Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ala Holban, Adrian Rotari, Lilia Romanciuc, Florin Cenuşa

DEZVOLTAREA SNC LA COPII SI SINDROAMELE NEUROLOGICE

DE BAZĂ ÎN PEDIATRIE

(recomandare metodică)

CHIŞINĂU 2012

1
 Recomandarea metodică prezintă o sinteză a datelor bibliografice privind particularităţile
de ontogeneză, de anatomie şi fiziologie a sistemului nervos central la copii, precum şi
esenţialul privind metodele de examinare şi semiologia acestuia.
Autori:

- Ala Holban, dr. med., conferenţiar universitar Departamentul Pediatrie. U.S.M.F.

„N.Testemiţanu”
- Adrian Rotari, dr. med., conferenţiar universitar Departamentul Pediatrie. U.S.M.F.
„N.Testemiţanu”
- Lilia Romanciuc, asistent universitar Departamentul Pediatrie. U.S.M.F.
„N.Testemiţanu”
- Florin Cenușa, dr. med., conferenţiar universitar Departamentul Pediatrie. U.S.M.F.
„N.Testemiţanu”

Recenzenţi:
- Maia Dacina, conferenţiar universitar, dr.med.
- Svetlana Hadjiu, conferenţiar universitar, dr.med.

2
 INTRODUCERE

Dezvoltarea neuropsihică reprezintă dezvoltarea şi perfectarea calitativă a abilitaţilor

motorii şi intelectuale ale copilului, având la bază capacităţi înnăscute. Condiţia obligatorie
pentru o bună desfăşurare a dezvoltării neuropsihice este interacţiunea permanentă şi adecvată a
copilului cu mediul încojurător.

Dezvoltarea neuropsihică este şi un criteriu de evaluare a vârstei biologice a

copilului, penru că achiziţiile psihomotorii importante ale copilului au loc în nişte intervale de
vârstă anumite. La copii sugari acest interval constituie în mediu 1 lună, la copii cu vârsta între 1
şi 3 ani – 3 luni, iar la cei cu vîrsta cuprinsă între 3 şi 6 ani - respectiv 6 luni.

În procesul de evoluţie a dezvoltării neuropsihice un rol important îi revine părintelui sau

persoanelor care îngrijesc de copil şi care trebuie să asigure condiţiile necesare şi să participe
nemijlocit la cultivarea şi dezvoltarea anumitor competenţe şi abilităţi, caracteristice vârstei.

Cunoaşterea ontogenezei, precum şi a particularităţilor morfo-funcţionale ale sistemului

nervos la copil este deosebit de necesară medicului pediatru şi medicului de familie pentru
identificarea şi departajarea unor semne patologice de particularităţile de vârstă. Aprecierea
dezvoltării neuropsihice şi identificarea oportună a unor tulburări de dezvoltare presupune şi
unele deprinderi practice de examinare şi analiză a statutului neurologic al copilului.

În acest context recomandarea metodică prezentă cuprinde cele mai relevante

particularităţi morfo-fiziologice ale sistemului nervos la copil în raport cu etapele de dezvoltare,
metodele de examinare şi semiologia afecţiunilor.

ONTOGENEZA SISTEMULUI NERVOS

În dezvoltarea intrauterină a sistemului nervos central (SNC) se deosebesc câteva etape
de dezvoltare.
Prima etapă - perioada embrionară, corespunde primului trimestru al vieţii intrauterine.
Primele semne a plastinei nervoase apar la a 2-3 săptămînă de dezvoltare intrauterină, această
plastină ia forma unui tub, pe partea anterioară a căruia apar trei vezicule nervoase. Vezica
anterioară şi cea posterioară se mai împart în jumătate şi aşa se formează cinci vezicule, care
poartă denumirea telencefalon, diencefalon, mezencefalon, metencefalon şi mielencefalon. Din
telencefalon se dezvoltă emisferele şi ventriculele laterale, din diencefalon se dezvoltă regiunea
diencefalică şi ventriculul III al creierului, din mezencefalon – mezencefalul şi apeductul Sylvi,
din metencefalon se dezvoltă puntea Varoli, cerebelul şi ventriculul IV, din mielencefalon –
medulla oblongată, măduva spinării şi canalul medular central. În prima lună apar şi primele
plexuri vasculare, care secretă lichidul cefalorahidian (LCR). Pe parcursul lunii a 2-a de
3
dezvoltare intrauterină cresc intensiv emisferele şi ganglionii subcorticali. În luna a 3-a apare
circuitul Vilizy. Aşa dar, în prima etapă de dezvoltare intrauterină apare tubul neural din care se
dezvoltă intensiv emisferele creierului, apare cortexul cu unele circumvoluţiuni, paralel se
dezvoltă nucleii subcorticali, capsula internă, talamusul opticus, cerebelul. Apare sistemul
vascular cu plexus chorioideus ce secretă LCR. Acţiunea diferitor factori nocivi asupra
embrionului în această perioadă va duce la reţinerea în dezvoltare ale diferitor sectoare ale
creierului. Această perioadă este cea mai vulnerabilă pentru apariţia anomaliilor de dezvoltare, în
funcţie de caracterul şi intensitatea factorilor nocivi care intervin. Acţiunea moderată a unor
factori nocivi va determina reţinerea în dezvoltare a creierului, a sintezei neuronilor şi
migraţiei lor din zona matrixului, cea ce poate încetini micşorarea veziculelor creierului,
favoizând apariţia dimensiunilor mărite ale ventriculelor. Nou-născuţii în asemenea
situaţii vor prezenta la ultrasonografia creierului semne de ventriculomegalie, deseori
greşit încadrată ca hipertensiune intracraniană.
Etapa a doua cuprinde trimestrul II al vieţii intrauterine care se numeşte fetală precoce
(4- 6 luni sau 12-28 săptămîni de dezvoltare intaruterină) şi care se caracterizează prin
intensificarea diferenţierii de mai departe a sectoarelor creierului. Datorită LCR, care se secretă
în abundenţă de plexus chorioideus, veziculele creierului se dilată, provocînd apariţia
hidrocefaliei fiziologice. La a 4-a lună apare sulcul Sylvi (Sulcus Cerebry Lateralis), la a 5-a
lună - Sulcus Rollandi (Sulcus Centralis). Intens se diferenţiază circumvoluţiunile scoarţei. La 5-
a lună în locul veziculei IV apare ventriculul IV cu foramen Majandi şi două foramen laterale
Luşca. Prin aceste orificii LCR pătrunde pe suprafaţa creierului. În această perioadă se
diferenţiază intensiv scoarţa creierului: apar straturile de celule corticale şi câmpurile
funcţionale. În alimentarea creierului o însemnătate mai mare capătă sistemul vascular. Este
foarte important din punct de vedere practic că în această perioadă începe procesul de
mielinizare, care la a 4-a lună de viaţă intrauterină se manifestă prin bătăile din picioruşe
ale fătului, iarlipsa acestor mişcări ne va indica la reţinerea procesului de mielinizare a
SNC.
A treia etapă, numită şi fetală tardivă corespunde ultimelor 12 săptămîni de dezvoltare
intreuterine în care creierul format continuă să crească în dimensiuni. Continuă procesul de
mielinizare, însă mielinizarea decurge neuniform:la început se mielinizează măduva spinării,
care începe încă din a 4-a lună de viaţă intrauterină;iar către naştere mielinizarea se riridcă până
la mezencefal. Astfel, din acest punct de vedere, la naştere copilul este o fiinţă “trunculară”.
Emisferele se mielinizează doar după naştere, finalizîndu-sela 2-3 ani de viaţă, fapt
ce are importanţă în practică (cel mai des se afectează trunchiul cerebral şi tratamentul
trebuie de continuat intensiv pînă la 3 ani). Cel mai încet se mielinizează cerebelul.
4
Stratificarea scoarţei cerebelare se termină la a 9-11 lună de viaţă postnatală. Celulele
cerebelului continuă să se înmulţească şi după naştere, deacea copiii încep să meargă doar
către vârsta de 1 an.
În primul trimestru de dezvoltare intrauterină creierul se alimentează preponderent prin
difuzie din vezicule şi LCR, iar apoi, în trimestrul trei, creierul se alimentează din sistemul
vascular. Cea mai intensă vascularizare a creierului este caracteristică pentru luna a 8-a de viaţă
intrauterină, ce are importanţă în practică:copiii născuţi în această lună au risc de hemoragii
cerebrale, deoarece vasele lipsite de fibrele elastice argintofile sunt fragile. La nou-născuţi masa
creierului se încadrează între370 şi 390 gr, constituind 10-12% din masa corpului, comparativ cu
1,2% la adulţi macroscopicse aseamănă întocmai cu creierul maturului, dar ventriculele sunt
relativ mai mari.
În ontogeneza SNC maturaţia structurală a creierului este determinată de: 1)
stratificarea scoarţei; 2) diferenţierea neuronilor; 3) mielinizarea căilor nervoase. La
momentul naşterii cele mai mature porţiuni ale creierului sunt cele mai vechi din punct de
vedere filogenetic şi ontogenetic (măduva spinării, bulbul rahidian, trunchiul cerebral,
nucleii subcorticali, corpul striat şi al.).
În tabelul 1 este reprezentată evoluţia dezvoltării sistemului nervos în perioada
antenatală.

Tabelul 1. Dezvoltarea sistemului nervos în perioada antenatală (I. Doschin şi coaut., 1998)

Termenul de Lungimea
gestaţie embrionului Evoluţia dezvoltării sistemului nervos
(săptămâni) (mm)

2,5 1,5 Se proiectează fisura medulară.

3,5 2,5 Fisura medulară este bine evidenţiată şi se închide rapid,

canalul medular reprezintă o fâşie continuă în formă de
creastă.

4,0 5,0 Canalul medular este închegat complet; sunt formate trei
bule encefalice; se formează nervi şi ganglii.

5,0 8,0 Se formează cele 5 bule encefalice; se proectează

emisferele cerebrale; nervii şi gangliile sunt mai pronunţate
(se evidenţiază cortexul suprarenal).

6,0 12,0 Se formează 3 curburi primare ale canalului medular;

plexurile nervoase sunt organizate; este vizibilă epifiza;
nodurile simpatice formează plexuri segmentare; se
proiectează membranele cerebrale.
5
7,0 17,0 Emisferele cerebrale devin simţitor mai mari; este bine
vizibil corpul striat şi tuberculul oftalmic; spaţiul Ratche se
definitivează; apar plexurile vasculare (substanţa medulară
a suprarenalelor pătrunde în cortex).

8,0 23,0 În scoarţa cerebrală apar celule nervoase tipice; sunt

vizibili lobii olfactivi, se evidenţiază bine toate
membranele encefalice; apar corpii cromafini.

10,0 40,0 Se formează structura definitivă a măduvei spinării.

12,0 56,0 Apar trăsăturile tipice structurale ale encefalului; se

evidenţiază tumefierile cervicală şi lombară; se formează
Cauda Equina, începe diferenţierea celulelor neurogliale.

16,0 112,0 Emisferele acoperă o parte majoră a trunchiului cerebral;

devin evidenţiaţi lobii encefalului, se dezvoltă vizibil
cerebelul.

20 – 40 160 – 350 Se închee formarea comisurilor cerebrale (20 săptămâni);

se conturează straturile tipice ale scoarţei cerebrale (25
săptămâni); se dezvoltă destul de rapid girusurile şi
circumvoluţiunile cerebrale (28 – 30 săptămâni); are loc
mielinizarea.

FACTORII CARE INFLUENŢIAZĂ DEZVOLTAREA NEIROPSIHICĂ A

COPIILOR

Vîrsta frageda a copilului este caracterizată de cel mai activ, rapid și intens ritm de
dezvoltare somatică, dar şi de metamorfozări spectaculoase și achiziții multiple în planul
dezvoltării neuropsihice.
Nou - născutul prezintă un grad semnificativ de imaturitate morfo-functională a tuturor
țesuturilor și sistemelor de organe, inclusiv a sistemului nervos central, care la naștere reprezintă
una dintre structurile cele mai subdezvoltate pentru a asigura integral funcționalitatea
organismului uman.
Cercetările în domeniile sănătății și dezvoltării copilului arată, că dezvoltarea se bazează
pe interacțiunea între nivelul maturizării structurilor morfo-functionale și conținutul stimulărilor,
iar stimularea activizează dezvoltarea substratului morfo-functional, pregătind noi capacități de
asimilare și adaptare a copilului. Pe de altă parte, dezvoltarea adecvată este determinată de
plasticitatea sau gradul crescut de adaptabilitate al sistemului nervos al copilului, care sânt
extrem de înalte în fazele timpurii ale dezvoltării neuropsihice și se sting odată cu progresul în
dezvoltare. Raportând această plasticitate la influențele ce afectează din exterior dezvoltarea, cu
6
cât un copil este afectat mai devreme, cu atât mai severe pot fi consecințele, iar pe de alta parte,
în stadiile timpurii ale dezvoltării copilul are o capacitate mai mare de regenerare, ca rezultat al
unei capacități de adaptare sporite.

Viziune binoculară
Control emoţional
Dezvoltare fizică
Limbaj
Abilităţi sociale
Simboluri cognitive
Cantitatea relativă

Vârsta (ani) 0 1 2 3 4 5

Figura 1. Dezvoltarea creierului. Perioade critice de dezvoltare

Cercetările în domeniul sănătății și dezvoltării copilului de vîrstă timpurie confirmă
faptul, ca exista faze/etape sensibile de dezvoltare a copilului în perioadă prenatală și postnatală,
și că fiecare stadiu de dezvoltare a copilului este sensibil pentru apariția unor tulburări de
dezvoltare sau anomalii, atunci când acționează unul sau mai mulți factori nocivi.
Factorii nocivi, care intervin în procesul de dezvoltare a copilului în perioada prenatală,
intra-natală, postnatală și în special în perioada primului an de viață, pot avea consecinţe grave
asupra funcţionării organismului sau a diferitor sisteme, precum şi asupra modului în care copilul
percepe realitatea, provocând tulburări ale stării de sănătate și dezvoltare ale copilului.

Astfel factorii, care influenţează dezvoltarea neuropsihică a copiilor, pot fi repartizaţi

după rolul lor la diferite etape de ontogeneză.

Antenatal acţionează în primul rând codul genetic moştenit de la părinţi, influenţat la

rândul său de eventuali boli sau noxe suportate de aceştea ( consum de alcool, droguri ilicite,
noxe profesionale, unele tratamente medicamentoase, precum şi vârsta mamei la naştere). Buna
desfăşurare a proceselor de dezvoltare a sistemului nervos reprezintă fundamentul unei
dezvoltări neuropsihice adecvate în viitor şi depinde în mare măsură de influenţele, suportate de
făt pe parcursul sarcinii. Din acest punct de vedere sistemul nervos este deosbit de vulnerabil în
perioada primelor 18 săptămâni de dezvoltare intrauterină pentru diverşi factori infecţioşi (mai

7
cu seamă infecţii virale), toxici sau fizici. În ultimul trimestru de sarcină poate avea influenţe
negative hipoxia fătului, ca urmare a anemiei, suportate de mamă sau alte patologii.

Intranatal are importanţă în primul rînd termenul, la care se produce naşterea, naşterea
prematură sporind riscul unui eventual traumatizm intranatal, sistemul nervos fiind subdezvoltat
la această vârstă. Durata travaliului e la fel de importantă condiţionînd suferinţe hipoxice a
fătului sau infecţiei intranatale într-un travaliu prelungit şi traumatizare a acestuia într-o naştere
rapidă.

Postnatal sunt deosebit de importante alimentaţia naturală, starea generală de sănătate,

patologiile suportate, precum şi condiţiile de îngrijire pentru dezvoltare a copilului.Patologiile
suportată după naştere (infecţii virale cu evoluţie gravă, meningite, meningoencefalite,
traumatizmele sau intoxicaţiile accidentale, precum şi unele patologii, care duc la o suferinţă
secundară a sistemului nervos), pot influenţa negativ dezvoltarea neuropsihică a copilului, uneori
condiţionînd sechele deosebit de grave.

Dragostea oferită, afecţiunea, comunicarea, jocul şi aplicarea unei educaţii corecte sunt nişte
condiţii obligatorii pentru asugurarea unei evoluţii corecte a dezvoltării neuropsihice a copilului.

PARTICULARITĂŢILE MORFO-FUNCŢIONALE ALE SISTEMULUI NERVOS

CENTRAL LA COPII
PARTICULARITĂŢI ALE ENCEFALULUI
1. Masa encefalului copilului nou-născut este relativ mai mare decât la adulţi, constituind
respectiv 1/8 şi 1/40 din masa corpului. Acest lucru parţial poate fi explicat prin faptul, că
majoritatea structurilor morfologice ale encefalului uman se formează în cea mai mare
parte până la naştere, postnatal masa encefalului creşte mai puţin, cînd mai intens decurg
procesele de diferenţiere şi perfecţionare a ţesutului nervos. Astfel, către vârsta copilului
de 9 luni, masa encefalului se dublează, iar la 3 ani se triplează.
2. La nou-născuţi sunt bine evidenţiate doar girusurile şi circumvoluţiunile mari (de bază),
ele sunt mai puţin profunde, iar circumvoluţiuni mici sunt puţine. Substanţa cenuşie este
mai subţire, ea este prost diferenţiată de cea albă, însă datorită dezvoltării intense, care
are loc după naştere, se măreşte progresiv suprafaţa scoarţei cerebrale, formând noi
circumvoluţiuni şi apropiind treptat aspectul exterior al encefalului de cel al omului adult.
Diverse regiuni ale suprafeţei scoarţei cerebrale a copilului au un relief anatomic şi
topografic bine determinat, specific vârstei. Spre exemplu, zona parietală este identică
după relief adultului începând cu vîrsta de 2 – 4 ani, deşi dezvoltarea celulelor şi a
scoarţei continuă pînă pe la 7 ani şi chiar mai mult.
3. Gradul de dezvoltare a scoarţei cerebrale la diferite etape de ontogeneză este de obicei
apreciată conform raportului suprafeţei scoarţei din interiorul girusurilor şi al
circumvoluţiunilor către suprafaţa ei totală, exprimată în procente. Spre exemplu, acest
raport la a V-a lună de dezvoltare intrauterină constituie 11,6 %, la sfârşitul celei dea VI-
a luni – 27 %, la nou-născut – 66 %, iar la adult 71 – 72 %.
8
4. Lobul frontal la nou-născuţi e relativ mai mic, iar cel occipital se evidenţiază mai mult ca
la adulţi, deoarece în perioada intrauterină se dezvoltă preponderent structurile
subcorticale şi substratul analizatorului vizual. Lobul frontal, unde sunt localizate
centrele responsabile de gândire, vorbire, activitate motorie este respectiv mai puţin
dezvoltat la momentul naşterii. Pe măsura creşterii şi achiziţionării noilor deprinderi, a
dezvoltării vorbirii şi a altor competenţe cognitive şi lobul frontal îşi modifică
dimensiunile şi relieful anatomic corespunzător vârstei.
5. Cerebelul la copii e localizat mai sus decât la adulţi, la naştere este încă subdezvoltat, este
relativ mai mic în dimensiuni, conţine mai puţină substanţă cenuşie şi mai puţine girusuri,
ceea ce explică faptul, că la copilul nou-născut mişcările au caracter haotic, vermicular,
necoordonat.
6. Celulele nervoase ale nou-născutului îşi menţin structura embrionară. Celulele piramidale
sunt incomplect diferenţiate, cu contur neclar, fără caracteristicul pigment în citoplazmă,
iar căile piramidale propriu-zise încă nu sunt pe deplin formate.
7. Diferenţierea neuronilor în perioada postnatală se realizează prin creşterea axonilor,
mielinizarea lor, precum şi prin cresterea şi ramificarea acestora şi a căilor nervoase.

Figura 2. Dezvoltarea scoarţei cerebrale în primele 6 luni de viaţă: nou+născut, vîrsta

de 1 lună, 3 luni şi 6 luni.
8. O particularitate importantă, caracteristică nou-născutului, este dimensiunea relativ mai
mare a ventriculelor laterale, care paralel cu vascularizarea farte bună şi hiperproducţia
fiziologică de lichid cefalorahidian asigură procesele metabolice din ţesutul nervos,
deosebit de intense la această vârstă. Puntea (Varoli) este localizată relativ mai sus decât
la adult.
9. Sistemul nervos al copilului nou-născut se caracterizează printr-o slabă mielinizare a
căilor piramidale şi a nervilor cranio-cerebrali, mielinizarea acestora încheindu-se câtre
vârsta de 1 an (cu excepţia n. vagus). În linii mari, procesul de mielinizare a structurilor
nervoase se realizează în acea succesiune, în care a decurs dezvoltarea lor filogenetică:
mai întâi se mielinizează tractul vestibulo-spinal (la a VI-a lună de dezvoltare
intrauterină), iar căile cortico-spinale se supun acestui proces numai după naştere.

9
10. Cele mai intense procese de mielinizare au loc către sfârşitul primului – începutul celui
deal doilea an de viaţă, către vârsta de 4 ani mielinizarea cuprinde sistemul nervos
aproape în totalitate, iar la 40 ani se poate constata o mielinizare completă.
11. Mielinizarea insuficientă a structurilor nervoase la nou-născut şi sugar explică unele
particularităţi funcţionale, inclusiv a unor reacţii motorii: caracterul lor generalizat,
necoordonat, haotic si nelocalizat, apărute ca răspuns la unii excitanţi sau stimuli.
12. Nou-născutului şi sugarului îi este caracteristică o slabă permeabilitate a barierei
hemato-encefalice pentru diverşi agenţi (infecţioşi, toxici, medicamentoşi), motiv pentru
care copiii mult mai rapid pot dezvolta neurotoxicoză sau chiar neuroinfecţie, iar
intoxicaţiile cu diverse toxine şi medicamente au urmări mul mai severe.
13. Encefalul copilului nou-născut şi sugar beneficiază de o reţea vasculară foarte bogată.
Vascularizarea abundentă asigură necesităţile crescute ale creierului în oxigen şi nutrienţi
în această perioadă de dezvoltare intensă a SNC. În acelaşi timp, refluxul venos este
îngreuiat datorită faptului, că sitemul venelor diploice îşi încheie dezvoltarea odată cu
închiderea fontanelelor. Discordanţa între fluxul sangvin crescut şi refluxul venos cu
dificultate fac ca în cutia craniană să se creeze condiţii pentru creşterea relativă a
tensiunii inracraniene. Pe lingă acţiunea pur mecanică, nefavorabilă pentru buna
dezvoltare şi funcţionare a celulelor nervoase, prezintă pericol deosebit şi reţinerea mai
îndelungată a unor metaboliţi toxici. Aceste particularităţi explică uşurinţa cu care copilul
de vârstă fragedă poate dezvolta atât simptome de neurotoxicoză, cât şi de edem cerebral
.
14. Structurile subcorticale la nou-născut din punct de vedere funcţional sunt superioare celor
corticale. Structurile subcorticale ale analizatorului motor se dezvoltă de la naştere,
mişcările nou-născuţilor fiind haotice, necoordonate, cu tonus crescut în flexori şi poziţie
caracteristică „de embrion”.
15. La nou-născut predomină procesele de inhibare, motiv pentru care la această vârstă
somnul constituie în mediu 22 ore din 24.
PARTICULARITĂŢI ALE MĂDUVEI SPINĂRII
1. La nou-născuţi măduva spinării este o formaţiune relativ mai dezvoltată,
comparativ cu encefalul, fiind mai veche din punct de vedere filogenetic. Majoritatea
particularităţilor morfo-funcţionale ale encefalului însă sunt caracteristice şi pentru
măduva spinării: vascularizare foarte bună, dezvoltare insuficientă a substanţei cenuşii (în
deosebi în regiunea coarnelor anterioare), mielinizare incompletă şi diferenţiere slabă a
celulelor şi căilor nervoase.
2. Măduva spinării la nou-născut e practic lipsită de îngroşările cervicală şi
lombară; acestea se conturează odată cu dezvoltarea şi perfecţionarea funcţiilor motorii şi
viscerale corespunzătoare: cea cervicală – către vîrsta copilului de 3 luni, când acesta
poate susţine ferm căpuşorul şi cea lombară – către vîrsta de 1 an, când la majoritatea
copiilor se stabileşte mersul desinestătător.
3. Creşterea măduvei spinării se produce mult mai repede decât creşterea
coloanei, lucrul important de avut în vedere în cazul efectuării puncţiei lombare la nou-
născuţi şi sugari.
10
 PARTICULARITĂŢILE LICHIDULUI CEFALO-RAHIDIAN
Lichidul cefalorahidian (LCR) se formează în plexurile vasculare ale
ventriculelor, se deosebeşte simţitor de alte medii bilogice ale organismului, iar examenul
acestuia îşi păstrează valoarea în practica medicală, orientând diagnosticul spre o
patologie neurologică.

LCR se recoltează prin puncţie lombară (rahiocenteză), puncţie suboccipitală sau

ventriculară. Se evaluează presiunea lichidului, culoarea, compoziţia sa cito-
bacteriologică, compoziţia chimică etc. Datorită particularităţilor de creştere şi dezvoltare
morfologică a canalului medular şi a măduvei spinării la copiii nou-născuţi şi de vârstă
fragedă puncţia lombară se efectuează la nivelul L3 – L4, iar la copiii mai mari respectiv
L4 – L5, ca şi la adult.

Fiziologic, în rahiocenteză, LCR se elimină cu viteza de 20 -40 picături/minut, iar

un teren patologic (hipertensiune intracraniană de orice natură, de exemplu) face ca
acesta să curgă în get, sau sub presiune.

În condiţii fiziologice la adult LCR este incolor, limpede şi transparent; patologic

poate fi hemoragic, xantocrom sau tulbure. Uneori LCR poate rămâne limpede şi în
condiţii patologice, ca exemplu în meningite seroase/limfocitare, neuroviroze, neurolues.
Transparenţa LCR se apreciază prin comparaţia acestuia cu apa distilată; tulburarea, de
obicei, este determinată de prezenţa eritocitelor, leucocitelor, componentelor tisular-
celulare, conţinutului crescut de microorganisme sau proteină.

La nou-născuţi, mai cu seamă cei prematuri, LCR este xantocrom, datorită

prezenţei pigmenţilor biliari şi permeabilităţii sporite pentru bilirubina plasmatică a
barierei hematoencefalice la această categorie de copii, iar după vîrsta de 1 lună devine
incolor. Aspectul xantocrom ( de nuanţă roz, galbenă, galben-cafeniu sau brună) este
determinat de prezenţa în LCR a oxihemoglobinei, methemoglobinei şi bilirubinei.

Examenul de laborator al LCR cuprinde:

 densitatea: valori normale 1005-1009;

 pH-ul : valoarea normală este 7,4-7,5;

 culoarea: în mod normal incolor; poate fi hemoragic în perforarea unui vas cu ocazia
puncţiei, în hemoragii meningeale/intracraniene şi meningite hemoragice; xantocrom, în

11
 hemoragii meningeale mai vechi sau compresiuni medulare; tulbure în meningitele
purulente.

 examenul citologic, care se efectuează utilizând camera celulară Nageotte sau Fuchs-
Rozenthal; numărul normal al elementelor figurate (citoza) este indicat în mod diferit în
sursele bibliografice de specialitate, reieşind din modalitatea de calcul/unităţi de măsură:
număr de celule/ 1 cameră Rozenthal; număr de celule / 1mkl , număr de celule x 10 6
/litru ( sistemul SI); conţinutul de celule depinde, într-o oarecare măsură şi de locaţie, în
LCR obţinut prin puncţie lombară, fiziologic se apreciază mai multe celule, decât în cel
ventricular sau suboocipital. În evaluarea diagnostică, însă, cel mai frecvent se utilizează
aprecierea citozei LCR lombar, care diferă şi în funcţie de vârstă.

Tabelul 2. Conţinutul fiziologic de celule (citoza) în LCR, obţinut prin puncţie

lombară (N.U.Tiţ, 1997)

Vîrsta Nr.celule/3mkl Nr.celule/1mkl Nr.celule/10 x6/litru

Până la vîrsta de 1 an 0-90 0-30 0-30

1-4 ani 0-60 0-20 0-20

5ani-vârsta pubertară 0-30 0-10 0-10

Adulţi 0-15 0-5 0-5

Există şi diferenţe morfologice în ceea ce priveşte conşinutul fiziologic al elementelor

figurate, apreciate în LCR la adulţi şi copii (a se vedea tabelul 3).

Tabelul 3. Conţinutul al elementelor figurate celulare în LCR la adulţi şi nou-născuţi

sănătoşi, % (N.U.Tiţ, 1997)

Tipul de celule Adulţi Copii nou-născuţi

Limfocite 60±20 20±15

Monocite 30±15 70±20

Neutrofile 2±4 4±4

Eozinofile rar rar

12
Celule epiteliale, endoteliale rar rar

Eritrocite lipsesc lipsesc

Conţinutul crescut de celule în LCR semnifică, de regulă, procese inflamatorii

(meningite, meningoencefalite) sau alte afecţiuni organice cerebrale: în tuberculoza
meningeală sau meningite virale cresc limfocitele, în meningitele cocice –
polinuclearele, în parazitozele sistemului nervos central – eozinofilele.

Examenul chimic cel mai frecvent include aprecierea conţinutului de proteine

(albuminorahia, globulinorahia), cloruri (clorurorahia), glucozei (glucorahia)

Cantitatea de proteine, apreciată în LCR la nou-născutul sănătos, este de 0,6 – 0,9

g/l, aceasta micşorându-se progresiv şi constituind după vârsta de 6 luni doar 0,16 – 0,24
g/l, cu valori puţin mai scăzute în lichidul suoccipital. În unele patologii se poate constata
atât creşterea nivelului de proteină în LCR (în tumorile cerebrale, de exemplu), cât şi
scăderea acestuia (în hidrocefalie). De regulă, există o concordanţă între numărul
elementelor figurate în LCR şi albuminorahie. Disociaţia albumino-citologică este
constatată atunci când există o creştere importantă a albuminelor, cu păstrarea în limitele
fiziologice a numărului de celule, caracteristică pentru poliradiculonevrite şi compresiuni
medulare.

Conţinutul proteic în LCR se determină calitativ prin intermediul reacţiei Pandy şi

Nonne-Apelt (care au la bază precipitarea chimică a proteinelor). În mod normal, aceste
reacţii sunt negative. În patologie pot fi slab pozitive, pozitive sau intens pozitive, iar
aprecierea se face în funcţie de gradul de evidenţiere a precipitării şi se notează prin „+”
sau „-”.

Fiziologic, în funcţie de vîrstă, reacţia Pandy este:

 la nou-născuţi „++” sau „+”;

 la copii în vârstă de 1 – 6 luni „+” sau „+-”;

 la copii în vârstă de 6 luni – 14 ani „-”.

Patologic reacţia Pandy poate deveni pozitivă în meningită, tumoare cerebrală, ictus cerebral.

Conţinutul fiziologic de glucoză în LCR diferă de la o vârstă la alta, la nou-născuţi este

mai labilă, datorită permeabilităţii crescute a barierei hemato-encefalice, constituind în mod

13
normal de la 1,7 pînă la 3,9 mmol/l. La copii în vârstă mai mare de 6 luni, glucoza constituie 2,2
– 4,4 mmol/l, iar la adult este 2,8-3,9 mmol/l.

Hipergulozorahia se întâlneşte destul de rar, fiind constatată în encefalite, accidente cerebrale,

tetanos.

Hipoglucorahia este mai frecvent depistată, fiind caracteristică pentru meningite de etiologie
diversă, trichineloză şi cisticercoză cerebrală, tumori cerebrale.

Conţinutul normal de cloride în LCR (clorurorahia) este în strânsă dependenţă de

nivelul anionilor de clor în plasma sangvină, constituind la copii în vârstă de 0 – 14 ani 110-123
mmol/l.

Clorurorahia scăzută este un indice constant al meningitei, mai cu semă de origine

tuberculoasă, iar creşterea nivelului clorurorahiei se consemnează în tumori/compresie
cerebrale, bruceloză, neurosifilis.

PERIOADELE DE DEZVOLTARE FUNCŢIONALĂ A SNC LA COPII

Creierul uman are cea mai mare longevitate în evoluţia sa, pe care o face de la naştere până
la maturitate. De la o fiinţă incapabilă, cu un pachet sărac de reacţii, până la omul atotputernic,
înzestrat cu cel mai înalt intelect – aceasta este evoluţia de vârstă a creierului. Cele mai
însemnate etape ale acestei perioade de dezvoltare funcţională, cât şi anatomică, sunt primii 2-3
ani de viaţă.
Primul an de viaţă este perioada când se dezvoltă cel mai intens motilitatea la copil. Tot în
acest timp se pun bazele dezvoltării psihicului şi deaceea cunoaşterea principalelor etape de
dezvoltare psihomotorie face posibil diagnosticul corect şi la timp a diferitor deviaţii. În primul
an de viaţă a copilului pot fi evidenţiate condiţional unele perioade de formare a funcţiilor
neuropsihice.
La nou-născut predomină mişcările impulsive, care se frânează la sfârşitul lunii datorită
atât procesului de mielinizare, cât şi dezvoltării concentraţiei auditive şi vizuale.
În primul tirmestru de viaţă extrauterină se petrece dezvoltarea de mai departe a
receptorilor (la distanţă), se includ în activitate muşchii antagonişti.
De la vârsta de 3 până la 6 luni apare capacitatea de a menţine stabil grupurile de muşchi
într-un grad anumit de contractare, mai ales în părţile distale ale membrelor. Paralel se complică
procesul de apucare, cea ce este foarte important.
În perioada de vârstă de la 6 la 12 luni apar mişcări coordonate şi mult mai complicate.
În al doilea an de viaţă se pun bazele activităţii psihice, copilul se pregăteşte către mersul
de sinestătător şi vorbirea activă. Treptat se măresc perioadele în care copilul se află treaz şi

14
liniştit. Cu toate că principala parte a timpului din la sugari este ocupată de somn, totuşi
perceperea excitanţilor din jur, contactul cu lumea înconjurătoare au o însemnătate deosebită
pentru copii în această perioadă. Caracterul monoton şi deficitul de excitanţi influenţează vădit
asupra dezvoltării psihice a copilului. Se presupune, că în această perioadă are loc aşa numita
“învăţătură primară”, formarea ansamblurilor de neuroni, care servesc ca temelie pentru
adâncirea formelor de cunoştinţe în viitor. Perioada de însuşire a primelor cunoştinţe este într-o
măsură oarecare hotărâtoare, deoarece dacă copilul nu primeşte în acest timp cantitatea necesară
de informaţii, atunci capacitatea de mai departe de a deprinde lucrurile este vădit scăzută. E bine
cunoscut faptul, că dacă copiii nu s-au găsit în societate până la vârsta de 8-10 ani, (de exemplu
copiii-mawgli), atunci mai departe aşa şi nu pot însuşi vorbirea şi alte deprinderi omeneşti.
Tot în perioadă critică deosebită (copilul de vârstă fragedă (0-3ani) este manifestată
capacitatea de însuşire cu ajutorul imprimării (imprintingului).
La sfârşitul primului an, când copilul face primii paşi, începe o perioadă foarte
importantă de studiere şi cunoaştere a mediului ambiant. Prin mersul de sinestătător, căderile,
pipăirea obiectelor şi chiar prin gust, copilul percepe mai profund spaţiul înconjurător,
îmbogăţindu-şi senzaţiile vizuale şi auditive, însuşind deprinderi importante. În al doilea an de
viaţă dezvoltarea motorie este strâns legată de dezvoltarea vorbirii, cu cât copilul se mişcă mai
bine, cu atât mai repede însuşeşte vorbirea, retardul motor deseori duce la retard psihoverbal.
Contactul nemijlocit cu obiectele înconjurătoare ajută copilul să se evidenţieze din lumea
înconjurătoare, în cele din urmă senzaţia “Eu”-lui poate duce la un egoism deosebit, uneori la
egocentrism şi apariţia stărilor neurotice.
La vârsta de până la 2-3 ani copilul deobicei intră uşor în contact cu cei necunoscuţi, între
2-4 ani comportamentul copilului se schimbă. Copii devin mai agitaţi, pot apărea dereglări
neuroendocrine şi vegetovasculare. Aceşti copii tind spre suveranitate personală, deacea sunt
capricioşi, deseori intră în conflict cu părinţii. Deseori la aceşti copii în această perioadă se
observă diferite reacţii neurotice cu caracter psihosomatic.
Vârsta de 6-8 ani pentru copil este o nouă perioadă critică de dezvoltare. Sunt mai
sensibili, repede obosesc, în schimb sunt bine dezvoltate motilitatea şi vorbirea, pot bine analiza
situaţia, se distanţează de adulţi, dar în acelaşi timp sunt mărginiţi în autocontrol, nu au
capacitatea de a se concentra timp îndelungat. Începerea învăţământului la şcoală şi mai tare
agravează în această perioadă devierile neuropsihice preexistente. Unii copii nu sunt liniştiţi,
atenţi la lecţii, din pricina neatenţiei copiii învaţă mai slab şi pentru diferenţierea tulburărilor
neuropsihice este necesar controlul la psihoneurolog.
În perioada de pubertat (10-15 ani) se produc cele mai profunde dereglări neuroendocrine
şi psihovegetative. Comportamentul acestor copii deasemenea este deosebit, mişcările sunt
15
neândemânatice, impulsive. Impulsivitatea se observă şi în procesele psihologice, apare
conflictul dintre “Eu” şi mediul înconjurător, dintre “vreau multe” dar “ pot puţin”. Aceşti copii
imită vârstnicii, dar comportamentul lor duce la conflicte cu cei din jur. Deacea la ei dereglările
neurotice şi psihovegetative se plasează pe primul plan.
Fenomenul acceleraţiei, ce are loc în ultimele decenii, posibil are influienţă
şi asupra formării funcţiilor neuropsihice. Însă dezvoltarea somatică în perioada pubertată
întrece, într-o măsură oarecare, dezvoltarea neuropsihică, fapt ce poate duce la dezechilibrul
funcţional al sistemului nervos.
Formarea deplină a sistemului nervos se încheie, de obicei, la vârsta de 18-20 ani. După
datele electroencefalografiei (EEG) tabloul activităţii electrice a cortexului se apropie cel al
maturului aproximativ la vârsta de 18 ani. Complicitatea şi multietapele ce au loc în dezvoltarea
funcţiilor neuropsihice în ontogeneză au o mare însemnătate clinică.
Punând în discuţie patologia sistemului nervos la copii, trebuie să luăm în consideraţie nu
doar boala în genere, dar şi perioada de vârstă concretă, în care se află copilul. Frecvenţa multor
afecţiuni ale sistemului nervos nu e una şi aceiaşi în diferite perioade de vârstă. În afară de
aceasta, una şi aceiaşi boală poate avea semne clinice diferite în dependenţa de vârsta bolnavului.
Metodele de investigare neurologică de asemenea trebuie să fie adaptate la particularităţile de
vârstă.

INVESTIGAREA SNC LA COPII

Investigarea SN la copil depinde în mare măsură de vârsta copilului, în deosebi aceste
particularităţi se referă la perioada de nou-născut şi cea de vârstă fragedă.

PARTICULARITĂȚILE DE INVESTIGARE NEUROLOGICĂ A NOU-NĂSCUȚILOR

ȘI COPIILOR DE VÎRSTĂ FRAGEDĂ
Examenul neurologic la copii este în dependenţă directă de particularităţile de vârstă a
SNC la copii, care sunt diferite la prematur, la nou-născut la termen, la sugar şi copil de vârstă
fragedă (până la 3 ani). La copii mai mari examenul neurologic este asemănător cu cel al
adultului.
Examenul neurologic la copii de vârstă fragedă (0-3 ani) constă din 2 verigi principale:
 aprecierea gradului de maturizare anatomică şi funcţională a SN corespunzător vârstei;
 aprecierea simtomelor şi sindroamelor neurologice în dependenţă de etiologie şi
localizarea focarului patologic, care va evalua într-un diagnostic preventiv mai mult sau
mai puţin conturat.
16
 Aprecierea corectă a gradului de maturizare fiziologică a SNC şi a dezvoltării psihomotorii a
copilului în perioada postnatală, în deosebi în 1 an de viaţă, favorizează depistarea precoce a
semnelor patologice din partea SNC. Cu cât gradul de afectare a SNC este mai mare, cu atât
simtomele neurologice vor apărea mai devreme, chiar din perioada nou-născutului. Dacă
afectarea SNC este într-o formă uşoară, atunci semnele de afectare pot fi bine distinse mai târziu,
datorită reţinerii procesului de mielinizare a fibrelor nervoase şi corespunzator agravării treptate
a retardului neuropsihic.
Gradul de maturizare a SNC se poate stabili prin urmărirea dezvoltării psihomotorii a
copilului în perioada de vârstă 0-3 ani, adică în perioada, când se încheie maturizarea anatomică
a SNC.
La vârsta de nou-născut se relevă mişcări fără scop, fără efect precis, subordonate
reflexelor tonice primitive, de postură; postura simetrică cu predominanţa tonusului pe flexori; în
decubit ventral păstrează poziţia de flexie, poate întoarce capul într-o parte.
La vârsta de 1 lună copilul în decubit dorsal păstrează poziţia de flexie, dar, comparativ
cu nou-născutul, se reduce gradul de flectare la nivelul membrelor inferioare; din decubit dorsal
se întoarce parţial pe o parte; membrele vor lua poziţii în funcţie de postura capului, datorită
prezenţei reflexelor tonice cervicale; din decubit ventral ridică pentru câteva momente capul şi
poate să-l întoarcă lateral; gambele execută mişcări de târâre; reflexul de prehensiune este
prezent; în ortostatizm este prezent reflexul de păşire; urmăreşte un obiect dintr-o parte a poziţiei
mediane; reacţionează la sunetul clopoţelului, fixează chipul adultului, încetează plânsul când i
se vorbeşte.
La vârsta de 2 luni copilul ţine mâinile predominant în pumn; ridicat de pe pat îşi
menţine singur capul; prinde cu mâinile pe scurt timp; din decubit ventral ridică capul pe câteva
secunde; se atestă o extenzie mai bună a membrelor inferioare; urmăreşte cu ochii şi capul în
unghi de 90o; zâmbeşte ca răspuns; începe să vocalizeze.
La vârsta de 3 luni copilul ţine mâinile ocazional în pumn; prinde un obiect plasat în
mână pentru scurt timp; întoarce capul spre obiecte, le fixează şi le urmăreşte direcţia; în poziţie
ventrală se sprijină pe antebraţe pentru a-şi susţine capul ridicat (“poziţia păpuşii”); îşi analizează
mâinile; zâmbeşte şi vocalizează când i se vorbeşte; priveşte faţa, râde, gângureşte.
La vârsta de 4 luni copilul ţine bine capul ridicat când este în poziţie şezândă; din
decubit ventral se spijină pe palme, ridicându-şi capul şi trunchiul; întoarce capul în ambele
sensuri şi în direcţia sunetului (dispariţia reflexelor tonice cervicale); întinde mâna după obiect, îl
prinde şi-l aduce la gură, râde spontan.
La vârsta de 5 luni copilul ridică capul din poziţie decubit dorsal, se răsuceşte de pe o
parte pe alta; începe poziţia şezândă cu sprijin; se dezvoltă mişcările simetrice controlate.
17
 La vârsta de 6 luni copilul se rostogoleşte pe burtă şi spate; se târăşte în toate sensurile;
păstrează poziţia şezândă cu mişcarea capului în toate direcţiile; face prehensiune palmo-
cubitală; transferă obiectele dintr-o mână în alta, îşi recunoaşte mama; distinge chipurile
familiale de cele străine, gângureşte.
La vârsta de 7 luni copilul se ridică din decubit dorsal în poziţia şezândă; se sprijină pe
membrele inferioare, îşi duce picioarele la gură, examinează cu interes o jucărie, vocalizează
silabe.
La vârsta de 8 luni copilul stă pentru scurt timp în ortostatism cu suport, apoi îşi
flectează membrele inferioare (astazia, abazia); face prehensiunea palmo-radială; apare reflexul
paraşutei; duce la gură toate obiectele; loveşte obiectele de masă; începe lalalizarea (da-da, ma-
ma).
La vârsta de 9 luni copilul se ridică în patru labe; se ridică în picioare cu sprijin; face
prehensiunea police-indice; bea dintr-o cană cu asistenţă, face “tai-tai”; se supără dacă este
certat.
La vârsta de 10 luni copilul se tîrăşte, merge în patru labe cu abdomenul aproape de sol;
poate merge sprijinit de o mână; primele trei degete ale mâinii au importanţă tot mai mare; se
deplasează după jucării.
La vârsta de 11 luni copilul stă singur timp de câteva secunde; se plimbă cu sprijin;
foloseşte două cuvinte cu sens.
La vârsta de 1 an copilul poate să meargă singur; face pensa digitală; ajută la îmbrăcat;
înţelege câteva comenzi simple; spune 2-4 cuvinte cu sens.
La vârsta de 1 an şi 6 luni copilul urcă scările cu spijin; se urcă pe scaun; aleargă cu
genunchii ţepeni şi uneori pe vârfuri; poate merge cu păpuşa în braţe; construieşte un turn din 2-
3 cuburi, încearcă să se alimenteze singur; arată părţile corpului; foloseşte mai multe cuvinte
inţeligibile; începe vorbirea propoziţională, dispare ambidextria, copilul începe să se folosească
mai mult de o mâină.
La vârsta de 2 ani copilul aleargă bine; urcă şi coboară scările singur, cu ambele
picioare pe o scară; loveşte mingea cu piciorul; urcă pe mobilă; deschide uşa; vorbeşte în
propoziţii de 2-3 cuvinte; foloseşte pronumele personal; ajută la dezbrăcat; întoarce o singură
pagină dintr-o carte; construieşte un turn de 4-6 cuburi; manifestă gest grafic circular; copiază o
linie orizontală cu creionul; ascultă poveşti din cărţi cu poze.
La vârsta de 3 ani copilul urcă scările folosind picioarele alternativ; merge pe bicicletă;
stă pentru momente pe un picior; îşi cunoaşte vârsta şi sexul; îşi spală mâinile; construieşte un
turn din 9 cuburi; imită cercul şi crucea; spontan desenează ghemul; recunoaşte culoarea roşie.

18
 Cea mai importantă perioadă de apreciere a dezvoltării neuropsihice şi de depistare a
semnelor patologice din partea SNC este perioada primului an de viaţă, cînd se petrec cel mai
intens procesele de mielinizare şi maturizare a SN, perioada cînd remediile terapeutice de
recuperare a funcţiei SNC sunt cele mai eficiente.
Pentru aprecierea rapidă a gradului de dezvoltare psiho-motorie a sugarului e necesar
de recunoscut următoarele semne de reper:
- nou-născutul: reacţionează la sunete, tonusul muşchilor mărit în flexori, reflexul “mers
automat”;
- la sfârşitul primului trimestru (către vârsta de 3 luni): începe să gângurească, zâmbeşte, ţine
capul;
- la sfârşitul semestrului II (către vârsta de 6 luni): gângureşte, cunoaşte mama, deosebeşte
membrii familiei de cei străini, stă pe şezute, se târăşte în toate părţile;
- la sfârşitul trimestrului III (către vârsta de 9 luni): spune da-da, ma-ma, ta-ta, se ridică în
manej şi se sprijină în poziţie verticală, face primii paşi cu sprijin;
- la sfârşitul trimestrului IV (către vârsta de 12 luni): spune 2-4 cuvinte, înţelege comenzile
simple, merge singur;
- la vârsta de 1,5 ani spune multe cuvinte, chiar în propoziţii simple, uneori se plimbă singur;
- la vârsta de 2 ani vorbeşte bine în propoziţii simple, aleargă bine.

PARTICULARITĂȚILE DE DEZVOLTARE A ORGANELOR DE SIMȚ

LA COPII

Văzul

 copilul nou-născut are componentele corticale şi subcorticale ale analizatorului vizual

morfologic gata pentru funcţionare;

 retina oculară şi nervul optic sunt insuficient dezvoltate;

 până la 3 săptămâni de viaţă vederea copilului este monoculară, când se iniţiează privirea
binoculară ( copilul fixează privirea cu ambii ochi pentru 2 – 3 secunde);

 nou-născutul sănătos are fotofobie neânsemnată sau moderată, la prematuri fotofobia

este mai pronunţată (ochii mai mult închişi, pupilele contractate);

 nou-născutul sănătos diferenţiază lumina de întuneric, reacţionează la lumina puternică

prin clipire şi contracţia pupilei;

19
 la nou-născuţi este destul de pronunţat reflexul corneal, iar activitatea glandelor lacrimale
se stabileşte începând cu vârsta de 2 săptămâni, până la aceasta vârstă producţia de lichid
lacrimal este scăzută;

 în a doua lună de viaţă sugarul începe să diferenţieze unele culori aprinse, de regulă
culorile naturale ale spectrului (urmăreşte cu privirea o jucărie viu colorată);

 de la vârsta de două luni la copil e prezentă privirea convergentă;

 sugarul în vârsta de trei luni începe să cerceteeze „conştient” cu privirea lumea

înconjurătoare, iar la vârsta de 6 luni deosebeşte şi culori şi dimensiuni ale obiectelor
(urmăreşte cu privirea obiecte şi mari şi mici);

 în a doua jumătate a primului an de viaţă (la vîrsta de 6 – 9 luni) la copil începe să se

dezvolte perceperea spaţială (obiecte mai apropiate sau mai îndepărtate);

 la vârsta de 1,5 – 2 ani copilul deja poate fi capabil să selecteze 2 – 3 obiecte de aceeaşi
culoare, iar după atingerea vârstei de 3 ani la copii e destul de bine dezvoltată percepţia
vizuală a culorilor;

 acuitatea vizuală se dezvoltă progresiv, fiind destul de bine dezvoltată numai către vârsta
de 4 ani, când copilul poate fi deja capabil să citească.

Auzul

 la nou-născut auzul este cel mai bine dezvoltat simţ; analizatorul auditiv este bine
dezvoltat din punct de vedere morfofuncţional, fătul fiind capabil să audă încă până la
naştere;

 începând cu vârsta 2 luni copilul îşi concentrează auzul, întorcând privirea sau
căpuşorul spre sursa de zgomot;

 către vârsta de 3 – 4 luni copilul poate să diferenţieze bine vocea mamei sau a celor din
anturaj de voci străine, auzul perfecţionându-se în continuare.

Simțul olfactiv

 copilul nou-născut reacţionează la mirosuri prin închiderea ochilor, mimică schimbată,

accelerarea respiraţiei, strănut, ţipăt;

 către vârsta de 2 – 4 luni se conturează un răspuns diferit la miros plăcut şi miros

neplăcut;

20
 până la vârsta de 7 – 8 luni copilul percepe numai mirosuri puternice, ca începând cu
această vârstă să poată simţi şi mirosuri mai fine, doar după 7 ani copiii pot diferenţia
mirosuri complicate.

Simțul gustului

 unele percepţii gustative sunt prezente încă la copilul nou-născut;

 la nou-născut pragul percepţiei gustative este simţitor mai înalt decât la adult, iar
receptorii gustativi au o arie de localizare mai mare (limba, palatul dur, partea inferioară a
mucoasei pereţilor obrajilor şi buzele);

 gustul dulce este cel mai bine perceput de către nou-născutul sănătos, la care acesta
reacţionează prin mişcări de sugere şi relaxare;

 gustul amar şi acru deasemeni este perceput încă din perioada de nou-născut, copilul
reacţionează la el prin grimasă sau plâns;

 analizatorul gustativ la copii se perfecţionează începând cu primul an de viaţă şi continuă

în mediu până la vârsta de 7 ani, iar şcolarul mic este deja capabil să diferenţieze toate
componentele gustului, combinaţiile şi concentraţia lor.

Sensibilitatea tactilă

 sensibilitatea tactilă la nou-născut e destul de bună, la excitarea tegumentelor acesta

răspunde prin mişcări necoordonate sau plâns;

 la nou-născut şi sugar sensibilitatea tactilă e mai dezvoltată în regiunea organelor

genitale, a buzelor şi degetelor membrelor superioare.

Sensibilitatea doloră

 este prezentă de la naştere, având totuşi un prag de percepere mai înalt decât la copiii
mai mari şi adulţi, iar acest tip de sensibilitate e cu atât mai scăzut cu cât este mai avansat
gradul de prematuritate/dismaturitate al copilului;

 caracterul generalizat al răspunsului la excitantul dolor se menţine câteva luni, copilul

fiind capabil să diferenţieze punctele dureroase doar către vârsta de 7 – 8 ani.

Sensibilitatea termica

 este destul de bine dezvoltată chiar de la naştere, copilul nou-născut fiind comparativ mai
sensibil către temperaturi scăzute, decât cele ridicate, iar tipul de răspuns este unul comun
pentru alţi exitaţnţi neplăcuţi – agitaţie motorie şi plâns.

21
 PARTICULARITĂȚILE DEZVOLTĂRII VORBIRII LA COPII

În dezvoltarea vorbirii la copil se disting două perioade: preverbală, sau pregătitoare şi

verbală.

I perioadă, preverbală cuprinde:

 gânguritul („a”, „g”, „u”), caracteristic pentru sugarul în vârstă de 1 – 1,5 –

2,5 luni;

 lalalizarea („ba”, „da” ...), care se apreciază la sugari sănătoşi cu vîrsta de 2,5
– 5 luni. Trebuie de menţionat faptul, că la copii surzi lalalizarea lipseşte.

II perioadă, verbală în dezvoltarea vobirii copilului include:

 vorbirea sensorie, vârsta de manifestare 7 – 8 luni, când copilul asociază

cuvântul cu obiectul / fenomenul concret şi reacţionează la cuvânt căutând cu
privirea, lalalizând sau imitând nişte sunete;

 vorbirea motorie, vârsta de manifestare 10 – 11 luni, când copilul pronunţă

cuvinţele simple, formate din două silabe („ma-ma”, „ta-ta”, „ba-ba”, „pa-pa”,
„a-pă”). Către vârsta de un an majoritatea copiilor sănătoşi pronunţă 10 – 12
cuvinte. Fetiţele deobicei achiziţionează vorbirea motorie mai devreme ca
băieţeii.

METODELE DE EXAMINAREA SISTEMULUI NERVOS LA COPII

Se disting mai multe metode de examenare a SNC la copii.

I. Colectarea datelor anamnezei, care include următoarele:

 evoluţia sarcinii (incluzând eventual gestozele şi maladii suportate);

 evoluţia naşterii (termenul, durata fiecărei perioade, complicaţiile, medicaţia folosită,

eventual operaţie chirurgicală);

 caracteristici ale copilului la naştere şi ale perioadei de nou-născut (masa corpului la

naştere, circulară de cordon ombilical, traumă intranatală, apreciere după scorul Apgar,
puterea şi activitatea suptului, gradul şi durata icterului fiziologic);

22
  evoluţia perioadei de sugar include date despre:

o dezvoltarea fizică în primul an de viaţă;

o dezvoltarea funcţiilor motorii (când a început să ţină capul, să se rostogolească, să

şadă în şezut, să meargă);

o dezvoltarea emoţiilor, vorbirii, capacităţilor cognitive (zâmbetul, cunoaşterea

mamei, gângureala, lalalizarea, vorbirea sensorie şi motorie, bagajul de cuvinte la
vârsta de 1 an, 2 ani);

o particularităţi comportamentale ale copilului (ascultător, distrat, comunicativ,

reuşita şcolară etc).

II. Examenul obiectiv al sistemului nervos al copilului, incluzând:

a) examenul general, care include aprecierea:

- stării generale (satisfăcătoare, medie, gravă, foarte gravă);

- poziţiei (activă, pasivă, forţată);

- prezenţei semnelor de disembriogeneză;

b) aprecierea dezvoltării fizice

- antropometrie, inclusiv perimetrul cranian (corespunzător vârstei, microcefalie,

macrocefalie), apreciere după metoda evaluării centilice şi după indicii antropometrici;

- forma capului (obişnuită, eventuale deformaţii);

- suturile craniene la copii nou-născuţi şi sugari (deschise, închise, detaşate cu

specificare);

- caracteristicul fontanelelor la sugari şi nou-născuţi (dimensiuni, deprimate, tensionate,

bombate, închise);

c) aprecierea conştienţei (clară, somnolent, letargic, comă – fără cunoştinţă);

d) aprecierea dispoziţiei (liniştit, agresiv, irascibil, apatic, indiferent, capricios);

23
 e) aprecierea somnului (liniştit, netulburat, cu întreruperi, adoarme greu, doarme
„epureşte”);

f) aprecierea poftei de mâncare (normală, scăzută, lipseşte – anorexie, exagerată);

i) sociabilitatea (sociabil, nesociabil);

k) interesul faţă de jucării şi mediul înconjurător (prezent, absent);

l) ţipătul, apreciat la nou- născut şi sugar (puternic, slab, exagerat, „ţipăt cerebral”);

m) cele mai importante reflexe tranzitorii:

1. automatismul oral (la nivel de trunchi cerebral):

 reflexul palm-oral (Babkin) persistă până la vârsta de 3 luni (presiunea palmară la copil
face ca să deschidă gura, să ridice capul şi să-l întoarcă spre partea excitării);
 de trompă , pozitiv până la vârsta 2-3 luni, întinde buzele înainte la apropierea ciocănaşului;
 de căutare (pozitiv la vârsta de 3-4 luni) - atingerea unghiului gurii duce la întoarcerea
capului şi deschiderea gurii ca şi cum ar căuta sânul;
 de supt (se inhibă în jurul vârstei de 1 an) - atingerea buzelor produce deschiderea gurii şi a
mişcărilor ritmice de supt;
2. automatismul spinal (la nivel de măduvă a spinării) :
 reflexul de apărare - aşezarea pe burtă a nou-născutului duce la întoarcerea capului într-o
parte;
 reflexul de sprijin şi al mersului automat (pozitiv la vârsta de 1-1,5 luni) - ţinut de trunchi,
copilul suspendat, este coborât lent pentu a atinge cu plantele planul patului se produce
extinderea membrelor inferioare şi mişcări de păşire;
 de târâire (Bauer) ( pozitiv până la vârsta de 4 luni) copilul
in decubit ventral incearca să se tîrasca, indreptând memrul sprijinit de palma
examinatorului;
 de apucare (Robinzon) – uneori se ridică de mânuţe;
 reflexul Babinski - atingând partea laterală a talpei cu un obiect de forma stiloului, dejetul
mare se retroflexsează, iar celelalte se desting sub formă de evantai;
 reflexul Galant – lacopilul în poziţie de decubit ventral, îi stimulăm cu unghia tegumentele
de la articulaţia scapulohumerală în jos, 2-3 cm paravertebral; răspunsul constă în curbarea
trunchiului cu concavitatea pe partea stimulată; reflexul dispare la 3-4 luni;

24
 reflexul Peres - pe procesul spinal al vertebrelor apăsăm la coccis în sus cu degetul mare, ca
răspuns copilul plânge şi se retroflexează ( pozitiv pânăa la vârsta de 3-4 luni);
 reflexul Moro - schimbarea poziţiei capului în relaţie cu trunchiul în poziţia de decubit
dorsal: când examinatorul ridică capul copilului de pe masă şi lasă să cadă brusc în mâna lui,
cu aproximativ30o faţă de poziţia trunchiului extins, are loc extensia şi abducţia membrelor
superioare şi extenzia şi răsfirarea degetelor urmată de flexia şi adducţia membrelor
superioare şi emiterea unui sunet; reflexul dispare la vârsta de 4-5 luni.
3. automatismul suprasegmentar pozotonic (reglează tonusul muşchilor îndependenţă de
poziţia capului şi trunchiului (la nivelul bulbului şi mezencefalului).
În bulb-reflexele mielencefalice (pînă la 2 luni):
cervical tonic asimetric (Magnus) capul întors spre stânga - membrele se extind din
stânga şi se flexează din dreapta şi invers (poza scrimerului);
 cervical tonic simetric - flexia capului măreşte tonusul în flexorii mâinilor mai
pronunţat, capul în extensie - tonusul creşte în extensorii membrelor;
 reflexul tonic de labirint - la noi-născuţi aşezaţi pe spate creşte tonusul în extensori, iar
aşezaţi pe burtă - în flexori.
Reflexele mielencefalice pozotonice se menţin în normă până la vârsta de 2 luni, dacă
este afectat SNC ele se menţin în continuare şi împedică dezvoltarea motorie şi
psihică.Reducerea lor la vârsta de 2 luni coincide cu apariţia reflexelor poziţionale
mezencefalice(până la 5 luni picioarele şi trunchiul se află pe aceiaşi axă şi numai după 5 luni
apare posibilitatea rotaţiei trunchiului faţă de bazin, ce asigură întoarcerea copilului de pe spate
pe burtă şi invers). Din acest grup de reflexe fac parte:
 reflexul simplu cervical poziţional- la rotaţia capului se roteşte şi trunchiul copilului- se
păstrează pâna la vârsta de 5-6 luni;
 reflexul de îndreptare a trunchiului – la atingerea tălpilor copilul îndreaptă capul;
 reflexul poziţional de labirint - copilul pe burtă întâi ridică capul, apoi trunchiul şi
mâinile (reflexsul Landau superior,des în normă).
La vârsta de 5-6 luni copilul pe burtă ridică şi picioarele, dacă cu mâinile îl ţinem de burtă
(reflexul Landau inferior) - reflex în lanţ (des în normă).
n) Cercetarea tonusului muscular se face numai când copilul este liniştit:
- prin mişcări pasive ale membrelor;
- prin apăsare (palpare a muşchilor).
Modificările posibile ale tonusului muscular la copii pot fi de felul:

25
 hipertonie, care apare în paraliziile cerebrale infantile, traume a SNC, bolile genetice ( boala
Ştrumpel etc);
 hipotonie musculară, apare în boala Oppenhaim, amiotrofii, miopatii, aminoacidopatii, boala
Dawn, sindromul Prader-Willy, în boli infecţioase etc.;
 mişcările spontane, atetoide, tremurătură, care apar la afectarea sistemului extrapiramidal.
Tonusul muscular depinde de poziţia capului în spaţiu şi faţă de trunchi (reflexele cervicale
tonice şi de labirint), asimetria apare în hemipareze, paralizia obstetricală a mâinii etc.
Hiperkineziile (în caz de kernicterus) apar pe fond de hipotonie la vârsta de 5-6 luni.
Tremurătura bărbiei apare la noi-născuţi sănătoși în condițiile când se emoţionează ori
când plâng şi semnifică mai frecvent imaturitate a SNC şi nu hipertensiune intracraniană.
Tremurătura totală este întâlnită mai rar. Ea poate fii de amplitudine înaltă şi indică la un prag
convulsivant ridicat. Deasemenea tremurătura totală poate fi constatată şi în caz de frison pe
fondal de temperatură corporală înaltă.
o) reflexele tendinoase, apreciate la copii la fel ca și la adult sunt:
1. Rotulian; 2. Achilian – după 3-4 luni; amplitudinea lor diminuiază până la vârsta de 3-4 luni,
pot fi exagerate datorită imaturităţii tractului piramidal.
p) sensibilitatea superficială este prezentă la noi-născuţi, cea profundă se dezvoltă către
vârsta de 2 ani. Sensibilitatea ne furnizează mai puţină informaţie pentru diagnostic la copii de
vârstă fragedă.
r) examenarea sistemului vegetativ.
Semnele principale de reper, care vor indica afectarea sistemului vegetativ la nivel
suprasegmentar sau segmentar sunt următoarele:
 termoreglarea;
 ritmul somn-veghe;
 accese de asfixie;
 sindromul Arlekino (tonusul SN vegetativ la prematuri);
 hipertrofie, paratrofie, distrofie;
 diateză exudativă;
 afectarea sistemului limbico-reticular – tulburări emoţionale, excitaţii, somn superficial,
nelinişte, ţipăt prin somn.

s) aprecierea fantei palpebrale (identică în ambele părţi, micşorată (din care parte
specificat);

26
 t) aprecierea pliului nazolabial (nivelarea lui) şi eventuala asimetrie a acesuia şi a
colţurilor gurii;

u) aprecierea diametrului pupilelor (simetric, asimetric);

v) aprecierea reacţiei pupilelor la lumină (vie, asociată, pasivă, lipseşte);

y) aprecierea activităţii motorii:

- tonusul muscular (normal, crescut, scăzut, poză patologică);

- tremorul membrelor;

- coordonarea mişcărilor;

-agitaţie motorie, mişcări patologice;

z) aprecierea semnelor meningeale (rigiditate occipitală, semnul patologic Kernig,

semnul Brudzinschii, Lesaj).

Aprecierea dezvoltării neuro-psihice

La etapa actuală există numeroase teste sau metode de apreciere ale dezvoltării,
unele foarte generale, altele evaluând parametri individuali diferiţi (limbaj, abilităţi
motorii, evaluarea simţurilor, emoţiilor, comportamentelor social-afective).

În acest context putem nominaliza următoarele:

1. Aprecierea dezvoltării neuropsihice coform criteriilor A. B. Mazurin şi coaut;

2. Aprecierea dezvoltării neuropsihice prin aplicarea testului Denver,

3. Metoda Iuriev – o modificare interesantă a testului Denver, reprezentat în „curbe

centilice”;

4. Scările Griffith, utilizate mai frecvent în cercetare, care evaluează copilul de la

naştere până la 8 ani;

5. Scara inteligenţei Wechsler sau coeficientul de inteligenţă (IQ), folosite în

instituţiile de învăţământ pentru evaluarea copiilor în vârstă de 4 – 17 ani.

27
 La modul ideal aprecierea dezvoltării psihomotorii se face prin consultul comun al
medicului cu psihologul, iar rezultatul testelor reflectă dezvoltarea copilului la o anumită vârstă,
fără să aibă predictibilitatea absolută privind dezvoltarea în viitor.

METODE PARACLINICE DE INVESTIGARE

ALE SISTEMULUI NERVOS LA COPII

Posibilitățile dignosticului clinic neurologic sunt actualmente îmbogățite cu

următoarele investigații:

- neirosonografia transfontalieră, efectuată la sugari;

- encefalografia, efectuată la copii în vârstă mai mare de 1 an;

- electroencefalografia – metodă care înregestrează activitatea electrică a scoarţei

cerebrale;

- tomografia computerizată a creierului;

- examenul cu rezonanţă magnetică a creierului, care vizualizează modificări le

structurale minime şi le localizează topografic;

- reoencefalografia , care evidenţiază reţeaua vasculară cerebrală;

- radiografia cutiei craniene şi a coloanei - evidenţiază patologia cutiei craniene, a

coloanei, m. p. a encefalului

- examinarea fundului de ochi, carecaracterizează indirect vascularizarea cerebrală şi

tensiunea intercraniană;

- examinarea clinică şi biochimică a lichidului cefalorahidian.

SEMIOLOGIA AFECŢIUNIILOR SISTEMULUI NERVOS LA COPIL

I. Simptomele cerebrale generale

1. Tulburări de conştienţă

a) somnolenţă (copil flax, apatic, somnolent, la sugar geamăt în loc de ţipăt sau plâns, precum şi
reacţionare slabă la examen sau înfăşat);

28
b) letargie, care mai este codificată şi ca „sopor” , „stupor” şi care reprezintă un somn profund
din care este greu de trezit copilul, se atestă scăderea sensibilităţii cutanate tactile şi dolore,
reflexele de înghiţire, al pupilelor şi corneal fiind păstrate.

c) coma – reprezintă cel mai sever grad de tulburare de conştienţă în care se consemnează
următoarele:

- absenţa totală a reflexelor şi sensibilităţii cutanate;

- reacţie absentă la examen şi diverse manopere;

- pupile mărite, fără reacţionare la lumină;

- reflex corneal absent.

Tulburările de conştienţă se întâlnesc:

 la nou-născut - în traumă cranio-cerebrală natală, procese toxico-infecţioase,

infecţii intestinale cu deshidratare severe;

 la copilul sugar – în meningoencefalite, tumori cerebrale, procese toxico-

infecţioase severe;

 la copii de vârstă şcolară – în diverse tulburări de metabolism (comă diabetică,

uremică, acetonemică), diateză neuroartritică.

2. Cefaleea (durerea de cap) însoţeşte toate tulburările de circulaţie sanguină sau a lichidului
cefalorahidian (creşterea semnificativă a tensiunii intracraniene, hidrocefalie, tumori cerebrale,
procese toxico-infecţioase, patologii oculare, otite, tulburări ale circulaţiei la nivel de regiune
cervicală a coloanei în urma unei traume sau octohondrozei cervicale).

3. Voma (vărsătura) „cerebrală” sau „centrală” se manifestă, de regulă, dimineaţa, pe nemâncate,

fără a fi precedată de greţuri, dar de cele mai multe ori asociată de cefalee.

4. Convulsiile se diferenţiază în:

a) clonice – contracţii musculare rapide şi dese ca rezultat al excitării scoarţei cerebrale, pot
fi ritmice şi aritmice;

29
 b) tonice – contracţie musculară de durată ca rezultat al excitării structurilor subcorticale şi
care pot fi localizate sau generalizate;

c) clonico – tonice – reprezintă asocierea convulsiei tonice şi clonică şi sunt cel mai
frecvent întâlnite.

Convulsiile clonico – tonice se consemnează:

- la nou-născuţi – în anomalii de dezvoltare a encefalului, infecţie intrauterină

generalizată, hemoragie intracraniană;

- la sugari – în meningite, meningoencefalite, infecţii severe cu neurotoxicoză (tuse

convulsivă, gripă, hipertermie malignă);

- la copii de vârstă şcolară – în hemoragie intracraniană, ictus cerebral, tumori

cerebrale, neuroinfecţii, epilepsie.

5. Vertijurile se manifestă în afectarea aparatului vestibular (labirintite), precum şi tumori

cerebrale.

II. Simptome cerebrale de focar

1. Paraliziile şi parezele centrale se caracterizează prin:

- modificări ale tonusului muscular (hipertonie – tonus spastic, convulsie clonică);

- modificări ale activităţii reflectorii sau reflexe patologice.

Paraliziile şi parezele centrale sunt manifestări ale afectării căilor nervoase centrale (piramidală,
cortico-nucleare ale nervilor cerebrali).

2. Paraliziile şi parezele periferice se caracterizează prin:

- modificări de tonus muscular (hipotonic sau atonic);

- reflexe tendinoase atenuate;

- atrofie musculară.

30
Paraliziile şi parezele periferice apar in rezultatul afectării căilor motorii periferice în traumele
cerebrale intranatale şi traumele spinale, neuroinfecţii, anomalii de dezvoltare ale sistemului
nervos.

III. Simptome oculare

1. Siptomul Greffe – apariţia periodică a unei fâşii între pleoapa superioară şi marginea irisului
ca rezultat al mişcărilor capului.

2. Simptomul „Soarelui apune” – fâşia între pleoapa superioară şi iris prezentă permanent.

3. Nistagmus (orizontal, vertical, rotativ) reprezintă mişcările ritmice ale globurilor oculare.

IV Simptome meningeale

 Rigiditatea occtipitală, manifestată prin tonus crescut al muşchilor extensori occipitali

care face flexia capului imposibilă;

 Simptomul Kernig – imposibilitatea dezdoirii piciorului flexat în articulaţiile

coxofemurală şi a genunchiului;

 Simptomul Brudzinschii Superior – la flexia capului spre piept, pacientul îndoaie

picioarele la genunchi;

 Simptomul Brudzinschii pubian – îndoirea genunchilor la încercarea de a apăsa pe

simfiză;

 Simptomul Brudzinschii interior (se apreciază concomitent cu simptomul Kernig) la

încercarea de a îndrepta piciorul îndoit în genunchi are loc flexia în genunchi şi
coxofemural a celuilalt picior;

 Simptomul de atârnare Lesaj (se apreciază la copii de vârstă fragedă) copilul ridicat de
subţiori flexează picioruşele, menţinându-se în poziţie uşor flexată în continuare.

V. Sindromul meningeal

Sindromul meningeal este constituit din următoarele simptome:

- cefalee;

- greţuri şi vărsături;
31
 - hiperestezie generală;

- poziţie (poză) meningeală (în formă de arc);

- simptome meningiene (rigiditate occipitală, simptomele Kernig, Brudzinschii,

Lesaj);

- fontanela anterioară tensionată sau bombată.

VI. Sindromul hipertenziv se poate manifesta prin:

- cefalee;

- vomă frecvent matinală;

- vertijuri;

- simptome meningiene;

La sugari şi copii de vârstă fragedă sindromul hipertenziv poate duce la creşterea

dimensiunilor cutiei craniene, menţinerea suturilor craniene deschise, reţea venoasă foarte
evidenţiată, fontanelă anterioară bombată, simptomul Greffe.

În cazul când are loc o hiperproducţie de LCR sau există tulburări de circulaţie licvoriană
sindromul hipertenziv creşte progresiv, încadrându-se clinic în sindromul hipertenzitiv-
hidrocefal, manifestat şi prin tulburări subcorticale, paralizii şi pareze, posibil retard psihomotor.

VII. Retardul în vorbire are ca motiv:

- hipoacuzia;

- retard psihomotor general;

- deficienţe de îngrijire şi stimulare;

- intoxicaţii precoce cu plumb.

Indici orientativi ai dezvoltării neuro-psihice pentru copiii în

vârstă de 0-3 ani
Vârsta Postură şi locomoţie Coordonarea Comportament Limbaj
mişcărilor adaptativ

32
 1 lună uşoară hipertonie musculară a reflexul de apucare ţipă de foame şi se emite mici
flexorilor; prezent calmează când este sunete;
în decubit dorsal - poziţie laterală a luat în braţe laringiene
capului
2 luni -ţinut vertical, îşi ridică pentru câteva reflexul de agăţare se fixează cu privirea gângureşte
momente capul ; menţine persoanele străine
în decubit ventral, îşi ridică umerii şi
capul câteva momente
3 luni se sprijină pe antebraţ când este îşi ţine mâna Zâmbeşte; râde sau emite
culcat pe abdomen; deschisă în somn; întoarce capul la sunete voioase;
îşi ţine sus capul când este culcat pe se agaţă de haine, zgomote reacţionează la
abdomen obiecte oameni sau obiecte
cunoscute
4 luni șade sprijinit scurt timp ţine jucăria cu patru zâmbeşte persoanelor tendinţă la o
degete şi palma, o familiare; modulare a
scutură, schiţează priveşte activ în jur vocii
mişcarea de apucare

5 luni șade sprijinit mai mult timp în decubit ventral îşi
ridică toracele;
ţine mâinile pe cană
6 luni îşi ridică, din decubit dorsal, capul; mută jucăria dintr-o
se întoarce de pe spate pe abdomen mână în alta;
strânge în pumn
obiecte mici
9 luni poate sta în şezut fără sprijin; apucă obiecte cu două
se ţine de mobilă degete;
se poate hrăni cu
degetele (pentru unele
alimente)
• 12 luni merge singur sau ţinut de o mână; aruncă jucăriile;
se răsuceşte când este aşezat dă jucăria (obiecte)
când i se cere
18 luni merge pe scări cu ajutor; poate întoarce 2-3
poate arunca o jucărie din picioare pagini dintr-o carte
fără să cadă deodată;
începe (încearcă) să se
hrănescă singur cu
linguriţa
2 ani fuge fără să cadă; întoarce câte o singură
urcă şi coboară scările singur pagină la carte;
îşi scoate pantofii singur
2 ani şi sare cu ambele picioare de pe podea; deschide nasturii;
6 luni aruncă o minge din mână ţine un creion ca adultul
deosebeşte emite grupe de
persoanele străine sunete cu ritm rapid
de cele familiare
întinde mâinile pentru gângureşte
a fi ridicat;
îşi manifestă simpatie
şi antipatie
îşi ţine singur cana; înţelege „nu" şi
se joacă „bau" sau „pa-pa";
„pa-pa" caută să imite
sunete repetate
ajută când este înţelege şi altceva
îmbrăcat; decât „mama", „da",
vine când este „da";
strigat mişcă din cap „nu"
are un lexic de imită unele acţiuni
6 cuvinte ale adultului;
îi plac jocurile cu
alţi copii
cere oliţa; vorbeşte în propoziţii
se joacă cu alţi copii mici;
utilizează „mie, ţie,
el, al meu, al tău"
îşi spune numele întreg ; foloseşte pluralul şi
merge să bea singur, fără trecutul;
ajutor utilizează „eu" corect în
majoritatea cazurilor

3 ani poate pedala un triciclu; îşi şterge mâinile dacă i se
merge pe scări alternând picioarele spune ;
se îmbracă şi se dezbracă,
încheind şi descheind
nasturii din faţă
împarte cu cineva propriile povesteşte pe scurt
jucării ; experienţe proprii;
se joacă cu alţi copii, bine îşi cunoaşte sexul
se învârteşte

33
34
DENVER II

35