Prezentare caz ABCES PULMONAR LID

Am examinat pacienta D.I, 76 ani din mediul urban-Craiova care se interneaza in 21.08.2014 in
clinica PNF acuzand febra, frison, tuse cu expectoratie mucopurulenta, cefalee, inapetenta, astenie fizica
si dispnee la eforturi mici, simptomatologie aparuta cu 4zile anterior prezentarii, simpt pt care nu a urmat
tratament in ambulator. Din anamneza retinem ca pacienta este cunoscuta cu HTA grdIII de aprox 20 ani
si DZ II de aprox 6 ani, patologie pentru care urmeaza tratament de specialitate, fara APP pulmonare.
Actual este pensionara, fosta lucratoare in mediu cu noxe – laborator chimic, este nefumatoare, nu
consuma alcool si locuieste singura intr-o locuinta salubra.

In momentul examinarii pacienta prezenta o stare generala medie, constienta, cooperanta,

supraponderala( G=75kg, I=1,60m , IMC= 26), febril(38,5˚C), tegumente si mucoase palide, facies palid,
la nivelul cavitatii bucale lipsuri dentare, halena fetida, gingivita, CRS partial permeabile, PS frontale
sensibile la palpare, torace normal conformat, cu AMR usor diminuata la niv HTdr, MV ↓ bazal drept,
raluri bronsice disseminate bazal dr, submatitate la percutie, SaO2=92% in aer ambiant,
TA=140/80mmHg, AV=70bpm, restul aparatelor si sistemelor- relatii normale.

Pe parcursul internarii curbele fiziologice – Temperatura 38,5 la internare – afebrila,

TA(170/100-120/70mmHg), AV=70-86bpm, tranzit intestinal present, in doua zile consecutiv pacienta
prezinta 2-3scaune diareice/zi, ameliorate sub regim alimentar si adm de immodium, diureza si curba
ponderala fara modificari. ?curba de sputa (cand temp e crescuta cantit sputa e scazuta iar cand temp
scade apare crestere a cantitatii de sputa….curbele se intersecteaza, de mentionat si caracterul,
catitatea, fetiditatea)

Am solicitat si am primit urmatoarele investigatii in dinamica:

Rx toraco-pleuro-mediastino-pulmonara incidenta PA de fata - la internare: corect executata

d.p.d.v al regimului de raze si al pozitionarii pacientului, fara modificari din partea continatorului, din
partea continutului- imagine cavitara la nivelul LID de 5/6cm inconjurata de un contur gros opac cu
contur intern net si cel extern difuz cu nivel de lichid orizontal cu inaltimea de? . RxT PA de fata in
dinamica efectuata la 2 saptamani: regresie neta a imaginii cavitare si clarificarea opacitatii. Examen
sputa pentru BAAR negativ la microscopie si cultura.

Biologic:

- La internare: L=11700/mm3, NS=9%, S=55%, VSH=65/95mm, Tr=290000/mm3, Hb=13,3g/dl,

glicemie 177mg/dl, bilantul hepatic cu GOT, GPT, BT normale, uree, creatinina normale.
- Dupa 7 zile: starea generala se deterioreaza, L cresc=25370/mm3,NS=5%, S=77%, Ly=14%,
VSH crescut>140mm la 1 h; glcemie crescuta;
- La 3 sapt: L=13100/mm3, NS=7%, S=54% normalee, Ly=18%scazute , VSH usor crescut
25/45mm; gliemie crescuta;
- Exudat faringian la internare– streptococi viridans
- Echo abd-ficat, colcist, splina, pancreas, rinichi relatii normale
- Consult cardiologic – HTA primara grd III cu ric cumulativ crescut
Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv si diferential as mai fi avut nevoie de urmatoarele investigatii care
nu s-au efectuat:
- Examen sputa micelii si flora nespecifica cu antibiograma
- Citologia sputei
- Fibrinogen, PCR
- Hemoculturi cu ocazia episodului febril 3 la 30 minute
- Explorarea functiei renale
- Gazometrie in aer ambiant pentru IRA si gradul de severitate al acesteia
- FBS+aspirat bronsic, LBA pentru examenul citobacteriologic si biopsie transbronsica pentru
suspiciunea de neoplasm pulmonar la o fosta muncitoare in mediu cu noxe chmice
- CT torace+abdomen pentru bilantul de extensie
- ?Echografie toracica (?opacifierea sinusului costodiafragmatic)
- In functie de evaluarea RX si de evacuarea abcesului se recomanda CT, FBS pentru aprecierea
cauzei obstructiei

Coroborand datele clinice (sputa mucopurulenta, febra persistenta – in ultimele 4 zile anterior prezentarii,
transpiratii, astenie fizica marcata) cu cele biologice (leucocitoza marcata mentinuta cu devierea la stg a
formulei leucocitare, VSH↑) si cu cele radiologice (imagine hidroaerica) am stabilit urmatoarele
diagnostice:dg sugerat de simpt, sustinut de rx

1. Dg principal la internare (este diag de etapa): Abces pulmonar in focar unic LID primar cu
etiologie neidentif (care include si germenii anaerobi-fetiditatea sputei.
2. Dg secundare: HTA grdIII controlata therapeutic, DZ II

Sustin diagnosticul de abces pulmonar LID pe baza simptomatologiei clinice (halena fetida, sputa
mucopurulenta, abundenta, febra persistenta, transpiratii) cu debut brusc la o pacienta cunoascuta cu DZ
II de aprox 6 ani, ce prezinta la niv cav bucale resturi dentare, gingivita, posibil cu sinuzita frontala - PS
frontale sensibile la palpare – insa nu s-a efectuat exam ORL si aspectului radiologic cu imagine
hidroaerica cat si paraclinic pe baza leucocitozei si a VSH-ului crescut. (pacienta nu a urmat tratament
antibiotic inaintea internarii.)

Comentarii: abcesul pulmonar, diagnostic de etapa posibil (initial apoi diag actual), evacuat
complet, in curs de evacuare, cu evolutie stationara cu resorbtie completa!!! Initial acesul poate fi
considerat ca o pneumonie complicate- care necrozeaza (in focar unic sau focare multiple)….diag ar fi
de Pneumonie in curs de abcedare.

Patogenie: ca si mecanism patogenic consider ca este o complicatie aparuta pe fond de

imunodepresie. Sunt implicate macrofagele alveolare si capacitatea acestora de a stopa multiplicarea
germenilor. Putem lua in discutie si diseminare hematogena de la un focar infectios tegumentar (mai ales
ca pacienta are DZ si poate prezenta plagi intepate tegumentare, suprainfectate

Dg de HTA III <= valorile TA, exam cardiologic;

Dg DZ <= valorile crescute ale glicemiei. Controlat sau nu?cu complicatii sau nu?

Fiind vorba de un abces pulmonar LID diagnosticul diferential se face cu :

 - TBC pulmonara cavitara cu localizare atipica fiind vorba de o pacienta imunodeprimata - cu DZ
–examenul de sputa BAAR este negativ la microscopie si cultura
- Pneumonia bacteriana (staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus piogenae,
Klebsiella) ce poate evolua spre abcedare, dar debutul este brusc si cu raspuns favorabil la
antibiotice cu spectrul larg
- Cancerul pulmonar excavat - aici am fi avut nevoie de un CT torace +FBS pentru a exclude acest
diagnostic
- Micozele pulmonare, chist hidatic (motiv pentru care s-a efectuat si echo abd – dar a fost fara
modificari), chist aerian suprainfectat
- Abces pulmonar retrostenotic prin aspirat de corpi straini sau printr o formatiune retrotumorala
insa din anamneza nu reiese aspirarea de corpi straini si nici nu are pacienta simpt evocatoare.
- Vasculite, granulomatoza Wegener
Patogenie – complicatie aparuta pe dz dezech-aspiratie/pct de plecare tegumentar- disewminare
hematogena; varsta inaintata +DZ=apnee de somn cu predominanta somn REM cu atonie musculara
caracteristica varstei=>aspiratie

Ca si tratament fiind vorba de o pacienta varstnica, cunoscuta cu DZ II de 6 ani, cu imunitate locala si

generala compromisa, voi institui un tratament cu spectru foarte larg continand:

- Penicilina G i.v , 10-20 milioane u.i/zi la 12h pret de 30- 60 minute la care + voi adauga un
aminoglicozid i.v pt G- (avand in vedere ca functia renala este normala) de exemplu gentamicina 3-
4mg/kg/zi + si de asemenea metronidazol i.v 500mg*4/zi pentru 10-15 zile si apoi in caz de raspuns
favorabil voi trece la administrarea orala de antibiotic pentru o durata totala de 4-6 saptamani,

Comentariu: pev unica cu Penicilina 10 mil UI dimineata, iar la ora 18 si 24 cate 1 gram de Ampicilina

- hidratare orala/i.v 2-3 litri/zi pentru fluidificarea secretiilor,

± cura scurta de corticoterapie pentru edemul mucoasei bronsice

- repaus la pat pe perioada spitalizarii cu monitorizarea constantelor;

- antipiretice in caz de hipertermie (paracetamol, algocalmin),

- antialgice/AINS pentru dureri toracice ;

- O2 2-3l/minut daca saturatia < 88% cel putin 15h/zi ,

- mucolitice, Erdomed 300mg/zi pentru tusea productiva

- tratament bronhodilatator cu β2 mimetice anticolinergice.

- Drenajul postural pentru facilitarea eliminarii sputei mucopurulente si favorizarea actiunii antibioticelor,
in cazul ineficientei drenajului postural se realizeaza bronhoaspiratia la 3-7zile.

- Gimnastica medicala cu mobilizarea diafragmelor si celorlalti muschi respiratori cat si a musculaturii

generale.

- control DZ-?posibil sa necesite insulina, regim alim adecvat, profil glicemic

- Tratam oral dupa internare cu cefalosporina 10 zile acpoi chinolona pana la 4-6 sapt perioada totala de
tratam

Tratamentul altor afectiuni concomitente

Evolutia cazului

Evol pana in mom exam este lent favorabila cu persistent febrilitatii dar cu scadere usoara a nrr de Le si
VSH.

Fiind vorba de un abces pulmonar LID aparut probabil in conditiile aspirarii unor microorganisme de la
nivelul cavitatii bucale (gingivita, carii dentare), evolutia poate fi favorabila numai in conditiile
administrarii corecte a tratamentului antibiotic pe o perioada de 4-6 saptamani cu remiterea
simptomatologiei clinice (afebrilitate, normalizarea bilantului biologic si cu reducerea –> disparitie a
imaginii radiologice hidroaerice).

Fiind vorba de o pacienta cu DZ, imunitate compromisa, ma astept ca evolutia bolii sa fie mai lenta cu
posibilitatea prelungirii tratamentului.

Evolutia poate fi nefavorabila cu cronicizarea abcesului in conditiile unui tratament antibiotic incorect
efectuat, in conditiile neglijarii tratam ADO, cu ↓ imunitatii locale si generale, agravarea simptomelor
(persistenta febrei , ↑ leucocitelor si VSH-ului si persistenta imaginii radiologice care se poate vindeca cu
cavitati restante ce poate necesita rezectii lobare sau segmentare).

In cazul evolutiei nefavorabile pot aparea complicatii atat locale cat si generale.

Recurenta prin lipsa de asanare a focarelor ORL

Complicatiile locale prin extindere locoregionala:

-hemoptizie
-gangrena pulmonara prin suprainfectie cu alti germeni
-piopneumotorax, fiind LID extindere la diaphragm – peritoneu - piopneumoperitoneu
-fibroza pulmonara
-fistula bronhopulmonara
-bronsiectazii, insuficienta respiratorie

- Comentariu: initiale (de extindere lezionala); diseminare hematogena la distant sau pumonare,
pericardice; disem bronhogena (de la o fistula bronsica) cu aspirarea continutului in arboreal
bronsic si dezvoltarea de focare secundare multiple homo sau bilateral.
- Pentru bolnavii varstnici putem sa ne asteptam la o recurenta a simptomatologiei mai ales daca
nu se rezolva focarele infectioase dentare, in context de imunodepresie dat DZ dezechilibrat. La
varstnici si la copii in faza de somn REM exista o atonie musculara totala inclusiv la nivel
faringian cu cresterea predispozitiei de aspiratie in timpul somnului
Complicatii la distanta
-bacteriemii cu insamantari septice la distanta in alte organe (abces cerebral, flebite sau endocardita).

-diseminare bronhogena – diseminare bilaterala - >focare abcedate multiple

In cazul vindecarii cu cavitati restante exista o susceptibilitate crescuta de retentie purulenta sau de grefari
aspergilare si amputare functional respiratorie importanta cu afectarea calitatii vietii.

Avand in vedere faptul ca valorile biologice nu s-au normalizat nici la 3 sapt de la internare, pacinta va fi
mentinuta sub supraveghere pana la normalizarea L, VSH, urmand ca apoi sa fie externata
recomandandu-i-se tratam atb P.O in ambulator pe o perioada totala de 4-6 saptamani cu control prin
cabinetul PNF la 1 luna, 2luni.

Voi recomanda: -vaccinarea antigripala anual;

- regim alimentar si hidratare corespunzatoare, monitorizarea periodica prin cab Diabet si boli de nutritie
si Cardiologie
- asanarea focarelor de infectie din sfera ORL
- tratare prompta a infectiilor respiratorii intercurente cu antibiotice cu spectru larg,
- evitarea expunerii la intemperii, noxe respiratorii, eforturi fizice intense.
- consiliere nutritionala in vederea atingerii unui status nutritional normal
Particularitatea cazului
Pacienta varstnica, fosta muncitoare in mediu cu noxe chimice, tarata cu imunitate deprimata -
DZ II cu valori glicemice mentinute crescute sub ADO cu HTA grd III, cu patologie netratata in sfera
ORL care prin aspirarea microorganismelor de origine infectioasa din cavitatea bucala, din sfera ORL, pe
fondul imunitatii deprimate dezvolta un abces pulmonar cu localizare atipica LID . Aspiratia<= REM la o
pac varstnica. Depasite mec de aparare fagocitare alveolare prin DZ.
Abces in focar unic cu flora mixata cu evol trenanta cu riscul recurentei in contextul deprimarii
imunitatii prin DZ si in lipsa asanarii focarelor in sfera ORL.
Diagnosticul pe viitor putand fi favorabil cu vindecare completa si fara afectarea statusului
functiei respiratorii numai in conditiile unui tratament antibiotic complet si corect efectuat dar si a tarelor
asociate printr-o buna compliantei la tratament.

…
Abcesul pulm e favorizat de ….(DZ, alcoolism cronic, hepatita, patologie gastric/BRGE), context
de deprimare imuna sau de risc crescut de aspiratie (DZ, igiena dentara deficitara, resturi dentare
multiple, favorizeaza aspiratia de corpi straini din cavitatea bucala, deprima imunitatea nespecifica
fagocitara la niv alveola)r, focar unic, flora neidentificata.
Control periodic PNF pentru ca exista riscul dezvoltarii unei alte afectiuni rspiratorii:TB (pac cu DZ)