SINDROMUL MEDIASTINAL

Sindromul mediastinal este realizat de ansamblul manifestărilor clinice secundare unei

afecţiuni mediastinale.

Etiologie
 Tumori primitive (benigne/maligne) sau secundare (CaP)
 Adenopatii benigne sau maligne
 Boli inflamatorii (mediastinite acute/cronice)
 Alte afecțiuni:
Anevrism aortă
Megaesofag, diverticuli esofagieni
Pneumomediastin
Hernii mediastinale

Manifestări clinice
 Specifice afecțiunii
 Datorate compresiei/invaziei structurilor învecinate
 Sd. paraneoplazice

Simptome funcționale
1. Durerile:
 Mediastinale - profunde, retrosternale, cu iradiere ascendentă, sediu fix, sunt mai mult
permanente decât paroxistice, rebele la tratamentul obişnuit;
 De tip nevralgic
nevralgie frenică (sugerata, mai ales, de prezenţa unui sughiţ recidivant şi rebel)
nevralgie cervico-brahială (dureri la nivelul membrelor superioare)
intercostală (unilaterală, iradiază în semicentura sau în bandă);
Osoase - persistente, de mare intensitate, accentuate nocturn.
2. Dispneea:
 Paroxistică, pseudoasmatică, apare la efort;
 Permanentă, accentuată însă de efort, mai mult cu caracter inspirator, însoţită de cornaj
şi tiraj.
Se însoţeşte, adesea, de alte simptome respiratorii:
 stridor inspirator și expirator
 wheezing (martor al unei stenoze bronşice)
 tuse seacă, rebelă la tratament, uneori cu caracter lătrător şi timbru metalic sau
bitonal
3. Disfonia:
 Semn de compresiune a nv. laringeu recurent: voce cu caracter bitonal

4. Disfagia:
 La început intermitentă
 Inițial disfagie pentru alimentele solide apoi și pentru lichide, se agravează progresiv şi
devine permanentă.
Simptome funcționale

5. Simptome datorate stazei venoase:

  Cefalee
 Tinnitus
 Epistaxis
 Somnolență
 Tulburări vizuale

Examen fizic

1. Semne de compresie venoasă: Sd. VCS

a) Cianoză caracteristică, definită prin două elemente:
localizată sau preponderenţă la faţă, gât şi porţiunea superioară a toracelui;
agravată prin efort şi tuse;
b) Edem - dur, fără godeu, cu aceeaşi topografie ca cianoza ("edem în pelerină");
c) Circulaţie venoasă colaterală, localizată în regiunea toracică superioară, asimetrică,
cu turgescentă venelor jugulare.

2. Semne de compresie nervoasă:

 n. laringeu recurent- disfonie, tuse lătrătoare
 n. frenic – sughiț, paralizia hemidiafragm: dispnee, scăderea amplitudinii mișcărilor
resp., ascensiunea hemidiafragmului (decelată la ex.clinic+Rx)
 n. vagi – tahicardie, HTA
 n. pneumogastrici- sialoree, tuse, dispnee astmatiformă
 lanț simpatic - sd. Claude Bernard Horner / sd. Pourfour du Petit

3. Semne de afectare arterială:

 pulsații suprasternale și supraclaviculare
- dilatare vasculară
- deplasare vase
 suflu sistolic în FAo/ FP – compresie
 puls absent/diminuat
 anizosfigmie - compresie subclavie unilateral

4. Semne de compresie duct toracic:

 revărsate pleurale bilaterale (chiloase)= chilotorax
 Sd. Menetrier = hiperestezie perete abdominal și mb. sup. stâng, pleurezie bilaterală,
ascită și edeme gambiere

5. Alte semne clinice utile:

 matitate la percuția claviculelor
 creșterea ariei matității mediastinale
 examenul tiroidei
 prezența adenopatiilor superficiale
 hepato-splenomegalia
 emfizem subcutanat
 degete hipocratice, OAHP

Diagnostic
 1. Radiografia incidența antero-posterioară și profil
2. Tranzitul baritat esofagian
3. CT
Cu substanța de contrast ± PET-CT
Metoda de elecție pentru mediastinul antero-superior și mijlociu
Poate ghida puncția transtoracică

4. IRM
IRM mai puțin utilizată în diagnosticul afecțiunilor mediastinale
Avantaj: nu folosesște sc iodate, nu iradiază
De elecție pentru diagnosticul tumorilor neurogene

5. Biopsie
 transbronșică
 endoesofagiană ghidată ecoendoscopic
 transtoracic ghidată CT
 mediastinoscopie
Cervicala
Suclavicular
 toracoscopie (laterotoracic inferior)

Tumori mediastinale primare

1. Chisturi: tiroide, bronhogene, enterogene, pleuro-pericardice, teratodermoide
2. Tumori endocrine: timus, gușă retrosternala, adenoame paratiroidiene, seminoame
3. Tumori neurogene: neurofibroame, neurinoame, ganglioneurinoame,
neuroblastoame
4. Tumori mezodermice: lipoame, fibroame, condroame, hemangioame, sarcoame

Chiste pleuro-pericardice
 Anomalii de delimitare celomică a cavității pericardice
 Formațiuni chistice cu perete subțire, delimitat de celule mezoteliale, pline cu lichid
seros limpede/gălbui
 Cel mai frecvent localizate anterior, în unghiul cardiofrenic (dr>stg.)
 Frecvent asimptomatice

Chiste bronhogene
 30 - 60% din totalul formaț. chistice mediastinale
 Localizate frecvent subcarinal sau paratraheal
 Formațiuni chistice, ovoidale, delimitate de epiteliu ciliar; pot conține lichid seros
galben sau brun, dar și mucus, cartilaj, zone de calcificări
 Comunică cu arborele traheobronșic
 Clinic: Wheezing, dispnee, infecții pulmonare recurentens

Chiste teratodermoide
 Disembrioame cu structură diferită de cea a formațiunilor mediastinale
 Localizate în mediastinul anterior
 Formațiuni chistice/solide, sferice/ovoidale, moi/dure
 Benigne/ maligne (15-30%)
  Asimptomatice până la pubertate, ulterior fen. compresive, complicații (infecție,
ruptură), malignizare

Timoamele
 20% dintre t. primitive mediastinale
 Localizate în mediastinul anterior și superior
 Benigne/ maligne (30-50%), solide/chistice
 M:F=1:1, 30-50 ani
 50% asimptomatice
 Asociază frecvent sd. paraneoplazice: 1/3 myastenia gravis

Timomul- sd. asociate

 Endocrine: tireotoxicoză, hipercalcemie, b. Addison, panhipopituitarism
 Autoimune: polimiozită, DM, sd. Sjogren, LES, PAR, sarcoidoză, SD, colită ulcerativă,
tiroidită Hashimoto
 Hematologice: hipogammaglobulinemie, anemie aplastică, pancitopenie, poliglobulie,
deficit de limfocite T
 Neuro-musculare: MG, distrofia miotonică, miozită
 Renal: sd. nefrotic, GN
 OAHP

Gușa substernală
 15- 20% dintre t. primitive mediastinale
 Localizată în mediastinul anterior și superior; 10% retrotraheal și posterolateral de
esofag
 Poate fi extensia tiroidei cervicale sau proliferare ectopică intratoracică
 Normo/hipo/mai rar hipertiroidie
 Complicații: fenomene compresive, hemoragie (tablou acut sever), malignizare (relativ
frecvent)

Gușa substernală-diagnostic

Scintigrama cu iod radioactiv identifică țesutul tiroidian captant.

Există și gușă necaptantă

Tumori neurogene
 20-30% dintre t. primitive la adult, 40% la copii
 80% benigne
 localizare mediastinul posterior (90%)
 Origine: cel. crestei neurale
 Foarte variate ca aspect și structură
 IRM reprezintă metoda de elecție pentru diagnostic

Adenopatiile mediastinale
1) Benigne:
a) Infecții: TBC, pneumonie, antrax
b) Inflamatorii: sarcoidoza
2) Maligne:
a) Limfoame
 b) Metastaze ganglionare - cancer BP

TBC mediastinală
o Primoinfecția pulmonară la copii, f. rar la adulți
o Pot atinge dimensiuni tumorale cu complicații severe (obstrucție bronșică, perforații,
diseminare pulmonar)
o Diagnostic:
 Examen bacteriologic
 IDR la tuberculina
 Bronhoscopie
 Rx: adenopatii hilare și paratrahele, mai frecvent unilaterale, asimetrice, cu contur
imprecis (periadenită)
 Biopsie: folicul tuberculos

Sarcoidoza
Boală granulomatoasă, multisistemică, etiologie incertă
Mai ales femei, 30-50 ani
Afectare pulmonară: 90%
Adenopatia hilară simetrică, cu contur net policiclic reprezintă leziunea precoce caracteristică
Fibroza pulmonară (std. vansate)
Manifestări extrapulmonare: cutanate, adenopatii superf., HS megalie, oculare, neurologice,
cardiace

Sarcoidoza - diagnostic
 Radiologic – aspect caracteristic; evoluție stadială
 Lavaj bronhoalveolar: alveolită limfocitară
 Examen histopatologic: granulom sarcoid
- lez cutanate
- ggl. superf /mediastinali
 Test Kweim poz.
 Hipercalcemie, creștere ECA

Limfomul mediastinal
5-10% limfom mediastinal primitiv
50% dintre b. cu limfom Hodgkin au afectare mediastinală
Clinic:
Semne generale: astenie, subfebra/febra (Pel-Ebstein), scadere ponderala
Adenopatii superficiale
Hepatosplenomegalie
Paloare, purpură, peteșii, echimoze
Infecții recurente

Limfomul mediastinal-diagnostic
 Modificări HLG, medulogramă
 Biopsie ganglionară - diagn de certitudine
 Imagistic – stadializare, extensie
Radiografia: opacitate mediastinala centrala, voluminoasa cu margini festonate, in mai ales
mediastin anterior si mijlociu
CT: mase tumorale ganglionare neiodofile (zone nodulare distincte/bloc adenopatic), care , pot
comprima/deplasa traheea, bronșiile, vasele
IRM: mai sensibil pentru identificarea adenopatiilor din fereastra aorto-pulmonara

Pneumomediastin (emfizem mediastinal)

Cauză:
- Spontan
- Secundar:
 ruptură postintervențional esofag/trahee/arbore bronșic
 pneumoperitoneu/ pneumotorax
 mediastinite acute
Clinic:
Durere retrosternală brutală, intensă
Tuse, dispnee, disfagie
Emfizem subcutanat- crepitații subcutanate
Semnul Hamman= crepitații particulare care se ausculta precordial, se modifică cu poziția și
sunt ritmate de bătăile cardiace

Mediastinita acută
Cauze:
- complicație a EDS sau chirurgiei esofagiene
- posttraumatic
- poststernotomie
- postingestie de caustice
- perforații neoplazice în mediastin
- Sd. Boerhaave

Clinic
Durere retrosternală intensă
Febră, stare septică
Disfagie
Odinofagie
Torticolis
Tuse, dispnee, cianoză (dc. e interesată traheea)
Emfizem subcutanat

Diagnostic:
 - biologic: leucocitoză marcată, sd. Inflamator
 - radiologic:
o Lărgirea umbrei mediastinale
o Pneumomediastin
o Revarsat pleural (ma stang)/ Hidropneumotorax
 - CT

Mediastinita cronică
Cauze:
 TBC
Histoplasmoză
Silicoza

Fibroza mediastinală idiopatică

= proces fibros de etiologie necunoscută care infiltrează spațiile conjunctive
mediastinale comprimând VCS, tributare, esofag, bronșii mari
Vârsta: 20- 40 ani

Clinic:
- inițial asimptomatic
- Frecvent Sd. VCS
- Tuse
- Dispnee
- Hemoptizie

Hernii mediastinale
 Hernii congenitale: lipsa de fuziune a componentelor diafragmului în timpul dezvoltării
embrionare
Bochdalek: mediastinul posterior
Morgani: mediastin anterior (hernierea omentului și organelor abd la nivelul unghiului
cardiofrenic drept)
 Hernii dobândite:
Hernia hiatală- retrocardiac, mediastinul mijlociu
Postraumatic

Diverticul esofagian
 Formațiune saculara protruziva la nivelul organelor tubulare
 Congenital/dobanditi, de pulsiune/tracțiune
 Pot fi localizati: faringo-esofagian (Zenker), esofag mijlociu, epifrenic
 Clinic:
Disfagie, durere retrosternală
Regurgitații
Sialoree
Halenă fetidă
 Anevrismul aortic
= dilatare patologica a lumenului normal aortic interesand unul sau mai multe segmente,
avand un diametru de cel putin 2 ori fata de diametrul normal al unui anumit segment aortic.
Descriere anevrism:
- Localizare (aorta abdominala, aorta toracica, toracoabdominal)
- Dimensiune
- Morfologie (fusiform sau sacular )

Prezentare clinică
Durere :
Localizare: retrosternal/interscapulovertebral ( anevrism intratoracic)
Iradierea- depinde de extensia anevrismului si fenomenele compresive nervoase
Caracter: apăsare, sfredelire
Durata: ore, uneori chiar zile
Modificarea caracter:
Nu se modifică cu mișcările
Poate fi amelioarată de anumite poziții (de exemplu cu picioarele usor ridicate)
!!!!! Orice durere nou aparută sau accentuată sugerează expansiunea anevrismului sau
iminența de ruptură.

Efecte compresive locale (sd mediastinal):

Sindrom de vena cava superioară
Tuse, wheezing, dispnee ( simptomele pot fi dependente de pozitie), pneumonii recurente-
compresie trachee sau bronhii principale
Disfagie – compresie esofag
Disfonie – compresie laringeu recurent

Simptome date de complicatii: embolii sistemice, ruptura, disectie de aorta,

simptome datorate regurgitarii aortice (anevrism ao. ascendenta)

Examen obiectiv

Semne de ateroscleroza sistemică/ boli de tesut conjunctiv

Anevrism aorta ascendentă:

- pulsații ale aortei în furculița sternală
- impuls sistolic palpabil in spațiul 2-3 intercostal drept
- mărirea matitatii retrosternale
- zg. 2 intărit in focarul aortic (clangor aortic)
- suflu de regurgitare aortică

Anevrism de crosă aortică:

- Disfonie
- Asimetrie de puls la mb. superioare prin compresia arterei subclavie stg.
- Tracheal tug (miscari sincrone ale traheei cu pulsatiile aortei)

Diagnostic
 Radiografie toracica: marirea umbrei mediastinale, largirea butonului aortic sau
deviere traceala de la linia mediana
 ETT: nu poate vizualiza portiunea distala a aortei ascendente
 ETE: poate vizualiza toata aorta toracica
 CT/MRI, aortografie, Sd. Ortner (sd. cardio-vocal)
De reținut!!
Sd. mediastinal = Triada clasică simptomatică (dispnee+disfonie+disfagie) ± sd. VCS
Etiologia cea mai frecventă e dată de tumori
- adult: limfoame, determ sec CaP, chiste și t. neurogene
- copil: t. neurogene, limfom, teratoame

Simptomatologia clasică doar în stadii avansate

Diagnostic: imagistic ± histopatologic