Prezentare caz abces pulmonar

Am examinat pacientul D.I, 45 ani din mediul rural care se interneaza in clinica pentru sputa
mucopurulenta( galben verzuie ) , febra, transpiratii, astenie fizica marcata simptomatologia aparuta cu 3
luni in urma, ameliorata partial si temporar dupa tratament antibiotic repetat (nu poate preciza numele).
Din anamneza retinem ca pacientul nu este cunoscut cu patologie pulmonara, fiind un mare fumator
30PA. Acesta locuieste cu sotia si cei doi copii intr-o locuinta salubra, nu are o sursa proprie de venit si
efectueaza o munca fizica necorespunzatoare , consuma alcool ocazional.

In momentul examinarii pacientul prezenta o stare generala influentata, constient ,cooperant,

normoponderal( G=70kg, I=1,72m , IMC= 24), febril(38,5˚C), tegumente si mucoase palide , facies palid,
la nivelul cavitatii bucale resturi dentare cu gingivite , CRS permeabile , PS nedureroase, torace astenic,
cu AMR, MV ↓ la nivel bazal drept, raluri bronsice difuze, submatitate la percutie, SaO2=92% in aer
ambiant, TA=120/70mmHg, AV=70bpm, tranzit intestinal prezent, diureza si curba ponderala fara
modificare.

Rx la internare : radiografie in incidenta P-A corect executata d.p.d.v al regimului de raze si al

pozitionarii pacientului, fara modificari din partea continatorului, din partea continutului imagine cavitara
la nivelul LID de 5/6cm inconjurata de un contur gros opac cu contur intern net si cel extern difuz cu
nivel de lichid orizontal . RxT PA de fata in dinamica efectuata la 2 saptamani : regresie neta a imaginii
cavitare si clarificarea opacitatii .Examen sputa pentru BAAR negativ la microscopie, cultura in lucru.

Biologic: L=31800/mm3, NS=5%, S=88%, VSH=140mm la 1h, Tr=85000/mm3, Hb=9,9g/dl,

bilantul hepatic cu GOT, GPT, BT normale, uree, creatinina normale. Pentu sustinerea diagnosticului
pozitiv si diferential as mai fi avut nevoie de urmatoarele investigatii:

- Examen sputa micelii si flora nespecifica cu antibiograma

- Citologia sputei
- Fibrinogen , PCR
- Hemoculturi cu ocazia episodului febril 3 la 30 minute
- Gaze de sange(gazometrie) in aer ambiant pentru IRA si gradul de severitate al acesteia
- Reticulocite, feritina , haptoglobine, LDH(pentru bilantul anemiei0
- FBS+aspirat bronsic, LBA pentru examenul citobacteriologic si biopsie transbronsica pentru
suspiciunea de neoplasm pulmonar la un mare fumator
- CT torace+abdomen pentru bilantul de extensie
- Echografie toracica (opacifierea sinusului costodiafragmatic)

Coroborand datele clinice( sputa mucopurulenta, febra persistenta,transpiratii, astenie fizica marcata) cu
cele biologice (leucocitoza marcata, VSH↑) si cu cele radiologice (imagine hidroaerica) am stabilit
urmatoarele diagnostice:

1. Abces pulmonar decapitat LID

2. Anemie normocroma, normocitara
3. Tabagism activ 30PA cu o posibila bronsita cronica . Suspect BPOC
 Sustin diagnosticul de abces pulmonar LID pe baza simptomatologiei clinice ( sputa mucopurulenta,
abundenta, febra persistenta , transpiratii) cu debut brusc la un bolnav cu resturi dentare ,inflamatie a
mucoasei gingivale, si aspectului radiologic cu imagine hidroaerica cat si pe baza leucocitozei crescute.
Spun abces pulmonar decapitat datorita antibioterapiei repetate pe perioade scurte de timp care au permis
ameliorarea temporara a simptomatologiei dar nu si vindecarea leziunii.

Sustin diagnosticul de anemie pe existenta paliditatii cutaneo mucoase,dar si a hemoglobinei sanguine

scazute la 9g/dl.

Tabagism activ important cu dezvoltarea probabila a bronsitei cronice datorate unui istoric de tuse
cronica cu expectoratie mucoasa de cativa ani la un mare fumator.

Fiind vorba de un abces pulmonar LID diagnosticul diferential se face cu :

- Pneumonia bacteriana ( staphilococcus aureus , Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus

piogenae , Klebsiella) ce poate evolua spre abcedare, dar debutul este brusc si cu raspuns
favorabil la antibiotice cu spectrul larg
- Cancerul pulmonar excavat-aici am fi avut nevoie de un CT torace +FBS pentru a exclude acest
diagnostic stiind ca este vorba de un mare fumator si de esecul antibioterapiei repetate
- TBC pulmonara cavitara –examenul de sputa BAAR este negativ la microscopie , iar cultura este
in lucru
- Micozele pulmonare, chist hidatic, chist aerian suprainfectat
- Abces pulmonar retrostenotic prin aspirat de corpi straini sau printr o formatiune retrotumorala

Ca si tratament fiind vorba de un tanar, mare fumator cu imunitate locala si generala compromisa, cu
esecuri repetate ale diferitelor antibiotice voi institui un tratament cu spectru foarte larg continand o
penicilina G i.v , 10-20 milioane u.i/zi la 12h pret de 30- 60 minute la care voi adauga un aminoglicozid
i.v (dak functia renala este normala) de exemplu gentamicina 3-4mg/kg/zi si de asemenea metronidazol
i.v 500mg*4/zi pentru 10-15 zile si apoi in caz de raspuns favorabil voi trece la administrarea orala de
antibiotic pentru o durata totala de 4-6 saptamani, hidratare i.v 2-3 litri/zi pentru fluidificarea secretiilor ,
repaus la pat pe perioada spitalizarii cu monitorizarea constantelor ; antipiretice in caz de
hipertermie( paracetamol, algocalmin), AINS pentru dureri toracice ; O2 2-3l/minut daca saturatia < 89%
cel putin 15h/zi , erdomed 300mg/zi pentru tusea productivasi tratament bronhodilatator cu β2 mimetice
anticolinergice. Drenajul postural pentru prevenirea puroiului in focare si facilitarea actiunii
antibioticelor, in cazul ineficientei drenajului postural se realizeaza bronhoaspiratia la 3-7zile. Gimnastica
medicala cu mobilizarea diafragmelor si celorlalti muschi respiratori cat si a musculaturii generale.
Prevenirea sevrajului tabagic pe toata perioada internarii in spital cu administrare de substituenti
nicotinici: patch-uri transdermice,guma de mestecat, tablete sublinguale.

Evolutia cazului

Fiind vorba de un abces pulmonar LID aparut probabil in conditiile aspirarii unor microorganisme de la
nivelul cavitatii bucale (gingivita, carii dentare) , aspiratie favorizata prin consumul de tigari ( prin
hipersecretie de mucus si scaderea clearance-ului mucociliar) evolutia poate fi favorabila numai in
conditiile administrarii corecte a tratamentului antibiotic pe o perioada de 4-6 saptamani cu remiterea
simptomatologiei clinice (afebrilitate,normalizarea bilantului biologic si cu reducerea imaginii radiologice
hidroaerice). Fiind vorba de un fumator ma astept ca evolutia bolii sa fie mai lenta cu posibilitatea
prelungirii tratamentului. Evolutia poate fi nefavorabila cu cronicizarea abcesului in conditiile unui
tratament antibiotic incorect efectuat ,cu continuarea fumatului,↓ imunitatii locale si generale, agravarea
simptomelor( persistenta febrei , ↑ leucocitelor si VSH-ului si persistenta imaginii radiologice care se
poate vindeca cu cavitati restante ce necesita rezectii lobare sau segmentare). In cazul evolutiei
nefavorabile pot aparea complicatii atat locale cat si generale.

Complicatiile locale prin extindere locoregionala:

-hemoptizie
-gangrena pulmonara prin suprainfectie cu alti germeni
-piopneumotorax
-fibroza pulmonara
-fistula bronhopulmonara
-bronsiectazii, insuficienta respiratorie
Complicatii la distanta
-bacteriemii cu insamantari septice la distanta in alte organe (abces cerebral, flebite sau endocardita).

In cazul vindecarii cu cavitati restante exista o susceptibilitate crescuta de retentie purulenta sau de grefari
aspergilare si amputare functional respiratorie importanta cu afectarea calitatii vietii. Pacientul va fi
externat dupa 10-15 zile de tratament antibiotic i.v cu continuarea tratamentului P.O in ambulator pe o
perioada totala de 4-6 saptamani cu control prin cabinetul PNF la 1 luna, 2luni.

Voi recomanda:

-vaccinarea antigripala anual cat si renuntarea definitiva la fumat cu ajutorul metodelor substitutive si
includerea in programul “stop fumat”;
- regim alimentar si hidratare corespunzatoare ,
- asanarea focarelor de infectie din sfera dentara cat si cele din sfera O.R.L.
-Infectiile respiratorii intercurente trebuie tratate prompt si corect cu antibiotice cu spectru larg, evitarea
expunerii la intemperii, noxe respiratorii, eforturi fizice intense.
-consiliere nutritionala cu pastrarea statusului nutritional
Particularitatea cazului
Pacient tanar , mare fumator fara APP pulmonare asociate cu conditii de viata si munca fizica
necorespunzatoare fara un venit fix, cu un abces pulmonar decapitat LID ,secundar aspiratiei de
microorganisme de origine infectioasa din cavitatea bucala , aspiratie favorizata de imunitatea scazuta a
organismului. Diagnosticul pe viitor putand fi favorabil cu vindecare completa si fara afectarea statusului
functiei respiratorii numai in conditiile unui tratament antibiotic complet si corect efectuat, compliantei
pacientului la tratament, dar si in conditiile abandonarii definitive a fumatului.