Prezentare astm bronsic

Am examinat pacienta S.M. in varsta de 46 ani din mediul urban, internata pentru tuse cu
expectoratie mucoasa, wheezing, dispnee, constrictie toracica, senzatie de “lipsa de aer”,
simptomatologie debutata brusc in urma cu aprox.12h in urma expunerii la praf si temperaturi
scazute ameliorata doar partial de medicatia administrata in ambulator (salbutamol inhalator).

APP: Astm bronsic mixt infecto- alergic diagnosticat in urma cu 5 ani

Rinita alergica
Polipoza nazala
Sinuzita maxilara cronica cu repetate acutizari si tratamente antibiotice efectuate
in ambulator.

In ambulator pacienta efectueaza de 3 ani tratament cu:

Nasonex 1puffx2/nara/xi,
Aerius 1 cp/zi,
Singulair 10 mg 1 cp /zi,
Symbicort 160/ 4,5 micrograme 1 puff x 2/zi
Ventolin 2puff la nevoie

In ultimul an pacienta a prezentat o exacerbare a simptomatologiei respiratorii care a fost

tratata ambulator cu HHC100mg admin i.v. asociat cu tratament cu bronhodilatator de scurta
durata (Ventolin 100micrograme 4 puff) si remisa in aceeasi zi.

CVM: Pacienta locuieste cu sotul intr-un apartament salubru, este casnica, a lucrat 10 ani
in mediu cu noxe respiratorii si variatii mari de temperatura - patiserie, este fost fumatoare aprox
10 PA, sevrata de 8 ani, nu consuma alcool.
Frecventele crize sunt declansate atat de expunerea la praf, mucegai, intercurente
respiratorii cat si de efort. Simptomatologia se repeta zilnic in cazul expunerii la factori
declansatori (frig, detergenti, parfum, tutun, praf, mucegai) sau la efort moderat, pacienta
necesitand in ultimele 2 sapatamani administrare zilnica de Ventolin 2 puff/ zi avand treziri
nocturne frecvente, cu afectarea calitatii vietii. Din afirmatiile pacientei simptomatologia
respiratorie initiala a debutat cu manifestari alergice de tipul dermatitei de contact la detergenti si
de tipul rinita alergica in perioadele de primavara cu expunere la polenuri si praf in atmosfera. Se
sugereaza un teren atopic familial intrucat si mama si sora au fost diagnosticate cu astm si
manifestari alergice si urmeaza tratament de specialitate. Pacienta are teste cutanate pozitive
pentru acarieni (D. pteronisinus si D. farine) dar si pentru mucegaiuri si par de pisica efectuate in
ambulator in urma cu 10 ani.
In momentul examinarii pacienta supraponderala, IMC = 26 kg/m2, facies suferind,
tegumente usor palide, transpirate, tuse seaca, expir prelungit si wheezing, polipnee 28R/min,
rinoree mucopurulenta, CRS obstruate, PS frontale nedureroase, puncte maxilare sensibile
bilateral, torace normal conformat, AMR egal bilateral, VV egal transmise, MV diminuat pe
ambele arii pulmonare cu usoara limitare a miscarilor toracice, raluri sibilante pe ambele arii
pulmonare, tahicardica, AV=100b/min, TA=100/60mmHg, SaO2=95%, restul aparatelor si
sistemelor relativ normale.
 Pe perioada internarii pacienta s-a mentinut afebrila, AV=90-110bpm, FR=18-25r/min,
TA=90/60-120/60mmHg, SaO2=94-98%, diureza normala, TI prezent zilnic.

Pentru sustinerea diagnosticului pozitiv si diferential am cerut urmatoarele investigatii:

Radiografie toracica: incidenta postero-anterioara corect efectuata d.p.d.v al pozitionarii si

regimului de raze, din partea continatorului nu se evidentiaza modificari, din partea continutului
opacitati microreticulonodulare dispuse hiliobazal bilateral cu intensitate subcostala

Explorarea functionala ventilatorie:

Prebronhodilatator: CV=0,6L (90%), VEMS=2,56L (47%), IT=0.52, PEF=72%, PEF25-
75=46%, FEF25=66%, FEF50=47%, FEF75=43%, PIF=49%
Postbronhodilatator: CV=94%, VEMS=2,97L (62%), IT=0,65, PEF=91%, FEF25=83%,
FEF50=66%, FEF75=74%, PIF=51%.

Ar fi fost ideal ca aceasta explorare sa fie completa si completata de o pletismografie. Prin

aceasta explorare functionala am pus in evidenta obstructia: VEMS↓ moderat si reversibilitatea
obstructiei prin inregistrarea spirometrica la 20 minute post administrare de salbutamol 400µg cu
ameliorarea VEMS cu 410 ml sau in procente 15% din prezis.
Conform ghidului GINA pentru astmul bronsic limitarea fluxului aerian trebuie sa fie variabila si
reversibila. Pentru aceasta am avea nevoie si de determinarea variabilitatii cu peak flometru cu
ameliorarea PEF cu ≥ 60 l /minut sau 20% din prezis prin bronhodilatator insa aceasta
determinare nu s-a efectuat.

-biologic: Hb=12,5g/dl, L=9000/mm3, formula leucocitara: NS=3%, S=48%, Eo=10%,

Ly=37%, Mo=2%, VSH= 30/60mm, T= 250.000/mm3, glicemie=88mg/dl, restul parametrilor
bilirubina, GOT, GPT, uree, acid uric in limite normale.

As mai fi avut nevoie de urmatoarele investigatii care nu s-au efectuat:

- examen sputa flora nespecifica si micelii cu antibiograma/antifungigrama
- examen sputa pentru bK
- eozinofile din sputa
- exudat nazofaringian (pentru determinarea etiologiei infectioase sinusale cu ABG) si exudat
orofaringian pentru flora si fungi
- determinarea Ig E serice totale si specifice
- examen coproparazitar pentru dg diferential cu o parazitoza intestinala
- gazometrie din sangele arterial cu determinarea SaO2, pH, presiunea partiala a gazelor,
bicarbonate (pentru determinarea tipului de IR si gradul de severitate al acesteia) si pentru
evaluarea gradului de severitate al exacerbarii…nu l-am mentionat
- NO - determinarea oxidului nitric in aer exhalat pentru determinarea gradului de inflamatie
- examen ORL
- consult cardiologic cu EKG pentru AV
- consult endocrinologic, psihiatric si psihologic (pacienta este agitata, tahicardica, anxioasa, cu
manifestari depresive pe fondul agravarii progresive a simptomatologiei respiratorii)
- chestionarul ACT
 Coroborand simptomatologia clinica manifestata prin crize cu dispnee predominant
expiratorie insotita de tuse predominant nocturna si matinala, wheezing, senzatie lipsa de aer si
constrictie toracica declansate in urma expunerii la praf, mucegai, iritanti respiratori, detergenti
care cedeaza partial la administrarea de medicamente bronho dilatatoare (β2 agonist cu durata
scurta de actiune) insotita manifestari de tip rinitic (stranut in salve, rinoree lacrimare usoara) in
contextului familial de atopie la o femeie, supraponderala, fosta fumatoare, ce a lucrat in mediu
cu noxe respiratorii, cu spirometria care conform ghidului GINA este “standardul de aur“
pentru diagnosticul functional al obstructiei in astm bronsic care a evidentiat obstructia
reversibila dupa administrarea de bronhodilatator inhalator cu ameliorarea VEMS>200ml sau
12% din valoarea prezisa si cu testele cutanate specifice la o persoana cu importanta patologie
respiratorie cunoscuta sustin diagnosticul de:

1. Astm bronsic mixt (infecto-alergic) necontrolat terapeutic in exacerbare infectioasa

moderata
2. Rinita alergica
3. Sinuzita maxilara cronica acutizata
4. Polipoza nazala

Spun astm bronsic mixt pentru ca etiologia acestuia consider ca este atat
- alergica documentata prin testele cutanate specific si numar crescut de eozinofile
sanguine( eozinofilele joaca un rol important important in bronhoobstructie favorizand
bronhoconstrictia, edemul peretilor bronsici, secretia bronsica si ingrosarea peretilor
bronsici ducand la remodelare brosica)
- infectioasa pentru ca din anamneza descopar ca factor favorizant infectiile repetate.
Spun astm bronsic necontrolat terapeutic deoarece conform ghidului GINA are mai mult
de 3 dintre manifestarile de mai jos intr-o saptamana:
- Simptome diurne >2 ocazii/sapt
- Limitarea activitatilor
- Simptome nocturne
- Necesar medicatie de criza >2ocazii/sapt
- PEF/VEMS <80% din valoarea prezisa sau personala cea mai buna
- Exacerbari minime pe 1an
.
Spun in exacerbare infectioasa moderata avand in vedere contextul infectios in care a
aparut simptomatologia actuala pacienta avand istoric de acutizari infectioase al patologiei
sinusale maxilare, in prezent cu rinoree mucopurulenta, puncte sinusale maxilare dureroase
bilateral, la care se asociaza leucocitoza si VSH crescut.

Sustin diagnosticul de Rinita alergica bazandu-ma pe simptomatologia pacientei care

prezinta stranut in salve, rinoree, lacrimare usoara la contactul cu diversi factori iritanti si luand
in considerare si terenul atopic al pacientei.
Sustin diagnosticul de Sinuzita maxilara cronica acutizata prin fapul ca pacienta este
cunoscuta cu Sinuzita maxilara cronica iar in momentul examinarii pacienta prezenta rinoree
mucopurulenta si puncte sinusale maxilare dureroase. De asemenea asocierea celor 3 diagnostice
Rinita alergica, Polipoza nazala, Sinuzita maxilara este un factor favorizant pentru aparitia
infectiilor de CRS avand in vedere contextul inflamator local dar si deprimarea imunitatii locale,
fapt care duce la ingreunarea drenarii secretiilor din sinusuri cu suprainfectarea acestora.
Diagnosticul de Polipoza nazala a fost stabilit la consulturile ORL anterioare. Pacienta
nu poate preciza daca a avut manifestari alergice la aspirina de aceea nu putem aprecia daca
exista toate elementele Triada Vidal.

In continuare voi discuta diagnosticul diferential cu alte boli care au ca principale manifestari
tuse, dispnee si constrictie toracica:
a. BPOC predomina tuse cu expectoratie mucopurulenta, dispnea este progresiva in timp,
principalul agent etiologic fumatul sau factori profesionali si domestici, PFV cu
reversibilitatea obstructiei transeaza diagnosticul
b. Insuficienta ventriculara stanga (astm cardiac) – nu avem istoric de alta afectare cardiaca
decat tahicardia sinusala
c. Bronsita cronica (asmatiforma) – elementul principal ar fi tusea cu expectoratie cronica,
accesele de dispnee survin dupa ani de evolutie, nu avem identificati alergeni
d. Corpii straini bronsici (nu avem istoric de inhalare corpi straini)
e. Obstructia de cai aeriene superioare (extrinseca/intrinseca), dispnee predominant
inspiratorie,cu stridor, raguseala-rx utila pentru a evidentia tumori
f. Emfizemul pulmonar
g. Fibroza chistica- in special in diagnosticul diferential al copilului –testul sudorii transeaza
diagnosticul, aici putem sa ne gandim la asocierea cu polipoza nazala dar pacienta a fost
diag tarziu cu polipoza (nu in copilarie)
h. Boala de reflux gastro esofagian
i. Tromboembolism pulmonar (nu exista semne de tromboza venoasa in periferie)
j. Vasculite sistemice
k. Sindrom carcinoid
l. Am putea sa mai luam in considerare diagnostic diferential si cu un Atac de panica dar
pacienta prezinta istoric anterior de astm, iar simptomatologia cedeaza la medic
bronhodilatatoare

In privinta tratamentului pacientei conform ghidului GINA, fiind vorba despre o boala
inflamatorie cronica cu limitarea fluxului aerian variabila si reversibila (manifestata prin crize
paroxistice cu simptomatologia amintita anterior la o persoana cu teren atopic si diagnostice
asociate ce pot sa intretina inflamatia de la nivelul cailor aeriene), tratamentul central este
tratamentul cortizonic inhalator la care se adauga bronhodilatator cu durata scurta/lunga de
actiune.
Medicatia antiinflamatorie cu scopul de prevenire a crizelor consta in administrarea pe
cale inhalatorie de cortizonice deoarece are urmatoarele avantaje:
1. Medicatia se administreaza direct la locul unde trebuie sa isi exercite efectul (tractul
respirator);
2. Efectul se instaleaza rapid;
3. Dozele administrate sunt mai mici decat in administrarea sistemica cu efecte limitate
adverse, nu se ajunge la doze maximale.
In plus tot ca si tratament antiinflamator, in momentul actual datorita valorii scazute a
VEMS 47%, a dispneei prezente in repaus, si a contextului infectios in care s-au exacerbate
simptomele opiniez pentru tratament corticoid sistemic cu preparate de tip HHC 100 mg i.v. 2
f/zi pana la ameliorarea simptomatologiei respiratorii acute cu sistarea lui ulterioara intr-ucat
doresc sa evit insumarea unei doze prea mari de trat corticoid admin inh (nazal+resp) cu cel
admin sistemic.
Si medicatia bronhodilatatoare (efect antiinflamator scazut) amelioreaza bronhospasmul
ca reactie la inflamatie;
Se administreaza tot pe cale inhalatorie cu avantajele amintite anterior:
- pentru obtinerea unui efect instalat rapid in cateva minute (maxim 5minute) se
administreaza BADSA de tipul Salbutamol 100 micrograme fara a depasi doza
maxima admisa (8pufuri la 15 minute chiar 30 minute-1h pentru o criza si maxim
12pufuri in 24h pentru evitarea reactiilor adverse – tahicardie)
- Continuam tramentul cu combinatia Symbicort la care se va creste doza administrata
in prezent de la 160/4,5 1puffx2/zi la 320/9 1puffx2/zi. Conform GINA avantajele
terapiei combinate (creste complianta la tratament) sunt superioare datorita
sinergismului celor 2 medicamente CSI+BADLA (budesonid+formoterol) pe cale
inhalatorie, doar in conditiile utilizarii corecte a dispozitivului si a instruirii temeinice
a pacientei privind modul de utilizare a dispozitivului. Dupa fiecare administrare
pacienta trebuie sa isi clateasca cavitatea orofaringiana cu apa pentru indepartarea
substantelor care s au depus in cavitate si de asemenea o data la cateva zile clatirea cu
apa si bicarbonat pentru evitarea candidozei orofaringiene.
Avand in vedere contextual infectios voi recomanda tratament antibiotic cu spectru larg
gandindu-ma ca pacienta a efectuat cure prelungite de ATB cu Zinnat si Augmentin (deci este
posibil ca germenii implicate sa aiba rezistenta la acestea) opiniez pentru tratament injectabil
i.v/im cu o cefalosporina de generatia a III-a de tipul Cefort 1g la 12 ore cu testare prealabila
pentru a preveni eventualele reactii alergice.
Continuam si tratamentul propriu al pacientiei cu mometasona -Nasonex 1puffx2/nara/zi-
cu scopul de a diminua inflamatia de la nivelul CRS, asociat cu antileucotriene de tipul
montelukast (Singulair 10 mg 1 cp /zi) care previne degranularea mastocitara , faza tardiva prin
inhibarea mediatorilor acidului arahidonic, dar si cu Aerius 1 cp/zi avand in vedere terenul
alerhic al pacientei.
Asociat se va face educatia pacientei pentru spori complianta si aderenta la tratament
chiar si in perioadele de acalmie. Voi indica pacientei reabilitarea respiratiei care cuprinde
reantrenarea muschilor respiratori in special diafragmul; educatia sanitara cu instruirea privind
utilizarea turbuhaler, necesitatea administrarii a la long a terapiei si evitarea factorilor
declansatori cu tratarea prompta si corecta a tuturor episoadelor infectioase respiratorii, evitarea
fumatului pasiv, a eforturilor mari si a expunerii la emotii puternice.

Conduita in ambulator:
Ghidul GINA are ca obiective principale in tratamentul astmului ameliorarea
simptomelor (se foloseste bronhodilatator cu efect imediat), prevenirea crizelor ( tratament de
intretinere→ terapia cortizonica inhalatorie administrata la 12h ).
Este obligatorie:
-Educatia pacientei (astmul este o boala inflamatorie cronica cu perioade de exacerbare si
acalmie) si este necesara continuarea terapiei chiar si in cazul in care nu are simptome
-Identificare tuturor factorilor declansatori ai crizelor (pana in prezent pacienta a identificat o
multime de alergeni documentati si prin testele cutanate alergologice alaturi de stress si infectii
respiratorii bacteriene si virale. De asemenea va evita fumatul pasiv, AINS, activitatile fizice cu
efort sustinut si intens.
Ca si plan de recuperare :
Obiectivul tratamentului va fi obtinerea controlului astmului bronsic (simptomatic si
functional respirator). Voi stabili ritmul controalelor (initial lunar pentru a evalua gradul de
control cu evaluarea simptomatologiei, examen clinic cu completarea chestionarului
ACT+controlul functional respirator) ulterior daca nu mai apar exacerbari si astmul devine
controlat se va stabili controlul trimestrial
Pacienta va fi invatata sa isi autoevalueze la domiciliu functia respiratorie cu dispozitivul
PEAK flometru (va masura PEF dimineata si seara inainte si dupa administrarea medicatiei)
>20% variabilitate circadiana→ astm necontrolat terapeutic.
Se va insista pe masurile de igiena a locuintei si pe posibilitea reducerii expunerii la
alergeni prin…..

In plus se recomanda evaluarea oportunitatii interventiei chirurgicale pentru indepartarea

polipozei nazale avand in vedere ca dorim sa tratam si inflamatia de la nivelul mucoasei CRS iar
aceasta este intretinuta prin imposibilitatea mentinerii unui flux aerian nazal optim cu stagnarea
secretiilor la acest nivel si suprainfectia acestora si cu necesitatea unor tratamente ATB repetate.

Complicatii:

- imediate (complicatii infectioase virale, bacteriene, fungice cu agravarea infectiei la nivelul

tractului respirator si aparitia unei pneumonii sau a unei tromboflebite de sinus cavernos cu risc
major de deces sau agravarea insuficientei respiratorii cu decompensare respiratorie cu
acidoza respiratorie si coma hipercapnica si necesitatea oxigenoterapiei si a intubarii)

- sau la distanta: insuficienta respiratorie cronica sau aparitia polipozei nazale sau a
complicatiilor datorate utilizarii corticosteroizilor: raguseala, candidoza orala, tuse reflexa,
scaderea densitatii osoase, tremor, tahicardie, agitatie avand in vedere ca este expus la pulberi
organice, ca este fost fumator si ca nu s-a putut identifica etiologia adenopatiilor hilare

Evolutie si prognostic:

Pe termen scurt pacienta va avea o evolutie favorabila in conditiile ameliorarii

simptomatologiei infectioase sub tratament antibiotic cu spectru larg si al ameliorarii
simptomatologiei respiratorii sub tratament corticoid sistemic si inhalator asociat cu BADSA si
BADLA. De asemenea si pe termen lung evolutia va fi favorabila in conditiile unui tratament
corect administrat, cu maxim de seriozitate, cu evitarea fumatului pasiv si a factorilor
declansatori, continuarea programului de reabilitare respiratorie si respectarea controalelor
periodice supravegheate de MF, PNF si alergolog.
In conditiile nerespectarii tratamentului si persistentei expunerii la factoril declansatori cu
persistenta acutizarilor infectioase de la nivel sinusal este posibila si evolutia nefavorabila cu
agravarea simptomelor si crize frecvente de astm care va necesita reevaluarea terapeutica a
pacientei si includerea in treapta superioara –treapta 5
Particularitatea cazului
Pacienta de 46 fosta fumatoare, ce a lucrat in panificatie, cu istoric familial de atopie
diagnosticata anterior cu astm bronsic mixt infecto-alergic debutat in urma cu 5 ani cu multipli
factori declansatori identificati pana in prezent (peri de animale, mucegai, praf, polen, acarieni,
infectii virale, stress) diagnostic sustinut si de examenul alergologic si de testele cutanate
efectuate, insotit de patologie ORL identificata pana in prezent, cu tratament ambulator complex
corect efectuat dar actual necontrolat terapeutic pe fondul repetatelor exacerbari infectioase ale
patologiei rinosinusale ce necesita actual tratament antibiotic cu spectru larg, tratament corticoid
sistemic si step-up in ceea ce priveste treapta terapeutica in terapia astmului.