PREZENTARE CAZ CLINIC

DATE GENERALE

• Numele, prenumele: Istrati Ana

• Vârsta: 54 ani
• Sex: femenin
• Domiciliu: Chișinău
• Profesia: jurist
 ACUZELE

• La momentul adresării pacienta prezintă urmatoarele acuze:

• Sindrom dispeptic – pacienta acuză senzație de greață ce a apărut cu 3 zile
înainte de adresare la medic, a vomitat dimineața, cînd durerile deveniseră mai
accentuate, după vomă pacienta menționează atenuarea durerilor. Menționează
că uneori are gust amar în gură.
• Sindrom algic – dureri de intensitate moderată cu caracter sîcîitor, arzător,
localizate în regiunea epigastrică pe partea dreaptă de linia mediană, cu iradiere
în segmentul toracic al coloanei vertebrale, durerile sunt ritmice , apar după
ingerarea alimentelor, uneori pentru cuparea sindromului algic pacienta
administrează antiacide (Almagel A).
 ISTORICUL ACTUALEI BOLI

• Primele simptome au fost durerile (sindrom algic) cu localizare în epigastru care

apăreau de obicei după prânz. Pacienta menționează că circumstantele de aparitie a
bolii au fost: stresul provocat de conditiile locului de muncă asociat cu alimentația
proastă.
• Simptomele aveau un caracter sezonier cu o mai mare frecventă în perioadele toamnă –
primăvară.
• Uneori cînd reapar durerile administrează cîte o pastilă de Maalox sau cîte o lingură de
Almagel A care are efect si mai bun.
• Dietă strictă nu urmează, însă mentionează că se limitează în consumul alimentelor
prăjite, grase si picante, iar din băuturi limitează consumul de băuturi alcoolice
deoarece acestea facilitează reaparitia durerilor. Nu respectă regimul de lucru si odihnă,
doarme cîte 5-6 ore pe zi. Se străduie să ducă un mod activ de viată în măsura
posibilitătilor.
 ANAMNEZA VIE Ț II

• Condițiile de trai: sunt bune.

• Regimul alimentar: mănîncă de 2-3ori pe zi, de obicei neregulat, în cantitate
insuficientă. Iubește alimentele grase: carne prăjită, friptură din carne de porc,
sarmalele, iubește alimentele condimentate și picante. În ultima perioadă
menționează că limitează consumul acestor alimente, deoarece anume
consumul lor este cauza exacerbării simpotomelor.
• Condiții de muncă:
Factori profesionali nocivi: menționează surmenaj psihologic si fizic.
• Regimul de muncă și odihnă: nu este respectat, doarme cîte 5-6 ore pe zi;
 ANAMNEZA VIE Ț II

• Deprinderi vicioase:
Nu fumează. Consumă alcool doar ocazional, dar nu în cantități mari. Iubește
cafeaua naturală, consumă cîte 3-5 cești de cafea pe zi. Alte soluții energizante în
cantitați excesive nu consumă. Nu administrează droguri sau alte substanțe
stupefiante.
• Antecedente personale:
Traumatisme, intervenții chirurgicale – nu a suportat. În copilărie a suportat rujeolă.
Nu a suportat alte infecții acute ca: hepatite virale, tuberculoză, boli diareice acute,
malarie... cu excepția infecțiilor respiratorii virale acute pe care le face periodic, cu
o fercvență de 1-2 ori pe an. Nu s-a aflat în contact cu bolnavi de tuberculoză. Nu s-
a deplasat în localități epidemiologic nefavorabile.
 ANAMNEZA VIE Ț II

• Anamneza alergologică:
Alergie la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimente,
înțepături de insecte nu are.
• Anamneza eredo-colaterală:
Tatăl și un frate suferă de boală ulceroasă, sora și un frate suferă de colecistită
cronică, mama a suferit de colecistită cronică, hipertensiune arterială.
• Boli ereditare, cu predispoziție ereditară, boli contagioase : hemofilia,
diabet zaharat, nu se atestă.
 EXAMENUL OBIECTIV

• Starea generală: de gravitate medie;

• Conștiența: clară;
• Tipul constituțional: normostenic: Masa corporală 56kg, înălțimea – 1,55m.
Indicele masei corporale – 22.Concluzie-masa normala,dezvoltare armonioasa.
• Din partea sistemelor cardiovascular, pulmonar, nervos, renourinar: fără
particularități patologice.
 EXAMENUL OBIECTIV

• Aparatul digestiv.
Acuze: dureri de intensitate moderată cu caracter sîcîitor, arzător, localizate în regiunea
epigastrică pe partea dreaptă de linia mediană, cu iradiere în segmentul toracic al
coloanei vertebrale, durerile – ritmice, dispar după ingerarea alimentelor ,administrarea
antiacidelor (Almagel A), și reapar după 1,5-2 ore după alimentație, senzație de greață
care a apărut cu 3 zile înainte de internare, vomă unică, în ziua adresării ,cind durerile
deveniseră mai accentuate. Uneori are gust amar în gură.
Scaunul oformat, culoare cafenie, frecvența 1/zi, constipații, diaree nu acuză
Inspecția cavității bucale:
Miros: neplăcut, fetid.
Starea mucoasei: mucoasa roză, curată, fără ulcerații.
Limba: saburală, umedă. Fisuri, ulcerații nu se evidențiază.
Gingiile: culoare roză. Hiperemie, sîngerare, secreție purulentă – nu se atestă
 EXAMENUL OBIECTIV

• Inspecția abdomenului: abdomenul suplu, simetric. Colaterale venoase, hernii, cicatrice și alte formațiuni –
nu se remarcă.
• Palparea superficială: abdomenul este moale, doloritate moderata. Regiuni de defans muscular, zone
dureroase, infiltrate, tumori, divergența mușchilor abdominali, semne de iritație peritoneală (semnul Sciotkin-
Blumberg) nu se determină palpator.
• Palparea profundă (după Obrazțov-Strajesco): Colonul sigmoid – cilindric, moale, indolor, mobil.
Colonul ascendent și colonul descendent: cilindrice, moi, indolore, imobile.
Colonul transvers: cilindric, moale, indolor, mobil.
Stomacul: curbura mare cu 2 degete mai sus de ombilic. La palparea profundă a stomacului apare durere de
intensitate mare.
• Percuția: Se atestă sunet mat în regiunea hepatică, zone cu sonoritate sporită la nivelul proiecției anselor
intestinale.
• Auscultația: se determină semne auscultative ale peristaltismului intestinal, garguimente. Frotație peritoneală
nu se auscultă.
• Ficatul: la palpare marginea inferioară situată la nivelul rebordului costal, nu se palpează.
 DIAGNOSTIC PREZUMTIV

• În baza acuzelor:dureri de intensitate moderată cu caracter sîcîitor, arzător, localizate în

regiunea epigastrică pe partea dreaptă de linia mediană, cu iradiere în segmentul toracic al
coloanei vertebrale, ritmice cu apariție după ingerarea alimentelor, cuparea sindromului algic cu
antacide. Senzație de greață care a apărută cu 3 zile înainte de internare, vomă unică in ziua
adresarii, la accentuarea durerilor ce a adus la ușurare.
• În baza anamnezii vieții: regimul alimentar din trecut: bogat în alimente grase, prăjite, picante
și condimentate, deprinderile vicioase:consumul de cafea naturală cîte 3-5 cește de cafea pe zi,
surmenajul psihic de la locul de muncă,
• În baza anamnezei eredocolaterală: boala ulceroasă prezentă la tatăl și la un frate de-al
pacientei.
• În baza stării prezente: miros neplăcut (fetid), limba saburală, dureri mari în regiunea
epigastrică la palparea profundă a abdomenului, lipsa clapotajului gastric, curbura mare cu 2
degete mai sus de ombilic.
• Diagnostic prezumtiv: “Ulcer gastric cronic, faza de acutizare. Helicobacter Pylori-indus,??”
 PLANUL EXAMINĂRILOR
PARACLINICE

• Analiza generală a sîngelui (pentru a determina posibila anemie pe fon de hemoragie ocultă prezentă sau din
trecut, precum și prezența proceselor inflamatorii);
• Analiza biochimică a sîngelui (AST, ALT, GGTP, bilirubină, proteina generală, proteinograma, ureea creatinina,
fibrinogen, IP pentru a aprecia funcția ficatului, lipaza, amilaza, glucoza, pentru a aprecia funcția pancreasului);
• Fibroesofagogastroduodenoscopia, prelevarea amprentei de mucoasă gastrică de la locul leziunii ( pentru a
aprecia localizarea, dimensiunile ulcerului, prezența sau absența hemoragiei active, a esofagitei, gastritei
duodenitei și pentru prelevarea bioptatului de mucoasă gastrică) ;
• Examen bacteriologic al bioptatului de mucoasă gastrică la H. Pylori;
• Biopsia din marginea ulcerului efectuată în mai multe zone ale circumferinţei cu cercetarea histologică a
bioptatelor p/u excluderea Cr gastric.
• Ultrasonografia organelor abdominale (pentru a aprecia starea a organelor abdominale);
• Electrocardiograma (pentru a aprecia starea funcțională a cordului);
 REZULTATELE EXAMINĂRILOR
PARACLINICE
• Analiza generală a sîngelui:
Componenul inestigat Rezultatul Valori de referință Unitate de măsură
Eritrocite 4,5 3,3-5,5 10^12/l
Hemoglobina 128 120-160 g/l
Hematocritul 39 35-52 %
Leucocite 5,6 3,5-10 10^9/l
Segmentare 53 45-73 %
Nesegmentare 2 1-6 %
Eozinofile 3 0,5-5 %
Bazofile 0 <1 %
Limfocite 35 19-37 %
Monocite 7 3-11 %
VSH 3 2-10 mm/h

Concluzie: Nivelele eritrocitelor, hemoglobinei și hematocritul ne indică absența sindromului anemic și hemoragic.
Nivelul nomal al leucocitelor, lipsa deviației spre stînga, viteza de sedimentare a eritrocitolor ne indică lipsa
semnelor de inflamație acută. Nivelul normal al eozinofilelor ne evidențiază lipsa infecției parazitare sau a statutului
alergic
 REZULTATELE EXAMINĂRILOR
PARACLINICE
• Analiza biochimică a sîngelui
Componentul investigat Rezultatul Valori de referință Unitatea de măsură
Protrombina 95 90-105 %
Ureea 5,2 2,8-9,2 mMol/l
Creatinina 68,3 44-106 mmol/l
Proteina totală 73 64-83 g/l
Albumina 42 38-55 g/l
Acid uric 245 155-428 mmol/l
Glucoza 4,6 4,1-5,9 mmol/l
Amilaza totală 58 20-100 U/l
ALAT 12 <45 U/l
ASAT 10 <35 U/l
GGTP 23 9-55 U/l
Fosfataza alcalină 78 35-128 U/l
Bilirubina totală 18 2-21 U/l
Fier seric 20 6,6-30,2 mmol/l

Concluzie: Deoarece toți indicii hepatici sunt în normă, și nu este prezent sindromul de colestază
 REZULTATELE EXAMINĂRILOR
PARACLINICE

• Fibroesofagogastroduodenoscopia
Esofagul: Permeabil, mucoasa curată. Venele esofagiene nu sunt dilatate. Cardia se închide
complet. Linia ,,Z” se diferențiază.
Stomacul: Lumenul stomacului de dimensiuni obișnuite. În lumen – cantități mari de lichid
transparent, mucus. Pliurile medii se deschid la suflare cu aer. Mucoasa antrală hiperemiată,
edemațiată difuz. În regiunea prepilorică, pe curbura mică – o leziune ulceroasă, pînă la 0,6-
0,7 cm diametru cu depuneri de fibrină albă. Pilorul e permeabil nedeformat.
Duodenul: mucoasa duodenală hiperemiată, edemațiată, fără leziuni. Porțiunea postbulbară
fără modificări vizibile.
 REZULTATELE EXAMINĂRILOR
PARACLINICE

• Examen serologic la atigenii Helicobacter pylori

Antigeni Helicobacter pylori: 107,2 U Norma: 0-10U

Concluzie: Infecție cu Helicobacter pylori pozitivă

• Examenul histologic al bioptatelor din ulcer

Concluzie: Nu au fost detectate celule maligne

• Ultrasonografia organelor abdominale

Organele abdominale fără modificări patologice.
 DIAGNOSTIC DIFEREN Ț IAL

Ulcer gastric Cancer gastric Ulcer duodenal

Apariția durerii Apariția postalimentar Deseori este Apariția durerilor la foame,

caracter sezonier asimptomatic. pot nocturn
prezenta un sindrom Caracter sezonier
dispeptic ulceros.
Dispariția durerii antiacide analgetice Postalimentar / antiacide

Apetit Capricios Capricios Păstrat

Scadere în greutate da da Nu

biopsia ulcerației Fară metaplzii Metaplazie Nu se face, din cauza riscului

scăzut de cancer
Vârsta apariției la 55 – 65 ani. apare între 50-70 ani şi 30-40 ani
este rar întâlnit la
 DIAGNOSTICUL CLINIC FINAL

• Ulcer gastric cronic, faza de acutizare, Helicobacter pylori pozitiv,

localizat pe curbura mică, regiunea prepilorică (rotund, diametrul 6-7
mm)
 TRATAMENT

Nemedicamentos
• Evitarea stresului
• Excluderea consumului de alimente grase, condimente,conservante, cafea
• Alimentație ritmică (ultima priză nu mai târziu decât cu 3 ore până la culcare),
fracţionată (5 – 6 ori/zi):3 mese principale și 2 gustări
 TRATAMENT

Medicamentos
• Tab. Pantoprazol - 30 mg , dimineața înainte de masa, cu 30 min inainte de
masa
• Tab Tetraciclina – 500 mg , de 4 ori pe zi, intre mese
• Tab. Subcitrat de bismut (De-Nol) 0,12g cîte o pastilă de 4 ori /zi cu 30 min.
înainte de masă, ultima înainte de culcare
• Metronidazol-500 mg de 2 ori pe zi, intre mese.
 PROGNOSTIC

• Pentru însănătoșire: favorabil pentru boala ulceroasă dacă va urma tratamentul

și recomandările.