Coordonatori

DanielaBartos
ElisabetaBadila

C
CCCCo
oooom
mmmmp
ppppe
eeeen
nnnnd
ddddi
iiiiu
uuuud
dddde
eeee

P
PPPPN
NNNNE
EEEEU
UUUUM
MMMMO
OOOOL
LLLLO
OOOOG
GGGGI
IIIIE
EEEE

E
EEEEd
ddddi
iiiit
tttti
iiiia
aaaa a
aaaaI
IIIII
IIII-
----a
aaaa,
,,,, r
rrrre
eeeev
vvvvi
iiiiz
zzzzu
uuuui
iiiit
tttta
aaaa
Referent stiinNific:
Prof. univ. dr. Ion Bruckner

Descrierea CIP a Bibliotecii NaNionale a Romniei

Compendiu de pneumologie / Daniela Bartos, Elisabeta Badila

(coord.);
Ana-Maria Daraban, Camelia Cristina Diaconu, Silviu Ghiorghe, ...;
pref.: prof. Univ. dr. Daniela Bartos. Ed. a 2-a rev.
Bucuresti: Editura NICULESCU, 2013
Bibliogr.
ISBN: 978-973-748-830-5

I. Bartos, Daniela (coord.)

II. Badila, Elisabeta (coord.)
III. Daraban, Ana-Maria
IV. Diaconu, Camelia Cristina
V. Ghiorghe, Silviu
VI. Bartos, Daniela (pref.)
616.24

Editura NICULESCU, 2013

Adresa: Bd. Regiei 6D
060204 Bucuresti, Romnia
Comenzi: (+40)21-312.97.82
Fax: (+40)21-312.97.83
E-mail: editura@niculescu.ro
Internet: www.niculescu.ro

Tiparit n Romnia

ISBN 978-973-748-830-5

Toate drepturile rezervate. Nicio parte a acestei carNi nu poate fi reprodusa

sau transmisa
sub nicio formasi prin niciun mijloc,
electronic sau mecanic, inclusiv prin fotocopiere, nregistrare sau prin orice
sistem de stocare si accesare a datelor, fara
permisiunea Editurii NICULESCU.
Orice nerespectare a acestor prevederi conduce n mod automat la raspunderea penala

faNa
de legile naNionale si internaNionale
privind proprietatea intelectuala.
AUTORI

Daniela Barto
Prof. Univ. Universitatea de Medicina
si Farmacie
Carol Davila Bucuresti, medic primar medicina
interna, medic specialist cardiologie,
Spitalul Clinic de UrgenNa
Bucuresti
Elisabeta Badila
Sef de Lucrari Universitatea de Medicina
si Farmacie
Carol Davila Bucuresti, medic primar medicina
interna, medic specialist cardiologie,
Spitalul Clinic de UrgenNa
Bucuresti
Ana Maria Daraban Medic rezident cardiologie, asistent de cercetare,
Spitalul Clinic de UrgenNa
Bucuresti
Camelia Cristina Diaconu Sef de Lucrari Universitatea de Medicina
si Farmacie
Carol Davila Bucuresti, medic primar medicina
interna, Spitalul Clinic de UrgenNa
Bucuresti
Silviu Ghiorghe Medic primar medicina
interna, medic specialist
cardiologie, Spitalul Clinic de UrgenNa
Bucuresti
Cristina Grigore Medic rezident medicina
interna,
Spitalul Clinic de UrgenNa
Bucuresti
Razvan Lungu Medic specialist pneumologie,
Spitalul Clinic de UrgenNa
Bucuresti
Alexandru Muntean Medic rezident pneumologie,
Institutul de Pneumologie Marius Nasta Bucuresti
Alina Rpa
Medic rezident medicina
interna,
Spitalul Clinic de UrgenNa
Bucuresti
Cristina Trziu Medic primar medicina
interna,
Spitalul Clinic de UrgenNa
Bucuresti
PREFA#

Vreme trece, vreme vine,

Toate-s vechi si nou
toate;
Ce e rau si ce e bine
Tu te-ntreabasi socoate...

Mihai Eminescu, Gloss

Ultimii ani au adus n pneumologie o abunden#a de nouta#i legate att de

diagnosticul
ct si de tratamentul patologiei respiratorii, nouta#ii care s-au reflectat si n
apari#ia de noi ghiduri europene. Pentru a fi n pas cu avansul stiin#ei si pentru
a
aduce mereu informa#ii de actualitate elevilor nostri, am considerat necesara
revizuirea Compendiului de Pneumologie editat n 2009. Astfel, colectivul de au-
tori si-au asumat aceasta necesitate si a adus informa#iile expuse n carte la
nivelul
anului 2013.

Compendiul actual, ca si varianta precedenta, prezinta n deschidere aspecte

esen#iale de anatomie si fiziologie ale aparatului respirator care faciliteaza
n#elegerea
ulterioara a no#iunilor de diagnostic si tratament ale patologiei pulmonare.
Avnd n vedere abunden#a de metode diagnostice disponibile in pneumologie, att
de explorare func#ionala pulmonara ct si metode imagistice, o parte importanta din

paginile car#ii este dedicata explicarii principiilor si interpretarii unor astfel

de teste,
multe dintre ele facnd parte din paleta de investiga#ii de baza pe care medicul
pneumolog dar si medici din oricare specialitate medicala trebuie sa o parcurga n
rutina clinica. Aceste no#iuni introductive legate de anatomie, fiziologie si teste

diagnostice se constituie ntr-o baza teoretica necesara pentru n#elegerea

patologiei
pulmonare descrise n capitolele ulterioare ale car#ii.

Compendiul de fa#a este dedicat n principal medicilor n curs de formare, de la

studen#i la medici reziden#i. Astfel s-a dorit ca expunerea schematicasi didactica
sa
fie caracteristica principala a capitolelor de carte. Prin urmare, fiecare din
aceste
capitole cuprinde, structurat, defini#ia, epidemiologia, fiziopatologia si
etiologia pa-
tologiei descrise urmate de expunerea tabloului clinic si paraclinic pentru ca n
final tratamentul sa fie expus de la masuri generale la tratament farmacologic sau
invaziv interven#ional ori chirurgical. Prin astfel de structurare a informa#iilor
esen-
#iale speramca procesul de nva#are devine mai facil si ajuta tnarul medic n
sedimentarea
avalansei de no#iuni noi legate de patologia pulmonara. Mai mult, acolo
unde a fost necesar, s-au exemplificat prin imagini sugestive informa#iile
teoretice,
att de imagistica pulmonara precum radiografia sau tomografia, ct si prin imagini
de histopatologie sau morfopatologie. Totodata, au fost incluse multiple tabele si
scheme care sa sintetizeze no#iunile expuse.

7
Desi aceste capitole de carte se doresc a fi n principal didactice si sintetice,
n
planul doi ne-am dorit sa fie si suficiente pentru a incita la dorin#a de a
cunoaste
mai mult. n abunden#a de no#iuni pe care medicul n formare trebuie sa o
acumuleze,
aceasta carte joaca rolul de eviden#iator al informa#iilor esen#iale, necesare n
vederea construirii unei baze teoretice solide pentru practica medicala ulterioara.

Totusi, aceast Compendiu nu este doar o expunere rece a unor no#iuni teoretice,
este o carte traita, care oglindeste si experien#a clinicasi de cercetare a
colectivului
de autori, al caror filtru de gndire au nuan#at no#iunile teoretice pentru o
aplicabilitate ct mai mare n practica clinica.

Prof. Univ. Dr. Daniela Barto

8
I. ANATOMIA #I FIZIOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR
Razvan Lungu

ANATOMIA APARATULUI PESRIRATOR

Aparatul respirator este constituit din urmatoarele componente majore:

1. Plamnii
2. Pleura
3. Caile respiratorii
4. Toracele
La sfr#itul unui inspir for#at, aproximativ 80 % din volumul plamnilor este
reprezentat de aer, 10% snge si 10% #esut pulmonar. Avnd n vedere ca o masa
asa mica de #esut pulmonar se ntinde pe o suprafa#a asa de mare sica #i ndepline
#te cu succes func#ia sa pe toata durata vie#ii, structura acestui tip de #esut
este cu
adevarat remarcabila.

Capacitatea pulmonara totala este n jurul valorii de 5-6 litri, variind n func#ie

de dimensiunile corpului.

Plamnii

Plamnul drept este mai mare dect cel stng, reprezentnd aproximativ 53%
din volumul pulmonar total. Fiecare plamn este acoperit complet de pleura
viscerala.
Pleura viscerala mparte, desi nu complet, fiecare plamn n lobi, plamnul
drept n 3 lobi, iar cel stng n 2 lobi. Faptul ca lobii nu sunt complet separa#i
de
pleura viscerala, permite o oarecare ventila#ie colaterala ntre lobi.

Fiecare lob este mpar#it la rndul lui n segmente pulmonare. Aceasta

mpar#ire se face pe baza ramifica#iilor bronsice astfel, fiecarei bronhii care se
desprinde
din bronhia lobara i corespunde un segment pulmonar. Aceste segmente nu
sunt delimitate de pleura viscerala. Plamnul drept are 10 segmente, iar cel stng
are 8 segmente. Segmenta#ia plamnilor se poate urmari n Figura 1.1.

9
Demarca#ia ntre lobul superior si cel mediu din plamnul drept se face prin
scizura orizontala. Scizura oblic
este cea care delimiteaza lobii inferiori de restul
lobilor.

Ligamentul pulmonar este o banda de #esut conjunctiv ce leaga pleura viscerala

de pleura mediastinalasi se extinde inferior de hiluri. Acesta, mpreuna cu
hilurile
pulmonare, are rolul de a fixa plamnii n cavitatea toracica. Tocmai datorita
aces-
tor puncte fixe, atunci cnd apare un pneumotorax, plamnii se colabeaza n jurul
hilurilor.

Figura 1.1. Segmentele pulmonare. Lobii superiori (drept si stng): segmentele

(1) apical, (2) posterior, (3) anterior, (4) lingular superior si (5) lingular
inferior.
Lobul mediu: segmentele (4) lateral si (5) medial. Lobii inferiori: segmentele
(6) superior (apical), (7) medio-bazal, (8) antero-bazal, (9) latero-bazal, si (10)

postero-bazal. Segmentul medio-bazal (7) lipseste n plamnul stng.

Adaptat dup
Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, edi#ia a 4-a, 2008.

Pleura

Pleura este o foi#a sub#ire de #esut mezotelial, ce acopera plamnii pe toata

suprafa#a lor (pleura viscerala) sicaptu#e#te interiorul cavita#ii toracice (pleura
parietala).
ntre cele 2 foi#e ale pleurei se afla spa#iul pleural, care con#ine 15-20 ml
de lichid. Lichidul pleural este produs de capilarele pleurei parietale si este
drenat
de vasele limfatice ale pleurei parietale. Capilarele si limfaticele pleurei
viscerale,
nu de#in n mod normal nici un rol n circula#ia lichidului pleural.

10
Caile respiratorii

Caile respiratorii superioare

Au un rol important n a condi#iona aerul ce ajunge n plamni. Circula#ia

aerului la nivelul cailor respiratorii superioare are un caracter turbulent. n
plus, la
nivelul oro-faringelui, fluxul de aer si schimba direc#ia la 90. Aceasta
particularitate
a circula#iei aerului la acest nivel, face ca majoritatea particulelor din aer sa
fie
re#inute de mucoasa cailor respiratorii superioare. Particulele re#inute sunt
drenate
la nivelul faringelui posterior, pentru ca apoi sa fie eventual nghi#ite.

De asemenea, tractul respirator superior are rolul de a umidifica si ncalzi aerul

care intra n plamni, proces continuat si n caile respiratorii inferioare care au
un
calibru crescut.

Caile respiratorii superioare nu pot nsa re#ine particule cu dimensiuni mai mici
de 1 micron. Aceste particule sunt re#inute n caile respiratorii inferioare de
dimensiuni
mici si n spa#iile alveolare.

Caile respiratorii inferioare

Traheea si bronhiile

Traheea si bronhiile de calibru mare con#in inele de cartilaj hialin n forma

literei U. Por#iunea posterioara a traheei este formata din #esut muscular neted.
Bronhiile principale sunt formate de inele de cartilaj pe toata suprafa#a lor doar
de
la a 4-a pna la a 6-a diviziune. Dupa acest nivel, bronhiile con#in doar insule
de
cartilaj hialin, numarul si densitatea acestora diminund odata cu cresterea
ramifica
#iei bronsice.

Aceasta particularitate a cailor respiratorii, de a fi incomplet nconjurate de

#esut hialin, are un rol important mai ales cnd apar varia#ii mari de presiune (de

exemplu n efortul de tuse). Inelul incomplet de #esut cartilaginos permite cailor

respiratorii sa ramna deschise n mod normal, dar sa poata fi si comprimate atunci

cnd este nevoie.

Bronhiile intrapulmonare sunt captusite la interior de un strat de #esut epitelial.

Sub acest strat se afla un strat de #esut muscular neted, ce se extinde pna la
nivelul
bronhiolelor respiratorii, ale carui fibre sunt dispuse spiral. Sub stratul
muscular
neted se afla un strat de #esut conjunctiv care con#ine glandele bronsice.

Bronhiolele

Bronhiolele sunt caracterizate prin lipsa #esutului cartilaginos. #esutul

muscular neted se continua la acest nivel pna cnd ajunge la nivelul bronhiolelor
terminale. #esutul muscular neted este dispus si la acest nivel n mod spiral si nu

circular. #esutul conjunctiv ce nconjoara bronhiolele este numit lamina propria si

con#ine structuri vasculare, vase limfatice, #esut fibros si diferite tipuri de

celule cu
rol n medierea inflama#iei.

11
Figura 1.2. Diviziunea arborelui bronsic

Adaptat dupaFishmans Pulmonary Diseases

and Disorders, edi#ia a 4-a, 2008.

Bronhiolele situate la sfrsitul

ramifica#iei bronsice sunt bronhiolele
terminale urmate de bronhiolele
respiratorii. Bronhiolele res-
piratorii sunt urmate de ductele
alveolare si apoi de sacii alveolari.

Acinul pulmonar

Reprezinta por#iunea de parenchim

pulmonar ale carei elemente
contribuie la efectuarea schimbului
gazos. Astfel, toate elementele ce se
situeaza dincolo de bronhiolele res-
piratorii formeaza acinul pulmonar.

Un plamn normal, con#ine de

obicei 30.000 pna la 40.000 de
bronhiole terminale si deci, ca
urmare defini#iei de mai sus, acelasi
numar de acini pulmonari. Fiecare
acin pulmonar are aproximativ 6
mm diametru si un volum de
aproximativ 0,5 mm3. Acinii con#in
ntre 10.000 si 20.000 de alveole.

Diviziunea arborelui bronsic

poate fi urmarita n Figura 1.2.

FIZIOLOGIA PULMONAR

Aparatul respirator este un sistem complex, ce cuprinde plamnii, peretele

toracic, circula#ia pulmonarasi sistemul nervos central. Toate componentele
aparatului respirator ac#ioneaza sinergic n scopul de a asigura necesarul de
oxigen
al organismului prin respira#ie.

Scopul respira#iei este acela de a asigura oxigenul necesar la nivel tisular si de

a elimina dioxidul de carbon produs n metabolismul celular.
Acest scop este atins prin 4 mari procese fiziologice:
-Ventila#ia pulmonara

12
-Difuziunea CO2 si O2 prin membrana alveolo-capilara
-Transportul sanguin al CO2 si O2
-Reglarea respira#iei

Ventila#ia pulmonar

Ventila#ia pulmonara poate fi cel mai simplu definita ca fiind procesul prin
care se realizeaza o umplere alveolara cu aer.

1. Mecanica ventila#iei pulmonare

Plamnii sunt structuri elastice care mpreuna cu peretele toracic realizeaza o
structura unitara ce se poate destinde si comprima determinnd presiuni negative si

respectiv pozitive, necesare asigurarii fluxului de aer.

n cazul respira#iei bazale, de repaus, inspirul reprezinta procesul activ,

realizat
prin contrac#ia musculaturii respiratorii, iar expirul, un proces pasiv, realizat
prin
for#e elastice. Expirul devine un proces activ n condi#iile unui necesar crescut
de
oxigen, atunci cnd viteza de revenire a plamnilor sub ac#iunea for#elor elastice
nu
este suficient de mare pentru a asigura frecven#a respiratorie mai ridicata.

Plamnii pot fi contracta#i sau destinsi prin 2 mecanisme:

1. Contrac#ia sau relaxarea diafragmatica, proces prin care cavitatea toracica

este alungita sau scurtata.
2. Ridicarea sau coborrea coastelor, ce determina cresterea sau scaderea
diametrului antero-posterior al cutiei toracice.
Musculatura respiratorie poate fi mpar#ita n doua grupe:

1. Muschi inspiratori: mm. intercostali externi, mm. scaleni, m. sternocleido-

mastoidian
2. Muschi expiratori: mm. intercostali interni, mm. abdominali
Respira#ia bazala, de repaus, se realizeaza n mare parte doar prin contrac#ia
diafragmaticasi prin relaxarea pasiva a plamnilor si cutiei toracice. Respira#ia
for#ata, necesita un efort suplimentar att n inspir ct si n expir. Astfel, n
inspirul
for#at intervin activ si muschii intercostali externi, muschii scaleni si mu#chii
sternocleidomastoidieni care ridica grilajul costal si cresc diametrul antero-
posterior al cutiei toracice iar n expirul for#at, intervin muschii intercostali
interni
care scad diametrul antero-posterior al cutiei toracice si muschii abdominali care
prin contrac#ie cresc presiunea abdominalasi comprima con#inutul cutiei toracice.

Modul de ac#iune al musculaturii respiratorii se poate vedea n Figura 1.3.

13
Figura 1.3. Expansiunea cutiei toracice si implicarea
musculaturii respiratorii n inspir si expir.

Adaptat dup
Arthur C. Guyton, John E. Hall. Textbook of Medical Physiology
11th ed. 2006

Raportul de for#e si componentele mecanice implicate n respira#ie sunt

reprezentate n Figura 1.4. Plamnul poate fi reprezentat ca un resort aflat n
permanen
#a n tensiune (datorita presiunii negative din spa#iul pleural). Con#inutul
abdominal e reprezentat ca un sistem hidraulic incompresibil care stabilizeaza
diafragmul.
Diafragmul anterior si cel posterior ridicasi coboara domul diafragmatic.
Cnd presiunea abdominala creste, duce la comprimarea con#inutului cutiei toracice.

Muschii intercostali, n afara de rolul activ pe care l au n inspir si n expir,

mai au si rolul de a stabiliza cutia toracica.

2. Presiuni implicate n dinamica pulmonar

Daca nu exista nici o for#a care sa-l men#ina plin cu aer, plamnul, datorita
structurii sale elastice se colabeaza complet. Plamnii sunt atasa#i de cutia
toracica
doar de for#ele de tensiune superficiala de la nivelul lichidului pleural, singurul
lor
punct de atasare fiind la nivelul hilului prin forma#iunile care l alcatuiesc.

a) Presiunea pleural
Presiunea pleurala este presiunea din interiorul lichidului pleural, lichid ce se
gase#te ntre foi#a pleurala parietalasi cea viscerala. Aceasta este o presiune
negativa, deoarece creeaza un fenomen de suc#iune permanent, si este undeva n
jurul valorii de 5 cmH2O, presiune necesara men#inerii plamnilor destinsi n
condi#ii de repaus respirator. n timpul inspirului normal, presiunea creste n
jurul
valorii de - 7,5 cmH2O.

14
Figura 1.4. Componentele mecanice ale sistemului respirator.

Adaptat dup
M Green, CM Laroche. Respiratory Medicine London 1990

b) Presiunea alveolar
Presiunea alveolara este presiunea aerului ce se gase#te n interiorul alveolelor.
Cnd glota este deschisasi cnd nu exista flux de aer n interiorul plamnilor,
presiunea alveolara este egala cu presiunea atmosferica; astfel se considera ca
fiind
egala cu 0 cmH2O, fiind astfel un punct de referin#a cnd vorbim de presiunile
implicate
n respira#ie.

Pentru ca aerul sa patrunda n plamni, presiunea alveolara trebuie sa scada sub

presiunea atmosferica, deci sub 0 cmH2O. n timpul inspirului de repaus, presiunea
alveolara scade la -1 cmH2O, aceasta presiune fiind suficienta pentru ca n plamni

sa patrunda 0,5 litri de aer, n cele 2 secunde ct dureaza inspirul de repaus

obisnuit.
Pentru ca acelasi volum de aer sa fie expulzat din plamni este necesara o
presiune de aceeasi valoare, dar pozitiva (1 cmH2O), pentru cele 2-3 secunde ct
dureaza expirul de repaus obisnuit.

c) Presiunea transpulmonar
Diferen#a dintre presiunea pleuralasi cea alveolara este reprezentata de
presiunea transpulmonarasi reprezinta diferen#a de presiune dintre peretele
alveolar si suprafa#a externa a plamnilor. Aceasta presiune este o masura a
for#elor
elastice din interiorul plamnilor, for#e ce tind sa colabeze plamnii n fiecare
moment al respira#iei si este numita for#a de recul elastic.

15
d) Complian#a pulmonar
Complian#a pulmonara reprezinta masura n care plamnii pot creste n volum
pentru fiecare crestere cu o unitate a presiunii transpulmonare. Astfel, la fiecare

crestere a presiunii transpulmonare cu 1 cmH2O, volumul pulmonar total creste cu

aproximativ 200 ml, n cazul unui adult, complian#a pulmonara normala fiind
situata n jurul valorii de 200 de ml/cm de apa.

For#ele elastice pulmonare sunt cele ce determina complian#a pulmonara.

Aceste for#e pot fi mpar#ite n:

1. For#ele elastice ale parenchimului pulmonar.

2. For#ele de tensiune superficiala ale lichidului ce acopera suprafa#a
interna a alveolelor.
For#ele elastice ale parenchimului pulmonar sunt date de fibrele de elastinasi
colagen din structura plamnilor.
For#ele de tensiune superficiala sunt date de stratul fin de lichid ce tapeteaza
interiorul alveolelor pulmonare, lichid ce con#ine o substan#a tensioactiva
(substan#a ce scade tensiunea superficiala a unui lichid) denumita surfactant.
Acesta este secretat de pneumocitele de tip II, care formeaza 10% din totalul
supra-
fe#ei alveolare.

Daca plamnul este umplut cu solu#ie salina, atunci for#ele de tensiune

superficiala sunt anulate (deoarece nu exista interfa#a aer-lichid), iar astfel
singurele for#e active ramn cele elastice. Pentru a destinde plamnii plini cu aer

este necesara o presiune pleurala de 3 ori mai mare dect n cazul plamnilor plini

cu solu#ie salina. Putem astfel concluziona ca for#ele elastice reprezint

doar o
treime din elasticitatea pulmonar
total
pe cnd for#ele de tensiune superficial
reprezinta doua treimi din aceasta.

e) Complian#a plamnilor si a cutiei toracice

Pentru a putea compara cele doua valori este nevoie sa realizam expansiunea
plamnilor n afara cutiei toracice ct si n interiorul acesteia. Astfel
complian#a
totala a plamnilor si a cutiei toracice este de 110 ml/cmH2O, fa#a de 200
ml/cmH2O (complian#a plamnilor). n cazuri extreme (plamnii si toracele sunt
destinsi la valori maxime), limitarea cutiei toracice devine mult mai importanta,
iar
complian#a scade la o cincime din valoarea complian#ei pulmonare.

3. Volume si capacita#i pulmonare

Volumul de aer maxim ce poate fi con#inut n plamni reprezinta capacitatea
pulmonara totala (CPT). Valoarea sa este n jur de 5800 ml. Capacitatea pulmonara
totala este suma dintre volumul rezidual si capacitatea vitala.

Capacitatea vitala (CV) reprezinta volumul maximal de aer ce poate fi expirat

dupa un inspir maximal si este n jur de 4600 ml. Aerul ce ramne n interiorul
plamnilor n urma acestei manevre, reprezinta volumul rezidual (VR),
aproximativ 1200 ml.

16
Capacitatea vitala este formata din:

1. volumul curent (VC) volumul de aer inspirat sau expirat n cursul

respira#iei de repaus (500 ml)
2. volumul inspirator de rezerva (VIR) volumul maxim de aer ce poate
fi inspirat n urma unui efort maximal n plus fa#a de volumul curent
(3000 ml)
3. volumul expirator de rezerva (VER) volumul maxim de aer ce poate
fi expirat n urma unui efort maximal n plus fa#a de volumul curent
(1100 ml)
Suma dintre volumul curent si volumul inspirator de rezerva este reprezentata
de capacitatea inspiratorie (CI) 3500 ml.

Capacitatea reziduala func#ionala (CRF) este suma dintre volumul expirator de

rezervasi volumul rezidual (~2300 ml). CRF reprezinta volumul gazului din
plamni la sfrsitul unei expira#ii normale si este momentul n care for#ele care
ncearca sa expansioneze plamnul sunt egale cu cele care ncearca sa l goleasca.

Volumele si capacita#ile pulmonare sunt sintetizate n Figura 1.5.

Figura 1.5. Volumele pulmonare reprezentate prin diagrame (stnga) si printr-

o curba spirografica (dreapta). CPT = capacitatea pulmonara totala;

CV = capacitatea vitala; VR = volum rezidual; CI = capacitatea inspiratorie;
VER = volumul expirator rezidual; CRF = capacitatea reziduala func#ionala;
VT = volum tidal (volumul curent).

Dup
Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004, pg. 1498

Pentru ca plamnii si peretele toracic sa realizeze un volum, altul dect volumul

de repaus (CRF), fie presiunea care ac#ioneaza asupra lor trebuie modificata
pasiv de exemplu, de catre un ventilator mecanic care asigura o presiune pozitiva

n caile respiratorii si alveole, fie muschii respiratori trebuie sa se opuna activ

tendin
#ei plamnilor si peretelui toracic de a se rentoarce la CRF. n timpul inspirului

17
unui volum peste CRF, muschii inspiratori se opun activ tendin#ei sistemului
respirator
de a scadea volumul napoi la CRF. n timpul expirului activ al unui volum
sub CRF, activitatea muschilor expiratori trebuie sa nvinga tendin#a sistemului
respirator
de a creste volumul napoi la CRF.

La un volum corespunzator CPT, for#ei maxime dezvoltate de muschii

inspiratori pentru a destinde plamnii i se opune n principal reculul elastic al
plamnului. Ca o consecin#a, determinan#ii majori ai CPT sunt: gradul de rigiditate

al plamnului si for#a muschilor respiratori. Cnd plamnii devin mai rigizi

adica
mai pu#in complian#i CPT scade. Cnd plamnii devin mai elastici, de fapt mai
complian#i, CPT creste. Cnd for#a muschilor inspiratori scade semnificativ,
acestia
nu se pot opune reculului elastic al plamnilor si CPT scade.

La un volum pulmonar egal cu volumul rezidual (VR), for#a exercitata de

muschii expiratori pentru a scadea volumul este contrabalansata de reculul elastic
catre exterior al peretelui toracic, care devine rigid la volume pulmonare mici.

Doi factori influen#eaza volumul de gaz con#inut n plamni ca volum rezidual.

Primul este capacitatea subiectului de a exercita un efort expirator prelungit, ce
depinde
de for#a muscularasi de capacitatea de a depasi stimulii senzoriali proveni#i
din peretele toracic. Al doilea este capacitatea plamnilor de a se goli pna la un

volum mic. n plamnul normal, pe masura ce presiunea transpulmonara (PTP)

scade, volumul pulmonar scade.

n plamnul cu disfunc#ie a cailor respiratorii, pe masura scaderii PTP,

limitarea fluxului sau nchiderea cailor respiratorii pot limita volumul de gaz ex-
pirat. n consecin#a, fie slabirea musculaturii peretelui toracic, fie afectarea
intrinseca
a cailor respiratorii poate duce la o crestere a VR masurat.

Masurarea dinamica a func#iei respiratorii se face rugnd pacientul sa inspire

pna la CPT sisa expire apoi for#at pna la VR. Daca subiectul face o serie de
astfel de manevre de expir, folosind un efort muscular din ce n ce mai mare,
viteza
fluxului de expir va creste, pna cnd este atins un anumit grad de efort. Dincolo
de
acest nivel, un efort suplimentar nu va duce la o crestere a vitezei fluxului
respirator,
acest fenomen fiind cunoscut ca independen#a de efort a fluxului expirator
for#at.

Mecanismele fiziologice care determina viteza fluxului n faza independenta de

efort a expirului for#at s-au dovedit a fi:

-reculul elastic al plamnului;

-rezisten#a la flux a cailor respiratorii ntre zona alveolara;

-zona fizica de limitare a fluxului;

-complian#a cailor respiratorii la locul de limitare a debitului de aer.

Procesele fizice care scad reculul elastic, cresc rezisten#a la flux sau care cresc

complian#acailor respiratorii scad debitul care poate fi atins la un anumit volum

pulmonar dat. Dimpotriva, procesele care cresc reculul elastic, scad rezisten#a
si/sau rigiditatea cailor respiratorii cresc fluxul de aer care poate fi atins
pentru un
anumit volum dat.

18
Difuziunea CO2 si O2 prin membrana alveolo-capilar

Dupa procesul de ventila#ie alveolara urmeaza o noua etapa a procesului

respira#iei si anume difuziunea oxigenului din alveole n sngele capilar si
difuziunea n sens invers a dioxidului de carbon. Procesul de difuziune reprezinta
simpla miscare aleatorie a moleculelor de gaz, n toate direc#iile, att prin
membrana alveolara ct si prin fluidele adiacente acesteia. Dar la fel de
importanta
este si rata de difuziune a gazelor prin membrana alveolara (viteza cu care se
desfa
#oara schimburile gazoase).

Schimburile gazoase au loc astfel prin acest proces de difuziune, iar moleculele
de gaz se misca de la o concentra#ie mai mare la o concentra#ie mai mica. Deoarece
presiunea exercitata de moleculele unui gaz asupra unei membrane atunci cnd
difuzeaza prin aceasta este data de numarul de molecule care se lovesc de
membrana,
rezulta ca presiunea exercitat
de un gaz asupra unei membrane este direct
propor#ionala cu concentra#ia acestuia.

Atunci cnd este vorba de un amestec de gaze (cum se ntmpla n respira#ie),

rata difuziunii unui anumit gaz prin membrana este data de presiunea separata a
acelui gaz asupra membranei, denumita presiune par#iala. Suma tuturor presiunilor
par#iale a gazelor dintr-un amestec reprezinta presiunea pe care acest amestec o
exercita asupra membranei.

n cazul respira#iei, presiunea atmosferica de 760 mmHg reprezinta suma dintre

presiunile par#iale ale gazelor ce intra n alcatuirea atmosferei.

Daca gazele sunt dizolvate ntr-un lichid, se pastreaza acelasi principiu, deoarece

moleculele de gaz dizolvate ntr-un lichid se misca liber si au energie cinetica.

Diferen#a este ca presiunea par#iala a unui gaz dizolvat ntr-un lichid nu depinde
numai de concentra#ia acestuia ci si de coeficientul de solubilitate a acelui gaz
n
acel lichid astfel:

Concentra#ia gazului dizolvat

Presiunea par#iala =

Coeficientul de solubilitate

Cum coeficientul de solubilitate al CO2 este de 5 ori mai mare dect al O2,
rezulta ca si presiunea par#iala a CO2 este de 20 ori mai mica dect a O2.

Sensul de difuziune al unui gaz ntre mediu lichid si cel gazos este dat de
diferen#a dintre presiunile par#iale ale gazului n cele 2 medii. Astfel, deoarece
presiunea par#iala a oxigenului este mai mare n alveole dect n snge, acesta va
difuza n snge, sensul fiind invers pentru dioxidul de carbon, a carui presiune
par#iala este mai mare n snge dect n alveole.

19
1. Difuziunea prin membrana capilar
Elementele membranei respiratorii sunt ilustrate n Figura 1.6, n sec#iune
transversala. Cu toate ca are un numar mare de straturi, grosimea acesteia este de
0,6 microni, n unele locuri putnd atinge chiar 0,2 microni. Suprafa#a totala a
acesteia n schimb, este de aproximativ 50-100 m2.

Factorii de care depinde difuziunea prin membrana capilara sunt:

1. Grosimea membranei respiratorii. Orice factor care determina cresterea

acesteia de 2-3 ori (cum ar fi edemul pulmonar sau fibroza pulmonara)
determinasi alterarea semnificativa a schimburilor gazoase.
2. Marimea suprafe#ei membranei. Aceasta poate fi redusa n boli respiratorii
cum ar fi emfizemul sau n cazul extirparii unui plamn sau a unui segment
pulmonar.
3. Coeficientul de difuziune alveolo-capilar. Acesta depinde de solubilitatea
acelui gaz prin membrana (dioxidul de carbon difuzeaza deci de 20 de ori
mai rapid dect oxigenul).
4. Diferen#a de presiune. Reprezinta diferen#a dintre presiunile gazului de o
parte si de cealalta a membranei capilare. Astfel, oxigenul care se gase#te
ntr-o concentra#ie mai mare n aerul alveolar trece n snge, iar dioxidul de
carbon circula n sens invers.
Figura 1.6. Structura membranei respiratorii.

Adaptat dup
Textbook of medical physiology / Arthur C. Guyton, John E. Hall. -11th
ed. 2006

20
2. Capacitatea de difuziune prin membrana capilar
Capacitatea membranei alveolare de a transfera un gaz ntre alveole si sngele
alveolar se exprima cantitativ prin capacitatea de difuziune a acestei membrane.
Aceasta este definita ca fiind volumul de gaz care difuzeaz
prin membran
n fie-
care minut la o diferen#
de 1 mmHg. To#i factorii aminti#i anterior care afecteaza
difuziunea prin membrana capilara, afecteazasi capacitatea de difuziune.

Deoarece capacitatea de difuziune scazuta poate aparea ntr-o serie de patologii

amintite mai sus, determinarea acesteia reprezinta un important instrument de
diagnostic.
Problema tehnica principala este aceea ca dioxidul de carbon are o capacitate
de difuziune a#a de mare nct nu se poate determina, astfel fiind folosite alte
gaze, n principal monoxidul de carbon.

Difuziunea O2 si CO2

Att O2, ct si CO2 difuzeaza cu u#urin#a de-a lungul gradien#ilor de

concentra#ie proprii prin peretele alveolar si epiteliul capilarului pulmonar. n
condi#ii normale, acest proces este rapid, iar echilibrul pentru amndoua gazele
este
atins la sfrsitul primei treimi din timpul necesar eritrocitelor pentru a tranzita

capilarul pulmonar. Chiar si n anumite boli n care difuziunea gazelor este

afectata, este pu#in probabil ca afectarea sa fie att de severa nct sa nu se
atinga
echilibrul O2 si CO2. Ca urmare, alterarea difuziunii rareori determina hipoxemie
n
condi#ii de repaus. Daca timpul de trecere al eritrocitelor prin circula#ia
pulmonara
este scurtat,ca n timpul efortului fizic, si difuziunea este alterata, atunci
limitarea
difuziunii poate contribui la apari#ia hipoxemiei, aceasta condi#ie fiind numita#i
insuficien#a respiratorie hipoxemie latenta. Astfel, efortul fizic poate pune n
eviden#a modificari semnificative fiziologice date de o difuziune alterata. Desi
limitarea difuziunii rareori contribuie la apari#ia manifestarilor de hipoxemie n
condi#ii de repaus, evaluarea prin mijloace clinice a capacita#ii de difuziune este
o
determinare utila a integrita#ii membranei alveolo-capilare.

3. Concordan#a ventila#ie-perfuzie
Dupa cum am vazut mai sus, exista 2 factori de care depinde presiunea par#iala
alveolara a oxigenului si dioxidului de carbon (Po2 si Pco2) si anume:

1) Frecven#a ventila#iei alveolare

2) Rata de difuziune a O2 si CO2 prin membrana alveolo-capilara
Acest lucru este valabil doar daca presupunem ca toate alveolele sunt ventilate
n mod egal sica plamnul este perfuzat cu snge n mod uniform. Dar chiar si n
cazul unei persoane sanatoase, nu numai n stari patologice, exista zone ale
plamnilor care sunt bine ventilate dar n care fluxul sanguin este aproape nul sau

zone care primesc maximul de flux sanguin dar nu sunt aproape deloc ventilate. n
consecin#a, a fost introdus conceptul de raport ventila#ie-perfuzie (VA/Q) unde VA

21
reprezinta ventila#ia alveolara, iar Q reprezinta fluxul sanguin. Acest raport este
util
deoarece pot exista multe situa#ii patologice n care schimbul gazos este sever
afectat, desi ventila#ia totala pulmonara este normala ca si fluxul sanguin
pulmonar
total.

Valorile raportului dintre ventila#ie si perfuzie (VA/Q) pe unitatea

alveolocapilara
variaza de la zero, cnd ventila#ia este total absentasi zona se comporta ca
un sunt, pna la infinit, cnd perfuzia este zero si zona se comporta ca un spa#iu
mort.

Presiunea par#iala a O2 si a CO2 n sngele care paraseste fiecare unitate

alveolo-capilara (presiunea par#iala arteriala: PaO2 si respectiv PaCO2) depinde de

presiunile par#iale ale gazelor (din snge si aer) ce intra n unitate si de

raportul
VA/Q al respectivei unita#i.

La o extrema se afla unitatea alveolo-capilara care are raportul VA/Q egal cu

zero si se comporta ca un sunt, si astfel sngele care paraseste unitatea are
compozi
#ia sngelui venos care intra n capilarele pulmonare, n care presiunile par#iale
ale oxigenului si dioxidului de carbon sunt PO2 = 40 mmHg si PCO2 = 46 mmHg
notate cu un indice suplimentar care sa indice originea venoasa (PvO2 PvCO2).

La cealalta extrema, se afla unitatea alveolo-capilara care are un raport VA/Q

mare, ea comportndu-se ca un spa#iu mort si volumul mic de snge care paraseste
unitatea are presiunile par#iale ale oxigenului si dioxidului de carbon de PO2 =
150
mmHg si PCO2 = 0 mmHg, n timp ce aerul expirat (aerul obisnuit din camera) se
apropie de compozi#ia gazului inspirat.

n situa#ia ideala, toate unita#ile alveolo-capilare au aceeasi concordan#a ntre

ventila#ie si perfuzie, cu un raport VA/Q egal cu 1 (cnd fiecare se exprima n
l/min). Totusi, chiar si la individul normal exista un grad de neconcordan#a VA/Q,
din cauza gradientului de flux sanguin existent ntre vrful si baza plamnului.
Mai
mult, exista un gradient similar ntre ventila#ia de la vrf si cea de la baza, dar
gradientul
ventila#iei este mai pu#in important dect cel al perfuziei. Ca o consecin#a,
raportul VA/Q este mai mare n zonele apicale dect n cele bazale ale plamnului.
De aceea, sngele provenit din vrfurile pulmonare are un con#inut mai bogat n O2
si mai sarac n CO2 dect sngele provenit de la baze.

Presiunea neta PO2 si PCO2 din sngele amestecat, ce provine din toate ariile
pulmonare, este o medie ponderata a fluxului din fiecare componenta individuala,
care #ine cont de cantitatea relativa de snge ce provine de la fiecare unitate si
de
con#inutul n O2 si CO2 al sngelui de la fiecare unitate. Data fiind forma
sigmoida
a curbei de disociere a oxihemoglobinei (Figura 1.7), este importanta deosebirea
din-tre presiunea par#ialasi con#inutul n O2 ale sngelui. Hemoglobina este
aproape n ntregime saturata la o presiune par#iala a O2 de 60 mmHg, iar o
cantitate mica de O2 peste aceasta limita mai poate fi legata numai cu cresterea
substan#iala a PO2 peste 60 mmHg. Pe de alta parte, desaturarea masiva de O2 a
hemoglobinei se produce cnd PO2 scade sub 60 mmHg pe panta descendenta
abrupta a curbei de disociere.

22
Ca rezultat, sngele provenit din zonele apicale, cu raport VA/Q mare si cu PO2
mare, dar cu o crestere modesta a con#inutului n oxigen, nu poate compensa sngele

provenit din regiuni cu un raport VA/Q mai mic, cu PO2 micasi cu un con#inut
n oxigen scazut. Desi neconcordan#a VA/Q poate influen#a PCO2, acest efect este
mai pu#in evident si este deseori depasit prin cresterea ventila#iei pe minut.

Consecin#ele unui raport alterat ventila#ie-perfuzie sunt urmatoarele:

1. Afecteaza att oxigenul ct si dioxidul de carbon, indiferent de

patologia care sta la baza
2. Produce hipoxemie arterialasi hipercapnie arteriala
3. Hipoxemia este de obicei mai severa dect hipercapnia
4. Afecteaza O2 mai mult dect CO2 atunci cnd apar regiuni cu raport
VA/Q foarte scazut
5. Afecteaza CO2 mai mult dect O2 atunci cnd apar regiuni cu raport
VA/Q foarte crescut
Figura 1.7. Curba de disociere a hemoglobinei.

Dup
Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004, pg. 593

Un exemplu foarte sugestiv de alterare patologica a raportului ventila#ie

perfuzie, l reprezinta bronho-pneumopatia cronica obstructiva (BPOC). n aceasta
boala, datorata n principal tabagismului cronic, apar diverse grade de obstruc#ie
bronsica, ce au ca si consecin#a ventila#ia scazuta a anumitor zone si deci un
raport
VA/Q scazut (zone ce au un anumit grad de sunt). De asemenea, pot apare zone n
care pere#ii alveolari sunt distrusi, rezultnd astfel emfizemul pulmonar, zone
care

23
de altfel sunt bine ventilate, dar din cauza lipsei alveolelor sunt slab
vascularizate
(spa#iu mort alveolar), cu un raport VA/Q crescut. Rezulta astfel o alterare
importanta
a func#iei pulmonare prin aceste 2 mecanisme.

Discordan#a ventila#ie-perfuzie este cea mai frecventa cauza de hipoxemie n

clinica. Majoritatea proceselor care afecteaza fie caile respiratorii fie
parenchimul
pulmonar sunt distribuite neuniform n plamni si nu influen#eaza n mod egal
ventila#ia si perfuzia. Anumite arii pulmonare pot avea o perfuzie mai buna, dar o
ventila#ie insuficienta, n timp ce altele pot avea o ventila#ie relativ bunasi o
per-
fuzie deficitara. Astmul si BPOC-ul sunt doua exemple importante de boli ale
cailor respiratorii n care neconcordan#a ventila#ie-perfuzie este cauza
hipoxemiei.
Pneumonia si bolile intersti#iale sunt bolile parenchimatoase care produc
neconcordan
#a ventila#ie-perfuzie. Modificarile n eliminarea CO2, ce sunt clinic importante,
variaza de la ventila#ia excesivasi hipocapnie, pna la eliminare inadecvata
a CO2 si hipercapnie.

Transportul sanguin al CO2 si O2

Odata ce oxigenul a difuzat din alveole n circula#ia pulmonara, acesta este

transportat catre capilarele periferice tisulare aproape n ntregime n combina#ie
cu
hemoglobina. Prezen#a hemoglobinei n eritrocite permite sngelui sa transporte de
30-100 de ori mai mult oxigen dect daca l-ar transporta sub forma dizolvata n
apa.

Dioxidul de carbon format n celule din reac#iile metabolice, trece n capilarele

periferice si e transportat spre plamni. n mod asemanator cu oxigenul, dioxidul
de
carbon se combina cu diversi compusi chimici din snge fiind astfel transportat mai

eficient (capacitatea de transport a CO2 creste de 15-20 de ori).

1. Transportul sanguin al oxigenului

Oxigenul difuzeaza din alveole n capilarele pulmonare datorita diferen#ei
dintre gradientele de concentra#ie. La nivel tisular, acesta difuzeaza din sngele
periferic n #esuturi prin acelasi mecanism. Acelasi lucru este valabil si pentru
CO2.
Astfel, transportul acestor 2 gaze la nivel sanguin depinde att de presiunile
par#iale ale acestora ct si de fluxul sanguin.

n situa#ia n care necesarul de oxigen este crescut (de exemplu n timpul

efortului fizic), capacitatea sngelui de a transporta oxigenul creste si ea, dar
acest
lucru se poate realiza prin:

-cresterea difuziunii membranei capilare pentru oxigen prin cresterea supra-

fe#ei de schimb gazos (n timpul efortului creste si numarul de capilare

pulmonare ce participa la schimbul gazos)

-cresterea fluxului sanguin (astfel, mai mult snge ajunge n capilarele pul
monare pentru a fi oxigenat)

24
Odata ce sngele a parasit circula#ia pulmonara, 98% din acesta este saturat n
oxigen, avnd o presiune par#iala de aproximativ 104 mmHg. Restul de 2% este re-
prezentat de sngele provenit din circula#ia nutritiva a plamnului, acesta nefiind

oxigenat, oxigenul avnd deci o presiune par#iala asemanatoare cu cea din circula
#ia venoasa de aproximativ 40 mmHg. Astfel, amestecul acestor 2 frac#iuni face
ca presiunea par#iala a oxigenului din sngele ce parase#te aorta sa ajunga undeva
n jurul valorii de 95 mmHg.

La nivel tisular, deoarece presiunea par#iala a oxigenului din spa#iul intersti#ial

este de aproximativ 40 mmHg, oxigenul din snge difuzeaza rapid, iar astfel
presiunile
par#iale se egalizeaza. Ca rezultat, sngele din capilarele ce parasesc #esutu-
rile, are o presiune par#iala de aproximativ 40 mmHg.

Rolul hemoglobinei n transportul oxigenului

n mod normal aproximativ 97% din oxigen este transportat de la plamni la

#esuturi combinat chimic cu hemoglobina din eritrocite. Restul de 3% este transpor-
tat n stare dizolvata n apa din plasmasi din celulele sanguine. Asadar, n mod
normal, aproape tot oxigenul este transportat la #esuturi de catre hemoglobina.
Molecula de oxigen se combina labil si reversibil cu gruparea hem a moleculei de
hemoglobina. Oxigenul se combina cu hemoglobina la nivelul capilarelor pulmonare
unde valoarea PO2 este ridicatasi este eliberat de catre hemoglobina la nivelul
capilarelor tisulare, unde presiunea oxigenului este joasa. Aceasta reac#ie se afla
la
baza transportului celei mai importante cantita#i de oxigen de la plamni la
#esuturi.

Curba de disociere a hemoglobinei

n Figura 5 este ilustrata cresterea progresiva a procentului de oxihemoglobina

pe masura cresterii PO2. Din analiza acestei curbe se poate trage concluzia ca n
sngele arterial unde PO2 este de 95 mmHg, satura#ia normala a hemoglobinei cu
oxigen este de 97%. Pe de alta parte, n sngele venos, presiunea par#iala a
oxigenului
(PO2) este de numai 40mmHg iar satura#ia hemoglobinei va fi de doar 75%.

Exista mai mul#i factori care pot deplasa, ntr-o direc#ie sau alta, curba de
disociere a hemoglobinei (dupa cum se poate vedea n Figura 1.7), cei mai importan
#i fiind pH-ul, concentra#ia de CO2, temperatura.

Atunci cnd din #esuturi se elibereaza mult CO2, creste si pH-ul local, deoarece
CO2 se combina cu apa formnd acidul carbonic. Aceasta crestere a pH-ului
deplaseaza
curba de disociere a hemoglobinei spre dreapta, for#nd astfel oxigenul sa se
desprinda de pe hemoglobinasisa ajunga la #esuturi. La nivel alveolar, deoarece
cantitatea de CO2 este mica (acesta difuznd n alveole), concentra#ia sa scade, la

fel ca si pH-ul local si astfel curba de disociere este deplasata spre stnga.
Astfel
oxigenul este atras n cantitate mai mare de hemoglobina.

25
2. Transportul sanguin al dioxidului de carbon
Transportul dioxidului de carbon nu este la fel de problematic ca si cel al
oxigenului, deoarece, pnasi n cele mai extreme condi#ii, CO2 poate fi transportat

ntr-o masura mai mare si ntr-o cantitate mai mare dect oxigenul. n general, n
condi#ii bazale, 100 de ml de snge transporta 4 ml CO2.

CO2 este transportat n snge sub diverse forme: fie dizolvat n plasma
(aproximativ
7% din cantitatea totala), fie sub forma ionului de bicarbonat (HCO3-) ce se
formeaza n eritrocite sub ac#iunea anhidrazei carbonice (aproximativ 70%), fie n
combina#ie cu radicalii aminici ai hemoglobinei, sub forma de carbamin-hemoglobina
(ce asigura transportul a 15 pna la 20% din cantitatea totala de CO2).

Reglarea respira#iei

Sistemul nervos ajusteaza aproape perfect rata ventila#iei alveolare la

necesita#ile organismului, astfel nct presiunea par#iala a oxigenului (PO2) ca si

presiunea par#iala a dioxidului de carbon (PCO2) din sngele arterial sunt cu greu
afectate chiar si n timpul exerci#iului fizic extrem de intens ca si n
majoritatea
celorlalte tipuri de stress.

Centrul respirator este compus din mai multe grupuri dispersate de neuroni,
localizate bilateral n bulbul rahidian si n punte. El se mparte n 3 grupe mari
de
neuroni:

1) grupul respirator dorsal, localizat n por#iunea dorsala a bulbului

rahidian, grup care determina n principal inspirul;
2) grupul respirator ventral, localizat n por#iunea ventro-laterala a bulbului
rahidian care, n func#ie de tipul popula#iei de neuroni care este stimulata,
poate comanda att expirul ct si inspirul
3) centrul pneumotaxic, localizat dorsal, n por#iunea superioara a pun#ii si
care ajuta la controlul att al frecven#ei, ct si a tipului de miscari
respiratorii.
Grupul neuronilor respiratori dorsali joaca rolul fundamental n controlul
respira#iei.

Grupul respirator dorsal de neuroni ocupa aproape toata lungimea bulbului

rahidian. Majoritatea, sunt localiza#i n nucleul tractului solitar, cu toate casi
neuronii adiacen#i din substan#a reticulata a bulbului joaca, roluri importante n
controlul respira#iei. Nucleul tractului solitar este si terminalul senzitiv al
nervilor
vag si glosofaringian, care, la rndul lor, transmit semnale senzitive catre
centrul
respirator de la chemoreceptorii si baroreceptorii periferici, ca si de la alte
tipuri de
receptori din plamni.

Ritmul de baza al respira#iei este generat n principal n grupul neuronilor

respiratori dorsali. Chiar atunci cnd nervii periferici aferen#i sunt sec#iona#i,
iar

26
trunchiul cerebral este sec#ionat deasupra si dedesubtul bulbului, grupul
neuronilor
dorsali nca emite salve repetitive de poten#iale de ac#iune inspiratorii.

Semnalul inspirator se pare ca este un semnal n rampa. Din acest motiv,

mi#carile respiratorii determina o cre#tere uniforma a volumului plamnilor si nu
respira#ii bruste.

Centrul pneumotaxic are n principal rolul de a limita inspira#ia. n plus,

ac#iunea sa are un efect secundar de crestere a frecven#ei respira#iei, deoarece
limitarea inspira#iei scurteazasi expira#ia, deci si ntreaga perioada a ciclului
respirator.
Astfel, un semnal pneumotaxic puternic poate creste frecventa respira#iei
pna la 30-40 de respira#ii/minut.

Figura 1.8. Structura centrului respirator

Adaptat dup
textbook of medical physiology/Arthur C. Guyton, John E. Hall
11th ed. 2006

Controlul chimic al respira#iei

Principalul scop al respira#iei este acela de a men#ine concentra#iile normale de

O2, CO2 si H+ la nivel tisular. Excesul de ioni de hidrogen si CO2 din snge
ac#ioneaza direct asupra centrilor respiratori, crescnd intensitatea semnalelor
inspiratorii si expiratorii motorii. Oxigenul, n sine, nu are un efect
semnificativ direct
asupra centrilor respiratori, astfel nct concentra#ia dioxidului de carbon
reprezinta
principalul mod de control al respira#iei.

La nivelul centrului respirator exista o zona neuronala chemosensibila la

concentra#ia de H+ si CO2 , care la rndul ei stimuleaza activitatea centrilor res-
piratori. Neuronii senzitivi din zona chemosensibila sunt foarte sensibili la
concentra#iile ionilor de hidrogen si se pare ca ionii de hidrogen sunt singurul
stimul direct si important pentru acesti neuroni. Din nefericire, ionii de hidrogen
nu
traverseaza usor barierele hemato-encefalicasi snge-lichid cefalorahidian. Din

27
aceste motive, schimbarile n concentra#iile sanguine ale ionilor de hidrogen au un

efect mai mic n stimularea neuronilor chemo-senzitivi fa#a de schimbarile PCO2, n

snge chiar daca CO2 sanguin stimuleaza acesti neuroni indirect, prin reac#ia cu
apa
din #esuturi pentru a forma acidul carbonic. Astfel, CO2 traverseaza mult mai usor
bariera hemato-encefalica dect ionul de hidrogen, pentru a forma, n reac#ia cu
apa
din #esuturile nervoase, ioni bicarbonat si de hidrogen care stimuleaza direct
centrul
respirator.

Efectul pe care CO2 l are asupra centrului respirator este maximal n primele
48 de ore n care concentra#ia CO2 este crescuta. Ulterior, acest efect scade pna
la

o cincime din intensitatea efectului ini#ial, n principal datorita interven#iei

mecanismelor
renale de compensare ale acidozei respiratorii, prin cresterea produc#iei de
bicarbonat endogen care se leaga de ionii de hidrogen liberi, scazndu-le astfel
concentra#ia sanguina. Astfel, concentra#ia CO2 are un efect acut important n re-
glarea respira#iei dar un efect modest pe termen lung, cronic.
Sistemul chemoreceptor periferic

n reglarea respira#iei, n afara controlului direct asupra activita#ii

respiratorii
exercitat de catre centrul respirator, existasi un mecanism accesoriu. Acesta este
sistemul chemoreceptor periferic. Receptorii chimici speciali de natura nervoasa
denumi#i chemoreceptori, sunt localiza#i n mai multe zone din afara sistemului
nervos central. Ei sunt foarte sensibili la cele mai mici varia#ii ale PO2 n snge
desi
raspund si la schimbarile PCO2, si ale concentra#iei ionilor de hidrogen.
Chemoreceptorii,
la rndul lor, transmit semnale nervoase catre centrii respiratori, semnale
care participa la reglarea activita#ii respiratorii.

Numarul cel mai mare de chemoreceptori este localizat n corpusculii carotidieni.

Un numar destul de important de chemoreceptori se gasesc si n corpusculii
aortici. Corpusculii carotidieni sunt localiza#i bilateral, la nivelul bifurca#iei
arterelor
carotide comune, iar fibrele nervoase aferente care pleaca de aici trec prin
nervii Hering catre nervii glosofaringieni si apoi n zona respiratorie dorsala din

bulbul rahidian. Corpusculii aortici sunt localiza#i la nivelul arcului aortic,

fibrele
lor aferente patrund n nervii vagi si apoi ajung n zona respiratorie dorsala.

Fiecare dintre aceste zone chemoreceptoare este vascularizata printr-o artera

mica ce pleaca direct din trunchiul arterial adiacent. n plus, debitul circulator
sanguin pe minut prin acesti corpusculi este de aproximativ 20 de ori mai mare
dect greutatea lor. Astfel, procentul de O2 extras este practic nul. Aceasta
nseamna
ca acesti chemoreceptori sunt expusi n permanen#a la sngele arterial si nu
venos, iar PO2 tisular este egal cu PO2 arterial.

Varia#iile concentra#iei O2 arterial nu au efect stimulator direct asupra centrului

respirator. n schimb, n cazul n care concentra#ia n O2 n sngele arterial
scade
sub normal, chemoreceptorii periferici devin puternic stimula#i. Stimularea maxima
are loc la nivele ale PO2 ntre 30 si 60 mmHg, interval n care satura#ia n oxigen
a
hemoglobinei din sngele arterial scade rapid.

28
Efectul CO2 si al concentra#iei ionilor de hidrogen asupra activita#ii
chemoreceptorilor
este mai pu#in important, din cauza ca efectul direct pe care concentra
#iile crescute de CO2 si H+ l au asupra centrilor respiratori este de 7 ori mai
puternic
n stimularea respira#iei.

Efectele cantitative ale scaderii PO2 arterial asupra ventila#iei alveolare

Cnd o persoana respira aer care are prea pu#in oxigen, aceasta va duce la scaderea

PO2 sanguin, ceea ce stimuleaza chemoreceptorii carotidieni si aortici; n felul

acesta, creste frecven#a respiratorie. Totusi, efectul este mult mai mic dect ne-
am
putea astepta, deoarece, o data cu cresterea frecven#ei respira#iei va fi
ndepartat
CO2 din plamni si vor scadea concentra#iile CO2 si H+ n snge. Aceste
transformari
vor deprima centrul respirator, astfel nct efectul final al chemoreceptorilor,
de stimulare a respira#iei ca raspuns la scaderea PO2 este aproape complet
suprimat.

Si totusi, efectul scaderii PO2 asupra ventila#iei alveolare este mult crescut n
anumite situa#ii:

1) PO2 scazut cnd CO2 arterial si concentra#ia ionilor de hidrogen ramn

normale, n ciuda intensificarii respira#iei.
2) inhalarea de O2 cu concentra#ii scazute, timp de mai multe zile.
29
II.EXAMENUL OBIECTIVALAPARATULUI
RESPIRATOR

Silviu Ghiorghe

Din punct de vedere semiologic, examenul obiectiv al aparatului respirator este

unul din cele mai complexe si include cei patru pasi clasici: inspec#ia, palparea,
percu#ia si ausculta#ia.

Inspec#ia

Inspec#ia aparatului respirator trebuie sa includa att examinarea aparatului

respirator ct si inspec#ia generala. n cadrul inspec#iei generale pot fi
eviden#iate
modific ri sugestive pentru patologia respiratorie, ca de exemplu cianoza cu
caracter
pulmonar (intereseaza limba si mucoasa bucala, extremita#ile sunt calde), semne
de encefalopatie hipercapnica (asterixis, somnolen#a), pigmentari specifice la
nivelul
degetelor folosite la sus#inerea #igarii sau degete de tobosar n afec#iunile
pulmonare
cronice (neoplazii, bronsiectazii, abces pulmonar, empiem). Pot fi de
asemenea prezente semne ale unor boli generale care au si implicare pulmonar
lupus eritematos sistemic (eritem facial, ulcera#ii bucale), sarcoidoza (eritem
nodos,
granuloame cutanate).

Inspec#ia aparatului respirator presupune inspec#ia toracelui si a muschilor

implica#i n actul respirator. Se descrie aspectul general al toracelui care poate
fi de
aspect normal sau patologic: emfizematos, rahitic sau cu alte conforma#ii anormale
ca de exemplu toracele cifotic sau asimetric (n pneumotorax, atelectazia masiva,
dupa diverse interven#ii chirurgicale toracice). La nivelul toracelui se poate
observa
un desen venos accentuat n sindroamele mediastinale sau se pot eviden#ia retrac#ii

intercostale, subcostale si supraclaviculare n sindroame obstructive ale cailor

respiratorii (tiraj). Se va urmari dinamica respiratorie si implicarea sau nu a
mus-
chilor respiratorii accesorii. Frecven#a respiratorie normala este ntre 16-20
respira#ii/minut, frecven#ele mai joase acestui interval definind bradipneea, iar
cele
mai nalte polipneea.

30
Palparea

Palparea se face clasic n timp ce pacientul pronun#a rar si tare 33, urmarindu-
se sa se acopere ntreaga suprafa#a toracica.

Patologic se pot eviden#ia:

Diminuarea sau abolirea freamatului pectoral n:

o
Stenoze ale cailor aeriene care mpiedica propagarea vibra#iilor vocale;
o
Emfizemul pulmonar;
o
Pneumotorax;
o
Revarsate pleurale.
Accentuarea freamatului pectoral n procese de condensare pneumonii,
atelectazii.
Percu#ia

Percu#ia toracelui urmareste anumite repere anatomice. Anterior se va urm rii

linia medioclaviculara, posterior se percut interscapulovertebral si pe liniile
scapulare,
iar lateral cele trei linii axilare. Nu trebuie exclusa percu#ia foselor supra-
claviculare.

Caracterul sonorita#ii pulmonare furnizeaza informa#ii legate de cantitatea de

aer din zona percutata. Astfel, cresterea sonorita#ii pulmonare (hipersonoritatea)
reflecta o crestere a cantita#ii de aer si poate fi ntlnita n emfizemul
pulmonar.
Timpanismul este ob#inut atunci cnd se percuta o zona in care aerul este sub
presiune cum se ntmpla n pneumotoraxul masiv.

Scaderea sonorita#ii pulmonare apare n cadrul sindroamelor de condensare sau

afec#iunilor pleurale si cuprinde mai multe grade: submatitate (revarsate pleurale
mici, congestii pulmonare, pahipleurite), matitatea medie (revarsate pleurale mai
abundente, pahipleurite ntinse, pneumonii n rezolu#ie) si matitate absoluta (in
pleureziile importante, pneumonia franca lobara, bronhopneumonii). n practica
clinica este dificil de realizat diferen#a ntre submatitatea si matitatea medie,
cel
mai frecvent fiind utiliza#i doar termenii de submatitate si matitate.

Ausculta#ia

Ausculta#ia este componenta cea mai importantasi mai bogata a examenului

clinic a aparatului respirator. Auscultarea se va efectua pe ambele fe#e ale
toracelui
precum si n axile. Zgomotul generat de miscarea de balans a aerului prin caile
aeriene este denumit murmur vezicular. Acesta are doi timpi inspirul si expirul,
raportul de durata al celor doi timpi fiind de 2:1 n favoarea inspirului.
Prelungirea
expirului apare n obstruc#iile bronsice.

31
Cresterea intensita#ii murmurului vezicular este ntlnita la persoanele slabe,
copii si uneori compensator ca raspuns la o leziune ntr-o alta regiune pulmonara.
Diminuarea murmurului vezicular este prezenta la persoanele obeze, n
sindroamele de hipoventila#ie alveolara, emfizem, obstruc#ii bronsice, rev rsate
pleurale, pahipleurite, sindroame de condensare alveolara. Toate aceste entita#i
(cu
excep#ia emfizemului) pot duce la abolirea murmurului vezicular atunci cnd sunt
foarte bine exprimate.

n cadrul ausculta#iei pulmonare sunt descrise suflurile si ralurile pulmonare.

Suflurile pulmonare

Suflurile pulmonare sunt generate de miscarea de balans a aerului la nivelul

laringelui si traheei. n mod normal acest zgomot nu este perceput la ausculta#ia
plamnilor, dect n anumite situa#ii patologice, n care se pot descrie:

Suflul tubar apare atunci cnd exista o zona de condensare cu bronhie

principala permeabila;
Suflul pleuretic ntlnit n revarsatele pleurale medii nso#ite de
condensare corticala pulmonara;
Suflul cavitar auscultat n zona unei caverne superficiale cu bronhie de
drenaj libera;
Suflul amforic apare n transmiterea zgomotului laringo-traheal printr-o
cavitate de mari dimensiuni, putnd fi auscultat n pneumotorax sau n caverne
mari.
Ralurile

Sunt clasificate n raluri uscate si raluri umede.

1. ralurile uscate:
a) ralurile ronflante iau nastere la nivelul bronhiilor de calibru mai
mare care au lumenul ngustat de procesele inflamatorii de la acest
nivel, au frecven#a joasa, sunt prezente n unul sau n ambii timpi res-
piratori si se modifica cu tusea;
b) ralurile sibilante au acelasi mecanism de producere ca si ronflantele,
dar apar n bronhiile de calibru mai mic.
2. ralurile umede:
a) ralurile subcrepitante apar prin barbotarea secre#iilor la nivelul
bronhiilor mici. Sunt prezente n ambii timpi respiratorii si se modifica
cu tusea. Apar n cadrul bronsitelor, stazei pulmonare, bronsiectaziilor
si bronhopneumoniilor.
b) ralurile crepitante au origine alveolara, apar prin deplisarea exudatelor
patologice de la acest nivel n timpul inspirului (sunt prezente
n a doua jumatate a inspirului) si se nmul#esc dupa tuse. Sunt ntlnite
n pneumonii, bronhopneumonii si edemul pulmonar.
32
O entitate semiologica aparte este frecatura pleurala. Ea este perceputa ca un
zgomot superficial, cu caracter uscat, care nu este modificata de tuse si se
accentueaza la apasarea cu stetoscopul.

Dispneea

Dispneea este definita ca perceperea constienta de catre pacient a unui anumit

grad de dificultate n efectuarea actului respirator.

Dispneea prezinta multiple etiologii: respiratorie, cardiaca, psihogena. De

asemenea,
dispneea poate fi clasificata dupa circumstan#ele de apari#ie. Astfel se pot
descrie:

Dispneea de efort este asociata mai frecvent insuficien#ei cardiace, dar ea

este prezentasi n afec#iunile respiratorii (ex. BPOC);
Dispneea de repaus gradul cel mai avansat al dispneei de efort,
necesita#ile organismului nefiind acoperite nici n condi#ii bazale;
Ortopneea este situa#ia n care dispneea apare sau se accentueaza n
pozi#ia culcat. Este un semn clasic de insuficien#a cardiaca, iar n afec#iunile
pulmonare
apare atunci cnd n actul respirator sunt absolut necesari muschii respiratori
accesori. Ortopneea poate fi pu#in exprimata la pacien#ii cu hipoxemie cronica
la care sensibilitatea centrului respirator este scazuta pentru stimulul hipoxemic

(asa-numi#ii blue bloaters);

Trepopneea desemneaza dispneea care apare n decubit lateral. Este
ntlnita cel mai frecvent n boli pulmonare cu implicare unilaterala pleurezii
ma-
sive unilaterale, pneumotorax.
Platipneea dispneea care se amelioreaza n decubit. Apare n paralizia
diafragmatica.
n func#ie de frecven#a respira#orie se definesc polipneea (>20 respira#ii/minut)
si bradipneea (<16 respira#ii/minut).

O alta clasificare a dispneei este realizata n func#ie de timpul respirator

implicat:

Dispneea inspiratorie apare n obstruc#ii ale cailor respiratorii mari prin

corp strain, tumori laringiene, compresii extrinseci. Inspira#ia se face cu
dificultate
fiind nso#ita de un zgomot caracteristic denumit cornaj. De asemenea poate asocia
implicarea importanta a muschilor respiratori accesorii si tirajul subcostal,
inter-
costal sau supraclavicular.
Dispneea expiratorie se ntlneste n bolile obstructive bronsice distale
(BPOC, astm bronsic). n aceste situa#ii expirul este prelungit, poate fi nso#it
de
wheezing, iar ausculta#ia percepe raluri bronsice (sibilante si/sau ronflante).
33
Tusea

Tusea este un act reflex care are rolul de a elimina secre#iile n exces sau corpii

straini patrunsi n caile respiratorii. De principiu, prezen#a ei semnifica un

proces
patologic, cu excep#ia situa#iilor n care tusea este provocat de un agent exterior

evident.

Stimulii care provoaca tusea pot fi:

De natura inflamatorie prin eliberarea unor mediatori inflamatori la

nivelul mucoasei bronsice care cresc sensibilitatea receptorilor de la acest nivel;

Stimuli mecanici diverse particule inhalate sau secre#ii acumulate la

nivelul arborelui bronsic;
Stimuli chimici inhalarea de gaze iritante (amoniac, clor, iod etc.);
Stimuli termici inhalarea de aer foarte cald sau foarte rece.
Dupa localizarea procesului etiologic tusea poate fi:
Tusea cu origine pulmonar
cea mai frecventa, declansata de diverse
modificari patologice pulmonare;
Tusea cardiac
este echivalent de dispnee cardiaca. Este declansata de
edemul mucoasei bronsice determinat de disfunc#ia cardiaca (insuficien#a cardica).
Apare cel mai frecvent nocturn sau la efort;
Tusea determinat
de iritarea nervului frenic care poate a la diverse nivele
anatomice pe care le parcurge acest nerv;
Tusea psihogen
nu are un substrat organic, aparnd n cadrul unor
diverse dezechilibre psihice (ex. ticuri).
Tipuri clinice de tuse:

Tusea uscat
cuprinde aproape toate tipurile de tuse cu etiologie
extrapulmonara, cu excep#ia celei cardiace (aceasta se poate nso#i de
expectora#ie).
n cadrul afec#iunilor pulmonare poate apare n procese inflamatorii bronsice de
mai mica amploare sau aflate la debut, precum si n irita#iile pleurale;
Tusea productiv
actul tusei este nso#it de eliminarea unui produs
patologic (sputa) care n func#ie de aspectul macroscopic si microscopic contribuie

la definirea procesului patologic prezent;

Tusea surd
apare fie la pacien#i epuiza#i la care for#a musculara este
insuficienta pentru a produce o tuse viguroasa sau poate apare n diverse afec#iuni

ale laringelui sau ale glotei (tumori, pareze);

Tuse l#tratoare este foarte sonorasi apare n diverse afec#iuni
mediastinale care determina compresie traheala;
Tusea bitonal
apare n afec#iunile nervului recurent cu pareza laringiana
stnga;
Tusea convulsiv
caracterizata prin accese de tuse care debuteaza printrun
inspir profund, zgomotos datorita spasmului glotic, urmat de episoade recurente
de tuse pna este elimitat tot aerul din plamn, n final reaparnd inspirul cu
caracterele celui de la debut.
34
n func#ie de apari#ia n cursul zilei sunt descrise:

Tusea matinal
apare la pacien#ii cu bronsita cronica sau bronsiectazii si
asigur eliminarea secre#iilor acumulate pe parcursul nop#ii;
Tusea vesperal
apare n cursul nop#ii si este nso#ita de ascensiune
termica, fiind descrisa la pacien#ii cu tuberculoza.
Tusea constituie un mecanism de aparare care are menirea de a elimina agen#ii
cu poten#ial patogen din arborele respirator, nsa atunci cnd este intensa poate
duce la diverse complica#ii:

V rs tura constituind tusea emetizanta. Apare prin iritarea mecanica a

centrilor declansatori ai vars turii. Poate aparea nsasi n condi#ii ca distensia
gastrica sau prezen#a de fistule eso-bronsice.
Sincopa apare prin cresterea excesiva a presiunii intratoracice cu
scaderea ntoarcerii venoase si sc derea consecutiva a debitului cardiac;
Complica#ii mecanice fracturi costale, pneumotorax.
Expectora#ia

Expectora#ia se defineste ca eliminarea de produse biologice din arborele

bronsic prin actul tusei. Expectora#ia are de fiecare data semnifica#ie
patologicasi
este un element foarte important n definirea procesului patologic care sta la
originea ei.

Sputei i se descriu att caracterele macroscopice ct si cele microscopice.

Astfel sputa poate fi:

Sputa seroas
lichid transparent, incolor, cu vscozitate scazuta, deseori
spumoasa;
Sputa mucoas
este mai vscoasa, aderen#a la pere#ii vasului, albicioasa;
Sputa purulent
cu vscozitate variabila, opaca, galbena sau verzuie,
uneori cu aspect stratificat;
Sputa sanghinolenta con#ine snge n cantita#i variabile.
O alta clasificare n func#ie de aspectul macroscopic al sputei este:
Sputa perlat
con#ine depozite albe de mucus si apare n sfrsitul crizei
de astm;
Sputa numular
cu vscozitate crescuta, fiecare expectora#ie avnd
aspectul unei monede. Este ntlnita n procese supurative bronsite,
bronsiectazii,
tuberculoza;
Sputa pseudomembranoas
con#ine mulaje ale bronsiilor si apare n
forme grave de bronsita.
O entitate aparte este vomica. Se defineste ca eliminarea prin tuse a unei
cantita#i importante de produs biologic de la nivelul unei colec#ii. Colec#ia poate
fi
localizata la nivelul plamnului (abces, chist hidatic), la nivelul cavita#ii
pleurale
(vomica pleural ), mediastinal sau subdiafragmatica (abdominala). Apari#ia vomi
35
cii este precedata de un acces de tuse si de durere toracica intensa, data de
efrac#ia
bronhiei de drenaj. Vomica poate fi foarte abundenta cu eliminarea n bloc a 1-2
litri de produs biologic sau colec#ia poate fi evacuata n mai multe episoade
vomica frac#ionata. Aspectul produsului eliminat poate fi de lichid sero-citrin n
vomica pleurala, purulenta n eliminarea unui abces sau cu aspect de apa de
stnca n eliminarea unui chist hidatic.

Durerea toracic

Durerea toracica este unul din simptomele cel mai dificil de evaluat din punct
medical. Nu de pu#ine ori ea este expresia unei urgen#e medicale sau chirurgicale,
fiind generata de afec#iuni cu poten#ial vital. Originea ei poate fi la nivel
toracic si,
mai rar, poate fi cauzata de o afec#iune abdominala.

Semiologic, durerii i se descriu mai multe caractere care, urmarite metodic, pot
furniza informa#ii importante privind etiologia durerii. Aceste caractere sunt
intensitatea, caracterul, localizarea, zonele de iradiere, caracterul debutului,
factorii
declansatori, durata durerii, fenomele nso#itoare si factorii care duc la
ameliorarea
/ remiterea durerii.

Astfel, durerea cu originea la nivelul peretelui toracic este de obicei o durere

intensa, vie, bine localizata, care poate iradia pe traseul unui nerv, are debut
brusc,
este declansata de diverse miscari, suprasolicitari, tuse, traumatisme sau nu are
un
factor declansator identificabil, este accentuata de digitopresiunea zonei
dureroase,
de miscarile active sau pasive care implica acea zona, se amelioreaza n anumite
pozi#ii antalgice si uneori pot fi identificate diverse marci traumatice.

Sunt descrise urmatoarele entita#i semiologice de durere de perete toracic:

Nevralgia intercostal
este determinata de iritarea radacinilor senzitive
ale nervilor spinali. Durerea este resim#ita pe tot traseul nervului afectat, fiind

accentuata de miscarile respiratorii (pacien#ii adesea afirma ca nu pot respira din

cauza durerii) si de palparea punctelor Valleix (paravertebral, linia axilara medie

si
anterior paramedian).
Nevralgia din herpes zoster durerea este foarte intensa, de multe ori cu
caracter de arsura si respecta distribu#ia nervului afectat. Este dificil de
diagnosticat
atunci cnd erup#ia nu este prezenta. Ulterior, apari#ia buchetelor de vezicule
tegumentare caracteristice, care pornesc paravertebral, respecta spa#iul
intercostal
afectat si se termina paramedian, faciliteaza diagnosticul.
Pleurodinia este o durere de origine musculara (miozita), cu caracter viu,
care este localizata latero-toracic, se accentueaza la miscari si digitopresiune.
Foarte
important este ca examenul clinic al toracelui este normal.
Sindromul Tietze consta n afectarea inflamatorie a articula#iilor
condrocostale, iar durerea este localizata anterior, ceea ce face ca durerea
aparuta
sa se preteze la diagnostic diferen#ial cu durerea anginoasa. Spre deosebire de
dure36
rea coronarian , durerea din sindromul Tietze este mai bine localizata, se
accentueaz
cu misc rile respiratorii si la digitopresiune. Uneori zonele articulare afectate
pot fi tumefiate si eritematoase.

Fracturile costale de cele mai multe ori apar post-traumatic, ceea ce

orienteaza diagnosticul, nsa uneori, la persoane vrstnice cu osteopenie sau cnd
exista un os patologic (tumori, metastaze), fracturile costale pot aparea si n
situa#ii
atipice (dup tuse, stranut, lovituri de mica intesitate). Durerea este intensa,
accentuata
de respira#ie, oblignd pacientul sa-si superficializeze respira#ia, palparea
zonei este dureroasa. Diagnosticul de certitudine este pus radiologic.
Durerea de origine pleural
denumitasi junghi toracic, este o durere bine
localizata, deseori submamar, intensa, accentuata de miscarile respiratorii si
digitopresiune, iar examenul clinic al aparatului respirator identifica diverse
modificari
ce sugereaza un proces patologic pulmonar sau pleural. De asemenea, jun-
ghiul toracic poate fi nso#it de alte semne si simptome: febr , frison, tuse,
dispnee.
Examenul radiologic este foarte util n precizarea diagnosticului.

Durerea frenic
este o durere relativ intensa care se exprim la nivelul mar-
ginii anterioare a trapezului, supraclavicular. Este cauzata de afec#iuni ale
structurilor
inervate de nervul frenic pleura si peritoneul diafragmatic, pericardul.

Durerea cu originea la nivelul organelor interne prezinta caractere ce o

diferen#iaza de durerea de origine parietala. Astfel durerea are o localizare mai
imprecisa, este difuza, are caractere specifice fiecarui organ afectat, iradieri
sugestive
n func#ie de etiologie, nu este accentuata de miscarile respiratorii sau
digitopresiune.

Durerea coronarian
are tipic localizare retrosternala, cu caracter de arsura,
constric#ie sau gheara, are iradiere n membrul superior stng sau n ambele
membre superioare, regiunea cervicala anterioara, mandibula. Nu este accentuata
de digitopresiune sau de miscarile respiratorii, este declansata de efort, dar
poate
aparea si n repaus (cnd are un prognostic mai nefavorabil), poate fi nso#ita de
dispnee, grea#a, varsaturi sau diaforeza. Tipic debutul este gradat, iar remisiunea

durerii poate fi de asemenea n trepte. Este ameliorata de repaus, atunci cnd este

declansata de efort, sau de administrarea de nitroglicerina. Trebuie re#inut ca

descrierea
de mai sus este cea tipica, de multe ori tabloul clinic fiind incomplet;
localizarea
poate fi atipica, putnd sa fie prezenta doar n zonele de iradiere sau poate fi
intricata cu o durere cu origine la nivelul peretelui toracic, de aceea de fiecare
data
durerea toracica trebuie investigatasi paraclinic, #innd cont mereu si de
contextul
riscului cardiovascular pe care l prezinta pacientul.
Durerea esofagian
este o durere care mprumuta multe din caracterele
durerii coronariene. Are localizare retrosternala, poate iradia n membrele
superioare,
poate asocia modificari electrocardiografice si este ameliorata de administrarea
de nitroglicerina. Un element care poate orienta diagnosticul este faptul ca
este declansata sau accentuata de degluti#ie, dar de cele mai multe ori necesita
investiga#ii mai amanun#ite pentru a face diagnosticul diferen#ial.

37
Durerea traheo-bronsic
este de asemnea o durere cu caractere comune
durerii coronariene. Este localizata retrosternal, are caracter de arsura, nsa
este
accentuata de inspirul profund sau de tuse.

Durerea aortic
apare n disec#ia aorticasi este o durere foarte intensa, cu
debut brusc, localizata anterior cu iradiere n umeri si posterior
interscapulovertebral.
Pe masura ce disec#ia nainteaza, durerea progreseazasi ea descendent catre
abdomen si lombe. Este o durere socogena nso#ita de anxietate, diaforeza,
polipnee.
Poate surveni n episoade recurente determinate de naintarea n trepte a disec-
#iei. Tipic episoadele recurente sunt nso#ite de hipotensiune. Un semn clinic
foarte
sugestiv, aproape patognomonic, este anizosfigmia diferen#a de presiune sangvina
ntre membre. Durerea din discesia de aorta se poate nso#i de semne de ischemie
ale diverselor organe sau membre n func#ie de ramurile aortice co-interesate:
infarct miocardic cnd sunt implicate coronarele, ischemie periferica de membru
superior cnd sunt implicate arterele axilare, accident vascular cerebral cnd sunt

implicate carotidele.

38
III. METODE DE INVESTIGARE #I
DIAGNOSTIC A BOLILOR PULMONARE
Razvan Lungu, Alexandru Muntean

a) Metode imagistice de investigare a bolilor respiratorii

Radiografia toracic

Radiografia toracica reprezinta un element esen#ial n evaluarea unui pacient cu

patologie pulmonara cunoscuta sau suspectata. Se poate spune chiar ca radiografia
toracica este continuarea fireasca a anamnezei si a examenului clinic al aparatului

respirator, deoarece existen#a sau absen#a unor imagini patologice poate orienta n

mod decisiv diagnosticul.

Desi accentul se pune n principal pe radiografia toracica standard,

anteroposterioara,
cea mai rapidasi ieftina metoda de investigare radiologica, n ultimii
ani, tomografia computerizata a devenit cea mai importanta metoda radiologica de
investigare a aparatului respirator.

De asemenea, n ultima perioada, se utilizeaza din ce n ce mai frecvent aparate

digitale radiologice, ce permit ajustarea digitala a expunerii si a intensita#ii
unei radiografii
toracice, dar totusi principiile radiologiei standard se men#in si n acest
caz.

Radiografia toracic
standard

Termenul de radiografie toracica standard se refera la inciden#a anteroposterioara

a unei radiografii toracice si este cea mai des utilizata att n diagnosticul
ini#ial ct si n monitorizarea evolu#iei pacien#ilor cu patologii pulmonare
deja cunoscute. De asemenea, este folositasi pentru examinarea de rutina a
aparatului
respirator atunci cnd nu sunt prezente suspiciuni clinice sau anamnestice
ale unei boli respiratorii.

n mod ideal, examinarea ini#iala ar trebui sa cuprindasi o radiografie toracica

de profil, deoarece nu toate zonele toracelui sunt vizibile pe radiografia toracica

antero-posterioara. Acest lucru este n mod special valabil pentru zona de #esut

39
pulmonar aflata n spatele sternului (spa#iul retro-sternal) si zona din spatele
cordului (spa#iul retro-cardiac) deoarece orice opacitate prezenta n aceste zone
nu
este vizibila pe radiografia toracica antero-posterioara, fiind mascate de
opacita#ile
sternului, cordului, vaselor mari si coloanei vertebrale toracice, care se
suprapun.

Figura 3.1. Radiografia toracica standard, repere anatomice.

n interpretarea unei radiografii toracice standard, este necesara utilizarea unui

algoritm, deoarece imaginea este complexa, prezinta multe detalii ce pot fi usor
tre-
cute cu vederea, iar uneori prezen#a unei imagini patologice clare, sugestive poate

distrage aten#ia de la alte imagini mai subtile dar importante n aceiasimasura.

Acest algoritm nu a fost niciodata standardizat si variaza de la o scoala medicala
la
alta si de la un tratat medical la altul.

n cele ce urmeaza vom vorbi despre c#iva pasi de urmat n interpretarea unei
radiografii toracice standard:

1. Verifica#i numele pacientului si data cnd a fost efectuata.

Multe confuzii pot aparea n acest mod si astfel scuti#i timp si energie.
2. Aprecia#i corectitudinea efectuarii radiografiei
Se vor urmari: pozi#ionarea, centrarea, scoaterea omopla#ilor din cmp,
expunerea, developarea si nu n ultimul rnd daca radiografia s-a efectuat n
inspir
profund.

3. Analiza metodicasi atent

a imaginii radiologice
40
Analiza#i de fiecare data orice radiografie toracica n acelasi mod, urmnd
aceiasi pasi. Astfel scad foarte mult sansele de a trece cu vederea imagini
patologice
importante n diagnostic. Nu va opri#i la prima imagine patologica descoperita
pentru ca sunt sanse sa nu fie singura.

Folosi#i un algoritm de interpretare de fiecare data, analiznd toate elementele

urmatoare:

1) Cmpurile pulmonare:
Analiza se face ntotdeauna n mod simetric, comparnd n permanen#a cmpul
pulmonar stng cu cel drept, de sus n jos, ncepnd cu vrful pulmonar apoi
continund cu zona subclaviculara, zona parahilarasi apoi bazele. De asemenea se
apreciazasi vasculariza#ia pulmonara (reparti#ie simetrica, mai accentuata n
baze).
Opacita#ile patologice ce pot aparea sunt sistematizate n Tabelul 3.1.

2) Sinusurile costo-diafragmatice:
Acestea trebuie sa aiba forma unui unghi ascu#it sisa fie bine definite. Forma
acestora este esen#iala pentru a determina un revarsat pleural n cantitate mai
mare
de 300 de ml sau a unei pahipleurite. De multe ori nu se poate face diferen#a pe
radiografia standard ntre o pahipleuritasi un revarsat pleural nou aparut, astfel
fiind esen#iala compararea cu radiografii toracice mai vechi ale aceluiasi pacient.

3) Hilurile pulmonare:
Hilul stng este ntotdeauna mai sus dect cel drept cu aproape 2 cm. Se
apreciaza forma, densitatea, marimea si simetria.

4) Opacitatea cardiacasi a vaselor mari

Aprecierea indexului cardiac (diametrul cordului trebuie sa reprezinte
jumatate din diametrul toracelui)
Silueta vasculara formata, de sus n jos, din:
o
n dreapta: trunchiul brahio-cefalic, vena cava superioara, vena
azigos, auriculul drept
o
n stnga: artera subclaviculara, butonul aortic, golful cardiac (format
din artera pulmonarasi auriculul stng), ventriculul stng
5) Aprecierea restului mediastinului
Marginea acestuia trebuie sa fie clara, bine delimitata. Mediastinul poate fi
largit n anumite patologii, n special datorita adenopatiilor mediastinale.

De asemenea se urmareste traheea, care trebuie sa fie situata central si cu o

usoara devia#ie spre dreapta n dreptul butonului aortic.

6) Aprecierea diafragmelor
Se apreciaza pozi#ia si forma acestora. Diafragmul drept este situat cu aproximativ

2 cm mai sus dect cel stng. Forma lor trebuie sa fie cu concavitatea n jos.
Marginea trebuie sa fie clara, bine delimitata.

7) Aprecierea par#ilor moi ale toracelui si a cutiei toracice

Sunt foarte des trecute cu vederea, asa ca nu trebuie ignorate.

Se apreciaza conturul si densitatea coastelor, scapulei, claviculelor, si

vertebrelor. Conturul se examineaza pentru a depista eventualele fracturi, iar
densitatea
se apreciaza ntotdeauna n compara#ie dreapta-stnga.

41
Par#ile moi se analizeaza pentru a depista opacita#i ce pot fi calcificari, tumefac
#ii sau zone de hipertransparen#a (emfizem subcutanat).

Interpretarea unei radiografii toracice trebuie ntotdeauna corelata cu anamneza

si examenul clinic, iar n mod ideal e necesara compararea cu radiografii mai vechi

pentru aprecierea n evolu#ie a modificarilor patologice descoperite.

n continuare vom trece n revista principalele modificari radiologice patologice

descoperite pe radiografia standard.

a) Opacita#ile parenchimatoase patologice

O opacitate parenchimatoasa poate fi localizata (micronodulara < 1 cm,
macronodulara
> 1-3 cm, masa pulmonara > 3 cm) sau difuza (de tip infiltrativ ce poate
avea aspect alveolar, intersti#ial sau micronodular). De asemenea, trebuie
men#ionate
si opacita#ile de tip cavitar, care pot fi caverne tuberculoase, abcese pulmonare
sau tumori excavate cu necroza centrala. La nivelul cmpurilor pulmonare se pot
ntlni nu numai opacita#i, dar si zone cu hipertransparen#a, de obicei acestea
fiind
chiste sau bule de emfizem.

O sistematizare a opacita#ilor parenchimatoase si asocierea lor cu diverse

patologii
se poate urmari n Tabelul 3.1.

Tabelul 3.1. Principalele modificari radiologice parenchimatoase si

coresponden#ele lor patologice

Opacitate micro-sau macronodular

Neoplasm pulmonar primitiv sau metastatic

Infec#ie localizata (abces bacterian, infec#ii micobacteriene sau fungice)
Granulomatoza Wegener (unul sau mai mul#i noduli)
Nodul reumatoid (unul sau mai mul#i noduli)
Malforma#ie vasculara
Chist bronhogen
Opacitate de tip infiltrativ

Pneumonie (infec#ie bacteriana, atipica, micobacteriana sau fungica)

Neoplasm bronhiolo-alveolar
Pneumonita radica
Bronsiolita obliteranta cu organizare pneumonica (BOOP)
Infarct pulmonar
Afectare intersti#ial
difuz

Fibroza pulmonara idiopatica

Fibroza pulmonara din bolile reumatismale
Sarcoidoza
Pneumopatie intersti#iala indusa medicamentos
Pneumoconioza
Pneumonia de hipersensibilizare
42
 Infec#ie (cu Pneumocystis sau pneumonie virala)
Granulom eozinofilic
Afectare alveolar
difuz

Edem pulmonar acut cardiogen

Sindrom de detresa respiratorie acuta (SDRA)
Hemoragie alveolara difuza
Infec#ie (cu Pneumocystis, pneumonie bacteriana sau virala)
Afectare nodular
difuz

Metastaze pulmonare
Diseminarea hematogena a unei infec#iei (bacteriana, micobacteriana,
fungica)
Pneumoconioza
Granulom eozinofilic
Opacitate de tip cavitar

Tuberculoza
Alte infec#ii cu: stafilococ, germeni gram negativi, germeni anaerobi
Tumora excavata (necroza centrala)
Granulomatoza Wegener
Adaptat dup
Harrison's Principles of Internal Medicine 16th Edition, 2004

b) Opacita#ile extra-parenchimatoase patologice

n aceasta categorie pot fi incluse:

Revarsatele pleurale, pahipleuritele, pneumotoraxul

Opacita#ile mediastinale (adenopatii mediastinale, tumori mediastinale)

Modificari patologice cardiace si ale vaselor mari

Nu trebuie uitat faptul ca exista patologii respiratorii cu radiografie toracica

standard normala cum ar fi bolile neuromusculare, care afecteaza doar func#ional
aparatul respirator dar nu si structural, bolile vasculare pulmonare, bolile
intersti#iale pulmonare la debut, bolile obstructive respiratorii (astmul bronsic
sau
BPOC, n care singurele modificari patologice sunt semnele de hiperinfla#ie
pulmonara spa#ii intercostale marite, diafragme aplatizate etc.).

Deoarece modificarile patologice ce pot fi identificate pe radiografia toracica

sunt extrem de numeroase si complexe, aspectele radiologice ale fiecarei patologii
pulmonare vor fi discutate separat, n detaliu, odata cu fiecare capitol.

Alte tipuri de radiografii plane

Uneori, pentru a vizualiza anumite modificari patologice n condi#ii mai bune,

se folosesc inciden#e speciale ale radiografiei toracice, dar valoarea diagnostica
a
acestora a scazut considerabil n ultima vreme datorita disponibilita#ii mai mari a
tomografiei computerizate care furnizeaza imagini mult mai detaliate si precise.

43
Inciden#e speciale

Inciden#ele oblice sunt folosite pentru a delimita o opacitate de celelalte cu care

se suprapun pe radiografia antero-posterioara sau pe radiografia de profil. De

asemenea se folosesc pentru a preciza daca o forma#iune #ine de peretele toracic
sau de parenchimul pulmonar, daca acest lucru nu este posibil pe radiografia
toracica
standard. Aceste inciden#e sunt rar folosite si necesita experien#a n interpre-
tare, datorita rapoartelor anatomice particulare.

Radiografia n decubit lateral este uneori folosita pentru a diferen#ia o opacitate

de tip lichidian de o pahipleurita. De obicei, revarsatul pleural este deplasabil,

dar acest lucru nu mai este valabil daca revarsatul pleural este nchistat, facnd
diagnosticul diferen#ial mai dificil.

Alte inciden#e speciale sunt folosite pentru vizualizarea mai buna a vrfurilor
pulmonare.

Pentru vizualizarea mai buna a componentelor osoase ale cutiei toracice se folosesc

radiografii cu regimuri de raze diferite, dar daca este posibila efectuarea unei
radiografii digitale, regimuri de raze diferite se pot simula doar prin simpla
mo-
dificare a contrastului imaginii.

Radioscopia

Folosita mai ales pentru aprecierea aparatului respirator si cardiovascular n

dinamica. Este n mod special utila pentru a determina daca o opacitate apar#ine de

peretele toracic sau de parenchimul pulmonar prin simpla schimbare de pozi#ie a

corpului pacientului. De asemenea este utila n a diagnostica parezele
diafragmatice,
cnd se poate observa mi#carea paradoxala a diafragmului afectat, odata cu
mi#carile respiratorii.

Radioscopia a fost folosita n trecut n scop de screening si din pacate nca mai
este folosita n unele centre medicale, din diverse motive. Radiografia toracica
standard este superioara n acest caz, deoarece: (1) cantitatea de raze X folosita
este
mai mica, (2) opacita#ile de dimensiuni mai mici sunt greu vizibile radioscopic,
(3)

o radiografie toracica standard poate fi reevaluatasi comparata cu filme

ulterioare.
Tomografia computerizat

Tomografia computerizata este o metoda de imagistica tip Rntgen (ce foloseste

razele X) si permite ob#inerea de imagini n sec#iune transversala.

Principiul metodei: o sursa de raze X produce o raza sau un grup de raze X

care sunt nregistrate de un detector situat n partea opusa. Sursa de raze X ca si
detectorul,
sunt montate pe un cadru circular, care se roteste n jurul corpului pacientului.
Toate informa#iile ob#inute de detector sunt integrate si analizate de un com
44
puter care produce imaginea radiologica finala. Fiecare tip de #esut are indici
diferi
#i de absorb#ie a razelor X iar acest lucru este redat pe imaginea finala sub forma

de nuan#e de gri (#esuturile cu coeficient de absorb#ie mare, cum ar fi structurile

osoase, apar de culoare alba iar #esuturile cu coeficient mic de absorb#ie apar n
nuan#e nchise de gri). Aparatele mai noi folosesc mai mul#i detectori (CT multi-
detector), astfel sunt ob#inute de la 4 pna la 64 de imagini simultane, scurtnd
astfel foarte mult timpul necesar unei scanari complete.

Figura 3.2. Principiul de func#ionare al computer-tomografiei

Tomografia computerizata a devenit n ultimii ani o metoda imagistica de nenlocuit

n investigarea patologiilor pulmonare, mediastinale sau ale peretelui toracic,

deoarece furnizeaza imagini de o rezolu#ie nalta, cu multiple avantaje fa#a de
radiografia toracica standard. Tomografia computerizata este n mod special utila
n:

-Diagnosticul nodulilor pulmonari de dimensiuni mici

-Evaluarea adenopatiilor de la nivelul toracelui

-Aprecierea extensiei tumorale:

Extensia locala a tumorii, inclusiv invazia structurilor nvecinate

(perete toracic, vase sanguine, pleura, pericard, esofag)
Extensia la distan#a a tumorilor (metastaze locale sau n alte organe)
Pentru evaluarea adenopatiilor mediastinale se foloseste o substan#a de contrast
administrata intravenos pe parcursul scanarii pentru a diferen#ia mai usor
structurile
vasculare de cele ganglionare (n sec#iune transversala, ambele tipuri de structuri
au
forma circularasi coeficien#i de absorb#ie asemanatori).

Substan#a de contrast mai este folosita pentru identificarea prezen#ei trombilor

intravasculari din cadrul unui trombembolism pulmonar.

Tomografia computerizata de rezolu#ie nalt

Este o tehnica de investigare radiologica ce se bazeaza pe acelasi principiu ca

si tomografia computerizata simpla, cu diferen#a ca genereaza sec#iuni la 1mm
distan
#a una de cealalta. Tomografia computerizata simpla genereaza sec#iuni la de la
7 mm pna la 10 mm una de cealalta.

45
Aceasta metoda a devenit utila n special n diagnosticul bronsiectaziilor (fiind

o tehnica noninvaziva, mult superioara bronhografiei ca si detaliu anatomic) sau n

diagnosticul patologiilor intersti#iale difuze (nca din stadiul ini#ial, cnd nu

apar
modificari pe radiografia toracica standard).
n trombembolismul pulmonar, prin folosirea substan#ei de contrast administrata
intravenos, poate identifica prezen#a unei obstruc#ii intravasculare pna la
nivelul vaselor subsegmentare (pna la al 6-lea nivel de diviziune al arterelor
pulmonare).

Angiografia prin tomografie computerizat

Este o metoda noua, ce utilizeaza tomografia computerizata spirala (spiral CT)

n combina#ie cu administrarea intravenoasa a unei substan#e de contrast. Acest tip

de aparat folose#te tehnica multidetector, iar avansarea sec#iunilor se face ntr-

un
mod continuu, elicoidal si nu secven#ial ca n tomografia computerizata clasica.
Astfel se pot ob#ine ntr-un timp scurt, imagini de rezolu#ie nalta ce pot fi
ulterior
reconstruite tridimensional (Figura 3.3). Se poate astfel vizualiza ntreg patul
vascular arterial.

Pot fi diagnosticate astfel urmatoarele patologii: trombembolismul pulmonar,

disec#ia de aorta, malforma#ii vasculare ale aortei si vaselor pulmonare.

Figura 3.3. Angiografie CT. Reconstruc#ie tridimensionala.

Angiografia pulmonar

Angiografia pulmonara este o procedura invaziva, ce consta n introducerea

unei substan#e radio-opace, prin intermediul unui cateter, la nivelul unei vene (de

obicei vena femurala). Odata introdus, cateterul este ghidat n atriul drept si
apoi n
artera pulmonara. La acest nivel, se elibereaza substan#a de contrast si se efec

46
tueaza radiografiile. n cursul procedurii, pacientul este monitorizat cu aten#ie,
pentru a evita apari#ia aritmiilor.

n trecut, aceasta metoda era considerata de elec#ie n diagnosticul

trombembolismului
pulmonar, dar n prezent e utilizata mai rar, deoarece tomografia
computerizata cu substan#a de contrast furnizeaza informa#ii comparabile ca
utilitate
si este si o metoda non-invaziva. Cnd se realizeaza n cazuri de embolism
pulmonar,
angiografia pulmonara demonstreaza consecin#ele unui obstacol intravascular,
fie un defect de umplere, fie o ntrerupere brusca a continuita#ii vasului.

Angiografia pulmonara mai este utila n diagnosticul unor malforma#ii

vasculare ale circula#iei pulmonare ct si n mod terapeutic. Astfel, se pot
realiza
embolizari arteriale n cazul prezen#ei hemoptiziilor sau se pot repermeabiliza
vasele
obstruate n trombembolismul pulmonar.

Scintigrafia pulmonar

Izotopii radioactivi, administra#i fie pe cale intravenoasa, fie inhalatorie,

permit
plamnilor sa fie vizualiza#i cu o camera gamma. Cea mai comuna utilizare a unor
astfel de imagini este studiul raportului ventila#ie-perfuzie pulmonara.

Scintigrafia de perfuzie se realizeaza prin injectarea intravenoasa a macro-

agregatelor
de albumina marcate cu techne#iu 99 care patrund n capilarele pulmo-nare;
prin urmare, distribu#ia radioizotopului captat urmareste distribu#ia fluxului
sanguin.
Un defect de perfuzie scintigrafic indica un flux sanguin absent sau scazut.

Scintigrafia de ventila#ie se realizeaza cu gaze inhalate marcate cu radioizotopi,

ca xenonul sau kriptonul. Scintigrafia de ventila#ie anormala indica plamni cu
modificari,
neventila#i, oferind astfel posibile explica#ii pentru defectele de perfuzie.
Combinarea rezultatelor acestor 2 metode este extrem de utila n a diagnostica
trombembolismul pulmonar, dar si patologii care se asociaza cu alterarea raportului

ventila#ie/perfuzie. Scintigrafia pulmonara este n mod special utila n

trombembolismul
pulmonar daca rezultatele sunt normale sau aproape normale, sau daca
exista o mare probabilitate clinica. Diagnosticul de trombembolism pulmonar este
foarte pu#in probabil la pacien#ii cu scintigrafie normala sau aproape normalasi,
din contra, este aproximativ 90% sigur la pacien#ii cu scintigrafie cu mare
probabilitate
pozitiva. Utilitatea scintigrafiei n diagnosticul trombembolismului pulmonar
a fost nsa diminuata n ultimii ani prin folosirea altor mijloace de diagnosticare

non-invazive, cum ar fi tomografia computerizata de rezolu#ie nalta sau chiar

angio-CT.

O alta utilizare a acestor studii radioizotopice este n cazul pacientului cu

func#ie pulmonara afectata care este propus pentru o rezec#ie pulmonara. Distribu
#ia izotopului (izotopilor) poate fi utilizata pentru a aprecia distribu#ia
regionala a
fluxului sanguin si a ventila#iei, permi#nd medicului sa estimeze nivelul func#iei

pulmonare postoperator.

47
Alta tehnica imagistica scintigrafica, imagistica cu galiu, a avut valoare
diagnostica
la pacien#ii cu pneumonie cu Pneumocystis carinii si alte infec#ii oportuniste.
Utilizarea galiului poate furniza solu#ii pentru a transa diagnosticul diferen
#ial al infiltratelor pulmonare la pacien#ii imunosupresa#i, n special la
pacien#ii
infecta#i cu HIV.

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)

PET reprezinta o metoda imagistica de investigare a patologiilor toracice, ce

produce imagini n func#ie de activitatea metabolica tisulara locala. PET permite
detec#ia distribu#iei n organism a unor substan#e radiofarmaceutice care includ
radioizotopi emi#atori de pozitroni. Cel mai frecvent se folose#te 18F
Fluorodeoxiglucoza
(FDG) care este un analog al glucozei si deci patrunde n celula n
acelasi mod ca si glucoza. Odata ajunsa n celula, FDG este fosforilatasi se
acumuleaza intracelular, nefiind catabolizata. #esuturile care au o activitate
metabolica
intensa (cum ar fi #esuturile maligne), capteaza FDG n cantitate mai mare.
Cantitatea de FDG captata intracelular este detectata de o camera gamma.

PET este n mod deosebit utila pentru investigarea nodulilor pulmonari solitari
(cei care au o captare crescuta de FDG sunt de obicei de natura maligna) sau n
stadializarea
cancerului pulmonar non-microcelular. n stadializarea cancerului pulmonar
non-microcelular, scanarea PET poate identifica prezen#a sta#iilor ganglionare
cu invazie maligna. Adenopatiile maligne sunt de obicei definite ca si fiind
ganglioni cu dimensiuni de peste 1 cm pe tomografia computerizata. Scanarea PET
poate identifica sta#iile ganglionare cu captare crescuta de FDG ce sunt
considerate
metastaze. De asemenea, scanarea PET poate diagnostica metastazele la distan#a
din cancerul pulmonar, cea mai mare specificitate fiind pentru diagnosticul
metastazelor
suprarenaliene.

Marele dezavantaj al metodei este faptul ca #esuturile cu activitate crescuta

metabolica de natura inflamatorie (cum ar fi n cazul tuberculozei sau sarcoidozei)

capteaza FDG similar cu #esuturile maligne. Totusi captarea de FDG scade n

intensitate de-a lungul timpului n cazul #esuturilor inflamate, pe cnd #esuturile

maligne nu si modifica activitatea metabolica.

n ultimul timp se utilizeaza scanarea PET n combina#ie cu tomografia

computerizata (tehnologia PET-CT). Aceasta combina avantajele ambelor metode,
astfel rezolu#ia slaba a imaginii ob#inute de scanarea simpla PET este suplinita de

rezolu#ia nalta a tomografiei computerizate iar scanarea PET poate identifica

leziunile
patologice cu activitate metabolica crescuta vizibile pe o tomografie
computerizata.

48
b) Metode de ob#inere a produselor patologice
Ob#inerea corecta a produselor patologice este esen#iala pentru un diagnostic
corect dar #i pentru eficientizarea actului terapeutic. n func#ie de patologia
investigata,
de rezultatul a#teptat dar #i de particularita#ile fiecarui pacient n parte, se
alege o investiga#ie care sa fie ct mai utila dar n acela#i timp ct mai pu#in
invazi-
va#i cu riscul cel mai mic de complica#ii ulterioare.

Colectarea #i examinarea sputei

Sputa este cel mai frecvent recoltat specimen pentru investiga#ia patologiei
infec#ioase pulmonare. Cel mai frecvent, este colectata sputa eliminata n mod
spontan n urma tusei productive a pacientului. n consecin#a, pentru a recolta un
sputa, pacientul va trebui sa fie con#tient #i cooperant. Pacientul trebuie sa
clateasca bine gura cu apa (sau chiar sa #i spele din#ii fara a utiliza pasta de
din#i
sau apa de gura), anterior recoltarii sputei. Pacientul trebuie ncurajat sa
tu#easca
naintea eliminarii de sputa, astfel mic#ornd posibilitatea ca specimenul recoltat
sa
fie, n mare parte, saliva.

De#i recoltarea unui singur specimen de sputa poate fi suficienta pentru a avea
un diagnostic bacteriologic pozitiv, uneori este nevoie de specimene recoltate n
zile succesive, din mai multe probe, cum este cazul diagnosticului tuberculozei
pulmonare
active sau n cazuri mai rare de micoze pulmonare sau de infec#ii cu micobacterii
atipice.

Adesea pacien#ii vrstnici cu infec#ii pulmonare sunt deshidrata#i, fiind

necesara echilibrarea hidrica pentru a ob#ine o tusa productiva (#i prin urmare o
proba biologica de calitate). n cazurile n care pacientul nu poate expectora sau
daca nici macar nu tu#e#te, este nevoie de a provoca tusea prin inhalarea unui
aerosol
ce con#ine solu#ie salina hipertona (ntre 3 #i 10%). Specimenele recoltate pen-
tru bacteriologie trebuie transportate la laborator n maxim 1 ora#i puse n lucru
n
maxim 2 ore de la recoltare. Refrigerarea acestor specimene este contraindicata
datorita sensibilita#ii unor germeni precum Haemophillus influenzae, fiind posibila

chiar ratarea diagnosticului. n schimb, specimenele ce urmeaza a fi transportate

la
un laborator pentru cultura bK, necesita refrigerarea naintea #i pe parcursul
trans-
portului. n cazul infec#iilor fungice, acestea pot persista n e#antionul recoltat
16
zile sau chiar mai mult.

Exista cazuri n care examenul bacteriologic al sputei, evolu#ia nefavorabila a

pacientului sub tratamentul empiric recomandat ini#ial face necesara recoltarea de
probe biologice prin metode invazive ce vor fi discutate ulterior.

Aspectul macroscopic al sputei este util n a aprecia care sunt #ansele pentru a
avea un diagnostic bacteriologic pozitiv. Astfel, cu ct sputa este mai purulenta
cu

49
att #ansele cresc pna la 74% n anumite studii. De asemenea, aspectul macroscopic

al sputei poate orienta diagnosticul #i tratamentul empiric ales ini#ial:

-Sputa sero-mucoasa: frecvent apare n traheobron#itele acute, majoritatea

avnd etiologie virala#i n consecin#a, nu necesita tratament antibiotic

-Sputa muco-purulenta: apare frecvent n infec#iile bacteriene de tract

respirator inferior: pneumonii comunitare, bron#iectazii suprainfectate sau
colonizate
bacterian, abces pulmonar etc.

-Sput
ruginie: descrisa ca fiind caracteristica pneumoniei comunitare tipice
(clasic Streptococcus pneumoniae)

-Sputa hemoptoic
sau hemoptiziile:

Cel mai frecvent n tuberculoza pulmonara

Pneumonii bacteriene (n special Klebsiella pneumoniae)

La pacien#ii cu bron#iectazii

Pneumonie retrostenotica (stenoza endobron#ica datorata unui

neoplasm pulmonar, acesta fiind sursa hemoptiziilor)

Recoltarea si analiza altor produse patologice n infec#iile de tract

respirator inferior

Exista multe alte situa#ii n care sputa nu este produsul patologic de elec#ie
pentru un diagnostic pozitiv. De exemplu, examinarea sputei nu este indicata n
diagnosticul infec#iilor de cai aeriene inferioare cu anaerobi, datorita gradului
nalt
de contaminare de la nivelul oro-faringelui cu germeni anaerobi nepatogeni. n
acest caz este necesara bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar sau perii folosite
pentru recoltarea specimenelor endobron#ice protejate de o teaca externa de
contaminarea
oro-faringiana.

n cazul infec#iilor virale (de exemplu n caz de suspiciune de pneumonie virala

cu virus gripal), recoltarea unui exsudat faringian este mult mai utila comparativ
cu
recoltarea sputei (n majoritatea situa#iilor tusea din infec#iile virale este
oricum
neproductiva).

Hemoculturile au o utilitate limitata deoarece sunt pozitive n 3 pna la 37%

din cazurile de pneumonie comunitara. Totu#i n cazurile n care acestea sunt
pozitive,
iar examenul de sputa nu este relevant, pot orienta conduita diagnostica daca
evolu#ia pacientului este nefavorabila.
Revarsatul pleural asociat unei pneumonii bacteriene necesita punc#ie pleurala #i
analiza biochimica, citologica#i bacteriologica, n special atunci cnd evolu#ia
este nefavorabila. Culturi pozitive ob#inute din lichidul pleural al unui pacient
cu
pneumonie comunitara certifica prezen#a unui empiem, chiar daca lichidul pleural
nu are un aspect caracteristic. n acest caz este necesar drenajul chirurgical
complet
#i uneori spalaturi intrapleurale cu betadina.

Urina poate fi analizata pentru prezen#a antigenelor de Legionella pneumophilla,

fiind cea mai rapida metoda de diagnostic. Datorita evolu#iei rapid nefavo

50
rabile a bolii, diagnosticul precoce este extrem de important. Exista actual #i
teste
ce detecteaza antigene urinare n cursul infec#iilor cu Streptococcus pneumoniae.

Recoltarea produselor patologice prin metode invazive este utila atunci cnd
diagnosticul este incert #i n cazul diagnosticului infec#iilor pulmonare
oportuniste
n cazul pacien#ilor imunodeprima#i. Bronhoscopia cu lavaj bronho-alveolar este
metoda de elec#ie utilizata n asemenea cazuri. n situa#ii extreme se poate
recurge
la punc#ie transbron#ica sau biopsie pulmonara prin toracoscopie, metode din ce n
ce mai rar utilizate de cnd bronhoscopia a devenit mai accesibila.

Examinarea bacteriologica a produselor patologice n infec#iile de tract

respirator inferior

Diagnosticul bacteriologic implica examinarea microscopica directa a frotiului

#i nsamn#area pe medii de cultura.

Microscopia direct

Colora#ia May-Grnwald Giemsa este utila n analiza citologica, permi#nd

identificarea celulelor epiteliale, leucocitelor #i eozinofilelor. Examinarea
microscopica
trebuie nti sa certifice calitatea corespunzatoare a produsului recoltat.
Frotiul se examineaza cu obiectivul de 10x notnd celularitatea prezenta pe frotiu.

Daca sunt prezente un numar mic de celule epiteliale scuamoase (<10/cmp de

examinare) #i de asemenea, un numar mare de PMN (>25/cmp de examinare) #i
macrofage alveolare, atunci proba este valida pentru examenul bacteriologic #i se
poate nsamn#a mai departe pe medii de cultura.

Colora#ia Gram este utila pentru diagnosticul bacteriologic ini#ial, unde se face
diferen#ierea ntre germenii Gram negativi #i Gram pozitivi. Tehnica de examinare
este asemanatoare cu cea descrisa mai sus. Se examineaza calitatea produsului cu
obiectivul de 10x #i apoi se trece la examinarea cu obiectivul cu imersie de 100x.
Aceasta poate orienta par#ial tratamentul empiric ales. Acest tip de examinare este

interpretabil n context clinic #i nu ar trebui sa reprezinte determinantul major

al
deciziei terapeutice. Totu#i, exista elemente nalt sugestive la examenul
microscopic
care orienteaza att clinicianul ct #i medicul de laborator:

-Gasirea unei morfologii bacteriene predominante (90%)

-Prezen#a microorganismelor intracelular (intraneutrofilic) ce poate face

diferen#ierea ntre infec#ia activasi colonizare

Colora#ia Ziehl-Neelsen este utilizata pentru diagnosticul bacililor acid-alcoolo

rezisten#i (BAAR), utilizata n diagnosticul pozitiv al tuberculozei. De re#inut ca

aceasta colora#ie nu identifica doar Mycobacterium tuberculosis. Pentru diferen-

#ierea de al#i BAAR este nevoie de cultivare #i efectuarea de teste de identificare

fenotipice/antigenice sau de teste genetice.

51
Pentru diagnosticul Pneumocystis jirovecii (n trecut cunoscut drept Pneumocystis
carinii) se utilizeaza colora#ia Giemsa sau cu albastru de toluidin
pentru a
eviden#ia chistul caracteristic.

Cultivarea pe medii de cultura a sputei

Culturile se fac n func#ie de microorganismul cautat (primele indicii provin de

la examenul microscopic direct al sputei), alegnd-se astfel mediul de cultura#i
condi#iile de incubare. Totu#i, un minim de medii de cultura necesare pentru
cultivarea
sputei este reprezentat de un mediu geloza snge, un mediu geloza chocolat
#i un mediu neselectiv cu lactoza.

n infec#iile bacteriene, culturile se realizeaza n a#a fel nct sa se ob#ina

colonii izolate #i ulterior o cultura pura care va folosi la identificarea
bacteriei.
Pentru fiecare bacterie cautata, se folose#te un mediu special de cultura; de
exemplu, pentru identificarea Streptococcus pneumoniae se utilizeaza geloza-snge
#i atmosfera de 5% CO2.

Pentru a identifica Legionella pneumophila #i Mycoplasma pneumoniae se

utilizeaza medii speciale de cultura, iar Chlamydia pneumoniae se poate dezvolta
numai pe culturi de celule. Datorita particularita#ilor de cultivare #i de
tratament
(vezi sec#iunea privind identificarea serologica), aceste organisme au fost
ncadrate
n clasa bacteriilor atipice.

Culturile pentru Mycobacterium tuberculosis sunt de mai multe tipuri (solide

sau lichide) #i necesita o perioada ndelungata pna se pozitiveaza (2-6
saptamni).

n infec#iile fungice, mediul de cultura cel mai frecvent utilizat este mediul
Sabouraud glucozat, ce permite izolarea celor mai mul#i fungi.

n infec#iile parazitare, cum ar fi infec#ia oportunista cu Toxoplasma gondii,

materialul biologic se nsamn#eaza pe culturi de celule sau se inoculeaza intra-
peritoneal la #oarece.

n infec#iile virale, materialul patologic se nsamn#eaza fie pe culturi celulare

fie se identifica agentul patogen prin reac#ia antigen-anticorp, folosind anticorpi

monoclonali marca#i, prin imunofluorescen#a.

n cazul infec#iilor cu microorganime bacteriene #i fungice este necesara

efectuarea
testelor de susceptibilitate la antibiotice #i chimioterapice (efectuarea de
antibiograma, respectiv antifungigrama). Metoda cel mai des folosita n practica
clinica este cea a antibiogramei difuzimetrice care ofera informa#ii asupra
rezisten
#ei in vitro. Aceste date trebuie interpretate de clinician #i conduc la ajustarea
antibioterapiei empirice (cel mai adesea reducerea spectrului antibiotic pentru o
terapie #intita).

Identificarea serologic
n infec#iile de tract respirator inferior
Datorita particularita#ilor de evolu#ie clinica, de tratament (rezisten#a fa#a de
terapia cu betalactamine) #i a dificulta#ii de cultivare (necesarul de medii
speciale),

52
identificarea serologica poate prezenta interes pentru diagnosticul (retrospectiv)
al
infec#iilor cu Mycoplasma pneumoniae #i Chlamydia pneumoniae. O testare unica
este neconcludenta pentru a putea pune diagnosticul de infec#ie. Astfel, se
recomanda la nceputul episodului de infec#ie acuta de tract respirator inferior sa
se
recolteze un e#antion de ser care sa fie refrigerat. Daca exista un context clinic
compatibil (eventual e#uare a antibioterapiei ini#iale conduse cu o betalactamina)
se
va recolta un al doilea e#antion de ser (la interval de 7-10 zile) care, examinat
n
dinamica, demonstreaza evolu#ia titrului de anticorpi. Pentru a fi diagnostic,
titrul
de anticorpi trebuie sa prezinte o cre#tere n dinamica de minim patru ori.

Bronhoscopia

Fibrobronhoscopia cu fibre optice a devenit metoda invaziva standard de

investigare a patologiilor pulmonare diverse, n special cele de tip infec#ios sau
neoplazic.

Bronhoscopia se poate efectua folosind:

Bronhoscopul flexibil:
-Mult mai u#or de tolerat de catre pacient comparativ cu bronhoscopul
rigid
-Permite accesul n distalitate, pna la nivelul bronhiilor subsegmentare
-Se pot efectua pe canalul de lucru diverse proceduri

Lavajul bronho-alveolar
Biopsie bron#ica
Biopsie trans-bron#ica
Brosaj

Bronhoscopul rigid (fibrobronhoscopia):

-Mult mai dificil de tolerat de catre pacient dect bronhoscopul flexibil
-Permite efectuarea de manevre terapeutice (rezec#ii intrabron#ice,
implantarea de stenturi, extragerea de corpi straini intrabron#ici)

-Permite un control mai bun al sngerarii n cazul hemoptiziilor masive

Bronhoscopia se efectueaza cu pacientul vigil sau sedat. Se prefera sedarea sau

chiar anestezia generala n situa#iile n care este necesara utilizarea
bronhoscopului
rigid pentru interven#ii endo-bron#ice.

Ini#ial se efectueaza o anestezie locala la nivelul cavita#ii bucale cu xilina, iar

ulterior se efectueaza anestezia epiglotei, hipofaringelui #i a por#iunii

superioare a
laringelui prin instila#ii cu xilina, pentru ca n final sa se efectueze anestezia
traheii
#i a bronhiilor primitive prin instilarea de xilina pe canalul de lucru al
bonhoscopului.

Bronhoscopul se introduce pe nas sau pe gura, se vizualizeaza corzile vocale,

daca este posibil #i n dinamica, iar apoi se avanseaza pna la nivelul bronhiilor
segmentare sau subsegmentare (n func#ie de diametrul bronhoscopului). Se
vizualizeaza
mucoasa bron#ica pe tot parcursul explorarii, fiind descrise modificarile

53
patologice ntlnite pe parcurs, iar daca este cazul, se continua cu recoltarea
produselor patologice, astfel:

-Biopsia bron#ica: se recolteaza cu o pensa, prelevndu-se unul sau mai

multe fragmente de mucoasa bron#ica, ce se extrag, se introduc n fixator #i se
trimit pentru analiza anatomo-patologica.

-Biopsia trans-bron#ica: pe canalul bronhoscopului se introduce un ac special

cu care se punc#ioneaza fie parenchimul pulmonar adiacent unei bronhii fie
ganglionii mediastinali adiacen#i bronhiilor.

-Brosajul bron#ic: se introduce o mica perie pe canalul bronhoscopului, cu

care se racleaza mucoasa bron#ica n zonele modificate patologic (pentru diagnostic

anatomopatologic) sau cu care se recolteaza secre#ii bron#ice pentru analiza

microbiologica.

-Aspiratul bron#ic: Se aspira secre#iile bron#ice de la nivelul arborelui

bron#ic #i se analizeaza microbiologic #i anatomopatologic, dupa caz.

-Lavajul bronho-alveolar (LBA): pe canalul de lucru al bronhoscopului, se

introduc 150-300 ml ser fiziologic la temperatura corpului, lichid care se
recupereaza
#i se analizeaza din punct de vedere citologic #i microbiologic.

Indica#iile bronhoscopiei

-diagnosticul pozitiv n neoplasmul pulmonar suspectat imagistic;

-hemoptizii;

-sindroame obstructive (atelectazii, forma#iuni endobron#ice, aspirarea de

corp strain);

-pareza de corzi vocale;

-infec#ii de tract respirator inferior cu evolu#ie nefavorabila#ifara

diagnostic bacteriologic pozitiv;

-pneumopatii intersti#iale difuze (LBA);

-traumatisme toracice;

-pleurezii importante;

-monitorizarea pacientului dupa rezec#ii pulmonare cu scop curativ;

-n scop de cercetare.

Contraindica#iile bronhoscopiei:

-infarct miocardic recent sau angina instabila;

-aritmii cu poten#ial malign;

-hipoxie severa, refractara;

-coagulopatii necorectate;

-uremie.

Recoltarea #i analiza lichidului pleural

n cazul suspiciunii clinice sau radiologice de revarsat pleural, demersul

diagnostic necesita efectuarea unei punc#ii pleurale pentru a stabili etiologia
revar

54
satului pleural. Punc#ia pleurala se poate efectua #i n scop terapeutic, n
special
pentru ameliorarea dispneei dar #i pentru a asigura o vindecare rapidasifara
complica#ii locale.

Indica#ii

Exista pu#ine situa#ii n care nu este indicata punc#ia pleuralasi acestea sunt:

pleurezia n cantitate mica, n context clinic sugestiv (de exemplu pleurezia

virala)
n insuficien#a cardiaca congestiva n absen#a:
o
revarsat pleural unilateral, n special de partea stnga, sau ce nu se
remite odata cu terapia diuretica
o
febra
o
semne clinice sau paraclinice neconcordante cu diagnosticul de
insuficien#a cardiaca
Contraindica#ii

Nu exista contraindica#ii absolute. Se recomanda pruden#a atunci cnd sunt

ntlnite urmatoarele situa#ii:

-Diateza hemoragica / anticoagulare terapeutica sau trombocitopenie (sub

25000 plachete/mm3);

-Creatinina serica mai mare de 6 mg/dL;

-Pleurezie n cantitate mica (1 cm de lichid la radiografia efectuata cu

pacientul n decubit lateral, de partea revarsatului);

-Ventila#ia mecanica. Pacien#ii ventila#i mecanic cu presiune pozitiva

(PEEP) nu sunt la risc mai mare de a dezvolta pneumotorax; n schimb, daca acesta
apare, riscul de complica#ii este mai mare.

Tehnica de efectuare a toracocentezei

Pacientul trebuie informat asupra procedurii #i este necesar sa i se ob#ina

consim#amntul informat.

Pacientul se a#eaza de obicei n #ezut, u#or aplecat n fa#a, cu minile sprijinite

pe un suport nalt (spatarul scaunului sau masa). n cazul n care pacientul nu

poate
sta n aceasta pozi#ie, toracocenteza se poate efectua #i n decubit lateral.

Localizarea lichidului se poate efectua clinic sau paraclinic.

Prin examen fizic se identifica zona n care murmurul vezicular este diminuat
sau abolit #i percu#ia devine mata, iar acul de toracocenteza se introduce cu
unuldoua
spa#ii mai jos de acest nivel.

Pentru a evita eventualele accidente, se folosesc urmatoarele repere:

-Punc#ia se efectueaza mai sus de coasta a 9-a, pentru a evita n#eparea spa
#iului subdiafragmatic;

-Acul se introduce la jumatatea distan#ei ntre linia spinala#i linia axilara pos

terioara;

55
-Acul se introduce la nivelul marginii superioare a coastei inferioare din ca-

drul spa#iului intercostal ales pentru punc#ie.

Pregatirea locului de punc#ie:

-Se sterilizeaza zona pentru punc#ie folosind betadina sau clorhexidina;

-Pentru efectuarea anesteziei locale, se instileaza xilina, folosind un ac de

25G, strat cu strat ncepnd cu epidermul. Pe parcursul instilarii xilinei, se

aspira intermitent, asigurndu-ne de fiecare data ca nu se trage snge sau

lichid pleural n seringa nainte de a instila xilina.

Extragerea lichidului pleural se face folosind o seringa de capacitate mare (20

sau 50 de ml) la care este atasat un ac de 22G. Se avanseaza treptat cu acul pe
traiectul folosit anterior pentru anestezia locala, aspirnd de asemenea
intermitent.
n momentul n care se ob#ine lichid pleural, se extrage o cantitate de 30-60 de ml

si se trimite pentru analiza.

Punc#ia diagnostica se poate transforma ntr-una evacuatorie, daca se ataseaza

acului de punc#ie un furtun cuplat la un aspirator. Se extrage maxim un litru de
lichid pleural pentru a evita apari#ia edemului pulmonar de reexpansiune (ex
vacuo).

Orice punc#ie pleurala diagnostica sau evacuatorie trebuie sa fie urmata de

examinarea clinica imediata (aprecierea prezen#ei murmurului vezicular la nivelul
hemitoracelui respectiv) si de un control radiologic pentru excluderea eventualelor

complica#ii cepotaparea.

Complica#ii

Complica#iile ce pot aparea sunt: durere la locul de punc#ie, sngerare locala

(hematom, hemotorax, hemoperitoneu), pneumotorax, empiem, infec#ia #esuturilor
moi adiacente, sincope vaso-vagale si nu n ultimul rnd, reac#ii alergice la
xilina
folosita pentru anestezia locala.

Analiza lichidului pleural ob#inut se va discuta ntr-un capitol separat.

56
c) Testarea func#ional
respiratorie
Testarea func#iei pulmonare a devenit o practica obi#nuita n special pentru:

A contribui la confirmarea sau excluderea unui diagnostic;

A stabili gradul de severitate al unei boli pulmonare;
A evalua raspunsul la tratamentul prescris dar #i evolu#ia patologiei pulmonare
de baza;
Evaluarea preoperatorie n caz de interven#ie chirurgicala toracica, pulmonara,
abdominala;
Aprecierea gradului de invaliditate n vederea stabilirii capacita#ii de
munca.
Fiziologia respiratorie a fost discutata ntr-un capitol anterior #i pentru
parcurgerea
cu u#urin#a a materialului ce urmeaza este necesara reamintirea no#iunilor
despre volumele #i capacita#ile pulmonare de la capitolul respectiv.

Tipuri de teste func#ionale respiratorii

1. Spirometria (cu / fara testare la bronhodilatator)

2. Determinarea capacita#ii de difuziune a CO (DLCO sau factorul de transfer
gazos prin membrana alveolo-capilara)
3. Determinarea volumelor pulmonare
4. Determinarea presiunilor respiratorii
5. Teste de provocare bron#ica
6. Testarea cardio-pulmonara la efort
7. Determinarea gazelor sanguine #i a echilibrului acido-bazic
8. Pulsoximetria continua (la efort sau n timpul somnului)
Un singur tip de test al func#iei pulmonare nu ne da toate informa#iile necesare,
de cele mai multe ori fiind nevoie de mai multe teste pentru a permite evaluarea
corecta a patologiei pacientului. n capitolul ce urmeaza vom detalia
investiga#iile
cele mai utilizate n practica clinica.

Spirometria

-Masoara volumele de aer prin efectuarea de manevre dirijate de inspir

expir. Ob#inerea fluxurilor se face prin raportarea volumelor la unitatea de
timp. Valorile ob#inute se raporteaza la valorile standard n func#ie de
vrsta, nal#ime, greutate #i apartenen#a etnica;

-Este un test rapid (dureaza 10-15 minute), ieftin #i fara riscuri majore;
-Orienteaza diagnosticul n principal catre o patologie pulmonara obstructiva
sau restrictiva.

57
Indica#iile spirometriei simple:

-Evaluarea dispneei;

-Diagnosticul BPOC la pacien#ii fumatori cu vrsta de peste 45 de ani;

-Urmarirea raspunsului la tratament dupa o exacerbare astmatica sau a

BPOC;

-Suspiciunea prezen#ei unei pneumopatii intersti#iale difuze;

-Aprecierea prognosticului unei patologii pulmonare;

-Evaluarea preoperatorie n principal n chirurgia toracica dar #i a riscului

anestezic.

Indica#iile spirometriei cu testare la bronhodilatator:

-Tusea cronica;

-Suspiciunea clinica de astm / BPOC.

Contraindica#iile spirometriei sunt: hemoptizia de etiologie necunoscuta,

pneumotoraxul,
angina instabila, infarct miocardic recent, prezen#a unor anevrisme
toracice, abdominale sau cerebrale, interven#ii chirurgicale oftalmologice recente
(datorita cre#terii presiunii intraoculare n timpul expirului for#at),
interven#iile chi-
rurgicale abdominale sau toracice #i n cazul n care pacien#ii au dezvoltat
sincope
asociate expirului for#at.

Metoda de efectuare a spirometriei:

-Spirometrul necesita calibrare cel pu#in zilnica, aceasta efectundu-se cu

ajutorul unui piston de capacitate fixa, cunoscuta, de preferat un volum de 3
litri.

-Pacientul este a#ezat pe un scaun, n afara cazurilor excep#ionale.

-Se explica pacientului tehnica de inhalare, naintea efectuarii spirometriei,

asigurndu-ne ca este pregatit sa urmeze comenzile respiratorii #ica acesta le-a
n#eles corespunzator. Instruirea pacientului este sarcina cea mai importanta a
tehnicianului
#i este esen#iala pentru a ob#ine eforturi maximale, reproductibile din
partea pacientului.

-Se penseaza nasul pentru a preveni scurgerea de aer prin pasajele nazale.

-Piesa bucala este plasata n interiorul gurii ntre din#i. Buzele trebuie sa fie
nchise ermetic n jurul piesei bucale pentru a preveni scurgerea de aer din timpul

manevrelor respiratorii for#ate.

-Pacientul respira ini#ial de cteva ori normal, apoi, la sfr#itul expirului

obi#nuit inhaleaza profund #i expira brusc, prelungind expirul pna la cel pu#in 6
secunde.

-Pacientul se odihne#te timp de ~30 de secunde #i se repeta procedura. De

obicei, trei manevre sunt efectuate consecutiv, de#i repetari suplimentare (pna la

un numar de maxim 8) pot fi necesare n cazul n care una sau mai multe dintre
curbe sunt inacceptabile.

58
Interpretarea spirometriei:

Aprecierea efectuarii corecte a spirometriei se face analiznd curbele de flux-

volum #i volum-timp ob#inute.

Criteriile de apreciere a efectuarii corecte a unei spirometrii sunt legate att de

manevra n sine dar #i de reproductibilitatea acesteia ntre cele 3 determinari

succesive. Acestea sunt:

Start bun, fara ezitare

Prezen#a unui vrf (PEF) la nceputul expirului for#at
Durata totala a curbei flux-volum sa fie, de preferat, de minim 6 secunde
Durata fazei de platou a expirului prelungit sa fie, de preferat, de minim 5
secunde
Diferen#ele ntre valorile VEMS #i CVF de la o proba la alta sa fie de
maxim 150 ml
Absen#a artefactelor:
o
Tusea aparuta pe parcursul testului, mai ales n prima secunda a
expirului for#at
o
nchiderea prematura a glotei
o
Ezitare pe parcursul testului sau efort respirator submaximal
o
Pierdere de aer la nivelul gurii sau a nasului
Volumele pulmonare dinamice #i fluxurile nregistrate pe parcursul unei
spirometrii sunt explicate n paragraful urmator. Au fost men#ionate #i
prescurtarile
folosite n limba engleza, acestea fiind cel mai des ntlnite n rapoartele
generate
de spirometrele obi#nuite.

CVF (capacitatea vitala for#ata sau FVC forced vital capacity) reprezinta
volumul total de aer expirat printr-o manevra for#ata. Valorile normale sunt de
peste 80% din valorile prezise (valorile corespunzatoare pentru o persoana de
acela#i sex, vrsta, nal#ime #i greutate ca pacientul investigat).

VEMS (volumul expirator maximal pe secunda sau FEV1 forced expiratory

flow -1st second) reprezinta volumul de aer expirat for#at n prima secunda a CVF;
valorile normale sunt de peste 80% din valoarea prezisa.

Indicele Tiffeneau (IT) reprezinta raportul ntre VEMS #i FVC, exprimat

procentual. Valoarea normala este de peste 70%.

PEF (peak expiratory flow sau debit expirator maxim de vrf) reprezinta fluxul
expirator maximal realizat cu efort maxim din pozi#ia de inspir; valorile normale
sunt de peste 80% din valoarea prezisa.

MEF 50% este fluxul maxim ob#inut la expirul a 50% din CVF.

59
Exemplu de curb
flux-volum Exemplu de curb
volum-timp

Curbe flux-volum incorect efectuate

-Curba A - start ezitant;

-Curba B - PEF submaximal

-Curba C - tuse excesiva, la nceputul

manevrei;

-Curba D - ncheiere prematura a

efortului.

Figura 3.4. Exemple de curbe flux-volum

Algoritm de interpretare:

Primul lucru pe care l apreciem n interpretarea unei spirometrii simple este

indicele Tiffeneau (IT). Acest raport, exprimat procentual, ne arata prezen#a sau
absen
#a obstruc#iei. Daca IT este scazut, vom aprecia scaderea concomitenta a VEMS
#i a CVF. Daca doar VEMS este scazut, putem spune ca ne aflam n fa#a unei disfunc
#ii ventilatorii de tip obstructiv (DVO). Daca#i CVF este scazuta, putem spune
ca ne aflam n fa#a unei disfunc#ii ventilatorie de tip mixt (DVM). Valori scazute
ale
VEMS #i CVF cu IT n limite normale, ne indica prezen#a unei disfunc#ii
ventilatorie
de tip restrictiv (DVR). Este ntlnita uneori situa#ia n care IT, VEMS #i
CVF sunt n limite normale, dar MEF50 este scazut, fiind considerata diagnostica
pentru un sindrom obstructiv distal, respectiv obstruc#ia cailor aeriene
periferice.
Exista n continuare o controversa referitor la rolul clinic al acestei entita#i,
existnd
unele pareri conform carora aceasta ar fi doar rezultatul unei spirometrii
incorect efectuate prezentnd un grad de variabilitate foarte mare #ica pentru a

60
stabili diagnosticul trebuie comparate mai multe spirometrii pentru a exclude o
scadere incidentala.

Dupa ce am apreciat prezen#a obstruc#iei sau a restric#iei, este necesar a aprecia

#i severitatea modificarilor patologice, n func#ie de valoarea VEMS nregistrata,
exprimata n procente fa#a de valoarea prezisa, dupa cum urmeaza:

Tabelul 3.2. Severitatea obstruc#iei bronsice func#ie de valoarea VEMS

Valoarea VEMS
(% din prezis)
Gradul de severitate
>70 U#oara
6069 Moderata
5059 Moderat-severa
3549 Severa
<35 Foarte severa

Modificarile patologice ale unei spirometrii mai pot fi apreciate #i prin aspectul
curbei flux-volum dupa cum urmeaza:

-Curba expirului for#at devine concava n DVO. De asemenea, aceasta

modificare mai poate apare #i odata cu vrsta avansata, datorita pierderii
elasticita
#ii parenchimului pulmonar, astfel nct spirometria poate supraevalua DVO la
batrni.

-Curba flux-volum ncepe mai trziu #i se termina mai repede n DVR.

-Att curba inspirului for#at ct #i cea a expirului for#at se aplatizeaza atunci

cnd exista o obstruc#ie fixa acailor aeriene respiratorii superioare, cum ar fi de

exemplu o stenoza traheala. n acest caz, diametrul cailor aeriene este fix #i nu
variaza
n func#ie de presiunile inspiratorii sau expiratorii.

-n obstruc#ia variabila extratoracica (de exemplu paralizia de corzi vocale),

presiunea ce apare n momentul expirului for#at este suficient de mare nct sa
ndeparteze
obstruc#ia, situa#ie ce nu se repeta n momentul inspirului for#at, astfel
doar curba inspirului for#at apare aplatizata.

-n obstruc#ia variabila intratoracica (de exemplu forma#iunile tumorale

endobron#ice sau traheo-bronhomalacia), n momentul inspirului, pere#ii obstruc-
#iei endobron#ice se ndeparteaza odata cu parenchimul pulmonar, astfel curba
inspirului for#at este normala; n momentul expirului, datorita presiunii mari
intra-
toracice, pere#ii obstruc#iei tind sa colabeze mai rapid, #i astfel curba
expirului
for#at apare aplatizata.

61
VEMS/FVC
Normal
VEMS
CVF DV Mixta
VEMS
CVF
DV Restrictiva
VEMS normal
CVF normal
MEF50
Sindrom obstructiv
distal
Scazut DV
Obstructiva
VEMS
CVF normal
VEMS/FVC
Normal
VEMS
CVF DV Mixta
VEMS
CVF
DV Restrictiva
VEMS normal
CVF normal
MEF50
Sindrom obstructiv
distal
Scazut DV
Obstructiva
VEMS
CVF normal
Figura 3.5. Algoritmul de interpretare al unei spirometrii simple.

Figura 3.6. Aspecte diferite ale curbelor flux-volum.

62
Modificarile descrise mai sus sunt ilustrate n graficele urmatoare.

Figura 3.7. Aspecte spirometrice normale #i patologice

Spirometria cu testare la bronhodilatator

Este o metoda prin care se evalueaza reversibilitatea disfunc#iei ventilatorii

obstructive dupa administrarea de bronhodilatator. Se folose#te Salbutamol, n doza

de 400g (4 puff-uri), administrate de preferin#a folosind o camera de inhalare

(spacer) pentru a se asigura o inhalare corecta a medica#iei. Se repeta spirometria
la
15-20 de minute dupa administrarea de Salbutamol.

Spirometria cu testare la bronhodilatator este utila pentru a stabili diagnosticul

pozitiv de astm. Acesta se face demonstrnd reversibilitatea DVO dupa administrarea

de bronhodilatator (semnificativa daca VEMS cre#te cu 200 de ml #i cu

12% fa#a de valoarea ini#iala).

De asemenea, stadializarea BPOC se face dupa VEMS post-bronhodilatator

conform ghidului GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease),
avnd n vedere ca unii pacien#i cu BPOC au un grad mic de reversibilitate dupa
administrarea de bronhodilatator, dar care nu ndepline#te criteriile necesare
pentru
diagnosticul astmului.

Masurarea PEF merita men#ionata, deoarece este o metoda utila n urmarirea

variabilita#ii de zi cu zi a func#iei ventilatorii la astmatici. Se folose#te un
peak-
flow-metru, care consta ntr-un tub n care pacientul expira for#at n urma unui
inspir profund. For#a aerului expirat mpinge un indicator (n cazul dispozitivelor

mecanice) sau este masurata de catre un senzor (n cazul dispozitivelor digitale).

Aceasta metoda este foarte accesibila oricarui cabinet medical cu costuri minime #i

poate fi folosita#i de catre pacien#i pentru monitorizarea PEF la domiciliu.

Masurarea
PEF are valoare n principal n a evalua severitatea unei exacerbari astmatice n
camera de garda, n a monitoriza evolu#ia unui pacient astmatic aflat n tratament
sau reprezinta o metoda de diagnostic alternativa n astm (variabilitatea PEF pe
parcursul unei zile este un argument pozitiv pentru diagnostic).

63
Masurarea volumelor pulmonare

Masurarea volumelor pulmonare este utila pentru a caracteriza suplimentar fa#a

de spirometrie natura bolii pulmonare a pacientului #i pentru a evalua severitatea
acesteia. Fa#a de spirometrie, care masoara volumele respiratorii dinamice,
termenul
de volume pulmonare se refera n special la masurarea Capacita#ii Pulmonare
Totale (CPT), Capacita#ii Reziduale Func#ionale (CRF) #i a Volumului Rezi-
dual (VR).

Exista 4 metode de masurare a volumelor pulmonare #i anume: pletismografia

corporeala, metoda dilu#iei gazelor, metoda spalarii azotului din amestecul gazos

din plamni #i metode radioimagistice.

Indica#iile masurarii volumelor pulmonare

n cele mai multe cazuri, masurarea volumelor pulmonare este utila n a

confirma #i clarifica prezen#a unei disfunc#ii ventilatorii restrictive observata
la
efectuarea unei spirometrii prin scaderea capacita#ii vitale (CV). Exista 3 modele
fiziopatologice ce pot fi identificate #i acestea sunt prezente n cadrul:

Hiperinfla#iei
Restric#iei
Bolilor neuromusculare
n cazul tinerilor sanato#i, VR reprezinta aproape 25% din CPT iar CRF reprezinta
aproape 40% din CPT.
n cazul apari#iei hiperinfla#iei, adesea prezenta la pacien#ii cu BPOC, scaderea
reculului elastic pulmonar rezulta n CPT, VR #i CRF cu valori crescute.
Patologiile asociate cu disfunc#ie ventilatorie restrictiva, au ca efect reducerea
complian#ei peretelui toracic #i n consecin#a apar reduceri direct propor#ionale
ale
CPR, VR #i CRF.

Bolile neuromusculare duc de asemenea la apari#ia unei disfunc#ii ventilatorii

de tip restrictiv, caracteristic pentru aceasta patologie fiind faptul ca VR poate
fi
crescut.

Obezitatea morbida nu cauzeaza n mod normal o disfunc#ie ventilatorie restrictiva

dect atunci cnd raportul greutate / nal#ime (exprimat n kg/cm) este mai
mare de 1. Atunci cnd CPT este scazuta la un pacient obez dar cu raport
nal#ime/greutate < 1, acesta trebuie evaluat pentru prezen#a unei alte patologii
pulmonare asociate.

n cazul pacien#ilor cu BPOC, masurarea volumelor pulmonare este de

asemenea utila n special n aprecierea hiperinfla#iei #i a fenomenului de air
trapping. Hiperinfla#ia este elementul principal ce cauzeaza dispneea pacientului
cu BPOC: n stadiile severe, dispneea de repaus iar n stadiile u#oare, dispneea de

efort (hiperinfla#ie dinamica). n evolu#ie, masurarea volumelor pulmonare este

utila n aprecierea raspunsului la tratament (tratamentul bronhodilatator reduce
hiperinfla#ia #i n consecin#a duce la scaderea VR #i a CRF).

64
Modificarile descrise mai sus sunt ilustrate n graficul urmator:

Figura 3.8. Volumele pulmonare n diferitele tipuri de disfunc#ii ventilatorii.

Tehnici de masurare ale volumelor pulmonare

Toate tehnicile de masurare ale volumelor au

limitari tehnice.

Pletismografia corporeal
este standardul de aur
n masurarea volumelor pulmonare. Exista mai multe
tipuri de pletismografe corporeale n func#ie de principiul
metodei. Pentru a simplifica, vom vorbi doar
despre pletismograful cu presiune variabila (ilustrat
n imaginea alaturata). n aceasta situa#ie pacientul
este introdus ntr-o cabina de volum cunoscut, nchisa
ermetic, nauntrul careia pacientul respira lini#tit
printr-un tub n care se afla o valva, pna cnd
ajunge la CRF. Pacientul respira de cteva ori, se
ob#ine o curba presiune-volum din care se calculeaza
volumul aerului de la nivelul toracelui.

Aceasta metoda de investiga#ie este cea mai fiabila dar #i cea mai greu accesibila
datorita aparaturii necesare. Avantajul este ca nu subestimeaza volumul rezi-
dual, a#a cum se ntmpla n cazul celorlalte metode de masurare a volumelor
pulmonare.

Metoda dilu#iei gazelor. Prin aceasta metoda, pacientul inhaleaza un volum

cunoscut de gaz inert (de obicei heliu, metan sau neon), de o concentra#ie
cunoscuta.
Gazul este lasat sa difuzeze la nivel alveolar #i apoi este expirat. Se masoara
concentra#ia gazului inert din aerul expirat #i se calculeaza astfel volumul ce a
patruns n caile aeriene ale pacientului. Limita metodei este ca gazul inert va
ajunge la teritoriile alveolare ce sunt n directa comunicare cu cavitatea bucala.

65
Daca exista de exemplu multe bule de emfizem localizate sau daca hiperinfla#ia
este importanta, n anumite teritorii alveolare nu va ajunge gazul inert inhalat #i

astfel CPT poate fi subestimata.

Tehnica spalarii azotului din amestecul gazos din plamni prin respira#ii multiple
masoara cantitatea de azot din aerul expirat timp de 7 minute, timp n care
pacientul respira oxigen pur (100%). Calcularea CRF se bazeaza pe presupunerea
ca masa de azot eliminata de pacient pe parcursul testului este cea prezenta n
plamnii
pacientului la nceputul testului, atunci cnd concentra#ia de azot era de 80%.
Ca #i metoda dilu#iei gazelor, aceasta metoda subestimeaza CPT din acelea#i
motive.

Capacitatea de difuziune a membranei alveolo-capilare

Masurarea capacita#ii de difuziune a monoxidului de carbon (Diffusing

Capacity for carbon monoxide = DLCO) este o metoda de investiga#ie ce masoara
transferul unui volum de gaz exprimat n mm3 care difuzeaza prin membrana
alveolo-capilara ntr-un minut pentru o diferen#a de presiune par#iala ntre aerul
alveolar #i sngele capilar de 1 mmHg (1KPa).

Legea lui Fick descrie difuziunea unui gaz printr-un #esut. Cantitatea de gaz
transferata printr-o membrana, este direct propor#ionala cu suprafa#a acesteia #i
constanta de difuziune, iar diferen#a de presiune par#iala ntre 2 gaze este invers

propor#ionala cu grosimea membranei. Constanta de difuziune este direct propor-

#ionala cu solubilitatea unui gaz #i invers propor#ionala radicalul masei
moleculare
a acelui gaz. Din cauza ca este imposibil sa apreciem suprafa#a membranei
alveolocapilare
precum #i grosimea ei, suprafa#a, grosimea #i constanta de difuziune sunt
nlocuite de o singura constanta#i anume capacitatea de difuziune (DL). n consecin
#a, volumul de gaz (Vgaz) ce trece prin membrana alveolo-capilara este
produsul dintre constanta de difuziune #i diferen#a ntre presiunile par#iale ale
acelui gaz de o parte #i de alta a membranei (presiunea par#iala alveolara, pe care
sa

o notam cu P1 respectiv presiunea par#iala a gazului din arterele pulmonare, pe

care
sa o notam cu P2).
Vgaz = DL x (P1 P2)

Daca n ecua#ia de mai sus folosim CO, presiunea par#iala a acestuia din sngele
arterial este neglijabila#i o putem ignora. n consecin#a, pentru CO, formula
de mai sus devine:

VCO = DLCO x PCO (unde PCO este presiunea CO de la nivelul alveolelor)

Astfel:
DLCO = VCO / PCO

66
n concluzie, cantitatea de CO transferata din aerul alveolar n capilarele
alveolare
(DLCO) reprezinta cantitatea de CO transferat pe minut pe milimetru de
mercur presiune par#iala alveolara a CO, iar n unita#i interna#ionale se masoara
n
mmol/min/kPa.

Exista mai multe metode de a masura capacitatea de difuziune dar cea mai
folosita este metoda respira#iei unice, n care pacientul inhaleaza un amestec
gazos
format dintr-un gaz inert (heliu, metan sau neon) #i concentra#ii mici de CO.
Pacientul #i #ine respira#ia pentru 10 secunde, iar apoi expira for#at pna #i
expira
ntreaga capacitate vitala. Un analizor gazos determina concentra#iile de CO, iar
DLCO este calculat automat n func#ie de volumul alveolar, timpul ct pacientul #i-
a
#inut respira#ia #i concentra#iile ini#iale #i finale de CO.

Capacitatea de difuziune depinde de un numar de factori fiziologici cum ar fi:

-vrsta scade cu vrsta
-nal#imea creste cu nal#imea
-sex, rasa
-nivelul de Hb al pacientului
-temperatura mediului exterior
-postura (cre#te n pozi#ie culcata fa#a de ortostatism)
-daca pacientul este fumator sau nu
Scaderi patologice ale DLCO apar atunci cnd valorile nregistrate scad sub cele

standard (sub LLN Lower Limit of Normal), astfel:

-scadere u#oara - valoarea TLCO e < LLN, dar >60%
-scadere moderata - 40-60%
-scadere severa - < 40%

Utilitatea clinica a masurarii DLCO

Pentru a avea o imagine completa a patologiei pacientului, aceasta investiga#ie

trebuie corelata cu alte explorari func#ionale respiratorii, de exemplu:
-Un DLCO scazut cu spirometrie normala, poate sugera:

Prezen#a bolii vasculare pulmonare cum ar fi hipertensiunea pulmonara

idiopatica, trombembolismul pulmonar, hipertensiunea pulmonara
post-embolica, vasculitele pulmonare (cnd putem avem scaderi mar-
cate ale DLCO)

Debutul unei boli pulmonare intersti#iale -Pneumopatia intersti#iala difuza

(PID) precoce poate provoca scaderi u#oare pna la moderate ale
DLCO nainte de apari#ia unor modificari ale spirometrii sau ale volumelor
pulmonare.

-De asemenea, pneumopatiile intersti#iale difuze de diverse cauze, produc

scaderi mult mai importante ale DLCO comparativ cu scaderile volumelor
pulmonare.

67
-DLCO scazut la un pacient cu disfunc#ie ventilatorie obstructiva (la pacien#ii
cu BPOC) sugereaza prezen#a emfizemului, iar cu ct DLCO este mai scazuta,
cu att boala este mai severa#i are un prognostic mai rezervat.

Exista#i situa#ii n care DLCO este crescuta (> 140% din LLN), cum ar fi n he-
moragiile alveolare difuze, boli cardiace cu sunt stnga-dreapta (datorita
cre#terii
volumului sanguin pulmonar) sau n policitemie.

n concluzie, DLCO este n mod special utila pentru:

-diagnosticul PID, n special n stadiile ini#iale ale PID cnd celelalte

constante sunt normale, chiar #i n absen#a modificarilor clinice #i radio-
logice;

-supravegherea persoanelor cu risc crescut de apari#ie a unei patologii

pulmonare intersti#iale:
expunere profesionala la pulberi de azbest, beriliu, aluminiu
tratamente concomitente cu anumite medicamente ce pot produce fi

broza pulmonara (amiodarona, metotrexat etc.)

pacien#i diagnostica#i cu boli de colagen ce pot asocia fibroza pul

monara (poliartrita reumatoida, scleroza sistemica etc.)

-aprecierea componentei emfizematoase a BPOC;
-monitorizarea evolu#iei sub tratamentul prescris;
-aprecierea prognosticul unor afec#iuni pulmonare;
-a stabili gradul de incapacitate func#ionala.

Hiperreactivitatea bron#ic

Evaluarea hiperreactivita#ii bron#ice (HRB) se face prin testele de provocare

bron#ica. Acestea urmaresc raspunsul excesiv al musculaturii netede a bronhiilor la

stimuli comparativ cu raspunsul considerat normal n cazul pacien#ilor sanato#i.

Reactivitatea bron#ica nespecifica poate fi masurata prin determinarea
concentra#iei
sau dozei totale de agent bronhoconstrictor ce determina o scadere a VEMS cu
20% (denumita PC20 sau PD20), respectiv PEF sau MEF50 cu 25%.

Se folosesc 2 categorii de stimul, respectiv:

1. stimuli direc#i -agen#i farmacologici bronhoconstrictori: histamina sau

metacolina
 cele mai utilizate #i mai bine standardizate tehnici; HRB nespecifica
este prezenta atunci cnd PC20 < 8mg/ml pentru metacolina;
2. stimuli indirec#i -teste de provocare bron#ica la agen#i fizici: stimuli
hipo-sau hiperosmolari, hiperventila#ie izocapnica n aer uscat #i/sau rece,
efort fizic;
Indica#iile evaluarii HRB:

1. Stabilirea unui diagnostic de astm atunci cnd sunt prezente caracteristici

atipice: simptome de astm bron#ic cu spirometrie normala, un diagnostic prezumtiv
de astm, dar care nu se amelioreaza cu tratament specific, sau simptome de astm
nespecifice, cum ar fi tusea persistenta.
68
2. Evaluarea posibilita#ii prezen#ei astmului profesional (test sensibil dar
nespecific).
3. Excluderea unui diagnostic de astm bron#ic la pacien#ii pentru care un
diagnostic eronat are impact semnificativ social (recru#i militari, scafandri,
pompieri
#i alte ocupa#ii cu risc ridicat).
4. Monitorizarea tratamentului cu astm (HRB se coreleaza bine cu prezen#a
inflama#iei bron#ice).
Totu#i, cnd recomandam aceasta investiga#ie trebuie sa#inem cont de faptul
ca nu to#i pacien#ii cu astm au hiperreactivitate bron#ica#ica nu to#i pacien#ii ce
au
hiperreactivitate bron#ica au astm. n concluzie, aceasta investiga#ie poate
contribui
la diagnostic, dar nu constituie o certitudine n multe situa#ii.

Gazometria

Cea mai buna metoda pentru a evalua schimburile gazoase ale unui pacient este
analiza sngelui arterial. Aceasta presupune determinarea presiunilor par#iale ale
O2 #i CO2, pH #i SaO2. Analiza sngelui arterial este foarte complexa, deoarece nu
numai insuficien#a respiratorie produce modificari patologice ale pO2, pCO2 #i pH-
ului. Evaluarea echilibrului acido-bazic este utilizata cel mai frecvent n
evaluarea
insuficien#ei renale #i a ceto-acidozei diabetice. Pentru a n#elege mai bine
explica
#iile urmatoare, este necesara amintirea principiilor reglarii echilibrului
acidobazic
al organismului att n condi#ii fiziologice ct #i fiziopatologice.

Recoltarea e#antionului de snge se realizeaza prin:

-punc#ionarea arterei radiale sau femurale n condi#ii ideal strict anaerobe,

cu o seringa heparinizata evitnd orice contaminare cu aerul;

-punc#ionarea lobului urechii hiperemiat n prealabil prin aplicarea unui

unguent ce con#ine un agent puternic vasodilatator;

-recoltare prin cateter arterial.

Valorile normale ale constantelor nregistrate pe o gazometrie standard sunt:

pH PaO2 PaCO2
-HCO3 Exces de baze Deficitul
anionic
7,34
7,44
75-100
mmHg sau
11-13 kPa
35-45
mmHg sau
4.7-6.0 kPa
22-26
mEq/L
-2
+2 mmol/L
311
mEq/L

Interpretarea unei gazometrii

Presupune o abordare pe etape conform recomandarilor ATS (American

Thoracic Society):

Etapa 1 Validitatea probei

n primul rnd se apreciaza daca proba recoltata este valida, prin formula
Henderson-Hasselbach:

69
24(PaCO2)
[H+] =

HCO3

Apoi, [H+] ob#inut se coreleaza cu valoarea pH-ului nregistrat pe gazometrie

dupa urmatorul tabel:

pH 7.00 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7.50 7.55 7.60 7.65
[H+] 100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22

Pentru a aprecia rapid (n condi#ii de urgen#a) daca proba este valida sau nu, ne
putem uita daca SaO2 masurata pe gazometrie se potrive#te cu cea masurata pe
pulsoximetru iar daca valorile sunt apropiate, atunci proba este valida.

Etapa 2 - Este prezenta acidoza sau alcaloza?

pH < 7.35 acidoza

pH > 7.45 alcaloza
Pentru a aprecia corect daca exista acidoza sau alcaloza, trebuie apreciate #i
PaCO2, HCO3-#i gaura anionica, chiar daca pH-ul este n limite normale.

Etapa 3- Modificarea patologic

este respiratorie sau metabolica?

Acest lucru se apreciaza corelnd valorile PaCO2 cu valorile pH-ului astfel:

Acidoza Respiratorie pH PaCO2

Acidoza Metabolica pH PaCO2
Alcaloza Respiratorie pH PaCO2
Alcaloza Metabolica pH PaCO2

Etapa 4 modificarea patologica este compensata suficient?

n mod obi#nuit, compensarea, de#i considerata suficienta, nu duce valorile pH-

ului n limite normale.

Modificare patologic
Compensarea prezis
Factor de
corec#ie
Acidoza metabolica PaCO2 = (1.5 x [HCO3-]) +8 2
Acidoza respiratorie acuta Cresterea [HCO3-]= # PaCO2/10 3
Acidoza respiratorie cronica
(3-5 zile)
Cresterea [HCO3-]= 3.5(#PaCO2/10)
Alcaloza metabolica Cresterea PaCO2= 40 + 0.6(#HCO3-)
Alcaloza respiratorie acuta Scaderea [HCO3-]= 2(#PaCO2/10)
Alcaloza respiratorie cronica
Scaderea [HCO3-] = 5(#PaCO2/10)
pna la 7 (#PaCO2/10)

70
Etapa 5 -Calcularea deficitului anionic (anion gap -AG) dac
exist
acidoz
metabolica:

AG = [Na+ ] - ([Cl- ] + [HCO3- ]) - 12 2

Un deficit anionic normal este de aproximativ 12 mEq/L. La pacien#ii cu

hipoalbuminemie,
deficitul anionic scade cu aproximativ 2,5 mEq/L pentru fiecare g/dl
de scadere a concentra#iei plasmatice de albumina (de exemplu, un pacient cu o
albumina
plasmatica de 2g/dl ar fi de aproximativ 7 mEq/L).

Calcularea deficitului anionic este utila n evaluarea tulburarilor metabolice,

dar care nu vor fi discutate aici.

Situa#ii clinice frecvente:

Cauze de acidoz
respiratorie:

Obstruc#ia cailor aeriene

-Superioare
-Inferioare
-BPOC
-astm
-alte boli pulmonare obstructive
Depresia SNC
Tulburari respiratorii ce apar n timpul somnului (sindromul de apnee n
somn sau sindromul de obezitate hipoventila#ie alveolara)
Boli neuromusculare
Patologii asociate cu disfunc#ie ventilatorie restrictiva
Cre#terea produc#iei de CO2: frisoane, convulsii, hipertermie maligna,
hipermetabolism
Ventila#ie mecanica incorecta
Cauze de alcaloza respiratorie:

Stimularea SNC: febra, durere, teama, anxietate, AVC, edem cerebral,

traumatisme cerebrale, tumori cerebrale, infec#ii SNC
Hipoxemie sau hipoxie: boli pulmonare, anemie severa, FiO2 scazut
Stimularea receptorilor respiratori: edem pulmonar, pleurezie, pneumonie,
pneumotorax, embolie pulmonara
Medicamente, hormoni: salicila#i, catecolamine, medroxiprogesteron etc.
Sarcina, boli hepatice, sepsis, hipertiroidism
Ventila#ie mecanica incorecta
71
Testul de efort cardio-pulmonar

Reprezinta o explorare complexa a aparatului cardiovascular n condi#ii de

efort fizic maximal.

Se utilizeaza ergometre (aparate utilizate pentru realizarea #imasurarea

efortului fizic prestat): covor rulant, bicicleta ergometrica. Pe parcursul
efortului
fizic controlat, sunt urmari#i mai mul#i parametri:

-Aportul de O2 #i eliminarea CO2

-Ventila#ia-minut, volumul curent
-pO2, pCO2, SaO2, pH
-Concentra#ia de acid lactic
-TA
-EKG

Indica#ii:
Diagnosticul diferen#ial al dispneei
Evaluarea dizabilita#ii
Evaluarea evolu#iei bolii (BPOC, ICC etc.)
Aprecierea riscului operator, mai ales n rezec#iile pulmonare cnd trebuie
apreciata func#ia pulmonara restanta post-rezec#ie
Contraindica#ii:
Absolute
cardiace: infarct miocardic < 5 zile, insuficien#a cardiaca congestiva,
angor instabil, miocardita, pericardita, stenoza aortica strnsa, cardiomiopatie
hipertrofica obstructiva severa, anevrism disecant, hipertensiunea
arteriala neresponsiva la tratament (>250mmHg)
pulmonare: insuficien#a respiratorie cu pO2 < 40mmHg, pCO2 > 70
mmHg, VEMS < 30% din prezis
Relative
cardiace: infact miocardic recent < 1 luna, aritmii ventriculare/atriale
cu ritm rapid, boala aortica severa, BAV grad II/III, anomalii ECG de
repaus
diselectrolitemii severe
trombembolism pulmonar
tulburari neurologice care determina posibilitatea de adaptare la efortul
muscular: AVC, epilepsie
diabet zaharat dezechilibrat
afec#iuni ortopedice
astm bron#ic neresponsiv la tratament.
nregistrarea continua a SaO2 se utilizeaza n principal n cadrul a 2 investiga#ii

func#ionale respectiv testul de mers 6 minute #i pulsoximetria nocturna.

72
Testul de mers 6 minute

Reprezinta un test prin care pacientul merge la pas, u#or alert, timp de 6
minute, pe o distan#a ce poate fi masurata (coridor de lungime cunoscuta). Este
apreciata distan#a de mers, dispneea de efort a pacientului precum #i valorile
ini#iale #i finale ale SaO2. Este considerat un echivalent al testului de efort,
dar este
vorba de un efort submaximal. n multe situa#ii, aprecierea efortului submaximal
poate fi mai importanta n practica, deoarece ne ofera o apreciere mai realista
asupra vie#ii de zi cu zi a pacientului, acesta fiind supus foarte rar n condi#ii
reale
la un nivel de efort maximal.

Este un test simplu, rapid, ieftin #i poate fi extrem de util n special n:

Diagnosticul diferen#ial al dispneei de efort

Monitorizarea evolu#iei BPOC, HTP, PID
Evalueaza gradul de dizabilitate al pacientului
Acest test poate indica necesitatea ini#ierii oxigenoterapiei de lunga durata la
domiciliu.

Pulsoximetria nocturn

Este utila n screeningul sindromului de apnee n somn (aspect tipic al curbei

de pulsoximetrie n din#i de fierastrau).

De asemenea, poate releva desaturari nocturne la pacien#ii cu BPOC sau

obezitate morbida cu valori ale SaO2 diurne normale sau u#or scazute, ce necesita
astfel interven#ii terapeutice pe timpul somnului (oxigenoterapie, ventila#ie
noninvaziva).

73
IV. TUSEA LA ADULT
Daniela Bartos, Cristina Grigore

Tusea reprezinta att o modalitate fiziologica de protejare a cailor respiratorii

ct si un simptom ntlnit att n boli pulmonare ct si extrapulmonare. Tusea este

totodata o modalitate de raspndire a unor boli cu caracter infec#ios, cum ar fi

tuberculoza.

Tusea un simptom comun, este considerata a fi cauza de consult medical n

aproximativ 30 de milioane de cazuri anual n SUA. n cazul bolnavilor ambulatori,
conform aceleiasi statistici, 40% din timpul de lucru al pneumologilor americani
este ocupat cu identificarea cauzei tusei persistente.

Date generale

Tusea este un act reflex care apare ca urmare a stimularii a doua tipuri de
receptori: receptori chimici si receptori mecanici. Acestia sunt situa#i n
principal la
nivelul cailor aeriene superioare si inferioare, dar se gasesc si n pericard,
esofag,
diafragm si stomac. Receptorii chimici sunt sensibili la acid, caldurasi compusi
capsaicin-like. Ei provoaca tusea reflexa prin activarea tipului 1 de receptori
vaniloizi (capsaicin). Receptorii mecanici pot fi stimula#i prin atingere sau prin
modificari
de pozi#ie. Receptorii laringieni si cei traheo-bronsici pot raspunde la am-
bele tipuri de stimulare (mecanicasi chimica).

Odata stimula#i receptorii, stimulul traverseaza caile nervoase aferente spre

centrii medulari ai tusei, afla#i #i ei, la rndul lor, sub controlul centrilor
corticali.
Caile nervoase aferente sunt diferite, n func#ie de nivelul la care se afla
receptorii.
Astfel de la nivelul nasului si al sinusurilor, circula pe calea nervului trigemen,
de
la nivelul faringelui posterior, pe calea nervului glosofaringian, de la pericard
si
diafragm, pe calea nervului frenic, iar de la canalele auditive, trahee, bronhie,
eso-
fag, stomac, pleura, pe calea nervului vag.

Caile eferente medulare sunt de asemenea diferite. Pe calea nervului spinal,

stimulul
ajunge la nivelul musculaturii respiratorii, pe calea nervului frenic ajunge la
diafragm, iar pe calea nervului vag la laringe, trahee si bronhii.

74
Sensibilitatea reflexului de tuse este diferita la barba#i fa#a de femei, acestea
din urma fiind mai predispuse la apari#ia unei tuse cronice. Hipersensibilitatea la

receptorii nociceptivi determina tusea patologica.

Tusea apare #i atunci cnd clearance-ul muco-ciliar nu este corespunzator (ex.

n caz de aspira#ie, dupa accident vascular cerebral, etc.). n aceste cazuri,
tusea
este una productiva (umeda), cu o cantitate zilnica de expectora#ie de >30 ml.
Expectora
#ia poate fi mucoasa, seroasa, purulenta sau hemoptoica.

Clasificare

n func#ie de durata acestui simptom, tusea poate fi clasificata n:

Tuse acuta cu o durata sub 3 saptamni;

Tuse subacuta cu o durata cuprinsa ntre 3 si 8 saptamni;
Tuse cronica cu o durata de peste 8 saptamni.
n func#ie de etiologie, tusea poate fi:

a. de cauza pulmonara:
1. acuta (< 3 saptamni)
-prin boli ale cailor aeriene inferioare: astm, aspira#ie, inhala#ie de substan#e
chimice sau fum, postinfec#ioasa;
-prin boli ale plamnului #i pleurei: pneumonie, pleurezie, tromboembolism
pulmonar.

2. sub-acuta (3-8 saptamni)

3. cronica (> 8 saptamni)
-prin boli att ale cailor aeriene inferioare ct #i ale parenchimului
pulmonar: bron#ita cronica, BPOC, astm bron#ic, boli infec#ioase, boli
sistemice cu interesare pulmonara, aspira#ie, bron#iectazii, fibroza chistica,
bronhomalacia, boli rare cu localizare traheo-bron#ica.

b. de cauza extrapulmonara:
1. acuta (< 8 saptamni)
-prin boli ale cailor aeriene superioare: infec#ioase (cel mai frecvent virale),
alergice;
-prin boli cardiace care produc edem pulmonar acut.

2. cronica (>8 saptamni)

-prin boli ale cailor aeriene superioare: rinite cronice, sinuzite, faringite #i

laringite; disfunc#ii de corzi vocale; sindrom de apnee n somn;

-boli de reflux gastro-esofagian;
-tratamente cu medicamente care induc tuse: ex. inhibitori de enzima de

conversie;
-boli cardiace care determina congestie pulmonara, endocardita.

75
Tusea acut

Tusea acuta poate fi provocata de:

1. Infec#ii virale ale cailor aeriene superioare sau inferioare. n acest caz
tusea poate persista 2-3 saptamni, dupa care se remite. Tusea provocata de Myco-
plasma pneumoniae sau de adenovirusuri poate persista pna la 8 saptamni, iar
cea determinata de Bordetella pertussis pna la 3 luni. Persisten#a tusei pe o
perioada
de peste 8 saptamni poate fi datorata: secre#iilor post-nazale care stimuleaza
re-
ceptorii tusei din caile respiratorii superioare, cresterii sensibilita#ii nervilor
din
caile aeriene si inflama#iei cailor aeriene care succede o infec#ie virala. n
marea
majoritate a cazurilor anamneza #i examenul clinic sunt suficiente pentru
diagnostic.
Investiga#ii suplimentare sunt necesare cnd tusea se nso#e#te de hemoptizie,
durere toracica severa, dispnee, febra ridicata, istoric de tumori maligne sau de
stari
de imunosupresie (HIV, tratament imunosupresor) sau apare la un mare fumator.
Tusea, n aceste cazuri, cedeaza de regula spontan. Rareori este necesar un
tratament
cu corticoizi inhalatori.
2. Boli alergice ale cailor aeriene superioare. Rinitele alergice intermitente
sau persistente, adesea n combina#ie cu sinuzite, conjunctivite, faringite sau
laringite
pot fi considerate ca factori trigger pentru tusea acuta..
3. Astmul intermitent alergic sau datorat infec#iilor reprezinta a doua cauza
de tuse persistenta la adult si cea mai frecventa cauza la copil. Tusea care apare
la
un pacient alergic sau cu antecedente heredo-colaterale de astm dupa o infec#ie de
cai aeriene superioare, expunere la frig, aer uscat, fum sau diversi alergeni,
poate fi
sugestiva de astm. La fel este si tusea care se nso#e#te de wheezing, dispnee sau
apare dupa un tratament cu beta-blocante.
Pentru a dovedi faptul ca tusea este datorata astmului, se efectueaza o spirometrie

sau teste de provocare a bronhospasmului. Aceste probe pot fi normale n

procent de pna la 33%. De aceea cea mai buna modalitate de a dovedi ca tusea
este de cauza astmatica este ameliorarea acesteia dupa o saptamna de tratament cu
# agonisti inhalatori.

4. Aspira#ia unui corp strain la un copil sau la un batrn poate fi urmata fie
de eliminarea acestuia, fie de tuse datorita obstruc#iei bron#ice.
5. Intoxica#ia acut
cu substan#e inhalante toxice poate fi urmata de edem
pulmonar acut lezional, pneumonie intersti#iala sau bron#iolita. n aceste cazuri
exista un interval liber de 6-48 ore fara tuse, dupa care aceasta devine
persistenta.
La ace#ti pacien#i este indicata administrarea imediata de doze mari de corticoizi
inhalatori (pna la 100 puff-uri/24 ore).
76
6. Pneumonia comunitara poate fi considerata drept cauza de tuse acuta.
7. Pleurezia poate debuta cu tuse seaca iritativa, dupa care se instaleaza#i
celelalte simptome: durere toracica, dispnee.
8. Embolia pulmonar
-n propor#ie de 50% din cazuri -are drept manifes-
tare clinica fie tusea seaca fie tusea cu expectora#ie hemoptoica.
9. Pneumotoraxul sub toate formele sale are drept manifestare clinica tusea
seaca.
10. Insuficien#a cardiac
acut
poate determina att tuse ct #i obstruc#ie
bron#ica. Bradicardia asociata cu bloc atrio-ventricular gradul II-III acut poate
induce congestie pulmonara#i tuse, iar extrasistolia atriala poate de asemenea sa
determine tuse seaca.
Tusea cronic

Tusea cronica poate apare n urmatoarele afec#iuni:

1. Bron#ita cronic
neobstructiv
presupune tuse cu expectora#ie care dureaza
o perioada mai mare de 3 luni, timp de 2 ani consecutiv, fara o alta cauza
evidenta.
Aceasta situa#ie este mai frecventa la fumatori. n aceste cazuri este recomandat
un control mai amanun#it, pentru a nu omite o cauza mai grava de tuse.
2. Bronhopneumopatia cronic
obstructiv
are drept simptom tusea cu expectora
#ie. O condi#ie esen#iala pentru diagnostic este lipsa unei reversibilita#i
complete
a obstruc#iei la examenul spirometric.
3. Bron#iectazia apare ca urmare a unor inflama#ii repetate, severe, a cailor
aeriene,
urmate de distrugeri si remodelari de tract respirator. Bronhiile se dilata,
clearance-ul mucusului nu se mai face normal, acumulndu-se si favoriznd n
acest mod suprainfec#ia.
Bron#iectazia este responsabila de tuse cronica n procent de 4% din cazuri.
Bolnavul poate avea o tuse seaca, dar cel mai adesea are tuse cu expectora#ie
muco-purulenta sau franc purulenta n perioadele de acutizare, sputa fiind
abundenta
cantitativ. Diagnosticul de bronsiectazii se pune cu ajutorul tomografiei com-
puterizate pulmonare. Odata stabilit diagnosticul, trebuie precizata cauza, daca
este
posibil: infec#ii respiratorii repetate, fibroza chistica sau deficien#e de
imunoglobuline.

77
4. Neoplasmul pulmonar constituie o cauza de tuse cronica ntr-un procent de
2%. De regula, neoplasmele care se nso#esc de tuse, sunt localizate la nivelul
bronhiilor
mari, acolo unde exista numerosi receptori a caror stimulare produce tuse.
Carcinomatoza pulmonara metastatica poate de asemenea sa se asocieze cu
tuse, desi cel mai adesea se asociaza cu dispneea.

Trebuie suspectat un posibil cancer pulmonar la orice fumator sau fost fumator
la care apare o tuse (sau la care caracterul tusei sale cronice se modifica) sau
daca
apare o hemoptizie. De asemenea trebuie suspectat un cancer pulmonar la un fost
fumator, daca tusea persista peste o luna de la ntreruperea fumatului.

5. Astmul si alte boli respiratorii cu eozinofilie presupun o tuse uscata care

se exacerbeaza n special n timpul crizelor de astm #i care se poate asocia cu
wheezing #i dispnee. Tusea se amelioreaza semnificativ dupa tratament cu corticoid
inhalator.
6. Bronsita eozinofilic
non-astmatic
este o cauza acarei recunoastere este
n crestere. Pacien#ii cu bronsita eozinofilica au un numar crescut de eozinofile
n
sputasi inflama#ie a cailor aeriene, fara a se eviden#ia o hiperreactivitate
bronsica.
Diagnosticul de bronsita eozinofilica se bazeaza pe biopsia de mucoasa bronsica
unde se gaseste infiltrat eozinofilic si ngro#area membranei bazale (n astm, pe
lnga aceste modificari, existasi infiltrare cu celule mastocitare, care pot
explica
hiperreactivitatea bronsica).
Acesti pacien#i reac#ioneaza favorabil la tratamentul cu corticosteroizi inhala-
tori, dar totusi prezinta un risc crescut de a dezvolta astm bronsic.

7. Tuberculoza este o cauza frecventa de tuse n #arile cu inciden#a crescuta a

acestei afec#iuni. n acest context examenul radiologic pulmonar este obligatoriu
la
orice pacient cu tuse cronica pentru a putea diagnostica o eventuala tuberculoza.
8. Boli ale cailor aeriene superioare. Este vorba despre rinite alergice,
sezoniere sau vasomotorii, care datorita unei hipersecre#ii nazale, poate produce
stimularea receptorilor tusei afla#i n zona faringiana sau la nivelul mucoasei
laringiene.
n mod obisnuit, acesti bolnavi si cura#a nasul de secre#ii, dar au senza#ia
scurgerii secre#iilor n gt si au frecvent tendin#a de a si cura#a gtul. Alteori
aceste
manifestari lipsesc, fara nsa ca aceasta etiologie sa poata fi exclusa. Examenul
clinic al acestor bolnavi arata prezen#a acestor secre#ii la nivelul nazo-
faringelui.
Sinuzitele sau faringitele acute pot de asemenea determina hipersecre#ii capa-
bile sa induca tusea. n aceste condi#ii, radiografia sinusurilor poate ghida
diagnosticul.

Faringita #i laringita cronica precum #i afec#iunile cronice ale canalului auditiv

extern pot de asemenea cauza tuse cronica.

78
9. Disfunc#ia de corzi vocale apare n general la femeile tinere #i poate deter-
mina tuse uscata, wheezing #i dispnee, mimnd astfel astmul bron#ic.
10. Refluxul gastro-esofagian este recunoscut a fi o cauza frecventa pentru
tusea persistenta. Unii dintre acesti pacien#i acuzasi pirozis sau regurgita#ii.
Majoritatea
pacien#ilor tusesc mai ales diminea#a sau dupa mesele importante cantitativ.
Tusea apare fie ca urmare a stimularii receptorilor situa#i n caile aeriene
superioare
(laringe) sau a celor din caile aeriene inferioare, de catre con#inutul gastric
acid fie
prin microaspirarea sucului gastric aerosolizat. Acest lucru a fost dovedit prin
pro-
vocarea tusei prin instilare de acid n esofag sau prim ameliorarea ei dupa
instilare
de xilina n esofag. Tusea nu se nso#e#te ntotdeauna de senza#ia de arsura
retrosternala
sau de esofagita de reflux.
Confirmarea diagnosticului de reflux gastro-esofagian se poate face prin:
monitorizarea
pH-ului esofagian si eviden#ierea corela#iei acestuia cu tusea sau radio-
scopie gastro-esofagiana (tranzit baritat), care arata o motilitate anormala a
esofagului,
sugestiva pentru reflux.

Recunoasterea refluxului gastro-esofagian drept cauza de tuse si tratarea aces-

tuia poate preveni apari#ia unui astm bronsic. Se recomanda tratament cu inhibitori

de pompa de protoni n doza mare (2x40 mg/zi) pe o perioada de 3 luni care poate
ameliora tusea. n alte cazuri rezistente la tratament se indica tratament
chirurgical:
fundoplicatura.

11. Refluxul laringo-faringeal reprezinta miscarea retrograda a con#inutului

gastric acid la nivelul laringelui si hipo-faringelui. Manifestarile clinice tipice
sunt:
disfonia, tusea cronica, disfagie si senza#ia de nod n gt.
Refluxul laringo-faringian apare n cursul perioadelor de exerci#iu fizic si se
datoreaza unor disfunc#ionalita#i la nivelul sfincterului esofagian superior
(refluxul
gastro-esofagian apare datorita sfincterului esofagian inferior si apare n pozi#ie

decliva).

12. Tratamentul cu inhibitori de enzima de conversie (IEC) este responsabil

de apari#ia tusei neproductive ntr-un procent de 10% la femei #i 5% la barba#i.
Desi patogenia tusei nu este perfect cunoscuta, este acceptat faptul ca acumularea
de bradikinina poate stimula fibrele C aferente din caile aeriene (bradikinina este

normal degradata de enzima de conversie).

Tusea care apare ca urmare a tratamentului cu IEC are n general urmatoarele
caracteristici: apare la un interval cuprins ntre 1 saptamnasi 6 luni de la
nceperea
tratamentului, se amelioreaza n 1-4 zile de la ntreruperea tratamentului,
apare mai frecvent la femei si nu apare mai frecvent la astmatici.

Tratamentul tusei consta n ntreruperea tratamentului cu IEC si/sau nlocuirea

acestuia cu un blocant de receptor de angiotensina II.
79
13. Bolile cardiace cronice pot determina insuficien#a ventriculara stnga, care
poate avea ca simptom si tusea. Aritmiile cardiace, blocurile atrio-ventriculare
gradul
II, III sau endocardita asociaza frecvent congestie pulmonara#i tuse. La acestea
se asociaza frecvent #i unele medicamente care pot determina tuse: inhibitori de
enzima de conversie, beta-blocante (la cei cu hipersensibilitate bron#ica) #i
amiodarona
(alveolita).
14. Boli pulmonare difuze sau boli sistemice cu interesare pulmonar
cum
ar fi fibroza pulmonara idiopatica pot avea ca prima manifestare tusea. Este
necesara
explorarea prin spirometrie, CT pulmonar si, eventual, DLCO pentru a putea
pune diagnosticul corect.
Printre bolile sistemice autoimune cu interesare pulmonara care pot determina
tuse se numara: Sindromul Sjgren, lupusul eritematos diseminat, artrita
reumatoida,
sclerodermia, vasculitele.

15. Agen#ii inhalan#i pot determina tuse cronica n urmatoarele circumstan#e:

-cnd s-a produs aspirarea unui corp strain care devine un obstacol incom-plet
al cailor aeriene, mai ales la copilul de 1-3 ani;
-cnd are loc o aspirare cronica, recurenta de lichid sau mncare, n cazul
disfagiei de cauza neurologica: leziuni bulbare, boala Parkinson, miastenia gravis;

-fistula traheo-esofagiana;
-cancer sau malforma#ii.
Dupa inhalarea intensa de vapori, fum sau gaze poate aparea o disfunc#ie reac

tiva acailor aeriene, care sa determine tusea. n aceste cazuri evolu#ia este
adesea
spre astm bronsic.

16. Sindromul de apnee n somn se poate manifesta uneori printr-o tuse

persistenta.
17. Cauze rare. Tusea poate surveni si n cazul unor leziuni compresive la
nivelul cailor aeriene superioare, n caz de malforma#ii arterio-venoase sau de
tumori
retro-traheale. Traheobronhomalacia rezultata n urma distrugerii suportului
rigid al bronhiilor de calibru mare la fumatori, poate fi alta cauza de tuse
cronica ca
si diverticulii traheali.
Au mai fost citate drept cauze de tuse: amiloidoza traheo-bronsica,
traheobronhopatia
osteocondroplastica, papilomatoza respiratorie recurenta juvenila, aceasta
din urma aparnd la adul#ii tineri datorita unor infec#ii cu papilloma virusul
uman.

Hipertrofia amigdaliana a fost citata printre cauzele de tuse cronica alaturi de

irita#iile canalului auditiv extern prin corpi straini sau dopul de cerumen (tusea
reflexa
este legata de stimularea ramurii auriculare a nervului vag).

18. Tusea psihogen

este greu de ncadrat datorita riscului crescut de a omite
diagnostice grave care pot induce tusea.
80
19. Tusea idiopatic
-prin cre#terea sensibilita#ii reflexului de tuse. n acest
caz se poate face testul standard cu capsaicin sau acid citric pentru a eviden#ia
sensibilitatea reflexului de tuse. Tusea idiopatica apare mai frecvent la femei.
Diagnosticul tusei

Desi este un simptom comun, tusea necesita investiga#ii suplimentare n

vederea stabilirii cauzei si, n consecin#a, a tratamentului. Anamneza reprezinta
un
element foarte important pentru elucidarea cauzelor de tuse cronica. Orice pacient
trebuie ntrebat daca utilizeaza sau nu inhibitori de enzima de conversie si daca
debutul tusei a coincis cu o infec#ie a cailor aeriene. Pacien#ii care au o tuse
mai
veche de 8 saptamni, considerata cronica, trebuie evaluata radiologic.

Circa 90% din bolnavii care tusesc si care nu sunt fumatori, nu utilizeaza in-
hibitori de enzima de conversie si au examen radiologic pulmonar normal, prezinta
fie astm, fie tuse datorata unor modificari n caile aeriene superioare, fie reflux

gastro-esofagian.

Diagnosticul poate fi usurat si prin testarea hiperreactivita#ii bronsice la

metacolina
(ce confirma diagnosticul de astm) sau prin pH-metrie esofagiana (ce poate
diagnostica un reflux gastro-esofagian).

O alta cauza frecventa de tuse cronica este secre#ia nazala crescuta cu eliminare
prin faringele posterior (rinoree posterioara). n aceste cazuri, utilizarea
empirica a
decongestionantelor nazale, poate ameliora tusea.

Utilizarea bronhoscopiei ca metoda de diagnostic aduce pu#ine date la bolnavii

cu examen clinic si radiologic normal, dar poate fi importanta n excluderea unui
cancer pulmonar endobronsic.

Spirometria cu sifara bronhodilatatoare este o metoda utila de diagnostic la

pacien#ii cu tuse cronica afla#i sub tratament empiric antitusiv. Testul poate fi
sugestiv pentru obstruc#ie bronsica sau nu, caz n care se efectueaza testarea
hiperreactivita#ii bronsice la metacolina. Trebuie avut n vedere ca spirometria
efectuata n timpul unui episod acut infec#ios de cai aeriene superioare poate
releva
un anumit grad de sindrom obstructiv, fara a exista o patologie astmatica de fond.
Daca toate testele sunt negative, trebuie avuta n vedere o eventuala bronsita
eozinofilica nediagnosticata.

n diagnosticul tusei se fac unele greseli frecvente:

-se efectueaza explorari excesive la bolnavii cu tratament cu IEC nainte de

ntreruperea medicamentului;

-nu se exploreaza cauzele extrapulmonare de tuse;

-nu se efectueaza bronhoscopie atunci cnd nu se identifica o cauza de tuse;

-se ncadreaza tusea ca fiind psihogena cu mare usurin#a.

Pentru a nu se omite anumite cauze de tuse ar fi bine sa se urmareascasi algoritmul

de diagnostic n caz de tuse cronica.

81
Figura 4.1. Algoritm de diagnostic n tusea acuta

Complica#ii

n cursul acceselor de tuse, creste presiunea intratoracica precum si velocitatea

expiratorie. Acestea au un efect benefic n sensul favorizarii eliminarii
mucusului,
dar pot determina si o serie de complica#ii. Cele mai frecvente sunt complica#iile
musculo-scheletale, respectiv fracturile costale, mai frecvent ale arcurilor 5-7
sau
rupturi ale muchilor drep#i abdominali. Alte complica#ii care pot aparea sunt de
ordin cardiovascular (hipotensiune arteriala, pierdere a starii de constien#a,
rupturi
ale venelor subconjunctivale, nazale, bradi-sau tahiaritmii), de natura neurologica

(sincopa, cefalee, embolie gazoasa cerebrala, AVC datorat disec#iei arterelor

vertebrale),
gastro-intestinala (hernie inghinala, ruptura de splina), genito-urinara (reflux
vezico-ureteral, incontinen#a urinara), respiratorii (pneumotorax, emfizem
subcutanat,
traumatisme laringiene). Calitatea vie#ii bolnavilor cu tuse cronica este
modificata,
determinnd chiar schimbari ale stilului de via#a.

82
Figura 4.2. Algoritm de diagnostic n tusea cronica

Tratament

Tusea poate avea un tratament simptomatic si unul cauzal. Cel simptomatic la

rndul sau poate fi pro-tusiv (creste tusea si expectora#ia) si antitusiv. n mod
uzual
se foloseste un tratament farmacologic si unul fizioterapic.

83
1. Tratamentul farmacologic
a. Expectorantele -reduc iritarea receptorilor de tuse produsa de catre mucusul
acumulat n exces. Este medica#ia cel mai des utilizata n bolile respiratorii
(ex. N-acetilcisteina, ambroxol). Utilizarea expectorantelor ca medica
#ie simptomatica este recomandata n caz de tuse u#oara, cu produc#ie de
secre#ii vscoase (BPOC sau bron#iectazii).
b. Anticolinergicele inhalatorii (ipratropium, tiotropium) au rolul de a
reduce secre#ia de mucus #i, n acest mod, de a reduce tusea.
c. Teofilina #i #2 adrenergicele -cresc clearance-ul mucociliar, dar nu au ac#
iune efectiva de ameliorare a tusei.
d. Siropurile de tuse sau drajeurile -au ac#iune de scurta durata, de regula
20-30 minute, atta timp ct zaharul este n contact cu receptorul tusei.
e. # adrenergicele utilizate ca spray nazal pot ameliora tusea.
f. Combina#iile de
adrenergicele #i antihistaminice (clorfeniramina) se
utilizeaza pentru dezobstruc#ie nazala putnd ameliora #i tusea.
g. Antibioticele -nu se administreaza n tusea acuta. Ele au utilizare n cazul
proceselor infec#ioase bacteriene (bron#iectazii, bron#ita supurativa, BPOC
acutizat, rinite, sinuzite).
h. Corticoizii inhalatori sau spray-ul nazal, leucotrienele administrate oral
amelioreaza
tusea n caz de astm bron#ic, bron#ita eozinofilica, tuse postinfec
#ioasa sau rinita.
i. Medica#ia cu ac#iune central
-are ac#iune antitusiva #i folose#te morfina
sau codeina ca produ#i naturali sau derivate sintetice (dextrometorfan,
dihidrocodeina,
noscapina #i pentoxiverina). Opiaceele se recomanda pentru
tratamentul simptomatic al tusei uscate, persistente, nsa au efecte limitate
n cazul tusei din raceala comuna.

2. Tratamentul fizioterapic
Acest tip de tratament are drept scop cre#terea expectora#iei, folosind tehnici
de tuse efectiva, suprimarea tusei neproductive n mod voluntar, instruirea
pacientului
de a folosi echipamente menite sa creasca expectora#ia.

nainte de instituirea oricarui tratament, trebuie sa ncercam depistarea cauzei

tusei #i ulterior stabilirea unei terapii specifice.

Sindromul cailor aeriene superioare care induce tuse, poate fi tratat nespecific
prin utilizarea unui antihistaminic. Colegiul american al pneumologilor recomanda
antihistaminicele de genera#ie mai veche, care produc si sedare, fa#a de cele mai
noi, care nu produc sedare, cum ar fi fexofenidina.

Se mai pot utiliza: ipratropium, spray nazal, care amelioreaza simptomele n

2-7 zile, corticosteroizi nazali cum ar fi beclometazona sau fluticazona.
Eficacitatea
lor se observa nca din primele zile de utilizare. La acestea se adauga
antihistaminicele
nazale.

n caz de sinuzita documentata radiologic (prin radiografie de sinusuri sau to-

mografie computerizata), la antihistaminice se poate adauga un antibiotic (cefu

84
roxim sau trimetoprim-sulfametoxazol) #i un decongestionant nazal (oximetazolina
spray).

Astmul bronsic cu singura manifestare tusea persistenta (astmul tusigen)

urmeaza aceleasi principii terapeutice ca astmul bronsic obisnuit. Se vor utiliza
bronhodilatatoare inhalatorii si/sau corticosteroizi inhalatori. n unele cazuri
poate
fi necesarasi o cura scurta de prednison.

Refluxul gastro-esofagian va fi ameliorat daca se iau n considerare #i

urmatoarele
recomandari: interzicerea alimentelor care provoaca reflux (grasimi, ciocolata,
alcool n exces), interzicerea fumatului, consumul a 3 mese pe zi, ultima masa
fiind cu 2-3 ore nainte de culcare, evitarea clinostatismul prelungit cel pu#in o
ora
dupa fiecare masa, somnul pe mai multe perne si utilizarea de antagonisti H2 sau de

inhibitori de pompa de protoni. Majoritatea pacien#ilor prezinta ameliorari

importante
odata cu aplicarea acestor masuri terapeutice. La cei care nu nregistreaza un
raspuns favorabil, se poate ncerca fundoplicaturarea Nissen laparoscopica.

Tusea persistenta dupa o infec#ie de cai respiratorii superioare poate fi

ameliorata
prin administrarea de bromura de ipratropium. Se pot asocia si decongestionante
nazale.

n cazul tusei produse de inhibitori de enzima de conversie, cea mai eficienta

masura terapeutica este ntreruperea tratamentului si nlocuirea cu un blocant de
receptori de angiotensina.

n condi#iile n care originea tusei cronice nu poate fi precizata, se pot utiliza

o
serie de tratamente nespecifice pentru ameliorarea acesteia. Se folosesc:

-Antitusive cu ac#iune centrala:

Codeina derivat opioid, utilizat pentru sedarea tusei;

Dextrometorphan agent neopiaceu utilizat frecvent pentru
sedarea tusei (n doza de 30 mg).
-Corticosteroizi inhalatori utiliza#i n ideea reducerii inflama#iei de la
nivelul cailor aeriene superioare.
-Bromura de ipratropium un agent anticolinergic, cu rolul de a reduce
stimularea receptorilor tusei si prin aceasta de a ameliora tusea. Este
utilizat cu succes n multe forme de tuse cronica.

85
V. HEMOPTIZIA
Daniela Barto

Hemoptizia este o expectora#iedesngea carui provenien#a este la nivelul

cailor aeriene subglotice.

Daca este n cantitate mare, hemoptizia poate avea prognostic vital nefavorabil,
ea necesitnd tratament de urgen#a. Daca este n cantitate minima, ea nu trebuie
neglijata,
deoarece poate recidiva ntr-o forma grava sau poate ascunde o patologie
pulmonara.

Anatomie

Arterele bronsice iau nastere din aorta toracica descendenta la nivelul T4-T8.
Numarul lor este variabil, cel mai adesea fiind o artera bronsica dreaptasi 2
artere
bronsice stngi, existnd posibilitatea unor numeroase variante anatomice. Poate
exista si o artera bronsica ectopica, ce ia nastere din alte ramuri ale aortei, cel
mai
adesea arterele mamara interna, subclavie, tiroidiana inferioara.

Calibrul arterelor bronsice este ntre 0.5-2mm. Arterele bronsice se pot anastomoza

ntre ele.

Fiziopatologie

Hemoptizia se poate produce prin mai multe mecanisme:

a) Ruptura vasculara este rara, ea fiind la originea hemoptiziilor masive.

Acest mecanism se observa n anevrismele arterio-venoase pulmonare, n caz de
cancer care a erodat pere#ii unei artere, mai rar n caz de tuberculoza (pseudo-
anevrism
Rasmunsen n apropierea unei caverne)
b) Modificare circula#iei capilare cu hipervasculariza#ie sistemica. Acest me-
canism se observa n:
86
-procesele inflamatorii sau infec#ioase acute (pneumonie, abces,
tuberculoza) sau n procesele sechelare (dilata#ii ale bronhiilor
bronsiectazii) sau n aspergiloame.

-n procesele angiomatoase difuze

c) Extravazat sanguin din capilarele pulmonare n alveole. Prin acest

mecanism se explica hemoptizia din edemul pulmonar acut si par#ial cea din
procesele
infec#ioase acute. Alterarea membranei bazale alveolare prin procese imunologice
(sindromul Goodpasture) duce la cresterea permeabilita#ii si posibilitatea
extravazarii sanguine.
Diagnostic

Semnele clinice ale hemoptiziei sunt evidente -eliminarea n cursul unui efort

de tuse a unei cantita#i de snge rosu, aerat. Pot exista prodroame:

-caldura retrosternala
-neliniste
-senza#ie de gdilat n gt
-lipotimie

Dupa cantitate, hemoptizia poate fi:

Fudroaianta: ducnd la moarte n cteva minute prin spoliere sanguinasi

asfixie prin inundarea cailor respiratorii.
Masiva, abundent
acarei cantitate este de peste 500ml. Se nso#este de
semne de anemie acuta (paloare, tahicardie, scadere tensionala sau soc he-
moragic, tulburari de constien#a). Necesita masuri terapeutice de urgen#a.
! NB: aceeasi semnifica#ie clinica o au si hemoptiziile repetate n care
sngerarea este egala sau mai mare de 500ml/24h sau a carui debit este
de peste 150ml/ora.

Medie: cantitate de 300-400ml. Ea poate fi o urgen#a terapeutica datorita

riscului de a se repeta cu o gravitate inprevizibila.
Minima: cel mai adesea reducndu-se la cteva cheaguri de snge sau expectora
#ie cu striuri sanguinolente. Aceasta este o urgen#a diagnostica n
primul rnd.
Examenul clinic respirator n caz de hemoptizie nu poate decela dect elemente
de mica valoare: raluri bronsice si subcrepitante sau raluri crepitante n caz de
pneumonie.

87
Diagnostic diferen#ial

Hemoptizia trebuie diferen#iata n primul rnd de:

1. Hematemez
Eliminare dupa efort de varsatura
Snge nchis la culoare, amestecat cu resturi alimentare
Poate apare n context durerea gastrica sau a unui ulcer cunoscut
Tuseu rectal eventual melena
Endoscopia gastrica utila pentru diagnosticul unei cauze de sngerare
eso-gastro-duodenala
2. Sngerari din caile aeriene superioare:
Epistaxis
Gingivoragii
Polip, cancer ORL
Varice faringo-laringiene
Examenul ORL pune diagnosticul.
Etiologii posibile pentru o hemoptizie medie si minim

Exista multe circumstan#e n care poate sa apara o sngerare a carei origine se

afla n caile aeriene inferioare. Cu toate acestea circa 90% din sngerari se
datoreaza
tuberculozei, bronsiectaziilor #i abcesului pulmonar.

a. Afec#iuni bronho-pulmonare
1. Tuberculoza
hemoptizia poate fi revelatoare pentru un proces bacilar, ea traducnd
existen#a unor forme ulcero-nodulare. O hemoptizie masiva poate sa apara
att n contextul unei tuberculoze cavitare ct #i n formele necavitare.
Cauza sngerarii este de obicei o ulcera#ie la nivelul unei bronhii cu necroza
peretelui vascular subiacent. Este deci vorba de o sngerare cu originea
n circula#ia arteriala bron#ica. n cazuri rare, originea sngerarii o reprezinta
ruperea unui anevrism Rasmussen (anevrism al arterei pulmonare
care evolueaza datorita proceselor inflamatorii din peretele arterial).
diagnosticul se pune pe semne clinice: alterarea starii generale, febra, tuse
si radiografie pulmonara care eviden#iaza aspecte variabile: nodulare,
infiltrative sau cavitare. Diagnosticul este confirmat de prezen#a BK n
sputa fie la examenul direct fie n cultura.
hemoptizia poate surveni n contextul unui TBC cunoscut si tratat. Aceasta
constituie un semnal de alarma fiind vorba de o rezisten#a la tratament, fie
88
de un tratament incorect aplicat. Daca este vorba de un pacient tratat
corect, hemoptizia este semn de gravitate.

hemoptizia aparuta la un bolnav care a avut tuberculoza tratata poate

nsemna:
-reactivarea unui focar TBC (radiografia pulmonara se modificasi
apare BK n sputa)
-bronsiectazie datorita modificarilor structurale fibroase (examenul
CT sugereaza diagnosticul)
-grefa de aspergilom ntr-o cavitate restanta (imunoelectroforeza sugereaza
diagnosticul)
-un cancer bronho-pulmonar

2. Bron#iectazia
n cazul bronsiectaziilor exista o inflama#ie cronica acailor aeriene care
duce la o hipertrofie #i o tortuozitate a vaselor din mucoasa bronsica (ra-
muri ale arterei bronsice). Ruperea acestor vase tortuoase sau a plexurilor
capilare submucoase explica hemoptizia la bolnavii cu bronsiectazii.
hemoptizia revelatoare apare cel mai adesea n contextul unui bolnav cu
bronhoree purulenta. Diagnosticul se pune pe Rx pulmonar si pe CT toracic
n cupe fine la care se eviden#iaza imagini caracteristice.
hemoptizia poate complica evolu#ia unui bolnav cu bronsiectazii cunos-
cute. Este necesar sa se faca un bilan# al bolnavului, privind evolutivitatea
leziunilor si o intensificare a tratamentului medical (antibiotice adaptate
suprainfec#iei).
3. Abcesul pulmonar
se poate asocia cu hemoptizie mai ales n cazurile n care abcesul este
determinat de Klebsiella pneumoniae sau de stafilococ. Hemoptizia apare
datorita necrozei #esutului pulmonar sau prin ruptura unei artere bronsice.
4. Cancerul bronho-pulmonar
apare n 7-10% din cancerele pulmonare
hemoptizia este minima, se repetasi este capricioasa. Apare la un fumator,
cu semne clinice asociate: tuse rebela, dureri toracice, alterarea starii gene-
rale. Radiografia pulmonarasi CT pulmonar arata imagini tumorale hilare
sau parahilare. Este obligatorie bronhoscopia chiar daca Rx pulmonar
este normal.
hemoptizia poate aparea la un bolnav cunoscut cu cancer bronhopulmonar.
Ea poate fi:
-fudroaianta prin erodarea peretelui unui vas din vecinatatea tumorii
-sa apara la distan#a dupa interven#ia chirurgicala, nsemnnd o

posibila recidiva locala, ceea ce impune o noua bronhoscopie

-sa apara n cursul radioterapiei si atunci se impune ntreruperea
tratamentului

89
5. Bronsita cronic
hemoptizia poate apare doar legat de episoadele suprainfec#iei. Trebuie de
asemenea cautat daca nu se asociazasi un cancer bronsic. n general se
considera ca numai bronsita cronica singura nu constituie o cauza de he-
moptizie. Este vorba de asocierea unei bronsite cronice cu o coagulopatie
sau cu un alt factor favorizant.
6. Pneumopatii acute
toate formele pot fi la originea unei hemoptizii. Pneumopatiile acute care
asociaza cel mai frecvent hemoptizii sunt pneumonia gripala, cu Klebsiella
pneumoniae si cu stafilococ. n aceste cazuri este obligatorie bronhoscopia
pentru a exclude un cancer bronho-pulmonar si examenul sistematic al sputei
pentru BK.
b. Afec#iuni cardio-vasculare hemoptizia revelatoare survine cel mai adesea n
caz de:
insuficien#a sau stenoza mitrala. Ea survine la efort sau n ultimele trei luni
de sarcina la o bolnava necunoscuta cu valvulopatie
embolie pulmonara hemoptizia poate constitui singurul semn de boala.
Trebuie cautate si celelalte semne sugestive ce ar putea favoriza o embolie
pulmonara (tromboza venoasa profunda) sau afec#iuni asociate (BPOC,
malignitate)
hemoptizia mai poate surveni si n caz de:
-Edem pulmonar
-Insuficien#a cardiaca
-Infarct miocardic acut
-Cardiopatii congenitale
-Cord pulmonar acut
-Anevrism de aorta rupt
c. Sindromul Goodpasture
Este rar responsabil de o hemoptizie. Este o afec#iune care se manifesta
prin hemoragii alveolare difuze si glomerulonefrita rapid progresiva. Boala
apare datorita unor anticorpi citotoxici antimembrana bazalasi a unor
depozite liniare de-a lungul membranei bazale alveolare si glomerulare
Clinic triada:
-Hemoragie pulmonara (hemoptizii, infiltrate pulmonare)
-Glomerulonefrita
-Anticorpi antimembrana bazala glomerulara
Bolnavii prezinta:
-Tuse, hemoptizii mici si repetate, rareori importante, cu sindrom anemic
asociat

90
-Renal proteinurie sau microhematurie. n cteva zile sau saptamni
apare glomerulonefrita rapid progresiva (GNRP) cu insuficien#a renala
rapid progresiva

-Manifestari generale: febra, dureri articulare, pierdere ponderala

Radiografie pulmonara:
-Infiltrate pulmonare de marime variabila bilaterale si difuze, adesea
simetrice, respectnd vrfurile si sinusurile costo-diafragmatice. Leziunile
infiltrative se rezorb n 2-3 zile, dar pot persista 2 saptamni

DLCO efectuat repetat, arata o crestere continua

Scintigrafia pulmonara eviden#iaza sechestrare de fier pulmonar
Renal
-Sindrom nefritic
-Biopsie renala GN proliferativa cu formarea de semilune si depozite
liniare de IgG de-a lungul membranei bazale glomerulare

Evolu#ia bolii depinde de severitatea hemoragiilor pulmonare, gradul

hipoxemiei si ulterior de severitatea afectarii renale
Tratamentul:
-Plasmafereza pentru a elimina anticorpii circulan#i anti-membrana
bazala
-Imunosupresie pt a suprima sinteza de anticorpi

o
Ini#ial: puls-terapie cu metilprednisolon 1g/zi timp de 3 zile apoi
prednison p.o. 1 mg/kgc/zi si ciclofosfamida 2 mg/kgc/zi

-Efectele favorabile ale tratamentului apar dupa 8 saptamni

-n caz de agravare a insuficien#ei renale este indicata dializa renala, ne

frectomia si transplantul renal

d. Boli imunologice cu determinare pulmonar

Hemoptizia care poate surveni n aceste cazuri este datorata unei capilarite.
Este cazul hemoptiziilor care survin si complica evolu#ia n caz de
granulomatoza Wegener, periarterita nodoasasi mai rar n sindrom Behet
si crioglobulinemia mixta.
Tratamentul consta n puls-terapie cu metilprednisolon pentru formele
severe sau corticoterapie n doze mari pentru formele mai usoare. Daca raspunsul
la tratament nu este corespunzator, se indica plasmafereza sau medica
#ie imunosupresoare.
n cazul pacien#ilor cu lupus eritematos sistemic (LES), hemosideroza
pulmonara idiopaticasi poliangeita microscopica, hemoptizia este datorata
unor hemoragii alveolare difuze. LES se poate complica cu hemoragie alveolara
n procent de 10-30% din cazuri. Aceasta complica#ie survine mai
ales n cazurile de lupus cu evolu#ie grava, febra, poliserozitasi artrita.
Tratamentul consta n puls-terapie cu metilprednisolon, urmat de corticoterapie
si/sau imunosupresoare.
91
e. Hemosideroza pulmonara idiopatic
Afec#iune de cauza neprecizata caracterizata prin hemoptizii repetate,
anemie feriprivasi modificari infiltrative tranzitorii. Sngerarile pulmonare
repetitive duc la ncarcarea macrofagelor alveolare cu hemosiderinasi la
apari#ia fibrozei pulmonare difuze
Boala se ntlneste mai des la copii
Boala ncepe n copilarie si se manifesta cu tuse, hemoptizii repetate,
dispnee
Rx pulmonar: opacita#i infiltrative bilaterale, slab delimitate, situate n
special n lobii inferiori. Aceste modificari dispar la 2-3 saptamni dupa
ncetarea hemoptiziei sau apare aspectul de fibroza pulmonara cu
micronoduli situa#i mai ales n lobii inferiori +/- adenopatie hilara
Diagnosticul se pune pe examenul clinic, aspectul Rx si prin prezen#a de
macrofage ncarcate cu hemosiderina n sputa sau n lichidul de lavaj
bronsic
Tratamentul este nespecific si simptomatic
f. Transplantul de maduv
osoas
pentru hemopatii maligne sau tumori
solide pot determina hemoptizie la 20% dintre pacien#i. Este o complica#ie
extrem de grava, cu mortalitate de 50-80%
Complica#ia apare la 2 saptamni dupa transplant, pacien#ii prezentnd
hemoptizii (rar), febra, dispnee, tuse neproductiva, hipoxemie si infiltrate
alveolare difuze sau focale
Se recomanda doze mari de corticosteroizi
g. Anomalii congenitale vasculare boala Rendu-Osler care poate avea
manifestari difuze, cu hemoptizii
h. Cauze bronsice rare
Angioame bronsice diagnosticul se pune bronhoscopic si arteriografic.
De regula este un diagnostic de excludere
Tumora carcinoida bronsica este rara, afectnd n general subiec#ii tineri.
Rx pulmonar poate arata atelectazie, iar bronhoscopia confirma diagnosticul
Corpii straini bronsici n acest caz bronhoscopia are rol terapeutic se
pot extrage
i. Medicamente hemoptizia poate surveni n unele cazuri ca urmare a unor
tratamente anticoagulante sau agen#i trombolitici ca urmare a supradozarii
acestora
92
j. Boli cardiace si vasculare
Stenoza mitral
provoaca o crestere a rezisten#ei n venele pulmonare,
ducnd la apari#ia unor varice bronsice submucoase, care prin rupere, n
cursul unui efort de tuse, pot provoca hemoptizie. Hemoptizia mai poate
surveni n cursul sarcinii n ultimul trimestru cnd exista o crestere a
volumului sanguin.
Embolia pulmonar
uneori hemoptizia reprezinta singurul semn de
boala, ea datorndu-se unui infarct pulmonar mic, periferic. n aceste ca-
zuri este necesar sa se caute elementele care ar putea favoriza o embolie:
tromboza venoasa profunda sau o afec#iune asociata (neoplazie)
Cateterizarea inimii drepte cu o sonda Swan-Ganz poate fi urmata de o
hemoptizie masiva datorata perforarii arterei pulmonare
Alte circumstan#e n care poate surveni o hemoptizie reprezinta: edemul
pulmonar acut, infarctul miocardic acut, insuficien#a cardiaca, anevrismul
de aorta rupt sau fisurat n bronhie, boli congenitale cardiace cu hipertensiune
pulmonara severa, endocardita bacteriana cu emboli pulmonari
septici.
Cu toate ca exista numeroase variante etiologice pentru explicarea unei
hemoptizii, un procent de 10% din cazuri ramn fara o cauza evidenta, motiv pen-
tru care bolnavii trebuie supraveghea#i cu aten#ie.

Tratamentul hemoptiziei

Se face n func#ie de gravitatea hemoptiziei:

A. Hemoptizia abundent
n acest caz, prima masura care trebuie aplicata este pozi#ionarea
bolnavului n asa fel nct sa se previna asfixia prin invadarea arborelui bronsic
cu
snge. n acest context este foarte important sa se stabileasca din ce plamn
provine
sngele. Astfel daca sngele provine de exemplu din plamnul drept, pacientul va fi

pozi#ionat n decubit lateral drept astfel nct plamnul stng sa fie protejat si
astfel
sa asigure schimburile gazoase.
Trebuie luptat mpotriva asfixiei prin aspira#ie, intuba#ie la nevoie apoi
oxigenoterapie.
Abord venos -care sa permita perfuzarea de solu#ii macromoleculare, apoi
de snge
Degajarea bronhiilor de snge prin intubare oro-trahealasi aspira#ie,
urmata de ventila#ie asistata.
93
Hemoptizie aparent izolata

Anormala Normala
Rx pulmonar
Supraveghere
Context evocator

Cardiovascular tratament etiologic

Pneumopatii
o
Tratament antibiotic
CT
Bronhoscopie
Angiografie
pulmonara
o
Bronhoscopie
BPOC CT
Aspergiloza bronhopulmonara alergica
o
Serodiagnostic
o
IgE
o
CT
Supraveghere
o
Corticoizi
Figura 5.1. Abordarea algoritmica a unei hemoptizii

Controlul sngerarii:
Nechirurgical:
-Administrarea de plasma proaspata la pacien#ii care sunt suspecta#i
de anomalii de coagulare sau care se afla sub tratament cu anti-
coagulante (warfarina, acenocumarol, heparina, dabigatran). La

Bronhoscopie

Cancer CT
Tuberculoza Angiografie
Anevrism arterio-venos
Chist hidatic
Sechestre pulmonare: CT, angiografie, chirurgie
Sd. Goodpasture: biopsie renala
Anormala

Normala

94
pacien#ii cu trombocitopenie sau la cei afla#i sub tratament anti-
plachetar (aspirina, clopidogrel) se va administra doar masa
trombocitara.

-Bronhoscopie terapeutica. Se folosesc diverse tehnici pentru a opri

hemoptizia, cum ar fi: tamponarea cu balon, lavaj cu solu#ie Salina
nghe#ata, utilizarea de medicamente vasoconstrictoare: epinefrina
1:20000 sau vasopresina injectata direct n leziunea sngernda
sau coagulare cu plasma-argon, crio-terapie sau terapie
LASER.

-Arteriografia cu embolizare n vasul responsabil de sngerare. Se

practica n cazurile severe, cu pacientul intubat.
Chirurgical:

-Se poate aplica pacien#ilor cu sngerare unilaterala, necontrolata.

Este vorba despre excizia unei leziuni localizate sau despre ligatura
vasculara. Este o metoda de excep#ie care se foloseste foarte
rar.

B. Hemoptizia medie
Calmarea pacientului
Abord venos
Tentativa de oprire a hemoptiziei prin administrare de substan#e
vasoconstrictoare
arteriale
Embolizare de urgen#a rareori indicata
n timpul 2, tratamentul va fi discutat si n func#ie de etiologie, apreciat
dupa bronhoscopie si eventual arteriografie pulmonara:
Embolizarea arteriala poate avea un rezultat bun pe termen scurt.
Pe termen lung poate exista recidiva datorita circula#iei colaterale
Tratament chirurgical n caz de leziune localizata cu func#ie respiratorie
pastrata
Tratament medical n cazuri bine precizate: tuberculostatic, antibiotic,
digitalo-diuretic etc.

C. Hemoptizia minim
Nu necesita tratament imediat
Este obligatorie supravegherea pacientului
Tratamentul este cel al afec#iunii cauzatoare de hemoptizie
95
VI. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV
CRONIC
Elisabeta Badila, Alina Rp

Bronhopneumopatia obstructiv
cronic
(BPOC) reprezinta o afec#iune
frecventa caracterizata prin limitarea persistentasi de obicei progresiva a
fluxului
de aer, asociata cu un raspuns inflamator crescut al cailor respiratorii si
plamnului,
ca urmare a expunerii la diverse noxe, particule sau gaze. Exacerbarile si
comorbidita
#ile individuale determina tabloul specific al severita#ii bolii.

Defini#ia de mai sus nu include bronsita cronica, emfizemul pulmonar si astmul

bronsic.

Bronsita cronic
este definita prin prezen#a tusei si expectora#iei, cel pu#in 3
luni pe an, minimum 2 ani consecutivi si care nu asociaza n mod obligatoriu
obstruc
#ie bronsica.

Emfizemul pulmonar definit ca distruc#ie alveolara dincolo de bronhiolele

terminale, fie prin dilatare, fie prin ruptura pere#ilor alveolari, constituie un
termen
utilizat frecvent (n mod incorect) n clinicasi care descrie doar una dintre
anomaliile
structurale prezente la pacien#ii cu BPOC, dar care poate fi ntlnitasi la
persoanele cu func#ie pulmonara normala.

Astmul bronsic determina obstruc#ie reversibila pe fondul inflama#iei cronice

a cailor aeriene la pacien#i cu hiperreactivitate. n stadiile tardive ale astmului
bron-
sic poate aparea o obstruc#ie bronsica cu reversibilitate redusa/absenta, n acest
caz
tabloul de insuficien#a respiratorie cronica fiind greu sau imposibil de distins de
cel
al BPOC (istoricul fiecarui pacient poate furniza date importante care pot orienta
diagnosticul).

Epidemiologie

Bronhopneumopatia cronica obstructiva reprezinta o patologie cronica complexa

care poate fi prevenitasi tratata. Aceasta a devenit o problema importanta din
punct de vedere social si economic pentru sistemele de sanatate la nivel mondial
prin cresterea vertiginoasa a att a prevelan#ei ct si a morbidita#ii si
mortalita#ii.

96
Aceasta boala reprezinta a patra cauza majora de mortalitate n lume, afectnd
~ 10 % din popula#ia adulta, cel mai frecvent dupa vrsta de 40 de ani. Organiza#ia

Mondiala aSanata#ii (OMS) estimeaza ca BPOC va deveni a treia cauza de mortalitate

n lume pna n anul 2020 si, de asemenea, ar putea reprezenta a 7-a cauza
mondiala de pierdere a DALY (Disability Adjusted Life Year -suma anilor pierdu
#i prin mortalitate prematura sau incapacitate) pna n 2030.

Un studiu efectuat de OMS arata ca Romnia ocupa locul al treilea n Europa,

n ceea ce prive#te mortalitatea la barba#i cauzata de BPOC. De asemenea
aproximativ
1 milion de romni sufera de aceasta afec#iune, 100.000 de cazuri aflndu-se
n stadii foarte avansate.

n prezent, tratamentul BPOC vizeaza ameliorarea si reducerea impactului

simptomelor, precum si reducerea riscului unor evenimente ulterioare, asa cum
sunt exacerbarile.

Etiologie

1. Fumatul
Fumatul reprezinta cel mai important factor de risc cunoscut, n ceea ce
prive#te BPOC. Acesta poate produce toate tipurile de leziuni ntlnite n BPOC.
Se estimeaza ca fumatul a 20 de #igarete pe zi timp de 20 de ani determina
modificari
ale cailor respiratorii periferice, evolu#ia bolii fiind lentasi insidioasa.

Componentele fumului de #igara intervin diferit in patogenia bolii:

nicotina este responsabila de dependen#a de fumat;

acroleina este iritabila pentru mucoasa bronsica;
oxidul de carbon se fixeaza pe o parte din hemoglobinasi ac#ioneaza la
nivelul schimburilor gazoase;
oxidul de azot - are proprieta#i cilio-inhibitoare.
Modalitatea de fumat poate influen#a cantitatea produsilor toxici inhala#i, exp.

inhalarea profunda favorizeaza reten#ia de particule, accentund astfel rolul

carcinogen.
Se poate concluziona ca fumul de tutun produce:

Stimularea secre#iei bronsice de mucus, n special prin hiperplazia si

hipertrofia glandelor mucoase;
Inhibarea miscarii cililor bronsici si a activita#ii macrofagelor alveolare,
determinnd o scadere a rezisten#ei bronsice la infec#ii;
Favorizarea acumularii macrofagelor si neutrofilelor n jurul cailor aeriene
distale si eliberarea enzimelor proteolitice, producndu-se n acest mod
leziuni de tip emfizematos;
Stimularea receptorilor de irita#ie din submucoasa bronhiilor conducnd la
o reactivitate bronsica crescuta cu spasm al muschilor netezi.
97
S-a demonstrat ca obstruc#ia cailor respiratorii mici este cea mai precoce
modificare structurala care poate fi pusa n eviden#a la fumatorii tineri. Desi
abandonarea
fumatului nu asigura reversibilitatea completa a obstruc#iei severe, poate
aparea totusi o ncetinire semnificativa n alterarea func#iei pulmonare la to#i
indivizii
care renun#a la fumat.

2. Poluarea atmosferic
Poluan#ii atmosferici pot reprezenta o etiologie unica (mai ales n mediile in-
dustriale poluante) sau factori etiologici care pot stimula apari#ia de BPOC n
asociere
cu fumatul.

Poluarea atmosferica rezultata din arderea biocombustibililor pentru gatit sau

pentru ncalzire n ncaperile prost ventilate constituie factor de risc care
afecteaza
n special femeile din #arile n curs de dezvoltare. Se estimeaza la nivel global
ca
~ 3 miliarde de persoane utilizeaza biocombustibili.

Poluarea aeriana de exterior contribuie la ncarcarea totala a plamnilor cu par-

ticule inhalatorii, desi aceasta pare a avea un efect relativ redus n declansarea
BPOC.

3. Profesia
Bronsita cronica are o prevalen#a mai mare la muncitorii expusi la pulberi
organice, anorganice sau gaze toxice. S-a observat prin studii epidemiologice
accelerarea
alterarii func#iei pulmonare la mul#i dintre ace#tia (exp. muncitorii din fabricile

de mase plastice expusi la di-izocianatul de toluen, cei din agricultura expu#i la

ngrasaminte chimice, cei care lucreaza n crescatoriile avicole sau n fabricile
de
bumbac).

4. Statutul socio-economic
Nu se cunoaste exact mecanismul prin care statutul socio-economic scazut poate
influen#a apari#ia BPOC, nsa expunerea la diferi#i poluan#i sau nutri#ia precara
(alimente sarace n vitamine) reprezinta un factor de risc pentru BPOC. De asemenea

infec#iile sunt mult mai frecvente la aceasta categorie de indivizi.

5. Astmul bronsic / Hiperreactivitatea bronsic

Astmul bronsic poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea BPOC. De asemenea,
s-a observat ca hiper-reactivitatea bronsica, fara a asocia manifestari clinice
specifice astmului bronsic, reprezinta un factor de predic#ie independent dar si un

factor de risc pentru declinul rapid al func#iei pulmonare n cadrul BPOC.

6. Infec#iile
Infec#iile respiratorii reprezinta un factor de risc important aflat n strnsa
rela#ie cu etiologia si dezvoltarea obstruc#iei cronice a cailor respiratorii. n
cazul
fumatorilor se poate dezvolta sau agrava temporar obstruc#ia cailor aeriene mai
ales
n prezen#a unor infec#ii virale ale tractului respirator. Exista de asemenea
dovezi
98
ca pneumonia virala severa la vrste mici poate duce la obstruc#ie severa, n
special
la nivelul cailor respiratorii mici.

7. Factorul genetic
Existen#a aglomerarilor familiale de BPOC sugereaza importan#a unor factori
genetici n etiologia bolii. Studiile efectuate pe gemenii homozigo#i au sugerat
existen
#a unei predispozi#ii genetice n dezvoltarea bronsitei cronice, independent de
obiceiurile individuale sau familiale legate de fumat sau de poluarea existenta la
domiciliu. Modalitatea exacta de transmitere genetica este nca necunoscuta.

Deficitul de #-1 antitripsina. Sistemul antiproteazelor serice si tisulare

reprezinta
un mijloc important de protec#ie fa#a de auto-agresiunea enzimelor proteolitice
eliberate la nivel tisular de catre celulele sistemului imun (n special
macrofagele
si polimorfonuclearele neutrofile). Deficitul genetic al sistemului antiproteazic
duce la degradarea enzimatica a structurilor intersti#iale si la apari#ia
emfizemului.
Inhibitorul proteazei #-1 antitripsina este un reactant de faza acuta, iar nivelul
lui
seric creste n cadrul diverselor reac#ii inflamatorii. Majoritatea membrilor
dintr-o
popula#ie normala prezinta doua gene M, denumite AT tip MM, si un nivel seric de
#-1 AT peste 2,5 g/1. Mai multe gene contribuie la modificarea nivelurilor serice
de #-1 antitripsina, dar cel mai frecvent asociate cu emfizemul sunt genele Z si S.

Indivizii homozigo#i ZZ sau SS au frecvent nivele serice apropiate de zero, dar

niciodata mai mari de 0,5 g/1, si dezvolta un emfizem panacinar sever n decadele a

treia -a patra de via#a. Procesul panacinar predomina n bazele plamnilor.

Heterozigo
#ii MZ si MS prezinta niveluri intermediare serice de #-1 AT (de exemplu ntre
0,5 si 2,5 g/1), expresia genica fiind aceea a alelei codominante autosomale.

Polimorfismele genice sunt asociate cu cresteri de 10-15 ori a riscului de

BPOC, dar prevalen#a la nivelul popula#iei nu este nca pe deplin cunoscuta.

Morfopatologia

Modificarile morfopatologice din BPOC sunt ntlnite la nivelul cailor aeriene,

parenchimului pulmonar (alveole si intersti#iu) si a vasculariza#iei pulmonare.

1. Caile aeriene mari prezinta hiperplazie si hipertrofie a glandelor sub-

mucoase, precum #i hiperplazie a celulelor caliciforme. Apare, inconstant, si
hipertrofia
musculaturii netede bronsice #i atrofia inelelor cartilaginoase traheobron#ice.
Consecin#a acestor modificari consta n ngrosarea peretelui bronhiilor #i prezen#a

unei hipersecre#ii bron#ice abundente #i vscoase.

2. Caile aeriene mici se caracterizeaza prin nlocuirea epiteliului mono-
stratificat ciliat cu un epiteliu pluristratificat #i hiperplazia celulelor
caliciforme. La
nivelul peretelui bronhiilor apare un infiltrat inflamator format din celule
polimorfonucleare,
limfocite CD8, macrofage #i fibroblaste care conduc, n timp, la
99
apari#ia unui grad de fibroza. Consecin#a acestor modificari este apari#ia
sindromului
obstructiv de cai mici care prezinta o evolu#ie lenta#i este ireversibil.

3. Parenchimul pulmonar este afectat prin apari#ia emfizemului pulmonar

care se caracterizeaza prin distruc#ia septurilor alveolare #i dilatarea spa#iilor
alveolare
distale bronhiolelor terminale, fara fibrozarea marcata a intersti#iului restant.
Exista doua forme de emfizem:
Emfizemul centrolobular leziunile emfizematoase apar n zona centroacinara
#i sunt legate de bronhiolele respiratorii si de canalele alveolare.
Este forma cea mai frecvent ntlnita n BPOC.

Emfizemul panlobular -afecteaza ntreaga arie acinara. Dilata#iile de tip

bulos afecteaza mai ales lobii inferiori. Acest tip de emfizem este ntlnit la
bolnavii cu deficit de #-1 antitripsina, dar poate fi ntlnit si la bolnavii cu
BPOC sau la vrstnici.

4. Vasculariza#ia pulmonar
este modificata n BPOC n special la nivel
arterial, remodelarea vasculara reprezentnd substratul hipertensiunii pulmonare
secundare.
Fiziopatologia BPOC

Se descriu 3 elemente importante care determina apari#ia BPOC-ului:

1. Hipersecre#ia bron#ic
asociata cu cre#terea vscozita#ii secre#iilor #i
reducerea epurarii muco-ciliare;
2. Obstruc#ia cailor aeriene datorata hipersecre#iei bron#ice #i edemului
inflamator bron#ic #i bron#iolar. Obstruc#ia intereseaza n principal caile aeriene

periferice. Aceasta obstruc#ie determina o cre#tere a rezisten#ei n caile aeriene

#i
deci o cre#tere a travaliului respirator.
3. Distensia alveolar
fie cu efect de valva cu sens unic, care afecteaza
caile aeriene periferice, fie prin afectarea directa a pere#ilor alveolari ca
urmare a
ac#iunii tabacului sau a enzimelor proteolitice.
Ca o consecin#a a acestor modificari exista:
-Heterogenitatea raportului ventila#ie/perfuzie (alveolele nesatisfacator
ventilate participa incomplet la procesul de hematoza#i rezulta hipoxemie);
-Hipoventila#ie alveolara legata de cre#terea travaliului respirator #ia

spa#iului mort care determina hipercapnie secundara;

-Oboseala mu#chilor respiratori care func#ioneaza n condi#ii improprii;
-Hipertensiune pulmonara (HTP) precapilara secundara vasoconstric#iei

hipoxice.

Exista 3 forme clinice de BPOC:

Tipul B bron#itic blue bloaters (pacien#i cianoza#i, buhai#i) descris

prima data de Dornmhorst n Anglia (1955);
100
 Tipul A emfizematos pink puffers (pacien#i dispneici, roz) descris n
1960 de Richards n SUA;
Tipul mixt A #i B.
Mecanismele fiziopatologice sunt diferite n primele 2 tipuri de BPOC, de#i n
final efectele sunt acelea#i si constau n apari#ia cordului pulmonar cronic (CPC)
(Tabelul 6.1).

Tabelul 6.1. Diferen#ele majore ntre tipul A si tipul B de BPOC

Tipul A Tipul B
-ventila#ie crescuta
-tahipnee
-ventila#ie totala diminuata
-oboseala mu#chilor respiratori -ventila#ie totala diminuata
Dispnee:
-reflexul de presiune Hering-Breuer
exagerat: stimulul care declan#eaza
expirul apare mai repede dect
normal
-raspuns ventilator mic sau absent la
hipoxemie sau hipercapnie (bolnavii nu
vor sa respire)
Pierderi mari de capilare pulmonare,
diminuarea difuziunii alveolo-capilare,
CPC tardiv sau absent
-tulburare de ventila#ie/perfuzie, hipoxie
alveolara, vasoconstric#ie arteriolara
(reflex van Euler), HTP, CPC instalat mai
repede
Predomina arteriolele fara strat
muscular (diametru 20-40 m)
Predomina arteriolele musculare cu substrat
muscular hipertrofiat (arteriopatie pulmonara
hipoxica)

CPC cord pulmonar cronic; HTP hipertensiune pulmonara

Examenul fizic

La inspec#ie se observa un pacient obez sau uneori chiar hipoponderal, ciano-

tic, cu dispnee de repaus, polipneic si cu imposibilitatea de a vorbi cursiv (prin
existen#a unei rezerve ventilatorii reduse). Utilizarea muschilor respiratori
accesori
si prezen#a tirajului costal (contrac#ia activa a muschilor intercostali si
aspira#ia
peretelui, prin presiunea negativa inspiratorie importanta) pot fi de asemenea
prezente la pacien#ii cu BPOC.

La percu#ie se deceleaza hipersonoritate difuza pulmonarasi diminuarea ex-

cursiei hemidiafragmelor eviden#iata prin manevra Hirtz.

Auscultator se eviden#iaza murmur vezicular diminuat difuz, expir prelungit si

raluri bronsice supraadaugate.

Semne fizice de severitate sunt reprezentate de: utilizarea muschilor accesori,

tahipnee, tahicardie, flapping tremor daca se asociaza encefalopatie hipercapnicasi

alterarea starii de constien#a (somnolen#a sau coma grad I-II).

101
Semne si simptome

1. Tusea poate reprezenta uneori unicul simptom sugestiv pentru BPOC. n

cele mai multe cazuri este descrisa ca fiind o tuse cronica, matinala, ini#ial
intermitenta
apoi permanenta, dar rareori nocturna. Tusea poate precede sau poate
aparea simultan cu dispneea. Diagnosticul diferen#ial al tusei cronice poate fi
regasit n tabelul 6.2.
Tabel 6.2. Cauze de tuse cronic

Cauze intratoracice
Bronhopneumopatie obstructiva cronica
Astm bronsic
Cancer bronho-pulmonar
Tuberculoza pulmonara
Bron#iectazii
Insuficien#a cardiaca stnga
Boli pulmonare intersti#iale
Fibroza chistica
Tuse idiopatica
Rinita alergica cronica
Cauze extratoracice Reflux gastro-esofagian
Medicamente (ex. IEC)

2. Sputa poate fi fie abundenta, fie n cantitate mica. Sputa obisnuita este
albicioasasi
aderenta pentru ca n perioadele de exacerbare sa devina muco-purulenta
sau franc purulenta (prin prezen#a a numeroase celule PMN alterate).
3. Dispneea reprezinta simptomul definitoriu pentru pacien#ii cu BPOC. Ini#ial
dispneea apare la efort, avnd caracter lent progresiv pentru ca ulterior sa
survina#i
n repaus. Dispnee se poate agrava fie n cazul unei exacerbari a BPOC, fie daca
pacientul prezinta#i alte patologii asociate de tip insuficien#a ventriculara
stnga,
pneumonie, trombembolism pulmonar.
Gradarea dispneei se face n 4 trepte care corespund scaderii VEMS-ului care
poate fi asociat #i cu o speran#a de via#a din ce n ce mai redusa :

dispnee de gradul I apare la eforturi mari; VEMS n jur de 2 l;

dispnee de gradul II apare la activita#i obi#nuite; VEMS ~ 1.2 1.5 l,
durata de via#a de aproximativ 10 ani;
dispnee de gradul III apare la eforturi mici; VEMS ~ 1 l, durata de via#a
de 4 ani;
dispnee de gradul IV apare la repaus VEMS de 0.5 0.75 l, durata de
via#a ~ 2 ani.
102
4. Wheezing-ul si senza#ia de constric#ie toracic
-nu sunt specifice BPOC-
ului, dar pot fi ntlnite si la pacien#ii suferinzi de aceasta patologie.
5. Fatigabilitatea, scaderea ponderalasi anorexia sunt simptome care apar
n special n formele severe de BPOC.
6. Sincopa (n contextul scaderii debitului cardiac ca urmare a scaderii
ntoarcerii venoase #i cresterii presiunii intratoracice) sau fractura costal
(n special
la pacien#ii cu BPOC sever, imobiliza#i la pat si sub corticoterapie) pot sa apara
dupa un episod puternic de tuse.
7. Depresia si/sau anxietatea sunt frecvent ntlnite la pacien#ii cu BPOC si
reprezinta un factor de risc pentru exacerbari.
8. Sindrom de apnee n somn poate fi prezent n special la pacien#ii obezi care
pot prezenta episoade de sforait intens care alterneaza cu episoade de apnee.
Semnele
acestui sindrom sunt: somnolen#a diurna, somn neodihnitor, tulburari de con-
centrare sau de memorie.
Schematic, semnele si simptomele sugestive pentru diagnosticul de BPOC sunt
redate in tabelele 6.3 si 6.4.

Tabelul 6.3. Semne si simptome sugestive pentru diagnosticul de BPOC

Dispnee: Progresiva (se agraveaza n timp);

Agravata de efortul fizic;
Persistenta.

Tusea cronica: Poate fi intermitentasi neproductiva.

Expectora#ia cronica: Produc#ia de sputa, indiferent de modul de manifestare, poate

indica BPOC.

Expunere la factori de risc:

Fumat (inclusiv preparate locale tradi#ionale);

Fum rezultat prin arderea biomasei, pentru gatit sau ncalzire;
Pulberi ocupa#ionale sau substan#e chimice.

Antecedente heredo-colaterale de BPOC.

n vederea stabilirii diagnosticului de BPOC, alaturi de acesti indicatori este

obligatorie efectuarea unei spirometrii n vederea stabilirii diagnosticului
pozitiv.

103
Tabel 6.4. Caracteristicile BPOC

Tipul A Tipul B
n aceasta forma dominanta
este dispneea.
Scaderea ponderala este frecvent
ntlnita.
Corespunde cel mai adesea
tabloului clinic de bron#ita cronica #i apare la persoane de 50 ani,
fumatoare, cu istoric de tuse #i
expectora#ie cronica, ini#ial n
anotimpul rece, ulterior
permanenta #i severa
Examenul -Dispnee severa gradul III, IV -Dispnee de efort, apoi de repaus,
fizic -Murmur vezicular diminuat
-Hipersonoritate la percu#ie,
torace emfizematos
-Fara cianoza
-Tahicardie de repaus
moderata
-Supraponderali cel mai adesea
-Semne de distensie toracica
(cre#terea diametrului antero-
posterior, semnul Hoover
deplasarea peretelui toracic spre
interior n timpul inspirului)
-Cianoza a buzelor #i a
extremita#ilor, calda
-Hipocratism digital
-Raluri bron#ice difuze n ambele
arii pulmonare asociate frecvent
cu raluri sibilante
-Semne de insuficien#a
ventriculara dreapta
Radiografia -Silueta cardiaca normala -Silueta cardiaca marita spre
pulmonar
-Semne de emfizem panacinar
(bule de emfizem)
dreapta
-Artere pulmonare marite hiluri
marite prin HTP
-Desen peribronhovascular
accentuat bilateral bazal
-Zone de hipertransparen#a la
nivelul lobului superior ce
corespund unui emfizem
centrolobular asociat bron#itei
cronice obstructive
Explorarea -Sindrom obstructiv sever cu -Obstruc#ie bron#ica: VEMS ,
func#ional
VEMS < 1 litru raport VEMS/CV
respiratorie -Cresc capacitatea pulmonara
totala (CPT) #i volumul
rezidual (VR)
-Scade DLCO
-Gazele sanguine:
Normale mult timp,
contrastnd cu dispneea
 PaCO2 normala sau crescuta
-Gazele sanguine sunt normale
ini#ial, apoi se altereaza aparnd
hipoxemia #i hipercapnia
-pH-ul se men#ine normal
datorita cre#terii nivelului de
bicarbona#i plasmatici
-DLCO n limite normale sau
u#or scazut

104
 PaO2 u#or scazuta
Ace#ti pacien#i ncearca men#iPaO2 u#or scazuta
Ace#ti pacien#i ncearca men#imerea
PaCO2 normala chiar cu
pre#ul unei dispnei invalidante.
Hemograma hematocrit sub
55%
-Hemograma eviden#iaza
poliglobulie
-ECG: normala sau arata:
Axa QRS deviata la dreapta
Unda P pulmonara
(amplitudine >2.5mm)
BRD complet sau incomplet
Tulburari de repolarizare n
deriva#iile drepte
Somnografia n cursul somnului exista perioade
de desaturare n timpul carora
HTP se agraveaza. Acestea
corespund unor episoade de
hipopnee sau apnee.
Cateterismul
cardiac
drept
-Arata HTP pericapilara;
-Debit cardiac normal sau u#or
crescut.

Tipul A #i B intermediar asociaza cele caracteristici din 2 tipuri prezentate #i

evolueaza precoce spre decompensare asfixica. Pacien#ii sunt fumatori de peste
1 pachet/zi, au n jur de 45 de ani #i bron#ita cronica simptomatica. Prezinta
ante-
cedente heredo-colaterale de BPOC, teren alergic, factori genetici sau infec#ii
repetate
respiratorii n copilarie. Anomaliile gazelor sanguine apar net la un efort fizic
aratnd hipoxie #i hipercapnie u#oara. Studiul hemodinamic arata un debit cardiac
scazut.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv al BPOC presupune 3 etape:

1. Suspiciunea de diagnostic -apare mai ales la fumatori (minimum 20

pachete/an) sau cei cu expunere profesionala la noxe respiratorii minimum 10-15
ani si care asociaza dispnee cronica, tuse si expectora#ie.
2. Confirmarea diagnosticului -se face prin efectuarea spirometriei care
eviden#iaza o disfunc#ie ventilatorie obstructiva sau mixta ireversibila.
3. Diagnosticul diferen#ial al BPOC-ului se face cu alte boli cronice care
asociaza tuse, expectora#ie si dispnee (vezi Tabel 6.5).
105
Tabel 6.5. Diagnosticul diferen#ial al BPOC

Boli Elemente caracteristice

Astmul
-Debut la vrsta tnara (n copilarie sau n
tinere#e);
-Simptomatologia variaza de la o zi la alta;
-Simptomele apar noaptea sau diminea#a;
-Fenomene alergice asociate: alergii, rinite si/sau
eczeme;
-Antecedente heredo-colaterale de astm;
-Varia#iile VEMS-ului depasesc 20% n plus sau n
minus fa#a de normal;
-Obstruc#ia aeriana e reversibila;
-Crize reversibile la # mimetice sau corticoizi.
Insuficien#a cardiac
congestiv
-Prezen#a ralurilor crepitante #i subcrepitante bazal
pulmonar;
-Radiografia toracica releva cardiomegalie, semne
de edem pulmonara;
-Probele ventilatorii indica obstruc#ie, nu restric#ie.
Bron#iectaziile
-Bronhoree purulenta;
-Asociaza frecvent infec#ie bacteriana;
-Prezen#a ralurilor subcrepitante;
-Radiografia toracica/CT-ul pulmonar releva
dilata#ii bronsice, ngrosarea peretelui bronsic;
-Aspect bronhografic caracteristic.
Tuberculoza
-Debut la orice vrsta;
-Radiografia pulmonara releva infiltrat pulmonar
sau leziuni nodulare;
-Diagnosticul este confirmat de examenul
microbiologic;
-Prevalen#a locala crescuta a tuberculozei.
Bronsiolita obliterant
-Debut la vrsta tnara, la nefumatori;
-Antecedente de artrita reumatoida sau expunere
masiva la fum;
-Prevalen#a mai mare post-transplant pulmonar sau
medular;
-CT-ul pulmonar eviden#iaza arii hipodense n
timpul expirului.
Panbron#iolita difuz
-Apare cu precadere la persoanele cu descenden#a
asiatica;
-Majoritatea pacien#ilor sunt barba#i si nefumatori;
-Majoritatea pacien#ilor asociaza rinita cronica;
-Radiografia pulmonara eviden#iaza mici opacita#i
difuze nodulare centrolobulare si hiperinfla#ie.
Emfizemul panacinar sever
-Sindromul emfizematos sever sub vrsta de 30 ani
la un bolnav cu #-1 antitripsina absenta #i
eventual ciroza hepatica.

106
Fibroza chistic
-Trebuie exclusa la copii sau la tineri care dezvolta
un sindrom clinic cu predominan#a bron#itica;
-Diagnosticul se pune pe testul sudorii (o
concentra#ie de Na+ #i Cl-n sudoare de peste 60
mEq/l la adult este sugestiva pentru diagnostic).
Dischinezia ciliar
primitiv
-Se manifesta ca un sindrom bron#itic n copilarie
asociat cu sinuzita cronica #i bron#iectazii;
-Diagnosticul se pune prin studiul clearance-ului
muco-ciliar cu Tc99 sau prin studiul cililor ob#inu#i
prin biopsie bron#ica sau nazala.
Anomalii congenitale ale -Din aceasta categorie fac parte traheocartilajului
#i #esutului bronhomegalia, Sindromul Williams-Campbell;
conjunctiv din structura -Pot duce la sindrom obstructiv;
traheei #i a bronhiilor -Diagnosticul este radiologic #i bronhografic.
Displazia bronho-pulmonar
-Apare la copiii nascu#i prematur sau la cei
ventila#i mecanic;
-Se manifesta prin sindrom obstructiv cu debut
precoce;
-Este agravat de fumat.

Investiga#ii paraclinice

Pentru a confirma diagnosticul de BPOC pacien#ii trebuie explora#i din punct

de vedere paraclinic. Investiga#iile sunt necesare pentru stabilirea severita#ii
bolii #i
pentru evaluarea pacien#ilor fie stabili clinic fie afla#i n perioadele de
exacerbare a
BPOC.

A. Explorarea func#ional
respiratorie consta n:
1. Spirometria este o metoda reproductibila#i obiectiva care masoara canti-tatea
de aer pe care o persoana o poate expira si timpul necesar pentru efectuarea
acestei
manevre. Volumul expirator maxim n prima secunda (VEMS) reprezinta cel mai
utilizat parametru de identificare a sindromului obstructiv. Sensibilitatea
acestuia
este scazuta#i depinde de n#elegerea si cooperarea pacientului, precum #i de
elasticitatea parenchimului pulmonar si a peretelui toracic.
Pentru diagnosticul sindromului obstructiv din BPOC se iau n calcul 3 parametri:

Capacitatea vitala for#ata (CVF) -volumul maxim de aer expirat n timpul

unei manevre for#ate;
Volum expirator maxim pe secunda (VEMS sau FEV1): volumul expirat n
prima secunda a unui expir for#at care urmeaza unui inspir maxim;
Raportul VEMS/CVF (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate
bron#ica).
107
Acesti parametri sunt determina#i n timpul unei manevre expiratorii for#ate
care urmeaza unui inspir maximal. n mod normal raportul VEMS/CVF este
cuprins ntre 70-80%, o valoare mai mica de 70% indicnd prezen#a unui sindrom
obstructiv. n prezent spirometria este reprezentata sub forma unei pneumotahograme

(curba flux/volum).

Cum se efectueaza corect o spirometrie?

n prezent sunt disponibile mai multe variante de spirometre care trebuiesc

calibrate n prealabil.
Spirometria se efectueaza cel mai bine cu pacientul n pozi#ie #eznda.
Explicarea pas cu pas a testului, nso#ita eventual si de o demonstra#ie, este
foarte utila. Pacientul trebuie: sa realizeze o respira#ie completa;sa prinda
bine cu buzele piesa bucala;sa for#eze expira#ia ct mai mult si ct mai
rapid pna cnd plamnii sunt goli#i complet; sa respire din nou sisa se
relaxeze.
Expirul trebuie sa continue pna cnd nu mai poate fi expirat aer #i trebuie
sa dureze cel pu#in 6 secunde.
Rezultatele spirometriei sunt interpretabile numai daca expira#ia este realizata
n mod satisfacator si continuu. Se re#in cele mai mari valori ale CVF
si VEMS ob#inute din trei determinari validate; valorile VEMS si CVF din
aceste curbe volum/timp nu trebuie sa varieze cu mai mult de 5 % sau 100
ml, considerndu-se cea mai mare valoare. Raportul VEMS/CVF se calculeaza
utilizndu-se valoarea maxima a VEMS si a CVF din determinarile
validate.
Este posibil ca pacien#ii cu dureri toracice sau tuse sa nu poata efectua un
test satisfacator, acest lucru urmnd a fi men#ionat.
Figura 6.1. Curba flux/volum la subiec#ii normali #i BPOC

108
n faza incipienta a bolii, disfunc#ia obstructiva este prezenta la valori mici ale

debitului pulmonar. Chiar daca VEMS e normal, pot fi alterate #i debitele

instantanee
MEF25-75 #i MEF 50 acestea reprezentnd disfunc#ia obstructiva de cai
mici.

n cazul n care este eviden#iata o disfunc#ie obstructiva, se va evalua #i

reversibilitatea la un #2 mimetic cu efect rapid. Prezen#a unui raport VEMS/CVF
<70% sau a unui VEMS <80% din prezis dupa administrarea unui bronhodilatator
confirma diagnosticul de BPOC.

2. Pletismografia corporeal
sau metoda de dilu#ie a heliului masoara volumul
rezidual (VR) si capacitatea pulmonara totala (CPT) putnd eviden#ia un sindrom
de hiperinfla#ie pulmonara.
3. Difuziunea pulmonar
a monoxidului de carbon (DLCO) poate fi normala sau
scazuta n BPOC. Aceasta masuratoare aduce informa#ii suplimentare cu privire la
impactul func#ional al emfizemului n BPOC.
B. Radiografia toracic
Este relativ nespecifica pentru BPOC, dar poate eviden#ia aspect de hiperinfla
#ie cu diafragme aplatizate, desen pulmonar accentuat si hipertransparen#a
pulmonara
difuza. Pot aparea de asemenea bule de emfizem a caror investiga#ie
poate fi aprofundata printr-un CT pulmonar. Radiografia toracica poate infirma o
suspiciune de cancer bronho-pulmonar sau poate eviden#ia eventuale comorbidita#i
de tip pneumonie, pneumotorax, insuficien#a cardiaca sau infarct pulmonar.

C. Gazometria
Evaluarea echilibrului acido-bazic poate eviden#ia acidoza respiratorie fie
compensata fie decompensata. n prima faza a bolii gazometria poate indica
hipoxemie
cu normocapnie pentru ca ulterior sa apara hipoxemie cu hipercapnie, mai
ales n perioadele de exacerbare. Gazometria se impune de asemenea n momentul
evaluarii pentru oxigenoterapie la domiciliu.

D. Alte explorari paraclinice

Pe lnga explorarile detaliate mai sus, se pot adauga #i hemoleucograma (se
poate identifica poliglobulie), ECG, ecocardiografie (pentru a evalua HTP),
cateterism
cardiac drept (la cei cu HTP severa), polisomnografie (daca se suspicioneaza
sindrom de apnee n somn), #-1 antitripsina (la tinerii cu emfizem sever).

Evaluarea BPOC

Obiectivele evaluarii BPOC constau n determinarea severita#ii bolii, a

impactului asupra starii de sanatate a pacientului si a riscului de evenimente
ulterioare de tipul exacerbarilor, spitalizarilor, deceselor care vor ghida
terapia. Se
evalueaza separat urmatoarele aspecte ale bolii:

109
1. Simptomatologia;
2. Gradul de limitare a fluxului aerian prin spirometrie;
3. Riscul de exacerbari;
4. Comorbidita#ile.
1. Evaluarea simptomatologiei
Pentru efectuarea acestui lucru se pot utiliza chestionare precum CAT (COPD
Assesment Test), mMRC (Modified British Medical Council) sau CCQ (Clinical
COPD Questionnaire). (Figura 6.2)

2. Evaluarea gradului de limitare a fluxului de aer n caile respiratorii

constituie un important factor de prognostic, aceasta realizndu-se prin
spirometrie.
Durata trecerii de la un stadiu usor la unul mai grav are o durata variaza de la un

pacient la altul. Clasificarea severita#ii BPOC n func#ie de valorile VEMS se

regasesc n tabelul 6.6.

Tabelul 6.6. Clasificarea GOLD a BPOC

Clasificarea severita#ii obstruc#iei n BPOC (folosind valorile VEMS

post administrare de bronhodilatator)
La pacien#ii cu VEMS/CVF < 70%
GOLD 1 Usor
VEMS 80% # din prezis
GOLD 2 Moderat
50% # VEMS < 80% din prezis
GOLD 3 Sever
30% # VEMS < 50% din prezis
GOLD 4 Foarte sever VEMS < 30% din prezis

3. Evaluarea riscului de exacerbari. Exacerbarea BPOC se defineste printr-un

eveniment acut, caracterizat prin agravarea simptomatologiei respiratorii dincolo
de variabilitatea obi#nuita de la o zi la alta si care impune modificarea
tratamentului
medicamentos. Cel mai bun predictor al riscului de exacerbari frecvente
(2 sau mai multe pe an) este istoricul unor astfel de evenimente care au necesitat
tratament. De asemenea, riscul exacerbarilor creste n paralel cu agravarea
gradului
de obstruc#ie.
110
111
Figura 6.2. Chestionarul CAT (COPD Assesment Test)
4. Evaluarea comorbidita#ilor. BPOC co-exista frecvent cu alte afec#iuni care pot
avea un impact negativ semnificativ asupra prognosticului. Afec#iunile
cardiovasculare
(inclusiv boala cardiaca ischemica, insuficien#a cardiaca, fibrila#ia atriala
sau hipertensiunea arteriala) sunt frecvent ntlnite n BPOC. Osteoporoza si
anxietatea/
depresia, comorbidita#i majore n BPOC, sunt adesea sub-diagnosticate si se
asociaza cu un status de sanatate si prognostic redus. Cancerul pulmonar,
infec#iile
severe (mai ales cele respiratorii), sindromul metabolic sau diabetul zaharat
manifest
sunt de asemenea ntlnite la pacien#ii cu BPOC.
Evaluarea combinata a BPOC presupune evaluarea simptomelor, spirometria
#i/sau riscul de exacerbari. Aceasta abordare este prezentata n Figura 6.3.
Figura 6.3. Asocierea simptomatologiei, clasificarii spirometrice si a riscului
exacerbarilor ulterioare

Pentru evaluarea riscului se alege varianta care implica riscul cel mai nalt
conform
clasificarii GOLD sau istoricul exacerbarilor. (Una sau mai multe spitalizari
pentru
exacerbari BPOC se considera a fi risc nalt.)

Cele 4 grupuri pot fi descrise astfel:

Pacientul din grupul A: simptomatologie redusa, risc scazut

n mod tipic GOLD 1 sau 2 (disfunc#ie obstructiva minima sau moderata)
#i/sau 0-1 exacerbari/an #i mMRC 0-1 sau CAT<10.

Pacientul din grupul B: simptomatologie crescuta, risc scazut

n mod tipic GOLD 1 sau 2 (disfunc#ie obstructiva minima sau moderata)
#i/sau 0-1 exacerbari/an #i mMRC #2 sau CAT #10.

Pacientul din grupul C: simptomatologie redusa, risc crescut

n mod tipic GOLD 3 sau 4 (disfunc#ie obstructiva severa sau foarte
severa) #i/sau #2 exacerbari/an #i mMRC 0-1 sau CAT<10.

Pacientul din grupul D: simptomatologie crescuta, risc crescut

n mod tipic GOLD 3 sau 4 (disfunc#ie obstructiva severa sau foarte
severa) #i/sau #2 exacerbari/an #i mMRC #2 sau CAT #10.

112
Profilaxia primar

Combaterea fumatului poate influen#a n mare masura evolu#ia naturala a

BPOC. Consilierea n vederea renun#arii la fumat acordata de medic creste
semnificativ
rata de renun#are la fumat comparativ cu strategiile auto-ini#iate. Popula#ia
#inta asupra careia ar trebui sa i se acorde mai multa aten#ie este reprezentata de

adolescen#i (perioada n care debuteaza fumatul) sibarba#ii cu vrsta cuprinsa

ntre
40-45 de ani (perioada n care se instaleaza n mod insidios BPOC-ul).

Expunerea profesionala. ncurajarea preven#iei primare se poate realiza cel

mai eficient prin eliminarea sau reducerea expunerii la diversele substan#e
prezente
la locul de munca. Preven#ia secundara, realizata prin supravegherea si depistarea
precoce este de asemenea importanta, poluarea aeriana att de exterior ct si de
interior avnd un rol important n apari#ia BPOC-ului. Cele mai expuse profesii
sunt cele din industria extractiva, siderurgie, metalurgie, industria chimica#i
textila,
precum #i cei care lucreazan zootehnie sau agricultura. Riscul de dezvoltare a
BPOC la aceste persoane poate fi dublat daca se asociaza cu fumatul. Este necesara
introducerea de masuri de reducere sau de evitare a poluarii aeriene cu produsi
rezulta
#i prin arderea biomasei, n scopul gatitului sau ncalzirii, n spa#ii prost
ventilate. Se impune sfatuirea pacien#ilor sa monitorizeze anun#urile publice
referitoare
la calitatea aerului, #innd cont de severitatea bolii, sa evite eforturile fizice
intense n aer liber sau sa ramna n casa, n timpul perioadelor de poluare
accentuata.

Profilaxia secundar

Sevrajul fumatului. ntreruperea fumatului este utila la orice vrsta#i are rolul
de a reduce riscul de apari#ie a BPOC #i de a ncetini evolu#ia bolii. Terapiile de

substitu#ie nicotinica (guma de mestecat cu nicotina, nicotina inhalatorie, spray

nazal, plasturi transdermici, tablete sublinguale sau comprimate dizolvabile), ca
si
farmacoterapia cu verniclina, bupropion sau nortriptilina, cresc pe termen lung
perioada de abstinen#a de la fumat, aceste terapii dovedindu-se semnificativ mai
eficiente, comparativ cu placebo. S-a propus o strategie pentru a ajuta pacientul
sa
renun#e la fumat cunoscuta sub denumirea de cei 5 A:

Ask identificarea, cu ocazia consultului, a fumatorului;

Advise sfatuirea bolnavului sa renun#e la fumat;
Assess supravegherea bolnavului sa nu mai fumeze pe o perioada de 30
de zile;
Assist ajutarea bolnavului sa renun#e la fumat folosind mijloace
farmacologice;
Arrange organizarea unor vizite periodicela medic pentru a fi sigur ca
bolnavul nu mai fumeaza.
113
Vaccinurile. Vaccinarea antigripala anuala#i cea antipneumococica la 4-6 ani
poate reduce severitatea manifestarilor si rata de deces la pacien#ii cu BPOC.

Antibioterapia poate proteja pacien#ii cu BPOC de o eventuala degradare a

VEMS-ului n perioadele de exacerbari. Este recomandata tratarea focarelor de
infec#ie de la nivelul cavita#ii bucale sau a cailor aeriene superioare.
Amigdalectomia
se impune atunci cnd infec#ia nu poate fi contracarata cu antibiotice.

OP#IUNI TERAPEUTICE

Terapii farmacologice

Terapia farmacologica este folosita pentru reducerea simptomatologiei, frecven

#ei si a severita#ii exacerbarilor, precum si pentru ameliorarea starii de sanatate

si a toleran#ei la efort. Fiecare tratament trebuie individualizat, deoarece

rela#ia din-
tre severitatea simptomatologiei, a disfunc#iei obstructive #i a exacerbarilor
difera
de la un pacient la altul.

1. Bronhodilatatoarele ocupa locul central n managementul simptomatologiei

din BPOC #i se adreseaza sindromului obstructiv cronic. Se pot utiliza
simpatomimeticele, deriva#i de teofilina#i anticolinergicele. Alegerea
medicamentului
depinde de disponibilitatea lui #i de raspunsul bolnavului la terapie.
A. 2-mimeticele

#2-mimeticele activeaza receptorii #-2 adrenergici de la nivelul arborelui bron-

sic care sunt conecta#i la adenilciclaza submembranara din celulele musculare
netede
#i determina cresterea nivelului intracitoplasmatic de AMPc si scaderea nivelului
de Ca2+ #i implicit bronhodilata#ie. Toate #-mimeticele disponibile n special
cele cu durata scurta de ac#iune pot duce la apari#ia efectului de tahifilaxie
(scaderea
efectului scontat al medicamentului ca urmare a administrarii repetate).

#2-mimeticele cu durat
scurt
de ac#iune (BADSA) reprezentate de
salbutamol (albuterol), levalbuterol, fenoterol #i terbutalina sunt recomandate a
fi
administrate ca tratament inhalator la nevoie, simptomatic sau profilactic. Efectul

lor se instaleaza rapid n aproximativ 5 minute de la administrare #i dureaza pna

la
4-6 ore. De asemenea, pot fi administrate prin nebulizare n decurs de 15 minute,
situa#ie rezervata nsa cazurilor de insuficien#a respiratorie. La doze uzuale, sub

forma inhalatorie (6-8 puff-uri/zi) efectele secundare sunt mici.

#2-mimeticele cu durat
lung
de ac#iune (BADLA) reprezentate de
salmeterol si formoterol au pu#ine efecte secundare fiind foarte eficiente n cazul

bolnavilor cu simptomatologie att diurna ct si nocturna. Acestea se administreaza

de doua ori pe zi la ore fixe (diminea#a si seara 1-2 puff-uri). Debutul efectului
bronhodilatator al salmeterolului apare n aproximativ 10-15 minute, iar al for-
moterolului n 3-5 minute. Utilizarea acestora a dus #i la scaderea frecven#ei
exacerbarilor.

114
Efecte adverse:

-tahicardie sinusala sau alte aritmii cardiace;

-tremor somatic exagerat n special la pacien#ii vrstnici trata#i cu doze mari
de #2-mimetice oricare ar fi calea de administrare;
-hipokaliemie mai ales daca pacien#ii se afla n tratament cu diuretice
tiazidice.

B. Anticolinergicele
Anticolinergicele reprezinta o medica#ie foarte utila la pacien#ii cu BPOC.
Acestea ac#ioneaza prin blocarea receptorilor muscarinici (M1, M2, M3) de la
nivelul termina#iilor nervoase parasimpatice din bronhii #i care sunt responsabile
de
efectul bronhoconstrictor. Debutul ac#iunii este mai tardiv dect n cazul
#-mimeticelor nsa efectul lor este mult mai durabil si mai stabil avnd astfel
indica#ie n special n formele moderate si severe ale bolii. Combina#ia dintre
#2-agoni#ti #i anticolinergice are o ac#iune net superioara oricarui medicament ad-
ministrat n monoterapie.

Bromura de ipratropiu #i de oxitropiu (cu durata scurta de ac#iune) ac#ioneaza

pe receptorii muscarinici M2 #i M3. Bromura de ipratropiu amelioreaza dispneea,
toleran#a la efort si mbunata#este valoarea VEMS-ului. Este de obicei bine tolerat

avnd efecte secundare minime chiar #i atunci cnd este utilizat n doze mai mari.
Se recomanda administrarea la intervale fixe - la 6 sau la 8 ore (6-8 puff-uri/zi).

Bromura de tiotropiu (cu durata lunga de ac#iune) ac#ioneaza pe receptorii M1

#i M3 #i are efect bronhodilatator mai mare de 24 de ore. Se administreaza n doza
unica avnd efecte favorabile asupra calita#ii vie#ii (amelioreaza simptomatologia)

si de reducere a numarului exacerbarilor #i spitalizarilor.

Efecte adverse:

-xerostomie;
-gust metalic;
-glaucom cu unghi nchis (daca se administreaza n mod accidental n ochi);
-reten#ie urinara la barba#ii cu hipertrofie de prostata.

C. Metilxantinele
Teofilina, reprezentantul principal al acestei clase terapeutice, este un inhibitor

non-selectiv al fosfodiesterazei #i prezinta de asemenea efect bronhodilatatorcare

este nsa inferior celui ob#inut n cazul administrarii de simpatomimetice sau
anti-
colinergice. Din aceasta cauza teofilina este considerata a fi terapie asociativa#i

folosita numai n formele retard.

Adaugarea teofilinei la salmeterol determina o ameliorare a dispneei #i a valorii

VEMS-ului, comparativ cu salmeterol n monoterapie. Dozele mici de teofilina
reduc exacerbarile, dar nu mbunata#esc func#ia pulmonara masurata post
administrare
de bronhodilatator. Indica#ia teofilinei ramne n formele severe de BPOC
care asociaza simptomatologie nocturna, insuficien#a respiratorie si sindrom de
apnee n somn.
115
Efecte adverse:

-cardiovasculare: tahicardie, aritmii atriale sau ventriculare;

-neurologice: insomnie,cefalee, agita#ie, anxietate, convulsii de tip grand

mal (chiar daca pacientul nu are un istoric de epilepsii);

-gastrointestinale: grea#a, varsaturi, epigastralgii;

-toxicitate n cazul administrarii inten#ionate sau accidentale a unei cantita#i

mari de teofilina.
Datorita acestor efecte adverse este necesara dozarea nivelului plasmatic la
debutul administrarii n cazul unui tratament de lunga durata.

Concluzii ale terapiei bronhodilatatoare n BPOC:

a) Terapia inhalatorie este preferata.

b) Alegerea ntre #2-agoni#ti, anticolinergice, teofilina sau terapie combinata,
depinde de disponibilitatea medica#iei si de raspunsul individual al pacientului
la tratamentul respectiv precum si de riscul reac#iilor adverse.
c) Bronhodilatatoarele sunt prescrise la nevoie sau ca tratament regulat pentru a
preveni sau pentru a reduce simptomatologia.
d) Bronhodilatatoarele cu durata lunga de ac#iune sunt mai eficiente n men#inerea
remisiei simptomelor, comparativ cu cele cu durata scurta de ac#iune.
e) Bronhodilatatoarele cu durata lunga de ac#iune reduc exacerbarile si spitali-
zarile datorate exacerbarilor si amelioreaza simptomele si statusul de sanatate
f) Combinarea bronhodilatatoarelor apar#innd diferitelor clase farmacologice
poate creste eficien#a si reduce riscul de reac#ii adverse, comparativ cu cresterea

dozei unui singur bronhodilatator.

g) Combina#ia dintre #2-agoni#ti #i anticolinergice are o ac#iune net superioara
oricarui medicament administrat n monoterapie.
2. Corticoterapia
Corticoterapia se adreseaza pacien#ilor cu sindrom obstructiv sever si insuficien
#a respiratorie sau la cei cu raspuns nesatisfacator la medica#ia
bronhodilatatoare.
Efectul corticosteroizilor asupra inflama#iei sistemice si pulomonare la
bolnavii cu este nsa controversat, iar folosirea acestora n managementul BPOC-
ului stabil este limitata la cateva indica#ii specifice.

A. Corticoizii inhalatori
Tratamentul pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori beclometazona,
fluticazona, budesonid -la pacien#ii cu VEMS <60% din prezis amelioreaza
simptomatologia
#i func#ia pulmonara, mbunata#e#te calitatea vie#ii si reduce frecven#a
exacerbarilor, dar nu influen#eaza semnificativ VEMS-ul sau nivelul mortalita#ii.
Mono-terapia pe termen lung cu corticosteroizi inhalatori nu este recomandata.

Efecte adverse:

-candidoza locala;

-disfonie;

116
-risc crescut de pneumonie.

B. Terapia combinata corticosteroid/bronhodilatator inhalator

Combina#ia dintre un corticosteroid inhalator cu un #2-agonist cu durata lunga
de ac#iune este mai eficienta dect cele doua n monoterapie n ameliorarea
func#iei
pulmonare si a starii de sanatate si n reducerea exacerbarilor la pacien#ii cu
BPOC
moderat pna la foarte sever. Terapia combinata se asociaza cu un risc mai crescut
de pneumonie, fara alte efecte secundare. Adaugarea de tiotropiu la combina#ia
dintre un #2-agonist cu durata lunga de ac#iune #i un glucocorticosteroid inhalator

pare sa aduca beneficii suplimentare n ceea ce prive#te func#ia pulmonara#i

calitatea
vie#ii.

C. Corticosteroizii sistemici
Administrarea pe termen lung a corticoizilor sistemici presupune numeroase
efecte adverse. Unul dintre acestea este miopatia steroidiana care poate duce pna
la insuficien#a respiratorie la pacien#ii cu BPOC foarte sever.

Efectele adverse ale corticosteroizilor sistemici vor fi discutate pe larg n

capitolul
de astm bron#ic.

3. Inhibitorii de fosfodiesteraza-4
Inhibitorii de fosfodiesteraza-4 roflumilast, piclamilast, cilomilast #i rolipram

sunt o clasa de medicamente aflata nca n studiu. Acestea au proprietatea de a

reduce inflama#ia motiv pentru care sunt folosite n boli inflamatorii ale
plamnului
precum astmul sau BPOC-ul. Roflumilast a redus numarul exacerbarile tratate n
prealabil cu corticosteroizi la aproximativ 15-20% din pacien#ii cu bron#ita
cronica #i BPOC sever sau foarte sever. Aceste efecte asupra func#iei pulmonare au
fost
observate si atunci cnd roflumilast a fost adaugat unui bronhodilatator cu durata
lunga de ac#iune. Roflumilast nu trebuie asociat niciodata tratamentului cu
teofilina.
Efecte adverse:

-gastrointestinale: grea#a,varsaturi, diaree, dureri abdominale, scaderea ape-

titului;
-neurologice: insomnie, cefalee, tremor.

4. Vaccinarea
Vaccinarea antigripal
este utila pentru toate formele de BPOC si obligatorie
pentru cei n stadii moderat-severe, ameliornd prognosticul BPOC cu 50% #i
reducnd
numarul de spitalizari. S-a dovedit ca vaccinurile inactivate sunt mai eficiente
n cazul vrstnicilor cu BPOC.

Vaccinarea antipneumococic
este recomandata pacien#ilor de peste 65 de
ani, precum #i celor sub aceasta limita de vrsta dar cu multiple comorbidita#i n
special cardiace. S-a dovedit ca acest vaccin reduce inciden#a pneumoniilor
comunitare
la cei < 65 de ani #i cu VEMS < 40% din prezis.

117
5. Mucoliticele (mucokinetice, mucoreglatoare) #i agen#ii antioxidan#i (N-
acetil cisteina, erdosteina, carbocisteina, ambroxol)
Mucoliticele precum pot fi utilizate la bolnavii cu sputa vscoasa, nsa cu
beneficii reduse. Unii pacien#i pot dezvolta o cre#tere a cantita#ii de sputa
secretata,
recomandarea ulterioara fiind ntreruperea tratamentului cu aceste substan#e.
Fluidificarea
secre#iilor bron#ice printr-o hidratare adecvata pare atitudinea cea mai
corecta n astfel de situa#ii. Medicamente precum N-acetil cisteina (ACC) sau
erdosteina
prezinta proprieta#i antioxidante care motiveaza folosirea acestora n exacer-
barile BPOC.

6. Antibioterapia
Antibioterapia pe termen lung sau n cure scurte profilactice nu a avut nici un
efect n ceea ce prive#te frecven#a exacerbarilor BPOC. Astfel utilizarea
antibioticelor
n alt scop dect cel de a trata exacerbarile infec#ioase sau alte infec#ii
bacteriene
nu este indicata.

7. Terapia de crestere a nivelului de 1-antitripsin

Aceasta terapie poate fi benefica n cazul pacien#ilor tineri cu deficit de
#1antitripsina
care au dezvoltat ntre timp emfizem. nsa aceasta metoda presupune
ni#te costuri foarte ridicate motiv pentru care nu este accesibila n foarte multe
#ari.

8. Antitusivele
De#i tusea reprezinta un simptom care incomodeaza majoritatea pacien#ilor, ea
prezinta#i un efecte protector, motiv pentru care folosirea medicamentelor anti-
tusive este contraindicata n BPOC.

9. Vasodilatatoare
Convingerea conform careia hipertensiunea pulmonara este asociata cu un
prognostic negativ a dus la ncercarea de a reduce ncarcarea ventriculului drept
#i
a ntoarcerii venoase #i de a mbunata#i oxigenarea tisulara. Astfel la pacien#ii
cu
BPOC la care hipoxemia este cauzata de dezechilibrul ventila#ie-perfuzie,
vasodilatatoarele
precum oxidul nitric poate influen#a n mod negativ schimbul de gaze
ceea ce contraindica folosirea acestuia n forma stabila a BPOC. Utilizarea agen-
#ilor modulatori de endoteliu n tratamentul hipertensiunii pulmonare asociate
BPOC-ului este de asemenea contraindicata.

Op#iunile terapeutice n BPOC sunt schematizate n tabelul 6.7, iar indica#iile

de tratament farmacologic n func#ie de ncadrarea pacientului n clasele A-D se
regasesc n tabelul 6.8.

118
Tabel 6.7. Op#iuni terapeutice n BPOC

Medicament Inhalator (g)

Solu#ie
pentru
nebulizator
(mg/ml)
Oral
Injectabil
(mg)
Durata
de
ac#iune
(ore)
#2-agoni#ti cu durat
scurt
de ac#iune
Fenoterol 100 -200 (MDI) 1 0.05%
(sirop)
4 -6
Salbutamol
(albuterol)
100, 200
(MDI, DPI)
5 5mg (cp),
0,024%
(sirop)
0.1, 0.5 4 -6
Terbutalina 400, 500 (DPI) -2.5, 5 (cp) 0.2,
0.25
4 -6
#2-agoni#ti cu durat
lung
de ac#iune
Formoterol 4.5 12
(MDI, DPI)
12
Salmeterol 25 50
(MDI, DPI)
12
Anticolinergice cu durat
scurt
de ac#iune
Bromura de
ipratropiu
24, 40 (MDI) 0.25 -0.5 6 -8
Bromura de
oxitropiu
100 (MDI) 1.5 7 -9
Anticolinergice cu durat
lung
de ac#iune
Tiotropium 18 (DPI), 5 (SMI) 24
Combina#ii de #2-agoni#ti cu durat
scurt
de ac#iune #i anticolinergice sub form
inhalatorie
Fenoterol/
ipratropium
200 / 80 (MDI) 1.25 / 0.5 6 -8
Salbutamol/
ipratropium
75 / 15 (MDI) 0.75 / 4.5 6 -8
Metilxantine
Aminofilina 200 -600
mg (cp)
240 Variabil,
pna la
24 ore
Teofilina
(SR)
100 -600
mg (cp)
Variabil,
pna la
24 ore
Corticosteroizi inhalatori
Beclometazona

50 -400
(MDI, DPI)
0.2 -0.4
Budesonid 100, 200, 400
(DPI)
0.20, 0.25,
0.5
Fluticazona 50 -500 (MDI,
DPI)

119
Combina#ie de #2-agoni#ti cu durat
lung
de ac#iune #i glucocorticoizi sub form
inhalatorie
Formoterol/
budesonide
4.5/160 (DPI)
9/320 (DPI)
Salmeterol/
fluticazona
50/100, 250, 500
(DPI)
25/50, 125, 250
(MDI)
Corticosteroizi sistemici
Prednison 5 -60mg
(cp)
Metilprednisolon
4, 8, 16mg
(cp)

MDI = metered-dose inhaler (inhalatoare cu dozator),

DPI = dry powder inhaler (Inhalatoare cu pulbere uscata ),
SMI = soft mist inhalers (Inhalatoarele cu jet fin de aburi)

Terapii non-farmacologice

1. Reabilitarea pulmonar
Obiectivele reabilitarii pulmonare sunt ameliorarea simptomatologiei, a
calita#ii vie#ii, cre#terea implicarii fizice #i emo#ionale n activita#ile de zi
cu zi.
Beneficiile acestei metode sunt: cre#terea toleran#ei la efort, reducerea
intensita#ii
dispneei, a numarului spitalizarilor datorate exacerbarilor, a anxieta#ii #i
depresiei
asociate BPOC. Beneficiile se pot observa chiar si dupa un singur program de
reabilitare pulmonara. Durata minima a unui program de reabilitare eficient este de

6 saptamni. Cu ct durata programului este mai lunga, cu att rezultatele vor fi

mai evidente.

2. Oxigenoterapia
Administrarea oxigenului pe o perioada lunga (> 15 ore/zi) creste rata de
supravie#uire a pacien#ilor cu insuficien#a respiratorie cronica care asociaza#i
hipoxemie
de repaus severa. Oxigenoterapia de lunga durata este indicata pacien#ilor
care prezinta:

PaO2 # 55 mmHg sau SaO2 # 88 %, cu sau fara hipercapnie, confirmata de

doua ori la un interval de 3 saptamni;
sau

PaO2 = 55-60 mmHg sau SaO2 = 88 %, daca exista dovezi de hipertensiune

pulmonara#i edeme periferice sugestive pentru insuficien#a cardiaca
congestiva sau policitemie (hematocrit >55%).
120
Tabel 6.8. Tratamentul farmacologic al formei stabile de BPOC

Grup de
pacien#i
Prima op#iune
terapeutic
A doua op#iune terapeutic
Op#iune
alternativ
A
Anticolinergic cu
durata scurta de ac#iune
sau
BADSA
Anticolinergic cu
durata lunga de ac#iune
sau
BADLA
sau
BADSA si
anticolinergic cu durata scurta
de ac#iune
Teofilina
B
Anticolinergic cu
durata lunga de ac#iune
sau
BADLA
BADLA si
anticolinergic cu
durata lunga de ac#iune
BADSA
si/sau
anticolinergic
cu durata
scurta de
ac#iune
Teofilina
C
Corticosteroid inhalator
+ BADLA
sau
Anticolinergic cu
durata lunga de ac#iune
BADLA si
anticolinergic cu durata lunga
de ac#iune
sau
Anticolinergic cu durata lunga
de ac#iune #i inhibitor de
fosfodiesteraza-4
sau
BADLA si
inhibitor de fosfodiesteraza-4
BADSA
si/sau
anticolinergic
cu durata
scurta de
ac#iune
Teofilina
D
Corticosteroid inhalator
+ BADLA
#i/sau
Anticolinergic cu
durata lunga de ac#iune
Corticosteroid inhalator
+ BADLA #i anticolinergic cu
durata lunga de ac#iune
sau
Corticosteroid inhalator
+ BADLA si inhibitor de
fosfodiesteraza-4
sau
Anticolinergic cu durata lunga
de ac#iune si BADLA
Carbocisteina
BADSA
si/sau
anticolinergic
cu durata
scurta de
ac#iune
sau
Anticolinergic cu durata lunga
de ac#iune si inhibitor de
fosfodiesteraza-4
Teofilina

BADSA = #2-agonist cu durata scurta de ac#iune; BASLA = #2-agonist cu durata lunga

de
ac#iune

121
3. Reabilitarea pulmonar
Obiectivele reabilitarii pulmonare sunt ameliorarea simptomatologiei, a
calita#ii vie#ii, cre#terea implicarii fizice #i emo#ionale n activita#ile de zi
cu zi.
Beneficiile acestei metode sunt: cre#terea toleran#ei la efort, reducerea
intensita#ii
dispneei, a numarului spitalizarilor datorate exacerbarilor, a anxieta#ii #i
depresiei
asociate BPOC. Beneficiile se pot observa chiar si dupa un singur program de
reabilitare pulmonara. Durata minima a unui program de reabilitare eficient este de

6 saptamni. Cu ct durata programului este mai lunga, cu att rezultatele vor fi

mai evidente.

4. Oxigenoterapia
Administrarea oxigenului pe o perioada lunga (> 15 ore/zi) creste rata de
supravie#uire a pacien#ilor cu insuficien#a respiratorie cronica care asociaza#i
hipoxemie
de repaus severa. Oxigenoterapia de lunga durata este indicata pacien#ilor
care prezinta:

PaO2 # 55 mmHg sau SaO2 # 88 %, cu sau fara hipercapnie, confirmata de

doua ori la un interval de 3 saptamni;
sau

PaO2 = 55-60 mmHg sau SaO2 = 88 %, daca exista dovezi de hipertensiune

pulmonara#i edeme periferice sugestive pentru insuficien#a cardiaca
congestiva sau policitemie (hematocrit >55%).
5. Suportul ventilator
Ventila#ia non-invaziva (VNI) este foarte utila n cazul pacien#ilor cu BPOC
foarte sever. Combinarea VNI cu oxigenoterapia de lunga durata poate fi utila n
cazul unor grupuri selectate de pacien#i, n special la cu hipercapniei diurna. VNI

poate cre#te rata de supravie#uire, dar nu #i calitatea vie#ii. La pacien#ii care

prezinta
BPOC #i sindrom de apnee n somn exista beneficii clare ale ventila#iei cu
presiune pozitiva continua (CPAP) att n ceea ce priveste rata de supravie#uire
ct
si riscul de spitalizare.

6. Tratamentul chirurgical
Reducerea volumului pulmonar (LVRS) este o metoda chirurgicala care presupune
rezec#ia unor lobi pulmonari pentru a reduce hiperinfla#ia. Avantajul LVRS
comparativ cu tratamentul medicamentos este mai evident la pacien#ii cu emfizem
localizat predominant la nivelul lobului pulmonar superior si cu capacitate de
efort
redusa anterior tratamentului. Reducerea volumului pulmonar se poate realiza #i
bronhoscopic (BLVR).

Bulectomia este o metoda chirurgicala mai veche care presupune rezec#ia bu-
lelor de emfizem la pacien#ii care prezinta bule mari compresive.
Transplantul pulmonar este rezervat pacien#ilor cu BPOC foarte sever #i ti-
nerilor.

122
Tabel 6.9. Tratamentul non-farmacologic al formei stabile de BPOC

Grupul
de
pacien#i
Atitudine Recomandari
n func#ie de
recomandarile
ghidurilor locale
A
Oprirea fumatului
(poate include
si tratament
farmacologic)
Activitate fizica
Vaccinare antigripala
Vaccinare
antipneumococica
B, C, D
Oprirea fumatului
(poate include
si tratament
farmacologic)
Reabilitare pulmonara
Activitate fizica
Vaccinare antigripala
Vaccinare
antipneumococica

Managementul exacerbarilor

Exacerbarea BPOC este definita ca orice eveniment acut aparut n evolu#ia

naturala a bolii caracterizat prin modificarea gradului de dispnee, a tusei si/sau
expectora
#iei pacientului n afara varia#iilor zilnice #i care duce la modificarea
tratamentului.

Exacerbarile pot fi determinate de factori precum infec#iile traheobron#ice

(virale sau bacteriene), poluarea atmosferica, dar n aproximativ 1/3 din cazuri
ace#tia nu pot fi preciza#i. Virusurile #i bacteriile incriminte sunt reprezentate
de rinovirusuri,
virusurile gripale si paragripale, adenovirusuri, respectiv Haemophilus
influenzae, pneumococul, Chlamydia sau Pseudomonas.

Fiziopatologic se caracterizeaza printr-o obstruc#ie cronica care genereaza

hiperinfla#ie distala. n formele moderate #i severe presiunea inspiratorie pe care
o
genereaza musculatura este redusa, acelea#i grupe musculare fiind suprasolicitate
si
n expir ducnd astfel la hipercapnie #i acidoza respiratorie. Ulterior apare
insuficien
#a respiratorie cu hipoxemie severa care va determina #i agravarea hipertensiunii
pulmonare cu apari#ia consecutiva a decompensarii cardiace.

Evaluarea severita#ii exacerbarilor se realizeaza pe baza urmatoarelor teste:

Gazometria din sngele arterial: PaO2 <60 mmHg cu sau fara PaCO2 >50
mmHg sugernd astfel insuficien#a respiratorie. Evaluarea statusului acido-bazic
este obligatoriu naintea ini#ierii ventila#iei mecanice.
Radiografia toracica este utila pentru a exclude alte diagnostice.
ECG poate fi utila n diagnosticarea unor tulburari cardiace coexistente.
Hemograma poate identifica policitemia (hematocrit >55%), anemie sau
leucocitoza.
123
 Prezen#a unei spute purulente n timpul unei exacerbari este uneori
suficienta pentru ini#ierea unui tratament antibiotic empiric. n stadiile GOLD 1
#i
2 bacteriile cel mai des implicate sunt pneumococul, Haemophilus influenzae sau
Moraxella catarrhalis, iar n stadiile GOLD 3 #i 4 poate fi implicat Pseudomonas
aeruginosa.
Testele biochimice pot ajuta la depistarea tulburarilor electrolitice, a
diabetului
zaharat sau a tulburarilor de nutri#ie.
Spirometria nu este recomandata n cursul exacerbarii deoarece poate fi dificil
de efectuat, iar rezultatele pot prezenta erori.
Criteriile de spitalizare n cazul unor exacerbari sunt urmatoarele:

Dispnee de repaus importanta;

Tulburari de constienta (scaderea vigilen#ei pna la somnolen#a);

Cianoza agravata sau nou instalata;

Folosirea muschilor respiratori accesori;

Miscari abdominale paradoxale;

Semne de insuficien#a cardiaca dreapta (edeme gambiere, turgescen#a jugu

lara);

Instabilitate hemodinamica;

Tahipnee > 25/min;

Tahicardie > 110/min;

SaO2 < 90%.

Mai pot fi considerate criterii de spitalizare si urmatoarele:

Vrsta naintata;

Boala severa de fond (stadiul IV);

Comorbidita#i multiple;
Lipsa suportului la domiciliu;

Diagnostic incert;

Op#iunea pacientului.

Tratamentul farmacologic

Cele trei clase terapeutice folosite n exacerbari sunt bronhodilatatoarele,

corticosteroizii #i antibioticele.

1. Bronhodilatatoarele
Se prefera#2-agoni#tii cu durata scurta de ac#iune asocia#i sau nu cu
anticolinergicele cu durata scurta de ac#iune. Se pot cre#te dozele #i/sau
frecven#a
administrarii. n exacerbarile BPOC se recomanda utilizarea spacerelor sau nebuli

124
zatoarelor. Se poate ncerca administrarea de teofilina n cazul unui raspuns
insuficient
sau inadecvat la #2-agoni#tii cu durata scurta de ac#iune.

2. Glucocorticosteroizii sistemici
Glucocorticoizii administra#i n exacerbarile BPOC mbunata#esc func#ia pulmonara
#i hipoxia arteriala, scad perioadele dintre exacerbari #i perioada spitali-
zarilor. Se recomanda o doza de prednisolon de 30-40 mg/zi timp de 10-14 zile. Se
prefera administrarea per os.

3. Antibioticele
Se recomanda folosirea antibioticelelor n caz de:

-agravarea dispneei, cre#terea volumului #i purulen#ei sputei sugestive pen-

tru o infec#ie bacteriana.;

-doua din simptomele men#ionate mai sus, iar unul dintre acestea este puru

len#a sputei;

-ventila#ie mecanica (invaziva sau non-invaziva).

Administrarea pe cale oralasi iv depinde de pacient si de proprieta#ile

farmacocinetice
ale antibioticului. Administrarea orala este preferata, dar daca este necesara
administrarea iv se recomanda trecerea la administrarea orala imediat ce
pacientul este stabilizat. Cultura si antibiograma din sputa sau/si din aspiratul
bron-
sic este recomandata numai n cazurile de exacerbari severe sau daca terapia
antibiotica ini#iala recomandata empiric nu a dat rezultate. Se utilizeaza
antibiotice
cu spectru larg (ampicilina, macrolide, cefalosporine de genera#iaa doua sau a
treia, chinolone) care sa acopere n principal penumococul #i Haemofilus
influenzae.

Tratamentul non-farmacologic

1. Oxigenoterapie -pentru a ameliora hipoxemia pacientului #i men#inerea

SaO2 la o valoare #inta de >90% (se va repeta gazometria la 30 - 60 min).
2. Ventila#ia non-invaziv
(VNI) este recomandata n caz de acidoza
respiratorie (pH <7.35 #i/sau PaCO2 >45 mmHg) #i dispnee severa ca urmare a
fenomenului de oboseala musculara.
3. Ventila#ia invaziv
este recomandata n caz de imposibilitatea de a tolera
VNI, pauze respiratorii cu pierderea starii de con#tien#a, agita#ie psihomotorie
necontrolata
de sedative, bradicardie < 50/min, instabilitate hemodinamica severa sau
aritmii ventriculare.
125
VII. ASTMUL BRONSIC
Elisabeta Badila, Cristina Grigore

Astmul bron#ic constituie o problema de sanatate publica la nivel mondial,

afectnd la ora actuala circa 300 milioane de persoane de toate vrstele #i fiind
responsabil de ~ 5000 decese anual. Astmul bron#ic reprezinta cea mai frecventa
boala cronica a copilului.

Lipsa unei defini#ii universal acceptate face ca un numar semnificativ de cazuri

sa ramna nediagnosticate, n acest mod explicndu-se #i diferen#ele n ceea ce
prive
#te prevalen#a de la o #ara la alta. n cele ce urmeaza propunem o defini#ie ce
ntrune#te majoritatea opiniilor de specialitate #i care este inclusa n ultimul
ghid
GINA din anul 2012.

Defini#ie

Astmul bronsic reprezinta o boala inflamatorie cronica acailor aeriene n care

sunt implicate multe celule si elemente celulare si n care, inflama#ia cronica
asociata cu hiperreactivitatea cailor aeriene (CA) determina episoade recurente de
wheezing, dispnee, constric#ie toracicasi tuse, n special noaptea sau diminea#a
devreme.
Aceste episoade sunt asociate frecvent cu obstruc#ia CA, intensa dar variabila,
si cel mai adesea reversibila spontan sau cu tratament.

Astfel criteriile de diagnostic ale astmului bronsic deduse din defini#ie sunt:

1. Criterii patogenice inflama#ia cronic

acailor aeriene care implica
multe tipuri celulare, n mod specific mastocite #i eozinofile;
2. Criterii func#ionale hiperreactivitatea cailor aeriene la o varietate de
stimuli;
3. Criterii clinice episoade de obstruc#ie reversibil
a cailor aeriene spon-
tan sau sub tratament, manifestate ca episoade recurente de wheezing, dispnee,
constric#ie toracica sau tuse.
De re#inut ca inflama#ia cailor aeriene este prezenta chiar atunci cnd simptomele
sunt episodice si afecteaza toate caile aeriene, inclusiv cele superioare #i

126
nasul, dar sunt mai pronun#ate la nivelul bronhiilor mari. Pattern-ul inflama#iei
este
similar n toate formele clinice de astm (alergic, non-alergic, indus de aspirina)
#i la
toate vrstele.

Prevalen#a

Se estimeaza ca prevalen#a astmului variaza ntre 1 #i 18% n diferite #ari.

Prevalen
#a astmului este n cre#tere n ultimii ani, printre factorii care contribuie la
acest fenomen numarndu-se: accentuarea poluarii atmosferice, expunerea crescuta
la alergenii din interior #i scaderea infec#iilor respiratorii bacteriene din
copilarie
(vezi mai jos Ipoteza igienei).

n ceea ce prive#te vrsta, sexul masculin este mai frecvent afectat la vrstele
tinere (< 20 ani), n timp ce, odata cu atingerea vrstei medii (~ 40 de ani ) cele

doua sexe tind sa fie afectate n egala masura, iar ulterior astmul se manifesta cu

precadere la sexul feminin.

Debutul simptomatologiei astmatice apare la jumatate dintre pacien#i pna la

vrsta de 10 ani, la 30% pna la 40 de ani #i rar peste vrsta de 40 de ani. n
perioada adolescen#ei se ntlne#te frecvent fenomenul de remitere a simptomelor,

dar, n acelasi timp, mul#i adul#i care dezvolta boala au un istoric de astm
bronsic n copilarie.

n Romnia, datele de care dispunem sunt relativ pu#ine. Se estimeaza ca

prevalen#a astmului n mediul urban la copiii de 7-8 ani este de mai mare 7,2%,
aceasta valoare fiind probabil dublata de cea din mediul rural. Datele despre
popula
#ia adulta sunt contradictorii, astfel nct este dificil de redat un procent exact
din
popula#ie care sa fie afectat de astm bron#ic.

Morbiditate #i mortalitate

Mortalitatea prin astm este relativ mica, boala fiind asociata direct cu un numar
redus de decese, n schimb morbiditatea este relativ mare. Astmul este o boala care

implica costuri sociale ridicate, att directe (internari n spital, medicamente

folo-
site) ct #i indirecte (scaderea randamentului la locul de munca, zilele de lucru
pier-
dute). Concluzia care se desprinde este ca e mult mai ieftin si eficient sa
controlam
astmul la domiciliu prin medica#ia zilnica care poate parea relativ scumpa, dect
sa
avem de-a face cu un astm necontrolat, care necesita multiple internari n spital.

127
Factorii care influen#eaza apari#ia #i manifestarile astmului

A. Factori care #in de gazd

1. Factori genetici
S-a observat ca exista o agregare a cazurilor de astm n rndul anumitor familii,
fapt ce a permis formularea unei ipoteze de existen#a a unei predispozi#ii genetice

pentru astm, care este poligenica#i incompleta. Se presupune ca regiunea

cromozomiala
5q31-q33, unde este prezenta#i PCDH1 (protocaderina 1), se coreleaza cel
mai bine cu riscul de apari#ie #i dezvoltare al astmului prin controlul nivelului
de
imunoglobuline E (Ig E). Prin studii de asocia#ie, genele care codifica receptorul
#2
adrenergic (ADR2), precum #i cele care codifica receptorul pentru interleukina 4
(IL-4) au fost identificate ca fiind cele mai importante. n prezent, polimorfismul

ADR2 nu poate explica prezen#a sau absen#a astmului la anumite persoane si nici
nu poate constitui un factor de predic#ie araspunsului clinic la terapia #2
agonista.
n ceea ce prive#te IL-4, studiile arata ca formele polimorfice ale receptorului
aces-
teia sunt asociate cu atopia (-589C/T), definita printr-un nivel crescut al IgE
totale
sau specifice. Genele ADAM3 (dezintegrina #i metalo-proteinaza domeniului 33),
GPRA (receptorul pentru astm al proteinei G) #i ORMDL3 (un membru al familiei
genelor care codifica proteinele reticulului endoplasmatic trasmembranar) sunt de
asemenea implicate n patogenia astmului.

Componenta genetica a astmului are 4 implica#ii principale:

a. Atopia
Atopia (din grecescul atopus = anormal) reprezinta tendin#a genetica de a dezvolta
boli alergice (rinita alergica, dermatita atopica, urticarie sau astm alergenic)
avnd ca substrat capacitatea organismului de a raspunde la stimuli obi#nui#i
(alergeni)
prin sinteza de IgE. Majoritatea pacien#ilor astmatici, indiferent de vrsta,
sunt atopici, dar exista#i pacien#i non-atopici. De men#ionat faptul ca majoritatea

indivizilor atopici nu dezvolta astm, atopia fiind doar un factor favorizant pentru

dezvoltarea astmului, iar terenul atopic per se nu este un factor de risc pentru
persisten#a astmului.

b. Hiperreactivitatea cailor aeriene

Cre#terea reactivita#ii cailor aeriene este un factor predispozant pentru apari#ia
astmului, indivizii cu hiperreactivitate avnd un risc de 2 ori mai mare comparativ

cu popula#ia obi#nuita. Aceasta este o condi#ie necesara, dar nu si suficienta

pentru
apari#ia bolii, astfel nct la indivizii cu predispozi#ie genetica este necesar
contactul
cu stimulii de mediu care sa declan#eze inflama#ia la nivelul cailor aeriene.
Apare consecutiv un mecanism de feedback pozitiv, inflama#ia genernd o cre#tere
suplimentara a reactivita#ii cailor aeriene #i, astfel, procesul se amplifica.
Hiperreactivitatea
cailor aeriene este ntlnita mai frecvent la vrstele extreme (copii #i
batrni), precum #i la subiec#ii cu volume respiratorii reduse.
c. Generarea mediatorilor inflama#iei n exces, ex. citokinele, chemokinele
#i factorii de cre#tere, va fi discutata la subcapitolul de patogenie.
128
d. Raspuns imunocelular cu angajarea prevalent
a limfocitelor Th2
Ipoteza igienei
n fiziopatologia raspunsului imun, n func#ie de un anumit antigen prezentat
de catre APC (celule prezentatoare de antigen), limfocitele T helper naive (Th0) se

pot diferen#ia n limfocite Th1, secretoare de IFN # sau n limfocite Th2

secretoare
de IL-3 (activeaza mastocitele), IL-4 (activeaza limfocitele B #i orienteaza
sinteza
Ig E) #i IL-5 (activeaza eozinofilele). Astfel aceste limfocite Th2 sunt implicate
n
reac#ia de hipersensibilitate imediata de tip 1, prezenta n astmul alergic.
Ipoteza
igienei sugereaza expunerea la infec#ii bacteriene n primii ani de via#a
(datorata
unei igiene mai precare) influen#eaza dezvoltarea sistemului imunitar la copil pe o

cale non-alergica, cu predominan#a limfocitelor Th1, ceea ce ar corespunde unui

risc redus de apari#ie a astmului, ct #i a altor boli alergice.

2. Sexul #i rasa
Sexul masculin este de 2 ori mai predispus la astmul bron#ic sub vrsta de 14
ani, pentru ca apoi diferen#a dintre sexe sa dispara. La vrste mai naintate
prevalen
#a astmului este mai mare n rndul femeilor. n rndul popula#iei de culoare,
astmul bron#ic este mai des ntlnit.

3. Obezitatea
Astmul apare mai frecvent la pacien#ii obezi (BMI > 30 kg/m2), situa#ie n care
#i controlul simptomelor este mai greu de ob#inut. Folosirea glucocorticoizilor
sis-
temici #i sedentarismul pot conduce la obezitate la un pacient cu astm sever, de#i
de cele mai multe ori obezitatea precede astmul. Exista mai multe mecanisme care
explica rela#ia obezitate astm bronsic. O scadere a volumului curent #i a
capacita
#ii func#ionale reziduale are drept consecin#a o diminuare a capacita#ii de
ntindere
a musculaturii netede bron#ice, iar mecanismul de adaptare a respira#iei la
efort devine nefunc#ional. Obezitatea, alaturi de factorii genetici, hormonali #i
neurogenici
duc la alterarea func#iei respiratorii. Eliberarea de catre adipocite a numero
#i factori pro-inflamatori (citokine) #i mediatori precum IL-6, TNF-#, eotaxina
sau leptina combinat cu un efect scazut antiinflamator al adipokinelor pot favoriza

un status inflamator sistemic. De asemenea, obezitatea favorizeaza refluxul

gastroesofagian,
o condi#ie asociata frecvent cu astmul bron#ic.

4. Factorii perinatali
Prematuritatea implica un risc major de dezvoltare a astmului, prin faptul ca
favorizeaza
displazia bronho-pulmonara, o afec#iune caracterizata de hiperreactivita-
tea bron#ica#i simptome astmatice. Greutatea mica la na#tere constituie un factor
de risc independent pentru apari#ia astmului #i ar putea constitui o explica#ie
pentru
afectarea ntr-o mai mare masura a popula#iei de culoare, cunoscuta a avea o
inciden#a crescuta a na#terilor de copii subponderali.
129
B. Factori care #in de mediul nconjurator
1. Alergenii
Alergenii din interior #i exterior sunt responsabili de apari#ia exacerbarilor
astmului dar, pna n prezent, rolul lor specific n apari#ia acestuia nu a fost
com-
plet elucidat. Studiile pe grupuri de nou-nascu#i au aratat ca sensibilitatea la
alergenii
proveni#i de la acarienii din praful de casa, de la pisica, de la cine #i din
praful
care con#ine Aspergillus sunt factori de risc independen#i pentru simptome
asemanatoare
astmului la copiii cu vrste pna la 3 ani. Totu#i rela#ia dintre expunerea #i
sensibilitatea la alergeni nu este directa, ea depinznd de alergen, de doza, de
timpul de expunere, de vrsta copilului #i probabil de factorii genetici. n
tabelul

7.1 sunt reda#i cei mai importan#i alergeni din aerul atmosferic #i din interior.
Tabelul 7.1. Principalii alergeni din interior si exterior

Alergeni din aerul atmosferic

Polen
Fungi
Alergeni din interior
Acarieni domestici
Animale de casa
Alergenii gndacilor
Fungi

La indivizii predispu#i expunerea la alergenii din interior constituie un factor

de sensibilizare #i poate determina n anumite cazuri hiper-reactivitate bron#ica#i

induce crize de astm. La ace#ti subiec#i este utila detectarea #i eradicarea

acestor
alergeni:

acarieni (Dermatophagoides pteronyssinus sau farinae) cu alergenul major

Der p1; praful din saltea este principalul rezervor alergenic de acarieni.
pisici -alergen major Fel d1; principalele surse -glandele sebacee #i saliva
pisicilor.
cinii - alergen major Can f1; principala sursa - blana.
gndacii de bucatarie (Blattella germanica) con#in alergeni n exoschelet.
mucegaiuri (Alternaria alternata, Aspergillus fumigatus, Cladosporium,
Botridis, Penicillium).
2. Infec#iile respiratorii virale
Infec#iile cu virus sinci#ial respirator (VSR) #i virusul parainfluenza au fost
asociate n perioada copilariei cu o prevalen#a crescuta a bron#iolitei, afec#iune
ase-
manatoare cu astmul la copil. Dezvoltarea a 3 episoade de bron#iolita pna la
vrsta
de 3 ani necesita o urmarire foarte atenta pentru un viitor astm bron#ic. Exista de

asemenea o rela#ie strnsa ntre atopie #i infec#iile virale, statusul atopic

influen#nd
raspunsul cailor respiratorii inferioare la infec#iile virale.

130
3. Factorii profesionali
Astmul profesional este definit ca astmul provocat de expunerea la un antigen
ntlnit n mediul profesional. n tabelul 7.2 am rezumat cele mai importante
substan
#e cu poten#ial alergenic, la care sunt expu#i lucratorii din anumite domenii.

Tabel 7.2. Agen#i care cauzeaza astmul n anumite profesii

Ocupa#ia Agentul
Proteine din animale #i plante
Brutari Faina, amilaze
Laptari Acarieni
Producatori de detergent Enzime apar#innd Bacillus subtilis
Lipire electrica Ra#ina de pin
Fermieri Praful boabelor de soia
Producatori ai hranei de pe#te Musculi#e, parazi#i, microcrustacee
Prelucrarea alimentelor Praful boabelor de cafea, carne marinata,
ceai, crustacee, amilaze, proteine din oua,
enzime pancreatice
Lucratori n silozuri Acarieni, Aspergillus, rugina, iarba
Angaja#i n domeniul sanata#ii Psyllium, latex
Producatori de laxative Ispaghula, Psyllium
Fermieri ai pasarilor de curte Acarieni ai pasarilor de curte, balegar, pene
Cercetatori, veterinari Salcm, piele de animale, proteine urinare
Tapiseri, tmplari Rumegu#
Lucratori n naviga#ie Praful cerealelor, insecte
Lucratori n industria matasii Viermii de matase fluturi #i larve
Substan#e chimice anorganice
Cosmeticieni Persulfa#i
Nichelaj Saruri de nichel
Lucratori n rafinarii Saruri de platina, vanadium
Substan#e chimice organice
Vopsirea automobilelor Etanolamina
Angaja#i din domeniul sanata#ii Dezinfectan#i, latex
Producatori de antibiotice Antibiotice, piperazine, salbutamol,
cimetidina
Prelucrarea cauciucului Formaldehide, etilendiamine, anhidra ftalica
Industria maselor plastice Toluen, anhidra ftalica, anhidra trimetilica,
acrila#i

4. Fumul de #igar
Consumul matern de #igarete pe perioada sarcinii constituie un factor de risc
major pentru dezvoltarea astmului n primul an de via#a, mecanismul incriminat
fiind o dezvoltare pulmonara incompleta la na#tere. De asemenea, mamele care
fumeaza
expun copiii n vrsta de pna la 7 ani la un risc crescut de a dezvolta astm.

131
Este bine cunoscut faptul ca fumul pasiv de #igara exacerbeaza astmul la copiii de
toate vrstele.

La adul#i, fumul de #igara determina hiperreactivitatea cailor aeriene, comuna

att pentru astm, ct #i pentru BPOC. n plus, pentru pacien#ii astmatici se
noteaza
accelerarea declinului func#iei pulmonare #i reducerea raspunsului la tratamentul
cu
corticoizi inhalatori #i sistemici (deoarece pacien#ii fumatori au o inflama#ie
predominant
neutrofilica n caile aeriene).

5. Poluan#ii aerieni din exterior / interior

Cei mai importan#i poluan#i din exterior sunt ozonul, dioxidul de sulf, precum
#i gazele rezultate din arderea combustibililor fosili (azot, monoxidul de carbon,
oxizi de sulf). Poluan#ii din interior cei mai reprezentativi sunt oxizii de azot,
de
sulf #i formaldehida. Rolul factorilor poluan#i n apari#ia astmului este
controversat,
nsa implicarea acestora n exacerbarile astmatice este certa.

6. Dieta
Copiii hrani#i cu lapte de vaca sau proteine de soia au o inciden#a mai mare a
wheezing-ului n primii ani ai copilariei comparativ cu cei hrani#i cu laptele
matern. Unele date sugereaza ca anumite caracteristici ale dietelor occidentale,
cum
ar fi folosirea excesiva a hranei prelucrate #i reducerea numarului de antioxidan#i

(sub forma fructelor #i legumelor), cre#terea consumului acizilor gra#i n-6

polinesatura
#i (care se regasesc n margarina#i ulei vegetal) #i diminuarea celor n-3
nesatura#i (care se regasesc n uleiul de pe#te) au contribuit la o cre#tere a
inciden
#ei astmului #i a bolilor atopice.

7. Medicamentele: Aspirina #i alte AINS

Aproximativ 28% dintre pacien#ii adul#i cu astm (mai rar n cazul copiilor)
sufera exacerbari ca raspuns la administrarea de aspirina sau alte AINS care inhiba

COX-1. Astmul indus de aspirina (AIA) asociaza obstruc#ie moderat-severa a

cailor aeriene, polipoza nazala/sinusala, rinoree, stranut, edem periorbital,
modifi-
cari cutanate (eritem facial) sau chiar manifestari gastro-intestinale
(epigastralgii,
grea#a, varsaturi). La pacien#ii cu reac#ie severa se poate ajunge la angioedem,
laringospasm, crampe abdominale, hipotensiune elemente sugestive pentru socul
anafilactic. Acest sindrom debuteaza caracteristic n decadele a doua sau a treia
de
via#a. n 1968 Samter #i Beers au descris triada: bronho-obstruc#ie, polipoza
nazala
si sensibilitate la aspirina caracteristica sindromului Vidal-Samter.

Pacien#ii cunoscu#i cu AIA trebuie sa evite administrarea de aspirina sau alte

produse farmaceutice care o con#in, inhibitorii COX-1, uneori #i hemisuccinatul de
hidrocortizon. Atunci cnd se impune administrarea unui AINS se poate recomanda
un inhibitor COX-2 (coxib) sau paracetamol. Se pot ncerca de asemenea teste
de desensibilizare sub supravegherea stricta a alergologului #i pneumologului.
ntruct sensibilitatea la aspirina este indusa de dezechilibrul metabolismului
leucotrienelor, se poate ncerca administrarea de antagoni#ti de leucotriene (mon

132
telukast, zafirlukast inhibitori de LTD4 sau zileuton -inhibitor de 5-
lipooxigenaza).

8. Astmul la efort
Astmul la efort, ntlnit mai frecvent la copii #i tineri, define#te pacien#ii
astmatici la care episodul de bronhospasm al CA survine dupa un efort fizic.
Bronhospasmul la efort este ntlnit la 7-20% din popula#ia generala, n timp ce
pna la 80% dintre pacien#ii astmatici au un oarecare grad de bronhoconstric#ie
post-exerci#iu fizic. Sporturi precum schiul, hocheiul pe ghea#a sau alergatul pe
vreme rece sunt asociate n mod frecvent cu astmul indus de efort (mai frecvent la
efortul izoton dect la cel izometric), astfel nct ar trebui evitate de catre
ace#ti
pacien#i. La polul opus se situeza notul, care nu determina crize bronhospastice,
probabil datorita mediului umed #i al temperaturii mai ridicate. Pentru a preveni
declan#area unei crize, cu 30 de minute nainte de efortul fizic se recomanda
folosirea unui #2 agonist cu durata scurta de ac#iune (BADSA), a unui antagonist de

leucotriene sau a unei cromone.

Patogenia astmului

Astmul reprezinta o boala inflamatorie cronica acailor aeriene, n care celulele

inflamatorii #i mediatorii au un rol esen#ial. Pentru n#elegerea patogeniei
astmatice,
doua modele s-au dovedit a fi mai utile: reac#ia tardiva la alergen #i modifi-
carile cailor aeriene consecutive infec#iilor respiratorii virale.

Reac#ia tardiv
la alergen

Inhalarea unui alergen determina imediat apari#ia unei reac#ii precoce,

caracterizata
prin wheezing, tuse #i/sau dispnee. Aceasta este strns legata de activarea
mastocitelor #i exprimarea consecutiva a mediatorilor preforma#i (histamina, pros-
taglandina D2, cistenil leucotriene LTC4, D4, E4). Aceasta reac#ie precoce dispa-
re de obicei dupa aproximativ o ora#i poate fi urmata la 4-6 ore de reac#ia
tardiva,
care poate persista circa 24-48 de ore. Prezen#a doar a reac#iei tardive este
foarte
rara, ntlnindu-se n special n astmul profesional.

Reac#ia tardiva are cteva caracteristici comune cu astmul cronic:

hiperreactivitate,
inflama#ie bron#ica, precum #i un raspuns diminuat la terapia bronhodilatatoare.
Reac#ia tardiva concide cu influxul de celule inflamatoare, studiile cele mai
recente acordnd un rol esen#ial bazofilelor si cu recrutarea de celule dendritice
la
locul inflama#iei. La pacien#ii astmatici la care apare #i reac#ia tardiva, aceasta
este
mai prelungita#i mai intensa, chiar daca stimulul ini#ial a fost ndepartat.

Virusurile respiratorii s#i astmul

Infec#iile respiratorii virale (n special cu virusul sinci#ial respirator VSR #i

cu rinovirusurile) accentueaza simptomele astmatice, n special la copii. Rinoviru

133
surile determina cre#terea reactivita#ii cailor aeriene att la subiec#ii normali,
ct #i
la cei cu rinita alergica sau astm. Concomitent, ele modifica#iraspunsurile
inflamatorii
neutrofilic #i eozinofilic, att direct, ct #i prin modificarea eliberarii de
mediatori de la nivelul celulelor epiteliale respiratorii #i celulelor
mononucleare.
Astfel, n faza acuta predomina inflama#ia neutrofilica, pentru ca la o luna de la
infec#ia virala raspunsul inflamator eozinofilic sa fie poten#at.

Celulele implicate n patogenia astmului

Raspunsul inflamator de la nivelul cailor aeriene presupune interac#iunea complexa

a numeroase tipuri celulare, att proprii, ct #i recrutate la acest nivel, #i
mediatorii lor celulari. De asemenea, raspunsul inflamator este caracterizat de
grade variate de infiltra#ie cu eozinofile #i celule mononucleare, descuamari
epiteliale,
hipersecre#ie de mucus (cu formare de dopuri de mucus), hiperplazie de
musculatura neteda#i remodelare a cailor aeriene cu fibroza subepiteliala. Baza
acestor modificari o constituie prezen#a celulelor inflamatorii la acest nivel. n
cele
ce urmeaza vom aminti cele mai importante tipuri celulare implicate n patogenia
astmului, fiecare cu ac#iunea ei specifica.

a. Mastocitele #i bazofilele
Mastocitele au un rol important n patogenia astmului, pe suprafa#a lor existnd
un receptor cu mare afinitate pentru IgE, numit Fc#RI. La contactul cu un alergen,
moleculele de IgE se leaga de acesta #i prin intermediul Fc#RI, are loc activarea
mastocitelor, cu eliberarea consecutiva de mediatori preforma#i, precum histamina
#i triptaza. Unele mastocite pot elibera, de asemenea #i TNF-##i VEGF (factorul
de cre#tere endoteliala). Acest proces este urmat de sinteza de leucotriene (n
special
LTC4), prostaglandine (n special PG D2) #i citokine (IL-4, IL-5, IL-13 cu rol
n reglarea sintezei IgE), care contribuie #i ele la amplificarea inflama#iei.

La subiec#ii normali mastocitele se gasesc la nivelul vaselor de snge; n cazul

astmaticilor acestea migreaza la nivelul epiteliului, glandelor #i mu#chiului neted

de la nivelul cailor aeriene.

Cromoglicatul sodic si nedocromilul au fost primii agen#i folosi#i n stabilizarea

mastocitelor din astm, existnd dovezi ca subiec#ii cu un numar semnificativ
de mastocite la nivel pulmonar raspund cel mai bine la tratament.

Bazofilele au n comun cu mastocitele expresia receptorului Fc#RI #i triptaza,

ambele nsa la niveluri inferioare celor de la nivelul mastocitelor. n plus, ele
sunt
capabile sa elibereze histamina imediat dupa activare. n prezent, exista teoria ca

activarea mastocitelor este implicata n inflama#ia alergica imediata, n timp ce

bazofilele joaca un rol cheie n reac#ia tardiva.

b. Eozinofilele
Una dintre caracteristicile cele mai cunoscute ale astmului o reprezinta
eozinofilia
n sngele periferic. Biopsierea bronhiilor pacien#ilor astmatici deceda#i din
alte cauze dect astmul, a permis eviden#ierea infiltratului eozinofilic bogat de
la
134
acest nivel. De asemenea, lavajul bronho-alveolar (LAB) a decelat prezen#a n
propor
#ie crescuta a eozinofilelor, precum #i a proteinei cationice eozinofilice (PCE).

Dupa expunerea la alergen, are loc recrutarea activa a eozinofilelor la nivelul

cailor aeriene, predominant datorita chemokinelor, exp. eotaxinele. Aceste celule
prezinta#i ele receptori pentru IgE, nsa cu afinitate scazuta, receptori pentru
cito-
kine, cum ar fi IL-5R (considerat a fi specific eozinofilelor), precum #i receptori

pentru Ig #i complement. Eozinofilele elibereaza numero#i mediatori: proteine

granulare
(proteina majora de baza, neurotoxina derivata din eozinofile, peroxidaza
eozinofilica, proteina cationica eozinofilica), leucotriene (n special LTC4),
prostaglandine
#i citokine, care pot leza celulele epiteliale ale cailor aeriene #i, n final,
pot contribui la remodelarea acestora. Cercetarile actuale, utiliznd anticorpi
mono-
clonali anti IL-5 au condus la o scadere semnificativa a eozinofiliei periferice,
efectele
fiind nsa modeste asupra eozinofiliei de la nivelul CA. Totu#i, s-a observat o
scadere a remodelarii bron#ice, rezultat ce impune continuarea cercetarilor n
acest
domeniu.

De#i la pacien#ii cu astm sever se descrie un procent mai mare de eozinofile n

sngele periferic dect la cei cu astm u#or, s-a demonstrat ca eozinofilia nu este
prezenta la to#i astmaticii. Examinnd secre#iile bron#ice #i #esuturile cailor
aeriene
ale pacien#ilor cu astm sever s-au putut identifica doua subgrupuri: subiec#i
astmatici cu/fara eozinofilie. S-a observat ca limfocitele, mastocitele #i
macrofagele
au fost n numar semnificativ mai mare la cei cu eozinofilie, acesti subiec#i
prezentnd totodatasi o membrana bazala mult mai groasa. Astfel putem afirma ca
astmul eozinofilic si cel non-eozinofilic reprezinta doua fenotipuri clinice si
patologice
diferite, aceasta clasificare avnd consecin#e importante n ceea ce priveste
preven#ia si tratamentul acestei patologii, ntruct majoritatea masurilor de
preven#ie sunt ndreptate asupra asmului alergic (eozinofilic).

c. Neutrofilele
Neutrofilele, spre deosebire de eozinofile, se gasesc n mod normal la nivelul
cailor aeriene. O acumulare crescuta de neutrofile poate aparea ca raspuns la
inflama
#ia virala, n timpul crizelor astmatice nocturne si poate fi decelata n lichidul
de
LBA al astmaticilor alergici n primele 4 ore dupa expunerea la alergen. Ramne
nca neclar daca neutrofilia apare ca o consecin#a a inflama#iei caracteristice
bolii
(cum se ntampla n cazul asmului non-alergic profesional) sau consecutiv adminis-
trarii unor doze mari de corticoizi inhalatori sau sistemici (cu rol n activarea
neutrofilelor, prin inhibarea apoptozei acestora si stimularea apoptozei
eozinofilelor).
Neutrofilele pot elibera si sintetiza o paleta larga de molecule ce pot leza
#esutul cailor aeriene, dar mai important pare a fi efectul lor chemotactic pentru
alte
celule inflamatorii. Astfel s-a emis ipoteza conform careia exista doua subtipuri
de
astm, amintite si anterior: astmul alergic mediat de eozinofile si cel non-
eozinofilic
mediat de neutrofile (nso#it #i de nivele crescute de IL-8).

135
d. Limfocitele T
Limfocitele T se afla n procent crescut la nivelul cailor aeriene ale pacien#ilor
astmatici #i reprezinta sursa principala de citokine pentru raspunsul inflamator.
Corelarea unui numar crescut de limfocite T n LBA cu hiperreactivitatea #i
eozinofilia
de la nivelul bron#ic sugereaza rolul esen#ial al LT n reglarea inflama#iei.

Inflama#ia alergica presupune predominan#a limfocitelor Th2 #i eliberarea

citokinelor
proinflamatorii de la nivelul acestora: IL-4, IL-5, IL-13 etc. n sprijinul
acestei ipoteze vine #i descoperirea unui nivel crescut de ARNm pentru IL-4 #i
IL-5 din LBA al pacien#ilor astmatici (vezi #i tabel citokine).

Recent au fost descoperite celulele T reglatorii (generate de timus), care au un

efect inhibitor att asupra LTh1, ct #i asupra LTh2 #i se considera ca sunt
implicate
n generarea #i men#inerea toleran#ei fa#a de un anumit antigen. n plus, s-a
observat ca glucocorticoizii #i IL-6 cresc, respectiv scad activitatea celulelor T
reglatorii.

e. Macrofagele #i celulele dendritice

Macrofagele #i celulele dendritice sunt celule fagocitare, capabile de a ndeplini
func#ia de celule prezentatoare de antigen (APC).

Macrofagele alveolare se gasesc din abunden#a att la subiec#ii normali, ct #i

la cei astmatici, #i, pe lnga rolul lor esen#ial de clearance al microorganismelor
pa-
togene (prin recunoa#tere, fagocitare #i distrugerea acestora) de la nivelul cailor

aeriene, se presupune ca, prin intermediul LTh1 (prin secre#ia de IL-2, IL-18,
IFN #) pot supresa #i func#ia alergica.

Macrofagele pot fi activate fie n mod clasic (M1), fie n mod alternativ (M2)
n compartimentul alveolar al plamnului astmatic, n func#ie de fenotipul observat

la cele cultivate in vitro n prezen#a lipopolizaharidelor #i a IFN # (M1), a IL-4

sau
IL-13 (M2). Macrofagele M2 exprima numero#i receptori implica#i n fagocitoza
(CD206, CD163 etc.), precum #i liganzi de tipul CCR4 - CCL17 sau CCL22. Studii
recente ce folosesc modele animale sau monocite umane arata rolul macrofagelor
M2 n inflama#ia alergica a plamnului, nsa dovezi n ceea ce prive#te un fenotip
similar uman lipsesc. Macrofagele localizate la nivelul intersi#iului sunt mai
pu#in
predispuse polarizarii prin cele doua metode, probabil #i ca urmare a faptului ca
acestea exprima n principal IL-10 #i pentru ca de#in mai ales proprieta#i
imunoreglatoare.
Astfel tratamentul astmului ar trebui sa aiba n vedere #i crearea unui
echilibru ntre M1, M2 #i macrofagele imunoreglatoare de la nivelul plamnului.

Celulele dendritice interac#ioneaza cu alergenii de pe suprafa#acailor aeriene

#i migreaza n ganglionii limfatici regionali, unde interac#ioneaza cu celulele T
modulatoare #i, n final, stimuleaza produc#ia de celule Th2 din celulele T. S-au
dezvoltat strategii pentru a urmari maturarea #i migrarea celulelor dendritice ca
ur-
mare a expunerii la antigen, de exemplu metoda ovalbuminei. Astmul alergic indus
de ovalbumina este o metoda larg folosita pentru a reproduce eozinofilia, inflama
#ia pulmonara#i nivele crescute de IgE din astmul bron#ic.
136
f. Celulele epiteliale #i glandulare de la nivelul cailor aeriene
Pe lnga func#ia de clearance mucociliar al secre#iilor #i particulelor straine,
celulele epiteliale participa, de asemenea, #ila raspunsul inflamator prin secre#ia

mai multor mediatori moleculari, incluznd: citokine, chemokine #i mediatori

lipidici.
n plus, ele mai sunt capabile sa secrete endoteline, o familie de 3 peptide cu o
puternica activitate bronhoconstrictoare. Secre#ia de endoteline este stimulata de
IL-1, IL-6, IL-8, TNF-#, TGF-##i lipopolizaharid (LPZ) #i inhibata de IFN-##i
tratamentul gucocorticoid.

n astm, se observa o hipersecre#ie de mucus, ce poate ajunge sa formeze

dopuri care sa obstrueze caile aeriene. Aceasta hipersecre#ie se datoreaza
cre#terii
numarului de celule granulare derivate din celulele epiteliale, ct #i hipertrofiei

acestora. Interleukinele IL-9 #i IL-13 sunt implicate n hiperplazia celulelor

glandulare
#i n hipersecre#ia de mucus.

g. Celulele musculare netede de la nivelul cailor aeriene

Bronhospasmul este o componenta importanta n patogenia astmului, n special
a celui acut #i reprezinta una din #intele terapiei, prin folosirea medica#iei
bronhodilatatoare.
Morfopatologic, are loc o proliferare #i hipertrofiere a celulelor musculare
netede alaturi de fibroza subepiteliala. Aceste modificari pot fi explicate prin
hiperfunc#ia musculara declan#ata de inflama#ia prezenta la acest nivel, ce
ac#ioneaza
prin intermediul citokinelor, chemokinelor #i componentelor matrixului
extracelular, precum: TGF-#, eotaxina, IL-8, PCM-1 (proteina chemotactica
monocitara),
GM-CSF (factorul stimulator al coloniilor de granulocite-monocite), fibronectina,
colagenul #i laminina.

Mediatorii moleculari

a. Citokinele
Citokinele orchestreazaraspunsul inflamator n astm #i determina severitatea
bolii. n tabelul 7.3 sunt redate principalele citokine implicate n patogenia
astmului #i efectele pe care acestea le mediaza.

Tabelul 7.3. Principalele citokine implicate n patogenia astmului

#i efectele mediate de acestea

GM-CSF Prelunge#te supravie#uirea eozinofilelor n caile aeriene

IL-1 Amplifica raspunsul inflamator
IL-4 Diferen#ierea celulelor Th2
IL-5 Diferen#ierea eozinofilelor
IL-4, IL-13 Produc#ia de IgE
IL-13 Secre#ia de mucus, hiper-reactivitatea cailor aeriene

137
b. Chemokinele
Chemokinele sunt importante n recrutarea celulelor inflamatorii la nivelul
cailor aeriene #i, tocmai de aceea, receptorii pentru chemokine au devenit o #inta
n
terapia astmului. Pna n prezent s-au dezvoltat inhibitori pentru receptorii de
chemokine CCR5, iar alte ncercari sunt n desfa#urare.

c. IgE
Rolul IgE n patogenia astmului este precizat n contextul activarii mastocitelor
#i bazofilelor, odata cu legarea IgE de receptorul specific Fc#RI. Anticorpii mono-
clonali anti-IgE, de tip Omalizumab (Xolair folosit la pacien#ii cu vrsta peste
12
ani) care se leaga de por#iunea C#3 a IgE #i-au dovedit eficacitatea n tratamentul

astmului sever, permi#nd o reducere semnificativa a dozelor de corticosteroizi.

d. Leucotrienele
Cisteinil-leucotrienele (Cys-LT), precum LTC4, LTD4 #i LTE4 (produ#i de
eozinofile #i mastocite), sunt triggeri ai raspunsului inflamator prin
interac#iunea
specifica cu receptorii cupla#i de proteina G (GPCR) care apar#in unui receptor
purinic a familiei rodopsinei. Cys-LT au un rol important n fiziopatologia
astmului
prin efectul bronhoconstrictor. Leucotrienele promoveaza secre#ia de mucus #i
transvazarea plasmei care genereaza edemul cailor aeriene. Antagoni#tii de
leucotriene,
cum este montelukast-ul, sunt recomanda#i la ora actuala ca agen#i de linia I
n tratamentul astmului.

e. Prostaglandinele
PG D2, secretata printre alte celule #i de catre eozinofile #i mastocite, este
prostaglandina cea mai implicata n patogenia astmului bron#ic, avnd efecte
bronhoconstrictoare.
La polul opus se situeaza PG E2 care are efecte bronhodilatatoare
#i antiinflamatorii. Cercetarile actuale se axeaza pe sintetizarea unor antagoni#ti
de
receptori PG D2.

f. Oxidul nitric
La nivelul celulelor epiteliale ale cailor aeriene are loc o sinteza continua de
oxid nitric (NO). La concentra#ii mici, NO este bronho-#i vasodilatator,
antagonizeaza
efectele endotelinelor #i are efect protector asupra cailor aeriene. n astm,
NO este ntlnit n concentra#ii crescute, secundar hiperfunc#iei sintazei
inductoare
de NO #i are efect de lezare a epiteliului bron#ic. Nivelul produc#iei de NO se
coreleaza
cu gradul inflama#iei de la nivel bron#ic #imasurarea NO expirat este folosita
ca o metoda de evaluare a inflama#iei #i implicit a controlului bolii.

g. Proteinele granulare
Granulocitele (mastocitele, bazofilele, eozinofilele #i bazofilele) pot elibera
proteine granulare specifice, cu rol n patogeneza astmului.

138
Mastocitele elibereaza histamina #i triptaza, ale caror niveluri apar crescute
nca din primele 12 minute dupa contactul cu antigenul, nivelul triptazei revenind
la normal abia dupa 48 de ore. Histamina este eliberata de asemenea #i de la
nivelul
bazofilelor, ea putnd induce bronhoconstric#ie, alaturi de o permeabilitate
vasculara
crescuta#i o hipersecre#ie de mucus. Triptaza nu are un rol bine definit nca; ea
pare a avea un rol n activarea anumitor celule inflamatorii cum sunt:
eozinofilele,
mastocitele #i celulele epiteliale.

Proteina majora de baza (MBP) este constituenta de baza a granulelor eozinofilice,

ea avnd efect nociv asupra #esuturilor epiteliale #i determinnd hiper-
reactivitatea
cailor aeriene #i eliberarea de histamina din bazofile. Proteina cationica
eozinofilica (ECP) are un efect #i mai toxic dect MBP asupra #esuturilor
epiteliale,
iar peroxidaza eozinofilica (EPO) scade nivelul LT C4 #i LT D4 #i determina
eliberarea de histamina din mastocite.

Granulele de la nivelul neutrofilelor, prin con#inutul crescut de peroxidaza

monocitara (MPO) au #i ele un efect toxic asupra epiteliului cailor aeriene.

Figura 7.1. Patogenia astmului

(prezentarea antigenului de catre celula dendritica urmata de raspunsul
limfocitelor
#i citokinelor care determina inflama#ia cailor aeriene)

CPA = celula prezentatoare de antigen, LTh = limfocit T helper,

IL = interkleukina, IFN = interferon, Ig = imunoglobulina,
GM-CSF = factorul stimulator al coloniilor de granulocite-monocite

139
n concluzie, mecanismul patogenic n astm poate fi rezumat n linii mari n
felul urmator (Figura 7.1): dupa expunerea la un alergen este declan#ata cascada
inflamatorie, care presupune activarea unor anumite celule, recrutarea altora la
nivel bron#ic, hiperplazia celulelor granulare #i eliberarea unui numar
semnificativ
de mediatori, toate aceste procese avnd drept consecin#e cele 3 caracteristici
majore ale astmului: obstruc#ia aeriana, hipersecre#ia de mucus #i
hiperreactivitatea
bron#ica.

Fiziopatologie

Elementul esen#ial n fiziopatologia astmului bron#ic este reprezentat de

obstruc#ia cailor aeriene. Factorii care contribuie majoritar la producerea
bronhoobstruc
#iei sunt:

Contrac#ia musculaturii netede a cailor aeriene, pe fondul hiperreactivita#ii

bron#ice;
Edemul peretelui bron#ic;
Exudatul inflamator intraluminal;
Hipersecre#ia de mucus, cu formare de dopuri de mucus intraluminale;
Remodelarea peretelui bron#ic.
Sindromul obstructiv astfel dezvoltat are 2 caracteristici fundamentale:
Reversibilitatea, demonstrata prin ameliorarea dupa administrarea unui
bronhodilatator;
Variabilitatea n timp, demonstrata prin monitorizarea PEF (peak
expiratory flow).

Dificultatea eliminarii aerului din caile aeriene determina apari#ia hiperinfla#iei

pulmonare, producndu-se o scadere a capacita#ii vitale (CV), pe baza cre#terii

volumului rezidual.

O alta caracteristica a astmului bron#ic, discutata#i anterior, hiperreactivitatea

bron#ic
la o varietate de stimuli determina apari#ia sau agravarea obstruc#iei #i
poate fi pusa n eviden#a prin teste de provocare la metacolina (sau histamina).

Obstruc#ia bron#ica este asociata totodata#i cu modificarea raportului

ventila#ie/perfuzie (V/Q), care devine subunitar, consecutiv aparnd hipoxemia.
Hiperventila
#ia determinata de hipoxemie scade #i nivelul de PaCO2 din snge (cnd
VEMS este > 45% din prezis). Totu#i, n cazurile de obstruc#ie severa, se
instaleaza
hipoventila#ia alveolara neta cu hipercapnie consecutiva (la VEMS < 45% din
prezis).

Transferul gazos prin membrana alveolo-capilara (TLCO) nu este modificat n

astm, criteriu important de diagnostic diferen#ial cu BPOC, unde acesta este
scazut.

140
Diagnostic

Diagnosticul de astm este n principal clinic, bazat pe un istoric de

simptomatologie
tipica, #i este confirmat prin probe func#ionale respiratorii, care demonstreaza
obstruc#ie aeriana variabila.

I. Simptomele
Simptomele astmatice cele mai caracteristice sunt:

Dispneea;
Tusea;
Wheezing-ul;
Senza#ia de constric#ie toracica.
Aceste simptome pot fi prezente ca atare sau ntr-o asocia#ie variabila.
Dispneea este cel mai adesea simptomul dominant n astm, n semiologia
clasica fiind descrisa n special n expir, fapt sesizat n realitate doar de
pu#ini
pacien#i. n momentul unei exacerbari astmatice, cnd exista o hiperinfla#ie
importanta,
dificultatea pe care o resimt cel mai mult pacien#ii este n inspir deoarece
mu#chii respiratori accesori trebuie sa lucreze pentru a nvinge o for#a
pulmonara
de recul mai mare.

Wheezing-ul (respira#ia #uieratoare) este foarte frecvent ntlnit la pacien#ii

astmatici, care l descriu ca pe un #uierat, hrit, fluierat.

Tusea este destul de des ntlnita n tabloul clinic al astmului, fiind uneori
singurul simptom astm tusiv. Tusea este chinuitoare, neproductiva, doar la sfr-
#itul crizei putndu-se exterioriza o expectora#ie minima. Aceasta poate avea
aspect
aparent purulent (n semiologia clasica cristale Charcot-Leyden) datorita numarului

sporit de celule inflamatorii, n special eozinofile. (Aten#ie! Nu se administreaz

tratament antibiotic!) Expectora#ia din astm trebuie atent diferen#iata de cea
dintr-o
infec#ie respiratorie, care necesita tratament antibiotic.

Senza#ia de constric#ie toracic

este relativ rar ntlnita, pacientul descriind-o
ca pe o senza#iede apasare sau strngere la nivelul cutiei toracice.

Aceste 4 simptome au urmatoarele caracteristici:

Variabilitatea n cursul aceleia#i zile sau de la o zi la alta sau de la un

sezon la altul #i/sau intermitenta, pacientul fiind normal ntre manifestari;
Agravare nocturna sau diminea#a devreme;
Apari#ia dup
factori declan#atori specifici (alergeni, antiinflamatorii nesteroidiene)
sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic,
beta-blocante sistemice sau locale);
Ameliorarea sau dispari#ia dupa tratament antiastmatic;
Istoric personal sau familial de astm sau alte boli atopice (rinita alergica,
dermatita atopica).
141
Manifestarile simptomelor astmatice pot fi grupate n mai multe forme clinice
redate n tabelul 7.4.

Tabelul 7.4. Formele clinice de astm bron#ic

Debut Durat
Reversibilitate Caracteristici
Criz
astmatic
Brusc
(paroxistic)
Minute-
ore
Spontan/
tratament
bronhodilatator
Dispnee paroxistica
wheezing #i senza#ie
de constric#ie toracica;
posibil tuse
neproductiva, urmata la
sfr#itul crizei de
expectora#ie redusa
Exacerbare
astmatic
Progresiv
(frecvent
dupa o
infec#ie
respiratorie)
Ore-zile
Necesita
tratament
antiinflamator
Dispnee cu agravare
progresiva
wheezing #i senza#ie
de constric#ie toracica;
tusea este frecvent cu
expectora#ie purulenta
datorita infec#iei
respiratorii
Simptome
continue
Dispnee continua
wheezing #i senza#ie
de constric#ie toracica;
prezinta perioade de
agravari ale simptomelor
(crize/exacerbari
astmatice)
Astm tusiv
Tusea este predominant
nocturna, chinuitoare;
diagnosticul este dificil
necesita punerea n
eviden#a a variabilita#ii
func#iei pulmonare sau a
hiperreactivita#ii
bron#ice #i uneori
evaluarea sputei induse
pentru prezen#a de
eozinofile.

Astmul tusiv trebuie diferen#iat de alte cauze de tuse cronica:

Bron#ita eozinofilica;
Refluxul gastro-esofagian;
Rinoreea posterioara#i sinuzita cronica (cunoscuta#i sub noua denumire
de sindromul tusei de cai aeriene superioare upper airway cough
syndrome);
142
 Tratamentul cu inhibitori de enzima de conversie a angiotensinei;
Disfunc#ia de corzi vocale.
I. Examenul fizic
Examenul fizic poate fi normal, chiar n prezen#a obstruc#iei confirmate spiro-
metric, ntruct manifestarile astmatice pot fi intermitente. Daca pacientul este
examinat
n timpul unei crize, auscultator putem decela un expir prelungit (avnd o
durata cel pu#in egala cu cea a inspirului), precum #i raluri sibilante difuze
bilateral.
La percu#ie, datorita hiperinfla#iei toracice se obiectiveaza o hipersonoritate
difuza.
n exacerbarile severe se pot constata #i semnele caracteristice de insuficien#a
res-
piratorie: cianoza, tahicardie, tiraj intercostal (supraclavicular, furculi#a
sternala,
epigastru n inspir), folosirea mu#chilor respiratori accesori, puls paradoxal,
confuzie
#i chiar coma.

II. Paraclinic
n general, investiga#iile paraclinice utile n astmul bron#ic se rezuma la
masurarea
func#iei pulmonare cu ajutorul spirometriei. Mai sunt utile, de asemenea,
testele cutanate #i serologice pentru determinarea factorului declan#ator alergic,
de#i, cel mai adesea, anamneza poate fi suficienta n acest sens. Imagistica #i
examenele
de laborator ale sngelui sunt utile n momentul unei exacerbari sau atunci
cnd este necesara excluderea unei alte patologii.

a. Masurarea func#iei pulmonare

Probele func#ionale respiratorii (PFR) sunt utile pentru confirmarea
diagnosticului de astm, ncadrarea ntr-o clasa de severitate #i pentru
monitorizarea
raspunsului la tratament. Spirometria obiectiveaza limitarea fluxului aerian,
precum
#i reversibilitatea VEMS dupa administrarea de bronhodilatator, ea fiind metoda
cea mai recomandata pentru pacien#ii n vrsta de peste 5 ani.

Spirometria
Pentru diagnosticul corect al sindromului obsctructiv din astm se iau n calcul
3 parametri:

1. CV (capacitatea vitala);
2. VEMS (volumul expirator maxim pe secunda) spirometrele l nregistreaza
frecvent ca FEV1 forced expiratory flow during 1st second;
3. Raportul VEMS/CV (indicele Tiffneau sau indicele de permeabilitate
bron#ica).
Ace#ti parametri sunt determina#i n timpul unei manevre expiratorii for#ate, ce
urmeaza unui inspir maximal. Astfel, ntr-un sindrom obstructiv, indicele Tiffneau
este scazut < 70%, VEMS este de asemenea scazut, n timp ce CV poate fi
normala. La pacien#ii cu raport VEMS/CV normal, pot fi folosi#i alternativ indici

143
precum FEF 50 (forced expiratory flow la 50% din CV) #iacaror scadere poate
sugera prezen#a unui sindrom obstructiv distal de cai mici.

Figura 7.2. (A) Sindromul obstructiv din astm; (B) Spirometrie tipica pentru astm.

Reversibilitatea, condi#ie esen#iala pentru diagnosticul de astm bron#ic, poate fi

demonstrata prin cre#terea VEMS
12% #i minim 200 ml la 15-30 minute dupa
administrarea unui bronhodilatator cu durata scurta de ac#iune (de exemplu
salbutamol
200-400 g). Men#ionamca reversibilitatea poate sa nu fie prezenta la
fiecare evaluare, mai ales la pacien#ii trata#i.

Peak flow-metria
n absen#a spirometriei #i pentru monitorizarea la domiciliu a pacientului
astmatic poate fi folosit un peak flow-metru. Acesta este un dispozitiv simplu #i
ieftin, care determina PEF (peak expiratory flow fluxul maxim respirator).
Cre#terea
PEF cu > 60 l/min dupa administrarea de bronhodilatator #i o variabilitate
diurna a PEF > 20% confirma n general diagnosticul de astm. Variabilitatea diurna
se calculeaza dupa formula:

Vdiurna = (PEFmax - PEFmin) x 100 / PEFmax

Masurarea repetata a PEF ajuta#i la identificarea cauzelor profesionale sau de

mediu ale astmului: variabilitatea caracteristica se ob#ine masurnd PEF n
perioadele
de expunere ale alergenului banuit #i n perioadele fara expunere (ex. de cel
pu#in 4 ori la locul de munca timp de 2 saptamni #i alte 2 saptamni n afara
locului de munca).

144
b. Hiperreactivitatea bron#ic
Hiperreactivitatea bron#ica la diver#i stimuli reprezinta una din caracteristicile
astmului bron#ic. Ea este utila n special la pacien#ii la care nu se pot eviden#ia
prin
PFR elemente ale sindromului obstructiv (ex. la cei cu astm tusiv). n practica,
testul se desfa#oara n prezen#a unui personal medical calificat #i presupune
asministrarea
inhalatorie a unui agent bronhoconstrictor (cel mai adesea metacolina sau
histamina) #i determinarea concentra#iei acestuia (PC20), care provoaca o scadere a

VEMS cu 20%. O valoare a PC20 < 1 mg/ml, n contextul unei suspiciuni clinice
crescute este suficienta pentru punerea diagnosticului de astm.

c. Testul de provocare bron#ic

la efort
Poate fi folosit pentru diagnosticul astmului; o scadere a VEMS cu # 15% sau
# 200 ml din valoarea ini#iala dupa un efort fizic (ex. 6 min de alergare) este
sugestiv pentru astm. Acest test este relativ specific, dar este pu#in sensibil.
ntruct
poate induce manifestari astmatice semnificative, se recomanda a fi efectuat doar
sub supravegherea unui medic specialist.

d. Alte teste func#ionale pulmonare

Pletismografia permite determinarea volumului rezidual (VR), a capacita#ii re-
ziduale func#ionale (CRF) #i a capacita#ii pulmonare totale (CPT), crescute n con-
textul hiperinfla#iei pulmonare secundare obstruc#iei bron#ice. Testele pot fi
normale
n cazurile cu obstruc#ie u#oara.

Transferul gazos prin membrana alveolo-capilare (TLCO) este normal n

astmul bron#ic spre deosebire de BPOC, unde este scazut datorita emfizemului.

e. Evaluarea non-invaziva a inflama#iei bron#ice

Evaluarea non-invaziva a inflama#iei bron#ice din astm poate fi realizata prin
analiza sputei induse cu solu#ie salina hipertona (n special citologia
diferen#iala cu
numararea eozinofilelor #i neutrofilelor) #i a oxidului nitric (NO) din aerul
expirat,
acesta din urma neefectundu-se de rutina.

Eozinofilia din sputa mai mare de 4% sau peste 300-400/L sugereaza diagnosticul
de astm, iar cea mai mare de 8% este ntlnita la pacien#ii care asociaza
astm #i dermatita atopica. Aceasta asociere impune #i excluderea unor diagnostice
precum aspergiloza bronho-pulmonara, sindrom Churg-Strauss sau pneumonia
eozinofilica. n urma efectuarii unor studii prospective controlate se recomanda
determinarea
eozinofiliei din sputa pentru a ghida tratamentul antiastmatic.

f. Electrocardiograma
Tahicardia sinusala sau semnele de strain al ventriculului drept sunt elemente
comune pe ECG n cazul pacien#ilor cu astm acut. Folosirea #2 agoni#tilor duce la
scaderea progresiva a frecven#ei cardiace pe masura ce func#ia pulmonara se mbu-
nata#e#te #i simptomele se remit. n cazul unei tahicardii se poate ridica #i
suspiciunea
unei intoxica#ii cu teofilina.

145
g. Determinarea gazelor sanguine
Masurarea gazelor sanguine aduce informa#ii importante n astmul acut. Se pot
decela hipoxemii #i hipercapnii importante secundare hipoventila#iei. Astmul bron-
#ic asociaza frecvent alcaloza respiratorie.

Diagnostic diferen#ial

Numeroase afec#iuni au manifestari comune cu astmul, cele mai importante

putnd fi regasite n tabelul de mai jos (Tabel 7.5).

Tabelul 7.5. Principalele afec#iuni de care trebuie diferen#iat astmul bron#ic

Bronhopneumopatia
obstructiv
cronic
Istoric de fumat, debut dupa 40 de ani
Obstruc#ia ireversibila a cailor aeriene
Tusea #i dispneea sunt cronice
Bron#iectaziile
n cele mai multe cazuri secundare unei alte
afec#iuni
Cantita#i nsemnate de sputa purulenta
Examenul CT pune diagnosticul
Sindromul post-viral de
reactivitate al cailor aeriene
Tranzitor, de obicei apare dupa cteva
saptamni
Rinosinuzita Congestie nazala
Comorbiditate (de obicei nso#e#te astmul)
Boala de reflux
gastro-esofagian
Frecvent asimptomatic
Comorbiditate (de obicei nso#e#te astmul)
Insuficien#a cardiac
congestiv
Dispnee de efort (n stadii avansate #i de
repaus)
Disfunc#ie laringian
Stridor
Laringoscopia ajuta la diagnostic
Comorbiditate (de obicei nso#e#te astmul)
Obstruc#ia cailor aeriene
superioare
Stridor prezent sau nu
Endoscopia pune diagnosticul

Problema cea mai mare de diagnostic diferen#ial este reprezentata de BPOC,

deoarece ambele condi#ii au n comun cteva elemente fundamentale, nsa cu un
grad de specificitate pentru fiecare afec#iune n parte: obstruc#ia la nivel
bron#ic (cu
caracter de reversibilitate redus sau absent n cazul BPOC) asociata cu un grad de
inflama#ie la nivel bron#ic cu elemete celulare #i grad de afectare diferita. De
asemenea, debutul BPOC se situeaza, n marea majoritate a cazurilor dupa vrsta
de 40 de ani #i corespunde unui istoric de fumat semnificativ, tusea #i dispneea
fiind cronice #i nu doar n momentul crizelor a#a cum se ntmpla n astm.
Afectarea
pulmonara cronica favorizeaza la un numar mare de pacien#i cu BPOC dez
146
voltarea unor modificari la nivelul ventriculului drept ajungnd n stadii avansate

pna la cord pulmonar cronic, moment care corespunde unei deteriorari #i mai
accentuate a starii clinice a pacientului. Legat de tratament, diferen#a
fundamentala
dintre cele doua afec#iuni este faptul ca administrarea de corticoizi inhalatori nu

ofera practic vreun beneficiu dovedit n BPOC, iar administrarea celor sistemici
este indicata doar n exacerbari. Am rezumat n tabelul 7.6 diferen#ele principale
dintre cele doua afec#iuni pentru o n#elegere mai exacta a acestora.

Tabelul 7.6. Diferen#ele principale ntre astmul bron#ic #i BPOC

CRITERIU ASTM BPOC

CLINIC
Debut n tinere#e, n plina stare de
sanatate, criza de dispnee
Frecvent dupa 40 de ani,
cu tuse #i expectora#ie
prelungita, n stadii
avansate posibil #i crize
de dispnee
Dispnee Paroxistica Cronica, progresiva
Tuse n criza Prelungita, cronica
Expectora#ie Rar, adeseori la sfr#itul
crizei
Cronica
Cianoz
Rar Frecvent
Cord pulmonar cronic Frecvent absent Frecvent n stadiile
avansate
Importan#a atopiei Semnificativa Mai redusa
Importan#a fumatului Mai redusa Semnificativa
Evolu#ie n episoade Progresiva
FUNCIONAL
Obstruc#ie Reversibilitate semnificativa VEMS > 12% #i > 200ml
Reversibilitate redusa sau
absenta
Hiperinfla#ie n criza Frecvent
Hiperreactivitate
bron#ic
Semnificativa Absenta sau redusa
TLCO Normal Scazut
ECG Rar elemente de CPC Frecvent elemente de
CPC
EVOLUIE
Efectul CSI Foarte eficace Eficacitate redusa sau
absenta
Cu tratament
corespunzator
Controlat n 80% din cazuri ncetinirea ratei de
deteriorare a VEMS

TLCO transfer gazos prin membrana alveolocapilara; CSI corticoizi inhalatori.

147
Clasificarea astmului

ncadrarea astmului ntr-o anumita treapta de severitate este importanta n

primul rnd din punct de vedere al conducerii #i urmaririi tratamentului. Astfel,
n
urma cu c#iva ani, cea mai importanta clasificare era cea n func#ie de
severitatea
astmului, dar care nsa#i-a dovedit limitele n ceea ce prive#te prognosticul
pacientului
ce a ini#iat deja tratamentul, ea fiind folosita n prezent doar pentru decizia
terapeutica ini#iala. Folosindu-se de aceasta clasificare, se stabile#te o treapta
de
severitate n func#ie de prezen#a sau severitatea manifestarilor fizice, durata
exacer-
barilor, consumul de #2 agoni#ti, precum #i n func#ie de masuratorile #i varia#ia
VEMS sau PEF. Astfel, asmul bron#ic poate fi ncadrat ca intermitent, u#or
persistent,
moderat persistent sau sever persistent, n func#ie de criteriile care se regasesc
n tabelul 7.7.

Tabelul 7.7. Clasificarea severita#ii astmului n func#ie de

parametrii clinici nainte de nceperea tratamentului

Intermitent
Persistent
u#or
Persistent
moderat
Persistent
sever
Simptome < 1/sapt # 1/sapt dar <
1/zi
Zilnic Zilnic
Exacerbari Scurte
Pot afecta
activitatea
#i somnul
Pot afecta
activitatea
#i somnul
Frecvente
Simptome
nocturne # 2/luna > 2/luna > 1/luna Frecvente
Consum de
2 agoni#ti
Ocazional Ocazional Zilnic Zilnic
Limitarea
activita#ilor
fizice
Fara Fara Fara
Activita#i
limitate
VEMS sau PEF # 80% prezis # 80% prezis
60 -80%
prezis # 60% prezis
Variabilitatea
PEF sau VEMS
< 20% 20 -30% > 30% > 30%
n prezent, cea mai utilizata clasificare a astmului este cea care evalueaza
controlul acestuia, clasificare n func#ie de care se face #i ajustarea
tratamentului
(Tabelul 7.8). Se urmare#te de rutina controlul manifestarilor clinice #i
func#ionale
pulmonare, n func#ie de care astmul poate fi apreciat drept controlat, par#ial
controlat sau necontrolat. Evaluarea inflama#iei (prin determinarea eozinofilelor
din sputa sau a NO expirat) #i hiperreactivita#ii bron#ice (prin testul de
provocare la
metacolina) sunt costisitoare #i greu disponibile.

148
Tabelul 7.8. Clasificarea astmului n func#ie de controlul acestuia

Criteriu
Controlat
(toate cele
de mai jos)
Par#ial controlat
(oricare din cele
de mai jos ntr-o
anumit
saptamna)
Necontrolat
Simptome diurne Fara (< 2/sapt) > 2/sapt
3 sau mai multe
caracteristici de
astm par#ial
controlat prezente
n orice saptamna
Limitarea activita#ii
fizice
Fara Uneori
Simptome nocturne Fara Rareori
Utilizarea
medica#iei reliever
Nu necesita
(< 2/sapt)
Necesita > 2/sapt
Func#ia pulmonar
(PEF sau VEMS)
Normala < 80% din prezis
Exacerbari Fara Una sau > 1/an
Una n fiecare
saptamna

Tratamentul astmului

Astmul este o boala deosebita n ceea ce prive#te rela#ia medic-pacient. nca

de la nceput, pacientului trebuie sa-i fie explicata ct mai exact starea n care
se
afla#i faptul ca va trebui sa traiasca cu astmul tot restul vie#ii. El trebuie sa
n#eleaga
ca un tratament corect condus i va asigura un control adecvat al simptomatologiei

#i i va permite un stil de via#a foarte apropiat de cel al indivizilor

sanato#i. Un alt aspect extrem de important l reprezinta administrarea corecta a
medica#iei inhalatorii, cunoscut fiind faptul ca foarte mul#i pacien#i sunt destul
de
reticen#i fa#a de aceasta cale de administrare, iar unii dintre ei necesita chiar
#i
cteva luni pentru a nva#a modul corect de administrare. Rela#ia medic-pacient
trebuie sa asigure #i implicarea restului familiei #i, de asemenea, educa#ia
pacientului
pentru auto-medica#ie.

A#a cum am amintit anterior, un control eficient al afec#iunii reduce pe termen

lung costurile pentru sistemele de sanatate, fapt valabil de asemenea #i pentru o
recunoa#tere precoce a unei exacerbari. Identificarea unui alergen implicat n
patogenia
astmului la un pacient trebuie urmata de masuri de evitare sau limitare a con-
tactului cu acesta, fie ca vorbim aici de alergeni de origine animala, polen,
fungi,
acarieni, AINS sau de orice alta natura. Identificarea #i reducerea expunerii la
factorii
de risc se refera la:

Reducerea expunerii la alergeni, infec#ii virale, poluan#i, medicamente

(exista dovezi ca amelioreaza controlul #i reduce nevoia de medica#ie);
Reducerea expunerii la alergeni;
Evitarea fumului de #igara;
Evitarea gazelor de e#apament;
149
 Identificarea iritan#ilor de la locul de munca;
Aprecierea rolului infec#iilor n apari#ia astmului, mai ales la copii #i
adolescen
#i.
A. Tipuri de tratament n astmul bron#ic
Caracteristicile speciale ale acestei boli necesita prezen#a a doua categorii mari
de agen#i terapeutici:

a. Medica#ia de control administrata zilnic; de cele mai multe ori pentru tot
restul vie#ii, cu scopul de a ob#ine controlul bolii (reducerea la minim a
simptomatologiei #i prevenirea exacerbarilor). Aici amintim corticoizii sis-
temici sau inhalatori, #2 agoni#tii cu durata lunga de ac#iune n combina#ie
cu corticoizii inhalatori, antagoni#tii de leucotriene, teofilina cu eliberare
prelungita, cromonele #i anticorpii monoclonali anti-IgE.
b. Medica#ia de tip reliever (de salvare) folosita la nevoie, n momentul
apari#iei simptomelor sau n momentul unei exacerbari. Aici amintim #2
agoni#tii inhalatori cu durata scurta de ac#iune, anticolinergicele inhalatorii,
teofilina cu durata scurta de ac#iune, #2 agoni#tii administra#i oral cu durata
scurta de ac#iune.
B. Cai de administrare a tratamentului
a. Calea inhalatorie este n prezent cea mai eficienta#i cu efectele adverse
cele mai reduse (rare la nivel sistemic, mai frecvente local), dar poate pune
proble-
me la anumi#i pacien#i mai greu complian#i. Dispozitivele folosite pentru
administrarea
inhalatorie sunt urmatoarele:
1. Inhalatoarele cu dozator presurizat (pMDI = pressured metered-dose
inhaler)
La ora actuala sunt cele mai folosite deoarece sunt ieftine #i prezinta o
tehnologie
uniforma care permite administrarea unei multitudini de substan#e antiastmatice.
Dezavantajul principal este datorat dificulta#ii pacien#ilor de a se coordona
pentru a asigura o administrare corecta. Aceasta consta n declan#area
dispozitivului
n momentul inspirului (ce urmeaza dupa un expir complet), urmata de 10
secunde de apnee pentru a permite particulelor sa ajunga la nivelul cailor aeriene.

Gre#elile cele mai frecvente ale pacien#ilor sunt: inspir prea lent dupa
declan#area
dispozitivului; inspir incomplet (ntrerupt); inspir ce urmeaza dupa un expir
incomplet. Chiar #i cu o administrare corecta, doar 20% din doza expulzata ajunge
la nivel bron#ic, restul ramnnd la nivelul cavita#ii bucale #i orofaringelui #i
fiind
responsabila de efecte adverse att locale (n special iritative), ct #i sistemice

datorita absorb#iei rapide. Trebuie men#ionat ca mai pot aparea bronhoconstric#ie

150
paradoxala, tuse #i irita#ie faringiana, ca reac#ie la gazele folosite ca vectori
pentru
substan#a activa.

2. Spacerele (camere de expansiune)

Spacerele sunt dispozitive care se ata#eaza de pMDI, au un volum ce variaza
ntre 50 #i 750 ml #i prezinta o valva unidirec#ionala care previne pierderea
substan
#ei active din recipient. Pacientul ata#eaza spacerul la pMDI, declan#eaza
mecanismul
celui din urma#i apoi poate inhala substan#a activa din spacer, fara sa mai
fie necesara o coordonare speciala ntre cele doua manevre. Avantajele acestor
sisteme sunt majore: permit o scadere a volumului particulelor active, n acest fel

fiind favorizata patrunderea lor la nivel pulmonar, particulele mari fiind re#inute
n
interiorul lor #i datorita faptului ca nu mai ajung la nivelul orofaringelui #i
efectele
secundare sistemice sunt mult reduse.

3. Inhalatoarele cu pulbere uscata (DPI = dry powder inhaler)

DPI prezinta multiple avantaje fa#a de pMDI: nu necesita o coordonare a inspirului
cu declan#area dispozitivului; nu au n compozi#ia lor gaze cu rol de vector
pentru substan#a activa, aceasta ajungnd la nivelul cailor respiratorii ale
pacientului
doar n urma efortului de inspir. Mai multe firme de medicamente au creat
dispozitive dedicate (Handihaler -Beringer; Diskhaler Diskus -Glaxo; Turbo-
haler - Astra) dezavantajul lor principal fiind legat de costul destul de ridicat.

4. Inhalatoarele activate de respira#ie (BA-MDI = breath activated MDI)

BA-MDI reprezinta alternative la pMDI standard, avnd avantajul de a nu fi
nevoie de o coordonare ntre declan#area dispozitivului #i inhalare, substan#a
activa
fiind eliberata automat n momentul n care pacientul inspira. Sunt destul de rar
folosite n practica curenta, fiind rezervate n special la persoanele vrstnice,
neavnd
n studii o eficacitate superioara comparativ cu dispozitivele clasice.

5. Inhalatoarele cu jet fin de aburi (SMI soft mist inhalers)

SMI reprezinta cea mai noua cale de administrare a medica#iei antiastmatice.
Substan#a activa este eliberata lent pe parcursul a mai mult de o secunda n
particule suficient de mici pentru a avea o distribu#ie ct mai buna la nivel
bron#ic,
demonstrata scintigrafic a fi superioara distribu#iei prin MDI.

6. Nebulizatoarele
Nebulizatoarele sunt folosite n momentul exacerbarilor severe. Ele nu necesita
vreo coordonare deosebita, administrarea facndu-se n cursul unei respira#ii
obi#nuite.

151
Inhalator cu dozator presurizat
(MDI)
Administrarea cu spacer Inhalator cu dozator presurizat
(MDI)
Administrarea cu spacer
DPI Handihaler, Diskhaler Diskus, Turbuhaler

Autohaler Respimat
Figura 7.3. Dispozitive inhalatorii utilizate pentru administrarea
medica#iei antiastmatice

b. Calea sistemic
a devenit de importan#a secundara odata cu dezvoltarea
dispozitivelor inhalatorii. Este mai u#or acceptata de catre pacien#i, dar prezinta

dezavantajul unor efecte adverse mult crescute (n special sistemice).

C. Medica#ia antiastmatic
1. 2 agoni#tii

#2 agoni#tii determina relaxarea musculaturii netede prin stimularea directa a

receptorilor #2, avnd de asemenea rol n cre#terea clearance-ului mucociliar #i n

stabilizarea membranelor celulelor mastocitare. Se gasesc sub diferite forme de ad-

ministrare (inhalator, oral, injectabil), forma inhalatorie fiind nsa cea mai
folosita,

152
n special n situa#iile acute, atunci cnd administrarea orala #i instaleaza
efectele
dupa un interval mai lung de timp.

a. #2 agoni#tii cu durata scurta de ac#iune (BADSA)

#2 agoni#tii inhalatori cu durata scurta de ac#iune (medica#ie de tip reliever)
sunt medica#ia cea mai eficienta pentru a nlatura obstruc#ia determinata de
bronhoconstric
#ie, fiind de elec#ie pentru:

tratarea exacerbarilor astmatice;

managementul simptomelor din astmul cronic;
preven#ia crizei de astm indusa de efort.
Ace#tia trebuie folosi#i n doze mici #i doar n cazurile expuse mai sus.
Cre#terea dozelor, n special n timpul zilei, indica o scadere a controlului
astmului
#i impune o re-evaluare a acestuia. Atunci cnd nu se ob#ine raspunsul terapeutic
dorit se pot asocia cu glucocorticoizi administra#i oral.

Debutul ac#iunii lor este n mai pu#in de 5 minute de la administrare, efectul

persistnd 4 pna la 6 ore. Astfel, BADSA reprezinta medica#ia de baza pentru
cuparea crizei.

Efectele adverse cele mai ntlnite sunt tahicardia, tremorul #i hipokaliemia,

care nsa, de cele mai multe ori, nu pun probleme serioase. Tocmai din cauza aces-
tor efecte adverse, calea de administrare preferata este cea inhalatorie, n
detrimentul
celei orale.

Preparatele disponibile sunt:

Salbutamol/Albuterol (Ventolin)

-Preparatul inhalator comercial cel mai folosit n Romania Ventolin;

-Este folosit cel mai mult sub forma de pMDI, doza folosita la o administrare
fiind de 2 puff-uri (200 g); doza maxima 20 puff-uri;
-Este disponibil #i ca preparat oral #i pentru nebulizare n special n crizele
severe sau n cadrul unita#ilor de terapie intensiva;
-Folosirea n exces se poate asocia cu fenomene de tahifilaxie datorita scaderii
sensibilita#ii receptorului #2.

Terbutalina

-Se administreaza injectabil s.c sau i.v. n formele severe si rezistente la

terapia inhalatorie;
-Efectul se instaleaza n 15 minute #i dureaza pna la 6 ore;
-Administrarea ei se nso#e#te de reac#ii adverse sistemice importante:

tahicardie, tremor, hipokaliemie, nervozitate, cefalee, hiperglicemie #i foarte

rar, edem pulmonar.

Fenoterol (Berotec)

-Doza: 1-2 puff (180-360 g) la nevoie, maxim 6 puff/zi;

153
-Disponibil #i n asociere cu un anticolinergic Ipratropium, preparatul co-
mercial purtnd numele de Berodual N.

b. #2 agoni#tii cu durata lunga de ac#iune (BADLA)

#2 agoni#tii cu durata lunga de ac#iune (medica#ie de tip controller) se adauga
n terapia unui astm necontrolat cu doze mici/medii de corticosteroizi inhalatori
(CSI). Astfel, asocierea ntre BADLA #i CSI este superioara asocierii
antileucotrienelor
sau teofilinelor la CSI #i permite, de asemenea, #i scaderea dozelor de
CSI. Cu toate acestea, nu se recomanda utilizarea BADLA ca monoterapie
antiastmatica.

Salmeterol (Serevent)

-#2 agonist par#ial, al carui efect se instaleaza n 30 de minute #i de aceea nu

poate fi folosit ca reliever;
-disponibil #i n combina#ie alaturi de corticosteroidul inhalator fluticazona,
preparatul comercial numindu-se Seretide.

Formoterol (Oxis)

-#2 agonist total, al carui efect se instaleaza rapid (similar salbutamolului),

dar care se recomanda a fi folosit ca medica#ie reliever cu precau#ie (doar
de catre cei care l folosesc #i ca medica#ie de control);

-disponibil n combina#ie alaturi de corticoidul inhalator budesonid sau

beclometazona, preparatele comerciale numindu-se Symbicort, respectiv
Innovair.

2. Corticoizii
Corticoizii reprezinta medica#ia de baza#i cea mai eficienta clasa de medicamente
antiinflamatoriii disponibila pentru tratamentul astmului. Eficacitatea lor se
datoreaza capacita#iide aac#iona la mai multe niveluri, determinnd:

Supresia activarii #i ac#iunii celulelor inflamatorii (inhiba sinteza mai ales a

IL-5, produc#ia de LT #i PG);
Prevenirea exsudarii la nivel microvascular;
Scaderea produc#iei de mucus;
Cre#terea expresiei receptorilor #2 adrenergici n caile aeriene #i preven#ia
sensibilizarii lor;
Preven#ia remodelarii tisulare.
Aceste efecte se manifesta clinic printr-o scadere a inflama#iei #i hiperreactivita
#ii de la nivel bron#ic, printr-o diminuare a produc#iei #i secre#iei de mucus,
printr-o ameliorare a raspunsului la terapia cu #2 agoni#ti, a simptomelor, a
func#iei
pulmonare #i a calita#ii vie#ii. Datorita acestor efecte benefice, corticosteroizii
inhalatori
sunt indica#i ori de cte ori pacien#ii sunt nevoi#isa foloseasca zilnic
bronhodilatatoarele,
teoretic ei fiind eficace indiferent de vrsta sau de severitatea bolii. n

154
func#ie de scopul administrarii se gasesc sub forma inhalatorie, orala sau
injectabila.

a. Corticosteroizii inhalatori (CSI)

CSIse gasesc n prezent pe primul loc n medica#ia de control a astmului
deoarece:

Reduc simptomele astmului;

Amelioreaza calitatea vie#ii;
Amelioreaza func#ia ventilatorie;
Scad hiperreactivitatea bronsica;
Controleaza inflama#ia bronsica;
Scad frecven#a si severitatea exacerbarilor;
Reduc mortalitatea prin astm.
Desi CSI au efect nca din primele 12 ore dupa administrare, cel mai adesea,
sunt necesare 2 saptamni pentru instalarea unor efecte clinice semnificative si
numai dupa un tratament de durata poate fi observat efectul lor asupra inflama#iei
si remodelarii bronsice.

Preparatele disponibile n Romania sunt:

Beclometazona (Becloforte, Becotide) doza per puff: 50, 250 g;

Budesonid (Pulmicort) doza per puff: 100,200 g;

Fluticazona (Flixotide) doza per puff: 50, 100, 125, 250, 500 g;

Ciclesonid (Alvesco) doza per puff: 80,160 g.

Tabel 7.9. Dozele utilizate pentru principalii CSI

Doza Beclometazon
Budesonid Fluticazon
Ciclesonid
Doza mica (g) 200-500 200-600 100-250 80-160
Doza medie (g) 500-1000 600-1000 250-500 160-320
Doza mare (g) >1000 >1000 >500 320-1280

Administrarea acestor doze se face de obicei frac#ionat de 2 ori pe zi, o priza

unica fiind suficienta doar n astmul persistent usor. Cel mai important
determinant
al dozei l reprezinta judecata clinica asupra raspunsului terapeutic. Dupa
ob#inerea
controlului, se recomanda titrarea dozei pna la doza minima de control, cu riscul
minim de reac#ii adverse.

Efecte adverse locale ale CSI includ disfonia (la 40% dintre pacien#ii trata#i cu
doze mari) si candidoza locala (la 5%) si pot fi prevenite prin folosirea unui
spacer.
Clatirea gurii cu apa dupa inhalare previne apari#ia candidozei orale.

Efectele adverse sistemice sunt reduse la doze mici, crescnd ca frecven#a odata
cu folosirea unor doze mai mari si includ practic toata gama de efecte adverse
ale corticosteroizilor.

155
b. Corticoizi sistemici
Corticoizii sistemici sunt eficien#i att n terapia pe termen lung, ct si n con-
trolul exacerbarilor astmatice. Datorita poten#ialelor efecte adverse sistemice
grave,
rolul lor n terapia pe termen lung trebuie limitat doar la pacien#ii la care alte
terapii
nu sunt eficiente, de exemplu n astmul sever necontrolat cu doze nalte de CSI si
cu bronhodilatatoare adi#ionale.

n cazul unei exacerbari astmatice, o cura scurta (3-10 zile sau mai mult n
func#ie de gravitate, avnd ca #inta un PEF de 80% din nivelul de baza al
pacientului)
de corticoizi sistemici scade inflama#ia, poten#eaza raspunsul la #2 agonisti si
scade durata exacerbarii.

Principalele preparate disponibile n Romnia sunt:

Prednison

-Disponibil sub forma de comprimate de 1 si 5 mg;

-Doza folosita n exacerbarile astmatice este de 30-40 mg/zi, 10 sau mai
multe zile.

Metilprednisolon (Medrol)

-Disponibil sub forma de comprimate de 4, 16 si 32 mg;

-Doza utilizata n exacerbari 16-32 mg/zi, n func#ie de severitatea exacer-
barii, timp de 7 sau mai multe zile.

Hemisuccinat de hidrocortizon

-Preparat injectabil: fiole de 25 sau 100 mg;

-Util n crizele severe de astm n camera de gardasi de asemenea n primele
zile ale unei exacerbari, urmnd a fi nlocuit apoi cu un corticosteroid oral.

Dexametazona

-Preparat injectabil: fiole de 8 mg;

-Aceeasi utilizare ca si la hemisuccinatul de hidrocortizon.
Triamcinolon acetonid (Diprophos) este un preparat cortizonic sistemic cu

eliberare lenta care se administreaza lunar, dar care nu asigura controlul complet
al
astmului; n plus are dezavantajul major al interferen#ei puternice cu axul
hipotalamic-
hipofizar si risc de miopatie proximala.

Efectele adverse ale corticoizilor sistemici sunt grave si impun o decizie atenta
a indica#iei terapeutice n momentul n care se opteaza pentru acest tip de medica
#ie:

Inhibi#ia axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian;

Retard al cresterii (atunci cnd sunt administra#i la copii);
Hipertensiune arteriala;
Hiperglicemie pna la diabet zaharat (acesta devine insulino-necesitant sub

corticosteroizi);
Osteoporoza (risc de fractura n special n primele 6-12 luni de tratament,
par#ial reversibila la ntreruperea tratamentului);
Miopatie de centuri (mers taraganat, amiotrofie musculara dupa cteva saptamni
sau luni de tratament);

156
Necroza aseptica osoasa;

Reten#ie de apasi sodiu cu crestere n greutate (efect orexigen al corti

coizilor);

Hiperpotasemie;

Imunosupresie;

Vindecare deficitara a ranilor;

Glaucom;

Cataracta subcapsulara posterioara;

Redistribu#ie centrala a #esutului adipos si fa#a n luna plina;

Poten#are a riscului ulcerogen al AINS (corticosteroizii sunt pu#in ulcero

geni prin ei nsisi);

Accese maniacale, depresie, delir, halucina#ii, insomnie;

Hipertricoza, vergeturi, foliculita, acnee, alopecie;

Ginecomastie.

n cazul pacien#ilor care primesc tratament cronic cu corticoizi sistemici,

sevrajul
brusc poate produce insuficien#a corticosuprarenaliana, care nsa este reversibila.

Sevrajul progresiv, cu pastrarea unei doze mici, n contextul supravegherii

atente a pacientului, conduc mai devreme sau mai trziu la refacerea secre#iei
corticosuprarenaliene.
Administrarea alterna (la 2 zile) a medica#iei corticosteroide
sistemice are un risc mai mic de inducere a inhibi#iei axului hipotalamo-
hipofizocorticosuprarenalian.

3. Antagonistii de leucotriene
Desi ofera avantajul unui preparat medicamentos administrat oral, eficacitatea
lor n monoterapie este mai redusa dect cea a CSI. n asociere cu CSI, permit
scaderea dozelor acestora, nsa au eficacitate inferioara asocierii BADLA la CSI.
Antagonistii de leucotriene cresc VEMS-ul, controleaza simptomatologia astmatica,
scad necesarul de medica#ie reliever, inflama#ia cailor aeriene, precum si
numarul exacerbarilor. Pot fi folosi#i n astmul persistent-usor sau la cei cu astm

indus de aspirina.

Preparatele disponibile sunt:

Zileuton

-Este un inhibitor de 5-lipooxigenaza;

-Rar folosit datorita interac#iunilor medicamentoase si hepatotoxicita#ii sale

(monitorizarea transaminazelor trebuie sa se faca anterior nceperii trata

mentului; lunar n primele 2-3 luni, iar apoi la 3 luni).

Montelukast (Singulair)

-Antagonizeaza efectele LTD4;

-Disponibil sub forma de comprimate de 5 si 10 mg, iar doza zilnica reco

mandata pentru adul#i este de 10 mg pe zi;

-Efectele adverse sunt minime, uneori putnd determina citoliza hepaticasi,

n rare cazuri, datorita sevrajului de corticosteroizi a fost raportat Sindro

mul Churg-Strauss.

157
Zafirlukast

-Antagonizeaza efectele LTD4 si LTE4;

-Prezinta multiple interac#iuni medicamentoase si hepatotoxicitate.

Pranlukast

-Antagonizeaza efectele LTC4, LTD4 si LTE4;

-Prezinta efecte adverse similare montelukast-ului si zafirlukast-ului;

-Nu au fost sesizate fenomene de tahifilaxie dupa administrarea pe o perioa

da medie de 4 ani.

4. Anticolinergicele
Anticolinergicele ac#ioneaza inhibnd efectele acetilcolinei la nivelul
receptorilor
muscarinici de la nivel bronsic. Astfel, ele protejeaza doar la bronhoconstric#ia
mediata de acetilcolinasi, n consecin#a nu sunt la fel de eficiente ca medica#ia
#2
agonista. Se utilizeaza doar ca medica#ie reliever, fiind o alternativa pentru
cei cu
intoleran#a la #2 agoni#ti sau putnd fi asociate cu ace#tia n cazul exacerbarilor

severe.

Bromura de ipratropiu (Ipravent)

-Se administreaza pe cale inhalatorie sau orala;

-Efectul se instaleaza n 30 de minute #i dureaza 6-8 ore;

-Asocierea cu salbutamolul inhalator s-a dovedit a fi benefica n exacer-

barile moderat-severe;

-Forma inhalatorie este contraindicata atunci cnd exista antecedente de

hipersensibilitate la atropina, iar cea orala n glaucom cu unghi nchis,

constipa#ie #i reten#ie urinara.

Bromura de tiotropiu (Spiriva)

-Preparat inhalator cu eficacitate dovedita n managementul pacientului cu

BPOC;

-Nu exista studii despre un eventual beneficiu n astm.

Dintre efectele adverse ale medica#iei anticolinergice amintim xerostomie, gust

metalic, u#oara sedare, palpita#ii, cefalee, glaucom cu unghi nchis. Au fost
raportate
cazuri de reten#ie urinara, motiv pentru care trebuie folosit cu pruden#a la
barba#ii cu hipertrofie de prostata.

5. Teofilinele
Teofilina este o metilxantina, utilizata ca alternativa la glucocorticoizi n
tratamentul
astmului moderat. Mecanismele de ac#iune presupun: (1) bronhodilata#ie
prin inhibarea fosfodiesterazei #i antagonizarea receptorului adenozinei; (2)
efecte
imunomodulatorii; (3) ameliorarea contrac#iei diafragmului; (4) cre#terea clearance

-ului mucociliar; (5) stimularea centrului respirator. Concentra#iile serice #inta

sunt
ntre 5 #i 15 mg/l, efectele adverse u#oare aparnd de la > 20 mg/l, iar cele
severe
la > 40mg/l:

-Gastrointestinale: grea#a, varsaturi, epigastralgii;

-Cardiovasculare: tahicardie, rareori aritmii;

158
-Neurologice: insomnie, anxietate, agita#ie, uneori chiar convulsii.

O dificultate n plus n men#inerea nivelului seric terapeutic l constituie #i

multitudinea
de factori care influen#eaza metabolismul teofilinei (Tabel 7.10).

Tabel 7.10. Factori care influen#eaza metabolismul teofilinei

Factori care cresc metabolismul

(scad concentra#ia serica)
Factori care scad metabolismul
(cresc concentra#ia serica)
-Fumatul
-Hipertiroidismul
-Sarcina
-Medicamente: fenobarbital,
carbamazepina, fenitoina, rifampicina
-Vrste extreme
-Hipoxia
-Bolil febrile (ex. pneumonia)
-Insuficien#a cardiaca
-Ciroza hepatica
-Medicamente: cimetidina, eritro-
#i claritromicina, cipro-#i
perfloxacina, ticlopidina

Teofilina (Theo- SR, Teotard)

Doza ini#iala este de 10 mg/kgc/zi, ulterior doza se ajusteaza pentru un nivel

seric ntre 5 #i 15 mg/l.

6. Sulfatul de magneziu
Sulfatul de magneziu a fost folosit mult timp ca agent tocolitic n obstetrica,
nsa recent s-au efectuat exista studii care arata#i efectul sau bronhodilatator.
Mecanismele de ac#iune sunt relaxarea mu#chilor netezi de la nivelul cailor
aeriene,
inhibarea eliberarii de acetilcolina de la nivelul termina#iilor nervoase
colinergice #i
scaderea eliberarii de histamina de la nivelul mastocitelor. O singura doza de
MgSO4 (1.2 -2 g) administrata intravenos este suficienta pentru a ameliora func#ia
pulmonara n astmul sever care nu raspunde la #2 agoni#ti, corticosteroizi sau
anti-
colinergice. Eficacitatea dozelor administrate n mod repetat nu a fost nca
demonstrata,
nsa este cunoscut faptul ca pot determina hipermagneziemie cu hipotonie #i
insuficien#a respiratorie. Din acest motiv este folosit n special n exacerbarile
astmatice.

7. Cromonele
Cromoglicatul de sodiu (Taleum) inhiba eliberarea mediatorilor mastocitelor
activate de diferi#i stimuli. Se presupune ca mecanismul de ac#iune este
reprezentat
de blocarea indirecta a acumularii ionilor de calciu n mastocite. Cromoglicatul de

sodiu inhiba att reac#iile bronhoconstrictoare imediate ct #i pe cele tardive. Nu

are activitate bronhodilatatoare intrinseca, antihistaminica sau antiinflamatoare.

Se
foloseste nainte de efortul fizic sau de expunerea la alergen #i ofera protec#ie
pentru 1-2 ore. Efectele adverse sunt reduse, rezumndu-se la iritarea #i
uscaciunea
gtului, gust neplacut, tuse, ragu#eala, grea#a.

159
8. Anticorpii monoclonali anti IgE
Omalizumab-ul este un anticorp monoclonal anti IgE, care inhiba legarea IgE
de receptorii de la suprafa#a mastocitelor #i bazofilelor, avnd ca rezultat
mpiedicarea
eliberarii mediatorilor din celule. Poate fi util n tratamentul pacien#ilor n
vrsta de peste 12 ani, cu astm necontrolat de medica#ia corticosteroida#i cu teste

cutanate pozitive pentru alergeni. Administrarea de Omalizumab determina scaderea

dozelor de CSI, numarul #i durata exacerbarilor, crescnd n acela#i timp
calitatea vie#ii. Se injecteaza subcutanat o data la 2-4 saptamni, doza fiind
calculata
n func#ie de greutatea pacientului #i de nivelul ini#ial al IgE serice. Efectele
adverse cele mai frecvente sunt locale #i includ: prurit, durere, arsura#i rosea#a.

Reac#iile anafilactice sunt rare.

Alte terapii n curs de dezvoltare

1. Inhibitori de fosfodiesteraza-4
Noua genera#ie de inhibitori de fosfodiesteraza-4 (ex. Roflumilast) este folosita
n astm sau bronhopneumopatia obstructiva cronica pentru efectele sale
antiinflamatorii
(prin inhibarea neutrofilelor). Studiile au aratat totu#ica beneficiile sunt
mai numerose n cazul BPOC-ului sever asociat cu bron#ita cronica dect n cazul
astmului. De asemenea au fost raportate #i efecte adverse precum grea#a, varsaturi,

diaree, cefalee, scaderea apetitului sau tremor intens al corpului. n prezent se

ncearca
descoperirea unor metode pentru a minimaliza efectele adverse nsa cu pastrarea
eficacita#ii clinice.

2. Modulatori de citokine
Factorul de necroza tumorala (TNF-#) joaca un rol important n patogenia
astmului. Anticorpii anti-TNF s-au dovedit a fi benefici n tratamentul bolilor
inflamatorii
intestinale sau poliartrita reumatoida. Pornind de la aceasta s-a emis ideea
conform careia ar fi utili #i n tratamentul astmului sever prin inhibarea
principalelor
leucotriene ex. IL-13.

3. Termoplastia bronhiilor
Termoplastia bronhiilor poate fi folosita atunci cnd toate masurile terapeutice
amintite au e#uat. Aceasta metoda presupune folosirea unui cateter special n
timpul
bronhoscopiei prin care se realizeaza practic ncalzirea #esuturilor pna la 65 de
grade reducndu-se astfel masa musculara acailor aeriene mici #i medii. Sunt
necesare 3 #edinte succesive pentru tratarea tuturor cailor aeriene accesibile.
De#i
metoda a fost evaluata doar ntr-un studiu mic nerandomizat se presupune ca ar
reduce hiperreactivitatea cailor aeriene #i dozele de corticosteroizi orali. Se
impune
astfel un studiu riguros n ceea ce prive#te termoplastia, cu folosirea unui numar
mai mare de pacien#i #i un follow-up pe termen lung a acestora pentru a putea
stabili aplicabilitatea acestei metode #i eventualele beneficii.

Tratamentul n trepte

Schema de tratament se adapteaza n func#ie de severitatea astmului (Tabel

7.11). Terapia ideala ar trebui sa asigure controlul astmului, ceea ce implica:

160
simptome cronice minime (ideal fara), inclusiv noaptea; minimalizarea exacer-
barilor; diminuarea solicitarilor serviciilor de urgen#a; un necesar minim de
medica
#ie (#2); fara limitarea activita#ii, inclusiv efortul; varia#ia PEF circadian <
20%;
normalizarea PEF; minimalizarea efectelor adverse.

Criteriile schimbarii de treapta terapeutica:

Treapta n jos
-Revizuirea tratamentului la 3-6 luni; daca se ob#ine controlul simptomatologiei
pentru o durata > 3 luni se poate ncerca reducerea tratamentului;

Treapta n sus
-Pierderea controlului bolii trebuie urmata de intensificarea tratamentului,
prin ncadrarea ntr-o treapta superioara de terapie.

Foarte important este nsa ca, nainte de orice modificare, sa se revizuiasca

corectitudinea tehnicii administrarii medica#iei, complian#a la tratament,
controlul
factorilor de mediu declansatori ai crizelor.

Tabel 7.11. Terapia n trepte a astmului bronsic

Trepte
Medica#ie de control de
prim
inten#ie
Medica#ie de control
alternativ
Treapta 1 Nu este necesara
Treapta 2
Educa#ie
CSI doza mica ALT
Treapta 3
Evitarea
factorilor
CSI doza mica +
BADLA
CSI doza medie/mare
CSI doza mica + ALT
CSI doza mica + TR
Treapta 4 de risc CSI doza medie/mare +
BADLA
ALT
TR
Treapta 5
BAR la
nevoie CSI doza medie/mare +
BADLA
ALT
TR
CSO doza cea mai mica
Anti IgE

BAR bronhodilatatoare cu ac#iune rapida, ALT antagonisti de leucotriene,

CSI corticosteroizi inhalatori; BADLA bronhodilatatoare cu durata lunga de
ac#iune;
TR teofilina retard; anti IgE antiimunoglobuline E; CSO corticosteroizi
orali.

Monitorizarea tratamentului

Odata ce controlul astmului a fost atins, monitorizarea n continuare a pacientului

este esen#iala pentru men#inerea controlului #i ncadrarea ntr-o treapta

inferioara de terapie, care presupune dozele #i costurile cele mai mici. Pentru
medicamentele
de control sunt necesare 3-4 luni pentru atingerea beneficiului maxim.
Dozele mari de medicamente sunt necesare pentru ob#inerea controlului bolii, ulte

161
rior acestea trebuie reduse sub atenta monitorizare a pacientului. Rareori la
pacien-

#ii peste vrsta de 5 ani astmul se amelioreaza fara interven#ie chirurgicala.

Monitorizarea pacien#ilor trebuie efectuata:

-Lunar la medicul de familie;

-La 3 luni la medicul specialist atunci cnd astmul este controlat #i stabil;

-La 2 saptamni dupa o exacerbare.

Masurarea PEF la domiciliu

Pacien#ii astmatici ar trebui sa fie instrui#isa-#imasoare zilnic, diminea#a #i

seara, valoarea PEF nainte #i dupa tratamentul zilnic #isa-l raporteze la maximul

lor personal. Acesta este considerat a fi nivelul PEF n plina perioada de

sanatate
cu tratament antiastmatic maximal (se fac masuratori de 2-4 ori pe zi timp de 2
saptamni #i se alege valoarea cea mai buna, cu men#iunea ca trebuie reevaluat
anual). O schema foarte sugestiva pentru pacient este cea a culorilor de la
semafor (Tabel 7.12).

Tabel 7.12. Strategia terapeutica n func#ie de valoarea PEF la domiciliu

PEF > 80% Pacientul continua tratamentul fara modificari

PEF = 50 80%
Exista un grad de obstruc#ie la nivel bron#ic.
Trebuie aplicata strategia discutata anterior cu specialistul
ntr-o situa#ie similara (ex. cre#terea dozelor CSI,
adaugarea unui antagonist de leucotriene)
PEF < 50%
Trebuie imediat ini#iata terapia bronhodilatatoare #i trebuie
anun#at imediat medicul specialist

Monitorizarea n cabinetul medical

n cadrul vizitelor la medicul specialist trebuie efectuata o spirometrie pentru

evaluarea VEMS, n paralel cu o anamneza atenta a simptomatologiei resim#ita de
pacient de la precedenta evaluare. Pentru monitorizarea gradului de inflama#ie de
la
nivel bron#ic poate fi dozat #i nivelul NO din aerul expirat (metoda restrnsa
deocamdata la un numar mic de spitale sau institute de cercetare). Au fost
observate
scaderi semnificative ale nivelului de NO la pacien#ii cu astm sever afla#i n
tratament cu glucocorticoizi sau antagoni#ti de leucotriene, dar trialurile
existente
pna n prezent nu au putut stabili un pattern de ajustare a tratamentului
antiinflamator
n func#ie de nivelul NO din aerul expirat.

Diminuarea tratamentului

Nu s-au dezvoltat pna n prezent scheme clasice de reducere a medica#iei anti-

astmatice, abordarea facndu-se de la pacient la pacient, riscul mai mare de a avea
o exacerbare. Cteva recomandari de scheme de reducere a tratamentului sunt
redate n tabelul 7.13.
162
Tabel 7.13. Scheme de tratament a treptei terapeutice

Medica#ia cu
care s-a ob#inut
controlul
Perioadele
de urmarire
far
agravare
Atitudinea
Perioada de
urmarire
far
agravare
Atitudinea
CSI doze medii
#i mari
3 luni 50% CSI
CSI doze mici
x 2/zi
3 luni 1 doza/zi
CSI + BADLA 3 luni 50% CSI 3 luni
Doza mica
CSI
Stop BADLA
CSI + BADLA 3-6 luni 50% CSI 3-6 luni
Doza mica
CSI
sau Stop

Medica#ia de control poate fi oprita daca astmul este controlat cu doze mici de
CSI #i nu apar exacerbari timp de 1 an. Astmul nu trebuie considerat vindecat nici
n aceste condi#ii deoarece simptomele pot reaparea n orice moment.

Concluzii

Tratamentul antiastmatic este ini#iat #i ajustat ntr-un ciclu continuu

aprecierea controlului, terapie pentru ob#inerea controlului, monitorizare pentru
ob#inerea controlului ghidat de nivelul de control.
Op#iunile de tratament se regasesc n cele 5 trepte #i reflecta intensitatea
tratamentului necesar pentru ob#inerea controlului. n toate treptele, medica#ia
reliever se folose#te la nevoie; de la treapta 2 la 5 sunt disponibile o varietate
de
medica#ii controller.
Daca astmul nu este controlat cu regimul terapeutic urmat, se cre#te treapta
pna la ob#inerea controlului.
Daca astmul este men#inut, se poate trece la o treapta inferioara cu scopul
identificarii treptei cele mai joase #i a dozelor minime eficiente.
163
Exacerbarile astmatice

Formele severe de astm sunt caracterizate de prezen#a frecventa a exacer-

barilor, asociate cu morbiditate substan#iala, ocazional mortalitate #i costuri
econo-
mice #i medicale considerabile. Experien#a clinica a aratat ca majoritatea
exacerbarilor
apar la un numar foarte restrns de pacien#i, ceea ce face #i mai importanta
recunoa#terea simptomelor caracteristice.

Defini#ie

Exacerbarile astmului sunt definite ca episoade de agravare progresiva a

dispneei, tusei, wheezing-ului, senza#ie de constric#ie toracica sau o combina#ie a

acestor simptome, la care se asociaza deteriorarea func#iei pulmonare eviden#iata

prin masurarea PEF sau VEMS. Masurarea acestor doi parametri n momentul unei
exacerbari, de#i nu se efectueaza de rutina n #ara noastra, reprezinta un criteriu

mult mai valoros dect simptomatologia pe care o relateaza pacientul. De asemenea,

un alt aspect care pledeaza pentru masurarea ini#iala a PEF sau VEMS este
faptul ca tratamentul trebuie condus sub supraveghere medicala pna cnd ace#ti
doi para-metri revin la valorile uzuale ale pacientului.

Cauzele exacerbarilor

Infec#iile virale respiratorii cele mai frecvente cauze ale exacerbarilor;

Infec#iile respiratorii cu Mycoplasma sau Chlamydia pneumoniae;
Folosirea unor AINS, beta-blocante sau a unor sedative;
Stress-ul emo#ional;
Non-complian#a la tratamentul cronic.
Evaluarea ini#iala a severita#ii exacerbarilor

Criteriile de evaluare ini#iala a severita#ii exacerbarii astmului se regasesc n

tabelul 7.14.

Managementul exacerbarilor astmatice

Baza terapiei n exacerbarile astmatice o reprezinta medica#ia corticosteroida

(n exacerbarile severe glucocorticoizii sistemici), precum #i medica#ia de tip
reliever, cel mai intens folosi#i fiind #2 agoni#tii cu durata scurta de ac#iune.
n
paralel trebuie re-evaluata periodic func#ia pulmonara.

Medica#ia administrata de prima inten#ie o reprezinta BADSA, cel mai folosit

fiind salbutamol inhalator (Ventolin) 2-4 puff-uri, administrari repetate la 20-30
de
minute, timp de 3 ore. Pentru o eficacitate maxima (#i daca este disponibila)
trebuie
folosita nebulizarea. Tot inhalator mai poate fi adaugata#i medica#ia
anticolinergica,
de tipul bromurii de ipratropiu. n cazul exacerbarilor severe se
asociaza glucocorticoizi sistemici nca de la nceput. Raspunsul la tratament
reprezinta cel mai bun indicator al severita#ii exacerbarii (Tabel 7.15).

164
Tabel 7.14. Evaluarea ini#ial
a severita#ii astmului

Simptome U#or Moderat Sever

Iminen#
de
stop respirator
Dispnee La mers La vorbit n repaus
Pozi#ie
Tolereaza
clinostatismul
Prefera
ortostatismul
Aplecat n
fa#a
Vorbire n fraze n propozi#ii n cuvinte
Constien#
Poate fi agitat
De regula
agitat
De regula
agitat
Confuz
Frecven#a
respiratorie
Crescuta Crescuta > 30/min
Folosirea mm.
accesori
Nu Da Da
Mi#cari
toracoabdominale
paradoxale
Wheezing
Moderat,
la sfr#itul
expirului
Intens Intens Absent
Puls < 100 100 -200 > 120 Bradicardie
Puls paradoxal
Absent
< 10 mmHg
Posibil
10-25 mmHg
Adesea
< 25
mmHg
Absen#a
sugereaza
epuizarea mm
respiratori
PEF1 dup
bronhodilatator
ini#ial % din
prezis %
> 80% 60 -80% < 60%
PaO2 normal > 60 mmHg
< 60
mmHg
(cianoza)
PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg
> 45
mmHg
SaO2 > 95% 91 -95% < 90%

Antibioticele nu sunt indicate de rutina n managementul exacerbarilor

astmului, n absen#a dovezilor unei infec#ii bacteriene.

Oxigenul trebuie titrat la doza cea mai mica pentru un SaO2 > 90%, pentru a
evita reten#ia de CO2 #i acidoza respiratorie.

La pacien#ii interna#i este de asemenea indicata profilaxia trombozei venoase

profunde si a ulcerului de stress.

165
Tabel 7.15. Atitudinea terapeutic
n exacerbari
n func#ie deraspunsul la tratament

Raspuns Raspuns bun Raspuns moderat Raspuns slab

PEF > 80%
Criterii
sus#inut timp de
3-4 ore
PEF ntre 50 -80% sau
PEF > 80% sus#inut PEF < 50%
Dispari#ia
simptomelor
sub 2 ore
Atitudinea
terapeutic
BADSA
la 3-4 ore timp
de 1-2 zile
Dublarea dozei
de CSI
Internare pe sec#ie
CS oral: Prednison
40-60mg
BADSA la fiecare 60
min n primele 3-4 ore,
apoi la 3-4 ore odata
Cura scurta de CS oral:
prednison 30mg/zi la
domiciliu (7-10 zile)
cu ntreruperea brusca a
terapiei
Internare la STI
CS injectabil: HHC sau
dexametazona; dupa
cteva zile CS oral
Oxigenoterapie pentru
un SaO2 > 90%
BADSA prin nebulizare
ventila#ie asistata

166
VIII.PNEUMONIILE

Cristina Trziu

Pneumonia este definita ca infec#ia localizata a parenchimului pulmonar. De#i

boala este relativ frecventa, morbiditatea #i mortalitatea ei sunt adesea
subestimate.

Epidemiologie

Inciden#a globala a pneumoniei este de 8-15%, cu reparti#ie inegala a

numarului de cazuri la nivel mondial. Se descrie o varia#ie sezoniera a
prevalen#ei,
cele mai multe cazuri survenind n sezonul rece, precum #i tendinta de afectare mai

frecventa a sexului masculin.

Patogenie

n condi#ii normale arborele traheobron#ic este steril. Dezvoltarea infec#iilor

bron#ice #i alveolare presupune fie expunerea la o cantitate masiva de agen#i
patogeni
sau ac#iunea unui patogen cu virulen#a semnificativa, fie surmontarea mecanismelor
fiziologice de aparare ale gazdei.

Mecanisme patogene:

microaspira#ia agen#ilor patogeni de la nivelul cavita#ilor nazale #i bucale -

mecanismul cel mai adesea implicat; este relativ frecventa n timpul somnului
n special la persoanele vrstnice #i se asociaza cu inhalarea unor
cantita#i mai mari de germeni la persoanele cu alterarea starii de con#tien#a;
diseminarea hematogena de la un focar infec#ios aflat la distan#a;
prin contiguitate de la un focar infec#ios de vecinatate (os, mediastin, peri-
card).
inocularea prin inhalarea din aerul ambiant a agen#ilor patogeni responsabila
de o minoritate dintre cazurile de pneumonie. Aceasta se explica
prin faptul ca microrganismele din aerul nconjurator sunt selectate
ini#ial prin multiple procese fizico-mecanice: modificari de temperatura,
167
aerosolizare, expunerea la radia#ii ultraviolete. Fac excep#ie de la aceasta
Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumoniae #i unele specii de
virusuri la care inoculul patogenic suficient este uneori de ordinul
unita#ilor.

Mecanismele de aparare ale organismului

Primul mecanism de aparare la nivelul tractului respirator este reprezentat de

clearance-ul muco-ciliar, cilii propagnd particulele exogene catre por#iunile
proxi-
male ale cailor respiratorii (Tabel 8.1). Bacteriile care scapa acestor mecanisme
si
ajung la nivel alveolar sunt distruse in situ de catre macrofagele ajutate de
proteine
specifice cu proprieta#i opsonizante intrinseci (ex. surfactantul A si B).
Macrofagele
alveolare sunt capabile sa fagociteze cantita#i enorme de germeni fara a declansa
un raspuns inflamator local.

Cealalta componenta ce trebuie avuta n vedere n inducerea procesului patogenic

pneumonic este legata de virulen#a germenilor cu care se produce inocularea.
Unele microrganisme au dezvoltate sisteme speciale capabile sa nvinga mecanismele
locale de aparare.

Tabelul 8.1. Factori care influen#eaz

func#ia muco-ciliara.

Factori implica#i Mecanisme de ac#iune Exemple

Factori genetici
Alterarea secre#iei de mucus Fibroza chistica
Disfunc#ie ciliara Sindromul cililor imobili
Factori de mediu
Hipersecre#ie de mucus, injurie
epiteliala
Fumatul, pulberile, agen#ii
poluan#i inhalatori
Factori infec#iosi
bacterieni
Alterarea motilita#ii ciliare
Micoplasme, Bordetella
pertussis, Pseudomonas
aeruginosa
Factori infec#iosi virali Leziunea celulelor epiteliale Virusurile gripale

Alaturi de virulen#a germenilor, exista o multitudine de factori sau comorbidita

#i care influen#eaza n sens negativ mecanismele de aparare ale gazedei:

vrsta
factori comportamentali:
-fumatul: scade motilitate ciliarasi altereaza epiteliul respirator
-consumul de alcool: favorizeaza microaspira#ia
condi#ii patologice extrapulmonare:
-uremia, malnutri#ia, acidoza, inhalarea de agen#i toxici respiratori
-medica#ia imunosupresoare
condi#ii patologice pulmonare preexistente:
-bronhopneumopatie cronica obstructiva
168
-bronsiectazii
-fibroza chistica
-sindrom Kartagener
-obstruc#ia mecanica a bronhiilor
-episoade preexistente de pneumonie

Anatomopatologie

Pneumonia clasica este caracterizata anatomopatologic printr-o evolu#ie

secven#iala urmnd cteva faze relativ distincte. Prima modificare
anatomopatologica
este aceea de edem alveolar si intersti#ial caracterizata prin acumularea
intralveolara a exudatului inflamator. Aceasta faza este rareori detectata
anatomopatologic
datorita evolu#iei sale rapide catre faza de hepatiza#ie rosie caracterizata
de prezen#a intralveolara a eritocitelor. Alaturi de acestea la nivel alveolar se
mai
afla n aceasta etapa neutrofile si uneori bacterii. Urmatoarea etapa evolutiva
este
cea de hepatiza#ie cenusie. n acest moment la nivel alveolar predomina
polimorfonuclearele
si depozitele de fibrina fara sa mai existe bacterii intralveolare. Din
punct de vedere clinic aceasta etapa corespunde defervescen#ei episodului acut cu
stoparea procesului de proliferare bacteriana. Etapa finala, de rezolu#ie,
presupune
prezen#a la nivel alveolar n mod dominant a macrofagelor alaturi de fragmente de
fibrinasi neutrofile degradate si are drept rezultat final nlaturarea tuturor
consecin
#elor anatomopatologice ale procesului inflamator.

Aceste modificari histopatologice sunt cel mai adesea ntlnite n pneumoniile

pneumococice dar si n alte pneumonii bacteriene comunitare. Infec#iile cu germeni
nosocomiali sunt caracterizate prin prezen#a infiltratului exudativ peribronsic
difuz,
pattern-ul caracteristic radiologic fiind acela de bronhopneumonie.

Etiologia pneumoniilor

Spectrul etiologic al agen#ilor patogeni implica#i n producerea pneumoniilor

este extrem de larg, cuprinznd bacterii, virusuri, parazi#i si fungi. Desi la
modul
general se poate spune ca cea mai frecventa etiologie a pneumoniilor este cea
bacteriana,
o serie ntreaga de factori epidemiologici si de risc individuali pot furniza
indicii importante asupra posibililor agen#i patogeni implica#i.

La momentul actual exista mai multe modalita#i de clasificare a pneumoniilor,

dar cea mai utila din punct de vedere clinic si terapeutic este aceea care mparte
pneumoniile n pneumonii comunitare (PC) si pneumonii asociate spitalizarii
(PAS). Desi metodele de diagnostic etiologic al agentului infec#ios au evoluat mult

n ultimele decenii, totusi, n practica medicala din ntreaga lume marea

majoritate
a pneumoniilor sunt tratate n lipsa stabilirii unui diagnostic etilogic. n aceste

condi#ii, s-a impus necesitatea identificarii unor particularita#i de grup care sa

per
169
mita medicului o orientare n privin#a posibilului germen/grup de germeni incrimina
#i. Acest fapt are implica#ii majore att din punct de vedere terapeutic ct si
prognostic.

Clasificarea actuala n PC si PAS are la baza constatarea ca n ultimii ani un

numar semnificativ dintre pacien#i care se prezinta la spital au infec#ii cu
germeni
multirezisten#i care anterior erau considera#i a fi caracteristici infec#iilor
intraspitalicesti.
Din acest motiv PAS se sub-mpart la rndul lor n pneumonii intraspitalicesti
(PIS) si pneumonii la persoane ventilate mecanic (PAVM= pneumonii asociate
ventila#iei mecanice).

Etiologia pneumoniilor comunitare

Exista un numar foarte mare de agen#i patogeni posibil a fi incrimina#i n

etiologia pneumoniilor comunitare. Cu toate acestea, majoritatea sunt determinate
de un numar redus de microorganisme, distribu#ia lor variind mult n func#ie de
circumstan#ele clinice.

Streptococcus pneumoniae este agentul patogen cel mai cel mai frecvent izolat
la pacien#ii cu pneumonii comunitare. Alaturi de acesta, al#i germeni frecvent
ntlni#i sunt Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila
pneumoniae, Legionella pneumophila cu men#iunea ca germenii atipici de tipul
Mycoplasma si Chlamydia sunt rareori identifica#i n practica medicala, datorita
lipsei unor metode adecvate de diagnostic etiologic. n ceea ce prive#te
virusurile,
virusul gripal ramne cea mai frecventa etiologie a pneumoniilor virale ale
adultului.

Inciden#a altor agen#i etiologici variaza n func#ie de contextul epidemiologic,

incluznd aici infec#ii cu Mycobacterium tuberculosis, Chlamydophila psittaci,
Coxiella burnetti si unii fungi (histoplasmoza, coccidoidomicoza).

Cel mai util atunci cnd se gnde#te din punct de vedere etiologic sindromul
pneumonic este totusi mpar#irea cauzelor de tipul infec#ios cu patogeni tipici sau

atipici. Germenii tipici se considera a fi reprezenta#i de Streptococcus

pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Stafilococcus aureus, germeni gram negativi (Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), Moraxella catarrhalis #i germeni
anaerobi. n categoria germeni atipici sunt incluse infec#iile cu specii de
Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, precum si unele
infec#ii virale de tipul virusului gripal, paragripal si virusul sinci#ial
respirator.
Importan#a suspicionarii lor deriva din caracteristica lor de a poseda rezisten#a
intrinseca
la toate beta-lactamidele, ceea ce impune particularita#i terapeutice evidente.
n circa 10-15% dintre cazurile de pneumonii comunitare etiologia este
plurimicrobianasi
adesea presupune o asociere de germeni tipici si atipici.

Anaerobii par a avea o importan#a etiologica n cazuri selectate si anume n

situa#iile de aspira#ie sau de co-existen#a a unor afec#iuni orofaringiene (ex. la
pacien
#i cu gingivite semnificative, abcese faringiene).

170
Fungii reprezinta o cauza neobisnuita de pneumonie comunitara aparuta la
pacien#i cu imunodepresii (n special la cei cu neutropenie sau terapie
imunosupresiva
post-transplant), fungii cel mai frecvent implica#i fiind specii de Asper-
gilus, Cryptococcus si Candida.

Virusurile sunt incriminate n etiologia a 10-15 % dintre cazurile de PC:

virusurile gripale #i paragripale, metapneumovirusurile umane, hantavirusurile,
coronavirusurile.

n concluzie, putem spune ca desi etiologia pneumoniilor comunitare este

extrem de variata, germenii curent implica#i sunt n numar relativ restrns si
exista
o serie de factori epidemiologici de risc capabili sa ofere medicului practician o
orientare ini#iala destul de exacta asupra etiologiei (Tabel 8.2).

Tabel 8.2. Elemente de orientare asupra posibilei etiologii a unei PC.

Condi#ii asociate Agen#i patogeni probabil implica#i

Alcoolism Streptococul pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae, anaerobi, Acinetobacter
BPOC+/-fumat Haemophilus influenzae, Legionella
pneumophila, Moxarella catarrhalis, anaerobi,
Acinetobacter
Afec#iuni pulmonare cronice (ex.
bronsiectazii)
Pseudomonas aeruginosa, stafilococ, specii de
anaerobi
Obstruc#ie endobronsica Haemophilus influenzae, stafilococ, specii de
anaerobi
Abces pulmonar anaerobi orali, mycobacterii, pneumonie
fungica endemica
Condi#ii pentru aspira#ie germeni gram negativi, anaerobi orali
Expunere la pasari Chlamydia psittaci
Expunere la soareci Francisella tularensis
Expunere la pisici sau alte animale
(oi, capre)
Coxiella burnetti
Calatorie cu vaporul sau reziden#a
ntr-un hotel n mai pu#in de
2 saptamni
Legionella pneumophila
Tuse mai pu#in de 2 saptamani, seaca
+/-varsatura posttuse
Bordetella pertussis
Epidemie de gripa n comunitatea
respectiva
virus gripal, Streptococul pneumoniae,
Haemophilus influenzae, stafilococ
Droguri iv stafilococ, anaerobi, Mycobacterium
tuberculosis
Infec#ie recenta HIV Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, stafilococ, Mycobacterium
tuberculosis

171
Tabloul clinic al pneumoniilor

Datorita etiologiei extrem de variate corelate cu contexte clinice si

epidemiologice
diferite , tabloul clinic al pneumoniilor comunitare este si el heterogen.
n mod clasic putem vorbi de 3 mari sindroame pneumonice: 1) sindromul
bacterian tipic; 2) sindromul atipic si 3) sindromul cavitar-anaerob.

Aceasta clasificare nu trebuie n#eleasa la modul rigid si imuabil, ci mai

degraba confera o orientare ini#iala utila pentru practician n ceea ce priveste
posibila etiologie si evolu#ie a pneumoniei la un anumit individ.

Sindromul pneumonic tipic se caracterizeaza prin debut brusc cu frisoane

urmate de febra (38-40C) si junghi toracic. Tusea apare ulterior si este ini#ial
cu
cantitate redusa de expectora#ie mucoasasi devine muco-purulenta sau franc
purulenta
pe parcursul evolu#iei. Un istoric recent de infec#ie acuta de cai respiratorii
superioare poate fi identificat n 30-40 % din cazuri. n cazul pacien#ilor
vrstnici
(> 65 ani) tabloul clinic este mai frust, febra poate lipsi sau poate fi prezenta
numai
subfebra.

Atunci cnd este afectat un lob inferior, durerea poate iradia la nivel abdominal,
mimnd un abdomen acut. Relativ frecvent (20%) apar simptome digestive
de nso#ire de tipul grea#a #ivarsaturi. n formele severe manifestarile
neurologice
pot domina tabloul clinic.

Examenul obiectiv releva un pacient febril, polipneic (24-40 respira#ii/min). De

men#ionat ca la pacien#ii vrstnici polipneea si tahipneea, mpreuna cu o stare de
rau general pot reprezenta singurele simptome ale pneumoniei. La examenul
aparatului respirator se constata cel mai adesea raluri crepitante localizate
(semnul
cel mai tipic). Mult mai rar apare de la debut sindromul de condensare pulmonara
caracterizat prin matitate la percu#ie si amplificarea transmisiei vibra#iilor
vocale,
dar el se contureaza mai bine n zilele urmatoare. Se mai pot ntlni cianoza,
tahicardia, si n cazurile severe confuzia.

Sindromul pneumonic atipic apare n mod caracteristic la persoane tinere

(copii si adul#i tineri) care sunt mai predispusi n a contacta infec#ii pulmonare
cu
germeni atipici.

n aceste cazuri debutul este de obicei insidios, dominat de simptome generale

(astenie, inapeten#a, curbatura) si de tract respirator superior care se instaleaza
pro-
gresiv pe parcursul a 3-4 zile de boala. Pacien#ii adesea se prezinta la medic
pentru
tuse, n general seaca sau cu expectora#ie minima mucoasa, cu debut de cteva zile
si care nu cedeaza la medica#ia simptomatica sau se accentueaza n evolu#ie.
Uneori sunt prezente febra (n general <38,5C), coriza, disfagie, frisoane de mica

amplitudine. Durerea toracica este n general absenta.

Examenul obiectiv este si el destul de sarac: posibila polipnee si tahicardie,

uneori raluri crepitante fine, dar sindromul de condensare pulmonara este absent.
Datele biologice uzuale nu sunt caracteristice: rareori leucocitoza peste 10000 pe
mmc, sindrom inflamator nespecific pozitiv cu valori modeste.

172
Diagnosticul pneumoniilor comunitare

Diagnosticul pozitiv presupune:

1. Diagnosticul clinic - prezentat anterior

2. Datele biologice care sus#in diagnosticul clinic -probele biologice sunt
nespecifice indicnd: leucocitoza, probe de inflama#ie pozitive. n infec#iile cu
germeni atipici aceste probe pot avea valori n limite normale. n formele severe
de
pneumonie se pot adauga: hipoxemie arteriala, citoliza hepatica u#oara/moderata,
cre#terea lactic-dehidrogenazei serice.
3. Diagnosticul imagistic.
Radiografia pulmonara reprezinta standardul de aur pentru diagnosticul
pneumoniilor. Ghidurile din 2007 ale Societa#ii Americane de Boli Infec#ioase
(SABI) si ale Societa#ii Americane de Boli Toracice (SABT) #i ghidurile ESCMID
2011 considera obligatorie radiografia pulmonara pentru formularea diagnosticului
de pneumonie. Aspectele radiologice sunt variate, incluznd infiltrate pulmonare
localizate (condensare pulmonara), infiltrate pulmonare difuze sau aspect cavitar.
Aspectul radiologic serveste ca punct de plecare n evaluarea evolu#iei si
furnizeaza
date importante referitor la severitatea infec#iei pulmonare (extensie multilobara,

cavita#ie etc.). n pneumonia bacteriana tipica, aspectul radiologic cel mai adesea

ntlnit este cel de infiltrat localizat segmentar sau lobar, de intensitate

subcostala,
limitat de scizura, cu bronhograma aerica prezenta cu aspect radiologic tipic de
consolidare pulmonara (Figura 8.1).

Figura 8.1. Pneumonie pneumococica (condensare alveolara lob inferior drept).

n cazul pneumoniilor atipice aspectul radiologic uzual este de infiltrat

intersti#ial difuz sau infiltrat peribronsic parcelar. Ulterior se poate produce o
evolu
#ie catre aspectul de consolidare pulmonara care face imposibila diferen#ierea fa#a

de un aspect bacterian clasic. Revarsatul lichidian mic poate fi demonstrat n

173
decubit lateral la pna la 20% dintre pacien#ii cu infec#ii cu micoplasme sau
virusuri. Aspectul de infiltrat intersti#ial bilateral poate fi identificat
ndeosebi n
pneumoniile virale (Figura 8.2).

Figura 8.2. Aspect de pneumonie intersti#iala n infec#ia cu virus gripal

(desen reticulo-nodular n ambele cmpuri pulmonare).

Pneumoniile cu germeni anaerobi au expresie radiologica relativ tipica.

Acestea determina n mod caracteristic imagini cavitare, pneumonii necrotizante
sau empiem (Figura 8.3). Leziunile sunt n general n segmentele declive, iar
plamnul drept este implicat n mai mult de 75% dintre cazuri.

Figura 8.3. Radiografia pulmonara eviden#iaza imagine cavitara cu nivel

hidroaeric localizata la nivelul lobului inferior drept.

174
Circumstan#e n care examenul radiologic poate fi negativ:

radiografie efectuata foarte precoce, la mai pu#in de 24 de ore de la debutul

pneumoniei;
neutropenie;
deshidratare;
pneumonie cu Pneumocystis jirovecii -cea mai frecventa cauza de examen
radiologic negativ la o pneumonie. Daca pacientul este internat cu suspiciune
de pneumonie comunitarasi radiografia pulmonara este nega-tiva,
ghidurile actuale recomanda ini#ierea terapiei antibiotice empirice si repetarea
examenului radiologic dupa 24-48 de ore.
n situa#ia n care examenul radiologic ar fi compatibil cu diagnosticul de
pneumonie dar clinica nu sus#ine acest diagnostic, se vor avea n vedere
diagnosticele
diferen#iale ale afec#iunilor ce pot evolua cu imagini radiologice similare:
neoplasmul, embolia pulmonara, hemoragia alveolara, infiltrate pulmonare noninfec
#ioase.

Desi n mod clasic se aprecia ca numitele modele radiologice se coreleaza mai

frecvent cu un anumit agent etiologic, trebuie subliniat faptul ca n momentul de
fa#a se considera ca examenul radiologic nu poate indica diagnosticul etiologic al
pneumoniei. Astfel condensarea pulmonara a lobului stang asociata cu bombarea
scizurii adiacente se ntlneste cel mai frecvent n infec#iile cu Klebsiella
pneumoniae; cavita#i de mici dimensiuni, slab definite si cu pere#i sub#iri
(pneumatocele)
orienteaza catre infec#ia cu stafilococul auriu, iar un infiltrat inflamator
important situat n regiunile declive si nconjurnd o cavitate cu pere#i grosi (>4

mm) sugereaza infec#ia cu germeni anaerobi. Importante de men#ionat sunt

situa#iile cu leziuni bilaterale fibro-cavitare, care trebuie totdeauna sa ridice
suspiciunea de infec#ie cu Mycobacterium tuberculosis. Leziuni fibrocavitare
unilaterale
de lob superior mai pot produce si micobacteriile atipice, histoplasma, cocci-
doidomicoza.

Utilitatea examenului CT n diagnosticul pneumoniilor comunitare ramne

restrnsa, avnd doar cteva indica#ii:

a) suspiciune clinica de pneumonie cu examen radiologic negativ;

b) stabilirea diagnosticului diferen#ial cu afec#iuni severe al caror aspect
radiologic se poate confunda cu o pneumonie. n aceasta situa#ie se prefera
CT de nalta rezolu#ie care are sensibilitate mai buna pentru bolile inter-
sti#iale, identificarea leziunilor cavitare si a adenopatiilor hilare.
Superioritatea
diagnostica a CT n cazul pneumoniilor comunitare este depasita de
costurile mult superioare ale acesteia.
Diagnosticul etiologic

Etiologia pneumoniilor comunitare nu poate fi stabilita pe baza examenului

clinic si poate doar sa fie uneori sugerata de catre examenul radiologic. Exista o

175
serie de particularita#i epidemiologice (vezi tabelul 2) care pot ajuta medicul
practician
ntr-o prima orientare diagnostica. Cu toate acestea, pornind de la faptul ca
doar aproximativ 2% dintre pneumoniile comunitare necesita internare ntr-o sec#ie
de terapie intensiva (pneumoniile comunitare severe) se considera ca diagnosticul
etiologic al pneumoniilor comunitare nu trebuie sa reprezinte o cerin#a
obligatorie.

Metodele disponibile n momentul de fa#a pentru diagnosticul etiologic al unei

pneumonii sunt:

-hemocultura;

-examenul de sputa;

-identificarea n urina a unor antigene bacteriene;

-teste serologice;

-reac#ia de polimerizare n lan#uri (polymerase chain reaction - PCR).

Ghidurile SABI si SABT din 2007 #i ECSMID 2011 recomanda urmatoarea

strategie de diagnostic etiologic la pacien#ii cu pneumonie comunitara:

pentru pacien#ii neinterna#i cu pneumonie comunitara testele de diagnostic

etiologic sunt op#ionale;
pentru pacien#ii cu pneumonie comunitara interna#i testele de diagnostic
etiologic se vor aplica unor cazuri selectate cuprinznd pneumoniile severe si
pneumoniile
cu factor de risc asociat (Tabel 8.3).
se indica utilizarea testelor de detec#ie microbiologica atunci cnd se
suspecteaza implicarea unui germene cu impact epidemiologic major care impune
masuri de izolare la nivel de sistem sanitar: Legionella pneumophila, virusuri gri-
pale A si B, virusuri gripale aviare, stafilococ meticilino-rezistent provenit din
co-
munitate, Mycobacterium tuberculosis, agen#ii bioterorismului (bacilul antraxum,
tularemie, pesta).
Examenul de sputa consta din examinarea frotiului n colora#ie Gram #i
examen bacteriologic. Ghidurile actuale amintite recomanda efectuarea examenului
de sputa la pacien#ii cu pneumonie comunitara cu condi#ia posibilita#ii ob#inerii
unui specimen de buna calitate #i ndeplinirii condi#iilor standard de procedura
recomandate. Sputa trebuie sa fie ob#inuta secundar unei tuse profunde, iar
produsul trebuie prelucrat ct mai rapid (de preferat n mai pu#in de 2 ore din
momentul recoltarii). n cazul n care acest lucru nu este fezabil, produsul va fi
pastrat la 4C maxim 24 de ore. Pentru a fi adecvat din punct de vedere al analizei

microbiene, preparatul trebuie sa con#ina mai pu#in de 10 celule epiteliale per

cmp
(low-power field) #i mai mult de 25 de neutrofile.

Aspiratul oro-traheal nu este recomandat n momentul de fa#a ca metoda

alternativa de recoltare, datorita inciden#elor uneori severe care pot surveni. Se
considera ca aceasta metoda poate fi utilizata n cazul pacien#ilor cu intuba#ie
orotraheala
respectndu-se recomandarile n vigoare pentru a distinge ntre colonizare
#i agentul etiologic cu adevarat implicat n procesul infec#ios. O alta metoda de
recoltare a produsului pentru examenul bacteriologic este bronhoscopia, respectiv
aspiratul bronho-alvelolar #i produ#ii ob#inu#i prin periaj.
176
Tabel 8.3. Indica#ii clinice pentru evaluarea etiologica extensiva a unei PC.

Motivul
indica#iei
Hemocultura
Cultura
sputei
Test urinar
pentru
Legionella
pneumophila
Test urinar
pentru
pneumococ
Altele
Internare n TI DA DA DA DA DA (1)
E#ec al terapiei
empirice n
ambulator
DA DA DA
Infiltrate
cavitare
pulmonare
DA DA DA (2)
Revarsat pleural DA DA DA DA DA (3)
Leucopenie DA DA
Afec#iuni
pulmonare
cronice severe
DA
Afec#iuni
hepatice cronice
severe
DA DA
Alcoolism DA DA DA DA

TI -terapie intensiva; (1) examenul bacteriologic al aspiratului bron#ic daca

pacientul este
intubat; (2) -examenul bacteriologic pentru micobacterii #i fungi; (3) -examenul
bacteriologic #i biochimic al revarsatului pleural.

Detectarea antigenelor urinare pentru Streptococcus pneumoniae si Legionella

reprezinta metode complementare de diagnostic. Avantajele acestor metode rezida
din:

Sensibilitatea si specificitatea mai mare a acestor metode comparativ cu

hemocultura sau examenul de sputa (90% respectiv 99% pentru Legionella
si 80% respectiv 90% pentru pneumococ);
Posibilitatea ob#inerii unui specimen de urina la grupul pacien#ilor care nu
expectoreaza;
Rezultatele sunt furnizate rapid, util din punct de vedere clinic;
Rezultatele sunt pozitive chiar dupa ini#ierea tratamentului antibiotic (pri-
mele 3 zile).
Dezavantajele sunt reprezentate de specificitatea #i sensibilitatea mai mici la
pacien#ii care nu au bacteriurie #i cel mai important, de faptul ca, de#i permit
stabilirea etiologiei, nu permit stabilirea sensibilita#ii la antibiotice a
germenului
implicat. n plus, testele disponibile n comer# pentru Legionella sunt valabile
numai pentru serogrupul 1 (care nsa reprezinta 80% din numarul infec#iilor
pulmonare
cu Legionella pneumophila).

177
Reac#ia de polimerizare n lan#uri (polymerase chain reaction -PCR) reprezinta

o metoda ce poate cre#te acurate#ea diagnosticului microbiologic. Avantajele PCR

comparativ cu metodele microbiologice anterioare constau n sensibilitatea mult
superioara n detec#ia germenilor atipici #i a virusurilor #i, n plus, n durata
scurta
de timp necesara prelucrarii produsului. Ca dezavantaj trebuie men#ionat ca
majoritatea
reactivilor necesari pentru diagnosticul prin PCR n PC nu sunt disponibili
comercial, iar aceia care sunt au pre#uri extrem de ridicate.
n cazul infec#iilor virale exista metode specifice de diagnostic: culturi, teste
serologice, imunofluorescen#a sputei, teste imunoenzimatice #i PCR valabile pentru
unele dintre virusurile implicate n etiologia PC (virusurile gripale #i
paragripale,
adenovirusuri, virusul sinci#ial respirator etc. n cazuri severe cu implica#ii
epidemiologice
grave se folosesc teste rapide de diagnostic de tipul PCR sau imunoenzimatice
ex. pentru serotipul H5N1 al virusului gripal.

Diagnosticul diferen#ial clinic

1. Pneumonia de aspira#ie trebuie luata n considera#ie atunci cnd exista

circumstan#ele clinice prielnice aspira#iei: pacient vrstnic, patologie
neurologica
cu afectarea reflexului de degluti#ie, varsaturi abundente, alcoolici, alterarea
starii
de con#tien#a etc.
2. Insuficien#a ventricular
stng
(IVS) la pacien#ii cu dispnee cu
ortopnee #i patologie cardiaca cronica sau nou diagnosticata (hipertensiune
arteriala, fibrila#ie atriala, valvulopatii, boala cardiaca ischemica etc.). La
examenul
obiectiv se deceleaza raluri subcrepitante bilateral, cardiomegalie, eventual
sufluri
cardiace, hipertensiune arteriala. Dozarea hormonului natriuretic seric este de
mare
ajutor n aceste situa#ii -valori ale BNP < 40 pg/dl sau NT-proBNP < 100 pg/dl
facnd diagnosticul de IVS pu#in probabil.
3. Tromboembolismul pulmonar va fi suspicionat la pacien#ii cu risc: ante-
cedente de tromboza venoasa profunda, imobilizare prelungita, interven#ii
chirurgicale
(n special ortopedice sau ginecologice) n ultimele 4 saptamni, neoplazii.
Diagnosticul de certitudine necesita examen CTpulmonar.
4. Boli pulmonare cronice existen#a unei tuse cronice/prelungite la
pacien#ii fumatori sau cu teren atopic care se prezinta cu dispnee #i wheezing.
5. Alte infec#ii ale tractului respirator inferior -suspiciunea clinica de
pneumonie ar trebui ridicata la un pacient cu febra de peste 48 ore, tuse, dispnee,

durere toracica#i semne obiective sugestive pentru sindromul de condensare

pulmonara. Se considera utila n acest caz determinarea nivelului plasmatic al
proteinei C reactive, nivelul acesteia < 20 mg/dl la momentul prezentarii facnd
178
diagnosticul de pneumonie pu#in probabil. n cazul n care dupa dozarea PCR
exista dubii se recomanda a se efectua radiografie pulmonara pentru tran#area
diagnosticului.

Prognosticul pneumoniei comunitare

Decizia de internare

Decizia de internare a pacientului cu pneumonie comunitara trebuie sa aiba n

vedere severitatea afec#iunii #i elementele de prognostic ale pacientului (Figura
8.4).

Figura 8.4. Abordarea ini#iala a pacientului cu pneumonie comunitara.

Consensul ghidurilor SABI #i SABT din 2007 #i ESCMID 2011 acrediteaza

doua metode de evaluare a severita#ii riscului pneumoniilor comunitare: indicele de

severitate a pneumoniei (ISP) care preconizeaza rata de deces la 30 de zile #i

scorul
CURB-65 care evalueaza severitatea pneumoniei. Ca o subliniere ini#iala este
recomandarea
acestor metode drept metode complementare ra#ionamentului clinic
caruia nu i se pot substitui.

ISP este singurul scor ce ndepline#te toate cele 8 criterii necesare validarii
clinice #i presupune mpar#irea pacien#ilor cu pneumonie comunitara n 5 clase de
risc n urma evaluarii a cte 20 de parametri care sunt cu to#ii accesibili pentru
evaluare chiar din momentul prezentarii pacientului.

179
Fiecarei clase de risc i se atribuie o mortalitate estimativa astfel: 0,1-0,4%
pentru clasa I; 0.6-0,7% pentru clasa a II-a; aproximativ 2,8% pentru clasa a III-
a;
aproximativ 8,2% pentru clasa a IV-a si aproximativ 29,2% pentru clasa a V-a.

ISP reprezinta n momentul de fa#a singura regula ce a fost demonstrata a fi

sigurasi eficienta n predic#ia ratei de deces a pacien#ilor cu PC. Recomandarile
n
conformitate cu clasificarea men#ionata sunt:

Clasele I* si a II-a*: tratament ambulator;

Clasa a III-a*: supraveghere clinica de scurta durata;
Clasele a IV-a si a V-a: spitalizare.
(* n cazul prezen#ei hipoxemiei se indica spitalizarea pacien#ilor din aceste
clase de risc).
Utilizarea n practica medicala a ISP are o serie de limitari, principalele
rezidnd din numarul mare de parametri folosi#i si a timpului necesar evaluarii
acestora. Acest fapt poate fi surmontat prin existen#a unor formate tiparite de
evaluare si prin existen#a unui sistem computerizat de calculare, disponibil la
adresa http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp

Scorul CURB-65 apreciaza severitatea pneumoniilor #i include 5 criterii:

starea de con#tien#a (C = confusion)

ureea sangvina (U = blood ureea nitrogen # 20mg/dl)
frecven#a respiratorie (R = respiratory rate # 30 / min)
presiunea sangvina (B = blood pressure < 90/60 mm Hg)
vrsta > 65 ani
Prezen#a fiecarui criteriu atrage dupa sine acordarea unui punct. Recomandarile
de abordare sunt dupa cum urmeaza:

o
Scor 0 = mortalitate ~ 0,6 % - tratament ambulator
o
Scor 1 = mortalitate ~ 1,7 % - tratament ambulator
o
Scor 2 = internare
o
Scor mai mare sau egal cu 3 = internare n sec#ia de terapie intensiva
n plus fa#a de scorurile de risc men#ionate, SABI #i SABT au elaborat o serie
de criterii utilizate n decizia de internare a pacientului cu PC n unitatea de
terapie
intensiva nca de la nceput. Exista 2 criterii majore care mandateaza internarea
ini#iala n unitatea de terapie intensiva respirtorie: a) prezen#a #ocului septic
#i

b) necesitatea ventila#iei mecanice. Alaturi de aceste criterii majore exista o

serie
de criterii minore, prezen#a a 3 dintre acestea fiind indicatoare pentru
severitatea
mare a pneumoniei #i internarea n terapia intensiva (Tabelul 8.4).
180
Tabelul 8.4. Criterii pentru internarea PC n sec#ia de terapie intensiv

Insuficien#a respiratorie
Necesitatea ventila#iei mecanice
Frecven#a respiratorie > 30 resp/min
PaO2/ FiO2 < 250 mmHg
#oc
Alterare hemodinamic
Necesitatea medica#iei vasoactive pentru
mai mult de 4 ore
Diureza < 20 ml/ora n absen#a hipovolemiei
Criterii metabolice sau
hematologice
Acidoza severa (pH < 7,3)
Coagulare intravasculara diseminata
Insuficien#a renala acuta ce necesita dializa

Tratamentul pneumoniilor comunitare (PC) la pacien#ii neinterna#i

Abordarea terapeutica a PC cuprinde doua aspecte ce trebuie avute n vedere

concomitent: terapia simptomatica#i cea antibacterian.

Terapia simptomatic
se refera la administrarea de expectorante pentru a
fluidifica secre#iile bronsice si a facilita diminuarea acestora si la
administrarea la
nevoie a medica#iei antitermice (ex. midazolam) concomitent cu terapia antibiotica.

Terapia antimicrobiana recomandata pentru PC este o terapie empirica.

Alegerea terapiei ini#iale se va face conform ghidurilor actuale, dar si n func#ie
de
particularita#ile epidemiologice regionale. Recomandarile ghidurilor Societa#ii
Americane de Boli Infec#ioase(SABI) si cel al Societa#ii Britanice de Boli Infec-
#ioase (SBBI) sunt usor diferite.

Factorii de risc pentru prezen#a pneumococului rezistent la antibioterapie

includ:

vrsta peste 65 ani;

tratament n ultimele 3 luni cu #-lactamide, macrolide sau fluorquinolone;
alcoolismul;
afec#iuni cronice concomitente;
afec#iuni sau tratamente imunosupresive;
neoplazii.
n decizia de a alege una sau alta dintre aceste abordari, trebuie avut n vedere
spectrul etiologic cel mai probabil si contextul epidemiologic local, ct si faptul
ca,
desi infec#iile cu germeni atipici au evolu#ie n general mai buna dect cele
bacteriene, s-a demostrat ca utilizarea tratamentului antibiotic la aceasta
categorie
de pacien#i are beneficii din punct de vedere al morbidita#ii si mortalita#ii
asociate.

181
Schemele terapeutice recomandate sunt:

a) La pacien#ii fara comobidita#i sifara factori de risc pentru germeni rezisten#i:

Conform SABI :
-azitromicina 500mg/zi n prima zi, apoi 250mg nca 4 zile;
-claritromicina 500mg x 2/zi, 5 zile;
-doxiciclina 100mg x 2/zi, 710 zile.

Conform SBBI: amoxicilina 1000mg/zi, 710 zile.

n cazurile de incertitudine privind rezisten#a la macrolide sau #-lactamide

(tratament cu un medicament din una din aceste clase n ultimele 3 luni), se poate
alege ca prima op#iune o fluorochinolona cu eficien#a antipneumococica de tipul
moxifloxacina, gemifloxacina sau levofloxacina. Ambele ghiduri sunt sinergice n
recomandarea de a nu se utiliza fluorquinolonele ca medica#ie de prima inten#ie la
pacien#ii neinterna#i, datorita riscului de a selecta popula#ii de germeni cu
rezisten#a
la acest tip de antibiotice.

b) Pacien#ii cu comorbidita#i sau utilizare recenta de antibiotice:

Fluorochinolona de tipul:
-levofloxacina 750 mg/zi;
-gemifloxacina 320 mg/zi;
-moxifloxacina 400 mg/zi.

SAU

Asocierea de macrolide si #-lactamide eficiente pe Streptococcus pneumoniae:

-amoxicilina 1 g la 8 ore;
-amoxicilina-clavulanat 1 g la 12 ore.

Durata tratamentului antibiotic n PC tratate n ambulator trebuie sa fie de

minimum 5 zile si minim 4872 de ore de afebrilitate. Daca aceste criterii sunt
ndeplinite
si pacientul este stabil clinic, persisten#a altor simptome de tipul tuse,
fatigabilitate sau dispnee nu justifica cresterea duratei de administrare a
antibioticelor.
Datorita timpului de njumata#ire mare al azitromicinei, se accepta posibilitatea
unei durate mai mici de tratament cu acest medicament daca pacientul a
devenit afebril si este clinic stabil.

Tratamentul n spital al PC

Tratamentul n spital al PC se refera la masuri generale, tratamentul

simptomatic (vezi anterior) si tratamentul antibiotic.

Masurile generale se refera la hidratarea adecvata#i corectarea hipoxemiei

atunci cnd aceasta exista, fie prin oxigenoterapie fie prin ventila#ie asistata n

cazurile cu evolu#ie severa. Hipotensiunea arteriala este factor de prognostic

nefavorabil
si unul dintre elementele care trebuie evaluate constant pe parcursul
evolu#iei.
182
Terapia antibiotic
recomandata este diferita n func#ie de gradul de severitate
al pneumoniei, probabilitatea etiologicasi de gradul de sensibilitate a agen#ilor
patogeni incrimina#i. Tratamentul antibiotic ini#ial al pacien#ilor cu PC interna#i

este un tratament empiric. Atunci cnd n cursul spitalizarii este furnizat un

diagnostic etiologic prin metode solide, se va limita corespunzator spectrul
tratamentului
administrat daca evolu#ia pacientului este favorabila sau se va trece la
terapia etiologica indicata de examenul bacteriologic, daca evolu#ia cu tratamentul

empiric nu este satisfacatoare.

Regimuri terapeutice utilizate:

a) pentru pacien#ii neinterna#i n sec#iile de terapie intensiva (TI), schemele

recomandate sunt:
-asociere de macrolide (azitromicina sau claritromicina) cu #-lactamide
active pe pneumococ (ceftriaxona 2 g/zi sau cefotaxim 12 g la 8 ore);
-monoterapie cu fluorquinolone active pe pneumococ.

b) pentru pacien#ii interna#i n sec#iile de TI se recomanda asocierea de #-

lactamide
cu fluorquinolone active pe pneumococ si Pseudomonas:
-ceftriaxona 2 g/zi sau ceftazidim 2 g sau ampicilina-sulbactam 2 g la 8 ore;

SAU

-imipenem 500 mg la 6 ore sau meronem 1 g la 8 ore

PLUS

-ciprofloxacina 400 mg la 8 ore sau levofloxacina 750 mg/zi.

Pentru pacien#ii alergici la #-lactamide se va recurge la utilizarea
fluorquinolonelor
respiratorii sau a aztreonamului (2 g la 8 ore).

Pentru pacien#ii cu tratament antibiotic recent cu medicamente din una dintre

clasele de mai sus, se recomanda utilizarea acelei clase antibiotice care nu a fost

folosita. Un medicament relativ recent este telitromicina, o ketolida derivata din

macrolide, care este activa pe pneumococul rezistent la penicilina, macrolide sau
fluorquinolone. Are durata mare de njumata#ire si reac#ii adverse relativ
frecvente,
fapt ce i restrnge indica#ia la cazurile de PC internate, cu germeni
multirezisten#i.

Pentru pacien#ii cu forma severa de boala se recomanda diagnostic etiologic

(examen de sputa, hemocultura, PCR) si tratament n conformitate cu rezultatele
(Tabel 8.3).

Daca se suspicioneaza infec#ia cu stafilococ comunitar multirezistent, se vor

aplica schemele de mai sus, la care se va asocia fie vancomicina 15 mg/kgc, fie
linezolid 600 mg la 12 ore.

Atunci cnd se suspicioneaza infec#ia cu Pseudomonas aeruginosa se recomanda

urmatoarea varianta de tratament: o #-lactamida cu ac#iune pe Pseudomonas -
piperacilina-tazobactam 4,5 g la 6 ore sau imipenem 500 mg la 6 ore sau meronem
1 gla 8 ore plus fie fluorochinolona respiratorie sau un aminoglicozid
amikacina
15 mg/ kgc/zi sau tobramicina 1,7 mg/kgc /zi. n formele toxice de boala se
poate folosi tripla asociere antibiotica.

183
Terapia empirica n cazul suspiciunii pneumoniei de aspira#ie:

a) pentru pacien#ii adusi de la domiciliu

-betalactamide n asociere cu inhibitor de beta-lactamaze
SAU

-clindamicina

-moxifloxacina

SAU

-cefalosporina i.v n asociere cu metronidazol

b) pentru pacien#ii adusi delacamine de ngrijijre sau interna#i n spital

-cefalosporina i.v n asociere cu metronidazol
SAU

-cefalosporina i.v n asociere cu clindamicina

Modalitatea de administrare a tratamentului antibiotic

n general la pacien#ii cu PC interna#i tratamentul antibiotic este de regula

injectabil. Momentul optim de trecere la terapia orala nu este bine cuantificat. Se

considera ca atingerea stabilita#ii clinice este un criteriu suficient n

majoritatea
cazurilor.

Metode terapeutice adi#ionale:

hidratare corespunzatoare;
corectarea hipoxemiei prin admininstrarea de oxigen;
corectarea dezechilibrelor electrolitice;
heparinoterapie cu viza profilactica la pacien#ii imobiliza#i sau cu mobilitate
redusa;
tratamentul cortizonic nu este recomandat n terapia standard al unei pneumonii.
Evaluarea raspunsului la tratament si durata tratamentului

Evaluarea eficacita#ii tratamentului se apreciaza prin criterii clinice si radio-

logice.

n cazul unui tratament antimicrobian eficient, febra dispare (sub 37,5 C) n

aproximativ 48-72 ore de la ini#ierea terapiei, remiterea celorlalte simptome
(tuse,
dispnee, fatigabilitate) necesitnd o perioada ceva mai lunga de timp (7-10 zile).
Pacien#ii la care nu se constata un grad de ameliorare clinica n 72 de ore sunt
considera#i non-responsivi.

Elementele clinice de urmarire a evolu#iei la pacien#ii cu pneumonie sunt:

febra;
frecven#a respiratorie si SaO2;
alura ventricularasi TA;
toleran#a digestiva.
184
Modificarea aspectului radiologic este mult mai lenta comparativ cu evolu#ia
clinica. Se accepta ca rezolu#ia modificarilor radiologice este n medie de 4
saptamni,
dar ca modificarile pot persista pna la12 saptamni la pacien#ii vrstnici sau
la cei cu afec#iuni pneumonice preexistente.

Durata spitalizarii si durata tratamentului

Recomandarile privind durata spitalizarii pentru pacien#ii cu PC au la baza

aprecierea clinica a evolu#iei bolii. Astfel, pacien#ii cu PC trebuie sa fie
afebrili
minim 4872 de ore nainte de externare, iar n momentul externarii sa nu fie
prezenta
nici una dintre urmatoarele caracterisitci: frecven#a respiratorie > 24/min,
frecven#a cardiaca > 100/min,TAs < 90mmHg, SaO2 < 90% n repaus si pacientul
sa nu prezinte intoleran#a digestiva, astfel nct sa si poata administra n
ambulator
medica#ia orala. Mai multe studii au aratat ca, daca aceste criterii sunt
ndeplinite,
nu este necesara urmarirea intraspitaliceasca a pacien#ilor dupa ce s-a facut
trecerea
catre medica#ia orala.

Durata tratamentului n PC a fost mult timp acceptata ca fiind de 1014 zile.

Totusi, studii recente au aratat ca o durata de 5 zile este suficienta pentru
formele
de PC necomplicate.

Prelungirea tratamentului antibiotic este recomandata n anumite circumstan#e:

terapia ini#iala nu a fost eficientasi a fost necesara trecerea catre alta clasa
terapeutica;
la pacien#ii cu bacteriemie si infec#ii metastatice;
n cazul infec#iilor cu germeni cu rezisten#a crescuta: Pseudomonas,
stafilococ comunitar multirezistent sau cu germeni neobisnui#i (Legionella,
fungi).
La to#i pacien#ii cu vrsta peste 40 de ani si la to#i pacien#ii fumatori se
recomanda
radiografie pulmonara la 7-12 saptamni pentru a documenta dispari#ia
modificarilor radiologice.

Tratamentul preventiv al PC

Nu exista metode eficiente pentru preven#ia PC, desi numeroase abordari au

fost propuse n acest sens. Singurele dovedite eficiente sunt vaccinarea
antipneumococica,
care se practica la fiecare 5 ani la persoanele cu risc, si vaccinarea
antigripala anuala indicata de asemenea la numite categorii ale popula#iei.
Imunizarile nespecifice sau terapiile preventive cu antibiotice nu si-au demonstrat

eficacitatea n preven#ia si dezvoltarea PC (Tabel 8.5).

185
Tabelul 5. Preven#ia pneumoniilor comunitare - metode si mijloace

Metod
preventiv
Indica#ii
Vaccin antipneumococic
Vrsta peste 65 ani
Afec#iuni cardio-vasculare, hepatice, renale,
DZ
Alcoolism
Imunodepresii (induse medicamentos, infec#ia
HIV, neoplasme hematologice, transplant de
organe, asplenie)
Vaccin antigripal
Vrsta peste 65 ani
Afec#iuni cardio-vasculare
Angaja#ii din sectorul sanitar sau ngrijire la
domiciliu
Imunizarea oral
nespecific

Terapie antibiotic
profilactic

Terapia antibiotic
precoce a
infec#iilor de cai respiratorii
superioare

Tonsilectomie, interven#ii
chirurgicale pentru sinuzite
recurente

Pneumonia nonresponsiva la tratament

Complica#iile pneumoniei

Lipsa rezolu#iei sau rezolu#ia incompleta a pneumoniei n ciuda tratamentului

antibiotic este o situa#ie clinica relativ frecventa, ntlnita la aproximativ 15%
din-
tre pacien#ii interna#i. n evolu#ia lent favorabila sau nefavorabila a unei
pneumonii
sunt incrimina#i factori diferi#i care se pot referi la terenul pe care survine
pneumonia,
la prezen#a unor germeni patogeni cu agresivitate si rezisten#a mare sau la
stabilirea unui diagnostic gresit de pneumonie.

Trebuie men#ionat ca nu exista o definire clara a termenului de pneumonie

non-responsiva la tratament (PNR), majoritatea studiilor concentrndu-se pe
persisten
#a modificarilor radiologice la o perioada de timp arbitrar aleasasi care, cel mai
adesea, este de 4 saptamni. Cu toate acestea, mai sugestiva pare evolu#ia clinica
a
pacientului n perioada ini#iala a spitalizarii #i care este un bun indicator al
evolu#iei ulterioare.

Modelele de evolu#ie ce preconizeaza evolu#ia nefavorabila a unei pneumonii

comunitare sunt:

186
a) lipsa raspunsului clinic (persisten#a febrei) la peste 72 ore n ciuda
tratamentului antibiotic (definita drept PNR sau pneumonie cu rezolu#ie
lenta);
b) deteriorarea progresiva cu evolu#ie catre insuficien#a respiratorie sau soc
septic si care, n general, survin n decurs de 72 ore de la internare;
c) raspunsul ini#ial la tratament, cu deteriorarea ulterioara a starii generale
(dupa 72 ore) este indicatoare pentru apari#ia unei complica#ii sau a supra-
punerii unei infec#ii nosocomiale.
nainte de a se eticheta o pneumonie ca fiind neresponsiva, trebuie avu#i n
vedere o serie de factori a caror prezen#a este, n general, asociata cu o regresie
mai
lenta a modificarilor radiologice (Tabelul 8.6):

vrsta peste 50 ani;

prezen#a comorbidita#ilor (rezolu#iala4 saptamni aproximativ 20% com-
parativ cu ~50% n absen#a acestora);
severitatea ini#iala a pneumoniei;
agentul etiologic (rezolu#ia la 4 saptamni este ntlnita la majoritatea in-
fec#iilor cu Mycoplasma, Chlamydophila sau Moraxella catarrhalis).
Tabel 8.6. Comorbidita#i ce influen#eaza rezolu#ia unei PC

Circumstan#e patologice Consecin#e

Alcoolism Favorizeaza aspira#ia; altereaza func#ia neutrofilelor
Diabet zaharat Alterarea imunita#ii nespecifice (neutrofile) si a
imunita#ii mediate celular
Afec#iuni neurologice Aspira#ie; alterarea procesului de drenaj al secre#iilor
bronsice
BPOC Afectarea clearance-ului muco-ciliar
Bronsiectazii Persisten#a infec#iei, alterarea clearance-ului mucociliar
Insuficien#a cardiaca Edem intersti#ial; afectarea drenajului limfatic
Neoplazii Alterarea raspunsului imun celular, efectele
chemoterapiei

Lipsa raspunsului clinic la 72 de ore trebuie sa ridice urmatoarele probleme:

A. Prezen#a agen#ilor patogeni rezisten#i la tratament sau cu virulen#

foarte
mare
Acest aspect trebuie suspicionat atunci cnd exista factori predictivi n acest
sens (spitalizari n ultimele 3 luni, tratament antibiotic n ultimele 3 luni,
reziden#a
n institu#ii de ngrijire sociala). Cel mai adesea, germenele comunitar la care s-
a
constatat instalarea multirezisten#ei este Streptococcus pneumoniae. Trebuie avuta
n vedere si posibila prezen#a a stafilococului comunitar multirezistent,
circumstan
#a etiologica n crestere, datorita terapiilor antibiotice extinse si necontrolate
n
ambulator.

187
n cazul unei PNR trebuie nsa reconsideratasi posibilitatea etiologica
infec#ioasa non-uzuala: mycobacterii, fungi, Nocardia, Actinomyces.

Infec#ia cu mycobacterii (Mycobacterium tuberculosis sau micobacterii atipice)

trebuie suspectata n fa#a unei pneumonii comunitare non-responsive la pacien#ii
provenind din zone endemice si cu factori de risc pentru infec#ie TBC (antecedente
TBC, afec#iuni medicale cronice, status socio-econimic). TBC pulmonara cu debut
pseudopneumonic are caracteristici radiologice deseori atipice pentru infec#ia
tuberculoasa,
n sensul afectarii predominante a lobului mediu si inferior. Diagnosticul
este adesea dificil, datorita timpului lung necesar ob#inerii rezultatului culturii

bacteriene (Figura 8.5).

Figura 8.5. Radiografia pulmonara eviden#iaza imagine de condensare lob superior

drept #i adenopatie hilara dreapta (sageata) la un pacient cu sputa pozitiva pentru

Mycobacterium tuberculosis

Infec#ia fungica apare n special la persoanele imunodeprimate (specii de

Aspergillus), dar poate sa aparasi la pacien#ii fara imunosupresie, dar care au
efectuat tratament ndelungat cu antibiotice sau n zone endemice (histoplasmoza,
coccidiomicoza, criptococoza).

B. Diagnosticarea gresit
drept pneumonie a unui infiltrat pulmonar
noninfec#ios.
Atunci cnd ne aflam n fa#a unui infiltrat pneumonic care nu regreseaza sub
tratament antibiotic corect ca schemasi dozaj trebuie sa avem n vedere
posibilitatea
etiologiei non-infec#ioase a procesului pneumonic (Tabel 8.7).

188
Tabelul 8.7. Infiltrate pneumonice noninfec#ioase

Afec#iuni neoplazice
Carcinomul bronhogen
Carcinomul bronhiolo-alveolar
Limfoame
Afec#iuni inflamatorii
Vasculite -Granulomatoza Wegener
-Hemoragia alveolara difuza
Lupus eritematos sistemic
Sarcoidoza
Pneumonia intersti#iala acuta (Sdr. Hamann-Rich)
Pneumonia obstructiva cronica
Pneumonia eozinofilica
Toxicitate medicamentoasa
Interesarea vasculariza#iei
pulmonare
Embolia pulmonara
Insuficien#a cardiaca congestiva

Neoplaziile pot fi asociate cu aspectul clinico-radiologic de PNR fie prin

mecanismul compresiv asupra cailor aeriene, cu generarea de pneumonie
postobstructiva,
fie prin prezen#a unui infiltrat inflamator neoplazic non-infec#ios.
Infiltratul pulmonar neoplazic are la baza fie carcinomul bronhiolo-alveolar fie
limfomul sau leucemia. n cazul carcinomului bronhiolo-alveolar, adesea frapeaza
discordan#a dintre extensia leziunilor radiologice sisaracia simptomelor.
Limfoamele
si leucemiile sunt responsabile de prezen#a infiltratelor alveolare n stadii
avansate de boala, aten#ia fiind atrasa de co-existen#a altor semne si simptome
extrapulmonare. Examenul CT toracic este foarte util n cazurile cu suspiciune de
infiltrat leucemic deoarece, n general, acesta coexista cu prezen#a adenopatiilor
mediastinale.

Infiltratele inflamatorii pulmonare noninfec#ioase pot avea o varietate

de cauze:
Boli de colagen sau vasculite (granulomatoza Wegener, sindromul Churg-
Strauss Figura 8.6).

Pneumonia cronic
obstructiv
(cunoscutasi cu denumirea de bronsiolita cronica
obliteranta). Debutul este n general de tip pseudo-gripal sau ca un sindrom
pneumonic atipic cu evolu#ie prelungita, cu persisten#a febrei, fatigabilitate,
scadere
ponderala, dispnee progresivasi tuse. Diagnosticul este adesea ntrziat, examenul
radiologic indicnd cel mai frecvent infiltrate alveolare bilaterale dispuse
periferic.

Pneumonia cronic
sau acut
cu eozinofile este o entitate relativ rara, caracterizata
prin acumularea intraparenchimatoasa de eozinofile. n mod tipic, debuteaza
ca o boala acuta febrila, cu infiltrate alveolare pulmonare cu rezolu#ie
ntrziata
sau cu regresie tranzitorie si reapari#ie n aceeasi zona sau n zone diferite.
Raspunsul clinic si radiologic este spectaculos la tratamentul cu glucocorticoizi.

189
Pneumonia intersti#ial
acut
este o forma rara de afectare pulmonara, cu
prognostic nefavorabil (deces ~70% n primele 3 luni). Simptomatologia se
instaleaza
progresiv, cu febra, fatigabilitate, scadere ponderalasi dispnee progresiva, iar
aspectul radiologic este de infiltrat alveolar difuz, conturnd tabloul clinico-
radiologic de detresa respiratorie acuta. Terapia este suportiva, raspunsul la
corticoterapie
sau imunosupresie este variabil.

Sarcoidoza se poate uneori prezenta cu aspect radiologic de infiltrate alveolare

fara a prezenta adenopatiile hilare caracteristice. Diagnosticul este dificil n
absen#a
manifestarilor extrapulmonare.

Figura 8.6. Sindrom Churg-Strauss

(zone de condensare alveolara bilaterala, predominant n cmpul pulmonar drept).

O alta circumstan#a patologica n care pot surveni infiltrate pulmonare

pneumonice este cea legata de administrarea unor medicamente, cel mai adesea
fiind incriminate amiodarona, bleomicina, metotrexatul si nitrofurantoina (Figura
8.7).

Infarctul pulmonar este de luat n considerare la pacien#ii cu factori de

risc tromboembolic, n prezen#a unui infiltrat pulmonar n general de mici
dimensiuni, descris clasic ca avnd forma triunghiulara, cu baza catre periferie,
uneori nso#it de epansament pleural. Aspectul radiologic mimeaza foarte bine un
infiltrat pneumonic astfel nct adesea sunt necesare cteva zile sau saptamni
pentru stabilirea diagnosticului. Rezolu#ia infiltratului pulmonar este de lunga
durata, iar tratamentul indicat este cel anticoagulant.

190
Figura 8.7. Radiografie pulmonara la un pacient cu toxicitate la amiodarona
(opacita#i omogene n lobii superiori)

Concluzionnd cele expuse anterior putem afirma ca abordarea unei PNR

trebuie sa fie facuta ntr-o maniera sistematizata, urmarind cteva aspecte (Figura

8.8).

Figura 8.8. Abordarea diagnostica a PC neresponsive la tratament

191
Ca prim pas se va recurge la o reevaluare a factorilor posibili predictivi pentru

o evolu#ie lenta a procesului pneumonic astfel nct interpretarea unei rezolu#ii

ca
fiind ntrziata sa fie bazata pe o serie de parametri obiectivi.
Diagnosticul de PC neresponsiva la tratament obliga la efectuarea unor investiga
#ii suplimentare care nu intra n protocolul uzual de investiga#ii a unei PC.
Acestea sunt, n ordinea aplicarii lor: tomografia computerizata toraco-pulmonara,
bronhoscopia, mediastinoscopia si biopsia pulmonara.

Examenul CT toraco-pulmonar de nalt

rezolu#ie este sensibil n identificarea
revarsatelor lichidiene pleurale chiar de volum foarte mic si sugereaza
diagnosticul
de empiem, care necesita ulterior confirmare prin toracenteza. De asemenea,
identifica
abcesele pulmonare, adenopatiile mediastinale si pe cele din hilul pulmonar,
precum si existen#a modificarilor intersti#iale. Examenul CT spiral cu substan#a de

contrast identifica prezen#a trombilor n arterele pulmonare si ramurile acestora

(sensibilitate buna pna la nivel subsegmentar). Avnd n vedere toate aceste
avantaje,
precum si disponibilitatea crescuta n momentul de fa#a, examenul CT toracopulmonar

reprezinta prima abordare diagnostica a unei PNR.

Examenul bronhoscopic este relativ facil si cu incidente minime, asfel nct

este recomandat ori de cte ori se presupune ca leziunea identificata CT poate fi
abordata pe aceasta cale, iar examinarea ar putea aduce un beneficiu n sensul
stabilirii precise a diagnosticului. Comparativ cu examenul CT, bronhoscopia are
avantajul de a permite realizarea de biopsii, examene bacteriologice, citologice,
dar
si dezavantajul de a nu putea explora zonele periferice. Bronhoscopia sigaseste
cea mai mare utilitate la pacien#ii tineri, nefumatori, cu interesare pulmonara
multilobarasi evolu#ie prelungita, contribuind la stabilirea unui alt diagnostic
pozitiv dect cel ini#ial. n schimb, pacien#ii vrstnici, fumatori sau cu
comorbidita
#i au cel mai adesea o bronhopatie nediagnosticata, n sensul existen#ei de
fapt, a unei pneumonii cu evolu#ie prelungita. Bronhoscopia este n mod particular,

folositoare pentru excluderea diagnosticului de infec#ie fungica sau cu

micobacterii.
Afec#iunile adesea nediagnosticate n urma examenului bronhoscopic sunt
reprezentate de sindroame vasculitice, pneumonia obstructiva cronicasi hemoragiile
alveolare difuze.

Biopsia pulmonar
este rareori indicata, devenind necesara n cazul persisten
#ei simptomatologiei si a deteriorarii modificarilor radiologice si cu examen
bacteriologic negativ.

Complica#iile pneumoniilor

Dezvoltarea complica#iilor pneumoniei reprezinta un factor relativ frecvent al

rezolu#iei ntrziate a acestora.

1. Efuziunea pleural
Se considera ca aproximativ 40% dintre pacien#ii spitaliza#i pentru PC dezvolta
efuziune pleurala, la aceasta grupa de pacien#i, morbiditatea si mortalitatea fiind

192
semnificativ mai mare dect la pacien#ii ce nu dezvolta acest tip de complica#ie.
n
evaluarea riscului unui pacient cu PC, prezen#a efuziunii pleurale este considerata
a
atrage dupa sine un coeficient de risc comparabil cu prezen#a hipoxemiei arteriale,

cu PaO2 mai mica de 60 mmHg. Totusi, majoritatea pleureziilor parapneumonice

(90%) se remit fara a necesita o terapie specifica, terapia antibiotica utilizata
pentru
procesul pneumonic fiind suficienta.

2. Empiemul pleural
Dezvoltarea empiemului pleural este n prezent o complica#ie rara a PC
(raportata ntre 0.71.3%) si survine mai frecvent la pacien#ii tineri si la
consumatorii
de droguri. Este esen#iala suspiciunea diagnostica la un pacient cu pneumonie
si pleurezie parapneumonica cu evolu#ie nefavorabila, confirmarea fiind adusa
de examenul bacteriologic si biochimic al lichidului pleural.

3. Abcesul pulmonar
Apari#ia abcesului pulmonar trebuie avuta n vedere la pacien#ii la care exista
risc de aspira#ie (tulburari neurologice, convulsii, alcoolism, igiena dentara
deficitara). Examenul radiologic indica apari#ia dezvoltarii unui nivel hidro-
aeric,
dar diagnosticul de confirmare este preferat a fi computer tomografic (Figurile
8.9,
8.10). n majoritatea cazurilor, evolu#ia va fi lent favorabila cu tratament
antibiotic
prelungit. Exista o serie de factori corela#i cu evolu#ia nefavorabila (mortalitate

crescuta), prezen#a acestora facnd necesara terapia interven#ionala. n aceasta

categorie intra:marimea si numarul abceselor, perioada de timp pna la stabilirea
diagnosticului corect si instituirea medica#iei adecvate, localizarea n lobul
inferior,
vrstele extreme (copii, vrstnici), asocierea cu comorbidita#i severe.

Figura 8.9. Examenul CT identifica leziune cavitara cu perete neuniform, cu

extensie n parenchimul adiacent (stnga).
Imaginea cavitara nu #i schimba forma odata cu rotarea pacientului (dreapta).
Imaginea se confirma ca fiind abces pulmonar.

193
Figura 8.10. Examen CT ce releva imagine cavitara de mari dimensiuni cu perete
relativ sub#ire #i regulat (stnga).
Conforma#ia cavita#ii se modifica odata cu rota#ia pacientului (dreapta).
Leziunea se confirma ca fiind empiem. NB: se remarca mici abcese pulmonare
bilaterale fara modificare a conforma#iei cu schimbarea pozi#iei.

4. Pericardita purulent
Reprezinta o complica#ie rara a pneumoniilor survenita fie prin contiguitate de
la un focar pulmonar stng fie prin diseminare hematogena.

5. Endocardita bacterian
Se poate ntalni la pacien#ii la care se demonstreaza bacteriemie, nsamn#area
fiind hematogena. Apare mai adesea n cazul infec#iei stafilococice #i poate afecta

oricare dintre valve.

6. Meningita purulent
Contaminarea este hematogena, este o complica#ie rara (mai frecventa n cazul
infec#iei cu stafilococ), dar cu gravitate foarte mare. Din acest motiv trebuie
avuta
ntotdeauna n vedere la un pacient cu pneumonie #i evolu#ie nefavorabila nso#ita
de alterarea starii de con#tien#a. Suspicionarea sa impune efecturea punc#iei lom-
bare cu viza diagnostica.

7. Artrita septic
8. ocul septic
Evolu#ia nefavorabila nca de la nceput a unei pneumonii comunitare trebuie
sa aibe n vedere dezvoltarea sepsisului care, nerecunoscut ca atare, poate evolua
catre #oc septic #i deces. Aceasta complica#ie este relativ rara n cazul PC dar
poate surveni cu frecven#a crescuta n cazul pneumoniilor corelate spitalizarii.
Riscul de apari#ie a #ocului septic depinde de agentul etiologic incriminat
(virulen#a
naturala, rezisten#a la antibiotice) #i de terenul pe care survine (pacien#i imuno

194
deprima#i, cu comorbidita#i). Odata survenita aceasta complica#ie pacientul va fi
transferat ntr-o sec#ie de terapie intensiva pentru sus#inerea func#iilor vitale
#i
terapie specifica.

9. Insuficien#a respiratorie acut

Definita drept hipoxemie arteriala (PaO2 < 60 mmhg, PaO2/FiO2 < 250) #i/sau
frecven#a respiratorie peste 30 respira#ii/minut, insuficien#a respiratorie impune
in-
ternarea pacientului cu pneumonie n sec#ia de terapie intensiva. Dezvoltarea IR
poate surveni ca urmare a extensiei procesului infec#ios pulmonar (pneumonii
multilobare, bilaterale), n contextul dezvoltarii unor complica#ii (pleurezie) sau
a
instalarii #ocului septic.

10. Alte complica#ii ale PC

Alaturi de complica#iile infec#ioase (diseminarile septice locale sau la distan#a),

n evolu#ia pneumoniilor au fost descrise complica#ii aparute la distan#a de la mo-

mentul ini#ial #i care au un substrat imunologic. n aceasta categorie intra:
glomerulonefrita
acuta, pericardita acuta non-purulenta, miocardita, anemia. Acest tip de
complica#ii survine mai ales n cazul infec#iilor cu germeni atipici (mycoplasme,
chlamidii, rickettsii).

Pneumoniile asociate unita#ilor sanitare

Ghidurile SABI si SABT / 2005 disting urmatoarele tipuri de pneumonii

asociate institu#iilor sanitare (PAIS):

1. Pneumonii intraspitalicesti (nosocomiale, PN) -definite ca pneumonii

dezvoltate dupa 48 ore de la internarea n spital a unui pacient, n condi#iile n
care
pneumonia nu parea a fi n perioada de incuba#ie la momentul internarii.
2. Pneumonia asociata ventila#iei mecanice (PVM) -definita ca pneumonia
dezvoltata dupa 48 de ore de la intuba#ia oro-traheala.
3. Pneumonia asociata centrelor medicale (PCM) -ceea ce reprezinta pneumonia
aparuta la un pacient neinternat, dar care se afla ntr-una dintre urmatoarele
situa#ii:
internare pentru mai mult de 2 zile n ultimele 3 luni;
tratament intravenos sau chemoterapie n ultimele 30 zile;
plagi cutanate ce au necesitat ngrijire medicala n ultimele 30 zile;
accesul ntr-un spital sau ntr-o clinica de hemodializa n ultimele 30 zile;
reziden#a ntr-un azil sau institu#ie de ngrijiri medicale.
PN reprezinta principala cauza de deces prin boala infec#ioasa la pacien#ii
interna#i, mortalitatea estimata variind ntre 2050%. Majoritatea PN se dezvolta
la pacien#ii interna#i n alte sec#ii dect cele de terapie intensiva (TI). Al#i
factori de
risc, deriva#i din analize multivariate includ:

195
 vrsta peste 70 ani;
afec#iuni pulmonare cronice;
chirurgia toracica;
alterarea starii de constien#a;
aspira#ia;
tratamentul antiacid sau antisecretor gastric;
tratament anterior cu antibiotice, n special cefalosporine de genera#ia a III-a;

spitalizare n timpul anotimpurilor reci;

reintubarea sau schimbarea frecventa a circuitelor de ventila#ie;
ventila#ia mecanica pentru sindromul de detresa respiratorie acuta;
transportul pacien#ilor din sec#ia de TI pentru diverse proceduri diagnostice.
Patogeneza PAIS

Principala cale de infectare a plamnului se considera a fi microaspira#ia florei

ce colonizeaza cavitatea bucalasi, n mai mica masura, tractul gastro-intestinal.
Pacien#ii spitaliza#i au cavitatea oro-faringiana colonizata cu microorganisme din
mediul spitalicesc (se considera ca pna la 75% dintre pacien#ii n stare severa
sunt
coloniza#i n decurs de 48 ore). Alaturi de colonizarea oro-faringiana cu specii
patogene, o serie de al#i factori sunt incrimina#i n patogeneza PAIS (Tabel 8). De

men#ionat ca, majoritatea studiilor privind PAIS s-au referit la pacien#ii

ventila#i
mecanic, astfel nct o mare parte dintre datele de mai jos se refera cu
predilec#ie la
aceasta categorie de bolnavi.

Tabelul 8.8. Mecanismele patogenice implicate n geneza PN

Mecanism patogenic Tipul de PAIS

Colonizare oro-faringiana cu specii bacteriene patogene toate
Eliminarea florei normale datorita tratamentelor antibiotice
anterioare
toate
Refluxul gastro-esofagian toate
Infec#ie ncrucisata de la un alt pacient PN, PVM
Alterarea mecanismului de degluti#ie toate *
Alterarea mecanismelor de aparare de la nivelul cailor
respiratorii inferioare
PN, PVM
Aspira#ie oro-traheala masiva n timpul manevrei de intubare
oro-traheala
PVM
Secre#ii scurse de-a lungul sondei de intuba#ie PVM
Intuba#ia oro-traheala PVM
Durata perioadei de ventila#ie mecanica PVM

( * n cazul PCM acest mecanism se ntlneste n general la pacien#ii vrstnici sau

cu
afec#iuni neurologice)

196
La pacien#ii n stare critica se produce ntr-o propor#ie semnificativa de cazuri,
colonizarea oro-faringiana cu germeni patogeni. Principala presiune n selec#ia
germenilor patogeni este reprezentata de tratamentele antibiotice, infec#ia
ncrucisata
de la un alt pacient sau inocularea directa prin instrumentar contaminat.

Mecanisme si metode de preven#ie a PAIS

Metodele de preven#ie a PAIS deriva din mecanismele patogenice incriminate

n producerea acestora, eficien#a lor fiind propor#ionala cu gradul de risc derivat

din calea patogenica careia i se adreseaza.

Evitarea tratamentelor antibiotice prelungite n special asa zisele tratamente

profilactice, adesea nejustificate.
La pacien#ii n stare critica, unul dintre mecanismele de infec#ie este
reprezentat de contaminarea oro-faringiana cu germeni de la nivelul tractului
digestiv.
Pozi#ia decliva a acestor pacien#i, precum si cresterea pH-ului gastric, ca
urmare a terapiei profilactice extensive antisecretoare, sunt combatute prin
asigurarea
unei pozi#ii ridicate a capului pacientului si evitarea terapiei amintite. Ghidu-
rile SABI si SABT recomanda la pacien#ii cu IOT utilizarea fie a sucralfatului fie
a
anti-H2 n profilaxia ulcerelor de stress.
Alta metoda propusa pentru a limita colonizarea orala cu germeni de la
nivelul tractului digestiv, este decontaminarea tubului digestiv. Metodele recoman-
date n acest sens sunt: decontaminarea oro-faringiana prin utilizarea de solu#ii
antiseptice orale la to#i pacien#ii cu IOT si decontaminarea selectiva a tractului
digestiv..
Metodele de preven#ie care se refera n mod caracteristic la pacien#ii cu IOT
sunt:

combaterea colonizarii oro-faringiene n momentul intuba#iei prin utilizarea

unei cure scurte de antibioterapie profilactica la pacien#ii comatosi*;
evitarea IOT si utilizarea ventila#iei non-invazive* ori de cte ori este
posibil;
trezirea zilnica din sedare si ncercarea de suprimare ct mai precoce a
IOT;
reasigurarea unei func#ii de degluti#ie optime prin realizarea precoce a
traheostomiei;
drenajul subglotic prin utilizarea de preferin#a a sondelor endotraheale
speciale ce permit drenaj continuu. Efectul benefic al acestei metode n
preven#ia PVM este mult mai pronun#at la pacien#ii ce necesita ventila#ie
mecanica pentru mai mult de 72 de ore.
evitarea reintubarii; limitarea transportului pacientului din sec#iile de TI
pentru diverse manevre diagnostice.
197
Etiologie

PAIS pot fi generate de o varietate de agen#i patogeni si adesea sunt

polimicrobiene.
Agen#ii patogeni cel mai frecvent ntlni#i sunt bacilii gram negativi
(ex. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, specii de Enterobacter
sau Acinetobacter) sau coci gram pozitivi (de exemplu Stafilococcus aureus, specii
de streptococi). Exceptnd persoanele imunodeprimate, fungii si virusurile sunt
rareori implicate n patogeneza PN. O caracteristica a germenilor implica#i n
etiologia PAIS este multirezisten#a acestora.

De men#ionat ca n cazul PCM spectrul agen#ilor etiologici implica#i este sunt

mai apropiat de cel al PN dect de cele ale PC. S-a constatat ca n cazul PCM
implicarea stafilococului, a germenilor gram negativi si a Haemophilus influenzae
este semnificativ mai frecventa comparativ cu implicarea acestora n etiologia PC.

Tabloul clinic si diagnosticul PVM

Inciden#a PVM este estimata la 9-29 % dintre pacien#ii cu IOT, riscul maxim
de apari#ie a acesteia fiind n primele 5 zile post-intubare, dupa care curba
inciden-
#ei tinde sa se aplatizeze (~ 1% pe zi), men#inndu-si nsa o panta lent
ascendenta.
Dat fiind rata mare de mortalitate a acestor pacien#i (25-50 %), diagnosticul de
PVM trebuie pus ct mai precoce, iar tratamentul instituit trebuie sa fie ct mai
adecvat.

Tabloul clinic al PVM este oarecum mai frust comparativ cu cel al PC data
fiind dificultatea cooperarii cu pacientul. Semnele cele mai frecvente sunt:

febra;
leucocitoza;
modificari radiologice sugestive;
cresterea frecven#ei respiratorii;
secre#ii purulente pe sonda endotraheala;
scaderea volumului respirator #i cresterea necesarului de asisten#a respiratorie.

Elementele majore de dificultate n diagnosticul unei PVM constau n diferen

#ierea ei de alte situa#ii patologice ce pot evolua cu modificari clinice si
radiologice similare. Astfel, prezen#a febrei si a leucocitozei la pacien#ii cu
ventila
#ie mecanica poate fi ntlnitasi n infec#ii cu alte localizari (infec#ie urinara,

infec#ii ale cateterelor, endocardite) sau poate fi de cauza non-infec#ioasa

(embolie
pulmonara, reac#ie adversa la medicamente, pancreatita, diaree indusa de anti-
biotice). Prezen#a infiltratelor radiologice poate fi si ea datorata unor cauze
multiple: pneumonie, detresa respiratorie acuta, hemoragie alveolara, edem pulmonar

atipic, embolie pulmonara, contuzie pulmonara, infiltrat pulmonar indus

198
medicamentos, pneumonia de hipersensibilitate, pneumonia de aspira#ie (pneumonia
chimica fara infec#ie).

Ca un corolar la lipsa de sensibilitate a diagnosticului clinic pentru PVM,

abordarea diagnostica trebuie sa includa 3 etape concomitente: evaluarea clinica,
examenul radiologic pulmonar si examenul microbacteriologic. De remarcat ca
examenul microbacteriologic este o etapa obligatorie n diagnosticul PVM, spre
deosebire de PC.

1. Examenul microbacteriologic
Presupune recoltarea cat mai precoce a unui specimen de secre#ie de la nivelul
tractului respirator inferior:

prin metode oarbe (aspira#ie traheo-bronsica)

prin bronhoscopie cu ob#inerea de lichid de lavaj bronho-alveolar sau
ob#inerea protejata a unui specimen de periaj bronsic. Metodele bronhoscopice sunt
laborioase si necesita aparaturasi personal specializat, spre deosebire de metodele

oarbe de recoltare traheo-bronsica. Comparnd eficien#a n diagnosticul PVM a

celor doua metode de recoltare s-a constatat ca recoltarea prin bronhoscopie nu
influen
#eaza mortalitatea, durata ventila#iei mecanice sau a sederii n sec#ia de TI,
nsa conduce la o mai rapida reducere a spectrului antibioticelor utilizate si la o

durata mai mica a tratamentului antibiotic.

Specimenul ob#inut de la nivelul cailor aeriene inferioare va fi analizat micro-
biologic prin colorare gram, numaratoare de germeni (se vor avea n vedere numai
germenii cu patogenitate pulmonara) si culturi. Se considera ca prezen#a n numar
redus a neutrofilelor n specimenul ob#inut are o mare putere indicatoare mpotriva

existen#ei PVM.

Culturile aerobe sunt n general suficiente, dat fiind ca, spre deosebire de PN,
germenii anaerobi sunt rareori implica#i n geneza PVM.

Evaluarea cantitativa. Pragul peste care o cultura va fi considerata pozitiva

variaza n func#ie de metoda de ob#inere a probei. Se considera un prag de 104
colonii/ml pentru probele ob#inute prin lavaj bronho-alveolar, 10 colonii/ml
pentru
cele ob#inute prin periaj protejat si de 106 colonii/ml pentru cele ob#inute prin
aspi-
rat traheo-bronsic.

Evaluarea semicantitativ
se raporteaza n general n maniera: crestere marcata,
moderata, mica sau absenta. Nivelul la care diagnosticul pozitiv pentru PVM
este sus#inut nu este stabilit, dar n general se accepta valori mari si moderate
ca
fiind sugestive pentru diagnosicul de PVM.

Marea problema a examenelor bacteriologice este data de tratamentul antibiotic

anterior recoltarii. Astfel, o singura doza de antibiotic poate scadea concentra#ia

germenilor din specimenul recoltat sub limita detec#iei. Cu toate acestea, se

considera ca atunci cnd simptomele sugestive pentru PVM se dezvolta la un pa-
cient care primeste de peste 72 ore antibioterapie pentru o infec#ie cu alta
localizare,
acurate#ea diagnostica a examenului secre#iilor traheo-bronsice nu este modificata.
199
2. Examenul radiologic pulmonar este obligatoriu pentru diagnosticul PVM,
diagnosticul acesteia neputnd fi sus#inut n absen#a modificarilor radiologice
(Figura 8.11). Totusi, prezen#a infiltratelor pulmonare radiologic, n absen#a
criteriilor
microbiologice, nu poate sus#ine diagnosticul de PVM deoarece aspectul este
nespecific. ntr-un studiu observa#ional numai 43 % dintre pacien#ii considera#i ca

avnd PVM pe baza criteriilor clinice si radiologice au avut confirmarea

postmortem a acesteia.
Figura 8.11. Opacita#i pulmonare bilaterale la un pacient ventilat mecanic.
Opacitate de tip lichidian bazal dreapta.

3. Diagnosticul clinic
Diagnosticul clinic de PVM este foarte mult ngreunat de multitudinea facto-
rilor ce se pot asocia cu prezen#a simptomelor clasice de pneumonie (febra,
secre#ii
purulente traheo-bronsice) si de imposibilitatea efectuarii unui examen obiectiv
corespunzator. Din aceste motive, pentru a limita tendin#a de supradiagnosticare a
PVM constatata n clinicile de TI si implicit pentru a limita utilizarea
nejustificata a
antibioticelor cu spectru larg a fost elaborat un scor clinic pentru prezen#a
infec#iei
pulmonare (Tabel 8.9). La momentul validarii sale 1991 -se considera ca un
scor mai mare sau egal cu 6 pledeaza pentru diagnosticul de PVM. Totusi, studii
ulterioare nu au ob#inut date suficiente pentru sus#inerea sa, unele dintre acestea

ob#innd sensibilitate de numai 60% si specificitate de 59% pentru diagnosticul de

PVM.

200
Tabelul 8.9. Scorul clinic pentru prezen#a infec#iei pulmonare
la pacien#ii cu IOT

Caracteristic
Scor
Temperatura # 38,5 C
# 39 C sau # 36,5 C
1
2
Leucocitoza/mmc < 4000 sau >11.000
# 50% neutrofile nesegmentate
1
adauga 1
Secre#ie traheala -absenta
-nepurulenta
-purulenta
0
1
2
Parametri respiratori: PaO2 / FiO2 < 240 si fara SDRA 2
Radiografie toracica
-fara infiltrate
-infiltrat difuz
-infiltrat localizat
-progresie radiologica (dupa excluderea SDRA si IC)
0
1
2
2
Cultura din aspiratul traheo-bronsic
-fara crestere, crestere redusa
-crestere n cantitate moderata sau mare
1
2
Vizualizarea pe frotiul Gram a unui singur patogen, susceptibil
de a genera infec#ie pulmonara
adauga 1
TOTAL 12

(SDRA -sindrom de detres respiratorie acuta; IC -insuficien#a cardiaca)

n concluzie:

1. Pentru diagnosticul de PVM este necesara prezen#a modificarilor radiologice

si a examenelor bacteriologice pozitive din specimene recoltate de la nivelul
cailor aeriene inferioare. Absen#a modificarilor radiologice exclude diagnosticul
de
PVM, desi poate exista infec#ie traheo-bronsica. Diagnosticul clinic nu este
suficient
de specific si conduce adesea la diagnosticul excesiv de PVM.
2. Dupa recoltarea secre#iilor bronsice se poate institui terapie antibiotica
empirica. La 48-72 ore se va realiza o reevaluare clinica, biologica (leucocite,
VSH), radiologicasi se va verifica eventuala crestere n culturi a germenilor.
Atitudinea
ulterioara este diferen#iata dupa cum urmeaza:
a) Ameliorare clinico-radiologic
la 72 ore:
Cultura pozitiva se continua tratamentul si se ngusteaza spectrul
antibiotic n func#ie de rezultatul antibiogramei.

Cultura negativa pacientul probabil nu are PVM; se ntrerupe tratamentul

antibiotic daca nu exista alta indica#ie pentru continuarea
acestuia.

201
b) Lipsa ameliorarii clinico-radiologice la 72 ore:
Cultura pozitiva se va ajusta tratamentul antibiotic. Se vor avea n

vedere posibile complica#ii locale sau sistemice; se va cauta o a doua

cauza.

Cultura negativa pacientul probabil nu are PVM. Se va avea n

vedere o alta cauza sau o alta sursa de infec#ie.

Diagnosticul n PN neasociata ventila#iei mecanice

Din punct de vedere epidemiologic PN si PVM sunt similare, cu men#iunea

unei rate mai mici de implicare a germenilor multirezisten#i n etiologia PN. n
schimb, germenii anaerobi sunt mai frecvent ntlni#i la originea unei PN dect a
unei PVM.

Diagnosticul de PN este dificil, chiar mai dificil dect n cazul pacien#ilor cu

IOT, datorita dificulta#ii realizarii diagnosticului microbacteriologic.
Hemoculturile
sunt pozitive ntr-un numar redus de cazuri (9-15 %), examenul de sputa adesea nu
poate fi efectuat datorita expectora#iei insuficiente a pacientului, iar recoltarea

secre#iilor din caile aeriene inferioare este mai dificila comparativ cu pacien#ii
ventila#i mecanic (bronhoscopia devine obligatorie pentru diagnosticul
bacteriologic).
#innd seama de aceste particularita#i, algoritmul de diagnostic al unei
PN va fi similar cu cel recomandat pentru diagnosticul PVM. Dat fiind dificultatea
diagnosticului etiologic, tratamentul va fi cel mai adesea empiric, cu spectru
larg,
iar ngustarea spectrului antibiotic este mai rar realizabila, n special la
pacien#ii
afla#i la risc pentru infec#ia cu germeni multirezisten#i.

Tratamentul PVM

n alegerea tratamentului antibiotic empiric al unei PVM se va avea n vedere

spectru etiologic general cel mai probabil dar #i particularita#ile epidemiologice
locale (pentru sec#ia sau spitalul respectiv). n linii generale se considera ca
PVM
survenita n primele 4-5 zile dupa IOT are probabilitate mai mare de a nu se datora

germenilor multirezisten#i (GMR) comparativ cu cele aparute mai trziu n

evolu#ie.

Dintre factorii de risc pentru prezen#a GMR, cel mai important este utilizarea
anterioara de antibiotice. Aceasta poate duce fie la selec#ia unor tulpini multi-
rezistente ale unor patogeni comuni (de ex. stafilococul meticilino-rezistent SMR

-sau enterobacterii secretoare de b-lactamaza) fie la implicarea unor patogeni cu

rezisten#a intrinseca (Pseudomonas aeruginosa, specii de Acinetobacter). Utilizarea

frecventa a b-lactamidelor (n special cefalosporine de genera#ia a III-a) pare a

fi principalul factor de selec#ie a SMR si a tulpinilor secretoare de blactamaze.

202
Tratamentul empiric

Tratamentul empiric al PVM va fi ini#iat dupa recoltarea secre#iilor traheobronsice

ori de cte ori situa#ia clinica a pacientului o permite. Tratamentul empiric

recomandat #ine seama n principal de prezen#a sau nu, la momentul diagnosticului,
a factorilor de risc pentru infec#ia cu GMR. n plus, se considera ca infec#iiile
cu
germeni atipici, anaerobi, virusuri si fungi sunt rare si nu este recomandata
terapia
de rutina mpotriva acestora.

n cazul absen#ei factorilor de risc pentru GMR schemele recomandate

sunt:

Ceftriaxona 2 g/zi i.v.

sau

Fluorquinolone:
-norfloxacina 400 mg i.v/zi;
-ciprofloxacina 400 mg la 8 ore i.v;
-levofloxacina 750 mg i.v/zi
sau

Ertapenem 1 g/zi i.v;

sau

Ampicilina-Sulbactam 3 g la 6 ore i.v.

Atunci cnd exista factori de risc pentru GMR schemele recomandate
constau n tripla terapie:

Ceftazidim 2 g la 8 ore i.v. sau Cefepim 2g la 8 ore i.v. sau

Piperacilina-Tazobactam 4,5 g la 6 ore i.v. sau Meropenem 1g la 8
ore i.v. sau Imipenem 500mg la 6 ore i.v.
PLUS

Gentamicina 7 mg/Kgc/zi i.v. sau Amikacina 20 mg/Kgc/zi i.v.

sau
Ciprofloxacina sau Levofloxacina
PLUS

Vancomicina 15 mg/Kgc la 12 ore i.v. sau Linezolid 600mg la 12 ore

i.v.
n cazul pacien#ilor la care nu exista factori de risc pentru infec#ia cu SMR,
terapia empirica este cu un singur antibiotic. Pentru pacien#ii la care acesti
factori
de risc exista, se recomanda tripla terapie cu 2 antibiotice antipseudomonas si un
antibiotic mpotriva SMR. Pentru pacien#ii alergici la blactamide, acestea pot fi
nlocuite cu Aztreonam (2 g la 68 ore i.v.).

Se recomanda ca la pacien#ii care au primit recent antibiotice (n ultimele 3

luni), terapia empirica sa fie ajustata astfel nct sa se recurga la un antibiotic
din
alta clasa (spre ex. polimixina sau colistinul pot fi recomandate la pacien#ii cu
infec#ie cu bacili gram negativi multirezisten#i, care au primit fluorquinolone).
203
Aerosolizarile cu antibiotice pot creste concentra#ia antibioticului la nivelul
cailor
respiratorii, ceea ce ar putea fi util, n special n cazul infec#iilor cu germeni
pentru
care s-a identificat concentra#ia inhibitorie maxima sistemica mare.

n cazul administrarii ini#iale a unui tratament empiric este esen#ial sa se

realizeze o diminuare a numarului de antibiotice utilizate odata ob#inute
rezultatele
microbacteriologice, n conformitate cu rezisten#a germenilor identifica#i.

Odata ce starea clinica s-a ameliorat, pacientul este stabil hemodinamic si

tolereaza
medica#ia orala, se va realiza trecerea la terapia orala. Medica#ia orala
administrata va fi recomandata n func#ie de profilul de susceptibilitate al
germenilor indicat de antibiograma. n cazul n care agentul patogen nu a fost
identificat,
antibioticul oral va fi fie acelasi ca cel administrat parenteral fie un agent
din aceeasi clasa care realizeaza o penetrare pulmonara corespunzatoare.

Tratamentul specific

n situa#iile n care diagnosticul microbiologic este disponibil se va realiza o

ajustare a terapiei antibiotice n conformitate cu datele furnizate de acesta. Se
considera ca pentru pacien#ii cu infec#ie cu GMR, regimul antibiotic poate fi
diminuat la 2 antibiotice n mai mult de un sfert dintre cazuri si la 1 antibiotic
n
aproximativ jumatate dintre cazuri, astfel nct numai o minoritate de pacien#i
necesita tripla terapie de lunga durata (probabil infec#ii polimicrobiene).

Principala controversa n privin#a tratamentului unei PVM este data de

necesitatea sau nu a terapiei combinate n cazul infec#iei cu Pseudomonas
aeruginosa.
Nu exista studii randomizate care sa fi demonstrat superioritatea terapiei
combinate asupra monoterapiei contra Pseudomonas. Argumentele cel mai adesea
invocate n favoarea terapiei combinate se refera la poten#iala lor ac#iune
sinergica
si la reducerea riscului de dezvoltare a rezisten#ei la tratament.

Evolu#ie. Durata tratamentului

Ca si n cazul pacien#ilor cu PC, la to#i pacien#ii cu PAIS se va face o prima

evaluare clinico-biologica la 72 ore de la ini#ierea terapiei. Deoarece n
majoritatea
situa#iilor se produce o deteriorare ini#iala a imaginii radiologice, examenul
imagis-
tic nu este necesar pentru evaluare n cazul n care evolu#ia clinica este
favorabila.
Totusi, data fiind dificultatea evaluarii clinice a pacien#ilor ventila#i mecanic,
se
accepta ca metoda utila de evaluare examenul radiologic periodic la intervale de
cteva zile. n cazul evolu#iei favorabile, examenele radiologice ulterioare vor fi

spa#iate (peste 4 saptamni).

Durata tratamentului antibiotic trebuie stabilita n func#ie de raspunsul clinic.

Numeroase studii au aratat lipsa de superioritate n termeni de mortalitate si
reinfec#ie n cazul tratamentului prelungit (15 zile) comparativ cu 7 zile de trata
204
ment si n plus cresterea probabilita#ii de selec#ie a GMR n cazul reinfec#iei la
pacien#ii cu tratament antibiotic prelungit. O excep#ie de la aceasta recomandare o

constituie infec#ia cu Pseudomonas aeruginosa, caz n care terapia optima

recomandata
este de ~15 zile .

Recomandarile n privin#a duratei tratamentului ar putea fi astfel rezumate:

n situa#ia de ameliorare clinica la 72 ore si izolarea agentului patogen se

va face o trecere la terapia antibiotica indicata, asfel nct sa se realizeze o
durata
totala a tratamentului de 7 zile; n cazul infec#iei cu Pseudomonas aeruginosa
durata recomandata este de 15 zile. Daca starea clinica s-a ameliorat, dar nu s-a
identificat agentul patogen, se recomanda ngustarea spectrului antibiotic prin
scoaterea
din schema de tratament a mediacamentelor anti-SMR si anti Pseudomonas.
n cazul n care nu exista ameliorare clinica la 72 ore si agentul etiologic a
fost identificat, se va realiza trecerea la terapia antibiotica recomandata de
antibiograma,
precum si cercetarea prezen#ei unor posibile complica#ii.
Esecul terapiei n cazul PVM este relativ comun (40% pentru SMR tratat cu
vancomicinasi 50% pentru Pseudomonas indiferent de regimul terapeutic). Terapia
antibiotica empirica larga, n principiu, limiteaza riscul unui tratament
inadecvat.
Lipsa de raspuns a PVM la tratament este greu de diagnosticat, situa#iile ce
trebuie
luate n considerare n aceste cazuri cuprinznd o noua suprainfec#ie, prezen#a
unei
infec#ii extrapulmonare primare sau secundare infec#iei pulmonare, precum si
posibila toxicitate medicamentoasa. Deteriorarea scorului clinic n evolu#ie ar
putea
fi o metoda de evaluare a raspunsului, un scor mai mare sau persistent la aceeasi
valoare pentru mai mult de 3 zile indicnd o probabilitate mare de esec terapeutic.

Se considera ca cel mai sensibil component din scorul clinic n acest sens este
deteriorarea oxigenarii.

Complica#ii si prognostic

PVM este asociata cu mortalitate semnificativa, riscul de deces atribuit fiind de

2 ori mai mare la pacien#ii ventila#i mecanic care au dezvoltat pneumonie dect la
cei la care infec#ia pulmonara a fost absenta. Prelungirea duratei ventila#iei
meca-
nice este cea mai frecventa complica#ie a PVM -n majoritatea studiilor aproximativ

o saptamna adi#ionala de ventila#ie mecanica. Alte complica#ii, rare, sunt

pneumonia necrotizanta (n infec#ia cu Pseudomonas aeruginosa) si hemoragia
alveolara.

n cazul PN neasociate ventila#iei mecanice mortalitatea este mult mai mica

dect n cazul PVM, cel mai probabil datorita nealterarii mecanismelor de aparare
ale gazdei si absen#ei factorilor de risc atribui#i prezen#ei sondei endotraheale.

205
IX. SUPURAIILE BRONHOPULMONARE
ABCESUL PULMONAR
Daniela Barto

Abcesul este o leziune inflamatorie localizata, cu necroza parenchimatoasa

care realizeaza o cavitate cu con#inut purulent. Acesta este consecin#a unei
infec#ii
cu germeni piogeni, de obicei anaerobi, care s-a produs fie n parenchimul pulmonar

anterior indemn (abces primitiv), fie n cel afectat de o suferin#a preexistenta

(abces pulmonar secundar).

Abcesul pulmonar primitiv este mai frecvent la barba#i, n aproximativ 70 %

din cazuri, mai ales la cei cu vrste de 35-55 ani. Abcesul pulmonar este o supura-
#ie mai mult sau mai pu#in localizata (de obicei la nivelul unui segment pulmonar)
spre deosebire de supura#iile difuze de tipul gangrenei pulmonare, care are
caracter
extensiv #i afecteaza teritorii mari de parenchim (de regula depa#e#te un lob
pulmonar).

Etiopatogenie

n era pre-antibiotica majoritatea cazurilor de abces pulmonar erau o complica-

#ie a pneumoniei #i aveau drept agent cauzal Streptococcus pneumoniae. n prezent
90% din abcesele pulmonare sunt cauzate de bacterii anaerobe: Bacteroides,
Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus, Veillonella. Bacteriile aerobe frec-
vent asociate celor anaerobe n determinismul abcesului pulmonar sunt: Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pyogenes, Stafilococul auriu
#i, mai rar, Escherichia coli. n mod excep#ional, unele specii de Actinomyces,
Entamoeba histolytica sau Legionella pot cauza #i ele abcese pulmonare.

Factorii favorizan#i au rol important n apari#ia abcesului pulmonar #i sunt

reprezenta#i de:

Frigul ac#ioneaza prin scaderea rezisten#ei generale a organismului #i prin

vasoconstric#ie locala care face posibila exacerbarea agresiunii florei bacteriene;

Existen#a unei surse de agen#i infec#io#i: sinuzite, tumori laringiene infectate,

bron#ite cronice, bron#iectazii, cancer suprainfectat;

206
 Suprimarea sau deprimarea mecanismelor de autoaparare locala prin stari
de incon#tien#a (coma, anestezie, epilepsie, ebrietate), paralizie laringiana,
tulburari de degluti#ie (cancer esofagian, achalazie), interven#ii chirurgicale
toracice sau abdominale;
Boli periodontale -acestea se asociaza n propor#ie ridicata cu abcesul
pulmonar. Din acest motiv un abces pulmonar la un pacient edentat presupune
existen#a unei leziuni obstructive bron#ice sau o embolie septica
pulmonara;
Existen#a unor stenoze bron#ice tumorale, inflamatorii sau cicatriciale;
Obstruc#ie mecanica prin cheaguri de snge, puroi, fragmente tisulare care
pot complica o extrac#ie dentara sau amigdalectomia;
Stari de caren#a a apararii generale antiinfec#ioase legate de vrsta naintata,
debilitate, ca#exie, diabet, alcoolism cronic, imobilizare prelungita.
Condi#ia predispozanta cea mai importanta pentru un abces pulmonar este
aspira#ia. Din acest motiv abcesul pulmonar este cel mai frecvent localizat n
segmentul
posterior al lobului superior drept, mai rar n cel stng #i n segmentul apical
al lobilor inferiori.

Morfopatologie

Abcesul pulmonar reprezinta un stadiu evolutiv relativ avansat al unui proces

pneumonic. Procesul inflamator caracteristic condensarii pneumonice capata o pronun
#ata tendin#a spre necroza#i ramolire, cu o bogata componenta exudativa. Ab-
cesul pulmonar acut n faza sa ini#iala este o colec#ie purulenta, delimitata de
#esut
pulmonar densificat, inflamator. Dupa nceperea evacuarii masei tisulare necrozate
#i transformate purulent, rezulta o cavitate neoformata. Abcesul pulmonar este
constituit din 3 elemente:

Membrana piogena - constituita din:

-#esut necrotic n care se afla resturi de parenchim pulmonar amestecate
cu leucocite mai mult sau mai pu#in alterate;
-depozite de fibrina, alveolita fibrinoasa#i/sau purulenta, zone de #esut
de granula#ie #i fibroscleroza;
-vasculariza#ia din perete este aproape constant afectata de tromboze.

Cavitate neregulata care con#ine puroi.

Reac#ie periferica parenchimatoasa.
Epiteliul bron#ic este infiltrat si edema#iat. Lumenul bronsic este par#ial obs-
truat si acoperit cu secre#ii purulente. Leziunile bronsice stenozante determina
apari
#ia unor mecanisme de supapa ce balonizeaza abcesul.

n stadiile avansate de evolu#ie, peretele abcesului este sub#ire si are o marcata

tendin#a la organizare fibroasa. n parenchimul pulmonar pericicatricial apar trac-
#iuni si decalibrari bronsice ce duc la apari#ia bronsiectaziilor. Abcesul pulmonar

207
poate fi unic sau mai rar multiplu. n forma gangrenoasa apar escare, sfaceluri #i
caverne. Procesul este extensiv, fara tendin#a de circumscriere, putndu-se extinde

de la un lob la altul.

Manifestari clinice

Debutul poate fi:

subacut
-cu manifestari de tip pseudogripal (febra sau stare subfebrila, alterarea
starii generale) avnd o durata de 7-10 zile

acut
-fiind similar cu debutul unei pneumonii bacteriene acute (frison, febra,
durere toracica, tuse ini#ial fara expectora#ie apoi cu expectora#ie
mucopurulenta)

brutal
-sugereaza o pneumonie acuta grava, forma toxica, asociind rapid bronhoree
purulenta abundenta#i hemoptizii recurente

cu insuficien#a respiratorie acut

-atunci cnd supura#ia parenchimatoasa a erodat pleura viscerala#i s-a
extins la spa#iul pleural realiznd astfel un piopneumotorax spontan
secundar

n perioada de stare se disting 3 faze anatomo-clinice:

1. Faza de constituire
Corespunde clinic unei pneumonii acute cu sindrom de condensare;
Stare subfebrila ce poate evolua pna la o stare febrila (39-40) n faza de
abces constituit. Febra are caracter neregulat, curba termica avnd o evolu
#ie inversa fa#a de cea a expectora#iei mucopurulente;
Tuse si expectora#ie muco-purulenta n cantitate redusa, nefetida. Dupa
cteva zile tusea devine mai frecventa, apar accese prelungite #i sputa
piohemoragica.
2. Faza de deschidere n bronhii
Are loc dupa 5-15 zile de evolu#ie;
Respira#ia bolnavului devine urt mirositoare halena fetida;
Expectora#ia purulenta creste cantitativ (100-500ml/zi) #i este fetida;
Evacuarea poate fi:
-Unica: evacuare masiva de puroi (vomica);
-Vomica frac#ionata: evacuare dupa accese repetate de tuse la intervale
relativ egale (20-40ml pentru fiecare episod).

Dupa eliminarea puroiului febra scade, iar starea generala se amelioreaza.

3. Faza de drenare a cavita#ii supurate
208
 Astenie fizica, paloare, transpira#ii, inapeten#a, stare febrila sau subfebrila;
Expectora#ie purulenta n cantitate variabila (10
400 ml/zi);
Hemoptizii frecvente.
Examenul fizic al bolnavului arata o stare de nutri#ie deficitara, paloare
tegumentara.
La examenul aparatului respirator se poate decela o zona de condensare
cu submatitate, frecaturi pleurale, raluri crepitante #i subcrepitante. Bolnavul
poate
prezenta hipocratism digital n cazul abceselor pulmonare vechi sau poate regresa
odata cu vindecarea abcesului. Per ansamblu semnele fizice ale abcesului pulmonar
sunt necaracteristice.

Examenele paraclinice

Radiografia pulmonar

Datorita evolu#iei relativ subacute a bolii, aspectul radiologic poate fi diferit

n
func#ie de stadiul de evolu#ie al abcesului pulmonar. n practica este deseori
necesara repetarea radiografiei toracice pentru a surprinde evolu#ia abcesului si
pentru a evalua eficacitatea tratamentului. Apari#ia imaginii radiologice tipice de

cavitate cu nivel hidro-aeric poate fi ntlnita la 7-10 zile de la debut.

Faza de constituire:
-Opacitate intensa, slab delimitata, cu forma aproximativ rotunda;
-Ocupa un segment sau un lob pulmonar. Plamnul drept este mai frec-
vent afectat. Localizarea favorita pentru abcesul pulmonar este segmentul
superior al lobului inferior sau segmentul posterior al lobului superior.
Evolu#ia rapida a unei imagini de condensare pulmonara spre o ca-
vitate sugereaza#i infec#ie cu germeni anaerobi. n ultimele cazuri se deceleaza
#i revarsat lichidian care n cazul abcesului pulmonar este em-
piem pleural.

Cavitate cu nivel hidro-aeric (Figura 1)

-Aspectul tipic al abcesului pulmonar;
-Cavitate cu perete relativ gros, usor neregulat;
-Forma ovoidala/sferoidala;
-Dimensiuni variabile;
-Uneori este vizibila bronhia de drenaj.
209
Figura 9.1. Abces pulmonar: cavitate cu pere#i neregula#i (sageata alba),
cu nivel hidro-aeric n interior (sageata neagra).

Examene de laborator

Leucocitoz
(>20.000/mm3) cu neutrofilie;
Anemie secundara procesului infec#ios cronic;
Examen de sputa: con#ine leucocite alterate (puroi), fibre elastice (absente
n sputa bronsiectaticului), germeni anaerobi la examenul bacteriologic;
VSH, fibrinogen #i PCR crescute;
Hemoculturile pot fi pozitive (daca sunt recoltate naintea antibioterapiei);
n cazul n care un abces pulmonar se complica cu un empiem, poate fi
utilasi analiza bacteriologica a lichidului pleural.
CT pulmonar

Aduce imforma#ii utile privind localizarea #i dimensiunile abcesului;

Permite diferen#ierea ntre un abces pulmonar periferic si un empiem pleural
latero-toracic cu nivel hidro-aeric prin fistula bronho-pulmonara;
Util si n urmarirea evolu#iei sub tratament.
Bronhoscopia

Este obligatorie la bolnavii de peste 45 ani;

Arata modificari locale de tip congestiv la nivelul mucoasei bron#ice;
Utila pentru a recolta prin lavaj bronho-alveolar probe necesare pentru
examenul bacteriologic (sputa poate fi contaminata cu germeni anaerobi de
la nivelul cavita#ii bucale).
210
Figura 9.2. Abces pulmonar aspect CT (este vizibila reac#ia parenchimatoasa din
jur ct #i bronhia de drenaj a abcesului)

Diagnosticul

n prima etap
trebuie precizat daca este vorba despre un abces sau nu, iar
ulterior trebuie facuta diferen#ierea ntre un abces pulmonar cu germeni anaerobi
#i
abcedarea unei infec#ii cu germeni aerobi. Pentru diagnosticul pozitiv se vor lua
n
considera#ie:

semnele de prezum#ie:
-episod anamnestic relevant pentru o posibila aspira#ie a con#inutului

gastric (coma, anestezie generala, epilepsie, ebrietate, interven#ii chi-

rurgicale n sfera ORL, etc.);

-prezen#a unor surse endogene de bacterii anaerobe (dentare, urogenitale,

intestinale);
-leziuni necrotice cavitare cu bronhoree purulenta.

semne de certitudine:
-sputa fetida;
-examen bacteriologic al sputei sugestiv;
-raspuns la antibioterapie.
n a doua etap
trebuie precizat daca este un abces pulmonar primitiv sau
secundar unui proces patologic preexistent. Acest lucru este necesar pentru
abordarea
terapeutica ulterioara. n primul caz este suficienta antibioterapia, n timp ce
pentru abcesele secundare este necesar sa se intervina#i pentru tratarea cauzei fa-
vorizante. Tot n aceasta etapa se vor eviden#ia factorii favorizan#i:

211
 Alcoolism acut, accident vascular cerebral, coma, anestezie generala, intoxica
#ii cu sedative;
Focare septice la distan#a interven#ii chirurgicale recente (punct de ple-
care al unor diseminari septice pulmonare).
Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe:

Semne clinice generale: febra, transpira#ii, paloare, astenie, scadere ponderala;

Tuse cu expectora#ie purulenta eventual sub forma de vomica purulenta

(cheia diagnosticului clinic de abces pulmonar);
Examenul fizic poate fi irelevant abces cu localizare centrala sau poate
arata semne de condensare pulmonara (matitate/submatitate, raluri crepitante,
suflu cavitar/amforic ntlnit foarte rar);
Examenul radiologic pulmonar: opacitate densa de tip pneumonic difuz
conturata, n centrul careia se vede o imagine hidro-aerica cu nivel lichidian
n partea decliva. Abcesul este n general unic, cu dimensiuni de 4-5
cm;
Probe biologice cu sindrom inflamator prezent (leucocitoza, VSH, fibrinogen
#i proteina C reactiva crescute);
Examen de sputa cu fibre elastice prezente #i prezen#a de germeni la examenul
bacteriologic.
Peste 50% din cazuri sunt reprezentate de abcesele pulmonare secundare unor
afec#iuni preexistente:

stenoze bron#ice (supura#ie retrostenotica) date de: cancer, metastaze pulmonare,

corpi straini endobron#ici, tumori bron#ice benigne, stenoze bron-

#ice tuberculoase);
chisturi pulmonare: hidatice, bronhogene;
dilata#ii bronsice - abcese peribron#iectatice;
malforma#ii congenitale - chisturi congenitale.
Diagnosticul diferen#ial

Pentru majoritatea cazurilor diagnosticul de abces pulmonar nu pune probleme

deosebite. Uneori nsa manifestarile clinice nu sunt att de evidente, iar
bolnavului
i se deceleaza o imagine hidroaerica care pune probleme diagnostice. Conform
Fraser #i Par - 1978 substratul anomaliilor radiologice de tip cavitar poate fi:

212
1. Infec#ii:
-Pneumonie abcedata (stafilococ, Klebsiella, fungi);

-Embolie septica sau infarct pulmonar suprainfectat excavat;

-Leziuni chistice infectate (bule de emfizem, chiste posttraumatice,

chiste bronsiectatice);

-Infec#ii parazitare (Entamoeba histolytica).

2. Tumori:
 cancer bronhopulmonar excavat
3. Anomalii de dezvoltare:
 chist bronhogenic
4. Boli vasculare:
-Infarct pulmonar excavat;
-Granulomatoza Wegener.

5. Pneumoconioze:
 placard silicotic excavat
6. Sarcoidoza:
 caverna sarcoidotica
n practica curenta o problema deosebita o reprezinta diferen#ierea de
tuberculoza pulmonara cavitara care se poate suprainfecta cu germeni anaerobi. n
acest caz este necesar sa se faca determinari repetate pentru eviden#ierea BK n
sputa.

Evolu#ie

n condi#iile unui tratament corect, 80% din pacien#ii cu abces pulmonar se

vindeca fara sechele. Daca dupa 8-12 saptamni vindecarea nu s-a produs se
considera ca abcesul a intrat n faza de cronicizare cnd proliferarile conjunctive

scleroase limiteaza procesul transformndu-l n pioscleroza.

Complica#ii

Complica#iile pot fi:

Pulmonare:

Hemoptizia - cea mai frecventasi mai persistenta;

Pleurezia purulenta (empiemul) ca urmare a extinderii procesului supurativ
la nivelul pleurei;
Mediastinita supurata -extinderea procesului infec#ios la nivelul medias-
tinului;
Supura#ii subfrenice;
Infec#ii respiratorii cu evolu#ie spre cord pulmonar cronic.
La distan#a:

Metastaze septice pe cale sanguina cu formare de abcese n diverse organe

(ficat, creier);
Amiloidoza;
Tulburari digestive datorita ingestiei permanente de material purulent.
213
Tratament

Masurile terapeutice clasice precum repausul la pat, hidratarea cores-

punzatoare, fluidifiantele secre#iei bronsice, drenajul postural sunt nca de
actualitate
si sunt absolut obligatorii n faza acuta a bolii.

1. Tratamentul medical
Antibioterapia

Se folosesc antibiotice cu spectru larg, toxicitate redusa, penetra#ie buna n

focarele necrotice si cost redus.

1. Penicilina G ac#iune bactericida, activa pe majoritatea speciilor anaerobe.

Se administreaza n doza de 10-20 mil UI/zi, n 2 prize, timp de 6-8
saptamni. n caz de evolu#ie favorabila dozele se pot reduce dupa 10-14
zile.
2. Metronidazol -ac#iune bactericida, bine tolerat. Doza este de 2g/zi, 3-4
prize pe zi, i.v.
3. Clindamicin
-ac#iune dominant bacteriostatica. Doza este de 2-4 g/zi, 3-4
prize, i.v.
4. Cloramfenicol -antibiotic cu ac#iune bacteriostatica, toxic hematologic
(anemii aplastice). Este pu#in utilizat din cauza toxicita#ii hematologice.
Doza este de 3-4 g, oral sau i.v., n 4 prize.
5. Betalactamine cu spectru larg
-Carbenicilina 6-30 g n 3 prize i.v.
-Ticarcilina 15 g i.v. n 3 prize
-Mezlocilina 15-18 g i.v. n 3 prize

6. Cefoxitina -este singura cefalosporina activa pe germenii incrimina#i n

etiologia abcesului pulmonar. Doza zilnica este de 3-6 g/zi, 3 prize, i.v.
7. Tienamicina -are un spectru ultra larg. Se administreaza n doza de 1-2
g/zi, 3 prize, i.v.
8. Imipenem -1-2 g/zi, n 3 prize.
Dupa 10-14 zile de tratament intensiv, n caz de raspuns favorabil, dozele se
pot reduce, trecndu-se la medica#ie orala n dozele uzuale. Durata tratamentului
este de 3-6 saptamni. Criteriile eficacita#ii tratamentului sunt: dispari#ia
bronhoreei
purulente si a fetidita#ii sputei #i reducerea cavita#ilor (nchiderea complet
apare dupa 1-2 luni).

n cazurile grave se utilizeaza asocia#ii de antibiotice: Penicilina G +

Metronidazol + Aminoglicozide (Gentamicina, Tobramicina, Amikacina).

2. Drenajul focarelor supurative

Se practica drenajul postural pentru a preveni reten#ia puroiului n focarele
supurative. n cazul n care drenajul postural nu e eficient se practica bronho

214
aspira#ia. Aceasta trebuie efectuata doar n cazurile cu evolu#ie nefavorabila sub
tratament antibiotic, deoarece exista riscul contaminarii parenchimului pulmonar
sanatos cu secre#ii purulente.

3. Tratamentul chirurgical
Se practica n abcesele pulmonare cronicizate dupa 3-6 luni de tratament ineficace.

De obicei se practica rezec#ii lobare (lobectomii), mai rar segmentare sau

pulmonare
(pneumonectomii).

Prognostic

n era preantibiotica mortalitatea era de 30-40%. n ultimele decenii, abcesul

pulmonar pastreaza o gravitate redutabila avnd o letalitate 5-15% pentru bolnavii
cu abces primitiv. Bolnavii cu cancer pulmonar #i abces pulmonar secundar au o
mortalitate de 70%.

Elementele de prognostic nefavorabil sunt:

-Simptomatologie clinica de peste 8 saptamni;

-Cavitatea abcesului > 6 cm;

-Pneumonie poliabcedata;

-Vrsta naintata;

-Imunodepresie.

215
X. BRON#IECTAZIILE
Daniela Barto

Bron#iectazia defineste o afec#iune cronica, congenitala sau dobndita,

caracterizata
din punct de vedere morfologic printr-o dilatare anormalasi permanenta a
bronhiilor de calibru mediu (>2 mm diametru) datorata distrugerii componentelor
elastice si musculare ale peretelui bronsic si care are drept manifestari clinice
tu-
sea cronicasi expectora#ia mucopurulenta.

Epidemiologie

Inciden#a si prevalen#a bolii nu sunt cunoscute cu exactitate. Boala era mai

frecventa n era preantibiotica cnd reprezenta si o cauza de mortalitate. La ora
actuala prevalen#a bolii difera n func#ie de #ara, fiind mai ridicata n #arile n
curs
de dezvoltare. De asemenea se remarca o usoara preponderen#a a bolii la femei si la

persoanele vrstnice. Inciden#a n scadere a bolii a fost pusa pe seama

introducerii
pe scara larga a antibioticului si pe politicile de vaccinare (anti-rujeolica,
anti-pertusiva,
anti-gripala etc.).

Morfopatologie

Procesul bronsiectatic afecteaza bronhiile de marime mijlocie cu extindere

catre bronhiile distale si bronhiole. Este vorba de o dilata#ie anormala a acestor
bronhii, al caror lumen este plin cu secre#ii purulente. Substratul anatomic major
al
acestor modificari de calibru bronsic este inflama#ia cronica a peretelui bronsic
care duce n final la distrugerea componentelor elastice. La nivelul mucoasei
bronsice se descriu edem, ulcera#ii si zone cu neovasculariza#ie. Glandele mucoasei

bronsice sunt dilatate, iar #esutul muscular neted ini#ial este hipertrofiat,
pentru ca
n formele severe de boala sa se atrofieze. #esutul pulmonar din jurul bronhiilor
dilatate exercita o for#a contractila care le trac#ioneazasi accelereaza dilatarea.

Microscopic bron#iectazia se asociaza cu o diminuare a numarului de cili, cu

metaplazie cuboidalasi scumoasa, hiperplazie a glandelor bronsice si hiperplazie

216
limfoida. La nivelul peretelui bronsic se afla un infiltrat inflamator format din
neutrofile, limfocite si monocite. La nivelul submucoasei bronsice capilarele sunt
dilatate uneori cu aspect angiomatos. Exista frecvente anastomoze ntre circula#ia
sistemicasi pulmonara (ruperea acestora n cursul efortului de tuse poate explica
hemoptiziile).

Stratul mioelastic are leziuni mari, ireversibile (muschii sunt atrofia#i, tunica
elastica este aproape disparuta, iar numarul de cartilaje este redus).

Bronsiectaziile pot fi unilaterale n 70% din cazuri sau bilaterale n 30% din
cazuri. Localizarea cea mai frecventa a procesului bronsiectatic este la nivelul
lobilor
inferiori, lobul inferior stng fiind de 3 ori mai frecvent afectat dect lobul
inferior
drept, aceasta datorndu-se probabil posibilita#ilor diferite de drenaj a
secre#iilor
bronsice.

Fiziopatologie

Pentru producerea unei bronsiectazii este nevoie de doua elemente:

-injurie de tip infec#ios;

-un drenaj deficitar al secre#iilor bronsice, obstruc#ii ale cailor aeriene sau

un deficit de aparare al gazdei.

Infec#iile recurente stau la baza majorita#ii cazurilor de bronsiectazie. Exista un

numar crescut de neutrofile la nivelul mucoasei bronsice care ac#ioneaza fie prin
intermediul interleukinei-8 mpreuna cu proteazele eliberate de agen#ii patogeni
fie
sunt inactive neputnd proteja astfel mucoasa bronsica de agresiunea bacteriana.
Infec#iile de cai aeriene si colonizarea bacteriana nu sunt suficiente pentru a
produce
bronsiectazii ci trebuie sa li se adauge obstruc#ia bronsica, un deficit de drenaj
al
secre#iilor sau o scadere a imunita#ii generale urmata de infec#ie.

n general microorganismele care determina infec#ia duc la eliberarea de

endotoxine si de enzime proteolitice care fac ca inflama#ia mucoasei bronsice sa
fie
practic permanenta. Polinuclearele activate elibereaza enzime proteolitice -
elastaza
neutrofilica -cu rol n ntre#inerea procesului inflamator. Aceste modificari
alaturi
de elementul obstructiv constituie elementele patogeniei n producerea dilata#iei
bronsice.

Bronsiectazia determina la rndul ei suprimarea #esutului pulmonar func#ional

si cresterea spa#iului mort respirator (la nivelul dilata#iilor nu se realizeaza
schimbul
gazos, iar alveolele tributare sunt hipoventilate). Hipoventila#ia existenta va an-
trena hipoxia, care la rndul ei va duce la declansarea refluxului alveolo-capilar.

Acesta va crea bazele hipertensiunii pulmonare, care n timp va duce la

decompensarea
cordului drept.

217
Etiologie

Elementele care pot induce apari#ia bronsiectaziilor sunt uneori greu de

identificat. Potrivit unor studii statistice efectuate cauza bronsiectaziilor a
putut fi
stabilita n procente ce au variat de la 42% la 74%. Factorii etiologici cel mai
des
implica#i n producerea bronsiectaziilor sunt:

a. factorul infec#ios: procesele infec#ioase determinate cel mai adesea de

microorganisme: (Klebsiella, stafilococul, diplococul pneumoniae, Haemophilus
influenzae) mucusul secretat n exces poate obtura lumenul bronsic, ducnd
treptat la dilata#ii bronsice.
Infec#ia cu Mycobacterium avium este frecvent asociata cu dezvoltarea de
bronsiectazii.
Bronsiectazii apar frecvent si la cei care n copilarie au avut tuse convulsiva
(infec#ie cu Bordetella pertussis) sau afectare pulmonara n cadrul rujeolei.
Infec#ia tuberculoasa ocupa un loc aparte deoarece ea intervine n producerea
bronsiectaziilor prin retrac#ii si fibroza cicatriciala inclusiv stenoze
cicatriciale.

b. factorul obstructiv: obstruc#ia bronsica este urmata de apari#ia

bronsiectaziilor localizate. Aceasta obstruc#ie de cai aeriene poate fi data de
corpi
straini, leziuni obstructive intraluminale (tumori benigne sau maligne) sau leziuni

obstructive extrinseci (tumori, adenopatii).

Indiferent de cauza obstruc#iei se produce o acumulare de secre#ii care ulterior
prin presiunea pe care o exercita asupra pere#ilor bronsici determina dilatarea
aces-
tuia.

c. factorul imunologic (de aparare). n acest caz bronsiectazia se manifesta n

general din copilarie putnd fi vorba de o cauza locala: dischinezie ciliara sau de

cauza generala, hipogamaglobulinemie sau tratament imunosupresor prelungit.

Dischinezia ciliara primitiva are un pattern autosomal recesiv, fiind vorba de
o afectare la nivelul a trei gene: DNI1, DNAH5 #i DNAH11. Ca urmare, apare o
modificare a proteinelor structurale necesare fuc#ionalita#ii ciliare. Boala a fost

descrisa nca din 1933 de catre Kartagener care a definit triada: situs inversus,
bronsiectazie si polipoza nazala sau sinuzita recurenta.

Hipogamaglobulinemia: deficitul de IgA #i IgB (subclasele IgG-G2 #i IgG-G4)

s-au asociat frecvent cu apari#ia bronsiectaziilor secundare unor infec#ii
respiratorii
recurente. Un diagnostic precoce si administrarea de imunoglobuline i.v. au scazut
semnificativ rata infec#iilor si au prevenit bronsiectaziile.

d. Fibroza chistic
este o cauza frecventa de bronsiectazie n unele #ari
dezvoltate si n SUA. Este o afec#iune autozomal recesiva cu defect genetic la
nivelul perechii 7 de cromozomi. Boala se caracterizeaza prin alterarea trans-
portului clorului la nivelul membranelor glandelor mucoase #i seroase. Aparatul
218
respirator este sever afectat, n principal prin bronhopneumopatie cronica
obstructiva, la care se pot asocia sinuzita si bronsiectaziile. Diagnosticul se
stabile#te efectund testul sudorii (urmat eventual de teste genetice) la care se
deceleaza
o concentra#ie crescuta de NaCl n transpira#ie (> 60 mmol/l).

e. Leziuni produse de aspira#ia sau inhalarea de substan#e toxice. Inhalarea

de gaze corozive (dioxid de sulf, amoniac) sau aspira#ia recurenta de secre#ie
gastrica acida poate determina ca urmare a inflama#iei pe care o induce apari#ia
bronsiectaziei.
f. Sindromul Young reprezinta o combina#ie ntre infec#ia sino-pulmonara
(sinuzita si bronsiectazia) si azoospermie. Diagnosticul se pune cel mai adesea
atunci cnd sunt evaluate cauzele de infertilitate. n acest caz nu s-au eviden#iat

nca muta#ii genetice, testul sudorii este negativ si nu asociaza afectare

pancreatica.
g. Aspergiloza alergic
bronhopulmonar
apare n general ca o complica#ie
a astmului bronsic persistent sau o afectare concomitenta a clearance-lui
mucociliar.
Caracteristic este o eozinofilie localasi sistemicasi un nivel crescut de
anticorpi anti-Aspergillus fumigatus (IgG si IgE).
h. Alte cauze:
-poliartrita reumatoida poate asocia bronsiectazii ntr-un procent de 2035%,
nsa mecanismul prin care acestea apar nu este cunoscut;
-sindromul Sjgren se asociaza cu bronsiectazia probabil datorita unei vscozita
#i crescute a secre#iilor ceea ce face ca eliminarea lor sa fie dificila.
Se ntlnesc frecvent atelectazii #i distruc#ii ale peretelui bronsic;

-colita ulceroasa se poate asocia cu bronsiectazia printr-un mecanism de

producere necunoscut;

-deficit de #1-antitripsina se poate asocia ntr-un procent redus cu bronsiectazii,

principala manifestare clinica a bolii fiind emfizemul panacinar;

-fumatul nu s-a dovedit a fi n legatura directa cu apari#ia bronsiectaziilor.

Cu toate acestea, fumatul agraveaza evolu#ia bronsectaziilor deja formate.

Se poate concluziona ca bronsiectaziile pot fi congenitale sau dobndite.
Bronsiectazii
congenitale apar n caz de:

traheo-bronhomegalii;
sindrom Williams-Campbell (caracter familial) prin deficitul sau absen#a
cartilajului bronsic care determina dilata#ii bronsice generalizate cu o dinamica
bronsica mult alterata;
sindromul Kartagener;
sindromul Mounier-Kuhn asociaza bronsectazii #i etmoidita;
deficitul de #1-antitripsina;
hipogamaglobulinemie.
219
Manifestari clinice

Debutul bolii este n majoritatea cazurilor insidios, bronsiectaziile neinfectate

ramnnd multa vreme nemanifeste clinic. Alteori debutul este marcat de o
manifestare
acuta, de tip bronsita sau viroza respiratorie, dupa care tusea devine productiva,
se accentueazasi se permanentizeaza. Debutul poate fi si printr-o hemoptizie.

Bronsiectazia are drept manifestari clinice:

tusea poate fi u#oara sau persistenta. De regula ea este intermitenta n

cursul zilei #i devine suparatoare diminea#a cnd, odata cu schimbarea pozi#iei,
secre
#iile acumulate n cursul nop#ii se mobilizeazasi ajung n zonele reflexogene
tusigene;
expectora#ia este simptomul dominant, fiind de multe ori abundenta. n
puseele supurative cantitatea de sputa poate ajunge la 500 ml/zi. n mod obisnuit
cantitatea de sputa variaza ntre 100 #i 300 ml/zi. Sputa este eliminata n special

diminea#a la schimbarea pozi#iei (toaleta bronsica matinala). Aspectul sputei este

dominant purulent, depunndu-se n vasul de colectare n trei straturi: inferior
purulent
(puroi si detritusuri celulare); mijlociu -mucos; superior - seros.
Sputa este inodorasi con#ine germeni gram(+) sau gram(-) #i poate deveni
fetida daca exista cavita#i cu drenaj inadecvat n care prolifereaza flora
anaeroba.

hemoptizia este ntlnita la aproximativ 50% din cazuri, avnd o amploa-

re variabila, de la sputa cu striuri sanguine pna la hemoptizii mari, grave care
pot
fi fatale.
dispneea este o manifestare rar ntlnita care survine fie la pacien#ii cu
forme extensive de bronsiectazii fie n cursul episoadelor de suprainfec#ie.
pneumoniile recidivante apar ca urmare a episoadelor inflamatorii si se
manifesta printr-o exacerbare a simptomelor la care se adauga febra, alte-rarea
starii
generale si accentuarea dispneei.
Examenul clinic obiectiv este sarac si necaracteristic n contrast cu simptomele
pacientului. La examenul pulmonar se pot constata semnele unui sindrom de con-
densare aparut prin fibrozarea parenchimului peri-bronsiectatic sau semnele unei
reac#ii pleurale scleroase sau lichidiene.

Se pot ausculta raluri subcrepitante sau raluri sibilante pe suprafe#e limitate.

Hipocratismul digital este prezent ntr-o propor#ie de 20% din cazuri.

Examenul paraclinic

Radiografia pulmonar
poate fi normala chiar n prezen#a bronsiectaziilor
sau apar modificari necaracteristice. Alteori apar o serie de modificari care pot
sugera prezen#a bronsectaziilor:

atelectazii liniare;
imagini alveolare n plaja sau n pete n regiunea bazala;
220
 accentuarea desenului peribronhovascular la bazele pulmonare;
imagini hidroaerice;
opacita#i nodulare sau lineare.
Tomografia computerizat
(CT) reprezinta la ora actuala explorarea de baza
pentru diagnosticul bronsiectaziilor. Tomografia cu rezolu#ie nalta sau multi-
detector
poate eviden#ia si diagnostica toate tipurile de bronsiectazii. Metoda este
neinvazivasi are o sensibilitate de 97%. Astfel se pot pune n eviden#a dilata#ii
bronsice care pot fi liniare sau paralele (linie de tramvai) sau sub forma
inelara.
De asemenea se apreciaza extinderea procesului bronsiectatic si se pot exclude
eventualele cauze secundare de bronsiectazie (tumori, corpi straini).

Corelarea examenului radiologic cu CT a permis o clasificare a bronsiectaziilor

care se suprapune peste cea anatomica elaborata de Reid n 1950 si anume:

bronsiectazii cilindrice -o dilatare de tip tubular. Bronhia are contur liniar,

este dilatatasi dupa un traseu de 2-3 cm se termina brusc fie datorita obstruc
#iei cu un dop de mucus, fie datorita unui edem de perete important. n
aceasta forma alterarea structurala a peretelui bronsic este redusa.
bronsiectazii varicoase sau moniliforme. Sunt dilata#ii neregulate ca forma
simarime care alterneaza cu zone de stenoza. Diametrul bronhiilor dilatate
nu diminua odata cu progresia spre periferie.
bronsiectazii sacciforme sau chistice. Este o dilatare foarte accentuata a
bronhiilor care ajunge sa capete aspect chistic pe masura ce progreseaza
spre periferia plamnului. Polipoza epiteliului bronsic este foarte evidenta
si este considerata caracteristica pentru acest tip de bronsiectazie.
Distribu#ia bronsiectaziilor poate fi sugestiva pentru diagnosticul etiologic.
Astfel o distribu#ie perihilara (centrala) este sugestiva pentru aspergiloza
alergica bronhopulmonara, n timp ce o distribu#ie n lobii superiori este
sugestiva pentru fibroza chistica. Bronsiectaziile situate la nivelul lobilor
inferiori sunt idiopatice.
Teste func#ionale respiratorii sunt de cele mai multe ori anormale. Acest lucru
se datoreaza extinderii bronsiectaziilor dar #i asocierii cu alte afec#iuni de
tipul
bronsite, emfizem. Testele func#ionale pot eviden#ia un sindrom obstructiv
(capacitate
vitala for#ata normala sau scazuta, volum expirator for#at/sec redus) si un
raport FEV1/CV redus. La pacien#ii cu bronsiectazii care asociazasi atelectazie sau

afectare pleuralasi/sau parenchimatoasa poate fi prezent si un sindrom restrictiv

(capacitate pulmonara totala redusa, capacitatea func#ionala rezidualasi volumul
rezidual reduse).

Bronhografia metoda care utilizeaza substan#e de contrast #i care permite

precizarea formei si extinderii bronsiectaziilor. Desi este o metoda utila
confirmarii
diagnosticului, ea este la ora actuala considerata perimata, fiind nlocuita cu CT-
ul
pulmonar.

Bronhoscopia se indica doar pentru excluderea altor cauze de bronhoree.

221
Examenul bacteriologic al sputei cel mai frecvent. Au fost izolate culturi de
Haemophilus influenzae si Pseudomonas aeruginosa urmate de Streptococcus
pneumoniae si stafilococ auriu.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este sugerat de anamneza care releva prezen#a tusei

cronice cu expectora#ie abundenta muco-purulenta, cu sau fara hemoptizie. Probe
paraclinice precum radiografia pulmonara, examenul CT confirma prezen#a bron-
siectaziilor.

Diagnosticul diferen#ial

Bronsiectazia trebuie diferen#iata de toate entita#ile care prezinta tuse cu

expectora#ie purulentasi/sau hemoptizie. Diferen#ierea se face cu:
-bronsita cronica purulenta. n acest caz caracteristica este dilatarea
glandelor mucoase vizibile bronhoscopic;

-abcesul pulmonar care se deosebeste de bronsiectazie prin debut, evolu#ie,

imagine radiologica (proces de condensare sau imagine hidro-aerica);

-tuberculoza pulmonara -leziunile pulmonare n acest caz sunt predominant

apicale. Examenul de sputa pune n eviden#a prezen#a bacilului Koch;

-stenoza mitrala -poate fi luata n discu#ie datorita prezen#ei sputelor he-

moptice. Examenul cordului este caracteristic pentru leziunea valvulara.

Evolu#ie si complica#ii

Evolu#ia bronsiectaziilor este lunga, pe parcursul ei nregistrndu-se numeroase

episoade de acutizare datorita suprainfec#iei bacteriene. Complica#iile care pot
aparea sunt de asemenea numeroase si grave: abcese peribronsiectatice, abcese la
distan#a: cerebrale, hepatice etc.; revarsate pleurale, pahipleurite, scleroze
retractile
pulmonare, hemoptizii grave, insuficien#a respiratorie cronica, amiloidoza renala.

Forme clinice

1. Bronsiectazia comuna corespunde n general descrierii afec#iunii. Se

caracterizeaza prin acutizari care survin mai ales n sezonul rece pe fondul unei
stari generale bune, n discordan#a cu importan#a supura#iei.
2. Bronsiectazia supurata sau abcedata are n general tabloul clinic al unei
supura#ii primitive. Aceasta forma raspunde greu la tratament avnd tendin#e la
222
recidiva. Evolu#ia acestei forme este n general spre pioscleroza. Aceasta forma
este rar ntlnita datorita tratamentului antibiotic care este aplicat precoce.

3. Bronsiectazia uscata are drept manifestare clinica dominanta hemoptizia.

Leziunile bronsiectatice sunt situate n lobii superiori, ele fiind aparent uscate,

deoarece secre#iile dreneaza cu usurin#a. Cauza acestei forme este de obicei

tuberculoza.
4. Bronsiectazia grava are o evolu#ie progresiva, cu acutizari frecvente. Bolnavii
evolueaza rapid spre insuficien#a respiratorie si cord pulmonar cronic.
5. Bronsiectazii localizate, focale aceasta forma beneficiaza de tratament
chirurgical.
6. Bronsiectazii generalizate.
Tratament

Tratamentul medical are drept obiective:

-controlul infec#iei;

-ameliorarea drenajului cavita#ilor bronsice pline de secre#ii suprainfectate;

-reducerea simptomelor subiec#ilor.

a) Controlul infec#iei
Avnd n vedere rolul jucat de infec#ie n procesul bronsiectatic, reducerea
popula#iei microbiene constituie obiectivul principal al terapiei. Pentru
exacerbarile
infec#ioase (bolnavul are o crestere a cantita#ii de sputa eliminata, prezinta
dispnee
si uneori dureri toracice) se recomanda tratament cu ciprofloxacina oral pe o
durata
de 10-14 zile. Se alege o fluorochinona deoarece germenii cel mai frecvent izola#i
din sputa sunt: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae si Pseudomonas
aeruginosa. Daca dupa 7-10 zile de tratament oral nu se ob#ine ameliorarea,
se poate trece la asocierea de doua antibiotice n administrarea parenterala
sau se adauga tratament inhalator cu solu#ie de tobramicina (scade densitatea
Pseudomonas
n sputa).

Problema antibioterapiei profilactice nu este solu#ionata. S-au propus mai

multe scheme, fiecare avnd att avantaje ct #i dezavantaje:

schema 1 administrare zilnica timp de 7 zile/luna de ciprofloxacin 5001500

mg/zi n 2-3 prize;
schema 2 administrare zilnica sau de 3 ori pe saptamna a unui macrolid
eritromicina 500mg de 2 ori/zi. Aceasta schema este mai frecvent
recomandata n caz de fibroza chistica;
schema 3 administrare de antibiotic nebulizat tobramicina 300 mg de 2
ori/zi. Tratamentul a fost urmat de o reducere a simptomelor si o crestere a
calita#ii vie#ii. S-a mai utilizat si gentamicina n aerosoli (preparata n
solu#ie salina 80 mg de 2 ori/zi);
223
 schema 4 administrare de antibiotice i.v. intermitent. Aceasta schema
este rezervata cazurilor cu germeni rezisten#i sau acelora care urmeaza sa
fie supusi unor interven#ii chirurgicale.
Niciuna dintre schemele men#ionate nu au aprobarea FDA n SUA. Aceste
strategii terapeutice necesita o monitorizare atenta a pacien#ilor datorita
posibilelor
reac#ii adverse.

La pacien#ii care nu raspund la terapia antibiotica se au n vedere etiologiile

speciale: Mycobacterium avium, tuberculoza sau aspergiloza.

n cazul izolarii de Mycobacterium avium se recomanda tratament cu un

macrolid, rifampicinasi etambutol pentru cel pu#in 12 luni dupa negativarea sputei
(American Thoracic Society Guidelines).

Aspergiloza alergica bronhopulmonara se trateaza cu prednison (0,51

mg/kg/zi) asociat cu itraconazol (400mg/zi). Aceasta asociere va preveni distruc-
#iile permanente ale cailor aeriene.

b) Igiena bronsic
Trebuie sa asigure drenajul corespunzator al secre#iilor bronsice fiind esen#iala
n cazul bronsiectaziilor. Mijloacele prin care se realizeaza igiena bron#ica sunt:

Hidratare -men#inerea euvolemiei prin aport lichidian corespunzator poate

favoriza fluidizarea secre#iilor bronsice;
nebulizarea de solu#ii hiperosmolare: solu#ie salina hipertonasi manitol ce
cresc motilitatea ciliarasi favorizeaza tusea;
drenaj postural -asezarea bolnavului ntr-o anumita pozi#ie n raport cu
sediul bronsiectaziei prin care este usurata eliminarea secre#iilor;
agen#i mucolitici: acetilcisteina sau DNA-za I umana recombinata
(cliveaza dezoxiribonucleaza) n nebulizare, reduc vscozitatea sputei #i
amelioreaza func#ia pulmonara. Aceasta din urma este indicata doar paci-
en#ilor cu fibroza chistica;
bronhodilatatoare -administrate n aerosoli; se utilizeaza mai ales n caz de
bronsite cronice si mai pu#in n caz de bronsiectazii;
medica#ia antiinflamatoare. S-a sugerat pe loturi mici de bolnavi ca
utilizarea steroizilor inhalatori (fluticazona 250 mg de 2 ori/zi) pe o durata
de 6 luni a ameliorat simptomatologia pacien#ilor cu bronsiectazie.
Tratament chirurgical este indicat numai n anumite circumstan#e si anume
bronsiectazii localizate, hemoptizii necontrolabile la un bronsiectatic,
bronsiectazii
secundare unui corp strain sau a unei tumori obstructive. Cel mai frecvent se
practica
lobectomie de lob mediu sau inferior.

Tratamentul hemoptiziilor de obicei se asociaza cu un episod de acutizare a

bronsiectaziilor, avnd drept cauza o leziune la nivelul mucoasei superficiale cu
efrac#ia unui vas de malforma#ie. n caz de hemoptizie este obligatorie bronhos

224
copia pentru a eviden#ia locul sngerarii. Dupa stabilirea sediului sngerarii se
pot
aplica0 tamponada cu balon, aplicarea locala a unui vasoconstrictor sau agent
coagulant, terapie cu laser, electrocauterizare, coagulare cu plasma argon sau
crioterapie.
Daca nu se ob#ine oprirea sngerarii pe cale bronhoscopica, urmatorul pas
este arteriografia pulmonara cu embolizare bronsica. Daca nici embolizarea nu a
controlat hemoptizia, se practica rezec#ia chirurgicala a zonei afectate.

Alte mijloace terapeutice

-vaccinarea antigripalasi antipneumococica este recomandata bolnavilor cu

bron#iectazie
-renun#area la fumat;
-oxigenoterapie la pacien#ii cu desaturare n O2 nocturna poate ntrzia

instalarea cordului pulmonar cronic;

-reabilitarea pulmonara va asigura o ameliorare a distan#ei de mers;

-transplantul pulmonar bilateral pentru pacien#ii cu bronsiectazii

extensive.
Prognostic

Dupa introducerea antibioterapiei prognosticul bronsiectaziilor s-a ameliorat. O

cauza frecventa de deces este cordul pulmonar cronic.

Etiologia bronsiectaziilor

Obstruc#ie bron#ic
dobndit
Obstruc#ie bron#ic
congenital
Aspirare de corpi straini Sindromul Williams-Campbell
Tumori -papilomatoza laringiana,
adenoame, teratoame
Bronhomegalie
Adenopatie hilara TBC, histoplasmoza,
sarcoidoza
Chiste bronsice
BPOC Sindromul Mounier-Kuhn
Boala de #esut conjunctiv amiloidoza
traheobronsica
Sechestrare pulmonara
Dopuri de mucus hipersensibilitate la
Aspergillus
Sindromul unghiilor galbene

Imunodeficien#

deficit de IgG - congenital

deficit de IgA
disfunc#ii leucocitare0 boala granulomatoasa cronica disfunc#ii de
NADPH oxidaza
deficit de CDHO
225
Clearance anormal al secre#iilor bronsice:
-defecte ale cililor mucoasei bronsice0 sindrom Kartagener, dischinezie

ciliara
-fibroza chistica
-sindrom Young azoospermie obstructiva + infec#ie sino-pulmonara

Cauze diverse:
-deficit de #1-antitripsina;
-pneumonii recurente de aspira#ie alcoolism, tulburari neurologice;
-boli de #esut conjunctiv poliartrita reumatoida, sindrom Sjogren;
-inhalare de gaze toxice amoniac, oxid de azot, fum, talc, silica#i;
-post transplant.

226
XI. PLEUREZIA
Daniela Barto

Pleurezia reprezinta o acumulare anormala de lichid n spa#iul pleural. Prezen#a

lichidului pleural indica de cele mai multe ori existen#a unei boli subiacente.

Sunt descrise numeroase entita#i clinice care asociaza o acumulare lichidiana

pleurala, tipul de pleurezie (din punct de vedere al analizei biochimice a
lichidului

transudat sau exudat) fiind caracteristica bolii de fond. n aproximativ 90% din
cazuri etiologia corespunde uneia din urmatoarele cinci entita#i clinice:
insuficien#a
cardiaca, pneumonie, procese maligne, trombembolism pulmonar #i infec#ii virale.
Evaluarea unei pleurezii presupune o prima etap
n care anamneza #i
examenul clinic sunt esen#iale. Se pot pune n eviden#a factorii favorizan#i #i
anume: expunerea la frig sau umezeala, suprasolicitare fizica, cure repetate de
slabire etc, precum #i co-existen#a unor boli generale n cadrul carora ar putea
surveni
pleurezia.

Examenul clinc al aparatului respirator releva prezen#a sindromului pleural. La

inspec#ie se poate observa bombarea unui hemitorace, atunci cnd cantitatea de
lichid pleural este foarte mare. De asemenea se observa o mobilitate redusa a
regiunii
bazale a hemitoracelui afectat. La palpare: vibra#iile vocale sunt diminuate sau
abolite daca lichidul este n cantitate mare. #ocul apexian este deplasat spre
linia
parasternala stnga (>500 ml lichid n pleura stnga) sau spre linia parasternala
dreapta (>1200 ml lichid). La percu#ie putem avea matitate lemnoasa cu marginea
superioara orizontala n pleureziile masive; matitate cu limita superioara curba,
cu
vrful spre axila (curba Damoiseau) n pleureziile cu cantitate medie de lichid
(900-1200 ml) sau matitate doar bazal la nivelul sinusului costo-diafragmatic n
cantita#ile mici de lichid de 200-300 ml. n pleureziile stngi se constata
matitatea
spa#iului Traube. La ausculta#ie murmurul vezicular este diminuat sau abolit n
func#ie de cantitatea de lichid pleural. Frecaturile pleurale se percep la
nceputul
acumularii de lichid dupa care dispar pentru a reapare cnd lichidul se resoarbe.
La
limita superioara a matita#ii data de lichidul pleural se percepe suflu pleuretic.

Manifestarilor clinice sugestive de pleurezie li se mai pot adauga: durerea

toracica,
tusea care n general este uscata, iritativa, dispneea atunci cnd este vorba
despre o pleurezie masiva, febra sau stare subfebrila, astenie fizica, transpira#ii
noc

227
turne, scaderea n greutate, poliartralgii. Ca semn de gravitate n cadrul unui
sindrom lichidian pleural men#ionam: acumularea rapida de lichid (posttraumatic
sau dupa o manevra de tip punc#ie pleurala), deteriorarea hemodinamica rapida
(hipotensiune arteriala, tahicardie), insuficien#a respiratorie acuta, hipoxie #i
coexisten
#a unor afec#iuni cronice: insuficien#a cardiaca, insuficien#a hepatica etc.

A doua etap
n evaluarea unei pleurezii este stabilirea daca este vorba despre
exudat sau de un transudat. n acest scop este nevoie sa se faca examenul
lichidului
pleural extras prin toracenteza. Indica#ie limitata de toracenteza este n cazul
sin-
dromului lichidian din insuficien#a cardiaca necomplicata#i n pleureziile virale.
Exista un numar de cazuri n care diagnosticul poate fi stabilit cu certitudine
prin
toracenteza. Este vorba despre: neoplazie, empiem, pleurezie fungica, pleurezie
lupica, chilotorax, urinotorax, ruptura esofagiana, hemotorax.

Transudatul survine n contextul unei boli sistemice cum ar fi: insuficien#a

cardiaca, ciroza hepatica, sindrom nefrotic, mixedem, obstruc#ie de vena cava
superioara,
dializa peritoneala. n acest caz tratamentul se adreseaza bolii de baza.

Exudatul pleural apare ca urmare a unei boli locale sau sistemice care afecteaza

suprafa#a pleurala. Exudatul are drept caracteristici:

-Raportul proteine totale pleurale / proteine totale sanguine >0,5
-Raportul LDH pleural / LDH plasmatic >0,6
-Nivelul absolut al LDH pleural este mai mare de 2/3 din nivelul maxim

sanguin
Aceste criterii nu se ntlnesc niciodata n cazul unui transudat.
Pentru a putea stabili cauza unui exudat se fac #i alte teste adi#ionale:
-Determinarea glucozei n lichidul pleural. Un nivel sub 60mg% poate

semnifica: revarsat pleural parapneumonic, tuberculos, malign, din

poliartrita reumatoida, hemotorax sau sindrom Churg Strauss.

-Determinarea amilazei n lichidul pleural. O valoare crescuta indica o

pleurezie n contextul unei pancreatite, boli neoplazice sau ruptura de
esofag. n ruptura de esofag #i n neoplazie, amilaza este de tip salivar.

-Determinarea trigliceridelor atunci cnd se suspecteaza un chilotorax.

-Determinarea ADA (adenozindezaminaza). O valoare crescuta pledeaza
pentru originea tuberculoasa a pleureziei.
-Citologia din lichidul pleural:
un numar crescut de limfocite sugereaza fie o pleurezie tuberculoasa
fie una neoplazica
eozinofile crescute peste 10% ar putea semnifica o reac#ie alergica
medicamentoasa sau sindrom Churg Strauss
-Determinarea NT pro-BNP n lichidul pleural ar putea preciza daca
pleurezia a aparut n contextul insuficien#ei cardiace.

228
A treia etap
n diagnosticul unui sindrom pleural se aplica n acele cazuri n
care elementele anamnestice, clinice #i examenul lichidului pleural nu au putut
preciza etiologia acestuia. Se completeaza investiga#iile paraclinice cu:

-Tomografia computerizata (CT) aduce date suplimentare asupra unei

tumori cu localizare pleurala. CT-ul cu substan#a de contrast poate depista
un eventual tromboembolism pulmonar.

-PET/CT (tomografie cu emisie de pozitroni) este util mai ales pentru

precizarea etiologiei neoplazice a pleureziei.

-Biopsia pleurala aduce date asupra aspectului histologic al pleurei fiind

definitorie pentru diagnosticul unor forme de pleurezie: TBC, mezoteliom.
Biopsia pleurala se poate face folosind tehnica percutana sub ghidaj CT,
prin toracoscopie sau biopsie pleurala deschisa prin toracotomie.

Formele etiologice de sindrom lichidian pleural sunt urmatoarele:

1. Pleurezia parapneumonic
Aceasta este o forma frecventa de pleurezie fiind asociata cu o pneumonie
bacteriana sau cu un abces pulmonar. Agen#ii etiologici cei mai frecven#i sunt:

Streptococcus pneumoniae. Pneumonia cu acest germene se poate

complica cu pleurezie n propor#ie de 50% din cazuri. Pleurezia poate
nso#i evolu#ia bolii -pleurezie parapneumonica -sau survine la un interval
de timp dupa vindecarea pneumoniei -pleurezie metapneumonica.
Streptococcus pneumoniae este izolat n lichidul pleural doar ntr-o
propor#ie redusa de cazuri 5%.
Stafilococul auriu. n aceste cazuri, mai ales la copil, germenele este izolat
din lichidul pleural n procent de 80%.
Germeni Gram negativi: Pseudomonas #i Escherichia coli dau pneumonii
care se complica frecvent cu pleurezie.
Pneumonii cu specii de Legionella.
Cantitatea de lichid n cazul pleureziilor parapneumonice este n general
redusa, avnd tendin#a de a se resorbi odata cu vindecarea procesului pneumonic.
n cazurile diagnosticate tardiv poate surveni un proces de nchistare a pleureziei

sau transformarea n empiem pleural.

Fiziopatologie. La nivelul pleurei viscerale adiacente procesului pneumonic

sunt modificari de tip inflamator importante. Din acest motiv lichidul intersti#ial

pulmonar traverseaza pleura viscerala#i se acumuleaza n spa#iul pleural. Rata

acumularii
lichidului depa#e#te capacitatea de drenaj limfatic. n formele de pleurezie
parapneumonica necomplicata lichidul pleural are o celularitate redusa, nivel
scazut de LDH, concentra#ie de glucoza normala#i pH >7,3. Daca procesul infec-
#ios nu este stapnit, germenii invadeaza pleura #i transforma lichidul n empiem.

229
n acest moment cre#te cantitatea de lichid pleural, cre#te numarul de
polimorfonucleare,
scade nivelul glucozei #i scade pH-ul <7,2.

Figura 11.1. Revarsat pleural la nivelul lobului inferior stng

(eviden#ierea liniei Damoiseau)

Tratamentul pleureziei parapneumonice necomplicate se face cu antibioticele

indicate n func#ie de agentul etiologic al pneumoniei. Pentru formele complicate
se
recomanda drenaj pleural #i tratament antibiotic sus#inut.

2. Pleurezia viral
Inciden#a reala a pleureziior virale nu este cunoscuta. Ele au n general o
evolu#ie autolimitata.

Cauze frecvente de pleurezie virala: adenovirusuri, virus gripal, cytomegalovirus,

herpes simplex, virus Ebstein Barr, virus hepatitic A.

Pleureziile virale se caracterizeaza printr-o cantitate mica de lichid. Lichidul

pleural este exudat cu leucocite ntre 100-6000/mm3, majoritatea fiind mono-
nucleare (de obicei limfocite).

Evolu#ia este scurta, sub o saptamna, cu vindecare fara sechele pleurale sub
tratament cu antiinflamatorii.

3. Pleurezia fungic
Este o forma rara, ea reprezentnd doar 1% din totalul pleureziilor. Cauza cea
mai frecventa este infec#ia cu Aspergillus fumigatus. Acesta ajunge #i invadeaza
pleura fie printr-o fistula bronho-pleurala fie prin reactivarea unui proces tuber-
culos. n acest caz lichidul pleural con#ine particule maronii. Testele specifice

230
reprezentate de reac#ia cutanata pozitiva sau anticorpii serici pun diagnosticul de

aspergiloza.

Tratamentul consta din evacuarea pe cale chirurgicala a cavita#ii pleurale, cu

excizia fistulei bronho-pleurale #i tratament cu Amfotericina B pe cale
parenterala.

Infec#ia cu Coccidioides immitis poate asocia n 20% din cazuri pleurezie.

Pacien#ii mai prezinta febra, eritem nodos sau eritem multiform n 50% din cazuri
#i acuza dureri de tip pleuritic. Lichidul pleural are glucoza normala. Examenul
citologic arata o predominan#a limfocitara#i uneori eozinofilie. Culturile din
lichidul pleural sunt pozitive pentru Coccidioides immitis. Aceasta forma nu
necesita n general terapie antifungica sistemica.

Histoplasmoza poate asocia n 1% din cazuri #i pleurezie care se rezoarbe

spontan n cteva saptamni.

4. Pleurezia parazitar
Amoebiaza pleurala este cea mai frecventa pleurezie parazitara. Aceasta
complica un abces hepatic amoebian, datorindu-se eroziunii pe care acesta o
provoaca diafragmului. Pacien#ii prezinta tuse, durere de tip pleuritic #i dispnee.

Lichidul pleural are aspect de sos de ciocolata. Mortalitatea n aceste cazuri

este
ridicata.

n lichidul pleural se eviden#iaza Entamoeba histolytica. Tratamentul se face cu

metronidazol 750 mg oral de 2 ori pe zi timp de 5-10 zile asociat cu diloxamid
furoat 500 mg de 3 ori pe zi.

Chistul hidatic hepatic sau pulmonar se poate complica cu pleurezie datorita

ruperii acestuia n spa#iul pleural. Clinic pacien#ii pot dezvolta #oc anafilactic
n
momentul ruperii chistului datorita unei reac#ii alergice severe la antigenul
parazitar sau acuza durere toracica severa#i dispnee. La examenul lichidului
pleural se descopera veziculele fiice ale chistului hidatic.

Tratamentul indicat este cel chirurgical, de ndepartare a chistului hidatic #i

drenaj a cavita#ii pleurale.

5. Pleurezia tuberculoas
Aceasta survine fie ca o manifestare a primo-infec#iei bacilare fie n contextul
unei tuberculoze pulmonare secundare. Este de obicei unilaterala, putndu-se
vindeca #i spontan. Pleurezia TBC este tratata separat.

6. Pleurezia post-embolic
Pleurezia poate surveni ntr-un procent cuprins ntre 30-50% la pacien#ii cu
embolie pulmonara. Ea nso#e#te de obicei infarctele pulmonare multiple sau
voluminoase
a caror localizare este subpleurala.

Tabloul clinic n acest caz cuprinde:

231
 semne de tromboza venoasa profunda la nivelul membrelor inferioare
manifestari clinice sugestive de embolie pulmonara (junghi toracic, he-
moptizie, subfebrilitate, imagine radiologica)
sindrom lichidian pleural mic sau mediu.
Uneori tromboza venoasa profunda lipse#te, fiind prezen#i doar factorii de risc
ai acesteia: imobilizare prelungita, interven#ii chirurgicale mari, fracturi,
neoplazii,
infarct miocardic etc. La pacien#ii cu sindrom lichidian pleural la care exista
suspiciunea
de embolie pulmonara este indicat examenul CT pulmonar cu contrast.

Lichidul pleural are aspect sero-citrin sau sero-hemoragic, fiind n procent de

75% din cazuri exudat, restul de 25% fiind transudat. Citologia lichidului pleural
este necaracteristica: eritrocite, polimorfonucleare, limfocite. Excep#ional se
remarca
aspectul de pleurezie cu eozinofile.

Evolu#ia pleureziei post-embolice este regresiva n 7-14 zile, cu excep#ia situa-

#iilor n care embolismul este recurent.

Tratamentul este similar cu cel al trombembolismului pulmonar. Medica#ia

anticoagulanta va fi men#inuta 3-6 luni. Pleurezia se vindeca fara sechele n acest

caz.

7. Pleurezii secundare unor boli gastro-intestinale

a) Pleurezia din pancreatita. Aproximativ 20% din cazurile de pancreatita
acuta asociaza#i o reac#ie lichidiana pleurala, care este de obicei unilaterala, de

partea stnga. Pleurezia apare datorita contactului enzimelor pancreatice din

spa#iul
peripancreatic cu pleura pe cale limfatica transdiafragmatica. Rar secre#ia
pancreatica
traverseaza diafragmul prin hiatusul esofagian sau aortic, producnd o reac#ie
inflamatorie la nivel mediastinal - pseudochist mediastinal.
Tabloul clinic n acest caz este dominat de afec#iunea pancreatica (durere
abdominala,
grea#a, varsaturi) #i mai pu#in de cea pleurala (durere de tip pleuritic,
dispnee). Lichidul pleural este sero-sanguinolent sau hemoragic, cu leucocite
polimorfonucleare al caror numar variaza ntre 1000 #i 50000/mm3. Uneori numarul
eozinofilelor din lichidul pleural este crescut. Glucoza n lichidul pleural este
normala. Amilaza n lichidul pleural este crescuta cu mult peste nivelul sanguin,
uneori raportul ajungnd la 6:1. Cre#terea amilazelor nu este nsa diagnostica
pentru pleurezia din pancreatita, ea ntlnindu-se #i n alte circumstan#e: ruptura
de
esofag n pleura sau pleurezie maligna.

Tratamentul pleureziei este similar cu cel al pancreatitei, pleurezia rezolvnduse

odata cu scaderea nivelului de inflama#ie a pancreasului.

b) Pleurezia din perfora#ia esofagiana. Perfora#ia esofagiana apare n 2/3

cazuri ca urmare a unei endoscopii efectuate fie pentru ndepartarea unui corp
strain, fie pentru dilatarea unor stenoze. Alte cauze de perfora#ie sunt: cancerul
esofagian,
traumatismele toracice sau ruptura spontana de esofag n urma efortului de
varsatura. Perforarea esofagului este urmata de o reac#ie inflamatorie acuta a
medi232
astinului, exprimata clinic prin durere toracica severa. n 60% din cazurile de
perfora#ie esofagiana apare #i pleurezia, de regula localizata n stnga.

Lichidul pleural este exudat, cu amilaze crescute #i pH foarte scazut (sub 6).
Uneori se pot eviden#ia #i resturi alimentare. Amilaza din lichidul pleural este de

origine salivara.

Tratamentul este chirurgical pentru refacerea esofagului alaturi de drenaj pleural

#i mediastinal.

c) Pleurezia secundar
abceselor subdiafragmatice. Abcesele subdiafragmatice
apar secundar unor interven#ii chirurgicale, de regula n saptamna 1-3 post-
operator. Acestea se nso#esc n procent ridicat -80% -de o reac#ie lichidiana
pleurala. Lichidul pleural este exudat cu predominan#a leucocitelor
polimorfonucleare.
Numarul total de leucocite este crescut, atingnd chiar 50000/mm3. Glucoza
n lichidul pleural este normala, iar pH-ul este >7,2. De cele mai multe ori
lichidul pleural nu con#ine germeni.
O alta circumstan#a n care poate aparea pleurezie este n cazul abcesului
hepatic. Circa 20% din pacien#ii cu abces hepatic pot prezenta o pleurezie dreapta.

Diagnosticul este sugerat de dureri abdominale, febra, teste func#ionale hepatice

anormale (n special fosfataza alcalina) #i este confirmat de examenul ecografic
sau
de CT. n acest caz tratamentul este chirurgical viznd rezec#ia abcesului hepatic
#i
drenarea cavita#ii pleurale.

Figura 11.2. Revarsat pleural nchistat la nivelul hemitoracelui stng.

233
8. Pleurezii n contextul colagenozelor sau a vasculitelor
a) Pleurezia din lupusul eritematos sistemic -apare la circa 40% dintre
pacien#ii cu lupus. Ea poate fi izolata sau n contextul unei poliserozite, fiind
nso-
#ita#i de pericardita exudativa. Revarsatul lichidian pleural este redus cantitativ
#i
adesea bilateral. Pleurezia se poate nso#i #i de alte modificari pulmonare care la

radiografie apar ca infiltrate, zone atelectatice.

Lichidul pleural este exudat serocitrin, cu numeroase polimorfonucleare #i
limfocite. Concentra#ia complementului n lichidul pleural este scazuta.
Glicopleuria
este normala, iar LDH-ul este sub 500 UI. Titrul seric de anticorpi antinucleari
este crescut. n unele cazuri se eviden#iaza#i celule lupice n lichidul pleural.

Pleurezia lupica se remite sub tratament cu corticoizi.

b) Pleurezia din poliartrita reumatoid

reprezinta o forma de afectare pleurala
care se ntlne#te mai des la barba#i #i la cei cu titru ridicat de factor
reumatoid
sau cu noduli subcutana#i. Apari#ia pleureziei este marcata de febra, durere
toracica
de tip pleuritic #i tuse.
Alteori pleurezia evolueaza asimptomatic. Ea poate fi unilaterala#i mai rar
bilaterala avnd un volum redus.

Lichidul pleural este exudat serocitrin sau opalescent. Glucoza n lichid este
foarte scazuta (20-30 mg%), iar LDH-ul este peste 700 UI. Celularitatea n lichid
este nespecifica cu predominan#a limfocitara sau celularitate mixta (limfocite, me-
zotelii #i hematii). Pot fi prezen#i factori reumatoizi concordan#i sau nu cu
prezen#a
lor n ser. Diagnosticul pozitiv se pune pe asocierea poliartrita reumatoida cu
pleurezie
trenanta.

Tratamentul se face cu antiinflamatorii nesteroide #i ntr-o propor#ie redusa cu

corticosteroizi.

c) Pleurezia din sindromul Churg Strauss. Aproximativ 30% din pacien#ii

cu sindrom Churg Strauss au pleurezie (este vorba despre o vasculita sistemica
caracterizata
prin prezen#a hipereozinofiliei semnificative asociata cu simptome de
astm #i rinita alergica).
Lichidul pleural este exudat cu concentra#ie ridicata de LDH, cu nivel scazut al
pH-ului #i al glucozei. Celularitatea lichidului este mixta cu numeroase
eozinofile.
Tratamentul consta n cure cu corticosteroizi sub care se ob#ine ameliorarea
semnificativa a simptomatologiei.

9. Pleurezii medicamentoase
Acest tip de pleurezii asociaza adesea simptome acute: frison, febra, tuse #i
dispnee aparute la cteva ore sau zile de la nceperea tratamentului. Fenomenele
acute pulmonare se asociaza cu eozinofilie att n snge ct #i n lichidul
pleural.
Reac#ii de acest fel s-au descris dupa nitrofurantoin #i procarbazina.

Alte medicamente cum ar fi: methysergide, dantrolena produc un sindrom

lichidian pleural cronic care poate evolua spre fibroza. n aceste cazuri
modificarile

234
clinice apar la 2-3 ani de la nceperea tratamentului #i se remit la 6 luni de la
ntreruperea
tratamentului.

10. Pleurezia postoperatorie

Aceasta survine n procent ridicat la pacien#ii care au suferit interven#ii
chirurgicale n abdomenul superior sau interven#ii chirurgicale pe cord. Lichidul
pleural apare probabil datorita traumei pleurei sau a pericardului n cursul
opera#iei.
Pleurezia nu necesita un tratament special, ea rezolvndu-se spontan.

11. Pleurezia din sindromul Dressler

Sindromul Dressler este o pleuro-pericardita nso#ita de febra care survine la un
interval de 3-4 saptamni dupa o afec#iune miocardica sau pericardica (infarct
miocardic,
interven#ie chirurgicala pe cord, traumatism toracic cu afectarea cordului).
Se considera ca este vorba de o reac#ie imunologica n care se eviden#iaza
anticorpi
mpotriva structurilor cardiace.

Lichidul pleural care nso#e#te pericardita este exudat serocitrin n cantitate

mica, fiind uni sau bilateral. Nivelul de glucoza#i pH-ul sunt normale, cu
celularitate
necaracteristica. Diagnosticul este unul de excludere, iar tratamentul se face
cu antiinflamatorii nesteroidiene.

12. Pleurezia secundara expunerii la azbest

Rata apari#iei acestui tip de pleurezie este n strnsa corela#ie cu nivelul ex-
punerii la azbest (mai mare n trecut material utilizat n construc#ii,
actualmente
foarte rar ntalnita). n primii 10 ani de la expunere apare revarsat lichidian
pleural
care este seros sau sero-sanguinolent. n lichid predomina leucocitele
polimorfonucleare
#i mononucleare precum #i eozinofilele. n unele cazuri pentru diagnostic
este necesara biopsia pleurala pentru a putea exclude mezoteliomul sau
carcinomul bronhogenic. De cele mai multe ori aceasta pleurezie se rezolva
spontan n 1-2 ani.

13. Pleurezia uremic

Survine n procent de 20% la pacien#ii cu insuficien#a renala cronica. Bolnavii
acuza dureri toracice #i au frecaturai pleurale. La un numar redus de pacien#i
apare
#i revarsatul pleural care poate fi sero-sanguinolent sau hemoragic. Glicopleuria
este normala, iar celularitatea este cu predominan#a limfocitara.

Tratamentul de elec#ie al pleureziei uremice este dializa.

235
14. Pleurezia din sindromul unghiilor galbene
Este vorba despre o patologie rara care asociaza modificari la nivelul unghiilor
(devin sub#iri, curbate, galbene) #i limfedem important. La acestea se adauga
pleurezie, infec#ii pulmonare cronice #i bron#iectazii. Pleurezia apare la 1/3 din
pacien#i #i este bilaterala. Lichidul este exudat, serocitrin, cu glucoza normala#i

predominan#a limfocitara. Nu exista tratament specific. Daca pleurezia este masiva

se poate face pleurodezis.

15. Pleurezia din sindromul Meigs

Sindromul Meigs asociaza o tumora pelvina (fibrom sau tumora ovariana) cu
revarsat pleural si ascita. Revarsatul pleural este exsudat citrin, mai rar
serohemoragic,
cu citologie mixta, predominant limfocitara. Structura lichidului pleural
si a celui de ascita este similara. Dupa toracocenteza, pleurezia se reface rapid
si
dispare dupa cura chirurgicala a tumorii pelvine.

16. Pleurezia cu eozinofile

Se caracterizeaza printr-o propor#ie de eozinofile n exsudatul pleural de minim
10%.

Etiologie:

Boli care asociaza revarsat pleural cu eozinofile si eozinofilie sanguina

-Sindrom Lffler
-Periarterita nodoasa
-Chist hidatic pulmonar sau extratoracic
-Limfom Hodgkin
Boli cu revarsat pleural cu eozinofile, fara eozinofilie sanguina
-Trombembolism pulmonar
-Neoplasm bron#ic
-Traumatism toracic
-Pneumonie bacteriana
-LES, PR
-Micoze
-Reac#ie la droguri
Cauzele apari#iei eozinofilelor n lichidul pleural nu sunt cunoscute. Este
posibil sa fie implicate mecanisme imunologice locale si generale.

Diagnosticul etiologic al pleureziei comporta uneori explorari complexe.

Tratamentul nu con#ine elemente speciale, n afara tratamentului etiologic.

236
17. Hemotoraxul
Reprezinta acumularea unei cantita#i crescute de snge n spa#iul pleural. Cauza
cea mai frecventa a hemotoraxului este traumatismul toracic nchis sau deschis. Au
mai fost incriminate #i unele proceduri iatrogene (exp. catetere venoase centrale).

Sursa de sngerare poate fi:

-dilacerare parenchimatoasa pulmonara

-lezare a vaselor intercostale

-ruptura aderen#elor pleurale

n 60-80% din cazuri se asociaza#i un pneumotorax.

Tratamentul consta n evacuarea hemotoraxului #i luarea masurilor necesare

pentru oprirea sngerarii.

Hemotoraxul non-traumatic este rar. Daca apare, acesta poate indica o

neoplazie sau o alta cauza cum ar fi: hemofilie, trombocitopenie severa, ruptura de

aorta toracica, pseudochist pancreatic.

18. Chilotoraxul
Reprezinta acumularea de limfa n cavitatea pleurala ca urmare a ruperii
canalului toracic. Lichidul pleural este cu aspect laptos, opalescent #i con#ine
chilomicroni,
trigliceride #i limfocite. Chilotoraxul este mare cantitativ si are tendin#asa
se reacumuleze dupa drenaj.

Cauze de chilotorax:

-tumori care invadeaza canalul toracic, dintre acestea limfoamele ocupnd

locul principal;

-traumatisme cu interesarea canalului toracic;

-tromboza de vena subclavie n care trombusul obstrueaza orificiul

canalului toracic;

-limfangiomatoza pulmonara.

Simptomatologia bolnavilor cu chilotorax este data de volumul lichidului

pleural. n general, durerea toracica#i febra lipsesc. Dupa un traumatism,
chilotoraxul
se instaleaza n 2-10 zile, deoarece dupa lezarea canalului toracic, limfa se
acumuleaza ini#ial n mediastin, dupa care pleura mediastinala se rupe #i limfa
patrunde n spa#iul pleural. Lichidul pleural este alb laptos, inodor.
Diferen#ierea
trebuie facuta cu empiemul pleural iar pentru a face acest lucru lichidul se
centrifugheaza.
Daca supernatantul ramne laptos este chilotorax, n caz contrar este
empiem. O alta modalitate de diferen#iere consta n adaugarea a 1-2 ml de etil eter

n lichidul pleural. Daca lichidul con#ine mult colesterol acesta se limpeze#te.

Cea
mai buna metoda de diagnostic este dozarea trigliceridelor. Un nivel peste
110 mg% sugereaza chilotoraxul.

Chilotoraxul pune probleme terapeutice deosebite. n primul rnd trebuie luate

masuri pentru reducerea cantita#ii de limfa: aspira#ie gastrica continua, repaus la
pat
#i alimenta#ie parenterala. Un chilotorax produs prin leziune traumatica a
canalului

237
toracic se rezolva n general spontan. Daca dupa 7 zile leziunea canalului toracic
nu
s-a nchis se va face ligatura chirurgicala a acestuia. n chilotoraxul aparut n
limfoame
sau n alte neoplazii se practica chimioterapia #i iradierea mediastinala. Se
mai poate ncerca pleurodezisul. Ligatura canalului toracic nu este eficienta n
neoplazii.

19. Pleurezia neoplazic

Se considera pleurezie neoplazica atunci cnd n lichidul pleural sau la biopsia
pleurala se eviden#iaza celule neoplazice. Ea necesita o abordare separata datorita

frecven#ei ridicate. Exista#i pleurezii care par a fi tot neoplazice, dar la care
nu se
pot eviden#ia celulele atipice. Acestea se numesc pleurezii paramaligne.

Pleurezia neoplazica apare datorita metastazarii pe cale limfatica#i sanguina de

la un cancer primitiv n pleura sau prin extinderea de la o tumora aflata n
vecinatatea
pleurei. ntre acestea cancerul pulmonar se afla pe primul loc, urmat de
cancerul de sn. Cancerul gastric #i cel ovarian determina pleurezie neoplazica n
5% din cazuri. Pna la 10% din pleureziile neoplazice apar n limfoame. n cazul
mezoteliomului pleural, pleurezia apare ca reac#ie la dezvoltarea tumorii la
nivelul
pleurei. Exista#i un numar redus de cazuri n care diagnosticul de pleurezie
neoplazica
s-a pus cu certitudine, dar la care nu s-a putut eviden#ia punctul de plecare.
O cauza mai rara o constituie tumora primitiva pleurala, mezoteliomul, care se
poate nso#i de pleurezie.

n pleureziile paramaligne nu exista o invadare directa a pleurei. Cauza

producerii acestora este obstruc#ia limfatica, efectul local sau sistemic al
tumorii
sau o complica#ie a iradierii sau a chimioterapiei. O tumora pulmonara poate deter-
mina obstruc#ie limfatica sau bron#ica (n ultimul caz determina pneumonie care
poate evolua cu pleurezie parapneumonica sau atelectazie). Lichidul este transudat.

Prezen#a acestui tip de pleurezie nu exclude operabilitatea tumorii. Pleurezia

poate
sa apara#i datorita efectelor sistemice ale unei tumori pulmonare: ex. adeno-
carcinoamele
induc o hipercoagulare care poate duce la o embolie pulmonara cu pleurezie.
Hipoalbuminemia este o alta cauza de pleurezie paramaligna.

Radioterapia poate da pleurezie la 6 saptamni pna la 6 luni dupa terminarea

curei. Chimioterapia prezinta de asemenea riscul de a produce o pleurezie mai ales
daca se folosesc: metotrexat, procarbazina, ciclofosfamida, mitomicina sau
bleomicina.

Manifestarile clinice ale pleureziei neoplazice se datoreaza cantita#ii de lichid

acumulat n pleura#i sunt reprezentate de tuse #i dispnee. n unele cazuri
pacientul
este asimptomatic, prezen#a pleureziei fiind relevata doar de examenul clinic
(sindrom
lichidian atunci cnd cantitatea de lichid depa#e#te 500 ml).

Lichidul pleural ob#inut prin toracenteza poate fi seros, sero-hemoragic sau

franc hemoragic. Examenul citologic eviden#iaza: limfocite, macrofage #i celule
mezoteliale. Lichidul este n majoritatea cazurilor exudat, cu proteine peste 4 g%.

n cazul n care este transudat, aceasta se datoreaza fie unei insuficien#e

cardiace

238
asociate, fie unei atelectazii printr-o tumora bron#ica obstructiva, fie unui
stadiu
precoce de obstruc#ie limfatica. Glucoza #i pH-ul lichidului pleural pot fi normale

sau scazute. n lichidul pleural se eviden#iaza celule neoplazice acestea

constituind
un test de certitudine n privin#a etiologiei neoplazice. Pentru diagnosticul unei
pleurezii neoplazice se mai utilizeaza:

Radiografia pulmonara: arata pe lnga opacitatea lichidiana care poate fi

unilaterala sau bilaterala#i existen#a unei leziuni parenchimatoase sugestive
de neoplasm pulmonar.
CT pulmonar: este util mai ales pentru procesele neoplazice pulmonare #i
mai pu#in pentru stabilirea etiologiei unui revarsat lichidian.
Biopsia pleurala: are valoare diagnostica doar daca este pozitiva. n unele
cazuri ea este negativa, deoarece leziunile pleurale sunt nodulare, ele neafectnd
toata suprafa#a pleurei.
Markeri tumorali: antigen carcinoembrionic (CEA), antigenele carbohidrat
CA 15-3, CA 19-9. CA 72-2, enolaza au rol n stabilirea originii neoplazice
a pleureziei. Calretinin #i cytokeratin 5/6 sunt cei mai buni markeri pentru
mezoteliomul pleural.
Tabel 11.1. Sindromul lichidului pleural

Transudat Exudat
Proteine < 3g%
Reac#ie Rivalta negativa
Raportul proteine totale pleurale/
proteine totale sanguine < 0,5
Raportul LDH pleural/ LDH
plasmatic < 0,6
Proteine >3g%
Reac#ie Rivalta pozitiva
Raportul proteine totale pleurale/
proteine totale sanguine > 0,5
Raportul LDH pleural/ LDH plasmatic
> 0,6

Tratamentul pleureziei neoplazice sau paramaligne va avea n vedere starea

generala a pacientului, gravitatea simptomelor #i speran#a de via#a. Metoda
recomandata
pentru controlul pleureziei neoplazice este drenajul pleural combinat cu
instila#ia intrapleurala a unui agent chimic n ideea realizarii unui pleurodesis.
Substan#ele cele mai utilizate sunt: talcul, doxiciclina, bleomicina. Dupa aceasta
procedura (n special dupa instilarea de talc) poate aparea durere toracica#i
febra,
care cedeaza n 72 ore. Ca #i complica#ii ale procedurii s-au raportat: empiem
pleural, aritmii #i insuficien#a respiratorie. n cazul n care pleurodezisul nu
este
eficace o alta op#iune terapeutica este #untul pleuro-peritoneal. Pleurectomia este
n
general rezervata cazurilor n care revarsatul pleural nu poate fi controlat n
pofida
metodelor terapeutice aplicate.

239
Tabel 11.2. Cauze de transudat #i exudat

Cauze de transudat Cauze de exudat

Atelectazie (cre#te presiunea
intrapleurala)
Insuficien#a cardiaca
Hidrotorax n ciroza hepatica
Hipoalbuminemie
Iatrogenic: cateter i.v. implantat n
spa#iul pleural
Sindrom nefrotic
Dializa peritoneala
Urinotorax (uropatie obstructiva
unilaterala)
Infec#ioasa: pneumonie bacteriana
Tuberculoza
-Parazitara
-Virala
-Fungica
Gastro-intestinala: abces subfrenic, hepatic sau
splenic, ruptura de esofag
Iatrogena: cateter venos central migrat,
perforare de esofag, scleroterapie esofagiana,
tub de nutri#ie parenterala n pleura
Neoplazii: carcinoame, limfoame, leucemii,
mezotelioame, paraproteinemii (mielom
multiplu)
Boli de #esut conjunctiv: LES, PR, boala
Wegener
Disfunc#ii endocrine: hipotiroidism, sindrom de
hiperstimulare ovariana
Anomalii limfatice: maligne, chilotorax,
sindromul
unghiilor galbene
Migrarea lichidului din abdomen n spa#iul
pleural: pancreatite, sindrom Meigs, ascita
maligna
Alte boli: asbestoza, embolie pulmonara,
uremie, sindrom Dressler, hemotorax, dupa
chirurgie cardiaca
Cauze de transudat sau exudat
Amiloidoza (adesea exudat)
Chilotorax
Pericardita constrictiva
Hipotiroidie
Embolie pulmonara
Obstruc#ie de vena cava superioara
Sarcoidoza

Adaptat dupa Uptodate

240
Pleurezia tuberculoas

Pleurezia tuberculoasa reprezinta acumularea de lichid la nivelul cavita#ii

pleurale ca urmare a localizarii leziunilor specific tuberculoase la nivelul
pleurei.
Pleurezia tuberculoasa reprezinta 5% din manifestarile date de Mycobacterium
tuberculosis, ea fiind a doua forma de tuberculoza extrapulmonara dupa TBC-ul
ganglionar. Inciden#a pleureziei tuberculoase a scazut n ultimii ani datorita
masurilor luate de lupta mpotriva tuberculozei. Boala afecteaza n special
barba#ii,
raportul barba#i/femei fiind de 2/1.

Etiopatogenie

Pleurezia TBC trebuie considerata ca o forma de TBC a adultului. Boala

afecteaza mai ales adultul tnar, fiind considerata ca expresie a primo-infec#iei
TBC. Atunci cnd pleurezia coexista cu alte determinari pulmonare active sau
inactive se impune denumirea de pleurezie de nso#ire, ea apar#innd stadiului
secundar al tuberculozei. Contaminarea pleurei cu Mycobacterium tuberculosis se
poate face:

pe cale hematogena;
pe cale limfatica;
direct, prin efrac#ia unei leziuni tuberculoase cazeoase dezvoltate n
parenchimul pulmonar, n zona subpleurala.
Studiile experimentale au aratat ca simpla prezen#a a bacilului Koch la nivelul
pleurei nu determina formarea epan#amentului pleural dect n condi#iile n care la

acest nivel se instaleaza starea de hipersensibilitate. n majoritatea cazurilor

pleurezia
TBC este considerata expresia unei manifestari de hipersensibilitate fa#a de
bacilul Koch #i fa#a de proteinele bacilare (tuberculoproteine). Dupa patrunderea
bacilului Koch n spa#iul pleural, are loc o reac#ie neutrofilica#i ulterior o
acumulare
de macrofage n primele zile, iar apoi de limfocite. Local se elibereaza cito-
kine care ntre#in reac#ia inflamatorie la nivel pleural. La pacien#ii cu pleurezie

TBC propor#ia de limfocite T este mai mare n lichidul pleural dect n snge.
Aceste celule T-helper (CD4+, CD29+) sunt cele care prolifereaza#i produc gama
interferon.

Argumente n favoarea acestei teorii patogenice ar fi:

prezen#a unui interval de timp variabil (3-7 luni) care se scurge de la

virajul reac#iei la tuberculina pna la instalarea pleureziei;
numarul foarte redus de bacili Koch n lichidul pleural #i dispari#ia lor
rapida;
reac#ia intensa la tuberculina#i fluctua#iile ei.
241
Toate aceste argumente vin sa sus#ina un mecanism alergic n producerea pleureziei
tuberculoase. Uneori pleurezia poate constitui un fenomen de nso#ire a unei
tuberculoze pulmonare. n acest caz contaminarea pleurei se poate realiza prin:

deschiderea n cavitatea pleurala a unui nodul cazeificat situat subpleural;

leziuni de contiguitate: propagarea bacilului de la un focar pulmonar la
pleura datorita contactului direct dintre cele doua structuri;
pe cale limfatica retrograda, de la ganglionii traheo-bron#ici sau pe cale
limfatica de la ganglioni sau focare tuberculoase extrapulmonare.
Pleureziile care nso#esc tuberculoza de organ se caracterizeaza prin prezen#a
tuberculilor miliari gasi#i la biopsia pleurala.

Morfopatologie

Elementul principal morfopatologic este foliculul tuberculos nso#it de o reac#ie

inflamatorie pleurala importanta.

Examen macroscopic:

de regula este interesata toata cavitatea pleurala predominent n dreapta

(45%), iar pleura parietala este mai intens afectata;
pleura este hiperemica, fara luciu, cu depozite fibrinoase sub forma de
placi sau cu caracter fibrilar care i confera un aspect vilos-rugos (limba
de pisica). Depozitele sunt friabile si realizeaza false membrane;
sub depozitele fibrinoase, pleura este ngro#atasi aderenta de plamn, uneori
foarte groasa (neo-membrana);
dupa ndepartarea falselor membrane apar tuberculii miliari sau granula#ii
mari proeminente care uneori exulcereaza;
depozitele fibrinoase de pe cele 2 foi#e pleurale se unesc uneori formnd
simfize pleurale.
Examen microscopic:

dispari#ia par#iala sau totala a stratului epitelial;

pe sec#iune:
primul strat format din fibrin
n ochiurile careia se afla o serozitate,
n care plutesc celule endoteliale descuamate, neutrofile, eritrocite.
Cu timpul, zone din acest strat se hialinizeaza;
stratul II este neomembrana adica pleura ngro#ata printr-un #esut de
granula#ie avnd ca punct de plecare corionul seros. Ea con#ine: celule
conjunctive, limfocite si forma#iuni giganto-foliculare tipice sau
chiar mici leziuni tuberculoase avansate;
stratul III corionul subseros care apare edema#iat, hiperemic si
infiltrat cu foliculi;
242
 plamnul participa cu o reac#ie congestiva de vecinatate tradusa prin:
edem si congestie intersti#iala, descuamare si reac#ie exsudativa minima
alveolara.
n etapa finala masele fibrinoase se pot organiza conjunctiv, realiznd simfize
sau un nveli# compact, indurat, pseudo-cartilaginos. n cazul unui tratament adec-
vat, refacerea leziunilor pleurale este completa.

Tabloul clinic

Debutul pleureziei poate fi:

brusc: n plina stare de sanatate aparenta, cu junghi toracic de intensitate

variabilasi febra ridicata, nso#ite de frisoane. Durerea toracica este accentuata
de mi#carile respiratorii;
precedat de semne de impregnare bacilara, astenie, scadere ponderala,
stare subfebrila, transpira#ii nocturne;
lent progresiv, e#alonat pe 1-2-3 saptamni cu semne de impregnare bacilara,
febra progresiva, dureri toracice progresive;
cu o nevralgie intercostala, care precede instalarea sindromului lichidian;
Mai rar bolnavul este asimptomatic descoperirea lichidului facndu-se
ntmplator.
Simptomatologia pleureziei constituite:

semne generale:
o
starea generala este n general buna
o
febra este nelipsita, cu aspect renitent sau neregulat, nso#ita de frisoane
mici si repetate, mai ales n prima saptamna de boala. Uneori
febra creste progresiv, spre 39oC si apoi scade treptat ajungnd ca n
3-6 saptamni pacientul sa fie apiretic
o
paloare, uneori cu obrazul de partea pleureziei mai congestionat
o
astenie
o
scadere n greutate
semne func#ionale:
o
extrapulmonare:
tulburari digestive, grea#a,varsaturi, senza#ie de plenitudine
mai ales n pleureziile abundente stngi
tahicardie n concordan#a cu febra
o
pulmonare:
durere toracica: ini#ial puternica, are tendin#a de diminuare
odata cu acumularea lichidului
pacien#i pot adopta o pozi#ie antalgica de partea afectata
243
 tuse n general de irita#ie (seaca, scurta, uneori chinuitoare,
aparnd n crize)
dispnee n rela#ie cu cantitatea de lichid acumulata
semne fizice:
o
inspec#ie:
bombarea unui hemitorace la pacien#ii cu lichid n can-
titate mare
poate aparea midriaza de partea afectata prin iritarea lan-
#ului simpatic
mobilitate redusa sau chiar imobilitate a regiunii bazale a
peretelui toracic
o
palpare:
vibra#iile vocale sunt diminuate sau chiar dispar n func#ie
de cantitatea de lichid
vrful inimii se deplaseaza spre linia parasternala stnga
(500 ml) pna la linia parasternala dreapta (1200 ml)
o
percu#ia:
se estimeaza ca la o cantitate sub 500 ml nu poate fi
decelat clinic lichidul
matitate lemnoasa cu margine superioara dreapta n canti-
ta#ile mari de lichid
curba clasica Damoiseau n cantita#ile de 800 1200 ml
oblica n sus catre axila
matitatea spa#iului Traube n pleureziile stngi
o
ausculta#ia:
suflu pleuretic audibil la limita superioara a matita#ii
diminuarea sau abolirea murmurului vezicular
frecaturi pleurale, la nceput numeroase, se aud pe o arie
mare, sunt aspre, ele diminua pe masura ce se acumuleaza
lichid si reapar cnd volumul lichidului scade
egofonia: perceperea vocii n maniera modificata voce de
capra
pectorilocvia afona: perceperea vocii #optite.
Diagnostic

Prima investiga#ie care trebuie facuta n cazul unui pacient cu pleurezie #i

suspiciune de TBC este toracenteza, cu examenul lichidului pleural.

Lichidul pleural este n propor#ie de 90% serocitrin. Acesta mai poate fi

serohemoragic
sau purulent (empiem TBC). Este exudat cu nivelul de proteine ntre 3-5
g%, LDH pleural crescut, n 75% din cazuri nivelul fiind peste 500 UI/l. Nivelul
glucozei si al pH-ului sunt scazute. O glicopleurie sub 50 mg% este gasita la 7

244
20% din cazuri, iar valori foarte scazute sub 30 mg% apar doar ocazional. n
majoritatea cazurilor valoarea glicopleuriei se situeaza ntre 60-100 mg%.
Celularitatea
lichidului are valori cuprinse ntre 1000-6000 celule/mm3. Tipul celulelor
difera n func#ie de vechimea lichidului pleural: astfel, n primele zile predomina

neutrofilele, pentru ca, ulterior, sa fie o predominan#a limfocitara. n lichidul

pleural se gasesc pna la 5% celule mezoteliale. Daca n lichidul pleural se gasesc

mai mult de 10% eozinofile, etiologia tuberculoasa este pusa sub semnul ntrebarii
sau chiar exclusa.

Culturile din lichidul pleural sunt pozitive n mai pu#in de 20-30% din cazuri.
Izolarea bacilului Koch n lichidul pleural se face cu dificultate fie prin culturi
pe
mediul Lowenstein-Jensen fie prin inoculare la cobai.

Tehnicile de amplificare a acidului nucleic (NAP -nucleic acid amplification)

par sa aiba o mare specificitate 98% n diagnosticul pleureziei TBC.
Sensibilitatea
metodei este nsa relativ scazuta 62%.

Alte teste :
adenozindezaminaza (ADA) are nivel crescut n caz de pleurezie TBC. La

o valoare peste 45 U/l este nalt

sugestiva pentru etiologia bacilara
a pleureziei.
lizozim pleural crescut peste 15
mg% poate sugera etiologia tuberculoasa
n 80% din cazuri.
Valori crescute ale lizozimului
pleural se mai gasesc n empiemul
pleural netuberculos sau n
unele cazuri de pleurezie
maligna.

concentra#ia pleurala de gama

interferon (IFN-#) crescuta poate
de asemenea sugera etiologia
bacilara a pleureziei.

Examenul radiologic

Pentru a aparea o opacitate radiologica, sunt necesari 200 - 400ml de lichid

Conturul diafragmului este #ters
Opacifierea sinusului costodiafragmatic
Opacitate omogena, de intensitate costala, mobila la mi#carile laterale ale
toracelui
Cantita#ile mari de lichid opacifiaza un ntreg hemitorace, deplaseaza medias-
tinul, de obicei se pastreaza transparen#a vrfului pulmonar.
Figura 11.3. Radiografie toracica
pleurezie tuberculoasa
245
Examen de sput
culturile din sputa sunt pozitive ntr-un procent cuprins ntre
20 #i 50% din cazuri, mai ales la pacien#ii care asociaza#i leziuni tuberculoase
parenchimatoase pulmonare.

Intradermoreac#ia la tuberculin
(IDR) este n
general pozitiva.

Reac#ie medie sau slaba n primele 2 saptamni

la testarea cu 2U PPD
10-30% din pleureziile TBC evolueaza cu
IDR negativ, datorita existen#ei n circula#ie
a limfocitelor T supresoare n exces
Figura 11.4. IDR la 2 UI
de PPD pozitiv (~20 mm)
Biopsia pleural
se practica atunci cnd exista o mare suspiciune clinica#i
diagnostica, iar explorarile efectuate nu au certificat etiologia TBC. Reu#ita unei

biopsii pleurale este cu att mai mare cu ct se examineaza mai multe fragmente
pleurale. La biopsie se pune n eviden#a granulomul specific bacilar n procent de
pna la 97% din cazuri. Culturile din materialul bioptic sunt de asemenea pozitive
ntr-un procent ridicat (pna la 80%).

Diagnosticul pozitiv se bazeaza deci pe aspectul lichidului pleural (exudat cu

predominan#a limfocitara, ADA crescut, lizozim crescut), IDR la tuberculina pozitiv

sau care se pozitiveaza dupa 4-6 saptamini, raspuns favorabil la tratament tuber-
culostatic.

Diagnostic diferen#ial

1. Cu alte forme de pleurezie, dintre care cea mai importanta este pleurezia
neoplazica
Elemente de diferen#iere:
o
Cantitate mare de lichid, adesea hemoragic, care se reface dupa
punc#ie
o
Fara febra sau subfebrilitate
o
Citologia pune n eviden#a frecvente mezotelii alterate si celule
neoplazice
o
Tratament tuberculostatic ineficient
o
Boala merge catre agravare progresiva, eventual cu dureri
progresive
2. Cu alte pleurezii

Infec#ioase (Mycoplasma pneumoniae, Chlamidii, Rickettsii)

246
Evolueaza insidios cu lichid nu prea abundent si cu limfocite
crescute n lichid
Evolu#ie favorabila sub tetraciclina, eritromicina sau claritromicina

Serologie pozitiva pentru mycoplasme

Cardiace
Apar n contextul unei boli cardiace avansate
De obicei bilaterale
Dispar la tratamentul tonicardiac sau diuretic

Din colagenoze
Revarsate de obicei bilaterale cu lichid pu#in
Testele imunologice transeaza diagnosticul
3. Cu alte afec#iuni:

Pneumonia lobara inferioara

Dezvolta sindrom de condensare cu vibra#ii vocale accentuate,
suflu tubar, raluri crepitante
Uneori poate aparea o reac#ie pleurala de nso#ire

Atelectazia lobara inferioara

Dezvolta clinic tot un sindrom de condensare alveolara cu lini#te
auscultatorie

Scleroza pleurala cu pahipleurita

Hemitoracele respectiv e retractat, vibra#ii vocale diminuate,
matitate mai pu#in ntinsa

Neoplasm bronho-pulmonar

Abcesul subfrenic
Preteaza la confuzie prin sediul toracic al durerii si prin dispnee

Chistul hidatic pulmonar gigant

Relaxarea diafragmatica dobndita sau congenitala sinusuri libere

Pericardita exudativa trebuie diferen#iata de pleurezia stnga

Evolu#ie

Tratata corect, pleurezia TBC evolueaza n general favorabil, febra scade dupa
2-6 saptamni, ca si celelalte semne de infec#ie generala. Lichidul ncepe sa se
resoarba spontan dupa 3 saptamni.

Netratata, boala prezinta un risc ftiziogen remarcabil, 25-30% din pacien#i

facnd o TBC pulmonara n urmatorii 2 ani.
Complica#iile care pot surveni pe parcursul evolu#iei unei pleurezii TBC sunt
urmatoarele:

Transformarea purulenta a lichidului (empiem pleural) cu evolu#ie

cronica
247
 Abcese parietale, osteite, atrofie musculara parietala
Fibroze pulmonare, insuficien#a respiratorie
Pahipleurite, simfize pleurale
Tratament

Pleurezia tuberculoasa se trateaza n mod similar cu tuberculoza pulmonara.

Tratamentul poate fi nceput chiar n absen#a unui diagnostic de certitudine daca
ne
aflam n fa#a unei pleurezii cu exudat cu predominan#a limfocitara, cu IDR la
tuberculina pozitiv #i gama interferon seric crescut. La marea majoritate a
pacien#ilor cantitatea de lichid scade n primele doua saptamni #i dispare dupa 6
saptamni.

Obiectivele tratamentului:

Resorb#ia rapida a lichidului

Prevenirea sechelelor si a determinarilor tuberculoase pulmonare sau n
alte organe
Asigurarea unei func#ii pulmonare normale
Tratamentul tuberculostatic

n principiu schema de tratament a pleureziei tuberculoase nu difera de orice

alta forma de tuberculoza pulmonara activa. Medica#ia tuberculostatica este
divizata n doua grupe: medica#ia de prima linie izoniazida, rifampicina,
pirazinamida,
etambutol, rifabutin #i medica#ie de linia a doua etionamida,
streptomicina, cicloserina, amikacina, kanamicina, capreomicina, PAS (acid p-
amino-salicilic), levofloxacina, moxifloxacina. Aceste medicamente se utilizeaza n

administrare zilnica sau bisaptamnala dupa scheme standardizate. Schema actual

acceptata presupune o durata totala de tratament de 6 luni.

Schema de tratament propusa de MS cuprinde:

Rifampicina (R), Izoniazida (H), Pirazinamida (Z) Etambutol (E) timp de 2

luni urmata de asocierea timp de 4 luni de R+H n administrarea bi-saptamnala.
Daca pleurezia TBC se asociaza cu alte determinari tuberculoase pulmonare
sau extrapulmonare, schema terapeutica va fi:

R + H + Streptomicina + pirazinamida n administrare bi-saptamnala (2/7

timp de trei luni) urmata de alte 3 luni cu asocierea: R + H n administrare
bi-saptamnala.
Tratamentul tuberculostatic se aplica supravegheat (DOT directly observed
therapy). Acest lucru va permite pe lnga certitudinea ca pacientul urmeaza trata

248
mentul #i o monitorizare a eventualelor reac#ii adverse. Se urmaresc: hemograma,
enzimele hepatice, bilirubina, creatinina, acidul uric #i acuitatea vizuala (pentru

pacien#ii care urmeaza tratament cu etambutol). Medica#ia tuberculostatica are o

serie de efecte adverse care trebuie cunoscute att de medic ct #i de pacient (ex.

izoniazida poate da nevrite periferice care cedeaza la vitamina B6; rifampicina

este
hepatotoxica; pirazinamida da hiperuricemie; streptomicina provoaca hipoacuzie
prin ototoxicitate).

Daca pleurezia TBC se asociaza#i cu alte determinari tuberculoase pulmonare

sau extrapulmonare atunci schema aplicata se va adapta fiind mai prelungita. n
general se apreciaza ca o durata a tratamentului de 6 luni este suficienta, dupa
aceasta perioada numarul recidivelor fiind foarte redus.

Tratament antiinflamator

n cazurile n care etiologia pleureziei este cert tuberculoasa este utila

folosirea
corticoizilor. Daca diagnosticul este incert, nu este recomandata corticoterapia
deoarece oricare ar fi cauzele evolu#ia ini#iala este favorabila.

Doza acceptata este de 30-40 mg/zi prednison cu descre#tere de cte 5 mg la 34

zile, durata totala a tratamentului fiind de 3-4 saptamni.

Este necesar totodata sa se faca evacuarea aproape n ntregime a lichidului

pleural pentru a preveni formarea simfizelor pleurale.

Kineziterapia

Poate avea efecte comparabile cu ale corticoidului. Ea se ncepe imediat ce

fenomenele acute s-au remis si resorb#ia lichidului e evidentasi se continua 2-3
saptamni dupa resorb#ia completa a lichidului.

Tratamentul simptomatic

Durerea se combate cu antialgice sau chiar opiacee n cazurile rare.

Dispneea va fi combatuta prin punc#ie evacuatorie. Se extrage lichid pna cnd
pacientul ncepe sa tuseasca sau are senza#ia de constric#ie toracica. Evacuarea
peste aceasta limita modifica presiunea pleurala, putnd sa favorizeze cre#terea
ulterioara a lichidului.
Repaus la pat, att timp ct pacientul e febril.
Alimenta#ia va fi echilibrata, hipercalorica, bogata n alimente proaspete.
249
XII. PNEUMOTORAXUL
Cristina Trziu

Prin pneumotorax se n#elege acumularea de aer n cavitatea pleurala. Sursa

aerului poate fi externa (prin solu#ie de continuitate), tract digestiv (ruptura de

esofag) sau pulmonara (cea mai frecventa cauza).

Prin pneunotorax spontan primar se n#elege apari#ia pneumotoraxului la o

persoana fara o afectare pulmonara cunoscuta. Pneumotoraxul spontan secundar
presupune dezvoltarea unui pneumotorax ca o complica#ie a unei afec#iuni pulmonare
preexistente.

Alaturi de termenul de pneumotorax spontan se folosesc #i urmatorii termeni:

Pneumotoraxul posttraumatic care presupune producerea prin mecanism

agresional a unei comunicari pleurale cu plamnul, esofagul sau exteriorul.
Pneumotoraxul deschis presupune comunicarea directa a cavita#ii pleurale
cu exteriorul.
Pneumotorax intraoperator -atunci cnd acumularea de aer n spa#iul
pleural este consecin#a unei manevre medicale (ex. toracenteza, cateterizarea
venei subclavii).
Fiziopatologie

n condi#ii normale, cavitatea pleurala este o cavitate virtuala, presiunea de la

nivelul ei fiind subatmosferica#i crescnd de la vrf catre baze. Acest regim
presional asigura distensia pulmonara completa. n condi#iile acumularii de aer la
acest nivel, presiunea din cavitatea pleurala o egaleaza pe cea atmosferica sau
chiar

o depa#e#te conducnd la colabarea plamnului. Aceasta atrage dupa sine hipoventila

#ie (atunci cnd colabarea plamnului depa#e#te 25% din volumul acestuia)
#i hipoxie. Hipoxia este accentuata prin modificarea raportului ventila#ie/perfuzie

n condi#iile n care perfuzia plamnului nu este alterata. Datorita vitezei mai

mari
de difuziune a CO2 comparativ cu O2, hipercapnia nu apare dect n cazurile cu
colabare pulmonara masiva.
Pneumotoraxul hipertensiv presupune existen#a unei comunicari cu exteriorul
la nivelul careia circula#ia aerului este unidirec#ionala (mecanism de supapa) dins

250
pre exterior spre cavitatea pleurala#i se nso#e#te de colabare cvasitotala a
plamnului
afectat.

Modificari circulatorii secundare apar n formele de pneumotorax semnificativ

#i constau n tahicardie #i hipotensiune arteriala. Ele se datoreaza n special
hipoxiei
cardiace #i n mai mica masura scaderii ntoarcerii venoase a#a cum se credea.

n timpul procesului de vindecare aerul se reabsoarbe difuznd nspre #esuturile

adiacente la nivelul carora presiunea este subatmosferica. Concomitent, plamnul
se expansioneaza, gradul reexpansiunii fiind dependent de elasticitatea
parenchimului
pulmonar (afectata la pacien#ii cu boli pulmonare cronice).

Pneumotoraxul spontan primar

Pneumotoraxul spontan primar apare n general la tinerii de sex masculin (vrf

de frecven#a ~ 20 ani, rar dupa 40 ani), cel mai adesea fara o cauza declan#atoare
evidenta. Alterori este precedat de un efort crescut (efort fizic, efort de tuse
etc). n
prezent se considera ca majoritatea pacien#ilor care dezvolta pneumotorax spontan
au de fapt o afec#iune pulmonara nerecunoscuta clinic.

Factori de risc:

Fumatul: riscul este propor#ional cu numarul de #igari/zi #i este mai mare la

barba#i dect la femei;
Istoricul familial: a fost raportata o aglomerare familiala a pneumotoraxului
spontan primar n unele familii; mecanismul genetic implicat nu
este pe deplin elucidat;
Sindromul Marfan;
Homocisteinuria.
Tablou clinic

Debutul este brusc, cu durere toracica#i dispnee, instalate n plina stare de

sanatate, cel mai adesea fara un factor declan#ator evident. Pe masura ce aerul se
acumuleaza, durerea diminua sau chiar dispare #i dispneea se accentueaza.

Examen clinic:

-pacient anxios, agitat;

-examenul aparatului respirator:
amplitudinea mi#carilor respiratorii scazuta pe partea afectata;
absen#a transmiterii vibra#iilor vocale;
hipersonoritate la percu#ie;
MV diminuat sau abolit.
-examenul aparatului cardiovascular:
tahicardie;
n formele mari apare hipotensiune arteriala.
251
Diagnosticul paraclinic

Examenul radiologic este cel mai facil de efectuat #i cel mai util pentru
sus#inerea diagnosticului pozitiv #i pentru diagnosticul diferen#ial.
Caracteristica
este prezen#a la periferia plamnului (n general localizata) a unei benzi
hipertransparente
#i vizualizarea liniei pleurale ce o delimiteaza de parenchimul pleural
(Figura 12.1). n formele masive spa#iile intercostale sunt largite #i mediastinul
este
mpins contralateral, iar diafragmul este aplatizat #i hipomobil.

Uneori diferen#irea ntre un pneumotorax si prezen#a unei bule pulmonare

periferice mari este dificil de realizat pe baza examenului radiologic.

Figura 12.1. Pneumotorax stng (sageata indica linia pleurei viscerale).

Examenul CT toracic este mai sensibil n a diferen#ia pneumotoxarul localizat,

de mici dimensiuni. Nu este un examen de rutina pentru diagnosticul
pneumotoraxului,
dar confera informa#ii de mare utilitate privind eventuala conco-miten#a
a unei afec#iuni pulmonare.

O alta modalitate de diagnostic facila#i fidela este toracenteza care se soldeaza

cu extragerea de aer din cavitatea pleurala.

Alte modificari paraclinice:

Echilibrul acido-bazic releva frecvent hipoxemie cu normocapnie;

ECG: tahicardie sinusala, posibila ischemie subepicardica n deriva#iile
precordiale -modificari reversibile odata cu vindecarea pneumotoraxului.
252
Diagnosticul diferen#ial

Diagnosticul diferen#ial clinic se va face cu alte afec#iuni toraco-abdominale ce

evolueaza cu durere toracica#i dispnee. Se vor exclude n primul rnd acele
situa#ii
care reprezinta urgen#e din punct de vedere al diagnosticului #i tratamentului:

-Infarctul miocardic acut;

-Trombembolismul pulmonar;

-Disec#ia acuta de aorta.

Alte afec#iuni care intra n diagnosticul diferen#ial al pneumotoraxului sunt:

-Pleurezia;

-Pneumonia;

-Angina pectorala;

-Boala ulceroasa;

-Pancreatita acuta;

-Colecistita acuta.

Evolu#ie. Complica#ii

n func#ie de volumul de aer pleural, evolu#ia spontana a unui pneumotorax

poate fi catre vindecare (reabsorb#ia completa a aerului din cavitatea pleurala#i
reexpansiune pulmonara) sau catre cronicizare cu persisten#a aerului n cavitatea
pleurala peste 3 saptamni. n acest caz poate aparea hidropneumotoraxul care la
rndul sau se poate suprainfecta genernd piopneumotorax.

Rata de recidiva a pneumotoraxului spontan primar este apreciata variabil ntre

25-50% #i survine n special n primul an. Se pare ca riscul de recidiva este mai
mare la sexul feminin, pacien#ii longilini #i la cei care continua sa fumeze.

Forme clinice

Pneumotoraxul hipertensiv este o urgen#a medico-chirurgicala#i consta n

acumularea masiva de aer n cavitatea pleurala cu colabare cvasicompleta a
parenchimului
pulmonar.

Clinic pacientul este cianotic, agitat, intens dispneic, cu tahicardie #i

hipotensiune
arteriala.

Radiografia pulmonara releva plamnul colabat n hil cu mpingerea contralaterala

a mediastinului #i hipomobilitate diafragmatica.

Extragerea aerului din cavitatea pleurala reprezinta o manevra salvatoare de

via#a.

Pneumotoraxul bilateral este o forma rara#i apare mai frecvent succesiv dect
concomitent.
253
Hemopneumotoraxul (Figura 12.2) apare n special n cazul recidivelor prin
rupe-rea aderen#elor dezvoltate ntre foi#ele pleurale sau n cazul accidentelor cu

leziuni penetrante de perete toracic. n general hemoragia este stopata secundar

compresiei vasculare realizata prin acumularea aerului.

Figura 12.2. Hemopneumotorax stng secundar. Fracturi costale IV- VI stngi.

Tratament

Obiectivele tratamentului:

ndepartarea aerului din cavitatea pleurala;

Prevenirea aderen#elor.
Abordarea ini#iala difera n func#ie de volumul pneumotoraxului #i de metodele
disponibile.
Oxigenoterapia pe masca faciala sau canule nazale este primul gest terapeutic
#i se va aplica n toate circumstan#ele.
Atitudinea ulterioara este diferen#iata:

Pacien#ii stabili clinic, afla#i la primul episod de pneumotorax spontan

primar #i cu volum de aer n cantitate mica (# 3 cm ntre foi#a pleurala#i
peretele toracic) se trateaza conservator: se #in sub observa#ie # 6 ore dupa
care se repeta radiografia pulmonara. Daca pneumotoraxul nu a progresat
pacientul poate fi externat si urmarit ulterior ambulator.
Pacien#ii stabili clinic, afla#i la primul episod de pneumotorax spontan
primar si cu volum de aer mediu-mare:
-Aspira#ie a aerului pleural cu ac (18-22 gauge);
-Inser#ie de tub pleural n cazul esecului ob#inerii reexpansiunii
pulmonare prin aspira#ie pe ac.

254
 Pacien#ii stabili clinic, cu pneumotorax spontan primar recurent sau
hemopneumotorax inser#ie de tub pleural urmata de toracoscopie;
Pentru pacien#ii instabili clinic atitudinea de urgen#a consta n inser#ia unui
tub pleural. O manevra de legatura pna la inser#ia tubului pleural poate
fi introducerea unui ac de 18G n spa#iul II-III intercostal pe linia
medioclaviculara.
n cazul pacien#ilor la care inser#ia tubului toracic nu este urmata de
reexpansiune pulmonara > 90% n decurs de 3 zile se va recurge la toracoscopie
video-asistata sau la toracotomie.

Prevenirea recuren#elor

Este indicata la to#i pacien#ii care au necesitat toracoscopie video-asistata n

cadrul managementului ini#ial sau care au o profesie cu risc crescut (ex. pilot).

Metodele de prevenire a recuren#elor sunt diverse:

-Toracoscopie video-asistata cu pleurodezis (se introduce n pleura talc sau

tetraciclina);

-Toracostomie cu pleurodezis chimic;

-Toracoscopie cu abraziune cu laser a pleurei parietale.

Pneumotoraxul spontan secundar

Prin pneumotorax spontan secundar (PSS) se n#elege acea forma de pneumotorax

care survine n absen#a unui factor traumatic, la un pacient cu o afec#iune
pulmonara preexistenta.

Etiologie

Teoretic, aproape orice afec#iune pulmonara se poate complica prin dezvoltarea

unui PSS. Totu#i, cauzele cele mai frecvente de PSS sunt reprezentate de boala
pulmonara obstructiva cronica (BPOC), emfizemul pulmonar, fibroza chistica,
infec#ia cu Pneumocistis jirovecii la persoanele imunodeprimate #i tuberculoza
pulmonara.

Se considera ca BPOC reprezinta substratul a aproximativ 70% dintre

cazurile de PSS, riscul de a dezvolta un PSS corelndu-se direct cu severitatea
bolii. Cel mai frecvent pneumotoraxul se produce ca urmare a
ruperii unor bule apicale.
Fibroza chistica este o cauza relativ frecventa de PSS, procentul pacien#ilor
care dezvolta PSS fiind propor#ional cu vrsta acestora, respectiv cu durata
255
de evolu#ie a bolii. Cauza cea mai frecventa este ruperea chisturilor
apicale, suprainfectarea acestora reprezentnd un factor de risc pentru apari
#ia pneumotoraxului.

Infec#ia cu Pneumocistis jirovecii la persoanele imunodeprimate se complica

chiar pna la 30% dintre cazuri cu dezvoltarea unui PSS. Riscul este
mai mare la persoanele care au mai avut n antecedente infec#ie cu
Pneumocistis #i care dezvolta recuren#a infec#iei n timpul tratamentului de
preven#ie. Recuren#a PSS la ace#ti subiec#i este semnificativa (cca 50%).
Tuberculoza pulmonara reprezinta o cauza mai rara dect se credea a PSS,
acesta aparnd ca urmare a deschiderii unei caverne pulmonare n cavitatea
pleurala.
Tabloul clinic

Semnele #i simptomele PSS sunt similare cu cele descrise la PSP, cu men#iunea

ca, n general, dispneea este mai severa, data fiind coexisten#a afec#iunii
pulmonare
de fond. De asemenea, formele ce evolueaza cu hipoxemie marcata#i instabilitate
hemodinamica se ntlnesc mai frecvent #i sunt datorate unei acumulari de aer
pleural semnificativ mai mica dect cea necesara ntr-un PSP pentru apari#ia
acelora#i modificari. n plus, comunicarea cu cavitatea pleurala#i scurgerea de aer

persista n aceste cazuri o perioada mai lunga de timp.

Diagnosticul pozitiv al PSS are la baza acelea#i metode ca n cazul PSP

(Figura 12.3), cu men#iunea ca examenul computer tomografic pulmonar este
adesea indicat datorita informa#iilor pe care le furnizeaza privind afec#iunea
pulmonara concomitenta. Formele de pneumotorax localizat (loculat) sunt mai
frecvente n cazul recuren#elor (Figura 12.4).

Figura 12. 3. Pneumotorax stng n tensiune la un pacient cu tuberculoza

pulmonara.

256
Figura 12.4. Imagine CT a unui pneumotorax loculat ntr-un caz de PSS recidivat
(locularea se datoreaza preexisten#ei unor aderen#e pleurale).

Tratament

Se admite ca regula ca to#i pacien#ii care dezvolta un PSS au indica#ie de

spitalizare datorita riscului crescut de evolu#ie nefavorabila dat de coexisten#a
afec-
#iunilor pleuro-pulmonare. Abordarea terapeutica ini#iala are drept obiectiv nde-
partarea aerului din cavitatea pleurala, ulterior realizndu-se terapia de
preven#ie a
recuren#elor.

1. Tratamentul ini#ial: mijloace #i metode

Pacien#ii cu pneumotorax redus cantitativ (sub 2 cm distan#a ntre foi#a
pleurala viscerala#i peretele toracic) #i care sunt stabili hemodinamic #i
respirator pot fi #inu#i sub observa#ie, fara necesitatea spitalizarii continue;
Daca pneumotoraxul este de dimensiuni mai mari iar pacientul este stabil
clinic, atitudinea de preferat consta n inser#ia unui tub toracic pentru evacuarea

aerului;
n cazul pacien#ilor instabili hemodinamic #i a celor ventila#i mecanic (deci
cu risc crescut de persisten#a a comunicarii cu cavitatea pleurala) se recomanda
de asemenea inser#ia unui tub toracic.
Daca, n decurs de 3 zile de la inser#ia tubului toracic, reexpansiunea pulmonara
este mai mica de 90% din volumul pulmonar, se va recurge la toracoscopie
video-asistata.

257
2. Tratamentul de preven#ie a recuren#elor
Spre deosebire de recomandarile n vigoare pentru preven#ia secundara a PSP,
n prezent se considera ca to#i pacien#ii care au avut un PSS au indica#ie de
prevenire a recuren#elor. Explica#ia acestei modalita#i de abordare rezida din
cons-
tatarea unui grad mare de recuren#a a PSS (peste 50%), adeseori cel de-al doilea
episod fiind amenin#ator de via#a.

Metodele de preven#ie secundara sunt diferite #i sunt de apanajul chirurgiei

toracice. Cel mai adesea se recurge la toracoscopie asistata video cu obliterarea
bu-
lelor #i abraziune pleurala (rata de recuren#e raportata sub 5%). Alte metode de
obliterare a spa#iului pleural sunt: pleurotomia apicala, insuflarea intrapleurala
cu
talc, abraziunea pleurei parietale cu laser.

258
XIII. HIPERTENSIUNEA PULMONAR
Daniela Barto#, Ana Maria Daraban

No#iunea de hipertensiune pulmonara (HTP) se refera la hipertensiunea

arteriala pulmonara. Existasi hipertensiune venoasa sau veno-capilara rezultata
prin cresterea rezisten#ei la drenajul venos pulmonar (de exemplu stenoza mitrala,
insuficien#a ventriculara stnga, mixomul atrial etc.).

Defini#ie

Hipertensiunea pulmonara este un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii

arteriale pulmonare peste 25 mmHg n repaus sau peste 30 mmHg n timpul efortului,
masurata n cavita#ile cordului n timpul cateterismului.

Circula#ia pulmonara particularita#i

La nivelul plamnului se gasesc doua sisteme circulatorii: sistemul vaselor

pulmonare cu rol func#ional si sistemul vaselor bronsice cu rol nutritiv.

Circula#ia bronsica transporta snge arterial sistemic prin arterele bronsice la

re#eaua capilara. De aici sngele venos este drenat de venele bronsice n sistemul
cav superior si par#ial n venele pulmonare, determinnd astfel un sunt fiziologic
veno-arterial.

Circula#ia pulmonara transporta snge venos sistemic prin arterele pulmonare

spre patul capilar pulmonar unde are loc procesul de hematoza. De aici sngele
arterializat este drenat prin venele pulmonare n atriul stng, apoi n circula#ia
sistemica.

Circula#ia pulmonara este un sistem de joasa presiune. Valoarea medie a

presiunii n artera pulmonara (PAP) este de 15 mmHg. ntre artera pulmonarasi
atriul stng exista un gradient de presiune de 6-8 mmHg, gradient datorat
rezisten#ei la flux scazuta din sistemul arterial pulmonar (n circula#ia
sistemica,
gradientul de presiune este de 90 mmHg).

259
Clasificare

Hipertensiunea pulmonara este mpar#ita clasic n doua forme:

HTP primitiva, idiopatica

HTP secundara
Deoarece unele forme de HTP secundara se aseamana foarte mult din punct de
vedere histopatologic, al evolu#iei si al raspunsului la tratament cu HTP
primitiva.
Organiza#ia Mondial
a Sanata#ii (OMS) a propus o clasificare a HTP n 5 grupe,
n func#ie de mecanismul de apari#ie:

Grupa 1 de HTP include:

HTP idiopatica;
HTP familiala;
HTP datorata unor boli localizate la nivelul vaselor mici, incluznd boli de
colagen, bolile cu sunt sistemic-pulmonar (boli congenitale cardiace),
hipertensiunea portala, SIDA, anemia hemolitica cronica, HTP secundara
unor medicamente sau toxice.
Caracteristici hemodinamice:

Presiunea medie n artera pulmonara > 25 mmHg n repaus si > 30 mmHg

la efort;
Rezisten#a vasculara pulmonara > 120 dynes/sec/cm5;
Gradient transpulmonar > 10 mmHg definit ca diferen#a dintre presiunea
medie n artera pulmonarasi presiunea din capilarul pulmonar.
Grupa 2 de HTP -HTP venoasa datorata bolilor cordului stng, boli valvulare,
disfunc#ie diastolica, HTP datorita disfunc#iei sistolice a VS.

Grupa 3 de HTP -HTP asociata cu tulburari ale sistemului respirator si hipoxemie.

Aici sunt incluse: bolile pulmonare, BPOC, sindromul de apnee n somn,
hipoventila#ia alveolara de orice cauza, alte cauze de hipoxemie.

Grupa 4 de HTP -HTP determinata de boala cronica trombotica sau embolica

exp. boala tromboembolica cronica sau embolism pulmonar netrombotic
(schistosomiaza).

Grupa 5 de HTP -HTP determinata de inflama#ie, obstruc#ie mecanica, compresie

extrinseca a vaselor pulmonare (de exemplu sarcoidoza, histiocitoza X,
mediastinita fibrozanta).

260
O alta clasificare a HTP este cea dupa criterii clinice (acceptata la Vene#ia n
2003):

1. HTP arterial
Idiopatica;
Familiala;
Asociata cu:
boli de #esut conjunctiv
sunturi congenitale sistemico-pulmonare
Hipertensiunea portala
Infec#ia HIV
Medicamente si toxice
Altele: afec#iuni tiroidiene, hemoglobinopatii, sindroame mielo-proliferative,
splenectomie, boala Gaucher
Asociata cu modificari semnificative capilare sau venoase:
boala pulmonara veno-ocluziva
hemangiomatoza capilara pulmonara
HTP persistenta a nou-nascutului
2. HTP asociat
cu boli ale cordului stng:
Boli ale atriului stng sau ventriculului stng
Boli ale valvelor cordului stng
3. HTP asociat
cu boli pulmonare si/sau hipoxie:
BPOC
Boala intersti#iala pulmonara
Tulburari respiratorii n timpul somnului
Hipoventila#ie alveolara
Expunerea cronica la altitudinii crescute
Anomalii de dezvoltare
4. HTP datorat
trombozei si/sau emboliei cronice:
Obstruc#ia tromboembolica a arterelor pulmonare proximale/distale
Embolia pulmonara non-trombotica (tumori, parazi#i)
5. Diverse:
Sarcoidoza, histiocitoza X, limfangiomiomatoza
Compresia venelor pulmonare
Aceasta clasificare a fost modificata n 2008, cnd s-a propus o noua clasificare
dupa criterii clinice (versiunea Dana Point).

261
1) HTP arterial
o
Idiopatica
o
Congenitala: BMPR2 (bone morphogenetic protein receptor tip 2);
ALK1 (activin receptor like kinase type 1), endoglin (cu sau fara
teleangiectazie hemoragica)
o
HTP indusa de medicamente sau toxice
o
HTP asociata cu boala de #esut conjunctiv, infec#ie HIV, hipertensiune
portala, boli congenitale cardiace, schistosomiaza, anemie
hemolitica cronica
o
HTP persistenta a nou nascutului
2) HTP datorata bolilor inimii stngi
o
Disfunc#ie sistolica
o
Disfunc#ie diastolica
o
Boli valvulare
3) HTP datorata bolilor pulmonare #i/sau hipoxiei:
o
BPOC
o
boli inters#itiale pulmonare
o
alte boli pulmonare cu pattern restrictiv sau obstructiv
o
sindrom de apnee n somn
o
boli cu hipoventila#ie alveolara
o
expunere cronica la altitudine nalta
4) HTP tromboembolica cronic
5) HTP cu mecanism multifactorial neclar
o
boli hematologice: sindroame mieloproliferative, splenectomie
o
boli sistemice: sarcoidoza, neurofibromatoza, vasculite, limfangioleiomiomatoza
o
boli metabolice: glicogenoze, boala Gaucher, boli tiroidiene
o
diverse: obstruc#ie tumorala, mediastinita fibrozanta, insuficien#a renala
cronica cu dializa.
Clasificarea facuta de Grossman si Braunwald ia drept criterii mecanismul
patogenic ce induce hipertensiune pulmonara.

1. HTP prin cre#terea rezistentei la drenaj venos (HTP veno-capilara):

a) cre#terea presiunii telediastolice n ventriculul stng (disfunc#ie
diastolica de ventriculul stng, insuficien#a sistolica a ventriculului
stng, pericardita constrictiva)
b) cre#terea presiunii n atriul stng (valvulopatii mitrale, mixom atrial,
trombus)
262
c) obstruc#ie venoasa pulmonara (stenoza congenitala de vene pulmonare,
boala veno-ocluziva pulmonara, mediastinita fibrozanta)
2. HTP prin cre#terea rezisten#ei la flux prin patul vascular pulmonar
(PVP):
a) scaderea ariei de sec#iune a PVP secundara unei boli parenchimatoase:
BPOC, boli pulmonare restrictive, fibroze pulmonare, sarcoidoza, neoplasm,
pneumonii
b) scaderea ariei de sec#iune a PVP secundara sindromului Eisenmenger
c) alte situa#ii cu scaderea ariei de sec#iune a PVP: HTP primitiva, ciroza
hepatica, toxice
3. HTP prin cre#terea rezisten#ei la flux n arterele pulmonare mari:
a) tromboembolism pulmonar
b) stenoze arteriale pulmonare periferice
4. HTP prin hipoventila#ie:
a) sindrom de hipoventila#ie-obezitate
b) sindromul de apnee n somn (SAS)
c) boli neuromusculare (miastenie, poliomielita)
d) deformari toracice
5. HTP de cauze diverse:
a) reziden#i la mare altitudine
b) drenaj venos pulmonar aberant
c) tetralogie Fallot
d) hemoglobinopatii
e) proteinoza alveolara
f) boala Takayasu.
Epidemiologie

Prevalen#a HTP n popula#ia generala este necunoscuta. Se estimeaza ca HTP

din grupa 1 s-ar situa la valoarea de 15 la 1 milion de adul#i. Boala este mai
frecventa la africani, americani #i la femei. Mortalitatea este de 5.2 5.4 la
10.000
de locuitori, cel mai adesea prin boala cailor respiratorii inferioare.

Morfopatologie

Leziunile se gasesc n arterele mici distale si n arteriole. Arterele pulmonare

elastice intra-si extra-pulmonare sunt dilatate, au pere#ii ngrosa#i si prezinta
leziuni aterosclerotice.

263
Microscopic:

Leziunile nu constituie un element de diagnostic. Leziunile sunt polimorfe #i

constau n:

hipertrofia fibrelor musculare netede apare att la nivelul arterelor

musculare cit si a celor de tip elastic. Se produce #i o cre#tere a numarului
#i a marimii celulelor musculare netede.
hiperplazia intimala#i ateromatoza intimei (evidenta la nivelul arterelor
pulmonare de tip elastic). Leziunile sunt neobstructive #i se dezvolta lent.
tromboze in situ. Se produc la nivelul vaselor mici att arteriale ct #i
venoase.
Aceste leziuni au o prevalen#a mai mare sau mai mica n anumite forme de
HTP. Astfel n boala veno-ocluziva pulmonara, caracteristica principala este prezen
#a trombilor organiza#i si recanaliza#i n venele pulmonare si venule.

Figura 13.1. Aspect anatomopatologic - capilar normal si capilar n HTP

Etiologie

HTP idiopatic

A#a cum i spune si numele, HTP idiopatica nu are o cauza cunoscuta. La 610%
din pacien#i nu poate fi gasita o cauza care sa explice apari#ia bolii. Se
considera doar ca exista anumi#i factori de risc:

1) Factori genetici. Studiile statistice au aratat ca 6-10% din pacien#ii cu HTP

idiopatica au un determinism genetic. La ace#tia s-a descoperit o anomalie
a receptorului pentru proteina morfogenica osoasa de tip 2 (BMPR2).
Anomalia pare sa fie transmisa autosomal dominant, avnd o penetra#ie
incompleta.
2) Agen#i anorexigeni:
Fenfluramine, dezfenfluramine, diethylpropion
Cresc riscul de 23 de ori
264
 Pot genera HTP la persoanele susceptibile cu un anumit substrat pato-
logic (obezitate)
3) Stimulante
Cocaina, amfetamine
4) HIV
Un numar redus de cazuri a aparut la pacien#ii infecta#i HIV, fara alta
condi#ie predeterminanta pentru HTP (1/200 pacien#i)
Aceasta asociere face ca progresia bolii sa fie rapidasi cu o mortalitate
ridicata
5) Hipertensiunea portala
Se refera la apari#ia unei HTP porto-pulmonare la bolnavii cu ciroza
hepatica
6) Cre#terea fluxului pulmonar
Datorata#unturilor intracardiace, n special DSV larg
7) Boli de colagen
Sclerodermia duce la HTP prin obliterarea capilarelor alveolare,
colabarea arteriolelor si a vaselor mici de procesul de fibroza
pulmonara
Poliartrita reumatoidasi LES pot avea de asemenea obliterari la nivelul
patului vascular pulmonar cauzate de procesul de fibroza obliteranta
n cazul HTP care se ncadreaza n grupele 2-5, factorii etiologici sunt urmatorii:

o
BPOC -la pacien#ii cu PAP > 45 mmHg supravie#uirea este de 5 ori mai
mica fa#a de cei cu PAP < 25 mmHg.
o
Sindromul de apnee n somn se nso#este de cresterea presiunii pulmonare.
Daca se combina cu obezitate-hipoventila#ie riscul de moarte creste
semnificativ prin HTP progresiva sau aritmii cardiace.
o
Boala intersti#iala pulmonara -asociaza HTP atunci cnd exista hipoxemie
severa.
o
Embolia pulmonara acuta o HTP usoara/moderata apare n caz de
embolie pulmonara, deoarece ventriculul drept nu poate determina o crestere
a presiunii pulmonare peste 45-50 mmHg. n aceste cazuri apare o
insuficien#a ventriculara dreapta fara HTP.
o
Boala tromboembolica cronica -genereaza HTP ntr-un numar redus de
cazuri. Este greu de eviden#iat (embolii sunt adesea asimptomatici).
o
Hipertrofia atriala stnga poate apare n caz de disfunc#ie ventriculara
stnga, boala valvulara mitrala sau aortica, cardiomiopatie restrictiva,
pericardita
constrictiva, mixom atrial stng.
o
Obstruc#ie venoasa pulmonara este o cauza rara de HTP, putnd apare n
caz de mediastinita fibrozanta, stenoza venoasa pulmonara secundara
abla#iei pentru fibrila#ia atriala, boala veno-ocluziva pulmonara.
265
Patogenia

Procesul care ini#iaza modificarile din HTP idiopatica nu e cunoscut. Se

presupune ca HTP apare prin implicarea unor cai biochimice variate. Cresterea
rezisten#ei vasculare pulmonare este legata de diferite mecanisme:

Vasoconstric#ia pulmonara
Disfunc#ia endoteliala
Remodelarea vasculara
Inflama#ie
Tromboza.
Vasoconstric#ia pulmonara pare a fi o componenta precoce n procesul de
dezvoltare a HTP. Aceasta vasoconstric#ie excesiva a fost legata de o func#ie
anormala a canalelor de potasiu n celulele musculare netede.

Disfunc#ia endoteliala determina produc#ia deficitara cronica de substan#e

vasodilatatoare pulmonare precum oxidul nitric (NO) si prostacicline, dar si supra-
expresia vasoconstrictoare de tip TXA2 si endotelina.

Remodelarea vasculara -implica toate straturile peretelui vascular si se

caracterizeaza prin modificari obstructive si proliferative n care sunt implicate
diferite tipuri de celule:

Fibroblasti
Celule endoteliale
Celule musculare netede.
n adventice exista o crestere a produc#iei de matrice extracelulara (elastina,
colagen, fibronectina) si o degradare a elastinei.
Celulele inflamatorii si trombocitele joaca un rol esen#ial n HTP. Citokinele
inflamatorii au valori crescute n caz HTP.
Factori genetici a fost identificata o muta#ie genetica: BMPR2 (receptor
anormal tip II al proteinei morfogenetice osoase) n cazul pacien#ilor cu HTP
idiopatica
familiala. Recent s-a identificat #i o alta gena implicata: ALK1. Aceasta ar
ac#iona asupra factorului de cre#tere care are rol n maturarea endoteliului
vascular.

Anomalia genetica nu e suficienta pentru declan#area bolii, pentru aceasta fiind

necesari triggeri suplimentari. Figura 13.2 ncearca sa schematizeze patogenia n
HTP.

Fiziopatologie

Circula#ia pulmonara normala constituie un circuit cu flux mare si rezisten#a

scazuta care are capacitatea de a se dilata pentru a se adapta la cre#terea de
flux.
Aceste mecanisme previn cre#terea presiunii pulmonare chiar daca debitul
pulmonar creste de 3-5 ori.

266
267
n caz de HTP, mecanismele adaptative se pierd. Ca raspuns la cre#terea
postsarcinii,
ventriculul drept se hipertrofiaza si poate men#ine debitul cardiac normal
n repaus. Daca HTP progreseaza, ventriculul drept nu mai poate men#ine debitul
cardiac n condi#iile unei rezisten#e vasculare scazute si acesta scade. Secundar
apare insuficien#a tricuspidiana si staza venoasa sistemica. Apar efecte si asupra
cordului stng: este afectata si func#ia diastolica a ventriculului stng cu
cre#terea
moderata a presiunii telediastolice a ventriculului stng.
n acest mod, manifestarile clinice ale HTP sunt dependente de severitatea
HTP, de gradul afectarii ventriculului drept si implicit de debitul cardiac scazut
sau
incapabil de a creste la efort. ntr-o mai mica masura intervine ischemia
miocardica
si disfunc#ia diastolica de ventricul stng.
Figura 13.2. Patogenia hipertensiunii pulmonare.
Tablou clinic
Simptomele HTP sunt nespecifice. Din acest motiv de la debutul
simptomatologiei pna la diagnosticul de HTP trece de regula un interval de timp
n medie de 2,5 ani. Suspiciunea clinica de HTP se ridica n orice caz de dispnee
fara semne de boala specifica pulmonara sau cardiaca sau la cei cunoscu#i cu astfel

de afec#iuni la care se constata agravarea brusca a dispneei.

Tulburarile func#ionale ncep insidios, cu luni sau chiar ani nainte de debutul
aparent al bolii. Ele sunt reprezentate de dispnee de efort si fatigabilitate, care
nu
au o explica#ie prin examenul clinic.

Pe masura ce HTP progreseaza, apar o serie de manifestari sugestive de HTP:

dispnee progresiva la efort

fatigabilitate
angina de efort.
Ulterior mai apar: hemoptizii, cianoza periferica, edeme ale membrelor
inferioare, anorexie, dureri abdominale, mai ales cu localizare n hipocondrul
drept.
La acestea se mai adauga: sincopa de efort sau stari presincopale, palpita#ii.
Uneori
prima manifestare a bolii este marcata prin moarte subita.

Figura 13.3. Afectarea ventriculara dreapta in HTP (compara#ie cu aspectul

normal) imagine ob#inuta prin RM.

Examenul obiectiv

Este variabil n func#ie de stadiul evolutiv al bolii; ini#ial apar numai semne de
HVD si HTP, iar ulterior apar si semne de insuficien#a cardiaca dreapta. Se poate
constata:

Impuls parasternal stng

Accentuarea componentei pulmonare a Z2
Suflu holosistolic de regurgitare tricuspidiana
Galop (S3) ventricular drept
n stadiul insuficien#ei cardiace constatam:

Distensia venelor jugulare

Hepatomegalie
268
 Edeme periferice
Ascita
Extremita#i reci, cianotice.
Ausculta#ia pulmonara este de obicei normala.
Suspiciunea clinica de HTP apare atunci cnd sunt prezente semne si simptome
la subiec#ii cu patologie ce poate fi asociata cu HTP.

Diagnostic paraclinic

Explorarea paraclinica este complexa, viznd nu numai excluderea altor

diagnostice dar si precizarea severita#ii HTP si a consecin#elor sale.

Electrocardiograma

Devia#ie axiala dreapta a complexului QRS

Semne de HVD
Tahiaritmii supraventriculare
Este o metoda cu sensibilitate si specificitate scazuta, iar un aspect normal nu
exclude o HTP severa.

Ecocardiografia

Este o metoda non-invaziva utila pentru aprecierea gradului de afectare

morfologicasi func#ionala a cordului drept. n cazurile n care exista suspiciunea
de HTP se recomanda ini#ierea evaluarii diagnostice prin ecocardiografie.

Elemente ecografice:

dilatarea AD si VD
hipertrofia VD
mi#care paradoxala a SIV
dilatarea de VD #i hipokinezia acestuia n condi#ii de insuficien#a cardiaca
insuficien#a tricuspidianasi eventual si cea pulmonara; insuficien#a
tricuspidiana
nu este datorata unor modificari valvulare ci apare datorita
dilatarii inelului tricuspidian, ca urmare a dilatarii ventriculului drept.
Ecocardiografia permite masurarea presiunii n artera pulmonara (egala cu
presiunea sistolica n VD n absen#a obstruc#iei tractului pulmonar). Pe baza
studiul
Doppler ecocardiografic se poate determina daca HTP este posibila sau nu:

HTP posibila daca PAPS este >50 #i TVR >3,4 (PAPS -presiune arteriala
sistolica n artera pulmonara; TVR -jetul maxim de regurgitare tricuspidiana);
HTP nu este posibila daca PAPS este < 36 #i TVR < 2,8 m/s.
Metoda permite diagnosticarea anomaliilor miocardice sau valvulare ale cordului
stng responsabile de hipertensiunea venoasa pulmonara.

269
Prin injectare de substan#a de contrast se pot diagnostica defectele septale
cardiace:

foramen ovalae patent;

DSA de mici dimensiuni (de tip sinus venos) care nu a fost observat
anterior
Figura 13.4. Ecografie cardiaca n HTP.
Dilatarea cavita#ilor drepte, SIV aplatizat, mpins catre VS.

Radiografia pulmonar

Este excep#ional normala. Aproape 90% din pacien#i au modificari de tipul:

dilatarea arterei pulmonare

circula#ie pulmonara saraca n periferie
dilatarea AD si VD.
Radiografia pulmonara poate exclude alte patologii pulmonare moderat-
severe.

Teste func#ionale pulmonare si gazometria arterial

Scade capacitatea de difuziune a CO (DLCO) la 40-80% din valoarea

prezisa
Reducerea u#oara-moderata a volumelor pulmonare
PaO2 normala/usor scazuta
PaCO2 scazuta ca rezultat al hiperventila#iei alveolare
De obicei un pattern obstructiv sugereaza BPOC, iar unul restrictiv o boala
intersti#iala pulmonara, o boala neuro-musculara sau o boala a peretelui toracic.
Printre testele func#ionale pulmonare se mai folosesc:

270
 Oximetria nocturna. Desaturarea nocturna a oxihemoglobinei este o
manifestare obi#nuita la pacien#ii cu tulburari respiratorii n cursul
somnului.
Polisomnografia -este testul diagnostic considerat gold standard pentru
sindromul de apnee n somn.
Raportul ventila#ie/perfuzie trebuie evaluat pentru a exclude o boala
tromboembolica
cronica.

Figura 13.5. Radiografie toracica standard n HTP.

Se observa arterele pulmonare mult marite n volum.

Teste serologice

NT-pro BNP #i BNP-ul sunt teste de rutina n evaluarea unui pacient cu

dispnee.
Pentru a elimina alte boli sunt utile determinarile:

Ac. Antinucleari titruri joase n HTP (fara semnifica#ie diagnostica)

Teste HIV
Teste de trombofilie: Ac. Antifosfolipidici (anticoagulant lupic)
Testarea func#iei tiroidiene
Teste func#ionale hepatice pentru excluderea unei HTP portopulmonare.
Scintigrafia pulmonara de ventila#ie-perfuzie

Poate fi perfect normala

Poate eviden#ia mici defecte de perfuzie periferice, nesegmentare. Aceste
defecte sunt ventilate ceea ce duce la un dezechilibru ntre ventila#ie si
perfuzie
271
 Defecte de perfuzie n regiunile lobare si segmentare apar n HTP tromboembolica

Defectele de perfuzie se suprapun peste cele de ventila#ie la pacien#ii cu

afectare parenchimatoasa
Permite diferen#ierea HTP idiopatice de cea tromboembolica n procent de
90%
CT pulmonar

Ofera date despre parenchimul pulmonar permi#nd diagnosticul de

emfizem sau de boala pulmonara intersti#iala
n boala veno-ocluziva:
Opacita#i centrale, difuze n sticla mata
ngro#area septurilor interlobulare
n hemangiomatoza capilara:
Opacita#i mici, nodulare, centrolobulare, slab circumscrise
Angiografia pulmonar
este necesara pentru a eviden#ia trombembolismul
pulmonar cronic n ideea unei endarterectomii.

IRM este o metoda folosita pentru evaluarea modificarilor patogenice si

func#ionale ale circula#iei pulmonare si ale cordului.

Ecografia abdominal
ofera date despre HT portala (daca ea apare n cadrul
cirozei hepatice sau este o HT portala pasiva datorita insuficien#ei cardiace
drepte).

IRM n HTP:
se poate vedea AD marit, SIV
mpins spre VS.
Reconstruc#ie 3D a cavita#ilor cordului prin
RMN

Figura 13.6. Examinare IRM la pacient cu HTP

272
Capacitatea de efort evaluarea capacita#ii de efort la bolnavii cu HTP
reprezinta un mijloc eficient de evaluare a severita#ii bolii. Aceasta se face
prin:

Testul de mers 6 minute este simplu si are o valoare predictiva pentru

supravie#uirea bolnavilor cu HTP.
Testul de efort cardio-pulmonar permite masurarea ventila#iei sia
schimburilor gazoase la efort. n HTP scade VO2, scade pragul anaerob,
cresc VE si VCO2 ca semne de insuficien#a ventilatorie. Valoarea maxima
a VO2 este indicator prognostic.
Cateterismul cardiac este necesar pentru a confirma diagnosticul de HTP. Se
evalueaza frecven#a cardiaca, PAD, PAP (sistolica, diastolicasi medie), presiunea
capilara pulmonara blocata (PCB), debitul cardiac, rezisten#a vasculara sistemicasi

pulmonara, satura#ia arterialasi venoasa, precum si satura#ia n vena cava

superioara.

Caracteristice pentru HTP:

PAPm > 25 mmHg repaus / > 30 mmHg la efort

PCB < 15 mmHg
RVP > 3 mmHg/l/min (unita#i Wood)
Testul se completeaza cu testul la substan#e vasodilatatoare. Se folosesc:
prostaciclina
i.v., adenozina i.v. sau oxid nitric inhalator. Un test pozitiv este atunci
cnd valorile presionale scad cu > 10 mmHg, cu ajungerea la o PAP medie sub 40
mmHg.

Biopsia pulmonar
-deschisa sau prin toracoscopie are un grad ridicat de
mortalitate de aceea este rareori recomandata. Ea poate fi utila pentru
diferen#ierea
HTP idiopatice de HTP trombo-embolica cronica.

Investigarea pacientului cu HTP este complexasi are ca obiectiv excluderea

formelor secundare de HTP.

Diagnostic diferen#ial

Pentru fazele incipiente de HTP diagnosticul diferen#ial se face cu toate

afec#iunile care se pot nso#i de dispnee: astm bronsic, BPOC etc. n fazele
avansate atunci cnd s-au instalat semnele de insuficien#a cardiaca dreapta
diagnosticul
diferen#ial se face cu:

Boli ale cordului stng nso#ite de HTP. Ecocardiografia #i cateterismul

cordului stng vor pune diagnosticul precis;
Boli coronariene;
Boli hepatice care provoaca HTP;
Sindrom Budd-Chiari -tromboza venelor suprahepatice. Apar edeme periferice
#i hepatomegalie dureroasa, confuzie, insuficien#a cardiaca dreapta.
273
Figura 13.7. Algoritm de diagnostic n HTP

Prognostic

Evolu#ia naturala a HTP este spre deces n afara unui tratament radical:

transplantul pulmonar.

Supravie#uirea dupa diagnostic este de 2,5 3 ani.

Elementele de prognostic sunt:

Capacitatea de efort
Parametri ecografici (revarsat pericardic, dimensiune AS)
Parametri hemodinamici de severitate (PAPm, PAD, indexul cardiac,
satura#ia n O2, testul cu vasodilatatoare)
Raspunsul la terapia cu vasodilatatoare si anticoagulante (scaderea RVP cu
> 30% dupa 3 luni de tratament cu epoprostenal)
274
Tratament

HTP primitiva este o boala progresivasi ireversibila. Terapia care se aplica se

bazeaza pe concepte fiziopatologice si pe masuri generale suportive.Tratamentul
unui bolnav cu HTP trebuie individualizat #innd seama de clasificarea HTP. n
acest context, imediat ce s-a evaluat severitatea HTP se ncepe terapia primara.
Aceasta se adreseaza direct cauzei care a determinat HTP. Exista#i o serie de
masuri care pot fi aplicate indiferent de cauza HTP. Acestea cuprind: masuri
generale #i farmacologice.

Masuri generale

Includ strategii terapeutice care limiteaza impactul negativ al unor circumstan#e

externe asupra pacien#ilor cu HTP.

1. Activitatea fizica
Evitarea eforturilor fizice deosebite (dispnee, sincopa); cu toate acestea
se recomanda un exerci#iu fizic supravegheat. Aceasta ar mbunata#i
distan#a la testul de mers 6 min, fara nsa sa modifice parametrii
hemodinamici ai bolnavului cu HTP.
2. Calatoriile si altitudinea
Hipoxia agraveaza vasoconstric#ia
Evitata hipoxia hipobarica (altitudine)
Evitate calatoriile cu avionul (presurizare echivalenta cu 1600-2500 m
altitudine)
3. Prevenirea infec#iilor
Vaccinare antigripalasi antipneumococica
4. Sarcina, terapia anticoncep#ionalasi cea cu estrogeni postmenopauza:
Trebuie evitate
Sarcina risc de deces n travaliu sau postpartum
Contraceptivele orale ac#iune procoagulanta
5. Nivelul hemoglobinei:
Tratarea prompta a anemiei
6. Medica#ia concomitenta:
Beta-blocantele, contraceptivele orale, AINS pot agrava HTP
7. Asisten#a psihologica:
Sindrom anxios:
o
Speran#a de via#a limitata
o
Limitare marcata a capacita#ii de efort
8. Oxigenoterapie:
La to#i pacien#ii cu hipoxemie
1-4 l/min pe sonda nazala
275
 SaO2 men#inuta peste 90% n repaus sau chiar si la efort sau n timpul
somnului
Tratament farmacologic

1) Terapia anticoagulanta:
Risc crescut de tromboze si tromboembolism:
Stare procoagulanta
Dilatarea cavita#ilor drepte cardiace
Staza venoasasi sedentarism
Anticoagulante orale cumarina
cu men#inerea INR intre 2-3
Nu exista suficiente dovezi care sa ateste eficacitatea heparinelor
(frac#ionate sau nefrac#ionate)
2) Diureticele:
Reduc volumul intravascular crescut, congestia hepatica, edemele
Beneficii clinice prin tratament adecvat
Prevenirea hipokaliemiei deoarece aceasta poate induce aritmii
Se utilizeaza att spironolactona ct si diureticele de ansa
3) Digitala si dobutamina:
Digoxina:
mbunata#este frac#ia de ejec#ie
Controleaza ritmul n caz de tahiaritmii supraventriculare.
Datorita sensibilita#ii crescute la digoxin este necesara o
monitorizare atenta a pacien#ilor
Dobutamina:
n stadiile finale ale bolii
Tratamentul secundar, avansat se adreseaza numai cazurilor de HTP persistenta
sau la cei care nu au raspuns corespunzator la tratamentul ini#ial. n general
aceasta terapie se aplica de la nceput pacien#ilor cu HTP primitiva, celorlalte
grupe
de HTP fiindu-i recomandat numai n situa#ii speciale. Se recomanda ca nainte de
nceperea tratamentului pacien#ilor cu HTP sa li se faca un test de vaso-
reactivitate.
Acest test se face folosind un agent vasodilatator: epoprostanol, adenozina i.v.
sau
oxid nitric inhalator, si se masoara presiunea n artera pulmonara. Pentru un test
pozitiv este nevoie ca presiunea arteriala sa scada cu cel pu#in 10 mmHg (masurata
la cateterism). Medica#ia utilizata n tratamentul avansat al HTP cuprinde:

276
1) Blocantele canalelor de calciu:
Efecte favorabile la bolnavii vasoreactivi
Se ncepe cu doze mici ce se cresc ulterior
Nifedipina (120-240 mg/zi) la bolnavii bradicardici. NU se utilizeaza
nifedipina cu ac#iune scurta ci numai retard. Se poate ini#ia tratament
cu nifedipina retard 30 mg/zi sau diltiazem 120 mg/zi
Diltiazem (240-720 mg/zi) la bolnavii cu tahicardie relativa
Efecte: vasodilata#ie pulmonara, cre#terea PAPm, cresterea moderata a
debitului cardiac
Reac#ii adverse:
Hipotensiune arteriala sistemica
Tahicardie
Edeme
Hipoxemie
La pacien#ii cu intoleran#a la aceste preparate se poate ncerca amlodipina
2) Prostanoide (Prostacicline sintetice si analogi de prostacicline):
Produse de celulele endoteliale
Efect vasodilatator pe toate straturile vasculare
Inhibitor endogen al agregarii plachetare
Efect antiproliferativ
a. Epoprostenol (Prostacyclin, Flolan)
o
mbunata#este parametrii hemodinamici, capacitatea func#ionalasi
supravie#uirea
o
Medicament de prima linie n HTP idiopatica
o
Administrat i.v. 1-2 ng/kg/min cu cre#terea dozei cu 1-2 ng/min la
2 zile (daca e tolerat), administrarea se face continuu pe pompa de
perfuzie legata la un cateter venos central. Nu se cunoaste o doza
maxima admisa.
o
Reac#ii adverse:
Hiperemie faciala
Dureri mandibulare
Diaree
Cefalee, dureri ale picioarelor si de spate
Crampe abdominale, grea#a
b. Treprostinil (Remodulin)
o
Analog al epoprostenolului
o
Administrat i.v. si subcutan #i inhalator
o
Amelioreaza parametrii hemodinamici, simptomele si capacitatea
de efort
277
c. Beraprost
o
Primul medicament stabil, administrat oral, ce produce ameliorare
hemodinamica
d. Iloprost (Ilomedin,Ventavis)
o
Analog de prostaciclina cu administrare orala, inhalatorie si i.v.
o
Dupa o singura inhalare, duce la cre#terea PAPm cu 10-20%. Sunt
necesare inhalari multiple: 6-9/zi
3) Antagoni#ti ai receptorilor de endotelin
I
Endotelina I este un peptid produs de endoteliul vascular cu proprieta#i
vasoconstrictoare
puternice si de proliferare a fibrelor musculare. Se leaga de 2 tipuri
de receptori din celulele musculare dar si din celulele endoteliale.

a. Bosentan (Tracleer)
o
Antagonist neselectiv de endotelina
o
Creste moderat capacitatea de efort, DC si scade PAP, RVP
o
Doza#inta terapeutica: 125mgx2/zi
o
Reac#ii adverse:
Hepatotoxicitate - mai ales n doze mari
Teratogen scade eficacitatea contracep#iei hormonale
Atrofie testiculara
b. Sitaxentan (Thelin)
o
Antagonist selectiv de endotelina cu administrare orala
o
mbunata#este capacitatea de efort si hemodinamicasi scade rata
evenimentelor clinice
c. Ambisentan
o
Antagonist selectiv cu administrare orala, cu acelea#i efecte ca
sitaxsentanul
4) Inhibitori de fosfodiesteraza tip 5
o
Sildenafil (Viagra, Revatio)
Inhibitor selectiv de PDE5 cu administrare orala
Creste concentra#ia de GMPc ceea ce induce relaxare si efecte
antiproliferative asupra celulelor musculare netede
Doza: 20-80 mg de 3 ori/zi, timp de 12 saptamni
Tadalafil (Cialis) #i Vardenafil (Levitra) se administreaza oral #i cresc
semnificativ durata la testul de mers 6 min, precum #i distan#a parcursa. Ele scad
presiunea arteriala pulmonara precum #i rezisten#a vasculara pulmonara.

Terapia combinat
consta n ini#ierea tratamentului cu 2 medicamente sau cu
mai multe medicamente, sau prin adaugarea unui al 2-lea medicament la terapie

278
daca tratamentul ini#ial nu este eficient. S-a utilizat combina#ia Epoprostenol si
Bosentan. Cu eficacitate mai pu#in dovedita se mai folose#te si combina#ia Iloprost

si Bosentan. La aceste combina#ii s-a observat o crestere a numarului de reac#ii

adverse.

Figura 13.8. Modificarea distan#ei la testul de mers 6 minute cu diferite

vasodilatatoare.

Se mai pot utiliza #i alte combina#ii cum ar fi: epoprostenol cu sildanafil,

bosentan #i sildanafil, iloprost #i sildanafil. Aceste terapii combinate se aplica
la
bolnavii refractari la monoterapie. Se utilizeaza combina#ii de medicamente din
clase diferite, cu mecanisme de ac#iune diferite.

Proceduri interven#ionale

Septostomia atriala cu balon are un rol incert deoarece este eficace ntr-un
numar redus de cazuri. Se creeaza un sunt dreapta-stnga prin septostomie atriala
cu ameliorarea condi#iilor hemodinamice ale cordului drept si cu cresterea
debitului
cardiac.

Procedura trebuie luata n discu#ie la bolnavii cu HTP severa ca o punte

terapeutica pentru transplantul pulmonar. Are o rata mare de mortalitate si nu se
efectueaza cnd presiunea medie n atriul drept este mai mare de 20 mmHg.

Transplantul pulmonar (sau cord-pulmon) reprezinta ultima alternativa

terapeutica la bolnavii cu HTP severa. S-au efectuat att transplant bilateral cat
si
unilateral, supravie#uirea la 5 ani fiind de 55%, cu rate de supravie#uire pu#in
mai
mari n cazul transplantului bilateral.

279
Tabelul 13.1. Medica#ia utilizat
n HTP

Medicament Cale de administrare Doz

Epoprostenol i.v. perfuzie continua 1 -20 ng/Kg/min
Treprostinil i.v. perfuzie continua 0,625 -1,25 ng/Kg/min
Iloprost inhalator 2,5 -5 mg de 6-9 ori/zi
Treprostinil inhalator 6 -18 mg de 4 ori/zi
Bosentan oral 62,5 -125 mg de 2 ori/zi
Ambrisentan oral 5 -10 mg/zi
Sildenafil oral 20 mg de 3 ori/zi
Tadalafil oral 40 mg/zi
Nifedipina oral 30 -240 mg/zi
Diltiazem oral 120 -900 mg/zi
Amlodipina oral 2,5 -20 mg/zi

Boala veno-ocluzivasi hemangiomatoza capilara pulmonar

Sunt boli rare, dar care sunt implicate frecvent n etiologia HTP. n literatura
sunt raportate sub 200 de cazuri de boala.

Figura 13.9. Boala veno-ocluziva versus hemangiomatoza capilara.

280
Figura 13.10. Algoritm de tratament n HTP.

Adaptat dup
J.Am.Coll Cardiol. 2009;54:578

Patogenez

Cele doua entita#i prezinta aspecte similare, mai ales n privin#a modificarilor
pulmonare: hemosideroza pulmonara, edem intersti#ial, dilatarea limfaticelor si
fibroza
intimei arteriale alaturi de hipertrofia mediei.

La unii bolnavi cu boala veno-ocluziva pulmonara a fost gasita muta#ia genei

BMPR2 (receptorul proteinei morfogenetice osoase), gena care pare sa fie asociata
cu HTP idiopatica.

281
Tablou clinic

Este asemanator cu cel din HTP idiopatica. Ceea ce sugereaza faptul ca este
prezenta o alta boala dect HTP primitiva este prezen#a hipocratismului digital sia

ralurilor pulmonare bazale la ausculta#ie.

Paraclinic

Hipoxemie severa
Scaderea capacita#ii de difuziune a CO (sdr. intersti#ial)
Spirometrie normala
Teste hemodinamice similare cu HTP primitiva
PWP deseori normala (modificari la nivelul venulelor, deseori fara afectarea
venelor)
Rx pulmonar:
o
Liniile Kerley B
o
Lichid pleural
o
Neregularita#i segmentare
Bronhoscopia cu LBA:
o
Numar mai mare de celule fa#a de HTP primitiva
o
Numar mare de macrofage ncarcate cu hemosiderina
CT pulmonar:
o
Opacita#i n sticla mata
Dispozi#ie aleatorie, centro-hilara
n numar mai mare fata de HTP primitiva
o
ngro#area liniilor septale
o
Lichid pericardic
o
Adenopatii mediastinale
Asocierea ntre opacita#ile n sticla mata, liniile intersti#iale subpleurale si
cu
prezen#a adenopatiilor este specifica pentru boala veno-ocluziva.

Diagnostic pozitiv:

Prezen#a HTP
Numarul crescut de macrofage ncarcate cu hemosiderina
Infiltrat intersti#ial pulmonar
Tratament:

Vasodilatatoarele (n special epoprostenolul) trebuie utilizate cu pruden#a

deoarece exista un risc important de edem pulmonar.
Facut doar n centre cu experien#a n tratarea HTP
Septostomia trebuie considerata (limitata doar de hipoxie, care este mai
frecventa n boala veno-ocluziva)
Transplantul pulmonar este singura solu#ie curativa.
282
Figura 13.11. CT pulmonar cu aspect tipic n boala veno-ocluziva.

283
XIV. BOLI INTERSTIIALE PULMONARE
Daniela Barto#, Ana Maria Daraban

Bolile intersti#iale pulmonare reprezinta un grup heterogen de afec#iuni care

nsa au n comun faptul ca afecteaza intersti#iul pulmonar avnd o evolu#ie
progresiva,
relativ rapida, spre decesul pacientului.

Intersti#iul pulmonar corespunde spa#iului care separa celulele endoteliale #i

epiteliul alveolar pulmonar. El include de asemenea, prin extensie, #esutul
septului
interlobular, spa#iile perivasculare #i perilimfatice, iar la nivel central #esutul
peribron
#ic #i pe cel peribron#iolar.

Bolile intersti#iale pulmonare au n comun leziuni complexe, de obicei evolutive,

care cuprind peretele alveolar, #esutul perialveolar (septurile) #i alte structuri
adiacente. Ele au pe radiografia pulmonara sau pe tomografia computerizata (CT)
opacita#i difuz conturate #i/sau liniare, cu topografie #i extindere variabila.

n etiologia bolii intersti#iale pulmonare au fost identifica#i peste 150 de

agen#i.
Cu toate acestea, la mai mult de 2/3 dintre cazuri, cauza bolii ramne necunoscuta.

Clasificare

Bolile intersti#iale pulmonare se clasifica n doua mari categorii:

1. Boli intersti#iale pulmonare de cauza necunoscuta:

Fibroza pulmonara idiopatica (sau pneumonie intersti#iala cronica, sin-
drom Hamman-Rich)
Sarcoidoza
Vasculite (boala Wegener, sindrom Churg Strauss)
Sindroame hemoragice (sindrom Goodpasture, hemosideroza pulmonara
idiopatica)
Amiloidoza
Neurofibromatoza
Proteinoza alveolara
Histiocitoza
Alte boli de cauza necunoscuta asociate cu afectarea intersti#iului pulmonar
284
2. Boli intersti#iale pulmonare de cauza cunoscuta:
Tuberculoza
SIDA #i alte afec#iuni pulmonare oportuniste
Afec#iuni neoplazice (limfangita neoplazica, afectare pulmonara#i he-
mopatii)
Pneumoconioze (silicoza, azbestoza, expuneri la talc, caolin, carbon,
metale - aluminiu, fier, titan, beriliu)
Pneumopatii de hipersensibilitate: plamn de fermier, boala crescatorilor
de ciuperci, de pasari
Pneumopatii toxice chimice: vapori de mercur, toluen, oxid de azot
Radia#ii ionizante
Pneumopatii iatrogene: medicamentoase. Pot fi produse de antibiotice
(nitrofurantoin, sulfasalazina, etambutol), agen#i antiinflamatori (saruri
de aur, penicilamina, antiinflamatorii nesteroidiene), antiaritmice (amiodarona,
tocainida), chimioterapice (bleomicina, busulfan, ciclofosfamida,
metotrexat, azatioprina, etoposid, paclitaxel, etc.), droguri ilicite
(heroina, cocaina, metadona), alte medicamente: procainamida, izoniazida.
Patogeneza

n toate varieta#ile de boli intersti#iale pulmonare exista o injurie tisulara

ini#iala produsa de agen#i etiologici ajun#i la plamn pe cale inhalatorie sau
sanguina. Este vorba de o lezare alveolara difuza. Este o suferin#a acuta a
epiteliului
alveolar #i a endotelilui capilar. Se produce permeabilizarea brusca a endoteliului

capilar, edem intersti#ial #i endoalveolar nso#it de hemoragie alveolara. Se

distruge epiteliul alveolar, mai ales la nivelul pneumocitelor II, conducnd la
formarea de membrane hialine pe pere#ii alveolari, colaps alveolar prin deficit de
surfactant #i alterarile membranei bazale.

Procesul fibrogenetic apare rapid prin migrarea #i proliferarea celulelor

mezenchimale,
sinteza dezordonata#i excesiva de colagen.

Macrofagele alveolare par a de#ine un rol preponderent n modularea proceselor

fibrogene, fiind capabile sa produca o serie de citokine active asupra celulelor
mezenchimale (mitogeneza, chemotazie, sinteza colagenului).

Unele varieta#i de PID au evolu#ie progresiva, procesul fibros sfr#ind prin a

dezorganiza arhitectura pulmonara#i implicit alterarea func#iei respiratorii.

285
FIBROZA PULMONARA IDIOPATICA (FPI)

Este o entitate distincta, n cadrul bolilor intersti#iale pulmonare, care mai este

cunoscuta#i sub denumirea de sindrom Hamman-Rich (astazi termenul se folose#te

doar pentru formele acute, cu evolu#ie rapid progresiva spre fibroza).

FPI afecteaza exclusiv plamnul, caracterizndu-se prin leziuni inflamatorii de

alveolita care preced sau includ fibroza difuza alveolara#i intersti#iala, fibroza
cu
caracter progresiv, mutilant #i care conduce la insuficien#a respiratorie de regula

letala.

FPI este o boala rara, cu o inciden#a de 3-5/100.000 de locuitori.

Diagnosticul de FPI poate fi pus numai dupa excluderea altor cauze care
determina boala intersti#iala pulmonara.

n func#ie de aspectul histologic, boala pulmonara intersti#iala a fost clasificata

n 2002 n:

fibroza pulmonara idiopatica;

pneumonie intersti#iala nespecifica;
pneumonie criptogenica;
pneumonie intersti#iala acuta;
bron#iolita respiratorie asociata cu boala intersti#iala pulmonara;
pneumonie intersti#iala descuamativa;
pneumonie intersti#iala limfocitara.
Fibroza pulmonara idiopatica apare n special dupa vrsta de 60 de ani, ea fiind
excep#ionala nainte de 40 de ani.
Etiologia FPI nu este cunoscuta. Este demonstrat ca FPI apare n strnsa
corela#ie cu fumatul (21-40 de pachete an).
ntre factorii favorizan#i au mai fost cita#i medicamente antidepresive,
expunerile la particulele metalice sau la praf de lemn, precum #i unele infec#ii cu

virus Epstein Barr, citomegalovirus sau virusul hepatitic C. Factorul familial #i

genetic a fost de asemenea discutat. n familiile afectate de FPI transmiterea
bolii a
fost autosomal-dominanta. Se pare ca exista o modificare a HLA-ului #i a genelor
raspunzatoare de proteina surfactantului.

Factorii de risc pentru FPI:

fumatul riscul cre#te cu numarul de #igari/zi #i perioada de fumat;

consumul unor medicamente utilizarea frecventa a antidepresivelor cre#te
riscul de boala;
aspira#ia cronica secundara refluxului gastro-esofagian poate favoriza
FPI;
factori de mediu pulberile metalice #i cele de lemn cresc riscul de apari#ie
a bolii n rela#ie directa cu numarul de ani lucra#i n acest mediu,
286
 agen#i infec#io#i: virusuri precum Epstein-Barr, citomegalovirusul #i virusul
hepatitic C frecvent ntlni#i la ace#ti bolnavi, fara a putea spune ca
sunt agen#i etiologici,
genetica exista o anumita predispozi#ie pentru boala. Nu exista nsa o
asociere clara ntre profilul HLA #i boala.
Boala intersti#iala difuza pulmonara (BIDP)

BIDP de cauza necunoscuta

(medicamente, boala de
colagen etc.)
Pneumonie
intersti#iala
idiopatica
BIDP
granulomatoasa
(ex: sarcoidoza)
Alte
Fibroza pulmonara idiopatica Fibroza pulmonara alta dect cea

idiopatica
Bron#iolita respiratorie #i boala

Pneumonie intersti#iala

intersti#iala pulmonara

descuamativa

Pneumonie criptogenica

Pneumonie acuta intersti#iala

Pneumonie intersti#iala nespecifica

Pneumonie intersti#iala limfoida

Figura 14.1. Strategia diagnostica a bolii intersti#iale difuze pulmonare.

Morfopatologie

1. Macroscopic:
aspect de plamn mic, densificat sau dur
pleura moderat ngro#ata, suprafa#a neregulata
pe sec#iune sunt semne de fibroza extinsa cu transformare fibrochistica n
fagure de miere
2. Microscopic:
leziunile includ practic toate structurile pulmonare: alveolita focala, pierdere
de pneumocite tip I, proliferarea pneumocitelor de tip II, migrarea epitelilui
bronhiolar n alveole, pierderea de septuri alveolare #i capilare sanguine,
acumularea de fibre de colagen n intersti#iu.
287
Se descriu 3 leziuni histologice de FPI:

1. pneumonita intersti#iala descuamativa

-inflama#ie mica a intersti#iului alveolar
-numar mare de macrofage n spa#iul alveolar
-pastrarea relativa a arhitecturii alveolare
2. pneumonita intersti#ila uzuala
-perete alveolar ngro#at cu celule inflamatorii #i #esut conjunctiv
-ar fi o forma evolutiva a pneumopatiei descuamative
3. pneumonita intersti#iala acuta
-celulele epiteliale #i endoteliale sunt modificate
-se constituie membrane hialine interalveolare
-intersti#iul septal este largit prin edem #i proliferare fibroblastica
-leziuni uniforme #i difuze ini#ial, ulterior aparnd proliferarea pneumocitelor
#i dezvoltarea fibrozei
Modificarile morfologice ale FPI pot fi apreciate prin studiul citologic al
lichidului
de lavaj bronhoalveolar.

Patogeneza

La ora actuala nu exista o teorie patogenica unanim acceptata care sa explice

toate anomaliile ntlnite n FPI. Elementul care declan#eaza ntregul lan#
patogenic
n urma caruia apare fibroza nu este pe deplin cunoscut. De-a lungul timpului au
existat o serie de teorii patogenice:

a) Teoria inflamatorie aparuta n 1970 atribuie un rol esen#ial unui proces in-
flamator, declan#at de un stimul exogen, care nu se remite #i evolueaza spre
fibroza. Importan#a inflama#iei cronice n FPI ramne nca controversata.
b) Apoptoza celulelor endoteliale aparuta dupa agresiunea produsa de un factor
exogen poate fi contraindicata conform unor studii piatra de temelie n
dezvoltarea
FPI.
c) Lezarea membranei bazale studiile cu microscopul electronic au aratat
dispari#ia pneumocitelor tip I. Aceasta pierdere a barierei epiteliale favorizeaza
degradarea membranei bazale sub ac#iunea factorilor oxidan#i. Paralel
cu aceasta se produce #i o hiperplazie a pneumocitelor de tip II.
d) Factorii de cre#tere ntre ace#tia, factorul de cre#tere keratinocit, TGF-##i
TGT-# pot determina supravie#uirea fibrobla#tilor. Totodata el transforma celula
epiteliala n fenotipul mezangial.
e) Citokinele, Th1 #i Th2. n FPI se pare ca exista un deficit de citokine Th1.
Pentru citokinele Th2 s-a dovedit o legatura cu procesul de fibroza.
f) Fibroblastele pacien#ilor cu FPI par a avea un fenotip unic. O aten#ie
deosebita o are miofibroblastul care produce colagen.
288
n prezent este larg acceptata ipoteza patologiei imune n FPI. Un antigen
necunoscut
exogen sau endogen, stimuleaza producerea de imunoglobuline de catre
limfocitele B locale. Complexele imune formate activeaza macrofagele alveolare.
Acestea la rndul lor produc:

-radicali liber de oxigen;

-produ#i chemotactici pentru neutrofile (leucotriene B4);

-citokine proinflamatorii (interleukina 1, TNF#).

Macrofagele induc #i stimuleaza fibroza prin eliberarea de mediatori cu ac#iune

asupra fibrobla#tilor.

Neutrofilele intervin #i ele n FPI elibernd oxidan#i #i proteinaze cu ac#iune

distructiva locala asupra componentelor celulare ale parenchimului pulmonar.

Limfocitele sunt elementele celulare predominante. Limfocitele T activate pro-

duc citokine care stimuleaza proliferarea fibroblastelor #i cresc sinteza de
colagen.

Boala afecteaza un numar redus de persoane, cu o anumita particularitate a

raspunsului imun, la care alveolita progreseaza#i ulterior se autontre#ine prin
me-
canisme autoimune.

Fiziopatologie

Anomaliile structurale din FPI antreneaza perturbari ale func#iei respiratorii.

Caracteristic sub acest aspect sunt:

restric#ia ventilatorie ca rezultat al scaderii distensibilita#ii plamnului

prin obliterarea unor spa#ii alveolare #i n parte prin dispari#ia surfactantului
alveolar;
rigiditatea pulmonara ngro#area membranei alveolo-capilare #i restrngerea
spa#iului alveolar altereaza proprieta#ile elastice ale plamnului care
tinde sa devina rigid
reducerea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilara prin reducerea
suprafe#ei de schimb gazos iar n cazuri avansate prin amputarea pa-
tului capilar pulmonar
-hipoxemia de efort este o anomalie precoce care cu timpul devine
permanenta#i se poate nso#i de hipercapnie

-hiperventila#ia de repaus caracteristica FPI este explicata prin stimularea

cailor nervoase proprioceptive de catre remanierile structurii
pulmonare

reducerea severa a patului capilar duce la hipertensiune pulmonara#i la

cord pulmonar n stadiile avansate de boala.
Tablou clinic

Anamneza ramne examen esen#ial n aprecierea diagnosticului. Ea aduce informa

#ii asupra:

289
-modului de debut (acut sau lent progresiv)
-simptomelor generale (febra, slabiciune, semne func#ionale n sfera ORL)
-antecedentelor pacientului (boala cardiaca tratata sau nu, neoplazie sau

hemopatie, seropozitivitate pt HIV)

-expunerilor profesionale la particule minerale, prafuri organice
-tipului de medica#ie pe care o are bolnavul sau eventual radioterapie
Simptomatologia clinica este inconstanta, nespecifica#i orienteaza pu#in diag

nosticul:

dispneea de efort, ulterior de repaus, este un semn capital care reflecta

severitatea
bolii, se instaleaza insidios #i este progresiva. Severitatea dispneei
este apreciata prin clasificarea Sadoul:
stadiul I: dispnee de efort importanta sau superioara urcarii a 2 etaje
stadiul II: dispnee la mers rapid cu urcare n panta u#oara sau dupa

urcarea unui etaj

stadiul III: dispnee la mers normal pe teren plat
stadiul IV: dispnee la mers ncet
stadiul V: dispnee la efort minim

tusea frecventa, adesea provocata de un inspir profund, neproductiva

subfebra
dureri toracice vagi, ocazionale
hipocratism digital 80% din cazuri
raluri crepitante fine, superficiale n regiunile medio-bazale ale ambilor
plamni
manifestari sistemice extratoracice n colagenoza, sarcoidoza sau histiocitoza
X
Explorari paraclinice

1. Radiografia toracic
Pune n eviden#a o serie de leziuni elementare sugestive:
-aspect de sticla mata cre#terea densita#ii
-reticula#ie fina la nivelul vaselor pulmonare
-reticula#ie neregulata aceea#i predominant bazala
-micronoduli opacita#i cu diametrul mai mic de 7 mm
-zone de transformare fibrochistica a leziunilor, n aspect de fagure de miere
-cavita#i care corespund unor distruc#ii complete ale structurilor pul

monare
-termenul de chist este rezervat cavita#ilor cu pere#i fini
-infiltrate condensari alveolare cu densitate crescuta, heterogene, cu mar-

gini imprecise
Radiografia toracica este normala doar la mai pu#in de 10% din pacien#i.

290
Acestor imagini radiologice li se pot adauga o serie de semne care orienteaza

frecvent diagnosticul:
-atingeri osoase (histiocitoza X, leziuni neoplazice)
-atingeri esofagiene n sclerodermie
-semne de HTP ca o consecin#a a unei vasculite, distruc#ie de parenchim

pulmonar
-semne pleurale
-semne de retrac#ie bron#iectazii de trac#iune, distorsiuni

2. CT metoda mai sensibila de recunoa#tere a leziunilor de FPI. Evalueaza

cu precizie caracterul #i sediul leziunilor pulmonare cu o sensibilitate de 88%. La

tomografia computerizata de rezolu#ie nalta se descriu leziuni de fibroza,

localizate
mai ales periferic, subpleural #i opacita#i cu aspect reticular, n ambele baze
pulmonare. Aspectul de sticla mata afecteaza doar zone limitate pulmonare. Se
mai descriu zone n fagure de miere, bron#iectazii.
3. Scintigrafia cu Galiu 67 daca boala este activa apare o hiperfixare difuza
limitata la parenchimul pulmonar. Intensitatea hiperfixarii este corelata cu gradul

alveolitei.
4. Explorarea func#ional
respiratorie nu este element de orientare diagnostica,
dar reflecta severitatea bolii:
Spirometria
-tulburare ventilatorie restrictiva caracterizata prin scaderea CPT (capacita
#ii pulmonare totale), scaderea capacita#ii func#ionale reziduale #ia
volumului rezidual (VR), a capacita#ii vitale (CV) #i a VEMS-ului, cu
indice Tiffneau normal (VEMS/CVF)

-complian#a pulmonara statica scazuta

-tulburare ventilatorie obstructiva rara n unele forme secundare (histiocitoze,
sarcoidoze)
Gazometria
-hipoxemie discreta n repaus, se acutizeaza la efort #i se asociaza cu
hipocapnie
Difuziunea CO
-este scazuta (DLCO) reflectnd alterarea volumelor pulmonare #ia
schimbului alveolo-capilar

-reducerea capacita#ii de difuziune a O2 (DLCO) este o modificarea

comuna n FPI, dar nu este specifica. n general, severitatea reducerii
DLCO nu se coreleaza cu prognosticul bolii, pna cnd valoarea DLCO
nu scade sub 35% din valoarea prezisa.

Testarea cardio-pulmonara de efort poate aprecia mai bine severitatea

bolii. La efort se constata:
-scaderea consumului maxim de oxigen
-hiperventila#ie adaptata la efort
-existen#a unui spa#iu mort alveolar cu un raport VD/VT crescut n

repaus #i care nu scade la efort

291
-scaderea progresiva a PaO2 la efort cu desaturarea oxigenarii

-alternativa o reprezinta testul de mers 6 minute, n care se urmare#te

distan#a parcursa de pacient timp de 6 minute de mers n ritm alert. Se
mai apreciaza severitatea dispneei (utiliznd scala BORG) #i severitatea
desaturarii.

5. Datele de laborator nu ajuta la orientarea diagnosticului

-Sindrom inflamator: VSH , fibrinogen , PCR orienteaza catre

-Autoanticorpi

o colagenoza
-Complexe imune circulante

-Afectare renala colagenoze

-Enzima de conversie a angiotensinei - sarcoidoza, pneumoconioza
-Markeri tumorali
-Markerii serici identificabili care ar putea sugera o boala intersti#iala

pulmonara sunt: proteina surfactant A #i B, MCP-1 (monocyte chemoatractant

protein-1), KL-6 (Kerbs van Lungren o glicoproteina cu
greutate moleculara mare, circulanta). Rolul acestor markeri este nca
incert, testele nefiind de utilitate clinica.

6. Lavajul bronho-alveolar
-Este util pentru evaluarea inflama#iei alveolare
-La subiectul nefumator popula#ia celulara recoltata este formata din
macrofage alveolare (85-90%), limfocite (10-15%) #i neutrofile (1-2%)
-La fumatori cre#te numarul de macrofage alveolare (95-100%) #i scade
numarul de limfocite (5%)
-Cre#terea numarului de limfocite apare #i n procesul inflama#iei acute,
iar neutrofilia indica pronostic nefavorabil

7. Biopsia pulmonar
-Metoda controversata pentru diagnosticul de FPI deoarece boala are o
distribu#ie neuniforma#i biopsia poate fi negativa. Pattern-ul este o
pneumonie intersti#iala descuamativa sau o bron#iolita.

Diagnosticul

n absen#a biopsiei pulmonare, diagnosticul de FPI ramne incert. Cu toate

acestea se poate spune ca un bolnav are FPI n prezen#a tuturor criteriilor majore
de
diagnostic #i a 3 sau 4 criterii minore. Acestea au fost propuse n 2000 de catre
American Thoracic Society #i ERS.

Criterii majore:

1. Excluderea altor cauze de afectare pulmonara;

2. Func#ie pulmonara normala cu eviden#ierea restric#iei #i modificarea
schimburilor
gazoase;
292
3. Aspect reticular la nivelul ambelor baze pulmonare la Rx toracic;
4. Biopsie transbron#ica#i lavaj bronho-alveolar sugestiv pt diagnostic.
Criterii minore:

1. Vrsta peste 50 de ani;

2. Debut insidios cu dispnee progresiva;
3. Durata bolii mai mica sau egala cu 3 luni;
4. Raluri crepitante bazal bilateral.
Forme particulare de FPI:

1. Sindromul Hamman-Rich
-Forma cu evolu#ie rapida care fara tratament duce la deces n cteva luni;
-Lezinile morfopatologice au caracter acut: necroza epiteliului alveolar #i
bron#iolar cu formarea de membrane hialine care tapeteaza lumenul alveolar,
prezen#a edemului #i a fibrinei pe pere#ii alveolari, eozinofile frecvente
n intersti#iu;

-Leziunile acute coexista cu cele cronice.

2. Pneumonia intersti#iala descuamativa

-Histopatologic este vorba de umplerea alveolelor cu celule mononucleare
mari, derivate din macrofage. Leziunile sunt monomorfe.
-Este considerata forma de debut a FPI.

n ceea ce prive#te evolu#ia #i prognosticul aproximativ 50% din bolnavi mor

n primii 4-5 ani prin agravarea insuficien#ei respiratorii. La 5-10% din pacien#i
poate aparea n timp carcinom bron#ic.

Tratament

Tratamentul FPI trebuie sa satisfaca urmatoarele provocari: pe cine tratam?,

cnd ncepem tratamentul?, cum selectam tratamentul?

Avnd n vedere ca FPI poate avea o componenta mai mult fibrotica dect
inflamatorie, n#elegem de ce un numar mic de pacien#iraspund la terapia
antiinflamatorie, prognosticul ramnnd unul rezervat.

Prima etapa consta n alegerea pacientului care urmeaza sa fie tratat. Este
obligatoriu sa se stabileasca cu certitudine diagnosticul prin toate mijloacele
posibile (CT high resolution, biopsie), ulterior fiind apreciata severitatea bolii:

Forma u#oara este adesea asimptomatica sau are dispnee la efort #i tuse
neproductiva. Radiografia pulmonara opacita#i reticulare subpleural sau
bazal, cu afectarea a mai pu#in de 10% din parenchimul pulmonar. Teste
respiratorii func#ionale normale sau u#or scazute. DLCO normal sau u#or
scazut.
293
 Forma moderata are dispnee la efort moderat, tuse neproductiva, DLCO
redus 45-65% din prezis. Modificari Rx pulmonar mai extinse, afectnd
20-30% din parenchim.
Forma severa dispnee severa care necesita suplimentare de O2 att n
repaus ct #i la efort. Probele func#ionale respiratorii sunt sever afectate
DLCO <50% din prezis.
O alta problema este: cnd ncepem tratamentul? Teoretic, ar fi ideal ca acesta
sa fie ini#iat n fazele precoce de boala nainte ca modificarile morfologice sa
devina ireversibile.

n general, tratamentul FPI cuprinde:

-Tratament farmacologic
-Tratament non-farmacologic

Tratamentul farmacologic

Este de lunga durata, adesea cu rezultate limitate. Strategia terapeutica se

bazeaza pe utilizarea medicamentelor care pot elimina sau diminua componenta
inflamatorie existenta n FPI. Se utilizeaza corticoterapie, agen#i imunosupresori
#i
agen#i antifibrotici, singuri sau n asociere.

Corticoterapia

Reprezinta tratamentul de baza

Doza de atac recomandata este de 60-80mg/zi pe o durata de 6-8
saptamni, dupa care doza se scade treptat pna la o doza de ntre#inere de
20mg/zi
Utilizarea puls-terapiei nu aduce avantaje fa#a de administrarea zilnica
Se considera raspuns favorabil la terapie atunci cnd:
-se amelioreaza simptomatologia #i cre#te toleran#a la efort
-se reduc anomaliile la Rx
-mbunata#irea sau normalizarea satura#iei n O2
-cre#terea DLCO cu peste 15%
Agen#ii imunosupresori

Utiliza#i daca corticoterapia nu a avut efect sau daca au aparut efecte adverse
serioase. Se utilizeaza:

Ciclofosfamida doza zilnica 1-2 mg/kg corp

-Efectele sunt mai lente astfel nct se apreciaza doar dupa 6 luni de
tratament
-Pulsterapia cu ciclofosfamida e la fel de eficace ca administrarea zilnica

Ciclosporina A pu#in utilizata n FPI

Metotrexat a fost utilizat cu succes
294
 Clorambucil doza zilnica 2-6 mg poate fi folosit ca o alternativa la
ciclofosfamida.
Are toxicitate medulara#i gastro-intestinala putnd induce
neoplazii
Azathioprina n doza 2-3mg/kg corp poate fi utilizata#i n combina#ie
cu corticoterapie
n 2000, ATS #i ERS au propus urmatorul algoritm terapeutic:
-prednison 0,5 mg/kgc oral/zi, timp de 4 saptamni, urmat de 0,25
mg/kgc/zi timp de 8 saptamni, dupa care va lua fie 0.125 mg/kgc/zi fie

0.25 mg/kgc/ la interval de 2 zile.

-se asociaza Azathioprina sau ciclofosfamida ncepnd cu doza de 25-50
mg/oral/zi. Doza se cre#te la interval de 7-14 zile pna se ating 150 mg ca
doza zilnica.

-aceasta terapie trebuie atent monitorizata, deoarece poate apare leucopenie,

trombocitopenie, cistita hemoragica (la ciclofosfamida), cardiotoxicitate.

N-acetil cisteina este un precursor al glutationului antioxidant, avnd rolul de

a
readuce la valori normale glutationul n plamnul lezat, #tiut fiind faptul ca
pacien#ii cu FPI au o capacitate antioxidanta redusa. Se utilizeaza n doza de 1800

mg/zi pe cale orala (tablete efervescente de 600 sau 900 mg). Cele mai obi#nuite
reac#ii adverse sunt: grea#a, varsaturile, rareori rash cu sau fara febra. Se
asociaza#i
n cursul tratamentului cu azathioprina, oferind protec#ie fa#a de efectele toxice
ale
acesteia.

Interferon -1b introdus n terapie datorita ipotezei ca n FPI exista un deficit

care
contribuie la agravarea bolii. Trialurile facute pna acum cu interferon #-1b au
aratat un posibil beneficiu legat de mortalitate, lucru care urmeaza sa fie
confirmat
#i n alte studii mai ample. Interferonul #-1b se administreaza subcutanat.

Agen#ii antifibrotici

Utiliza#i relativ pu#in datorita eficacita#ii incerte sau reduse.

Colchicina:
-Inhiba formarea de colagen #i producerea de catre macrofage a factorului

de cre#tere al fibroblastelor
-Doza este de 0,6 mg/zi
-Se poate ncerca la bolnavii refractari la corticoterapie, singura sau asociata

cu imunosupresoare

Pirfenidona:
-Agent antifibrotic, care in vitro blocheaza proliferarea fibrobla#tilor.
-Este utilizat la pacien#ii cu forme u#oare medii de boala n doza de 40

mg/kgc/zi
-Efecte adverse: rash, fotosensibilizare, anorexie, grea#a, cefalee, slabiciune.

295
-Medicamentul este aprobat numai n Europa #i Japonia.

Alte direc#ii terapeutice

Anticoagulantele. Unele studii au aratat ca stimulnd cascada fibrinolitica este

inhibata dezvoltarea fibrozei. Utilizarea warfarinei la pacien#ii cu FPI o perioada

ndelungata a crescut supravie#uirea.

Inhibitorii de tirozin-kinaza:

o
Nintedanib blocarea acestui receptor ar duce la scaderea numarului de
factori de cre#tere fibrogenici. Studiile au aratat ca la o doza de 150 mg de
2 ori/zi ncetine#te declinul func#iei respiratorii.
o
Imatinib blocheaza formarea fibrozei. Este un produs promi#ator n tratamentul
FPI.
o
Imunomodularea inhibarea citokinelor fibrogenetice #i a factorului de
cre#tere reprezinta linii terapeutice promi#atoare n FPI. S-au ncercat:
antagonist
al factorului de necroza tumorala#, antagonist al receptorului de
interleukina-1 (IL-1), anticorpi anti CD11 pe modele animale la care
efectele au fost favorabile. Aceste efecte trebuie confirmate de studii la
subiec#ii umani.
o
Inhibitori de fosfo-diesteraza se utilizeaza n formele avansate de boala la
care a aparut hipertensiunea pulmonara. Sildenafil 20 mg de 3 ori/zi s-a
dovedit util n unele cazuri de FPI cu hipertensiune pulmonara.
o
Antagoni#ti de receptori de endotelina (Bosentan) utiliza#i la pacien#i cu
FPI #i hipertensiune pulmonara au mbunata#it starea bolnavilor ceea ce ar
permite utilizarea n trialuri mai largi.
o
S-au mai utilizat n tratamentul FPI #i:
-Ciclosporina are o toxicitate ridicata#i efecte benefice limitate
-D-penicilamina eficacitate foarte redusa
-Etanercept (antagonist al factorului de necroza tumorala) are
eficacitate #i siguran#a n administrare redusa, motive pentru care nu
este recomandat n tratamentul FPI.

Tratamentul non-farmacologic

Oxigenoterapie la pacien#i cu PaO2 sub 55 mmHg sau SaO2<88%. Ini#ial se

recomanda doar n perioadele de activitate, ulterior permanent.
Reabilitarea pulmonara participarea pacien#ilor cu FPI la programe de reabi

litare a dus la reducerea dispneei #i la mbunata#irea testului de mers 6 minute.

Vaccinarea antigripala#i antipneumococica se recomanda pacien#ilor cu FPI
Transplantul pulmonar ramne modalitatea terapeutica cu beneficiu dovedit

la pacien#ii cu FPI. Se indica n cazurile de FPI avansata. Complica#ia care

cre#te mortalitatea post-transplant este sindromul de bron#iolita obliteranta care
are un tratament limitat n acest moment.
296
Boala intersti#iala pulmonara

Anamneza, examen clinic, teste de laborator, Rx pulmonar n dinamica, teste

func#ionale respiratorii

Identificarea cauzelor poten#iale

(iatrogene, de mediu nconjurator)

Evolu#ie favorabila?

Da Nu

Fara alte Alte probe:

etape -serologie specifica pentru boala de #esut conjunctiv
diagnostice -biopsie: mu#chi, mucoasa nazala, rinichi

Boala sistemica?
Da Nu

CT cu rezolu#ie nalta
Evaluare pentru
precizare #i
tratament Da Elemente clasice de pneumonie
intersti#iala uzuala?

FID: daca nu exista alte

Nu

elemente diagnostice

Pattern nedeterminat sau specific pentru Sugestiv de sarcoidoza, berilioza,

limfangita carcinomatoasa
Biopsie pulmonara prin toracoscopie
sau toracotomie Bronhoscopie cu LBA

Fara

Diagnostic

diagnostic

Figura 14.2. Algoritm de diagnostic n boala intersti#iala pulmonara

FID fibroza intersti#iala difuza; PIN pneumonie intersti#iala nespecifica;

LBA lavaj bronho-alveolar

297
Forme particulare de fibroza pulmonar

1. Fibroza pulmonara#i sarcoidoza

a. apare dupa o evolu#ie a leziunilor ini#iale (adenopatie bilaterala
simetrica, nodula#ie miliara, reticulonodula#ie difuza) de 2 ani
b. 20% din cazurile de sarcoidoza evolueaza spre fibroza
c. Rx umbre liniare grosolane #i neregulate dispuse de la hil spre
periferie, se asociaza bule, bron#iectazii #i emfizem difuz
d. Biopsie: fibroza#i granuloame sarcoidotice (mai rare n formele
avansate)
e. Apar infec#ii repetate, frecvent cu Aspergillus flavus
2. Fibroza pulmonar
n colagenoze
a. LES
-Fibroza pulmonara este rara ca #i complica#ie
-FIP lupica se poate dezvolta separat de pneumonita lupica#i se
asociaza cu pleurezia n 40% din cazuri
-Scade capacitatea de difuziune a CO

b. PAR
-2-5% dintre bolnavi pot avea determinari pulmonare
-Histologie infiltra#ie intersti#iala cu limfocite #i plasmocite #i
deseori noduli limfoizi cu centri germinativi, granuloame reumatoide,
cu sau fara necroza centrala

-Rx aspect de nodula#ie difuza, miliforma, fara ngro#ari

pleurale

-Clinic asimptomatic

-Probe func#ionale: DLCO , 30-40% anomalii de tip restrictiv

-Biopsie pulmonara: element clinic de diagnostic

-Unele medicamente folosite n tratamentul PAR pot mima fibro

za pulmonara: metotrexat, ciclofosfamida, D penicilamina

c. Sclerodermia
-Are frecvent afectare pulmonara#i este severa
-Histologic: fibroza intersti#iala difuza, componenta alveolitica
slaba sau absenta. Sunt afectate #i vasele (vasculita) antrennd
HTA pulmonara

-Rx reticula#ie fina, reticula#ie grosolana, plamn distrus fibros

cu predominan#a n baze. Scleroza esofagului pledeaza pentru
sclerodermie.

-Clinic dispnee progresiva

d. Sindromul Sjgren
-Se asociaza cu alte colagenoze n 50% din cazuri, cu afectare
pulmonara frecventa

298
3. Histiocitoza X
-Este o granulomatoza caracterizata prin agregate celulare (eozinofile,
limfocite, plasmocite) #i celule histiocitare cu caracter particular.
Boala afecteaza mai ales tinerii fumatori

-Clinic: dispnee, pneumotorax spontan, determinari extratoracice

osoase, diabet insipid

-Rx reticulo-micronodula#ie difuza asociata cu arii microchistice

-Lavajul bronho-alveolar: hipercelularitate cu predominan#a

macrofagica, limfocite CD8

-Cre#tere peste 5% a celulelor care fixeaza Ac monoclonal OKT6

(patognomonica)

-Corticoterapia da rezultate inconstante

299
XV. NEOPLASMUL PULMONAR
Daniela Barto

Neoplasmul bronho-pulmonar este una dintre cele mai importante afec#iuni ale
aparatului respirator deoarece n ultimii 50 de ani inciden#a acestuia a crescut
foarte
mult, iar mortalitatea a crescut de 10 ori. Boala este mai frecventa la barba#i,
raportul
barba#i/femei fiind de 4 -3/1 #i aceasta datorita prevalen#ei mai mari a fuma-
torilor n rndul barba#ilor. Vrsta de apari#ie a cancerului pulmonar este de
aproximativ
50 de ani la barba#i #i de 60 de ani la femei.

Etiologie

Cauza determinanta a cancerului pulmonar nu este cunoscuta. Cu toate acestea

se descriu anumi#i factori favorizan#i #i anume:

a) Fumatul -constituie principalul factor favorizant. Studiile epidemiologice

au aratat ca riscul pentru apari#ia bolii este n strnsa corela#ie cu doza
cumulativa
de #igari. Cea mai utilizata metoda pentru evaluarea expunerii la fumul de tutun
este calcularea indicelui de tabagism. Acesta se calculeaza nmul#ind numarul de
ani de cnd pacientul fumeaza cu numarul de pachete pe care le fumeaza zilnic.
Rezultatul se exprima n pachete-an. Astfel daca un pacient a fumat 20 de ani n
medie un pachet pe zi va avea un indice de tabagism de 20 pachete an. Se
considera ca riscul cel mai mare de a dezvolta cancer bronhopulmonar apare la
pacien#ii cu un indice de tabagism de peste 20 pachete an. Se estimeaza ca 1 din 7
fumatori de peste 2 pachete #igari/zi va face cancer pulmonar. Mecanismul precis al

carcinogenezei nu este cunoscut. Se pare ca unii componen#i chimici din fumul de

tutun (benzpiren, dibenzantracen, nicotina, nichel, cadmiu) se unesc cu ADN-ul
celular ini#iind carcinogeneza. Ac#iunea cancerigena a fumului de tutun nu rezida
nici din nicotina, nici din hrtia #igaretei ci din hidrocarburile aromatice
policiclice
care iau na#tere prin arderea gudroanelor de tutun din zona de ardere a #igaretei
#i
care sunt inhalate sub forma de fumigene sau de fum. Ca urmare a expunerii
prelungite la fumul de tutun se produc o serie de modificari histologice ale
mucoasei bron#ice #i anume:
300
 Hiperplazia epiteliului bronsic si a celulelor bazale
Metaplazie malpighiana
Displazie celulara (fara malignitate)
Cancer in situ apoi cancer adevarat
b) Poluarea atmosferic
ac#ioneaza conjugat cu al#i factori etiologici si
explica inciden#a mai mare a cancerului n mediul urban. Substan#ele cu poten#ial
oncogen sunt hidrocarburile aromatice rezultate din arderea incompleta a carburan
#ilor (solizi, lichizi).
c) Factori profesionali si industriali. Expunerea prelungita la azbest creste
riscul de neoplasm pulmonar si de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul cre#te
riscul de 90 de ori), iar expunerea la radia#ii n minele de uraniu, radiu, creste
riscul
de a dezvolta cancer pulmonar de 10-30 de ori. Au mai fost incrimina#i: beriliul,
cromul, nichelul, fierul #i arsenicul.
d) Factori fizici. Traumatismele toracice repetate, corpii straini intrabron#ici,
varia#iile bru#te de temperatura, expunerea la raze X pot fi al#i factori
favorizan#i n
apari#ia cancerului pulmonar.
e) Factori de teren. Cancerul pulmonar este mai frecvent la bolnavii cu
bron#ita cronica#i cu bron#iectazii. Zonele cicatriciale dupa TBC pulmonar,
fibrozele pulmonare constituie al#i factori favorizan#i.
La ace#ti factori favorizan#i se adauga o anumita predispozi#ie ereditara. Acest
lucru a fost men#ionat prima data n 1960 cnd s-a depistat existen#a unei
susceptibilita#i genetice prezente n unele familii. Purtatorii unei astfel de gene

dezvolta cancer pulmonar la vrste mai tinere chiar daca nu sunt fumatori. n afara

acestei predispozi#ii genetice, n ultimii ani s-au descoperit peste 50 de oncogene

celulare cu rol n dezvoltarea cancerului uman (ex. C-myc-cromozom 8q24; N-

myc-cromozom 2p23-24; L-myc-cromozom 1p32 -protooncogene cu rol n
cancerul pulmonar cu celula mica).

Morfopatologie

Aspectele sunt extrem de variate n func#ie de localizarea tumorii, marimea ei

si gradul de extensie al tumorii.

Macroscopic

Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele bronhiei albicios,

indurat, cu sau fara adenopatii satelite
Tumori voluminoase, albe, dure, omogene n jurul unei bronsii principale
sau lobare
Tumori periferice, rotunde, bine delimitate, de culoare albicioasa
Tumori masive, excava#ii neomogene, cu limite greu de precizat, extinse n
parenchim
301
Dupa aspectul macroscopic poate fi vorba despre:

a) Neoplasmul cu debut central:

La nivelul pintenului traheal
Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I
ncepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al mucoasei
Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avnd expresie clinica tardiva
b) Neoplasm cu debut periferic:
La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii
Invadeaza structurile pulmonare, dnd leziune infiltrativa mica, fara
expresie clinica
Microscopic

Bazat pe aspectul histologic, n 2004 Organiza#ia Mondiala aSanata#ii (OMS)

a elaborat o clasificare a cancerului pulmonar cu o importan#a practica deosebita,
deoarece n func#ie de tipul histologic se aplica schemele terapeutice diferite. n

general cancerele pulmonare se clasifica n doua forme: cancerul cu celula mica

(SCLC -small cell lung cancer) #i cancerul fara celula mica (NSCLC -non small
cell lung cancer).

1) NSCLC
cuprinde urmatoarele subtipuri:
a. Carcinom cu celule scuamoase:
Este o tumora epiteliala maligna
Deriva din celulele ciliate ale epiteliului bron#ic. Apare mai frecvent la
barbat #i este foarte strns corelat cu fumatul.
Debut n 2/3 cazuri intereseaza bronhiile lobare sau segmentare.
Timp de dublare a tumorii relativ lung (120-150 zile)
Extensie tumorala locala cu invadarea #esuturilor din jur sau prin
diseminare limfatica
Se descriu patru variante de carcinom cu celule scuamoase: papilar, cu
celule clare, cu celule mici #i basaloid
Radio-chimiorezistent, astfel este de preferat tratamentul chirurgical
b. Adenocarcinomul
n ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma aparnd mai ales la
femei sau la nefumatori
Originea n glandele mucoase bron#ice, debutul fiind n 70% din cazuri
periferic
Timpul de dublare a adenocarcinomului este de 90 zile
Raspuns slab la chimioterapie
 tratament chirurgical
Forme de adenocarcinom:
Adenocarcinom acinar
Adenocarcinom papilar
Carcinom bronhiolo-alveolar
302
 Carcinom solid cu formare de mucus
Tipul mixt
Carcinomul bronhiolo-alveolar:
Forma speciala de adenocarcinom n care invazia alveolara
se face foarte repede
Tumora poate produce cantita#i mari de mucus
Se admite diseminarea bronhogena
Timp de dedublare peste 90 de zile
c. Carcinomul adeno-scuamos
n acest caz fiecare din cele doua componenete histologice reprezinta
cel pu#in 10% din ntreaga tumora.
d. Carcinomul cu celule mari:
Cel mai pu#in frecvent (10%)
Originea n glandele mucoase bron#ice mai ales periferice
Timp de dedublare a tumorii 86 de zile
Carcinomul cu celule mari are drept variante: carcinomul cu celule
mari neuroendocrine, carcinomul basaloid, carcinom limfoepitelial-
like, carcinom cu celule clare
e. Carcinom sarcomatoid
este o tumora cu elemente asemanatoare sarcomului (#esut conjunctiv
sau musculatura striata)
este o forma rara care are drept subtipuri: carcinosarcomul #i blastomul
pulmonar
f. Tumora carcinoida
Reprezinta 1-5% din tumorile pulmonare maligne
Se descriu doua forme:
tumora carcinoida tipica. Aceasta are o inciden#a egala pe sexe. Ea
se dezvolta endobron#ic putnd determina pneumonii recurente sau
hemoptizii. Asocierea cu sindromul carcinoid este rara, aceasta
producndu-se mai ales atunci cnd a avut loc metastazarea.
tumora carcinoida atipica. Aceasta se dezvolta att central ct #i
periferic dnd metastaze ganglionare precoce.
g. Tumori de glanda salivara
Prezen#a glandelor sero-mucinoase n mucoasa traheei #i a bronhiilor
mari explica acest tip de tumora pulmonara
Inciden#a foarte scazuta ntre 0.1 #i 0,2%
S-au descris trei subtipuri: carcinom muco-epidermoid, carcinom
chistic adenoid, carcinom epitelial-mioepitelial
2) SCLC
Este un cancer cu celule nediferen#iate care reprezinta 20-25% din
totalul cancerelor pulmonare
Originea n celulele Kulchitzky cu activitate neuroendocrina, aflate
printre celulele exocrine din submucoasa bron#ica
303
 Exista 3 subtipuri histologice:
Carcinom cu celule n boabe de ovaz
Carcinom tip intermediar
Carcinom cu celule n boabe de ovaz, combinat
Apari#ia e frecvent legata de tutun
Debutul poate fi att central cat si periferic
Timp de dedublare foarte scurt: 30 de zile (la descoperire e considerat
metastazat)
Asociaza frecvent sindroame paraneoplazice
Este chimiosensibil, astfel chimioterapia este de prima inten#ie
Metastazarea

Metastazarea se face prin:

Extensie locala
Diseminare hematogena
Diseminare limfatica
Diseminarea hematogena este modalitatea cel mai des ntlnita n cancerul cu
celula mica (SCLC). Locurile preferen#iale sunt:

1) Cerebral 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)

2) Hepatic 25-30% u#or de diagnosticat
3) Osos peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre), leziunea este osteolitica,
rareori osteocondensanta
4) Maduva osoasa 20%
Diseminarea limfatica se face:
n ganglionii hilari de aceea#i parte, ganglionii hilari contralaterali,
ganglionii
supraclaviculari
n glandele suprarenale 5-30%. Prezen#a metastazelor suprarenaliene cons-
tituie semn de inoperabilitate.
Tabloul clinic

Sunt prezente 3 grupe mari de manifestari:

1. Respiratorii
2. De extensie (metastaze intra/extratoracice)
3. Paraneoplazice
1. Manifestarile respiratorii sunt n general nespecifice si #in de:
Irita#ia receptorilor vagali din peretele bron#ic
Obstruc#ia bronsica
Eventuala pneumonie distala
304
Tusea este simptomul cel mai constant. Este n general persistentasi rezistenta
la antitusive. Caracterul tusei se schimba la un bron#itic, precum si cantitatea si

calitatea sputei. Este de obicei iritativa, uneori cu caracter spastic.

Hemoptizia este n cantitate mica. Este determinata de ulcera#ii ale mucoasei

bron#ice. Tardiv, apare si sputa n jeleu de coacaze prin necroza tumorii.

Dispneea este o manifestare tardiva, data de obstruc#ia/compresia unei bronhii

mari sau datorita compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidian.

Wheezing-ul este localizat la zona afectatasi sugereaza o obstruc#ie incompleta

a bronhiei. Este nso#it sau nu de paroxisme de tuse.

Alte manifestari: durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapeten#a,

slabire, subfebrilitate.

Examenul clinic

Examenul clinic poate fi negativ sau pot aparea semne sugestive de neoplasm
pulmonar. De obicei apare o zona de diminuare asimetrica a respira#iei ntr-o
regiune pulmonara. La examinarea clinica se mai pot decela:

Sindrom de condensare de tip pneumonic (pneumonie retrostenotica)

Sindrom cavitar pulmonar
n formele avansate de neoplasm pulmonar:
Sindrom de atelectazie
Sindrom lichidian pleural
2. Manifestari de extensie
a) Manifestari metastatice
Semne legate de invazia nervoasa:
Paralizia nervului recurent
 disfonie
Paralizia nervului frenic paralizia unui hemidiafragm
 dispnee
Nevralgie brahiala
 sdr. Claude - Bernard -Horner
(mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)
Semne legate de obstruc#ia vasculara:
Sindrom de vena cava superioara
Stenoza extrinseca de artera pulmonara sufluri cardiace
Semne legate de extensia pericardic
sau cardiaca:
Aritmii, tamponada cardiaca
Semne legate de extensia mediastinala:
Compresie / invazie esofagiana
 disfagie
Fistula eso-bronsica
Compresie traheala sau a bronhiilor mari tiraj, cornaj,
wheezing
Semne legate de extensia pleurala:
305
 Pleurezie cu citologie pozitiva
b) Manifestari extratoracice
Sunt mai frecvente n neoplasmul pulmonar cu celule mici. Ele pot fi:

Hepatice:
Sunt asimptomatice
Poate apare o hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu
icter obstructiv sau cu sindrom de colestaz
intrahepatica
Osoase:
Coaste, vertebre, bazin
Provoaca dureri persistente si progresive
Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblas-
tic, eviden#iate la scintigrama osoas
Cerebrale:
Sunt extrem de frecvente
La nceput sunt asimptomatice
Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie,
hemiplegii
3. Manifestari paraneoplazice
Manifestarile paraneoplazice sunt produse de secre#ia de hormoni ectopici de
catre #esutul tumoral. Apar mai ales n carcinomul microcelular si mai rar n
adenocarcinom
si epidermoid.

1. Sindroame endocrino-metabolice:
a) Secre#ia ectopica de ACTH:
Apar la 20-60% din cancerele pulmonare, mai ales n cele cu
celule mici
Datorita evolu#iei rapide a cancerului nu apar manifestari
legate de hipercorticism
Sindrom Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie,
hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemica
Tratament: spironolactonasi doze mari de potasiu
b) Secre#ia inadecvata de ADH cu hiponatremie (Sdr. Schwartz-
Bartter)
60% din cancerele pulmonare cu celule mici
Hiponatremie cu valori < 120 mEq/l
 intoxica#ie cuapa:
Cefalee, confuzie, apatie, somnolen#a, varsaturi
La valori < 110 mEq/l
 convulsii, hiporeflexie, hi-
potermie, coma, deces
Tratament
 restric#ie hidrica, administrare hidrocortizon
sau solu#ii saline hipertone si furosemid
306
c) Hipercalcemie si hipofosfatemie:
Mai ales la bolnavii cu carcinom epidermoid
De regula e asimptomatica
Calcemie > 11-12 mg/dl
 anorexie, constipa#ie, mialgii
n formele mai severe apar: grea#a, varsaturi, dureri abdominale,
poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzie
d) Hipertiroidia este rar ntlnita
2. Sindroame neuromiopatice:
Polimiozita
Sindrom miastenic
Neuropatii periferice
Degenerescen#a cerebeloasa subacuta
 tulburari statice si cinetice
Encefalopatie
3. Sindroame osteoarticulare:
Hipocratism digital simplu
Osteoartropatia hipertrofic
pulmonar
reprezinta cre#terea
excesiva apar#ilor moi ale extremita#ilor nso#ita de tulburari
vasomotorii la acest nivel (transpira#ie excesivasi/sau cianoza).
Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezec#ia tumorii
4. Sindroame musculare si cutanate:
Polimiozite
Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie
Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie sau acantosis
nigricans
Sclerodermie
5. Sindroame vasculare:
Tromboflebite migratorii
Endocardita trombotica nebacteriana
6. Sindroame hematologice:
Anemie simpla sau hemolitica
Aplazie medulara
Reac#ie leucemoida
CID
Hipofibrinogenemie
Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei me-
tastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic
307
Investiga#ii paraclinice

Obiective:

Confirmarea diagnosticului suspicionat clinic

Stabilirea tipului anatomo-histologic
Realizarea unui bilan# de extensie si stadializare n vederea stabilirii
tratamentului
Examenul radiologic

Este metoda cea mai des folosita. Se face radiografie pulmonara de fa#a #i
profil. Aspectele detectate variaza n func#ie de stadiul evolu#iei, localizarea
tumorii, efectele tumorii asupra structurilor din jur sau poate fi normal daca
tumora
afecteaza doar pintenele traheal sau o bronsie principala.

Imaginile patologice ntlnite pot fi:

Marirea unilaterala a hilului pulmonar

Leziune de tip infiltrativ
Imagine de tip cavitar
Nodulul pulmonar solitar
Atelectazia
Marirea unilaterala a hilului pulmonar

Apare frecvent mai ales cancerele centrale

Hilul pulmonar este marit, cu imagini imprecis conturate
Observat mai ales n dreapta, dar este sugestiv cnd marirea se gase#te de
partea stnga
Figura 15.1. Marirea hilului pulmonar stng.

308
Leziune infiltrativ

n plin parenchim pulmonar

Mai rar segmentara
Expresia unui neoplasm cu debut n bronhiile mici
Figura 15.2. Adenocarcinom
diseminat bilateral.
Se observa multiple imagini
micronodulare diseminate n ambele
cmpuri pulmonare.

Imagine cavitar

Pere#i gro#i, neregula#i

n cmpurile pulmonare inferioare
Mai ales n carcinomul epidermoid
Expresia unei necroze tumorale sau a unui abces
Figura 15.3. Tumora
pulmonara stnga abcedata.

309
Nodul solitar

Leziune rotunda/ovalara
Diametrul 3-4 mm
Margini imprecis delimitate sau relativ bine conturate
nconjurata de plamn normal
Fara calcificari semnificative
Figura 15.4. Nodul solitar parahilar drept.

Atelectazia

Localizata la un lob sau plamn

Expresia obstruc#iei bron#ice neoplazice
nso#ita de modificari retractile (ascensionare hemidiafragm, trac#ionarea
traheei etc.)
Alte modificari

Pleurezie voluminoasa sau medie

Opacifierea omogena a unui vrf pulmonar nso#ita sau nu de eroziune
costala
Opacitate mediastinala voluminoasa cu margini imprecise
310
Figura 15.5. Atelectazie lob duperior drept.

Tomografia computerizat

Este a doua metoda ca importan#a n diagnosticul cancerului pulmonar.

Tehnicile actuale care folosesc tomografia spirala multidetector scaner (MDCT) cu
32,64,128 sec#iuni/sec. Au permis nu numai un diagnostic precoce, dar #i
eviden#ierea unor invazii tumorale care nu au putut fi vizualizare altfel (ex. spre

diafragm). La acestea se adauga tehnicile de reconstruc#ie 3D #i bronhoscopia

virtuala, metoda cu o sensibilitate foarte ridicata (83-100%).

Eviden#iaza extensia tumorii la pleura sau la structurile mediastinale, caracterul

tumorii (care poate fi unica sau multipla, nodulara sau diseminata) si prezen#a
adenopatiilor (utila n stadializare).

Figura 15.6. Aspectul CT a neoplasmului pulmonar.

311
Rezonan#a magnetic
nuclear
ramne o metoda cu indica#ii limitate n
cancerul pulmonar datorita multiplelor artefacte care pot aparea.

PET-CT - positron emission tomography

Metoda noua, folosita de obicei mpreuna cu tomografia computerizata pentru

o precizie anatomica mai mare. PET determina captarea de diferite structuri a unui
trasor radioactiv (FDG -18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose), astfel zonele cu celule
neoplazice prezinta o captare mai intensa datorita metabolismului celular crescut.
Este utila mai ales n determinarea implicarii ganglionilor limfatici si n
identificarea
metastazelor (stadializare non-invaziva). Sta#iile ganglionare care prezinta
captare crescuta de FDG pot fi considerate metastaze. Poate da informa#ii
suplimentare
n cazul implicarii pleurale.
Captarea crescuta de FDG mai poate fi ntlnitasi n anumite boli granulomatoase
sau alte boli inflamatorii, ceea ce reprezinta principalul dezavantaj al
acestei metode imagistice. Metoda s-a dovedit utila pentru diagnosticul #i
stadializarea
cancerului, monitorizarea tratamentului, determinarea dimensiunilor tumorii
n vederea stabilirii planului de iradiere.

Bronhoscopia

Este investiga#ia de elec#ie n neoplasmele cu localizare centrala, peste 70% din

cancerele cu aceasta localizare putnd fi diagnosticate. Se vizualizeaza astfel
direct
pintenele traheal, bronhiile principale, bronhiile lobare si segmentare. Este
negativa
n localizarea periferica.

Permite biopsia directa, biopsia transbronsica, recoltarea de secre#ii bron#ice

(aspirat si lavaj bronhiolo-alveolar).

Citologia sputei

Este o metoda neagresiva. Daca este realizata corect are sensibilitate 80-90%.
Sputa se recolteaza mai u#or dupa aerosoli salini. Permite identificarea celulelor
maligne n sputa dupa fixarea si colorarea preparatului.

Biopsia prin aspira#ie percutan

transtoracic

Este folosita pentru tumorile periferice cu diametrul de minim 2 cm si care nu

sunt profunde. Se realizeaza sub control tomografic.

Naviga#ia electromagnetic

Sistemul utilizeaza undele electromagnetice emise de un emi#ator plasat sub

control bronhoscopic n zona dorita. Aceste unde sunt captate si interpretate n
timp
real. Limitele metodei: cost ridicat, sonde de unica folosin#a. Avantajele metodei:
mbunata#este acurate#ea diagnosticului si succesul biopsiei transbronsice n
suspiciunile de cancer.

312
Ecografia endobronsic

Este o metoda utila att pentru diagnosticul leziunilor periferice ct si pentru

ghidajul bioptic din leziuni cu diametrul sub 3 cm. Limita metodei consta n costul

ridicat al echipamentelor.

Biopsia transbronsica ganglionar

Aduce date asupra unor eventuale metastaze. Metoda se desfasoara n orb, de

aici si rata relativ mica de succes: 43-83%. S-au semnalat si complica#ii ale
metodei: pneumomediastin, hemomediastin, pericardita, bacteriemie.

Biopsie endo-esofagian
sub control ecografic

Permite o vizualizare buna a ganglionilor mediastinali. Metoda este

contraindicata la pacien#ii cu tendin#a la sngerare.

Alte investiga#ii

Mediastinoscopia

Este folosita pentru stadializare, numai cnd scanarea CT nu poate preciza

exact implicarea ganglionara. Se realizeaza biopsii ganglionare din ganglionii
periferici suspec#i (poate da date asupra extensiei tumorii). n cazurile n care
nu
poate fi pus un diagnostic anatomo-patologic clar, biopsia ganglionara pozitiva
poate identifica tipul tumoral.

Scintigrama osoas

Folosita la bolnavii cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta sau

hipercalcemie, pentru a decela eventualele metastaze osoase.

CT cerebral

Este obligatoriu la to#i pacien#ii cu carcinom microcelular, dar n ultimii ani a

devenit obligatoriu n evaluarea ini#iala a extensiei tumorale.

Evaluarea cardiacasi respiratorie este obligatorie n vederea stabilirii

operabilita
#ii.

Toracotomia exploratorie

n pu#ine cazuri ramne singura modalitate diagnostica n special n cazul

nodulului pulmonar solitar.

Biomarkeri

a) antigenul carcinoembrionic (CEA) este o proteina oncofetala care n mod

obisnuit nu este detectabila la adult. CEA este crescut n cancerul pulmonar,
ea neavnd nsa specificitate pentru acesta. Nivelul de CEA poate fi
313
crescut si la fumatori. Varia#iile nivelului de CEA poate fi corelat cu raspunsul
la tratament.

b) CYFRA 21 -masoara fragmentele de citokeratina prezente n celulele

epiteliale.Valori crescute de CYFRA-21 se ntlnesc n cancerele cu celule
epiteliale, inclusiv n NSCLC. Sensibilitatea testului variaza ntre 23-70%
el parnd sa se coreleze mai bine cu raspunsul la tratament. Valori crescute
ale CYFRA-21 pot fi ntlnite si n unele afec#iuni pulmonare benigne.
c) antigenul carcinomului cu celule scuamoase poate fi crescut n
carcinoamele cu acest tip histologic. El nregistreaza de asemenea valori
crescute n unele boli cutanate sau n boli inflamatorii pulmonare.
d) enolaza neuronal
specific
-este o enzima glicolitica produsa att de
neuronii centrali si periferici ct si de tumorile maligne de origine
neuroectodermala. Ea poate fi crescuta n cancerul cu celula mica (SCLC).
Sensibilitatea metodei este de 74%, nivelele acesteia fiind corelate cu
durata supravie#uirii.
e) piruvat-kinaza tumoral
M2 este o forma dimerica a piruvat-kinazei prezenta
n celulele tumorale. Cea mai mare sensibilitate este pentru adenocarcinoame
- ajungnd pna la 70%.
f) peptidul progastrin releasing -poate fi utilizat ca un marker pentru
cancerul cu celule mici (SCLC). Peptidul progastrin releasing este produs
de #esutul neuroendocrin din tubul digestiv si tractul respirator. El are o
sensibilitate de pna la 85%, fiind mai des utilizat pentru monitorizarea
raspunsului la tratament.
g) proteina C reactiv
(CRP) creste n orice condi#ie inflamatorie, inclusiv n
cancer. Ea nu are specificitate.
Diagnostic

Existen#a unui neoplasm pulmonar trebuie banuita n fa#a oricarui bolnav cu:

Vrsta peste 40 de ani

Mare fumator
Care n plina sanatate prezinta:
Tuse persistenta, iritativa
Hemoptizie mica
Diagnosticul va fi sus#inut pe baza probelor paraclinice
Diagnosticul diferen#ial

Se face n func#ie de forma anatomo-radiologica, astfel:

314
1. Cancerul centrohilar
Intereseaza bifurca#ia, bronhiile primitive si segmentele proximale ale
bronhiilor lobare. Radiografia toracica arata o ngro#are si intensificare omogena
a
umbrei hilare. Diagnosticul diferen#ial se face cu:

Adenopatia hilara bacilara:

Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv n sputa
Limfogranulomatoza maligna:
Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice,
splenomegalie
Sarcoidoza:
Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa
Limfoblastomul giganto-folicular (Sindromul Brill-Symmers):
Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala
Asociaza splenomegalie
Biopsie: folicul mare cu limfoblasti
Limfomul luetic:
Unilaterala, dar prezentasi n alte teritorii + RBW pozitiv
Leucemia limfatica cronica:
Bilaterala
Este prezenta limfocitoza sanguina
Limfo- sau reticuloblastom mediastinal
Silicoza:
1. Adenopatie bilaterala
2. Pot exista si noduli pulmonari
3. Asociaza emfizem bazal
Tumori pulmonare benigne:
4. Conturul forma#iunii tumorale este net
5. Nu cresc n volum n timp
6. Neurinoame, angioame, teratoame
Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:
Tiroida plonjanta
Ectazii aortice
2. Cancerul parahilar
Corespunde afectarii bronhiilor lobare n por#iunea lor distalasi a celor
segmentare
n por#iunea lor proximala. Obstruc#ia bronhiilor segmentare duce la
apari#ia precoce a atelectaziei segmentare. Umbra hilara este normalasi forma#iunea

tumorala este adesea mascata de atelectazie. Diagnosticul diferen#ial se face cu:

Pneumonia intersti#iala cronica:

Stare subfebrila, tuse iritativa, expectora#ie mucoasa sau mucopurulenta

Rx condensare pseudotumorala
315
 Abcesul pulmonar neevacuat:
Dupa evacuare ia aspectul unei cavita#i
Imagine ce poate fi ntlnitasi n cancerul excavat
Chist hidatic pulmonar:
Imagine rotunda, bine delimitata
Reac#ia Cassoni pozitiva
Lobita tuberculoasa:
Instalare mai lenta
Aspect neomogen
Baciloscopie pozitiva
3. Cancerul periferic:
Se dezvolta n bronhiile segmentare sau subsegmentare. Radiologic se observa
o opacitate macronodulara rotunda, de intensitate supracostala, omogena, cu contur
relativ bine delimitat. Diagnosticul diferen#ial se face cu:

Tuberculomul
Goma sifilitica:
Evolu#ie rapida spre ulcerare
RBW pozitiva
Metastaza pulmonara unica:
De la un neoplasm cu alt punct de plecare
Aspergilom:
Localizat frecvent la vrf
Da hemoptizii
Prezen#a fungilor n sputa elucideaza diagnosticul
Chist hidatic
Infarct pulmonar rotund
Chist bronhogen
4. Forme particulare:
Forma lobara (lobita canceroasa). Reprezinta extinderea cancerului la nivelul
unui ntreg lob. Pe radiografia toracica se observa o opacifiere intensa, omogena,
ce cuprinde tot teritoriul lobului, cu delimitare neta scizurala. Diagnosticul
diferen
#ial se face cu:

Lobita tuberculoasa
Pneumonia cronica
Forma paramediastinala. Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din
vecinatatea mediastinului. Diagnostic diferen#ial se face cu:

Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul

malign.
316
Forma corticopleurala. Cea mai frecventa este forma apicala cu sindrom
Pancoast-Tobias (plexita brahiala, lize costale, sindrom Claude-Bernard-Horner).
Diagnosticul diferen#ial se face cu:

Reumatismul articular
Periartrita scapulohumerala
Nevrita brahiala
Corticopleurita tuberculoasa
Evolu#ie

Perioada de evolu#ie a unui neoplasm bron#ic e relativ scurta, 97% din pacien#i
decedeaza n primii 2 ani, iar 50% decedeaza n primele 6 luni. Evolu#ia cea mai
scurtasi mai grava o au carcinoamele nediferen#iate n special cele cu celule mici.

Formele carcinoide au evolu#ia cea mai benigna.

Complica#ii

1. Complica#ii mecanice
o
Atelectazia pulmonar
apare prin obstruc#ia bron#iei prin:
Proces neoplazic endobronsic
Compresie extrinseca
o
Obstruc#ia venei cave superioare produsa prin:
Compresiune extrinseca
Invazia #esutului neoplazic de la nivelul lobului superior drept
o
Edem n pelerina, circula#ie colaterala pe fa#a anterioara a toracelui,
edeme de membre superioare
2. Complica#ii inflamatorii:
o
Pneumonia paracanceroasa:
Survine relativ frecvent chiar si n afara sindroamelor obstructive
Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament
Poate evolua spre abcedare sau cronicizare
o
Abcesul pulmonar poate apare prin:
Infec#ie supraadaugata
Necrozarea procesului neoplazic
3. Complica#ii pleurale:
o
Se datoreaza:
Invaziei directe a pleurei
317
Propagarea de la un proces parenchimatos
Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic

4. Complica#ii cardiace si pericardice:

Invazie directa de la tumora sau indirect
de la ganglionii limfatici
Exsudat pericardic, adesea hemoragic
Aritmii cardiace

5. Metastaze n alte organe:

Cel mai frecvent n organele mediastinale si ganglionii
supraclaviculari
n ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6. Complica#ii endocrine si metabolice:

Deseori n cadrul sindroamelor paraneoplazice

7. Complica#ii neurologice:
Determinate de nglobarea n procesul tumoral de diverse filete
nervoase:

Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu

ascensionarea acestuia
Nerv recurent stng: paralizie de corzi vocale cu disfonie
Nervi intercostali: dureri puternice persistente
Plexul brahial: dureri n umar si n bra#
Neuropatii:
Senzitive, motorii, nevrite
n evaluarea si fixarea atitudinii terapeutice a unui cancer pulmonar este
obligatorie
stadializarea. Aceasta cuprinde date despre localizarea tumorii, extinderea
ei localasi determinarile secundare metastatice. Aceste date sunt cuprinse n
clasificarea
TNM (tumori, noduli, metastaze). Clasificarea actuala TNM (edi#ia7) se
aplica carcinomului fara celule mici, dar si cancerului cu celula micasi
carcinoida.
Aceasta noua clasificare nu a schimbat modul de evaluare a pacientului sau a
mijloacelor de investigare ci a crescut doar rolul PET-CT.

Clasificarea TNM edi#ia 7

T = tumorile
T - tumora primara
Tx tumora primara nu poate fi eviden#iata. Sunt doar celule atipice n sputa sau

lavaj bronsic. Fara imagine bronhoscopica

To - fara eviden#a de tumora primara
Tis - carcinom in situ

318
T1-tumora <3 cm, plamn sau pleura fara semne de invazie la examenul braon

hoscopic
T1a - tumora <2cm
T1b tumora >2 cm, dar <3cm

T2 - tumora >3cm, dar <7cm cu urmatoarele caracteristici:

invadeaza bronhiile mari la >2cm distal de bifurca#ia traheala;

invadeaza pleura viscerala
se asociaza cu atelectazie sau pneumonii obstructive care intereseaza
un lob pulmonar, fara extindere la ntregul plamn.
T2a - tumora>3cm, dar <5 cm
T2b - tumora >5 cm, dar <7 cm

T3 -tumora > 7cm care invadeaza direct peretele toracic, diafragmul, nervul frenic,

pleura mediastinala, pericardul parietal sau tumora < 2 cm de la bifurca#ia

traheala, fara interesarea acesteia sau asociata cu atelectazie sau pneumonita
obstructiva care intereseaza tot plamnul sau cu un alt nodul tumoral n
acelasi lob.

T4 -tumora de orice dimensiune care invadeaza: mediastin, inima, vase mari,

traheea, nervul laringeu recurent, esofagul, corpuri vertebrale, noduli tumorali
separa#i n lobii ipsilaterali.

N = ganglionii
Nx -ganglionii regionali nu sunt eviden#ia#i
No -fara metastaze ganglionare regionale
N1 -metastaze peribron#ice homolaterale #i/sau ggl. limfatici homolaterali sau

intrapulmonari interesa#i prin extensia directa a tumorii

N2 - metastaze n mediastinul homolateral #i/sau ggl. limfatici subcarinari
N3 -metastaze n mediastinul contralateral, hilul contralateral, scalenul homo sau

contralateral sau ggl.supraclaviculari

M-metastazele
Mo - fara metastaze la distan#a
M1 -metastaze la distan#a

M1a -nodul tumoral separat n lobul contralateral; tumora cu pleurezie

metastatica sau pericardita neoplazica
M1b -metastaze la distan#a

Clasificarea TNM reprezinta un puternic predictor de prognostic. La aceasta se

adauga vrsta, sexul, comorbidita#ile, precum #i unele teste de laborator: nivelul
de
albumina, numarul de leucocite, hipercalacemia.

319
Tratament

n general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit trziu, ntr-o

forma avansata cnd orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate.

A. Tratament chirurgical
B. Chimioterapia
C. Radioterapia
D. Masuri generale
A. Tratamentul chirurgical
Este singurul cu inten#ie curativa. Se practica:
Lobectomie:

Rezec#ia tumorii + lobul pulmonar + ganglionii hilari homolaterali

si/sau mediastinali
Pneumonectomie:

Creste mortalitatea operatorie fara nsa a cre#te speran#a de via#a

Decizia de opera#ie se face n func#ie de:

Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se opereaza)

Extensia tumorii (stadializare)
Vrsta (>70 de ani nu se opereaza datorita riscului chirurgical general)
Starea clinic
general
: Se apreciaza gradul/indicele de performan#a, comorbidita
#ile, rezerva func#ionala respiratorie, starea cardio-vasculara:
sechele de infarct miocardic acut, dilata#ii cardiace, tulburari de ritm (limiteaza
indica#iile), starea de nutri#ie ( ca#exia contraindica opera#ia). Indicele
de performan#a se evalueaza prin sistemul de gradare ECOG ( Eastern
Cooperative Oncology Group) sau prin indexul Karnovsky.
Tabel 15.1. Gradul de performan#a ECOG (0 = sanatate perfecta, 5 = exitus)

0 = Nici un simptom. Poate efectua toate activita#ile n mod normal #ifara

restric#ii.
1= Simptome. Este restric#ionat n activita#ile fizice care necesita efort mare,
dar

este deplasabil #i poate efectua o munca u#oara.

2 = Deplasabil #i capabil sa se ngrijeasca singur, nsa incapabil de a face orice
munca. Se mi#ca#i nu sta n pat mai mult de 50% din timpul ct e treaz.
3 = Capabil doar n mod limitat de a se ngriji pe sine. Obligat sa stea n pat sau

n scaun mai mult de 50% din timpul ct e treaz.

4 = Complet incapacitat #i nu poate sa se ngrijeasca pe sine. Complet obligat sa
stea n pat sau pe scaun.
5 = Decedat.

320
Tabel 15.2. Indicele Karnovsky (100 = starea perfecta de sanatate, 0 = exitus)

Status Scor
Normal, fara acuze, fara semne de boala 100
Poate efectua activita#i normale, pu#ine semne #i simptome
de boala
90
Activitate normala efectuata cu ceva efort, unele semne de
boala
80
Se ngrije#te pe sine, nu poate face activita#i normale sau de
munca activa
70
Necesita ajutor n mod ocazional, dar poate sa se ngrijeasca
de majoritatea nevoilor personale
60
Necesita ajutor considerabil #i ngrijire medicala frecventa 50
Incapacitat, necesita ngrijire speciala #i ajutor 40
Incapacitat sever, spitalizare indicata, de#i moartea nu e
iminenta
30
Foarte bolnav, necesita spitalizare de urgen#a #i masuri
suportive
20
Muribund, progresie rapida a bolii 10
Deces 0

Contraindica#ii:

Metastaze la distan#a
Revarsat pleural cu celule maligne
Afectare mediastinala
Neoplasm cu celule mici
Stare cardiaca precara
Rezerva pulmonara mica:
PaCO2 # 50 mmHg sau PaO2 # 50 mmHg
CV < 40% din normal sau VEMS < 1 litru
Presiunea n artera pulmonara# 35 mmHg
B. Chimioterapia
Indica#ii:

Neoplasmul pulmonar cu celule mici (de elec#ie)

Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezec#ia chirurgicala
Celelalte tipuri de cancer pulmonar ce au contraindica#ie operatorie (doar
10-20% raspund la chimioterapie)
Se folosesc combina#ii de citostatice, n cure de 5-7 zile, separate de pauze
terapeutice de 4-6 saptamni
321
Combina#ii de citostatice:

Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat

Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina
Cisplatina + Etoposide
Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide
Efecte adverse:

Imunosupresie (infec#ii)
Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii
Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate
Tulburari digestive
Insuficien#a renala acuta
C. Radioterapia
Radioterapia are un scop paliativ, mai rar curativ. Se folose#te n cazul
tumorilor mici (3-4 cm) care au contraindica#ie operatorie. Doza este de 5-6000 rad

n 5-6 saptamni. Se mai folose#te iradierea profilactica cerebrala mai ales n

cancerul cu celule mici (radiosensibil).

Complica#ii ale iradierii:

Grea#a, inapeten#a, varsaturi

Disfagie
Tuse uscata
Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara
 tardiv
D. Tratament general
Sdr. de vena cava superioara:

Chimioterapie + prednison + iradiere

Infec#ii bron#ice:
Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen
Hemoptizii repetate:
Radioterapie n doze mici, ce favorizeaza microtrombozele
Dureri osoase:
Iradiere locala sau chimioterapie
Revarsate pleurale:
Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural
(pleurodeza)
Starea generalasi de nutri#ie poate fi ameliorata prin administrarea
de prednison 15-20 mg/zi
n general atitudinea terapeutica se mparte n 2 mari ramuri n func#ie de tipul
histologic:

1. Carcinomul non-microcelular NSCLC (non-small cell lung cancer)

2. Carcinomul microcelular SCLC (small cell lung cancer)
322
Tratamentul NSCLC

Tratamentul de elec#ie pentru aceste forme este tratamentul chirurgical. 50%

dintre bolnavii opera#i se vindeca. Trebuie facuta nsa men#iunea ca numai 20%
dintre pacien#i ndeplinesc condi#iile de operabilitate. Contraindica#iile
interven#iei
chirurgicale pot fi de ordin local: interesarea traheei, tumora situata la mai
pu#in de
2 cm de carena, sindrom de compresie a venei cave superioare, extensie tumorala
mediastinala, adenopatii mediastinale #i la distan#a, pleurezie metastatica sau de
ordin general: insuficien#a cardiaca, infarct miocardic n ultimele 6 luni,
hipertensiune pulmonara, scadere ponderala >10%, VEMS<40%, vrsta >75 ani,
casexie.

Postoperator aproximativ 30% dintre pacien#i pot dezvolta o complica#ie cum

ar fi: fistula bron#ica, bronhopneumonie, insuficien#a respiratorie, aritmii
cardiace.
Prognosticul pacien#ilor cu cancer pulmonar localizat operat este n strnsa
corela#ie cu stadiul TNM.

Formelor loco-regionale de NSCLC li se indica dupa interven#ia chirurgicala

efectuarea a 4-5 cure de chimioterapie. Se utilizeaza Cisplatin 80, 100 sau 120
mg/m2 asociat cu Vindesina, Vinblastina, Vinorelbina sau Etoposid. Combina#ia
cel mai des utilizata este Cisplatin cu Etoposid. Asocierea chimioterapiei
adjuvante
a crescut rata de supravie#uire.

Radioterapia postoperatorie se adreseaza bolnavilor afla#i n stadiile II #i III de

boala, la care nu se face chimioterapie. La ace#ti bolnavi s-a ob#inut o recuren#a

mai redusa a recidivelor tumorale. Radioterapia exclusiva se practica doar
pacien#ilor inoperabili, doza recomandata fiind de 6000 cGy. Rata de supravie#uire
la 5 ani este redusa, variind ntre 5-20%. Formelor avansate de NSCLC li s-au
aplicat #i cure de chimioterapie urmate de radioterapie precum #i polichimioterapie

cu radioterapie concomitenta.

Cercetarile ultimilor ani n oncologie au deschis perspective noi promi#atoare

bazate pe studiile genetice. S-a introdus terapia anti-angiogenezica: Bivacizumab

chimioterapic de prima linie (anticorp monoclonal care blocheaza receptorul

factorului de cre#tere endoteliala). Docetaxel este un chimioterapic de linia doua
care s-a dovedit a cre#te supravie#uirea n cancerul pulmonar.

Terapia cu inhibitori de factori de cre#tere: Erlotinib reprezinta o alta op#iune

pentru linia a doua de chimioterapie.

Tratamentul SCLC

Aceasta forma de cancer pulmonar este extrem de agresiva, supravie#uirea

medie fara tratament fiind de 6-8 saptamni. Tratamentul de elec#ie n SCLC este
chimioterapia, acesta fiind chimiosensibil. Raspunsul ini#ial la tratament este

323
favorabil n 80% cazuri. Cura ini#iala se face cu combina#ia: Etoposid #i
Cisplatin.
n studii mai recente Etoposid a fost nlocuit cu Topotecan, cu rezultate
superioare.

n formele limitate de SCLC chimioterapia se asociaza cu radioterapia

mediastino-pulmonara#i craniana. Aceasta din urma se face cu rol profilactic.
Ghidurile recomanda iradierea craniana profilactica tuturor cazurilor n care s-a
ob#inut remisiune dupa chimio-radioterapie. n formele extinse de boala se face
chimioterapie paleativa.

n cazurile n care a aparut rezisten#a la citostaticele folosite n prima linie de

tratament se trece la chimioterapia de linia a doua. Se utilizeaza Topotecan i.v.

cu
raspuns favorabil n 11-37% cazuri. Raspunsuri modeste s-au nregistrat #i la
utilizarea ca singur medicament citostatic a Paclitaxel, Docetaxel, Gemcitabina.

La ora actuala n terapia cancerului cu celule mici s-au introdus terapia

antiangiogenica
#i inhibitorii direc#i ai factorilor de cre#tere endoteliala.

Cu toate ncercarile facute n ultimii ani, supravie#uirea n aceasta forma de

cancer ramne nca mica.

324
XVI. SARCOIDOZA
Daniela Barto

Boala granulomatoasa sistemica, de etiologie necunoscuta, care afecteaza n

special adultul tnar.

Boala se manifesta cu predilec#ie n sfera mediastino-pulmonara avnd n

general o evolu#ie favorabila sub rezerva complica#iilor att respiratorii ct si

extra-respiratorii.

Primul caz de sarcoidoza a fost descris de Hutchinson n 1869, multa vreme

boala fiind cunoscuta sub denumirea de boala Besnier-Boeck-Schaumann. n 1940
s-a acceptat denumirea de sarcoidoza.

Epidemiologie

80% din cazurile de sarcoidoza sunt descoperite ntre 20-40 de ani.

Boala este mai frecventa la femei, unde existasi un al doilea vrf al inciden#ei
crescute perimenopauza.
Boala este mai frecventasi mai severa la popula#ia de culoare.
n Romania prevalen#a bolii se apreciaza n jur de 4 la 10.000.
Anatomie patologic

Leziunea caracteristica sarcoidozei este granulomul epitelioid necazeificat.

Este vorba de granuloame tuberculoide, fara necroza, caracteristice unui raspuns
imunitar de tip celular. Acestea sunt constituite dintr-o coroana de limfocite
dispuse n jurul unui folicul central, format n principal din celule epiteliale,
celule
gigante si limfocite.

Plamnul sarcoidotic are trei aspecte distincte:

1. Alveolita caracterizata prin infiltrarea peretelui alveolar cu celule

inflamatorii
(neutrofile, eozinofile, mastocite, limfocite B, macrofage si
limfocite T), care apar si n spa#iul alveolar. Macrofagele si limfocitele T
sunt celulele predominante n sarcoidoza.
325
2. Granulomul se poate resorbi n totalitate fara alasa urme, poate persista
perioade lungi de timp sau poate evolua spre fibroza. Granuloamele mai
pot fi ntlnite si de-a lungul #esutului conjunctiv, invadnd peretele.
3. Fibroza fibrele de reticulina se ngroasa si se transforma n fibre de
colagen sub ac#iunea unor factori necunoscu#i.
Granulomul epitelioid nu este specific pentru sarcoidoza. El mai poate fi
ntlnit si n tuberculoza, lepra, sifilis, bruceloza, ciroza biliara primitiva,
infec#ii
fungice; n aceste cazuri nu exista depresia imunita#ii celulare.

Granulom epitelioid -marire 10x Granulom epitelioid -marire 40x

Figura 16.1. Aspecte macro-#i microscopice adenopatii mediastinale n

sarcoidoza

326
Etiopatogenie

Etiologia sarcoidozei nu este cunoscuta. A fost incriminata:

predispozi#ia genetica sugerata de o prevalen#a mai mare a sarcoidozei n

cadrul unor familii (5-19% dintre pacien#i);
antigene diferite cu rol de determinan#i ai dezvoltarii unor granuloame
sarcoidotice (polen de fn, berilium, infec#ii cu mycobacterii tipice sau atipice,
virusuri, fungi)
Patogenie

Sarcoidoza este secundara unui raspuns imunologic exagerat care este

responsabil de formarea granulomului. Stimulul antigenic este necunoscut.
Antigenul este preluat de macrofage pentru a-l distruge si pentru a-l prezenta
limfocitului T specific. Interac#iunea dintre monocite, macrofage si limfocite T
duce la eliberarea a numero#i mediatori celulari, care joaca rolul patogenic
central.

Limfocitele secreta IL 2, iar macrofagele IL 1. Sub ac#iunea IL2 este stimulata

proliferarea clonala a limfocitelor T pulmonare, fapt sus#inut de prezen#a lor n
numar mare n leziunile de sarcoidoza.

Antigen
necunoscut
IL 1
IL 2
Macrofag

Limfocit

Acumulare
de limfocite T
care produc:

-IL2

-Factori
chemotactici
monocitari (MCF)

-Factori inhibitori
ai migrarii
macrofagelor
(MIF)

-Factori de activare
macrofagic
(MAF)

Figura 16.2. Patogenia sarcoidozei.

327
Limfocitele T pulmonare secreta o cantitate mare de MCF explicnd
aglomerarea monocitelor preferen#ial catre plamni. Acestea au un rol central prin
interac#iunea cu restul celulelor sistemului imunitar n formarea granulomului din
sarcoidoza.

Limfocitele activate produc limfokine care, la rndul lor, activeaza limfocitele

B, acestea producnd gamma globuline.

Macrofagele activate elibereaza:

-gamma interferon

-fibronectina

-factor de cre#tere al macrofagelor alveolare

pentru fibroblasti (AMDGF)

acestea pot ini#ia fixarea si

proliferarea fibroblastilor si deci
procesul de fibroza

Modularea procesului imun n sarcoidoza pare a fi dependent de balan#a dintre

leucocitele T helper si cele supresoare prezente la nivelul leziunii.
Rezumnd, putem preciza ca etapele imunopatologiei n sarcoidoza sunt:

1. Afectarea sistemului imunitar cu instalarea anergiei imune sarcoidoza se

asociaza cu efecte paradoxale asupra sistemului antiinflamator. Este vorba
pe de o parte despre o activare #i proliferare limfocitara#i pe de alta parte o
atenuare sau hiporeactivitate la anumi#i antigeni, cum se ntmpla n cazul
reac#iei cutanate la tuberculina. Sarcoidoza antreneaza o atenuare a reac#iei
la tuberculinasi limfopenie, fara sa produca o imunodepresie manifesta pe
plan clinic.
2. Activarea LT:
-la nivelul plamnului se noteaza o acumulare si o activare a
macrofagelor si a limfocitelor;
-stimularea proprieta#ilor secundare ale macrofagelor

o
enzima de conversie a angiotensinei
o
citokine: IL 1
Majoritatea limfocitelor activate sunt fara o interven#ie directa a
antigenelor.

3. Formarea granulomului
Limfocitele T:
####exprima markeri membranari de activare cum sunt: HLA DR si receptori
de afinitate pentru IL2,
####ele produc spontan:
-Limfokine, dintre care IL2 amplifica inflama#ia prin efectul lor mito-

gen asupra LT;

-IFN gamma;
-Factor chemotactic pentru monocite antrennd acumularea si dife

ren#ierea macrofagelor n celule epitelioide si gigante.

Coactivarea reciproca a LT si a macrofagelor duce la formarea granuloamelor.
####Secreta factori de cre#tere si diferen#iere a LB.

328
Activarea prelungita a macrofagelor participa la procesul de fibrogeneza prin
secre#ia de fibronectina, factori de cre#tere a macrofagelor.

Tablou clinic

Pacien#ii cu sarcoidoza pot fi mpar#i#i n 3 categorii:

1. Asimptomatici 50% din pacien#i pot fi, la depistarea bolii, fara acuze sau
cu simptome discrete care #in de organul afectat.
2. Simptome generale 40% dintre pacien#i au simptome generale:
fatigabilitate, astenie fizica, scadere n greutate, febra, tuse neproductiva,
dureri toracice. Rareori apar forme severe cu dispnee, insuficien#a
cardiorespiratorie
si/sau renala.
3. Simptome de organ sarcoidoza are determinari extratoracice si aproape
ntotdeauna si toracice:
a. Determinari extratoracice
Adenopatie periferica 20% din cazuri au adenopatii. Ele sunt unice
sau multiple si pot afecta orice grupa ganglionara ganglionii sunt
mobili, nedurero#i, cu diametrul pna la 3-4 mm. Cel mai frecvent sunt
afecta#i ganglionii scalenici, epitrohleari, pre-si postauricular, axilari.
Localizare oftalmologica apare n 25% din cazuri. Cea mai frecventa
este uveita: hiperlacrima#ie, ro#ea#a, fotofobie. Formele cronice de
uveita pot evolua spre cecitate si glaucom. Mai poate apare sio
intumescen#a a glandelor lacrimale. Nevrita optica este rara.
Manifestari cutanate apar la 20% dintre pacien#i:
-Sarcoidele (granuloame cutanate) este vorba de noduli, placarde,
lupus pernio. Ei apar fie pe pielea indemna fie la nivelul unor
cicatrici.

AB
Figura 16.3. Lupus pernio (A); Sarcoide (B).

329
-Eritemul nodos nu este o leziune specifica. El reprezinta doar o

asociere morbida.

Figura 16.4. Eritem nodos

-Sindromul Lfgren forma de sarcoidoza cu debut acut,

caracterizata prin triada: adenopatii intratoracice hilare bilaterale,
eritem nodos, artralgii. Are un pronostic bun cu o remisiune
completa n 90% din cazuri dupa 24 de luni.

-Apari#ia sindromului Lfgren are specificitate de 95% pentru

sarcoidoza. La femei domina tabloul clinic eritemul nodos n timp
ce la barba#i inflama#ia periarticularasi edemul la nivelul gleznelor
este dominant. Recent s-a aratat ca sindromul Lfgren cu HLA tip
DRB103 are un prognostic foarte bun.

Localizare cardiaca: afecteaza n principal ventriculul stng. Apar

manifestari clinice la 5% din bolnavi. Principalele manifestari sunt:
tulburari de ritm ventricular, dureri toracice sau anginoase, insuficien#a
ventriculara stnga progresiva, tulburari de repolarizare, aspect EKG
de infarct miocardic acut, pericardita, moarte subita. Disfunc#ia miocardica
poate fi datoratasi fibrozei pulmonare difuze severe care
induce hipertensiune arteriala pulmonarasi cord pulmonar cronic.
Pentru diagnostic este uneori necesara biopsie endomiocardica. O boala
cardiaca idiopatica aparuta la un pacient cu vrsta sub 55 ani, poate
ridica suspiciunea unei sarcoidoze cardiace izolate.
330
Figura 16.5. Localizare
cardiaca sarcoidotica:
granuloame la nivel miocardic

Manifestari neurologice apar n 5% din cazuri. Sunt afectate n

ordine descrescatoare: meninge, SNC, nervi cranieni, rahidieni si
musculatura. Afectarea perechii a 7-a de nervi cranieni este frecventa.
Meningita limfocitara sterila este frecventa. Atingerea SNC: epilepsie,
tulburari mentale si psihice, hidrocefalie, deficite localizate pseudo-
tumorale, manifestari neuroendocrine (n special diabet insipid ca o in-
vazie a glandei hipofize).
Figura 16.6. Localizare
cerebrala a sarcoidozei:
granuloame cerebrale vizibile pe
tomografia computerizata cerebrala

Manifestari renale s-a descris o nefropatie intersti#iala granulomatoasa

specifica al carei prognostic este rezervat. Nefrocalcinoza sau
litiaza calcica pot duce la insuficien#a renala. Apar n contextul unei
anomalii a metabolismului calciului cu hipercalcemie.
331
 Afectare hepato-splenica:
-apare destul de frecvent 50-60% din cazuri, dar manifestarile clinice
sunt destul de rare
-ficat:
apare o cre#tere moderata a fosfatazei alcaline si/sau transaminazelor
n 20% din cazuri.
colestaza intrahepatica cronica sarcoidotica simuleaza
tabloul unei ciroze biliare primitive (lipsesc Ac anti-mitocondriali).

HT portala complica#ie rara, foarte grava.

-splina splenomegalie cu sau fara hipersplenism indica fie localizarea
granulomului sarcoidotic fie HT portala.

Afectare parotidiana:
-apare la 5% din cazuri.
-este o parotidita bilaterala nedureroasa.
Figura 16.7. Afectare splenica
granulomatoza splenica

-sindromul Heerford asociaza uveita cu parotidita, febrasi atingerea

unui nerv cranian, adesea cel facial.

Alte localizari apar cu frecven#a mai redusa:

-leziuni osoase radiologic la mini si picioare (geode, ruptura de
corticala) sau la nivelul craniului.
-adenopatii abdominale
-tiroida, stomac, sfera ORL, epididim rar
-sindrom Mikulitz: asociaza kerato-conjunctivita uscata, hipo-sau

anaciditate gastrica, poliartrita cronica, eczema.

332
Figura 16.8. Afectare osoasa
radiografie antebra#: geode osoase la
nivelul radiusului.

b. Determinari mediastino-pulmonare:
reprezinta cea mai frecventa manifestare a sarcoidozei, 80-90% la
nivelul ganglionilor hilio-mediastinali si a parenchimului pulmonar
dispneea este rara la debut
ausculta#ia pulmonara este irelevanta; pot fi percepute n 15% din
cazuri raluri crepitante
n stadiul tardiv pot apare semne de cord pulmonar cronic
AB

Figura 16.9. Sarcoidoza pleuro-pulmonara (A); Fibroza pulmonara n sarcoidoza:

aspect de fagure de miere (B)

333
Debutul sarcoidozei poate fi:

acut: aceasta forma este apreciata a avea un pronostic favorabil.

insidios: cu tuse rebela productiva, dureri retrosternale, fatigabilitate.
Aceasta forma are n general o evolu#ie spre cronicizare a determinarilor
sarcoidotice pulmonare sau extrapulmonare.
Explorari paraclinice

####Radiografia toracica 80-90% din cazuri au adenopatie hilara bilaterala

si/sau infiltrare pulmonara difuza.

Din punct de vedere radiologic sarcoidoza poate fi stadializata:

Stadiul 0 -imagine radiologica normala
Stadiul 1 -adenopatie hilara bilaterala, simetricasi necom

presiva
-se asociaza sau nu cu adenopatie laterotraheala
-adenopatiile sunt situate de preferin#a n medias-

tinul mediu
-dupa 5 ani de evolu#ie pot apare calcificari n coaja
de ou
Stadiul 2 -adenopatie hilara bilaterala asociata cu infiltrat pulmonar
sau reticulo-micronodular
-micronodulii pulmonari sunt difuzi n cmpurile
pulmonare

-rareori imagini n plaja, pseudo-tumorale

Stadiul 3 -infiltrare pulmonara difuza, fara adenopatie
Stadiul 4 -infiltrare pulmonara difuza cu fibroza

-retrac#iile predomina n lobii superiori la majoritatea

cazurilor

Nu exista o corela#ie stricta ntre stadiile radiologice si statusul fiziopatologic

pulmonar.

####CT pulmonar :

aduce date suplimentare fa#a de radiografia toracica.

poate pune n eviden#a o adenopatie infra-radiografica.

leziuni micronodulare distribuite peribronsic sau subpleural.

poate decela unele complica#ii: fibroza pulmonara, bronsiectazie etc.

poate diferen#ia leziunile ireversibile (opacita#i liniare, deformari ale

scizurilor, distorsiuni, bronsiectazii) de cele cu poten#ial reversibil
(opacita#i nodulare sau n plaja).
334
Figura 16.10.

Radiografie toracica standard:

adenopatie hilara bilaterala

####PET-CT este o explorare utila n diagnosticul sarcoidozei, putnd avea si un

rol n monitorizarea activita#ii bolii. #esutul sardoidotic este avid pentru
fluoro deoxiglucoza putnd mima un carcinom sau o infec#ie. Datorita lipsei
de specificitate si costului ridicat PET-CT-ul nu reprezinta o investiga#ie de
rutina.

####Explorari func#ionale respiratorii: nu sunt specifice sarcoidozei. n general

exista o lipsa de corela#ie ntre modificarile radiologice si probele ventilatorii
pulmonare. Cele mai importante modificari sunt:

Alterarea factorului de transfer prin membrana alveolo-capilara.

Disfun#ie restrictiva FCV, DLCO
Cre#terea rigidita#ii pulmonare cu alterarea volumelor pulmonare
statice.
Sindrom obstructiv periferic la 16% din pacien#i.
Raportul VEMS/CV e scazut la 5% din pacien#i.
Gazele n sngele arterial sunt normale.
Probele func#ionale respiratorii au rol important n:
-Decizia terapeutica
-Evaluarea raspunsului la tratament
-Supravegherea evolu#iei bolii.

####Examenul bronhoscopic:

Permite vizualizarea unor granula#ii endobronsice sau a unor leziuni

pseudotumorale.
335
 Biopsia de mucoasa bronsica e pozitiva n 50% din cazuri (noduli
sarcoidotici).
Biopsia transbron#ica are o sensibilitate mai mare cu rezerva posibilelor
complica#ii.
####Lavajul bronho-alveolar arata hipercelularitate totala moderata (~ 500.000
celule/ml) cu:

Limfocitoza alveolara n 80% din cazuri

Cresterea raportului limfocite T CD4/CD8
Neutrofilie n stadiile tardive de boala
####Scintigrafia pulmonara cu Gallium67 -este rar indicata. Poate arata o captare
anormala pulmonara, mediastinala, extratoracica, datorita capacita#ii galiului
de a se fixa la nivelul granulomului.

Semnele biologice

1. Hemograma:
-Limfopenie
-Trombopenie n caz de hipersplenism.
2. Probele func#ionale hepatice anormale n 20 % din cazuri.
3. Hipergammaglobulinemie policlonala la 50% din bolnavi.
4. Nivelul enzimelor musculare poate fi crescut.
5. Hipercalciurie la 40-60% din cazuri mai ales n formele diseminate.
6. Hipercalcemie n 10% din cazuri.
7. Parathormonul seric scazut.
8. Angiotensin-convertaza serica (ACS)
-este crescuta la 60% din cazurile acute si la 10% din pacien#i cu sarcoidoza
cronica
-cresterea ACS are o specificitate medie pentru sarcoidoza
-ACS mai este crescutasi n: unele pneumoconioze, mielom multiplu,

amiloidoza, limfom, hipertiroidism

-este indicator util de urmarire a evolu#iei bolii
-nu are valoare prognostica.

9. Fibronectina si neopterina au valori crescute n sarcoidoza.

10. IDR tuberculina negativ ca urmare a deprimarii hipersensibilita#ii de tip
ntrziat indusa de sarcoidoza.
11. Testul Kwein se injecteaza intradermic 0,1 0,2 ml suspensie de #esut
sarcoid uman si apoi se examineaza histologic dupa 4-6 saptamni teritoriul
n care s-a facut inocularea. Testul are specificitate mare daca se eviden
#iaza granulomul.
336
12. Biopsia eviden#iaza granulomul tuberculoid fara necroza de cazeificare.
Se fac prelevari din ganglioni, noduli cutana#i, mucoasa bronsica, glanda
parotida, amigdale.
Diagnostic

Diagnosticul de sarcoidoza este unul de excludere.

Pentru diagnosticul de sarcoidoza este necesar sa se faca coroborarea ntre:

-simptomatologia clinica
-date radiologice adenopatie hilara bilaterala
-determinari extratoracice
-IDR la tuberculina negativ
-prezen#a granulomului tuberculoid fara cazeificare la examinarea histologica
-testul Kwein pozitiv
-observa#ia ndelungata pentru excluderea altor afec#iuni

Diagnostic diferen#ial

Pentru adenopatia intratoracica:

1. Limfomul malign:
Adenopatie hilara unilaterala;
Astenie, inapeten#a;
IDR tuberculina negativ;
ACS normala sau scazuta;
Histologic celule Sternberg-Reed sau granulom inflamator.
2. Tuberculoza:
Adenopatie hilara unilaterala;
Tuse, stare subfebrila;
IDR tuberculina hiperergic;
Examen sputa BK prezent;
ACS normala sau scazuta;
Histologic foliculi TBC cazeifica#i.
3. Metastaze:
Adenopatie hilara sau unilaterala;
Astenie, inapeten#a;
IDR tuberculina negativ;
ACS scazuta;
Histologic aspect caracteristic cu atipii celulare.
337
Pentru atingerea pulmonara:

1. Tuberculoza:
Rx aspect de TBC miliara;
Lavaj bronsic predomina granulocitele, BK pozitiv;
IDR tuberculina pozitiv;
Biopsie pulmonara foliculi tuberculo#i.
2. Silicoza:
Adenopatie hilara bilateralasi cu desen reticulo-nodular pulmonar;
Dispnee;
IDR tuberculina frecvent pozitiv;
ACS uneori crescuta;
Histologic reac#ie granulomatoasa fibroasa.
3. Fibroza difuza idiopatica:
Rx desen reticular sau reticulo-nodular;
Dispnee de efort;
Lavaj bronsic granulocite neutrofile crescute;
IDR tuberculina normal;
ACS normala sau scazuta;
Biopsie infiltrarea peretelui alveolar cu limfo-plasmocite.
Pentru atingerea extratoracica granulomatoasa diagnosticul diferen#ial trebuie
facut cu:

Granulom post injec#ie intramusculara;

Reac#ie granulomatoasa de corp strain;
Reac#ie granulomatoasa la un medicament;
Patologie tumorala de vecinatate (limfom sau cancer);
Alta granulomatoza idiopatica (boala Crohn, ciroza biliara primitiva,
granulomatoza de organ).
Evolu#ie si prognostic

posibilitatea vindecarii spontane variaza n func#ie de stadiul radiologic

-tipul I 80%
-tipul II 60%
-tipul III 20-30%
riscul de fibroza pulmonara este practic nul n primii 2 ani, pentru a deveni
important la 5 ani de evolu#ie.
exista unele semne cu valoare prognostica scazuta:
338
-semne favorabile:
laten#a clinica a bolii;
asocierea cu eritem nodos.

-semne nefavorabile:
diseminarea ini#iala a bolii;
evolutivitatea clinica;
prezen#a unor localizari multiple (SNC, cord);
fibroza pulmonara.

orice bolnav cu sarcoidoza trebuie supravegheat periodic n scopul depis-

tarii precoce a complica#iilor si a instituirii tratamentului. Se va face examen
clinic si radiografie pulmonara la 3, 6 si 12 luni, la care se adauga:
puls-oximetrie, examen oftalmologic, ECG, hemograma, teste pentru
func#ia hepatica, renala, metabolismul calciului si angiotensin convertazei
serice.

Complica#ii

1. Complica#ii respiratorii precoce:

Insuficien#a respiratorie subacuta data de prezen#a micronodulilor
pulmonari.
-Clinic: dispnee progresiva;
-Pacientul are un sindrom restrictiv franc si o alterare a capa

cita#ii de transfer a CO;

-Exista o hipoxie arteriala de repaus, care se accentueaza la
efort;
-Corticoterapia este eficace.

Atingerea severa a cailor aeriene:

-Tradusa prin dispnee subacuta, tuse cronica, raluri sibilante
si uneori hemoptizie;
-Adesea se face confuzia cu astmul bronsic;
-Radiografie pulmonara cu aspect tipic.

2. Complica#ii respiratorii tardive -rezulta n principal datorita dezvoltarii

fibrozei:
Insuficien#a respiratorie prin fibroza pulmonara:
-Este diagnosticata att Rx ct si la examenul CT;
-Sindrom restrictiv si tulburari de hematoza.
Aspergilomul intracavitar:
-Este eviden#iat fie dupa o hemoptizie, fie la examenul CT;
-Serologia pentru aspergilom este pozitiva.
339
 Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC) reprezinta de obi-
cei o complica#ie a unei sarcoidoze bronsice severe.
Cord pulmonar cronic prin leziuni vasculare pulmonare sau prin
insuficien#a respiratorie determinata de fibroza pulmonara.
Tratament

Evolu#ia spontan favorabila a bolii face ca tratamentul sa nu fie indicat n caz

de:
-Pacien#i asimptomatici, cu leziuni radiologice de tipul I sau II;
-Sindrom Lfgren unde se prefera tratament cu AINS sau colchicina

cteva saptamni.

Corticoterapie

Indica#ii:
-Boala recentasi prost tolerata;
-Granulomatoza bronsica cu sindrom obstructiv;
-Leziuni pseudotumorale la bronhoscopie;
-Localizari extrapulmonare: oftalmologice, neurologice, cardiace, hipo

talamo-hipofizare, renale, hepatice, cu colestaza severa, ORL sau

parotidiene;
-Hipercalcemie;
-Sarcoidoza stadiul III cu fibroza constituita pentru prevenirea n

continuare a evolu#iei fibrozei.

Doza:
-30-40 mg/zi prednison timp de 1-2 luni, dupa care doza se scade treptat
la pna la 10-15 mg/zi, doza care se men#ine 6-18 luni,

-se prefera actual administrarea intermitenta a prednisonului adica: 5060

mg la 2 zile, apoi dozele se scad treptat pna la 20-25 n zile alternative.

Sub acest tratament se ob#ine, n cele mai multe cazuri, remisiunea semnelor
clinice.
Corticosteroizii mai pot fi aplica#i:
-pe cale inhalatorie n doza de 1500-2000 g/zi. Se administreaza n caz
de tuse sau bronhospasm asociat sarcoidozei.
-local pentru localizarile cutanate si oftalmologice.

Se mai folosesc:
-antimalaricele de sinteza (clorochina si hidroxiclorochina)
-citostatice (clorambucil, methotrexat)
-AINS

Recidivele dupa tratament corect variaza ntre 18 si 40%.

340
! NB:

1. Precau#ii igieno-dietetice:
-La pacien#ii netrata#i:
Nu se indica vitamina D sau complexe vitaminice care sa con#ina
vitamina D;
Aportul alimentar al preparatelor bogate n calciu sa fie redus;
Interzisa expunerea la soare.
2. Methotrexat a fost utilizat mai pu#in n tratamentul sarcoidozei.
3. Azathioprina a fost utilizata cu succes n unele cazuri de sarcoidoza.
Methotrexat-ul si Azathiopina sunt indicate atunci cnd terapia cu prednison a
fost ineficace sau daca au aparut efecte adverse inacceptabile 1crestere masiva n
greutate, diabet imposibil de controlat, necroza de cap femural, glaucom2.
n cazul curelor prelungite cu methrotrexat se asociaza acid folic pentru a reduce
inciden#a mielosupresiei.

4. Infliximab a fost utilizat recent n tratamentul sarcoidozei progresive care

nu a raspuns la tratament cu prednison sau imunosupresive.
5. Ciclofosfamida, clorambucil sau ciclosporina fara a fi rezervate cazurilor
severe de sarcoidoza rezistente la tratament.
6. Alte terapii:
Tratament antimicrobian n cazul asocierii bronsectaziilor datorate
sarcoidozei cronice
Terapie antifungica daca s-a supraadagat o aspergiloza
Vitamina D, bifosfona#i n caz de osteoporoza indusa de terapia
corticoida
Pacemaker si defibrilator implantabil n sarcoidoza cardiaca cu risc
de moarte subita
Vaccinare antipneumococicasi antigripala
7. S-au mai utilizat:
-Ciclosporina
-Radioterapie

Utilizari limitate n cazurile refractare

-Melatonina

la alte tratamente

-Pentoxifilin

Prognostic 1/3 din pacien#i cu sarcoidoza nu necesita tratament, avnd o

evolu#ie spontan favorabila, boala vindecndu-se n 2-5 ani.
25% din pacien#i au boala progresiva

Elementele care constituie factori de predic#ie pentru o evolu#ie nefavorabila a

bolii sunt: lupus pernio, determinarile sarcoidice cardiace, neurologice, osoase si

renale.

5% din pacien#i evolueaza spre deces.

341
XVII. SINDROMUL DE APNEE N SOMN
Razvan Lungu

Sindromul de Apnee n Somn (SAS) precum #i alte tulburari ale respira#iei ce

apar n timpul somnului (sleep-related breathing disorders -SRBD) reprezinta o
patologie din ce n ce mai frecvent ntlnita n practica medicala. Inciden#a
acestor
patologii a crescut semnificativ n ultimii ani, aceasta cre#tere fiind datorata n

mare parte cre#terii accesului popula#iei la metodele de diagnostic #i tratament.

Cazuri de pacien#i ce sufereau de SAS au fost descrise de-a lungul timpului de

catre medici sau n literatura (Charles Dickens Cronicile din Pickwick), dar o
n#elegere mai apropiata de realitate a evenimentelor ce au loc n timpul somnului
a
avut loc abia n 1930 odata cu apari#ia electroencefalogramei, urmnd ca abia n
1950 SAS sa fie definit ca o entitate patologica de sine statatoare.

SAS de tip obstructiv (SASO) apare la peste 4% din barba#ii #i respectiv 2%

din femeile ntre 30 #i 60 de ani. n SUA, 20% din popula#ie are un index de apnei
hipopnei (IAH) > 5/ora, ceea ce reprezinta valoarea minima pentru un diagnostic
pozitiv. Pacien#ii sunt frecvent asimptomatici sau #i neglijeaza simptomatologia,
somnolen#a excesiva#i sforaitul fiind considerate ca variante ale normalului. Din
pacate exista mul#i pacien#i care de#i acuza simptomatologie tipica sunt asigura#i
de
catre unii medici ca nu sufera de vreo boala anume ace#tia nefiind familiari cu
aceasta patologie. Aceste situa#ii nefericite fac ca o patologie cum este SAS, ce
asociaza o morbiditate #i mortalitate semnificativa, sa treaca nediagnosticata#i de

asemenea pacien#ii care ar beneficia de un tratament simplu #i eficient sa ramna

netrata#i.

Clasificare

Sindromul de apnee n somn este mpar#it n 2 mari categorii, Sindromul de

Apnee n Somn de tip Obstructiv (SASO) #i Sindromul de Apnee n Somn de tip
Central (SASC). Cele doua entita#i, mpreuna cu sindromul de hipoventila#ie
alveolara n timpul somnului sunt grupate sub denumirea de Sleep Disordered
Breathing SDB.

342
Exista#i multe alte tulburari alte somnului (grupate sub denumirea de
Nonrespiratory Sleep Disorders -NSD), unele din ele foarte frecvente, ce necesita
diagnostic diferen#ial cu SDB. Acestea sunt:

1. Insomnia
2. Parasomniile #i tulburarile de mi#care n timpul somnului (somnambulismul,
sindromul picioarelor nelini#tite etc.)
3. Hipersomniile (narcolepsia, hipersomnia idiopatica)
4. Tulburarile de ritm circadian (lucrul n ture, schimbarile de fus orar etc.)
Defini#ii

O apnee / hipopnee de tip obstructiv este reprezentata de un eveniment

respirator ce apare n timpul somnului cu durata mai mare de 10 secunde, ce
implica fie diminuarea cu mai mult de 50% a respira#iei (hipopnee) sau
ntreruperea completa a acesteia (apnee), nso#ita ntotdeauna de o desaturare sau
microtrezire.

Eveniment respirator: Apnee centrala, obstructiva sau hipopnee.

Desaturare: scaderea SaO2 cu peste 3%.

Indexul de apnei hipopnei (IAH): Numarul total de apnei #i hipopnei (A+H)

nregistrate mpar#it la timpul de somn (polisomnografie) respectiv mpar#it la
timpul
de nregistrare (poligrafie ventilatorie).

Fiziopatologie

Centrul respirator de la nivelul trunchiul cerebral coordoneaza mu#chii cailor

aeriene respiratorii superioare, mu#chii peretelui toracic #i diafragmul. Impulsuri

nervoase periodice induc activarea ciclica a musculaturii ventilatorii, rezultatul

fiind o serie de respira#ii (frecven#a respiratorie). Sistemul de control
ventilator
decide daca acest ritm este regulat, neregulat sau periodic n func#ie de
necesita#i.

Frecven#a respiratorie este bine controlata#i determinata n principal de

nivelele sanguine de dioxid de carbon dar #i de cele de oxigen cnd pacientul este
hipoxic. Varia#iile concentra#iilor sanguine de oxigen, dioxid de carbon #i pH sunt

detectate de chemoreceptori din medulla oblongata pentru pH #i de la nivelul

carotidei
#i aortei pentru oxigen #i dioxid de carbon.

Calea aeriana respiratorie superioara (CARS) este o structura anatomica#i

func#ionala complexa, ce are rol n respira#ie, degluti#ie #i fona#ie. De#i n
partea
superioara, CARS are un suport rigid osos (la nivelul nasului #i laringelui), n
rest
aceasta este un tub ce poate colaba.

Permeabilitatea cailor aeriene superioare este men#inuta de catre structurile

osoase #i cartilaginoase din jurul nazo-#i orofaringelui, plus douasprezece perechi

de mu#chi scheletici. Pacien#ii cu SASO au o dimensiune redusa acailor aeriene

343
superioare fie congenitala fie datorita excesului de #esuturi moi de la nivelul
cailor
aeriene superioare (dupa cum este reprezentat mai jos, n sec#iuni transversale
ob#inute
prin rezonan#a magnetica nucleara).

Figura 17.1. Adaptat dup

Fishmans Pulmonary Diseases & Disorders, 2008

Somnul fiziologic este mpar#it n func#ie de nregistrarea electroencefalografica

n mai multe stadii. Stadiile I pna la IV (stadiul IV fiind somnul cel
mai profund din acestea #i stadiul I cel mai superficial) #i stadiul REM (Rapid Eye

Movement). Aceste stadii de somn variaza n timpul nop#ii ca durata#i succesiune.

Stadiul REM este cel mai odihnitor dintre toate #i mai este denumit somn paradoxal,

deoarece de#i activitatea cerebrala este intensa#i musculatura globilor

oculari este activa, tonusul muscular este abolit. Durata stadiilor de somn este
influen#ata#i de al#i factori, vrsta fiind cel mai important dintre ele. De
asemenea,
timpul de somn necesar pentru o activitate cerebrala optima, scade cu vrsta.
Opinia generala este ca timpul ideal de somn este n medie 7-8 ore, o durata a
somnului mai mica de 5 ore ducnd la afectarea func#iei cognitive.

344
Un adult are n medie nevoie de aproximativ 90 de minute pentru a intra n
stadiul de somn profund de tip REM, trecnd prin toate cele 4 stadii de somn men#
ionate mai sus. n consecin#a orice trezire implica reluarea acestui ciclu #i
scurtnd
durata totala de somn odihnitor.

Aspectul somnului fiziologic n func#ie de stadiile de somn este figurat n

graficul de mai jos.

Figura 17.2. Somnul fiziologic.

Fiziopatologia unei apnei/hipopnei de tip obstructiv

Evenimentul declan#ator este ntreruperea completa a fluxului de aer la nivelul

CARS prin colabarea completa a acestora n cazul producerii unei apnei #i
respectiv a reducerii cu mai mult de jumatate a fluxului de aer la nivelul CARS.
Acest fenomen apare n principal datorita imposibilita#ii men#inerii deschise a
cailor aeriene superioare de catre structurile musculare, ligamentare #i
cartilaginoase
locale.

n consecin#a cre#te travaliul musculaturii inspiratorii n scopul de a cre#te

presiunea intratoracica negativa. Rezultatul a#teptat este depa#irea obstacolului
reprezentat de colabarea completa a CARS. Recrutarea musculaturii respiratorii
suplimentare implica trecerea din somnul profund (n care musculatura striata este
paralizata) ntr-un somn superficial, n care musculatura striata poate func#iona.
Aceasta trecere de la somnul profund la cel superficial se nume#te microtrezire.

n final, obstacolul este depa#it #i fluxul de aer revine la normal, dar cu pre#ul
fragmentarii somnului prin microtrezire #i ca #i o consecin#a asociata, scaderea
satura#iei.

De men#ionat ca ntreruperi ale fluxului de aer n timpul somnului sunt

frecvente #i la persoanele sanatoase, dar nu produc nici desaturari nici
microtreziri,
fiind necesare criteriile de diagnostic de baza pentru a spune ca un eveniment este

semnificativ din punct de vedere fiziopatologic (durata de cel pu#in 10 secunde a

evenimentului respirator, nso#it ntotdeauna de o desaturare de peste 3%).

345
Fiziopatologia unei apnei de tip central

n acest caz, dupa cum ii spune #i numele, lipse#te comanda respiratorie de la

nivelul centrului respirator din trunchiul cerebral, din varii motive (boli
cardiovasculare: insuficien#a cardiaca congestiva, fibrila#ie atriala, patologie
locala:
accident vascular cerebral recent/sechelar). n consecin#a, nu exista nici mi#cari
respiratorii asociate, iar cnd acestea apar se #i restabile#te fluxul respirator.
Efectele sunt acelea#i ca #i ale apneei de tip obstructiv, respectiv apari#ia
desaturarii
#i microtrezire.

O categorie aparte de evenimente respiratorii o reprezinta apneile de tip mixt,

care ncep ca o apnee de tip central #i continua ca o apnee de tip obstructiv,
acestea
fiind considerate o varianta a apneilor de tip obstructiv.

Mai jos sunt figurate comparativ toate cele 3 tipuri de apnei descrise. Apneea
de tip obstructiv n care avem mi#cari toracice, lipse#te fluxul aerian #i
consecutiv,
la cteva secunde apare #i desaturarea mpreuna cu trezirea. Apneea de tip central
n care avem lipsa fluxului de aer dar #i a mi#carilor toracice. Apneea de tip
mixt,
cu lipsa ini#iala a mi#carilor toracice, mi#cari ce apar spre sfr#itul
evenimentului.

Figura 17.3. Tipuri de apnee.

346
Sindromul de apnee n somn de tip obstructiv (SASO)
Epidemiologie

Prevalen#a SASO, n general, n popula#iile nord-americane este de

aproximativ 20% n cazul n care este definit ca un indice de apnei hipopnei (IAH),

mai mult de cinci evenimente pe ora de somn. n schimb, aceasta este de 2-9% n
cazul n care este definita ca un IAH mai mare de cinci evenimente pe ora nso#ita
de cel pu#in un simptom.

Prevalen#a SASO cre#te de la 18 la 45 de ani, cu un platou ce apare ntre 55 la

65 de ani. SASO este mai raspndita n rndul popula#iei afro-americane sub 35 de
ani, comparativ cu caucazienii din aceea#i grupa de vrsta, independent de
greutatea
corporala. Prevalen#a SASO n Asia este similara cu cea din Statele Unite, n
ciuda faptului ca greutatea medie a popula#iei asiatice este mai mica. Aceste
obser-
va#ii sugereaza ca rasa poate fi un important factor de risc, posibil datorita
diferen
#elor de structura cranio-faciala.

3-4% dintre femei #i 6-9 % din barba#i au SASO, atunci cnd este definit ca un
IAH mai mare de cinci evenimente pe ora, nso#it de somnolen#a n timpul zilei sau
de comorbidita#i cardiovasculare (de ex. hipertensiune arteriala).

Factorii de risc sunt urmatorii:

Sexul masculin (3:4 = 2:1)

Obezitatea
Circumferin#a gtului (3 > 43 cm, 4 > 38 cm)
Particularita#i anatomice ale cailor aeriene superioare
Boli genetice (Sdr. Down, acondroplazia)
Boli endocrinologice: acromegalie, hipotiroidie
Consumul de etanol, utilizarea medica#iei sedative / hipnotice
Simptomatologie

Cele mai frecvente acuze ale pacien#ilor cu SASO sunt:

Sforait
Somnolen#a diurna
Apnei relatate de anturaj
Somn neodihnitor, cefalee matinala
Nicturie
Modificari de personalitate, pierderi de memorie, nervozitate
Accidente auto/de munca
Disfunc#ii sexuale
Somnolen#a diurna este cel mai bine apreciata obiectiv prin chestionare de
somnolen#a, cel mai folosit fiind chestionarul Epworth, care men#ioneaza 8 situa#ii

monotone n care pacientul trebuie sa men#ioneze ct de des se ntmpla sa

347
adoarma (de ex. n cursul urmaririi unui program la televizor, cititului, a#teptat
n
locuri publice etc.). Este foarte importanta#i anamneza anturajului, care poate sa
precizeze daca pacientul sforaie sau prezinta opriri de respira#ie n timpul
somnului.

Mai trebuie suspectata prezen#a unui SASO daca pacientul asociaza morbidita#i
cardiovasculare cum ar fi: hipertensiune arteriala, obezitate, infarct miocardic
acut
n antecedente, aritmii cardiace nocturne, accident vascular cerebral,
hipertensiune
pulmonara, diabet zaharat tip 2.

Criterii de diagnostic

Pentru diagnosticul pozitiv al sindromului de apnee n somn sunt necesare 2

criterii clinice (respectiv A #i B de mai jos) #i obiectivarea evenimentelor
respiratorii printr-o metoda de diagnostic (polisomnografie sau poligrafie
ventilatorie).

Daca pacientul prezinta doar criteriul C #i nici un criteriu clinic, pacientul are
doar apnee n somn.

A. Somnolen#a diurna
B. 2 sau mai multe din urmatoarele simptome:
Apnei semnalate de anturaj
Treziri frecvente
Somn neodihnitor
Vigilen#a redusa
Astenie
C. > 5-10 evenimente obstructive/ora n timpul somnului
Diagnosticul diferen#ial poate fi uneori dificil #i se rezuma n principal asupra
altor patologii ce pot cauza somnolen#a diurna exagerata cum ar fi:

Narcolepsia (cu sau fara cataplexie a nu se confunda cu catalepsia)

Hipersomnia idiopatica
Hipersomnia recurenta (Sdr. Kleine-Levin)
Privarea voluntara prelungita de somn
Hipersomnia cauzata de infec#ii, tulburari metabolice, boala Parkinson
Hipersomnie cauzata de medicamente/droguri
Tulburari de ritm circadian
Depresie
Sindromul oboselii cronice
348
Metode de diagnostic

Metode de screening:

1. Pulsoximetria nocturna
-nregistreaza satura#ia n oxigen a pacientului pe parcursul ntregii nop#i.
-Suspiciunea de SASO apare atunci cnd apar desaturari frecvente (aspect
tipic al curbei de pulsoximetrie n din#i de fierastrau, figurat mai jos)
-Nu poate diferen#ia tipurile de apnei

Figura 17.4. Curba de pulsoximetrie nocturna caracteristica SAS

2. nregistrarea continua a fluxului de aer la nivel nazal

-nregistreaza pauzele respiratorii
-Nu poate diferen#ia tipurile de apnei
3. Poligrafia ventilatorie
-nregistreaza mai multe canale, standardul fiind de cel pu#in 4
-Poate nregistra satura#ia n oxigen, fluxul de aer la nivel nazal sau bucal,
mi#carile respiratorii toracice #i abdominale, sforaitul, pozi#ia n care
pacientul doarme
-Se poate folosi #i ca metoda de diagnostic atunci cnd nregistrarea este

de calitate buna#i cnd nu este disponibila efectuarea polisomnografiei

-Poate diferen#ia tipurile de apnei
-Se efectueaza la domiciliu, deci poate reprezenta mai realist somnul

obi#nuit al pacientului

-Deoarece nu poate nregistra fazele somnului, poate subestima

severitatea SASO, deoarece raporteaza numarul total de evenimente la
durata nregistrarii #i nu la durata de somn

-Se poate monitoriza evolu#ia unui pacient diagnosticat ini#ial prin

polisomnografie

Polisomnografia

Reprezinta standardul de aur n diagnosticul tulburarilor respiratorii ce apar

n timpul somnului. Aceasta nregistreaza n plus fa#a de poligrafia ventilatorie
#i
EEG, mi#carile globilor oculari (pentru identificarea somnului de tip REM),
mi#carile musculaturii membrelor #i tonusul muscular, EKG etc.

349
Se poate efectua numai ntr-un laborator specializat de somnologie, necesitnd
monitorizarea permanenta a pacientului pe timpul somnului.
Somnul pacientului poate fi afectat datorita numarului mare de senzori ce se
monteaza#i datorita dormitului n alte condi#ii dect cele obi#nuite.

Tratament

Masuri generale

1. Scaderea ponderala
-Este esen#iala n reducerea numarului de evenimente.
-Nu ntotdeauna simpla scadere ponderala duce la dispari#ia SASO (patologie
multifactoriala).

2. Evitarea consumului de etanol cu 2-3 ore nainte de culcare sau a utilizarii

sedativelor sau hipnoticelor.
3. n cazul SASO cu componenta pozi#ionala semnificativa (n cazul n care
majoritatea evenimentelor apar n timpul somnului n decubit dorsal), uneori
este utila sfatuirea pacientului sa evite somnul n decubit dorsal.
Masuri specifice

Tratamentul cu CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

-Singura metoda eficienta n toate cazurile de SASO

-Consta n aplicarea prin intermediul unei ma#ti a unei presiuni pozitive ce

are rolul de a men#ine deschise caile aeriene n timpul somnului.

-Poate fi dificil de tolerat (25% din cazuri)
-Complica#iile ce pot aparea sunt: rinita, irita#ia mucoasei nazale,

conjunctivita (daca exista pierderi la nivelul ma#tii), expir dificil,

claustrofobie, leziuni tegumentare la nivelul zonelor de contact ale ma#tii
cu fa#a

-Necesita titrare -stabilirea presiunii utile (cea mai mica presiune care duce
la dispari#ia/diminuarea semnificativa a apneilor #i hipopneilor)
-Modalita#i de titrare:

Titrare n timpul unei polisomnografii sau poligrafii (n mod ideal)

Split-night -Jumatate de noapte nregistrare #i n cealalta jumatate
titrare
Titrare cu auto CPAP aparatul de CPAP cre#te automat #i n mod
progresiv presiunea n momentul apari#iei unui eveniment pna cnd
acel eveniment este rezolvat. La sfr#itul perioadei de titrare (de
preferat mai multe nop#i consecutive, pna la 2-4 saptamni) se
350
analizeaza nregistrarile aparatului #i se poate afla presiunea medie
terapeutica pentru fiecare pacient n parte.

Figura 17.5. Tipuri de ma#ti utilizate n tratamentul cu CPAP

(Adaptat dup
Fishmans Pulmonary Diseases & Disorders, 2008)

Masuri specifice alternative

Sunt rezervate pacien#ilor care nu tolereaza tratamentul cu CPAP. Sunt mai

pu#in eficiente.

1. Utilizarea protezelor orale

-Dispozitive personalizate n func#ie de anatomia pacientului, ce
realizeaza avansarea mandibulei n timpul somnului.
-Pot afecta mastica#ia daca sunt utilizate pe termen lung.

2. Interven#ii chirurgicale
-Utile cnd exista o obstruc#ie evidenta la nivelul CARS, corectabila
chirurgical.

Sindromul de apnee n somn de tip central (SASO)

Apare n cadrul patologiilor:

Cardiace (respira#ie periodica sau de tip Cheyne-Stockes n
insuficien#a cardiaca congestiva) pacien#ii sunt normocapnici daca
nu asociaza#i alte patologii pulmonare
351
 Neuromusculare pacien#ii asociaza de obicei hipercapnie, n
principal datorita hipoventila#iei (AVC, miasternia gravis, encefalita
etc.)
Criterii de diagnostic:
Unul din urmatoarele simptome:
o
Somnolen#a diurna
o
Treziri frecvente
> 5-10 evenimente obstructive de tip central/ora n timpul somnului
Normocapnie n starea de veghe (pCO2 < 45 mmHg)
Tratamentul recomandat preferat este cel cu CPAP. Titrarea este de
preferat a fi facuta utiliznd polisomnografia sau macar poligrafia ventilatorie,
deoarece tratamentul cu autoCPAP este relativ contraindicat n
insuficien#a cardiaca congestiva (scade ntoarcerea venoasa#i poate agrava
boala de baza).
Sindromul de obezitate-hipoventila#ie

Sindromul de obezitate-hipoventila#ie (SOH) reprezinta asocierea dintre

obezitate (IMC >30 kg/m2) #i hipercapnie diurna (n starea de veghe), hipercapnie
ce nu poate fi explicata prin asocierea unei altei patologii (pulmonare sau extra-
pulmonare).

Obezitatea excesiva are anumite consecin#e asupra func#iei pulmonare, acestea

fiind n general direct propor#ionale cu indicele de masa corporala (IMC):

1. Consecin#ele obezita#ii asupra ventila#iei

Diminuarea complian#ei peretelui toracic
Alterarea raportului ventila#ie/perfuzie (V/Q) la nivelul bazelor pulmonare
Cre#terea travaliului respirator (consumul de oxigen (VO2) este mult
mai mare (16%) la pacien#ii obezi morbid fa#a de cei normoponderali
(3%)
2. Consecin#ele obezita#ii asupra func#iei pulmonare n repaus
Modificari patologice ale gazometriei direct propor#ionale cu IMC:
-V/Q conduce la hipoxie
-Hipoventila#ia alveolara produce hipercapnie
Hipoxia:
-Este foarte frecventa (apare la 30% din pacien#i)
-Scaderea PaO2 este propor#ionala cu cre#terea PaCO2 (datorita hipoventila
#iei alveolare)

352
3. Consecin#ele obezita#ii asupra func#iei pulmonare la efort
Pacien#ii obezi, fara comorbidita#i au un consum de oxigen (VO2),
volum curent #i o frecven#a respiratorie mai mare la efort submaximal
dect pacien#ii normoponderali.
VO2 la efort maximal este mai mare la pacien#ii cu obezitate androida
dect ginoida (deoarece nu doar indicele de masa corporala este res-
ponsabil de modificarile fiziopatologice ci #i distribu#ia #esutului
adipos)
VO2 maximal este redus la pacien#ii cu obezitate morbida, la un nivel
comparabil cu pacien#ii cu disfunc#ie sistolica severa
Mecanismele prin care apare hipoventila#ia la pacien#ii obezi sunt complexe #i
incomplet elucidate pna la momentul actual. Doar faptul ca greutatea excesiva
restric#ioneaza func#ia respiratorie nu este suficient pentru a explica apari#ia
hipoventila
#iei alveolare. Pacien#ii au fost mpar#i#i n 2 categorii, respectiv pacien#i
care nu pot sa respire #i cei care nu vor sa respire.

n cazul pacien#ilor care nu pot sa respire se aplica explica#ia men#ionata

mai sus: scaderea complian#ei pulmonare #i greutatea crescuta ce apasa
asupra toracelui conduc la travaliu respirator crescut #i hipoventila#ie. Este
o ipoteza logica dar ce prezinta anumite limitari:
-Nu s-a demonstrat o corela#ie strnsa ntre IMC #i scaderea complian
#ei pulmonare
-Exista o corela#ie slaba ntre IMC #i gradul de hipoventila#ie

n cazul pacien#ilor care nu vor sa respire, centrul respirator nu poate

sus#ine ventila#ia la un nivel suficient nct sa nu cauzeze hipercapnie.
Pacien#ii prefera astfel nivele mari de CO2 dect sa #i creasca nivelul de
ventila#ie pentru normalizarea acestuia.
Simptomatologia poate fi atribuita:

-Hipercaniei (cefalee matinala, somnolen#a, somn neodihnitor)

-Cordului pulmonar cronic ce apare ca #i complica#ie (edeme gambiere,

dispnee de efort)
-Sindromului de Apnee n somn ce se poate asocia (simptomatologie descrisa
la nceputul capitolului)
n multe situa#ii diagnosticul pozitiv sau diferen#ial este dificil din multiple
cauze:
-Simptomatologie asemanatoare cu SAS (somnolen#a diurna, cefalee mati

nala, somn neodihnitor)

-Exista pacien#i cu SAS hipercapnici #i pacien#i cu SOH fara SAS

-SOH poate fi dificil de obiectivat (pacien#ii pot fi hipercapnici doar n tim

pul somnului sau diminea#a la trezire sau pot exista patologii asociate ce

duc la hipercapnie, cum ar fi BPOC)

353
-Pacien#ii sunt frecvent diagnostica#i gre#it cu BPOC (n special pacien#ii ce
se clasificau n trecut ca fiind blue bloaters)

Tratamentul SOH

Prima interven#ie terapeutica recomandata trebuie sa fie n mod evident

scaderea ponderala ce poate fi n multe situa#ii dificil de atins, deoarece
pacien#ii
sunt n multe cazuri sedentari (activitate fizica redusa#i din cauza obezita#ii
extreme), au obiceiuri alimentare nesanatoase #i dificil de corectat sau asociaza
(ntr-un numar mic de cazuri) o patologie endocrina (hipotiroidism, sindromul ova-
relor polichistice, sindrom Cushing etc.). Datorita obezita#ii extreme, mul#i
pacien#i
ajung sa fie ndruma#i catre chirurgie bariatrica.

Tratamentul de elec#ie este ventila#ia cu presiune pozitiva. Aceasta include

tratamentul cu CPAP sau BiPAP n func#ie de eficien#a #i de toleran#a individuala a

fiecarui pacient n parte. Eficien#a modalita#ii de ventila#ie aleasa se poate

stabili
efectund o pulsoximetrie nocturna n timpul tratamentului care sa releve valori
satisfacatoare
ale SaO2 #i absen#a desaturarilor caracteristice n cazul n care pa-
cientul asociaza#i SAS. De asemenea, eficien#a tratamentului este evidenta prin
dispari#ia hipercapniei diurne #i prin ameliorarea simptomatologiei ini#iale.
Ineficien
#a tratamentului impune schimbarea metodei de ventila#ie n presiune pozitiva.

Asocierea dintre variatele tulburari respiratorii #i alte patologii respiratorii ce

apar n timpul somnului a dus la definirea unor sindroame sintetizate n tabelul de

mai jos.

SAS hipercapnic SAS confirmat polisomnografic (PSG)

PaCO2 normalizata sub tratament cu
CPAP
Tratament cu CPAP
SOH Hipercapnie persistenta cu:
SAS exclus prin PSG
Spirometrie normala
Tratament cu BiPAP
(CPAP)
BPOC Disfunc#ie ventilatorie obstructiva/mixta
SAS exclus prin PSG
Tratament medicamentos
Oxigenoterapie
SAS + SOH
(Sdr. Pickwick)
SAS confirmat prin PSG
Hipercapnie persistenta n pofida
tratamentului cu CPAP
Tratament cu BiPAP
(CPAP)
Sindrom de
overlap
(SAS + BPOC)
Disfunc#ie ventilatorie obstructiva/mixta
SAS confirmat prin PSG
Tratament al BPOC +
CPAP

354
XVIII. INSUFICIENA RESPIRATORIE
Daniela Barto

Insuficien#a respiratorie (IR) este un sindrom care rezulta din incapacitatea

aparatului respirator de a-si ndeplini func#ia sa principala care consta n
asigurarea
schimburilor gazoase ntre aerul alveolar si capilarele pulmonare n repaus si la
efort.

IR se refera la tulburarea procesului de respira#ie externa asigurat prin

integritatea si buna func#ionare a lan#ului format din centrul respirator si
conexiunile sale, caile nervoase, musculatura respiratorie, cutia toracicasi
caile respiratorii superioare si plamnii. Termenul de IR nu se refera la
tulburarea
respira#iei interne, respectiv a schimburilor gazoase la nivelul #e-
suturilor.
IR este un sindrom cu:
-componenta de laborator = scaderea PaO2 sub 60mmHg cu sau fara
cresterea PaCO2 peste 46 mmHg (exclusa hipoxemia din sunturile
cardiace sau hipercapnia din alcaloza metabolica)

-componenta clinica = semne care reflecta suferin#a tisulara secundara

hipoxemiei si/sau hipercapniei

componentele de baza ale sindromului de IR sunt hipoxemia si hipercapnia

-PaO2
o
Valoare normala 95-98 mmHg
o
Variaza cu vrsta
-PaCO2
o
Valoare normala 40 5 mmHg
o
Nu variaza cu vrsta
Patogenie

Hipoxemia poate apare prin urmatoarele mecanisme:

Alterarea raportului ventila#ie-perfuzie. Acest tip de hipoxemie poate fi co-

rectat prin administrarea de O2 n concentra#ie relativ mica
355
 Hipoventila#ie alveolara produce hipoxemie asociata cu hipercapnie.
Hipoxemia nu se nso#este de cresterea diferen#ei alveolo-arteriale a PaO2
si poate fi corectata prin administrarea de O2 n concentra#ie mare
Alterarea capacita#ii de difuziune a plamnului pentru O2 n condi#iile
unei afectarii severe a membranei alveolo-capilare. Astfel apare hipoxemia
de efort si se corecteaza usor cu oxigen
Suntul intrapulmonar apare daca exista o fistula arterio-venoasa
pulmonara sau daca se perfuzeaza zone complet neventilate (atelectazie,
pneumonie), hipoxemia produsa astfel nu se corecteaza cu administrare de
oxigen
Hipercapnia

Produsa prin hipoventila#ie alveolara

Restul mecanismelor au un rol mai redus, deoarece CO2 are mai mare
capacitate de difuziune
Etiologie

Boli care afecteaza primitiv ventila#ia determinnd alterarea raportului ventila

#ie/perfuzie si hipoventila#ie alveolara. Acestea sunt n general boli extra-
pulmonare.

Disfunc#ie de centri respiratori:

Medicamente, droguri (anestezice, barbiturice, alcool, sedative)

Tulburari metabolice (hiposodemie, hipocalcemie, hipoglicemie, mi-
xedem, alcaloza severa)
Neoplasme
Infec#ii (meningite, encefalite, abces cerebral)
Traumatisme
Hipertensiune intracraniana
Hipoventila#ie alveolara centrala: apnee n cursul somnului
ntreruperea impulsurilor la nivelul maduvei spinarii
Poliomielita
Scleroza laterala amiotrofica
Traumatisme, hemoragii medulare
Neoplasme
Disfunc#ii ale nervilor si muschilor respiratori
Medicamente si toxici (curariforme, arsenic, amino-glicozide, hipercalcemie)
Infec#ii: botulism, tetanos
Traumatisme
Alte boli: distrofie musculara
356
Afec#iuni ale cailor aeriene superioare

Tumori maligne si benigne (polipi, gusa)

Infec#ii epiglotita acuta, laringita acuta
Traumatisme
Alte cauze: traheomalacie, paralizie de corzi vocale bilaterale, edem
laringian, compresiuni traheale
Afec#iuni ale toracelui si pleurei

Toracoplastie, traumatisme
Cifoza toracala, scolioza
Spondilita anchilozanta
Pleura (tumora, fibroza, lichid, aer)
Obezitate, ascita
Boli care deregleaza schimburile gazoase alveolo-capilare prin alterarea
raportului ventila#ie/perfuzie, a difuziunii sau prin sunturi intrapulmonar
Afec#iuni ale cailor respiratorii intrapulmonare bronsita, bronsiolita,
neoplasm, BPOC
Afec#iuni ale parenchimului pulmonar: abces pulmonar, neoplasm,
atelectazie, fibroza intersti#iala
Afec#iuni ale vaselor: embolii pulmonare, insuficien#a cardiaca
Alte boli pulmonare: fibroza chistica, emfizem pulmonar, sindrom de

detresa respiratorie

La adult, cauzele care asociaza cel mai frecvent IR sunt:

Boli bronhopulmonare cu sindrom obstructiv (BPOC, astm bronsic, em-

fizem)

Trombembolism pulmonar si EPA cardiogen

Sindromul de detresa respiratorie

Complica#iile pulmonare ale chirurgiei toraco-abdominale

Clasificarea IR

A. Dupa tipul necesar instalarii hipoxemiei si hipercapniei

IR acuta: are debut recent (ore sau zile). n acest caz compensarea este prac-
tic nulasi apare un dezechilibru acido-bazic sever care poate duce la deces
IR cronica: se dezvolta n luni sau ani. Mecanismele compensatorii pot
contribui la ameliorarea transportului de O2

B. Dupa prezen#a sau absen#a principalelor semne umorale (hipoxemie,

hipercapnie, acidoza respiratorie)
 criteriu fiziopatologic
IR fara hipercapnie caracteristic: hipoxemie, fara hipercapnie (PaCO2 normala).
Hipoxemia poate fi u#oara (PaO2 = 95-60 mmHg); moderata (PaO2 =

357
60-45 mmHg) sau severa (PaO2 < 45 mmHg). Aceasta forma de IR apare n
principal prin alterarea raportului ventila#ie/perfuzie. Se ntlne#te n:
pneumoniile
extinse, edem pulmonar acut, embolii pulmonare, boli pulmonare
intersti#iale, emfizem panacinar sever, pneumoconioze. Detresa respiratorie
acuta este o forma severa de IR fara hipercapnie.

IR cu hipercapnie caracterizata prin hipoxemie si hipercapnie. Hipercapnia

poate fi u#oara (PaCO2 = 46 -50 mmHg), moderata (PaCO2 = 50 70
mmHg) sau severa (PaCO2 > 70 mmHg). Mecanismul principal de pro-
ducere al hipercapniei este hipoven#ilatia alveolara.

Bolnavii din aceasta categorie pot avea:

Plamni normali dar cu hipoventila#ie (obezitate morbida, deprimarea

centrului respirator, AVC, traumatism, boli medulare sau
traumatisme ale toracelui)
Pneumopatii diverse cu tulburari ale ventila#iei (BPOC, emfizem
pulmonar, bron#ita acuta severa, bron#iolita acuta, astm bron#ic)
C. Dupa pH-ul sanguin:
IR compensata cu hipoxemie moderata cu PaO2 = 60 50 mmHg satura#ia
Hb este moderat scazuta (SaO2 = 90-85%), iar pH-ul este normal sau scazut
(pH = 7,4). n acest caz PAPm este de 20 mmHg (PAPm normala = 15
mmHg)

IR decompensata caracterizata prin acidoza respiratorie

hipoxemie moderata sau severa (PaO2 < 50 mmHg)

hipercapnie medie sau grava (PaCO2 > 60-70 mmHg)
pH sanguin < 7,35
n acest caz PAPm # 25 mmHg
Prima veriga n acest caz este hipercapnia care declan#eaza mecanismele
compensatorii raspunsul compesator la reten#ia de CO2 este cre#terea concentra
#iei de bicarbonat (HCO3-). Acidoza respiratorie acuta dureaza 1-5 zile, dupa
care intervin mecanismele compensatorii renale (cre#te secre#ia de H+ si produc#ia
crescuta de HCO3-n nefronul distal) care fac ca HCO3-sa creasca treptat.
Tulburarea
electrolitica asociata este hipocloremia.

Alte tulburari care apar n IR:

Reten#ie de sodiu si apa hipoxemia severasi hipercapnia duc la reten#ie de

Na si H2O prin mecanisme multiple: cre#terea frac#iei de filtrare, reabsorb#ie
tubulara de Na si bicarbonat crescute, stimularea axului angiotensina
aldosteron.
Prezen#a edemelor n absen#a semnelor de insuficien#a cardiaca dreapta
constituie un element de prognostic sever.

Tulburari ale echilibrului acido-bazic

Alcaloz
metabolic
este vorba de o cre#tere a concentra#iei de bicarbonat,
nepotrivita cu cre#terea de PaCO2. Aceasta situa#ie apare n prac358
tica dupa scaderea PaCO2 n urma tratamentului. La bolnavii cu hipopotasemie
sau la cei cu volum sanguin eficace scazut, rinichiul re#ine bicarbonatul,
urina este acidasi HCO3 nu scade odata cu normalizarea PaCO2.
Se produce astfel o alcaloza metabolica posthipercapnica.

-Are efect inhibitor asupra centrului respirator, care poate duce la

cre#terea PaCO2 si agravarea hipoxemiei
-Cre#te iritabilitatea neuro-muscularasi scade pragul con#tien#ei

Acidoza metabolica scaderea prea mare a HCO3- fa#a de PaCO2 apare n

practica la un bolnav cu IR hipercapnica cronica, cu acidoza respiratorie
acuta, la care se asociaza o criza de acidoza metabolica (diaree cu
pierdere de bicarbona#i).
Alcaloz
respiratorie scaderea PaCO2 si cre#terea pH-ului ca urmare a
eliminarii excesive de CO2 prin plamni. Se produce n caz de tahipnee.
Manifestari clinice

Sunt relativ pu#in specifice si sunt produse de hipoxemie, hipercapnie si

acidoza respiratorie.

A. Hipoxemia poate produce n func#ie de severitate si rapiditatea instalarii

urmatoarele modificari:
Tulburari respiratorii: dispnee, tahipnee
Tulburari cardiace: tahicardie, alte aritmii cardiace, hiper-sau
hipotensiune arteriala, hipertensiune pulmonara (HTP), cord pulmonar
cronic (CPC)
Tulburari neuro-psihice: cefalee, apatie, tulburari de concentrare si
memorie, tulburari de personalitate, alterarea starii de con#tien#a
Tulburari digestive: dureri abdominale, balonari, senza#ie de plenitudine
gastrica
Tulburari generale: astenie fizica, scadere ponderala
Poliglobulie
Hipoxemia se poate instala acut si produce dispnee cu tahipnee si tahicardie cu
HTA. Hipoxemia severa instalata rapid duce la bradicardie si #oc.

n hipoxemia acuta apar tulburari neurologice asemanatoare cu alcoolismul

acut (instabilitate motorie, alterarea idea#iei)
Indicatorul cel mai specific pentru hipoxemia acuta este cianoza extremita
#ilor (Hb redusa > 59%).
Hipoxemia cronica determina n principal modificari de SNC: somnolen#a,
lipsa de aten#ie, apatie, oboseala, schimbari de personalitate.

Modificarile cardio-vasculare sunt: HTP si CPC

Hipoxemia si desaturarea Hb se asociaza cu o scadere a pH-ului si
cu cre#terea presiunii medii n artera pulmonara (PAPm >25 mmHg)
359
 Hipoxemia cronica asociata cu hipercapnia cresc absorb#ia renala a
bicarbonatului si produc edeme n absen#a insuficien#ei cardiace
drepte
Indicatori de hipoxemie cronica: poliglobulia si hipocratismul digital
B. Hipercapnia are semne asociate cu cre#terea PaCO2 si rapiditatea acestei
cre#teri.
Hipercapnia acuta produce:
Semne neurologice: encefalopatie hipercapnica ce consta n:
somnolen#a, dezorientare temporo-spa#iala, confuzie sau insomnie
si anxietate. Aceasta apare la o valoare a PaCO2 > 70 mmHg. La o
valoare a PaCO2 > 80 mmHg apare coma sau narcoza hipercapnica.
Semne vasculare: apar prin ac#iunea CO2 la doua niveluri: vasoconstric
#ie prin simpaticotonie generalizatasi vasodilata#ie prin acumularea
locala de CO2. Vom avea: tahicardie, transpira#ii, extremita
#i calde, aritmii cardiace, HT intracraniana (prin vasodilata#ie
cerebrala) cu TA normala, scazuta sau crescuta.
Semne respiratorii: cresteri mici ale PaCO2 produc tahipnee si cresc
rezisten#a totala, iar cresteri ale PaCO2 deprima respira#ia si senza#ia
de dispnee se atenueaza.
Hipercapnia cronica produce semne clinice pu#in intense daca
cresterea PaCO2 se face lent.
Cel mai frecvent: semne de hipertensiune intracraniana cronica ce
simuleaza o tumora (cefalee, ame#eli, edem papilar, vase retiniene
dilatate la FO), tremor muscular, asterixis.
C. Acidoza respiratorie poate produce ea nsasi tulburari ale starii de constien
#a, hipertensiune pulmonara, aritmii cardiace si dispnee cu cresterea
efortului respirator.
Explorari de laborator

n caz de insuficien#a respiratorie trebuie precizat tipul de insuficien#a

respiratorie
si de apreciat severitatea hipoxiei si a hipercapniei. Acest lucru nu se poate
face dect prin gazometrie.

Gazometria determinarea PaO2 si PaCO2 si satura#ia n O2. Se pot face

prin metode minim invazive sau invazive, din sngele arterial
Determinarea echilibrului acido-bazic (ASTRUP) se dozeaza HCO3-, pH-
ul si principalii electroli#i
Explorarea ventila#iei pulmonare cu spirometrul. Se masoara:
360
-Debitul expirator instantaneu de vrf (PEFR)
-Capacitatea vitala (CV)
-Capacitatea vitala for#ata (CVF)
-Ventila#ia pe minut

Determinarea gazelor n aerul expirat. Se calculeaza consumul de O2 si

produc#ia de CO2, raportul dintre spa#iul mort si volumul curent. Determinari
se fac doar la cei cu indica#ii de ventila#ie mecanica
Examen radiologic util pentru a preciza etiologia insuficien#ei respiratorii
dar si eventualele complica#ii
Evaluarea etiologica a infiltratului pulmonar prin:
-Examen de sputa
-Aspirat bronsic la bronhoscopie sau biopsie traheo-bronsica sau
transtoracica

Bronhoscopia utila pentru diagnostic, dar si cu scop terapeutic (extragere

corp strain, IOT)
EKG tahicardie brusc instalata indica o nrauta#ire a oxigenarii #esuturilor,
iar bradicardia poate constitui un semn de prognostic prost al bolnavului
cu hipoxemie severa.
Monitorizare hemodinamica invaziva la bolnavii critici n STI.
Forme clinice de insuficien#a respiratorie

1. Insuficien#
respiratorie prin anomalii ale sistemului nervos central.
O serie de anomalii structurale, farmacologice sau metabolice pot determina
att depresia centrilor respiratori ct si a conexiunii dintre acestia si muschii
respiratori.
Efectul consta n hipoventila#ie si hipercapnie, care poate fi acuta sau
cronica.

O situa#ie obisnuita o constituie o supradoza de narcotice sau de medicamente

cu efect sedativ.

Anomaliile structurale ale SNC care pot determina insuficien#a respiratorie

hipercapnica sunt: meningoencefalitele, tumorile, malforma#iile vasculare medulare
sau accidentele vasculare centrale care intereseaza centrii respiratori.

Tulburarile metabolice responsabile de hipercapnie prin depresia centrilor

respiratori sunt ntlnite n mixedem, insuficien#a hepatica#i uremie sau alcaloza
metabolica cronica (datorata abuzului de diuretice).

Sindromul de obezitate-hipoventila#ie care se caracterizeaza prin hipercapnie

datorita hipoventila#ie de origine centrala cu un mecanism nca incomplet elucidat.

2. Insuficien#
respiratorie prin anomalii ale nervilor periferici #i ale
peretelui toracic
Este vorba despre insuficien#a respiratorie hipercapnicasi hipoxemica n care
cele doua componente se dezvolta n paralel. Situa#iile cele mai frecvente apar n

361
caz de sindrom Guillain-Barr, distrofie musculara, polimiozite, miastenia gravis,
traumatisme ale maduvei spinarii.

n privin#a modificarilor de la nivelul peretelui toracic care cauzeaza

insuficien#a respiratorie, acestea sunt: cifoscolioza, toracoplastia extinsa,
obezitate
morbida, ascite voluminoase.

n toate aceste cazuri scade complian#a pulmonara, scad volumele respiratorii,

apare hipoxemia si ulterior hipercapnia.

3. Insuficien#
respiratorie prin anomalii ale cailor respiratorii superioare
sau inferioare
Este vorba despre epiglotite, aspira#ie de corpi straini, tumori traheale sau de
vecinatate, BPOC, astm bronsic, fibroza chistica. n toate aceste circumstan#e este

perturbat schimbul gazos cu apari#ia hipoxemiei ini#ial si mai trziu a

hipercapniei.

4. Insuficien#
respiratorie prin anomalii alveolare n care apare o
insuficien#a respiratorie hipoxemica ce se poate complica cu hipercapnia. Condi#ii
patologice care induc acest tip de insuficien#a respiratorie sunt: edemul pulmonar
cadiogen si non-cardiogen, pneumonia, aspirarea con#inutului gastric, necul sau
hemoragia pulmonara.
Complica#ii

Complica#ii pulmonare
-Embolii pulmonare, 27% din bolnavii cu insuficien#a respiratorie severa
au embolie pulmonara la necropsie
-Sindrom baro-traumatic: consta n producerea de pneumotorax , pneumomediastin
sau emfizem subcutanat la bolnavii cu ventila#ie mecanica
(1-4% din pacien#ii ventila#i mecanic)

-Fibroza intersti#iala difuza apare mai ales dupa sindromul de detresa

respiratorie acuta
-Pneumonii complica#ii frecvente
-Complica#ii secundare instrumentarii n servicii ATI

Complica#ii gastro-intestinale
-Pneumo-peritoneu
-Hemoragii gastro-intestinale produse prin ulcer, esofagita sau ulcer de
stress

Complica#ii renale
-Insuficien#a renala acuta aparuta la bolnavii cu insuficien#a respiratorie
constituie un semn de prognostic negativ cu o mortalitate de pna
la 60%

-Complica#ii cardio-vasculare
-Aritmii (53%), hipotensiune si diminuarea debitelor cardiace, pericardite,
infarct miocardic

362
 Complica#ii infec#ioase
-Cea mai frecventa este pneumonia nosocomiala cu Klebsiella, Pseudo-
monas, stafilococ. Se mai citeazasi sepsisul si infec#iile de tract urinar.

Complica#ii hematologice
-Anemia (hemoragii, flebotomii excesive)
-Trombocitopenia #i CID (frecvente n sindromul de detresa respiratorie
acuta)

Complica#ii nutri#ionale
-Malnutri#ie proteicasi calorica.
Disfunc#ia si insuficien#a contractila a muschilor respiratori pot aparea n:
-Boli toraco-pulmonare care cresc travaliul respirator, deprimnd capacitatea
de contrac#iea muschilor respiratori (deformari osoase, fibroza
pulmonara, atelectazie, embolii)
-n boli neuro-musculare n care for#a si dimensiunea muschilor respira-
tori sunt scazute (traumatism, miastenia gravis, distrofie musculara)
-Clinic: apare dispnee intensa (raspunde la ventila#ie mecanica), tahipnee
cu respira#ie superficiala, miscari respiratorii asincrone ale toracelui
si abdomenului, cresterea PaCO2 care confirma instalarea insuficien
#ei respiratorii

-Diagnostic: se pune pe masurarea rezisten#ei muschilor respiratori la

oboseala prin determinarea presiunilor inspiratorii si expiratorii maxi-
me atinse la nivelul gurii si n timpul respira#iei dirijate ntr-un conduct
nchis. Oboseala diafragmului se apreciaza pe electromiograma.

Tratamentul insuficien#ei respiratorii

Are drept obiectiv:

-Men#inerea permeabilita#ii cailor respiratorii
-Corec#ia hipoxemiei si hipercapniei
-Evaluarea cauzei care a condus la insuficien#a respiratorie

1. Evaluarea ini#iala a pacientului are drept scop stabilirea locului unde acesta
va fi internat si supravegheat. Elementele pe care se bazeaza aceasta decizie
sunt: gradul hipoxemiei si al hipercapniei si gravitatea acidozei respiratorii.
Se interneaza n sec#ie de reanimare pacien#ii afla#i n iminen#a de
colaps sau care necesita intuba#ia si ventila#ia mecanica de urgen#a.
2. Men#inerea permeabilita#ii cailor respiratorii. Atunci cnd gazele sanguine
au valori considerate critice se face intuba#ie traheala. Acelasi lucru se
practica la bolnavul cu insuficien#a respiratorie cronica la care dupa
primele ore de tratament nu se nregistreaza nici o ameliorare.
363
3. Corec#ia hipoxemiei si a hipercapniei se realizeaza prin administrarea de
oxigen pe masca Venturi. Uneori corec#ia nu se poate face dect prin
ventila#ie mecanica invaziva.
Ultima etapa terapeutica consta n evaluarea cauzei care a dus la insuficien#a
respiratorie si corec#ia ei acolo unde acest lucru este posibil.

Forme particulare de IR:

Sindromul de detres
respiratorie acut
a adultului
(ARDS)

Este o entitate clinica responsabila de insuficien#a respiratorie acuta aparuta

ntr-o larga varietate de situa#ii patologice. Este legat de atingerea membranei
alveolo-capilare responsabila de edemul pulmonar.

Este considerat actual ca o manifestare pulmonara a unei afectari a endoteliului,

secundara unei agresiuni diverse. Reprezinta forma severa de afectare acuta
pulmonara (ALI).

n 1994 American European Consensus Conference on ARDS a adoptat

urmatoarea defini#ie att pentru ALI (acute lung injury) ct si pentru ARDS: este
un sindrom de inflama#ie pulmonara acutasi persistenta datorita cresterii
permeabilita
#ii vasculare:

ALI (acute lung injury) este un sindrom de inflama#ie acuta pulmonara care
presupune:

-Debut acut

-Infiltrate pulmonare bilaterale asemanatoare pe radiografie cu edemul

pulmonar

-Presiune n capilarul pulmonar # 18 mmHg sau lipsa semnelor de presiune

crescuta n atriul stng

-Raportul PaO2/FiO2 ntre 201-300 mmHg (PaO2 presiunea par#iala a O2

masurata n mmHg, FiO2 frac#iunea inspirata de O2) exprimata n

decimale ntre 0,21 si 1.

ARDS (acute respiratory distress syndrome) este tot un sindrom de inflama#ie

acuta care se deosebeste de ALI doar prin valoarea raportului PaO2/FiO2 care este
#200 mmHg. Determinarea acestui raport presupune analiza gazelor din sngele
arterial.

Diferen#a ntre ALI si ARDS o da doar valoarea hipoxemiei care este mai
severa n cazul ARDS. Inciden#a ARDS este pu#in cunoscuta probabil datorita unei
defini#ii confuze a sindromului, n Europa considerndu-se o inciden#a de 3 la mia
de locuitori.

Diferen#a ntre ALI si ARDS o da doar valoarea hipoxemiei care este mai
severa n cazul ARDS-ului.
364
Etiologie

ARDS poate surveni ntr-o serie de situa#ii patologice. La ora actuala s-au
identificat mai mult de 60 de situa#ii clinice care pot evolua cu ARDS. Acestea pot

fi clasificate n 2 grupe:
Fara leziune pulmonara directa:

Septicemie
Politraumatisme
Stare de soc (indiferent de cauza)
Pancreatita, necroza digestiva ntinsa, peritonita
Arsuri ntinse
Medicamente: barbiturice, metadona, heroina, halotan, nitrofurantoin,
aspirina
Acidoza diabetica
Hipertermie maligna
Edem pulmonar acut non-cardiogen
Eclampsie, reten#ie de fat mort
CID
Substan#a de contrast
Cu leziuni pulmonare directe:
Sindrom de aspira#ie
Inhalare de substan#a toxica
Traumatism, iradiere
Arsuri pulmonare
Embolie grasoasa, gazoasa
Pneumopatii: virale, bacteriene, fungice
Linfangita carcinomatoasa
Uremie
Hiperoxie
Transfuzii repetate (peste 15U)
Cea mai frecventa cauza de dezvoltare a ARDS este sepsisul, mai ales daca
acesta apare pe fondul alcoolismului (abuzul de alcool induce o adeziune inadecvata
a leucocitelor de celulele endoteliale). Aspira#ia con#inutului gastric este cauza

de ARDS la circa 1/3 din pacien#ii spitaliza#i. La aceasta contribuie att

con#inutul
gastric acid (pH < 2,5) ct si enzimele gastrice si particulele de mncare.

Pneumonia, att cea comunitara ct si cea nosocomiala, pot evolua spre ARDS.
Germenii cel mai des incrimina#i sunt stafilococul auriu, Pseudomonas aeruginosa
si germenii Gram negativi.

Traumatisme severe mai ales atunci cnd contuzia pulmonara este bilaterala
sau dupa embolie gazoasa post-fractura. Transfuziile masive: un necesar mai mare

365
de 15 unita#i de masa eritrocitara pot predispune la ARDS. Nu este foarte clar daca

transfuzia masiva poate induce ARDS sau faptul ca aceasta a fost determinata de o
lezare pulmonara severa.

Alcoolul si medicamentele predispun de asemenea la ARDS. ntre medicamente

se men#ioneaza: aspirina, cocaina, opioidele, fenotiazidele si antidepresivele
triciclice, ca si substan#ele de contrast.

#innd cont de numarul mare de factori etiologici pentru ARDS s-a propus
LIPS (Lung Injury Prediction Score). Un scor LIPS < 4 nu indica riscul de ARDS,
n timp ce scorul LIPS > 4, poate indica riscul de ARDS. Scorul LIPS reprezinta
suma urmatoarelor condi#ii:

-Soc 2 puncte -Abuz de alcool 1 punct

-Aspira#ie 2 puncte -Obezitate (BMI > 30) 1 punct
-Sepsis 1 punct -Hipoalbuminemie 1 punct
-Pneumonie 1,5 puncte -Chimioterapie 1 punct
-Chirurgie ortopedica 1,5 -FiO2 > 0,35 2 puncte

puncte -Tahipnee > 30 respira#ii/minut

-Chirurgie abdominala 2 1,5 puncte
puncte -SaO2 < 95% - 1 punct
-Chirurgie cardiaca 2,5 -Acidoza (pH < 7,35) 1,5 puncte

puncte -Diabet zaharat 1 punct

-Chirurgia aortei 3,5 puncte
-Leziune traumatica a

creierului 2 puncte
-nec 2 puncte
-Contuzie pulmonara 1,5

puncte
-Fracturi multiple 1,5 puncte

Modificari anatomo-func#ionale n ARDS

Indiferent de cauza ARDS, acesta evolueaza n 3 stadii:

1. Faza de edem pulmonar zis lezional:

-Procesul ini#ial este alterarea membranei alveolo-capilare, ceea ce duce la
permeabilitate crescuta pentru proteine cu greutate moleculara mare
-Este vorba de un edem alveolar si intersti#ial
-Presiunea capilara pulmonara este normala
-D.p.d.v. ultrastructural are loc o largire a septurilor interalveolare datorita

edemului si dispari#ia celulelor epiteliale

366
2. Faza proliferativa:
-Apare la 3-10 zile si se caracterizeaza prin apari#ia de membrane hialine,
necroza de pneumocite I si exsudat proteic asociat unei proliferari a pneumocitelor

II

-Rezisten#ele vasculare pulmonare cresc ducnd la o HTP precapilara

datorita eliberarii locale de substan#e vasoactive
-Microtrombi arteriolari n special fibrino-plachetari

3. Faza de fibroza:
-Apar depuneri de #esut fibros la nivelul membranei hialine si septurilor alveolare

-Procesul de fibroza este difuz ducnd la dispari#ia progresiva a spa#iilor

alveolare
-Leziunile sunt produse anarhic
-Se observa leziuni vasculare la nivel subpleural ceea ce provoaca necroza

si favorizeaza pneumotoraxul

Mecanismele care duc la modificarile descrise implica o serie de celule si

substan#e umorale. Neutrofilele si macrofagele alveolare par a fi elementele
princi-
pale n declansarea ARDS-ului. Ac#iunea lor este amplificata de o serie de media-
tori: proteaze (elastazasi colagenaza); radicali toxici (H2, O2, OH), citokine
(IL1,
TNF), mediatori lipidici. Lezarea celulelor alveolare de tip 2 duce la afectarea
surfactantului. Afectarea difuza endoteliala poate fi agravata prin sindromul de
CID care complica ARDS-ul n 25% din cazuri.

Fiziopatologia ARDS

Datorita edemului intersti#ial, a inflama#iei si a fibrozei se produce o restric#ie

care mpiedica expansiunea plamnului cu reducerea complian#ei pulmonare.

D.p.d.v. fiziopatologic apar 2 tipuri de consecin#e ale modificarilor anatomice:

a. consecin#e asupra gazelor sanguine:
-n faza ini#iala a ARDS-ului exista o hipoxemie profunda datorata alte-
rarii raportului V/Q (ventila#ie/perfuzie), edem alveolar si edem
parietal al cailor aeriene

-tot n aceasta etapa datorita hiperventila#iei reflexe apare hipocapnie

-n faza tardiva a ARDS se constata dispari#ia edemului alveolar. Hipoxemia

este secundara distrugerii patului vascular si diminuarii difuziunii
oxigenului. Apare HTP fixasi eventual insuficien#a cardiaca dreapta.
Hipercapnia apare prin scaderea capacita#ii de difuziune a CO2.

b. consecin#e asupra volumelor func#ionale respiratorii

367
-volumele pulmonare si complian#a pulmonara sunt reduse prin edem si
colaps alveolar, reducerea diametrului cailor aeriene superioare prin
edem parietal si prin modificarea calita#ii surfactantului

-complian#a pulmonara se reduce prin diminuarea volumului pulmonar

prin edem, atelectazie sau fibroza difuza
n concluzie se poate spune ca n cazul ARDS principalele elemente fiziopatologice
sunt:

Alterarea schimburilor gazoase datorita unei lezari a membranei alveolocapilare.

Ca o consecin#a apare hipoxia, cresterea spa#iului mort pulmonar
si o afectare a eliminarii de CO2.
Scaderea complian#ei pulmonare prin cresterea rigidita#ii pulmonare.
Hipertensiunea pulmonara apare n 25% din cazurile de ARDS prin vasoconstric
#ie pulmonara, distruc#ie de parenchim. Evolu#ia HTP din ARDS
spre cord pulmonar este rara dar ea se asociaza cu un risc vital crescut.
Tablou clinic

ARDS-ul se instaleaza cel mai adesea ntr-o maniera insidioasa n 10-48 de ore
dupa un eveniment cauzator. Evolueaza n 4 faze:

Faza 1:
-se deceleaza cauza acuta a sindromului
-se caracterizeaza prin tahicardie #i tahipnee cu sau fara alcaloza res-

piratorie
-fara alte semne fizice si modificari Rx
Faza 2:
-Este o perioada de laten#a ce dureaza 6-48 de ore din momentul agre

siunii etiologice
-Hiperven#ilatie cu hipocapnie
-Semnele Rx nu au aparut nca

Faza 3:
-Se instaleaza sindromul de insuficien#a respiratorie acuta: tahipnee si
dispnee marcata, scaderea complian#ei pulmonare
-Clinic: raluri crepitante pe ambele arii pulmonare
Faza 4:
-Semne de decompensare respiratorie: hipoxemie severa refractara la
tratament, acidoza respiratorie si metabolica

368
Paraclinic

Rx pulmonara:
-Normala n stadiul ini#ial al ARDS
-Opacita#i intersti#iale bilaterale care apar rapid cu tendin#e la confluare
realiznd n final aspectul de plamn alb
-n stadiul de fibroza, opacita#ile alveolare devin mai pu#in fluente dnd as-
pectul de sticla mata
-Aspectul Rx poate fi modificat daca exista o afec#iune subacuta

CT pulmonar:
-Opacita#ile nu sunt att de omogene ca la Rx ele dispunndu-se mai ales n
regiunile declive. Prezen#a infiltratelor pulmonare bilaterale, cu evolutie
rapida, progresiva asociate cu hipoxemie moderata sau severa (PaO2/FiO2
# 300 mmHg) sugereaza posibilitatea de ARDS.

Ecocardiografia:
-Este o metoda neinvaziva utila pentru a evalua o eventuala cauza cardiaca
de insuficien#a respiratorie acuta

Lavajul bronhiolo-alveolar:
-Este util pentru evaluarea bolnavilor cu ARDS mai ales n elucidarea cauzelor
(ex: pneumonie eozinofilica, hemoragie alveolara difuza)

Teste de laborator:
-BNP (peptidul natriuretric atrial) valori peste 500 pg/ml indica originea
cardiaca a dispneei

Monitorizarea hemodinamica invaziva:

-Se realizeaza cu sonda Swan-Ganz #i este utila pentru masurarea presiunii
n capilarul pulmonar. O presiune mai mica de 18 mmHg exclude o cauza
cardiaca a dispneei.

Diagnosticul ARDS

Este un diagnostic de excludere. Se poate vorbi de ARDS dupa excluderea

altor cauze de infiltrat pulmonar bilateral si de hipoxemie severa.

-Date clinice: dispnee intensa cu tahipnee si cianoza refractara la

oxigenoterapie, cu debut brusc si progresie rapida; se vor exclude EPA
cardiogen, afectarea cordului stng, boli pulmonare cronice. Pentru excludere
se folosesc:

369
o
Dozarea BNP o valoare sub 100 pg/ml exclude o cauza cardiaca de
dispnee, iar o valoare peste 500 g/ml indica o posibila origine cardiaca.
o
Ecocardiografia poate eviden#ia disfunc#ie ventriculara
o
Cateterizare Swan-Ganz pentru masurarea presiunii pulmonare
valoarea sub 18 mmHg exclude cauza cardiaca

-Modificari Rx: infiltrat difuz pulmonar intersti#ial (ini#ial) apoi si alveolar

-Explorari respiratorii:

o
PaO2 < 50mmHg

o
Complian#a pulmonara < 50 ml/cm H2O
o
Hipoxemie refractara la cresterea FiO2 PaO2/FiO2 < 200 mmHg
o
Presiunea arteriala pulmonara < 18 mmHg
-Date anatomice:
o
Plamni grei, umezi ( > 1000g)
o
Atelectazie
o
Membrane hialine
o
Fibroza
Diagnosticul diferen#ial

Diagnosticul diferen#ial se face n principal cu:

a. Edemul pulmonar acut cardiogen. Diferen#ierea se face utiliznd:

-Peptidul natriuretic atrial un nivel plasmatic sub 100 pg/ml exclude
un edem pulmonar acut de cauza cardiaca.
-Ecocardiografia transtoracica la care se poate eviden#ia o valvulopatie
mitrala severa sau o frac#ie de ejec#ie redusa constituie elemente n fa-
voarea unui edem pulmonar acut cardiogen.

-Cateterismul inimii drepte prin care se masoara presiunea pulmonara

este o alta metoda de diagnostic. O presiune pulmonara peste
18 mmHg pledeaza pentru caua cardiaca a edemului pulmonar.

b. Alte cauze de insuficien#a respiratorie hipoxemica:

-Pneumonia, n special cea data de bacterii aerobe, Legionella pneumophila,
Pneumocystis jirovecii, pneumonii virale. n acest caz pacientul
prezinta tuse, febra#i dispnee.

-Hemoragia alveolara difuza apare de obicei n contextul unei boli

autoimune (ex. vasculita) sau dupa transplant de maduva. n acest caz
pacientul are o scadere inexplicabila de hemoglobina. Hemoptizia este
absenta sau minima, iar la bronhoscopie se constata secre#ii sanguinolente.
n lichidul de lavaj bronho-alveolar se gasesc macrofage n-
carcate cu hemosiderina care confirma diagnosticul.
370
-Pneumonia acuta eozinofilica apare la pacien#ii aparent sanatosi. Se
manifesta prin febra, tuse, dispnee, dureri toracice. n lichidul de lavaj
bronho-alveolar numarul de eozinofile este ridicat > 15%. Se poate
asocia uneori si cu eozinofilie sanguina, dar acest lucru nu este obligatoriu.

-Bronsiolita obliteranta sau pneumonia criptogenica. Se poate manifesta

ca o infec#ie virala cu febra, astenie, tuse neproductiva, dispnee de
efort si pierdere n greutate. Lichidul de lavaj bronho-alveolar eviden-
#iaza o propor#ie ridicata de limfocite, neutrofile #i eozinofile. Evolu#ia
este lenta, spre deosebire de ARDS.

-Tuberculoza miliara aceasta poate fi luata n discu#ie la un pacient

spitalizat pentru sindrom febril prelungit. Diagnosticul se pune prin
eviden#ierea bacilului Koch n lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar.

-Pneumotorax
-Embolie pulmonara masiva
-Pleurezie masiva
-Leucemie infiltrarea pulmonara poate fi rapida n formele agresive

de boala

Tratamentul ARDS

ARDS reprezinta o urgen#a. Odata emisa suspiciunea de diagnostic, bolnavul

se transfera n STI pentru evaluare monitorizare si tratament.

Este un tratament cauzal:
-orice suspiciune de focar infec#ios trebuie tratata intensiv cu asociere de

antibiotic sau drenaj chirurgical. Antibioterapia se ncepe imediat folosind

antibiotice cu spectru larg ulterior adaptndu-se n func#ie de antibiograma
ob#inuta dupa recoltarea probelor (hemocultura, lavaj alveolar, punc#ie)

-tratarea focarelor de fractura responsabile de embolia grasoasa

-tratarea socului hipovolemic, a leziunilor traumatice
-cezariana n caz de fat mort.

Deoarece ARDS e n continuare o sursa majora de mortalitate n ciuda tratamentelor

aplicate, s-au propus o serie de masuri cu avantaje limitate

# agonisti
o
albuterol (= salbutamol, = Ventolin) 15mg/kgc/ora i.v. cre#te
clearance-ul edemului alveolar cu dezavantajul aritmiilor supra-
ventriculare;
o
salmeterol inhalator # agonist cu ac#iune lunga; reduce inciden#a
edemului pulmonar de altitudine.
371
 vasodilatatoare inhalatorii pot produce vasodilata#ie perfuznd mai bine
zonele pulmonare ventilate; au efect sistemic redus, dau rareori hipotensiune
o
NO (oxidul nitric)
poate fi folosit zile sau saptamni. La ntrerupere exista
riscul scaderii oxigenarii si a cresterii HTP
are rolul de a mbunata#i raportul V/Q si deci de a reduce
suntul intrapulmonar
are ac#iune mai buna daca ARDS-ul nu a aparut n contextul
unui sepsis
are proprieta#i de imunosupresie si teoretic creste riscul
infec#iilor nosocomiale n administrari mai prelungite

o
prostaciclina -inhalatorie produce efecte similare cu NO ameliornd
oxigenarea si hemodinamica pulmonara; nu creste rata de
supravie#uire n ARDS
surfactant exogen (Exosurf)
o
are rolul de a preveni atelectazia, de a favoriza eliminarea mucusului
si de a reduce inflama#ia;
o
utilizarea Exosurf timp de 24h a mbunata#it oxigenarea, dar nu a
influen#at necesitatea ventila#iei mecanice;
o
se poate utiliza n ARDS cu infec#ie sistemica.
Strategii de ventila#ie:

ventila#ie cu frecven#a nalta

-a fost utilizata deoarece reduce toracotomia la pacien#ii cu ARDS
-necesita echipament special care sa asigure peste 60 de respira#ii/min
 150 - 180 resp/min
-se poate utiliza la pacien#ii cu hipoxemie severa
-poate fi cu:

o
presiune pozitiva (PEEP)
o
n jet
o
oscilanta
PEEP:

Are drept scop redeschiderea zonelor de parenchim pulmonar

edema#iat si colabat;
Aplicarea unei presiuni pozitive asupra cailor aeriene permite ameliorarea
schimburilor gazoase si diminuarea sunturilor intra-
pulmonare;
Dezavantaje: poate produce pneumotorax, diminua debitul cardiac
(prin scaderea ntoarcerii venoase), diminueaza transportul de oxi-
gen. Aceste dezavantaje pot fi reduse printr-o umplere vasculara
corespunzatoare;
372
 Se utilizeaza un nivel de 10-15 cm H2O al PEEP pentru a realiza o
oxigenare rezonabila.
Ventila#ie lichidiana
-O metoda noua de tratament pentru ARDS este ventila#ia par#ial
lichidiana (PLV partial liquid ventilation);
-Plamnul este umplut cu perfluorocarbon sau cu perflubron, lichide
dense, capabile de schimburi gazoase;
-Avantaje: mbunata#este oxigenarea, scade numarul de barotraume,
amelioreaza leziunile alveolare;
-Experien#a cu ventila#ia lichidiana par#iala este redusa, dar se constata

o reducere a progresiei ARDS la cei cu PLV.

Tehnici extracorporeale
-Oxigenarea prin membrana extracorporala (ECMO) introdusa n 1970
(sngele uman este trecut printr-o membrana oxigenatoare, apoi este
reintrodus arterial). Metoda poate fi asociata ventila#iei mecanice.

-Eliminarea extracorporala a CO2 (ECCO2R) utilizeaza un circuit

veno-venos pentru eliminarea CO2 poate fi combinat cu PEEP. Experien
#a e nsa limitata.

Antiinflamatorii inflama#ia persistentasi procesele de fibroza sunt strns

legate de evolu#ia ARDS. S-a constatat ca cei care mor cu ARDS au
cantita#i mari de neutrofile, citokine proinflamatorii n lichidul de lavaj
bronhiolo-alveolar. S-au testat:
-Corticosteroizi NU sunt recomanda#i de rutina n ARDS, se poate da
metilprednisolon, poate fi util la cei cu ARDS si insuficien#a
suprarenala.
-Statinele ar avea rolul de a reduce citokinele proinflamatorii din
plasma, de a reduce infiltratele inflamatorii si astfel de a creste supra-
vie#uirea. Sunt necesare mai multe studii pentru a proba rolul benefic
n ARDS
-Prostaglandina E1 (PGE1) poate suprima o serie din func#iile
neutrofilelor: fagocitoza, producerea de radicali de oxigen, chemotaxis
Se poate asocia cu efecte secundare: hipotensiune, febra, diaree,
trombocitopenie, aritmie
Administrarea sub forma de aerosoli are efecte similare cu NO
inhalator
-Inhibitori ai elastazei neutrofilelor (ar avea rol n leziunea endoteliala
crescnd permeabilitatea vasculara); SIVELESTAT (ONO 5046) ar
mbunata#i starea clinica a bolnavilor cu ARDS

-Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic (tromboxan, leucotriene,

PAF, prostaglandine - intervin n patogeneza ARDS)
Ketoconazol -poate inhiba tromboxanul TXA2 si LTB4; administarea
profilactica poate scadea inciden#a ARDS

373
Ibuprofen scade formarea edemului pulmonar si mbunata#este
parametrii hemodinamici si oxigenarea la septici

Terapia antioxidanta
-Pare sa aiba un rol n evolu#ia ARDS
-Oxidan#ii toxici se produc prin activarea neutrofilelor, macrofagelor si

stimuleaza celulele endoteliale pulmonare

-Glutation utilizat fara avantaje semnificative
-Cd, Se diminua eliberarea de radicali liberi catre celulele endoteliale
-N-Acetilcisteina, dimetil sulfoxid nu modifica prognosticul ARDS
-Factori stimulatori ai coloniilor de granulocite -monocite. Daca acestia

cresc n lichidul de lavaj bronhiolo-alveolar al unui bolnav cu ARDS,

acesta are o supravie#uire mai buna. Pacien#ii cu ARDS care au primit
acest factor stimulator au avut o mortalitate mai scazuta.

Complica#iile ARDS

n ciuda tratamentului aplicat, n cursul evolu#iei ARDS pot apare complica#ii

multiple:

Pulmonare
-Embolii pulmonare
-Barotrauma pulmonara
 pneumotorax
-Legate de tipul de ventila#ie
-Fibroza pulmonara
Gastro-intestinale
-HDS
-Distensie gastrica
-Pneumoperitoneu
Renale
-IRA
-Reten#ie de lichide
Cardiace
-Aritmii diverse
-Hipotensiune arteriala, soc
-Sindrom de debit mic
Infec#ii
-Stare septica
-Pneumonii nosocomiale
Hematologice
-Anemii
-CID
-Trombocitopenie
374
 Altele
-Insuficien#a hepatica
-Tulburari neurologice si/sau psihice
-Malnutri#ie
Prognosticul ARDS ramne foarte grav, cu mortalitate ridicata. n general paci-
en#ii cu ARDS mor n primele 7 zile. Cei care supravie#uiesc dupa 7 zile pot deceda

ulterior prin complica#iile ARDS sau prin insuficien#a multipla de organ.

ARDS

-Urgen#a medicala
-Prognostic vital rezervat

Masuri imediate:

-internare n STI
-decubit dorsal, dupa sedare, la bolnavul ventilat sau decubit lateral
-cale venoasa (centrala sau periferica) pentru perfuzie
-sonda Swan-Ganz
-intuba#ie si ventila#ie asistata cu presiune pozitiva (PEEP)
-monitorizare EKG
-SaO2
-Monitorizare TA
-Sonda urinara
-Sonda gastrica

Bilan#:

-Pentru diagnostic: hemocultura, probe bacteriologice endobronsice, punc#ie

-Ex. de referin#a: Rx pulmonar, gaze sanguine, masurarea presiunii sia
debitului cardiac prin sonda Swan-Ganz

Tratament:

Curativ:
-Asistare ventilatorie PEEP
-Umplere vasculara sub controlul sondei Swan-Ganz
-Reechilibrare hidro-electrolitica
-Medicamente:
o
Antibiotice
o
Tonicardiace (Dobutamina, Noradrenalina)
o
Diuretice (cu pruden#a)
Simptomatic:
-Sedare cu benzodiazepine, morfina
375
 Etiologic:
-Al condi#iei care a dus la ARDS (medical / chirurgical)
Al complica#iilor:
-Al insuficien#elor: renala, hepatica, cardiaca
Profilaxie:
-Prevenirea escarelor
-Anticoagulante
-Prevenirea barotraumatismelor prin supravegherea ventila#iei
Supraveghere:

Parametrii standard: puls, TA, temperatura, satura#ie, diureza

Eficacitatea tratamentului:
o
Gazometrie
o
Radiologie (diminuarea opacita#ilor alveolo-intersti#iale)
Toleran#a hemodinamica a modului de ventila#ie si de umplere vasculara
376
XIX. SINDROMUL MEDIASTINAL
Camelia Cristina Diaconu

Mediastinul este un spa#iu anatomic ocupat de numeroase organe, vase si nervi.

Afectarea uneia sau a mai multor structuri mediastinale realizeaza o asociere de
semne clinice, diferite n func#ie de topografia leziunii, cunoscuta sub numele de
sindrom mediastinal. Termenul de sindrom mediastinal include o varietate de
tablouri clinice care orienteaza spre o patologie mediastinala de cele mai multe
ori
fie tumorala, fie infec#ioasa.

Repere anatomice

Mediastinul este delimitat n partea superioara de defileul cervico-toracic, n

partea inferioara de diafragm, anterior de peretele toracic, posterior de vertebre,
iar
lateral de pleura mediastinala dreaptasi stnga. Mediastinul se mparte n sens
antero-posterior n:

-mediastinul anterior: situat ntre stern si marginea anterioara a traheei

-mijlociu: situat ntre fa#a anterioara a traheei si marginea inferioara a pla

nului vertebral

-posterior: corespunde san#urilor paravertebrale.

n sens cranio-caudal mediastinul se mparte n mediastinul superior, mijlociu

si inferior.

Mediastinul anterior con#ine timusul, #esut adipos, ganglioni limfatici. n

mediastinul mijlociu se afla cordul, pericardul, aorta ascendentasi arcul aortic,
venele brahiocefalice, traheea, bronhiile, ganglioni limfatici, iar n mediastinul
posterior
gasim aorta toracica descendenta, esofagul, vena azygos, structuri nervoase,
ganglionul autonom, ganglioni limfatici si #esut adipos.

Manifestari clinice

Majoritatea pacien#ilor cu forma#iuni mediastinale sunt asimptomatici, acestea

fiind descoperite ntmplator cu ocazia unei radiografii toracice. Diversele
patologii
tumorale ale mediastinului nu au expresie clinica proprie. Semnele clinice sunt

377
consecin#a compresiei organelor vecine. Tumorile maligne sunt mai frecvent
simptomatice
dect cele benigne. n func#ie de structura comprimata se pot ntlni:

Compresia pe vena cava superioara sindrom de vena cava superioara

Compresia ganglionului stelat sindrom Claude Bernard Horner
Compresia nervului recurent paralizie de hemilaringe
Compresia nervului frenic paralizie diafragmatica
Compresia traheei dispnee
Compresia esofagului disfagie
Compresia urechiusei tulburari de ritm
1. Manifestarile nervoase se datoreaza fie iritarii nervilor, fie afectarii lor
func#ionale.
Afectarea nervului frenic: iritarea nervului frenic se poate manifesta prin
sughi#, iar o compresie mai severa poate duce la paralizie frenica, manifestata
prin
dispnee si asimetria miscarilor toracice, cu ascensiunea paradoxala a
hemidiafragmului
la radiografie (hemidifragmul paralizat urca n inspirul profund).
Cauza cea mai frecventa este un neoplasm bronsic primitiv (tumora de apex, tumora
a fe#ei mediastinale a lobului mijlociu sau a lingulei) ori adenopatii metastatice

dezvoltate pe fa#a anterioara a hilului. A doua etiologie n ordinea frecven#ei

sunt
tumorile lojei timice. Clinica este de obicei saraca, exceptnd dispneea de efort.

Afectarea nervului recurent stng: lezarea sa sub crosa aortei provoaca o

paralizie a corzii vocale cu disfonie, tuse caracteristica, bitonala. Imobilitatea
corzii
vocale conduce la dificulta#i n expectora#ie. Pierderea sensibilita#ii
hemilaringelui,
asociata cu insuficien#a ocluziei glotice, poate determina cai false n momentul
degluti#iei. Nervul recurent drept face o crosa la limita superioara a toracelui
sub
artera subclavie si nu este atins n sindroamele mediastinale. Nervul recurent
stng
ia nastere la nivelul crosei aortice. Printre diversele etiologii ale paraliziei de

recurent trebuie individualizate paraliziile de origine endotoracica, datorate unei

invazii neoplazice cu adenopatii metastatice subaortice. Mai rar, o gusa

voluminoasa
plonjanta poate determina paralizie de nerv recurent prin simpla elongare a sa.

Afectarea plexului brahial: radacinile C8-T1 se afla la limita superioara a

toracelui. Iritarea lor se traduce printr-o durere descendenta pe marginea interna
a
bra#ului si degetul 5, asociata cu tulburari senzitive n acelasi teritoriu (cancer
apical,
sindromul Pancoast-Tobias).

Afectarea simpaticului dorsal sau cervical: invazia ganglionului stelat este

responsabila de sindromul Claude Bernard Horner, care asociaza mioza, ptoza
palpebrala superioarasi enoftalmie. Cel mai adesea este vorba despre o tumora a
apexului pulmonar care invadeaza domul pleural. Aceasta tumora se extinde rapid
spre plexul brahial, cu prinderea radacinii inferioare. Afectarea simpaticului
dorsal
poate duce la hipersudora#ie si fenomene vasomotorii la nivelul hemitoracelui.
Clasic, sindromul Pancoast-Tobias asociaza sindromul Claude Bernard Horner cu o

378
nevralgie cervico-brahiala aradacinilor C8-T1; ntr-un stadiu avansat, tabloul
poate
fi completat de paralizie cubitala.

Afectarea nervilor pneumogastrici poate fi responsabila de palpita#ii, tahicardie,

flutter.

2. Manifestari vasculare
Sindromul de vena cava superioara rezulta din compresia venei cave superioare,
complicata sau nu cu tromboza. Manifestarile clinice apar atunci cnd
calibrul venei cave superioare este scazut sub 2/3. Compresia este n general de
origine tumorala maligna; cele mai frecvente etiologii sunt neoplasmele bronsice
primitive cu metastaze ganglionare latero-traheale si limfoamele mediastinale. n
mod excep#ional compresia poate fi de natura benigna, cum este cazul unei gusi
voluminoase plonjante. Sindromul de vena cava superioara asociaza mai multe
elemente clinice:

Cianoza localizata la nivelul minilor si fe#ei (nas, buze, urechi, unghii,

degete), accentuata de tuse si de efortul fizic. Aceasta cianoza se datoreaza
stazei venoase si distensiei venoase si capilare subcutanate.
Edem cu topografie caracteristica, la nivelul fe#ei, bazei gtului sipar#ii
antero-superioare a toracelui si bra#elor (edem n pelerina), respectnd toracele
posterior si stergnd relieful clavicular. Acest edem nu lasa godeu si
este mai marcat diminea#a si n clinostatism. Tabloul clinic este completat
ulterior de apari#ia cefaleei, care semnaleaza debutul unui edem cerebral.
Turgescen#a venoasa a venelor jugulare, nsasi a celor sublinguale, venelor
foselor nazale, venelor retiniene (vizibila la examenul fundului de ochi).
Aceasta turgescen#a poate duce la epistaxis si la hemoptizii si este intensificata
de clinostatism si de nclinarea toracelui spre anterior.
Circula#ie colaterala care debuteaza prin vibice violacee sau telangiectazii
vizibile pe fa#a anterioarasi laterala a toracelui. Deoarece drenajul natural
al extremita#ii cefalice este ntrerupt, se dezvolta progresiv o circula#ie
colaterala ntre sistemul cav superior si sistemul cav inferior. Apare dilatarea
venelor superficiale, cu stabilirea de comunicari cu venele intercostale.
Aceasta circula#ie colaterala predomina n 2/3 superioare ale toracelui. Flu-
xul sanguin este dirijat de sus n jos (dinspre vena cava superioara spre
vena cava inferioara); compresia sa are ca efect cresterea edemului gtului
si fe#ei, iar la decompresie umplerea se face de sus n jos (presiunea venoasa
la membrul superior este foarte crescuta). Afectarea venei cave superioare
se poate produce la diferite nivele.
Somnolen#a si cefalee n a doua parte a nop#ii.
3. Manifestari digestive: disfagia (intermitenta sau permanenta), care
debuteaza n general pentru solide si apoi pentru lichide, traduce o compresie la
nivelul esofagului si se poate acompania de durere (odinofagie).
4. Manifestari respiratorii
Dispneea este un semn func#ional fara nicio specificitate, ntlnita n
numeroase afec#iuni respiratorii. n patologia tumorala a mediastinului, dispneea

379
rezulta din compresia cailor aeriene, fie la nivel traheal, fie la nivelul unei
bronhii.
Compresia traheala se manifesta cu apari#ia unei dispnei tipice, bradipnee
inspiratorie cu tiraj si cornaj; cauza este fie o gusa plonjanta, fie o tumora a
lojei
timice. Compresia bronhiilor are ca si cauza de cele mai multe ori adenopatii
metastatice sau un chist bronhogenic. Dispneea poate fi intermitenta, pozi#ionala
sau permanenta, cu tiraj si cornaj, uneori variabila, si se poate nso#i de
hemoptizii.
Toate aceste manifestari sunt dovada unei afectari, directe sau indirecte, a cailor

aeriene intramediastinale.

Disfagia pentru a considera disfagia ca fiind datorata unei patologii tumorale

mediastinale, trebuie exclusa o tumora primitiva esofagiana sau o tulburare de
motilitate a esofagului.

Tulburarile de ritm cardiac tumorile mediastinale posterioare voluminoase

pot determina compresia urechiusei stngi si pot astfel declansa fibrila#ie
atriala.

n func#ie de asocierea diferitelor semne se poate determina localizarea exacta

a leziunii:

Sindromul mediastinal anterior poate asocia: durere retrosternala

pseudoanginoasa plus sindrom de vena cava superioara.
Sindromul mediastinal mijlociu poate asocia: manifestari respiratorii
(dispnee, wheezing, tuse seaca iritativa) si paralizie de nerv recurent stng
= sindromul bronho-recuren#ial Dieulafoy.
Sindromul de mediastin posterior poate asocia disfagie, nevralgie
intercostala.
Patologia infec#ioasa: mediastinitele

Distingem doua tipuri de mediastinite: mediastinita anterioarasi mediastinita

posterioara.

Mediastinita anterioara este frecvent o complica#ie a sternotomiei si apare n

primele 15 zile dupa o sternotomie (chirurgie cardiaca, chirurgia mediastinului,
chirurgie pulmonara bilaterala), fiind ntotdeauna datorata unei contaminari
operatorii. Din punct de vedere anatomic, leziunea asociaza o mediastinita
anterioara
cu o osteita sternalasi infec#ia #esutului subcutanat. Semnele generale sunt
cele ale unei infec#ii profunde: stare generala alterata, febra. Din punct de
vedere
func#ional se noteaza o durere exacerbata de miscarile respiratorii si de tuse. La
inspec#ie se observa eritem tegumentar, chiar o dehiscen#a a cicatricii operatorii.

Tratamentul primar consta n debridarea #esuturilor infectate si instalarea unui

sis-
tem de irigare-lavaj. Adeseori sunt necesare reinterven#ii chirurgicale dupa
vindecarea
infec#iei.

Mediastinita posterioara este rezultatul unei rupturi esofagiene. Se disting

ruptura spontana a esofagului (sindromul Boerhave) si rupturile secundare. Ruptu-
rile secundare pot fi iatrogene (endoscopie rigida, scleroza variceala etc.) sau
traumatice.
Ruptura spontana se datoreaza unei rupturi barotraumatice n cursul unui
380
efort de varsatura. Absen#a relaxarii sfincterului crico-faringian duce la
cresterea
presiunii intraesofagiene, care este maxima la nivelul ampulei epifrenice. Se
produce ruptura esofagului, n majoritatea cazurilor la nivelul marginii stngi a
acestuia. Tipic, ruptura spontana se manifesta prin apari#ia brusca, brutala, a
unei
dureri toracice violente, care survine n timpul unui efort de varsatura spontana
sau
provocata. Durerea este maxima de la debut, debuteaza retrosternal si difuzeaza
spre hemitoracele stng. De la nceput apare alterarea impresionanta a starii gene-
rale, marcata de o paloare importanta asociata cu febra. Colapsul cardiovascular nu

este rar, explicnd diagnosticele eronate ini#iale (infarct miocardic, disec#ie

aortica
etc). n decurs de cteva ore apare un pneumomediastin cu emfizem subcutanat
cervical si un revarsat pleural, fie unilateral stng, fie bilateral. Radiografia
standard
indica ntotdeauna un epansament pleural, nsa pneumomediastinul poate fi
trecut cu vederea; de aceea se recomanda efectuarea unei radiografii de profil,
pentru a observa o lama de aer situata retrofaringian (semnul Minigerod).

Investiga#ii paraclinice

Imagistica are un rol esen#ial n diagnosticul sindromului mediastinal:

1. Radiografia toracica de fa#a si profil este prima investiga#ie recomandata;

poate oferi informa#ii referitoare la dimensiunile, localizarea anatomica,
densitatea
si structura masei mediastinale.
2. Tomografia computerizata cu substan#a de contrast identifica masa
mediastinala, raporturile sale cu structurile de vecinatate, ca si structurile
chistice,
vasculare si #esuturile moi.
3. Rezonan#a magnetica nucleara metoda neiradianta, poate fi utila pentru
examinarea gravidelor, copiilor; rolul sau principal este de a evalua o tumora
neurogena, ca si invazia vasculara sau cardiaca.
4. Ecografia cardiaca
5. Bronhoscopia
6. Angiografia
7. Mediastinoscopia sau mediastinotomia rol diagnostic #i posibil terapeutic.
8. Tranzit baritat poate eviden#ia compresia esofagului de catre forma#iunile
tumorale.
Radiografia pulmonara de fa#a poate identifica sediul mediastinal al unei
anomalii; radiografia de profil este foarte utila pentru localizarea anomaliei n
mediastinul anterior (anterior de planul marilor vase), mediastinul posterior
(posterior de planul traheo-bronsic) sau mediastinul mijlociu (ntre cele doua
planuri).

Opacitatea mediastinala anormala apare ca o opacitate omogena, cu limite

externe nete, de forma rotunda. Marginea interna a acestei opacita#i se pierde n
opacitatea mediastinala normala. Traheea poate fi mascata de o gusa sau bifurca#ia
traheei poate apare largita de adenopatii.

381
Tomografia computerizata cu injectare de substan#a de contrast si rezonan#a
magnetica nucleara sunt investiga#ii imagistice de importan#a majora n
diagnosticul sindroamelor mediastinale.

n anumite cazuri, poate fi utila efectuarea unei angiografii sau a unui tranzit
baritat. La pacien#ii la care investiga#iile imagistice nu reusesc sa stabileasca
diagnosticul poate fi necesara ob#inerea unei probe de #esut prin mediastinoscopie
sau mediastinotomie.

Diagnosticul etiologic al tumorilor mediastinale poate fi orientat de topografia

anomaliei. n mediastinul anterior retrosternal se dezvolta, de sus n jos:

-gusi, uneori calcificate
-tumori si chiste timice
-tumori disembrioplazice
-chiste pleuropericardice, n contact cu diafragmul
-tumori pericardice sau revarsate pericardice cloazonate
-hematoame (tulburari ale hemostazei, traumatisme)
-tumori sau abcese ale peretelui (stern sau cartilaje costale)
-hernii diafragmatice.

Mai rar, n mediastinul anterior pot apare tumori cardiace sau anevrisme ale
ventriculului stng, metastaze ganglionare, mediastinita, sarcoidoza.

Mediastinul mijlociu este sediul obisnuit al adenopatiilor mediastinale si mai

rar al chistelor bronhogenice. Este sediul predilect al adenopatiilor mediastinale,

cele laterotraheale fiind cele mai vizibile (la dreapta ganglionul azygos, la
stnga
ganglionul ferestrei aorto-pulmonare), ca si al ganglionilor intertraheobronsici si

hilari. Invazia tumorala a ganglionilor latero-traheali drep#i este cauza cea mai
frecventa a sindromului de vena cava superioara. Printre cauzele frecvente de
adenopatii mediastinale se numara cancerul bronsic primitiv, metastazele, alte
cancere, limfoamele (hodgkiniene sau nonhodgkiniene), sarcoidoza, tuberculoza
primitiva.

Cauzele frecvente ale maselor mediastinale mijlocii sunt:

-adenopatii laterotraheale
-gusa endotoracica
-hernie hiatala sau hernie diafragmatica traumatica
-leziuni esofagiene (tumori, diverticuli, megaesofag)
-varice esofagiene sau mediastinale
-anevrism de aorta sau trunchiuri supra-aortice
-anomalii ale arcului aortic
-chiste bronhogenice.

Cauze mai rare ale maselor mediastinale mijlocii:

-mediastinite
-tumori sau diverticului traheali
-tumori paratiroidiene

382
-Boala Castleman
-pseudochist de pancreas

-tumori mezenchimale rare

-hematom
-neurofibrom

-hematopoieza extramedulara.

n mediastinul posterior se ntlnesc frecvent:

-tumori neurogene

-boli vertebrale (tumori, spondilite, spondilodiscite)

-anevrisme ale aortei descendente.

Mai rar, n mediastinul posterior ntlnim:
-mediastinite
-limfoame
-metastaze
-Boala Castleman
-tumori mezenchimale
-feocromocitom
-meningocel anterior sau lateral
-chist de canal toracic, limfangiom chistic
-pseudochist de pancreas
-hematopoieza extramedulara
-hernie diafragmatica posterioara
-chist hidatic
-chiste bronhogenice
-hematoame.

Prezen#a aerului n mediastin (n afara transparen#elor traheo-bronsice si

esofagiene fiziologice) poate semnifica un pneumopericard, un pneumomediastin,

o leziune digestiva cu expresie toracica (esofag, stomac herniat) si mai rar un

abces
mediastinal.
Tumori mediastinale

1. Tumorile mediastinului anterior

Timoamele sunt cele mai frecvente neoplasme ale mediastinului anterior. Rare
la copii, timoamele reprezinta 20% din neoplasmele mediastinului anterior la
adul#i. Majoritatea timoamelor sunt tumori solide, aproximativ 1/3 din ele pot avea

componente necrotice, hemoragice sau chistice. Multe limfoame sunt descoperite

ntmplator cu ocazia unei radiografii toracice. O treime din pacien#i prezinta
simptome ca tuse, durere toracica sau dispnee, datorate compresiei tumorale sau
invaziei. Metastazele sunt rare; totu#i, pot apare sindroame paratimice, care
includ

383
miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie medulara. Miastenia gravis este
mai frecventa la femei si se asociaza cu timomul. Simptomele includ diplopie,
ptoza palpebrala, disfagie, astenie, fatigabilitate. Din punct de vedere
patogenetic
apar autoanticorpi care se leaga de receptorii de acetilcolina din jonc#iunea
neuromusculara, determinnd fatigabilitate musculara. Timectomia poate ameliora
simptomele. Datorita asocierii dintre timom si miastenia gravis, anticorpii
antireceptori de acetilcolina trebuie doza#i la to#i pacien#ii cu suspiciune de
timom
pentru a exclude miastenia gravis nainte de interven#ia chirurgicala. Timoamele se

asociaza de asemenea cu alte boli autoimune, ca lupusul eritematos sistemic,

polimiozita, miocardita. Pe radiografia toracica timomul apare ca o masa lobulata
bine delimitata, situata n mediastinul anterosuperior, anterior de radacina
aortei.
Evaluarea ulterioara prin tomografie computerizata cu substan#a de contrast
eviden#iaza o masa ncapsulata, bine delimitata, adesea cu zone de hemoragie,
necroza sau chistice. Rezec#ia chirurgicala aramas standardul de tratament, cu
prognosticul cel mai bun. Chimioterapia si radioterapia se folosesc pentru tumorile

inoperabile, cu invazie locala sau metastazate.

Carcinomul timic este rar, apare predominent la barba#i de vrsta mijlocie.

Majoritatea pacien#ilor prezinta tuse, dispnee, durere toracica, fatigabilitate,
scadere ponderala, anorexie. Radiologic, carcinoamele timice apar heterogene, cu
necroze si calcificari, asociate cu revarsate pleurale si pericardice. Tratamentul
si
prognosticul depind de stadiul cancerului. Rezec#ia chirurgicala este tratamentul
de
elec#ie si poate fi curativ. Chimioterapia si radioterapia sunt utile pentru
tumorile
nerezecabile.

Carcinoidul timic este o tumora maligna, cu inciden#a maxima n decadele 4-5

de via#a. Se asociaza cu sindromul Cushing si cu sindromul de neoplazie endocrina
multipla.

Timolipomul si chistele timice nonmaligne. Timolipomul este o tumora rara,

benigna, cu crestere lenta, care apare la adul#ii tineri de ambele sexe. Chistele
timice sunt tumori rare de etiologie incerta. Pot fi congenitale sau dobndite si
se
asociaza uneori cu boala Hodgkin. Radiologic apar ca forma#iuni chistice simple,
omogene.

Tumorile germinale mediastinale apar la adul#ii tineri, barba#i, si reprezinta

peste 15% din masele mediastinale anterioare ale adul#ilor. Descoperirea unei
tumori germinale mediastinale impune cautarea unui proces malign gonadic.
Tumorile germinale se clasifica n 3 grupuri n func#ie de tipul celular: teratoame

benigne, seminoame, tumori embrionare.

Teratoamele mediastinale benigne sunt de cele mai multe ori asimptomatice

sau se pot prezenta cu tuse, dispnee, durere toracica. Radiologic apar ca mase bine

definite, rotunde sau lobulate. Tomografia si RMN-ul sunt utile pentru evaluarea
rezecabilita#ii. Rezec#ia chirurgicala este tratamentul de elec#ie.

Seminoamele mediastinale primare, desi rare, reprezinta 25-50% din tumorile

germinale mediastinale maligne. Apar frecvent la barba#i cu vrsta ntre 20-40 ani,

care se prezinta cu dispnee, durere substernala, tuse, febra, ginecomastie, scadere

384
ponderala. Aproximativ 10% din pacien#i se prezinta cu sindrom de vena cava
superioara. Radiologic, seminoamele sunt mase omogene, lobulate. Invazia locala
este rara, nsa pot apare metastaze osoase si n ganglionii limfatici. Seminoamele
sunt sensibile la radioterapie.

Tumorile embrionare sunt frecvent simptomatice, maligne si afecteaza barba#ii

tineri. Simptomele sunt reprezentate de durere toracica, hemoptizie, tuse, febra,
scadere ponderala. Radiologic, sunt tumori mari, cu contur neregulat, cu zone de
necroza centrala, hemoragice sau chistice. Pentru diagnostic este utila dozarea
alfafetoproteinei
si -HCG. Un nivel crescut al alfa-fetoproteinei este sugestiv pentru
un carcinom embrionar si este suficient, n prezen#a unei mase mediastinale, pentru

stabilirea diagnosticului.

Gusile mediastinale majoritatea gusilor sunt eutiroidiene si se descopera

ntmplator la o examinare de rutina. Radiologic, gusile sunt forma#iuni
ncapsulate, lobulate, heterogene. Daca gusa con#ine #esut tiroidian func#ional,
scintigrafia cu izotopi radioactivi de iod poate fi diagnostica. Rezec#ia
chirurgicala
este tratamentul recomandat.

Adenomul paratiroidian mediastinal 20% din adenoamele paratiroidiene

se dezvolta n mediastin, iar 80% dintre ele apar n mediastinul anterior. Aceste
tumori sunt ncapsulate, rotunde si de obicei au dimensiuni < 3 cm, fiind ignorate
la tomografie. De aceea, rezonan#a magnetica nucleara are sensibilitate mai mare
pentru diagnostic.

Limfomul mediastinal primar este rar, reprezinta numai 10% din limfoamele
mediastinale. Pna la 50-70% din limfoamele mediastinale sunt boli Hodgkin,
numai 15-25% fiind limfoame non-Hodgkin.

Boala Hodgkin se prezinta cu febra, transpira#ii nocturne, scadere ponderala.

Pacien#ii cu afectare mediastinala pot manifesta tuse, dispnee, durere toracica,
sindrom de vena cava superioara. Radiografia toracica este anormala la majoritatea
pacien#ilor, cu largirea ganglionilor prevasculari si paratraheali. Tomografia este
de
obicei suficienta pentru identificarea limfomului; uneori, dupa radioterapie,
rezonan#a magnetica este mai utila pentru diferen#ierea cicatricilor de boala
reziduala. Tomografia cu emisie de pozitroni poate fi utila pentru stadializarea
bolii
si urmarirea raspunsului la tratament.

Limfomul non-Hodgkin se poate prezenta cu durere toracica, tuse, disfagie,

sindrom de vena cava superioara, paralizie de nerv frenic, disfonie. Tomografia
este utila pentru caracterizarea leziunilor si stabilirea extensiei bolii.

2. Tumorile mediastinului mijlociu

Chistele mediastinale copiii sunt mai frecvent simptomatici, datorita
compresiei structurilor vecine.

Chistele bronhogenice sunt frecvent simptomatice, cu tuse, dispnee, durere

toracica. Radiologic, chistele bronhogenice pot fi identificate pe radiografie,
nsa se
delimiteaza mai bine la tomografie, ca mase rotunde, omogene. Pentru stabilirea

385
unui diagnostic de certitudine poate fi necesara examinarea histologica, realizata
dupa aspira#ia traheobronsica, endoscopica sau toracoscopica.

Chistele enterogene chistele de duplicare esofagiana sunt atasate de peretele

esofagian. Simptomele sunt asemanatoare cu ale altor chiste mediastinale.
Radiologic, pot fi dificil de diferen#iat de chistele bronhogenice.

Chistele pericardice sunt chiste mezoteliale. Majoritatea sunt congenitale,

adesea asimptomatice, identificate n a 4-a sau a 5-a decada de via#a. Rareori pot
comprima cordul. Cea mai frecventa localizare a chistelor pericardice este la
nivelul unghiului cardiofrenic drept.

Limfangioamele sunt anomalii congenitale rare ale vaselor limfatice. Tipic,

apar ca mase solitare izolate, benigne, predominant n regiunea cervicala. Cnd
sunt situate n mediastin, ramn nediagnosticate pna la apari#ia fenomenelor
compresive.

3. Tumorile mediastinului posterior

Tumorile neurogene deriva din creasta neuralasi apar din ramurile nervilor
intercostali sau n regiunea simpaticului cervical. Majoritatea sunt benigne si
asimptomatice. Ocazional pot da fenomene compresive sau simptome neurologice.

Tumorile tecilor nervoase sunt benigne si au cre#tere lenta. Majoritatea sunt

schwannoame sau neurofibroame. Neurofibroamele sunt tumori moi, friabile,
asociate cu neurofibromatoza Von Recklinghausen. Schwanoamele sunt tumori
ncapsulate, dure. Radiologic, aceste tumori apar ca mase sferice, bine delimitate,

care pot produce erodarea corpilor vertebrali si a coastelor, pe masura ce cresc n

dimensiuni.

Tumorile maligne cu origine n tecile nervoase sunt sarcoamele. Apar ntre

decadele 3-5 de via#a, n propor#ie egala la femei si la barba#i. Durerea si
deficitele
neurologice sunt frecvente. Rezec#ia chirurgicala este tratamentul optim, nsa,
pentru tumorile nerezecabile, chimioterapia si radioterapia pot fi utile.

Figura 19.1. Timom invaziv. Tomografia computerizata cu contrast eviden#iaza

o masa heterogena solida, cu o calcificare mica n artera pulmonara principala.

386
Figura 19.2. Carcinom timic. Tomografia cu contrast arata o masa necrotica,
neregulat conturata, n mediastinul drept anterior.

Figura 19.3. Chist timic unilocular. Tomografia cu contrast

eviden#iaza o masa chistica omogena.

387
Figura 19.4. Tumora germinala maligna nonseminala. Tomografia cu contrast
eviden#iaza o masa mediastinala anterioara heterogena,
care comprima artera pulmonara.

Figura 19.5. Chist bronhogenic rezonan#a magnetica nucleara.

388
Figura 19.6. Chist pericardic tomografie computerizata cu substan#a de contrast.

389
Bibliografie

1. Fishman A, Elias J, Fishman J, Grippi M, Senior R, Pack A. Fishmans Pulmonary

Diseases
and Disorders 4th edition, McGraw-Hill Professional 2008.
2. Murray and Nadel, Textbook of Respiratory Medicine, 5th Edition, Saunders
Elsevier 2010.
3. Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King ET Jr. Baum's Textbook of Pulmonary
Diseases 7th
edition, Lippincott Williams & Wilkins 2003.
4. Chapman S, Robinson G, Stradling J, West S. Oxford Handbook of Respiratory
Medicine, 2nd
Edition, Oxford University Press 2009.
5. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson L. Harrison's
Principles of
Internal Medicine 18th Edition, McGraw-Hill Professional 2012.
6. Bogdan MA, Pneumologie, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti 2008.
7. Laurent Karila. Book des ECN. Global Mdia Sant 2011.
8. Hayek H: The Human Lung. New York: Hafner, 1960.
9. Horsfield K, Cumming G: Morphology of the bronchial tree in man. J Appl Physiol
24:373
383, 1968.
10. Boyden EA. Segmental Anatomy of the Lungs: A Study of the Patterns of the
Segmental
Bronchi and Related Pulmonary Vessels. New York: McGraw-Hill; 1955. The classic
description of the many variations in segmental anatomy in the human lung.
11. Weibel ER: Morphometry of the Human Lung. Heidelberg, Springer-Verlag, 1963.
12. Miller WS. The Lung (2nd ed). Springfield, IL: Charles C. Thomas.
13. Guyton and Hall, Textbook of Medical Physiology, 2011: 465-552.
14. Weibel ER: Morphometry of the Human Lung. Berlin: Springer-Verlag 1963.
15. Rodman DM, Voelkel NF: Regulation of vascular tone. In Crystal RA, West JB,
Barnes PJ,
Weibel ER (eds): The Lung: Scientific Foundations (2nd ed), New York: Raven Press,
1997:
1473 1492.
16. Fry DL, Hyatt RE: Pulmonary mechanics: A unified analysis of the relationship
between
pressure, volume and gas flow in the lungs of normal and diseased human subjects.
Am JMed
29:672689, 1960.
17. West JB: Ventilation/Blood Flow and Gas Exchange (5th ed). Oxford and
Philadelphia:
Blackwell Scientific Publications and Lippincott 1990: 1120.
18. Moosavi SH, Golestanian E, Binks AP et al: Hypoxic and hypercapnic drives to
breathe
generate equivalent levels of air hunger in humans. J Appl Physiol 94:141154,
2003.
19. Neubauer JA: Invited review: Physiological and pathophysiological responses to
intermittent
hypoxia. J Appl Physiol 90:15931599, 2001.
20. Schumacker PT: Hypoxia, anoxia and O2 sensing: The search continues. Am J
Physiol Lung
Cell Mol 283:L918L921, 2002.
21. Corne J, Carroll M. Chest X-Ray Made Easy, 1998: 2-15.
22. Ravin CE, Chotas HG: Chest radiography. Radiology 204:593600, 1997 American
College of
Radiology: American College of Radiology practice guideline for digital
radiography. In
Practice Guidelines and Technical Standards. Reston, VA: American College of
Radiology,
2007: 2357.
23. Korner M, Weber CH, Wirth S, et al: Advances in digital radiography: Physical
principles and
system overview. Radiographics 27:675686, 2007.
24. Muller N (ed): High resolution CT of the chest. Semin Roentgenol 26:104192,
1991.
390
25. Naidich DP, Zerhouni E, Siegelman S: Computed Tomography and Magnetic Resonance
of the
Thorax, 2nd ed. New York, Raven, 1991.
26. Von Schulthess GK, Hany TF: Imaging and PET-PET/CT imaging. J Radiol 89 (3 Pt
2):438
447, 2008.
27. Measurement of lung volumes by plethysmography, A.L. Coates, R. Peslin, D.
Rodenstein, J.
Stocks. Eur Respir J 1997: 10, 14151427.
28. Kaufman DA, MD. Interpretation of Arterial Blood Gases (ABGs) -
www.thoracic.org/clinical/critical-care/clinical-education/abgs
29. Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF, et al: Cumitech 10A: Laboratory
Diagnosis of Upper
Respiratory Tract Infections (Sharp SE, coord ed). Washington, DC: ASM Press, 2006.

30. Miller JM: A Guide to Specimen Management in Clinical Microbiology (2nd ed).
Washington,
DC: ASM Press, 1998.
31. Miller JM, Krisher K, Holmes HT: General principles of specimen collection and
handling. In
Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, et al (eds): Manual of Clinical Microbiology
(9th ed).
Washington, DC: ASM Press, 2007: 4354.
32. Roson B, Fernandez-Sabe N, Carratala J, et al: Contribution of a urinary
antigen assay (Binax
NOW) to the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis 38:222226,
2004.
33. Kashuba AD, Ballow CH: Legionella urinary antigen testing: Potential impact on
diagnosis and
antibiotic therapy. Diagn Microbiol Infect Dis 24:129139, 1996.
34. Meduri GU, Baselski V: The role of bronchoalveolar lavage in diagnosing
nonopportunistic
bacterial pneumonia. Chest 100:179190, 1991.
35. Chodosh S: Examination of sputum cells. N Engl J Med 282:854857, 1970.
36. Reed A: Preparation of the patient for awake flexible bronchoscopy. Chest
101:244253, 1992.
37. Helmers RA, Hunninghake GW: Bronchoscopy: Bronchoalveolar lavage in the non-
immunecompromised patient. Chest 96:1184 1190, 1989.
38. Brandt HJ, Loddenkemper R, Mai J (eds): Atlas of Diagnostic Thoracoscopy:
Indications
Technique. New York: Thieme, 1985.
39. Buchanan DR, Neville E (eds): Thoracoscopy for Physicians: A Practical Guide.
London:
Arnold, 2004.
40. Ernst A, Silvestri GA, Johnstone D: Interventional pulmonary procedures:
Guidelines from the
American College of Chest Physicians. Chest 123:16931717, 2003.
41. Measurement of lung volumes by plethysmography, A.L. Coates, R. Peslin, D.
Rodenstein, J.
Stocks, Eur Respir J, 1997, 10, 14151427.
42. Ferguson GT, Enright PL, Buist AS, et al: Office spirometry for lung health
assessment in
adults: A consensus statement from the National Lung Health Education Program.
Chest
117:11461161, 2000.
43. Zibrak JD, ODonnell CR, Marton K: Indications for pulmonary function testing.
Ann Intern
Med 112:763771, 1990.
44. Brusasco V, Crapo R, Viegi G: Coming together: The ATS/ERS consensus on
clinical
pulmonary function testing. Eur Respir J 26:12, 2005.
45. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al: Standardisation of spirometry. Eur
Respir J
26:319338, 2005.
46. Anthonisen NR, Wright EC: Bronchodilator response in chronic obstructive
pulmonary disease.
Am Rev Respir Dis 133:814819, 1986.
47. Hansen JE, Sun XG, Wasserman K: Spirometric criteria for airway obstruction:
Use percentage
of FEV1/FVC ratio below the fifth percentile, not < 70%. Chest 131:349355, 2007.
391
48. Hyatt RE, Cowl CT, Bjoraker JA, et al: Conditions associated with an abnormal
nonspecific
pattern of pulmonary function tests. Chest 135:419424, 2009.
49. Jones RS, Meade F: A theoretical and experimental analysis of anomalies in the
estimation of
pulmonary diffusing capacity by the single breath method. Q J Exp Physiol Cogn Med
Sci
46:131 143, 1961.
50. Cotes JE, Chinn DJ, Quanjer PH, et al: Standardization of the measurement of
transfer factor
(diffusing capacity). Report Working Party Standardization of Lung Function Tests,
European
Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory
Society. Eur
Respir J Suppl 16:4152, 1993.
51. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL et al: Guidelines for methacholine and exercise
challenge
testing - 1999.
52. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC et al. Diagnosis and management of cough
executive
summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S.
53. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of
causes, key
components of the doagnostic evaluation and outcome of specific therapy. Am Rev
Respir Dis
1990; 141:640.
54. Morice Ah, Kastelik JA. Chronic cough in adults. Thorax 2003; 58:901.
55. Pratter MR: Cough and the common cold. Chest 2006, 129:72S-74S.
56. Kastelik JA, Aziz I, Ojoo JC et al. Investigations and management of choric
cough using a
probability-based algorithm. Eur Respir J 2005; 25:235.
57. Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;
343:1715.
58. Pratter MR, Bartter T, Akers S et al. An algoritmic approach to chronic cough.
Ann Intern Med
1993; 119:977.
59. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the chatacter, timing and
complications of
chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156:997.
60. Haque RA, Usmani OS, Barnes PJ. Chronic idiopathic cough: a discrete clinical
entity? Chest
2005; 127:1710.
61. Kwon NH, Oh MH, Min TH et al. Causes and clinical features of subacute cough.
Chest 2006;
129:1142.
62. Pratter MR, Bartter T, Lotano R et al. the role of sinus imaging in the
treatment of chronic
cough in adults. Chest 1999; 116:1287.
63. Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease:
experience with
specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003; 123:679.
64. Irwin RS, Richter JE. Gastroesophageal reflux and chronic cough. Am J
Gastroenterol 2000;
95:S9.
65. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, Pistolesi et al. ERS Task Force: The
diagnosis and
management of chronic cough. Eur Respir J 2004, 24:481-492.
66. Grivaux H. Hemoptysie. Impact Internat 1999;9-14.
67. Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148
patients
undergoing diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy. Arch intern Med 1989;
149:1666.
68. Santiago S, Tobias J, Williams AJ. A reappraisal of the causes of hemoptysis.
Arch Intern Med
1991; 151:2449.
69. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: Etiology, evaluation and
outcome in
a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440.
70. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest
Med
1994; 15:147.
392
71. Jean-Baptiste E. Clnical assessment and management of massive hemoptysis. Crit
Care Med
2000; 28:1642.
72. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive
Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)
2013.
www.goldcopd.org
73. Chronic obstructive pulmonary disease. NICE clinical guideline 101 (2010).
www.nice.org.uk
74. World Health Report. Geneva: World Health Organization 2000. www.who.int.
75. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, et al. Chronic obstructive pulmonary disease:
current burden and
future projections. Eur Respir J 2006;27:397-412.
76. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy for
the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO
Global
Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J
Respir
Crit Care Med 2001;163:1256-76.
77. Lawrence RS, Mickalide AD, Kamerow DB, Woolf SH. Report of the US Preventive
Services
Task Force. JAMA 1990;263:436-7.
78. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease
from 2002 to
2030. PLoS Med 2006;3:e442.
79. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers.
Lancet
2009;374:733-43.
80. Maciewicz RA, Warburton D, Rennard SI. Can increased understanding of the role
of lung
development and aging drive new advances in chronic obstructive pulmonary disease?
Proc Am
Thorac Soc 2009;6:614-7.
81. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global
burden of
COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28:523-32.
82. van den Boom G, van Schayck CP, van Mollen MP, et al. Active detection of
chronic
obstructive pulmonary disease and asthma in the general population. Results and
economic
consequences of the DIMCA program. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1730-8.
83. Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD
Epidemiology
study. Respirology 2004;9:458-65.
84. Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, et al. Results from the Burden of
Obstructive Lung
Disease (BOLD) Study. Chest 2007;131:29-36.
85. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. International variation in the
prevalence of
COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741-
50.
86. Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, et al. Geographic variations in prevalence
and
underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study.
Chest
2000;118:981-9.
87. Talamo C, de Oca MM, Halbert R, et al. Diagnostic labeling of COPD in five
Latin American
cities. Chest 2007;131:60-7.
88. Jensen HH, Godtfredsen N, Lange P, Vestbo J. Potential misclassification of
causes of death
from COPD in a Danish population study. Eur Respir J 2006;28:781-5.
89. European Respiratory Society. European Lung White Book: Huddersfield, European
Respiratory Society Journals, Ltd; 2003.
90. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and mortality chartbook on

cardiovascular, lung and blood diseases. Bethesda, Maryland: US Department of

Health and
Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health.
www.nhlbi.nih.gov;
2009.
393
91. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by
cause 1990-2020:
Global Burden of Disease Study. Lancet 1997;349:1498-504.
92. Murray CJL, Lopez AD, editors. In: The global burden of disease: a
comprehensive assessment
of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and
projected to
2020. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996.
93. Behrendt CE. Mild and moderate-to-severe COPD in non-smokers. Distinct
demographic
profiles. Chest 2005;128:1239-44.
94. Eisner MD, Anthonisen N, Coultas D, et al. An official American Thoracic
Society public
policy statement: Novel risk factors and the global burden of chronic obstructive
pulmonary
disease. Am J Respir Crit Care Med 2010;182:693-718.
95. Lamprecht B, McBurnie MA, Vollmer WM, et al. COPD in never smokers: results
from the
population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011;139:752-63.
96. Anthonisen NR, Connett JE, Murray RP. Smoking and lung function of Lung Health
Study
participants after 11 years. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:675-9.
97. Stoller JK, Aboussouan LS. Alpha1-antitrypsin deficiency. Lancet 2005;365:2225-
36.
98. McCloskey SC, Patel BD, Hinchliffe SJ, Reid ED, Wareham NJ, Lomas DA. Siblings
of
patients with severe chronic obstructive pulmonary disease have a significant risk
of airflow
obstruction. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1419-24.
99. Hunninghake GM, Cho MH, Tesfaigzi Y, et al. MMP12, lung function, and COPD in
high-risk
populations. N Engl J Med 2009;361:2599-608.
100. Castaldi PJ, Cho MH, Cohn M, Langerman F, Moran S, Tarragona N, et al. The
COPD genetic
association compendium: a comprehensive online database of COPD genetic
associations. Hum
Mol Genet 2010;19:526-34.
101. Cho MH, Boutaoui N, Klanderman BJ, Sylvia JS, Ziniti JP, Hersh CP, et al.
Variants in
FAM13A are associated with chronic obstructive pulmonary disease. Nat Genet
2010;42:200-2.
102. Pillai SG, Ge D, Zhu G, Kong X, Shianna KV, Need AC, et al. A genome-wide
association
study in chronic obstructive pulmonary disease (COPD): identification of two major
susceptibility loci. PLoS Genet 2009;5:e1000421.
103. Repapi E, Sayers I, Wain LV, et al. Genome-wide association study identifies
five loci
associated with lung function. Nat Genet 2010;42:36-44.
104. Wilk JB, Chen TH, Gottlieb DJ, Walter RE, Nagle MW, Brandler BJ, et al. A
genome-wide
association study of pulmonary function measures in the Framingham Heart Study.
PLoS Genet
2009;5:e1000429.18:1364-72.
105. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for
Asthma Control
(GINA) 2012. www.ginasthma.org
106. British Guideline on the Management of Asthma 2012, British Thoracic Society,
Scottish
Intercollegiate Guidelines Network. www.brit-thoracic.org.uk
107. Gershwin E, Bronchial Asthma - A Guide for Practical Understanding and
Treatment 6th
Edition, Springer Science+Business Media, LLC 2011: 149-172.
108. Crisholm-Burns MA, Wells B, Schwinghammer T, Malone P, Kolesar J, Rotshchafer
J, Dipiro
J. Pharmacotherapy Principles & Practice, McGraw-Hill Professional 2008: 209-230.
109. Ioni#a D, Explorarea func#ionala respiratorie n astmul bronsic, Pneumologia
numarul 2, 2008:
70-74.
110. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and Management of
Asthma-
Summary Report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120(5 Suppl):S94-138.
394
111. Balzar S, Fajt ML, Comhair SA, Erzurum SC, Bleecker E, Busse WW, et al. Mast
cell
phenotype, location, and activation in severe asthma: data from the severe asthma
research
program. Am J Respir Crit Care Med 2011;183(3):299-309.
112. Anderson WJ, Watson L. Asthma and the hygiene hypothesis. N Engl J Med
2001;344(21):1643-4.
113. Sears MR. Consequences of long-term inflammation. The natural history of
asthma. Clin Chest
Med 2000;21(2):315-29.
114. Martin RJ, Kraft M, Chu HW, Berns EA, Cassell GH. A link between chronic
asthma and
chronic infection. J Allergy Clin Immunol 2001;107(4):595-601.
115. Moorman JE, Rudd RA, Johnson CA, King M, Minor P, Bailey C, et al. National
surveillance
for asthma - United States, 1980-2004. MMWR Surveill Summ 19 2007;56(8):1-54.
116. Woods AQ, Lynch DA. Asthma: an imaging update. Radiol Clin North Am
2009;47(2):317-29.
117. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane
Database
Syst Rev. 2003;CD001186.
118. Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, Camargo CA Jr. Corticosteroid
therapy for
acute asthma. Respir Med 2004;98(4):275-84.
119. Rank MA, Liesinger JT, Ziegenfuss JY, Branda ME, Lim KG, Yawn BP, et al. The
impact of
asthma medication guidelines on asthma controller use and on asthma exacerbation
rates
comparing 1997-1998 and 2004-2005. Ann Allergy Asthma Immunol 2012;108(1):9-13.
120. Martin RJ. Therapeutic significance of distal airway inflammation in asthma. J
Allergy Clin
Immunol 2002;109 (2 Suppl):S447-60.
121. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman J et al. Bronchial thermoplasty:
Long-term
safety and effectiveness in patients with severe persistent asthma. J Allergy Clin
Immunol 2013.
doi:pii: S0091-6749(13)01268-2.
122. Bel EH, Sousa A, Fleming L, Bush A, Chung KF, Versnel J,Wagener AH, Wagers SS,
Sterk
PJ, Compton CH. Diagnosis and definition of severe refractory asthma: an
international
consensus statement from the Innovative Medicine Initiative (IMI). Thorax
2011;66:910-7.
123. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of
America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of
community-
acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.
124. Johanson GW. Cecil Textboock of Medicine 20th edition, 411-413, Bennett and
Plum
Philadelphia 1996.
125. Wunderink RG, Waterer GW. Community-acquired pneumonia: pathophysiology and
host
factors with focus on possible new approaches to management of lower respiratory
tract
infections. Infect Dis Clin North Am 2004; 18:743.
126. Mason CM, Nelson S. Pulmonary host defenses and factors predisposing to lung
infection. Clin
Chest Med 2005; 26:11.
127. Almirall J, Bolibar I, Balanzo X, Gonzalez CA. Risk factors for community-
acquired
pneumonia in adults: A population-based case-control study. Eur Respir J 1999;
13:349.
128. Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Etiology of
community-
acquired pneumonia treated in an ambulatory setting. Respir Med 2005; 99:60.
129. Jokinen C, Heiskanen L, Helvi J et al. Microbial etiology of community-
acquired pneumonia in
the adult population of 4 municipalities in eastern Finland. Clin Infect Dis 2001;
32:1141.
130. Paganin F, Lilienthal F, Bourdin A et al. Severe community-acquired pneumonia:
assessment
of microbial aetiology as mortality factor. Eur Respir J 2004; 24:779.

395
131. Gillet Y, Vanhems P, Lina G et al. Factors predicting mortality in necrotizing
community-
acquired pneumonia caused by Staphylococcus aureus containing Panton-Valentine
leukocidin.
Clin Infect Dis 2007; 45:315.
132. Dufour P, Gillet Y, Bes M et al. Community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus
aureus infections in France: emergence of a single clone that produces Panton-
Valentine
leukocidin. Clin Infect Dis 2002; 35:819.
133. de Roux A, Marcos MA, Garcia E et al. Viral community-acquired pneumonia in
nonimmunocompromised adults. Chest 2004; 125:1343.
134. Chen KY, Ko SC, Hsueh PR et al. Pulmonary fungal infection:emphasis on
microbiological
spectra, patient outcome, and prognostic factors. Chest 2001; 120:177.
135. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired
pneumonia?
Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278:1440.
136. Marrie TJ. Community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1994; 18:501.
137. Basi SK, Marrie TJ, Huang JQ, Majumdar SR. Patients admitted to hospital with
suspected
pneumonia and normal chest radiographs: epidemiology, microbiology, and outcomes.
Am J
Med 2004; 117:305.
138. Syrjala H, Broas M, Suramo I et al. High-resolution computed tomography for
the diagnosis of
community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 1998; 27:358.
139. Chalasani NP, Valdecanas MA, Gopal AK et al. Clinical utility of blood
cultures in adult
patients with community-acquired pneumonia without defined underlying risks. Chest
1995;
108:932.
140. Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R et al. The contribution of blood cultures to
the clinical
management of adult patients admitted to the hospital with community-acquired
pneumonia: a
prospective observational study. Chest 2003; 123:1142.
141. Jefferson H, Dalton HP, Escobar MR, Allison MJ. Transportation delay and the
microbiological
quality of clinical specimens. Am J Clin Pathol 1975; 64:689.
142. Reed WW, Byrd GS, Gates RH Jr et al. Sputum gram's stain in community-acquired

pneumococcal pneumonia. A meta-analysis. West J Med 1996; 165:197. (abstract)

143. Yu VL, Plouffe JF, Pastoris MC et al. Distribution of Legionella species and
serogroups
isolated by culture in patients with sporadic community-acquired legionellosis: an
international
collaborative survey. J Infect Dis 2002; 186:127.
144. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk
patients with
community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336:243.
145. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R et al. Defining community acquired
pneumonia severity
on presentation to hospital: an international derivation and validation study.
Thorax 2003;
58:377.
146. BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults-
2004.
www.Brit-thoracic.org/guideline.
147. File TM Jr, Garau J, Blasi F et al. Guidelines for empiric antimicrobial
prescribing in
community-acquired pneumonia. Chest 2004; 125:1888.
148. Li JZ, Winston LG, Moore DH, Bent S. Efficacy of short-course antibiotic
regimens for
community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med 2007; 120:783.
149. Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M et al. Patterns of resolution of chest
radiograph
abnormalities in adults hospitalized with severe community-acquired pneumonia. Clin
Infect
Dis 2007; 45:983.

396
150. Dagan E, Novack V, Porath A. Adverse outcomes in patients with community
acquired
pneumonia discharged with clinical instability from Internal Medicine Department.
Scand J
Infect Dis 2006; 38:860.
151. Dunn AS, Peterson KL, Schechter CB, et al. The utility of an in-hospital
observation period
after discontinuing intravenous antibiotics. Am J Med 1999; 106:6.
152. Nathan RV, Rhew DC, Murray C et al. In-hospital observation after antibiotic
switch in
pneumonia: a national evaluation. Am J Med 2006; 119:512.
153. Arancibia F, Ewig S, Martinez JA et al. Antimicrobial treatment failures in
patients with
community-acquired pneumonia: Causes and prognostic implications. Am J Respir Crit
Care
Med 2000; 162:154.
154. Fein AM, Feinsilver SH, Niederman MS et al. "When the pneumonia doesn't get
better". Clin
Chest Med 1987; 8:529.
155. Coletta FS, Fein AM. Radiological manifestations of legionella/legionella-like
organisms.
Semin Respir Infect 1998; 13:109. Nonresolving pneumonia - www.uptodate.com,
accesat
19.10.2008.
156. Berkman N, Breuer R. Pulmonary involvement in lymphoma. Respir Med 1993;
87:85.
157. Kuru T, Lynch JP 3rd. Nonresolving or slowly resolving pneumonia. Clin Chest
Med 1999;
20:623.
158. Guideline for prevention of nosocomial pneumonia. Centers for Disease Control
and
Prevention. Respir Care 1994; 39:1191.
159. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-
associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
160. Celis R, Torres A, Gatell JM et al. Nosocomial pneumonia -a multivariate
analysis of risk and
prognosis. Chest 1988; 93:318.
161. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V et al. Risk factors for pneumonia and
fatality in patients
receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986; 133:792.
162. Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia: A multivariate analysis. JAMA
1993; 270:1965.
163. Risk factors and prevention of hospital-aquired (nosocomial); ventilator-
associated; and
healthcare-associated pneumonia in adults: www.uptodate.com, accesat 01.11.2008.
164. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J et al. Nosocomial pneumonia in
mechanically ventilated
patients receiving antacid, ranitidine, or sucralfate. Ann Intern Med 1994;
120:653.
165. Paterson DL. The epidemiological profile of infections with multidrug-
resistant Pseudomonas
aeruginosa and Acinetobacter species. Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2:S43.
166. Weber DJ, Rutala WA, Sickbert-Bennett EE et al. Microbiology of ventilator-
associated
pneumonia compared with that of hospital-acquired pneumonia. Infect Control Hosp
Epidemiol
2007; 28:825. (abstract)
167. Marik PE, Careau P. The role of anaerobes in patients with ventilator-
associated pneumonia
and aspiration penumonia: A prospective study. Chest 1999; 115:178.
168. Meduri GU, Chastre J. The standardization of bronchoscopic techniques for
ventilator-
associated pneumonia. Chest 1992; 102:557S.
169. Baselski VS, El-Torky M, Coalson JJ, Griffin JP. The standardization of
criteria for processing
and interpreting laboratory specimens in patients with suspected ventilator-
associated
pneumonia. Chest 1992; 102:571S.
170. Fagon JY, Chastre J, Wolff M et al. Invasive and noninvasive strategies for
management of
suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000;
132:621.

397
171. Wunderink RG, Woldenberg LS, Zeiss J et al. The radiologic diagnosis of
autopsy-proven
ventilator-associated pneumonia. Chest 1992; 101:458.
172. Fartoukh M, Maitre B, Honore S et al. Diagnosing pneumonia during mechanical
ventilation:
The clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med 2003;
168:173.
173. Lesho E. Role of inhaled antibacterials in hospital-acquired and ventilator-
associated
pneumonia. Expert Rev Anti Infect Ther 2005; 3:445. (abstract)
174. Rubinstein E, Cammarata S, Oliphant T et al. Linezolid (PNU-100766) versus
vancomycin in
the treatment of hospitalized patients with nosocomial pneumonia: a randomized,
double-blind,
multicenter study. Clin Infect Dis 2001; 32:402.
175. Chastre J, Wolff M, Fagon JY et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic
therapy for
ventilator-associated pneumonia in adults:a randomized trial. JAMA 2003; 290:2588.
176. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G et al. Experience with a clinical guideline for
the treatment of
ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2001; 29:1109.
177. Giuseppe Cornaglia et al. Guidelines for the management of adult lower
respiratory tract
infections - The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
ESCMID;
Clinical microbiology and infection, volume 17, supplement 6, november 2011.
178. Bartlett JG. Lung abscess and necrotizing pneumonia. In: Infectious Diseases.
Gorbach SL,
Bartlett JG, Blacklow NR. WB Saunders, Philadelphia 1992.
179. Chung G, Goetz MB. Anaerobic infections of the lung. Curr Infect Dis Rep 2000;
2:238.
180. Bartlett JC, Gorbach SL, Tally FP, Finegold SM. Bacteriology and treatment of
primary lung
abscess. Am Rev Respir Dis 1974; 109:510.
181. Beerens H, Tahon-Castel M. Infections humaines a bacteries anaerobies non
toxigenes.
Brussels: Presses Academiques Europeennes 1965; 91.
182. Bartlett JG, Finegold SM. Anaerobic infections of the lung and pleural space.
Am Rev Respir
Dis 1974; 110:56.
183. Williams DM, Krick JA, Remington JS. Pulmonary infections in the compromised
host. Am
Rev Respir Dis 1976; 114:359.
184. Bartlett JG. The role of anaerobic bacteria in lung abscess. Clin Infect Dis
2005; 40:923.
185. Stark DD, Federle MP, Goodman PC et al. Differentiating lung abscess and
empyema:
radiography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol 1983; 141:163.
186. Landay MJ, Christensen EE, Bynum LJ, Goodman C. Anaerobic pleural and
pulmonary
infections. AJR Am J Roentgenol 1980; 134:233.
187. Weiss W. Cavity behavior in acute, primary, nonspecific lung abscess. Am Rev
Respir Dis
1973; 108:1273.
188. Koh WJ, Kwon OJ. Bronchiectasis and non-tuberculous mycobacterial pulmonary
infection. Thorax. 2006; 61:458.
189. Javidan-Nejad C, Bhalla S. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 2009; 47:289-
306.
190. Hansell DM. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 1998; 36:107-28.
191. Young K, Aspestrand F, Kolbenstvedt A. High resolution CT and bronchography in
the
assessment of bronchiectasis. Acta Radiol 1991;32(6):439-41.
192. Smith IE, Flower CD. Review article: imaging in bronchiectasis. Br J Radiol
1996;69(823):589-93.
193. Ip MS, Lam WK. Bronchiectasis and related disorders. Respirology
1996;1(2):107-14.
194. Morrissey D. Pathogenesis of Bronchiectasis. Clin Chest Med 2007;28:289-296.
195. Kolbe J, Wells AU. Bronchiectasis: a neglected cause of respiratory morbidity
and
mortality. Respirology 1996;1(4):221-5.

398
196. Pasteur M, Helliwell S, Houghton S, et al. An investigation into causitive
factors in patients
with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1277-1284.
197. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med 2 2002;346(18):1383-93.
198. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. Microbiologic
follow-up
study in adult bronchiectasis. Respir Med 2007;101(8):1633-8.
199. Javidan-Nejad C, Bhalla S. Bronchiectasis. Radiol Clin North Am
2009;47(2):289-306.
200. Nikolaizik WH, Warner JO. Aetiology of chronic suppurative lung disease. Arch
Dis Child
1994;70(2):141-2.
201. Morrissey BM, Harper RW. Bronchiectasis: sex and gender considerations. Clin
Chest Med
2004;25(2):361-72.
202. Rosen MJ. Chronic cough due to bronchiectasis: ACCP evidence-based clinical
practice
guidelines. Chest 2006;129(1 Suppl):122S-131S.
203. Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent
bronchiectasis. Cochrane
Database Syst Rev. 2003;(4):CD001392.
204. Cohen M, Sahn SA. Bronchiectasis in systemic disease. Chest 1999; 116:1063.
205. Angrill J, Agusti C, de Celis R et al. Bacterial colonisation in patients with
bronchiectasis:
microbiological pattern and risk factors. Thorax 2002; 57:15.
206. Newall C, Stockley RA, Hill SL. Exercise training and inspiratory muscle
training in patients
with bronchiectasis. Thorax 2005; 60:943.
207. Dupont M, Gacouin A, Lena H et al. Survival of patients with bronchiectasis
after the first ICU
stay for respiratory failure. Chest 2004; 125:1815.
208. Grivaux DM, Here B. Pleuresies a liqiude clair et Pleuresies purulentes.
Impact Internat 1999;
19-28.
209. Gonlugur U, Gonlugur TE. The distinction between transudates and exudates. J
Biomed Sci
2005; 12:985.
210. Porcel JM, Pena JM, Vicente de, Vera C et al. Bayesian analysis using
continuous likehood
ratios for identifying pleural exudates. Respir Med 2006; 100:1960.
211. Light RW. Pleural Diseases 3rd Edition, Williams & Wilkins, Baltimore 1995.
212. Light RW, Erozan YS, Ball WC. Cells in pleural fluid: Their value in
differential diagnosis.
Arch Intern Med 1973; 132:854.
213. Collins Tr, Sahn SA. Thoracentesis: Complications, patient experience and
diagnostic value.
Chest 1987; 91:817.
214. Heffner JE. Diagnosis and management of malignant pleural effusions.
Respirology. Jan
2008;13(1):5-20.
215. Sahn SA. The value of pleural fluid analysis. Am J Med Sci. Jan 2008;335(1):7-
15.
216. Feller-Kopman D, Parker MJ, Schwartzstein RM. Assessment of pleural pressure
in the
evaluation of pleural effusions. Chest. Jan 2009;135(1):201-9.
217. Light RW. Pleural Diseases 6th ed, Lippincott, Williams and Wilkins,
Philadelphia 2013.
218. Sahn SA, Heffner JE- Spontaneous pneumothorax. N Engl J Med 2000;342(12):868.
219. Flume PA, Strange C, Ye X, Ebeling M, Hulsey T, Clark LL; Pneumothorax in
cystic fibrosis.
Chest 2005;128(2):720.
220. Guo Y, Xie C, Rodriguez RM, Light RW; Factors related to recurrence of
spontaneous
pneumothorax. Respirology 2005;10(3):378
221. Sadikot RT, Greene T, Meadows K, Arnold AG;. Recurrence of primary spontaneous

pneumothorax. Thorax 1997;52(9):805.

399
222. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, Light R, Kirby TJ, Klein J, Luketich JD,
Panacek EA,
Sahn SA, AACP Pneumothorax Consensus Group; Management of spontaneous pneumothorax:

an American College of Chest Physicians Delphi consensus statement. Chest

2001;119(2):590.
223. MacDuff A, Arnold A, Harvey J, BTS Pleural Disease Guideline Group; Management
of
spontaneous pneumothorax. Thorax 2010; 65 Suppl 2: ii18.
224. Barst RJ, McGoon M, Torbicki A et al. Diagnosis and differential assessment of
pulmonary
arterial hypertension. J Am Coll Cardiol 2004. 43:40S.
225. Rich S (ed). Executive summary from the World Symposium on Primary Pulmonary
Hypertension, Evian, France, september 6-10, 1998, co-sponsored by The World Health

Organization.
226. Simonneau G, Galie N, Rubin LJ et al. Clinical classification of pulmonary
hypertension. J Am
Coll Cardiol 2004; 43:5S.
227. Bishop JM. Role of hypoxia in the pulmonary hypertension of chronic bronchitis
and
emphysema. Scand J Respir Dis Suppl 1971; 77:61.
228. Moser KM, Auger WR, Fedullo PF. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary
hypertension. Circulation 1990; 81:1735.
229. Runo JR, Lloyd JE. Primary pulmonary hypertension. Lancet 2003; 361:1533.
230. Peacock AJ. Primary pulmonary hypertension. Thorax 1999; 54:1107.
231. Rich S. The value of approved therapies for pulmonary arterial hypertension.
Am Heart J 2007;
153:889.
232. Wallaert B. Pneumopathie interstitielle diffuse. Impact Internat 1999; 123-
128.
233. Liebow A. Definition and classification of interstitial pneumonias in human
pathology. Prog
respir Res 1975; 8:1.
234. Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: Clinical relevance of
pathologic
classification. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1301.
235. American Thoracic Society/European Respiratory Society. International
Multidisciplinary
Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir
Crit Care Med
2002; 165:277.
236. Nicholson AG. Classification of idiopathic interstitial pneumonias: making
sense of the
alphabet soup. Histopathology 2002; 41:381.
237. American Thoracic Society/European Respiratory Society. Idiopathic pulmonary
fibrosis:
Diagnosis and treatment. International Consensus statement. Am J Respir Crit care
Med 2000;
161-646.
238. Raghu G, Weycker D, Edelsberg J et al. Incidence and prevalence of idiopathic
pulmonary
fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174-810.
239. Armanios MY, Chen JJ, Cogan JD et al. Telomerase mutations in families with
idiopathic
pulmonary fibrosis. N Engl J Med 2007; 356:1317.
240. Lynch DA, Godwin JD, Safrin S et al. High-resolution computed tomography in
idiopathic
pulmonary fibrosis: diagnosis and prognosis, Am J Respir Crit Care Med 2005; 172-
488.
241. Sumikawa H, Johkoh T, Colby TV et al. Computed tomography findings in
pathological usual
interstitial pneumonia: relationship to survival. Am J Respir Crit Care Med 2008;
177:433.
242. Olson AL, Swigris JJ, Lezotte DC et al. Mortality from pulmonary fibrosis
increased in the
United States from 1992 to 2003. Am J Respir Crit Care Med 2008; 176:277.
243. Antoniou KM, Hansell DM, Rubens MB et al. Idiopathic Pulmonary fibrosis:
outcome in
relation to smoking status. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:190.

400
244. Kim DS, Park JH, Park BK et al. Acute exacerbation of idiopathic pulmonary
fibrosis:
frequency and clinical features. Eur Respir J 2006; 27:143.
245. Schwarz MI, King TE Jr. Approach to the evaluation and diagnosis of
interstitial lung disease.
In: Interstitial Lung Diseases, 4th ed, King TE Jr, Schwarz MI (Eds), Decker BC,
Hamilton,
ON, Canada 2003. p1.
246. Ryu JH, Olson EJ, Midthun DE, Swensen SJ. Diagnostic approach to the patient
with diffuse
lung disease. Mayo Clin Proc 2002; 77:1221.
247. Poletti V, Chilosi M, Olivieri D. Diagnostic invasive procedures in diffuse
infiltrative lung
diseases. Respiration 2004; 71:107.
248. Halkos ME, Gal AA, Kerendi F et al. Role of thoracic surgeons in the diagnosis
of idiopathic
interstitial lung disease. Ann Thorac Surg 2005; 79:2172.
249. Ramel S, Robinet G, Gouva S. Cancer bronchiques a petites cellules. Impact
Internat 1997; 7784.
250. Lemaire E. Cancer epidermoides et adenocarcinomes bronchiques. Impact Internat
1999, 8592.
251. Pretreatment Evaluation of Non-Small-Cell Lung Cancer Statement of the
American Thoracic
Society and the European Respiratory Society, April 1997.
252. Travis MD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK et al. Pathology and Genetics:
Tumours of the
Lung, Pleura, Thymus and Heart. Lyon, IARC 2004.
253. Hyde L, Hyde CI. Clinical manifestations of lung cancer. Chest 1974; 65:299.
254. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML et al. The noninvasive staging of non-
small cell lung
cancer: the guidelines. Chest 2003; 123:147S.
255. Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ et al. The impact of additional prognostic
factors on survival
and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 7th
edition. J
Thorac Oncol 2008; 3:457.
256. AJCC Cancer Staging Manual 6th Edition, Greene FL, Page DL, Fleming ID et al
(Eds),
springer-Verlag, New York 2002; 435.
257. Spiro SG, Gould MK, Colice GL. Initial evaluation of the patient with lung
cancer: symptoms,
signs, laboratory tests and paraneoplastic syndromes: ACCP evidence-based clinical
practice
guidelines (2nd Edition). Chest 2007; 132:S149.
258. Boffetta P, Trichopoulos D. Cancer of the lung, larynx, and pleura. In: Adami
H, Hunter D,
Trichopoulos D, eds. Textbook of Cancer Epidemiology. 2nd ed. New York, NY: Oxford
University Press; 2008:349-67.
259. Dubey S, Powell CA. Update in lung cancer 2008. Am J Respir Crit Care Med
2009; 179
(10):860-8.
260. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. World
cancer
report. Lyon, France: 2003.
261. Valeyre D. Sarcoidose. Impact Internat, 1999; 115-122.
262. Baughman RP. Pulmonary sarcoidosis. Clin Chest Med 2004; 25:521.
263. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet 2003; 361:1111.
264. Sharma OP. Pulmonary sarcoidosis. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1598.
265. Thomas KW, Hunninghake GW. Sarcoidosis. JAMA 2003; 289:3300.
266. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997; 336:1224
267. Thomas P, Hunninghake G. Current concepts of the pathogenesis of sarcoidosis.
Am Rev Respir
Dis 1987; 135:747

401
268. Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederick MM et al. Familial aggregation of
sarcoidosis. A case-
control etiologic study of sarcoidosis (ACCESS). Am J Respir Crit Care Med 2001;
164:2085
269. Fleming H. Cardiac Sarcoidosis: In: James, DG (Ed), Sarcoidosis and Other
Granulomatous
Disorders, Dekker, New York, 1994; 73:323.
270. Judson MA. An approach to the treatment of pulmonary sarcoidosis with
corticosteroids. Chest
1999; 115:1158.
271. Paramothayan NS, Lasserson TJ, Jones PW. Corticosteroids for pulmonary
sarcoidosis.
Cochrane Database Syst Rev 2005; CD001114.
272. Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a
systematic
review. JAMA 2002; 287:1301.
273. Baughman RP, Lower EE, Lynch JP III. Treatment modalities for sarcoidosis.
Clin Pulm Med
1994; 1:223
274. ERS Handbook of Respiratory Sleep Medicine, 2012.
275. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the
evaluation, management and
long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5:263.
276. Young T, Skatrud J, Peppard PE. Risk factors for obstructive sleep apnea in
adults. JAMA
2004; 291:2013.
277. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. Burden of sleep apnea: rationale, design,
and major
findings of the Wisconsin Sleep Cohort study. WMJ 2009; 108:246.
278. Jennum P, Riha RL. Epidemiology of sleep apnoea/hypopnoea syndrome and sleep-
disordered
breathing. Eur Respir J 2009; 33:907.
279. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O'Donnell CP. Pathophysiology of sleep
apnea. Physiol
Rev 2010; 90:47.
280. Redline S, Tishler PV. The genetics of sleep apnea. Sleep Med Rev 2000; 4:583.

281. Marshall NS, Wong KK, Liu PY, et al. Sleep apnea as an independent risk factor
for all-cause
mortality: the Busselton Health Study. Sleep 2008; 31:1079.
282. Punjabi NM, Caffo BS, Goodwin JL, et al. Sleep-disordered breathing and
mortality: a
prospective cohort study. PLoS Med 2009; 6:e1000132.
283. Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease: an
American
Heart Association/american College Of Cardiology Foundation Scientific Statement
from the
American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional
Education
Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On
Cardiovascular
Nursing. In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute
National Center on
Sleep Disorders Research (National Institutes of Health). Circulation 2008;
118:1080.
284. Johns MW. Daytime sleepiness, snoring, and obstructive sleep apnea. The
Epworth Sleepiness
Scale. Chest 1993; 103:30.
285. Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ Jr, et al. Clinical guideline for the
evaluation, management and
long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009; 5:263.
286. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep
apnoea by
continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1:862.
287. Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, et al. Continuous positive airways pressure
for obstructive
sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD001106.
288. Patel SR, White DP, Malhotra A, et al. Continuous positive airway pressure
therapy for treating
sleepiness in a diverse population with obstructive sleep apnea: results of a meta-
analysis. Arch
Intern Med 2003; 163:565.

402
289. Gay P, Weaver T, Loube D, et al. Evaluation of positive airway pressure
treatment for sleep
related breathing disorders in adults. Sleep 2006; 29:381.
290. Spearman CB, Sheldon RL, Eagan DF et al. Eagan's Fundamentals of Respiratory
Care. 4th ed.
St. Louis, Mo: C.V. Mosby Company; 1982.
291. Matthay MA, Zimmerman GA. Acute lung injury and the acute respiratory distress
syndrome:
four decades of inquiry into pathogenesis and rational management. Am J Respir Cell
Mol Biol
2005;33(4):319-27.
292. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL. Acute respiratory distress in adults.
Lancet
1967;2(7511):319-23.
293. Murray JF, Matthay MA, Luce JM. An expanded definition of the adult
respiratory distress
syndrome. Am Rev Respir Dis 1988;138(3):720-3.
294. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff M. Incidence
and outcomes
of acute lung injury. N Engl J Med 2005;353(16):1685-93.
295. Calfee CS, Matthay MA, Eisner MD, Benowitz N, Call M, Pittet JF, et al. Active
and Passive
Cigarette Smoking and Acute Lung Injury Following Severe Blunt Trauma. Am J Respir
Crit
Care Med 2011; 183(12):1660-5.
296. Bernard GR, Artigas A, Brigham KL. The American-European Consensus Conference
on
ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination.
Am J
Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):818-24.
297. Artigas A, Bernard GR, Carlet J et al. The American-European Consensus
conference on
ARDS, part 2. Ventilatory, pharmacologic, supportive therapy, study design
strategies and
issues related to recovery and remodeling. Am J Respir crit Care Med 1998;
157:1332.
298. Doyle RL, Szaflarski N, Modin GW et al. identification of patients with acute
lung injury.
Predictors of mortality. Am J Respir crit Care Med 1995; 152:1818.
299. Rodriguez-Roisin R, Roca J. Mechanisms of hypoxemia. Intensive Care Med 2005;
31:1017.
300. Breen D, Churches T, Hawker F, Torzillo PJ. Acute respiratory failure
secondary to chronic
obstructive pulmonary disease treated in the intensive care unit: a long term
Follow-up study.
Thorax 2002; 57:29.
301. Neff TA, Petty TL. Long-term continuous oxygen therapy in chronic airway
obstruction.
Mortality in relationship to cor pulmonale, hypoxia and hypercapnia. Ann Intern Med
1970;
72:621.
302. El Oakley RM, Wright JE. Postoperative mediastinitis: classification and
management. Ann
Thorac Surg. 1996;61(3):1030-6.
303. Callister ME, Wall RA. Descending necrotizing mediastinitis caused by group A
streptococcus
(serotype M1T1). Scand J Infect Dis. 2001;33(10):771-2.
304. Akman C, Kantarci F, Cetinkaya S. Imaging in mediastinitis: a systematic
review based on
aetiology. Clin Radiol. 2004;59(7):573-85.
305. Mitjans MS, Sanchs JB, Padro XB, Garcia I, Garolera JM, Garay MR. Descending
necrotizing
mediastinitis. Int Surg. 2000;85(4):331-5.
306. Silverman NA, Sabiston DC Jr. Mediastinal masses. Surg Clin North Am 1980; 60,
757-777.
307. Grillo HC, Ojemann RG, Scannell JG et al. Combined approach to dumbbell
intrathoracic
and intraspinal neurogenic tumors. Ann Thorac Surg 1983; 36, 402-407.
308. Mullen B, Richardson JD. Primary anterior mediastinal tumors in children and
adults. Ann
Thorac Surg 1986; 42, 338-345.
309. Gerein AN, Srivastava SP, Burgess J. Thymoma: a ten-year review. Am J Surg
1978; 136, 4953.

403
310. Rosai J, Levine GD. Tumors of the thymus. Firminger, HI eds. Atlas of tumor
pathology 1976,
34-212 Armed Forces Institute of Pathology. Washington, DC.
311. Lewis JE, Wick MR, Scheithauer BW et al. Thymoma: a clinicopathologic review.
Cancer
1987; 60, 2727-2743.
312. Verstandig AG, Epstein DM, Miller WT et al. Thymoma-report of 71 cases and a
review. Crit
Rev Diagn Imaging 1992; 33, 201-230.
313. Drachmnan DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994; 330, 1797-1810.
314. Lennon VA, Jones G, Howard F et al. Auto antibodies to acetylcholine receptors
in myasthenia
gravis. N Engl J Med 1983; 308, 402-403.
315. Eralp Y, Aydiner A, Kizir A et al. Resectable thymoma: treatment outcome and
prognostic
factors in the late adolescent and adult age group. Cancer Invest 2003; 21, 737-
743.
316. Zerhouni EA, Scott WW, Baker RR et al. Invasive thymomas: diagnosis and
evaluation by
CT. J Comput Assist Tomogr 1982; 6, 92-100.
317. Hernandez-Ilizaliturri FJ, Tan D, Cipolla D et al. Multimodality therapy for
thymic carcinoma
(TCA): results of a 30-year single-institution experience. Am J Clin Oncol 2004;
27, 68-72.
318. Truong LD, Mody DR, Cagle PT et al. Thymic carcinoma: a clinicopathologic
study of 13
cases. Am J Surg Pathol 1990; 14, 151-166.
319. Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML, Jett JR et al. Primary mediastinal
tumors: Part 1.
Tumors of the anterior mediastinum. Chest 1997; 112, 511.
320. Polansky SM, Barwick KW, Revie CE. Primary mediastinal seminoma. AJR Am J
Roentgenol
1979; 132, 17-21.
321. Javadpour N. Significance of elevated serum alpha fetoprotein (AFP) in
seminoma. Cancer
1980; 45, 2166-2168
322. Clark, O Mediastinal parathyroid tumors. Arch Surg 1988; 123, 1096-1100.
323. Oates E. Improved parathyroid scintigraphy with Tc 99m MIBI, a superior radio
tracer. Appl
Radiol 1994; 23, 37-40
324. Strickler JG, Kurtin PJ. Mediastinal lymphoma. Semin Diagn Pathol 1991; 8, 2-
13
325. Lichtenstein AK, Levine A, Taylor CR et al. Primary mediastinal lymphoma in
adults. Am J
Med 1980; 68, 509-514
326. Vaeth JM, Moskowitz SA, Green JP. Mediastinal Hodgkins disease. AJR Am J
Roentgenol
1976; 126, 123-126
327. Costello P, Jochelson M. Lymphoma of the mediastinum and lung. Taveras, JM
Ferrucci, JT
eds. Radiology: diagnosis, imaging, intervention (vol 1) 1996, 1-13 Lippincott-
Raven.
Philadelphia, PA.
328. Keller AR, Kaplan HS, Lukes RJ, et al. Correlation of histopathology with
other prognostic
indicators in Hodgkins disease. Cancer 1968; 22, 487-499.
329. Ahrens B, Wit J, Schmitt M et al. Symptomatic bronchogenic cyst in a six month
old infant:
case report and review of the literature. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122, 1021-
1023.
330. Kornstein MJ, DeBlois et al. Pathology of the thymus and mediastinum. 1st ed.
1995 WB
Saunders. Philadelphia, PA.
331. Wain JC. Neurogenic tumors of the mediastinum. Chest Surg Clin N Am 1992; 2,
121-136.
332. Ducatman BS, Scheithauer BW, Piepgras DG et al. Malignant peripheral nerve
sheath tumors: a
clinicopathologic study of 120 cases. Cancer 1986; 57, 2006-2021.
404
Cuprins

Prefa#a............................................................................
........................................... 7

I. Anatomia #i fiziologia aparatului

respirator ................................................. 9
II. Examenul obiectiv al aparatului
respirator ................................................. 30
III. Metode de investigare #i diagnostic a bolilor
pulmonare ........................... 39
IV. Tusea la
adult..............................................................................
................ 74
V.
Hemoptizia.........................................................................
......................... 86
VI. Bronhopneumopatia obstructiva
cronica .................................................... 96
VII. Astmul
bronsic............................................................................
.............. 126
VIII.
Pneumoniile........................................................................
...................... 167
IX. Supura#iile bronhopulmonare - Abcesul
pulmonar................................... 206
X.
Bron#iectaziile ...................................................................
....................... 216
XI.
Pleurezia .........................................................................
.......................... 227
XII.
Pneumotoraxul......................................................................
.................... 250
XIII. Hipertensiunea
pulmonara........................................................................
259
XIV. Boli intersti#iale
pulmonare ......................................................................
284
XV. Neoplasmul
pulmonar...........................................................................
.... 300
XVI.
Sarcoidoza ........................................................................
........................ 325
XVII. Sindromul de apnee n
somn..................................................................... 342
XVIII. Insuficien#a
respiratorie ......................................................................
...... 355
XIX. Sindromul
mediastinal........................................................................
...... 377
Bibliografie.......................................................................
.................................... 390
405