Cursul 3.

Identificarea riscurilor in APSS

CAUZALITATEA IN EPIDEMIOLOGIE

EPIDEMIOLOGIA : studiaza distributia bolilor in colectivitatea umana in vederea :

- elucidarii cauzelor - precizarii relatiei dintre boala si anumiti factori cu scopul : - prevenirii si combaterii imbolnavirilor sau - asigurarii conditiilor mentinerii starii de sanatate

CONCEPTUL DE CAUZALITATE - reflecta complexitatea conexiunii si interactiunii intre CAUZA SI EFECT

EVOLUTIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)

Sec. XIX etapa cruciala in fundamentarea stiintifica a conceptului de cauzalitate (microbiologie) : Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch ( 1843-1910); Emile Roux (1853-1933) etc.

- 1878 L. Pasteur comunica lucrarea Teoria germenilor si aplicatiile sale in medicina * prin metode observationale si a experimentelor = 1. fiecare boala are o cauza specifica, 2. cauza este un anumit agent patogen deci o cauza este suficienta si implicit necesara

- 1880 R. Koch izoleaza bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta boala : bacilul cauza a bolii: ENUNTAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE IN BOLILE TRANSMISIBIE : POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)

EVOLUTIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (II)

Sec. XX - trecerea de la patologia dominata de bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer) observatiile populationale (studii extinse ca studiul Framingham SUA) sau clinice duc la : identificarea factorilor cauzali multipli (denumiti FACTORI DE RISC) ; precizarea interactiunilor dintre acestia; explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin : TEORIA MULTICAUZALITATII - un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esential in producerea bolii : o singura cauza nu este suficienta pentru producerea maladiei ; - un complex de factori cauzali se asociaza mai multor boli : ex: fumatul cauza a > 25 entitati morbide iar bolile cardiovasculare sunt declansate prin asocierea mai multor cauze (>200 factori de risc ) printre care si fumatul
-

etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor : de mediu, comportamentali, genetici

- 1965: ENUNTAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE

IN BOLILE CRONICE ; POSTULATELE LUI HILL

CAUZE POTENTIALE ALE DEZECHILIBRULUI DINTRE SANATATE - BOALA

FIZICE: Mecanice : traumatice (accidente de munca, circulatie, casnice) asfixie mecanica ( inecuri, strangulari ) Termice : soc termic, insolatii; congelari Electrocutii : profesionale, casnice Iradieri : profesionale, in comunitate prin accidente nucleare, iradieri CHIMICE : Intoxicatii acute : profesionale, accidentale, voluntare Intoxicatii cronice : profesionale, accidentale, voluntare BIOLOGICE Infectii determinate de diversi agenti patogeni : virusuri, bacterii, micete Parazitoze Agresiuni ale unor animale, pasari sau vectori : muscaturi, intepaturi PSIHO-SOCIALE Stari de excitatie colectiva: violenta, psihoze colective sau individuale, tulburari de comportament

CAUZALITATEA SI RELATIA DINTRE CAUZE (I) Conceptul de cauzalitate : importanta majora in domeniul EPIDEMIOLOGIEI dar si CLINICII prin facilitarea precizarii diagnosticului si aplicarii corecte a tratamentului

CAUZA : fenomen care precede si genereaza EFECTUL / REZULTATUL

CAUZALITATEA SI RELATIA DINTRE CAUZE (II)

Relatiile sunt nuantate si complexe: 1. cauza necesara si suficienta : (ex: rar intalnita chiar si in bolile infectioase) FACTORUL A BOALA

2. cauza necesara dar nu suficienta : (ex : carcinogeneza se desfasoara in mai multe etape in care intervin, diferentiat anumiti factori de agresiune : genetici, de mediu etc) FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C BOALA

CAUZALITATEA SI RELATIA DINTRE CAUZE (III)

3. cauza suficienta dar nu necesara ( ex: fumatul poate produce cancer pulmonar dar nu toti bolnavii cu cancer pulmonar sunt fumatori deci actioneaza si alti factori ) FACTORUL A sau FACTORUL B sau FACTORUL C

BOALA

4. cauza nici suficienta nici necesara probarea complexitatii mecanismelor etiopatogenice in mod special in bolile cronice FACTORUL A + FACTORUL B sau FACTORUL C + FACTORUL D BOALA sau FACTORUL E + FACTORUL F

FACTORI CU ROL IN CAUZALITATE (I)

FACTORI CAUZALI FACTORI DE RISC FACTORII CAUZALI sunt factorii direct asociati efectului; apropiati ca moment de manifestare a actiunii si efect; reprezentativi pentru o expunerea neta la un factor neifectios/infectios

FACTORII DE RISC sunt factorii : indirect asociati efectului indepartati ca manifestare a actiunii de efect reprezentativi pentru expunerea la factori : genetici, de mediu, comportamentali ( ex. tabagismul si cancerul pulmonar; benzenul si leucemia; antecedente eredocolaterale incarcate si infarctul miocardic etc) RISCUL este sansa sau probabilitatea negativa ca individul sa faca boala prin expunerea la anumiti factori si pot fi exprimate prin : - risc individual (R) - risc relativ (RR) - risc atribuabil (RA) - risc etiologic

FACTORI CU ROL IN CAUZALITATE (II)

- toti pot fi necesari dar foarte putini sunt suficienti

1. factori predispozanti : pregatesc, sensibilizeaza, conditioneaza ( ex: varsta,

sexul, nivelul educational, antecedente medicale, mediul familial sau profesional, adresabilitatea la serviciile medicale)

sunt factori necesari dar rareori suficienti 2. factori favorizanti (permisivi) : faciliteaza manifestarea unor stari negative
sau a unor stari pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistenta medicala de sanatate etc..)

sunt factori necesari dar rareori suficienti

FACTORI CU ROL IN CAUZALITATE (III)

3. factori precipitanti (acceleratori) : sunt asociati cu aparitia bolii, invaliditatii etc (ex.: expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizica sau psihica etc.)

sunt factori necesari a caror actiune este importanta si sunt usor de identificat

4. factori complementari (consolidanti): contribuie la mentinerea sau agravarea bolii, etc. sau consolideaza starea de bine preexistenta (ex.: noxe profesionale, factori psihologici, familiali etc)

sunt factori care pot sau nu fi obligatorii, aceeasi sau similari cu cei predispozanti, favorizanti sau precipitanti dar care au o actiune repetitiva, recurenta sau persistenta

ANALIZA INTERACTIUNILOR SI CAUZALITATII

Factorii cauzali pot fi in relatii de - insumare sau potentare a efectelor, - antagonism sau diferenta Asocierile cauzale pot fi mixturi cauzale Relatiile cauzale sau necauzale intre diversi factori si boala pot prezenta asocieri : - statistic nesemnificative; - cu semnificatie statistica dar fara relatie evidenta de tip : CAUZA EFECT - asociere cauzala semnificativa directa sau indirecta Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relatiilor si asocierilor se realizeaza prin metodologia epidemilogica a studiilor descriptive si analitice

Model de asociere cauzal ntre diveri factori i boal

BOALA

FACTORI

INDEPENDENI (fr asociere statistic)

ASOCIAI N PLAN STATISTIC

ASOCIAI FR CAUZ (ntr-o form secundar)

ASOCIAI PRINTR-O CAUZ

INDEPENDENI

PRIN FACTORI DE EROARE

INDIRECT

DIRECT

RATIONAMENTUL CAUZAL IN DOMENIUL BOLILOR TRANSMISIBILE (I)

se bazeaza pe modelul simplu : agentul patogen produce boala, actionand concomitent cu manifestarea favorizanta a unor circumstante legate de mediu : POSTULATELE LUI KOCH

Limitele postulatelor lui Koch : - nu sunt aplicabile la toti agentii patogeni bacterieni; - nu sunt aplicabile la virusuri, micete, paraziti; - nu iau in considerare situatia existentei purtatorilor asimptomatici etc; Imbunatatiri :criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans, R.Johnson, C.Gibbs

RATIONAMENTUL CAUZAL IN DOMENIUL BOLILOR TRANSMISIBILE (II)

R. Koch (1880

-infecii bacteriene

1.Microorganism prezent la toate cazurile de boal 2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariie circumstanial) 3.Izolarea microorganismului n cultur pur din produsul recoltat de la cazul de boal 4.Pstrarea patogenitii chiar dup replicri multiple (reproductibilitatea bolii) 5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeai boal 6.Existena de purttori asimptomatici 7.Reproducerea experimental a bolii printr-o experien controlat (grup martor) 8.Formarea de anticorpi (dovada imunologic) 9.Prepararea unui vaccin (element care dovedete relaia cauzal) 10.Variate microorganisme pot predomina n diferite situaii epidemiologice 11.Rspunsul variabil al gazdei n funcie de situaia epidemiologic 12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi i apariia de noi ageni patogeni 13.Consecinele transmiterii microorganismului la animal 14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat 15.Rezultate negative prin utilizarea esuturilor normale.

T. Rivers (1937) -infecii virale-

R. Huebner (1957) A.S. Evans (1960, 1967)

R. Johnson C. Gibbs (1974) -infecii latente-

RATIONAMENTUL CAUZAL IN DOMENIUL BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)

cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se recomanda aplicarea criteriilor cuprinse in POSTULATELE LUI HILL Postulatele lui Hill bazate pe cercetarile epidemiologice ale lui Doll, (modelul interrelatiile dintre tabagism si cancerul pulmonar )

criteriile cuprinse in postulatele lui Hill - completate prin extinderea studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)

RATIONAMENTUL CAUZAL IN DOMENIUL BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)

J. Yerushalmy C.E.Palmer (1959) A.B. Hill (1965) 1.secvena temporal 2.fora relaiei (risc relativ) 3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologic a riscului) 4.gradientul biologic al efectului 5.constanta 6.plauzibilitatea biologic 7.coerena cu cunotinele generale n domeniu 8.dovada experimental 9.corelaia ntre incidena, durata i intensitatea expunerii (conform cu criteriul 4 stabilit de Hill) 10.paralelism ntre distribuia bolii i factorul cauzal 11.spectrul etiologic asociabil factorului 12.schimbarea modurilor de manifestare i rspndire ale bolii obligatorii dup schimbrile caracteristicilor organismului gazd

A. Lilienfeld (1959)

H.S. Evans (1978)

NORME IN STABILIREA RELAIEI DE CAUZALITATE

Relaia temporal Plauzibilitatea Consisten Puterea asocierii Relaia doz-rspuns Reversibilitatea Organizarea studiului Evaluarea dovezilor Cauza precede efectul ? (element esenial) Corespunde asociaia cauzal altor cunotine? (mecanism de aciune, experimente pe animale) Au mai pus n eviden i alte studii date similare? Care este puterea asocierii ntre cauz i efect? (riscul relativ) Exist o asociere ntre expunerea crescut la cauza posibil i un efect mai mare? ndeprtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de boal? Datele obinute se bazeaz pe un studiu bine conceput? Cte tipuri de dovezi duc la concluzie?

IPOTEZA IN EPIDEMIOLOGIE
In sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie sa aduca proba nevinovatiei sale ci acuzarea trebuie sa evidentieze culpabilitatea. Acuzatul este prezumat inocent atat timp cat nu s-a dovedit ca este vinovat. Aceasta situatie ilustreaza cele doua moduri posibile de exprimare a ipotezei : ipoteza nula acuzatul nu este vinovat si ipoteza alternativa acuzatul este vinovat

IPOTEZA DEFINITII

Ipoteza, s.f / hypothse, hypothesis [gr. Hypothesis- care este pus dedesubt, de la hypo-sub, thesis punere si tithenai - a plasa, a pune] o presupunere, o teza provizorie formulata pe baza datelor experimentale existente la un moment dat sau pe baza intutiei si care urmeaza sa fie verificata ( Valeriu Rusu, Dictionar medical, Edit. Medicala, Bucuresti, 2001)

IPOTEZA IN STUDIILE EPIDEMIOLOGICE (I)

Cercetatorul stabileste o teorie noua si testeaza valabilitatea acesteia

Formuleaza ipoteza care este expresia opiniei/convingerii sale

Ipoteza a priori absenta Studii descriptive -Individuale (raportari de caz, serii de caz)
-Ecologice/populationale

Ipoteza a priori prezenta Studii analitice Caz-martor Cohorta

In functie de existenta unei ipoteze de lucru stabilite a priori si care trebuie demonstrata, studiile epidemiologice sunt :

(corelatioale, transversale)

IPOTEZA
ipoteza este o afirmatie/ propozitie ( NU intrebare, NU problema !) studiul urmeaza sa infirme sau sa argumenteze afirmatia (ipoteza) prin instrumentele rationamentului logic ipoteza enuntata orienteaza alegerea tipului de studiu; ipoteze ipoteza nula - nu exista legatura intre factorul studiat si criteriul - ipoteza alternativa - exista o asociere intre factorul studiat si

de rationament criteriul rationarii

studiul trebuie sa aduca argumente ( inclusiv statistice) pentru a demonstra ca ipoteza ( cel mai frecvent ipoteza nula) este/nu este adevarata ! corect metodologic : un studiu o singura ipoteza

STUDII EPIDEMIOLOGICE
NOTIUNI GENERALE

" Lpidmiologie a t conu pour repondre a la question - Qui a quoi, quand, ou et pourquoi ?- " Benjamin Simard

Elementele care definesc directiile importante ale epidemiologiei in Asistenta Primara a Starii de Sanatate
distributia bolilor factorii care pot interveni in determinarea bolilor frecventa factorilor de risc/protectie studiul fenomenelor la nivelul populatiei umane

TIPURI DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE ( observationale transversale )
Cazuri raportate Serii de cazuri Studii ecologice (de corelatie) Studii de prevalenta

LANSAREA IPOTEZELOR

STUDII ANALITICE
(obsrevationale etiologice)

DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

Caz-martor Cohorta retrospectiva / prospective

(interventionale)

Trialuri clinice

METAANALIZA STUDII DE ANALIZA DECIZIEI

VERIFICAREA IPOTEZELOR APLICAREA IN PRACTICA

STUDIU

ELEMENTE DE EPIDEMIOLOGIE DESCRIPTIV I ANALITIC

descriptiv

analitic

STUDIU DE PREVALEN = STUDIU TRANSVERSAL DE OBSERVAIE EXPERIMENTAL Cu Cu comparaie STUDIU COMPARATIV Fara

Studiile descriptive Reprezentate mai ales prin studiile transversale sau studii de prevalen, au ca scop raportarea unui fenomen de sntate, frecvena, distribuia i evoluia sa n interiorul unui grup dat. Ele aduc date cantitative asupra repartiiei unei boli sau a unui factor de risc. Studiile analitice Sunt studii de observaie, sau studii experimentale i au ca scop determinarea rolului posibil al unuia sau a mai multor factori n stabilirea diagnosticului sau tratamentului unei boli.

Fr comparaie STUDIU DE COHORT

STUDIU CAZ MARTOR

STUDIU LIBER

CU LOT MARTOR FR REPREZENTARE ALEATORIE STUDIU NERANDOMIZAT

FR LOT MARTOR

CU REPREZENTARE ALEATORIE STUDIU RANDOMIZAT

SIMPLU ORB

DUBLU ORB

Diferitele tipuri de studii epidemiologice.

TIPUL DE STUDIU ADAPTAT DUPA OBIECTIVELE ENUNTATE

OBIECTIVE Prevalenta Incidenta Risc Prognostic Cauzalitate (etiologie) Interventie Diagnostic TIPUL RECOMANDAT DECRIPTIV - TRANSVERSAL ANALITIC - COHORTA ANALITIC COHORTA, CAZ-MARTOR ANALITIC- COHORTA ANALITIC COHORTA, CAZ-MARTOR ANALITIC TRIAL CLINIC ( randomizat) DESCRIPTIV TRANSVERSAL ANALITIC TRIAL CLINIC ( randomizat)

STUDII

DESCRIPTIVE
TRANSVERSALE

OBSERVATIONALE

AVANTAJE
* stabilesc in mod descriptiv prevalenta / incidenta * usoare, rapide, ieftine * date usor de cules * aprecierea amplitudinii unui fenomen ( utile programelor de sanatate publica) * generatoare de ipoteze

DEZAVANTAJE
* nu stabilesc secventa temporala a evenimentelor ("oul sau gaina?") * nu sunt studii predictive (RR) * riscul unor factori de confuzie * riscul erorilor sistematice ( bias-uri) * riscul interpretarilor abuzive

STUDII ANALITICE
OBSERVATIONALE ETIOLOGICE : CAZ- MARTOR, COHORTA

SUBIEC I PREZENTND BOALA STUDIAT SUBIEC II STUDIA I NU PREZINT BOALA NIVELUL EXPUNERII SAU AL FACTORULUI DE RISC COMPARAIE

Reprezentarea unui studiu caz martor

PREZENT BOALA ABSENT b d b+d
DIREC IA STUDIULUI

EXPUNERE FACTOR DE RISC

DA NU

a c a+c

sansa de expunere la bolnavi OR = (odd ratio) sansa de expunere la non-bolnavi

SUBIEC I PREZENTND CANCER PULMONAR SUBIEC I CARE NU PREZINT CANCER PULMONAR NIVELUL TABAGISMULUI

COMPARAIE

Reprezentarea unui studiu caz martor. Exemplu: Cancer pulmonar i tabagism

CANCER PREZENT PULMONAR ABSENT b d b+d
DIREC IA STUDIULUI

TABAGISM

DA NU

a c a+c

EXPUNERE NALT EANTION DIN POPULA IE EXPUNERE MEDIE EXPUNERE SLAB FR EXPUNERE REZULTAT = CRITERIU DE APRECIERE PREZENT ABSENT a b c d

REZULTATE REZULTATE REZULTATE REZULTATE

Concepie general n studiu de cohort

a+b c+d

EXPUNERE

DA NU

riscul bolii la expusi RR = riscul bolii la neexpusi (risc relativ)

DIREC IA STUDIULUI

SUBIEC I INDEMNI DE CARDIOPATIE ISCHEMIC LA NCEPUTUL STUDIULUI

Consum cotidian de alcool 40+(ml) Consum cotidian de alcool 11-39(ml) Consum cotidian de alcool 1-10(ml) Consum cotidian de alcool 0(ml)

CARDIOPATIE ISCHEMIC

Reprezentarea unui studiu de cohort. Exemplu: Cardiopatie ischemic i consumul de alcool.

CONSUM DE ALCOOL

DA NU

CARDIOPATIE ISCHEMIC PREZENT ABSENT a B c D

a+b c+d

DIREC IA STUDIULUI

STUDII ANALITICE
INTERVENTIONALE : TRIALURI CLINICE SI COMUNITARE

LOT EXPERIMENTAL SUBIEC I STUDIA I COMPARAI

REZULTAT= CRITERIU DE APRECIERE

RANDOMIZARE

Concepie general n studiul clinic randomizat

LOT MARTOR REZULTAT = CRITERIU DE APRECIERE

INTERVEN IE STUDIAT

DA NU

REZULTAT = CRITERIU DE APRECIERE PREZENT ABSENT a b c d

a+b c+d

DIREC IA STUDIULUI

Studiu clinic randomizat Exemplu: Accident vascular cerebral i tratament anticoagulant

SUBIEC I PREZENTND UN ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL (AVC)

TRATAMENT ANTICOAGULANT NUMR CAZURI CU FR TRATAMENT ANTICOAGULANT SUPRAVIEUIRE PESTE 1 AN

TRATAMENT ANTICOAGULANT

DA NU

SUPRAVIEUIRE > 1 AN PREZENT ABSENT a b c d

a+b c+d

DIREC IA STUDIULUI