Sunteți pe pagina 1din 63

CAPITOLUL III.

NEUR OPEDIATRIE

Capitolul

III

NEUROPEDIATRIE
n dezvoltarea intrauterin a SNC se deosebesc cteva etape
de dezvoltare.
Prima etap perioada embrionar corespunde primului
trimestru al vieii intrauterine. Primele semne ale plastinei
nervoase apar n sptmna 2-3 de dezvoltare intrauterin.
Plastina ia forma unui tub, pe partea ei anterioar apar trei
vezicule nervoase. Vezica anterioar i cea posterioar se mai
mpart n jumtate i aa se formeaz cinci vezicule, care sunt
denumite telencefalon, diencefalon, mezencefalon, metencefalon i mielencefalon. Din telencefalon se dezvolt emisferele
i ventriculele laterale; din diencefalon se dezvolt regiunea
diencefalic i ventriculul III al creierului; din mezencefalon
mezencefalul i apeductul Sylvi; din metencefalon se dezvolt puntea Varoli, cerebelul i ventriculul IV; din mielencefalon medulla oblongata, mduva spinrii i canalul medular
central. n prima lun apar i primele plexuri vasculare, care
secret lichidul cefalorahidian (LCR). n perioada lunii a 2-a
cresc intensiv emisferele i ganglionii subcorticali. n luna a
3-a apare circuitul Vilizy. Aa dar, n prima etap de dezvoltare intrauterin apare tubul neural din care se dezvolt intensiv
emisferele creierului, apare cortexul cu unele circumvoluiuni, paralel se dezvolt nucleii subcorticali, capsula intern,
talamusul optic, cerebelul. Apare sistemul vascular cu plexus
chorioideus ce secret LCR.
Aciunea diferitor factori nocivi asupra ftului n aceast perioad va avea drept efect la reinerea n dezvoltare a diferitor
sectoare ale creierului. Perioada dat este cea mai periculoas
n sensul apariiei anomaliilor de dezvoltare, aceasta depinznd direct de intensitatea factorilor nocivi. Chiar aciunea
moderat a unor factori nocivi va contribui la reinerea n

dezvoltare a creierului, a sintezei neuronilor i migraiei lor


din zona matrixului, ceea ce poate ncetini micorarea veziculelor creierului, favoriznd apariia dimensiunilor mrite
ale ventriculelor. n acest caz, nou-nscuii vor prezenta, la
ultrasonografia creierului, ventriculomegalie, care deseori
conduce la erori n diagnostic, n special, la hiperdiagnosticul
de hipertenzie intracranian.
Etapa a doua cuprinde trimestrul II al vieii intrauterine (4-6
luni), care se numete fetal precoce (12-28 sptmni). Se
caracterizeaz prin intensificarea diferenierii de mai departe a sectoarelor creierului. Datorit LCR, care se secret n
abunden de plexus chorioideus, veziculele creierului se dilat, fapt ce provoac apariia hidrocefaliei fiziologice. La a 4-a
lun, apare sulcul Sylvi (sulcus cerebry lateralis), la a 5-a lun
sulcus Rollandi (sulcus centralis). Intens se difereniaz circumvoluiunile scoarei. La a 5-a lun, n locul veziculei IV
apare ventriculul IV cu foramen Majandi i dou foramen
laterale Luca. Prin aceste orificii LCR ptrunde pe suprafaa creierului. n perioada dat se difereniaz intensiv scoara creierului: apar straturile de celule corticale i cmpurile
funcionale. n alimentarea creierului o nsemntate mai mare
capt sistemul vascular. Este foarte important, din punct de
vedere practic, c n aceast perioad ncepe procesul de mielinizare care, la a 4-a lun de via intrauterin, se manifest
prin btile din piciorue ale ftului. Lipsa acestor micri va
indica reinerea procesului de mielinizare a SNC.
A treia etap se numete fetal tardiv. Creierul format continu s creasc n dimensiuni. E n desfurare procesul de
mielinizare, ns el decurge neuniform. La nceput se mielinizeaz mduva spinrii la a 4-a lun de via intrauterin.
n preajma naterii mielinizarea se ridic pn la mezencefal.
p e d i at r i e

95

III

ONTOGENEZA SISTEMULUI NERVOS

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Adic, la natere, copilul este o fiin truncular. Emisferele


se mielinizeaz dup natere, procesul ncheindu-se la 2-3 ani
de via, fapt ce are importan n practica medical (cel mai
des se afecteaz trunchiul cerebral, tratamentul necesit a fi
continuat intensiv pn la 3 ani). Cel mai lent se mielinizeaz cerebelul. Stratificarea scoarei cerebelare se termin pe la
luna 9-11 de via postnatal. Celulele cerebelului continu
s se nmuleasc i dup natere, de aceea copiii ncep s
mearg doar la vrsta de 1 an. n primul trimestru, creierul se
alimenteaz, preponderent prin difuzie, din vezicule i LCR,
iar apoi, n trimestrul trei, creierul se alimenteaz din sistemul
vascular. Cea mai intens vascularizare a creierului are loc n
luna a 8-a de via intrauterin, acest element avnd, de ase-

menea importan n practic. Copiii nscui n aceast lun


fac frecvente hemoragii cerebrale, deoarece vasele, lipsite de
fibrele elastice argintofile, sunt fragile. La nou-nscui masa
creierului (370-390 g) atinge 10-12% din masa corpului (la
maturi 1-2%). Creierul seamn ntocmai cu al maturului, dar ventriculele sunt mai mari. Cerebelul este mai mic n
comparaie cu cel matur.

Maturaia structural a creierului este determinat de: 1) stratificarea scoarei, 2) diferenierea neuronilor, 3) mielinizarea
cilor nervoase. La momentul naterii, cele mai mature poriuni ale creierului sunt cele mai vechi din punctul de vedere
filogenetic i ontogenetic mduva spinrii, bulbul rahidian,
trunchiul cerebral, nuclee subcorticali, corpul striat etc.
Tabelul 3.1.
Dezvoltarea sistemului nervos n perioada antenatal
(I. Doschin i coaut., 1998)

96

Termenul
de gestaie
(sptmni)

Lungimea
embrionului
(mm)

2,5

1,5

Se proiecteaz fisura medular.

3,5

2,5

Fisura medular este bine evideniat i se nchide rapid, canalul medular


reprezint o fie continu n form de creast.

4,0

5,0

Canalul medular este nchegat complet; sunt formate trei bule encefalice; se
formeaz nervi i ganglii.

5,0

8,0

Se formeaz cele 5 bule encefalice; se proiecteaz emisferele cerebrale; nervii i


gangliile sunt mai pronunate (se evideniaz cortexul suprarenal).

6,0

12,0

Se formeaz 3 curburi primare ale canalului medular; plexurile nervoase sunt


organizate; este vizibil epifiza; nodurile simpatice formeaz plexuri segmentare;
se proiecteaz membranele cerebrale.

7,0

17,0

Emisferele cerebrale devin simitor mai mari; este bine vizibil corpul striat i
tuberculul oftalmic; spaiul Ratche se definitiveaz; apar plexurile vasculare
(substana medular a suprarenalelor ptrunde n cortex).

8,0

23,0

n scoara cerebral apar celule nervoase tipice; sunt vizibili lobii olfactivi, se
evideniaz bine toate membranele encefalice; apar corpii cromafini.

10,0

40,0

Se formeaz structura definitiv a mduvei spinrii.

12,0

56,0

Apar trsturile tipice structurale ale encefalului; se evideniaz tumefierile


cervical i lombar; se formeaz cauda equina, ncepe diferenierea celulelor
neurogliale.

16,0

112,0

Emisferele acoper o parte major a trunchiului cerebral; devin evideniai lobii


encefalului, se dezvolt vizibil cerebelul.

20-40

160-350

p e d i at r i e

Evoluia dezvoltrii sistemului nervos

Se ncheie formarea comisurilor cerebrale (20 sptmni); se contureaz straturile


tipice ale scoarei cerebrale (25 sptmni); se dezvolt destul de rapid girusurile
i circumvoluiunile cerebrale (28-30 sptmni); are loc mielinizarea.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Dezvoltarea neuropsihic a copiilor este influenat de un


set ntreg de factori, care i au rolul lor la diferite etape de
ontogenez.
Antenatal acioneaz n primul rnd codul genetic primit de la
prini, influenat la rndul su de eventuale boli sau noxe suportate de acetia (alcoolul, droguri ilicite, noxe profesionale,
unele tratamente medicamentoase, precum i vrsta mamei la
natere). Buna desfurare a proceselor de dezvoltare a sistemului nervos fundamentul unei dezvoltri neuropsihice adecvate n viitor depinde n mare msur de influenele, suportate
de ft pe parcursul sarcinii. Din acest punct de vedere sistemul
nervos este deosebit de vulnerabil n perioada 0 18 sptmni
de dezvoltare intrauterin pentru diveri factori infecioi (mai
cu seam infecii virale), toxici sau fizici. n ultimul trimestru de
sarcin poate avea influene negative hipoxia ftului, ca urmare
a anemiei, suportate de mam sau alte patologii.
Intranatal are importan n primul rnd termenul, la care
se produce naterea, naterea prematur sporind riscul unui
eventual traumatism intranatal, sistemul nervos fiind subdezvoltat la aceast vrst. Durata travaliului e la fel de important din cauza suferinei hipoxice a ftului sau infeciei intranatale (ntr-un travaliu prelungit), i a traumatizrii acestuia
(ntr-o natere rapid).
Postnatal sunt deosebit de importante alimentaia natural,
starea general de sntate, patologiile suportate, precum i
condiiile de ngrijire pentru dezvoltare a copilului.
Patologia suportat dup natere (infecii virale cu evoluie
grav, meningite, meningoencefalite, traumatismele sau intoxicaiile accidentale, precum i unele patologii, care duc la o
suferin secundar a sistemului nervos), poate influena negativ dezvoltarea neuropsihic a copilului, uneori cu sechele
deosebit de grave.
Crearea unor condiii socioafective adecvate activitii de
stimulare a dezvoltrii neuropsihice prin dragoste, afeciune,
comunicare, joc i aplicarea unei educaii corecte sunt nite
condiii obligatorii pentru asigurarea unei evoluii corecte a
dezvoltrii neuropsihice a copilului.
PARTICULARITILE MORFO-FUNCIONALE
ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL LA COPII
Particulariti ale encefalului
Masa encefalului copilului nou-nscut este relativ mai mare
dect la aduli, constituind respectiv 1/8 i 1/40 din masa

corpului. Acest lucru parial poate fi explicat prin faptul, c


majoritatea structurilor morfologice ale encefalului uman
se formeaz n cea mai mare parte pn la natere, postnatal
masa encefalului crete mai puin, cnd mai intens decurg
procesele de difereniere i perfecionare a esutului nervos.
Astfel ctre vrsta copilului de 9 luni masa encefalului se dubleaz, iar la 3 ani se tripleaz.
La nou-nscui sunt bine evideniate doar girusurile i circumvoluiunile mari (de baz), dar ele sunt mai puin profunde,
iar circumvoluiuni mici sunt puine. Substana cenuie este
mai subire, ea este prost difereniat de cea alb, ns datorit
dezvoltrii intense, care are loc dup natere, acesta mrete
progresiv suprafaa scoarei cerebrale, formnd noi circumvoluiuni i apropiind treptat aspectul exterior al encefalului
de cel al omului adult. Diverse regiuni ale suprafeei scoarei
cerebrale a copilului au un relief anatomic i topografic bine
determinat, specific vrstei. Spre exemplu zona parietal este
identic dup acest relief adultului ncepnd cu vrsta de 2-4
ani, dei dezvoltarea celulelor i a scoarei continu pn pe la
7 ani i chiar mai mult.
Gradul de dezvoltare a scoarei cerebrale la diferite etape de
ontogenez este de obicei apreciat conform raportului suprafeei scoarei din interiorul girusurilor i al circumvoluiunilor
ctre suprafaa ei total, exprimat n procente. Spre exemplu,
acest raport la a V-a lun de gestaie constituie 11,6 %, la sfritul celei dea VI-a luni 27 %, la nou-nscut 66 %, iar la
adult 71-72 %.
Lobul frontal la nou-nscui e relativ mai mic, iar cel occipital
se evideniaz mai mult ca la aduli deoarece n perioada intrauterin se dezvolt preponderent structurile subcorticale
i substratul analizatorului vizual. Lobul frontal, unde sunt
localizate centrele responsabile de gndire, vorbire, activitate
motorie este respectiv mai puin dezvoltat la momentul naterii. Pe msura creterii i achiziionrii noilor deprinderi,
dezvoltrii vorbirii i a altor competene cognitive i lobul
frontal i modific dimensiunile i relieful anatomic corespunztor vrstei.
Cerebelul la copii e localizat mai sus dect la aduli, la natere este nc subdezvoltat, este relativ mai mic n dimensiuni,
conine mai puin substan cenuie i mai puine girusuri,
ceea ce explic faptul, c la copilul nou-nscut micrile au
caracter haotic, vermicular, necoordonat.
Celulele nervoase ale nou-nscutului i menin structura embrionar. Celulele piramidale sunt incomplect difereniate, cu
contur neclar, fr caracteristicul pigment n citoplazm, iar
cile piramidale propriu-zise nc nu sunt pe deplin formate.

p e d i at r i e

97

III

FACTORII CARE INFLUENIAZ DEZVOLTAREA


NEUROPSIHIC A COPIILOR

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Diferenierea neuronilor n perioada postnatal se realizeaz


prin creterea axonilor, mielinizarea lor, precum i prin creterea i ramificarea acestora i a cilor nervoase.
O particularitate important, caracteristic nou-nscutului,
este dimensiunea relativ mai mare a ventriculelor laterale, care
paralel cu vascularizarea foarte bun i hiperproducia fiziologic de lichid cefalorahidian asigur procesele metabolice din
esutul nervos deosebit de intense la aceast vrst. Puntea Varoli este localizat relativ mai sus dect la adult.
Sistemul nervos al copilului nou-nscut se caracterizeaz
printr-o slab mielinizare a cilor piramidale i a nervilor cranio-cerebrali, mielinizarea acestora ncheindu-se ctre vrsta
de 1 an (cu excepia nervului vagus). n linii mari procesul de
mielinizare a structurilor nervoase se realizeaz n acea succesiune, n care a decurs dezvoltarea lor filogenetic: mai nti
se mielinizeaz tractul vestibulo-spinal (la a VI-a lun de gestaie), iar cile cortico-spinale se supun acestui proces numai
dup natere.
Cele mai intense procese de mielinizare au loc ctre sfritul
primului nceputul celui deal doilea an de via, ctre vrsta
de 4 ani mielinizarea cuprinde sistemul nervos aproape n totalitate, iar la 40 ani se poate constata o mielinizarea complet.
Mielinizarea insuficient a structurilor nervoase la nou-nscut i sugar explic unele particulariti funcionale, inclusiv a
unor reacii motorii caracterul lor generalizat, necoordonat,
haotic i nelocalizat, aprute ca rspuns la unii excitani sau
stimuli.
Nou-nscutului i sugarului i este caracteristic o slab permeabilitate a barierei hemato-encefalice pentru diveri ageni
(infecioi, toxici, medicamentoi, motiv pentru care copiii
mult mai rapid pot dezvolta un tablou clinic de neurotoxicoz sau chiar neuroinfecie, iar intoxicaiile cu diverse toxine i
medicamente au urmri mult mai severe.
Encefalul copilului nou-nscut i sugar beneficiaz de o reea vascular foarte bogat. Vascularizarea abundent asigur necesitile crescute ale creierului n oxigen i nutrieni n
aceast perioad de dezvoltare intens a SNC. n acelai timp,
refluxul venos este ngreuiat datorit faptului, c sistemul venelor diploice i ncheie dezvoltarea odat cu nchiderea fontanelelor. Discordana ntre fluxul sanguin crescut i refluxul
venos cu dificultate fac ca n cutia cranian s se creeze condiii pentru creterea relativ a tensiunii inracraniene. Pe ling
aciunea pur mecanic, nefavorabil pentru buna dezvoltare
i funcionare a celulelor nervoase, prezint pericol deosebit
i reinerea mai ndelungat a unor metabolii toxici. Aceste
particulariti explic uurina cu care copilul de vrst fra98

p e d i at r i e

ged poate dezvolta att simptome de neurotoxicoz, ct i


edemul cerebral acut.
Structurile subcorticale la nou-nscut din punct de vedere
funcional sunt superioare celor corticale. Structurile subcorticale ale analizatorului motor se dezvolt de la natere, micrile nou-nscuilor fiind haotice, necoordonate, cu tonus
crescut n flexori i poziie caracteristic de embrion.
La nou-nscut predomin procesele de inhibare, motiv pentru care la aceast vrst somnul constituie n mediu 22 din
24 de ore.
Particulariti ale mduvei spinrii
La nou-nscui mduva spinrii este o formaiune relativ mai
dezvoltat comparativ cu encefalul, fiind mai veche din punct
de vedere filogenetic. Majoritatea particularitilor morfofuncionale ale encefalului ns sunt caracteristice i pentru
mduva spinrii: vascularizare foarte bun, dezvoltare insuficient a substanei cenuii (n deosebi n regiunea coarnelor
anterioare), mielinizare incomplet i difereniere slab a celulelor i cilor nervoase.
Mduva spinrii la nou-nscut e practic lipsit de ngrorile
cervical i lombar; acestea se contureaz odat cu dezvoltarea i perfecionarea funciilor motorii i viscerale corespunztoare: cea cervical ctre vrsta copilului de 3 luni, cnd
acesta poate susine ferm cporul i cea lombar ctre vrsta de 1 an, cnd la majoritatea copiilor se stabilete mersul
de sine stttor.
Creterea mduvei spinrii se produce mult mai repede dect
creterea coloanei, lucrul important avut n vedere n cazul
efecturii punciei lombare la nou-nscui i sugari.
Particularitile lichidului cefalorahidian
Lichidul cefalorahidian (LCR) se formeaz n plexurile vasculare ale ventriculelor, se deosebete simitor de alte medii
biologice ale organismului, iar examenul acestuia i pstreaz
valoarea n practica medical, orientnd diagnosticul spre o
patologie neurologic.
LCR se recolteaz prin puncie lombar (rahiocentez),
puncie suboccipital sau ventricular. Se evalueaz presiunea lichidului, culoarea, compoziia sa cito-bacteriologic,
compoziia chimic etc. Datorit particularitilor de cretere
i dezvoltare morfologic a canalului medular i a mduvei
spinrii la copii nou-nscui i de vrst fraged puncia lombar se efectueaz la nivelul L3-L4, iar la copii mai mari L4-L5,
ca i la adult.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Fiziologic n rahiocentez LCR se elimin cu viteza de 20-40


picturi/minut, iar un teren patologic (hipertensiune intracranian de orice natur, de exemplu) face ca acesta s curg
n get, sau sub presiune.
n condiii fiziologice la adult LCR este incolor, limpede i
transparent; patologic poate fi hemoragic, xantocromic sau
tulbure. Uneori LCR poate rmne limpede i n condiii patologice, ca n meningite seroase/limfocitare, neuroviroze,
neurolues. Transparena LCR se apreciaz prin comparaia
acestuia cu apa distilat; tulburarea, de obicei este determinat de prezena eritocitelor, leucocitelor, componente tisularcelulare, coninut mare de microorganisme sau protein.
La nou-nscui, mai cu seam cei prematuri LCR este xantocrom, datorit prezenei pigmenilor biliari i permeabilitii
sporite la aceast categorie de copii a barierei hematoencefalice pentru bilirubina plasmatic, iar dup vrsta de 1 lun
devine incolor. Aspectul xantocrom (de nuan roz, galben,
galben-cafeniu sau brun) este determinat de prezena n
LCR a oxihemoglobinei, methemoglobinei i bilirubinei.
Din LCR se pot face urmtoarele examinri: densitatea:valori
normale 1005-1009, pH-ul valorii normale este 7,4-7,5; culoa-

rea, n mod normal incolor; hemoragic n perforarea unui vas


cu ocazia punciei, n hemoragii meningeale/intracraniene i
meningite hemoragice; xantocromic, n hemoragii meningeale mai vechi sau compresiuni medulare; tulbure: n meningitele purulente.
Examenul citologic se efectueaz cu camera celular Nageotte
sau Fuchs-Rozenthal. Numrul normal al elementelor figurate
(citoza) este indicat n mod diferit n sursele bibliografice de
specialitate, reieind din modalitatea de calcul/uniti de msur: numr de celule/ 1 camer Rozenthal; numr de celule
/ 1 mkl, numr de celule x 106/litru (sistemul internaional).
Coninutul de celule depinde, ntr-o oarecare msur i de
locaie, n LCR obinut prin puncie lombar, fiziologic se
apreciaz mai multe celule, dect n cel ventricular sau suboocipital. n evaluarea diagnostic ns cel mai frecvent se utilizeaz aprecierea citozei LCR lombar, care difer i n funcie
de vrst.
Exist i diferene morfologice n ceea ce privete coninutul
fiziologic al elementelor figurate, apreciate n LCR la aduli i
copii (tab. 3.2., 3.3.).

Vrsta

III

Tabelul 3.2.
Coninutul fiziologic de celule (citoza) n LCR, obinut prin puncie lombar
(N. Ti, 1997)
Nr. celule/3 mkl

Nr. celule/1mkl

Nr. celule/106/litru

Pn la vrsta de 1 an

0-90

0-30

0-30

1-4 ani

0-60

0-20

0-20

5ani - vrsta pubertar

0-30

0-10

0-10

Aduli

0-15

0-5

0-5

Tabelul 3.3.
Coninutul al elementelor figurate celulare n LCR la aduli i nou-nscui sntoi, % (N. Ti, 1997)
Tipul de celule

Aduli

Copii nou-nscui

Limfocite

6020

2015

Monocite

3015

7020

Neutrofile

24

44

Eozinofile

Rar

Rar

Celule epiteliale, endoteliale

Rar

Rar

Eritrocite

Lipsesc

Lipsesc

p e d i at r i e

99

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Coninutul crescut de celule n LCR semnific, de regul, procese inflamatorii (meningite, meningoencefalite) sau alte afeciuni organice cerebrale: n tuberculoza meningeal sau meningite virale cresc limfocitele, n meningitele cocice polinuclearele, n parazitozele sistemului nervos central eozinofilele.
Examenul chimic cel mai frecvent include aprecierea coninutului de proteine (albuminorahia, aglobulinorahia), cloruri
(clorurorahia), glucozei (glucorahia)
Cantitatea de proteine, apreciat n LCR la nou-nscutul sntos, este de 0,6-0,9 g/l, aceasta micorndu-se progresiv i
constituind dup vrsta de 6 luni doar 0,16-0,24 g/l cu valori
puin mai sczute n lichidul suboccipital. n unele patologii
se poate constata att creterea nivelului de protein n LCR
(n tumorile cerebrale, de exemplu), ct i scderea acestuia
(n hidrocefalie). De regul, este concordan ntre numrul
elementelor figurate n LCR i albuminorahie. Se constat disociaie albumino-citologic (cretere important a albuminelor, cu pstrarea n limitele fiziologice a numrului de celule)
n poliradiculoneurite i compresiuni medulare.
Coninutul proteic n LCR se determin calitativ prin intermediul reaciei Pandy i Nonne-Apelt (care are la baz precipitarea chimic a proteinelor). n mod normal, aceste reacii
sunt negative. n mod patologic pot fi slab pozitive, pozitive
sau intens pozitive, iar aprecierea se face n funcie de gradul
de evideniere a precipitrii i se noteaz prin + sau -.
Fiziologic n funcie de vrst reacia Pandy este:
la nou-nscui ++ sau +,
la copii n vrst de 1-6 luni + sau +-
la copii n vrst de 6 luni-14 ani -
Patologic reacia Pandy poate deveni pozitiv n meningit,
tumoare cerebral, ictus cerebral.
Coninutul fiziologic de glucoz n LCR difer de la o vrst
la alt, la nou-nscui este mai labil datorit permeabilitii
crescute a barierei hemato-encefalice, constituind n mod
normal de la 1,7 pn la 3,9 mmol/l. La copii n vrst mai
mare de 6 luni, respectiv 2,2-4,4 mmol/l, iar la adult glucoza
LCR este 2,8-3,9 mmol/l. Hipergulozorahia se ntlnete destul de rar fiind constatat n encefalite, accidente cerebrale,
tetanos. Hipoglucorahia este mai frecvent depistat, fiind caracteristic pentru meningite de divers etiologie, trichineloz i cisticercoz cerebral, tumori cerebrale.
Coninutul normal de cloride n LCR (clorurorahia) este n strns dependen de nivelul anionilor de Cl- n plasma sanguin,
constituind la copii n vrst de 0-14 ani 110-123 mmol/l.
Clorurorahia sczut este un indice constant al meningitei,
mai cu seam de origine tuberculoas, iar creterea nivelului
clorurorahiei se consemneaz n tumori/compresie cerebrale,
bruceloz, neurosifilis.
100

p e d i at r i e

PERIOADELE DE DEZVOLTARE FUNCIONALE


ALE SNC LA COPII
Copilul uman are cea mai mare longevitate n evoluia sa, pe
care o face de la natere pn la maturitate. De la o fiin incapabil cu un pachet srac de reacii, pn la omul atotputernic, nzestrat cu cel mai nalt intelect aceasta este evoluia de
vrst a creierului. Cele mai nsemnate etape ale acestei perioade de dezvoltare funcional, ct i anatomic, sunt primii
2-3 ani de via.
Primul an de via este perioada cnd se dezvolt cel mai intens motilitatea la copil. Tot n acest timp se pun bazele dezvoltrii psihicului i de aceea cunoaterea principalelor etape
de dezvoltare psihomotorie face posibil diagnosticul corect
i la timp al diferitor deviaii. n primul an de via a copilului pot fi evideniate condiional unele perioade de formare a
funciilor neuropsihice.
La nou-nscut predomin micrile impulsive, care se frneaz la sfritul lunii datorit att procesului de mielinizare, ct
i dezvoltrii concentraiei auditive i vizuale. n primul trimestru de via extrauterin se petrece dezvoltarea de mai departe a receptorilor (la distan), se includ n activitate muchii antagoniti. De la 3 pn la 6 luni apare capacitatea de
a menine stabil grupurile de muchi ntr-un grad anumit de
contractare, mai ales n prile distale ale membrelor. Paralel
se complic procesul de apucare, cea ce este foarte important.
n perioada de la 6-12 luni apar micri coordonate i mult
mai complicate. n al doilea an de via se pun bazele activitii psihice, copilul se pregtete ctre mersul de sine stttor
i vorbirea activ. Treptat se mresc perioadele n care copilul
se afl treaz i linitit. Cu toate c principala parte a timpului
la sugari este ocupat de somn, totui perceperea excitanilor
din jur, contactul cu lumea nconjurtoare au o nsemntate
deosebit pentru copii n aceast perioad. Caracterul monoton i deficitul de excitani influeneaz vdit asupra dezvoltrii psihice a copilului. Se presupune c n aceast perioad are
loc aa numita nvtura primar, formarea ansamblurilor
de neuroni, care servesc ca temelie pentru adncirea formelor de cunotine n viitor. Perioada de nsuire a primelor cunotine este n msur oarecare critic, fiindc dac copilul
nu primete n acest timp cantitatea necesar de informaii,
atunci capacitatea de mai departe de a deprinde lucrurile este
vdit sczut. E bine cunoscut faptul, c dac copiii nu s-au
gsit n societate pn la vrsta de 8-10 ani, cum de exemplu
copii-mawgli, atunci mai departe aa i nu pot nsui vorbirea
i alte deprinderi omeneti.
O perioad critic deosebit la un copil de vrst fraged (0-3
ani) este capacitatea de nsuire cu ajutorul imprimrii (imprinting-ului).

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

La vrsta de pn la 2-3 ani copilul de obicei intr uor n


contact cu cei necunoscui, ntre 2-4 ani purtarea copilului se
schimb. Copii devin mai agitai, pot aprea dereglri neuroendocrine i vegeto-vasculare. Aceti copii tind spre suveranitatea
personal, de acea sunt capricioi, deseori intr n conflict cu
prinii. Foarte frecvent la aceti copii n aceast perioad se observ diferite reacii neurotice cu caracter psihosomatic.
Vrsta de 6-8 ani pentru copil este o nou perioad critic de
dezvoltare. Sunt mai sensibili, repede obosesc, n schimb sunt
bine dezvoltate motilitatea i vorbirea, pot bine analiza situaia, se distaneaz de maturi, dar n acelai timp aceti copii
sunt mrginii n autocontrol, nu au capacitatea de a se concentra timp ndelungat. nceperea nvmntului la coal i
mai tare se agraveaz n aceast perioad devierile neuropsihice. Unii copii nu sunt linitii, ateni la lecii, din cauza neateniei copiii nva mai slab i pentru diferenierea tulburrilor
neuropsihice este necesar controlul la psihoneurolog.
n perioada de pubertate (10-15 ani) se produc cele mai profunde dereglri neuroendocrine i psiho-vegetative. Comportamentul acestor copii de asemenea este deosebit, micrile
sunt nendemnatice, impulsive. Impulsivitatea se observ i
n procesele psihologice, apare conflictul dintre Eu i mediul nconjurtor, dintre vreau multe dar pot puin. Aceti
copii imit adulii, dar comportamentul lor duce la conflicte
cu cei din jur. De acea la ei dereglrile neurotice i psiho-vegetative apar pe primul plan.

Vorbind despre patologia sistemului nervos la copii, trebuie


de neles nu boala n genere, dar o perioad de vrst concret n care se afl copilul. Frecvena multor boli ale sistemului nervos nu e una i aceiai n diferite perioade de vrst. n
afar de aceasta una i aceiai boal poate avea semne clinice
diferite n dependena de vrsta bolnavului. Metodele de investigare neurologic de asemenea trebuie s fie adaptate la
particularitile de vrst.

EXAMENUL NEUROLOGIC LA COPII


Investigarea SN la copil depinde n mare msur de vrsta copilului, n deosebi aceste deosebiri se manifest la vrsta nounscutului i copilului de vrst fraged.
Particularitile de examinare neurologic a nou-nscuilor i copiilor de vrst fraged
Colectarea anamnezei include urmtoarele:
evoluia sarcinii (incluznd eventual gestozele i maladii
suportate);
evoluia naterii (termenul, durata fiecrei perioade, complicaiile, medicaia folosit, eventual operaie chirurgical);
caracteristici ale copilului la natere i a perioadei de nounscut (masa corpului la natere, cordon ombilical nfurat, traum intranatal, apreciere dup scorul Apgar,
puterea i activitatea suptului, gradul i durata icterului
fiziologic);
evoluia perioadei de sugar include date despre:
dezvoltarea fizic n primul an de via;
dezvoltarea funciilor motorii (cnd a nceput s in
capul, s se rostogoleasc, s ead n ezut, s mearg);
dezvoltarea emoiilor, vorbirii, capacitilor cognitive
(zmbetul, cunoaterea mamei, gngureala, lalalizarea,
vorbirea sensorie i motorie, bagajul de cuvinte la 1 an,
2 ani);
particulariti comportamentale ale copilului (asculttor, distrat, comunicativ, reuita colar etc.).

Fenomenul acceleraiei, ce are loc n ultimele decenii, posibil c are influen i asupra formrii funciilor neuropsihice.
ns dezvoltarea somatic n perioada de pubertate ntrece ntr-o msur oarecare dezvoltarea neuropsihic, ce poate duce
la dezechilibrul funcional al sistemului nervos.

Examenul obiectiv al sistemului nervos al copilului:

Formarea deplin a sistemului nervos se termin, de obicei,


la vrsta de 18-20 ani. Dup datele electroencefalografiei tabloul activitii electrice a cortexului se apropie ctre tabloul
maturului aproximativ la vrsta de 18 ani. Complicitatea i
etapele multiple ce au loc n dezvoltarea funciilor neuropsihice n ontogenez au o mare nsemntate clinic.

2) Aprecierea dezvoltrii fizice


antropometrie, inclusiv perimetrul cranian (corespunztor vrstei, microcefalie, macrocefalie), apreciere
dup metoda centile i dup indicii antropometrici;
forma capului (obinuit, eventuale deformaii);

1) Examenul general, care include aprecierea:


strii generale (satisfctoare, medie, grav, foarte grav);
poziiei (activ, pasiv, forat);
prezenei semnelor de disembriogenez.

p e d i at r i e

101

III

La sfritul primului an, cnd copilul face primii pai, ncepe o perioad foarte important de studiere i cunoatere a
mediului ambiant. Mersul de sine stttor, cderile, pipind
obiectele i chiar gustndu-le, copilul percepe mai profund
spaiul nconjurtor, mbogindu-i senzaiile vizuale i auditive, nsuind deprinderi importante. n al doilea an de via
dezvoltarea motorie este strns legat de dezvoltarea vorbirii,
cu ct copilul se mic mai bine, cu att mai repede nsuete
vorbirea, retardul motor deseori duce la retard psiho-verbal.
Contactul nemijlocit cu obiectele nconjurtoare ajut copilului s se evidenieze din lumea nconjurtoare, n cele din
urm senzaia Eu-lui poate duce la un egoism deosebit, uneori la egocentrism i apariia strilor neurotice.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

suturile craniene la copii nou-nscui i sugari (deschise, nchise, detaate cu specificare)


caracteristicul fontanelelor la sugari i nou-nscui (dimensiuni, deprimate, tensionate, bombate, nchise)

4) de supt (se inhib pe la vrsta de 1 an) atingerea buzelor


produce deschiderea gurii i a micrilor ritmice de supt.

3) Aprecierea contiinei (clar, somnolent, letargic, com


fr contiin).

1) reflexul de aprare aezarea pe burt a nou-nscutului


l face s ntoarc capului ntr-o parte;

Automatismul spinal (la nivel de mduv a spinrii)

4) Aprecierea dispoziiei (linitit, agresiv, irascibil, apatic,


indiferent, capricios).
5) Aprecierea somnului (linitit, netulburat, cu ntreruperi,
adoarme greu, doarme iepurete).
6) Aprecierea poftei de mncare (normal, sczut, lipsete
anorexie, exagerat).
7) Sociabilitatea (sociabil, nesociabil).
8) Interesul fa de jucrii i mediul nconjurtor (prezent,
absent).
9) iptul, apreciat la nou-nscut i sugar (puternic, slab,
exagerat, ipt cerebral).
10) Reflexele tranzitorii ale nou-nscutului.
Cele mai importante reflexe tranzitorii
Automatismul oral (la nivel de trunchi cerebral)

Figura 3.2. Reflexul de aprare la sugar


2) reflexul de sprijin i al mersului automat (1-1,5 luni)
inut de trunchi, copilul suspendat este cobort lent pentru a atinge cu plantele planul patului, moment n care se
produce extinderea membrelor inferioare i au loc micri de pire;

1) reflexul palm-oral (Babkin) persist pn la 3 luni, presiunea palmar fcndu-l pe copil s deschid gura, s ridice
capul i s-l ntoarc spre partea excitrii;
2) de tromp (pn la 2-3 luni) la apropierea ciocnaului,
copilul ntinde buzele nainte;
3) de cutare (3-4 luni) la atingerea unghiului gurii copilul
ntoarce capul i deschide gura de parc cut snul;

Figura 3.1. Reflexul de cutare la nou-nscut


102

p e d i at r i e

Figura 3.3. Reflexul de mers automat la sugar

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

3) de trire (Bauer) (4 luni) atingerea deplantele copilului


plasat pe burt, determin micridempingere nainte;
4) de apucare (Robinson) uneori, se ridic de mnue;

i extensia i rsfirarea degetelor, urmate de flexia i adducia membrelor superioare i emiterea unui sunet, dispare la 4-5 luni.

Figura 3.6. Reflexul Moro


Figura 3.4. Reflexul de apucare
5) reflexul Babinski la atingerea prii laterale a tlpii cu
un obiect de forma stiloului, degetul mare se retroflexeaz, iar celelalte se disting sub form de evantai;

Automatismul suprasegmentar pozotonic (regleaz tonusul muchilor n dependen de poziia capului i trunchiului
la nivelul bulbului i mezencefalului).
Bulb-reflexele mielencefalice (pn la 2 luni)

2) reflexul cervical tonic simetric flexia capului mrete


tonusul n flexorii minilor mai pronunat, iar cnd capul
este n extensie, tonusul crete n extensorii membrelor;
3) reflexul tonic de labirint la nou-nscui culcai pe spate
crete tonusul n extensori, iar la ntinderea pe burt n
flexori.

Figura 3.5. Reflexul Babinski


6) reflexul Galant copilului aflat n poziie de decubit ventral, i se stimuleaz cu unghia tegumentele paravertebral
de la articulaia scapulohumeral n jos 2-3 cm paravertebral, reacia constnd n curbarea trunchiului cu concavitatea pe partea stimulat (reflexul dispare la 3-4 luni);
7) reflexul Peres la presiunea cu degetul mare al examinatorului pe procesele spinale ale vertebrelor copilului de la
coccis n sus, copilul plnge i se retroflexeaz (dispare la
3-4 luni);
8) reflexul Moro (schimbarea poziiei capului n relaie cu
trunchiul n poziia de decubit dorsal) cnd examinatorul ridic capul copilului de pe mas i las s cad brusc
n mna lui, cu aproximativ 30o fa de poziia trunchiului
extins, are loc extensia i abducia membrelor superioare

Reflexele mielencefalice pozotonice se menin n norm


pn la 2 luni, iar dac este afectat SNC, ele se menin mai departe i mpiedic dezvoltarea motoric i psihic. Reducerea
acestor reflexe la 2 luni coincide cu apariia reflexelor poziionale mezencefalice (pn la 5 luni, picioarele i trunchiul
se afl pe aceeai ax, i doar dup 5 luni apare posibilitatea
rotaiei trunchiului fa de bazin, fapt ce i asigur copilului
ntoarcerea de pe spate pe burt i invers):
1. reflexul simplu cervical poziional la rotaia capului se
rotete i trunchiul, se pstreaz pn la 5-6 luni;
2. reflexul de ndreptare a trunchiului la atingerea tlpilor, copilul ndreapt capul;
3. reflexul poziional de labirint copilul poziionat pe
burt nti ridic capul, apoi trunchiul i minile (reflexul
Landau superior, des n norm).
La vrsta de 5-6 luni, copilul aflat pe burt ridic i picioarele,
dac cu minile l inem de burt (reflexul Landau inferior)
p e d i at r i e

103

III

1) reflexul cervical tonic asimetric (Magnus) cnd capul


este ntors spre stnga, membrele se extind din stnga i
se flexeaz din dreapta i invers (poza scrimerului);

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

reflex n lan (des n norm).


Cercetarea tonusului muscular se face numai cnd copilul
este linitit prin micri pasive ale membrelor i prin apsare
(palparea muchilor).
Hipertonia apare n paraliziile cerebrale infantile, n caz de
traume ale SNC, de boli genetice (boala Strumpell etc).
Hipotonia muscular apare n boala Oppenhaim, amiotrofii,
miopatii, aminoacidopatii, boala Dawn, sindromul PraderWilly, n boli infecioase etc.
Micrile spontane, atetoide, tremurtura apar la afectarea
sistemului extrapiramidal.
Tonusul muscular depinde de poziia capului n spaiu i fa
de trunchi (reflexele cervicale tonice i de labirint), asimetria
apare n hemipareze, paralizia obstetrical a minii etc. Hiperkineziile (n caz de kernicterus) apar pe fond de hipotonie la
5-6 luni.
Tremurtura brbiei apare la nou-nscui n norm atunci
cnd se emoioneaz ori cnd plng, acest simptom indicnd
mai frecvent imaturitatea SNC, i nu, hipertensie intracranian. Tremurtura total este ntlnit mai rar. Ea poate fi de
amplitudine nalt i indic un prag convulsivant sporit. De
asemenea, tremurtura total poate fi i cauzat de frison n caz
de temperatur nalt.
Reflexele tendinoase
1) rotulian;
2) achilian, dup 3-4 luni. Amplitudinea lor diminueaz
pn la 3-4 luni. Aceste reflexe pot fi exagerate din cauza
imaturitii tractului piramidal.
Sensibilitatea superficial este prezent la nou-nscui.
Sensibilitatea profund se dezvolt la vrsta de 2 ani. Sensibilitatea furnizeaz mai puin informaie pentru diagnostic la
copii de vrst fraged.
Sistemul vegetativ.
Semnele principale de reper, care vor indica afectarea sistemului vegetativ la nivel suprasegmentar sau segmentar sunt:
1) termoreglarea;
2) ritmul somn-veghe;
3) accese de asfixie;
4) sindromul Arlekino (tonusul SN vegetativ la prematuri)
5) hipertrofie, paratrofie distrofie;
104

p e d i at r i e

6) diatez exudativ;
7) afectarea sistemului limbico-reticular tulburri
emoionale, excitaii, somn superficial, nelinitit, ipt prin somn.
11) Precierea fantei palpebrale (identic n ambele pri,
micorat (din care parte specificat).
12) Aprecierea pliului nazo-labial (nivelarea lui) i eventuala asimetrie a acestuia i a colurilor gurii.
13) Aprecierea diametrului pupilelor (simetric, asimetric).
14) Aprecierea reaciei pupilelor la lumin (vie, asociat,
pasiv, lipsete).
15) Aprecierea activitii motorii:
tonusul muscular (normal, crescut, sczut, poz patologic);
tremorul membrelor;
coordonarea micrilor;
agitaie motorie, micri patologice.
16) Aprecierea semnelor meningeale (rigiditate occipital,
semnul patologic Kernig, semnul Brudzinschii, Lesaj).

Aprecierea dezvoltrii neuro-psihice


Astzi exist numeroase teste sau metode de apreciere a dezvoltrii, unele foarte generale, altele evalund parametri individuali diferii (limbaj, abiliti motorii, evaluarea simurilor,
emoiilor, comportamentelor social-afective).
n acest context putem nominaliza urmtoarele:
1. Aprecierea dezvoltrii neuropsihice conform criteriilor
A. B. Mazurin i coaut;
2. Aprecierea dezvoltrii neuropsihice dup testul Denver;
3. Metoda Iuriev o modificare interesant a testului Denver, reprezentat n curbe centilice;
4. Scrile Griffith, utilizate mai frecvent n cercetare, evalueaz copilul de la natere pn la 8 ani;
5. Scara inteligenei Wechsler sau coeficientul de inteligen (IQ) sunt folosite n instituiile de nvmnt pentru
evaluarea copiilor de 4-17 ani.
La modul ideal aprecierea dezvoltrii psihomotorii se face
prin consultul comun al medicului cu psihologul, iar rezultatul testelor reflect dezvoltarea copilului la o anumit vrst,
fr s aib predictibilitatea privind dezvoltarea n viitor.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Examenul neurologic la copii de vrst fraged (0-3 ani) const din 2 verigi principale:
1) aprecierea gradului de maturizare anatomic i funcional a SN corespunztor vrstei;
2) aprecierea simptomelor i sindroamelor neurologice n
dependen de etiologie i localizarea focarului patologic, care va evalua ntr-un diagnostic preventiv mai mult
sau mai puin conturat.
Aprecierea corect a gradului de maturizare fiziologic a SNC
i a dezvoltrii psihomotorii a copilului n perioada postnatal (n deosebi n 1 an de via) favorizeaz depistarea precoce
a semnelor patologice din partea SNC. Cu ct gradul de afectare a SNC este mai mare, cu att simptomele neurologice
vor aprea mai devreme, chiar din perioada nou-nscutului.
Dac afectarea SNC este ntr-o form uoar, atunci semnele de afectare pot fi bine destinse mai trziu datorit reinerii
procesului de mielinizare a fibrelor nervoase i corespunztor
agravrii treptate a retardului neuropsihic.
Gradul de maturizare a SNC se poate stabili prin urmrirea
dezvoltrii psiho-motorii a copilului n perioada 0-3 ani, adic
n perioada, cnd se termin maturizarea anatomic a SNC.
La nou-nscut se relev micri fr scop, fr efect precis,
subordonate reflexelor tonice primitive, de postur; postura
simetric cu predominana tonusului pe flexori; n decubit
ventral pstreaz poziia de flexie; poate ntoarce capul ntr-o
parte.
1 lun n decubit dorsal pstreaz poziia de flexie, dar se
reduce gradul de flectare la nivelul membrelor inferioare; din
decubit dorsal se ntoarce parial pe o parte; membrele vor
lua poziii n funcie de postura capului datorit prezenei
reflexelor tonice cervicale; din decubit ventral ridic pentru
cteva momente capul i poate s-l ntoarc lateral; gambele
execut micri de trre; reflexul de prehensiune prezent;
n ortostatism este prezent reflexul de pire; urmrete un
obiect dintr-o parte a poziiei mediane; reacioneaz la sunetul clopoelului, fixeaz chipul adultului, nceteaz plnsul
cnd i se vorbete.
2 luni ine minile predominant n pumn; ridicat de pe pat
i menine singur capul; prinde cu minile pe scurt timp; din
decubit ventral ridic capul pe cteva secunde; extensie mai

bun a membrelor inferioare; urmrete cu ochii i capul n


unghi de 90o; zmbete ca rspuns; ncepe s vocalizeze.
3 luni ine minile ocazional n pumn; prinde un obiect plasat n mn pentru scurt timp; ntoarce capul spre obiecte; le
fixeaz i le urmrete direcia; n poziie ventral se sprijin
pe antebrae pentru a-i susine capul ridicat (poziia ppuii); i analizeaz minile; zmbete i vocalizeaz cnd i se
vorbete; privete faa, rde, gngurete.
4 luni ine bine capul ridicat cnd este n poziie eznd;
din decubit ventral se sprijin pe palme, ridicndu-i capul i
trunchiul; ntoarce capul n ambele sensuri i n direcia sunetului (dispariia reflexelor tonice cervicale); ntinde mna
dup obiect, l prinde i-l aduce la gur, rde spontan.
5 luni ridic capul din poziie decubit dorsal, se rsucete
de pe o parte pe alta; ncepe poziia eznd cu sprijin; se dezvolt micrile simetrice controlate.
6 luni se rostogolete pe burt i spate; se trte n toate
sensurile; pstreaz poziia eznd cu micarea capului n
toate direciile; face prehensiune palmo-cubital; transfer
obiectele dintr-o mn n alta, i recunoate mama; distinge
chipurile familiale de cele strine, gngurete.
7 luni se ridic din decubit dorsal n poziia eznd; se
sprijin pe membrele inferioare, i duce picioarele la gur,
examineaz cu interes o jucrie, vocalizeaz silabe.
8 luni st pentru scurt timp n ortostatism cu suport, apoi
i flecteaz membrele inferioare (astazia, abazia); face prehensiunea palmo-radial; apare reflexul parautei; duce la
gur toate obiectele; lovete obiectele de mas; ncepe lalalizarea (da-da, ma-ma).
9 luni se ridic n patru labe; se ridic n picioare cu sprijin;
face prehensiunea police-indice; bea dintr-o can cu asisten, face tai-tai; se supr dac este certat.
10 luni se trte, merge n patru labe cu abdomenul aproape de sol; poate merge sprijinit de o mn; primele trei degete ale minii au importan tot mai mare; se deplaseaz dup
jucrii.
11 luni st singur cteva secunde; se plimb cu sprijin; folosete dou cuvinte cu sens.
1 an poate s mearg singur; face pensa digital; ajut la mbrcat; nelege cteva comenzi simple; spune 2-4 cuvinte cu
sens.
1,6 ani urc scrile cu sprijin; se urc pe scaun; alearg cu
genunchii epeni i uneori pe vrfuri; poate merge cu ppua
p e d i at r i e

105

III

Examenul neurologic la copii este n dependen direct de


particularitile de vrst a SNC la copii, care sunt diferite la
prematur, la nou-nscut la termen, la sugar i copil de vrst
fraged (pn la 3 ani). La copii mai mari examenul neurologic este asemntor cu cel al adultului.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

n brae; construiete un turn din 2-3 cuburi, ncearc s se


alimenteze singur; arat prile corpului; folosete mai multe
cuvinte nelese; ncepe vorbirea propoziional, dispare ambidextria, copilul ncepe s se foloseasc mai mult de o mn.
2 ani alearg bine; urc i coboar scrile singur, cu ambele picioare pe o scar; lovete mingea cu piciorul; urc pe
mobil; deschide ua; vorbete n propoziii de 2-3 cuvinte;
folosete pronumele personal; ajut la dezbrcat; ntoarce o
singur pagin dintr-o carte; construiete un turn de 4-6 cuburi; gest grafic circular; copiaz o linie orizontal cu creionul; ascult poveti din cri cu poze.
3 ani urc scrile folosind picioarele alternativ; merge pe biciclet; st pentru momente pe un picior; i cunoate vrsta
i sexul; i spal minile; construiete un turn din 9 cuburi;
imit cercul i crucea; spontan deseneaz ghemul; recunoate
culoarea roie.
Cea mai important perioad de apreciere a dezvoltrii neuropsihice i de depistare a semnelor patologice din partea
SNC este perioada primului an de via, cnd se petrec cel
mai intens procesele de mielinizare i maturizare a SNC, perioada cnd remediile terapeutice de recuperare a funciei SNC
sunt cele mai efective. Pentru aprecierea rapid a gradului de
dezvoltare psiho-motorie a sugarului e necesar de recunoscut
urmtoarele semne de reper:
nou-nscutul reacioneaz la sunete, tonusul muchilor
mrit n flexori, reflexul mers automat;
la sfritul primului trimestru (3 luni) ncepe s gngureasc, zmbete, ine capul;
la sfritul semestrului 2 (6 luni) gngurete, cunoate
mama, deosebete membrii familiei de cei strini, st pe
ezute, se trte n toate prile;
la sfritul trimestrului 3 (9 luni) spune da-da, ma-ma,
ta-ta, se ridic n manej i se sprijin n poziie vertical,
face primii pai cu sprijin;
la sfritul trimestrului 4 (12 luni) spune 2-4 cuvinte,
nelege comenzile simple, merge singur;
la 1,5 ani spune multe cuvinte, chiar n propoziii simple,
uneori se plimb singur;
la 2 ani vorbete bine n propoziii simple, alearg bine.
Particulariti de dezvoltare a
organelor de sim la copii
Vzul
copilul nou-nscut are componentele corticale i subcorticale ale analizatorului vizual morfologic sunt gata pentru
funcionare;
retina ocular i nervul optic sunt insuficient dezvoltate;
pn la 3 sptmni de via vederea copilului este mono106

p e d i at r i e

cular, cnd se iniieaz privirea binocular (copilul fixeaz privirea cu ambii ochi pentru 2-3 secunde);
nou-nscutul sntos are fotofobie nensemnat sau moderat, la prematuri fotofobia fiind pronunat (ochii mai
mult nchii, pupilele contractate);
nou-nscutul sntos difereniaz lumina de ntuneric, reacioneaz la lumina puternic prin clipire i contracia pupilei;
la nou-nscui este destul de pronunat reflexul corneal,
iar activitatea glandelor lacrimale se stabilete ncepnd
cu vrsta de 2 sptmni, pn la aceasta vrst producia
de lichid lacrimal fiind sczut.
n a doua lun de via sugarul ncepe s diferenieze unele culori aprinse, de regul culorile naturale ale spectrului
(urmrete cu privirea o jucrie viu colorat);
de la vrsta de dou luni la copil e prezent privirea convergent;
sugarul n vrsta de trei luni ncepe s cerceteeze contient cu privirea lumea nconjurtoare, iar la vrsta de 6
luni deosebete i culori i dimensiuni ale obiectelor (urmrete cu privirea obiecte i mari i mici);
n a doua jumtate a primului an de via (la vrsta de 6-9
luni) la copil ncepe s se dezvolte perceperea spaial
(obiecte mai apropiate sau mai ndeprtate);
la vrsta de 1,5-2 ani copilul deja poate fi capabil s selecteze 2-3 obiecte de aceeai culoare, iar dup atingerea vrstei de 3 ani la copii e destul de bine dezvoltat percepia
vizual a culorilor;
acuitatea vizual se dezvolt progresiv fiind destul de bine
dezvoltat numai ctre vrsta de 4 ani, cnd copilul poate
fi deja capabil s citeasc.

Auzul
la nou-nscut auzul este cel mai bine dezvoltat sim; analizatorul auditiv este bine dezvoltat din punct de vedere
morfofuncional, ftul fiind capabil s aud nc pn la
natere;
ncepnd cu vrsta 2 luni, copilul i concentreaz auzul,
ntorcnd privirea sau cpuorul spre sursa de zgomot;
ctre 3-4 luni copilul poate s diferenieze bine vocea mamei sau a celor din anturaj de voci strine, auzul perfecionndu-se n continuare.
Simul olfactiv
copilul nou-nscut reacioneaz la mirosuri prin nchiderea ochilor, mimic schimbat, accelerarea respiraiei,
strnut, ipt;
ctre 2-4 luni se contureaz un rspuns diferit la miros plcut i miros neplcut;
pn la 7-8 luni copilul percepe numai mirosuri puternice ca ncepnd cu aceast vrst s poat simi i mirosuri
mai fine i numai dup 7 ani copiii pot diferenia mirosuri
complicate.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Sensibilitatea tactil
sensibilitatea tactil la nou-nscut e destul de bun, la excitarea tegumentelor acesta rspunde prin micri necoordonate sau plns;
la nou-nscut i sugar sensibilitatea tactil e mai dezvoltat n regiunea organelor genitale, a buzelor i degetelor
membrelor superioare.
Sensibilitatea dolor
este prezent de la natere, avnd totui un prag de percepere mai nalt dect la copiii mai mari i aduli, iar acest tip
de sensibilitate e cu att mai sczut cu ct este mai avansat
gradul de prematuritate/dismaturitate a copilului;
caracterul generalizat al rspunsului la excitantul dolor se
menine cteva luni, copilul fiind capabil s diferenieze
punctele dureroase doar ctre vrsta de 7-8 ani.

Sensibilitatea termic
este destul de bine dezvoltat chiar de la natere, copilul
nou-nscut fiind comparativ mai sensibil ctre temperaturi sczute, dect cele ridicate, iar tipul de rspuns este
unul comun pentru ali exitani neplcui agitaie motorie i plns.

Particularitile dezvoltrii vorbirii


la copii
n dezvoltarea vorbirii la copil se disting dou perioade: preverbal, sau pregtitoare i verbal.
I etapa preverbal cuprinde i ea dou perioade:
gnguritul (a, g, u), caracteristic pentru sugarul n
vrst de 1-1,5-2,5 luni
lalalizarea (ba, da), care se apreciaz la sugari sntoi
cu vrsta de 2,5-5 luni. Trebuie de menionat faptul, c la
copii surzi lalalizarea lipsete.
II etap, verbal n dezvoltarea vobirii copilului distinge i ea
dou perioade:
vorbirea sensorie, vrsta de manifestare 7-8 luni, cnd copilul asociaz cuvntul cu obiectul / fenomenul concret i
reacioneaz la cuvnt cutnd cu privirea, lalaliznd sau
imitnd nite sunete.
vorbirea motorie, vrsta de manifestare 10-11 luni, cnd
copilul pronun cuvinele simple, formate din dou silabe (ma-ma, ta-ta, ba-ba, pa-pa, a-p). Ctre vrsta
de un an majoritatea copiilor sntoi pronun 10-12
cuvinte. Fetiele deobicei achiziioneaz vorbirea motorie
mai devreme ca bieeii.

Tabelul 3.4.
Indici orientativi ai dezvoltrii neuro-psihice pentru copilul 0-3 ani
Vrsta
1 lun

2 luni

Comportament
adaptativ
uoar hipertonie mus- reflexul de apucare prezent ip de foame i se
cular a flexorilor
calmeaz cnd este
n decubit dorsal, poziie
luat n brae
lateral a capului
inut vertical, i ridic
reflexul de agare se men- fixeaz cu privirea
pentru cteva momente
ine
persoanele strine
capul
n decubit ventral, i ridic umerii i capul cteva
momente
Postur i locomoie

Coordonarea micrilor

Limbaj
emite mici sunete
laringiene
gngurete

p e d i at r i e

107

III

Simul gustului
unele percepii gustative sunt prezente nc la copilul nounscut;
la nou-nscut pragul percepiei gustative este simitor mai
nalt dect la adult, iar receptorii gustativi au o arie de localizare mai mare (limba, palatul dur, partea inferioar a
mucoasei pereilor obrajilor i buzele);
gustul dulce este cel mai bine perceput de ctre nou-nscutul sntos, la care reacioneaz prin micri de sugere
i relaxare;
gustul amar i acru de asemenea este perceput nc din
perioada de nou-nscut, copilul reacioneaz la el prin grimas sau plns;
analizatorul gustativ la copii se perfecioneaz ncepnd cu
primul an de via i continu n mediu pn la vrsta de 7
ani, iar colarul mic este deja capabil s diferenieze toate
componentele gustului, combinaiile i concentraia lor.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Vrsta
3 luni

Postur i locomoie

Coordonarea micrilor

Comportament
adaptativ
zmbete
ntoarce capul la zgomote

se sprijin pe antebra
i ine mna deschis n
rde sau emite sunecnd este culcat pe abdosomn
te voioase
men
se aga de haine, obiecte
reacioneaz la
i ine sus capul cnd
oameni sau obiecte
este culcat pe abdomen
cunoscute
sade sprijinit scurt timp ine jucria cu patru degete zmbete persoanelor tendin la o modui palma; o scutur - schifamiliare
lare a vocii
eaz micarea de apucare privete activ n jur

4 luni

5 luni

sade sprijinit mai mult


timp

n decubit ventral, i ridic


toracele
ine minile pe can
mut jucria dintr-o mn
i ridic, din decubit
dorsal, capul; se ntoarce
n alta
de pe spate pe abdomen strnge n pumn obiecte
mici
apuc obiecte cu dou de poate sta n ezut fr
gete
sprijin
se poate hrni cu degetele
se ine de mobil
(pentru unele alimente)
merge singur sau inut de arunc jucriile
o mn
d jucria (obiecte) cnd i
se rsucete cnd este
se cere
aezat
merge pe scri cu ajutor poate ntoarce 2-3 pagini,
poate arunca o jucrie
dintr-o carte, deodat
din picioare fr s cad ncepe (ncearc) s se
hrnesc singur cu linguria
fuge fr s cad
ntoarce cte o singur
urc i coboar scrile
pagin la carte
singur
i scoate pantofii singur

6 luni

9 luni

12 luni

18 luni

2 ani

deosebete persoanele strine de cele


familiare
ntinde minile pentru a fi ridicat
i manifest simpatie
i antipatie
i ine singur cana
se joac bau sau
pa-pa

cere olia
se joac cu ali copii

sare cu ambele picioare deschide nasturii


de pe podea
ine un creion ca adultul
arunc o minge din mn

i spune numele ntreg


merge s bea singur,
fr ajutor

3 ani

poate pedala un triciclu


merge pe scri alternnd
picioarele

mparte cu cineva
propriile jucrii
se joac cu ali copii,
bine se nvrtete

p e d i at r i e

i terge minile dac i se


spune
se mbrac i se dezbrac
ncheind i descheind
nasturii din fa

emite grupe de sunete cu ritm rapid


gngurete

nelege nu i papa
caut s imite sunete
repetate
ajut cnd este mbr- nelege i altceva
dect mama, da,
cat
da
vine cnd este strigat
mic din cap nu
are un lexic de 6 cu- imit unele aciuni
vinte
ale adultului
i plac jocurile cu ali
copii

2 ani i 6
luni

108

Limbaj

vorbete n propoziii mici


utilizeaz mie, ie,
el, al meu, al tu
folosete pluralul i
trecutul
utilizeaz eu corect
n majoritatea cazurilor
povestete pe scurt
experiene proprii
i cunoate sexul

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

neurosonografie transfontalier, efectuat la sugari;


encefalografie, efectuat la copii n vrst mai mare de 1 an;
electroencefalografie metod care nregistreaz activitatea electric a scoarei cerebrale;
tomografia computerizat a creierului;
examenul cu rezonan magnetic a creierului vizualizeaz modificri structurale minime i le localizeaz topografic;
reoencefalografia evideniaz reeaua vascular cerebral;
radiografia cutiei craniene i a coloanei evideniaz patologia cutiei craniene, a coloanei, a encefalului;
examinarea fundului de ochi caracterizeaz indirect vascularizarea cerebral i tensiunea intracranian;
examinarea clinic i biochimic a lichidului cefalorahidian.
SEMIOLOGIA AFECIUNIILOR SISTEMULUI
NERVOS LA COPIL
I. Simptomele cerebrale generale
1. Tulburri de contiin
a) Somnolena (copil flax, apatic, somnolent, la sugar
geamt n loc de ipt sau plns, precum i reacionare slab la examen sau nfat);
b) Letargia, care mai este codificat i ca sopor, stupor
i care reprezint un somn profund din care este greu
de trezit copilul, se atest scderea sensibilitii cutanate tactile i dolore, reflexele de nghiire, al pupilelor i corneal fiind pstrate.
c) Coma reprezint cel mai sever grad de tulburare de
contiin n care se consemneaz urmtoarele:
absena total a reflexelor i sensibilitii cutanate;
reacie absent la examen i diverse manopere;
pupile mrite, fr reacionare la lumin;
reflex corneal absent.
Tulburrile de contiin se ntlnesc:
la nou-nscut n traum cranio-cerebral natal, procese toxico-infecioase, infecii intestinale cu deshidratare severe;
la copilul sugar n meningoencefalite, tumori cerebrale, procese toxico-infecioase severe;
la copii de vrst colar n diverse tulburri de metabolism (com diabetic, uremic, acetonemic),
diatez neuroartritic.

2. Cefaleea (durerea de cap) nsoete toate tulburrile de


circulaie sanguin sau a lichidului cefalorahidian (creterea semnificativ a tensiunii intracraniene, hidrocefalie,
tumori cerebrale, procese toxico-infecioase, patologii
oculare, otice, tulburri ale circulaiei la nivel de regiune
cervical a coloanei n urma unei traume sau osteohondrozei cervicale).
3. Voma (vrstura) cerebral sau central se manifest,
de regul, dimineaa, pe nemncate, fr a fi precedat de
greuri, dar de cele mai multe ori asociat de cefalee.
4. Convulsiile se difereniaz n:
a) clonice contracii musculare rapide i dese ca rezultat al excitrii scoarei cerebrale, pot fi ritmice i
aritmice;
b) tonice contracie muscular de durat ca rezultat al
excitrii structurilor subcorticale i care pot fi localizate sau generalizate;
c) clonico-tonice reprezint asocierea convulsiei tonice i clonic i sunt cel mai frecvent ntlnite:
la nou-nscui n anomalii de dezvoltare a encefalului, infecie intrauterin generalizat, hemoragie intracranian;
la sugari n meningite, meningoencefalite, infecii severe cu neurotoxicoz (tuse convulsiv,
grip, hipertermie malign);
la copii de vrst colar n hemoragie intracranian, ictus cerebral, tumori cerebrale, neuroinfecii, epilepsie.
5. Vertijurile se manifest n afectarea aparatului vestibular
(labirintite), precum i tumori cerebrale.
II. Simptome cerebrale de focar
1. Paraliziile i parezele centrale se caracterizeaz prin:
modificri ale tonusului muscular (hipertonie tonus
spastic, convulsie clonic);
modificri ale activitii reflectorii sau reflexe patologice.
Paraliziile i parezele centrale sunt manifestri ale afectrii cilor nervoase centrale (piramidal, cortico-nucleare ale nervilor cerebrali).
2. Paraliziile i parezele periferice se caracterizeaz prin:
modificri de tonus muscular (hipotonic sau atonic);
reflexe tendinoase atenuate;
atrofie muscular.
p e d i at r i e

109

III

METODE PARACLINICE DE INVESTIGARE


A SISTEMULUI NERVOS LA COPII

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Paraliziile i parezele periferice apar n rezultatul afectrii


cilor motorii periferice n traumele cerebrale intranatale i
traumele spinale, neuroinfecii, anomalii de dezvoltare ale
sistemului nervos.
III. Simptome oculare
1. Siptomul Greffe apariia periodic a unei fii ntre
pleoapa superioar i marginea irisului ca rezultat al micrilor capului.
2. Simptomul soarelui apune fia ntre pleoapa superioar i iris prezent permanent.
3. Nistagmus (orizontal, vertical, rotativ) reprezint micrile ritmice ale globurilor oculare.
IV. Simptome meningeale
Rigiditatea occipital manifestat prin tonus crescut al
muchilor extensori occipitali care face flexia capului imposibil.
Simptomul Kernig imposibilitatea dezdoirii piciorului
flexat n articulaiile coxofemural i a genunchiului.
Simptomul Brudzinschii superior la flexia capului spre
piept, pacientul ndoaie picioarele la genunchi.
Simptomul Brudzinschii pubian ndoirea genunchilor
la ncercarea de a apsa pe simfiz.
Simptomul Brudzinschii interior (se apreciaz concomitent cu simptomul Kernig) la ncercarea de a ndrepta
piciorul ndoit n genunchi are loc flexia n genunchi i
coxofemural a celuilalt picior.
Simptomul de atrnare Lesaj (se apreciaz la copii de vrst fraged) copilul ridicat de subsuori flexeaz picioruele,
meninndu-se n poziie uor flexat n continuare.
V. Sindromul meningeal
Sindromul meningeal este constituit din urmtoarele simptome:
cefalee;
greuri i vrsturi;
hiperstezie general;
poziie (poz) meningeal (n form de arc);
simptome meningiene (rigiditate occipital, simptomele
Kernig, Brudzinschii, Lesaj);
fontanela anterioar tensionat sau bombat.
VI. Sindromul hipertenziv se poate manifesta prin:
cefalee;
vom frecvent matinal;
110

p e d i at r i e

vertijuri;
simptome meningiene;
La sugari i copii de vrst fraged sindromul hipertenziv poate duce la creterea dimensiunilor cutiei craniene, meninerea
suturilor craniene deschise, reea venoas foarte evideniat,
fontanel anterioar bombat, simptomul Greffe.
n cazul cnd are loc o hiperproducie de LCR sau exist tulburri de circulaie licvorian, sindromul hipertenziv crete
progresiv, ncadrndu-se clinic n sindromul hipertenzitiv-hidrocefal, manifestat i prin tulburri subcorticale, paralizii i
pareze, posibil retard psihomotor.
VII. Retardul n vorbire are ca motiv:



hipoacuzia;
retard psihomotor general;
deficiene de ngrijire i stimulare;
intoxicaii precoce cu plumb.
EPILEPSIA I SINDROAMELE EPILEPTICE LA
COPII

Actualitatea problemei
Sindromul epileptic i starea de ru epileptic este una din cauzele principale ale invalidizrii i mortalitii copiilor de vrst fraged, invalidizarea psihoneurologic n Republica Moldova constituind 70% din numrul total de copii invalizi.
n Republica Moldova starea de ru convulsiv apare cel mai
frecvent pe fondalul patologiei perinatale a sistemului nervos,
care la nou-nscuii bolnavi este depistat n 89% cazuri, i
doar 11% revin patologiei somatice.
Strile febrile la copiii de vrst fraged, cauzate de viroze respiratorii, pneumonii, infecii intestinale acute pot decompensa patologia perinatal a SNC, declannd accese epileptice.
Astfel, patologia somatic la sugar este ntr-o corelaie strns
cu patologia neurologic.
Epidemiologia epilepsiilor i a sindroamelor epileptice
la copii
Incidena epilepsiei n toate grupele de vrst ale copiilor studiai din Europa i SUA a constituit aproximativ 50-100 cazuri
la 100.000. Cea mai mare inciden a sindromului epileptic se
atest n primul an de via. Sindromul West se ntlnete n
aproximativ 2% cazuri de epilepsie; sindrom Lennox-Gastaut
1-2%; picnolepsia 10-15%; epilepsia mioclonic juvenil
5%; epilepsia localizat (parial) idiopatic 10% cazuri.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Aproximativ 0,5-1% copii din SUA i Europa au avut convulsii ocazionale, provocate de un episod metabolic acut sau un
ictus neurologic; preponerent n perioada neonatal. La 24%
din copiii ce se adreseaz n staionarul pediatric n anamnez
au fost raportate accese convulsive. Convulsiile febrile sunt
diagnosticate n Europa i SUA n 2-4%; dar incidena lor variaz de la 1% n China pn la 8% n Japonia i 14% pe insulele Guam. n Moldova, posibil, aceast proporie este mai
mare, deoarece fiecare al 3-lea copil pn la vrsta de 3 ani
face cel puin un acces convulsiv.
Pe primul loc din cauzele ce condiioneaz convulsii se afl
encefalopatiile hipoxi-ischemice i cele hipoxi-traumatice.
Locul doi revine convulsiilor provocate de tulburri metabolice (hipercalcemie, hipoglicemie, deficit de vitamina B6, aminoacidopatii, tulburri ale metabolismului glucidic, lipidic,
hiperbilirubinemia), adic de encefalopatiile toximetabolice;
pe locul 3 se plaseaz encefalopatiile toxiinfecioase; pe locul
4 malformaiile cerebrale, iar pe locul 5 convulsii cu cauze
neprecizate.
Definiii i terminologie
Crizele epileptice reprezint un eveniment clinic tranzitor, condiionat de o activitate sincron excesiv a unei populaii de neuroni corticali, variabil ca ntindere, de obicei, de scurt durat
(secunde, minute).
Aceast activitate anormal condiioneaz alterarea funciilor
cerebrale, care se manifest att prin fenomene pozitive, excitatorii (motorii, senzoriale, psihice), ct i prin negative (atonie). Fenomenele clinice se traduc pe EEG prin alterri paroxistice tipice pentru unele forme de epilepsie, dar i absente
pe EEG n unele epilepsii i viceversa descrcrile epileptice
pe EEG pot rmne fr manifestri clinice
Crizele epileptice pot fi localizate (focale, pariale) sau
generalizate. Sunt numite generalizate epilepsiile, n cadrul
crora crizele angajeaz chiar din debutul lor ntreg cortexul
cerebral. Epilepsiile focale (pariale, legate de o localizare) se
asociaz cu crize, generate de o regiune limitat a cortexului
unei emisfere cerebrale, dar se pot rspndi (generaliza) ulterior convulsii pariale, secundar generalizate.

Convulsiile reprezint contracii musculare paroxistice sau ritmice i sacadate, ncadrate n crize tonice, clonice sau tonico-clonice. Astfel, noiunea de criz epileptic este mai larg, incluznd n sine i sindromul convulsiv. n principiu, convulsiile
pot fi de origine epileptic i neepileptice (ocazionale). Cele
din urm sunt declanate de evenimente intercurente (febr,
tulburri metabolice, neuroinfecii .a.). Originea epileptic a
crizelor se demonstreaz prin prezena recurenei unor crize
cu caracter stereotip, fr evidena unor factori declanatori,
cu modificri tipice la EEG.
Starea de ru epileptic prezint orice criz epileptic sau succesiuni subintrante de crize, care dureaz peste 30 minute, n cursul
crora starea de contiin a copilului nu revine la normal. Prezena convulsiilor nu este obligatorie pentru definirea strii
de ru epileptic, deoarece exist stri de ru neconvulsivante,
att generalizate (starea de ru petit mal absen tipic), ct i
pariale (starea de ru psihomotorie).
Clasificarea internaional a crizelor epileptice (dup Liga
Internaional de combatere a epilepsiei, 1981):
I. Generalizate de la debut
1. Motorii
clonice
tonice
tonico-clonice
mioclonice
atonice

III

Epilepsia idiopatic debuteaz pn la vrsta de 1 an n 9%


cazuri, 1-3 ani 18%, 4-6 ani 33% , 7-9 ani 42,9%. Aa dar,
la copii de vrst fraged (pn la 3 ani) predomin accesele epileptice ocazionale sau simptomatice, dup 4 ani crete
frecvena epilepsiilor idiopatice. Prin urmare, copiii de vrst
fraged trebuie s se afle la evidena pediatrului i neuropediatrului pentru a exclude n primul rnd patologia somatoneurologic.

2. Nemotorii
absene tipice simple i compuse
absene atipice, caracterizate prin debut i final
mai lent i tulburri mai pronunate ale tonusului
muscular
II. Pariale
1. Simple, elementare
Motorii (motorii focale cu rspndire jacksoniene i fr, versive, posturale, fonatorii cu vocalizri
sau oprirea vorbirii)
senzoriale (vizuale, olfactive, gustative, auditive,
vestibulare)
vegetative (vasomotorii, gastrointestinale, cardiace, paroxisme laringo-faringiene)
psihice (dismnezie, disfazie, tulburri cognitive,
afective, halucinaii complexe)

p e d i at r i e

111

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

2. Crize pariale complexe


crize pariale urmate de manifestri elementare
sau automatisme, activiti involuntare (masonare, cuvinte confuze, gestic de cutare, micri de
gustare, deglutiie, micri ale buzelor, ale limbii
plescit), fenomene vegetative
scderea nivelului de contiin, doar automatisme
3. Crize pariale secundar generalizate
III. Crize inclasabile
Se impune implementarea i aplicarea n activitatea cotidian
a medicului a unei clasificri practice, accesibil a strilor paroxismale la copii, fapt ce ar determina abordarea unei atitudini
terapeutice adecvate.
Clasificarea etiologic a convulsiilor neonatale
(V.Popescu, 1989)
I. Convulsii metabolice
1. Convulsii hiperglicemice
2. Convulsii hipercalcemice
3. Convulsii hipermagneziemice
4. Convulsii hipo- i hipernatriemice
5. Convulsii din anomaliile metabolice ale aminoacizilor
6. Convulsii din anomaliile metabolice ale glucidelor
7. Convulsii din anomaliile metabolice ale lipidelor
8. Convulsii din carena de piridoxin
9. Convulsii din hiperbilirubinemiile neonatale
II. Convulsii din encefalopatiile hipoxi-ischemice i
hipoxi-traumatice
III. Convulsii toxice
1. Sindromul de deprivare de la mame toxicomane (alcool, morfin etc.)
2. Administrarea de anestetice locale mamei n cursul
naterii
IV. Convulsii cauzate de infecii
1. Infecii intrauterine
2. Septicemii neonatale (umbilicale etc.)
3. Tetanos neonatal
V. Convulsii cauzate de anomalii cerebrale
1. Disgenezii cerebrale
2. Incotinentia pigmenti
112

p e d i at r i e

VI. Convulsii de etiologie necunoscut


1. Convulsii familiale ale nou-nscutului
2. Convulsii de ziua a 5-a
Clasificarea practic a strilor paroxistice la copii
(I.Ilciuc, 1997)
I. Accese epileptice
1. Epilepsia genuin (idiopatic)
2. Sindromul epileptic (epilepsie simptomatic n cadrul afeciunilor neurologice i somatoneurologice)
3. Stare de ru epileptic
II. Accese neepileptice
1. Accese lipotimice (sincopele la copii)
2. Accese hipoxi-metabolice (n caz de asfixii acute, la
strangulaii, la nec, hipocalcemice, hipomagneziemice, hipopiridoxinemice .a.)
3. Accese neurotice (spasmul hohotului de plns, isterice)
Patogenia i fiziopatologia epilepsiei i a sindroamelor
epileptice la copii
Patogenia sindromului epileptic este foarte complicat i, n
ciuda numeroaselor studii, neelucidat pn la sfrit.
Epilepsia este recunoscut drept o patologie de hiperexcitabilitate a celulelor nervoase i a transmisiunii influxului nervos,
notat n neurotransmisiunea sinaptic. Descrcrile neuronale anormale sunt expresia modificrilor de excitabilitate ale
acestora ca urmare a unor perturbri ale homeostazei mediului extracelular perineuronal sau a unor perturbri metabolice
neuronale datorate fie implicrii neuronilor n procesele inflamatorii cerebrale, fie unor anomalii metabolice congenitale,
fie unor cauze necunoscute (convulsii sau epilepsii idiopatice,
criptogenice sau genuine). Se realizeaz o solicitare cerebral
anormal de crescut i intens n unele cazuri, n alte cazuri
declanatoare a convulsiilor. Se presupune c n convulsii
are loc dezechilibrul aciunilor excitatorii i inhibitorii cu
prevalena excitaiei asupra inhibiiei. Insuficiena de inhibare poate fi legat de deficitul aciunilor inhibitorii directe,
mediate de neuronii GAMC-ergici i glicinergici, precum
i de insuficiena deprimrii n sistemul mediat de neuronii
monoaminergici. Deci, convulsiile sunt rezultatul perturbrii
potenialului de repaus al celulelor nervoase prin:
1) lipsa energetic pentru transportul Na+ i K+, generat de
anoxie, hipoglicemie, deficit enzimatic etc.;
2) depolarizare prin tulburri hidroelectrolitice;

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Ultimele date ale literaturii de specialitate sugereaz c exist


un deficit de neuroni intermediari inhibitori, n special a acelor care utilizeaz ca neurotransmitor acidul gamma-aminobutiric (GABA), ceea ce ar putea avea un rol primordial
n procesul de epileptogenez. Aproape toate medicamentele
antiepileptice cunoscute (carbamazepina, valproatul de sodiu, barbituricele, benzodiazepinele) acioneaz prin creterea direct sau indirect a eficacitii aciunii GABA.
Este determinat rolul unui mecanism trigger, purttorul cruia este un grup de neuroni ce au caliti patofiziologice
deosebite. Aa-numiii neuroni epileptici, care determin focarul epileptic. Focarul epileptic apare n rezultatul aciunii
epileptogene, determinate de anumite dereglri locale celulare, precum sunt tumorile, glioza, hematomele, dereglrile dizontogenice, consecinele infeciei etc. Patologiile enumerate
deregleaz organizarea esuturilor, modific circulaia local
sanguin, condiioneaz schimbarea caracterului i dimensiunilor spaiilor extracelulare i a interaciunii neuronilor, fapt
ce are drept urmare dereglarea funciei acestora.

ei, se atest fenomene bronhoobstructive i de hipersecreie


bronic, ceea ce provoac hipoxia cerebral i hipercapnia,
precum i acidoza mixt. Dup un interval de 30-60 minute
de convulsii, se constat apariia hipotensiunii arteriale, hipoglicemiei, hipercaliemiei i agravarea marcant a acidozei cu
pericol de moarte imediat.
Clinica epilepsiilor i a sindroamelor epileptice la copii
Originea epileptic se susine pe:
alternana crizelor atipice cu cele tipice;
particularitile crizei debut, de obicei, brusc, obnubilare n timpul crizei, durat de secunde sau minute, apoi
urmeaz astenie, somn postcritic;
caracterul repetitiv i stereotip al crizelor;
recurena n absena factorilor declanatorii cunoscui;
prezena de unde pe EEG n criz.
Convulsii neonatale
Epilepsiile generalizate idiopatice la copii

Baza patofiziologic a neuronului epileptic este decalajul depolarizrii paroxismale a potenialului de membran, tendin
majorat la depolarizare. Pentru explicarea acestor fenomene
se impun trei concepii:

1. Convulsii familiale neonatale benigne, caracteristice pentru a 2-a sau a 3-a zi de via, nsoite de crize clonice sau
apneice, ce apar pe fondal de examen neurologic negativ.
Investigaiile clinice nu permit relevarea unui factor etiologic. Sunt crize familiale, cu transmitere dominant. Prognostic favorabil, dar n 14% cazuri ulterior se dezvolt
epilepsie.

1) concepia neuronului epileptic, care ine de lezarea membranei sau a metabolismului neuronului, ceea ce duce la
hiperexcitabilitate;

2. Convulsii neonatale benigne de a 5-a zi crize clonice sau


de apnee, cu etiologie necunoscut i evoluie favorabil.
Nu se asociaz cu tulburri metabolice concomitente.

2) concepia mediului epileptic, care ine de tulburarea echilibrului extracelular ionic sau a neurotransmitorilor i
majoreaz excitabilitatea neuronal;

Epilepsiile generalizate simptomatice la copii

3) concepia populaiei neuronale, ce se refer la alterarea anatomic i funcional a neuronilor n mas, care conduce
la hiperexcitabilitate neuronal ca urmare a deficitului de
inhibare.
Din primele momente ale crizei convulsive apare o stare de
hiperactivitate simpatoadrenergic, care se manifest prin
tahicardie, hipertensiune arterial, hipertensiune cranian,
hiperglicemie, iar dup un interval de 25-30 minute i prin
hiperpirexie. n evoluie apare un edem cerebral acut, iar n
strile de ru de lung durat se produce i creterea presiunii venoase cerebrale, ce condiioneaz, la rndul ei, creterea
presiunii intracraniene. Apare o disfuncie ventilatorie complex, ca urmare a dereglrii controlului nervos al respirai-

Encefalopatia epileptic precoce cu supression-burst (sindrom Ohtahara) debuteaz n primele luni de via. Se caracterizeaz prin spasme tonice cu durate de pn la 10 secunde
n serii cu pn la 40 crize fiecare cu interval liber de 9-15 secunde; frecvena zilnic a spasmelor 100-300 crize izolate,
cuplate n 10-20 serii. La EEG apar intervale de supressionburst. Tehnicile neuroimagistice permit evidenierea unor
anomalii structurale importante. Prognosticul este foarte
sever, cu posibil deces precoce sau crize rezistente cu retard
psiho-motor i tendina de evoluie spre sindrom West la 4-6
luni (fig. 3.7.).
Epilepsiile i convulsiile sugarului
Cele mai frecvente la etapa dat sunt convulsiile ocazionale.
Pn la 3-8% din copii la aceast vrst fac una sau mai multe
crize ocazionale, dintre care 2/3 sunt febrile.
p e d i at r i e

113

III

3) tulburri ale sintezei substanelor de transmisie: acetilcolina, noradrenalina, acidul gamma aminobutiric, acidul
glutamic etc.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Convulsiile febrile (au o frecven de 2-5% la copii sub 5


ani)
Elemente de diagnostic:
1. Febr cert, brutal aprut
2. Manifestri clinice:
crize tonice tulburarea brusc a contiinei, hipertonia musculaturii axiale cu membrele n extensie,
apnee, cianoza perioronazal, contractura maseterilor,
ochi revulsionai;
crize tonico-clonice faza tonic dureaz 10-12 secunde, urmat de faza clonic cu clonii musculare simetrice i bilaterale, scurte relaxri de pn la 2 minute;
faza tonic poate fi nsoit de rnirea limbii, apariia
spumei sanguinolente, pierderi de urin i fecalii; faza
rezolutiv se caracterizeaz prin com postcritic, nsoit de respiraii ample i zgomotoase, midriaz bilateral;
crize atonice pierderi brute de tonus muscular timp
de una sau cteva secunde, cderea capului pe piept
sau ntr-o parte.
3. Pierderea contiinei autentificat prin revulsie ocular
4. Tulburri neuro-vegetative:
respiratorii, iregulariti de ritm, cianoz;
vasomotorii (accese de paloare).
Convulsiile febrile simple apar la copii cu anamnez neurologic negativ, cu vrsta de la 6 luni pn la 5 ani, pe fond de
febr. Ele sunt primar generalizate, dureaz pn la 15 minute, nu se mai repet pe parcursul aceluiai puseu febril sau n
afebrilitate. Sunt posibile cazuri de convulsii febrile n antecedente eredo-colaterale.
Convulsiile febrile complicate cu durata peste 15 minute, sunt
caracteristice vrstei de peste 10 luni, pot genera stare de ru
convulsiv, se repet n serie n aceeai zi, adesea sunt focale,
cu lateralizare, pot fi urmate de deficite motorii postcritice
paralizia Todd. Ele dezvolt epilepsia n 10% cazuri.
Diagnostic difereniat: infecii primare ale SNC; encefalopatie acut; sincop; delir febril; frisonul.
Alte cauze de convulsii ocazionale la vrsta sugarului: dereglri dismetabolice tranzitorii (hipocalcemie, deshidratare);
traumatism cranian; tumori; intoxicaii medicamentoase, cu
ap (perfuzii, splturi gastrice, clistere), alimentare, menajere; infeciile SNC; cauze vasculare.
La vrsta sugarului deseori se atest accese respirator-afective
denumite i spasmul hohotului de plns. El este declanat de
114

p e d i at r i e

emoii negative ce provoac plns n hohote urmat de spasm.


n rezultatul hipoxiei se dezvolt cianoza generalizat, pierderea contiinei i chiar convulsii anoxice. Spasmul reflect o
hiperexcitabilitate neuro-reflectorie i apare mai ales la copii
cu defecte n educaie pe fond de examen neurologic negativ.
n perioada vrstei de sugar pot debuta un ir de epilepsii. Cel
mai frecvent ns se manifest sindromul West.
Sindromul West
Cauzele acestui sindrom epileptic sunt:
1) Primar, idiopatic (30%);
2) Secundar, simptomatic (70%).
Sindromul Wesr debuteaz n jurul vrstei de 3-7 luni, predomin la biei. Manifestrile clinice se caracterizeaz prin spasme infantile contracii brute ale corpului (regiunea cervical,
trunchi, membre), adesea n flexie, uneori n extensie sau asociat flexie-extensie. Exist i spasme asimetrice, cu componen
adversiv. Se asociaz simptome vasomotorii, micri oculare
anormale. Spasmele apar n serii de cte 5-30 crize, mai ales la
trezire sau la adormire, pot fi confundate cu colici abdominale
sau cu reflexul Moro, au caracter repetitiv i dispar la vrsta de
2-3 ani. Spasmele acestui sindrom epileptic pot fi acompaniate
de alte tipuri de crize pariale, tonice, atonice. n rezultatul lor,
are loc oprirea sau regresul n dezvoltarea psiho-motorie. Traseul EEG este caracterizat prin hipsaritmie. Prognosticul este
nefavorabil, n special n caz de sindrom West simptomatic, cu
evoluie ulterioar spre sindrom Lennox-Gastaut (fig. 3.7.). n
cazul stoprii crizelor, se produce o important mbuntire a
funciilor mentale.

Sindromul
Ohtahara
(encefalopatie
epileptic
precoce);
1-3 luni

Sindromul
West;
4-7 luni

Sindromul
LennoxGastaut;
1-3 ani

Figura 3.7. Evoluia encefalopatiei epileptice n relaie


cu vrsta de debut
Epilepsii i convulsii la sugar
Sindromul Lennox-Gastaut este unul din cele mai grave fenomene epileptice, cu etiologia frecvent necunoscut. Debuteaz la vrsta de 1-8 ani sau se dezvolt pe fondal de sindrom
West anterior. Se caracterizeaz prin crize epileptice polimorfe n form tipic: absene atipice i automatisme gestuale,

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Epilepsia cu crize mioclono-astatice criptogenice: debuteaz


la vrsta ntre 7 luni i 6 ani, este caracteristic mai ales sexului masculin. La nceput se atest convulsii tonico-clonice
generalizate, febrile sau nonfebrile, apoi se asociaz crize mioclonice, astatice, mioclono-astatice, absene cu componen
tonic sau clonic. Prognosticul este variabil, dar nefavorabil
n cazurile cu crize minore de lung durat.
Epilepsia cu absene mioclonice: debuteaz la vrsta de 7 ani, cu
predominare la sexul masculin. Se caracterizeaz prin absene
acompaniate de mioclonii ritmice bilaterale, severe, de contracie
tonic. Prognosticul este nefavorabil, cu degradare mental.
Diagnosticul electroencefalografic al epilepsiei i al
sindroamelor epileptice la copii
Electroencefalografia (EEG) are o mare nsemntate practic
pentru susinerea diagnosticului clinic i conduita terapeutic
n epilepsie i sindromul epileptic. Definirea aspectelor normale ale EEG este mai dificil la copii datorit modificrilor
legate de dezvoltarea n dinamic a creierului.
Tratamentul epilepsiei i al sindroamelor epileptice la copii
Principiile generale de tratament al epilepsiei i al sindroamelor epileptice la copii:
1. Selectarea preparatului optim n dependen de tipul epilepsiei sau al sindromului epileptic.
2. Selectarea dozei optime de obicei, minimale, ce permite controlul complet asupra crizelor epileptice.
3. Respectarea monoterapiei anticonvulsivante (ca excepie, 2-3 preparate n convulsiile rezistente la tratament,
dup epuizarea monoterapiei), ntruct politerapia poate
duce la intoxicaie cronic, la interaciune nedorit a preparatelor cu diminuarea efectului terapeutic.
4. Selecia unui alt preparat anticonvulsivant se efectueaz
nu mai trziu de 5-7 zile, dup ce nu s-a obinut controlul
acceselor, cu preparatul iniial.

5. Tratamentul medicamentos se administreaz zilnic, la


aceeai or, pentru a obine o concentraie terapeutic
continu. Numrul prizelor zilnice se va calcula n dependen de timpul de njumtire a preparatelor.
6. Un tratament efectiv i optim se obine doar aplicnd
monitorizarea concentraiei plasmatice a preparatelor.
7. Stabilirea duratei optime a tratamentului (de la 6 luni
pn la 5 ani sau chiar toat viaa, n dependen de tipul
sindromului epileptic) dup stoparea complet a acceselor.
8. Anularea tratamentului se face treptat, timp de 3-8 luni,
cu monitorizare clinic i electroencefalografic.
Preparatele antiepileptice
Fenobarbitalul este n practic singurul preparat barbituric
utilizat n tratamentul epilepsiei. Se administreaz cte 2-3
mg/kg la adult, 3-4 mg/kg la copil. Timpul de njumtire plasmatic este lung, astfel nct este suficient o singur
priz cotidian, de preferin seara. Un nivel sanguin adecvat
este obinut doar dup administrarea timp de 3 sptmni.
Administrarea unei doze de ncrcare timp de cteva zile permite, cu preul unei somnolene momentane, de a obine o
concentraie sanguin eficace. Nivelul sanguin considerat terapeutic este de 10-30 mg/ml. Fenobarbitalul este efectiv n
special n crizele grand mal. Este ineficace n absenele petit
mal. El nu prezint interes n tratamentul de urgen al unei
stri de ru din cauza aciunii sale lente.
Carbamazepina (Finlepsin, Tegretol) se prescrie n doze de
10-15 mg/kg la adult, 15-25 mg/kg la copil, repartizat n 3
prize pe zi. Datorit fenomenului autoinduciei, poate fi necesar majorarea secundar a dozei. Un control al nivelului
sanguin este necesar n perioada de instituire a tratamentului. Nivelul terapeutic mediu este de 4-12 mg/ml. Starea de
somnolen, senzaia de ebrietate pot fi observate tranzitoriu
la debutul tratamentului sau n caz de supradozare, dar n ansamblu efectele secundare sunt rare. Tegretolul este efectiv n
diverse tipuri de crize, cu excepia absenelor petit mal. Eficacitatea sa este superioar fenobarbitalului n crizele pariale
i egal cu cea a DPH. Eficacitatea sa, n asociere cu discreia
efectelor secundare, n particular a absenei lentoarei intelectuale, condiioneaz faptul c, n conformitate cu prerea multor autori acest preparat este considerat de prim intenie.

p e d i at r i e

115

III

crize atonice diurne, crize tonice axiale nocturne, mioclonii.


Se pot asocia crize generalizate tonico-clonice i crize pariale. Simptomul major l constituie crizele tonice cu flexia capului pe trunchi, ridicarea membrelor superioare n semiflexie,
extensia membrelor inferioare, contracia muchilor faciali,
apnee, midriaz, posibil enurez. Crizele sunt foarte frecvente, rezistente la tratament. Are loc ntrzierea sau oprirea n
dezvoltarea psiho-motorie. Prognosticul este nefavorabil.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Valproatul de sodiu (Depakina) este utilizat n comprimate dozate la 200 i 500 mg, soluie de but de 200 mg/ml,
sirop de 200 mg/msur. Se administreaz cte 20-40 mg/
kg la adult, 30-50 mg/kg la copil. Doza trebuie repartizat n
3 prize, naintea meselor. Se estimeaz c nivelul sanguin terapeutic este de 60-100 mg/ml, dar exist variaii nsemnate
n cursul zilei. Interaciunile medicamentoase sunt complexe,
puin cunoscute, de obicei, Depakina are ca efect creterea
important a nivelului plasmatic al fenobarbitalului.
Printre efectele secundare de menionat posibilitatea unui
tremor, a cderii prului, obnubilrii, tulburrilor digestive.
S-au semnalat, de asemenea repercusiuni hematologice, afeciuni hepatice sau pancreatice. n ansamblu, totui, efectele
secundare ale Depakinei sunt rare.
Mecanismul de aciune const n creterea nivelului de
GABA cerebral. Medicamentul este eficace n toate variantele
de crize, dar ceva mai puin n crizele pariale. Utilizarea sa
ca preparat de prim intenie este frecvent, n particular n
absenele petit mal. Absena efectului de inducie enzimatic
este un avantaj pentru femeia supus contracepiei orale.
Benzodiazepinele acioneaz n sens antiepileptic ca rezultat
al interferenei dintre receptorii benzodiazepinici i receptorii
GABA.
Diazepamul (Valium) nu este indicat n tratamentul de fond
al epilepsiei, deoarece are un efect sedativ pronunat i poate
determina survenirea fenomenului de deprindere. n schimb,
este un medicament de elecie n strile de ru, ca urmare a
aciunii sale rapide. Se administreaz pe cale intravenoas sau
rectal (tub rectal) n doze de 0,5 mg/kg, inndu-se cont de
faptul c poate duce la depresie respiratorie i circulatorie. n
afara strilor de ru, este utilizat i n crize, pentru a evita repetarea lor, n special n convulsiile febrile la copil.
Tratamentul strii de ru epileptic (status epilepticus)
(dup Paul Moe, Alan Seay, 1991)
1. Msurile primordiale ABC [A aer; B respiraie (breath);
C circulaie]:
a) eliberarea cilor de respiraie;
b) aprovizionarea respiraiei cu oxigen;
c) meninerea pulsului, TA prin perfuzie optimal de lichide 20-30 ml/kg.
2. Soluia iniial glucoz 20% i.v., 1 ml/kg.

116

p e d i at r i e

3. Monitorizarea nivelului gazelor sanguine, electroliilor,


ureei, a nivelului de anticonvulsivante n snge i a tensiunii intracraniene.
4. Tratamentul anticonvulsivant intravenos:
a) diazepam 0,1-0,3-0,5 mg/kg (20 mg), poate fi repetat
peste 5-20 minute, aciunea lui maxim este peste 20
minute (poate provoca depresie respiratorie);
b) lorazepam 0,05-0,2 mg/kg (are aciune mai ndelungat identic cu cea la diazepam);
c) fenitoina (difenina) 10-20 mg/kg;
d) phenobarbital 10-20 mg/kg.
5. Corecia dereglrilor metabolice (acidoz etc.).
6. Dac convulsiile se repet din nou se introduce:
a) fenitoin 5-10 mg/kg i phenobarbital 5 mg/kg (se
monitorizeaz concentraia lor n snge, se menin n
limitele optime respiraia i presiunea arterial);
b) paraldehid 4% i.v. ori per rectrum 0,1-0,3 ml/kg (1:1
cu ulei de msline);
c) acidul valproic n suspensie 30-60 mg/kg per os ori per
rectum.
7. Dup ieirea din status epilepticus, se administreaz fenitoina cu phenobarbital (5-10 mg/kg) i preparate de calciu.
Dispensarizarea copiilor cu epilepsie i sindroame
epileptice
Dispensarizarea copiilor cu epilepsie i sindroame epileptice
are drept scop instituirea unui tratament optim, profilaxia recurenei acceselor epileptice, adaptarea copilului epileptic n
familie i societate.
Durata dispensarizrii depinde de tipul, frecvena i durata
acceselor epileptice. n caz de convulsii febrile simple i ocazionale copilul va fi la evidena neuropediatrului cel puin
1-3 luni, timpul n care va primi tratament anticonvulsivant
profilactic. Convulsiile febrile recidivante (3-4 i mai multe
ori) se trateaz timp de 6-12 luni. n caz de pusee febrile, vaccinri, traume dobndite, intoxicaii i alte stri stresogene,
copiii mici vor urma suplimentar tratament anticonvulsivant
n perioada acut, paralel cu preparatele antipiretice i antiinflamatoare.
n caz de epilepsii i sindroame epileptice cu accese primar
generalizate, copilul se va afla la eviden cel puin 3 ani dup
ultimul acces epileptic i normalizare electroencefalografic.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Accesele focalizate epileptice necesit eviden timp de cel


puin 5 ani dup ultimul episod epileptic.

I grad excitaie psihomotorie (copilul nelinitit, tonusul muscular puin ridicat);

Accesele epileptice sunt o contraindicaie absolut pentru


vaccinri. n caz de situaii epidemiologice i necesitate de
vaccinare a copilului, procedura de vaccinare va fi efectuat
numai sub supravegherea medicului cu cunotine n domeniul neuropediatriei, pe fondal de anticonvulsivante i desensibilizante. Vaccinarea planic se va efectua peste 6-12 luni
dup ultimul acces epileptic, sub acoperire cu phenobarbital
5 mg/kg i preparate de Ca++.

II grad inhibiie psihomotorie (copilul somnolent, apatic, tonusul muscular sczut, hipotonie muscular);

Afectarea SNC conduce i periferic la apariia unui numr


mare de simptome, care pot fi grupate n diferite sindroame.
Analiza minuioas permite determinarea gradului de pronunie a afectrii SN, precum i a afectrii difuze i preponderente de focar a SNC. La determinarea semnelor de focar
un rol deosebit i revine factorul de vrst: la copii de vrst
fraged (pn la 3 ani) este caracteristic afectarea difuz a
creierului, dar semnele de focar se ntlnesc mai des dup maturizarea anatomic a creierului, adic dup vrsta de 2-3 ani.
Gradul de pronunie a procesului patologic din SNC
Diagnosticul patologiei SN la copii const din 3 diviziuni: a)
sindromologic, b) topic i c) etiologic. De multe ori tratamentul ncepe cu diagnosticul sindromologic, apoi fiind precizate
cel topic i cel etiologic. La copii, n deosebi de vrst fraged,
diagnosticul sindromologic are o nsemntate primordial,
deoarece aproape c nu exist patologie somatic care s nu
implice SNC n procesul patologic, prin apariia unui sau altui
sindrom neurologic, manifestate prin tulburri de contiin
i ale tonusului muscular. Aceti doi parametri caracterizeaz
pe deplin starea nevraxisului. La copii de vrst fraged tulburrile de contiin i ale tonusului muscular poart caracter
nespecific, urmnd s stea la baza diagnosticului neurologic
n neuropediatrie.
Tulburrile de contiin i tulburrile tonusului muscular
definesc cele 3 grade de pronunie a proceselor patologice
acute (infecie, asfixie, traum natal i dobndit, intoxicaie
etc.) cu implicarea SNC:

Aceste 3 grade de pronunie permit determinarea rapid a


strii generale a bolnavului i punerea diagnosticului sindromologic pentru a ncepe fr ntrziere tratamentul corect.
Principalele sindroame i simptome cerebrale
nespecifice
Apar, n primul rnd, din pricina tulburrilor de circulaie sanguin i a lichidului cefalorahidian, excitrii meningelui i a
pereilor vaselor sanguine cu diferii ageni patogeni (virusuri,
toxine, metabolii, microbi), dereglrii tonusului SN vegetativ.
Mai rar, mai sever, dar anume la copii semnele cerebrale nespecifice apar n cazul creterii tensiunii intracraniene.
Simptomele cerebrale generale nespecifice sunt: durerea de
cap sau cefaleea, cefalalgia, tulburri de contiin, voma, vertijurile, hipertemia, convulsiile, sindromul hipertensiv, sindromul meningean.
Tulburri de contiin. La nceputul inspectrii fiecrui
copil, datoria medicului e s determine starea contiinei lui,
aceast avnd nsemntate primordial n aprecierea just a
gradului de afectare i a gravitii bolnavului.
Cea mai uoar form de tulburare a contiinei este excitaia
psihomotorie care, la copii de vrst colar, n caz de hipertermie infecioas, poate atinge forma de delir i chiar de halucinaii (delir infecios).
Forma medie de tulburare a cunotinei se caracterizeaz prin
inhibiie psihomotorie de la somnolen pn la sopor. Copilul este apatic, somnolent, dezorientat n mediul nconjurtor. n caz de sopor, se pstreaz reacia la excitaii de durere
i auditive.
Forma cea mai grea i periculoas de tulburare a contiinei
este starea de com pierderea complet a contiinei, sensibilitii, reflexelor, nsoit de apariia dereglrilor respiratorii
i cardiovasculare.

p e d i at r i e

117

III

Sindroamele clinice de baz n


neuropediatrie

III grad starea comatoas (copilul cu contiin grav diminuat sopor sau fr contiin, hipo- sau atonie muscular).

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Tabelul 3.5.
Gradele de com
Nivelul de
afectare

Reflexele

Gradul de
com

Caracterul
respiraiei

Poza copilului

Cortexul
Nucleii
subcorticali

Reflexele pstrate

Gradul I-I

Respiraie
Ceyne-Stockes

Decorticare mnuele flexate


spre piept, picioruele ntinse n
hipertonus

Mezencefalul

Reflexul pupilar
(III-IV nervi cranieni)
diminuat sau
dispare

Gradul I-II

Hiperventilaie
central

Decerebrare minile i
picioruele ntinse n hipertonus,
capul retroflexat

Puntea Varoli

Reflex cornean
Reflex
oculovestibular
Reflex
de tuse, vom
sczute sau dispar

Gradul I-III

Apnee periodic

Hipotonie sau atonie muscular

Bulbul

Areflexie

Gradul I-IV

Apnee

Atonie total

Sindromul hipertermic este unul din cele mai frecvente


sindroame ntlnite n practica pediatric, deoarece creierul
la copii este maturizat incomplet i mecanismele de termoreglare nc nu sunt att de efective ca la maturi. Acest sindrom,
face parte din categoria sindroamelor cerebrale generale, deoarece pentru prima dat reglarea temperaturii corpului a fost
posibil la fiinele aprute n filogenez, cu un creier bine determinat din punct de vedere morfologic i fiziologic.
Se cunosc dou forme i dou mecanisme de baz de ridicare a t corpului:
1. Stare febril care apare pe fondalul cnd funcia centrelor
de termoreglare din hipotalamus nu este dereglat, ns,
sub aciunea substanelor pirogene [exogene (lipopolizaharidele) sau endogene (din macrofagi, granulocite,
neutrofile, euzinofile ca efect al fagocitozei)], se schimb
punctul de toC a corpului (set point), genetic determinat la un nivel mai nalt n rezultatul activitii mecanismelor termoreglatoare. Strile febrile au un caracter biologic
pozitiv de aprare a organismului. Pentru ele este caracteristic eficacitatea preparatelor antipiretice (analgina,
paracetamol, aspirina etc.).
2. Reacia hipertermic (toC mai nalt de 38,0-38,5oC) care
apare pe fondalul tulburrii i al decompensrii funciei
mecanismelor de termoreglare (intensificarea cu decompensare a metabolismului, tulburri patologice ale
centrelor de termoreglare, aciunea substanelor toxice, a
118

p e d i at r i e

narcoticelor etc.). Reaciile hipertermice se ntlnesc des


n practica pediatric, mai ales n neuroinfecii, diferite viroze etc., i sunt lipsite de sens biologic pentru organism.
Ele poart doar caracter patologic. Datorit hipertermiei,
se decompenseaz toate formele de metabolism, crete
intoxicaia endogen a organismului (cascada de metabolii intermediari), se deregleaz centrele vitale (respirator
i cardiovascular), apar convulsii, crete edemul cerebral.
Reaciile hipertermice nu se juguleaz cu antipiretice, folositoare fiind doar metodele fizice: frecii ale corpului cu
tifon muiat n ap, comprese reci (erveele, scutece umede etc.) la cap i pe vasele magistrale.
Sindromul epileptic sau accesele convulsive i neconvulsive este o reacie patologic nespecific a creierului, foarte
des ntlnit la copii de vrst fraged, care se caracterizeaz
prin pierderea de scurt durat a contiinei (de la 1-2 secunde pn la cteva minute sau chiar i mai mult), contracii
musculare locale sau generalizate cu caracter clonic, tonic,
clonicotonic sau polimorf. Tratamentul incorect al sindromului epileptic poate provoca boala epileptic (boala neagr
n popor), decorticaii sau sfrit letal. La copii, cel mai des
ntlnite sunt convulsiile n caz de infecii, intoxicaii, traume
cerebrale, diferite enzimopatii, cu efect de tulburri metabolice ale celulelor nervoase, de eredo-degeneraii ale SNC i
de alte patologii care, la rndul lor, condiioneaz creterea
tensiunii intracerebrale i apariia edemului cerebral. Uneori,
accesele convulsive (crize de 15 minute i mai mult) se repet

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Sindromul de hipertensiune intracranian este unul sever


i periculos. Se caracterizeaz prin cefalee, grea, vom dimineaa pe nemncate, vertijuri, redoarea muchilor occipitali,
poziie forat a capului, edem papilar la fundul de ochi, craniograma indic intensificarea impresiilor digitale (n numr mic
impresiile digitale pot fi la copii sntoi de pn la 15 ani). La
efectuarea punciei lombare LCR curge n jet, adic tensiunea
depete 120-150 mmH2O. La sugari, hipertensiunea intracranian se manifest prin ipt straniu n somn, nelinite sau
apatie, totodat avnd loc tensionarea sau bombarea fontanelei,
dilatarea venelor pe cap, desfacerea suturilor, mrirea accelerat a perimetrului craniului.
Ca diagnostic sindromul de hipertensiune intracranian urmeaz a fi stabilit n mod obligator n urmtoarele forme de
patologii de baz: 1) n caz de boli infecioase acute (viroze
acute, pneumonii acute primele zile, meningite, encefalite); 2) n caz de traume cranio-cerebrale acute natale sau dobndite postnatal; 3) n caz de procese de volum expansiv n
creier (tumori, abcese, hematoame); 4) n caz de hidrocefalie
congenital sau dobndit subcompensat sau decompensat; 5) n caz de craniostenoz; 6) n caz de intoxicaii acute
(ap, alcool etc.); 7) n caz de boli parazitare ale creierului
(cisticercoz, echinococoz, ascaridoz) ce ocluzioneaz foramen Monro, Lushka, Majandi; 8) status epilepticus, dac la
puncia lombar sau ventricular LCR curge n jet.
La copii, la sugari n deosebi, datorit afectrii plexus chorioideus din ventriculii creierului (dereglarea procesului de secreie i resorbie a LCR) sau al ocluziei cilor licvoriene, apare
aa-numitul sindrom hipertensiv-hidrocefalic determinat de
mrirea cantitii de LCR n creier, de lrgirea ventriculelor
i mrirea tensiunii intracraniene. Nu rareori, lrgirea ventriculelor este un semn de imaturitate a creierului sub form de
ventriculomegalie sau hidrocefalie fiziologic, n special la
prematuri sau n caz de insuficien a metabolismului de calciu. Hidrocefalia fiziologic decurge fr hipertenzie intracranian, stimulnd ntr-un fel, creterea n volum a creierului
i a craniului copilului.

Sindromul hipertensiv-hidrocefalic se dezvolt i n caz


de blocad (ocluzie) a cilor licvoriene ca rezultat al neuroinfeciilor, proceselor tumorale, traumelor cerebrale, bolilor
parazitare (cisticercoz, echinococoz, uneori ascaridoz).
Cnd ocluzia are loc la nivelul foramen Monro, se dilat ventriculii laterali i, pe lng semnele cerebrale generale, apar
semne de afectare a regiunii hipotalam-hipofizare (tulburri
de somn-veghe, dereglri endocrine, tulburri trofice i vegetative etc.). Cnd ocluzia are loc la nivelul foramen Lushka i
Mojandi, se dilat ventriculul IV, apare cefalee, vertij, vom,
nistagmus, bradicardie, ataxie, globii oculari plutesc. n situaia cnd aceast ocluzie progreseaz nentrerupt, apare
sindromul Bruns capul rigid, retroflexat, ntoarcerea pasiv a capului provoac greuri, se atest vertijuri, vom, cefalee intensiv, tulburri de respiraie i cardiovasculare. Dac
ocluzia e la nivelul apeductului Silvy, apare sindromul laminei
cuadrigemene grea, vom, cefalee, tulburri oculomotorii:
nistagm vertical, parez a cmpului de vedere n sus (simptomul Parino), plutesc globii oculari.
n caz de hipertenzie sever cu edem al creierului, se pot manifesta semne de dislocare a structurilor cerebrale ncarcerare
sau angajare n tentorium cerebelos sau n foramen magnum.
Cefaleea este unul din cele mai frecvente semne clinice n neuropediatrie. Se ntlnete n distoniile vegetative, n caz de
infecii, stri psihogene (de stres), tulburri ale hemodinamicii i ale LCR, n procese intracraniene de volum, n maladii
ale organelor interne, ale ochilor, nasului, urechilor, dinilor.
La copii cefaleea se ntlnete mai rar ca boal migrenoas sau
sub forma sindromului Claster. n dependen de etiologie,
cefaleea poate genera accese cu caracter acut sau lent, surd sau
neptor, constant sau periodic, pulsativ sau de constricie
etc. Din punct de vedere al localizrilor, la copii cea mai des
ntlnit este cefaleea frontooccipital, urmat fiind de cea bitemporal i cea supraorbital. Mai frecvent, cefaleea la copii
apare n a doua jumtate a zilei, dar se poate manifesta i dup
somn pe nemncate.
Voma este un semn cerebral important i des ntlnit la copii.
Voma central, numit i cerebral, ntotdeauna este nsoit de cefalee, des i de febr (n caz de infecii, intoxicaii
etc.). Apare, de obicei, dimineaa pe nemncate, dar poate s
se manifeste i cnd copilul bea sau ia masa. De regul, starea
copilului dup vom se amelioreaz temporar.
La nou-nscuii i sugarii ce atest pilorostenoz sau pilorospasm, este necesar s se diferenieze voma central de cea
periferic. n caz de pilorostenoz voma apare dup fiecare
alimentaie, are caracter havuz, copiii devin hipotrofici, necesit tratament chirurgical. Copiii cu pilorospasm nu vomit
p e d i at r i e

119

III

des, cu intervale mici (3-5-10 minute) de repaus sau fr ntrerupere. Ele poart denumirea de stare de ru epileptic sau
status epilepticus. Uneori, convulsiile sunt pariale, de focar
fr pierderea complet a contiinei convulsii de tip jaxonian, cnd sunt excitate anumite poriuni motorii ale scoarei.
Excitarea sectorului adversiv al lobului frontal provoac convulsii adversive cu ntoarcerea globilor oculari i capului, iar
excitarea sectorului opercular convulsii operculare (limitarea actului de sugere, contracii ale muchilor orbicularis oris,
limbii), des ntlnite la nou-nscui i sugari (pe larg despre
sindromul epileptic vezi capitolul corespunztor).

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

dup fiecare alimentare, iar starea lor se amelioreaz dup administrarea medicamentului (atropin, tinctur de valerian,
pipolfen).
Vertijurile apar des la copii n caz de hipoxie i hipoglicemie
a creierului. Sunt frecvente n dereglrile de circulaie sanguin la nivelul creierului, n caz de lipotimie, n stri sincopale i
diverse anemii. Vertijul este caracteristic i afectrii aparatului
vestibular. n acest caz iluzia rotaiei obiectelor din jur este
mai pronunat, tulburrile vegetative i starea copilului sunt
mult mai grave.
Sindromul meningean apare n cazul afectrii foielor meningiene ca urmare a unui proces inflamator, a unei tumori
sau hemoragii i se caracterizeaz prin urmtoarea triad:
1) febr, 2) semne meningiene, 3) schimbri patologice ale
LCR. Medicul trebuie s fie atent i s deosebeasc sindromul
meningean de meningism, cnd are loc nu afectarea, ci numai
excitarea foielor meningiene de ctre toxine sau de hipertensie intracranian ca efect a infeciilor acute, traumelor acute
(natal sau dobndit), intoxicaiilor, procese de volum. Totodat, n caz de meningism, nu se nregistreaz schimbri patologice ale LCR.
Sindromul meningean este nsoit de semne cerebrale generale (cefalee, greuri, vom), hipertensie total, hiperacuzie,
fotofobie i poz meningean caracteristic pentru meningit
capul retroflexat, burta supt, mnuele flexate i strnse
la piept, picioruele trase spre burtic. Poza meningean apare datorit contraciei musculare tonice i poart un caracter
reflector, nu benevol i nu antalgic. Datorit reflexului tonic
de pe foiele meningiene, apar i alte semne meningiene: redoarea cefei sau a muchilor occipitali, simptomul Kernig,
Brudzinski superior, mediu i inferior. La sugari se ntlnete
des simptomul Lesaj, nsoit de tensionarea sau chiar bombarea fontanelei mari, lrgirea suturilor craniului, creterea
rapid a perimetrului craniului.
Simptomul Kernig copilul se afl n decubit dorsal, un
membru inferior mai nti se flecteaz, apoi se ncearc de a
readuce gamba n extensie, dar nu este posibil din cauza rezistenei musculare.
Redoarea cefei se ntlnete cel mai des la copii i se controleaz n felul urmtor: medicul ncearc s flecteze uor capul
copilului, moment n care se atest o rezisten a muchilor
occipitali, care nu permite ca brbia s ating manumbrium
sterni. La nou-nscui i copiii prematuri, pentru a observa rezistena muchilor istovii ai cefei, cpuorul se ridica foarte
atent cu 2 degete, fr forare.

120

p e d i at r i e

Simptomul Brudzinski indic, de asemenea contracia


muscular. Copilul se afl n decubit dorsal. La flexia capului (Brudzinski superior) sau la apsarea pe simfiza pubian (Brudzinski mediu), membrele inferioare se flexeaz.
Flexarea unui membru inferior are, concomitent, ca efect o
contracie n flexie i a celui de-al doilea membrului inferior
(Brudzinski inferior).
Semnul Lesaj (de atrnare) dac sugarul este ridicat de
subsuori, ca efect reflector el flexeaz picioarele i le trage spre
burtic.
Tensionarea sau bombarea fontanelelor, lrgirea suturilor,
precum i creterea perimetrului craniului vorbesc despre
ridicarea tensiunii intracraniene n caz de meningite. De reinut c cele mai des ntlnite semne meningiene sunt: durerile
de cap, greurile, voma, redoarea cefei, simptomele Kernig,
Brudzinski, Lesaj. La copii pn la 2-3 ani, sindromul meningean niciodat nu este complet, iar la prematuri i nou-nscui poate lipsi i reacia de to. La aceste vrste numai vomitarea nainte sau dup mncare i starea grav i neclar indic la
efectuarea punciei lombare sau a fontanelei mari. Chiar i n
cazurile de lips a semnelor meningiene poate fi depistat un
LCR purulent. S reinem, deci, aceste particulariti la nounscui i sugari.

Bolile genetice n contextul geneticii


medicale
Obiectul de studiu al Geneticii Medicale
Genetica medical cerceteaz rolul ereditii n etiologia
patologiilor umane, corelarea legitilor mendeliene i transmiterea bolilor genetice de la o generaie la alta, elaboreaz
metode de diagnostic, tratament i profilaxie a maladiilor genetice, inclusiv a patologiilor cu predispunere ereditar.
Genetica medical, constituind un domeniu cu o semnificaie extrem de important din medicina teoretic, studiaz
aplicaiile geneticii umane n practica medical:
mecanismele ereditare care menin homeostaza organismului i determin sntatea individului;
importana factorilor ereditari (mutaiile sau corelarea
anumitor alele) n etiologia afeciunilor;
interaciunea factorilor ereditari i de mediu n patogenia
maladiilor;
rolul factorilor ereditari n determinarea manifestrilor
clinice ale afeciunilor (ereditare i neereditare);
influena ereditii asupra specificului terapiei farmacologice i a altor tipuri de tratament.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Genetica clinic studiaz bolile genetice i constituie o parte


a geneticii medicale, adic utilizeaz posibilitile sale la soluionarea problemelor pacienilor i a familiilor lor: diagnostic,
tratament, prognosticul i profilaxia bolilor genetice. Actualmente genetica clinic se bazeaz pe genomic, citogenetic,
genetica biochimic, imunogenetic, genetica formal, populaional, epidemiologic, genetica celulelor somatice i genetica molecular.
Bolile genetice (peste 11.000 descrise pn n prezent) afecteaz orice organ sau esut, la orice vrst, au o evoluie sever,
cronic, progredient, cel mai des au un prognostic rezervat i
determin handicap fizic, neuro-motor, mintal, senzorial. Potrivit statisticilor Organizaiei Mondiale a Sntii circa 5%
din totalul nou-nscuilor sunt afectai de una din patologii
genetice i rspund n mare parte de rata nalt a mortalitii
infantile. Meninerea n via i ngrijirile acordate bolnavilor
necesit cheltuieli considerabile. Iat de ce adoptarea unor
programe unice de diagnostic i profilaxie, acordarea sfatului
genetic, screening-ul genetic i diagnosticul prenatal pot contribui la sprijinul persoanelor cu patologii genetice.
Noiuni fundamentale
Genetica este tiina despre ereditate i variabilitate.
Caracter ereditar. Prin caracter ereditar se subnelege caracterul care n condiii normale manifest tendina de a se
moteni cu mare fidelitate de la o generaie la alta.
Cromozomii. Cromozomii sunt purttorii materiali ai ereditii i reprezint structuri filiforme, dinamice i constante ale
celulei, care sunt vizibile n timpul mitozei i meiozei.
Cariotipul uman. Totalitatea caracterelor cantitative (numrul, dimensiunea, morfologia) i calitative (srtuctura fin
a cromozomilor), determinate prin microscopiere ntr-o singur celul, se numete cariotip.
n celulele somatice a corpului uman, cromozomii se gsesc
cte doi, formnd o pereche (cromozomi omologi): unul de
origine matern i altul de origine patern, ambii de aceiai
mrime i form. Aceasta este garnitura diploid, care se noteaz cu 2n = 46 cromozomi. Cei 46 cromozomi sunt dispui
n 23 perechi: 22 perechi, reprezentnd cromozomii somatici
sau autozomii, iar o pereche (XX sau XY), alctuiesc cromozomii sexuali (gonozomii).

n celulele sexuale mature (gamei) se afl numai cte un cromozom din fiecare pereche. Deci, numrul de cromozomi n
celulele sexuale este redus n jumtate fa de numrul cromozomilor celulelor somatice. Aceasta este starea haploid,
care se noteaz cu n = 23 cromozomi.
Mitoza i meioza. Metoda universal de diviziune a celulelor somatice este mitoza, iar cromozomii un mecanism, care asigur
repartizarea exact a substanei ereditare ntre celulele-fiice.
Meioza este procesul de diviziune a celulelor sexuale mature
(gametogeneza). Funcia biologic a meiozei este asigurarea reducerii numrului diploid de cromozomi (2n=46) n jumtate
starea haploid (n=23). Dup fecundare, n rezultatul contopirii a dou celule sexuale haploide (n=23) se formeaz zigota i
numrul diploid de cromozomi (2n=46) se stabilete din nou,
astfel numrul de cromozomi la urmai rmne constant.
Gena unitate a ereditii, care este amplasat pe cromozomi
n mod liniar.
Genotipul i fenotipul. Genotipul organismului un sistem
de interaciune a genelor din garnitura diploid a cromozomilor. Fenotipul organismului totalitatea de caractere externe,
rezultate prin interaciunea genotipului cu mediul extern.
Fenotipul reunete totalitatea caracteristicilor fizice (somatice, morfologice), fiziologice, biochimice i comportamentale,
observabile sau detectabile ale unui individ. El este rezultatul
interaciunii factorilor ereditari i ai factorilor de mediu. Fenotipul este potenial variabil.
Genotipul reprezint informaia ereditar, materializat n
genele coninute n cromozomi i care este constant n tot
cursul dezvoltrii ontogenetice.
Alelismul genelor. Oamenii se deosebesc unul de altul prin
caractere morfologice, biochimice i alte caractere. Caracterele alternante sunt determinate de gene alele sau alele. Aceste gene (alele) sunt localizate n loci identici pe cromozomii
omologi i se noteaz cu literele alfabetului latin ( i
; B i b).
Dominan i recesivitate. O alel din pereche, care se manifest n prezena alteia, se numete alel dominant, sau
caracter dominant. O alel, caracterele creia se manifest
numai n prezena unei alele asemntoare, se numete alel
recesiv sau caracter recesiv.
Homozigot i heterozigot. Dac ntr-un organism, pe o pereche de cromozomi omologi este prezent o pereche de alele
de acelai tip, dominante (AA) sau recesive (aa), acest organism este homozigot pentru perechea de alele dat. Iar dac
p e d i at r i e

121

III

Ca tiin teoretic i clinic Genetica Medical se direcioneaz n studierea genomului uman, citogenetic, genetic
molecular i biochimic, imunogenetic, genetica dezvoltrii, genetica populaional, genetica clinic.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

pe cromozomii omologi se conin o pereche de alele de ambele tipuri, atunci organismul este heterozigot.
Polimorfism modificrile n structura ADN (n cromozomi i mitocondrii) conduc ctre polimorfism genetic. Prin
polimorfism se subnelege aa variante de succesiuni ADN,
care sunt rspndite n populaia general cu frecvena de nu
mai puin de 1%. Aa modificri pot fi calitative, cnd sunt determinate de substituirea sau lipsa nucleotidelor sau cantitative, cnd ntr-un anumit locus variaz numrul succesiunilor
nucleotidice de lungime diferit.
Imprinting genetic este un proces epigenetic, care n mod
difereniat marcheaz locusurile cromozomilor a unui singur
printe, ceea ce duce la inhibarea expresiei genice, localizate
n acetia. Ca urmare n fragmentul genomului cu imprinting
confirmat se constat expresie monoalelic (i nu bialelic) a
genelor, adic dac gena de origine matern este cu imprinting,
atunci se expreseaz numai gena de origine patern i invers.
Aportul printesc inegal n genomul urmailor determin abaterea de la legile lui Mendel, potrivit crora aportul n ereditate
a fiecrui dintre prini este egal. Astfel, manifestrile fenotipice ale unei gene anumite se pot schimba din 3 cauze: deleiei ei,
mutaiei sale i excluderea expresiei epigenice.

A. Recombinrile genetice
1. Recombinarea genomic este rezultatul hibridrii sexuate prin asortarea ntmpltoare a genomului din
cei 2 gamei fecundai, provenind de la 2 indivizi diferii, de regul, din punct de vedere genetic; rezult
hibrizi cu caliti noi (heterozigoi).
2. Recombinarea cromozomial are loc n cursul gametogenezei i se realizeaz sub 2 aspecte: recombinare intercromozomial i recombinare intracromozomial.
3. Recombinare genic este recombinarea n interiorul
genei, ntre diferite subuniti ale celor 2 gene alele
(pn la nivelul de nucleotid de ADN).
B. Mutaiile
Sunt modificri brute ale materialului ereditar, interesnd fie genele (mutaii genice), fie cromozomii (mutaii cromozomiale).
Bolile genetice
Definiie. Bolile genetice reprezint stri patologice determinate preponderent de factori genetici ce apar ca o consecin a erorilor (mutaiilor) la nivelul materialului ereditar.

Sunt cunoscute aproximativ 30 gene din genomul uman de


imprinting confirmat i care au o expresie monoalelic esut
specific, la fel 3 clastere de gene, localizate pe cromozomii
7q32, 11p15, 15q 11.2-13. Ele au o relaie direct cu urmtoarele patologii ereditare (tumori, sindromul Prader-Willi,
Angelman).

Particularitile bolilor genetice

Congenital este un termen care arat c o trstur oarecare, genetic sau nu, este prezent la natere. Nu orice tulburare genetic se manifest ns de la natere i nu orice tulburare
congenital este de origine genetic.

Caracterul congenital al patologiei. Bolile genetice pot


fi congenitale, dar se pot manifesta la intervale ontogenetice diferite:
intrauterin (avorturi spontane, sarcini stopate n evoluie, anomalii de dezvoltare la fetui etc.);
neonatal (sindromul Down, sindromul Turner, malformaiile congenitale izolate i multiple etc.);
postnatal (pilorostenoza, atrezia esofagului, unele
malformaii congenitale de cord, ale SNC etc.).

Ereditatea definete proprietatea unui organism de a transmite la descendeni caracteristici morfologice, fiziologice,
biochimice i psiho-comportamentale i reprezint funcia
biologic de conservare i de motenire a acestora n succesiunea generaiilor. Prin ereditate se subnelege capacitatea
de dezvoltare a caracterelor la urmai. Astfel, fiecare organism
are propria sa ereditate, nscris, codificat n structuri moleculare specifice sub form de informaie genetic.
Variabilitatea cuprinde fenomenele care produc diferene
genetice calitative i cantitative ntre indivizii unei populaii
i dintre populaii diferite.
Variabilitatea ereditar se realizeaz prin 2 mecanisme: recombinaii genetice i mutaii.
122

p e d i at r i e

La baza particularitilor clinice ale manifestrilor bolilor genetice stau legitile genetice ale aciunii i interaciunii genelor.
Bolile genetice sunt determinate prenatal

Manifestrile fenotipice ale genei patologice pot aprea la diferite vrste. Dar 25% de patologii genice i patologii cromozomiale se dezvolt nc n perioada intrauterin. Copilul se
nate cu un complex de caractere patologice.
Caracterul ereditar al patologiei. Bolile genetice pot fi
ereditare, transmise n succesiunea generaiilor dup tipurile mendeliene (autosomal-dominant, autosomal-recesiv, X-lincat), dar pot fi i consecina unei mutaii de novo,
fiind cazuri unice, sporadice n familie.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Caracterul familial al patologiei. Bolile genetice pot fi


familiale, dar pot fi i cazuri izolate, unice ntr-o familie; n
plus, nu toate bolile familiale sunt i genetice (ex. tuberculoza, SIDA, infeciile TORCH etc.)
Dac la investigarea familiei se depisteaz date despre cazuri
similare a patologiei, este necesar un studiu profund pentru
diagnosticul difereniat al patologiei.
Caracterul cronic, progredient, recidivant. Procesul
cronic n patologie se dezvolt ca rezultat al aciunii permanente a genei mutante. De exemplu: dezvoltarea pneumoniei cronice cu broniectazii n forma pulmonar a
fibrozei chistice. Decurgerea progredient se evideniaz
n enzimopatii. La copiii ce sufer de fenilcetonurie, acumularea produselor de dereglare a metabolismului fenilalaninei duc la apariia manifestrilor clinice a patologiei:
excitabilitate sporit, accese convulsive, deficien mintal progresiv etc.
Rezistena la metodele tradiionale de tratament. Tratamentul patologiei ereditare este eficient numai atunci
cnd este descoperit tratamentul etiologic. ncercrile
terapiei patologiilor ereditare prin metode tradiionale au
efect temporar sau sunt neefective.
Cnd trebuie s ne gndim la o patologie genetic?
Prenatal:
Avortul poate fi datorat unei anomalii cromozomiale, unei
tulburri autozomal-recesive letale sau unei noi mutaii
autosomal-dominante.
Deficitul de cretere intrauterin apare n multe anomalii
cromozomiale.
Oligoamniosul (cantitatea mic de lichid amniotic) poate
fi asociat unei malformaii de tract urinar.
Polihidroamniosul (cantitatea crescut de lichid amniotic)
poate fi asociat unei malformaii deschise de tub neural i
malformaiile obstructive ale tractului gastrointestinal.

La nou nscut:
Malformaiile congenitale unice sau multiple.
Hipoplazia prenatal poate fi datorat unor anomalii cromozomiale, unor factori teratogeni, anomalii placentare,
infecii intrauterine.
Macrosomia (copilul cu greutate anormal crescut la natere) poate apare n unele sindroame genetice ca sindromul Beckwith-Wiedemann, fetopatia diabetic.
Dismorfismul neonatal.
Hipotonia muscular poate fi semnul unei malformaiei
congenitale din partea SNC, a unui sindrom cromozomial, sau a unei tulburri neuromusculare.
Convulsiile neonatale.
Ambiguitatea organelor genitale externe.
La sugar i copilul mic:
Deficitul creterii.
Retard n dezvoltarea psiho-motorie, tulburri neuromusculare.
Pierderea sau regresia unor achiziii dobndite.
Microcefalia.
Macrocefalia.
Un model neobinuit de cretere. Poate fi datorat unor cauze genetice:
un exces global al creterii este prezent n sindromul
Beckwith-Wiedemann;
asimetria membrelor sau hemihipertrofia n sindromul Proteus, asimetria feei n microsomia hemifacial
sau sindromul Goldenhara;
creterea disproporionat poate fi prezent n numeroase tipuri de osteocondrodisplazii i n anomalii ale
esutului conjunctiv ca sindromul Marfan.
Pigmentaia anormal, difuz sau local, n neurofibromatoz, albinism.
Un miros neobinuit al copilului sau al urinei copilului
poate fi datorat unei erori de metabolism ca fenilcetonuria.
n copilrie:
Retardul mintal;
Tulburrile neurodegenerative;
Anemia cronic;
n adolescen sau la adult:
Tulburri ale dezvoltrii caracterelor sexuale;
Tulburri neurologice;
Rinichii polichistici, tip adult;
Neurofibroame, petele hiperpigmentate caf-au-lait etc.
p e d i at r i e

123

III

Prezena la pacient a simptoamelor specifice sau a asocierii


lor permite stabilirea diagnosticului de patologie ereditar sau
congenital. De exemplu, depistarea petelor hiperpigmentate
cutanate i apariia neurofibroamelor pe traiectul nervilor periferici demonstreaz necesitatea investigrii cu scop de diagnostic a neurofibromatozei, iar constatarea pseudohipertrofilor muchilor gambei la biei i manifestrile neurologice
progresive, sugereaz investigarea mai complex a pacientului
n scopul diagnosticrii miodistrofiei Duchenne-Becker.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Clasificarea bolilor genetice


La ora actual, n legtur cu complexitatea naturii patologiilor genetice, exist mai multe variante a clasificrii acestora
din punct de vedere genetic, ct i clinic.

Dup principiul etiologic patologiile genetice se clasific n:


I. Bolile cromozomiale
II. Bolile monogenice
III. Bolile cu predispunere ereditar (multifactorial)
IV. Bolile mitocondriale
V. Patologiile genetice ale celulelor somatice

Tabelul 3.6.
Clasificarea bolilor genetice

Boli cromozomiale

Anomalii numerice (Aneuploidii)

Trisomii: 21, 18, 13, 45X; 47XXX;


47XXY; 47XYY

Anomalii structurale
Anomalii submicroscopice

Translocaii, deleii,
duplicaii, inversii etc.

Autosomal dominante
Autosomal recisive

Boli monogenice

Lincate cu sex

Peste 8000 boli rare

Mitocondriale
Boli poligenice
multifactoriale

Gene majore i minore


de susceptibilitate
la aciunea
factorilor de mediu

Bolile cromozomiale
Definiie. Bolile cromozomiale reprezint un grup enorm
de stri patologice ereditare cauzate de anomalii de numr
i de structur a cromozomilor, care se manifest fenotipic
prin variate dereglri de dezvoltare a organismului.
Reieind din datele experimental-teoretice, se presupune c
mai bine de 55% din zigoii umani poart aberaii cromozomiale, dar majoritatea sunt eliminate nc din perioada intrauterin.
La nou-nscui frecvena patologiei cromozomiale constituie
aproximativ 0,7-0,8%, iar la nou-nscuii cu anomalii multiple
de dezvoltare, frecvena bolilor cromozomiale sporete pn
la 40%. Aproximativ 0,3% de mutaii cromozomiale revin pe

124

p e d i at r i e

Malformaii izolate, comune, schizofrenia,


boala coronarian, hipertensiunea
esenial, diabetul zaharat etc.

seama patologiei gonozomale i 0,16% trisomii autosomale,


iar patologia structural constituie 0,24%.
Anomaliile cromozomiale grup de patologii ereditare, la
baza crora stau mutaiile genetice. Desfurarea normal a
gametogenezei conduce la producerea gameilor echilibrai
genetic, care prin fuzionare formeaz zigoi normali: 46,XX
sau 46,XY. Dar n anumite condiii n timpul meiozei sau mitozei se produc modificri ale materialului genetic al celulelor, care se numesc mutaii.
Anomaliile cromozomiale sau cromozomice reprezint modificri de numr sau de structur a cromozomilor. Ele sunt
anomalii cantitative ale materialului genetic, deoarece structura genelor nu sufer modificri.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Poliploidii

Tetraploidii (4n)
Triploidii (3n)

Aneuploidii

Monosomii (45, X)
Insomii (4/ , XXY, 4/ ,XX,+21...)

Echlibrate

Inversii (inv)
Translocaii reciproce (t)
Translocaii robertsoniene (rob)

Neechlibrate

Deleii (del)
Duplicaii (dup)
Izocromozomi (iso p, iso q)
Cromozomi inelari (r)

NUMERICE

ANOMALII
CROMOZOMICE

STRUCTURALE

Anomaliile cromozomiale sunt cauzate de 2 tipuri de mutaii:


1. mutaiile genomice (anomalii cromozomiale numerice) caracterizate prin modificrile numrului de cromozomi n garnitur (aneuploidii, poliploidii).
2. mutaiile cromozomiale (anomalii cromozomiale
structurale) constau n modificarea cantitativ a coninutului genetic al cromozomilor sau n schimbarea poziiei unor grupe de gene de pe un cromozom pe altul, fr ca
structura fin a genelor s suporte modificri.
Etiologia aneuploidiilor
S-a constatat c anomaliile numerice ale cromozomilor
(aneuplidiile) rezult n urma unor erori de distribuie ale
matrialului genetic n cursul diviziunii: 1) nondisjuncie i 2)
ntrziere anafazic.
Nondisjuncia poate avea loc n timpul meiozei gametogenezei i n timpul mitozei clivrii zigotului. n timpul
gametogenezei, nondisjuncia poate avea loc la nivelul primei
diviziuni (n anafaza meiozei I nondisjuncie cromozomic), sau n timpul celei de a doua diviziuni (n anafaza meiozei II nondisjuncie cromatidian) sau mai rar n ambele
diviziuni ale meiozei.
Rareori, aneuploidiile deriv dintr-o translocaie cromozomial echilibrat, existent la unul dintre prini.
Cauzele nondisjunciilor sunt nc necunoscute. Nondisjuncia este un eveniment aprut de novo. Dou fenomene
au fost corelate cu apariia nondisjunciei: vrsta naintat a
prinilor n momentul concepiei i recombinarea genetic
aberant.

ntrzierea anafazic rareori, embrionii monosomici pot


rezulta datorit pierderii cromozomilor printr-o ntrziere
anafazic (lag anafazic) la nivelul plcii ecuatoriale. Acest fenomen const n pierderea unui cromozom dintr-o pereche
de cromozomi n timpul anafazei datorit decalajului n viteza
de deplasare spre poli a fusului de diviziune sau a imposibilitii de migrare a cromozomului din planul ecuatorial. Acest
cromozom nu se va include nici ntr-un nucleu nou format.
Evenimentul menionat conduce la formarea de gamei monosomici n proporie de 50% - dac are loc n I diviziune a
gametogenezei i de 25% - dac se produce n a II diviziune.
Etiologia poliploidiilor un embrion triploid se poate realiza prin:
digenie const n fecundarea unui ovul care nu a expulzat cel de-al doilea globul polar de ctre un spermatozoid
normal. Se realizeaz un zigot triploid (3n) - 69,XXX sau
69,XXY.
diandrie const n fecundarea unui ovul normal de ctre
un spermatozoid diploid. Rezult zigoi triploizi (3n) - 69,
XXX; 69,XYY.
dispermie const n fecundarea unui ovul normal de ctre doi spermatozoizi. Zigotul rezultat este triploid (3n)
- 69,XXY; 69,XYY; 69,XXX.
Constituii citogenetice poliploide au fost semnalate n embrionii avortai, dar n cele mai multe cazuri au fost mozaicuri. Poliploidia la nivelul embrionului este incompatibil cu
dezvoltarea. Feii poliploizi sunt de obicei neviabili.
Tetaploidiile (92,XXXX; 92,XXYY) sunt foarte rare n stare
omogen i rezult fie prin fuziunea a dou celule diploide, fie
p e d i at r i e

125

III

Figura 3.8. Clasificarea anomaliilor cromozomiale

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

prin endoreduplicare (replicarea nuclear fr diviziune celular). Rezult o celul tetraploid (4n), care prin diviziuni
consecutive va forma linie celular anormal alturi de o linie
celular normal poliploidie n mozaic. Celule tetraploide
se depisteaz n culturile celulare din lichidul amniotic i apariia lor este legat de cultivarea ndelungat a acestor celule i
n-au importan diagnostic.
Mozaicurile cromozomiale pot aprea prin dou mecanisme:
eroare mitotic i corecia unei aneuplodii omogene.
Clasificarea anomaliilor cromozomiale
Anomaliile cromozomiale (AC) se pot clasifica n funcie de:
Momentul apariiei:
a) prezente la natere AC constituionale
b) aprute pe parcursul vieii AC dobndite
Modificarea materialului genetic:
a) numerice
b) structurale
Tipul cromozomului implicat:
a) aneuploidii autozomale
b) aneuploidii gonozomale
Numrul celulelor afectate:
a) omogene n organism este prezent o singur linie
celular.
b) n mozaic (mixoploidiile) sunt anomalii cromozomiale caracterizate prin prezena n acelai organism a
dou sau mai multe linii celulare cu componente cromozomice diferite.
Particularitile sindroamelor cromozomiale
1. Dezechilibrul cromozomial (indiferent de geneza sa,
mutaia cromozomial sau mutaia genomic) cauzeaz
dereglri de dezvoltare a organismului.
2. Gradul de exprimare a tulburrilor de dezvoltare este n
dependen direct de dezechilibrul cromozomial. Astfel:
trisomiile totale sau monosomiile au o repercusiune
mai exprimat asupra organismului, comparativ cu
cele pariale i se ntlnesc mult mai rar dect formele
mozaice.
Anomaliile la nivelul cromozomiilor mari dezvolt
manifestri clinice mai grave comparativ cu cele de la
nivelul cromozomilor mici.
Lipsa de substrat cromozomial determin apariia
unor manifestri clinice mult mai grave dect surplusul acestui material cromozomial.
126

p e d i at r i e

3. Implicarea n procesul patologic a diverilor cromozomi


este variabil. Cu ct cromozomul conine mai mult
heterocromatin (genetic inactiv), cu att mai des sunt
ntlnite anomalii ale acestui cromozom la nou-nscui.
Aceasta explic incidena crescut a trisomiilor totale ale
cromozomilor 8, 9, 13, 18, 21, X i Y.
4. Manifestrile clinice caracteristice sunt determinate de
modificri nesemnificative n segmentul cromozomului implicat. Astfel, tabloul clinic specific al sindromului
Down este determinat de trisomia segmentului 21q21,
a sindromului Edwards trisomia segmentului 18q11, a
sindromului cri du chat lipsa segmentului 5p15.
5. Incidena unor anomalii cromozomiale depinde de vrsta
prinilor. Femeile ce depesc vrsta de 35-40 ani au un
risc crescut de a nate copii cu trisomii a cromozomilor
13, 18 i 21; i din contra tinerele n vrst de pn la 19
ani, mai frecvent nasc fetie cu monosomia X.
6. n familiile unde anterior s-au depistat naterea unor copii
cu anomalii cromozomiale de structur, exist un risc crescut de natere repetat a copiilor cu boli cromozomiale.
7. Manifestrile clinice la bolnavii cu sindroame determinate de anomaliile de numr a cromozomilor gonozomali X
i Y, sunt mai puin severe comparativ cu anomaliile cromozomilor autozomali.
Semnele diagnostice ale sindroamelor cromozomiale pot fi
mprite n 3 grupuri:
I. Semne ce permit presupunerea unei anomalii cromozomiale:
retard psihic i fizic;
dismorfism cranio-facial;
malformaii congenitale ale organelor interne.
II. Semne clinice frecvent ntlnite n anumite sindroame
(de exemplu):
sindromul Edwards n 90% cazuri se ntlnete forma dolicocefalic a craniului i n 96% - poziia flexorie a minii.
sindromul Patau n 70% cazuri se constat despictura buzei i palatinului, microftalmia, polichistoza
renal, polidactilia etc.
III. Semne patognomonice unor anumite sindroame (ex.):
sindromul deleiei braului scurt al cromozomului 5
se determin plns caracteristic, asemntor iptului de pisic;
sindromul Gruschi alopecie.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Se mpart la rndul lor n dou categorii:


1) Aneuploidii cnd numrul de cromozomi nu este multiplu exact al numrului haploid (2n 1); (2n 2);

Monosomie absena unui cromozom sau a unei poriuni


de cromozom, de exemplu: sindromul Turner 45,X;

Trisomie prezena n plus a unui cromozom sau a unei


poriuni de cromozom, de exemplu: sdr. Down 47,XY,
+21; sindromul Klinefellter 47,XXY .a.

2) Poliploidii cnd numrul de cromozomi este un


multiplu exact al numrului haploid, sau prezena n
plus fa de numrul diplod a celulei somatice normale a mai multor seturi de cromozomi, de ex: triploidie
(3n) 69,XXX; 69,XXY; 69,XYY; tetraploidie (4n)
92,XXXX; 92,XXYY.
Particularitile clinice i
citogenetice ale celor mai frecvente
aneuploidii autozomale
Sindromul Dawn
(trisomia 21 - 47,XX(XY), +21)
a) Citogenetic:
92-95% trisomii libere omogene (47,XX, +21 sau
47,XY, +21);
3-5% translocaii robertsoniene 46,XX(XY),
tr(Dq;Gq) ; 46,XX(XY), tr( Gq;Gq)
1-2% mozaicuri 47,XX,+21/ 46,XX
b) Incidena: 1:700-800; sex ratio 3b : 2f.
c) Factori etiologici:
Pentru trisomiile libere - vrsta matern avansat
(>35 ani);
Pentru trisomii n translocaie translocaii echilibrate parentale sau de novo.
d) Semne clinice
Prenatal: ngroarea pliului cutanat nucal, higroma chistic,
ventriculomegalie moderat, defecte cardiace congenitale,
atrezia duodenal cu prezena semnului Double bubble,
pieloectazie renal, intestine ecogene, polihidroamnios.
La nou-nscui:
Greutatea, talia, perimetrul capului sub medie;
Hipotonie muscular cu hiperlaxitate ligamentar, hiporeflexie, piele plicaturat;
Dismorfism cranio-facial facies plat.

Aspect general: brahicefalie (craniu rotund cu occipitul aplatizat);


Ochii: fante palpebrale orientate n sus i n afar (mongoloide), epicantus, hipertelorism;
Gura: mic permanent deschis cu limba mare, plicaturat;
Urechi: mici, rotunde, deseori asimetrice;
Gt: gros i scurt;
Membrele superioare: minile scurte, late cu degete scurte, clinodactilie V;
Membre inferioare: scurte, spaiul I interdigital larg (la picior);
Dermatoglife: pliu palmar transversal unic, triradius axial
t sau t, exces de bucle ulnare;
Malformaii viscerale: cardiace (canal atrio-ventricular,
defect septal interventricular, defect septal atrial); gastroenterale (stenoz duodenal, atrezie anal); renale.
La copii aceleai semne;
Se remarc retard mintal care variaz n limitele (IQ=1570);
Organele genitale: brbai criptorhidie, hipospodias,
sterilitate; femeile fertile.
e) Prognostic vital: 25-30% decedeaz n primul an de via; 50% n primii 5 ani; 2-6% supravieuesc peste 50 ani;
Cauze de deces: malformaii cardiace, gastro-intestinale, sensibilitate la infecii, leucemii acute (limfoblastom).
Sindromul Edwards
(trisomia 18 - 47,XX(XY), +18)
a) Citogenetic:
95% trisomie liber omogen (47,XX, +18 sau
47,XY, +18);
5% mozaicuri: 47,XX(XY), +18/ 46,XX(XY).
b) Incidena: 1: 8000-10000; sex ratio 1b:3f.
c) Factori etiologici: vrsta mamei gestante (curb bimodal 25-30 ani; 40-50 ani).
d) Semne clinice
Prenatal: ntrziere n creterea prenatal, micri slabe fetale, polihidroamnios, placent mic, patologie cardiac congenital, omfalocel, hidronefroz, malformaii cranio-faciale
(micrognaie, occipit proeminent aspect de cpun, chisturi ale plexurilor coroidale.
p e d i at r i e

127

III

Anomaliile cromozomiale numerice

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

La nou-nscut:
Greutatea, talia sub medie; diametrul bifrontal ngust;
Hipotonie muscular hipertonus;
Dismorfisme cranio-faciale: facies alungit; dolicocefalie,
occipit proeminent;
Ochii: fantele palpebrale scurte, orientate orizontal (antimongoloide), hipertelorism;
Gura: mic, bolta palatin nalt, micrognaie;
Urechi: jos nserate, slab lobulate cu partea superioar ascuit urechi de faun;
Nasul: proeminent, lit la baz;
Gtul: scurt, cu exces de piele;
Toracele: n scut, sternul este scurt, centura pelvian ngust (bazin mic);
Sistemul muscular: hipoplazie generalizat, hipo- i hipertonie muscular;
Membrele superioare: degetele minii contractate n mod
special deget. II acoper deget. III, iar deget. V acoper
deget. IV; clinodactilia i sindactilia deget. IV i V.
Membrele inferioare: calcaneul proeminent cu o curbur
spre interior picior n piolet
Malformaii viscerale: cardiace (defect septal ventricular,
persistena canalului atrial); gastro-intestinal (diverticulul Meckel, atrezie anal, stenoz piloric); renale (rinichi
ectopici, hidronefroz, rinichi n potcoav , megaureter);
SNC: retard psiho-motor profund.
e) Prognosticul vital: decesul survine n primele 6 luni,
pentru mozaici vitalitate mai mare.
f) Cauze de deces: malformaii cardiace, infecii respiratori,
asfixie, atrezia anal.
Sindromul Patau
(trisomia 13 - 47,XX(XY) + 13)
a) Citogenetic:
80-85% trisomie liber omogen (47,XX +13 sau
47,XY +13)
15% mozaicuri: 47,XX(XY) +13/ 46,XX(XY);
rare ori translocaie robertsonian: 46,XX(XY),
tr(13q;14q) sau 46,XX(XY), tr(13q;13q)
b) Incidena: 1: 7000-8000; sex ratio 1b:1f.
c) Factori etiologici: vrsta medie a mamelor este de 32,8
ani.
128

p e d i at r i e

d) Semne clinice
Prenatal: ntrziere n creterea prenatal cu debut n tr. II
de sarcin, polihidroamnios n tr. III, anomalii cardiace congenitale, holoprozencefalie, agenezia corpului calos, labio- i
palatoschizis, omfalocel.
La nou-nscut:
greutatea, talia sub medie;
hipoplazie prenatal;
dismorfii cranio-faciale
craniul: mic (microcefalie), frunte ngust, occipit proeminent;
hemangioame pe fa i corp;
ochii: microftalmie, anoftalmie, mai rar ciclopie, coloboma iridian, opaciti corneene;
gura: dispictur labio-palatin, micrognaie;
urechi: jos nserate, diformate;
nasul: scurt, lit la baz;
gtul: scurt, cu exces de piele;
membrele superioare: hexadactilie uni- sau bilateral, degetele minii contractate n mod special degetul I i degetul
II acoper deget. III, iar degetul V acoper degetul IV;
membrele inferioare: hexadactilie, calcaneul proeminent
cu o curbur spre interior picior n piolet.
Malformaii viscerale:
cardiace defect septal ventricular i atrial, canalul atrial
persistent
gastro-intestinal diverticulul Meckel, atrezie anal, stenoz piloric
renale rinichi polichistici, hidronefroz, rinichi n potcoav, megaureter
SNC: dezvoltarea incomplet a creierului anterior (holoprosencefalie), corpul calos poate lipsi, lobii frontali pot fi
fuzionai; retard mintal profund;
organele genitale: la biei (criptorhidism, hipoplazia penisului) la fete (uter bisept, hipoplazie ovarian);
e) Prognosticul vital: moartea survine n primele 6 luni, cei
mai muli n prima lun, cazuri foarte rare de supravieuire pn la 3-5 ani.
f) Cauze de deces: malformaii grave ale SNC, malformaii
cardiace, renale.
Trisomia 8
(47,XX(XY), + 8 )
a) Citogenetic:
15% trisomie liber omogen (47,XX, + 8 sau
47,XY, +8)
85% mozaicuri: 47,XX(XY), + 8/ 46,XX(XY);

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

b) Incidena: 1: 50000; sex ratio 5b:2f.

d) Semne clinice

c) Factori etiologici: vrsta medie a mamelor.

Prenatal: ntrziere n creterea prenatal, higroma chistic,


hidrops fetal, pliu cutanat nucal mrit, coarctaia de aort,
ventriculomegalie pe stnga.

e) Prognosticul vital: relativ viabili, cazuri foarte rare de supraveuire pn la 10-15 ani.
f) Cauze de deces: malformaii grave ale SNC, malformaii
cardiace, renale, leucemie mieloid acut.
Particularitile clinice i
citogenetice ale celor mai frecvente
aneuploidii gonozomale
Sindromul Turner
(monosomia X - 45, X)
a) Citogenetic:
cromatina X negativ;
60% monosomie omogen: 45,X
30% mozaicuri: 45,X/46,XX;
10% anomalii structurale: 46,Xi(Xq); 46,Xi(Xp);
46,Xr(X); 46,Xdel(Xq); 46,Xdel(Xp);
b) Incidena: 1 :2500 -5000; sex ratio 0b:1f.
c) Factori etiologici: mame tinere.

La nou-nscut:
limfedeme ale extremitilor, mai ales al dosului minilor
i picioarelor, dur, neinflamator;
talie mic (45cm), sex feminin;
pterygium colli, sau gt scurt, cu exces de piele la ceaf;
mameloane ndeprtate.
La copii, adoliscente:
hipostatur (sub 150 cm);
dismorfism cranio-facial faa triunghiular;
ochii: fante palpebrale orientate oblic n jos (antimongoloide), exoftalm, hipertelorism, epicantus, strabism, coloboma;
gura: bolta palatin nalt, micrognaie;
urechi: jos nserate, dismorfice;
nasul: proeminent, lit la baz;
gtul: scurt, lat, palmat (pterygium colli), prul jos nserat
la ceaf;
toracele: lat, n form de plnie, scut, hipertelorismul
mameloanelor;
malformaii scheletice: anomalii ale coastelor, ale oaselor
tubulare lungi, osteoporoz, lordoz, scolioz;
sistemul muscular: hipoplazie generalizat, hipo- i hipertonie muscular;
membrele superioare: cubitus valgus, clinodactilia i sindactilia deget. IV i deget. V, scurtarea metacarpienelor
deget. IV i degetul V, unghiile hipoplazice, convexe;
membrele inferioare: deformaia de tip X a genunchilor;
malformaii viscerale: cardiace (defect septal ventricular,
coarctaia aortei, tetralogia Fallot); gastro-intestinal (telangiectazii intestinale, stenoz piloric): renale (rinichi
ectopic, rinichi n potcoav );
SNC: intelectul n limitele normei, uor sczut;
organele genitale: trompele i uterul hipoplazice, amenoree
primar ovare lipsite de celule germinale (benzi fibroase),
pilozitatea axial i pubian redus; sterilitate (99%).
e) Prognosticul vital: depinde de gravitatea malformaiilor.
p e d i at r i e

129

III

d) Semne clinice
greutatea i talia n norm;
dismorfisme cranio-faciale: faa ptrat, des asimetric;
craniul: mare, fruntea proeminent;
ochii: hipertelorism, epicant, ptoz, strabism;
gura: buza superioar ngroat i eversat, bolta palatin ogival, despictur palatin;
urechi: mari, malformate;
nasul: bulbos, lit la baz;
gtul: scurt, cu exces de piele;
torace: lung, plat, umeri i bazin ngust;
membrele superioare i inferioare: lungi cu degete
lungi i rigide, restricia micrilor n articulaii, clinodactilie;
malformaii scheletice: coaste i vertebre supranunerare, cifo-scolioz;
malformaii viscerale: cardiace (defect septal ventricular i atrial, anomalii ale vaselor magistrale);
gastro-intestinal (diverticulul Meckel, atrezie anal,
stenoz piloric); renale (rinichi polichistici, hidronefroz, rinichi n potcoav, hidroureter);
SNC: hidrocefalie, aplazia corpului calos, retard mintal de diferite grad, retard motor i verbal;
organele genitale: la biei (criptorhidism, micropenis, hipospadias);

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Sindromul Klinefelter
(47,XXY)
a) Citogenetic:
cromatina de sex X pozitiv;
80 % 47,XXY;
10% mozaicuri: 47,XXY/ 46,XY;
10% alte variante: 48,XXXY, 48,XXYY, 49,XXXXY.
b) Incidena: 1:500-1000.
c) Factori etiologici: vrsta avansat a mamelor.
d) Semne clinice
Prenatal: ntrziere n creterea prenatal, polihidroamnios.
La nou-nscut: greu de depistat.
Postpubertar:
talia depete nlimea medie normal;
dismorfism cranio-facial brahicefalie; prul jos nserat la
ceaf;
urechi: uor deformate;
trunchiul: centura pelvian lit, esutul adipos cu repartizare caracteristic feminin, ginecomastie;
membrele superioare i inferioare: lungi, disproporionate cu trunchiul, hipotrofie muscular;
pilozitile faciale i pubiene cu repartizare feminin, vocea infantil;
organele genitale: hipoplazia testiculelor i a penisului,
azoospermie, oligospermie, sterilitate;
dezvoltarea intelectual: 75% de cazuri cu 47,XXY inteligena normal, n rest diferite grade de retard mintal,
epilepsie, tulburri de comportament.
e) Prognosticul vital: este pozitiv.
f) Tratament: Sterilitatea este incurabil, terapia cu androgeni faciliteaz dezvoltarea caracterelor sexuale secundare.
Anomaliile cromozomiale de structur
Se clasific n funcie de efectul fenotipic i n funcie de mecanismul de producere n:
I. Echilibrate (nu modific fenotipul normal) i care la rndul
lor se divizeaz ceea ce urmeaz.
Inversie (inv) este cauzat de prezena a dou rupturi i urmat de rotaia de 180 a fragmentului intercalar. Inversiunile
pot fi de dou tipuri:
a) inversie paracentric rupturile au loc de o singur parte
a centromerului, deci se gsesc pe un singur bra cromozomial. De exemplu: 46,XY, inv(6)(p12;p23);
130

p e d i at r i e

b) inversie pericentric include i centromerul, deoarece


cele dou rupturi sunt localizate pe de o parte i de alta a
lui. De exemplu: 46,XY, inv(6)(p12;q22).
Inversiile nu determin modificri cantitative n genom, ele
schimb ordinea genelor n segmentele inversate. Inversia nu
are repercursiuni fenotipice, dar se presupune c perturb mperecherea omologilor n meioz, cnd se formeaz o bucl n
regiunea inversiei. Consecinele inversiilor sunt diferite i depind de tipul ei: n inversiile paracentrice se formeaz gameii
anormali, care concep zigoi neviabili; n inversiile pericentrice se produc duplicaii i deleii. Deci, inversiile afecteaz
serios fertilitatea.
Translocaie (t) schimbarea poziiei unui fragment cromozomial n acelai cromozom (translocaie simpl), transferarea
unui fragment cromozomial pe alt cromozom (inserie translocaie neechilibrat) sau schimbul de material genetic ntre doi
cromozomi omologi sau neomologi (translocaie reciproc).
Translocaie simpl - transpoziie este cauzat de prezena
a trei rupturi, care permit translocarea cu sau fr inversarea
fragmentului situat ntre dou puncte de ruptur, n spaiul
format de cea dea treia ruptur, situat n acelai cromozom.
De exemplu: 46,XY, dir ins(7)(p13;q21;q31).
Translocaie reciproc (rcp) are loc un schimb reciproc de
segmente, care pot fi egale sau inegale, cauzate de dou rupturi
n cromozomii neomologi. n asemenea cazuri indivizii purttori de asemenea aberaie nu prezint tulburri clinice i au
fenotip normal, deoarece complexul cromozomial este echilibrat, coninutul genetic rmnnd practic intact. Dar n meioz
la asemenea indivizi se pot produce gamei anormali, exist un
risc de 50% pentru urmaii lor de a prezenta n cariotip o monosomie parial sau o trisomie parial, un risc de 25% de a
avea copii cu o translocaie i o ans de 25% de a avea copii
normali. De exemplu: 46,XX, t (18;22)(q22,q13).
Translocaia robertsonian (t rob) are loc n urma fuziunii
centrice a doi cromozomi acrocentrici (cromozomii 13, 14,
15, 21, 22) din care rezult un cromozom metacentric n cazul translocaiei braelor mari a cromozomilor din grupa D/D
sau G/G i un submetacentric n cazul translocaiei D/G. Rezultatul este un cariotip cu 45 cromozomi, inclusiv cromozomul translocat. Pierderea braelor scurte nu acioneaz asupra
fenotipului i nu provoac careva modificri clinice, deoarece pierderea de material genetic este foarte redus, fiindc
braele scurte sunt bogate n heterocromatin. De exemplu:
45,XX, t(13;14)(p11;q11).

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Deleie (del) pierderea unei poriuni de cromozom, care la


rndul lor se divizeaz n:
a) deleie terminal are loc o singur ruptur n regiunea
terminal a braului cromozomului cu pierderea fragmentului terminal, de exemplu: 46,XX, del(5) (p15.1pter);
b) deleie interstiial au loc dou rupturi de aceeai parte a
centromerului. Fragmentul acentric cuprins ntre rupturi
se pierde, iar extremitile se reunesc. O alt cauz poate
fi crossing-over-ul inegal ntre cromozomii omologi, de
exemplu: 46,XX,del(15)(q11;q13).
Duplicaie (dup), duplicarea unui fragment de cromozom
are loc n urma unor rupturi cromozomiale, urmate de ncorporarea fragmentului respectiv la cromozomul omolog, astfel
dublnd un numr oarecare de gene. Duplicaiile pot fi de
dou tipuri:
a) duplicaia n tandem direct urmeaz ordinea normal
a genelor, de exemplu: 46,XY, dup(17)(p11;p13);
b) duplicaia n tandem invers fragmentul anexat suport o rotaie de 180, conducnd la o ordine invers a genelor numit polindrom, de exemplu: 46,XY,inv dup(2)
(p23;p14).
Duplicaiile pot rezulta n urma: unui crossing-over inegal ntre cromozomii omologi sau n urma unei translocaii sau inversii. Duplicaiile au urmri mai puin grave dect deleiile.
Cromozom inelar (r) dac cele dou rupturi au loc de ambele
pri ale centromerului, se formeaz cromozom n inel. Fragmentele terminale, lipsite de centromer (acentrice) se pierd, iar
extremitile terminale se reunesc, formnd cromozomi inelari.
Cromozomii inelari sunt instabili n cursul meiozei, n anafaz
rezult cromozomi cu duplicaii i deleii. De exemplu: 46,XX,
r (10)(p11q22); 46,XX, r (14)(p13;q31).
Cromozomi dicentrici (dic) rezult prin ndeprtarea telomerilor de la doi sau mai muli cromozomi, acetea pot
fuziona prin extremitile lor, formnd structuri dicentrice,
tricentrice, care sunt instabile n meioz i pot genera deleii
i duplicaii. De exemplu: 46,X,dic(Y)(q12).
Izocromozomii (i) rezult n urma unei diviziuni anormale
a centromerului (clivare transversal) i care dup replicare
duce la formarea unor cromozomi metacentrici ale cror brae au un coninut genetic echivalent, coninnd aceleai gene.
n genetica medical sunt bine cunoscui izocromozomii X,
care reprezint suportul citogenetic n unele cazuri de sindrom Turner, aproape 15% din aceti pacienii conin i(Xq)
pur sau n mozaic. De exemplu: 46,Xi(X).

Inserie (ins) prezint translocaii nereciproce ce rezult,


atunci cnd fragmentul cromozomic este inserat n alt cromozom neomolog. Inseriile sunt relativ rare pentru c cer prezena a trei puncte de ruptur. De exemplu: 46,XX, ins (2;3)
(p13;q11q31); 46,XY, ins(17;15)(p12;q21q23).
Particularitile clinice i
citogenetice a celor mai recunoscute
patologii cromozomiale structurale
Sindromul Wolf-Hirschorn
(46,XX(XY), 4p-)
a) Citogenetic:
80% 46, XX(XY), del(4)(p16 pter)
10-15% translocaii 46,XX(XY), tr(4;C);
46,XX(XY), tr( 4;G)
5% cromozom n inel 46,XX(XY), r(4)
b) Incidena: 1:100000; sex ratio 1b:1f.
c) Semne clinice
La nou- nscui:
greutatea, talia, perimetrul capului sub medie;
hipotonie i hipotrofie muscular;
dismorfism cranio-facial faa rotund n form de lun;
craniul: mic (microcefalie), craniu asimetric, dolicocefalie.
Aspect general:
ochii: epicantus, hipertelorism, strabism, fantele palpebrale scurte, orientate orizontal (antimongoloide), atrofia
nervilor optici;
gura: mic cu unghiul lsat n jos, micrognaie, filtrul
scurt; dispictur labio-palatin;
nasul: proeminent, n form de cioc;
urechi: clpuge, jos nserate, slab lobulate;
gt: subire i scurt;
trunchiul: lung, anomalii ale coastelor, lordoz, scolioz;
membrele superioare: subiri, scurte, palmele late cu degete scurte, clinodactilie V;
membre inferioare: picior n piolet, deformarea calcaneului;
dermatoglife: pliu palmar transversal unic, triradius axial
t sau t, exces de bucle ulnare;
malformaii viscerale: cardiace (canal atrio-ventricular,
defect septal interventricular, defect septal interatrial);
gastroenterale (stenoz duodenal, atrezie anal); renale
(hipoplazie, polichistoz);
SNC: hidrocefalie, retard mintal profund (idioie, imbecilitate), retard motor i verbal pronunat;
p e d i at r i e

131

III

II. Neechilibrate (produc fenotipuri anormale) i care se grupeaz n:

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

organe genitale: la brbai criptorhidie, hipospodias; la


femei aplazia uterului.

organele genitale: la brbai - criptorhidie, hipospodias; la


femei aplazia uterului.

d) Prognostic vital: majoritatea mor n primul an de via;


cazuri solitare supravieuiesc pn la 20-25 ani.

d) Prognostic vital: majoritatea mor n primii ani de via;


10% cazuri supraveuesc pn la 10 ani, au fost descrise
cazuri unicale de supraveuire pn la 50 ani.

e) Cauze de deces: malformaii cardiace, gastro-intestinale,


renale.
Sindromul iptului de pisic
(46,XX(XY), 5p-)
a) Citogenetic:
80% 46, XX(XY), del(5)(p15.1 pter)
10-15% translocaii 46,XX(XY), tr(5;C);
46,XX(XY), tr( 5;G)
5-10% cromozom n inel 46,XX(XY), r(5).
b) Incidena: 1:50 000; sex ratio: b < f
c) Semne clinice
La nou-nscui:
greutatea, talia, perimetrul capului sub medie;
plns specific (mieunat de pisic);
hipotonie i hipotrofie muscular;
dismorfism cranio-facial: faa rotund n form de lun,
fa asimetric;
craniul: mic (microcefalie), craniu asimetric, dolicocefalie.
Aspect general:
ochi: exoftalm, microftalmie, epicantus, hipertelorism,
coloboma iridisului, strabism;
gura: palatin nalt, micrognaie, anomalii ale mucturii;
nasul: plat;
urechi: jos nserate, slab lobulate, deformate;
gt: scurt, anomalii ale faringelui (ngustarea, micorarea,
cartilage moi);
trunchiul: hernii inhinale;
membrele superioare: subiri, degetele minii contractate
n mod special, palmele scurte, late cu degete scurte, clinodactilie V;
membre inferioare: picior n piolet, picior plat, sindactilie;
dermatoglife: pliu palmar transversal unic, triradius axial
t sau t, exces de bucle ulnare;
malformaii viscerale: cardiace (canal atrio-ventricular,
defect septal interventricular, defect septal interatrial);
gastroenterale (stenoz duodenal, atrezie anal); renale
(hipoplazie, polichistoz);
SNC: atrofia difuz a creierului, atrofia cerebelului, hidrocefalie, retard mintal profund (idioie, imbecilitate),
retard motor i verbal pronunat;
132

p e d i at r i e

e) Cauze de deces: malformaii cardiace, gastro-intestinale,


renale.
Consecinele anomaliilor
cromozomiale
Consecinele anomalilor cromozomiale depind de tipul anomaliei i de gradul dezechilibrului genic. Anomaliile cromozomiale neechilibrate (aneuploidiile, poliploidiile, anomaliile de
structur neechilibrate) sunt modificri cantitative de dozaj ale
materialului genetic cu consecine grave asupra fenotipului individului i determin diferite sindroame cromozomiale. Anomaliile cromozomiale echilibrate modific doar poziia genelor
n cromozomi, fr consecine fenotipice, dar cu consecine nefaste pentru reproducere (sterilitate, infertilitate, nou-nscui
mori, nou-nscui vii cu anomalii cromozomiale).
Indicaii pentru investigaii citogenetice
n caz de suspecie a unei anomalii cromozomiale, unor cercetri citogenetice vor fi expui urmtoarele categorii de persoane:
1. Bolnavii cu retard mintal i care prezint concomitent diverse malformaii congenitale multiple i stigme disembriogenetice;
2. Femei ce au avut avorturi spontane repetate n anamnez,
cazuri de nou-nscui mori sau copii nscui cu malformaii congenitale multiple (MCM);
3. Prinii copiilor decedai, dac la copii s-au depistat
MCM sau sindroame cromozomiale;
4. Bolnavi cu malformaii congenitale multiple i anomalii
congenitale minore;
5. Fraii i surorile (sibii) probandului i alte rude de vrst
reproductiv, n cazul depistrii la proband a unei anomalii de structur, iar la prinii probandului translocaie echilibrat;
6. Retard n dezvoltarea sexual, disgenezia gonadelor, amenoree, sterilitate primar;
7. Cazuri familiare de sindroame cromozomiale.
Sindroamele submicroscopice
(microcitogenetice)
Sindroamele submicroscopice reprezint un grup de sindroame caracterizate prin deleii nensemnate sau duplicaiile
unor fragmente de cromozomi strict delimitate.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Acestea se mai numesc i sindroame microdeleionale i microduplicaionale.

Natura manifestrilor clinice a sindroamelor submicroscopice este polimorf.

Etiologia sindroamelor microcitogenetice nc nu este cert


stabilit. Nu este clar stabilit ce st la baza dezvoltrii acestor
sindroame lipsa genei structurale sau a unui segment mai
lung care include o gen concret.

Clinica unor sindroame microdeleionale este determinat


nu doar de deleia propriu-zis, ci i de manifestrile imprinting-ului cromozomial i disomiile uniparentale.

Tabelul 3.7.
Caracteristici generale ale unor sindroame submicroscopice
Sindromul

Segmentul de
cromozom implicat

Manifestrile clinice principale

del (8q-23 q24)

Dismorfism cranio-facial, exostoze multiple, talie joas,


urechi mari deformate, clinobrahidactilie, retard mintal
moderat.

Sindromul Prader-Willi

del (15q-11 q12)


(n cromozomul patern)

Obezitate, dismorfism cranio-facial, hipotonie,


hipogonadism, retard mintal, mini i picioare mici.

Sindromul Angelman

del (15q-11 q12)


(n cromozomul matern)

Facies neobinuit, microcefalie, ataxie, hipotonia,


epilepsie, paroxisme de rs, lipsa vorbirii.

Sindromul Beckwit-Widemanne

dup (11p-p15)

Hernia funiculului ombelical, macroglosie, gigantism,


hipoglicemie, macrocefalie, malformaii congenitale ale
organelor interne.

Sindromul Di George

22q-11

Convulsii (hipocalcemice), aplazia sau hipoplazia


timusului, dismorfism cranio-facial, malformaii
congenitale de cord.

16p-13.3

Retard psihic i fizic, degetul I la mini i picioare scurt


i lat, hipertelorism, facies caracteristic cu nas lung
ca crligul, fante palpebrale antimongoloide, craniu
brahimicrocefalic.

Sindromul Rubinstein-Taybi

Majoritatea sindroamelor microcitogenetice au o inciden


mic (1 la 50000-100 000 nou-nscui).

MM

MP

PP

III

Sindromul Langher-Ghideon
(sindromul triho-rino-falangeal)

MP

Tabloul clinic al acestor sindroame este specific, dar variaz


semnificativ n dependen de lungimea segmentului deleionat sau duplicat, precum i de originea patern sau matern
a cromozomului.
Fenomenul imprinting-ului la nivel cromozomic, determinat de originea microanomaliei motenite de la unul dintre
prini, a fcut posibil, prin metode molecular-citogenetice,
diferenierea i stabilirea etiologiei celor dou sindroame ce
se deosebesc clinic sindromul Prader-Willi i Angelman. n
ambele cazuri se constat o microdeleie a cromozomului 15
(segmentul q11-q12). Aceste sindroame sunt cauzate de disomiile uniparentale.

Figura 3.9. Etiologia sindroamelor Prader-Willi (a) i


Angelman (b) (imprinting i disomia uniparental)
p e d i at r i e

133

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Disomia cromozomului matern cauzeaz sindromul PraderWilli (deoarece lipsete segmentul q11-q12 de origine patern), similar deleia acestui segment n cromozomul patern
n disomia heteroparental. n cazul sindromului Angelman
situaia este invers.
Sindroamele submicroscopice
Sindromul Langer-Giedeon (sindromul triho-rino-falangeal, tip I) a fost descris pentru prima dat de A. Giedeon n a.
1966.
Manifestri clinice caracteristice
Facies caracteristic:
nas lung, n form de par,
filtrul lung (distana cuprins ntre nas i buza superioar),
sprncene late i rare,
gura mic cu buze subiri.
Prul: subire, fragil.
Falangele degetelor deformate.
Deformarea falangelor se constat mai tardiv, deseori n deceniul doi de via. Minile devin late, degetele scurte, care
ulterior se deformeaz lateral, articulaiile interfalangiene se
ngroa.
Alte manifestri i anomalii
Scurtarea oaselor metacarpiene, scolioz, lordoz, luciu
caracteristic de perl a lojei unghiale;
Retard fizic;
Deficien mental de diferit grad.
Roentghenologic:
lungime diferit a falangelor degetelor,
epifize triunghiulare,
sinostoz timpurie a zonelor de cretere.
Sindromul triho-rino-falangeal, tip II
Sinonime: sindromul Langer-Giedeon.
Se deosebete de sindromul triho-rhino-falangeal, tip I, dei
atinge n procesul patologic aceleai structuri.
Manifestri clinice caracteristice:
Faciesul:
nasul lung, dar lat i cu o tietur caracteristic a nrilor;
gura mare, cu buza superioar subire, uneori macrostomie;
fultrul lung, proeminent, mandibula mic, micrognatie.
134

p e d i at r i e

sprncene late i rare;


palatinul nalt, arcuit, defecte de poziie a dinilor.
Anomalii de configurare a corpului: cutie toracic n form de butoi, scolioz, cifoz, scapule alate.
Falangele degetelor deformate, chiar de la natere.
Gambe caracteristice pline, pstoase i uor deformate,
bazinul nalt i lat.
Alte manifestri i anomalii:
microftalmie, stabism, ptoz, coloboma irisului;
retard mintal i fizic, rareori pareze ale n. abducens;
exostoze (dup 3 ani).
Sindromul Beckwith-Wiedeman
Sinonime: sindromul macroglosiei, gigantismului, exomfalosului.
Sindomul a fost descris pentru prima dat de J. Beckwith n a.
1963 la un nou-nscut care prezenta hipoglicemie nsoit cu
un ir de modificri somatice.
Incidena 1 la 12 000 de nou-nscui.
Manifestrile clinice caracteristice:
1. Hernie ombilical (omfalocele) uneori atinge dimensiunile unui cap de copil;
2. Macroglosia simptom foarte caracteristic, depistat la
orice vrst i ntlnit n 95% cazuri;
3. Gigantismul general, uneori a unei jumti a corpului sau
a organelor interne, care se depisteaz de la natere;
4. Osificarea precoce constituie unul dintre simptomele timpurii ale afeciunii.
Alte simptome i anomalii:
Din partea organelor interne: hepatomegalie, splenomegalie, malformaii congenitale de cord, hernie diafragmal;
Mai tardiv: neuroblastome, hepatoblastome;
Hiperplazia aparatului insular al pancreasului ce cauzeaz
hiperinsulinemie;
Retard mintal (n 12% cazuri).
Sindromul Rubinstein-Taybi
Sinonime: sindromul degetului I al minilor i picioarelor lat
cu anomalii faciale.
A fost descris primar n a. 1963 la 7 copii cu retard mintal.
Incidena 1 : 25 000 30 000 de nou-nscui.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Roentghenologic: scurtarea oaselor tubulare, lrgirea falangelor terminale, rmnere n osificare; precum i microcefalie,
simptome de hidrocefalie.
Bolile monogenice
Ereditatea monogenic sau mendelian.
Caracter mendelian sau monogenic se numete acel
caracter (trstur, fenotip), normal sau patologic, determinat de o singur pereche de gene alele situate pe acelai locus
al unei perechi de cromozomi omologi.
Ereditatea mendelian sau monogenic este acea form de
ereditate n care transmiterea caracterelor de la prini la descendeni se poate explica prin existena unor determinani
ereditari, numii gene, transmitere care se face conform principiilor descoperite de Mendel.

Gonozomal (gena situat pe unul din cei 2 cromozomi


sexuali); acest tip de ereditate se refer cu deosebire la
cromozomul X i se numete X-linkat (legat de X),
deoarece cromozomul Y are un numr foarte redus de
gene care exprim caractere somatice.
2. Tipul de exprimare fenotipic a genei:
dominant;
recesiv.
n funcie de aceste criterii exist 5 modele de ereditate
monogenic:
I. Ereditate autosomal dominant (AD)
II. Ereditate autosomal recesiv (AR)
III. Ereditate X-linkat dominant (XD)
IV. Ereditate X-linkat recesiv (XR)
V. Ereditatea Y-lincat (holandric)
Tipurile de transmitere
Legitile de baz ale transmiterii ereditare
Orice organism cu reproducere sexuat are dou alele pentru fiecare caracter elementar. Aceast pereche de alele ocup
aceeai poziie pe cromozomii omologi, unul i acelai locus.
Astfel, pe cei doi cromozomi omologi, dintre care unul este
de origine matern i altul patern, se localizeaz gena care
controleaz un caracter anumit. Gena poate fi localizat n
cromozomii autozomi i gonozomi, ea poate fi dominant sau
recesiv. Astfel, exist dou moduri de transmitere a caracterilor, de fapt dou tipuri de transmitere a genelor: autosomal
i cuplat cu sexul.

n cei doi cromozomi omologi, unul matern i cellalt patern,


pe acelai locus, se gsesc gene care controleaz acelai caracter.
Cnd cele 2 gene de pe cei 2 cromozomi omologi sunt identice,
individul este homozigot pentru gena dat; cnd cele 2 alele
sunt diferite, individul este heterozigot pentru gena respectiv.

Alele dominante se noteaz A, iar cele recesive a. n


populaie sunt prezente trei tipuri de genotipuri: AA,
Aa i aa. Primul genotip este homozigot dup alela dominant, al doilea heterozigot, iar ultimul - homozigot dup
alela recesiv. Purttorii genotipului formeaz numai
gamei , purttorii genotipului formeaz 50%
de gamei i 50% de gamei , gomozigoii formeaz numai gamei .

Gena care se exprim fenotipic att n stare homozigot ct


i n stare heterozigot se numete dominant; gena care se
manifest numai n stare homozigot se numete recesiv.

Vom examina dou tipuri de baz ale transmiterii ereditare:


ereditatea autozomal i ereditatea gonozomal (cuplat cu
sexul).

Criteriile ereditii mendeliene

Ereditatea autozomal

Sunt 2 criterii dup care se clasific modelele de ereditate


mendelian:

Ereditatea autozomal este acel tip de ereditate care se transmite prin gene situate pe autozomi.

1. Tipul de cromozomi pe care este situat gena:


Autozomal (gena situat pe una din cele 22 perechi de
autosomi);

I. Ereditatea autosomal-dominant:
ambele sexe sunt la fel de frecvent afectate;
p e d i at r i e

135

III

Manifestrile clinice:
Retard psihic i fizic;
Degetul I la mini i picioare scurt i lat;
Facies caracteristic:
nasul lung n form de crlig;
fante palpebrale antimongoloide, hipertelorism;
mandibula superioar nedezvoltat;
craniu brahimicrocefalic;
palatinul nalt, uneori despictura palatinului i buzei.
Sindactilie sau polidactilie;
Modificri cutanate: hipertrihoz, hemangiome, depigmentri ale pielii;
Diverse malformaii congenitale: de cord, ale sistemului
urinar, sistemului digestiv;
Afeciuni oculare: cataract, colaboma irisului, nistagm,
glaucom, strabism etc.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

caracterul AD se transmite de la o generaie la alt,


fiind caracteristic continuitatea;
manifestarea clinic a bolii poate aprea n orice perioad a vieii;
un individ afectat are cel puin un printe afectat;
persoana sntoas nu transmite patologia copilului
su cu urmtoarele excepii: mutaia de novo i penetrana incomplet;
riscul de recuren este 50% pentru fiecare dintre
descendeni n familia cu unul din prini afectat.
Trstura autosomal-dominant este independent
de sex;
exemple: anomalii ale degetelor (brahidactilia, clinodactilia, ectrodactilia, polidactilia); acondroplazia,
boala exostozelor multiple; sindromul Marfan; neurofibromatoza; osteogeneza imperfect etc.
Deosebiri:
penetrana incomplet;
expresivitatea variabil;
apariia spontan;
transmiterea limitat de sex.
Penetrana se definete ca frecvena, exprimat n procente, cu
care se exprim un genotip particular detectabil la heterozigoi.
Penetrana complet (100%) este atunci cnd toi purttorii
unui genotip particular manifest fenotipic trstura, sau altfel
spus, cnd toi homozigoii n ereditatea recesiv i toi heterozigoii n ereditatea dominant prezint fenotipul respectiv.
Penetrana incomplet sau penetrana redus este atunci
cnd o categorie din indivizi cu un genotip particular nu pot
s exprime fenotipic trstura.
Expresivitatea variabil este gradul de realizare fenotipic a
unei mutaii, este intensitatea manifestrilor clinice ale unei
boli date.
II. Ereditatea autosomal-recesiv:
un individ afectat are ambii prini sntoi clinic;
tulburarea apare ntr-o singur generaie;
trstura este independent de sex;
sunt boli mai severe dect autosomal-dominante;
consanguinitatea crete frecvena patologiei, multe
trsturi recesive sunt descoperite n populaii izolate;
riscul de recuren este 25% pentru fiecare dintre
descendeni n familia cu doi prini purttori heterozigoi;
136

p e d i at r i e

exemple: fenilcetonuria, albinism, galactozemia, fibroza chistic, hemoglobinopatiile, ihtioza.


Ereditatea gonosomal
Din punct de vedere genetic, cromozomul X conine, pe lng gena diferenierii sexuale, cca. 2500-3000 gene pentru trsturi somatice, n timp ce cromozomul Y conine, pe lng
gena diferenierii sexuale, foarte puine gene somatice.
Mutaiile pe cromozomul X se manifest diferit la cele 2
sexe.
La fetie, cu 2 cromozomi X omologi, o mutaie i manifest efectul n funcie de natura alelei, dominant sau recesiv,
exact ca n transmiterea autosomal dominant sau recesiv;
la biei, cu un singur cromozom X, orice mutaie pe acest
cromozom i manifest efectul fenotipic, indiferent dac
gena este dominant sau recesiv, deoarece cromozomul Y
nu are genele omoloage cromozomului X.
I. Ereditatea X-lincat dominant:
1. Un individ afectat are cel puin un printe afectat;
2. Transmiterea se efectueaz de la o generaie la alta
prin continuitate;
3. Tatl afectat transmite mutaia tuturor fiicelor sale i
ele vor fi afectate;
4. Mama afectat are 50% din biei i 50% din fete
afectai;
5. Riscul de recuren este dependent de sexul printelui afectat.
Exemple: rahitismul vitamino-D rezistent (hipofosfatemia familial); sindromul oro-facio-digital, incontinentia pigmenti,
sindromul Goltz etc.
II. Ereditatea X-lincat recesiv:
1. femeile sunt de regul heterozigote, purttoare;
2. afeciunea se manifest la bieii care motenesc gena
recesiv X-lincat, n doz unic; fenomenul poart
denumirea de hemizigoie; este o form particular
de heterozigoie la biei, atunci cnd alela mutant
este localizat pe cromozomul X, fr a avea o alel
corespondent pe cromozomul Y;
3. bieii afectai sunt totdeauna fiii unor mame purttoare sau afectate;
4. transmiterea se face prin discontinuitate, se sar generaii;

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

III. Ereditatea Y-lincat (holandric):


1. este foarte rar;
2. exist cteva caractere somatice legate de cromozomul Y, exemple: hipertrihoza urechilor, unele forme
de alopecie;
3. tipul obinuit de cstorie este ntre tatl afectat i
mama normal;
4. este caracteristic continuitatea n generaii;
5. sunt afectai doar bieii;
6. brbatul afectat are toi feciorii afectai i fiicele normale.
Urmrirea transmiterii caracterului normal sau patologic n
succesiunea generaiilor, se realizeaz utiliznd datele anchetei familiale sau istoricul familial i alctuirea arborelui genealogic sau pedigree-ul probandului.
Criterii de alctuire i interpretare a arborelui genealogic sau
pedigree-ului:
1. Aprecierea modului de transmitere a caracterului ereditar sau a patologiei:
50% din trsturile curent descrise sunt motenite
dup modelul dominant, cca. 30% dup modelul recesiv, iar cca. 10% dup modelul X-lincat.
2. Aprecierea strii de heterozigoie sau homozigoie, urmrindu-se:
dac trstura este transmis de la o generaie la alta
sau se sar generaii;
dac prinii care transmit trstura sunt afectai sau
neafectai;
rata de segregare;
severitatea manifestrilor clinice la diferite persoane
ale aceleiai familii;
dac exist consanguinitate n familie;
vrsta de manifestare a bolii;
3. Diferenierea modului de transmitere: autosomal sau gonosomal, aprecierea criteriului gender;
pentru aceasta se vor urmri:
dac persoanele afectate sunt de acelai sex sau sunt
de ambele sexe;
dac sexul printelui (sau prinilor) care transmite
trstura este identic sau diferit de cel al persoanelor
afectate.
Bolile monogenice reprezint afeciuni genetice, cauzate n
special de mutaii ale unei singure gene.

Clasificarea bolilor monogenice


Dup modul de transmitere
1. Autosomal-dominant coreea Huntington, sindromul
Marfan, neurofibromatoza Recklinghauzen, acondroplazia, retinoblastomul, hipercolesterolemia familial, boala
polichistic renal a adultului, osteogeneza imperfecta etc.
2. Autosomal-recesiv fenilcetonuria, fibroza chistic,
maladia Willson, sindromul adrenogenital, hemoglobinopatiile, beta-talasemia, galactozemia etc.
3. X lincat-dominant rahitismul rezistent la vit. D sau
hipofosfatemia familial, incontinena pigmenti, sindromul Goltz, sindromul oro-facio-digital, displazia
smalului dentar etc.
4. X lincat-recesiv hemofilia A i B, daltonismul, distrofia muscular progresiv Duchenne/Becker, albinismul oculo-cutanat etc.
5. Y lincat (holandric) hipertrihoza pavelionului urechii, unele forme de alopecie.
n funcie de clasa din care face parte proteina anormal
sau mutant
1. Boli enzimatice (erori nnscute de metabolism), care
afecteaz funcionarea normal a unor ci metabolice
prin: absena produsului final (pigmentul melanic n
albinism), acumularea de precursori (galactozemia,
mucopolozaharidozele), cantitatea crescut a unui
metabolit (sindromul adrenogenital datorat produciei excesive de androgeni prin absena 21-hidroxilazei)
sau devierea unei ci metabolice (ex. producerea de
acid fenilpiruvic n fenilcetonurie);
2. Boli produse prin anomalii ale proteinelor de transport ex. proteina canalului ionilor de clor n fibroza
chistic;
3. Boli prin anomalii ale proteinelor structurale ex.
distrofia muscular Duchenne (afectarea distrofinei),
sindromul Marfan (afectarea fibrilinei), osteogenesa
imperfecta (afectarea colagenului de tip I i II), microsferocitoza ereditar (afectarea spectrinei); sindromul
Ehlers-Danlos (afectarea colagenului de tip I);
4. Boli prin anomalii ale proteinelor implicate n comunicarea intracelular i controlul dezvoltrii ex. hilercolesterolemia familial, neurofibromatozele, boala
polichistic renal autosomal dominant.
5. Boli ale proteinelor implicate n controlul homeostazei
extracelulare i prin absena unor proteine de importan vital ex. imunoglobulinele n agamaglobulinemie, factorul VIII al coagulrii n hemofilia A, factorul
IX al coagulrii n hemofilia B, hormonul somatotrop
n nanismul hipofizar etc.;
p e d i at r i e

137

III

5. femeile afectate provin din tat afectat cstorit cu


femei purttoare sau afectate.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

6. Boli prin anomalii ale receptorilor ex. testiculul feminizant (receptor anormal pentru androgeni), rahitismul rezistent la vitamina D (receptor anormal pentru vitamina D).
Coreea Huntington
Coreea Huntington este o boal neurologic degenerativ,
progresiv, caracterizat printr-un sindrom extrapiramidal,
nsoit de tulburri psihice ce evolueaz spre demen.
Este determinat de mutaii dinamice ale genei HD (coreei
Huntington, Huntington desease) pentru proteina huntingtina. Frecvena bolii este de 1:20 000. Modul de transmitere
autosomal dominant.
Coreea (din greac horea=dans). Coreea Huntington este
prima maladie, studiat prin screening-ul sistematic al nlnuirii unor markeri genotipici polimorfici. Dup testarea a 12
markeri polimorfici, cu sonda D8 a fost identificat un polimofism al enzimei de restricie HindIII ce produce pentru locusul D4S10 4 alele diferite asociate genei HD. Locusul detectat
de sonda G8 e situat la o distan de 3-5 cM de la gena HD,
situat pe crs 4p16.3 (lng regiunea telomeric 4p), avnd o
lungime de circa 1000 kb. n 1972 Wallace & Hall au naintat
ipoteza existenei a dou alele diferite ale genei HD, responsabile de debutul precoce sau tardiv al bolii. Nu exist corelaii dintre numrul de repetiii i alte trsturi ale bolii, n afara
de vrsta debutului.
Patogenia
Gena HD codeaz proteina huntingtina cu funcii puin elucidate. Se presupune, c aceast protein este implicat n: a)
acetilarea histonelor (n celulele bolnavilor HD a fost identificat dereglarea acetilrii histonelor H3 i H4); b) producerea
receptorilor pentru serotonina (la bolnavii HD numrul receptorilor de serotonin n nucleii caudai diminueaz cu 50%); c)
apoptoza neuronilor, ceea ce duce la degenerarea lor.

tulburri cognitive i de personalitate (impulsivitate, agresivitate, depresia, deficien intelectual).


n stadiile avansate tulburri motorii severe, afectnd i
mersul; caexia, tulburri de somn, demen i mutism.
La nivel anatomic se atest atrofia nucleului caudat, afeciunile cortexului cerebral, dereglarea funciilor neuromediatorilor.
Fenomenul de anticipaie. Transmiterea mutaiilor dinamice, din care face parte i cauza HD, n succesiunea generaiilor
se nsoete cu un risc de amplificare a numrului de repetiii
trinucleotidice, ceea ce determin fenomenul de anticipaie
agravarea simptomelor din generaie n generaie. Este mai
mare, n cazul genei HD, n gametogeneza masculin, ceea ce
explic efectul patern (indivizii ce motenesc alela mutant
de la tata au un risc mai mare de a dezvolta forme de boal cu
debut juvenil (80% de cazuri severe).
Heterogenitatea de locus
n cazul HD se atest efectele heterogenitii de locus sunt
prezente bolile cu simptomatica asemntoare celei ale HD.
(HDL Huntington desease like): HDL1 (cauzat de repetarea a 8 octapeptizi de pe crs 20p12-pter); HDL2 ( 50 de
repetiii CAG/GTG); HDL3 (legat de aberaiile genei de pe
crs 4p15.3).
Prognosticul
De obicei, decesul survine peste 10-17-30 de ani (vrsta medie a decedailor 55 de ani). Boala manifest penetran dependent de vrst. n medie, primele semne apar la 25-45
(dup alt surs: 37-40) de ani. Exist variaii considerabile
ale simptomatologiei HD. Astfel Scwach (1994), efectund
studiul asupra 110 de pacieni a atestat: depresia la 39%;
schizofrenia la 20%; schimbri ale personalitii la 92%.
Tratamentul

Expansiunea CAG sau expansiunea tractului poliglutamic din


structura huntingtinei reprezint o mutaie cu ctig de funcie. Huntingtina mutant duce la acumulri ale unor agregate n citoplasma i nucleii neuronilor, ce implic modificarea
neuroreceptorilor i are ca rezultat moartea neuronal. Sunt
afectai preponderent nucleii bazali, putamenul, cortexul.
Mecanismul exact al aciunii huntingtinei nu se cunoate.

n prezent nu exist nici un tratament curativ, se utilizeaz


numai cel de suport i ameliorarea tulburrilor neurologice
i comportamentale (vitamine B6, B1, C, gimnastica curativ
etc.). Recent au fost ncercate metode operatorii.

Simptomatologie
manifestri neurologice motorii (micri forate (coreice), ncepnd cu faa i predominnd la nivelul minilor;
rigiditate, akinezie, uneori epilepsie), dereglri extrapiramidale.

Sfat genetic: probabilitatea mare de transmitere la descendeni; riscul de transmitere a mutaiei complete este de 50%;
purttorii de premutaii n cazul meiozei masculine au riscul
de expansiune de circa 3%.

138

p e d i at r i e

Cercetri: CoQ10; molecula C2-8; cisteamina; tratamentul


chirurgical, celule-stem - rezultate insuficiente.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Sindromul Marfan reprezint o afeciune genetic cu mod


de transmitere autosomal-dominant, cu afectare preponderent a esutului conjunctiv, avnd o mare variabilitate clinic
i manifestri pleiotrope.
De-a lungul istoriei au existat multe persoane celebre care
se pare c au fost afectate de aceast maladie: Iulius Cezar,
Maria Stuart, violonistul Nicolo Paganini, Abraham Lincoln,
Serghei Rachmaninoff, Charles de Gaulle.
Prevalena bolii n populaia general este de 1/10000
(1/3000-1/5000).
Genetica
Sindromul Marfan este cauzat de mutaii n gena FBN1 localizat pe cromozomul 15 banda 15q 21.1, care codific glicoproteina numit fibrilina 1, esenial pentru formarea corespunztoare a matricei extracelulare, ncluznd biogeneza i
meninerea fibrelor elastice din structura normal a esutului
conjunctiv. n matrice moleculele fibrilinei 1 i a altor proteine formeaz microfibrilii, acetea din urm devenind o parte
a fibrelor elastice, care penetreaz n piele, ligamente i vasele
sanguine.
Manifestri clinice
1. Manifestri scheletale:
Arahnodactilia degete lungi de piangen,
Membrele extrem de lungi, avand o lungime mai mare
dect nlimea i de obicei au degetele lungi i subiri,
Articulaiile sunt laxe, permitnd micri dincolo de
limitele normale (hipermobilitate),
Facies caracteristic, poate fi de asemenea lung i ngust,
Deformri ale coloanei vertebrale (cifoza toracal sau
lombar, scolioz, spondilolistezis),
Pectus excavatum (stern nfundat, putnd duce la
tulburri de respiraie),
Pectus carinatum (stern mpins spre exterior).
2. Manifestrile cardiovasculare:
dilataia aortic,
prolapsul de valv mitral,
endocardita infecioas,
anevrism de aort.
3. Manifestri oculare (luxaie de cristalin, cornee aplatizat, lungime axial crescut a globului ocular, cataract, glaucom).

Investigaii paraclinice
Investigaiile imagistice pot fi utile pentru susinerea diagnosticului:
Radiografia standard evideniaz modificrile scheletice;
Examenul computer tomografic poate arta protruzia acetabular;
Studiile de rezonant magnetic sunt utile pentru ectazia
dural i protruzia acetabular;
Prin ultrasonografia ocular se pot msura axele globului
ocular;
Electrocardiograma este investigaia de prim intenie
pentru evidenierea anomaliilor cardiace, putnd arta
inversarea undelor T (n prolapsul de valv mitral), anomalii de conducere, aritmii, deviere axial stng (n caz
de cardiomegalie).
Criteriile Ghent de diagnostic al sindromului Marfan
Criterii minore
Pectus excavatum de severitate moderat;
Scolioz mai mic de 20 grade;
Lordoz toracic;
Hipermobilitate articular;
Modificri faciale/dentare/la nivelul palatului.

III

Sindromul Marfan

Istoricul familial i studiile moleculare reprezint criterii


majore
Rud de gradul I care ndeplinete criteriile de diagnostic
pentru sindromul Marfan;
Prezena unei mutaii FBN 1 cunoscut drept cauz a sindromului Marfan;
Alt membru al familiei cu afectare a dou organe/sisteme
din care cel puin una este major.
Afectare scheletic (minim 2 criterii majore sau 1 major + 2
minore).
Criterii majore
Pectus excavatum ce necesit corectare chirurgical sau
pectus carinatum;
Arahnodactilie (semnul Walker al ncheieturii minii,
semnul Steinberg al policelui);
Reducerea raportului ntre partea superioar a corpului i
cea inferioar sau creterea raportului dintre amplitudinea
braelor/talie;
Scolioz mai mare de 20 grade;
Deplasarea medial a maleolelor interne i pes planus;
Protruzie acetabular (indiferent de gradul de severitate);
p e d i at r i e

139

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Extenzie redus a coatelor (<170 grade).


Manifestri oculare (minim 1 criteriu major sau 2 criterii minore):
Singurul criteriu major este ectopia lentis (subluxaie de
cristalin);
Criteriile minore includ: cornee aplatizat, lungime axial
crescut a globului ocular, cataract sau glaucom (la pacieni sub 50 de ani), iris hipoplazic, dezlipire de retin etc.
Manifestri cardiovasculare (minim un criteriu major).
Criterii majore
Dilatarea aortei ascendente, implicnd i sinusurile Valsalva;
Diseciea aortei ascendente.
Criterii minore
Prolaps de valv mitral;
Dilatarea trunchiului arterei pulmonare n absena altor
cauze;
Calcificarea inelului mitral (pacieni < 40 ani);
Dilatarea aortei ascendente.
Manifestri pulmonare (doar criterii minore)
Pneumotorax spontan;
Vezicule apicale pe radiografia toracic.
Manifestri cutanate (doar criterii minore)
Striuri atrofice n absena reducerii ponderale marcate,
a sarcinii (striurile apar de obicei la nivelul umerilor sau
coapselor);
Hernie recurent.
Manifestri durale (doar criteriul major)
Ectazia dural, confirmat CT/RMN. Ectazia dural are o
frecven de 65-92% la pacienii cu sindrom Marfan; apare de obicei la nivel lombosacrat.
Diagnosticul diferenial
O serie de alte afeciuni autosomal-dominante, asociate cu
mutaii n gena FBN1, au fenotip similar sindromului Marfan
i trebuie considerate n diagnosticul difereniat:
sindromul de prolaps de valv mitral (cu sau fr modificri scheletice);
fenotipul MASS miopie, prolaps de valv mitral, dilatare aortic moderat i nonprogresiv, modificri scheletice nespecifice; modificri scheletice tipice sindromului
Marfan, dar izolate;
140

p e d i at r i e

ectopia de cristalin familial;


sindromul Shprintzen Goldberg - modificri scheletice i cardiace tipice sindromului Marfan asociate cu craniostenoz.
Tratamentul
Tratament simptomatic
Pentru a reduce stresul asupra aparatului valvular aortic i mitral, se folosesc -blocante i medicamente care scad postsarcina (de exemplu nitroprusiatul). Mai nou se studiaz efectul
blocantelor canalelor de calciu (de exemplu Verapamilul).
Tratament chirurgical
Prognosticul pacienilor cu sindrom Marfan s-a imbuntit
remarcabil n ultimii ani datorit posibilitilor de diagnostic
precoce i datorit aplicrii unor tehnici chirurgicale i farmacologice moderne.
Neurofibromatoza Reckilghausen
Maladia Recklinghausen sau NF de tip I (NF1) este cea mai
frecvent dintre facomatoze (boal neuroectodermal) cauzata de o anomalie a cromozomului 17 cu debutul manifestrilor clinice cel mai frecvent n adolescen.
NF de tip II (NF2) (neurofibromatoza central sau sindromul de neurinom acustic bilateral) foarte rar, care este provocat de mutaii la nivelul cromozomului 22.
Istoricul. n 1882, F. D. von Recklinghausen a descris pentru
prima dat caracteristicile acestei boli, denumind-o neurofibromatoz.
Genetica
Modul de transmitere. Neurofibromatoza de tip 1 este o boala
autosomal-dominant care se poate transmite la fiecare din
copii cu riscul de 50% indiferent de sex. Circa 30-50 % din pacieni prezint manifestri neurologice. Variabilitatea fenotipic a NF1 poate face necunoscut prezena antecedentelor.
Gena NF1 identificat n 1990 la om este localizat la nivelul regiunii pericentromerice a braului lung al cromozomului 17: 17q11.2. Gena NF1 are lungimea de 350 kb de ADN
genomic. Este format din 60 exoni separai prin introni cu
lungimea ce variaz de la 60-40 000 perechi de baze azotate.
Rolul biologic al neurofibrominei
Gena NF1 codific neurofibromina, o protein citoplasmatic care controleaz proliferarea celular i acioneaz ca factor
supresor tumoral. Ea inglobeaz alte 3 gene: EVI2A, EVI2B
i OMGP (Olidodendrocyte Myelin GlycoProtein) care sunt

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Rolul tumoral al genei NF1. Gena NF1 este o gen supresoare


a tumorilor. Indivizii care posed mutaii la nivelul NF1 au
predispunere la dezvoltarea tumorilor.
Frecvena
NF1 afecteaz 1,5 milioane de persoane (1:3000), NF-2 1:50-100000.
Vrsta i debutul. NF1 corespunde unei maladii n evoluie,
unele semne clinice sunt prezente la natere, iar altele apar
progresiv o data cu vrsta.
Sexul. Brbaii i femeile sunt afectate n proporie egal.
Neurofibromatoza se caracterizeaz printr-o expresivitate variabil a manifestrilor clinice, iar gravitatea bolii poate varia: de
la cteva pete caf au lait, neurofibroame mici, scolioz, retard
mintal, tumori cerebrale i neurofibroame gigantice.
Principalele manifestri clinice
1) Manifestri cutanate petele caf-au-lait sunt repartizate
pe suprafaa corpului i orienteaz precoce diagnosticul.
Pentru a diagnostica boala Recklinghausen: a) la aduli
dimensiunea petelor mai mare de 1,5 cm, b) la copii 0,5
cm; numrul mai mult de 6 pete. Sunt prezente n 99%
cazuri, i poate s aib dimensiuni variabile de la 1 mm la
50 cm. La biopsia acestor pete se evideniaz densitatea
crescut a celulelor ce conin pigmentul melanina. Numarul melanocitelor este normal.
2) Neurofibroamele sunt de 4 tipuri:
a) cutanate; b) subcutanate; c) nevromul plexiform; d)
neurofibroame plexiforme difuze.
3) Manifestri neurologice: retard mintal de diferit grad;
cefalee; prurit; dureri abdominale; simptome de focar;
simptome de afectare a nervilor cranieni etc.
4) Manifestri oculare:
a) Uveea: nodulii Sakurai-Lisch semn patognomonic al afeciunii i corespunde melanocitelor grupate
cu celulele gliale, depistate n 95% cazuri;
b) Nevrom plexiform al pleoapei superioare: aceast
tumoare pe rebordul palpebral provoac ptoza;
c) Gliomul nervului optic: tumoare prezent pe nervul
optic ce cauzeaz pierderea vederii la ochiul afectat;
d) Alte patologii: ngroarea nervului intracornean, unghiul irido-cornean patologic, hemangiom retinian.

Criterii de diagnostic
Minim ase pete caf au lait de minim 5 mm diametru
pentru pacienii cu vrsta sub 10 ani i minim 15 mm n
diametru pentru pacienii mai mari de 10 ani;
Dou sau mai multe neurofibroame de orice tip sau un neurofibrom plexiform;
Pete freckling n regiunea axilar i inghinal;
Gliom optic;
Doi sau mai muli noduli Lisch (hamartoame iriene);
Leziuni osoase distincte displazie sfenoid, pseudoartroz tibial;
Rud de grad I afectat de neurofibromatoz periferic;
Diagnosticul clinic pozitiv trebuie urmat de evaluri seriate:
istoricul familial, urmrind atent trsturi de NF1; radiografii de torace, craniu, coloan vertebral; evaluarea oftamologic; examinarea neuropsihologic; examinarea RMN a
orbitei i cerebral; electroencefalogram; audiogram.
Tratamentul
Nu exist un tratament specific pentru aceast patologie ci doar
pentru ameliorarea complicaiilor: destrucia neurofibroamelor cutanate cu laser-coagulare; nlturarea pe cale chirurgical
a neurofibroamelor plexiforme dac devin masive i jenante;
corecia deformaiilor coloanei vertebrale; operarea glaucomului depistat; tratamentul complicaiilor implic o decizie multidisciplinar innd cont de specificitatea patologiei.
Fenilcetonuria
Definiie. Fenilcetonuria reprezint o afeciune autosomal-recesiv, cauzat de mutaia genei de pe cromozomul
12 (12q22-12q24.1) responsabil de sinteza enzimei fenilalanin-hidroxilaza, esential pentru hidroxilarea aminoacidului fenilalanina (Phe) n tirozin (Tyr).
Fenilcetonuria a fost descris de Feling n 1934. Forma leger
a fenilcetonuriei sau hiperfenilalaninemiei benigne este legat de mutaia altor gene, care de asemenea sunt implicate n
metabolismul fenilalaninei.
Fenilcetonuria (PKU) este o eroare genetic a metabolismului aminoacizilor. Insuficiena enzimei duce la dereglarea
procesului de hidroxilare a fenilalaninei n tirozin, ceea ce se
soldeaz cu mrirea eliminrii acidului fenil-piruvic cu urina,
sau acumularea fenilalaninei n snge, dereglarea formrii tecii mielinice n jurul axonilor n sistemul nervos central.
Manifestrile clinice
Copiii cu fenilcetonurie se nasc sntoi, dar n primele sptmni dup natere n legtur cu ptrunderea fenilalaninei
n organism cu laptele matern i lipsei totale sau pariale a fep e d i at r i e

141

III

localizate n intron 27b i care sunt transcrise n sensul invers


al genei NF1. O pseudogena AK3 (Adenylate Kinase 3), situat n intronul 37, este orientat n acelai sens ca i NF1.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

nilalanin-hidroxilazei, responsabile de metabolismul Phe, se


dezvolt manifestrile clinice precum:
hiperexcitabilitatea;
hipereflexia;
mrirea tonusului muscular;
tremor;
convulsii epileptiforme;
miros specific de oarecea urinei;
comportament anormal cu episoade de agitaie, legnat
repetat;
retard mintal, microcefalia secundar;
retard al creterii i dezvoltrii;
hipopigmentaia tegumentelor, prului, irisului.

ADN-ului fetal. ADN-ul fetal este analizat pentru mutaii n


genele PHA de pe cei doi cromozomi 12.

Evoluia bolii este progredient.

Femeile cu PKU care doresc s aib copii trebuie s urmeze o


diet hipoprotidic preconcepional i prenatal i s pstreze
un nivel al fenilalaninei ntre 2 i 6 mg/dl. Nivelul crescut de
fenilalanin la mame n timpul sarcinii poate duce la naterea
de copii cu microcefalie, greutate mic sau anomalii cardiace
congenitale.

La heterozigoi se constat doar hiperfenilalanilemia determinat de o diet bogat n fenilalanin. Observaiile clinice au
dovedit existena indivizilor heterozigoi fr exprimarea clinic a fenilcetonuriei. Diversitatea clinic a maladiei dovedete
modificrile mutaionale ale moleculei fenilalaninei-4-hidrohilazei, dar instabilitatea moleculei i insuficiena producerii
ei hepatice mpiedic apariia mutaiilor la nivelul succesiunii
aminoacizilor i a caracterelor fizico-chimice enzimatice.
Studiul aprofundat al fenilcetonuriei a dus la descoperirea
genocopiilor formei clasice, care sunt determinate de mutaii
genice ale altor formaiuni ce particip la oxidarea fenilalaninei ca: dihidropteridinreductaza i dihidrofolatreductaza.
Aceti doi fermeni sunt necesari pentru funcionarea normal a cofactorilor necesari BH2 i BH4. Insuficiena BH4
blocheaz oxidarea fenilalaninei. Prin urmare se poate atepta
dezvoltarea formelor asemntoare formei clasice de fenilcetonurie. Acestea sunt forme grave, dietorezistente, sensibile
numai la tratamentul cu cofactorul BH4.
Diagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice i n baza
rezultatelor analizelor biochimice ale sngelui sau urinei.
Testul de screening neonatal (testul Guthrie) poate depista
la natere copiii afectai cu fenilcetonurie. La a 3-5 zi de via
a nou-nscutului se neap clciul cu un ac steril i dou picturi de snge se aplic pe o hrtie special care va fi testat
n laborator pentru concentraia fenilalaninei. Rezultatul pozitiv este trimis prinilor n dou sptmni de la natere. Diagnosticul precoce al fenilcetonuriei i tratamentul profilactic
(dieta) stopeaz evoluia clinic a maladiei. Diagnosticarea
prenatal prin testul genetic molecular (identificarea mutaiei
n gena PHA de pe cromozomul 12) este posibil atunci cnd
se cunoate mutaia la prini. La 16 saptamni de sarcin se
efectueaz amniocenteza (puncionarea sacului amniotic)
cu extragerea de lichid amniotic care va fi folosit la izolarea
142

p e d i at r i e

Sfat genetic
Fenilcetonuria este o boal monogenic autosomal-recesiv. Prinii unui copil afectat cu fenilcetonurie au un risc de 25% de a
mai avea ali copii afectai, indiferent de sexul acestora. O persoan afectat cu fenilcetonurie, care este diagnosticat la natere
i urmeaz toat viaa dieta specific hipoprotidic, poate avea
o via normal i se poate reproduce. Riscul acesteia de a avea
copii afectai este 0% dac partenerul de via nu este purttorul
aceleai mutaii. Dac partenerul de viat este purttor, atunci cuplul are un risc de 50% de a avea copii afectai.

Evoluie i prognostic
Dac este diagnosticat n prima lun de via i se ncepe terapia nutriional adecvat, PKU are o evoluie i un prognostic bun, pacienii avnd o dezvoltare neuropsihic i motorie
normal. Absena diagnosticului precoce i a terapiei nutriionale se asociaz cu un prognostic prost, definit de retardul
mintal, sever, profund, ireversibil. Diagnosticul dup primele
6 luni de via, urmat de instituirea rapid a terapiei, poate
reduce din progresia leziunilor cerebrale, cu o recuperare parial a deficitului neurologic i mintal.
Tratament
n cazul confirmrii diagnosticului de fenilcetonurie copilul
este trecut pe diet cu coninut redus de fenilalanin, baza cruia este hidrolizatul cazeinei laptelui. Vitaminele i srurile
minerale se introduc sub form de preparate farmacologice.
Cu timpul dieta se lrgete. Tratamentul cu diet decurge sub
controlul biochimic regulat al concentraiei fenilalaninei n
snge: pn la vrsta de 1 lun 2 ori pe sptmn; pn la
vrsta de 6 luni 1 dat pe sptmn; 6 luni 1 an de 2 ori
pe lun; dup 1 an 1 dat pe lun. Dei orice lezare a creierului sau a sistemului nervos este ireversibil, ansele de a dezvolta aceste probleme sunt mai mici dac tratamentul pentru
fenilcetonurie ncepe pan la vrsta de 3 sptmni.O diet
cu puine proteine trebuie urmat consecvent, toat viaa. Pe
msur ce copilul crete, dieta este individualizat i ajustat
n funcie de nevoile specifice. Nivelul crescut de fenilalanin
la adolesceni i aduli afecteaz n mod negativ IQ (indicele
de inteligena) i funciile cognitive.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Definiie. Boala Wilson (BW) reprezint o afeciune


ereditar, progresiv, cu prognostic grav, determinat de
tulburari ale metabolismului cuprului n sensul diminurii
excreiei hepatice de cupru, provocat de deficitul de ceruloplasmin, i are ca rezultat acumularea toxic de metal n
ficat, creier, cornee, piele, ligamente i rinichi.
Epidemiologie
Patologia are o prevalen relativ constant n populaia general de 1:30 000. n unele locuri ale lumii prevalena poate fi
de 1:5000.

pul primului an de via aceste valori tind s se normalizeze,


n timp ce la bolnavii cu BW concentraia de cupru hepatic
rmne ridicat. Manifestrile clinice ale excesului de cupru
sunt totui rare, naintea vrstei de 5-6 ani, iar circa jumtate
dintre pacieni rmn asimptomatici pn la adolescen.
Tablou clinic
Manifestrile de debut al bolii pot fi hepatice (mai frecvente
n copilarie), neurologice (debut mai frecvent dup 20 ani) i
mai rar ambele.

Etiopatogenia

Manifestrile hepatice: hepatomegalie nsoit sau nu de


splenomegalie; hepatit acut, hepatit fulminant, hepatita cronic agresiv sau ciroz, HTP, ascit, edeme, sngerri din varice esofagiene, anemie hemolitic.

Boala are transmitere autosomal-recesiv. Gen ATP7B, situat pe braul lung al cromozomului 13 (q14-21) codific o protein transportoare a cuprului, care funcioneaz ca o pomp,
folosind ca surs de energie ATP. S-au descoperit circa 80 de
mutaii la nivelul acestei gene. Mutaiile masive care produc o
destrucie complet a genei, conduc la forme severe de boal,
cu apariia precoce a simptomatologiei, la vrsta de 2-3 ani.

Manifestri extrahepatice: tulburrile neurologice i psihiatrice sunt primele care apar, n cadrul debutului tardiv
al bolii (dup adolescen) i sunt ntotdeauna acompaniate de inelele Kaiser-Fleischer (IKF), rareori cataract.
Absena IKF (la examenul cu lampa cu fant) la un pacient cu manifestri neurologice sau psihiatrice exclude
diagnosticul de BW.

La bolnavii din cadrul aceleiai familii exist aceleai mutaii.


Boala apare n cazul homozigoilor (cca 1% din populaie),
heterozigoii putnd prezenta valori sczute ale ceruloplasminei serice, dar nu dezvolt boala i nu necesit tratament. Legtura apropiat dintre locusul genei specifice bolii Wilson i
ali indicatori cunoscui pe acest cromozom 13, face posibil
identificarea strii de purttor, permind diagnosticul prenatal i n funcie de complexitatea mutaiilor descoperite, putndu-se stabili momentul optim pentru iniierea tratamentului i eventual terapia genic.

Diagnostic

Defectul metabolic n boala Wilson const n imposibilitatea


meninerii unei balane apropiate de zero a cuprului n organism. Excesul de cupru, care n cantiti mici este esenial
pentru via, se acumuleaz din cauza lizozomilor hepatici,
care blocheaz mecanismul de excreie a cuprului n bil, clivat catabolic de ceruloplasmin. Aceasta poate cauza deficiena ceruloplasminei, in vitro constatndu-se faptul c excesul
de cupru inhib formarea ceruloplasminei din apoceruloplasmin i cupru.
Decesul se poate produce din cauza depunerilor de cupru de
la nivelul SNC, provocnd necroza neuronilor. n rinichi, depunerile de cupru produc puine modificri structurale i nu
altereaz n general funcia renal.
Nou-nscuii au niveluri sczute de ceruloplasmin n plasm
i concentraii hepatice crescute de cupru. Fiziologic, n tim-

Apariia BW poate fi evocat n prezena manifestrilor neurologice menionate anterior, cu evoluie progresiv, asociate
sau nu cu hepatita acut sau cronic agresiv, creteri persistente i inexplicabile ale AST, cu anemie hemolitic, cu ciroz
criptogenic sau la orice pacient care are antecedente familiale de BW.
Diagnosticul este confirmat de o scdere a concentraiei serice de ceruloplasmin sub 20 mg/dl i inele Kaiser-Fleischer,
sau o concentraie seric de ceruloplasmin sub 20 mg/dl i o
concentraie de cupru (la biopsia hepatic) peste de 250 mg/
gram de greutate uscat.
Majoritatea pacienilor simptomatici au o cretere a excreiei
urinare de cupru (mai mare de 100 mg/zi) i prezint anomalii specifice la biopsia ficatului.
La circa 5% din pacieni poate exista o concentraie seric de
ceruloplasmin peste 20 mg/dl, asociat cu nivelul crescut al
cuprului hepatic n alte boli hepatice, n special n ciroza biliar primitiv. n aceste cazuri, se poate face un test diagnostic,
administrndu-se oral 1 g de D-penicilamin la pacienii cu
BW, excreia de cupru fiind de 1200-2 000 mg/zi.
Tratament
Tratamentul const n ndeprtarea i detoxifierea depozitelor de cupru i trebuie instituit odat cu diagnosticarea pap e d i at r i e

143

III

Boala Wilson

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

cientului, chiar dac este asimptomatic. Important pentru


aceti bolnavi este dieta, care trebuie meninut pe tot parcursul vieii i care limiteaz aportul de cupru la sub 1 mg/zi.
Alimentele care trebuie excluse din alimentaie sunt nucile,
ciocolata; este necesar demineralizarea apei.
Tratamentul medicamentos (penicilamina, trientina) const
n principal din chelatori de cupru, care leag cuprul i cresc
excreia lui.
Evoluie i prognostic
Pacienii cu BW netratat decedeaz, din cauza complicaiilor
hepatice, neurologice, renale, hematologice.
Pentru bolnavii tratai, evoluia depinde de manifestrile clinice de la debutul bolii, de momentul iniierii terapiei i mai
ales de compliana bolnavului la tratament. n general, evoluia este satisfctoare la bolnavii depistai la timp i la care s-a
iniiat precoce tratament dietetic i cu penicilamin. Pentru
bolnavii asimptomatici, dar la care se confirm diagnosticul,
obligatoriu se iniiaz tratamentul profilactic, confirmndu-se
prin trialuri clinice faptul c terapia continu cu D-penicilamin poate preveni pe durata ntregii viei apariia manifestrilor bolii. La membrii familiilor pacienilor cu vrsta de peste
3 ani, se practic obligatoriu examenul fizic, oftalmologic i
monitorizarea funciei hepatice, ca i dozarea ceruloplasminei
serice, iar dac e posibil i analiza genetic pentru determinarea homozigoilor care vor dezvolta boala n vederea iniierii
ct mai precoce a tratamentului.
Sindromul Ehlers-Danlos
Definiie. Sindromul Ehlers-Danlos (SED) reprezint
un grup heterogen de boli ereditare ale esutului conjunctiv
cauzate de mutaii ale genelor care specific diferite tipuri de
colagen (I, III, V, etc.), caracterizat prin hiperextensibilitatea pielii, hipermobilitate articular i fragilitate tisular.
Istoricul bolii
Sindromul a fost denumit n cinstea lui Edward Ehlers, dermatolog danez (1901) i a lui Henri-Alexandre Danlos, medic francez
specializat n patologiile dermatologice (1908). Aceti medici au
descris fenotipul grupului de patologii.
Modul de transmitere
Sunt descrise trei tipuri de transmitere ereditar a SED: autosomal-dominant, autosomal-recesiv, X-lincat. Incidena
patologiei 1: 5000 i 1: 50000.
SED se caracterizeaz prin: heterogenitate genetic de locus (crs
1, 2, 5, 7, 9, 17, X), heterogenitate alelic (substituii, deleii, inversii etc.), penetran incomplet, expresivitate variabil.
144

p e d i at r i e

Clasificarea Villefranche a sindromului Ehlers-Danlos


(a.1997) difereniaz urmtoarele tipuri:
1. clasic, tip I i II (AD) COL5A1, COL5A2; 9q34.2-34.3,
2q31;
2. hipermobil, tip III COL3A1;
3. vascular, tip IV (AR) COL3A1, 2q31;
4. cifoscoliotic, tip VI (AR) PLOD1, 1p36.3-36.2;
5. artrocalasis, tip VII A/B (AD) COL1A1, COL1A2,
17q31-22.5, 7q22.1;
6. dermatosparaxis, tip VII C (AR) ADAMST2, 5q23-24.
Formele clasice (tipurile I i II) sunt forme transmise autosomal-dominant, determinate de mutaii ale colagenului tip
V (genele COL5A1 i COL5A2) sau, mai rar, ale colagenului
tip I (COL1A1 - numai n tipul I).
Tipul hipermobil (III) este determinat de mutaii ale colagenului tip III (COL3A1). Aceeai gen este implicat i n
producerea formei vasculare (IV) de boal, dar, mutaiile implicate sunt diferite, iar unele mutaii produc fenotipuri mai
severe dect altele.
Tipul V este caracterizat prin transmitere X-lincat, dar defectul molecular al bolii nu a fost nc identificat.
Tipul VI (Cifoscoliotic) asociaz transmitere autosomalrecesiv i este consecina mutaiei genei pentru lizil-hidroxilaz (gena PLOD) implicat n modificarea posttranslaional a colagenurilor tip I i III.
Tipurile VIIA i VIIB (Artrocalasis) sunt transmise autosomal-dominant i determinat de mutaii ale genelor care codific colagenul tip I (COL1A1 i COL1A2).
Tipul VIIC (Dermatosparaxis) este transmis autosomal-recesiv i determinat de mutaiile unei procolagen proteinaze
(gena ADAMTS2).
Tipul VIII (cu periodontit A) este transmis autosomal-dominat, dar defectul molecular al bolii nu a fost nc identificat.
Etiopatogenia
SED este cauzat de o serie de mutaii la nivelul genelor ce
controleaz sinteza i metabolismul colagenului. Ca urmare
a defectelor ereditare, indivizii cu SED, prezint anomalii ale
esutului conjunctiv cu modificarea unor caliti precum: rezistena, elasticitatea, proprietii de regenerare.
Trsturi clinice comune pentru toate formele SED:
1. Manifestri cutanate: cutix laxa (hiperextensibilitatea
pielii); textur moale i catifelat; escare atrofice; echimo-

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

ze; hemoragii frecvente; cicatrizarea complicat i ndelungat a plgilor.

Incidena: 1:1250 de nou-nscui de sex masculin i 1:2500


sex feminin

2. Manifestri osteoarticulare: hiperlaxitate articular;


luxaii i subluxaii chiar pn la dislocaii ale oldului;
entorse; artrocaloze; cifoscolioz; hipotonie muscular;
picior plat etc.

Este cea mai frecvent cauz a deficienei mintale ereditare.


n ansamblul cauzelor ntrzierii mentale, sindromul X-fragil
ocup locul doi, dup sindromul Down.

3. Manifestri oculare: cheratoconus; sclere albastre; subluxaie de cristalin; dezlipirea de retin.

Genetica

Tipul vascular al sindromului Ehlers-Danlos (IV) se caracterizeaz printr-o fragiliatate tisular crescut: fragilitate a vaselor,
rupturi vasculare sau un anevrism disecant de aort; perforaii
intestinale; rupturi uterine; 25% din pacieni sufer de o complicaie grav pn la vrsta de 20 ani, iar 80% pn la 40 ani.
Riscul de deces n jurul vrstei de 48 ani este de cca. 50%.

Mutaia genei FMR 1, localizat pe comozomul Xq27.3, se


caracterizeaz prin amplificarea unei secvene trinucleotidice
CGG, existent n regiunea netranslat a genei. n mod normal exist mai puin de 60 de repetiii CGG; n cursul ovogenezei printr-o aliniere eronat a secvenelor CGG se poate
produce creterea numrului de repetiii la mai mult de 200
de secvene, cu apariia bolii la descendeni.

Tratamentul
Se recomand consumarea vitaminei C, stabilirea unui program special de exerciii pentru ntrirea muchilor i articulaiilor, evitarea efortului fizic exagerat (pentru prevenirea
luxaiilor, rupturilor la nivelul vaselor i organelor cavitare),
evitarea interveniilor chirurgicale, n cazul interveniilor
aplicarea suturilor fine.
Sindromul X-fragil
Definiie. Sindromul X-fragil reprezint o afeciune ereditar monogenic, transmis, cel mai frecvent, X-lincat recesiv, nsoit de diferit grad de retard intelectual i tulburri
de comportament.
Sinonime: sindromul Martin-Bell, deficiena mental X-lincat recesiv.

Alela normal premutaie mutaie complet


Fr semne clinice Se manifest clinic


de boal
Figura 3.10. Corelaia mutaiilor genetice cu
manifestrile clinice n cazul sindromului X-fragil

Riscul de recuren depinde de sexul printelui transmitor


i de dimensiunile alelei premutaionale. Crete penetrana n
succesiunea generaiilor. Un factor important n determinarea magnitudinii riscului de apariie X fragil este sexul copilului. Copiii cu mutaii complete sunt, mai frecvent bieii.
Patogenie

Deficiena mental cu manifestri clinice nespecifice sau sindromul X-fragil a fost pentru prima dat descris de J. Martin
i J. Bell n anul 1943. Asocierea ntre sistemul fragil de pe
crs X-FRAXA i handicapul mintal l-a fcut H. Lubs n anul
1969. n rezultatul unor cercetri citogenetice ale unei familii cu deficien mental diagnosticat la mai multe generaii,
H. Lubs a constatat n culturile de celule a 4 brbai afectai,
pe braul lung al cromozomului X n poziia Xq 27.3 [fra (X)
(q27.3)] o gen mutant, rspunztoare de producerea anomaliilor fenotipice care definesc sindromul X-fragil.

n cazul penetranei unei amplificri trinucleotidice de 60200, persoana are o premutaie, existnd un risc crescut
de a avea descendeni anormali;
prezena a mai mult de 200 de repetiii trinucleotidice
determin hipermetilarea citozinei la nivelul regiunii promotor al genei, ceea ce duce la pierderea funciei genei;
hipermetilarea citozinei modific replicarea regiunii respective i condensarea cromatinei ceea ce este corelat cu
apariia situsului fragil caracteristic, evideniat prin cultivarea limfocitelor n mediu srac n acid folic sau prin
introducerea n mediu de cultur a metotrexatului;
este prezent fenomenul de anticipaie, corelat cu creterea
numrului de repetiii CGG n cursul ovogenezei.

Rata prevalenei sindromului X-fragil a fost apreciat prin


screening-ul citogenetic i analiza molecular 0,4-0,8% pentru brbai i 0,2-0,6% pentru femei.

Investigarea prin metodele Southern blot i PCR a unor loturi


de subieci normali a permis estimarea frecvenei n populaie
a premutaiilor la locusul FRAXA. Pierderea stabilitii alelei

Istoricul

p e d i at r i e

145

III

Complicaii

Tipul de transmitere este X- lincat recesiv.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

- 1:510 crsX, adic 1 brbat:510 i 1 femeie:255 sunt grevai


de riscul de a avea descendeni purttori ai mutaiei complete
afectai de sindromul X-fragil.

grad accentuat de labilitate afectiv 94% cazuri. De asemenea, 86 % dintre copiii cu s. X-fragil au aa manifestri precum:
izolare, timiditate, fric, indiferen, negativism fa de anturaj.

Diagnostic clinic

Tulburrile de limbaj sunt ntlnite practic la toi copiii (99%


cazuri) cu s. X-fragil n 38 % cazuri din copii de vrst fraged
se caracterizeaz printr-un ritm majorat nsoit de numeroase
perseveraii, care apar sub aspectul unor fraze sau a unor cuvinte ce se repet.

Spectrul i intensitatea manifestrilor clinice ale sindromului X-fragil difer n funcie de sex. La femeile heterozigote
simptomatologia bolii este mai srac i mai atenuat ca la
brbaii hemizigoi. Ele au doi cromozomi X- unul fiind inactivat prin lyonizare, care are un caracter aleator, deci 50% din
celulele cromozomului X activ transcripional este cel purttor al alelei normale. El compenseaz parial deficitul rezultat
n urma mutaiei. Brbaii au un singur cromozom X de aceea
deficitul rmne necompensat. Starea somatic a copiilor se
caracterizeaz prin diferite dismorfisme slab exprimate. O
particularitate semnificativ a strii psihice a subiecilor cu s.
Xfragil este corelaia i simbioza dintre nedezvoltarea intelectual, pe de o parte i gradul de maturizare i difereniere a
sferei emoional-volitive, pe de alt parte. La copil afeciunea
este sugerat de ntrzierea apariiei limbajului, hiperactivitate cu deficit de atenie sau comportament de tip autist.
Tabloul clinic
Manifestri cranio-faciale: dismorfism facial, cap mare cu o
frunte nalt i lat, urechi mari i clpuge, ovalul feei alungit
cu mandibula mare, proeminent. Nasul de obicei are o baz
lat i vrful n form de ghear. Deseori irisul este de culoare
deschis.
Minile i picioarele sunt mari, falangele distale ale degetelor
sunt late.
Modificrile din partea esutului conjunctiv ntlnite la 49%
din copii se manifest prin: piele hiperplastic, nsoit de
vergeturi, ligamente i articulaii hipermobile. Dintre malformaiile congenitale de cord mai frecvent se ntlnete prolapsul de valv mitral (28% cazuri).
Simptomatologia neurologic este nespecific i cel mai des
este similar celei ntlnite la majoritatea copiilor cu retard
mintal: hipotonie muscular slab exprimat (47% cazuri),
tulburri de coordonare (34% cazuri), reflexe osteo-tendinoase uor majorate (22% cazuri), mai rar (15% cazuri) se
constat hiperchineze extrapiramidale manifestate prin grimase stereotipe ncruntarea frunii, sprncenelor, atetoz
etc. Sindromul convulsiv se ntlnete la 8-10% din cazuri.
Retardul mintal moderat prezent la bieii afectai n 35% cazuri. Cel mai des subiecii cu sindromul X-fragil prezint o deficien mental uoar i moderat, mult mai rar un intelect
liminar i retard mintal sever. Imaturitatea psihic n 85% cazuri
este nsoit de sindromul de hiperactivitate motorie i de un
146

p e d i at r i e

Diagnostic paraclinic: evidenierea prin PCR a numrului


de repetiii CAG la descendenii unui individ afectat; evidenierea situsului X fragil prin tehnici citogenetice clasice.
Prognostic: retard mintal moderat.
Tratamentul este simptomatic, neurologic, psihocorecie individualizat.
Osteogeneza imperfecta
Osteogeneza imperfecta reunete un grup de afeciuni monogenice, cauzate de mutaii n genele COL1A1 i COL1A2
(responsabile de sinteza procolagenului tip I) i care se manifest prin: fragilitatea oaselor, sclere albastre, hipoacuzie progresiv, dentiie defectiv i retard al creterii.
Osteogeneza imperfecta sau boala oaselor fragile este una
dintre cele mai frecvente displazii scheletice. Frecvena bolii
este de 1:10000 1:20000.
Modul de transmitere: autosomal dominant (85-90% cazuri),
autosomal-recesiv.
Genetica
OI este determinat de mutaii n genele COL1A1, COL1A2,
responsabile de sinteza procolagenului tip I. Moleculele de procolagen tip I sunt alctuite din dou lanuri alfa-1(I), codificat
de gena COL1A1 de pe cromozomul 17, i un lan alfa-2 (II)
codificat de gena COL1A2 de pe cromozomul 7. Alte mutaii:
LEPRE1 (leprecan), CRTAP (proteina cartilaj asociat).
Heterogenitatea clinic este explicat cel puin n parte prin heterogenitatea alelic i de locus: fenotipul variaz n funcie de
tipul de lan al procolagenului I care este afectat i de localizarea
mutaiei la nivelul fiecrui locus. Au fost descrise peste 200 de
mutaii diferite ce afecteaz genele pentru colagenul I.
Tabloul clinic se caracterizeaz printr-o expresivitate variabil a manifestrilor clinice de la deces intrauterin a ftului
pn la simptome minime. Se constat:
I. Manifestri scheletale: susceptibilitate crescut la fracturi fragilitate osoas excesiv cu fracturi nontraumatice; deformaii osoase: cifoscolioz, torace n butoi, coxa

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Clasificarea Sillence (1979, 2002, 2007) descrie 8 tipuri de OI.


Pentru toate tipurile de OI este caracteristic osteopenia i
tendina spre o deformare progresiv a oaselor.
Tipurile 1-5 cauzate de mutaii cu mod de transmitere AD;
Tipul 1 (maladia Lobstein) este cea mai usoar form a
bolii i este, de asemenea, i cea mai frecvent ntlnit. Se
caracterizeaz prin asocierea fragilitii osoase cu sclere
albastre i eventual surditate presenil; deformaiile scheletice sunt absente;
Tipul 2 forma letal, poate duce la deces n primul an de
via sau chiar din perioada intrauterin. Frecvent decesul
survine n perioada neonatal, iar manifestrile clinice se
asociaz cu fracturi osoase, deformaii scheletice grave i
sclere de culoare albastru nchis;
Tipul 3 forma grav. Cei afectai au o sperant de viat
scurt, necesitnd deplasarea n scaunul cu rotile. Deseori, se constat fracturi prezente la natere cu deformaii
osoase progresive, hipostatur, sclere albastre, tulburri
ale dentiiei i surditate;
Tipul 4 este de gravitate medie. Bolnavii au o speran de
via relativ satisfctoare. Sclerele au aspect normal, deformaiile osoase sunt uoare sau moderate, dar persist susceptibilitatea la fracturi, surditate i anomalii ale dentiiei;
Tipurile 6-8 rezult ca urmare a mutaiilor AR i sunt de
gravitate medie-grav.
Diagnostic i sfatul genetic
Dei manifestrile fenotipice n OI sunt caracteristice, totui
aceasta poate fi uneori dificil de diagnosticat. Formele grave
pot fi diagnosticate prenatal prin examen ecografic sau imediat postnatal datorit fracturilor frecvente. Formele moderate
sunt adesea trziu diagnosticate, prin acumularea unui numr
mare de fracturi cu deformri evidente ale oaselor i retard
statural. Examinrile radiografice ale oaselor lungi evideniaz fracturile, calusurile vicioase postfractur i osteoporoza.
Consultul medico-genetic, testarea genetic (diagnosticarea
molecular-genetic), asocierea care exist ntre mutaii i tipul de transmitere (dominant sau recesiv), permite o apreciere mai corect a riscului de recuren a bolii i stabilirea
diagnosticului clinic definitiv.

Tratamentul bolii este rezervat i const n mare msur, n


corecia chirurgical a efectelor fracturilor osoase. n prezent
se asociaz cu succes biofosfonaii, o clas de compui care
reduce resorbia osoas, crescnd densitatea i coninutul mineral al acestora la pacienii cu forme severe de boal.
Miodistrofia Duchenne-Becker
Definiie. Miodistrofia Duchenne-Becker (MDB) este o
patologie monogenic cu mod de transmitere X-lincat recesiv, cauzat de mutaia genei rspunztoare de sinteza proteinei distrofina.
Distrofina se conine n cantiti mari n sarcolem determinnd
integritatea membranei. Modificrile structurale ale sarcolemei
duc la degenerarea componenilor citoplasmatici, mrirea fluxului de R+ n interiorul celulei ceea ce duce la moartea miofibrilelor. Miodistrofia Duchenne - Becker se mparte n dou
forme clinice: Miodistrofia Duchenne i Miodistrofia Becker.
Miodistrofia Duchenne sau distrofia muscular Duchenne
(DMD) este cea mai frecvent i grav form de distrofie
muscular. Incidena este de 1:3500 nou nscui de sex masculin. Femeile sunt purtatoare, dar pot prezenta n rare cazuri
simptome minime.
n 1986 Kunkel a identificat gena DMD ca fiind localizat la
nivelul benzii Xp21 i a confirmat astfel modul X-lincat recesiv a bolii.
Genetica. Gena DYS implicat n distrofia muscular Duchenne (DMD) i Becker (DMB) codific o protein, distrofina. O singur protein implicat cauzeaz dou maladii.
Gena DYS este localizat pe braul scurt al cromozomului X.
Aceasta fiind cea mai lung gen din cele studiate are 2 106
nucleotide (mai mult de 60 de introni), iar lungimea ARNm
este de 16.000 baze nucleotide. n legtur cu particularitatea
dat n aceast gen au loc des mutaii.
Proteina Distrofina este constituit din:
I parte asemenea -acetinei (240a-a). Este o protein citoscheletic legat cu alte proteine membranare i este important pentru meninerea stabilitii distrofinei; deleia ei duce
la o form grav de MDB.
II parte este ca un pilon; este ca verig de legtur ntre I i a
III-ea parte. Deleia prii centrale se manifest asimtomatic,
poriunii pericentrice forma clasic a MDB.
III parte e bogat n cistein; deleia ei => MDD.
IV parte C terminal are o structur unic. Poriunea proximal e important pentru funcionarea distrofinei, deleia
ei duce la MDD, modificarea poriunii caudale apare forma
neprogresiv MDB.
p e d i at r i e

147

III

valga, macrocefalie, faa triunghiular, platispondilie;


nanism disproporional.
II. Manifestri extrascheletale: sclere albastre, dentinogenez imperfect, hipoacuzie progresiv, laxitate ligamentar, slbiciune muscular, insufucien cardiopulmonar, nefrolitiaz.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Distrofina este legat de un ansamblu de glicoproteine: Dagul (distrofina asociata glicoproteinelor) care constituie un
complex membranar legat de membrana extracelular a fibrei
musculare. Un defect cantitativ sau calitativ al distrofinei antreneaz ruptura de aceast legatur i provoac o fragilitate
a membranei celulare putnd astfel explica eliberarea enzimelor musculare (CPK) ale cror procent msurat n plasm
este crescut.
n distrofia muscular Duchenne, distrofina nu este produs.
n distrofia musculara Becker distrofina produsa este n cantitate insuficient. Ea nu asigur dect parial funcia sa.
Manifestri clinice
Primele semne clinice apar pn la 2 ani copiii ncep mai trziu s mearg, nu pot fugi i sri. Iar semnele clinice mai evideniate apar la 2-3 ani, sub form de dereglri ale mersului (,,mers
de ra) i pseudohipertrofia muchilor gastrocnemieni.
Procesul de atrofie a muchilor are un caracter ascendent: muchii coapsei > muchii centurii pelviene > muchii centurii
scapulare > muchii braului. Pseudohipertrofia poate afecta
i muchii feii, deltoizi, abdominali i muchii limbii.
Se poate asocia hiperlordoza i ,,scapulae alatae. Procesul
atrofic poate afecta miocardul (miocardiopatii), cu dezvoltarea insuficienei cardiace acute explicnd cauza letalitii
nalte. Apar dereglri motorice gastrointestinale, modificri
ale esutului osos. Intelectul este sczut. Nu exist o corelaie
ntre gradul de afectare a muchilor i napoierea mental. n
ultimul stadiu a atrofiei musculare se afecteaz muchii mimici, laringelui, respiratori.
Prognosticul pentru via este rezervat. Bolnavii de obicei
mor la 20-30 de ani.
Miodistrofia Becker este forma benign a maladiei neuromusculare. Incidena 1:20 000 de nou nscui biei.
Miopatia Becker poate fi descoperit prin semnele caracteristice: crampe musculare dup efort sau de o slabire a ritmului
cardiac. Primele semne clinice apar nu mai devreme de 10-15
ani i decurge cu o evoluie mai uoar. Bolnavii i pstreaz
capacitatea de munc. Fertilitatea nu este sczut. Lipsesc dereglrile de intelect i cardiopatii. Activitatea creatininfosfokinazei este mrit ntr-o msur mai mic dect n MDD.
Forma uoar a MDB se datorete faptului c are loc dereglarea sintezei distrofinei ntr-o msur mai mic, aici are loc
sinteza unei cantiti micorate de distrofin, sau sinteza unei
distrofine anormale.
148

p e d i at r i e

Diagnostic
Biochimic se depisteaz nivelul ridicat al creatinofosfokinazei (10-100 ori) n serul sanguin.
Diagnosticul prenatal: RPL reacia de polimerizare n
lan, metoda indirect.
Diagnosticul postnatal: cutarea direct a deleiilor n
gena distrofinei prin metoda RLP complex; metoda indirect testul PLFR dup dou situri intragenice polimorfe (mai puin informativ); creatininfosfokinaza n
serul sanguin (CFC); electromiografia (EMG); biopsia
musculara cu studiul distrofinei.
Metode contemporane de studiu a
patologiilor genetice
Genetica medical se dezvolt n concordan cu elaborrile
metodelor noi de studiu. Pn n anii 60 ai secolului XX se
utilizau numai trei metode de baz: clinico-genealogic, metoda gemenilor i metoda statistic. n anii precedeni genetica medical s-a mbogit cu noi metode de studiu: metoda
citogenetic, metoda molecular-genetic, metoda molecularcitogenetic, metode biochimice etc.
Metoda clinico-genealogic
Aceast metod include n sine elaborarea i analiza arborelui genealogic, adic urmrirea motenirii caracterelor i patologiilor n familie i reprezint metoda de baz n genetica
clinic.
Scopul metodei:
1. Determinarea caracterului ereditar al patologiei;
2. Determinarea tipului de transmitere;
3. Determinarea cercului de persoane din familia dat, care
necesit investigaii pentru depistarea:
caracterelor preclinice ale patologiei,
purttorilor heterozigoi,
predispunerea ereditar la patologie.
Identificare caracterelor anormale de cele normale nu este ntotdeauna simpl.
Mijloacele de identificare ale unor trsturi fenotipice particulare sunt:
1. examenul fizic (examinarea clinic a bolnavului)
2. mijloace somatometrice care folosesc instrumente uzuale: metrul, cntarul, compasul etc. pentru msurarea taliei,
a unor segmente ale corpului.
3. mijloace imagistice: radiologice, ecografice, tomografie
computerizat, tomografie prin rezonan magnetic etc.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Examenul clinic obiectiv al bolnavului n cadrul consultului


medico-genetic are unele particulariti. El trebuie s fie:
precoce (chiar de la natere, ncepnd cu cele mai timpurii stadii ontogenetice);
complet (n caz c se determin o anomalie unic izolat
examenul este complet pentru a se exclude altele, deoarece anomaliile congenitale sunt deseori asociate);
repetat (deseori n evoluie pot s apar manifestri clinice noi, iar examenul repetat permite stabilirea corect a
diagnosticului).

bolurilor clasice, internaionale utilizate n genetica medical. Esena consultului medico-genetic const n determinarea
prognosticului naterii unui copilul cu patologii ereditare i
congenitale, n explicarea posibilitii unei evoluii nefavorabile a sarcinii i n ajutorul femeii (familiei), n cazul confirmrii acesteia, ca s ia o decizie vizavi de naterea copilului.
Un rol aparte n cadrul consultului medico-genetic acordat
femeilor nsrcinate revine diagnosticului prenatal genetic
pentru malformaii congenitale i anomalii cromozomiale
care se realizeaz la nivel populaional prin intermediul testelor de screening biochimic (-fetoproteina, -HCG, estriol
neconjugat, PAPP-A) i ecografic, precum i utiliznd tehnologii de diagnostic prenatal citogenetic i molecular-genetic.
Obiectivele consultului medico-genetic

Metoda gemenilor se bazeaz pe compararea frecvenei


caracterelor la dou grupe de gemeni: identici (monozigoi)
i neidentici (dizigoi). Metoda permite de a judeca despre
aportul relativ al ereditii i mediului n forme concrete de
patologie.

Consultul medico-genetic este realizat de medicul genetician. Rolul acestuia este de a integra diagnosticul iniial al altor
specialiti cu elementele examenului clinic, n colaborare cu
datele teoretice referitoare la numeroasele sindroame din domeniu i criteriile de difereniere ntre entiti asemntoare.

Metoda citogenetic const n cercetarea garniturii normale de cromozomi i al anomaliilor de numr i de structur
al cromozomilor.

Consultul genetic vizeaz trei obiective:


1. stabilirea diagnosticului bolii;
2. estimarea implicrii factorilor genetici n patogenia bolii i
precizarea naturii genetice;
3. acordarea sfatului genetic, consiliere bolnavului i/sau familiei sale.

Metoda molecular-genetic permite determinarea modificrilor structurale i funcionale ale acizilor nucleici n patologia ereditar.
Metoda biochimic studiaz grupul de patologii ereditare
fermentopatiile.
Metoda imunogenetic se utilizeaz n studiul pacienilor
i rudelor lor n cazurile de imunodificien ereditar. Permite
determinarea predispoziiei ereditare cu ajutorul marcherilor
genetici (sistemul HLA).
Consultul medico-genetic
Consultul medico-genetic reprezint un tip de asisten medical specializat i este cea mai rspndit metod de profilaxie a patologiei ereditare. n sistemul de prentmpinare a
maladiilor genetice, consultul medico-genetic este considerat
pilonul ce unete strns diferite aspecte din domeniile medicale, genetice, psihologice, pedagogice i sociale. Consultul
medico-genetic este veriga principal n complexul metodelor indirecte de examinare a femeii gravide cu el de profilaxie
a bolilor ereditare i congenitale.
Consultul medico-genetic se ncepe cu cercetrile clinicogenealogice. Culegerea datelor anamnestice se efectueaz
standard, lundu-se n considerare informaia cel puin a trei
generaii. Arborele genealogic se alctuiete cu utilizarea sim-

Scopul consultului medico-genetic const n:


determinarea riscului genetic;
formarea grupelor de risc pentru apariia patologiei genetice la urmai;
elaborarea planului de profilaxie a patologiei ereditare n
familie.
Este obligatoriu ca diagnosticul bolii s fie corect i complet,
prin identificarea tuturor semnelor i simptomelor i verificarea tuturor sistemelor. Pentru realizarea acestor deziderate
sunt necesare colaborri interdisciplinare cu ali clinicieni sau
specialiti n explorri, geneticianul fiind cel care stabilete
diagnosticul final.
Stabilirea naturii sau a componentei genetice a bolii este o
activitate specific medicului genetician, care permite diferenierea bolii genetice de cele condiionat genetic sau cele
negenetice. Aceasta se realizeaz prin anamnez familial i
explorri genetice (analize citogenetice sau moleculare).
Sfatul genetic este un act medical specific prin care bolnavul
sau rudele cu risc primesc informaii de la medicul genetician
referitoare la natura i consecinele bolii, riscul de recuren i
cile prin care riscul poate fi redus sau prevenit.
p e d i at r i e

149

III

4. examinri de laborator clinic: biochimice, imunologice,


imagistice, hematologice .a.
5. examinri psiho-comportamentale (teste psihologice, coeficient de inteligen etc.).

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Circumstanele de acordare i indicaiile consultului


medico-genetic
Consultul medico-genetic este acordat de regul n dou situaii: premarital i postmarital. Premarital efectuarea consultului genetic se impune cnd:
viitorul cuplu este consanguin;
unul din membrii cuplului este afectat;
n familia unuia sau ambilor membri ai cuplului exist cazuri de boal genetic sau condiionat genetic.
Circumstanele de acordare a consultului medico-genetic
postmarital apar n condiiile cnd:
cuplul are un copil afectat de o boal genetic;
cuplul este steril;
istoricul reproductiv ale cuplului este marcat de eecuri
(avorturi spontane sau naterea de copii mori) sau cuplul
este nelinitit n raport cu evoluia unei sarcini n curs de
desfurare.
Principalele indicaii de acordare a consultului medicogenetic sunt:
1. Anamneza familial pozitiv. Existena unor persoane
afectate n familie este asociat cu un risc crescut de recuren a bolii. n cazul cstoriilor consanguine crete riscul cuplului de a avea un descendent afectat de o boal recesiv.
Prezena n familie a unor copii cu anomalii de dezvoltare sau patologii ereditare;
Cupluri sntoase la rudele crora au fost diagnosticate patologii genetice;
Copii cu malformaii congenitale, defecte de tub neural, spina bifida etc.;
Cstoriile consanguine.
2. Vrsta matern avansat (peste 35 ani) crete riscul cuplului de a avea un copil cu trisomie, n special 21 (sindromul Down).
3. Tulburri de sexualizare sau reproducere (sterilitate, avorturi spontane, nou-nscui mori) de multe ori
aceste manifestri patologice sunt consecina unor anomalii cromozomiale echilibrate prezente la natere la unul
dintre prini.
Avorturi spontane repetate, sarcini stagnate n evoluie, anembrionie;
Deces perinatal, nateri premature n anamnez;
Evoluie nesatisfctoare a sarcinii (oligo-, polihidroamnios, iminen de avort spontan);
150

p e d i at r i e

Sterilitatea primar i secundar a cuplului;


Unul din prini (mai rar ambii) sunt purttori de aberaii cromozomiale structurale echilibrate.
4. Anomalii congenitale multiple sunt frecvent produse
de defecte genice sau cromozomiale, iar riscul de recuren este semnificativ.
5. Retard mintal cu sau fr tulburri de comportament.
Majoritatea cazurilor de retard mintal moderat sau sever
sunt produse de anomalii genetice (monogenice sau cromozomiale) ceea ce implic un risc crescut la descendeni.
Copii cu deficiene mentale, retard n dezvoltarea psiho-motorie, cognitiv-verbal i social;
Reinerea n dezvoltarea fizic i sexual a copilului.
6. Boal monogenic indivizii afectai de o astfel de boal
au un risc semnificativ de a avea descendeni bolnavi, riscul depinznd de tipul bolii (recesiv sau dominant) i de
sexul persoanei afectate:
Mame purttoare de patologie X-lincat;
Naterea copilului cu patologie recesiv grav;
Prini purttori sau bolnavi de patologii monogenice
cu mod de transmitere autosomal-dominant, autosomal-recesiv, X-lincat, Y-lincat;
Intolerana la unele produse alimentare;
Cazuri de patologii ce prezint o evoluie lent progresiv i rezisten la tratament.
7. Boala multifactorial riscul este crescut n cazul n care
exist rude de gradul nti afectate.
8. Diagnosticul prenatal depistarea unor semne ecografice de alarm la examenul ecografic sau valori anormale
ale triplu testului (screening-ului ecografic) reprezint o
indicaie major de consult medico-genetic.
Marcheri ecografici caracteristici pentru aberaii cromozomiale (ngroarea translucenei nucale, profil facial aplatizat cu nedezvoltarea osului nazal etc.),
Malformaii fetale diagnosticate la gravide n timpul
sarcinii.
8. Aciunea factorilor mutageni n timpul sarcinii:
Radiaia ionizant, radiografia i alte investigaii imagistice;
Utilizarea unor remedii medicamentoase cu risc posibil de dezvoltare a MC n perioada periconcepional.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Etapele consultului medico-genetic

Grupul de risc pentru patologia monogenic

Consultul medico-genetic se desfoar n mai multe etape,


succesiunea lor fiind urmtoarea:
1. nregistrarea datelor personale i a motivelor de consult n
cadrul ecestei etape sunt analizate i documentele medicale existente;

Diagnosticul de patologie genic la prini, la sibii probandului;


Persoanele care sunt rude apropiate cu probandul au un
risc major pentru starea de purttor heterozigot a genei
mutante.
Cstoriile consanguine.

2. Anamneza familial, materno-fetal, neonatal i postnatal;

Grupul de risc pentru patologiile multifactoriale

3. Examenul fizic corelarea datelor anamnestice cu rezultatele examenului fizic permit stabilirea unor ipoteze de
diagnostic;

Se refer la persoanele care n dependen de gradul de complexitate a patologiei, vor intra n grupul de risc n dependen de gravitatea patologiei, gradul de rudenie cu bolnavul i
numrul de bolnavi n familie. Consultul medico-genetic n
patologiile multifactoriale este ndreptat nu spre prentmpinarea naterii copiilor bolnavi, dar ctre profilaxia patologiei
la persoanele cu predispoziie ereditar pe calea excluderii
factorilor de mediu, care contribuie la manifestarea fenotipului patologic.

5. Analiza i sinteza datelor clinice i paraclinice pe baza crora


este stabilit diagnosticul pozitiv i cel diferenial;
6. Evaluarea prognosticului, a posibilitilor de recuperare i a
riscului genetic;
7. Comunicarea verbal i scris a rezultatelor comunicarea acestor date trebuie fcut individualizat, verificnd
dac persoanele care sau adresat geneticianului au neles
interpretarea datelor medicale i valoarea riscului de recuren; comunicarea rezultatului consultului genetic se
face n scris att pacientului, ct i medicului de familie
sau medicului specialist care a trimis pacientul sau cuplul
la consultaie.
8. Urmrirea evoluiei bolii la pacienii diagnosticai.
Activitatea de baz a medicului genetic const n elucidarea
i concretizarea fiecrei situaii genetice, referirea ei ctre un
anumit tip de problem genetic, calcularea riscului genetic i
formarea grupelor de risc pentru patologiile genetice.
Formarea grupelor de risc pentru patologia ereditar se efectueaz dup urmtoarele criterii:
Grupul de risc pentru patologia cromozomial
Vrsta avansat a mamei mai mare de 35 ani (crete riscul
naterii copiilor cu sdr. Down);
n familie sunt deja copii cu patologie cromozomial;
Unul din prini este purttor de aberaii structurale echilibrate;
La mam se remarc anamneza obstetrical i familial nefavorabil (sarcini pierdute, nou-nscui mori, copii cu anomalii multiple de dezvoltare, mai ales dac mama are microanomalii sau malformaii congenitale, care pot servi semne
clinice pentru mozaicism n patologia cromozomial);
Contactul prinilor cu factorii mutageni.

Diagnosticul prenatal
Diagnosticul prenatal genetic (DPG) cuprinde un complex
de msuri i metode, ndreptate spre diagnosticarea dereglrilor morfologice, structurale, funcionale i biologice de dezvoltare intrauterin a organismului ftului. DPG a devenit un
instrument important de cercetare n medicin, ce contribuie
la reducerea semnificativ a mortalitii infantile i micorarea numrului copiilor nou-nscui cu anomalii cromozomiale i malformaii congenitale.
Metodele de diagnostic prenatal genetic sunt considerate nite teste sigure, aplicate pe scar larg, iar specialistul, medicul
genetician n cadrul consultului medico-genetic informeaz
corect i complet, pe nelesul gravidei (probandului), rolul,
avantajele, gradul de risc, indicaiile i contraindicaiile acestor investigaii.
n Republica Moldova DPG se realizeaz la nivel populaional prin intermediul metodelor de DP invazive (biotehnologii
de diagnostic citogenetic i molecular-genetic) i neinvazive
(testele screening ului biochimic i ecografic).
Diagnosticul prenatal invaziv are o nsemntate excepional
pentru consultul medico-genetic, deoarece permite trecerea
de la probabilitate la prognosticul concret al sntii copilului n grupele cu risc genetic nalt pentru boli genetice anomalii cromozomiale i boli monogenice.
Amniocenteza cu studiul cariotipului fetal efectuat la 16-18
sptmni, permite diagnosticarea celor mai frecvente anomalii cromozomiale numerice i structurale. Amniocenteza
p e d i at r i e

151

III

4. Examenele paraclinice, inclusiv cele genetice;

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

este procedura de obinere a unei probe de lichid amniotic


prin puncie transabdominal, ghidat ecografic, n scopul
examinrii genomului fetal.

rea nivelului alfa-fetoproteinei, gonadotropinei corionice i


estriolului neconjugat, cel mai frecvent n sptmna a 14-16
de sarcin. Screening-ul biochmic prenatal are anumite limite
i specific de utilizare:
nu poate stabili un diagnostic cert;
nu poate determina toate cazurile de anomalii cromozomiale;
evideniaz un grup de gravide, la care riscul de dezvoltare a anomaliilor cromozomiale i malformaii congenitale
este mai mare, comparativ cu riscul complicaiilor diagnosticului prenatal invaziv.
USG ftului reprezint, practic, cea mai utilizat metod de
diagnostic prenatal neinvaziv i profilaxie secundar a bolilor
genetice, la care se recurge n scopul:

Figura 3.11. Metoda invaziv de diagnostic prenatal


amniocenteza
Lichidul amniotic conine celule de origine fetal, care pot fi supuse investigaiilor citogenetice i molecular-genetice, testelor
ADN pentru depistarea mutaiilor sau cultivate pentru a efectua analiza cromozomilor. Complicaia major a amniocentezei
comport un risc de 0,5-0,7% de avort spontan. Alte complicaii
rare sunt: infeciile, scurgerile de LA n cca 0,3% de cazuri.
Selecia gravidelor pentru diagnosticul prenatal citogenetic este
efectuat de medicii geneticieni conform indicaiilor clinice:
vrsta avansat a genitorilor,
sarcini cu anamneza obstetrical agravat (avorturi spontane,
sarcini stopate n evoluie, anembrionie, infertilitate etc.,
prini purttori de aberaii cromozomiale echilibrate sau
mozaicism cromozomial,
marcheri ecografici pentru patologie cromozomial,
naterea anterioar a copiilor cu malformaii congenitale
unice sau multiple, nou nscui mori, boli cromozomiale,
aciunea factorilor mutageni i teratogeni n perioada precoce a sarcinii, periconcepional, per. organogenez etc.
Dintre metodele de diagnostic prenatal neinvaziv al bolilor
genetice, inclusiv al malformaiilor congenitale, menionm
screening-ul biochimic (triplu test), care presupune examina152

p e d i at r i e

determinrii exacte a termenului sarcinii,


evalurii strii ftului, (corelnd datele obinute n mai
multe etape de examinare),
diagnosticrii anomaliilor de dezvoltare,
depistrii unor marcheri ecografici specifici pentru malformaii i aberaii cromozomiale (ngroarea pliului nucal,
defectele de tub neural, spina bifida, anencefalia - sunt doar
unele semne ecografice care pot suspecta patologii fetale
grave) la termeni informativi (11-14 s.g. i 20-21 s.g.).
Actualmente este posibil diagnosticul prenatal practic a tuturor sindroamelor cromozomiale, a multor malformaii congenitale de dezvoltare i a aproximativ a 100 de patologii ereditare, defectul biochimic al crora este cert determinat.
De asemenea, metodele de diagnostic prenatal se divizeaz n
directe i indirecte.
Metode indirecte consultul medico-genetic (metoda genealogic, citogenetic, molecular-biologic), examinarea
obstretico-ginecologic, bacteriologic, imunologic, serologic i biochimic a gravidelor, la care se refer metodele de
selectare a femeilor cu risc avansat de natere a copiilor cu
patologii ereditare i congenitale.
Metoda biochimic de screening n diagnosticul patologiei ftului const n determinarea concentraiei alfa-feto-proteinei
(AFP) n serul sanguin matern. Aceasta este o protein organo-specific, produs numai de celulele fetale i reprezint un
marcher biochimic al strii ftului. Nivelul de AFP se determin prin metodele radioimunologic i imunofermentativ.
Indicii medii al nivelului AFP n serul matern este de 31, 40,
44 ng/ml la sptmna a 16, 17 i 18 de sarcin. n herniile
spino-cerebrale deschise, anencefalie, gastroschisis depistate

la ft nivelul de AFP se majoreaz pn la 188, 453 i 226 ng/


ml corespunztor, deci depesc indicii normali mai mult de
4 ori. Nivelul AFP n serul gravidei (16-18 s.g.) i n lichidul
amniotic se majoreaz evident n defectele de tub neural deschis (n 90% cazuri), n defectele peretelui abdominal anterior
(gastroschsis, omfalocel), polichistoz renal, hidronefroz,
teratoame, uneori n micro- i hidrocefalie, atrezie esofagian.
n unele patologii cromozomiale la ft, mai cu seam n cazul
sindromului Down, nivelul AFP deseori este sczut (20%).
Testarea concomitent n serul gravidelor a altor marcheri
- proteine fetale (nivelul gonadotropinei corionice umane,
estriolului neconjugat) permite diagnosticarea prenatal al
sindromului Down n 68% de cazuri.

Este cunoscut faptul, c 5-10% dintre copiii cu anomalii congenitale se nasc n familiile din grupul de risc, iar 95% - n
familiile, care nu au avut motive s se adreseze la consultul
medico-genetic. Astfel, diminuarea frecvenei patologiei ereditare poate fi atins numai la examenul n mas (screening)
a tuturor gravidelor prin cele mai simple teste: EUS, determinare nivelului de AFP n serul sanguin i a altor indici nespecifici. Deci, diagnosticul prenatal va juca un rol important n
profilaxia patologiei genetice atunci, cnd ea va fi utilizat ct
mai larg. Cutarea cilor, care permit diagnosticul malformaiilor congenitale dup careva criterii indirecte iat direcia
cea mai practic, care atrage atenia cercettorilor n timpul
cel mai apropiat.

Metodele directe cercetarea direct a strii ftului prin examenul ultrasonografic al ftului (EUS) este o parte component indispensabil a programelor de screening al examenului gravidelor n toate rile dezvoltate din lume i i gsete
ntrebuinare i n Republica Moldova. EUS are o specificitate a metodei pn la 94,7% i o sensibilitate pn la 91,5%. Cu
ajutorul EUS se depisteaz, n timpul de fa, mai bine de 50
de anomalii, dintre care grave defecte de dezvoltare a creierului: anencefalie, hidrocefalie, hernii spinale i spino-cerebrale, prozencefalie, microcefalie pronunat care se depisteaz
pn la 95% de cazuri. Metoda de ecocardiografie n 4 proecii la termenul de pn la 18 sptmni de sarcin permite
depistarea a 50 de malformaii cardiace. Prenatal, cu un grad
mare de probabilitate se depisteaz anomaliile de dezvoltare a
extremitilor (lipsa extremitilor sau a unei poriuni a lor),
anomalii ale rinichilor (agenezia sau hipolazia, hidronefroza,
polichistoza, distopii), atrezia tractului gastrointestinal, hernii ombilicale i diafragmale, situs inversus, despictura labiopalatin i microftalmul, malformaii multiple de dezvoltare.

Anomaliile de dezvoltare. Malformaiiile congenitale sunt


considerate stri patologice, caracterizate prin abateri de la dezvoltarea embrionar normal, nsoite de defecte morfologice
ale unui organ, ale unei pri din organ sau a unui sistem de
organe, ce cauzeaz tulburarea funciei organului sau a ntregului organism. Dezvoltarea intrauterin la ft parcurge mai
multe etape, iar apariia malformaiilor congenitale include nu
doar perioadele critice ale organogenezei, dar i morfogeneza
propriu-zis. Totodat, dezvoltarea i apariia anomaliilor la ft
este influenat de factori de risc ce acioneaz n perioada preconcepional. Cunoscut este faptul c carena anumitor vitamine, microelemente, aportul insuficient de acid folic, fier, iod
duc la apariia anomaliilor de dezvoltare la ft.

Practic toate metodele neinvazive, att cele directe, ct i cele


indirecte, permit depistarea gravidelor din grupa de risc avansat pentru naterea copiilor cu anomalii congenitale, crora le
este indicat examenul prenatal al ftului cu utilizarea metodelor invazive de cercetare.
Astfel, de exemplu, depistarea pliului cervical ngroat la EUS
reprezint indicaie pentru examenul citogenetic al ftului,
deoarece acesta este caracteristic pentru un ir de sindroame
de etiologie cromozomial, mai cu seam pentru sindromul
Down. n afar de aceasta, acest semn, asociat cu ali marcheri
ecografici precum hipoplazia oaselor nazale, profilul facial
aplatizat, focarul hiperecogen n ventricolul stng etc. se depisteaz n 67% cazuri de malformaii multiple.

Clasificarea anomaliilor congenitale potrivit criteriului


structural
1. Malformaia este un defect morfologic al unui organ,
unei pri dintr-un organ sau unei regiuni mai mari din
organism, care rezult dintr-o anomalie intrinsec a dezvoltrii, prezent de la debutul embriogenezei. Toate
malformaiile sunt congenitale, prezente la natere, i n
85% sunt diagnosticate la natere.
2. Disrupia este un defect morfologic al unui organ,
unei pri dintr-un organ sau unei regiuni mai mari din
organism, care rezult din interferena extrinsec anormal cu un proces de dezvoltare original normal. Factorii
care determin disrupia - factorii teratogeni, sunt ageni
de mediu ce acioneaz n perioada embrional sau fetal
determinnd o alterare permanent a structurii sau funciei organismului. Teratogenii acioneaz n perioadele
cele mai vulnerabile ale dezvoltrii embriofetale.
3. Deformaia este o anomalie de form sau poziie a unei
pri din organism, care se produce prin fore mecanice
p e d i at r i e

153

III

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

anormale: anomalii sau tumori uterine, oligohidramnios,


fei multipli .a. Exemple de deformaii: picioril strmb
congenital, craniostenoza, torticolisul.
4. Displazia este o anomalie morfologic, care se produce
prin organizarea anormal a celulelor ntr-un esut sau n mai
multe esuturi, consecin a unei dishistogeneze. Exemple:
hemangioamele, nevii pigmentari, fibroamele, polipii.
5. Secvena este o asociere de anomalii, care deriv dintr-un
defect iniial singur de la care apar apoi n cascad anomalii
morfologice sau funcionale. Exemple: secvena mielomeningocel primar este spina bifida, care angajeaz, n cascad, hidrocefalia, paralizii ale membrelor, picior strmb.
Impactul medico-social al patologiei genetice
Luate ca entiti clinice distincte, bolile genetice sunt n general rare. Ansamblul celor peste 6000 de anomalii genetice precum i gravitatea celor mai multe dintre ele au ns deosebite
implicaii att pe plan strict medical ct i pe plan social.
Impactul medico-social al anomaliilor congenitale
50% din toate avorturile cunoscute din primul trimestru
de sarcin au o anomalie cromozomial
2-3% din nou-nscui au o anomalie cromozomial
0,6% din toi nou-nscuii au o anomalie cromozomial
50% din toi copiii cu cecitate, din toi copiii cu surditate i
din toi copiii cu retard mintal sever au o cauz genetic
30% din din toi copiii internai n spitale au o boal genetic
4050% din decesele copilriei au o cauz genetic
1% din toate cazurile de malignitate sunt direct determinate de factori genetici
10% din cazurile comune de cancer ca cel de sn, de colon sau de ovar, au o puternic component genetic
5% din populaia pn la vrsta de 25 ani va avea o tulburare n care factorul genetic are un rol important.
Marea majoritate a acestor copii au un handicap fizic sau/i
mintal grav solicitnd intens bugetul familiei i/sau al societii
pentru ntreinerea, educarea i recuperarea lor. Naterea unui
copil handicapat genetic declaneaz deseori adevrate drame
familiale, perturbnd serios armonia i echilibrul familiei. Importana medico-social este reliefat i de ctre experii Organizaiei Mondiale a Sntii care nc din 1982 avertizau c: Orice
program naional care vizeaz sntatea pentru toi, dac nu ine
seama de bolile genetice, va fi condamnat la eec.
Spectrul larg pe care l-a ctigat genetica n practica medical
i-a fcut pe unii s afirme c orice boal implic un coeficient
genetic, iar pe alii, s se ntrebe dac mai exist i alt patologie dect cea genetic?
154

p e d i at r i e

Sindromul febril
Temperatura variaz n funcie de locul unde este msurat.
Astfel temperatura rectal, considerat a reprezenta temperatura central este cu 0,5-1C mai ridicat dect temperatura
axilar care reprezint temperatura periferic. Cele mai reprezentative valori sunt: temperatura rectal 37,5C; temperatura bucal 37C; temperatura axilar 36,5C.
Temperatura central a corpului uman prezint un ritm circadian, cu valori minime ntre orele 4-6 dimineaa (36,4C rectal)
i valori maxime (37,4C seara) n jurul orei 18. n vorbirea
curent se folosete termenul de febr (sinonim cu pirexie sau
hipertermie) atunci cnd febra este acut, de scurt durat i
izolat nensoit de alt simptomatologie. n mod obinuit febra este definit ca o temperatur central mai mare de 38C.
Dac temperatura corpului este situat ntre 37C i 38C se
eticheteaz subfebrilitate, iar peste 39C hiperpirexie.
Termenul de stare febril sau sindrom febril se utilizeaz cnd
febra se prelungete mai mult timp i este nsoit i de alte
semne de boal.
La copil febra prelungit variaz: la sugar ntre 4-5 zile iar la
copil ntre 8-15 zile.
Mecanismul de producere a febrei
Centri termoreglatori sunt localizai la nivel hipotalamic: hipotalamusul anterior care regleaz termoliza (pierderea de
cldur) i hipotalamusul posterior (centru frisonului) care
regleaz termogeneza (producerea de cldur).
Conexiunile dintre cele 2 grupuri de neuroni se realizeaz
prin intermediul unor mediatori chimici: serotonina i catecolaminele.
Centrii hipotalamici ai termoreglrii primesc informaii de la
nivelul pielii (termoreceptorii cutanai difereniai pentru cald
i rece), de la nivelul mediului intern (termoreceptorii centrali
stimulai de modificrile temperaturii centrale). Cile eferente
sunt asigurate pe cale nervoas sau a glandelor endocrine.
Calea nervoas este reprezentat de sistemul nervos vegetativ
care prin intermediul acetilcolinei, controleaz activitatea glandelor sudoripare iar prin aciunea exercitat asupra calibrului
vaselor, redistribuia sngelui, deci transportul de cldur.
Glandele endocrine (tiroida, hipofiza, suprarenalele) intervin n anumite situaii cum ar fi expunerea la frig determinnd
creterea termogenezei.
Termogeneza se realizeaz prin intensificarea proceselor metabolice: creterea tonusului musculaturii striate i prin frison.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Cauza apariiei febrei rezid n ruperea echilibrului ntre termoliz i termogenez n favoarea celei din urm, ca urmare a
interveniei unor stimuli: bacterii sau endotoxinele acestora,
virui, micelii, reacii Ag/Ac, substane hormonale, medicamente. Aceti stimuli numii pirogeni exogeni, nu acioneaz
direct pe centrii termoreglrii, ei sunt fagocitai de leucocitele
circulante sau de macrofagele tisulare.
Fagocitoza pirogenilor exogeni are ca efect stimularea metabolic a acestor fagocite i prin intermediul activrii sintezei
de ARN-mesager i de proteine se elibereaz n circulaie un
pirogen endogen (pirogen leucocitar).
Pirogenul endogen acioneaz la nivelul neuronilor termosensibili din hipotalamusul posterior determinnd sinteza
unor monoamine (serotonin, noradrenalin) i a unor prostaglandine din grupa E. Aceste prostaglandine acioneaz ca
transmitori centrali n iniierea febrei.
Pirogenii endogeni pot fi produi de: celulele intrate n proliferare malign, de hemolize, destrucii tisulare, resorbie de
hematoame sau perfuzii endovenoase ce conin pirogeni de
natur bacterian nedistrui prin sterilizare.
Febra mai poate fi produs prin procese de termogenez exagerat, secundar unei activiti musculare intense (criz de convulsii, tahicardie paroxistic), unei tulburri metabolice (febr
de deshidratare), unor reacii postmedicamentoase, unor boli
neurologice care afecteaz centrul termoreglrii (hemoragii, tumori, neuroinfecii), hipertiroidie.
Exist i cazuri n care febra este de cauz necunoscut.
Ascensiunile termice
Staza caloric (hipertermia) este consecina unei supranclziri pasive a corpului n aa msur nct funciile prin care
se realizeaz deperdiia de cldur, solicitate la maximum nu
mai pot menine constana temperaturii centrale care crete
peste normal.
Se poate ntlni n:
oc caloric (insolaie, incubator dereglat)
Febra de ipt a sugarului i copilului
Febra de sete (datorit unui aport insuficient de ap sau
administrare de preparate de lapte prea concentrate)

Examenul clinic al unui copil cu febr. Confirmarea febrei cu


termometrul clasic cu mercur utilizat pe cale rectal permite folosirea termenului de febr cnd temperatura marcheaz peste 37C dimineaa i 375 seara. Condiiile tehnice
de luare a temperaturii sunt importante. Temperatura trebuie
s fie luat la sugar i copilul mic pe cale rectal, la distan de
mese, dup un repaus la pat de 30 de minute. Temperatura
nu trebuie luat niciodat la sugar i la copil pe cale axilar
cu termometrul cu mercur. Temperatura va fi luat n prezena medicului, n scopul de a se asigura personal de realitatea
acestui semn capital. n acest fel sunt decelate febre ignorate
sau febre simulate.
Clasic se descriu o serie de tipuri de febr:
febra n platou este caracteristic pentru pneumonia pneumococic;
febra hectic este caracteristic pentru o stare septic, o supuraie cu localizare profund (abces hepatic, abces pulmonar, osteomielit, etc.);
febra ondulant apare n bruceloz, limfomul malign Hodjkin;
febra remitent se ntlnete n infecia cu virus citomegalic
febra neregulat poate apare n artrita juvenil, hemopatii
maligne, n unele afeciuni virale;
febra de tip invers este caracteristic pentru adenoidita
subacut la sugar i copilul mic.
Aspectul general al bolnavului:
dac copilul este vioi, febra poate semnifica o infecie viral banal;
dac copilul este apatic, hipoton, febra prelungit poate
semnifica o infecie sever, ceea ce impune efectuarea
unor investigaii suplimentare n special examen otic i
puncia lombar.
Aspectul faciesului:
faciesul toxic, palid cenuiu, cu ochii ncercnai, poate orienta ctre o infecie serioas (pneumonie grav, septicemie);
faciesul palid-glbui, supt, ncercnat (facies piuric) poate orienta ctre o infecie urinar;
faciesul peritoneal poate sugera o peritonit sau infecie
intraperitoneal (abces pelvin);
rash-ul n fluture poate orienta ctre lupus eritematos sistemic;
facies rigid, de masc poate sugera sclerodermia;
dismorfismul facial (n bolile ereditare): displazia ectodermal anhidrotic, hipercalcemia idiopatic).
p e d i at r i e

155

III

Termoliza se realizeaz prin pierderea de cldur la suprafaa


corpului prin urmtoarele procese fizice: radiaie, convecie,
conductibilitate, evaporare. Mecanismele fiziologice cu rol
important n termoliz sunt reprezentate de vasodilataia periferic i secreia glandelor sudoripare respectiv transpiraia.

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

Aspectul tegumentelor
paloarea tegumentelor: crizele hemolitice din anemiile hemolitice constituionale sau ctigate, bolile inflamatorii
cronice, malignitile hematologice.
manifestri hemoragice cutanate (echimoze, peteii, hematoame): leucemia acut, meningococcemia, coagulare
diseminat intravascular. Peteiile, hemoragiile liniare
subunghiale, nodulii Osler reprezint manifestri cutanate caracteristice endocarditei bacteriene.
icterul sau subicterul tegumentar asociat cu febr, hepatosplenomegalie, sufluri sau zgomote cardiace poate orienta
ctre o endocardit bacterian.
erupii cutanate: tipice pentru febrele eruptive (rujeol,
rubeol, scarlatin), mononucleoz infecioas, histiocitoz X (boala Abt-Letterer-Siwe). Eritemul nodos (noduli
dermo-epidermici, de 1-3 cm, violacei situai pe feele de
extensie a gambelor) poate apare n: tuberculoza pulmonar, infecii streptococice, LES, administrarea de medicamente.
Adenopatiile
Se vor preciza:
sediul adenopatiilor: adenopatii loco-regionale n procese infecioase supurative sau tumori, adenopatii generalizate (bolile inflamatorii cronice, infeciile sistemice,
maligniti hematologice);
prezena sau absena durerii spontane sau la palpare: durerea la palpare este caracteristic limfoadenopatiilor inflamatorii; adenopatii nedureroase sunt caracteristice pentru adenopatiile neoplazice i cele tuberculoase;
tendina de supuraie;
invadarea capsulei i a esutului din jur.
Manifestri patologice la nivelul unor aparate i sisteme
dispneea sau polipneea poate traduce o pneumonie clinic
silenioas, un abces retrofaringian;
bronhoreea cu sau fr hemoptizie asociat cu hipocratism
digital poate sugera o broniectazie asociat unei fibroze
chistice;
apariia sau modificarea unor sufluri n context febril la un
bolnav valvular poate sugera o endocardit bacterian sau
o recidiv a RAA;
dureri lombare cu polakiurie, disurie, hematurie asociat cu
febr poate sugera o infecie urinar;
artrita asociat cu febr poate sugera: RAA, artrit septic, artrit cronic juvenil;
semnele meningiene pozitive, convulsiile, sindromul infec156

p e d i at r i e

ios, tulburri de contiin pot orienta ctre meningoencefalit;


semnele neurologice de focar, semnele de hipertensiune intracranian asociate cu febr la un copil cu cardiopatie congenital pot sugera o embolie sau un abces cerebral;
visceromegalia (hepatosplenomegalia) i febra pot orienta ctre: hepatit cronic, boal granulomatoas hepatic
(lues, TBC, sarcoidoz, toxoplasmoz, bruceloz) infecii
parazitare (echinococoz, abces sau tumor hepatic, mononucleoz infecioas, malignitate hematologic);
otoree, tumefacia prilor moi la nivelul mastoidei asociate
cu febr sugereaz prezena otitei sau mastoiditei;
rinoreea purulent, obstrucia nazal, sensibilitatea la presiune a prilor moi deasupra sinusului afectat sugereaz
prezena unei sinuzite.

Investigaiile paraclinice
Examenele paraclinice sunt orientate n raport cu semnele
clinice de debut.
Se vor efectua examene paraclinice de prim intenie:
hemoleucogram;
VSH;
proteina C reactiv;
examen sumar de urin;
radiografie pulmonar;
examen ORL;
hemocultur;
urocultur;
coprocultur;
ECG;
EEG;
examen stomatologic;
examen chirurgical.
Cauzele sindromului febril prelungit pe categorii de
vrst (dup V. Popescu)
1. Nou-nscut
febra de deshidratare
febra de supranclzire
febra din infecii
febra din alte boli
diabetul insipid
hipercalcemia idiopatic

CAPITOLUL III. NEUR OPEDIATRIE

3. Copil mic
infeciile tractului urinar
tuberculoza pulmonar de primoinfecie
febra tifoid i paratifoid
bruceloza
mononucleoza infecioas
toxoplasmoza
abcesele mascate (subfrenic, paranefritic, pulmonar,
cerebral)
colagenoze (artrita juvenil)
boala Hodjkin
leucemii
4. Copil mic
boli ale tractului digestiv
boli hepatice
septicemii
endocardita lent
reumatismul articular acut
febra din maligniti
febra de resorbie
febra de simulare
febra de origine central
Criterii pentru spitalizarea copilului cu febr
circumstanele sociale i familiale
maladii concomitente ale copilul sau a altor membri ai familiei
anxietatea prinilor (n cazul n care familia s-a confruntat cu o boal grav sau deces anterior din cauza unei maladii febrile, care a crescut nivelul lor de anxietate)
contacte cu persoane care au maladii infecioase grave
copii revenii dup o cltorie recent n strintate din
zonele tropicale/subtropicale sau zonele cu un risc crescut de boli infecioase endemice

etiologia maladiei febrile nu este evident


Asistena pacientului cu febr la domiciliu
Oferirea sistematic copilului a lichidelor (n cazul n care
copilul este alimentat natural, lichidul cel mai adecvat este
laptele matern)
Identificarea semnelor de deshidratare:
nfundarea fontanelei
turgorul redus al tegumentelor, xerostomie, ochi nfundati
lipsa lacrimilor
copil moleag
copilul bea cu sete
evitarea colectivitilor (grdini sau coal) n timp ce
persist febra
Principii terapeutice
Metode generale
Este recomandat utilizarea hinuelor din bumbac, uoare,
pentru a evita supranclzirea copilului. Loiuni cu ap cald
sunt posibile, dar sunt contraindicate utilizarea soluiilor cu
alcool sau acid acetic.

III

2. Sugar
adenoidita cronic
otit medie supurat
otomastoidita
infecii de tract urinar
tuberculoza pulmonar de primoinfecie
osteite, osteomielite
febra medicamentoas

Intervenii antipiretice
Utilizarea remediilor antipiretice sunt luate n consideraie la
copiii cu febr care depete valoarea 38,5C sau care prezint sindrom de intoxicaie marcat. n practica pediatric
sunt utilizate paracetamolul ca remediu de prim intenie i
ibuprofenul ca medicament de rezerv, n cazul ineficienei
tratamentului cu paracetamol.
Paracetamolul este antitermicul cel mai frecvent utilizat in
pediatrie si este singurul medicament pentru combaterea febrei la categoria de virsta 1-6 luni.
Paracetamolul este medicamentul de prim intenie; are efecte antipiretice i antalgice. Riscul de interaciuni medicamentoase este mic. Principalele sale reacii adverse sunt marcate de
o toxicitate hepatic n caz de intoxicaie sau n cazul de administrare cronic n doze supraterapeutice. n mod excepional,
poate aprea o stare alergic. Doza de paracetamol este de 25
mg/kg/doz, apoi 12,5 mg/kg/doz sau doza sumar zilnic
de 50-70 mg/kg/24h, administrat n 4-6 prize.
Agenii antipiretici nu previn convulsii febrile i nu trebuie
utilizate cu acest scop.

p e d i at r i e

157