Sindromul

mediastinal

Definiie
Sindromul mediastinal este realizat de
ansamblul
manifestrilor
clinice
secundare unei afeciuni mediastinale.

Rapel anatomic

Rapel anatomic
anterior

Paravertebral
/posterior
visceral

Rapel anatomic
Crosa aortiei i ramuri
VCS i tributare
Traheea
Tiroida
Esofag
Duct toracic
Nn (frenic, vag, laringeu
recurent

Rapel anatomic

Timus
Tiroida, paratiroide
esut adipos
Ggl. limfatici
Artera mamar intern
(Cel. Germinale)

Rapel anatomic
Cord, pericard
Aorta ascendent
Trunchi AP
Vv. pulmonare
VCS, v. Azigos
Traheea, bronii principale
Ggl. limfatici hilari
Nn. vag i frenic

Rapel anatomic
Aorta descendenta
Esofag
Duct toracic
V. Azigos, hemiazigos
Nn (vag, lan simpatic)
Ggl. limfatici paravertebrali

Etiologie
Tumori primitive (benigne/maligne) sau secundare (CaP)
Adenopatii benigne sau maligne
Boli inflamatorii (mediastinite acute/cronice)
Alte afeciuni:
Anevrism aort
Megaesofag, diverticuli esofagieni
Pneumomediastin
Hernii mediastinale
9

Manifestri clinice
Specifice afeciunii
Datorate compresiei/invaziei structurilor nvecinate
Sd. paraneoplazice

10

Simptome funcionale
1. Durerile:
Mediastinale - profunde, retrosternale, cu iradiere ascendent, sediu
fix, sunt mai mult permanente dect paroxistice, rebele la tratamentul
obinuit;
De tip nevralgic
nevralgie frenic (sugerata, mai ales, de prezena unui sughi recidivant i
rebel)
nevralgie cervico-brahial (dureri la nivelul membrelor superioare)
intercostal (unilateral, iradiaz n semicentura sau n band);

Osoase - persistente, de mare intensitate, accentuate nocturn.

11

Simptome funcionale
2. Dispneea:
Paroxistic, pseudoasmatic, apare la efort;
Permanent, accentuat ns de efort, mai mult cu
caracter inspirator, nsoit de cornaj i tiraj.
Se nsoete, adesea, de alte simptome respiratorii:
stridor inspirator i expirator
wheezing (martor al unei stenoze bronice)
tuse seac, rebel la tratament, uneori cu caracter ltrtor i
timbru metalic sau bitonal

12

Simptome funcionale
3. Disfonia:
Semn de compresiune a nv. laringeu recurent:
voce cu caracter bitonal
4. Disfagia:
La nceput intermitent
Iniial disfagie pentru alimentele solide apoi i
pentru lichide, se agraveaz progresiv i devine
permanent.

13

Simptome funcionale
5. Simptome datorate stazei venoase:
Cefalee
Tinnitus
Epistaxis
Somnolen
Tulburri vizuale

14

Examen fizic
1. Semne de compresie venoas: Sd. VCS
a) Cianoz caracteristic, definit prin dou elemente:
localizat sau preponderen la fa, gt i poriunea
superioar a toracelui;
agravat prin efort i tuse;

b) Edem - dur, fr godeu, cu aceeai topografie ca

cianoza ("edem n pelerin");
c) Circulaie venoas colateral, localizat n regiunea
toracic superioar, asimetric, cu turgescent
venelor jugulare.

15

sd. de Ven Cav Superioar

16

sd. de Ven Cav Superioar

17

sd. de Ven Cav Superioar

18

Examen fizic
2. Semne de compresie nervoas:
n. laringeu recurent- disfonie, tuse ltrtoare
n. frenic sughi, paralizia hemidiafragm: dispnee,
scderea amplitudinii micrilor resp., ascensiunea
hemidiafragmului (decelat la ex.clinic+Rx)
n. vagi tahicardie, HTA
n. pneumogastrici- sialoree, tuse, dispnee astmatiform
lan simpatic - sd. Claude Bernard Horner / sd. Pourfour
du Petit
19

sd. Claude Bernard Horner

sd. Pourfour du Petit

20

Examen fizic
3. Semne de afectare arterial:
pulsaii suprasternale i supraclaviculare
- dilatare vascular
- deplasare vase

suflu sistolic n FAo/ FP compresie

puls absent/diminuat
anizosfigmie - compresie subclavie unilateral

21

Examen fizic
4. Semne de compresie duct toracic:
revrsate pleurale bilaterale (chiloase)= chilotorax
Sd. Menetrier = hiperestezie perete abdominal i mb.
sup. stng, pleurezie bilateral, ascit i edeme gambiere

22

Examen fizic
5. Alte semne clinice utile:
matitate

la percuia claviculelor
creterea ariei matitii mediastinale
examenul tiroidei
prezena adenopatiilor superficiale
hepato-splenomegalia
emfizem subcutanat
degete hipocratice, OAHP
23

Diagnostic
Radiografia incidena antero-posterioar i profil

24

Diagnostic
Tranzitul baritat esofagian

Compresie
extrinsec

Diverticul
esofagian

Cancer
esofagian

25

Diagnostic -CT
Cu substana de contrast PET-CT
Metoda de elecie pentru mediastinul antero-superior i mijlociu
Poate ghida puncia transtoracic

26

Diagnostic- IRM
IRM mai puin utilizat n diagnosticul afeciunilor
mediastinale
Avantaj: nu foloseste sc iodate, nu iradiaz
De elecie pentru diagnosticul tumorilor neurogene

27

Diagnostic
Biopsie
transbronic
endoesofagian ghidat ecoendoscopic
transtoracic ghidat CT
mediastinoscopie
Cervicala
Suclavicular

toracoscopie (laterotoracic inferior)

28

Tumori mediastinale
primare
1. Chisturi: tiroide, bronhogene, enterogene, pleuropericardice, teratodermoide
2. Tumori endocrine: timus, gu retrosternala, adenoame
paratiroidiene, seminoame
3. Tumori neurogene: neurofibroame, neurinoame,
ganglioneurinoame, neuroblastoame
4. Tumori mezodermice: lipoame, fibroame, condroame,
hemangioame, sarcoame

Chiste pleuro-pericardice
Anomalii de delimitare celomic a cavitii
pericardice
Formaiuni chistice cu perete subire,
delimitat de celule mezoteliale, pline cu lichid
seros limpede/glbui
Cel mai frecvent localizate anterior, n
unghiul cardiofrenic (dr>stg.)
Frecvent asimptomatice

Chiste pleuro-pericardice

Chiste pleuro-pericardice

Chiste bronhogene
30 - 60% din totalul forma. chistice mediastinale
Localizate frecvent subcarinal sau paratraheal
Formaiuni chistice, ovoidale, delimitate de epiteliu ciliar; pot
conine lichid seros galben sau brun, dar i mucus, cartilaj, zone
de calcificri
Comunic cu arborele traheobronic
Clinic: Wheezing, dispnee, infecii pulmonare recurentens

Chist bronhogen

Chiste teratodermoide
Disembrioame cu structur diferit de cea a formaiunilor
mediastinale
Localizate n mediastinul anterior
Formaiuni chistice/solide, sferice/ovoidale, moi/dure
Benigne/ maligne (15-30%)
Asimptomatice pn la pubertate, ulterior fen. compresive,
complicaii (infecie, ruptur), malignizare

Teratom mediastinal

38

Timoamele
20% dintre t. primitive mediastinale
Localizate n mediastinul anterior i superior
Benigne/ maligne (30-50%), solide/chistice
M:F=1:1, 30-50 ani
50% asimptomatice
Asociaz frecvent sd. paraneoplazice: 1/3 myastenia gravis

40

Timomul- sd. asociate

Endocrine: tireotoxicoz, hipercalcemie, b. Addison,
panhipopituitarism
Autoimune: polimiozit, DM, sd. Sjogren, LES, PAR,
sarcoidoz, SD, colit ulcerativ, tiroidit Hashimoto
Hematologice: hipogammaglobulinemie, anemie
aplastic, pancitopenie, poliglobulie, deficit de limfocite T
Neuro-musculare: MG, distrofia miotonic, miozit
Renal: sd. nefrotic, GN
OAHP

Timom - diagnostic

Timom - diagnostic

Gua substernal
15- 20% dintre t. primitive mediastinale
Localizat n mediastinul anterior i superior; 10%
retrotraheal i posterolateral de esofag
Poate fi extensia tiroidei cervicale sau proliferare ectopic
intratoracic
Normo/hipo/mai rar hipertiroidie
Complicaii: fenomene compresive, hemoragie (tablou acut
sever), malignizare (relativ frecvent)

Gua substernaldiagnostic

Gua substernal-diagnostic
Scintigrama cu iod radioactiv
identific esutul tiroidian
captant.
Exist i gu necaptant

Tumori neurogene
20-30% dintre t. primitive la adult, 40% la copii
80% benigne
localizare mediastinul posterior (90%)
Origine: cel. crestei neurale
Foarte variate ca aspect i structur
IRM reprezint metoda de elecie pentru diagnostic

Tumori neurogene
Benigne
Neurinom (schwanom)-cel
mai frecvent
Neurofibrom
Ganglioneurom

Maligne
Schwanom malign
Neurofibrosarcom
Neuroblastom (copii)

Tumori mediastinale
mezenchimale
Sub 10% din t. mediastinale primare
Localizate in mediastinul anterior i inferior

Benigne
Lipom
Fibroame
Condroame
Angiolipom
Hemangiom, limfangiom

Maligne
Liposarcom
Leiomiosarcom
Condrosarcom
Rabdomiosarcoma
Hemangiosarcom

Adenopatiile mediastinale
Benigne:
Infecii: TBC, pneumonie, antrax
Inflamatorii: sarcoidoza
Maligne:
Limfoame
Metastaze ganglionare - cancer BP

TBC mediastinal
Primoinfecia pulmonar la copii, f. rar la adul i
Pot atinge dimensiuni tumorale cu complicaii severe
(obstrucie bronic, perforaii, diseminare pulmonar)
Diagnostic:
Examen bacteriologic
IDR la tuberculina
Bronhoscopie
Rx: adenopatii hilare i paratrahele, mai frecvent unilaterale,
asimetrice, cu contur imprecis (periadenit)
Biopsie: folicul tuberculos

52

Sarcoidoza
Boal granulomatoas, multisistemic, etiologie
incert
Mai ales femei, 30-50 ani
Afectare pulmonar: 90%
Adenopatia hilar simetric, cu contur net policiclic reprezint
leziunea precoce caracteristic
Fibroza pulmonar (std. vansate)

Manifestri extrapulmonare: cutanate, adenopatii

superf., HS megalie, oculare, neurologice, cardiace

54

Sarcoidoza - diagnostic
Radiologic aspect caracteristic; evoluie stadial
Lavaj bronhoalveolar: alveolit limfocitar
Examen histopatologic: granulom sarcoid
- lez cutanate
- ggl. superf /mediastinali
Test Kweim poz.
Hipercalcemie, cretere ECA

56

Limfomul mediastinal
5-10% limfom mediastinal primitiv
50% dintre b. cu limfom Hodgkin au afectare
mediastinal
Clinic:
Semne generale: astenie, subfebra/febra (Pel-Ebstein),
scadere ponderala
Adenopatii superficiale
Hepatosplenomegalie
Paloare, purpur, peteii, echimoze
Infecii recurente

Limfomul mediastinaldiagnostic
Modificri HLG, medulogram
Biopsie ganglionar - diagn de certitudine
Imagistic stadializare, extensie
Radiografia: opacitate mediastinala centrala, voluminoasa cu
margini festonate, in mai ales mediastin anterior si mijlociu
CT: mase tumorale ganglionare neiodofile (zone nodulare
distincte/bloc adenopatic), care , pot comprima/deplasa traheea,
broniile, vasele
IRM: mai sensibil pentru identificarea adenopatiilor din fereastra
aorto-pulmonara

59

Pneumomediastin
(emfizem mediastinal)
Cauz
- Spontan
- Secundar:
ruptur postintervenional esofag/trahee/arbore
bronic
pneumoperitoneu/ pneumotorax
mediastinite acute

Pneumomediastin
(emfizem mediastinal)
Clinic
Durere retrosternal brutal, intens
Tuse, dispnee, disfagie
Emfizem subcutanat- crepitaii subcutanate

Semnul Hamman= crepitaii particulare care se ausculta

precordial, se modific cu poziia i sunt ritmate de
btile cardiace

Pneumomediastin
(emfizem mediatinal)

Mediastinita acut
Cauze:
- complicaie a EDS sau chirurgiei esofagiene
- posttraumatic
- poststernotomie
- postingestie de caustice
- perforaii neoplazice n mediastin
- Sd. Boerhaave

Mediastinita acut
Clinic
Durere retrosternal intens
Febr, stare septic
Disfagie
Odinofagie
Torticolis
Tuse, dispnee, cianoz (dc. e interesat traheea)
Emfizem subcutanat

Mediastinita acut
Diagnstic:
- biologic: leucocitoz marcat, sd. Inflamator
- radiologic:
Lrgirea umbrei mediastinale
Pneumomediastin
Revarsat pleural (ma stang)/ Hidropneumotorax

- CT

Mediastinita acut -Rx

Mediastinita cronic
Cauze
- TBC
- Histoplasmoz
- Silicoza
- Fibroza mediastinal idiopatic
= proces fibros de etiologie necunoscut care infiltreaz
spaiile conjunctive mediastinale comprimnd VCS, tributare,
esofag, bronii mari

Fibroza mediastinal idiopatic

Vrsta 20- 40 ani
Clinic:
- iniial asimptomatic
- Frecvent Sd. VCS
- Tuse
- Dispnee
- Hemoptizie

Fibroza mediastinal
idiopatic

F/29 with SVC Syndrome by Histoplasmosis

Fibroza mediastinal idiopatic

Hernii mediastinale
Hernii congenitale: lipsa de fuziune a componentelor
diafragmului n timpul dezvoltrii embrionare
Bochdalek: mediastinul posterior
Morgani: mediastin anterior (hernierea omentului i
organelor abd la nivelul unghiului cardiofrenic drept)

Hernii dobndite:
Hernia hiatal- retrocardiac, mediastinul mijlociu
Postraumatic

71

Hernia Morgani

Hernia Bochdalek

72

Diverticul esofagian
Formaiune saculara protruziva la nivelul organelor
tubulare
Congenital/dobanditi, de pulsiune/trac iune
Pot fi localizati: faringo-esofagian (Zenker), esofag
mijlociu, epifrenic
Clinic:
Disfagie, durere retrosternal
Regurgitaii
Sialoree
Halen fetid

73

Anevrismul aortic
= dilatare patologica a lumenului normal aortic interesand unul
sau mai multe segmente, avand un diametru de cel putin 2 ori
fata de diametrul normal al unui anumit segment aortic.
Descriere anevrism:
-Localizare (aorta abdominala, aorta toracica,
toracoabdominal)
-Dimensiune
-Morfologie (fusiform sau sacular )

Prezentare clinic
Majoritatea sunt asimptomatice
Durere :
Localizare: retrosternal/interscapulovertebral ( anevrism
intratoracic)
Iradierea- depinde de extensia anevrismului si fenomenele
compresive nervoase
Caracter: apsare, sfredelire
Durata: ore, uneori chiar zile
Modificarea caracter:
Nu se modific cu micrile
Poate fi amelioarat de anumite poziii (de exemplu cu picioarele
usor ridicate)

!!!!! Orice durere nou aparut sau accentuat sugereaz

Prezentare clinic
Efecte compresive locale (sd mediastinal):
Sindrom de vena cava superioar
Tuse, wheezing, dispnee ( simptomele pot fi dependente de
pozitie), pneumonii recurente- comresie trachee sau bronhii
principale
Disfagie compresie esofag
Disfonie compresie laringeu recurent
Simptome date de complicatii: embolii sistemice, ruptura,
disectie de aorta, simptome datorate regurgitarii aortice
(anevrism ao. ascendenta)

Examen obiectiv
Semne de ateroscleroza sistemic/ boli de tesut conjunctiv
Anevrism aorta ascendent:
- pulsaii ale aortei n furculia sternal
- impuls sistolic palpabil in spaiul 2-3 intercostal drept
- mrirea matitatii retrosternale
- zg. 2 intrit in focarul aortic (clangor aortic)
- suflu de regurgitare aortic

Examen obiectiv
Anevrism de cros aotic:
- Disfonie
- Asimetrie de puls la mb. superioare prin compresia
arterei subclavie stg.
- Tracheal tug (miscari sincrone ale traheei cu pulsatiile
aortei)

Diagnostic
Radiografie toracica: marirea umbrei mediastinale,
largirea butonului aortic sau deviere traceala de la
linia mediana
ETT: nu poate vizualiza portiunea distala a aortei
ascendente
ETE: poate vizualiza toata aorta toracica
CT/MRI
aortografie

Sd. Ortner
(sd. cardio-vocal)

80

De reinut
Sd. mediastinal = Triada clasic simptomatic
(dispnee+disfonie+disfagie) sd. VCS
Etiologia cea mai frecvent e dat de tumori
adult: limfoame, determ sec CaP, chiste i t. neurogene
copil: t. neurogene, limfom, teratoame
Simptomatologia clasic doar n stadii avansate
Diagnostic: imagistic histopatologic

81