Semiologie medicală generală

8
Elena Gologan

Agenda
1.Explorări paraclinice în bolile respiratorii
2.Semiologia aparatului cardio-vascular:
a. Particularitățile anamnezei
b. Simptome majore
c. Examenul obiectiv
Metode complementare de investigaţie a
aparatului respirator
1. Puls-oximetria
2. Metode radiologice
3. Metode endoscopice
4. Metode invazive
5. Scintigrafia
6. Explorările funcţionale respiratorii
7. Metode cu US
 Puls-oximetria
1. Monitorizare în orice dispnee
2. Diagnosticul insuficienţei respiratorii ‡
insuficienţa ventilatorie
3. Aprecierea nevoii de O2
 Metodele radiologice
1. Radiografia toracică (Rg)
2. Radioscopia toracică (Rx)
3. Computertomografia (CT)
4. Angiopneumografia
5. Bronhografia
 Radioscopia toracică
1. Avantaje: morfologică şi funcţională, ieftină
2. Dezavantaje: iradiere, nu identifică leziuni mici, nu
este document
3. Indicaţii: examen de rutină
4. Date: parenchim pulmonar, mobilitate, diafragme,
structuri osoase
5. Incidenţe: PA, AP, profil, O, TRx
Radiografia normală
pneumonie
Bronhopneumonie stafilococică
Abces pulmonar
Abces pulmonar – focar deschis
CHP
Bronho-pneumonie
NBP
NBP
NBP apical
atelectazie
Metastaze pulmonare
pleurezie
pleurezie
pneumotorax
hidropneumotorax
 Angiopneumografia
Contrast vascular iodat
Circulaţia pulmonară
Ind: stenoze, embolii

Bronhografia
Cu contrast administrat transtraheal, bronhoscopic
Harta bronşiilor
Unilateral/sedinţă
Ind: bronşiectazia, stenoze, anomalii congenitale
CI: alergii la iod, infecţii acute TRS
Bronhografie normală
Bronşiectazie
 Computertomografia toracică

• Secţiuni în orice plan

• Contrast vascular
• Detalii de profunzime
• Elimină suprapunerile
Indicaţii:
1. Mase pulmonare sau mediastinale
2.Stadializarea NBP
3.Afecţiuni pleurale
 Toracenteza
Triplu scop:
1. Diagnostic
2. Evacuare
3. Terapeutic

Tehnica:
 Pregatirea bolnavului şi materialelor
 Alegerea locului
 Puncţia propriu-zisă
toracenteza
 toracenteza
CI: Incidente şi accidente:
• Infecţii ale peretelui • Lezarea vaselor
toracic intercostale
• Diateze hemoragice • Ruperea acului
extrem de grave • Puncţie albă
• Pacient terminal / stare • Lezarea plamînului:
gravă hemoptizie,
• Refuzul pacientului pneumotorax
• Pacient fără • EPA
discernămînt • MS prin şoc pleural
Examenul lichidului pleural
• Macroscopic: limpede, sero-fibrinos, hemoragic,
chiliform/chilos, purulent, xantocrom
• Biochimic: proteine > 25g/l = exsudat, LDH,
amilaze, glucoza…
• Citologie: PMN, limfocite, atipice, mezotelii
• Bacteriologic, culturi, AB, ADA
 Metode endoscopice
• Bronhoscopia
Ind: NBP, TB, nu ai diagnosticul
• Pleuroscopia
Ind: nu ai diagnosticul unei pleurezii
• Mediastinoscopia
Diagnostică
Aprecierea invaziei tumorale
• Toracoscopia
 Diagnostic AP
Variante de abord:
• Transbronşică pulmonară
• Pleuroscopică
• Toracoscopică sau mediastinoscopică
• Citologie aspirativă cu ac fin (FNA)
• Prin esofagoscopie ghidată EUS
• Percutană directă sau ghidată (CT sau
US)
 Scintigrafia pulmonară
De perfuzie
De ventilaţie
Indicaţii:
• condensări de tip atelectatic
• Suspiciunea de:
tromboză
embolie
corp străin periferic
Explorarea funcţională a aparatului
respirator
Adresa:
1. Ventilaţia
2. Perfuzia
3. Difuziunea alveolo-capilară

Măsurarea volumelor pulmonare şi debitelor

ventilatorii
Teste statice (permit Teste dinamice – măsoară
măsurarea volumelor debitele pulmonare
pulmonare): • Ventilaţia maximă/min
• CV = VC (0.5 l) + VIR • N = 100-120 l/min (F),
(1.5-2 l) + VER (0.8- 130-150 l/min (B)
1.5 l) • VEMS
• N = 3.5-5 l funcţie de • Indicele Tiffneau =
vîrsta, sex, suprafaţa VEMS/CV
corporală, antrenament
• N > 75%
• VR = 0.5 l
• CPT = CV + VR
Testele de efort şi
farmacodinamice:
• Bronhoconstrictoare
• Bronhodilatatoare
Patologic în teste ventilatorii
DVO
Creşte VR
Scade indicele Tiffneau
Scade ventilaţia maximă/min
DVR
Scade CV
Scade VR
Scade CPT
 Metode cu US
1. US convenţională:
 Structură (periferică)
 Ghidaj la puncţie percutană
2. EUS pentru FNA/B
3. Ecocardiografia
Particularitățile anamnezei în
bolile cardiovasculare
Vîrsta Sexul

De debut a
simptomelor F: SM, PVM,
Actuală cardiotireoza;
menopauza - CIC
1. De la naştere: B: ATS, CIC, CPC, AOMI,
cardiopatii congenitale CMA
2.Copil şi adolescent:
cardita reumatismală
3.Batrîni: CIC, HTA, CPC
Antecedente personale

 RAA
 Infecţii acute (difterie, viroze, scarlatină) » miocardită
 Lues » aortită
 TB » pericardită
 Boli cronice respiratorii » CPC
 Endocrinopatii » fA, miocardopatii
 GNC » HTA, ICC
 DZ » CIC
 Obezitatea » HTA, CIC,
 Chimioterapie sau radioterapie locală
Antecedente heredo-colaterale
Factor genetic: HTA, CIC

Condiţii de viaţă și muncă

Alimentaţia cu exces de grăsimi » ATS
Sarea » HTA
Fumatul » ATS
Etilismul » CDA
Stresul
Simptome majore în bolile cardiovasculare

1. DUREREA
Mecanismul = neconcordanţa dintre nevoia de oxigen şi
aportul transcoronarian » hipoxie miocardică » produşi de
catabolism şi acidoză locală = stimuli ai durerii
Cauze
ateroscleroză coronariană,
arterite inflamatorii septice sau imune,
spasm coronarian

Forme clinice: AP şi IMA

Diagnostic non-verbal
 Angina pectorală
 Sediul  Caracter: constrictiv,
 Tipic: retrosternal/precordial gheară, apăsare...
 Atipic: în oricare din zonele de  Apare: efort / echivalenţe
iradiere (mese copioase, efort
 Iradiere: sexual)
 Cedeaază:
1. Tipică: umăr stîng, faţa internă a
braţului, antebraţului şi ultimele 2 repaus/nitroglicerină
degete  Dutrată: 5-20 min
2. Atipică: baza gîtului, ambele mîini,
ambii umeri, coate, pumn,
interscapulo-vertebral, mandibulă...
 Infarctul miocardic acut

Durata: peste 30 min » ore

Intensitatea: mare, atroce
Nu cedează la repaus şi nitroglicerină ci la
antalgice opioide
Asociază şoc, transpiraţii, anxietate, tulb de
ritm, vărsături
Angina instabilă

1. Angina care îşi schimbă caracterele în

timp
2. Crescendo
3. De repaus
Alte circumstanţe de apariţie a
durerii anginoase
Anemii severe
Spasm coronarian
SA
Stenoza ostiumului coronarian
Tahicardii şi tahiaritmii
 Alte dureri în boli
cardiovasculare
• Pericardita exsudativă
• Disecţia de aortă
• Junghiul atrial al lui Vaquez
Durerea precordială de natură
vegetativă
În nevroze
Înţepatură precordială
De obicei la apex
Arătată cu vîrful degetului
Durata: secunde
Necorelată cu efortul
La emoţie sau surmenaj
Asociază: iritabilitate, valuri de căldură,
cefalee, insomnie, astenie
 Diagnosticul diferenţial
• Afecţiuni ale peretelui toracic: nevralgii, fracturi,
zona, miozite, artrite, artroze
• Afecţiuni vertebrale: spondiloze, spondilite, hernie de
disc, traumatisme
• Bolile umărului: PSH, nevralgia de plex brahial
• Boli pleuro-pulmonare: pleurita, pneumonie,
pneumotorax, infarct pulmonar
• Boli digestive: esofagita, HH, LBV, PA
 2. DISPNEEA
Dispnee întîlnită la bolnavii cardiaci:
1. De efort/progresivă
2. De repaus
3. Paroxistică
4. Periodică de tip Cheyne-Stokes
5. Non-cardiacă
 mecanisme
• Staza venoasă pulmonară
• Acumularea de produşi de catabolism anaerob
al muşchilor » alterarea schimburilor gazoase
alveolo-capilare » hipoxie » acidoză » stimularea
centrului respirator
 Dispneea: clasificare
Dispnee acută Dispnee cronică

•Edem pulmonar •BPOC

•Astm •Insuficiență VS
•Pneumotorax •Astm
•Embolie pulmonară •Fibroză interstițială
•Pneumonii •Boală tromboembolică
•Pleurezii •Boli vasculare pulmonare
•Detresă respiratorie acută •Dispnee psihogenă
•Anemie severă
 2.1 dispneea de efort
• Progresivă
• Vesperală

Tahipnee I+E

• Cauze: IVS, HTAP, SM, ICG

 2.2 dispneea de repaus
• Permanentă
• Ortopnee

Tahipnee I+E

• Cauze: IVS avansată, pericardita exsudativă, ICG

 2.3 dispneea paroxistică:
astmul cardiac
Atac brusc, noaptea / după efort
Ortopnee
Tuse seacă
Pulmonar obiectiv normal / cîteva subcrepitante
bazal
Max. 30 min
 2.3 dispneea paroxistică:
edemul pulmonar acut
Urgenţă majoră
Brusc, noaptea sau dupa efort
Ortopnee
Anxios, agitat, transpirat, palid-cianotic
Tuse seacă » umedă (abundentă, spumoasă, seroasă,
rozată)
Tahicardie, galop, aritmii
Raluri crepitante şi subcrepitante, ce urcă
 3. PALPITAŢIILE

=senzaţie neplacută de percepere a propriilor

bătăi cardiace
Normal: efort, emoţii
Patologic în boli:
cardiace: ES, fA, TPSV…
pulmonare: pleurezie
digestive: HH, LBV
nervoase: nevroze
 Mod de prezentare
• Palpitaţii intermitente: ES
• Palpitaţii paroxistice: TPSV, fA paroxistică
(ore/zile)
• Palpitaţii persistente: valvulopatii, cardiopatii
congenitale, hipertiroidism, anemie, IA
 4. Simptome respiratorii în
afecţiunile cardiovasculare
Tusea
• Stază pulmonară
• Compresiune mediastinală
Hemoptizia
• HTAP (SM)
• Tromboze/embolii pulmonare
• Anevrism AO rupt în TRS
Expectoraţia
• Spumoasă, rozată (EPA)
• Sero-mucoasă (BC pe stază)
• Muco-purulentă (infecţie secundară)
 5. Simptome digestive în
afecţiunile cardiovasculare
Inapetenţă, greţuri, vărsături: IVD, intoxicaţia
digitalică, AVC, IMA
Disfagie şi sughiţ (compresiuni): SM, anevrism AO,
pericardita exsudativă
Dureri abdominale: localizare abdominală a durerii
anginoase, hepatalgia de stază, embolii vasculare,
disecţia de AO abdominală, ischemie entero-
mezenterică
Meteorism: ICC
 6. Simptome neuro-
senzoriale în afecţiunile
cardiovasculare
 Auditive: HTA
 Vizuale: HTA, embolii
 Tulburări de somn: insomnia (IVS acuta), hipersomnia (CPC, sdr Pickwick)
 Cefaleea: HTA, AVC, arterita Horton, CPC
 Ameţeala şi vertijul: HTA, hTA, tulburări de ritm, valvulopatii AO
 Lipotimia și sincopa:
1. De efort: SA, SP, HTA
2. Spontană: TPSV, BAV3
3. Prin AVC hemoragice, trombotice, ischemice: HTA
4. Posturale/ortostatice: hTAo, DZ, ATS
7. SIMPTOME GENERALE
1. Febra
a bolii de bază cu complicaţii C-V: sepsis,
RAA
de însoţire a necrozei: IMA
unei boli infecţioase C-V: pericardită,
miocardită, tromboflebită, EISA
2. Scăderea ponderală: EISA, miocardite,
hipertiroidii, IC severă
 atitudinea
• Ortopnee: IVS
• IVD: orizontală, contrastantă cu cianoza şi
dispneea
• Genu-pectorală: pericardita exsudativă
• “şezînd pe vine”: cardiopatii congenitale
cianogene
• “spectator de vitrină”: AP
 faciesul
• Mitral: SM
• Edemaţiat, cu cearcăne: ICC
• Edemaţiat, cu cianoză severă: CPC
• Hipertiroidian
• “african”: cardiopatii congenitale cianogene
• Anxios, înspăimîntat: EPA
• Hippusul: IA
• Pletoric: HTA
 cianoza
• Cianoza de tip central
• Cianoza de tip periferic

EDEMUL
• Cardiac
• Periferic
 paloarea

Generalizată
Anemie: EISA, EIA
Şoc/colaps: IMA, embolie pulmonară,
disecţie de AO
HTA
IA
Localizată
Persistentă: arterite
Tranzitorie: sindrom Raynaud
erupţiile cutanate şi nodulii
Eritem marginat: RAA
Peteşii, echimoze: RAA, EISA
Nodulii Meynet: RAA
Nodulii Osler: EISA
Eritem nodos: RAA
 tipul constituţional
• Nanismul, infantilismul şi gracilitatea: cardiopatii
congenitale
• Sindromul Marfan: IM, IA
• Sindromul Klinefelter: DSA
• CoAO: ½ superioară dezvoltată şi ½ inferioară
nedezvoltată
Examenul clinic local

1. Inspecţie
2. Palpare
3. Percuţie
4. Ascultaţie
 INSPECŢIA
Modificări ale toracelui
1.Bombarea regiunii precordiale (la copil)
Cardiopatii congenitale
Valvulopatii severe
Pericardita exsudativă
Anevrismul de AO
2. Retracţia regiunii precordiale
Simfize pleuro-pericardice severe
Circulaţia superficială toracică
Circulaţia colaterală venoasă: sdr VCS
Circulaţia colaterală arterială (cordoane pulsatile):
CoAO
Pulsaţii vizibile în regiunea precordială
Şocul apexian
Deplasat la dreapta: simfize pleurale dr,
pleurezie masivă stîngă
Deplasat la stînga: cardiomegalie, simfize
pleurale stg, pleurezii masive drepte

HVS: stg şi jos

HVD: stg
 PALPAREA
Tehnica
Relaţii obţinute:
1. Şocul apexian
2. Pulsaţii anormale în regiunea toracică
anterioară
3. Şocuri şi clacmente
4. Freamăt
5. Refluxul hepato-jugular
 Şocul apexian

Normal: sp V ic stg (adult), sp IV ic stg (copil),

pe lmc
Uneori neperceptibil
Se deplasează cu poziţia subiectului
Şocul apexian - patologic
Abolit: pericardita exsudativă
Deplasat: HVS, HVD, pleurezii masive, EP, T
abdominale
Fix: simfize
Intensitatea:
diminuată (IMA, miocardită, pericardită,
şoc),
accentuată (tireotoxicoză, stări febrile,
IA=şoc “en dome”+ “en masse”)
 Pulsaţii anormale

Vaselor gîtului (fosele supraclav.)

Arcului AO (foseta suprasternală)
Vaselor mari (AO şi AP anevrismale)
Regiunii epigastrice = HVD
Şocuri palpabile precordial

• Şoc sistolic la VM = SM (Z1)

• Şoc diastolic la VP = HTAP
• Şoc diastolic la AO = HTA
 Freamătul
= senzaţie de vibraţie patologică la palpare ---
suflu/frecatură la ascultaţie (freamăt catar)
Sistolic: SA, SP, IM, anevrisme, DSV
Diastolic: SM
Sistolo-diastolic: PC

•Freamăt pericardic
 Refluxul hepato-jugular

• Confirmă natura cardiacă a unei hepatomegalii

 PERCUŢIA

• Aria matităţii cardiace absolute şi relative

• Valoare relativă: pericardita exsudativă
• Limite - influenţată de mulţi factori: poziţie, boli
pleuro-pulmonare, constituţie