Cauzalitatea in epidemiologie &

asistenta primara de sanatate

Generalitati
Epidemiologia studiază distribuţia bolilor în colectivitatea umană în vederea elucidării
cauzelor, precizării relaţiei dintre boală şi anumiţi factori, cu scopul prevenirii şi combaterii
îmbolnăvirilor sau al asigurării condiţiilor menţinerii stării de sănătate.
Conceptul de cauzalitate reflectă complexitatea conexiunii şi interacţiunii între cauza
și efect. Caracteristicile principale care identifică o astfel de relație includ:
● Relațiile între evenimente
● Evenimentul A (cauza) este pricina pentru un eveniment ulterior, evenimentul
B (efectul)
● Primul eveniment A este precedentul cronologic evenimentului B
● Un eveniment de tip A este oricând urmat de evenimentul B

Evoluția conceptului de cauzalitate

Evoluția conceptului de cauzalitate datează încă din sec. XIX, etapă crucială în
fundamentarea ştiinţifică a conceptului de cauzalitate (microbiologie), prin descoperirile
remarcabile ale unor oameni de știință ce aveau să schimbe radical cursul istoriei în ceea ce
privește domeniul microbiologiei, facilitând considerabil înțelegerea fenomenelor epidemice:
● Louis Pasteur (1822-1895) → demonstrează că un anumit tip de microbi
provoacă o maladie specifică și reușește să pună la punct vaccinul impotriva
holerei
○ 1878 → comunică lucrarea “Teoria germenilor şi aplicaţiile sale în
medicină“, unde arată cum, prin metode observaţionale şi
experimentale:
■ fiecare boala are o cauză specifică
■ cauza este un anumit agent patogen
● deci, o cauză este suficientă și implicit necesară
● Emile Roux (1853-1933), medic francez care a lucrat alături de Louis Pasteur,
reușind să creeze serul anti-difterie
● Robert Koch (1843-1910), izolează in 1880 bacilul tuberculozei de la
bolnavii cu aceasta boală (bacilul = cauza bolii)
În anul 1882, enunță criteriile de cauzalitate în bolile transmisibile (POSTULATELE
KOCH-HENLE), împreună cu Friedrich Loeffler, pe baza ideilor anterioare ale lui Jakob
Henle, cu scopul de a stabili o relație cauzală între un microb și boala pe care o cauzează.
Inițial au fost aplicate pentru a determina cauzele antrax-ului și tuberculozei, urmând
ca, ulterior, sa fie generalizate și la alte boli:
 ● Microorganismul trebuie găsit din abundență în toate organismele care suferă
de boală, dar nu trebuie găsit în organismele sănătoase.
● Microorganismul trebuie izolat dintr-un organism bolnav și crescut în cultură
pură
● Microorganismul de cultură ar trebui să provoace boală atunci când este
introdus într-un organism sănătos
● Microorganismul trebuie reizolat din gazda experimentală bolnavă inoculată și
identificat ca fiind identic cu agentul cauzal specific original.
Secolul XX aduce cu el trecerea la patologia dominată de bolile cronice (boli
cardiovasculare, cancer), afecțiuni care se manifestă pe perioade îndelungate de timp,
simptomele acestora fiind ameliorate de tratamentele recomandate de medicii specialiști.
Cauzele acestor afecțiuni sunt multiple și pot implica inclusiv factori de risc
importanți (precum fumatul, factorii genetici, dieta nesănătoasă, sedentarismul). În lipsa unui
tratament adecvat, astfel de afecțiuni ajung să pună viața pacientului în pericol (infarctul
miocardic, accidentul vascular cerebral). Despre unele dintre aceste patologii se știe că
necesită tratamente îndelungate și o monitorizare medicală adecvată (diabet, artrită).
Au fost implementate numeroase studii populaționale, precum studiul Framinghan,
din anul 1948, în Massachussetts, SUA, realizat de către Paul Dudley White de la
Massachusetts General Hospital și David Rutstein de la Harvard Medical School. Scopul
studiului a fost să se concentreze pe bolile cardiovasculare (BCV) care au la origine
arterioscleroza (de exemplu, boala coronariană, angina pectorală și accidentul vascular
cerebral) și boala cardiaca hipertensiva. Studiul, așa cum a fost conceput, a avut un obiectiv
principal și două obiective secundare (Dawber si Moore, 1952). Primul obiectiv a fost major.
Celelalte doua au fost privite ca obiective secundare.
Obiectivul principal al studiului Framingham a fost acela de a identifica factorii
comuni care contribuie la apariția BCV prin urmărirea evoluției acestora pe o perioada lungă
de timp, pentru un grup mare de participanți, care la momentul înrolării în studiu nu
prezentau simptome evidente de BCV și nu aveau un atac de cord sau accident vascular
cerebral în antecedente. Obiectivele secundare constau în furnizarea datelor cu privire la
prevalența tuturor formelor de BCV într-un eșantion de populatie reprezentativ și testarea
eficienței diferitelor proceduri de diagnostic.
Aceste studii, clinice și populationale au dus la identificarea factorilor cauzali
multipli (denumiţi factori de risc), precizarea interacţiunilor dintre aceştia și explicarea
mecanismelor complexe de producere a bolii , prin teoria multicauzalității.
Factorii de risc se pot defini ca o caracteristică, o condiție sau un comportament care
sporește riscul de a contracta o boală sau de a suferi o leziune și pot fi clasificați în:
● factori de risc comportamentali (țin de acțiunile” pe care o persoană alege să
le efectueze):
○ fumatul
○ consumul excesiv de alcool
○ alegerile care țin de alimentație
○ sedentarismul
 ○ petrecerea unui timp excesiv la soare fără protecție adecvată
○ neadministrarea anumitor vaccinuri
○ sexul neprotejat
● factori de risc fiziologici (cei legați de corpul sau biologia unei persoane):
○ supraponderabilitatea sau obezitatea
○ hipertensiunea arterială
○ nivelul înalt al colesterolului în sânge
○ hiperglicemia
● factori de risc demografici:
○ vârsta
○ sexul
○ subgrupurile demografice, cum ar fi cele definite pe baza ocupației,
religiei sau veniturilor
● factori de risc legati de mediu:
○ accesul la apă curată și articole de igienă
○ riscurile profesionale
○ poluarea aerului
○ condițiile sociale
● factori de risc genetici:
○ caracteristici genetrice intrinseci (fibroza chistică și distrofia
musculară)
○ factori de mediu (astm, diabet)
Teoria multicauzalității se bazeaza pe ideea că un factor cauzal al unei anumite boli
este orice factor care are un rol esenţial în producerea bolii: o singură cauză nu este suficientă
pentru producerea maladiei. Un complex de factori cauzali se asociază mai multor boli:
● ex:
○ fumatul = cauza a > 25 entităţi morbide
○ bolile cardiovasculare sunt declanşate prin asocierea mai multor cauze
(>200 factori de risc) printre care şi fumatul
În anul 1965 au fost enunțate criteriile de cauzalitate în bolile cronice, pe baza
postulatelor lui Hill:
● Forța de asociere: cu cât e mai puternică asociația, cu atât e mai puțin
probabil ca relația să se datoreze șansei sau unei variabile intersectate la
întâmplare
● Constanța asocierii observate: a fost asocierea observată de diferite persoane,
în diferite locuri, circumstanțe și în timp?
● Specificitatea: în cazul în care o asociere se limitează la anumite persoane ,
situații și tipuri de boli, și dacă nu exista asociere între expunere și alte moduri
de a muri, atunci relația sprijină legătura de cauzalitate.
● Temporalitatea: expunerea de interes trebuie să preceadă rezultatul printr-o
perioadă de timp în concordanţă cu orice mecanism biologic propus.
 ● Gradientul biologic: există un gradient de risc asociat cu gradul de expunere
(relația doză-răspuns).
● Plauzibilitatea biologică: există un mecanism cunoscut sau postulat prin care
expunerea ar putea modifica în mod rezonabil riscul de apariţie a bolii.
● Coerenţa: datele observate nu ar trebui să intre în conflict cu fapte cunoscute
despre istoria naturală a bolii şi biologia ei.
● Experiment: cel mai puternic sprijin pentru legătura de cauzalitate poate fi
obţinut prin experimente controlate (studii clinice, studii de intervenţie,
experimentele pe animale).
● Analogie: în unele situații este corect să judeci relațiile cauză-efect după
analogie - "cu efectele talidomidei şi rubeolei în faţa noastră, este corect să
acceptam dovezi similare , de importanta scazuta, cu un alt medicament sau o
altă boală virală în timpul sarcinii".

Cauze potenţiale ale dezechilibrului dintre sănătate -

boală
● FIZICE:
○ Mecanice: traumatice (accidente de muncă, circulaţie, casnice), asfixie
mecanică (înecuri, strangulări)
○ Termice: şoc termic, insolaţii; congelări
○ Electrocuţii: profesionale, casnice
○ Iradieri: profesionale, în comunitate prin accidente nucleare
● CHIMICE:
○ Intoxicaţii acute: profesionale, accidentale, voluntare
○ Intoxicaţii cronice: profesionale, accidentale, voluntare
● BIOLOGICE:
○ Infecţii determinate de diverşi agenţi patogeni: virusuri, bacterii, paraziti,
micete, prioni
○ Agresiuni ale unor animale, păsări sau vectori: muşcături, înţepături
● PSIHO-SOCIALE:
○ Stări de excitaţie colectivă: violenţă, psihoze colective sau individuale,
tulburări de comportament

Cauzalitatea & relația dintre cauze

Conceptul de cauzalitate prestează o importanță majoră în domeniul epidemiologiei,
dar și clinicii, prin facilitarea precizării corecte a diagnosticului & aplicării corecte a
tratamentului, cauza fiind definită drept fenomenul care precede și genereaza
efectul/rezultatul. Aceste relații au un caracter deosebit de nuanțat și complex:
● Cauza necesară și suficientă:
 ○ întâlnită rar, chiar și in bolile infectioase
■ FACTOR A → BOALA
● Cauza necesară, dar nu și suficientă:
○ carcinogeneza se desfășoară în mai multe etape în care intervin, diferențiat,
anumiți factori de agresiune (genetici, de mediu)
■ FACTOR A + FACTOR B + FACTOR C → BOALA
● Cauza suficientă, dar nu necesară:
○ fumatul poate produce cancer pulmonar, dar nu toți bolnavii de cancer
pulmonar sunt fumători (<= intervin și alți factori)
■ FACTOR A/FACTOR B/FACTOR C → BOALA
● Cauza nici suficientă, nici necesară:
○ probarea complexității mecanismelor etiopatogenice (in bolile cronice)
■ FACTOR A + FACTOR B
sau
■ FACTOR C + FACTOR D
sau
■ FACTOR E + FACTOR F
● ⇒ BOALA

Factori cu rol în cauzalitate

Trebuie menționat faptul că factorii cauzali nu sunt echivalenți cu factorii de risc.
Factorii cauzali sunt acei factori direct asociaţi efectului, apropiaţi ca moment de
manifestare a acţiunii şi efect și reprezentativi pentru o expunere netă la un factor
neinfecţios/infecţios.
Factorii de risc sunt cei indirect asociaţi efectului, îndepărtaţi ca manifestare a
acţiunii de efect și reprezentativi pentru expunerea la factori: genetici, de mediu,
comportamentali (ex. tabagismul şi cancerul pulmonar; benzenul şi leucemia; antecedente
eredocolaterale “ încărcate” şi infarctul miocardic etc...)
Riscul poate fi definit drept “şansa” sau probabilitatea negativă ca individul să facă
boala prin expunerea la anumiţi factori şi poate fi exprimat prin:
● risc individual - R
● risc relativ - RR
● risc atribuabil - RA
● risc etiologic
Toți acești factori pot fi necesari, însă doar foarte puțini sunt și suficienti. Astfel, îi
putem clasifica în:
● Factori predispozanți → necesari, dar rareori suficienți
○ pregătesc, sensibilizează, condiţionează
○ ex: vârsta, sexul, nivelul educaţional, antecedente medicale, mediul
familial sau profesional, adresabilitatea la serviciile medicale
 ● Factori favorizanți (permisivi) → necesari, rareori suficienți
○ facilitează manifestarea unor stări negative sau a unor stări pozitive
○ ex.; vindecare, stare de bine, resurse pentru asistenţa medicală de
sănătate
● Factori precipitanți (acceleratori) → necesari, cu acțiune importantă, ușor de
identificat
○ asociaţi cu apariţia bolii, invalidităţii
○ ex.: expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizică sau psihică
● Factori complementari (consolidanți) → pot sau nu să fie obligatorii
(aceiași/similari cu cei predispozanți, favorizanți sau precipitanți, dar care au o
acțiune repetitivă, recurentă, persistentă
○ contribuie la menţinerea sau agravarea bolii
○ consolidează starea de bine preexistentă
○ ex.: noxe profesionale, factori psihologici, familiali etc

Analiza interacțiunilor și cauzalității

Factorii cauzali se pot afla în relații de însumare/potențare a efectelor, sau de
antagonism/diferență, astfel ca asocierile cauzale sunt, în fapt, mixturi cauzale între
diferitele categorii de factori.
Relaţiile cauzale sau necauzale între diverşi factori şi boala pot prezenta asocieri
statistic nesemnificative, cu semnificaţie statistică dar fără relaţie evidentă de tip: cauză-efect,
sau asocieri cauzale semnificative directe sau indirecte.
Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaţiilor şi asocierilor, se
realizează prin metodologia epidemiologică a studiilor descriptive şi analitice.

Concluzii
Cunoașterea factorilor de risc și a relațiilor de cauzalitate dintre ei este un aspect
crucial în orice studiu epidemiologic, întrucât ne permite să izolăm elementele determinante
ale unui anumit eveniment, condițiile în care acesta s-a produs și, cel mai important, cum să
prevenim ca un alt eveniment similar să se producă în viitor.
Bibliografie
● https://www.umfiasi.ro/suporturi-curs/Facultatea%20de%20Medicina/Forms/
AllItems.aspx?RootFolder=%2Fsuporturi%2Dcurs%2FFacultatea%20de
%20Medicina%2FASISTENTA%20PRIMARA%20A%20STARII%20DE
%20SANATATE%28MG3%29%2DRO%2FConf%20univ%20dr%20MIOARA
%20MATEI%20%2D%20Cursuri%20APSS%20%2D%20RO%2FCursuri%20APSS
%20RO%20%2D
%202021%2D2022&FolderCTID=0x012000DF27A5A8E49B34489B526ECEC7C3
F327&View=%7B7A13A0DC%2DB537%2D4EA3%2D965A%2D615EFDA53CAC
%7D
● https://ro.wikipedia.org/wiki/Louis_Pasteur
● https://ro.wikipedia.org/wiki/Cauzalitate
● https://ro.wikipedia.org/wiki/Robert_Koch
● https://toolbox.eupati.eu/resources/factorii-de-risc-asociati-cu-sanatatea-si-bolile/?
lang=ro
● https://ro.wikipedia.org/wiki/Postulatele_lui_Koch
● https://ro.scribd.com/doc/21960056/Postulatele-Lui-Hill
● https://rstudio-pubs-static.s3.amazonaws.com/
174802_18f471839bec45f28640f042ac59b9dd.html#12_caracteristici

Diana Elena Postolache

Anul III, Seria D, Grupa 39