Cursul 3

Identificarea riscurilor în APSS

CAUZALITATEA ÎN EPIDEMIOLOGIE
• EPIDEMIOLOGIA: studiază distribuţia bolilor în colectivitatea umană în vederea :
- elucidării cauzelor
- precizării relaţiei dintre boală şi anumiţi factori
cu scopul:
- prevenirii şi combaterii îmbolnăvirilor
sau al:
- asigurării condiţiilor menţinerii stării de sănătate

• CONCEPTUL DE CAUZALITATE
- reflectă complexitatea conexiunii şi interacţiunii între CAUZĂ ŞI EFECT
EVOLUŢIA CONCEPTULUI
DE CAUZALITATE (I)

• Sec. XIX - etapă crucială în fundamentarea ştiinţifică a conceptului de cauzalitate

(microbiologie): Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch ( 1843-1910); Emile Roux
(1853-1933) etc.

- 1878 L. Pasteur comunică lucrarea “Teoria germenilor şi aplicaţiile sale în medicină“

* prin metode observaţionale şi experimentale =
1. fiecare boala are o cauză specifică
2. cauza este un anumit agent patogen
deci o cauză este “suficientă” şi implicit “necesară”

- 1880 R. Koch izolează bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta boală:

bacilul – cauză a bolii:

ENUNŢAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE ÎN BOLILE

TRANSMISIBILE :
POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)
EVOLUŢIA CONCEPTULUI
DE CAUZALITATE (II)
• Sec. XX - trecerea la patologia dominată de bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer)
- observaţiile populaţionale (studii extinse ca studiul Framingham – SUA) sau clinice duc la :
identificarea factorilor cauzali multipli (denumiţi FACTORI DE RISC) ;
precizarea interacţiunilor dintre aceştia;
explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin:

TEORIA MULTICAUZALITĂŢII

- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esenţial în
producerea bolii: o singură cauză nu este suficientă pentru producerea maladiei;
- un complex de factori cauzali se asociază mai multor boli: ex: fumatul – cauza a > 25
entităţi morbide iar bolile cardiovasculare sunt declanşate prin asocierea mai multor
cauze (>200 factori de risc) printre care şi fumatul
- etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor: de mediu, comportamentali, genetici
- 1965: ENUNŢAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE ÎN
BOLILE CRONICE; POSTULATELE LUI HILL.
 CAUZE POTENŢIALE ALE DEZECHILIBRULUI
DINTRE SĂNĂTATE - BOALĂ
• FIZICE:
Mecanice: traumatice (accidente de muncă, circulaţie, casnice),
asfixie mecanică (înecuri, strangulări …)
Termice: şoc termic, insolaţii; congelări
Electrocuţii: profesionale, casnice
Iradieri: profesionale, în comunitate prin accidente nucleare, iradieri

• CHIMICE
Intoxicaţii acute: profesionale, accidentale, voluntare
Intoxicaţii cronice: profesionale, accidentale, voluntare

• BIOLOGICE
Infecţii determinate de diverşi agenţi patogeni: virusuri, bacterii, paraziti, micete, prioni……
Agresiuni ale unor animale, păsări sau vectori: muşcături, înţepături

• PSIHO-SOCIALE
Stări de excitaţie colectivă: violenţă, psihoze colective sau individuale, tulburări de comportament
CAUZALITATEA ŞI RELAŢIA
DINTRE CAUZE (I)
• Conceptul de cauzalitate: importanţă majoră în domeniul
EPIDEMIOLOGIEI dar şi CLINICII prin facilitarea
precizării diagnosticului şi aplicării corecte a tratamentului.

• CAUZA: fenomen care precede şi generează

EFECTUL/ REZULTATUL
CAUZALITATEA ŞI RELAŢIA
DINTRE CAUZE (II)
• Relaţiile sunt nuanţate şi complexe:

1. cauza necesară şi suficientă :

(ex: rar întâlnită chiar şi în bolile infecţioase)

FACTORUL A BOALA

2. cauza necesară dar nu suficientă:

(ex: carcinogeneza se desfăşoară în mai multe etape în care intervin,
diferenţiat anumiţi factori de agresiune: genetici, de mediu etc…)

FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C BOALA

CAUZALITATEA ŞI RELAŢIA
DINTRE CAUZE (III)
3. cauza suficientă dar nu necesară
(ex: fumatul poate produce cancer pulmonar dar nu toţi bolnavii cu cancer pulmonar sunt fumători – deci
acţionează şi alţi factori)

FACTORUL A
sau
FACTORUL B BOALA
sau
FACTORUL C

4. cauza nici suficientă nici necesară – probarea complexităţii mecanismelor etiopatogenice

în mod special în bolile cronice
FACTORUL A + FACTORUL B
sau
FACTORUL C + FACTORUL D BOALA
sau
FACTORUL E + FACTORUL F
FACTORI CU ROL ÎN CAUZALITATE (I)
• FACTORI CAUZALI ≠ FACTORI DE RISC

• FACTORII CAUZALI – sunt factorii

direct asociaţi efectului;
apropiaţi ca moment de manifestare a acţiunii şi efect;
reprezentativi pentru o expunere netă la un factor neinfecţios/infecţios

• FACTORII DE RISC – sunt factorii:

indirect asociaţi efectului
îndepărtaţi ca manifestare a acţiunii de efect
reprezentativi pentru expunerea la factori: genetici, de mediu, comportamentali
(ex. tabagismul şi cancerul pulmonar; benzenul şi leucemia; antecedente eredocolaterale “ încărcate” şi
infarctul miocardic etc...)

• RISCUL este “şansa” sau probabilitatea negativă ca individul să facă boala prin expunerea la anumiţi factori şi
pot fi exprimate prin :
- risc individual (R)
- risc relativ (RR)
- risc atribuabil (RA)
- risc etiologic
FACTORI CU ROL ÎN CAUZALITATE (II)
- toţi pot fi “necesari” dar foarte puţini sunt “suficienţi” –

1. factori predispozanţi: pregătesc, sensibilizează, condiţionează (ex: vârsta, sexul,

nivelul educaţional, antecedente medicale, mediul familial sau profesional, adresabilitatea
la serviciile medicale)

sunt factori “necesari” dar rareori “suficienţi”

2. factori favorizanţi (permisivi): facilitează manifestarea unor stări negative sau a

unor stări pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistenţa medicală de sănătate
etc..)
sunt factori “necesari” dar rareori “suficienţi”
 FACTORI CU ROL
ÎN CAUZALITATE (III)

3. factori precipitanţi (acceleratori): sunt asociaţi cu apariţia bolii, invalidităţii etc. (ex.: expunerea la un
agent patogen, la noxe, trauma fizică sau psihică etc.)

sunt factori “necesari” a căror acţiune este importantă şi sunt uşor de identificat

4. factori complementari (consolidanţi): contribuie la menţinerea sau agravarea bolii, etc.

sau consolidează starea de bine preexistentă (ex.: noxe profesionale, factori psihologici, familiali etc…)

sunt factori care pot sau nu fi “obligatorii”, aceiaşi sau similari cu cei predispozanţi,
favorizanţi sau precipitanţi dar care au o acţiune repetitivă, recurentă sau persistentă
 ANALIZA INTERACŢIUNILOR
ŞI CAUZALITĂŢII
• Factorii cauzali pot fi în relaţii de
- însumare sau potenţare a efectelor,
- antagonism sau diferenţă

• Asocierile cauzale pot fi “mixturi cauzale”

• Relaţiile cauzale sau necauzale între diverşi factori şi boala pot prezenta asocieri :
- statistic nesemnificative;
- cu semnificaţie statistică dar fără relaţie evidentă de tip: CAUZA – EFECT
- asociere cauzală semnificativă directă sau indirectă
• Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaţiilor şi asocierilor, se realizează prin
metodologia epidemiologică a studiilor descriptive şi analitice
Model de asociere cauzală
între diverşi factori şi boală

BOALĂ

FACTORI

INDEPENDENŢI ASOCIAŢI ÎN
(fără asociere statistică) PLAN STATISTIC

ASOCIAŢI FĂRĂ CAUZĂ ASOCIAŢI PRINTR-O

(într-o formă secundară) CAUZĂ

PRIN FACTORI DE
INDEPENDENŢI INDIRECT DIRECT
EROARE
 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (I)
• se bazează pe modelul simplu:
agentul patogen produce boala, acţionând concomitent cu manifestarea favorizantă a
unor circumstanţe legate de mediu: POSTULATELE LUI KOCH

• Limitele postulatelor lui Koch :

- nu sunt aplicabile la toţi agenţii patogeni bacterieni;
- nu sunt aplicabile la virusuri, micete, paraziţi;
- nu iau în considerare situaţia existenţei purtătorilor asimptomatici etc.

• Îmbunătăţiri: criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans, R.Johnson, C.Gibbs

 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (II)
R. Koch (1880 1.Microorganism prezent la toate cazurile de boală
-infecţii bacteriene 2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariţie circumstanţială)
3.Izolarea microorganismului în cultură pură din produsul recoltat de la cazul de boală
4.Păstrarea patogenităţii chiar după replicări multiple (reproductibilitatea bolii)
T. Rivers (1937) 5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeaşi boală
-infecţii virale- 6.Existenţa de purtători asimptomatici
7.Reproducerea experimentală a bolii printr-o experienţă „controlată” (grup martor)
8.Formarea de anticorpi (dovada imunologică)
R. Huebner (1957) 9.Prepararea unui vaccin (element care dovedeşte relaţia cauzală)
A.S. Evans (1960, 1967) 10.Variate microorganisme pot predomina în diferite situaţii epidemiologice
11.Răspunsul variabil al gazdei în funcţie de situaţia epidemiologică
12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi şi apariţia de noi agenţi patogeni
R. Johnson 13.Consecinţele transmiterii microorganismului la animal
C. Gibbs (1974) 14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat
-infecţii latente- 15.Rezultate negative prin utilizarea ţesuturilor normale.
 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)

• cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se recomandă

aplicarea criteriilor cuprinse în POSTULATELE LUI HILL

• Postulatele lui Hill bazate pe cercetările epidemiologice ale lui

Doll (modelul interrelaţiilor dintre tabagism şi cancerul pulmonar)

• criteriile cuprinse în postulatele lui Hill - completate prin extinderea

studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)
 RAŢIONAMENTUL CAUZAL ÎN DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)
J. Yerushalmy 1.secvenţa temporală
C.E.Palmer (1959) 2.forţa relaţiei (risc relativ)
A.B. Hill (1965) 3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologică a riscului)
4.gradientul biologic al efectului
3.constanta
6.plauzibilitatea biologică
7.coerenţa cu cunoştinţele generale în domeniu
8.dovada experimentală
A. Lilienfeld (1959) 9.corelaţia între incidenţa, durata şi intensitatea expunerii
(conform cu criteriul 4 stabilit de Hill)
10.paralelism între distribuţia bolii şi factorul cauzal
11.spectrul etiologic asociabil factorului

H.S. Evans (1978) 12.schimbarea modurilor de manifestare şi răspândire ale bolii obligatorii după schimbările
caracteristicilor organismului gazdă
NORME ÎN STABILIREA RELAŢIEI
DE CAUZALITATE
• Relaţia temporală Cauza precede efectul? (element esenţial)

• Plauzibilitatea Corespunde asociaţia cauzală altor cunoştinţe?

(mecanism de acţiune, experimente pe animale)

• Consistenţă Au mai pus în evidenţă şi alte studii date similare?

• Puterea asocierii Care este puterea asocierii între cauză şi efect?

(riscul relativ)

• Relaţia doză-răspuns Există o asociere între expunerea crescută la cauza posibilă şi un efect mai mare?

• Reversibilitatea Îndepărtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de boală?

• Organizarea studiului Datele obţinute se bazează pe un studiu bine conceput?

• Evaluarea dovezilor Câte tipuri de dovezi duc la concluzie?

IPOTEZA ÎN EPIDEMIOLOGIE
“În sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie să aduca proba
nevinovaţiei sale ci acuzarea trebuie să evidenţieze culpabilitatea.

Acuzatul este prezumat inocent atât timp cât nu s-a dovedit că este
vinovat.

Aceasta situaţie ilustrează cele două moduri posibile de exprimare a

ipotezei :
ipoteza nulă – “ acuzatul nu este vinovat” – şi
ipoteza alternativă – “acuzatul este vinovat”
IPOTEZA – DEFINIŢII

Ipoteza, s.f / hypothèse, hypothesis [gr. Hypothesis - care

este pus dedesubt, de la hypo-sub, thesis – punere şi
tithenai - a plasa, a pune]

“o presupunere, o teză provizorie formulată pe baza datelor

experimentale existente la un moment dat sau pe baza
intuţiei şi care urmează să fie verificată”
(Valeriu Rusu, Dicţionar medical, Edit. Medicală, Bucureşti, 2001)
IPOTEZA ÎN STUDIILE EPIDEMIOLOGICE (I)

• Cercetătorul stabileşte o teorie nouă şi testează

valabilitatea acesteia

Formulează ipoteza care este expresia Ipoteza à priori Ipoteza à priori

opiniei/convingerii sale
absentă prezentă

Studii descriptive Studii analitice

-Individuale
(raportări de caz, serii de caz) Caz-martor

-Ecologice/populaţionale Cohortă
• În funcţie de existenţa unei ipoteze de lucru (corelaţionale, transversale)
stabilite à priori şi care trebuie demonstrată,
studiile epidemiologice sunt :
IPOTEZA
• ipoteza este o afirmaţie/ propoziţie ( NU întrebare, NU problema!)

• studiul urmează să infirme sau să argumenteze afirmaţia (ipoteză) prin instrumentele

raţionamentului logic

• ipoteza enunţată orientează alegerea tipului de studiu;

• ipoteze – “ipoteza nulă “ - nu există legătură între factorul studiat şi criteriul de

raţionament
- “ ipoteza alternativă “- există o asociere între factorul studiat şi criteriul
raţionării

• studiul trebuie să aduca argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra că ipoteza (cel
mai frecvent “ipoteza nulă”) este/nu este adevărată!

• corect metodologic: un studiu – o singură ipoteză

STUDII EPIDEMIOLOGICE
NOŢIUNI GENERALE

" L’épidémiologie a été conçu pour repondre a la

question - Qui a quoi, quand, ou et pourquoi ?- "
Benjamin Simard
Elementele care definesc direcţiile
importante ale epidemiologiei în Asistenţa
Primară a Stării de Sănătate

• distribuţia bolilor
• factorii care pot interveni în determinarea bolilor
• frecvenţa factorilor de risc/protecţie
• studiul fenomenelor la nivelul populaţiei umane
 TIPURI DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE
LANSAREA IPOTEZELOR
(observaţionale transversale)
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelaţie)
Studii de prevalenţă

STUDII ANALITICE DEMONSTRAREA IPOTEZELOR

(observaţionale etiologice)
Caz-martor
Cohorta retrospectivă / prospective

(intervenţionale)
Trialuri clinice

METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA ÎN PRACTICĂ

 STUDIU
ELEMENTE DE
EPIDEMIOLOGIE descriptiv analitic
DESCRIPTIVĂ ŞI
ANALITICĂ STUDIU DE PREVALENŢĂ

STUDIU TRANSVERSAL

DE OBSERVAŢIE EXPERIMENTAL
Studiile descriptive
Reprezentate mai ales prin studiile transversale sau Fără Cu Cu Fara
studii de prevalenţă, au ca scop raportarea unui comparaţie
fenomen de sănătate, frecvenţa, distribuţia şi comparaţie
evoluţia sa în interiorul unui grup dat. Ele aduc STUDIU DE STUDIU STUDIU STUDIU
date cantitative asupra repartiţiei unei boli sau a COHORTĂ CAZ – MARTOR COMPARATIV LIBER
unui factor de risc.

Studiile analitice CU LOT FĂRĂ

Sunt studii de observaţie sau studii experimentale şi MARTOR LOT MARTOR
au ca scop determinarea rolului posibil al unuia sau
a mai multor factori în stabilirea diagnosticului sau FĂRĂ CU
tratamentului unei boli. REPREZENTARE ALEATORIE REPREZENTARE ALEATORIE
STUDIU NERANDOMIZAT STUDIU RANDOMIZAT

SIMPLU ORB DUBLU ORB

Diferitele tipuri de studii epidemiologice.

TIPUL DE STUDIU
ADAPTAT DUPĂ OBIECTIVELE ENUNŢATE

OBIECTIVE TIPUL RECOMANDAT

Prevalenţa DECRIPTIV - TRANSVERSAL

Incidenţa ANALITIC - COHORTĂ

Risc ANALITIC – COHORTĂ, CAZ-MARTOR

Prognostic ANALITIC- COHORTĂ

Cauzalitate (etiologie) ANALITIC – COHORTĂ, CAZ-MARTOR

Intervenţie ANALITIC – TRIAL CLINIC (randomizat)

Diagnostic DESCRIPTIV – TRANSVERSAL

ANALITIC – TRIAL CLINIC (randomizat)
 STUDII DESCRIPTIVE

OBSERVAŢIONALE TRANSVERSALE
AVANTAJE
* stabilesc în mod descriptiv prevalenţa/incidenţa
* uşoare, rapide, ieftine
* date uşor de cules
* aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de sănătate publică)
* generatoare de ipoteze

DEZAVANTAJE
* nu stabilesc secvenţa temporală a evenimentelor ("oul sau găina?")
* nu sunt studii predictive (RR)
* riscul unor factori de confuzie
* riscul erorilor sistematice (bias-uri)
* riscul interpretărilor abuzive
 STUDII ANALITICE

OBSERVAŢIONALE ETIOLOGICE :
CAZ- MARTOR, COHORTĂ
 SUBIECŢI
P R E Z E N T Â N D NIVELUL
B O A L A S T U D I A T Ă EXPUNERII COMPARAŢIE
SAU AL
FACTORULUI
SUBIECŢII DE RISC
S T U D I A Ţ I N U

P R E Z I N T Ă B O A L A
Reprezentarea unui studiu –
caz martor
BOALA DIRECŢIA
PREZENTĂ A B S E N T Ă
S T U D I U L U I

E X P U N E R E D A a b

F A C T O R D E R I S C N U c d
sansa de expunere la bolnavi
a + c b + d
OR =
(odd ratio) sansa de expunere la non-bolnavi

SUBIECŢI
P R E Z E N T Â N D

C A N C E R P U L M O N A R NIVELUL
TABAGISMULUI COMPARAŢIE

SUBIECŢI CARE NU
P R E Z I N T Ă C A N C E R

P U L M O N A R

Reprezentarea unui studiu caz –

CANCER PULMONAR DIRECŢIA
martor.
PREZENT ABSENT S T U D I U L U I
Exemplu: Cancer pulmonar şi
TABAGISM DA a b tabagism
NU c d
a+c b+d
 EXPUNERE ÎNALTĂ
REZULTATE

EŞANTION EXPUNERE MEDIE REZULTATE

D I N

EXPUNERE SLABĂ
P O P U L A Ţ I E
REZULTATE

FĂRĂ EXPUNERE REZULTATE

REZULTAT 
Concepţie generală în studiu de cohortă
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT ABSENT
riscul bolii la expusi
EXPUNERE DA a b a+b
NU c d c+d RR = riscul bolii la neexpusi
(risc relativ)
DIRECŢIA STUDIULUI

SUBIECŢI Consum cotidian de alcool 40+(ml)

I N D E M N I D E

C A R D I O P A T I E Consum cotidian de alcool 11-39(ml)

I S C H E M I C Ă L A CARDIOPATIE
Î N C E P U T U L
Consum cotidian de alcool 1-10(ml) ISCHEMICĂ
S T U D I U L U I
Reprezentarea unui
Consum cotidian de alcool 0(ml) studiu de cohortă.

CARDIOPATIE ISCHEMICĂ Exemplu:

Cardiopatie ischemică şi
P R E Z E N T Ă A B S E N T Ă

C O N S U M D A a B a + b

D E A L C O O L N U c D c + d
consumul de alcool.
DIRECŢIA STUDIULUI
 STUDII ANALITICE
INTERVENŢIONALE: TRIALURI CLINICE ŞI
COMUNITARE
 LOT REZULTAT
EXPERIMENTAL CRITERIU DE
APRECIERE
SUBIECŢI
S T U D I A Ţ I
RANDOMIZARE
COMPARAŢI

Concepţie generală în
LOT REZULTAT 
studiul clinic randomizat MARTOR CRITERIU DE
APRECIERE

REZULTAT 
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT ABSENT
INTERVENŢIE D A a b a + b

S T U D I A T Ă N U c d c + d

DIRECŢIA STUDIULUI

SUBIECŢI TRATAMENT
P R E Z E N T Â N D
ANTICOAGULANT
U N NUMĂR CAZURI
A C C I D E N T
C U
V A S C U L A R

Studiu clinic randomizat C E R E B R A L

FĂRĂ TRATAMENT S U P R A V I E Ţ U I R E

( A V C )
P E S T E 1 A N

Exemplu: Accident vascular A N T I C O A G U L A N T

cerebral şi tratament SUPRAVIEŢUIRE  1 AN

anticoagulant PREZENTĂ A B S E N T Ă

T R A T A M E N T D A a b a + b

A N T I C O A G U L A N T N U c d c + d

DIRECŢIA STUDIULUI