SINDROAME AORTICE ACUTE

Prof. dr. Grigore Tinica

Dr. Stefania Marcu

2009

Introducere
nc din 1760, Dr. Nicholls, doctorul regelui George II, a descris disecia
acut de aort, cu ocazia efecturii unei necropsii. n cei 200 de ani care
au urmat, noi am ajuns la o nelegere din ce n ce mai aprofundat a
sindroamelor aortice, acute i cronice. Dezvoltrile din ultimii ani n
domeniul imagistic i terapeutic au subliniat importana major a
diagnosticrii precoce a sindroamelor aortice acute, care continu s
aib o mortalitate crescut. Cu toate acestea, diagnosticarea i
managementul acestei patologii rmne o problem.
Definiie: Sindroamele aortice acute includ mai multe urgene aortice:
disecia de aort, hematomul intramural, ulcerul aortic penetrant,
anevrismul aortic rupt i transecia aortic post-traumatic.
Acest termen a fost introdus n 2001, de ctre B van der Loo i de ctre
I. Vilacosta i cuprinde doar disecia acut de aort, hematomul
intramural i ulcerul aortic penetrant.
Dei durerea toracic din disecia acut de aort este bine cunoscut,
un accent mai slab s-a pus pe durerea asociat celorlalte patologii ale
aortei(1).
Mecanismele fiziopatologice care precipit fiecare dintre aceste patologii
este diferit. Uneori, unii pacieni prezint mai multe dintre aceste leziuni
sau, chiar pe toate, demonstrnd existena unei legturi ntre acestea,
caz n care, este dificil de evideniat evenimentul declanator.
Sindroamele aortice acute sunt caracterizate prin apariia durerii toracice
la un pacient cunoscut cu hipertensiune arterial. n sindroamele
coronariene acute, existena unei dureri toracice tipice, descris de
Heberden, este binecunoscut drept angin pectoral. La fel, n

sindroamele aortice acute, durerea toracic este denumit durere

aortic. Recunoaterea acestui tip de durere mpreun cu
diagnosticarea leziunii aortice progresive este de o importan
covritoare. O durere intens, acut, sfietoare, migratoare, cu debut
brusc poate sugera diagnosticul de sindrom aortic acut. Durerea toracic
asociat cu durere la nivelul gtului sau brbiei, sugereaz afectarea
aortei ascendente, iar asocierea cu durerea de spate sau abdominal,
sugereaz implicarea aortei descendente(2). Durerea toracic i
examenul clinic al pacienilor cu hematom aortic intramural sau cu ulcer
aortic penetrant este foarte asemntoare cu cea a diseciei acute de
aort. Durerea toracic sever, acut, sugestiv de sindrom aortic acut
ppoate aprea la pacieni cu dilatare de rdcin aortic i fr dovezi
histopatologice de leziune aortic.ntinderea i distensia rdcinii aortice
ar putea fi responsabile pentru durerea toracic pe care o prezint
pacienii cu sindroame aortice acute. Durerea aortic poate fi confundat
cu durerea ischemic dar testele de laborator creatin kinaza i
troponina -, modificrile electrocardiografice i radiografia toracic pot
ajuta n efectuarea diagnosticului diferenial. Exist, totui, situaii, n
care, aceste dou patologii se pot suprapune sau sindromul coronarian
acut poate fi rezultatul sindromului aortic acut (3).
Un factor de risc important n dezvoltarea sindromului aortiuc acut l
reprezint hipertensiunea arterial moderat sau sever. Un alt factor l
constituie i bolile motenite ale esutului elastic, dar cel mai frecvent
incriminat factor rmne hipertensiunea arterial. HTA este cea mai
frecvent comorbiditate asociat ulcerului aortic penetrant i
hematomului aortic intramural (4,5).

Figura 1 Sindroame aortice acute (SAA). Sgeile indic posibila

progresie a fiecrei leziuni aortice
n concluzie, sindroamele aortice acute reprezint un termen modern
care include disecia de aort, hematomul intramural i ulcerul aortic.
Classic, disecia acut de aort nseamn existena unei sprturi la
nivelul intimei aortice, precedat de obicei de degenerescena
mediei sau de necroza cistic medial(6). Sngele ptrunde prin acea
sprtur, de la nivelul intimei, separnd-o de medie sau de adventice i
crend un lumen fals. Propagarea diseciei se poate produce n sens
anterograd sau retrograde i poate implica ramurile aortei, determinnd
complicaii precum: sindromul de malperfuzie, tamponad sau
insuficien valvular aortic .(7,8,9,10).
Att afeciunile congenitale ct i cele dobndite vor altera integritatea
intimei aortice. Mecanismele care slbesc straturile mediei aortice vor
4

determina creterea stresului de perete i, ulterior, dilatarea i formarea

anevrismului aortic, cu apariia hemoragiei intramural, a diseciei de
aort sau a rupturii aortice.
Sindromul Marfan, Ehler-Danlos, ectazia anulo-aortic, bicuspidia
aortic i istoricul familial de disecie de aort sunt factori frecvent
implicai n sindroamele aortice acute. Numitorul comun al acestor
patologii l reprezint fiziopatologia asemntoare, care include o
dedifereniere a celulelor musculare netede vasculare i elastoliza
accentuat a componentelor peretelui aortic, ceea ce determin
compromiterea intimal i apariia diseciei aortice (11)
Mecanisme fiziopatologice:
1. Disecia de aort
Clasic, disecia de aort ncepe printr-o laceraie a intimei aortice i a
stratului intern al mediei formnd poarta de intrare, prin care sngele va
intra i va diseca media aortic(12). Disecia mediei aortic determin
formarea unui dublu lumen, flapul de disecie diviznd lumenul aortei
ntr-un lumen fals i unul adevrat. Intima i partea intern a mediei
formeaz flapul intimomedial. Flapul este format, n majoritate, din
media aortic desprins de peretele aortic(13). Partea extern a mediei
aortice formeaz, mpreun cu adventicea, lumenul fals. De obicei,
exist mai multe pori de intrare la nivelul intimei, care creeaz mai multe
comunicri ntre lumenul fals i cel adevrat, la nivelul aortei, distal.

Figura 3 Seciune histologic (tehnica Mason) de la un pacient cu

disecie acut de aort. Cele dou sgei indic separarea mediei
aortice; sgeata mare indic flapul de disecie. LF lumenul fals; LV
lumenul adevrat (veritabil) (14)
Iniial, se credea c necroza cistic medial i alte boli ale esutului
conjunctiv sunt responsabile de apariia degenerescenei mediale i,
ulterior, a diseciei de aort. Dar s-a demonstrate c doar o mic parte
din diseciile de aort prezentau i degenerescen medial(15).
S-a observant c la majoritatea pacienilor, evenimentul iniial este
reprezentat de rupture intimal, care permitea trecerea sngelui i
disecarea mediei aortic. Cnd sunt prezente i modificrile degenerative
ale mediei aortice, cu pierderea elasticitii, acestea sunt responsabile
de scderea rezistenei peretelui aortic la stresul hemodynamic, ceea ce
poate determina disecia de aort. Ruptura spontan a vasa vasorum
datorit hipertensiunii arteriale, poate determina apariia hematomului

intramural i, ulterior, ruptura intimei aortice. Hematomul intramural

precede rupture intimal deoarece hemoragia vasa vasorum determin
scderea rezistenei mediei aortic, permind trecerea sngelui n medie
de la nivelul lumenului aortic, datorit presiunii arteriale(12).
Ateroscleroza a fost un alt factor incriminat n etiologia diseciei de aort
dar, i n acest caz, nu s-a putut stabili corelaia ntre placa de aterom i
locul diseciei(12). Disecia situat n regiuni puternic aterosclerotice
este, de obicei, limitat de fibroza i calcificrile din jur.

Figura 4 Specimen antomic al unui pacient cu disecie de aort tip A.

Sgeata indic locul porii de intrare.

Figura 5 Ecocardiografie transesofagian aort cu dublu lumen i flap

de disecie (stnga) i poarta de intrare (dreapta)

Forele mecanice care contribuie la apariia diseciei de aort includ:

forele flexionale asupra vasului la nivelul anumitor locuri, impactul radial
al presiunii pulsului i forele de forfecare sangvine.

Figura 6 Seciune anatomic a aortei toracice descendente. Se observ

ostiumul unei artere interceostale dissect de hematomul disecant. O
mic deschiztur la nivelul flapului de disecie va permite trecerea
liber a sngelui ntre cele dou lumene, fals i adevrat(14).

n timpul unui ciclu cardiac, cordul i aorta produc micri ritmice, care
permit micarea tuturor segmentelor vasculare, mai puin a celor fixe.
Aceste puncte fixe ale aortei, sunt expuse celor mai semnificative fore
de flexie. Disecia de tip A i B const n producerea unei rupture
intimale la nivelul zonelor cu cel mai mare stress hidraulic: peretele
lateral drept al aortei ascendente sau la nivelul aortei descendente, n
proximitatea ligamentului arteriosum. Datorit creterii presiunii
sangvine, hipertensiunea arterial adaug un stress mecanic la nivelul

peretelui aortic i al forelor de frecare care au loc longitudinal, de-a

lungul peretelui aortic. De asemenea, scderea numrului vasa vasorum
la pacienii hipertensivi(16), poate crete duritatea mediei aortice externe
ischemice i poate determina apariia forelor de frecare interlaminare,
care pot contribui la apariia diseciei de aort.
2. Hematomul aortic intramural
Hematomul intramural poate aprea ca prim eveniment n evoluia
pacienilor hipertensivi, ale cror vasa vasorum sngereaz spontan n
media aortic sau ca un eveniment secundar n evoluia ulcerului aortic
aterosclerotic penetrant. Acest hematom intramural poate fi determinat
i de un traumatism thoracic nchis cu lezarea peretelui aortic. Iniial,
hematomul intramural ncepe prin ruperea vasa vasorum ale peretlui
aortic i cu propagarea hematomului, care se rupe la nivelul mediei
aortice(13). n consecin, hematomul intramural slbete rezistena
peretelui aortic i poate evolua spre ruptura n interiorul intimei, ceea ce
va determina disecia de aort, sau n exteriorul peretelui aortic(17).
Hematomul intramural poate fi difereniat de trombul mural prin
identificarea intimei(18); trombul mural se afl deasupra intimei i,
frecvent, este calcificat, n timp ce hematomul intramural este subintimal.
Tipul A de hematom intramural se asociat cel mai frecvent cu complicaii
i, de aceea, ar trebui intervenit chirurgical(19). Tipul B, foarte rar se
asociaz cu complicaii i, frecvent, regreseaz complet.

10

Figura 7 Seciune anatomic aorta ascendent. Hematom aortic

intramural
(20, 21,22,23,24)
.

11

Figura 8 Seciune histologic hematom intramural aortic.

Figura 9 Ecografie transesofagian aorta dilatat (stnga) i

hematom intramural (dreapta)
12

3. Ulcerul aterosclerotic penetrant al aortei

n ulcerul aortic penetrant, o plac aterosclerotic ulcereaz i se rupe la
nivelul laminei elastic interne, penetrnd adnc prin intim, pn la
nivelul mediei(13,25). Cnd o plac aterosclerotic penetreaz pn la
nivelul mediei, media este expus fluxului aortic pulsatil, determinnd
apariia hemoragiei la nivelul peretelui i a hematomului intramedial(26).
Placa poate precipita o disecie intramedial localizat, asociat cu un
grad variabil de hematom al peretelui aortic, se poate progresa spre
adventice i va forma un pseudoanevrism sau se poate rupe. Rata
rupturii este de 42%, mai mare dect la hematomul intramural aortic
35% - sau dect n disecia de aort 3.6-7(27). Ulceraia unei plci de
aterom aortic are loc la pacienii cu ateroscleroz avansat. n acelai
timp, prezena leziunilor aterosclerotice limiteaz extensia afeciunii.

13

Figura 10 Ulcer aortic penetrant aorta descendent

(28,29 )

Figura 11 Ecografie transesofagian ulcer aortic, aorta descendent

(30,31,32)

14

Figura 12 Disecie aortic limitat datorat unui ulcer penetrant

4. Anevrismul aortic rupt

Stresul de perete datorat presiunii sangvine n cazul aortei nonanevrismale este relativ sczut i uniform distribuit comparativ cu aorta
anevrismal, unde exist zone de distribuie a stresului, mai puternic sau
mai sczut(33). Creterea tensiunii stresului determina dilatarea
vascular progresiv i slbirea mediei aortic. Conform formulei lui
LaPlace, tensiunea de perete este direct proporional cu raza
corespunztoare unei anumite presiuni sangvine. n momentul apariiei
unei zone slabe a peretelui aortic, acesta se dilat, crescnd raza

15

estimat. Aceast dilatare va determina creterea presiunii asupra

peretelui dj slbit, care va continua s se dilate. Un punct slab bine
determinat la nivelul peretelui arterial, s-ar putea s obin o scdere
temporar a tensiunii, prin extinderea ctre o form sferic, tiut fiind
faptul c o membran sferic prezint jumtate din tensiunea de perete
estimat pentru o raz dat. Din nefericire, ntr-un anevrism n
expansiune, nu este posibil o scdere suficient a tensiunii de perete,
chiar dac forma este aproape sferic. Ruptura anevrismelor aortice are
loc cnd stresul mecanic l depete pe cel de perete. n cazul
anevrismelor aortei abdominale, rata de cretere este de 2-4 mm pe an
pentru anevrismele mai mici de 4 cm, 2-5 mm pentru anevrismele de 4-5
cm i 3-7 mm pentru cele peste 5 cm. Riscul de ruptur la 4 ani este de
2, 10 i, respectiv, 22%(34).

5. Transsecia post-traumatic de aort

Unul dintre mecanismele acceptate ale rupturii post-traumatice de aort
prin decelerare rapid implic o combinaie de traciune, torsiune i fore
hidrostatice create prin decelerarea difereniat a structurilor
intratoracice. Forele de forfecare orizontale, inegale, aplicate n timpul
decelerrii cu mare vitez determin reinerea prilor mobile ale aortei
ascendente i descendente la nivelul arcului aortic transversal, care este
relativ fixat prin intermediul vaselor brahiocefalice(35). Forele de
decelerare plaseaz stresul maxim la nivelul acelor segmente aortic i la
nivelul emergenelor marilor vase din aort, la nivelul istmului aortic i al
rdcinii aortice.

16

O alt ipotez implic teoria prinderii aortei ntre coloana vertebral i

stern n timpul compresiei toracice cauzate de decelerarea abrupt(36).
Forele compressive determin rotirea postero-inferioar a manubriului,
claviculei i primelor coaste, cu impact asupra structurilor osoase
anterioare ale coloanei vertebrale. Acest lucru permite structurilor
osoase s lezeze structurile vasculare interpose. Cea mai frecvent
leziune este localizat imediat distal de artera subclavie stng.
Ligamentul arterial i vasele intercostale fixeaz poriunea descendent
a arcului aortic i aorta toracic descendent, n apoziie cu corpurile
vertebrale. Poriunea superioar a arcului aortic este fixat prin
intermediul marelor vase care se ndreapt spre gt. De aceea,
segmental proximal al aortei toracice descendente nu se poate feri de
corpurile vertebrale n momentul impactului i o lezeaz. Spectrul
leziunilor aortei cuprinde: ruptura incomplet (hematomul intramural fr
ruptur, cu ruptur intimal, cu ruptur intimo-medial cu
pseudocoarctaie sau pseudoanevrism) sau rupture complet. Cele mai
commune locuri ale lezrii aortic sunt: ruptura aortic singular (81%),
rupture doar a ramurilor arcului aortic (16%), rupture aortei i a ramurilor
sale (3%). 96% din leziunile aortei au loc la nivelul istmului aortic, distal
de emergena arterei subclavii stngi, 1% la nivelul istmului i aortei
ascendente proximale, 1% doar la nivelul aortei ascendente proximale,
1% doar la nivelul aortei ascendente distal i, mai puin de 1% la nivelul
aortei descendente(37).

17

Epidemiologie
Stabilirea incidenei diseciei acute de aort n populaia general este
limitat. Studiile sugereaz o inciden de 2,6-3,5 cazuri la 100 000
persoane/an
(38,39,40)
ntr-un studiu pe 464 de pacieni (IRAD), dou treimi erau brbai, cu
medie de vrst de 63 de ani (41).
Dei femeile sunt mult mai puin afectate dect brbaii, media de vrst
este mai mare, de 67 de ani (42).
Sunt muli factori de risc pentru disecia acut de aort. Cel mai frecvent
ar fi hipertensiunea arterial 72%. Un istoric de ateroscleroz a fost
gsit la 31%, iar cei cu intervenii cardiace 18%. Cei cu sindrom Marfan
4%, iar cauze iatrogene 5%.(41) Analiza printer cei sub 40 de ani, a
relevant o scdere a hipertenesiunii arteriale la 34% i o cretere a
existenei sindromului Marfan, bicuspidiei aortice sau a interveniilor
cardiac anterioare (43).
TABEL 1. Factori de risc pentru disecia acut de aort
Hipertensiune arterial
fumat, dislipidemie, consum cocain
Boli ale esututlui conjunctiv
Boli vasculare ereditare
Sindrom Marfan
Sindromul vascular Ehlers-Danlos (tipul 4)

18

 Bicuspidie aortic
Coarctaie de aort
Anevrism toracic congenital/disecie
Sindrom inflamator vascular
Arterita cu cellule gigante
Arterita Takayasu
Boal Behcet
Sifilis
Boala Ormond
Traumatisme prin decelerare
Accident de main
Cdere de la nlime
Factori iatrogeni
Intervenii de cateterizare vascular
Chirurgia valvular/aortic
Clampare lateral sau total/aortotomie
Anastomoza graftului
Aortoplastia cu petec
Fragilitatea peretelui aortic

Tipuri de sindroame aortice acute

Tipuri de sindroame aortice acute

19

1. Disecia de aort Stanford tip A i DeBakey tip I i II implic aorta

ascendent i sunt de regul rezolvate chirurgical.
2. Hematomul intramural este considerat precursorul diseciei clasice
i, de obicei, ncepe prin rupture vasa vasorum ale mediei.
Tratamentul este similar cu cel al diseciei clasice.
3. Ulcerul aterosclerotic aortic penetrant poate determina disecia
acut de aort sau perforarea aortei. Asociat cu hematomul
intramural, aceste ulcere sunt prezente, aproape exclusiv, n
hematomul intramural tip B.

Figura 2. Posibilitatea de evoluie a sindroamelor aortice acute

Clasificare

20

Clasificarea Stanford a diseciei acute de aort, o mparte n tipul A i

tipul B (figura x) (44,45).

n tipul A, disecia implic aorta ascendent. n tipul B, doar aorta

descendent. Clasificarea DeBakey subdivide disecia n 3 tipuri, tipul I
implic toat aorta, tipul II disecia implic doar aorta ascendent, iar
tipul III implic aorta descendent dup arcul aortic. Tehnologia
avansat a timpurilor noastre a aflat mai multe variante de leziuni aortice
pn la disecia aortic. Acestea sunt hematomul intramural, ulcerul
aortic penetrant i disecii intimale localizate (figurax)
(46,47,48,49,50,51)

21

Figura x
Disecia de aort clasic
Disecia acut de aort este caracterizat prin apariia rapid a unui flap
intimal care separ lumenul fals de cel adevrat.(52,53,54)
Odat ce pacientul este externat din spital, prognosticul pe termen lung,
bazat pe investigarea unor parametri clinici i imagistici, este o
provocare. Pentru a estima riscul de expansiune ulterioar, se pot utiliza
urmtorii parametri: tromboza spontan a falsului lumen (prognostic
bun) sau evidena persistenei comunicrii i a lumenului fals (prognostic
slab).(55,56)
Variante
Hematomul intramural
Este considerat precursorul diseciei, cu originea n ruptura vasa
vasorum ale mediei aortice, ceea ce determin apariia infarctului de
perete aortic ce poate duce la apariia unei a doua rupture, cu apariia
diseciei acute de aort.(57,58)

22

Evoluia natural a acestei patologii este ctre extindere, progres, regres

au resorbie.(59,60,61)
n timp ce resorbia hematomului intramural a fost raportat n
aproximativ 10% din cazuri, cea a diseciei de aort doar
rareori.(62,63,64)
Majoritatea sunt localizate la nivelul aortei descendente i, tipic, sunt
associate cu hipertensiunea arterial(65,66,67).
Dei manifestrile clinice ale hematomului intramural sunt asemntoare
cu cele ale diseciei, durerea toracic rareori iradiaz spre cap sau
picioare. Durerea toracic este mai comun tipului A de hematom
intramural ascendent; durerea toracic superioar sau inferioar este
mai comun tipului B, descendent de hematom
intramural(61).Diagnosticul diferenial al celor dou afeciuni nu poate fi
realizat clinic.
Ulcerul atherosclerotic aortic penetrant
Ulceraia profund a plcii de aterom aortice poate duce la apriia
hematomului intramural, la disecia acut de aort sau la perforarea
aortic(68,69,70,71,72).
Ulcerele simptomatice cu semne de eroziune profund sunt mai expuse
riscului de ruptur dect celelalte. La aceti pacieni, este foarte
atrgtoare stent-graftarea endovascular.

23

Istoria natural i prognosticul

Disecia tip A (proximal)
Disecia acut de aort ascendent are o mortalitate foarte ridicat, 12% pe or, imediat dup debutul simptomatologiei(73,74).
Riscul de deces este mai crescut la pacienii care dezvolt complicaii
precum tamponada cardiac, implicarea arterelor coronare cu semen de
infarct miocardic acut sau malperfuzie cerebral(62,75,76,77 ).
Ali predictor ai decesului intra-spitalicesc sunt: vrsta peste 70 de ani,
hipotensiune arterial sau tamponad cardiac, insuficien renal acut,
deficit de puls (78).
Datele celui mai mare registru privind disecia acut de aort arat c, n
absena tratamentului chirurgical imediat, managementul medical este
asociat cu o mortalitate de 24% la 24 de ore de la prezentare, 29% la 48
de ore, 44% pn n ziua a 7a, 49% la 14 zile(figura xx). Cea mai
frecvent cauz de deces este rupture aortic, accidental vascular
cerebral, ischemia visceral, tamponada cardiac i insuficiena
circulatorie. (78,79,80)

24

Disecia ti p B (distal)
Diseecia acut de aort care afecteaz doar aorta descendent este
mai puin grav dect tipul A. Pacienii cu disecie acut de aort tip B,
necomplicat au mortalitatea la 30 de zile de 10%(12).
Pacienii care dezvolt complicaii ischemice, precum insuficiena renal,
ischemia visceral sau rupture de aort, necesit intervenie chirurgical
de urgen, care are o mortalitate de 20% pana in ziua a 2a i de 25% la
30 de zile. Similar tipului A, vrsta avansat, rupture, ocul i
malperfuzia sunt predictor importanti ai mortalitii precoce 13,26,51.
Consumul cronic de cocain, predispune apariia diseciei de aort la
nivelul aortei descendente (81,82).

25

Hematomul intramural
Istoria natural a hematomului intramural este nc dezbtut. Dintre
pacienii cu simptomatologie de disecie acut de aort, hematomul
intramural apare n proporie de 5-20% (83,84). Regresia se constat la
aproximativ 10% din pacieni, dar progresia ctre disecia de aort se
constat la 28-40% din cazuri, cu risc de ruptur de 20-45% (85).
Studiile pe pacieni asiatici, din Japonia i Corea, au sugerat c
hematomul intramural este o patologie benign, n care terapia medical
agresiv i mijloacele imagistice de diagnostic permit supravegherea
evoluia i, chiar evitarea interveniei chirurgicale(86,87,88). Pentru
hematomul tip A, aceast sugestie nu a putut fi verificat la pacienii albi.
n rgistrul IRAD, care nregistreay 1010 pacieni cu disecie acut de
aort, 58 (5,7%) aveau hematom intramural(89). S-a evideniat o
legtur ntre mortalitatea intraspitaliceasc crescut i proximitatea
hematomului intramural fa de valva aortic, indiferent de efectuarea
tratamentului medical sau chirurgical (9 din 12 decese au fost la pacieni
cu afectarea aortei ascendente) figura x.

26

Figura x mortalitatea intraspitaliceasc, funcie de situarea

hematomului intramural
Manifestri clinice
Manifestrile clinice ale sindromului aortic acut sunt diverse iar
realizarea diagnosticului diferenial necesit un mare index clinic de
suspiciune.
Pacienii cu disecie acut de aort se prezint tipic cu un debut
brusc al unei dureri toracice severe, lancinante, acute i care iradiaz
sau nu, acesta putnd fi singura manifestare. Totui, 4,5% dintre disecii
nu acuz nici un fel de durere la debut. Durerea toracic este

27

semnificativ mai des ntlnit n diseciile de tip A (79% vs 63% n tipul

B), n timp ce durerea de spate (64% vs 47%) sau durerea abdominal
(43% vs 22%) sunt mult mai frecvente n tipul B de disecie aortic(90).
Hipertensiunea arterial este cel mai frecvent implicat factor de risc al
diseciei acute de aort.
Sincopa este un o alt manifestare frecvent a diseciei acute de aort,
adesea indicnd apariia complicaiilor: tamponada cardiac, AVC(13%
dintre disecii, n IRAD) (91). Aceti pacieni au un risc crescut de deces
intraspitalicesc (34% vs 23%). Tot n IRAD a fost studiat i apariia
deficitului de puls descris n 19-30% din diseciile acute tip A,
comparativ cu 9-21% din diseciile tip B(92,93). i aceti pacieni au un
risc crescut de apariie a complicaiilor i a mortalitii, comparativ cu cei
fr deficit de puls.
32% din pacienii ntregistrai n IRAD, din cele 550 de disecii tip A,
aveau peste 70 de ani (94). La fel ca n sindroamele coronariene acute,
la vrstnici simptomatologia este mult mai silenioas. Mortalitatea
intraspitaliceasc este mai crescut la vrstnici (43% vs 28%), iar
analiza regresiei logistice identific vrsta peste 70 de ani, drept un
predictor independent al decesului n disecia de tip A. Pacienii tineri,
sub 40 de ani(17%), nu au prezentat diferene de manifestri clinice
(95). Sexul feminin (32%) erau semnificativ mai n vrst i cu o
prezentare ntrziat, cu mai frecvente manifestri de alterare a
statusului cerebral i cu o frecven sczut a deficitului de puls (96).
Pacienii care au prezentat o simptomatologie atipic au avut un risc
crescut de deces i s-a observat o ntrziere a diagnosticului(97).
Strategii de diagnostic

28

ECG
O electrocardiogram ar trebui efectuat tuturor pacienilor. Acest test
ajut n diagnosticul diferenial cu IMA, al crui tratament necesit
anticoagulare, care este contraindicat n disecia acut de aort.
Ambele patologii pot coexista i pot fi diagnosticate prin explorare mai
amnunit. Un ECG normal poate fi ntlnit pn la o treime din
pacienii cu afectare simultan coronarian cu modificri nespecifice
de segment ST, und T(98).
Radiografia toracic
Radiografia toracic convenional poate evidenia o lrgire a
mediastinului sau a aortei. Alte modificri ar putea fi: lrgirea conturului
aortic, calcificri, kinking aortic i opacifierea ferestrei aorto-pulmonare
(98). Este modificat n 60-90% din cazurile suspectate de disecie
acut de aort. Datorit sensibilitii limitate, vor fi necesare studii
imagistice complementare, care au drept scop confirmarea
diagnosticului, localizarea porii de intrare, extensia diseciei de aort,
clasificarea diseciei aortice i indicatorii strii de urgen: hemoragie
pleural, pericardic, mediastinal sau eventuala atingere a vaselor
arcului aortic.

29

Ecocardiografia transtoracic
ETT are o valoare limitat n evaluarea ntregii aorte toracice pentru
excluderea diseciei, dar este foarte important n evidenierea diseciei
aortei proximale la pacienii n oc. Este limitat n vizualizarea aortei
ascendente distale, a arcului aortic i a aortei descendente. Totui ea
rmne un mijloc diagnostic de foarte mare importan n evaluarea
complicaiilor diseciei, care pot include insuficiena aortic, tamponada
cardiac i disfuncia de VS.
Ecocardiografia transesofagian
Avantajele ETE n diagnosticarea disecie de aort includ: proximitatea
esofagului cu aorta toracic i abilitatea de a vizualiza aorta ascendent
distal, arcul aortic i aorta descendent. Diagnosticul de disecie de
aort se confirm odat cu identificarea dublului lumen, separat prin
flapul intimal (identificabil la aproximativ 61% din cazuri)(99). Pe lng
diagnosticarea diseciei de aort, ETE poate realiza diagnosticul
diferenial cu hematomul intramural sau cu ulcerul aterosclerotic

30

penetrant. Aceast metod diagnostic are o sensibilitate de 99% i o

specificitate de 89% (100).
Computer tomograful
CT cu spiral are avantajul efecturii rapide i al evideierii, cu mare
claritate, a anatomiei aortice. Diagnosticul se bazeaz pe prezena unui
flap intimal, care separ cele dou lumene, fals i adevrat. Poate
evalua i gradul progresiei diseciei, pn la nivelul arterelor iliace.
Prezint o maimare acuratee dect RMN-ul sau ETE n evaluarea
arcului aortic. Dintre dezavantaje enumerm: potenialul nefrotoxic,
flapul intimal este identificat n mai puin de 75% din cazuri, poarta de
inrare rareori identificat i incapacitatea de a evalua gradul insuficienei
aortice sau afectarea coronarian (101).
Rezonana magnetic nuclear
Este un mijloc foarte eficient de diagnosticare a diseciei acute de aort.
Este contraindicat pacienilor claustrofobi, cu pacemakere implantabile,
clipuri hemostatice sau alte dispozitive metalice implantabile. De aceea
este folosit ca a doua metod de diagnostic imagistic, cnd celelalte nu
au putut stabili un diagnostic cert.
Aortografia
Din 1960 i pn n 1980 a fost considerat metoda standard de
diagnosticare a pacienilor susceptibili de disecie aortic (100, 102).
Coronarografia

31

Necesar naintea interveniei chirurgicale. Rmne standardul de aur n

stabilirea diagnosticului. Existena concomitent cu disecia aortic a
leziunilor coronariene este de 25% (103).
Tratament
Principii generale
Disecia acut de aort care implic aorta ascendent este considerat
urgen chirurgical. Spre deosebire de acestea, diseciile care
afecteaz doar aorta descendent sunt tratate medical, cu excepia
cazurilor n care pacientul prezint progresia diseciei, durere rezistent
la tratamentul medicamentos, malperfuzia organelor sau extravazare de
snge de la nivel aortic.
Terapia mediacal iniial
Obiectivul principal l constituie normalizarea tensiunii arteriale i
scderea forei de ejecie a VS (dP/dt), care sunt principalii determinani
ai extensiei diseciei i a rupturii aortice. Beta-blocantele trebuie
administrate pentru reducerea frecvenei cardiace i a tensiunii arteriale
la cele mai sczute valori, necesare susinerii funciei cerebrale,
coronariene i renale. Ideal este meninerea tensiunii la valori de 100120 mmHg i a frecvenei sub 60 bpm. Aceste medicamente sunt
contraindicate pacienilor cu astm, bradicardici sau cu semne de
insuficien cardiac.
Recomandri

ECG: evidenierea semnelor de ischemie

Clasa

32

Monitorizarea tensiuneii arteriale i a frecvenei cardiace

Tratamentul durerii

Scderea tensiunii arteriale cu betablocante intravenos

La cei cu HTA sever se poate aduga Nitroprusiat

La cei cu BPOC, blocani de calciu

II

Evaluarea imagistic a pacienilor cu semen de ischemie pe ECg,

II

pentru a exclude afectarea aortic

Radiografie toracic

III

La pacienii cu valori normale sau sczute ale TA, trebuie a se lua n

considerare pierderea de volum prin sngerarea n falsul lumen, n
spaiul pericardic sau pleural. Acetia, de obicei, trebuie intubai orotraheal naintea efecturii altor explorri imagistice. La cei n tamponad
cardiac nu se recomand pericardiocenteza, aceasta putnd cauza
deces (104).
Disecia acut de aort ascendent, tip A/ DeBakey I/II
Acestea reprezint urgene chirurgicale, pacientul fiind expus unor
posibile complicaii amenintoare de via. Managementul mexclusiv
medical este asociat cu o mortalitate de 20% n primele 24 de ore i de
30% la 48 de ore. Scopul tratamentului chirurgical este de a preveni
apariia complicaiilor, adesea letale: ruptura aortic, AVC, ischemia
visceral, tamponada cardiac i insuficiena circulatorie. n urm cu 50
de ani, DeBakey a introdus o tehnic chirurgical care a schimbat
spectaculos evoluia i prognosticul pacienilor cu disecie acut de aort
tip I/II. Tehnica lui const n nlturarea flapului intimal, obliterarea porii
de intrare n lumenul fals i reconstrucia aortei prin interpoziia unui
33

graft sintetic, cu/fr reimplantarea arterelor coronare (105). De

asemenea, resuspendarea cuspelor aortice sau nlocuirea valvei aortice
la pacienii cu insuficien aortic acut este esenial.

34

Mortalitatea chirurgical a diseciilor de aort ascendent variaz ntre

15-35%, dar sub cea de 50% asociat tratamentului medicamentos
(106,107,108,109). Msuri suplimentare precum oprirea circulatorie
hipotermic i perfuzia retrograd a vaselor capului n nlocuirea arcului
aortic au fos aplicate cu rezultate foarte bune (110).
Disecia acut a aortei descendente, tip B
n momentul actual, al dezvoltrii spectaculoase a interveniilor
endovasculare i a tehnicilor hibride, tratamentul ntervenional al
diseciilor de tip B este destinat complicaiilor, deoarece intervenia
chirurgical nu s-a dovedit superioar tratamentului intervenional sau
medical al pacienilor stabili hemodinamic. Aceti pacieni pot fi
considerai candidai n viitor- ai procedurilor hibride i endovasculare.
Indicaiile chirurgicale sunt limitate la rezolvarea complicaiilor
amenintoare de via. Acestea includ: ruptura aortic, ischemia

35

membrelor sau a organelor interne, progresia diseciei, formarea unui

anevrism n expansiune i HTA necontrolabil. Aceste intervenii au o
mortalitate foarte ridicat 35-75% (111).

Hematomul intramural
Similar disecie acute de aort, indicaia chirurgical este rezervat
hematomul tip A, iar terapia medical exclusiv, hematomului de tip B
(112). Hematoamele care implic aorta ascendent trebuie tratate
chirurgical deoarece mortalitatea tratamentului medical o depete
cu mult pe cea chirurgical. Intervenia este asemntoare celei din
disecia tip A.
Terapia intervenional prin implantarea de stent-grafturi sau
fenestrarea
Stent-graftarea endovascular a fost aplicat cu succes pacienilor cu
anevrisme toracice i abdominale i a fost testat ca o metod mai
puin invaziv de tratament al pacieniolr cu disecie acut de aort tip
B, stabili hemodinamic. i mai mult, stent-graftarea sau fenestrarea a
fost practicat i la pacienii cu ocluzia vaselor arcului aortic, cu
sindroame de malperfuzie, n ambele tipuri de disecie, A i B (113).

Scopul tratamentului este de a reconstrui segmentul aortic toracic care

conine poarta de intrare, inducerea trombozei lumenului fals i
restabilirea fluxului prin lumenul adevrat i vasele emergente aortice.

Evaluarea pe termen-lung a pacienilor

36

Rata de supravieuire la 10 ani de la externare, a pacienilor cu disecie

de aort, variaz ntre 30-60% (114-120). Exist trei strategii terapeutice
pe care pacientul trebuie s le urmeze: terapia medicamentoas pentru
reducerea stresului de perete, explorare imagistic periodic pentru
identificarea eventualeleor semne de progresie a diseciei, redisecia
sau formarea unui anevrism.
Toi pacienii ar trebui s urmeze tratament antihipertensiv tot restul
vieii. Betablocantele fiind de elecie, cu o TA recomandat a fi sub
120/80 mmHg. Explorarea imagistic ar trebui s aib loc la 1, 3, 6, 9 i
12 luni de la externare, ulterior la 6 i 12 luni.

Bibliografie
1. Vilacosta I, San Romn JA, Aragoncillo P, et al. Penetrating
atherosclerotic aortic ulcer: documentation by transesophageal
echocardiography. J Am Coll Cardiol 1998;32:83-89
2. Wooley CF, Sparks EH, Boudoulas H. Aortic pain. Prog
Cardiovasc Dis 1998;40:563-589
3. Hirst EA Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr. Dissecting aneurysm of the
aorta: a review of 505 cases. Medicine 1958;37:217-279
4. Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, et al. Penetrating ulcer of the
thoracic aorta: What is it? How do we recognize it? How do we
manage it?. J Vasc Surg 1998;27:1006-1016
5. Vilacosta I, San Romn JA, Ferreirs J, et al. Natural history and
serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel variant of
aortic dissection. Am Heart J 1997;134:495-507

37

6. Larson EW, Edwards WD. Risk factors for aortic dissection: a

necropsy study of 161 cases. Am J Cardiol. 1984; 53: 849855
7. Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, Schmidt J, Tornoci L, Nagy L,
Szep L. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection.
Chest. 2000; 117: 12711278
8. Roberts CS, Roberts WC. Aortic dissection with the entrance tear
in the descending thoracic aorta: analysis of 40 necropsy patients.
Ann Surg. 1991; 213: 356368
9. Masuda Y, Takanashi K, Takasu J, Watanabe S. Natural history
and prognosis of medical treatment for the patients with aortic
dissections [in Japanese]. Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1996; 97:
890893
10.Bogaert J, Meyns B, Rademakers FE, Bosmans H, Verschakelen
J, Flameng W, Marchal G, Baert AL. Follow-up of aortic dissection:
contribution of MR angiography for evaluation of the abdominal
aorta and its branches. Eur Radiol. 1997;7:695-702
11.Lesauskaite V, Tanganelli P, Sassi C, Neri E, Diciolla F,
Ivanoviene L, Epistolato MC, Lalinga AV, Alessandrini C, Spina D.
Smooth muscle cells of the media in the dilatative pathology of
ascending thoracic aorta: morphology, immunoreactivity for
osteopontin, matrix metalloproteinases, and their inhibitors. Hum
Pathol. 2001;32:1003-1011
12.Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Pathologic variants of
thoracic aortic dissections: penetrating atherosclerotic ulcers and
intramural hematomas. Cardiology Clinics of North America 1999;
17(4):637-657
13.Vilacosta I, San Roman, JA. Acute Aortic Syndrome. Heart 2001;
85:365-368.

38

14.Vilacosta I, Castillo JA, San Romn JA, et al. New echoanatomical correlations in aortic dissection. Eur Heart J 1995;
16:126-128
15.Larson EW, Edwards WD. Risk factors for aortic dissection: a
necropsy study of 161 cases. Am J Cardiol 1984; 53(6):849-855
16.Angouras D, Sokolis DP, Dosios T, Kostomitsopoulos N,
Boudoulas H, Skalkeas G, Karayannacos PE. Effect of impaired
vasa vasorum flow on the pathogenesis of aortic dissection. Eur J
Cardiothorac Surg 2000; 17(4):468-473
17.Choi SH, Choi SJ, Kim JH, Bae SJ, Lee JS, Sond KS, Lim TH.
Useful CT findings for predicting the progression of aortic
intramural hematoma to overt aortic dissection. Journal of
Computer Assisted Tomography 2001; 25(2):295-299
18.Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs LE, Makornwattana P, Kotler
MN. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural
hematoma. Am J Cardiol 2000; 86(6):664-668.
19.Murray JG, Manisali M, Flamm SD, Van Dyke CW, Lieber ML,
Lytle BW, White RD. Intramural hematoma of the thoracic aorta:
MR image findings and their prognostic implications. Radiology
1997; 204:349-355.
20.Vilacosta I, San Romn JA, Ferreirs J, et al. Natural history and
serial morphology of aortic intramural hematoma: a novel variant of
aortic dissection. Am Heart J 1997;134:495-507
21.Yamada T, Tada S, Harada J. Aortic dissection without intimal
rupture: diagnosis with MR imaging and CT. Radiology
1988;168:347-352
22.Robbins RC, McManus RP, Mitchell RS, et al. Management of
patients with intramural hematoma of the thoracic aorta.
Circulation 1993;88(Pt 2):1-10
39

23.Mohr-Kahaly S, Erbel R, Kearney P, et al. Aortic intramural

hemorrhage visualized by transesophageal echocardiography:
findings and prognostic implications. J Am Coll Cardiol
1994;23.658-664
24.Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Petersen B, et al. Intramural
hemorrhage of the thoracic aorta: diagnostic and therapeutic
implications. Circulation 1995;92:1465-1472
25.Quint LE, Williams DM, Francis IR, Monaghan HM, Sonnad SS,
Patel S, Deeb GM. Ulcerlike lesions of the aorta: imaging features
and natural history. Radiology 2001; 218:719-723.
26.Hayashi H, Matsuoka Y, Sakamoto I, Sueyoshi E, Okimoto T,
Hayashi K, Matsunaga N. Penetrating atherosclerotic ulcer of the
aorta: imaging features and disease concept. RadioGraphics 2000;
20:995-1005.
27.Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Pathologic variants of
thoracic aortic dissections: penetrating atherosclerotic ulcers and
intramural hematomas. Cardiology Clinics of North America 1999;
17(4):637-657
28.Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL, et al. Penetrating ulcer of the
thoracic aorta: What is it? How do we recognize it? How do we
manage it?. J Vasc Surg 1998;27:1006-1016
29.Stanson AW, Kazmier FJ, Hollier LH, et al. Penetrating
atherosclerotic ulcers of the thoracic aorta: natural history and
clinicopathologic correlations. Ann Vasc Surg 1986;1:15-23
30.Yucel EK, Steinberg FL, Egglin TK, et al. Penetrating aortic ulcers:
diagnosis with MR imaging. Radiology 1990;177:779-781
31.Movsowitz HD, David M, Movsowitz C, et al. Penetrating
atherosclerotic aortic ulcers: the role of transesophageal

40

echocardiography in diagnosis and clinical management. Am Heart

J 1993;126:745-747
32.Atar S, Nagai T, Birnbaum Y, et al. Transesophageal
echocardiographic Doppler findings in patients with penetrating
aortic ulcers. Am J Cardiol 1999;83:133-135
33.Raghavan ML, Vorp DA, Federle MP, Makaroun MS, Websterv
MW. Wall stress distribution on three-dimensionally reconstructed
models of human abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2000;
31(4):760-769.
34.Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L. Literature review of surgical
management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc
Surg 2001;22(3):197-204
35.Parmley LF, Mattingly TW, Manion WC, Jahnke EJ. Nonpenetrating traumatic injury of the aorta. Circulation 1958;17:10861101
36.Crass JR, Cohen AM, Motta A O, Tomashefski JF, Wiesen EJ. A
proposed new mechanism of traumatic aortic rupture: the osseous
pinch. Radiology 1990;176:645-649
37.Ahrar K, Smith DC, Bansal RC, Razzouk A, Catalano RD.
Angiography in blunt thoracic aortic trauma.J Trauma
1997;42(4):665-669
38.Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, Schmidt J, Tornoci L, Nagy L,
Szep L. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection.
Chest. 2000; 117: 12711278
39.Bickerstaff LK, Pairolero PC, Hollier LH, Melton LJ, Van Peenen
HJ, Cherry KJ, Joyce JW, Lie JT. Thoracic aortic aneurysms: a
population-based study. Surgery. 1982; 92: 11031108
40.Clouse WD, Hallett JW Jr, Schaff HV, Spittell PC, Rowland CM,
Ilstrup DM, Melton LJ 3rd. Acute aortic dissection: population41

based incidence compared with degenerative aortic aneurysm

rupture. Mayo Clin Proc. 2004; 79: 176180
41.Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite
DJ, Russman PL, Evangelista A, Fattori R, Suzuki T, Oh JK,
Moore AG, Malouf JF, Pape LA, Gaca C, Sechtem U, Lenferink S,
Deutsch HJ, Diedrichs H, Marcos y Robles J, Llovet A, Gilon D,
Das SK, Armstrong WF, Deeb GM, Eagle KA. The International
Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old
disease. JAMA. 2000; 283: 897903
42.Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, Richartz BM, Evangelista A,
Petzsch M, Cooper JV, Januzzi JL, Ince H, Sechtem U, Bossone
E, Fang J, Smith DE, Isselbacher EM, Pape LA, Eagle KA.
Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation.
2004; 109: 30143021
43.Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, Cooper JV, Smith DE, Fang
J, Eagle KA, Mehta RH, Nienaber CA, Pape LA. Characterizing the
young patient with aortic dissection: results from the International
Registry of Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol. 2004; 43:
665-669
44.Daily PO, Trueblood HW, Stinson EB, Wuerflein RD, Shumway
NE. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg.
1970; 10: 237247
45.DeBakey ME, Beall AC Jr, Cooley DA, Crawford ES, Morris GC Jr,
Garrett HE, Howell JF. Dissecting aneurysms of the aorta. Surg
Clin North Am. 1966; 46: 10451055
46.Mohr-Kahaly S, Erbel R, Kearney P, Puth M, Meyer J. Aortic
intramural hemorrhage visualized by transesophageal
echocardiography: findings and prognostic implications. J Am Coll
Cardiol. 1994; 23: 658664
42

47.Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Petersen B, Loose R, Helmchen

U, Haverich A, Spielmann RP. Intramural hemorrhage of the
thoracic aorta: diagnostic and therapeutic implications. Circulation.
1995; 92: 14651472
48.Vilacosta I, San Roman JA, Ferreiros J, Aragoncillo P, Mendez R,
Castillo JA, Rollan MJ, Batlle E, Peral V, Sanchez-Harguindey L.
Natural history and serial morphology of aortic intramural
hematoma: a novel variant of aortic dissection. Am Heart J. 1997;
134: 495507
49.OGara PT, DeSanctis RW. Acute aortic dissection and its
variants: toward a common diagnostic and therapeutic approach.
Circulation. 1995; 92: 13761378
50.Nienaber CA, Sievers HH. Intramural hematoma in acute aortic
syndrome:more than one variant of dissection? Circulation. 2002;
106: 284285
51.Coady MA, Rizzo JA, Elefteriades JA. Pathologic variants of
thoracic aortic dissections: penetrating atherosclerotic ulcers and
intramural hematomas. Cardiol Clin. 1999; 17: 637657.
52.DeSanctis RW, Doroghazi RM, Austen WG, Buckley MJ. Aortic
dissection. N Engl J Med. 1987; 317: 10601067
53.. Hirst AE Jr, Johns VJ Jr, Kime SW Jr. Dissecting aneurysm of the
aorta: a review of 505 cases. Medicine (Baltimore). 1958; 37: 217
279
54.Pretre R, Von Segesser LK. Aortic dissection. Lancet. 1997; 349:
14611464
55.Erbel R, Oelert H, Meyer J, Puth M, Mohr-Katoly S, Hausmann D,
Daniel W, Maffei S, Caruso A, Covino FE. Effect of medical and
surgical therapy on aortic dissection evaluated by transesophageal
echocardiography: implications for prognosis and therapy: the
43

European Cooperative Study Group on Echocardiography.

Circulation. 1993; 87: 16041615
56.Glower DD, Speier RH, White WD, Smith LR, Rankin JS, Wolfe
WG. Management and long-term outcome of aortic dissection. Ann
Surg. 1991; 214: 3141
57.OGara PT, DeSanctis RW. Acute aortic dissection and its
variants: toward a common diagnostic and therapeutic approach.
Circulation. 1995; 92: 13761378
58.Nienaber CA, Sievers HH. Intramural hematoma in acute aortic
syndrome:more than one variant of dissection? Circulation. 2002;
106: 284285
59. von Kodolitsch Y, Nienaber CA. Intramural hemorrhage of the
thoracic aorta: diagnosis, therapy and prognosis of 209 in vivo
diagnosed cases [in German]. Z Kardiol. 1998; 87: 797807
60.Shimizu H, Yoshino H, Udagawa H, Watanuki A, Yano K, Ide H,
Sudo K, Ishikawa K. Prognosis of aortic intramural hemorrhage
compared with classic aortic dissection. Am J Cardiol. 2000; 85:
792795
61.von Kodolitsch Y, Csosz SK, Koschyk DH, Schalwat I, Loose R,
Karck M, Dieckmann C, Fattori R, Haverich A, Berger J, Meinertz
T, Nienaber CA. Intramural hematoma of the aorta: predictors of
progression to dissection and rupture. Circulation. 2003; 107:
11581163
62.Meszaros I, Morocz J, Szlavi J, Schmidt J, Tornoci L, Nagy L,
Szep L. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection.
Chest. 2000; 117: 12711278
63. Mohr-Kahaly S, Erbel R, Kearney P, Puth M, Meyer J. Aortic
intramural hemorrhage visualized by transesophageal

44

echocardiography: findings and prognostic implications. J Am Coll

Cardiol. 1994; 23: 658664
64.Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Petersen B, Loose R, Helmchen
U, Haverich A, Spielmann RP. Intramural hemorrhage of the
thoracic aorta: diagnostic and therapeutic implications. Circulation.
1995; 92: 14651472
65.Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V, Birks EJ, Child A,
Radley-Smith R. Late results of a valve-preserving operation in
patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1998; 115: 10801090
66.Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs LE, Makornwattana P, Kotler
MN. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic intramural
hematoma. Am J Cardiol. 2000; 86: 664668
67.Moizumi Y, Komatsu T, Motoyoshi N, Tabayashi K. Clinical
features and long-term outcome of type A and type B intramural
hematoma of the aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004; 127:
421427
68.von Kodolitsch Y, Nienaber CA. Ulcer of the thoracic aorta:
diagnosis, therapy and prognosis [in German]. Z Kardiol. 1998; 87:
917927
69.Stanson AW, Kazmier FJ, Hollier LH, Edwards WD, Pairolero PC,
Sheedy PF, Joyce JW, Johnson MC. Penetrating atherosclerotic
ulcers of the thoracic aorta: natural history and clinicopathologic
correlations. Ann Vasc Surg. 1986; 1: 1523
70.Movsowitz HD, Lampert C, Jacobs LE, Kotler MN. Penetrating
atherosclerotic aortic ulcers. Am Heart J. 1994; 128: 12101217
71.Braverman AC. Penetrating atherosclerotic ulcers of the aorta.
Curr Opin Cardiol. 1994; 9: 591597

45

72.Ganaha F, Miller DC, Sugimoto K, Do YS, Minamiguchi H, Saito H,

Mitchell RS, Dake MD. Prognosis of aortic intramural hematoma
with and without penetrating atherosclerotic ulcer: a clinical and
radiological analysis. Circulation. 2002; 106: 342348
73.DeSanctis RW, Doroghazi RM, Austen WG, Buckley MJ. Aortic
dissection. N Engl J Med. 1987; 317: 10601067
74.Erbel R, Alfonso F, Boileau C, Dirsch O, Eber B, Haverich A,
Rakowski H, Struyven J, Radegran K, Sechtem U, Taylor J,
Zollikofer C, Klein WW, Mulder B, Providencia LA. Diagnosis and
management of aortic dissection. Eur Heart J. 2001; 22: 1642
1681
75.Suzuki T, Mehta RH, Ince H, Nagai R, Sakomura Y, Weber F,
Sumiyoshi T, Bossone E, Trimarchi S, Cooper JV, Smith DE,
Isselbacher EM, Eagle KA, Nienaber CA. Clinical profiles and
outcomes of acute type B aortic dissection in the current era:
lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD).
Circulation. 2003; 108 (suppl II):II-312-II-317
76.Glower DD, Speier RH, White WD, Smith LR, Rankin JS, Wolfe
WG. Management and long-term outcome of aortic dissection. Ann
Surg. 1991; 214: 3141
77. Nallamothu BK, Mehta RH, Saint S, Llovet A, Bossone E, Cooper
JV, Sechtem U, Isselbacher EM, Nienaber CA, Eagle KA,
Evangelista A. Syncope in acute aortic dissection: diagnostic,
prognostic, and clinical implications. Am J Med. 2002; 113: 468
471
78.Mehta RH, Suzuki T, Hagan PG, Bossone E, Gilon D, Llovet A,
Maroto LC, Cooper JV, Smith DE, Armstrong WF, Nienaber CA,
Eagle KA. Predicting death in patients with acute type a aortic
dissection. Circulation. 2002; 105: 200206
46

79.von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of

acute aortic dissection. Arch Intern Med. 2000; 160: 29772982
80.Sarasin FP, Louis-Simonet M, Gaspoz JM, Junod AF. Detecting
acute thoracic aortic dissection in the emergency department: time
constraints and choice of the optimal diagnostic test. Ann Emerg
Med. 1996; 28: 278288
81.Hsue PY, Salinas CL, Bolger AF, Benowitz NL, Waters DD. Acute
aortic dissection related to crack cocaine. Circulation. 2002; 105:
15921595
82.Eagle KA, Isselbacher EM, DeSanctis RW. Cocaine-related aortic
dissection in perspective. Circulation. 2002; 105: 15291530
83.Mohr-Kahaly S, Erbel R, Kearney P, Puth M, Meyer J. Aortic
intramural hemorrhage visualized by transesophageal
echocardiography: findings and prognostic implications. J Am Coll
Cardiol. 1994; 23: 658664
84.Nienaber CA, von Kodolitsch Y, Petersen B, Loose R, Helmchen
U, Haverich A, Spielmann RP. Intramural hemorrhage of the
thoracic aorta: diagnostic and therapeutic implications. Circulation.
1995; 92: 14651472
85.Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in
diagnosis and management, part I: from etiology to diagnostic
strategies. Circulation. 2003; 108: 628635
86.Kaji S, Akasaka T, Horibata Y, Nishigami K, Shono H, Katayama
M, Yamamuro A, Morioka S, Morita I, Tanemoto K, Honda T,
Yoshida K. Long-term prognosis of patients with type a aortic
intramural hematoma. Circulation. 2002; 106 (suppl I): I-248I-252.
87.Neri E, Capannini G, Carone E, Diciolla F, Sassi C. Evolution
toward dissection of an intramural hematoma of the ascending
aorta. Ann Thorac Surg. 1999; 68: 18551856
47

88.Kaji S, Nishigami K, Akasaka T, Hozumi T, Takagi T, Kawamoto T,

Okura H, Shono H, Horibata Y, Honda T, Yoshida K. Prediction of
progression or regression of type A aortic intramural hematoma by
computed tomography. Circulation. 1999; 100 (suppl II): II-281II286
89.Evangelista A, Mukherjee D, Mehta RH, OGara PT, Fattori R,
Cooper JV, Smith DE, Oh JK, Hutchison S, Sechtem U,
Isselbacher EM, Nienaber CA, Pape LA, Eagle KA. Acute
intramural hematoma of the aorta: a mystery in evolution.
Circulation. 2005; 111: 10631070.
90.Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM, Bruckman D, Karavite
DJ, Russman PL, Evangelista A, Fattori R, Suzuki T, Oh JK,
Moore AG, Malouf JF, Pape LA, Gaca C, Sechtem U, Lenferink S,
Deutsch HJ, Diedrichs H, Marcos y Robles J, Llovet A, Gilon D,
Das SK, Armstrong WF, Deeb GM, Eagle KA. The International
Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old
disease. JAMA. 2000; 283: 897903
91.Nallamothu BK, Mehta RH, Saint S, Llovet A, Bossone E, Cooper
JV, Sechtem U, Isselbacher EM, Nienaber CA, Eagle KA,
Evangelista A. Syncope in acute aortic dissection: diagnostic,
prognostic, and clinical implications. Am J Med. 2002; 113: 468
471
92.Suzuki T, Mehta RH, Ince H, Nagai R, Sakomura Y, Weber F,
Sumiyoshi T, Bossone E, Trimarchi S, Cooper JV, Smith DE,
Isselbacher EM, Eagle KA, Nienaber CA. Clinical profiles and
outcomes of acute type B aortic dissection in the current era:
lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD).
Circulation. 2003; 108 (suppl II): II-312II-317.

48

93.Bossone E, Rampoldi V, Nienaber CA, Trimarchi S, Ballotta A,

Cooper JV, Smith DE, Eagle KA, Mehta RH. Usefulness of pulse
deficit to predict in-hospital complications and mortality in patients
with acute type A aortic dissection. Am J Cardiol. 2002; 89: 851
855
94.Mehta RH, OGara PT, Bossone E, Nienaber CA, Myrmel T,
Cooper JV, Smith DE, Armstrong WF, Isselbacher EM, Pape LA,
Eagle KA, Gilon D. Acute type A aortic dissection in the elderly:
clinical characteristics, management, and outcomes in the current
era. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 685692.
95.Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, Cooper JV, Smith DE, Fang
J, Eagle KA, Mehta RH, Nienaber CA, Pape LA. Characterizing the
young patient with aortic dissection: results from the International
Registry of Aortic Dissection (IRAD). J Am Coll Cardiol. 2004; 43:
665669
96.Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, Richartz BM, Evangelista A,
Petzsch M, Cooper JV, Januzzi JL, Ince H, Sechtem U, Bossone
E, Fang J, Smith DE, Isselbacher EM, Pape LA, Eagle KA.
Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation.
2004; 109: 30143021
97.Upchurch GR, Jr., Nienaber C, Fattori R, Evangelista A, Oh J,
Cooper JV, Isselbacher E, Suzuki T, Eagle KA. Acute aortic
dissection presenting with primarily abdominal pain: a rare
manifestation of a deadly disease. Ann Vasc Surg. 2005; 19: 367
373
98.Kamp TJ, Goldschmidt-Clermont PJ, Brinker JA, Resar JR.
Myocardial infarction, aortic dissection, and thrombolytic therapy.
Am Heart J. 1994; 128: 12341237

49

99.Mohr-Kahaly S, Erbel R, Rennollet H, Wittlich N, Drexler M, Oelert

H, Meyer J. Ambulatory follow-up of aortic dissection by
transesophageal two-dimensional and color-coded Doppler
echocardiography. Circulation. 1989; 80: 2433.
100.

Erbel R, Engberding R, Daniel W, Roelandt J, Visser C,

Rennollet H. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection.

Lancet. 1989; 1: 457461
101.

Vasile N, Mathieu D, Keita K, Lellouche D, Bloch G, Cachera

JP. Computed tomography of thoracic aortic dissection: accuracy

and pitfalls. J Comput Assist Tomogr. 1986; 10: 211215
102.

Khandheria BK. Aortic dissection: the last frontier.

Circulation. 1993; 87: 17651768

103.

Kern MJ, Serota H, Callicoat P, Deligonul U, Lee WH,

Aguirre F, Lew B, Barner H, Willman V. Use of coronary

arteriography in the preoperative management of patients
undergoing urgent repair of the thoracic aorta. Am Heart J. 1990;
119: 143148
104.

Isselbacher EM, Cigarroa JE, Eagle KA. Cardiac tamponade

complicating proximal aortic dissection:is pericardiocentesis

harmful? Circulation. 1994; 90: 23752378
105.

DeBakey ME, Beall AC Jr, Cooley DA, Crawford ES, Morris

GC Jr, Garrett HE, Howell JF. Dissecting aneurysms of the aorta.

Surg Clin North Am. 1966; 46: 10451055
106.

Haverich A, Miller DC, Scott WC, Mitchell RS, Oyer PE,

Stinson EB, Shumway NE. Acute and chronic aortic dissections:

determinants of long-term outcome for operative survivors.
Circulation. 1985; 72 (suppl II): II-22II-34
107.

Pansini S, Gagliardotto PV, Pompei E, Parisi F, Bardi G,

Castenetto E, Orzan F, di Summa M. Early and late risk factors in

50

surgical treatment of acute type A aortic dissection. Ann Thorac

Surg. 1998; 66: 779784
108.

Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, McCarthy PM, Loop FD,

Cosgrove DM. Long-term effectiveness of operations for

ascending aortic dissections. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;
119: 946962
109.

Lai DT, Robbins RC, Mitchell RS, Moore KA, Oyer PE,

Shumway NE, Reitz BA, Miller DC. Does profound hypothermic

circulatory arrest improve survival in patients with acute type a
aortic dissection? Circulation. 2002; 106 (suppl I): I-218I-228
110.

von Kodolitsch Y, Simic O, Schwartz A, Dresler C, Loose R,

Staudt M, Ostermeyer J, Haverich A, Nienaber CA. Predictors of

proximal aortic dissection at the time of aortic valve replacement.
Circulation. 1999; 100 (suppl II): II-287II-294
111.

Suzuki T, Mehta RH, Ince H, Nagai R, Sakomura Y, Weber

F, Sumiyoshi T, Bossone E, Trimarchi S, Cooper JV, Smith DE,

Isselbacher EM, Eagle KA, Nienaber CA. Clinical profiles and
outcomes of acute type B aortic dissection in the current era:
lessons from the International Registry of Aortic Dissection (IRAD).
Circulation. 2003; 108 (suppl II): II-312II-317
112.

Maraj R, Rerkpattanapipat P, Jacobs LE, Makornwattana P,

Kotler MN. Meta-analysis of 143 reported cases of aortic

intramural hematoma. Am J Cardiol. 2000; 86: 664668.
113.

Nienaber CA, Eagle KA. Aortic dissection: new frontiers in

diagnosis and management, part II: therapeutic management and

follow-up. Circulation. 2003; 108: 772778
114.

Haverich A, Miller DC, Scott WC, Mitchell RS, Oyer PE,

Stinson EB, Shumway NE. Acute and chronic aortic dissections:

51

determinants of long-term outcome for operative survivors.

Circulation. 1985; 72 (suppl II): II-22II-34
115.

Pansini S, Gagliardotto PV, Pompei E, Parisi F, Bardi G,

Castenetto E, Orzan F, di Summa M. Early and late risk factors in

surgical treatment of acute type A aortic dissection. Ann Thorac
Surg. 1998; 66: 779784
116.

Sabik JF, Lytle BW, Blackstone EH, McCarthy PM, Loop FD,

Cosgrove DM. Long-term effectiveness of operations for

ascending aortic dissections. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;
119: 946962
117.

Lai DT, Robbins RC, Mitchell RS, Moore KA, Oyer PE,

Shumway NE, Reitz BA, Miller DC. Does profound hypothermic

circulatory arrest improve survival in patients with acute type a
aortic dissection? Circulation. 2002; 106 (suppl I): I-218I-228.
118.

Doroghazi RM, Slater EE, DeSanctis RW, Buckley MJ,

Austen WG, Rosenthal S. Long-term survival of patients with

treated aortic dissection. J Am Coll Cardiol. 1984; 3: 10261034.
119.

Umana JP, Lai DT, Mitchell RS, Moore KA, Rodriguez F,

Robbins RC, Oyer PE, Dake MD, Shumway NE, Reitz BA, Miller
DC. Is medical therapy still the optimal treatment strategy for
patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc
Surg. 2002; 124: 896910
120.

Bernard Y, Zimmermann H, Chocron S, Litzler JF, Kastler B,

Etievent JP, Meneveau N, Schiele F, Bassand JP. False lumen

patency as a predictor of late outcome in aortic dissection. Am J
Cardiol. 2001; 87: 13781382

52

53