Prezentare caz BPOC

Am avut de prezentat cazul pacientului T.M. in varsta de 54 ani, din mediul urban,
salariat la Sc Metallemn ce se interneaza actual in clinica de pneumologie pentru dispnee
progresiva de efort, tuse persistenta cu expectoratie mucopurulenta redusa cantitativ, dureri
retrosternale, astenie fizica, fatigabilitate, mialgii difuze, simptomatologie aparuta in urma cu o
luna agravata progresiv desi pacientul isi efectueaza corect tratamentului indicat la domiciliu

APP: Pacientul este cunoscut in antecedente cu Emfizem pulmonar bulos bilateral, Fibroza
pulmonara, Pahipleurita bazala bilateral, Adenopatii hilare bilateral pentru care a efectuat
repetate internari in serviciul pneumologice (3 internari in ultimul an) cu respectarea ulterioara a
tratamentului indicat dar cu persisitenta simptomatologiei in conditiile in care pacientul prezinta
expunerea la noxe respiratorii in context professional.

Alte APP:

- Tulburare depresiva agravata prin afectiuni somatice

- Sindrom vertiginous
- Sindrom de PR scurt (Lown Ganong Levine)
- AIT recent in urma cu 2 luni, recuperat

CVM : casa salubra, fost fumator 10 PA, nu consuma alcool, lucreaza in mediu cu noxe: pulberi
de lemn, ciment, si variatii mari de temperatura

Tratament: In prezent efectueaza tratament cu Spiriva 18 micrograme 1 cps inh/zi, Cymbalta 30

mg 1 cp/zi, Sermion 30 mg 1 cp/zi, Aspenter 1 cp/zi

In momentul examinarii pacientul prezenta stare generala medie, astenic, normoponderal

(G=72kg, I= 1,72, IMC=24,34), cianoza perioronazala, (de mentionat si PS si PO si patologia
rinosinusala daca exista) torace hiperinflat cu diam AP marit, AMR, TVV, diminuate bilateral,
hipersonor la percutie, ascultator: MV usor diminuate bilateral, rare raluri ronflante
interscapulovertebral bilateral, SaO2-88%, restul exam fizic pe aparate si sisteme – rel normale.

Pe parcursul spitalizarii pacientul a fost afebril, cu valori tensionale N, frecventa cardiaca N, cu

diureza si tranzit normale, stationar ponderal.

In momentul examinarii pacientul a prezentat tuse productiva cu expectoratie mucopurulenta

redusa cantitativ+ dispnee la decubit.

Rx la internare- incidenta PA de fata corect executata d.p.d.v al regimului de raze, si d.p.d.v al

pozitionarii pacientului. Din partea continatorului se observa tendinta la aplatizare a diafragmelor
cu tendinta la ingrosare a pleurei si stergerea scd bilateral, dar si tendinta la orizontalizare a
coastelor cu cresterea dimensiunilor spatiilor intecostale; Din partea continutului observam
hipertransparenta difuza 2/3 sup arii pulm bilat si opacitati lineare groase de intensitate crescuta
dispuse hiliobazal bilateral unele cu tendinta la confluare. Cord normal.

Bilantul biologic arata un numar de leucocite crescut la 10600/mm3, si Hb=15,3g/dl, Ht=50%,

T=388000/mm3, VSH =25/40mm/h, glicemia =77mg/dl, bilant hepatic (GOT, GPT, BT)
normal , uree si creatinina in limite normale.

CT torace: emfizem pulmonar bilateral cu decrierea la nivelul lobilor superiori a unor bule de
efizem de mari dimensiuni cu diam in LSD de pana la 5,70 cm, la nivelul lobilor inferiori
aceseasi aspect dar de dimensiuni mai mici, bule de emfizem in mediastinul anterior de 9,4 cm in
axul lung; aderente pleura-pericardice bazal bilateral, leziuni sechelare fibroase; teritorii
bronsiectatice in lobii inferiori bilateral:

adenopatie precarinara de 1, 6 cm, in hilul drept bloc adenopatic de 2,8 cm, in hilul stg de 2,9
cm, in rest in limite normale

Pletismografie si curbe fulx volum efect anterior internarii: CV= 99,3%, VEMS= 66%,
IT=66%, MEF50= 23,8%, DLCO=52,2%, si VR=278,8%

Disfunctie ventilatorie obstructiva moderata cu reducerea VEMS cu 34%. Hiperinflatie severa.

Factor de transfer gazos prin mb alv-capil scazut moderat.

Echograf abd: relatii normale

Consult cardiologic si ECG: SDR de PR scurt, in rest normal

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv si diferential as mai fi avut nevoie de urmatoarele

investigatii:

- examen sputa micelii si flora nespecifica cu antibiograma

- citologia sputei
- examen sputa pentru bK
- hemocultura cu ocazia primului episod febril
- ionograma, gazometrie sanguina
- serologie Chlamidya , Mycoplasma , Legionella
- examen sumar de urina, antigeni urinari legionella si pneumococ
- LDH, proteina Creactiva, dozarea alfa1 antitripsinei plasmatice
- FBS + aspirat bronsic Bk , LBA ( citobacterio) + biopsie transbronsica…ideal EBUS pentru
adenopatiile mediastinale
- mediastinoscopie pentru investigarea adenopatiilor hilare
- pleuroscopie pt investing aderentelor si a pahipleuritei?
- echografie cardiaca pentru aprecierea HTP, test de efort
- cestionarul CAT, scala de dispnee mMRC, testul de mers de 6 minute
Marker tumorali pt neo pulmonar: CEA, CYFRA 21-1

Coroborand datele clinice cu istoricul patologic al pacientului, explorarile paraclinice am stabilit

urmatoarele diagnostice:
1. Emfizem pulmonar bulos bilateral
2. Insuficienta respiratorie cronica compensata
3. Bronsiectazii secundare bazal bilateral suprainfectate
4. Pahipleurita bazal bilateral
5. Disfunctie ventilatorie obstructiva moderata.
6. Adenopatii hilare
7. Sindrom LGL (PR scurt)
8. Tulburare depresiva agravata prin afectiuni somatice
9. Sindrom vertiginos

1. Sustin diagnosticul de Emfizem pulmonar bulos bilateral pe datele clinice (simptomele

pacientului – dispnee progresiva accentuatea la efort, tuse rara si examenul obiectiv al toracelui
cu cresterea diam AP si a spatiilor intercostale si diminuarea MV si a AMR bilateral) confirmate
de investigatiile imagistice (RX si CT) cu decelarea unor zone de distructie parenchimatoasa
importanta si descrierea bulelor de emfizem apicocaudal cu dim imp de pana la 9,4 cm.

Subliniez aici faptul ca pacientul a fost expus la numerosi factori de risc fiind fost fumator 10
PA si de asemenea fiind expus in mediul professional la pulberi organice, praf, ciment, variatii
de temperatura. Astfel a fost creat contextul aparitiei si intretinerii unui proces inflamator la
nivelul cailor aeriene cu eliberare de neutrofile (acestea fiind mari producatoare de enzime
proteolitice si radicali liberi de O2) si magrofage…in timp aparand distructia septurilor
interalveolare cu aparitia emfizemului bulos.

Incadram pacientul in grupa D de risc atat datorita simptomatologiei, numarului exacerbarilor (3

in ultimul an) gradului avansat de dispnee care apare la efort moderat cat si datorita asocierii cu
IRC.

2. Sustin diag de IRC dat cianozei instalate la niv perioronazal in timpul efortului si a SaO2
-88%, precum si prin valorile situate la limita superioara a normalului pt Hb si Ht sugerand
hipoxia cronica. IRC fara hipercapnie este intalnita frecvent in emfizemul pulmonar. Nu sunt alti
parametrii care sa justifice incadrarea ca si IRC cu hipercapnie. Ar fi fost utila gazometria si
cunoastera PaO2 si PaCO2

3. Sustin diag de Bronsiectazii secundare suprainfectate pe simptomatologia clinica cu tuse

productiva cu expectoratie mucopurulenta, dispnee de efort, sustinute paraclinic si de
leucocitoza, VSH crescut, si imagistic prin Rx toracica cu evid opac lineare groase hiliobazal
bilat (si bronsiectazii secundare la nivelul lobilor inferiori descrise prin CT).
4. Sustin diag de Pahipleurita bazal bilat prin modif descrise imagistic

5. Sustin diag de DVM obstructiva moderata prin investigatiile functionale respiratorii complexe
efect de catre pacient ce evidentiaza Disfunctie ventilatorie obstructive moderata cu reducerea
VEMS cu 34%. Hiperinflatie severa. Factor de transfer gazos prin membrana alveolocapilara
scazut moderat (52,2%)

6. Sustin diag de adenopatii hilare prin rezultatul tomografiei computerizate.

7. Patologia cardiaca (Sindrom de PR scurt) este sustinuta de ex cardiologic si ECG.

8.9. Patologia neuropsihiatrica este diagn anterior de catre medicii specialisti neurolog si
psihiatru si pot aprecia ca a aparut in contextul afectiunii cronice pulmonare.

Diagnosticul diferential se face cu bolile care produc dispnee si tuse:

1. Cu fenotipul bronsitic cronic din BPOC- dar nu avem un tablou clinic dominat de tuse
productiva si nici alte elemente paraclinice: poliglobulie, RX, CT, insuficienta cardiac
dreapta, semen de CPC sau HTP

2. D.p.d.v. radiologic si clinic se mai preteaza la diag fiferential cu:

- Cu astmul bronsic (nu avem istoric de atopie, nici de exacerbari paroxistice reversibile
dupa trat corticosteroid sau cu bronhodilat de scurta durata)

- Cu Emfizemul panacinar sever produs prin deficit de alfa 1 antitripsina dar ar fi debutat
inaintea varstei de 30 ani

- Cu mucoviscidoza (fibroza chistica), dar varsta, simptomatologia, investigatiile

imagistice nu sustin acest diag. Nu s-a efectuat testul sudorii.

- Boli parenchimatoase complicate- (de ex TB pulmonara avand in vedere varsta,

fatigabilitatea) sau Sindroame fibroase post TB (pacientul nu are istoric de TB pulmonara
sau extrapulmonara desi zonele de pahipleurita bazala si cele de fibroza pot fi interpretate
ca si sechele ale unor afectiuni bacilare nediag si netratate?)

- Sarcoidoza (nu are manif extrapulm specific sarcoidozei, am avea nevoie de o biopsie ggl
pt prec diag)

- Bisinoza (nu are expunere la scame de bumbac)

- Insuficienta cardiaca stanga: fara antecedente cardiologice, fara raluri crepitante bazale,
fara cardiomegalie pe Rx (avem nevoie de BNP, echografie cardiaca)

- RGE cu aspiratie de suc gastric – pacientul nu relateaza simptomatologia specifica BRGE

 Ca si tratament voi institui o terapie antimicrobiana cu spectrul larg pentru tratamentul
bronsiectaziilor suprainfectate pentru a preveni complicatiile si aparitia unor noi zone de fibroza.
Fiind vorba de un pacient varstnic cu patologie pulmonara importanta asociata (emfizem
pulmonar bulos bilateral) cu scaderea depresiei imunitare pulmonare si generale (in contextul
expunerii repetate la iritanti respiratori cu mentinerea inflamatiei la nivelul tractului respirator
dar si cu repetate internari in ultimul an ceea ce ar fi putut favoriza o infectie nosocomiala la
acest pacient care necesita administrare de oxigenoterpie de lunga durata) opiniez pentru
asocierea unei o cefalosporine de generatia a 3 a + inhibitor de β-lactamaza ( sulcef 1g/12h i.v
pentru 7 zile) urmand ca odata cu ameliorarea simptomelor sa institui terapia p.o (de exemplu
augmentin 1gX3/zi ) pentru o durata totala de 10-15 zile cu testarea prealabila a pacientului la
antibiotic; Vom insista pentru recoltarea examenului sputa pentru flora banala pentru
identificarea patogenului causal si pentru efectuarea ABG.
Se vor asocia:
- asocierea de fludifiante si mucolitice: erdomed 300mg/ zi recomandat pentru tusea productive
cunoscand efectul erdosteinei (mucolitic, fluidifiant, antioxidant, antiaderent pentru bacteria?);
- hidratare 2-3l/zi pentru fluidizarea secretiilor si favorizarea expectoratiilor
- Bronhodilatator cu anticolinergic propriu Spiriva 18 micrograme la care se asociaza
combinatia de CSI si BADLA: Symbicort 320/9 micrograme 2 puff/zip e perioada prezentei
exacerbari tinand cont ca pacientul nostru a prezentat 3 internari in ultimul an pentru exacerbari
infectioase. Tratamentul cu Symbicort urmeaza a fi continuat si la domiciliu urmand ca in cazul
evolutiei favorabile sa se reevalueze schema terapeutica cu bronhodilatatorii dupa 1-2 luni.
- antipiretice la nevoie (paracetamol, algocalmin)
-oxigen la 2-3l/min cel putin nocturn sau la efort ( 15h/zi) ;
- kineziterapie respiratorie cu mobilizarea diafragmelor , gimnastica medicala, drenaj postural
daca pacientul a devenit afebril;
- repaus la pat 5-7 zile cu monitorizarea constantelor ;
- hidratare corespunzatoare
- regim alimentar hipercaloric, hiperproteic
Asociat pacientul va continua tratamentul afectiunilor associate: Sermion 30 mg 1/zi, Cymbalta
si Aspenter conform indicatiilor.

Evolutia cazului: poate fi favorabila sub tratament antibiotic corect administrat, tratament
simptomatic si corticoid si bronhodilatator inhalator cu diminuarea simptomelor, ameliorarea
sindromului infectios si inflamator biologic, diminuarea frecventei exacerbarilor si ameliorarea
functiei respiratorii.

Fiind vorba de un pacient in varsta cu importanta patologie pulmonara deci cu o scadere

importanta a imunitatii organismului la care se adauga si sindromul depresiv consider ca
evolutia pe termen scurt va fi favorabila dar pe termen lung evolutia va fi nefavorabila cu
agravarea simptomelor clinice, a dispneei de repaus, cresterea numarului exacerbarilor si
limitarea activitatii fizice, si aparitia cianozei, hipoxemiei cu aparitia sindromului obstructiv
sever necesitand corticoterapie de lunga durata in conditiile expunerii in continuare la noxe
respiratorii ce vor intretine inflamatia de la nivelul cailor aeriene.

In evolutie pot sa apara complicatii (acestea pot fi spuse inaintea evolutiei?) care pot fi

- imediate (complicatii infectioase virale, bacteriene, fungice cu agravarea infectiei la nivelul

tractului respirator si aparitia unei pneumonii sau a unui abces/empiem/ septicemia sau
agravarea insuficientei respiratorii cu decompensare respiratorie cu acidoza respiratorie si
coma hipercapnica, pneumotorax, EP)

- sau la distanta (insuficienta respiratorie cronica +/- hipercapnie, HTAP, CPC) sau aparitia unui
neoplasm pulmonar avand in vedere ca este expus la pulberi organice, ca este fost fumator si ca
nu s-a putut identifica etiologia adenopatiilor hilare

Prognosticul pe viitor este influentat si de afectarea functionala respiratorie si de degradarea

VEMS care va trebui evaluat anual. Limitarea activitatilor fizice cu scaderea calitatii vietii
pacientului este cauza aparitiei sindromului depresiv care se poate agrava in lipsa unui trat
eficient asociind astenie, fatigabilitate, anorexie cu denutritie severa, insomnii.

Criterii de externare

Pacientul va fi externat dupa 7 zile de tratament antibiotic i.v continuarea tratamentului antibiotic
p.o in ambulator pentru o perioada totala de 10-14 zile numai in conditiile in care simptomele si
semnele clinice s au ameliorat cu normalizarea sindromului infectios si inflamator biologic.

Conduita in ambulator:

Obiectivul nostru este de a preveni exacerbarile viitoare intrucat orice noua exacerbare va scoate
din functie un alt teritoriu bronsic cu deteriorarea VEMS. Prevenind exacerbarile reducem astfel
exacerbarile. In functie de acestea vom asista la o evolutie favorabila sau nefavorabila.

Fiind vorba de un pacient cu risc crescut de infectii pulmonare pacientul va fi sfatuit sa efectueze
vacinare antigripala anuala, antipneumococica la 4-5 ani, imunostimulare, tratamentul prompt al
tuturor exacerbarilor infectioase (asanarea tuturor foc infectioase dentare si din sfera O.R. L).

Se impune de asemenea excluderea tuturor factorilor de risc (la nivel domicilial si professional)
ce pot intretine inflamatia de la nivelul cailor aeriene si se va recomanda reconversie
profesionala sau pensionare medicala.

Tratament continuu cu bronhodilatorii de tipul anticolinergicelor asociat sau nu cu combinatie

CSI +BADLA in functie de evolutia pacientului;
Regim alimentar hipercaloric si hiperproteic si hidratare corespunzatoare, evitarea expunerii la
intemperii , noxe respiratorii, interzis eforturi fizice mari.

Oxigen la domiciliu la 2-3l/minut minim 16l/24h( in special la efort, nocturn);

Reabilitare respiratorie cu reantrenare pentru efort, ameliorarea statusului functional urmarindu-

se astfel ameliorarea calitatii vietii, imbunatatirea tonusului muscular, favorizarea expectoratiei;

Control periodic prin cabinetul de cardiologie existand riscul dezvoltarii unei FiA; Se vor
administra antiagregante plachetare avand in vedere riscul protrombotic si procoagulant asociat
BPOC dar si riscul dezvoltarii FIA la un pacient cu antecendente de AIT

Control psihiatric si neurologic periodic; Psihoterapie si Reabilitatea psihosociala cu antrenarea

familiei

Particularitatile cazului:

- pacient cu emfizem pulmonar bulos bilateral depistat tardiv la varsta de 52 ani, fost
fumator, cu expunere profesionala la noxe respiratorii dar cu repetate internari in ultimul
an pentru afectiuni respiratorii si neuropsihiatrice, la care se observa deteriorarea
progresiva si semnificativa a functiei respiratorii si afectarea transferului gazos prin
membrane alveolocapilara. Pcientul prezinta reisc crescut de dezvoltare a CBP asociat
BPOC.

- Prognosticul pe viitor este nefavorabil datorita hiperinflatiei severe, asocierii afectiunilor

neuropsihiatrice agravarii simptomatologiei, limitarea activitatii fizice cu afectarea
calitatii vietii si a statusului functional respirator.