CURS 5 PNEUMOLOGIE

MG 2021
Prof. dr. Antigona Trofor
atrofor@yahoo.com
 Sumar
• Pneumonia comunitara
• Patologia mediastinala
• Cancerul bronho-pulmonar
 Pneumonia comunitara

• se exclude contactul cu sistemul medical

(1-2 sapt anterioare)
• imunodepresia
 Epidemiologie

• locul 3 din punct de vedere al mortalității (6,1% din

totalitatea deceselor)
• din totalul spitalizărilor din 14 țări ale UE, 2% din
pacienți au fost internați pentru pneumonie
• <5 ani și > 40 de ani au un risc mai mare de
pneumonie
• 623.718 cazuri de pneumonie comunitară a relevat
că incidența crește de 5 ori, iar mortalitatea se
dublează la persoanele de peste 90 de ani
comparativ cu grupul de vârstă 65-69 de ani.
• Bărbații înregistrează o mortalitate superioară în
condiții similare.
Etiologie

•Bacteriene: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamidia
pneumoniae, Legionella pneumophilla;
•Virale: Virusurile gripale și paragripale, virus sincițial
respirator, coronavirus, adenovirus;
•Parazitare: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis,
Ascaris lumbricoides și Plasmodium malariae;
•Fungice: Histoplasma capsulatum,
blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis
jiroveci și Coccidioides immitis.
 Factori de risc

Factori endogeni.
•capacitatea de apărare a organismului: disfuncția
umorală a sistemului imun prin deficitul de
imunoglobuline și cea mediată celular (colonizarea
căilor aeriene superioare, în condițiile alterării
clearence-ului fiziologic, secreției de IgA, fibronectină
etc de la acest nivel)
•aspirarea de conținut gastric
•boli cronice
 Factori de risc

Factori exogeni.
•Dimensiunile mai mici de 2 µm a particulelor
infectante
•Streptococcus pneumuniae
•Există o distribuție geografică a agenților patogeni
din pneumonia comunitară, infecțiile cu Hantavirus
fiind mai frecvente în America Centrală și de Sud,
Klebsiella pneumoniae în Africa de Sud etc.
 Diagnostic

• Examen clinic (herpes nasolabial, roșeața pometului de

partea afectată, tahipnee. Semnele de condensare pulmonară:
matitate, persistența transmiterii vibrațiilor vocale, raluri
crepitante la ascultație, uneori suflu tubar predominant
inspirator
• Evaluarea severitatii
– Frecventa respiratorie
– Semne de insuficienta respiratorie acuta
• Radiografia de torace
• Examenul sputei
• Hemocultura
• Examene hematologice
 Diagnostic

• Analize sânge
• Teste de inflamație;
• Hemoleucograma;
• Ionograma serică;
• Glicemia, probe hepatice, probe renale;
• Procalcitonina;
• Determinarea gazelor sangvine;
• Teste de identificare a antigenelor bacteriene.
Aspect radiologic-pneumonii
 Opacitate
neomogena,
intensitate medie si
mare, contur
neregulat,situata in
lobul superior
stang, insotita de
adenopatie hilara
stanga
Pleurezie parapneumonica
 CURB–65

1. Confuzie
2. Uree > 40 mg/dl
3. Respiratory rate  30/min
4. Blood pressure (SBP <90 or DBP  60mmHg)
5. Age  65yrs
• 0-1: se trateaza in ambulator
• 2-3: scurta spitalizare sau supraveghere atenta in
ambulator
• 4-5: spitalizare, se va avea in vedere spitalizarea in TI
Pe baza elementelor de mai sus, diagnosticul complet va
cuprinde:
Localizarea procesului pneumonic (lob inferior drept/ lob
inferior stâng/ etc);
Caracterul nosocomial sau comunitar;
Etiologia probabilă (sau certă);
Clasa de risc.

13
 Follow-up

• Rx torace – 1 luna pentru rezolutie radiologica

• Nu sunt necesare teste biologice daca pacientul este
bine
• Perisistenta febrei poate sugera aparitia unei pleurezii
parapneumonice
 Tratament

• In ambulator (scor CURB65 0-1) – aminopeniciline sau

macrolide.
• In spital (la pacienții cu scor CURB = 2) – aminopeniciline
(aminopeniciline + inhibitori de beta-lactamază) în asociere cu
macrolid / flurochinolone respiratorii (moxifloxacină sau
levofloxacină).
• La cazurile severe, internate în secții de terapie intensivă (scor
CURB ≥3) tratamentul va asocia cefalosporine de generația a
IIIa cu macrolid, sau fluorochinolone respiratorii ±
cefalosporine de generația aIIIa.
• Durata tratamentului este de 5-7 zile în cazurile fără
complicații și până la 6 săptămâni în supurațiile pulmonare.
• Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice și a hipoxiei.
 Patologia mediastinala
- SUMAR -
 Rapel anatomic: mediastinul
 Manifestari clinice ce denota afectarea
mediastinala
 Examenul clinic- repere sugestive
 Metode de diagnostic paraclinic
 Principalele categorii de afectiuni mediastinale:
- notiuni sumare de diagnostic
- diagnosticul se bazeaza pe compartimentul mediastinal afectat
- principii de abord terapeutic
Notiuni de anatomie
 Impartire variabila
3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior)
3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior)
 Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri
anatomice sau fascii care separa aceste compartimente.
 Utilitate: ajuta in clasificarea bolilor/tumorilor in funcție
de origine si localizare
 Compartimentarea mediastinului I
 Plan orizontal ìntre vertebra T4 - unghiul sternal al lui Louis
1. Mediastin superior
2. Mediastin inferior:
 Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

18
 Compartimentarea mediastinului II
• Mediastin anterior : Intre stern si fata anterioara a cordului si vaselor
brahiocefalice;
• Mediastin posterior: Intre cord si trahee anterior si coloana vertebrala
posterior;
• Mediastin mijlociu: Intre cele doua compartimente = ocupat de cord
MEDIASTINUL ANTERIOR
-continut-
 2/3 inf. – cardio-pericardic
 1/3 sup. (deasupra spațiului III intercostal)
 Timusul sau vestigiile sale;
 Plan venos brahio-cefalic (post.);
 Țesut conjunctiv si grăsime;
 Câteva vase de sânge;
 Marginile anterioare ale pleurei (sinusurile

costo-mediastinale) ;
 Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile supra-aortice;
 Nervii frenici si vagi;
 Țesut celulo-limfatic si ganglionar
MEDIASTINUL MIJLOCIU -
continut-
 Traheea si bronsiile principale
 Noduli limfatici
 Inima/pericard,
 Aorta toracica,
 Ductul toracic, venele azygos
 Vasele brahio-cefalice,
 Vena cava,
 Arterele pulmonare principale,
 Venele pulmonare
MEDIASTIN POSTERIOR
-continut-
 Sistem nervos autonom (nervi si ggl. nervosi paravertebrali),
 Nervii vagi
 Esofagul
 Aorta descendenta,
 Venele azygos,
 Ductul toracic,
 grăsime,
 ggl limfatici
Sindroamele mediastinale
 sindromul traheo-bronsic : tuse chintoasa, hemoptizii,
dispnee
 sindromul de compresiune vasculara (vena cava
superioara: turgescenta jugulare, edem in pelerina;
sindromul de vena cava inferioara: hepatomegalie, ascita,
edeme membre inferioare)
 sindromul esofagian : disfagie
 sindromul de compresiune cardiaca: dureri precordiale,
tulburări de ritm
 sindroame de compresiune nervoasa
Examenul clinic – repere sugestive
 Insuficienta respiratorie
 Compresiunea pe vena cava superioara
 Semne cardiovasculare
 Sd. Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, ptoza
palpebrala)
 Semne de afectare radiculara a unui mb. superior/de
compresiune medulara dorsala
 Hipocratism digital
 Examenul org. hematopoietice (ficat, splina, ganglioni)
 Examinarea tegumentelor(neurofibroame/

lipoame cutanate)
 Patologia mediastinului anterior
 Reprezinta circa ½ din totalul maselor mediastinale
 Cuprind:
 Tumori ale timusului (timoame, carcinom timic, carcinoid timic,
timo-lipom)
 Tumori germinale
 Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)
 Limfoame
 Alte boli: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale
 Patologia mediastinului mijlociu
– Cel mai frecvent este reprezentata de adenopatii
– Limfoamele mediastinale reprezintă cea mai frecventa
tumora mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
– Limfoamele mediastinale pot fi primitive (rare) sau
localizari ale unei boli generalizate.
– Cele mai frecvente limfoame primitive sunt:
– limfom Hodgkin (frecvent subtipul cu scleroza nodulara)
– limfom B cu celule mari
– limfom limfoblastic (frecvent la baieti adolescenti, foarte
agresiv si rapid fatal in lipsa unui tratament adecvat)
 Patologia mediastinului mijlociu
 Tumorile traheale
 Chisturile bronhogenice
 Descoperite la copil sau adultul tanar (<25 ani)
 Marea lor majoritate sunt la nivelul carenei sau a unei bronhii
lobare
 Marea lor majoritate asimptomatice dar uneori pot da simptome
prin compresie
 Hernii diafragmatice
 Paraganglioame aortopulmonare
 Derivate din sistemul nervos autonom
 Patologia mediastinului mijlociu
 Mase situate in sinusul costofrenic anterior
 Grăsimea pleuro-pericardica
 Herniile prin orificiul lui Morgagni
 Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
 Leziuni vasculare (false tumori)
 Anevrisme artera pulmonara
 Dilataţii ale venei azygos
 Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei
 Patologia mediastinului posterior
 Tumori cu origine nervoasa
 Tumori rotunde bine încapsulate situate paravertebral
 Doar 1/10 din aceste leziuni sunt maligne
 Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen)
 Neurinoame (schwannoame)
 Neurinoame maligne (schwanoame maligne)
 Tumori cu origine in ganglionii simpatici
 Ganglioneurinoame
 Ganglioneuroblastoame
 Neuroblastoame

Ganglioneurinom
 Patologia mediastinului posterior
Leziuni mai rare:
 Meningocelul: adulţi, aspect chistic, conţin LCR,
asociate cu cifoscolioza
 Chisturi gastro-enterice
 Chisturi esofagiene
 Chisturi ale canalului toracic
 Tumori esofagiene
 Diverticuli esofagieni
 Superiori(diverticulii Zenker)
 Mediani : prin tracţiune
 Mega-esofag
 Manifestari clinice tipice in functie de
localizarea sd.mediastinale
 Sd. Mediastinal anterior: durere retrosternala
pseudoanginoasa+/- sd VCS
 Sd. Mediastinal mijlociu: manifestari respiratorii
+ paralizie recurentiala
 Sd. Mediastinal posterior: disfagie + nevralgii
intercostale
Manifestari nervoase
 N. frenic: sughit (iritarea), paralizie (dispnee si
asimetria miscarilor toracice)cu ascensiune
paradoxala in inspir
 Plex brahial: (C8-D1) dureri si tulburari senzitive
pe marginea interna brat, deget 5 (cancer de varf
pulmon)
 N. pneumograstrici: palpitatii, tahicardie, flutter
Atingerea nervului recurent stang*
 Sub nivelul crosei aortei:
paralizie de CV/disfonie
 N. recurent dr. se desprinde
la limita sup.a toracelui, sub
a. subclaviculara, deci nu
este atins in
proc.mediastinale
 *Référentiel sémiologie - Collège des Enseignants de
Pneumologie 2009*, p. 93-96, (www.cep-pneumo.org).
Atingerea simpaticului*
cervical/dorsal
 Atingerea primului ggl. al
lantului cervical: sd. Claude
Bernard Horner
(enoftalmie, ptoza palpebrala
sup, mioza) cancer de varf
pulmon- (sd.Pancoast Tobias)
 Atingerea simpaticului dorsal:
fen.vasomotorii/
hipersudoratie a unui
hemitorace
Manifestari vasculare
Sd de VCS
 Cianoza fata, maini accentuata
de tuse/efort
 Edem cu topografie coresp:
fata, baza gat, partea ant-
sup.torace, brat (in pelerina)
 Turgescenta venoasa a
v.jugulare, sublinguale, v.nazale
(hemoptizii, epistaxis)
 Circulatie colaterala vizibila
 Impastarea foselor
supraclaviculare
 Somnolenta si cefalee
Manifestari digestive
Disfagie permanenta/intermitenta
Disfagie pt. solide/lichide
Dureri retrosternale /posterioare
Manifestari respiratorii
Dispnee intermitenta/
permanenta/ pozitionala
Wheezing, tiraj
Tuse chintoasa/Hemoptizie
Tumori mediastinale
 Clinica
 Prezenta de sindroame generale asociate tumorilor
 Hipo/hipertiroidism (gusa mediastinala)
 Diaree (ganglioneurinoame, neuroblastoame)
 Miastenia (timoame)
 Aplazii ale liniei eritrocitare (timoame)
 Hipogamaglobulinemie (timoame)
 Sdr Cushing (timoame, carcinoid)
 Ginecomastie (tumori germinale)
 HTA (Feocromocitom, ganglioneurinoame, chemodectoame)
 Hipercalcemie (limfoame, tumorile paratiroidei)
Diagnostic paraclinic
 Rx fata si profil – examen cu informatii limitate
- lărgirea siluetei mediastinale
 Depistare
 Localizare grosiera
 Suficienta uneori in pneumo-mediastin (±), teratoame
 CT toracic este investigatia “de baza”, obligatorie

- Rolul CT +++ (> 90% din Dg)

 Aport mai limitat pentru structurile cu dispozitie “orizontala”
(diafragm de ex).
 RMN - este uneori necesar
 Ecografia - utila in evaluarea maselor chistice si realizarea de
biopsii eco-ghidate
 Examene biologice diverse
Obtinerea diagnosticului histologic
 Punctie cu ac fin (citologie si biopsie)
 Transbronsica
 Transtoracica
 Uneori transesofagiana
 Poate fi echo-ghidata
 Mediastinoscopie
 Mediastinotomie anterioara
 Toracoscopie
 Toracotomie de diagnostic
 Gusa intratoracica (mediastinala)
– Frecvent intalnita in practica clinica
– 20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent -
mediastin antero-superior sting, mai rar in mediastinul
mijlociu sau posterior)
 Gusa multinodulara
 Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
 80 % provin din istmul tiroidian si se extind in mediastinul anterior
 20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior

– Rareori izolata de glanda tiroida

 Gusa intratoracica
– Clinic:

– Asimptomatica IN GENERAL,

– Poate fi compresiva (durere,

alte simptome de compresiune)

– Predominenta feminina 3-4/1

– Radiologic: formatiune
incapsulata, lobulata, heterogena;
solida dar poate fi si chistica;
poate prezenta calcificări.

– Tratament: rezectie chirurgicala.

Timoamele
– Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului
anterior
– Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F
– Clinica:
–asimptomatice,
–1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de
comprimare si invazie a tesuturilor din jur
–pina la ½ pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice
(frecvent miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara
pura)
–Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune
Timoame
– Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-
superior, intre 5-10 cm, rareori calcificări
– Anatomie patologica: cu predominanta limfocitara, epiteliala
sau mixta
– majoritatea au capsula fibroasa
– 34% « timoame invazive » invadeaza grăsimea mediastinala,
pleura, pericardul, AD, marile vase si/sau plamanii
– metastazele limfatice sau hematogene sunt rare
Teratoame
• Teratoamele imature
(tesut fetal) sunt rare
• prognostic bun la copii
dar pot recidiva sau
metastaza.
• Teratom malign
(teratocarcinom) –
rare,
• Sunt teratoame mature
cu continut de carcinom,
sarcom sau tumori
germinale maligne.
 Limfomul Hodgkin

– Cel mai frecvent limfom

primitiv mediastinal
– Pacientii tineri (sub 30 ani)
– Forma nodulara sclerozanta
este mai frecventa
– Stadiile incipiente IA-IIB –
iradiere + chimioterapie
(prognostic excelent)
– Anatomie patologică: reactie
inflamatorie marcata intr-o
stroma fibrotica; prezența de
celule Sternberg Reed
Adenopatii mediastinale
 Adenopatia mediastinala
TB
 Adenopatia mediastinala
din sarcoidoza
 Adenopatii mediastinale
tumorale
 Adenopatii mediastinale
inflamatorii neTB
Tumorile nervoase
 Ganglioneurinom (din ggl
simpatici/benigne/incapsulate)
 Schwanom(benign)
 Neurofibrom* ( benign, structura mixta nervos-
conjunctiva, poate degenera in neurosarcom)
Patologia esofagiana
 Diverticul esofagian
 in portiunea faringiana-postinfectios – de tractiune
 in esofag inferior- defect de perete muscular - de presiune
 Herniaesofagiana – dg: ex.baritat si ex.CT
 Megaesofagul, se obs. in mediastinul drept, retrocardiac (
post stenoze inflamatorii, carcinom)
 Neoplasmul esofagian
Pneumomediastinul.
 Durere retrosternala
 Dispnee uneori foarte
severa
 Emfizem subcutanat
cervical
 Semne de compresie
vena cava daca aerul
nu « scapă » spre gat
Barotrauma (Sd.de
suprapresiune pulmonara)
 Complicatie a terapiei cu oxigen hiperbar, a
ventilatiei cu P pozitiva, sau in ascensiuni
inadecvate la suprafata apei- la scafandri
 Emfizem mediastinal si subcutanat,
 Apare la cateva ore de la scufundare, o data cu
raguseala si dureri substernale
 Sincopa, soc, pierderea cunostintei - la iesirea la
suprafata
 Aparitia pneumotoraxului= semn de severitate
Mediastinitele
Mediastinitele cronice
Mediastinite acute sclerozante
 Spontane =Rare (infectii  Evoluţie lenta cu scleroza
ORL/dentare) progresiva a ţesutului mediastinal
 Rezulta in marea lor  Etiologie infecţioasa (cu punct de
majoritate din perforarea pornire in general un ggl
esofagului mediastinal:Histoplasma capsulatum
 Cancere (majoritatea) ,M. Tuberculosis
 Corpi străini  Unele cazuri sunt idiopatice
 Investigaţii endoscopice (esofag +  Asociate uneori cu alte procese similare la
bronhii) nivel retro-peritoneal , retro-orbital
 Post-chirurgie mediastinala  Administrare de Methysergid
(cardiaca +++)
NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR

A doua localizare a tumorilor maligne dupa:

 Cancerul de sân – femei
 Cancerul de prostată – barbat
In SUA, 2010:
 116.000 cazuri noi la barbati, respectiv 105.000 la femei
 160.000 decese: 31% respectiv, 27% din toate decesele
determinate de cancer
A doua cauza de deces dupa bolile vasculare (1/5 decese)
Supraviețuirea la 5 ani este de 15-20%
Afectează persoanele peste 50 de ani
 Prognosticul cancerului în funcție de stadiu

Prognosticul diferă în funcție de stadiu.1

Ratele de supraviețuire la 5 ani în funcție de stadiul cancerului pulmonar în

SUA:1,2

Stadiul tumorii (și descrierea simplificată) Supraviețuirea la 5

ani

IA (tumoră ≤3 cm, fără extindere către ganglionii limfatici) 49%

IB (tumoră >3–≤5 cm, fără extindere către ganglionii limfatici) 45%

IIA (tumoră >5–≤7 cm fără extindere către ganglionii limfatici sau mai mică cu extindere la nivel 30%
pleural și către ganglionii limfatici locali)

IIB (tumoră >5–≤7 cm cu extindere către ganglionii limfatici locali sau >7 cm fără extindere către 31%
ganglionii limfatici)

IIIA (tumoră de orice dimensiune cu extindere către un ganglion limfatic sau alte țesuturi, 14%
localizat)

IIIB (tumoră de orice dimensiune cu extindere către ganglioni limfatici multipli sau alte țesuturi, 5%
localizat)

IV (extindere către alte zone ale corpului, de ex. organele extra-toracice) 1%

Factori de risc
Fumătorii au un risc cu 70% mai mare de mortalitate comparativ
cu nefumătorii (risc 15% la nefumatori)
Doar o minoritate de fumători dezvolta cancer pulmonar, ceea ce
sugerează că există factori genetici și biologici care pot modula căile
carcinogenice
Nefumătorii care conviețuiesc cu fumători au un risc relativ cu
25% mai mare decit nefumătorii neexpuși pentru cancer pulmonar
Alte expuneri cu risc de carcinogeneză: crom hexavalent, arsenic,
nickel, hidrocarburi policiclice aromatice
Practica curenta
Pacient suspect pentru cancer pulmonar

• Factori de risc
• Simptome locale si generale
• Sindroame paraneoplazice
• Investigatii paraclinice
• Tratament
• Monitorizarea
Semnele și simptomele cancerului pulmonar

Din păcate, majoritatea Cele mai frecvente simptome ale cancerului

cancerelor pulmonare nu pulmonar sunt:1
provoaca simptome decât în Tusea care nu se remite sau care se agravează
stadiile avansate.1 Durerea toracică
Disfonia
Scăderea ponderală și inapetenta
Cu toate acestea, simptomele pot Hemoptizie
fi manifeste la anumiți pacienți Dispnee
cu cancer pulmonar în stadiu Fatigabilitate
incipient Infecțiile pulmonare repetate
Stridor
Diagnostic
 Confirmarea histologică - tip de tumoare, prin:
 Endoscopie
 Punctie transtoracica
 Chirurgie
 Biopsia metastazelor

 Identificareatipului histologic (small cell vs non-small cell

sau scuamos vs small cell vs adenocarcinom)
 Mutații relevante (ex EGFR)
 Existența metastazelor
 Explorări imagistice
 Markeri tumorali
Investigații paraclinice
Testele care pot fi efectuate pentru diagnosticarea cancerului pulmonar includ:
Citologia sputei

Radiografia pulmonară

Examen CT

Bronhoscopie
Alte metode de biopsie

PET-CT
 Citologia sputei
Celulele tumorale pot fi identificate în spută prin prisma
anomaliilor morfologice.3
Citologia sputei este metoda
Sensibilitatea examenului citologic al sputei este de ~60%,3
cea mai puțin invazivă de
deși acest procent depinde de rigurozitatea procedurii de stabilire a diagnosticului la
recoltare și a tehnicilor de păstrare a probelor.1 pacienții cu suspiciune de
cancer pulmonar.1
Cu toate acestea, metoda cea mai frecventă de
diagnosticare a cancerului pulmonar este reprezentată de
prelevarea unei mostre tisulare direct de la nivelul masei
pulmonare suspecte.3
Tehnici de prelevare a biopsiilor
•Biopsia bronsica
•Aspirațiatransbronșică cu ac se efectuează în timpul
bronhoscopiei pentru prelevarea de celule de la nivelul
ganglionilor limfatici mediastinali2,3
•Aspirațiatranstoracică cu ac ghidată se efectuează pentru
prelevarea de celule de la nivelul leziunilor pulmonare periferice3
•Aspirațiatransesofagiană
•Mediastinoscopia
•Toracoscopia
•Toracotomia diagnostica
Clasificare histologica
Adenocarcinoma  ALK
 HER2
 BRAF
 PIK3CA
Histology-Based Subtyping  AKT1
 MAP2K1
 NRAS
 ROS1
 RET
 KRAS
NSCLC  EGFR
as one disease
 Unknown
Squamous
Cell Cancer

 FGFR 1 Amp
 EGFRvlll
 PI3KCA
 EGFR
 DDR2
 Unknown

AKT, protein kinase B; ALK, anaplastic lymphoma kinase; BRAF, v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B;
DDR2, discoidin domain receptor tyrosine kinase 2; EGFR, epidermal growth factor receptor; FGFR, fibroblast growth factor receptor; HER2, human epidermal growth
factor receptor 2; KRAS, V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog; MAP2K1, mitogen-activated protein kinase kinase 1; NRAS, neuroblastoma RAS;
NSCLC, non-small cell lung cancer;
PI3KCA, phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase, catalytic subunit alpha; RET, rearranged during transfection;
ROS1, proto-oncogene receptor tyrosine kinase.
Li T, et al. J Clin Oncol. 2013;31(8):1039-1049.
Peste 50% din adenocarcinoame au mutatii cunoscute care pot ghida
optiunile terapeutice

Tumori sensibile
la inhibitori ALK2

Mutatii EGFR, raspund la Mutatiile KRAS conduc la

inhibitorii de cresterea proliferarii
tirozinkinaza2 tumorale2

ALK, anaplastic lymphoma kinase; BRAF, v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B; EGFR, epidermal growth factor receptor; HER2, human epidermal growth factor receptor 2;
KRAS, V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog; MEK1, MAPK/ERK kinase 1; MET, mesenchymal epithelial transition factor; NRAS, neuroblastoma RAS; PIK3CA,
phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate
3-kinase, catalytic subunit alpha; TKI, tyrosine kinase inhibitor.
1. Kris M, et al. JAMA. 2014;311(19):1998-2006. 2. American Cancer Society. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003115-pdf.pdf. Accessed April 1, 2015.
Cancerul pulmonar nonmicrocelular
Caracte- Carcinomul celular scuamos Adenocarcinomul1 Carcinomul cu celule mari
ristică (epidermoid)1 (nediferențiat)1

Cancer 25–30% ~40% 10–15%

pulmonar %

Origine / • Debutează la nivelul celulelor scuamoase
localizare care sunt celule plate ce căptușesc pereții
interiori ai căilor respiratorii
• Localizat în zona centrala a plămânului, în
apropierea unei bronhii
• Debutează la nivelul celulelor care în mod normal • Poate apărea în orice parte a
secretă substanțe cum ar fi mucusul plămânului
• Localizat de obicei la periferia plămânului

Factori de risc • Adesea asociat cu un istoric de fumat • Mai ales la persoanele care fumează sau care au • N/A
istoric de fumat, dar totodată și cel mai frecvent tip
de cancer pulmonar întâlnit la nefumători
• Mai frecvent la femei decât la bărbați
• Cel mai frecvent tip întâlnit la persoanele tinere

Prognostic • Asociat cu un prognostic mai bun față de
histologiile nescuamoase2
• Tinde să evolueze mai încet decât alte tipuri
• Mai probabil să fie depistat înainte de a se extinde
în exteriorul plămânului
• Adenocarcinomul (adenocarcinomul in situ) are un
prognostic mai bun decât alte tipuri de cancer
pulmonar
• Tinde să evolueze și să se extindă
rapid, ceea ce poate face ca
tratamentul său să fie mai dificil
• Carcinomul macrocelular
neuroendocrin, unul dintre subtipuri,
are o evoluție rapidă și este foarte
asemănător SCLC
Testarea pentru mutațiile EGFR: ctDNA*

ADN-ul eliberat din celulele tumorale este prezent la

nivel sanguin în multe cazuri, dar nu la toți pacienții Mecanismul propus prin care celulele tumorale
eliberează ADN la nivel sanguin 1
cu NSCLC în stadiu avansat.1
Necroza sau apoptoza
Liza celulelor tumorale circulante
Mai multe studii clinice au demonstrat utilitatea celulelor tumorale

ctDNA, iar mutațiile EGFR au fost depistate prin

intermediul ctDNA izolat din plasmă/ser.2,3–5
Deși proba de țesut tumoral (biopsia) reprezintă tipul
de probă preferat pentru testarea EGFR,2 atunci când
nu este disponibilă o probă de țesut tumoral, ctDNA Secreția spontană activă a ADN-
ului la nivel tumoral

oferă o metodă alternativă de testare. Celule sănătoase

Celule neoplazice
Celule neoplazice aflate în
proces de necroză/necroliză
Celule neoplazice aflate în
proces de apoptoză
ADN
Planificarea tratamentului
Factorii care determină efectuarea
intervenției chirurgicale la pacienții cu
cancer pulmonar includ vârsta, funcția
cardiovasculară și pulmonară, dar și
caracteristicile individuale ale tumorii.1,2
Pentru a determina dacă este necesară intervenția
chirurgicală, este important să se stabilească dacă
pacientul poate tolera această intervenție. 3
Prin urmare, pacienții diagnosticați cu cancer pulmonar
sunt supuși unei evaluări în cadrul căreia se ține cont de
următorii factori:1
•Vârsta(deși se recomandă ca acest criteriu considerat
individual să nu reprezinte motiv de excludere)
•Riscul
cardiovascular perioperator crescut
•Funcția pulmonară
Unii dintre pacienți sunt inoperabili din punct de vedere
medical din cauza stării precare de sănătate sau a altor
contraindicații, dar este posibil să tolereze intervenția
chirurgicală minim invazivă.3
Atunci când se are în vedere efectuarea intervenției
chirurgicale, pe lângă starea de sănătate a pacientului sunt
importante totodată și caracteristicile tumorii.
•Rezecabilitatea (posibilitatea ca tumora să fie extirpată
chirurgical) depinde de caracteristicile specifice ale tumorii și
nu este întotdeauna corelată cu stadiul tumorii 2
•Acest lucru este valabil mai ales în cazul tumorilor în stadiul
III, întrucât unii dintre pacienți prezintă tumori rezecabile
(stadiul IIIA, TNM T1–3 N2 M0) în timp ce alții prezintă
boală inoperabilă (stadiul IIIB, TNM T1–3 N3 M0) 2,4