CURS 3 PNEUMOLOGIE

MG_Oct 2023
Prof. dr. Antigona Trofor
atrofor@yahoo.com
 Sumar

• Patologia mediastinala
• Cancerul bronho-pulmonar
 Patologia mediastinala
- SUMAR -
 Rapel anatomic: mediastinul
 Manifestari clinice ce denota afectarea
mediastinala
 Examenul clinic- repere sugestive
 Metode de diagnostic paraclinic
 Principalele categorii de afectiuni mediastinale:
- notiuni sumare de diagnostic
- diagnosticul se bazeaza pe compartimentul mediastinal afectat
- principii de abord terapeutic
 Compartimentarea mediastinului I
 Plan orizontal ìntre vertebra T4 - unghiul sternal al lui Louis
1. Mediastin superior
2. Mediastin inferior:
 Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

4
 Compartimentarea mediastinului II
• Mediastin anterior : Intre stern si fata anterioara a cordului si vaselor
brahiocefalice;
• Mediastin posterior: Intre cord si trahee anterior si coloana vertebrala
posterior;
• Mediastin mijlociu: Intre cele doua compartimente = ocupat de cord
MEDIASTINUL ANTERIOR
-continut-
 2/3 inf. – cardio-pericardic
 1/3 sup. (deasupra spațiului III intercostal)
 Timusul sau vestigiile sale;
 Plan venos brahio-cefalic (post.);
 Țesut conjunctiv si grăsime;
 Câteva vase de sânge;
 Marginile anterioare ale pleurei (sinusurile

costo-mediastinale) ;
 Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile supra-aortice;
 Nervii frenici si vagi;
 Țesut celulo-limfatic si ganglionar
MEDIASTINUL MIJLOCIU - continut-
 Traheea si bronsiile principale
 Noduli limfatici
 Inima/pericard,
 Aorta toracica,
 Ductul toracic, venele azygos
 Vasele brahio-cefalice,
 Vena cava,
 Arterele pulmonare principale,
 Venele pulmonare
MEDIASTIN POSTERIOR
-continut-
 Sistem nervos autonom (nervi si ggl. nervosi paravertebrali),
 Nervii vagi
 Esofagul
 Aorta descendenta,
 Venele azygos,
 Ductul toracic,
 grăsime,
 ggl limfatici
Sindroamele mediastinale
 sindromul traheo-bronsic : tuse chintoasa,
hemoptizii, dispnee
 sindromul de compresiune vasculara (vena cava
superioara: turgescenta jugulare, edem in pelerina;
sindromul de vena cava inferioara: hepatomegalie,
ascita, edeme membre inferioare)
 sindromul esofagian : disfagie
 sindromul de compresiune cardiaca: dureri
precordiale, tulburări de ritm
 sindroame de compresiune nervoasa
Examenul clinic – repere sugestive
 Insuficienta respiratorie
 Compresiunea pe vena cava superioara
 Semne cardiovasculare
 Sd. Claude Bernard Horner (mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)
 Semne de afectare radiculara a unui mb. superior/de compresiune medulara dorsala
 Hipocratism digital
 Examenul org. hematopoietice (ficat, splina, ganglioni)
 Examinarea tegumentelor(neurofibroame/

lipoame cutanate)
 Patologia mediastinului anterior
 Reprezinta circa ½ din totalul maselor mediastinale
 Cuprind:
 Tumori ale timusului (timoame, carcinom timic, carcinoid timic,
timo-lipom)
 Tumori germinale
 Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)
 Limfoame
 Alte boli: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale
 Patologia mediastinului mijlociu
– Cel mai frecvent este reprezentata de adenopatii
– Limfoamele mediastinale reprezintă cea mai frecventa
tumora mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
– Limfoamele mediastinale pot fi primitive (rare) sau
localizari ale unei boli generalizate.
– Cele mai frecvente limfoame primitive sunt:
– limfom Hodgkin (frecvent subtipul cu scleroza nodulara)
– limfom B cu celule mari
– limfom limfoblastic (frecvent la baieti adolescenti, foarte
agresiv si rapid fatal in lipsa unui tratament adecvat)
 Patologia mediastinului mijlociu
 Tumorile traheale
 Chisturile bronhogenice
 Descoperite la copil sau adultul tanar (<25 ani)
 Marea lor majoritate sunt la nivelul carenei sau a unei bronhii
lobare
 Marea lor majoritate asimptomatice dar uneori pot da simptome
prin compresie
 Hernii diafragmatice
 Paraganglioame aortopulmonare
 Derivate din sistemul nervos autonom
 Patologia mediastinului mijlociu
 Mase situate in sinusul costofrenic anterior
 Grăsimea pleuro-pericardica
 Herniile prin orificiul lui Morgagni
 Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
 Leziuni vasculare (false tumori)
 Anevrisme artera pulmonara
 Dilataţii ale venei azygos
 Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei
 Patologia mediastinului posterior
 Tumori cu origine nervoasa
 Tumori rotunde bine încapsulate situate paravertebral
 Doar 1/10 din aceste leziuni sunt maligne
 Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen)
 Neurinoame (schwannoame)
 Neurinoame maligne (schwanoame maligne)
 Tumori cu origine in ganglionii simpatici
 Ganglioneurinoame
 Ganglioneuroblastoame
 Neuroblastoame

Ganglioneurinom
 Patologia mediastinului posterior
Leziuni mai rare:
 Meningocelul: adulţi, aspect chistic, conţin LCR,
asociate cu cifoscolioza
 Chisturi gastro-enterice
 Chisturi esofagiene
 Chisturi ale canalului toracic
 Tumori esofagiene
 Diverticuli esofagieni
 Superiori(diverticulii Zenker)
 Mediani : prin tracţiune
 Mega-esofag
 Manifestari clinice tipice in functie de localizarea
sd.mediastinale
 Sd. Mediastinal anterior: durere retrosternala pseudoanginoasa+/-
sd VCS
 Sd. Mediastinal mijlociu: manifestari respiratorii + paralizie
recurentiala
 Sd. Mediastinal posterior: disfagie + nevralgii intercostale
Manifestari nervoase
 N. frenic: sughit (iritarea), paralizie (dispnee si asimetria miscarilor
toracice)cu ascensiune paradoxala in inspir
 Plex brahial: (C8-D1) dureri si tulburari senzitive pe marginea
interna brat, deget 5 (cancer de varf pulmon)
 N. pneumograstrici: palpitatii, tahicardie, flutter
Atingerea nervului recurent stang*
 Sub nivelul crosei aortei:
paralizie de CV/disfonie
 N. recurent dr. se desprinde
la limita sup.a toracelui, sub
a. subclaviculara, deci nu
este atins in
proc.mediastinale
 *Référentiel sémiologie - Collège des Enseignants de
Pneumologie 2009*, p. 93-96, (www.cep-pneumo.org).
Manifestari vasculare
Sd de VCS
 Cianoza fata, maini accentuata
de tuse/efort
 Edem cu topografie coresp:
fata, baza gat, partea ant-
sup.torace, brat (in pelerina)
 Turgescenta venoasa a
v.jugulare, sublinguale,
v.nazale (hemoptizii, epistaxis)
 Circulatie colaterala vizibila
 Impastarea foselor
supraclaviculare
 Somnolenta si cefalee
 Gusa intratoracica
– Clinic:

– Asimptomatica IN GENERAL,

– Poate fi compresiva (durere,

alte simptome de compresiune)

– Predominenta feminina 3-4/1

– Radiologic: formatiune
incapsulata, lobulata, heterogena;
solida dar poate fi si chistica;
poate prezenta calcificări.

– Tratament: rezectie chirurgicala.

Timoamele
– Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului
anterior
– Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F
– Clinica:
–asimptomatice,
–1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de
comprimare si invazie a tesuturilor din jur
–pina la ½ pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice
(frecvent miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara
pura)
–Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune
Timoame
– Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-
superior, intre 5-10 cm, rareori calcificări
– Anatomie patologica: cu predominanta limfocitara, epiteliala
sau mixta
– majoritatea au capsula fibroasa
– 34% « timoame invazive » invadeaza grăsimea mediastinala,
pleura, pericardul, AD, marile vase si/sau plamanii
– metastazele limfatice sau hematogene sunt rare
Teratoame
•Teratoamele imature
(tesut fetal) sunt rare
• prognostic bun la copii
dar pot recidiva sau
metastaza.
•Teratom malign
(teratocarcinom) – rare,
• Sunt teratoame mature
cu continut de carcinom,
sarcom sau tumori
germinale maligne.
 Limfomul Hodgkin

– Cel mai frecvent limfom

primitiv mediastinal
– Pacientii tineri (sub 30 ani)
– Forma nodulara sclerozanta
este mai frecventa
– Stadiile incipiente IA-IIB –
iradiere + chimioterapie
(prognostic excelent)
– Anatomie patologică: reactie
inflamatorie marcata intr-o
stroma fibrotica; prezența de
celule Sternberg Reed
Adenopatii mediastinale
 Adenopatia
mediastinala TB
 Adenopatia
mediastinala din
sarcoidoza
 Adenopatii
mediastinale tumorale
 Adenopatii
mediastinale
inflamatorii neTB
Tumorile nervoase
 Ganglioneurinom (din ggl simpatici/benigne/incapsulate)
 Schwanom(benign)
 Neurofibrom* ( benign, structura mixta nervos-conjunctiva, poate
degenera in neurosarcom)
 Patologia esofagiana
 Diverticul esofagian
 in portiunea faringiana-postinfectios – de tractiune
 in esofag inferior- defect de perete muscular - de presiune
 Herniaesofagiana – dg: ex.baritat si ex.CT
 Megaesofagul, se obs. in mediastinul drept, retrocardiac ( post stenoze
inflamatorii, carcinom)
 Neoplasmul esofagian
NEOPLASMUL BRONHO-PULMONAR
 A doua localizare a tumorilor maligne dupa:
 Cancerul de sân – femei
 Cancerul de prostată – barbat
 In SUA, 2010:
 116.000 cazuri noi la barbati, respectiv 105.000 la femei
 160.000 decese: 31% respectiv, 27% din toate decesele
determinate de cancer
 A doua cauza de deces dupa bolile vasculare (1/5 decese)
 Supraviețuirea la 5 ani este de 15-20%
 Afectează persoanele peste 50 de ani
 Prognosticul cancerului în funcție de stadiu

Prognosticul diferă în funcție de stadiu.1

Ratele de supraviețuire la 5 ani în funcție de stadiul cancerului pulmonar în

SUA:1,2

Stadiul tumorii (și descrierea simplificată) Supraviețuirea la 5

ani

IA (tumoră ≤3 cm, fără extindere către ganglionii limfatici) 49%

IB (tumoră >3–≤5 cm, fără extindere către ganglionii limfatici) 45%

IIA (tumoră >5–≤7 cm fără extindere către ganglionii limfatici sau mai mică cu extindere la nivel 30%
pleural și către ganglionii limfatici locali)

IIB (tumoră >5–≤7 cm cu extindere către ganglionii limfatici locali sau >7 cm fără extindere către 31%
ganglionii limfatici)

IIIA (tumoră de orice dimensiune cu extindere către un ganglion limfatic sau alte țesuturi, 14%
localizat)

IIIB (tumoră de orice dimensiune cu extindere către ganglioni limfatici multipli sau alte țesuturi, 5%
localizat)

IV (extindere către alte zone ale corpului, de ex. organele extra-toracice) 1%

Factori de risc
 Fumătorii au un risc cu 70% mai mare de mortalitate comparativ
cu nefumătorii (risc 15% la nefumatori)
 Doar o minoritate de fumători dezvolta cancer pulmonar, ceea ce
sugerează că există factori genetici și biologici care pot modula
căile carcinogenice
 Nefumătorii care conviețuiesc cu fumători au un risc relativ cu
25% mai mare decit nefumătorii neexpuși pentru cancer
pulmonar
 Alte expuneri cu risc de carcinogeneză: crom hexavalent, arsenic,
nickel, hidrocarburi policiclice aromatice
Practica curenta
Pacient suspect pentru cancer pulmonar

• Factori de risc
• Simptome locale si generale
• Sindroame paraneoplazice
• Investigatii paraclinice
• Tratament
• Monitorizarea
Semnele și simptomele cancerului pulmonar

Din păcate, majoritatea Cele mai frecvente simptome ale cancerului

pulmonar sunt:1
cancerelor pulmonare nu Tusea care nu se remite sau care se agravează
provoaca simptome decât Durerea toracică
în stadiile avansate.1 Disfonia
Scăderea ponderală și inapetenta
Hemoptizie
Cu toate acestea, Dispnee
Fatigabilitate
simptomele pot fi
Infecțiile pulmonare repetate
manifeste la anumiți Stridor
pacienți cu cancer
pulmonar în stadiu
incipient
Diagnostic
 Confirmarea histologică - tip de tumoare, prin:
 Endoscopie
 Punctie transtoracica
 Chirurgie
 Biopsia metastazelor

 Identificareatipului histologic (small cell vs non-small cell

sau scuamos vs small cell vs adenocarcinom)
 Mutații relevante (ex EGFR)
 Existența metastazelor
 Explorări imagistice
 Markeri tumorali
Investigații paraclinice
Testele care pot fi efectuate pentru diagnosticarea cancerului pulmonar includ:
Citologia sputei

Radiografia pulmonară

Examen CT

Bronhoscopie
Alte metode de biopsie

PET-CT
 Citologia sputei
Celulele tumorale pot fi identificate în spută prin
prisma anomaliilor morfologice.3 Citologia sputei este metoda
cea mai puțin invazivă de
Sensibilitatea examenului citologic al sputei este de stabilire a diagnosticului la
~60%,3 deși acest procent depinde de rigurozitatea pacienții cu suspiciune de
procedurii de recoltare și a tehnicilor de păstrare a cancer pulmonar.1
probelor.1

Cu toate acestea, metoda cea mai frecventă de

diagnosticare a cancerului pulmonar este
reprezentată de prelevarea unei mostre tisulare
direct de la nivelul masei pulmonare suspecte.3
Tehnici de prelevare a biopsiilor
•Biopsia bronsica
•Aspirația transbronșică cu ac se efectuează în
timpul bronhoscopiei pentru prelevarea de
celule de la nivelul ganglionilor limfatici
mediastinali2,3
•Aspirația transtoracică cu ac ghidată se
efectuează pentru prelevarea de celule de la
nivelul leziunilor pulmonare periferice3
•Aspirațiatransesofagiană
•Mediastinoscopia
•Toracoscopia
•Toracotomia diagnostica
 Clasificare histologica
Adenocarcinoma  ALK
 HER2
 BRAF
 PIK3CA
Histology-Based Subtyping  AKT1
 MAP2K1
 NRAS
 ROS1
 RET
 KRAS
NSCLC  EGFR
as one disease
 Unknown
Squamous
Cell Cancer

 FGFR 1 Amp
 EGFRvlll
 PI3KCA
 EGFR
 DDR2
 Unknown

AKT, protein kinase B; ALK, anaplastic lymphoma kinase; BRAF, v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B;
DDR2, discoidin domain receptor tyrosine kinase 2; EGFR, epidermal growth factor receptor; FGFR, fibroblast growth factor receptor; HER2, human epidermal growth
factor receptor 2; KRAS, V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog; MAP2K1, mitogen-activated protein kinase kinase 1; NRAS, neuroblastoma RAS;
NSCLC, non-small cell lung cancer;
PI3KCA, phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase, catalytic subunit alpha; RET, rearranged during transfection;
ROS1, proto-oncogene receptor tyrosine kinase.
Li T, et al. J Clin Oncol. 2013;31(8):1039-1049.
Peste 50% din adenocarcinoame au mutatii cunoscute care pot ghida
optiunile terapeutice

Tumori sensibile
la inhibitori
ALK2

Mutatii EGFR, raspund la Mutatiile KRAS conduc la

inhibitorii de cresterea proliferarii
tirozinkinaza2 tumorale2

ALK, anaplastic lymphoma kinase; BRAF, v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B; EGFR, epidermal growth factor receptor; HER2, human epidermal growth factor receptor 2;
KRAS, V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog; MEK1, MAPK/ERK kinase 1; MET, mesenchymal epithelial transition factor; NRAS, neuroblastoma RAS; PIK3CA,
phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate
3-kinase, catalytic subunit alpha; TKI, tyrosine kinase inhibitor.
1. Kris M, et al. JAMA. 2014;311(19):1998-2006. 2. American Cancer Society. http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003115-pdf.pdf. Accessed April 1, 2015.
Cancerul pulmonar nonmicrocelular
Caracte- Carcinomul celular scuamos Adenocarcinomul1 Carcinomul cu celule mari
ristică (epidermoid)1 (nediferențiat)1

Cancer 25–30% ~40% 10–15%

pulmonar %

Origine / • Debutează la nivelul celulelor scuamoase
localizare care sunt celule plate ce căptușesc pereții
interiori ai căilor respiratorii
• Localizat în zona centrala a plămânului, în
apropierea unei bronhii
• Debutează la nivelul celulelor care în mod normal • Poate apărea în orice parte a
secretă substanțe cum ar fi mucusul plămânului
• Localizat de obicei la periferia plămânului

Factori de risc • Adesea asociat cu un istoric de fumat • Mai ales la persoanele care fumează sau care au • N/A
istoric de fumat, dar totodată și cel mai frecvent tip
de cancer pulmonar întâlnit la nefumători
• Mai frecvent la femei decât la bărbați
• Cel mai frecvent tip întâlnit la persoanele tinere

Prognostic • Asociat cu un prognostic mai bun față de
histologiile nescuamoase2
• Tinde să evolueze mai încet decât alte tipuri
• Mai probabil să fie depistat înainte de a se extinde
în exteriorul plămânului
• Adenocarcinomul (adenocarcinomul in situ) are un
prognostic mai bun decât alte tipuri de cancer
pulmonar
• Tinde să evolueze și să se extindă
rapid, ceea ce poate face ca
tratamentul său să fie mai dificil
• Carcinomul macrocelular
neuroendocrin, unul dintre subtipuri,
are o evoluție rapidă și este foarte
asemănător SCLC
Testarea pentru mutațiile EGFR: ctDNA*

ADN-ul eliberat din celulele tumorale

este prezent la nivel sanguin în multe
cazuri, dar nu la toți pacienții cu NSCLC
Mecanismul propus prin care celulele tumorale
eliberează ADN la nivel sanguin1
Necroza sau apoptoza
celulelor tumorale
Liza celulelor tumorale circulante

în stadiu avansat.1
Mai multe studii clinice au demonstrat
utilitatea ctDNA, iar mutațiile EGFR au
fost depistate prin intermediul ctDNA Secreția spontană activă a ADN-

izolat din plasmă/ser.2,3–5

ului la nivel tumoral

Celule sănătoase

Deși proba de țesut tumoral (biopsia)

Celule neoplazice

Celule neoplazice aflate în

proces de necroză/necroliză

reprezintă tipul de probă preferat pentru Celule neoplazice aflate în

proces de apoptoză

ADN

testarea EGFR,2 atunci când nu este

disponibilă o probă de țesut tumoral,
ctDNA oferă o metodă alternativă de
testare.
Planificarea tratamentului
Factorii care determină efectuarea
intervenției chirurgicale la pacienții cu
cancer pulmonar includ vârsta, funcția
cardiovasculară și pulmonară, dar și
caracteristicile individuale ale tumorii.1,2
Pentru a determina dacă este necesară
intervenția chirurgicală, este important să
se stabilească dacă pacientul poate tolera
această intervenție.3
Prin urmare, pacienții diagnosticați cu
cancer pulmonar sunt supuși unei evaluări
în cadrul căreia se ține cont de următorii
factori:1
•Vârsta(deși se recomandă ca acest criteriu
considerat individual să nu reprezinte
motiv de excludere)
•Riscul cardiovascular perioperator crescut
•Funcția pulmonară
Unii dintre pacienți sunt inoperabili din punct de
vedere medical din cauza stării precare de
sănătate sau a altor contraindicații, dar este
posibil să tolereze intervenția chirurgicală minim
invazivă.3
Atunci când se are în vedere efectuarea
intervenției chirurgicale, pe lângă starea de
sănătate a pacientului sunt importante totodată și
caracteristicile tumorii.
•Rezecabilitatea (posibilitatea ca tumora să fie
extirpată chirurgical) depinde de caracteristicile
specifice ale tumorii și nu este întotdeauna
corelată cu stadiul tumorii2
•Acest lucru este valabil mai ales în cazul
tumorilor în stadiul III, întrucât unii dintre
pacienți prezintă tumori rezecabile (stadiul IIIA,
TNM T1–3 N2 M0) în timp ce alții prezintă boală
inoperabilă (stadiul IIIB, TNM T1–3 N3 M0) 2,4