DISPNEEA.

PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Dispneea este un simptom frecvent ntlnit n practica medicului din ambulatoriu fiind expresia unor boli cardiace (insuficien cardiac), respiratorii (pneumonii, bronhopneumonii, scleroze pulmonare, bronit cronic, enfizem pulmonar, stenoze la nivelul laringelui i traheii), hematologice (anemii), metabolice (diabet zaharat, insuficien renal), nervoase, cerebrale sau care evolueaza cu cresterea metabolismului bazal. Din punct de vedere subiectiv dispneea se caracterizeaz prin senzaia de sete de aer, respiraie dificil, sufocare, iar din punct de vedere obiectiv prin modificarea ritmului, amplitudinii i duratei respiraiei. Nu n toate cazurile dispneea este un simptom expresie a unei boli. Ea trebuie considerat ca atare atunci cnd apare n repaus; dup o activitate fizic puin intens, de obicei bine tolerat.

Dispneea este definita prin dificultatea constienta de a respira respectiv disconfort respirator spre deosebire de jena respiratorie ce apare la persoane sanatoase in anumite conditii .

n linii generale funcia respiratorie este tulburat i apare dispneea, cnd aportul de oxigen i eliminarea de CO2 devin insuficiente i cnd organismul ncearc s compenseze strile acidotice mrind eliminarea de CO2. Jena respiratorie apare la persoane sntoase n anumite condiii, cum ar fi: efort fizic, vrst naintat, greutate corporal crescut, lips de antrenament i altitudine. Acesta este i motivul pentru care, ca prim etap de diagnostic este necesar stabilirea semnificaiei clinice a dispneei: patologic sau funcional.

Dispneea nu trebuie confundat cu

tahipneea respectiv frecven crescut a micrilor respiratorii n raport cu respiraia de repaus. cu hiperventilaia sau cu hiperpneea, exprimat prin ventilaie crescut n raport cu nevoile metabolice de moment, comparativ cu cea a persoanelor sntoase, respirnd aer la nivelul mrii

Diagnosticul etiopatogenetic al dispneii

Locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat Recunoaterea ritmului respirator (frecven Recunoaterea neregularitilor ritmului respirator. Recunoaterea circumstanelor de apariie, a modului de debut i de instalare.

DISPNEEA - dificultatea constanta de a respira = discomfort respirator

ALGORITM DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT Recunoaterea dispneei ca simptom tahipneea hiperventilaia

Semnificaie clinic
jena respiratorie FUNCTIONALA SANATOS
efort fizic , obezitate , lips de antrenament,vrst, altitudine, emoii

PATOLOGICA
Boli cardiace, respiratorii , hematologice, metabolice Nervoase, cerebrale

DIAGNOSTIC ETIOPATOGENETIC
Locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat Frecvena ritmnului respirator Neregulariti ale ritmului respirator Circumstanele de apariie

AFECTIUNE ACUTA Astm bronic, Dispnee paroxistic nocturn Astm cardiac Edem pulmonar acut Embolia pulmonar Pneumotoracele spontan

AFECTIUNE CRONICA Cardiace Respiratorii Hematologice Metabolice Nervoase Cerebrale Metab.bazal

ATITUDINE TERAPEUTICA

Locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat

un simptom izolat - aa sunt unele cazuri de nevroz respiratorie sau de intoxicaie exo sau endogen; un simptom dominant - n cadrul unor afeciuni ce constituie urgene medicale cum sunt: astmul bronic, astmul cardiac, edemul pulmonar acut, embolia pulmonar, pneumotoracele spontan sau obstrucii acute laringo-traheale; un simptom de nsoire - n boli pulmonare, cardiace, metabolice, hematologice, nervoase, ale cutiei toracice, afeciuni cerebrale etc. - cnd dispneea constituie un element pentru diagnosticul funcional a bolii respective.

Recunoaterea ritmului respirator (frecven):

Sub raportul frecvenei dispneea se poate prezenta sub form de polipnee sau bradipnee. Polipneea se caracterizeaz prin accelerarea frecvenei micrilor respiratorii, dar valoarea ei diagnostic este mai redus dect a bradipnei, deoarece ea poate apare n diverse afeciuni i nu neaprat n suferine ale aparatului respirator. Polipneea apare n: pneumonie, pleurezie, embolie pulmonar, pneumotorace, bronhopneumonie, traumatisme toracice, anemie, stri febrile, ascit, meteorism, afeciuni cardio-vasculare, stri febrile, afeciuni ale cutiei toracice i ale diafragmului (paralizii, difterie, polimielit) etc.

Bradipneea - se caracterizeaz prin respiraii cu frecven redus. Ea poate fi inspiratorie sau expiratorie bradipneea inspiratorie - este determinat de stenoza cilor respiratorii superioare, mai rar de procese obstructive bronice (bronhopneumonie, bronit capilar, bronit cataral sau purulent). bradipneea expiratorie caracterizat prin expiraie activ, forat, prelungit, zgomotoas, uiertoare, se poate prezenta sub forma acut n astmul bronic, dischinezia traheo-broic hipoton sau sub forma cronic n emfizemul pulmonar i bronit cronic.

Caracterele dispneei cu bradipnee in raport cu sediul obstructiei

Obstrucia la nivelul laringelui este sugerat de:bradipnee

inspiratorie activ, forat, prelungit cu cornaj (zgomot inspirator uierat) i tiraj de presiune inspiratorie epigastric, supra i subclavicular, disfonie, afonie, tuse intens, cianoz, anxietate, gura deschis, fa crispat, rsturnarea capului pe spate. Dispneeile larigiene discrete pot s nu se manifeste dect printr-o jen moderat a respiraiei, accentuat la efort cu cornaj i tiraj abia schiat. Obstrucia la nivelul traheii - are ca substrat stenoza traheal determinat de tumori intra i extrinseci. Ea intereseaz ambii timpi ai respiraiei, nu prezint cornaj i disfonie (dac nu este implicat i laringele). Bolnavul pleac capul pe torace pentru a-i elibera trahea.

Obstrucia bronic - are ca substrat obstrucia intra sau extrinsec a broniilor. Caracterul dispneii este condiionat de sediul obstruciei. Obstrucia unei bronhii mari determin dispnee cu uiertur inspiratorie (Wheezing) cu apariia atelectaziei pulmonare n teritoriul aferent bronhiei respective. n obstrucia broniolar dispneea mbrac caracterele din astmul bronic.

Recunoaterea neregularitilor ritmului respirator.

Respiraia Cheyne-Stokes - se caracterizeaz printr-un ritm respirator neregulat n care perioade de apnee alterneaz cu perioade de polipnee. Se ntlnete n boli ale sistemului nervos (meningo-encefalite, tumori, hemoragii, tromboze), intoxicaii (cu morfin, barbiturice, alcool, etc.) insuficien ventricular stng, tulburri de ritm cu alur ventricular foarte ridicat sau foarte joas (bloc A-V), oboseal fizic accentuat, n somn la btrni i copii. Dispneea Kussmaul - se caracterizeaz prin inspiraii i expiraii foarte ample de durat egal i separate prin pauze egale (respiraie n 4 timpi). Se ntlnete n strile de acidoz (diabet zaharat, insuficien renal, hepatic, intoxicaie salicilic etc.).

Dispneea Biot - caracterizat prin expiraii ample sau normale separate prin pauze de 5 pn la 30 sec de apnee. Este o respiraie agonic, terminal ce apare n come profunde (meningite, infecii grave, etc.). Dispneea Bouchut - este o form particular de dispnee caracterizat prin polipnee cu 40-50 respiraii/min. cu expiraie scurt, brusc, urmat de o inspiraie lung, forat, apoi de pauz (respiraii de tip invers) nsoit de bti ale aripilor nasului. Se ntlnete n bronhopneumonie, n special la copil. Dispneea neurotic - se caracterizeaz prin ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificat. Sunt prezente semnele nevrozei: astenie, cefalee, insomnii.

Recunoaterea circumstanelor de apariie, a modului de debut i de instalare.

Dispneea paroxistic astmul bronic - debut brusc, la contact cu alergenul i mai ales

noaptea. Criza de astm bronic se caracterizeaz prin expiraii forate, penibile, uiertoare. Examenul clinic obiectiv evidenieaz murmur vezicular cu expir prelungic, raluri bronice predominant sibilante. Criza se termin prin tuse cu expectoraie perlat. dispneea paroxistic nocturn - este o form de manifestare a insuficienei ventriculare stngi acute caracterizat prin dispnee intens ce apare mai ales noaptea i trezete bolnavul din somn, obligndu-l s deschid fereastra i s se plimbe prin camer. De obicei dup cteva minute dispneea cedeaz, iar bolnavul adoarme din nou. astmul cardiac - apare noaptea la 1-2 ore de la culcare. Dispneea este polipneic inspiratorie, trezete bolnavul din somn, care este nspimntat, palid sau cianozat, acoperit de sudori reci, tuse seac. Dac accesul nu cedeaz apare tusea cu expectoraie rozacee ce marcheaz debutul edemului pulmonar acut.

Astmul bronsic

Astm bronsic

pneumonie interstitiala

CC pulmonar

Edemul pulmonar acut - forma cea mai sever de insuficien ventricular stng acut, este sugerat de debutul brusc de obicei noaptea la cteva ore de la culcare a dispneei (senzaie de sufocare), cu polipnee oblignd bolnavul la ortopnee, tuse chintos iniial, apoi productiv, cu expectoraie spumoas, albicioas sau rozat; bolnavul este anxios, acoperit de sudori reci. Obiectiv raluri crepitante sau subcrepitante, iniial la baze, invadnd apoi ambii cmpi pulmonari; la care se adaug semnele bolii cardiace (hipertensiune, valvulopatii, cardiopatie ischemic, tulburri de ritm i conducere etc.).

Edemul Pulmonar

Embolia pulmonar - este marcat de dispnee cu polipnee, junghi toracic, cianoz, febr, tahicardie, tuse cu expectoraie hemoptoic n prezena unui focar emboligen; fa de pneumonie junghiul precede febra.

Pneumotoracele spontan - dispneea este precedat de un junghi violent, cu respiraii superficiale, frecvente. Uneori este nsoit de stare de oc. Examenul fizic i radiologic precizeaz diagnosticul. n pneumotoracele cu supap dispneea este progresiv, sufocant pn la axfixie.
Pneumotoracele sufocat sau cu supap - sugerat de agravarea progresiv i rapid a dispnei, nsoit de cianoz i uneori tendina la colaps i asfixie, apare cand perforatia pleuropulmonara permite intrarea aerului in inspiratie in pleura, dar nu si iesirea lui in expiratie. Daca nu se intervine prompt si energic, bolnavul moare prin asfixie.

PNEUMOTORAXUL

Pneumotoraxul este definit prin prezenta aerului in cavitatea pleurala. Pneumotoraxul spontan e forma obisnuita, cauzata cel mai frecvent de tuberculoza pulmonara, chisturile aeriene, pneumoconioze, emfizem. Pneumotoraxul traumatic apare in traumatisme toracice sau fracturi costale: Pneumotoraxul terapeutic consta in introducerea aerului in pleura in scop terapeutic.
Manifestari clinice junghi toracic,cu debut brusc, de obicei dupa un efort fizic, tuse violenta ,localizat submamelonar cu iradiere in umar si abdomen, urmat de dispnee progresiva, intensa, t use uscata, chinuitoare, semne de soc sau asfixie, fata palida, apoi cianozata, respiratie rapida si superficiala, puls mic, tahicardie,hipotensiune arteriala si anxietate.

Tratamentul consta in calmarea durerii cu Algocalmin, Plegomazin si, exceptional, Mialgin sau opiacee (morfina, Dilauden-atropina, Pantopon), calmarea tusei cu codeina sau dionina si Tratamentul socului (pentetrazol, Nicetamid, Effortil, cofeina); repaus la pat si repaus vocal.

Cand fenomenele asfixice sunt grave, se recurge la exuflatie decompresiva. intotdeauna se trateaza boala de fond si complicatiile. Hidrotoraxul este prezenta in cavitatea pleurala a unui lichid cu caracter de trans-sudat. Apare in insuficienta cardiaca, sindromul nefrotic, ciroze, stari casectice etc. Hemotoraxul consta in revarsarea unei cantitati de sange in cavitatea pleurala, in urma unor traumatisme toracice, a unui anevrism aortic sau sindrom hemoragie. Chilotoraxul este prezenta limfei in cavitatea pleurala, prin ruperea, obstruarea sau compresiunea marelui canal toracic sau a altui vas limfatic important.

Pneumotorax

Dispneea de efort - se ntlnete n insuficiena venntricular

stng cronic, stenozele cronice laringo-traheale (tumorale), bronhopneumopatia cronic obstructiv, tumorile mediastiale, etc. Ca o caracteristic a dispnei cardiace de efort trebuie menionat caracterul progresiv al dispnei, ce apare la eforturi din ce n ce mai mici ntr-un timp relativ scurt, spre deosebire de dispneea din bronho-pneumopatia cronic obstructiv, unde dispneea nu are acest caracter progresiv.

Dispneea de decubit (ortopneea) - este determinat de staza

pulmonar i apare n insuficiena inimii stngi, obligng bolnavul s adopte poziie eznd. n aceast poziie ventilaia este uurat prin diminuare congestiei pulmonare i punerea n aciune a muchilor respiratori accesorii.

Dispneea vesperal - este expresia clinic a insuficienei ventriculare Dispneea continu - este expresia clinic cvasintlnit n stadiul
ireductibil de insuficien cardiac.

stngi cronice i apare ca o dipnee cu polipnee ce se intensific spre sear.

Pozitia sezanda

Resincronizare cardiaca

FORME CLINICE DE DISPNEE N RAPORT CU ORIGINEA EI

Dispneea de origine pulmonar - sugerat de:

- micri respiratorii frecvente, superficiale; - accentuat de efortul fizic, dar puin sau deloc influentata de decubit. - lipsa semnelor de staz pulonar; prezena unei afeciuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenial de reducere a micrii respiratorii.

Situation des panchements intrapritonaux et

pleuraux .

Pneumonie

Pneumonie,

Pneumonie trenanta- dispnee

Prezena dispneei cu polipnee la un obez nsoit de cianoz i mai ales de o tendin la somn ce i surprinde n orice poziie, dar din care pot fi trezii cu uurint, sugereaz un sindrom Pickwick. O dispnee de tip expirator nsoit de tuse cu expectoraie mucopurulent, iar obiectiv raluri bronice diseminate pe toat aria pulmonar, eventual un murmur vezicular cu expir prelungit, hipersonoritate pulmonar la percuie i bronite repetate n antecedente sugereaz o afeciune pulmonar ce realizeaz o insuficien respiratorie de tip obstructiv (bronit cronic, astm bronic, emfizem pulmonar).

Criza de astm bronsic

Classes de svrit clinique en tat stable astm

Astm bronsic

N acetil cisteina

Emphysme pulmonaire majeur par corps

tranger obstructif.

PLAMAN CU ENFIZEM PULMONAR

BPCO

Bronsita cronica

Localisation des corps trangers des voies

ariennes

Corps tranger des voies ariennes : vision globale.

Corp strain faringian

Corp strain traheo - bronsic

continuare

Dispneea de origine cardiac - sugerat de:

- micri respiratorii superficiale, frecvente, - dispnee de tip inspirator, - accentuat de efort fizic i decubit, - ameliorat de ortostatism sau poziie eznd, - raluri de staz pulmonar: crepitante sau subcrepitante; afeciune cardio-vascular (hipertensiune arterial, valvulopatii, cardiopatie ischemic etc.). Aceast form de dispnee se ntlnete aproape exclusiv n insuficiena ventricolului stng. n insuficiena ventricolului drept dispneea nu este determinat de insuficiena dreapt ci de afeciunea pulmonar i ca urmare nu prezint caracterul cardiac ci pe cel pulmonar.

High Blood Cholesterol

Dispneea din afeciuni cerebrale (tumori cerebrale, afeciuni vasculare,

encefalite, meningoencefalite): apare ca o respiraie de tip Cheyne-Stokes sau respiraie profund, zgomotoas, stercoroas, cu ritm regulat.

Dispneea din strile de acidoz: are ca substrat creterea concentratiei

ionilor de H (scderea pH) ce stimuleaz centrii respiratori; se prezint deseori sub forma respiraiei de tip Kussmaul i apare n coma diabetic, insuficiena renal, intoxicaia cu alcool metinlic, acid salicilic etc.

Dispneea din neuroz este sugerat de: respiraie neregulat ca ritm i

frecven; senzaia de nod n gt i prezena semnelor de neuroz: iritabilitate, insomnii, astenie matinal, cefalee, context cauzal prezent.

Dispneea din afeciuni ce evolueaz cu creterea metabolismului bazal - este sugerat de caracterul polipneic i superficial al micrilor
respiratorii ce nsoete strile febrile din diverse boli i tireotoxicoza.

D I S PN E EA

ALGORITM DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT Recunoaterea dispneei ca simptom : tahipneea hiperventilaia Semnificaie clinic PATOLOGICA Boli cardiace, respiratorii , hematologice, metabolice Nervoase, cerebrale efort fizic , obezitate , lips de antrenament,vrst, altitudine, emoii FUNCTIONALA SANATOS- jena resp.

DIAGNOSTIC ETIOPATOGENETIC
Locul ocupat de dispnee n tabloul clinic dat Frecvena ritmnului respirator Neregulariti ale ritmului respirator Circumstanele de apariie , mod de debut i instalare

AFECTIUNE ACUTA

AFECTIUNE CRONICA - Boli cardiace - Insuficien cardiac - Boli respiratorii BPCO, Bronit cr.,

astm bronic, dispnee paroxistic nocturn astm cardiac

- Emfizem pulmonar, - pneumoconioze, pneumonii, - bronhopneumonii, - scleroze pulmonare stenoze la nivelul

laringelui si traheei

embolia pulmonar - Boli hematologice anemii, pneumotoracele spontan - Boli metabolice diabet zaharat insu- ficien renal - Afeciuni nervoase neuroze , - Afeciuni cerebrale- tumori, encefalite, meningoencefalite - Alte afeciuni stri febrile, tireotoxicoze

Respiraii superficiale i frecvente nsoite de dureri toracice, eventual stare general alterat, febr, frison cu debut brusc, modificri ale cutiei toracice; prezena unui sindrom de condensare pulmonar sau sindrom pleuretic, orienteaz diagnosticul spre o afeciune pulmonar ce realizeaz o insuficien respiratorie restrictiv, prin: reducerea amplitudinii micrilor respiratorii, ca urmare a: scderii forei de contracie a musculaturii respiratorii (miastenie, poliomielit); reducerea mobilitii cutiei toracice (cifoscolioz, obezitate, spondiloz anchilopoetic) reducerea suprafeelor pulmonare prin procese intra i extrapulmonare (pneumonii, bronhopneumonii, pleurezii masive, tumori)

Dispnee resp.
Respiraii superficiale i frecvente nsoite de dureri toracice, eventual stare general alterat, febr, frison cu debut brusc, modificri ale cutiei toracice; prezena unui sindrom de condensare pulmonar sau sindrom pleuretic, orienteaz diagnosticul spre o afeciune pulmonar ce realizeaz o insuficien respiratorie restrictiv, prin: reducerea amplitudinii micrilor respiratorii, ca urmare a: scderii forei de contracie a musculaturii respiratorii (miastenie, poliomielit); reducerea mobilitii cutiei toracice (cifoscolioz, obezitate, spondiloz anchilopoetic) reducerea suprafeelor pulmonare prin procese intra i extrapulmonare (pneumonii, bronhopneumonii, pleurezii masive, tumori)

Plaman uman cu cinci lobi

Pneumonie trenanta