CURS

GASTROENTEROLO
GIE VIII
 HEPATITA CRONICĂ AUTOIMUNĂ (HAI)
• afecţiune inflamatorie hepatică cronică rară întâlnită predominant la sexul feminin
• etiologia este necunoscută
• caracterizată prin autoreactivitate exagerată, pe fond de predispoziţie genetică
• necroză + inflamație hepatocelară → fibroză → CH
• se asociază cu:
- HLA DR3, HLA DR4, HLA DR7
- hipergammaglobulinemie
- autoanticorpi circulanţi
CLASIFICARE
• HCAI tip1(lupoidă) – cel mai frecvent
- Ac antiADN
- Ac anti fibră musculară netedă (actină)
• HCAI tip 2 - Ac LKM1 (microsomi hep-renali)
- tip 2a → fete tinere, răspunde bine la corticoter.
- tip 2b → Ac LKM1 + virus C
• HCAI tip 3
- Ac SLA (soluble liver antigen)
- Ac LPA (liver pancreas antigen)
TABLOUL CLINIC

• femei, incidenţă↑ la pubertate şi menopauză

• debut insidios sau inaparent luni, ani
• manifestările clinice variază de la forme asimptomatice până la semne si
simptome de hepatită cronică , acută sau insuficiență hepatică fulminantă
• astenie, stare subfebrilă, dureri în hipocondrul drept, icter blând și fluctuant,
poliartralgii , mialgii ,amenoree, rash cutanat maculo-papular.
Examenul fizic
• talie bine dezvoltată, facies în lună plină, acnee
• vergeturi sidefii, hepatosplenomegalie
 - PURPURĂ
- ERITEM
- ARTRALGII
- RCUH
Manifestări extradigestive - TIROIDITĂ
- ADENOPATII
- INFILTRATE PULMONARE
- PLEUREZIE
- DIABET ZAHARAT
- GLOMERULONEFRITĂ
- VITILIGO
Investigaţii paraclinice
• biochimic
- transaminaze ↑x 10N
- gamaglobuline ↑2xN
- bilirubina 2-10mg/dl
- ↑IgG
- FA ↑2xN
- ↑α fetoproteina
• hematologic
- trombocitopenie, leucopenie
- anemie moderată
- ↓IQ
• PBH → lez. de hepatită cronică activă severă
• diagnostic pozitiv → simptome clinice +teste serologice
• Dg. diferenţial
- HC de alte etiologii
- HC metabolică
- lupus eritematos sistemic
- toxice
• Evoluţie. Prognostic
- variabil → supravieţuire 12,5 ani
- prognostic → recăderi frecvente
Tratament
• Corticoterapie
- efect favorabil > primii 2 ani
- prednisolon /prednison 0,5-1mg/kg/zi (60mg/zI)
7 zlie → apoi ↓ în trepte până la 10-15mg/zi
• remisiune clinică, biochimică, histologică în 3-6 luni →
tratamentul se continuă 2-3 ani sau toată viaţa
• lipsa de răspuns → azatioprină 50-100mg/zi
• efecte secundare corticoterapiei:
- obezitate
- acnee, hirsutism
- osteoporoză, DZ
- cataractă, psihoze, HTA
 AIH

0.51 mg/kg prednisolone

Good response Insufficient response

Add azathioprine Consider Consider alternative

gradually up to 1–2 mg/kg non-compliance diagnoses

Azathioprine Increase to i.v. Manage

intolerance 100 mg prednisolone alternative disease

Second-line Response Insufficient response

Taper steroids*
therapy†

Individualize doses to achieve and Refer to specialist centre for

maintain normal ALT and IgG confirmation of diagnosis,
LT evaluation and/or
alternative immunosuppressives
• tratament adjuvant:
- măsuri generale (exerciţii fizice moderate)
- suplimentare vitaminică (vit.K 10g/zi,
vit.D 50.000UI/săpt)
- calciu 1-1,5g/zi
• recăderi >50%
• alternative
- ciclosporina 4mg/kgcorp/zi
- 6 mercaptopurina 1,5mg/kgcorp/zi
- budesonide 3mg x 3/zi
- ac ursodeoxicolic 13-15mg/kgcorp/zi (f uşoare)
 HEPATITE CRONICE DE CAUZE METABOLICE

• HEMOCROMATOZA
- cea mai frecventă boală ereditară din Europa
- 1 din 200-300 persoane
- defect la nivelul cromozomzului 6, gena HFE
- pacienţii homozogoţi au supraîncărcare cu Fe>
ficat, pancreas, piele, ţes.→ ciroză, diabet zaharat,
artropatii, IC, hiperpigmentare,disfuncţii sexuale.
 Diagnostic
• frecventă între 40-60 ani, neobişnuită la femei
• clinic triada clasică caracteristică hemocromatozei genetice : diabet zaharat,
melanodermie, ciroză hepatică
• sindromul celor trei A- astenie, artralgii, valori crescute aminotransferazelor serice
• biochimic:
- Fe seric – 220 γ%
- saturare transferină 90% ( N=30%)
- feritina ↑( nu este specifică)
• PBH → depozite de fier ( col. Pearls)
• RM, CT → supraîncărcare hepatică cu Fe
• evidenţierea defectelor genetice → tehnici moleculare → cea mai specifică metoda de
diag.
• Diagnostic diferenţial:
- HC + supraîncărcare Fe ( HC cu VHC)
- hepatita alcoolică
- steatoza hepatică
- CH
• Tratament
– flebotomii (500ml/săpt.) → N sideremie, feritină, saturare transferinei → apoi
500ml la 3-6 luni
- eficiența se evaluează în funcție de valorile feritinemiei si hemoglobinei.
- transplantul hepatic
 Boala Wilson (degenerescenţa hepato-lenticulară)

• boală autosomal recesivă, rară

• metabolismul deficitar al cuprului
- cupremie ↓
- ceruloplasmina ↓
- excreţia biliară deficitară a Cu
• depunerea excesivă a Cu în:
- hepatocit
- nucleii bazali
- ochi ( inel Kayser- Fleischer)
 Clinic
• manifestări hepatice
- insuficienţă hepatică acută + hemoliză
- hepatită cronică
- ciroză hepatică
• manifestări neurologice
- pseudoparkinsoniene
- pseudosclerotice
- diskinetice
- coreice
- intelect normal în 60% din cazuri
• modificări renale → depuneri de Cu reg. tubulară a nefronilor
- aminoacidurie
- glicozurie
- uricozurie
- acidoză

• biochimic
- ceruloplasmina↓
- cupremia↓
- cupruria↑
Tratament
• Transplant hepatic – insuficienţă hepatică acută
- ciroză hepatică
Chelatori ai Cu:
• Penicilamina
- 1,5-2g/zi (în 4 doze), minim 2 ani
r. de hipersensibilitate
- ↑eliminare urinară a Cu
leucopenie
- efecte adverse→ trombopenie
• Trientine (750-1500mg/zi 2-3prize) adenopatii
- efect cupruretic mai mic r. lupoidă
proteinurie
- efecte adverse: r. lupice, supresie medulară
• Zn (50mg/zi)
- ↓abs intestinală a Cu
 Hepatita cronică alcoolică
• asimptomatică
• HC persistentă, HC activă, fulminantă
• forma icterică, anicterică, colestatică
• clinic
- astenie, anorexie, slăbiciune musculară
- febră, icter, ↓ponderală, dureri hipocondr. drept
- < insuf. hep. (encefalopatie, ascită, edeme)
- HDS
• Examenul fizic
- hepatomegalie dureroasă, splenomegalie
- febră, sângerare cutaneo-mucoasă
- icter, edeme, ascită
• Paraclinic
deficit de B6, acid folic
- anemie (macrocitoză)
↓Fe → sg., hemoroizi, hipersplenism
- leucocitoză
- trombopenie
supresie medulară indusă de alcool
- hipoK, hipoP, hipoMg, ↓alb.,↓IQ
deficit de folaţi, hipersplenism
- TGP, TGO↑; TGO> TGP, colestază
• Histologic:
- steatoză cu balonizarea hepatocitelor (degenerare vacuolizantă)
- corpi Mallory-Denk- incluziuni eozinofilice perinucleare
- infiltrat inflamator cu PMN (centrolobular)
- fibroză în jurul venei centrolobulare
Dg. pozitiv
• epidemio, simpt., biochimic (↑TGO >TGP, GGT, FA
• hematologic: anemie, leucocitoză, trombopenie
• eventual PBH
Dg.diferenţial – HC virale
• Evoluţie
- pe termen scurt → nefavorabilă → o parte se agravează → 4-40% decese
- pe termen lung → evol. în 5 ani 50% spre CH
Tratament
• abstinenţă de la alcool
• în primele 2-3 zile (7-10) → delirum tremens ( confuzie, agitaţie, halucinaţii,
tremurături, febră, convulsii) prevenire: Oxazepam 15-30mg/zi
` Lorazepam 0,5-1mgx3/zi
• Suplimentare nutriţională

- dietă de 2500kcal/zi cu proteine normale

- dextroză 10% 1-2 l/zi
- sol. aminoacizi (Aminohepa, Aminosteril)
70-85g/zi
- acid folic (1-5mg/zi), vit. K (10 mg i.m/zi)
- vit.B6 (100mg/zi), vit.B1 (50-100mg/zi)
- corticoizi 40mg/zi, 1 lună, ↓progresiv până la 2
luni
• Pentoxifilina
- inhibitor nespecific de fosfodiesterază
- ↓producţia de TNF (↑HC alcoolică severă)
- 400mg x 3/zi, 4 săptămâni
• Colchicina – antifibrozant
• Ornitin aspartat
• Silimarina – 300-500mg/zi
Hepatoprotectoare
• Fosfolipid – 1mg/zi, 5 zile/săpt.
Antioxidante
• Esenţiale 300mg x 3/zi
 CIROZE HEPATICE

• stadiul final, ireversibil al afecţiunilor cronice hepatice

• morfologic este definită prin 5 elemente:
• necroze întinse cu/fără infiltrat inflamator
• proliferare difuză a ţesutului conjunctiv (fibroză)
• grade variabile de regenerare nodulară
• modificarea arhitecturii lobulare normale a ficatului
• vascularizaţie intrahepatică şi intraacinară deficitară

• fiziopatologic se traduce:
• pierderea funcţiei hepatocitelor (clinic → icter, coagulopatie, edem,
tulburări metabolice)
• apariţia hipertensiunii portale (varice esogastrice, splenomegalie)
 Clasificare

I. Morfologic
i. micronodulare
• septuri fibroase despart noduli de regenerare mici (alcoolism,
vârste înaintate, anemie → creşterea celulară este deficitară)
ii. macronodulare
• noduli de regenerare de diferite mărimi despărţiţi de septuri
fibroase (regenerare cu celule şi nuclei mari)
iii. mixte
• micronodulare apoi apare regenerare celulară şi noduli >

• după mărime ficat:

• ciroză hepatică atrofică
• ciroză hepatică hipertrofică
• ciroză hepatică normotrofică
II. Funcţie de etiologie
• CH virale B, C, D
• CH alcoolică
• CH metabolice: hemocromatoză, boală Wilson, NASH
• colestază cronică intra sau extrahepatică
• obstrucţie venoasă: sdr Budd Chiari, pericardită constrictivă
• autoimune: hepatită cronică autoimună, colangită sclerozantă
• toxice şi medicamentoase: Metrotrexat, Amiodaronă
• dat. malnutriţiei
• criptogenetice
III. Clinic
• CH latente (asimptomatice)
• CH manifeste (simptomatice, examen fizic pozitiv)
IV. După evoluţie
• CH compensată
• CH decompensată - portal (vascular) • active
- metabolic (parenchimatos)
• inactive
• Clinic
Anamneza
• consum cronic alcool
• hepatită virală
• transfuzii sânge
• intervenţii chirurgicale
• boli metabolice
• consum de medicamente
• expunere noxe chimice
Simptome funcţie de - stadiul afecţiunii
- prezenţa sau absenţa decompensării
Debut:
• 35 – 60 ani
• faza latentă - asimptomatică
- descoperit întâmplător
 • dureri abdominale
• astenie
• fatigabilitate • meteorism abdominal
• anxietate
• edeme la membre
• scădere ponderală inferioare

• mărire de volum a • icter

abdomenului
• febră
• anomalii de gust, miros
• steatoree
• crampe musculare
• ascită
• ↓ TA
• tulburări de somn
• activ plasm a reninei
Examenul fizic
• stare de nutriţie → deficitară
→ 20% malnutriţie proteică
→ ↓ ţes adipos, atrofii musculare
• examen ochi → retracţie pleoape
→ icter scleral
→ inel Kayser Fleischer
→ hemoragie conjunctivală
• hipertrofie parotide
• buze carminate, limbă roşie depapilată
• steluţe vasculare, telangiectazii, eritem palmar
• contractura Dupuytren
• unghii albe, degete hipocratice, osteodistrofie hipertrofică
• echimoze, purpură, hematoame
• ginecomastie, atrofie testiculară, scăderea pilozităţii
• circulaţie colaterală abdominală, splenomegalie
Examenul fizic
• mărire de volum a abdomenului datorită ascitei:
• în “obuz” când ascita e recentă
• “batracian” când ascita este veche
• semnul “valului”, matitate deplasabilă pe flancuri
• hernii abdominale (ombilicale, inghinale) ± ascită
• hepatomegalie
• suprafaţă neregulată, nedureroasă
• dură
• ficat atrofic → prognostic infaust
• semne cardiovasculare
• tahicardie
• hipotensiune
• suflu sistolic
• flapping tremor (asterixis) → encefalopatie hepatică
• semnul roţii dinţate → encefalopatie hepatică, comă hepatică
• tipul pacient cu > din stigmatele afectării hepatice cronice → tip
Chwostek
• Paraclinic
Teste hematologice
• anemie normocitară sau macrocitară (deficit de acid folic, vit B6)
• anemie hipocromă, microcitară (HDS)
• trombocitopenie, leucopenie (hipersplenism)
• IQ ↓, neinfluenţat de administrarea vit K
Teste biochimice
• activitate enzimatică - proces necroză
- masa hepatocitară restantă
• TGO, TGP moderat ↑, indice de Rittis subunitar
• GGT ↑ (etiologie alcoolică, toxică, virală C, regenerare hepatică)
• colestază ↑GGT şi FA (↑GGT>FA → hepatom)
• activitate mezenchimală
• γglobuline ↑
• imunoglobuline IgA → alcoolică, IgG → CH autoimună, IgM → CBP
• Cu ↑
• funcţia de sinteză hepatică
• IQ (↓)
• colinesteraza serică ↓
• fibrinogen ↓, proteina C ↓
• α2 antiplasmină ↓
• α fetoproteina ( pt diagnosticul HCC)
Investigaţii imagistice şi histologice

• dg precoce al CH prin următoarele elemente:

• modificări structurale ale ficatului (neomogenitate)
• HTP şi dezvoltarea circulaţiei colaterale
• ascita
• hemodinamică
• modificări vasculare
• Ecografia
• ficat cu structură neomogenă
• nodularitate, margini festonate
• hipertrofie lob caudat ( mai mare de 35mm)
• dilatare portă > 14 mm
• splenomegalie
• ascită
• îngroșarea și dedublarea peretelui vezicular
• eco Doppler → hemodinamica portală, şunturi porto-sistemice
• Tomografie computerizată (CT)
• cu substanţă de contrast
• nodularitate, portă, circulaţie colaterală
• diferenţiază noduli de regenerare de Ca hepatic incipient
• IMR → nu > CT
• PBH – gold standard
• fibroză excesivă
• noduli de regenerare
• aranjare vase anormale
• EDS
• varice esofagiene, gastrice, rectale
• gastropatie hipertensivă
• ectazii vasculare antrale
• ulcere
• permite efectuarea manevrelor de hemostază
• CH compensată
• descoperită - examen de rutină
- analize biochimice
- operaţii

• simptome - subfebrilitate
- steluţe vasculare

- eritem palmar

- epistaxis

- edeme

- hepato, splenomegalie

• teste biochimice ~ normale sau ↑ TGO, TGP, GGT

• după ani de acalmie - insuficienţă hepatocelulară
- manifestări HTP
• CH decompensată
• ascită ± icter
• astenie, scădere ponderală, febră
• flapping tremor
• icter, ascită, sângerări spontane → semne de gravitate
• decompensare vasculară → HTP
• ascită
• circulaţie colaterală porto-cavă
• varice esofagiene ± fundice
• hemoroizi
• splenomegalie
• decompensare parenchimatoasă
• febră
• icter
• foetor hepatic
• encefalopatie hepatică
 • Diagnostic pozitiv
Etape de diagnostic

a) stabilirea existenţei afectării hepatice cronice → CH

b) stabilirea etiologiei CH

c) încadrarea în forma compensată/decompensată

(parenchimatos/vascular)

d) evaluarea elementelor de activitate: activă/inactivă

e) diagnosticul complicaţiilor
a) Suferinţa hepatică cronică
 tablou clinic şi biochimic sugestiv
• clearance BSP < 6%
• albumină < 3,5%
• IQ < 70%
• pseudocolinesteraza serică < 50 mmol/dL
 PBH (dacă nu e contraindicată) → ideală
b) Diagnostic etiologic
 markeri virali:
• Ac anti VHD, Ac anti VHC
• ARN VHC
• Ag HBs, Ag HBe
• ADN VHB
 CH alcoolică
• istoric de alcoolism, sex masculin
• polinevrită, contractură Dupuytren
• hepatomegalie, anemie macrocitară
• anemie hemolitică (Sdr Zieve : hiperlipemie + icter +
hemoliză)
• ↑ IgA
• histologic → fibroză septală + steatoză + corpi Mallory
• evoluţie > bună
 CH posthepatitică (virală, postnecrotică)
• rar tip Chwostek
• vârstă de debut > tânără
• eritem palmar
• ficat atrofic
• markeri virali prezenţi + IgM↑
c) Stadiul evolutiv
 compensat
 decompensat
 portal (vascular)
 ascită
 hidrotorax drept
 splenomegalie
 circulaţie colaterală
 varice esofagiene, gastrice
 hemoroizi
 parenchimatoasă
 encefalopatie hepatică cronică
 icter
 scădere ponderală
 sdr hemoragipar
 ficat mic
 albumină < 2,5g/dL
 IQ < 30%
 bilirubina ↑
 TGP, TGO ↑
d) Diagnostic de activitate

 inactivă
 asimptomatică
 transaminaze uşor ↑
 γ globuline crescute
 histologic: lipseşte necroza şi infiltratul limfocitar

 activă
 clinic manifestă
 PBH → infiltrat limfoplasmocitar
 γ globuline mult ↑
 IgM, Ig G ↑
 Ac nespecifici prezenţi
Prognostic
 tablou clinic variat → prognostic dificil
 s-au stabilit clase de prognostic după parametri:
 care măsoară severitatea HTP (ascită, encefalopatie)
 evaluează funcţia metabolică a ficatului (album, icter)
 clasificarea Child – Pugh
Parametru 1 pct 2 pct 3 pct
Bilirubina < 2,0 2–3 > 3,0 Scorul Child – Pugh
(mg/dL)
 prognostic pe termen scurt fidel
Albumina > 3,5 3 – 3,5 < 3,0
(g/dL)  clasa A → 10% decompensare/an
Ascita Nu Se remite Dificil de
rapid tratat
 clasa C → 20% deces în primul an
Encefalopatie Nu Stadiul I/II Stadiul  peritonită spontană → supravieţuire
III/IV la un an 30 – 40%
Status Bun Moderat Redus  encefalopatie hepatică → 40%
nutriţional
IQ (%) > 70 40 – 70 < 40
Clasa A 5– 6 B7–9 C 10 - 15
Alte elemente importante pentru prognostic
 etiologia alcoolică
 icter persistent
prognostic rău
 răspuns deficitar la tratament
 ficat mic
 encefalopatie hepatică
 HDS

Diagnostic diferenţial al CH
 în faza compensată: hepatită cronică, alte cauze de
hepatomegalie
 în faza decompensată: cu sdr în care predomină ascita,
edemul, encefalopatia hepatică, sdr hepato-renal, HDS,
icter
Complicaţii
 Metabolice
 balanţă energetică negativă → malnutriţie proteincalorică (70 –
80%)
 dereglare metabolism glucidic
 tulburări metabolism proteic
 ↓ sinteza proteică
 dezechilibru aminoacizi ramificaţi/aromatici
 ↓ sintezei uree → hiperamoniemie + alcaloză metabolică
 tulburări metabolism lipidic
 ↓ colesterol esterificat
 ↓ sinteza liporoteine
 ↓ HDL, LDL, VLDL
 dereglări endocrine
 DZ, ↓ T3
 sdr hepatotesticular B: ginecomastie, impotenţă, infertilitate,
atrofie testiculară
 sdr hepatoovarian: dismenoree, amenoree, pierdere libidou
Complicaţii
 Metabolice
 sdr de imunodeficienţă asociat CH
 infecţii bacteriene grave
 peritonită bacteriană spontană
 infecţii tract urogenital, bronhopulmonar
 TBC
 infecţii virale (CMV > 60% din pacienţii transplantaţi)

 hipovitaminoze
 vitamine liposolubile: A, D, E, K
 vitamine hidrosolubile: acid folic, vit B1, B2, B6, B12
dureri dorsale
 osteopatii hepatice fracturi corpi vertebrali
 osteoporoză ↑ FA, ↓ Ca
 osteomalacie
 Encefalopatia hepatică (EH)
 sdr neuropsihic caracterizat prin:
 modificări personalitate, comportament
 stare conştienţă, funcţii intelectuale
 flapping tremor  ↑ nivel amoniac
 modificări EEG metabolism deficitar
AAC
 fiziopatologic sunt implicaţi:
dezechilibru
 disfunţia hepatocitară nerotransmiţători
 existenţa şunturilor porto-sistemice (ocolirea ficatului de
către sângele portal)
elementul ţintă =
astrocitul
Factori precipitanţi ai EH
 ↑ substanţe azotate
 HDS / HDI
 dietă bogată în proteine
 constipaţie
 azotemie
 dezechilibre hidro-electrolitice
 hipoK
 hipoxie
 hipoNa
 medicamente
 sedative
 narcotice
 tranchilizante
 diuretice
 diverse
 infecţii
 intervenţii chirurgicale
 boală hepatică progresivă
 paracenteze
 alcool
 diaree
 vărsături
Tablou clinic – stadializare

Stadiu Simptome, semne, EEG

I  uşor confuz, dispoziţie fluctuantă, euforie, tulburări de vorbire, lentoare
în efectuarea operaţiilor simple
 asterixis ±

 EEG - N

II  confuzie moderată, letargie, modificări de personalitate, comportament

deviant, pierdere control sfincterian, dezorientare în timp şi spaţiu
 asterixis prezent

 EEG anormal (unde înalte, lente)

III  somnolenţă, dezorientare în timp şi spaţiu, confuzie persistentă, nu

efectuează operaţiuni mentale simple
 asterixis

 EEG anormal

IV  comă reactivă (IVa) apoi areactivă (IVb)

 asterixis absent

 EEG anormal
Diagnostic pozitiv când se întrunesc următoarele elemente:
 există afectare hepatică severă ± şunturi portosistemice spontane sau chirurgicale
 prezintă tulburări neuropsihice: confuzie → comă
 semne neurologice: asterixis, rigiditate, semnul roţii dinţate, hiperreflexie, semn
Babinski, rar convulsii
 modificări EEG (unde de amplitudine mare, lente, simetrice)

Laborator – amoniemie ↑, elemente de susţinere a EH

Diagnostic diferenţial
 hipoNa dobândită
- dietă hiposodată, paracenteze, diuretice
- simptome: cefalee, confuzie, apatie, greaţă, hipotensiune → comă
 alcoolismul acut, delirium tremens, intoxicaţii medicamentoase, psihoza
Korsakoff, sdr Wernicke
 hematoame subdurale, meningite, hipoglicemie
 boala Wilson → manifestări neuropsihice severe la tânăr + afectare hepatică
moderată
Tratamentul EH

 recunoaşterea factorilor precipitanţi şi tratamentul lor

 reducerea producţiei şi absorbţiei de produşi azotaţi din intestin
 dietă hipoproteică
 evacuare intestin
 modificare floră bacteriană intestinală (lactuloză, metronidazol, normix)
 modificarea echilibrului dintre neurotransmiţători direct (bromocriptină) sau indirect
(aac)
 Dieta:
- 2000 calorii/zi
- conţinut proteic minim, 20g/zi apoi se creşte 10g/zi
în trepte
 Neomicină 4 – 6g/zi per os, 5 zile ↓ amoniul intestinal
 Metronidazol 200mgx4/zi câteva zile
 Rifaximina (Normix) → derivat nonabsorbabil al
rifampicinei → EH 1-3, se administrează 1200mg/zi
Lactuloza
 dizaharide sintetice nedigerabile la nivelul mucoasei
intestinului subţire
 în cec, bacterii intestinale o divizează → acid lactic →
↓ pH modificare floră intestinală → suprimare bacterii
producătoare amoniu
 2 scaune moi acide → 10-30mlx3/zi (poate precipita
sdr hepato-renal
Lactitol → acţionează mai rapid, > tolerat, doze 0,3-0,5g/kgc
Asigurăm tranzit intestinal
→ cu remitere EH → clisme acide sau neutre cu sulfat Mg,
lactuloză, lactitol
Benzoat Na → stimulează excreţie urinară de amoniu
Acceptorii de amoniu sunt:

 multiglutin (glutamaţi de Na, K, Mg) →

X fiole/zi în perfuzie
 ornitin aspartat 9-12g/zi
 ornicetil 1 fiolă=5g, 4-8 fiole/zi → asigură preluarea amoniului din
circulaţie, stimulează activarea ciclului ureei
 aspatofort 6-8 fiole/zi în perfuzie
(1 fiolă=10ml=250mg acid aspartic+125mgB6)
 sorbitol arginină 1-2 fl/zi
1 f = 250ml =12,5g arginină+25g sorbitol
Alte măsuri
aminoacizi ramificaţi (valină, leucină,
izoleucină) sunt în cantitate mică faţă de cei
aromatici → administrarea de soluţii
perfuzabile de aac esenţiali → variabilă
ocluzia şunturilor portosistemice mari
eradicarea infecţiei Hp
transplant hepatic
 ASCITA ŞI EDEMELE
• Fiziopatologie
- HTP
- retenţie renală de Na
- vasodilataţie art. splahnice → modificarea circulaţiei sistemice
- limfă în exces la nivel splahnic
- hipoalbuminemie ( ↓pres. coloidosmotice)
Clinic:
- instalate brusc sau insidios
- după o perioadă de meteorism şi flatulenţă
Factori precipitanţi:
- HDS, consum alcool
- infecţii, tromboză venă portă
Simptome:
- dureri abdominale, senzație de tensiune, dispnee
• Examenul fizic
- lichid ascită >1l → mărirea de vol a abdomenului (obuz, batracian)
- circulaţie colaterală
- hernie ombilicală
- matitate deplasabilă pe flancuri, ascensionarea diafragmului
- subclinic → ↑greutate >1kg la 3-4 zile!!!
- 5-10% asociază hidrotorax drept >
- edeme periferice

hipoproteinemie
compresia VCI de lichidul ascită
Diagnosticul ascitei
• clinic
• ecografic → 50ml lichid → semilună în spaţiul interhepatorenal a lui Morrison
• puncţia abdominală diagnostică
- lichid clar, serocitrin
- sanghinolent → malign
- transudat → 1-2g/dl → ciroză
- citologie
Sdr. Budd Chiari
cauză pancretică
• Diagnosticul diferenţial
- tumoră ovariană, uterină
- glob vezical
- obezitate extremă
- ascită carcinomatoasă, tbc peritoneal, chiloasă
(limfoame)
Tratamentul ascitei
• nu se îndepărtează complet !!!
• cântărim zilnic pacientul (↓500g/zi când are ascită, 1000g dacă
are şi edeme)
• monitorizare aport lichide, diureză
• evaluare de 2-3 ori/săpt. a electroliţilor sg.
• eval. semne premonitorii de EH (test “scris de mână” la 2-3
zile)
• profilactic → autosupraveghere pacient: ↑G > 1kg la 3-4 zile
→ retenţie
Tratamentul se aplică în trepte:
• Treapta I → Măsuri generale
- repaus la pat (5%)
- dietă hiposodată (<5-7g/zi → < 2g/zi)
- aport lichidian 100-1500ml/zi
• Treapta II →Tratament diuretic
- retenţie lichide prin hiperaldosteronism ↑reabs. tubulară de Na
- dietă hiposodată < 3g/zi Na + diuretice
- pt. trat diuretic
- abs. tulburărilor hidroelectolitice, acidobazice
- funcţia renală bună
- evitarea folosirii AINS (precipită IR)
Diureticele

• Economizatoare de K (antagonişti de aldosteron)

- Spironolactona
- de primă linie
- diureză moderată, bogată în Na
- 100mg/24h →↑ treptat la 3 zile → 400mg
- efect la 24 h
Efecte secundare: - ginecomastie dureroasă la bărbați, secreţie lactată
la femei

- Amilorid 10mg iniţial → 40mg

• Diuretice de ansă
- Furosemid
- acţiune rapidă, puternică, durata 3-6h
- doza: 40-160mg/zi +economizatoare de K
- efecte adverse: hipoK, alcaloză hipoK
• Xipamide
- acţiune asemănătoare ca valoare spironolactonei
- 20-40mg, 1-3 doze, efect în 1h → 8h
• Acid etacrinic
- 25-100mg/zi → natriureză + diureză eficace
• diuretice de grI ± II →succes în 80%
• Efecte adverse ale diureticelor
- precipitarea EH
- hipoK → combinaţie cu spironolactonă
→ administrare orală de K
- hipoNa <125mmol/l

- restricţie de apă 700-900ml

- adm. iv sol. NaCl 3% apoi furosemid
- manitol 10% ( dacă funcţie renală bună!!!)
- dializă → lipsă de răspuns
 • Diuretice osmotice
- cei care nu răspund în primele 2 zile → corectare
hipovolemie şi hipoalbuminemie

Manitol 10-20%
- diureză săracă în Na
Albumină umană desodată sau plasmă - doar când fcţ. renală este
-↑pres. osmotică, vol circulant → INTEGRĂ
filtrare glomerulară → diureză
-se adm. înainte 100-200ml sol. macromol.

Răspuns bun → control lunar uree, creat., electroliţi

→ se opreşte trat. cu furosemid, apoi spirono.
→ se menţine regimul hiposodat
 Treapta III. Paracenteza
• 1l lichid ascită se pierd aprox. 10g proteine
• se adm. iv albumină umană pt. înlocuire
• Dextran 70
• 5-10l/şedință, repetă 2-3ori/săpt.
• pt 1l ascită se adm. 7-8g albumină desodată
Indicaţii
• ascita sub tensiune (dispnee, hernie voluminoasă, eşec tratament)
• CH Child B
• IQ >40%, bil. <10mg/dl, creat. <3mg%,
Tr >40.000/mmc
 Treapta IV. Tratamentul ascitei refractare

• ultrafiltrare şi reinfuzia ascitei

• şunt peritoneo venos (v jugulară)
• şunt portocav transjugular TIPS

- protezămetalică pe cale jugulară → intrahepatic →

uneşte ram suprahepatic cu ram de portă
• transplant hepatic → şanse supravieţuire< 40%
 Peritonita bacteriană spontană
• infecţia lichid de ascită fără sursă
• complicaţie, apare 8% din CH Child B şi C
• monobacteriană ( E.coli, Klebsiella pneumoniae , specii de
Streptococcus..)
• pacienţi internaţi, după internare, cei cu HDS, IR, tehnici invazive
Clinic
• pacient fără ascită, instalează sdr. ascitic concomitent cu alterarea
stării generale → febră, icter, EH
• bolnav cu ascită, fact. precipitant (HDS) → febră, dureri abd. difuze,
apărare abd.
• bolnav cu ascită, simpt. minime → agravarea st. gen.→ rapid IH
• pcţ abd. → lichid tulbure, alb.<1g/l, pH<7,25,
GA>500/mmc, PMN>250/mmc
→ cultura +
Tratament
• antibioterapie empirică
- cefotaxim iv 2g x 2/zi
- ciprinol iv 2g/zi, apoi oral
- profilaxie: norfloxacin 400mg/zi
Prognostic
• rezervat
• 50% deces la prim episod
• 60% în primul an recidivează
 Sindromul hepatorenal
• instalarea insuficienței renale progresive, funcţională → pacient cu IH gravă
• se dat. vasoconstricţiei corticale, păstrarea perfuziei medulare normale
• clinic se defineşte prin:
- retenţie hidrosalină
- oligurie
- eliminarea ↓a Na prin urină
- proteinurie minimă
Factori de risc
• malnutriţie, ficat mic, varice esofagiene
• infecţii, HDS, tratament agresiv cu diuretice, paracenteza
• ascita voluminoasă, medicaţie nefrotoxică
• dezechilibre hidroelectrolitice
Clasificare

Tip I - deteriorare rapid progresivă, în<2săpt.

- dublarea val. creat, cl.<20ml/min

- 80% deces în 2 săpt., 10% în 13 luni

Tip II - deteriorare mai lentă

- la b. cu regresia f. hep, dar ascită refractară
Simptomatologie
• necaracteristică
• greaţă, slăbiciune, astenie marcată
• confuzie
• oligurie <500ml/zi
– nu răspunde la adm. albumină
- sol.NaCl 0,9%
• retenţie azotată progresivă ( cl. creat<40ml)
• hiponatriurie ± hiponatremie
• proteinurie minimă < 500g/24h
 Criterii de diagnostic pentru SHR (S. Scherlock, J.Droley)

filtrare glomerulară scăzută

Criterii 

- creatinina serică >1,5mg/dl

majore - cl. creatinină < 40ml/min
 absenţa şoc, sepsis, pierdere fluide, medicaţie nefrotoxică
 lipsa de răspuns la oprirea diureticelor şi adm. 1.5l plasma
expenders
 proteinurie <500mg/dl

 absenţa afecţiunilor renale ecografic

Criterii  oligurie < 500ml/zi

minore  Na urinar < 10mEq/zi

 osmolaritate urinară > plasmatică

 Na plasmă < 130mEq/l

 hematii urinare < 50/câmp

 Diagnostic diferenţial
• alte cauze de IR
• boala pseudochistică hepato renală
• hemocromatoza, B Wilson
• amiloidoza, DZ, colagenoze, leptospiroza
• IC, arsuri, intox. paracetamol, tetra
• IR iatrogenă ( produsă de diuretice, lactuloză, antibiotice,
subst de contrast)
Profilaxie
• menţinerea echilibrului hidroelectrolitic
• monitorizare tratament diuretic
• paracenteză → albumină
• recunoaşterea precoce şi tratarea HDS şi PBS
Tratament
• măsuri generale
- cateter venos central
- monitorizare pres. venoase centrale
- 1,5l ser fiziologic sau albumină desodată
• antibiotice cu spectru larg
• ascita sub tensiune → paracenteză
• corectarea tulb hidroelectrolitice → infaust hiponatremia (restricţie
de fluide, alb., sol hipertonă NaCl 3% → ?)
• îmbunătăţirea funcţiei hepatice – limitată
- vitamine, AA, lactuloză, ornicetil
- ideal – transplant hepatic !!!
• ameliorarea hemodinamicii renale → alb.desodată → manitol →
doză mică diuretice ( evitare Spironolactonă)
• vasodilatatoare → dopamină 100mg/12h → discutabil
• TIPS
• hemodializă sau dializă peritoneală → succes limitat
• dializă extracorporeală prin filtru de albumină (sistem MARS) → rezultate
încurajatoare
• prognostic → infaust
• Hemoragia digestivă superioară → efracţie de varice
esofagiene
Complicaţii hepatopulmonare
• sindromul hepatopulmonar
- hipoxemie
- hipercapnee
- vasodilataţie pulmonară
• hipertensiune pulmonară primară
- pres. art. pulm. > 20mmHg
- dispnee, dureri toracice, sincope, vertij
- ecg → HVD
• Hidrotoraxul cirotic
- acumulare lichid în cavit pleurală în absenţa afect.
cv sau pulmonare
- cauze: - hipoalbuminemia
- anast. sistem port cu vena azigos
- pasaj lichid ascită prin canal diafragm,
limfatice transdiafragmatic
- incidenţă 98% ( dr. 84%)
- 5% hidrotorax fără ascită
- lichid serocitrin, Rivalta-, <250cel/mmc
- empiem bacterian spontan
Tratament: - reg. desodat, evacuare 1-1,5l, precauţie
- refractar → simfizare (pleurodesă chimică)
- TIPS
• Litiaza biliară
- calculi bilirubină
- de 4-5 ori mai frecvent
• Cancerul hepatocelular
- 4-55% >B, virală
- monitorizare α fetoproteina
- ecografie, RM, TC spirală
• Tromboza venei porte
• Complicaţiile ombilicului evaginat
Tratamentul cirozelor hepatice compensate
• tratament etiologic
- evitare alcool
- tratat. antiviral (IFN +RBV în VHC → reţinere
lamivudină VHB → virus mutant)
• tratament patogenic
- flebotomie → hemocromatoză
- D penicilamina → boala Wilson
- imunosupresia → autoimună
• tratament de oprire a progresiei bolii
- ac ursodeoxicolic → previne colestaza
- silimarina → inhibă peroxidare lipide şi efect
antifibrozant
- colchicina → antifibrozant
- ornitina aspartat → combate hiperamonemia
• tratament simptomatic
• Alimentaţia
- carbohid./ prot./lipide = 40/20/40 în 5 mese
50/20/30
- seara <7g/zi
- vitamine, Zn, Se
- soluţie glucoză, AAE
• activitatea fizică → rec. în CH compensată
• reorientare profesională →↓programului
• suport psihologic → informare despre boală
Terapia medic de prevenire a decompensării şi complicaţiilor
• treapta 1
- lactuloză → 2-3scaune moi/zi
- spironolactonă 50mg/zi sau la 2 zile, previne ascita, EH
• treapta 2
- ornitina aspartat 1-3 x 6g/zi EH subclinică
- Zn 15-30mg/zi
• treapta 3
- ↓pres. portale Propranolol, Nadolol
Spironolactonă, ISDN
• Alte medicamente: - vit.A, D, E, K, silimarina
- colchicină 1mg/zi, 5zile/săpt., 1tb= 0,5mg, 1mg
efecte adverse
 anamneză
• Monitorizare examen fizic
- esenţială evaluare greutate
- control la 3-6 luni laborator
echo

• Transplantul hepatic
CIROZA BILIARĂ PRIMITIVĂ
• afecţiune cu etiologie necunoscută
- inflamaţie cronică
- obliterarea fibroasă a canalelor biliare intrahepatice
• nu mecanism autoimun
• prezenţa Ac tip IgG antimitocondriali (AAM) 89%
Clinic
• pred. femei, între 35-60 ani
• asimp. la debut → FA + GGT ↑
• prurit – plante, palme → precede cu ani apariţia icterului
• defect în secreţia biliară
- diaree, steatoree, deficit vit. A, D, E, K
- hipergamaglobulinimie
- xantoame, xantelasma
• Paraclinic
- FA, GGT ↑2-5xN
- TGO, TGP → N; TGP ↑moderat
- Ac antimitocondriali > 1:40
- ↑Bi, lipide
- lipoproteina X

• Tratament
- acid ursodeoxicolic 10-15mg/kgc/zi
dacă este început precoce → bun
- pentru prurit: - Colestiramina 8-12g/zi
- rimfapicină, plasmafereza,
- expunere ultraviolete