Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pneumonie: inflamatia teritoriilor ce participa la schimburile aerice ale plamanului, de natura infectioasa (bacterii, virusuri, rickettsii, fungi) Pneumonita: inflamatia parenchimului pulmonar de cauze fizice, chimice sau alergice Bronhopneumonie: sindroame de condensare diseminate in focare sau zone Clasificare anatomica: pneumonii lobare / segmentare / lobulare Patogenie pneumonii primitive / secundare pneumonii comunitare / nosocomiale factori favorizanti factori determinanti (agentii etiologici)
Pneumonia pneumococica
Factori determinanti: Streptococcus pneumoniae: diplococ capsulat, cu aspect lanceolat secreta pneumolizina, hialuronidaza
Tablou clinic:
1. Debut - brutal, cu frison unic (15-30) - junghi submamelonar transfixiant - febra in platou(38-40C) - astenie marcata
Obiectiv facies vultuos/congestia unilaterala a pometului (s. Jaccoud) midriaza in pneumonia segm. apical (s. Sergent) hiperdiaforeza, congestie faringiana inspectie: polipnee superficiala, excursii costale palpare: excursiilor costale, transmiterii vb. vocale percutie: submatitate cu topografie constanta ascultatie: respiratie suflanta/innasprita, rare crepitante fine, bronhofonie dispneea: focar pneumonic mare/bilateral sau plaman anterior afectat pneumonia bazala: durere iradiata in fosa supraclaviculara si umar (nv. frenic) pneumonia bazala la copil: durere abdominala (junghiul Meran) herpes nasolabial + semne de deshidratare
2. Perioada de stare
- astenie, inapetenta - atenuarea junghiului
inspectie si palpare: aceleasi modificari percutie: matitate cu topografie sistematizata, limitata de scizuri ascultatie: suflu tubar patologic + o coroana de crepitante fine, bronhofonie, frecatura pleurala fina
pleurezie parapneumonica: durere toracica + febra remitenta + s. fizice ale sdr. pleural evolutie severa: instalarea sdr. de detresa respiratorie interesari extrapulmonare: sdr. meningian, tulburari psihice, artrita, endocardita, eruptie purpurica simetrica
Examene paraclinice Sange sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc sodiul si clorul plasmatic Sputa examen direct cu coloratie Gram detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici Hemoculturile (la debutul bolii) Ex. de urina - oligurie, urini hipercrome - cilindri hialini, NaCl
Ex. radiologic (static si dinamic) - permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate subcostala; in faza de resorbtie aspect in tabla de sah
Complicatii Locale: pleurezie (para-/metapneumonica), abcedare Cardiace: pericardita, miocardita, endocardita (rara) Renale: nefrita pneumococica
Pneumonia stafilococica Etiopatogenie stafilococ auriu echipament enzimatic bogat frecvent pneumonii nosocomiale cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala) alveolita + bronsiolita inflamatie purulenta si necroza abcese (pneumatocele) focare subpleurale necroza cu fistula pleuropulmonara piopneumotorax Debut progresiv, cu: - astenie - durere in hipofaringe - febra moderata/subfebrilitate - dureri toracice moderate - tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente Tablou clinic - dispnee si cianoza rapid instalate - sudoratie - febra/subfebrilitate - mialgii - astenie - inapetenta - zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante
Pneumonia streptococica
Clasificare: primitiva (plaman indemn) / secundara (rujeola, gripa) Etiologie: streptococul echipament enzimatic (streptokinaza) fibrinoliza Clinic: pneumonie multilobulara - debut insidios - tuse cu expectoratie mucopurulenta/hemoptoica - febra - cianoza - frison repetat - dispnee - zone de matitate/submatitate, raluri subcrepitante, respiratie suflanta Paraclinic: leucocitoza, VSH si fibrinogen , anemie moderata Radiologic: opacitati lobulare diseminate, de intensitate subcostala
Pneumonii cu germeni gram-negativi Pneumonia cu Klebsiella (bacil Friedlnder) Klebsiella: diplococ, capsulat, patogen la tarati leziuni necrotice si supurative Debut: ca in pneumonia pneumococica, fara frison si herpes Sputa: hemoptoica, verzuie sau socolatie, gelatinoasa
Clinic: fenomene neuropsihice (delir) si cardiocirculatorii (colaps) procese de alveolita + obstructie bronsica + atelectazie
Paraclinic: leucocitoza / leucopenie, VSH, fibrinogen
Pneumonia cu bacil Pfeiffer (Haemophillus influenzae) B. Pfeiffer: saprofit, devine patogen in epidemiile de gripa si viroze, la tarati Debut: acut/insidios Tablou clinic (bronhopneumonie): - febra neregulata - durere pleurala - dispnee - expectoratie hemoptoica - respiratie suflanta - raluri crepitante si subcrepitante Paraclinic: leucocite N, VSH si fibrinogen
Pneumonia cu anaerobi Etiologie: - Bacteroides fragilis, melaninogenicus - Fusobacterii, clostridii Clinic: - frecvent prin aspiratie - toxemie
- peptoccocus - peptostreptoccocus
Etiologie: microorganisme asemanatoare Chlamydiilor, la pacienti cu: - SIDA - cancer - tratament imunosupresor
Sursa de infectie: aparate de aer conditionat, sisteme de incalzire, colectoare, aparate de ventilatie asistata Tablou clinic: - stare pseudogripala - diaree
Radiologie: - focare rotunde/areolare opace, diseminate - pleurezie (50% dintre cazuri) - rezolutie in 2-3 luni Diagnostic: imunofluorescenta directa (in sputa) sau indirecta (in ser) * PCR: identifica Legionella in ser, urina, lichid de spalatura bronsica
Bronhopneumonia Caracteristici - lezare simultana a alveolelor si bronhiilor - evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana - apare la varste extreme si la tarati Anatomie patologica - bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta Clinic - debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse, subfebrilitate) - astenie marcata - cianoza - febra neregulata - tahicardie - dispnee - puls mic, hTA
Pneumonii virotice
Etiologie - virusuri: gripal, paragripal, rujeolic, VSR, Coxackie, ECHO - microorganisme inrudite: Mycoplasma pneumoniae, rickettsii, chlamydii Caracteristici comune ale pneumoniilor virale Debut (progresiv) - rinoree - faringita, amigdalita - mialgii, stare de curbatura
Semne obiective ( in 50% dintre cazuri lipsesc) - submatitate - respiratie suflanta - MV diminuat - subcrepitante, rar crepitante Biologic - leucopenie cu neutropenie, rar leucocitoza (Mycoplasma pneumoniae) - VSH N / reactia Hirst (hemaglutinare), RFC, identificarea anticorpilor prin IF
Substrat anatomopatologic
- infiltrat al interstitiului pulmonar cu mononucleare - exsudatul intraalveolar este absent sau foarte redus, seros, cu PMN si rare H - raspuns neurovegetativ maxim (dispnee severa)
Aspecte radiologice - opacitati hiliobazale sub forma de cordoane liniare, intre care exista opacitati nodulare si reticulare - infiltrat neomogen (barba pieptanata) in triunghiul hiliobazal / perihilar / intercleidohilar - ex. dinamic: stergerea conturului si diminuarea contrastului in inspir profund
Evolutia: variabila (5-21 zile), cu febra neregulata, frisoane, mialgii, durere toracica, tuse uscata, persistenta Complicatii - hemoptizii - reactii pleurale - pneumotorax - meningite, encefalite
2.2 PNEUMOPATIILE ACUTE SUPURATE Definitie: supuratii circumscrise intr-o cavitate neoformata in parenchimul pulmonar, produsa de o inflamatie acuta nespecifica/ infectia specifica cu bacil Koch Cai de insamantare a parenchimului pulmonar: sangvina, limfatica, aerogena Abcesul pulmonar Etiopatogenia: bacteriana (Gram-, anaerobi), fungica (rar) Germeni frecvent implicati: Klebsiella pneumoniae, stafilococ auriu, streptococ hemolitic, H. influenzae, Legionella, Actinomyces israeli
Evolutia stadiala anatomopatologica si clinica stadiul de debut (supuratie inchisa) - debut brutal, cu febra 39-40C, junghi toracic persistent - tuse cu expectoratie redusa, mucoasa, dispnee - transmiterea vb. vocale , submatitate, respiratie suflanta, crepitante si subcrepitante in focar
- durere toracica intensa, halena fetida, sputa hemoptoica - vomica franca (cateva sute ml sputa purulenta, sedimenteaza in 3 straturi) ameliorarea starii generale - flora anaeroba flora aeroba sputa putrida - blastomicoze, histoplasmoza, actiomicozele spute neputride - semnele sdr. cavitar (cavitate superficiala, pereti regulati, bronhie permeabila, > 5 cm, situatie superficiala)
- palpare: transmiterea vb. vocale (bronhie permeabila) sau /abolita (bronhie obstruata) - percutie: hipersonoritate ( > 7 cm), sunet amforic, timbru metalic - ascultatie: suflu cavitar si raluri umede de calibru mare (bronhie permeabila) ral cavitar ( > 5 cm) ral cavernulos ( < 5 cm) garguimentul (suflu cavitar + ral cavitar) - asculatatia vocii: voce cavernoasa sau amforica ( > 7 cm)
Examene paraclinice
Sange - sdr. inflamator nespecific, leucocitoza cu neutrofilie, anemie normocroma, normocitara Ex. sputa - M: franc purulenta / purulenta si hemoptoica / mucopurulenta - ex. bacteriologic (coloratie Gram, Ziehl-Nielsen) - fibre elastice, celule neoplazice
Ex. radiologic - faza de supuratie inchisa: focar de condensare, mai opac central, nu respecta scizurile - faza de supuratie deschisa (claritati in focar): imagine in gura de cuptor studiul bronhiei de drenaj Ex. bronhoscopic: obligatoriu la varste > 40 ani (abces secundar CBP)
Computertomografia: sectiuni subtiri ale bronhiei de drenaj si cavitatii
Forme clinice
abcesul pulmonar supraacut abcesul pulmonar cu determinare pleurala abcesul pulmonar subacut (antibioterapie) abcesul lobului superior (metastatic) abcesul lobului mijlociu (pozitie anatomica particulara a bronhiei) abcesul lobului inferior (frecvent asociat cu bronsiectazii)
Complicatii
- abces metacron - efractia abcesului in pleura - eroziunea peretelui unei vene pulmonare - bronsiectazie - evolutie trenanta + anemie, casexie, malnutritie - amiloidoza viscerala - bloc de pioscleroza
Gangrena pulmonara
Definitie: forma de supuratie caracterizata prin predominanta leziunilor necrotice, cu tendinta la extensie si excavare rapida Tablou clinic: stare generala grava tuse cu expectoratie purulenta Evolutie (3 stadii):
1. Debut: semne locale ale sdr. de condensare 2. Stadiul de gangrena deschisa: sputa fetida, febra hectica, stare toxica 3. Sindromul cavitar
* Aspectul sputei: componenta seroasa, filamente negre (sfaceluri) si strat grunjos de puroi si tesut pulmonar necrozat Radiologic: opacitate cu caracter extensiv, nu respecta segmente sau lobi + nivele hidroaerice
- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M - prognostic foarte sever
Etiologie - Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu celule nediferentiate, mici si mari ) - Poluarea - Factori ocupationali - Varsta: in jurul varstei de 50 ani - Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de arilhidroxilaza
Tipuri histopatologice - carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP - adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare - carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici (oat cell carcinoma) sau cu celule mari - carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare
Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice - cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului - CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau ca MTS la distanta - Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv
Debutul CBP debut lent, insidios - sdr. de iritatie bronsica - stenoza progresiva a bronhiei - simptome generale pe primul plan debut acut - pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob - pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei ) debut atipic - pneumotorax spontan - tromboembolism pulmonar - MTS la distanta - compresie esofagiana cu disfagie - paralizie recurentiala - compresia VCS - insuficienta respiratorie acuta - sdr. paraneoplazice - sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr. Claude Bernard - Horner ) - interesarea pericardului (in formele medistinale )
Simptomatologia CBP
asimptomatic
simptomatologia functionala a aparatului respirator tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi ) expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de tumori hemoptizii mici, recidivante dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza pulmonara durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala ) durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias )
Examenul fizic
sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica) sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata (condensare neretractila; in lobita neoplazica) sdr. pleuretic (revarsat pleural) sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic ) sdr. mediastinal metastaze
Sindroame paraneoplazice
sdr. osteoarticular - osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger - sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu
sdr. neurologic - neuropatie senzitiva Danny Brown - sdr. cerebelos - sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton sdr. endocrine - hipercorticism, hipertiroidie - hipercalcemie, ginecomastie sdr. hematologice tip leucemoid trombocitoza, trombocitopenie poliglobulie, anemie - hipersecretie de ADH (sdr. Schwartz Bartter ) - hipoglicemie, hiperglicemie, diabet insipid
Examene paraclinice ex. sangelui VSH, 2-G - serine, anemie radiografia si radioscopia toracica - contur anormal al umbrelor hilare mediastinale - condensari atelectatice, reactii pleurale - una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia - vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice - aspirarea lichidului de spalatura bronsica - periaj transbronhoscopic si biopsie ex. citologic al sputei: metoda de screening computertomografia: formatiuni tumorale primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si cancere medistinale hilare rezonanta magnetica nucleara: performante diagnostice pentru formele medistinohilare angiopneumografia: utila in interesarea VCS scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131, Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei vaselor pulmonare prin tumora esofagografia: compresia / invazia esofagului punctia + biopsia transtoracica: cancere situate in plin parenchim pulmonar
Complicatii
Tumora T T0 : tumora primara nedecelata, desi pot exista MTS T1: tumora cu < 3 cm, fara invazia proximala a bronhiei principale T2: tumora cu > 3 cm sau cu orice diametru, ce inavadeaza pleura viscerala / produce atelectazie, situata la peste 2 cm de carina T3: tumora de orice diametru cu invadarea pleurei, a peretelui toracic, a mediastinului sau care se gaseste la mai putin de 2 cm de carina Tx: citologie pozitiva pentru CBP (celule neoplazice in sputa, in lichidul de spalatura bronsica ), fara reper tumoral radiologic si bronhoscopic Tis: carcinom in situ Ganglioni N N0: absenta adenopatiei sau exista adenopatie dar nu este metastatica N1: adenopatie peribronsica si / sau hilara N2: adenopatie mediastinala homolaterala N3: adenopatie medistinala controlaterala sau superficiala
Metastaze M M0: absenta metastazelor M1: metastaze prezente
Carcinom ocult: Tx No Mo Stadiul I: Tis No Mo T2 No Mo Stadiul II: T2 N1 Mo Stadiul III: T3 cu N/M in orice stadiu N2 cu T in orice stadiu M1 si / sau N in orice stadiu T1 No Mo T1 N1 Mo
2.4. INFARCTUL PULMONAR Definitie: aerul din alveole este inlocuit cu sange consecutiv emboliei/trombozei unui ram al art. pulmonare Simptomatologie: - durere (junghi) - dispnee, anxietate marcata
Examenul fizic Semnele sdr. de condensare pulmonara (pozitie superficiala) - transmiterea vb. vocale - suflu tubar / respiratie suflanta - matitate localizata - raluri crepitante Sdr. de condensare pleurala (reactie la infarct) la > 200ml lichid 2/3 cazuri exsudat, 1/3 cazuri transsudat evolutie favorabila Conditii emboligene: - repaus prelungit la pat - interventii recente in micul bazin - tromboza pulmonara locala - fracturi (bazin, col femural, gamba)
Cauze:
Obstructia bronsica - Ca BP - adenopatia hilara -corpi straini intrabronsici
Hipoventilatia alveolara - decubit prelungit dorsal / lateral -sdr. de detresa respiratorie - interventii chir. abdominale
Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze): dispnee de repaus / de efort - tuse uscata / expectoratie minima durere (participare pleurala) - cianoza
Examenul obiectiv - Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace - tiraj localizat - excursii cst. cu amplitudine mica - sp. i.c. ingustate - expansiune inspiratorie a varfului / absenta - Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale - Percutia: submatitate / matitate - Ascultatia: / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar
Explorari paraclinice Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre exterior si sp. I.c. ingustate atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului, expansiunea LID s. Holezknecht Jacobson: deplasarea, in inspir, a mediastinului, traheei si hemidiafragmului spre teritoriul atelectatic
Definitie: boli ale interstitiului pulmonar, caracterizate prin inflamatia cronica difuza a segmentului respirator distal, cu alveolita ce evolueaza progresiv spre fibroza mutilanta a parenchimului si insuficienta respiratorie severa
Etiologie: fibroze primitive (idiopatice) / de cauza cunoscuta Anatomie patologica M: plaman densificat, dur, cu pleura ingrosata sectiune: fagure de miere : ingrosarea peretilor alveolari, fibroza, cel. mononucleare mari + exsudat fibrinos in lumenul alveolar
- tuse - expectoratie
Examen obiectiv - ampliatii costale - transmiterea vb. vocale - sonoritate - raluri crepitante uscate (Velcro) - semne de CPC (in evolutie) - asocierea elementelor bolii cauzale: BC, bronsiectazie, tbc, sarcoidoza, colagenoze - semne de pneumoconioza - expunere la radiatii - cancer bronsic, abces pulmonar (fibroza circumscrisa) - alveolite alergice extrinseci, alveolita fibrozanta criptogenetica
Investigatii paraclinice
Radiografia toracica: opacitati mici, neregulate, dispuse difuz si simetric la baze / varfuri, cu volumului pulmonar (localizare in lobii superiori / inferiori)
Explorarea functionala respiratorie: disfunctie restrictiva Spalatura bronhoalveolara: neutrofile Biopsia pulmonara (toracotomie): examen-cheie pt. diagnostic Scintigrafia pulmonara cu 67Ga: fixare excesiva