Pleura - consideratii anatomice ~ i fiziologice

Presiunile din spatiul pleural

Doua forte opuse actioneaza la nivelut' -celor doi versanfi pleurali,

generand o presiune intrapleurala negativa _fata de presiunea atrnosferica.:
presiunea de retracpe elastica a plamanului ~i forta de retraqie elastica a cutiei
toracice generata de mu~chii respiratori toracici ~i diafragm.
Presiunea intrapleurala oscileaza in mod normal in cursul actului
--
respirator, d~enind ,,~ negativa~ timpul fazei inspiratorii ~i cr~cand
P!ogresiv in expir~ti~u~d _deveni pozitiva in exei!:_a~ f2.!1_ata_§j !n~
Aceasta situatie are o implicape clinica importanta: ablapa unui dren pleural
trebuie Ia.cuta In expiratie fortata, cand presiunile pleurale sunt pozitive ~i riscul
intrarii aerul~1i este mic.

- - -
Presiunea va..'iaza §i datorita gravitapei: la bolnavul a.flat in ortostatism
--
~ta un grad~ vertical de ~ximativ 0,2 c~ H 2 0 pe centimetru de infil!i~
-- -----....
(a plarnanului), astfel incat la van presiunea este de -8 cm H 20 ~i la haze de -2 .
cm H2 0 . Ac~ta presiune negativa mai crescuta la vfufuri, alaturi de dilatarea
mai mare a alveolelor :;;i de scaderea circulapei sanguine la acest nivel, ar explica
aparipa mai frecventa a bulelor de emfizem la nivel apical, constatare frecventa la
cazurile de pneumotorax spontan. Este de remarcat faptul ca presiunea
intrapleurala este negativa la nivelul regiunii costale a cavitati-i pleurale,
comparatjv cu regiunea mediastinala sau diafragmatica. .
, Masurarea presiunii pleurale poate avea un interes in studiul
proprietatilor parenchimului pulmonar (masurarea compliantei pulrnonare) ~i in
studierea apneii de somn pentru diferenperea apneilor centrale de cele periferice.
Masurarea presiunii pleurale_se poate face utilizand un balona~ poziponat in
treimea distala a esofagului. VariaP,ile de presiune intrapleurala sunt .transmise la
nivelul esofaguh.li, el fiind situat 1ntre cele doua pleure [;'i avand o structura
flexibila.

4
msideratii anatomice $i fiziologice
ile din spatiul pleural
>Ua forte opuse actioneaza la nivelul celor doi versanp pleurali,
o presim1e intrapleurala negativa ~ fata de presiunea atrnosferica:
de retractie elastica a plamanului $i forta de retractie elastica a cutiei
:nerata de mu$chii respiratori toracici $i diafragm.
--
~s iunea intrapleurala oscileaza In mod normal in cursul actului
devenind ,,mai negativa~ timpul faz~inspiratorii ;;i cr~cand
In expir~tiv utand deveni pozitiva :i~xpira~ f2!1_ata_l_! in~
tuape are o implicape clinica importanta: ablapa unui dren pleural
uta ln expirape fortata, cand presiunile pleurale sunt pozitive ;;i riscul
ului este mic.
~s iunea variaza 9i datorita gravitatiei: la bolnavul aflat in ortostatism
' -----~
:radi~ vertical de aproximativ 0,2 c~ H 20 pe centimetru de in@i~
1lui_1_astfel !neat la vfuf presiunea este de -8 cm H 20 ;;i la baze de -2
!\ceasta presiune negativa rnai crescuta la vfufuri, alaturi de dilatarea
t alveolelor ;;i de scaderea circulapei sanguine la acest nivel, ar explica
Li frecventa a bulelor de emfizem la nivel apical, constatare frecventa la
.e pneumotorax spontan. Este de remarcat faptul ca presiunea
la este negativa la nivelul regiunii costale a cavitapi pleurale,
' cu regiunea mediastinala sau diafragmatica.
lsurarea presiunii pleurale poate avea un interes in studiul
or parenchirnului pulmonar (masurarea compliantei pu.lrnonare) ;;i in
pneii de somn pentru diferenperea apneilor centrale de cele periferice.
presiunii pleurale se poate face utilizand un balon~ pozitionat in
tala a esofagului. Variapile de presiune intrapleurala sunt .transmise Ia
ifagului, el fiind situat 'intre cele doua pleure §i avand o structura
Pleura - consideratii anatomice §i fiziologice
Lichidul pleural
in mod normal, la nivelul pleurei exista un volum redus de lichid, care
indepline~te doua functii importante: (1) asigura alunecarea u~oara a pleurelor in
cursul mi$ciirilor respiratorii, scazand semnificativ forta de frecare ~i (2) permite
pastrarea plamanilor ,,lipip" de peretele toracic, pemritand expansiunea optima a
tesutului pulmonar. Volurnul de lichid este intre 0, 1 - 0,3 ml/kg, iar concentrafia
p~ica totala este su_12..__l,l..g~ _furnizan~esiune coloid-osmotica de 3-5 cm __
apa. Grosimea stratului de lichid variaza 1ntre 5-30 micrometri, fiind mai mare in
pmtiunea inferioara a cavitatii pleurale. Lichidul conpne celulLJ1ntre ~ ~i
.il,00 eel/mm), proteine $i polizaharide. -~
Celulele care se pot gasi la nivelul lichidului pleural sunt celule
mezoteliale, macrofage, limfocite, polimorfonucleare neutrofile, eozinofi.Je,
mastocite ~i bazofile.
Celulele mezoteliale descuameaza obi§nuit la nivelul pleurei §i sunt
gasite frecvent in lichidul pleural, f'ara sa aiba semnificape patologica.
Macrofagele provin din circulapa sistemica. Se presupune ca ele pot
woveni, de asemenea, din transformarea celulelor mozoteliale descuarnate in
spatiu.I pleural Macrofagele pot avea morfologii variate. in tuberculoza ele sunt
intens activate, fiind capabile sa genereze o proliferare· intensa a celulelor T. Ele
au i;;i un rol fagocitar important Ele surit implicate §i in procesele de reparare
pleurala. Macrofagele secreta un factor activator al lasmino enul · W,vorizand ·
fibrinoliza la nivel p eur .
Limfocitele sunt intfilnite in patologii variate, eel mai frecvent subacute
sau cronice (tuberculoza, pneurnonii virale, azbestoza, tumori pleurale primitive
sau secundare). Marea majoritate (>80%) a lirnfocitelor sunt de tip T, in
principal CD4. Celulele de tip B sunt rareori intfilnite la nivel pleural, cu exceppa
cazurilor de revarsate pleurale 1n cadrul unor leucemii limfatice cronice, sau
·-
lirnfoame.
yot ..t.~ :) o,A~ o, 3 ~lbt
ren~ '=) S--31l <1
1
1 l°< JI~ ~ 1'1 • :::.
,.. ;hi\(
'Sq/.'n
(/ ~ . I c.Mol9v'M a) '3- S" (11'1'\ "1L 0 .
Aio1"'t PT <:. ~ "S"j / J... ll.
5
 Pleura - consid~ratii_ar1a!o~ice $i ftziologi ~-·-.

~olinuclearele neutrofile se acumuleaza rapid in lichidul pleural 111 pnm~.

faza a oricarei reactii inflamatorii (inclusiv In tuberculoza}. Ele provin de la n:ivel
~aiiguin. Prezenta de neu~u arc o ind:icatie diagnostica precisa:
Eozinofilele sunt prezente, de obicei, in lichidele de etiologie parazitar~,
fungica, medicamentoasa, sau atunci cand la nivel pleural a patruns aer sau san_ge
- .
(punc~i multiple $i reeetate - £hiar daca pneumotoraxul minim nu este vizibil
-
radiologic). Ele pot fi intfilnite §i in cazurile de tumori sau tuberculoza. _
Formarea lichidului pleural fiziologic este presupus a fi consecinta unui
proces transsudativ pasiv. Lichidul pleural este· format prin secretia sa in
cavitatea pleurala, la nivelul pleurei parietale $i este reabsorbit prin pleura
viscerala, mi$carile de apa ~i electroliti fiind reglate de legea Starling. (Fig. l ).
Se estimeaza di debitele de filtrare la nivelul pleurei parietale stmt in
mod fiziologic de 100 ml/h iar capacitatea de resorbtie de 300 ml/h la nivelul
pleurei viscerale. Drenajul limfatic al proteinelor ~i lichidelor cu reabsorbita for
din cavitatea pleurala implica un fenomen de pompa activ. Proteinele, c§lulele ~i
particulele sunt absorbite exclusiv de limfaticele pleurei 12arietalLJrin porii cu
-
·-
~

diametru de 2-4 microni ma:i numero$i la nivelul pleurei intercostale, a

medi tinului $i diafragmului $i care un in contact direct cavitatea · leurala ~u ·
plexurile limfatice. 1£..easta permite o capacitate de enaj limfatic de pana la 60_9

-ml/24 h.
Astfel, producerea revarsatului lichidiari pleural poate apare prin
. urmatoarele mecanisme: .,
. - cre~tere a presiunii hidrostatice in capilarele pulmonare (de exemplu
In insuficienta ventriculara stanga);
• scadere a presiunii oncotice (de exemplu ·sindfom nefrotic );
• cre~tere a presiunii pleurale negative (atele~tazie) ;
• · cre$tere a permeabilita~i capilare prin mediatori ai i.nflamapei ce
duce la o seqrepe crescuta de proteine ~i lichid;
• alterare a drenajului limfatic (Proces fibrozant mediastinal sau
- patologie tumorala); · ,.
• ' trecere a lichidului 'din cav.itatea peritoneala.

~
6
Pleura - consideratii anatomice ~i fiziologice _____ _______________

··------,
Pleura
parietala
Pleura
viscerala
I

.>//---~~-----i
/ /
r---;,_~~-,'-,, '- - -, Ii
/ / Presiune oncotica II Presiune oncotica' ·,.,
·-- '
'·\
~ tota l: 34-8 =26

II
. to ta l: 34-8=26 _ //
~ I . \
-...._~ J~--~1,-P-let.-.,[;,, / i,ewa11 L/ \
8 / · 8 I
. ' / l I !/ ."i I [',-, '
~- I I
I I _, , (
__ Capilare
~4 _ ,
Capilare
34
'---.,

~' ., - ; 1------------------- -
~. I Capilare ·-,,~ • .
g .
,3 0 / / ' )...._ ll I I ! '
!El
\1

~ , / l_J·, /l I~ I
D [-Pl~~r~ _) / Pl~~ra J _ ·· § J

"--.. ._, /- /L ---·--1

'·-f -----, ..
lI J
0
I
,
~l _ _____J
Presiune
hid rostatica
' ·,

to tal: 3 0 +5=35 . /
\
I
/
,./
~ Presiune ·
hidrostatica
·,·, total: 11 +5= 16
[
I
-T
/
J

I
j
.. -_--~l //A \.,_____ j. . i !
\ ___ ___ __ __ __•_______ : _____ ---- -- ------ --- --- - - --- - - ---- - ___ _ - - - ----- -- / ! I
\ ~ !
·-., LJ" pleural [' · _./
"-....
·,.,_ - - - - ·_J
\.,
',, r
'' I '\..',,, /
/ ./

------------
-----------1
I
35-26=9
'-,
',
II 26-16= 10
'·,'>~--------- ./
! / I /
L _ _ __ ·-- , /.. i //
!,,· v
--- ----··------ ···--- - - - - - - - - - -·--····-------------
Figura l Mi~dirile lichidului pleural sunt datorate efoctelor opuse ale presiuuilor oncotice ~1
prcsiuni1o.r hidrnstalice. Primele tind sli mieyte lichiduJ 1n afa.ra ~i ult.imele spre spatiul pleural.
R(;ZU]tanla tinde sa proch1c,,1. la nivel visceral reabsorb\ia lichidului produs la nivel parietal. Valorile
~ 1111t 111 cm 1120 . i 11 figur11 nu este ilustrat rolul lirnf.:1ticelor pleurei parietale care ocupa tm Joe
i111pu1lL111t in 1(:1 il>!l1 11lilll'

7
 Pleura - considera~i a~~.!?mice ~i fiziologice

in practica, aceste mecanisme nu intervin izolat ~i 1ndeosebi in exsudat

ele se combina.
Pleureziile transsudative apar :in doua situatii: atunci cand presiunea in
capilare cre~t~ sau cand presiunea oncotica plasmatica scade In asemenea
masura !neat sa depa~easca capacitatile de reabsorbtie a pleurei viscerale ~i a
liritl'ancelor. Marea majoritate a lichidelor n·anssudative au un nivel al proteinelor
pleurale sub 25 g/l. Trebuie ~nut seama de faptul ca, odata ce cauza inipala, care
a dus la formarea lichidului, a fost 'inlaturata, reabsorbi~a acestui tip de lichid se
\ poate face foarte repede (cu pana la 200 ml/h) . in aceste situapi, cantitatea de
• proteine din lichid se concentreaza ~i aceste transudate pot deveni false exudate.
Formarea pleureziilor exsudative se face prin afectarea directa a pleurei.
Viteza de resorbtie a lichidelor exsudative este mult mai mica decat cea a
. transsudatelor, deoarece ea depinde de elim.inarea proteinelor din lichid1'fare s~

-poate face nurnai pe cale limfaticii) De asemenea, procesul de reparare pleuraia

este lent. 0 alta cauza frecventa a pleureziilor exsu,dative este scadere~
drenajului limfatic in limfaticele parietaJe. Acest tip de mecanism este intfilnit in
blocajele limfatice secundare invaziei neoplazice (f'ara o atingere directa a
pleurei) sau in obstructiile drenajului limfatic in confluen:tele brahiocefalice
(t!omboza la acest nivel). 0 a treia cauza a pleureziilor exsudative este cre~terea
" imQ.ortanta a presiunilor negative intraplemale. Acest mecanism poate fi intfilnit
in atelectazii, sau obstructii ale cailor aeriene principale (apneea de somn), care
.- -
-genereaza presiuni intrapleurale negative foarte mari.

Utilitatea pleurei

Pleura are ca rol principal transm.iterea uniforma a fortelor mecanice de

la nivelul peretelui toracic la nivel pulmonar. De asemenea, pleura secreta ~i un
numar de mediatori (factori de cre~tere, citokine, fibrinolitice), a caror rol nu este
pe deplin elucidat.
in general, disparitia.spapului pleural (prin pleurcctoniie, sau pleurodcza)
aduce modificari modeste asupra funcpei pulnion tu c cvaluata. spiromctric, cu
8
Pleura - consideratii anatomice ~i fi ziologice - - - - - - - - - ----- - - - - -

exceppa cazmilor in care exista ingro~ari ~i/sau calcificari importante ale pleurei,
care modifica major complianta sistemului toraco-pulmonar. De altfel, exista
animale care au in mod natural spat]ul pleural obliterat (de exemplu elefantii).
Efectele disparitiei spatiului pleural asupra funcpei pulmonare necesita
investigatii suplimentare.

9
 Capitolul 2
Clinica afectiunilor pleurale ~i analiza lichidului
pleural

Clinica afectiunilor pleurale

Principalele simptome prezente la pacient].i cu patologii pleurale sunt

durerea toracica, tusea ~i dispneea. Simptomele sunt in general datorate
inflamatiei pleurale, modi:ficarilor de mecanica toraco-pulmonara sau afectarii
schimburilor gazoase. Marea ntaj~ritate a pacienplor nu au insa simptome din
cauza acumularii intrapleurale de lichid sau gaz (cu excep}ia cazmilor ca.nd
aceste .revarsate pleurale sunt foaiie abundente) ci datorita bolii de baza.
/'--rE:rerea toracicaf In afecpunile pleurale este de obicei acuta, intensa,
foarte bine localizata ~i corespunde zonei afectate. Acest lucru este datorat
faptului ca pleura parietala este inervata de nervii intercostali Durerea' poate
iradia insa la nivelul abdomenului superior, ~n hipocondru drept sau stang. 0
exceptie o constituie afectarea pleurei diafragmatice, care este inervata de frenic.
fu aceste cazuri durerea iradiaza la nivelul umiirului. in cazurile 1n care afectarea
pleurei este secundara atingerii peretelui toracic durerea pleurala devine mai
surda. De obicei, durerea gcnerata de afecpunile pleurei se accentueaza la inspir
profund, la tuse ~i este calmata de apnee sau de imobilizarea hemitoracelui
respectiv. Durerea diminua odata cu acumularea int:rapleurala de lichid ~i poate fi
calmata de dccubitul lateral ipsilateral, lichidul pleural interpunandu-se intre cele
doua foije inf10111utc aJe plcurei.
11
 Clinica afe~filli'lilor pleurale si analiza lihidului pleural

I
[I_usea uscata, neproductiva, persistenta, este frecvent prez
Mecanismul de producere a tusei nu este clar, ea fiind secundara probabil
iritarii receptorilor pleurali cat §i compresiei bronhiilor.
LDispneeafeste frecvent 1ntalnita atat In epan§amentele lichidiene cat
cele gazoase. Intensitatea dispneii este prost corelata cu volumul epansamen
pleural, ea fond mai ales dependenta de gradul de afectare anterio
parenchimulti.i pulmonar. Astfel lichidele pleurale ce .nu produc iritapa ple
sau nu se fo1meaza in contextul unei afecpuni parenchimatoase pulmonare
foarte bine tolerate sau pot fi chiar asimptomatice. Pleureziile tuberculoase,
din cadrul cirozelor, sunt foarte bine tolerate pana la acumularea unor canti
foarte mari de lichid. Pleureziile in cantitate mica (ca de exemplu In em
pulmonara) pot genera uneori o dispnee §i o durere toracica intensa. Alter
gazelor sanguine sunt de asemenea modeste in patologia pleurala pura.
dispnee intensa, severa, cu semne de insuficienta respiratorie acuta, trebuie sl
explicata rnai ales printr-o atingere parenchimatoasa. in cazul pneumotorax
dispneea este rezultatul alterarii rapoartelor de ventilati.e perfuzie §i a §unt
creat In plamanul neventilat, precurri §i a modificarilor de pozipe a mediastin
, [Examenul fizic/este forute util pentru diagnosticul bolilor pleurale. Odat
aparipa epafl§amentului pleural, In special in cele masive, se constata la (inspec
.. diminuare a nlli;;carilor respiratorii a hemitoracelui afectat. in acumularile masi
lichid sau in pneumotoracele sub presiune aspectul hemitoracelui poate fi bomb
aceste cazuri, spatiiJ.e intercostale sunt largite. 'un aspect oplis, (retr.
hemitoracelui cu diminuarea spatiilor intercostale) poate fi mtfilrllt 'in epan~an1eni
lichidiene care insotesc o atelectazie, deoarece diminuarea de volum a plamfut1
este mai mru·e decat volumul de lichid acumulat. Trebuie observat in aceste c
daca spapile intercostale sunt bombate (denota. o presiune intra-pleurala pozitiva)
din contra sunt retractate, aspect care se accentueaza 1n inspir (denota o presi'
intra-pleurala foarte joasa). in primul caz, puncria pleurala va diminua presiunea i
pleurala ~i va duce la o ameliorare clinica in eel de al doilea caz, puncpa pie
evacuato1ie este contrrundicata pentru ca riscam sa marim ~i mai mult pres1
pleurale (~i sa generam un edem ex. vacuo) iar plamanuf nu se va expans1
Deviapa traheii de la linia mediana (impingerc in cazul cpru1~ru11entelor masiv
12
 ~linica afeqiunilor pleurale si analiz~ lihidului pleur_al_ _

tracJiune 1n cazul formaJiunilor neoplazice) poate da indicaJii similare, insa acest semn
este mai greu de evaluat clinic (se face mai u~or pe radiografia de fata).
!Palparea/vibratiilor vocale este de asemenea utila. Odata cu acumularea
epan~amentului pleural (lichidian sau gazos) transmisia acestor vibratii este
diminuata sau abolita. Este tm semn util pentru diferentierea de sindroamele de
condensare parenchimatoasa, care se insotesc de matitate la percutie ~i uneori de
;holire a murmurul~i vezicular. Unii autori arata ca palparea vibrapilor vocale
poate fi un element mai sensibil in delirnitarea margiiiii superioare a
epani>amentului decat percupa. De asemenea, la palpare se poate simti ~i tm
freamat secundar frecarii pleurale (rar).
/Percutia/arata de obicei o matitate in cazul acumularilor lichidiene ~i o
,hiper-sonoritate in cele gazoase. Limita superioara a matitatii este utila pentru
alegerea locului pentru toracenteza (unul sau doua spaJii intercostale sub limita
s~perioara a matitapi dar, pnand cont iii de elementele de anatomie - vezi
capitolul 1). Uneori, se poate auzi o frecatura pleurala la limita superioara a
.matitafii. Ea apare 'in general cand lichidul este 'in cantitate mica, fie la inceput (in
· fa.Za de acumulare), ~ fie cand lichidul este pe cale de resorbtie, sau dupa <?
.

toracenteza evacuatorie. Mai rar putem auzi un suflu pleuretic.

/ Auscultapa /arata, de obicei; o diminuare sau o disparipe a murmurului
vezicwar 'in zonele corespunzatoare epan~amentului pleural.
Toracele nu trebuie sa fie insa singurul organ exarninat. Uneori
diagnosticul este sugerat de examenul abdominal ('in cazul leziunilor ~ub­
diafragmatice - abcese, pancreatite), al sanilor, al pielii sau articulapilor (boli de
sistem cu atingere pleural a).
Anamneza, realizata binelnteles !naintea examenului fizic, va fi- i>i ea
foarte arnanunpta, fiind utila pentru diagnostic (pleurezii medicamentoase sau
traumatisme minore, care au fost trecute cu vederea pentru ca nu au <lat leziuni
exteme, dar care se pot compbca cu un hemotorax).
Diagnosticul clinic va confirmat ori de cate ori este posibil printr-un
examen imagistic ~i prin puncpe pleurala.
Punc~ia pleurala. este o etapa obligatorie 1n diagnosticul etiologiei
epan~amcnt c lor plcurale lichidiene. Totu~i , realizarea unei punqii pleurale nu
13
Clinica afecpunilor pleurale si analiza lihi dului pl eL~al___~

este lipsita de riscuri. Cornplicapile de tip pneumotorax, hemoragii intrap lcur

sau infecpe secundara a lichidului pleural, de~i rare, sunt posi.bile, iar 7.n ca
suprainfecpei implica o mortalitate sernnificativa. De aceea, epan~am un
pleurale la pacientii care au o cauza clara de transsudat ~i care nu au febrii I
alte elernente clinice care sa sugereze o complicape a pleureziei transs udat
pot sa nu fie punqionate per primam, ci se va ~tepta raspunsul la trnt::u n
Daca epan~amentul presupus transsudativ (~i care de obicei se resoarbc 1
odata cu echilibrarea bolii de baza) nu raspunde la tratament, el va fi puncti
(vezi capitolul despre pleureziile transsudative). In principiu, nu c
§ntraind1cap1 absolute)la realizarea unei punctii pleurale, daca aceas la
necesara pentru diagnostic. Totu~i, 'in cazurile In care pacientul prezinta tulb u
importante de coagulare sanguina sau importante leziuni de continuitate ale p
(dermatite buloase sau infectii cutanate cu posibilitate de insamantare secu11
a lichidului pleural) este bine ca necesitatea punctiei pleurale sa fie evaluat
grija. Trornbocitopeniile moderate (peste 3 5-50000 tr/mm3) nu au un
deosebit de sangerare, ca ~i pacientii care au o alungire moderata a TCA sau
de pana la· doua ori valoarea medie normala. in schimb, pacientii cu insufici'
r~nala severa (creatinina > 6 mg% ) au un rise crescut de sangerare. Ri_scti
pneumotorax cre~te 1n pleureziile minime, la care ~~--'"'-~-----'--

pleural in zona puncponata este de lcm sau mai mica.

1. Realizarea punctiei pleurale este simpla. in cazuJ pleure:
bilaterale, este uneori necesar sa puncjionam ambele pleure, daca evolutia cli
nu coincide cu tipul de lichid extras. Acest sindrom poaiia numele de sind n
Contruini, dupa nume]e ce]ui de al 95-lea Doge al Venetiei care deced c1.~ ·
secolul XVII avand o pleurezie purulenta pe o parte ~i 'O pleurezie cardi a
partea opusa.
Examinarea lichidului pleural extras este pti mul pas In oric11
diagnostica. Ea permite incadrarea 'in l}na din urmatoarele 4 cutogo1ii :
1. Lichide pleurale scro-citrine ~i sero-hemoragice (n u o cvuluaro s1mrl:
2. Lichide purulente;
3. Hemotoraxul;
4. Lichide pleurale.Iactescen.te (chilotorax ul ~ 1 p~m11dod 11l o to ra x pl)

14
Clinica afecpunilor pleurale si a~ali~a lihidul ui pleural
·- - - --- - - - -

lnvestigatia paraclinica a lichidului pleural

Pentru lichidele hemoragice se va efectua sistematic un hematocrit.

Uneori, diferenperea intre lichidele sero-hemoragice $i hemotorax poate fi
dificila, sangele avand o putere de colorare foat1e mare. in general, lichidele sero-
hemoragice au un hematocrit mai mic de 5 %. Considerarn ca este vorba de un
hemotorax, dadi hematocritul in lichidul pleural este de eel putin 50% din
~aloarea sa din sange sau, ~cl pupn 20 % in valoare absoluta. Sangele extra.<; in
hemotorax coaguleaza, de obicei, spontan, spre deosebire de lichidele sero-
hemoragice. Hematocritu1 permite si evaluarea valunmlui sanguin pierdut §i care
--
trebuie 111.locuit prin transfuzie. Uneori, '.in hemoragiile acute, pacienpi sunt sever tJ
biPovolernici ~i hematocritul=;;~ :-avut timp sa scada. Evaluarea hem_atocritultu #

pleural permite astfel evaluarea necesitatilor de traosfuzie In urmatoarele ore.

Diagnosticul de hemotorax implica obligatoriu un consult de chirurgie toracica
(sau, in lipsa, un consult de chirurgie generala, de ditre un medic obi~nuit cu
urgentele traumatice ). Drenajul se impune sistematic, uneori fiind necesru·a o
toracotomie exploratorie.
Lichidele lactescente vor beneficia de un dozaj al colesterolului ~i al
trigliceridelor (~i eventual al chilomicromlor), pentru diferentierea intre chilotorax:
- se'udochilotorax. 0 valoare a trigliceridelor superioru·a la 110 mg/I pun~
iagnosticul de chilotorax. Lichidele turbide cu aspect laptos trebuie sa fie
~upuse centrifugarii, deoarece o parte din lichidele liiptoase au acest aspect
datorat detritusurilor celulare. Priri. centrifugru·e, aceste Iichide (care sunt de fapt
~mpieme), se limpezesc, contrar chilotoraxului $i pseudochilotoraxulw, care
@!11an Iaptoas.e. 1
Lichidele sero-citrine beneficiaza de o evaluare mai runanuntita din
puncte de vedere paraclinic. · ·
Prima intrebare la care trebwe sa raspundem este daca este vorba de un
lichid exsudativ sau transsudativ. Diferentierea 1ntre aceste doua entitati se poate
face at1alizand urmatorii parametri: densitate, LDH ~i conpnutul in proteine
(tabelul !).
J8d{J1 "x T G / AI 0 MA;, fl · .
Htt-rn "J fl 1"' A . il~;? ~o·/ ~ N s , 15
Clinica afectiunilor pleurale si analiza lihidului pleural

Tabelul I ~riterii de diferentiere intre transsudat ~~ exudat (,,criteriile lui Light")

Parametru Tra nssudat I Ex'Udat
Proteine tiotale <30g/l >30g/l
Raport proteine pleurale/ proteine serice <0.5 >0. 5
LDH plemal <200 U >200 U
LDH pleural/LDH seric <0.6 >0.6

De asemenea, la lichidele serocitrine mai sunt utile ~i alte dozari

biochimice (vezi tabelul II).

Densitatea specifica
Densitatea lichidului este mai mica la lichidele transs udative. Densitatea
lichidelor sero-citrine depinde, in principal, de continutul lor proteic. 0 valoare
de sub 1,015 g/ml corespunde de obicei la un conjmut proteic de sub 3Qg/l.
Aceasta detenninare este pupn utilizala In practica, deoarece este doar o
masma indirecta a continutului de proteine, masurare care este facila ~i ieftina. in
plus, masurarea densitatii lichidului pleural este mai putin :fiabila deca.t dozarea
proteinelor. Nuse face in pratica.

Proteinele pleurale
-
Continutul de proteine trebuie determinat sistematic. Reactia Rivalta,
folosita in trecut, este o reactie calitativa care trebuie abandonata ! Determinarea
directa a proteinelor totale in lichidul pleural este disponibila, In general, in mice
laborator ~i este u~or de Ta.cut ~i ieftina. De obicei, un lichid cu peste 30g/l este
un exsudat, iar sub 20g/l un transsudat Intre cele doua valori, proporti~ de
. transsudate ~i exsudate este aproximativ egala, cu o predominenta u~oa.ra ,a
transsudatelor. Trebuie, insa, sa avern in vedere ca o parte din pacienp sunt
denutriti ~i au valori reduse ale proteinelor 1n ser. In aceste condiiii, o indicatie
rnai fiabila este data de raportul dintre proteinele din lichidul pleural ~i proteinele
serice. Un raport de sub 0,5 este caracteristic transsudatelor, peste aceasta
valoare fund vorba de exsudate. De asemenea trebuie sa fim vigilenti la pacientii
c~ etiologii transsudative care sunt sub trat.ament (de oxemplu.1 i~s.ufici~ta,
16
 --~

~ct iunilor pJeurale si analiza lihidului pleural

Clinica afecpunilor pl~urale si analiza lihidului pl~ural ----·- - -
Criterii de c!iferenpere intre transsudat $i exudat (,,crite1iile lui Light")
cru-diaca sub tratament cu diuretice). La ace$tia resorbtia lichidullli se face mai
l Transsudat Ex'Udat
rapid dedit cea a proteinelor $i putem transforma astfel un transsudat intr-un fals
Italc <30g/l >30g/l
___,__... De aceea, preferam ca ptU1cpa unui lichid pleural suspectat a fi
exsudat.
,cine pleurale/ proteine serice <0.5 >0.5
tr~ssudativ sa se faca la intemare, daca. .nu exista o contraindicatie relativa
11 <200U >200U
i01p01tanta pentru acest gest. in urma unei puncpi traumatice un transsudat, se
ll/LDH seric <0.6 >0.6
- poate contamina cu sange (cu un conpnut proteic ridicat), modificand artificial
clasificarea lichidului. -
e asemenea, la lichidele serocitrine mai sunt utile $i alte dozari
Efectuarea lUlei electroforeze a proteinelor pleurale este inuti.la, cu
e ( vezi tabelul II).
cxceppa rarelor cazuri in care etiologia epan$amentu.lui pleural este lU1 limfom cu •
ensitatea specifica celule B . in aceste cazuri, putem identifica pic-ul monoclonal pe electroforeza.
V alorile pleurale ale lactat dehidrogenazei cresc la pacien~i cu pleurezii
ensitatea lichidului este mai mica la lichidele transsudative. Densitatea
oxsudative la valori de peste 2/3 din valorile normale serice sau 0.6 din valorile
sero-citrine depinde, in principal, de conpnutul lor proteic. 0 valoare
serice reale. Dozarea acestei enzime este utila 'in diferenperea transsudat/exsudat,
) J 5 g/ml corespunde de obicei la un continut proteic de sub 3 Og/l.
ntunci cand celelalte c1iterii nu sunt contributive. Uneori, acesta este singurul
ceasta determinare este pupn utilizata In practica, deoarece este doar o
erileriu prin care se face clasificarea.
directa a continutului de proteine, masurare care este facila $i ieftina. in
urarea densitatii lichidului pleural este mai pupn fiabila decat dozarea Glicopleuria
ir. Nu se face in pratica.
Dozarea glucozei in lichidul pleural este utila e~.. ··- w-cr---------
roteinele pleurale pl eureziei tuberculoase, a pleureziei asociata poliartritei reumatoide, a
plcureziilor parapneumonice $i a pleureziilor maligne. in aceste boli valorile
ontinutul de proteine trebuie determinat sistematic. Reactia Rivalta,
.;licopleuriei sunt de obicei mai mici de 0,60-0,80 g/l, in unele cazuri fiind
1 trecut, este o reacpe calitativa care trebuie abandonata ! Determinarea
111furioare valorii de 0, l 0 g/l. Valorile reduse ale glicopleuriei In pleureziile
roteinelor totale in lichidul pleural este disponibila, In general, in 01ice
pnrapneumonice, inferiope la 0,4 g/lm arata tm rise crescut de evolupe empiem.
$i este U$or de racut $i ieftina. De obicei, un lichid cu peste 30g/I este
Accste revarsate pleurale trebuie sa fie drenate rapid ~i complet.
al, iar sub 20g/1 un transsudat. intre cele doua valori, proportia de
le $i exsudate este aproximativ egala, cu o predominenta U$Oara a Adenozin dezaminaza
telor. Trebuie, insa, sa avem in vedere ca o parte din pacienp sunt
Studiile clinice au aratat ca valorile crescute ale adenozin dezaminazei
~i au valori reduse ale proteinelor !n ser. in aceste condi~ii, o indicatie
(p0s tc 30U1/I) sunt foarte sugestive pentru diagnosticul de pleurezie
a este data de raportul dintre proteinele din lichidul pleural $i proteinele
tuhorculoasa. Totu~i, valoarea exacta a acestui test ramane 'inca sa fie stabilita
raport de sub 0,5 este caracteristic transsudotulor, peste aceasta
( 1111 su cu nose exact sensibilitatea ~i specificitatea). Dozarea acestei enzirne poate
Ind vorba de exsudate. De asemenea trchuic s1~ firn v1gi1L1nji la pacientii
fl u@I. In cazurile care preteaza la discutie $i cand o investigatie mai invaziva
ii transsud'!!ive care sullt SLtb trulun11.·11t ld'-~ yM• t11pl11 , rrt.\Ufi~a
(htoJ)Sie plc\lrnlli snu toracoscopie) nu se poate realiza.
~ ' ./I l l I j ,e . 17
Clinica afecpunjlor pleurale si analiza lihidului pleural

Tabelul - Il lnvestigarea lichideJ_o_r~p_le_ur_al_e_______----.

Teste esentiale Invcstigatii realizate in situatii speciale
Proteine totale Markcri tuJnorali
Lactat dehidrogenaza (LDH) Lizozim
Numiiratoare celulara (ro~ii ~i albe cu Acid hialuronic
formula) Adenozin dezaminaza
Citologie pe lama Ana liza cromozomiala a celulelor din lichid
Frotiu Gram(+ cuJtma) Cercctarca de corpi azbestozici
Frotiul Ziel-Nielsen (+cultura) Comp lc11 1entul
Teste complementare (fonctie de clinica) hnunoclcctroforeza
Glucoza
Ami.laze
pH
Electroforcza proteinelor din lichid
Cult uri pentru fungi
Cel11 lc lupice. anticorpi antinucleari
J
I Colesterol, trigliceride Factor rcumatoict; ragocite ______ _

Acidul hialuronic
Valori crescute ale acidului hialu ronic In lichidul pleural (peste 0,8~ l
mg /ml) au fost gasite la pacienfii care prezentau un mezote~n m:ilign.
Acest test pare a a~ea o foarte buna specifi.citatc, dar o sensibilitate modest!.
Utilizarea lui 'in practica clinica nu este recomandata de rutinil, fiind necesare
.r evaluari suplimentare .

Amilazele
Dozarea amilazelor poate fi utila In diforenticrea epan~amentelo
pleurale care insotesc o pancreatita. Valori crescutc ale amilazelor su°'
intfilnite ~i in rupturile esofagiene cu fistula pleurala (amilaze de origin
salivaraJ In aceste doua patologii nivelul an1ilazcl{);- e~te mult crescut.
- --- -
cre~tere moderata a arnilazelor poate fi intfilnita ~i in pleureziile malignJt

pH-ul pleural
Masurarea pH-ului este utila In special in evaluarea pleureziil
parapne~onice. 1? aceste situapi, un pH inferi~r la 7 aratrt cft lichidul sc
transforma intr-o pleurezie purulenta 'in aproape loate cazui-ile. Un pH Int
valorile de 7 ~i 7,20 a.rata un rise F escut de evolu~1 u sp ru cmpicm. Pacientii

18
 Tabelul III Spect.ru! etiologic al epan~amen~elor pleura1€f?:citrin~
(k1eurezii
/71 .
transudative
.
f ~
\..]! .N eop laz1ce
· - - -
0 Boll
. cardiace I nvaz1e
· d.tree t-a
Ins~tficienta cardi~ca congestiva Metastaze pleurale
Pencardita constncuva lnvazie de vecinatate
Obstructii_ de ven~ cava superioara Mezoteliomul pleural primitiv
sau a Ulltll truncl11 venos brahiocefalic Cauze indirect
Supra'incarcare hidrica Limfoame e
@ Boli hepatice (ciroza hepatica) Metastaze cu blocarea limfaticelor
Q Cauze renale c3katologii digestive si abdominale
Sindromul nefrotic Abcese subfrenice, intrahepatice, splenice
Obstmctia cailor urinare sau post Infec\ii postprutum
punqie caliceala (urinotorax) Infeqii post chirurgie abdominala
Glomerulonefrita acuta Pancreatita
Dializa peritoneala Perforape esofagiana
!"f\ Al .. - Scleroza de varice esofagiene
l.21 te cauze .,. ,
Mixedemu.l {J)
Boli de sistem sau autoimune
Embolia pulmonara Artrita reumat01da
Sarcoidoza LES sau lupus medicamentos
Sdr. Meigs- Grrumlomatoza Wegener
Cauze iatrogene Sarcoidoza
Jnstilatie accidentala de cristaloide Sclerodermia
intrnpleural · Sindromul postpericardotomie
© Pleurezii medicamentoase
Pleurezii exsudative Bromocriptina
n) Cauza infeq1oasa Nitrofw:.antoina
Bacteriene Metotrexatul
empiem primiliv Unele beta blocante
pleurezii parapneumonice
Tuberculoza
(jj Cauze diverse
· Sindromul Meigs
Virale ,
Sindromul unghiilor galbene
Fungice
Pleurezia uremica ,
Paraziti
Pleurezie postradica
Alte: Rickets.ii, Mycoplasme
Mixedemul
@S!.nbolia pulmo1rnra Pneumotora:-..'Ul vechi
Azbestoza

19
., ('"' H f)uJrk (< ~J -
~
A Les .-Pl1"7
I
~/ ss

~
~ -~ -
'frz ( ~~ iJ.J rr i1 -~

care au un pH sub 7 necesita 'in toate cazurile un drenaj pleural prin pleurotornie
minima. Pacienpi cu un pH intre 7-7,20 nu necesita, dupa Light, un drena,·
sistematic, da.r in aceste cazu.ri, este probabil utila o puncpe evacuatorie. Pacientii
care au un pH al lichidului pleural superior la 7,20 nu evolueaza de obicei spre
empiem. Toate lichidele pleu.rale purulente, puriforme sau cu rise de evoli1pe
spre empiem, vor beneficia de un drenaj pleural eficace cu un tub de calibru
suficient.
0 scadere a pH-ului pleural este de asemenea intfilnita in acidoze, pH-ul
pleural fiind ceva mai crescut decat pH-ul sanguin. El este, de asernenea, scazut

-
'in hemotora.x, In revarsatele plemale maligne, tuberculoase sau 'in cele asociate
cu artrita reumatoida ~i rupturile esofagiene. in ruptu.rile esofagiene, pH-ul scad$
probabil ca urmare a infecpei spapului pleural. in aceasta patologie, putem intfilni
valori foarte scazute ale pH-ului pleural, uneori inferioare de 6, insa, o asemenea
valoare nu trebuie sa fie considerata ca fiind diagnostica pentru rupturile
esofagiene. Un pH scazut sub 7,20 este lntalnit ~i In hernotorax, f'ara sa se
cw1oasca explica!ia certa a acestui fapt. Valori similare pot :fi, intfilnite in
epan~arnentele tuberculoase ~i in cele maligne, lnsa acest element este inconstant
!?i nu permite un diagnostic diferenpal. Astazi se considera ca pH-ul nu are nici o
valoare in evaluarea acesto.r doua tipuri de epan~amente pleurale.
Valorile pH-ului pleural sunt scazute 1n cazurile de artrita reumatoida, cu
valori inferioare la 7,20, spre deosebire de epan!?amentele pleurale din lupusul
eritematos sisternic, cand acestea sunt superioare vaJorii de -7,35 . Deci, pH-ul
poate fi un element orientativ 1n evaJuarea unui epan~atnent pleural asociat unei
maladii de sistem care nu este definitv catalogata.

Factorul reumatoid
Factorul reumatoid este crescut la pacientii cu artrita reumatoida
seropozitiva. Valori superioare de l :320 sunt sugestive pentru aceasta boala.
insa, valori ceva mai recluse pot fi intiilnite ~i la pacien~i cu pleurezii maligne sau
parapneumomce.

20
•

Clin.ic31- afectiunilor pleurale si analiza liliidului ple~

._al_ __

Ragocitele
Aceste celule pot fi puse 1n evidenta in lichidul sinovial al pacientilor cu
artrita reumatoida. Aceste celule sunt uneori prezente in lichidele pleurale a
acestor pacienti. Punerea in ev:identa a ragocitelor este dificilii in lichidul pleural
~i; de obicei, diagnosticul de artrita reumatoida poate fi obtiflut prin alte cai.
Acest examen nu este util in practica curenti.

Celulele Jupice
Cea mai mare parte a lichidelor pleurale la pacientii cu lupus eritematos
sistemic contin celule lupice. Uneori, aceste celule sunt puse mai ~or in lichidul
pleural decat in sangele periferic. Punerea ill evidenta a celulelor lupice in lichidele
pleura.le este evocatoare pentru o pleurezie asociata lupusului eritei11atos sistemic.
Ptmerea in evidentif a celulelor lupice in lichidul pleural este mai facila daca inainte de
exan1.inare lichidul este lasat mai multe ore la temperatura camerei, Acest examen
este indicat numai in cazul in care suspiciunea de lupus eriternatos sistemic este mare.

Anticorpi antinucleari
Prezenta anticorpilor antinucleari in lichidele pleurale la pacientii cu
lupus eritematos sistemic a fost demonstrata la marea maj01itate .a pacientilor.
Valoai:ea clinica a aceshri test nu este insa bine cunoscuta, ~i el trebuie utilizat cu
'precautie.

Lizozimui
Prezenta lizozimului a fost demonstrata la pacienti avand pleurezii
tuberculoase sau de etiologie maligna. V alorile lizozimulm nu sunt insa
diagnostice (nu pem1it un diagnostic pozitiv sau diferential). Acest test nu are
ruci 0 utilitate clinicii.

Complementul §i complexele imune

V alori reduse ale complementului sunt 1ntfilnite in artrita reumatoida ~i
tupusul eili_omntos diseminat, atat pentru complementul total, cat ~i pentru
ffacµunj Je so le El lrcbµic dozat doar In situafii speciale in care celelalte mijloace
21
 Clinica afectiunilor pleurale si analiza lihidului pleural
------------------··- ---- ---~ - - - - - - - --"---'

de diagnostic sunt epuizate ~i cand o boala sistemica este suspicionata ca Jil t

etiologia epan~an1entului pleural. Valeri ale CH50
..... . inferioare
; . . ..
la 1OU/mJ.. .2. . sau u
C4 mai mici deca.~ 1Ox10-5 U/g proteine,, sunt sugestive pentru a1tri
reumatoida sau lupusul eritematos sistemic. Nivelele de complexe imtme varia
in functie de testul utilizat ~i nu ~ciuce informatii suplimentare fata de masw-a1~
complementului. De aceea, ele nu trebuie dozate decat in situatii de cercetare.

llllarkerii tumorali
Markeri tumorali diver~i (ACE, CA 125 ;;i alpi) sunt prezenti in lichid ~
pleural al pacientilor cu pleurezii maligne·. Ace~tia pot fi insa prezenti ~i 1ntr-
multitudine de alte patologii. De aceea, se considera ca dozarea markerik
tumorali in lichidul pleural nu are nici o valoare diagnostica ~i nu trebuie utiliza
in practica clinica.

Examene diverse
lmunelectroforeza este, in principiu, utila pentru a identifica antigen
bacterieni ~i a stabili astfel, mai rapid decat culturile bacteriene, etiologi
pleureziilor parapneumonice. Avantajul acestui examen este ca el rfil11.ane pozitiv.
chiar dupa demararea antibioterapiei. De asemenea, el pare ceva mai sensibi\
decat frotiul Gram ~i culturile bacteriene. In marea majoritate a pleureziilor de
' natura infecpoasa, sunt 1nsa implicati gem1eni anaerobi pentru care nu exist
antigeni pentru utilizarea clinica curenta. Acest examen este rezervat
laboratoarelor de vfuf, mai ales pentru cercetarea clinica.
0 multitudine de alte determiniiri au fost realizate la nivelul lichidului
pleural (microscopie electronica, analiza cromozomica a celulelor din lichid ,
analiza produ~ilor de degrada.re ..a fibrinei, orosomucoidul, alfa fetoproteina,
transaminazele, enzima de conversie a angiotensinei etc.). Deocamdata, nu exis t ~
nici un element care sa ne permita. sa consideram ca mi.care din aceste examcno
au vreo utilitate clinica chiar in situapi clinice foarte ·particulare. Ele nu trebuie
utilizate in practica clinica. Utilizarea lor, 1n cadrul protocoalelor de cercetarc,
trebuie sa beneficieze de 0 evaluare amanuntita.

22
•

Clinica afecpunilor pleurale si analiza lihidului pleural

Celuraritatea lichidului pleural

La nivelul lichidului pleural putem 'intillni celule figurate ale s~ngelui,
rnezotelii descuamate, precum ~i celule neoplazice secundare invaziei pleurale
directe.
Prezenta de Mmatii este frecventa la nivel pleural, chiar dacii lichidul nu
are un aspect macroscopic hematic. Numariitoarea hematiilor, cu valori de sub

.
50.000 - I 00.000 c/mm3 nu dii nici un fel de indicatie diagnosticii sau
. .
prognosticii. Lichidele hemoragice
. .
au un hematocrit de eel put.in 1.5 - ?. %.
Pentru a retu1e diagnosticul de hemotorax este nevoie ca hematocritul sii fie de
eel pupn 20% sau mai mare decat jumatate din hcmatocritul sanguio.
..

Celulele seriei albe

Lichidele pleurale contin celule
.:. .
ale seriei albe In proportie
'
oQ!.cei, transsudatele au o componenta celulara redusii de mai putffi de 1000
-
variatii. De

c/mm3. Acest numar poate fi uneori de peste 5000 c/mm3 . Cele mai celularizate
lichide sunt cele parapneumonice, empiemele, pleureziile asociate emboliei "'
pulmonare ~i cele secundare unei patologii subdiafragmatice.
Formwa leucocitarii este utila in orientarea diagnosticii a pleureziilor cu .
lichid clar. Realizarea unei formule leucocitare se face, de obicei, dupa
centrifugarea lichidului, din cauza numiirului redus de celule.
@;utrnfile@se acumuleaza 1n toate procesele inflamatorii acute ~i sunt
primele celule care pot fi giisite la nivei pleural. N_u este rar ca o prima .eunctie, m
cazul unei QJeurezii tuberculo--ase, sa ai·ate o predominenta de neutrofile, penu;i
ca apoi celularitatea sii fie dominata de limfocite. Neutrofilele raman cele mai
- .

frecvente celule 1n pl~reziile _p~crea~, ~ subfrenic,

e~bolie pumonara, , _ .
0 ( lim1Q'.citoza ;leurali'] ~ste 50 % se 'intfilne~te in pleurezi~le
tub~culoase ~i ill cele maligne. Pleureziile tuberculoase rind sa aibii o
limfocitoza mai importanta, f'arii ca acest element sa poatii fi considerat o
indicatie diagnostica. Limfocitele predomina de asemenea in cazul ljpifoamelor_§i
leucemiilor ti111fatice cronice. in majoritate, tipul de limfocite mtfilnit in lichidul

23
.

Clinica afecpunilor pleurale si analiza lihidului pl ~_w_r_

al_ __

pleural este tipul T (70 - 80%). Predominenta de celule B orienteaza catre o

patologie limfo roliferativa (limfom, LLC).
'Eozinofilele ot fi ~i ele intalnite la nivel pleural. Valoarea diagnostidi a
eozinofilliei pleurale trebuie cantarita cu atentie, din cauza faptului ca
patrunderea de sange Ia nivel pleural, precum ~i de aer, ca unnare a punctiilor
repetate, got genera 0 eozinofiile moderata (de pfuia la lQ'.Yo). In cacfrul
hemotoraxului, o eozinofilie poate aparea tar div, dupa aprox 2 saptamani de
evolutie. Eozinofilele pot fi :intfilnite 1n pleureziile d~ cauza parazitara (chist
lii.datic, ascarizi), fungice, actinomicozaz. in pleureziile mediotmentoase sau
uneori 1n limfoame. Dupa Light, prezenta unei eozinofilii face diagnosticul de
tuberculoza sau de pleureiie maligna improbabil.Totu~i, unii autori au aratat ca o
eozinofilie (uneori de peste 10%) poate fi 1ntfilnita ill plemeziile neoplazice.
f Macrofagel~) pot fi prezente la nivel pleural. Uneori, ele fagociteaza
cantitati importante de detritusuri celulare ~i iau un aspect de inel cu pecete,
putand fi confundate cu celulele neoplazice. Uneori, ele sunt prezente in lichidele
tuberculoase, :f'ara sa constituie un crite1i.u de diagnostic cert al acestora

Celulele mozoteliale
Celulele mezoteliale sunt prezente, in mod nom1al, in lichidul plemal, ele
putfuid uneori sa fie confundate cu celulele neoplazice.

Celulele tumorale
Exarnenul citologic pentrn di.utarea celulelor tumorale este unul din cele
mai utile examene ale lichidultii pleural. Acuratetea (sensibilitate ~i specificitate)
exarnenului citologic depinde de cantitatea de lichid, de modul de prelucrare, de
tipul histologic al tumorii §i de experienta citologistului. Lichidele plemale pentru
c!tologie trebuie prelucrate rapid dupa pmicpe,. din cauza lJTlodificarilor celulare
ce apar cu timpul §i care pot da false aspecte de neoplazie. Este bine sa fie Ia.cute
atat o citologie
lichidului. De asemenea, este util sa se examineze eel putin trei probe de la
. r~oltari separate_Sensibilitatea citologiei difera foarte 1nult de tipul histological
tumorii , fiind mai mare la adenocarcinoame_. de cxcmplu_,_ De asemcnca, trebuie
24
Clinica afeqiunilor pleurale si analiza I~dul~_,_p_Ie_u_ral
__ _ _ ___ _ _ __

avut In vedere ca pacienpi cu neoplasme dovedite pot avea ~i altc cauze care sa
dea epan~amente pleurale (insu:ficienta cardiaca, embolie pulmonara, infectii
pulmonare etc). Tiparea rustologica a tumorii este rareori posibila pe o citologie
simpla, astfel ca, in cazul unei citologii pozitive, medicul va ca_µta, in functie de
contextul clinic, leziunea primitiva. intr-un numar de cazUii - ooeori pana la 20%
(ln funcpe de mijloacele utilizate pentru diagnostic) aceasta leziune primara
ramane necu:noscuta_

Investigafiile bacteriologice
Examerrul lichidului pleural trebuie completat de o analiza bacteriologica,
care trebuie sa includa un frotiu Gram, o cultura pentru germeni piogeni, u:n frotiu
Ziehl Nielsen ~i o cultura pentru micobacterii (pe med.ii solide ~i/sau lichide).
Examenul fr~ului. Gram este util in cazurile de empiem sau pleurezii
parapneumonice. .in cazu:rile in care este pozitiv, el da indicapi utile pentru adaptarea
tratamentului antibiotic. !nsa, trebuie tinut searna ca, in aceste cazuri, sunt implicate
foarte frecvent bacterii anaerobe (care nu vor cre~te pe mediile obi$nuite, ci necesita
med.ii specifice), $i care trebuie acoperite de antibioterapia aleasa Examenul direct
pentru bacili acido-alcoolo rezistenfi este rareori pozitiv (in mai outin_de.
cazuri}. c:_uiturile pe medii lichide sau solide sunt ceva mai sensibile, dar doar in jur
de 20% din cazun pot fi conhrmate bacteriologic prin examenul direct si cult:urjle <fu1
lichidul pleural.
. in cazurile de pneumotorax vechi pute1E.Jntfilni un epan$ament l~chidian
moderat, de obicei, de tip exsudativ (pnernnotoraxul ,,are picioarele In apa")_ 0
parte dmtre aceste epan$ainente pleurale asociate pneumotoraxului potfi
~ uprainfectate, ca wmare a existentei unei fistule bronhoplcurale, sau a
tentativelor repetate de exuflape. Acel~i aspect era 'intalnit in cadrul
___.___ z_,, ____ _u L--------"' c pentru tuberculoza. in sf'ar$it, acel~i aspect de
poate fi 1ntalnit 'in empieme ca urmare a fistulelor

25
Clinica afecpunilor pleurale si an3:liza lihidul~_pleur_al_ _ _ __

Alte examene
In cazul 'in care etiologia epan$amentului pleural nu a putut fi clarifica,
cu aceste elemente, se recomanda realizarna unei biopsii pleurale. Aceasta poa(
fi realizata, fie ,,<2!1>", prin biopsie pJeurala cu ac Abram sau Cope, fie la vedcr
prin toracoscoe i.~_,_,
Performanta diagnostica a biopsiei ,,oarbe" difera In funcpe de patologill
Astfel, in revarsatele tuberculoase, unde atingerea pleurei este difu_.
sensibilitatea examenului histologic (care va pune 'in evidenta leziuni evocatoan
de tip gianulom epitelioid cu cazeificare) este foarte buna. in pJeureziil(
neoplazice (unde leziunile pot fi focale, cu zone de invazie alaturi de zone 'inti11s;
care sunt normale macro si microscopic) performanta diagnostica este mai slabi
!._oracoscopia permite o inspectie a intregii cavitafi toracice, identificarc
leziunilor "?i biopsia dirijata a acestora, avand astfel un randament mai bun..:. D
asemenea, in timpul toracoscopiei se poate reahza o pleurodeza, care va elimin·
nevoia toracentezelor repetate.
La cazurile de pleurezie tuberculoasa nu trebuie uitat faptul ca,

-
gi:anuloamele tuberculoase de la nivelul pleurei contin in interior bacili 'liabili..$i,
,
1n masu.!§:_ in care fragmentele bioptice sunt de dimensiuni suficiente. acestea
tr~buie trimise ~i pentru cultura rnicobacteriilor, peTilli!fuld astfel nu numai~ un
diagnostic histologic, dar $i unul bacteriologic $i mai ales realizarea unei
antibiograme. ·
Nu trebuie uitat faptul ca o l;mna pa.rte din pacienpi cu pleurezii au ~i
leziuni endobron$ice asociate (in tuberculoza $i neoplasme in special). De ace~a,
~e uneori u§a asocierea unei fihroscopii, mai ales daca este vorba de pacien~
fumatori de peste 50 de ani, sau cu imagini pulmonare sugestive pentrn
tuberculoza. In~stigarea w1ei pleurezii pos1b1f tuberculoase include obligato~-iu
un frotiu Ziehl Nielsen din spute, repetat minim de trei ori.
~ cazurile in care etiologia presupusa a epan$amentu1ui pleural este o
embolie ulrnonar~ este utila realizarea unei scintigrafii de ventilatie/perfuzic
pentru confirmarea sau excluderea diagnosticu w . cest examen tre t11e realizat
dupa evacuarea cat mai completa a epansamentului glcural ~i t.rcb..uic lnsotit. in

26
_Clinica afec~m1iJor plemale si analiza lihid~lui pleural

momentul interpretarii, de o radiografie toracica standard realizata contemporan

Zt;" scintigrafia. Acest lucru este necesa.r pentru evitarea interpretarilor eronate d; /
defecte de perfuzie, care sunt frecvente in cazu] realizarii unei scintigrafii de
perfuzie rara studierea ventila}iei. De asemenea, trebuie avut in veder
ir:iteruretarea acestui examen, existenta unei eventuale bronhopatii cronice
obstructive (ern:fizem sau/~i bron~ita cronica). Prezenta acestor patologii scade
foarte mult utilitatea scintigra:fiei pulmonare.

27