Sunteți pe pagina 1din 211

OLTEA IULIA MUNTEANU

NOIUNI DE ANATOMIE PATOLOGIC


PENTRU STUDENII LA
MEDICIN GENERAL ANUL III
Volumul II

n colaborare cu:
MORTIL ANA-MARIA

EDITURA UNIVERSITII DIN ORADEA


DECEMBRIE 2010

CUVNT NAINTE

Motto:
Medicina este arta vindecrii care teoretic nu are nici o limit
Petre uea

ntru-ct adevarata nelegere a unui proces natural nu poate decurge


simplificator ci doar sistematic,lucrarea de faa vine n sprijinul studenilor
specializrii de medicin general pentru a pune la dispoziia lor o generoasa sintez
a cunotiinelor de anatomie patologic . Aadar,scopul ei considerndu-se unul
eminamente practic aduce n prim-planul lucrrii o parte general care ofera
studentilor noiuni de sinteza n ceea ce privete studiul structurilor patologice ale
corpului uman,invitnd totodat i la analiza amnunit a relaiilor dintre factorii
patogeni i evoluia lor n structurile celulelor,esuturilor i organelor.
Necesitatea editrii acestui volum const n dorina de a oferi un suport de text
imagine studentului.Aceasta fiind realizat ntregime n interesul lor ,pentru ca n
practica profesionala sa se apropie ct mai repede de succesul diagnosticului i
terapeutic al pacienilor.
Dat fiind caracterul rezumativ al expunerii, aceast lucrare este un compendiu
care joac foarte bine rolul de introducere n universul
terminologiei
anatomopatologice caracteristice specializrii de medicin general.

CUPRINS

1. MARKERII TUMORALI......................................................................................3
2. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR.....................................................19
3.PATOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR.........................................36
4. PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV SI GLANDE
ANEXE...57
5. PATOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR.................................................98
6. PATOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE......................................122
7. PATOLOGIA ORGANELOR GENITALE MASCULINE.156
8. PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE.....................................................163
9. PATOLOGIA TESUTULUI LIMFATIC............................................................169
10. PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL SI PERIFERIC..............189
11. PATOLOGIA SISTEMULUI OSTEO-MUSCULAR SI ARTICULAR..203
12. PATOLOGIA PIELII.......................................................................................212
13. BIBLIOGRAFIE SI WEBOGRAFIE...............................................................220

MARKERII TUMORALI
Definitie: Intr-o acceptiune generala, markerii tumorali (MT) sunt molecule asociate
cu malignitatea constituind posibili factori cheie in prognoza, diagnosticarea si tratamentul
cancerului.

Rolul markerilor tumorali


Markerii tumorali pot fi folositi in diferite scopuri: pentru screeningul populatiei, pentru
prognostic, pentru diagnosticare, pentru determinarea stadiului bolii sau pentru monitorizarea
raspunsului organismului la tratament etc. In utimii ani, MT au fost folositi si ca tinte pentru
interventii terapeutice in terapia cancerului.
Pentru detectarea unei boli in stadiul initial este nevoie de teste de screening foarte
sensibile, teste care trebuie sa aiba o specificitate foarte inalta pentru a proteja pacientii de un
raspuns fals pozitiv. In grupuri selectate de pacienti, markerii tumorali au insa un rol foarte
important fiind folositi cu rezultate satisfacatoare in detectarea bolii si monitorizarea raspunsului la
terapie. Un exemplu elocvent este acela al reducerii mortalitatii in cazul cancerului de san ca
urmare a screeningului populatiei pentru diangnosticul incipient. Din pacate, multe din boli sunt in
continuare diagnosticate dupa ce procesul metastatic a inceput, ceea ce indica in continuare un
prognostic foarte slab.
Monitorizarii pacientilor pentru o eventuala recurenta a cancerului, ar trebui determinata doar
atunci cand exista un potential tratament eficace. Concentratia markerilor tumorali poate sa scada
dupa tratament, revenirea la normal, ceea ce ar putea indica vindecarea si implicit, faptul ca
eventualele tumori reziduale nu sunt viabile. Invers, concentratia markerilor tumorali poate sa
creasca dupa un tratament eficace, ceea ce nu atrage de la sine concluzia ca tratamentul a esuat. In
schimb, cresterea consitenta a nivelelor markerilor tumorali, cuplata cu lipsa imbunatatirii clinice,
sunt dovezi clare ale esecului terapiei. Cresterea reziduala dupa un tratament definitiv, de obicei
indica persistenta bolii.
Urmarirea nivelelor markerilor tumorali este de foarte mare folos mai ales cand alte dovezi ale
prezentei bolii nu sunt foarte evidente.
Unele proteine sunt normal exprimate de catre celulele diferentiate, dar sunt supraexprimate
in celulele tumorale corespunzatoare, motiv pentru care o crestere relativa a concentratiei sanguine
a acestora poate fi folosita drept marker tumoral. Acesta este cazul antigenului specific prostatic din
cancerul de prostata. Proteinele specifice celulare sunt folosite in general in scop de diagnostic
(exemplu - tirozinaza exprimata in melanocite).

Pentru a fi specific, un marker tumoral trebuie sa fie exprimat doar de un anumit tip de
celulele tumorale. Cel mai bun exemplu il reprezinta asa zisele proteine de fuziune asociate unui
proces malign, in care o oncogena este translocata si fuzionat cu un promotor activ al unei alte
gene. Rezultatul este o formarea unei proteine de fuziune care se secreta continuu, conducand in
final la dezvoltarea unei clone maligne. Cromozomul asa numit Philadelphia din leucemia
mieloida cronica este cel mai cunoscut exemplu.
Antigenele oncofetale sunt o alta categorie de markeri de un foarte mare folos. Ele sunt
exprimate in celule in timpul dezvoltarii embrionare, dar ele apar si la nivelui celulelor canceroase.
Cel mai folosit antigen oncofetal antigenul carcinoembrionic este exprimat in principal in toate
tumorile tractului gastrointestinal. Antigenul carcinoembrionic, nu este suficient de specific pentru
screening dar este foarte util in managementul bolii.
Metode uzuale de identificare a proteinelor tumorale:
-imunohistochimia,
-hibridizarea fluorescenta in situ (FISH)
-reactia in lant revers-transcriptaza - polimeraza (Reversed transcriptase and polymerase
chain reaction (RTPCR)
Imunohistochimia
Majoritatea metodelor folosesc anticorpi monoclonali si metode imunohistochimice pentru
identificarea proteinelor cu rol de marker tumoral. Aceste metode pot fi folosite pentru identificarea
proteinelor direct pe tumori,sau pentru a identifica proteinele in ser. In scopul imbunatatirii
proceselor de prognostic si, determinare a stadiului bolii s-a incercat detectarea markerilor tumorali
detectabili si in alte zone ca de exemplu: sangele periferic, maduva osoasa si nodulii limfatici.
Identificarea micrometastazelor a folosit initial metodele histologice si mai apoi pe cele
imunohistologice. Din pacate, nici una din aceste metode nu s-a dovedit a fi suficienta pentru a oferi
informatii relevante suficiente pentru a putea fi incluse in protocoalele de determinare a stadiului
bolii.
-Reactia in lant revers-transcriptaza - polimeraza (Reversed transcriptase and polymerase
chain reaction (RTPCR)
RT-PCR a fost folosit pentru prima data in 1988 pentru a demonstra translocarea bcr/abl la
pacientii cu leucemie mieloida cronica. Aceasta tehnica poate fi aplicata si pentru amplificarea
ARN-ului, dar doar dupa ce acesta a fost transformat in ADN prin intermediul unei reactii
enzimatice ce foloseste ca enzima revers transcriptaza. Aceasta metoda numita reactia in lant

revers-transcriptaza polimeraza = reversed transcriptase and polymerase chain reaction (RTPCR), face posibila studirea din punct de vedere al expresiei genice a unor cantitati foarte mici de
probe. S-a demonstrat in acelasi timp ca aceasta metoda este mult mai sensibila in detectarea
micrometastazelor. In prezent, procedeul este folosit pentru detectarea micrometastazelor unei
varietati de boli maligne. Succesul markerului detectat depinde de specificitatea si sensibilitatea sa.
Detectarea markerilor specifici in cazul tumorilor solide este limitata din cauza faptului ca multi
dintre acesti markeri sunt exprimati doar intr-o proportie mica.
Markerii tumorali din diferite boli
Mai jos sunt prezentati markerii tumorali si alti factori de prognostic intalniti in cele mai
comune boli maligne.
Tipul de cancer

Marker tumoral

Localizare

Tumori solide (pancreas,


pulmonar, mamar)

EGFR

Tesut

Cancer mamar

Receptorul Estrogenic
Receptorul Progesteronic
Her-2/Neu

Tesut

Cancer mamar

Antigenul tumoral CA 27-29

Ser

Carcinom hepatocelular, cancer


pulmonar,

Alfa-fetoproteina (AFP) (

Ser

Mielom si limfom

B2M (Beta-2 microglobulina)

Ser

Canver ovarian, mamar,


pulmonar

Antigenul tumoral CA-15-3

Ser

Cancer pancreatic

Antigenul tumoral CA 15-3

Ser

Cancer ovarian

Antigenul tumoral CA-72-4


Antigenul tumoral CA-125

Ser

Cancer tiroidian

Tiroglobulina, hormonului
paratiroidian, calcitonina

Ser

Cancer pancreatic, tiroidian,


cervix, de vezica, colorectal,
pulmonar,

Antigen carcinoembrionic (ACE) Ser

Neuroblastoma, cancer
pulmonar (celule mici)

Enolaza neuro specifica (ENS)

Ser

Prostata

Antigen specific prostatic (ASP)


Antigenul specific prostatic
membranar

Ser

Melanom

Tirozinaza.

Melanom-metastaza

S-100,

Ser

Melanom-metastaza

TA-90

Ser

Cancer tiroidian

Tiroglobulina

Ser

Cancer testicular

Gonadotropina chorionica

Ser, urina

Mielom

Imunoglobuline monoclonale

Ser, urina

Leucemie

Alterari citogenice numeroase

Ser, urina

Cancer de vezica

NMP22

Urina

Cancer de vezica

Antigen tumoral vezicular BTA


(Bladder tumor antigen)

Urina

Receptorul estrogenic. Este singurul marker tumoral folosit in clinica in mod uzual, fiind
folosit pentru stabilirea utilizarii tratamentului adjuvant cu hormoni. Multi alti markeri sunt inca in
faza experimentala de studiu, deocamdata nefiind folositi in clinica.
Supraexprimarea HER-2/neu este legata de un prognostic slab in cancerul de san, ceea ce a
facut ca in prezent sa fie introdusi in testele clinice anticorpi directionati catrea aceasta proteina.
Antigenul tumoral CA 27-29 este un anticorp monoclonal directionat catre glicoproteina
MUC1 prezenta pe suprafata apicala a celulelor epiteliale normale. CA 27-29 este foarte des asociat
cu cancerul mamar, desi nivelul sau este crescut si in alte boli maligne. Nivelul CA 27-29 este
crescut la aproximativ o treime din cazurile cancerelor de san in stadiu incipient (stadiul I sau II) si
la doua treimi din cele in stadiu terminal (stadiul III sau IV). Antigenul nu poate fi folosit pentru
screening sau diagnostic deoarece nu are capacitate predictiva in stadiile incipiente ale bolii,. In
ceea ce priveste capacitatea antigenului CA 27-29 de a detecta recurenta asimptomatica dupa un
tratament curativ, rezulataele existente la aceasta ora sant contradictorii. Un studiu asupra
pacientilor cu risc inalt de recurenta a cancerului de san a evidentiat ca CA 27.29 este foarte
specific si sensibil in detectarea preclinica a metastazelor. Timpul mediu scurs de la detectarea
cresterii nivelului de CA 27.29 pana la instalarea simptomelor a fost de 5 luni. Se testeaza CA27.29
pentru determinarea probabilelor zone de metastaza, prin aceasta dorindu-se scaderea morbiditatii
prin inceperea din timp a tratamentului.
Acest antigen poate fi intalnit si la pacientii cu boli benigne la nivelul sanului, ficatului si
rinichilor, precum si la pacientii cu chisturi ovariene.
Mai nou, multe tipuri de sarcom au fost asociate cu translocarile cromozomiale si cu
proteinele de fuziun. Un pas inainte in procedeul de diagnosticare a constituit-o identificarea
catorva produse de fuziune specifice pentru sarcoamele foarte rare. Un diagnostic patologic clinic

exact este de cele mai multe ori foarte dificil, in timp ce prezenta acestor proteine de fuziune are rol
de diagnostic clar in aceste sarcoame rare. Acest lucru a dus la dezvoltarea unor medicamente
directionate catre aceste proteine. In acelasi fel deja au aparut medicamentele impotriva HER-2/neu
din cancerul de san.
Antigenul carcinoembrionar (ACE) este o glicoproteina oncofetala exprimata in mod normal
in celulele mucozale. Acest antigen a fost folosit de foarte mult timp ca marker tumoral specific
pentru detectarea relapsului timpuriu al cancerului colonorectal. Folosirea sa este controversata, iar
beneficiile clinice nu sunt foarte bine dovedite. Recent s-a demonstrat ca detectarea sa folosind
RT-PCR din nodulii limfatici, poate fi un factor de prognostic al fazei II de cancer colonorectal. S-a
sperat astfel ca aceasta metoda sa poata fi folosita pentru identificarea subgrupului de pacienti care
ar putea beneficia de tratamentul adjuvant. Antigenul ACE este supraexprimat in adenocarcinoame,
in special in cancerul de colon, dar si in alte boli maligne.
Un numar mic de pacienti cu boli la nivelul colonului au un nivel ridicat al ACE,
sensibilitatea crescand odata cu avansarea in stadiu; 45-50% din pacientii cu extinderea cancerului
la nivelul nodulilor limfatici si aproximativ 75-80% din pacientii cu metastaza au valorile ACE
crescute.
Nivelul antigenului ACE sta in monitorizarea pacientilor cu cancer colonorectal cu risc de
relaps. Cand pacientii cu un nivel normal preoperator al ACE sufera o recurenta a bolii, cresterea
ACE este un indicator in 45-50% din cazuri. Din aceasta cauza, se rcomanda monitorizarea
nivelelor ACE la fiecare 2-3 luni pentru cel putin 2 ani la pacientii din stadiile II si III candidati la
operatie cu repetarea testului in cazul in care se observa un nivel anormal al antigenului. Daca se
confirma cresterea ACE, pacientii ar trebui sa fie supusi procesului de imagistica pentru
determinarea potentialelor zone de recurenta. Recurente locale sau metastaze limitate la nivelul
ficatului sau plamanilor ar trebui extirpate in scop curativ. Testele clinice au demonstrat o
imbunatatire cu 9% in rata de supravietuire (valoarea absoluta) dupa 5 ani la pacientii carora li s-a
monitorizat ACE dupa tratament.
ACE nu este folositor in screeningul pentru cancerul de colon sau in evaluarea diagnosticarii bolilor
nedefinite. Verificarea nivelului ACE ar trebui sa se faca abia dupa confirmarea cancerului.
Valorile ACE revin la normal dupa aproximativ 5 saptamani de la indepartarea chirurgicala a
tumorii.
Dintre factorii care pot duce la cresteri ale nivelului de CEA enumeram: hipotiroidismul, obstructia
biliara, ciroza, pancreatita, fumatul etc
In bolile hematologice, procesul de aparitie a proteinelor de fuziune prin translocare este foarte des

intalnit. Cel mai bun exemplu il constituie cromozomul Philadelphia din leucemia limfocitara
cronica. 50% din cazurile copiilor suferinzi de leucemie limfocitara acuta sunt hiperdiploide, ceea
ce indica o inalta prognoza favorabila. Cromozomul Philadelphia din leucemie limfocitara acuta
este un indicator slab de prognosticare. Pe langa aceste rearanjari cromozomale, cateva sute de
schimbari citogenetice sunt folosite in scopul obtinerii unor informatii de prognostic aditional in
diferite cazuri de boli maligne hematologice. De asemenea, in limfoame s-au observat multe
rearanjari cromozomale,care deocamdata nu sunt folosite in clinica uzuala. T(8:14) este
caracteristic limfomului de tip Burkitt si leucemiilor. Acesta este rezultatul unei juxtapuneri si
activari a genei c-myc. S-a demonstrat prin studii experimentale pe limfoame ca: CD25 solubil este
cel mai sensibil marker seric pentru sarjele tumorale si ca CD44 solubil in concentratii mari nu
ofera un prognostic foarte bun.
Antigenul specific prostatic si antigenul specific prostatic membranar, doi antigeni
determinati prin metode imunohistochimice, se utilizeaza ca markeri de determinarea a relapsului
cancerului de prostata. Acesti markeri au fost folositi pentru diagnostic si chiar pentru screeningul
populatiei. Recent s-a studiat ca factor de prezicere a esecului chirurgical detectarea in fluxul
sanguin a acestor celule canceroase prostatice. Determinarea antigenului specific prostatic s-a facut
prin metode de RT-PCR.
Alfa-fetoproteina (AFP), un marker de carcinom hepatocelular, se foloseste pentru evaluarea
afectiunilor hepatice la pacientii cu risc crescut de a dezvolta tumori hepatice si in procedeul de
screening al unei populatii inalt selectionate
Testari combinate ale AFP si beta-hCG se folosesc in monitorizarea raspunsului la terapie
precum si pentru determinarea posibilelelor origini ale cancerului metastatic slab diferentiat.
Antigenul tumoral CA 125 este o glicoproteina exprimata in mod normal in timpul
dezvoltarii fetale de catre epiteliul celomic care captuseste cavitatile organismului si imbraca
ovarele. Este un nou antigen folosit pentru monitorizarea tratamentului pacientilor cu cancer de san,
dar si pentru detectarea bolilor recurente
Concentratii crescute de CA125 sunt asociate de cele mai multe ori cu cancerul epitelial
ovarian. Nivelul CA125 este crescut in 80-85% din cazurile de femei cu cancer ovarian, si numai in
40-50% din cele aflate in stadiul I al bolii. In prezent, cancerul ovarian este tratat prin interventie
chirurgicala. Deoarece studiile au demonstrat concordanta dintre CA125 si gravitatea bolii,
oncologii folosesc aceste valori pentru alegerea tratamentului potrivit. Datorita faptului ca acest
antigen in concentratii ridicate indica recurenta bolii se obisnuieste ca dupa terminarea definitiva a
tratamenului cancerului ovarian, sa se determine concentrati CA125 la fiecare 3 luni pentru o

perioada de 2 ani, urmand ca dupa acesta perioada sa se determine mult mai rar.
Markerul CA72-4 a fost folosit experimental intr-un mod similar pentru a urmari pacientii
cu adenocarcinom ovarian mucinos. Informatiile existente despre oricare marker de cancer ovarian
sau de san nu sunt suficiente pentru recomandarea in uzul curent.
Un alt marker tumoral este tirozinaza. Ea se foloseste in diagnosticarea melanoamelor. In
1991 s-au folosit procedee de RT-PCR pentru detectarea in circulatia sanguina periferica a celulelor
de melanom provenite dintr-o tumora solida.
In cazul pacientilor cu cancer testicular, se folosesc markerii embriologici specifici:
gonadotropina chorionica si alfa-fetoproteina.
Expresia specifica tisulara a tiroglobulinei si hormonului paratiroidian este folosita curent
pentru diagnosticarea si monitorizarea pacientilor cu cancer tiroidian.

Markerii tumorali - actualitati


Markerii tumorali sunt substante, care pot fi produse de catre tumora sau care apar ca raspuns al
organismului fata de aceste antigene. Desi numarul lor este mare si exista tehnici abordabile in
practica medicala, rolul lor in diagnosticarea diferitelor tipuri de cancer este minor, mai ales in
stadiile precoce ale neoplaziilor.
Studiul tumorilor, in general, si a celor maligne, in special, reprezinta una din pricipalele probleme
actuale de sanatate, la care participa medici specialisti din diverse domenii. Dezideratul actual al
eforturilor lor il constituie descoperirea unor factori, care sa confirme prezenta unor formatiuni
tumorale maligne la nivelul organismului in stadii incipiente, curabile.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical, in sensul unor substante sau
molecule, a caror aparitie si acumulare sa fie asociata cu aparitia si dezvoltarea tumorilor maligne.
Markerii tumorali sunt substante care pot fi detectate in cantitati mai mari decat normalul in sange,
urina sau tesuturile organismului la unele personae cu anumite tipuri de cancer. Markerii tumorali
sunt produsi fie de catre tumora insasi, fie de catre organism, ca raspuns la prezenta tumorii maligne
sau in anumite afectiuni benigne necanceroase (3, 12).
Caracteristicile principale ale unui marker tumoral ar trebui sa fie:
acuratete 100%, in diferentierea intre celulele normale si cele canceroase ale organismului;
- capacitatea de a depista toate tumorile pacientului in stadii incipiente;
- specificitate de organ;
- corelatie directa intre valoarea markerului si stadiul bolii;
- capacitatea de a indica raspunsul pacientului la tratament;
- valoare prognostica.
Validitatea markerilor tumorali depinde de o serie de parametrii, pe care acestia trebuie sa ii
indeplineasca:
- sensibilitatea reprezinta probabilitatea ca rezultatul testului sa fie pozitiv in prezenta formatiunii
tumorale; ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre
numarul rezultatelor adevarat pozitive si numarul rezultatelor fals negative.
- specificitatea: probabilitatea ca rezultatul negativ al testului sa corespunda starii de sanatate a
pacientului. Ea reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat negative si suma dintre
numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals positive.

- valoarea predictiva pozitiva (VPP) reprezinta probabilitatea prezentei formatiunii tumorale la


pacientii, ale caror teste au avut rezultate pozitive. VPP reprezinta raportul dintre numarul
rezultatelor adevarat pozitive si suma dintre numarul rezultatelor adevarat positive si numarul
rezultatelor fals positive.
- valoarea predictiva negativa (VPN) reprezinta probabilitatea ca tumora sa fie absenta, in prezenta
valorilor negative ale testului. VPN reprezinta raportul dintre numarul rezultatelor adevarat
negative si suma dintre numarul rezultatelor adevarat negative si numarul rezultatelor fals negative
(3, 12).
ROLUL MARKERILOR TUMORALI IN ONCOLOGIE
1. Valoare de screening. Pentru ca tratamentul este cu atat mai eficace, cu cat cancerul este depistat
in stadii timpurii, s-a incercat utilizarea markerilor tumorali cu rol de semnalizatori ai unei stari
patologice, determinarea lor facandu-se la un numar mare de persoane sanatoase sau la persoane cu
risc crescut, in incercarea de a detecta o neoplazie intr-un stadiu cat mai timpuriu. Aceasta
metodologie se inscrie in randul altor teste non-tumorale, cum ar fi mamografia pentru cancerul de
san sau colonoscopia pentru cancerul colorectal.
2. Valoare diagnostica. Markerii tumorali, alaturi de alte date culese de catre clinician, cum ar fi
localizarea tumorii, anumite manifestari, anumite teste de laborator alterate, pot uneori sa ajute la
diagnosticul anumitor tipuri de cancer, aratand daca tumora este benigna sau maligna.
3. Valoare prognostica. Markerii tumorali pot fi uneori folositi (alaturi de alte investigatii) ca
markeri de prognostic, in aprecierea evolutiei unui cancer sau a raspunsului la tratament. Ei pot
ajuta terapeutul in stadializarea bolii neoplazice si in elaborarea planului terapeutic adecvat
persoanei si tipului de cancer studiat.
S-a constatat ca niveluri crescute ale markerilor tumorali determinate preoperator au fost asociate
cu recidive locale sau metastaze precoce, fata de cazurile cu niveluri moderate. Postoperator,
persistenta unor niveluri crescute are semnificatia neextirparii in intregime a tumorii sau prezenta
metastazelor.
4. Rol in monitorizarea terapeutica. Nivelul markerilor tumorali poate ajuta la monitorizarea
tratamentului, in sensul ca un nivel scazut al valorii markerilor tumorali poate semnifica un
tratament eficient, iar o valoare crescuta un tratament ineficient, deci o extindere a tumorii. Acest
rol al markerilor tumorali nu trebuie absolutizat, ci el trebuie interpretat si coroborat cu alte date
clinice si paraclinice.
5. Valoare predictiva. Markerii tumorali, care se asociaza cu anumite tipuri de celule tumorale, cum
ar fi receptorii hormonali si HER-2/neu, pot sa indice faptul ca un anume tip de cancer va raspunde
mai bine la un anumit tip de tratament.
6. Indice de supraveghere. Dupa terminarea schemelor terapeutice, pacientii pot primi in
continuare ingrijiri medicale sau pot fi supravegheati cu scopul detectarii precoce a recidivelor.
Markerii tumorali pot aduce informatii in legatura cu posibilitatea recidivei tumorale sau
metastazarea, daca valorile acestora prezinta o crestere semnificativa (3, 12).
PRINCIPALELE CATEGORII DE MARKERI TUMORALI
Principalele categorii de markeri tumorali, ca si indicatiile acestrora sunt prezentate in
tabelele I si II.
1. CEA (ANTIGEN CARCINOEMBRIONAR - CARCINOGENIC EMBRYONIC
ANTIGEN)
Celulele canceroase produc mari cantitati de CEA, dar acest marker se gaseste in mod normal (in
mici cantitati) in sangele persoanelor sanatoase. Valori mari de CEA se gasesc la persoane cu
cancer sau cu anumite afectiuni benigne.
CEA se recomanda a se utiliza, in principal, in monitorizarea cancerului colorectal, in special cand
se pune problema metastazarii acestuia. CEA poate fi folosit si dupa tratamentul cancerului
colorectal, pentru detectarea unei recidive a acestuia.

CEA poate, totusi, sa se gaseasca la valori mari si in alte tipuri de cancer, cum ar fi: melanomul,
limfomul, cancerul de san, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal,
hepatic, ovarian, cancerul de vezica urinara si de col uterin (2, 4, 8, 10, 11).
Valori mari ale CEA se pot gasi si in unele afectiuni benigne, incluzand inflamatii osoase,
pancreatita, afectiuni hepatice. De remarcat faptul ca si fumatul poate determina cresterea valorilor
CEA peste normal.
2. AFP (ALPHA-FETOPROTEINA)
AFP este un antigen oncofetal, care este util in monitorizarea pacientilor cu cancer testicular
nonseminomatos (in diagnosticul si stadializarea acestuia) si in cancerul primar hepatocelular (in
momentul unei astfel de suspiciuni). El poate fi util si in monitorizarea tratamentului aplicat.
Pentru cancerul testicular non-seminomatos, AFP se foloseste impreuna cu -HCG.
AFP poate prezenta valori crescute si in metastaze hepatice secundare altor cancere primare. Valori
fara semnificatie maligna pot fi gasite si in cazul unor anomalii congenitale, amniocenteza, hepatite
si ciroze (3, 12).
3. b-HCG (BETA-HUMAN CHORIONIC GONADOTROPHIN)
HCG este produs in mod normal de placenta in timpul sarcinii, fiind folosit uneori ca test de
sarcina, deoarece valorile HCG cresc devreme in timpul primului trimestru.
b-HCG este folosit ca marker tumoral pentru afectiunile trofoblastice gestationale (mola
hidatiforma si coriocarcinomul) si tumori cu celule germinale de ovar sau testicul. Ca si in cazul
AFP, este deosebit de utila determinarea preterapeutica a nivelului bHCG. Utilizarea majora in
practica medicala a acestui marker este reprezentata de monitorizarea raspunsului terapeutic a
pacientilor cu tumori testiculare (3, 12). In aceasta situatie, determinarea in paralel a AFP si b-HCG
ar trebui sa se faca lunar timp de 2 ani.
Valori mari ale b-HCG se pot intalni si in alte cancere (cancerul de san, cancerul pulmonar,
cancerul pancreatic, cancerul gastric, cancerul renal si cerebral), dar si in afectiuni benigne
(afectiuni osoase, ulcer duodenal, ciroza, sarcina).
Opioidele (marijuana) pot determina cresterea valorilor HCG.
4. PSA (ANTIGEN PROSTATIC SPECIFIC - PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN) TOTAL
SI LIBER (FREE PSA)
PSA este un antigen produs atat de celulele unei prostate normale, cat si patologice.
Niveluri crescute ale PSA pot fi gasite in sangele barbatilor cu afectiuni prostatice benigne
(prostatite si hiperplazii prostatice benigne - BPH) sau maligne. In conditiile in care clinicianul nu
poate face distinctia intre o afectiune prostatica benigna (foarte frecventa la varstnici) si cancerul
prostatic, un nivel crescut al PSA poate indica faptul ca sunt necesare alte teste pentru explorarea
prostatei in scop diagnostic (3, 12).
Valorile PSA sunt utile in managementul cancerului de prostata. El poate fi folosit cu valoare
diagnostica, alaturi de Free PSA si raportul Free PSA/Total PSA. De asemenea, este util in
detectarea metastazelor sau persistenta bolii dupa tratament (persistenta unor valori crescute
postterapeutic sau cresterea valorilor PSA postterapeutic poate indica recidiva sau boala reziduala).
Utilizarea PSA cu rol de marker de screening pentru detectarea cancerului de prostata (la barbati
fara simptome clinice) este incerta. Se recomanda ca screening pentru cancerul de prostata tuseul
rectal si determinarea PSA efectuate in mod repetat, la anumite intervale de timp, la barbati cu
varste intre 55-74 ani.
In acelasi scop, se indreapta si eforturile cercetatorilor de a creste acuratetea tehnicilor de detectare
a PSA, ceea ce ar permite clinicienilor efectuarea distinctiei intre BPH si cancerul de prostata,
evitand astfel alte investigatii sau manopere, incusiv biopsia.
5. FOSFATAZA ACIDA PROSTATICA (PAP)
Fosfataza acida prostatica se gaseste in mod normal doar in mici cantitati in sange, dar poate fi
gasita la valori mari la unii pacienti cu cancer de prostata, mai ales daca cancerul se afla intr-un
stadiu avansat cu metastaze.
PAP poate fi gasita la valori ridicate si in afectiuni benigne ale prostatei, dar si in alte afectiuni

(osteoporoza, ciroza hepatica, embolism pulmonar, hiperparatiroidism, boala Gaucher, boala


Paget), ca si in alte cancere (cancerul testicular, leucemii, limfoame non-Hodgkiniene).
6. CA125 (CANCER ANTIGEN 125)
CA125 este produs de catre o varietate de celule, dar in mod particular de catre celulele canceroase
ovariene. CA125 este folosit, in principal, in managementul tratamentului cancerului de ovar.
Detectarea dupa chimioterapie, la femei cu cancer ovarian, a unor niveluri scazute ale CA125 indica
faptul ca tumora raspunde la tratament. Cresterea valorilor CA125, in timpul sau dupa tratament,
poate indica o lipsa de raspuns la tratament sau raspuns partial (boala reziduala). CA125 poate fi
folosit si pentru monitorizarea femeilor cu cancer ovarian tratate in vederea depistarii unei recidive.
Niveluri crescute ale CA125 s-au depistat si in alte stari canceroase (cancer de corp uterin, cancer
de col uterin, cancer pancreatic, cancer hepatic, de colon, cancer pulmonar, cancer de san, cancer de
tract digestiv)(1, 7).
Valori mari ale CA125 pot fi gasite si in unele afectiuni benigne (endometrioza, chist ovariaan,
afectiuni inflamatorii pelvine, peritonite, pancreatite, afectiuni inflamatorii ale pleurei, pericardului
si peritoneului). Menstruatia si sarcina pot determina si ele cresterea valorilor CA125 .
7. CA15-3 (CANCER ANTIGEN 15-3)
Tehnicile folosite pentru masurarea acestui marker detecteaza 2 site-uri antigenice asociate cu
celulele canceroase mamare. CA15-3 este folosit, in principal, ca marker in cancerul de san, valori
foarte mari ale acestuia semnificand un stadiu avansat de boala sau un cancer in stadiu metastatic.
CA15-3 se foloseste si pentru monitorizarea terapeutica a cancerului de san. Valori mari
postterapeutic ale CA15-3 pot indica o recidiva locala sau o lipsa de raspuns la tratament, deci o
extindere a bolii (4, 15).
Valori crescute ale CA15-3 pot fi gasite si in alte neoplazii (cancerul ovarian, cancerul pulmonar,
cancerul gastric, cancer pancreatic, cancerul de prostata).
Unele afectiuni benigne (endometrioza, afectiuni inflamatorii pelvine, hepatita, afectiuni benigne
ale sanului, ovarului, sarcina sau alaptarea) pot determina cresteri ale CA15-3.
8. CA27-29 (CANCER ANTIGEN 27-29)
In mod similar cu CA15-3, CA27-29 se gaseste in sange cel mai frecvent la paciente cu cancer de
san (4, 5). El este folosit, in asociere cu alte metode (cum ar fi mamografia sau determinarea valorii
altor markeri tumorali) pentru monitorizarea postterapeutica a pacientelor cu cancer de san stadiile
II si III (valori crescute ale CA27-29 semnaland recidiva sau boala reziduala).
Valori crescute ale CA27-29 pot fi semnalate si in alte neoplazii (cancer de colon, cancer gastric,
cancer pancreatic, cancer renal, cancer pulmonar, cancer hepatic, cancer uterin), dar si in unele
afectiuni benigne (sarcina-primul trimestru, endometrioza, chist ovarian, afectiuni benigne ale
sanului, rinichiului, ficatului).
9. CA19-9 (CARBOHYDRAT ANTIGEN 19-9)
CA19-9 este prezent in tesutul epitelial fetal al stomacului, intestinului, ficatului si pancreasului. La
adult, poate fi gasit in pancreas, ficat, plaman si tract biliar. Este folosit in principal ca marker
pentru cancerul de pancreas, gasindu-se la valori crescute mai ales in stadii avansate .
CA19-9 poate fi crescut si in alte cancere (cancerul hepatic, cancerul pulmonar, cancerul de san,
cancerul uterin, cancerul ovarian mucinos, cancerul colorectal).
Unele afectiuni benigne (ciroza hepatica, hepatite, pancreatite, colecistite, boli autoimune, fibroza
chistica sau alte afectiuni benigne ale pulmonului, rinichiului sau tractului gastrointestinal) se pot
asocia cu valori crescute ale CA19-9.
10. CA50 sI CA242 (CARBOHYDRATE ANTIGEN 50; CARBOHYDRATE ANTIGEN 242)
CA50 si CA242 sunt markeri tumorali, care se folosesc pentru diagnosticul cancerului colorectal.
Specificitatea lor creste in cazul pacientilor cu cancer colorectal cu metastaze, in timp ce pentru
diagnostic precoce specificitatea lor este scazuta (2, 6, 15).
CA242 se poate folosi si pentru diagnosticul cancerului pulmonar, cu o specificitate diferita in
functie de tipul histologic (mai mare pentru adenocarcinom si mai mica pentru cancerul pulmonar
cu celule scuamoase si cancerul pulmonar cu celule scuamoase mici). In diferentierea acestor tipuri

histologice CA242 trebuie sa se asocieze cu determinarea NSA (cu cea mai mare senzitivitate
pentru cancerul pulmonar cu celule mici scuamoase SCLC) sau cu determinarea CEA.
11. CA72-4 (TAG-72)
CA72-4 este markerul tumoral cel mai specific pentru cancerul gastric. Determinarea lui in
perioada preoperatorie in sangele pacientilor poate servi la stadializarea bolii, dar nu poate fi un
indicator de predictie al recidivei clinice independent, ci asociat altor markeri tumorali (CEA,
TPA).
Valori semnificative ale markerului au fost semnalate in cazurile de cancer gastric cu metastaze
ganglionare sau cu invazia seroaselor (7, 8, 10, 14).
El poate sa apara la valori crescute si in unele afectiuni benigne (endometrioza).
12. CYFRA21-1
Este markerul tumoral cu un indice de susceptibilitate deosebit de mare pentru cancerul pulmonar,
in special pentru cancerul pulmonar altul decat cel cu celule mici (NSCLC). Poate avea un nivel
ridicat si in alte afectiuni neoplazice (cancerul de vezica urinara, cancerul laringian, formatiuni
pulmonare de origine necunoscuta) (1, 9, 11, 13).
13. NSE (NEURON SPECIFIC ENOLASE)
NSE a fost detectat la pacienti cu neuroblastom si cancer pulmonar cu celule mici (small cell lung
cancer-SCLC), dar si la pacienti cu tumora Wilms, melanom, cancer de tiroida, rinichi, testicul si
pancreas (3, 12).
NSE se foloseste mai ales pentru monitorizarea tratamentului si evolutiei cancerului pulmonar cu
celule mici, a neuroblastomului, a cancerului tiroidian medular.
14. SCC (SQUAMOS CELL CARCINOMA ASSOCIATED ANTIGEN)
SCC este un marker tumoral obtinut din celulele canceroase ale tesutului uman scuamos al cavitatii
uterine (11). El este folosit ca marker tumoral principal pentru cancerul de col sau corp uterin cu
celule scuamoase, atat pentru diagnostic, cat si pentru monitorizareaa raspunsului terapeutic.
15. b2-M (BETA 2-MICROGLOBULINA)
Este o proteina care se gaseste pe suprafata celor mai multe celule nucleate, in mod particular in
concentratii crescute pe suprafata limfocitelor.
b2-M se gaseste frecvent crescuta in boli limfoproliferative (mielom multiplu, limfom cu celule B,
leucemia limfatica cronica) (3, 12).
Valori crescute ale b2-M se pot gasi si in alte cancere (cancerul gastro-intestinal, cancerul
pulmonar, cancerul de san, cancerul de col uterin), dar si in alte afectiuni (limfadenopatia AIDS,
boala Crohns, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, transplant renal).
16. LDH (LACTATE DEHYDROGENASE)
LDH este o proteina care se gaseste in organism in concentratii crescute in diverse stari patologice
maligne (cancerul de testicul, sarcomul Ewing, limfoame non-Hodgkiniene, leucemii) sau benigne
(cardiace, anemie, hipotiroidism, afectiuni pulmonare sau hepatice). LDH nu poate fi folosita pentru
a diagnostica un anumit tip de cancer.
ALTE DETERMINARI
Alaturi de acesti markeri tumorali, trebuie remarcat faptul, ca pot fi folosite si alte determinari, cum
ar fi: determinarea cantitatii ADN in celulele tumorale (ADN ploidia), studiul unor receptori
hormonali pentru estrogeni si progesteron, detectarea supraproductiei de proteina si/sau
amplificarea genei HER-2/neu (c-erbB-2), cercetarea unor gene supresor (p53), a unor oncogene
(ras), detectarea nivelului unor enzime (cathepsin-D), masurarea cantitatii de acid sialic
(LASA-Lipid Associated Sialic Acid) in sange.
CONCLUZII :
1. Exista un numar mare de markeri tumorali, dar pentru practica medicala ei nu pot fi folositi
singulari cu rol diagnostic, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor. Valorile lor crescute
corespund unor stadii avansate ale neoplaziei.
2. Markerii tumorali sunt utili, in special pentru monitorizarea tratamentului (valori scazute ale

markerilor semnificand un tratament eficace, persistenta unor valori mari sau cresterea valorilor
markerilor in timpul sau postterapeutic semnalizeaza un tratament cu efecienta redusa sau lipsa de
raspuns la tratament, ceea ce impune schimbarea tratamentului).
3. Markerii tumorali pot fi folositi si ca markeri de prognostic pentru o neoplazie (detectarea unor
valori mari ale markerilor tumorali la anumite intervale de timp, dupa incheierea tratamentului, are
semnificatia unei evolutii nefavorabile cu posibilitatea aparitiei unei recidive sau extinderea tumorii
cu metastazare).
4. Nu trebuie absolutizata valoarea markerilor tumorali. Markerii tumorali pot fi gasiti la valori
crescute in anumite tipuri de cancer, dar valorile pot fi crescute si in unele afectiuni benigne. Din
aceasta cauza, markerii tumorali trebuie corelati cu tabloul clinic si cu alte teste de laborator sau cu
explorari imagistice, crescand astfel valoarea lor in diagnostic, stadializare sau monitorizarea
terapeutica sau evolutiva a pacientilor cu diverse neoplazii.
Tabel I Inventarul principalilor markeri tumorali si indicatiile acestora
Marker

Indicatii

CA 19-9

**Suspiciune de cancer pancreatic, hepatic, biliar sau


gastric; monitorizarea pacientilor cu aceste tipuri de
neoplazii.
*Diagnosticarea si monitorizarea cancerului colorectal si
ovarian.

CA 125

**Suspiciune
de
cancer
ovarian;
monitorizarea
tratamentului
si
a
evolutiei
acestui
tip
de
neoplazie.pacientilor cu aceste neoplazii.
*Suspiciune de cancer pancreatic.

CA
72-4 **Marker de prima linie in monitorizarea tratamentului si
evolutiei bolii in cancerul gastric.
(TAG-72)
*Marker secundar pentru tumorile ovariene mucinoase.
CA 15-3

**Monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii in


cancerul mamar.

CEA

Monitorizarea pacientilor (raspuns la tratament, posibil


indicator al recurentei tumorale si al prognosticului) cu
diverse neoplazii (cancer colorectal, mamar, pulmonar,
gastric, pancreatic, ovarian).

CYFRA 21-1

Suspiciune de cancer pulmonar; diagnosticul diferential al


formatiunilor pulmonare de origine necunoscuta; controlul
terapeutic si monitorizarea evolutiei bolii in cancerul
pulmonar altul decat cel cu celule mici (non-small cell lung
cancer-NSCLC); monitorizarea evolutiei bolii la pacientii
cu cancer de vezica urinara.

NSE

**Monitorizarea tratamentului si evolutiei bolii in cancerul


pulmonar cu celule mici (small cell lung cancer-SCLC) si in
neuroblastom.
*Monitorizarea tratamentului si evolutiei bolii in cancerul
tiroidian medular.

PSA

**Suspiciune de cancer prostatic; monitorizarea


tratamentului si a evolutiei cancerului de prostata.

PAP

**Cancer de prostata, in special in faze avansate cu


metastaze.

CA27-29

**Monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolii in


cancerul mamar.

CA50; CA242

**Monitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului


colorectal; suspiciune de cancer pulmonar (adenocarcinom)
- CA242

SCC

**Monitorizarea tratamentului si a evolutiei cancerului de


col si corp uterin cu celule scuamoase.

Beta
2-microglobuli
na

**Monitorizarea tratamentului si a evolutiei bolilor


limfoproliferative.

AFP

**Suspiciune de cancer hepatocelular; tumori cu celule


germinale (testiculare, ovariene, tumori extragonadale);
monitorizarea pacientilor cu aceste tipuri de neoplazii.
*Monitorizarea pacientilor cu ciroza hepatica pentru
depistarea precoce a cancerului hepatic; monitorizarea
pacientilor cu risc de tumori cu celule germinale.

Beta-HCG

**Tumori cu celule germinale (mola hidatiforma,


coriocarcinom, cancer testicular, tumori extragonadale).
*Monitorizarea pacientilor cu risc de tumori cu celule
germinale.

** Indicatie majora si * Indicatie relativa


Tabel II Importanta markerilor tumorali in diverse neoplazii
Marker
Tumora
Colon

CEA

AFP

CA19- CA125
9

+++

++

Pancreas

+++

Stomac

++

Beta-hCG

+++

+++

Ficat

+++

Cai biliare
San

+++

Ovar

Celule

CA15- CA72- CYFRA21- NSE


3
4
1

+++
+
+++

+++

++

+
+++

germinale
++

Plaman-celule
mici (SCLC)
+

Plaman altul
decat cel cu
celule mici
(NSCLC)

+++

+++

Vezica
urinara
** Indicatie majora si * Indicatie relativa

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR


APARAT RESPIRATOR
Caile aeriene superioare:
cavitatea nazala
sinusurile nazale
nazofaringe
laringe
trahee
Caile aeriene inferioare:
bronhii

plamani

Histologic
mucoasa
epiteliu pavimentos stratificat sau
epiteliu inalt cilindric pseudostratificat (de tip respirator)
zonal epiteliu de tip tranzitional
submucoasa
glande sero-mucoase
tesut limfoid dispersat sau aglomerat (amigdala palatina, amigdala Gerlach la deschiderea
trompei Eustachio)
Principalele procese patologice
malformatii
leziuni circulatorii

infectii
reactii de hipersensibilitate
boli infectioase de etiologie incerta
tumori
Malformatii
Modificari de forma nas in sa socratic , in sifilisul congenital
Anomalii osoase (deviatii de sept cu ingustarea unei cavitati)
Anomalii de rezorbtie sau fuziune (imperforarea coanelor, fisuri intre mugurii nazali si maxilari:
cheiloschizis = buza de iepure; gnatocheilo-palatoschizis = gura de lup)
Leziuni circulatorii
Hiperemia mucoasei acuta sau cronica : ingrosarea mucoasei datorita dilatarii vasculare;
coloratie rosie, suprafata lucioasa
Hemoragii

la nivelul cavitatilor nazale epistaxis (hipertensiune arteriala, malformatii vasculare,


modificari hormonale ciclice)
petesii pe intreaga mucoasa in sindroame hemoragipare (evidentiabile fibroscopic)

Edem inflamator (de vecinatate) de staza venoasa


Inflamatia
Inflamatiile frecvente acute, cronice (specifice, nespecifice)
Inflamatii acute = rinite
Rinita catarala coriza: etiologie virala, bacteriana sau alergica (noxe profesionale, sensibilizare)
Macroscopic: - hiperemie si edem al mucoasei, hipersecretie, initial seroasa, apoasa, apoi mucoasa
fluida, incolora filanta si in final, muco-purulenta, cu o bacterie piogena dominanta
Microscopic: - hipersecretie, descuamare, hiperemie, inflamatie
Complicatii:
Sinusita maxilara empiem sinusal
Sinusita frontala si etmoidiana
Extremitatea trompei Eustachio inflamatia timpanului cu perforare
Mastoidita
Tromboflebita sinusurilor de la baza craniului
Rinita pseudomembranoasa cu streptococ - exsudat fibrinos la suprafata si necroza superficiala
subjacenta
Erizipel: streptococ aripa nasului dermita streptococica propagare spre venele faciale
tromboflebita de sinus cavernos leptomeningita purulenta
Furunculele: stafilococ auriu aripa nasului inflamatie necrotizanta +/- tromboza sinus
cavernos
Inflamatiile cronice nespecifice:
Purulenta hiperplazica
Purulenta atrofica = Ozena in apropierea zonei olfactive: ulceratii, cruste, puroi
In particular, la brbai tineri poate apare angiofibromul nasofaringian, compus din vase capilare i
stroma densa cu fibroblaste.
Tumori maligne nazofaringiene
Carcinomul scuamos keratinizant / nekeratinizant

Carcinomul nediferentiat (limfo-epitelial):


cu celule mari sau cu celule mici
asociat cu infectia cu virusul Epstein-Barr (EBV)
tipul Schmincke (difuz)
tipul Regaud (nodular)
metastaze in ganglionii latero-cervicali
Adenocarcinomul papilar
Carcinomul adenoid chistic
Limfoame maligne non-Hodgkin (frecvent cu celule B)
Melanomul malign

LARINGELE SI TRAHEEA
Principalele afectiuni
laringita acuta
laringita TBC
nodulul cntreului
papilomul hiperkeratozic
Tumori si leziuni asemanatoare ale laringelui
La persoanele predispuse pentru laringita cronica, inclusiv la cei care fac eforturi vocale
repetate (oratori, cantareti), pe mucoasa inflamata pot apare noduli rotunzi, pediculati sau sesili, cu
suprafata neteda, cu dimensiuni de ctiva milimetri. Sunt constituiti din tesut conjunctiv lax sau
fibros, acoperit de un epiteliu hiperplazic, uneori cheratinizat, rar displazic. Se pot ulcera,
producnd hemoragii, iar cnd intereseaza coardele vocale determina disfonie. Nu sunt tumori
adevarate si nu prezinta tendinta de transformare maligna.
Spre deosebire, la copii si tineri, ca si la adulti, pot apare adevarate papiloame, constituite
de proliferarea circumscrisa a epiteliului pavimentos. Prezinta o suprafata rugoasa muriforma, din
cnd n cnd producnd hemoragii. Pot fi multiplii si aparitia lor pare determinata de infectia cu
tipul A de virus papiloma. Au o comportare benigna, nu recidiveaza dupa ndepartarea chirurgicala
si se malignizeaza exceptional.
La persoane trecute de 40 de ani, mai ales la barbati mari fumatori, pot apare, la nivelul
placilor leucoplazice, papiloame cheratozice, n care examenul microscopic poate pune n evidenta
forme grave de displazie. Aceste cazuri prezinta o evidenta tendinta de transformare
carcinomatoasa.
Rar, se ntlnesc fibroame, neurofibroame, hemangioame. Din cnd n cnd o tumoare
laringiana poate fi simulata de un nodul amiloid, larigele fiind sediul preferat al amiloidozei
localizate.
Tumoarea maligna caracteristica a larigelui este carcinomul, n majoritatea cazurilor
spinocelular, rar adenocarcinom, ntlnit mai ales la barbatii mari fumatori. Microscopic prezinta
fenomene mai reduse sau exprimate de cheratinizare, uneori simuleaza un sarcom, alteori apare
forma verucoasa mai putin agresiva. Apar ca excrescente carnoase, conopidiforme, imprecis
delimitate, de multe ori ulcerate. Evolutia este evident influentata de originea tumorii: tumorile cu
origine intraglotica sunt mai bine diferentiate, cresc mai lent, metastazeaza mai trziu, n contrast cu
cele extraglotice, care evolueaza mai agresiv. Este o forma grava de cancer care nu rar produce
moartea nainte de aparitia metastazelor n nodulii limfatici cervicali, prin erodarea vaselori mari
ale gtului cu producerea de hemoragii fatale sau prin pneumonii grave determinate de aspiratie de

material necrotic infectat de pe suprafata tumorii ulcerate.


Sarcoamele laringiene sunt exceptionale.
Nodulul cantaretului
Benign, bilateral pe corzile vocale adevarate
Disfonie laringiana cu stridor
Tesut conjunctiv lax si mixoid acoperit de epiteliu scuamos nekeratinizat
In evolutie, nodulul se fibrozeaza de la periferie spre centru
Cresterea in dimensiuni kissing nodule cu ulceratie
Traheobonsita acuta
Etiologie virala (adenovirusuri) uneori cu suprainfectie bacteriana (traheobronsita purulenta)
Mucoasa inflamata si congestionata; bronhii cu lumen plin cu puroi (PMN + detritusuri celulare
necrotice)
Se poate complica cu bronsiolita si bronhopneumonie
Trombembolia pulmonara(TEP)
TEP masiv apare cnd ~ 90% din patul vascular pulmonar este obstruat i duce la colaps
cardio-vascular cu disociere electromecanic (inima bate, dar nu mpinge sngele) i deces
subit .
TEP major apare cnd sunt obstruate arterele de dimensiuni medii i determin infarct pulmonar
(dispnee + junghi + hemoptizie). Poate fi urmat de un TEP masiv, n lipsa tratamentului (embol
premonitor).
TEP minor recurent apare prin obstrucia recurent, ndelungat a vaselor mici, cu embolii mici
repetitive i obliterarea patului vascular cu hipertensiune pulmonar
Consecintele:
creterea presiunii arteriale pulmonare prin barajul embolic al inimii drepte
ischemie cu mismatch : zone ventilate i neperfuzate
Tuberculoza pulmonara
este cauzat de Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)
este o reacie de hipersensibilitate de tip IV (ntrziat, mediat celular)
semnul histologic caracteristic este granulomul cazeos (foliculul Koster)
principalul organ infectat este plmnul
infecia pulmonar n copilrie produce complexul primar TBC : afectul primar, limfangita
i adenopatia satelit hilar
infecia pulmonar la adult produce focare Assmann (focare bronhopneumonice TBC n
lobii superiori)
diseminarea sangvin produce TBC miliar
diseminarea bronhogen produce bronhopneumonia TBC
reactivarea focarelor primare se face n condiii de imunosupresie i produce TBC secundar
Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)
Bacil alcool-acid rezistent (BAAR) ce prezint un perete cu coninut bogat n acizi micolici
Are un genom format din 39 perechi de baze, fr plasmide i cu transpozoni
Genomul e bogat n Guanina=Citozina, care-i confer rezisten n mediu
Boala se transmite aerian prin picturi expulzate n urma tusei de ctre o persoan infectata cu
apariia unor leziuni exsudative (nespecifice, sub forma unui exsudat seros cu PMN), leziuni

alterative (necroza de cazeificare) i proliferative (foliculul tuberculos).

Diagrama patogenezei
Bacilul Koch (B.K.) este preluat de macrofagele alveolare, cu apariia unei inflamaii locale i
recrutarea altor macrofage. Bacilii sunt transportai n ganglionii regionali de ctre macrofagele
stimulate de limfocitele T CD4+ si IFN. In unele cazuri macrofagele activate distrug B.K., dar
unele bacterii rmn viabile. In acest stadiu, B.K. poate circula spre alte organe (creier, rinichi, os)
n interiorul macrofagelor.
In majoritatea cazurilor apare un rspuns imun protector sub forma unor granuloame cazeoase;
dup 2 luni de la expunere apare o reacie de hipersensibilitate ntrziat de tip IV la antigenele M.
Tuberculosis.
Reactivarea se poate face oricnd, cu predilecie n segmentele apicale ale lobilor superiori, ducnd
la necroz cazeoas extensiv. Eliminarea cazeumului duce la formarea unei caverne n pereii
creia se dezvolt o circulaie vascular bogat (anevrisme Rassmussen) ce se poate rupe n timpul
tusei, dnd hemoptizie.
Complexul primar Ranke TBC:
- Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa aspect poligonal, subpleural cu calcificare
sau fibrozare)
- Limfangita de legatura
- Adenopatia satelita hilara,
TBC pulmonara primara
Microscopic, granulomul TBC (foliculul Koster) este format de la centru spre periferie din:
zona central de necroz cazeoas
una sau mai multe celule gigante Langhans (cu nuclei n potcoav)
celule epitelioide, aezate radiar
o coroan limfocitar la periferie
granuloamele TBC au tendina la confluare i devin policiclice.
diagnostic diferential cu sarcoidoza
TBC pulmonara secundara:

Macroscopic exist 3 tipuri de leziuni : nodulare, difuze i ulcerative.


Leziunile nodulare se pot prezenta sub forma granulaiei miliare, nodulul simplu, nodulul acinos
sau tuberculom; tuberculomul poate fi omogen, stratificat sau polimorf.
Leziunile difuze apar n plmni i pe seroase sub forma pleureziilor i peritonitelor sero-fibrinoase
sau a infiltratului precoce Asmann (leziune exsudativ cu focare confluente de bronhopneumonie
cazeoas).
Leziunile ulcerative apar la nivelul pielii i mucoaselor i au margine anfractuoas, cu fond
neregulat, murdar; n plmn apare caverna TBC.
Tuberculoza pulmonar secundar se poate prezenta clinic ca :
pleurezie sero-fibrinoasa
tuberculoza infiltrativa
tuberculoza nodular
tuberculoza cazeos-circumscris - tuberculomul (diagnosticul diferenial se face cu nodulul
solitar pulmonar),
tuberculoza cazeos extensiv
tuberculoza miliar
tuberculoza cavitar (caverna)
Caverna conine germeni cu densitate mare i ritm rapid de multiplicare (2n/24 h). Diviziunile
bacilului Koch sunt nesincrone i ritmul multiplicrii inegal, ceea ce duce la un mozaic
histopatologic de leziuni pulmonare
Pneumonii . Generalitati.
Pneumonia atipic produce inflamaie interstiial limfo-plasmocitar
Pneumoniile cu germeni comunitari, din mediu (n afara spitalului) cuprind pneumococul i
Haemophilus Influenzae
Pneumoniile cu germeni de spital (nosocomiale) cuprind Gram (-) i anaerobi
Expunerea la antigene neobinuite din mediu duce la apariia psittacozei (boala cresctorilor de
psri), boala legionarilor (pneumonie atipic cu manifestri digestive n infecia cu Legionella
Pneumofila) sau pneumonii fungice (Aspergillus)
Pneumonia de aspiraie produce leziuni mixte : chimice i infecioase
infeciile oportuniste afecteaz pacienii imunosupresai i includ mycobacteriile, virusuri, fungi i
protozoare
Etiopatogenic pot fi:
Comunitare (community acquired) Streptcoccus Pneumoniae, Haemophillus Influenzae,
Legionella Pneumphila
Nosocomiale (hospital acquired) Stafilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Pseudomonas Aeruginosa, Serratia
Atipice (interstitiale), cu virusuri: influenza, adenovirusuri, citomegalovirus, rujeola sau cu
microorganisme intracelulare: micoplasme, chlamydii, ricketsii (Coxiella Burnetti)
Pneumonii chimice de aspiratie
Pneumonii la imunosupresati: Pneumocystis Carinii, Mycobacterium Avium Intracellulare,
Criptococcus, Aspergillus
Pneumococul este un coc Gram (+), aerob, ncapsulat, dispus in diplo, care se transmite aerian i
disemineaz n alveole prin porii lui Cohn producnd pneumonia franc lobar.
Haemophillus Influenzae - frecvent la copil

Klebsiella Pneumoniae - frecvent la alcoolici


Stafilococul auriu (coc Gram (+), aerob, dispus in gramezi) produce pneumonii necrotizante, cu
abcese i pneumatocele i evoluie spre empiem i piopneumotorax; n evoluie pot apare metastaze
septice pe valva tricuspid.
Alti germeni: Micrococ cataral, Streptococ piogen
Etapele pneumoniei:
Faza de congestie
Faza de hepatizatie rosie
Faza de hepatizatie cenusie
Faza de rezolutie
Pneumonia se poate complica cu evoluia spre abces (hepatizaie galben), spre organizare i
fibroz (carnificare) sau apariia de metastaze septice frecvent pe valva aortic.
Complicatii:
Pulmonare - carnificare; abcese
Extrapulmonare - pericardite fibrinoase, peritonite (copii), septicemii, endocardite valvulare
ulcero-vegetante, meningite pneumococice, artrite, osteomielite, supuratii.
Moarte prin cord pulmonar acut insuficienta cardiaca dreapta; asfixie (in forme
bilaterale)
Pneumonia lobara
Procesul inflamator acut intereseaza strict un lob pulmonar sau cea may mare parte a lui
(pneumonie franca lobara); foarte rar sunt interesati doi sau may multi lobi. Evolueaza n may mule
faze cu leziuni anatomice si semne clinice att de caracteristice nct boala este un model deosebit
de potrivit pentru studii elementare de semiologie si anatomie patologica. Se ntlneste de obicei la
persoane adulte, mai frecvent la barbati, fiind rara la copii si batrni.
n marea majoritate a cazurilor (90-95%) este produsa de diferite tipuri de pneumococi, n
rest se pun n evidenta stafilococi, streptococi, bacili Pfeiffer, bacili Friedlnder, rar bacili
piocianici sau proteus. Dispozitia lobara a leziunilor va fi tocmai urmarea raportului care se
stabileste ntre infectia microbiana masiva si un organism avnd nca resurse de rezistenta. Dupa
introducerea n practica a tratamentului cu antibiotice , boala se ntlneste exceptional pe masa de
necropsie, ntruct acest tratament aplicat timpuriu duce prompt la vindecare, evitnd evolutia
fazica descrisa ulterior.
Prima faza, de congestie, consta n congestia exprimata a arteriolelor si capilarelor din
peretele alveolar, ducnd la inundarea partiala a alveolelor cu un exudat seros sau sero-fibrinos
continnd microbi si un numar moderat de celule alveolare descuamate, polinucleare, eritrocite, rare
macrofage. Lobul interesat este mai mare, mai rosu, mai ferm dar se percep nca la palpare
crepitatii. Aceasta faza se constituie n 24 de ore care coincid cu debutul clinic acut al bolii.
n a doua faza, de hepatizatie rosie, care dureaza 3-4 zile, lobul bolnav are o culoare rosie
nchisa si consistenta ferma asemanatoare ficatului. Aceasta modificare este urmarea obstruarii
complete a alveolelor cu depozite de fibrina care formeaza o retea continnd o mare cantitate de
eritrocite care confera culoarea rosie a leziunii si leucocite polinucleare, multe dintre ele continnd
microbi fagocitati. Mai putin evidenti n aceasta faza, peretii alveolari sunt de obicei intacti (aspect
de pneumonie crupoasa).
Urmeaza faza a treia de hepatizatie cenusie cnd lobul bolnav capata o culoare cenusie,
mentinndu-se consistenta ferma, n urma unui proces de hemoliza si a abundentei polinuclearelor
n spatiile alveolare; multe din aceste celule sunt de asemenea pe cale de liza. ntruct exudatul
apare contractat, dezlipindu-se de pe suprafata peretilor alveolari, acestia devin din nou bine
vizibili.

n stadiul final, de resorbtie, sub actiunea leucocitelor, exudatul fibrinos se topeste


elibernd progresiv spatiile alveolare, n timp ce leucocitele se elimina prin sputa sau revin n vase.
La sfrsitul acestei faze, lobul afectat si reia aspectul normal.
Apar rar complicatii pulmonare, mai rar extrapulmonare. Dintre cele pulmonare,
supuratia, cu constituirea unui abces pulmonar si carnificarea, lipsa de resorbtie a exudatului cu
transformarea sa n tesut conjunctiv. Pot apare si pleurezii fibrinoase, serofibrinoase sau purulente,
parapneumonice cnd apar n cursul bolii, metapneumonice, cnd apar dupa vindecarea inflamatiei
pulmonare. Complicatii extrapulmonare sunt pericardite fibrinoase, peritonite (copii),
septicemii, endocardite valvulare
ulcero-vegetante,meningitepneumococice,artrite,osteomielite, supuratii.
- Moarte prin cord pulmonar acut insuficienta cardiaca dreapta; asfixie (in forme bilaterale) .
Din cnd n cnd, particularitatile unor agenti patogeni confera particularitati ale leziunilor.
Astfel, pneumoniile lobare cu pneumococ tip III sau bacili Friedlander au o evolutie mai agresiva,
abcedarea sau fistulizarea leziunilor fiind mai frecventa, ca si diseminarile extrapulmonare, ducnd
la aparitia de pericardite, endocardite, peritonite, meningite, artrite, ca si abcese cerebrale, renale,
splenice. Exudatul este bogat n mucus, exprimat din alveole prezinta un caracter filant. Se ntlnesc
mai fracvent la persoane mai n vrsta, la alcoolici sau debilitati. Dupa cum s-a mentionat,
eficacitatea tratamentului cu antibiotice a dus la scaderea importantei bolii, care se mai ntlneste n
forma caracteristica numai la persoane care neglijeaza instituirea tratamentului sau n forme
produse de germeni rezistenti la antibiotice obisnuite, n special stafilococi.
Pneumonia lobara leziuni asociate
Pleurezia parapneumonica (fibrinoasa) sau metapneumonica (fibrino-purulenta)
cloazonare (inchistare) empiem pleural
Adenite supurate (mediastin)
Staza viscerala
Maduva osoasa leucocitoza
Pneumonia lobulara (bronhopneumonia)
Este cea mai frecventa forma de inflamatie acuta a plamnului, fiind de multe ori rezultatul
extensiunii la alveole a unui proces inflamator al bronhiilor si bronhiolelor, de unde si numele de
bronhopneumonie. Procesul inflamator intereseaza numeroase zone de parenchim pulmonar de
dimensiunile unor lobuli, care sunt separate de portiuni neafectate. Extensiunea procesului
patologic la mai multi lobi din ambii plamni, de multe ori la toti lobii, confera deosebita gravitate
bolii. Ea exprima o lipsa de reactivitate sau o reactivitate scazuta a bolnavilor respectivi. ntr-adevar
boala se ntlneste la indivizi cu imunitate mai scazuta cum sunt copiii mici si batrnii. La copii,
unele boli infectioase ale vrstei, rujeola, tusea convulsiva, gripa, predispun la bronhopneumonie,
dupa cum la batrni staza pulmonara are acelasi efect (bronhopneumonii hipostatice). Expunerea
prelungita la frig, eforturile fizice exagerate, surmenajul, intoxicatia etilica favorizeaza de asemenea
aparitia bolii.
n ce priveste etiologia, bronhopneumonia este de cele mai multe ori produsa de infectii
bacteriene primitive sau secundare unor infectii virale, n special gripale. Se ntlnesc de obicei
stafilococi, streptococi, pneumococi, bacili Pfeiffer, bacili Friedlander, bacili piocianici, bacili coli,
bacili protei. La persoane foarte debilitate se produc bronhopneumonii cu ciuperci (mucor,
aspergilus, candida) sau cu Legionella pneumofila, o bacterie recent izolata tocmai din forme grave
confluente de astfel de bronhopneumonii. Aspiratia de lichide sau particule solide (alimente,
mucozitati) poate fi cauza unor astfel de bronhopneumonii, ca si la inhalarea de gaze toxice.
Macroscopic plamnii prezinta focare de condensare de culoare rosie - nchisa sau cenusie

interesnd mai multi lobuli (focare multilobulare), cu diametrul de 3-4cm, de consistenta ferma.
Focarele se ntlnesc n mai multi lobi, uneori n toti lobii pulmonari. Portiunile condensate sunt
separate de zone indemne, de multe ori dilatate de un emfizem compensator. n cazuri grave,
focarele de condensare confluiaza putnd sa cuprinda aproape n ntregime unii lobi
(bronhopneumonii confluente sau pseudolobare). Pe suprafata pleurei se pot ntlni depozite
fibrinoase, mai rar purulente. Pe sectiune se poate observa cum focarele condensate sunt centrate de
bronhii si bronhiole. Exista tendinta ca leziunile sa intereseze cu precadere lobii inferiori.
Microscopic, pe lnga o importanta congestie capilara si arteriolara n peretii alveolari care
apar ngrosati si infiltrati cu polinucleare, macrofage si limfocite, alveolele sunt pline de un exudat
seros sau sero - fibrinos, bogat n celule inflamatoare. Bogatia n polinucleare poate conferi
exudatului alveolar un caracter supurat. n aceste cazuri, peretii alveolari, care de obicei sunt intacti,
pot suferi fenomene de necroza si se constituie mici focare abcedate (bronhopneumonie abcedata).
n unele forme, numarul mare de hematii confera exudatului alveolar un caracter hemoragic. Astfel
de bronho - pneumonii hemoragice se ntlnesc n cursul pestei, antraxului, morvei sau a
complicatiilor cu bacili Pfeiffer. Acelasi exudat intereseaza lumenul bronhiilor care dreneaza zonele
inflamate. Intensitatea reactiei inflamatoare scade progresiv spre periferia focarelor, acestea fiind
separate ntre ele prin zone de parenchim pulmonar prezentnd emfizem compensator.
n functie de intensitatea leziunilor, bronhopneumonia poate produce doua categorii de
complicatii pulmonare; abcedarea ( formarea de abcese la nivelul zonelor supurate) si
carnificarea (fibroza unor lobuli cu transformarea lor n tesut conjunctiv). n general, mai ales n
urma tratamentului corespunzator, leziunile se vindeca prin reluarea aspectului normal al tesutului
pulmonar. n ce priveste complicatiile extrapulmonare, pe lnga pleurezii seroase, fibrinoase,
serofibrinoase sau purulente, pot apare mai rar reactii pericardice de aceeasi natura. De asemenea,
rar se mai produc diseminari septicemice, urmate de aparitia unor abcese metastatice. Exista si
pericolul unei distrofii miocardice ducnd la insuficienta acuta a inimii.
n bronhopneumoniile de aspiratie, n functie de natura septica sau sterila a materialului
aspirat se produc focare de condensatie pulmonara ntru totul asemanatoare celor din
bronhopneumoniile bacteriene sau focarele sunt mai discrete constnd din congestie si edem, cu
rare celule inflamatoare. Astfel de focare congestive sau chiar congestiv - hemoragice mai extinse
se ntlnesc n bronhopneumoniile de inhalatie aparute n urma actiunii gazelor toxice.
Aspiratia de substante grase, diferite uleiuri, la persoane n vrsta care si fac instilatii nazale
medicamentoase, poate duce la aparitia unor bronhopneumonii lipidice, n care grupe de alveole
sunt obstruate de macrofage ncarcate cu picaturi de grasime. Leziunile evolueaza spre fibroza.
Modificari asemanatoare pot fi produse de depunerea colesterolului n focarele de hemoragie
pulmonara. Zone de condensare sero-fibrinoasa pulmonara, continnd eozinofile, se ntlnesc n
uremie.
Bronhopneumonia, cea mai comuna forma de inflamatie pulmonara, ntlnita n special la
copii mici si persoane n vrsta, cu rezistenta scazuta, poate fi controlata si vindecata cu conditia
aplicarii la timp a unui tratament corect (antibiotice adecvate, stimularea imunitatii organismului).
Pneumonia interstitiala
Spre deosebire de pneumonii lobulare sau lobare n care exista un exudat alveolar ducnd la
disparitia aerului din aceste cavitati, n pneumoniile interstitiale reactia inflamatoare intereseaza
peretii alveolari sau tesutul pulmonar interstitial, existnd numai un redus exudat alveolar. Datorita
acestui aspect mai putin obisnuit, pneumoniile interstitiale au fost numite mult timp pneumonii
atipice.
Pneumonii interstitiale idiopatice:
Pneumonia interstitiala cronica comuna
Pneumonia interstitiala descuamativa
Pneumonia interstitiala limfocitara

Pneumonii interstitiale virale:


Virusul Influenzae
Adenovirus
Citomegalovirus
Pneumonia interstitiala atipica:
Este cauzat de o varietate de organisme, cum ar fi virusuri, Mycoplasma pneumoniae, Chlamidii.
Virusuri: virusurile gripale de tip A i B, virusul respirator sinciial, adenovirusuri, rinovirusuri,
virusul rujeolei i virusul varicelei
Predominant este natura interstiial a reaciei inflamatorii, localizat n interiorul pereilor
alveolari.
Septele alveolare sunt lrgite i prezinta, de obicei, un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar si
macrofagic, insotit de vasodilatatie capilara si staza.
Au evolutie autolimitata cu restitutio ad integrum
La docimazia hidrostatica, fragmentele plutesc intre 2 ape
Pneumonia viral este dat cel mai frecvent de virusul Influenzae (ce produce gripa) i se
caracterizeaz prin edem alveolar, necroz alveolara focal, si prezenta membranelor hialine. Se
complica prin suprainfectia cu stafilococ auriu si bronhopneumonie.
Adenovirusurile sunt asociate cu apariia necrozei la nivelul bronhiolelor si aparitia bronsiolitei
obliterative.
n infecia cu citomegalovirus, apar incluzii nucleare cu halou in celulele epiteliale, cu aspect de
ochi de bufni, cnd virusul produce efecte citopatice.
Rujeola - pneumonia cu celule gigante (Warthin Finkeldey)
Pneumocystis Carinii este un fung evideniabil prin coloraie argentic Grocott, care produce o
pneumonie interstiial cu plasmocite i un edem alveolar bulos (bubble). In ganglioni, splin i
ficat produce granuloame .
Pneumonia interstitiala poate fi ntlnita si la cei infestati cu protozoarul Pneumocystis carinii, n
special la copii mici cu deficiente imunologice. Depistarea bolii la persoane adulte a fost unul din
semnalele existentei SIDA. Pe lnga reactia interstitiala, alveolele sunt pline cu material spumos,
eozinofil, semannd cu proteine coagulate. Acest material contine formatiuni punctiforme
nconjurate de o aureola clara cu diametrul de 1 micron, agregate sub forma de chisturi continnd
pna la 8 elemente, care reprezinta parazitul. Desi se coloreaza cu hematoxilina, se pun mai bine n
evidenta cu PAS sau impregnare cu argint-metenamina. n septurile alveolare se observa un infiltrat
cu histiocite, limfocite, plasmocite, de multe ori predominnd ultimele (pneumonie cu plasmocite),
fara ca acest aspect sa fie absolut tipic pentru boala.
Supuratiile pulmonare
n functie de aspect si evolutie, supuratiile pulmonare pot mbraca doua forme diferite,
abcesul si gangrena.
Abcesul pulmonar este un proces supurativ circumscris ntlnit la adulti, mai frecvent la
barbati. Poate apare ca o complicatie a pneumoniilor si bronho-pneumoniilor, ca si a altor procese
inflamatoare ale bronhiilor (bronsite, bronsiectazii), dar si n urma aspirarii de material infectat n
cursul anesteziilor generale, n stari comatoase, n intoxicatii alcoolice. Poate apare si n legatura cu
sinuzite sau leziuni gingivo - dentare supurate sau sa fie urmarea unei embolii septice si a
transmiterii infectiei din vecinatate (empiem toracic, abces subfrenic, supuratii esofagiene, leziuni
ale coloanei vertebrale). Complica evolutia unui neoplasm bronho - pulmonar. Este produs de
streptococi hemolitici sau viridans, stafilococi aurei, pneumococi, ca si de unii germeni anaerobi, nu
rar asociati.
De obicei unic, rar multiplu, abcesul pulmonar are o forma rotunda, diametrul variind de la
ctiva milimetrii pna la 5-6 cm. Leziunile consecutive aspiratiei sunt mai frecvente n plamnul
drept datorita traectului mai vertical al bronhiei respective; cele consecutive pneumoniilor au

tendinta de interesare a lobilor inferiori si pot fi multiple. Embolii septici pot produce supuratii n
orice zona a plamnilor.
Cavitatea plina cu puroi este delimitata, pe masura trecerii timpului, de un tesut de granulatie
pe cale de fibroza. Puroiul se poate drena printr-o bronhie sub forma de vomica, fenomen care
favorizeaza vindecarea. Cnd abcesul este situat n apropierea cavitatii pleurale, se poate deschide
la acest nivel complicndu-se cu empiem toracic.
Suprainfectia abcesului cu flora anaeroba, care se ntmpla n forme cu evolutie prelungita la
persoane cu rezistenta imuna scazuta, poate duce la aparitia abcesului gangrenos sau a gangrenei
pulmonare. Capacitatea proteolitica a anaerobilor este responsabila de distrugerea rapida a
peretilor relativi netezi si consistenti ai abcesului, cu transformarea lui ntr-o cavitate de forma
neregulata cu pereti anfractuosi, n care se acumuleaza o secretie murdara, urt mirositoare. Se
poate deschide n cavitatea pleurala. n jur apar focare de condensatie pneumonica.
Ambele forme de supuratie pulmonara pot avea o evolutie cronica de luni de zile, n care timp
leziunea este delimitata de tesut conjunctiv transformat ntr-o adevarata capsula. Nerezolvarea
chirurgicala n astfel de cazuri fara tendinta de vindecare spontana duce de obicei la amiloidoza
generalizata si la moarte, mai ales prin insuficienta renala. Supuratiile pulmonare constituie si o
sursa de diseminare septica, putnd fi cauza meningitelor supurate sau a abceselor cerebrale.
Pneumoconioze
Pneumoconiozele colagene se caracterizeaz prin leziuni ireversibile datorit distrugerii structurilor
alveolare i a unei reacii interstiiale colagenice (ex.: silicoza, azbestoza).
Pneumoconiozele necolagene au leziuni reversibile, structura alveolar rmnnd intact, iar
reacia interstiial este de tip reticulinic (ex.: antracoza).
Silicoza
Silicoza apare prin expunerea la dioxid de siliciu cristalin sau quartz (~ 5m). Specific este nodulul
silicotic format dintr-o zon central areactiv (ce conine fascicule fibrohialine concentrice) i o
zon periferic reactiv (compus din macrofage, limfocite, plasmocite, fibroblati). In lumin
polarizat se observ cristale de dioxid de siliciu n centru i la periferia nodulului.
Azbestoza
Azbestoza apare prin expunerea la fibre de azbest cu lungime > 8 m. Exist 2 categorii de azbest :
alb (crisotil) i albastru (crocidolit). Specific apare fibroza interstiial colagen i corpii azbestozici
fibre de azbest nvelite ntr-o manta proteic ce conine Fe i mucopolizaharide, care se gsesc i
n macrofage i n interstiiu.
Antracoza
Antracoza apare prin expunerea la crbune superior (antracit, huil, grafit). Specific este macula de
crbune alctuit din fibre de reticulin aezate radiar, care prind ca ntr-o plas aglomerrile de
macrofage ce au fagocitat crbune i care se gsesc peribronhiolar.
Micozele pulmonare.
Plamnii reprezinta o localizare preferentiala si a leziunilor produse de ciuperci. Aceste leziuni au
devenit frecvente n ultimul timp n urma unui tratament abuziv cu antibiotice care modifica
echilibrul ecologic la diverse nivele din organism. Se ntlnesc mai ales la persoane cu rezistenta
imuna scazuta, la copii distrofici. Pot fi si urmarea suprainfectiei altor leziuni pulmonare (abcese,
caverne tuberculoase, tumori excavate).
La sugari si copii mici, mai rar la adulti se ntlneste candidoza pulmonara, complicatie a
candidozei cavitatii bucale. Pe suprafata traheei si bronhiilor apar membrane cenusii-albicioase, n
timp ce n plamn apar abcese mici si numeroase n care examenul histologic pune n evidenta
ciuperca sub forma de granule sferice si bastonase asezate cap la cap. De obicei se constata abcese
si n alte organe (creier, rinichi). Leziuni asemanatoare pot fi produse si de alte ciuperci, n general
saprofite, cum sunt aspergilus (aspergiloza) sau chiar mucor (mucormicoza).
Histoplasmoza, aparuta n urma inhalarii de praf continnd spori, determina la nceput o
pneumonie fara aspect caracteristic, apoi leziuni granulomatoase imitnd pe cele tuberculoase
Actinomicoza poate prezenta o forma pulmonara sau toracica, rezultata din aspiratia de spori sau

din extensiunea unor leziuni subdiafragmatice. Apar abcese pulmonare care pot fistuliza n
cavitatea pleurala ducnd la empiem. De aici infectia se poate extinde la peretele toracic, cu
eroziuni ale coastelor si ale coloanei vertebrale sau sa patrunda n cavitatea pericardica. Puroiul
contine graunte galbui, n care la microscop se observa miceliul caracteristic.
Chistul hidatic. Plamnul reprezinta dupa ficat a doua localizare preferentiala a larvei de Taenia
echinococcus. Infestatia plamnului se produce pe cale hematogena (larvele care au depasit bariera
hepatica ajung la plamn pe calea venei cave inferioare si a arterei pulmonare) sau direct prin
perforarea n plamn a unui chist hidatic hepatic (echinococoza pulmonara secundara). Leziunea
este de obicei unica, ajungnd la dimensiuni de 8-10cm. Chistul poate perfora n bronhii
eliminndu-se sub forma de vomica (materialul seamana cu strugurii zdrobiti), n esofag, n
cavitatea pleurala sa chiar la exterior
TUMORILE BRONHO-PULMONARE
Tumorile bronhopulmonare sunt benigne si maligne, existnd nsa si tumori la limita
malignitatii, cu crestere mai lenta, dar cu capacitate de invazie locala si chiar metastazare. n marea
lor majoritate ele sunt maligne, carcinoame recidivante n 90-95% din cazuri, 5% sunt la limita
malignitatii, restul de 2-5% sunt mezenchimatoase sau de alta natura, benigne sau maligne.
Tumorile benigne, dupa cum s-a mentionat, sunt raritati. Au fost observate fibroame,
leiomioame, lipoame, hemangioame, hemangiopericitoame. Mai frecvent se ntlneste condromul
sau hamartomul pulmonar, descoperit de obicei incidental cu ocazia unui examen imagistic de
rutina, sub forma unui nodul rotund, cu diametrul de 3-4 cm, cu aspect de moneda. Este constituit
din tesut cartilaginos diferentiat, putnd contine despicaturi sau cavitati chistice, uneori tapetate de
epiteliu respirator; poate contine si tesut conjunctiv sau adipos si vase sangvine. Are comportare
constant benigna.
Tumorile la limita malignitatii au fost mult timp numite adenoame bronsice pna cnd
observatia atenta a demonstrat capacitatea lor invaziva si chiar metastatica. Argentafinomul sau
carcinoidul bronsic constituie 90% din aceste tumori. Apare la persoane adulte tinere, sub 40 ani,
fara legatura evidenta cu fumatul sau alti factori. Se prezinta ca o proeminenta rotunda sau
polipoasa n lumenul bronhiei, cu diametrul de 3-4 cm, dar principala masa a tumorii este ngropata
n peretele bronhiei sau n tesutul peribronsic (aspect de munte de ghiata). Microscopic este
constituit din cuiburi sau trabecule de celule mici, uniforme, cu nuclei rotunzi, asemanatori;
mitozele sunt rare. n citoplasma se pun n evidenta granule argirofile sau argentafine, granule de
neurosecretie care subliniaza caracterul APUD al tumorii. Ele contin n special serotonina,
bombesine sau alte substante. ntr-un numar mai redus de cazuri, prezenta atipiilor celulare si a
unor zone de necroza semnaleaza capacitatea de invazie si metastazare a tumorii (carcinoide
atipice). Metastazele se produc n nodulii limfatici, dar si n unele organe, plamni ficat, oase.
Astfel de cazuri pot produce uneori sindromul carcinoid.
Restul de 10% al acestor tumori este reprezentat de cilindrom sau carcinomul adenoid
chistic, plecat din glandele mucoasei bronsice si fiind similar celui salivar. De cele mai multe ori
invadeaza tesuturile adiacente si produce metastaze.
Carcinomul bronhopulmonar estre tumoarea maligna caractestica plamnilor. S-a
mentionat deosebita sa frecventa si malignitate, ceea ce a determinat n ultimul timp studii
sistematice asupra conditiilor de aparitie, a metodelor de diagnostic timpuriu si a posibilitatilor
terapeutice.
Cancerele pulmonare sunt in general impartite in cancer pulmonar cu celule mici si
cancer pulmonar cu celule non small in care se includ cancerul pulmonar cu celule mari,
adenocarcinomul si carcinoame cu celule scuamoase.
n majoritatea cazurilor tumoarea intereseaza bronhiile mari, avnd o dispozitie hilara, mai rar
bronhiile mici, cnd i confera dispozitie centrala sau chiar periferica. Apare sub forma unei
ngrosari circumscrise a mucoasei care se transforma ntr-o proeminenta rugoasa, carnoasa, uneori

sngernda, de forma neregulata. Cu timpul, proemina ca o conopida n lumenul bronhiei, n timp


ce infiltreaza peretele si patrunde n tesutul pulmonar. Formele centrale apar ca un nodul carnos,
rotund dar imprecis delimitat, care se excaveaza timpuriu. Formele centrale si periferice, plecate
din bronhiile mici produc mai frecvent zone de atelectazie, aceste aspecte sunt sugestive pentru
cancer, la persoane trecute de 50 ani, n special barbati. ntre formele periferice, aparitia tumorii la
vrful plamnului, interesarea plexurilor brahial si cervical, produce sindromul Pancoast-Tobias:
dureri n umar si sindrom Claude Bernard-Horner (enoftalmie, mioza, ngustarea fantei palpebrale).
Mai important este aspectul microscopic care conditioneaza evolutia bolii si tratamentul de electie.
Carcinomul epidermoid sau spinocelular sau cu celule scuamoase este cea mai frecventa forma,
constituind peste 40% din cazuri. Se ntlneste cu predilectie la barbati trecuti de 50 de ani,
fumatori, devenind din ce n ce mai frecvent pe masura naintarii n vrsta. Se raspndeste la
nceput mai mult local si metastazeaza mai trziu asa ca este cea mai putin agresiva forma de
carcinom bronhopulmonar.Totusi supravietuirea peste 3 ani n lipsa unui tratament adecvat sunt
exceptionale
Carcinomul nediferentiat apare de asemenea cu predilectie la barbati, dar mai tineri, uneori chiar
ntre 40-50 ani, n relatie strnsa cu fumatul. Are o evolutie agresiva, ducnd n lipsa unui tratament
adecvat, la deces n aproximativ 6 luni. Reprezinta 30-35% din cazuri si se prezinta sub doua forme
distincte:
-carcinomul cu celule mici n boabe de ovaz este constituit din gramezi de celule mici
rotunde, ovalare sau fuziforme, cu nuclei hipercromi si citoplasma redusa, bazofila, continnd
granule de neurosecretie, ceea ce i demonstreaza apartenenta la tumorile APUD. Poate secreta
ACTH, calcitonina, parathormon si chiar gonadotropine, pna la 10% din cazuri producnd
simptome clinice legate de aceasta secretie. Se pot ntlni si forme mixte, spinocelularenediferentiate.
Imunohistochimic se pot evidenia markeri neuroendocrini (TB-01 / Leu-7, chromogranina i
synaptofizina), hormoni polipeptidici (ACTH), neuropeptide (endorfine)
Electrono-microscopic se pot evidenia granule dense neuro-endocrine inconjurate de o membrana.
Este nsoit de o serie de sindroame paraneoplazice : secreia ectopic de ACTH
(sindromul Cushing), secreia inapropriat de ADH cu hipo-natremie si intoxicatie cu apa
(sindromul Schwartz-Barter), sindromul miastenic Eaton-Lambert, afectare cerebeloasa cu ataxie.
-carcinomul cu celule mari este constituit din placarde de celule mari, poligonale, lipsite
de diferentiere epidermoida sau glandulara. Uneori abunda n celule gigante multinucleate (forme
gigantocelulare), alteori este format predominant din celule clare sau fusiforme. Nu are activitatea
secretoare a formei cu celule mici.
Adenocarcinomul, responsabil de 25-40% din cazurile de carcinoame bronhopulmonare nu are
preferinta pentru barbati si fumatori asa ca este cea mai frecventa forma la femei sau nefumatori.
Este constituit din lumene glandulare cu grade diferite de diferentiere, prezentnd de cele mai multe
ori distrofie mucoasa. Se pot ntlni si zone de metaplazie pavimentoasa si chiar forme mixte,
adenopavimentoase. Coexistenta cu zone de fibroza a tesutului pulmonar permite presupunerea unei
legaturi ntre cicatricile fibroase si aceasta forma de carcinom. Agresivitatea este intermediara /Se
clasifica in:
acinar
papilar
mucinos solid
bronhiolo-alveolar
Carcinomul bronhioloalveolar. Este constituit din lumene delimitate de celule cilindrice,
continnd mucina, asemanatoare epiteliului bronhiolelor terminale, n special celulelor Clara. Poate
apare la persoane tinere si poate fi multicentric ceea ce inrautateste mult prognosticul. Aminteste

structura microscopica a adenomatozei ovine, boala produsa de un virus, care nsa la om nu a putut
fi demonstrat.
Extensiunea tumorii, indiferent de tipul histologic, se face progresiv n nodulii limfatici
traheobronsici si mediastinali, apoi poate fi interesata pleura si pericardul. Ulterior diseminarea
continua pe cale limfatica dar si sangvina. Fara sa fie evitat un anumit organ, metastazele apar cu
predilectie n ficat, creier, oase, glande suprarenale. n tipul cu celule mici, prima manifestare
clinica evidenta a bolii poate fi produsa de o metastaza. Pe lnga sindroamele endocrine produse de
tipul cu celule mici, se poate ntlni miastenie pe baza de anticorpi (sindromul Lambert-Eaton),
neuropatii periferice, acantosis nigricans, osteoartrita hipertrofica a degetelor si chiar reactii
leucemoide.
n ce priveste stadializarea tumorii, se considera stadiul I localizarea bronsica a tumorii,
stadiul II interesarea nodulilor limfatici traheobronsici de aceeasi parte, stadiul III interesarea
nodulilor limfatici de partea opusa sau a celor scaleni sau supraclaviculari, stadiul IV existenta
metastazelor n diferite organe. ntruct primele doua stadii sunt principial curabile, este foarte
importanta stabilirea diagnosticului n aceasta perioada.
Criteriile de prognostic favorabil n cancerul bronho-pulmonar sunt :
diametrul tumorii < 3 cm
distana > 2 cm de carina traheal
fr invazie n diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag
fr metastaze la distan
fr invazie ganglionar
fr efuziuni pleurale maligne
absena unei atelectazii sau pneumonii suprapuse
Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze n ficat, creier, oase (coaste i vertebre) i n
suprarenal.
Carcinomul bronhiolo-alveolar este o form special de adenocarcinom.
Carcinoamele cu celule mici sunt tumori neuroendocrine, foarte agresive i cu multe sindroame
paraneoplazice endocrine
supravieuirea global este de 5-30% / 5 ani, dependent de tipul i stadiul neoplasmului
Clinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi :
centro-hilare (cel scuamos i cu celule mici) sau
periferice (adenocarcinoamele i cel cu celule mari).
Clinic se manifest prin triada tuse, hemoptizie i dispnee.
Invazia structurilor anatomice adjacente determina o serie de sindroame:
Invazia ganglionului stelat sd. Horner Claude Bernard: ptoza + mioza + enoftalmie +
anhidroza ipsilaterala
Compresia venei cave superioare sd. venei cavei superioare: edem in pelerina +
cianoza + circulatie colaterala pe trunchi
Invazia plexului brahial sd. Pancoast Tobias: disfonie (afectarea n. laringeu recurent) +
nevrita brahiala (durere) + fatigabilitate la nivelul bratelor
Invazia pleurei determina pleurezie
Molecular:
Deletii ale Rb si p53

Mutatii punctiforme ale genei ras


Supraexpresia receptorului factorului de crestere epidermal
TUMORI SECUNDARE
Metastazele pulmonare
Metastazele pulmonare se pot prezenta sub 3 forme :
nodulul solitar pulmonar
metastaze multiple nodulare
limfangita carcinomatoas (de tip reticulonodular sau micronodular)
Criteriile de benignitate pentru un nodul solitar pulmonar sunt : vrsta mai mica de 35 ani,
calcificri prezente i lipsa creterii tumorale n ultimii 2 ani.

Bolile pleurei
1.Colectii pleurale neinflamatoare
Hidrotoracele sau acumularea de lichid seros n una sau ambele cavitati pleurale este cea
mai frecventa forma de colectie pleurala. Lichidul are o culoare galbuie asemanatoare serului,
continutul redus n substante proteice l face sa dea de obicei o reactie Rivalta negativa;
microscopic contine rare celule mezoteliale descuamate. Cantitatea, n functie de mprejurari,
variaza de la cteva sute de ml, cnd de abia umple sinusul costo-diafragmatic pna la 2-3 litri cnd
umple complect cavitatea pleurala.
Cea mai frecventa cauza a hidrotoracelui este insuficienta cardiaca, n aceste cazuri fiind de
cele mai multe ori bilateral. Se ntlneste de asemenea n insuficienta renala, dar si n ciroza
hepatica, cnd lichidul din cavitatea peritoneala se acumuleaza n pleura dreapta prin intermediul
unor vase limfatice transdiafragmatice. n tumori ovariene drepte, n special n fibroame, nsotite de
ascita se poate produce de asemenea hidrotorace drept prin trecerea lichidului abdominal n spatiul
pleural prin intermediul vaselor limfatice; introducerea tusului de China n cavitatea peritoneala
este urmata de aparitia substantei n cavitatea pleurala. Aceste tumori ovariene asociate cu ascita si
hidrotorace constituie sindromul Meigs.
n functie de cantitatea sa, acumularea lichidului poate produce atelectazia mai mult sau mai
putin pronuntata a portiunilor inferioare ale plamnilor; extragerea lichidului duce la revenirea la
normal a aspectului macroscopic si microscopic al plamnului. Persistenta mai ndelungata a
colectiei poate duce la ngrosari pleurale sau aderente, prin iritatie mecanica. n ultima eventualitate
colectia pleurala poate deveni multiloculara, cum se ntmpla si n cazul cnd existau aderente
anterioare revarsarii lichidului. Colectiile bilaterale abundente pot produce importante tulburari de
respiratie care impun evacuarea lor.
Hemotoracele este revarsarea de snge n cavitatea pleurala. Apare n urma ruperii unui
anevrism aortic, dar si n leziuni traumatice ale peretelui si organelor toracice, n ruperi ale
aderentelor pleurale. De multe ori mortal, cnd bolnavul supravietuieste, sngele coagulat se
organizeaza n tesut conjunctiv ducnd la aparitia de aderente.
Chilotoracele este revarsarea de limfa n cavitatea pleurala n urma ruperii sau obliterarii
canalului toracic, de multe ori de catre procese neoplazice. Mai rar procese inflamatoare sau
traumatisme pot produce acelasi efect. Chilotoracele trebuie deosebit de colectiile pleurale tulburi,
ceea ce se realizeaza prin examenul microscopic al unei picaturi de lichid amestecata cu un colorant
pentru grasimi: se observa picaturi de grasime colorate. De obicei se ntlneste chilotorace stng,
mai rar bilateral.
Pneumotoracele este prezenta de aer n cavitatea pleurala. Poate apare n diferite leziuni
pulmonare care duc la ruperea peretilor alveolari (emfizem, astm, bronho-pneumonii, supuratii,
tuberculoza) cnd se numeste pneumotorace spontan. Se ntlneste si n urma unor traumatisme ale
peretelui toracic (pneumotorace traumatic). Cnd aerul este introdus n cavitatea pleurala n scopul
comprimarii plamnilor spre a se favoriza cicatrizarea unor leziuni tuberculoase se vorbeste de

pneumotorace terapeutic. n toate trei conditiile, aerul se resoarbe progresiv si dispare, cu conditia
ca ruptura care a permis patrunderea lui sa se nchida. Cnd defectul persista si functioneaza ca o
supapa permitnd patrunderea de noi cantitati de aer dar nu si iesirea lor, aerul se acumuleaza n
mari cantitati n cavitatile pleurale producnd un colaps important al plamnilor. n astfel de
situatii, prelungirea stagnarii aerului se poate complica cu suprainfectii ducnd la aparitia de exudat
seros sau purulent (sero sau piopneumotorace).
2.Inflamatiile pleurale
Inflamatiile pleurale se numesc pleurezii sau pleurite; de obicei termenul de pleurita se
utilizeaza pentru inflamatiile fara exudat lichid cum sunt cele fibrinoase (pleurezii uscate). Sunt
produse de diferiti microbi care ajung n cavitatea pleurala pe cale directa, n cazul unui traumatism
toracic sau de la o infectie pulmonara, ca si pe cale limfatica, de la pericard, endocard, mediastin;
mai rar infectia vine pe cale hematogena. Apar si n cadrul unor reactii imuno-alergice (reumatism)
sau n insuficienta renala. Etiologia multipla determina aspecte variate ale pleureziilor n functie de
natura exudatului.
Pleureziile seroase si sero-fibrinoase se ntlnesc de cele mai multe ori ca si complicatii
ale unor pneumonii, de obicei cu pneumococi, dar si cu alti germeni sau a tuberculozei pulmonare,
cnd sunt si bilaterale. Uneori mbraca forme de pleurezie uscata cnd portiunea de pleura
corespunzatoare leziunilor pulmonare se acopera cu depozite fibrinoase. Leziunea poate sa ramna
n acest stadiu, dar de obicei se produce un revarsat seros abundent, cu lichid clar, care trebuie
diferentiat prin examinari de laborator, inclusiv prin studiu citologic, de un transudat pleural.
Leziuni asemanatoare se produc si n reumatism, lupus eritomatos sau n uremie. Uneori si
metastazele pleurale produc exudate sero-fibrinoase.
n functie de abundenta depozitelor de fibrina, se formeaza aderente pleurale, care, cnd
exudatul se mentine mai mult timp, i ofera un caracter multilocular, aparnd pleurezii nchistate.
Sunt caracteristice n acest sens pleurezii scizurale (lichid nchistat la nivelul scizurilor interlobare)
sau diafragmatice (ntre baza plamnilor si diafragma).
Pleureziile purulente apar n legatura cu plagi penetrante ale toracelui sau ca o complicatie
a leziunilor pulmonare cu germeni piogeni (supuratii pulmonare, bronsectazii). Pot fi si urmarea
suprainfectiei unor pleurezii sero-fibrinoase cu ocazia punctiilor repetate executate n conditii
necorecte. Se caracterizeaza prin exudat purulent de 500-1000 ml (empiem toracic). Se vindeca
mai greu dect cele sero-fibrinoase, de multe ori cu formare de aderente extinse care pot mbraca
plamnul ntr-o carapace fibroasa mpiedicnd miscarile respiratoare. n pleureziile purulente
aparute prin suprainfectia unor forme seroase tuberculoase, n tesutul conjunctiv format apar
depozite abundente de calciu.
Pleurezia putrida sau gangrenoasa este urmarea infectiei cavitatii pleurale cu germeni
anaerobi, de obicei proveniti de la o gangrena pulmonara dar si de la un traumatism toracic sau o
punctie nesterila. Se formeaza un puroi grunjos, brun - socolatiu, urt mirositor. Are o evolutie
prelungita, se vindeca cu formarea de aderente extinse si poate fi cauza amiloidozei.
Pleurezia hemoragica se caracterizeaza printr-un exudat hemoragic, care spre deosebire de
hemotorace nu contine cheaguri sanguine. Apare n unele viroze, n special n gripa, dar si n
reumatism sau tuberculoza. Exudatul hemoragic este nsa caracteristic metastazelor pleurale sau,
mai rar, unor tumori primitive ale pleurei, a caror existenta trebuie totdeauna investigata cu
insistenta prin examen citologic.
Pleureziile fibroase sunt urmarea proceselor inflamatoare persistente ducnd la ngrosarea
progresiva a foitelor pleurale n urma formarii de tesut conjunctiv fibros, de multe ori producnd
aderente. Dupa cum s-a amintit, n unele cazuri plamnul poate fi nvelit ntr-o capsula fibroasa care
i mpiedica expansiunea n cadrul miscarilor de respiratie. Cnd leziunile sunt bilaterale si
pronuntate, fibrozele pleurale, asociate de obicei cu simfize pot fi o cauza a cordului pulmonar.
3.Tumorile pleurei

Tumorile primitive ale pleurei, mezotelioamele, sunt rare, dar n majoritatea lor au o
comportare maligna. Apar sub forma de proeminenta turtita albicioasa-rosie, dura, care se extinde
rapid pe suprafata pleurei, mbracnd-o uneori ntr-o glazura neoplazica. Produce un exudat
hemoragic.
Microscopic se observa diferite varietati de tesut conjunctiv n care apar si structuri epiteliale cu
dispozitie trabeculara sau glandulara. Invadeaza plamnul adiacent, mai rar alte organe.
Este o tumor bifazic cu punct de plecare n mezoteliu, ce poate apare prin expunerea la azbest
dup o perioad de latenta de 20-25 de ani.
Are o component sarcomatoas sub forma unor celule fusiforme dispuse n benzi i o component
epitelial sub forma unor structuri glandulare delimitate de celule epiteliale.
Lipsa uneia dintre componente atrage denumirea de mezoteliom monofazic (celule epiteliale
columnare, ce delimiteaz fante i formeaz papile ce protruzioneaz n interior).
Imunohistochimic este pozitiv la citokeratin, antigenul de membrana epiteliala, vimentin,
calretinin, mezotelin. Mezoteliomul secret acid hialuronic (glicozaminoglican), vizibil n
celulele tumorale sub form de vacuole cu coloraii speciale (PAS +)
Apar mai frecvent la muncitori din industria azbestului. Un fenomen interesant este faptul ca
acesti muncitori, cnd sunt fumatori nu mai ajung sa prezinte mezoteliom, ntruct decedeaza mai
devreme prin cancer pulmonar.
Mai rar se ntlnesc si tumori pleurale benigne, n special fibroame (mezotelioam
benigne), dar si neurofibroame, hemangioame, limfangioame.
Sunt nsa frecvente metastazele pleurale. Apar de cele mai multe ori n legatura cu
carcinoame bronhopulmonare, mamare, sau ovariene, care toate prezinta conexiuni limfatice cu
cavitatile pleurale. Se nsotesc de exudat hemoragic n care se pun n evidenta celule atipice.

PATOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR


Boli cardiace congenitale
Bolile cardiace necianogene cu unt stnga-dreapta au debit pulmonar crescut i sunt

reprezentate de :
defectul septal atrial de tip ostium primum, ostium secundum sau sinus venos
defectul septal ventricular de tip muscular sau membranos
persistena de canal arterial sau canal atrio-ventricular
Bolile cardiace necianogene fr unt stnga-dreapta:
stenoza aortic valvular, supra- sau subvalvular
coarctaia de aort preductal sau postductal
Bolile cardiace cianogene cu unt dreapta-stnga au debit pulmonar crescut i sunt reprezentate
de :
transpoziia de mari vase, atrezia tricuspidei i prezena unui ventricul cardiac unic
!! excepie tetralogia Fallot - flux pulmonar sczut i se caracterizeaz prin : dextropoziie
de aort (aorta clare pe sept), stenoz de arter pulmonar, defect septal ventricular i
hipertrofie ventricular dreapt
Bolile cardiace cianogene fr unt dreapta-stnga sunt rare i sunt reprezentate de stenoze
pulmonare izolate.
Distrofiile cardiace
Tulburarile de metobolism ale inimii intereseaza cu predilectie, daca nu exclusiv miocardul,
fiind vorba de obicei de distrofii miocardice, numite si miocardoze. Sunt urmarea actiunii a
numerosi factori patogeni exogeni si endogeni. Cnd cauzele unor astfel de distrofii sunt
necunoscute sau putin cunoscute se vorbeste de cardiomiopatii.
n ce priveste etiologia, unele distrofii miocardice sunt expresia unor defecte congenitale de
metabolism, cum se ntmpla n unele forme de glicogenoze, n special n boala Pompe, dar si n
mucopolizaharidozele Hurler sau Hunter sau unele forme primare de amiloidoza.
Mult mai des apar leziuni distrofice miocardice n cursul unor procese inflamatoare de
natura microbiana, parazitara sau imunoalergica. Inflamatiile miocardului asociate cu importante
leziuni distrofice se numesc miocardite parenchimatoase, fiind mult mai grave dect miocarditele
simple, interstitiale, cu modificari distrofice discrete.
Dintre substantele toxice, n special alcoolul sub forma ingerarii cronice de bauturi tari, dar
si de vin sau bere, produce distrofii miocardice mergnd pna la insuficienta cardiaca. Aceeasi
actiune au si fosforul, arsenul, cloroformul. n ultimul timp se ntlnesc din ce n ce mai des distrofii
miocardice, uneori grave, aparute n urma tratamentului cu citostatice, n special cu adriamicina sau
daunorubicina.
n hipovitaminoze, leziuni distrofice grave mergnd pna la insuficienta cardiaca se ntlnesc mai
ales n beri-beri. n anemii, n special n cele pernicioase, distrofia miocardica determinata de
hipoxia cronica este cauza tulburarilor cardiace ntlnite la acesti bolnavi. Dintre bolile endocrine,
disfunctiile tiroidiene, hipofizare sau suprarenaliene pot fi asocite cu leziuni miocardice. Att n
hiperfunctia tiroidiana ct si n insuficiente, tulburarile metabolice pot duce la insuficienta cardiaca
ce se remite n urma unui tratament adecvat. Aceeasi situatie se poate ntlni n casexia hipofizara
sau n boala Cushing ca si n boala Addison. Secretia crescuta de catecolamine n hiperfunctia
medulosuprarenalei poate produce distrofii si necroze ale fibrelor miocardice, responsabile de
anumite morti subite. n aceeasi categorie trebuie ncadrata si cardiomiopatia gravidica ce apare la
unele femei n ultimele luni ale sarcinii, mergnd pna la dilatarea inimii cu semne de insuficienta,
care dispar de obicei n primele luni dupa nastere, dar pot reapare la o noua sarcina.
De mentionat sunt urmarile unor tulburari ale metabolismului ionic, n special ale potasiului.
Astfel, n stari de hipopotasemie aparute dupa deshidratari masive (varsaturi, diaree) sau n tulburari
endocrine (Cushing, aldosteronism, tratament cu corticosteroizi) se pot produce leziuni miocardice
ducnd la tulburari de ritm si chiar la oprirea inimii. De asemenea, hiperpotasemia din insuficiente
renale acute, din unele boli endocrine (Addison), din stari de acidoza sau n urma administrarii n

scop terapeutic a unor cantitati exagerate de potasiu produc tulburari de ritm mergnd pna la
oprirea inimii n lipsa unor leziuni structurale evidente ale fibrelor miocardice.
n ce priveste caracterul structural al leziunilor distrofice produse, ele variaza n functie de
natura si timpul de actiune ale agentilor patogeni. Se pot ntlni toate tipurile de distrofii, ncepnd
de la cele mai usoare, reversibile, pna la cele mai grave, asociate cu necroza. n starile febrile din
boli infectioase benigne, miocardul prezinta fenomene de distrofie granulara sau vacuolara
devenind mai flasc si mai friabil, cu aspect de carne fiarta.Inima si recapata n scurt timp aspectul
normal dupa trecerea bolii.n toxiinfectii mai grave (febra tifoida,difterie,septicemii,forme grave de
pneumonie sau gripa),se ntlnesc fenomene de distrofie hialina ale fibrelor miocardice, care si
pierd structura devenind omogene si amintesc degenerescenta ceroasa Zenker. n forme mai grave
apar distrofii grase difuze ale miocardului putnd duce la insuficienta acuta si deces. Inima se
dilata, este flasca, moale, palida, n fibrele miocardice sunt evidente picaturi de grasime. Distrofii
grase difuze putnd duce la insuficienta cardiaca pot apare si n intoxicatii cronice, n special n
alcoolism, dar si n anemii grave cnd apare aspectul caracteristic de inima tigrata.
n tulburarile metabolice ereditare, miocardul se ncarca progresiv cu glicogen, mucopolizaharide
sau amiloid, dupa cum hemosiderina se depune n tulburari ale metabolismului fierului sau calciul
n cazuri de hiperparatiroidism sau hipervitaminoza D, dar si n uremii si intoxicatii cu sublimat. n
sfrsit,n cadrul tulburarilor de metabolism se ntlneste frecvent atrofia inimii, n special la
persoane n vrsta n legatura cu ischemia produsa de ateroscleroza. De cele mai multe ori
depunerea masiva de lipofuscina produce coloratia brun nchisa a miocardului si justifica
denumirea de atrofie bruna. Este caracteristic n aceste cazuri,pe lnga volumul redus al
inimii,traiectul sinuos al arterelor coronare.Modificari similare se pot ntlni si la persoane mai
tinere n stari de inanitie,tulburari endocrine(boala Addison,boala Simmonds), n stari casectice
(tuberculoza, cancer, SIDA).
Boli cardiace inflamatorii
Reumatismul articular acut
Cardita reumatismala Apare n cadrul unui reumatism articular acut secundar unei infecii
amigdaliene cu streptococ beta hemolitic de grup A i este o pancardit ce cuprinde toate structurile
morfologice ale inimii (boala linge articulaiile i muc inima
Criteriile lui Jones pentru diagnosticul reumatismului articular acut
I) Criterii majore :
cardita
coreea minor Sydenham
artrita
eritemul marginat Maynet
noduli subcutanai
II) Criterii minore :
Clinice : febra, artralgii
Laborator : VSH crescut, proteina C reactiv prezent, intervalul PR > 0.21s pe EKG (bloc
atrioventricular grad 1)
Diagnosticul pozitiv se face cnd sunt ndeplinite 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 2 minore,
cu titrul ASLO > 300 U.I.
Endocardita reumatismala
Se caracterizeaz printr-o valvulit verucoas i prin depozite de fibrin pe peretele posterior
al atriului stng (petele Mac Callum) cu aspect de dini de pete.
Macroscopic, vegetaiile valvulare sunt verucoase, aderente, nefriabile, cu localizare pe marginile

libere i comisurile valvulare ale valvelor mitral i aortic (ducnd la stenoz mitral sau aortic).
Microscopic vegetaiile sunt alctuite din fibrin, limfocite, macrofage i plachete; ele apar n urma
unei reacii de hipersensibilitate de tip II prin mimetism antigenic (structuri sarcolemale similare
antigenului M streptococic).
Vegetatiile verucoase determina sudura comisurilor valvulare, fibroza cu retractia si micsorarea
cordajelor tendinoase, care dau in ansamblu un aspect in palnie, iar valva mitrala are aspect de
gura de peste (fish-mouth)
Miocardita reumatismala
Se caracterizeaz prin prezena nodulilor Aschoff, localizai interstiial i perivascular (reacie de
hipersensibilitate de tip IV granulomatoas).
Microscopic, nodulul Aschoff este constituit n centru dintr-o zon de degenerescenta colagenica,
mergand pina la necroz fibrinoid, iar la periferie prezena de celule Aschoff (gigante, uneori
multinucleate), celule Anicikov (celule alungite, cu nucleu n bar zimat sau omid),
macrofage i limfocite. Leziunea se poate nsoi de fibroz.
Pericardita reumatismala
Este o pericardit fibrinoas, caracterizat prin depunerea unei reele de fibrin albicioase pe
pericardul visceral i parietal, care i d aspectul de tartin de unt deslipit sau limb de pisic
(Laenec)
Endocardita bacteriana
Se caracterizeaz printr-o valvulopatie ulcero-vegetant, cu necroza si perforaii valvulare
ducand la incompetenta aparatului valvular.
Vegetaiile sunt friabile, neaderente, n zonele cu flux turbulent i presiune sczut : pe faa atrial a
valvei mitrale i faa ventricular a valvei aortice.
Iniial se formeaz o serie de vegetaii trombotice non-bacteriene, care apoi se infecteaz cel mai
frecvent cu stafilococ sau streptococ (75%).
Cea mai frecvent poart de intrare este cea dentar i apoi cea digestiv.
La toxicomani, endocardita bacterian se localizeaz pe valva tricuspid i este cu fungi, Stafilococi
i germeni Gram negativi.
Endocardita acut este de etiologie stafilococic, apare pe proteze valvulare sau pe valve native,
frecvent pe valva aortic, la persoane relativ tinere. Evolutia este spre insuficienta cardiaca acuta.
Endocardita subacut este de etiologie streptococic, apare pe valve lezate anterior (in cadrul
RAA) i la persoane mai n vrst
In evoluie, endocardita bacterian subacuta se poate complica cu abcese de inel valvular, apariia
unor anevrisme micotice n creier, prezena nodulilor Osler (roii, dureroi, n pulpa degetelor),
petelor Janeway (macule eritematoase palmo-plantare), petelor Roth (exsudate retiniene vtoase),
splenomegalie, anemie, sufluri aortice diastolice variabile.
Diagnosticul de endocardit valvular se pune pe baza criteriilor lui Durack et al. (1994, modificat)
Criteriile majore:
Hemocultur pozitiv dupa o perioad de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru,
luate n interval de o or n puncte venoase diferite din localizri diferite.
Dovezi ecocardiografice ale prezenei unei vegetaii, abces sau fisuri n proteza valvular
cardiac.
Criteriile minore:
Factorii predispozani (cum ar fi febra reumatic).
Febr mai mare de 380 C.
Microbiologie pozitiv (fr ns a ndeplini criteriul major) sau serologie pozitiv.
Prezena fenomenelor periferice: pete Roth, noduli Ossler, plci Janeway, glomerulonefrit,
hemoragii n achie.

Alte semne ecografice de prezen a endocarditei, dar fr a ndeplini criteriul major.


Bolnavul este diagnosticat pozitiv dac sunt ndeplinite 2 criterii majore/1 criteriu major + 3 criterii
minore sau dac sunt ndeplinite 5 criterii minore.
Alte endocardite
Endocardita marantica la cei cu carcinoame metastatice sau boli consumptive cronice (depozite
mici, nodulare, de fibrina pe marginile libere valvulare)
Endocardita Liebmann-Sachs in lupusul eritematos sistemic (prin prezenta de auto Ac
anti-cardiolipina, ce produc agregare plachetara si depunerea unor vegetatii mici, trombotice,
non-bacteriene pe cordajele tendinoase)
Miocardite
Poate fi: infectioasa (cu virusuri Cox A / B, Tripanosoma Cruzi), toxin -mediata (difterie), imun
mediata (in reumatismul articular acut), idiopatica (miocardita Fiedler)
Inflamatia miocardului poate fi determinata de numerosi factori si poate mbraca aspecte
anatomo-patologice si clinice variate. Astazi, n majoritatea cazurilor sunt urmarea unor infectii cu
virusuri, mai rar cu bacterii sau paraziti, dar si a unor reactii imunoalergice. Survin la orice vrsta,
dar sunt mai frecvente la copii mici, la femei gravide si la imunodeficienti. si n cazul miocarditelor,
biopsia endomiocardica este foarte importanta;
n functie de faptul ca miocardul este singurul organ interesat de procesul inflamator, ceea ce se
ntmpla mai rar, sau leziunile apar ca un simptom n cursul unei boli infectioase, se vorbeste de
miocardite primitive si secundare. Dupa evolutie pot fi clasificate n forme acute si cronice. n
functie de natura agentului patogen, care determina caracterul procesului inflamator, formele acute
mbraca un caracter seros sau,foarte rar astazi, supurate.
Miocarditele seroase sunt produse de virusuri, mai ales de virusuri Coxsackie A si B, ECHO, ca si
de virusuri gripale, dar pot apare si n cazul rujeolei, oreionului sau poliomielitei. Miocardite
primitive, de obicei cu evolutie benigna, sunt mai frecvente n infectii cu Coxsackie sau ECHO, s-a
mentionat posibilitatea ca unele astfel de infectii cu virus Coxsackie sa declanseze o reactie
autoimuna ducnd la aparitia unei cardiomiopatii congestive. n general inima si pastreaza
dimensiunile normale, desi poate apare marita si este mai flasca. Microscopic, miocardul este
interesat de un proces inflamator seros difuz sau n focare, caracterizat printr-un usor edem
interstitial, continnd infiltrate limfoplasmocitare. Leziunile fibrelor miocardice sunt minime sau
lipsesc. Astfel de miocardite interstitiale au n mod curent o evolutie benigna. La bolnavii cu
SIDA interesarea fibrelor musculare poate sa fie mai importanta. Miocarditele interstitiale seroase
pot sa fie si expresia unei reactii imune. Astfel, ele pot apare la cteva saptamni dupa un infarct al
miocardului, asociate cu pericardita, ca urmare a unei sensibilizari a organismului fata de structurile
miocardice din zona de necroza (sindromul miocardic postinfarct Dressler), dar si dupa
interventii chirurgicale pe cord).
De asemenea ele pot fi expresia unor reactii de hipersensibilitate fata de anumite medicamente,
antibiotice, diuretice, hipotensoare. Modificari similare se ntlnesc si n cursul unor reactii de
respingere a transplantului de inima. Se ntlnesc mai rar n ultimul timp miocardite seroase, n care
n contrast cu formele mentionate, se importante si extinse modificari distrofice ale fibrelor
miocardice mergnd pna la necroza. Astfel de miocardite parenchimatoase, putnd duce la
insuficienta cardiaca acuta si la deces se ntlnesc si azi, n special la copii si batrni cu forme grave
de pneumonie sau gripa toxica.
Endocarditele
Inflamatiile endocardului sunt importante n special prin repercusiunile pe care leziunile
caracteristice,n special ale structurilor valvulare, le au asupra functiei miocardului, putnd duce la
insuficienta cardiaca. n general,inflamatia endocardului se traduce prin aparitia pe suprafata sa a
unor mici excrescente, numite veruci, care prin progresul bolii pot deveni mai mari si mai
neregulate, vegetatii, interesnd cu predilectie endocardul valvular, uneori si cel parietal; n cazuri
mai grave pot aparea si ulceratii sau perforatii. Cicatrizarea acestor leziuni poate produce de multe

ori importante deformari ale valvulelor urmate de tulburari functionale grave. n functie de faptul ca
de la nivelul leziunilor endocardice nu se izoleaza agentii patogeni sau acestia pot fi pusi n
evidenta, endocarditele se clasifica n neinfectioase sau nemicrobiene si infectioase sau
microbiene (bacteriene).
Endocardita caracteristica reumatismului acut este cea mai importanta forma de
endocardita nemicrobiana, n ciuda faptului ca apare totdeauna n legatura cu o infectie faringiana
cu streptococi hemolitici. Reumatismul acut este expresia unei reactii imune a organismului
mpotriva microbului respectiv, cu care ocazie sunt lezate structuri tisulare prezentnd identitate cu
componentele microbiene: glicoproteinele din tesutul fibroelastic valvular si hialuronatul din
capsula streptococului, sarcolema fibrelor miocardice si proteina M streptococica. n acest sens,
boala apare ca o reactie autoimuna determinata de identitatea antigenica dintre streptococul
hemolitic si anumite structuri din organism.
Reactia respectiva produce congestia si intumescenta endocardului,n special a endocardului
valvular, care prin frictiunea valvelor ntre ele determina mici eroziuni. Acestea sunt caracteristice
inimii stngi unde presiunea fiind de 7-8 ori mai mare, frictiunea este mai puternica. Este interesata
n mod curent valvula mitrala izolata sau concomitent cu valvula aortica. Leziuni aortice izolate
sunt mai rare. De asemenea, sunt exceptionale leziuni ale orificiilor drepte, tricuspidian sau
pulmonar; cnd apar sunt concomitente unor malformatii cardiace n urma carora este crescuta
presiunea n circulatia pulmonara.
Pe suprafetele erodate se precipita mici depozite de fibrina, cu aspect de veruci, de unde
denumirea de endocardita verucoasa atribuita primei manifestari a reumatismului. Verucile se
ntlnesc pe suprafata atriala a valvulelor atrioventriculare si cea ventriculara a valvulelor arteriale,
n apropierea marginilor libere. Leziuni similare pot aparea si pe taiectul corzilor tendinoase sau pe
endocardul parietal, mai ales n atriul stng, unele se prezinta ca placi albicioase, de forma
neregulata, placile lui MacCallum. Sunt constituite din depozite de fibrina pe cale de organizare,
ntlnindu-se uneori granuloame Aschoff.
Leziunile verucoase se pot resorbi complet, dar cnd atacurile de reumatism se repeta,
depunerea de noi cantitati de fibrina le transforma n formatiuni mai voluminoase si mai neregulate,
n vegetatii (endocardita vegetanta sau recidivanta).
Organizarea acestor depozite fibrinoase, transformarea lor n tesut conjunctiv, este nsotita
de cele mai multe ori de leziuni permanente ale aparatului valvular, de leziuni valvulare.
ntr-un stadiu avansat de cicatrizare, cnd valvula lezata capata un aspect de gura de peste sau
nchizatoare de nasture (de multe ori n tesutul cicatricial se depune calciu), nu se mai ntlnesc
modificarile microscopice ale reumatismului acut. Repetarea crizelor acute poate produce nsa
aparitia de noi vegetatii pe leziuni vechi,fibroase.
Endocardita verucoasa atipica Libman-Sacks se ntlneste la unii bolnavi cu lupus eritematos
sub forma de mici excrescente roz-albicioase de 1-4 mm raspndite pe ntreaga suprafata a valvelor
atrio-ventriculare, pe coardele tendinoase sau endocardul parietal. Ele sunt constituite de agregate
de trombocite si depozite de fibrina depuse pe suprafata unor mici ulceratii rezultate n urma
focarelor de necroza fibrinoida si inflamatii caracteristice bolii; uneori contin corpusculi
hematoxilinofili. si aceasta forma de endocardita aseptica evolueaza spre fibroza.
Endocardita bacteriana acuta apare ca o complicatie endocardica a unei septicemii cu diverse
puncte de plecare (pneumonii, supuratii cutanate, infectii minore), cu diferiti germeni, n special
stafilococi, dar si streptococi, pneumococi, uneori chiar cu bacterii mai putin virulente (bacili coli).
Existenta unor leziuni valvulare prealabile, mai ales reumatismale, favorizeaza producerea
leziunilor: apar caracteristic n inima stnga, mai ales pe mitrala, uneori n asociere cu aorta;
interesarea inimii drepte este rara.
Valvele lezate prezinta zone extinse de necroza cu ulceratii si supuratii, putnd apare
perforatii si rupturi, cu eliberarea de emboli septici. Ruperea valvelor si a cordajelor tendinoase

poate produce insuficienta cardiaca acuta. Microscopic, n depozitele fibrino-leucocitare polipoide,


care acopera ulceratiile, pot fi puse n evidenta conglomerate de bacterii.
Pericarditele
Inflamatiile cavitatii pericardice sunt de cele mai multe ori urmarea extensiunii unor
inflamatii de vecinatate, n special miocardice, endocardice sau pleuro-pulmonare. Pot surveni nsa
si n cadrul unei boli generale. Pericarditele primitive sunt rare. Evolueaza acut sau cronic, cele
acute mbracnd diferite forme exudative, n cele cronice predominnd fenomenele proliferative.
Etiologia este infectioasa (virusuri, bacterii, ciuperci) dar si neinfectioasa (rectii imune, tulburari de
circulatie si metabolism, traumatisme, tumori).
Pericardita seroasa este o forma usoara de inflamatie, cu o cantitate moderata (50-200ml)
de exudat sero-citrin continnd o cantitate redusa de celule de tip inflamator (polinucleare,
histiocite, limfocite). Rareori produce tulburari ale functiei cardiace si de obicei se vindeca fara
urmari, prin resorbtia exudatului. Poate fi expresia unei infectii primitive a pericardului, posibil
asociata cu miocardita, cu virusuri Coxackie sau ECHO, sau cu determinare pericardica n cadrul
altor infectii virale (adenovirusuri, oreion, mononucleoza). Mai des reprezinta complicatia unei
pleurezii purulente sau tuberculozei. Cnd este asociata cu revarsari seroase pleurale si peritoneale
se vorbesete de poliserozita Concato.
Pericardita fibrinoasa si sero-fibrinoasa este cea mai frecventa forma de pericardita.
nainte se ntlnea ca o componenta a pancarditei din reumatismul acut, la copii, cu depunerea pe
suprafata epicardului a unor depozite filamentoase, albe-cenusii de fibrina, conferind inimii un
aspect paros (inima paroasa). Se putea asocia si unor forme de tuberculoza pleuro-pulmonara.
Astazi apare mai ales n legatura cu infarctul de miocard cu determinare pericardica, dar si
ca o expresie a sindromului Dressler, rectie autoimuna care apare la cteva saptamni dupa un
infarct sau interventii pe miocard. Apare si n legatura cu boli de tesut conjunctiv, n special lupus
eritematos, n uremie, dupa radioterapie si dupa traumatisme ale inimii, inclusiv interventii pe cord.
Cnd exudatul este redus (pericardita uscata), se manifesta ascultatoric prin frecatura pericardica.
Prezinta tendinta la sechele: cnd depozitele de fibrina sunt abundente, nu se pot resorbi ci
se organizeaza, producnd aderente mai mult sau mai putin extinse.
Pericardita purulenta este urmarea infectarii cu germeni piogeni de la un proces de
vecinatate (empiem pleural, pneumonie, mediastinita) cnd transmisia se face pe cale limfatica.
Poate fi nsa si urmarea unor infectii pe cale hematogena sau apare n legatura cu interventii
chirurgicale pe cord. Este mai frecventa la persoane cu tulburari de imunitate.
Exudatul purulent poate depasi volumul de 500cc, seroasa pericardica apare rosie si
granulara. Pe lnga semnele unui proces infectios, pot apare tulburari ale functiei cardiace. Exista
tendinta ca leziunea sa se complice cu miocardita si pleurezii, ca si de a se forma aderente extinse.
Cnd infectia este produsa de germeni anaerobi si puroiul este fetid se vorbeste de pericardita
putrida sau gangrenoasa.
Pericardita hemoragica prezinta un exudat hemoragic, care nu trebuie nsa confundat cu
revarsarile de snge n cavitatea pericardica. Se ntlneste n forme grave de gripa, uneori n
tuberculoza. La persoane trecute de 50 de ani, exudatul hemoragic semnaleaza nu rar existenta unor
metastaze tumorale. Uneori exudatul este foarte bogat n colesterol, provenit din degradarea
eritrocitelor (pericardite cu colesterol). Astfel de exudat se ntlneste la cei cu mixedem sau diateza
hemoragipara.
Pericardita cazeoasa este o forma cu evolutie subacuta sau cronica n care pericardul este
interesat de noduli sau depozite cazeoase. Reprezinta de cele mai multe ori extensia unei
limfadenite tuberculoase traheo-bronsice. Mai rar, un aspect similar poate fi reprodus de o infectie
micotica. n mod constant produce simfize extinse ale cavitatii.
Pericarditele cronice reprezinta de fapt sechelele pericarditelor exudative, n urma
resorbtiei incomplete a exudatului si a transformarii sale n tesut fibros.
Dupa pericardite supurate sau cazeoase se stabilesc simfize sau sinechii pericardice, care
pot da pericardita adeziva. n formele grave, n tesutul conjunctiv se depune calciu si inima este

strnsa ntr-o carapace rigida, cu o grosime de 0,5-1cm (pericardita constrictiva, inima n platosa).
Cnd proliferarea de tesut conjunctiv depaseste foita parietala, intersnd mediastinul si producnd
aderente cu peretele toracic apare mediastino-pericardita adeziva. Ambele complicatii produc
tulburari cardiace mergnd pna la insuficienta, care, nsa, de obicei pot fi remediate chirurgical. n
cadrul unei pericardite constrictive, compresiunea importanta a venei cave inferioare poate duce la
staza si fibroza hepatica asemanatoare celei din ciroza cardiaca, constituind boala lui Pick.
Revarsarile pericardice
Cavitatea pericardica poate fi si sediul unor revarsari de lichide care nu au caracter
inflamator si trebuie deosebite de exudate.
Hidropericardul este acumularea de lichid seros, galbui, n cantitate de pna la 500ml. Se
ntlneste n conditii asociate cu edem generalizat (insuficienta cardiaca, boli renale,
hipoproteinemie). Lichidul de transudat, identic macroscopic cu exudatul pericarditelor seroase,
este sarac n proteine si nu contine celule inflamatorii. Poate nsa tulbura functia inimii si
persistenta lui ndelungata duce la ngrosarea foitelor pericardice prin iritatie mecanica.
Hemopericardul este urmarea unei hemoragii n sacul pericardic. Se ntlneste n cazul unor
plagi penetrante ale inimii, a rupturii miocardului n urma unui infarct sau a aortei toracice
interesate de un anevrism sau, mai rar, n urma punctiilor cardiace. Acumularea sngelui, chiar n
cantitati mici de 200-300ml, poate avea urmari fatale, ntruct sngele coagulat comprima inima
oprindu-i activitatea (tamponament cardiac).

Tumorile inimii
Tumorile primitive ale inimii sunt rare, n contrast cu tumorile metastatice, care se
ntlnesc la cel putin 5% din bolnavii cu cancer. Fiecare tunica a inimii si are tumoarea
caracteristica, care chiar cnd este benigna,produce complicatii fatale prin tulburarea grava a
functiei cardiace.
Mixomul, tumoarea caracteristica endocardului, este cea mai frecventa tumoare primitiva a
inimii. Poate apare n orice cavitate, dar cu predilectie n atrii, n special n cel stng. Apare pe
suprafata endocardului ca o masa polipoida, cu suprafata neteda, albicioasa, stralucitoare, putnd
atrna n cavitate prin intermediul unui pedicul si, prin obstruarea unui orificiu, determinnd
decesul. De consistenta moale, pe suprafata de sectiune se observa striatii hemoragice. La
microscop se recunoaste un tesut mixomatos, ceea ce permite diferentierea de un tromb pe cale de
organizare, cu care ar putea fi confundat macroscopic. Creste ncet, nu produce metastaze, dar
recunoasterea lui ecografica implica ndepartarea chirurgicala urgenta, pentru evitarea accidentului
mentionat.
Rar, pe suprafata valvelor endocardice, se ntlneste, uneori ca surpriza de necropsie,
fibroelastomul papilar, sub forma unei excrescente papilare cu aspect paros, cu diametrul n jur de
1cm. Este constituit din tesut conjunctiv mucoid, bogat n fibre elastice, tapetat la suprafata de
celule endoteliale.
Rabdomiomul este cea mai frecventa tumoare primitiva cardiaca la copil, fiind descoperita
n primul an de viata. Macroscopic se prezinta ca un nodul bine delimitat dar lipsit de capsula, de
culoare bruna, mai palida dect restul miocardului. Microscopic este constituit din celule rotunde
sau poligonale, cu nucleu central, continnd vacuole mari de glicogen care reduc citoplasma la
filamente situate n jurul nucleului ca niste picioruse (celule n paianjen). Are o evolutie lenta, chiar
stationara, fiind considerat de unii specialisti hamartom sau malformatie, datorita asocierii frecvente
cu scleroza tuberoasa a creierului. Poate produce decesul prin oprirea activitatii inimii,
recunoasterea sa clinica sau imagistica impunnd transplantul cardiac.
Exceptional, la nivelul miocardului, pot fi ntlnite fibroame, angioame, rabdomiosarcoame.
Tumoarea caracteristica pericardului este mezoteliomul, avnd de cele mai multe ori o
comportare maligna, cu obstructia cavitatii si invazia miocardului. Microscopic se observa o

proliferare concomitenta de structuri epiteliale (papile, glande) si tesut conjunctiv.


Foarte rar, la pericard pot apare lipoame, fibroame, hemangioame sau fibrosarcoame.
n ce priveste tumorile secundare, inima si, n special, pericardul sunt destul de des
interesate de diseminari metastatice plecate n special din carcinomul bronho-pulmonar sau mamar,
din limfoame sau melanoame maligne.
CARDIOMIOPATII
Cardiomiopatia hipertrofica
Cardiomiopatia hipertrofic (obstructiv) - este o afeciune autosomal dominant, caracterizat
prin hipertrofia miocitelor i dezorganizarea fibrelor musculare, datorita dezorganizarii
miofibrilelor.
Poate fi de 3 tipuri:
forma simetric (caracterizat prin hipertrofie ventricular stng)
forma asimetric (hipertrofia septului interventricular cu stenoz aortic subvalvular, ce
determina angina pectorala si sincopa)
forma japonez (hipertrofia apexului inimii).

Diagrama
cu diverse tipuri de cardiomiopatii: A - miocard normal, B - cardiomiopatie dilatativa, C In CMH apar 3 tipuri de mutatii: mutatia punctiforma a genei ce codifica lanturile grele de miozina
(~ 50% cazuri), si mutatii ale genelor ce codifica troponina T si tropomiozina.
Cardiomiopatia hipertrofica, numita nca stenoza subaortica hipertrofica se caracterizeaza
printr-o hipertrofie importanta a miocardului, n contrast cu forma precedenta flasca,
hipocontractila; inima ajunge la o greutate de 500-1200 de grame. De cele mai multe ori se produce
n special hipertrofia asimetrica a septului ventricular, n contrast cu restul inimii; mai rar
hipertrofia intereseaza global ventriculii. n urma acestor fenomene, cavitatile ventriculare si pierd
forma normala, ovoida-rotunda, septul ventricular proeminent conferindu-le o forma de banana.
Uneori orificiul mitral poate fi stenozat iar valvele se fibrozeaza n urma iritatiei cronice produsa de
frictiunea cu septul hipertrofiat n timpul sistolei.

Microscopic se observa o importanta hipertrofie a fibrelor musculare, care o depaseste pe cea


ntlnita n alte conditii,diametrul lor ajungnd pna la 40 de microni, n contrast cu cel normal de
aproximativ 15 microni. Se asociaza o impresionanta dezordine a fasciculelor, care sunt disociate
de tesutul conjunctiv nmultit. Aceasta modificare intereseaza cu predilectie septul interventricular,
mai putin restul peretelui ventricular.
Cardiomiopatia congestiva sau cu dilatatie este forma cea mai frecventa (90 % din cazuri).Se
ntlneste la orice vrsta, mai frecvent ntre 20 si 60 de ani si duce la deces prin insuficienta
cardiaca ireductibila sau embolie, n lipsa efectuarii unui transplant cardiac. se caracterizeaz
printr-un defect de contractilitate i dilatarea ventriculului stng, cu insuficien cardiac. Are
etiologie viral, alcoolic sau idiopatic i se asociaz cu tromboza murala. Inima creste progresiv
n volum, ajungnd sa cntareasca 500-1000 de grame, pe seama unei ngrosari a peretilor, dar mai
ales a dilatarii cavitatilor. Sunt caracteristici trombii parietali n ambii ventriculi, sursa de embolii.
Nu exista leziuni valvulare, dar orificiul mitral poate prezenta insuficienta functionala, pe seama
dilatarii inimii stngi. Se observa subendocardic, ca si n miocard, zone albicioase de fibroza, fara
sa existe leziuni ale arterelor coronare. Microscopic, se observa hipertrofia sau atrofia fibrelor
musculare si nlocuirea lor progresiva cu tesut conjunctiv fibros (fibroza de nlocuire), n care exista
uneori infiltrate limfomonocitare discrete,miocardofibroza de inlocuire subendocardica, cu extensie
in miocardul subjacent si atrofia cardiomiocitelor.
Cardiomiopatia restrictiva se caracterizeaza prin instalarea unei rigiditati progresive a peretilor
ventriculari,uneori numai a ventriculului stng,afectnd umplerea normala cu snge a acestor
cavitati si producnd staza pulmonara.Se datoreaz unui infiltrat interstiial cu amiloid sau
fibroelastozei endocardice la copil.
Macroscopic, ventriculii apar de grosime normala sau usor ngrosati, cavitatile ventriculare
de dimensiuni normale,consistenta muschiului ventricular crescuta.
Microscopic, se pune n evidenta o fibroza interstitiala mai mult sau mai putin extinsa,
localizata sau difuza.

INFARCTUL MIOCARDIC
Caracteristici generale
Infarctul miocardic reprezint necroza ischemic a muchiului cardiac. Cauza cea mai frecvent
este tromboza coronarian pe o plac de aterom fisurat, excentric i bogat n lipide.
Dupa cum s-a mentionat, n majoritatea cazurilor se pune n evidenta ocluzia unei ramuri
coronariene printr-un tromb sau prin intumescenta placii ateromatoase interesate de o hemoragie.
Mai rar, ocluzia este produsa de materialul provenit dintr-un aterom ulcerat situat proximal.
Ocluzia intereseaza de cele mai multe ori cele 2 ramuri principale, descendenta anterioara a
coronarei stngi (40-50%), coronara dreapta (30-40%), mai putin circumflexa (15-20%); ocluzia se
ntlneste n majoritatea cazurilor la 5-6 cm de emergenta lor. Infarctul intereseaza de obicei
teritoriul irigat de ramura respectiva
Se poate observa ntr-o inima interesata de infarct si prezenta unor infarcte vechi, cicatrizate, de
dimensiuni mai mici. Uneori infarcte cicatrizate din ce n ce mai extinse pot fi observate mergnd
spre emergenta unei artere, ultimul, cel recent, fiind cel mai extins si fatal (infarcte progresive).
Biologic apare o cretere a enzimelor CPK-MB, LDH i GOT. Pe EKG apare unda Q (> 0,04s),
supradenivelarea segmentului ST i unda T inversat, simetric.
Morfologic, infarctul poate fi transmural (este localizat i apare prin obstrucia complet a unei
coronare), subendocardic (circumferenial, aprut prin obstrucia incomplet a unei ramuri
coronariene) sau subepicardic. Expresia morfologic a cardiopatiei ischemice este
cardiomioscleroza.
Macroscopic, n infarctul acut, miocardul este palid, uor proeminent, n cel subacut este glbui
murdar, cu lizereu hemoragic, iar cel vechi (sechelar) se caracterizeaz printr-o cicatrice albicioas.

IMA poate fi evidentiat in primele 6 ore prin reactia cu SDH (enzima care transforma sarurile de
tetrazoliu in formazan violet, in miocardul normal); absenta colorarii arata lipsa activitatii
enzimatice in zona de necroza.
Microscopic, clasic se descriu 3 elemente : zona de necroz miocitar, infiltratul leucocitar i
lizereul hemoragic.
Evolutia infarctului miocardic acut
La 30 de minute scad rezervele de glicogen, apare balonizare mitocondrial i dezorganizarea
miofibrilelor
La 4-6 ore apare necroza miocitelor, care au citoplasm eozinofil intens, nucleu picnotic sau
disprut i pierderea miofibrilelor. Miocitele pot fi oprite n sistol (necroza cu benzi de contracie)
sau n diastol (necroza de coagulare)
La 2 zile apar PMN-urile
La 4 zile apar macrofagele ce cur zona necrozat
La 1 sptmn apar angioblastele cu formarea esutului de granulaie
Cicatricea fibroas se formeaz dup 1 lun (6-8 sptmni) i conine fibroblaste i colagen.
Localizarea infarctului miocardic acut
Localizarea infarctului se face funcie de artera obstruat :
obstrucia descendentei anterioare stngi determin infarct al peretelui anterior al VS, 2/3
anterioare ale septului i apexul
obstrucia circumflexei determin infarct lateral al VS
obstrucia coronarei drepte distal determin infarct inferior al VS i 1/3 inferioar a septului
obstrucia coronarei drepte proximal determin infarct al ventriculului drept
In apropierea zonei de infarct se gsete o poriune de miocard viabil ce poate fi hibernant sau
siderat.
Miocardul hibernant este un miocard viabil, cu funcie diminuat i flux coronar de rezerv.
Miocardul siderat (stunned myocardium) este un miocard viabil, nefuncional, cu flux coronar
normal.
Aceste tipuri de miocard pot fi salvate de la necroz n primele 6 ore de la infarct dac se face
tromboliz.
Obstructia a. interventriculare anterioare stangi :
IMA perete anterior VS + 2/3 anterioare sept + apex
EKG: Q in V1-V4
Obstructia a. circumflexe:
IMA perete lateral VS
EKG: Q in D1 si AVL
Obstructia a. interventriculare posterioare distal:
IMA perete inferior VS + 1/3 inferior sept
EKG: Q in DII, DIII, AVF
Obstructia a. interventriculare posterioare proximal:
IMA VD;
EKG: R in V1 + Q in V6
Biochimic: GOT, LDH, CPK-MB
Complicatii
anevrismul
tromboza mural cu embolie
aritmiile : salve de extrasistole ventriculare, ce pot determina fibrilaie ventricular,
tahicardie paroxistic atrial, bloc de ramur stng
insuficiena ventricular stng cu oc cardiogenic

extensia infarctului
ruptura : de perete liber (cu tamponad cardiac), de sept, de muchi papilari
pericardita post infarct = sindromul Dressler (pericardita autoimun la 3 sptmni
postinfarct cu Ac anti fibr miocardic)
VASCULITE
Arterite si vasculite imune
n alte cazuri, leziuni inflamator-necrotice ale arterelor si celorlalte vase apar n lipsa unor
infectii evidentre, fiind rezultatul unor fenomene patologice de natura imuna sau posibil imuna
(vasculite neinfectioase).
n unele cazuri s-a demonstrat depunerea n peretii vaselor a unor complexe imune, generate
de diferiti factori, inclusiv de infectii virale. Alteori, n special la bolnavii cu lupus, dar si cu alte
boli, s-au pus n evidenta autoanticorpi antinucleari, dirijati mpotriva diferitelor componente
nucleare, inclusiv a nucleilor celulelor endoteliale. Mai recent s-au observat autoanticorpi care
reactioneaza cu anumite structuri din citoplasma granulocitelor neutrofile, numiti ANCA
(antineutrophil cytoplasmic autoantibodies); n functie de localizarea perinucleara sau strict
citoplasmatica a structurilor respective au fost denumiti P-ANCA si C-ANCA. n alte cazuri,
importanta infiltratelor vasculare constituite predominant din limfocite T sugereaza existenta unor
fenomene autoimune de tip celular.
Caractere generale
Microscopice :
proliferare intimal,
necroz fibrinoid a mediei,
infiltrat inflamator leucocitar perivascular,
fibroz perivascular.
Pot fi vasculite necrotizante (neutrofilice) sau granulomatoase (limfocitare).
Vasculitele necrotizante
Se caracterizeaz printr-un infiltrat cu PMN perivascular, afecteaz vasele mici i medii i apare n
urma unei reacii de hipersensibilitate de tip III.
Exemple : poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener, purpura anafilactic Henoch-Schonlein,
boala Kawasaki (vasculita adenopatic cutaneo-mucoas).
Vasculitele granulomatoase
Se caracterizeaz printr-un infiltrat limfo-plasmocitar perivascular, afecteaz vasele mari, i apare
n urma unei reacii de hipersensibilitate de tip IV (granulomatoas).
Exemple: boala Takayasu, boala Horton (arterita temporal cu celule gigante), sindromul
Churg-Strauss.
Granulomatoza Wegener
Granulomatoza Wegener se caracterizeaz prin 3 elemente :
granuloame necrotizante cu aspect n hart geografic n nas i plmni
vasculit renal
anticorpi c-ANCA (auto Ac anti-neutrofil citoplasmici dirijati impotriva proteinazei 3)

Trombangeita obliteranta (boala Buerger)


Trombangeita obliteranta (boala Buerger) afecteaza arterele de calibru mic si mediu, de la nivelul
gambelor, cu tromboza si inflamatia peretelui vascular (uneori cu microabcese), la barbati tineri,

fumatori; se caracterizeaza clinic prin claudicatie intermitenta


Poliarterita nodoasa
Poliarterita nodoasa intereseaza arterele mijlocii si mici din rinichi, inima, ficat sau tubul digestiv,
dar si arterele periferice, la nivelul carora leziunile pot fi percepute ca niste noduli pe traiectul lor.
Boala intereseaza mai frecvent adultii tineri, dar poate fi ntlnita si la copii sau persoane n vrsta,
evolund acut, subacut sau cronic. Nodulii, de culoare cenusie-rosiatica, dispusi fara nici o ordine,
sunt constituiti microscopic din focare de necroza fibrinoida a mediei, care progreseaza si spre
intima, producnd tromboza. n jur se produce o importanta infiltratie cu polinucleare, monocite,
limfocite, plasmocite, care evolueaza spre granulatie si fibroza. ntruct leziunile se complica n
mod curent cu hemoragii si infarcte, formele grave de boala pot duce la deces prin insuficienta
renala, cardiaca sau hemoragii digestive grave.
Vasculita neutrofilica sistemica, cu leziuni focale pe vase mici si medii ce produc necroze in
organele afectate,auto Ac p-ANCA (perinucleari) dirijati impotriva mieloperoxidazei sunt prezenti.
Se asociaza cu hepatita cronica cu virus B (1/3)Rinichi IRA
Nn. periferici mononevrita multiplex;Tub digestiv ulceratii
Inima insuficienta cardiaca
Sindromul Churg-Strauss sau granulomatoza alergica este o boala cu leziuni asemanatoare dar
care se produce cu predilectie n plamni, care sunt evitati de obicei de poliarterita obisnuita.
se caracterizeaz prin :
astm bronic + vasculit + eozinofilie
granuloame nodulare cu celule epitelioide i celule gigante multinucleate, fr necroz
Arterita temporala cu celule gigante (boala Horton)
Arterita cu celule gigante sau arterita temporala este o forma frecventa de arterita interesnd
arterele craniului, n special arterele temporale si oftalmice, la indivizi n vrsta. n unele cazuri
sunt afectate si alte artere, arcul aortei sau chiar arterele muschilor scheletici (polimiozita
arteritica). Segmentul arterial lezat se percepe ca o formatiune nodulara pe traiectul vasului.
Microscopic, n jurul limitantei elastice interne, fragmentate si degenerate, ca si n jurul fibrelor
musculare din medie, apare un infiltrat cu polinucleare, limfocite si celule gigante de tip Langhans.
Leziunea se complica cu tromboza si evolueaza spre fibroza.
Frecvent femei > 50 ani
Cefalee, ameteli, malaise
Complicatia majora: afectarea arterei oftalmice cu orbire
Se asociaza cu polimialgia reumatica
Anatomopatologic :Granuloame cu limfocite T, histiocite, celule gigante multinucleate, ca raspuns
la distructia fibrelor elastice.
Bridgingul coronarian
Bridging-ul coronarian defineste existenta unei portiuni de artera coronara intramurala (frecvent a.
interventriculara anterioara, ramura din a. coronara stanga), datorita unei punti musculare
miocardice peste vas.
Frecventa este de 5-25%. La adulti cu cardiomiopatie hipertrofica, bridging-ul apare la 30-50%
din indivizi. Bridging-ul reduce diametrul vascular cu ~ 40% (22-58%) in diastola si cu ~ 85%
(70-95%) in sistola.
Portiunea lunga de bridging (> 1.5 cm) si localizarea profunda (> 2-3 mm) sunt semnificative in
explicarea unei morti subite la adultul tanar.

Bridging-ul predispune la o dezvoltare accelerata a ateromatozei si a unei miocardofibroze timpurii


(mai intensa la nivelul septului interventricular) in conditiile unei hipoxii ischemice cronice
intermitente.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA
Hipertensiunea arteriala este boala caracterizata prin cresterea permanenta a tensiunii
sngelui din artere. n functie de mprejurarea ca apare ca o boala independenta sau ca un simptom
n cadrul altei noli, se distinge o hipertensiune esentiala sau primara si o hipertensiune simptomatica
sau secundara.
Hipertensiunea arteriala primara (esentiala) idiopatica:
Sunt afectate mai frecvent femeile, iar dupa 40 de ani sunt afectate in mod egal ambele sexe
Asociata cu consum crescut de sare si mutatii ale genei ce codifica canalele ionice de Na+
Este lent progresiva
Afecteaza:
-Inima hipertrofie ventriculara stanga concentrica; coronarele cardiopatie
ischemica insuficienta cardiaca stanga
-Aorta placi de aterom
-Rinichii nefroangioscleroza cu ischemie
-In creier infarcte lacunare
Hipertensiunea arteriala secundara apare n legatura cu diferite boli. n primul rnd, este urmarea
unor boli renale n care existenta ischemiei la nivelul glomerulului determina o secretie crescuta si
persistenta de renina si angiotensina (glomerulonefrita acuta si cronica, pielonefrita, rinichi
polichistic, tumori renale, hidronefroza, arterioscleroza si alte leziuni ale arterelor renale). Apare si
ntr-o serie de boli endocrine legate de hiperplazii si tumori ale glandelor suprarenale
(aldosteronism, boala Cushing, feocromocitom), mai putin constant n acromegalie sau
hipertiroidism. Se ntlneste si n boli cardiovasculare (coarctatia aortei, arterioscleroza grava) sau
ale sistemului nervos central (procese care produc cresterea presiunii intracraniene, n special
tumorale), ca si n urma utilizarii ndelungate a anticonceptionalelor si a amfetaminei.
Alte cauze: coarctatie de aorta, preeclampsie
Preeclampsie = Hipertensiunea arteriala + edeme + proteinurie la femei insarcinate; eclampsie =
preeclampsie + convulsii
Hipertensiunea arteriala moderat (benign) se caracterizeaz prin hiperplazia intimei,
hipertrofia mediei i lipohialinoz.
Hipertensiunea arteriala malign (> 220 / 130 mmHg) se caracterizeaz prin necroza fibrinoid a
mediei i apariia unor microanevrisme cu anemie hemolitic microangiopatic.
ATEROSCLEROZA
Placa de aterom :
afecteaz intima arterelor sistemice, nu i a venelor
placa de aterom este compus din macrofage, celule musculare netede, lipide i colagen
factorii de risc majori sunt HTA, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia
complicaiile sunt scderea fluxului sangvin, tromboza, anevrismul
Factori de risc crescut Factori de risc scazut
LDL crescut
HDL crescut

VLDL crescut
Estrogeni
Trigliceride crescute
Alcool (<30mg/zi)
Alti factori de risc sunt: HTA, diabetul zaharat, fumatul, hipercolesterolemia
Sunt afectate in special arterele mari (elastice, de conductanta). Artera pulmonara nu este
afectata decat in cazul unei hipertensiuni pulmonare !
Patogeneza
Ipoteze:
Ipoteza trombogenica factor principal = trombocitul
Ipoteza proliferarii clonale factorul principal = celula miointimala
Ipoteza oxidarii lipidice factorul principal = macrofagul ce fagociteaza LDL oxidat
Ipoteza raspunsului la injurie factorul principal endoteliul lezat
Ipoteza infectioasa factorul principal = Chlamydia Pneumoniae
Teoria unificata:
Adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial este urmata de eliberarea PDGF, ce
stimuleaz proliferarea celulelor miointimale, ce se transforma in miofibroblaste, cu sintez
de colagen
Lezarea endoteliului permite difuzia proteinelor plasmatice n intim, cu oxidarea LDL,
urmat de atracia macrofagelor, ce vor ingera LDL prin receptori scavenger, cu formarea
celulelor spumoase (foamy cells)
Atracia leucocitelor (monocite) la nivelul endoteliului se face prin creterea expresiei
VCAM-1, datorit dietei bogate n colesterol

Diagrama
formarii placii
de aterom

Diagrama placii de aterom constituite

Etapele dezvoltarii placii de aterom:


Striurile lipidice (fatty streaks) caracterizate prin depunerea de macrofage spumoase
(foamy cells) n intima vasului
Placa de aterom propriu-zis - are un acoperi fibros format din fibroblaste, colagen i
intim, centrul lipidic (lipid core) compus din lipide (cristale de colesterol), calciu,

detritusuri celulare i macrofage spumoase i o medie distrofic


Placa de aterom complicat se poate complica prin fisurare cu tromboz, calcificare,
subierea peretelui vascular cu anevrism (dilatare) sau disectie.
Anevrismele pot fi morfologic de tip fusiform (n aorta abdominal), sacciform (n aorta toracic)
sau tubular.
Anatomia patologica a aterosclerozei
Leziunea caracteristica aterosclerozei este ateromul sau placa ateromatoasa, leziune
multipla aparuta cu predilectie pe intima arterei aorte mai ales pe portiunea abdominala, dar si pe
traiectul unor ramuri ale sale, n special pe portiunea proximala a coronarelor, pe arterele carotide si
cerebrale, pe arterele extremitatilor inferioare. Pot fi interesate nsa si arterele mezenterice, renale,
foarte rar cele ale extremitatilor superioare. Aspectul ateroamelor variaza n functie de stadiul
leziunii, ntlnindu-se ateroame lipidice sau simple, ateroame fibrolipidice si ateroame
complicate. Toate cele 3 aspecte se pot observa pe traiectul arterelor aceleeasi persoane, uneori pe
traiectul aceleeasi artere. Aparitia lor este precedata la tineri si chiar la copii de asa numitele striatii
gasoase, striatii galbui pe intima arterelor, asemanatoare dar nu identice cu ateroamele.
Ateroamele lipidice sau simple sunt primele leziuni produse de ateroscleroza. ncep sa
apara dupa 30 ani, mai ales dupa 40 ani, sub forma de mici pete galbui, usor ridicate, pe intima
arterelor mentionate, de forma rotunda sau ovala, cu diametrul de 0,5-1,5 cm. La microscop, apar
constituite din gramezi de celule mari, cu citoplasma clara, vacuolara, cu aspect spumos (celule
spumoase), nucleu mic, hipercom. Cu metode histochimice, n citoplasma lor pot fi puse n evidenta
grasimi neutre si colesterol. Aceste celule sunt fie monocite sanguine sau histiocite subendoteliale,
fie celule musculare netede provenite din media arterei sau originare din tesutul subendotelial
(celule miointimale). Toate aceste celule au nglobat lipide care infiltreaza n exces zona respectiva
(celule lipofage), datorita unei disfunctii endoteliale. Mai rar se observa n acest stadiu timpuriu
spatii intercelulare umplute cu material amorf, reprezentnd lipide extracelulare sau substanta
fundamentala colagena produsa de celulele musculare activate.
Ateroamele fibrolipidice reprezinta un stadiu mai avansat, caracterizat prin dimensiuni mai
mari, uneori prin confluenta sub forma de placi de forma policiclica, de consistenta mai ferma,
datorita unui nvelis subtire, albicios care contine un material galbui, granular, cu aspect de terci, de
unde denumirea leziunii (n greceste atheros nseamna terci).
Microscopic, continutul ateromului este constituit preponderent din material amorf,de natura
lipidica, depus n exces sub endoteliu sau provenind din necroza unor lipofage ncarcate excesiv, cu
prezenta de cristale aciculare de colesterol si acizi grasi. Se ntlnesc mai putine celule spumoase.
n jur se observa o capsula de tesut granulativ-fibros, bine evidentiata n special sub endoteliu,
rezultata n urma iritatiei produse n materialul lipidic acumulat. Foarte probabil existenta acestui
nvelis fibros face ca leziunea arteriala sa devina ireversibila.
Ateroamele complicate sunt forme avansate ale leziunii n care apar o serie de modificari,
de multe ori cu urmari grave. Astfel depunerea hialinului n materialul amorf al leziunii i confera
o consistenta crescuta si o culoare albicioasa, n timp ce calcificarea confera ateromului rigiditatea
si consistenta cojii de ou.
Necroza placii ateromatoase produce fisuri sau ulceratii de forma neregulata. Prin urmarile lor ele
sunt o cauza frecventa ale formelor de ischemie acuta a miocardului. Materialul desprins de la
nivelul respectiv poate fi cauza unei embolii si a unui infarct. n special la nivelul unor astfel de
ulceratii se produc de multe ori tromboze, care, cnd au un caracter obliterativ sunt o cauza
caracteristica a infarctului diferitelor organe. Desprinderea unui tromb parietal poate fi de
asenmenea originea unei embolii, cu urmari grave, uneori fatale.
Hemoragia este urmarea ruperii unor vase din tesutul de granulatie al ateromului. Cnd
acest accident duce la cresterea brusca n volum a ateromului, acesta poate deveni obliterativ,

producnd infarct. Aceasta complicatie se ntlneste mai ales la nivelul arterelor coronare.
n sfrsit, leziunile ateromatoase pot produce anevrisme, dilatari circumscrise ale lumenului
arterial. Extinderea procesului periferic de fibroza n profunzimea mediei duce la nlocuirea
progresiva a tesutului elastic sau muscular al acesteia cu tesut fibros, mai putin elastic, acesta se
dilata progresiv sub forta presiunii sanguine.
Striatiile grasoase sunt mici pete galbui cu diametrul n jur de 1mm sau dungi subtiri cu
lungimea pna la 1 cm care se ntlnesc la unii copii n vrsta sub 1 an si constant la copiii peste 10
ani, pe intima aortei, dar si pe ramurile emergente, coronare, carotide, cerebrale, iliace. n aorta se
observa nca de la nivelul valvelor sigmoide, cobornd n siruri paralele spre aorta abdominala si
formnd inele n jurul emergentei arterelor intercostale. Sunt putin proeminente dar apar mai
evidente prin badijonare cu coloranti pentru grasimi, n special cu Sudan. De fapt, microscopic, sunt
formate din aglomerari de celule spumoase, cu continut lipidic, cu mici cantitati de grasime
extracelulara, limfocite sau substanta colagena.
Apar n legatura cu diferite conditii patologice, n special n cursul unor boli infectioase,
enterocolite, bronhopneumonii, tuberculoza, dar si n legatura cu stari de ncordare nervoasa (la
soldati n conditii de razboi). Apar ca urmare a unor tulburari trecatoare de metabolism legate de
conditiile mentionate si foarte probabil, n majoritatea cazurilor, n copilarie si adolescenta, sunt
reversibile, disparnd dupa ncetarea conditiilor care le-au generat.
Raportul dintre aceste modificari si ateromatoza nu este perfect lamurit. Caracterul lor
reversibil, lipsa unei predilectii de sex sau regiune geografica subliniaza diferenta dintre cele 2
categorii de leziuni. Faptul ca dupa 20 de ani, mai ales dupa 30 de ani, apar din ce n ce mai
frecvent, mai des n zonele caracteristice ateroamelor la barbati si la persoane cu risc la ateromatoza
si mai ales o tendinta de prelungire sau chiar o permanentizare a lor, sugereaza ca striatiile
grasoase reprezinta totusi stadiul initial, nca reversibil al ateromatozei.
Complicatiile ateromatozei. Calitatea de principala cauza de mortalitate a ateromatozei
este consecinta tulburarilor produse de ateroamele complicate. Cea mai frecventa cauza de
mortalitate sunt infarctele, n special cele miocardice, dar si cele cerebrale sau mezenterice, urmare
a trombozelor, uneori a emboliilor. La nivelul extremitatilor aceleasi tulburari de circulatie duc la
aparitia de gangrene. Hemoragia cerebrala este urmarea ruperii peretelui arterelor cererbrale n
cazuri cu ateromatoza avansata cu hipertensiune. Hemoragii fatale pot fi si urmarea unor ruperi de
anevrisme, n special la nivelul arterei aorte.
Fata de aceste accidente acute, ischemia cronica produsa de ateromatoza este cauza bolii
coronariene putnd duce la insuficienta cronica a inimii ca si a unei scleroze progresive a creierului
caracterizata prin tulburari de inteligenta mergnd pna la dementa. De fapt, ateromatoza este cauza
principala a involutiei senile a organismului, n legatura cu ischemia progresiva si generalizata pe
care o determina.
Scleroza calcificanta a mediei
Scleroza calcificanta a mediei sau arterioscleroza Monkeberg consta n calcificarea segmentara
a unor artere mijlocii sau mici. Intereseaza cu predilectie arterele femurale, tibiale, radiale, cubitale,
ca si arterele organelor genitale. Foarte rar pot fi interesate si arterele coronare. Se ntlneste la
persoane de ambele sexe, dupa 50 de ani, fara sa existe vreo legatura evidenta cu ateromatoza.
Coexistenta celor 2 tipuri de leziuni la aceeasi persoana, inclusiv pe traiectul aceleeasi artere este un
fenomen obisnuit. Exista tendinta ca leziunile sa fie mai frecvente si mai extinse la fumatori si
hipertensivi. Segmente ale mediei musculare se fibrozeaza, apoi se calcifica, putnd duce la aparitia
de inele calcare succesive, care la palpare produc senzatia de gt de pasare; contopirea mai multor
astfel de inele transforma artera pe o anumita portiune ntr-un tub rigid cu aspect de teava de pipa.
Uneori zonele calcificate se pot transforma n tesut osos n lacunele caruia poate apare tesut
hematogen. Nu se ntlnesc fenomene inflamatoare si de obicei intima si adventitia nu sunt
interesate. Lipsa de tendinta obliterativa a leziunii i confera o importanta clinica redusa; scleroza
calcificanta este mai degraba un semn de batrnete, dect o boala grava. Trombozele urmate de
gangrena a extremitailor sunt cu totul exceptionale.

Arterioloscleroza
Manifestarea arteriolosclerozei la nivelul arteriolelor si capilarelor se traduce printr-un proces de
hialinoza si fibroza a peretilor acestor vase. De cele mai multe ori aceste modificari se ntlnesc la
persoane suferind de hipertensiune arteriala, dar pot apare si n alte conditii.
Hialinoza arteriolara sau arterioloscleroza hialina se ntlneste n special la persoane n
vrsta cu forme benigne de hipertensiune, dar si la cei cu diabet sau boli cronice ale rinichiului.
Peretele arteriolelor si pierde structura si devine omogen, ngrosndu-se cu diminuarea pna la
obliterarea lumenului n urma depunerii hialinului. Acesta este format pe seama proteinelor
plasmatice depozitate n peretele vascular n conditiile unei permeabilitati marite din hipertensiune
sau diabet. Concomitent se poate ntlni o hiperplazie de fibre elastice la nivelul limitantei interne
care apare ngrosata si formata din mai multe straturi printre care patrund celulele endoteliale
hiperplaziate. Aceasta elastoza intereseaza la nceput numai intima dar poate patrunde ulterior si n
medie conferind arteriolelor aspectul unor artere de tip elastic si demonstrnd prin aceasta ca
dezvoltarea tesutului elastic n peretele arterial este conditionata de presiunea sngelui care circula
prin vase.
Aceste modificari se ntlnesc cu predilectie n rinichi, unde pe lnga hialinoza arteriolelor,
capilarele glomerulare se transforma n blocuri de hialin fiind scoase din functie. Pot fi interesate si
arterele mici din pancreas, vezica biliara, glande suprarenale, mezenter.
Fibroza arteriolara sau arterioloscleroza hiperplazica este caracteristica persoanelor de diferite
vrste suferind de hipertensiune grava. La microscop peretele ngrosat al arteriolelor reproduce
structura foitelor de ceapa datorita disocierii membranei bazale de o proliferare de celule
conjunctive si miointimale, ca si de fibre colagene. La aceasta se adauga zone de necroza
fibrinoida PAS -pozitive ale peretelui arteriolar la nivelul carora el si pierde orice structura facnd
impresia unei picturi proaspete care a fost stearsa (arteriolita necrotica). S-a presupus ca fenomenul
ar fi expresia unei reactii autoimune; cel putin o parte din fibrinoid este venit din plasma si contine
fibrinogen. Leziunea se observa n special n rinichiul pe cale de scleroza al bolnavilor cu
hipertensiune maligna. Nu rar, examenul microscopic al unor organe, n special al rinichiului, pune
n evidenta ambele categorii de leziuni arteriolare, fenomene de hialinizare coexistnd cu
hiperplazia conjunctiva a peretelui vascular. n aceste cazuri de cele mai multe ori este vorba de
suprapunerea unei forme maligne de hipertensiune pe o forma benigna care a evoluat de multi ani.
Arterioloscleroza, atunci cnd este exprimata, poate sa afecteze grav functia diferitelor
organe, n special a rinichiului, contituind n cazul sclerozei renale substratul morfologic principal
al insuficientei functionale a organului.

ANEVRISMELE
Anevrismele sunt dilatari segmentare si permanente ale peretilor arteriali produse de leziuni
degenerative si inflamatorii. Pot apare si n urma unor traumatisme sau pot fi congenitale.
Intereseaza orice artera, dar au predilectie pentru arterele mari, n special pentru aorta. Anevrismele
adevarate, care sunt delimitate de peretele dilatat al arterei, trebuie deosebite de anevrismele false,
n care dilatarea este marginita de tesutul conjunctiv rezultat n urma organizarii unui hematom
perivascular, de obicei urmare a unui traumatism (anevrisme traumatice).
Clasificare
Tipul

Localizare
Aorta
Aterosclerotic
abdominala

Etiopatogenie
Subtierea peretelui prin
ateroame

Efectele rupturii
Hemoragie masiva retroperitoneala
si intraperitoneala

Artere
Defecte de dezvoltare a
cerebrale
tunicii mediei
Sifilitic
Aorta toracica Distrugerea mediei
Distrugerea mediei prin
Micotic
Orice artera
infectie bacteriana
Hipertensiunea arteriala,
Microanevrism Creier, retina
diabet zaharat
Berry ('mura')

Hemoragie subarahnoidiana
Hemoragie mediastinala
Hemoragie
Hemoragii cerebrale sau retiniene

Anevrismul arterio-sclerotic apare dupa 50 de ani, incidenta lui crescnd progresiv cu vrsta. Este
mai frecvent la barbati si intereseaza n special aorta abdominala si iliacele comune, mai rar arcul
sau portiunea descendenta toracica. Caracteristic pentru arterioscleroza este anevrismul fuziform,
cilindroid sau sacciform al aortei abdominale, dispus ntre emergenta arterelor renale si bifurcatie.
De cele mai multe ori se complica cu tromboza, ducnd la tulburari de circulatie n membrele
inferioare. Ruperea anevrismului n cavitatea peritoneala duce la hemoperitoneu si moarte, dar pot
apare tulburari si n lipsa acestui accident prin compresiunea organelor nvecinate si tromboza
ramurilor emergente (renale, mezenterice), urmate de embolii. Anevrismele cu diametru mai mare
de 6 cm prezinta o tendinta mult crescuta de rupere, existnd n aceste cazuri indicatia rezolvarii
chirurgicale (nlocuirea segmentului dilatat cu o proteza).
Anevrismul sifilitic se ntlneste de asemenea mai frecvent la barbati, uneori sub 50 de ani,
interesnd cu predilectie aorta toracica, rar cea abdominala.
Anevrismele micotice sunt mici anevrisme aparute n cursul septicopiemiilor n urma lezarii
peretelui arterial, n special al arterelor cerebrale, de catre emboli infectiosi. Anevrismele produse
de tuberculoza la nivelul arterelor pulmonare, avnd dimensiunile unor boabe de linte, se numesc
anevrismele lui Rasmussen. Anevrismele de dimensiuni microscopice se numesc microanevrisme si
se ntlnesc n arterele cerebrale (anevrismele Charcot-Bouchart) sau retiniene la persoane cu
hipertensiune arteriala.
Anevrismul disecant este o boala particulara a aortei si a ramurilor emergente n cursul careia
sngele patrunde ntre intima si adventitia acestor vase disecnd media pe o anumita lungime.
Apare de obicei la indivizi hipertensivi la care aorta si ramurile sale sunt interesate de o distrofie
mucoida a mediei care permite dezlipirea cu usurinta si pe mare ntindere a intimei de adventitie.
Alte afectiuni ale aortei si vaselor mari
Medio-necroza chistica a aortei fragmentarea fibrelor elastice si acumularea de
muco-polizaharide acide intre fibrele musculare cu aparitia unor fante si spatii chistice la nivelul
mediei (se poate asocia cu sindromul Marfan)
Disectia de aorta
Se refer la ruptura peretelui, cu apariia unui plan de clivaj, ce delimiteaz un lumen fals ntre 2
foie: intern i extern.
Foia extern cuprinde adventicea i 1/3 extern a mediei, foia intern cuprinde 2/3 intern a
mediei i intima, iar falsul lumen se gsete ntre cele 2 foie i conine snge i trombi.
Clasificarea De Bakey:
disecie proximal (de tip I cuprinde aorta ascendent i crosa sau de tip II numai aorta
ascendent)
disecie distal (ce cuprinde numai aorta descendent).

PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV


ESOFAG
Anomalii congenitale:
Fistula traheoesofagiana congenitala intereseaza cu predilectie portiunea din apropierea
bifurcatiei traheale, esofagul comunicnd cu traheea si bronhiile principale, de unde pericol
de asfixie.
Inelul lui Schatzki (diafragm ce ingusteaza esofagul in portiunea distala)
Agenezia esofagului se ntlneste foarte rar. Mai des se observa atrezia sau lipsa de
permeabilitate segmentara sau totala a canalului esofagian. De obicei intereseaza portiunea
mijlocie, existnd o punga superioara ce continua faringele si o punga inferioara ce se
continua cu stomacul; poate fi asociata cu malformatii cardiace sau ale altor segmente
digestive
Achalasia (insuficienta relaxare a sfincterului esofagian inferior cardiospasm si absenta
peristalticii esofagiene, prin lipsa celulelor ggl. din plexul mienteric Auerbach) -> megaesofag
In achalazie (lipsa de relaxare), spasmul prelungit al cardiei determina dilatarea importanta a
esofagului (megaesofag). Boala apare de obicei la vrsta adulta mai ales la femei si este urmarea
unor anomalii structurale (lipsa de dezvoltare) sau functionale ale plexului mienteric Auerbach din
grosimea musculoasei digestive: lipsa stimulului parasimpatic determina contractia musculara
prelungita simpaticogena.
Sindromul Plummer - Vinson consta in asocierea unor stricturi sub forma de inele
esofagiene n portiunea proximala a organului, cu anemia si glosita concomitenta ; n forme grave
de anemie ,aceste inele fiind probabil determinate de leziunile mucoasei si nsotite de disfagie.
Esofagita:
De reflux (cel mai frecvent datorita unei hernii gastrice transhiatale)
Chimica (ingestie de alcaline NaOH, sau acide H2SO4)
Infectioasa (Candida, Herpes, Citomegalovirus)
Hernia hiatala (prin alunecare, prin rostogolire sau mixta)

Hernia hiatala este definita ca trecerea permanenta sau intermitenta a unei portiuni a stomacului
prin hiatusul diafragmatic deasupra jonctiunii eso-gastrice in torace.
Herniile hiatale sunt clasificate folosind criterii anatomice in doua mari tipuri: axiale si
paraesofagiene. Asocierea celor doua tipuri poate fi incadrata in al treilea tip-mixte.
Hernia axiala, prin alunecare este cel mai frecvent tip de hernie hiatala; ea este determinata de
obicei de largirea hiatusului esofagian care permite alunecarea cardiei in torace prin orificiul largit.
Simptomele caracteristice sunt legate de refluxul gastro-esofagian.
Herniile paraesofagiene, sau prin rostogolire, sunt caracterizate printro jonctiune gastro-esofagiana
situata normal, dar marea tuberozitate gastrica ruleaza prin hiatus, lateral de esofag in torace.
Complicatiile herniei hiatale sunt:
-ulcerele esofagiene-primul stadiu de raspuns al mucoasei esofagiene la injuriile acide repetate sunt
esofagitele, inflamatia repetata a mucoasei determina hipoxie locala, eliberare de radicali liberi de
oxigen si necroza celulara cu formare de ulcere
-perforatia-ulcerele profunde, perforeaza peretele esofagian si pot determina mediastinite,
inflamatia mediastinului
-esofagul Barrett (EB) reprezinta o afectiune dobandita, caracterizata prin inlocuirea epiteliului
pavimentos normal cu epiteliu columnar unistratificat, asemanator celui de tip intestinal (metaplazie
intestinala) sau gastric, ca raspuns la injuria determinata de refluxul continutului gastric in esofag.
-cancerul esofagian este urmatorul pas dupa instalarea esofagului Barrett, conditie precanceroasa
-hemoragiile la nivelul ulcerelor pot fi severe determinind anemie
-stricturile essofagiene-sunt cicatrici ramase dupa vindecarea prin fibroza a leziunilor mucoase mai
profunde, cu ingustarea lumenului esofagian si disfagie
-astmul si pneumonitele de aspiratie sunt determinate prin aspirarea produsului de regurgitatie in
trahee si bronhii, se manifesta prin tuse seaca, crize de astm, durere toracica si febra
-sinuzitele si otita medie sunt cauzate de aspirarea refluatului gastric in sinusurile paranazale si
respectiv prin trompa lui Eustachio, se manifesta prin senzatie de compresiune la nivelul sinusurilor
fetei si durere sau chiar scurgeri prin canalul auditiv.
Diverticulii esofagieni (de pulsiune, de tractiune, epifrenic)
Diverticulii esofagieni sunt dilatatii circumscrise, sacciforme ale esofagului. Atunci cind sunt
interesate toate straturile se realizeaza un diverticul adevarat. Cind sunt interesate numai mucoasa si
submucoasa se dezvolta un pseudodiverticul.
Expansiunea peretelui esofagian are loc sub forma unei pungi, care contine toate straturile
morfologice.
Diverticul de pulsiune Zencker (rotund, 1/3 superioara, la nivelul cartilajului cricoid)
Diverticul de tractiune (triunghiular, 1/3 medie a esofagului, cauzat frecvent de infectii
tuberculoase, prin aderenta fibroasa la ggl. Mediastinali)
Diverticul epifrenic (neregulat, 1/3 inferioara, datorat achalaziei, insotit de reflux
gastro-esofagian); o cauza freventa de achalasie este boala lui Chagas determinata de
Tripanosoma Cruzi
Diverticulii esofagieni pot fi congenitali sau cistigati.
Diverticulul Zenker este situat pe fata posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene si se
caracterizeaza prin protruzia mucoasei intre fibrele muschiului cricoesofagian si
constrictorul inferior al faringelui. Se insoteste frecvent de boala de reflux gastro-esofagian
si tulburari ale motilitatii esofagiene.
Sindromul Mallory Weiss (hemoragia digestiva dupa varsatura, ca urmare a rupturii mucoasei
jonctionale esogastrice, asociata alcoolismului acut si cronic; complicatia majora o reprezinta
ruptura esofagului sd. Boerhaave)

Varicele esofagiene
Vene dilatate la nivelul submucoasei ce apar in cursul sindromului de hipertensiune portala
(splenomegalie, ascita, circulatie venoasa colaterala) din cadrul cirozei hepatice, susceptibile la
rupturi si hemoragie.
Clasificare:
mici (evidentiabile prin manevra Valsalva)
largi (ocupa 1/4 din esofag)
mari (ocupa 1/2 din esofag)
pseudotumorale (ocupa 3/4 din esofag)
Esofagita de reflux
Se caracterizeaz prin leziuni esofagiene datorate regurgitrii sucului gastric n poriunea inferioar
a esofagului.
Aceasta se realizeaz prin relaxarea anormal a sfincterului esofagian inferior datorit unei hernii
hiatale sau ingestiei unor alimente iritante (sucuri acidulate, alcool, ciocolat, igri, condimente,
alimente grase).
Clinic se caracterizeaz prin pirozis si disfagie progresiv mai nti la solide apoi la lichide
O cauza obisnuita de disfagie o reprezinta globus pharyngeus, la femei tinere, datorat spasmului
mm. cricofaringian, de cauza psihosomatica, manifestat subiectiv prin prezenta unui nod in gat
(fara existenta unei esofagite de reflux)
Macroscopic se descriu 5 tipuri de esofagite de reflux (clasificare dup Savary-Miller, 1989,
actualizat) :
tipul 1 : eroziune pe un pliu esofagian
tipul 2 : eroziune pe mai multe pliuri, cu tendin la confluen
tipul 3 : eroziune circular
tipul 4 : ulcer esofagian
tipul 5 : esofag Barrett
Microscopic se caracterizeaz prin :
infiltrat inflamator cu polimorfonucleare
hiperplazia zonei bazale a epiteliului
alungirea papilelor corionului
parakeratoz
fibroz n corion
celule epiteliale balonizate
Esofagita mai poate fi determinata de infectii cu Candida Albicans, virusuri (Herpetic, Citomegalic
la cei cu SIDA), in boli autoimune (sd. Behcet) sau dupa iradiere
Esofagul Barrett
Reprezint metaplazia columnar a epiteliului esofagian la mai mult de 3 cm de linia Z (ce separ

esofagul de stomac), datorat unei esofagite de reflux ndelungate.


Macroscopic poate fi de 3 tipuri : Barrett insular, Barrett n flacr, Barrett circumferenial.
Microscopic, metaplazia poate fi cu epiteliu de tip intestinal, de tip joncional sau fundic. Prezena
celulelor caliciforme reprezint un element de diagnostic definitoriu pentru mucoasa Barrett (no
goblet, no Barrett).
Definitia acestei entitati a evoluat in ultimele 2-3 decenii de la esofag in intregime cu metaplazie
intestinala, la metaplazie intinsa pe cel putin 3 cm deasupra jonctiunii esofagogastrice.
Actualmente, este acceptata definitia, conform careia esofagul Barrett reprezinta inlocuirea
epiteliului esofagian pe orice lungime care poate fi recunoscuta prin endoscopie si demonstrarea
metaplaziei de tip intestinal, prin examen histopatologic.
Esofagul Barett are importanta clinica, din cauza predispozitiei la complicatii evolutive (ulceratia
sau strictura) si mai ales pentru potentialul de malignizare, intens studiat in ultima vreme. Se
estimeaza ca riscul de aparitie a cancerului esofagian la pacientii cu metaplazie de tip Barrett este
de 3040 de ori mai crescut decat in populatia generala
Tumorile esofagiene
Sunt frecvent maligne, cele mai importante fiind carcinomul scuamos i adenocarcinomul dezvoltat
pe esofag Barrett.
Macroscopic pot avea forme vegetante, ulcerate sau infiltrative ce determin stricturi esofagiene.
Microscopic, carcinomul scuamos poate prezenta forme de la bine difereniate (cu perle orto- sau
parakeratozice) pn la forme slab difereniate.
Evoluia se face prin contiguitate (din aproape n aproape) de-a lungul esofagului n mediastin sau
prin continuitate (fistule traheo-esofagiene sau erodarea unui vas mare: aorta toracica, vena cava
superioara), i cu metastaze n ganglionii cervicali, mediastinali sau gastrici.
Tumorile benigne sunt rare si sunt reprezentate de papiloame, leiomioame si schwannoame
STOMAC
Anomalii congenitale:
Diverticuli
Situs inversus
Pancreas heterotopic in peretele gastric ->adenocarcinom
Atrezia gastrica
Stenoza hipertrofica congenitala de pilor
-Gastrite acute si cronice
-Ulcerul gastric
-Cancerul gastric
Gastrita acuta
Gastritele sunt inflamaii ale mucoasei gastrice i pot fi acute sau cronice.
Cele acute pot fi non-erozive (congestive), erozive, corozive (prin acizi sau alcaline) i flegmonoase
(purulente).
Gastrita acut eroziv i hemoragic apare prin ingestia de AINS (aspirin, indometacin),
cortico-steroizi, alcool sau prin leziuni ischemice micro-circulatorii datorate ocului sau sepsisului.
Toate acestea duc la diminuarea factorilor de aprare cum ar fi scderea produciei de mucus, de
prostaglandine i scderea ratei de rennoire epitelial.
Gastrita acut se caracterizeaz prin eroziuni i peteii hemoragice confluente la nivelul mucoasei i
submucoasei
Gastrita acuta coroziva este determinata de ingestia de acizi (care produc necroza de coagulare)
sau de alcaline (care produc necroza de lichefactie)

Gastritele mai pot fi si de cauza infectioasa : Candida Albicans sau citomegalovirus (la
imunosupresati)
Gastritele cronice
Pot fi nespecifice, specifice sau forme speciale.
Gastritele nespecifice sunt reprezentate de
tipul A (autoimun, fundic),
tipul B (bacterian cu H. Pylori, cu localizare antral) i
tipul C (gastrita chimic de reflux la cei cu anastomoze gastro- duodenale tip Billroth I sau
II).
Gastritele specifice sunt gastrite granulomatoase ce apar n sifilis, tuberculoza, boala Crohn,
sarcoidoz.
Formele speciale de gastrit sunt reprezentate de gastrita limfocitar, gastrita eozinofilic i
gastrita Menetrier (hipertrofic, hiperplazic i hipersecretorie)
Toate tipurile de gastrit cronic se caracterizeaz prin :
infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar,
metaplazie intestinal i
atrofie glandular.
Cnd infiltratul inflamator este limitat numai la nivelul corionului se numete gastrit cronic
superficial.
Gastrita atrofic se refer la atrofia mucoasei gastrice, n timp ce atrofia gastric reprezint atrofia
ntregului perete, nsoit de fibroz i infiltrate limfocitare nodulare.
In gastrita cronica antrala, tipul B, prezenta H. Pylori poate fi evidentiata prin 4 metode:
Testul respirator la uree (uree radioactiva -ureaza bacteriana (rol in alcalinizarea mediului)
-> NH3 + CO2 radioactiv)
Serologic (anticorpi anti H. Pylori)
Histochimic (col. Giemsa)
Cultura
Prezena polimorfonuclearelor n infiltratul inflamator semnific o gastrit cronic activ. De
asemenea prezena polimorfonuclearelor intraepitelial sau n mucoasa gastric, precum i
infiltratele limfocitare nodulare uneori, reprezint un semn indirect de H. Pylori (+).
Metaplazia intestinal din cadrul gastritei cronice poate fi complet sau incomplet.
Cea complet se nsoeste de prezena celulelor caliciforme, celulelor Paneth i a unei
mucine neutre (PAS +).
Metaplazia incomplet se nsoete de absena celulelor Paneth, prezenta celulelor
mucinoase i prezena unor mucine acide (sialomucine sau sulfomucine pozitive la
coloratia alcian blue pH = 2,5).
Gastrita cronic autoimun se datoreaz prezenei unor autoanticorpi anti-celul parietal (dirijati
impotriva H+- K+ \ ATP-azei) i anti factor intrinsec i se nsoete de anemie pernicioas (anemie
megalo-blastic, datorat malabsorbiei vitaminei B12, n lipsa factorului intrinsec), vitiligo,
tiroidite, boal Addison.
Leziuni de stress la nivelul mucoasei gastrice(Ulceratii acute)
Leziunea de stress la nivelul mucoasei gastrice se poate prezenta sub mai mult forme: ulcer de
stress, gastrita eroziva de stress, gastrita hemora-gica .
Patogenia leziunii mucoasei gastrice in conditii de stres implica diminuarea factorilor de aparare si
refacere a mucoasei gastrice, la care se asociaza aciditate normala sau chiar scazuta. Dintre acesti

factori, rolul principal il ocupa diminuarea fluxului sangvin la nivelul mucoasei gastrice. Se adauga
de asemenea alterarea permeabilitatii mucoasei gastrice pentru protoni (retrodifuzia de H+),
scaderea cantitatii si calitatii mucusului gastric si a sintezei si excretiei de bicarbonat.
Anatomia patologica. Dupa gradul de penetratie in mucoasa gastrica leziunile de stress se clasifica
astfel: eroziunea (limitata la mucoasa), exulceratia (patrunde si in submucoasa) si ulcerul care
patrunde si in tunica musculara, putand ajunge la se-roasa si chiar sa o perforeze. O alta forma
anatomo-patologica este gastrita eroziva, caracterizata prin eroziuni multiple ce intereseaza numai
mucoasa.
Leziunile fiind acute, ele nu sunt inconjurate de reactia inflamatorie caracteristica ulcerului cronic.
Leziunea de stress poate fi unica, dar mai frecvent multipla si se localizeaza mai des la nivelul
mucoasei gastrice decat a celei duodenale.
Tabloul clinic este oligosimptomatic, manifestarea cea mai frecventa a leziunii de stress fiind
hemoragia digesti superioara neinsotita de durere. Sangerarea apare intr-un interl de 3 pana la 10
zile de la instalarea agresiunii ce constituie cauza. Ritmul sangerarii este de obicei lent si
intermitent ,dar poate fi si rapid, cu manifestari sistemice: hipotensiune, tahicardie. Sangerarile mici
se pot obiecti numai prin evidentierea hemoragiilor oculte in scaun, in timp ce hemoragia masi se
exteriorizeaza prin melena si hematemeza. Uneori manifestarea initiala este aparitia coloratiei
caracteristice rozate in aspiratul naso-gastric. Mai rar ulcerul de stress se poate manifesta sub forma
perforatiei digestive.
Diagnosticul paraclinic se face prin endoscopie care identifica sediul si topografia leziunilor.
Localizarea de electie a ulcerului de stress este in regiunea proximala a stomacului, numai in 5%
din cazuri acesta aparand la nivelul antrului. Daca endo-scopia nu ofera date suficiente pentru
diagnostic se poate recurge la angiografie selectiva prin cateterizarea arterei gastrice stangi sau a
arterei splenice - metoda care poate obiecti sursa sangerarii. Deoarece leziunea de stress este
superficiala explorarea radiologica cu bariu nu are loare in aceste cazuri.
Ulcerul Curling la arsi
Ulcerul Cushing (de stress) in accidente vasculare cerebrale sau traumatisme
cranio-cerebrale (frecvent hipotalamice)
Ulcere acute in stari de soc sau sepsis
Ulcerul cronic gastro-duodenal
Reprezint pierderea de substan ce intereseaz mucoasa, submucoasa i musculara propria prin
secreie gastric acid.
Cel mai frecvent se datoreaz unui dezechilibru ntre factorii locali de aprare (mucus +
bicarbonat, rezistena apical a celulei epiteliale i fluxul sangvin local) i cei de agresiune (HCl +
pepsina, H. Pylori, refluxul biliar).
H. Pylori este un bacil Gram (-), incurbat, spiralat, cu flageli, microaerofilic, ce produce ureaz,
catalaz, oxidaz i se gsete la nivelul stratului neclintit de mucus de la nivelul polului apical
ale celulelor epiteliale gastrice; este sensibil la eritromicin, metronidazol, tetraciclin.
Ulcerul gastric se asociaz cu grupul sangvin AII, apare frecvent pe curbura mic, are un aspect
rotund ovalar, cu pliuri convergente, poriunea proximal fiind alungit, neted, iar cea distal are
un aspect n teras (n trepte), datorit peristaltismului.
Ulcerul gastric
Microscopic se caracterizeaz prin : detritus necrotic cu PMN, necroz fibrinoid, esut de
granulaie i fibroz cicatricial.
Funcie de localizarea anatomic exist clasificarea lui Johnson H., care mparte ulcerele n 3 tipuri
:
tipul I pe curbura mic, mai sus de unghiul gastric
tipul II asociaz i un ulcer duodenal (frecvent bulbar)

tipul III ulcer prepiloric


Complicatiile ulcerului cronic
Perforatia in peritoneu -> peritonita chimica
Penetrarea in pancreas -> pancreatita acuta necrotico-hemoragica
Erodarea a. lienale -> hemoragie
Stenoza pilorica (prin fibroza)
Degenerarea neoplazica

.Hipertrofii ale mucosei gastrice


Reprezinta un grup de boli rare caracterizate prntr-o hipertrofie importanta a mucoasei
gastrice, considerata uneori expresia unei gastrite hipertrofice. Examene microscopice atente au
aratat nsa ca procesul inflamator lipseste sau este minim.
Importanta practica a acestor leziuni consta n faptul ca ele pot sa simuleze, mai ales
imagistic, un carcinom infiltrativ sau un limfom, dupa cum secretia abundenta hiperacida sau
bogata n mucus favorizeaza aparitia de ulcere sau produce, mai rar, disproteinemie. De fapt este
vorba de o hiperplazie a celulelor epiteliale ale mucoasei.
Boala Mntrier este expresia unei importante hiperplazii a celulelor superficiale ale
mucoasei gastrice cu atrofia relativa a structurilor glandulare subiacente. Este mai frecventa la
barbati (3:1) ntre 30-50 de ani dar se intlneste exceptional si la copii. Produce dureri n regiunea
epigastrica, diaree, slabire n greutate, uneori hematemeza. Hipertrofia poate interesa difuz mucoasa
gastrica sau mai mult zona fundica sau pilorica, stomacul ajungnd sa depaseasc greutatea de un
kilogram ,mucoasa avand aspect encefaloid. Microscopic, epiteliul superficial si cel de la nivelul
foveolelor, secretor de substanta mucoida, apare hiperplaziat, cu atrofia progresiva a criptelor
fundice sau pilorice. Consecinta este o secretie gastrica continnd mucus n exces, cu caracter
hipoacid sau anacid. n unele cazuri, secretia excesiva de mucus produce hipoproteinemie cu
aparitia de edeme cutanate (gastropatie proteinopriva). Rar s-au observat modificari displazice ale
mucoasei hipertrofiate sugernd posibilitatea transformarii maligne.
Gastropatia hipertrofica hipersecretoare consta n hipertrofia globala a mucoasei, inclusiv
a componentei glandulare, exprimata prntr-o secretie hiperacida. Cnd aceasta tulburare este
urmarea existentei unei tumori secretante de gastrina (gastrinom pancreatic sau intestinal, n 60%
din cazuri malign) se numeste sindrom Zollinger-Ellison. Hipersecretia gastrica duce la aparitia de
ulcere intestinale multiple, diaree si tulburari ale absorbtiei intestinale.
Tumorile stomacului
Ca si n alte portiuni ale tubului digesiv, cele mai multe tumori pleaca de la nivelul mucoasei,
asa ca cele mai numeroase si importante tumori ale somacului sunt polipii si carcinomul.
Polipii gastrici sunt excrescente de obicei bine delimitate, pediculate sau cu baza larga (forme
sesile), cu suprafata neteda sau boselata. Prin polip se intelege orice excrescenta ce apare la
suprafata unei mucoase si numai examenul microscopic poate preciza ca este vorba de un polip
inflamator (format din tesut granulativ inflamator), hiperplazic (n care procesul inflamator este
asociat cu o proliferare reactiva de glande), sau polip adenomatos n care glandele prolifereaza sub
forma unei adevarate tumori benigne.
n stomac, majoritatea polipilor sunt de tip inflamator sau hiperplazic (peste 90%). Cei mai
multi sunt de mici dimensiuni, uneori pediculati, de multe ori multipli, aparnd de obicei pe un fond
de gastrita cronica. n general, nu prezinta tendinta de trandformare maligna.
Polipul glandular sau adenomul reprezinta tumoarea benigna caracteristica a stomacului,
constituind 5-10% din leziunile proliferative ale stomacului. Ca si alti polipi se prezinta sub forma
pediculata sau sesila, de multe ori unic, dar si multiplu, cu dimensiuni de 3-4 cm., mai frecvent n
portiunea pilorica. Incidenta lor creste, n functie de vrsta, mai ales dupa 60 de ani, fara sa
depaseasca 1% din populatie (cu unele exceptii geografice). Este mai frecvent la barbati (2:1). Desi

se considera ca transformarea maligna se produce n cel mult 10% din cazuri, observatii recente,
mai ales n forme multiple la persoane n vrsta, au intlnit fenomenul pna n 40% din astfel de
leziuni. Aceasta indica necesitatea examinarii atente a oricarui leziuni polipoase, ndepartate
chirurgical.
n grosimea peretelui gastric pot fi intlnite tumori mezenchimatoase, fibroame,
neurofibroame, hemangioame, limfoame, uneori ridicnd mucoasa n forma unei excrescente
polipoase. Importanta prezinta leiomioblastomul, o tumora rara dar nu exceptionala, care creste
rapid la dimensiuni importante si este format din fibre musculare umflate (leiomioblastom gigant
sau epiteloid). O tendinta de recidiva si transformare maligna impune supravegherea atenta a
bolnavilor cu astfel de tumori.
CANCERUL GASTRIC
Cuprinde un spectru larg de boli maligne incluzand in special adenocarcinomul, limfomul,
cancerul metastatic, leiomiosarcomul si carcinoidul.
EPIDEMIOLOGIE
prevalenta intre 5 - 100/100000 -cu o tendinta evidenta de scadere in tarile dezvoltate. In
Japonia prevalenta este de aproape 100; in Franta 13-15. In SUA era in 1935 33/100000 iar in
1990 6/100000 ( Studiile pe 1997 arata o prevalenta la barbati de 5/100000 si la femei de 2,3/
100.000). Singurul care are tendinta de crestere este cancerul cardiei si al jonctiunii eso-gastrice.
Limfomul malign non-Hodgkinian reprezinta cca. 3-5% din tumorile gastrice maligne, fiind a
doua malignitate a stomacului dupa adenocarciniom.
- este cancerul al doilea ca frecventa dupa cel colorectal.
- raportul barbati/ femei este de aprox. 2/1.
- varsta la care apare este de obicei dupa 45/55 ani ( F/B).
- topografic riscul creste progresiv de la cardia la pilor.
ETIOPATOGENIE
Exista o multitudine de factori de risc, locali , generali, genetici. Factorii predispozanti
sunt:
- gastrita cronica - atat cea fundica cat si cea antrala, la stomacul operat cat si la cel
neoperat. Cea mai importanta ca factor de risc este gastrita atrofica. Gastrita din boala Biermer a
fost cotata cu multi ani in urma o leziune cu risc inalt( creditata candva cu un potential de
malignizare de 20-30 ori mai mare decat la normal). Studii epidemiologice recente au identificat un
risc cu mult mai mic, nu mai mult de 2 ori fata de populatia standard. Mecanismul prin care gastrita
creeaza acest risc inalt este aparitia metaplaziei intestinale in care epiteliul gastric este inlocuit cu
epiteliu columnar intestinal. Exista trei tipuri de metaplazie intestinala:
tip I - caracterizata prin prezenta de cripte longitudinale cu celule in cupa si de absorbtie
bine dezvoltate.
tip II - contine epiteliu intestinal bine diferentiat .
tip III - cu cripte sinuoase cu celule imature si celule in cupa continand sulfomucine - este
leziunea cu cel mai mare risc pentru cancerul gastric.
O mentiune aparte o constitue gastrita hipertrofica Menetrier care are risc de cancerizare pana la
10%.
- ulcerul gastric In literatura moderna problema transformarii maligne a ulcerului gastric
este mult mai putin abordata. Clasic se puneau in discutie variantele ulcerului
cancerizat(malignizat) sau cancerului ulcerat. S-a stabilit deja de multa vreme ca elementul de risc

pentru malignitate nu este ulcerul in sine ci gastrita satelita. Este cunoscut de asemenea faptul ca
2-6% din ulcerele gastrice peste 1 cm care au o semiologie benigna din punct de vedere endoscopic
sunt de fapt maligne.
- Helicobacter pylori. Studii relativ recente il consemneaza ca factor de risc atat pentru
adenocarcinom( de tip intestinal sau difuz) cat si pentru limfomul gastric malign. H.p este asociat
mai ales cu gastrita tip B antrala - el determina metaplazie intestinala si scaderea secretiei acide. La
ora actuala H.Py. este cotat carcinogen de ordin 1.
- stomacul operat. Exista un risc crescut de malignizare in rezectia gastrica Billroth II si
mult mai putin in cea Bilroth I. Se discuta daca vagotomia si piloroplastia sunt factori de risc.
Riscul apare dupa 15-20 de ani de la interventia chirurgicala. Mecanismul pare sa fie tot prin
aparitia gastritei, dar mai intra in discutie hipoclorhidria si in subsidiar poluarea microbiana,
precum si refluxul duodenogastric.
- polipii gastrici. Polipii hiperplastici, inflamatori, au un risc mic de malignizare de 1-2%.
Polipul adenomatos unic sau multiplu reprezinta insa factor de risc si ca urmare este considerat o
leziune precanceroasa. Sansa de malignizare variaza foarte larg, pe unele statistici ajungand la
30-40%.
- sindroamele imunodeficitare congenitale sau dobandite - cresc riscul pentru limfomul
gastric.
- factori dietetici
aportul scazut de proteine, grasimi , vitamina A si C(inhiba transformara nitratilor in nitriti)
dieta sarata, afumata cu aport mare de nitrati(nitrosaminele se transforma la nivelul mucoasei
in produsi ce blocheaza AND - ul).
saracia creste riscul de cancer ( sistemul de conservare al alimentelor prin refrigerare este
implicat in scadera prevalentei bolii)
la ora actuala prezenta nitratilor in alimentele sarate, uscate, afumate este cotata ca fiind un
mare risc. Nitratii sunt convertiti in nitriti de bacterii exogene care contamineaza alientele si
endogene. Poluarea exogena, inclusiv cu Helicobacter apare mai ales la populatiile sarace care
nu pot conserva si refrigera alimentele. Colonizarea endogena apare ca urmare a scaderii
aciditatii gastrice spre exemplu dupa chirurgia stomacului(care rezeca zona secretorie), in
gastrita atrofica , etc.
- anomaliile genetice au fost descrise in cancerul gastric indiferent de zona geografica. In
ce priveste alteratiile cromozomiale se inregistreaza deletii ale cromozomilor 5q, 17p, 18q zone
unde exista gene supresoare ale malignitatii - APC, p53, DCC. De exemplu produsul genic p53 este
o DNA binding phosphoprotein care are rol in reparatia fiziologica a ADN. Alteratiile p53 sunt
frecvent corelate cu cu cancerul gastric avansat si are un prognostic.
S-au observat alterari a unor oncogene dominante. De exemplu oncogenele hst-1/int-2 care
coordoneaza factorul de crestere al fibroblastilor, precum si oncogenele K-sam legate de receptorii
factorului de crestere al fibroblastilor- sunt superexprimate .
In ce priveste ereditatea s-a remarcat o agregare familiala a bolii care este intalnita de 2-3
ori mai frecvent la rudele bolnavilor.
MORFOPATOLOGIE
MICROSCOPIE. Carcinomul gastric este de doua tipuri 1) tipul intestinal, in care
celulele au o buna coeziune si formeaza structuri glandulare -aspectul de adenocarcinom-( aici
intra si varianta de adenocarcinom mucosecretant cu inel in pecete.). Tipul intestinal apare mai
frecvent la barbati se dezvolta adesea pe leziune precanceroasa, este frecvent ulcerativ si apare mai

frecvent antral si pe mica curbura. 2) Tipul difuz cu celule slab diferentiate, care par ca se dezvolta
separat cu mica coeziune intre ele si invadeaza individual peretele gastric, putandu-se aglomera in
travee si noduli - acest tip nu formeaza glande.Apare mai frecvent la tineri si femei, nu este asociat
de regula cu leziuni precursoare si are tendinta de a se dezvolta si infiltra in tot stomacul
determinand uneori asa numita linita plastica. Acet tip, difuz, are un prognostic mai defavorabil
decat tipul intestinal.
Limfomul malign nehodgkinian primitiv al stomacului - cel mai adesea tipul difuz cu celule mari, se
intalneste cu o frecventa de 5% -15% (frecventa in crestere).Alte tumori maligne ce pot fi intalni la
nivelul stomacului sunt: cancerul metastatic, leiomiosarcomul, carcinoidul.
LOCALIZARE. Medicina clasica a identificat urmatoarele procente pentru localizarea
cancerului gastric:
- 40-60% antropiloric
-corp + mica curbura 20- 25%
-cardia 10%
- tuberozitar 2%
- difuz 6 -8%
Studii mai recente au gasit ca 60 % sunt fundocorporeale si numai 40% antrale. In S.U.A
30% din cancere sunt localizate in stomacul distal, 20% in portiune medie a stomacului si restul de
37% in treimea superioara, restul de 13% fiind localizate in intregul stomac.
MACROSCOPIC.
a) Cancerul gastric avansat.
In 1926 Borrmann a clasificat adenocarcinomul gastric(clasificare care se refera la
cancerul gastric avansat)
- I -vegetant -formatiune cu aspect protruziv, neregulat, uneori cu ulceratii, friabil,
sangerand(20%)
- II - ulcerat - tipic este ulcer cu diametru mare , margini neregulate, pliuri
persistente(40%)
- III - excavat (ulceratie + infiltratie)(10%)
- IV - infiltrativ (difuz) -reactie inflamatorie fibroblastica mare in mucoasa si submucoasa uneori realizeaza aspectul de schir - linita plastica(30%).
Cancerul infiltrativ fundocorporeal invadeaza in 80% esofagul inferior; cel infiltrativ
antropiloric prinde in 20% duodenul.
b) Cancerul precoce.
Este o forma anatomopatologica de cancer care nu depaseste submucoasa(este limitat la
mucoasa si submucoasa). Unii autori il denumeau superficially spreading cancer din cauza
surprinzatoarei autolimitari in fazele initiale in care ramane mult timp. In medie acest cancer
ramane early 33 de luni (15-64). Cancerul precoce poate avea multiple cicluri ulceroase.
Clasificarea Societatii Japoneze de Gastroenterologie:
Tip I - protruziv
Tip II-superficial
a) usor
b)

supradenivelat

plan ( mucoasa se diferentiaza fata de cea normala prin modificari de culoare si

luciu)
c)

usor subdenivelat

Tip III -excavat


Exista asocieri IIc + III, III + IIc primul din termeni semnificand forma dominanta.
Formele I si II -a sunt rare - impreuna insumand aproximativ 15%. Formele IIb si IIc se gasesc la
30%; acestea se pot confunda cu ulcerul in faza de vindecare. Formele IIc +III si III+IIc sunt cele
mai frecvente in SUA- cca.70%
n 1965, specialistul american Lauren a demonstrat ca exista doua tipuri microscopice
principale de carcinom gastric, diferite ca structura si comportare. Tipul intestinal provine
aparent din zonele de metaplazie intestinala ale mucoasei gastrice, apare ca vegetatii sau ulceratii la
suprafata mucoasei. Microscopic este un adenocarcinom care seamana cu cel din intestinul gros,
putnd prezenta mucus la polul apical al celulelor neoplazice sau n lumenul lor; rar prezinta zone
de metaplazie pavimentoasa (adenoacantom).Tipul difuz este format din celule mici, cu dimensiuni
de limfocite, cu nuclei hipercromi si citoplasma redusa, care infiltraza toate straturile somacului n
siruri sau mici de gramezi continute ntr-o stroma conjunctiva abundenta. Constituie substratul
microscopic al formelor infiltrative. Nu rar prezinta fenomene extinse de distrofie mucoasa
intracelulara, mucusul acumulndu-se n citoplasma si impingnd nucleul la periferie (celule n inel
cu pecete). Acest tip apare la persoane mai tinere (vrsta medie 48 ani ), nu are preferinta de sex si
nu a scazut n incidenta n ultimul timp.
Limfomul gastric. Este cea mai frecventa localizare extraganglionara. a LMNH. Limfomul
gastric primar reprezinta 2 % dintre limfoame. Unele sunt primitiv gastrice altele in cadrul
limfomului abdominal. Limfoamele sunt cel mai frecvent cu celula B. Histologic tumorile variaza
de la cele bine diferentiate (limfoamele MALT) pana la cele mai slab diferentiate- limfoame cu
inalta malignitate cu celula mare.Aspectul in 10% este de volcano ulcer- un crater adanc
inconjurat de margini ridicate. Cel mai frecvent aspect este insa cu pliuri ulcerate difuz Prezenta la examnul endoscopic de ulcere multipe, de obicei superficiale eventual confluente,
trebuie sa ne trezeasca suspiciunea de limfom gastric. Alteori ingrosarea pliurilor+rigiditate cu
aspect clinic si endoscopic de stenoza. Aspectul limfomului infiltrant este greu de diferentiat de cel
Borrmann IV. Mai rar limfomul poate da 1-2 mase polipoidale de1,5 -5 cm, colorate pal, de
consistenta ferma sau de cauciuc. Duodenul poate fi prins concomitent in 10-25%. Biopsia
endoscopica poate da gres pentru ca adesea celulele maligne care determina infiltratele specifice
sunt situate profund.
Cancerul metastatic. In ordinea frecventei dau metastaze in stomac cancerele: de pulmon,
de san, melanomul malign; mai rar din ovar, testicule, ficat, colon, paratiroide.
METASTAZARE
Extensia cancerului se face spre seroasa si tesutul perigastric uneori relizandu-se aderenta de
organele din jur: pancreas, colon ficat. Extensia se face pe cale limfatica, pe cale hematogena sau
prin intermediul peritoneului. Metastazarea intraabdominala si supraclaviculara se intampla adesea
producand metastaze n nodulii limfatici cervicali (semnul lui Wirchow-Troisier). : tumorile
Krukenberg in ovar, in zona periombilicala ("Sister Mary Joseph node"), in sacul Douglas (semnul
Blumer ). Cea mai frecventa prima statie de invazie hematogena este ficatul, apoi plamanul dar si
alte organe putand fi invadate.

Intestin subtire si gros


Anomalii de dezvoltare
Sindroamele de malabsorbie sunt reprezentate de boala celiac, boala Whipple i giardioza
Bolile infecioase cele mai frecvente sunt tuberculoza intestinala, febra tifoid i dizenteria bacilar
sau amoebian

Bolile inflamatorii non-infecioase: boala Crohn si colita ulcerativa


Tumori: epiteliale (benigne polipi, maligne adenocarcinoame), tumori gastrointestinale
stromale (GIST), LMNH de tip MALT
Leiomioamele, schwannoamele si lipoamele sunt cauza de intussusceptie (telescopare), la adult, cu
necroza intestinala
Anomalii de dezvoltare
Atrezia intestinala
Duplicatii intestinale
Anus imperforat
Omfalocelul prezenta anselor intestinale in afara abdomenului la nastere, datorita nerevenirii
acestora in cavitatea abdominala, secundara herniei fiziologice fetale
Diverticulul Meckel reminiscenta a sacului vitelin Yolk, sub forma unei pungi ce prezinta
toate cele 3 straturi ale peretelui intestinal; poate avea mucoasa cu epiteliu de tip intestinal, gastric
sau tesut ectopic pancreatic; se poate complica cu ulcere prin hipersecretie acida sau se poate
inflama, simuland o apendicita acuta
Boala Hirschprung (megadolicocolonul congenital)
Boala Hirschprung este o boala evolutiva SNV enteric si este caracterizat prin absenta celulelor
ganglionare in colonul distal, conducand la obstructie functionala.
Aganglionoza congenitala a intestinului distal defineste boala H. Aganglionoza incepe cu anusul
care este intotdeauna afectat, si si continua proximal pe o distanta variabila. Atat plexul mienteric
Auerbarch cat si plexul submucos Meissner sunt absente ,ducand la reducerea peristaltismului
intestinal si a functiei.Mecanismul precis care sta la baza dezvoltarii bolii Hirschprung este
necunoscut.
Una din posibilele etiologii a bolii Hirschprung este defectul de migrare a acestor neuroblasti in jos,
in drumul spre intestinul distal. Alternativ, migrarea normala poate apare cu imposibilitatea
neuroblastilor de a supravietui , prolifera sau a se diferentia in segmentul distal aganglionar.
Distributia anormala in partile intestinului afectat, necesara ptr cresterea si dezvoltarea neuronala ,
cum ar fi fribronectina, laminina, adezina si factorul neurotropic, pot fi responsabile pentru aceasta
teorie.
Sindroamele de malabsorbie
Boala celiac (enteropatia gluten senzitiv) este un sindrom de malabsorbie datorat sensibilitii
epiteliului intestinal la gluten (poriune insolubil din fina de gru).
Se caracterizeaz histologic prin atrofia vilozitilor, infiltrat limfo-plasmocitar n corion i
hiperplazia reactiv a criptelor.
Bolnavii au risc mare de a face un limfom non-Hodgkin cu celule T. Bolnavii prezint n ser
anticorpi anti-gliadin, anti-endomisium i asociaz genotipul HLA-B8.
Boala Whipple (lipodistrofia intestinal) este un sindrom rar de malabsorbie ce afecteaz brbaii
ntre 30-40 de ani i este produs de un bacil din familia Actinomyces.
Histologic se caracterizeaz prin viloziti distorsionate, turtite (blunt vili), infiltrat cu macrofage
spumoase i granulare n corion i dilatarea vaselor limfatice din mucoas i submucoas ce sunt
pline cu mucus i lipide; macrofagele sunt PAS (+), iar bacilii sunt vizibili electrono-microscopic n
lizozomi.
Scorul Marsh pentru aprecierea severitatii bolii celiace
Tipul 0 cripte normale, arhitectura viloasa, < 40 LIE / 100 enterocite
Tipul 1 cripte normale, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite
Tipul 2 hiperplazia criptelor, vilozitati normale, > 40 LIE / 100 enterocite
Tipul 3 hiperplazia criptelor, atrofia vilozitatilor, > 40 LIE / 100 enterocite

Bolile infecioase intestinale


Tuberculoza intestinala
Apare prin ingestia laptelui infectat cu bacil Koch sau a sputei, afectnd cel mai frecvent
zona ileocecal (90%).
Leziunile sunt circulare de tip ulcerativ, hipertrofic sau mixt (ulcero -hipertrofic).
Microscopic, caracteristic este granulomul tuberculos.
Febra tifoid
Apare prin ingestia apei sau alimentelor infectate cu Salmonella Typhimurium, cu localizare
ileal la nivelul plcilor Peyer.
Evolutia este in etape: primul septenal tumefierea encefaloida a mucoasei, al doilea
septenal necroza placilor Payer cu ulceratie si perforatie, al treilea septenal faza
reparatorie
Macroscopic leziunile sunt longitudinale sub forma unor ulcere ovalare.
Microscopic se formeaz un granulom nespecific cu celule Rindfleisch (macrofage
spumoase).
Boala asociaza splenomegalie (75%) si macule eritematoase cutanate (50%)
Bolnavii pot ramine purtatori cronici asimptomatici prin cantonarea bacilului la nivelul
vezicii biliare
Dizenteria (bacilara Shigella Disenteriae, amoebiana Entamoeba Histolitica se hraneste cu
hematii)
Apare prin ingestia apei contaminate si se caracterizeaza prin ulceratia focala a mucoasei insotita de
un traiect fistulos ce se termina cu un microabces criptic (leziune in buton de camasa).
Apendicita acuta
Afectiunile apendicelui :
apendicita acuta
mucocelul apendicular
carcinoidul apendicular
In mucocelul apendicular apare hiperplazia celulelor caliciforme, cu hiper- secretie de mucus si
obstructia lumenului cu dilatarea chistica a apendicelui
Apendicita acut apare prin obstrucia lumenului (cel mai frecvent cu fecoliti) sau hematogen la
copii, adolesceni i aduli tineri. Poate apare secundar unui cancer de cec prin invazia apendicelui,
la varstnici
Are 3 forme : cataral (edem + hiperemie), flegmonoas (purulent) i gangrenoas
Complicatii: perforatie cu peritonita si soc toxico-septic, plastronul apendicular cu abcedare,
diseminare pe cale portala cu abcese pileflebitice hepatice
Infarctul mezenteric
Infarct rosu determinat de obstructia rr. jejunale sau / si ileale ale a. mezenterice superioare cu
necroza ischemica a intestinului subtire.
Peretele intestinal este subtiat, negricios, cu lumenul plin cu sange; se poate rupe cu aparitia

peritonitei si soc toxico-septic.


Microscopic vilozitatile sunt necrozate si desprinse in lumen, iar peretele este inundat cu sange
Cauzele sunt: embolia, tromboza arterei mezenterice superioare, hernie incarcerata cu strangulare,
volvulus, intussusceptie (telescopare)
Angiodisplazia colonica
Angiodisplazia colonica este o afectiune determinata de ingustarea si fragilizarea vaselor de singe
aferente colonului, cauzata de hemoragiile gastrointestinale ocazionale.Afectiunea este asociata cu
inaintarea in virsta si degenerarea structurii vasculare.Angiodisplazia nu este o conditie
maligna.Este apropiata de patogenia sindromului Osler-Weber-Rendu.
Angiodisplazia a fost observata la 3% din persoanele fara hemoragii intestinale si 5%, la persoanele
ce experimenteaza eliminare de singe in scaun, anemie sau hemoragii.Barbatii si femeile sunt
afectate in mod egal.Majoritatea pacientilor au virsta de 50 de ani.
Simptomele variaza, frecvent la cei in virsta acestea sunt : slabiciune, anemie, fatigabilitate si
tahipnee.Alti pacienti pot avea episoade hemoragice usoare sau severe, cu eliminare de singe rosu
prin rect.Durerea nu este asociata cu angiodisplazia.
Atunci cind o persoana sufera de pierderi de singe prin colon, este necesara descoperirea sursa
singerarii, si cantitatea de singe pierdut.Starea pacientului necesita monitorizare atenta si internare
in sectia de terapie intensiva.O data ce sursa hemoragiei a fost localizata, printro angiografie sau
colonoscopie, tratamentul poate fi initiat.Aproape la 80% dintre bolnavi hemoragia se opreste
spontan.
Patogenie
Mecanismul exact al dezvoltarii angiodisplaziei nu este pe deplin cunoscut.Una dintre ipoteze se
bazeaza pe legea lui Laplace.Aceasta asociaza tensiunea peretelui colonic cu gradul de distensie si
presiunea transmurala.La colon, tensiunea peretelui este mai mare in segmentele cu diametru
crescut, cum ar fi in colonul drept, unde de altfel se localizeaza cele mai multe leziuni de
angiodisplazie.
Aceasta teorie sugereaza faptul ca episoadele numeroase de distensie sunt asociate cu cresterea
presiunii exercitate pe peretele colonic si cresterea progresiva a diametrului colonic.Astfel circulatia
venoasa locala este obstructionata, mai ales cind aceste vase traverseaza muschii netezi ai
colonului.Pe parcursul anilor procesul cauzeaza dilatarea gradata a venelor submucoasei si eventual
dilatarea venulelor si capilarelor arteriale aferente.
Cauze
Cauza exacta este necunoscuta, teoriile implica combinarea mai multor factori de risc:
-virsta inaintata
-localizarea pe colonul drept si cec
-modificarile degenerative ale vaselor de singe mici asociate cu imbatrinirea
-hipo-oxigenarea de lunga durata datorita bolilor cronice asociate: insuficienta pulmonara,
insuficienta cardiaca.
- persoanele cu insuficienta renala care fac dializa
-boala von Willebrand- deficienta de factor VIII al coagularii
-deficienta de colagen tip IV din structura vaselor sanguine
-pacientii cu sclerodermie
TUMORILE NEUROENDOCRINE(CARCINOIDE)
Au punct de plecare n celulele sistemului difuz APUD
Histopatologic pot fi :

tumori bine difereniate (carcinoide tipice), compuse din celule mici, rotunde dispuse n
insule, trabecule sau microacini
tumori mediu difereniate (carcinoide atipice), compuse din insule de celule rotunde, cu
necroz central de tip comedo i mitoze atipice
tumori slab difereniate (carcinoame cu celule mici i carcinoame cu caractere
neuroendocrine)
Carcinoidele din stomac, intestin subire i colon au model de cretere lent, sunt multicentrice i dau
frecvent metastaze hepatice i n ganglionii regionali.
Carcinoidele din apendice i rect cresc rapid, produc obstrucie i nu dau metastaze.
Tumorile neuroendocrine ce produc serotonin (5-hidroxi-triptamin) determin clinic sindromul
carcinoid : flush, bronhospam, diaree i hipertensiune arteriala.Precursorul serotoninei este
triptofanul, iar produsul ei de metabolism este acidul 5-hidroxiindolacetic, detectabil in urina.
Histochimic, celulele pot fi detectate prin coloraia Grimelius.
Imunohistochimic sunt pozitive la:
TB-01 (Leu-7, CD57) marker pan-neuroendocrin nespecific
cromogranina, synaptofizin markeri neuroendocrini specifici
NSE (enolaza neuron specifica).
Sindromul Zollinger Ellison se caracterizeaz prin ulcere gastro-duodenale rezistente la
tratament, diaree cu malabsorbie i creterea gastrinei serice; este produs de un gastrinom cu
localizare pancreatic.
Bolile inflamatorii non-infecioase
Colita ulcerativ este o boal autoimun aprut pe un fond genetic susceptibil i se caracterizeaz
clinic prin diaree cu mucus, puroi i snge.
Macroscopic, leziunile sunt continui, difuze, la nivelul mucoasei i implic numai colonul i rectul.
Leziunile sunt sub form de ulceraii, hemoragii i edem al mucoasei.
Tratamentul se face cu salazopirina (derivat de acid 5 amino salicilic)
Microscopic, inflamaia este limitat numai la mucoas, sub forma unui infiltrat cu
polimorfonucleare (PMN), de tip abces criptic (PMN n criptele colonice) sau criptit (PMN lng
cripte). Pot apare atipii epiteliale cu displazie. In evoluie, mucoasa se regenereaz i d natere
unor excrescene numite pseudopolipi inflamatori. Bolnavii au risc crescut de a face un
adenocarcinom pe zonele de displazie.
Colita ulcerativ poate evolua n 3 moduri :
boal activ acut (criptit + abces criptic)
boal activ fulminant (disectia muscularei propria, cu evoluie spre un megacolon toxic)
boal cronic silenioas (cnd este tratat i se caracterizeaz prin ramificri glandulare,
infiltrat inflamator discret i diminuarea celulelor caliciforme)
Complicaiile colitei ulcerative pot fi : spondilita ankilozant, eritemul nodos, artropatii, pioderma
gangrenosum i iridociclita
Alte tipuri de colite
Colita colagenic (caracterizat printr-o band fibroas de colagen sub membrana bazal i
un infiltrat inflamator cronic nespecific)
Colita limfocitar microscopic
Colita pseudomembranoas cu Clostridium Difficile, secundara antibioterapiei (necroza
mucoasei, cu exsudat fibrinos abundent pseudomembranar, cu aspect microscopic de

vulcan)
Yersinia Pseudotuberculosis produce limfadenita mezenterica la copil, cu o colita
nespecifica, ce mimeaza apendicita acuta
Colita ischemica cu fibroza
Boala Crohn
Boala Crohn este o enterit regional ce afecteaz cel mai des ultima ans ileal. In apariia bolii
sunt enumerate cauze genetice, autoimune i factori de mediu.
Leziunile sunt discontinui (skip lesions), transmurale i prind tot tubul digestiv.
Macroscopic, iniial apare o ulceraie aftoid, sub forma unor pierderi de substan rotunde cu
aspect tanat. Ele devin longitudinale, se interconecteaz i vor delimita o serie de arii de
mucoas normal, cu aspect de piatr de pavaj. Lumenul se ngusteaz prin fibroz i peretele
intestinal devine rigid.
Microscopic apare un infiltrat inflamator cronic transmural, fibroz i prezena unor granuloame
sarcoid-like (~ 50%), ce au n centru o degenerescen hialin, nconjurat de celule epitelioide,
celule gigante i limfocite.
Bolnavii au un risc de 3 ori mai mare de a face cancer dect ceilali indivizi.
Complicatiile bolii Crohn sunt: fibroza cu stricturi si stenoza, perforatii secundare fisurilor, fistule
perianale cu abcese
Polipii intestinali
Se prezint ca nite proliferri adenomatoase sub forma unor excrescene, pediculate sau sesile,
unici sau multipli. Pot fi non-neoplastici sau neoplastici.
Polipii non-neoplastici pot fi:
hiperplastici : prezena de glande n tirbuon i celule caliciforme proeminente, ce dau n
ansamblu un aspect n dini de fierstru (adenoma serrata defineste un polip hiperplazic
cu zone displazice de novo)
juvenili : glande dilatate chistic, cu inflamaie cronic i ulceraie
hamartomatos (Peutz-Jeghers): benzi musculare netede, printre glande, dnd aspect de
ramur de copac
limfoid : foliculi limfoizi n grosimea mucoasei, cu protruzia mucoasei hiperplaziate
regenerativ n colita ulcerativ (pseudopolip inflamator)
Polipii neoplastici pot fi adenomatoi, viloi sau micti.
Polipii adenomatoi au o proliferare glandular uniform, cu nuclei uniformi, hipercromi,
aglomerai la polul bazal, cu puin strom interglandular i fr celule caliciforme.
Polipii viloi se prezint sub forma unor proiecii papilifere delimitate de celule cilindrice
aezate pe un ax conjunctivo-vascular.
Polipoza colonic familial definete o afeciune autosomal dominant, ce afecteaz frecvent
brbai sub 20 de ani, caracterizat prin prezena a sute de polipi adenomatoi colonici, ce se
transform neoplazic pn la vrsta de 40 de ani n proporie de 100%.
Cancerul colo-rectal
Clinico-epidemiologic poate fi :
Cancer asociat cu polipoza adenomatoasa colonic familial,

Cancer ereditar non-polipozic sau


Cancer sporadic.
Cancerul colorectal ereditar non-polipozic se asociaz cu adenocarcinoame de stomac, ovar i
endometru (sindromul Lynch) i prezint 4 mutaii ale genelor de reparare a DNA (mis-match
DNA), din care 2 sunt mai importante: hMSH2 (Cz 2p) i hMLH1 (Cz 3p).
Imunohistochimic este pozitiv la citokeratina 20, CEA (antigen carcinoembrionar) , MUC2 (mucina
2)
Cancerele colonice produc obstrucie cu colici abdominale, distensie cu vom, hemoragii oculte cu
anemie.
Ca localizare, 50% apar n rect i sigmoid, 30% n cec i colonul drept (formele vegetante) i 20%
n colonul stng i transvers (formele ulcerate i infiltrative).
Macroscopic are 3 forme : vegetant, ulcerat sau infiltrativ
Microscopic sunt adenocarcinoame ce prezint proliferri epiteliale n tubi sau papile cu diferite
grade de difereniere; pot secreta mucus i pot prezenta focare de metaplazie scuamoas. Mai sunt
descrise carcinoame adenoscuamoase (carcinom scuamos + adenocarcinom) i adenoacantoame
(adenocarcinom cu focare de metaplazie scuamoas). Adenocarcinoamele mucinoase prezinta
mucus mai mult de 50% din tumora
Cancerul colonic disemineaz:
prin contiguitate dnd carcinomatoz peritoneal
prin continuitate dnd fistule (in vezica urinara sau vagin)
disemineaz limfatic cu metastaze n ganglionii regionali
sangvin n ficat, plmn sau ovar (tumori Krukenberg = metastaze ovariene de carcinom
mucinos gastro-intestinal)
Stadializarea Dukes a cancerului colorectal modificat
stadiul A : intereseaz mucoasa i submucoasa
stadiul B : penetreaz musculara, cu 2 substadii : B1 nu depete seroasa; B2 depete
seroasa
stadiul C : intereseaz ganglionii regionali, cu 2 substadii : C1 - 4 ganglioni
stadiul D : metastaze la distan
Tumorile stromale gastrointestinale (GIST)
i au originea n celulele interstiiale Cajal, cu funcia de pacemaker al motilitaii
gastrointestinale.
Celulele sunt fusiforme sau stelate, uneori epitelioide, incluse ntr-o strom conjunctiv, iar n
funcie de origine, pot prezenta difereniere: predominant muscular neted, predominant neural,
dubla diferentiere sau fara diferentiere.
Imunohistochimic, celulele Cajal sunt pozitive la vimentin (difuz), CD34 (~ 75%), CD117 / c-kit
(> 85%). Uneori tumora poate prezenta imunoreacie pentru S-100 (n diferenierea neural) sau
actin (n diferenierea muscular).
Limfoamele de zon B marginal (tip MALT)
Reprezint echivalentul neoplazic al celulelor din zona marginal a splinei i ganglionilor limfatici
Limfoamele MALT deriv din limfocitele B asociate mucoaselor, ce invadeaz i distrug structurile
glandulare (leziune limfoepitelial), pe un fond reprezentat de un esut limfoid reactiv, n care sunt
proemineni centri germinativi non-neoplastici.
Limfoamele MALT tind s rmn localizate, ceea ce le confer un prognostic relativ favorabil, dar
se pot transforma ntr-un limfom non-Hodgkin cu celule mari B, cu mprtiere n ganglionii

limfatici mezenterici i la distan.Imunohistochimic sunt pozitive la CD20 (L26), bcl-2, bcl-6

Patologia Ficatului.
Hepatite
Tipul
viral
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV

Transmisie
Fecal - oral
Snge, saliv,
sperm
Snge, saliv,
sperm
Snge, saliv,
sperm
Fecal - oral

Hepatit
acut
Da

Hepatit
cronic
Nu

Da

5-10%

Da

50%

Transfuzii

Da

Da

Numai n asociere cu HBV

Da

Nu

Autolimitant, uoar; fulminant la ~


5% din femeile nsrcinate

Observaii
Autolimitant, uoar
Transmisie sexual, transfuzii, ace
contaminate

Hepatitele acute
Hepatita A este produs de un enterovirus cu genom ARN, ce face parte din familia picornaviridae.
Clinic se caracterizeaz prin grea, anorexie, subfebr, malaise, uneori debut pseudogripal.
La 1 sptmn de la debutul simptomelor apare icterul i hepatomegalie dureroas.
Biochimic crete bilirubina direct, cresc transaminazele (AST i ALT) ce denot necroz
hepatocelular, fosfataza alcalin crete uor i crete i timpul de protrombin. Serologic apar
anticorpi anti-HAV iniial de tip IgM, apoi IgG.
Anatomie patologica: leziunile anatomopatologice din hepatita virala acuta au fost cunoscute mai
bine dupa practicarea pe scara larga a noilor metode de cercetare: laparoscopie, punctie-biopsie
hepatica si microscopie electronica.
La examenul macroscopic al formelor obisnuite, ficatul este putin modificat, uneori de culoare ceva
mai inchisa. in formele severe, ficatul este micsorat, cu capsula zbarcita, de culoare deschisa,
cenusie-rosiatica sau galbuie (distrofie hepatica acuta); in alte situatii suprafata ficatului prezinta
infundari, alternand cu ridicaturi mai deschise la culoare (distrofie hepatica subacuta).
La examenul microscopic apar modificari atat in parenchim cat si in mezenchim. Celulele hepatice
(hepatocitele) pot prezenta tumefieri si leziuni de tip degenerativ ori de tip necrotic; apar infiltratii
celulare in spatiile porte si perilobulare, leziuni de vascularita, trombi biliari, proliferare
kupfferiana. Reticulul de sustinere este pastrat. Concomitent cu aceste aspecte pot fi observate si
semne de regenerare hepatocelulara. Arhtiectonica hepatica este pastrata.
In formele severe (distrofie hepatica acuta), leziunile de necroza sunt foarte extinse; apar zone de
regenerare nodulara cu tesut conjunctiv, multe celule prezinta leziuni de degenerescenta grasa,
reticulul de sustinere este pe alocuri distrus, arhitectonica nu mai este pastrata in intregime.
Examenul morfologic al celorlalte organe arata procese inflamatorii moderate de tip edematos si cu
caracter reversibil. Sunt interesate in mod deosebit caile biliare, duodenul si pancreasul, dar si
stomacul si restul tubului digestiv pot fi cuprinse de procesul inflamator.
Evolutie: hepatita virala acuta evolueaza spre vindecare completa in 4/5 din cazuri intr-un interval
de 3 - 4 saptamani. Formele care trec de 3 - 4 luni au tendinta la permanentizare. O parte din
bolnavi ramane cu suferinte extrahepatice, iar altii i trec spre hepatita cronica, ca urmare directa a
hepatitei acute.
Hepatita B este produs de un hepadnavirus cu genom DNA.

Virusul hepatitic B este un virus ADN, cu structura complexa. Prezinta la exterior o anvelopa care
este cunoscuta sub numele de AgHBs. Aceasta este o componenta importanta a virusului, se gaseste
libera in circulatie, limfa, lacrimi, lapte matern, ,saliva, secretie vaginala, lichid spermatic. AgHBs
este important din punct de vedere al diagnosticului, poate fi detectat prin metode de laborator permite punerea diagnosticului de hepatita cu virus B. AgHBs nu patrunde in celulele infectate cu
virusul hepatic B. Acestea vor fi infectate de componenta centrala care se numeste nucleocapsida.
Aceasta este formata din ADN (care contine informatie genetica necesara replicarii virusului in
celula), mai multe enzime (care, de asemenea sunt indispensabile replicarii virale) si capsida
propriu zisa (unde se afla un antigen central numit AgHBc). AgHBc nu poate fi detectat in plasma se gaseste doar in celule si nu poate fi folosit pentru diagnosticul hepatitei cu virus B, insa pot fi
detectati anticorpii antiAgHBc, care au valoare diagnostica. AgHBc este clivat enzimatic si din
acesta se desprinde AgHBe, care este un indicator important al replicarii virale si care poate fi
detectat in sange.
Sunt descrise 5 modele de infecie : hepatit acut auto-limitat, hepatit acut fulminant, hepatit
cronic (5-10%), purttor asimptomatic cronic, infecie asimptomatic subclinic.
Inainte de perioada de stare apare Ag HBs, care arat c bolnavul este infecios.
In perioada de stare apar: Ag HBe (care arat replicarea viral activ), Ac antiHBc i HBV-DNA
sau DNA polimeraza detectabile prin PCR.
Pacienii cu AgHBe (+) beneficiaz de tratament cu interferon-a pentru seroconversie : apariia Ac
anti-HBe, scderea titrului de Ag HBe i creterea transaminazelor.
Dup perioada de stare apar Ac anti-HBs ce arat vindecarea i care persist indefinit.
Anatomie patologica
Leziunile care apar in hepatita acuta virala B se intalnesc si in alte forme de agresiune hepatica medicamentoasa, toxica, autoimuna. Ficatul este marit de volum, dar cu pastrarea elasticitatii si
culorii. La examenul microscopic se observa modificari celulare, cu afectarea membranelor,
leziuni inflamatorii (infiltrate celulare imune - macrofage, limfocite, neutrofile), precum si
modificari regenerative. Formele fulminante de hepatita acuta se caracterizeaza prin distrugerea
importanta celulara, micsorarea dimensiunilor ficatului (ficat atrofic, de culoare galbena).
Hepatita cu virus C
Hepatita C este o afectiune a ficatului cauzata de un virus de tip ARN ce este transmis in principal
prin sange in timpul transfuziilor, al utilizarii drogurilor injectate si uneori prin contact sexual
neprotejat. Exista 6 tipuri de genotipuri ale virusului hepatic C identificati pana in prezent, cel mai
frecvent fiind genotipul 1.
Virusul hepatic C poate cauza atat forma acuta, cat si pe cea cronica a hepatitei, si e cea mai
frecventa forma de hepatita dupa cele A si B. Spre deosebire de virusul hepatic B, virusul C
produce afectiune cronica intr-un procent mult mai mare: 80% dintre adultii infectati cu virusul
hepatic C vor produce o afectiune cronica (comparativ cu doar 5-10% dintre cei infectati cu virusul
B).
Forma acuta a hepatitei C se refera la primele 6 luni de la infectarea cu VHC. Interesant este ca mai
putin de o treime dintre pacientii infectati experimenteaza simptome nespecifice precum inapetenta,
oboseala, durere abdominala, icter si simptome pseudo-gripale, simptome care rareori conduc la o
diagnosticare corecta cu hepatita C. Persistenta VHC pe o perioada mai lunga de 6 luni, implica o
afectiune hepatica cronica. Ca si faza acuta, faza cronica este de asemenea asimptomatica, boala
fiind de cele mai multe ori descoperita accidental.
Hepatita D este produs de un virion (virus defectiv ARN).
Se poate manifesta n 2 moduri: ca suprainfecie (infecie HBV urmat de infecie HDV) sau
coinfecie (infecie concomitent HBV i HDV).
In > 60% din cazuri evolueaz spre ciroz. Serologic apar IgM anti-D + IgM anti-HBc +
HDV-ARN.
Hepatita C este produsa de un flavivirus cu genom ARN
Se asociaza cu artrita si agranulocitoza

Multi pacienti sunt asimptomatici si se cronicizeaza in peste 50% din cazuri, cu evolutie spre ciroza
sau cancer hepatic.
Serologic: Ac anti HCV + HCV-RNA (PCR)
Histopatologic, hepatita acut se caracterizeaz prin:
infiltrat inflamator cronic n spaiul port (limfocite i macrofage)
leziuni hepatocelulare:
balonizare celular
prezena corpilor acidofili Councilman = corpi apoptotici
necroza focala
hipertrofia i hiperplazia celulelor Kupffer
Hepatita cronic
Este un sindrom clinico-patologic, cu etiologii multiple, caracterizat prin leziuni inflamatorii
cronice, necroz hepatocelular i un grad variabil de fibroz, ce evolueaz fr ameliorare > 6 luni.
Hepatitele cronice pot avea mai multe cauze :
virale : hepatita B, C, D
autoimune : hepatita autoimun (lupoid cu Ac anti-Sm i Ac anti-nucleari), ciroza biliar
primitiv (Ac anti-mitocondriali) i colangita sclerozant primitiv
toxic / metabolice : medicamentoas, boala Wilson (degenerescena hepato-lenticular),
deficitul de a1-antitripsin, hemocromatoza.
Diagnosticul unei hepatite cronice virale se face de obicei n 3 situaii :
pacientul aflat sub supraveghere medical dup un episod de hepatit viral acut nu se
recupereaz i prezint nivele crescute ale transaminazelor > 6 luni.
pacientul dezvolt semne i simptome nespecifice: anorexie, grea, scdere n greutate,
malaise i prezint teste hepatice serologice anormale (AST / ALT crescute) care dureaz >
6 luni
pacientul este complet asimptomatic i este descoperit ntmpltor la un examen de rutin
Histopatologic, hepatita cronic viral se caracterizeaz prin :
infiltrat inflamator cronic n spaiul port (limfo-plasmocitar i macrofagic)
leziuni hepatocitare de 3 tipuri : spotting necrosis (focare necrotice multiple intra-lobulare),
piece-meal necrosis (necroz periportal la nivelul plcii limitante), bridging necrosis
(necroz confluent n punte) de tip porto-portal sau porto-central
grade variate de fibroz
Infecia cu diferite tipuri virale determin o serie de leziuni caracteristice :
n infecia cu HBV, hepatocitele au citoplasma n geam mat (ground-glass) i nuclei
nisipoi
n infecia cu HCV apar steatoz micro- i macrovezicular, agregate limfoide portale i
leziuni degenerativ necrotice ale ductelor biliare
Aprecierea severitii unei hepatite cronice se face prin evaluarea leziunilor necro-inflamatorii
(grading) i a fibrozei (staging) dup un scor semicantitativ.
Grading-ul si staging-ul hepatitelor cronice
Gradul leziunilor necro-inflamatorii
Scor
Portal
0
Absent

Lobular
Absent

1
2
3
4

Scor
0
1
2
3
4

Inflamaie portal
Inflamaie fr necroz
Necroz uoar a hepatocitelor periportale Celule necrozate focal cu corpi acidofili
Necroz moderat a hepatocitelor periportale
Leziuni celulare severe
Necroz sever a hepatocitelor periportale Necroz n punte ntre tracturile portale
Stadiul fibrozei (staging)
Severitate
Absent
Fibroz n spaiu port mrit
Fibroz extins periportal
Fibroz n septe fr distorsionarea arhitecturii hepatice
Fibroz cu distrugerea arhitecturii hepatice (ciroz)

Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinicopatologic, cu etiologii diverse, caracterizat prin


inflamatie cronica, necroza hepatocelulara, frecvent fibroza care persista fara modificari o perioada
mai mare de sase luni.
Prima clasificare a hepatitelor cronice a fost introdusa in anul 1968, in incercarea de a corela
parametrii histologici observati la nivelul fragmentelor recoltate prin punctii hepatice cu
prognosticul bolii. Foarte putine cunostinte existau la acel moment despre etiologia hepatitelor
cronice. Prima clasificare se baza pe criterii morfologice si initial cuprindea doua categorii: hepatita
cronica persistenta(HCP) si hepatita cronica agresiva sau activa(HCA). A treia categorie, hepatita
cronica lobulara(HCL) a fost adaugata ulterior.
Criterii histologice de clasificare a hepatitelor cronice
Hepatita Cronica Persistenta
- Infiltrat inflamator cronic portal
-Absenta sau slabapiecemeal necrosis
-Conservarea arhitecturii lobulare
-Minima sau absenta fibroza
+/- leziuni de hepatita acuta
Hepatita Cronica Activa sau agresiva
Infiltrat inflamator cronic portal
Prezenta piecemeal necrosiscu sau fara necroza confluenta
Distructie progresiva a arhitecturii fara regenerare nodulara
+/- leziuni de hepatita acuta
HCL Semne de hepatita acuta evoluand peste 6 luni
Prognosticul HCA, caracterizata prin piecemeal necrosis (necroza periportala) a fost
asociat cu o afectiune progresiva, evoluand spre ciroza, celelalte doua entitati considerandu-se
stationare. Cauzele hepatitei cronice pot fi elucidate astazi la peste 75% din pacienti. Au fost
definite noi entitati distincte. In privinta caracterelor histologice, activitatea necroinflamatorie
lobulara, in special necrozain punte(bridging necrosis) este cunoscuta ca un factor important in
progresia bolii alaturi de piecemeal necrosis. Mai mult, descoperirea virusului hepatitic C (HCV)
a aratat in practica morfopatologica posibilitatea producerii unor erori in distinctia dintre HCP si
HCA; multe cazuri de hepatita cronica de tip C produc histologic leziuni intermediare intre aspectul
clasic de HCP si HCA, dar multe asemenea hepatite cu aspect de HCP au demonstrat o evolutie
progresiva nefavorabila. Din aceste cauze a fost necesara elaborarea unei noi clasificari bazata in
principal pe criterii etiologice, deoarece exista mari diferente in evolutia clinica, prognostic si

tratament in cadrul diferitelor tipuri de hepatite cronice.


Abcesele hepatice
Cele bacteriene pot fi colangitice (pe cale ductal), pileflebitice (pe cale portal abcesul
Chauffard), caz n care sunt multiple intraparenchimatoase (ficatul n burete), sau subcapsulare
(pe cale arterial).
Pot apare si in urma unei septicemii, ducand la insuficienta hepatica acuta
Pot fi cu Gram (-), Leptospira (boala Weil), Treponema Pallidum (sifilisul tertiar, cu necroze
gomoase si fibroza hepatica ficatul legat in sfori), TBC (granuloame cazeoase)
Abcesele pot fi produse si de protozoare:
Entamoeba histolytica abcese necrotice cu aspect de pasta de ansoa, ce pot perfora
diafragmul sau se pot rupe in cavitatea peritoneala
Leishmania abcese inconjurate de celule Kupffer, ce contin corpii Donovan
Plasmodium vivax / ovale - malaria
Chistul hidatic hepatic
Etiologie: parazitul este un cestod mic, lung de 3 - 6 mm. Gazdele definitive ale teniei sunt: cainele,
pisica, lupul si vulpea. Gazdele elimina o data cu fecalele, si embrioforii, care, prin lipsa de igiena
alimentara, pot ajunge in intestinul omului. Embrioforii traverseaza peretele intestinal si, pe calea
venei porte, ajung in ficat; cei mai multi raman in ficat, restul il traverseaza si pot ajunge in alte
organe: plamani, creier, rinichi, splina. Embrionii ramasi in ficat se transforma in vezicule, formand
vezicula hidatica sau chistul hidatic.
Anatomie patologica: chistul hidatic are un perete si un continut. Peretele chistului este alcautit din
doua membrane: membrana externa, cuticulara sau chitinoasa, si membrana interna, proliferativa
(germinativa). in jurul membranei externe se gaseste o adventice, aparuta ca urmare a modificarii
parenchimului hepatic.
Membrana germinativa da nastere catre interior veziculelor proligere, cu 10 - 30 de scolecsi. La
randul lor, acestea pot dezvolta vezicule-fiice (chisturi) care au aceeasi structura ca si
vezicula-mama. Chistul contine un lichid incolor, clar ca apa de stanca". in lichid se gaseste
nisipul hidatic, alcatuit din vezicule proligere, scolecsi, carlige.
Patogenie: chistul hidatic se dezvolta cel mai des in apropierea cailor biliare intrahepatice; el poate
comprima un canal biliar.
Obstructiile canaliculelor biliare pot crea cripte propice pentru dezvoltarea unor colonii bacteriene,
creand procese de colangita si supuratii. Bacteriile pot infecta retrograd chistul, care va supura. Dar,
de cele mai multe ori, supuratia chistului se realizeaza pe cale hematogena sau limfatica.

Icterele
Clasificarea icterelor hepatice
Bilirubina totala > 2 mg% (N [BD + BI] = 1 mg%); depunere de-a lungul fibrelor elastice in derm,
sclera, mucoase.
Bilirubina indirecta neconjugata, circula legata de albumina; Bilirubina directa conjugata (sulfo/ glucurono conjugare) este excretata in bila.
Prehepatice icterul hemolitic
Hepatice :
hepatocelular (hepatite acute, cronice, ciroze),
prin deficit enzimatic

de conjugare : sindrom Crigler-Najjar


sau de secreie : sindrom Rotor
colestaza intrahepatic
Posthepatice icterul mecanic
Colestaza intrahepatica
Microscopic se observ arhitectura lobular pstrat, n spaiul port canaliculele biliare conin bil
de culoare brun-verzui, denumit impropriu trombi biliari iar hepatocitele conin granule
brun-verzui n citoplasm
Este o distrofie pigmentar cu acumularea intrahepatic de pigment biliar, consecutiv obstruciei
cilor biliare (prin litiaz biliar, hepatic, parazii, inflamaii) sau prin compresie extern (ciroz
biliar, cancer de cap de pancreas)
Steatoza alcoolic se caracterizeaz prin steatoz micro- i macrovezicular (in ploaie) i fibroz
perivenular.
Hepatita alcoolic se caracterizeaz prin necroz hepatocitar, corpi hialini Mallory, infiltrat cu
PMN i fibroz perisinusoidal. Corpii Mallory contin citokeratina si ubiquitina
Ciroza hepatic
Etiologie:
Etiologia cirozei hepatice (CH) este multipla. Cele mai importante cauze de ciroza hepatica sunt
(mentionam cele mai frecvente denumiri particulare ale CH):
1. cauze virale: B, C si D (CH posthepatitica si postnecrotica)2. cauza alcoolica (ciroza Laennec)
3. cauza colestatica:
A) ciroza biliara primitiva (ciroza prin colestaza intrahepatica)
B) ciroza biliara secundara (dupa obstructii biliare prelungite, prin colestaza extrahepatica)
4. cauza metabolica:
A) boala Wilson (deficitul de ceruloplasmina, depunere de cuprU)
B) hemocromatoza (depunere de fieR)
C) ciroza data de deficitul de alfa-1 antitripsina
D) glicogenoza (depunere de glicogeN)
5. cauza vasculara:
A) ciroza cardiaca (in insuficiente cardiace severe si prelungitE)
B) ciroza din sindromul Budd-Chiari (tromboza venelor suprahepatice, boala venoocluzivA)
6. cauza medicamentoasa - ciroze medicamentoase (oxifenisatina, metotrexat, amiodarona,
tetraclorura de carbon, izoniazida etc.)
7. ciroza autoimuna (secundara hepatitei autoimune)
8. cauza nutritionala ciroza nutritionala (denutritie, by-pasS)
9. ciroza criptogenetica (de cauza nederminata).
In patogeneza cirozei rolul cel mai important l joac celula Ito (celul stelat din capilarul Disse,
cu rol de rezervor de vitamina A).
Celula Ito sub aciunea EGF (factorul de cretere epidermal) se transform n miofibroblast
(imunohistochimic este actina +), ce secret colagen I i III cu apariia fibrozei.
Pe de alt parte, celula Ito activat, secret o serie de proteaze ce remodeleaz matricea
extracelular.
Hepatocitele restante prolifereaz i formeaz noduli de regenerare, delimitai de benzi de fibroz
complete sau incomplete
active (contin limfocite) sau inactive (nu contin limfocite)

La periferia nodulilor de regenerare apar vase de neoformaie, care se anastomozeaz cu vasele


intrahepatice i determin hipertensiune portal (prin suntarea circulatiei intrahepatice).
Sindromul de hipertensiune portal se caracterizeaz prin splenomegalie, ascit i circulaie
colateral
de tip porto-cav : varice esofagiene i hemoroizi sau
de tip cavo-cav : capul meduzei periombilical.
Histopatologic, ciroza hepatic se caracterizeaz prin 3 elemente:
fibroza : benzi groase de colagen (complete sau incomplete) i fibroblaste ce nconjoar
grupe de hepatocite, vase, ducte biliare, cu sau fr prezena unui infiltrat limfo-plasmocitar
(septe active / inactive)
noduli de regenerare : sub form de insule, plaje sau cordoane
distorsionarea arhitecturii hepatice : prin compresia dat de noduli i fibroz, cu
compromiterea vascularizaiei (prin suntarea circulatiei sinsusoidale intrahepatice i
sinusoide cu structur anormal), nsoit de proliferare biliar ductal si colestaz
Pentru diagnosticul de ciroz hepatic sunt necesare 2 elemente: fibroza i nodulii de regenerare
(macronoduli > 3-5 mm, sau micronoduli < 3-5 mm).
Clinic: icter, stelute vasculare (angioame arahneiforme), ginecomastie, atrofie testiculara, edeme
(datorita hipo-albuminemiei), hipertensiune portala, tulburari de coagulare (prin insuficienta sinteza
a factorilor de coagulare dependenti de vitamina K: II, VII, IX, X), encefalopatie portal-sistemica
cu asterixis.
Boli hepatice autoimune
Ciroza biliar primitiv- ciroza Hannot , este o boal autoimun ce apare frecvent la femei de
vrst medie, ce prezint :
anticorpi anti-mitocondriali (~ 90%),
creterea titrului enzimelor de colestaz (fosfataza alcalin, gamma-glutamat transpeptidaza
i 5-nucleotidaza) i
asociaz i alte boli autoimune: tiroidite, gastrit atrofic
leziunea primar o reprezint distrucia ductelor biliare printr-un infiltrat inflamator
limfo-plasmocitar periductal (leziuni floride ale ductelor mari i medii).
Ciroza biliara primitiva (CBP) are o etiologie necunoscuta, evoluand cu colestaza cronica,
distructie progresiva a ductelor biliare intrahepatice, inflamatie portala si evolutie finala spre ciroza
si insuficienta hepatica. Inflamatia intereseaza caile biliare intrahepatice, fiind denumita si
colangita distructiva nesupurata. Pentru prima data, Walker raporteaza asocierea intre CBP
si anticorpii anti-mitocondriali (AAM), care vor fi folositi ulterior ca markeri diagnostici.
Epidemiologie
Boala este raspandita mai ales in populatia alba, reprezentand pana la 2% din cazurile de deces ale
cirozei. Este mai raspandita la femei, raportul femei/barbati fiind de 6/1.
Nu se cunoaste etiologia CBP. Nu s-a putut evidentia factorul initial trigger ce declanseaza
cascada de evenimente imunologice. Leziunile hepatice sunt rezultatul a doua fenomene:
1. Distructia nesupurativa a ductelor biliare (mediata de limfocite). In CBP apare o ductopenie,
adica reducerea numarului de canalicule biliare interlobulare, pana la disparitia completa.
2. Leziuni hepatocitare induse de acizii biliari primari si secundari, care, in concentratii crescute,
sunt hepatotoxici.
CBP se asociaza cu o serie de boli autoimune, precum: dermatomiozita, lupusul eritematos,
sclerodermia, tiroidita autoimuna, poliartrita reumatoida.
Anomaliile imunitare intereseaza ambele tipuri de imunitate:
A. Umorala. IgM seric este crescut mult, in serul bolnavilor cu CBP aparand un numar mare de

anticorpi. Astfel, AAM (anticorpi anti mitocondrialI) sunt prezenti la 95-100% dintre cazuri.
B. Celulara. Sunt prezente granuloamele si infiltratul limfocitar in ficat, precum si anergia la testele
cutanate.
Toate aceste reactii imunologice duc cu timpul la distructia ductelor biliare interlobulare si septale.
O data cu distrugerea lor, apar colestaza, fibroza si, in final, ciroza. Canaliculele biliare distruse, nu
au capacitatea de regenerare, spre deosebire de hepatocite, care au o capacitate infinita de
regenerare. Proximal de canaliculele biliare distruse apare retentia biliara. Ca rezultat al actiunii
toxice a sarurilor biliare, apar leziuni de tip piece-meal necrosis.
Anatomie patologica
CBP parcurge histologic patru stadii, acestora corespunzandu-le un anumit tablou clinic:
-Stadiul I (portal, colangita).
-Stadiul II (periportal).
-Stadiul III (septal precirotic).
-Stadiul IV (cirotic).
Hepatita cronica autoimuna (lupoida):
Frecvent la femei intre 25-40 de ani
Se asociaza cu auto Ac anti-Sm (smooth muscle) si anti-nucleari si infiltrat cu limfocite T
citotoxice CD8+
Se asociaza cu sindromul Sjogren (xerostomie, xeroftalmie si artrita)
Alte afectiuni hepatice non tumorale
Colangita sclerozanta primitiva apare frecvent la barbati (25-40 ani) si prezinta:
Asociere cu colita ulcerativa (60%)
Afecteaza ductele biliare intra- si extrahepatice, ce prezinta dilatatii si stricturi, cu aspect de
margele insirate pe ata la colangiografia endoscopica retrograda
Histologic apare fibroza concentrica periductala, cu infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
Au risc crescut de a face colangiocarcinom
Afectiuni vasculare ale ficatului:
Hepatomegalia de staza, in insuficienta cardiaca dreapta
Infarctul rosu portal al lui Zahn, in tromboza venei porte
Sindromul Budd-Chiari, in tromboza venelor suprahepatice
Colangita acuta supurativa (bacteriana)
Ficatul polichistic
Afectiune autosomal dominanta asociata cu rinichiul polichistic
Chisti serosi sau cu bila de marimi si dimensiuni variabile
Poate determina hipertensiune portala.

Patologia biliara si a cailor biliare


Vezica biliar
Litiaza biliar
Apare prin precipitarea srurilor de calciu n jurul unei matrici organice formate din celule
necrozate, colonii bacteriene i propagarea lor cu formarea unui calcul (piatr).
Calculii biliari conin calciu, bilirubin i colesterol. Ei pot fi de 4 tipuri : colesterolici, pigmentari
(apar n anemii hemolitice), calcici i micti (apar n infecii biliare). Complicaii produse pot fi :
obstrucie cu staz i colecistit acut
migrare i producerea unei pancreatite acute
fistule bilio-biliare sau bilio-intestinale
degenerare neoplazic : carcinom scuamos sau adenocarcinom

Colecistitele pot fi acute (cataral, flegmonoas sau gangrenoas) sau cronice (atrofice, hipertrofice
sau mixte).
Colecistita acuta
Este o inflamaie acut exsudativ a mucoasei vezicii biliare, ce evolueaz n pusee, foarte frecvent
nsoit de litiaz (90% din cazuri ).
Microscopic, colecistita acuta cataral se caracterizeaza printr-o inflamaie acut exsudativ alterativ , cu celule epiteliale alterate descuamate n cantitate mare, i rare PMN. Mucoasa este
hiperemica si edematiata.
n cazul colecistitei acute flegmonoase, coninutul cavitii este constituit din piocite, hematii i
detritus necrotic. Mucoasa are soluii de continuitate, iar musculara propria este infiltrat cu PMN.
Seroasa evideniaz hiperemie important i uneori sufuziuni sanguine.
n colecistita gangrenoas, puroiul este prezent n lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei pn
n seroas, sunt prezente false membrane de fibrin i apar perforatii ale seroasei cu evolutie spre
peritonita. Pot aprea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice
Clinic apare durerea in hipocondrul drept cu iradiere in umarul drept, greata, febra. In coledocita
apare triada Charcot: durere + icter + febra in turnulete
Colecistoze
Colesteroloza colecistic apare prin depunerea colesterolului n mucoas sub forma unor
cristale numite achene. Macroscopic, pe mucoas apar nite depuneri proeminente, glbui :
vezicula frag sau vezicula de portelan. Microscopic se constat prezena unor macrofage
spumoase n corion (ce au fagocitat esteri de colesterol).
Diverticuloza intramural reprezint prezena unor mici caviti n peretele vezicii biliare,
pline cu bil i microcalculi, prin invaginri i dilataii ale mucoasei (sinusurile
Rokitansky-Aschoff). Poate asocia proliferare muscular la nivelul fundului vezicii
(adenomiom fundic) sau difuz a ntregului perete (adenomiomatoz).
Colecistite cronice
se impart in :colecistita cronica nelitiazica si colecistita cronica litiazica.
Colecistita cronica litiazica.
colecistita cronica litiazica:
- perete suplu sau usor ngrosat
- seroasa neteda fara aderente
- mucoasa este usor inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii ce vor constitui
poarta de intrare a infectiei n peretele colecistului; infectiile mici si repetate vor stimula producerea
de tesut fibros n grosimea peretelui si aparitia aderentelor pericolecistice;
Colecistita cronica nelitiazica poate avea diverse cauze:
modificari de echilibru intre diferite componente ale bilei cu formare de colesterol pe mucoasa,
care are efect iritativ
refluxul pancreatic sau duodenopancreatic in caile biliare
mici pusee inflamatorii repetate, care sunt asimptomatice si care au drept consecinta modificari
morfologice parietale
cauze indirecte: hepatita cronica evolutiva, apendicita cronica, afectiuni genitale cronice, ulcer
gastric sau duodenal
infectii repetate - din cauza prezentei bacteriilor in vezicula biliara, care au ajuns aici pe diverse
cai, favorizate de diferiti factori: obstacole, sarcina, reflux pancreatic, stress, alergie
Imbraca urmatoarele forme anatomo-patologice:
colecistita cronica scleroatrofica:
- proliferarea tesutului fibros duce la ngrosarea peretilor colecistului
- retractarea lor totala pna la mulare pe continutul litiazic
- disparitie cvasitotala a lumenului

- risc de migrare a calculilor n CBP si de constituire a fistulelor biliare interne


colecistita cronica sclero - hipertrofica:
vezicula mare, cu pereti infiltrati sclero- lipomatos, continnd calculi si bila de staza; pericolecistita
este intensa.
n cazul absentei calculilor patenti (forme alitiazice) se pot distinge mai adesea:
- vezicula fraga: contine achene de colesterol aderente la pereti; poate fi sau nu locuita
de calculi;
- vezicula de portelan: impregnare calcara a peretilor colecistului.
Cancerele vezicii biliare sunt reprezentate de adenocarcinom i carcinomul scuamos aprut pe
zone de metaplazie scuamoas prin iritare mecanic.

Patologie hepatica tumorala


Tumorile benigne hepatice
Tumorile hepatice benigne se caracterizeaza printr-o serie de trasaturi generale, indiferent de natura
lor histologica.
De multe ori sunt descoperite intamplator, cu ocazia unui examen ecografic. Atunci cand se pun
probleme de diagnostic diferential cu cancerul se indica efectuarea markerilor tumorali (antigen
carcino-embrionar, alfa-fetoproteina, CA 19-9) si a unei punctii bioptice (cu rezerve insa in cazul
suspiciunii de hemangiom, cand pentru confirmarea diagnosticului este mai recomandabila o
scintigrama cu hematii marcate sau, eventual, o arteriografie, decat o punctie bioptica - aceasta
putandu-se solda cu accidente).
Hiperplazia nodulara focala
Poate fi intalnita in literatura sub diverse denumiri, ceea ce poate crea confuzii: ciroza focala,
pseudociroza, hamartom, adenom mixt (mixed ade-noma\"), nodul hiperplastic solitar,
transformare nodulara tip 2. Din 1975, la recomandarea OMS, s-a incetatenit denumirea de
hiperplazie nodulara focala\"
Ca frecventa ocupa locul al doilea, dupa hemangioame, intre tumorile hepatice benigne .
Se intalneste cel mai frecvent la femei in decada a patra de viata , dar poate fi intalnita chiar si la
copii .
Este o leziune solitara in 66-95% din cazuri .
A fost descris un sindrom de hiperplazie nodulara focala multipla care asociaza doi sau mai multi
noduli de hiperplazie nodulara cu o leziune vasculara (hemangiom cavernos, displazie arteriala) sau
cu o tumoare a sistemului nervos central (meningiom, astrocitom).
Au fost lansate mai multe teorii in ceea ce priveste etiologia nodulilor. Incidenta mai mare a bolii la
femei sugereaza posibilitatea unui factor hormonal. De asemenea, a fost incriminat rolul
contraceptivelor orale, remarcandu-se cresterea nodulilor de HNF la femei supuse unui astfel de
tratament , desi o relatie etiologica clara nu a fost dovedita.
Anatomopatologic au fost descrise doua tipuri de hiperplazie nodulara focala: tipul solid si tipul
teleangiectatic.
Tipul solid, care este cel mai frecvent intalnit, se prezinta sub forma unor noduli de hepatocite
hiper-plastice separate de septuri fibroase care converg intr-o cicatrice centrala.
Aceasta zona fibroasa cicatriceala centrala este una din principalele caracteristici ale HNF. La
nivelul sau, precum si al septurilor fibroase au fost puse in evidenta artere cu perete ingrosat, care
nu sunt insotite de celelalte elemente ale pediculului portal (vena si canaliculul biliar). De asemenea
se mai intalneste proliferare ductulara la interfata cu placile hepatocitare si la nivelul septurilor.
Uneori septurile pot sa contina infiltrat limfocitar sau poli-morfonuclear. Hepatocitele sunt ce mai
mari si pot avea grade riate de steatoza sau depozite de glicogen .
Tipul teleangiectatic se intalneste in sindromul de HNF multipla si se caracterizeaza

antomopatologic prin prezenta de spatii dilatate pline cu sange situate in centrul nodulului.
Tumorile sunt de obicei asimptomatice, fiind descoperite intamplator .
Desi rare, au fost totusi descrise o serie de complicatii: cresterea tumorala, ruptura, sindromul de
hipertensiune portala, hemoragia, necroza .In schimb, se admite faptul ca HNF nu este o conditie
premaligna.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu orice alta leziune nodulara a ficatului. Atunci cand
imagistica nu este clara, biopsia poate aduce elemente suplimentare. Astfel, adenomul nu prezinta
stroma fibroasa si nici proliferare biliara ductulara. Hamartomul mixt are stroma fibroasa
abundenta, dar care nu este dispusa sub forma atat de caracteristica a HNF.
Pentru diagnosticul diferential cu ciroza se recomanda efectuarea a doua biopsii, una din tumoare si
una din restul parenchimului hepatic (in ciroza ambele vor fi modificate, pe cand in HNF numai
nodului tumoral prezenta modificari).In sfarsit in nodulii maligni pot fi puse in evidenta anomaliile
celulare caracteristice.
Adenomul hepatic noduli bine delimitati, la femei tinere, ce utilizeaza contraceptive orale pe
baza de estrogen; histologic recapituleaza structura hepatica, dar fara prezenta spatiilor porte; se pot
complica prin ruptura si hemoragie
Adenoame de ducte biliare hamartoame, localizate sub capsula hepatica, compuse din ducte
biliare proliferate intr-o stroma colagena densa
Hemangiomul cavernos hepatic subcapsular
Complexul von Meyenburg- hamartom de ducte biliare ce apare ca noduli multipli circumscrisi
alcatuiti din multiple ducte biliare in stroma fibroasa.
Histopatologic:
Nodulii prezinta colectie( proliferare) dezordonata, focala, de ducte si canalicule biliare inconjurate
de stroma fibroasa abundenta ,fara atipii celulare.
Tumorile maligne epiteliale hepatice - tabel
Caractere
Carcinom hepatocelular
Celula de origine
Hepatocitul
Frecvent n Africa sub-saharian i Asia de
Distribuia geografic
SE
Media de vrst
Aduli (> 33 ani)
Sex
Frecvent brbai
Prezena cirozei
Frecvent
Displazia hepatic
Poate fi prezent
Alfa-fetoproteina
Prezent
Producia de bil
Prezent
Secreia de mucus
Absent
Aspectul macroscopic
Moale, hemoragic, verde
Diseminare
Venoas

Colangiocarcinom
Celula ductal biliar
Tot globul
Vrstnici
Egal ambele sexe
Rar
Absent
Absent
Absent
Prezent de obicei
Ferm, alb
Limfatic

Hepatocarcinomul
Anatomie patologica
Spre deosebire de colangiocarcinom si de metastazele hepatice, carcinomul hepatocelular este o
tumoare de consistenta moale, de culoare maroniu-deschis. Au fost descrise mai multe forme
ana-tomopatologice:

- forma nodulara;-tumora are o capsul care uneori atinge 1 cm grosime,crete lent,metastazeaz


mai t arziu dec at forma difuza.
-forma fibro-lamelara -apare predilect la femei tinere .crete ca un nodul solitar p n la dimensiuni
mari ,apare frecvent pe ficat anterior normal (fr ciroz!!!)
-microscopic: hepatocarcinom + elemente de colangiocarcinom
supravieuirea este mai

indelungat

-forma difuza.-zone infiltrative cu noduli multipli,form iniial multicentric sau metastaze


precoce,microscopic: de la adenocarcinomul bine difereniat, la carcinom anaplazic
Microscopic hepatocarcinomul se caracterizeaz prin :
proliferarea unor celule poligonale cu dispoziie n trabecule sau acini , celule asemntoare
hepatocitelor, cu dispoziie n cordoane (trabecule), cu atipii nucleare, citoplasm eozinofil,
desprite de spaii sinusoidale proeminente
prezena bilei
Imunohistochimic este pozitiv la alfa - fetoproteina, p-CEA (canalicular), OCH1E5 (specific
hepatocitar), CD34 (pentru capilarele sinusoide), albumina, h-TERT (telomeraza).
O forma particulara de hepatocarcinom este carcinomul fibrolamelar ,apare cu o inciden
crescut la ambele sexe, la tineri (20-40 ani), nu se asociaz cu ciroza, HBV sau alte leziuni
hepatice i are un prognostic mai bun.
Are un model de cretere lent, prezentndu-se ca o mas mare, solitar, ferm, alb-cenuie, frecvent
n lobul stng hepatic i cu o rat de supravieuire de 50% la 5 ani.
Pe seciune, prezint o serie de septuri fibroase radiare ce converg ctre o cicatrice central stelat.
Microscopic, se observ celule poligonale mari, eozinofile, cu citoplasm granular, cu caracter
oncocitic, cu nuclei veziculoi i nucleoli proemineni, aranjate n cordoane sau cuiburi i separate
de lamele paralele de fibre dense de colagen. Cea mai important trstur microscopic este
fibroza aranjat ntr-un model lamelar ntre hepatocitele neoplazice.
Sindroame paraneoplazice asociate hepatocarcinomului:
-hipoglicemie
-hipercalcemie
-sindrom carcinoid
-ginecomastie, feminizare
-hipercolesterolemie
Colangiocarcinomul
Poate fi macroscopic de 2 tipuri : periferic sau centro-hilar (cu 3 subtipuri : periductal sclerozant,
intraductal papilar, infiltrativ nodular).
Este ferm, albicios, cu reacie desmoplazic intens, uneori cu ombilicare central, fr hemoragii i
necroz.
Microscopic se constat celule columnare dispuse n tubi, fibroz i mucus.
OMS-ul recunoate urmtoarele tipuri histologice: tubular / glandular (~ 90%), trabecular, mucinos,
cu celule n inel cu pecete, adenoscuamos, mucoepidermoid, sarcomatoid.
Imunohistochimic este pozitiv la m-CEA, citokeratina 7, citokeratina 19, PTHrP.
Tumora Klatskin este un adenocarcinom ce apare la unirea canalului hepatic stng cu canalul
hepatic drept.
Metastazele apar prin insamantare hematogena, pe calea venei porte din adenocarcinoame colonice
si gastrice, pe cale limfatica din cancere pulmonare si mamare; mai pot da metastaze limfoamele si
leucemiile.

Tumorile secundare ale ficatului


Ficatul este al doilea sediu de metastazare a tuturor cancerelor din organismul uman, dupa
ganglionii limfatici
Din punct de vedere al evolutiei clinice si al prognosticului, este utila impartirea metastazelor
hepatice in 3 categorii:
a. Metastaze hepatice de la un cancer colo-rectal .In mod particular, la bolnavi cu cancer
colo-rectal, ficatul poate sa fie singurul sediu al metastazelor.
Principala caracteristica a metastazelor de la un cancer colo-rectal este evolutia lor relativ lenta,
ceea ce permite un abord terapeutic care, la randul lui, confera bolnavului sanse de supravietuire
relativ bune ativ cu alte tipuri de cancere metastatice.
Metastazarea in ficat se produce pe cale venoasa, embolii tumorali ajungand in final in vena porta si
de acolo in ficat. La nivelul ficatului metastazele capata foarte curand vascularizatie arteriala si tind
sa se dezvolte repede. Cresterea lor depinde de o serie de parametri care se leaga de caracterele
biologice ale tumorii primare, dar si de factorii locali de aparare imuna a ficatului.In functie de
momentul aparitiei in raport cu tumora primara se deosebesc doua categorii de metastaze: sincrone,
care apar concomitent cu tumora primara sau in primii doi ani dupa rezectia acesteia (se considera
ca daca apar in acest interval de timp metastazele existau deja la momentul rezectiei) si metacrone,
cand apar la un interval de timp mai mare de 2 ani de la rezectia tumorii primare.
b) Metastaze hepatice de la cancere endocrine.
Metastazele hepatice de la o serie de cancere endocrine (carcinoid, gastrinom) au, de regula, o
evolutie lenta. Unele dintre aceste cazuri beneficiaza de tratament simptomatic cu care s-au obtinut
supraetuiri conforile de peste 10 ani. De asemenea transplantul hepatic a fost practicat cu succes in
cazuri de carcinoid metastatic, obtinan-du-se vindecari.
c) Metastaze hepatice de la alte cancere
Au in general un prognostic mult mai nefavorabil decat metastazele provenite de la un cancer
colonorectal. Supraevietuirea in cazuri de metastaze de la un cancer gastric, pancreatic, pulmonar
sau mamar este atat de scurta incat, in general, nu justifica rezectia.

Patologia pancreasului
Pancreatita acut
Reprezint inflamaia pancreasului exocrin secundar unor leziuni ale celulelor acinare.
In patogenez sunt implicate 2 procese majore : obstrucia ductelor pancreatice i leziuni ale
celulelor acinare.
Obstrucia se poate realiza prin calculi, tumori, spasm al sfincterului Oddi sau fibroz chistic;
leziunile celulelor acinare sunt produse de alcool, virusuri (v. urlian), droguri, hipercalcemie.
Sunt descrise 3 tipuri de pancreatit acut :
interstiial (infiltrat cu polimorfonucleare i edem interstiial)
supurativ (purulent)
necrotico-hemoragic
Refluxul bilei n canalul Wirsung, duce la activarea enzimelor pancreatice, cu necroza esuturilor i
hemoragii prin erodarea pereilor vasculari i autodigestia glandei.
Lipaza duce la dezintegrarea esutului adipos peritoneal, glicerolul se resoarbe, iar acizii grai n

prezena srurilor de calciu formeaz spunuri, sub forma de plcue proeminente albicioase, ca
petele de spermanet (pete de citosteatonecroz).
Complicaiile pancreatitei acute sunt reprezentate de : abcesul pancreatic, pseudo-chistul, sechestrul
sau infecia cu germeni Gramm (-).
Clinic: durere intensa in bara, dintr-un flanc in celalalt al abdomenului (marea drama
abdominala), bolnav in stare de soc, cu cresterea amilazei serice si urinare
Pancreatita cronic
Reprezint distrucia progresiv a pancreasului acompaniat de fibroz i inflamaie cronic.
Anatomo-patologic apare pancreatita cronica sclero-atrofica de tip calcificant (90%) i / sau
obstructiv.
Consumul abuziv de alcool duce la precipitarea proteinelor n ducte, cu formarea unei matrici
numit nidus; iniial matricea conine celule descuamate prinse ntr-o reea reticular, n jurul creia
se depun prin acreie proteine, formnd un agregat laminar.
Pe el se depune calciu i apar atacuri mici, intermitente de pancreatit acut urmate de o perioad
de linite cu cicatrizare fibroas.
Pancreasul devine mic, fibrozat, cu ducte dilatate, ce conin numeroi calculi.
Pseudochistul de pancreas
Pseudochistul de pancreas reprezint o colectie de suc pancreatic, fr perete propriu epitelial,
delimitat de viscerele de vecintate si/sau de o capsul format din tesut fibros si/sau de granulatie
. Este o complicatie evolutiv a pancreatitelor acute si cronice, dar poate fi ntlnit si dup
traumatismele pancreasului sau secundar obstructiei neoplazice a ductelor pancreatice. n
pancreatitele acute, extravazarea sucului pancreatic este urmarea necrozei pancreatice si a disruptiei
sistemului canalicular pancreatic. Continutul lichidian (suc pancreatic extravazat, snge transformat
si sfaceluri pancreatice) este bogat n enzime pancreatice. Capsula care l delimiteaz, rezultat al
reactiei inflamatorii a viscerelor si tesuturilor din vecintate fat de actiunea sucului pancreatic
extravazat, format din tesut fibros si/sau de granulatie are nevoie de minimum 4-6 sptmni
pentru a se matura si oferi conditiile anatomice ale unei anastomoze chisto-digestive sigure.
Localizarea de electie este bursa omental sau spatiul retroperitoneal, dar lichidul extravazat,
bogat n enzime pancreatice, disec tesuturile si poate difuza la distant (mediastin, scrot, regiunea
cervical, etc.). Formarea si persistenta pseudochistului implic existenta unei comunicri
permanente cu sistemul canalicular pancreatic, fie c aceasta poate sau nu poate fi obiectivat
imagistic, asa nct resorbtia spontan a pseudochistului este imposibil atta timp ct aceast
comunicare persist .
- colectiile lichidiene acute (pseudo-pseudochistul) apar precoce n evolutia pancreatitelor acute
severe (primele 2 sptmni), ca reactie inflamatorie indus de necroza pancreasului si tesutului si
peripancreatic . Sunt localizate n imediata vecintate a pancreasului, delimitate de viscerele de
vecintate, fr nvelis propriu epitelial sau capsul format din tesut fibros si/sau de granulatie; au
compozitie electrolitic similar cu plasma si o concentratie sczut n enzime pancreatice. Peste
50% se resorb odat cu rezolutia pancreatitei acute;
- necroza pancreatic si peripancreatic este probabil cea mai putin nteleas complicatia a
pancreatitelor acute; apare precoce n evolutia pancreatitei acute, de regul chiar la debutul atacului
acut si const din arii difuze sau focale de tesut pancreatic neviabil, care poate fi steril sau infectat
(3). Poate evolua spre constituirea unui pseudochist sau spre fibrozare;
- abcesele pancreatice reprezint colectii intraabdominale circumscrise, situate de regul n
vecintatea pancreasului, care contin puroi si foarte putin tesut necrotic .
Mucoviscidoza (fibroza chistica a pancreasului)

Afectiune autosomal recesiva, datorata mutatiei genei CF ce codifica CFTR (cystic fibrosis
transmembrane conductance reglator), cu rol de canal ionic pentru clor.
Pancreasul apare micorat de volum, atrofic, fibrochistic; microscopic ducte dilatate chistic pline
cu un material proteic telescopat; acini atrofici fara inflamatie
Este o boala genetica a glandelor mucosecre-tante ce apare cu cea mai mare incidenta la caucazieni
(1/2000 nascuti vii) si reprezinta cea mai frecnta cauza de insuficienta pancreatica la sugar si copil.
Exista o coafectare a pancreasului, bronhiilor si mucoasei digesti care prezinta dilatatii fibrochistice
datorate unei secretii mucoase mult ingrosate.
Tumorile pancreasului exocrin
Tumorile benigne au localizare n corp sau coad, sunt multiloculare i cu potenial de transformare
malign, si sunt reprezentate de :
chistadenomul seros (cu punct de plecare n epiteliul ductelor mici)
chistadenomul mucinos (cu punct de plecare n epiteliul ductelor mari)
neoplasmul papilar mucinos intraductal (proliferri epiteliale papilare i cribriforme
multicentrice).
Tumorile maligne sunt reprezentate n principal de adenocarcinoame cu localizare n capul
pancreasului (~ 60%).
Macroscopic, tumorile pot fi nodulare sau difuze, invadeaz perineural i n ganglionii regionali, se
extind prin contiguitate n stomac si duoden
Clinic produc :
Obstrucia prin compresie a coledocului cu acumularea bilei n colecist, ce poate fi palpat
sub rebordul costal, la un bolnav icteric i fr dureri (semnul Courvoisier-Terrier).
Tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau)
Dureri difuze cu iradiere in spate, scadere in greutate
Din punct de vedere histopatologic pot fi :
adenocarcinoame ductale (punct de plecare in ductele pancreatice)
carcinoame cu celule acinare (punct de plecare acinii pancreatici)
Chisturile simple solitare
Sunt extrem de rare si apar prin anomalii de dezvoltare, obliterante sau stenozante, ale canalelor
pancreatice.
Macroscopic prezinta o capsula fibroasa subtire si contin un lichid seros sau mucinos numai uneori
bogat in amilaze, deoarece comunicarea cu tesutul acinar poate fi intrerupta fie in timpul
organo-genezei, fie secundar unor procese inflamatorii.
Din punct de vedere clinic ele se manifesta din copilarie ca o formatiune tumorala abdominala ce
determina fenomene de compresie pe organele incinate (stomac, duoden, cai biliare extrahepatice).
Tratamentul consta in excizia completa ori de cate ori aceasta este posibila. Cele localizate cefalic
pot fi drenate in duoden sau intr-o ansa jejunala, daca se exclude categoric posibilitatea naturii lor
neoplazice.
Chisturile enterogene
Dupa cum le spune si numele, sunt cel mai adesea situate de-a lungul tractului gastrointestinal si
rarisim in pancreas. Din punct de vedere histologic prezinta musculatura neteda si epiteliu. Fiind
imposibil de diferentiat preoperator de leziunile neopla-zice, tratamentul optim este excizia
completa.
Chisturile dermoide
Sunt incluziuni embrinare in tesutul pancreatic si se prezinta ca o cavitate ce contine elemente
ecto-dermale (sebum, fire de par). Tratamentul de electie este excizia completa.

Boala polichistica
Este o afectiune genetica in cadrul careia sunt afectate alaturi de pancreas si ficatul, rinichii,
plamanul sau sistemul nervos central. Multi bolnavi mor in perioada neonatala. Pancreasul
polichistic este rareori simptomatic (prin insuficienta pancreatica sau crestere de volum a
chisturilor) si ca atare nu necesita aproape niciodata tratament chirurgical.

Chisturile pancreatice adevarate dobandite


Chisturilede retentie
Sunt cel mai frecvent asociate pancreatitei cronice sau carcinomului pancreatic, afectiuni ce
determina obstructia cronica a canalelor cu staza si dilatare ductala progresiva supraiacenta.
Simptomatologia si tratamentul sunt identice cu cele ale pseudochisturilor.
Chisturile parazitare
Localizarea pancreatica in echinococoza este foarte rara, diagnosticul punandu-se de cele mai multe
ori intraoperator. .
Chisturile pancreatice din infestarile cu taenia solium (cisticercoza) sunt de mici dimensiuni si sunt
de cele mai multe ori descoperite intamplator, intraoperator. Tratamentul consta in extirparea lor
chirurgicala.
Chisturile de neoformare benigne -chistadenomul seros
Afectiune rara ce apare cel mai adesea dupa varsta de 65 de ani, cu precadere la femei, se prezinta
ca o tumora uni sau multichistica, cu continut seros, avand suprafata tapetata cu epitelii cuboi-dale.
Pot fi localizate oriunde in pancreas si au dimensiuni medii de 7 cm.
Manifestarile clinice mai des intalnite sunt, alaturi de durerea abdominala cu iradiere dorsala, cele
de compresie pe organele vecine (icter, sindrom de stenoza pilorica, hipertensiune portala sectoriala
cu varice esofagiene). La examenul clinic in 2/3 din cazuri poate fi decelata o formatiune tumorala
epi-gastrica. Aproximati1/3 din adenoamele chistice sunt insa descoperite intamplator radiologie,
intraoperator sau la necropsie.
Desi malignizarea este extrem de rara (doar 2 cazuri citate in literatura) se prefera extirparea
chirurgicala radicala: duodeno-pancreatectomia cefalica sau spleno-pancreatectomia stanga, in
functie de localizare.
Tumorile maligne ale pancreasului exocrin.
Cancerul de pancreas.
Epidemiologie si factori de risc
Majoritatea studiilor epidemiologice consemneaza o frecnta a afectiunii de doua ori mai mare la
barbati decat la femei. intre cauzele de deces prin cancer, pancreasul ocupa locul al patrulea la
barbati, dupa plaman, colon si prostata si locul al cincilea la femei dupa san, plaman, colon si
organele genitale interne.
Desi tumorile de acest tip pot fi intalnite la orice varsta, frecventa lor creste net, progresiv, dupa 40
de ani si devine maxima in deceniile 7 si 8.
Cancerul pancreasului exocrin este intalnit mai des in mediul urban fata de cel rural, iar pe global
apare de doua ori mai frecvent in tarile dezvoltate decat in cele in curs de dezvoltare. Aceste date
par a fi explicate prin expunerea diferentiata la anumiti factori de risc si prin speranta de viata mai
indelungata, eventual si prin gradul diferit de depistare.
Fumatul este un factor de risc semnificativ datorita prezentei unor substante carcinogene in fum.
Dintre acestea, nitrosaminele au un efect carcinogenetic specific pentru pancreas, iar alte substante
pot actiona indirect prin cresterea valorii lipidelor in sange.
Regimul alimentar incarcat excesiv cu lipide si proteine este corelat (in special la cei
gastrectomizati) semnificativ statistic cu aparitia cancerului pancreatic. Aceeasi relatie a fost

constatata la cei care consuma permanent produse de panificatie cu grad inalt de rafinare a fainii.
Efectul dietei hiperlipidice poate fi explicat prin stimularea excesiva a productiei de colecistokinina
si pancreozimina, al caror rol favorizant pentru proliferarea celulelor canalare si acinare pancreatice
a fost dovedit experimental. Proliferarea celulara pan-creatica este stimulata atat de colecistokinina
endogena cat si de cea exogena, precum si de glucocorticoizi, secretina, bombesina, neurotensina.
Modificarea metabolismului hormonilor digestivi ar putea explica frecventa mai mare a cancerului
pancreatic la pacientii cu derivatii pancreatice si biliare, rezectii ileocolice si colectomii.
Diabetul zaharat, in special cel cu debut juvenil, este apreciat ca un factor de risc semnificativ
intrucat frecventa cancerului pancreatic este de doua ori mai mare la diabetici decat in populatia
generala. Pe de alta parte, circa 15% din pacientii cu cancer al pancreasului exocrin dezvolta un
diabet asociat, ale carui manifestari preced de obicei cu scurt timp debutul clinic al tumorii
pancreatice.
Antecedentele eredo-familiale incarcate oncologic, in special pe linie pancreatica, pot fi considerate
ca factori de risc, ca si existenta la antecesori a anemiei pernicioase, sindromului
Gardner,adenomatozei endocrine multiple. glucagonomului
Factori de risc exogeni pot fi intilniti in industria chimica, cei mai cunoscuti fiind nitrosaminele si
metabolitii lor.Alcoolul si cafeaua nu sunt considerati factori de risc specifici.
Pentru pancreatita acuta si pancreatita cronica nu au fost dovedite relatii semnificati statistic cu
aparitia tumorilor pancreatice maligne.
Anatomie patologica
Origine. Cooperman clasifica tumorile maligne ale pancreasului exocrin in raport cu originea si
frecventa lor astfel:
A. Primare (93%)
-cu originea in celulele ductale 90% - element histologic specific: prezenta mucinei;
- cu originea in celulele acinare, sub 1% - element histologic specific: prezenta granulelor de
zimogen;
Tumorile cu dezvoltare din celulele ductale sau acinare sunt de obicei solide (carcinoame,
adenocarcinoame) si mai rar chistice (chistadenocarcinoame).
- cu origine histologica neclara 9%; putand fi dezvoltate pe focare metaplazice, alteori avand
structura mixta. O parte din cazuri au aspect anaplazic, nediferentiat;
- cu origine in tesutul conjunctiv, sub 1%; acestea sunt sarcoame de diferite tipuri.In afara
cancerului dezvoltat din structurile pan-creatice ortotopice s-au citat si cancere pe tesut pancreatic
heterotopic - tumori dezvoltate pe pancreas aberant cu localizare in peretele stomacului, duodenului
sau al dirticulului Meckel.

B. Metastatice (7%). Acestea au punct de plecare din tumori maligne dezvoltate in glanda
ma-mara, plaman, stomac, piele (melanoame) sau pot reprezenta determinari pancreatice ale unor
lim-foame maligne sau leucemii.
Localizare. Doua treimi din cancerul pancreasului exocrin sunt localizate la nilul capului glandei,
iar restul de o treime la nilul corpului si cozii, intr-un procent redus de cazuri leziunea maligna
cuprinde in momentul diagnosticului intreaga glanda.
Cancerele exocrine ale capului pancreasului reprezinta 90% din tumorile periampulare, restul fiind
neoplasme cu punct de plecare in ampula Vater, segmentul distal al caii biliare principale sau
peretele celei de-a doua portiuni a duodenului.
Aspect macroscopic Dimensiunile tumorii depind de etapa evolutiva in momentul stabilirii
diagnosticului. Tumorile localizate in capul pancreasului beneficiaza datorita manifestarilor clinice
de un diagnostic mai precoce decat cele ale corpului si cozii. Ca atare, statistic tumorile cefalice au
dimensiuni mai mici decat cele din restul glandei.
Dintre tumorile pancreasului exocrin, literatura acorda atentie in ultimul timp tumorilor papilare
intraductale mucosecretante, variante histologice ce au unele caractere care le diferentiaza de restul
tumorilor pancreatice:

- filiatia tumora benigna - displazie - tumora maligna este evidenta;


- grad mai scazut de agresivitate fata de adeno-carcinoamele ductale;
- clinic, prezenta lor poate fi sugerata de episoade de pancreatita acuta recurenta;
- endoscopic, se caracterizeaza prin cresterea in volum a papilei, dilatarea orificiului papilar si
excretia unor cantitati variabile de mucus; pancreato-grafia sub presiune prin cateter cu balonet
evidentiaza dilatare canalara a duetului principal sau seg-mentar pe ramurile acestuia si formatiuni
protruzi in lumenul canalar
Cai de diseminare .Cancerul pancreasului exocrin are o agresivitate mare in ceea ce priveste
capacitatea de matastazare, iar caile de invazie sunt:
extensia progresiva din aproape in aproape, primele structuri invadate fiind de regula segmentul
terminal al caii biliare principale si duodenul;
invazia perineurala;
diseminarea limfatica;
invazia si diseminarea venoasa, cu metastazare primordiala in ficat;
migrarea celulelor de pe suprafata tumorii in cavitatea peritoneala, cu grefare de focare
metas-tatice.
Metastazele extraabdominale ale cancerului pancreatic exocrin apar cel mai des in plamani.
Clasificare - exista mai multe modalitati de clasificare pentru cancerul pancreasului exocrin. Dintre
acestea sunt de retinut:
- clasificarea pentru raportarile statistice stiintifice si oficiale elaborata de UICC in 1987, astfel:
St. I TrT2 No Mo
St. II T3 No Mo
St. III TrT3 Ni Mo
St. IV TrT3 No-N, Mi
Ti = tumora limitata la pancreas.
T2 = tumora cu extensie la organe imediat incinate duoden, coledoc etc.
T3 = tumora in extensie la alte organe apropiate: stomac, colon, splina, vase mari.
Tx = extensie locala neprecizata.
No = fara invazie ganglionara.
N-i = cu invazia ganglionilor regionali.
Nx = interesare ganglionara neprecizata.
Mo = fara metastaze la distanta.
Mi = metastaze la distanta prezente.
Mx = metastazare neprecizata.
Gradul de diferentiere a tesutului tumoral este important pentru ritmul evolutiv si pentru prognostic, acesta fiind cu atat mai intunecat cu cat tumora este mai nediferentiata.
Diagnosticul anatomopatologic poate fi realizat prin examinarea microscopica:
pre si/sau intraoperator a unor fragmente tu-morale recoltate prin manevre bioptice sau a unor
produse recoltate prin examen citologic;
postoperator a piesei de exereza pancreatica incluzand tumora precum si ganglionii limfatici,
grasimea si alte structuri peripancreatice extrase impreuna cu piesa operatorie.
Posibilitatile de stabilire a diagnosticului anatomopatologic complet sunt corelate cu:
dimensiunile si topografia tumorii pancreatice;
gradul de extensie a tumorii la structurile incinate;
penetratia in lumenul digestiv incinat (duodenal, gastric);
existenta si amploarea diseminarilor limfatice;
existenta si amploarea ascitei neoplazice si metastazelor hepatice, peritoneale si extraabdominale;
in final, cu operabilitatea sau nonoperabilita-tea cazului.
Evaluarea anatomopatologica completa include, in raport cu stadiul evolutiv in care se afla
pacientul:

tumora pancreatica - din punctul de dere al dimensiunilor, tipului histologic, invazivitatii


vasculare, invaziei structurilor cine si gradului de diferentiere tisulara;
structurile incinate pancreasului tumoral;
ganglionii limfatici locoregionali;
metastazele tumorale.
Adenocarcinoamele pancreatice ductale sunt pozitive imuno-histochimic la mucina 1, mucina 2,
antigen carcinoembrionar, i prezint o serie de variante histologice:
chistadenocarcinoame mucinoase (~ 75%),
chistadenocarcinoame seroase
carcinom adenoscuamos
carcinoame anaplazice
Din punct de vedere citologic se descriu:

varianta cu celule clare (PAS pozitive)


varianta oncocitar (contin multe mitocondrii)
tipul sarcomatoid (cu celule fusiforme)
tipul cu celule gigante sau cu celule mici

Carcinoamele cu celule acinare sunt compuse din celule cubo-cilindrice cu nuclei bazofili la polul
bazal, ce formeaz micro-lumene i sunt pozitive la CD30, alfa-fetoproteina, KL1 (pancitokeratina).

Tumorile pancreasului endocrin


in ciuda frecntei cu care aceste tumori apar descrise in literatura medicala, ele sunt raritati in
practica clinica.
Celulele lor de origine-apartin unui sistem neuro-endocrin difuz (sistemul APUD - acronim pentru
amine precursor uptake and decarboxilation\" desemnand capacitatea lor de a prelua si decarboxila
precursori aminici ai unor substante acti hormonal) cuprinzand aproximativ 40 de tipuri diferite de
celule endocrine, care produc dirsi hormoni pep-tidici si amine bioacti.
Aceste tumori prezinta cateva caractere morfologice si biochimice comune:
- din punct de dere histologic ele nu pot fi deosebite de tumorile carcinoide gastrointestinale;
- mitozele celulare sunt rare si nu exista aspecte histologice care sa permita stabilirea caracterului
lor benign sau malign;
- la examinarea electronomicroscopica celulele prezinta granule specifice care contin peptidele
bioacti produse de tumora;
- in afara de capacitatea lor APUD, aceste celule produc o enolaza specific neuronala.
Trasatura cea mai interesanta a acestor tumori este reprezentata de sindroamele clinice pe care le
asociaza si care se datoresc secretiei lor hormonale specifice.
elul de mai jos prezinta tipurile de celule insulare pancreatice cu produsii lor specifici de secretie
endocrina si sindroamele asociate:
Insulinomul
Este cea mai frecnta dintre tumorile pancreatice endocrine, avand o distributie egala intre cele doua
sexe.
Macroscopic se prezinta sub forma unui nodul ferm, de dimensiuni mici (7 uU/ml), inadecvate
nivelelor scazute ale glicemiei
Gastrinomul
Ca si alte humori endocrine functionale, gastrinoa-mele sunt rare, avand o incidenta anuala de 1 caz
la 2,5 milioane locuitori. Aproape 2/3 din ele sunt maligne, malignitate ce nu poate fi dodita

histo-logic, ci se exprima prin caracterul invaziv local si/sau metastazant al tumorii.In afara de
gastrina, gastrinoamele mai pot secreta si alte substante bioacti (insulina, glucagon, Somatostatina,
ACTH, polipeptid pancreatic), fapt ce poate determina modificari semnificati ale loului clinic
clasic, ingreunand silirea diagnosticului.
Manifestarile clinice se datoreaza hipersecretiei gastrice acide, cu aparitia de ulcere multiple,
profunde si cu localizari atipice, majoritatea fiind insa situate la nilul bulbului duodenal. Varsaturile
frecnte si abundente, diareea cu steatoree si scaderea ponderala sunt de asemenea fenomene frecnt
intalnite.
Date de laborator. Teoretic, la orice pacient cu boala ulceroasa refractara la tratament medical
corect, deci cu indicatie chirurgicala, ar trebui determinat nilul seric al gastrinei (normal: maxim
150 pg/ml). Valorile sale sunt mult crescute in SZE ajungand la 1 000 pg/ml sau chiar mai mult.
Studiul secretiei gastrice arata hipersecretie cu hiperaciditate. Foarte util pentru confirmarea
diagnosticului este testul la administrarea i.v. de secretina, test considerat pozitiv daca determina o
crestere a nilului de gastrina cu mai mult de 50% (sinteza si eliberarea de gastrina din celulele G
antrale sunt inhibate de secretina produsa in duoden; in schimb, in mod paradoxal, eliberarea de
gastrina din gastrinoame este stimulata de secretina administrata i.v.).
Explorari imagistice. Endoscopia digestiva superioara si tranzitul baritat vor evidentia consecintele
hipersecretiei acide gastrice - ulcere multiple, profunde, atipice.
Pentru localizarea gastrinomului si a metastazelor se folosesc in general aceleasi metode imagistice
ca pentru insulinom.
La momentul silirii diagnosticului de SZE majoritatea bolnavilor prezinta deja metastaze hepatice.
Tratamentul medical de electie al hipersecretiei gastrice acide in SZE se realizeaza cu inhibitori de
pompa protonica (omeprazol, pantoprazol), dar dozele necesare sunt de 2-3 ori mai mari decat cele
folosite in boala ulceroasa comuna.
Tratamentul chirurgical are 3 indicatii potentiale:
-de extirpare a gastrinoamelor rezecabile;

- de reducere tumorala paliativa;

- ca tratament al hipersecretiei gastrice

VIP-omul (sindromul Verner-Morrison)


(ViP-Vasoacti Intestinal Peptide)
Sindrom constand in diaree apoasa, hipopota-semie si aclorhidrie (WHDA = Watery Diarrhea
Hypokalemia Achlorhydria) a fost descris in 1958 de Verner si Morrison, 13 ani mai tarziu
dodin-du-se ca excesul de peptid intestinal vasoactiv (VIP) este responsabil de aparitia sa.
Sindromul apare rar; majoritatea VIP-oamelor au sediu pancreatic (cel mai adesea in corp sau
coada) si sunt tumori solitare. Doua treimi din VIP-oame sunt maligne, lucru certificabil nu
histo-logic ci prin caracterul lor metastazant.
Manifestarea clinica definitorie este diareea se-cretorie izoosmotica, apoasa (cu aspect de ceai
slab\"), profuza, independenta de ingestia alimentara si care persista in conditii de aspiratie
naso-gastrica continua (spre deosebire de diareea din SZE). Alte fenomene frecnt intalnite sunt cele
determinate de tulburarile electrolitice secundare (in special hipopotasemie), deshidratare, acidoza
meolica, alaturi de scadere ponderala, dureri coli-cati abdominale si hipo sau aclorhidrie gastrica.
Diagnosticul biochimic se sileste prin decelarea unor nile plasmatice crescute a jeun de VIP la un
pacient cu diaree secretorie, iar cel topografic prin tomografie-computerizata, angiografie selectiva
sau ecografie intraoperatorie.
Tratamentul optim este cel chirurgical, rezectia (enucleere sau rezectie pancreatica partiala) fiind
indicata ori de cate ori este si posibil. Exista putine studii cu privire la efectele chirurgiei agresi
adresate metastazelor.
Glucagonomul

Este o tumora rara, localizata mai ales in corpul si coada pancreasului, similar distributiei celulelor
alfa insulare. In proportie de 50-80% aceste tumori sunt maligne prin evolutie (metastaze, invazie
locala) si majoritatea au deja dimensiuni mari (5-l0 cm) in momentul diagnosticului.
Manifestarile clinice se datoreaza excesului de glucagon si efectelor caolice ale acestuia, hormonul
stimuland glicogenoliza si gluconeogeneza hepatica, lipoliza. Apar deci semne si simptome de
hiperglicemie moderata cu intoleranta medie la glucoza, anemie normocroma, normocitara,
dermatita necrotica migratorie, glosita, stomatita, scadere ponderala. Elementul patognomonic al
datelor biochimice este demonstrarea unor nile plasmatice ridicate de glucagon in conditii de post
prelungit.
Explorarile imagistice cele mai folosite pentru diagnosticul topografic al tumorii sunt tomografia
computerizata si arteriografia (tumorile sunt bogat vascularizate).
Tratamentul de electie este cel chirurgical si consta in pancreatectomie distala. Potentialul malign al
acestor tumori face ca enucleerea sa nu fie indicata. Datorita tendintei de crestere lenta a acestor
tumori, tratamentul chirurgical este indicat chiar pentru cele mari sau metastazante, rezectia putand
oferi efecte paliati indelungate.
Somatostatinomul
Este o tumora rara, de obicei de dimensiuni mari, solitara, localizata mai ales cefalopancreatic.
Somatostatina inhiba eliberarea multor hormoni intestinali si pancreatici (gastrina, secretina,
cole-cistokinina, urobilina, VIP, polipeptidul pancreatic, insulina, glucagon), de asemenea inhiba
secretia pancreatica exocrina, precum si motilitatea intestinala si a culei biliare. Astfel, loul clinic
prezinta o constelatie de manifestari, niciuna specifica, mai frecnt intalnite fiind: diabetul zaharat,
stea-toreea, semne de hipoclorhidrie gastrica, litiaza biliara.
Diagnosticul este silit de cele mai multe ori incidental, cu ocazia examinarilor imagistice efectuate
pentru dureri abdominale, diaree sau icter, sau cu ocazia colecistectomiei laparoscopice.
Confirmarea biochimica este oferita de demonstrarea unor nile plasmatice crescute de
Somatostatina a jeun.
Tratamentul optim este reprezentat de rezectia pancreatica (duodeno-pancreatectomie cefalica),
preferata enucleerii datorita dimensiunilor mari ale tumorii si posibilitatii naturii ei maligne.
Tumori pancreatice endocrine nefunctionale si PP-oame
(tumori secretante de polipeptid pancreatic)
Aceste doua tipuri de tumori se grupeaza pentru ca nu se asociaza cu un sindrom clinic endocrin. In
cazul PP-oamelor exista nile serice crescute de PP.
Majoritatea sunt solitare, mari, localizate predo-minent in capul pancreasului si au caracter evolutiv
malign (metastaze, invazie locala). Simptomatologia este expresia compresiei organelor cine
(durere, icter, sindrom de stenoza pilorica).
Cele mai multe sunt diagnosticate la examenul anatomopatologic al unei piese extirpate pentru
banuiala de cancer de cap de pancreas.

PATOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR


Sindromul nefrotic
Se manifest clinico-biologic prin:
proteinurie
hipoproteinemie (scderea albuminei plasmatice) i edeme
lipidurie cu hiperlipidemie (creterea colesterolului).
Pacientii sunt predispusi la infectii (prin pierdere de IgG) si tromboze vasculare (prin cresterea
nivelului de fibrinogen)
Cauzele sindromului nefrotic la adult:
diabetul zaharat
lupusul eritematos sistemic
amiloidoza (~ 40%)
glomerulonefrita membranoas (~ 20%)
glomerulonefrita proliferativ (~ 15%)
Cauzele sindromului nefrotic la copil:
glomerulonefrita cu leziuni minime (~ 60%)
glomerulo-scleroza focal (10%)
glomerulonefrita proliferativ (10%)
Histopatologic sindromul nefrotic se poate exprima sub 3 forme :
1. nefroza lipoid (sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime la MET: vacuolizari ale
epiteliului tubular si fuziuni ale proceselor podocitare)

2. glomeruloscleroza focal i segemental, cu hialinizare


3. nefropatia membranoas (depozite in membrana bazala glomerulara, de IgG i C3 de tip
lumpy-bumpy)
Nefropatia membranoas apare frecvent la aduli prin depunerea complexelor imune circulante n
membrana bazala glomerulara.
Membrana bazal este ngroat i hiperpermeabil; 50% din cazuri dezvolt insuficien renal
cronic (IRC).
Marea majoritate a cazurilor ns (80-90%) sunt idiopatice (nu au o cauz aparent).
Sindromul nefritic
Se manifest clinico-biologic prin:
hematurie microscopic
cilindri eritrocitari
hematii dismorfice
proteinurie minim cu edeme i hipertensiune arteriala.
Histopatologic, sindromul nefritic se exprim sub 4 forme :
glomerulonefrita proliferativ difuz acuta poststreptococica
glomerulonefrita lupica
glomerulonefrita membrano-proliferativ
glomerulonefrita proliferativ focal i segmental
Etiologii: infecioase, autoimune, idiopatice.
Bolile rinichilor
Bolile rinichilor sunt frecvente n practica medicala dar decesele cauzate de ele reprezinta
mai putin de o zecime din cele de cauza cardio-vasculara. Pentru recunoasterea lor exacta si tratarea
lor corecta este nsa necesara o buna cunoastere a unor particularitati structurale si functionale ale
acestor organe cu repercursiuni asupra patologiei. n cazul bolilor de rinichi, a nefropatiilor, cu
exceptia malformatiilor si tumorilor, de multe ori este dificil sa se precizeze caracterul predominant
inflamator, de nefrita a bolii, n contrast cu cel distrofic, de nefroza: ambele categorii de leziuni
intereseaza parenchimul renal. Este mai bine sa se clasifice aceste boli n functie de structurile
renale care sunt interesate preferential n boli glomerulare, tubulare, interstitiale si vasculare.
Aceasta clasificare reproduce n buna masura primele observatii consistente asupra modificarilor
patologice ale rinichilor facute de Richard Bright n 1827. Dupa acest autor la bolnavi cu
albuminurie si edeme se puteau ntlni 4 aspecte patologice: rinichi mare rosu, rinichi mare alb,
rinichi mare pestrit si rinichi mic scleros. La nceputul secolului nostru Franz Volhardt a aratat ca
aceste aspecte diferite sunt urmarea interesarii predilecte a glomerulilor, tubilor si vaselor din
rinichi.
n ultimii ani s-au obtinut progrese importante n individualizarea si precizarea diferitelor boli
renale prin confruntarea simptomatologiei clinice cu leziunile microscopice care stau la baza lor.
Un rol important i-a revenit punctiei renale care a permis examinarea acestor leziuni n timpul vietii
si urmarirea evolutiei lor. Metode perfectionate ale anatomiei patologice, n special microscopia
electronica si imunomicroscopia au permis descifrarea n mare masura a complicatei patologii
renale. Poate n nici un domeniu al patologiei ntelegerea diferitelor boli nu este att de strns legata
de studiul leziunilor microscopice.
1. Bolile glomerulare
Probleme actuale de structura a glomerulului
Glomerulul sau corpusculul renal al lui Malpighi este o formatiune sferica cu diametru de
150 - 250 microni constituita dintr-o retea capilara dispusa ntre 2 arteriole (sistem port arterial) si

acoperita cu o capsula epiteliala cu pereti dubli, capsula lui Bowman. Fiecare corpuscul prezinta un
pol vascular prin care patrunde artera aferenta si iese artera eferenta si un pol urinar care reprezinta
continuarea capsulei lui Bowman cu portiunea tubulara a nefronului.
Artera aferenta patrunde n corpusculi si se divide n 5 - 8 ramuri care apoi formeaza tot attia
lobuli de capilare anastomozate ntre ele. Existenta acestor lobuli explica posibilitatea lezarii
partiale sau n focar a glomerulului, ntlnita n unele boli. Aceste capilare se continua apoi, prin
intermediul unor ramuri mai mari cu artera eferenta.
Capilarele sunt delimitate de un rnd de celule endoteliale a caror citoplasma este prevazuta
cu pori sau fenestratii cu diametrul de 1000 A. Aceste celule sunt dispuse pe o membrana bazala
care apare ca o lama continua n ntregul ghem vascular, formnd cute care delimiteaza capilarele
trecnd de la unul la altul fara sa le ncercuiasca complet.
Zona ngusta de perete capilar lipsita de membrana bazala este formata numai de celula
endoteliala ntarita de rare celule mezangiale, celule din fragilul tesut conjunctiv intraglomerular.
Membrana bazala este constituita din 3 straturi omogene, unul central, mai dens, lamina densa,
dispus ntre doua straturi mai putin dense, lamina rara interna si externa. Are o structura
glicoproteica si se presupune ca permeabilitatea ei pentru macromolecule este determinata de gradul
de polimerizare a acestor substante, ntruct nu s-au putut pune n evidenta pori, nici chiar n cazul
unor boli caracterizate prin proteinurie marcata.
Peste membrana bazala se aplica foita viscerala a capsulei lui Bowman formata din celule
epiteliale cu aspect particular numite podocite sau celule cu picioare, ntruct vin n contact cu
membrana bazala prin intermediul unor prelungiri n forma de picioruse sau procese. Aceste
procese delimiteaza ntre ele niste spatii de filtrare acoperite de o membrana subtire numita
membrana de filtrare. Rezulta ca exista locuri n care coincidenta porului endotelial cu un spatiu de
filtrare face din membrana bazala singura bariera ntre spatiul vascular si cel capsular.
ntre capilare, n special n portiunea centrala a lobulului, exista un redus tesut conjunctiv,
mezangiul, format dintr-o substanta fundamentala spongioasa si celule mezangiale asemanatoare
pericitelor din adventitia vaselor. Aceste celule completeaza uneori peretele lipsit de membrana
bazala al capilarelor si sunt dotate cu proprietati fagocitare, ca si cu capacitatea de a forma fibre
colagene. Ca si membrana bazala, substanta fundamentala a mezangiului este PAS - pozitiva, ceea
ce permite punerea n evidenta a ambelor structuri la microscopul optic.
Formatiunile descrise sunt de multe ori modificate n cursul diferitelor boli ale glomerulului,
ceea ce permite recunoasterea unei anumite boli si o mai buna ntelegere a mecanismului sau de
producere.
Leziuni elementare ale glomerulului
Glomerulul a fost numit solistul baletului renal, ntruct toate celelalte structuri se nvrt n
jurul structurii si functiei sale. Lezarea sa este urmata de tulburari importante ale functiei renale si
de leziuni ale celorlalte elemente, tubi urinari, vase, tesut interstitial.
Glomerulii pot fi interesati de urmatoarele leziuni:
Infiltratia leucocitara se ntlneste n fazele timpurii ale inflamatiilor acute ale glomerulilor
sub forma aparitiei leucocitelor polinucleare si monocitelor n cadrul unei reactii exudative.
Proliferarea celulara apare sub forma cresterii numarului celulelor endoteliale, mezangiale si
epiteliale. De cele mai multe ori se ntlneste proliferarea celulelor endoteliale, trecerea spre
cronicitate a unor leziuni se traduce prin proliferarea epiteliala.
ngrosarea membranei bazale, caracteristica unor boli renale, apare la microscopul obisnuit
ca o ngrosare a peretilor capilari. Prin coloratia PAS devine evidenta ngrosarea membranei bazale.
La microscopul electronic se observa nsa cum fenomenul este fie rezultatul unei intumescente a
membranei bazale nsasi, fie urmarea depunerii pe suprafata sa endoteliala sau epiteliala a unui
material format din imunoglobuline, complexe imune sau fibrina.
Hialinizarea ntlnita n formele cronice ale bolilor glomerulare consta n ngrosarea peretelui
capilarelor pna la obliterare n urma depunerii de hialin, ceea ce pna la urma transforma ntregul
glomerul ntr-un bloc lipsit de structura. n unele cazuri hialinizarea apare urmarea unei ngrosari

excesive a membranei bazale. Ea exprima o leziune ireversibila functionala si structurala a


glomerulului.
De multe ori, n producerea leziunilor glomerulare s-au pus n evidenta, n special prin metode
de imunomicroscopie, mecanisme imune, care au putut fi reproduse si experimental. Exista 2
categorii de leziuni glomerulare produse prin mecanisme imune, ducnd la aparitia de boli prin
complexe imune si boli prin anticorpi anti - membrana bazala glomerulara.
Leziunile prin complexe imune sunt urmarea depunerii pe suprafata membranei bazale a unor
complexe de antigen - anticorp, n care antigenul nu prezinta asemanare sau identitate structurala cu
aceasta membrana iar anticorpul nu are specificitate pentru ea. Depunerea acestor complexe pe
membrana glomerulara este urmarea unor proprietati particulare: astfel de complexe imune iau
nastere n special n cazul unor reactii imune mai reduse, n urma carui fapt antigenele se gasesc n
exces si complexele lor cu anticorpii sunt mai solubile si mai mici. Datorita acestui fapt ele nu sunt
retinute de macrofage pe masura formarii lor, asa cum se ntmpla cu complexele imune mari,
insolubile, rezultate n urma reactiei imune mai energice. Ele ajung la nivelul membranei bazale a
glomerulilor pe masura ce plasma se filtreaza. O permeabilitate vasculara crescuta favorizeaza
depunerea, ntruct administrarea de antihistaminice poate preveni producerea leziunilor.
Pentru aparitia leziunilor este necesara fixarea complementului pe complexul imun, n special
a fractiunii C3. Acest fenomen este urmat de eliberarea unor factori chemotactici care determina
afluxul leucocitelor neutrofile. Leziunile sunt de fapt urmarea actiunii enzimelor lizozomale
secretate de aceste celule. Prin imunofluorescenta sau microscopie electronica, complexele imune
apar ca depozite granulare sau mici bulgari dispusi de obicei ntre membrana bazala si celulele
endoteliale, mai rar ntre membrana si celulele epiteliale.
n ce priveste antigenele care determina formarea complexelor imune responsabile de leziunile
glomerulare, uneori ele sunt de natura exogena, cum se ntmpla n boala serului sau n nefritele
consecutive unor infectii cu streptococi hemolitici sau endogena, ca de exemplu n lupus
eritematos.
Glomerulonefrita prin complexe imune poate fi reprodusa experimental prin injectarea repetata
la animale a unor substante antigenice, cum ar fi proteine straine.
Leziunile prin anticorpi anti-membrana bazala glomerulara sunt rezultatul actiunii unor
anticorpi (autoanticorpii) cu specificitate pentru membrana bazala a glomerulilor. Aceasta situatie
se ntlneste n sindromul Goodpasture, ca si n cele mai multe cazuri de glomerulonefrita cu
evolutie rapida. Spre deosebire de glomerulitele prin complexe imune, n aceste cazuri
imunofluorescenta pune n evidenta depunerea anticorpilor pe membrana bazala sub forma unei
linii nentrerupte. La microscopul electronic se observa depunerea unui strat subtire , linear, pufos,
ntre endoteliu si membrana bazala.
Acest tip de glomerulita imuna a fost reprodus experimental nca din 1934 de catre Masugi prin
administrare la sobolan de ser anti - rinichi obtinut prin inocularea la iepuri de extract de rinichi de
sobolan (nefrita nefrotoxica Massugi). Actiunii nocive a enzimelor leucocitare i se adauga probabil
si alte mecanisme. n orice caz, activarea mecanismelor de coagulare duce la aparitia n capilarele
glomerulare a unor trombi de fibrina, depozite fibrinoase putnd apare si n capsula Bowman, unde
au rol n stimularea proliferarii epiteliale caracteristice unor glomerulonefrite, n special formelor cu
evolutie rapida.
Un model experimental similar a fost realizat mai recent de Heyman pe sobolan prin
inocularea de extras de epiteliu renal tubular proximal (celule cu margine n perie). Se realizeaza o
leziune glomerulara n care anticorpii se depun n forma granulara pe portiunea epiteliala a
membranei. De asemenea s-a putut demonstra ca uneori astfel de anticorpi se produc fata de
anumite antigene care se implementeaza n glomerul, cum ar fi structuri microbiene sau derivati
medicamentosi. S-a observat si actiunea directa a unor anticorpi citotoxici asupra unor structuri
glomenulare fara depunerea lor. Asa se explica unele leziuni ale celulelor mezangiale, determinnd
proliferarea lor ulterioara sau asupra celulelor epiteliale sau endoteliale.
Si alte substante solubile aparute n cursul reactiei imune pot actiona asupra glomerulului.

Dintre acestia n special unele citokine, interleukina 1 sau substantele asemanatoare ar fi


responsabile de leziunile discrete ale podocitelor care genereaza glomerulonefroza cu leziuni
minime. Alti agenti ar fi unii componenti complementari sau factori de coagulare.
Clasificarea bolilor glomerulare
Bolile n care interesarea glomerulara este primara si esentiala pot fi clasificate n
glomerulonefrite n care leziunile au un caracter inflamator si, clinic, se traduce printr-un sindrom
nefritic si glomerulonefroze, n care leziunile distrofice ale glomerulului sunt cauza aparitiei unui
sindrom nefrotic. Ambele categorii de afectiuni pot sa fie primare, cnd lezarea glomerulilor si a
rinichilor reprezinta manifestarea primitiva si preferentiala a procesului patologic si secundare,
cnd interesarea rinichiului este urmarea unei alte boli cu manifestari pluriorganice.
Boli glomerulare cu sindrom nefritic
Sindromul nefritic este caracteristic leziunilor inflamatoare acute ale rinichiului si se
traduce prin hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arteriala si azotemie; proteinuria si
edemele sunt mai putin exprimate ca n cazul sindromului nefrotic. De cele mai multe ori sindromul
nefrotic dispare odata cu regresiunea fenomenelor inflamatoare, dar exista si cazuri n care n urma
cronicizarii inflamatiei se ajunge la scleroza renala cu insuficienta organului, ceea ce duce la
permanentizarea lui.
n bolile cu sindrom nefrotic predomina leziunile glomerulare de tip exudativ sau
proliferativ, putnd duce la hialinizarea glomerulilor. n unele forme, prezenta leziunilor de
membrana determina si aparitia sindromului nefrotic. Unele din aceste boli sunt primitive, altele
sunt secundare.
Glomerulonefrita acuta difuza
Este una din principalele boli de rinichi, ntlnindu-se mai ale la copii sau adulti tineri, fara
ca vreo vrsta sa fie crutata. Este mai frecventa la sexul masculin.
n majoritatea cazurilor apare la 2 - 3 saptamni dupa o infectie faringiana cu streptococi
hemolitici din grupul A (n special tipurile 1, 2, 4), inclusiv n cadrul scarlatinei (glomerulonefrita
poststreptococica). Streptococii hemolitici pot fi pusi de multe ori n evidenta n faringele
bolnavului, n timp ce titrul anticorpilor serici fata de acesti germeni, n special al
antistreptolizinelor 0, este n mod caracteristic crescut. n schimb microbii nu pot fi pusi n evidenta
n urina sau tesutul renal lezat, demonstrnd mecanismul imun de producere a bolii. Prin
imunofluorescenta se pun n evidenta pe suprafata epiteliala a membranei bazale granulatii sau mici
bulgari formati din imunoglobuline, complement si fibrina, identici celor ntlniti n
glomerulonefrita ce apare uneori n boala serului. Boala apare ca urmarea depunerii n glomeruli a
unor complexe imune rezultate din combinarea dintre antigenele streptococice si anticorpii
respectivi, la care se fixeaza complementul. ntruct astfel de leziuni n-au putut fi reproduse prin
inocularea la animale de streptococi vii sau extracte microbiene, exista cercetatori care continua sa
presupuna existenta unei asemanari structurale, antigenice, ntre streptococi si membrana bazala
glomerulara, ca o cauza a acestei reactii imune. mpotriva acestei ipoteze pledeaza nsa caracterul
granular al depozitelor.
n cazuri mai rare boala poate surveni n cursul unor infectii nestreptococice, bacteriene
(stafilococi, pneumococi, bacili tifici, ricketsii, leptospire) sau virale (oreion, pojar, varicela,
hepatita), putndu-se vorbi si de o glomerulonefrita acuta nestreptococica. Foarte rar nu se poate
pune n evidenta existenta unei infectii. S-a amintit posibilitatea aparitiei unor leziuni identice n
anumite forme de boala a serului.
Anatomo-patologic, n fazele timpurii ale bolii ambii rinichi apar usor mariti n volum,
atingnd o greutate de aproximativ 180 g. prezinta o suprafata bruna, ceva mai roscata, pe care se
pot pune n evidenta mici puncte hemoragice asemanatoare piscaturilor de purice reprezentnd

glomeruli congestionati si hemoragici. Pe suprafata de sectiune, corticala edematiata apare


ngrosata, glomerulii congestionati sau hemoragici fiind bine evidenti. Dupa cteva zile, congestia
glomerulilor dispare iar corticala devine palida.
Microscopic se constata aspectul unei glomerulite difuze exudative - proliferative,
determinnd leziuni mai mult sau mai putin exprimate si n celelalte structuri renale. Dupa o scurta
faza de congestie, consecutiva depunerii complexelor imune si asociata cu fenomene de tromboza si
necroza a capilarelor glomerulare putnd duce la hemoragii n spatiul capsular, apare aspectul
caracteristic al bolii; glomerulii sunt mariti n volum, hipercelulari si ischemici. Hipercelularitatea
evidenta prin nmultirea considerabila a numarului nucleilor este urmarea fenomenelor exudative si
proliferative. Exudatul se traduce printr-o infiltratie cu polinucleare si monocite, mai importanta n
primele zile si la copii, cu depunere de fibrina n spatiul mezangial. Mai importanta este nsa
proliferarea si intumescenta celulelor endoteliale si mezangiale, mai putin a celor epiteliale,
diminund lumenul capilarelor si golindu-le de snge. n functie de predominanta uneia sau alteia
din aceste modificari se vorbeste de glomerulonefrita acuta exudativa sau proliferativa.
Ischemia glomerulara determina o secretie crescuta de renina si aparitia hipertensiunii, dupa
cum pierderea de proteine duce la aparitia edemului, filtrarea diminuata este responsabila de
cresterea azotului sanguin. Proliferarea celulelor epiteliale ale ambelor foite ale capsulei se produce
mai rar, cnd exista necroze importante ale capilarelor glomerulare (glomerulonefrita acuta
necrotica) cu depozite importante de fibrina care stimuleaza aceasta proliferare. Se traduce prin
aparitia de formatiuni semilunare care tind sa umple spatiul capsular producnd aderenta foitelor.
Aceste modificari n tesutul renal obtinut prin punctie exprima un prognostic defavorabil si tendinta
de trecere n cronicitate a nefritei (glomerulonefrita extracapilara).
Concomitent, epiteliul tubilor apare intumescent, continnd picaturi hialine de proteine
resorbite, n lumen se gasesc cilindrii hialini sau hematici, formati din proteine si hematii. esutul
interstitial apare edematiat, uneori infiltrat cu celule inflamatoare, explicnd usoara crestere n
volum a organului.
Microscopul electronic demonstreaza prezenta granulatiilor pe suprafata membranei
glomerulare, imunofluorescenta aratnd ca ele sunt formate din imunoglobuline si complement. Se
observa bine proliferarea celulelor endoteliale si mezangiale, ca si infiltratia leucocitara sau
leziunile capilare. Proliferarea celulelor epiteliale se observa mai rar; n unele cazuri turtirea
proceselor acestor celule duce la asezarea lor direct pe membrana bazala, ceea ce se traduce prin
proteinurie importanta si aparitia sindromului nefrotic.
n majoritatea cazurilor, modificarile descrise ncep sa regreseze dupa 4 - 6 saptamni.
Persistenta lor sugereaza trecerea bolii n cronicitate, n mod insidios sau n urma unor reactii acute
repetate.
n general, evolutia clinica a bolii variaza cu vrsta, la copii debutul fiind acut si
caracteristic (febra, greata, alterarea starii generale, oligurie cu hematurie si proteinurie moderata,
edemele, hipertensiunea si azotemia fiind mai putin exprimate sau putnd lipsi). La adulti debutul
este mai insidios si mai putin caracteristic, cu febra si dureri n lombe, sindromul urinar mai putin
evident, dar hipertensiunea mai importanta. La ambele categorii de vrsta, n majoritatea cazurilor,
titrul antistreptolizinelor 0 este crescut n mod caracteristic, complementul este scazut (revenirea lui
la normal semnaleaza nceputul convalescentei).
Marea majoritate (95%) a copiilor se vindeca dupa 4 - 6 saptamni. n rare cazuri poate
surveni moartea prin insuficienta renala sau cardiaca sau boala poate sa treaca mai rapid sau mai
lent n cronicitate. Evolutia spre cronicitate este demonstrata de persistenta hipercelularitatii
glomerulare si a ngrosarii mezanginului, dar mai ales de aparitia semilunelor capsulare n tesutul
renal obtinut prin punctie. La adulti aproape 40% din bolnavi mor n cursul fazei acute a bolii sau
evolueaza spre cronicitate. Evolutia glomerulonefritelor de alta etiologie dect streptococica este de
obicei cu ceva mai grava.

Glomerulonefrita cu evolutie rapida


Este o forma de boala renala n care leziunile glomerulare produc o alterare functionala
rapida si progresiva cu instalarea n cteva luni sau chiar saptamni a unei insuficiente renale.
Microscopic, este caracteristica proliferarea sub forma de semiluna a epiteliului capsulei lui
Bowman.
Survine n legatura cu 3 circumstante principale: (1) n urma unei glomerulonefrite
postinfectioase, mai frecvent poststreptococica; (2) sub forma interesarii rinichiului n cazul unor
boli cu leziuni mutiple; (3) ca o boala primitiva a rinichiului. n lipsa conditiilor precedente, n cele
mai multe cazuri este evidenta o patogeneza imuna.
Dintre bolile cu lezuini multiple, aceasta forma de glomerulonefrita apare n special n
legatura cu vasculite imune (lupus eritematos, poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener,
purpura Henoch-Schnlein, crioglobulinemie). O forma particulara este sindromul Goodpasture,
caracterizat printr-o dubla autoagresiune pulmonara si renala. La 95% din acesti bolnavi pot fi pusi
n evidenta autoanticorpi fata de membranele bazale ale epiteliului alveolar sau glomerular,
determinnd hemoragii pulmonare si insuficienta renala. Ei apar, prin metode imunomicroscopice,
sub forma de depozite lineare de IgG, uneori si complement, pe structurile mentionate. Procesul
autoimun pare determinat de o infectie virala sau de actiunea unor substante chimice (coloranti,
solventi organici) si este evident favorizat de fumat (cei mai multi bolnavi sunt fumatori). Exista si
o predispozitie genetica legata de anumite antigene de histocompatibilitate (DRW 15/DQN 6).
Jumatate din cazuri se ncadreaza n glomerulonefrita cu evolutie rapida primitiva. ntr-o
patrime din aceste cazuri se pun n evidenta depozite lineare pe membrana glomerulara, ca
nsindromul Goodpasture, n alta patrime depozitele sunt granulare ca n glomerulonefrita
postinfectioasa. n restul cazurilor, depozitele sunt discrete sau lipsesc (forme pauciimune); se
observa mai ales structuri ANCA (anticorpi anti-citoplasma neutrofilelor). Deci, n functie de
mprejurari, mecanismul patogenetic este diferit.
Macroscopic, rinichii sunt mariti si palizi, cu striatii hemoragice corticale. Microscopic,
glomerulii sunt interesati de necroze n focar sau difuze, asociate cu proliferare endoteliala si
mezangiala, dar n special cu proliferarea epiteliului capsular ducnd la formare de semilune care
pot umple spatiul capsular si produce hialinizarea glomerulilor. Depozite de fibrina, rezultate din
ruperea capilarelor, par sa aibe un rol esential n stimularea proliferarii epiteliale.
n ultimul timp s-au obtinut remisiuni prin aplicare de plasmafereza sau tratament cu
cortizon si citostatice, mai ales n cazuri cu sindrom Goodpasture, dar de cele mai multe ori este
necesara efectuarea unui transplant renal.
Glomerulonerita cronica
Este stadiul final al diferitelor boli glomerulare (glomerulonefrite acute, poststreptococice
sau asemanatoare, n special la adulti, glomerulonefrite cu evolutie rapida, unele boli glomerulare
cu sindrom nefrotic cum este glomerulonefrita membranoproliferativa). Alaturi de pielonefrita
cronica, constituie cea mai frecventa cauza a insuficientei renale. n aproape jumatate din cazuri
leziunile se constituie insidios n lipsa unor antecedente acute, permitnd sa se vorbeasca de o
glomerulonefrita cu evolutie cronica, a carei cauza nu se cunoaste.
Rinichii apar micsorati n volum, cntarind n jur de 100 g, de culoare rosie-bruna-cenusie
(rinichiul mic scleros), cu suprafata granulata. Aspectul este asemanator sclerozei renale produse de
hipertensiunea arteriala, cnd rinichii sunt mai palizi si mai mici sau pielonefritei cronice, cnd
organele sunt foarte deformate si contractate. Se decapsuleaza cu greutate iar pe suprafata de
sectiune corticala apare subtiata cu limite sterse.
Microscopic, numerosi glomeruli sunt complet hialinizati, transformati n sfere de hialin.
Cnd unii glomeruli sunt mai putin afectati, din hipercelularitatea lor sau din ngrosarea

membranelor bazale se pot recunoaste glomerulonefrita proliferativa sau membranoasa ca si cauza a


bolii. Obstructia capilarelor are urmari asupra celorlalte structuri renale, tesutul conjunctiv
interstitial este proliferat, existnd infiltrate inflamatoare cronice, n timp ce tubii renali sufera un
proces de atrofie chistica.
Cnd evolueaza latent, boala este descoperita n urma tulburarilor produse de hipertensiune
sau de aparitia insuficientei renale (inapetenta, greata, varsaturi, astenie). Evolutia poate fi grabita
de intercalarea unor episoade acute.
Glomerulonefrita n focare
n contrast cu leziunile renale difuze discutate anterior, n glomerulonefrita n focare
leziunile afecteaza numai anumiti glomeruli sau portiuni din aceste structuri. Consecutiv, hematuria
si proteinuria nu sunt nsotite de obicei de hipertensiune si azotemie si de multe ori se vindeca fara
urmari. Boala apare n diferite conditii. Se ntlneste de exemplu n infectii bacteriene, n special
n endocardita lenta. Prezenta trombozelor si necrozelor a sugerat n trecut parerea ca leziunile
sunt urmarea unor embolii microbiene, nsa numai rar s-au putut izola microbi. Se crede astazi ca
este vorba mai degraba de un mecanism imun si, de fapt, pe biopsii renale s-au putut pune n
evidenta complexe imune pe membranele bazale ale glomerulilor afectati.
Se ntlneste de asemenea ntr-o serie de boli cu patogeneza imuna. Cea mai interesanta
este boala lui Berger sau glomerulonefrita cu imunoglobuline A, boala primitiva a rinichiului, n
care la persoane prezentnd episoade repetate de hematurie si proteinurie se pun n evidenta n
punctia renala rare leziuni glomerulare sub forma de focare de tromboza si necroza,
hipercelularitate si scleroza nodulara; n mezangiu se ntlnesc depozite evidente de IgA si urme de
IgG. De obicei boala are o evolutie benigna. Leziuni mai grave se observa n lupus eritematos,
periarterita nodoasa, granulomatoza Wegener, purpura alergica Henoch - Schnlein, boala serului.
n sfrsit, leziuni n focar pot fi ntlnite si n nefrita ereditara sau sindromul Alport,
ntlnit n anumite familii, asociat cu tulburari auditive si vizuale. Intereseaza ambele sexe dar
evolueaza spre scleroza renala numai la barbati. Microscopic se constata glomerulonefrita n focare
cu tendinta la expansiune. Se vad gramezi de celule spumoase att n glomeruli ct si n tesutul
interstitial. Se presupune o infectie virala cu evolutie lenta sau un defect enzimatic ereditar ducnd
la acumularea n rinichi a unor substante nocive.
n toate aceste glomerulonefrite rinichii prezinta un aspect putin modificat, dar pe suprafata
lor, ca si pe sectiune se observa mici hemoragii cu aspect de piscaturi de purice. Microscopic, unii
glomeruli sunt partial interesati de proliferari ale endoteliului si mezanginului din vecinatatea
focarelor de necroza si tromboza capilara. Pot apare si proliferari epiteliale semilunare. Ulterior,
portiunile afectate de glomeruli se fibrozeaza.
Boli glomerulare cu sindrom nefrotic
Sindromul nefrotic se caracterizeaza prin proteinurie masiva ducnd la hipoproteinemie si
edem exprimat, la care se adauga hiperlipidemie si hipercolesterolemie. Aparitia sindromului este
legata de leziuni ale membranei bazale glomerulare fiind caracteristic unor boli n care aceasta
modificare este leziunea primitiva (glomerulonefrita membranoasa, nefroza lipoidica) dar putnd
apare si pe parcursul unor boli care ncep cu sindrom nefritic.
n aceste cazuri, membrana bazala apare ngrosata, fara sa se poata pune n evidenta defecte
care sa-i ntrerupa continuitatea (cel putin cu metodele actuale de studiu) asa ca aceasta ngrosare
apare ca expresia morfologica a unei cresteri a permeabilitatii, permitnd trecerea proteinelor.
Pierderea masiva de proteine duce la scaderea presiunii coloidosmotice a sngelui, cu
aparitia edemului, care poate deveni generalizat si sa fie nsotit de revarsari n cavitatile seroase. n
ce priveste hiperlipidemia, ea ar fi relativa, expresie a pierderii mai abundente de proteine, ntruct
exista si un anumit grad de lipidurie. Bolnavii cu sindrom nefrotic prezinta un risc crescut de
ateromatoza, n special coronariana. Ei sunt mai susceptibili la infectii, urmare a pierderii de

imunoglobuline n cadrul proteinuriei.


Dintre bolile cu sindrom nefrotic unele apar ca boli primitive, n timp ce altele cu leziuni
renale similare sunt urmarea altor boli.
Glomerulonefrita membranoasa
Este cauza principala a sindromului nefrotic la adulti, aparnd nsa ocazional si la copii. Are
un debut insidios cu proteinurie si instalarea sindromului nefrotic, duce n majoritatea cazurilor, n
mod lent, n decurs de 5-10 ani, la scleroza si insuficienta renala, n ciuda tratamentului cu
corticoizi.
Concomitent cu semnele clinice, rinichii apar mariti n volum si palizi, cu o corticala
ngrosata. La microscop, glomerulii sunt mariti n volum, membrana bazala este constant dar
neregulat ngrosata sub forma de proeminente cu aspect de spini. Exista si o anumita intumescenta a
celulelor endoteliale, mezangiale si chiar epiteliale. Microscopul electronic arata depunerea pe
suprafata epiteliala a membranei bazale a unor granulatii neregulate (nefropatie
epimembranoasa). Cu timpul, aceste depozite pe care imunofluorescenta le demonstreaza a fi
complexe imune(imunoglobuline si complement) sunt nglobate n membrana bazala ngrosata n
mod neregulat pna la de 5-10 ori grosimea normala. nglobarea complexelor confera membranei
un aspect de stofa mncata de molii. Podocitele si pierd procesele, fenomen considerat a fi o
adaptare la pierderea de proteine prin membrana bazala cu porozitate crescuta.
Proliferarea endoteliului si mezangiului duce la strmtarea si apoi la obstruarea lumenului
capilarelor, cu fibroza si hialinoza progresiva a glomerulilor. Epiteliul tubular se ncarca cu lipide si
proteine, mai trziu apare atrofia sa, precum si fibroza interstitiala, cu aspectul caracteristic al
sclerozei renale.
Exista putine informatii asupra factorilor care determina geneza anticorpilor patogeni. n
unele cazuri aparitia bolii este legata de anumite infectii (hepatita B, sifilis, schistosomiaza,
malarie), de efectuarea unor tratamente cu saruri de aur, penicilina. Boala poate fi asociata si cu
tumori maligne ( cancer bronhopulmonar, intestinal, tiroidian), diabet, lupus. n 80% din cazuri nu
exista nsa o cauza evidenta.
Glomerulonefroza cu leziuni minime
Este principala cauza a sindromului nefrotic la copii, ntlnindu-se mai rar la adulti. Consta
n depunerea n epiteliul tubular a unor mari cantitati de grasime si proteine n urma unor leziuni
discrete ale membranei bazale glomerulare, rinichii crescnd n volum, de culoarea palida cu nuanta
galbuie, de unde numele vechi al bolii (nefroza lipoidica). Boala debuteaza insidios cu aparitia de
edeme si proteinurie masiva. Microscopul optic pune n evidenta ncarcarea tubilor renali proximali
cu picaturi de grasime si de hialin pe lnga glomeruli aparent normali. La microscopul electronic se
observa nsa disparitia uniforma si difuza a proceselor podocitare care sunt nlocuite cu o banda de
citoplasma vacuolata neteda sau prezentnd mici prelungiri viloase. Membrana bazala prezinta un
aspect normal si nu se observa depozite care sa sugereze depunerea de anticorpi. De aici numele
actual al bolii de glomerulonefroza cu leziuni minime sau boala proceselor podocitare. Este
interesant ca aceasta modificare discreta se ntlneste alaturi de alte leziuni si n alte boli
caracterizate prin proteinurie cum ar fi glomerulonefroza membranoasa sau diabetica. Microscopul
electronic n relief a demonstrat ca ea este urmarea turtirii proceselor, ceea ce explica si
reversibilitatea ei.
ntr-adevar, tratata cu corticosteroizi, la copii, boala se vindeca n majoritatea cazurilor. Pot
apare uneori recidive care impun repetarea tratamentului. La adulti vindecarea se produce mai ncet
si pot persista focare de scleroza glomerulara vizibila la microscopul optic care foarte rar pot duce
la scleroza renala.
Natura imuna a bolii este sugerata, n afara eficientei corticoterapiei, de faptul ca apare de

multe ori dupa infectii respiratorii sau vaccinari, alteori n asociatie cu boli alergice (eczema, rinita),
fiind mai frecventa la purtatorii unor antigene de histocompatibilitate sau la cei cu limfom Hodkgin.
Posibilatea reproducerii experimentale a leziunilor prin inoculare de plasma sau supernatant al
culturilor de limfocite de la bolnavi sugereaza rolul patogen al unor factori solubili eliberati n
cursul reactiilor imune, n special al limfokinelor.
Glomerulonefroza membronoproliferativa
Include un grup de boli n care leziunile membranei bazale coexista cu proliferari ale
celulelor glomerulare constituind 10-15% din cazurile de sindrom nefrotic, fiind caracteristica
copiilor si rara la adulti. Formele primare imbraca doua tipuri microscopice similare la microscopul
optic. Glomerulii apar mariti n volum si hipercelulari n urma proliferarii semilunare a celulelor
epiteliale. Membrana bazala a glomerulilor apare constant dar inegal ingrosata. Peretii capilarelor
glomerulului prezinta adesea o dedublare sau un aspect de sine de cale ferata n impregnatia
argentica; este expresia insinuarii prelungirii celulelor mezangiale inmultite ntre membrana bazala
si celulele endoteliale (interpozitie mezangiala).
Diferenta dintre cele doua tipuri de boala apare la microscopul electronic si la examinari
imunomicroscopice.
Tipul I se caracterizeaza prin prezenta de depozite electronodense subepiteliale mai rar
mezangiale. Punerea n evidenta a fractiunii C3 a complementului si a imunoglobinelor G
sugereaza complexe imune. n tipul II, lamina densa a membranei bazale glomerulare se
transforma ntr-o panglica de grosime inegala datorita depunerii unui material dens de natura
necunoscuta, de unde si numele de boala depozitelor dense. Se gasesc si depozite granulare de C3
pe ambele parti ale membranei bazale, dar nu n structurile dense; nu se constata imunoblobuline.
Tipul I apare deci expresia unei boli prin complexe imune a carei cauza nu se cunoaste. n ce
priveste tipul II, depunerea C3 n glomeruli si scaderea sa n ser, ca si prezenta n serul a numerosi
bolnavi a unui factor nefritic de natura imunoglobulinica sugereaza natura autoimuna a acestui tip
de boala.
Datorita leziunilor mixte, proliferative si membranoase boala poate ncepe sub forma unei
nefrite acute dupa care se instaleaza sindromul nefrotic dar poate ncepe si insidios sub forma unei
proteinurii care creste progresiv: peste 50% din cazuri ajung n 10 ani la insuficienta renala n ciuda
tratamentului cu steroizi. Tocmai rezistenta la acest tratament la un copil cu sindrom nefrotic
sugereaza prezenta acestei boli.
Glomeruloscleroza segmentara n focare
A fost recunoscuta n ultimi ani n urma practicarii pe scara larga a punctiei renale. Se
caracterizeaza prin sclerozarea unor segmente de glomeruli din unii glomeruli. Din acesta cauza nu
se regasesc totdeauna leziunile caracteristice pe materialul obtinut prin punctie si acesta trebuie
repetata. Microscopic, portiuni circumscrise din ansele capilare glomerulare apar hialinizate n
urma unei ngrosari a mezangiului. O anumita ngrosare a mezangiului se poate observa si n
portiunile aparent indemne ale glomerulului, n timp ce electronooptic pot fi vazute turtiri ale
proceselor podocitare si chiar zone de denudare ale mebranei bazale. Imunomicroscopic, n
mezangiul ngrosat se pun n evidenta depozite de imunoglobuline M si C3. Cu timpul scleroza
glomerulara devine globala, fiind interesati din ce n ce mai multi glomeruli, 25-50% din bolnavi
ajungnd la insuficienta renala n timp scurt (scleroza n focare maligna), n ciuda corticoterapiei.
5-10% din bolnavii cu SIDA dar si cei care utilizeaza heroina sau cu un rinichi lipsa prezinta
aceasta forma de glomerulonefroza. Alteori ar putea reprezenta forma timpurie a altor leziuni
renale.
Sindromul nefrotic poate fi ntlnit si n caz de tromboza a venei renale, tulburare de
asemenea asociata cu ngrosarea membranei bazale si disparitia proceselor podocitare; nu se poate

preciza daca aceste modificari sunt urmarea sau cauza trombozei. Leziunile sunt revesibile.
Leziuni renale secundare cu sindrom nefrotic.
n aproximativ 40 % din cazurile cu sindrom nefrotic, n special la adulti, acesta este
urmarea unor leziuni renale secundare altor boli.
Glomerulonefrita lupica se ntlneste la majoritatea acestor bolnavi. Leziunile glomerulare
variaza, observndu-se ngrosari ale membranei bazale glomerulare fara prezenta de complexe
imune, ngrosarea acestei membrane n urma depunerii subepiteliale a acestor complexe ca n
glomerulonefrita membranoasa, glomerulonefrita proliferativa asemanatoare celei poststreptococice
cu depozite subendoteliale si, n sfrsit, glomerulonefrita n focar. Indiferent de forma, leziunile duc
cu timpul la ngrosarea peretilor capilari care iau un aspect de anse de srma. Microscopia
electronica arata ca depozitele de complexe imune (anticorpi anti-ADN si ARN) au la nceput o
dispozitie subendoteliala, apoi si subepiteliala. Se ntlnesc si zone de necroza fibrinoida a peretelui
capilar si corpusculi hematoxilinofili provenind din distrugerea nucleilor. Pna la urma se produce
scleroza difuza a glomerulilor, bolnavii decednd prin insuficienta renala.
Glomeruloscleroza diabetica este o complicatie frecventa a bolii, rinichii fiind n mod
curent cele mai lezate organe. Leziunile glomerulare au la nceput un caracter exudativ, sub forma
scufiei de fibrina (fibrin cap), un depozit omogen eozinofil de forma semilunara pe suprafata
endoteliala sau epiteliala a membranei bazale, reprezentnd o depunere de proteine plasmatice
trecute prin membrana bazala mai permeabila. Concomitent se ntlneste picatura capsulara
(capsular drop), o ngrosare nodulara a membranei bazale a foitei parietale a capsulei Bowman care
proemina n spatiul capsular; PAS - pozitiva si sudanofila caracteristica diabetului.
Ulterior apare glomeruloscleroza nodulara sau intercapilara (leziunea Kimmelstiel - Wilson)
sub forma de mase hialine ovoide sau sferice, uneori cu structura lamelara, dispuse n spatiul
mezangial al portiunii periferice a anselor capilare. Diferiti glomeruli prezinta una sau mai multe
leziuni. Nodulii sunt PAS - pozitivi. Cu timpul, masa de hialin cuprinde ntregul glomerul, din ce n
ce mai multi glomeruli fiind afectati (glomeruloscleroza difuza) si se ajunge la scleroza renala
asemanatoare celei ntlnite la bolnavii cu hipertensiune, dar mai pronuntata. Este caracteristica
pentru diabet ngrosarea deosebita a membranei bazale si a spatiului mezangial.
n afara de leziunile glomerulare, diabetul favorizeaza ateroscleroza si arterioloscleroza
renala, pielonefrita, necroza papilara, pe lnga acumularea glicogenului (nefroza Armanni Ebstein).
Glomeruloscleroza amiloidica se ntlneste n cele mai multe cazuri de amioidoza
secundara si reprezinta o proportie importanta a leziunilor din amiloidoza primara. Depozitele de
amiloid apar n mezangiu, interesnd ulterior fata capilara si apoi epiteliala a membranei bazale cu
disparitia proceselor podocitelor. Pna la urma capilarele se obstrueaza. Leziunile glomerulare
coexista cu depunerea amiloidului n peretii vaselor si n interstitiul renal. Sindromul nefrotic aparut
n urma acestor leziuni poate duce la insuficienta renala.
Nefropatia gravidica survine n al treilea trimestru al sarcinii, mai ales la prima sarcina,
manifestndu-se prin proteinurie, edem si hipertensiune, n special la femei care sufereau deja de
hipertensiune, glomerulonefrita cronica sau alte boli de rinichi. Din aceasta cauza se impune
examenul repetat al urinii si tensiunii arteriale a gravidei nca din primele luni. Poate duce la forma
grava, eclampsie, cu varsaturi, convulsii, coma. n astfel de cazuri, glomerulii apar mariti si
ischemici datorita intumescentei endoteliului capilar, fara sa existe semne nete de proliferare (fara
celularitate crescuta). Mezangiul este si el edematos. ntre endoteliu si membrana bazala, ca si n
mezangiu, se observa depuneri de fibrina. n cazurile grave se gasesc trombi de fibrina n capilarele
glomerulare si alte capilare din corticala ducnd la aparitia de microinfarcte, rar la necroza difuza a
corticalei. Depunerea de fibrina este urmarea microtrombozei vasculare declansate probabil de un

proces imun (agresiune mama contra fat sau alti factori). Dupa nastere de obicei simptomele dispar
rapid, putnd persista uneori hipertensiunea. O noua graviditate poate readuce boala.
AMILOIDOZA RENALA
Nefropatie glomerular secundar unor infecii cronice, asociat cu sindrom nefrotic
(glomerulonefrita amiloid)
Macroscopic, rinichii sunt mrii de volum, palizi spre cenuiu nchis, cu consisten crescut
(rinichiul mare slaninos).
Rinichiul poate fi retractat datorit stenozelor vasculare prin depunerea amiloidului n pereii
vasculari.
Microscopic, corpusculii Malpighi prezint ngrori ale membranelor bazale glomerulare, prin
depunere de amiloid (identificabil cu coloratia ortocromatica Rosu de Congo sau metacromatica cu
violet de metil)
Capsula Bowman i membranele bazale ale tubilor renali apar ngroate, pereii vasculari prezint
depuneri de amiloid, iar unii tubi contorti conin cilindrii hialini.
RINICHIUL POLICHISTIC
Este o afeciune transmis autosomal dominant, n care sunt implicate 2 gene:
PKD1 de pe Cz 16 (90% din cazuri) i
PKD2 de pe Cz 2 (10%).
Boala asociaz chiste hepatice, pulmonare, pancreatice i anevrisme cerebralen mur" .
Rinichiul este transformat ntr-o mas de chiste mari, cu hemoragie intrachistic i compresie pe
organele abdominale.
Distrugerea treptat a nefronilor duce la insuficien renal cronic i hipertensiune arteriala.
Alte boli chistice renale sunt :
nefronoftizia familial juvenil
boala chistic medular (rinichiul n burete)
chiste renale simple.
ALTE AFECTIUNI NON-TUMORALE RENALE
Bolile vasculare renale se datoreaz stenozei arterei renale prin ateroscleroz sau displazie
fibro-muscular cu apariia unei hipertensiuni arteriale secundare. Evoluia poate fi ctre
nefroangioscleroz sau necroz fibrinoid a mediei vasculare (cnd hipertensiunea arteriala este
malign).
Sindromul hemolitic uremic se caracterizeaz prin:
insuficien renal acut,
coagulare intravascular diseminat i
anemie hemolitic microangiopatic.
Nefropatiile tubulo-interstiiale pot apare n cadrul:
tulburrilor de dezvoltare (rinichi polichistici, displazia chistic sau medulara
spongiform),
a rejeciei de gref
imun mediate (droguri, virusuri)
Necroza tubulara acuta in intoxicatia cu mercur sau in socuri
Nefrita cronica tubulo-interstitiala nespecifica

2.Bolile tubilor
Bolile tubilor urinari sunt cunoscute sub numele de nefroze, termen care trebuie deosebit de
glomerulonefroze, boli n care leziunile glomerulare duc la modificari tubulare secundare tubulare;
existenta nefrozei nu implica sindromul nefrotic. Dupa evolutia lor, nefrozele se mpart n acute si
cronice.
Nefrozele acute sunt boli n care leziunile epiteliului tubular mergnd pna la necroza
(necroza tubulara acuta) duc de multe ori la insuficienta renala. n general, sunt produse de tulburari
ischemice sau de actiunea unor factori toxici.
Nefrozele ischemice reprezinta complicatia grava a socului, mai ales a celui care survine n
cursul unor infectii grave sau dupa arsuri mari, traumatisme (cu striviri importante ale tesuturilor),
interventii chirurgicale sau obstetricale, transfuzii incompatibile, mai putin dupa hemoragii.
Modificarile renale produc aspectul caracteristic al rinichiului de soc.
Rinichii apar usor mariti n volum, mai palizi, cu o corticala ngrosata care contrasteaza cu
piramidele congestionate. Epiteliul tubular, inclusiv n segmentul distal, apare intumescent si sufera
un proces de necroza (tubulorexie). Lumenul tubilor este plin cu cilindrii formati de resturi de
celule epiteliale, celule sanguine si proteine; membranele bazale apar rupte. Interesarea difuza a
tubilor renali, inclusiv a portiunii distale a acestora mai putin afectata n cursul nefrozelor toxice a
sugerat termenul de nefroza a nefronului distal, caracteristica socului din sindromul de strivire.
Cnd bolnavul supravietuieste, aproximativ din ziua a cincea ncepe regenerarea progresiva a
epiteliului tubular ducnd n 1 - 2 saptamni la refacerea aproape complecta si reluarea functiei
renale. Fata de aceste leziuni tubulare grave, structurile vasculare ale rinichiului, inclusiv
glomerulii, se mentin intacte, cu exceptia socului complicat cu microtromboza. Dupa cum s-a
mentionat n legatura cu socul, leziunile renale sunt urmarea ischemiei care se produce n prima
faza si sunt o cauza importanta a decompensarii care poate surveni n aceasta tulburare grava de
circulatie.
Nefrozele toxice sunt urmarea actiunii unor substante toxice, saruri ale metalelor grele
(mercur, plumb, aur, bismut, crom), unii solventi organici (tetraclorura de carbon, cloroformul,
alcoolul metilic), fenolii, dar si a unor substante antibacteriene (sulfamide, neomicina, polimixina),
pesticide, ciuperci.
Se produce necroza epiteliului tubular, de aceasta data mai pronuntata n portiunea
proximala a nefronului. n intoxicatia cu sublimat, celulele epiteliale, dupa ce s-au ncarcat cu
picaturi de hialin, ca urmare a proteinuriei, se necrozeaza si n resturile lor se depun saruri de
calciu. Tetraclorura de carbon produce mai ales distrofie grasa a epiteliului tubular. Ulterior apare
regenerarea epiteliului necrotic, ca n nefrozele ischemice, de care nefrozele toxice se deosebesc si
prin mentinerea intacta a membranelor bazale.
Indiferent de natura nefrozei acute, leziunile descrise produc de obicei insuficienta renala
acuta, uneori reversibila, a carei aparitie este semnalata de oligurie cu proteinurie mergnd pn
232b13c 59; la anurie si azotemie importanta.
Nefrozele cronice
Nefrozele cronice sunt leziuni tubulare aparute n urma unor tulburari metabolice trecatoare
sau permanente putnd produce alterari de obicei trecatoare si fara gravitate ale functiei renale.
Nefroza vacuolara se caracterizeaza printr-o distrofie vacuolara, celulele fiind umplute cu
spatii clare de diferite dimensiuni, ceea ce produce proeminarea citoplasmei n lumen, n timp ce
nucleul este mpins la polul bazal. Rar exista fenomene de necroza si calcificare. Modificarea, care
nu produce tulburari importante ale functiei renale cu exceptia unei scaderi ocazionale si reversibile
a capacitatii de concentratie, se ntlneste n mai multe conditii legate de tulburarea echilibrului

hidromineral al organismului cu modificari ale presiunii coloidosmotice a sngelui (nefroza


osmotica). Este caracteristica starilor de hipopotasemie (nefroza hipokalemica) din boli digestive
sau renale cu varsaturi, diaree, dar si dupa administrarea unor cantitati mari de sucroza, manita si
chiar glucoza.
Nefroza glicogenica consta n acumularea glicogenului n tubii renali. La diabetici gravi, n
ultimele zile de viata, se produce o infiltratie glicogenica a epiteliului tubular constituind nefroza
glicogenica Armanni - Ebstein, fara semnificatie clinica importanta. n glicogenoze, n special n
varianta hepatorenala (boala lui von Gierke) se produce infiltratia glicogenica a rinichilor ducnd la
cresterea lor n volum, fara ca, si n acest caz, infiltratia glicogenica sa determine tulburari
importante ale functiei renale.
Nefroza biliara se ntlneste la bolnavii cu icter, n special mecanic. Rinichiul apare mai
mult sau mai putin icteric. Microscopic, portiunea proximala a nefronului si ansa lui Henle contin
depozite granulare de pigment biliar de culoare bruna - verzuie, n lumen ntlnindu-se cilindri cu
acelasi aspect. Mai rar se ntlnesc fenomene de necroza tubulara, urmare, probabil, a actiunii
sarurilor biliare sau a aminoacizilor (cistina, arginina, histidina, triptofan, trirozina) care se elimina
prin urina n cantitate mare n hepatitele grave. Aceste leziuni altereaza numai rar functia renala, cu
cresterea azotomiei, spre deosebire de insuficienta renala care apare n legatura cu insuficienta
hepatica constituind sindromul hepato - renal.
Nefroza globulinica este urmarea eliminarii prin urina a unor mari cantitati de globuline
patologice n cursul plasmocitomului (mielom multiplu), boala maligna n care plasmocitele
patologice produc cantitati uriase de astfel de globuline, numite proteine M, pe lnga proteine
Bence - Jones cu greutate moleculara mica. Aceste substante se elimina prin membrana glomerulara
intacta. Cantitatea mare de proteine din tubi apare sub forma de cilindri hialini care comprima
epiteliul producnd necroza acestuia si reactii inflamatoare interstitiale urmate de procese de
fibroza si calcificare. Pna la urma se poate ajunge la scleroza renala.
Nefroza urica apare n cazul eliminarii unor mari cantitati de urati, asa cum se ntmpla n
guta, boli hemolitice sau tumori maligne. Uratii n exces se depun la vrful piramidelor renale sub
forma de ncrustatii aurii, stralucitoare, numite impropriu infarcte urice. Fara importanta la nceput,
depunerea repetata a sarurilor poate genera procese de fibroza.
Necroza din sindromul Fanconi apare n cadrul acestei afectiuni rare caracterizate printr-o
excretie exagerata de fosfati, aminoacizi si glucoza n urma unui defect congenital al capacitatii de
reabsortie tubulara. Apar leziuni osoase (rahitism si osteomalacie rezistente la tratamentul cu
vitamina D), acidoza, deshidratare. De cele mai multe ori boala este de natura ereditara, tubul
contort proximal prezentnd o strmtoare caracteristica care i confera un aspect de gt de lebada;
poate fi si urmarea unor leziuni tubulare produse de metale grele, n special de plumb si cadmiu.
3.Bolile interstitiului renal
esutul interstitial al rinichiului poate fi interesat de procese inflamatoare, de obicei de
natura microbiana. ntruct de cele mai multe ori infectia se transmite ascendent de la caile urinare,
n ultima instanta de la bazinet, aceste nefrite interstitiale se numesc si pielonefrite. Exista nsa si
situatii n care nefrita interstitiala este urmarea unei infectii venite pe cale hematogena. Desi
procesul inflamator ncepe la nivelul interstitiului, de cele mai multe ori se produc si leziuni ale
tubilor si glomerulilor, dupa cum leziunile glomerulare si tubulare intereseaza n mod secundar si
tesutul interstitial. Dupa evolutie, nefritele interstitiale sunt acute si cronice. ntre cele cronice, o
forma particulara este constituita de tuberculoza renala.
Pielonefrita acuta.
Este un proces inflamator acut, de cele mai multe ori supurat al rinichiului si bazinetului.
Infectia se produce de cele mai multe ori ascendent, de la caile urinare, mai rar pe cale hematogena
sau limfogena. Tulburarile de scurgere a urinei, mai ales n urma litiazei, au un rol important, dar si

cateterismul practicat n conditii necorespunzatoare. Boala este mai frecventa la femei, uretra scurta
favoriznd infectia; dupa 50 ani aparitia frecventa a hipertrofiei de prostata modifica raportul n
favoarea barbatilor. Sarcina, vrsta naintata, unele boli, n special diabetul predispun la infectie
urinara. Se ntlnesc germeni putin patogeni, n general saprofiti ai organismului, ca bacilul coli,
bacilul piocianic, bacilul proteu, dar si stafilococi, enterococi, bacili Friendlander, de cele mai
multe ori rezistenti la antibioticele uzuale.
Unul sau cei doi rinichi sunt interesati de un proces inflamator ducnd la constituirea de
mici abcese, care n cazurile grave pot conflua producnd zone extinse de supuratie cu importante
distrugeri ale parenchimului. Acestea pot fi vizibile pe suprafata organului, care este usor marit n
volum si mai rosu: apar ca formatiuni rotunde, usor ridicate, fluctuente, de culoare galbuie verzuie, nconjurate de un lizereu congestiv. Capsula se ndeparteaza cu usurinta, putnd prezenta
zone de necroza. Abcesele se regasesc pe suprafata de sectiune, n special la nivelul corticalei.
Mucoasa bazinetului apare congestionata sau chiar supurata. Confluenta mai multor abcese pe
suprafata rinichiului realizeaza aspectul de carbuncul renal n timp ce extinderea supuratiei n
tesutul adipos perirenal poate duce la constituirea unui abces sau flegmon perirenal.
Microscopic, se observa o inflamatie supurata interstitiala ducnd la constituirea de abcese.
Supuratia intereseaza progresiv tubii renali, ai caror lumene se umplu cu puroi care formeaza
cilindri granulocitari. Glomerulii sunt un timp respectati de procesul supurativ necrotic.
La diabetici, ca si la cei cu tulburari de curgere a urinei se poate ntlni, ca o complicatie a
pielonefritei acute, papilita necrotica, necroza vrfului a uneia sau mai multor piramide din unul
sau ambii rinichi. Apare pe suprafata de sectiune ca zone de culoare albicioasa - galbuie, de forma
triunghiulara cu vrful la calice, asemanatoare infarctelor, fiind delimitate la periferie de o zona
ngusta congestiv - hemoragica. Microscopic, aspectul este acela al unui infarct, inflamatia
supurata, cu tormboze vasculare, observndu-se numai la limita cu restul tesutului renal. Cnd
puroiul este abundent la nivelul bazinetului se poate acumula dilatnd cavitatea si producnd
pionefroza.
n functie de intensitatea si extensiunea procesului, pielonefrita acuta prezinta o
simptomatologie variabila. Debuteaza cu dureri n unghiul costovertebral, febra, frison, fara sau cu
interesarea functiei renale (hipertensiune, azotemie). Urina este bogata n microbi. Papilita
necrotica nrautateste mult prognosticul, putnd duce la moarte prin septicemie sau insuficienta
renala.
Pielonefrita cronica
Este, alaturi de glomerulonefrita cronica, principala boala renala producatoare de moarte. De
cele mai multe ori este urmarea unei tulburari de scurgere a urinei care favorizeaza infectia
microbiana prelungita; este mai frecventa la femei. ntr-un numar redus de cazuri nu exista
fenomene de staza urinara si nici infectie microbiana; n astfel de cazuri se utilizeaza termenul de
nefrita interstitiala cronica, presupunndu-se uneori si alte cauze dect cele infectioase.
Boala produce o scleroza renala asemanatoare celei ntlnite n glomerulonefrita cronica sau
hipertensiunea arteriala. n general, rinichii sunt mai mici si mai deformati dect n bolile amintite,
atrofia lor este mai putin simetrica. Microscopic, este evident procesul inflamator cronic interstitial,
sub forma de infiltrate limfohistiocitare, uneori lund amploarea unor adevarati foliculi limfatici,
dar se ntlnesc si granulocite. Procesul inflamator este mai exprimat n apropierea calicelor, ca si
procesul de fibroza. n infectiile cu bacili protei se ntlnesc noduli inflamatori bogati n histiocite
cu caracter xantomatos (pielonefrita xantogranulomatoasa).
n ce priveste interesarea nefronului, sunt n special afectati tubii urinari, care sunt dilatati
chistic si delimitati de un epiteliu turtit, atrofic; n tubi se gaseste un material omogen care seamana
cu coloidul tiroidian (tiroidizare) sau un exudat purulent. Constituirea unei scleroze importante duce
la aparitia hipertensiunii arteriale si pna la urma a insuficientei renale.

n nefritele interstitiale cronice, scleroza renala nu este urmarea unei inflamatii supurative
aparuta n legatura cu infectia cailor urinare, ci a unor infectii nesupurative, cum sunt cele produse
de unii streptococi, de bacili difterici, leptospire sau anaerobi. O infectie cu forme microbiene L
este suspecta atunci cnd nu pot fi pusi n evidenta alti factori inflamatori. Leziunile pot fi si
urmarea unor reactii de hipersensibilitate fata de diferite medicamente (sulfamida, antibiotice),
fenomen caracterizat microscopic prin importanta infiltratie cu eozinofile. Se ntrebuinteaza
termenul de nefrita prin abuz de analgezice pentru nefrita interstitiala cronica complicata uneori
cu necroza papilara care se ntlneste la cei ce iau mari cantitati de analgezice (aspirina, fenacetina).
Nefrita balcanica este o nefrita interstitiala cronica care se poate complica cu necroza
papilara. Se ntlneste pe malurile Dunarii la frontiera dintre Romnia, Iugoslavia si Bulgaria. Nu se
cunoaste cauza bolii, incriminndu-se diversi factori (ciuperci, rezidii industriale toxice din apa,
microbi, predispozitie genetica)
Tuberculoza renala
Este de cele mai multe ori urmarea infectarii rinichiului pe cale hematogena de la un focar
pulmonar, mai rar intestinal. Uneori apare n cadrul unei granulii, cnd ambii rinichi sunt interesati
de prezenta tuberculilor miliari care se extind de la vrful papilelor si de pe suprafata mucoasei
bazinetului. Mai des se ntlneste forma nodulara si cavitara, cnd n rinichi apar noduli mai mari se
cazeifica si se excaveaza, dnd nastere unor caverne. Cnd infectia nu se raspndeste la alte organe,
clinic fiind evidente numai leziunile renale, se vorbeste de tuberculoza renala izolata. Confluenta
nodulilor poate duce la dimensiuni importante ale leziunilor permitnd sa se vorbeasca de
tuberculoame renale. Impregnarea zonelor cazeoase cu saruri de calciu le confera o culoare alba
stralucitoare, aspectul de rinichi mastic.
Leziunile ncep de obicei la nivelul polului unui rinichi cuprinznd progresiv parenchimul si
extinzndu-se si la celalalt organ. Interesarea papilelor duce la raspndirea infectiei la caile urinare,
n special la vezica, ale carei leziuni sunt importante prin simptomatologia mai exprimata care
atrage atentia asupra infectiei tuberculoase a aparatului urinar. Excavarea leziunilor cazeoase duce
la aparitia unei pionefroze tuberculoase, rinichiul transformndu-se ntr-o punga cu puroi albicios.
Uneori eliminarea acestui material este urmata de fibroza rinichiului ramas si sterilizarea infectiei,
fenomen numit autonefrectomie.
Tuberculoza renala este confirmata de izolarea bacililor tuberculosi din urina. n cazurile
bilaterale grave se poate produce insuficienta renala.
Bolile vaselor renale
Fata de leziunile vasculare care se ntlnesc constant ca un simptom al diferitelor boli
renale, n special glomerulare, exista si boli n care leziunile vasculare reprezinta cauza primara si
principala a bolii renale. Asa se ntmpla n hipertensiune arteriala, arterioscleroza renala, infarct
renal si necroza corticala acuta a rinichiului.
Rinichiul n hipertensiune arteriala.
Hipertensiunea arteriala afecteaza n mod predilect rinichii, producnd scleroza lor sau
nefroscleroza. n functie de caracterul benign sau malign al bolii care imprima aspecte ntructva
diferite macroscopic si microscopic, se vorbeste de nefroscleroza benigna sau maligna. Se
reaminteste faptul ca leziunile din diferite boli renale constituie o cauza importanta a hipertensiunii
arteriale secundare.
Nefroscleroza benigna se ntlneste la majoritatea bolnavilor cu hipertensiune arteriala,
fiind frecventa dupa vrsta de 50 ani, n special la barbati. Apare si la indivizi mai tineri care sufera
de diferite boli (diabet, feocromocitom). Cnd este ntlnita la persoane care nu au suferit de
hipertensiune evidenta, se presupune existenta unor episoade hipertensive trecatoare inaparente.
Cnd nu este aparenta la indivizi hipertensivi nseamna ca evolutia scurta a bolii nu a ajuns sa

produca leziuni renale importante.


n decurs de ani de zile apare scleroza lenta si simetrica a rinichilor care scad n dimensiuni,
ajungnd sa cntareasca 110 - 130 g si capata o culoare mai palida, suprafata fiind usor granulata.
Se decapsuleaza cu dificultate si dupa sectiune corticala apare ngustata, limita dintre ea si medulara
fiind imprecisa. La un examen atent pot fi observati peretii ngrosati ai unor artere mici. Se
ntlnesc si chisturi provenite din dilatarea unor nefroni cu traiect obstruat.
Microscopic se constata o importanta ngustare a lumenului arterelor mici, a arteriolelor si
capilarelor pe seama unui proces de fibroza si hialinoza a peretilor (arterioloscleroza). Acest proces
este urmarea unei ngrosari sau dedublari a membranei bazale a intimei la nivelul careia se depune
hialinul provenit din vase n urma cresterii permeabilitatii peretelui sub actiunea tensiunii crescute.
Arterele aferente sunt interesate preferential, n timp ce la nivelul capilarelor glomerulare se
produce aceeasi ngrosare a membranei bazale cu depunere de hialin ducnd la hialinizarea
progresiva a glomerulilor. Ischemia determinata de aceste modificari duce la atrofie tubulara si
scleroza lenta dar progresiva a rinichilor. Nefroscleroza benigna, prin evolutia sa lenta, duce numai
rareori la insuficienta renala, bolnavii fiind mai degraba victimele unor accidente cerebrale sau
cardiace.
Nefroscleroza maligna se ntlneste la bolnavii cu hipertensiune maligna, instalndu-se pe
rinichi sanatosi sau modificati deja de o nefroscleroza benigna. Apare la indivizi mai tineri, n
general sub 45 ani si are o evolutie rapida.
n formele aparute pe rinichi sanatosi, modificarile macroscopice sunt destul de discrete.
Rinichii apar usor mariti n volum, cu un aspect pestrit datorita prezentei pe suprafata lor a unor
mici focare hemoragice, care pot nsa lipsi. Evolutia rapida a bolii mpiedica constituirea sclerozei
si a atrofiei renale avansate. n schimb exista leziuni microscopice caracteristice sub forma
ngrosarii peretelui arterelor mici si arteriolelor pe seama proliferarii fibrelor musculare si a
tesutului conjunctiv din medie, ceea ce le confera un aspect de bulb de ceapa. Se observa si
fenomene de necroza fibrinoida a peretelui arterial, cu reactie inflamatoare, tromboze sau chiar
ruperea peretelui si hemoragii. Interesarea capilarelor glomerulare de catre procesul de necroza
fibrinoida duce la nceput de atrofie tubulara si scleroza interstitiala. n fenomenele de
hipertensiune maligna aparute pe fondul unei hipertensiuni benigne, se regasesc ambele categorii de
leziuni arteriale. Evolutia rapida a leziunilor duce de obicei n cteva luni la aparitia insuficientei
renale.
Rinichiul arteriosclerotic
Arterele renale reprezinta una din localizarile predilecte ale ateromatozei. Leziunile
ramurilor principale ale acestor artere produc tulburari ischemice si scleroza atrofica consecutiva a
rinichilor. Cnd este interesata si artera renala principala se produce scleroza simetrica a ntregului
rinichi care seamana cu cea din nefroscleroza fara sa fie att de avansata. Cnd sunt interesate
numai ramuri arteriale se produc zone circumscrise de atrofie, corespunznd teritoriului irigat de
aceste ramuri, care apar ca depresiuni limitate pe suprafata rinichiului, la nivelul carora capsula
ngrosata este aderenta de corticala mult subtiata. Pentru arterioscleroza este caracteristic aspectul
brazdat al rinichiului.
Microscopic, portiunea atrofiata se caracterizeaza prin fibroza glomerulului, cu atrofia
chistica a tubilor renali si hiperplazia tesutului conjunctiv interstitial n care se pot ntlni mici
infiltrate inflamatoare. Tromboza unor ramuri arteriale interesate de ateromatoza poate duce la
infarct. Scotnd din functie numai anumite zone din rinichi, arteroscleroza ntlnita la oameni n
vrsta nu duce, n lipsa altor leziuni, la insuficienta renala.
Infarctul renal
Rinichiul este un sediu favorit al infarctelor, fiind un organ cu circulatie de tip terminal. De
cele mai multe ori infarctul este urmarea unei embolii plecate din inima stnga (tromboza atriala

sau ventriculara, endocardita infectioasa), de la nivelul unei tromboze ateromatoase aortice, mai rar
din inima dreapta prin intermediul unei comunicari anormale. Tromboza arterelor mici renale este o
cauza mai rara. Se produce un infarct anemic, de culoare alba, de forma triunghiulara, cu vrful spre
hil si baza la suprafata organului, delimitat de zona congestiva - hemoragica caracteristica. Se
vindeca prin fibroza, producnd cicatrici retractile pe suprafata organului, care nu totdeauna pot fi
diferentiate de urmarile arteriosclerozei. Prezenta unor astfel de cicatrici multiple denota embolii
repetate. Uneori, un infarct masiv unilateral poate produce prin ischemie reflexa n partea opusa
instalarea unei insuficiente renale acute (rinichi Goldblatt).
Necroza corticala difuza
Este o tulburare grava si rara a circulatiei renale ducnd la insuficienta renala acuta. Se
ntlneste n mai multe conditii care produc ischemia organului, cum sunt socul, complicatiile
nasterii (eclampsie, dezlipire prematura a placentei), arsuri, intoxicatii, infectii grave, purpura
trombica trombocitopenica, care toate sunt n legatura cu producerea unei microtromboze vasculare
generalizate. Se discuta mult si ipoteza lui Trueta ca n stari de soc prin deschiderea unor
anastomoze vasculare arteriovenoase la limita dintre medulara si corticala cea mai mare parte a
corticalei este exclusa din circulatia sngelui.
Pe suprafata rinichiului apar zone ntinse palide, avnd un contur policiclic si fiind
delimitate, asemeni infarctului, de bariere nguste congestive-hemoragice. Pe sectiune, aceste zone
de necroza ischemica se limiteaza destul de net la corticala. Microscopic se observa aspectul
timpuriu al infarctului renal, fara sa se ajunga la constituirea leziunilor avansate, ntruct aceasta
tulburare de circulatie de multe ori este incompatibila cu o supravietuire mai ndelungata. La limita
cu tesuturile indemne se observa congestie si hemoragii, cu numeroase tromboze si importanta
infiltratie leucocitara.
Bilateralitatea si extensiunea leziunilor duce de cele mai multe ori la moarte prin
insuficienta renala acuta. n ultimul timp s-au obtinut unele rezultate printr-un tratament prudent
anticoagulant, ceea ce subliniaza importanta microtrombozei vasculare n aparitia acestei tulburari
de circulatie.

Tumorile renale
Tumori benigne
Adenomul renal, numit si cortical datorita localizarii sale predilecte se prezinta sub forma de
noduli rotunzi, bine delimitati, de culoare galbui-cenusie, unici sau multipli, n general sub 2 cm
diametru.
Microscopic prezinta o structura solida sau chistica papilifera fara sa existe atipii. Cnd
celulele prezinta vacoule lipidice seamana cu carcinomul renal. Aceste cazuri cu dimensiuni mai
mari de 3cm se considera susceptibile de a fi de natura maligna si a produce metastaze si trebuie
tratate n acest sens.
Se mai ntlnesc fibroame, hamartoame, angiomiolipoame fara importanta practica
deosebita.
Tumori maligne
Carcinomul cu celule renale numit nca nefrocorcinom sau tumoarea Gravitz constituie
85-90% din cancerele renale ale adultului. Apare dupa 50 de ani, mai frecvent la barbati n special
la fumatori. Are un aspect macroscopic caracteristic, aparnd de obicei la polul superior al
rinichiului sub forma unui nodul rotund de culoare galbena (tumoare de sulf) care creste progresiv
comprimnd tesutul renal nconjurator. Aparent tumoarea este nconjurata de o capsula conjunctiva.
Mai rar poate fi multiplu si bilateral. Pe fondul galben al tumorii apar striatii ruginii de hemoragie si
cenusii de necroza, conferindu-i uneori un aspect chistic. Invadeaza hilul renal si vasele respective:
s-au descris cazuri n care proliferarea tumorala s-a extins prin vena renala si vena cava inferioara
n atriul drept sub forma unui tromb neoplazic.

Microscopic, forma caracteristica consta din placarde de celule clare (carcinoame cu celule
clare) cu citoplasma vacuolara ncarcata cu grasimi si glicogen, cu nuclei mici, rotunzi, fara atipii
imprimate. Asemanarea acestor celule cu cele din stratul fasciculat al corticosuprarenalei a sugerat
o posibila origine de aceasta natura si numele de hipernefrom. Ulterior s-a demonstrat n mod cert
originea tumorii din epiteliul tubilor renali; 70% din cazuri mbraca aceasta forma. Mai rar se
intlnesc si forme papilare, constituite din celule clare sau granulate (carcinom cu celule
granulate) sau sarcomatoide, formate din gramezi de celule atipice, de multe ori gigante,
multinucleate, cu mitoze atipice. n functie de atipii se recunosc 4 grade microscopice de
malignitate care conditioneaza comportarea; cele mai multe tumori mbraca gradul I sau II.
Tumoarea are o evolutie capricioasa. Uneori metastazeaza trziu, mai des prezenta metastazelor
este primul simptom al bolii. Sediile preferate sunt plamnii, vasele, nodulii limfatici, ficatul,
glandele suprarenale, creierul dar si celalalt rinichi. Nici un organ nu este crutat, inclusiv ochiul sau
hipofiza. Originea metastazelor se recunoaste dupa caracterul clar al celulelor. Uneori diseminari
metastatice extinse sunt urmate de perioade ndelungate de aparenta stagnare. Unele recidive s-au
produs dupa 20 de ani. Exista si cazuri care s-au vindecat spontan sau n urma unui tratament
paleativ, sugernd antigenicitatea tumorii si importanta unei reactii imune.
Produce multiple manifestari paraneoplazice, policitemie, hipercalcemie, hipertensiune,
sindrom Cushing, reactie leucemoida, amiloidoza. Supravietuirea la 5 ani este n jur de 45%; n
cazurile operate nainte de metastaza de 70%.
Nefroblastomul sau tumoarea Wilms este tumoarea maligna a rinichiului caracteristica
copiilor ntre doi si cinci ani. Dupa limfom si neuroblastom este cea mai frecventa tumoare maligna
a copiilor . Apare mai frecvent la purtatorii unor malformatii complexe cum e sindromul WAGR
(tumoare Wilms, aniridie, malformatii genitale, retardare mintala), sindromul Denys-Drash
(disgenezia gonadelor, nefropatie) sau sindromul Beckwiter-Wiedemann (hipertrofia generala a
organelor cu displazie renala si suprarenala). n alte cazuri, aparitia tumorii este precedata de
nefroblastomatoza, prezenta de focare multiple de tesut renal imatur.
Apare ca o masa carnoasa, voluminoasa, putnd produce disparitia rinichiului si proeminenta
abdomenului. n 10% din cazuri este bilateral. Microscopic se recunosc diferite tesuturi
mezodermice dar si diferite faze din formarea rinichiului tesut conjunctiv mucos, adipos, fibre
musculare netede sau striate, uneori cartilaginos si osos, dar si elemente epiteliale sub forma de
caricaturi de glomeruli si tubi. Structura microscopica o aminteste pe cea a tumorilor mezodermice
mixte ntlnite pe tractul genital al femeilor. Tumoarea, numita si carcinosarcom renal
metastazeaza timpuriu, n primul rnd n plamni, apoi n ficat, oase si creier ceea ce-i confera
deosebita gravitate. n ultimul timp, nsa, prin aplicarea unui tratament combinat chirurgical,
radiologic si medicamentos s-au obtinut remisiuni indelungate si chiar vindecari.
Sarcoamele renale (fibrosarcom, liposarcom, leiomiosarcoame) sunt tumori rare ale caror
diagnostic nu trebuie stabilit nainte de excluderea prin examinari imunohistochimice a formelor
sarcomatoase de carcinom sau a nefroblastomului.
6. Malformatiile aparatului urinar
Malformatiile aparatului urinar, n special ale rinichilor sunt responsabile de 20% din cazurile
de insuficienta renala cronica la copii si de 10% din astfel de cazuri la adulti.
Agenezia bilaterala a rinichilor este incompatibila cu viata. Agenezia unilaterala, desi
rara se ntlneste n practica medicala; rinichiul unic este hipertrofiat. Existenta acestei malformatii
trebuie totdeauna exclusa nainte de a se proceda la ndepartarea chirurgicala a unui rinichi.
Hipoplazia, dezvoltarea structurala insuficienta a unui sau a ambilor rinichi preteaza la complicatii
infectioase si litiazice. Cnd este unilaterala, celalalt rinichi este de obicei hipertrofiat. Cnd acest
fenomen lipseste, probabil ca este vorba mai degraba de o atrofie si nu o hipoplazie.
Ectopia renala se produce prin alunecarea rinichilor spre pelvis sau n pelvis, unde pot fi
confundati cu o tumoare. Rinichiul ectopic este de dimensiuni normale sau hipoplazic. Pozitia
anormala poate duce la tulburari n scurgerea urinei cu tendinta la hidronefroza si infectii.

Rinichiul n potcoava consta n fuziunea celor doi rinichi la nivelul polului superior sau
inferior, ultima eventualitate fiind mai frecventa. Malformatia predispune la o incidenta ceva mai
crescuta a calculilor.
Boala chistica a rinichiului include un grup complex si heterogen de leziuni caracterizat
prin formarea n rinichi de chisturi multiple putnd duce la insuficienta organului.
Displazia chistica renala este o malformatie constnd n persistenta n rinichi de structuri
anormale, tesut mezenchimatos, si tubi renali nediferentiati, tesut cartilaginos, dispozitie lobara
anormala, asociat cu malformatii ale cailor urinare. Nu are caracter familial. Este uni- sau bilaterala.
Cnd este unilaterala permite supravietuirea, formele bilaterale duc la insuficienta renala.
Rinichiul polichistic este o boala cu caracter erdeditar cu transmitere recesiva care poate duce
la tranformarea chistica a ambilor rinichi si la insuficienta renala. ntr-o treime a cazurilor
malformatia se manifesta nca din copilarie, uneori chiar din viata intrauterina, ducnd n scurt timp
la moarte. Ambii rinichi, mariti n volum cu suprafata neteda prezinta pe sectiuni numeroase
chisturi care intereseaza att corticala ct si medulara care le confera un aspect spongios. De cele
mai multe ori este asociata cu leziuni polichistice hepatice, uneori numai cu o forma congenitala de
fibroza hepatica.
Fata de acest rinichi polichistic infantil, rinichiul polichistic de tip adult, de asemenea
erditar dar cu transmitere dominanta este mai frecvent, ntlnindu-se un caz la 1000 de pesoane si
constituie 10% din cazurile ce necesita transplant renal. Defectele structurale se manifesta uneori
dupa 20-30 de ani, ducnd la aparitia n ambii rinichi, mai rar ntr-un singur organ, a multiple
chisturi rotunde cu diametrul n jur de 1 cm care fac ca rinichiul, desi si mentine forma, sa semene
cu un strugure (continutul chisturilor de multe ori cu caracter hemoragic i confera aspectul unui
strugure negru pe cale de coacere). Un timp parenchimul renal indemn se hipertrofiaza
corespunzator dar curnd aceasta reactie este depasita si cnd leziunea este bilaterala apare
insuficienta renala.
Cnd boala se manifesta prin compresiune dureri si hematurie se vorbeste de forma
chirurgicala spre deosebire de cea medicala care se manifesta prin hipertensiune arteriala si
insuficienta renala.
Chisturile renale sunt asociate de multe ori cu chisturi multiple hepatice dar si pancreatice sau
pulmonare si mai rar cu anevrismele congenitale ale arterelor cerebrale. Diagnosticul formelor
bilaterale impun transplantul renal.
Fata de aceste forme frecvente de rinchi polichistic. mai rar se ntlnesc alte malformatii
chistice cum sunt rinichiul spongios medular, boala adultilor cu chisturi multiple nodulare,
nefroftizia anemica n care chisturile medulare sunt asociate cu o importanta fibroza interstitiala. Se
pot ntlni si chisturi congenitale unice sau multiple sub forma de cavitati rotunde cu diametrul de
2-5 cm, exceptional 10cm, de obicei cu localizare corticala si proeminnd la suprafata organului.
Chisturile multiple se pot ntlni si la bolnavi care au fost supusi mult timp dializei pentru
insuficienta renala (boala chistica de dializa) sau la cei prezentnd malformatia numita scleroza
tuberoasa cerebrala.
Malformatiile cailor urinare. Malformatiile cailor urinare constau din dedublari ale
bazinetului si ureterului uni - sau bilaterale. De multe ori dedublarea ureterala nu merge pna la
vezica, ultima portiune fiind comuna si ureterul realiznd o figura n Y. Se ntlnesc si artere
renale supranumerare, dintre care unele ncrucisnd anterior ureterul; pot predispune la
hidronefroza. Prezenta de valve anormale, stenoze sau diverticuli pe traiectul ureterelor nca pot
produce tulburari n scurgerea urinei si predispune la hidroureter si hidronefroza.
Vezica urinara poate fi de asemenea interesata de anomalii cum sunt diverticulii, deficiente
ale stratului muscular (diverticulii pot fi si dobnditi cnd exista obstacole n scurgerea urinei).
Extrofia vezicii este fisura larga a peretelui anterior prin care cavitatea comunica cu exteriorul la
nivelul unui defect concomitent al simfizei pubiene si al peretelui abdominal; daca nu se corecteaza
chirurgical predispune la grave complicatii infectioase. Rareori persistenta uracei formeaza un

traiect anormal de la vezica spre ombilic, susceptibil unor complicatii infectioase. Foarte rar vezica
poate lipsi sau sa fie hipoplazica, sa prezinte fistule congenitale vezicovaginale sau sa fie
strangulata n forma de ceasornic de nisip.

B Bolile cailor urinare


1.Litiaza urinara.
Litiaza urinara, prezenta de calculi pe caile urinare, este o boala destul de frecventa,
interesnd pna la 1:1000 din populatie. Survine mai des dupa 30 ani, fiind mai frecventa la barbati.
Exista o anumita predispozitie familiala.
Ca si n cazul litiazei biliare, aparitia bolii este favorizata de modificarea compozitiei urinei
cu cresterea excesiva a concentratiei anumitor substante, de obstacole n scurgerea urinei si de
inflamatii ale cailor urinare. Cresterea excesiva a concentratiei de saruri se produce n stari de
deshidratare n care volumul urinei este mult diminuat (la soldatii care au luptat n regiunile
tropicale, litiaza renala a bntuit sub forma de mici epidemii). Acelasi fenomen poate fi urmarea
excretiei crescute a diferitelor substante, cum sunt sarurile de calciu n boli caracterizate prin
resorbtie osoasa (hiperparatiroidism, metastaze canceroase osoase, mielom multiplu, sindrom
Fanconi, imobilizare prelungita, osteoparoza), uratii la cei suferind de guta, dar si n tumori maligne
si leucemii, oxalatii la cei care consuma un regim vegetarian exagerat. Este importanta si
modificarea pH urinar, devierea alcalina favoriznd precipitarea sarurilor de calciu si a fosfatilor
amoniaco - magnezieni, devierea acida a uratilor si cistinei.
Inflamatia favorizeaza precipitarea sarurilor prin modificari de pH, ca si prin prezenta n
exudat a substantelor mucoproteice si a celulelor epiteliale descuamate care constituie suportul
pentru precipitarea sarurilor. Staza permite reabsortia partiala a apei, concentrarea si precipitarea
sarurilor.
Calculii de urati sunt mai mici, de culoare caramizie, calculii de oxalati sunt de culoare cenusie, cu
suprafata granulata muriforma, foarte duri. Fosfatii de calciu, cu aspect de creta, muleaza de multe
ori forma bazinetului si calicelor avnd un aspect coraliform. Calculii de cistina si xantina sunt mici
si galbui. Calculii de urati se prezinta de multe ori ca o pulbere caramizie formnd nisipul urinar.
n majoritatea cazurilor unilaterali, calculii se formeaza n special n bazinet si calice, rar n
vezica. Pot leza mucoasa n special a bazinetului si ureterelor, producnd contractia spastica a
musculaturii si crize dureroase (colice renale). Se poate produce de asemenea obstructia ureterului,
cu acumularea urinei si aparitia hidronefrozei. Prezenta lor predispune la infectii ale cailor urinare.
Hidronefroza este dilatarea bazinetului si a calicelor pe seama atrofiei parenchimului renal
n urma acumularii urinei a carei scurgere este mpiedicata de obstacole aparute pe caile urinare.
n functie de momentul aparitiei, exista forme congenitale si dobndite. Forma congenitala
este urmarea prezentei unor valve anormale pe traiectul ureterului sau uretrei, a unor artere renale
aberante care ncruciseaza si comprima ureterul, a unor torsiuni congenitale ale acestui canal, ca si a
unor stenoze congenitale ale jonctiunii pieloureterale sau ale uretrei posterioare. Forma dobndita
este de cele mai multe ori urmarea unei hipertrofii sau tumori de prostata, a litiazei renale, a
stricturilor uretrale inflamatoare, a unor compresiuni exterioare pe caile urinare prin procese
inflamatoare si tumorale sau de catre uterul gravid. La nceput se produce dilatarea bazinetului si a
calicelor care duce la atrofia progresiva a rinichiului si transformarea lui ntr-o punga cu urina
delimitata de un perete subtire de parenchim pe cale de fibroza. Interesarea concomitenta a
ureterului constituie hidroureterul. Microscopic, n rinichi se observa dilatarea si atrofia tubilor cu
fibroza interstitiala. Glomerulii persista un timp, dupa care se atrofiaza si se hialinizeaza, rinichiul

respectiv fiind scos din functie.


De multe ori colectia de urina se suprainfecteaza si se transforma n puroi, aparnd
pionefroza si pioureterul. n aceste cazuri distrugerea parenchimului renal este mai rapida si, cnd
tratamentul medical este ineficace, apare necesitatea ndepartarii rinichiului care a devenit o
periculoasa sursa de infectie. Rinichiul contralateral prezinta de multe ori un proces de hipertrofie
compensatoare.
2. Infamatii ale cailor urinare
Ureterita
Ureteritele acute se produc n legatura cu inflamatii vezicale sau ale bazinetului si
rinichiului. Infectia vine pe calea urinei, fiind cauzata de aceeasi germeni si n aceleasi conditii
discutate n legatura cu pielonefrita. Rar se produc infectii pe cale limfogena sau hematogena.
Simptomatologia suferintei ureterale este discreta, spre deosebire de simptomatologia mai
exprimata a pielonefritei si mai ales a cistitei. Inflamatia mbraca forme congestiv - ulcerate sau
supurate.
Ureteritele cronice sunt urmarea unor ureterite acute repetate. mbraca o forma granulara
sau foliculara cnd pe suprafata mucoasei se observa mici granulatii, expresie a unor noduli de
inflamatie cronica. Exista si forme ulcerate, uneori ulceratiile avnd tendinta la extensie (ureterita
gangrenoasa ulcerativa). n unele cazuri, de cele mai multe ori asociate cu pielonefrita cronica,
inflamatia determina aparitia pe suprafata mucoasei a numeroase mici chisturi (ureterita chistica).
Modificarea este urmarea inclavarii n tesutul conjunctiv a unor mici fragmente epiteliale care
ulterior se transforma chistic.
n tuberculoza renala, mucoasa ureterului este de cele mai multe ori interesata de leziuni
foliculare tuberculoase (ureterita tuberculoasa); suferintele produse de aceste leziuni sunt nsa
complet mascate de simptomatologia renala.
Inflamatiile cronice ale ureterului pot duce la aparitia de stricturi sau formarea de
diverticuli.
Cistita
Este cea mai frecventa boala a vezicii urinare. Survine de cele mai multe ori n urma
infectiei microbiene, n ciuda unei importante rezistente a mucoasei. n mod normal mucoasa
vezicala, ca si urina, sunt sterile, desi uretra este infectata. Acest lucru pare sa se datoreze spalarii
continue a cavitatii de catre fluxul urinar dar si unor fenomene speciale de rezistenta bazate pe
fagocitoza, producerea locala de IgA si posibil, alti factori. nsamntarea cu microbi a vezicii
normale la om si la animale este de obicei lipsita de urmari patologice. Pot surveni nsa o serie de
mprejurari care favorizeaza infectia, cum sunt tulburari n scurgerea urinei, determinate n special
de stenozele uretrale, leziuni ale vezicii (calculi, diverticuli, fistule, extrofie, tumori, tulburari de
inervatie), alte infectii ale cailor urinare (pielonefrite, uretrite). Infectia este favorizata si de
cateterisme vezicale repetate, de excese sexuale, de sarcina si de unele boli debilitante (n special
diabet). Frigul are un incontestabil rol favorizant.
Pna la 50 ani cistita este mult mai frecventa la femei datorita particularitatilor anatomice
(uretra scurta), efectului debilitant al raporturilor sexuale prea frecvente (cistita femeilor casatorite
recent) si sarcinei. Dupa aceasta vrsta, barbatii trec pe primul loc al frecventei infectiilor vezicale,
gratie aparitiei hiperplaziei nodulare de prostata care devine din ce n ce mai frecventa.
n etiologia acestor infectii se pun n evidenta de multe ori, ca si n etiologia infectiilor
urinare n general, germeni saprofiti ai organismului dar cu potential patogen, bacili coli, bacili
protei, bacili piocianici, caracterizati prin producerea de infectii persistente si rezistente la

tratamentul cu antibiotice obisnuite. Se ntlnesc enterococi, bacili Friedlander, streptococi,


stafilococi, ca si ciuperci sau chiar paraziti (Trichomonas, Schistosoma). Daca de cele mai multe ori
cistita prezinta punctul de plecare al infectiei pentru restul cailor urinare si rinichi, exista si situatia
inversa cnd infectia poate descinde de la un proces pielonefritic. Infectiile pot veni si pe cale
limfogena de la organele din jur (uter si anexe, rect), mai rar pe cale hematogena.
Cistitele acute se prezinta sub mai multe forme. Cea mai simpla, congestiva, consta n
hiperemia si edemul mucoasei, cu senzatia de arsura si tulburari de mictiune. Pe masura ce procesul
inflamator progreseaza, mucoasa congestionata devine friabila si se produc mici ulceratii si
hemoragii, aparnd forma hemoragica, des ntlnita la bolnavii cu retentie acuta de urina n urma
hiperplaziei de prostata si caracterizata prin hematurie macroscopica. Cnd ulceratiile devin extinse
si predomina tabloul macroscopic se constituie o cistita ulceroasa. Depunerea de false membrane
de fibrina pe suprafata ulcerata a mucoasei vezicale produce aspectul de cistita fibrinoasa sau
difteroida. Exista si cistite supurate cnd exudatul este purulent si cistite gangrenoase cnd
mucoasa vezicala este interesata de un proces extins de necroza care patrunde n profunzime,
existnd pericolul unei perforatii a peretelui, cu formare de abcese perivezicale si chiar peritonita.
Cistitele cronice sunt urmarea unor cistite acute repetate sau incomplet vindecate.
Persistenta infectiei duce la ngrosarea mucoasei cu aparitia aspectelor ntlnite n formele cronice
de ureterite, cistite granulare sau chistice.
Se ntlnesc nsa si forme speciale de cistita cronica. Astfel, precipitarea sarurilor, n
special a fosfatilor, poate ncrusta mucoasa ngrosata ducnd la aparitia de placi albicioase rigide,
de consistenta de coaja de ou (cistita incrustata). Alteori, edemul pronuntat din stratul conjunctiv
la mucoasei duce la formarea unor bule voluminoase subepiteliale care apar pe suprafata mucoasei
ca niste ciorchine de struguri (cistita buloasa). Cnd corionul mucoasei este foarte ngrosat se
vorbeste de cistita interstitiala; pe suprafata mucoasei ngrosate apar ulceratii, ulcerele lui Hunner,
care prezinta particularitatea ca respecta suprafata trigonului vezical.
Malacoplachia sau cistita cu placi moi este o forma de cistita cronica n care pe suprafata
mucoasei vezicale inflamate apar formatiuni polipoide turtite, de consistenta moale, de culoare
galbena - cenusie. Microscopic sunt formate din gramezi de histiocite hipertrofiate, printre care
exista limfocite, plasmocite si celule gigante multinucleate. n citoplasma histiocitelor si a celulelor
gigante se observa corpusculi rotunzi cu structura lamelara concentrica, corpusculii lui Michaelis Gutmann, amintind corpusculii Schaumann din sarcoidoza, fara ca legatura acestei forme de cistita
cu sarcoidoza sa poata fi demonstrata. Cistita de iradiere se ntlneste din ce n ce mai des n urma
aplicarii frecvente a radioterapiei n tratamentul tumorilor, n special de col uterin. mbraca succesiv
o forma congestiva, hemoragica, ulcerativa, putnd duce la aparitia de fistule vezicovaginale.
Cistite specifice se ntlnesc sub forma cistitei tuberculoase, de cele mai multe ori
complicatie a unei tuberculoze renale asupra careia atrage atentia prin simptomatologia mult mai
zgomotoasa (disurie). Pe suprafata ntregii mucoase vezicale, la nceput pe trigon, se observa
foliculi tuberculosi albiciosi ducnd la constituirea de ulceratii de forma neregulata, cu margini
subminate, cu fond cazeos. Leziunile vezicale sifilitice sunt rare. La bolnavii debilitati pot fi
observate cistite micotice, n special cu candida, mucoasa acoperindu-se cu depozite albicioase,
smntnoase. n tarile tropicale o cauza frecventa a cistitei este infestatia cu Schistosoma,
importanta pentru probabila actiune carcinogena pe care o exercita inflamatia generata de acest
parazit.
Uretritele
Uretritele acute pot apare n diferite conditii, cum sunt traumatismele, cateterismul,
calculii, raporturile sexuale excesive, masturbatie, ca si n alte infectii cu anumiti germeni
(stafilococi, streptococi, bacili coli, gonococi, chlamidii). Produc inflamatii de tip congestiv cataral sau purulent. O mentiune speciala merita uretrita gonococica sau blenoragia,

manifestarea caracteristica a infectiei gonococice la barbati si una din cele 4 boli venerice clasice.
Se prezinta ca o uretrita purulenta, frotiurile executate din puroiul albicios, laptos, continnd
numerosi diplococi n boaba de cafea Gram - negativi cu dispozitie intracelulara. Intereseaza cu
predilectie uretra anterioara, dar se poate extinde la ntreaga uretra, apoi la veziculele seminale,
prostata, canale deferente si epididim. Cazurile incorect tratate pot trece n cronicitate, cnd
exudatul foarte redus se poate limita la o picatura seroasa sau seropurulenta prezenta dimineata pe
meatul urinar (picatura matinala). n aceste cazuri microbul se pune n evidenta n frotiuri cu
dificultate. Exceptional, infectia gonococica poate produce septicemii sau septicopiemii (se citeaza
endocardite ulcerovegetante gonococice).
n blenoragia cu incluzii infectia cu o chlamidie nrudita cu agentul etiologic al
limfogranulomului venerian sau trahomului, produce o uretrita catarala, n celulele exudatului
punndu-se n evidenta incluzii citoplasmatice. Transmiterea infectiei prin apa bazinelor de not
poate determina inflamatia conjunctivala asemanatoare, conjunctivita cu incluzii. Sub numele de
sindrom Reiter, constnd din uretrita, conjunctivita si artrita se desemneaza o afectiune benigna,
uneori recidivanta, aparuta probabil n legatura cu infectia cu astfel de germeni.
3. Tumori ale cailor urinare
Tumorile cailor urinare prezinta o manifestare particulara a fenomenului de neoplazie. Ele
au n marea majoritate a cazurilor o comportare maligna fiind carcinoame cu celule tranzitionale si
intereseaza preferential vezica urinara dar si alte segmente ale cailor urinare: 5-10% din tumorile
rinichilor sunt carcinoame plecate din bazinet. Uneori pot fi multiple. Unele din tumorile pelviene
sunt asociate cu tumori vezicale sugernd o predispozitie pentru leziuni maligne a ntregului
uroteliu. Aceasta predispozitie este fie de natura genetica, n special mutatii ale genei supresoare
p53, fie urmarea expunerii la anumite substante n special coloranti industriali, componenti ai
fumului de tigara, infestatia cu shistosoma, utilizarea ndelungata a analgezicelor dar si a
ciclofosfamidei.
Din punct de vedere molecular s-au observat:
deleia genei pentru glutation S-transferaza (GST) n 50% din cazuri, cu apariia unui
genotip 0/0-GSTM1.
pierderi ale heterozigozitii (LOH) ale Cz9,
deleia genei p53 i
mutaii punctiforme ale genei k-ras.
Se presupune si o actiune favorizanta a consumului de cafea, zaharina, ciclamat si alcool.
Asemenea carcinomului bronhopulmonar, carcinomul vezical este mai frecvent la barbati dect la
femei (3:1) constituind la primul sex 9% din leziunile maligne n contrast cu 4% la femei. Este mai
frecvent n tarile industrializate. Peste 80% din cazuri se ntlnesc la persoane trecute de 50 de ani.
Tumoarea se prezinta ca leziuni unice sau multiple, papilare sau turtite, interesnd orice zona a
mucoasei dar prezentnd predilectie pentru suprafata trigonului sau regiunea din jurul orificiilor
ureterale, frecvent ulcerate. Microscopic n jur de 90% din carcinoame sunt forme cu celule
tranzitionale, papilare sau turtite, neinvazive sau invazive. Evolutia clinica este determinata de
gradul de diferentiere. Tumorile de gradul I sunt bine diferentiate, asemanatoare uroteliului
normal, prezentnd numai rare atipii si mitoze. Caracterul malign al leziunii este exprimat de un
numar mai mare de 6 straturi de celule. n tumorile de gradul II se mai recunoaste caracterul
tranzitional al celulelor, dar numarul straturilor este mai mare de zece, mitozele sunt mai
numeroase, polaritatea celulelor pierduta, exista variatii de dimensiuni si colorabilitate
nucleocitoplasmatice, uneori tendinta de metaplazie pavimentoasa. Toate aceste caractere sunt mult
mai exprimate n tumorile de gradul III, cu pierderea stratificarii si aparitia, uneori, de celule

monstruoase; se pot ntlni focare de metaplazie pavimentoasa si glandulara.


Imunohistochimic tumorile vezicale sunt pozitive la KL1, CK7 i CK20
Leziunile precursoare sunt reprezentate de hiperplazia uroteliala papilara si carcinomul in situ
tranzitional.
Tipuri morfologice de carcinoame tranziionale :

Clasificarea histopatologica:
OMS, 1973
Papilom
Carcinom tranziional grad I
Carcinom tranziional grad II
Carcinom tranziional grad III

OMS / ISUP, 1998, actualizat


Papilom
Neoplazie urotelial papilar cu potenial sczut de malignitate
Carcinom tranziional de grad sczut
Carcinom tranziional de grad nalt

Caracterele histologice ale tumorilor vezicale:


Grosime
Difereniere
Tumora
(straturi)
celular
Strat superficial
Papilom <7
prezent
Pierdere focal a
CCT I
>7
stratificrii
Pierderea extins a
CCT II Multistratificat
stratificrii
CCT III Multistratificat Nedifereniat

Citoplasma
clar

Mitoze /
pleomorfism

Polarizare
nuclear

++

+/-

+/-

+/-

++

Mai rar se intlnesc carcinoame spinocelulare mai mult sau mai putin diferentiate,
adenocarcinoame dintre care formele cu celule n inel cu pecete sunt foarte agresive, dupa cum si
forme nediferentiate.
n ce priveste evolutia, ea este n cea mai mare parte determinata de extensia tumorii n
momentul diagnosticului. n acest sens se utilizeaza stadializarea lui Marshall, n conformitate cu
care carcinoamele vezicale se clasifica n forme neinvazive (O), sau invazive cu interesarea
corionului (A), a musculaturii superficiale (B1) sau profunde (B2) a capsulei si tesuturilor
perivezicale (C) sau cu metastaze, n nodulii limfatici regionali (D1) sau alte organe (D2). Este
important diagnosticul ntr-un stadiu ct mai timpuriu. S-au obtinut bune rezultate prin examenul
citologic al sedimentului urinar; eficient n carcinoamele tranzitionale de gradul II sau III, inclusiv
n forme intraepiteliale, ca si n cele spinocelulare, acest examen este mai putin concludent n
tumorile de gradul I n care atipiile sunt discrete.
Pe lnga tumori mezonchimatoase benigne cum sunt leiomioamele, pe caile urinare se
ntlnesc rar tumori sarcomatoase sau tumori embrionare maligne, (tumori mezodermice mixte).
La copii s-au observat rabdomiosarcoame embrionare. Vezica poate fi sediul unor metastaze
plecate din vecinatate (uter, rect, prostata) sau de la o tumoare sacrala sau a altui segment al cailor
urinare, nsamntarea putndu-se face n aceste cazuri prin urina. S-au observat si metastaze
hematogene plecate din cancere gastrice, bronho-pulmonare sau mamare.
Tumorile uretrei sunt rare, aparnd sub forma de papiloame si carcinoame epidermoide.
O leziune caracteristica este carcinomul uretral care apare ca o mica excrescenta rosie de multe

ori hemoragica pe meatul uretral al uretrei feminine. Microscopic consta dintr-o proliferare
vasculara asociata cu fenomene inflamatoare, acoperita de o mucoasa intacta sau ulcerata. Excizia
chirurgicala este constant curativa.

PATOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE


1.Malformatii
Foarte rar se ntlnesc agenezii ale organelor genitale feminine sau lipsa completa sau
partiala de permeabilitate a tractului genital (ginatrezie). Mai frecvent, lipsa de resorbtie a septului
rezultat din fuziunea celor doua canale Muller duce la mpartirea orificiului vulvar, a vaginului sau
chiar a cavitatii uterine n doua compartimente (cnd orificiul extern al canalului cervical este dublu
se vorbeste de biforie). Lipsa de fuziune la nivelul uterului poate duce la aparitia unui uter dublu pe
toata ntinderea sa (uter didelf) sau numai la nivelul corpului (uter bicorn unicol); cnd defectul
apare numai ca un sant la nivelul fundului uterin se vorbeste de uter arcuat. Cnd lipseste jumatate
din uter anomalia poarta numele de uter unicorn. Malformatiile aparatului genital feminin sunt o
cauza a lipsei de fertilitate.
Se mai poate ntlni imperforarea himenului care devine evidenta odata cu aparitia
ciclurilor menstruale, cnd sngele se acumuleaza n vagin, cavitatea uterina, trompa, putnd curge
n peritoneu.
Din resturile canalelor Wolff pot apare diferite formatiuni chistice. Astfel, lateral de uter si
vagin se ntlnesc chisturile Gartner, care pot atinge dimensiuni de 5 -6 cm. Din paraovar sau
organul lui Rosenmuller, rest de canal Wolff corespunznd epididimului, pot apare n jurul ovarului
chisturi parovariene; din segmentul extrem al canalului iau nastere chisturile numite hidatidele lui
Morgagni.
Mult mai interesante sunt anomaliile legate de aberatii ale cromosomilor sexuali sau
disgenezia gonadica care se caracterizeaza prin infantilism sexual, ovare fibroase n care nu se pot
pune n evidenta foliculi, statura mica si diferite malformatii. ntruct cariotipul este de 45 XO,
lipsind un cromozom X, cromatina sexuala este absenta. Exista si variante ale bolii n care n
organism se ntlnesc celule diferite n ce priveste cariotipul (mozaicism): 45 XO / 46 XX, 45 XO /
46 XX / 47 XXX si la care se poate pune n evidenta n unele celule cromatina sexuala n ciuda
existentei sindromului Turner. Foarte rar, sindromul se ntlneste pe lnga un cariotip normal (46
XX), presupunndu-se existenta unor deletii cromozomiale.
n contrast, se ntlnesc suprafemele, posesoare a unor cariotipuri 47 XXX, 48 XXXX sau
49 XXXXX, care prezinta unele tulburari menstruale sau chiar amenoree, ca si menopauza precoce;
pe masura ce numarul cromozomilor X creste, se accentuiaza fenomenele de retardare intelectuala.
Cromatina sexuala apare multipla n aceste cazuri.
n ce priveste hermafroditii, persoane care poseda ambele glande sexuale, cei mai multi
prezinta un cariotip 46 XX, existnd nsa si cazuri de monaicism 46 XX / 46 XY sau 46 XX / 47
XXY. n cazul pseudohermafroditelor femele, cu tot cariotipul 46 XX, ovarele sunt hipoplazice si
organele sexuale ambigue n urma unei hipersecretii de androgeni de catre corticosuprarenala.

2.Patologia vulvei
Vulva, organ expus infectiei microbiene favorizate de umiditatea mediului, prezinta o
patologie complexa. Se ntlnesc vulvite nespecifice, catarale, supurate sau ulceroase atunci cnd
rezistenta organismului la infectia microbiana este scazuta cum se ntmpla n boli de snge,
uremie, diabet, stari de denutritie, hipovitaminoze (pruritul vulvar determinat de procesul
inflamator poate fi uneori simptomul revelator al unui diabet), ca si n cursul erisipelului, eczemei
sau a dermatitelor alergice. Bolile venerice intereseaza de asemenea organul. ntruct gonococul nu

iubeste epiteliul pavimentos, la femei blenoragia intereseaza glandele perivulvare ale lui Bartholin
sau Skene care prezinta un proces inflamator supurativ; vulvovaginite supurate gonococice se
ntlnesc numai la fetite. Pe portiunea cutanata sau mucoasa a vulvei se ntlnesc leziunile primare
din sifilis, sancru moale (ulceratie cu forma neregulata si margini decolate moi) si limfogranulom
venerian (mica vezicula sau ulceratie de multe ori neobservata); se reaminteste faptul ca n ultima
boala hipertrofia ganglionilor perirectali poate simula un cancer al acestui organ.
La fetite, n difterie se poate ntlni uneori vulvovaginita pseudomembranoasa, dupa cum
vulva este un sediu preferat al eruptiilor herpetice, uneori legate de ciclul menstrual. Tuberculoza
vulvara este exceptionala, mai des se ntlnesc vulvite sau vulvovaginite micotice.
La femei mai n vrsta, n special dupa menopauza, apar diferite forme de vulvita cronica,
asociate uneori cu modificari particulare displazice, n special aparitia de placi leucoplazice. A fost
numita crauroza vulvara, vulvita cronica atrofica caracterizata prin atrofie pergamentoasa a
labiilor cu strmtorarea vaginului. Microscopic se observa subtierea epidermului cu disparitia
crestelor epiteliale si fibroza corionului, asociate cu hipercheratoza uneori marcata si infiltrate de
inflamatie cronica. Leziunile progreseaza lent, predispunnd la infectii repetate, dar transformarea
maligna este foarte rara (1-4%). S-a pus pe seama unor reactii autoimune sau a unor tulburari
hormonale. Alteori se observa hiperplazia importanta a epiteliului, asociata cu hipercheratoza si
activitate mitotica crescuta pe fondul unui proces inflamator dermic, leziune numita hiperplazie
pavimentoasa; prezinta de asemenea o tendinta redusa de malignizare.
Tumorile reprezinta cea mai importanta parte a patologiei vulvare. Se intlnesc fibroame,
neurofibroame, angioame, adenoame sebacee sau sudoripare, dintre care adenomul papilar
seamana cu leziuni ale glandei mamare. Caracteristice sunt condiloamele acuminate, leziuni
venerice ascutite, cheratinizate de obicei multiple, putndu-se extinde pe suprafata perineului,
pna la anus. Microscopic apar ca papiloame acantozice hipercheratozice. Caracteristica este
prezenta unor celule cu vacuole perinucleare, koilocite, modificare datorita faptului ca leziunea
este urmarea infectiei cu tipurile 6 si 11 de virus papiloma. Aparitia leziunilor este conditionata de
lipsa de igiena locala si de o stare de imunodeficienta si e evidenta transmiterea veneriana a
infectiei. Nu exista nsa tendinta de transformare maligna, n contrast cu unele leziuni produse de
alte tipuri de virus din grupul papiloma.
Tumoarea maligna caracteristica vulvei este carcinomul spinocelular, aparut de multe ori
pe fondul unei leucoplazii, sub forma vegetanta sau ulcerata. Poate fi surprins intr-un stadiu
intraepitelial (boala lui Bowen). Se intlnesc constant koilocite si n 90% din cazuri se izoleaza
tipurile 16 si 18 de virus papiloma. Apare mai frecvent la persoanele imunodeprimate, uneori
concomitent cu leziuni similare n vagin sau colul uterin si uneori involueaza spontan. Forme mai
rare, fara legatura cu infectia virala, pot apare pe fondul unei crauroze sau hiperplazii
pavimentoase.
S-au observat si carcinoame bazocelulare, carcinoame verucoase, adenocarcinoame de
glande sebacee sau sudoripare sau chiar carcinoame similare celor din glanda mamara. Vulva este
de asemenea un loc prefential de aparitie a bolii Paget. Aceasta este un carcinom plecat de pe
canalele glandulare principale care intercepteaza si ulcereaza epidermul supraiacent, n cazul
glandei mamare, mamelonul. n cazul vulvei, un carcinom plecat din glande sebacee sau
sudoripare invadeaza epiteliul supraiacent sub forma unor gramezi de celule mari, cu citoplasma
clara. n sfrsit, vulva este si un loc de aparitie a melanomului malign.

3.Bolile vaginului.
Vaginitele sau colpitele sunt de multe ori complicatii ale vulvitelor, prezentnd n general
acelasi aspect (vulvovaginite purulente gnococice, vulvovaginite pseudomembranoase difterice la
fetite). O afectiune frecventa este vaginita acuta sau cronica cu Trichomonas vaginalis, parazit
flagelat n forma de frunza usor de pus n evidenta n preparatul nativ de secretie vaginala datorita

mobilitatii sale. Mucoasa vaginala este congestionata, rosie, granulata, cu aspect de fraga, acoperita
de o secretie mucoasa spumoasa. Infectia se poate transmite la uretra sau chiar la vezica. S-au
mentionat vaginitele micotice. Se numeste vaginita senila, atrofia mucoasei dupa menopauza,
complicata cu inflamatie datorita susceptibilitatii la infectii.
Tumorile benigne ale vaginului se prezinta sub forma de papiloame, fibroame,
leiomioame, hemangioame, ca si focare de endometrioza sau polipi deciduali. Tumorile maligne
sunt rare. Carcinoamele mbraca de obicei forma pavimentoasa, dar se ntlnesc si
adenocarcinoame. La nivelul vaginului, ca si n alte segmente ale tractului genital feminin, se
ntlneste tumoarea mezodermica mixta sau sarcomul botrioid. Apare la orice vrsta sub forma
unor mase gelatinoase cu aspect de ciorchine de strugure care de multe ori proemina n vulva.
Microscopic se ntlnesc diferite tesuturi mezodermice, conjunctiv, mucos, muscular neted si striat,
cartilaginos, osos, precum si formatii glandulare. Este extrem de maligna, invadnd tesuturile
nvecinate si producnd metastaze la distanta.

4.Patologia uterului.
Inflamatii si displazii
Inflamatiile uterului se numesc cervicite cnd intereseaza colul uterin si endometrite cnd
intereseaza cavitatea.
Cervicitele sunt afectiuni frecvente, urmare a infectiilor si infestatiilor favorizate de igiena
deficienta, excese sexuale, manopere ginecologice, dar si de tulburari hormonale, n special de
hipersecretia de foliculina. n functie de interesarea predominanta a suprafetei exterioare a colului
sau a canalului cervical se diferentiaza n exocervicite si endocervicite.
Cervicitele acute sunt mai rare, ntlnindu-se dupa nasteri sau avorturi si n cazul unor
infectii streptococice, stafilococice, gonococice; pot fi produse si de infestatia cu Trichomonas. Se
caracterizeaza prin exudat mucopurulent sau purulent. Din cnd n cnd la nivelul colului se
ntlnesc leziuni veziculoase produse de virusul herpetic; au o evolutie benigna, importanta lor
datorndu-se cercetarilor care atribuie virusului herpetic un rol n geneza cancerului cervical.
Cervicitele cronice sunt mai frecvente, urmare a actiunii repetate a factorilor mentionati.
Sunt importante tulburarile hormonale care pot determina extinderea mucoasei glandulare a
canalului cervical pe suprafata colului, fenomen numit ectropion sau eversie. Mai putin rezistenta
dect mucoasa pavimentoasa a exocolului, mucoasa endocervicala se ulcereaza frecvent constituind
eroziunea colului uterin care ntretine procesul inflamator (cervicite cronice erozive). Mucoasa
cervicala apare ngrosata, mai rosie, acoperita de o cantitate variabila de secretie mucoasa, poate
prezenta ulceratii sau granulatii (cervicita foliculara), expresie a unor infiltrate inflamatoare
nodulare. n mod curent glandele cervicale obstruate se dilata ducnd la aparitia chisturilor Naboth,
care constituie o sursa constanta de ulceratii (cervicita cronica chistica eroziva).
n cursul proceselor de reparatie a acestor ulceratii, nu rar regenerarea epiteliilor se face
gresit sau displazic, constituindu-se displaziile cervicale. Acestea constau n transformarea unui tip
de epiteliu n altul sau ntr-o metaplazie, epiteliul cilindric glandular al canalului cervical
transformndu-se n epiteliu pavimentos. Alteori, fara sa se modifice tipul de epiteliu, regenerarea
decurge totusi patologic; epiteliul pavimentos sufera un proces de cheratinizare care l face sa
semene cu epidermul, de unde denumirea de epidermizare care se da acestui proces. De cele mai
multe ori cheratinizarea este excesiva si anormala, putndu-se vorbi de hipercheratoza,
paracheratoza sau discheratoza. Zonele de cheratinizare pot fi puse n evidenta prin badijonarea
suprafetei colului cu solutie Lugol; disparitia stratului superficial normal, continnd glicogen, care
se coloreaza n brun cu Lugol, se traduce prin aparitia de pete albicioase (proba Schiller). Cnd
stratul de cheratina este mai gros apar pe suprafata colului pete albe de leucoplazie.
Examinnd la microscop mucoasa displazica, n cele mai multe cazuri nu se constata
modificari care sa aminteasca tesutul canceros, tesutul displazic semannd cu tesutul normal. n

aceste cazuri se vorbeste de displazie simpla sau benigna. n cazuri mai rare, displazia prezinta
unele modificari care amintesc cancerul (mitoze mai numeroase, inegalitate nucleo - citoplasmatica,
tendinta la pierdere a stratificarii celulare, fara sa fie nsa vorba de o leziune canceroasa constituita).
n aceste cazuri se vorbeste de displazie atipica sau agravata. ntruct s-a constatat ca cele mai
multe din displaziile agravate se transforma dupa un anumit timp n cancer, diagnosticul acestor
leziuni impune supraveghere atenta si un tratament eficient.
Endometritele acute sunt rare, n afara complicatiilor infectioase aparute dupa nastere sau
ntreruperea sarcinii. mbraca o forma supurata sau gangrenoasa, complicndu-se cu peritonita si
septicemie (febra puerperala sau postabortiva). Retentia unor resturi placentare, pe lnga lipsa
asepsiei riguroase, favorizeaza aceste inflamatii grave. Uterul apare marit n volum, cavitatea
putnd fi umpluta cu secretie fibrinopurulenta (piometrie). n forma gangrenoasa, necroza peretelui
poate duce la comunicari cu cavitatea peritoneala.
Endometrita cronica este urmarea unor ntreruperi repetate de sarcina sau a propagarii
unor infectii de vecinatate (trompa). De obicei mbraca forma hipertrofica, mucoasa prezentnd
excrescente polipoase. Este o cauza importanta a sterilitatii. n menopauza se ntlnesc mai ales
forme atrofice, urmare a susceptibilitatii mucoasei subtiate la infectie microbiana. Tuberculoza
salpingelui este de multe ori nsotita de leziuni tuberculoase ale endometrului. Transmiterea
infectiei la miometru constituie miometrita, dupa cum interesarea peritoneului care tapeteaza
corpul uterului constituie perimetrita.
Hiperplazia chistica a endometrului constituie 15-29 % din bolile ginecologice. Se
datoreaza unei tulburari a echilibrului hormonal, putnd surveni un exces de estrogeni sau o secretie
insuficienta de progesteron. Se ntlneste mai ales la femei n apropierea menopauzei, cnd aceste
tulburari sunt mai importante, dar si la o vrsta mai tnara. Dezechilibrul hormonal poate fi si
urmarea unor conditii patologice speciale cum sunt lipsa ruperii foliculilor ovarieni n sindromul
Stein - Leventhal, tumori ovariene secretoare de estrogeni, hiperfunctie cortico - suprarenala,
tratamente prelungite cu estrogeni.
Endometrul apare ngrosat putndu-se uneori distinge structuri chistice cu ochiul liber.
Microscopic, glandele endometriale apar hiperplaziate si dilatate chistic conferind tesutului
endometrial un aspect de cascaval elvetian. Celulele care formeaza aceste glande au aspectul
caracteristic primei faze, proliferative, a ciclului menstrual, indicnd solicitare excesiva estrogenica.
Corionul prezinta o densitate celulara mare avnd un aspect ntunecat; se observa o proliferare de
vase dilatate, sinusoide, care sunt responsabile de constantele hemoragii, uneori foarte importante
care nsotesc rupturile fragilei mucoase hiperplaziate. Din aceasta cauza, boala a fost numita
metropatie hemoragica.
Fata de aceasta hiperplazie chistica simpla, intensitatea proliferarii glandulare confera
uneori endometrului un caracter edematos, formndu-se excrescente polipoase si putndu-se vorbi
de hiperplazii adenomatoase si polipoase ale endometrului. Cnd hiperplazia glandulara este
foarte intensa nct stroma devine redusa, celulele glandulare si pierd aranjamentul normal si devin
pluristratificate, mitozele sunt mai numeroase, este justificat termenul de hiperplazie atipica.
Aceasta modificare atrage atentia asupra posibilitatii transformarii hiperplaziei endometriale ntr-un
adenocarcinom. ntr-adevar , 25 % din hiperplaziile endometriale se transforma cu timpul, daca nu
sunt tratate, ntr-un adenocarcinom, tumoarea maligna caracteristica endometrului.
La unele din femeile n menopauza, n locul obisnuitei atrofii a endometrului, se ntlnesc
glande dilatate chistic realiznd acelasi aspect de cascaval elvetian (atrofie senila chistica a
endometrului). Leziunea este responsabila de unele metroragii dupa menopauza si poate fi ntlnita
si la femei mai tinere cu disfunctii hipofizo - ovariene.
Endometrioza este prezenta unor insule de endometru n regiuni anormale. n
endometrioza interna, numita si adenomioza, insule de endometru constituite din placarde de

stroma se gasesc situate profund n grosimea miometrului, producnd uneori marirea n volum a
corpului uterin. Fenomenul este destul de raspndit si apare ca urmarea unei patrunderi a
endometrului printre fasciculele musculare (de multe ori, prin sectiuni seriate se pune n evidenta
legatura dintre insulele de endometrioza si restul mucoasei). Exista nsa si parerea ca focarele de
endometrioza ar aparea n urma hiperplaziei unor celule mezodermice nediferentiate care formeaza
att glande si stroma endometriala, ct si noi fibre musculare. Cnd insulele de endometru sunt
formate numai din stroma se vorbeste de endometrioza stromala. De cele mai multe ori
endometrioza interna nu prezinta importanta clinica, uneori poate fi sediul unor hemoragii n
grosimea miometrului.
Endometrioza externa se ntlneste n afara uterului, n special n ovare, ligamentele largi,
septul rectovaginal, peritoneul pelvian, ombilic sau pe traectul unor cicatrice operatoare
abdominale. Mai rar, insule de endometru pot fi ntlnite n vulva, vagin, apendice si chiar n
mucoasa nazala. Afectiunea intereseaza femei tinere si este mai frecventa la cele putin fertile,
aparnd oarecum ca rezultatul unei solicitari insuficiente cu progesteron. Fenomenul ar fi urmarea
implantarii unor insule de endometru desprinse n cursul menstruatiei si expulzate prin trompa n
cavitatea abdominala, mai ales daca exista stenoze ale canalului cervical (ipoteza implantarii).
ntruct nu se explica prezenta endometriozei extraabdominale, se presupune si existenta unor
insule heterotopice de mezoderm care sub actiunea unor stimuli hormonali se diferentiaza n sens
endometrial (ipoteza metaplaziei). Insulele de endometru prezinta modificari n functie de ciclul
menstrual si din cauza hemoragiilor prezinta o culoare rosie - albastruie. Cnd hemoragia este
abundenta pot apare chisturi mai mari cu continut sanguinolent (chisturi de ciocolata); cnd
dimensiunea endometriozei sugereaza o formatiune tumorala, se vorbeste de endometriom.
Examenul microscopic precizeaza nsa natura leziunii. De multe ori asimptomatica,
endometrioza poate nsa produce dureri n urma hemoragiilor care apar cu ocazia menstruatiei si sa
determine fibroza regiunii respective, n special fibroza ovariana. Prezenta endometriozei este
nsotita de tulburari ale menstruatiei (autorii mai vechi numeau menstruatie vicarianta sngerarea
nazala din focare de endometrioza la femei cu menstruatie saracacioasa). n unele cazuri, mai ales
n ovar, din focarele de endometrioza se pot dezvolta adenocarcinoame, mai rar sarcoame stromale.
Hipertrofia miometrului este ngrosarea stratului muscular cu cresterea n volum a uterului
pe seama unei hipertrofii difuze a fibrelor musculare nsotita de o moderata fibroza interstitiala.
Poate coexista cu hiperplazia endometrului si este asociata cu menstruatii abundente. Nu se
cunoaste cauza acestei modificari, se presupune o involutie incompleta a hipertrofiei fibrelor
miometriale dupa sarcina sau menstruatie (sub involutie uterina).
Modificari ale mucoasei uterine sub actiunea anticonceptionalelor. Administrarea
cronica a substantelor anticonceptionale, n general combinatii n proportii diferite de estrogeni si
progesteron, produce modificari ale mucoasei uterine. Astfel n endometru stroma sufera o
transformare asemanatoare celei deciduale, pe seama hipertrofiei si hiperplaziei celulelor
componente, n contrast nsa cu atrofia glandelor, ceea ce permite diferentierea microscopica a
aspectului endometrului n sarcina timpurie. ntreruperea administrarii duce la revenirea
endometrului la un aspect normal. La nivelul colului, n zona de trecere dintre epiteliul pavimentos
si glandular, ultimul prolifereaza sub forma de mici excrescente formate din glande hiperplaziate si
chistice, uneori sugernd o transformare maligna; si n acest caz, ntreruperea tratamentului duce la
revenirea mucoasei endocervicale la un aspect normal. Nu exista pna acum dovezi incontestabile
n sensul unei actiuni carcinogene a anticonceptionalelor.

Tumorile uterine
Tumori benigne
Polipii se ntlnesc frecvent att la nivelul colului, ct si al cavitatii uterine, la femei ntre 30
- 50 ani. Polipii cervicali sunt de multe ori asociati cu cervicita cronica, de obicei unici, dar si
multipli, plecnd din canalul cervical sau de pe mucoasa endocervicala ectropionata. Se prezinta

sub forma de proeminente rotunde pediculate de 2 -3 cm, avnd microscopic structura glandulara,
uneori chistica. Au o evolutie benigna, malignizndu-se cu totul exceptional. Acelasi aspect si
comportare le au si polipii endometriali. Cnd sunt multipli se diferentiaza dificil de o hiperplazie
glandulara polipoasa a endometrului. Pot suferi transformari caracteristice endometrului de sarcina
(polipi deciduali).
Polipul stromal este o excrescenta ntlnita pe suprafata colului, uneori si a vulvei sau
vaginului, formata din tesut conjunctiv lax, amestecat cu vase si tesut adipos, acoperit de epiteliul
pavimentos; rareori se observa celule gigante. Se ntlneste la femei tinere, de multe ori n cursul
sarcinii si nu trebuie confundat cu sarcomul botrioid, cu care are unele asemanari microscopice.
Papilomul cervical este o leziune extrem de rara care n ciuda caracterului macroscopic si
microscopic benign poate avea o comportare maligna. Apare ca o excrescenta vegetanta care cnd
prezinta tendinta la extensie pe suprafata colului si recidiveaza, trebuie tratata radical. Spre
deosebire de aceasta leziune, n cursul sarcinii pot apare hiperplazii papilomatoase ale mucoasei
exocervicale, care involuiaza dupa nastere. Pe colul uterin se pot ntlni si condiloame acuminate.
Leiomiofibromul este cea mai frecventa tumoare a femeii, interesnd una din patru, n
special ntre 20 - 40 ani, dar putndu-se ntlni si la fetite sau dupa menopauza. Aparitia n perioada
de activitate sexuala si involutia curenta dupa menopauza sugereaza importanta unei secretii
exagerate de hormoni ovarieni, n primul rnd estrogeni.
Apare sub forma de noduli rotunzi bine delimitati, unici sau multipli, de diferite dimensiuni,
ajungnd pna la cea a unui cap de adult. Se localizeaza mai ales la corp, mai rar la col, uneori n
grosimea ligamentelor largi. Poate avea o dispozitie intramurala, n grosimea miometrului,
subseroasa sau submucoasa, ultimele 2 variante putnd lua un aspect pediculat. Cnd pediculul este
foarte larg si tumoarea ajunge la mare distanta de uter n cavitatea abdominala sau descinde n vagin
se numeste leiomiofibrom calator sau migrator. Aderenta de alte organe, n special de peritoneu,
care i furnizeaza o noua vascularizatie, cu ruperea legaturilor cu uterul l transforma n
leiomiofibrom parazit. Cnd sunt multipli, uterul poate fi complet deformat si dispare printre
nodulii tumorali. Pe suprafata de sectiune apare format din zone de culoare roza asemanatoare
miometrului, separate de travee conjunctive albicioase, avnd o dispozitie n vrtejuri. Sufera
diferite modificari degenerative: necrobioza sau degenerescenta carnoasa sub forma de material
moale brun - galbui, lichefiere, hialinizare sau, dupa menopauza, calcificare. La microscop apare
format din fascicule de fibre musculare netede tipice dispuse n vrtejuri, separate de tesut
conjunctiv care este mai abundent la femeile n vrsta.
De multe ori asimptomatic, cnd are o anumita dimensiune poate produce metroragii si
tulbura functia organelor nvecinate (vezica, rect), necesitnd ndepartarea chirurgicala. n cursul
sarcinii poate creste rapid, la microscop aparnd hipertrofii celulare si mitoze numeroase, care
dispar dupa nastere. Se malignizeaza foarte rar.
Tumori maligne
Carcinomul este tumoarea maligna caracteristica uterului. El se prezinta sub doua forme
diferite ca incidenta, etiopatogeneza, vrsta de aparitie, forma microscopica si evolutie:
carcinomul cervical si carcinomul endometrial.
Carcinomul cervical este una din cele mai frecvente forme de cancer la femeie, n tari
subdezvoltate, asa cum a fost pna curnd n tara noastra. n ultimul timp s-au obtinut nsa succese
importante n controlul si vindecarea bolii, n primul rnd n urma posibilitatii diagnosticului
timpuriu, chiar n stadiul intraepitelial cu ajutorul examenului citologic al secretiei vaginale
imaginat de Babes si Papanicolau.
Boala apare ntre 40-50 de ani dar si mai timpuriu sub 40 de ani si chiar sub 30 de ani si este
exceptionala sub 20 de ani. Aparitia ei este favorizata de o igiena deficitara a vietii sexuale fiind
mai frecventa la femeile care ntretin raporturi sexuale timpuriu si excesiv si schimba frecvent
partenerul sexual. Cancerul cervical este des observat la prostituate si exceptional la calugarite.
Este importanta si igiena partenerului, ntruct este rar n cazul unor parteneri practicnd o igiena

riguroasa sau circumcisi la care nu se acumuleaza depozite de smegma. Nasterile multiple mai
ales incorect asistate ca si cervicitele cronice prezinta un incontestabil rol favorizant.
Importanta promiscuitatii vietii sexuale a sugerat existenta unui factor infectios si cele mai
multe observatii incrimineaza n acest sens anumite tipuri de virus papiloma. n 85% din cazurile
de carcinom cervical se pun n evidenta structuri ale tipurilor 16,18,31 si 36 de virus papiloma;
aceste virusuri sunt capabile sa produca tranformarea maligna a unor culturi de celule epiteliale,
prin integrarea n genomul unor celule si inactivarea unor gene supresoare ale transformarii
tumorale. Faptul ca n 15% din cazuri nu se pune n evidenta infectia arata ca virusul papiloma,
desi important, nu este singurul factor cauzator al carcinomului cervical.
Dupa cum s-a mentionat exista o evidenta legatura ntre displaziile cervicale n special cele
atipice si cancer. Posibilitatea supravegherii leziunilor cervicale prin examinari repetate citologice
si histologice a pus n evidenta n numeroase cazuri precedenta formelor invazive de forme
intraepiteliale de carcinom n care mucoasa prezinta toate semnele microscopice ale unui cancer,
cu exceptia ruperii membranei bazale si a infiltratiei tesutului conjunctiv subiacent. Unele leziuni
se mentin n acest stadiu luni de zile, ceea ce permite aplicarea unor prompte interventii curative
prin indepartarea chirurgicala a mucoasei bolnave (conizatie) cu conservarea uterului. Depistarea
mai frecventa a carcinomului intraepitelial la femei gravide sau infestate cu trichomonas a sugerat
ca leziuni similare ar aparea si n astfel de conditii.
ntruct uneori este foarte dificil sa se stabileasca un diagnostic diferential ntre o displazie
grava si un carcinom intraepitelial, Rickart a propus ca totalitatea modificarilor displazice care
evolueaza spre constituirea ultimei leziuni sa fie incluse sub termenul de neoplazie intraepiteliala
cervicala , care n functie de importanta modificarilor microscopice sa se gradeze de la I la III, n
gradul III incluzndu-se att formele grave, marcate de displazie ct si carcinomul intraepitelial,
avnd n vedere ca se aplica o terapie identica (conizatia). Piesa obtinuta prin aceasta interventie
este foarte atent examinata la microscop n sectiuni multiple pentru a se confirma ca este vorba de
fapt de un carcinom intraepitelial. n caz contrar, cnd se observa ruperea membranei bazale si
semne de invazie a tesutului conjunctiv indicnd ca este vorba de un carcinom microinvaziv, se
practica histerectomia cu ndepartarea parametrelor ntruct nu mai exista siguranta ca embolii
metastatici nu au difuzat pna la acest nivel.
Carcinomul cervical apare de cele mai multe ori n apropierea orificiului extern al canalului
cervical, unde se face trecerea de la mucoasa glandulara la cea pavimentoasa. Un rol important n
geneza leziunii l au celulele de rezerva de pe membrana bazala, celulele mici, cubice, cu mare
capacitate proliferativa; rolul lor este repararea leziunilor care apar la acest nivel, nsa cu timpul
proliferarea lor poate imbraca un caracter displazic si apoi unul neoplazic.
Formele timpurii ale tumorii se prezinta ca o ngrosare a mucoasei care ulterior devine
carnoasa, vegetanta si se ulcereaza. Netratata, se extinde spre cavitatea uterina si spre fundurile de
sac vaginal, n acest timp producndu-se metastaze n nodulii limfatici din parametre. n formele
neglijate poate apare invazia vezicii urinare sau a rectului sau producerea de metastaze la distanta
(ficat, plamni,oase).
n marea majoritate a cazurilor (95%) prezinta aspectul microscopic al unui carcinom
pavimentos putin diferentiat (cu celule mici), moderat diferentiat (fara fenomene de cheratinizare)
sau bine diferentiat (cu cheratinizare si formare de perle epiteliale). Formele putin diferentiate
apar mai des la femei tinere. Se pot observa si adenocarcinoame de tip endometrial sau cu celule
clare, ultimele la femei mai tinere ale caror mame au fost tratate n timpul sarcinii cu preparate de
hormoni ovarieni. Se ntlnesc si adenoacantoame si rar carcinoame nediferentiate, cu celule
mici n boaba de ovaz.
Exista tendinta ca formele putin diferentiate sa creasca mai rapid si sa metasteze mai
timpuriu dar pentru prognostic si tratament este importanta stabilirea extensiunii procesului

neoplazic. n functie de acesta carcinoamele cervicale se clasifica n stadiul O (forme


intraepiteliale), stadiul I (limitate la nivelul colului), stadiul II (cu interesarea nodulilor limfatici
din parametre), stadiul III (cu invazia vaginului sau a cavitatii uterine), stadiul IV (cu invazia
vezicii, a rectului sau cu metastaze n organe extrapelviene).
n conditiile unui diagnostic timpuriu si a resurselor terapeutice se vindeca n proportie de
80-90% si prin depistarea citologica preventiva se va ajunge la situatia prevazuta inca acum 30 de
ani de Chiricuta ca sa nu mai moara de aceasta boala dect femeile foarte neglijente sau care au
fost tratate de un medic incompetent.
Carcinomul endometrial este mai rar dect cel cervical (1:4), apare la o vrsta mai
naintata, n general dupa 50 de ani, se prezinta microscopic ca un adenocarcinom si are o
evolutie mai putin agresiva. n contrast cu ultimul aspect, ntruct aceasta forma de cancer uterin
este mai putin susceptibila unui diagnostic citologic timpuriu, n ultimul timp este mai dificila de
recunoscut la timp si de tratat eficient dect carcinomul cervical.
De cele mai multe ori aparitia tumorii este legata de o secretie crescuta de estrogeni.
Cancerul endometrial nu se ntlneste la femei cu hipoplazie ovariana sau castrate, poate coincide
cu prezenta unor tumori ovariene secretate de estrogeni sau dupa terapie cu astfel de hormoni,
uneori n asociatie cu cancerul mamar. n 20-25% din cazuri este precedat de o evidenta
hiperplazie glandulo-chistica a endometrului.
Poate apare ca o masa polipoida care umple cavitatea uterina si produce metroragii, putnd
produce hipertrofia uneori asimetrica a uterului, dar si ca o ngrosare difuza a intregului
endometru. Invadeaza miometrul, se raspndeste n parametre, interesnd nodulii limfatici, apoi pe
cale hematogena n plamni, ficat, oase sau alte organe.
Cele mai multe cazuri (85%) mbraca forme de adenocarcinoame mai mult sau mai putin
diferentiate, dupa cum reuseste sa se reproduca mai mult sau putin similar glandele endometriale.
n acest sens se recunosc trei grade de malignitate (I-III) care conditioneaza de fapt evolutia. n
formele de gradul III structurile glandulare sunt rare predominnd portiuni solide de tesut
neoplazic. Se ntlnesc si forme asociate cu metaplazie pavimentoasa (adenoacantoame) sau n
care asocierea cu portiuni de carcinom spinocelular justifica denumirea de carcinoame
pavimentoase. Nu rar, la femei n vrsta se observa o forma de adenocarcinom papilar fara
legatura cu o stare de hiperestrinism sau o hiperplazie glandulochistica si care are o comportare
agresiva indiferent de gradul de diferentiere microscopica. Aceeasi comportare agresiva o au
formele de adenocarcinom cu celule clare, de origine mezonefriala, ntlnite mai des la femei
tinere. n ce priveste stadializarea tumorii, stadiul I include tumorile limitate la corpul uterin,
stadiul II cele care invadeaza colul, stadiul III cele care se extind la organele din bazin, stadiul IV
tumorile care se extind n afara bazinului sau intereseaza mucoasa vezicala sau rectala.
Sarcoamele uterine sunt rare constituind cel mult 5% din tumorile maligne ale acestui
organ. Se prezinta sub trei forme caracteristice.
Leiomiosarcomul se considera a proveni din transformarea maligna a miometrului sau a
corionului endometrial; nu exista certitudinea originii sale din transformarea maligna a
leiomiomului. Apare dupa menopauza sub forma unor noduli carnosi n grosime miometrului,
putnd produce proeminente n cavitatea uterina.
n functie de gradul de diferentiere poate prezenta atipii evidente, numeroase celule cu
aspect epiteloid, dar criteriul principal de malignitate este prezenta mitozelor, care lipsesc sau sunt
rare n leiomioame cu exceptia celor care apar la femei foarte tinere sau gravide. Tumoarea
invadeaza cavitatea abdominala dar produce si metastaze hematogene n special n plamni, oase
si creier.
Sarcomul stromal endometrial provine din transformarea maligna a endometrului, uneori
a unor insule de endometrioza, mai ales ovariana. Uneori proliferarea de celule stromale se face

sub forma de noduli lipsiti de agresivitate (noduli stromali benigni). Comportarea maligna
ncepe sa se exprime prin tendinta de invazie a canalelor limfatice (proliferarea stromal
endolimfatica) sau sarcom stromal cu malignitate joasa. Adevaratele sarcoame stromale
endometriale se caracterizeaza prin prezenta de atipii microscopice evidente, inclusiv celule
gigante si mitoze numeroase. Invadeaza bazinul si produce metastaze hematogene; uneori
involueaza n urma castrarii. Aproximativ 50% din cazuri supravietuiesc peste 5 ani.
Tumoarea mezodermica mixta, dupa cum s-a mentionat, poate apare n orice segment al
tractului genital feminin sub forma unor mase gelatinoase cu aspect de ciorchine de struguri, de
unde si denumirea de botriosarcom. n uter apare mai des dupa menopauza. Prezinta un aspect
microscopic complex, structuri adenocarcinomatoase coexistnd cu componente sarcomatoase
conjunctive, mixoide, musculare, cartilaginoase si chiar osteoide. Are o evolutie deosebit de
maligna, metastaznd de timpuriu n special n plamn.

Clasificarea stadiala a cancerului colului uterin


Clasificarea stadiala a cancerului serveste la atingerea urmatoarelor obiective:
- indicator asupra prognosticului
- elaborarea planului de tratament
- evaluarea rezultatelor tratamentului
- schimburi de informatii intre centrele de tratament
- cercetare stiintifica
A fost introdusa in 1929 de Organizatia Sanatatii a Ligii Natiunilor Unite ca prima varianta
a stadializarii pentru cancerul colului uterin, fiind in permanenta modificata si imbunatatita.
Aplicarea oricarui sistem de stadializare trebuie sa tina seama de doua elemente:
- stadializarea sa se realizeze inaintea inceperii tratamentului
- in caz de ezitare intre doua stadii, se alege intotdeauna stadiul cel mai putin avansat, penrtu
a nu se mari nejustificat cifra vindecarii in stadiile avansate. [1]
Principalele sisteme de stadializare in cancerul colului uterin sunt:
- stadializarea FIGO elaborata de Federatia Internationala de Ginecologie si Obstretica,
care se limiteaza doar la categoria de T, facand abstractie de starea ganglionilor limfatici.
- sistemul de stadializare MD Anderson ce include evaluari ale volumului tumoral
- sistemul de stadializare TNM apartinand UICC (Uniunea Internationala contra
Cancerului)- cel mai complex, tinand cont si de stadiul ganglionilor lmfatici si a metastazelor la
distanta
- sistemul de stadializare propus de American Joint Committee on Cancer- care reprezinta
un sistem de clasificare patologica
Sistemul de stadializare FIGO
Sistemul FIGO, considerat cel mai acceptat sistem de stadializare pentru carcinoamele
colului uterin, introdus in 1929, a fost modificat in 1937 prin adaugarea unor noi reguli de
stadializare, cu descrierile de baza ale stadiilor I-IV, unde examinarea pelvisului si evaluarea clinica
au ramas similare celor utilizate in prezent.
Daca in 1950 invazia la corpul uterin a fost indepartata din categoria criteriilor de clasificare
a stadiului II si s-a introdus stadiul O ca o categorie speciala pentru maladia prenaziva , in 1962 a

fost definit stadiul IA pentru includerea leziunilor cu invazie stromala precoce (carcinom preclinic).
De atunci definirea stadiului IA a fost modificata de 3 ori. In 1972 a fost subdivizat in substadiile
IA1 (invazie stromala precoce) si IA2 (cancer ocult). Doi ani mai tarziu leziunile oculte au fost
mutate in stadiul IB, etichetat ca IB ocult. In 1985 stadiului IA1 a fost redefinit, subimpartind
maladia microinvaziva in termenii extinderii leziunii in stadiile IA2 si IA1, iar la notarea de IB ocult
s-a renuntat. In 1994 aceasta definitie a fost din nou modificata si pentru prima data in stadiul IB
tumoarea a fost subdivizata in functie de diametrul ei.
In 1971 definirea stadiului IIIB a fost extinsa, incluzanu-se tumorile care produc
hidronefroza, chiar daca nu exista semnele clinice ale invaziei peretelui pelvic, iar urografia a fost
adaugata seriilor de investigatii folosite pentru definirea stadializarii.
Stadializarea FIGO pentru carcinomul colului uterin din anul 1994 [2]
ST.O: carcinomul in situ: carcinomul intraepitelial: cazurile cu St O nu trebuiesc incluse in
nici o statistica terapeutica pentru carcinomul invaziv
ST.I: carcinomul este strict delimitat la cervix (Extensia la corp nu este considerata)
ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu
invazie superficiala sunt ST. IB. Invazia se delimiteaza prin invazia stromala masurata cu maximum
5mm in adancime si nu mai late de 7mm. (Adancimea invaziei nu trebuie sa fie mai mare de 5mm,
masurata de la baza epiteliului, spre suprafata grandulara, unde este originea. Implicarea spatiilor
vasculare, fie venoase sau limfatice nu trebuie sa modifice stadializarea)
ST. IA1 invazia masurata in stroma sa nu fie mai mare de 3mm in adancime si nu mai lata
de 7mm
ST. IA2 invazia masurata in stroma mai mare de 3mm, dar nu mai mare de 5mm in
adancime si nu mai lata de 7mm
ST. IB: leziune clinica evidenta a cervixului sau leziune preclinica mai mare de IA
ST. IB1 leziune clinica nu mai mare de 4 cm in diamertru
ST. IB2 leziune clinca mai mare de 4 cm in diametru
ST. II carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins inspre peretele pelvin;
carcinomul cuprinde vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioara
ST. IIA fara invazia evidenta a parametrelor
ST. IIB invazia evidenta a parametrelor;
ST.III carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectala nu exista spatiu
intre tumora si peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioara a vaginului; toate cazurile cu
hidronefroza sau rinichi nonfunctionali trebuie incluse, cu exceptia celor datorate altor cause.
ST. IIIA fara extensie spre peretele pelvin.
ST. IIIB- extensie spre peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nonfunctionali
ST. IV carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinica a mucoasei
vezicii urinare sau a rectului
ST. IVA migrarea spre organele adiacente
ST. IVB migrarea spre organele aflate la distanta
Preznta numeroaselor modificari in definirea stadiilor, desi a imbunatatit definirea
diferitelor stadii, a facut dificila posibilitatea de a compara evolutia si tratamentul pacientelor

stadializate si tratate in perioade diferite.


Stadializarea FIGO se bazeaza pe examinarea clinica atenta (examinarea sub anestezie este
de dorit, dar nu este obligatorie). Regulile pentru stadializarea clinica statuteaza ca necesare:
inspectia, palparea, colposcopia, curetaj bioptic endocervical, histeroscopia, cistoscopia,
proctoscopia, urografia intravenoasa si examinarea radiologica a plamanului si scheletului. Invazia
rectului si a vezicii urinare trebuie confirmata prin biopsie. Edemul bulos sau celulele maligne in
citologia lichidului de spalare al vezicii urinare nu sunt suficiente pentru a diagnostica invazia
vezicii. Examenele paraclinice ca limfangiografia, laparoscopia, CT si MRI sunt importante pentru
planul de tratament, dar datorita faptului ca acestea nu sunt intotdeauna posibil de efectuat si ca
rezultatele lor sunt variabile, acestea nu sunt de baza pentru stadializarea clinica FIGO.
FIGO statuteaza ca stadializarea trebuie efectuata inaintea oricarui tratament si ca odata
efectuata stadializarea aceasta nu mai poate fi schimbata. Atunci cand exista dubii asupra stadiului,
acesta trebuie atribuit stadiului celui mai putin avansat (mai mic). Stadializarea FIGO statueaza ca
fixarea parametrelor prin indurarea redusa la peretele pelvin, dar nu nodulara, trebuie atribuita ST.
IIB si un caz poate fi clasificat ca ST. III, numai daca parametrul este nodular sau crestrerea tumorii
prin ea insasi se extinde la peretele pelvin.
Sistemul de stadializare MD Anderson
A fost conceput in jurul anilor 1950 incluzand evaluari ale volumului tumoral. In acest
sistem, leziunile endocervicale voluminoase bulky cu diametrul mai mare sau egal cu 6 cm, sunt
incluse in stadiul special IIB (IIB barrel), chiar si in situatia in care leziunea e limitata la col si
vaginul superior. Acest sistem reflecta importanta volumului tumoral prin diferentierea leziuniilor
stadiului IIB care invadeaza parametrul median sau lateral si prin separarea leziunii IIIB in leziuni
ce invadeaza unul sau ambii pereti pelvini. Doar aproximativ 5% din leziunile ST. III MD
Anderson pot intra in categoria IIIA FIGO. Desi marimea tumorii este corelata cu rata de
supravietuire intr-un studiu recent efectuat la Universitatea MD Anderson din Texas, legat de
stadiile FIGO I, IIA, si IIB pentru leziunile endocervicale (toate considerate ST.IIB MD Anderson)
nu a fost gasita nici o corelatie intre ST. FIGO si supravietuire. [3]
In ceea ce priveste supravietuirea pacientelor cu ST. IIIA si IIIB FIGO nu sunt supravietuiri
semnificative.
Sistemul de stadializare propus de American Joint Committee on Cancer
Este un sistem de stadializare patologica, care se refera la stadializarea pacientelor tratate
chirurgical, si nu poate fi utilizat pentru stadializarea unor paciente tratate prin alta metoda, ex
radioterapie. Acest sistem exclude posibilitatea de comparare a rezultatelor altor studii unde s-a
folosit stadializarea FIGO.
Incepand din 1970 s-au efectuat studii clinice care au incercat sa coreleze prin disectia
transperitoneala a ganglionilor afectati efectele radioterapiei si complicatiile acesteia asupra vezicii
urinare atunci cand se iradiaza pe campuri intinse. [4, 5] Recent a fost recomandata disectia
extraperitoneala, prin folosirea disectiei laparoscopice pentru a evalua stadiul ganglionilor
regionali, tehnica care reduce complicatiile la nivelul vezicii urinare cu 5%. Metoda reduce durata
spitalizarii, dar nu a determinat inca rata complicatiilor tratamentului radiologic ce urmeaza
laparoscopiei.
Desi indicatia stadializarii chirurgicale este controversata, posibilitatea extinderii campului
de iradiere pentru pacientele cu invazie ganglionara este discutata si agreata. Aceasta stadializare
este agreata si pentru pacientele cu ganglionii pelvini pozitivi radiologic, care au sanse mai mari
pentru metastazele oculte. Anumiti autori recomanda chiar biopsia prescalenica la pacientele cu
ganglionii paraaortici pozitivi sau cele cu recurenta centrala in vederea considerarii acestora pentru
exenteratia pelvina. Incidenta metastazelor supraclaviculare variaza intre 5-20% pentru pacientele

cu ganglioni limfatici paraaorici pozitivi.:


Sistemul de stadializare TNM al UICC
Intre anii 1943-1952 Pierre Denoix a eleborat una din primele clasificari TNM. In anul 1979
a fost elaborat sistemul de stadializare TNM de catre Uniunea Internationala Contra Cancerului
(UICC), care ulterior a suferit mai multe modificari.
Ultima editie a stadializarii TNM, editia a cincea aparuta in 1997, aduce putine modificari in
comparatie cu a patra editie.
In ceea ce privette modificarile facute de FIGO pentru cancerul de col uterin si vagin au fost
adoptate si de TNM in dorinta de pastra o clasificare identica.
De asemenea criteriile, notatiile si gruparea pe stadii sunt identice cu cele din clasificarea
publicata de American Joint Committee on Cancer, in dorinta de a reflecta eforturile comune de
colaborare facute de toate comitetele nationale TNM pentru a reflecta aceiasi realitate.
Sistemul de clasificare TNM este un sistem dual care expune o clasifiacare clinica
(preterapeutica) si una patologica (histopatologica postchirurgicala), fiecare dintre cele doua
metode bazandu-se pe reguli diferite de clasificare.
Clasificarea clinica sau preterapeutica, notata cu cTNM, se bazeaza pe rezultatele obtinute
inaintea tratamentului si a urmatoarelor examinari: fizice, imagistice, endoscopie, biopsie, explorare
chirurgicala si alte examinari clinice relevante.
Clasificarea patologica (clasificarea histopatologica postchirurgicala), notata pTNM, se
bazeaza pe rezultatele obtinute inaintea tratamentului, suplimentate sau modificate de alte rezulate
obtinute din examinarea chirurgicala sau patologica. Evaluarea patologica a tumorii primare (pT)
presupune rezectia tumorii primare sau o biopsie adecvata pentru a evalua categoria cea mai inalta
de pT. Evaluarea patologica a ganglionilor limfatici regionali (pN) presupune indepartarea
ganglionilor adecvati, absenta metastazelor in ganglionii limfatici regionali (pNo) si evaluarea lor
patologica pentru a determina categoria cea mai inalta de pN. Evaluarea patologica a metastazelor
la distanta (pM) presupune o examinare microscopica.
Faptul ca stadializarea TNM a fost acceptata de Federatia Internationala de Ginecologie si
Obstretica (FIGO) si categoriile de TNM au fost definite astfel ca ele sa corespunda stadililor
FIGO, iar anumite amendamente au fost realizte in colaborare cu FIGO, a permis ca aceasta sa fie
utilizata de peste 50 ani, iar in prezent sa aiba aprobarea FIGO, UICC si a comitetelor nationale
TNM, inclusiv AJCC.
In stadializarea cancerului colului uterin (ICDO - C53) definirea categoriei T si M
corespund stadializarii FIGO. Ambele sisteme sunt incluse pentru comparatie.
Regulile de clasificare se aplica numai carcinoamelor, care histopatologic trebuie sa
confirme boala.
Procedurile pentru clasificare TNM sunt:
- categoria T- examen fizic, cistoscopia (care nu este necesara pentru categoria TIS) si
imagistic, inclusiv urografia
- categoria N examen fizic si imagistic, inclusiv urografia si limfografia
- categoria M examen fizic si imagistic
Subdiviziunile anatomice:

1. Endocervix (C53.0)
2. Exocervix (C53.0)

Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici:


Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern,
obturator), iliac comun si extern, presacral, laterosacral.

Clasificarea TNM [8]


T = tumora primara
Categoria T S t a d i u Descriere
FIGO
Tx
Tumora primara nu poate fi evaluata
T0
Tis
T1
T1a

0
I
IA

Nu se evidentieaza tumora primara


Carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
Carcinom cervical limitat la uter (extensia la corp nu se considera)
Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate leziunile
vizibile microscopic, chiar cu invazie superficiala, sunt T1b/ st.IB
T1ai
IA1
Invazie stromala nu mai mare de 3 mm in adancime si 7 mm sau mai
putin in intindere orizontala
T1a2
IA2
Invazie stromala mai mare de 3 mm si nu mai mare de 5 mm cu intindere
orizontala de 7 mm sau mai mica.
Nota: Invazia in adancime nu trebuie sa fie mai mare de 5 mm luata de la baza epiteliului, fie de
suprafata sau glandular. Adancimea invaziei este definita prin masurarea tumorii de la joctiunea
epitelial-stromala cea mai apropiata la cel mai adanc punct al invaziei; invazia (afectarea spatiilor
vasculare venoase sau limfatice nu schimba clasificarea)
T1b
IB
Leziune clinica vizibila la nivelul colului uterin sau leziune microscopica
> T1a2/IA2
T1b1
IB1
Leziune clinica vizibila de 4 cm sau mai mica in diametrul cel mai mare
T1b2
IB2
Leziune clinica vizibila mai mare de 4 cm in diametrul cel mai mare
T2
II
Tumora ce se intinde dincolo de uter, dar nu la peretele pelvin sau nu
coboara la 1/3 inferioara a vaginului
T2a
IIA
Fara invazia parametrelor
T2b
IIB
Cu invazia parametrelor
T3
III
Tumora extinsa la pertele pelvin si/sau cuprinde 1/3 inferioara a vaginului
si/sau cauza de hidronefroza sau rinichi nefunctional
T3a
IIIA
Tumora ce invadeaza 1/3 inferioara a vaginului fara extensie a peretelui
pelvin
T3b
IIIB
Tumora extinsa la peretele pelvin si/sau cauza de hidronefroza sau rinichi
nonfunctional
Tb
IVA
Tumora ce invadeaza mucoasa vezicii sau a rectului si/sau e extinsa
dincolo de pelvis
NOTA: prezenta edemului bulos nu este suficienta pentru a clasifica o tumora ca T4
M1
IV
Metastaza la distanta
N = ganglioni limfatici regionali
Nx
N0
N1

Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluati


Fara metastaze in ganglionii limfatici regionali
Mestataze in ganglionii limfatici regionali
M = metastaze la distanta

Mx
M0

Metastazele la distanta nu pot fi evaluate


Fara metastaze la distanta

Mi
Metastaze la distanta
Conotatii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici = LYM, piele
= SKY, altele = OTH, maduva osoasa = MAR, pleura = PLE, peritoneu = PER, glande suprarenale
= ADR
pTNM = clasificare patologica
Categoriile pT, pN si pM corespund categoriilor T,N si M.
PN0 examinarea histologica a limfadenectomiei pelvine include in mod ordinar 10 sau mai multi
ganglioni
G = grading-ul HP
Gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
Grad bine diferentiat
Grad moderat diferentiat
Grad slab diferentiat
Grad nediferentiat

Gx
G1
G2
G3
G4

Gruparea stadiala
Stadiul 0

Tis

N0

M0

Stadiul IA

T1a

N0

M0

Stadiul IA1

T1a1

N0

M0

Stadiul IA2

T1a2

N0

M0

Stadiul IB

T1b

N0

M0

Stadiul IB1

T1b1

N0

M0

Stadiul IB2

T1b2

N0

M0

Stadiul IIA

T2a

N0

M0

Stadiul IIB

T2b

N0

M0

Stadiul IIIA

T3a

N0

TESTUL
PAPANICOLAU
CERVICO-VAGINALA

CITOLOGIA

EXFOLIATIVA

TESTUL PAPANICOLAU - CITOLOGIA EXFOLIATIVA CERVICO-VAGINALA


Depistarea precoce a cancerelor genitale la femeie Metodele de diagnostic morfologic s-au impus n
depistarea si diagnosticul cancerului genital feminin datorita capacitatii lor de a semnala precoce
prezenta neoplaziei, chiar n absenta unor date clinice concludente. Victor Babes si Constantin
Daniel comunica n 1928, la Societatea de Ginecologie din Bucuresti, lucrarea "Posibilitatea
diagnosticarii cancerului de col uterin prin frotiuri", semnand astfel actul de nastere al examenului

citologic, care va fi nsa lansat n practica curenta abia n 1943 de catre Papanicolau si Traut. Acestia
au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor. Potrivit
schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta n cinci
clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal: CLASA CELULARITATEA
FROTIULUI PAPANICOLAU CLASA I Celule normale CLASA II Celule cu modificari atipice
benigne (celule epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite, etc.)
CLASA III Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate (frotiu suspect) CLASA IV
Citologie puternic sugestiva pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne n numar redus)
CLASA V Citologie concludenta pentru malignitate (prezente celule maligne n placarde).
Prin urmare, unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea
diagnosticului de malignitate. Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor
caracteristici celulare (n marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de
tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia
severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie). In procesul de carcinogeneza
ct si n evolutia ulterioara a bolii canceroase au fost depistate o serie de stadii succesive, punndu-se
problema daca nu cumva este posibil ca naintea neoplaziei sa apara anumite leziuni precursoare,
diagnosticabile prin mijloace paraclinice. In vederea ntelegerii secventei leziunilor, trebuie
precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot apare la nivelul colului
uterin: hiperplazia reactiva apare in urma unor conditii iritative; intregul epiteliu este ngrosat,
frecvent apare hiperkeratoza si parakeratoza, fara anomalii citologice; hiperplazia celulelor bazale:
celulele stratului bazal sunt hiperactive si formeaza o zona care este bine demarcata de stratul
intermediar; celulele bazale sunt dispuse n unghi drept fata de suprafata; proliferarea si hiperplazia
celulelor de rezerva situate ntre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical si membrana bazala,
se pot instala pe suprafata cervixului, ca n eroziune sau n jurul glandelor endocervicale. In stadiile
initiale, proliferarea se traduce prin unul sau doua rnduri de celule poliedrice sau cuboidale cu
citoplasma slab bazofila, discret vacuolizata, cu nuclei ovali si cromatina fina; n stadiile tardive,
numarul celulelor de rezerva sporeste si apar mai mult de trei rnduri. Pentru a defini aceasta situatie
se foloseste termenul de hiperplazie.
Metaplazia: termen prin care se ntelege schimbarea de forma. Metaplazia se ntlneste ca
transformare a unui tesut bine diferentiat, adult, de un anumit tip, ntr-un alt tip de tesut bine
diferentiat, ca raspuns al unor situatii normale. Fenomenul trebuie diferentiat de heterotropia de
dezvoltare sau heteroplazia, in care tesutul normal este generat n urma unei erori de diferentiere.
Metaplazia pavimentoasa este frecventa la nivelul colului uterin; n aceasta forma, epiteliul cilindric
este nlocuit cu epiteliu pavimentos. Metaplazia pavimentoasa este o continuare a hiperplaziei
celulelor de rezerva, cu maturatia nucleilor si diferentierea citoplasmei; se pot forma punti
intercelulare si n timp ce elementele celulare profunde se orienteaza n unghi drept fata de
membrana bazala, cele superioare se orienteaza n paralel cu suprafata. Metaplazia pavimentoasa se
poate prezenta sub doua forme: incompleta - peste celulele de rezerva hiperplaziate, dispuse pe mai
multe straturi, se gasesc celule cilindrice dispuse in strat continuu sau discontinuu; completa epiteliul cilindric este nlocuit printr-un epiteliu pavimentos. Noul epiteliu formeaza placi neregulate
de celule scuamoase, cu stratificare incompleta. Formarea epiteliului metaplazic ncepe initial sub un
strat celular columnar. Exista opinii cu privire la originea celulelor predecesoare. Una din teorii are
n vedere o celula de rezerva subcilindrica, bipotentiala, care completeaza stratul celular columnar
(cilindric), dar este si capabila de o diferentiere scuamoasa n conditiile stimularii ei. O teorie mai
noua se refera la o celula stromala migratoare, care traverseaza membrana bazala si care va fi
considerata ca un raspuns fiziologic normal la schimbarile inconjuratoare. Este totusi mai putin
stabila dect epiteliul scuamos si poate deveni locul neoplaziei. Ectropionul cervical acoperit cu
epiteliu scuamos columnar si metaplazic poate fi considerat zona de transformare. Asa cum s-a

aratat anterior, rezultatul frotiului cito-diagnostic anticipeaza diagnosticul anatomopatologic.


Displazia este o anomalie dobndita a epiteliului malpighian, cu cresterea numarului de celule de tip
bazal. Perturbari mai mult sau mai putin grave ale diferentierii celulare si ale maturarii se asociaza
cu atipii nucleare mai mult sau mai putin marcate. Aceste anomalii celulare si arhitecturale se
produc n tesuturile adulte, n faza de reparare.
Termenul de displazie a fost creat pentru a descrie leziunile observate mai ales la nivelul colului
uterin. Ele pot fi multa vreme reversibile, dar sunt potential maligne, descriindu-se mai multe grade
de displazie, de la 1 la 3. Distinctia ntre formele de displazie si carcinomul in situ este, uneori,
foarte dificila. Numeroase lucrari clinice si experimentale au aratat continuitatea ntre displazie si
carcinom. De aceea Richart propune termenul general de neoplazie cervicala intraepiteliala, CIN cervical intraepithelial neoplasia. Displazia usoara (CIN I) se caracterizeaza prin anomalii
celulare, localizate n 1/3 profunda a epiteliului. Stratificarea celulara este pastrata si exista mitoze
tipice la acest nivel, relativ frecvent. Displazia moderata (CIN II) intereseaza 2/3 din grosimea
epiteliului. Se pot pune n evidenta mitoze tipice si rar atipice. Stratificarea se mentine la suprafata.
Displazia severa (CIN III) - modificarile celulare si de dispunere afecteaza toata grosimea
epiteliului. De multe ori, acest stadiu este confundat cu carcinomul in situ. Polaritatea celulara este
absenta, celulele fiind dispuse dezordonat. Nucleii sunt hipercromi, mari, cu numeroase mitoze
tipice si atipice. Citoplasma este bazofila, fiind, in general, redusa cantitativ. In straturile
superficiale se remarca, alaturi de celule asemanatoare celulelor din profunzime, celule cu maturare
bizara, prezentnd un marcat asincronism nucleo-citoplasmatic. Mitozele sunt prezente si n celulele
dispuse n stratul superficial. Toate aceste anomalii morfologice descrise anterior au un
corespondent n clasificarea Papanicolau, astfel: OMS RICHART PAPANICOLAU Displazie
usoara CIN I Clasele II-III Displazie moderata CIN II Clasele III-IV Displazie severa CIN III
Clasele IV-V In anul 1991 a fost propusa clasificarea Bethesda care propune o terminologie a
citologiei cervico-vaginale mult mai detaliata: Descrierea modificarilor benigne (infectii cu
trichomonas, fungi, virusuri); Descrierea modificarilor reactive asociate cu inflamatia, atrofia,
iradierea, DIV; Modificari anormale ale celulelor epiteliale: ASCUS- celule scuamoase atipice;
LSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu grad redus; HSIL- leziune intraepiteliala scuamoasa cu
grad inalt. Alte neoplasme. Corespondenta ntre acest sistem si descrierile anterioare este
urmatoarea: LSIL- analog cu CIN I si modificarile celulare asociate cu HPV; HSIL - analog cu
CIN II si CIN III. Toate aceste aspecte fac din examenul citologic o metoda simpla, expediativa,
ieftina, fiabila si un excelent mijloc de diagnostic al formrlor incipiente ale CCU, avnd nu numai o
ridicata valoare intrinseca, dar fiind n acelasi timp un admirabil adjuvant al celorlalte mijloace de
diagnostic prezumptiv si ndeosebi al colposcopiei. Totusi, certitudinea diagnostica este realizata
exclusiv de catre examenul histopatologic, ceea ce reclama efectuarea unei biopsii tintite
colposcopic.

5.Patologia sarcinii.
Toxemia de sarcina
Se ntlneste la aproximativ 6% din femeile gravide, mai ales n ultimul trimestru de sarcina.
Se manifesta prin edeme, proteinurie si hipertensiune, fiind mai frecventa la primipare. Uneori,
nainte de nastere sau n cursul nasterii se instaleaza o stare de somnolenta ducnd la coma si
convulsii numita eclampsie, care este de multe ori fatala.
n explicarea patogenezei se acorda importanta hipertensiunii, fenomenului de coagulare
intravasculara diseminata si a unei reactii imune a mamei mpotriva fatului. n ce priveste
hipertensiunea, gravida normala prezinta rezistenta la efectele vasoconstrictive si hipertensive ale
angiotensinei, datorita prostaglandinei E produsa de patul vascular uteroplacentar. Aceasta
secretie apare redusa la gravidele cu toxemie. Cauza acestei deficiente ar fi ischemia placentara

determinata de leziuni ale arterelor spiralate uterine sub forma de necroza fibrinoida si acumulare
de macrofage spumoase, asa numita ateroza acuta. ntruct aceste leziuni sunt similare celor
ntlnite n arterele unor organe transplantate interesate de o reactie de respingere, ele sunt foarte
probabil urmarea unei reactii imune mama contra fat, responsabila si de leziunile glomerulare
manifestate prin proteinurie si edeme. n ce priveste declansarea fenomenului de coagulare
intravasculara diseminata care determina aparitia eclampsiei, pe lnga alte cauze (deslipirea
prematura de placenta, secretie crescuta, substante tromboplastice) poate sa joace rol si
accentuarea reactiei imune mama contra fat.
n ce priveste modificarile anatomo-patologice ele predomina n rinichi: n glomeruli,
celulele endoteliale apar intumescente si se observa depozite amorfe dense pe partea endoteliala a
membranei bazale, ca si o hiperplazie a celulelor mezangiale ca n glomerulonefrozele
membranoproliferative. n formele grave se constata trombi de fibrina n capilarele glomerulare si
corticale putnd duce uneori la necroza difuza bilaterala a corticalei. n ficat se observa tromboze
ale capilarelor sinusoide asociate cu focare hemoragice. n creier trombozele capilare determina
multiple focare de necroza hemoragica. Astel de focare se ntlnesc si n miocard sau n hipofiza,
putnd duce n ultimul organ la necroza hemoragica masiva tip Sheehan. Placenta prezinta un
proces de mbatrnire precoce: atrofia epiteliului vilozitatilor coriale, moderata n ultimul
trimestru al sarcinii normale este foarte extinsa n toxemie ducnd la aspectul de vilozitati golase
lipsite partial de epiteliu. Fibroza structurilor vasculare este de asemenea mai pronuntata cu
prezenta de tromboza si infarcte extinse ale placentei.
Diagnosticul timpuriu al toxemiei de sarcina este o obligatie majora a medicului practician,
aplicarea unui tratament igienodietetic si medicamentos putnd preveni complicatiile grave din
timpul nasterii.
Bolile placentei
Inflamatiile placentei, placentitele si ale membranelor fetale, corioamnionitele, pot fi
urmarea unor infectii ascendente pe cale vaginala sau a unei diseminari hematogene. Lichidul
amniotic poate deveni tulbure sau purulent, vilozitatile coriale sunt congestionate, putnd prezenta
fenomene de supuratie, tromboza si necroza care duc la avort. Aceste infectii sunt produse n
special de stafilococi, streptococi, bacili coli, bacili piocianici, uneori anaerobi. Listeria
monocitogenes, mic bacil Gram - pozitiv difteromorf poate produce o placentita grava caracterizata
prin aparitia de numeroase microabcese cu polinucleare si monocite. Noul nascut prezinta de
asemenea microabcese n ficat, plamni, suprarenale, splina (granulomatoza septica infantila).
Placentita este urmarea unei endometrite cronice asimptomatice cu acest microb.
Alteori, infectia placentara este de natura virala, parazitara (toxoplasma) sau cu micoplasme.
Aceste organisme pot fi puse n evidenta cnd se cauta cu atentie n placenta inflamata n cazuri de
avort fara cauza bine definita.
Rar se ntlnesc placente tuberculoase, cu aspect miliar sau sifilitice, mult mai frecvente nainte.
Anomaliile structurale si de implantare ale placentei sunt multiple. Prezenta unei
formatiuni inelare hialinizate ntre periferia placentei si insertia cordonului constituie placenta
circumvalata sau marginata, de multe ori fara semnificatie patologica, uneori cauza a mici
hemoragii. O placenta subtire expusa rupturilor si hemoragiilor se numeste placenta
membranoasa, n aceste cazuri vilozitatile persistnd de obicei pe ntreaga suprafata a
membranelor fetale. Insertia placentei n grosimea miometrului superficial (placenta accreta), n
miometrul profund (placenta increta) sau traversarea peretelui uterin pna la seroasa (placenta
percreta) face imposibila desprinderea placentei la nastere si impune interventia chirurgului.
Insertia placentei pe suprafata orificiului intern al canalului cervical constituie placenta praevia.
Placenta poate fi multipla n cazul sarcinilor gemelare, inclusiv uneori n cazul monozigotilor.
Avortul spontan
Avortul spontan este eliminarea produsului de conceptie n primele 6 luni de sarcina, de

obicei n primele 3 luni, n urma unor deficiente ale organismului embrionar sau fetal. Moartea
embrionului poate fi produsa de defecte genetice ( de multe ori se ntlnesc anomalii
cromozomiale). Pot exista si deficiente materne cum sunt leziunile inflamatoare ale endometrului
care nu permit o buna cuibarire a oului, anomalii structurale ale uterului, eventual interventia unui
traumatism.
Uneori produsul de conceptie mort ramne n uter (avort retinut) putndu-se calcifica
(litopedion) sau dimpotriva atrofiindu-se (fat papiraceu). n alte cazuri fatul sufera o liza totala n
timp ce placenta este interesata de un proces de degenerescenta hidropica care o transforma ntr-o
masa de vezicule pline cu lichid, semannd cu un ciorchine de struguri (mola hidatiforma).
Sarcina ectopica
Sarcina ectopica sau extrauterina este implantarea oului n afara cavitatii uterine.
Fenomenul se ntlneste la 100 - 150 sarcini normale. n marea majoritate a cazurilor (85%), acest
lucru se ntmpla n trompe, n special n portiunea ampulara, dar si n pavilion, portiunea istmica
sau chiar n portiunea uterina sau interstitiala a trompei (sarcina interstitiala). Lipsa de migrare a
oului n uter si cuibarirea sa ectopica se datoreste de cele mai multe ori unor procese inflamatoare
cronice ale mucoasei tubare, mai rar prezentei unei tumori uterine (leiomiofibrom). Destinderea
trompei prin progresul sarcinii duce la ruperea sa cu hemosalpinge si, uneori, expulzarea
embrionului n cavitatea abdominala (avort tubar). Ruperea trompei si hemoragia consecutiva este
urmata de cele mai multe ori de soc si necesita interventie chirurgicala de urgenta. n alte cazuri
embrionul moare si sufera diferite procese degenerative. ntruct n aproape jumatate din cazuri
endometrul prezinta modificari n sens decidual, examenul microscopic al unei biopsii endometriale
poate confirma suspiciunea de sarcina tubara.
Mai rar, oul se poate cuibari n ovare, cavitatea abdominala sau n ligamentele largi. Se
presupune ca cel puti unele sarcini ovariene ar fi urmarea fertilizarii ovulului n folicul imediat dupa
ruptura acestuia. Sarcina abdominala este mai rar primara, cnd oul se cuibareste de la nceput n
abdomen si mai frecvent secundara, urmare a unui avort tubar. Cuibarirea n ligamentele largi este
de asemenea secundara unui avort tubar. Ca si n trompa, n aceste localizari neobisnuite, oul si
continua un timp dezvoltarea, formndu-si nvelisurile si chiar placenta. Dupa un timp apar o serie
de tulburari circulatoare care duc la moarte.
Tumorile placentei
Din structurile placentei pot pleca proliferari semannd cu tumorile sau chiar chiar
adevarate tumori maligne. Importanta lor consta n frecventa lor, mola hidatiforma survenind la
1000-2000 de nasteri sau chiar mai des, dupa cum o supraveghere atenta poate depista persistenta
leziunilor care chiar daca sunt maligne se vindeca n majoritatea cazurilor prin chimioterapie.
Mola hidatiforma consta n intumescenta edematoasa a vilozitatilor coriale insotita uneori
de hiperplazia epiteliului trofoblastic. Modificarea se produce mai frecvent n lunile a IV-a sau a
V-a, mai des peste 40 de ani si este de 10 ori mai frecventa n unele tari din Extremul Orient. Se
traduc prin metroragii si prezenta unui uter mai voluminos dect vrsta sarcinii. Uneori se elimina
veziculele.
Se prezinta sub doua forme. n forma completa cele mai multe vilozitati sunt transformate
hidropic si se ntlneste curent hiperplazia trofoblastului dar nu se pun n evidenta tesuturi
embrionare. Boala apare ca urmare a fertilizarii unor ovule care si-au pierdut proprii cromozomi.
Cele mai multe vilozitati se transforma n vezicule care realizeaza aspectul caracteristic de
ciorchine de struguri. Uneori ambele straturi de la suprafata veziculelor sunt hiperplaziate. Nu
exista nsa un raport strict ntre acest fenomen si evolutia ulterioara spre malignizare. n forma
partiala distrofia hidropica intereseaza numai o parte din vilozitati; hiperplazia trofoblastica este
minima sau lipseste si se pun n evidenta tesuturi. De data acesta s-a produs fertilizarea ovulului
de catre spermatozoizi si embrionul se dezvolta n timp de cteva saptamni. Importanta
diferentierii celor doua forme consta n faptul ca n ultima evolutie spre transformare maligna este
exceptionala. 10% din mole evolueaza spre o forma invaziva n timp ce 2.5% pot genera un

coriocarcinom.
Mola invaziva sau corioadenomul destructiv penetreaza, distruge si chiar traverseaza
miometrul invadnd cavitatea peritoneala dar nu produce metastaze vizibile (se pot produce
diseminari pulmonare si chiar cerebrale care nsa involueaza). Microscopic este greu de diferentiat
att de mola obisnuita (trofoblastul este de obicei mai exuberant), ct si de coriocarcinom, asa ca
este indicata ndepartarea uterului. O leziune ntructva asemanatoare este endometrita sincitiala
n care n grosimea endometrului se pun n evidenta fragmente de trofoblast n jurul carora se
produce o reactie inflamatorie. Se ntlneste n materialul obtinut printr-un raclaj al cavitatii
uterine dupa un avort sau o mola hidatiforma. n general nu prezinta tendinta de evolutie maligna.
Coriocarcinomul, tumoarea maligna cu structura trofoblastica apare n jumatate din cazuri
n legatura cu o mola hidratiforma, ntr-o patrime dupa un avort si numai n restul cazurilor dupa o
sarcina normala; exceptional poate sa apara si n lipsa unei sarcini. n general se ntlneste un caz
la 20000-30000 de nasteri, dar ca si mola, este mai frecvent n unele tari asiatice.
Cavitatea uterina este umpluta de o masa carnoasa, rosiatica-galbuie interesata de zone de
necroza si infiltratii hemoragice. Microscopic este constituita din structurile epiteliale ale
vilozitatilor, citotrofoblast si sincitiotrofoblast, prezentnd evidente atipii si mitoze numeroase ca
si aspecte de invazie limfatica si vasculara. Apar rapid metastaze pulmonare, vaginale cerebrale,
hepatice, renale. Prezenta si natura tumorii este confirmata printr-un nivel ridicat al
gonadotrofinelor n urina.
n unele cazuri, n urma unui proces extins de necroza, tumoarea poate disparea complet din
cavitatea uterina, continundu-si nsa evolutia la nivelul metastazelor. Alteori, ndepartarea
tumorii primitive duce la disparitia metastazelor. Exista si cazuri rare dar reale cnd dispare si
tumoarea primitiva si metastazele. Fenomenul este pus pe seama unei reactii imune energice a
organismului bolnav mpotriva tumorii maligne care provenind dintr-un alt organism, cel al fatului
prezinta importante deosebiri antigenice. Aceasta reactie imuna contribuie de asemenea la
rezultatele bune care se obtin n majoritatea cazurilor printr-un tratament cu citostatice.

6.Patologia trompei
Inflamatiile trompei.
Salpingitele acute sunt catarale sau purulente, urmare a infectiei cu germeni ca
stafilococi, streptococi, gonococi, bacili coli. Infectia se transmite de obicei de la cavitatea uterina,
infectata n urma unui avort sau a unei nasteri incorect asistata. Salpingitele supurate se pot
transmite mai departe la ovare, producndu-se salpingo-ooforite sau anexite. Acumularea
puroiului n salpinge cu transformarea sa ntr-o punga de puroi n forma de retorta poarta numele de
piosalpinge. Cnd si ovarul este nglobat n acest proces, desi este mai putin interesat, se vorbeste
de abces-tuboovarian. Se ntlneste si infiltratia flegmonoasa a trompelor.
Infectia se transmite la peritoneul pelvian aparnd asa numita boala inflamatoare pelviana
sau pelviperitonita; de obicei se constata o supuratie limitata cu acumularea exudatului n fundul
de sac al lui Douglas. Resorbtia puroiului si nlocuirea sa cu o secretie seromucoasa duce la
aspectul numit hidrosalpinge, care poate fi si urmarea unei salpingite mai usoare catarale.
Salpingitele adevarate nu trebuie confundate cu micile infiltrate inflamatoare si edemul observat n
peretele trompei n legatura cu ciclul menstrual, pentru care unii folosesc termenul impropriu de
salpingita fiziologica.
Salpingitele cronice, urmare a celor acute, se traduc prin ngrosarea peretelui trompei care
este infiltrat cu noduli si interesat de un proces de fibroza. n formele hipertrofice, salpingele apare
deformat de o serie de nodozitati (salpingita nodulara); obstructia canalului duce la aparitia de
cavitati chistice pline de mucus sau puroi (salpingita chistica). n alte cazuri organul capata un
caracter atrofic. Salpingitele cronice sunt o cauza importanta a sterilitatii, sarcinii ectopice,

pelviperitonitelor.
Trompa reprezinta localizarea predilecta a tuberculozei n organele genitale feminine.
Infectia vine pe cale hematogena de la un alt focar din organism si de aici se poate raspndi la
endometru sau ovare.
Tumorile trompei sunt rare. Dintre cele benigne, se ntlnesc tumori adenomatoide,
noduli de tesut conjunctiv continnd insule epiteliale, uneori formnd cavitati chistice; sunt resturi
ale canalelor Wolff. Se observa si leiomiofibroame. Tumoarea maligna, carcinomul este att de
rara nct diagnosticul sau se face numai prin cautarea atenta si excluderea punctului de plecare a
unor metastaze. Prezinta structura microscopica adenocarcinomatoasa, uneori aspectul clar al
celulelor sugernd o origine mezonefriala.
Bolile ovarului
Patologia ovariana este dominata de problema chisturilor si tumorilor
Chisturile ovariene
Sunt cavitati dilatate prezentnd aspecte macroscopice si microscopice diferite n functie de
natura structurii interesate. Cele mai frecvente sunt chisturile foliculare care provin din foliculii
ovarieni maturi care nu s-au rupt sau al caror perete rupt s-a nchis imediat dupa ovulatie. Pot fi
unice, dar mai des sunt multiple, cu dimensiuni de 1 - 1,5 cm diametru, continnd un lichid clar
seros si fiind delimitate de o membrana neteda, lucioasa, cenusie. De cele mai multe ori sunt situate
la suprafata ovarului, n zona corticala. La microscop, n peretele chistului se poate recunoaste
structura celulelor din stratul granulos al foliculului, care cu timpul se atrofiaza sub presiunea
lichidului care se acumuleaza n cavitatea chistica. Cnd atrofia este completa, nu se mai produce
lichid si cresterea n volum a chistului nceteaza. n ovarele bolnavilor cu hiperplazie chistica a
endometrului se ntlnesc de obicei chisturi foliculare multiple.
Chisturile luteinice apar de asemenea n urma nchiderii foliculului rupt naintea eliminarii
lichidului folicular. Corpul galben nu mai sufera obisnuita involutie fibroasa si apar cavitati rotunde
de 2 - 3 cm diametru delimitate de celule caracteristice acestei structuri. Sunt mai rare dect
chisturile foliculare.
Chisturile de epiteliu superficial provin din incluzii ale epiteliului superficial (incluziile
lui Walthard), sunt mici superficiale, delimitate de un epiteliu cubic. Nu trebuie confundate cu
metastaze de adenocarcinom. Pot genera tumori.
Chisturile endometriale provin din insule de endometrioza formate din glande dilatate
chistic; se recunoaste caracterul glandelor endometriale si prezenta stromei.
Ovarul Stein - Loventhal se ntlneste la adolescente si femei tinere cu semne de
insuficienta ovariana (obezitate, hirsutism, tulburari menstruale mergnd pna la amenoree,
fertilitate redusa sau sterilitate). Ovarele, de obicei marite n volum, contin numeroase chisturi
foliculare evidente sub capsula ovariana ngrosata de unde si numele bolii de ovar mare alb sau
fibroza corticala a ovarului. S-a pus pe seama acestei ngrosari a stratului extern al corticalei
ovariene imposibilitatea ruperii foliculilor si a ovulatiei. Boala se ntlneste nsa si n lipsa acestei
ngrosari, uneori producndu-se ovulatia. De aici concluzia ca este vorba de o deficienta ereditara n
maturarea hormonilor ovarieni, avnd uneori expresie cromosomiala.
Tumorile ovarului
Importanta tumorilor ovariene consta n faptul ca desi cancerele ovariene sunt mai putin
frecvente dect cele uterine (4% din tumorile maligne ale femeii), dificultatea recunoasterii lor
ntr-o faza terapeutica utila detemina faptul ca ele produc mai multe decese dect cancerele
uterine. n majoritatea lor (80%), tumorile ovariene sunt nsa benigne si apar la femei ntre 20 si
45 de ani , n timp ce cele maligne apar peste aceasta vrsta. Factorii predispozanti sunt mai putin
evidenti dect n alte localizari. Tumorile ovariene apar nsa mai frecvent la nulipare sau femei cu
putini copii si exista o evidenta predispozitie familiala, legata de multe ori de prezenta genei
BRCA1, care predispune si pentru cancer mamar. n 50% din tumorile ovariene este alterata gena

de supresie tumorala p53.


Clasificarea tumorilor ovariene este o problema complexa si dificila din cauza numeroaselor
forme de trecere ntre tumorile benigne si maligne, ntre cele chistice si solide, ntre cele
epiteliale, mezenchimatoase sau cu structura complexa. Din acest motiv cea mai practica
clasificare se face n functie de structurile ovariene din care provin diferitele tumori: epiteliul
superficial, tecile foliculului, celulele germinale si stroma ovarului.
Tumorile epiteliului superficial reprezinta pna la 80% din tumorile ovariene.
Predominanta tumorilor cu aceasta origine pare urmarea faptului ca acest epiteliu este inclus
frecvent n stroma ovariana, sub forma de incluzii sau chisturi, cu ocazia ruperii foliculilor ovarieni.
n majoritatea lor, peste 50% sunt tumori chistice, benigne, maligne sau intermediare, cu continut
seros sau mucinos.
Tumorile seroase reprezinta peste 40% din tumorile ovariene, se caracterizeaza prin
caracterul chistic si continutul seros. n functie de aspectul microscopic si comportarea lor se
mpart n forme benigne sau chistadenoame seroase (60%) si maligne sau chistadenocarcinoame
seroase (25%). Restul cazurilor (15%) se situeaza la limita dintre benignitate si malignitate fiind
susceptibile de recidiva si transformare maligna. Prin aceasta incidenta ele constituie 40% din
tumorile maligne ale ovarului. Survin ntre 20-65 de ani. Apar ca niste formatiuni sferice sau
ovale, nu rar bilaterale (25-65%) cu structura chistica multiloculara si continut seros. Cele benigne
prezinta o capsula neteda, lucioasa, cele maligne pot prezenta pe suprafata capsulei noduli si
vegetatii indicnd invazia. Microscopic, n formele benigne, cavitatile chistice sunt delimitate de
un epiteliu cilindric de multe ori ciliat, asemanator celui tubar; nucleii se gasesc n portiunea
mijlocie a celulelor, care sunt dispuse pe un singur strat dar pot forma prelungiri papilare. n
tesutul conjunctiv apar corpusculii calcari. n formele de trecere cilii ncep sa dispara, epiteliul se
stratifica, apar mitoze numeroase. n formele maligne apar placarde de celule atipice care
invadeaza tesutul conjunctiv nconjurator; n functie de importanta atipiilor se descriu 3 grade de
malignitate histologica. Metastazele se produc n primul rnd pe suprafata ovarului fiind asociate
cu ascita si evolutia lor este conditionata de aspectul microscopic. Formele de malignitate
exprimata sunt foarte invazive, produc mase tumorale voluminoase; formele mai putin maligne
cresc mai ncet si prezinta perioade de stagnare. Sunt frecvente interesarile pleurale pe cale
limfatica.
Tumorile mucinoase sunt mai rare (10% din cele ovariene) si sunt mai rar maligne (10%),
existnd si n aceste cazuri forme de trecere (10%). Apar la vrsta mijlocie find rare la femei
tinere sau dupa menopauza. Seamana microscopic cu tumorile seroase dar sunt mai mari si mai rar
bilaterale (5-20%), invazia capsulei fiind de asemenea rara. n cazuri neglijate pot ajunge la
greutati de pna la 25 de kg. Pe sectiune multiple cavitati sunt pline cu secretie mucoasa, filanta,
uneori colorata n brun de producerea hemoragiilor. Microscopic, formele benigne,
chistadenoamele mucoase sunt constituite din cavitati delimitate de celule nalte, cilindrice, cu
nuclei bazali continnd mucina. n formele maligne chistadenocarcinoame mucoase, apar
atipiile. S-a mentionat ca exista si forme de trecere. Formele maligne sau de trecere se
nsamnteaza pe suprafata peritoneului producnd aparitia de mase gelatinoase voluminoase
denumite pseudomixom peritoneal. Au n general o evolutie mai putin agresiva dect tumorile
seroase. Mai rar se intlnesc nsa si tumori mixte seromucinoase.
nrudit cu aceste tumori este adenofibromul chistic n care proliferarea epiteliala chistica,
seroasa sau mucinoasa, este asociata cu o importanta proliferare de tesut conjunctiv. De cele mai
multe ori tumoarea are o comportare benigna. Uneori secreta estrogeni.
Tumorile endometriale, constituind 20% din cancerele ovariene sunt n majoritatea lor
maligne, adenocarcinoame endometriale. Uneori provin evident din insule de endometrioza. n
o treime din cazuri sunt bilaterale. Prezinta aspectul microscopic al adenocarcinoamele
endometriale cu diferite grade de diferentiere. Formele cu celule clare sunt mai agresive. Uneori

sunt asociate cu aspecte de sarcom endometrial sau chiar de tumoare mezodermica mixta, dupa
cum pot sa fie concomitente unor adenocarcinoame de endometru.
Tumorile cu celule clare(6% din tumorile ovariene) se prezinta sub forma de carcinom cu
celule clare, asemanator carcinomului renal, ale carui metastaze le poate sugera. A fost numit si
mezonefrom. Prezinta o evolutie deosebit de agresiva.
Tumoarea Brenner, este o tumoare rara (2%) dar foarte caracteristica, avnd structura
solida si fiind formata din tesut conjunctiv si insule de epiteliu asemanator celui din caile urinare.
Se ntlneste la orice vrsta, incidenta maxima fiind ntre 40-70 de ani. De cele mai multe ori
unilateral si de mici dimensiuni 2-3 cm, rar mai mare, uneori are activitate hormonala. Are
comportare n general benigna, exceptional maligna.
Carcinoamele nediferentiate, n majoritatea lor bilaterale, constituind 10% din tumorile
ovariene; se caracterizeaza de asemenea prin comportarea lor agresiva.
Tumorile cordoanelor sexuale
Sunt tumori mai rare, cam 5% din tumorile ovariene, dar cu proprietati foarte particulare:
plecnd din tecile foliculului ovarian, de multe ori secreta hormoni sexuali feminini dar si
masculini sau de ambele tipuri, n functie de diferentierea celulelor neoplazice.
Tumorile cu celule granuloase sau tecale sunt constituite din structuri similare celor ce
formeaza invelisurile folicului ovarian (membrana granuloasa, teaca fibroasa). Sunt de obicei
unilaterale, pot apare la orice vrsta dar sunt mai frecvente dupa menopauza. Apar ca noduli de
10-20 cm diametru.
Tumoarea cu celule granuloase este formata din celule cubice sau poligonale formnd
placarde sau cordoane care uneori delimiteaza spatii rotunde caracteristice amintind foliculul,
numite spatii Call-Exner. Alteori are o structura difuza.
Teratoamele sunt formate din celule conjunctive asemanatoare celor din teaca externa a
foliculului, cu o citoplasma mai umflata, n care se pun n evidenta lipide. Uneori celulele
tumorale prezinta evidente fenomene de luteinizare, avnd o citoplasma vacuolata, clara (tecoame
luteinizate). n multe cazuri ambele tipuri de celule se intrica n proportii variate.
Importanta acestor tumori este dubla. Secretnd hormoni estrogeni pot fi cauza unei
pubertati precoce la fetite, a unor mastoze sau hiperplazii glandulochistice ale endometrului, a
unor cancere mamare sau endometriale. Dupa menopauza aparitia unor astfel de tumori poate
detemina hemoragii uterine cu aspect de menstruatie. 5-25% din aceste tumori pot avea o
comportare maligna. Formele cu predominanta celulelor tecale se malignizeaza exceptional. n
schimb, peste 40% din ele cnd depasesc un diametru de 6 cm produc ascita, asociata uneori cu
hidrotorace, realiznd sindromul Meigs.
Tumorile ce celule Sertoli-Leydig (androblastoame sau arrhenoblastoame) sunt tumori rare
aparute pe seama proliferarii unor celule asemanatoare celor din tubii seminiferi sau glanda
interstitiala a testiculului. Survin la orice vrsta, mai frecvent ntre 10-30 de ani. De obicei produc
masculinizare sau cel putin defeminizare; mai rar au un efect estrogenic. Probabil provin din
devierea masculina a unor insule de cordoane sexuale n conditiile unui dezechilibru hormonal. De
cele mai multe ori unilaterale seamana macroscopic cu tumorile analoage feminizante. Histologic
prezinta forme diferentiate cu aspect de adenom tubular sau de celule interstitiale, forme cu grad
intermediar de diferentiere si forme nediferentiate cu aspect sarcomatos. Peste 5% din aceste
tumori pot prezenta o evolutie maligna.
Ginadroblastomul este o tumoare foarte rara, compusa microscopic din structuri de
tumoare de granuloasa ct si de androblastom.
Tumorile cu celule germinale

Tumorile cu celule germinale constituie 15-20% din tumorile ovariene si sunt n


majoritatea lor benigne. Cele maligne apar cu predilectie la copii si femei tinere. Se clasifica n
teratoame mature sau benigne si imature sau maligne, existnd si forme speciale.
Teratoamele mature reprezinta marea majoritate a acestor tumori si se prezinta sub forma
chisturilor dermoide care apar la femei n perioada de activitate sexuala, n 10-15% din cazuri
fiind bilaterale. Apar ca si chisturi de obicei uniloculare umplute cu un material cremos ce contine
fire de par. Microscopic sunt delimitate de structuri epidermice cu glande anexe si folicului pilosi
dar si alte structuri, n special dinti, tesut cartilaginos, osos sau tiroidian. n 1% din cazuri se poate
produce transformarea maligna, de obicei un carcinom spinocelular, mai rar carcinom tiroidian
sau melanom. Mai rar exista forme benigne solide constituite din dierite tesuturi diferentiate, cum
ar fi cel tiroidian (guse ovariana) si ridicnd probleme de diagnostic diferential cu teratomul
imatur.
Teratoamele imature sunt constituite din structuri similare tesuturilor fetale sau
embrionare. Sunt tumori voluminoase, cu suprafata neteda, dar pe sectiune se observa zone de
necroza si hemoragii, uneori prezentnd consistenta cartilaginoasa sau chiar osoasa. Microscopic
se observa diferite variante de tesuturi incomplet diferentiate, inclusiv structuri nervoase. Se pot
stabili trei grade de diferentiere care conditioneaza evolutia.
Formele speciale sunt tumori rare, aparnd fie sub forma gusei ovariene, uneori asociata cu
fenomene de hipertiroidism, fie sub forma de carcinoid, asociat cu sindromul respectiv; cele doua
tumori pot apare concomitent.
Disgerminomul, reperezinta 1 % din tumorile ovariene, este considerat, ca si
corespondentul sau testicular, seminomul, ca provenind din celule germinale primordiale. Apare la
orice vrsta, cu frecventa maxima ntre 10 - 30 ani. n marea majoritate a cazurilor unilateral, mai
frecvent n ovarul stng, este o tumoare solida, de multe ori de dimensiuni importante, prezentnd
pe sectiune un aspect carnos si o culoare galbuie-cenusie. Microscopic consta din placarde de
celule mari, rotunde, cu citoplasma clara si nuclei rotunzi, separate prin travee conjunctive bogat
infiltrate cu limfocite. Are o comportare maligna dar este foarte radiosensibila.
Coriocarcinomul, identic ca aspect cu cel din cavitatea uterina, difera prin sensibilitatea
mai redusa la citostatice si lipsa tendintei la involutie spontana. Uneori poate fi combinat cu
disgerminomul.
Tumoarea de sac vitelin apare la fetite si femei tinere avnd o evolutie maligna.
Microscopic este caracteristica prezenta de structuri glomerulare constituite din vase tapetate de
celule germinale (corpusculi Schiller-Duval) ca si prezenta de picaturi hialine PAS pozitive
reprezentnd alpha-fetoproteina.
Alta data se ntlneste carcinomul embrionar, constituit din tesuturi epiteliale embrionare,
atipice, poliembriomul, format din corpusculi embrioizi, structuri amintind fazele primitive ale
embrionului si tumoarea mezodermica mixta care poate apare si n ovar.
Cnd tumoarea este constituita dintr-un amestec de structuri de origine germinala
(disgerminom) si de cordoane sexuale (celulele Sertoli sau granuloasa imatura) se numeste
gonadoblastom. n ciuda caracterului nediferentiat, exereza chirurgicala timpurie duce la
vindecare.
Alte tumori ovariene
Din tesutul conjunctiv al ovarului mai pot pleca fibroame sau fibrosarcoame, care
formeaza cam 10% din tumorile ovarului. Fibromul ovarian poate produce sindrom Meigs (tumoare
ovariana, ascita, hidrotorace). Tot din stroma ovariana pleaca tumoarea cu celule lipidice, de
culoare galbena, formata din celule mari cu citoplasma clara asemanatoare celulelor din hilul
ovarului sau celulelor Sertoli; are evolutie benigna, exceptional maligna, producnd uneori

virilizare.
Tumori secundare
Ovarul este frecvent sediul unor metastaze venite pe cale limfatica din organele pelviene sau
de la tubul digestiv. Sub numele de tumoare Krukenberg se descrie o tumoare voluminoasa de
obicei bilaterala a ovarului formata de cele mai multe ori de celule mucoase n inel cu pecete
reprezentnd metastaza unui carcinom gastric sau intestinal. Ovarele pot fi interesate si de limfoame
maligne sau leucemii.
Alte leziuni ovariene.
Inflamatiile ovarului, ooforitele sau ovaritele sunt urmarea transmiterii infectiei de la
trompe, inclusiv a infectiei tuberculoase. n cazurile de secretie crescuta de estrogeni se constata de
multe ori n portiunea corticala a ovarului o nmultire a celulelor conjunctive care apar mai umflate
si contin picaturi de grasime. Aceasta hiperplazie stromala corticala ar fi expresia hiperplaziei
unor celule secretoare de hormoni. Edemul masiv al ovarului ntlnit uneori la femei tinere nsotit
de dureri abdominale si semne de masculinizare ar fi urmarea unei torsiuni incomplete a organului.

8.Bolile glandei mamare


Deosebita importanta a patologiei mamare este subliniata de faptul ca un mare numar de
femei nu sunt constiente ca sufera de existenta unor tulburari care duc la constituirea mastozei
fibrochistice, cea mai frecventa boala a acestui organ. De asemenea, ntr-un numar important de
cazuri, mastoza fibrochistica poate duce la aparitia carcinomului mamar, cea mai frecventa forma
de tumoare maligna a sexului feminin. Din aceste cauze, leziunile mamare trebuie bine cunoscute
pentru a se putea preveni sau recunoaste aceasta boala grava ntr-un stadiu ct mai timpuriu.
Malformatii congenitale
Glande mamare si mameloane supranumerare pot sa apara uneori ca urmare a involutiei
incomplete a crestelor mamare care la embrion se ntind de la radacina membrelor superioare la cea
a membrelor inferioare si pe linia carora se dezvolta una sau mai multe perechi de mamele. Mai
frecvent se ntlnesc una sau doua perechi de glande supranumerare, de obicei cu localizare
abdominala (polimastie). Dezvoltarea unor mameloane supranumerare se numeste politelie.
esutul mamar accesor se ntlneste mai ales n axila. ntruct poate suferi modificari
chistice sau hipertrofii legate de graviditate sau lactatie, poate sugera hipertrofia ganglionilor
axilari. Natura leziunii se lamureste prin examen microscopic.
Retractia sau inversiunea mamelonului se ntlneste n cazul unor sni mari, pendulanti.
Nu trebuie confundata cu retractia produsa de un proces tumoral.
Inflamatii
Inflamatiile acute ale glandei mamare, mastitele acute, sunt de multe ori legate de
alaptare. Se ntlnesc forme seroase, cu tumefactia glandei si nrosirea tegumentelor. Formele
supurate, de obicei abcedate (abces mamar), mai rara flegmonoase. Sunt produse de stafilococi
sau streptococi; cedeaza la tratamentul cu antibiotice dar necesita uneori interventie chirurgicala.
n ce priveste mastitele cronice, uneori transmiterea infectiei tuberculoase de la plamni la
glanda mamara, prin intermediul unei carii costale, poate sa simuleze cancerul, dar natura bolii este
elucidata de examenul microscopic intraoperator. Foarte rar se mai ntlneste azi sifilisul, care
nainte producea leziuni n toate trei fazele sale (era caracteristic sifilomul primar pe mamelonul
unei doici care alapta un nou nascut sifilitic).
Lipogranulomul mamar este de obicei urmarea unui traumatism cu necroza tesutului
adipos, urmata de constituirea unui focar lipogranulomatos cu celule gigante care evolueaza spre
fibroza. Poate simula o leziune canceroasa.
Displaziile mamare
Reprezinta o parte importanta a patologiei mamare ntruct se ntlnesc frecvent si trebuie

diferentiate de cancerul mamar.


Hipertrofia glandelor mamare poate apare la diferite vrste ca urmare a faptului ca tesutul
mamar este excesiv de sensibil la cantitati normale de hormoni sau acesti hormoni sunt secretati n
cantitati excesive. O expresie a acestei hipertrofii sub actiune hormonala este hipertrofia tesutului
glandular asociata cu fenomene de secretie care se poate ntlni la nou nascuti de ambele sexe sub
actiunea hormonilor materni, fenomen fara semnificatie patologica. Hipertrofia snilor nainte de
pubertate poate fi expresia unei tumori ovariene secretante (tumoare de granuloasa, coriocarcinom),
dar si de hipofiza sau glanda suprarenala. La adolescente, dezvoltarea snilor poate fi urmata de
hipertrofia, uneori foarte importanta, a uneia sau a ambelor glande mamare, datorita probabil unei
suprasolicitari hormonale sau unei sensibilitati exagerate care poate interesa uneori un singur sn.
Nu prezinta inconveniente patologice, cu exceptia considerentelor estetice, care impun uneori
corectare chirurgicala.
Ectazia canalelor galactofore se ntlneste ntre 35 - 50 ani, caracterizndu-se prin
hiperplazia si dilatarea canalelor de la nivelul unui segment sau al mai multor segmente ale glandei.
n portiunile dilatate se acumuleaza secretie lactescenta (mastoza secretanta) putnd duce la
formarea de cavitati chistice sub presiune (galactocel). Ruperea peretilor chisturilor determina
reactii inflamatoare cu caracter lipogranulomatos, datorita continutului bogat n lipide al secretiei.
Cu timpul leziunile devin bogate n plasmocite, realizndu-se aspectul unei mastite plasmocitare.
Daca ectazia initiala apare la palpare ca noduli bine determinati, reactia inflamatoare confera
leziunii un caracter mai difuz si o anumita duritate, ridicnd suspiciunea unei leziuni neoplazice si
necesitnd ndepartarea chirurgicala si examen microscopic intraoperator. Cauza bolii ar fi
tulburarile de secretie a hormonilor ovarieni.
Adenoza sau hiperplazia epiteliala benigna se ntlneste ntre 35 - 45 ani, fiind de multe
ori unilaterala si interesnd sectoare limitate ale glandei. Apare frecvent n legatura cu o solicitare
hormonala exagerata. Se produce o hiperplazie circumscrisa sau mai difuza a glandelor asociata cu
dilatarea lor chistica si hiperplazia papilara a epiteliului, dar si o hiperplazie de tesut conjunctiv
interstitial care pna la urma comprima glandele, turtindu-le, dndu-le un aspect trabecular si
producnd forma numita adenoza sclerozanta. Boala este importanta n special pentru
diagnosticul diferential cu carcinomul: bilateralitatea leziunii, prezenta chisturilor si o anumita
sensibilitate permite un diagnostic clinic, dar n cazurile unilaterale, limitate, cu aparitia unor
placarde dure diagnosticul corect nu este asigurat dect de examenul microscopic, care si el este
foarte dificil intraoperator n unele cazuri. Nu rar, carcinomul poate apare ntr-un sn cu adenoza.
Mastoza fibrochistica
Este cea mai frecventa boala a snilor fiind responsabila de mai mult de jumatate de
interventiile chirugicale executate pe aceste glande: cel putin 10% din femei prezinta semnele
clinice evidente ale bolii, modificari microscopice caracteristice ntlnindu-se la alte 30% din
femeile care nu se plng de simptomele bolii. Boala apare ntre 20 si 40 de ani, incidenta crescnd
semnificativ nainte sau n timpul menopauzei; apare rar dupa acest eveniment.
Este urmarea unei tulburari hormonale: un exces de estrogeni, cum se ntmpla uneori si n
cazul unor tumori ovariene functonale sau o deficienta n progesteron, cum se ntmpla de
exemplu la femei cu cicluri anovulatorii. Utilizarea contraceptivelor diminueaza riscul bolii
fibrochistice, prin administrarea unei cantitati echilibrate de hormoni.
Hiperlazia si dilatarea canalelor galactofore din prima perioada a ciclului nu mai sufera
regresiunea obisnuita din cea de a doua perioada. Se produce o proliferare progresiva a canalelor
galactofore, care se dilata chistic, determinnd n jurul lor o proliferare de tesut conjunctiv.
Aceste modificari confera bolii caracterul sau fibrochistic. Leziunile au tendinta sa intereseze
ambii sni, putnd fi mai pronuntate ntr-o parte, sunt multiple, imprecis delimitate, cresc
progresiv n dimensiuni. Nu au duritatea leziunilor canceroase, dar diagnosticul corect, n cazuri
dificile, se poate face numai cu ajutorul unei radiografii mamare performante sau chiar numai prin
examen microscopic. Sunt caracteristice chisturile cu diametru mai mare de 3mm, cele mai mici

putndu-se ntlni si n structura unui sn normal.


Microscopic, n formele simple de boala, chisturile sunt delimitate de celule cubice, cu
tendinta de a deveni cilindrice, uneori multistratificate. n chisturile mari epiteliile pot apare turtite
sau chiar atrofice. Este caracteristica prezenta de celule nalte, cu citoplasma granulara, eozinofila
si nuclei mici, hipercromi, bazali, constituind metaplazia hidrosadenoida sau apocrina,. Aceste
zone pot prezenta proiectii papilare. n tesutul conjunctiv din jur se pot ntlni frecvent infiltrate
de inflamatie cronica, uneori urmarea evidenta a ruperii unor chisturi si revarsarii continutului n
acest tesut.
Fata de aceste forme simple, prezenta unei evidente hiperplazii epiteliale atrage atentia
asupra posibilitatii aparitiei unui carcinom. Desi existenta acestui fenomen nu implica evolutia
inexorabila a leziunilor spre transformare maligna, specialistul trebuie sa aprecieze importanta
acestui risc: cu ct este mai pronuntata si mai atipica aceasta hiperplazie, cu att este mai mare
riscul de aparitie al cancerului.
Aceasta hiperplazie epiteliala poate duce la aparitia unei papilomatoze ductale multiple. n
diferite zone, epiteliul canalelor hiperplaziate se dedubleaza si prezinta proeminente papilare care
pot obstrua partial lumenul dilatat, producnd un aspect multilocular sau fenestrat. Cnd aceasta
modificare este extinsa, este denumita papilomatoza florida. Cnd apar atipii celulare n lumenul
partial sau complet obliterat de hiperplazia epiteliala, ea este denumita hiperplazie atipica si atrage
atentia asupra iminentei unui carcinom.
O forma particulara este hiperplazia lobulara atipica care se produce pe seama canalelor
galactofore terminale producnd modificari asemanatoare carcinomului lobular n situ si care
prezinta si ea un risc crescut de transformare n carcinom.
si n cazul mastozei fibrochistice pot apare zone de adenoza sclerozanta, conferind tesutului
mamar o densitate caracteristica leziunilor maligne. Microscopic, aranjamentul lobular al
structurilor glandulare comprimate de tesutul conjunctiv permite de cele mai multe ori
diferentierea acestei leziuni de carcinom. Desi mult timp a fost considerata o leziune constant
benigna, n ultimul timp s-a demonstrat ca prezinta un risc crescut de transformare maligna.
Exista si forme de mastoza n care pe portiuni extinse predomina formele de fibroza. n
unele cazuri se realizeaza o proliferare ductala sau o cicatrice radiara n care importanta scleroza
din jurul canalelor hiperplaziate produce impresia unei cicatrici si preteaza uneori la confuzia cu
carcinomul.
Rezulta ca anumite forme de mastoza fibrochistica prezinta un risc crescut de transformare
maligna. Daca leziunile chistice, fibroza, metaplazia apocrina sau hiperplaziile epiteliale usoare nu
indica acest risc, acesta este de 2 ori crescut n cazul adenozei sclerozante, n cazul unei
hiperplazii epiteliale moderate sau floride sau a unei papilomatoze multiple. Riscul este de 5 ori
crescut n hiperplaziile ductale sau lobulare atipice. Prezenta altor cazuri de carcinom mamar n
familie creste de 10 ori riscul bolii la bolnavi cu hiperplazie atipica.
n concluzie, incidenta cancerului n mastoza fibrochistica este proportionala cu intensitatea
si atipia hiperplaziei epiteliale.
Tumorile glandei mamare
Desi mai rare dect leziunile displazice, tumorile mamare domina prin importanta lor
patologia mamara, din cauza frecventei si agresivitatii formelor maligne, a carcinoamelor mamare.
Ca n orice organ, si n glanda mamara tumorile sunt benigne si maligne.
Tumori benigne
Fibroadenomul este cea mai frecventa tumoare mamara, fiind caracteristica femeii tinere,
ntre 25-40 ani, sub forma unei proliferri hiperplazice nodulare hormono-dependent. Se prezinta

ca un nodul rotund, bine delimitat, elastic, ajungnd la dimensiuni de 2-5 cm; mai rar este multiplu.
Alteori, leziuni microscopice caracteristice fibroadenomului au o dispozitie difuza, constituind
fibroadenomatoza ntlnita nu rar n asociatie cu mastoza fibrochistica sau adenoza sclerozanta.
Fibroadenomul este cea mai frecvent tumor benign mamar, ce apare la femei tinere (20-30 ani)
sub forma unei proliferri hiperplazice nodulare hormono-dependent.
Macroscopic se prezint sub forma unui nodul unic, mobil, ferm, bine delimitat, cu un diametru ~
1-4 cm.
Microscopic are 2 componente histologice:
una epitelial, sub forma unor structuri glandulare delimitate de epiteliul ductal
o component stromal, reprezentat de esut conjunctiv lax n jurul zonelor canaliculare.
In funcie de predominana uneia din cele 2 componente, fibroadenomul poate fi:
pericanalicular
intracanalicular (stroma fibroas este abundent i comprim ductele, dnd aspectul de
coarne de cerb)
Microscopic, se observa proliferarea de canale galactofore cu lumene mai dilatate, chiar
chistice, asociata cu proliferare de tesut conjunctiv cu structura mai laxa, caracteristica lobulilor
mamari. Fata de acest aspect de fibroadenom pericanalicular, mai frecvent se ntlneste situatia
cnd tesutul conjunctiv patrunde n lumenul glandular, turtindu-l si conferind componentei
epiteliale aspectul unor cordoane ramificate amintind coarnele de cerb (fibroadenom
intracanalicular). De cele mai multe ori ambele aspecte coexista si evolutia este identica. Exista si
forme n care proliferarea conjunctiva este foarte discreta, n aceste cazuri putndu-se vorbi de
adenoame, ntlnite mai des n cursul alaptarii cnd prezinta fenomene de secretie (adenom
secretant). Fibroadenoamele nu se malignizeaza dar dimensiunile lor impun de multe ori
ndepartarea chirurgicala.
Mai rar, n glanda mamara a femeilor nca tinere pot apare tumori bine delimitate, asemanatoare
fibroadenoamelor obisnuite, dar care cresc rapid ajungnd la dimensiuni de 10 - 15 cm sau mai
mari, numite fibroadenoame gigante. Examenul microscopic pune n evidenta aspectul unui
fibroadenom cu componenta conjunctiva foarte bogata si glande dilatate chistic n care tesutul
conjunctiv patrunde ca niste fire de unde si numele de fibroadenom filod atribuit acestor tumori, n
majoritatea lor benigne. ntr-un numar mai redus de cazuri, tesutul conjunctiv poate suferi o
transformare sarcomatoasa cnd se vorbeste de chistosarcom filod. n ciuda transformarii maligne,
metastazele axilare se produc mai trziu, asa ca ndepartarea glandei mamare este urmata de multe
ori de vindecarea bolnavei.
Papilomul este cealalta tumoare benigna caracteristica glandei mamare ntlnita n lumenul unor
canale galactofore dilatate chistic (papilom intracanalicular). Consta dintr-o proliferare a
epiteliului sub forma de prelungiri care dau nastere unor mici excrescente vegetante care rar
depasesc diametrul de 1 cm, formate dintr-un dublu strat de celule cubice, regulate. Cnd este
solitar are tendinta redusa la transformare maligna. n cazul papilomatozei multiple, aceasta
tendinta este mai exprimata, un astfel de papilom intracanalicular putndu-se transforma ntr-un
carcinom papilar. De multe ori prezenta papilomului se traduce prin scurgere la nivelul
mamelonului a unei secretii (mamela secretanta). n aceste cazuri natura leziunii trebuie precizata
prin examen microscopic.
Uneori, la nivelul mamelonului, proliferarea epiteliala sub forma de glande sau papile
(adenom al mamelonului, papilom subareolar) poate produce eroziuni (adenoza eroziva) si preta
la confuzie cu cancerul mamelonului (boala Paget).
Rar, n glanda mamara pot fi ntlnite lipoame, angioame, fibroame, mioame. Un aspect
particular l prezinta mioblastomul granular care poate simula clinic un carcinom.

Adenoza si leziunile sclerozante


Termenul de adenoza se poate referi la orice proces hiperplazic al tesutului glandular (proliferarea
acinilor si a ductulilor terminali); din acest punct de vedere adenoza poate fi incadrata in entitatea
numita boala fibrochistica; cea mai frecventa este varianta scleroasa (adenoza sclerozanta), insotita
de proliferarea stromei. O alta leziune sclerozanta este cicatricea radiala. Ambele leziuni pot fi
confundate cu carcinomul glandei mamare si dupa unii autori semnifica risc crescut de dezvoltare a
neoplaziilor de san.
Mastoza fibrochistica (boala Reclus) este o leziune neproliferativa ce apare la femei in jur de 30
-40 de ani, dar poate fi observata la orice varsta. Se caracterizeaza prin:
hiperfoliculinemie, hipertiroidie, hipofunctii genitale sau tiroidiene.
Mastopatia fibrochistica poate coexista cu fibroadenoamele mamare . In grupul femeilor mai tinere,
30-40 de ani,domina forma hiperplazica a bolii chistice ,manifestata printr-o hiperplazie simpla sau
papilomatoasa a epiteliului ductal si a tesutului conjunctiv inconjurator.
Anatomie patologica
Sanul poate fi interesat numai intr-o zona, leziunile fiind aparent circumscrise, dar microscopic se
confirma ca nu sunt niciodata net delimitate.
Macroscopic: chisturi multiple, de marimi diverse, cu lichid clar sau tulbure galben-brun,
inconjurate de tesut scleros difuz ce separa chisturile intre ele. Predomina una dintre cele 2
componente.
Microscopic: microchiste cu pereti fibrosi, cu scleroza ce le desparte, tapetati de epiteliu cilindric
cu multiplemitocondrii cu granule secretorii, tesut mamar hipo sau atrofic; modificarile epiteliale
pot da malignizari. Microscopic se pot asocia chisturi, scleroza si atrofie, fenomene de
metaplazie si hiperplazie.
Chisturile se formeaza prin proliferarea epiteliala a acinilor,canalelor intralobulare sau a canalelor
galactofore.Continutul lor variaza de la un material proteic sau lipidic amorf pana la celule
descuamate cu aspect xantomatos.
Scleroza duce la substituirea sau reducerea tesutului adipos de la nivelul acinilor si spatiului
interacinos printr-un tesut conjunctiv dens , uneori acelular si cu caracter lobular.
Hiperplaziile epiteliale, mioepiteliale si eventual stromale pot determina aparitia focarelor de
adenoza diseminate in zonele fibrochistice.
Sintetizand aspectele microscopice , mastopatia fibrochistica se poate prezenta sub 3 forme :
-forma preponderent chistica
-forma preponderent fibroasa;
-forma cu proliferare epiteliala deosebit de pronuntata (proliferari papilifere endochistice , noduli de
adenoza).
S-a constatat o frecventa de 3-4 ori mai ridicata a carcinomului la sanii cu leziuni de mastoza
fibrochistica, punandu-se in discutie relatia bolii Reclus cu cancerul mamar. Transformarea
canceroasa se traduce prin ruperea membranei bazale de catre proliferarile endochistice papilifere
si compacte , cu aparitia leziunilor de carcinom, deseori cu aspect multicentric.
Tumori maligne
CARCINOAMELE MAMARE
n cancerul mamar familial, pacientele au istoric familial de cancer mamar (predispoziie genetic),
tumori la ambii sni, asocierea tumorilor mamare cu tumori ovariene sau antecedente familiale cu
tumori multiple metacrone sau sincrone de sn, ovar, endometru, colon sau sarcoame.
Din punct de vedere molecular apar mutaii ale genei BRCA1 de pe Cz 17 (asociate i cu
dezvoltarea carcinoamelor ovariene), mutaii ale genei BRCA2 de pe Cz 13, iar n 5% din cazuri

apar pierderi ale heterozigozitii (LOH) ale genei p53 de pe Cz 17.


Carcinomul ductal invaziv: Imunohistochimic, carcinoamele mamare pot fi pozitive pentru
receptori hormonali (estrogen, progesteron), la c-erbB2 (factor de agresivitate), catepsina D si bcl-2
(factori de invazivitate), PCNA-antigenul nuclear al proliferarii celulare, Ki-67 (factori de
proliferare), EGFR- receptor al factorului de crestere epidermal (factor angiogenic)
Pozitivitatea tumorii pentru receptorii de estrogen i progesteron arat un prognostic favorabil (cu
posibilitatea de raspuns la tratamentul cu Tamoxifen), c-erb B2 intens pozitiv (+++) corelat cu p53
crescut arat un prognostic defavorabil, iar EGFR evalueaz densitatea microvascular a tumorii.
In cancerele sporadice apare amplificarea genei c-erb B2 (her2 / neu) de pe Cz 17p, printr-o
translocaie cu juxtapoziie genic (identificabil prin FISH = hibridizare in situ cu fluorescen),
exprimat prin supraexpresia membranar a proteinei genei c-erb B2, identificabil
imunohistochimic)
Pozitivitatea la c-erbB2 (+++) arata indicatia pentru tratamentul cu Herceptin, iar TOP2a (+) se
asociaza cu rezistenta la citostatice (in particular la antracicline)
Carcinomul lobular
Carcinomul lobular in situ este multifocal i este compus din mase compacte insulare de celule
mici, cu nuclei rotunzi, uniforme.
Carcinomul lobular invaziv se caracterizeaz prin prezena unor celule dispuse n ir indian, ce
pot avea ocazional o vacuol de mucus perinuclear i o reacie desmoplazic sever (fibroz
intens).
Carcinomul ductal in situ (CDIS)
Carcinomul ductal in situ (intraductal) nu a depasit membrana bazala
Poate avea mai multe forme :
pattern cribriform (spaii chistice mici, ntre celulele tumorale, cu aspect ciuruit)
comedocarcinom (prezint necroz central tumoral)
pattern micropapilar
pattern solid.
Boala Paget mamara
Apare la nivelul mamelonului, prin invazia epidermal (din aproape n aproape de-a lungul ductelor
mamare) a celulelor tumorale dintr-un carcinom ductal in situ i conine celule Paget (mari,
poligonale, eozinofile, uneori clare, cu nucleu central, veziculos).
Carcinoame mamare Invazive
Carcinomul ductal invaziv este un adenocarcinom desmoplazic, cu model de cretere radiar; este
compus din glande i cuiburi de celule solide, uneori n trabecule, incluse ntr-o strom fibroas
dispus n benzi. Prognostic defavorabil
Carcinomul tubular este format din celule epiteliale cubo-cilindrice dispuse n tubi bine
individualizai, inclui ntr-o strom conjunctiv fibroas. Prognostic excelent; dg. dif. carcinomul
secretor
Carcinomul medular se caracterizeaz prin plaje ntinse de celule poligonale, compacte, cu aspect
sinciial, cu strom srac, nconjurate de multe limfocite. Prognostic favorabil
Carcinomul mucinos conine lacuri de mucus, n care plutesc insule de celule tumorale sau
celule n inel cu pecete. Prognostic favorabil.

Carcinoamele ductale invazive se pot grada dup scorul Scarf Bloom Richardson (1975,
actualizat) :
formare de tubi : bine difereniat (> 75% - 1 punct), mediu difereniat (2 puncte), slab

difereniat (< 10% - 3 puncte)


anizocarie = pleomorfism nuclear (de la 1 la 3 puncte)
mitoze atipice (de la 1 la 3 puncte)
Scorul minim este 3 (tumor cu grad sczut de malignitate), iar scorul maxim este 9 (cu grad nalt
de malignitate).
Factorii de prognostic defavorabili n tumorile mamare sunt reprezentai de :
tumora primar > 2 cm
fixarea la esuturile nconjurtoare
metastazele n ganglionii axilari sau diseminarea sangvin
gradul tumoral : n gradul I, supravieuirea este de 85% la 10 ani, n gradul III supravieuirea
este de 45% la 10 ani
tipul histologic : carcinomul tubular i medular au prognostic favorabil fa de celelalte
tipuri
Indicele prognostic Nottingham (NPI) = [Dimensiunea tumorii (cm) x 0.2] + [Afectarea
ganglionar (1-3)] + [Gradul histologic (1-3)]
Din punct de vedere practic se delimiteaz 3 grupe prognostice :
favorabil (scor < 3.4)
intermediar (scor : 3.4-5.4)
defavorabil (scor > 5.4).
Ca urmare, supravieuirea la 15 ani este de 80% (prognostic favorabil), 42% (prognostic
intermediar) i 13% (prognostic defavorabil).
Imunohistochimic, carcinoamele mamare pot fi pozitive pentru receptori hormonali (estrogen,
progesteron), la c-erbB2 (factor de agresivitate), catepsina D si bcl-2 (factori de invazivitate),
PCNA, Ki-67 (factori de proliferare), EGFR (factor angiogenic)
Pozitivitatea tumorii pentru receptorii de estrogen i progesteron arat un prognostic favorabil (cu
posibilitatea de raspuns la tratamentul cu Tamoxifen), c-erb B2 intens pozitiv (+++) corelat cu p53
crescut arat un prognostic defavorabil, iar EGFR evalueaz densitatea microvascular a tumorii.
In cancerele sporadice apare amplificarea genei c-erb B2 (her2 / neu) de pe Cz 17p, printr-o
translocaie cu juxtapoziie genic (identificabil prin FISH = hibridizare in situ cu fluorescen),
exprimat prin supraexpresia membranar a proteinei genei c-erb B2, identificabil
imunohistochimic)
Pozitivitatea la c-erbB2 (+++) arata indicatia pentru tratamentul cu Herceptin, iar TOP2a (+) se
asociaza cu rezistenta la citostatice (in particular la antracicline)
NB: Imaginile de FISH pentru c-erbB2 au fost obtinute prin amabilitatea dr. Florin
Andrei, medic primar, CPIII, si d-nei biolog Maria Neagu, CS, INCDV, Bucuresti
Carcinomul, tumoarea maligna caracteristica glandei mamare, este n multe tari, inclusiv
tara noastra, cea mai frecventa forma de cancer la femeie si, de asemenea o importanta cauza de
deces. n Statele Unite este responsabil de 32% din mbolnaviri si de 18% din decesele prin cancer
de unde si denumirea de cancer fruntas. Fata de cancerul de col uterin, prezinta nca dificultati n
ce priveste stabilirea unui diagnostic timpuriu, premiza a unui tratament eficace.
ncepe sa apara dupa 25 ani (este exceptional nainte), incidenta maxima fiind nainte si
dupa instalarea menopauzei, ntre 45 si 55 ani, dupa care devine mai rar. Exista si anumita
predispozitie familiala, pe lnga alti factori care favorizeaza n mod evident aparitia tumorii. Ea
apare de cele mai multe ori legata de prezenta unei gene numite BRCA1, care predispune si la
cancer ovarian.

n multe cazuri de cancer mamar s-a constatat existenta unor tulburari hormonale, n special
a unui exces de estrogeni. Stimularea continua, nentrerupta de perioade de sarcina sau alaptare, a
structurilor glandulare mamare are un rol evident n aparitia tumorii. Ea este mai frecventa la
femeile care nu au nascut sau nu si-au alaptat copiii. Sarcina si alaptarea, mai ales repetate si la
vrsta tnara are un rol protector (cancerul mamar este rar la femeile eschimose care alapteaza
mult timp). De asemenea tumoarea este mai frecventa n stari asociate cu secretie crescuta de
foliculina cum sunt tumorile ovariene secretante sau hiperfunctiile ovariene; s-a subliniat raportul
dintre mastoza fibrochistica si cancerul mamar. Nu s-a putut demonstra un efect favorizant al
anticonceptionalelor. Boala nu se ntlneste la femeile castrate n tinerete. Lipsa dependentei unor
carcinoame mamare de stimularea hormonala poate fi demonstrata prin determinarea receptorilor
hormonali de pe suprafata celulelor tumorale. Existenta unor carcinoame produse de virus la
soareci a determinat riguroase cercetari n acest sens n societatile umane cu incidenta crescuta a
bolii, cum sunt colectivitatile parse din Bombay, fara a se obtine rezultate concludente. Boala este
mai frecventa la femeile obeze.
Anatomopatologic, carcinomul mamar apare cu maxima frecventa n cadranul superoextern,
apoi n cel superointern, mai rar n cadranele inferioare ale glandei mamare. Este ceva mai
frecventa n partea stnga si cel putin n 4% din cazuri este bilateral. Se prezinta ca un nodul dur,
imprecis delimitat, aderent de tesuturile nconjuratoare, de dimensiuni variabile (ar trebui
recunoscut nainte de a depasi un diametru de 2 cm). Pe suprafata de sectiune de cele mai multe
ori prezinta un aspect rugos de para pietroasa, de culoare galbuie-cenusie si este caracteristic
conturul imprecis sub forma de prelungiri care patrund n tesutul adipos sau glandular
nconjurator. Exista si aspecte diferite n functie de structura histologica a tumorii.
Microscopic, majoritatea carcinoamelor mamare pleaca din canalele sau ductele
interlobulare (carcinoame ductale) mai rar din canalele intralobulare (carcinoame lobulare). n
stadiul actual al posibilitatilor diagnostice, ele sunt surprinse ntr-un stadiu invaziv (infiltrativ),
dar din ce n ce mai frecvent si ntr-un stadiu intraductal sau in situ. Pe lnga cele 2 variante
principale exista si alte forme particulare de carcinom mamar, a caror structura determina ntr-o
anumita masura evolutia.
Carcinoamele ductale constituie, dupa cum s-a mentionat, forma frecventa de tumoare
maligna mamara, pna la 50% din cazuri, n alte 20% putnd fi asociata cu alte forme
microscopice, dar determinnd n general evolutia tumorii. Ea realizeaza aspectul macroscopic
descris anterior si, cnd proliferarea de tesut conjunciv este importanta apar formele schiroase de
cancer mamar putnd duce la scaderea n volum a glandei cu retractia mamelonului.
Microscopic, consta din cordoane, alveole sau lumene glandulare atipice ntr-o stroma
conjunctiva mai mult sau mai putin abundenta. Celulele sunt predominant mici, cu nuclei
hipercromi, dar se ntlnesc si celule mai mari. Exista aspecte de invazie vasculara sangvina sau
limfatica. n functie de tendinta tesutului tumoral de a diferentia lumene, de numarul mitozelor si
de importanta atipiilor se disting 3 grade de malignitate microscopica (forme bine, moderat sau
putin diferentiate).
n ultimul timp, ameliorarea metodelor imagistice de diagnostic a permis surprinderea
acestor forme de carcinom intr-un stadiu intraductal ntr-o proportie de 20-30%, ceea ce
amelioreaza esential prognosticul. Prezinta mai multe aspecte microscopice. Cea mai
caracteristica este comedocarcinomul n care umplerea lumenului ductal cu celule tumorale este
de multe ori asociata cu necroza centrala care se exprima pe suprafata de sectiune sub forma unui
material cremos amintind de cel provenit din chisturile de glande sebacee. Alteori se ntlneste
tipul cribriform (constituit din lumene atipice) si tipul papilar sau micropapilar. Ele reprezinta
precursorii formelor invazive. n multe cazuri, carcinomul intraductal poate fi asociat cu
interesarea mamelonului, producnd simptomele bolii Paget.
Carcinomul lobular este o forma mai rara (10% din cazuri), uneori combinata cu cea

ductala. Pleaca din canalele terminale si este mai putin agresiv. De multe ori este surprins n stadiu
intraepitelial sau in situ: canalele terminale sunt umplute cu celule tumorale putin atipice. ntruct
uneori, dupa menopauza prezinta involutie spontana, unii specialisti numesc aceasta forma
neoplazie lobulara, denumire mai putin decisiva. ntruct este de multe ori multicentric si poate
interesa concomitent sau succesiv si celalalt sn, bolnava trebuie atent supravegheata, n
continuare, caci poate apare forma invaziva: un carcinom infiltrativ cu celule mici, constnd din
siruri de celule tumorale mici, uniforme, dispuse n sir indian ntr-o stroma fibroasa. Poate
produce metastaze.
Carcinomul medular este de asemenea o varianta mai rara (cam 5% din cazuri), ntlnita si
la femei tinere, sub 40 ani sub forma unei mase voluminoase putnd avea un diametru de 5-10 cm,
bine delimitata, uneori chiar printr-o capsula fibroasa. Microscopic este format din placarde de
celule tumorale mari, de multe ori cu caracter sincitial, prezentnd frecvente mitoze, evidente
atipii si zone de necroza. n tesutul interstitial redus exista o exprimata reactie limfoplasmocitara.
n contrast cu atipia tesutului neoplazic, tumoarea are o evolutie mai putin agresiva, metastazeaza
mai trziu si mai rar, ceea ce ar fi rezultatul unei reactii imune active a organismului, exprimata
prin infiltratul limfoplasmocitar.
Carcinomul mucos sau coloid, ntlnit mai des la femei n vrsta, prezinta de asemenea o
evolutie mai putin maligna. Apare ca o leziune gelatinoasa, n care, microscopic, placarde de
celule tumorale noata ntr-o masa abundenta de mucus. Fata de acesta forma extracelulara, cnd
distrofia mucoasa apare sub forma celulelor n inel cu pecete, carcinomul mamar nu mai are
acceasi evolutie favorabila.
O evolutie mai putin agresiva prezinta si formele tubulare (forme glandulare foarte bine
diferentiate), adenoide chistice (lumene glandulare dilatate) sau papilare de carcinom mamar.
Boala Paget este o forma particulara plecata din canalele galactofore principale care
invadeaza mamelonul producnd ulceratii. La microscop, infiltratia epidermului de catre celule
canceroase mari, cu citoplasma clara, produce un aspect caracteristic. Apare la femei mai n
vrsta, de obicei dupa menopauza si poate avea evolutia agresiva a formelor obisnuite.
n majoritatea cazurilor, carcinomul mamar are o evolutie agresiva si metastazeaza de
timpuriu n nodulii limfatici axilari, uneori n cei mamari interni. n cazurile neglijate poate infiltra
pielea n forma de coaje de portocala si produce retractia mamelonului. Nu se mai ntlnesc dect
exceptional ulceratii cutanate sau infiltratia neoplazica sub forma de platose a peretelui toracic. n
cazuri rare, probabil n urma unui stimul hormonal, tumoarea invadeaza intr-un stadiu timpuriu
limfaticele cutanate producnd semnele unei inflamatii acute (roseata si tumefierea snului).
Astfel de cazuri de carcinom inflamator sau mastita carcinomatoasa evolueaza foarte malign,
interventia chirurgicala fiind urmata de diseminari extinse n ntreg organismul.
Metastazele se produc n pleura si plamn, n oase, n special n coloana vertebrala, n
creier, ficat, ovare, suprarenale, dar si n piele, hipofiza sau ochi.
Evolutia bolii depinde n primul rnd de stadiul n care este surprinsa: stadiul I tumoarea
este sub 2 cm diametru limitata la nivelul glandei; stadiul II tumoarea sub 5 cm cu metastaze m
nodulii limfatici; stadiul III tumoare care infiltreaza pielea, muschii pectorali sau peretele
toracic; stadiul IV metastaze n diferite organe. Un prognostic mai bun ese sugerat si de aspectul
microscopic al tumorii, inclusiv de gradul de diferentiere a carcinoamelor ductale, ca si de
existenta unei reactii limfohistiocitare importante n nodulii axilari (histiocitoza sinusala,
hhipertrofia zonei paracoticale). Un semn prognostic infaust este semnalat si de un grad important
de angiogeneza, ca si de prezenta unor enzime (catepsina D sau stromalizina) care favorizeaza
invazia si metastazarea .
n functie de stadiu, cancerul mamar este supus unui tratament complex, chirurgical,
radiologic, medicamentos, hormonal. n aplicarea tratamentului hormonal este esentiala

determinarea prezentei si densitatii receptorilor hormonali pe suprafata celulelor neoplazice, care


se executa cu metode imunohistochimice.
Tumora Phyllodes
In principal este o tumora benigna , bitisulara cu aspecte clinico-histologice diverse,
potential redus de malignitate (10-20%din cazuri).
Tumora phyllodes a fost descris prima oar ca cystosarcoma phyllodes, n 1838 de Johannes
Muller (tumora n frunz de ferig).
Macroscopic se prezint ca un nodul rotund, solid, alb-cenuiu, uneori cu degenerescen chistic
sau infarcte hemoragice, la femei n jurul vrstei de 40-45 de ani.
Microscopic se urmresc 2 elemente de diagnostic: hipercelularitatea stromal i elemente
glandulare benigne, cu aspect de fante nguste, tapetate de un epiteliu turtit.
Imunohistochimic, tumora phyllodes arat pozitivitate la CD34 i bcl-2 (varianta maligna este
CD117+). Componenta stromal are aspect fibroblastic, uneori cu focare de esut adipos matur.
Varianta malign prezint atipii nucleare, mitoze, hiperproliferarea stromei sarcomatoase, cu
dedifereniere liposarcomatoas, fibrosarcomatoas sau de tip histiocitom fibros malign, uneori cu
metaplazie cartilaginoas sau osoas.
Metastazele sunt pe cale sangvin n plmn i oase, cu elemente stromale, excepional pe cale
limfatic n ganglionii axilari.
In majoritatea cazurilor localizarea este unilaterala , formele bilaterale sunt extrem de rare.
Influentele hormonale asupra evolutiei tumorii phyllodes sunt in unele cazuri certe : regresiune in
perioada menstruatiei, cresterea accelerata in timpul sarcinii, pusee evolutive si transformari
sarcomatoase in menopauza. Tumora phyllodes poate apare pe un san anterior normal, sau pe un
san cu tumora preexistenta , cel mai frecvent adenofibrom.
Tumora phyllodes se prezinta clinic ca o formatiune bine delimitata, neregulata, boselata,
neaderenta la planurile vecine, cu o consistenta uneori inegala , putand oferi simultan duritate,
fluctuenta,elasticitate. Nu modifica mamelonul si respecta multa vreme tegumentul. La
mamografie aspectul caracteristic este de imagine policiclica cu lizereu de securitate mai mult sau
mai putin net.
Aspectul macroscopic este de tumora boselata , consistenta neregulata , cu fante chistice pe
sectiune , evocand aspect foliat . Tumora impinge restul glandei fara a o invada si nu prezinta
capsula adevarata , ci o zona periferica de tesut comprimat.
Examenul histologic extemporaneu este indispensabil , sanctiunea terapeutica fiind in functie de
rezultatul lui.Uneori insa doar examenul histologic al pieselor de parafina precizeaza diagnosticul
corect.
Microscopic tumora phyllodes este bitisulara , formata dintr-o componenta epiteliala cu punct de
plecare tubii galactofori, si dintr-o componenta conjunctiva formata din fibre colagene si celule
fibroblastice
Elementele epiteliale sunt intotdeauna fara anomalii care sa puna in dubiu natura benigna a
proliferarii epiteliale. In cadrul proliferarii conjunctive care domina in general, dispozitia celulara
poate fi regulata, fasciculata, in vartejuri,sau anarhica.
In functie de densitatea si repartitia celulara, de anomaliile citonucleare si modificarile substantei
fundamentale, se descriu patru tipuri histologice de tumora phyllodes:
-Tipul I -adenofibrom phyllodes, este fibroadenom vegetant intracanalicular bogat celular,
-Tipul II cu componenta conjunctiva importanta ,cu dispozitie regulata a elementelor , frecvent
fasciculata , absenta atipiilor , posibile remanieri necrotice si mixoide
-Tipul III difera de precedentul prin dispozitia neregulata , anarhica a elementelor conjunctive si
prezenta de atipii nucleare dar fara mitoze atipice.
-Tipul IV sarcomatos in care tumora phyllodes este franc maligna , de tip fibroblastic. Plajele
maligne pot interesa doar sectoare mici adesea periferice ale tumorii..
In privinta evolutiei acestei tumori se evidentiaza caracterul recidivant, recidiva survenind la
interval variabil de timp, de la cateva luni la cativa ani.sunt descrise si evolutii spontane legate de

modificari endocrine (disparitia tumorii la sfarsitul perioadei de alaptare,tumora aparand dupa mai
multi ani,cu ocazia altei alaptari si nemaidisparand de aceasta data).
Aspectul clinic al recidivei este in general identic cu cel al tumorii primare.Situata adesea la
nivelul cicatricei sau in vecinatatea ei, recidiva pastreaza acelasi aspect de benignitate.
Alt aspect al evolutiei tumorii phyllodes este cel al transformarii maligne , indicele de
malignizare fiind in jur de 15%. In cadrul transformarii maligne circa 50% prezinta metastaze,
care fiind de tip sarcomatos ,evita in general ganglionii,interesand in special scheletul si plamanii.
Alte tumori maligne
n afara de cisto-sarcomul filodes, n glanda mamara se pot ntlni mai rar si alte tumori
sarcomatoase (fibrosarcoame, liposarcoame, mixosarcoame, condrosarcoame, osteosarcoame) sau
limfoame maligne. La femei n vrsta se poate ntlni un carcinosarcom, similar celui care se
observa frecvent la catele si pisici. Nu trebuie uitat, n legatura cu cancerul mamar, ca ndepartarea
chirurgicala a snului si radioterapia pot fi urmate de grave tulburari de circulatie limfatica,
ducnd la aparitia bratului gros, pe care poate apare o forma particulara de tumoare maligna,
limfangiosarcomul Stewart-Treeves.
Probleme practice de diagnostic al leziunilor mamare
Orice leziune mamara sub forma de placard sau nodul trebuie suspectata ca putnd fi
maligna si atent studiata, daca este cazul prin examen microscopic.Sub 35 ani astfel de leziuni
sunt produse frecvente de mastoza fibrochistica (placarde multiple uni sau bilaterale, mai rar
unice), fibroadenom (noduli solitari rotunzi, bine delimitati, elastici), mastite (asociate cu semne
de inflamatie), lipogranuloame (noduli unici, duri, imprecis delimitati). ntre 35-50 ani, mastoza
fibrochistica, carcinom, fibroadenom, lipogranulom, mastita, papilom (mamela secretanta).
Dupa 50 ani, carcinom, mastoza fibrochistica, lipogranulom, boala Paget, mastita, papilom
(Robbins).
n special, dupa 35 ani, orice leziune a carei natura nu este clarificata prin examen clinic,
radiologic (mamografie) sau citologic (punctie aspirativa) trebuie ndepartata chirurgical sub forma
unui sector de glanda mamara, examenul histologic intraoperator urmnd sa stabileasca natura sa si
consecutiv conduita terapeutica.
Bolile glandei mamare la barbat
Ginecomastia este hipertrofia uni- sau bilaterala a canalelor galactofore de obicei atrofice la
barbat. Apare sub forma de noduli areolari consistenti, duri dar elastici, la microscop observndu-se
canale dilatate nconjurate de tesut conjunctiv. Este expresia unei tulburari glandulare (hipersecretie
de estrogeni suprarenali, insuficienta testiculara, sindrom Klinefelter, ciroza hepatica).
Carcinomul mamar este o leziune foarte rara la barbat, aparnd sub forma unei induratii
care se ulcereaza rapid si producnd metastaze n ganglionii regionali sau n alte organe, deci
avnd comportarea formelor agresive de cancer mamar feminin

PATOLOGIA ORGANELOR GENITALE MASCULINE


1.Testiculul si epididimul
Malformatii si distrofii
Criptorhidia sau lipsa de descindere a testiculilor n scrot, ntlnita la 4% din baieti, este
principala malformatie a testiculilor. Poate fi uni sau bilaterala, fiind mai frecventa n dreapta.
Testiculul se poate opri oriunde pe traiectul de coborre (abdomen, bazin, canal inghinal, portiunea
superioara a scrotului). Pna la pubertate nu sufera modificari, dar apoi se produce atrofie cu
fibroza progresiva. Microscopic se observa ngrosarea hialina a membranelor bazale, cu atrofia

tubilor si nlocuirea parenchimului cu tesut conjunctiv; uneori celule Leydig apar hiperplaziate. Nu
se cunoaste cauza malformatiei, presupunndu-se o predispozitie ereditara, o insuficienta endocrina,
dar mai ales anumite anomalii structurale congenitale (cordon spermatic scurt, stenoze ale canalului
inghinal, aderente fibroase). Malformatia este asimptomatica nsa cnd este bilaterala este cauza
sterilitatii si tumorile maligne ar fi mai frecvente.
Mult mai rar se ntlnesc lipsa congenitala a testiculelor (anorhdie), testicul unic
(monorhidie), sau fuziunea lor (sinorhidie), ca si prezenta de chisturi congenitale.
Sindromul Klinefelter sau disgenezia testiculara, ca si alte leziuni testiculare legate de
aberatii ale cromosomilor sexuali a fost discutata n partea generala.
Atrofia testiculilor poate apare ca urmare a arteriosclerozei la persoane n vrsta, n stari de
denutritie si hipovitaminoze, n tulburari hormonale (insuficienta hipofizara, administrare prelungita
de hormoni estrogeni), n inflamatii cronice, dupa iradiere. Duce la modificari identice celor din
criptorhidie.
Torsionarea testiculului este un accident care survine n urma unor miscari violente sau a
unor traumatisme, mai ales pe testiculi incomplet coborti. Produce necroza hemoragica a
organului.
Inflamatii
Orhitele, inflamatiile testiculului, sunt de multe ori asociate cu epididimitele, inflamatiile
epididimului. Infectia care genereaza procesul inflamator vine de multe ori pe cale ascendenta de la
uretra, vezica urinara, canalul deferent, dar si pe cale limfatica sau sanguina. Orhita acuta,
caracterizata printr-un testicul marit n volum, de consistenta ferma si dureros se ntlneste ca o
complicatie a bolilor infectioase (febra tifoida, tifos exantermic, bruceloza, morva, gripa, variola)
dar n special n oreion. mbraca o forma seroasa sau supurata. Pe cale ascendenta se produc
infectii de pe caile urogenitale cu bacili coli, stafilococi, streptococi. Este caracteristica
orhiepididimita blenoragica ducnd la abcedare si necroza extinsa a testiculelor, fiind cauza a
sterilitatii.
Orhitele cronice sunt urmarea celor acute si duc la fibroza testiculului. O forma particulara
este orhita granulomatoasa care apare unilateral si este caracterizata de prezenta de granuloame
asemanatoare celor tuberculoase dar mai bogate n plasmocite si cu zone de supuratie. Este
considerata urmarea patrunderii spermatozoizilor n tesutul interstitial cu declansarea unei reactii
inflamatoare posibil de natura autoimuna. n mod analog, n epididim se produce granulomul
spermatic. Periorhita cronica proliferativa este inflamatia granulomatoasa a vaginalei, uneori
generata de traumatisme, simulnd fibroame multiple (pseudofibromatoza vaginala).
Epididimul este organul preferat al tuberculozei n cadrul aparatului genital masculin.
Infectia este secundara unui focar pulmonar, dar poate fi si urmarea raspndirii infectiei de la un
rinichi tuberculos pe calea prostatei si a canalului deferent. Apar leziuni cazeoase nodulare care se
extind la testicul si se pot complica cu exudat seros n cavitatea vaginala. Testiculul poate fi
interesat si de sifilis (goma) sau lepra. Revarsarile de lichid n cavitatea vaginala a testiculului
poarta numele de hidrocel, colectia de snge hematocel, revarsarea de limfa la cei cu elefantiaza
chilocel.
Inflamatiile canalului deferent se numesc deferentite, ale cordoanelor spermatice funiculite, ale
veziculelor seminale spermatocistite. Pe traiectul cordonului spermatic pot fi ntlnite formatiuni
chistice cu continut de sperma constituind spermatocelul, n timp ce dilatatia varicoasa a venelor
funiculare se numeste varicocel, indicnd de obicei o hernie inghinala.
Tumori
Tumorile testiculare sunt rare dar mai multe proprietati le subliniaza importanta: de cele
mai multe ori au o comportare maligna si ntre 15 si 35 ani, sunt responsabile de 10% din decesele
prin cancer. Alaturi de carcinomul bronhopulmonar si de limfoame, cancerele de testicul au
crescut progresiv n incidenta n ultimul timp.
Ele apar mai frecvent la persoane cu anomalii de dezvoltare, n special cu criptorhidie (10%

sunt asociate cu aceasta anomalie) dar si cu sindrom Klinefelter; n 90% din cazuri exista si o
anomalie pe bratul scurt al cromozomului 12. Sunt extrem de rare la persoane de rasa neagra.
Se clasifica n tumori provenite din celule germinale si tumori provenite din cordoanele
sexuale sau stroma. Primele reprezinta 95% din tumorile testiculului si prezinta n general o
evolutie maligna; ultimele au o comportare benigna.
Tumorile germinale pot prezenta o strucutra microscopica uniforma sau, mai frecvent, sa fie
constituite din mai multe astfel de structuri. Principalele forme pure de tumori germinale sunt:
Seminomul, ntlnit n 30%din cazurii, este cea mai frecventa tumoare maligna a barbatilor
tineri si nu apare dect exceptional n copilarie. Testiculul creste simetric, dublndu-si sau
triplndu-si diemensiunea. Pe sectiune se observa o masa carnoasa, galbuie, care de obicei
respecta albugineea, dar si epididimul si cordonul spermatic pot fi interesate. n majoritatea
cazurilor (85%) prezinta o forma tipica, caracterizata microscopic prin gramezi de celule rotunde
sau poligonale, cu nucleii mari nucleolati cu citoplasma abundenta si clara, similara
spermatogoniilor; se ntlnesc uneori si celule gigante multinucleate. Celulele sunt separate de
pereti conjunctivi mai delicati sau mai densi infiltrati cu limfocite, n special T. Rar se ntlnesc
forme anaplastice de seminom continnd numeroase celule gigante si mitoze mai numeroase. La
persoane mai n vrsta se ntlneste seminomul spermatocitic cu crestere lenta si prezentnd
microscopic tendinta de diferentiere spermatocitara. Tumoarea produce metastaze n nodulii
limfatici abdominali, dupa care difuzeaza mai departe. Este nsa foarte radiosensibila asa nct
ndepartarea chirurgicala urmata de radioterapie adecvata duce la vindecare n 90% din cazuri
daca au existat metastaze si chiar la 98% n forme nemetastazante.
Carcinomul embrionar, constituind 15-29% din tumorile maligne ale testiculului, produce
de obicei deformarea asimetrica a organului, cu interesarea albugineei. Pe suprafata de sectiune
prezinta constant zone de necroza si hemoragii. Microscopic consta din structuri alveolare,
glandulare sau papilare, cu nucleii hipercromi, numeroase mitoze si celule gigante sau sincitiale.
De multe ori, imunomicroscopic pot fi puse n evidenta gonadotrofine si alpha-fetoproteina.
Metastazeaza de timpuriu si est radiorezistent, asa ca rezultatele terapeutice prin aplicarea unei
chimioterapii agresive sunt mai putin eficiente (80-85% remisiuni).
Prin contrast, carcinomul embrionar infantil sau tumoarea de sac vitelin ntlnita la copii
are un prognostic mai favorabil. Se recunoaste prin aspectul gelatinos, alb-galbui al tumorii si
prezenta microscopica de structuri amintind glomerulii, ca si a unor corpusculi de
alpha-fetoproteina.
Teratomul include un grup complex de tumori ntlnite att la copii ct si la adulti, nu rar
n combinatie cu alte forme de tumori germinale. La copii se ntlnesc mai frecvent teratoame
pure, n timp ce la adulti, teratomul apare de multe ori n combinatie cu carcinomul embrionar,
cnd se numeste teratocarcinom. De cele mai multe ori tumoarea creste rapid si prezinta pe
sectiune un aspect inomogen: zone chistice alterneaza cu zone compacte, uneori cu structura
cartilaginoasa, striate de hemoragii si necroze.
Microscopic, se recunoaste o forma matura, n care ntr-o stroma conjunctiva sau mixoida
se observa tesut nervos, muscular, cartilaginos, tiroidian, respirator sau digestiv bine diferentiat.
Foarte rar apare sub forma chistului dermoid. Formele mature se ntlnesc la copii, n timp ce la
adulti existenta unor zone imature trebuie exclusa prin numeroase sectiuni. Forma imatura este
caracterizata de prezenta unor atipii mai mult sau mai putin evidente a tesuturilor mentionate.
Cnd atipia este foarte evidenta se vorbeste de teratom cu transformare maligna. n general,
teratoamele imature prezinta o comportare intermediara ntre seminoame si carcinomul embrionar.
Coriocarcinomul, identic structural celui uterin sau ovarian se ntlneste rar n forma sa
pura n 1% din tumorile maligne. Are o comportare similara celui ovarian n sensul ca nu
involueaza spontan, din aceleasi motive. Punerea n evidenta a gonadotrofinelor n urina permite

un diagnostic de precizie.
n 60% din cazuri, tumorile germinale prezinta o structura complexa, mai frecvent un
amestec de teratom, carcinom embrionar, tumoare de sac vitelin si celule trofoblastice (14% dn
cazuri). Alteori exista combinatia de seminom si carcinom embrionar ce nrautateste prognosticul.
n ce priveste metastazele, ele pot reproduce una sau mai multe componente ale acestor tumori
mixte.
n acest sens, n vederea formularii prognosticului si a stabilirii terapiei, tumorile maligne
ale testiculului se mpart n tumori seminomatoase si tumori neseminomatoase, n primul grup
prognosticul fiind net mai favorabil si tratamentul mai putin agresiv. Pe lnga tipul microscopic,
evulutia tumorii este conditionata de stadiul n care a fost surprinsa: stadiul I tumoarea
interesnd testiculul, stadiul II metastaze n noduli limfatici retroperitoneali subdiafragmatici,
stadiul III metastaze n afara nodulilor limfatici subdiafragmatici.
ntre tumorile maligne, trebuie mentionat si limfomul, care, n ciuda originii diferite,
constituie 5% din aceste tumori si este cea mai frecventa forma de cancer testicular la barbatul
trecut de 60 de ani. De obicei se ntlnesc forme difuze cu celule mari si evolutie agresiva.
Tumorile benigne sunt foarte rare si pleaca din tesuturile componente ale cordoanelor
sexuale. Tumoarea cu celule interstitiale apare la barbati ntre 40 - 60 ani, ca un nodul care rar
depaseste 1 cm diametru, de culoare galbuie, fiind formata microscopic din cuiburi de celule
Leydig. De obicei secreta hormoni masculini, ceea ce nu produce tulburari, mai rar poate secreta
estrogeni, ducnd la feminizare, n special ginecomastie. Exceptional se comporta malign
producnd metastaze.
Tumoarea cu celule Sertoli sau adenomul tubular reproduce tubii seminali, fiind similara
androblastomului ovarian sau ginadroblastomului, cnd secreta ambele categorii de hormoni si
produce feminizare.
Tumorile adenomatoide sunt tumori benigne cu crestere lenta, ntlnite n epididim si canalul
deferent. Sunt formate din celule epiteliale tipice cu tendinta la diferentiere de lumene. Provin
probabil din incluzii de canale Mller sau mezonefros.
2.Prostata
Patologia prostatei este reprezentata de procese inflamatoare, de hiperplazia nodulara
benigna si de tumori. Dintre acestea, hiperplazia nodulara benigna este att de frecventa la
barbatul n vrsta nct aproape ca apare ca si expresie normala a mbatrnirii. Cancerul de
prostata, de asemenea, este cea mai frecventa forma de tumoare maligna la barbati.
Inflamatii
Procesele inflamatoare, prostatitele, prezinta o importanta mai redusa. Ele se clasifica n
prostatite acute si cronice.
Prostatitele acute sunt procese inflamatoare aparute de cele mai multe ori prin transmiterea
directa a infectiei de la uretra posterioara sau de la vezica urinara; mai rar infectia se face pe cale
limfatica sau sanguina. n etiologia lor se ntlnesc stafilococii, bacilul coli, gonococii (nainte de
introducerea terapiei cu antibiotice, majoritatea prostatitelot acute erau de natura gonococica,
consecinta a uretritei). Inflamatia mbraca un caracter nodular sau difuz, seros sau, mai des,
supurativ, producnd cresterea n volum a glandei si aparitia de abcese.
La majoritatea barbatilor trecuti de 50 de ani n prostata se ntlneste o discreta reactie
inflamatoare, care nu ar avea o semnificatie deosebita dect cnd este asociata cu prezenta unui
important numar de leucocite n urina obtinuta dupa un masaj al glandei. n functie de rezultatul
nsamntarilor bacteriologice, aceste prostatite cronice se clasifica n bacteriene si
nebacteriene. Cele bacteriene sunt caracterizate prin infectia prostatei cu microbi proveniti de pe
caile urinare, n special bacili coli, bacili proteus, bacili piocianici, stafilococi sau enterococi,
rezistente la tratamentul cu antibiotice. n cele abacteriene, care sunt mai frecvente dar prezinta

simptomatologie atenuata, se presupune o infectie cu chlamidii sau micoplasme. Se ntlneste si o


forma de prostatita granulomatoasa, cu formare de granuloame gigantocelulare, care ar fi
urmarea patrunderii lichidului prostatic n tesutul interstitial. Nu trebuie confundata cu
tuberculoza care apare de obicei ca o complicatie a tuberculozei vezicale. (foarte rar prostata
poate sa reprezinte singura interesare genitala a bolii, n aceste cazuri infectia facndu-se pe cale
hematogena); n prostatita granulomatoasa nu exista necroza cazeoasa si nu se pot izola bacili
tuberculosi.
Hiperplazia nodulara benigna
Este o leziune observata din ce n ce mai frecvent n prostata barbatilor trecuti de 50 de ani.
Apar noduli multiplii n regiunea periuretrala a glandei care cresc lent dar progresiv putnd
produce tulburari de mictiune si chiar obstructia completa a uretrei si retentie de urina. Incidenta
n populatia masculina creste de la 70% n jurul vrstei de 60 ani la 90% dupa 80 ani, necesitnd
nu rar interventia chirurgicala: rezectia transuretrala a tesutului hiperplazic este a doua interventie,
ca frecventa la barbati trecuti de 65 ani.
Considerata mult timp urmarea proceselor inflamatoare din tinerete, n special a
complicatiei blenoragice, aceasta ipoteza a fost infirmata de mentinerea incidentei ridicate a bolii
n ciuda scaderii critice a infectiei blenoragice. Legatura cu scaderea activitatii testiculelor este de
asemeanea infirmata de faptul ca nu apare la eunuci sau castrati. Se pare ca este vorba de functia
defectuoasa a testiculului cu conversiunea testosteronului n dihidrotestosteron care se fixeaza pe
receptorii nucleari determinnd hiperplazia tesutului prostatic. Aceasta transformare se face sub
actiunea enzimei 5 alpha-reductaza, a carei inhibitie medicamentoasa are un efect benefic.
Cresterea secretiei de estradiol la barbatul n vrsta ar favoriza actiunea stimulanta a
dihidrotestosteronului.
Hiperplazia nodulara a tesutului prostatei se produce n portiunea periuretrala a organului
din lobii median si laterali. Nodulii duc la cresterea greutatii pna la 100-200g (fata de greutatea
normala de 30-40g). n functie de componenta lor predominant glandulara sau fibromusculara, ei
prezinta pe setiune o culoare galbena-roza si o consistenta moale sau cenusie si ferma; desi nu au
capsula, pot fi enucleati cu destula usurinta.
La microscop se constata hiperplazia glandelor, fibrelor musculare si a tesutului conjunctiv
cu preponderenta uneia din cele 3 structuri. Glandele hiperplaziate prezinta structura chistica,
delimitate de un epiteliu bistratificat cu proeminente papilare, fiind inconjurate de o hiperplazie de
fibre musculare si tesut conjunctiv, de unde si denumirea veche de adenoleiomiofibrom chistic
papilifer. n lumene se observa simpexioni, n interstitii infiltrate de inflamatie cronica
determinate probabil de patrunderea lichidului prostatic. Se ntlnesc si zone de metaplazie
pavimentoasa, care nu trebuie confundate cu un carcinom spinocelular, precum si zone de necroza
consecutiva unor infarcte.
Hiperplazia nodulara nu are tendinta de transormare maligna, nsa tulburarile de mictiune
favorizeaza infectiile cailor urinare si hidronefroza, determinnd n multe cazuri necesitatea
interventiei chirurgicale.
Tumorile maligne
Carcinomul de prostata este cea mai frecventa cauza de mbolnavire prin cancer la barbati
n tarile occidentale unde media de viata tinde spre 80 de ani si a doua cauza de mortalitate. Apare
dupa 50 ani cu o incidenta progresiva care ajunge pna la 60% la barbati trecuti de 80 de ani; de
multe ori se prezinta sub forma de mici focare latente descoperite cu ocazia ndepartarii unei
hiperplazii sau a necropsiei. Este foarte rar la asiatici (chinezi si japonezi) si foarte frecvent la
negri din America.
Influenta factorilor hormonali n producere acestei forme de cancer este sugerata de lipsa lui
la eunuci sau castrati, de efectul benefic al orhiectomiei si al administrarii de hormoni feminini.

Nu s-au putut pune n evidenta modificari semnificative ale testosteronului la bolnavi: se


presupune ca hormonul stimuleaza proliferarea celulelor epiteliale prostatice transformate
neoplazic de alti factori. Se incrimineaza, fara probe incontestabile, consumul crescut de lipide cu
interferenta n metabolismul testosteronului si eventuala actiune a unui virus papiloma.
n marea majoritate a cazurilor, carcinomul apare n zona periferica posterioara a glandei,
putnd fi pus n evidenta prin tuseul rectal. n astfel de cazuri, executarea unei punctii favorizeaza
o informatie deosebit de pretioasa asupra existentei si a gradului de malignitate a tumorii. Pe
sectiune tesutul neoplazic apare grunzos si ferm, nct se identifica mai usor prin palpare dect
vizual. El invadeaza veziculele seminale dar si colul vezical si disemineaza pe cale limfatica si
sanguina n special n oase (coloana lombara, femur, pelvis, coloana dorsala, coaste) si mai rar n
viscere. Se produc si metastaze n nodulii limfatici obturatori, hipogastrici, iliaci, presacrati si
paraaortici.
Microscopic apare sub forma unui adenocarcinom mai mult sau mai putin diferentiat, gradul
de diferentiere conditionnd agresivitatea tumorii si tratamentul. n acest sens se aplica n special
sistemul lui Gleason, cu 5 grade de diferentiere de la aspectul de glande mici, aparent bine
diferentiate, dar delimitate de un singur rnd de celule pna la cel de carcinom nediferentiat cu
celule mici sau aspectul de comedocarcinom. n stabilirea diagnosticului de malignitate este
imortanta evidentierea invaziei capsulei, a vaselor sanguine sau limfatice, ca si extensiunea
periuretrala a tumorii. Exista o stricta corelatie ntre gradul de diferentiere al tumorii si
agresivitatea sa.
De multe ori glandele prostatice pot prezenta modificari displazice exprimate care au fost
denumite neoplazie intraepiteliala prostatica. Se observa glande dilatate n care patrund
proeminente celulare papilare prezentnd atipii, nsa stratul celular bazal este conservat si
membrana bazala intacta. Intruct aceste leziuni preced sau coexista cu carcinomul, astfel de
cazuri trebuie atent examinate si supravegheate.
n confirmarea diagnosticului de carcinom, de mare ajutor este punerea n evidenta n serul
sanguin n cantitati crescute a antigenului specific de prostata, o proteina secretata de epiteliul
normal al glandei, dar care creste semnificativ n cazul transformarii maligne. n formele invazive
si metastazante se constata de asemenea o crestere importanta n ser a fosfatazei acide produse de
asemenea de tesutul prostatic.
Dupa stabilirea diagnosticului si a gradului de malignitate, care se face foarte exact pe
materialul obtinut prin punctie, trebuie stabilita extensia tumorii, stadializarea ei
anatomoclinica: stadiul I tumoare nepalpabila clinic, stadiul II tumoare palpabila limitata la
prostata, stadiul III tumoare cu extensie extracapsulara, stadiul IV metastaze limfonodulare
sau n alte organe. Ct de importanta este aceasta stadializare rezulta din faptul ca peste 90% din
bolnavii surprinsi n primele 2 stadi au o speranta de viata de peste 15 ani, n special prin aplicarea
unui tratament hormonal (orhiectomie si administrare de estrogeni) : uneori se selectioneaza clone
de celule tumorale insensibile la acest tratament, ceea ce explica unele insuccese
terapeutice.Foarte rar n prostata se pot ntlni tumori sarcomatoase (fibrosarcoame,
hemangiosarcoame), la copii rabdomiosarcoame.
3.Penisul
Anomalii structurale
Rareori, penisul poate sa lipseasca (agenezie) sau sa fie hipotrofic, alteori se ntlneste
hipertrofia sau dedublarea organului. Uretra se poate deschide uneori pe fata dorsala (epispadias)
sau ventrala (hipospadias) a penisului, anomalii de multe ori asociate cu criptorhidie sau
malformatii ale vezicii urinare. Aceste defecte pot fi cauza sterilitatii si predispun la infectii ale
cailor urinare.
Fimoza consta n strmtarea orificiului preputului care nu permite descoperirea glandului.

mpiedica igiena riguroasa a penisului, favoriznd acumularea de secretii si predispunnd la


inflamatii si producerea de concretiuni de smegma. Retractia preputului fimotic n spatele santului
balanopreputial si blocarea la acest nivel cu producerea unei constrictii constituie parafimoza,
urmata de complicatii inflamatoare (necroza, compresiuni uretrale cu retentie de urina).
Inflamatiile
Inflamatiile glandului, balanitele, ca si ale preputului, postitele, se asociaza ducnd la
balanopostite. Sunt produse de infectii cu stafilococi, streptococi, bacili coli, uneori gonococi. Sunt
favorizate de igiena defectuoasa, excesele sexuale inclusiv masturbatia, de existenta fimozei.
mbraca forme catarale sau supurate, cu edemul marcat al preputului. Neglijate, pot trece n
cronicitate. Se ntlneste si localizarea herpesului pe gland si preput.
La acest nivel se ntlnesc de asemenea de cele mai multe ori leziunile de inoculare ale
sifilisului (sancrul dur), ale sancrului moale (ulceratie de forma neregulata, cu margini moi,
decolate) sau ale limfogranulomului inghinal (vezicula sau ulceratie discreta, complicata cu
hipertrofia si supuratia ganglionilor inghinali). Leziuni asemanatoare att peniene (mici ulceratii pe
suprafata glandului si preputului) ct si ganglionare (hipertrofia si supuratia ganglionilor inghinali)
produse de cocobacilul lui Donovan, un microb cu infectiozitate redusa poarta numele de asemenea
de granulom inghinal (n macrofagele din leziune se pun n evidenta microbii sub forma
corpusculilor Donovan). Dintre inflamatiile specifice se ntlneste mai rar tuberculoza.
Tumori
Tumorile penisului sunt rare. Dintre cele benigne, condilomul acuminat, ntlnit la persoane
cu viata sexuala dezordonata dar si igiena neglijata, este produs de infectia cu tipurile 6 si 11 de
virus papiloma. Semnul microscopic al infectiei este aparitia de celule vacuolizate sau koilocite,
n care prezenta virusului poate fi demonstrata prin metode imunohistochimice.
Spre deosebire de formele obisnuite de condiloame acuminate, care nu prezinta tendinta de
transformare maligna, mai rar se ntlneste condilomul gigant, produs de acelasi tipuri de virus
papiloma, dar prezentnd tendinta de invazie locala si recidiva, exceptional de metastazare, de
unde si denumirea de carcinom verucos. si n aceasta leziune se ntlnesc koilocite, nsa n
straturile profunde apar celule si mitoze atipice.
Tumoarea maligna caracteristica este nsa carcinomul epidermoid sau spinocelular, care
apare mai rar la indivizii circumcisi. Se prezinta sub forma vegetanta sau ulcerata si produce
metastaze n nodulii limfatici inghinali, mai rar n alte organe. Aparitia tumorii este uneori
precedata de forme de carcinom care se mentine mult timp ntr-un stadiu neinvaziv si uneori chiar
involueaza.
Eritroplazia Queyrat apare pe gland sau pe preput, ca o ngrosare circumscrisa de culoare
rosie, pe seama unei hipercheratoze cu displazie uneori marcata si inflamatiei n tesutul conjunctiv
subiacent, care i confera culoarea rosie. si aceasta leziune se poate maligniza.
Boala lui Bowen, care apare peste 35 ani, se traduce prntr-o placa ngrosata, cenusie, unica,
n care microscopic se pun n evidenta atipiile carcinomului n prezenta unei membrane bazale
intacte (carcinom intraepitelial). Dupa 10-20 ani leziunea poate deveni invaziva, transformndu-se
ntr-un carcinom adevarat. Cnd leziuni similare cu boala Bowen sunt multiple si apar la barbati
mai tineri se vorbeste de papuloza Bowen. Microscopic se ntlneste acelasi aspect. n ambele
leziuni s-a demonstrat prezenta tipului 16 de virus papiloma. Faptul ca acest virus determina, n
functie de tipul infectant, proliferari papilomatoase sau carcinomatoase se pare ca depinde de
proprietatea tipului respectiv de a nu se integra sau de a se integra n genomul celulelor infectate.

PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE


Bolile glandei hipofize
Adenoame
Adenoamele hipofizare sunt compuse din celule eozinofile sau bazofile dispuse n cuiburi, ce pot fi
depistate imunohistochimic.
Tumora
Hormonul Manifestri clinice
Prolactinom (~ 30%)
Femei : amenoree-galactoree, infertilitate
Prolactina
microadenoame
Brbai : impoten, scderea libidoului
Somatotropic ~ 20%
STH
Acromegalie la adult, gigantism la copil
Corticotropic ~ 15%
ACTH
Sindrom Cushing
Gonadotropic ~ 15%
FSH/LH
Cicluri neregulate
Tireotropic ~ 1%
TSH
Hipertiroidism
STH+prolact
Multihormonal ~ 10%
in
Simptome locale : cefalee, tulburri de
Nefuncional ~ 25%
vedere, hipopituitarism, disfuncii de
nervi cranieni
Craniofaringiom
Craniofaringiomul este o tumor ce se dezvolt din punga lui Rathcke i este compus din 2 zone:
o zon central cu celule epiteliale scuamoase keratinizate clare sau opace, aezate n

cuiburi
o zon periferic cu celule tumorale rotund-ovalare, aezate n palisad. Uneori poate avea
aspect de adamantinom (ameloblastom).
Hipopituitarism
Hipopituitarismul reprezint atrofia hipofizei, consecutiv urmtoarelor cauze :
sindromul Sheehan = infarct hipofizar post-partum (hipotensiv)
inflamaii (sarcoidoza, meningo-encefalita)
tumori (craniofaringiomul, adenoame, histiocitoza X, glioame)
TIROIDA
Boala Basedow -Graves
Sinonime: Gusa toxica difuza; Gusa exoftalmica; Tireotoxicoza; Boala Basedow
Afectiune autoimuna caracterizata prin cresterea T3/T4, marirea in volum a tiroidei si hiperplazia
epiteliului folicular
Este o boal autoimun, ce apare frecvent la femei tinere, caracterizat prin prezena unor
auto-anticorpi anti receptor TSH de tip IgG si anti- tireoglobulina; asociaza haplotipul HLA-DR3.
Aspecte clinice
Tipic : apare la femei tinere, adulte,cu slabiciune musculara, pierdere in greutate,
exoftalmie,iritabilitate, tahicardie, gusa, si cresterea apetitului.poate apare si fibrilatia atriala.
Manifestarile tardive : mixedem localizat pretibial , umflarea etremitatilor , deformarea degetelor de
la maini si picioare ,
Patogeneza:
TSH nu este implicat . Se crede ca este initiata de anticorpi specifici de tip IgG anti receptori de
TSH . S-a observat de asemenea dezvoltarea dupa stress psihologic major , tot asa cum o crestere a
incidentei dupa iradierea gatului si asociata cu hiperplazia timica adevarata.
Macroscopie:Tiroida marire usoara spre moderata difuza, simetrica, suculenta, rosiatica cu
consistenta tesutului.pancreatic. Suprafata de sectiune este uniform cenusie sau rosiatica depinzand
de vascularizatie.
Histopatologic se remarc foliculi hiperplazici cu celule cubice nalte, cu citoplasm palid,
vacuolar i nuclei veziculoi, cu excrescente papilifere in lumen.
Foliculii tiroidieni prezinta hiperplazie marcata , cu crestere papilara proeminenta.
Epiteliul foliculilor poate fi columnar (inalt) cu nucleii localizati bazal, normo sau
hipercromatici.citoplasma uneori microvacuolata poate contine lipide si glicogen.Pot apare un
numar variabil de celule oxifile indicand faptul ca poate evolua spre tiroidita Hashimoto. Coloidul
este palid, fin vacuolat.Coloidul are un aspect mucat (dantelat) prin proteoliz (vezicule de
resorbtie), iar n strom se gsete un infiltrat limfo-plasmocitar nespecific, ce poate lua uneori
aspecte nodulare. Stroma contine agregat de tesut limfoid cu formare de centrii germinativi.Poate fi
prezenta o fibroza usoara mai ales in cazurile cu evolutie mai indelungata.
Ultrastructural se observa complexe imune in membrana bazala foliculara.
Tiroidita Hashimoto
Este o boal autoimun, frecvent la femei tinere sau de vrst mijlocie, caracterizat prin:
Imunologic: prezena unor auto-anticorpi anti tireoglobulin i anti-microzomiali
(peroxidaze); Limfocitele T citotoxice au activitate crescuta, Limfocitele T supresoare au
activitate diminuata.
Genetic: asociaza haplotipul HLA-DR5.
In ser: T3 si T4 sunt scazuti, iar TSH este crescut.
Histopatologic:
Forma hipertrofica: infiltrat limfo-plasmocitar difuz, cu formare de foliculi limfoizi cu centri
germinativi si foliculi tiroidieni izolati, distorsionati cu celule Hurthle (celule degenerate din

epiteliul folicular cu multe mitocondrii).


Forma atrofica: fibroza extinsa, atrofie glandulara si putin infiltrat limfo-plasmocitar.
Tiroidita de Quervain
Apare frecvent la femei tinere, cu febra si largirea dureroasa a glandei,
Este o tiroidit de etiologie viral (v. urlian, v. Rujeolei).
Evolutie:
-deobicei rezolutie completa
poate dezvolta -simptome de presiune si usor hipotiroidism
Patogeneza:
-etiologie necunoscuta
-adesea urmeaza unei infectii a tractului aerodigestiv superior
-adesea s-a sugerat o etiologie virala, dar nedemonstrata paraclinic (nu exista dovezi sugestive in
acest sens)
Macroscopie
-deobicei afecteaza intreaga glanda
-marirea adesea asimetrica
-deobicei volumul este dublu fata de normal
In stadii avansate:
-aria afectata este ferma
-in contrast cu tiroidita Riedel, este foarte putin sau neaderenta de tesuturile inconjuratoare.
Histopatologic:
Faza acuta: ruptura foliculilor tiroidieni + microabcese cu polimorfonucleare.
Faza cronica: reactie inflamatorie granulomatoasa, cu celule gigante multinucleate, ce
inconjoara foliculii restanti.
-granuloamele inconjoara foliculii si nu sunt foarte distincte/individualizate.
-celulele gigante multinucleate ,cele mai multe , sunt histiocite ce au inglobat coloid tiroidian
necroza de cazeificare absenta
-arii de fibroza cu distributie parcelara putandu-se observa simultan stadii diferite ale aceluiasi
proces in aceeasi glanda ,
Imunohistochimie :
Stadii tardive: imunoreactivitate puternica pentru CA 19-9
Stadiu acut:: -pozitivitate pentru CEA in centrul granuloamelor
Alte investigatii:Faza initiala , caracteristic,valori serice crescute ale T4 si T3, completa suprimare a
captarii de I 131
Tiroidita Riedl
Tiroidita Riedel fibroasa (de lemn) :
Este o atrofie tiroidiana, cu hipotiroidism, de etiologie necunoscuta.
Se caracterizeaz prin nlocuirea esutului folicular, cu fibroz intensa i atrofia foliculilor (struma),
ce apar distorsionati (dg. dif. metastaze de carcinom). Asociaz fibroz retroperitoneal i
mediastinal.
Adenoame tiroidiene
Macroscopic: Incapsulate, bine delimitate, cu arhitectura omogena, extensie prin expansiune (by
pushing), gri-cenusii, moi; nodul cald.
Microscopic:

Tipul embrionar
Tipul fetal celule dispuse in trabecule, cu foliculi abortivi, despartite de o stroma laxa,
mixoida
Tipul simplu (microfolicular) microacini formati din celule cubice cu nuclei centrali,
rotunzi
Tipul coloid (macrofolicular) foliculi de marimi variate, cu epiteliu turtit si coloid
abundent
Ocazional pot apare focare de hemoragie, fibroza si calcificari; rar zone de necroza cu transformare
chistica.
Se mai descriu varianta papilara si varianta cu celule Hurthle.
Tumori epiteliale
Carcinomul papilar (~ 75%) este caracterizat prin: nuclei Orphan Annie eyes, corpi psamomatosi
(concretiuni laminare proteo-calcare), incluzii intranucleare eozinofile (invaginatii citoplasmatice),
papile cu celule cubo-cilindrice; invazia are loc prin intermediul vaselor limfatice in ggl.
laterocervicali.
I se descriu 3 variante histopatologice:
Forma incapsulata (prognosticul cel mai favorabil)
Forma foliculara
Forma cu celule inalte (prognosticul cel mai defavorabil)
Carcinomul folicular arhitectura microfoliculara, uneori incapsulata; poate avea celule poligonale
sau Hurthle-like cu dispozitie in trabecule sau plaje solide, cu foliculi abortivi; Invazia capsulara si
vasculara sunt singurele elemente care il diferentiaza de adenom. Da metastaze pe cale vasculara in
oase, plaman si ficat.
Carcinomul anaplazic poate fi:
Cu celule fusiforme (dg. dif. cu un sarcom)
Cu celule gigante multinucleate (cel mai agresiv)
Cu celule mici (dg. dif. cu limfom malign non-Hodgkinian sau metastaze de carcinom
pulmonar cu celule mici)
Tumori medulare
Punct de plecare in celulele interfoliculare C (secretoare de calcitonina).
Histopatologic: cuiburi de celule rotund-poligonale cu pattern organoid, incluse intr-o stroma
amiloida. Poate apare in asociere cu neoplazie endocrina multipla tip II.
Imunohistochimic: calcitonina, chromogranina, S-100. Mai secreta nespecific: somatostatina,
ACTH, CEA (antigen carcinoembrionar), enolaza neuronala specifica (NSE), serotonina.
Macroscopic 2 pattern-uri:
Implicarea unui lob de catre un nodul (forma sporadica)
Implicarea ambilor lobi, de catre mai multi noduli (forma familiala)
Microscopic se mai descriu variante cu celule carcinoid-like, ce contin granule neurosecretorii, cu
miez dens si membrana vizibile la TEM; uneori celulele tumorale se pot dispune in trabecule.

PATOLOGIA GLANDELOR SUPRARENALE


Insuficienta corticosuprarenalei
Insuficienta corticosuprarenaliana poate fi acut sau cronic. Cea acut apare n sindromul
Waterhouse-Friederichsen care reprezint necroza hemoragic bilateral cortico-suprarenalian n
cadrul septicemiei cu meningococ, asociat cu peteii cutanate ntinse. Cea cronic apare n
tuberculoza, boala Addison, sau boli autoimune (sindromul Schmidt)

Corticosuprarenala: tumori
Sunt reprezentate de hiperplazia cortico-suprarenalian (nodular sau difuz), adenomul
cortico-suprarenalian (cu celule eozinofile, poligonale, dispuse n plaje) sau carcinomul
cortico-suprarenalian. O variant de carcinom cortico-suprarenalian este oncocitomul
adrenocortical (tumor cu celule poligonale mari cu citoplasma fin granular i nuclei veziculoi,
pozitiv imunohistochimic la anticorpi anti-mitocondriali).
Funcie de originea lor celular aceste proliferri pot produce :
sindromul Conn : hiperaldosteronismul primar, prin afectarea celulelor zonei glomerulare,
cu creterea secreiei de aldosteron i hipertensiune arteriala.
sindromul Cushing : hipercorticismul, prin afectarea celulelor zonei fasciculate i creterea
nivelului glucocorticoizilor (bolnavi hiperponderali, cu facies n lun plin i vergeturi
cutanate)
sindromul adreno-genital, prin afectarea celulelor zonei reticulate, cu creterea nivelului
sexosteroizilor
Medulosuprarenala: tumori
Feocromocitomul este o tumor malign secretant de catecolamine (adrenalin i noradrenalin),
caracterizat prin prezena unor celule mari, cu nucleu rotund, central, i citoplasm fin granular,
cu dispoziie n cuiburi (Zellballen), nconjurate de septuri conjunctive bogate n vase sangvine
mici. Pot fi prezenti corpi hialini globulari. Poate fi :
Simplu - cu 3 forme : alveolar, trabecular sau solid
Compus : cu component de ganglioneurom sau neuroblastom
Clinico-biologic, feocromocitomul se caracterizeaz prin crize de hipertensiune arteriala (nsoite de
tahicardie, transpiraii, tremor, agitaie psihomotorie) i creterea nivelului de acid vanil mandelic si
homovanilic (produsi de degradare ai catecolaminelor) n urin.
Ganglioneuroblastomul este compus din neuroblaste, celule ganglionare i fibre neurale-neuropili
Ganglioneuromul este alctuit din celule ganglionare, esut nervos mielinizat, esut conjunctiv i
neurofibroblaste.
Neuroblastomul
Este o tumor embrionar cu celule mici, rotunde i albastre, ce apare la copii mai mici de 4 ani cu
localizare n lanul ganglionar simpatic paravertebral i suprarenal (70%). Tumora poate avea o
regresie spontan (60% din cazuri) prin difereniere : neuroblastom , ganglioneuroblastom ,
ganglioneurom.
Histopatologic se constat celule mici, rotunde, albastre n plaje, cu un pattern vag lobular sau n
cuiburi incluse ntr-un matrix neurofibrilar (procese neuritice); uneori pot apare rozete perifibrilare
(Homer-Wright) sau un pattern marcat lobular (aspect organoid - prognostic favorabil).
Imunohistochimic poate fi (+) la NSE(enolaza neuron specifica), S-100 (+), nbl (+)
Molecular apar amplificarea genei n-myc i corpusculi double minute.

PATOLOGIA TESUTULUI LIMFATIC


HIPERPLAZII REACTIVE HISTIOCITARE
Histiocitoze sinusale
Histiocitoza sinusal benign se caracterizeaz prin prezena n sinusuri a unor macrofage cu
citoplasm eozinofil, cu nucleu veziculos central. Ca exemple se pot da :
macrofage ncrcate cu crbune n ganglionii mediastinali

macrofage cu hematii n anemiile hemolitice autoimune


macrofage reactive la infecii, neoplasme
Histiocitoza sinusal cu limfadenopatie masiv (boala Rosai-Dorfman) se caracterizeaz prin
prezena unor macrofage ce au fagocitat limfocite intracitoplasmatic, n sinusurile medulare (tipic),
plasmocitoz intersinusoidal i fibroz capsular
Limfadenopatia dermatopatica
Limfadenopatia dermatopatic (reticuloza lipo-melanic) prezint macrofage cu lipide i melanin
n citoplasm, sinusal i paracortical. Apare in psoriazis si la debutul Mycosis Fungoides.
Histiocitoza X
Histiocitoza X (cu celule Langerhans) se prezint sub forma a 3 sindroame :
sindromul Letterer-Siwe, ce apare la copii sub varsta de 2 ani, cu evoluie fulminant
diseminat n piele i viscere;
sindromul Hand-Schuller-Christian, ce apare la copii ntre 2-5 ani, caracterizat prin triada :
diabet insipid + exoftalmie + liz osoas
granulomul eozinofil, apare dup vrsta de 5 ani, pn la aduli de 30 de ani, este
autolimitat, afectnd n principal oasele i nsoindu-se de o eozinofilie intens
Caracteristic pentru histiocitoza X, indiferent de sindrom este celula Langerhans : o celul mare, cu
citoplasm eozinofil, cu nucleu faldurat, cu incizuri, ce prezint granule Birbeck
intra-citoplasmatic (structuri pentalaminare cu aspect n rachet de tenis) vizibile
electrono-microscopic i pozitiv imuno-histochimic la S-100 i CD1a.
HIPERPLAZII REACTIVE LIMFOCITARE
Hiperplazii foliculare(celule B)
Nespecifice, n boli infecioase, n boli autoimune (ex.: poliartrita reumatoid) sau SIDA
Boala Castleman (hiperplazia angiofolicular) :
Tipul hialin vascular (~ 90%) se caracterizeaz prin :
mase mediastinale mari, frecvent la brbai tineri
structuri foliculare mici, cu vase hialinizate dispuse radiar
limfocite mici dispuse concentric n jurul structurilor foliculare (bulb de ceap)
proliferare capilar extensiv interfolicular
Tipul plasmocitar (10%) se caracterizeaz prin :
foliculi hiperplazici cu puine vase radiare
plasmocitoz interfolicular
vascularizaie proeminent
Boala Castleman poate fi localizat sau multicentric; din forma multicentric se pot dezvolta
sarcoame Kaposi sau limfoame maligne non-Hodgkin imunoblastice
Hiperplazii interfoliculare
Nespecifice aspect histologic de sare cu piper
De etiologie virala, n infecii cu virusul Epstein-Barr, Herpes, Citomegalovirus
Mononucleoza infecioas (produs de virusul Epstein-Barr) se caracterizeaz prin :
hiperplazie imunoblastic sinusal
hiperplazie folicular
insule de celule epitelioide
Boala Kikuchi (limfadenita necrotizant histiocitar) se caracterizeaz prin prezena unor

macrofage cu detritusuri citoplasmatice, cu nuclei curbai i rsucii (aspect in semiluna) si


necroze multiple corticale
Alte tipuri de hiperplazii interfoliculare pot fi fenitoin induse (printr-o reacie de hipersensibilitate)
sau n lupusul eritematos sistemic.
Hiperplazii mixte
Toxoplasmoza se caracterizeaz prin :
hiperplazie folicular
insule de celule epitelioide ce nconjoar foliculi limfatici (leziunea Piringer)
limfocitoz B monocitoid perisinusal
Boala ghearelor de pisic are histologic un focar de necroz supurativ central, cu celule
epitelioide, cu nuclei n palisad la periferie (abces stelat); diagnostic diferenial cu
limfogranulomatoza venerian Nicolas-Favre.
Limfadenopatia angio-imunoblastic cu disproteinemie proliferare a venulelor cu endoteliu
inalt (HEV) + infiltrat polimorf (imunoblaste, eozinofile, epitelioide, CGM) + centri germinativi
arsi (burned germinal centers)
Alte afeciuni ganglionare netumorale sunt limfadenitele acute (bacteriene) i cronice
(granulomatoase, n tuberculoza, sarcoidoz, boala Crohn) i hiperplaziile reactive la tumori.
Inflamatii
Limfadenitele, inflamatii ale ganglionilor limfatici, se ntlnesc frecvent n diferite conditii
patologice, fiind acute si cronice.
Limfadenitele acute se caracterizeaza prin cresterea rapida n volum a unor ganglioni, care
ajung la dimensiunile unor boabe de mazare, alune sau nuci, avnd o consistenta suculenta, chiar
fluctuenta, mai rar ferma si prezentnd sensibilitate. Apar n legatura cu procese inflamatoare de
obicei infectioase de vecinatate. n functie de natura procesului inflamator se disting forme
nesupurate si supurate.
Limfadenitele nesupurate apar n legatura cu infectii cu germeni nepiogeni cum sunt
virusurile, ricketsiile, spirochetele. n ganglionii hipertrofiati se observa microscopic o hiperplazie
difuza de histiocite, n special n sinusuri, unde aceste celule hipertrofiate umplu si destind spatiile
vasculare respective (histiocioza sinusala), dar si n corticala unde produc un aspect de cer nstelat.
n histiocitele hipeplaziate se observa constant resturi celulare fagocitate de microbi. Se ntlnesc
rare leucocite polinucleare, mai ales n sinusuri, mai rar n cordoane; vasele din capsula si septuri
apar congestionate.
Limfadenitele supurate apar n legatura cu infectii cu germeni piogeni. Prezinta
microscopic, pe lnga hiperplazia histiocitara si congestia vasculara, o infiltratie importanta cu
leucocite neutrofile ducnd la aparitia de mici abcese n corticala dar si n restul tesutului
ganglionar. Se ntlnesc n ganglionii regionali n legatura cu supuratii cutanate, abcese dentare,
amigdalite supurate, apendicite etc. n unele forme mai grave se poate produce perforarea capsulei
ganglionului cu formare de fistule.
Limfadenitele cronice, aparute n legatura cu procese inflamatoare cronice, se traduce prin
cresterea lenta n volum a ganglionilor care au o consistenta mai ferma. Microscopic, hiperplazia
histiocitara difuza se nsoteste de o hiperplazie a centrilor germinali din foliculi pe seama
proliferarii de celule limfoide blastice, ca si de o nmultire a limfocitelor din zona paracorticala si
aparitia de numeroase plasmocite pironinofile n cordoanele medulare. Aceste modificari arata ca
hiperplazia histiolimfocitara din limfadenitele cronice nespecifice este expresia unei reactii imune.
Cnd aceasta hiperplazie este foarte exprimata, structura normala a ganglionilor tinde sa se stearga,
punnd problema aparitiei unui limfom malign. De fapt, n anumite conditii se poate observa cum
reactii inflamatoare prelungite din ganglioni duc la apaitia leziunilor neoplazice. n continuare se
poate produce o fibroza a ganglionilor.

n cazul limfadenitelor specifice, ntlnite n cursul unor procese inflamatoare specifice


(tuberculoza, sifilis), reactia particulara a tesutului limfatic fata de agentii patogeni respectivi duce
la modificari microscopice de tip caracteristic permitnd recunoasterea infectiei respective.
O forma particulara este limfadenita lipomelanica Pautrier care se ntlneste la persoane
cu boli de piele pruriginoase la care scarpinatul determina leziuni cutanate din care dreneaza
detritus celular producnd hipertrofia ganglionilor regionali. Microscopic se constata o hiperplazie
de histiocite mari spumoase ncarcate cu grasimi, dar si cu melanina sau hemosiderina, substante
provenite din leziuni cutanate.
Splenitele, inflamatii ale splinei, apar de asemenea n cadrul bolilor infectioase, mbracnd
forme acute sau cronice. Se ntlnesc frecvent si leziuni specifice. Uneori hipertrofia splinei n
cadrul unor stari septicemice este att de rapida nct se vorbeste de o tumoare acuta a splinei.
Hipertrofia splinei pe baza hiperplaziei limfohistiocitarer si a congestiei vasculare se ntlneste
ntr-un mare numar de boli, diagnosticul fiind asigurat de dimensiunile si consistenta organului si
de cadrul simptomatic n care apare hipertrofii.
LIMFOAMELE MALIGNE
Limfoamele sunt tumori maligne ale tesuturilor limfatice, formate pe seama proliferarii
componentelor celulare caracteristice acestor tesuturi, limfocitele, mai rar histiocitele. Ele
intereseaza cu predilectie aceste tesuturi (noduli limfatici, splina, timus, structuri limfatice atasate
diferitelor mucoase, n special celei digestive). ntruct, nsa, limfocite si histiocite se ntlnesc n
orice tesut, n aproape o treime din cazuri limfoamele pot sa plece si din alte tesuturi sau organe,
inclusiv din sistemul nervos central.
Desi nu constituie, mpreuna cu leucemiile dect 7-10% din totalul tumorilor maligne, att
ca incidenta ct si ca mortalitate, importanta lor deosebita n patologie este subliniata de 3 aspecte:
(1) incidenta lor a crescut progresiv n ultimii ani, (2) intereseaza constant pesoane tinere si copii si
(3) recunoscute ntr-un stadiu timpuriu si apreciate microscopic corect beneficiaza de un control
terapeutic ndelungat si de multe ori pot fi vindecate.
Ca si leucemiile, limfoamele se ntlnesc mai frecvent la persoane care au fost supuse
actiunii radiatiilor sau a unor substante toxice industriale. De asemenea survin mai frecvent la cei
cu infectii repetate sau prelungite cum sunt persoanele cu imunodeficiente congenitale sau cstigate
(dupa radio- sau chimioterapie, la cei cu transplante de organe sau boli maligne), ca si la cei cu
anumite boli autoimune. Din aceasta cauza s-a sugerat si apoi s-a demonstrat pe baza unor
observatii anatomo-clinice sau experimentale ca limfoamele sunt urmarea unor reactii imune
repetate sau prelungite si transformate neoplazic ntr-un anumit stadiu de desasurare a lor. n
aparitia limfoamelor se interfereaza doua din cele mai interesante fenomene din biologie si
medicina, reactia imuna cu transformarea neoplazica. Aceasta conceptie a fost formulata printre
primii n lume de Rubin Popa si confirmata de numerosi specialisti, n special de Lukes.
Paralel cu faptul ca la mai multe specii animale, inclusiv la maimute, aparitia de limfoame
sau leucemii este legata de infectia cu anumite virusuri, si la om exista cel putin doua forme de
limfom de origine foarte pobabil virala. Astfel, n limfoamul Burkitt se ntlneste constant
herpesvirusul Epstein-Barr, dupa cum ntr-o forma particulara de limfom cu celule T se ntlneste
un virus ARN, similar dar nu identic cu cel care produce SIDA. Actiunea limfomatogena a acestor
virusuri pare conditionata de capacitatea de reactie imuna. Astfel este semnificativ faptul ca virusul
Epstein-Barr produce limfom numai la persoane cu imunitate deprimata, n timp ce la persoanele cu
imunitate normala sau usor depimata infectia ramne fara urmari sau produce mononucleoza
infectioasa.
Limfoamele pot apare la orice vrsta dar sunt mai frecvente dupa 50 de ani. Datorita nsa
incidentei scazute a majoritatii tumorilor maligne nainte de 40-50 de ani, limfoamele reprezinta
una din formele frecvente de tumori maligne la tineri si copii (cea mai frecventa forma de tumoare

maligna intraabdominala la copii). n functie de diferitele lor forme, pezinta predilectie mai mult
sau mai putin accentuata pentru sexul masculin.
Anatomia patologica si clasificarea limfoamelor
n majoritatea cazurilor limfoamele se manifesta prin cresterea n dimensiuni a unor noduli
limfatici. De cele mai multe ori sunt afectati nodulii limfatici cervicali, uni- sau bilateral, apoi cei
mediastinali, axilari, inghinali, retroperitoneali. Ei pot ajunge la dimensiuni de 10cm, sunt
insensibili, de consistenta ferma; la nceput nu sunt aderenti dar, cu timpul, depasirea capsulei de
catre proliferarea tumorala, poate produce aderente. Pe suprafata de sectiune prezinta un aspect
sarcomatos, de carne de peste, hemoragiile si necrozele sunt rare. Acelasi aspect este prezentat de
peretele ngrosat al tubului digestiv. Splina sau alte organe interesate pot prezenta o suprafata
neteda sau nodulara, pe suprafata de sectiune se observa de obicei noduli albiciosi cu aspect de
metastaze.
Dupa stabilirea diagnosticului microscopic de limfom, este foarte important ca prin metode
clinice, imagistice si anatomo-patologice sa se precizeze extensiunea procesului neoplazic, stadiul
anatomo-clinic al limfomului, criteriu decare depinde n mare parte prognosticul si tratamentul.
Stadiul I se refera la interesarea unei singure grupe limfonodulare sau a unui singur organ. Stadiul II
include interesarea mai multor grupe limfonodulare sau a mai multor ogane de aceeasi part a
diafragmului. n stadiul III interesarea s-a produs de ambele pati ale diafragmului. n stadiul IV
exista multiple interesari extalimfatice (ficat, maduva hematogena, creier) n prezenta sau n lipsa
interesarilor limfatice.
Ca si leucemiile, care se pot complica cu manifestari tumorale, de tip limfomatos, cu
hipertofie importanta a unor noduli limfatici sau a altor organe, n cazul limfoamelor, de asemenea,
pot apare diseminari sanguine, de tip leucemic, ale procesului limfomatos.
n functie de anumite particularitati clinice si anatomopatologice, limfoamele se clasifica n
doua grupuri principale, limfoame Hodgkin si limfoame nehodgkiniene sau comune. Ele se
ntlnesc n proportii aproximativ egale, existnd predominanta unuia sau a celuilalt tip n functie
de zone geografice. n cadrul lor se observa importante variatii de comportament clinic, ct si de
structura sugernd ca fiecare grup reprezinta un complex de procese patologice similare dar nu
identice. n acest sens, limfomul Hodgkin apare mai omogen. Cazuri rare n care la acelasi bolnav
se ntlnesc n organe diferite sau chiar n acelasi nodul limfatic modificari microscopice
caracteristice ambelor grupuri constituie limfoamele compuse. Se observa si aparitia celuilalt tip
de limfom dupa aparenta vindecare terapeutica a unui limfom, n special a limfomului Hodgkin.
Limfomul Hodgkin
LIMFOMUL HODGKIN
Celularitate
Celulele implicate n limfomul Hodgkin pot fi :
Celule comune n toate tipurile histologice :
celula Reed-Sternberg clasic
eozinofile
Celule particulare n diferite subtipuri histologice (sunt variante de celule Reed-Sternberg) :
celula Hodgkin - n forma cu celularitate mixt
celula lacunar - n forma cu scleroz nodular
celula pleomorf - n forma cu depleie limfocitar
celula pop-corn - n forma cu predominan limfocitar, forma nodular
Celula Reed-Sternberg clasic are talie medie (15 20 nm) este rotund - ovalar, cu citoplasma

eozinofil, nucleu bilobat nmugurit (aspect de imagine n oglind), cu nucleol eozinofil,


proeminent. Imunohistochimic este pozitiv la CD15 i CD30.
Celula Reed-Sternberg pleomorf este o celul mare, cu nucleu bizar, poliploid, lobulat; este
relativ caracteristic limfomului Hodgkin, forma cu depleie limfocitar.
Celula lacunar este o celul rotund cu nucleu rotund sau lobulat, citoplasma palid i retractat,
cu aspect lacunar (artefact de fixare, ce d impresia c celula se afl ntr-un spaiu optic vid); este
caracteristic limfomului Hodgkin cu scleroz nodular.
Celula Hodgkin este o celul de talie medie, cu un singur nucleu rotund - ovalar cu nucleol
proeminent; este relativ caracteristic limfomului Hodgkin cu celularitate mixt, dar poate apare i
n celelalte tipuri, cu excepia limfomului Hodgkin cu predominan limfocitar, forma nodular.
Celula pop-corn este o celul cu nuclei cu aspect de floricele de porumb, datorit lobulrii
nucleare, cu membrana plicaturat, fr nucleoli proemineni; apare n forma cu predominan
limfocitar, forma nodular, n care lipsesc eozinofilele. Este CD15 si CD30 (-), dar CD20 (+).
Clasificare si stadializare
Clasificarea Rye, 1965
Forma cu predominan limfocitar
Forma cu celularitate mixt
Forma cu scleroz nodular
Forma cu depleie limfocitar

Clasificarea REAL / WHO, 2000


Predominan limfocitar, forma nodular
Forma cu bogie limfocitar (difuz sau nodular)
Forma cu celularitate mixt
Forma cu scleroz nodular
Forma cu depleie limfocitar

Clinic, limfomul Hodgkin se stadializeaz dup clasificarea Ann Arbor, 1975 (actualizat) :
Stadiul I - Localizare ntr-un singur grup ganglionar sau un singur organ extralimfatic
Stadiul II - Localizare n 2 sau mai multe grupe ganglionare de aceeai parte a diafragmului
Stadiul III - Localizare n grupe ganglionare de o parte i de alta a diafragmului, +/localizare splenic
Stadiul IV - Localizare difuz sau diseminat n organe extralimfatice (ficat, mduva
osoas)
Fiecare stadiu este submprit n :
tipul A - absena simptomelor
tipul B - prezena simptomelor : febra ondulant mai mare de 38o C (Pel - Epstein), scdere
n greutate- mai mult de 10% din greutatea corpului n 6 luni, transpiraii nocturne.
Alte simptome clinice pot fi : limfadenopatie cervical bilateral (gt proconsular) i dureri
ganglionare la ingestia de alcool.
Limfomul Hodgkin se caracterizeaza prin contrastul dintre aspectul microscopic al leziunilor, de
cele mai multe ori de tip inflamator si comportarea maligna similara celorlalte limfoame, de unde si
denumirea mai veche de limfogranulomatoza maligna. Pentru acest tip de limfom este caracteristica
prezenta unei celule cu aspect particular, celula Reed-Sternberg, ca si existenta unor semne generale
de boala, n special a febrei, frecvent de tip recurent. Are o predilectie mai marcata pentu pesoane
tinere, existnd un vrf al incidentei bolii ntre 20-30 de ani, dupa care aceasta incidenta scade pna
la 45 de ani, dupa care ncepe sa creasca usor; 15-20% din cazuri intereseaza copiii. Este net mai
frecventa la barbati, cu exceptia tipului de scleroza nodulara care este frecvent la femei si
intereseaza n special nodulii limfatici mediastinali.
Aspectul microscopic al leziunilor a sugerat mult timp natura infectioasa a bolii, dupa Titu

Vasiliu si Goia, citati de Roussy, urmarea unei infectii cu o forma particulara de bacil tuberculos,
ipoteza infirmata. Se presupune si o reactie de hipersensibilitate, transformata n prolifarare
neoplazica, fata de anumite virusuri sau alte structuri. Frecventa marita a bolii la persoane cu
situatie sociala precara ar fi urmarea expunerii mai frecvente la astfel de agenti etiologici. Punerea
n evidenta n tesuturile bolnave, n majoritatea cazurilor a virusului Epstein-Barr, uneori si a
herpesviusului uman 6 pare urmarea starii de imunodeficienta a acestor bolnavi si nu pare sa aiba o
semnificatie etiologica. Importanta reactiei imune n producerea bolii este subliniata si de faptul ca
ea este semnificativ mai frecventa la cei vaccinati antivariolic sau care au fost amigdalectomizati n
copilarie.
Celula Reed-Sternberg, caracteristica acestui tip de limfom, este o celula mare cu
diametrul de 15-50 microni, continnd 2 sau mai multi nuclei de dimensiuni mari. Prezenta
frecventa a 2 nuclei similari ca forma si dimensiuni realizeaza aspectul de nuclei n oglinda. n mod
de asemenea caracteristic, acesti nuclei contin nucleoli mari, acidofili sau amfofili care le confera
un aspect de ochi de bufnita. Nucleii sunt nconjurati de o citoplasma abundenta amfofila. Fata de
aceste forme caracteristice, n diferitele tipuri microscopice pe care le realizeaza boala, apar forme
deosebite de celule Reed-Sternberg, forme lacunare cu citoplasma palida, forme anaplazice cu
nuclei bizari, forme mumificate, cu nuclei degenerati, hipercromi, forme n floricele de porumb, cu
nuclei polilobati, si nucleoli mai mici. Cnd astfel de celule mari contin un singur nucleu, cu
nucleol mare, se numesc celule Hodgkin. Ele sunt probabil precursoarele celulelor Reed-Sternberg:
simpla lor prezenta nu permite stabilirea diagnosticului dar impune cautarea insistenta a primelor.
n ce priveste natura acestor celule, studii imunomicroscopice si moleculare au demonstrat
ca, n functie de mprejurari, ele provin fie din limfocite B, fie din limfocite T si ca sunt de natura
neoplazica. Celule similare se pot ntlni si n alte mpejurari, n mononucleoza infectioasa, n
reactii postvaccinale, n toxoplasmoza. n astfel de cazuri, diagnosticul se stabileste n functie de
celelelte modificari micoscopice.
Conform aspectului microscopic, exista 4 tipuri de leziuni care expima disparitia
progresiva a limfocitelor concomitent cu hiperplazia progresiva a celulelor Reed-Stenberg si a
tesutului conjunctiv. Evolutia bolii este n mare parte conditionata de tipul pus n evidenta.
Predominanta limfocitara consta dintr-o hiperplazie nodulara sau difuza de limfocite
adulte, asociata uneori cu histiocite si pezenta de rare celule Reed-Stenberg, de multe ori de tipul
floricelelor de porumb, mai frecvent celule Hodgkin.
n scleroza nodulara, tesutul limfatic este mpartit n noduli de tracturi de tesut conjunctiv.
Nodulii sunt constituiti din limfocite si celule Reed-Stenberg de tip lacunar, avnd de multe ori un
singur nucleu ntr-o citoplasma foarte palida, aparent goala (pe piese fixate n formol).
Celularitatea mixta se caracterizeaza pin prezenta de noduli formati dintr-o populatie
celulara polimorfa, alaturi de limfocite ntlnindu-se plasmocite, histiocite, polinucleare, de multe
ori eozinofile, ca si numeroase celule Reed-Sternberg.
Depletia limfocitara reprezinta un stadiu avansat de boala n care limfocitele au disparut
aproape complet fiind nlocuite cu un material fibrilar (fibroza difuza), n care se ntlnesc celule
Reed-Sternberg. Mai rar se ntlneste o forma reticulara, bogata n celule cu aspect neoplazic, n
special celule Reed-Sternberg anaplazice; n trecut era numita sarcom Hodgkin.
Importanta stabilirii tipului microscopic consta n faptul ca primele doua reprezinta forme
timpurii de boala, ntlnite n cazuri putin extinse si foarte sensibile la tratament. n contrast,
ultimele 2 forme se ntlnesc predominant la bolnavi n stadiul III si IV si au un pognostic infaust.
n timp ce formele cu predominanta limfocitara se transforma frecvent n celularitate mixta sau
depletie limfocitara, acest fenomen nu se observa dect exceptional la cei cu scleroza nodulara, ca
si cum ar fi o forma distincta de boala.

Limfoamele nehodgkiniene sau comune


LIMFOAME NON-HODGKIN
Clasificare
Cu grad sczut cu celule Cu grad nalt cu
Cu grad sczut cu celule T
B
celule B
Limfocitic
Centroblastic
Limfocitic
Cu celule mici
Limfo-plasmocitic
Imunoblastic
cerebriforme: Mycosis
Fungoides, sindrom Sezary
Plasmocitic
Limfoblastic
Limfo-epitelioid Lennert
Centroblastic-centrocitic Limfom Burkitt Angioimunoblastic
De zon T
Cu celule mari
Centrocitic
anaplazic
Pleomorf, cu celule mici
Limfoame cu celule B :
Limfoame cu celule B precursoare
Leucemie / limfom limfoblastic cu celule B
Limfoame cu celule B periferice
Limfom limfocitic, limfom cu limfocite mici
Imunocitom / limfom limfoplasmocitic
Limfom cu celule de manta
Limfom de centru folicular
Limfom de zon marginal
Leucemia cu celule proase
Plasmocitom / mielom
Limfom difuz cu celule mari
Limfom Burkitt
Limfoame cu celule T :
Limfoame cu celule T precursoare
Leucemii / limfoame limfoblastice cu celule T
Limfoame cu celule T periferice
Limfom limfocitic (cu celule mici)
LGL (leucemia cu limfocite granulare mari)
Mycosis fungoides / sindrom Sezary
Limfoame cu celule T periferice, nespecific
Limfom angioimunoblastic
Limfom angiocentric
Limfom de tip intestinal
Limfom / leucemie cu celule T ale adultului

Cu grad nalt cu
celule T
Pleomorf
Imunoblastic
Limfoblastic
Anaplazic
-

Limfom cu celule mari anaplazic


Limfom folicular
Are urmtoarele caracteristici :
Morfologic : mixtur de centroblaste i centrocite
Imunologic : Igs, CD19, CD20, CD22, CD79a, bcl-2
Genetic : t (14;18) ~ 75% cu rearanjamente ale bcl-2
Clinic : aduli, evoluie lent (media de supravieuire ~ 7-9 ani)
Se descriu ~ 11 variante.
Gradarea (OMS):
Gradul I : < 5 centroblaste / 10 foliculi
Gradul II : 6 15 centroblaste / 10 foliculi
Gradul III : > 15 centroblaste / 10 foliculi (subtipul A cu prezenta centrocitelor, subtipul B cu
absenta centrocitelor)
Limfomul de centru folicular este cel mai frecvent limfom malign non-Hodgkin (LMNH), cu punct
de plecare n centrul germinativ i model de cretere folicular, compus din: centroblaste si
centrocite (celule de talie mic - comparativ cu hematia, cu nucleu clivat, neregulat)
Se poate transforma ocazional n LMNH cu celule mari difuz (centroblastic).
Limfom difuz cu celule mari
Cuprinde limfomul centroblastic i imunoblastic din clasificarea Kiel i are urmtoarele caractere :
Morfologic : celule mari monomorfe, cu nucleoli proemineni i citoplasma bazofil
Imunologic : Igs +/-, CD19, CD20, CD22, CD79a
Genetic : t(14;18) ~ 30%, rearanjamente ale genei bcl-6 ~ 40% i / sau mutaii ~ 75%
Clinic : copii i aduli, evoluie agresiv, dar cu potenial curabil
Se descriu 11 variante
Centroblastul este o celula de talie mare (de 2-3 ori mai mare decat hematia), cu nucleu veziculos,
cu 3-4 nucleoli adiaceni membranei nucleare
Imunoblastul este o celul de talie mare (de 2-3 ori mai mare decat hematia), cu nucleu bazofil i un
nucleol unic central.
Limfom cu celule de manta
Sinonim cu LMNH centrocitic din clasificarea Kiel
Se caracterizeaz histopatologic prin prezena a 2 populaii celulare :
celule dendritice reticulare cu pattern dezordonat, difuz
celule centrocyte-like, cu model nodular
Celulele centrocyte-like sunt de talie mic sau medie, cu nuclei neregulai, angulari.
Imunohistochimic celulele sunt Igs (+), CD5 (+), ciclina D1 (+), iar molecular apare translocaia t
(11;14) cu amplificarea genei bcl-1 i supraexpresia ciclinei D1.
Clinic sunt afectai mai des adulii, cu o evoluie moderat agresiv.
Imunocitom
Apare la aduli i are o evoluie clinic indolent.
Histopatologic se constat o mixtur de limfocite, plasmocite (cu corpi Dutcher) i limfocite
plasmocitoide.
Corpii Dutcher reprezint incluzii intranucleare de IgM.
Imunocitomul este un diagnostic de excludere; forma diseminat a bolii se numete
macroglobulinemie Waldenstrom.
Imunohistochimic celulele sunt pozitive la : IgMs, Igc, CD19, CD20, CD79a.

Limfom Burkitt
Clinic apare la copii, cu localizare n mandibul, asociat cu infecia cu virusul Epstein Barr, cu
evoluie agresiv, dar curabil; este endemic n Africa.
Histopatologic apare o proliferare de celule de talie medie, cu citoplasma vacuolar i rat mitotic
nalt, amestecate cu macrofage cu corpi tingibili (apoptotici), care dau n ansamblu aspectul de
cer nstelat.
Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la IgMs, CD19, CD20, CD79a, CD10, iar indicele Ki-67 >
85% !
Din punct de vedere molecular apare translocaia t(8;14) cu rearanjamente ale genei c-myc.
Limfoamele nehodgkiniene constituie un grup heterogen de tumori avnd ca trasatura
comuna faptul ca sunt constituite din celule limfoide transformate neoplazic, foarte rar si din
histiocite. Evolutia lor diferita este conditionata de natura celulelor constituente, de gradul de
diferentiere si, n multe cazuri, de stadiul mai timpuriu sau avansat n care a fost recunoscuta
tumoarea, exprimata de caracterul nodular sau difuz al proliferarii. n acest sens, n ultimii ani s-au
conceput mai multe clasificari microscopice care ncearca, pe baza criteriilor mentionate, sa
aprecieze malignitatea acestor leziuni, fapt deosebit de important pentru fomularea unui prognostic
ct mai verosimil si pentru alegerea celui mai potrivit tatament. Dintre aceste clasificari, 2 s-au
impus practicii medicale: formularea de lucru de la Bethesda din 1984 care are avantajul ca poate
fi aplicata n laboratoarele uzuale de anatomie patologica si sistemul REAL (clasificarea
europeana-americana revizuita a neoplasmelor limfoide) din 1994, care utiliznd metode subtile
imunomicroscopice (receptori sau imunoglobuline), citogenetice (modificari cromosomiale) sau
moleculare (rearanjamente genetice) permite un diagnosic foarte exact.
n functie de aceste clasificari majoritatea limfoamelor apar de natura limfocitara,
exceptional histiocitara. Cam 85% din ele sunt constituite din proliferarea limfocitelor B de la
nivelul centrului folicular, dar si din mantaua de limfocite sau din zona marginala a foliculului.
n rest sunt constituite din limfocite T, uneori din celulele NK. n functie de gradul de
diferentiere, unele sunt formate din celule nediferentiate, precursoare, din limfoblaste,
ntlnindu-se cu predilectie la copii. Sunt nsotite nu rar manifestari de leeucemie, au evolutie foarte
agresiva dar sunt foarte sensibile la un tratament adecvat. Celelalte sunt constituite din celule mai
mult sau mai putin diferentiate, caracter care se recunoaste dupa dimensiunile celulelor si dupa
receptorii de pe suprafata lor: ceele bine diferentiate sunt mici, cu nuclei hipercromi, cele mai
putin diferentiate sunt din ce n ce mai mari, cu nuclei mari prezentnd nucleoli si citoplasma din
ce n ce mai bazofila.
n functie de stadiul n care sunt surprinse limfoamele plecate din centrul folicular, care sunt
cele mai numeroase, pot avea fie un caracter folicular sau nodular, fie intereseaza n mod difuz
tesutul limfatic exprimnd o faza mai avansata a bolii. Aceste criterii permit clasificarea limoamelor
n forme cu malignitate joasa, intermediara sau ridicata. Printre cele cu malignitate joasa se includ
limfoamele cu celule mici, similare leucemiei limfatice cronice, cele nodulare cu celule mici sau
cu celule mici si mari precum si cele ale zonei marginale inclusiv cele plecate din stucturile
anexate mucoaselor, n special celei digestive si numite maltoame. De asemenea, micoza
fungoida, un limfom cutanat avnd uneori diseminare leucemica (sindromul Szary), limfomul cu
celule T produs n unele tari de infectia cu un virus ARN si leucemia cu celule paroase, o forma
particulara de limfom cu celule B prezentnd prelungiri filiforme, cu interesare splenica si
medulara.
Categoria malignitatii intermediare cuprinde limfoamele nodulare cu celule mari, toate
varietatile de limfoame plecate din centrul folicular (cu celule mici, celule mici si mari, cu celule
mari), sau din mantaua acestuia si plasmocitomul sau mielomul multiplu, o tumoare formata din
plasmocite secretoare de imunoglobuline patologice (lanturi usoare) caracterizata prin multiple
focare osoase. Aici intra si limfoamele T cu celule mari, care mpreuna cu corespondentele lor cu

celule B se mai numesc si limfoame sau sarcoame imunoblastice si se ntlnesc la persoane n


vrsta suferind de mult timp de tulburari imunologice.
n sfrsit, n categoria limfoamelor cu malignitate ridicata intra limfoamele cu celule
nediferentiate, limfoblastice B si T, asociate de multe ori cu leucemie. Limfomul Burkitt este cea
mai frecventa tumoare maligna a copiilor din tarile calde, n special din Africa, dar mai rar se
ntlneste si n regiunile temperate. Intereseaza cu predilectie oasele, n special maxilarele, dar si
organele interne, n timp ce leziunile limfonodulare sunt mai rare. n fazele avanste ale bolii se
produce diseminare leucemica. Evolutia este foarte rapida dar un tratament cu citostatice intr-un
stadiu timpuriu poate duce la vindecare definitiva. Aspectul microscopic este foarte caracteristic:
printre celule limfoide putin diferentiate, cu citoplasma bazofila continnd vacuole si nuclei mari,
nucleolati, cu mitoze numeoase, se ntlnesc constant macrofage hipertrofiate, cu citoplasma clara,
conferind cmpului micoscopic un aspect de cer nstelat. S-a mentionat rolul virusului Epstein-Barr
si conditiile n car acesta produce acest limfom cu celule B. Forme asemanatoare dar nu identice de
leziuni au fost numite limfoame similare Burkitt. n aceasta categorie intra si leucemiile cu
plasmocite, precum si unele forme de limfoame si leucemii cu celule T.
n ce priveste limfoamele histiocitare, ele sunt rare atunci cnd se aplica metode
imunohistochimice de recunoastere. n cadrul lor trebuie mentionata histiocitoza maligna, boala
caracterizata printr-o hiperplazie difuza de histiocite n tesuturile hematopoietice, ca si n alte
tesuturi, cu evolutie maligna, acuta sau subacuta. Se poate complica cu diseminare leucemica:
leucemia histiocitara. n functie de poprietatile structurale ale celulelor neoplazice exista o forma
histiocitara pura (Schilling) si una mielomonocitara (Naegeli), ultima reflectnd originea comuna
a histiocitelor si granulocitelor n cusul genezei lor.
Daca tratamentul aplicat este conditionat de caracterul microscopic al leziunii, un aspect
interesant este faptul ca, n stadiul actual al posibilitatilor terapeuetice, se obtin vindecari definitive
mai degraba n formele grave de boala, n timp ce n limfoamele putin agresive se obtin remisiuni
ndelungate, dar mai rar vindecari definitive.
De asemenea trebuie luat n considerare faptul ca o forma mai diferentiata de limfom se
poate transforma int-o forma mai putin diferentiata (un limfom cu celule mici se tansforma n unul
cu celule mari) cnd se vorbeste de sindrom Richter.
3.Tumori secundare
Nodulii limfatici reprezinta un sediu favorit si caracteristic al metastazelor, n special
carcinomatoase. Primii emboli tumorali se ntlnesc n sinusul cortical, de unde invadeaza
progresiv cea mai mare parte a nodulului. Aparitia metastazelor este precedata de o importanta
hiperplazie a histiocitelor, n special n sinusurile medulare, constituind histiocitoza sinusala.
ntruct aceasta modificare este expresia unei rezistente active a organismului mpotiva diseminarii
tumorale, o histiocitoza sinusala exprimata, n lipsa metastazelor, uneori chiar n prezenta unor mici
diseminari, sugereaza un prognostic favorabil. n acelasi sens pledeaza hipertrofia zonei
paracorticale, precum si o nmultire a mastocitelor.
Interesarea masiva a limfonodulilor de caatre metastaze poate duce la disparitia completa
sau aproape completa a tesutului limfatic, cu ruperea capsulei si invazia tesuturilor nconjuratoare,
semn prognostic deosebit de defavorabil.

PATOLOGIA SPLINEI
Interesarea splinei n cadrul a diferite boli constituie un aspect frecvent ntlnit n practica
medicala. Foarte rar se poate ntlni lipsa completa a splinei, uneori asociata cu alte malformatii
cum ar fi situs inversus. Hipoplazia splinei este caracteristica imunodeficientelor congenitale,
asociata cu hipoplazia altor tesuturi limfatice.
Mai frecvent, pna la un sfert din persoanele sanatoase se gasesc la interventii chirurgicale

sau la necropsie spline accesorii sau splenicule sub aspectul unor formatiuni rotunde, cu culoare si
strucura identica splinei, situate la coada pancreasului sau n ligamentul gastrosplenic, uneori si n
grasimea mezenterului sau spatiul retroperitoneal. Reactioneaza mpreuna cu splina veritabila.
Curent, n practica medicala survine ruptura splinei, n urma unor traumatisme, asociata cu
hemoragie grava care impune splenectomia. Mai rar, ruptura se poduce n lipsa traumatismului,
ruptura spontana, care nsa totdeauna presupune o cauza patologica. Se ntlneste n
mononucleoza infectioasa, febra tifoida, malarie, leucemii.
Mai frecvent, medicul se gaseste n fata unei hipertrofii a splinei, a unei splenomegalii, a
carei cauza trebuie determinata n vederea stabilirii diagnosticului. Cauza poate fi o boala primitiva
a organului, mai frecvent reactia secundara la alte boli. Ea se ntlneste n primul rnd n cazul
bolilor infectioase si parazitare de cea mai variata natura si poate fi discreta si trecatoare sau
voluminoasa si persistenta. Se observa n special n mononucleoza infectioasa sau infectii cu virus
citomegalic, n stari septicemice, febra tifoida, tuberculoza, sifilis, histoplasmoza. Splenomegalii
volumimoase si persistente sunt caracteristice bolilor parazitare, malarie, toxoplasmoza,
tripanosomiaza; poate fi si expresia unui chist hidatic. Alteori, este urmarea unor boli cu substrat
imun, reumatism cronic, mai ales sindromul Felty sau lupus eritematos sau a unor tulburari de
metabolism, mai ales n boala lui Gaucher si Niemann-Pick sau n glicogenoze si
mucopolizaharidoze, dar si n amiloidoza.
Foarte importante pentru stabilirea diagnosticului sunt splenomegaliile caracteristice bolilor
hematolimfatice. Ele apar n limfoame comune si Hodgkin, n histiocitoze, mielom multiplu,
sindroame mieloproliferative (leucemii granulocitare, eritrocitare, trombocitare) dar si n leucemii
limfoblastice, anemii hemolitice sau purpura trombocitopenica. Examanul microscopic al tesutului
splenic, pe materialul de punctie sau piesa operatoare, este foarte important n stabilirea
diagnosticului.
Hipertrofia splinei poate fi si urmarea unor tumori primitive, de obicei limfoame, mai rar
limfangioame sau hemangioame, sau a unor chisturi, inclusiv chisturi posthemoragice. n sfrsit,
splenomegalii importante si persistente se ntlnesc si n legatura cu tulburarile de circulatie, staza
splenica, aparuta n legatura cu ciroza hepatica, insuficienta cronica a inimii drepte, tromboza venei
splenice.
Hipersplenismul
Hipersplenismul este o stare patologica caracterizata prin splenomegalie fibrocongestiva
asociata cu anemie, leucopenie si trombocitopenie, simptome care dispar n urma splenectomiei.
n hipersplenismul primar se presupune ca hipertrofia splinei ar fi cauza sindromului,
putnd duce uneori la hipertensiune portala si ciroza. Asa se ntmpla aparent n boala Banti n care
hipertrofia splinei pe baza unui proces de congestie si fibroza de cauza necunoscuta duce la
hiperfunctia splinei cu scaderea numarului elementelor figurate ale sngelui dar si la ciroza
hepatica. Pentru aceasta presupunere pledeaza faptul ca hipertrofia splinei precede aparitia cirozei
hepatice iar splenomegalia poate duce la oprirea evolutiei bolii. Nu se poate exclude n aceste
cazuri existenta unei ciroze inaparente care declanseaza de fapt procesul patologic.
n hipersplenismul secundar, hipertrofia splinei si simptomele consecutive apar n urma
unor boli cum sunt leucemiile, limfoamele maligne, diferite boli infectioase, boli producnd
hipertensiune portala, n primul rnd ciroza hepatica. n aceasta situatie, pe lnga o congestie si
fibroza a organului se produce o hiperplazie histiocitara n splina, responsabila de exagerarea
activitatii hemolitice, leucolitice si trombocitolitice. Se presupune si producerea de catre histiocitele
hiperplaziate a unor factori inhibitori ai activitatii maduvei sau producerea de catre limfocitele din
splina a unor anticorpi. n orice caz ndepartarea organului produce de cele mai multe ori o
importanta ameliorare sau chiar vindecarea bolii.

PATOLOGIA TIMUSULUI
Rolul esential al timusului n aparitia imunitatii organismului i confera aspecte particulare
n cadrul patologiei organelor limfatice. n functie de conditiile patologice, timusul apare mai mic,
hipoplazic sau atrofiat, dupa cum apare hipertrofiat n urma unor procese reactive sau tumorale.
n ce priveste hipoplaziile, element caracteristic imunodeficientelor congenitale
combinate sau de tip celular (sindrom di George, sindrom Nezeloff), sunt congenitale, fiind
nsotite de hipoplazii mai mult sau mai putin evidente ale celorlalte organe limfoide.
Alteori, n decursul vietii, scaderi ale volumului timusului mai accentuate dect involutia
fiziologica pe care o sufera organul dupa pubertate se ntlnesc n legatura cu stari repetate de
stress, inclusiv cel produs de boli infectioase sau tumori maligne si par resonsabile de o diminuare
importanta a capacitatii de reactie imuna a organismului; starile de soc sunt nsotite de o importanta
diminuare, prin limfoliza, a numarului limfocitelor din timus. Dimpotriva, n starile de insuficienta
a glandelor suprarenale, secretia scazuta de hormoni glicocorticoizi cu rol n controlul proliferarii
celulelor limfoide, duce la hipertrofia timusului, ca si a celorlalte tesuturi limfoide, conditie
cunoscuta sub numele de status timicolimfatic. Insuficienta catecolaminelor n starile de soc duce
la importante tulburari de acomodare n diverse conditii patologice (soc traumatic, boli infectioase),
explicnd incidenta frecventa a mortii subite n astfel de cazuri.
Hipertrofia timusului pe seama unei hiperplazii limfatice se ntlneste si n unele boli
autoimune sau presupuse autoimune, cum sunt tiroidita Hashimoto, lupusul eritematos,
dermatomiozita, sclerodermia, unele cazuri de anemie pernicioasa. n timusul hipertrofiat se
observa formarea de foliculi limfoizi, de unde denumirea de hiperplazie foliculara. Fenomenul
este deosebit de evident n boala numita miastenie grava, fiind prezent pna la 75% din cazuri. El
este considerat expresia une reactii autoimune fata de tesutul timic, probabil fata de celulele mioide
prezente n acest tesut: concomitent se formeaza si anticorpi fata de receptorii pentru acetilcolina de
la nivelul placilor motoare ale muschilor scheletici ceea ce explica blocarea transmisiei nervoase si
aparitia bolii.
Cresterea n volum a timusului poate fi si expresia unor tumori, care cnd pleaca din tesutul
timic, mai precis din componenta sa epiteliala, se numesc timoame. Ele constituie pna la 30% din
tumorile mediastinului anterior, apar mai ales la adulti, fiind rare la copii si se clasifica n forme
benigne si maligne. Timoamele benigne, constituind 50% din aceste tumori, n functie de
importanta persistentei componentei limfoide normale a organului sunt numite limfocitare,
limfoepiteliale si epiteliale; ultimele pot mbraca forme fusiforme sau n rozeta. Se caracterizeaza
prin lipsa atipiilor sau a invaziei capsulei si prin comportarea benigna.
Timoamele maligne se prezinta sub doua tipuri. Tipul I, constituind cam 25% din tumorile
timice si manifesta malignitatea doar prin invazia mai mult sau mai putin importanta a capsulei si a
tesuturilor din jur. n functie de importanta acestor fenomene se pot face aprecieri prognostice.
Tipul II sau carcinomul timic prezinta evidenta malignitate microscopica, mai frecvent sub forma
carcinomului spinocelular, a carcinomului nediferentiat cu celule mici sau a unui carcinom
fusiform sarcomatoid; o forma particulara este carcinomul nediferentiat limfoepitelial,
amintindu-l pe cel faringian si care, de asemenea, apare legat de infectia cu virusul Epstein-Barr.
n 50% din cazuri apar simptome de miastenie grava, mai rar hipertiroidism, anemie
pernicioasa, dermatomiozita sau sindrom Cushing.
n timus pot apare si diferite chisturi, tumori lipomatoase, timolipoame si tumori
embrionare, n special seminoame. De asemenea timusul poate fi interesat primar sau secundar de
limfoame Hodgkin sau comune. O forma particulara este limfomul timic cu celule mari aparnd
la persoane tinere, mai fecvetne de sex feminin si avnd o evolutie deosebit de agresiva.
Leucopeniile

n functie de natura leucocitelor care prezinta diminuarea numarului, leucopeniile se mpart


n granulocitopenii si limfopenii. Granulocitopenia sau agranulocitoza este corespondenta
anemiei aplastice si se ntlneste n aceleasi conditii, n urma iradierii sau actiunii unor substante
chimice, de multe ori medicamentoase. n cazul piramidonului, agranulocitoza marcata si rapida ce
survine n unele cazuri sugereaza o reactie de hipersensibilitate.
Se constata scaderea importanta a granulocitelor n sngele periferic (uneori leucocitele scad
sub 1.000/mmc fiind reprezentate numai de limfocite si monocite). n maduva, seria granulocitara
apare diminuata, de cele mai multe ori disparnd mielocitele, mai rar dispar formele tinere
mieloblastice.
La acesti bolnavi este caracteristica prezenta de leziuni mucoase ulceronecrotice, urmare a
scaderii rezistentei organismului la infectia microbiana. Leziunile intereseaza cu predilectie
mucoasa cavitatii bucale si a faringelui, dar ulceratti acoperite de depozite fibrinoase se ntlnesc si
n restul tubului digestiv, n vagin, caile respiratoare sau urinare si chiar pe piele. Cnd infectiile
mucocutanate se complica cu leziuni pulmonare, bronhopneumonii, boala poate sa fie fatala.
Descoperirea si ndepartarea factorilor care au produs-o poate duce la recuperarea lenta a functiei
granulocitopoetice a maduvei.
Cnd distrugerea excesiva a granulocitelor neutrofile apare urmarea unei hiperfunctii a
splinei se vorbeste de neutropenie splenica n care vindecarea se obtine prin splenectomie. Sub
numele de neutropenie ciclica se ntelege o tulburare curioasa a genezei granulocitelor neutrofile,
cnd periodic aceste leucocite dispar din sngele periferic consecutiv unei blocari a diferentierii
medulare a carei cauza nu se cunoaste.
Limfopenia este un simptom caracteristic imunodeficientelor. n functie de natura celulara,
umorala sau combinata a acestor boli, scad limfocitele T, limfocitele B sau amndoua categoriile
celulare, ceea ce duce la susceptibilitate crescuta fata de anumite tipuri de infectii sau infestatii. S-a
mentionat particularitatea limfopeniei din infectia cu virusul imunodeficientei umane, cnd scad cu
predilectie limfocitele T inductoare-auxiliare (CD-4)
2.Leucocitozele
Leucocitoza, cresterea trecatoare a numarului leucocitelor n snge se ntlneste n
numeroase situatii legate de un proces inflamator, n special acut. O ntlnim n cursul bolilor
infectioase dar si n cazul reactiei inflamatoare generate de prezenta unui infarct. Cresterea
numarului leucocitelor este moderata, pna la 10 - 20.000 celule/mmc si numarul lor revine la
normal dupa ce cauza care a generat leucocitoza a disparut.n functie de natura agentului patogen si
caracterul reactiei inflamatoare, creste proportia unui anumit tip de leucocite. Predominanta
leucocitelor neutrofile, neutrofilia, se ntlneste mai ales n inflamatii acute cu caracter supurat,
eozinofilia este caracteristica inflamatiilor alergice (infestatii, astm bronsic), limfomonocitoza este
caracteristica infectiilor virale si proceselor inflamatoare cronice, legate de constituirea unor reactii
imune. Un aspect particular l prezinta mononucleoza infectioasa, boala produsa la adolescenti, n
tarile temperate, de infectia cu herpesvirusul Epstein - Barr. Se caracterizeaza prin febra, angina,
hipertrofia ganglionilor cervicali, ca si a splinei si ficatului, uneori cu exantem morbiliform. n
snge se constata o leucocitoza de 12 - 20.000, pna la 90% din leucocite fiind celule mononucleate
mari, cu nucleu veziculos si vacuole citoplasmatice, de natura limfoida. Uneori serul bolnavului
aglutineaza eritrocitele de oaie (reactia Paul - Bunnell). n ganglioni, hiperplazia celulara are
tendinta sa stearga structura organelor, putnd simula un limfom malign. n ciuda acestor fenomene,
ct si a faptului ca n tarile tropicale infectia cu virusul Epstein - Barr produce un limfom malign,
limfomul Burkitt, boala are o evolutie benigna, cu exceptia unor cazuri care au murit prin ruptura de
splina sau complicatii pulmonare si meningeale.
La copii se poate ntlni rareori asa-numita limfocitoza infectioasa, o stare n care, n lipsa
oricaror simptome clinice, inclusiv a febrei sau hipertrofiei ganglionare si splenice, n snge apare o

leucocitoza pna la 100.000/mmc, 90% din leucocite fiind limfocite mici bine diferentiate. Aceste
modificari hematologice dispar dupa vreo 2 saptamni. Nu se cunoaste cauza lor, presupunndu-se
o infectie virala.

Leucemiile.
Leucemii .Generalitati.
Leucemii acute limfoblastice (LAL)
Clinic: sindrom anemic + sindrom infecios + sindrom hemoragipar
Morfologic (clasificarea FAB) :
L1 : celule mici, cu nuclei ntunecai, omogeni
L2 : celule mari, cu nuclei palizi i nucleol proeminent
L3 : celule de talie medie, cu citoplasma vacuolar (Burkitt-like)
Histochimic: PAS (+), Tdt (+)
Imunohistochimic :
LAL comun (pre-B ~ 60%) : CD10+ (CALLA)
LAL B (~ 5%) : CD19, CD20 (L26)
LAL T : CD45RO (UCHL1)
LAL null = non-B/non-T
Leucemii acute mieloblastice (LAM)
Clinic : hepatosplenomegalie + chloroame (noduli verzi subcutanat) + hiperplazie gingival
Morfologic (clasificarea FAB):
LAM1 - mieloblastic
LAM2 - mieloblasto-promielocitar
LAM3 - promielocitar
LAM4 - mielocitar
LAM5 - monocitar
LAM6 - eritroleucemia
LAM7 - megakarioblastic
Histochimic: mieloperoxidazo (+), Sudan (+), esteraze (+)
LAM3 (particulariti):
morfologic: corpii Auer (bastonae azurofile citoplasmatice)
biologice: promielocitul are substane procoagulante ce pot declana coagulare
intravasculara diseminata
citogenetice: t(15;17), ce determin supraexpresia unui receptor nuclear (RAR), acionat
specific de acidul retinoic
Leucemia limfatica cronica (LLC)
Leucemia limfatica cronica (LLC) poate fi cu celule B sau cu celule T (CD4/CD8).
LLC-B are limfocite mici, mature i umbre nucleare Gumprecht.
LLC-T CD4+ prezint celule mici cu nuclei clivai (forma comun) sau polilobai (forma
japonez), uneori virus T limfotropic uman-1 (+).
LLC-T CD8+ prezint limfocite mari cu citoplasma abundent i granulaii azurofile.
Stadializarea Rai (LLC-B) :
Std0 - limfocitoza

Std1 limfocitoza + adenopatii


Std2 limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie
Std3 limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie + anemie
Std4 limfocitoza + adenopatii + hepatosplenomegalie + anemie + trombopenie
10% din LLC-B prezint tranformare prolimfocitar, 5% transformare n limfom malign
non-Hodgkin difuz cu celule mari B (imunoblastic, centroblastic) = sindrom Richter
Celelalte tipuri de LLC sunt :
Leucemia prolimfocitar cronic
Leucemia cu tricoleucocite (hairy-cell)
Boala lanurilor grele
Boala Waldenstrom
Mielomul multiplu (plasmocitomul)
Boala Waldenstrom este o macroglobulinemie definit prin prezena de paraprotein monoclonal
circulant Ig M i proliferare malign monoclonal de limfocite, ce infiltreaz toate esuturile sub
form de limfocite, plasmocite sau limfocite plasmocitoide (este un limfom malign non-Hodgkin tip
imunocitom).
Leucemia granulocitara cronica (LGC)
Etape : faza cronic (3 ani) faza accelerat (2 ani) faza acut (6 luni) = puseu blastic
Diagnostic: splenomegalie + leucocitoz (>100.000/mm3) + bazofilie + formula leucocitar deviat
pn la mieloblast + FAL zero + Cz Ph1 [t(9;22)] + gena hibrida BCR/ABL i proteina P210
hibrid.
Complicaii: hiperuricemia, hiperleucocitoza, infarcte splenice
Metaplazia mieloid cu mielofibroz(MMM)
Se caracterizeaz prin proliferare global cu pancitoz, hematopoiez extramedular cu metaplazie
mieloid n ficat i splin i proliferare reactiv fibroblastic, ce duce la mielofibroz i insuficien
medular.
Procesul de fibroza este legat de eliberarea din megakariocite a unor factori de cretere: factorul de
cretere derivat din megakariocite, factorul de crestere derivat din trombocite (PDGF) i F4t.
Diagnosticul pozitiv: splenomegalie + anemie sever cu dacriocite (eritrocite n pictur) + tablou
eritro-leucoblastic (eritroblati + formul leucocitar deviat la stnga) + mielofibroz (impregnare
argentic / van Gieson) + FAL (fosfataza alcalina leucocitara) normal + absena cromozomului
Ph1.
Leucemiile sau leucozele sunt boli caracterizate prin proliferare neoplazica a tesuturilor
hematopoetice cu aparitia n snge a numeroase celule incomplet diferentiate si infiltrarea de catre
aceste celule a diferitelor organe. Au o evolutie maligna. Sunt numite si hematosarcoame. Produc
4% din decesele prin neoplazii maligne. Incidenta a crescut n mod considerabil dupa al doilea
razboi mondial, posibil n legatura cu exploziile atomice sau alte radiatii.
n ce priveste etiopatogeneza, exista observatii incontestabile asupra rolului unor factori n
producerea leucemiilor. Radiatiile ionizante au o neta actiune leucemogena dupa cum reiese din
faptul ca pna de curnd boala prezenta o frecventa dubla printre medici si personalul ajutator din
sectii de radiologie n comparatie cu restul populatiei (printre radiologi era de 6-9 ori mai frecventa,
fenomen rezolvat azi prin masuri eficiente de protectie). Foarte sugestiv n acest sens este faptul ca
incidenta leucemiei printre supravietuitorii exploziilor atomice de la Hiroshima si Nagasaki a fost
de 7 - 15 ori mai mare dect la restul populatiei.
O serie de substante chimice, n special benzenul, se recunosc mai frecvent n
antecedentele bolnavilor. La animale, att la mamifere (soareci, pisici, bovine, maimute), ct si la
pasari, s-au pus n evidenta virusuri n etiologia leucemiilor. La om, n unele regiuni geografice

(Japonia, Marea Caraibelor, Africa), s-a pus n evidenta o forma de leucemie cu limfocite T produsa
de un virus ARN nrudit celui din SIDA.
O serie de observatii subliniaza importanta factorilor genetici. Leucemiile sunt mai
frecvente n anumite familii si nu rar intereseaza gemeni. Incidenta leucemiei acute este
semnificativ crescuta la copii cu idiotie mongoloida (trisomie 21). Leucemia granulocitara cronica
este aproape totdeauna nsotita de o anomalie cromosomiala caracteristica, scurtarea unui
cromozom din perechea 22, cromozomul Philadelphia; anomalia se ntlneste att la celulele din
seria granulocitara, ct si la cele din seria eritrocitara si megacariocitara. Anomalii cromozomiale
fara sa realizeze un tip caracteristic se ntlnesc n 50% din leucemiile acute limfatice sau
granulocitare.
Leucemiile pot fi clasificate n functie de natura celulelor care prolifereaza n
granulocitare sau mielogene, limfocitare, monocitare si nediferentiate. Dupa evolutia bolii, se
mpart n acute si cronice. n functie de interesarea sanguina exista leucemii leucemice n care n
snge se gaseste un numar mare de celule patologice incomplet diferentiate, leucemii subleucemice
n care trecerea n snge a elementelor patologice este moderata si numarul leucocitelor din snge
moderat crescut si leucemii aleucemice, numire paradoxala care exprima situatia cnd celulele
patologice nu patrund n sngele periferic n care numarul leucocitelor este normal sau chiar scazut
(leucemii leucopenice). Intereseaza orice vrsta si ambele sexe, existnd o usoara predilectie pentru
sexul masculin. Formele acute, mai ales cele limfocitare, sunt mai frecvente la copii, la adulti
ntlnindu-se de obicei forme cronice, dar si forme acute mielogene. Ca incidenta, leucemia
limfatica cronica reprezinta cam 28% din cazuri, leucemia mielogena cronica 26%, leucemia
limfatica acuta 20%, leucemia acuta 17%, leucemia monocitara acuta 8%; leucemia monocitara
cronica se prezinta de cele mai multe ori ca o forma mixta mielomonocitara.
Morfopatologia leucemiilor se traduce printr-o serie de leziuni caracteristice tuturor
formelor de boala, existnd nsa unele particularitati legate de natura celulelor proliferate si de
forma acuta sau cronica a procesului.
Exista leziuni primare, care sunt urmarea patrunderii n snge a celulelor leucemice sau a
infiltrarii de catre ele a diferitelor organe. n formele leucemice, este n primul rnd caracteristica
cresterea, uneori enorma, a numarului leucocitelor n sngele periferic. Aceasta crestere este n
special marcata n leucemia granulocitara cronica, depasind totdeauna 100.000 celule/mmc si
ajungnd n unele cazuri netratate pna la 1.000.000/mmc, justificnd denumirea bolii de snge alb,
sngele de fapt primind o nuanta cenusie - albicioasa. n aceste cazuri se ntlnesc forme incomplet
diferentiate de granulocite, n special mielocite si metamielocite, mai rar promielocite sau
mieloblaste. Celelalte leucocite, bine diferentiate, sunt mai rare, ca si eritrocitele care pot scadea
pna la 1.000.000/mmc sau trombocitele (exista nsa si cazuri cnd trombocitele sunt crescute n
numar si apar n sngele periferic megacariocite). n leucemia limfatica cronica, cresterea
numarului leucocitelor n sngele periferic este mai moderata, ntre 50.000 - 100.000 celule/mmc,
peste 90% din ele fiind celule limfoide, n general forme adulte, numai rare celule tinere. n
leucemiile acute, numarul leucocitelor este moderat crescut (30.000-50.00/mmc) nsa este
caracteristic faptul ca se ntlnesc mai ales celule putin diferentiate si celule mature, lipsind formele
cu diferentiere intermediara, ceea ce constituie un simptom hematologic caracteristic, hiatul
leucemic. n citoplasma celulelor leucemice se ntlnesc incluzii azurofile numite bastonasele lui
Auer.
De multe ori este dificila diferentierea ntre mieloblasti si limfoblasti, n cazul leucemiilor
acute, fiind necesare tehnicii histochimice si histoenzimologice, mai ales ca unele leucemii acute se
produc cu celule hematopoetice nediferentiate. n celulele seriei granulocitare pot fi puse n
evidenta peroxidaze, care lipsesc n celulele limfoide, care prezinta n schimb granule
PAS-pozitive. Cnd celulele leucemice sunt foarte nediferentiate, aceste reactii sunt mai putin
caracteristice. n aceste cazuri se poate recunoaste nsa o anumita tendinta de diferentiere n sens

granulocitar sau limfoid care ajuta la stabilirea diagnosticului. Metode imunomicroscpice si de


biologie moleculara permit nsa azi identificarea cu multa acuratete a tipului celular proliferat.
Maduva hematogena apare hiperplazica, de culoare cenusie si de multe ori nlocuieste
maduva grasa din epifizele oaselor lungi. Microscopic se constata infiltratia si distrugerea tesutului
hematopoetic normal de catre celulele neoplazice, n functie de natura procesului leucemic. Aceasta
modificare se observa n special n stern, coaste, vertebre, coxal. n unele forme de leucemie
granulocitara se pot ntlni, n special la nivelul craniului mase tumorale de tesut leucemic de
culoare verzuie numite cloroame; culoarea dispare rapid n urma oxidarii, dar poate fi restabilita
prin aplicare de agenti reducatori (nu se cunoaste natura pigmentilor).
Ganglionii limfatici sunt n general mariti n volum, n special n leucemiile limfatice
cronice, mai putin n cele granulocitare cronice. n cele monocitare sau n cele acute, hipertrofia
ganglionara este mai moderata sau chiar discreta. Microscopic, mai ales n formele cronice, se
observa stergerea partiala sau completa a structurii organului de catre proliferarea de celule
leucemice. Este caracteristic faptul ca, spre deosebire de proliferarile inflamatoare, celulele
hiperplaziate au tendinta sa infiltreze si sa depaseasca capsula.
Splina este de asemenea marita, enorma n leucemia mielogena cronica, cnd pot ajunge
pna la 5.000 - 10.000 g, fiind interesata de multiple infarcte. n leucemiile limfatice ajunge la
2500g, n cele monocitare rareori depaseste 1.000g. Microscopic se observa aceeasi tendinta de
stergere a structurii organului.
Ficatul este n general marit n volum, pna la 2500 g, mai ales n formele limfatice.
Microscopic, n spatiile porte se observa infiltrate voluminoase de celule leucemice, care uneori pot
fi vizibile si cu ochiul liber sub forma unor pete albicioase. Exista o anumita tendinta ca aceste
infiltrate sa fie mai difuze, patrunznd printre trabeculele de celule hepatice n interiorul lobulului,
n cazul leucemiilor mielogene; n leucemiile limfoide ramn mai degraba limitate la spatiile porte.
Astfel de infiltrate se gasesc si n alte organe, n special n rinichi, miocard, tiroida, suprarenale, dar
orice organ poate fi interesat, prezenta lor producnd distrofii si necroze. Ele nu au nsa caracterul
tumoral si destructiv al metastazelor. La nivelul pielii aceste infiltrate determina aparitia unor placi
mpastate, palide sau roze, leucemidele, la nivelul gingiilor produc hipertrofia hemoragica si
ulcerata a acestor structuri.
Leziunile secundare reprezinta urmarea infiltratiei diferitelor tesuturi si organe. Dislocarea
si atrofia celorlalte celule hematopoetice din maduva duce la anemie, ca si la trombocitopenie cu
sindrom hemoragipar. Lipsa de diferentiere a leucocitelor leucemice le face improprii pentru functia
lor de aparare a organismului mpotriva infectiei microbiene. Din aceasta cauza la leucemici sunt
caracteristice diferite complicatii infectioase. n special n formele acute, pe mucoase, la nivelul
cavitatii bucale, apar leziuni ulceronecrotice ducnd la simptomatologia unei boli infectioase acute
(febra, alterarea starii generale, anemie, sindrom hemoragipar, complicatii infectioase).
Bronhopneumonia este o circumstanta obisnuita de deces n leucemii, inclusiv n formele cronice.
Se produc leziuni si n organele parenchimatoase (miocard, ficat, rinichi), dar n general nu
sunt att de extinse nct sa duca la insuficienta lor (uneori hiperplazia din spatiile porte poate
produce icter mecanic).

Forme rare de leucemie


Leucemia cu celule hematopoetice nediferentiate (stem cells) este o forma rara de
leucemie acuta n care prolifereaza celulele lipsite de orice diferentiere n sensul unei serii de celule
sanguine. Are o evolutie deosebit de maligna.
Leucemia granulocitara eozinofila este de asemenea o forma rara de leucemie n care

majoritatea celulelor patologice prezinta granulatii eozinofile. Fiind o forma diferentiata, evolueaza
cronic, asemanator leucemiei granulocitare obisnuite.
Leucemia monocitara se prezinta sub doua forme. Exista o forma mielomonocitara (tip
Naegeli) n care celulele leucemice au nuclei plicaturati, cu cromatina fina, asemanatori celor ai
monocitelor, dar contin n citoplasma granulatii pozitive pentru oxidaze, ca si granulocitele;
existenta unor astfel de celule hibride este plauzibila, cunoscndu-se originea mieloida comuna a
monocitelor si granulocitelor. Evolueaza acut ducnd n 2 - 3 luni la moarte. Cealalta forma,
histiocitara (tip Schilling) se caracterizeaza prin prezenta n snge de celule asemanatoare
histiocitelor care nu contin n citoplasma granulatii de oxidaza. Poate reprezenta diseminarea
leucemica a unui limfom histiocitar,dupa cum exista forme aleucemice caracterizate printr-o
proliferare difuza de histiocite atipice, numite histiocitoze maligne. mbraca de asemenea un
caracter acut.
Leucemia plasmocitara consta dintr-o proliferare de plasmocite aparuta uneori n legatura
cu un mielom multiplu si prezentnd aceleasi modificari sanguine (cantitati mari de
imunoglobuline, proteine patologice M). Uneori, leziunile tumorale osoase lipsesc. Se ntlneste la
persoane n vrsta si are o evolutie cronica de 2 -3 ani. ntruct plasmocitele provin din
diferentierea limfocitelor B, boala este de fapt o varianta a leucemiilor limfatice cronice.
Leucemia cu mastocite, cea mai rara forma de astfel de boala, se caracterizeaza printr-o
proliferare de mastocite care secretnd histamina si alte substante vasotrope produc roseata,
palpitatii, varsaturi, diaree. Are o evolutie acuta. Mastocitele hiperplaziate pot da nastere unor
formatiuni tumorale numite mastocitoame. Pot reperezenta complicatia urticariei pigmentare,
boala n care hiperplazia exagerata a mastocitelor din piele produce purit, determinnd gratajul si
aparitia de cicatrici pigmentare.
Reactia leucemoida este nmultirea exagerata a leucocitelor, n special a granulocitelor,
ajungndu-se la valori de 50.000, mai rar chiar de 100.000/mmc si pretnd la confuzie cu leucemia.
Se ntlnesc n infectii acute si cronice, inclusiv n tuberculoza, ca si n cazul unor metastaze
tumorale n maduva oaselor. Spre deosebire de o leucemie adevarata, n reactia leucemoida
devierea spre stnga a formulei leucocitare este mai putin pronuntata, granulocitele bazofile nu apar
crescute, fosfataza alcalina din granulocite apare crescuta, spre deosebire de leucemiile veritabile n
care este mult scazuta. Nu se ntlnesc modificari extinse n maduva, nici infiltrate portale n ficat.
Uneori nsa diagnosticul diferential este transat numai de urmarirea evolutiei bolnavului.
Evolutia leucemiilor depinde n primul rnd de forma bolii. Leucemiile acute ncep brusc
cu un complex de simptome asemanatoare celui ntlnit n boli infectioase grave: febra, alterarea
importanta a starii generale, anemie, sindrom hemoragipar, ulceratii mucoase multiple. Hipertrofia
ganglionilor, splinei si ficatului sunt moderate. Netratata, boala duce la moarte n 6 - 8 saptamni.
Nu exista deosebiri esentiale ntre diferitele forme de leucemie acuta.
Leucemiile cronice se instaleaza insidios caracterizndu-se prin slabire progresiva n forte
fizice si greutate, anemie, tendinta la hemoragii, apoi hipertrofii progresive si importante ale
ganglionilor, splinei si ficatului. Pe fondul acesta cronic pot apare crize acute, n care simptoamele
se accentueaza. Boala evolueaza timp de mai multi ani, mai ales n cazul formelor limfoide ntlnite
la persoane n vrsta. Bolnavii mor prin complicatii infectioase, n special bronhopulmonare,
survenite de cele mai multe ori n cursul unor crize acute, numite si crize blastice, din cauza
numarului mare de celule nediferentiate ce apar n snge.n ultimii ani s-au obtinut succese
importante prin tratamentul complex al leucemiilor (citostatice, radioterapie, corticoterapie,
imunoterapie), paradoxal, mai ales n cazul leucemiilor acute ale copiilor, unde se citeaza si cazuri
aparent vindecate.

PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL SI PERIFERIC


MODIFICARI ANATOMO-PATOLOGICE IN AFECTIUNILE CEREBRALE
Leziuni neuronale : balonizarea citoplasmei i cromatoliza (pierderea bazofiliei dat de corpii Nissl)
Degenerescena wallerian : prin transecia axonal, apare degenerescena segmentului distal al
axonului
Glioza reactiva: creterea numrului de astrocite, nsoite de modificri reactive ale astrocitelor, cu
formarea unei cicatrici gliale (ex.: n insuficiena hepatic cu encefalopatie portal apar celulele
Alzheimer II astrocite cu nuclei vacuolari, cu glicogen intracitoplasmatic); astrocitele
protoplasmatice sufer modificri reactive i se transform n celule gemistocitice (cu citoplasm
abundent, eozinofil)
Satelitoza (dispunerea nevrogliilor n jurul neuronilor lezai) i neuronofagia (microglii care
fagociteaz mielina din zonele de infarct sau abcese i se transform n celule cu citoplasma
spumoas (gitter cells)
TULBURARI VASCULARE CEREBRALE

Accidentul vascular cerebral (AVC) poate fi de tip ischemic (infarct cerebral) sau hemoragic;
manifestrile clinice ale ambelor tipuri de AVC sunt reunite sub denumirea clinica de stroke
(apoplexie).
Hemoragia extradural apare prin prin ruptura arterei meningee medii, ramur din artera
maxilar, ramura din artera carotida externa
Hemoragia subdural apare frecvent prin ruperea venelor subarahnoidiene i formarea unui
hematom subdural AVC Ischemic 6-9
AVC Ischemic
AVC ischemic determin necroz de lichefacie i ramolisment cerebral cu apariia unor caviti
chistice. Cauzele cele mai frecvente sunt 2 :
tromboza pe o plac de aterom fisurat din teritoriul vertebro-bazilar sau carotidian
embolie prin fragmentarea unui tromb mural, dup un infarct miocardic al ventriculului
stng, a unui tromb atrial prin fibrilaie, sau a unor vegetaii trombotice aortice sau mitrale
Ateroscleroza progresiv aprut pe vasele mici duce la microinfarcte insidioase i apariia
demenei multi-infarct.
Obstructia vaselor mari infarct cerebral regional:
Embolia aa. cerebrale anterioara si medie
Tromboza in sistemul vertebro-bazilar sau carotidian (la bifurcatia a. carotide comune)
Arterioloscleroza hialina a vaselor mici microinfarcte lacunare in nucleii bazali, punte,
talamus, capsula alba interna
Apare in hipertensiune arteriala si diabet zaharat si se manifesta clinic prin: monopareze,
pseudo-parkinsonism, dementa
Cei cu hipertensiune arteriala fac micro-anevrisme (Charcot-Bouchard) pe vasele mici predispuse la
rupturi, iar indivizii mai in varsta de 70 ani au depuneri de A- amiloid in peretii vaselor,
asemanator cu boala Alzheimer
Ischemia globala necroza laminara corticala
Apare in soc, hipoglicemie, intoxicatia cu monoxid de carbon, iar pacientii sunt intr-o stare
vegetativa
Morfologic se constata o banda de tesut glial galbui pe convexitatea creierului, care apare turtit
Tromboza sinusului cavernos infarcte venoase
In infarctul cerebral se descriu 3 zone :
zona de necroz de lichefacie
zona cu macrofage spumoase, care au fagocitat mielina = gitter cells
zona de glioz (proliferare astrocitar reactiv, echivalent esutului de granulaie)
AVC Hemoragic
AVC hemoragic poate fi de 4 tipuri :
Intraparenchimatos frecvent n nucleii bazali, punte i cerebel, n hipertensiune arteriala,
datorit unor vase cu perei subiri, colagenizai, predispuse la rupturi
Subarahnoidian apare prin ruptura unor anevrisme berry (mur) sau a unor malformaii
arterio-venoase, frecvent n poligonul lui Willis
Subdural prin rupere venoas, frecvent la btrni, prin traumatisme sau hipertensiune arteriala
Extradural prin ruptura arterei meningee medii, exclusiv traumatic (fracturi de baz de craniu)
Hematoamele cerebrale, edemul cerebral si procesele expansive intracerebrale pot determina 4
tipuri de hernii:
1) Hernie subfalciala a girusului cyngulat
2) Hernie transtentoriala a girusului parahipo-campic
3) Hernia amigdalei cerebeloase prin foramen magnum (atentie la punctia lombara !)

4) Hernia diencefalului
Sindromul de hipertensiune intracraniana = cefalee + voma + edem papilar
INFLAMATII SI INFECTII
Meningita
Meningitele virale sunt frecvente cu enterovirusuri, tranzitorii i nefatale. Cele bacteriene sunt
frecvente cu meningococ si Haemophilus Influenzae (la copil), cu meningococ si pneumococ tip 3
(la adulti), cu pneumococ tip 3 si Lysteria monocytogenes (la varstnici). Meningitele fungice sunt
cu criptococ i apar n SIDA.
Consecintele meningitei bacteriene:
tromboza sinusurilor cavernoase
hidrocefalie
aparitia unui abces cerebral
cronicizare cu fibroza meningeala difuza
Histopatologic, meningita bacteriana se caracterizeaz printr-un exsudat purulent cu
polimorfonucleare in spatiul subarahnoidian.
Leptomeningita definete inflamaia spaiului subarahnoidian la nivelul convexitii calotei
craniene in infectia cu meningococ, sau la nivelul bazei creierulul in infectia cu Haemophilus sau
tuberculoza. Poate fi bacterian, caracterizat printr-un infiltrat purulent cu polimorfonucleare,
viral (caracterizat printr-un infiltrat limfo-plasmocitar) sau granulomatoas n tuberculoza.
In leptomeningita viral, lichidul cefalorahidian conine numeroase limfocite, glucoza este normal,
iar reacia Pandy este pozitiv; n leptomeningita tuberculoasa, lichidul cefalorahidian conine
numeroase limfocite, glucoza este sczut, iar reacia Pandy este pozitiv. In leptomeningita
bacteriana lichidul cefalorahidian are numeroase polimorfonucleare si glucoza scazuta.
Encefalite
Encefalitele virale au 3 caractere histologice, indiferent de virus:
satelitoz cu neuronofagia neuronilor distrui
infiltrate limfocitare perivasculare n manoane
glioza cerebral
Arbovirusurile produc acumularea limfocitelor perivascular n spaiile Virchow-Robin (n
encefalite), asociat cu degenerare neuronal.
Virusul Herpes Simplex 1 (ce produce cea mai frecvent form de encefalit), determin necroz
extins a lobului temporal, microhemoragii, infiltrate limfocitare i produce un efect citopatic
incluzionar nuclear, producnd nuclei ground-glass (sticl mat), sub forma corpilor Cowdry A.
Virusul Herpes Zoster produce zona zoster prin cantonarea la nivelul celulelor ganglionare din
radacinile nn. spinali si vasculita cerebrala
Virusul rabic produce meningoencefalita fatala, prin diseminarea de-a lungul nervilor periferici
(neuroni cu corpii Babes Negri intracitoplasmatici)
Rujeola produce panencefalita sclerozant subacut, iar virusul vJC papova produce
leukencefalopatia progresiv multifocal la imunosupresati, forme rare de encefalit.
In infecia cu HIV, apar caracteristic celule gigante multinucleate perivascular.
Citomegalovirusul determina encefalita cu microcefalie si calcificari cerebrale la fat in utero
Abcese cerebrale
Encefalitele bacteriene pot produce abcese cerebrale.
Abcesele pot apare prin contiguitate (de la o meningit, de la o otit medie purulent) sau prin
diseminare sangvin de la un focar septic, cel mai frecvent din plmn.
Histopatologic se caracterizeaz printr-o cavitate plin cu puroi, delimitat de un perete fibros, cu

reacie astrocitar n jur.


La imunosupresai apar abcese fungice cu Aspergillus, Criptococus, Zygomices sau cu
Toxoplasma.
Otitele medii purulente abcese temporale
Infectiile sinusurilor nazale abcese frontale
Infectiile tuberculoase pulmonare abcese cerebeloase
Septicemiile abcese parietale

Encefalopatia spongiforma
Encefalopatia spongiform este o boal dat de infecia cu prioni, se caracterizeaz histopatologic
prin prezena unor microchiste numeroase n substana cerebral sub form de bule (bubbles), iar
clinic se manifest prin demen.
Prionii sunt proteine infecioase, aprui prin modificarea unei proteine numit PrP, care este
asociat membranei celulare i care-i schimb configuraia tridimensional, devenind rezistent la
degradare i cu potenial infecios.
Encefalopatia spongiform cuprinde 3 entiti :
boala Creutzfeld-Jacob
boala Kuru
boala Gerstmann-Straussler.
BOLI DEMIELINIZANTE
Scleroza multipl (n plci) este produs de o infecie viral cu virusuri neurotropi, ce
declaneaz o reacie autoimun mpotriva neuronilor afectai, frecvent la femei (20-40 ani),
caracterizata prin demielinizare focala in pedunculii cerebelosi si periventricular.
Asociaza HLA-DR2, iar celulele microgliale au supraexprimat complexul major de
histocompatibilitate II (MHC II); infiltratul contine numeroase celule CD4+ si limfocite B
Histopatologic, iniial apare un infiltrat limfo-plasmocitar i macrofagic, in mansoane
perivascular, cu demielinizare focal (n plci), periventricular, tipic.
In final, demielinizarea este ntins, cu conservare axonal, fr infiltrat limfocitar.
Boala Krabbe (leukodistrofia globoid) se caracterizeaz prin acumularea n jurul vaselor sangvine
a unor macrofage globoide cu citoplasma ncrcat cu galacto-cerebrozide.
BOLI NEURODEGENERATIVE
Scleroza laterala amiotrofica
Scleroza laterala amiotrofica la adulti, se cararcterizeaza prin paralizie progresiva cu insuficienta
respiratorie si deces; histopatologic se constata: pierderea neuronilor motori corticali si spinali +
glioza reactiva + corpi incluzionari ce contin ubiquitina
Boala Huntington
Boala Huntington autosomal dominanta, caracterizata clinic prin coree si dementa, morfologic
prin atrofia nucleului caudat si a putamenului, iar molecular prin expansiunea unor secvente
trinucleotidice repetitive (Citozina-Adenina-Guanina) ce codifica huntingtina
Boala Alzheimer
Boala Alzheimer se manifest clinic prin sindromul afazo-agnozo-apraxic (deteriorare cognitiv i
de integrare a informaiilor, pn la demen), iar macroscopic apare atrofia lobilor temporali

(girusul parahipocampic) i frontali.


Microscopic, caracteristic sunt plcile senile i ghemurile neurofibrilare neuronale.
Placa senil este format la periferie din neurofibrile dispuse n grmezi de ace, iar n centru se
gsete o matrice amiloid, ce conine o protein numit beta-amiloid peptidul.
Ghemurile neurofibrilare (neurofibrilary tangles) sunt formate din neurofilamente rsucite, n
ghem, ce conin proteina tau asociat microtubulilor, n neuroni.
Se mai descriu: atrofie neuronal, glioz, amiloid perivascular (tipic), distrofie granulo-vacuolar
neuronal i incluzii eozinofilice sticloase n citoplasma neuronilor piramidali din hipocamp
(corpii Hirano).
Cile amiloidogene n boala Alzheimer sunt 2 i sunt nfiate n schema de mai jos :
beta-secretaze A beta 42 (ABP = amiloid beta peptidul) n placa senil
gamma-secretaze (preseniline) clivaj poziia 40 APP clivaj poziia 42 APP A beta
42
APP=amyloid precursor protein
Boala Parkinson
Boala Parkinson se caracterizeaz prin apariia unui sindrom extrapiramidal, datorit lipsei
dopaminei la nivelul sistemului nervos central.
Clinic bolnavul prezint un tremor involuntar, n repaus, repetitiv (pare mereu c numr bani),
are un facies imobil (ca de cear) i are tendina de accelerare la deplasare (fuge dup centrul de
greutate).
Histopatologic se caracterizeaz prin pierderea neuronilor din substana neagr i din locus
coeruleus (din mezencefal), cu lipsa pigmentului i apariia corpilor Lewy (caracteristic).
Corpii Lewy sunt incluzii rotunde, eozinofile, citoplasmatice ce conin proteina alfa-synucleina si
NFT (neurofilamente totale).
MODIFICARI SNC IN HIV
HIV cauzeaza o leucoencefalopatie caracterizata prin noduli microgliali, demielinizari parcelare cu
consecinte grave.
Patogeneza: infectie retrovirala, fara tropism particular pentru celulele neuroectodermale. Replicare
larga in interiorul macrofagelor derivate din maduva, microglii.
Histopatologic :
-alterari neuropatologice unice
-infiltrate inflamatorii paravascular , vasocentric concentrate in-emisferele cerebrale la nivelul
substantei albe, ganglioni bazali, rostrumul trunchiului cerebral. Infiltratul inflamator este dominat
de macrofage mono si polinucleate reflectand fuziunea cellara mediata viral .
Modificarile de acompaniament includ obligatoriu : astroglioza difuza, activare microgliala ,paloare
generalizata a substantei albe cerebrale, atrofie cerebrala.

ANGEITA SNC
Angeita primara a SNC este multifactoriala, afectand arterele mici si mijlocii leptomeningeale si
intracorticale, dar poate afecta si venele si vasele mari.
Aspecte clinico-patologice
Natura idiopatica , putand apare la orice varsta,deobicei la adultii tineri sau de varsta medie,
manifestarile clinice includ: cefalee, modificari ale statusului mental, deficite neurologice focale :
particular hemipareza, ce poate apare in mod progresiv sau brutal ca un AVC; mielopatie ce domina

ocazional tabloul clinic,rar sunt semne morfologice evidente de leziuni vasculare accentuate legate
de maduva spinarii. Daca nu este diagnosticata prompt evolueaza rapid si letal.
Patogeneza : - poate fi declansata de diverse agresiuni asupra circulatiei cerebro-spinale.
etilogia infectioasa indelung suspectata,ramane nedemonstrata stiintific. Asocieri
epidemiologice s-au observat cu: herpes zoster cutanat, afectiuni asociate in principal
cu :boala Hodgkin , alte forme de neoplaziii hemato-limfoide, predispunand la infectii
virale oportuniste
Histopatologic;
granuloame asemanatoare celor din poliartrita, cu sau fara necroza fibrinoida. Modificarile
secundare asociate pot fi ;tromboza, in cazurile cu evolutie indelungata -cicatrici murale,hiperplazie
fibrointimala exuberanta
Diagnostic: biopsie -singurul mijloc de a confirma diagnosticul prezumtiv clinic. Rezultatele fals
negative se datoresc distributiei segmentare . arterele leptomeningeale si intracorticale mici si
mijlocii afectate, venele de vecinatate adesea sunt afectate, pot rareori afecta vasele mari de la baza
creierului.
TUMORI CEREBRALE
Caractere generale
Structuri primare :
Rozetele sunt formate din celule ce delimiteaz un lumen i pot fi de 3 tipuri :
tip Flexner Wintersteiner (propriu-zise), n retinoblastoame
tip ependimal
tip tubulo-canalicular (cu celule cilindrice)
Pseudo-rozete sunt formate din celule ce nu delimiteaz lumene, dar sunt agregate n jurul unor
structuri, i sunt de 3 tipuri:
tip Homer-Wright (perifibrilare), n neuroblastoame i meduloblastoame
perivasculare, n ependimoame
perinecrotice, n glioblastoamele multiforme
Structuri n palisad apar n meduloblastom i schwannom
Structuri secundare :
Satelitoz i neuronofagie
Infiltrat leucocitar perivascular
Structuri teriare :
Proliferare mezenchimo-vascular
Organizare glial (glioz) = distrofia nevroglic a lui Seitelberger (proliferare hiperplazic
astrocitar reactiv)
Clasificare
Tumori neuroectodermale :
astrocitom : protoplasmatic, fibrilar, gemistocitic, pilocitic
ependimom : celular, mixo-papilar, cu celule clare
oligodendrogliom

tumori de plex coroid (papiloame / carcinoame)


tumori embrionare : meduloblastomul, meduloepiteliom, ependimoblastom, neuroblastom
glioblastoame multiforme pot proveni din astrocit, oligodendroglie, celule ependimare i
pot fi gigantocelulare sau gliosarcoame
Tumori meningo-vasculare :
meningiom : meningotelial, fibromatos, angiomatos
sarcom meningeal
hemangioblastom
Tumori de nervi periferici :
schwannom : celular, plexiform, melanocitic
neurofibrom : circumscris, plexiform
neurofibrosarcomul : tumora malign de teac de nerv periferic
ETIOLOGIE Expunerea la radiatii ionizante reprezinta cel mai studiat factor de risc din mediul
inconjurator implicat in dezvoltarea tumorilor cerebrale. Un numar de sindroame ereditare, inclusiv
cateva cunoscute a fi determinate de afectari genetice specifice, se asociaza cu riscul crescut
de tumori cerebrale (elul 375-l). Genele care contribuie la dezvoltarea tumorilor cerebrale, precum
si a altor neoplasme, se impart in doua mari clase. Prima clasa, cunoscuta ca fiind a genelor
supresoare ale tumorii, actioneaza fiziologic pentru impiedicarea proliferarii celulare. O mutatie
inactivanta a genei supresoare a tumorii poate predispune la dezvoltarea cancerului. O unica copie
activa a genei supresoare a tumorii este deseori suficienta pentru a mentine functia normala a
locusului genetic; pierderea celor doua alele normale este necesara pentru declansarea procesului
neoplazic. Cea de-a doua clasa de gene, proto-oncogene, poate contribui la dezvoltarea tumorala
prin cresterea proliferarii celulare. Mutatiile activatoare determina transformarea proto-oncogenelor
in oncogene, care au o multitudine de functii ce pot sustinefenotipul neoplazic. Proto-oncogenele
codifica in mod caracteristic proteine cum ar fi factorii de crestere sau receptorii factorilor de
crestere, mediatorii cailor de semnalizare sau reglatorii expresiei genice. Receptorul factorului de
crestere epidermic (RFCE) si c-myc se afla printre onco-genele care pot fi importante pentru
dezvoltarea tumorilor cerebrale (elul 375-2).
Examinarea citogenetica a cromozomilor din celulele tumorale cerebrale releva frecnt modificari
caracteristice (elul 375-2). In tumorile astrocitare ADN-ul este pierdut adesea la cromozomii 17p,
13q si 9. In meningioame, se pierd portiuni ale 22q. Mai putin frecnta este amplificarea genelor
specifice, de exemplu RFCE in unele astrocitoame.
Constelatia particulara a afectarilor genetice variaza de la tumora la tumora, chiar si la cele care par
a fi histologic nedeterminate, in particular la astrocitoame. Acumularea mutatiilor este asociata cu
cresterea comportamentului agresiv tumoral.
Astrocitoamele sunt caracterizate prin proliferarea astrocitelor de tip proto-plasmatic sau fibrilar,
n formele bine difereniate (grad 1) sau a unor celule pleomorfe, nedifereniate n formele slab
difereniate (grad 4) cum este glioblastomul multiform. Imunohistochimic sunt pozitive la proteina
acida fibrilara gliala (GFAP).
ASTROCITO AMELE Aceste tumori provin din astrocite si reprezinta cele mai frecnte neoplasme
primiti intra-craniene (ura 375-l). Manifestarile neuropatologice sunt foarte variabile si s-au facut
numeroase incercari de impartire a tumorilor in functie de gradul histologic de activitate, care sa
prezica cu acuratete evolutia clinica a acestora. Sistemul traditional de gradare al lui Kernoham si
Sayre imparte tumorile astrocitare in patru grade, de la 1 la IV, gradul IV fiind cel mai malign. Din

cauza a numeroase limite, acest sistem de gradare a fost abandonat in favoarea a doua sisteme
derivate, cel mai folosit fiind sistemul de patru grade al Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS).
Gradul 1 se refera la variante histologice speciale de astrocitom, care au un prognostic excelent
dupa excizia chirurgicala. Acestea includ astrocitomulpilocitic junil, astrocitomul cu celule gigante
subependimale (care apare la pacientii cu scleroza tuberoasa) si xantroastrocitomul pleiomorfic. La
cealalta extrema se afla gradul IV glioblastomul multiform, o tumora agresiva clinic. intre ele se
afla astrocitomul (gradul 11) si astrocitomul anaplastic (gradul 111). Trasaturile definitorii care se
asociaza cu comportamentul agresiv sunt reprezentate de hipercelularitate, atipiile nucleare si
cito-plasmatice, proliferarea endoteliala, activitatea mitotica si necroza. Proliferarea endoteliala si
necroza sunt privite ca factori importanti de prognostic ai potentialului tumoral de crestere rapida si
invazie agresiva a tesutului normal inconjurator. Clasificarea OMS include un sistem paralel de
gradare pentru tumorile ependimale si oligodendrogliale. Un alt sistem de gradare larg folosit
pentru tumorile astrocitice este sistemul Saint Anne-Mayo, care aloca cate un punct pentru fiecare
din cele patru trasaturi histologice: atipie nucleara, mitoze, proliferare endoteliala si necroze.
Aceasta realizeaza un sistem de patru grade suprapuse, care se coreleaza bine cu prognosticul. O
limitare a tuturor acestor sisteme de gradare, in special atunci cand sunt aplicate unei singure
biopsii, este data de faptul ca tumorile astrocitare sunt variabile din punct de dere histologic de la
regiune la regiune si histopatologia lor se poate schimba in timp. Este constanta pentru astrocitomul
cu malignitate scazuta recaderea cu grad histologic mai mare si cu o evolutie clinica mai agresiva.
Masuratorile cantitati ale activitatii mitotice se coreleaza de asemenea cu evolutia clinica. Indicele
de proliferare poate fi determinat prin masurarea cantitatii de bromodeoxiuridina (BUdR), analoga
timidinei, preluata de catre tesutul tumoral. BUdR se administreaza intranos inaintea operatiei
chirurgicale si absorbtia sa la nilul nucleilor celulelor tumorale este evaluata prin biopsie,
folosind anticorpi monoclonali specifici pentru BUdR. Astfel se poate cuantifica sinteza de ADN.
Alte metode de estimare a activitatii mitotice includ marcarea imunohistochimica cu anticorpi a
antigenului nuclear al celulelor proliferante (ANCP) sau cuanticorpii monoclonali Ki-67, care
recunosc expresia proteinelor histonice la nilul celulelor proliferante, dar nu si la nilul celulelor care
nu se replica. Toate aceste masuratori se coreleaza cu comportamentul clinic al celulelor maligne.
Prognosticul global pentru pacientii cu astrocitom este prost. intr-o populatie finlandeza
reprezentativa, folosind sistemul de gradare al OMS, media de supravietuire a fost de 93,5 luni
pentru pacientii cu gradul 1 sau 11 de astrocitom, 12,4 luni pentru pacientii cu gradul UI
(astrocitom anaplastic) si 5,1 luni pentru pacientii cu gradul IV (glioblastom). in Statele Unite ale
Americii, media de supravietuire la pacientii cu tumori cerebrale cu malignitate crescuta este de
aproximativ 12 luni. in plus de caracteristicile histopatologice, trasaturile care se coreleaza cu un
prognostic prost includ varsta peste 65 ani si un status functional prost al organismului, asa cum a
fost definit de scala de performanta a lui Karnofsky (elul 81-2), la descoperire.
Astrocitomul cu malignitate redusa Aceste astrocitoame sunt mult mai frecnte la copii decat la
adulti. Astrocitomul pilocitic al cerebelului, numit asa datorita celulelor sale fusiforme
caracteristice, este cea mai frecnta tumora cerebrala a copilariei. in mod tipic, aceasta tumora este
benigna histologic, bine demarcata de tesutul cerebral inconjurator si poate fi chistica. Excizia
chirurgicala este indicata, iar supravietuirea pe termen lung reprezinta regula.
Astrocitomul cu malignitate crescuta Majoritatea covarsitoare a astrocitoamelor la adulti sunt cu
malignitate mare, supratentoriale si nu au o margine clara de separatie a tesutului neoplazic de cel
sanatos. in cazul acestor tumori, celulele neoplazice migreaza la distanta de masa tumorala
principala si infiltreaza tesutul cerebral normal, deseori de-a lungul cailor nervoase de la nilul
substantei albe. Studiile imagistice nu indica intreaga extindere a tumorii. Aceste tumori sunt de
obicei fatale, desi supravietuirea pe termen mai lung apare la un mic grup de pacientii. Spre
deosebire de cancerul sistemic, care este in general fatal cand apar complicatiile metastazelor,
glioamele determina efecte fatale prin cresterea locala. Tarziu in dezvoltarea lor, glioamele, in
special acelea localizate in fosa posterioara, pot metastaza de-a lungul cailor LCR-ului spre maduva
spinarii. Metastazele in afara LCR sunt rare.

Astrocitomul pilocitic frecvent la copii si adolescenti, in cerebel, cu prognostic excelent; se


prezinta macroscopic, ca o cavitate chistica, cu un nodul in perete, iar microscopic se caracterizeaza
prin celule bipolare + fibre Rosenthal (contin proteine de soc termic) + microchiste
Glioblastomul multiform se caracterizeaz prin proliferarea unor celule pleomorfe, aezate n rozete
perinecrotice (caracteristic) sau n plaje, nsoit de o proliferare endotelial vascular tipic, cu
necroze i hemoragii.
Gliomatoza cerebrala este o forma rara de astrocitom, in care exista o infiltrare difuza cerebrala de
catre astrocite maligne, fara dezvoltare tumorala localizata. Se prezinta in general ca un sindrom
multifocal al SNC sau ca o afectiune mai generalizata incluzand dementa, modificari ale
personalitatii sau convulsii.
Din punct de vedere clinico-biologic, glioblastomul se imparte:
Glioblastomul primar model de crestere rapida, la varstnici, aparut de novo asociaza
amplificarea receptorului factorului de crestere epidermal si mutatii ale mdm2 si PTEN.
Glioblastomul secundar model de crestere lenta, la tineri, pe leziuni preexistente asociaza
mutatii ale p53 si ale receptorului factorului de crestere derivat din trombocite (fractiunea alfa)

31 - tabel
Grad
Denumire OMS
OMS
Astrocitom
I
fibrilar
II
Astrocitom difuz
Astrocitom
III
anaplazic
IV

Glioblastom
multiform

Denumirea St.
Anne-Mayo

Criterii histologice

Astrocitom grad 1

Astrocite fibrilare

Astrocitom grad 2

Atipii nucleare

Astrocitom grad 3

Atipii nucleare + mitoze atipice

Atipii nucleare + mitoze atipice +


Astrocitom grad 4 proliferare vasculara / necroze (rozete
perinecrotice)

Oligodendrogliomul prezint proliferarea unor celule cu aspect de ou prjit sau ou-ochiuri


(fried-egg apearence), dispuse n plaje.
Oligodendroglioamele au o evolutie mult mai benigna si mult mai responsiva la tratament decat
astrocitoamele. Supravietuirea la cinci ani este mai mare de 50 de procente, iar la 10 ani este intre
25-34%.
Oligodendroglioamele au de obicei localizari supratentoriale; la adulti, aproape 30% sunt calcificate
(ura 375-2). Multe glioame contin amestecuri de celule cu trasaturi ce apartin atat astrocitelor, cat si
oligodendrogliilor. Daca aceasta histologie combinata este predominenta, tumora este numita gliom
mixt sau oligoastrocitom. Cu cat componenta oligodendrogliala este mai mare, cu atat evolutia
clinica e mai benigna; ca o regula, oligodendroglioamele sunt mai putin infiltrati decat

astrocitoamele, permitand astfel o excizie chirurgicala mai completa. Trasaturile histologice ale
mitozelor, necrozei si atipiilor nucleare se asociaza cu o evolutie clinica mai agresiva. Daca aceste
trasaturi sunt predominante, tumora este numita oligodendrogliom malign.
Ependimomul
Aceste tumori deriva din celulele ependimale si se dezvolta in anumite locuri caracteristice. La
copii apar in interiorul ntriculilor, cel mai adesea in cel de-al patrulea ntricul. Histologie, tumorile
aparute in copilarie sunt cu celularitate mare, iar diagnosticul poate fi pus de rozetele ependimale.
se caracterizeaz prin celule cilindrice aezate n pseudo-rozete perivasculare.
La adulti, se localizeaza mult mai frecnt in canalul spinal, in special in regiunea lombo-sacrata,
pronind din filum terminale al madui spinarii. Ependimoamele care se dezvolta in regiunea sacrala
la adulti au deseori un aspect histologie mixopapilar, cu un aranjament papilar al celulelor si cu
productie de mucina.
Meduloblastomul este o tumor cerebeloas, la copil, cu malignitate crescut, caracterizat prin
proliferarea unor celule mici, cu nuclei rotunzi-ovalari, dispuse n plaje, cu rozete perifibrilare tip
Homer-Wright.
Hemangioblastomul este o tumor vascular benign, cerebeloas, cu numeroase vase sangvine,
cu perei subiri, nconjurate de celule clare; se asociaza cu sindromul von Hippel-Lindau (ce mai
cuprinde malformatii urogenitale si oculare).
In creier mai pot apare limfoame maligne non-Hodgkin cu celule B, la cei cu SIDA, sau metastaze
din cancere pulmonare sau mamare sau melanoame.
Germinoamele. Aceste tumori apar mai frecnt in a doua decada a vietii, in general cu localizare in
interiorul sau in jurul celui de-al treilea ntricul, incluzand regiunea pineala. Germinoamele
reprezinta cea mai frecnta varietate de tumori ale celulelor germinale, aceste tumori dezvoltandu-se
in structurile mezoteliului si includ teratomul, tumora sacului vitelin (tumora sinusului
endodermal), carcinomul embrionar si cariocarcinomul. Germinoamele SNC-ului pot fi benigne,
dar sunt mai degraba agresi si invazi. Datorita localizarii lor, pacientul prezinta frecnt disfunctie
hipotalamopituitara, incluzand diabet insipid, tulburari ale campului vizual, tulburari ale memoriei
sau ale starii psihice sau hidrocefalie ( cap. 328). Studiile imagistice arata germinoamele ca o masa
tumorala uniforma, dezvoltata cu sau fara margini bine definite.
Meningioame
Au localizare frecventa de-a lungul falx cerebri, pe convexitatea craniana sau aripile sfenoidului, la
adulti
Deriva din celulele meningoteliale ale arahnoidei si au un aspect nodular, cenusiu, bine delimitat,
moale - cauciucat sau dur - fibros, uneori pedunculate
Imunohistochimic: antigen al membranei epiteliale, vimentina, PgR (receptor pentru progesteron)
factor de prognostic
Histopatologic (OMS):
Meningiomul benign / low grade (grad I OMS)
Tipul sincitial (meningotelial) celule dispuse in vartejuri compacte
Tipul fibroblastic celule fusiforme dispuse in fascicule + benzi de colagen
Tipul intermediar (tranzitional) intre cele 2 tipuri de mai sus
Tipul psamomatos (corpi psamomatosi concretiuni laminare proteo-calcare)
Tipul secretor cu incluzii eozinofile intracitoplasmatice PAS (+); Imunohistochimic exprima
KL1(pancitokeratina) si CEA (antigen carcinoembrionar)
Tipul microchistic
Menigiomul atipic (grad II OMS)
4 mitoze atipice / 10 HPF (camp cu obiectiv mare - 40x)
Hipercelularitate, raport nucleu:citoplasma 1, nucleol proeminent, necroza

Cuprinde tipurile cu celule clare si chordoid


Meningiomul anaplazic (grad III OMS)
20 mitoze atipice / 10 HPF
Cuprinde tipurile papilar si rhabdoid
Facomatoze
Neurofibromatoza von Recklinghausen autosomal dominanta, caracterizata prin neurofibroame
multiple subcutanate + pete caf au lait (tipul 1) si neurinoame acustice bilaterale + tumori
cerebrale (meningioame, glioame) in tipul 2
Neurofibromatoza tip 1 apare prin mutatii ale genei ce codifica neurofibromina, ce
inactiveaza proteina genei ras
Neurofibromatoza tip 2 apare prin mutatii ale genei ce codifica schwannomina (merlina) o
gena supresoare tumorala
Scleroza tuberoasa autosomal dominanta, caracterizata prin hamartoame cerebrale (noduli ce se
dezvolta pe crestele girusurilor, compusi histologic din neuroni si astrocite cu proliferare anarhica)
+ angiomiolipoame renale; clinic se manifesta prin crize de epilepsie, iar molecular apare mutatia
genei ce codifica tuberina si hamartina, ce formeaza un complex, implicat in activarea proteinei
GAP-3.
Sindromul von Hippel-Lindau - hemangioblastoame cerebeloase + carcinom renal cu celule clare
+ feocromocitom
Asociaza chiste renale si secretie de eritropoietina cu policitemie
Molecular apare mutatia genei VHL care codifica ubiquitina
MEDULOBLASTOAMELE SI TUMORILE NEURO-ECTODERMALE PRIMITIVE (TNEP)
Aceste tumori cu malignitate mare par sa provina din precursorii celulelor nervoase.
Meduloblastoamele fosei posterioare sunt cele mai frecnte tumori cerebrale maligne la copii. Daca
tumora nu e diseminata la debut, prognosticul este favorabil; un subgrup de pacienti pediatrici au 70
procente de supravietuire la 5 ani, desi mai putin de 50 procente dintre copin cu meduloblastom
ajung la maturitate. TNEP este un termen aplicat tumorilor care nu pot fi despatite histologic de
meduloblastom, dar care apar atat la adulti, cat si supratentorial, la copii. La adulti, peste 50
procente sunt in fosa posterioara, dar aceste tumori disemineaza frecvent pe calea LCR.
Daca e posibil, aceste tumori ar trebui excizate chirurgical, desi rezultatul nu este legat de
extinderea exciziei chirurgicale. La copii, folosirea optima de radioterapie si chimioterapie este in
studiu; chimioterapia pare a fi utila la copin cu boala in stadii avansate (nu si in stadii precoce). La
adulti, excizia chirurgicala a TNEP ar trebui urmata de chimioterapie si de iradierea intregului ax
nervos, cu o crestere a dozei de iradiere pana la nilul tumorii primiti. Tratamentul agresiv poate fi
eficace si poate duce la cresterea supravietuirii, desi la jumatate din adulti se inregistreaza recadere
in primii 5 ani de tratament.
LIMFOMUL SNC Limfomul primitiv al SNC Se manifesta la nilul axului nervos fara evidentierea
limfomului sistemic. Desi reprezinta doar un procent scazut din totalul limfoamelor, incidenta
limfomului primitiv al SNC este crescanda atat la pacientii imunocompetenti, cat si la cei
imunocompromisi si poate deni cea mai frecnta tumora primitiva a SNC pana in anul 2 000.
Implicarea leptomeningelui este prezenta in aproximativ 15 procente dintre pacienti la debut si in
50 procente pe parcursul bolii. Din punct de dere histologic, limfoamele primiti ale SNC sunt
tumori cu celule B, cu grad mediu pana la mare de malignitate. Apare cel mai frecnt la indivizii
imunosupresati, la cei care au suferit transt de organe sau la cei cu SIDA ( modulul 308). in aceste
situatii, limfoamele SNC sunt invariabil asociate cu infectia latenta cu virus Epsein Barr (VEB) a
celulelor tumorale. Translocatiile cromozomiale legate de gena c-myc apar in limfoamele asociate
cu VEB care apar in afara SNC ( modulul 113) dar nu in cazul limfoamelor primiti ale SNC.

La pacientii imunocompetenti, studiile imagistice arata, cel mai des, prezenta unei mase tumorale
uniforme. La pacientii imunosupresati, limfomul primitiv al SNC este mai degraba multicentric si
cu dezvoltare inelara sau dezvoltat in meninge (ura 375-3). Punctia biopsie stereotaxica poate fi
folosita pentru a sili diagnosticul.
Prognosticul este prost in atie cu afectiuni similare histologic, dar cu alta localizare. Multi pacienti
au raspuns tranzitoriu, uneori dramatic, clinic si radiografie, la glucocor-ticoizi. Radioterapia este
principalul tratament, iar combinatia de chimioterapitice sistemice poate furniza un beneficiu in
plus. In ciuda terapiei agresi, peste 90% dintre pacienti au recaderi in SNC. La pacientii care nu
primesc chimioterapie sistemica, chimioterapia intratecala cu metotrexat ar trebui folosita daca se
suspecteaza afectarea leptomeningeala. Anam-nestic, supravietuirea pacientilor imunocompetenti
cu limfom al SNC a fost de aproximativ 18 luni si poate fi acum prelungita prin folosirea
chimioterapiei sistemice. La pacientii la care s-a realizat transtul de organ, refacerea statusului
imunitar poate imbunatati rezultatul. Limfomul primitiv al SNC legat de SIDA are un prognostic
foarte rezervat, in general 3 luni sau mai putin; situatia performantelor pretratament, gradul de
imunosupresie si gradul de diseminare la nilul SNC la momentul diagnosticului, toate par sa
influenteze rezultatul.
Limfomul secundar al SNC Acesta apare aproape intotdeauna in asociere cu o boala sistemica
progresiva, in general la adultii cu limfom cu celule B sau leucemie cu celule B, care prezinta
afectare tumorala a oaselor, madui osoase testiculilor sau a sinusurilor craniene. Limfomul
leptomeningeal este detectat prin TC cu contrast crescut sau RMN cu cantitate crescuta de
gadoliniu, la nilul creierului sau amadui spinarii si prin examinarea LCR. Tratamentul consta in
chimioterapie sistemica, metotrexat intratecal si iradierea SNC. De obicei este posibila vindecarea
afectarii leptomeningelui, desi prognosticul global este influentat de evolutia limfomului sistemic.
TUMORI DE NERVI PERIFERICI
Cuprind:
schwannomul : celular, plexiform, melanocitic
neurofibromul : circumscris, plexiform
neurofibrosarcom : tumora malign de teac de nerv periferic
Schwannomul (neurilemom)
Aceste tumori sunt denumite si neuroame, neurinoame sau neurolemoame. Ele provin din celulele
Schwann ale radacinilor nervoase, cel mai frecnt la nilul celui de-al optulea nerv cranian
(schwannom acustic). Al cincilea nerv cranian este urmatorul nerv afectat; totusi, schwannoamele
se pot dezvolta din radacinile oricarui nerv cranian sau spinal, cu exceptia nervilor optici si olfactivi
care sunt mielinizati de oligodendroglii, mai degraba decat de celulele Schwann. Neurofibromatoza
(NF) tip 11 ( mai jos) predispune in special la schwannom acustic, dar la acesti pacienti se observa
si schwannoame ale radacinilor nervilor spinali.
Schwannnoamele acustice sunt gresit numite astfel, deoarece ele se dezvolta tipic din partea
stibulara a nervului opt, mai degraba decat din cea acustica. Totusi, din cauza ca sistemul stibular se
adapteaza la distrugerea lenta a nervului stibular, schwannomul acustic prezinta caracteristic o
surditate progresiva unilaterala, mai degraba decat rtij sau alte simptome sti-bulare. Surditatea
unilaterala neexplicata merita intotdeauna sa fie instigata, inclusiv prin audiometrie sau prin
potentiale evocate auditiv la nil cerebral sau prin RMN ( modulul 29). Pe masura ce un schwannom
acustic creste, el poate comprima cerebelul, puntea sau nervul facial producand simptome
caracteristice. Schwannoamele, cu rare exceptii, sunt benigne histologic si clinic. Ele apar pe RMN
ca o masa densa si uniform dezvoltata (ura 375-5). Schwannoamele acustice maresc canalul auditiv
intern si, prezentand aceasta caracteristica, ajuta la deosebirea de alte mase tumorale de la nilul
unghiului cerebelopontin.
Oricand este posibil, schwannoamele ar trebui excizate chirurgical. in cazul tumorilor mici, este de

obicei posibil sa se pastreze auzul la nilul urechii implicate. In cazul tumorilor mari, pacientul este
de obicei surd la internare; totusi, excizia chirurgicala este recomandata pentru prenirea compresiei
suplimentare de la nilul structurilor fosei posterioare.
Schwanomul este compus din celule fusiforme cu nuclei aezai n palisad (ca scndurile
ntr-un gard) (tipul Antoni A), sau cu dispoziie neregulat, pe un fond lax, vacuolar, prin
degenerescena tumorii (tipul Antoni B), formnd structuri organoide numite corpi Verocay; pot
exista vase hialinizate (tipic). Cnd apare pe traseul perechii a VIII-a de nervi cranieni se numete
neurinom de nerv acustic.
Neurofibromul este o tumor benign de nervi periferici, cu celule fusiforme, cu aspect n
virgul, proliferate pe un fond mixoid (matrice cu mucopolizaharide).
SINDROMUL VON HIPPEL-LINDAU
Acest sindrom consta in angioame retiniene si hemangioblastoame cerebeloase care cresc lent, sub
forma unor tumori chistice, ce pot fi prezente la orice varsta. Pot aparea hemangiomul maduvei
spinarii, hipernefromul, carcinomul cu celule renale, feocromocitomul si chiste renale, pancreatice,
epididimale sau hepatice. Productia de eritropoetina de catre hemangioamele cerebeloase poate
determina policitemie. Gena supresoare a tumorii von Hippel-Lindau (L) a fost identificata pe
cromozomul 3p; gena normala a L codifica o proteina care pare a supresa elongatia transcriptiei de
catre polimeraza ARN II.
TUMORILE SECUNDARE SAU METASTATICE ALE SNC
Reprezinta o discontinua raspandire sistemica catre SNC a tumorilor maligne primare.
Aspecte clinice: expansiune edematoasa in vecinatatea substantei albe , de obicei mult mai
pronuntata decat edemul ce acompaniaza tumora cerebrala primara; convulsii datorate implicarii
cortexului cerebral; hemoragia intralezionala ocazional conduce la diagnosticare ,fiind in special
intalnita in -neoplaziile cu celule germinale, melanom; compresia epidurala a maduvei spinarii
cauzata cel mai frecvent de carcinoame care metastazeaza vertebral cum ar fi carcinoamele
pulmonare,carcinomul prostatic, carcinomul mamar,
Aspecte atipice
Insamantare difuza a tesutului periventricular a metastazelor carcinomului pulmonar cu celule mici
-modelul de metastazare mimand limfoame primare ale SNC;
-carcinomatoza cerebrala encefalitica sau miliara
-ocluzia vaselor cerebrale majore prin emboli neoplazici conducand la AVC ischemice cauzate de :
cel mai adesea tumori intracardiace ca mixoamele atriale, carcinoamele pulmonare, ale capului si
gatului ,colonului, alte localizari viscerale.
-mixoamele atriale oculte -responsabile in special pentru anevrismele cerebrovasculare neoplazice
-hemoragii subdurale secundare lezarii durei mater
Patogeneza
Infiltrare secundara dupa metastazare a structurilor juxtaneurala ex.coloana vertebrala
Compresia epidurala a maduvei spinarii
Carcinomatoza leptomeningeala difuza -principala complicatie a adenocarcinoamelor pulmonare si
ale sanului cu incidenta crescuta a metastazarii vertebrale si paravertebrale
-metastazare pe cale sangvina : mai frecvent decat infiltrarea tumorala a SNC prin contiguitate. Cel
mai frecvent de la : carcinomul pulmonar si al sanului, melanoame maligne, carcinoame
renocorticale si adenocarcinoame de origine colorectala.
Sarcoamele -metastazeaza tipic pulmonar in drum spre creier. Pot da nastere la metastaze cerebrale
izolate sau la nivelul durei mater.
Sarcomul alveolar de parti moi -dintre tumorile mezenchimale da cel mai frecvent metastaze
cerebrale.
HIV-1 intracranian asociat cu sarcom Kaposi
Macroscopic : relativ superficiale, apar la jonctiune dintre substanta cenusie si alba afectand
cortexul cerebral, digitatiile substantei albe .Tind a fi bine circumscrise cu margini protruzive,

(iesite in afara)
Microscopic- confirma structura tumorii primare

PATOLOGIA SISTEMULUI OSTEO-MUSCULAR SI


ARTICULAR
Afectiuni metabolice osoase
Rahitismul si osteomalacia
Rahitismul (la copil) reprezint o mineralizare inadecvat a matricei osteoide datorat deficitului de
vitamina D i scderea absorbiei calciului, leziunea de baz fiind la nivelul cartilajelor de cretere;
semnul caracteristic este osificarea endocondral anormal. Cartilajul de cretere nu formeaz
cordoane (cum se petrece la subiecii normali), ci cuiburi i este ngroat; n plus, mai apare un
exces de osteoid nemineralizat, cu trabecule osoase neregulate.
Osteomalacia (la adult, frecvent femei) se caracterizeaza printr-o matrice osteoida buna, dar cu
mineralizare neadecvata (centrul trabeculelor osoase este mineralizat, iar periferia nu). Clinic apar
dureri osoase, cu microfracturi corticale (liniile Looser - Rx) si incurbarea oaselor (frecvent tibiile).
Se datoreaza metabolismului anormal al vit. D: dieta inadecvata, sinteza inadecvata, malabsorbtie
(boala Crohn, boala celiaca), boli renale (insuficienta renala cronica)
Osteoporoza
Reprezint o diminuare a densitii osoase a scheletului, cu remanierea matricei osoase, fr
procese formative ale osului; cortexul i trabeculele osoase sunt subiri, dar normal mineralizate i
ca urmare, pot apare microfracturi (mineralizare adecvata cu matrice osteoida defectiva).
Scderea masei osoase, ceea ce la nivel structural se manifest ca subiere i rarefiere a lamelor
osoase care alctuiesc osul, uneori cu dispariia lor total. Numele boli osteoporoza provine din
limba latina i se traduce ca os poros.
Osul este un esut complex, organizat sa ofere organismului 2 funcii principale, cea metabolica
de rezerva umorala pentru calciu, fosfor si magneziu si cea structurala de formare a scheletului,
care participa in locomoie si protecia organelor vitale.
Osul este format din material anorganic 70%, matrice organica, celule 25% si apa 5 %. Mai mult
de 99% din calciu total din organism este stocat la nivelul scheletului si orice anormalitate in
structura lui duce la afectri severe ale fenotipului scheletului. Formarea matricei osoase are
drept rezultat lamele osoase orientate dup anumite direcii si caracterizate de o anumita
densitate osoasa.
Re-modelarea osoasa nseamn formarea si resorbia osoasa, care au loc in permanenta la un
moment dat, la nivelul scheletului. Suma acestor procese este in permanenta controlata si din
balana lor se formeaz un schelet sntos. Orice dezechilibru conduce la instalarea diverselor
patologii, inclusiv a osteoporozei.
Etiopatogenie
Cauze, mecanisme, anatomie patologica:
- Factori hormonali (lipsa hormonilor estrogeni-progestativi);
- Factori nutriionali (aportul de calciu i vitamin D));
- Nivelul maxim de capital osos acumulat pana in a patra decada a vietii(amprentele genetice:
sex, alimentaie, rasa);
- Ereditatea (la familii de osteoporotici);
- Consumul excesiv de alcool, tutun si cafea;
- Inactivitati fizice (ortostatism prelungit, sedentarism);
- Intervenii chirurgicale - gastrectomii (nlturarea unei poriuni din stomac) sau histerectomii
totale. Acestea afecteaza absorbtia sau utilizarea calciului de ctre organism;
- Anumite tratamente medicamentoase - de ex. tratamente de lunga durata cu unele medicamente
anti-inflamatorii (nesteroidiene - de ex. Diprofos) si anti-epileptice, sau excesul de hormoni

tiroidieni;
Exist 2 tipuri:
tipul I care apare mai frecvent la femei, dup menopauz i afecteaz oasele compacte cu fracturi
de coaste i vertebre.
osteoporoza post-menopauz: acest tip de osteoporoz apare de regul ntre vrsta de 50
i 70 de ani, n bun msur datorit pierderii de estrogeni la vrsta menopauzei. Afecteaz n
principal osul trabecular. Cea mai mare parte a coloanei vertebrale este alctuit din os
trabecular, motiv pentru care coloana vertebral este foarte susceptibil la efectele deficitului de
estrogeni care caracterizeaz menopauza.
tipul II care apare la ambele sexe, o dat cu mbtrnirea (osteoporoza senila), afecteaz esutul
osos spongios, cu fracturi de old. Bolnavii prezinta in timp tasari vertebrale cu microfracturi si
cifoza.
afecteaz att osul trabecular, ct i osul cortical.
Genetic:
Mutatia punctiforma a genelor COL1A1 (17q) / COL1A2 (7q): G T
Polimorfismul genelor ce codifica receptorul pentru calcitonina (CALC-R) si receptorul pentru
vitamina D.
Osteoporoza mai apare in terapia cu corticosteroizi pentru poliartrita reumatoida si in imobilizari
pentru fracturi de membre sau paralizii (atrofie de imobilizare).
Hiperparatiroidismul
Hiperparatiroidismul se datoreaz hipersecreiei de PTH i poate fi primar sau secundar.
Hiperparatiroidismul primar este datorat unui adenom paratiroidian i duce la apariia bolii von
Recklinghausen (osteodistrofia fibrochistic),
Hiperparatiroidismul secundar apare n cadrul insuficienei renale cronice, prin pierderea Ca 2+ prin
urina si retentia de aluminiu (osteodistrofia renala).
Histopatologic apare o demineralizare osoas prin creterea activitii osteoclastelor (normal,
raportul osteoblaste / osteoclaste = 10:1) i fibroza mduvei osoase.
Pot apare microfracturi, cu microhemoragii, hemosiderina fiind fagocitat de macrofage, cu apariia
tumorii brune hiperparatiroidiene (caracterizat prin prezena unei mixturi de osteoclaste,
fibroblaste i macrofage ncrcate cu pigment); diagnosticul diferenial se face cu tumora cu celule
gigante a osului.
Boala Paget
Osteodistrofia deformant (boala Paget) este o distrofie mineral a calciului, ce afecteaz frecvent
craniul, vertebrele i pelvisul; poate fi monostotic sau poliostotic i poate evolua spre un
osteosarcom secundar.Clinic apar dureri osoase osteocope, compresii de nervi cranieni, deformari
ale cutiei craniene.
Histopatologic evolueaz n 3 etape :
1. faza osteolitic : prezena a numeroase osteoclaste n jurul spiculilor osoi
2. faza osteoblastic : trabecule osoase delimitate de osteoblaste, leziunea fiind tipic
hipervascular
3. faza osteosclerotic : aspect de mozaic zone (osteoid) calcificate, alternnd cu zone
necalcificate i fibroza mduvei
Displazia fibroasa
Displazia fibroas reprezint metaplazia osoas a stromei fibroblastice, cu apariia unor trabecule de
osteoid neregulate (cu aspect de litere chinezeti), nedelimitate de osteoblaste (caracteristic);
poate avea focare de metaplazie cartilaginoas.

esutul conjunctiv are multe fibroblaste fusiforme. Afeciunea apare frecvent pe oase spongioase i
poate avea o form monostotic (afecteaz un singur os) sau poliostotic (afecteaz mai multe oase)
i determin sindromul Albright (displazie fibroas + hiperpigmentare + tulburri endocrine).
Fracturile
Fracturile pot aparea pe os normal sau patologic (osteoporoz, osteosarcom) i pot fi cu 2
fragmente, cu fragment intermediar (3 fragmente) sau cominutiv (> 3 fragmente).
Vindecarea fracturilor se face n mai multe etape:
distrugerea osului normal,
hemoragie la locul fracturii,
formarea cheagului sangvin,
apariia unui esut de granulaie (procalus),
ndeprtarea de ctre macrofage a detritusurilor celulare osoase,
formarea calusului (osteoid i os ondulat) i
remodelarea calusului.

Tumori osoase
Vrst
Localizare
a
Osteom
40-50 Craniu i fa
Diafiza oaselor
Osteom osteoid 10-20
lungi i scurte
Metafiza oaselor
Osteosarcom
10-25
lungi

Tipul tumorii

Condrom

10-40

Condrosarcom 30-60
Sarcom Ewing 5-25
Tumora cu
celule gigante

20-40

Aspect histologic

Os lamelar matur
Osteoid mrginit de osteoblaste inclus ntr-o strom
fibroas
Osteoid + os ondulat inclus ntr-o populaie celular
variat : osteoblaste maligne, fibroblaste etc.
Cartilaj hialin matur (encondrom / eccondrom), cu
Mini, picioare
pstrarea lobulaiei
Metafiza oaselor Cartilaj imatur, fr pstrarea lobulaiei, cu celule
lungi (schelet axial) aezate n diade sau tetrade, cu atipii i mitoze
Diafiza oaselor
Celule mici, rotunde, nedifereniate, fr strom, ce
lungi
erodeaz osul; multe capilare, PAS (+), MIC-2 (+)
Celule gigante multinucleate, celule fusiforme, celule
Genunchi
mononucleare

Metastaze

50-90 Oriunde

Frecvent adenocarcinoame; marea majoritate sunt


osteolitice, excepie ADK de prostat -> metastaze
osteoformatoare !

Metastazele osoase sunt date mai frecvent de 5 cancere:


Carcinomul mamar
Carcinomul pulmonar cu celule mici
Carcinomul renal
Carcinomul tiroidian
Carcinomul de prostata
Consecintele metastazelor osoase:
Dureri osoase
Fracturi
Inlocuirea M.O. anemie leuko-eritroblastica
Hipercalcemie prin distrugere osoasa
Compresii pe nervii spinali pareze / paralizii
Tumori benigne
Osteomul osteoid apare numai la oasele lungi (diafiz) i uneori n corpii vertebrali, ca o tumor
benign cu diametru < 1 cm, dureroas, la tineri < 20 de ani.
Radiologic se observ o cavitate central, numit nidus, i un halou clar periferic.
Histologic, prezint n centru o matrice osteoid delimitat de osteoblati, iar la periferie o strom
fibroas dens (osteo-scleroz) i esut osos compact.
Osteoblastomul este un osteom osteoid gigant cu diametrul > 1 cm; apare frecvent n vertebre i nu
invadeaz osul.
Histologic se constat osteoblati reactivi periferici, cu aspect n lacrim (tear drop cells), ce
delimiteaz o matrice osteoid, dnd n ansamblu aspectul de plasa de sirma (chicken-wire
pattern).
Osteomul este o tumor benign, ce apare la vrst adult (40-50 ani), cu localizare numai la
craniu; orice localizare pe oase periferice se numete insul de tip cortical sau enostoz.
Histologic se caracterizeaz prin prezena unui os matur lamelar (lamellar bone).
Osteocondromul este o exostoz osteo-cartilaginoas, format din trabecule de os matur i cartilaj
hialin bogat la periferie (ca o cciul); ntre cele 2 formaiuni histologice exist vase sangvine ce
erodeaz cartilajul. Este solitar, apare la tineri < 20 de ani, frecvent la genunchi.
Condroblastomul se caracterizeaz prin prezena unor plaje condroide i a unei strome cu 2
populaii celulare : celule mici, curbate, reniforme, cu origine condroblastic i celule gigante
multinucleate (osteoclaste).
Alte leziuni osoase benigne sunt:
miozita osifiant (cu 2 zone : periferic os compact i esut muscular striat, iar central esut
conjunctiv lax i osteoid imatur)
fibromul condromixoid - matrice mixoid cu celule stelate i strom cu septuri conjunctive ce
conin celule fusiforme i celule gigante; diagnosticul diferenial se poate face cu
condrosarcomul mixoid de grad II
fibromul osifiant
Marea majoritate a tumorilor se localizeaz n metafiz, sarcomul Ewing apare n diafiz (cavitatea
medular), iar epifiza gzduiete 3 tumori :

tumora cu celule gigante


condroblastomul
osteoblastomul
Tumori maligne
Osteosarcomul este o tumor osoas malign primitiv, ce apare frecvent la sexul masculin (~
10-30 ani), cu localizare metafizar, la nivelul oaselor lungi; respect regula : fuge de cot i se
apropie de genunchi.
Osteosarcomul secundar apare n boala Paget, post-iradiere (n maxil) sau pe focare de displazie
osoas; osteosarcomul din boala Paget este multicentric i apare dup vrsta de 50 de ani. Funcie
de localizare poate fi : central, periferic sau juxtacortical (are malignitate joas).
Histopatologic se caracterizeaz prin plaje de celule fusiforme (osteoblaste maligne), cu
pleomorfism i mitoze atipice, care produc matrice osteoid; se necrozeaz spontan n ~ 2/3 din
cazuri i d metastaze pulmonare. In formele bine diferentiate se pot observa osteoblasti maligni in
matricea osteoida (normal se gasesc la periferie)
Histologic se descriu 4 tipuri :
tipul osteoblastic
tipul condroblastic
tipul fibroblastic
tipul telangiectazic
Imunohistochimic poate fi pozitiv la vimentin, osteonectin, fosfataz alcalin, colagen I.
De remarcat c un indice de necroza post-iradiere n osteosarcom > 90%, arat un prognostic relativ
favorabil.
Condrosarcomul este o tumor cartilaginoas malign, cu localizare metafizar, n axul scheletului
(coloan vertebral, pelvis, centur scapular), frecvent > 30 ani.
Poate fi central, periferic sau juxtacortical, funcie de localizare, iar histologic se caracterizeaz prin
proliferarea unor condrocite mari, binucleate, pleomorfe, aezate cte 2 n lacune (diade) sau cte 4
(tetrade), fr pstrarea structurii lobulare a cartilajului hialin.
Se urmresc 3 elemente : densitatea celular, atipiile celulare i mitozele, funcie de care se descrie
gradul de malignitate.
Histopatologic se descriu cteva tipuri :
condrosarcomul bine difereniat (diagnostic diferenial cu condromul dens celular)
condrosarcomul cu celule clare (citoplasma cu aspect de sticl sfrmat)
condrosarcomul mixoid grad II (diagnostic diferenial cu fibromul condromixoid)
condrosarcomul dedifereniat (conine o zon sarcomatoas diferit)
condrosarcomul mezenchimatos.

Condrosarcomul dedifereniat are 2 zone : o zon de condrosarcom nedifereniat (high-grade) i o


zon cu alt sarcom bine difereniat (low-grade) de tip histiocitom fibros malign sau osteosarcom;
ntre cele 2 zone limita este distinct i brusc.

AFECTIUNI INFLAMATORII SI DEGENERATIVE


Osteomielita
Osteomielita reprezint infecia cavitii medulare a osului i poate fi secundar fracturilor (cel mai
frecvent), prin diseminare hematogen, cu Stafilococ auriu sau Salmonella (la cei cu anemie
falciform) sau n cadrul unei tuberculoze.
Osteomielita acut se caracterizeaz prin formarea unor abcese n cavitatea medular, cu creterea
presiunii n cavitatea nchis i apariia unor infarcte osoase i formarea de sechestre (esut osos
necrozat detaat n interiorul unei caviti osoase plin cu puroi).
In jurul sechestrelor poate apare o reacie granulomatoas de corp strin i evoluia spre o
osteomielit cronic.
Histopatologic, cavitatea medular este plin cu PMN, macrofage i fibrin, cu erodarea osului,
necroza lui i lipsa osteocitelor din lacune (caracteristic).
Poliartrita reumatoida
Poliartrita reumatoid este o boal autoimun, frecvent la femei mature, caracterizat
histopatologic la nivelul articulaiilor prin panusul sinovial, iar la nivelul esutului subcutanat prin
noduli reumatoizi (frecvent la coate i genunchi).
Clinic se caracterizeaz prin dureri articulare la nivelul articulaiilor mici, cu deviere ulnar i
subluxaii ale falangelor minilor, afeciunea fiind simetric i prinznd articulaiile mici ale
minilor i picioarelor.
Biologic, complementul din lichidul sinovial este sczut, cel seric este normal, iar n lichidul
sinovial se pot gsi factor reumatoid (IgM anti IgG), ragocite (PMN ce au fagocitat anticorpi),
complexe imune.
Panusul sinovial reprezint sinoviala hipertrofiat i hiperplaziat, bogat vascularizat (esut de
granulaie ce crete aberant), ce formeaz proiecii viloase n cavitatea articular, care se pot
fibroza, ducnd la anchiloz; n sinovial mai apar i infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare n
agregate.
Nodulul reumatoid subcutanat prezint o zon central cu necroz fibrinoid i o zon periferic cu
histiocite, limfocite, plasmocite aezate n palisad.
In cadrul poliartritei reumatoide se descriu 2 sindroame : sindromul Felty i sindromul Caplan.
Sindromul Felty se caracterizeaz prin poliartrit reumatoid, splenomegalie i neutropenie.
Sindromul Caplan reprezint o pneumoconioz cu noduli reumatoizi n plmn.

TBC osteo-articulara
Este secundara unui focar pulmonar, renal,intestinal,genital s.a.m.d. Se localizeaza de preferinta la
nivelul articulatiilor si osului invecinat lor. Mai des sunt afectate vertebrele ,epifizele oaselor lungi,
oasele scurte ale mainii si piciorului,precum si oasele late craniene si ale bazinului,si chiar coastele
si sternul.
Leziunea debuteaza la nivelul maduvei osoase ,fie prin noduli de granulatie tbc fie printr-o necroza
cazeoasa extinsa.Continutul necrotic fluent se poate infiltra in partile moi dand abcese reci.

In oasele lungi, tuberculoza se localizeaza in epifiza oaselor, iar in cele scurte, cand apare la falange
produce o ingrosare a acestora din cauza proliferarilor nodulilor tuberculosi si a necrozei.
Localizarea la falange poarta denumirea de "spina ventosa".
In oasele scurte cum sunt vertebrele ,boala poarta denumirea de spondilita tuberculoasa sau morbul
lui Pott. Localizarea este mai frecventa in corpii vertebrali decat in arcurile vertebrale. La adulti
debuteaza mai lent prin lezarea primara a periostului vertebral, pe cand la copii leziunea primara
apare in corpul vertebral.Aceasta deosebire patogenica este data de vascularizatia mai bine
asigurata in corpii vertebrali la copii , decat la adulti.In ambele modalitati de producere , necroza
tuberculoasa cuprinde mai multe vertebre prin trecerea barierei periostale si a discurilor
intervertebrale. Aceste grupuri vertebrale se prabusesc si deformeaza coloana vertebrala, dand
gibusul sau scolioza. Continutul fluent are tendinta sa migreze si sa produca abcese reci
retrofaringiene,axilare,sau chiar fesiere si in triunghiul lui Scarpa.
Prin prabusirea vertebrelor necrozate se pot produce compresiuni sau sectiuni partiale ori totale ale
maduvei spinarii cu paralizii,paraplegii sau tetraplegii.
Sifilisul osos
Poate fi congenital si dobandit. In sifilisul congenital leziunile se cantoneaza la jonctiunea dintre
cartilajul epifizar si osul spongios metafizar.La acest nivel apare o banda lata de 2-3 mm cu
margini dintate , de culoare rozacee, care poate deveni galben-cenusiu in cazurile mai grave.
In sifilisul dobandit , leziunile osoase apar la sfarsitul fazei secundare si inceputul fazei tertiare. Se
prezinta sub forma de periostite si osteite , sau sub forma de gome sifilitice. Periostita si osteita
sifilitica se intalnesc mai des la oasele craniului si tibie. Leziunea prolifereaza sub periost ,
determinand niste ridicaturi numite exostoze si incurbari ale tibiei sub forma de iatagan. Daca
oasele late sunt perforate , cum se intampla la palatul dur sau septul nazal vor da aspectul nasului
sub forma de sea.
Artroza
Artroza este o boal degenerativ, caracterizat prin degenerescena cartilajului hialin, cu fragmente
cartilaginoase intraarticulare , chiste osoase subcondrale, apariia osteofitelor i osteoscleroz.
Clinic apar nodulii Heberden i Buchard, la nivelul falangelor proximale i distale ale minii i
halux valgus la nivelul picioarelor (monturile).
Sinovita vilonodulara pigmentara
Sinovita vilonodular pigmentar se caracterizeaz prin hiperplazia sinovialei, cu aspect vilos i
infiltrate nodulare cu macrofage ncrcate cu hemosiderin, celule spumoase i celule gigante
multinucleate.
Spondilita anchilozanta (spondilita anchilopoietica, pelvispondilita) este o boala cronica si progresiva
care intereseaza n principal articulatiile sacroiliace si articulatiile coloanei vertebrale, cu evolutie spre
anchiloza vertebrala. Boala a fost descrisa de Pierre-Marie (1899) si Striimpell (1897) si de Bechterew n
1892, fiecare prezentnd formele clinice deosebite care le poarta numele. Se ntlnesc ndeosebi la
barbati (90%), tineri (20 - 40 de ani).
Etiopatogenie
cauza este necunoscuta. S-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice. este
posibila si predispozitia genetica. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol n mobilizarea
calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc.
Anatomie patologica
Leziunea initiala apare la nivelul articulatiilor sacroiliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei
unilaterala, iar mai trziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articulara, si
nu de osteoporoza

Osteopatii particulare

Necroza aseptica a osului are o etiologie neelucidata, dar se crede ca la producerea ei ar participa
infectii care determina tromboze vasculare ce favorizeaza necroza osului.
Exista 2 tipuri de necroze aseptice : a capului femural ,care poate fi partiala sau completa se apare
des dupa traumatisme, si a epifizelor in crestere ,la copii, la nivelul diferitelor oase lungi si scurte.
Granulomul eozinofil al oaselor este descoperit intamplator la examenul radiologic sau in urma
unei fracturi. Etiologia este necunoscuta ,iar modificarile pot fi uniloculare sau multiloculare.
Diagnosticul de certitudine este cel microscopic ,cand se constata numeroase histiocite, multe
eozinofile si celule rotundo-nucleare.
In unele cazuri se gasesc celule gigante ori depozite de grasime in histiocite. Impreuna cu boala lui
Hans-Christian-Schuller si cu boala Letterer-Siwe constituie histiocitoza X. Leziunile
granulomului eozinofilic pot regresa sau stationa. Au evolutie benigna si pot fi extirpate chirurgical.
Miopatii inflamatorii :
Au o serie de caractere comune reprezentate de :
degenerescen vacuolar muscular
necroz muscular focal
infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
Dermatomiozita se caracterizeaz printr-un infiltrat inflamator limfocitar cu celule CD4+,
perivascular, fr invazie muscular. Rspunsul imun este de tip umoral, cu anticorpi anti Mi-2, tip
IgG.
Polimiozita se caracterizeaz printr-un infiltrat cu limfocite CD8+, interstiial, cu invazie
muscular. Rspunsul imun este predominant de tip celular, cu anticorpi anti Jo-1 (asociaz i
afectarea plmnului) i anticorpi anti SRP (asociaz afectarea cordului).
Miopatii idiopatice (degenerative) :
Cu model neuropatic apare n denervri i poate avea mai multe tipuri :
atrofie celular singular (ex.: atrofia de inactivitate a fibrelor tip II)
atrofie de grup (ex.: scleroza lateral amiotrofic)
atrofie fascicular (ex.: boala Werdnig-Hoffmann)
Cu pattern miopatic apare n distrofii sau boli autoimune i se caracterizeaz prin fibroz
interstiial, infiltrat inflamator limfocitar i fibre musculare cu forme i mrimi variate.
Boala Duchenne (atrofia muscular pseudohipertrofic) este o distrofie muscular x-linkat
recesiv, datorat deleiei genei ce codific distrofina.
In fazele precoce apare atrofie muscular cu necroz, infiltrat inflamator macrofagic i modificri
reactive de tip hipertrofie compensatorie muscular (muchi hipertrofic cu nucleu central). In faza
tardiv apare fibroza interstiial i infiltrat cu celule adipoase
Alte afectiuni musculare:
Miopatia cu corpi nemalini (filamente asemntoare cu striurile Z)
Miopatia tubular (fibre musculare, cu aspect n int)
Miopatia mitocondrial (aspect electrono-microscopic de lot de parcare)

PATOLOGIA PIELII
Leziuni comune
Macula este o hiperpigmentare focal, plat a pielii.
Papula este o proeminen cutanat datorit unei inflamaii dermice acompaniat de akantoz; mai
multe papule formeaz placarde.
Nodulul este o leziune elevat, cu infiltrat dermic inflamator sau tumoral.
Vezicula este o cavitate plin cu lichid de edem.
Chistul este o cavitate cu material sebaceu sau keratin.
Pustula este o vezicul plin cu puroi.
Crusta este o coaj format din snge coagulat sau exsudat uscat.
Ulceraia reprezint o pierdere de substan la nivelul pielii.
Leziuni autoimune si infectioase
Dermatita acut (forma cea mai obinuit este eczema) se caracterizeaz prin :
spongioz (edem intraepidermic),
vezicule intraepidermice i
infiltrat inflamator mixt dermic;
Dermatita cronic se caracterizeaz prin :
akantoz (ngroarea stratului spinos),
hiperkeratoz (ngroarea stratului cornos) i
infiltrat inflamator cronic difuz dermic.
Forma cea mai obinuit este lichenul simplu nespecific, cu localizare frecvent la nivelul cavitii
orale i vulv (microscopic apare atrofia epidermului cu infiltrat inflamator limfo-plasmocitar in
banda in dermul superficial)
In lichenul plan apare akantoz i hiperkeratoz, nsoit de distrugerea stratului bazal prin
degenerescen hidropic i corpi apoptotici Civatte.
Psoriazisul se caracterizeaz prin :
ngroarea epidermului cu parakeratoz,
elongarea papilelor dermice, ce conin vase dilatate (venulizarea capilarelor = semnul
Auspitz) i
infiltrate inflamatorii dermice i sub form de agregate n epiderm (abcesul Munro).
Granulomul piogen este un esut de granulaie, cu cretere aberant, bogat vascularizat, ce apare
pe hemangioame traumatizate sau traumatisme minore (nepturi). Are caracteristic un gulera
de proliferare epidermal la marginea leziunii, cu ulceraie n suprafa i exsudat.
Chistul sebaceu (termen clinic inadecvat) este un chist epidermic caracterizat printr-o cavitate

plin cu keratin, delimitat de un epiteliu pavimentos atrofic.


In infecia cu virusul Herpes Simplex 1 apar:
vezicule intraepidermice pline cu fluid i akantoliz;
celulele epiteliale au nuclei polizati (steel-gray), cu aspect n teanc de farfurii,
ocazional pot apare celule gigante multinucleate.
Molluscum Contagiosum este o inflamaie proliferativ de tip epitelial produs de infecia cu
virusul Pox; histologic, celulele epiteliale au aspect piriform, coninnd o serie de agregate virale
proeminente rou-albastre (corpii molluscum).
Veruca vulgar este o inflamaie proliferativ de tip epitelial, dat de infecia cu virusul Papilloma
i are toate caracterele unui papilom (akantoz, hiperkeratoz i papilomatoz), dar are n plus,
celule clare dispuse n grupuri mici la jonciunea strat granular-strat spinos.
Condiloamul acuminat- boala transmisibila sexual produsa de papiloma virus HPV tipul 6,11.
Aspecte clinico-macroscopice :in general leziune exofitica carnoasa la nivelul regiunii
anogenitale. Poate fi de dimensiuni mici, discreta la nivelul penisului, vulvei, cervixului.
De obicei este transmisa sexual, raspandire rapida. Leziunile pot fi extinse la imunosuprimati.
Peroada de incubatie este variabila, intre 2-3 luni .la copii apare rar sau pot constitui semne ale
abuzului sexual,poate regresa spontan la peste 50% din cazuri.
Transformarea maligna este rara, mai frecvent la alte subtipuri de HPV
Patogeneza : Numai mici fractiuni de virus sunt prezente in special HPV-6 si 11 , de asemeni pot fi
prezente alte subtipuri 1,20,21-24.
Histopatologic :
-marcata acantoza ,papilomatoza, hiperkeratoza
-vacuolizarea celulelor granulare nu asa proeminenta ca in alte varietati de veruci ,deobicei
cateva koikilocite vacuolate in stratul superior malpighian, corelate cu prezenta antigenului HPV
usual, pot fi de asemenea prezete celule Langerhans proeminente
Coloratii speciale si IHC
in 60% din leziuni prin tehnici imunoperoxidazice papilova virus este prezent
in 100% din cazuri prin tehnici mai sofisticate
IHC- nucleii pozitivi la MIB-1 in 2/3 superioare ale epidermului sunt sugestive dar nu exclusive
pentru condiloame.
Dg: condiloame acuminate gigante -actualmente privite ca variante de carcinom verucos
Furunculul este o acumulare de puroi n jurul rdcinei firului de pr, cu necroz central, dat de
Stafilococul Auriu; un buchet de furuncule formeaz carbunculul, frecvent la nivel
interscapulo-vertebral i sacro-coccigean.
Infecia supurativ a dermului i hipodermului se numete celulit.
Impetigo este o pustul intraepidermic determinat de infecia cu Streptococ.
Pemfigusul vulgar se caracterizeaz prin apariia unor vezicule intraepidermice suprabazale i
akantoliz (leziunea este diferit de cea din pemfigusul bulos n care veziculele apar n stratul
bazal).
In lupusul eritematos sistemic apare :
degenerarea cu lichefacie a stratului bazal (balonizare),
depunerea de complexe imune la jonciunea dermo-epidermic = banda lupica vizibila in
imunofluorescenta (tipic);
necroz fibrinoid i infiltrat inflamator limfo-plasmocitar n derm, n jurul vaselor sangvine
i a firelor de pr.

TUMORILE PIELII
Sunt benigne si maligne.
Papiloame
Papilomul este o tumor epitelial benign caracterizat prin
akantoz (ngroarea stratului spinos),
hiperkeratoz (ngroarea stratului cornos) i
ngroarea i nmulirea papilelor dermice prin hiperplazia corionului dermic
Keratoza seboreic este un papilom bazocelular, caracterizat prin prezena unor cuiburi de keratin
ntr-o mas de celule bazale, aezate n plaje; se mai numete i keratoza senil; papilomul
hiperkeratozic este un papilom spinocelular ce poate evolua spre un carcinom scuamos.
Boala Bowen
Boala Bowen este un carcinom intraepidermal (in situ), n care celulele tumorale nu au depit
membrana bazal; cnd displazia implic numai nivelul inferior al epidermului (1/3 ) se
numete keratoz actinic (solar).
Aspecte clinice: - predominant pe piele neexpusa la razele solare.Apare o pata rosie usor elevata,
margini neregulate, este aspectul clasic descris de Bowen. Uneori se constata o crestere aparenta a
incidentei cancerelor viscerale.
Macroscopic -placa eritematoasa , solzoasa, nedureroasa.
Microscopic-Se intalneste o varietate de modificari epiteliale atipice:
Atipia implica toata grosimea epiteliului:vacuolizarea citoplasmei, hipercromazia nucleara ,
cheratinocite multinucleate, discheratoza celulelor individuale, cresterea numarului de
mitoze ,inclusiv cele atipice. aproape intotdeauna -suprafata celulara aplatizata, si
cheratinizare , putandu-se extinde in glandele sudoripare ecrine.
Diagnosticul clinico-anatomopatologic : leziuni aratand modificari microscopice similare celor din
ariile expuse la soare cu aparenta clinica a unei keratoze actinice .Ocazional leziunile contin celule
gigante clare, atipice simuland boala Paget .Cand se dezvolta complet : poate fi privita ca un
carcinom in situ al pielii sau forma de neoplazie intra epiteliala scuamoasa .
Diagnosticul diferential se face ,in principal cu boala Paget , melanomul malign , cc scuamos.
Carcinomul bazocelular
Carcinomul bazocelular prezint insule de celule cubice, cu nuclei rotunzi n centru, delimitate la
periferie de celule cilindrice, aezate n palisad; poate apare degenerescenta chistica a tumorii.
Macroscopic apare ca un nodul cu o depresiune centrala, cu margini delimitate; uneori poate fi plan,
rosietic, ulcerat central
3 tipuri principale:
Tipul nodular (nodul bine delimitat de celule bazale, in dermul profund, cu celule cilindrice
in palisada la periferie si celule cubice, in centru)
Tipul morpheiform (cordoane de celule bazale incluse intr-o stroma conjunctiva densa)
Tipul superficial (multicentric, cuiburi de celule bazale in dermul superficial)
Apare frecvent la fata (1/3 superioara: zigomatic, aripile nazale, frunte, scalp), pe zone expuse la
soare, are potential local invaziv si distructiv, mai ales in tesuturile moi ce vin in raport cu oase
ulcus rhodens; nu da metastaze
Carcinom spinocelular

Carcinomul spinocelular are punct de plecare n stratul spinos al epidermului, cu proliferarea unor
celule poligonale n plaje ce pot forma perle orto- sau parakeratozice (diagnostic diferenial cu
hiperplazia pseudo-epiteliomatoas globi pseudokeratozici, cu insule de celule epiteliale, fr
atipii i mitoze, i infiltrat inflamator limfo-plasmocitar).
Keratoachantomul se caracterizeaz prin akantoz, hiperkeratoz, prezena unui dop keratozic cu
invaginaia epidermului (caracteristic), uneori cu perle keratozice, nsoite de un infiltrat inflamator
limfo-plasmocitar (diagnostic diferenial cu carcinomul spinocelular).
Tumorile anexelor
Cu punct de plecare in firul de par:
Trichoepiteliomul
Trichofoliculomul
Trichilemomul
Pilomatrixomul
Cu punct de plecare in glandele sudoripare:
Siringomul condroid
Cilindromul
Poromul eccrin
Hidroachantoma simplex
Achantomul cu celule clare
Hidradenomul eccrin cu celule clare
Cu punct de plecare in glanda sebacee:
Adenomul sebaceu
Carcinomul sebaceu
Trichoepiteliomul este o leziune simetric, compus din 3 elemente, toate incluse ntr-o strom
fibroas :
celule bazaloide cu punct de plecare n firul de pr,
corpi mezenchimali papilari (papile foliculare) i
chiste cornoase
Siringomul
Siringomul reprezint un adenom al ducturilor ecrine, intraepidermice, ntlnit predominant la femei.
Cteodat solitar, de obicei multiplu, se prezint ca papule mici, de culoarea pielii sau glbui, cu diametrul
de 1-2 mm, localizate n special la nivelul pleoapei inferioare, dar i la nivel abdominal, axilar i vulvar.
Histopatologic, n grosimea dermului se observ, ntr-o strom fibroas, numeroase ducturi mici ai cror
perei prezint dou straturi celulare epiteliale. De cele mai multe ori celulele sunt turtite i uneori celulele
stratului intern sunt vacuolizate. Unele ducturi prezint la unul din poli mici prelungiri n form de virgule,
formate din celule epiteliale, lund un aspect de mormoloc. Independent de ducturi se remarc i cordoane
solide de celule epiteliale bazofile incluse n stroma fibroas. n apropierea epidermului, unele lumene
ductale pot fi dilatate chistic, pline cu keratin, delimitate de celule coninnd granule de keratohialin. n
cazuri rare, mai multe celule tumorale au un aspect clar, consecutiv acumulrilor de glicogen.Studiile
histochimice i ultrastructurale confirm diferenierea ecrin a tumorii.

Nevii pigmentari
Nevul congenital prezent de la nastere; formele extinse au risc de malignizare. Are model de
crestere intradermica in jurul anexelor, fasciculelor nervoase si a vaselor sangvine
Nevul albastru nodul negru-albastrui, confundat clinic cu melanomul. Histologic apare o
infiltrare dermica cu celule dendritice, puternic pigmentate, fara formare de cuiburi, cu fibroza
asociata
Nevul Spitz frecvent la copii, confundat cu melanomul; aspect bifazic: celule epitelioide,
bombate + celule fusiforme , cu aspect in ploaie, la jonctiunea derm epiderm, ce formeaza
fascicule si corpi eozinofilici Kamino.
Nevii Spitz sunt o varianta distincta a nevilor melanocitici. In decadele trecute aceste leziuni erau

numite melanoame juvenile, dar astazi sunt recunoscuti prin teste microscopice specifice si sunt
benigne. Desi nevii Spitz tind sa se manifeste ca papule roze pe cap la copil pot fi clinic de
nediferentiat de nevii conventionali in unele cazuri. Acestia pot fi si pigmentati. Multi nevi Spitz
prezinta ectazii vasculare asociate cu aspect similar hemangioamelor.
Nevii albastri sunt o forma a nevilor melanocitici intens pigmentati. Datorita prezentei pigmentarii
profunde cu un mediu coloidal de refractie (pielea) pigmentul maro-negru prezinta o nuanta
albastra. Efectul optic este cunoscut ca fenomenul Tyndall. Nevul albastru este un nodul
negru-albastrui, confundat clinic cu melanomul.
Nu toti nevii albastri sunt albastri iar unii sunt de un gri nuantat diferit, maro si negru. Aspectul
clinic variaza in functie de pigmentarea clinica. Unii nevi albastri pot fi total amelanotici. Datorita
faptului ca termenul de nev albastru nu este in totdeauna reflectiv pentru aspectul albastru clinic al
leziunii unii dermatologi au denumit nevii albastri in functie de morfologia prezenta-nevi
melanocitici dendritici. In ciuda variabilitatii coloratiei nevii albastri sunt relativ mici, simetrici,
tipic pentru leziunile benigne. Apar pe extremitatile distale sau scalp, dar pot apare oriunde.
Histologic apare o infiltrare dermica cu celule dendritice, puternic pigmentate, fara formare de
cuiburi, cu fibroza asociat.
Nevul halo caracterizat prin infiltrate limfocitare in jurul cuiburilor nevice (reactie imuna
impotriva structurilor nevice)
Descrisi inca din 1730; prima caracterizare facuta de Clark et al. in 1978, pe 2 familii studiate,
descrisi ca mole BK
Macroscopic:
> 5 mm,
leziune cu s uprafata grunjoasa (pebbly),
aspect targetoid: un centru intunecat, elevat si o periferie plana, neregulata, depigmentata
Microscopic:
Punti celulare intre cuiburile nevice (coalescenta cuiburilor nevice)
Fibroza liniara, lamelara in jurul cuiburilor nevice
Prezenta melanofagelor (macrofage ce au fagocitat melanina din celulele nevice distruse)
Elemente secundare: hiperplazia lentiginoasa nevica, atipii nucleare si hipercromazie
celulara
Melanomul malign
Este o tumor malign agresiv cu punct de plecare n melanocite, celule aflate la jonciunea
derm-epiderm, ce deriv din creasta neuroectodermal.
Poate apare pe piele, mucoasa orala, ano-genitala, esofag, meninge si ochi
Localizare: femei frecvent pe coapse, barbati frecvent pe spate
Factori de risc: nevi displazici, indivizii hipo-pigmentati cu expunere la RUV, nevi traumatizati
repetat
Clinic:
A = asimetry (asimetria leziunii)
B = border (margini neregulate, estompate)
C = color (variatii de culoare)
D = dimension (> 10 mm)
E = elevation (proeminenta in suprafata)
Cresterea in dimensiuni a unui nev, cu prurit sau usturime, cu neregularitatea marginilor, cu variatii
de culoare si hemoragii sunt semne de avertizare
Prognostic favorabil:
invazie < 1.7 mm
sex feminin
mitoze putine / absente
prezenta infiltratului limfocitar intratumoral (TIL)

localizare la extremitati
Se descriu 4 tipuri histogenetice (dup Clark, 1982): tipul superficial - extensiv, tipul lentiginos,
tipul acral i tipul nodular (cu varianta acromic).
Histologic poate avea 2 tipuri celulare : epitelioide sau fusiforme;
Diseminarea local se face pe orizontal (radial n derm), apoi vertical, invadnd hipodermul, cu
metastaze n ganglionii limfatici regionali.
1. Metastaze in tranzit = noduli sateliti pe traiectul limfaticelor dintre tumora si ggl.
regionali
2. Ganglionul santinela
3. Metastaze in cord (notoriu) si gastro-intestinal
Faza de crestere radiala pe orizontala, intre epiderm si dermul superficial, timp indelungat, fara
capacitate de metastazare. Tipurile histologice specifice acestei faze sunt:
Lentigo malign
Superficial extensiv
Lentiginos acral (mucosal)
Celulele cresc in cuiburi slab delimitate sau sunt izolate in timpul fazei radiale, asociate cu un
infiltrat limfo-plasmocitar abundent
Faza de crestere verticala cu patrundere in dermul profund, cu lipsa de maturare celulara si
formarea unui nodul (celulele capata capacitatea de metastazare).
Celulele melanice de melanom sunt rotund poligonale, au nucleu mare, cu contur neregulat, cu
cromatina dispusa in gramezi sub membrana nucleara si cu nucleol vizibil.
Celulele au un model de crestere nodular (balloon-like), cu dispozitie in plaje, ce invadeaza
hipodermul, in faza verticala
Funcie de invazie exist 5 tipuri de nivele de invazie Clark :
Nivelul I melanom in situ
Nivelul II melanocite extinse n papilele dermice
Nivelul III invadarea dermului papilar
Nivelul IV invadarea dermului reticular
Nivel V invadarea hipodermului
Grosimea tumorii (fost indice Breslow) se apreciaz, tradiional, cu micrometrul ocular n milimetri
:
Grupa I < 1 mm
Grupa II 1 2 mm
Grupa III 2 4 mm
Grupa IV > 4 mm
Activitatea mitotic se apreciaz astfel :
G1 - < 1 mitoz / 5 cmpuri
G2 - > 1 mitoz / 5 cmpuri
G3 - > 1 mitoz / cmp.
Indicele de proliferare se calculeaz dup formula : I.P. = (Nr.mitoze / mm2) x H, unde H =
grosimea tumorii.
Alte elemente ce pot sugera prognosticul tumorii pot fi :
existena unei ulceraii pe trana de parafin
invadarea vascular
prezena unui infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
existena unor semne de regresie tumoral
prezena melaninei (col. Masson-Fontana)

Imunohistochimic, melanomul malign arat pozitivitate la vimentin, proteina S-100, HMB45,


Melan A, MAGE.
Sarcomul Kaposi
Sarcomul Kaposi este o angiosarcomatoz multicentric, ce asociaz infecia cu virusul Human
Herpes tip 8.
Se descriu 4 forme clinice :
endemic (african),
epidemic (n cadrul infeciei cu HIV),
clasic (european) i
forma post-transplant.
Macroscopic pot apare macule, plci sau noduli, frecvent la gambe
Microscopic se observ 3 elemente :
proliferare vascular cu 2 categorii de vase :
vase adulte, delimitate de endoteliu i
vase capilare, delimitate de celule fusiforme
proliferare de celule fusiforme dispuse n fascicule
granule de hemosiderin intra- i extracelular, hematii extravazate i o reea de reticulin
perivasculara
Histologic se descriu 3 tipuri :
tipul angiomatos (diagnostic diferenial cu angiosarcomul bine difereniat)
tipul fibroblastic (diagnostic diferenial cu fibrosarcomul bine difereniat)
tipul mixt.
Alte tumori
Dermatofibromul se caracterizeaz printr-o proliferare fibroblasto-histiocitar, cu celule fusiforme
n vrtejuri scurte, celule xantomatoase (macrofage ce au fagocitat esteri de colesterol), uneori
celule Touton (celule gigante, cu nuclei n coroan).
Benigna, localizare frecvent subunghiala
Dureroasa
Glomangiomul deriva din celule musculare netede ale corpului glomic (anastomoza
arterio-venoasa specializata in termoreglare)
Histologic: vase capilare, uneori ramificate, separate de stroma conjunctiva densa ce contine plaje
sau cuiburi de celule cubice / rotunde (celule glomice)
Tumora Merkel: Tumora neuroendocrina subcutanata, cu celule mici, rotunde, albastre, dispuse in
cuiburi si plaje.
Rar, proliferare maligna primara , agresiva , la nivelul pielii, demonstrand diferentiere
neuroendocrina, se crede ca deriva din celulele Merkel ale pielii.Apare in special la adulti,deobicei
la fata si extremitati.Are un comportament clinic agresiv, metastazeaza in limfaticele
loco-regionale. Metastazele se produc particular in plaman,ficat, oase, si de asemenea testicul
exceptional.
Macroscopic- formatiuni nodulare ulcerate, rosietice sau violacee
Histopatologic- centrat in derm sau uneori tesutul celular subcutanat.epidermul supraiacent nu este
afectat .infiltrat rotundocelular in derm,se observa structura difuza a infiltrarii tesutului adipos
subcutanat, modelul de crestere este trabecular , citoplasma putina vizibila ca o buza , margine
acidofila subtire ,nuclei:rotunzi, veziculari, cromatina fin granulara ,nucleoli multipli, mitoze
atipice, stroma: poate contine vase proliferate tapetate de endoteliu tanar(proeminent),
Poate fi asociat cu cc scuamos in situ sau invaziv ;stucturi ductale asemanatoare celor ecrine, si cu
arii de cc bazocelular.Ultrastructural, celulele tumorale contin granule dense de neurosecretie cu

caracter argirofil (reactia Grimelius pozitiva),


IHC pozitivitate la :
citokeratine cu greutate moleculara mica, neurofilamente , enolaza neuron specifica, Uneori
prezinta reactivitate focala la cromogranina,sinaptofizina, VIP, PP, calcitonina, substanta P,
somatostatin, ACTH, CD-117

Diagnosticul se pune ocazional in limfonodulii inghinali in absenta tumorii primare de la


nivelul pielii .Unele pot proveni din celulele neuroendocrine nodale.

BIBLIOGRAFIE
AL PRISCU CHIRURGIE VOLUMUL I ,EDITURA DIDACTICA SI PEDAGOCICA
RA,BUCURESTI 1995 pg 479-490;
GEORGE SIMU,MIHAI TURCU,SORIN SELEGEAN,ELENA ROSCA,ANATOMIE
PATOLOGICA GENERALA,VOLUM II, Editia a -III-a revizuita si adaugita,EDITURA
UNIVERSITATII DIN ORADEA 2000
Arden KC, Anderson MJ, Finckenstein FG, Czekay S, Cavenee WK. Detection of the t(2:13)
chromosomal translocation in alveolar rhabdomyosarcomah using the reverse transcriptase
polymerase chain reaction. Genes Chrom Cancer 1996;16:25460.
Ballesta AM, Molina R, Filella X, Jo J, Gimenez N. Carcinoembryonic antigen in staging
and follow-up of patients with solid tumors. Tumour Biol 1995;16:32-41.
Bast RC Jr, Ravdin P, Hayes DF, Bates S, Fritsche H Jr, Jessup JM, et al. 2000 update of
recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: clinical
practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol

2001;19:1865 78.
Blennerhassett GT, Furth ME, Anderson A, Burn JP, Changanti RS, Blick M, et al. Clinical
evaluation of a DNA probe assay for the Philadelphia (Ph1) translocation in chronic
myelogenous leukemia. Leukemia 1988;2:64857.
Bosl GJ, Bajorin DF, Sheinfeld J, Motzer RJ, Chaganti RS. Cancer of the testis. In: DeVita
VT, Hellman S, Rosenberg SA, et al., eds. Cancer, principles and practice of oncology. 6th
ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1491-518.
Bridgewater JA, Nelstrop AE, Rustin GJ, Gore ME, McGuire WP, Hoskins WJ. Comparison
of standard and CA-125 response criteria in patients with epithelial ovarian cancer treated
with platinum or paclitaxel. J Clin Oncol 1999;17:501-8.
Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, van Houwelingen HC, Habbema JD, van de Velde
CJ. Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg
1994;219:174-82.
Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant LJ, Chan DW, Andres R, et al. Longitudinal
evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease.
JAMA 1992;267:2215-20.
Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, et al. Use of the
percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer
from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA
1998;279:1542-7.
Chen DX, Schwartz PE, Li XG, Yang Z. Evaluation of CA 125 levels in differentiating
malignant from benign tumors in patients with pelvic masses. Obstet Gynecol 1988;72:23-7.
Crawford ED, Schutz MJ, Clejan S, Drago J, Resnick MI, Chodak GW, et al. The effect of
digital rectal examination on prostate-specific antigen levels. JAMA 1992;267:2227-8.
Guess HA, Gormley GJ, Stoner E, Oesterling JE. The effect of finasteride on prostate
specific antigen: review of available data. J Urol 1996;155:3-9.
Einhorn LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol
1990;8:1777-81.
Fletcher RH. Carcinoembryonic antigen. Ann Intern Med 1996; 104:66-73. Clinical
practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. Adopted
on May 17, 1996, by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol
1996;14:2843-77.
Garber, Ken. Spotting Cancer Sooner: Simple but accurate blood tests may soon make it
possible to detect cancer while it can still be cured. Technology Review, July/August 2004,
62-68.
Gallup DG, Talledo E. Management of the adnexal mass in the 1990s. South Med J
1997;90:972-81.
Gion M, Mione R, Leon AE, Dittadi R. Comparison of the diagnostic accuracy of CA27.29
and CA15.3 in primary breast cancer. Clin Chem 1999;45:630-7.
Greco FA, Hainsworth JD. Cancer of unknown primary site. In: DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA, et al., eds. Cancer, principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2537-60.
Heim S, Mitelmann F. Cancer cytogenetics.Chromosomal and molecular genetic
aberrations of tumor cells. 2nd ed. New York: Wiley, 1994.

Hunerbein M. The value of tumor markers in colorectal cancer. Recent Results Cancer Res
1998;146:4855.
Jacobs IJ, Skates SJ, MacDonald N, Menon U, Rosenthal AN, Davies AP, et al. Screening
for ovarian cancer: a pilot randomised controlled trial. Lancet 1999;353:1207-10.
Johnson PJ. The role of serum alpha-fetoprotein estimation in the diagnosis and
management of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis 2001;5:145-59.
Kim HJ, Kim MH, Myung SJ, Lim BC, Park ET, Yoo KS, et al. A new strategy for the
application of CA19-9 in the differentiation of pancreaticobiliary cancer: analysis using a
receiver operating characteristic curve. Am J Gastroenterol 1999;94:1941-6.
Kuban DA, ElMahdi A, Schellhammer PF. PSA for outcome prediction and posttreatment
evaluation following radiation for prostate cancer: do we know how to use it? Semin Oncol
1998;8:7280.
Liefers GJ, CletonJansen AM, van de Velde CJH, Hermans J, van Krieken JHJM,
Cornelisse CJ, et al. Micrometastases and survival in stage II colorectal cancer. N Engl J
Med 1998;339:2238
Ladenson PW. Optimal laboratory testing for diagnosis and monitoring of thyroid nodules,
goiter, and thyroid cancer. Clin Chem 1996;42:1837.
Marcus, Amy Dockser. Early Warning: A New Way to Find Cancer. Wall Street Journal,
December 7, 2004, D1.Cancer 2015- March 22, 2006 10
Malkasian GD Jr, Knapp RC, Lavin PT, Zurawski VR Jr, Podratz KC, et al. Preoperative
evaluation of serum CA125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with
pelvic masses:discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol
1988;159:341-6.
McCullough, Marie. Breakthrough Test Fizzled but Underlying Science Holds Promise.
8/7/05.
Melo JV. The molecular biology of chronic myeloid leukemia. Leukemia1996;10:7516.
Montie JE, Meyers SE. Defining the ideal tumor marker for prostate cancer. Urol Clin
North Am 1997;24:24752.
Olsson CA, Devries GM, Raffo AJ, Benson MC, O'Toole K, Cao Y, et al. Preoperative
reverse transcriptase polymerase chain reaction for prostatespecific antigen predicts
treatment failure following radical prostatectomy. J Urol 1996;155:155762.
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian
cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994;55(3 pt 2):S4-14.
Pelkey TJ, Frierson HF, Bruns DE. Molecular and immunological detection of circulating
tumor cells and micrometastases from solid tumors. Clin Chem 1996;42:136981.
Pegram MD, Pauletti G, Slamon DJ.HER2/neu as a predictive marker of response to breast
cancer therapy. Breast Cancer Res Treat 1998;52:6577.
Phillips, Michael, et al. Detection of Lung Cancer With Volatile Markers in the Breath.
Chest
2003;123:2115-2123.
Raj GV, Moreno JG, Gomella LG. Utilization of polymerase chain reaction technology in
the detection of solid tumors. Cancer 1998;82:141942.
Ristamaki R, Joensuu H, Lappalainen K, Teerenhovi L, Jalkanen S. Elevated serum CD44
level is associated with unfavorable outcome in nonHodgkin's lymphoma. Blood

1997;90:403945.
Shivers SC,Wang X, LiW, Joseph EM, Glass LF, DeConti R, et al. Molecu lar staging of
malignant melanoma: correlation with clinical outcome. N Engl J Med 1998;280:14105.
Silva DM, Kast WM. Vaccination Against Cervical Cancer: Hopes and Realities. American
J Cancer, 2005;4:207-219.
Smith RA, Cokkinides V, Eryre HJ. American Cancer Society Guidelines for the Early
Detection of Cancer, 2006. CA Cancer J Clin 2006;56:11-25.
Smith B, Selby P, Southgate J, Pittman K, Bradley C, Blair GE. Detection of melanoma cells
in peripheral blood by means of reverse transcriptase and polymerase chain reaction.
Lancet 1991;338:12279.
Steinberg W. The clinical utility of the CA 19-9 tumor-associated antigen. Am J
Gastroenterol 1990;85:350-5
Tuxen MK, Soletormos G, Dombernowsky P. Tumor markers in the management of patients
with ovarian cancer. Cancer Treat Rev 1995;21:215-45.
Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical
guidelines and rationale update based on new evidence. Gastroenterology
2003;124:544-560.
Yuen MF, Cheng CC, Lauder IJ, Lam SK, Ooi CG, Lai CL. Early detection of
hepatocellular carcinoma increases the chance of treatment: Hong Kong experience.
Hepatology 2000;31:330-5.
Markeri tumorali acyualitati
1. Ando S, Kimura H si colab. - Positive reactions for both Cyfra21-1 and CA125 indicate
worst prognosis in non-small cell lung cancer, Anticancer Res, 2003 Maz-Jun; 23(3C):
2869-74
2. Banfi G, Bravi S, Ardemagni A, Zerbi A - CA19-9, CA242 and CEA in the diagnosis and
follow-up of pancreatic cancer. Int J Biol Markers, 1996 Apr-Jun; 11(2): 77-81
3. Badulescu F - Oncologie generala - Elemente de curs. Reprografia Univ. Craiova, 1997:
110-192
4. Camizares F, Sola J, Perez M - Preoperator values of CA15-3 and CEA as pronostic
factors in breast cancer: a multivariate analysis. Tumor Biol, 2001 Sep-Oct; 22(5): 273-281
5. Ebeling FC, Schmitt UM - Tumour markers CEA and CA15-3 as pronostic factors in
breast cancer - univariate and multivariate analysis. Anticancer Res, 1999 Jul-Aug; 19(41):
2545-2550
6. Huang CW, Bai I - Clinical value of carbohydrate antigen 50 and carbohydrate antigen
242 in the diagnosis of colorectal carcinoma. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao, 2002 Dec;
22(12): 1116-8
7. Imai A, Horibe S si colab. - Drastic elevation of serum CA125, CA72-4 and CA19-9
levels during menses in a patient with probable endometriosis. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol, 1998 May; 78(1): 79-81
8. Lai IR, Lee WJ si colab. - Comparison of serum CA72-4, CEA, TPA, CA19-9 and CA125
levels in gastric cancer patients and correlation with recurrence. Hepatogastroenterol,
2002 Joule-Aug; 49(46): 1157-60
9. Luo R, Li G, Zhu C - Detection and clinical significance of Cyfra21-1 in serum of
laryngeal carcinoma patients. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, 2002 Jun; 16(6):

289-91
10. Mandorwski S, Laurenco LG, Forones NM - CA72-4 and CEA in serum and peritoneal
washing in gastric cancer. Arch Gastroenterol, 2002 Jan-Mar; 39(1): 17-21
11. Mao YS, Zhang DC si colab. - Significance of CEA, SCC and Cyfra21-1 serum test in
esophageal cancer. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 2003 Sep; 25(5): 457-60
12. Ochi Y, Okabe H si colab. - Tumor marker - present and future. Rinsho Byori, 1997 Sep;
45(9): 875-83
13. Trape J, Buxo J, Perez de Olaguer J, Vidal C - Tumor markers as pronostic factors in
treated non-small cell lung cancer. Anticancer Res, 2003 Sep-Oct; 23(5b): 4277-81
14. Ubukata H, Katano M si colab. - Evaluation of CA72-4 as a tumor marker in patients
with gastric cancer. Gan To Kagaku Ryoho, 2003 Oct; 30(11): 1821-4
15. Zhang S, Ma Y, Yang X - The diagnostic values of CA242 combining other tumor marke
rs for lung cancer. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 1999 May; 22(5): 271-273

WEBOGRAFIE
-http://www.epathology.ro/

-http://www.pathconsultddx.com/pathCon/home
-http://emedicine.medscape.com/article/276943-diagnosis
-http://emedicine.medscape.com/