TRAUMATOLOGIE

Indivizii intre 1 si 44 ani: PRINCIPALA CAUZA DE DECES;

Dupa primul an de viata: a 3a cauza de x_x ;

38.000: decese in urme coliziunilor auto;

38.000: decese prin arme de foc;

Annual: >30 mil traumatisme nefatale in SUA.

Masurile initiale: ATLS-advanced trauma life support

1. Evaluarea primara + 2. Resuscitarea

-identif + tratarea lez amenintatoare de viata
Simultan: se initiaza resuscitarea;
ABCDE

A=AIRWAYS Rugam pacientul sa vb Trat:

-daca vb  cai aeriene
permeabile + constient
Elemente patologice:
Stridor, raguseala, durere data
de vb, cianoza, agitatie,
tahipnee
indica leziune a caii aeriene
Cauze de obstructie:
Fracture faciale complexe,
leziuni tisulare supra-
mamelonare, edem sau sange in
oro-faringe
-manevre care redeschid
caile: ridicarea
barbiei/tractionarea catre
anterior DAR FARA SA
MISCAM COLOANA
CERVICALA
-Pacient obnubilat:
IOT/INT
-Pacient constient:
Dispoz. nazofaringiene
Metoda definitiva:
IOT

Daca glota nu poate fi

intubata:
cricotiroidotomie (tub <=
6 french) sau cu un ac cu
alezaj mare (cateter iv de
16-18 gauge).
B=BREATHING Evaluarea respiratiei:
-simetria miscrilor toracice
 -auscultatie

SO2 ↓ & cianoza la un pacient

cu CR permeabile tulburare a
ventilatiei.

!!! Pneumotorax in tensiune Trat pneumotorax:

-Pres. intrapleurala ↑ cu fiecare
inspir Decompresie pe ac
-struct. mediast sunt impinse
contralat -angiocateter cu alezaj
-↓intoarcerea venoasa  ↓DC mare in sp 2 ic, LMC
-ShOCk sau
-tub thoracic pe linia
Diag. Pneumotorax: TRIADA axilara ant, in sp 4-5 ic.
1.absenta zg resp
2.↓intens zg cardiac
3.SHOCK

C=CIRCULATION Recunoastere SHOCK Trat SHOCK

Semne si simpt frecv:
Tahicardie si tahipnee
hTA
oligurie
anxietate, agitatie
alter status mental
teg reci, umede, cianotice
↓puls periferic
Cea mai comuna cauze de soc
post trauma: HEMORAGIA
hemoragic:
Refacere volum circulant:
-initial: cristaloide
IZOTONE-ringer,
SF,plasmalyte
-SHOCK sever:protocol
de transfuzii massive 1:1:1
+ cristaloide

Alte cauze de SHOCK: Trat hemoragii:

-cardiogen: pneumotorax in Externe: pesiune, garou
tensiune, tamponada Interne: masuri
-obstructiv invasivepleurostomia,
-neurogen: leziune MS chir, embolizare-
angiografica

D=DISABILITY Evaluare status neurologic:

SCORUL GLASGOW

MOTOR:
Cand comanda s-a localizat
Stai retras sau chiar flexat
In extensie
Fara raspuns m-ai lasat

VERBAL:
Orientat sau confuz
 Cuvintele fara sens sunt un
abuz
Chiar si sunetele
Ma lasa fara raspuns

RASPUNS OCULAR
SA-spontan
VA-verbal
DOARA-la durere
N- fara raspuns

Credit: @rezistwithme

Se mai urmareste:
Pierderea starii de constienta,
daca are convulsii, starea de
vigilenta post trauma, functia
motorie a extremitatilor.
E= EXPOSURE -examinare teg complete: se Dupa examinare:
inlatura hainele -acoperim pacientul cu
-se cauta leziuni/hemoragii mai cearsafuri calde/dispoz de
putin evident incalzire
-prevenim hipotermia
-haine ude/contaminate: cresc
riscul de hipotermie sau HIPOTERMIA:
intoxicatie AGRAVEAZA
COAGULOPATIA SI
ACIDOZA !!!

Investigatie adjuvanta: ecografia

3.Examinarea secundara

Identif si trat lez aditonale;

-exam fizic complet

-istoric medical, alergii
-ultima masa cand a fost
-imunizarea pt tetanus
-ce medicamente ia

-sonda N-G, sonda urinara (sau cateter suprapubian daca uretra nu e integra).

xR torace, coloana cerv si pelvis

!!! Cand nu punem sonda NG: fracture faciale deschise, fracture baza de craniu
!!! daca E sange la niv meatului urinar sau diastaza simfizei pubiene-carte deschisa
uretrografia retrograde pt evaluarea integritatii uretrei.
4.Investigatii extra si ingrijirea definitive

Eco: in evaluarea primara: identif leziuni amenintatoare de viata-hemopericard, hemoperitoneu

Xr torace, coloana cerv si pelvis: in evaluarea secundara

La pacientii stabili hemodynamic: CT

Traumatismele cranio cerebrale:

Leziuni primara: la momentul impactului

Leziune secundara: extinderea lez primare; se dat hTA

Dilacerari: piele, grasime subcut, aponevr epicranian

-lez frecv; deshisa

Traumatisme inchisecontuzii, hematoame ±

afectare teg

!!! Vasele de sange din t.cel subcut NU spot face VC

 hemoragie semnif;

!!! Mushii atasati de aponevroza epicr: se contracta

in directii opuse: mentin plaga si vasele deschise.

DURA MATER: form sinusurile venoase durale, falx cerebri, falx cerebelli, tentorium-cortul cerebelli
(prin el trece si tr. cerebral!!! ), diafragma seii turcesti.

Daca venele cerebrale care dreneaza in sinusurile durei se

rup  hemoragie subdurala. (banana)
Lezarea arterei meningee-intre craniu si dura- prin fractura de os temporal sau parietal  hemoragie
epidurala (lemon)

Leziune vase de la niv pia mater  hemoragie subarahnoidiana (spider)

Leziune parechim  contuzie cu hemoragie intra parenchimatosa.

-daca >20mmHg  ischemie cerebrala datorita ↓ FSC

PIC=presiune intracerebrala
FSC=flux sanguine cerebral
RVC=resist vasc cerebral
PPC=presiunea de perfuzie cerebrala PPC=PAM-PIC
PAM=presiune.arteriala.medie
FSC depinde de:
-PIC
-RVC
-PPC

Flux ( Q ) = diferenta de presiune/rezistenta  FSC=PPC/RVC

-capacitatea de autoreglare a RVC se pierde in lez cerebrale;
Daca PIC ↑  pt a mentine PPC, va trebui sa crestem PAM.
(PPC=PAM-PIC)

Reflexul CUSHING: RISC DE HERNIERE CREIER

HTA (cresterea PAM pt a mentine PIC) PIC ↑↑
Bradicardie
Bradipnee

MOARTE CEREBRALA

Herniere cerebrala:

-comprima n. oculomotor  midriaza ipsilaterala, fixa

-compresie tract cortico-spinal  pareza spastica contralat, babinski +
-compresie tr cerebral  disfc. centri respiratori bulbari

HTA si BRADICARDIA: semnaleaza hernierea cerebrala.

Examenul clinic:

Evaluarea primara: pierderea starii de constienta, daca are convulsii, starea de vigilenta post trauma,
functia motorie a extremitatilor.

DAR:

Un examen neurologic complet mai include: nivelul de constienta, pupilele, functia Motorie +
sensibilitatea extremit.

Scorul Glasgow: cuantifica statusul neurologic.

-cuantif severitatea TCC si e factor de prognostic.

-scor 3-4: x_x sau stare vegetative 97%

-scor 5-6: x_x 65%

-scor7-8: x_x 28%

!!! influenteaza scorul Glasgow: sedativele, socul, alcoolul, drogurile.

FRACTURA DE BAZA DE CRANIU: semne

-echimoza periorbitala-ochi de raton

-echimoza perimastoidina-semn Battle
-hemotimpan
-extravazare LCR prin nas-rinolicvoree
-extravazare LCR prin ureche-otoligvoree

15% -lez cerebrale + leziuni coloana cervicala  CT native creier + examinare cervical
-Din lez traumatice coloana: joct toraco lombara (trecerea de la segm fix toracal la cel
mult mai mobil, lombar
Trat:

Obiectiv nr 1= reducerea PIC

Monitorizare PIC:

-cateter in ventriculul lateral: monitori si drenaj LCR;

-canulare sp subarohnoidean
-plasare transuctor de fibra optica in sp epidural, subdural sau ventric lat
-probe ce detect niv. De O2 din t.cerebr, concomitant cu masurare PIC.

Masuri extra care limiteaza crestere PIC:

-mentinere gat in pozitie neutral
-ridicare cap
-soluii hipertone; LIMITAREA CANTITATII DE SOLUTII IV
-manitol
-sedare
-hiperventilatie moderata: PaCO2=32-35 mmHg (↓PIC temporar); pt cresterile ACUTE.

Manitol Sol hipertone

Diuretic osmotic ↓edemul cerebral
Reduce radicalii liberi Mentin euvolemia
↓edemul cerebral si PIC
!!! hTA la pacientii cu
hemoragii oculte

Tehnici chir:
-hematome epidurale: daca sunt de dimens mari sau altereaza statusul mental;
 dac interventia e promptaPROGNOSTIC BUN

-hematoamele subdurale: evacuare de urgent daca determina EFECT DE MASA

PROGNOSTIC MAI PROST

-hemoragia suharahnoidiana si DAI (diffuse axonal injury): trat non-chir; PROGNSTIC VARIABIL;
Recuperare: luni  ani.
 LEZIUNI COLOANA VERTEBRALA SI M-S
Sediul cel mai frecv al leziunilor (mai ales inchise): coloana cervicala. GULER CERVICAL: protectiv
pt lez.secundare, se da jos numai cand neurochirurgul decide ca e sigur sa fie indepartat.
-un traumatism moderat-sever: CI pt exam fizic coloana cervicala.!!!
-fracturile cervical produse de un obiect cu energie crescuta: in 5-30% din cazuri se insotesc de o alta
fractura la nivelul coloanei.

MS din regiunea cervical inferioara-toracala sup: cea mai susceptibila la traumatisme, chiar si FARA
FRACTURI OSOASE.
-coloana toracala: fixate de coaste; este mai putin mobile si deci are o probabilitate mai ↓ de trauma.
-MS cervicala superiorara C1-C4 la aduti: ocupa 50% din canalul medular

15% din leziunile traumatice ale coloanei se produc la jonct torco-lombara: tranzitia de la segm fix
toracal al cel mobil, loombar.

50% din lez coloanei vertebrale: fracturi corpuri vertebrale;

-sediul predilect:
- Adulti: C5
- Copii <8 ani: C2-C3; mai frecvent tulb. diaframatice-n frenic C3-C5

Fazele initiale de ingrijire ale unui pacient cu traumatism vertebral:

 Limitarea miscarilor
 Mentinerea presiunii de perfuzie toate acestea ↓ leziunile secundare
 Asigurarea oxigenoterapiei

Evaluarea initiala Evaluarea secundara

Clasificare leziuni:
-Complete: daca nu se initiaza precoce protocolul de
ingrijire, are prognostic prost
-partiala: se poate transforma in completa
Examen fizic:
-palparea intregii coloane: edem, mase, crepitatii,
sensibilitate crescuta, deformari.
-functie motorie si senzitiva (sens distal → cranial)
-reflexe si functie motorie: forta si simetria.

Dermatoame importante:

C5: DELTOID
T4: MAMELON
T10: OMBILIC
Leziuni deasupra C5: n frenic (C3-C5)
-respiratie abdominal, incapacitatea de a respire profund, insuf resp progresiva
!!! IOT PRECOCE

Lez cervicale si toracale (superiorare): lantul simpatico  SOC NEUROGEN/ SPINAL

Cauza soc: pierderea tonusului SY periferic + tonus PSY normal: PIERDEREA TONUSULUI
SFINCTERELOR PRECAPILARE
 VD, hTA (IN ABSENTA HEMORAGIEI), ischemie
Trat: suportiv;
-resuscitare volemica;
-vasopresoare

hTA soc neurogen vs hTA soc hemoragic:

TAHICARDIA: prezenta doar in hTA din socul hemoragic.

Socul spinal Socul hemoragic

-hTa cu bradicardie -hTa cu tahicardie
-extremitati calde -estremitati reci, palide
-tetraplegie

Leziunile medulare incomplete:

-sdr medular central (SCIWORA la adult)
-sdr medular anterior
-sdr brown sequard
Leziune nervoasa fara fractura cervicala sau toracica=SCIWORA;
-la copii si la varstnici
-GOLD STANDARD pt examinare coloana: CT
-examinare ligamente, contuzii, hematoame peridurale, hernia de disc: RMN.
-pana la 20% din leziunile vertebrale sunt NEVIZUALIZABILe pe XRAY

Inlturarea gulerului cervical fara investigatii imagistice???

-la pacientul constient
-nu alcool, droguri, antialgice
-poate urma comenzi
-nu durere cervical si fara limitarea miscarilor cervicale.

TRUMATISMELE TORACICE
Prima cauza de mortalitate prn trauma: TCC.
A 2a cauza: traumatismele toracice. (25%)

10-15% din leziunile toracice necesit CHIR: sternotomie sau toracotomie.

Leziuni amenintatoare de viata:

1. Pneumotoraxul sub tensiune
2. Tamponada cardiac
3. Hemotoraxul masiv
- Minim 1500 ml in prima ora de la trauma
Sau
- Minim 200 ml/ora pierdere continua pe parculsulu primelor 4 h de la trauma
TORACOTOMIE DE CONTROL HEMORAGIG!!!
*autotransfuzia de sange-adjuvant util
4. Volletul costal: subiacent lui  contuzie pulmonara  HIPOXIE + HIPERCAPNIE

Leziuni potential severe decelate la examinarea secundara:

1. Pneumotoraxul inchis
2. Hemotoraxul
3. Contuziile aortic
4. Fracture costale:
o fractura primelor 3 coaste: asociata cu leziuni de vase mari si de Ao
o fractura coaste de la mijlocul toracelui: contuzii pulm si hemotorax
o fractura coaste inf: lez diafragmatice, hepatice, splenice.
 TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Pacient traumatizat + hTA inexplicabila suspiciune de trauma abd

Evaluarea primara:
-istoricul si mecanismul de producere
-examinarea: inspectia si palparea abdomenului;
*Palpare: ESENTIALA dar poate fi INSELATOARE la: alcoolici, drogati, TCC, shock.
-examinare pelvis: instabilitate osoasa, durere
-tuseu rectal: daca se suspecteaza leziuni pelvine sau intra-abd

Trat chir:
-contuzie abd+hTA responsive la resuscitare  Hemoragie intra-abdominala
Cauza: cel mai des splina sau ficatul

-plagi penetrante + peritonita

-plagi prin impuscare

!!! Pacientii stabili hemo-dinamic +

o leziuni penetrante HD sau regiunea toraco-abd dreapta  se trat CONSERVATOR daca
FICATUL este SINGURUL ORGAN LEZAT.
o Leziuni penetrante limitate la peretele abd
o Traumatisme abd de intensitate mica, produse de obiecte ascutite

LA TOTI ACESTIA  CT pt a stabili necesitatea unei interventii chir-laparotomii.

*daca la CT avem leziuni fasciale/ ale peritoneului  laparotomie

Traumatisme penetrante-prin impuscare la nivelul flancurilor & regiunii

lombare:
-management ca la abd;
-la pacientii stabili: CT cu SDC adm ORAL + RECTAL
-de obicei leziuni ale org retroperitoneale;
 LEZIUNI SPECIFICE DE ORGAN
1. FICAT

I II III IV V VI
HD HD HD HD DV V
Hs D Hs/Hi D Hs/Hi D Hi D DV V
Hs nx D Hs nx/Hi nx D Hs x/Hi x D Hi r D DV V
Hs r

-subcapsular =s
-intraparenchimatos= i

-neexpansiv=nx
-expansiv=x
-rupt=r

HEMATOAME:
I II III IV V VI
HEMATOAME SUBCAPSULARE
<10% 10-50% >50%; RUPT
HEMATOAME INTRA-PARENCHIMATOASE
<10 cm >10 cm RUPT

DILACERARI
I II III IV V VI
<1 cm 1-3 cm >3 cm 25-75% >75%
Acelasi lob
1-3 segm >3 segm
Acelasi lob

2. SPLINA

I II III IV V
HD HD HD HD DV
Hs D Hs/Hi D Hs/Hi D Hi D DV
Hs nx D Hs/Hi nx D Hs x/Hi x Dt Hi r Ds/h DV
Hs r

I II III IV V
HEMATOAME INTRA-PARENCHIMATOASE
<5 cm >5 cm RUPT -
HEMATOAME SUBCAPSULARE
<10% 10-50% >50%; RUPT -
DILACERARI
<1 cm 1-3 cm >3 cm, t s, h -
3. Pancreas

Orice pacient cu lez in toracele inf/abd sup: CT pt eventuale leziuni, mai ales de pancreas.

-leziune la stg AMS pancreatectomie distal ±conservarea splinei

-leziuni de cap de pancreas: o provocare pt chirurg.
Evaluare pancreas: CT, MRCP, ERCP.

4. Diafragm

5. Rinichi
Nefrectomie: leziuni renale extinse (grad >= 4) sau daca leziunea intereseaza hilul renal.
-lez penetrante: de obicei autolimitate (exceptie: daca intereseaza vasele)
-cateterul foley: se mentine 7-10 zile, pana la remiterea hematuriei.

6. I.subtire si mezenterul

7. Colonul

Colostoma temporara in urmatoarele situatii:

-leziunile rectului extraperitoneal: pt a preveni sepsisul cu pct de plecare perineal
-pac ce asociaza multiple alte lez organice sau shock  risc de FISTULA ANASTOMOTICA

CHIRURGIA DE CONTROL LEZIONAL:

-pt pacientii instabili: shock hemoragic

!!! Triada letala: acidoza, coagulopatie si hipotermie: se poate agrava in timpul chir de lunga durata
Masuri: se vor rezolva strict leziunile cu impact vital
Ex:
-controlul hemoragiei cu risc vital prin suturarea vaselor lezate si izolarea organelor prin campuri
hemostatice;
-rezecare segm intestinale lezate si lasate in discontinuitate

Durata : 60-90 min !!!

Apoi: ATI pt stabilizare

Ulterior, dupa stabilizare, la aprox 12-48h de la prezentare: revine la chir pt definitivare

SDR DE COMPARTIMENT ABD:

 Pres >25mmHg: ischemia organelor intra si retroperit
 ↓ excursiile diafragmatice cu ↑ Pres in caile aeriene ( scade vol current, hipoxie, hipercapnie)
 ↓diureza
 Fracturile bazinului
tipuri:
1. Compresie A-P: carte deschisa
2. Compresie laterala: cel mai frecv mechanism si cel mai stabil
3. Forfecare verticala: cel mai rr mechanism sic el mai instabil

Img:
-la pacientii simpt: xr bazin
-ct spiral: pelvis osos + struct interne; evalueaza hemoragia-extravazare de SDC

Leziuni vezicale produse de traumatismele inchise:

Dilacerari intra vs extraperitoneala

- Extraperit: prin act ligam ce leaga VU de pelvis;

Diag: cistografie extravazare SDC in retroperitoneu
Trat: cateter folley pt decompresie-aprox 7-10 zile;

- Intraperit: traumatisme inchise asupra VU plineruptura intraperit a domului VU

Diag: cistografie CT extravazare intraperit a SDC
Trat: chir