I:A.

EPIDERMALE *capilarele dermice se dilata(cateva minute) TRAT=suportiv:

*zone HIPEREMICE • Analgezice orale(control durere)
*DURERE:MODERATA • Hidratare orala adecvata
*se albesc la digitopresiune( Ǝ perfuzie D) • Topici calmanti
*FLICTENE ABSENTE ➢ SULFAT DE NEOMICINA
*ERITEM initial:dispare in cateva ore VINDECARE:
*efecte fizio:limitate -cateva zile
*ex:arsuri solare -E.lezat se exfoliaza=>teg.nou dedesupt
-NU cicatrici!!
II:A.DERMALE =piele tipic ERITEMATOASA TRAT:
a)profunzime partiala *FLICTENE: • Debridarea flictenelor
SUPERFICIALA - prezente, destinse, formate din Epiderm. -neplacuta,dar faciliteaza ingrijirea plagii
-cu continut lichidian proteic extravazat din -permite o evaluare mai preciza
capilarele lezate -dezvaluie aspectul DERMULUI ADIACENT
*DERMUL ADIACENT: VINDECARE SPONTANA
-umed, rosu aprins * in 10-14Z
-se albeste la presiune directa *prin detasarea escarei si formarea
-F.DUREROS(nervi intact in D.profund!) MUGURILOR EPITELIALI
II =necroza de coagulare a D.superficial TRAT:
b)profunzime partiala =>textura USCATA+INGROSATA • Incizie tesut ars
PROFUNDA *ERITEM:lipseste!! • Grefare
*COLORATIE:variabila, ʋ alb-ceros VINDECARE:
*DURERE: mai mica in arsurile profunde (se -deficitara
distrug term nervoase) -tesut cicatriceal:rigid,delicat,friabil
*EPIDERM: (dermul nu se regenereaza)
-detasat
-aluneca ca o manusa
-dezvaluie D. alb, ceros, cu sensibilitate↓
*FLICTENE:RARE, continut lichidian ↓/deloc
II =caracter de granita TRAT:
c)de profunzime =cu elemente de la a) si b) • CONSERVATOR:10-14Z
NEDETERMINATA • GREFE (pt plagi nevindecate)
III:A.PROFUNDE IN *ESCARA/COAGULUM: TRAT:
TOATA GROSIMEA -AVASCULARA • Vindecare prin contractie(a.mici)
-USCATA • GREFARE(a.extinse)
-NEDUREROASA(se distrug term nervoase)
-DURA
*CULOARE:
+arsuri chimice: alb-ceros
+arsuri prin flacara:negru-carbonizat
+arsuri prin lichide fierbinti:
>visiniu inchis
>suprafata uscata
>NU se albesc la presiune directa
*COAGULAREA PROTEINELOR=>contractie:
EFECT DE GAROU=COMPROMITERE VSCULARA
IV =arsuri pana la os!
Intoxicatie =principala cauza de deces imediat la pac arsi in incendiile din TRAT:
cu CO cladiri; cauza princip a maj deceselor din incend collective; • Ventilatie O2 100%precoce
CO → prin combustia incompleta a articoleleor de uz • IOT
casnic(lemn+bumbac) • O2 hiperbar:
CO+Hb→CarboxiHb(NU transporta O2) T ½ COHb=80` la Pres= 1 atm;
*↓oxigenarea testuturilor(inima+creier: cele mai vulnerabile) Daca ↑pres =3 atm => ↓T1/2 COHb la
*C%↓:ASIMPTOMATIC 20’
*C%↑:se intensifica simpto.=>deces! • Resuscitare volemica
Initial Avansat
Dureri de cap coma
Ameteala convulsii
Slabiciune deces
Sincopa
-Pulsoximetrie:NU acuratete
-Gazometria:DA
Leziuni CAS Produse de caldura din flama/explozii TRAT:
=>arsuri profunde fata+oroF. • IOT:precoce, profilactica
=EDEM FACIAL/CAI AERIENE:risc vital, instalate f. rapid
-----------si la arsurile chimice sau prin lichide fierbinti;
=TUMEFACTIE:primele 24h – deci progresiv
Leziuni CAI =adevaratele lez.inhalatorii!! TRAT:
=>incendii casnice prin ardere:bumbac,lemn,hartie • HIDROXICOBALAMINA
=>cantitati↑:CO, formaldehida,acid formic,cianura,HCl (in intox. cu cianuri; coloreaza
=>distrugeri severe: urina in violet inchis)
*celule moarte • Bronhoscopie flexibila
*deteriorare parenchim plm. (pentru evaluare)
=> in cateva zile:: (pacientii pot fi complet asimpt 24-48h)
▪ Obstructii
▪ Colaps segmentar
▪ Bronsiectazii
▪ Pneumonie in ++ segm pulm;
=INTOXICATIA CU CIANURA:
-acidoza metabolica persistenat+NU raspunde la resuscitare vol
Concentratie COHb Simptome
0-10 FARA
Valorile normale la fumatori pot varia pana la 10%!!
10-20 -CEFALEE:moderata
-presiune la nivelul fruntii
-dilatatia vaselor cutanate
20-30 -CEFALEE:pulsatila la nivelul tamplelor
30-40 -CEFALEE:severa
-slabiciune
-ameteala
-tulburari de vedere
-greata, varsaturi
-colaps
40-50 -TOATE DE MAI SUS
+SINCOPA
+FC, FR ↑
50-60 -SINCOPA
-( FC, FR ↑)TAHICARDIE, TAHIPNEE
-COMA
-CONVULSII INTERMITENTE
-RESPIRATIE CHEYNE-STOKES
60-70 -COMA
-CONVULSII INTERMITENTE
-DEPRESIE FCT.RESP+CARDIACA
-DECES:posibil
70-80 -bradicardie
-respiratii rare
-DECES:cateva ore
80-90 -DECES:intr-o ora
90-100 -DECES:in cateva minute

Trtamentul pacientilor cu arsuri:

1. Resuscitaea
2. Inchiderea plagii
3. Reabilitarea
1. RESUSCITAREA scop: echilibrarea pierderilor, care ↓ in timp; nu opreste pierderile;
-primele 24-48h;
-dupa evaluarea initiala-ABC si stabilizare;
-arsura: afecteaza integritatea capilarelor → edem; apare in primele 24h, cel mai pronuntat
dupa 8h;

SOC POST-COMBUSTIONAL : in arsurile extinse (≥ 15-20% SCT) avem pierdere sistemica a

capilarelor cu edem generalizat → DEPLETIA SEVERA a volumului circulator;

-resuscitare lichidiana formala: la pacientii cu arsuri de ≥ 10-15% SCT

Formula CONSENSUS pentru RESUSCITAREA VOLEMICA:

2-4 ml Ringer lactate x Greutate corporala x %SCT arsa = totalul fluidelor in primele 24h;
-tura 1 de 8h: ½
-tura 2 de 8h: ¼ aceasta formula indica doar de la ce nivel se INCEPE resuscitarea
-tura 3 de 8h: ¼

Ulterior: se monitorizeaza raspunsul pacientului

diureza, semen vitale, status mintal, Ht + alte teste de lab
si se ghideaza resuscitarea in fc de acestea;
Necesitatile variaza individual !!!!

Cat trebuie sa fie debitul urinar? –indicator al administrarii corespunzatoare de fluide si

target de tratament
La adulti: ≥ 30 ml/h
La copii: 1-1,5 ml/kg/ora

-daca dupa cateva ore pacientul e oliguric, tahicardic: se creste rata de administrare- de obicei
cu 10-20% (unii pot avea nevoie de mai mult decat necesitatile predictionate cu formula); nu se
administreaza diuretic de obicei in aceste situatii;
-daca pacientul raspunde bine: se scade rata de adm cu 10-15% / h + monitoriz atenta a
debitului urinar si a semnelor vitale;

Resuscitarea cresterea edemului tisular: poate compromite circulatia cu ischemie si sdr de

compartiment !!!
-puls, functie motorie si functie senzitiva, durere

TRATAMENT IN CAZ DE CIRCULATIE COMPROMISA:

Escariotomie Fasciotomia Laparotomia
-daca arsurile sunt foarte
profunde;
-incizie prin escara uscata in -arsuri prin current -acumulare de fluid in
caz de arsura electric cu voltaj inalt!! abdomen cu sdr de
circumferentiala; cmpartiment abd;
!!! nu reduc edemul, ci
presiunea data de aceste sub
suprafata inextensibila a unei
arsuri profunde
-se poate face si la nivelul
toracelui sau abdomenului;

Suportul ventilator- pacienti cu lez moderate si severe

Formula CONSENSUS trebuie adaptata leziunilor cailor resp;

-de obicei pac vor necesita volume mai MARI (pierderi oculte date de lez pulmonara)
-monitorizare atenta si titrarea cantitatii de lichide primite:
• Diureza
• TA
• Acid lactic
• Suportul ventilator

SDRA:
-frecvent in leziuni inhalatorii SEVERE;
-Diag: geam mat pe x-ray + clinic-agravarea insuficientei resp
-HIPOXEMIE- au nevoie de suport ventilator agresiv; !! PEEP si volume curente mici;
- Exista risc de barotrauma

2. Perioada de acoperire a plagii:

t= zile-sapt; in aceasta perioada are loc tratamentul cel mai intensiv !!!

a. Excizia leziunilor si grefarea pielii

-escara din arsura: risc de suprainfectie ; pierde fluide prin evaporare; durere severa; inflamatie
intensa→ MODS si X_X

-cu o ingrijire coresp: se va separa spontan dupa sapt-luni; DAR: risc continuu de infectie.

Ce e de facut?
Se va exciza precoce-pana la tesut sanatos.
Exista 2 tipuri de tehnici:
Excizia fasciala
-se indeparteaza cu bisturiul/electrocauterul
pielea afectata + t. cel subcut→ pana la
fascie!
Pro:
-usor de realizat;
-relativ fara sangerare;
-rata buna de prindere e grefei-pt ca fascia e
bine vascularizata;
Contra:
-este mutilanta, inestetica;
-poate produce regidizarea articulatiei cu
pierderea mobilitatii si discomfort cronic;
(pt ca se pierde tesutul subcutanat)
GREFA DE PIELE:
-acoperirea PERMANENTA- doar cu grefa AUTOLOGA;
Excizia tangentiala (in straturi)
-se foloseste un dermatom;
-se excizeaza straturi secventiale de
tegument→ pana la teg sanatos;
Pro:
-rezultate cosmetic bune;
-rezultate functionale bune;
Contra:
-necesita instructive;
-determina sangerare semnificativa; ! din
acest motiv se asteapta pana dupa
resuscitare pt a afectua exciziile;
*Asurile profunde de grosime partiala:
-elementele de la nivel dermic sunt
salvate→un rezultat mai bun al grefarii;
*Arsurile cu grosime mixta sau
nedeterminabila:
-se urmaresc 10-14 zile pt a determina daca
se intervine sau nu;
 toata grosimea:
-excizia eliptica a pielii;
-inghinal, flanc
-apoi zonele donatoare se inchid
primar → sutura.

Grefe de piele grosime partiala:

- se foloseste un dermatom!!
-tegument pana la dermul
superficial;
-grosime: 0.1-0.38 mm
-zona donatoare: se vindeca
spontan in 7-14 zile;

Trat ARSURI Foarte MARI:

-nu tot timpul avem la dispozitie zone donatoare;
-alte tehnici:
➢ Expandarea pielii prin perforare sau taiere multipla cu formare de mici fante;
➢ Alogrefa de la cadavru
➢ Piele de porc inghetata si uscata
➢ Membrana amniotica umana
➢ Materiale sintetice: derm artificial-necesita totusi acoperirea cu autogrefe subtiri;
➢ Culture de cellule epidermale proprii ale pacientului;

Controlul si managementul infectiei:

-teoretic: pielea este sterila pt 24-48h post arsura (doar theoretic)
-complicatie RARA si adesea fatala: SEPSIS CU PUNCT DE PLECARE DE LA NIVELUL ARSURII.

Cel mai efficient: excizia precoce a escarei + aplicarea de grefe de piele;

Imediat post traumatic:

-plaga se spala si se debrideaza regulat: de cel putin 2x/zi
-se indeparteaza: tesuturile devitalizate, subst topice folosite ( au durata de actiune de cateva ore), serul
uscat
-exista produsi no ice adera de leziune si elib treptat ATB- de obicei Ag;

Alte cauze de morbiditate si mortalitate la arsi:

- Infectiile de plaga
- PNEUMONIA: foarte comuna si foarte problematica;
- ITU
- Sepsis
 - Tromboflebita septic-vene cateterizate;

Suportul nutritional:
Rata catabolistmului: ↑↑↑ si implicit azoturia.
!!! +++ proteine: 1.5-2g /kg/zi; se masoara balanta azotata cel putin 1x/sapt
Necesarul energetic: calorimetrie indirecta

3. Faza de reabilitare
INCEPE LA MOMENTUL PRODUCERII LEZIUNII !!!
****ciatricile sunt inca flexibile daca se incepe repede, la scurt timp dupa arsura;

Scopuri:
-prevenirea si corectarea contracturilor (se dat miofibroblastelor)

Cicatricea: continua sa se remodeleze timp de CEL PUTIN 1 an;

Cum se realizeaza reabilitarea?

-FIZIOTERAPIE: mobilizare, streching
-imbracaminte compresiva-pana la remiterea edemului si remodelarea cicatricilor;
-interventii chirurgicale reconstructive: dupa maturarea cicatricilor;

Probleme speciale:
1. a. Arsurile chimice:

Subst alkaline: -se dizolva si se combina cu

proteinele tisulare →
proteinati alkalini ( ioni de
Hidroxid!!)
-acesti ioni patrund si mai Risc de absorbtie si toxicitate
profund in tesuturi; sistemica- pt pacient si pt
Subst acide: -hidroliza proteinelor personal medical.
-escara mai putin profunda;
-leziuni termice prin
producerea de Q la ct cu
pielea;
 Subst organice: produse =solventi ai grasimilor;
petroliere, fenoli; -degradeaza deci mb celulare;

b. Arsurile electrice:

Care sunt Tesuturile cu cea mai mica rezistenta electrica?

Muschii, nervii, vasele.

Lez de joasa tensiune <1000 V

-accidente electrice domestice;
-leziuni limitate la zona din Lez de inalta tensiune >1000V
jurul plagii; -accidente industriale;
-produc mici arsuri cutanate. -afectare teg: limitata
DAR: afectare profunda mai extinsa.

Rezistenta la current electric a tesuturilor:

-ridicata: pielea → din acest motiv in lez de inalta tensiune afectarea tegumentara e limitata;
Osul → din aceasta cauza tesuturile adiacente sufera lez mai severe decat ț. superficiale
-redusa: tesuturile moi → curentul se deplaseaza preferential subtegumentar;

Se asociaza cu:
-caderi→ contuzii;
- contractii muscular tetanice → AFECTARE MUSCULARA + RABDOMIOLIZA, MIOGLOBINURIE
!!! in lipsa Trat: Sdr de compartiment, IR→ fasciotomie de urgenta/explorare chir, debridare necroze
!!! pacientul este tratat ca un politraumatizat; se trimite intr-un centru de arsi.

Leziuni cauzate de fulger:

-EXPLOZIA→ trauma semnificativa; ex: ruptura de timpan;
-Tardiv: cataracta, neuropatie periferica;
Monitorizarea cardiaca a pacientului electrocutat:
-lez electrica poate produce ARTIMII;
-la TOTI se va efectua ECG;
-TELEMETRIE timp de 24 h: in caz de lez de inalta tens/de joasa tens + tulb pe ECG
2. Ingrijirea pacientului in ambulatoriu si arsurile minore
Leziune minora =
- adult: <10% SCT
- Copil/varstnic: <5%SCT
Se trateaza: intr-un centru de prim ajutor, in urgenta
Peste 75% din prezentarile la camera de garda pt arsuri suntde gravitate MINORA.

Trat:
-indepartare agent nociv
-racirea plagii: NU CU GHEATA/APA CU GHEATA ci cu apa de la robinet de t=12-25 grade;
Se face pt scurt timp;
-evaluare pacient, aprecierea profunzimii si dimensiunii arsurii: DECIZIE UNDE RAMANE/PLEACA
(ambulatoriu vs internare in spital vs centru pt arsi)

Arsuri epidermice fara flictine:

-Ingrijire topica: nu

Arsuri superficial cu grosime partiala:

-spalare plaga
-Trat flictine: se pot lasa intacte;
-daca se rup: se spala+debrideaza; apoi agenti topici (crème, unguente)
• Crème cu atb: sulfadiazine de ag, acetat de mafenida
• Unguente: sulfat de neomycina, bacitracina
• Ptoduse cu aloe vera
• In trecut: nitrat de Ag si Sulfadiazina de Ag-DAR: neecesita reaplicare frecventa;
• Pansamente pe baza de Ag: se aplica pe perioade mai lungi

NU EXISTA DOVEZI CUM CA APLICAREA TOPICA ESTE UTILA ARSURILOR MINORE, DAR: sporeste psihicul
pacientului si amelioreaza disconfortul.

Cine are nevoie de ATB?

-arsuri neinfectate: NU
-arsuri contaminate: atb topic
-arsuri de grosime partial profunde si arsuri de gr III: unguent cu atb, pansament
3.Tratamentul durerii si al pruritului
Durerea acuta:
Cele mai eficiente: ANALGEZICELE-adm in mod programat, deci inainte sa apara durerea.
Adm: IV-in faza de resuscitare; apoi PO sau enteral. NU SE ADM IM!!!!

Ce analgezice se utilizeaza?

Opioide Agenti anestezici Anxiolitice, sedative

• Morfina: cea mai • Ketamina • Lorazepam
folosita !!! delir si cosmururi • Diazepam
• Fentanil: act. mai • Protoxidul de azot • Midazolam
scurta; (propofol)
PO/IV !!! necesita support *COMBINATIE cu OPIOIDELE
• Hidromorfona ventilator pt ca nu sunt analgezice.

AMBULATOR: ↓ durerea si anxietatea • Agonisti ά2

Hidrocodona, Oxicodona pe temen scurt. -Clonidina: plasture
+ -Dexmedetomidina
Acetaminofen (AINS merg pt
durerea usoara-moderata sau Sedative, analgezice,
ca adjuvanti) anxiolitic

-risc de dependent si depresie

respiratore.

PRURITUL
50% din pacientii tratati in ambulator: prurit moderat-sever
-in arsurile <2% SCT: 32% acuza prurit… aproape la fel ca si cei cu leziuni mai severe;

-POATE PERSISTA PANA LA 12 ANI POST ARSURA; totusi se amelioreaza in timp

Trat:
-topice: block de R-Histaminici triciclici, doxepin
-Gabapentina
-Dapsona
-Ondansetron
-Trat combinata bloc de R-H1 si H2

-racirea, stimularea electrica, masajul

AFECTIUNILE CUTANATE:
 NET si SSJ-sunt rare;

Ly CD8 si Ma din dermul superficial: distrug cellule epiteliale bazale→ separarea jonct. Dermo
epidermice→ SIMILAR CU O ARSURA DE GROSIME PARTIALA
Ly T- migreaza apoi in epiderm: leziuni keratinocite si necroliza epidermica.

NET >30% descuamare SC

SSJ <10%
Intre 10 si 29%: suprapunere intre cele 2

Cauze:
80% din NET: medicamente

40% :
- Sulfonamide
- Fenitoina (dilantina)

Alte cauze:
- AINS
- Alte ATB
- Infectii virale
- IACRS

Trat:
-intrerupere imediat agent declansator!!!
-BIOPSIE PIELE: diag dif cu afectiuni infectioase: sdr pielii oparite (staf), exantem viral

Daca diag este NET: se urmeaza protocol ca si pt arsuri

-debridare tesut devitalizat + acoperirea temporara a plagii

Cu ce acoperim?
Xenogrefa, alogrefa, pansament bio-sintetic, tifon xeroform, pansamente cu azotat de ag 0.5%,
pansamente antimicrobiene

-reechilibrare lichidiana
-suport ventilator, daca e necesar.
-nutritie agresiva
-terapie fizica

-consultatnta oftalmo la debut: conjunctivita membranosa sau pseudo-mb.

Trat systemic:
-steroizi: scad inflamatia DAR nu ↓ mortalitatea. 
-Ig: inhiba CD95 – nu au beneficii demonstrate 
MORTALITATEA IN NET:
20-75%
Sepsis, mods, coomplicatii cardio-pulm;