HEPATITELE CRONICE

HEPATITE CRONICE
- definiție-
Grup heterogen de afecţiuni hepatice cu o varietate de:

• etiologii și stadii de evoluţie

• cu tablou histologic asemănător -infiltrate limfo-plasmocitare cu

grade diferite de necroză hepatocitară, cu sau fără fibroză

• evoluție de cel puţin 6 luni

 HEPATITE CRONICE
- diagnostic-
Anamneză
Examen clinic Laborator

DIAGNOSTIC

Examen Investigații
histologic imagistice
 HEPATITE CRONICE
- etiologie-

Virală Toxică Autoimună Metabolică/ Vasculară

Genetică
Virală B Alcoolică Hepatită autoimună Steatoză/ Budd-Chiari
steatohepatită
Virală B+D Medicamentoasă Colangită biliară Hemocromatoză
primitivă
Virală C Colangită sclerozantă Boala Wilson
Deficit alfa 1 AT
Sfingolipidoze
 HEPATITE CRONICE
- tablou clinic-
• Asimptomatic

• Simptomatic- nespecific
• Astenie fizică
• Somnolență
• Tulburări dispeptice
• Anorexie
 HEPATITE CRONICE
- explorări diagnostice-
Hepatocitoliză Colestază Funcția de sinteză Activitate
mezenchimală
TGP Fosfataza alcalină Albumina Gama-globuline
TGO GGT Timp Quick/ INR Ig A
LDH Bilirubina directă Colesterol Ig M
Fe seric 5-NU Colinesteraza Ig G
Colesterol Fibrinogen
Acizi biliari
 HEPATITE CRONICE
- explorări diagnostice-
Precizarea etiologiei
Virală Autoimună Metabolică/ Genetică Vasculară
Ag HBs Ac anti nucleari Fe seric, feritină, transferină, Ecografie
capacitatea de legare a abdominală+Doppler
transferinei
Ac anti HVD AMA Ceruloplasmină, Cupru seric,
cupru urinar
Ac anti HVC ASMA Alfa 1 AT
Ac anti LKM1 Alfa glucozidaza, alfa
galactozidaza, beta
glucuronidaza
p-ANCA
Imunelectroforeză
 HEPATITE CRONICE
- evaluare non-invazivă grad de fibroză-

• BIOMARKERI

• METODE IMAGISTICE
 HEPATITE CRONICE
• Evaluarea non invazivă a gradului de fibroză hepatică
BIOMARKERI
Teste Componente Formula de calcul
Metode indirecte
Raportul AST/ALT AST, ALT AST/ALT

FIB-4 Nr. Trombocite, AST, ALT, Varsta; (Varsta x AST)/ (Nr trombocite x ( sqr (ALT))

APRI Numar trombocite, AST. AST/ AST ULN/Nr. Trombocite x100

FibroTest Varsta, Sex, ????

alfa-2 macroglobulina, GGT, apolipoproteina A1, Metodă patentată
haptoglobina, Bilirubina totala

Indice Forns Numar trombocite, GGT, Varsta, Colesterol 7,811-3,131 x ln (nr trombocite)+ 0,781x ln (GGT)
+3,467 x ln (varsta)-0,014 x (Colesterol)

Metode directe
ELF Acid hialuronic, polipeptidul terminal al colagenului III si
TIMP-1
????
Metodă patentată
 Metode imagistice
Elastografie impulsională-FibroScan
 Metode imagistice
Evaluarea non invazivă a gradului de fibroză hepatică

Elastografie prin rezonanță

Shear Wave Elastography Shear Wave Elastography
magnetică
 HEPATITE CRONICE
- explorări diagnostice-
Dacă etiologia nu poate fi precizată se indică puncție biopsie hepatică

PBH poate identifica:

• Elemente specifice pentru stabilirea etiologiei
• Scor HAI (histologic activity index), Knodell-Ishak- activitate necro-
inflamatorie
• minimă-scor 1-3
• uşoară-scor 4-8
• moderată-scor 9-12
• severă-scor 13-18.
• Stadiul de fibroză:
0 (absentă),1 (uşoară), 2 (moderată),3 (severă, punţi),4 (ciroza)
 HEPATITE CRONICE
- investigații imagistice-
• Ecografia abdominală +Doppler
 HEPATITE CRONICE VIRALE

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B

 Hepatita cronică virală B
-definiție-

• Boală inflamatorie hepatică determinată de infecția

virală B caracterizată de persistenta mai mult de 6
luni a Ag HBs după episodul acut/de la prima
identificare.
 Hepatita cronică virală B
-epidemiologie-
• 240 milioane de pacienți infectați cronic VHB în lume

• Prevalență medie România- 4,4%

• Prevalență în scădere:
• Vaccinare
• Screening gravide
 Hepatita cronică virală B
-transmitere-
• Verticală- perinatală, de la mamă la făt

• Orizontală
• transfuzii/preparate de sânge contaminate
• soluţii de continuitate la nivelul pielii/mucoaselor (obiecte de igienă personală:
lame de ras, periuţe de dinţi, etc.)
• transmitere sexuală
• inoculare parenterală (droguri iv, tatuaje, acupunctură)
 Hepatita cronică virală B
-patogeneză-

• Hepatita acută este autolimitantă-risc de cronicizare

• 90% copii născuți din mame Ag HBs pozitive
• 5% la adult

• VHB- virus noncitopatic

• Modificările hepatice sunt secundare lezării imune a hepatocitelor

Răspuns imun LyTc mediat Infecție acută Disfuncție Ly T antigen-

eficient specifice CD8/CD4

Clearance viral Infecție cronică

 Evoluția serologică a infecție acute VHB cu
vindecare
Simptome
Titru

Post-expunere (săptămâni)
 Evoluția serologică a infecției acute VHB cu
progresie către infecție cronică

Acuta (6 luni) Cronică (ani)

Titru

(Ani)
 Hepatita cronică virală B
-spectrul bolii-
Hepatită acută VHB
90% nou-nascuți 25–30% copii
<10% adulți
~2%
Infecție cronică
15–40%
Insuficiență hepatică Hepatită cronică Purtător inactiv
acută
2-10-20%

Ciroză hepatică
Ciroză hepatică
decompensată Cancer hepatocelular
Deces
 Istoria naturala si fazele infectiei VHB
Noua terminologie Infectia cronica Hepatita cronica Infectia cronica Hepatita cronica Infectia VHB
AgHBe (+) AgHBe (+) AgHBe (-) AgHBe (-) AgHBs (-)
Nivel AgHBs crescut crescut/intermediar redus intermediar absent
AgHBe pozitiv pozitiv negativ negativ
ADN VHB >107 IU/ml 104 – 107 IU/ml <2,000 IU/ml** >2,000 IU/ml Nedetectabil in ser
cccADN (+) in ficat
Nivel ALT normal crescut normal crescut* normal
Afectare hepatica absenta/minima moderata/severa absenta moderata/severa absenta→ciroza

Risc de progresie redus moderat-crescut foarte redus moderat-crescut absent/foarte

redus
Indicatie tratament Nu Da Nu Da Nu

Vechea terminologie Faza de Faza imun-reactiva / Purtator inactiv Hepatita cronica Infectie B oculta
imunotoleranta hepatita cronica AgHBe negatia
AgHBe pozitiva
 Hepatita cronică virală B
-tablou clinic-

Tablou clinic variabil:

• Asimptomatic

• Pauci-simptomatic- astenie

• În fazele replicative- fatigabilitate, anorexie, greață, icter

• Tabloul clinic al cirozei hepatice sau al cancerului hepatocelular

 Hepatita cronică virală B
-tablou clinic-

Manifestări extrahepatice:
• Artralgii
• Crioglobulinemie mixtă
• Glomerulonefrită
• Poliarterită nodoasă
 Hepatita cronică virală B
-explorări paraclinice-

Comune tuturor hepatitelor cronice

• Hematologic, biochimic (TGP, TGO, FA, IQ, albumine, BD), serologic,

virusologic
• Evaluarea gradului de fibroză hepatică
• Ecografie abdominală (structură ficat, vena portă splina),
• Endoscopie digestivă superioară (varice esofagiene)
• Evaluare suprainfecţia cu virus D: IgM şi Ig G VHD, ARN VHD
 Hepatita cronică virală B
-explorări paraclinice-
Markeri VHB Stadiul bolii/interpretare
Ag HBs Infecţie
IgM anti-HBc Infecţie recentă/reactivare infecţie cronică

IgG anti-HBc+ anti-HBs Infecţie în antecedente

IgG anti-HBc Infecţie în antecedente, infecţie controlată eficient, sau
test fals pozitiv
Anti-HBs Imunitate indusă prin vaccinare

Ag HBe Replicare virală activă

Anti- HBe Replicare şi infectivitate scăzute
ADN-VHB>100 000 copii/ml Boală activă cu replicare virală activă
ADN-VHB în absenţa AgHBe Mutaţiile precore ; se asociază cu infecţie acută
fulminantă şi boală cronică agresivă
 Hepatita cronică virală B
-evaluarea severității bolii-

• Teste non-invazive pentru detectarea activității necro-inflamatorii și

a fibrozei

-Elastrografie tranzitorie- Fibroscan

-Fibromax-estimare indirectă grad fibroză și activitate inflamatorie
 Hepatita cronică virală B
-diagnostic pozitiv-
• Criterii biologice

• Criterii serologice

• Criterii morfologice
 Hepatita cronică virală B
-diagnostic diferențial-
Alte cauze de hepatită cronică
• Metabolică
• Virală
• Autoimună
• Genetică
• Toxică- alcoolică, medicamentoasă

Dg diferenţial al hepatomegaliei, icterului, sindromului de

hepatocitoliză
 Hepatita cronică virală B
-evoluție și prognostic-

• Evoluţie către ciroză hepatică, cancer hepatocelular

• Factori de prognostic defavorabil:
• replicare virală activă,
• vârstă înaintată,
• hipoalbuminemie,
• trombocitopenia şi splenomegalia,
• Infecții concomitente (HIV, HCV, D),
• consum de alcool
 Hepatita cronică virală B
-complicații-

• Complicațiile cirozei hepatice

• Insuficiență hepatică

• Carcinom hepatocelular
 Hepatita cronică virală B
-strategii-
Pacient suspect de HVB

Ag HBs pozitiv Ag HBs negativ, anti-HBc pozitivi

Ac anti HVD absenți

Infecție cronică virală B Hepatită cronică HVB Informează pacientul de riscul de

± ciroză reactivare

Monitorizare
(Ag HBs, Ag HBe, ADN VHB, TGP,
Tratament antiviral
evaluare grad fibroză)

NU
Consideră
Riscul de HCC, riscul de reactivare În caz de imunosupresie necesită
HVB, manifestări extrahepatice, profilaxie reactivare
DA
riscul de transmitere HVB
 Hepatita cronică virală B
-scop tratament-
Pe termen lung:
• Vindecare funcțională - seroconversia de la AgHBs la Ac anti HBs
• Schimbarea istoricului natural al bolii, creşterea duratei de supravieţuire, prevenirea cirozei
şi cancerului hepatic
• Prevenire manifestări extrahepatice
• Prevenția transmiterii infecției

Pe termen mediu:
• Supresia replicării virale (ADN-VHB negativ, seroconversia AgHBe în Ac anti-HBe)
• Ameliorarea/normalizarea transaminazelor
• Ameliorarea/rezoluţia procesului inflamator hepatic
• Dispariția simptomelor
 Hepatita cronică virală B
-arsenal terapeutic-
• Interferon, interferon pegylat

• Analogi nucleozidici/tidici (antivirale directe)-NUCs

• Entecavir
• Tenofovir disoproxil
• Tenofovir alafenamide
• Lamivudină
• Adefovir
• Telbivudină
 Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-

• Terapie cu durată finită-PegINF- interferon pegylat

• Obiectiv- control imun susținut (ADN VHB<2000 UI/ml, seroconversie Ag HBe
și transaminaze normale)-4-12% dintre pacienți pierd Ag HBs

• Terapie pe termen lung cu NUCs

• Obiectiv-supresie virală susținută (ADN VHB nedetectabil) – sub 1%dintre
pacienți pierd Ag HBs
 Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-

• Terapie cu durată finită-PegINF- RECOMANDĂRI

180µg subcutanat/săptămână timp de 48 săptămâni

• Pacienților tineri
• Absența cirozei hepatice
• TGP crescut
• Nivel redus ADN VHB
 Hepatita cronică virală B
-efecte adverse tratament-
PegINF
• Febră, mialgii, cefalee, curbatură (sindrom pseudogripal)
• Diverse: oboseală, insomnie, diaree, scădere ponderală, alopecie, mialgie, artralgie
• Hematologice (leucopenie, trombocitopenie)
• Psihiatrice (iritabillitate, labilitate afectivă, convulsii, depresii, tendinţă de suicid, pierderea libidoului, reacţii
schizoide)
• Infecţii
• Endocrinologice (alterări ale funcţiei tiroidiene, hipercalcemie, rezistenţă la insulină)
• Imunologice (imunopatii cu anticorpi diverşi, epanşament pleural, sarcoidoză)
• Medulare (supresie medulară)
• Oftalmologice (hemoragie retiniană, modificări de vedere)
• Cutanate (necroză cutanată, agravarea lichenului plan şi a psoriazisului)
• Intestinale (boală celiacă, enterită)
 Hepatita cronică virală B
contraindicații - PEG
CONTRAINDICAȚII

• Ciroză hepatică decompensată

• Depresii, tendinţă la suicid, epilepsie
• Boli autoimune
• Sarcină
• Boli extrahepatice severe (cardiace)
• Trombocitopenia/leucopenia (< 75 000/mmc; < 3000/mmc)
• Infecţii severe
• Transplant renal
• Cancer hepatocelular
• Tiroidită autoimună
• Pacienţi dializaţi
 Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-

• Terapie pe termen lung cu NUCs

AVANTAJE DEZAVANTAJE
Administrare orală Dezvoltare rezistență virală (lamivudină,
telbivudină)
Tolerabilitate excelentă Toxicitate renală, osoasă (tenofovir TDF)
Indicație in toate formele de infecție inclusiv Durată indefinită a tratamentului
ciroza hepatică decompensată
Reacții adverse minime Rată redusă de clearance Ag HBs
 Hepatita cronică virală B
-Indicații de tratament-
• ADN VHB> 2000 UI/ml,
• indiferent de statusul Ag HBe,
• transaminaze peste limita superioară a normalului (LSN)

• Pacienți cu ciroză hepatică compensată/decompensată cu ADN VHB

detectabil
 Hepatita cronică virală B
-strategii terapeutice-
Terapie pe termen lung cu NUCs
• Durată tratament- până la obţinerea seroconversiei în sistemul HBs
şi încă 6 luni de consolidare, după seroconversie

• Entecavir (ETV)- 0,5 mg/zi sau 1 mg/zi (ciroză hepatică decompensată sau
pacienți cu rezistență la lamivudină)
• Lamivudină 100 mg/zi
• Tenofovir disoproxil (TDF) 245 mg/zi
• Tenofovir alafenamide (TAF) 25 mg/zi
• Adefovir 10 mg/zi
 Hepatita cronică virală B
-efecte adverse tratament-

• Terapie pe termen lung cu NUCs

• Greață, cefalee, astenie

• Diaree, vărsături
• Nefrotoxicitate, osteoporoză (tenofovir TDF)
• Acidoză lactică
• Miopatie
 Hepatita cronică virală B
-criteriul eficienței-
• Răspuns complet: • Răspuns parţial:

• • ADN-VHB nedetectabil
ADN-VHB nedetectabil
• • Seroconversie în sistemul
Seroconversie în sistemul
HBe (şi în cel HBs) HBe (şi în cel HBs)

• • Ameliorare histologică
ALT- valori normale
• • Persistenţa AgHBs
Ameliorare histologică

Lipsă de răspuns:
absenţa modificărilor biochimice, serologice şi histologice
 Hepatita cronică virală B
-criteriul eficienței-
• Răspuns susţinut:
• răspuns complet sau parţial cu durata > 6 luni de la întreruperea tratamentului

• Răspuns nesusţinut:
• răspuns complet sau parţial cu durata < 6 luni de la întreruperea tratamentului

• Reactivare:
• creşterea ALT după obţinerea răspunsului complet
• reapariţia AgHBe şi ADN -VHB după negativare
 Hepatita cronică virală B
-profilaxie-

• Screening –determinare Ag HBs pentru categoriile cu risc:

• Personal medical
• Consumatori droguri IV
• Comportament sexual la risc
• Hemodializă cronică
• Parteneri/membrii familie persoane infectate
• Donatori sânge/organe/țesuturi
• Gravide
• Copii născuți din mame Ag HBs pozitive
 Hepatita cronică virală B
-profilaxie-

• Profilaxie primară
• Vaccinarea persoanelor din grupurile de risc
• Vaccinarea tuturor nou-născuților

• Schema de vaccinare -3 doze- 0-1-6 luni

-rapel dacă Ac anti HBs<10 UI/ml
 HEPATITE CRONICE VIRALE

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ B+D

 Hepatita cronică virală B+D
-epidemiologie-

• Virus ARN care necesită pentru replicare virusul B

• Prevalență mare în sudul Europei, Balcani, Orientul Mijlociu

• Incidență în scădere datorită vaccinării contra VHB

• În România aproximativ 25% din populația diagnosticată cu VHB

asociază și VHD
 Hepatita cronică virală B+D

Coinfecție

• prezența IgM anti-VHD și a IgM anti-HBc

• tablou clinic de hepatită acută

 Hepatita cronică virală B+D

Suprainfecție

• prezența IgM anti-VHD și a IgG anti-VHD

• IgM anti HBc- absenți

• Tablou clinic de hepatită acută sau hepatită fulminantă

 Hepatita cronică virală B+D

Suprainfecția VHD factor de pronostic negativ:

• accelerează evoluția spre ciroză hepatică

• crește riscul de hepatocarcinom

 Hepatita cronică virală B+D
-tratament-

Rezultate nesatisfăcătoare

PegINF 180 µg/săptămână , 48-72 săptămâni

Pe viitor- Myrcludex B- inhibitor al intrării VHD în hepatocit

 HEPATITE CRONICE VIRALE

HEPATITA CRONICĂ VIRALĂ C

 Hepatita cronică virală C
-definiție-

• Boală inflamatorie hepatică determinată de infecția

virală C caracterizată de persistența mai mult de 6
luni a anticorpilor anti HVC după episodul acut/de la
prima identificare.
 Hepatita cronică virală C
-epidemiologie-
• Prevalență globală 3%

• Incidență 1-3/100.000 locuitori

• 71.000.000 locuitori au infecție cronică VHC la nivel mondial

• Prevalență medie România- 3,2%, genotip majoritar 1b

 Hepatita cronică virală C
-transmitere-

• Orizontală
• transfuzii/preparate de sânge contaminate
• soluţii de continuitate la nivelul pielii/mucoaselor (obiecte de igienă personală:
lame de ras, periuţe de dinţi etc.)
• transmitere sexuală
• inoculare parenterală (droguri iv, tatuaje, acupunctură)

• Verticală- perinatală, risc scăzut 0-4%

 Hepatita cronică virală C
-patogeneză-

• Virus ARN din familia Flaviviridae, 6 genotipuri

• Hepatita acută este autolimitantă

• Risc de cronicizare 75-85%
• Risc de ciroză 10% la 20 ani

• VHC –virus citopatic

-mecanisme imune
• nespecific (citokine endogene)
• specific viral : celular şi umoral
 Hepatita cronică virală C
-istorie naturală-
Hepatită acută virală C

Vindecare 20% Cronicizare 80%

Inactivă Activă
35% 65%

Ciroză hepatică
30-40%

Cancer hepatic
20%
 Hepatita cronică virală C
-spectrul bolii-
Hepatită cu transaminaze normale
Asimptomatică
Leziuni histologice minime
Evoluție benignă

Hepatită cu transaminaze crescute

Simptomatică în peste 50% din cazuri
Sindrom de citoliză hepatică
Viremie peste 105 UI/ml; pot fi prezenți sau autoanticori, crioglobuline
 Hepatita cronică virală C
-anatomie-patologică-

Diferite grade de afectare hepatică:

• Leziuni ducte biliare

• Steatoză macro- și microveziculară
• Agregate și foliculi limfoizi în spațiul port
• Hepatită periportală sau de interfță
 Hepatita cronică virală C
-tablou clinic-
Tablou clinic variabil:

• Asimptomatic

• Pauci-simptomatic
• - astenie

• În fazele replicative
• - fatigabilitate, anorexie, greață, icter

• Tabloul clinic al cirozei hepatice sau al cancerului hepatocelular

 Hepatita cronică virală C
-tablou clinic-
Manifestări extrahepatice

• Crioglobulinemie esențială mixtă

• artralgii, astenie, purpură, vasculită, glomerulonefrită membranoasă
• Sindrom Sjögren, sindrom Raynaud
• Porfiria cutanea tarda, lichen plan
• Poliartrită nodoasă
• Polimiozită
• Fibroză pulmonară idiopatică
 Hepatita cronică virală C
-explorări paraclinice-
• Evidențierea infecție cu VHC
• Anticorpi anti VHC (ELISA III/RIBA)
• Determinarea cantitativă a viremiei (PCR) – ARN VHC
• Infecție activă, replicativă
• Genotip ???

• Evaluarea severității bolii

• Examene biochimice – comune tuturor hepatitelor cronice
• Evaluarea fibrozei hepatice

• Ecografie abdominală (structură ficat, vena portă, splină),

• Endoscopie digestivă superioară (varice esofagiene)
• La pacienți selecționați (cu indica
 Hepatita cronică virală C
-explorări paraclinice-

• Hematologic, biochimic (TGP, TGO, FA, IQ, albumine, Bl), serologic,

virusologic
• Evaluarea severității bolii
• Ecografie abdominală (structură ficat, vena portă, splină),
• Endoscopie digestivă superioară (varice esofagiene)
 Hepatita cronică virală C
-evaluarea severității bolii-

• Teste non-invazive pentru detectarea activității necro-inflamatorii și

a fibrozei

-Elastrografie tranzitorie- Fibroscan

-Fibromax-estimare indirectă grad fibroză și activitate inflamatorie
 Hepatita cronică virală C
-diagnostic pozitiv-
• Criterii biologice

• Criterii serologice

• Criterii morfologice
 Hepatita cronică virală C
-diagnostic diferențial-
Alte cauze de hepatită cronică
• Metabolică
• Virală
• Autoimună
• Genetică
• Toxică- alcoolică, medicamentoasă

Dg diferenţial al hepatomegaliei, icterului, sindromului de

hepatocitoliză
 Hepatita cronică virală C
-complicații-

• Complicațiile cirozei hepatice

• Insuficiență hepatică

• Carcinom hepatocelular- risc 1-4% anual după apariția cirozei

 Hepatita cronică virală C
-scop tratament-
Pe termen lung:
• Eradicarea virusului la nivel mondial- obiectiv OMS - 2030
• Prevenirea progresiei spre ciroză hepatică și cancer hepatic
• Prevenirea complicațiilor extrahepatice
• Reducerea mortalității generale prin boli hepatice
• Prevenirea transmiterii HCV

Pe termen scurt:
• Eradicarea infecției virale C- răspuns viral susținut
• Dispariția simptomelor
• Oprirea evoluției bolii
 Hepatita cronică virală C
-Indicații de tratament-

• Pacienți diagnosticați cu hepatită cronică virală

C care au ARN VHC detectabil
 Hepatita cronică virală C
-Contraindicații de tratament-

• Pacienți cu speranță de viață limitată care nu

poate fi influențată de eradicarea virală
 Hepatita cronică virală C
-arsenal terapeutic-
Antivirale directe
• Sofosbuvir/ledipasvir -1cp/zi
• Sofosbuvir/velpatasvir- 1cp/zi
• Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir - 2cp dimineața +Dasabuvir 1cpx2/zi
• Grazoprevir/Elbasvir- 1cp/zi
• Sofosbuvir/Velapatasvir/Voxilaprevir -1cp/zi
• Glecaprevir/Pibrentasvir -1cp/zi

Ribavirină asociată pentru ciroză hepatică decompensată cu

Hb>10g/dl- 600 mg/zi (3cp/zi)
 Hepatita cronică virală C
-strategii terapeutice-
• Tratament antiviral - 8 săptămâni
• pacienți naivi fibroză F0-F2

• Tratament antiviral -12 săptămâni

• pacienți naivi fibroză F3-F4,
• pacienți experimentați,
• ciroză hepatică decompensată,
• post-transplant hepatic

• Tratament antiviral - 24 săptămâni

• ciroză hepatică virală C decompensată cu intoleranță la Ribavirină
 Hepatita cronică virală C
-efecte adverse tratament-

• Fatigabilitate, cefalee
• Prurit
• Insomnie
• Hiperbilirubinemie

• Efecte adverse Ribavirină

• Anemie hemolitica
 Hepatita cronică virală C
-definiții-
• Răspuns viral susținut (RVS)
• ARN VHC nedetectabil în sânge la 12 săptămâni de la finalul tratamentului

• Lipsa de răspuns
• ARN VHC detectabil în oricare moment în cursul tratamentului

• Recădere
• reapariția ARN VHC seric după întreruperea tratamentului la pacienții care
au prezentat anterior ARN VHC nedetectabil
 Hepatita cronică virală C
-monitorizare post tratament-
• Fibroză avansată (F3, F4)
• Ecografie abdominală și alfa-fetoproteina la fiecare 6 luni
• screning cancer hepatic
• Endoscopie digestivă superioară la 2 ani
• Evaluarea non-invazivă a fibrozei la 1-2 ani

• Fibroză ușoară/moderată (F0-F2)

• Monitorizare anuală de către medicul de familie
 Hepatita cronică virală C
-screening-

• Screening –determinare Ac anti HVC pentru categoriile cu risc:

• Personal medical
• Consumatori droguri IV
• Comportament sexual la risc
• Hemodializă cronică
• Persoane acre au primit sânge/produse de sânge în perioada înainte de1996
• Parteneri/membrii familie persoane infectate
• Donatori sânge/organe/țesuturi
• Gravide
• Copii născuți din mame HVC pozitive
 Hepatita cronică virală C
-2030-

• Infecția VHC poate fi vindecată/eradicată

• Ideal – screening populațional

FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC
(NAFLD)
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-definiție-

Definit prin acumularea excesivă de trigliceride la nivelul parenchimului hepatic

(> 5% din hepatocite), cuantificată histologic sau imagistic, după excluderea altor
cauze secundare:
• consum excesiv de alcool (>30g/zi♂, >20g/zi♀)

• afecțiuni hepatice coexistente (virale/autoimune/genetice)

• medicamente cu potențial steatogenic (amiodarona, metotrexat, corticosteroizi)

 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-definiție-
Spectru ce cuprinde două afecțiuni distincte, cu prognostic diferit:
• Steatoza simplă (NAFL)
• Steatotohepatita cronică non-alcoolică (NASH)
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-epidemiologie-
•Una dintre cele mai frecvente afecțiuni hepatice
•Prevalență variabilă, în funcție de zona geografică studiată (medie de aprox. 25%)
•Masculin: feminin 2:1
•Creșterea prevalenței în rândul
populației pediatrice 20-30% în 24.1% 23.7%
27.4%
cazul copiilor obezi 31.8%

13.5%

30.5%

Younossi et al. Hepatology, 2016

 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-etiologie-
• Condiție patologică multifactorială
• Relație bidirecțională între NAFLD și componentele sindromului metabolic:

• Predispoziția genetică (polimorfismul genei PNPLA3)

• Medicamente/ toxine/ nutriție parenterală
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
- anatomie patologică -
Puncția-biopsie hepatică (PBH)- metoda standard de confirmare a NASH, stadializare a fibrozei
Recomandată în cazuri selecționate, când beneficiul pacientului este maxim (tehnică invazivă)
Scorul SAF (steatosis, activity, fibrosis)- larg utilizat

NAFL: steatoză macroveziculară NASH: infiltrat inflamator lobular și balonizarea hepatocitelor

Leoni S et al. World J Gastroenterol 2018

 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-tablou clinic-
Simptome
• În general, NAFLD este asimptomatică
• Rar, simptome nespecifice: fatigabilitate, disconfort în hipocondrul drept

Examen clinic
• hepatomegalie
• obezitate
• acantosis nigricans –în special la copiii cu NAFLD
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-explorări paraclinice-
Metode imagistice - cuantificarea steatozei
Ultrasonografia abdominală (US)

•investigația de primă linie (ieftină și accesibilă)

•parametri urmăriți:
- diferența de ecogenitate parenchim hepatic- corticală rinichi
drept
- ștergerea conturului vaselor intrahepatice
- atenuarea difuză posterioară, cu slaba vizualizare a
diafragmului
•apreciere semicantitativă a steatozei (s0, s1, s2, s3)
•performanța variabilă cu progresia steatozei
•operator-dependentă, reproductibilitate redusă
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-explorări paraclinice-
Metode imagistice - cuantificare a steatozei
•Controlled Attenuation Parameter (CAP) –acuratețe superioară US
•Computer Tomograf (CT)
•RMN
•Rezonanța magnetică prin spectroscopie cu protoni de hidrogen (H-MRS) – în
studii clinice

Metode imagistice – evaluarea non-invazivă a fibrozei

•Elastografia tranzitorie (FibroScan) – cea mai folosită tehnică în practica clinică
•Elastografia prin rezonanță magnetică – cea mai performantă metodă, limitată
de costuri
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
- explorări paraclinice -

Examene de laborator – probe uzuale

•Valori crescute ALT, AST, GGT decelate la un examen de screening (2-3 x VN)
•AST/ALT >1 sugerează fibroză hepatică
•Prezența autoanticorpilor la 1/3 din pacienții cu NASH
•Valori crescute ale feritinei serice, fără modificări genetice pentru hemocromatoză
•Profil lipidic, indice HOMA

Evaluarea non-invazivă a fibrozei –biomarkeri

•NAFLD fibrosis score (NFS)
•FIB-4
•APRI score
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
- stratificarea severității -

• Prezența sindromului metabolic este un predictor important al NASH

• Testele clinice/imagistice/biologice NU POT diferenția NASH/NAFL
• NASH - diagnosticat prin PBH (steatoză, balonizare a hepatocitelor, inflamație
lobulară)
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-diagnostic diferențial-
NAFLD- diagnostic de excludere
• Hepatite virale
• Hepatita toxică
• Hepatite autoimune
• Hemocromatoza
• Boala Wilson
• Deficit de alfa1-antitripsina
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-tratament-
Scop:
• reducerea steatozei
• prevenirea progresiei bolii hepatice
• tratamentul comorbidităților

1. Modificarea stilului de viață:

•Dietă mediteraneană

•Scădere ponderală (0,5-1 kg pe săptămână), reducerea aportului caloric cu 30%

•Activitate fizică >30 min/zi, 5 zile/săptămână

 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-tratament-
2. Tratament farmacologic – indicat doar în NASH

• Sensibilizatori ai insulinei
• Thiazolidinedionele (Pioglitazona)
• Analogul peptidului 1 “Glucagon-like” (GLP-1) – Liraglutina

• Agenți antioxidanți
• Vitamina E – efecte adverse
• Acizi grași omega-3
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
- evoluție naturală-
• Majoritatea pacienților- steatoză cu risc minim de progresie spre
ciroză (<4%)
• Pacienții cu NASH (20-25%)- risc de fibroză avansată și ciroză 20%
• Steatoza cu inflamație minimă – entitate nou introdusă
• Principala cauză a mortalității la pacienții cu NAFLD- bolile
cardiovasculare
• Fibroza- cea mai importantă trăsătură histologică – asociată cu
mortalitatea pe termen lung
• NAFLD – a 3-a cauză a carcinomului hepatocelular (HCC)
 FICATUL GRAS NON-ALCOOLIC (NAFLD)
-Speranțe terapeutice-

• Acidul obeticolic

• Elafibranorul

Utilizate în studii clinice, nu este recomandată administrarea lor “off-label”

• Chirurgia bariatrică
HEPATITA ACUTĂ
ALCOOLICĂ
Definiție
• Clinică (confuzii diagnostice în 10-50% cazuri):
• apariția progresivă a icterului +/- a altor semne de decompensare hepatică
(ascită și / sau encefalopatie)
• la pacienții cu abuz continuu de alcool

• Histologică (rar utilizată în România):

• Steatoză
• Balonizarea hepatocitelor
• Infiltrat inflamator cu PMN
• +/- corpi Mallory
 Diagnostic pozitiv
- clinic - Abuz de alcool – până la 8 s anterior debutului

• Clinic
• Icter progresiv
• +/- febră +/- infecții • Decompensarea cirozei cunoscute
• scădere ponderală • Ascită
• malnutriție protein-calorică • EHP
• HDS
 Diagnostic pozitiv
- clinic -

• Semne clinice de abuz de alcool

• Ginecomastie
• Hipertrofie parotidiana
• Contractura Dupuytren
• Rinofima
 Diagnostic pozitiv
-clinic
• Sindrom de sevraj etanolic (la 6-24 h de la ultimul pahar)
• Tahicardie
• TA↑
• Tremor al extremităților
• Transpirații
• ROT exacerbate
• Iritabilitate, anxietate, cefalee
• Greață și vărsături

• Delirium tremens (2-3zile) -> Convulsii Comă Stop

cardiac
• + Confuzie
• + Halucinații
 Diagnostic pozitiv
- laborator-
• Neutrofile↑
• BT > 3 mg/dL
• Prelungire timp Quick
• TGO >2 X N < 300-400 U/L
• TGO/TGP > 1,5 • Excludere /Dg infecții
• paracenteză
• +/- trombocite↓ • hemoculturi
• sumar urină+uroculturi
• +/- albumina↓
• spută
• +/- retenție azotată
 Biopsia hepatică - controversată

• NU se realizează de rutină

• Indicație – NUMAI în caz de inițiere tratament specific ȘI

•  istoric incert de consum de alcool
•  asocierea unei alte etiologii posibile pentru HA

• Modalități de realizare:
• Transcutanată
• Transjugulară (coagulopatie)
 Diagnostic diferential
SIRS / sepsis – posibilă suprapunere
± SEPSIS
- ascită/PBS
- tegumente
- pulmonar
- urinar
-hemoculturi
 Diagnostic diferential
• Hepatită acută de etiologie virală (A, B, B+D, C)
• Dozare markeri specifici
• Boală Wilson
• Discrepanță între fosfataza alcalină ↓ și BT↑
• Dozare cupru urinar și ceruloplasmina
• Hepatită autoimună
• Dozare ANA, ASMA, Ac anti LKM1, Ac anti LKM3, Ac anti LC1,
SLA/LPA, SLA/LP,
• transaminaze frecvent > 10 X N (pana la 10 000 UI/mL)
• fosfataza alcalină +/- ↑
• BT, albumina, INR – normale în hepatita acută, modificate în forma fulminantă
 Diagnostic diferential
• Intoxicația cu paracetamol
• Citoliză importantă (>10 X VN)
• BT ușor crescută
• INR valori moderat/mult crescute
• Dozare paracetamol în sânge într-un interval de până la 4 ore post ingestie
• Drug induced liver injury (DILI)
• Tablou clinic nespecific
• Diagnostic de excludere
• Augumentin – injurie tip colestatic (TGP/FA ≤ 2)
• Izoniazida, Disulfiram, Diclofenac – injurie tip hepatocelular (TGP/FA ≥5)
 Scoruri de prognostic clasice, validate
30 zile

• Scorul MADDREY (4,6 x nr. sec peste limita timpului Quick + BT)
• Calculare pentru toți pacienții cu HA
• Selectarea pacienților ce beneficiază intervenție terapeutică

• ≥ 32 mortalitate 20-50% la 30 zile

• Inițiere corticoterapie

• < 32 nu necesită corticoterapie

 Scoruri de prognostic clasice, validate
30 zile

• Scorul LILLE – în a 7-a zi de corticoterapie (vârsta, albumina, BT

inițială, BT în ziua 7, Cr, TP)

• < 0,45 răspuns la corticoterapie

• Continuarea corticoterapiei până la 30 zile

• ≥ 0,45 fără răspuns la corticoterapie

• Oprirea corticoterapiei
Tratament – măsuri generale
• Abstinența!!!!

• Tratarea infecțiilor

• Aport caloric adecvat

• Prevenția insuficienței renale (SIRS! sepsis, fără nefrotoxice, evitare

diuretice, reexpansiune volemică rapidă la nevoie, albumină)
 Când transferăm pacientul în ATI?
• Insuficiență de organ
(>2=mortalitate+++)

• EHP std III/IV

• Insuficiență respiratorie – necesită

ventilație invazivă

• Instabilitate hemodinamică
 Tratament – măsuri specifice validate
• Corticoterapia
• Metilprednisolon (Medrol) 32 mg/zi 28 zile
• Prednisolon 40 mg/zi

CONTRAINDICAȚI
CONTRAINDICAȚI I
I RELATIVE
ABSOLUTE - HVC
-HVB activă - Sepsis
-TBC activă - DZ necontrolat
- HDS

• START – scor Maddrey > 32

• Lille în Ziua 7 de tratament < 0,45
 Tratament – măsuri specifice validate
• Corticoterapia - De ce evaluăm răspunsul?

↓mortalității
~46%

START - Maddrey > 32 STOP Lille la Z 7 > 0,45

 Tratament – măsuri specifice validate
• Nutriția
• Malnutriția este frecventă
• Prognostic negativ
- Aport oral dificil de realizat
- Necesar proteic zilnic: 1,2 – 1,5 g/kg
- Necesar caloric zilnic: 35 Kcal/kg
- +/- suplimente cu Zinc
- + suplimente cu B1, B6
 Tratament
suport nutrițional
• Practic
1)Evaluare aport (fișă alimentară)
pe 3 zile
2)Încurajarea pacientului și
indicarea alimentelor hiperproteice
și hipercalorice tolerate
3)Suplimente orale (Nutrison)
4)Sondă nazo-gastrică (+/-)
5)Nutriție parenterală (în caz de
tulburări cognitive)
 Tratament – cu potențial efect benefic

• Pentoxifilin – inhibitor de fosfodiesterază, inhibă TNF-alfa

- EASL 2018 – NU MAI RECOMANDĂ
- 400 mg x 3/zi
-Scăderea riscului de SHR (cu 53%)
-Utilizat când corticoterapia este contraindicată

START - Maddrey > 32

 Tratament – cu potențial efect benefic

• N-acetilcisteina (Fluimucil, ACC) - antioxidant

- posibil adjuvant în combinație cu corticoterapia (antioxidant)
- ↓ AKI
- fără beneficii pe supraviețuirea la 6 luni !
- doză mare (100-150 mg/kgc 5 zile~ 23-35 f/zi!)
- în combinație cu corticoterapia

• GCSF (factor de stimulare a coloniilor formatoare de granulocite )

- reduc complicațiile infecțioase
- îmbunătățesc supraviețuirea
- rezultate discordante
 Transplantul hepatic

• EASL – minim 6 luni de sevraj dar OK la pacienți cu Lile>0.45 selectați

• consens medical absolut
• fără comorbidități
• integrat social
• suport familial

• ACG – OK chiar și sub 6 luni de sevraj la pacienți selectați

• non-responder la tratament validat
• status psihosocial excelent
• supraviețuire la 1 an (70%) < transplant pentru CH (90%)
• realcoolizare ~15%

• Vindecă boala hepatică

• Probleme etice
HEPATITA AUTOIMUNĂ
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
-cadru nosologic-

= afecțiune inflamatorie hepatică, caracterizată prin:

• hiper γ globulinemie, autoanticorpi circulanți specifici

• hepatită de interfață la examenul histologic

• apare pe fond de predispoziție genetică și factori imunologici

 HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tablou clinic-
• Debut- insidios (deși posibil și cu hepatită acută)
• Evoluție inaparentă a bolii timp de luni sauani
• astenia= cel mai frecvent și constant simptom
• icter (episodic)
• ± amenoree, sângerări mucoase și tegumentare

• Frecvent asociază patologii autoimune extrahepatice

• Examen fizic- repere

• facies în lună plină, acnee, vergeturi (apărut înaintea inițierii corticoterapiei)
• hepatosplenomegalie
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
-Modalități clinice de prezentare
Asimptomatic

!!! Uneori boală

Simptomatic: hepatică fulminantă:
astenie, anorexie, greață, scădere ponderalăIcter intens
Encefalopatie hepatică
disconfort abdominal, prurit Ascită
atralgii, mialgii Sindrom hemoragipar
acnee, vergeturi Biologic: hepatocitoliză↑↑↑,
stigmate ale afectării hepatice cronice: coagulopatie, colestază ↑↑↑
• Hepatomegalie, splenomegalie
• Manifestări hemoragipare
• Angioame stelate, eritroză palmară
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
- manifestări și afecțiuni extrahepatice -
• erupţii cutanate, vergeturi abdominale, lichen plan, vitiligo
• tiroidita autoimună
• artrita reumatoidă
• diabetul zaharat tip 1
• sindromul Sjogren,
• anemia hemolitică Coombs pozitivă
• purpura trombocitopenică idiopatică
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
- manifestări și afecțiuni extrahepatice-
• crioglobulinemia esenţială,

• glomerulonefrita, anemia pernicioasă

• sclerodermia,

• boala celiacă,

• pancreatita autoimună,

• rectocolita ulcero-hemoragică
 HEPATITA AUTOIMUNA
- explorări paraclinice-
• Biologic
• citoliza (ALT>AST)
• hiper-γ-globuline (2xN), γ-patie policlonală, ↑ IgG
• absența sdr. hepatopriv
• Puncţia biopsie hepatică
hepatita de interfață
• Markeri imunologici aspectul de ”rozete”
• anticorpi anti-nucleari (ANA)
• Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA)
• Ac anti-microzomali hepato-renali 1 (anti-LKM1)
! Daca Ac anti LKM1 sunt negativi- se vor doza și Ac anti-citosol hepatic tip 1 (anti-
LC1) şi anti- LKM3- diferențierea subtipului de HAI
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
-clasificare
• HAI tip 1 (90% din cazuri)
Ac antinucleari (ANA)
Ac anti-fibră musculară netedă (ASMA)

• HAI tip 2 (<10% din cazuri)

Ac anti-LKM1 sau LKM3 (liver/kidney microsomes)
Ac anti LC (liver citosol)
tip Ila = la femei tinere, poate fi fulminantă la copii, răspunde la corticoterapie
tip IIb = Ac LKM1 + VHC

• HAI tip 3
Ac SLA (soluble liver antigen)
Ac LPA (liver pancreas antigen).
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic pozitiv-
• Suspiciune clinică

• Explorări biochimice: hipergammaglobulinemie, prezența

autoanticorpi, excluderea altor etiologii ale afectării hepatice
cronice

• Confirmare anatomo-patologică - hepatită de interfață= aspect

tipic
Scorificare HAI utilă în practică
• Scor ≥7 HAI definită
• Scor <7 HAI probabilă
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
-diagnostic diferențial-
• Hepatitele cronice de alte etiologii
• virale (B/B+D, C)
• ereditar-metabolice (deficitul de alfa1 antitripsină, boală Wilson, hemocromatoză)
• granulomatoasă
• toxice (alcoolice, medicamentoase - minociclină, nitrofurantoin)

• Alte boli autoimune hepatice

• Colangita biliară primitivă
• Colangita sclerozantă primitivă
! Posibilitate sdr OVERLAP
• Colangita asociată cu IgG4

• Afectare hepatică în boli sistemice: lupus eritematos sistemic

 Sindroamele overlap
Definiție - asocierea
simultană sau consecutivă
de caracteristici clinice,
biochimice, serologice
și/sau histologice ale HCAI
cu CBP sau CSP
• HAI/CBP (7% din pacienții HAI):
• AMA- pozitivi
• caracteristici histologice HAI + distrucție ducte
biliare
• răspunde la corticoterapie
• ± prezența cuprului hepatic
• HAI tip 1
• HAI/ CSP (6% din pacienții cu HAI):
• AMA - negativi
• ± alți autoanticorpi
• histologic și/sau colangiografic CSP
• asociază frecvent BII
• refractară la corticoterapie
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tratament- scop-
•inducerea și menținerea remisiunii complete
• remisiune completă = clinică, biochimică şi histologică
• menţinerea remisiunii pe termen lung fără corticosteroizi cu doze
minime de tratament imunosupresor

•prevenirea progresiei către ciroza hepatică şi complicaţiile

acesteia.
 HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tratament- indicații-
• OBLIGATORIU: boală activă (biochimic, histologic), pacienți
pediatrici
• Inducție - corticoterapie, cu introducere treptată de Azatioprină și
scădere progresivă a dozei de corticosteroizi

• OPȚIONAL: în forme ușoare de boală: asimptomatici/cu

simptome nespecifice, transaminaze < 3 ori normalul, HAI<4/18
• !individualizare funcție de - comorbidități,
risc/beneficiu, preferințe
HEPATITA AUTOIMUNĂ
-tratament-
 HEPATITĂ AUTOIMUNĂ
- arsenal terapeutic-
• Corticoterapie + Azatioprină (AZA)

• Corticoterapia, efect favorabil mai ales în primii 2 ani.

• recăderi > 50%
• prednisolon sau prednison
• doză atac = 0.5-1 mg/kg/zi 1 săpt,
• scăderea în trepte până la 10-15 mg/zi
• Efecte adverse:
• obezitate, acnee, hirsutism, osteoporoză, diabet, cataractă, psihoze, HTA
 HEPATITĂ AUTOIMUNĂ
-tratament-

!!!! În HAI acută

• doze mari de prednisolon i.v. (100 mg)
• în cazul lipsei de răspuns după 7 zile de tratament

• transplant hepatic în urgență.

 HEPATITA AUTOIMUNĂ
-criterii de întrerupere a tratamentului-
• Tratamentul imunosupresor
• ≥ 3 ani în total (≥ 2 ani după remisiunea biochimică)
• în absența remisiunii biochimice, tratamentul nu trebuie discontinuat
• utilitatea evaluării histologice
• recăderea survine cel mai frevent la 12 luni după oprirea tratamentului
• monitorizare a Ig G și a transaminazelor

• Tratamentul recăderii – aceeași schemă ca la inițiere.

 HEPATITA AUTOIMUNĂ
- evoluție-
• Evoluție naturală
• în formele cronice: către complicațiile sindromul de hipertensiune portală și hepatocarcinom
• în formele acute - insuficiența hepatică acută și complicații infecțioase (imunosupresie)

• Evoluția sub tratament - variabilă

• răspunsul complet la imunosupresie 80-90% dintre pacienţi
• DAR frecvente recăderi, predominant în primele 12 luni de la întreruperea tratamentului
COLANGITA BILIARĂ
PRIMITIVĂ
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-definiție-

= boală hepatică cronică progresivă, mediată autoimun,

determinând distrucția ductelor biliare intrahepatice, cu
sindrom colestatic consecutiv și evoluție către ciroză hepatică
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- epidemiologie-

• incidența la nivel european: 1-2 cazuri la 100.000 locuitori/an

• predominantă la sexul feminin, raportul femei/bărbați între 6:1
și 9:1
• vârsta persoanelor afectate- predominant în intervalul 30- 60
de ani
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- tablou clinic -
Context tipic: sex feminin (90%), vârstă mijlocie, (40-60 ani)
•Asimptomatic = în stadii inițiale
•Simptomatic = frecvent tablou clinic frust
• astenie
• prurit - prezent constant, cu intensitate ↑ în timpul nopții, rezistent la tratament
• icter - debut la luni sau ani după apariția pruritului
•Examen obiectiv:
• hepatomegalie, splenomegalie (doar la 1/3 pacienți)
• leziuni de grataj, xantelasmă, tegumente uscate și îngroșate la nivelul degetelor.
• pigmentare melanică în stadiile avansate
• consecințele deficitului vitamine liposolubile (steatoree, fracturi spontane)
• ↓ ponderală
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
Biologic

•Inițial: sdr de colestază, fără sdr. hepatocitoliză

•Ulterior apare și hepatocitoliză ușoară
•Hipergammaglobulinemie, IgM ↑
• În stadiul cirotic: trombocitopenie, sdr hepatopriv
•Imunologic:
• Ac antimitocondriali >1:40
• ANA cu specificitate pentru CBP (de tip anti-sp100/anti-gp211) - în formele “AMA-negative”,
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
• Examenele imagistice
• pentru excluderea unei colestaze extrahepatice sau CHC
• ecografia abdominală.
• colangio-RMN (≠ colangita sclerozantă primitivă sau
secundară) !! Elastografia
•metodă modernă, noninvazivă,
pentru determinarea gradului de
• Examenul histopatologic≠ obligatoriu pentru fibroză.
diagnostic, •utilă ca metodă de supraveghere
• Se recomandă: a evoluţiei bolii
• când lipsesc anticorpii specifici,
• în suspiciunea de sdr overlap (coexistenţa hepatitei autoimune)
• coexistența manifestărilor extrahepatice/comorbidități

EASL CPG PBC. J Hepatol 2017

 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic pozitiv-
• Suspiciune clinică: • Elemente biochimice și serologice:
• femeie, • sdr de colestază,
• fatigabilitate, • IgM,
• prurit, • dislipidemie,
• xantoame, xantelasmă • AMA titru ≥ 1/40

• ColangioRM: în absența criteriilor biochimice și imunologice certe

• +/- histologie: dacă testele serologice şi investigaţiile imagistice
extensive nu identifică cauza colestazei
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic diferențial al sdr de colestază-
• colangita sclerozantă primitivă • steatohepatita alcoolică şi non-
• colangita IgG4 - asociată alcoolică
• boli infiltrative benigne • hepatite virale, forma colestatică
(amiloidoza, sarcoidoza) • colestaza intrahepatică din
• fibroza chistică sarcină
• boală Caroli • infiltraţia prin afecţiuni maligne
• colestaza indusă • paraneoplazic (limfom Hodgkin,
medicamentos carcinom renal)
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-tratament-

Scop:
• Prevenția complicațiilor asociate stadiului cirotic
• Managementul simptomelor asociate care scad calitatea vieții

EASL CPG PBC. J Hepatol 2017

 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-tratament-
• Nu există tratament curativ/specific
• Medicamentos
• etiopatogenic
• Ac ursodeoxicolic (AUDC) 13-15 mg/kg corp/zi,
• Efectele adverse: creştere în greutate, flatulenţă, diaree.
• Se poate asocia budesonide (6 mg/zi)
• Acidul obeticholic - a doua linie de tratament
• Bezafibratul poate ameliora colestaza, dar rezultate incerte pe termen lung
• simptomatic (prurit):
• colestiramina, rifampicina

• Chirurgical = transplantul hepatic - singura opțiune curativă

EASL CPG PBC. J Hepatol 2017

 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-evoluție, complicații-

• Colestază cronică steatoree malabsorbție vit

liposolubile osteoporoză, litiază biliară

• Evoluție către ciroza biliară secundară și complicații: sdr de

HTP, HCC.
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
-prognostic-
• Nefavorabil cu/fără tratament medicamentos;

• Factori prognostici:
• bilirubina - predictor al supraviețuirii
• vârsta la momentul diagnosticului

• Singurul factor cu potențial de ameliorare al prognosticului

Transplantul hepatic
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- monitorizare-
• clinică, biologică (probe hepatice, teste inflamatorii) la 3-6 luni
• markeri tumorali, ecografie hepato-biliară - la 6 luni
• osteodensitometrie- la 2-4 ani

• Pacienţii ajunși în stadiul de ciroză hepatica - supraveghere pentru:

• riscul de hepatocarcinom (ecografie abdominală +/- AFP)
• progresia insuficienţei hepatice
 COLANGITA BILIARĂ PRIMITIVĂ
- direcții de cercetare-

• aprofundarea elementelor de etiopatogenie

• identificare de noi opțiuni terapeutice etiopatogenice

• Identificarea factorilor prognostici ai evoluției

COLANGITA SCLEROZANTĂ
PRIMITIVĂ
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-definiție-

CSP = boală cronică hepatică progresivă, cu etiopatogenie

mediată imun, ce include inflamație cu evoluție spre fibroză a
ductelor biliare intra- și extrahepatice, conducând la
dezvoltarea de stenoze segmentare și colestază.
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
- epidemiologie-

• 6,3 cazuri la 100.000 locuitori în Europa Occidentală

• prevalența afecțiunii este probabil subestimată în țările în curs
de dezvoltare, cu acces limitat la asistență medicală avansată
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
- etiopatogeneză-
• Incomplet elucidată
• Asociere cu mutațiile a diverse gene, respectiv cu diverse haplotipuri
• Un rol foarte probabil al autoimunității - asocierea extrem de frecventă cu
bolile inflamatorii intestinale
Factori exogeni-
Context alimentație (?), stres
Fond genetic
imunologic

Inflamație cronică
Alterare progresivă a epiteliului ductelor
biliare → fibroză→ stenoze segmentare
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-anatomie patologică-
• leziuni ale căilor biliare intrahepatice, cu benzi de fibroză
concentrică, care au aspect „în foi de ceapă”.
• aspect progresiv spre aspect tipic de ciroză, cu noduli
înconjurați de benzi de fibroză.
Stadiile histologice evolutive:
- stadiul I (portal) – aspect de hepatită limitată la spațiul port
- stadiul II (periportal) – fibroză și inflamație periportală;
- stadiul III (septal) – fibroză septală, necroză în punți;
- stadiul IV (cirotic) – ciroză biliară.
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-tablou clinic-
!! Screening necesar la pacienții cu rectocolită ulcero-hemoragică

•asimptomatic 20-40%- diagnosticat în cadrul screening-ului pentru

RCUH
•Simptomatic = variabil
• fatigabilitate, prurit și durere în hipocondrul drept - evoluție ondulantă a
simptomelor
• tablou clinic de hepatită acută- rar
• episoade recurente de colangită bacteriană- 10-15% din cazuri
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
Biologic
-sdr de colestază, hepatocitoliză ușoară
-hipergammaglobulinemie
-sdr inflamator - în context de colangită
-ANA, pANCA, Ac anticardiolipinici (ACL)
-CA19-9 ↑- colangiocarcinom
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-explorări paraclinice-
Colangio RM ERCP
Aspect de „arbore desfrunzit” Indicat doar dacă:
(reducerea ramificațiilor biliare -clinico-biologic = sugestiv si
intrahepatice) colangioRM- nespecific
-există suspiciune de colangiocarcinom

Biopsia hepatică ≠ obligatorie

Indicații: aspect colangio-RM nespecific și
CPRE normal.
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic pozitiv-
• Suspiciune clinică !! APP- RCUH

• Elemente biochimice și serologice: sdr de colestază, IgG↑,

ANA, pANCA, ACL

• Aspect colangio RM / ERCP

• +/- histologie
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-diagnostic diferențial-

• colangiocarcinomul
• colangita biliară primară
(ciroza biliară primară)
• colangita cu IgG4
• hepatita autoimună
• obstrucția biliară
• bolile congenitale (boala
Caroli)
• colangiopatia secundară
colagenozelor (LES, PAR)
• cauzele infecțioase
• leziuni vasculare
abdominale
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-tratament-
• Nu există tratament curativ/specific
• Medicamentos
• Simptomatic (prurit, colestază): Ac ursodeoxicolic 15-20mg/kg/zi, Rifampicină,
Colestiramină
• Adresat complicațiilor: antibioterapie - în colangită
• Endoscopic
• Dilatare endosopică/percutană a stenozelor semnificative, cu sau fără plasare de
stent
• Chirurgical
• Proceduri reconstructive biliare - în caz de stenoze strânse, inaccesibile endoscopic
• Transplantul hepatic - singura opțiune curativă
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-evoluție, complicații-

• Colestază cronică – steatoree - malabsorbție vit liposolubile și

osteoporoză
• Evoluție către ciroza biliară secundară și complicațiile sdr de
HTP
• Episoade recurente de colangită
• Dezvoltarea hepatocarcinomului fibrolamelar
• Evoluție către colangiocarcinom
• Risc de cancer colo-rectal la pacienții cu RCUH asociată
 COLANGITA SCLEROZANTĂ PRIMITIVĂ
-prognostic-

• Nefavorabil pentru pacienții simptomatici la momentul diagnosticului

• Durata medie a supraviețuirii din momentul diagnosticului aprox 12 ani

• mai mare în cazul colangitei sclerozante primitive asociată cu BII.

• Risc ↑ colangiocarcinom

• Singurul factor cu potențial ameliorare prognostic = transplantul hepatic

HEMOCROMATOZA
 HEMOCROMATOZA
-definiție-

• Tulburare de metabolism a fierului

• Mutații ale genei HFE (human hemochromatosis protein), CRS 6

• Transmitere autosomal recesivă

• Creșterea absorbției intestinale a fierului și depunerea secundară a acestuia în țesuturi

(ficat, pancreas, inimă, articulații, glanda pituitară)
 HEMOCROMATOZA
-epidemiologie-

Cea mai frecventă boală metabolică în populația caucaziană

Mai frecvent în nordul Europei

Incidența: 1/200 persoane

Masculin = feminin

Mult mai frecvent simptomatică, mai severă la bărbați (sexul feminin este protejat prin sarcină, pierderi menstruale)
 HEMOCROMATOZA
-tablou clinic-
• Evoluție îndelungată asimptomatică
• Primele manifestări clinice > 45-50 ani
• “Diabet bronzat”: 1) melanodermie; 2) ciroză hepatică; 3) diabet zaharat

Manifestări hepatice Manifestări endocrine Manifestări cutanate Manifestări Manifestări

articulare cardiovasculare
• Hepatomegalie • Diabet zaharat (1/2 • Hiperpigmentare • Artralgii • Cardiomiopatie
dintre pacienți) cutanată
• Probe funcționale • Insuficiență
hepatice modificate • Hipogonadism • Generalizată/ cardiacă
secundar localizată numai la
• Ciroză hepatică - reducerea nivelul zonelor • Tulburări de
libidoului expuse la soare ritm/conducere
• Risc de HCC !! - amenoree precoce
- infertilitate • Deformări ale
unghiilor
 HEMOCROMATOZA
-date paraclinice-
1. Date biologice:
• sideremie crescută
• feritina serică crescută
• indicele de saturație al transferinei (IST) crescut
- test de primă intenție când se suspectează H
- IST = (sideremie/CTLF) x 100
- IST > 45%  valoare diagnostică pentru hemocromatoză

Valori normale ale parametrilor serici ai fierului

Fier seric CTLF IST Feritina

Bărbați 65-175 µg/dl 250-450 µg/dl 20%-50% 18-270 ng/ml

Femei 50-170 µg/dl 250-450 µg/dl 20%-50% 18-160 ng/ml

 HEMOCROMATOZA
-date paraclinice-

2. Confirmarea depozitării tisulare a fierului:

• PBH: - depozite de hemosiderină • Rezonanța magnetică nucleară (RMN):

- localizarea depozitelor de Fe - sensibilitate crescută
- evaluarea semicantitativă a Fe hepatic - metodă preferată pentru diagnostic și
- leziuni de fibroză și noduli cu Fe (!! HCC) supraveghere (!! HCC)

• Tomografia computerizată (CT): • Susceptometria hepatică biomagnetică:

- sensibilitate și specificitate redusă - cea mai sensibilă și specifică metodă

neinvazivă
- nu este utilizată
 HEMOCROMATOZA
-date paraclinice-
3. Diagnostic etiologic/genetic:
• Anamneza:
- aport excesiv de fier exogen (preparate de fier, transfuzii repetate)
- consum cronic de alcool
- boală hepatică cronică
- obezitate (androidă) ± DZ
- afecțiune hematologică (talasemie, anemii sideroblastice, anemii hemolitice)

• Testarea genetică  gold standard pentru diagnostic

statusul homozigot C282Y – criteriu major de diagnostic

 HEMOCROMATOZA
-diagnostic diferențial-
1. Hemocromatoza ereditară 3. Sindroame de încărcare secundară cu fier
 Corelată cu mutații HFE  Anemii
- Talasemia majoră
 Necorelată cu mutații HFE
- Anemia sideroblastică/aplastică
- Hemocromatoza juvenilă (HFE 2)
- Anemii hemolitice cronice
- Mutațiile feroportinei  Încărcarea parenterală cu fier
- Sindrom african de încărcare cu fier - Transfuzii, hemodialize repetate, fier injectabil
 Boli hepatice cronice

2. Sindroame de încărcare primară cu fier - Porfiria cutanată tardivă

- Hepatita B și C
- Acerulopasminemia
- Boala alcoolică a ficatului
- Atransferinemia
- Steatohepatitele nonalcoolice
- Încărcarea neonatală cu fier  Hepatosideroza dismetabolică
 HEMOCROMATOZA
-diagnostic-

1. Prezumția clinică (astenie, artralgii, afectare hepatică)

2. Determinarea IST
3. Testarea pentru mutațiile HFE  statusul homozigot C282Y
4. Estimarea supraîncărcării cu fier  feritinemia
5. Stadializarea bolii în funcție de modificările biochimice, simptomatologie, calitatea vieții

!! Confirmarea unui caz de hemocromatoză genetică  testarea genetică a membrilor familiei

 HEMOCROMATOZA
-tratament-
• Scop: menținerea feritinei < 50 µg/L

• Flebotomie
- saptămânal (450-500 ml) până când feritina scade < 20 µg/L, IST < 16%
- la 1-4 luni după obținerea unei feritinemii de 50 µg/L

• Transplant hepatic: singura alternativă în caz de CH decompensată

 HEMOCROMATOZA
-complicații, prognostic-

• Diagnostic precoce- prognostic bun

• Risc > 200 de ori HCC față de populația generală

 HEMOCROMATOZA
-profilaxie/screening-

Profilaxie primară: screening familial și populațional

Profilaxie secundară: tratarea corectă a cazurilor diagnosticate precoce

!! Diagnosticarea unui pacient cu hemocromatoză ereditară impune

investigarea obligatorie a tuturor rudelor de gradul I ale pacientului
BOALA WILSON
 BOALA WILSON
• Definiția clasică a bolii – degenerescenţă hepato-lenticulară
• defect genetic (gena ATP7B)
• transmitere AR
• metabolism deficitar al cuprului
• depunerea excesivă în: ficat, sistem nervos, cornee, rinichi, cord, sistem osos.
• frecvenţa bolii = 1/30.000 de naşteri
• frecvenţa defectului genetic =1/90-100 persoane.
 Boala Wilson - tablou clinic
• Manifestări hepatice
• apar după vârsta de 3-5 ani.
• hepatomegalie asimptomatică,
• splenomegalie izolată,
• valori persistent crescute ale transaminazelor
• hepatita acută
• hepatita cronică
• ciroza hepatică
• insuficienţa hepatică fulminantă (valoarea redusă a FA, cu GGT crescut și hepatocitoliză
modestă = suspiciunea B Wilson).
Boala Wilson - tablou clinic

• Manifestări neuropsihice
• Manifestări neurologice
• apar mai târziu decât cele hepatice (adesea în al treilea deceniu)
• manifestări de tip extrapiramidal: tulburări de mişcare (tremurături, mişcări
involuntare), disartrie, distonie rigidă, sindrom pseudobulbar, convulsii, cefaleea
migrenoidă, tulburări de somn.

• Manifestări psihice
• prezente de multe ori din copilărie,
• depresie, comportament bizar, pierderea randamentului şcolar.
 Boala Wilson - tablou clinic
• Manifestări oculare
• secundare depunerii Cu în membrana Decement
• inel Keyser-Fleischer (bandă pericorneană de culoare galben-brun-verzui)
• examinarea lampa cu fantă,
• prezent în 60% dintre cazurile cu manifestări hepatice şi la peste 95% din cazurile cu
manifestări neurologice.
• cataractă
• depozite”sunflowers”
• nu afectează funcţia vizuală.
Boala Wilson - diagnostic
• Ex paraclinice
• Biologic
• ceruloplasmina scăzută (de obicei sub 20 mg/dl),
• cupremia scăzută,
• cupruria crescută.

• Determinarea concentraţiei cuprului tisular hepatic (PBH)

• nu este utilizată de rutină

• Testarea genetică
Boala Wilson - diagnostic
prezumția clinică
tânăr cu afectare hepatică la care s-a exclus etiologia uzuală, care
asociază manifestări neuropsihice +/- inelul Keyser-Fleischer

confirmat de datele biologice

ceruloplasmina scăzută, cupremia scăzută, cupruria crescută.
Boala Wilson - forme clinice

Se descriu trei forme clinice, în funcţie de manifestările clinice dominante:

• 1. hepatică
• 2. hepato-neurologică
• 3. neurologică.

• hepatita acută fulminantă, cu anemie hemolitică este o posibilitate de

debut a bolii Wilson sau de evoluţie după întreruperea tratamentului cu D-
penicilamină, ducând la deces în câteva zile.
Evoluţie

• Boala Wilson netratată are o evoluţie rapidă. Sub tratament,

afectarea hepatică şi neurologică se ameliorează evident.
• Complicaţiile sunt identice cu cele din ciroza hepatică.
• La pacienţii cu boala Wilson netratată, decesul se produce
după 15 ani. Forma neurologică are prognosticul cel mai sever.
 Boala Wilson - tratament
• Dietă
• se evită consumul cu preparate de ficat, fructe de mare, ciocolată, alune, ciuperci

• Tratament farmacologic = agenţi chelatori şi de blocare a absorbţiei Cu

• D-Penicilamina = cel mai folosit agent terapeutic;
• acţionează prin creşterea eliminării urinare a cuprului
• doza = 1,5-2 g/zi (în 4 prize).
• ameliorarea - după 2-6 luni consolidare 1 an
• durată - minimum 2 ani.
• efectele adverse : reacţii de hipersensibilitate, leucopenie, trombocitopenie,
adenopatie, nefrotoxicitate etc.
 Boala Wilson - tratament
Tratament farmacologic = agenţi chelatori şi de blocare a absorbţiei Cu

• Trientine
• în caz de intoleranţă la D-penicillamină,
• doza - 750-1500 mg/zi, în 2-3 prize.
• efectele adverse: reacţii lupice, supresie medulară.

• Zincul (50 mg/zi)

• interferă cu absorbţia Cu la nivel intestinal.
• efecte adverse minime (acţiune iritantă gastrică)
 Boala Wilson - tratament

• Transplantul hepatic
• indicat în urgență, la pacienții cu insuficiență hepatică acută
• electiv la pacienții cu ciroză hepatică.
Profilaxie, screening

• Screening-ul genetic în populația generală nu este posibil

• gena ATP7B are > 320 mutaţii şi 80 polimorfisme.

• Screening-ul familial este justificat

• indicat rudelor de gradul întâi ale oricărui pacient nou diagnosticat cu BWilson.
 HEPATITELE
MEDICAMENTOASE
 Hepatitele medicamentoase
Definiție. Cadru nosologic

• Medicamentele reprezintă o importantă cauză a afectărilor hepatice, acute și cronice.

• 1% din cazurile văzute de gastroenterolog

• Agenți: medicamente, suplimente alimentare și tratamente naturiste

• Afectarea hepatică: asimptomatică până la insuficiență hepatică acută.

 Epidemiologie

• Prevalența reală: necunoscută;

• Estimativ: 14-20 cazuri/100.000/an – Franța, Islanda.

• Regatul Unit: 2.4 cazuri/100.000/an

 Etiologie

!!!!Orice medicament ce străbate parenchimul hepatic este capabil sa îl lezeze

!!Aprox 670 de droguri cunoscute - cele mai frecvent incriminate sunt:

•23% antibiotice: amoxicilina, ciprofloxacina, ofloxacina, tetraciclină.

•20% tuberculostatice: hidrazida, pirazinamida

•12% produse naturiste

•8% antiepileptice: fenitoin, acid valproic, carbamazepina

•5% AINS, statinele

 Clasificare după fenotipul leziunii

• Leziuni strict hepatocitare care pot fi produse de : rifampicină, statine, diclofenac, ritonavir,
alopurinol.

• Leziuni colestatice induse de amoxicilină, anabolizanți steroizi, clorpromazină, eritromicină,

fenotiazine.

• Afectarea mixtă de hepatocite și căi biliare, generate de amitriptilină, azatioprină, captopril,

carbamazepină, ibuprofen sau fenitoină.
 Anatomie patologică

• Nu există leziuni specifice care să ateste cauzalitatea vreunui

drog.

• Sunt descrise variate tipuri de leziuni: inflamație cu

plasmocite, neutrofile sau eozinofile, necroză, colestază,
fibroză, regenerare nodulară, leziuni vasculare sau distrucție
de canalicule biliare.
 Manifestări clinice

• =hepatită acută virală, fără semne și simptome ale etiologiei toxice.

• hepatita indusă de acetaminofen – apare precoce, evoluție rapidă prin
anorexie, greață, vărsături, transpirații, letargie, ulterior, apar durerile la
nivelul HD, vărsături, tahicardie și icter.
• În ziua 4 - encefalopatia hepatoportală, se intensifică icterul și poate
surveni decesul.
• Pentru 10-50% poate surveni insuficiența renală acută, iar 1-5% -
pancreatita acută.
 Manifestări clinice

• Reacțiile de tip imunoalergic- apar la o lună de la inițierea terapiei: febră,

icter, rash, prurit, artralgii, edem facial și adenopatii.

• Manifestările clinice din hepatitele cu mecanism autoimun sunt și mai

puțin predictibile, mai estompate și constau în icter, greață, dureri
abdominale.
 Explorări

• Citoliză x3 LSN,
• Creșterea FA și Brb x 2 LSN
• Alți markeri: Micro ARN122- dovedește necroza hepatocitară, nu și
etiologia
• Poate crește nivelul imunoglobulinelor cu apariția ac anti-nucleari și anti-
mitocondriali.
• Biopsia hepatică - nu aduce informații suplimentare.
 Diagnostic

• Dgn hepatitei medicamentoase este unul de excludere,

• Anamneza riguroasă - crucială, însă are limitări.
• Complicat în cazul pacienților pluritratați.
• În prezența unor anomalii biologice sau când există semnele unei
hepatite acute - anamneză, apoi excluderea altor cauze (virale, alcool,
tezaursimoze, etc).
 Tratament
• Stoparea administrării medicamentului incriminat,
• Tratamentul intoxicatiei cu acetaminofen- standardizat:
• În primele 4-16 ore- cărbune activat 60-100g po sau soluție pe sondă cu reducerea
absorbției în proporție de 50-90%
• Antidot: N-acetilcisteina 140mg/kgcorp (doza de încarcare), apoi 70mg/kgcorp la
fiecare 4 ore pentru următoarele 3 zile – po sau iv.
• Intoxicația cu acid valproic:
• antidot- L-carnitină în doza de încărcare 100mg/kgcorp
• urmată de adm de 15mg/kgcorp la fiecare 4 ore.
 Tratament

•Adm de corticosteroizi sau de N-acetilcisteina - nu este justificată

•Atitudine pasivă - monitoizarea funcțiilor vitale, corecția dezechilibrelor,
evaluare oportunității efectuării transplantului hepatic.
•Sisteme de filtrare a toxicului hepatic: hemofiltrare, hemodiafiltrare,
hemoperfuzie, cel mai utilizat fiind sistemul MARS (molecular absorbent
recirculating system)
 Evoluție

• 90% dintre cazuri- favorabilă,vindecare spontană.

• Supraviețuirea de 63% în absența transplantului hepatic
• Pacienții cu hepatită indusă prin mecanism idiosincrazic supraviețuiesc fără
transplant în proporție de 26%.