simetrie se clasifică în variante simetrice şi asimetrice

D. 3. SINDROAME VASCULARE CEREBRALE

Se datorează obliterării uneia dintre principalele ramuri arteriale, implicată în irigarea

unui teritoriu cortical ( fig. VII 9) subcortical ( fig. VII 10).
Cele mai importante sindroame vasculare cerebrale sunt:
sindromul arterei cerebrale anterioare, care constă în apariţia unei monopareze
interesând membrul inferior contralateral, asociată cu un grad variabil de tulburări de sensibilitate
la acelas membru.
De cele mai multe ori, în leziunile de partea dreaptă sau cele care afectează corpul calos,
apare şi o apraxie ideomotorie a mâinii stângi. Aceasta se datorează faptului că centrul praxiei se
află în emisfera stângă şi conexiunile către centru motor din dreapta, făcute prin intermediul
corpului calos, sunt afectate. Praxiile reprezintă mişcari complexe, voluntare, cu sens de gest, utilizare a
obiectelor, reproducerea unor desene.
2. sindromul arterei cerebrale medii.
Datorită importanţei teritoriilor vascularizate de artera cerebrală medie, tabloul clinic al
obstructiei sale este diferenţiat în funcţie de nivelul obstrucţiei şi de existenţa anastomozelor.
Ocluzia arterei cerebrale medii la origine produce un infarct cerebral ce cuprinde atât
teritoriul superficial, cât şi cel profund şi este, cel mai frecvent, letal.
În cazul în care pacientul supravieţuieşte accidentului, el prezintă hemiplegie
contralaterală, tulburări marcate de sensibilitate şi hemianopsie homonimă de partea opusă. În
cazul obstructiei arterei cerebrale medii stângi, se asociază şi afazia mixtă.
Ocluzia ramurilor profunde dă naştere unei hemiplegii contralaterale, prin interesarea
capsulei albe interne (pe unde trec fibrele corticospinale), insoţită de afazie.
FIG. VII. 10.
 Ocluzia ramurilor superficiale determină hemipareză sau hemiplegie predominant brahială
(prin afectarea teritoriului membrului superior din homunculus motor), însoţită de tulburări de
sensibilitate în acelaşi teritoriu. Nu se insoţeşte de hemianopsie, în schimb, în leziunile stângi, se
asociază cu afazia.
3. sindromul arterei coroidiene anterioare
Datorită teritoriului său, ocluzia arterei duce la hemiplegii masive, hemi-hipoestezii
marcate, însoţite de hemianopsie şi surditate centrală.

4. sindroamele de arteră cerebrală posterioară

Dat fiind teritoriul arterei, care vascularizeaza atât lobul temporal, cât şi lobul occipital, în
ocluzie apar tablouri complexe în funcţie de ramurile afectate. Particulare sunt urmatoarele
şindroame:
a. sindromul ischemic occipital, care duce la pierderi de câmp vizual ce merg de la
cvadranopsii homonime contralaterale, pâna la cecitate corticală cu agnozie vizuală (bolnavul
neaga cecitatea), în situaţia leziunii bilaterale.
sindromul de obliterare a arterei talamo-geniculate, care constă în apariţia unui
hemisindrom senzitiv hiperalgic (dureri intense cu caracter de arsura), astereognozie, hemiataxie,
mişcări pseudoatetozice şi hemianopsie.
sindromul obliterării arterei talamo-perforante, caracterizat de hemianestezie şi un
marcat sindrom cerebelos, manifestat prin ataxie, tremuratură intentională, asinergie şi mişcări
involuntare de tip coreo-atetozic.
Sindroamele ocluzive vertebro-bazilare (exceptând arterele cerebrale posterioare)
afectează trunchiul cerebral şi/sau cerebelul. Au gravitate extremă. Cele ce duc la afectarea bulbo-
pontină evoluează spre stop cardio-respirator.