Bolile pleurei

1 Pleureziile acute
- serofibrinoase
- purulente
- pleurita uscata
2 Pneumotoracele
3 Alte tipuri de colectii pleurale
- hidrotorace
- hemotorace
- chilotorace
1
1.Pleureziile acute

1.1.Definiţie: pleureziile acute reprezintă localizarea

unui proces inflamator la nivelul pleurei.

1.2.Clasificare
- anatomo-clinică: pl.marii cavităţi,pl.inchistată/
pl.uscată, pl.cu lichid (serofibrinoasă, hemoragică,
purulentă,chiloasă).

2
- etiologică: virală, bacteriană, specifică(tbc)
- mecanism: primitivă, secundară

1.3.Patogenie: cale de pătrundere hematogenă

sau limfatică → reacţie exsudativă în cavitatea
pleurală.

3
1.4.Tablou clinic

1.4.1.Sindrom infecţios: febră, alterarea

stării generale
1.4.2.Sindrom respirator(sindrom pleural)
- funcţional: tuse, dispnee, cianoză, durere (în
partea afectată, cu iradiere în umărul sau
hemiabdomenul homolateral)
- fizic: matitate, freamăt pectoral diminuat,murmur
vezicular abolit ± bombarea spaţiilor intercostale,
deplasarea matităţii cardiace contralateral(colecţie
lichidiană), frecături pleurale (pleurită), suflu
pleuretic.
4
1.5.Examene paraclinice
1.5.1.Examen radiologic
- pleurita: fără modificări radiologice
- lichid în cavitatea pleurală: voalarea sinusului
costo-diafragmatic,opacifierea completă sau parţi-
ală a unui hemitorace ± deplasarea
contralaterală a mediastinului.
- colecţie închistată: opacitatea delimitată cu
localizarea variabilă.

5
1.5.2.Examen lichid pleural
- macroscopic: seros, serofibrinos, hemoragic,
etc.
- microscopic: leucocite – coloraţie MGG
(≥1000/mmc exsudat) bacterioscopie (color Gram),
b.Koch (color Ziehl-Nielsen)
- culturi pe medii diferite
- biochimie: caracteristicile exsudatului sunt
r.Rivalta pozitiv, proteine totale ≥ 3g%, glucoza
<60mg%, LDH ≥200ui/l, densitate ≥1016

6
1.5.3.Alte examinări: reactanţi de fază acută,
examen hematologic, examene etiologice(SLT,
spută, IDR PPD); biopsie pleurală, echografie, etc.

7
1.6.Diagnostic diferenţial

- transudat:colecţie pleurală bilaterală, lichid

serocitrin, Rivalta neg., prot. sub 3g%, glucoză
peste 60mg%, LDH sub 200 ui/l, densitate sub
1016, context clinic.

- hemotorace: sânge în cavit.pleurală,nu se

coagulează

- chilotorace: lichid lăptos,nu se

coagulează,limfocite,picături de grăsime
8
- pneumonia acută lobară:
• comune: febra, tusea, durerea toracică
• diferenţe: herpes,matitate cu suflu tubar, raluri,
freamăt pectoral accentuat, puncţie negativă,
radiografie caracteristică(?)

9
- atelectazia (lob.inferior)
• comune: tuse, dispnee, matitate; fremăt pectoral
şi murmur vezicular diminuate
• diferenţe: hemitoracele retractat, mediastin
deplasat homolateral, puncţie negativă

10
-pleurită uscată: frecături pleurale, fără alte
modificări clinico-radiologice

-pahipleurită: antecedente pleurale, submatitate,

hemitorace retractat, puncţie negativă

-pneumotorax:
•comune: hemitorace bombat, durere, dispnee,
murmur diminuat, mediastin deplasat, contralateral
•diferenţe: hipersonoritate, Rx.

11
 Diagnostic diferenţial lichid pleural

pleurezie tbc pleurezie pleurezie transudat

parapneum. purulentă
leucocite limf >90% PMN 60- PNM >80% -
80%
prot g% >4 >3 >3 <3

gluc mg% <70% din 60-80 <60 val. aprop.

val.glicemie de glicemie
LDH ui/l ≥200 200-1000 >1000 <200

D ≥1016 ≥1016 ≥1016 <1016

pH 7,2-7,4 < 7,2 >7,4

12
 Particularităţi clinice, etiologice şi terapeutice ale
unor pleurezii acute

1.7.Pleureziile sero-fibrinoase (cu”lichid clar”)

- apar predilect la preşcolar şi şcolar

- etiologie
• primare: tuberculoase, netuberculoase (virale,
bacteriene)

13
• secundare: procese pulmonare şi mediastinale
(pneumonii, abcese pulmonare, chist hidatic,
bronşiectazie, tumori, mediastinite), procese
abdominale (peritonite, colecţii subdiafr.,
pancreatite,tumori), boli generale, (reumatismale,
autoimune, hemopatii maligne), medicamente
(MTX, amiodarona)

14
1.7.1.Pleurezia TBC: apare la copiii mari, la 3-7
luni de la debutul infecţiei.
- ancheta epidemiologică de obicei pozitivă
- clinic: sindrom pleural lichidian, febră prelungită,
semne de impregnare TBC, alte simptome (eritem
nodos, etc.)
- radiologic:colecţie pleurală(minimă→importantă),
complex primar sau leziuni miliare

15
- lichid pleural: seros, serocitin cu caracter de
exsudat, limfocite mici 90%, proteine crescute,
glucoză scăzută, culturi pe mediu Loevenstein

- alte: dozare adenozindeaminaza(ADA),

quantiferon

16
- IDR PPD pozitiv
- alte: VSH crescut, PCR pozitiv, leucocitoză cu
limfocitoză
- tratament:
• etiologic: tuberculostatice
• patogenetic: prednison, drenaj
• simptomatic
- evoluţie în general favorabilă, sechele rare
(fibrotoracele)

17
1.7.2.Pleurezia virală: însoţeşte pneumonia virală
sau o b.virală sistemică; s.pleural frust, uneori se
asociază pericardita, meningita

18
1.7.3.Pleurezia parapneumonică:
- este o complicaţie a pn.bacteriene (rar virale)
- poate evolua în 3 stadii:pl.serofibrinoasă,
fibrinopurulentă, organizare fibrinoasă
- lichid pleural: caracter exsudat cu prot.peste 3
g%, gluc.60-80mg%, LDH 200-1000 ui, PMN 60-
80%, germeni absenţi

19
1.7.4.Metastaze pleuro-pulmonare:
-dovada tumorii primare
-lichidul pleural de tip exsudat,conţine celule
maligne

20
1.8. Pleureziile purulente (empiem pleural):
- apare predilect la sugar şi copil mic
- etiologie: bacteriană (stafilococ, pneumococ,
H.infl., anaerobi/ primare sau secundare)
- tablou dominat de sindr.toxiinfecţios
- tratament etiologic: 3-6 săptămâni (start cu
oxa+cefalosporină gen3)
- tratamentul patogenetic: drenaj intermitent sau
continuu
- în convalescenţă gimnastică respiratorie
- complicaţii: pneumotorax, pericardită, artrită,
meningită, cloazonări, empiem cronic

21
1.9.Pleurezia uscată (pleurită)
- depunere de fibrină fără colecţie în cavitatea
pleurală
- apare la copilul mare
- cauze: virale, bacteriene, specifice
- clinic: durere toracică cu iradiere spre umăr şi
abdomen, frecături pleurale
- tratamentul bolii de bază plus simptomatice

22
 2.Pneumotoracele

2.1.Definiţie: prezenţa de aer în cavitatea pleurală.

Poate constitui urgenţă, de obicei este unilaterală
2.2.Cauze:
- malformative: malf.bronhopulmonare, chist
aerian congenital, distrofie pulmonară asociată
herniei diafrag., chiste pulmonare din cadrul
b.Bourneville
- infecţioase: pneumonia acută cu stafilococ,
Klebsiella, pneumocist, tuberculoza, tusea
convulsivă, abces pulmonar.
23
- astm bronşic (ruptura unei bule emfizematoase)
- malignităţi pulmonare pleurale
- traumatisme: tr.perete toracic, puncţie pleurală,
manevre de resuscitare, corp străin intrabronşic
- boli metabolice: mucoviscidoza, anomalii în
sinteza de colagen (s.Marfan, s.Ehlers-Danlos)
- pneumotorace spontan

24
2.3.Diagnostic
2.3.1.Tabloul clinic:
- debut brusc
- sindrom respirator
funcţional:tuse, dispnee, cianoză,durere
fizic: timpanism, diminuarea murmur
vezicular, deplasarea contra -
laterală a mediastinului)
- insuficienţa circulat.perif.

25
2.3.2.Radiologie: hipertransparenţa unui câmp
pulmonar, absenţa tramei pulmonare la acest
nivel,, mediastin deplasat în partea opusă; uneori
epanşamentul aerian depăşeşte linia mediană,
realizând o hernie mediastinală.

26
2.4.Dg.diferenţial: emfizem generalizat, cavernă,
boala emfizematoasă, hernie diafragmatică.
2.5.Tratament:
- toracotomie minimă cu aspiraţie pleurală
continuă
- oxigenoterapie, reechilibrare metabolică şi
circulatorie
- tratamentul bolii de fond

27
3.Alte tipuri de colecţii lichidiene pluerale
3.1.Hidrotoracele
3.1.1.Definiţie: acumularea de transudat în
cavitatea pleurală
3.1.2.Mecanism: creşterea presiunii hidrostatice,
intracapilară sau scăderea presiunii oncotice a
plasmei; localizare bilaterală
3.1.3.Cauze: insuficienţa cardiacă congestivă,
GNA, SN, ciroza

28
3.1.4.Diagnostic
- tabloul clinic şi radiologic de colecţie pleurală,
bilaterală,lichid cu caracter transudat (vezi
pct.1.7)
- contextul clinic în care apare
3.1.5.Tratament
- tratamentul bolii de bază
- toracocenteză sau aspiraţia pleurală continuă

29
3.2.Hemotoracele
3.2.1.Definiţie: acumularea de sânge în
spaţiul pleural
3.2.2.Cauze:
- traumatism toracic
- rupturi vasculare netraumatice (anevrism,
malformaţii vasculare)
- tulburări hemostază
- alte: infarct pulm., febra tifoidă

30
3.2.3.Diagnostic:
- tabloul clinic şi radiologic de colecţie lichidiană
pleurală , sânge în cavitate pleurală, cu hematocrit
mai mic decât în sângele periferic, nu se
coagulează
- context clinic

31
3.2.4.Diagnostic diferenţial:
- pleurezia serosanguinolentă:malignităţi,pancrea-
tită,colagenoze
- accident de puncţie: sângele extras se
coagulează

32
3.2.5.Tratament:
- tratamentul bolii de bază
- transfuzii de sânge
- evacuarea colecţiei

33
3.3.Chilotoracele
3.3.1.Definiţie: acumularea limfei în spaţiul pleural
3.3.2.Cauze:
- leziuni duct toracic: anomalii congenitale,
ruptura (tromboză, chirurgicală), compresiuni tu.
- limfangiomatoza
- tromboza venei subclaviculare
- fără cauză aparentă (nou născut)

34
3.3.3.Diagnostic:
- tablou clinic şi radiologic de colecţie pleurală
lichidiană, prezenţa limfei( lichid lăptos care nu se
sedimentează, prezenta limfocitelor şi picăturilor
de grăsime, conţinut mare de trigliceride,
colesterol, proteine)
- la nou născut, înainte de a fi fost alimentat,
lichidul este clar!

35
3.3.4.Tratament:
- dietă hipolipidică, hipoprotidică, hipercalorică,
hiposodată
- vitamine liposolubile, diuretice
- toracocenteză (atenţie la pierderi calorice şi
deficit imun), ligatura canal toracic
- protecţie epidemiologică (CMV), CI vaccinare cu
germeni vii.

36