CAUZALITATEA N

EPIDEMIOLOGIE
Cursul 3.
Identificarea riscurilor n APSS
EPIDEMIOLOGIA: studiaz distribuia bolilor n colectivitatea uman n vederea :
- elucidrii cauzelor
- precizrii relaiei dintre boal i anumii factori
cu scopul:
- prevenirii i combaterii mbolnvirilor
sau
- asigurrii condiiilor meninerii strii de sntate
CONCEPTUL DE CAUZALITATE
- reflect complexitatea conexiunii i interaciunii ntre CAUZ I EFECT
EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)
Sec. XIX - etap crucial n fundamentarea tiinific a conceptului de cauzalitate
(microbiologie): Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch ( 1843-1910); Emile Roux
(1853-1933) etc.
- 1878 L. Pasteur comunic lucrarea Teoria germenilor i aplicaiile sale n medicin
* prin metode observaionale i experimentale =
1. fiecare boala are o cauza specific
2. cauza este un anumit agent patogen
deci o cauza este suficient i implicit necesar
- 1880 R. Koch izoleaz bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta boal:
bacilul cauz a bolii:
ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE N BOLILE TRANSMISIBILE :
POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)
EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (II)
Sec. XX - trecerea de la patologia dominat de bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer)
- observaiile populaionale (studii extinse ca studiul Framingham SUA) sau clinice duc la :
identificarea factorilor cauzali multipli (denumii FACTORI DE RISC) ;
precizarea interaciunilor dintre acetia;
explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin:
TEORIA MULTICAUZALITII
- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esenial n
producerea bolii: o singur cauz nu este suficient pentru producerea maladiei;
- un complex de factori cauzali se asociaz mai multor boli: ex: fumatul cauza a > 25
entiti morbide iar bolile cardiovasculare sunt declanate prin asocierea mai multor
cauze (>200 factori de risc) printre care i fumatul
- etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor: de mediu, comportamentali, genetici
- 1965: ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE
N BOLILE CRONICE; POSTULATELE LUI HILL.
CAUZE POTENIALE ALE DEZECHILIBRULUI
DINTRE SNTATE - BOAL
FIZICE:
Mecanice: traumatice (accidente de munc, circulaie, casnice)
asfixie mecanic (necuri, strangulri )
Termice: oc termic, insolaii; congelri
Electrocuii: profesionale, casnice
Iradieri: profesionale, n comunitate prin accidente nucleare, iradieri
CHIMICE
Intoxicaii acute: profesionale, accidentale, voluntare
Intoxicaii cronice: profesionale, accidentale, voluntare
BIOLOGICE
Infecii determinate de diveri ageni patogeni: virusuri, bacterii, micete
Parazitoze
Agresiuni ale unor animale, psri sau vectori: mucturi, nepturi
PSIHO-SOCIALE
Stri de excitaie colectiv: violen, psihoze colective sau individuale, tulburri de
comportament
CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (I)
Conceptul de cauzalitate: importana major n
domeniul EPIDEMIOLOGIEI dar i CLINICII prin
facilitarea precizrii diagnosticului i aplicrii corecte
a tratamentului.
CAUZA: fenomen care precede i genereaz
EFECTUL/ REZULTATUL
CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (II)
Relaiile sunt nuanate i complexe:
1. cauza necesar i suficient :
(ex: rar ntlnit chiar i n bolile infecioase)
FACTORUL A BOALA
2. cauza necesar dar nu suficient:
(ex: carcinogeneza se desfoar n mai multe etape n care intervin,
difereniat anumii factori de agresiune: genetici, de mediu etc)
FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C BOALA
CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (III)
3. cauza suficient dar nu necesar
(ex: fumatul poate produce cancer pulmonar dar nu toi bolnavii cu cancer pulmonar sunt
fumtori deci acioneaz i ali factori)
FACTORUL A
sau
FACTORUL B BOALA
sau
FACTORUL C
4. cauza nici suficient nici necesar probarea complexitii mecanismelor etiopatogenice
n mod special n bolile cronice
FACTORUL A + FACTORUL B
sau
FACTORUL C + FACTORUL D BOALA
sau
FACTORUL E + FACTORUL F
FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (I)
FACTORI CAUZALI FACTORI DE RISC
FACTORII CAUZALI sunt factorii
direct asociai efectului;
apropiai ca moment de manifestare a aciunii i efect;
reprezentativi pentru o expunere net la un factor neinfecios/infecios
FACTORII DE RISC sunt factorii:
indirect asociai efectului
ndeprtati ca manifestare a aciunii de efect
reprezentativi pentru expunerea la factori: genetici, de mediu, comportamentali
(ex. tabagismul i cancerul pulmonar; benzenul i leucemia; antecedente eredocolaterale
ncrcate i infarctul miocardic etc...)
RISCUL este ansa sau probabilitatea negativ ca individul sa fac boala prin expunerea la
anumii factori i pot fi exprimate prin :
- risc individual (R)
- risc relativ (RR)
- risc atribuabil (RA)
- risc etiologic
FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (II)
- toi pot fi necesari dar foarte puini sunt suficieni
1. factori predispozani: pregtesc, sensibilizeaz, condiioneaz (ex: vrsta,
sexul, nivelul educaional, antecedente medicale, mediul familial sau profesional,
adresabilitatea la serviciile medicale)
sunt factori necesari dar rareori suficieni
2. factori favorizani (permisivi): faciliteaz manifestarea unor stri negative
sau a unor stri pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistena medical
de sntate etc..)
sunt factori necesari dar rareori suficieni
FACTORI CU ROL
N CAUZALITATE (III)
3. factori precipitani (acceleratori): sunt asociai cu apariia bolii, invaliditii etc. (ex.:
expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizic sau psihic etc.)
sunt factori necesari a cror aciune este important i sunt uor de identificat
4. factori complementari (consolidani): contribuie la meninerea sau agravarea bolii, etc.
sau consolideaz starea de bine preexistent (ex.: noxe profesionale, factori psihologici, familiali
etc)
sunt factori care pot sau nu fi obligatorii, aceiai sau similari cu cei predispozani,
favorizani sau precipitani dar care au o aciune repetitiv, recurent sau
persistent
ANALIZA INTERACIUNILOR I CAUZALITII
Factorii cauzali pot fi n relaii de
- nsumare sau potenare a efectelor,
- antagonism sau diferen
Asocierile cauzale pot fi mixturi cauzale
Relaiile cauzale sau necauzale ntre diveri factori i boala pot prezenta
asocieri :
- statistic nesemnificative;
- cu semnificaie statistic dar fr relaie evident de tip: CAUZA EFECT
- asociere cauzal semnificativ direct sau indirect
Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaiilor i asocierilor, se realizeaz
prin metodologia epidemiologic a studiilor descriptive i analitice
Model de asociere cauzal ntre diveri factori i boal
BOAL
FACTORI
INDEPENDENI
(fr asociere statistic)
ASOCIAI N
PLAN STATISTIC
ASOCIAI PRINTR-O
CAUZ
ASOCIAI FR CAUZ
(ntr-o form secundar)
INDEPENDENI
PRIN FACTORI DE
EROARE
INDIRECT
DIRECT
RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (I)
se bazeaz pe modelul simplu:
agentul patogen produce boala, acionnd concomitent cu manifestarea
favorizant a unor circumstane legate de mediu: POSTULATELE LUI
KOCH
Limitele postulatelor lui Koch :
- nu sunt aplicabile la toi agenii patogeni bacterieni;
- nu sunt aplicabile la virusuri, micete, parazii;
- nu iau n considerare situaia existenei purttorilor asimptomatici etc.
mbuntiri: criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans, R.Johnson, C.Gibbs
RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (II)
R. Koch (1880 1.Microorganism prezent la toate cazurile de boal
-infecii bacteriene 2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariie circumstanial)
3.Izolarea microorganismului n cultur pur din produsul recoltat
de la cazul de boal
4.Pstrarea patogenitii chiar dup replicri multiple (reproductibilitatea bolii)
T. Rivers (1937) 5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeai boal
-infecii virale- 6.Existena de purttori asimptomatici
7.Reproducerea experimental a bolii printr-o experien controlat
(grup martor)
8.Formarea de anticorpi (dovada imunologic)
R. Huebner (1957) 9.Prepararea unui vaccin (element care dovedete relaia cauzal)
A.S. Evans (1960, 1967) 10.Variate microorganisme pot predomina n diferite situaii epidemiologice
11.Rspunsul variabil al gazdei n funcie de situaia epidemiologic
12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi i apariia de noi
ageni patogeni
R. Johnson 13.Consecinele transmiterii microorganismului la animal
C. Gibbs (1974) 14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat
-infecii latente- 15.Rezultate negative prin utilizarea esuturilor normale.
RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)
cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se
recomand aplicarea criteriilor cuprinse n POSTULATELE
LUI HILL
Postulatele lui Hill bazate pe cercetrile epidemiologice ale
lui Doll (modelul interrelaiilor dintre tabagism i cancerul
pulmonar)
criteriile cuprinse n postulatele lui Hill - completate prin
extinderea studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)
RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)
J. Yerushalmy 1.secvena temporal
C.E.Palmer (1959) 2.fora relaiei (risc relativ)
A.B. Hill (1965) 3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologic a riscului)
4.gradientul biologic al efectului
5.constanta
6.plauzibilitatea biologic
7.coerena cu cunotinele generale n domeniu
8.dovada experimental
A. Lilienfeld (1959) 9.corelaia ntre incidena, durata i intensitatea expunerii
(conform cu criteriul 4 stabilit de Hill)
10.paralelism ntre distribuia bolii i factorul cauzal
11.spectrul etiologic asociabil factorului
H.S. Evans (1978) 12.schimbarea modurilor de manifestare i rspndire ale bolii
obligatorii dup schimbrile caracteristicilor organismului gazd
NORME N STABILIREA RELAIEI DE CAUZALITATE
Relaia temporal Cauza precede efectul? (element esenial)
Plauzibilitatea Corespunde asociaia cauzal altor cunotine?
(mecanism de aciune, experimente pe animale)
Consisten Au mai pus n eviden i alte studii date similare?
Puterea asocierii Care este puterea asocierii ntre cauz i efect?
(riscul relativ)
Relaia doz-rspuns Exist o asociere ntre expunerea crescut la cauza posibil
i un efect mai mare?
Reversibilitatea ndeprtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de
boal?
Organizarea studiului Datele obinute se bazeaz pe un studiu bine conceput?
Evaluarea dovezilor Cte tipuri de dovezi duc la concluzie?
IPOTEZA N EPIDEMIOLOGIE
n sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie s aduca proba
nevinovaiei sale ci acuzarea trebuie s evidenieze
culpabilitatea.
Acuzatul este prezumat inocent att timp ct nu s-a dovedit c
este vinovat.
Aceasta situaie ilustreaz cele dou moduri posibile de
exprimare a ipotezei :
ipoteza nul acuzatul nu este vinovat i
ipoteza alternativ acuzatul este vinovat
IPOTEZA DEFINIII
Ipoteza, s.f / hypothse, hypothesis [gr. Hypothesis -
care este pus dedesubt, de la hypo-sub, thesis
punere i tithenai - a plasa, a pune]
o presupunere, o tez provizorie formulat pe baza
datelor experimentale existente la un moment dat sau
pe baza intuiei i care urmeaz s fie verificat
(Valeriu Rusu, Dicionar medical, Edit. Medical, Bucureti, 2001)
IPOTEZA N STUDIILE EPIDEMIOLOGICE (I)
Cercettorul stabilete o teorie nou i testeaz
valabilitatea acesteia
Formuleaz ipoteza care este expresia
opiniei/convingerii sale
n funcie de existena unei ipoteze de lucru
stabilite priori i care trebuie demonstrat,
studiile epidemiologice sunt :
Ipoteza priori
absent
Ipoteza priori
prezent
Studii descriptive
-Individuale
(raportri de caz, serii de caz)
-Ecologice/populaionale
(corelaionale, transversale)
Studii analitice
Caz-martor
Cohort
IPOTEZA
ipoteza este o afirmaie/ propoziie ( NU ntrebare, NU problema!)
studiul urmeaz s infirme sau s argumenteze afirmaia (ipotez) prin
instrumentele raionamentului logic
ipoteza enunat orienteaz alegerea tipului de studiu;
ipoteze ipoteza nul - nu exist legtur ntre factorul studiat i criteriul de raionament
- ipoteza alternativ - exist o asociere ntre factorul studiat i criteriul raionrii
studiul trebuie s aduca argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra c
ipoteza (cel mai frecvent ipoteza nul) este/nu este adevrat!
corect metodologic: un studiu o singur ipotez
STUDII EPIDEMIOLOGICE
NOIUNI GENERALE
" Lpidmiologie a t conu pour repondre a la
question - Qui a quoi, quand, ou et pourquoi ?- "
Benjamin Simard
Elementele care definesc direciile
importante ale epidemiologiei n Asistena
Primar a Strii de Sntate
distribuia bolilor
factorii care pot interveni n determinarea
bolilor
frecvena factorilor de risc/protecie
studiul fenomenelor la nivelul populaiei
umane
TIPURI DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR
(observaionale transversale)
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelaie)
Studii de prevalen
STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR
(observaionale etiologice)
Caz-martor
Cohorta retrospectiv / prospective
(intervenionale)
Trialuri clinice
METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR
STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA N PRACTIC
ELEMENTE DE
EPIDEMIOLOGIE
DESCRIPTIV I
ANALITIC
Studiile descriptive
Reprezentate mai ales prin studiile transversale
sau studii de prevalen, au ca scop raportarea
unui fenomen de sntate, frecvena, distribuia
i evoluia sa n interiorul unui grup dat. Ele
aduc date cantitative asupra repartiiei unei boli
sau a unui factor de risc.
Studiile analitice
Sunt studii de observaie sau studii
experimentale i au ca scop determinarea rolului
posibil al unuia sau a mai multor factori n
stabilirea diagnosticului sau tratamentului unei
boli.
STUDIU


descriptiv analitic



STUDIU DE PREVALEN
=
STUDIU TRANSVERSAL


DE OBSERVAIE EXPERIMENTAL


Fr Cu Cu Fara
comparaie
comparaie

STUDIU DE STUDIU STUDIU STUDIU
COHORT CAZ MARTOR COMPARATIV LIBER



CU LOT FR
MARTOR LOT MARTOR


FR CU
REPREZENTARE ALEATORIE REPREZENTARE ALEATORIE
STUDIU NERANDOMIZAT STUDIU RANDOMIZAT



SIMPLU ORB DUBLU ORB
Diferitele tipuri de studii epidemiologice.
TIPUL DE STUDIU
ADAPTAT DUP OBIECTIVELE ENUNATE
OBIECTIVE TIPUL RECOMANDAT
Prevalena DECRIPTIV - TRANSVERSAL
Incidena ANALITIC - COHORT
Risc ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR
Prognostic ANALITIC- COHORT
Cauzalitate (etiologie) ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR
Intervenie ANALITIC TRIAL CLINIC (randomizat)
Diagnostic DESCRIPTIV TRANSVERSAL
ANALITIC TRIAL CLINIC (randomizat)
STUDII DESCRIPTIVE
OBSERVAIONALE TRANSVERSALE
AVANTAJE
* stabilesc n mod descriptiv prevalena/incidena
* uoare, rapide, ieftine
* date uor de cules
* aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de sntate public)
* generatoare de ipoteze
DEZAVANTAJE
* nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor ("oul sau gina?")
* nu sunt studii predictive (RR)
* riscul unor factori de confuzie
* riscul erorilor sistematice (bias-uri)
* riscul interpretrilor abuzive
STUDII ANALITICE
OBSERVAIONALE ETIOLOGICE :
CAZ- MARTOR, COHORT















BOALA
PREZENT ABSENT
EXPUNERE DA a b
FACTOR DE RISC NU c d
a+c b+d

SUBIECI
PREZENTND
BOALA STUDIAT
SUBIECII
STUDIAI NU
PREZINT BOALA
NIVELUL
EXPUNERII
SAU AL
FACTORULUI
DE RISC
COMPARAIE
DIRECIA
STUDIULUI
















CANCER PULMONAR
PREZENT ABSENT
TABAGISM DA a b
NU c d
a+c b+d

SUBIECI
PREZENTND
CANCER PULMONAR
SUBIECI CARE NU
PREZINT CANCER
PULMONAR

NIVELUL
TABAGISMULUI
COMPARAIE
DIRECIA
STUDIULUI
Reprezentarea unui studiu
caz martor
sansa de expunere la bolnavi
OR =
(odd ratio) sansa de expunere la non-bolnavi
Reprezentarea unui studiu caz martor.
Exemplu: Cancer pulmonar i tabagism








REZULTAT =
CRITERIU DE APRECIERE

PREZENT ABSENT
EXPUNERE DA a b a+b
NU c d c+d

DIRECIA STUDIULUI
EXPUNERE MEDIE
EXPUNERE SLAB
FR EXPUNERE
REZULTATE
REZULTATE
REZULTATE


EANTION
DIN
POPULAIE
EXPUNERE NALT
REZULTATE













CARDIOPATIE ISCHEMIC
PREZENT ABSENT
CONSUM DA a B a+b
DE ALCOOL NU c D c+d

DIRECIA STUDIULUI
SUBIECI
INDEMNI DE
CARDIOPATIE
ISCHEMIC LA
NCEPUTUL
STUDIULUI


Consum cotidian de alcool 40+(ml)
Consum cotidian de alcool 11-39(ml)
Consum cotidian de alcool 1-10(ml)
Consum cotidian de alcool 0(ml)



CARDIOPATIE
ISCHEMIC
Concepie general n studiu de cohort
riscul bolii la expusi
RR = riscul bolii la neexpusi
(risc relativ)
Reprezentarea unui
studiu de cohort.
Exemplu:
Cardiopatie ischemic i
consumul de alcool.
STUDII ANALITICE
INTERVENIONALE: TRIALURI CLINICE I
COMUNITARE







RANDOMIZARE
COMPARAI








REZULTAT =
CRITERIU DE APRECIERE

PREZENT ABSENT
INTERVENIE DA a b a+b
STUDIAT NU c d c+d

DIRECIA STUDIULUI


SUBIECI
STUDIAI
LOT
EXPERIMENTAL
LOT
MARTOR
REZULTAT =
CRITERIU DE
APRECIERE
REZULTAT=
CRITERIU DE
APRECIERE













SUPRAVIEUIRE > 1 AN

PREZENT ABSENT
TRATAMENT DA a b a+b
ANTICOAGULANT NU c d c+d

DIRECIA STUDIULUI
SUBIECI
PREZENTND
UN
ACCIDENT
VASCULAR
CEREBRAL
(AVC)
TRATAMENT
ANTICOAGULANT
FR TRATAMENT
ANTICOAGULANT

NUMR CAZURI
CU
SUPRAVIEUIRE
PESTE 1 AN
Concepie general n
studiul clinic randomizat
Studiu clinic randomizat
Exemplu: Accident vascular
cerebral i tratament
anticoagulant