Tema 39.

Factorii dinamizatori - favorizanți ai procesului epidemiologic în

bolile transmisibile: definiție

Epidemiologia își are originea încă de pe vremea lui Hippocrate, care în urmă cu 2000
de ani a exprimat pentru prima dată faptul că factorii de mediu pot influența apariția bolii,
astfel alterarea stării de sănătate. Actualmente, epidemiologia este definită ca „studiul
distribuției și al determinanților stării sau a evenimentelor legate de sănătate în populații
specificate, și aplicarea acestui studiu pentru a ține sub control probleme de sănătate” (Last,
1988). Această definiție evidențiază pe lângă implicarea studiului mortalității, bolilor și
incapacităților, aspecte precum starea de sănătate și mijloacele de îmbunătățire a sănătății.
Obiectul unui studiu epidemiologic este, bineînteles, o populație umană.
Studiile epidemiologice pot fi clasificate ca studii observaționale și studii
experimentale. Studiile observaționale permit cercetătorilor cuantificarea și măsurarea
anumitor parametri, dar nu și intervenția, motiv pentru care acest tip de studiu include
cercetările ce pot fi numite descriptive sau analitice. Pe de altă parte, studiile experimentale
sau de intervenție implică o încercare activă de a modifica elementele determinante al bolii,
cum ar fi expunerea sau comportamentul, sau progresul bolii prin tratament, asemanându-se
din acest punct de vedere cu studiile experimentale din diferitele domenii ale științei.
Din punct de vedere structural, procesul epidemiologic reprezintă totalitatea factorilor,
fenomenelor, mecanismelor biologice, naturale și sociale, care produc apariția, evoluția
particulară a unei stări de boală la nivelul populației.
Schematic (dupa A. Ivan, Medicina Omului Sănătos, Edit. Medicală, București,
1993), structura procesului epidemiologic este reprezentată ca punctul de intersecție, sau mai
bine spus, instrumentul ce reunește sursele de agenți cauzatori de boală cu starea de
receptivitate a populației și cu căile și mecanismele de transmitere a agenților cauzatori de
boală, toate acestea în contextul condițiilor mediului înconjurător natura și social, toate
acestea cu scopul evidențierii, monitorizării, implementării unor norme sau evaluării în
vederea menținerii stării de sănătate.
O boală transmisibilă sau infecțioasă este o boală cauzată de transmiterea unui agent
infecțios specific, sau a produselor sale toxice, de la o persoană infectată sau de la un animal
de la gazdă susceptibilă, într-o manieră directă sau indirectă.
Modelul de triadă epidemiologică a cauzei bolilor infecțioase constă dintr-un agent
patogen, o gazdă susceptibilă și un factor de mediu (factori fizici, sociali, comportamentali,
culturali, politici și economici) care reunește agentul și gazda, provocând infecția și boala.
Un alt mod de a privi structură generală a procesului epidemiologic este că acesta ar
însuma factorii determinanți, precum surse de agenți patogeni, factorii de agresiune, moduri
și căile de transmitere a agenților patogeni, receptivitatea, dar și factori dinamizatori
favorizanți care pot fi naturali sau socio-economici.
O boală transmisibilă sau infecțioasă este o boală cauzată de transmiterea unui agent
infecțios specific, sau a produselor sale toxice, de la o persoană infectată sau de la un animal
de la gazdă susceptibilă, într-o manieră directă sau indirectă.
 Modelul de triadă epidemiologică a cauzei bolilor infecțioase constă dintr-un agent
patogen, o gazdă susceptibilă și un factor de mediu (factori fizici, sociali, comportamentali,
culturali, politici și economici) care reunește agentul și gazda, provocând infecția și boala.
Factorii dinamizatori-favorizanți sunt factori naturali si economico-sociali care
intervin asociativ în crearea unor momente cheie și în evoluția specifică a procesului
epidemiologic. Aceasta evoluție particulară poate fi sporadică, endemică, epidemică,
pandemică.
Factorii naturali, mediul înconjurător joacă un rol critic în dezvoltarea bolilor
transmisibile. Igiena generală, temperatura mediului, gradul de poluare a aerului și calitatea
apei se numără printre factorii care influențează toate stadiile lanțului infecțios.
Un exemplu foarte reprezentativ este fenomenul „El Niño”, tradus precum ”Copilul”.
Acesta se produce în zona tropicală, sudică, a Oceanului Pacific, din cauza încălzirii la
suprafață a apelor oceanului și a deplasării acestora dinspre partea vestică spre cea estică,
anume spre vestul Americii de Sud, generând pe litoral secete, furtuni, dar și inundații. Acest
fenomen generează anomalii climatice la nivel global.
Evenimentul El Niño din 2015-2016 a adus condiții meteorologice care au declanșat
focare regionale de boli în întreaga lume, potrivit unui studiu NASA, care este primul care
evaluează cuprinzător impactul asupra sănătății publice al evenimentului climatic major la
scară globală.
Studiul a folosit o serie de seturi de date climatice, printre care temperatura suprafeței
terestre și date de vegetație de la spectroradiometrul cu rezoluție moderată de la bordul
satelitului Terra al NASA și seturi de date despre precipitații NASA și Administrația
Națională a Oceanică și Atmosferică. Studiul a fost publicat pe 13 februarie în revista Nature
Scientific Reports.
Pe baza datelor lunare privind focarele din 2002 până în 2016 în Colorado și New
Mexico, cazurile raportate de ciumă au fost la cel mai mare nivel în 2015, în timp ce numărul
cazurilor de hantavirus a atins apogeul în 2016. Cauza creșterii ambelor boli potențial fatale a
fost o creșterea precipitațiilor determinată de El Niño și temperaturile mai blânde în
sud-vestul american, ceea ce a stimulat creșterea vegetativă, oferind mai multă hrană
rozătoarelor care poartă hantavirus. O explozie a populației de rozătoare, care a rezultat, i-a
pus în contact mai frecvent cu oamenii, care contractează boala potențial letală în principal
prin contaminarea cu materiile fecale sau urinare ale animalelor. Pe măsură ce gazdele lor
rozătoarele au proliferat, la fel au crescut și puricii purtători de ciumă.
Alt exemplu de factor natural implicat este poluarea aerului. Conform Organizație
Mondiale a Sănătății, poluarea aerului cauzează aproximativ 4,2 milioane de decese pe an din
cauza accidentului vascular cerebral, a bolilor de inimă, a cancerului pulmonar și a bolilor
respiratorii cronice. De asemenea, conform OMS, din toate decesele și bolile globale 17%
sunt reprezentate de infecția respiratorie inferioară acută. Aproximativ 91% din populația
lumii trăiește în locuri în care nivelul calității aerului depășește limitele OMS.
Erupțiile vulcanice pot reprezenta multiple amenințări pentru sănătate, în funcție de
apropierea vulcanului de comunitate. Acestea pot provoca boli infecțioase, cum ar fi
conjunctivita, boli respiratorii acute și cronice de la căderea cenușii și inhalarea gazelor și
fumului.
 În afara de acestea, factorii socio-economici au o mare importanță. Factorii economici
sunt: familiali (venituri, mărimea familiei, locuința, nivelul de asistență medicală/socială,
etc.) ocupaționali (specificul muncii, noxe, etc.).
Epidemia HIV/SIDA este din ce în ce mai privită ca o problemă socio-economică.
Printre factorii care cauzează această infecție transmisibilă se numără sărăcia, aspectele
culturale, inclusiv religia și tradițiile, acestea par să joace un rol esențial în dezvoltarea rapidă
și globală a epidemiei de SIDA. SIDA este un sindrom patologic cauzat de virusul
imunodeficienței umane (HIV).
Sunt necesare cunoștințe științifice pentru prevenirea și tratarea SIDA. Deși s-au făcut
progrese considerabile în terapia antiretrovirală, nici vindecarea reală a infecției cu HIV, nici
o metodă eficientă de protecție, niciun vaccin nu este în prezent accesibil la nivel global.
Există legături bidirecționale puternice între HIV/SIDA și sărăcia în medii cu resurse
sărace. HIV/SIDA este atât o manifestare a condițiilor sărace care există, luând stăpânire
acolo unde mijloacele de existență sunt nesustenabile, iar rezultatul este impactul epidemiei
asupra condițiilor sociale și economice.
HIV/SIDA este în același timp a cauză, însă și rezultatul sărăciei, iar sărăcia este atât
o cauză, cât și un rezultat al HIV/SIDA.
La nivel global, rezultatele studiilor făcute de alte țări indică asocieri puternice și
semnificative între prevalența infecției HIV și aspectele performanţei socio-economice. În
general, cu cât nivelul de infecții HIV este mai mare, cu atât nivelul performanței actului
economic este mai scăzut.
Există, totuși, excepții de la relație între HIV/SIDA și sărăcie, în special în Africa
unde unele țări cu cele mai multe infectări HIV sunt, de asemenea, printre cele mai bogate.
Una din explicaţia avansată este că paradoxul se datorează deficiențe în strategie, politică și
programelor de implementare.
Când aceste cauze și consecințe ale HIV/SIDA sunt luate împreună, ei indică faptul că
epidemia ar fi cel mai mare obstacol în calea realizării reducerii sărăciei și durabilitatea
dezvoltării în comunitățile sărace și în țările mai puțin dezvoltate, în special în zona Africii
subsahariane.
Criza HIV/SIDA prezintă astfel o provocare majoră a strategiilor de reducere a
sărăciei și la atingerea țintelor și a obiectivelor, precum Obiectivele de Dezvoltare ale
Mileniului (ODM), alte eforturi ale guvernelor, donatorilor și comunității internaționale.
Sărăcia în sine este complexă și cu mai multe fațete, cuprinzând multe forme de
privare pe lângă sărăcia financiară şi deficiențele de consum.
Altă boala asupra căreia factorii dinamizatori favorizanți au o influență reprezentativă
este tuberculoza.
JP Janssens și HL Rieder au raportat în 2009 în European Respiratory Journal o
asociere liniară inversă dintre incidența tuberculozei și produsul intern brut pe cap de
locuitor, după analiza datelor din 171 OMS. Aceștia au menționat că sunt pe deplin de acord
că reducerea sărăciei trebuie să fie o componentă integrală a eforturilor de control a
tuberculozei pe plan global.
 Cu toate acestea, din punct de vedere epidemiologic, ar putea trebui luați în
considerare factori suplimentari pentru a îmbunătățire a înțelegerii interacțiunii complexului
gazdă-patogen la nivelul populației.
Sărăcia facilitează transmiterea Mycobacterium tuberculosis, în primul rând prin
influența acestuia asupra condițiilor de viață, precum oamenii care locuiesc în zone
supraaglomerate și în locuințe slab ventilate, de altfel întârzierea prelungită a diagnosticului
și creșterea vulnerabilității cauzată de malnutriției și/sau infecției cu HIV.
Deși aceste asociații ecologice sunt recunoscute pe scară largă, deseori nu este
susținută de observațiile unor studii individuale. O posibilă explicație pentru această
discrepanță este aceea că nivelul de sărăcie are puțină influență asupra riscului de transmitere,
deoarece condițiile de viață rămân propice.
Importanța condițiilor de viață mai degrabă decât a nivelul exact al sărăciei este
susținut de discrepanța rurală/urbană în ratele de incidență a tuberculozei raportate în
Norvegia de către Heimbeck în 1928 și revizuit ulterior. Adiţional sprijinul pentru acest
„efect de prag” este oferit de diferențe în riscul anual calculat de infecție observat în două
comunități de studiu adiacente, în care condițiile socioeconomice în zona cu transmisie
redusă sunt suficient îmbunătățit pentru a afecta condițiile generale de viață.
Prin urmare, din perspectiva transmiterii TBC pare mai puțin necesar cuantificarea
factorului socio-economic sărăcia.
Tuberculoza poate conduce țări întregi, nu doar oamenii din ele, într-o sărăcie din ce
în ce mai profundă.
Nu este o coincidență că țările cu cele mai mari rate de TB sunt, de asemenea, unele
dintre cele mai sărace și cele mai inegale societăți. Persoanele cu TBC se pot găsi într-o
spirală descendentă a sărăciei. De multe ori nu pot lucra sau merge la școală – în medie, timp
de 3-4 luni. Acest lucru poate duce la o pierdere semnificativă a veniturilor și poate reduce
potențialul de câștig viitor al unui copil. Dacă un pacient moare, o familie pierde aproximativ
15 ani de venit potențial.
Este posibil ca oamenii să nu cunoască sau să poată accesa un tratament gratuit și ar
putea ajunge să plătească vindecători tradiționali sau medici privați. Chiar și acolo unde
tratamentul TB și medicamentele sunt gratuite, există adesea un cost de călătorie la clinici și
nevoi suplimentare de încălzire sau nutriție.
Oamenii își pot pierde locul de muncă sau pot fi excluși de la angajarea viitoare, din
cauza temerilor legate de tuberculoză. În anumite zone femeile pot fi divorțate sau
considerate nedemne de căsătorie dacă se știe că au fost afectate de TBC, ceea ce le face mai
probabil să se confrunte cu sărăcia extremă.
Infecțiile cu transmitere sexuală reprezintă un risc serios, dar care poate fi prevenit în
mare măsură, în special pentru adolescenții și adulții tineri, care reprezintă jumătate din toate
diagnosticele noi de infecții cu transmitere sexuală.
Eforturile de reducere a riscurilor care vizează comportamentul sexual riscant, cum ar
fi utilizarea inconsecventă a prezervativului, au avut oarecum succes, cu toate acestea,
eficiența variază în funcție de etnie și gen, indicând necesitatea ca astfel de programe să
depășească comportamentul singur.
 Un nou studiu publicat în Journal of Adolescent Health a examinat mai mulți factori,
cum ar fi rasa, sexul, sănătatea mintală, consumul de droguri și comportamentul sexual,
pentru a vedea cum apariția acestor factori afectează ratele ITS la adulții tineri.
În acest studiu, autorul principal Ashley Hill, un candidat la doctorat la Texas A&M
School of Public Health, împreună cu alți cercetători de la Școala de Sănătate Publică,
Temple University și Universitatea din Pittsburgh, au analizat un set reprezentativ la nivel
național de adulți tineri pentru a determina modul în care acești factori se adună pentru a
afecta riscul de ITS. Hill a primit premiul Sexual and Reproductive Health Section pentru
această cercetare la American Public Health în 2018.
Miezul teoriei sindemice este că factorii sociali și de mediu, fiecare dintre aceștia
poate avea propriul efect asupra sănătății. Ele interacționează și apar concomitent pentru a
produce o stare de boală mai complexă. În plus, aceste interacțiuni pot fi îmbunătățite de
inegalitățile sociale, cum ar fi cele implicate în socio-economie, rasă și gen.
„Teoria sidemică (syndemic theory) a fost aplicată pe scară largă în studiile despre
riscul HIV pentru a înțelege mai bine situațiile specifice ale persoanelor cu risc crescut de a
dobândi infecția”, a spus Hill. De exemplu, femeile hispanice și afro-americane au rate mai
mari de incidență a ITS decât femeile albe non-hispanice, chiar și după luarea în considerare
a factorilor de risc individuali, cum ar fi comportamentul sexual, sănătatea mintală și
consumul de droguri.
„Lărgirea domeniului de aplicare a cercetării sindemice pentru a include un accent pe
alte ITS mai răspândite, cum ar fi chlamydia, poate permite o aplicare mai largă a
implicațiilor din cercetare”, a spus Hill.
O mai bună înțelegere sindemică a factorilor de risc ITS ar putea duce la intervenții
mai eficiente și mai adecvate din punct de vedere cultural pentru reducerea acestor riscuri în
populațiile care nu au fost bine deservite de eforturile de reducere a riscurilor axate pe
comportament.
Cercetătorii au descoperit modele în comportamentele cu risc de ITS care indică
faptul că statutul socioeconomic mai scăzut, abuzul de droguri și alcool, depresia și
comportamentele sexuale riscante apar simultan pentru a crește riscul de ITS la femeile
tinere.
Ei au remarcat, de asemenea, o incidență semnificativ mai mare decât media a
depresiei la femeile cu statut socio-economic inferior. În plus, bărbații tineri au raportat un
comportament sexual mai riscant, ceea ce înseamnă că intervențiile centrate pe comportament
pot fi mai eficiente pentru bărbați decât pentru femei.
Măsurile de control pot fi îndreptate împotriva sursei și diseminării bolii și spre
protejarea persoanelor care sunt expuse la boală. fn mod obișnuit, toate aceste căi de control
sunt necesare. În unele cazuri totuși, îndepărtarea sursei de infecție poate fi singura acțiune
necesară, cum este cazul retragerii din vânzarea alimentelor contaminate.
O componentă esențială a măsurilor de control este informarea personalului sanitar și
a publicului cu privire la cauzele probabile, la riscul de a contracta boala și la măsurile de
control esențiale. Acest lucru este deosebit de important dacă persoanele expuse trebui
protejate fie prin imunizare fie prin tratament medicamentos.
În concluzie, factorii dinamizatori favorizanți nu doar că ajută ca în cadrul procesului
epidemiologic să identificăm persoanele încadrate într-o populație cu risc crescut pentru o
anumită patologie, mai mult de atât factorii dinamizatori favorizanti reprezintă instrumentul
primordial în vederea prevenirii și îmbunătățirii stării de sănătate a populației.

Bibliografie:

1. ***https://www.nasa.gov/feature/goddard/2019/2015-2016-el-nino-triggered-d
isease-outbreaks-across-globe/
2. ***https://online.regiscollege.edu/blog/environmental-factors-that-affect-healt
h/
3. ***https://www.who.int/teams/environment-climate-change-and-health/air-qu
ality-and-health/ambient-air-pollution
4. ***https://www.who.int/health-topics/volcanic-eruptions#tab=tab_2
5. ***https://www.elibrary.imf.org/view/books/071/14315-9781589063600-en/c
h05.xml
6. ***https://www.un.org/en/development/desa/population/publications/pdf/hiv/i
mpact/chap3.pdf
7. ***https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/74664/E87762.pdf
8. ***https://www.ilo.org/wcmsp5/groups/public/---ed_protect/---protrav/---ilo_a
ids/documents/publication/wcms_120468.pdf
9. ***https://erj.ersjournals.com/content/33/4/943
10. ***https://www.who.int/tb/publications/tb_2005_352_tb_poverty.pdf
11. ***https://journals.lww.com/stdjournal/Fulltext/2021/09000/Structural_and_E
nvironmental_Influences_Increase.7.aspx
12. ***https://vitalrecord.tamhsc.edu/how-multiple-factors-affect-young-adult-sti-
risk/
13. A. Ivan, Medicina Omului Sănătos, Edit. Medicală, București, 1993
14. R. Beaglehole, R. Bonita, T. Kjellstrom, Bazele epidemiologiei, Editura All,
1993.