Prezentaen caz pneumonie

Am examinat pacientul VM , in varsta de 68 ani,pensioner, nefumator,

consummator cronic de bauturi alcoolice =500 mll pe zi , prefera vinul, internat in
sectia pnf in urma cu o luna si trata cu antibiotic nespecific timp de 14 zile pnetru
o pneumonie lob superior stang de etiologie bacteriana cu germene neprecizat.
Episodul actual debuteaza acut in urma cu 2 zile cu frison, febra T=38.60C,
tuse cu expectoratie franc purulenta, si junghi mediot-toraci stang , acentuat de
miscarile respiratorii si tuse cu iradiere posterioara.
Neaga AHC, ulcer gastro duodenal operat in urma cu 20 ani;
Afirma ca locuieste cu sotia , locuinta salubra,
Nu a lucrat in mediu cu noxe
Examenul obiecti, la internare, evidentiaza: pacient cu stare generala
alterata; febril T=38,60C, care se mentie inca 5 zile de la internare; eutrofic
IMC=22Kg/m2, tegumente calde , transpirate, cicatrice xifo-ombilicala
postoperatorie; mucoase hiperemiate, dentitie cu lipsuri, paradontoza, halena
fetida; tahipneic, FR=22/minut, tuseste frecvent elimina spute franc-purulenta
=10ml/24h, submatitate cu MV diminuat si raluri crepitane localizate in 1/3 medie
laterotoracic stang, cord ritmic, AV=88/minut, Ta= osciland intre 120/75 si 110/60,
SO2=96%; restul aparatelor si sistemelor in relatii normale.
Radigrafie toraco-mediastino-pleuro-pulmonara incidenta posteo-anterioara
in dinamica:
- anterioara internarii, incorrect efectuata dpdv al regimului de raze, fiidn
supraexpusa, traspare coloana vertebrala prin umbra mediastinului, fara modificari
patologice ale continatorului, dpvd al contnutului se observa opacitate
triunghiulara, omogena, intesitate mediastinala , contur imprecise delimitat, cu
baza placat la peretele toracic si varful spre hil. Opacifierea sinusul costo-
diafracmatic drept.
-Imaginea care se mentine la radiografia efectuata la internarea actual dar
cu remisiune importanta , doar la o banda de intensitate submediastinala de circa
1,5 cm latine imprecise delimitate, situata in 1/3 medie laterotoracic stanga si
disparitia opacifieri sinusului costodiafragmatic drept la 14 zile de tratament.
Examen sputa BAAR negative m

1
 Biologic in dinamica: la internare Hb=12,9 mg/dl/ apoi 
Le = 10700 mmc, 
NS= 72% 
Lf= 10% 
VHS= accelerat la 100/135 mmramane
accelerat dar se reduce cu 1/3 la 60/90mm
Teste de citoliza hepatica, glicemie in liminte normale la internare cat si in
dinamica.
Ex. Citologic sputa deceleaza celule epiteliale pavimentoase superficiale,
leucocite graulocitare in parte alterate, macrophage , flora polimorfa
Ex fibrobronhoscopic evidentiaza trahee cu edem congestiv de mucoasa
care se trasmite la arborele bronsic stang ( PS si LSS) si secretii muco-purulente la
nivelul LSS.
Examen Flora banala din LBA pune in evidenta coci grm pozitivi dispusi in
lanturi > 10/camp, epitelii >10/camp polimorfonucleare >13/camp fara crestere pe
medii de cultura pt bacterii aerobe si anerobe.
Examen histopatologic din biopsie mucoasa bronsica evidentiaza zone de
dispalzie medie/agravata cu important infiltrat inflamator linfocitar in corion.
Nu s-a efectuat:
-IDR la 2 UPPD
- examen spută floră nespecifică
- examen spută pentru micelii
- hemoculturi
- ComputerTomograf toracoabdominal
- fibrinogen
- proteina C reactivă
- examene serologice pentru Mycoplasma pneumonie, Chlamidia
pneumonie, Legionella
- examen sumar urină
-Ecografie toracica , abdominala
-Rx profil stang.
Diagnostic : coroborand datele anamnestice, examenul obiectiv si datele praclinice
stabilesc urmatoarele diagnostice:
1. Penumonie lob superior stang de etiologie bacteriana cu germene
necuoscut;
2
 2. Revarsat lichidian al marii cavitati pleurale drepte.
Diagnosticul de pneumonie bacteriana lob superior stang a fost sugerata de :
-simptomatologia debutata acut de 2 zile cu tuse, expectoratie franc
purulenta, frison sindrom febril , junghi toracic stang;
-examenul obiectiv toracic ce deceleaza sindrom de condensare pulmonara
neretractil cu submatitate, diminuare murmuruli vezicular , raluri crepitante cu
localizare in 1/3 medie laterotoracic stanga;
-aspecul radiologic opacitate triungiulara de intensitate mediastinala contur
neregulat cu baza la peretele toracic si varful spre hil, situata in 1/3 medie stanga.
Si sustinut de ex. Citologic ce evidentiaza infiltrat inflamator , si flora polimorfa.
Diagnosticul de revarsat lichidian al marii cavitati drepte este sugerat de imaginea
radiologica- opacifierea sinusului costodiafragmatic drept.

Diagnosicul diferential:
1. cu alte afecţiuni cu tablou clinico-radiologic asemănător cu pneumonia:
- atelectazia determinată de o obstrucţie bronşică nemalignă sau
malignă (opacitatea radiologică ar trebui să fie de tip retractil, stare generală
alterată)
- infarctul pulmonar (absenţa elementelor de tromboză venoasă
profundă şi a expectoraţiei hemoptoice)
- cancerul pulmonar (stare generală alterată, istoric cu debut insidios
de mai mult timp, examen FBS nu deceleaza formatiuni tumorale endobronsice,
aspectul radilogic neremisiv sau puţin remisiv în urma tratamentului antibiotic
nespecific)
- abcesul pulmonar înainte de evacuare ( nr. leucocite ar trebui să fie
foarte mare, peste 15000 – 20000/mm3)
- TB pulmonară (debut pneumonic) – imaginea radiologică ar
prezenta hipertranspareţe incluse, opacitatea nu se remite sau chiar avansează iar
starea generală se depreciază şi VSH nu scade sub tratamentul antibiotic
nespecific; ex. spută pentru bK repetat ar trebui să se pozitiveze)
2. diagnosticul diferenţial al diverselor tipuri etiologice de pneumonii
bacteriene ar fi fost util – examenul bacteriologic al sputei pentru floră nespecifică,
conditii speciale de recolatare si insamantare pe medii de cultura in anaerobioza.

3
 Tratament : fiind vorba de o pneumonie bacteriana la o persoana
consumatoare de bauturi alcoolice cu paradontoze, tratat anterior in spital cu
florochinolonesi timp de 14 zile in monoterapie fara remisiune a imagini
radiologice si recrudescenta simptomelor la scurt timp dupa incheierea terapiei, la
care se adagua halena fetida, polimorfismul florei bacteriene evidentiat din
citologia spute si lipsa cresterii bacteriene pe medii de cultura aerobe voi
administra taratment antibiotic cu spectru larg care sa acopere bacteriile aerobe
gram pozitve, gram negative cat si bacteriile anaerobe.
-Tratamentul antibiotic va fii injectabil asocia:
1 betalactamine+ inhibitori de betalactamaza + aminoglicozid
sau 2 florochinolone +minoglicozide.
- voi asocia antitermice la nevoie (Paracetamol, Algocalmin la t > 38,5C)
- durerea toracică o voi combate prin asocierea de AINS timp de 4 – 5 zile, 1
– 2cp/zi
- hidratare orală corespunzătoare a pacientului – 2 – 3l/zi ceaiuri, apă plată
-voi administra mucolitice (erdosteină 300mg  2/zi, ACC200 1tb  3/zi)
asociate la renajul postural
- repaus la pat şi în cameră pentru cel puţin 5 – 7 zile, cu monitorizarea
temperaturii, frecvenţei respiratorii, pulsului periferic şi AV, TA, diurezei,
scaunului, ingestiei de lichide, curbei ponderale
- O2 la nevoie
Evoluţia bolii:
- având în vedere că pacientul este o persoană fără comorbidităţi importante,
cooperant, consider că evoluţia sub tratamentul antibiotic va fi favorabilă, cu
ameliorarea clinică a simptomelor (afebrilitate după 48 – 72 ore, persistentă
ulterior), diminuarea tusei şi a junghiului toracic până la dispariţie, împreună cu
diminuarea până la dispariţie a sindromului de condensare pulmonară neretractilă;
- evoluţia poate fi nefavorabilă, având în vedere lipsa etiologiei clare
infecţioase şi posibila ineficienţă a tratamentului antibiotic ales iniţial, cu
persistenţa simptomelor şi a elementelor de examen obiectiv, persistenţa şi chiar
creşterea febrei după 3 – 4 zile de la iniţierea tratamentului antibiotic; în acest caz
voi recomanda hemoculturi repetate şi reconsiderarea schemei terapeutice iniţiale
- complicaţii posibile:
- pleurezia parapneumonică
- empiemul pleural
4
 - abcedarea blocului pneumonic (gramnegativi, pneumococ serotip 3,
anaerobi)
- atelectazia (pneumonie retrostenotică )
- suprainfecţia cu alţi germeni
- pericardita purulentă
- endocardita bacteriană
- meningita bacteriană
- şocul septic

Criterii de externare:
- remisiunea semnelor şi simptomelor clinice de la internare
- remisiunea completă sau în majoritate (peste 70 – 80%) a opacităţii
radiologice de la internare
- normalizarea probelor biologice
- în caz de evoluţie favorabilă, pacientul poate fi externat după 10 – 14
Conduita în ambulator:
- continuarea tratamentului antibiotic ambulator la externare încă 5 – 7
zile
- evitarea expunerii la intemperii, noxe respiratorii şi eforturi fizice mari
mai cu seamă în următoarele 2 – 3 luni după externare
- regim alimentar bogat în proteine şi vitamine,
- interzicerea fumatului pasiv şi a consumului de alcool
- asanarea focarelor infecţioase din cavitatea bucală şi sfera ORL
- tratamentul prompt şi corect al infecţiilor respiratorii intercurente prin
cabinetul medicului de familie sau, după caz, cabinetul medicului pneumolog
Particularitatea cazului: este o pneumonie bacteriana cu germene
neidentificat la o persoana consumatoare de bauturi alcoolice cu focare infectioase
in caviatea bucala care a raspuns greu la taratament antibiotic.