Diabetul zaharat

Curs 1
Homeostazia plasmatică a glucozei
 Hormonii de contrareglare
Ficat Muschi Tesut adipos

Glucagon +glicogenoliza Actiune minima Actiune minima

+gliconeogeneza
+cetogeneza

Cortisol +glicogenoliza -Preluarea de AA +lipoliza

+gliconeogeneza + proteoliza -act. insulinei
-act. insulinei

STH +gluconeogeneza -preluarea G +lipoliza

+IGF +preluarea AA
Catecolamine +gliconeogeneza, -act. insulinei -act. insulinei
cetogeneza,glico
genoliza
H. tiroidieni +gliconeogeneza +proteoliza +lipoliza
Molecula de insulina
Mecanismul de secretie al insulinei

Închiderea canalului KATP prin

legarea unei molecule de ATP la unul
din cele 4 situsuri de pe SUR 1
 Peptidul C
•Secreție
-cosecretat cu insulina,cantitati echimolare
-31 aa
N=0,3-1 pmol/l
•Funcție
-Stimuleaza transportul de glucoza in muschiul
scheletic,prin activarea ATP-azei Na-K, independent de
receptorul insulinic
-ameliorarea functiei renale,contractiei musculare si
utilizarea glucozei la diabetici
 Acțiunea insulinei
• Muschi scheletic: creşte transportul glucozei,creşte
oxidarea glucozei,stimulează sinteza de glicogen şi
proteine,inhibă proteoliza şi lipoproteinlipaza(LPL)
• Ţesut adipos: creşte transportul glucozei şi depozitarea sub
formă de trigliceride, stimulează LPL, inhibă lipoliza
• Ficat: inhibă glicogenoliza, gluconeogeneza şi sinteza
VLDL.
 Definiţie

• Diabetul zaharat: sindrom complex şi heterogen,

indus de tulburarea genetică sau cîştigată a
secreţiei de insulină şi/sau de rezistenţa celulelor
periferice la acţiunea insulinei, fapt care induce
modificări profunde în metabolsmele proteic,
lipidic,glucidic, ionic şi mineral. Acestea stau la
baza apariţiei unui spectru larg de complicaţii
cronice care afectează mai mult sau mai puţin toate
ţesuturile organice.
 Clasificarea etiologica a diabetului zaharat

• I. Diabet zaharat tip 1(distructie ß-celulara care

conduce la insulino-deficienta absoluta)    A.
Autoimuna    B. Idiopatica .
 Clasificarea diabetului zaharat

• II. Diabet zaharat tip II Type 2 diabetes (se poate

datora predominant insulinorezistentei cu relativa
insulinodeficienta sau defect secretor
predominant cu insulinorezistenta relativa)
 Clasificarea diabetului zaharat

•III. Alte tipuri specifice: 

   A. Defecte genetice ale celulei ß:  MODY      
1.Cromosom 1 2, HNF-1 (MODY3)     2. Cromosom 7 glucokinase
(MODY 2)  3. Cromosom 20, HNF-4 (MODY1) 4. Cromosom 13, insulin
promoter factor-1 (IPF-1; MODY4)  5. Cromosom17, HNF-1ß
(MODY5)  6. Cromosom 2, NeuroD1 (MODY6)       7. AND
mitocondrial  8. Altele:diabet neo-natal
   B. Defecte genetice in acțiunea insulinei:       
1. Insulinorezistenta tip A 2. Leprechaunism       3. Rabson-Mendenhall
syndrome  4. Diabet lipoatrofic 5. Altele
 C. Boli ale pancreasului
1.Pancreatita 2.Traumatism/pancreatectomie     3. Neoplazia 4. Fibroza
chistica 5Hemochromatoza 6. Pancreatita fibrocalculoasa 7. Altele  
 Clasificarea diabetului zaharat
 
D. Endocrinopatii   
   1. Acromegalyia 2. Sdr. Cushing’        3. Glucagonom        4.
Feocromocitoma       5. Hipertiroidism        6. Somatostatinom       7.
Aldosteronom       8. Altele  
 E. Drog sau chimic indus:
  1. Vacor        2. Pentamidine        3. Acid nicotinic      4.
Glucocorticoizi       5. Hormoni tiroidieni       6. Diazoxide        7. Agonisti
ß-adrenergici       8. Thiazides       9. Dilantin        10. -Interferon        11.
Altele: Diabet post-transplant
 
  F. Infectioase
     1. Rubeola congenitala  2.Cytomegalovirus 3. Altele 
  G. Forme rare de diabet imuno-mediat:
 1. "Stiff-man" syndrome        2. Ac-antireceptor insulinic      3. Altele  
 Clasificarea diabetului zaharat

 H. Sindroame genetice asociate cu diabet zaharat  

     1. Down’s syndrome 2. Klinefelter’s syndrome 3.
Turner’s syndrome        4. Wolfram’s syndrome 5.
Friedreich’s ataxia 6. Huntington’s chorea 7.Laurence-
Moon-Biedl syndrome 8. Myotonic dystrophy   9.
Porphyria  10. Prader-Willi syndrome 11. Altele:
•Sindroamele monogenice:
- MODY
- Diabet neonatal

IV. Diabet gestational (GDM)

Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat
(ADA-2019)

Asimptomatic:

1. HbA1C >6.5%.
sau
2. Glicemia a jeun ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l)
sau
3. La TTGO la 2 h post-prandial glicemia ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l)

Sau simptomatic:

4. La un pacient cu simptome clasice de hiperglicemie o valoare a

glicemiei plasmatice, in orice moment al zilei >200 mg/dl (11.1 mmol/l).
 Criterii de diagnostic pentru diabetul zaharat si alte clase de
intoleranță la glucoza (disglicemie) ADA 2019
Singe capilar Plasma venoasa
mg/dl(mmol/l) mg/dl(mmol/l)

Diabet zaharat
A jeun ≥110(6,1) ≥126(7,0)
2 h dupa 75g glucoza ≥200(11,1) ≥200(11,10

Scaderea tolerantei la glucoza(IGT)

A jeun <110(6,1) <126(7,0)
2h dupa 75 g glucoza 140-199(7,8-11) 140-199(7,8-11,0)
HbA1c 5,7-6,4%

Modificarea glicemiei bazale NA 100-125(5,6-6,9)

 Categorii de risc
• FPG(IFG) 100 mg/dL (5.6 mmol/L) -
125 mg/dL (6.9 mmol/L) (IFG) sau
• STG(IGT): 2-h PP la testul cu 75-g
glucoză (TTGO)140 mg/dL (7.8 mmol/L)
- 199 mg/dL (11.0 mmol/L) sau
• A1C 5.7–6.4% (39–46 mmol/mol)
 Diabetul gestațional
Dg: săpt 24-28
• Metoda 1 step:TTGO cu 75g glucoză si determinarea glicemiei a jeun, 1h si 2h
a jeun: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
2 h: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
• Metoda 2 step
• Step 1: se adm 50 glucoza (non-fasting)si se determina glicemia la 1h.
• Step 2 Daca valorile sunt > 130, 135 sau 140 mg/dl TTGO cu 100g glucoză

Test Carpenter-Coustan (100 g glucoza)

• Fasting 95 mg/dL (5.3 mmol/L)
• 1 h 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
• L) 2 h 155 mg/dL (8.6 mmol/L)
• 3 h 140 mg/dL (7.8 mmol/L)
 Factori de risc
Tipul 1 Tipul 2
•Predispozitia genetica:frati, surori, gemeni Rude de gradul I cu diabet 2
diabetici cu tip 1, mai ales cu HLA identic Excesul ponderal
•Ac-anticelule insulare pancreatice Macrosomia fetala
•Raspuns insulinic scazut la glucoza i.v. Crestera tranzitorie a glicemiei in diferite
(amputarea fazei precoce) conditii
•Microsomia fetala
•Menarha intirziata
 Screening-ul DZ
 Istoric familial de diabet
 Exces ponderal
 Vârsta peste 50 ani
 Sedentarism
 Existența unor valori glicemice accidental crescute
la examinările anterioare
 Macrosomia fetală
 Hipertensiunea arterială, cardiopatie ischemică,
AVC
 Dislipidemii
 Evoluţia naturală a diabetului
Debutul diabetului Complicarea Invaliditate

Ateroscleroza

Tip 1 Diabet - Hiperglicemie

Retinopatie Orbire
Susceptibilitate genetică
Diagnostic Nefropatie Boală renală în
Factori de mediu Neuropatie stadiul final Deces
Amputare
Boală coronariană
Tip 2
Intoleranţă la glucoză Diabet - Hiperglicemie

Insulino-rezistenţă Ateroscleroza
Hiperinsulinemie
↓ HDL-C
↑ Trigliceride
Hipertensiune
 Patogenia diabetului zaharat de tip 1
•Etapa I:susceptibilitatea genetică (DR3,DR4,DR3/DR4,DQ8)
•Etapa II:factori de mediu (virali, toxici,alimentari)
•Etapa III:raspunsul inflamator imun al insulelor Langerhans
(insulita)
Insulinorezistenta?
Markeri imunologici:
Ac-antiinsulari citoplasmatici
Ac-anti GAD
Ac-antiinsulină
 DZ 1 - REMISIA TRANZITORIE
• Scurta perioadă de “remisie” a DZ
• Poate fi completă sau parțială
• Sfârsitul perioadei: reapariția semnelor
clasice de hiperglicemie, tablou biologic
specific DZ
Factorii de risc implicaţi în patologia diabetului
zaharat tip 2
vârstă (ani)
20
Normal

30
Gene Insulino-rezistenţă Ambient

40

Deficienta de secretie
• Diabetogene 50
a insulinei • Obezitate
– primare
– secundare • Dietă
• Gene legate de diabet • Activitate 60
Diabet tip II fizică

Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084.

Numeroasele defecte fiziopatologice contribuie la hiperglicemie:
‘Octetul sinistru/de rău augur’
Efect scăzut al incretinei
Reducerea Lipoliză crescută
secreției de
insulină
Insulă celule β

Secreție crescută de
Vas sangvin
glucagon
Reabsorbție
Insulă celule α Hiper-
crescută a
glicemie
glucozei

Sinteză hepatică
crescută a glucozei

Captare scăzută a
glucozei
Disfuncția neurotransmițătorilor
Adaptat după: DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–95. ♥Wolters Kluwer Health.

31
 Insulinorezistența
Cauze:
• Defecte intrinseci ale celulei țintă(mutatii genetice)
• Factori secundari care afectează celula țintă
(pubertate, sarcina, stress, obezitate, ciroza,
uremia, factori hormonali)
Evaluare:
• Determinarea insulinemiei endogene dupa adm.
i.v. de glucoza
• Clampul euglicemic/ hiperinsulinemic
 Ce este exact ?

“disfunctia β-celulara”

sau

Reducerea masei Disfunctia progresiva a celulei

β celulare β

sau

ambele
 Factori implicați in disfuncția
β-celulară

Glucotoxicitatea Amyloidul insular

Lipotoxicitatea
Insulinosecreția normală si in
DZ 2
 Sdr. L.A.D.A.(Latent Autoimune
Diabetes of Adults)
•Apare deseori la persoane dg. cu DZ 2
•Frecvent lipsesc elementele de Sd. Metabolic
•Simptomatologie redusa
•Hiperglicemie necontrolată prin asociere de ADO
•Poate asocia alte boli autoimune
•Titrul Ac-anti GAD crescut
Mecanismul glucotoxicitatii si lipotoxicitatii
 Hiperglicemia si modificările tisulare
•Efectele hiperglicemiei:
-glicozilarea proteinelor
-acumulare de sorbitol si fructoza(nervi,cristalin)
- activarea protein-kinazei C in endoteliul vascular
•Modificari tisulare:
-modificarea functiilor proteinelor, activarea citokinelor
-activarea stress-ului oxidativ
-reducerea vitezei de conducere a impulsului in nervi
-cresterea filtrarii glomerulare
Diabetul - boala progresivă