CIROZĂ HEPATICĂ

 ARHITECTURA HEPATICĂ ESTE DIFUZ ALTERATĂ  ceea ce interferează cu circulaţia sanguină & funcţiile ficatului & acest lucru duce la manifestările clinice ale
hipertensiunii portale & ale insuficienţei hepatice

ETIOLOGIE

 INFECȚIA VIRALĂ  CEL MAI FRECVENT FACTOR ETIOLOGIC

 toţi pacienţii cu ciroză trebuie investigaţi pt a exclude cauze tratabile

CAUZE COMUNE

 alcool
 hepatita B ± D
 hepatita C
 ficat gras non-alcoolic (NAFDL)

ALTELE

 colangită biliară primitivă

 ciroză biliară secundară
 hepatită autoimună
 hemocromatoză ereditară
 congestie venoasă hepatică


n
sdr. Budd-Chiari
 b. Wilson
 medicamente (metotrexat)

O
 deficit de £1-antitripsină
 fibroză chistică
 galactozemie

zi
 glicogenoze (tulburarea de stocare a glicogenului)
 b. veno-ocluzivă
 idiopatică (criptogenetică)

Re
PATOGENEZĂ

 deşi ficatul are o capacitate remarcabilă de a se adapta la agresiune – prin procese reparatorii tisulare  afectarea cronică are ca rezultat inflamaţia + depunerea matricei
extracelulare + necroza + angiogeneza – toate duc la fibroză
 lezarea ficatului det. necroză + apoptoză  eliberând conţinut celular & specii reactive de oxigen (ROS) – acestea activează celulele stelate hepatice & macrofagele tisulare prin
axa ligandului CC-chemokine2-CC-chemokine receptor 2 (CCL2-CCR2)  aceste cel. fagocitează celulele necrotice + apoptotice & secretă mediatori pro-inflamatori (inclusiv
factorul de creştere & transformare-beta) (acest lucru duce la diferenţierea celulelor stelate în miofibroblaste & la intervenţia factorului de creştere derivat plachetar (PDGF) – care
stimulează proliferarea miofibroblastelor)
 macrofagele degradează matricea cicatricială prin secreţia metaloproteinazelor matriceale (MMP) – însă aceasta este inhibată de producţia de către miofibroblaste & macrofage a
inhibitorilor tisulari ai metaloproteinazelor (TIMPs)  acest eveniment duce la depunere progresivă de colagen în matrice + formarea de ţesut cicatricial
 permeabilitatea ↑ a tubului digestiv + activarea receptorului 4 al lipopolizaharidelor hepatice (4 LPS - TLR4) favorizează fibrogeneza (lezarea + inflamaţia repetitivă / cronică
perpetuează acest proces)
 dacă cauza fibrozei este eliminată (ex - prin tratamentul hepatitei virale)  poate surveni rezoluţia fibrozei incipiente (inversarea completă a procesului de fibrogeneză cu
restructurare către o arhitectură hepatică aproape normală)
 în ciroza constituită  poate apărea regresie (ameliorare) – care îmbunătăţeşte evoluţia clinică
 TRANSPLANTUL HEPATIC ESTE SINGURUL TRAT. DISPONIBIL PT INSUFICIENȚA HEPATICĂ !!!

MORFOPATOLOGIE

 trăsăturile specifice cirozei  noduli de regenerare separaţi prin sepie fibroase + pierderea arhitecturii lobulare în interiorul nodulilor
 sunt descrise 2 tipuri
 CIROZĂ MICRONODULARĂ  nodulii de regenerare au de obicei dimensiuni < 3 mm – cu cuprinderea uniformă a ficatului (adesea cauzată de alcool / boli ale arborelui
biliar)
 CIROZĂ MACRONODULARĂ  nodulii au dimensiuni variabile & acini normali pot fi văzuţi în interiorul nodulilor mari (adesea cauzată de hepatita cronică virală)
 ocazional se poate întâlni o formă mixtă  cu noduli mici & mari

n
INVESTIGAȚII

O
 explorările sunt menite să evalueze  severitatea & tipul bolii hepatice

SEVERITATEA

 funcția hepatică  albumina serică + TP sunt cei mai buni indicatori ai funcţiei hepatice – prognosticul este nefavorabil dacă nivelul albuminei este < 28 g/L & gradul în

zi
care TP este prelungit este proporţional cu severitatea bolii
 biochimia hepatică  normală / nu – în funcţie de gravitatea bolii & în majoritatea cazurilor există o uşoară ↑ a FA + a transaminazelor serice (în ciroza decompensată – toată
biochimia hepatică este modificată !!!)

Re
 electroliţii serici  un nivel ↓ de Na datorat unui defect în clearance-ul apei libere / excesului de diuretice – indică o boală hepatică severă
 creatinina serică  o concentraţie > 130 μmol/L (> 1,5 mg/dl) este un marker cu prognostic nefavorabil
 biomarkeri  în testul de fibroză hepatică (ELF) care evaluează gradul fibrozei – o valoare < 7,7 indică absenţa bolii / boală uşoară & 7,7-9,8 boală moderată & ≥ 9,8 severă
 £-fetoproteină serică de >200 ng/ml este puternic sugestivă pentru HCC
TIPUL CIROZEI  poate fi determinat prin

 markeri virali
 autoanticorpi serici
 imunoglobuline serice
 indici pt Fe + feritină
 cupru & ceruloplasmină
 £1-antitripsină
 markeri genetici
 cupru seric + £1-antitripsină  întotdeauna determinate la ciroticii tineri
 capacitatea totală de legare a fierului + feritina  trebuie măsurate pt a exclude hemocromatoza ereditară

IMAGISTICĂ

 ultrasonografie  poate demonstra modificări ale dimensiunilor & formei ficatului – încărcarea grasă + fibroza produc o ecogenitate difuz ↑
 în ciroza constituită se poate constata nodularitatea marginală a suprafeţei ficatului & distorsiunea arhitecturii vasculare arteriale
 se poate evalua sistemul venei porte & cel al venelor hepatice
 ecografia este utilă pentru depistarea HCC
 elastografie tranzitorie unidimensională (Fibroscan)  este din ce în ce mai folosită pt a evita biopsia hepatică – limitările tehnice împiedică folosirea metodei la pac. cu ascită
/ obezitate morbidă , dar în majoritatea cazurilor elastografia rămâne utilizabilă (dacă valoarea înregistrată este mare (> 25 kPa) – hipertensiunea portală este foarte probabilă &
unii experţi recomandă ca endoscopia pentru depistarea varicelor esofagiene să fie restrânsă numai la cei cu scoruri înalte la Fibroscan !!!)
 CT  scanările îmbunătăţite prin contrast în faza arterială sunt utile pentru depistarea HCC
 endoscopie  detectarea + tratamentul varicelor esofagiene & a gastropatiei portal hipertensive – dacă sunt identificate, varicele pot fi tratate prin ligatură elastică /
scleroterapiescleroterapie prin injectare (colonoscopia este efectuată ocazional pentru colopatie)

n
 RMN  dgn. tumorilor maligne & benigne (cum ar fi hemangioamele)
 angiografia RM poate demonstra anatomia vasculară & colangiografia RM arborele biliar

O
BIOPSIE HEPATICĂ

 STANDARDUL DE AUR PT CONFIRMAREA TIPULUI & GRAVITĂȚII BOLII HEPATICE

zi
 pt diagnosticul & stadializarea/gradarea hepatitei cronice virale  sunt necesare eşantioane adecvate în ceea ce priveşte lungimea fragmentului + numărul de spaţii porte complete
 în ciroza macronodulară  miezul nodulului hepatic se poate fragmenta – provocând erori de eşantionare
 testele imunocitochimice pot identifica  virusuri + duete biliare + structuri angiogenice + markeri oncogeni
 determinarea cantitativă a Fe & a cuprului  este necesară pt a confirma diagnosticul de hemocromatoză / b. Wilson

Re
 analiza imaginii digitale a coloraţiei cu roşu picrosirius  poate fi utilizată pt a cuantifica colagenul în eşantioanele de biopsie

TRATAMENT

 abordarea terapeutică se adresează complicaţiilor cirozei decompensate

 pacienţii trebuie evaluaţi printr-o ecografie abdominală la interval de 6 luni – ca metodă de screening pt depistarea precoce a HCC (întrucât toate strategiile terapeutice funcţionează
cel mai bine pe tumorile mici & unice)
 tratamentul cauzei de bază  poate opri / regresa modificările cirozei
 pacienţii cu ciroză compensată pot să ducă o viaţă normală
 pac. care sunt expuşi riscului trebuie să fie vaccinaţi împotriva hepatitei A & B
 singura restricţie dietetică  ↓ aportului de sare (≤ 2 g sodiu pe zi)
 trebuie evitate  alcoolul & aspirina & AINS – pot precipita sângerarea GI / afectarea renală

PROGNOSTIC

 extrem de variabil – în general supravieţuirea la 5 ani este ≈ 50% (în funcţie de stadiul în care s-a făcut diagnosticul)

INDICATORII PROGNOSTICI NEFAVORABILI

EXAMINĂRI DIN SÂNGE

 albumină ↓ (< 28 g/l)

 Na seric ↓ (< 125 mmol/l)
 PT prelungit > 6 sec peste val. normală
 creatinină ↑ (> 130 μmol/l)
CLINIC

 icter persistent
 eșecul răspunsului la terapie
 ascită
 hemoragie în varice – în special în condițiile unei funcții hepatice precare

n
 complicații neuropsihiatrice apărute în urma unei insuficiențe hepatice progresive
 ficat mic

O
 hTA persistentă
 etiologie (ciroză alcoolică – dacă pac. continuă să consume alcool)

zi
CLASIFICARE CHILD-PUGH MODIFICATĂ
SCOR 1 2 3 Child A (< 7 puncte)  supravieţuire de 82% la 1 an + 45%
la 5 ani + 25% la 10 ani
ASCITĂ absentă mică moderată / severă

Re
Child B (7-9 puncte)  supravieţuire de 62% la 1 an + 20%
ENCEFALOPATIE absentă ușoară / moderată marcată
la 5 ani + 7% la 10 ani
BILIRUBINĂ (μmol/l) < 34 34 – 50 > 50 Child C (10+ puncte)  supravieţuire de 42% la 1 an + 20%
ALBUMINĂ (g/l) > 35 28 – 35 < 28 la 5 ani + 0% la 10 ani
TIMP DE PROTROMBINĂ (SECUNDE PESTE NORMAL) <4 4–6 >6
 SCOR MELD

3,8 x lN (bilirubină în mg/dl) + 9,6 x LN (creatinină în mg/dl) + 11,2 x LN (INR) + 6,4 SCORURI MELD (FĂRĂ COMPLICAȚII)
CONVERSIE • scor <10  supravieţuire 97% la 1 an
• bilirubină de la μmol/l la mg/dl  se împarte cu 17 • scor 30-40  supravieţuire 70% la 1 an
• creatinină de la μmol/l la mg/dl  se împarte cu 88,4

 insuficienţa hepatică acută survenită pe o hepatopatie cronică (ACLF)  starea pac. internaţi pt o complicaţie acută a cirozei + insuficienţe de organ & are o mortalitate ↑↑ pe
termen scurt
 ACLF (diferită de ciroza decompensată tradiţională)
 prezenţa insuficienţelor de organ
 rata ↑ a mortalităţii
 apariţia la vârste tinere
 etiologie alcoolică
 prevalenţa mai mare a anumitor evenimente precipitante (infecţii bacteriene / consum excesiv de alcool)
 un nivel mai ↑ de inflamaţie sistemică
* se estimează că ACLF apare la 31% dintre pac. internaţi cu o complicaţie acută a cirozei !!!

DISPOZITIVE DE ASISTARE A FICATULUI

 deoarece ficatul are un potenţial mare de a se regenera  dispozitivele extracorporeale de susţinere a ficatului pot permite pac. cu insuficienţă hepatică de a fi susţinuţi până la
depăşirea momentului critic / chiar până la transplant hepatic
 abordările actuale includ

n
o dispozitive biologice care conţin hepatocite
o dispozitive de detoxifiere

O
o sistemele artificiale de susţinere a ficatului

AXA INTESTIN-FICAT

zi
 ficatul este expus la componente bacteriene provenite din intestin – în mod normal cu consecinţe ↓ asupra sănătăţii deoarece există o barieră intestinală eficientă care limitează
cantitatea de componente bacteriene care sunt transportate la ficat
 în bolile hepatice avansate  funcţia de barieră intestinală este compromisă datorită modificărilor motilităţii intestinale + ↑ permeabilităţii intestinale + suprimării funcţiilor

Re
imunologice ale intestinului – acest lucru duce la intrarea bacteriilor & a componentelor bacteriene (ex - lipopolizaharide) în circulaţia portală & sunt transportate la ficat unde
activează receptorii de tip Toll & produc un răspuns inflamator (această relaţie între microbiota intestinală & ficat este denumită axa intestin-ficat – este privită ca un mecanism
fiziopatologic cheie în progresia bolii hepatice & dezvoltarea complicaţiilor cirozei)
 antibioticele + beta-blocantele nonselective intervin în axa intestin-ficat prin blocarea translocării bacteriene  ceea ce explică efectele benefice ale acestora în ↓ presiunii parțiale +
hemoragiei variceale + peritonitei bacteriene spontane
 antibioticele absorbabile vor duce la selectarea unor bacterii rezistente
 rifaximina (Normix) – antibiotic slab absorbabil utilizat pt encefalopatie  acţionează în mod specific asupra florei intestinale & are un risc ↓ de inducere a rezistenţei (prin urmare –
poate avea un rol în această indicaţie)

TRANSPLANT HEPATIC

 SINGURUL TRATAMENT CURATIV PT INSUFICIENȚA HEPATICĂ

INDICAȚII

 boli hepatice acute  insuficienţă hepatică acută de orice cauză

 boli hepatice cronice  de obicei pt complicaţii ale cirozei care NU mai răspund la terapie
 momentul transplantului depinde de disponibilitatea donatorului
 toţi pacienţii cu ciroză în stadiu final & cei cu simptome debilitante  ar trebui să fie îndrumaţi către un centru de transplant
 prin transplant pot fi rezolvate unele complicaţii extrahepatice specifice cirozei – chiar dacă funcţia hepatică este păstrată (cum ar fi sdr. hepatopulmonar + hipertensiunea porto-
pulmonară)

COLANGITĂ BILIARĂ PRIMITIVĂ  pacienţii trebuie transplantaţi atunci când bilirubina serică este ↑ constant > 100 μmol/L / când au simptome de tipul pruritului intratabil

HEPATITĂ CRONICĂ B  dacă ADN VHB este ⊖ / nivelul său ↓ în urma unei terapii eficiente - după transplant reapariţia hepatitei poate fi prevenită prin administrarea de
imunoglobulină B + analogi nucleozidici

HEPATITĂ CRONICĂ C  după introducerea medicamentelor antivirale cu acţiune directă – rata transplantelor hepatice pentru VHC a ↓ substanţial

HEPATITĂ AUTOIMUNĂ  la pacienţii care NU au răspuns la tratament medicamentos – boala poate reapărea

BOALĂ HEPATITĂ ALCOOLICĂ  pacienţilor bine motivaţi care au încetat să consume alcool fără a se obţine îmbunătăţirea funcţiei hepatice li se oferă transplant (cu consiliere
frecventă) - s-a demonstrat că transplantul poate reprezenta un tratament de salvare la pacienţii cu hepatită alcoolică severă care NU răspund la terapia medicamentoasă & transplantul

n
hepatic precoce este o terapie optimă pentru hepatita alcoolică acută severă (multiple studii retrânse au demonstrat că după transplant pacienţii „înalt selectaţi" au o supravieţuire
comparabilă la 1 an + 3 ani cei cu boală hepatică cronică)

O
TULBURĂRI METABOLICE PRIMARE  ex – boala Wilson & hemocromatoza ereditară & deficitul de £1-antitripsină

CIROZĂ NASH  având în vedere ratele ↑ de obezitate – este foarte probabil ca aceasta să devină cea mai frecventă indicație pt transplant

zi
ALTE AFECȚIUNI  colangita sclerozantă primitivă / boala polichistică a ficatului / boli metabolice (cum ar fi oxaluria primară)

CONTRAINDICAȚII

 CONTRAINDICAȚII ABSOLUTE  includ sepsis-ul activ în alt teritoriu decât arborele hepatobiliar + tumorile maligne extrahepatice + metastazele hepatice (cu excepţia celor

Re
neuroendocrine) + lipsa angajamentului psihologic din partea pacientului
 CONTRAINDICAȚII RELATIVE  în principal legate de considerente anatomice care fac actul chirurgical mai dificil – cum ar fi tromboza venoasă splanhnică extinsă (pac. > 70
ani NU sunt candidaţi de regulă pt transplant !!!)
PREGĂTIREA PENTRU INTERVENȚIA CHIRURGICALĂ

 pregătirea pre-transplant  confirmarea diagnosticului + imagistica ecografică & secţională + studiul radiologic al circulaţiei hepatice arteriale & al arborelui biliar + evaluarea
stării cardiorespiratorii & renale
 având în vedere implicaţiile etice & financiare ale transplantului  un sprijin psihosocial & psihiatric regulat este vital
 donatorul  ar trebui să fie compatibil ABO (compatibilitatea HLA NU este necesară) & să nu aibă dovezi de sepsis activ / malignitate / infecţie cu HIV/VHB/VHC.
 donatorii mai tineri (< 50 de ani) oferă o grefă funcţional mai bună
 ficatul donator este răcit & depozitat pe gheaţă – timpul său de conservare poate fi ≤ 20 de ore
 operaţia de transplantare  durează ≈ 8 ore & necesită rareori o transfuzie mare de sânge
 ficatul recoltat de la cadavru (de la donatori cu / fără activitate cardiacă)  grefă întreagă / grefe divizate (pentru 2 destinatari) / grefe reduse
 donatorii vii  persoane sănătoase / pacienţi de ex cu polineuropatie amiloidă familială – al căror ficat poate fi transplantat la alte persoane (transplant domino)
 mortalitatea donatorilor de lob drept  1 din 200 – 1 din 400
 progresele recente ale dispozitivelor de stocare a ficatului donat înainte de transplant  pot permite utilizarea grefelor de ficat care anterior erau considerate improprii
 mortalitatea operatorie este foarte ↓ & majoritatea deceselor postoperatorii apar în primele 3 luni
 sepsisul & hemoragia  complicaţii grave
 infecţiile oportuniste apar din cauza imunosupresiei
 au fost folosite diferite terapii imunosupresoare  tacrolimus – singur / în combinaţie cu azatioprină/micofenolat mofetil
 steroizii + sirolimus + ciclosporina microemulsificată – cele mai frecvente

REJETUL GREFEI

 respingerea acută / celulară  apare la 5-10 zile după transplant – asimptomatică / poate exista febră & pe fragmentul de biopsie se observă un infiltrat pleomorf portal dominat de
eozinofile + leziuni ale căilor biliare + endotelită a vaselor de sânge (acestea răspund bine la terapia imunosupresivă)
 respingerea cronică ductopenică  se observă între 6 săptămâni – 9 luni după transplant – cu rărirea + dispariţia căilor biliare (sindromul dispariţiei canalelor biliare – VBDS) +
arteriopatie cu îngustarea & ocluzia arterelor (respingerea ductopenică timpurie este RAR reversibilă sub imunosupresie & necesită adesea retransplantare !!!)

n
 boala grefă-versus-gazdă  extrem de RARĂ

PROGNOSTIC

O
 transplantul hepatic electiv la pacienţii cu risc ↓  supravieţuire de 90% la 1 an + 70-85% la 5 ani
 pacienţii necesită imunosupresie pe viaţă – deşi dozele pot fi ↓ în timp fără probleme semnificative
 strategiile viitoare de ↓ a cerinţelor de imunosupresie după transplant pot include infuzia de celule T reglatoare autologe

zi
 ciroza VHC + colangita sclerozantă primitivă + HCC  supravieţuirea pe termen lung după transplant este compromisă de recurenţa bolii

CONSECINȚELE & COMPLICAȚIILE CIROZEI

Re
HIPERTENSIUNE PORTALĂ

 vena portă se formează prin confluarea venelor mezenterică superioară & splenică
 presiunea normală  5-8 mmHg – cu numai un gradient mic faţă de presiunea din venele hepatice prin care sângele se reîntoarce la inimă via VCI
 hipertensiunea portală este clasificată în funcţie de sediul obstrucţiei
o pre-hepatică – blocarea venei porte înainte de ficat
 o intrahepatică – bulversarea arhitecturii ficatului / pre-sinusoidală / post-sinusoidală
o post-hepatică – blocaj venos hepatic în afara ficatului (RAR)
 pe măsură ce presiunea din vena portă ↑ peste 10-12 mmHg  sistemul venos port se dilată & se formează colaterale cu sistemul venos cav
 principalele locuri de apariţie a colateralelor
 joncţiunea gastro-esofagiană
 rectul
 vena renală stângă
 diafragmul
 retroperitoneul
 peretele abdominal anterior – prin vena ombilicală
 colateralele de la nivelul joncţiunii gastro-esofagiene (varice)  superficiale & tind să se rupă
 anastomozele portosistemice din alte teritorii provoacă rareori simptome
 varicele rectale  frecvent întâlnite (30%) dacă sunt căutate & pot fi diferenţiate de hemoroizi – care sunt situaţi mai jos în canalul anal
 microvascularizaţia intestinului devine congestionată  dând naştere la gastropatia + colopatia hipertensivă portală – caracterizate de eritem punctiform & eroziuni care pot sângera

FIZIOPATOLOGIE

 În urma leziunilor hepatice & a fibrogenezei  contracţia miofibroblastelor activate (mediate

de endotelină + oxid nitric + prostaglandine) contribuie la ↑ rezistenţei la fluxul sanguin
portal – această rezistenţă ↑ duce la hipertensiune portală & la deschiderea anastomozelor
portosistemice (în cazul ficatului pre-cirotic + la cel cirotic) & apare neo-angiogeneza
 circulaţia hiperdinamică din ciroze (produsă de oxidul nitric + canabinoizi + glucagon)  duce
la vasodilataţie periferică & splanhnică – aceasta combinată cu expansiunea volumului plasmatic
datorită retenţiei de Na are un efect semnificativ asupra întreţinerii hipertensiunii portale

n
ETIOLOGIE

O
 cea mai frecventă cauză  ciroza

PREHEPATICĂ  tromboza venei porte POST-HEPATICĂ

zi
INTRAHEPATICĂ  IC dreaptă (rar)
 pericardită constrictivă
PRE-SINUSOIDALĂ SINUSOIDALĂ
 obstrucția VCI
 schistosomiază + sarcoidoză  ciroză

Re
 colangită biliară primitivă  transformare
nodulară
POST-SINUSOIDALĂ
parțială
 boală veno-ocluzivă  fibroză
 sdr. Budd-Chiari hepatică
CAUZE PRE-HEPATICE

 blocarea extra hepatică datorată trombozei venei porte  poate fi cauzată de anomalii venoase portale congenitale / sepsis neonatal al venei ombilicale / afecţiuni protrombotice
moştenite (cum ar fi factorul V Leiden) / bolile mieloproliferative primare cu/sau fără mutaţii JAK2
 pacienţii  se prezintă cu sângerare GI – adesea la o vârstă tânără & au funcţie hepatică normală & prognosticul după sângerare este excelent
 blocarea venei porte poate fi identificată prin ecografie Doppler – angiografia CT + RM sunt de asemenea utilizate
 tratamentul pentru sângerarea variceală  terapia endoscopică repetată / administrarea de beta-blocante neselective
 splenectomia  numai dacă se constată o tromboză izolată a venei splenice
 anticoagularea  previne tromboza ulterioară + infarctul intestinal & NU ↑ riscul de sângerare

CAUZE INTRAHEPATICE

 ciroza este cea mai frecventă cauză – dar alte etiologii include
 hipertensiunea portală non-cirotică  se caracterizează histologic printr-o fibroză uşoară / moderată în spaţiile porte – etiologia NU este cunoscută dar au fost implicate
arsenicul + clorura de vinil + terapia ARV + alte toxine (hepatopatia NU progresează & prognosticul este bun)
 schistosomiaza cu fibroză tubulară extinsă  apare în zone endemice precum Egiptul & Brazilia – adesea există o boală concomitentă a ficatului (cum ar fi infecţia cu VHC –
care a fost transmisă prin instrumentar nesteril)
 alte cauze  fibroza hepatică congenitală + hiperplazia nodulară regenerativă + transformarea nodulară parţială

CAUZE POST-HEPATICE

 IC severă prelungită cu insuficienţă tricuspidiană / pericardită constrictivă  pot provoca hipertensiune portală

TABLOU CLINIC

 pacienţii sunt adesea ASIMPTOMATICI – singura dovadă clinică fiind splenomegalia (pot fi prezente
alte manifestări ale bolilor cronice ale ficatului)

n
HEMORAGIE VARICEALĂ

O
 ≈ 90% dintre pacienţii cu ciroză vor dezvolta varice gastroesofagiene în 10 ani – dar numai 1/3 dintre
aceştia vor sângera
 sângerarea  este mai probabil să apară în cazul varicelor de dimensiuni mari / la cei cu semne
roşii la endoscopie & în bolile hepatice severe

zi
TRATAMENT

 tratamentul poate fi împărţit în

Re
 episodul de sângerare activă
 prevenirea resângerării
 măsuri profilactice pt prevenirea primei hemoragii
 prognosticul  depinde de gravitatea bolii hepatice subiacente
 mortalitatea generală – prin hemoragie variceală la 6 săptămâni  15-25% & ajunge la 50% - la pacienţii aflaţi în clasa Child C

TRATAMENTUL INIȚIAL AL SÂNGERĂRII VARICEALE ACUTE

RESUSCITARE

 evaluaţi pacientul  puls + TA + stare de conştienţă

 montaţi o linie IV centrală & obţineţi
o sânge pt grup & Rh
o hemoglobină
o TP/INR
o creatinină
o electroliţi serici
o biochimie hepatică
o hemoculturi
 restabiliţi volumul de sânge – cu plasma expanderi / transfuzie de sânge  corectarea promptă – dar NU excesivă a hipovolemiei este nec. la pacienţii cu ciroză deoarece
reflexele baroreceptorilor lor sunt ↓ (o hemoglobină ţintă de 80 g/l este suficientă & atingerea acestui obiectiv ↓ probabilitatea resângerării precoce)
 montaţi un robinet pt ascită
 monitorizaţi abstinenţa la alcool & trataţi-o cu lorazepam / oxazepam (timpul de înjumătăţire a clordiazepoxidului ↑ în boala hepatică avansată – amplificând riscul de
evenimente adverse !!!)
 administraţi tiamină IV
 începeţi antibioterapia profilactică - aceasta tratează & previne infecţia & ↓ resângerarea precoce + mortalitatea

ENDOSCOPIE DE URGENȚĂ

n
 endoscopia trebuie efectuată pt a confirma dgn & pt a exclude alte cauze de sângerare (ulcere gastrice / gastropatia portală hipertensivă / ectazia vasculară antrală gastrică (GAVE))


O
GAVE  congestie gastrică cronică + eritem punctat + eroziuni gastrice – care pot contribui la realizarea unei anemii cronice
 gastropatia portală hipertensivă & GAVE sunt entităţi distincte
 tratamentul gastropatiei portale hipertensive  centrat pe ↓ presiunii portale cu beta-blocante
 tratamentul GAVE  endoscopic & foloseşte diverse tehnici ablative

zi
BANDAREA VARICEALĂ (LIGATURI ELASTICE) & SCLEROTERAPIA VARICELOR ESOFAGIENE

 bandarea varicelor esofagiene  montarea unei benzi elastice pe vârful endoscopului + aspirarea varicelui în interiorul endoscopului + aplicarea benzii peste varice (ligatură elastică)

Re
cu ajutorul unui mecanism de declanşare prin fir metalic
 15%-20% din sângerări provin din varice gastrice – care sunt asociate cu o mortalitate mai ↑ (≤ 40%)  în aceste cazuri injectarea endoscopică de cianoacrilat este cel mai bun
tratament
 hemostaza endoscopică  se poate realiza la 80-90% dintre pacienţi
 ideal este ca endoscopia să fie efectuată sub anestezie generală pt a oferi un suport adecvat pt căile respiratorii & asistenţă intensivă în stările critice
 scleroterapia varicelor esofagiene prin injectare este foarte RAR utilizată

ALTE MĂSURI TERAPEUTICE

 terapia cu vasoconstrictoare  este utilizată pt a ↓ fluxul portal prin constricţie arterială splanhnică & a dovedit beneficii at. când este utilizată în combinaţie cu tehnicile endoscopice
 terlipresina  singurul vasoconstrictor pt care există dovezi că ↓ mortalitatea – doza este de 2 mg la 6 ore & se ↓ la 1 mg la 4 ore după 48h dacă este necesar un regim prelungit (≤ 5
zile) (* terlipresina NU trebuie administrată pacienţilor cu boală cardiacă ischemică)
 pacientul se poate plânge de colici abdominale / poate avea scaun / poate prezenta paloare facială – din cauza vasoconstricţiei generalizate
 dacă hemostaza a fost realizată endoscopic - este probabil ca această terapie să NU aducă un beneficiu suplimentar & tratamentul trebuie redus în consecinţă
 somatostatina  are mai puţine efecte secundare & perfuzia de 250-500 μg/oră ↓ sângerarea & este rezervată pacienţilor cu CI la terlipresină

Tamponament cu balon

 folosit dacă terapia endoscopică a eşuat / dacă hemoragia este masivă & exsanguinantă
 instrumentul obişnuit este o sondă Sengstaken-Blakemore cu 4 canale – care trebuie lăsată pe loc pt cel mult 12h & extrasă în laboratorul de endoscopie imediat înainte de efectuarea
endoscopiei
 tubul este introdus în stomac & balonul gastric umflat cu aer & apoi retras  ar trebui să fie poziţionat în apropierea joncţiunii gastro-esofagiene pt a preveni orientarea fluxului de
sânge variceal din punctul de sângerare către segmentele digestive superioare
 balonul esofagian  trebuie umflat NUMAI DACĂ sângerarea NU este controlată doar prin balonul gastric
 hemostaza se realizează în ≤ 90% din cazuri – cu toate acestea balonul poate provoca complicaţii grave  pneumonia de aspiraţie / ruptura esofagului / ulcerarea mucoasei
 procedura foarte neplăcută pt pacient
 un stent metalic acoperit autoexpandabil (Danis) – care are o buclă de sârmă pt a permite îndepărtarea & care poate fi introdus oral / endoscopic  poate fi plasat peste varice (acesta
este eficient & are avantajele că NU afectează deglutiţia & NU poate fi îndepărtat de pacienţii necooperanţi & permite investigaţiile post-endoscopice)
 stentul este îndepărtat la 7 zile după introducere
 un studiu randomizat efectuat pe 28 de pacienţi a arătat că stenturile esofagiene pot avea o eficacitate mai mare + evenimente adverse mai puţine comparativ cu tamponada cu balon –
pt controlul sângerării variceale în urma eşecului endoscopic

n
TRATAMENT SUPLIMENTAR AL EPISODULUI ACUT

O
 măsuri pentru prevenirea encefalopatiei  encefalopatia portosistemică poate fi precipitată de o sângerare masivă (sângele conţine proteine)
 nursing  pacienţii necesită nursing de terapie intensivă – până când sângerarea nu s-a oprit NU se recomandă alimentaţie per os
 ↓ secreţiei acide gastrice  ranitidina poate fi preferabilă IPP – deoarece face ca riscul de infecţie cu Clostridium difficile să fie mai mic (IPP sunt însă utilizaţi pe scară largă) &
sucralfatul în doză de 1 g de 4 ori pe zi poate ↓ ulceraţiile esofagiene după terapia endoscopică

zi
TRATAMENTUL RESÂNGERĂRII ACUTE

 resângerarea survine la ≈ 15-20% din cazuri în primele 5 zile – sursa trebuie căutată prin endoscopie & uneori ia forma ulceraţiei / alunecării unei benzi de ligatură

Re
 endoscopia trebuie efectuată o singură dată pentru a controla resângerarea
 dacă hemostaza nu poate fi realizată  atunci va fi necesară montarea unui şunt portosistemic transjugular intrahepatic

Şunt portosistemic transjugular intrahepatic

 TIPS este utilizat atunci când sângerarea NU poate fi controlată acut / la resângerare
 sub control radiologic  un fir ghid este introdus din vena jugulară într-una din venele hepatice în ficat & apoi într-o ramură a venei porte
 dilatarea traiectului dintre vena hepatică şi ramura venoasă portă se obţine prin umflarea unui balon – ulterior pe acest traiect & pe calea firului ghid fiind plasat un stent metalic
acoperit expandabil pentru a forma un canal între circulaţia sistemică + cea portală
 TIPS ↓ presiunea hepatică sinusoidală & din vena portă  prin crearea unei şuntări eficiente – dar ↑ riscul de encefalopatie portală
 stenoza / tromboza de stent  sunt mai puţin frecvente astăzi – când se folosesc stenturi acoperite (spre deosebire de stenturile de metal gol folosite anterior)
 colateralele care decurg din venele splenice / partale  pot fi embolizate selectiv

Chirurgia de urgenţă

 FOARTE RAR – atunci când alte măsuri au eşuat

 se efectuează transecţia + ligaturarea vaselor de aport ale varicelor esofagiene sângerânde / se realizează un şunt portosistemic chirurgical

PREVENIREA SÂNGERĂRII VARICEALE RECURENTE (PROFILAXIA SECUNDARĂ)  fără profilaxie – riscul de resângerare variceală este de 60-80% la 2 ani cu o
mortalitate ≈ de 20% per episod

MĂSURI PROFILACTICE PE TERMEN LUNG

Beta-blocante neselective

 propranolol oral / carvedilolul – în doze care asigură ↓ frecvenţei pulsului de repaus cu 25%  ↓ presiunea portală
 fluxul portal  este ↓ prin ↓ DC & prin blocarea receptorilor vasodilatatori β2 de la nivelul arterelor splanhnice – ceea ce are un efect vasoconstrictor
 ↓ semnificativă a gradientului de presiune venoasă hepatică (HVPG)  asociată cu rate foarte mici de resângerare – în special dacă valoarea este < 12 mmHg

Tratament endoscopic

 ligaturile elastice repetate la intervale de 2 săptămâni  duc la obliterarea varicelor – aceasta ↓ semnificativ riscul de resângerare & în cele mai multe cazuri chiar înainte ca varicele
să fie complet obliterate
 30%-40% din varice se refac / an  astfel încât endoscopia de urmărire trebuie efectuată la 1-3 luni după obliterare & apoi la fiecare 6-12 luni

n
 complicaţiile bandării  ulceraţiile esofagiene + mediastinita + stenozele
 terapia combinată ↓ sângerarea comparativ cu terapia endoscopică singură – dar fără o îmbunătăţire generală a mortalităţii

O
 prin urmare  o abordare pragmatică este aceea de a oferi terapie combinată celor care pot tolera beta-blocantele & ligaturile elastice ca monoterapie celor care nu tolerează
această medicaţie

Tratamentul chirurgical

zi
 șuntul portosistemic chirurgical  asociat cu un risc extrem de ↓ de resângerare & se utilizează dacă TIPS NU este disponibil - encefalopatia hepatică reprezintă o complicaţie
semnificativă (șunturile sunt de obicei realizate printr-o anastomoză portocavă termino-laterală / o anastomoză splenorenală distală selectivă – șunt Warren)
 procedurile de devascularizare – inclusiv transecţionarea esofagiană  NU produc encefalopatie & pot fi utilizate atunci când există o tromboză venoasă splanhnică

Re
 transplantul hepatic  cea mai bună opţiune atunci când funcţia hepatică este precară

MĂSURI PROFILACTICE (PROFILAXIE PRIMARĂ)

 pacienţilor cu ciroză & varice semnificative care NU au sângerat  beta-blocante nonselective – acestea ↓ şansele de sângerare GI superioară cu ≈ 50% & pot ↑ supravieţuirea
 dacă există CI  bandare variceală
ASCITĂ

 conţinut de fluid în cavitatea peritoneală  o complicaţie frecventă a cirozei

 câţiva factori stau la baza patogenezei sale:
 retenţia de sodiu & apă  rezultă din vasodilataţia arterială periferică (secundară acţiunii oxidului nitric & peptidului natriuretic atrial & prostaglandinelor) – ceea ce determină o
↓ a volumului sanguin efectiv – această ↓ activează SN simpatic + sistemul renină-angiotensină (realizând astfel retenţia de sare & apă)
 hipertensiunea portală  exercită o presiune hidrostatică locală – ceea ce duce la ↑ producţiei hepatice & splanhnice a limfei + transsudarea lichidului în cavitatea peritoneală
 ↓ albuminei serice (datorită funcţiei hepatice alterate)  poate contribui în plus prin ↓ presiunii oncotice plasmatice
 la pacienţii cu ascită  excreţia de sodiu în urină depăşeşte RAREORI 5 mmol în 24h (1 mmol Na = 1 mEq Na)
 pierderea extrarenală de Na  ≈ 30 mmoli în 2h – în aceste condiţii un aport zilnic normal de sodiu de 120-200 mmol duce la un bilanţ ⊕ de Na de ≈ 90-170 mmol în 24h (echivalent
cu o retenţie de lichid de 600-1300 ml)

TABLOU CLINIC

 ↑ circumferinţei abdominale  se poate dezvolta în câteva zile / săptămâni & factorii precipitanţi
 continuarea consumului excesiv de alcool
 infecţia/sepsisul
 dezvoltarea unui HCC
 tromboza venelor splanhnice
 durerea abdominală uşoară + disconfortul  frecvente – dar dacă sunt mai severe ar trebui să ridice suspiciunea de peritonită bacteriană spontană - PBS
 dificultăţile în respiraţie & cele legate de alimentare  însoţesc ascita sub tensiune
 prezenţa lichidului  confirmată clinic prin demonstrarea matităţii deplasabile în flancuri
 mulţi pacienţi au edeme periferice
 revărsatul pleural (de obicei pe partea dreaptă)  poate fi găsit uneori & apare datorită

n
pasajului ascitei prin defecte diafragmatice congenitale

INVESTIGAȚII

O
 este necesară obţinerea a 10-20 ml de fluid prin puncţie aspirativă cu scop diagnostic pt
 numărătoarea celulelor  un nr de neutrofile > 250/mm3 – sugestiv pt peritonita

zi
bacteriană subiacentă (de obicei spontană)
 coloraţie Gram + culturi
 determinarea nivelului proteinelor  un gradient albumină serică/ascită ↑ de >11 g/L

Re
sugerează hipertensiune portală – în timp ce un gradient ↓ de < 11 g/L este
asociat cu afecţiuni peritoneale nelegate de boli hepatice (cum ar fi neoplazia)
 citologia  pt cercetarea prezenţei celulelor maligne
 amilaza  pt excluderea ascitei pancreatice
GRADIENT ALBUMINĂ SER-ASCITĂ ↑ GRADIENT ALBUMINĂ SER-ASCITĂ ↓
 hipertensiune portală  carcinomatoză peritoneală
 obstrucția fluxului hepatic de ieșire  TB peritoneală
 sdr. Budd-Chiari  pancreatită
 boală veno-ocluzivă hepatică  sdr. nefrotic
 insuficiență tricuspidiană
 pericardită constrictivă
 IC dreaptă

CAUZELE ASCITEI – ÎN FUNCȚIE DE ASPECTUL LICHIDULUI ASCITIC

SEROCITRIN CHILOS

 malignitate  obstrucția canalului limfatic principal (chilomicronii sunt prezenți)

 ciroză  ciroză
 cauză infecțioasă – TB / în urma unei perforații intraabdominale / spontan în ciroză
 obstrucția venelor hepatice (sdr. Budd-Chiari) HEMORAGIC
 pancreatită cronică  malignitate
 IC congestivă  sarcină ectopică ruptă
 pericardită constrictivă  traumatisme abdominale
 sdr. Meigs (tumoră ovariană)  pancreatită acută
 hipoproteinemie

TRATAMENT

n
 scopul terapeutic  ↓ aportului + ↑ excreţiei renale de sodiu – producând reabsorbţia lichidului ascitic în mediul circulant
 rata maximă cu care se poate mobiliza ascita  500-700 ml în 24h

O
 electrolitii serici + creatinina + RFGe  verificați în zile alternative + cântăriţi pacientul + măsuraţi zilnic diureza
 repausul la pat  va determina o ↑ a diurezei prin îmbunătăţirea perfuziei renale – dar este destul de RAR utilă
 restricţia dietetică de Na  aportul de Na se poate ↓ la 40 mmol în 24h – trebuie menţinut în continuare un aport adecvat de proteine & calorii printr-o dietă atrăgătoare

zi
 medicamente  multe conţin cantităţi semnificative de Na (≤ 50 mmol pe zi) - exemplele includ antiacide + antibiotice (în special peniciline & cefalosporine) & trebuie
evitate medicamentele care produc retenţie de Na (AINS / corticosteroizi)
 restricţia hidrică  NU este necesară decât dacă Na seric este < 128 mmol/l

Re
 diuretice  (antagonistul aldosteronului) spironolactona – începând cu 100 mg pe zi (administrarea cronică produce ginecomastie !!!)
 eplerenona 25 mg o dată pe zi – NU provoacă ginecomastie
 scopul terapiei diuretice  pierdere netă de lichid care să se apropie de 700 ml în 24 de ore (↓ în greutate de 0,7 kg / 1 kg dacă sunt prezente edemele periferice)
 deşi 60% dintre pacienţi răspund la acest regim  dacă este necesar – spironolactona poate fi ↑ treptat până la 400 mg pe zi (cu condiţia să NU existe hiperK)
 Na urinar poate fi utilizat pentru titrarea dozei  în cazul în care răspunsul este slab se adaugă un diuretic de ansă – cum ar fi furosemid 20-40 mg / bumetanid 0,5 mg/1 mg zilnic
 diureticele de ansă  prezintă unele dezavantaje potenţiale – hipoNa + hipoK + depleție volemică
 diureticele trebuie întrerupte temporar dacă apare o ↑ a creatininei serice (traducând o supra-diureză însoţită de hipovolemie) / dacă se constată hiperK / agravarea encefalopatiei
 hipoNa  aproape întotdeauna datorată hemodiluţiei – fiind secundară unui eşec de eliminare a apei libere (de obicei, marker al perfuziei renale ↓) & diureticele trebuie oprite dacă
Na seric ↓ sub 128 mmol/l
 vaptanii – antagonişti ai receptorilor V2 ai vasopresinei care ↑ clearance-ul apei libere  au un mic efect benefic asupra hipoNa & ascitei – dar NU influenţează mortalitatea /
complicaţiile cirozei / insuficienţa renală

PARACENTEZĂ

 se utilizează pt ascita sub tensiune / când terapia diuretică este insuficientă pt a controla acumularea de lichid
 principalele complicaţii  hipovolemia + disfuncţia renală (disfuncţia circulatorie post-paracenteză) predominant datorată unei accentuări a vasodilataţiei arteriolare deja prezente
la aceşti pacienţi – acest lucru este mai probabil când se evacuează > 5l de lichid de ascită/şedinţă & când funcţia hepatică este alterată (la pacienţii cu funcţie renală normală & fără
hipoNa – acest efect nedorit poate fi prevenit prin perfuzarea unei soluţii de albumină (8 g/L lichid ascitic eliminat))
 în practica clinică  pot fi evacuaţi până la 20l de lichid de ascită în 4-6h – dar întotdeauna în asociere cu perfuzarea soluţiei de albumină

ȘUNTURI

 pt tratarea ascitei refractare  poate fi montat un TIPS – cu condiţia să NU existe encefalopatie portosistemică / o perturbare importantă a funcţiei renale
 frecvenţa paracentezelor evacuatorii & a utilizării diureticelor va fi ↓ & nutriţia va fi îmbunătăţită
 supravieţuirea poate fi ameliorată
 un conduct peritoneo-vezical – realizat cu ajutorul unei pompe cu baterie implantabilă reîncărcabilă  dezvoltat pt pacienţii cu ciroză avansată & ascită refractară (pompa Alfa) -
aceasta transferă ascita din cavitatea peritoneală în vezica urinară, lichidul de ascită fiind eliminat ulterior prin urinare
 studii mai vechi au arătat o ↓ a necesităţii paracentezelor cu volum mare - însă cu apariţia câtorva complicaţii  inclusiv durere locală + infecţie

PERITONITĂ BACTERIANĂ SPONTANĂ (PBS)

n
 complicaţie gravă  indicaţie pt transplant hepatic
 apare la ≤ 18% dintre pacienţii cu ascită care au suferit decompensare

O
 organismele infectante ajung la peritoneu pe cale hematogenă - majoritatea sunt E. Coli / Klebsiella / enterococi
 afecţiunea trebuie suspectată la orice pacient cu ascită a cărui stare clinică se deteriorează – întrucât durerea + febra sunt frecvent absente
 paracenteza diagnostică  efectuată întotdeauna
 un nr ↑ de neutrofile în lichidul de ascită este o dovadă suficientă pentru a începe imediat tratamentul  se foloseste un antibiotic cu spectru larg – cu schimbarea sa ulterioară în

zi
funcţie de cultură + perfuzii cu soluţii de albumină umană
 au apărut dovezi că beta-blocantele nonselective ar trebui oprite în urma diagnosticării PBS – deoarece prescrierea lor în continuare ↑ riscul de insuficientă renală
 mortalitatea este de 10-15%  reapariţia este frecventă (70% într-un an)

Re
 prevenţia secundară – de exemplu cu norfloxacin 400 mg pe zi  prelungeşte supravieţuirea

ENCEFALOPATIE PORTOSISTEMICĂ (EPS)

 sindrom neuropsihiatric cronic secundar cirozei

 encefalopatia acută poate apărea în insuficienţa hepatică acută
 EPS poate apărea la pacienţii cu hipertensiune portală din cauza „şunturilor" spontane / la cei cu şunturi chirurgicale / TIPS

PATOGENEZĂ

 în ciroză  sângele portal ocoleşte ficatul prin colaterale – iar metaboliţii toxici ajung astfel direct la creier & au ca efect apariţia encefalopatiei
 alterarea echilibrului neurotransmiţătorilor cerebrali indusă de amoniac – în special la interfaţa astrocit-neuron  mecanismul fiziopatologic principal
 amoniacul  produs prin descompunerea proteinelor de către bacteriile intestinale
 alte substanţe implicate  acizii graşi liberi & mercaptanii (poate fi responsabilă acumularea de falși neurotransmiţători (octopamină) / activarea sistemului neurotransmiţător
inhibitor al acidului y-aminobutiric (GABA))
 apar  niveluri ↑ de aminoacizi aromatici (tirozină & fenilalanină) + ↓ aminoacizilor cu lanţ ramificat (valină & leucină & izoleucină)

FACTORI PRECIPITANȚI

 regim bogat în proteine

 hemoragie GI
 constipație
 infecție – inclusiv peritonită bacteriană spontană
 tulburare hidro-electrolitică – indusă de ter. diuretică / paracenteză
 medicament
 interv. chirurgicale pt realizarea șunturilor portosistemice – TIPS
 orice procedură chirurgicală
 afectare progresivă a ficatului
 dezvoltarea carcinomului hepatocelular

TABLOU CLINIC

n
 un debut acut recunoaste adesea un factor precipitant
 pacientul devine din ce în ce mai somnolent & comatos

O
 cronic  se constată tulburări de personalitate & dispoziţie & intelect – cu o inversare a ritmului somn-veghe (aceste modificări pot fi variabile & oscilante & în consecinţă
trebuie obţinute date anamnestice şi de la aparţinători / apropiaţi)
 pacientul este iritabil & confuz & dezorientat & are o vorbire lentă + neclară


zi
simptomele de ordin general  greaţă + vărsături + slăbiciune - se poate constata hiper-reflexie + tonus ↑
 coma  apare pe măsură ce encefalopatia progresează
 convulsiile sunt foarte RARE & dacă apar  trebuie luate în considerare și alte cauze
 diagnostic  clinic

Re
 semnele clinice include
 fetor hepaticus (un miros dulceag al respiraţiei)
 flapping tremor - observat când mâinile sunt întinse & încheieturile în hiperextensie (asterixis)
 apraxia constructivă - pacientul neputând să scrie / să deseneze o stea cu 5 vârfuri
  ↓ calităţii funcţiei intelectuale - care poate fi evaluată folosind teste psihometrice speciale, incluzând testul de conexiune

INVESTIGAȚII

 EEG  ↓ frecvenţei undelor a normale (8-13 Hz) la 1,5-3 Hz – aceste modificări apar înainte de instalarea comei
 potenţialele evocate vizuale  detectează encefalopatia subclinică
 amoniacul din sângele arterial  poate fi util pt diagnosticul diferenţial al comelor & pt urmărirea unui pacient cu EPS – dar NU este întotdeauna disponibil

TRATAMENT

 identificati & eliminati orice cauză posibil precipitantă  cum ar fi medicamentele depresive cerebrale / constipaţia / dezechilibrul electrolitic datorat diurezei excesive
 administraţi purgative & clisme  pt a goli intestinul de substanţele azotate – lactuloza (10-30 ml de 3 ori pe zi) este un purgativ osmotic care ↓ pH-ul colonie & limitează absorbţia
amoniacului + lactilolul (β-galactozid sorbitei 30 g zilnic) este metabolizat de bacteriile colonice & este comparabil ca eficacitate
 menţineţi nutriţia  dacă este necesar prin sondă nazogastrică & NU restricţiona proteinele > 48h
 administraţi antibiotice  rifaximina – antibiotic semisintetic cu absorbţie foarte ↓ bazat pe rifamicină care are un efect benefic în profilaxia secundară a EPS
 metronidazolul (200 mg de 4 ori pe zi) – poate fi eficient în episodul acut
 neomicina – trebuie evitată !!!
 opriţi / ↓ terapia diuretică
 administraţi lichide IV în funcţie de necesităţi (grijă la excesul de Na !!!)
 trataţi infecţia
 ↑ aportul proteic din dietă până la limita toleranţei – pe măsură ce encefalopatia se ameliorează
 embolizaţi colateralele  în cazul unor pacienţi selectaţi – embolizarea colateralelor care ocolesc ficatul poate îmbunătăţi irigarea ficatului & poate ↓ encefalopatia

PROGNOSTIC

 encefalopatia acută din insuficienţa hepatică acută are un prognostic foarte rău asociat cu cel al bolii însăşi
 în ciroză  EPS cronică afectează ⊖ prognosticul – dar cursul encefalopatiei este foarte variabil

n
 foarte RAR – la pacienţii cu şunturi portosistemice cronice se dezvoltă un sdr. organic cu semne cerebeloase / coreoatetozice & o mielopatie care duce la o parapareză spastică
datorată demielinizării  aceşti pacienţi necesită transplant hepatic

O
INSUFICIENȚĂ RENALĂ (SINDROM HEPATORENAL)

 sindromul hepatorenal apare de obicei la pacienţii cu  ciroză avansată + hipertensiune portală + icter + ascită

zi
 diureza este ↓  cu o concentraţie ↓ a Na urinar – capacitatea de concentrare a urinei fiind păstrată (funcţie tubulară intactă) & histologia renală aproape normală  insuficienţa
renală este descrisă drept FUNCȚIONALĂ
 sindromul este adesea precipitat de  terapia diuretică excesivă & AINS & diaree & paracenteză & infecţie – în special PBS
 mecanismul este similar cu cel al ascitei  cu vasodilataţie periferică extremă care duce la ↓ volumului efectiv de sânge circulant & la hTA – aceste modificări determină ↑ nivelului

Re
reninei plasmatice + aldosteronului + noradrenalinei (norepinefrină) + vasopresinei - ceea ce duce la vasoconstricţie renală & rezultă o rezistenţă vasculară pre-glomerulară ↑ care
determină ↓ irigării cortexului renal (acest lucru duce la ↓ filtrării glomerulare – renina plasmatică rămâne ↑)
 are loc o retenţie de sare & apă – cu reabsorbţia Na din tubulii renali
 în patogeneză  au fost incriminaţi eicosanoizii – fapt susţinut de precipitarea sindromului de către inhibitorii prostaglandin sintetazei (aşa cum sunt AINS)
 terapia diuretică  trebuie oprită & hipovolemia intravasculară corectată – de preferinţă cu albumină
 terlipresina / noradrenalina + soluţie de albumină IV  ameliorează funcţia renală în ≈ 50% din cazuri
 transplantul hepatic  este cea mai bună opţiune
 la pacienţii candidaţi pentru transplant  hemodializa poate fi utilizată ca o punte de legătură - dar este adesea dificil de efectuat & supravieţuirea este în general limitată de
severitatea insuficienţei hepatice

SINDROM HEPATOPULMONAR

 la pacienţii cu boală hepatică avansată  acest sdr. este datorat dilatării vasculare intrapulmonare se manifestă prin hipoxemie – fără dovezi pt o boală pulmonară primară
 pacienţii  caracteristici de ciroză cu steluţe vasculare & cianoză – majoritatea sunt ASIMPTOMATICI dar cu agravarea bolii dezvoltă dispnee în ortostatism
 ETT  şuntare intrapulmonară
 examenul gazelor arteriale  confirmă hipoxemia
 toate aceste modificări sunt ameliorate prin transplant hepatic

HIPERTENSIUNE PORTO-PULMONARĂ

 apare la 1-2% dintre pacienţii cu ciroză & hipertensiune portală

 poate răspunde la terapia medicală (ex - epoprostenol IV / bosentan & sildenafil oral)
 hipertensiunea pulmonară severă este o CI pt transplantul hepatic

CARCINOM HEPATOCELULAR PRIMAR

n
O
zi
Re