Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NEUR OPEDIATRIE
Capitolul
III
NEUROPEDIATRIE
n dezvoltarea intrauterin a SNC se deosebesc cteva etape
de dezvoltare.
Prima etap perioada embrionar corespunde primului
trimestru al vieii intrauterine. Primele semne ale plastinei
nervoase apar n sptmna 2-3 de dezvoltare intrauterin.
Plastina ia forma unui tub, pe partea ei anterioar apar trei
vezicule nervoase. Vezica anterioar i cea posterioar se mai
mpart n jumtate i aa se formeaz cinci vezicule, care sunt
denumite telencefalon, diencefalon, mezencefalon, metencefalon i mielencefalon. Din telencefalon se dezvolt emisferele
i ventriculele laterale; din diencefalon se dezvolt regiunea
diencefalic i ventriculul III al creierului; din mezencefalon
mezencefalul i apeductul Sylvi; din metencefalon se dezvolt puntea Varoli, cerebelul i ventriculul IV; din mielencefalon medulla oblongata, mduva spinrii i canalul medular
central. n prima lun apar i primele plexuri vasculare, care
secret lichidul cefalorahidian (LCR). n perioada lunii a 2-a
cresc intensiv emisferele i ganglionii subcorticali. n luna a
3-a apare circuitul Vilizy. Aa dar, n prima etap de dezvoltare intrauterin apare tubul neural din care se dezvolt intensiv
emisferele creierului, apare cortexul cu unele circumvoluiuni, paralel se dezvolt nucleii subcorticali, capsula intern,
talamusul optic, cerebelul. Apare sistemul vascular cu plexus
chorioideus ce secret LCR.
Aciunea diferitor factori nocivi asupra ftului n aceast perioad va avea drept efect la reinerea n dezvoltare a diferitor
sectoare ale creierului. Perioada dat este cea mai periculoas
n sensul apariiei anomaliilor de dezvoltare, aceasta depinznd direct de intensitatea factorilor nocivi. Chiar aciunea
moderat a unor factori nocivi va contribui la reinerea n
95
III
Maturaia structural a creierului este determinat de: 1) stratificarea scoarei, 2) diferenierea neuronilor, 3) mielinizarea
cilor nervoase. La momentul naterii, cele mai mature poriuni ale creierului sunt cele mai vechi din punctul de vedere
filogenetic i ontogenetic mduva spinrii, bulbul rahidian,
trunchiul cerebral, nuclee subcorticali, corpul striat etc.
Tabelul 3.1.
Dezvoltarea sistemului nervos n perioada antenatal
(I. Doschin i coaut., 1998)
96
Termenul
de gestaie
(sptmni)
Lungimea
embrionului
(mm)
2,5
1,5
3,5
2,5
4,0
5,0
Canalul medular este nchegat complet; sunt formate trei bule encefalice; se
formeaz nervi i ganglii.
5,0
8,0
6,0
12,0
7,0
17,0
Emisferele cerebrale devin simitor mai mari; este bine vizibil corpul striat i
tuberculul oftalmic; spaiul Ratche se definitiveaz; apar plexurile vasculare
(substana medular a suprarenalelor ptrunde n cortex).
8,0
23,0
n scoara cerebral apar celule nervoase tipice; sunt vizibili lobii olfactivi, se
evideniaz bine toate membranele encefalice; apar corpii cromafini.
10,0
40,0
12,0
56,0
16,0
112,0
20-40
160-350
p e d i at r i e
p e d i at r i e
97
III
p e d i at r i e
Vrsta
III
Tabelul 3.2.
Coninutul fiziologic de celule (citoza) n LCR, obinut prin puncie lombar
(N. Ti, 1997)
Nr. celule/3 mkl
Nr. celule/1mkl
Nr. celule/106/litru
Pn la vrsta de 1 an
0-90
0-30
0-30
1-4 ani
0-60
0-20
0-20
0-30
0-10
0-10
Aduli
0-15
0-5
0-5
Tabelul 3.3.
Coninutul al elementelor figurate celulare n LCR la aduli i nou-nscui sntoi, % (N. Ti, 1997)
Tipul de celule
Aduli
Copii nou-nscui
Limfocite
6020
2015
Monocite
3015
7020
Neutrofile
24
44
Eozinofile
Rar
Rar
Rar
Rar
Eritrocite
Lipsesc
Lipsesc
p e d i at r i e
99
Coninutul crescut de celule n LCR semnific, de regul, procese inflamatorii (meningite, meningoencefalite) sau alte afeciuni organice cerebrale: n tuberculoza meningeal sau meningite virale cresc limfocitele, n meningitele cocice polinuclearele, n parazitozele sistemului nervos central eozinofilele.
Examenul chimic cel mai frecvent include aprecierea coninutului de proteine (albuminorahia, aglobulinorahia), cloruri
(clorurorahia), glucozei (glucorahia)
Cantitatea de proteine, apreciat n LCR la nou-nscutul sntos, este de 0,6-0,9 g/l, aceasta micorndu-se progresiv i
constituind dup vrsta de 6 luni doar 0,16-0,24 g/l cu valori
puin mai sczute n lichidul suboccipital. n unele patologii
se poate constata att creterea nivelului de protein n LCR
(n tumorile cerebrale, de exemplu), ct i scderea acestuia
(n hidrocefalie). De regul, este concordan ntre numrul
elementelor figurate n LCR i albuminorahie. Se constat disociaie albumino-citologic (cretere important a albuminelor, cu pstrarea n limitele fiziologice a numrului de celule)
n poliradiculoneurite i compresiuni medulare.
Coninutul proteic n LCR se determin calitativ prin intermediul reaciei Pandy i Nonne-Apelt (care are la baz precipitarea chimic a proteinelor). n mod normal, aceste reacii
sunt negative. n mod patologic pot fi slab pozitive, pozitive
sau intens pozitive, iar aprecierea se face n funcie de gradul
de evideniere a precipitrii i se noteaz prin + sau -.
Fiziologic n funcie de vrst reacia Pandy este:
la nou-nscui ++ sau +,
la copii n vrst de 1-6 luni + sau +-
la copii n vrst de 6 luni-14 ani -
Patologic reacia Pandy poate deveni pozitiv n meningit,
tumoare cerebral, ictus cerebral.
Coninutul fiziologic de glucoz n LCR difer de la o vrst
la alt, la nou-nscui este mai labil datorit permeabilitii
crescute a barierei hemato-encefalice, constituind n mod
normal de la 1,7 pn la 3,9 mmol/l. La copii n vrst mai
mare de 6 luni, respectiv 2,2-4,4 mmol/l, iar la adult glucoza
LCR este 2,8-3,9 mmol/l. Hipergulozorahia se ntlnete destul de rar fiind constatat n encefalite, accidente cerebrale,
tetanos. Hipoglucorahia este mai frecvent depistat, fiind caracteristic pentru meningite de divers etiologie, trichineloz i cisticercoz cerebral, tumori cerebrale.
Coninutul normal de cloride n LCR (clorurorahia) este n strns dependen de nivelul anionilor de Cl- n plasma sanguin,
constituind la copii n vrst de 0-14 ani 110-123 mmol/l.
Clorurorahia sczut este un indice constant al meningitei,
mai cu seam de origine tuberculoas, iar creterea nivelului
clorurorahiei se consemneaz n tumori/compresie cerebrale,
bruceloz, neurosifilis.
100
p e d i at r i e
Fenomenul acceleraiei, ce are loc n ultimele decenii, posibil c are influen i asupra formrii funciilor neuropsihice.
ns dezvoltarea somatic n perioada de pubertate ntrece ntr-o msur oarecare dezvoltarea neuropsihic, ce poate duce
la dezechilibrul funcional al sistemului nervos.
p e d i at r i e
101
III
La sfritul primului an, cnd copilul face primii pai, ncepe o perioad foarte important de studiere i cunoatere a
mediului ambiant. Mersul de sine stttor, cderile, pipind
obiectele i chiar gustndu-le, copilul percepe mai profund
spaiul nconjurtor, mbogindu-i senzaiile vizuale i auditive, nsuind deprinderi importante. n al doilea an de via
dezvoltarea motorie este strns legat de dezvoltarea vorbirii,
cu ct copilul se mic mai bine, cu att mai repede nsuete
vorbirea, retardul motor deseori duce la retard psiho-verbal.
Contactul nemijlocit cu obiectele nconjurtoare ajut copilului s se evidenieze din lumea nconjurtoare, n cele din
urm senzaia Eu-lui poate duce la un egoism deosebit, uneori la egocentrism i apariia strilor neurotice.
1) reflexul palm-oral (Babkin) persist pn la 3 luni, presiunea palmar fcndu-l pe copil s deschid gura, s ridice
capul i s-l ntoarc spre partea excitrii;
2) de tromp (pn la 2-3 luni) la apropierea ciocnaului,
copilul ntinde buzele nainte;
3) de cutare (3-4 luni) la atingerea unghiului gurii copilul
ntoarce capul i deschide gura de parc cut snul;
p e d i at r i e
i extensia i rsfirarea degetelor, urmate de flexia i adducia membrelor superioare i emiterea unui sunet, dispare la 4-5 luni.
Automatismul suprasegmentar pozotonic (regleaz tonusul muchilor n dependen de poziia capului i trunchiului
la nivelul bulbului i mezencefalului).
Bulb-reflexele mielencefalice (pn la 2 luni)
103
III
p e d i at r i e
6) diatez exudativ;
7) afectarea sistemului limbico-reticular tulburri
emoionale, excitaii, somn superficial, nelinitit, ipt prin somn.
11) Precierea fantei palpebrale (identic n ambele pri,
micorat (din care parte specificat).
12) Aprecierea pliului nazo-labial (nivelarea lui) i eventuala asimetrie a acestuia i a colurilor gurii.
13) Aprecierea diametrului pupilelor (simetric, asimetric).
14) Aprecierea reaciei pupilelor la lumin (vie, asociat,
pasiv, lipsete).
15) Aprecierea activitii motorii:
tonusul muscular (normal, crescut, sczut, poz patologic);
tremorul membrelor;
coordonarea micrilor;
agitaie motorie, micri patologice.
16) Aprecierea semnelor meningeale (rigiditate occipital,
semnul patologic Kernig, semnul Brudzinschii, Lesaj).
Examenul neurologic la copii de vrst fraged (0-3 ani) const din 2 verigi principale:
1) aprecierea gradului de maturizare anatomic i funcional a SN corespunztor vrstei;
2) aprecierea simptomelor i sindroamelor neurologice n
dependen de etiologie i localizarea focarului patologic, care va evalua ntr-un diagnostic preventiv mai mult
sau mai puin conturat.
Aprecierea corect a gradului de maturizare fiziologic a SNC
i a dezvoltrii psihomotorii a copilului n perioada postnatal (n deosebi n 1 an de via) favorizeaz depistarea precoce
a semnelor patologice din partea SNC. Cu ct gradul de afectare a SNC este mai mare, cu att simptomele neurologice
vor aprea mai devreme, chiar din perioada nou-nscutului.
Dac afectarea SNC este ntr-o form uoar, atunci semnele de afectare pot fi bine destinse mai trziu datorit reinerii
procesului de mielinizare a fibrelor nervoase i corespunztor
agravrii treptate a retardului neuropsihic.
Gradul de maturizare a SNC se poate stabili prin urmrirea
dezvoltrii psiho-motorii a copilului n perioada 0-3 ani, adic
n perioada, cnd se termin maturizarea anatomic a SNC.
La nou-nscut se relev micri fr scop, fr efect precis,
subordonate reflexelor tonice primitive, de postur; postura
simetric cu predominana tonusului pe flexori; n decubit
ventral pstreaz poziia de flexie; poate ntoarce capul ntr-o
parte.
1 lun n decubit dorsal pstreaz poziia de flexie, dar se
reduce gradul de flectare la nivelul membrelor inferioare; din
decubit dorsal se ntoarce parial pe o parte; membrele vor
lua poziii n funcie de postura capului datorit prezenei
reflexelor tonice cervicale; din decubit ventral ridic pentru
cteva momente capul i poate s-l ntoarc lateral; gambele
execut micri de trre; reflexul de prehensiune prezent;
n ortostatism este prezent reflexul de pire; urmrete un
obiect dintr-o parte a poziiei mediane; reacioneaz la sunetul clopoelului, fixeaz chipul adultului, nceteaz plnsul
cnd i se vorbete.
2 luni ine minile predominant n pumn; ridicat de pe pat
i menine singur capul; prinde cu minile pe scurt timp; din
decubit ventral ridic capul pe cteva secunde; extensie mai
105
III
p e d i at r i e
cular, cnd se iniieaz privirea binocular (copilul fixeaz privirea cu ambii ochi pentru 2-3 secunde);
nou-nscutul sntos are fotofobie nensemnat sau moderat, la prematuri fotofobia fiind pronunat (ochii mai
mult nchii, pupilele contractate);
nou-nscutul sntos difereniaz lumina de ntuneric, reacioneaz la lumina puternic prin clipire i contracia pupilei;
la nou-nscui este destul de pronunat reflexul corneal,
iar activitatea glandelor lacrimale se stabilete ncepnd
cu vrsta de 2 sptmni, pn la aceasta vrst producia
de lichid lacrimal fiind sczut.
n a doua lun de via sugarul ncepe s diferenieze unele culori aprinse, de regul culorile naturale ale spectrului
(urmrete cu privirea o jucrie viu colorat);
de la vrsta de dou luni la copil e prezent privirea convergent;
sugarul n vrsta de trei luni ncepe s cerceteeze contient cu privirea lumea nconjurtoare, iar la vrsta de 6
luni deosebete i culori i dimensiuni ale obiectelor (urmrete cu privirea obiecte i mari i mici);
n a doua jumtate a primului an de via (la vrsta de 6-9
luni) la copil ncepe s se dezvolte perceperea spaial
(obiecte mai apropiate sau mai ndeprtate);
la vrsta de 1,5-2 ani copilul deja poate fi capabil s selecteze 2-3 obiecte de aceeai culoare, iar dup atingerea vrstei de 3 ani la copii e destul de bine dezvoltat percepia
vizual a culorilor;
acuitatea vizual se dezvolt progresiv fiind destul de bine
dezvoltat numai ctre vrsta de 4 ani, cnd copilul poate
fi deja capabil s citeasc.
Auzul
la nou-nscut auzul este cel mai bine dezvoltat sim; analizatorul auditiv este bine dezvoltat din punct de vedere
morfofuncional, ftul fiind capabil s aud nc pn la
natere;
ncepnd cu vrsta 2 luni, copilul i concentreaz auzul,
ntorcnd privirea sau cpuorul spre sursa de zgomot;
ctre 3-4 luni copilul poate s diferenieze bine vocea mamei sau a celor din anturaj de voci strine, auzul perfecionndu-se n continuare.
Simul olfactiv
copilul nou-nscut reacioneaz la mirosuri prin nchiderea ochilor, mimic schimbat, accelerarea respiraiei,
strnut, ipt;
ctre 2-4 luni se contureaz un rspuns diferit la miros plcut i miros neplcut;
pn la 7-8 luni copilul percepe numai mirosuri puternice ca ncepnd cu aceast vrst s poat simi i mirosuri
mai fine i numai dup 7 ani copiii pot diferenia mirosuri
complicate.
Sensibilitatea tactil
sensibilitatea tactil la nou-nscut e destul de bun, la excitarea tegumentelor acesta rspunde prin micri necoordonate sau plns;
la nou-nscut i sugar sensibilitatea tactil e mai dezvoltat n regiunea organelor genitale, a buzelor i degetelor
membrelor superioare.
Sensibilitatea dolor
este prezent de la natere, avnd totui un prag de percepere mai nalt dect la copiii mai mari i aduli, iar acest tip
de sensibilitate e cu att mai sczut cu ct este mai avansat
gradul de prematuritate/dismaturitate a copilului;
caracterul generalizat al rspunsului la excitantul dolor se
menine cteva luni, copilul fiind capabil s diferenieze
punctele dureroase doar ctre vrsta de 7-8 ani.
Sensibilitatea termic
este destul de bine dezvoltat chiar de la natere, copilul
nou-nscut fiind comparativ mai sensibil ctre temperaturi sczute, dect cele ridicate, iar tipul de rspuns este
unul comun pentru ali exitani neplcui agitaie motorie i plns.
Tabelul 3.4.
Indici orientativi ai dezvoltrii neuro-psihice pentru copilul 0-3 ani
Vrsta
1 lun
2 luni
Comportament
adaptativ
uoar hipertonie mus- reflexul de apucare prezent ip de foame i se
cular a flexorilor
calmeaz cnd este
n decubit dorsal, poziie
luat n brae
lateral a capului
inut vertical, i ridic
reflexul de agare se men- fixeaz cu privirea
pentru cteva momente
ine
persoanele strine
capul
n decubit ventral, i ridic umerii i capul cteva
momente
Postur i locomoie
Coordonarea micrilor
Limbaj
emite mici sunete
laringiene
gngurete
p e d i at r i e
107
III
Simul gustului
unele percepii gustative sunt prezente nc la copilul nounscut;
la nou-nscut pragul percepiei gustative este simitor mai
nalt dect la adult, iar receptorii gustativi au o arie de localizare mai mare (limba, palatul dur, partea inferioar a
mucoasei pereilor obrajilor i buzele);
gustul dulce este cel mai bine perceput de ctre nou-nscutul sntos, la care reacioneaz prin micri de sugere
i relaxare;
gustul amar i acru de asemenea este perceput nc din
perioada de nou-nscut, copilul reacioneaz la el prin grimas sau plns;
analizatorul gustativ la copii se perfecioneaz ncepnd cu
primul an de via i continu n mediu pn la vrsta de 7
ani, iar colarul mic este deja capabil s diferenieze toate
componentele gustului, combinaiile i concentraia lor.
Vrsta
3 luni
Postur i locomoie
Coordonarea micrilor
Comportament
adaptativ
zmbete
ntoarce capul la zgomote
se sprijin pe antebra
i ine mna deschis n
rde sau emite sunecnd este culcat pe abdosomn
te voioase
men
se aga de haine, obiecte
reacioneaz la
i ine sus capul cnd
oameni sau obiecte
este culcat pe abdomen
cunoscute
sade sprijinit scurt timp ine jucria cu patru degete zmbete persoanelor tendin la o modui palma; o scutur - schifamiliare
lare a vocii
eaz micarea de apucare privete activ n jur
4 luni
5 luni
6 luni
9 luni
12 luni
18 luni
2 ani
cere olia
se joac cu ali copii
3 ani
mparte cu cineva
propriile jucrii
se joac cu ali copii,
bine se nvrtete
p e d i at r i e
nelege nu i papa
caut s imite sunete
repetate
ajut cnd este mbr- nelege i altceva
dect mama, da,
cat
da
vine cnd este strigat
mic din cap nu
are un lexic de 6 cu- imit unele aciuni
vinte
ale adultului
i plac jocurile cu ali
copii
2 ani i 6
luni
108
Limbaj
109
III
p e d i at r i e
vertijuri;
simptome meningiene;
La sugari i copii de vrst fraged sindromul hipertenziv poate duce la creterea dimensiunilor cutiei craniene, meninerea
suturilor craniene deschise, reea venoas foarte evideniat,
fontanel anterioar bombat, simptomul Greffe.
n cazul cnd are loc o hiperproducie de LCR sau exist tulburri de circulaie licvorian, sindromul hipertenziv crete
progresiv, ncadrndu-se clinic n sindromul hipertenzitiv-hidrocefal, manifestat i prin tulburri subcorticale, paralizii i
pareze, posibil retard psihomotor.
VII. Retardul n vorbire are ca motiv:
hipoacuzia;
retard psihomotor general;
deficiene de ngrijire i stimulare;
intoxicaii precoce cu plumb.
EPILEPSIA I SINDROAMELE EPILEPTICE LA
COPII
Actualitatea problemei
Sindromul epileptic i starea de ru epileptic este una din cauzele principale ale invalidizrii i mortalitii copiilor de vrst fraged, invalidizarea psihoneurologic n Republica Moldova constituind 70% din numrul total de copii invalizi.
n Republica Moldova starea de ru convulsiv apare cel mai
frecvent pe fondalul patologiei perinatale a sistemului nervos,
care la nou-nscuii bolnavi este depistat n 89% cazuri, i
doar 11% revin patologiei somatice.
Strile febrile la copiii de vrst fraged, cauzate de viroze respiratorii, pneumonii, infecii intestinale acute pot decompensa patologia perinatal a SNC, declannd accese epileptice.
Astfel, patologia somatic la sugar este ntr-o corelaie strns
cu patologia neurologic.
Epidemiologia epilepsiilor i a sindroamelor epileptice
la copii
Incidena epilepsiei n toate grupele de vrst ale copiilor studiai din Europa i SUA a constituit aproximativ 50-100 cazuri
la 100.000. Cea mai mare inciden a sindromului epileptic se
atest n primul an de via. Sindromul West se ntlnete n
aproximativ 2% cazuri de epilepsie; sindrom Lennox-Gastaut
1-2%; picnolepsia 10-15%; epilepsia mioclonic juvenil
5%; epilepsia localizat (parial) idiopatic 10% cazuri.
Aproximativ 0,5-1% copii din SUA i Europa au avut convulsii ocazionale, provocate de un episod metabolic acut sau un
ictus neurologic; preponerent n perioada neonatal. La 24%
din copiii ce se adreseaz n staionarul pediatric n anamnez
au fost raportate accese convulsive. Convulsiile febrile sunt
diagnosticate n Europa i SUA n 2-4%; dar incidena lor variaz de la 1% n China pn la 8% n Japonia i 14% pe insulele Guam. n Moldova, posibil, aceast proporie este mai
mare, deoarece fiecare al 3-lea copil pn la vrsta de 3 ani
face cel puin un acces convulsiv.
Pe primul loc din cauzele ce condiioneaz convulsii se afl
encefalopatiile hipoxi-ischemice i cele hipoxi-traumatice.
Locul doi revine convulsiilor provocate de tulburri metabolice (hipercalcemie, hipoglicemie, deficit de vitamina B6, aminoacidopatii, tulburri ale metabolismului glucidic, lipidic,
hiperbilirubinemia), adic de encefalopatiile toximetabolice;
pe locul 3 se plaseaz encefalopatiile toxiinfecioase; pe locul
4 malformaiile cerebrale, iar pe locul 5 convulsii cu cauze
neprecizate.
Definiii i terminologie
Crizele epileptice reprezint un eveniment clinic tranzitor, condiionat de o activitate sincron excesiv a unei populaii de neuroni corticali, variabil ca ntindere, de obicei, de scurt durat
(secunde, minute).
Aceast activitate anormal condiioneaz alterarea funciilor
cerebrale, care se manifest att prin fenomene pozitive, excitatorii (motorii, senzoriale, psihice), ct i prin negative (atonie). Fenomenele clinice se traduc pe EEG prin alterri paroxistice tipice pentru unele forme de epilepsie, dar i absente
pe EEG n unele epilepsii i viceversa descrcrile epileptice
pe EEG pot rmne fr manifestri clinice
Crizele epileptice pot fi localizate (focale, pariale) sau
generalizate. Sunt numite generalizate epilepsiile, n cadrul
crora crizele angajeaz chiar din debutul lor ntreg cortexul
cerebral. Epilepsiile focale (pariale, legate de o localizare) se
asociaz cu crize, generate de o regiune limitat a cortexului
unei emisfere cerebrale, dar se pot rspndi (generaliza) ulterior convulsii pariale, secundar generalizate.
Convulsiile reprezint contracii musculare paroxistice sau ritmice i sacadate, ncadrate n crize tonice, clonice sau tonico-clonice. Astfel, noiunea de criz epileptic este mai larg, incluznd n sine i sindromul convulsiv. n principiu, convulsiile
pot fi de origine epileptic i neepileptice (ocazionale). Cele
din urm sunt declanate de evenimente intercurente (febr,
tulburri metabolice, neuroinfecii .a.). Originea epileptic a
crizelor se demonstreaz prin prezena recurenei unor crize
cu caracter stereotip, fr evidena unor factori declanatori,
cu modificri tipice la EEG.
Starea de ru epileptic prezint orice criz epileptic sau succesiuni subintrante de crize, care dureaz peste 30 minute, n cursul
crora starea de contiin a copilului nu revine la normal. Prezena convulsiilor nu este obligatorie pentru definirea strii
de ru epileptic, deoarece exist stri de ru neconvulsivante,
att generalizate (starea de ru petit mal absen tipic), ct i
pariale (starea de ru psihomotorie).
Clasificarea internaional a crizelor epileptice (dup Liga
Internaional de combatere a epilepsiei, 1981):
I. Generalizate de la debut
1. Motorii
clonice
tonice
tonico-clonice
mioclonice
atonice
III
2. Nemotorii
absene tipice simple i compuse
absene atipice, caracterizate prin debut i final
mai lent i tulburri mai pronunate ale tonusului
muscular
II. Pariale
1. Simple, elementare
Motorii (motorii focale cu rspndire jacksoniene i fr, versive, posturale, fonatorii cu vocalizri
sau oprirea vorbirii)
senzoriale (vizuale, olfactive, gustative, auditive,
vestibulare)
vegetative (vasomotorii, gastrointestinale, cardiace, paroxisme laringo-faringiene)
psihice (dismnezie, disfazie, tulburri cognitive,
afective, halucinaii complexe)
p e d i at r i e
111
p e d i at r i e
Baza patofiziologic a neuronului epileptic este decalajul depolarizrii paroxismale a potenialului de membran, tendin
majorat la depolarizare. Pentru explicarea acestor fenomene
se impun trei concepii:
1. Convulsii familiale neonatale benigne, caracteristice pentru a 2-a sau a 3-a zi de via, nsoite de crize clonice sau
apneice, ce apar pe fondal de examen neurologic negativ.
Investigaiile clinice nu permit relevarea unui factor etiologic. Sunt crize familiale, cu transmitere dominant. Prognostic favorabil, dar n 14% cazuri ulterior se dezvolt
epilepsie.
1) concepia neuronului epileptic, care ine de lezarea membranei sau a metabolismului neuronului, ceea ce duce la
hiperexcitabilitate;
2) concepia mediului epileptic, care ine de tulburarea echilibrului extracelular ionic sau a neurotransmitorilor i
majoreaz excitabilitatea neuronal;
3) concepia populaiei neuronale, ce se refer la alterarea anatomic i funcional a neuronilor n mas, care conduce
la hiperexcitabilitate neuronal ca urmare a deficitului de
inhibare.
Din primele momente ale crizei convulsive apare o stare de
hiperactivitate simpatoadrenergic, care se manifest prin
tahicardie, hipertensiune arterial, hipertensiune cranian,
hiperglicemie, iar dup un interval de 25-30 minute i prin
hiperpirexie. n evoluie apare un edem cerebral acut, iar n
strile de ru de lung durat se produce i creterea presiunii venoase cerebrale, ce condiioneaz, la rndul ei, creterea
presiunii intracraniene. Apare o disfuncie ventilatorie complex, ca urmare a dereglrii controlului nervos al respirai-
Encefalopatia epileptic precoce cu supression-burst (sindrom Ohtahara) debuteaz n primele luni de via. Se caracterizeaz prin spasme tonice cu durate de pn la 10 secunde
n serii cu pn la 40 crize fiecare cu interval liber de 9-15 secunde; frecvena zilnic a spasmelor 100-300 crize izolate,
cuplate n 10-20 serii. La EEG apar intervale de supressionburst. Tehnicile neuroimagistice permit evidenierea unor
anomalii structurale importante. Prognosticul este foarte
sever, cu posibil deces precoce sau crize rezistente cu retard
psiho-motor i tendina de evoluie spre sindrom West la 4-6
luni (fig. 3.7.).
Epilepsiile i convulsiile sugarului
Cele mai frecvente la etapa dat sunt convulsiile ocazionale.
Pn la 3-8% din copii la aceast vrst fac una sau mai multe
crize ocazionale, dintre care 2/3 sunt febrile.
p e d i at r i e
113
III
3) tulburri ale sintezei substanelor de transmisie: acetilcolina, noradrenalina, acidul gamma aminobutiric, acidul
glutamic etc.
p e d i at r i e
Sindromul
Ohtahara
(encefalopatie
epileptic
precoce);
1-3 luni
Sindromul
West;
4-7 luni
Sindromul
LennoxGastaut;
1-3 ani
p e d i at r i e
115
III
Valproatul de sodiu (Depakina) este utilizat n comprimate dozate la 200 i 500 mg, soluie de but de 200 mg/ml,
sirop de 200 mg/msur. Se administreaz cte 20-40 mg/
kg la adult, 30-50 mg/kg la copil. Doza trebuie repartizat n
3 prize, naintea meselor. Se estimeaz c nivelul sanguin terapeutic este de 60-100 mg/ml, dar exist variaii nsemnate
n cursul zilei. Interaciunile medicamentoase sunt complexe,
puin cunoscute, de obicei, Depakina are ca efect creterea
important a nivelului plasmatic al fenobarbitalului.
Printre efectele secundare de menionat posibilitatea unui
tremor, a cderii prului, obnubilrii, tulburrilor digestive.
S-au semnalat, de asemenea repercusiuni hematologice, afeciuni hepatice sau pancreatice. n ansamblu, totui, efectele
secundare ale Depakinei sunt rare.
Mecanismul de aciune const n creterea nivelului de
GABA cerebral. Medicamentul este eficace n toate variantele
de crize, dar ceva mai puin n crizele pariale. Utilizarea sa
ca preparat de prim intenie este frecvent, n particular n
absenele petit mal. Absena efectului de inducie enzimatic
este un avantaj pentru femeia supus contracepiei orale.
Benzodiazepinele acioneaz n sens antiepileptic ca rezultat
al interferenei dintre receptorii benzodiazepinici i receptorii
GABA.
Diazepamul (Valium) nu este indicat n tratamentul de fond
al epilepsiei, deoarece are un efect sedativ pronunat i poate
determina survenirea fenomenului de deprindere. n schimb,
este un medicament de elecie n strile de ru, ca urmare a
aciunii sale rapide. Se administreaz pe cale intravenoas sau
rectal (tub rectal) n doze de 0,5 mg/kg, inndu-se cont de
faptul c poate duce la depresie respiratorie i circulatorie. n
afara strilor de ru, este utilizat i n crize, pentru a evita repetarea lor, n special n convulsiile febrile la copil.
Tratamentul strii de ru epileptic (status epilepticus)
(dup Paul Moe, Alan Seay, 1991)
1. Msurile primordiale ABC [A aer; B respiraie (breath);
C circulaie]:
a) eliberarea cilor de respiraie;
b) aprovizionarea respiraiei cu oxigen;
c) meninerea pulsului, TA prin perfuzie optimal de lichide 20-30 ml/kg.
2. Soluia iniial glucoz 20% i.v., 1 ml/kg.
116
p e d i at r i e
II grad inhibiie psihomotorie (copilul somnolent, apatic, tonusul muscular sczut, hipotonie muscular);
p e d i at r i e
117
III
III grad starea comatoas (copilul cu contiin grav diminuat sopor sau fr contiin, hipo- sau atonie muscular).
Tabelul 3.5.
Gradele de com
Nivelul de
afectare
Reflexele
Gradul de
com
Caracterul
respiraiei
Poza copilului
Cortexul
Nucleii
subcorticali
Reflexele pstrate
Gradul I-I
Respiraie
Ceyne-Stockes
Mezencefalul
Reflexul pupilar
(III-IV nervi cranieni)
diminuat sau
dispare
Gradul I-II
Hiperventilaie
central
Decerebrare minile i
picioruele ntinse n hipertonus,
capul retroflexat
Puntea Varoli
Reflex cornean
Reflex
oculovestibular
Reflex
de tuse, vom
sczute sau dispar
Gradul I-III
Apnee periodic
Bulbul
Areflexie
Gradul I-IV
Apnee
Atonie total
p e d i at r i e
119
III
des, cu intervale mici (3-5-10 minute) de repaus sau fr ntrerupere. Ele poart denumirea de stare de ru epileptic sau
status epilepticus. Uneori, convulsiile sunt pariale, de focar
fr pierderea complet a contiinei convulsii de tip jaxonian, cnd sunt excitate anumite poriuni motorii ale scoarei.
Excitarea sectorului adversiv al lobului frontal provoac convulsii adversive cu ntoarcerea globilor oculari i capului, iar
excitarea sectorului opercular convulsii operculare (limitarea actului de sugere, contracii ale muchilor orbicularis oris,
limbii), des ntlnite la nou-nscui i sugari (pe larg despre
sindromul epileptic vezi capitolul corespunztor).
dup fiecare alimentare, iar starea lor se amelioreaz dup administrarea medicamentului (atropin, tinctur de valerian,
pipolfen).
Vertijurile apar des la copii n caz de hipoxie i hipoglicemie
a creierului. Sunt frecvente n dereglrile de circulaie sanguin la nivelul creierului, n caz de lipotimie, n stri sincopale i
diverse anemii. Vertijul este caracteristic i afectrii aparatului
vestibular. n acest caz iluzia rotaiei obiectelor din jur este
mai pronunat, tulburrile vegetative i starea copilului sunt
mult mai grave.
Sindromul meningean apare n cazul afectrii foielor meningiene ca urmare a unui proces inflamator, a unei tumori
sau hemoragii i se caracterizeaz prin urmtoarea triad:
1) febr, 2) semne meningiene, 3) schimbri patologice ale
LCR. Medicul trebuie s fie atent i s deosebeasc sindromul
meningean de meningism, cnd are loc nu afectarea, ci numai
excitarea foielor meningiene de ctre toxine sau de hipertensie intracranian ca efect a infeciilor acute, traumelor acute
(natal sau dobndit), intoxicaiilor, procese de volum. Totodat, n caz de meningism, nu se nregistreaz schimbri patologice ale LCR.
Sindromul meningean este nsoit de semne cerebrale generale (cefalee, greuri, vom), hipertensie total, hiperacuzie,
fotofobie i poz meningean caracteristic pentru meningit
capul retroflexat, burta supt, mnuele flexate i strnse
la piept, picioruele trase spre burtic. Poza meningean apare datorit contraciei musculare tonice i poart un caracter
reflector, nu benevol i nu antalgic. Datorit reflexului tonic
de pe foiele meningiene, apar i alte semne meningiene: redoarea cefei sau a muchilor occipitali, simptomul Kernig,
Brudzinski superior, mediu i inferior. La sugari se ntlnete
des simptomul Lesaj, nsoit de tensionarea sau chiar bombarea fontanelei mari, lrgirea suturilor craniului, creterea
rapid a perimetrului craniului.
Simptomul Kernig copilul se afl n decubit dorsal, un
membru inferior mai nti se flecteaz, apoi se ncearc de a
readuce gamba n extensie, dar nu este posibil din cauza rezistenei musculare.
Redoarea cefei se ntlnete cel mai des la copii i se controleaz n felul urmtor: medicul ncearc s flecteze uor capul
copilului, moment n care se atest o rezisten a muchilor
occipitali, care nu permite ca brbia s ating manumbrium
sterni. La nou-nscui i copiii prematuri, pentru a observa rezistena muchilor istovii ai cefei, cpuorul se ridica foarte
atent cu 2 degete, fr forare.
120
p e d i at r i e
n celulele sexuale mature (gamei) se afl numai cte un cromozom din fiecare pereche. Deci, numrul de cromozomi n
celulele sexuale este redus n jumtate fa de numrul cromozomilor celulelor somatice. Aceasta este starea haploid,
care se noteaz cu n = 23 cromozomi.
Mitoza i meioza. Metoda universal de diviziune a celulelor somatice este mitoza, iar cromozomii un mecanism, care asigur
repartizarea exact a substanei ereditare ntre celulele-fiice.
Meioza este procesul de diviziune a celulelor sexuale mature
(gametogeneza). Funcia biologic a meiozei este asigurarea reducerii numrului diploid de cromozomi (2n=46) n jumtate
starea haploid (n=23). Dup fecundare, n rezultatul contopirii a dou celule sexuale haploide (n=23) se formeaz zigota i
numrul diploid de cromozomi (2n=46) se stabilete din nou,
astfel numrul de cromozomi la urmai rmne constant.
Gena unitate a ereditii, care este amplasat pe cromozomi
n mod liniar.
Genotipul i fenotipul. Genotipul organismului un sistem
de interaciune a genelor din garnitura diploid a cromozomilor. Fenotipul organismului totalitatea de caractere externe,
rezultate prin interaciunea genotipului cu mediul extern.
Fenotipul reunete totalitatea caracteristicilor fizice (somatice, morfologice), fiziologice, biochimice i comportamentale,
observabile sau detectabile ale unui individ. El este rezultatul
interaciunii factorilor ereditari i ai factorilor de mediu. Fenotipul este potenial variabil.
Genotipul reprezint informaia ereditar, materializat n
genele coninute n cromozomi i care este constant n tot
cursul dezvoltrii ontogenetice.
Alelismul genelor. Oamenii se deosebesc unul de altul prin
caractere morfologice, biochimice i alte caractere. Caracterele alternante sunt determinate de gene alele sau alele. Aceste gene (alele) sunt localizate n loci identici pe cromozomii
omologi i se noteaz cu literele alfabetului latin ( i
; B i b).
Dominan i recesivitate. O alel din pereche, care se manifest n prezena alteia, se numete alel dominant, sau
caracter dominant. O alel, caracterele creia se manifest
numai n prezena unei alele asemntoare, se numete alel
recesiv sau caracter recesiv.
Homozigot i heterozigot. Dac ntr-un organism, pe o pereche de cromozomi omologi este prezent o pereche de alele
de acelai tip, dominante (AA) sau recesive (aa), acest organism este homozigot pentru perechea de alele dat. Iar dac
p e d i at r i e
121
III
Ca tiin teoretic i clinic Genetica Medical se direcioneaz n studierea genomului uman, citogenetic, genetic
molecular i biochimic, imunogenetic, genetica dezvoltrii, genetica populaional, genetica clinic.
pe cromozomii omologi se conin o pereche de alele de ambele tipuri, atunci organismul este heterozigot.
Polimorfism modificrile n structura ADN (n cromozomi i mitocondrii) conduc ctre polimorfism genetic. Prin
polimorfism se subnelege aa variante de succesiuni ADN,
care sunt rspndite n populaia general cu frecvena de nu
mai puin de 1%. Aa modificri pot fi calitative, cnd sunt determinate de substituirea sau lipsa nucleotidelor sau cantitative, cnd ntr-un anumit locus variaz numrul succesiunilor
nucleotidice de lungime diferit.
Imprinting genetic este un proces epigenetic, care n mod
difereniat marcheaz locusurile cromozomilor a unui singur
printe, ceea ce duce la inhibarea expresiei genice, localizate
n acetia. Ca urmare n fragmentul genomului cu imprinting
confirmat se constat expresie monoalelic (i nu bialelic) a
genelor, adic dac gena de origine matern este cu imprinting,
atunci se expreseaz numai gena de origine patern i invers.
Aportul printesc inegal n genomul urmailor determin abaterea de la legile lui Mendel, potrivit crora aportul n ereditate
a fiecrui dintre prini este egal. Astfel, manifestrile fenotipice ale unei gene anumite se pot schimba din 3 cauze: deleiei ei,
mutaiei sale i excluderea expresiei epigenice.
A. Recombinrile genetice
1. Recombinarea genomic este rezultatul hibridrii sexuate prin asortarea ntmpltoare a genomului din
cei 2 gamei fecundai, provenind de la 2 indivizi diferii, de regul, din punct de vedere genetic; rezult
hibrizi cu caliti noi (heterozigoi).
2. Recombinarea cromozomial are loc n cursul gametogenezei i se realizeaz sub 2 aspecte: recombinare intercromozomial i recombinare intracromozomial.
3. Recombinare genic este recombinarea n interiorul
genei, ntre diferite subuniti ale celor 2 gene alele
(pn la nivelul de nucleotid de ADN).
B. Mutaiile
Sunt modificri brute ale materialului ereditar, interesnd fie genele (mutaii genice), fie cromozomii (mutaii cromozomiale).
Bolile genetice
Definiie. Bolile genetice reprezint stri patologice determinate preponderent de factori genetici ce apar ca o consecin a erorilor (mutaiilor) la nivelul materialului ereditar.
Congenital este un termen care arat c o trstur oarecare, genetic sau nu, este prezent la natere. Nu orice tulburare genetic se manifest ns de la natere i nu orice tulburare
congenital este de origine genetic.
Ereditatea definete proprietatea unui organism de a transmite la descendeni caracteristici morfologice, fiziologice,
biochimice i psiho-comportamentale i reprezint funcia
biologic de conservare i de motenire a acestora n succesiunea generaiilor. Prin ereditate se subnelege capacitatea
de dezvoltare a caracterelor la urmai. Astfel, fiecare organism
are propria sa ereditate, nscris, codificat n structuri moleculare specifice sub form de informaie genetic.
Variabilitatea cuprinde fenomenele care produc diferene
genetice calitative i cantitative ntre indivizii unei populaii
i dintre populaii diferite.
Variabilitatea ereditar se realizeaz prin 2 mecanisme: recombinaii genetice i mutaii.
122
p e d i at r i e
La baza particularitilor clinice ale manifestrilor bolilor genetice stau legitile genetice ale aciunii i interaciunii genelor.
Bolile genetice sunt determinate prenatal
Manifestrile fenotipice ale genei patologice pot aprea la diferite vrste. Dar 25% de patologii genice i patologii cromozomiale se dezvolt nc n perioada intrauterin. Copilul se
nate cu un complex de caractere patologice.
Caracterul ereditar al patologiei. Bolile genetice pot fi
ereditare, transmise n succesiunea generaiilor dup tipurile mendeliene (autosomal-dominant, autosomal-recesiv, X-lincat), dar pot fi i consecina unei mutaii de novo,
fiind cazuri unice, sporadice n familie.
La nou nscut:
Malformaiile congenitale unice sau multiple.
Hipoplazia prenatal poate fi datorat unor anomalii cromozomiale, unor factori teratogeni, anomalii placentare,
infecii intrauterine.
Macrosomia (copilul cu greutate anormal crescut la natere) poate apare n unele sindroame genetice ca sindromul Beckwith-Wiedemann, fetopatia diabetic.
Dismorfismul neonatal.
Hipotonia muscular poate fi semnul unei malformaiei
congenitale din partea SNC, a unui sindrom cromozomial, sau a unei tulburri neuromusculare.
Convulsiile neonatale.
Ambiguitatea organelor genitale externe.
La sugar i copilul mic:
Deficitul creterii.
Retard n dezvoltarea psiho-motorie, tulburri neuromusculare.
Pierderea sau regresia unor achiziii dobndite.
Microcefalia.
Macrocefalia.
Un model neobinuit de cretere. Poate fi datorat unor cauze genetice:
un exces global al creterii este prezent n sindromul
Beckwith-Wiedemann;
asimetria membrelor sau hemihipertrofia n sindromul Proteus, asimetria feei n microsomia hemifacial
sau sindromul Goldenhara;
creterea disproporionat poate fi prezent n numeroase tipuri de osteocondrodisplazii i n anomalii ale
esutului conjunctiv ca sindromul Marfan.
Pigmentaia anormal, difuz sau local, n neurofibromatoz, albinism.
Un miros neobinuit al copilului sau al urinei copilului
poate fi datorat unei erori de metabolism ca fenilcetonuria.
n copilrie:
Retardul mintal;
Tulburrile neurodegenerative;
Anemia cronic;
n adolescen sau la adult:
Tulburri ale dezvoltrii caracterelor sexuale;
Tulburri neurologice;
Rinichii polichistici, tip adult;
Neurofibroame, petele hiperpigmentate caf-au-lait etc.
p e d i at r i e
123
III
Tabelul 3.6.
Clasificarea bolilor genetice
Boli cromozomiale
Anomalii structurale
Anomalii submicroscopice
Translocaii, deleii,
duplicaii, inversii etc.
Autosomal dominante
Autosomal recisive
Boli monogenice
Lincate cu sex
Mitocondriale
Boli poligenice
multifactoriale
Bolile cromozomiale
Definiie. Bolile cromozomiale reprezint un grup enorm
de stri patologice ereditare cauzate de anomalii de numr
i de structur a cromozomilor, care se manifest fenotipic
prin variate dereglri de dezvoltare a organismului.
Reieind din datele experimental-teoretice, se presupune c
mai bine de 55% din zigoii umani poart aberaii cromozomiale, dar majoritatea sunt eliminate nc din perioada intrauterin.
La nou-nscui frecvena patologiei cromozomiale constituie
aproximativ 0,7-0,8%, iar la nou-nscuii cu anomalii multiple
de dezvoltare, frecvena bolilor cromozomiale sporete pn
la 40%. Aproximativ 0,3% de mutaii cromozomiale revin pe
124
p e d i at r i e
Poliploidii
Tetraploidii (4n)
Triploidii (3n)
Aneuploidii
Monosomii (45, X)
Insomii (4/ , XXY, 4/ ,XX,+21...)
Echlibrate
Inversii (inv)
Translocaii reciproce (t)
Translocaii robertsoniene (rob)
Neechlibrate
Deleii (del)
Duplicaii (dup)
Izocromozomi (iso p, iso q)
Cromozomi inelari (r)
NUMERICE
ANOMALII
CROMOZOMICE
STRUCTURALE
125
III
prin endoreduplicare (replicarea nuclear fr diviziune celular). Rezult o celul tetraploid (4n), care prin diviziuni
consecutive va forma linie celular anormal alturi de o linie
celular normal poliploidie n mozaic. Celule tetraploide
se depisteaz n culturile celulare din lichidul amniotic i apariia lor este legat de cultivarea ndelungat a acestor celule i
n-au importan diagnostic.
Mozaicurile cromozomiale pot aprea prin dou mecanisme:
eroare mitotic i corecia unei aneuplodii omogene.
Clasificarea anomaliilor cromozomiale
Anomaliile cromozomiale (AC) se pot clasifica n funcie de:
Momentul apariiei:
a) prezente la natere AC constituionale
b) aprute pe parcursul vieii AC dobndite
Modificarea materialului genetic:
a) numerice
b) structurale
Tipul cromozomului implicat:
a) aneuploidii autozomale
b) aneuploidii gonozomale
Numrul celulelor afectate:
a) omogene n organism este prezent o singur linie
celular.
b) n mozaic (mixoploidiile) sunt anomalii cromozomiale caracterizate prin prezena n acelai organism a
dou sau mai multe linii celulare cu componente cromozomice diferite.
Particularitile sindroamelor cromozomiale
1. Dezechilibrul cromozomial (indiferent de geneza sa,
mutaia cromozomial sau mutaia genomic) cauzeaz
dereglri de dezvoltare a organismului.
2. Gradul de exprimare a tulburrilor de dezvoltare este n
dependen direct de dezechilibrul cromozomial. Astfel:
trisomiile totale sau monosomiile au o repercusiune
mai exprimat asupra organismului, comparativ cu
cele pariale i se ntlnesc mult mai rar dect formele
mozaice.
Anomaliile la nivelul cromozomiilor mari dezvolt
manifestri clinice mai grave comparativ cu cele de la
nivelul cromozomilor mici.
Lipsa de substrat cromozomial determin apariia
unor manifestri clinice mult mai grave dect surplusul acestui material cromozomial.
126
p e d i at r i e
127
III
La nou-nscut:
Greutatea, talia sub medie; diametrul bifrontal ngust;
Hipotonie muscular hipertonus;
Dismorfisme cranio-faciale: facies alungit; dolicocefalie,
occipit proeminent;
Ochii: fantele palpebrale scurte, orientate orizontal (antimongoloide), hipertelorism;
Gura: mic, bolta palatin nalt, micrognaie;
Urechi: jos nserate, slab lobulate cu partea superioar ascuit urechi de faun;
Nasul: proeminent, lit la baz;
Gtul: scurt, cu exces de piele;
Toracele: n scut, sternul este scurt, centura pelvian ngust (bazin mic);
Sistemul muscular: hipoplazie generalizat, hipo- i hipertonie muscular;
Membrele superioare: degetele minii contractate n mod
special deget. II acoper deget. III, iar deget. V acoper
deget. IV; clinodactilia i sindactilia deget. IV i V.
Membrele inferioare: calcaneul proeminent cu o curbur
spre interior picior n piolet
Malformaii viscerale: cardiace (defect septal ventricular,
persistena canalului atrial); gastro-intestinal (diverticulul Meckel, atrezie anal, stenoz piloric); renale (rinichi
ectopici, hidronefroz, rinichi n potcoav , megaureter);
SNC: retard psiho-motor profund.
e) Prognosticul vital: decesul survine n primele 6 luni,
pentru mozaici vitalitate mai mare.
f) Cauze de deces: malformaii cardiace, infecii respiratori,
asfixie, atrezia anal.
Sindromul Patau
(trisomia 13 - 47,XX(XY) + 13)
a) Citogenetic:
80-85% trisomie liber omogen (47,XX +13 sau
47,XY +13)
15% mozaicuri: 47,XX(XY) +13/ 46,XX(XY);
rare ori translocaie robertsonian: 46,XX(XY),
tr(13q;14q) sau 46,XX(XY), tr(13q;13q)
b) Incidena: 1: 7000-8000; sex ratio 1b:1f.
c) Factori etiologici: vrsta medie a mamelor este de 32,8
ani.
128
p e d i at r i e
d) Semne clinice
Prenatal: ntrziere n creterea prenatal cu debut n tr. II
de sarcin, polihidroamnios n tr. III, anomalii cardiace congenitale, holoprozencefalie, agenezia corpului calos, labio- i
palatoschizis, omfalocel.
La nou-nscut:
greutatea, talia sub medie;
hipoplazie prenatal;
dismorfii cranio-faciale
craniul: mic (microcefalie), frunte ngust, occipit proeminent;
hemangioame pe fa i corp;
ochii: microftalmie, anoftalmie, mai rar ciclopie, coloboma iridian, opaciti corneene;
gura: dispictur labio-palatin, micrognaie;
urechi: jos nserate, diformate;
nasul: scurt, lit la baz;
gtul: scurt, cu exces de piele;
membrele superioare: hexadactilie uni- sau bilateral, degetele minii contractate n mod special degetul I i degetul
II acoper deget. III, iar degetul V acoper degetul IV;
membrele inferioare: hexadactilie, calcaneul proeminent
cu o curbur spre interior picior n piolet.
Malformaii viscerale:
cardiace defect septal ventricular i atrial, canalul atrial
persistent
gastro-intestinal diverticulul Meckel, atrezie anal, stenoz piloric
renale rinichi polichistici, hidronefroz, rinichi n potcoav, megaureter
SNC: dezvoltarea incomplet a creierului anterior (holoprosencefalie), corpul calos poate lipsi, lobii frontali pot fi
fuzionai; retard mintal profund;
organele genitale: la biei (criptorhidism, hipoplazia penisului) la fete (uter bisept, hipoplazie ovarian);
e) Prognosticul vital: moartea survine n primele 6 luni, cei
mai muli n prima lun, cazuri foarte rare de supravieuire pn la 3-5 ani.
f) Cauze de deces: malformaii grave ale SNC, malformaii
cardiace, renale.
Trisomia 8
(47,XX(XY), + 8 )
a) Citogenetic:
15% trisomie liber omogen (47,XX, + 8 sau
47,XY, +8)
85% mozaicuri: 47,XX(XY), + 8/ 46,XX(XY);
d) Semne clinice
e) Prognosticul vital: relativ viabili, cazuri foarte rare de supraveuire pn la 10-15 ani.
f) Cauze de deces: malformaii grave ale SNC, malformaii
cardiace, renale, leucemie mieloid acut.
Particularitile clinice i
citogenetice ale celor mai frecvente
aneuploidii gonozomale
Sindromul Turner
(monosomia X - 45, X)
a) Citogenetic:
cromatina X negativ;
60% monosomie omogen: 45,X
30% mozaicuri: 45,X/46,XX;
10% anomalii structurale: 46,Xi(Xq); 46,Xi(Xp);
46,Xr(X); 46,Xdel(Xq); 46,Xdel(Xp);
b) Incidena: 1 :2500 -5000; sex ratio 0b:1f.
c) Factori etiologici: mame tinere.
La nou-nscut:
limfedeme ale extremitilor, mai ales al dosului minilor
i picioarelor, dur, neinflamator;
talie mic (45cm), sex feminin;
pterygium colli, sau gt scurt, cu exces de piele la ceaf;
mameloane ndeprtate.
La copii, adoliscente:
hipostatur (sub 150 cm);
dismorfism cranio-facial faa triunghiular;
ochii: fante palpebrale orientate oblic n jos (antimongoloide), exoftalm, hipertelorism, epicantus, strabism, coloboma;
gura: bolta palatin nalt, micrognaie;
urechi: jos nserate, dismorfice;
nasul: proeminent, lit la baz;
gtul: scurt, lat, palmat (pterygium colli), prul jos nserat
la ceaf;
toracele: lat, n form de plnie, scut, hipertelorismul
mameloanelor;
malformaii scheletice: anomalii ale coastelor, ale oaselor
tubulare lungi, osteoporoz, lordoz, scolioz;
sistemul muscular: hipoplazie generalizat, hipo- i hipertonie muscular;
membrele superioare: cubitus valgus, clinodactilia i sindactilia deget. IV i deget. V, scurtarea metacarpienelor
deget. IV i degetul V, unghiile hipoplazice, convexe;
membrele inferioare: deformaia de tip X a genunchilor;
malformaii viscerale: cardiace (defect septal ventricular,
coarctaia aortei, tetralogia Fallot); gastro-intestinal (telangiectazii intestinale, stenoz piloric): renale (rinichi
ectopic, rinichi n potcoav );
SNC: intelectul n limitele normei, uor sczut;
organele genitale: trompele i uterul hipoplazice, amenoree
primar ovare lipsite de celule germinale (benzi fibroase),
pilozitatea axial i pubian redus; sterilitate (99%).
e) Prognosticul vital: depinde de gravitatea malformaiilor.
p e d i at r i e
129
III
d) Semne clinice
greutatea i talia n norm;
dismorfisme cranio-faciale: faa ptrat, des asimetric;
craniul: mare, fruntea proeminent;
ochii: hipertelorism, epicant, ptoz, strabism;
gura: buza superioar ngroat i eversat, bolta palatin ogival, despictur palatin;
urechi: mari, malformate;
nasul: bulbos, lit la baz;
gtul: scurt, cu exces de piele;
torace: lung, plat, umeri i bazin ngust;
membrele superioare i inferioare: lungi cu degete
lungi i rigide, restricia micrilor n articulaii, clinodactilie;
malformaii scheletice: coaste i vertebre supranunerare, cifo-scolioz;
malformaii viscerale: cardiace (defect septal ventricular i atrial, anomalii ale vaselor magistrale);
gastro-intestinal (diverticulul Meckel, atrezie anal,
stenoz piloric); renale (rinichi polichistici, hidronefroz, rinichi n potcoav, hidroureter);
SNC: hidrocefalie, aplazia corpului calos, retard mintal de diferite grad, retard motor i verbal;
organele genitale: la biei (criptorhidism, micropenis, hipospadias);
Sindromul Klinefelter
(47,XXY)
a) Citogenetic:
cromatina de sex X pozitiv;
80 % 47,XXY;
10% mozaicuri: 47,XXY/ 46,XY;
10% alte variante: 48,XXXY, 48,XXYY, 49,XXXXY.
b) Incidena: 1:500-1000.
c) Factori etiologici: vrsta avansat a mamelor.
d) Semne clinice
Prenatal: ntrziere n creterea prenatal, polihidroamnios.
La nou-nscut: greu de depistat.
Postpubertar:
talia depete nlimea medie normal;
dismorfism cranio-facial brahicefalie; prul jos nserat la
ceaf;
urechi: uor deformate;
trunchiul: centura pelvian lit, esutul adipos cu repartizare caracteristic feminin, ginecomastie;
membrele superioare i inferioare: lungi, disproporionate cu trunchiul, hipotrofie muscular;
pilozitile faciale i pubiene cu repartizare feminin, vocea infantil;
organele genitale: hipoplazia testiculelor i a penisului,
azoospermie, oligospermie, sterilitate;
dezvoltarea intelectual: 75% de cazuri cu 47,XXY inteligena normal, n rest diferite grade de retard mintal,
epilepsie, tulburri de comportament.
e) Prognosticul vital: este pozitiv.
f) Tratament: Sterilitatea este incurabil, terapia cu androgeni faciliteaz dezvoltarea caracterelor sexuale secundare.
Anomaliile cromozomiale de structur
Se clasific n funcie de efectul fenotipic i n funcie de mecanismul de producere n:
I. Echilibrate (nu modific fenotipul normal) i care la rndul
lor se divizeaz ceea ce urmeaz.
Inversie (inv) este cauzat de prezena a dou rupturi i urmat de rotaia de 180 a fragmentului intercalar. Inversiunile
pot fi de dou tipuri:
a) inversie paracentric rupturile au loc de o singur parte
a centromerului, deci se gsesc pe un singur bra cromozomial. De exemplu: 46,XY, inv(6)(p12;p23);
130
p e d i at r i e
131
III
p e d i at r i e
Tabelul 3.7.
Caracteristici generale ale unor sindroame submicroscopice
Sindromul
Segmentul de
cromozom implicat
Sindromul Prader-Willi
Sindromul Angelman
Sindromul Beckwit-Widemanne
dup (11p-p15)
Sindromul Di George
22q-11
16p-13.3
Sindromul Rubinstein-Taybi
MM
MP
PP
III
Sindromul Langher-Ghideon
(sindromul triho-rino-falangeal)
MP
133
Disomia cromozomului matern cauzeaz sindromul PraderWilli (deoarece lipsete segmentul q11-q12 de origine patern), similar deleia acestui segment n cromozomul patern
n disomia heteroparental. n cazul sindromului Angelman
situaia este invers.
Sindroamele submicroscopice
Sindromul Langer-Giedeon (sindromul triho-rino-falangeal, tip I) a fost descris pentru prima dat de A. Giedeon n a.
1966.
Manifestri clinice caracteristice
Facies caracteristic:
nas lung, n form de par,
filtrul lung (distana cuprins ntre nas i buza superioar),
sprncene late i rare,
gura mic cu buze subiri.
Prul: subire, fragil.
Falangele degetelor deformate.
Deformarea falangelor se constat mai tardiv, deseori n deceniul doi de via. Minile devin late, degetele scurte, care
ulterior se deformeaz lateral, articulaiile interfalangiene se
ngroa.
Alte manifestri i anomalii
Scurtarea oaselor metacarpiene, scolioz, lordoz, luciu
caracteristic de perl a lojei unghiale;
Retard fizic;
Deficien mental de diferit grad.
Roentghenologic:
lungime diferit a falangelor degetelor,
epifize triunghiulare,
sinostoz timpurie a zonelor de cretere.
Sindromul triho-rino-falangeal, tip II
Sinonime: sindromul Langer-Giedeon.
Se deosebete de sindromul triho-rhino-falangeal, tip I, dei
atinge n procesul patologic aceleai structuri.
Manifestri clinice caracteristice:
Faciesul:
nasul lung, dar lat i cu o tietur caracteristic a nrilor;
gura mare, cu buza superioar subire, uneori macrostomie;
fultrul lung, proeminent, mandibula mic, micrognatie.
134
p e d i at r i e
Roentghenologic: scurtarea oaselor tubulare, lrgirea falangelor terminale, rmnere n osificare; precum i microcefalie,
simptome de hidrocefalie.
Bolile monogenice
Ereditatea monogenic sau mendelian.
Caracter mendelian sau monogenic se numete acel
caracter (trstur, fenotip), normal sau patologic, determinat de o singur pereche de gene alele situate pe acelai locus
al unei perechi de cromozomi omologi.
Ereditatea mendelian sau monogenic este acea form de
ereditate n care transmiterea caracterelor de la prini la descendeni se poate explica prin existena unor determinani
ereditari, numii gene, transmitere care se face conform principiilor descoperite de Mendel.
Ereditatea autozomal
Ereditatea autozomal este acel tip de ereditate care se transmite prin gene situate pe autozomi.
I. Ereditatea autosomal-dominant:
ambele sexe sunt la fel de frecvent afectate;
p e d i at r i e
135
III
Manifestrile clinice:
Retard psihic i fizic;
Degetul I la mini i picioare scurt i lat;
Facies caracteristic:
nasul lung n form de crlig;
fante palpebrale antimongoloide, hipertelorism;
mandibula superioar nedezvoltat;
craniu brahimicrocefalic;
palatinul nalt, uneori despictura palatinului i buzei.
Sindactilie sau polidactilie;
Modificri cutanate: hipertrihoz, hemangiome, depigmentri ale pielii;
Diverse malformaii congenitale: de cord, ale sistemului
urinar, sistemului digestiv;
Afeciuni oculare: cataract, colaboma irisului, nistagm,
glaucom, strabism etc.
p e d i at r i e
137
III
6. Boli prin anomalii ale receptorilor ex. testiculul feminizant (receptor anormal pentru androgeni), rahitismul rezistent la vitamina D (receptor anormal pentru vitamina D).
Coreea Huntington
Coreea Huntington este o boal neurologic degenerativ,
progresiv, caracterizat printr-un sindrom extrapiramidal,
nsoit de tulburri psihice ce evolueaz spre demen.
Este determinat de mutaii dinamice ale genei HD (coreei
Huntington, Huntington desease) pentru proteina huntingtina. Frecvena bolii este de 1:20 000. Modul de transmitere
autosomal dominant.
Coreea (din greac horea=dans). Coreea Huntington este
prima maladie, studiat prin screening-ul sistematic al nlnuirii unor markeri genotipici polimorfici. Dup testarea a 12
markeri polimorfici, cu sonda D8 a fost identificat un polimofism al enzimei de restricie HindIII ce produce pentru locusul D4S10 4 alele diferite asociate genei HD. Locusul detectat
de sonda G8 e situat la o distan de 3-5 cM de la gena HD,
situat pe crs 4p16.3 (lng regiunea telomeric 4p), avnd o
lungime de circa 1000 kb. n 1972 Wallace & Hall au naintat
ipoteza existenei a dou alele diferite ale genei HD, responsabile de debutul precoce sau tardiv al bolii. Nu exist corelaii dintre numrul de repetiii i alte trsturi ale bolii, n afara
de vrsta debutului.
Patogenia
Gena HD codeaz proteina huntingtina cu funcii puin elucidate. Se presupune, c aceast protein este implicat n: a)
acetilarea histonelor (n celulele bolnavilor HD a fost identificat dereglarea acetilrii histonelor H3 i H4); b) producerea
receptorilor pentru serotonina (la bolnavii HD numrul receptorilor de serotonin n nucleii caudai diminueaz cu 50%); c)
apoptoza neuronilor, ceea ce duce la degenerarea lor.
Simptomatologie
manifestri neurologice motorii (micri forate (coreice), ncepnd cu faa i predominnd la nivelul minilor;
rigiditate, akinezie, uneori epilepsie), dereglri extrapiramidale.
Sfat genetic: probabilitatea mare de transmitere la descendeni; riscul de transmitere a mutaiei complete este de 50%;
purttorii de premutaii n cazul meiozei masculine au riscul
de expansiune de circa 3%.
138
p e d i at r i e
Investigaii paraclinice
Investigaiile imagistice pot fi utile pentru susinerea diagnosticului:
Radiografia standard evideniaz modificrile scheletice;
Examenul computer tomografic poate arta protruzia acetabular;
Studiile de rezonant magnetic sunt utile pentru ectazia
dural i protruzia acetabular;
Prin ultrasonografia ocular se pot msura axele globului
ocular;
Electrocardiograma este investigaia de prim intenie
pentru evidenierea anomaliilor cardiace, putnd arta
inversarea undelor T (n prolapsul de valv mitral), anomalii de conducere, aritmii, deviere axial stng (n caz
de cardiomegalie).
Criteriile Ghent de diagnostic al sindromului Marfan
Criterii minore
Pectus excavatum de severitate moderat;
Scolioz mai mic de 20 grade;
Lordoz toracic;
Hipermobilitate articular;
Modificri faciale/dentare/la nivelul palatului.
III
Sindromul Marfan
139
p e d i at r i e
Criterii de diagnostic
Minim ase pete caf au lait de minim 5 mm diametru
pentru pacienii cu vrsta sub 10 ani i minim 15 mm n
diametru pentru pacienii mai mari de 10 ani;
Dou sau mai multe neurofibroame de orice tip sau un neurofibrom plexiform;
Pete freckling n regiunea axilar i inghinal;
Gliom optic;
Doi sau mai muli noduli Lisch (hamartoame iriene);
Leziuni osoase distincte displazie sfenoid, pseudoartroz tibial;
Rud de grad I afectat de neurofibromatoz periferic;
Diagnosticul clinic pozitiv trebuie urmat de evaluri seriate:
istoricul familial, urmrind atent trsturi de NF1; radiografii de torace, craniu, coloan vertebral; evaluarea oftamologic; examinarea neuropsihologic; examinarea RMN a
orbitei i cerebral; electroencefalogram; audiogram.
Tratamentul
Nu exist un tratament specific pentru aceast patologie ci doar
pentru ameliorarea complicaiilor: destrucia neurofibroamelor cutanate cu laser-coagulare; nlturarea pe cale chirurgical
a neurofibroamelor plexiforme dac devin masive i jenante;
corecia deformaiilor coloanei vertebrale; operarea glaucomului depistat; tratamentul complicaiilor implic o decizie multidisciplinar innd cont de specificitatea patologiei.
Fenilcetonuria
Definiie. Fenilcetonuria reprezint o afeciune autosomal-recesiv, cauzat de mutaia genei de pe cromozomul
12 (12q22-12q24.1) responsabil de sinteza enzimei fenilalanin-hidroxilaza, esential pentru hidroxilarea aminoacidului fenilalanina (Phe) n tirozin (Tyr).
Fenilcetonuria a fost descris de Feling n 1934. Forma leger
a fenilcetonuriei sau hiperfenilalaninemiei benigne este legat de mutaia altor gene, care de asemenea sunt implicate n
metabolismul fenilalaninei.
Fenilcetonuria (PKU) este o eroare genetic a metabolismului aminoacizilor. Insuficiena enzimei duce la dereglarea
procesului de hidroxilare a fenilalaninei n tirozin, ceea ce se
soldeaz cu mrirea eliminrii acidului fenil-piruvic cu urina,
sau acumularea fenilalaninei n snge, dereglarea formrii tecii mielinice n jurul axonilor n sistemul nervos central.
Manifestrile clinice
Copiii cu fenilcetonurie se nasc sntoi, dar n primele sptmni dup natere n legtur cu ptrunderea fenilalaninei
n organism cu laptele matern i lipsei totale sau pariale a fep e d i at r i e
141
III
La heterozigoi se constat doar hiperfenilalanilemia determinat de o diet bogat n fenilalanin. Observaiile clinice au
dovedit existena indivizilor heterozigoi fr exprimarea clinic a fenilcetonuriei. Diversitatea clinic a maladiei dovedete
modificrile mutaionale ale moleculei fenilalaninei-4-hidrohilazei, dar instabilitatea moleculei i insuficiena producerii
ei hepatice mpiedic apariia mutaiilor la nivelul succesiunii
aminoacizilor i a caracterelor fizico-chimice enzimatice.
Studiul aprofundat al fenilcetonuriei a dus la descoperirea
genocopiilor formei clasice, care sunt determinate de mutaii
genice ale altor formaiuni ce particip la oxidarea fenilalaninei ca: dihidropteridinreductaza i dihidrofolatreductaza.
Aceti doi fermeni sunt necesari pentru funcionarea normal a cofactorilor necesari BH2 i BH4. Insuficiena BH4
blocheaz oxidarea fenilalaninei. Prin urmare se poate atepta
dezvoltarea formelor asemntoare formei clasice de fenilcetonurie. Acestea sunt forme grave, dietorezistente, sensibile
numai la tratamentul cu cofactorul BH4.
Diagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice i n baza
rezultatelor analizelor biochimice ale sngelui sau urinei.
Testul de screening neonatal (testul Guthrie) poate depista
la natere copiii afectai cu fenilcetonurie. La a 3-5 zi de via
a nou-nscutului se neap clciul cu un ac steril i dou picturi de snge se aplic pe o hrtie special care va fi testat
n laborator pentru concentraia fenilalaninei. Rezultatul pozitiv este trimis prinilor n dou sptmni de la natere. Diagnosticul precoce al fenilcetonuriei i tratamentul profilactic
(dieta) stopeaz evoluia clinic a maladiei. Diagnosticarea
prenatal prin testul genetic molecular (identificarea mutaiei
n gena PHA de pe cromozomul 12) este posibil atunci cnd
se cunoate mutaia la prini. La 16 saptamni de sarcin se
efectueaz amniocenteza (puncionarea sacului amniotic)
cu extragerea de lichid amniotic care va fi folosit la izolarea
142
p e d i at r i e
Sfat genetic
Fenilcetonuria este o boal monogenic autosomal-recesiv. Prinii unui copil afectat cu fenilcetonurie au un risc de 25% de a
mai avea ali copii afectai, indiferent de sexul acestora. O persoan afectat cu fenilcetonurie, care este diagnosticat la natere
i urmeaz toat viaa dieta specific hipoprotidic, poate avea
o via normal i se poate reproduce. Riscul acesteia de a avea
copii afectai este 0% dac partenerul de via nu este purttorul
aceleai mutaii. Dac partenerul de viat este purttor, atunci cuplul are un risc de 50% de a avea copii afectai.
Evoluie i prognostic
Dac este diagnosticat n prima lun de via i se ncepe terapia nutriional adecvat, PKU are o evoluie i un prognostic bun, pacienii avnd o dezvoltare neuropsihic i motorie
normal. Absena diagnosticului precoce i a terapiei nutriionale se asociaz cu un prognostic prost, definit de retardul
mintal, sever, profund, ireversibil. Diagnosticul dup primele
6 luni de via, urmat de instituirea rapid a terapiei, poate
reduce din progresia leziunilor cerebrale, cu o recuperare parial a deficitului neurologic i mintal.
Tratament
n cazul confirmrii diagnosticului de fenilcetonurie copilul
este trecut pe diet cu coninut redus de fenilalanin, baza cruia este hidrolizatul cazeinei laptelui. Vitaminele i srurile
minerale se introduc sub form de preparate farmacologice.
Cu timpul dieta se lrgete. Tratamentul cu diet decurge sub
controlul biochimic regulat al concentraiei fenilalaninei n
snge: pn la vrsta de 1 lun 2 ori pe sptmn; pn la
vrsta de 6 luni 1 dat pe sptmn; 6 luni 1 an de 2 ori
pe lun; dup 1 an 1 dat pe lun. Dei orice lezare a creierului sau a sistemului nervos este ireversibil, ansele de a dezvolta aceste probleme sunt mai mici dac tratamentul pentru
fenilcetonurie ncepe pan la vrsta de 3 sptmni.O diet
cu puine proteine trebuie urmat consecvent, toat viaa. Pe
msur ce copilul crete, dieta este individualizat i ajustat
n funcie de nevoile specifice. Nivelul crescut de fenilalanin
la adolesceni i aduli afecteaz n mod negativ IQ (indicele
de inteligena) i funciile cognitive.
Etiopatogenia
Boala are transmitere autosomal-recesiv. Gen ATP7B, situat pe braul lung al cromozomului 13 (q14-21) codific o protein transportoare a cuprului, care funcioneaz ca o pomp,
folosind ca surs de energie ATP. S-au descoperit circa 80 de
mutaii la nivelul acestei gene. Mutaiile masive care produc o
destrucie complet a genei, conduc la forme severe de boal,
cu apariia precoce a simptomatologiei, la vrsta de 2-3 ani.
Manifestri extrahepatice: tulburrile neurologice i psihiatrice sunt primele care apar, n cadrul debutului tardiv
al bolii (dup adolescen) i sunt ntotdeauna acompaniate de inelele Kaiser-Fleischer (IKF), rareori cataract.
Absena IKF (la examenul cu lampa cu fant) la un pacient cu manifestri neurologice sau psihiatrice exclude
diagnosticul de BW.
Diagnostic
Apariia BW poate fi evocat n prezena manifestrilor neurologice menionate anterior, cu evoluie progresiv, asociate
sau nu cu hepatita acut sau cronic agresiv, creteri persistente i inexplicabile ale AST, cu anemie hemolitic, cu ciroz
criptogenic sau la orice pacient care are antecedente familiale de BW.
Diagnosticul este confirmat de o scdere a concentraiei serice de ceruloplasmin sub 20 mg/dl i inele Kaiser-Fleischer,
sau o concentraie seric de ceruloplasmin sub 20 mg/dl i o
concentraie de cupru (la biopsia hepatic) peste de 250 mg/
gram de greutate uscat.
Majoritatea pacienilor simptomatici au o cretere a excreiei
urinare de cupru (mai mare de 100 mg/zi) i prezint anomalii specifice la biopsia ficatului.
La circa 5% din pacieni poate exista o concentraie seric de
ceruloplasmin peste 20 mg/dl, asociat cu nivelul crescut al
cuprului hepatic n alte boli hepatice, n special n ciroza biliar primitiv. n aceste cazuri, se poate face un test diagnostic,
administrndu-se oral 1 g de D-penicilamin la pacienii cu
BW, excreia de cupru fiind de 1200-2 000 mg/zi.
Tratament
Tratamentul const n ndeprtarea i detoxifierea depozitelor de cupru i trebuie instituit odat cu diagnosticarea pap e d i at r i e
143
III
Boala Wilson
p e d i at r i e
Genetica
Tipul vascular al sindromului Ehlers-Danlos (IV) se caracterizeaz printr-o fragiliatate tisular crescut: fragilitate a vaselor,
rupturi vasculare sau un anevrism disecant de aort; perforaii
intestinale; rupturi uterine; 25% din pacieni sufer de o complicaie grav pn la vrsta de 20 ani, iar 80% pn la 40 ani.
Riscul de deces n jurul vrstei de 48 ani este de cca. 50%.
Tratamentul
Se recomand consumarea vitaminei C, stabilirea unui program special de exerciii pentru ntrirea muchilor i articulaiilor, evitarea efortului fizic exagerat (pentru prevenirea
luxaiilor, rupturilor la nivelul vaselor i organelor cavitare),
evitarea interveniilor chirurgicale, n cazul interveniilor
aplicarea suturilor fine.
Sindromul X-fragil
Definiie. Sindromul X-fragil reprezint o afeciune ereditar monogenic, transmis, cel mai frecvent, X-lincat recesiv, nsoit de diferit grad de retard intelectual i tulburri
de comportament.
Sinonime: sindromul Martin-Bell, deficiena mental X-lincat recesiv.
Deficiena mental cu manifestri clinice nespecifice sau sindromul X-fragil a fost pentru prima dat descris de J. Martin
i J. Bell n anul 1943. Asocierea ntre sistemul fragil de pe
crs X-FRAXA i handicapul mintal l-a fcut H. Lubs n anul
1969. n rezultatul unor cercetri citogenetice ale unei familii cu deficien mental diagnosticat la mai multe generaii,
H. Lubs a constatat n culturile de celule a 4 brbai afectai,
pe braul lung al cromozomului X n poziia Xq 27.3 [fra (X)
(q27.3)] o gen mutant, rspunztoare de producerea anomaliilor fenotipice care definesc sindromul X-fragil.
n cazul penetranei unei amplificri trinucleotidice de 60200, persoana are o premutaie, existnd un risc crescut
de a avea descendeni anormali;
prezena a mai mult de 200 de repetiii trinucleotidice
determin hipermetilarea citozinei la nivelul regiunii promotor al genei, ceea ce duce la pierderea funciei genei;
hipermetilarea citozinei modific replicarea regiunii respective i condensarea cromatinei ceea ce este corelat cu
apariia situsului fragil caracteristic, evideniat prin cultivarea limfocitelor n mediu srac n acid folic sau prin
introducerea n mediu de cultur a metotrexatului;
este prezent fenomenul de anticipaie, corelat cu creterea
numrului de repetiii CGG n cursul ovogenezei.
Istoricul
p e d i at r i e
145
III
Complicaii
grad accentuat de labilitate afectiv 94% cazuri. De asemenea, 86 % dintre copiii cu s. X-fragil au aa manifestri precum:
izolare, timiditate, fric, indiferen, negativism fa de anturaj.
Diagnostic clinic
Spectrul i intensitatea manifestrilor clinice ale sindromului X-fragil difer n funcie de sex. La femeile heterozigote
simptomatologia bolii este mai srac i mai atenuat ca la
brbaii hemizigoi. Ele au doi cromozomi X- unul fiind inactivat prin lyonizare, care are un caracter aleator, deci 50% din
celulele cromozomului X activ transcripional este cel purttor al alelei normale. El compenseaz parial deficitul rezultat
n urma mutaiei. Brbaii au un singur cromozom X de aceea
deficitul rmne necompensat. Starea somatic a copiilor se
caracterizeaz prin diferite dismorfisme slab exprimate. O
particularitate semnificativ a strii psihice a subiecilor cu s.
Xfragil este corelaia i simbioza dintre nedezvoltarea intelectual, pe de o parte i gradul de maturizare i difereniere a
sferei emoional-volitive, pe de alt parte. La copil afeciunea
este sugerat de ntrzierea apariiei limbajului, hiperactivitate cu deficit de atenie sau comportament de tip autist.
Tabloul clinic
Manifestri cranio-faciale: dismorfism facial, cap mare cu o
frunte nalt i lat, urechi mari i clpuge, ovalul feei alungit
cu mandibula mare, proeminent. Nasul de obicei are o baz
lat i vrful n form de ghear. Deseori irisul este de culoare
deschis.
Minile i picioarele sunt mari, falangele distale ale degetelor
sunt late.
Modificrile din partea esutului conjunctiv ntlnite la 49%
din copii se manifest prin: piele hiperplastic, nsoit de
vergeturi, ligamente i articulaii hipermobile. Dintre malformaiile congenitale de cord mai frecvent se ntlnete prolapsul de valv mitral (28% cazuri).
Simptomatologia neurologic este nespecific i cel mai des
este similar celei ntlnite la majoritatea copiilor cu retard
mintal: hipotonie muscular slab exprimat (47% cazuri),
tulburri de coordonare (34% cazuri), reflexe osteo-tendinoase uor majorate (22% cazuri), mai rar (15% cazuri) se
constat hiperchineze extrapiramidale manifestate prin grimase stereotipe ncruntarea frunii, sprncenelor, atetoz
etc. Sindromul convulsiv se ntlnete la 8-10% din cazuri.
Retardul mintal moderat prezent la bieii afectai n 35% cazuri. Cel mai des subiecii cu sindromul X-fragil prezint o deficien mental uoar i moderat, mult mai rar un intelect
liminar i retard mintal sever. Imaturitatea psihic n 85% cazuri
este nsoit de sindromul de hiperactivitate motorie i de un
146
p e d i at r i e
147
III
Distrofina este legat de un ansamblu de glicoproteine: Dagul (distrofina asociata glicoproteinelor) care constituie un
complex membranar legat de membrana extracelular a fibrei
musculare. Un defect cantitativ sau calitativ al distrofinei antreneaz ruptura de aceast legatur i provoac o fragilitate
a membranei celulare putnd astfel explica eliberarea enzimelor musculare (CPK) ale cror procent msurat n plasm
este crescut.
n distrofia muscular Duchenne, distrofina nu este produs.
n distrofia musculara Becker distrofina produsa este n cantitate insuficient. Ea nu asigur dect parial funcia sa.
Manifestri clinice
Primele semne clinice apar pn la 2 ani copiii ncep mai trziu s mearg, nu pot fugi i sri. Iar semnele clinice mai evideniate apar la 2-3 ani, sub form de dereglri ale mersului (,,mers
de ra) i pseudohipertrofia muchilor gastrocnemieni.
Procesul de atrofie a muchilor are un caracter ascendent: muchii coapsei > muchii centurii pelviene > muchii centurii
scapulare > muchii braului. Pseudohipertrofia poate afecta
i muchii feii, deltoizi, abdominali i muchii limbii.
Se poate asocia hiperlordoza i ,,scapulae alatae. Procesul
atrofic poate afecta miocardul (miocardiopatii), cu dezvoltarea insuficienei cardiace acute explicnd cauza letalitii
nalte. Apar dereglri motorice gastrointestinale, modificri
ale esutului osos. Intelectul este sczut. Nu exist o corelaie
ntre gradul de afectare a muchilor i napoierea mental. n
ultimul stadiu a atrofiei musculare se afecteaz muchii mimici, laringelui, respiratori.
Prognosticul pentru via este rezervat. Bolnavii de obicei
mor la 20-30 de ani.
Miodistrofia Becker este forma benign a maladiei neuromusculare. Incidena 1:20 000 de nou nscui biei.
Miopatia Becker poate fi descoperit prin semnele caracteristice: crampe musculare dup efort sau de o slabire a ritmului
cardiac. Primele semne clinice apar nu mai devreme de 10-15
ani i decurge cu o evoluie mai uoar. Bolnavii i pstreaz
capacitatea de munc. Fertilitatea nu este sczut. Lipsesc dereglrile de intelect i cardiopatii. Activitatea creatininfosfokinazei este mrit ntr-o msur mai mic dect n MDD.
Forma uoar a MDB se datorete faptului c are loc dereglarea sintezei distrofinei ntr-o msur mai mic, aici are loc
sinteza unei cantiti micorate de distrofin, sau sinteza unei
distrofine anormale.
148
p e d i at r i e
Diagnostic
Biochimic se depisteaz nivelul ridicat al creatinofosfokinazei (10-100 ori) n serul sanguin.
Diagnosticul prenatal: RPL reacia de polimerizare n
lan, metoda indirect.
Diagnosticul postnatal: cutarea direct a deleiilor n
gena distrofinei prin metoda RLP complex; metoda indirect testul PLFR dup dou situri intragenice polimorfe (mai puin informativ); creatininfosfokinaza n
serul sanguin (CFC); electromiografia (EMG); biopsia
musculara cu studiul distrofinei.
Metode contemporane de studiu a
patologiilor genetice
Genetica medical se dezvolt n concordan cu elaborrile
metodelor noi de studiu. Pn n anii 60 ai secolului XX se
utilizau numai trei metode de baz: clinico-genealogic, metoda gemenilor i metoda statistic. n anii precedeni genetica medical s-a mbogit cu noi metode de studiu: metoda
citogenetic, metoda molecular-genetic, metoda molecularcitogenetic, metode biochimice etc.
Metoda clinico-genealogic
Aceast metod include n sine elaborarea i analiza arborelui genealogic, adic urmrirea motenirii caracterelor i patologiilor n familie i reprezint metoda de baz n genetica
clinic.
Scopul metodei:
1. Determinarea caracterului ereditar al patologiei;
2. Determinarea tipului de transmitere;
3. Determinarea cercului de persoane din familia dat, care
necesit investigaii pentru depistarea:
caracterelor preclinice ale patologiei,
purttorilor heterozigoi,
predispunerea ereditar la patologie.
Identificare caracterelor anormale de cele normale nu este ntotdeauna simpl.
Mijloacele de identificare ale unor trsturi fenotipice particulare sunt:
1. examenul fizic (examinarea clinic a bolnavului)
2. mijloace somatometrice care folosesc instrumente uzuale: metrul, cntarul, compasul etc. pentru msurarea taliei,
a unor segmente ale corpului.
3. mijloace imagistice: radiologice, ecografice, tomografie
computerizat, tomografie prin rezonan magnetic etc.
bolurilor clasice, internaionale utilizate n genetica medical. Esena consultului medico-genetic const n determinarea
prognosticului naterii unui copilul cu patologii ereditare i
congenitale, n explicarea posibilitii unei evoluii nefavorabile a sarcinii i n ajutorul femeii (familiei), n cazul confirmrii acesteia, ca s ia o decizie vizavi de naterea copilului.
Un rol aparte n cadrul consultului medico-genetic acordat
femeilor nsrcinate revine diagnosticului prenatal genetic
pentru malformaii congenitale i anomalii cromozomiale
care se realizeaz la nivel populaional prin intermediul testelor de screening biochimic (-fetoproteina, -HCG, estriol
neconjugat, PAPP-A) i ecografic, precum i utiliznd tehnologii de diagnostic prenatal citogenetic i molecular-genetic.
Obiectivele consultului medico-genetic
Consultul medico-genetic este realizat de medicul genetician. Rolul acestuia este de a integra diagnosticul iniial al altor
specialiti cu elementele examenului clinic, n colaborare cu
datele teoretice referitoare la numeroasele sindroame din domeniu i criteriile de difereniere ntre entiti asemntoare.
Metoda citogenetic const n cercetarea garniturii normale de cromozomi i al anomaliilor de numr i de structur
al cromozomilor.
Metoda molecular-genetic permite determinarea modificrilor structurale i funcionale ale acizilor nucleici n patologia ereditar.
Metoda biochimic studiaz grupul de patologii ereditare
fermentopatiile.
Metoda imunogenetic se utilizeaz n studiul pacienilor
i rudelor lor n cazurile de imunodificien ereditar. Permite
determinarea predispoziiei ereditare cu ajutorul marcherilor
genetici (sistemul HLA).
Consultul medico-genetic
Consultul medico-genetic reprezint un tip de asisten medical specializat i este cea mai rspndit metod de profilaxie a patologiei ereditare. n sistemul de prentmpinare a
maladiilor genetice, consultul medico-genetic este considerat
pilonul ce unete strns diferite aspecte din domeniile medicale, genetice, psihologice, pedagogice i sociale. Consultul
medico-genetic este veriga principal n complexul metodelor indirecte de examinare a femeii gravide cu el de profilaxie
a bolilor ereditare i congenitale.
Consultul medico-genetic se ncepe cu cercetrile clinicogenealogice. Culegerea datelor anamnestice se efectueaz
standard, lundu-se n considerare informaia cel puin a trei
generaii. Arborele genealogic se alctuiete cu utilizarea sim-
149
III
p e d i at r i e
3. Examenul fizic corelarea datelor anamnestice cu rezultatele examenului fizic permit stabilirea unor ipoteze de
diagnostic;
Se refer la persoanele care n dependen de gradul de complexitate a patologiei, vor intra n grupul de risc n dependen de gravitatea patologiei, gradul de rudenie cu bolnavul i
numrul de bolnavi n familie. Consultul medico-genetic n
patologiile multifactoriale este ndreptat nu spre prentmpinarea naterii copiilor bolnavi, dar ctre profilaxia patologiei
la persoanele cu predispoziie ereditar pe calea excluderii
factorilor de mediu, care contribuie la manifestarea fenotipului patologic.
Diagnosticul prenatal
Diagnosticul prenatal genetic (DPG) cuprinde un complex
de msuri i metode, ndreptate spre diagnosticarea dereglrilor morfologice, structurale, funcionale i biologice de dezvoltare intrauterin a organismului ftului. DPG a devenit un
instrument important de cercetare n medicin, ce contribuie
la reducerea semnificativ a mortalitii infantile i micorarea numrului copiilor nou-nscui cu anomalii cromozomiale i malformaii congenitale.
Metodele de diagnostic prenatal genetic sunt considerate nite teste sigure, aplicate pe scar larg, iar specialistul, medicul
genetician n cadrul consultului medico-genetic informeaz
corect i complet, pe nelesul gravidei (probandului), rolul,
avantajele, gradul de risc, indicaiile i contraindicaiile acestor investigaii.
n Republica Moldova DPG se realizeaz la nivel populaional prin intermediul metodelor de DP invazive (biotehnologii
de diagnostic citogenetic i molecular-genetic) i neinvazive
(testele screening ului biochimic i ecografic).
Diagnosticul prenatal invaziv are o nsemntate excepional
pentru consultul medico-genetic, deoarece permite trecerea
de la probabilitate la prognosticul concret al sntii copilului n grupele cu risc genetic nalt pentru boli genetice anomalii cromozomiale i boli monogenice.
Amniocenteza cu studiul cariotipului fetal efectuat la 16-18
sptmni, permite diagnosticarea celor mai frecvente anomalii cromozomiale numerice i structurale. Amniocenteza
p e d i at r i e
151
III
p e d i at r i e
Este cunoscut faptul, c 5-10% dintre copiii cu anomalii congenitale se nasc n familiile din grupul de risc, iar 95% - n
familiile, care nu au avut motive s se adreseze la consultul
medico-genetic. Astfel, diminuarea frecvenei patologiei ereditare poate fi atins numai la examenul n mas (screening)
a tuturor gravidelor prin cele mai simple teste: EUS, determinare nivelului de AFP n serul sanguin i a altor indici nespecifici. Deci, diagnosticul prenatal va juca un rol important n
profilaxia patologiei genetice atunci, cnd ea va fi utilizat ct
mai larg. Cutarea cilor, care permit diagnosticul malformaiilor congenitale dup careva criterii indirecte iat direcia
cea mai practic, care atrage atenia cercettorilor n timpul
cel mai apropiat.
Metodele directe cercetarea direct a strii ftului prin examenul ultrasonografic al ftului (EUS) este o parte component indispensabil a programelor de screening al examenului gravidelor n toate rile dezvoltate din lume i i gsete
ntrebuinare i n Republica Moldova. EUS are o specificitate a metodei pn la 94,7% i o sensibilitate pn la 91,5%. Cu
ajutorul EUS se depisteaz, n timpul de fa, mai bine de 50
de anomalii, dintre care grave defecte de dezvoltare a creierului: anencefalie, hidrocefalie, hernii spinale i spino-cerebrale, prozencefalie, microcefalie pronunat care se depisteaz
pn la 95% de cazuri. Metoda de ecocardiografie n 4 proecii la termenul de pn la 18 sptmni de sarcin permite
depistarea a 50 de malformaii cardiace. Prenatal, cu un grad
mare de probabilitate se depisteaz anomaliile de dezvoltare a
extremitilor (lipsa extremitilor sau a unei poriuni a lor),
anomalii ale rinichilor (agenezia sau hipolazia, hidronefroza,
polichistoza, distopii), atrezia tractului gastrointestinal, hernii ombilicale i diafragmale, situs inversus, despictura labiopalatin i microftalmul, malformaii multiple de dezvoltare.
153
III
p e d i at r i e
Sindromul febril
Temperatura variaz n funcie de locul unde este msurat.
Astfel temperatura rectal, considerat a reprezenta temperatura central este cu 0,5-1C mai ridicat dect temperatura
axilar care reprezint temperatura periferic. Cele mai reprezentative valori sunt: temperatura rectal 37,5C; temperatura bucal 37C; temperatura axilar 36,5C.
Temperatura central a corpului uman prezint un ritm circadian, cu valori minime ntre orele 4-6 dimineaa (36,4C rectal)
i valori maxime (37,4C seara) n jurul orei 18. n vorbirea
curent se folosete termenul de febr (sinonim cu pirexie sau
hipertermie) atunci cnd febra este acut, de scurt durat i
izolat nensoit de alt simptomatologie. n mod obinuit febra este definit ca o temperatur central mai mare de 38C.
Dac temperatura corpului este situat ntre 37C i 38C se
eticheteaz subfebrilitate, iar peste 39C hiperpirexie.
Termenul de stare febril sau sindrom febril se utilizeaz cnd
febra se prelungete mai mult timp i este nsoit i de alte
semne de boal.
La copil febra prelungit variaz: la sugar ntre 4-5 zile iar la
copil ntre 8-15 zile.
Mecanismul de producere a febrei
Centri termoreglatori sunt localizai la nivel hipotalamic: hipotalamusul anterior care regleaz termoliza (pierderea de
cldur) i hipotalamusul posterior (centru frisonului) care
regleaz termogeneza (producerea de cldur).
Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizeaz
prin intermediul unor mediatori chimici: serotonina i catecolaminele.
Centrii hipotalamici ai termoreglrii primesc informaii de la
nivelul pielii (termoreceptorii cutanai difereniai pentru cald
i rece), de la nivelul mediului intern (termoreceptorii centrali
stimulai de modificrile temperaturii centrale). Cile eferente
sunt asigurate pe cale nervoas sau a glandelor endocrine.
Calea nervoas este reprezentat de sistemul nervos vegetativ
care prin intermediul acetilcolinei, controleaz activitatea glandelor sudoripare iar prin aciunea exercitat asupra calibrului
vaselor, redistribuia sngelui, deci transportul de cldur.
Glandele endocrine (tiroida, hipofiza, suprarenalele) intervin n anumite situaii cum ar fi expunerea la frig determinnd
creterea termogenezei.
Termogeneza se realizeaz prin intensificarea proceselor metabolice: creterea tonusului musculaturii striate i prin frison.
Cauza apariiei febrei rezid n ruperea echilibrului ntre termoliz i termogenez n favoarea celei din urm, ca urmare a
interveniei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele acestora,
virui, micelii, reacii Ag/Ac, substane hormonale, medicamente. Aceti stimuli numii pirogeni exogeni, nu acioneaz
direct pe centrii termoreglrii, ei sunt fagocitai de leucocitele
circulante sau de macrofagele tisulare.
Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolic a acestor fagocite i prin intermediul activrii sintezei
de ARN-mesager i de proteine se elibereaz n circulaie un
pirogen endogen (pirogen leucocitar).
Pirogenul endogen acioneaz la nivelul neuronilor termosensibili din hipotalamusul posterior determinnd sinteza
unor monoamine (serotonin, noradrenalin) i a unor prostaglandine din grupa E. Aceste prostaglandine acioneaz ca
transmitori centrali n iniierea febrei.
Pirogenii endogeni pot fi produi de: celulele intrate n proliferare malign, de hemolize, destrucii tisulare, resorbie de
hematoame sau perfuzii endovenoase ce conin pirogeni de
natur bacterian nedistrui prin sterilizare.
Febra mai poate fi produs prin procese de termogenez exagerat, secundar unei activiti musculare intense (criz de convulsii, tahicardie paroxistic), unei tulburri metabolice (febr
de deshidratare), unor reacii postmedicamentoase, unor boli
neurologice care afecteaz centrul termoreglrii (hemoragii, tumori, neuroinfecii), hipertiroidie.
Exist i cazuri n care febra este de cauz necunoscut.
Ascensiunile termice
Staza caloric (hipertermia) este consecina unei supranclziri pasive a corpului n aa msur nct funciile prin care
se realizeaz deperdiia de cldur, solicitate la maximum nu
mai pot menine constana temperaturii centrale care crete
peste normal.
Se poate ntlni n:
oc caloric (insolaie, incubator dereglat)
Febra de ipt a sugarului i copilului
Febra de sete (datorit unui aport insuficient de ap sau
administrare de preparate de lapte prea concentrate)
155
III
Aspectul tegumentelor
paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice constituionale sau ctigate, bolile inflamatorii
cronice, malignitile hematologice.
manifestri hemoragice cutanate (echimoze, peteii, hematoame): leucemia acut, meningococcemia, coagulare
diseminat intravascular. Peteiile, hemoragiile liniare
subunghiale, nodulii Osler reprezint manifestri cutanate caracteristice endocarditei bacteriene.
icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febr, hepatosplenomegalie, sufluri sau zgomote cardiace poate orienta
ctre o endocardit bacterian.
erupii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeol,
rubeol, scarlatin), mononucleoz infecioas, histiocitoz X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul nodos (noduli
dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situai pe feele de
extensie a gambelor) poate apare n: tuberculoza pulmonar, infecii streptococice, LES, administrarea de medicamente.
Adenopatiile
Se vor preciza:
sediul adenopatiilor: adenopatii loco-regionale n procese infecioase supurative sau tumori, adenopatii generalizate (bolile inflamatorii cronice, infeciile sistemice,
maligniti hematologice);
prezena sau absena durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este caracteristic limfoadenopatiilor inflamatorii; adenopatii nedureroase sunt caracteristice pentru adenopatiile neoplazice i cele tuberculoase;
tendina de supuraie;
invadarea capsulei i a esutului din jur.
Manifestri patologice la nivelul unor aparate i sisteme
dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic
silenioas, un abces retrofaringian;
bronhoreea cu sau fr hemoptizie asociat cu hipocratism
digital poate sugera o broniectazie asociat unei fibroze
chistice;
apariia sau modificarea unor sufluri n context febril la un
bolnav valvular poate sugera o endocardit bacterian sau
o recidiv a RAA;
dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociat cu
febr poate sugera o infecie urinar;
artrita asociat cu febr poate sugera: RAA, artrit septic, artrit cronic juvenil;
semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infec156
p e d i at r i e
Investigaiile paraclinice
Examenele paraclinice sunt orientate n raport cu semnele
clinice de debut.
Se vor efectua examene paraclinice de prim intenie:
hemoleucogram;
VSH;
proteina C reactiv;
examen sumar de urin;
radiografie pulmonar;
examen ORL;
hemocultur;
urocultur;
coprocultur;
ECG;
EEG;
examen stomatologic;
examen chirurgical.
Cauzele sindromului febril prelungit pe categorii de
vrst (dup V. Popescu)
1. Nou-nscut
febra de deshidratare
febra de supranclzire
febra din infecii
febra din alte boli
diabetul insipid
hipercalcemia idiopatic
3. Copil mic
infeciile tractului urinar
tuberculoza pulmonar de primoinfecie
febra tifoid i paratifoid
bruceloza
mononucleoza infecioas
toxoplasmoza
abcesele mascate (subfrenic, paranefritic, pulmonar,
cerebral)
colagenoze (artrita juvenil)
boala Hodjkin
leucemii
4. Copil mic
boli ale tractului digestiv
boli hepatice
septicemii
endocardita lent
reumatismul articular acut
febra din maligniti
febra de resorbie
febra de simulare
febra de origine central
Criterii pentru spitalizarea copilului cu febr
circumstanele sociale i familiale
maladii concomitente ale copilul sau a altor membri ai familiei
anxietatea prinilor (n cazul n care familia s-a confruntat cu o boal grav sau deces anterior din cauza unei maladii febrile, care a crescut nivelul lor de anxietate)
contacte cu persoane care au maladii infecioase grave
copii revenii dup o cltorie recent n strintate din
zonele tropicale/subtropicale sau zonele cu un risc crescut de boli infecioase endemice
III
2. Sugar
adenoidita cronic
otit medie supurat
otomastoidita
infecii de tract urinar
tuberculoza pulmonar de primoinfecie
osteite, osteomielite
febra medicamentoas
Intervenii antipiretice
Utilizarea remediilor antipiretice sunt luate n consideraie la
copiii cu febr care depete valoarea 38,5C sau care prezint sindrom de intoxicaie marcat. n practica pediatric
sunt utilizate paracetamolul ca remediu de prim intenie i
ibuprofenul ca medicament de rezerv, n cazul ineficienei
tratamentului cu paracetamol.
Paracetamolul este antitermicul cel mai frecvent utilizat in
pediatrie si este singurul medicament pentru combaterea febrei la categoria de virsta 1-6 luni.
Paracetamolul este medicamentul de prim intenie; are efecte antipiretice i antalgice. Riscul de interaciuni medicamentoase este mic. Principalele sale reacii adverse sunt marcate de
o toxicitate hepatic n caz de intoxicaie sau n cazul de administrare cronic n doze supraterapeutice. n mod excepional,
poate aprea o stare alergic. Doza de paracetamol este de 25
mg/kg/doz, apoi 12,5 mg/kg/doz sau doza sumar zilnic
de 50-70 mg/kg/24h, administrat n 4-6 prize.
Agenii antipiretici nu previn convulsii febrile i nu trebuie
utilizate cu acest scop.
p e d i at r i e
157