Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Rezistenţa peretelui aortic este determinată în special de structura mediei, formată mai
ales din fibre elastice, care determină elasticitatea peretelui şi rezistenţa crescută la stresul
mecanic sanguin. Chiar dacă anevrismele de aortă (AA) şi disecţiile de aortă (DA) sunt cele
mai frecvente afecţiuni ale aortei (în special de etiologie degenerativă) bolile chirurgicale ale
aortei sunt mult mai frecvente şi acestea sunt redate mai jos:
Anevrisme
Degenerative
Nespecific (ateroscleroză)
Cronice posttraumatice
Traumatisme penetrante
Inflamatorii
Infecţioase
Mecanice
Anastomotice
Postarteriotomie
Anevrisme false
Hematom intramural
Definiţie
Toate mecanismele care reduc rezistenţa peretelui aortic, în special a mediai, conduc la
un stres parietal crescut care poate induce dilatarea aortei şi formarea anevrismului, sau chiar
la disecţie de aortă (DA).
Terminologie
Anevrismul aortic (AA) reprezintă o dilataţie anormală a aortei, antrenând toate trei
straturile parietale (intimă, medie, adventice) urmată de pierderea paralelismului pereţilor.
Diametrul normal al aortei variază semnificativ de la un individ la altul. Din acest motiv se
propune următoarea definiţie: un anevrism aortic este prezent dacă diametrul extern maximal
al aortei depăşeşte diametrul aortei adiacente cu cel puţin 0.5 cm şi nu este mai mic de 4 cm.
Ectazia aortică este un termen folosit pentru cazurile în care aorta apare lărgită
anormal dar nu este anevrismală conform definiţiei de mai sus.
Etiologie
Ateroscleroza afectează mai ales bărbaţii peste 60 ani şi, în special la nivelul aortei
descendentă (80%).
Anevrisme congenitale în care leziunile din naştere (coarctaţia de aortă, canalul arterial
permeabil etc.) reprezintă factorul predispozant în apariţia anevrismelor.
Anevrismeposttraumatice (15%)
Nespecifice : consecinţa unui episod endocarditic sau consecinţa unei leziuni de jet
ce produce traumă endotelială (cei mai frecvent implicaţi germeni sunt :
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Salmonella, Streptococcus,
Escherichia coli);
Specifice: mai frecvent consecinţa luesului cu localizare în special pe aorta
ascendentă şi arcul aortic (în prezent o raritate).
Anevrisme asociate cu boala valvei aortice - valva aortică bicuspă sau unicuspă se
asociază frecvent cu anevrism aortic.
Patogenie
Morfopatologie
Anevrismele pot îmbrăca forme variate, dar următoarele sunt mai frecvente (Fig. 2):
Clasificarea AA
Particularităţi
- dureros (25-75%);
- insuficienţa aortică;
- compresiv (în evoluţie):
• bronhia principală dreaptă: tulburări de ventilaţie în câmpul pulmonar drept;
• artera pulmonară dreaptă: suflu sistolic parasternal drept;
• VCS: determină sindrom cav superior;
• perete sternocostal: eroziuni osoase şi evoluţie spre ruptură;
- hemoragic (prin fisurare în evoluţie):
• în pericard: hemopericard,tamponadă cardiacă acută, deces;
• în atriul drept sau vena cavă superioară: insuficienţă cardiacă acută dreaptă;
• în plămân: hemoptizie;
• în pleură: hemotorax;
• în mediastin: hemomediastin compresiv.
Paraclinic.
- Rx. toracică, efectuată de rutină, poate evidenţia lărgirea aortei ascendente,
alungirea arcului inferior stâng;
- ECG relevă uneori hipertrofie ventriculară stângă (la cei cu insuficienţă aortică
semnificativă); ST subdenivelat, T inversat (la cei cu ateroscleroză severă şi afectare
coronariană);
- CT şi Ecografia: Evidenţiază dilatarea aortei, dar sunt mai ultile pentru evaluarea
periodică, când anevrismul nu e suficient de mare pentru tratamentul chirurgical.
- RMN: aduce detalii faţă de CT, dar este mai costisitoare şi nu intră în cadrul
investigaţiilor de rutină;
Tratament
Tratament chirurgical.
Indicaţii operatorii:
La pacienţii simptomatici:
- când ecografia, CT, RMN efectuate periodic arată creşterea anevrismului, chiar şi în
absenţa unei simptomatologii, pentru a preveni disecţia sau ruptura;
- pseudoanevrismul are risc mare de ruptură şi trebuie operat când este descoperit.
Rezultate
Urmărirea la distanţă se face (ideal) prin CT, RMN sau ecografie (TE, TT) pentru
depistarea precoce a posibilelor complicaţii tardive: progresia bolii, apariţia disecţiei, a
pseudoanevrismului. Pacienţii cu risc crescut pentru reintervenţie: sindrom Marfan, anevrisme
familiale sau disecţie (vor fi urmăriţi mai atent).
Particularităţi
Anevrismele arcului aortic sunt mai rare. Frecvent apar în jurul vârstei de 60 ani. Se
asociază frecvent cu anevrismele aortei ascendente şi aortei toracoabdominale, cu patologia valvei
aortice, boala coronariană, BPOC. DPDV morfopatologic sunt mai frecvent fusiforme, dar şi
saculare.
Diagnostic.
- dureros;
- compresiv:
• trahee, bronhii: dispnee, wheezing, tuse, tulburări de ventilaţie,
hemoptizie;
• nerv recurent stâng : disfonie, voce bitonală, paralizia corzii vocale stângi;
• vena cavă superioară : sindrom cav superior;
- eroziv : fistulă largă arteriovenoasa cu marile vene, trunchiul arterei pulmonare,
atriul drept, ventriculul drept, fapt ce determină insuficienţă cardiacă dreaptă acută, fatală;
Paraclinic.
CT, RMN – Evidenţiază dilatarea aortei, dar sunt mai utile pentru evaluarea periodică şi
pentru alegerea momentului operator optim.
Tratament
Tratament chirurgical
Indicaţiile intervenţiei chirurgicale:
- bolnavi simptomatici;
- bolnavi asimptomatici dar cu anevrisme fusiforme > 5 cm;
- bolnavi cu disecţie acută ce implică aorta ascendentă şi arcul aortic;
- bolnavi cu disecţie cronică când apar simptome sau când suma diametrelor
fals şi real depăşeşte dublul valorii normale, sau când această sumă este de 4 - 5 cm;
- bolnavii cu anevrism şi sindrom Marfan impun o atitudine mai activă dpdv
intervenţional;
- anevrismele saculare au o evoluţie particulară, deseori imprevizibilă, de
aceea, cele cu diametrul de 3-4 cm necesită tratament electiv;
- anevrismele false consecutive intervenţiilor chirurgicale.
Tactica - operaţie pe cord deschis prin sternotornie mediană şi circulaţie extracorporeală
(CEC) prin canulare arterială femurală sau axilară. Hipotermie profundă cu oprire circulatorie
± perfuzie cerebrală retrogradă.
Rezultate
Morbiditatea perioperatorie precoce este dată în special de: deficite neurologice 22%,
insuficienţă renală 7% şi insuficienţă respiratorie 14%. Mortalitatea perioperatorie este de
aproximativ 8% pentru operaţiile care implică aorta ascendentă şi arcul aortic şi de aproximativ
14% pentru cele ce implică arcul aortei şi aorta descendentă. Supravieţuirea la distanţă este de:
84% la 1 an; 74% al 5 ani; 65% la 10 ani; 61% al 15 ani.
Urmărirea pe termen lung se face prin controale imagistice la intervale de 6-12 luni.
CT, RMN sau angiografia postoperatorie constituie documentul de referinţă pentru urmărirea
în timp a acestor pacienţi.
Anevrismele aortei descendente toracice
Particularităţi
Predomină la bărbaţi, aflaţi după decada 7 de viaţă. Principala cauză este ateroscleroza
(90%), la care coexistă: HTA (63%), boala coronariană (30%), BPOC (30%), insuficienţa
cardiacă (10%). AA toracice sunt asociate mai frecvent cu afectarea aortei ascendente (50%).
Leziunile degenerative sau aterosclerotice debutează imediat sub emergenţa arterei subclavii
stângi. DPDV morfopatologic, majoritatea sunt fusiforme.
Diagnostic
Dpdv clinic în 20 - 50% din cazuri sunt asimptomatice. Sindroame mai frecvente la
pacienţii simptomatici sunt:
Paraclinic.
- Rx. toracică : efectuată de rutină pune în evidenţă: lărgirea aortei toracice (este
importantă şi incidenţa laterală pentru a distinge tortuozitatea aortei de dilataţie) şi/sau
calcificarea aortei toracice (75%);
- ECG: hipertrofie ventriculară stângă (ca o consecinţa a HTA) sau ischemie
miocardică;
Tratament
Tratament chirurgical
Indicaţii operatorii:
Tratament intervenţional prin plasarea unui stent graft la nivelul zonei anevrismale pe
cale percutană reprezintă o alternativă la tratamentul chirurgical.
Rezultate
Anevrismele toraco-abdominale
Particularităţi
Diagnostic
Paraclinic:
Rx. toracică, efectuată de rutină, poate sugera diagnosticul, prin evidenţierea unui
buton aortic mărit sau mediastin lărgit;
Ecografici abdominală poate evidenţia anevrismele aortei infrarenale, dar nu poate
vizualiza extensia suprarenală sau/şi implicarea aortei toracice;
Cea mai frecventă şi gravă complicaţie este ruptura. Conform legii Laplace,
tensiunea exercitată asupra peretelui anevrismal este direct proporţională cu diametrul
acestuia. Datorită acestui fapt, riscul rupturii creşte pe măsura expansiunii anevrismale.
Tratament
Indicaţii operatorii:
In cazul coexistenţei stenozelor sau ocluziilor viscerale sau renale se poate opta pentru
rezolvarea acestor leziuni la endarterectomie transaortică sau bypass.
Rezultate
Definiţie
Disecţia de aortă este leziunea în cursul căreia sângele părăseşte lumenul aortei, printr-
o breşă intimală, clivând peretele aortei între stratul extern şi intern al mediei, producând un
lumen fals, cu extensie variabilă proximală şi distală. Anevrismul disecant al aortei se
defineşte ca o disecţie pe o aortă modificată anevrismal. Disecţia este acută când procesul
este mai recent de 14 zile, şi cronică când este mai vechi de 14 zile.
Epidemiologie
Etiologie
Poarta de intrare este zona proximală pe unde lumenul fals comunică cu cel adevărat.
Aceasta poate avea localizări diverse (65% - aorta ascendentă). Anevrismele fusiforme ale
aortei descendente toracice au risc mare de ruptură (61%).
Procesul de disecţie se extinde în două planuri: frontal, de-a lungul aortei (anterograd
şi/sau retrograd) şi transversal, circumferenţial (putând interesa 1/2 - 2/3 din circumferinţă).
Poarta de ieşire (sau reintrare) este o altă breşă intimală prin care sângele circulant
poate să treacă din lumenul fals în cel adevărat, permiţând decomprimarea lumenului fals. Pot
exista porţi multiple de intrare şi ieşire din lumenul fals.
Clasificare
Există în principal trei tipuri de clasificare a disecţiei de aortă (tabel 1). În funcţie de
prezenţa sau absenţa fluxului prin lumenul fals sau a breşelor în faldul intimal se disting, două
tipuri de disecţie de aortă: comunicante şi necomunicante.
Diagnostic
Tabel 1
Durerea
- ca singur simptom
- durere cu sincopă
- durere cu semne de insuficienţă cardiacă congestivă
- durere cu accident cerebrovascular
Insuficienţă cardiacă congestivă fără durere
Accident cerebrovascular fără durere
Radiografie toracică anormală fără durere
Puls slab sau absent fără durere
Sindroamele mai frecvent întâlnite sunt:
- hemoragic:
Paraclinic
- Rx. toracică - este anormală în 80% din cazuri - lărgirea mediastinului superior,
cardio-megalie.
- ECG – poate arăta semne de ischemie sau necroză, sugerând, în cazul excluderii
infarctului miocardic acut, extinderea disecţiei pe arterele coronare.
- Echografia transtoracică (ETT) – poate evidenţia dilatarea aortei, faldul de disecţie
precum şi insuficienţa aortică. Are valoare limitată în aprecierea porţii de intrare şi în aprecierea
extinderii disecţiei.
- Echografia transesofagiană (ETE) s-a impus în ultimul timp ca o investigaţie
extrem de utilă, putând preciza poarta de intrare în 80% din cazuri în disecţiile de tip A. Nu
vizualizează bine aorta abdominală. ETT şi ETE sunt examene de înaltă acurateţe în disecţia
acută de aortă, utile în luarea deciziei terapeutice în urgenţă, sau intraoperator.
- CT – permite stabilirea tipului disecţiei, interesarea arcului aortic şi dimensiunile
aortei. Nu evidenţiază poarta de intrare şi nici starea valvei aortice. CT spiral este metoda de
elecţie în ma joritatea cazurilor de disecţie de aortă. CT este metoda disgnostică cea mai
frecvent folosită la pacienţii cu disecţie de aortă. Sensibilitatea sa depăşeşte 90%, iar
specificitatea 85%.
- RMN – dintre toate tehnicile imagistice, are cea mai înaltă precizie, sensibilitate şi
specificitate (aproape 100%) în depistarea tuturor formelor de disecţie (mai puţin clasa 3).
Permite vizualizarea cu o acurateţe deosebită a localizării rupturii, a regurgitării aortice, a
extensiei la colaterale şi a complicaţiilor. Este folosită în condiţii de stabilitate hemodinamică
(din acest motiv, accesibilitatea lui în condiţii de urgenţă este limitată) şi în urmărirea disecţiilor
cronice, la distanţă.
Aortografia – evidenţiază poarta de intrare, extinderea disecţiei, evaluarea funcţiei
ventriculului stâng, starea valvei aortice precum şi mai ales explorarea patului coronarian
(coronarografia).
50% din pacienţii cu disecţie acută de aortă tip A decedează în primele 48 de ore. In
termeni mai plastici se spune că disecţia acută de aortă tip A are o mortalitate de "1% pe
oră%". Această mortalitate ridicată demonstrează că pacienţii cu disecţie acută de aortă tip A,
care supravieţuiesc, trebuie diagnosticaţi cât mai rapid şi trataţi oportun şi competent.
Pentru pacienţii cu disecţie acută de aortă tip B istoria naturală este mai dificil de
apreciat. Majoritatea studiilor, însă, estimează la 50% mortalitatea pentru disecţiile tip B
netratate. Date mai recente indică o rată a mortalităţii iniţiale, intraspitaliceşti de 9%, pentru
disecţiile tip B. Astfel, se consideră că disecţia acută de aortă tip B, are un caracter mai
"benign" comparativ cu disecţia acută tip A.
Tratament
Tratament medical
Fenestrarea percutană cu balon are drept scop crearea unei breşe la nivelul faldului
intimal ce separă lumenul adevărat de cel fals. Modalitatea optimă de realizare a fenestrării este
dinspre lumenul cu diametrul mai mic (de obicei lumenul adevărat), spre lumenul mai larg (de
obicei lumenul fals). Menţinerea unui flux sanguin optim la nivelul aortei şi a ramurilor sale
poate necesita implantarea de stenturi mari cu diametrul de 10-14 mm, în special în tromboza
preexistentă a lumenului fals.
Stent graft-urile aortice sunt utilizate în primul rând ca metodă asociată cu fenestrarea şi
pentru reducerea faldului intimal.
- înlocuirea crosei: parţială (cei >60 ani) sau totală (cei < 60 ani). Dacă aorta
disecată nu a fost îndepărtată în întregime, cilindrii de disecţie pot fi lipiţi cu clei
biologic, în vecinătatea marginii libere, unde urmează a se efectua sutura cu proteză
vasculară.
Rezultate
Pentru disecţiile cronice de aortă tip A, mortalitatea operatorie este de 4-17%, iar
pentru disecţiile cronice tip B, mortalitatea operatorie este de 11-15%.
Bibliografie
1. Kirklin WJ, Barratt- Boyes BG, "Cardiac surgery", third edition, Churchill Livingstone, 2003
2. Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, "Glenn's Thoracic and Cardiovascular
surgery", 6"1 Edition, Vol.II, Appleton&Lange, Stamford, 1996
3. Socoteanu I. "Note de curs. Chirurgie vasculară", LITO UMF "Victor Babeş", Timişoara, 2005
4. 2001 The European Society of Cardiology, Task Force Report, " Diagnosis and management of
aortic dissection", European Heart Journal, 2001
5. Haimovici H, Ascer E, Hollier L, Stradness DF, Town JB, "Haimovici's Vascular Surgery. Principles
and Techiques",ţourth Edition, Blavkwell Science, 1996
6. Pop D. Popa I. "Sistemul arterial aortic. Patologie şi tratament chirurgical", Voi I, Editura Medicală,
Bucureşti, 1982
7. Carp C. "Tratat de Cardiologie", Editura Medicală Naţională, Bucureşti, 2004
10.Gherasim L. " Medicină internă. Voi. II. Bolile cardiovas culare, metabolice ", Editura Medicală,
Bucureşti, 2004