Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
n colaborare cu:
MORTIL ANA-MARIA
CUVNT NAINTE
Motto:
Medicina este arta vindecrii care teoretic nu are nici o limit
Petre uea
CUPRINS
1. MARKERII TUMORALI......................................................................................3
2. PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR.....................................................19
3.PATOLOGIA APARATULUI CARDIO-VASCULAR.........................................36
4. PATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV SI GLANDE
ANEXE...57
5. PATOLOGIA APARATULUI RENO-URINAR.................................................98
6. PATOLOGIA ORGANELOR GENITALE FEMININE......................................122
7. PATOLOGIA ORGANELOR GENITALE MASCULINE.156
8. PATOLOGIA GLANDELOR ENDOCRINE.....................................................163
9. PATOLOGIA TESUTULUI LIMFATIC............................................................169
10. PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL SI PERIFERIC..............189
11. PATOLOGIA SISTEMULUI OSTEO-MUSCULAR SI ARTICULAR..203
12. PATOLOGIA PIELII.......................................................................................212
13. BIBLIOGRAFIE SI WEBOGRAFIE...............................................................220
MARKERII TUMORALI
Definitie: Intr-o acceptiune generala, markerii tumorali (MT) sunt molecule asociate
cu malignitatea constituind posibili factori cheie in prognoza, diagnosticarea si tratamentul
cancerului.
Pentru a fi specific, un marker tumoral trebuie sa fie exprimat doar de un anumit tip de
celulele tumorale. Cel mai bun exemplu il reprezinta asa zisele proteine de fuziune asociate unui
proces malign, in care o oncogena este translocata si fuzionat cu un promotor activ al unei alte
gene. Rezultatul este o formarea unei proteine de fuziune care se secreta continuu, conducand in
final la dezvoltarea unei clone maligne. Cromozomul asa numit Philadelphia din leucemia
mieloida cronica este cel mai cunoscut exemplu.
Antigenele oncofetale sunt o alta categorie de markeri de un foarte mare folos. Ele sunt
exprimate in celule in timpul dezvoltarii embrionare, dar ele apar si la nivelui celulelor canceroase.
Cel mai folosit antigen oncofetal antigenul carcinoembrionic este exprimat in principal in toate
tumorile tractului gastrointestinal. Antigenul carcinoembrionic, nu este suficient de specific pentru
screening dar este foarte util in managementul bolii.
Metode uzuale de identificare a proteinelor tumorale:
-imunohistochimia,
-hibridizarea fluorescenta in situ (FISH)
-reactia in lant revers-transcriptaza - polimeraza (Reversed transcriptase and polymerase
chain reaction (RTPCR)
Imunohistochimia
Majoritatea metodelor folosesc anticorpi monoclonali si metode imunohistochimice pentru
identificarea proteinelor cu rol de marker tumoral. Aceste metode pot fi folosite pentru identificarea
proteinelor direct pe tumori,sau pentru a identifica proteinele in ser. In scopul imbunatatirii
proceselor de prognostic si, determinare a stadiului bolii s-a incercat detectarea markerilor tumorali
detectabili si in alte zone ca de exemplu: sangele periferic, maduva osoasa si nodulii limfatici.
Identificarea micrometastazelor a folosit initial metodele histologice si mai apoi pe cele
imunohistologice. Din pacate, nici una din aceste metode nu s-a dovedit a fi suficienta pentru a oferi
informatii relevante suficiente pentru a putea fi incluse in protocoalele de determinare a stadiului
bolii.
-Reactia in lant revers-transcriptaza - polimeraza (Reversed transcriptase and polymerase
chain reaction (RTPCR)
RT-PCR a fost folosit pentru prima data in 1988 pentru a demonstra translocarea bcr/abl la
pacientii cu leucemie mieloida cronica. Aceasta tehnica poate fi aplicata si pentru amplificarea
ARN-ului, dar doar dupa ce acesta a fost transformat in ADN prin intermediul unei reactii
enzimatice ce foloseste ca enzima revers transcriptaza. Aceasta metoda numita reactia in lant
revers-transcriptaza polimeraza = reversed transcriptase and polymerase chain reaction (RTPCR), face posibila studirea din punct de vedere al expresiei genice a unor cantitati foarte mici de
probe. S-a demonstrat in acelasi timp ca aceasta metoda este mult mai sensibila in detectarea
micrometastazelor. In prezent, procedeul este folosit pentru detectarea micrometastazelor unei
varietati de boli maligne. Succesul markerului detectat depinde de specificitatea si sensibilitatea sa.
Detectarea markerilor specifici in cazul tumorilor solide este limitata din cauza faptului ca multi
dintre acesti markeri sunt exprimati doar intr-o proportie mica.
Markerii tumorali din diferite boli
Mai jos sunt prezentati markerii tumorali si alti factori de prognostic intalniti in cele mai
comune boli maligne.
Tipul de cancer
Marker tumoral
Localizare
EGFR
Tesut
Cancer mamar
Receptorul Estrogenic
Receptorul Progesteronic
Her-2/Neu
Tesut
Cancer mamar
Ser
Alfa-fetoproteina (AFP) (
Ser
Mielom si limfom
Ser
Ser
Cancer pancreatic
Ser
Cancer ovarian
Ser
Cancer tiroidian
Tiroglobulina, hormonului
paratiroidian, calcitonina
Ser
Neuroblastoma, cancer
pulmonar (celule mici)
Ser
Prostata
Ser
Melanom
Tirozinaza.
Melanom-metastaza
S-100,
Ser
Melanom-metastaza
TA-90
Ser
Cancer tiroidian
Tiroglobulina
Ser
Cancer testicular
Gonadotropina chorionica
Ser, urina
Mielom
Imunoglobuline monoclonale
Ser, urina
Leucemie
Ser, urina
Cancer de vezica
NMP22
Urina
Cancer de vezica
Urina
Receptorul estrogenic. Este singurul marker tumoral folosit in clinica in mod uzual, fiind
folosit pentru stabilirea utilizarii tratamentului adjuvant cu hormoni. Multi alti markeri sunt inca in
faza experimentala de studiu, deocamdata nefiind folositi in clinica.
Supraexprimarea HER-2/neu este legata de un prognostic slab in cancerul de san, ceea ce a
facut ca in prezent sa fie introdusi in testele clinice anticorpi directionati catrea aceasta proteina.
Antigenul tumoral CA 27-29 este un anticorp monoclonal directionat catre glicoproteina
MUC1 prezenta pe suprafata apicala a celulelor epiteliale normale. CA 27-29 este foarte des asociat
cu cancerul mamar, desi nivelul sau este crescut si in alte boli maligne. Nivelul CA 27-29 este
crescut la aproximativ o treime din cazurile cancerelor de san in stadiu incipient (stadiul I sau II) si
la doua treimi din cele in stadiu terminal (stadiul III sau IV). Antigenul nu poate fi folosit pentru
screening sau diagnostic deoarece nu are capacitate predictiva in stadiile incipiente ale bolii,. In
ceea ce priveste capacitatea antigenului CA 27-29 de a detecta recurenta asimptomatica dupa un
tratament curativ, rezulataele existente la aceasta ora sant contradictorii. Un studiu asupra
pacientilor cu risc inalt de recurenta a cancerului de san a evidentiat ca CA 27.29 este foarte
specific si sensibil in detectarea preclinica a metastazelor. Timpul mediu scurs de la detectarea
cresterii nivelului de CA 27.29 pana la instalarea simptomelor a fost de 5 luni. Se testeaza CA27.29
pentru determinarea probabilelor zone de metastaza, prin aceasta dorindu-se scaderea morbiditatii
prin inceperea din timp a tratamentului.
Acest antigen poate fi intalnit si la pacientii cu boli benigne la nivelul sanului, ficatului si
rinichilor, precum si la pacientii cu chisturi ovariene.
Mai nou, multe tipuri de sarcom au fost asociate cu translocarile cromozomiale si cu
proteinele de fuziun. Un pas inainte in procedeul de diagnosticare a constituit-o identificarea
catorva produse de fuziune specifice pentru sarcoamele foarte rare. Un diagnostic patologic clinic
exact este de cele mai multe ori foarte dificil, in timp ce prezenta acestor proteine de fuziune are rol
de diagnostic clar in aceste sarcoame rare. Acest lucru a dus la dezvoltarea unor medicamente
directionate catre aceste proteine. In acelasi fel deja au aparut medicamentele impotriva HER-2/neu
din cancerul de san.
Antigenul carcinoembrionar (ACE) este o glicoproteina oncofetala exprimata in mod normal
in celulele mucozale. Acest antigen a fost folosit de foarte mult timp ca marker tumoral specific
pentru detectarea relapsului timpuriu al cancerului colonorectal. Folosirea sa este controversata, iar
beneficiile clinice nu sunt foarte bine dovedite. Recent s-a demonstrat ca detectarea sa folosind
RT-PCR din nodulii limfatici, poate fi un factor de prognostic al fazei II de cancer colonorectal. S-a
sperat astfel ca aceasta metoda sa poata fi folosita pentru identificarea subgrupului de pacienti care
ar putea beneficia de tratamentul adjuvant. Antigenul ACE este supraexprimat in adenocarcinoame,
in special in cancerul de colon, dar si in alte boli maligne.
Un numar mic de pacienti cu boli la nivelul colonului au un nivel ridicat al ACE,
sensibilitatea crescand odata cu avansarea in stadiu; 45-50% din pacientii cu extinderea cancerului
la nivelul nodulilor limfatici si aproximativ 75-80% din pacientii cu metastaza au valorile ACE
crescute.
Nivelul antigenului ACE sta in monitorizarea pacientilor cu cancer colonorectal cu risc de
relaps. Cand pacientii cu un nivel normal preoperator al ACE sufera o recurenta a bolii, cresterea
ACE este un indicator in 45-50% din cazuri. Din aceasta cauza, se rcomanda monitorizarea
nivelelor ACE la fiecare 2-3 luni pentru cel putin 2 ani la pacientii din stadiile II si III candidati la
operatie cu repetarea testului in cazul in care se observa un nivel anormal al antigenului. Daca se
confirma cresterea ACE, pacientii ar trebui sa fie supusi procesului de imagistica pentru
determinarea potentialelor zone de recurenta. Recurente locale sau metastaze limitate la nivelul
ficatului sau plamanilor ar trebui extirpate in scop curativ. Testele clinice au demonstrat o
imbunatatire cu 9% in rata de supravietuire (valoarea absoluta) dupa 5 ani la pacientii carora li s-a
monitorizat ACE dupa tratament.
ACE nu este folositor in screeningul pentru cancerul de colon sau in evaluarea diagnosticarii bolilor
nedefinite. Verificarea nivelului ACE ar trebui sa se faca abia dupa confirmarea cancerului.
Valorile ACE revin la normal dupa aproximativ 5 saptamani de la indepartarea chirurgicala a
tumorii.
Dintre factorii care pot duce la cresteri ale nivelului de CEA enumeram: hipotiroidismul, obstructia
biliara, ciroza, pancreatita, fumatul etc
In bolile hematologice, procesul de aparitie a proteinelor de fuziune prin translocare este foarte des
intalnit. Cel mai bun exemplu il constituie cromozomul Philadelphia din leucemia limfocitara
cronica. 50% din cazurile copiilor suferinzi de leucemie limfocitara acuta sunt hiperdiploide, ceea
ce indica o inalta prognoza favorabila. Cromozomul Philadelphia din leucemie limfocitara acuta
este un indicator slab de prognosticare. Pe langa aceste rearanjari cromozomale, cateva sute de
schimbari citogenetice sunt folosite in scopul obtinerii unor informatii de prognostic aditional in
diferite cazuri de boli maligne hematologice. De asemenea, in limfoame s-au observat multe
rearanjari cromozomale,care deocamdata nu sunt folosite in clinica uzuala. T(8:14) este
caracteristic limfomului de tip Burkitt si leucemiilor. Acesta este rezultatul unei juxtapuneri si
activari a genei c-myc. S-a demonstrat prin studii experimentale pe limfoame ca: CD25 solubil este
cel mai sensibil marker seric pentru sarjele tumorale si ca CD44 solubil in concentratii mari nu
ofera un prognostic foarte bun.
Antigenul specific prostatic si antigenul specific prostatic membranar, doi antigeni
determinati prin metode imunohistochimice, se utilizeaza ca markeri de determinarea a relapsului
cancerului de prostata. Acesti markeri au fost folositi pentru diagnostic si chiar pentru screeningul
populatiei. Recent s-a studiat ca factor de prezicere a esecului chirurgical detectarea in fluxul
sanguin a acestor celule canceroase prostatice. Determinarea antigenului specific prostatic s-a facut
prin metode de RT-PCR.
Alfa-fetoproteina (AFP), un marker de carcinom hepatocelular, se foloseste pentru evaluarea
afectiunilor hepatice la pacientii cu risc crescut de a dezvolta tumori hepatice si in procedeul de
screening al unei populatii inalt selectionate
Testari combinate ale AFP si beta-hCG se folosesc in monitorizarea raspunsului la terapie
precum si pentru determinarea posibilelelor origini ale cancerului metastatic slab diferentiat.
Antigenul tumoral CA 125 este o glicoproteina exprimata in mod normal in timpul
dezvoltarii fetale de catre epiteliul celomic care captuseste cavitatile organismului si imbraca
ovarele. Este un nou antigen folosit pentru monitorizarea tratamentului pacientilor cu cancer de san,
dar si pentru detectarea bolilor recurente
Concentratii crescute de CA125 sunt asociate de cele mai multe ori cu cancerul epitelial
ovarian. Nivelul CA125 este crescut in 80-85% din cazurile de femei cu cancer ovarian, si numai in
40-50% din cele aflate in stadiul I al bolii. In prezent, cancerul ovarian este tratat prin interventie
chirurgicala. Deoarece studiile au demonstrat concordanta dintre CA125 si gravitatea bolii,
oncologii folosesc aceste valori pentru alegerea tratamentului potrivit. Datorita faptului ca acest
antigen in concentratii ridicate indica recurenta bolii se obisnuieste ca dupa terminarea definitiva a
tratamenului cancerului ovarian, sa se determine concentrati CA125 la fiecare 3 luni pentru o
perioada de 2 ani, urmand ca dupa acesta perioada sa se determine mult mai rar.
Markerul CA72-4 a fost folosit experimental intr-un mod similar pentru a urmari pacientii
cu adenocarcinom ovarian mucinos. Informatiile existente despre oricare marker de cancer ovarian
sau de san nu sunt suficiente pentru recomandarea in uzul curent.
Un alt marker tumoral este tirozinaza. Ea se foloseste in diagnosticarea melanoamelor. In
1991 s-au folosit procedee de RT-PCR pentru detectarea in circulatia sanguina periferica a celulelor
de melanom provenite dintr-o tumora solida.
In cazul pacientilor cu cancer testicular, se folosesc markerii embriologici specifici:
gonadotropina chorionica si alfa-fetoproteina.
Expresia specifica tisulara a tiroglobulinei si hormonului paratiroidian este folosita curent
pentru diagnosticarea si monitorizarea pacientilor cu cancer tiroidian.
CEA poate, totusi, sa se gaseasca la valori mari si in alte tipuri de cancer, cum ar fi: melanomul,
limfomul, cancerul de san, cancerul pulmonar, cancerul pancreatic, cancerul gastric, tiroidian, renal,
hepatic, ovarian, cancerul de vezica urinara si de col uterin (2, 4, 8, 10, 11).
Valori mari ale CEA se pot gasi si in unele afectiuni benigne, incluzand inflamatii osoase,
pancreatita, afectiuni hepatice. De remarcat faptul ca si fumatul poate determina cresterea valorilor
CEA peste normal.
2. AFP (ALPHA-FETOPROTEINA)
AFP este un antigen oncofetal, care este util in monitorizarea pacientilor cu cancer testicular
nonseminomatos (in diagnosticul si stadializarea acestuia) si in cancerul primar hepatocelular (in
momentul unei astfel de suspiciuni). El poate fi util si in monitorizarea tratamentului aplicat.
Pentru cancerul testicular non-seminomatos, AFP se foloseste impreuna cu -HCG.
AFP poate prezenta valori crescute si in metastaze hepatice secundare altor cancere primare. Valori
fara semnificatie maligna pot fi gasite si in cazul unor anomalii congenitale, amniocenteza, hepatite
si ciroze (3, 12).
3. b-HCG (BETA-HUMAN CHORIONIC GONADOTROPHIN)
HCG este produs in mod normal de placenta in timpul sarcinii, fiind folosit uneori ca test de
sarcina, deoarece valorile HCG cresc devreme in timpul primului trimestru.
b-HCG este folosit ca marker tumoral pentru afectiunile trofoblastice gestationale (mola
hidatiforma si coriocarcinomul) si tumori cu celule germinale de ovar sau testicul. Ca si in cazul
AFP, este deosebit de utila determinarea preterapeutica a nivelului bHCG. Utilizarea majora in
practica medicala a acestui marker este reprezentata de monitorizarea raspunsului terapeutic a
pacientilor cu tumori testiculare (3, 12). In aceasta situatie, determinarea in paralel a AFP si b-HCG
ar trebui sa se faca lunar timp de 2 ani.
Valori mari ale b-HCG se pot intalni si in alte cancere (cancerul de san, cancerul pulmonar,
cancerul pancreatic, cancerul gastric, cancerul renal si cerebral), dar si in afectiuni benigne
(afectiuni osoase, ulcer duodenal, ciroza, sarcina).
Opioidele (marijuana) pot determina cresterea valorilor HCG.
4. PSA (ANTIGEN PROSTATIC SPECIFIC - PROSTATE SPECIFIC ANTIGEN) TOTAL
SI LIBER (FREE PSA)
PSA este un antigen produs atat de celulele unei prostate normale, cat si patologice.
Niveluri crescute ale PSA pot fi gasite in sangele barbatilor cu afectiuni prostatice benigne
(prostatite si hiperplazii prostatice benigne - BPH) sau maligne. In conditiile in care clinicianul nu
poate face distinctia intre o afectiune prostatica benigna (foarte frecventa la varstnici) si cancerul
prostatic, un nivel crescut al PSA poate indica faptul ca sunt necesare alte teste pentru explorarea
prostatei in scop diagnostic (3, 12).
Valorile PSA sunt utile in managementul cancerului de prostata. El poate fi folosit cu valoare
diagnostica, alaturi de Free PSA si raportul Free PSA/Total PSA. De asemenea, este util in
detectarea metastazelor sau persistenta bolii dupa tratament (persistenta unor valori crescute
postterapeutic sau cresterea valorilor PSA postterapeutic poate indica recidiva sau boala reziduala).
Utilizarea PSA cu rol de marker de screening pentru detectarea cancerului de prostata (la barbati
fara simptome clinice) este incerta. Se recomanda ca screening pentru cancerul de prostata tuseul
rectal si determinarea PSA efectuate in mod repetat, la anumite intervale de timp, la barbati cu
varste intre 55-74 ani.
In acelasi scop, se indreapta si eforturile cercetatorilor de a creste acuratetea tehnicilor de detectare
a PSA, ceea ce ar permite clinicienilor efectuarea distinctiei intre BPH si cancerul de prostata,
evitand astfel alte investigatii sau manopere, incusiv biopsia.
5. FOSFATAZA ACIDA PROSTATICA (PAP)
Fosfataza acida prostatica se gaseste in mod normal doar in mici cantitati in sange, dar poate fi
gasita la valori mari la unii pacienti cu cancer de prostata, mai ales daca cancerul se afla intr-un
stadiu avansat cu metastaze.
PAP poate fi gasita la valori ridicate si in afectiuni benigne ale prostatei, dar si in alte afectiuni
histologice CA242 trebuie sa se asocieze cu determinarea NSA (cu cea mai mare senzitivitate
pentru cancerul pulmonar cu celule mici scuamoase SCLC) sau cu determinarea CEA.
11. CA72-4 (TAG-72)
CA72-4 este markerul tumoral cel mai specific pentru cancerul gastric. Determinarea lui in
perioada preoperatorie in sangele pacientilor poate servi la stadializarea bolii, dar nu poate fi un
indicator de predictie al recidivei clinice independent, ci asociat altor markeri tumorali (CEA,
TPA).
Valori semnificative ale markerului au fost semnalate in cazurile de cancer gastric cu metastaze
ganglionare sau cu invazia seroaselor (7, 8, 10, 14).
El poate sa apara la valori crescute si in unele afectiuni benigne (endometrioza).
12. CYFRA21-1
Este markerul tumoral cu un indice de susceptibilitate deosebit de mare pentru cancerul pulmonar,
in special pentru cancerul pulmonar altul decat cel cu celule mici (NSCLC). Poate avea un nivel
ridicat si in alte afectiuni neoplazice (cancerul de vezica urinara, cancerul laringian, formatiuni
pulmonare de origine necunoscuta) (1, 9, 11, 13).
13. NSE (NEURON SPECIFIC ENOLASE)
NSE a fost detectat la pacienti cu neuroblastom si cancer pulmonar cu celule mici (small cell lung
cancer-SCLC), dar si la pacienti cu tumora Wilms, melanom, cancer de tiroida, rinichi, testicul si
pancreas (3, 12).
NSE se foloseste mai ales pentru monitorizarea tratamentului si evolutiei cancerului pulmonar cu
celule mici, a neuroblastomului, a cancerului tiroidian medular.
14. SCC (SQUAMOS CELL CARCINOMA ASSOCIATED ANTIGEN)
SCC este un marker tumoral obtinut din celulele canceroase ale tesutului uman scuamos al cavitatii
uterine (11). El este folosit ca marker tumoral principal pentru cancerul de col sau corp uterin cu
celule scuamoase, atat pentru diagnostic, cat si pentru monitorizareaa raspunsului terapeutic.
15. b2-M (BETA 2-MICROGLOBULINA)
Este o proteina care se gaseste pe suprafata celor mai multe celule nucleate, in mod particular in
concentratii crescute pe suprafata limfocitelor.
b2-M se gaseste frecvent crescuta in boli limfoproliferative (mielom multiplu, limfom cu celule B,
leucemia limfatica cronica) (3, 12).
Valori crescute ale b2-M se pot gasi si in alte cancere (cancerul gastro-intestinal, cancerul
pulmonar, cancerul de san, cancerul de col uterin), dar si in alte afectiuni (limfadenopatia AIDS,
boala Crohns, artrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, transplant renal).
16. LDH (LACTATE DEHYDROGENASE)
LDH este o proteina care se gaseste in organism in concentratii crescute in diverse stari patologice
maligne (cancerul de testicul, sarcomul Ewing, limfoame non-Hodgkiniene, leucemii) sau benigne
(cardiace, anemie, hipotiroidism, afectiuni pulmonare sau hepatice). LDH nu poate fi folosita pentru
a diagnostica un anumit tip de cancer.
ALTE DETERMINARI
Alaturi de acesti markeri tumorali, trebuie remarcat faptul, ca pot fi folosite si alte determinari, cum
ar fi: determinarea cantitatii ADN in celulele tumorale (ADN ploidia), studiul unor receptori
hormonali pentru estrogeni si progesteron, detectarea supraproductiei de proteina si/sau
amplificarea genei HER-2/neu (c-erbB-2), cercetarea unor gene supresor (p53), a unor oncogene
(ras), detectarea nivelului unor enzime (cathepsin-D), masurarea cantitatii de acid sialic
(LASA-Lipid Associated Sialic Acid) in sange.
CONCLUZII :
1. Exista un numar mare de markeri tumorali, dar pentru practica medicala ei nu pot fi folositi
singulari cu rol diagnostic, mai ales in stadiile precoce ale neoplaziilor. Valorile lor crescute
corespund unor stadii avansate ale neoplaziei.
2. Markerii tumorali sunt utili, in special pentru monitorizarea tratamentului (valori scazute ale
markerilor semnificand un tratament eficace, persistenta unor valori mari sau cresterea valorilor
markerilor in timpul sau postterapeutic semnalizeaza un tratament cu efecienta redusa sau lipsa de
raspuns la tratament, ceea ce impune schimbarea tratamentului).
3. Markerii tumorali pot fi folositi si ca markeri de prognostic pentru o neoplazie (detectarea unor
valori mari ale markerilor tumorali la anumite intervale de timp, dupa incheierea tratamentului, are
semnificatia unei evolutii nefavorabile cu posibilitatea aparitiei unei recidive sau extinderea tumorii
cu metastazare).
4. Nu trebuie absolutizata valoarea markerilor tumorali. Markerii tumorali pot fi gasiti la valori
crescute in anumite tipuri de cancer, dar valorile pot fi crescute si in unele afectiuni benigne. Din
aceasta cauza, markerii tumorali trebuie corelati cu tabloul clinic si cu alte teste de laborator sau cu
explorari imagistice, crescand astfel valoarea lor in diagnostic, stadializare sau monitorizarea
terapeutica sau evolutiva a pacientilor cu diverse neoplazii.
Tabel I Inventarul principalilor markeri tumorali si indicatiile acestora
Marker
Indicatii
CA 19-9
CA 125
**Suspiciune
de
cancer
ovarian;
monitorizarea
tratamentului
si
a
evolutiei
acestui
tip
de
neoplazie.pacientilor cu aceste neoplazii.
*Suspiciune de cancer pancreatic.
CA
72-4 **Marker de prima linie in monitorizarea tratamentului si
evolutiei bolii in cancerul gastric.
(TAG-72)
*Marker secundar pentru tumorile ovariene mucinoase.
CA 15-3
CEA
CYFRA 21-1
NSE
PSA
PAP
CA27-29
CA50; CA242
SCC
Beta
2-microglobuli
na
AFP
Beta-HCG
CEA
AFP
CA19- CA125
9
+++
++
Pancreas
+++
Stomac
++
Beta-hCG
+++
+++
Ficat
+++
Cai biliare
San
+++
Ovar
Celule
+++
+
+++
+++
++
+
+++
germinale
++
Plaman-celule
mici (SCLC)
+
Plaman altul
decat cel cu
celule mici
(NSCLC)
+++
+++
Vezica
urinara
** Indicatie majora si * Indicatie relativa
plamani
Histologic
mucoasa
epiteliu pavimentos stratificat sau
epiteliu inalt cilindric pseudostratificat (de tip respirator)
zonal epiteliu de tip tranzitional
submucoasa
glande sero-mucoase
tesut limfoid dispersat sau aglomerat (amigdala palatina, amigdala Gerlach la deschiderea
trompei Eustachio)
Principalele procese patologice
malformatii
leziuni circulatorii
infectii
reactii de hipersensibilitate
boli infectioase de etiologie incerta
tumori
Malformatii
Modificari de forma nas in sa socratic , in sifilisul congenital
Anomalii osoase (deviatii de sept cu ingustarea unei cavitati)
Anomalii de rezorbtie sau fuziune (imperforarea coanelor, fisuri intre mugurii nazali si maxilari:
cheiloschizis = buza de iepure; gnatocheilo-palatoschizis = gura de lup)
Leziuni circulatorii
Hiperemia mucoasei acuta sau cronica : ingrosarea mucoasei datorita dilatarii vasculare;
coloratie rosie, suprafata lucioasa
Hemoragii
LARINGELE SI TRAHEEA
Principalele afectiuni
laringita acuta
laringita TBC
nodulul cntreului
papilomul hiperkeratozic
Tumori si leziuni asemanatoare ale laringelui
La persoanele predispuse pentru laringita cronica, inclusiv la cei care fac eforturi vocale
repetate (oratori, cantareti), pe mucoasa inflamata pot apare noduli rotunzi, pediculati sau sesili, cu
suprafata neteda, cu dimensiuni de ctiva milimetri. Sunt constituiti din tesut conjunctiv lax sau
fibros, acoperit de un epiteliu hiperplazic, uneori cheratinizat, rar displazic. Se pot ulcera,
producnd hemoragii, iar cnd intereseaza coardele vocale determina disfonie. Nu sunt tumori
adevarate si nu prezinta tendinta de transformare maligna.
Spre deosebire, la copii si tineri, ca si la adulti, pot apare adevarate papiloame, constituite
de proliferarea circumscrisa a epiteliului pavimentos. Prezinta o suprafata rugoasa muriforma, din
cnd n cnd producnd hemoragii. Pot fi multiplii si aparitia lor pare determinata de infectia cu
tipul A de virus papiloma. Au o comportare benigna, nu recidiveaza dupa ndepartarea chirurgicala
si se malignizeaza exceptional.
La persoane trecute de 40 de ani, mai ales la barbati mari fumatori, pot apare, la nivelul
placilor leucoplazice, papiloame cheratozice, n care examenul microscopic poate pune n evidenta
forme grave de displazie. Aceste cazuri prezinta o evidenta tendinta de transformare
carcinomatoasa.
Rar, se ntlnesc fibroame, neurofibroame, hemangioame. Din cnd n cnd o tumoare
laringiana poate fi simulata de un nodul amiloid, larigele fiind sediul preferat al amiloidozei
localizate.
Tumoarea maligna caracteristica a larigelui este carcinomul, n majoritatea cazurilor
spinocelular, rar adenocarcinom, ntlnit mai ales la barbatii mari fumatori. Microscopic prezinta
fenomene mai reduse sau exprimate de cheratinizare, uneori simuleaza un sarcom, alteori apare
forma verucoasa mai putin agresiva. Apar ca excrescente carnoase, conopidiforme, imprecis
delimitate, de multe ori ulcerate. Evolutia este evident influentata de originea tumorii: tumorile cu
origine intraglotica sunt mai bine diferentiate, cresc mai lent, metastazeaza mai trziu, n contrast cu
cele extraglotice, care evolueaza mai agresiv. Este o forma grava de cancer care nu rar produce
moartea nainte de aparitia metastazelor n nodulii limfatici cervicali, prin erodarea vaselori mari
ale gtului cu producerea de hemoragii fatale sau prin pneumonii grave determinate de aspiratie de
Diagrama patogenezei
Bacilul Koch (B.K.) este preluat de macrofagele alveolare, cu apariia unei inflamaii locale i
recrutarea altor macrofage. Bacilii sunt transportai n ganglionii regionali de ctre macrofagele
stimulate de limfocitele T CD4+ si IFN. In unele cazuri macrofagele activate distrug B.K., dar
unele bacterii rmn viabile. In acest stadiu, B.K. poate circula spre alte organe (creier, rinichi, os)
n interiorul macrofagelor.
In majoritatea cazurilor apare un rspuns imun protector sub forma unor granuloame cazeoase;
dup 2 luni de la expunere apare o reacie de hipersensibilitate ntrziat de tip IV la antigenele M.
Tuberculosis.
Reactivarea se poate face oricnd, cu predilecie n segmentele apicale ale lobilor superiori, ducnd
la necroz cazeoas extensiv. Eliminarea cazeumului duce la formarea unei caverne n pereii
creia se dezvolt o circulaie vascular bogat (anevrisme Rassmussen) ce se poate rupe n timpul
tusei, dnd hemoptizie.
Complexul primar Ranke TBC:
- Afectul primar TBC (proces de alveolita exsudativa aspect poligonal, subpleural cu calcificare
sau fibrozare)
- Limfangita de legatura
- Adenopatia satelita hilara,
TBC pulmonara primara
Microscopic, granulomul TBC (foliculul Koster) este format de la centru spre periferie din:
zona central de necroz cazeoas
una sau mai multe celule gigante Langhans (cu nuclei n potcoav)
celule epitelioide, aezate radiar
o coroan limfocitar la periferie
granuloamele TBC au tendina la confluare i devin policiclice.
diagnostic diferential cu sarcoidoza
TBC pulmonara secundara:
interesnd mai multi lobuli (focare multilobulare), cu diametrul de 3-4cm, de consistenta ferma.
Focarele se ntlnesc n mai multi lobi, uneori n toti lobii pulmonari. Portiunile condensate sunt
separate de zone indemne, de multe ori dilatate de un emfizem compensator. n cazuri grave,
focarele de condensare confluiaza putnd sa cuprinda aproape n ntregime unii lobi
(bronhopneumonii confluente sau pseudolobare). Pe suprafata pleurei se pot ntlni depozite
fibrinoase, mai rar purulente. Pe sectiune se poate observa cum focarele condensate sunt centrate de
bronhii si bronhiole. Exista tendinta ca leziunile sa intereseze cu precadere lobii inferiori.
Microscopic, pe lnga o importanta congestie capilara si arteriolara n peretii alveolari care
apar ngrosati si infiltrati cu polinucleare, macrofage si limfocite, alveolele sunt pline de un exudat
seros sau sero - fibrinos, bogat n celule inflamatoare. Bogatia n polinucleare poate conferi
exudatului alveolar un caracter supurat. n aceste cazuri, peretii alveolari, care de obicei sunt intacti,
pot suferi fenomene de necroza si se constituie mici focare abcedate (bronhopneumonie abcedata).
n unele forme, numarul mare de hematii confera exudatului alveolar un caracter hemoragic. Astfel
de bronho - pneumonii hemoragice se ntlnesc n cursul pestei, antraxului, morvei sau a
complicatiilor cu bacili Pfeiffer. Acelasi exudat intereseaza lumenul bronhiilor care dreneaza zonele
inflamate. Intensitatea reactiei inflamatoare scade progresiv spre periferia focarelor, acestea fiind
separate ntre ele prin zone de parenchim pulmonar prezentnd emfizem compensator.
n functie de intensitatea leziunilor, bronhopneumonia poate produce doua categorii de
complicatii pulmonare; abcedarea ( formarea de abcese la nivelul zonelor supurate) si
carnificarea (fibroza unor lobuli cu transformarea lor n tesut conjunctiv). n general, mai ales n
urma tratamentului corespunzator, leziunile se vindeca prin reluarea aspectului normal al tesutului
pulmonar. n ce priveste complicatiile extrapulmonare, pe lnga pleurezii seroase, fibrinoase,
serofibrinoase sau purulente, pot apare mai rar reactii pericardice de aceeasi natura. De asemenea,
rar se mai produc diseminari septicemice, urmate de aparitia unor abcese metastatice. Exista si
pericolul unei distrofii miocardice ducnd la insuficienta acuta a inimii.
n bronhopneumoniile de aspiratie, n functie de natura septica sau sterila a materialului
aspirat se produc focare de condensatie pulmonara ntru totul asemanatoare celor din
bronhopneumoniile bacteriene sau focarele sunt mai discrete constnd din congestie si edem, cu
rare celule inflamatoare. Astfel de focare congestive sau chiar congestiv - hemoragice mai extinse
se ntlnesc n bronhopneumoniile de inhalatie aparute n urma actiunii gazelor toxice.
Aspiratia de substante grase, diferite uleiuri, la persoane n vrsta care si fac instilatii nazale
medicamentoase, poate duce la aparitia unor bronhopneumonii lipidice, n care grupe de alveole
sunt obstruate de macrofage ncarcate cu picaturi de grasime. Leziunile evolueaza spre fibroza.
Modificari asemanatoare pot fi produse de depunerea colesterolului n focarele de hemoragie
pulmonara. Zone de condensare sero-fibrinoasa pulmonara, continnd eozinofile, se ntlnesc n
uremie.
Bronhopneumonia, cea mai comuna forma de inflamatie pulmonara, ntlnita n special la
copii mici si persoane n vrsta, cu rezistenta scazuta, poate fi controlata si vindecata cu conditia
aplicarii la timp a unui tratament corect (antibiotice adecvate, stimularea imunitatii organismului).
Pneumonia interstitiala
Spre deosebire de pneumonii lobulare sau lobare n care exista un exudat alveolar ducnd la
disparitia aerului din aceste cavitati, n pneumoniile interstitiale reactia inflamatoare intereseaza
peretii alveolari sau tesutul pulmonar interstitial, existnd numai un redus exudat alveolar. Datorita
acestui aspect mai putin obisnuit, pneumoniile interstitiale au fost numite mult timp pneumonii
atipice.
Pneumonii interstitiale idiopatice:
Pneumonia interstitiala cronica comuna
Pneumonia interstitiala descuamativa
Pneumonia interstitiala limfocitara
tendinta de interesare a lobilor inferiori si pot fi multiple. Embolii septici pot produce supuratii n
orice zona a plamnilor.
Cavitatea plina cu puroi este delimitata, pe masura trecerii timpului, de un tesut de granulatie
pe cale de fibroza. Puroiul se poate drena printr-o bronhie sub forma de vomica, fenomen care
favorizeaza vindecarea. Cnd abcesul este situat n apropierea cavitatii pleurale, se poate deschide
la acest nivel complicndu-se cu empiem toracic.
Suprainfectia abcesului cu flora anaeroba, care se ntmpla n forme cu evolutie prelungita la
persoane cu rezistenta imuna scazuta, poate duce la aparitia abcesului gangrenos sau a gangrenei
pulmonare. Capacitatea proteolitica a anaerobilor este responsabila de distrugerea rapida a
peretilor relativi netezi si consistenti ai abcesului, cu transformarea lui ntr-o cavitate de forma
neregulata cu pereti anfractuosi, n care se acumuleaza o secretie murdara, urt mirositoare. Se
poate deschide n cavitatea pleurala. n jur apar focare de condensatie pneumonica.
Ambele forme de supuratie pulmonara pot avea o evolutie cronica de luni de zile, n care timp
leziunea este delimitata de tesut conjunctiv transformat ntr-o adevarata capsula. Nerezolvarea
chirurgicala n astfel de cazuri fara tendinta de vindecare spontana duce de obicei la amiloidoza
generalizata si la moarte, mai ales prin insuficienta renala. Supuratiile pulmonare constituie si o
sursa de diseminare septica, putnd fi cauza meningitelor supurate sau a abceselor cerebrale.
Pneumoconioze
Pneumoconiozele colagene se caracterizeaz prin leziuni ireversibile datorit distrugerii structurilor
alveolare i a unei reacii interstiiale colagenice (ex.: silicoza, azbestoza).
Pneumoconiozele necolagene au leziuni reversibile, structura alveolar rmnnd intact, iar
reacia interstiial este de tip reticulinic (ex.: antracoza).
Silicoza
Silicoza apare prin expunerea la dioxid de siliciu cristalin sau quartz (~ 5m). Specific este nodulul
silicotic format dintr-o zon central areactiv (ce conine fascicule fibrohialine concentrice) i o
zon periferic reactiv (compus din macrofage, limfocite, plasmocite, fibroblati). In lumin
polarizat se observ cristale de dioxid de siliciu n centru i la periferia nodulului.
Azbestoza
Azbestoza apare prin expunerea la fibre de azbest cu lungime > 8 m. Exist 2 categorii de azbest :
alb (crisotil) i albastru (crocidolit). Specific apare fibroza interstiial colagen i corpii azbestozici
fibre de azbest nvelite ntr-o manta proteic ce conine Fe i mucopolizaharide, care se gsesc i
n macrofage i n interstiiu.
Antracoza
Antracoza apare prin expunerea la crbune superior (antracit, huil, grafit). Specific este macula de
crbune alctuit din fibre de reticulin aezate radiar, care prind ca ntr-o plas aglomerrile de
macrofage ce au fagocitat crbune i care se gsesc peribronhiolar.
Micozele pulmonare.
Plamnii reprezinta o localizare preferentiala si a leziunilor produse de ciuperci. Aceste leziuni au
devenit frecvente n ultimul timp n urma unui tratament abuziv cu antibiotice care modifica
echilibrul ecologic la diverse nivele din organism. Se ntlnesc mai ales la persoane cu rezistenta
imuna scazuta, la copii distrofici. Pot fi si urmarea suprainfectiei altor leziuni pulmonare (abcese,
caverne tuberculoase, tumori excavate).
La sugari si copii mici, mai rar la adulti se ntlneste candidoza pulmonara, complicatie a
candidozei cavitatii bucale. Pe suprafata traheei si bronhiilor apar membrane cenusii-albicioase, n
timp ce n plamn apar abcese mici si numeroase n care examenul histologic pune n evidenta
ciuperca sub forma de granule sferice si bastonase asezate cap la cap. De obicei se constata abcese
si n alte organe (creier, rinichi). Leziuni asemanatoare pot fi produse si de alte ciuperci, n general
saprofite, cum sunt aspergilus (aspergiloza) sau chiar mucor (mucormicoza).
Histoplasmoza, aparuta n urma inhalarii de praf continnd spori, determina la nceput o
pneumonie fara aspect caracteristic, apoi leziuni granulomatoase imitnd pe cele tuberculoase
Actinomicoza poate prezenta o forma pulmonara sau toracica, rezultata din aspiratia de spori sau
din extensiunea unor leziuni subdiafragmatice. Apar abcese pulmonare care pot fistuliza n
cavitatea pleurala ducnd la empiem. De aici infectia se poate extinde la peretele toracic, cu
eroziuni ale coastelor si ale coloanei vertebrale sau sa patrunda n cavitatea pericardica. Puroiul
contine graunte galbui, n care la microscop se observa miceliul caracteristic.
Chistul hidatic. Plamnul reprezinta dupa ficat a doua localizare preferentiala a larvei de Taenia
echinococcus. Infestatia plamnului se produce pe cale hematogena (larvele care au depasit bariera
hepatica ajung la plamn pe calea venei cave inferioare si a arterei pulmonare) sau direct prin
perforarea n plamn a unui chist hidatic hepatic (echinococoza pulmonara secundara). Leziunea
este de obicei unica, ajungnd la dimensiuni de 8-10cm. Chistul poate perfora n bronhii
eliminndu-se sub forma de vomica (materialul seamana cu strugurii zdrobiti), n esofag, n
cavitatea pleurala sa chiar la exterior
TUMORILE BRONHO-PULMONARE
Tumorile bronhopulmonare sunt benigne si maligne, existnd nsa si tumori la limita
malignitatii, cu crestere mai lenta, dar cu capacitate de invazie locala si chiar metastazare. n marea
lor majoritate ele sunt maligne, carcinoame recidivante n 90-95% din cazuri, 5% sunt la limita
malignitatii, restul de 2-5% sunt mezenchimatoase sau de alta natura, benigne sau maligne.
Tumorile benigne, dupa cum s-a mentionat, sunt raritati. Au fost observate fibroame,
leiomioame, lipoame, hemangioame, hemangiopericitoame. Mai frecvent se ntlneste condromul
sau hamartomul pulmonar, descoperit de obicei incidental cu ocazia unui examen imagistic de
rutina, sub forma unui nodul rotund, cu diametrul de 3-4 cm, cu aspect de moneda. Este constituit
din tesut cartilaginos diferentiat, putnd contine despicaturi sau cavitati chistice, uneori tapetate de
epiteliu respirator; poate contine si tesut conjunctiv sau adipos si vase sangvine. Are comportare
constant benigna.
Tumorile la limita malignitatii au fost mult timp numite adenoame bronsice pna cnd
observatia atenta a demonstrat capacitatea lor invaziva si chiar metastatica. Argentafinomul sau
carcinoidul bronsic constituie 90% din aceste tumori. Apare la persoane adulte tinere, sub 40 ani,
fara legatura evidenta cu fumatul sau alti factori. Se prezinta ca o proeminenta rotunda sau
polipoasa n lumenul bronhiei, cu diametrul de 3-4 cm, dar principala masa a tumorii este ngropata
n peretele bronhiei sau n tesutul peribronsic (aspect de munte de ghiata). Microscopic este
constituit din cuiburi sau trabecule de celule mici, uniforme, cu nuclei rotunzi, asemanatori;
mitozele sunt rare. n citoplasma se pun n evidenta granule argirofile sau argentafine, granule de
neurosecretie care subliniaza caracterul APUD al tumorii. Ele contin n special serotonina,
bombesine sau alte substante. ntr-un numar mai redus de cazuri, prezenta atipiilor celulare si a
unor zone de necroza semnaleaza capacitatea de invazie si metastazare a tumorii (carcinoide
atipice). Metastazele se produc n nodulii limfatici, dar si n unele organe, plamni ficat, oase.
Astfel de cazuri pot produce uneori sindromul carcinoid.
Restul de 10% al acestor tumori este reprezentat de cilindrom sau carcinomul adenoid
chistic, plecat din glandele mucoasei bronsice si fiind similar celui salivar. De cele mai multe ori
invadeaza tesuturile adiacente si produce metastaze.
Carcinomul bronhopulmonar estre tumoarea maligna caractestica plamnilor. S-a
mentionat deosebita sa frecventa si malignitate, ceea ce a determinat n ultimul timp studii
sistematice asupra conditiilor de aparitie, a metodelor de diagnostic timpuriu si a posibilitatilor
terapeutice.
Cancerele pulmonare sunt in general impartite in cancer pulmonar cu celule mici si
cancer pulmonar cu celule non small in care se includ cancerul pulmonar cu celule mari,
adenocarcinomul si carcinoame cu celule scuamoase.
n majoritatea cazurilor tumoarea intereseaza bronhiile mari, avnd o dispozitie hilara, mai rar
bronhiile mici, cnd i confera dispozitie centrala sau chiar periferica. Apare sub forma unei
ngrosari circumscrise a mucoasei care se transforma ntr-o proeminenta rugoasa, carnoasa, uneori
structura microscopica a adenomatozei ovine, boala produsa de un virus, care nsa la om nu a putut
fi demonstrat.
Extensiunea tumorii, indiferent de tipul histologic, se face progresiv n nodulii limfatici
traheobronsici si mediastinali, apoi poate fi interesata pleura si pericardul. Ulterior diseminarea
continua pe cale limfatica dar si sangvina. Fara sa fie evitat un anumit organ, metastazele apar cu
predilectie n ficat, creier, oase, glande suprarenale. n tipul cu celule mici, prima manifestare
clinica evidenta a bolii poate fi produsa de o metastaza. Pe lnga sindroamele endocrine produse de
tipul cu celule mici, se poate ntlni miastenie pe baza de anticorpi (sindromul Lambert-Eaton),
neuropatii periferice, acantosis nigricans, osteoartrita hipertrofica a degetelor si chiar reactii
leucemoide.
n ce priveste stadializarea tumorii, se considera stadiul I localizarea bronsica a tumorii,
stadiul II interesarea nodulilor limfatici traheobronsici de aceeasi parte, stadiul III interesarea
nodulilor limfatici de partea opusa sau a celor scaleni sau supraclaviculari, stadiul IV existenta
metastazelor n diferite organe. ntruct primele doua stadii sunt principial curabile, este foarte
importanta stabilirea diagnosticului n aceasta perioada.
Criteriile de prognostic favorabil n cancerul bronho-pulmonar sunt :
diametrul tumorii < 3 cm
distana > 2 cm de carina traheal
fr invazie n diafragm, pericard, trahee, vase mari, esofag
fr metastaze la distan
fr invazie ganglionar
fr efuziuni pleurale maligne
absena unei atelectazii sau pneumonii suprapuse
Carcinoamele pulmonare dau frecvent metastaze n ficat, creier, oase (coaste i vertebre) i n
suprarenal.
Carcinomul bronhiolo-alveolar este o form special de adenocarcinom.
Carcinoamele cu celule mici sunt tumori neuroendocrine, foarte agresive i cu multe sindroame
paraneoplazice endocrine
supravieuirea global este de 5-30% / 5 ani, dependent de tipul i stadiul neoplasmului
Clinico-oncologic carcinoamele pulmonare pot fi :
centro-hilare (cel scuamos i cu celule mici) sau
periferice (adenocarcinoamele i cel cu celule mari).
Clinic se manifest prin triada tuse, hemoptizie i dispnee.
Invazia structurilor anatomice adjacente determina o serie de sindroame:
Invazia ganglionului stelat sd. Horner Claude Bernard: ptoza + mioza + enoftalmie +
anhidroza ipsilaterala
Compresia venei cave superioare sd. venei cavei superioare: edem in pelerina +
cianoza + circulatie colaterala pe trunchi
Invazia plexului brahial sd. Pancoast Tobias: disfonie (afectarea n. laringeu recurent) +
nevrita brahiala (durere) + fatigabilitate la nivelul bratelor
Invazia pleurei determina pleurezie
Molecular:
Deletii ale Rb si p53
Bolile pleurei
1.Colectii pleurale neinflamatoare
Hidrotoracele sau acumularea de lichid seros n una sau ambele cavitati pleurale este cea
mai frecventa forma de colectie pleurala. Lichidul are o culoare galbuie asemanatoare serului,
continutul redus n substante proteice l face sa dea de obicei o reactie Rivalta negativa;
microscopic contine rare celule mezoteliale descuamate. Cantitatea, n functie de mprejurari,
variaza de la cteva sute de ml, cnd de abia umple sinusul costo-diafragmatic pna la 2-3 litri cnd
umple complect cavitatea pleurala.
Cea mai frecventa cauza a hidrotoracelui este insuficienta cardiaca, n aceste cazuri fiind de
cele mai multe ori bilateral. Se ntlneste de asemenea n insuficienta renala, dar si n ciroza
hepatica, cnd lichidul din cavitatea peritoneala se acumuleaza n pleura dreapta prin intermediul
unor vase limfatice transdiafragmatice. n tumori ovariene drepte, n special n fibroame, nsotite de
ascita se poate produce de asemenea hidrotorace drept prin trecerea lichidului abdominal n spatiul
pleural prin intermediul vaselor limfatice; introducerea tusului de China n cavitatea peritoneala
este urmata de aparitia substantei n cavitatea pleurala. Aceste tumori ovariene asociate cu ascita si
hidrotorace constituie sindromul Meigs.
n functie de cantitatea sa, acumularea lichidului poate produce atelectazia mai mult sau mai
putin pronuntata a portiunilor inferioare ale plamnilor; extragerea lichidului duce la revenirea la
normal a aspectului macroscopic si microscopic al plamnului. Persistenta mai ndelungata a
colectiei poate duce la ngrosari pleurale sau aderente, prin iritatie mecanica. n ultima eventualitate
colectia pleurala poate deveni multiloculara, cum se ntmpla si n cazul cnd existau aderente
anterioare revarsarii lichidului. Colectiile bilaterale abundente pot produce importante tulburari de
respiratie care impun evacuarea lor.
Hemotoracele este revarsarea de snge n cavitatea pleurala. Apare n urma ruperii unui
anevrism aortic, dar si n leziuni traumatice ale peretelui si organelor toracice, n ruperi ale
aderentelor pleurale. De multe ori mortal, cnd bolnavul supravietuieste, sngele coagulat se
organizeaza n tesut conjunctiv ducnd la aparitia de aderente.
Chilotoracele este revarsarea de limfa n cavitatea pleurala n urma ruperii sau obliterarii
canalului toracic, de multe ori de catre procese neoplazice. Mai rar procese inflamatoare sau
traumatisme pot produce acelasi efect. Chilotoracele trebuie deosebit de colectiile pleurale tulburi,
ceea ce se realizeaza prin examenul microscopic al unei picaturi de lichid amestecata cu un colorant
pentru grasimi: se observa picaturi de grasime colorate. De obicei se ntlneste chilotorace stng,
mai rar bilateral.
Pneumotoracele este prezenta de aer n cavitatea pleurala. Poate apare n diferite leziuni
pulmonare care duc la ruperea peretilor alveolari (emfizem, astm, bronho-pneumonii, supuratii,
tuberculoza) cnd se numeste pneumotorace spontan. Se ntlneste si n urma unor traumatisme ale
peretelui toracic (pneumotorace traumatic). Cnd aerul este introdus n cavitatea pleurala n scopul
comprimarii plamnilor spre a se favoriza cicatrizarea unor leziuni tuberculoase se vorbeste de
pneumotorace terapeutic. n toate trei conditiile, aerul se resoarbe progresiv si dispare, cu conditia
ca ruptura care a permis patrunderea lui sa se nchida. Cnd defectul persista si functioneaza ca o
supapa permitnd patrunderea de noi cantitati de aer dar nu si iesirea lor, aerul se acumuleaza n
mari cantitati n cavitatile pleurale producnd un colaps important al plamnilor. n astfel de
situatii, prelungirea stagnarii aerului se poate complica cu suprainfectii ducnd la aparitia de exudat
seros sau purulent (sero sau piopneumotorace).
2.Inflamatiile pleurale
Inflamatiile pleurale se numesc pleurezii sau pleurite; de obicei termenul de pleurita se
utilizeaza pentru inflamatiile fara exudat lichid cum sunt cele fibrinoase (pleurezii uscate). Sunt
produse de diferiti microbi care ajung n cavitatea pleurala pe cale directa, n cazul unui traumatism
toracic sau de la o infectie pulmonara, ca si pe cale limfatica, de la pericard, endocard, mediastin;
mai rar infectia vine pe cale hematogena. Apar si n cadrul unor reactii imuno-alergice (reumatism)
sau n insuficienta renala. Etiologia multipla determina aspecte variate ale pleureziilor n functie de
natura exudatului.
Pleureziile seroase si sero-fibrinoase se ntlnesc de cele mai multe ori ca si complicatii
ale unor pneumonii, de obicei cu pneumococi, dar si cu alti germeni sau a tuberculozei pulmonare,
cnd sunt si bilaterale. Uneori mbraca forme de pleurezie uscata cnd portiunea de pleura
corespunzatoare leziunilor pulmonare se acopera cu depozite fibrinoase. Leziunea poate sa ramna
n acest stadiu, dar de obicei se produce un revarsat seros abundent, cu lichid clar, care trebuie
diferentiat prin examinari de laborator, inclusiv prin studiu citologic, de un transudat pleural.
Leziuni asemanatoare se produc si n reumatism, lupus eritomatos sau n uremie. Uneori si
metastazele pleurale produc exudate sero-fibrinoase.
n functie de abundenta depozitelor de fibrina, se formeaza aderente pleurale, care, cnd
exudatul se mentine mai mult timp, i ofera un caracter multilocular, aparnd pleurezii nchistate.
Sunt caracteristice n acest sens pleurezii scizurale (lichid nchistat la nivelul scizurilor interlobare)
sau diafragmatice (ntre baza plamnilor si diafragma).
Pleureziile purulente apar n legatura cu plagi penetrante ale toracelui sau ca o complicatie
a leziunilor pulmonare cu germeni piogeni (supuratii pulmonare, bronsectazii). Pot fi si urmarea
suprainfectiei unor pleurezii sero-fibrinoase cu ocazia punctiilor repetate executate n conditii
necorecte. Se caracterizeaza prin exudat purulent de 500-1000 ml (empiem toracic). Se vindeca
mai greu dect cele sero-fibrinoase, de multe ori cu formare de aderente extinse care pot mbraca
plamnul ntr-o carapace fibroasa mpiedicnd miscarile respiratoare. n pleureziile purulente
aparute prin suprainfectia unor forme seroase tuberculoase, n tesutul conjunctiv format apar
depozite abundente de calciu.
Pleurezia putrida sau gangrenoasa este urmarea infectiei cavitatii pleurale cu germeni
anaerobi, de obicei proveniti de la o gangrena pulmonara dar si de la un traumatism toracic sau o
punctie nesterila. Se formeaza un puroi grunjos, brun - socolatiu, urt mirositor. Are o evolutie
prelungita, se vindeca cu formarea de aderente extinse si poate fi cauza amiloidozei.
Pleurezia hemoragica se caracterizeaza printr-un exudat hemoragic, care spre deosebire de
hemotorace nu contine cheaguri sanguine. Apare n unele viroze, n special n gripa, dar si n
reumatism sau tuberculoza. Exudatul hemoragic este nsa caracteristic metastazelor pleurale sau,
mai rar, unor tumori primitive ale pleurei, a caror existenta trebuie totdeauna investigata cu
insistenta prin examen citologic.
Pleureziile fibroase sunt urmarea proceselor inflamatoare persistente ducnd la ngrosarea
progresiva a foitelor pleurale n urma formarii de tesut conjunctiv fibros, de multe ori producnd
aderente. Dupa cum s-a amintit, n unele cazuri plamnul poate fi nvelit ntr-o capsula fibroasa care
i mpiedica expansiunea n cadrul miscarilor de respiratie. Cnd leziunile sunt bilaterale si
pronuntate, fibrozele pleurale, asociate de obicei cu simfize pot fi o cauza a cordului pulmonar.
3.Tumorile pleurei
Tumorile primitive ale pleurei, mezotelioamele, sunt rare, dar n majoritatea lor au o
comportare maligna. Apar sub forma de proeminenta turtita albicioasa-rosie, dura, care se extinde
rapid pe suprafata pleurei, mbracnd-o uneori ntr-o glazura neoplazica. Produce un exudat
hemoragic.
Microscopic se observa diferite varietati de tesut conjunctiv n care apar si structuri epiteliale cu
dispozitie trabeculara sau glandulara. Invadeaza plamnul adiacent, mai rar alte organe.
Este o tumor bifazic cu punct de plecare n mezoteliu, ce poate apare prin expunerea la azbest
dup o perioad de latenta de 20-25 de ani.
Are o component sarcomatoas sub forma unor celule fusiforme dispuse n benzi i o component
epitelial sub forma unor structuri glandulare delimitate de celule epiteliale.
Lipsa uneia dintre componente atrage denumirea de mezoteliom monofazic (celule epiteliale
columnare, ce delimiteaz fante i formeaz papile ce protruzioneaz n interior).
Imunohistochimic este pozitiv la citokeratin, antigenul de membrana epiteliala, vimentin,
calretinin, mezotelin. Mezoteliomul secret acid hialuronic (glicozaminoglican), vizibil n
celulele tumorale sub form de vacuole cu coloraii speciale (PAS +)
Apar mai frecvent la muncitori din industria azbestului. Un fenomen interesant este faptul ca
acesti muncitori, cnd sunt fumatori nu mai ajung sa prezinte mezoteliom, ntruct decedeaza mai
devreme prin cancer pulmonar.
Mai rar se ntlnesc si tumori pleurale benigne, n special fibroame (mezotelioam
benigne), dar si neurofibroame, hemangioame, limfangioame.
Sunt nsa frecvente metastazele pleurale. Apar de cele mai multe ori n legatura cu
carcinoame bronhopulmonare, mamare, sau ovariene, care toate prezinta conexiuni limfatice cu
cavitatile pleurale. Se nsotesc de exudat hemoragic n care se pun n evidenta celule atipice.
reprezentate de :
defectul septal atrial de tip ostium primum, ostium secundum sau sinus venos
defectul septal ventricular de tip muscular sau membranos
persistena de canal arterial sau canal atrio-ventricular
Bolile cardiace necianogene fr unt stnga-dreapta:
stenoza aortic valvular, supra- sau subvalvular
coarctaia de aort preductal sau postductal
Bolile cardiace cianogene cu unt dreapta-stnga au debit pulmonar crescut i sunt reprezentate
de :
transpoziia de mari vase, atrezia tricuspidei i prezena unui ventricul cardiac unic
!! excepie tetralogia Fallot - flux pulmonar sczut i se caracterizeaz prin : dextropoziie
de aort (aorta clare pe sept), stenoz de arter pulmonar, defect septal ventricular i
hipertrofie ventricular dreapt
Bolile cardiace cianogene fr unt dreapta-stnga sunt rare i sunt reprezentate de stenoze
pulmonare izolate.
Distrofiile cardiace
Tulburarile de metobolism ale inimii intereseaza cu predilectie, daca nu exclusiv miocardul,
fiind vorba de obicei de distrofii miocardice, numite si miocardoze. Sunt urmarea actiunii a
numerosi factori patogeni exogeni si endogeni. Cnd cauzele unor astfel de distrofii sunt
necunoscute sau putin cunoscute se vorbeste de cardiomiopatii.
n ce priveste etiologia, unele distrofii miocardice sunt expresia unor defecte congenitale de
metabolism, cum se ntmpla n unele forme de glicogenoze, n special n boala Pompe, dar si n
mucopolizaharidozele Hurler sau Hunter sau unele forme primare de amiloidoza.
Mult mai des apar leziuni distrofice miocardice n cursul unor procese inflamatoare de
natura microbiana, parazitara sau imunoalergica. Inflamatiile miocardului asociate cu importante
leziuni distrofice se numesc miocardite parenchimatoase, fiind mult mai grave dect miocarditele
simple, interstitiale, cu modificari distrofice discrete.
Dintre substantele toxice, n special alcoolul sub forma ingerarii cronice de bauturi tari, dar
si de vin sau bere, produce distrofii miocardice mergnd pna la insuficienta cardiaca. Aceeasi
actiune au si fosforul, arsenul, cloroformul. n ultimul timp se ntlnesc din ce n ce mai des distrofii
miocardice, uneori grave, aparute n urma tratamentului cu citostatice, n special cu adriamicina sau
daunorubicina.
n hipovitaminoze, leziuni distrofice grave mergnd pna la insuficienta cardiaca se ntlnesc mai
ales n beri-beri. n anemii, n special n cele pernicioase, distrofia miocardica determinata de
hipoxia cronica este cauza tulburarilor cardiace ntlnite la acesti bolnavi. Dintre bolile endocrine,
disfunctiile tiroidiene, hipofizare sau suprarenaliene pot fi asocite cu leziuni miocardice. Att n
hiperfunctia tiroidiana ct si n insuficiente, tulburarile metabolice pot duce la insuficienta cardiaca
ce se remite n urma unui tratament adecvat. Aceeasi situatie se poate ntlni n casexia hipofizara
sau n boala Cushing ca si n boala Addison. Secretia crescuta de catecolamine n hiperfunctia
medulosuprarenalei poate produce distrofii si necroze ale fibrelor miocardice, responsabile de
anumite morti subite. n aceeasi categorie trebuie ncadrata si cardiomiopatia gravidica ce apare la
unele femei n ultimele luni ale sarcinii, mergnd pna la dilatarea inimii cu semne de insuficienta,
care dispar de obicei n primele luni dupa nastere, dar pot reapare la o noua sarcina.
De mentionat sunt urmarile unor tulburari ale metabolismului ionic, n special ale potasiului.
Astfel, n stari de hipopotasemie aparute dupa deshidratari masive (varsaturi, diaree) sau n tulburari
endocrine (Cushing, aldosteronism, tratament cu corticosteroizi) se pot produce leziuni miocardice
ducnd la tulburari de ritm si chiar la oprirea inimii. De asemenea, hiperpotasemia din insuficiente
renale acute, din unele boli endocrine (Addison), din stari de acidoza sau n urma administrarii n
scop terapeutic a unor cantitati exagerate de potasiu produc tulburari de ritm mergnd pna la
oprirea inimii n lipsa unor leziuni structurale evidente ale fibrelor miocardice.
n ce priveste caracterul structural al leziunilor distrofice produse, ele variaza n functie de
natura si timpul de actiune ale agentilor patogeni. Se pot ntlni toate tipurile de distrofii, ncepnd
de la cele mai usoare, reversibile, pna la cele mai grave, asociate cu necroza. n starile febrile din
boli infectioase benigne, miocardul prezinta fenomene de distrofie granulara sau vacuolara
devenind mai flasc si mai friabil, cu aspect de carne fiarta.Inima si recapata n scurt timp aspectul
normal dupa trecerea bolii.n toxiinfectii mai grave (febra tifoida,difterie,septicemii,forme grave de
pneumonie sau gripa),se ntlnesc fenomene de distrofie hialina ale fibrelor miocardice, care si
pierd structura devenind omogene si amintesc degenerescenta ceroasa Zenker. n forme mai grave
apar distrofii grase difuze ale miocardului putnd duce la insuficienta acuta si deces. Inima se
dilata, este flasca, moale, palida, n fibrele miocardice sunt evidente picaturi de grasime. Distrofii
grase difuze putnd duce la insuficienta cardiaca pot apare si n intoxicatii cronice, n special n
alcoolism, dar si n anemii grave cnd apare aspectul caracteristic de inima tigrata.
n tulburarile metabolice ereditare, miocardul se ncarca progresiv cu glicogen, mucopolizaharide
sau amiloid, dupa cum hemosiderina se depune n tulburari ale metabolismului fierului sau calciul
n cazuri de hiperparatiroidism sau hipervitaminoza D, dar si n uremii si intoxicatii cu sublimat. n
sfrsit,n cadrul tulburarilor de metabolism se ntlneste frecvent atrofia inimii, n special la
persoane n vrsta n legatura cu ischemia produsa de ateroscleroza. De cele mai multe ori
depunerea masiva de lipofuscina produce coloratia brun nchisa a miocardului si justifica
denumirea de atrofie bruna. Este caracteristic n aceste cazuri,pe lnga volumul redus al
inimii,traiectul sinuos al arterelor coronare.Modificari similare se pot ntlni si la persoane mai
tinere n stari de inanitie,tulburari endocrine(boala Addison,boala Simmonds), n stari casectice
(tuberculoza, cancer, SIDA).
Boli cardiace inflamatorii
Reumatismul articular acut
Cardita reumatismala Apare n cadrul unui reumatism articular acut secundar unei infecii
amigdaliene cu streptococ beta hemolitic de grup A i este o pancardit ce cuprinde toate structurile
morfologice ale inimii (boala linge articulaiile i muc inima
Criteriile lui Jones pentru diagnosticul reumatismului articular acut
I) Criterii majore :
cardita
coreea minor Sydenham
artrita
eritemul marginat Maynet
noduli subcutanai
II) Criterii minore :
Clinice : febra, artralgii
Laborator : VSH crescut, proteina C reactiv prezent, intervalul PR > 0.21s pe EKG (bloc
atrioventricular grad 1)
Diagnosticul pozitiv se face cnd sunt ndeplinite 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 2 minore,
cu titrul ASLO > 300 U.I.
Endocardita reumatismala
Se caracterizeaz printr-o valvulit verucoas i prin depozite de fibrin pe peretele posterior
al atriului stng (petele Mac Callum) cu aspect de dini de pete.
Macroscopic, vegetaiile valvulare sunt verucoase, aderente, nefriabile, cu localizare pe marginile
libere i comisurile valvulare ale valvelor mitral i aortic (ducnd la stenoz mitral sau aortic).
Microscopic vegetaiile sunt alctuite din fibrin, limfocite, macrofage i plachete; ele apar n urma
unei reacii de hipersensibilitate de tip II prin mimetism antigenic (structuri sarcolemale similare
antigenului M streptococic).
Vegetatiile verucoase determina sudura comisurilor valvulare, fibroza cu retractia si micsorarea
cordajelor tendinoase, care dau in ansamblu un aspect in palnie, iar valva mitrala are aspect de
gura de peste (fish-mouth)
Miocardita reumatismala
Se caracterizeaz prin prezena nodulilor Aschoff, localizai interstiial i perivascular (reacie de
hipersensibilitate de tip IV granulomatoas).
Microscopic, nodulul Aschoff este constituit n centru dintr-o zon de degenerescenta colagenica,
mergand pina la necroz fibrinoid, iar la periferie prezena de celule Aschoff (gigante, uneori
multinucleate), celule Anicikov (celule alungite, cu nucleu n bar zimat sau omid),
macrofage i limfocite. Leziunea se poate nsoi de fibroz.
Pericardita reumatismala
Este o pericardit fibrinoas, caracterizat prin depunerea unei reele de fibrin albicioase pe
pericardul visceral i parietal, care i d aspectul de tartin de unt deslipit sau limb de pisic
(Laenec)
Endocardita bacteriana
Se caracterizeaz printr-o valvulopatie ulcero-vegetant, cu necroza si perforaii valvulare
ducand la incompetenta aparatului valvular.
Vegetaiile sunt friabile, neaderente, n zonele cu flux turbulent i presiune sczut : pe faa atrial a
valvei mitrale i faa ventricular a valvei aortice.
Iniial se formeaz o serie de vegetaii trombotice non-bacteriene, care apoi se infecteaz cel mai
frecvent cu stafilococ sau streptococ (75%).
Cea mai frecvent poart de intrare este cea dentar i apoi cea digestiv.
La toxicomani, endocardita bacterian se localizeaz pe valva tricuspid i este cu fungi, Stafilococi
i germeni Gram negativi.
Endocardita acut este de etiologie stafilococic, apare pe proteze valvulare sau pe valve native,
frecvent pe valva aortic, la persoane relativ tinere. Evolutia este spre insuficienta cardiaca acuta.
Endocardita subacut este de etiologie streptococic, apare pe valve lezate anterior (in cadrul
RAA) i la persoane mai n vrst
In evoluie, endocardita bacterian subacuta se poate complica cu abcese de inel valvular, apariia
unor anevrisme micotice n creier, prezena nodulilor Osler (roii, dureroi, n pulpa degetelor),
petelor Janeway (macule eritematoase palmo-plantare), petelor Roth (exsudate retiniene vtoase),
splenomegalie, anemie, sufluri aortice diastolice variabile.
Diagnosticul de endocardit valvular se pune pe baza criteriilor lui Durack et al. (1994, modificat)
Criteriile majore:
Hemocultur pozitiv dupa o perioad de 12 ore sau trei hemoculturi pozitive din patru,
luate n interval de o or n puncte venoase diferite din localizri diferite.
Dovezi ecocardiografice ale prezenei unei vegetaii, abces sau fisuri n proteza valvular
cardiac.
Criteriile minore:
Factorii predispozani (cum ar fi febra reumatic).
Febr mai mare de 380 C.
Microbiologie pozitiv (fr ns a ndeplini criteriul major) sau serologie pozitiv.
Prezena fenomenelor periferice: pete Roth, noduli Ossler, plci Janeway, glomerulonefrit,
hemoragii n achie.
ori importante deformari ale valvulelor urmate de tulburari functionale grave. n functie de faptul ca
de la nivelul leziunilor endocardice nu se izoleaza agentii patogeni sau acestia pot fi pusi n
evidenta, endocarditele se clasifica n neinfectioase sau nemicrobiene si infectioase sau
microbiene (bacteriene).
Endocardita caracteristica reumatismului acut este cea mai importanta forma de
endocardita nemicrobiana, n ciuda faptului ca apare totdeauna n legatura cu o infectie faringiana
cu streptococi hemolitici. Reumatismul acut este expresia unei reactii imune a organismului
mpotriva microbului respectiv, cu care ocazie sunt lezate structuri tisulare prezentnd identitate cu
componentele microbiene: glicoproteinele din tesutul fibroelastic valvular si hialuronatul din
capsula streptococului, sarcolema fibrelor miocardice si proteina M streptococica. n acest sens,
boala apare ca o reactie autoimuna determinata de identitatea antigenica dintre streptococul
hemolitic si anumite structuri din organism.
Reactia respectiva produce congestia si intumescenta endocardului,n special a endocardului
valvular, care prin frictiunea valvelor ntre ele determina mici eroziuni. Acestea sunt caracteristice
inimii stngi unde presiunea fiind de 7-8 ori mai mare, frictiunea este mai puternica. Este interesata
n mod curent valvula mitrala izolata sau concomitent cu valvula aortica. Leziuni aortice izolate
sunt mai rare. De asemenea, sunt exceptionale leziuni ale orificiilor drepte, tricuspidian sau
pulmonar; cnd apar sunt concomitente unor malformatii cardiace n urma carora este crescuta
presiunea n circulatia pulmonara.
Pe suprafetele erodate se precipita mici depozite de fibrina, cu aspect de veruci, de unde
denumirea de endocardita verucoasa atribuita primei manifestari a reumatismului. Verucile se
ntlnesc pe suprafata atriala a valvulelor atrioventriculare si cea ventriculara a valvulelor arteriale,
n apropierea marginilor libere. Leziuni similare pot aparea si pe taiectul corzilor tendinoase sau pe
endocardul parietal, mai ales n atriul stng, unele se prezinta ca placi albicioase, de forma
neregulata, placile lui MacCallum. Sunt constituite din depozite de fibrina pe cale de organizare,
ntlnindu-se uneori granuloame Aschoff.
Leziunile verucoase se pot resorbi complet, dar cnd atacurile de reumatism se repeta,
depunerea de noi cantitati de fibrina le transforma n formatiuni mai voluminoase si mai neregulate,
n vegetatii (endocardita vegetanta sau recidivanta).
Organizarea acestor depozite fibrinoase, transformarea lor n tesut conjunctiv, este nsotita
de cele mai multe ori de leziuni permanente ale aparatului valvular, de leziuni valvulare.
ntr-un stadiu avansat de cicatrizare, cnd valvula lezata capata un aspect de gura de peste sau
nchizatoare de nasture (de multe ori n tesutul cicatricial se depune calciu), nu se mai ntlnesc
modificarile microscopice ale reumatismului acut. Repetarea crizelor acute poate produce nsa
aparitia de noi vegetatii pe leziuni vechi,fibroase.
Endocardita verucoasa atipica Libman-Sacks se ntlneste la unii bolnavi cu lupus eritematos
sub forma de mici excrescente roz-albicioase de 1-4 mm raspndite pe ntreaga suprafata a valvelor
atrio-ventriculare, pe coardele tendinoase sau endocardul parietal. Ele sunt constituite de agregate
de trombocite si depozite de fibrina depuse pe suprafata unor mici ulceratii rezultate n urma
focarelor de necroza fibrinoida si inflamatii caracteristice bolii; uneori contin corpusculi
hematoxilinofili. si aceasta forma de endocardita aseptica evolueaza spre fibroza.
Endocardita bacteriana acuta apare ca o complicatie endocardica a unei septicemii cu diverse
puncte de plecare (pneumonii, supuratii cutanate, infectii minore), cu diferiti germeni, n special
stafilococi, dar si streptococi, pneumococi, uneori chiar cu bacterii mai putin virulente (bacili coli).
Existenta unor leziuni valvulare prealabile, mai ales reumatismale, favorizeaza producerea
leziunilor: apar caracteristic n inima stnga, mai ales pe mitrala, uneori n asociere cu aorta;
interesarea inimii drepte este rara.
Valvele lezate prezinta zone extinse de necroza cu ulceratii si supuratii, putnd apare
perforatii si rupturi, cu eliberarea de emboli septici. Ruperea valvelor si a cordajelor tendinoase
strnsa ntr-o carapace rigida, cu o grosime de 0,5-1cm (pericardita constrictiva, inima n platosa).
Cnd proliferarea de tesut conjunctiv depaseste foita parietala, intersnd mediastinul si producnd
aderente cu peretele toracic apare mediastino-pericardita adeziva. Ambele complicatii produc
tulburari cardiace mergnd pna la insuficienta, care, nsa, de obicei pot fi remediate chirurgical. n
cadrul unei pericardite constrictive, compresiunea importanta a venei cave inferioare poate duce la
staza si fibroza hepatica asemanatoare celei din ciroza cardiaca, constituind boala lui Pick.
Revarsarile pericardice
Cavitatea pericardica poate fi si sediul unor revarsari de lichide care nu au caracter
inflamator si trebuie deosebite de exudate.
Hidropericardul este acumularea de lichid seros, galbui, n cantitate de pna la 500ml. Se
ntlneste n conditii asociate cu edem generalizat (insuficienta cardiaca, boli renale,
hipoproteinemie). Lichidul de transudat, identic macroscopic cu exudatul pericarditelor seroase,
este sarac n proteine si nu contine celule inflamatorii. Poate nsa tulbura functia inimii si
persistenta lui ndelungata duce la ngrosarea foitelor pericardice prin iritatie mecanica.
Hemopericardul este urmarea unei hemoragii n sacul pericardic. Se ntlneste n cazul unor
plagi penetrante ale inimii, a rupturii miocardului n urma unui infarct sau a aortei toracice
interesate de un anevrism sau, mai rar, n urma punctiilor cardiace. Acumularea sngelui, chiar n
cantitati mici de 200-300ml, poate avea urmari fatale, ntruct sngele coagulat comprima inima
oprindu-i activitatea (tamponament cardiac).
Tumorile inimii
Tumorile primitive ale inimii sunt rare, n contrast cu tumorile metastatice, care se
ntlnesc la cel putin 5% din bolnavii cu cancer. Fiecare tunica a inimii si are tumoarea
caracteristica, care chiar cnd este benigna,produce complicatii fatale prin tulburarea grava a
functiei cardiace.
Mixomul, tumoarea caracteristica endocardului, este cea mai frecventa tumoare primitiva a
inimii. Poate apare n orice cavitate, dar cu predilectie n atrii, n special n cel stng. Apare pe
suprafata endocardului ca o masa polipoida, cu suprafata neteda, albicioasa, stralucitoare, putnd
atrna n cavitate prin intermediul unui pedicul si, prin obstruarea unui orificiu, determinnd
decesul. De consistenta moale, pe suprafata de sectiune se observa striatii hemoragice. La
microscop se recunoaste un tesut mixomatos, ceea ce permite diferentierea de un tromb pe cale de
organizare, cu care ar putea fi confundat macroscopic. Creste ncet, nu produce metastaze, dar
recunoasterea lui ecografica implica ndepartarea chirurgicala urgenta, pentru evitarea accidentului
mentionat.
Rar, pe suprafata valvelor endocardice, se ntlneste, uneori ca surpriza de necropsie,
fibroelastomul papilar, sub forma unei excrescente papilare cu aspect paros, cu diametrul n jur de
1cm. Este constituit din tesut conjunctiv mucoid, bogat n fibre elastice, tapetat la suprafata de
celule endoteliale.
Rabdomiomul este cea mai frecventa tumoare primitiva cardiaca la copil, fiind descoperita
n primul an de viata. Macroscopic se prezinta ca un nodul bine delimitat dar lipsit de capsula, de
culoare bruna, mai palida dect restul miocardului. Microscopic este constituit din celule rotunde
sau poligonale, cu nucleu central, continnd vacuole mari de glicogen care reduc citoplasma la
filamente situate n jurul nucleului ca niste picioruse (celule n paianjen). Are o evolutie lenta, chiar
stationara, fiind considerat de unii specialisti hamartom sau malformatie, datorita asocierii frecvente
cu scleroza tuberoasa a creierului. Poate produce decesul prin oprirea activitatii inimii,
recunoasterea sa clinica sau imagistica impunnd transplantul cardiac.
Exceptional, la nivelul miocardului, pot fi ntlnite fibroame, angioame, rabdomiosarcoame.
Tumoarea caracteristica pericardului este mezoteliomul, avnd de cele mai multe ori o
comportare maligna, cu obstructia cavitatii si invazia miocardului. Microscopic se observa o
Diagrama
cu diverse tipuri de cardiomiopatii: A - miocard normal, B - cardiomiopatie dilatativa, C In CMH apar 3 tipuri de mutatii: mutatia punctiforma a genei ce codifica lanturile grele de miozina
(~ 50% cazuri), si mutatii ale genelor ce codifica troponina T si tropomiozina.
Cardiomiopatia hipertrofica, numita nca stenoza subaortica hipertrofica se caracterizeaza
printr-o hipertrofie importanta a miocardului, n contrast cu forma precedenta flasca,
hipocontractila; inima ajunge la o greutate de 500-1200 de grame. De cele mai multe ori se produce
n special hipertrofia asimetrica a septului ventricular, n contrast cu restul inimii; mai rar
hipertrofia intereseaza global ventriculii. n urma acestor fenomene, cavitatile ventriculare si pierd
forma normala, ovoida-rotunda, septul ventricular proeminent conferindu-le o forma de banana.
Uneori orificiul mitral poate fi stenozat iar valvele se fibrozeaza n urma iritatiei cronice produsa de
frictiunea cu septul hipertrofiat n timpul sistolei.
INFARCTUL MIOCARDIC
Caracteristici generale
Infarctul miocardic reprezint necroza ischemic a muchiului cardiac. Cauza cea mai frecvent
este tromboza coronarian pe o plac de aterom fisurat, excentric i bogat n lipide.
Dupa cum s-a mentionat, n majoritatea cazurilor se pune n evidenta ocluzia unei ramuri
coronariene printr-un tromb sau prin intumescenta placii ateromatoase interesate de o hemoragie.
Mai rar, ocluzia este produsa de materialul provenit dintr-un aterom ulcerat situat proximal.
Ocluzia intereseaza de cele mai multe ori cele 2 ramuri principale, descendenta anterioara a
coronarei stngi (40-50%), coronara dreapta (30-40%), mai putin circumflexa (15-20%); ocluzia se
ntlneste n majoritatea cazurilor la 5-6 cm de emergenta lor. Infarctul intereseaza de obicei
teritoriul irigat de ramura respectiva
Se poate observa ntr-o inima interesata de infarct si prezenta unor infarcte vechi, cicatrizate, de
dimensiuni mai mici. Uneori infarcte cicatrizate din ce n ce mai extinse pot fi observate mergnd
spre emergenta unei artere, ultimul, cel recent, fiind cel mai extins si fatal (infarcte progresive).
Biologic apare o cretere a enzimelor CPK-MB, LDH i GOT. Pe EKG apare unda Q (> 0,04s),
supradenivelarea segmentului ST i unda T inversat, simetric.
Morfologic, infarctul poate fi transmural (este localizat i apare prin obstrucia complet a unei
coronare), subendocardic (circumferenial, aprut prin obstrucia incomplet a unei ramuri
coronariene) sau subepicardic. Expresia morfologic a cardiopatiei ischemice este
cardiomioscleroza.
Macroscopic, n infarctul acut, miocardul este palid, uor proeminent, n cel subacut este glbui
murdar, cu lizereu hemoragic, iar cel vechi (sechelar) se caracterizeaz printr-o cicatrice albicioas.
IMA poate fi evidentiat in primele 6 ore prin reactia cu SDH (enzima care transforma sarurile de
tetrazoliu in formazan violet, in miocardul normal); absenta colorarii arata lipsa activitatii
enzimatice in zona de necroza.
Microscopic, clasic se descriu 3 elemente : zona de necroz miocitar, infiltratul leucocitar i
lizereul hemoragic.
Evolutia infarctului miocardic acut
La 30 de minute scad rezervele de glicogen, apare balonizare mitocondrial i dezorganizarea
miofibrilelor
La 4-6 ore apare necroza miocitelor, care au citoplasm eozinofil intens, nucleu picnotic sau
disprut i pierderea miofibrilelor. Miocitele pot fi oprite n sistol (necroza cu benzi de contracie)
sau n diastol (necroza de coagulare)
La 2 zile apar PMN-urile
La 4 zile apar macrofagele ce cur zona necrozat
La 1 sptmn apar angioblastele cu formarea esutului de granulaie
Cicatricea fibroas se formeaz dup 1 lun (6-8 sptmni) i conine fibroblaste i colagen.
Localizarea infarctului miocardic acut
Localizarea infarctului se face funcie de artera obstruat :
obstrucia descendentei anterioare stngi determin infarct al peretelui anterior al VS, 2/3
anterioare ale septului i apexul
obstrucia circumflexei determin infarct lateral al VS
obstrucia coronarei drepte distal determin infarct inferior al VS i 1/3 inferioar a septului
obstrucia coronarei drepte proximal determin infarct al ventriculului drept
In apropierea zonei de infarct se gsete o poriune de miocard viabil ce poate fi hibernant sau
siderat.
Miocardul hibernant este un miocard viabil, cu funcie diminuat i flux coronar de rezerv.
Miocardul siderat (stunned myocardium) este un miocard viabil, nefuncional, cu flux coronar
normal.
Aceste tipuri de miocard pot fi salvate de la necroz n primele 6 ore de la infarct dac se face
tromboliz.
Obstructia a. interventriculare anterioare stangi :
IMA perete anterior VS + 2/3 anterioare sept + apex
EKG: Q in V1-V4
Obstructia a. circumflexe:
IMA perete lateral VS
EKG: Q in D1 si AVL
Obstructia a. interventriculare posterioare distal:
IMA perete inferior VS + 1/3 inferior sept
EKG: Q in DII, DIII, AVF
Obstructia a. interventriculare posterioare proximal:
IMA VD;
EKG: R in V1 + Q in V6
Biochimic: GOT, LDH, CPK-MB
Complicatii
anevrismul
tromboza mural cu embolie
aritmiile : salve de extrasistole ventriculare, ce pot determina fibrilaie ventricular,
tahicardie paroxistic atrial, bloc de ramur stng
insuficiena ventricular stng cu oc cardiogenic
extensia infarctului
ruptura : de perete liber (cu tamponad cardiac), de sept, de muchi papilari
pericardita post infarct = sindromul Dressler (pericardita autoimun la 3 sptmni
postinfarct cu Ac anti fibr miocardic)
VASCULITE
Arterite si vasculite imune
n alte cazuri, leziuni inflamator-necrotice ale arterelor si celorlalte vase apar n lipsa unor
infectii evidentre, fiind rezultatul unor fenomene patologice de natura imuna sau posibil imuna
(vasculite neinfectioase).
n unele cazuri s-a demonstrat depunerea n peretii vaselor a unor complexe imune, generate
de diferiti factori, inclusiv de infectii virale. Alteori, n special la bolnavii cu lupus, dar si cu alte
boli, s-au pus n evidenta autoanticorpi antinucleari, dirijati mpotriva diferitelor componente
nucleare, inclusiv a nucleilor celulelor endoteliale. Mai recent s-au observat autoanticorpi care
reactioneaza cu anumite structuri din citoplasma granulocitelor neutrofile, numiti ANCA
(antineutrophil cytoplasmic autoantibodies); n functie de localizarea perinucleara sau strict
citoplasmatica a structurilor respective au fost denumiti P-ANCA si C-ANCA. n alte cazuri,
importanta infiltratelor vasculare constituite predominant din limfocite T sugereaza existenta unor
fenomene autoimune de tip celular.
Caractere generale
Microscopice :
proliferare intimal,
necroz fibrinoid a mediei,
infiltrat inflamator leucocitar perivascular,
fibroz perivascular.
Pot fi vasculite necrotizante (neutrofilice) sau granulomatoase (limfocitare).
Vasculitele necrotizante
Se caracterizeaz printr-un infiltrat cu PMN perivascular, afecteaz vasele mici i medii i apare n
urma unei reacii de hipersensibilitate de tip III.
Exemple : poliarterita nodoas, granulomatoza Wegener, purpura anafilactic Henoch-Schonlein,
boala Kawasaki (vasculita adenopatic cutaneo-mucoas).
Vasculitele granulomatoase
Se caracterizeaz printr-un infiltrat limfo-plasmocitar perivascular, afecteaz vasele mari, i apare
n urma unei reacii de hipersensibilitate de tip IV (granulomatoas).
Exemple: boala Takayasu, boala Horton (arterita temporal cu celule gigante), sindromul
Churg-Strauss.
Granulomatoza Wegener
Granulomatoza Wegener se caracterizeaz prin 3 elemente :
granuloame necrotizante cu aspect n hart geografic n nas i plmni
vasculit renal
anticorpi c-ANCA (auto Ac anti-neutrofil citoplasmici dirijati impotriva proteinazei 3)
VLDL crescut
Estrogeni
Trigliceride crescute
Alcool (<30mg/zi)
Alti factori de risc sunt: HTA, diabetul zaharat, fumatul, hipercolesterolemia
Sunt afectate in special arterele mari (elastice, de conductanta). Artera pulmonara nu este
afectata decat in cazul unei hipertensiuni pulmonare !
Patogeneza
Ipoteze:
Ipoteza trombogenica factor principal = trombocitul
Ipoteza proliferarii clonale factorul principal = celula miointimala
Ipoteza oxidarii lipidice factorul principal = macrofagul ce fagociteaza LDL oxidat
Ipoteza raspunsului la injurie factorul principal endoteliul lezat
Ipoteza infectioasa factorul principal = Chlamydia Pneumoniae
Teoria unificata:
Adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial este urmata de eliberarea PDGF, ce
stimuleaz proliferarea celulelor miointimale, ce se transforma in miofibroblaste, cu sintez
de colagen
Lezarea endoteliului permite difuzia proteinelor plasmatice n intim, cu oxidarea LDL,
urmat de atracia macrofagelor, ce vor ingera LDL prin receptori scavenger, cu formarea
celulelor spumoase (foamy cells)
Atracia leucocitelor (monocite) la nivelul endoteliului se face prin creterea expresiei
VCAM-1, datorit dietei bogate n colesterol
Diagrama
formarii placii
de aterom
producnd infarct. Aceasta complicatie se ntlneste mai ales la nivelul arterelor coronare.
n sfrsit, leziunile ateromatoase pot produce anevrisme, dilatari circumscrise ale lumenului
arterial. Extinderea procesului periferic de fibroza n profunzimea mediei duce la nlocuirea
progresiva a tesutului elastic sau muscular al acesteia cu tesut fibros, mai putin elastic, acesta se
dilata progresiv sub forta presiunii sanguine.
Striatiile grasoase sunt mici pete galbui cu diametrul n jur de 1mm sau dungi subtiri cu
lungimea pna la 1 cm care se ntlnesc la unii copii n vrsta sub 1 an si constant la copiii peste 10
ani, pe intima aortei, dar si pe ramurile emergente, coronare, carotide, cerebrale, iliace. n aorta se
observa nca de la nivelul valvelor sigmoide, cobornd n siruri paralele spre aorta abdominala si
formnd inele n jurul emergentei arterelor intercostale. Sunt putin proeminente dar apar mai
evidente prin badijonare cu coloranti pentru grasimi, n special cu Sudan. De fapt, microscopic, sunt
formate din aglomerari de celule spumoase, cu continut lipidic, cu mici cantitati de grasime
extracelulara, limfocite sau substanta colagena.
Apar n legatura cu diferite conditii patologice, n special n cursul unor boli infectioase,
enterocolite, bronhopneumonii, tuberculoza, dar si n legatura cu stari de ncordare nervoasa (la
soldati n conditii de razboi). Apar ca urmare a unor tulburari trecatoare de metabolism legate de
conditiile mentionate si foarte probabil, n majoritatea cazurilor, n copilarie si adolescenta, sunt
reversibile, disparnd dupa ncetarea conditiilor care le-au generat.
Raportul dintre aceste modificari si ateromatoza nu este perfect lamurit. Caracterul lor
reversibil, lipsa unei predilectii de sex sau regiune geografica subliniaza diferenta dintre cele 2
categorii de leziuni. Faptul ca dupa 20 de ani, mai ales dupa 30 de ani, apar din ce n ce mai
frecvent, mai des n zonele caracteristice ateroamelor la barbati si la persoane cu risc la ateromatoza
si mai ales o tendinta de prelungire sau chiar o permanentizare a lor, sugereaza ca striatiile
grasoase reprezinta totusi stadiul initial, nca reversibil al ateromatozei.
Complicatiile ateromatozei. Calitatea de principala cauza de mortalitate a ateromatozei
este consecinta tulburarilor produse de ateroamele complicate. Cea mai frecventa cauza de
mortalitate sunt infarctele, n special cele miocardice, dar si cele cerebrale sau mezenterice, urmare
a trombozelor, uneori a emboliilor. La nivelul extremitatilor aceleasi tulburari de circulatie duc la
aparitia de gangrene. Hemoragia cerebrala este urmarea ruperii peretelui arterelor cererbrale n
cazuri cu ateromatoza avansata cu hipertensiune. Hemoragii fatale pot fi si urmarea unor ruperi de
anevrisme, n special la nivelul arterei aorte.
Fata de aceste accidente acute, ischemia cronica produsa de ateromatoza este cauza bolii
coronariene putnd duce la insuficienta cronica a inimii ca si a unei scleroze progresive a creierului
caracterizata prin tulburari de inteligenta mergnd pna la dementa. De fapt, ateromatoza este cauza
principala a involutiei senile a organismului, n legatura cu ischemia progresiva si generalizata pe
care o determina.
Scleroza calcificanta a mediei
Scleroza calcificanta a mediei sau arterioscleroza Monkeberg consta n calcificarea segmentara
a unor artere mijlocii sau mici. Intereseaza cu predilectie arterele femurale, tibiale, radiale, cubitale,
ca si arterele organelor genitale. Foarte rar pot fi interesate si arterele coronare. Se ntlneste la
persoane de ambele sexe, dupa 50 de ani, fara sa existe vreo legatura evidenta cu ateromatoza.
Coexistenta celor 2 tipuri de leziuni la aceeasi persoana, inclusiv pe traiectul aceleeasi artere este un
fenomen obisnuit. Exista tendinta ca leziunile sa fie mai frecvente si mai extinse la fumatori si
hipertensivi. Segmente ale mediei musculare se fibrozeaza, apoi se calcifica, putnd duce la aparitia
de inele calcare succesive, care la palpare produc senzatia de gt de pasare; contopirea mai multor
astfel de inele transforma artera pe o anumita portiune ntr-un tub rigid cu aspect de teava de pipa.
Uneori zonele calcificate se pot transforma n tesut osos n lacunele caruia poate apare tesut
hematogen. Nu se ntlnesc fenomene inflamatoare si de obicei intima si adventitia nu sunt
interesate. Lipsa de tendinta obliterativa a leziunii i confera o importanta clinica redusa; scleroza
calcificanta este mai degraba un semn de batrnete, dect o boala grava. Trombozele urmate de
gangrena a extremitailor sunt cu totul exceptionale.
Arterioloscleroza
Manifestarea arteriolosclerozei la nivelul arteriolelor si capilarelor se traduce printr-un proces de
hialinoza si fibroza a peretilor acestor vase. De cele mai multe ori aceste modificari se ntlnesc la
persoane suferind de hipertensiune arteriala, dar pot apare si n alte conditii.
Hialinoza arteriolara sau arterioloscleroza hialina se ntlneste n special la persoane n
vrsta cu forme benigne de hipertensiune, dar si la cei cu diabet sau boli cronice ale rinichiului.
Peretele arteriolelor si pierde structura si devine omogen, ngrosndu-se cu diminuarea pna la
obliterarea lumenului n urma depunerii hialinului. Acesta este format pe seama proteinelor
plasmatice depozitate n peretele vascular n conditiile unei permeabilitati marite din hipertensiune
sau diabet. Concomitent se poate ntlni o hiperplazie de fibre elastice la nivelul limitantei interne
care apare ngrosata si formata din mai multe straturi printre care patrund celulele endoteliale
hiperplaziate. Aceasta elastoza intereseaza la nceput numai intima dar poate patrunde ulterior si n
medie conferind arteriolelor aspectul unor artere de tip elastic si demonstrnd prin aceasta ca
dezvoltarea tesutului elastic n peretele arterial este conditionata de presiunea sngelui care circula
prin vase.
Aceste modificari se ntlnesc cu predilectie n rinichi, unde pe lnga hialinoza arteriolelor,
capilarele glomerulare se transforma n blocuri de hialin fiind scoase din functie. Pot fi interesate si
arterele mici din pancreas, vezica biliara, glande suprarenale, mezenter.
Fibroza arteriolara sau arterioloscleroza hiperplazica este caracteristica persoanelor de diferite
vrste suferind de hipertensiune grava. La microscop peretele ngrosat al arteriolelor reproduce
structura foitelor de ceapa datorita disocierii membranei bazale de o proliferare de celule
conjunctive si miointimale, ca si de fibre colagene. La aceasta se adauga zone de necroza
fibrinoida PAS -pozitive ale peretelui arteriolar la nivelul carora el si pierde orice structura facnd
impresia unei picturi proaspete care a fost stearsa (arteriolita necrotica). S-a presupus ca fenomenul
ar fi expresia unei reactii autoimune; cel putin o parte din fibrinoid este venit din plasma si contine
fibrinogen. Leziunea se observa n special n rinichiul pe cale de scleroza al bolnavilor cu
hipertensiune maligna. Nu rar, examenul microscopic al unor organe, n special al rinichiului, pune
n evidenta ambele categorii de leziuni arteriolare, fenomene de hialinizare coexistnd cu
hiperplazia conjunctiva a peretelui vascular. n aceste cazuri de cele mai multe ori este vorba de
suprapunerea unei forme maligne de hipertensiune pe o forma benigna care a evoluat de multi ani.
Arterioloscleroza, atunci cnd este exprimata, poate sa afecteze grav functia diferitelor
organe, n special a rinichiului, contituind n cazul sclerozei renale substratul morfologic principal
al insuficientei functionale a organului.
ANEVRISMELE
Anevrismele sunt dilatari segmentare si permanente ale peretilor arteriali produse de leziuni
degenerative si inflamatorii. Pot apare si n urma unor traumatisme sau pot fi congenitale.
Intereseaza orice artera, dar au predilectie pentru arterele mari, n special pentru aorta. Anevrismele
adevarate, care sunt delimitate de peretele dilatat al arterei, trebuie deosebite de anevrismele false,
n care dilatarea este marginita de tesutul conjunctiv rezultat n urma organizarii unui hematom
perivascular, de obicei urmare a unui traumatism (anevrisme traumatice).
Clasificare
Tipul
Localizare
Aorta
Aterosclerotic
abdominala
Etiopatogenie
Subtierea peretelui prin
ateroame
Efectele rupturii
Hemoragie masiva retroperitoneala
si intraperitoneala
Artere
Defecte de dezvoltare a
cerebrale
tunicii mediei
Sifilitic
Aorta toracica Distrugerea mediei
Distrugerea mediei prin
Micotic
Orice artera
infectie bacteriana
Hipertensiunea arteriala,
Microanevrism Creier, retina
diabet zaharat
Berry ('mura')
Hemoragie subarahnoidiana
Hemoragie mediastinala
Hemoragie
Hemoragii cerebrale sau retiniene
Anevrismul arterio-sclerotic apare dupa 50 de ani, incidenta lui crescnd progresiv cu vrsta. Este
mai frecvent la barbati si intereseaza n special aorta abdominala si iliacele comune, mai rar arcul
sau portiunea descendenta toracica. Caracteristic pentru arterioscleroza este anevrismul fuziform,
cilindroid sau sacciform al aortei abdominale, dispus ntre emergenta arterelor renale si bifurcatie.
De cele mai multe ori se complica cu tromboza, ducnd la tulburari de circulatie n membrele
inferioare. Ruperea anevrismului n cavitatea peritoneala duce la hemoperitoneu si moarte, dar pot
apare tulburari si n lipsa acestui accident prin compresiunea organelor nvecinate si tromboza
ramurilor emergente (renale, mezenterice), urmate de embolii. Anevrismele cu diametru mai mare
de 6 cm prezinta o tendinta mult crescuta de rupere, existnd n aceste cazuri indicatia rezolvarii
chirurgicale (nlocuirea segmentului dilatat cu o proteza).
Anevrismul sifilitic se ntlneste de asemenea mai frecvent la barbati, uneori sub 50 de ani,
interesnd cu predilectie aorta toracica, rar cea abdominala.
Anevrismele micotice sunt mici anevrisme aparute n cursul septicopiemiilor n urma lezarii
peretelui arterial, n special al arterelor cerebrale, de catre emboli infectiosi. Anevrismele produse
de tuberculoza la nivelul arterelor pulmonare, avnd dimensiunile unor boabe de linte, se numesc
anevrismele lui Rasmussen. Anevrismele de dimensiuni microscopice se numesc microanevrisme si
se ntlnesc n arterele cerebrale (anevrismele Charcot-Bouchart) sau retiniene la persoane cu
hipertensiune arteriala.
Anevrismul disecant este o boala particulara a aortei si a ramurilor emergente n cursul careia
sngele patrunde ntre intima si adventitia acestor vase disecnd media pe o anumita lungime.
Apare de obicei la indivizi hipertensivi la care aorta si ramurile sale sunt interesate de o distrofie
mucoida a mediei care permite dezlipirea cu usurinta si pe mare ntindere a intimei de adventitie.
Alte afectiuni ale aortei si vaselor mari
Medio-necroza chistica a aortei fragmentarea fibrelor elastice si acumularea de
muco-polizaharide acide intre fibrele musculare cu aparitia unor fante si spatii chistice la nivelul
mediei (se poate asocia cu sindromul Marfan)
Disectia de aorta
Se refer la ruptura peretelui, cu apariia unui plan de clivaj, ce delimiteaz un lumen fals ntre 2
foie: intern i extern.
Foia extern cuprinde adventicea i 1/3 extern a mediei, foia intern cuprinde 2/3 intern a
mediei i intima, iar falsul lumen se gsete ntre cele 2 foie i conine snge i trombi.
Clasificarea De Bakey:
disecie proximal (de tip I cuprinde aorta ascendent i crosa sau de tip II numai aorta
ascendent)
disecie distal (ce cuprinde numai aorta descendent).
Hernia hiatala este definita ca trecerea permanenta sau intermitenta a unei portiuni a stomacului
prin hiatusul diafragmatic deasupra jonctiunii eso-gastrice in torace.
Herniile hiatale sunt clasificate folosind criterii anatomice in doua mari tipuri: axiale si
paraesofagiene. Asocierea celor doua tipuri poate fi incadrata in al treilea tip-mixte.
Hernia axiala, prin alunecare este cel mai frecvent tip de hernie hiatala; ea este determinata de
obicei de largirea hiatusului esofagian care permite alunecarea cardiei in torace prin orificiul largit.
Simptomele caracteristice sunt legate de refluxul gastro-esofagian.
Herniile paraesofagiene, sau prin rostogolire, sunt caracterizate printro jonctiune gastro-esofagiana
situata normal, dar marea tuberozitate gastrica ruleaza prin hiatus, lateral de esofag in torace.
Complicatiile herniei hiatale sunt:
-ulcerele esofagiene-primul stadiu de raspuns al mucoasei esofagiene la injuriile acide repetate sunt
esofagitele, inflamatia repetata a mucoasei determina hipoxie locala, eliberare de radicali liberi de
oxigen si necroza celulara cu formare de ulcere
-perforatia-ulcerele profunde, perforeaza peretele esofagian si pot determina mediastinite,
inflamatia mediastinului
-esofagul Barrett (EB) reprezinta o afectiune dobandita, caracterizata prin inlocuirea epiteliului
pavimentos normal cu epiteliu columnar unistratificat, asemanator celui de tip intestinal (metaplazie
intestinala) sau gastric, ca raspuns la injuria determinata de refluxul continutului gastric in esofag.
-cancerul esofagian este urmatorul pas dupa instalarea esofagului Barrett, conditie precanceroasa
-hemoragiile la nivelul ulcerelor pot fi severe determinind anemie
-stricturile essofagiene-sunt cicatrici ramase dupa vindecarea prin fibroza a leziunilor mucoase mai
profunde, cu ingustarea lumenului esofagian si disfagie
-astmul si pneumonitele de aspiratie sunt determinate prin aspirarea produsului de regurgitatie in
trahee si bronhii, se manifesta prin tuse seaca, crize de astm, durere toracica si febra
-sinuzitele si otita medie sunt cauzate de aspirarea refluatului gastric in sinusurile paranazale si
respectiv prin trompa lui Eustachio, se manifesta prin senzatie de compresiune la nivelul sinusurilor
fetei si durere sau chiar scurgeri prin canalul auditiv.
Diverticulii esofagieni (de pulsiune, de tractiune, epifrenic)
Diverticulii esofagieni sunt dilatatii circumscrise, sacciforme ale esofagului. Atunci cind sunt
interesate toate straturile se realizeaza un diverticul adevarat. Cind sunt interesate numai mucoasa si
submucoasa se dezvolta un pseudodiverticul.
Expansiunea peretelui esofagian are loc sub forma unei pungi, care contine toate straturile
morfologice.
Diverticul de pulsiune Zencker (rotund, 1/3 superioara, la nivelul cartilajului cricoid)
Diverticul de tractiune (triunghiular, 1/3 medie a esofagului, cauzat frecvent de infectii
tuberculoase, prin aderenta fibroasa la ggl. Mediastinali)
Diverticul epifrenic (neregulat, 1/3 inferioara, datorat achalaziei, insotit de reflux
gastro-esofagian); o cauza freventa de achalasie este boala lui Chagas determinata de
Tripanosoma Cruzi
Diverticulii esofagieni pot fi congenitali sau cistigati.
Diverticulul Zenker este situat pe fata posterioara a jonctiunii faringo-esofagiene si se
caracterizeaza prin protruzia mucoasei intre fibrele muschiului cricoesofagian si
constrictorul inferior al faringelui. Se insoteste frecvent de boala de reflux gastro-esofagian
si tulburari ale motilitatii esofagiene.
Sindromul Mallory Weiss (hemoragia digestiva dupa varsatura, ca urmare a rupturii mucoasei
jonctionale esogastrice, asociata alcoolismului acut si cronic; complicatia majora o reprezinta
ruptura esofagului sd. Boerhaave)
Varicele esofagiene
Vene dilatate la nivelul submucoasei ce apar in cursul sindromului de hipertensiune portala
(splenomegalie, ascita, circulatie venoasa colaterala) din cadrul cirozei hepatice, susceptibile la
rupturi si hemoragie.
Clasificare:
mici (evidentiabile prin manevra Valsalva)
largi (ocupa 1/4 din esofag)
mari (ocupa 1/2 din esofag)
pseudotumorale (ocupa 3/4 din esofag)
Esofagita de reflux
Se caracterizeaz prin leziuni esofagiene datorate regurgitrii sucului gastric n poriunea inferioar
a esofagului.
Aceasta se realizeaz prin relaxarea anormal a sfincterului esofagian inferior datorit unei hernii
hiatale sau ingestiei unor alimente iritante (sucuri acidulate, alcool, ciocolat, igri, condimente,
alimente grase).
Clinic se caracterizeaz prin pirozis si disfagie progresiv mai nti la solide apoi la lichide
O cauza obisnuita de disfagie o reprezinta globus pharyngeus, la femei tinere, datorat spasmului
mm. cricofaringian, de cauza psihosomatica, manifestat subiectiv prin prezenta unui nod in gat
(fara existenta unei esofagite de reflux)
Macroscopic se descriu 5 tipuri de esofagite de reflux (clasificare dup Savary-Miller, 1989,
actualizat) :
tipul 1 : eroziune pe un pliu esofagian
tipul 2 : eroziune pe mai multe pliuri, cu tendin la confluen
tipul 3 : eroziune circular
tipul 4 : ulcer esofagian
tipul 5 : esofag Barrett
Microscopic se caracterizeaz prin :
infiltrat inflamator cu polimorfonucleare
hiperplazia zonei bazale a epiteliului
alungirea papilelor corionului
parakeratoz
fibroz n corion
celule epiteliale balonizate
Esofagita mai poate fi determinata de infectii cu Candida Albicans, virusuri (Herpetic, Citomegalic
la cei cu SIDA), in boli autoimune (sd. Behcet) sau dupa iradiere
Esofagul Barrett
Reprezint metaplazia columnar a epiteliului esofagian la mai mult de 3 cm de linia Z (ce separ
Gastritele mai pot fi si de cauza infectioasa : Candida Albicans sau citomegalovirus (la
imunosupresati)
Gastritele cronice
Pot fi nespecifice, specifice sau forme speciale.
Gastritele nespecifice sunt reprezentate de
tipul A (autoimun, fundic),
tipul B (bacterian cu H. Pylori, cu localizare antral) i
tipul C (gastrita chimic de reflux la cei cu anastomoze gastro- duodenale tip Billroth I sau
II).
Gastritele specifice sunt gastrite granulomatoase ce apar n sifilis, tuberculoza, boala Crohn,
sarcoidoz.
Formele speciale de gastrit sunt reprezentate de gastrita limfocitar, gastrita eozinofilic i
gastrita Menetrier (hipertrofic, hiperplazic i hipersecretorie)
Toate tipurile de gastrit cronic se caracterizeaz prin :
infiltrat inflamator cronic limfo-plasmocitar,
metaplazie intestinal i
atrofie glandular.
Cnd infiltratul inflamator este limitat numai la nivelul corionului se numete gastrit cronic
superficial.
Gastrita atrofic se refer la atrofia mucoasei gastrice, n timp ce atrofia gastric reprezint atrofia
ntregului perete, nsoit de fibroz i infiltrate limfocitare nodulare.
In gastrita cronica antrala, tipul B, prezenta H. Pylori poate fi evidentiata prin 4 metode:
Testul respirator la uree (uree radioactiva -ureaza bacteriana (rol in alcalinizarea mediului)
-> NH3 + CO2 radioactiv)
Serologic (anticorpi anti H. Pylori)
Histochimic (col. Giemsa)
Cultura
Prezena polimorfonuclearelor n infiltratul inflamator semnific o gastrit cronic activ. De
asemenea prezena polimorfonuclearelor intraepitelial sau n mucoasa gastric, precum i
infiltratele limfocitare nodulare uneori, reprezint un semn indirect de H. Pylori (+).
Metaplazia intestinal din cadrul gastritei cronice poate fi complet sau incomplet.
Cea complet se nsoeste de prezena celulelor caliciforme, celulelor Paneth i a unei
mucine neutre (PAS +).
Metaplazia incomplet se nsoete de absena celulelor Paneth, prezenta celulelor
mucinoase i prezena unor mucine acide (sialomucine sau sulfomucine pozitive la
coloratia alcian blue pH = 2,5).
Gastrita cronic autoimun se datoreaz prezenei unor autoanticorpi anti-celul parietal (dirijati
impotriva H+- K+ \ ATP-azei) i anti factor intrinsec i se nsoete de anemie pernicioas (anemie
megalo-blastic, datorat malabsorbiei vitaminei B12, n lipsa factorului intrinsec), vitiligo,
tiroidite, boal Addison.
Leziuni de stress la nivelul mucoasei gastrice(Ulceratii acute)
Leziunea de stress la nivelul mucoasei gastrice se poate prezenta sub mai mult forme: ulcer de
stress, gastrita eroziva de stress, gastrita hemora-gica .
Patogenia leziunii mucoasei gastrice in conditii de stres implica diminuarea factorilor de aparare si
refacere a mucoasei gastrice, la care se asociaza aciditate normala sau chiar scazuta. Dintre acesti
factori, rolul principal il ocupa diminuarea fluxului sangvin la nivelul mucoasei gastrice. Se adauga
de asemenea alterarea permeabilitatii mucoasei gastrice pentru protoni (retrodifuzia de H+),
scaderea cantitatii si calitatii mucusului gastric si a sintezei si excretiei de bicarbonat.
Anatomia patologica. Dupa gradul de penetratie in mucoasa gastrica leziunile de stress se clasifica
astfel: eroziunea (limitata la mucoasa), exulceratia (patrunde si in submucoasa) si ulcerul care
patrunde si in tunica musculara, putand ajunge la se-roasa si chiar sa o perforeze. O alta forma
anatomo-patologica este gastrita eroziva, caracterizata prin eroziuni multiple ce intereseaza numai
mucoasa.
Leziunile fiind acute, ele nu sunt inconjurate de reactia inflamatorie caracteristica ulcerului cronic.
Leziunea de stress poate fi unica, dar mai frecvent multipla si se localizeaza mai des la nivelul
mucoasei gastrice decat a celei duodenale.
Tabloul clinic este oligosimptomatic, manifestarea cea mai frecventa a leziunii de stress fiind
hemoragia digesti superioara neinsotita de durere. Sangerarea apare intr-un interl de 3 pana la 10
zile de la instalarea agresiunii ce constituie cauza. Ritmul sangerarii este de obicei lent si
intermitent ,dar poate fi si rapid, cu manifestari sistemice: hipotensiune, tahicardie. Sangerarile mici
se pot obiecti numai prin evidentierea hemoragiilor oculte in scaun, in timp ce hemoragia masi se
exteriorizeaza prin melena si hematemeza. Uneori manifestarea initiala este aparitia coloratiei
caracteristice rozate in aspiratul naso-gastric. Mai rar ulcerul de stress se poate manifesta sub forma
perforatiei digestive.
Diagnosticul paraclinic se face prin endoscopie care identifica sediul si topografia leziunilor.
Localizarea de electie a ulcerului de stress este in regiunea proximala a stomacului, numai in 5%
din cazuri acesta aparand la nivelul antrului. Daca endo-scopia nu ofera date suficiente pentru
diagnostic se poate recurge la angiografie selectiva prin cateterizarea arterei gastrice stangi sau a
arterei splenice - metoda care poate obiecti sursa sangerarii. Deoarece leziunea de stress este
superficiala explorarea radiologica cu bariu nu are loare in aceste cazuri.
Ulcerul Curling la arsi
Ulcerul Cushing (de stress) in accidente vasculare cerebrale sau traumatisme
cranio-cerebrale (frecvent hipotalamice)
Ulcere acute in stari de soc sau sepsis
Ulcerul cronic gastro-duodenal
Reprezint pierderea de substan ce intereseaz mucoasa, submucoasa i musculara propria prin
secreie gastric acid.
Cel mai frecvent se datoreaz unui dezechilibru ntre factorii locali de aprare (mucus +
bicarbonat, rezistena apical a celulei epiteliale i fluxul sangvin local) i cei de agresiune (HCl +
pepsina, H. Pylori, refluxul biliar).
H. Pylori este un bacil Gram (-), incurbat, spiralat, cu flageli, microaerofilic, ce produce ureaz,
catalaz, oxidaz i se gsete la nivelul stratului neclintit de mucus de la nivelul polului apical
ale celulelor epiteliale gastrice; este sensibil la eritromicin, metronidazol, tetraciclin.
Ulcerul gastric se asociaz cu grupul sangvin AII, apare frecvent pe curbura mic, are un aspect
rotund ovalar, cu pliuri convergente, poriunea proximal fiind alungit, neted, iar cea distal are
un aspect n teras (n trepte), datorit peristaltismului.
Ulcerul gastric
Microscopic se caracterizeaz prin : detritus necrotic cu PMN, necroz fibrinoid, esut de
granulaie i fibroz cicatricial.
Funcie de localizarea anatomic exist clasificarea lui Johnson H., care mparte ulcerele n 3 tipuri
:
tipul I pe curbura mic, mai sus de unghiul gastric
tipul II asociaz i un ulcer duodenal (frecvent bulbar)
se considera ca transformarea maligna se produce n cel mult 10% din cazuri, observatii recente,
mai ales n forme multiple la persoane n vrsta, au intlnit fenomenul pna n 40% din astfel de
leziuni. Aceasta indica necesitatea examinarii atente a oricarui leziuni polipoase, ndepartate
chirurgical.
n grosimea peretelui gastric pot fi intlnite tumori mezenchimatoase, fibroame,
neurofibroame, hemangioame, limfoame, uneori ridicnd mucoasa n forma unei excrescente
polipoase. Importanta prezinta leiomioblastomul, o tumora rara dar nu exceptionala, care creste
rapid la dimensiuni importante si este format din fibre musculare umflate (leiomioblastom gigant
sau epiteloid). O tendinta de recidiva si transformare maligna impune supravegherea atenta a
bolnavilor cu astfel de tumori.
CANCERUL GASTRIC
Cuprinde un spectru larg de boli maligne incluzand in special adenocarcinomul, limfomul,
cancerul metastatic, leiomiosarcomul si carcinoidul.
EPIDEMIOLOGIE
prevalenta intre 5 - 100/100000 -cu o tendinta evidenta de scadere in tarile dezvoltate. In
Japonia prevalenta este de aproape 100; in Franta 13-15. In SUA era in 1935 33/100000 iar in
1990 6/100000 ( Studiile pe 1997 arata o prevalenta la barbati de 5/100000 si la femei de 2,3/
100.000). Singurul care are tendinta de crestere este cancerul cardiei si al jonctiunii eso-gastrice.
Limfomul malign non-Hodgkinian reprezinta cca. 3-5% din tumorile gastrice maligne, fiind a
doua malignitate a stomacului dupa adenocarciniom.
- este cancerul al doilea ca frecventa dupa cel colorectal.
- raportul barbati/ femei este de aprox. 2/1.
- varsta la care apare este de obicei dupa 45/55 ani ( F/B).
- topografic riscul creste progresiv de la cardia la pilor.
ETIOPATOGENIE
Exista o multitudine de factori de risc, locali , generali, genetici. Factorii predispozanti
sunt:
- gastrita cronica - atat cea fundica cat si cea antrala, la stomacul operat cat si la cel
neoperat. Cea mai importanta ca factor de risc este gastrita atrofica. Gastrita din boala Biermer a
fost cotata cu multi ani in urma o leziune cu risc inalt( creditata candva cu un potential de
malignizare de 20-30 ori mai mare decat la normal). Studii epidemiologice recente au identificat un
risc cu mult mai mic, nu mai mult de 2 ori fata de populatia standard. Mecanismul prin care gastrita
creeaza acest risc inalt este aparitia metaplaziei intestinale in care epiteliul gastric este inlocuit cu
epiteliu columnar intestinal. Exista trei tipuri de metaplazie intestinala:
tip I - caracterizata prin prezenta de cripte longitudinale cu celule in cupa si de absorbtie
bine dezvoltate.
tip II - contine epiteliu intestinal bine diferentiat .
tip III - cu cripte sinuoase cu celule imature si celule in cupa continand sulfomucine - este
leziunea cu cel mai mare risc pentru cancerul gastric.
O mentiune aparte o constitue gastrita hipertrofica Menetrier care are risc de cancerizare pana la
10%.
- ulcerul gastric In literatura moderna problema transformarii maligne a ulcerului gastric
este mult mai putin abordata. Clasic se puneau in discutie variantele ulcerului
cancerizat(malignizat) sau cancerului ulcerat. S-a stabilit deja de multa vreme ca elementul de risc
pentru malignitate nu este ulcerul in sine ci gastrita satelita. Este cunoscut de asemenea faptul ca
2-6% din ulcerele gastrice peste 1 cm care au o semiologie benigna din punct de vedere endoscopic
sunt de fapt maligne.
- Helicobacter pylori. Studii relativ recente il consemneaza ca factor de risc atat pentru
adenocarcinom( de tip intestinal sau difuz) cat si pentru limfomul gastric malign. H.p este asociat
mai ales cu gastrita tip B antrala - el determina metaplazie intestinala si scaderea secretiei acide. La
ora actuala H.Py. este cotat carcinogen de ordin 1.
- stomacul operat. Exista un risc crescut de malignizare in rezectia gastrica Billroth II si
mult mai putin in cea Bilroth I. Se discuta daca vagotomia si piloroplastia sunt factori de risc.
Riscul apare dupa 15-20 de ani de la interventia chirurgicala. Mecanismul pare sa fie tot prin
aparitia gastritei, dar mai intra in discutie hipoclorhidria si in subsidiar poluarea microbiana,
precum si refluxul duodenogastric.
- polipii gastrici. Polipii hiperplastici, inflamatori, au un risc mic de malignizare de 1-2%.
Polipul adenomatos unic sau multiplu reprezinta insa factor de risc si ca urmare este considerat o
leziune precanceroasa. Sansa de malignizare variaza foarte larg, pe unele statistici ajungand la
30-40%.
- sindroamele imunodeficitare congenitale sau dobandite - cresc riscul pentru limfomul
gastric.
- factori dietetici
aportul scazut de proteine, grasimi , vitamina A si C(inhiba transformara nitratilor in nitriti)
dieta sarata, afumata cu aport mare de nitrati(nitrosaminele se transforma la nivelul mucoasei
in produsi ce blocheaza AND - ul).
saracia creste riscul de cancer ( sistemul de conservare al alimentelor prin refrigerare este
implicat in scadera prevalentei bolii)
la ora actuala prezenta nitratilor in alimentele sarate, uscate, afumate este cotata ca fiind un
mare risc. Nitratii sunt convertiti in nitriti de bacterii exogene care contamineaza alientele si
endogene. Poluarea exogena, inclusiv cu Helicobacter apare mai ales la populatiile sarace care
nu pot conserva si refrigera alimentele. Colonizarea endogena apare ca urmare a scaderii
aciditatii gastrice spre exemplu dupa chirurgia stomacului(care rezeca zona secretorie), in
gastrita atrofica , etc.
- anomaliile genetice au fost descrise in cancerul gastric indiferent de zona geografica. In
ce priveste alteratiile cromozomiale se inregistreaza deletii ale cromozomilor 5q, 17p, 18q zone
unde exista gene supresoare ale malignitatii - APC, p53, DCC. De exemplu produsul genic p53 este
o DNA binding phosphoprotein care are rol in reparatia fiziologica a ADN. Alteratiile p53 sunt
frecvent corelate cu cu cancerul gastric avansat si are un prognostic.
S-au observat alterari a unor oncogene dominante. De exemplu oncogenele hst-1/int-2 care
coordoneaza factorul de crestere al fibroblastilor, precum si oncogenele K-sam legate de receptorii
factorului de crestere al fibroblastilor- sunt superexprimate .
In ce priveste ereditatea s-a remarcat o agregare familiala a bolii care este intalnita de 2-3
ori mai frecvent la rudele bolnavilor.
MORFOPATOLOGIE
MICROSCOPIE. Carcinomul gastric este de doua tipuri 1) tipul intestinal, in care
celulele au o buna coeziune si formeaza structuri glandulare -aspectul de adenocarcinom-( aici
intra si varianta de adenocarcinom mucosecretant cu inel in pecete.). Tipul intestinal apare mai
frecvent la barbati se dezvolta adesea pe leziune precanceroasa, este frecvent ulcerativ si apare mai
frecvent antral si pe mica curbura. 2) Tipul difuz cu celule slab diferentiate, care par ca se dezvolta
separat cu mica coeziune intre ele si invadeaza individual peretele gastric, putandu-se aglomera in
travee si noduli - acest tip nu formeaza glande.Apare mai frecvent la tineri si femei, nu este asociat
de regula cu leziuni precursoare si are tendinta de a se dezvolta si infiltra in tot stomacul
determinand uneori asa numita linita plastica. Acet tip, difuz, are un prognostic mai defavorabil
decat tipul intestinal.
Limfomul malign nehodgkinian primitiv al stomacului - cel mai adesea tipul difuz cu celule mari, se
intalneste cu o frecventa de 5% -15% (frecventa in crestere).Alte tumori maligne ce pot fi intalni la
nivelul stomacului sunt: cancerul metastatic, leiomiosarcomul, carcinoidul.
LOCALIZARE. Medicina clasica a identificat urmatoarele procente pentru localizarea
cancerului gastric:
- 40-60% antropiloric
-corp + mica curbura 20- 25%
-cardia 10%
- tuberozitar 2%
- difuz 6 -8%
Studii mai recente au gasit ca 60 % sunt fundocorporeale si numai 40% antrale. In S.U.A
30% din cancere sunt localizate in stomacul distal, 20% in portiune medie a stomacului si restul de
37% in treimea superioara, restul de 13% fiind localizate in intregul stomac.
MACROSCOPIC.
a) Cancerul gastric avansat.
In 1926 Borrmann a clasificat adenocarcinomul gastric(clasificare care se refera la
cancerul gastric avansat)
- I -vegetant -formatiune cu aspect protruziv, neregulat, uneori cu ulceratii, friabil,
sangerand(20%)
- II - ulcerat - tipic este ulcer cu diametru mare , margini neregulate, pliuri
persistente(40%)
- III - excavat (ulceratie + infiltratie)(10%)
- IV - infiltrativ (difuz) -reactie inflamatorie fibroblastica mare in mucoasa si submucoasa uneori realizeaza aspectul de schir - linita plastica(30%).
Cancerul infiltrativ fundocorporeal invadeaza in 80% esofagul inferior; cel infiltrativ
antropiloric prinde in 20% duodenul.
b) Cancerul precoce.
Este o forma anatomopatologica de cancer care nu depaseste submucoasa(este limitat la
mucoasa si submucoasa). Unii autori il denumeau superficially spreading cancer din cauza
surprinzatoarei autolimitari in fazele initiale in care ramane mult timp. In medie acest cancer
ramane early 33 de luni (15-64). Cancerul precoce poate avea multiple cicluri ulceroase.
Clasificarea Societatii Japoneze de Gastroenterologie:
Tip I - protruziv
Tip II-superficial
a) usor
b)
supradenivelat
luciu)
c)
usor subdenivelat
tumori bine difereniate (carcinoide tipice), compuse din celule mici, rotunde dispuse n
insule, trabecule sau microacini
tumori mediu difereniate (carcinoide atipice), compuse din insule de celule rotunde, cu
necroz central de tip comedo i mitoze atipice
tumori slab difereniate (carcinoame cu celule mici i carcinoame cu caractere
neuroendocrine)
Carcinoidele din stomac, intestin subire i colon au model de cretere lent, sunt multicentrice i dau
frecvent metastaze hepatice i n ganglionii regionali.
Carcinoidele din apendice i rect cresc rapid, produc obstrucie i nu dau metastaze.
Tumorile neuroendocrine ce produc serotonin (5-hidroxi-triptamin) determin clinic sindromul
carcinoid : flush, bronhospam, diaree i hipertensiune arteriala.Precursorul serotoninei este
triptofanul, iar produsul ei de metabolism este acidul 5-hidroxiindolacetic, detectabil in urina.
Histochimic, celulele pot fi detectate prin coloraia Grimelius.
Imunohistochimic sunt pozitive la:
TB-01 (Leu-7, CD57) marker pan-neuroendocrin nespecific
cromogranina, synaptofizin markeri neuroendocrini specifici
NSE (enolaza neuron specifica).
Sindromul Zollinger Ellison se caracterizeaz prin ulcere gastro-duodenale rezistente la
tratament, diaree cu malabsorbie i creterea gastrinei serice; este produs de un gastrinom cu
localizare pancreatic.
Bolile inflamatorii non-infecioase
Colita ulcerativ este o boal autoimun aprut pe un fond genetic susceptibil i se caracterizeaz
clinic prin diaree cu mucus, puroi i snge.
Macroscopic, leziunile sunt continui, difuze, la nivelul mucoasei i implic numai colonul i rectul.
Leziunile sunt sub form de ulceraii, hemoragii i edem al mucoasei.
Tratamentul se face cu salazopirina (derivat de acid 5 amino salicilic)
Microscopic, inflamaia este limitat numai la mucoas, sub forma unui infiltrat cu
polimorfonucleare (PMN), de tip abces criptic (PMN n criptele colonice) sau criptit (PMN lng
cripte). Pot apare atipii epiteliale cu displazie. In evoluie, mucoasa se regenereaz i d natere
unor excrescene numite pseudopolipi inflamatori. Bolnavii au risc crescut de a face un
adenocarcinom pe zonele de displazie.
Colita ulcerativ poate evolua n 3 moduri :
boal activ acut (criptit + abces criptic)
boal activ fulminant (disectia muscularei propria, cu evoluie spre un megacolon toxic)
boal cronic silenioas (cnd este tratat i se caracterizeaz prin ramificri glandulare,
infiltrat inflamator discret i diminuarea celulelor caliciforme)
Complicaiile colitei ulcerative pot fi : spondilita ankilozant, eritemul nodos, artropatii, pioderma
gangrenosum i iridociclita
Alte tipuri de colite
Colita colagenic (caracterizat printr-o band fibroas de colagen sub membrana bazal i
un infiltrat inflamator cronic nespecific)
Colita limfocitar microscopic
Colita pseudomembranoas cu Clostridium Difficile, secundara antibioterapiei (necroza
mucoasei, cu exsudat fibrinos abundent pseudomembranar, cu aspect microscopic de
vulcan)
Yersinia Pseudotuberculosis produce limfadenita mezenterica la copil, cu o colita
nespecifica, ce mimeaza apendicita acuta
Colita ischemica cu fibroza
Boala Crohn
Boala Crohn este o enterit regional ce afecteaz cel mai des ultima ans ileal. In apariia bolii
sunt enumerate cauze genetice, autoimune i factori de mediu.
Leziunile sunt discontinui (skip lesions), transmurale i prind tot tubul digestiv.
Macroscopic, iniial apare o ulceraie aftoid, sub forma unor pierderi de substan rotunde cu
aspect tanat. Ele devin longitudinale, se interconecteaz i vor delimita o serie de arii de
mucoas normal, cu aspect de piatr de pavaj. Lumenul se ngusteaz prin fibroz i peretele
intestinal devine rigid.
Microscopic apare un infiltrat inflamator cronic transmural, fibroz i prezena unor granuloame
sarcoid-like (~ 50%), ce au n centru o degenerescen hialin, nconjurat de celule epitelioide,
celule gigante i limfocite.
Bolnavii au un risc de 3 ori mai mare de a face cancer dect ceilali indivizi.
Complicatiile bolii Crohn sunt: fibroza cu stricturi si stenoza, perforatii secundare fisurilor, fistule
perianale cu abcese
Polipii intestinali
Se prezint ca nite proliferri adenomatoase sub forma unor excrescene, pediculate sau sesile,
unici sau multipli. Pot fi non-neoplastici sau neoplastici.
Polipii non-neoplastici pot fi:
hiperplastici : prezena de glande n tirbuon i celule caliciforme proeminente, ce dau n
ansamblu un aspect n dini de fierstru (adenoma serrata defineste un polip hiperplazic
cu zone displazice de novo)
juvenili : glande dilatate chistic, cu inflamaie cronic i ulceraie
hamartomatos (Peutz-Jeghers): benzi musculare netede, printre glande, dnd aspect de
ramur de copac
limfoid : foliculi limfoizi n grosimea mucoasei, cu protruzia mucoasei hiperplaziate
regenerativ n colita ulcerativ (pseudopolip inflamator)
Polipii neoplastici pot fi adenomatoi, viloi sau micti.
Polipii adenomatoi au o proliferare glandular uniform, cu nuclei uniformi, hipercromi,
aglomerai la polul bazal, cu puin strom interglandular i fr celule caliciforme.
Polipii viloi se prezint sub forma unor proiecii papilifere delimitate de celule cilindrice
aezate pe un ax conjunctivo-vascular.
Polipoza colonic familial definete o afeciune autosomal dominant, ce afecteaz frecvent
brbai sub 20 de ani, caracterizat prin prezena a sute de polipi adenomatoi colonici, ce se
transform neoplazic pn la vrsta de 40 de ani n proporie de 100%.
Cancerul colo-rectal
Clinico-epidemiologic poate fi :
Cancer asociat cu polipoza adenomatoasa colonic familial,
Patologia Ficatului.
Hepatite
Tipul
viral
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV
Transmisie
Fecal - oral
Snge, saliv,
sperm
Snge, saliv,
sperm
Snge, saliv,
sperm
Fecal - oral
Hepatit
acut
Da
Hepatit
cronic
Nu
Da
5-10%
Da
50%
Transfuzii
Da
Da
Da
Nu
Observaii
Autolimitant, uoar
Transmisie sexual, transfuzii, ace
contaminate
Hepatitele acute
Hepatita A este produs de un enterovirus cu genom ARN, ce face parte din familia picornaviridae.
Clinic se caracterizeaz prin grea, anorexie, subfebr, malaise, uneori debut pseudogripal.
La 1 sptmn de la debutul simptomelor apare icterul i hepatomegalie dureroas.
Biochimic crete bilirubina direct, cresc transaminazele (AST i ALT) ce denot necroz
hepatocelular, fosfataza alcalin crete uor i crete i timpul de protrombin. Serologic apar
anticorpi anti-HAV iniial de tip IgM, apoi IgG.
Anatomie patologica: leziunile anatomopatologice din hepatita virala acuta au fost cunoscute mai
bine dupa practicarea pe scara larga a noilor metode de cercetare: laparoscopie, punctie-biopsie
hepatica si microscopie electronica.
La examenul macroscopic al formelor obisnuite, ficatul este putin modificat, uneori de culoare ceva
mai inchisa. in formele severe, ficatul este micsorat, cu capsula zbarcita, de culoare deschisa,
cenusie-rosiatica sau galbuie (distrofie hepatica acuta); in alte situatii suprafata ficatului prezinta
infundari, alternand cu ridicaturi mai deschise la culoare (distrofie hepatica subacuta).
La examenul microscopic apar modificari atat in parenchim cat si in mezenchim. Celulele hepatice
(hepatocitele) pot prezenta tumefieri si leziuni de tip degenerativ ori de tip necrotic; apar infiltratii
celulare in spatiile porte si perilobulare, leziuni de vascularita, trombi biliari, proliferare
kupfferiana. Reticulul de sustinere este pastrat. Concomitent cu aceste aspecte pot fi observate si
semne de regenerare hepatocelulara. Arhtiectonica hepatica este pastrata.
In formele severe (distrofie hepatica acuta), leziunile de necroza sunt foarte extinse; apar zone de
regenerare nodulara cu tesut conjunctiv, multe celule prezinta leziuni de degenerescenta grasa,
reticulul de sustinere este pe alocuri distrus, arhitectonica nu mai este pastrata in intregime.
Examenul morfologic al celorlalte organe arata procese inflamatorii moderate de tip edematos si cu
caracter reversibil. Sunt interesate in mod deosebit caile biliare, duodenul si pancreasul, dar si
stomacul si restul tubului digestiv pot fi cuprinse de procesul inflamator.
Evolutie: hepatita virala acuta evolueaza spre vindecare completa in 4/5 din cazuri intr-un interval
de 3 - 4 saptamani. Formele care trec de 3 - 4 luni au tendinta la permanentizare. O parte din
bolnavi ramane cu suferinte extrahepatice, iar altii i trec spre hepatita cronica, ca urmare directa a
hepatitei acute.
Hepatita B este produs de un hepadnavirus cu genom DNA.
Virusul hepatitic B este un virus ADN, cu structura complexa. Prezinta la exterior o anvelopa care
este cunoscuta sub numele de AgHBs. Aceasta este o componenta importanta a virusului, se gaseste
libera in circulatie, limfa, lacrimi, lapte matern, ,saliva, secretie vaginala, lichid spermatic. AgHBs
este important din punct de vedere al diagnosticului, poate fi detectat prin metode de laborator permite punerea diagnosticului de hepatita cu virus B. AgHBs nu patrunde in celulele infectate cu
virusul hepatic B. Acestea vor fi infectate de componenta centrala care se numeste nucleocapsida.
Aceasta este formata din ADN (care contine informatie genetica necesara replicarii virusului in
celula), mai multe enzime (care, de asemenea sunt indispensabile replicarii virale) si capsida
propriu zisa (unde se afla un antigen central numit AgHBc). AgHBc nu poate fi detectat in plasma se gaseste doar in celule si nu poate fi folosit pentru diagnosticul hepatitei cu virus B, insa pot fi
detectati anticorpii antiAgHBc, care au valoare diagnostica. AgHBc este clivat enzimatic si din
acesta se desprinde AgHBe, care este un indicator important al replicarii virale si care poate fi
detectat in sange.
Sunt descrise 5 modele de infecie : hepatit acut auto-limitat, hepatit acut fulminant, hepatit
cronic (5-10%), purttor asimptomatic cronic, infecie asimptomatic subclinic.
Inainte de perioada de stare apare Ag HBs, care arat c bolnavul este infecios.
In perioada de stare apar: Ag HBe (care arat replicarea viral activ), Ac antiHBc i HBV-DNA
sau DNA polimeraza detectabile prin PCR.
Pacienii cu AgHBe (+) beneficiaz de tratament cu interferon-a pentru seroconversie : apariia Ac
anti-HBe, scderea titrului de Ag HBe i creterea transaminazelor.
Dup perioada de stare apar Ac anti-HBs ce arat vindecarea i care persist indefinit.
Anatomie patologica
Leziunile care apar in hepatita acuta virala B se intalnesc si in alte forme de agresiune hepatica medicamentoasa, toxica, autoimuna. Ficatul este marit de volum, dar cu pastrarea elasticitatii si
culorii. La examenul microscopic se observa modificari celulare, cu afectarea membranelor,
leziuni inflamatorii (infiltrate celulare imune - macrofage, limfocite, neutrofile), precum si
modificari regenerative. Formele fulminante de hepatita acuta se caracterizeaza prin distrugerea
importanta celulara, micsorarea dimensiunilor ficatului (ficat atrofic, de culoare galbena).
Hepatita cu virus C
Hepatita C este o afectiune a ficatului cauzata de un virus de tip ARN ce este transmis in principal
prin sange in timpul transfuziilor, al utilizarii drogurilor injectate si uneori prin contact sexual
neprotejat. Exista 6 tipuri de genotipuri ale virusului hepatic C identificati pana in prezent, cel mai
frecvent fiind genotipul 1.
Virusul hepatic C poate cauza atat forma acuta, cat si pe cea cronica a hepatitei, si e cea mai
frecventa forma de hepatita dupa cele A si B. Spre deosebire de virusul hepatic B, virusul C
produce afectiune cronica intr-un procent mult mai mare: 80% dintre adultii infectati cu virusul
hepatic C vor produce o afectiune cronica (comparativ cu doar 5-10% dintre cei infectati cu virusul
B).
Forma acuta a hepatitei C se refera la primele 6 luni de la infectarea cu VHC. Interesant este ca mai
putin de o treime dintre pacientii infectati experimenteaza simptome nespecifice precum inapetenta,
oboseala, durere abdominala, icter si simptome pseudo-gripale, simptome care rareori conduc la o
diagnosticare corecta cu hepatita C. Persistenta VHC pe o perioada mai lunga de 6 luni, implica o
afectiune hepatica cronica. Ca si faza acuta, faza cronica este de asemenea asimptomatica, boala
fiind de cele mai multe ori descoperita accidental.
Hepatita D este produs de un virion (virus defectiv ARN).
Se poate manifesta n 2 moduri: ca suprainfecie (infecie HBV urmat de infecie HDV) sau
coinfecie (infecie concomitent HBV i HDV).
In > 60% din cazuri evolueaz spre ciroz. Serologic apar IgM anti-D + IgM anti-HBc +
HDV-ARN.
Hepatita C este produsa de un flavivirus cu genom ARN
Se asociaza cu artrita si agranulocitoza
Multi pacienti sunt asimptomatici si se cronicizeaza in peste 50% din cazuri, cu evolutie spre ciroza
sau cancer hepatic.
Serologic: Ac anti HCV + HCV-RNA (PCR)
Histopatologic, hepatita acut se caracterizeaz prin:
infiltrat inflamator cronic n spaiul port (limfocite i macrofage)
leziuni hepatocelulare:
balonizare celular
prezena corpilor acidofili Councilman = corpi apoptotici
necroza focala
hipertrofia i hiperplazia celulelor Kupffer
Hepatita cronic
Este un sindrom clinico-patologic, cu etiologii multiple, caracterizat prin leziuni inflamatorii
cronice, necroz hepatocelular i un grad variabil de fibroz, ce evolueaz fr ameliorare > 6 luni.
Hepatitele cronice pot avea mai multe cauze :
virale : hepatita B, C, D
autoimune : hepatita autoimun (lupoid cu Ac anti-Sm i Ac anti-nucleari), ciroza biliar
primitiv (Ac anti-mitocondriali) i colangita sclerozant primitiv
toxic / metabolice : medicamentoas, boala Wilson (degenerescena hepato-lenticular),
deficitul de a1-antitripsin, hemocromatoza.
Diagnosticul unei hepatite cronice virale se face de obicei n 3 situaii :
pacientul aflat sub supraveghere medical dup un episod de hepatit viral acut nu se
recupereaz i prezint nivele crescute ale transaminazelor > 6 luni.
pacientul dezvolt semne i simptome nespecifice: anorexie, grea, scdere n greutate,
malaise i prezint teste hepatice serologice anormale (AST / ALT crescute) care dureaz >
6 luni
pacientul este complet asimptomatic i este descoperit ntmpltor la un examen de rutin
Histopatologic, hepatita cronic viral se caracterizeaz prin :
infiltrat inflamator cronic n spaiul port (limfo-plasmocitar i macrofagic)
leziuni hepatocitare de 3 tipuri : spotting necrosis (focare necrotice multiple intra-lobulare),
piece-meal necrosis (necroz periportal la nivelul plcii limitante), bridging necrosis
(necroz confluent n punte) de tip porto-portal sau porto-central
grade variate de fibroz
Infecia cu diferite tipuri virale determin o serie de leziuni caracteristice :
n infecia cu HBV, hepatocitele au citoplasma n geam mat (ground-glass) i nuclei
nisipoi
n infecia cu HCV apar steatoz micro- i macrovezicular, agregate limfoide portale i
leziuni degenerativ necrotice ale ductelor biliare
Aprecierea severitii unei hepatite cronice se face prin evaluarea leziunilor necro-inflamatorii
(grading) i a fibrozei (staging) dup un scor semicantitativ.
Grading-ul si staging-ul hepatitelor cronice
Gradul leziunilor necro-inflamatorii
Scor
Portal
0
Absent
Lobular
Absent
1
2
3
4
Scor
0
1
2
3
4
Inflamaie portal
Inflamaie fr necroz
Necroz uoar a hepatocitelor periportale Celule necrozate focal cu corpi acidofili
Necroz moderat a hepatocitelor periportale
Leziuni celulare severe
Necroz sever a hepatocitelor periportale Necroz n punte ntre tracturile portale
Stadiul fibrozei (staging)
Severitate
Absent
Fibroz n spaiu port mrit
Fibroz extins periportal
Fibroz n septe fr distorsionarea arhitecturii hepatice
Fibroz cu distrugerea arhitecturii hepatice (ciroz)
Icterele
Clasificarea icterelor hepatice
Bilirubina totala > 2 mg% (N [BD + BI] = 1 mg%); depunere de-a lungul fibrelor elastice in derm,
sclera, mucoase.
Bilirubina indirecta neconjugata, circula legata de albumina; Bilirubina directa conjugata (sulfo/ glucurono conjugare) este excretata in bila.
Prehepatice icterul hemolitic
Hepatice :
hepatocelular (hepatite acute, cronice, ciroze),
prin deficit enzimatic
anticorpi. Astfel, AAM (anticorpi anti mitocondrialI) sunt prezenti la 95-100% dintre cazuri.
B. Celulara. Sunt prezente granuloamele si infiltratul limfocitar in ficat, precum si anergia la testele
cutanate.
Toate aceste reactii imunologice duc cu timpul la distructia ductelor biliare interlobulare si septale.
O data cu distrugerea lor, apar colestaza, fibroza si, in final, ciroza. Canaliculele biliare distruse, nu
au capacitatea de regenerare, spre deosebire de hepatocite, care au o capacitate infinita de
regenerare. Proximal de canaliculele biliare distruse apare retentia biliara. Ca rezultat al actiunii
toxice a sarurilor biliare, apar leziuni de tip piece-meal necrosis.
Anatomie patologica
CBP parcurge histologic patru stadii, acestora corespunzandu-le un anumit tablou clinic:
-Stadiul I (portal, colangita).
-Stadiul II (periportal).
-Stadiul III (septal precirotic).
-Stadiul IV (cirotic).
Hepatita cronica autoimuna (lupoida):
Frecvent la femei intre 25-40 de ani
Se asociaza cu auto Ac anti-Sm (smooth muscle) si anti-nucleari si infiltrat cu limfocite T
citotoxice CD8+
Se asociaza cu sindromul Sjogren (xerostomie, xeroftalmie si artrita)
Alte afectiuni hepatice non tumorale
Colangita sclerozanta primitiva apare frecvent la barbati (25-40 ani) si prezinta:
Asociere cu colita ulcerativa (60%)
Afecteaza ductele biliare intra- si extrahepatice, ce prezinta dilatatii si stricturi, cu aspect de
margele insirate pe ata la colangiografia endoscopica retrograda
Histologic apare fibroza concentrica periductala, cu infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
Au risc crescut de a face colangiocarcinom
Afectiuni vasculare ale ficatului:
Hepatomegalia de staza, in insuficienta cardiaca dreapta
Infarctul rosu portal al lui Zahn, in tromboza venei porte
Sindromul Budd-Chiari, in tromboza venelor suprahepatice
Colangita acuta supurativa (bacteriana)
Ficatul polichistic
Afectiune autosomal dominanta asociata cu rinichiul polichistic
Chisti serosi sau cu bila de marimi si dimensiuni variabile
Poate determina hipertensiune portala.
Colecistitele pot fi acute (cataral, flegmonoas sau gangrenoas) sau cronice (atrofice, hipertrofice
sau mixte).
Colecistita acuta
Este o inflamaie acut exsudativ a mucoasei vezicii biliare, ce evolueaz n pusee, foarte frecvent
nsoit de litiaz (90% din cazuri ).
Microscopic, colecistita acuta cataral se caracterizeaza printr-o inflamaie acut exsudativ alterativ , cu celule epiteliale alterate descuamate n cantitate mare, i rare PMN. Mucoasa este
hiperemica si edematiata.
n cazul colecistitei acute flegmonoase, coninutul cavitii este constituit din piocite, hematii i
detritus necrotic. Mucoasa are soluii de continuitate, iar musculara propria este infiltrat cu PMN.
Seroasa evideniaz hiperemie important i uneori sufuziuni sanguine.
n colecistita gangrenoas, puroiul este prezent n lumen, apar fistule de la nivelul mucoasei pn
n seroas, sunt prezente false membrane de fibrin i apar perforatii ale seroasei cu evolutie spre
peritonita. Pot aprea abcese pericolecistice, subhepatice, subdiafragmatice
Clinic apare durerea in hipocondrul drept cu iradiere in umarul drept, greata, febra. In coledocita
apare triada Charcot: durere + icter + febra in turnulete
Colecistoze
Colesteroloza colecistic apare prin depunerea colesterolului n mucoas sub forma unor
cristale numite achene. Macroscopic, pe mucoas apar nite depuneri proeminente, glbui :
vezicula frag sau vezicula de portelan. Microscopic se constat prezena unor macrofage
spumoase n corion (ce au fagocitat esteri de colesterol).
Diverticuloza intramural reprezint prezena unor mici caviti n peretele vezicii biliare,
pline cu bil i microcalculi, prin invaginri i dilataii ale mucoasei (sinusurile
Rokitansky-Aschoff). Poate asocia proliferare muscular la nivelul fundului vezicii
(adenomiom fundic) sau difuz a ntregului perete (adenomiomatoz).
Colecistite cronice
se impart in :colecistita cronica nelitiazica si colecistita cronica litiazica.
Colecistita cronica litiazica.
colecistita cronica litiazica:
- perete suplu sau usor ngrosat
- seroasa neteda fara aderente
- mucoasa este usor inflamata, uneori cu ulceratii la zona de contact cu calculii ce vor constitui
poarta de intrare a infectiei n peretele colecistului; infectiile mici si repetate vor stimula producerea
de tesut fibros n grosimea peretelui si aparitia aderentelor pericolecistice;
Colecistita cronica nelitiazica poate avea diverse cauze:
modificari de echilibru intre diferite componente ale bilei cu formare de colesterol pe mucoasa,
care are efect iritativ
refluxul pancreatic sau duodenopancreatic in caile biliare
mici pusee inflamatorii repetate, care sunt asimptomatice si care au drept consecinta modificari
morfologice parietale
cauze indirecte: hepatita cronica evolutiva, apendicita cronica, afectiuni genitale cronice, ulcer
gastric sau duodenal
infectii repetate - din cauza prezentei bacteriilor in vezicula biliara, care au ajuns aici pe diverse
cai, favorizate de diferiti factori: obstacole, sarcina, reflux pancreatic, stress, alergie
Imbraca urmatoarele forme anatomo-patologice:
colecistita cronica scleroatrofica:
- proliferarea tesutului fibros duce la ngrosarea peretilor colecistului
- retractarea lor totala pna la mulare pe continutul litiazic
- disparitie cvasitotala a lumenului
antomopatologic prin prezenta de spatii dilatate pline cu sange situate in centrul nodulului.
Tumorile sunt de obicei asimptomatice, fiind descoperite intamplator .
Desi rare, au fost totusi descrise o serie de complicatii: cresterea tumorala, ruptura, sindromul de
hipertensiune portala, hemoragia, necroza .In schimb, se admite faptul ca HNF nu este o conditie
premaligna.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu orice alta leziune nodulara a ficatului. Atunci cand
imagistica nu este clara, biopsia poate aduce elemente suplimentare. Astfel, adenomul nu prezinta
stroma fibroasa si nici proliferare biliara ductulara. Hamartomul mixt are stroma fibroasa
abundenta, dar care nu este dispusa sub forma atat de caracteristica a HNF.
Pentru diagnosticul diferential cu ciroza se recomanda efectuarea a doua biopsii, una din tumoare si
una din restul parenchimului hepatic (in ciroza ambele vor fi modificate, pe cand in HNF numai
nodului tumoral prezenta modificari).In sfarsit in nodulii maligni pot fi puse in evidenta anomaliile
celulare caracteristice.
Adenomul hepatic noduli bine delimitati, la femei tinere, ce utilizeaza contraceptive orale pe
baza de estrogen; histologic recapituleaza structura hepatica, dar fara prezenta spatiilor porte; se pot
complica prin ruptura si hemoragie
Adenoame de ducte biliare hamartoame, localizate sub capsula hepatica, compuse din ducte
biliare proliferate intr-o stroma colagena densa
Hemangiomul cavernos hepatic subcapsular
Complexul von Meyenburg- hamartom de ducte biliare ce apare ca noduli multipli circumscrisi
alcatuiti din multiple ducte biliare in stroma fibroasa.
Histopatologic:
Nodulii prezinta colectie( proliferare) dezordonata, focala, de ducte si canalicule biliare inconjurate
de stroma fibroasa abundenta ,fara atipii celulare.
Tumorile maligne epiteliale hepatice - tabel
Caractere
Carcinom hepatocelular
Celula de origine
Hepatocitul
Frecvent n Africa sub-saharian i Asia de
Distribuia geografic
SE
Media de vrst
Aduli (> 33 ani)
Sex
Frecvent brbai
Prezena cirozei
Frecvent
Displazia hepatic
Poate fi prezent
Alfa-fetoproteina
Prezent
Producia de bil
Prezent
Secreia de mucus
Absent
Aspectul macroscopic
Moale, hemoragic, verde
Diseminare
Venoas
Colangiocarcinom
Celula ductal biliar
Tot globul
Vrstnici
Egal ambele sexe
Rar
Absent
Absent
Absent
Prezent de obicei
Ferm, alb
Limfatic
Hepatocarcinomul
Anatomie patologica
Spre deosebire de colangiocarcinom si de metastazele hepatice, carcinomul hepatocelular este o
tumoare de consistenta moale, de culoare maroniu-deschis. Au fost descrise mai multe forme
ana-tomopatologice:
indelungat
Patologia pancreasului
Pancreatita acut
Reprezint inflamaia pancreasului exocrin secundar unor leziuni ale celulelor acinare.
In patogenez sunt implicate 2 procese majore : obstrucia ductelor pancreatice i leziuni ale
celulelor acinare.
Obstrucia se poate realiza prin calculi, tumori, spasm al sfincterului Oddi sau fibroz chistic;
leziunile celulelor acinare sunt produse de alcool, virusuri (v. urlian), droguri, hipercalcemie.
Sunt descrise 3 tipuri de pancreatit acut :
interstiial (infiltrat cu polimorfonucleare i edem interstiial)
supurativ (purulent)
necrotico-hemoragic
Refluxul bilei n canalul Wirsung, duce la activarea enzimelor pancreatice, cu necroza esuturilor i
hemoragii prin erodarea pereilor vasculari i autodigestia glandei.
Lipaza duce la dezintegrarea esutului adipos peritoneal, glicerolul se resoarbe, iar acizii grai n
prezena srurilor de calciu formeaz spunuri, sub forma de plcue proeminente albicioase, ca
petele de spermanet (pete de citosteatonecroz).
Complicaiile pancreatitei acute sunt reprezentate de : abcesul pancreatic, pseudo-chistul, sechestrul
sau infecia cu germeni Gramm (-).
Clinic: durere intensa in bara, dintr-un flanc in celalalt al abdomenului (marea drama
abdominala), bolnav in stare de soc, cu cresterea amilazei serice si urinare
Pancreatita cronic
Reprezint distrucia progresiv a pancreasului acompaniat de fibroz i inflamaie cronic.
Anatomo-patologic apare pancreatita cronica sclero-atrofica de tip calcificant (90%) i / sau
obstructiv.
Consumul abuziv de alcool duce la precipitarea proteinelor n ducte, cu formarea unei matrici
numit nidus; iniial matricea conine celule descuamate prinse ntr-o reea reticular, n jurul creia
se depun prin acreie proteine, formnd un agregat laminar.
Pe el se depune calciu i apar atacuri mici, intermitente de pancreatit acut urmate de o perioad
de linite cu cicatrizare fibroas.
Pancreasul devine mic, fibrozat, cu ducte dilatate, ce conin numeroi calculi.
Pseudochistul de pancreas
Pseudochistul de pancreas reprezint o colectie de suc pancreatic, fr perete propriu epitelial,
delimitat de viscerele de vecintate si/sau de o capsul format din tesut fibros si/sau de granulatie
. Este o complicatie evolutiv a pancreatitelor acute si cronice, dar poate fi ntlnit si dup
traumatismele pancreasului sau secundar obstructiei neoplazice a ductelor pancreatice. n
pancreatitele acute, extravazarea sucului pancreatic este urmarea necrozei pancreatice si a disruptiei
sistemului canalicular pancreatic. Continutul lichidian (suc pancreatic extravazat, snge transformat
si sfaceluri pancreatice) este bogat n enzime pancreatice. Capsula care l delimiteaz, rezultat al
reactiei inflamatorii a viscerelor si tesuturilor din vecintate fat de actiunea sucului pancreatic
extravazat, format din tesut fibros si/sau de granulatie are nevoie de minimum 4-6 sptmni
pentru a se matura si oferi conditiile anatomice ale unei anastomoze chisto-digestive sigure.
Localizarea de electie este bursa omental sau spatiul retroperitoneal, dar lichidul extravazat,
bogat n enzime pancreatice, disec tesuturile si poate difuza la distant (mediastin, scrot, regiunea
cervical, etc.). Formarea si persistenta pseudochistului implic existenta unei comunicri
permanente cu sistemul canalicular pancreatic, fie c aceasta poate sau nu poate fi obiectivat
imagistic, asa nct resorbtia spontan a pseudochistului este imposibil atta timp ct aceast
comunicare persist .
- colectiile lichidiene acute (pseudo-pseudochistul) apar precoce n evolutia pancreatitelor acute
severe (primele 2 sptmni), ca reactie inflamatorie indus de necroza pancreasului si tesutului si
peripancreatic . Sunt localizate n imediata vecintate a pancreasului, delimitate de viscerele de
vecintate, fr nvelis propriu epitelial sau capsul format din tesut fibros si/sau de granulatie; au
compozitie electrolitic similar cu plasma si o concentratie sczut n enzime pancreatice. Peste
50% se resorb odat cu rezolutia pancreatitei acute;
- necroza pancreatic si peripancreatic este probabil cea mai putin nteleas complicatia a
pancreatitelor acute; apare precoce n evolutia pancreatitei acute, de regul chiar la debutul atacului
acut si const din arii difuze sau focale de tesut pancreatic neviabil, care poate fi steril sau infectat
(3). Poate evolua spre constituirea unui pseudochist sau spre fibrozare;
- abcesele pancreatice reprezint colectii intraabdominale circumscrise, situate de regul n
vecintatea pancreasului, care contin puroi si foarte putin tesut necrotic .
Mucoviscidoza (fibroza chistica a pancreasului)
Afectiune autosomal recesiva, datorata mutatiei genei CF ce codifica CFTR (cystic fibrosis
transmembrane conductance reglator), cu rol de canal ionic pentru clor.
Pancreasul apare micorat de volum, atrofic, fibrochistic; microscopic ducte dilatate chistic pline
cu un material proteic telescopat; acini atrofici fara inflamatie
Este o boala genetica a glandelor mucosecre-tante ce apare cu cea mai mare incidenta la caucazieni
(1/2000 nascuti vii) si reprezinta cea mai frecnta cauza de insuficienta pancreatica la sugar si copil.
Exista o coafectare a pancreasului, bronhiilor si mucoasei digesti care prezinta dilatatii fibrochistice
datorate unei secretii mucoase mult ingrosate.
Tumorile pancreasului exocrin
Tumorile benigne au localizare n corp sau coad, sunt multiloculare i cu potenial de transformare
malign, si sunt reprezentate de :
chistadenomul seros (cu punct de plecare n epiteliul ductelor mici)
chistadenomul mucinos (cu punct de plecare n epiteliul ductelor mari)
neoplasmul papilar mucinos intraductal (proliferri epiteliale papilare i cribriforme
multicentrice).
Tumorile maligne sunt reprezentate n principal de adenocarcinoame cu localizare n capul
pancreasului (~ 60%).
Macroscopic, tumorile pot fi nodulare sau difuze, invadeaz perineural i n ganglionii regionali, se
extind prin contiguitate n stomac si duoden
Clinic produc :
Obstrucia prin compresie a coledocului cu acumularea bilei n colecist, ce poate fi palpat
sub rebordul costal, la un bolnav icteric i fr dureri (semnul Courvoisier-Terrier).
Tromboflebita migratorie (sindromul Trousseau)
Dureri difuze cu iradiere in spate, scadere in greutate
Din punct de vedere histopatologic pot fi :
adenocarcinoame ductale (punct de plecare in ductele pancreatice)
carcinoame cu celule acinare (punct de plecare acinii pancreatici)
Chisturile simple solitare
Sunt extrem de rare si apar prin anomalii de dezvoltare, obliterante sau stenozante, ale canalelor
pancreatice.
Macroscopic prezinta o capsula fibroasa subtire si contin un lichid seros sau mucinos numai uneori
bogat in amilaze, deoarece comunicarea cu tesutul acinar poate fi intrerupta fie in timpul
organo-genezei, fie secundar unor procese inflamatorii.
Din punct de vedere clinic ele se manifesta din copilarie ca o formatiune tumorala abdominala ce
determina fenomene de compresie pe organele incinate (stomac, duoden, cai biliare extrahepatice).
Tratamentul consta in excizia completa ori de cate ori aceasta este posibila. Cele localizate cefalic
pot fi drenate in duoden sau intr-o ansa jejunala, daca se exclude categoric posibilitatea naturii lor
neoplazice.
Chisturile enterogene
Dupa cum le spune si numele, sunt cel mai adesea situate de-a lungul tractului gastrointestinal si
rarisim in pancreas. Din punct de vedere histologic prezinta musculatura neteda si epiteliu. Fiind
imposibil de diferentiat preoperator de leziunile neopla-zice, tratamentul optim este excizia
completa.
Chisturile dermoide
Sunt incluziuni embrinare in tesutul pancreatic si se prezinta ca o cavitate ce contine elemente
ecto-dermale (sebum, fire de par). Tratamentul de electie este excizia completa.
Boala polichistica
Este o afectiune genetica in cadrul careia sunt afectate alaturi de pancreas si ficatul, rinichii,
plamanul sau sistemul nervos central. Multi bolnavi mor in perioada neonatala. Pancreasul
polichistic este rareori simptomatic (prin insuficienta pancreatica sau crestere de volum a
chisturilor) si ca atare nu necesita aproape niciodata tratament chirurgical.
constatata la cei care consuma permanent produse de panificatie cu grad inalt de rafinare a fainii.
Efectul dietei hiperlipidice poate fi explicat prin stimularea excesiva a productiei de colecistokinina
si pancreozimina, al caror rol favorizant pentru proliferarea celulelor canalare si acinare pancreatice
a fost dovedit experimental. Proliferarea celulara pan-creatica este stimulata atat de colecistokinina
endogena cat si de cea exogena, precum si de glucocorticoizi, secretina, bombesina, neurotensina.
Modificarea metabolismului hormonilor digestivi ar putea explica frecventa mai mare a cancerului
pancreatic la pacientii cu derivatii pancreatice si biliare, rezectii ileocolice si colectomii.
Diabetul zaharat, in special cel cu debut juvenil, este apreciat ca un factor de risc semnificativ
intrucat frecventa cancerului pancreatic este de doua ori mai mare la diabetici decat in populatia
generala. Pe de alta parte, circa 15% din pacientii cu cancer al pancreasului exocrin dezvolta un
diabet asociat, ale carui manifestari preced de obicei cu scurt timp debutul clinic al tumorii
pancreatice.
Antecedentele eredo-familiale incarcate oncologic, in special pe linie pancreatica, pot fi considerate
ca factori de risc, ca si existenta la antecesori a anemiei pernicioase, sindromului
Gardner,adenomatozei endocrine multiple. glucagonomului
Factori de risc exogeni pot fi intilniti in industria chimica, cei mai cunoscuti fiind nitrosaminele si
metabolitii lor.Alcoolul si cafeaua nu sunt considerati factori de risc specifici.
Pentru pancreatita acuta si pancreatita cronica nu au fost dovedite relatii semnificati statistic cu
aparitia tumorilor pancreatice maligne.
Anatomie patologica
Origine. Cooperman clasifica tumorile maligne ale pancreasului exocrin in raport cu originea si
frecventa lor astfel:
A. Primare (93%)
-cu originea in celulele ductale 90% - element histologic specific: prezenta mucinei;
- cu originea in celulele acinare, sub 1% - element histologic specific: prezenta granulelor de
zimogen;
Tumorile cu dezvoltare din celulele ductale sau acinare sunt de obicei solide (carcinoame,
adenocarcinoame) si mai rar chistice (chistadenocarcinoame).
- cu origine histologica neclara 9%; putand fi dezvoltate pe focare metaplazice, alteori avand
structura mixta. O parte din cazuri au aspect anaplazic, nediferentiat;
- cu origine in tesutul conjunctiv, sub 1%; acestea sunt sarcoame de diferite tipuri.In afara
cancerului dezvoltat din structurile pan-creatice ortotopice s-au citat si cancere pe tesut pancreatic
heterotopic - tumori dezvoltate pe pancreas aberant cu localizare in peretele stomacului, duodenului
sau al dirticulului Meckel.
B. Metastatice (7%). Acestea au punct de plecare din tumori maligne dezvoltate in glanda
ma-mara, plaman, stomac, piele (melanoame) sau pot reprezenta determinari pancreatice ale unor
lim-foame maligne sau leucemii.
Localizare. Doua treimi din cancerul pancreasului exocrin sunt localizate la nilul capului glandei,
iar restul de o treime la nilul corpului si cozii, intr-un procent redus de cazuri leziunea maligna
cuprinde in momentul diagnosticului intreaga glanda.
Cancerele exocrine ale capului pancreasului reprezinta 90% din tumorile periampulare, restul fiind
neoplasme cu punct de plecare in ampula Vater, segmentul distal al caii biliare principale sau
peretele celei de-a doua portiuni a duodenului.
Aspect macroscopic Dimensiunile tumorii depind de etapa evolutiva in momentul stabilirii
diagnosticului. Tumorile localizate in capul pancreasului beneficiaza datorita manifestarilor clinice
de un diagnostic mai precoce decat cele ale corpului si cozii. Ca atare, statistic tumorile cefalice au
dimensiuni mai mici decat cele din restul glandei.
Dintre tumorile pancreasului exocrin, literatura acorda atentie in ultimul timp tumorilor papilare
intraductale mucosecretante, variante histologice ce au unele caractere care le diferentiaza de restul
tumorilor pancreatice:
Carcinoamele cu celule acinare sunt compuse din celule cubo-cilindrice cu nuclei bazofili la polul
bazal, ce formeaz micro-lumene i sunt pozitive la CD30, alfa-fetoproteina, KL1 (pancitokeratina).
histo-logic, ci se exprima prin caracterul invaziv local si/sau metastazant al tumorii.In afara de
gastrina, gastrinoamele mai pot secreta si alte substante bioacti (insulina, glucagon, Somatostatina,
ACTH, polipeptid pancreatic), fapt ce poate determina modificari semnificati ale loului clinic
clasic, ingreunand silirea diagnosticului.
Manifestarile clinice se datoreaza hipersecretiei gastrice acide, cu aparitia de ulcere multiple,
profunde si cu localizari atipice, majoritatea fiind insa situate la nilul bulbului duodenal. Varsaturile
frecnte si abundente, diareea cu steatoree si scaderea ponderala sunt de asemenea fenomene frecnt
intalnite.
Date de laborator. Teoretic, la orice pacient cu boala ulceroasa refractara la tratament medical
corect, deci cu indicatie chirurgicala, ar trebui determinat nilul seric al gastrinei (normal: maxim
150 pg/ml). Valorile sale sunt mult crescute in SZE ajungand la 1 000 pg/ml sau chiar mai mult.
Studiul secretiei gastrice arata hipersecretie cu hiperaciditate. Foarte util pentru confirmarea
diagnosticului este testul la administrarea i.v. de secretina, test considerat pozitiv daca determina o
crestere a nilului de gastrina cu mai mult de 50% (sinteza si eliberarea de gastrina din celulele G
antrale sunt inhibate de secretina produsa in duoden; in schimb, in mod paradoxal, eliberarea de
gastrina din gastrinoame este stimulata de secretina administrata i.v.).
Explorari imagistice. Endoscopia digestiva superioara si tranzitul baritat vor evidentia consecintele
hipersecretiei acide gastrice - ulcere multiple, profunde, atipice.
Pentru localizarea gastrinomului si a metastazelor se folosesc in general aceleasi metode imagistice
ca pentru insulinom.
La momentul silirii diagnosticului de SZE majoritatea bolnavilor prezinta deja metastaze hepatice.
Tratamentul medical de electie al hipersecretiei gastrice acide in SZE se realizeaza cu inhibitori de
pompa protonica (omeprazol, pantoprazol), dar dozele necesare sunt de 2-3 ori mai mari decat cele
folosite in boala ulceroasa comuna.
Tratamentul chirurgical are 3 indicatii potentiale:
-de extirpare a gastrinoamelor rezecabile;
Este o tumora rara, localizata mai ales in corpul si coada pancreasului, similar distributiei celulelor
alfa insulare. In proportie de 50-80% aceste tumori sunt maligne prin evolutie (metastaze, invazie
locala) si majoritatea au deja dimensiuni mari (5-l0 cm) in momentul diagnosticului.
Manifestarile clinice se datoreaza excesului de glucagon si efectelor caolice ale acestuia, hormonul
stimuland glicogenoliza si gluconeogeneza hepatica, lipoliza. Apar deci semne si simptome de
hiperglicemie moderata cu intoleranta medie la glucoza, anemie normocroma, normocitara,
dermatita necrotica migratorie, glosita, stomatita, scadere ponderala. Elementul patognomonic al
datelor biochimice este demonstrarea unor nile plasmatice ridicate de glucagon in conditii de post
prelungit.
Explorarile imagistice cele mai folosite pentru diagnosticul topografic al tumorii sunt tomografia
computerizata si arteriografia (tumorile sunt bogat vascularizate).
Tratamentul de electie este cel chirurgical si consta in pancreatectomie distala. Potentialul malign al
acestor tumori face ca enucleerea sa nu fie indicata. Datorita tendintei de crestere lenta a acestor
tumori, tratamentul chirurgical este indicat chiar pentru cele mari sau metastazante, rezectia putand
oferi efecte paliati indelungate.
Somatostatinomul
Este o tumora rara, de obicei de dimensiuni mari, solitara, localizata mai ales cefalopancreatic.
Somatostatina inhiba eliberarea multor hormoni intestinali si pancreatici (gastrina, secretina,
cole-cistokinina, urobilina, VIP, polipeptidul pancreatic, insulina, glucagon), de asemenea inhiba
secretia pancreatica exocrina, precum si motilitatea intestinala si a culei biliare. Astfel, loul clinic
prezinta o constelatie de manifestari, niciuna specifica, mai frecnt intalnite fiind: diabetul zaharat,
stea-toreea, semne de hipoclorhidrie gastrica, litiaza biliara.
Diagnosticul este silit de cele mai multe ori incidental, cu ocazia examinarilor imagistice efectuate
pentru dureri abdominale, diaree sau icter, sau cu ocazia colecistectomiei laparoscopice.
Confirmarea biochimica este oferita de demonstrarea unor nile plasmatice crescute de
Somatostatina a jeun.
Tratamentul optim este reprezentat de rezectia pancreatica (duodeno-pancreatectomie cefalica),
preferata enucleerii datorita dimensiunilor mari ale tumorii si posibilitatii naturii ei maligne.
Tumori pancreatice endocrine nefunctionale si PP-oame
(tumori secretante de polipeptid pancreatic)
Aceste doua tipuri de tumori se grupeaza pentru ca nu se asociaza cu un sindrom clinic endocrin. In
cazul PP-oamelor exista nile serice crescute de PP.
Majoritatea sunt solitare, mari, localizate predo-minent in capul pancreasului si au caracter evolutiv
malign (metastaze, invazie locala). Simptomatologia este expresia compresiei organelor cine
(durere, icter, sindrom de stenoza pilorica).
Cele mai multe sunt diagnosticate la examenul anatomopatologic al unei piese extirpate pentru
banuiala de cancer de cap de pancreas.
acoperita cu o capsula epiteliala cu pereti dubli, capsula lui Bowman. Fiecare corpuscul prezinta un
pol vascular prin care patrunde artera aferenta si iese artera eferenta si un pol urinar care reprezinta
continuarea capsulei lui Bowman cu portiunea tubulara a nefronului.
Artera aferenta patrunde n corpusculi si se divide n 5 - 8 ramuri care apoi formeaza tot attia
lobuli de capilare anastomozate ntre ele. Existenta acestor lobuli explica posibilitatea lezarii
partiale sau n focar a glomerulului, ntlnita n unele boli. Aceste capilare se continua apoi, prin
intermediul unor ramuri mai mari cu artera eferenta.
Capilarele sunt delimitate de un rnd de celule endoteliale a caror citoplasma este prevazuta
cu pori sau fenestratii cu diametrul de 1000 A. Aceste celule sunt dispuse pe o membrana bazala
care apare ca o lama continua n ntregul ghem vascular, formnd cute care delimiteaza capilarele
trecnd de la unul la altul fara sa le ncercuiasca complet.
Zona ngusta de perete capilar lipsita de membrana bazala este formata numai de celula
endoteliala ntarita de rare celule mezangiale, celule din fragilul tesut conjunctiv intraglomerular.
Membrana bazala este constituita din 3 straturi omogene, unul central, mai dens, lamina densa,
dispus ntre doua straturi mai putin dense, lamina rara interna si externa. Are o structura
glicoproteica si se presupune ca permeabilitatea ei pentru macromolecule este determinata de gradul
de polimerizare a acestor substante, ntruct nu s-au putut pune n evidenta pori, nici chiar n cazul
unor boli caracterizate prin proteinurie marcata.
Peste membrana bazala se aplica foita viscerala a capsulei lui Bowman formata din celule
epiteliale cu aspect particular numite podocite sau celule cu picioare, ntruct vin n contact cu
membrana bazala prin intermediul unor prelungiri n forma de picioruse sau procese. Aceste
procese delimiteaza ntre ele niste spatii de filtrare acoperite de o membrana subtire numita
membrana de filtrare. Rezulta ca exista locuri n care coincidenta porului endotelial cu un spatiu de
filtrare face din membrana bazala singura bariera ntre spatiul vascular si cel capsular.
ntre capilare, n special n portiunea centrala a lobulului, exista un redus tesut conjunctiv,
mezangiul, format dintr-o substanta fundamentala spongioasa si celule mezangiale asemanatoare
pericitelor din adventitia vaselor. Aceste celule completeaza uneori peretele lipsit de membrana
bazala al capilarelor si sunt dotate cu proprietati fagocitare, ca si cu capacitatea de a forma fibre
colagene. Ca si membrana bazala, substanta fundamentala a mezangiului este PAS - pozitiva, ceea
ce permite punerea n evidenta a ambelor structuri la microscopul optic.
Formatiunile descrise sunt de multe ori modificate n cursul diferitelor boli ale glomerulului,
ceea ce permite recunoasterea unei anumite boli si o mai buna ntelegere a mecanismului sau de
producere.
Leziuni elementare ale glomerulului
Glomerulul a fost numit solistul baletului renal, ntruct toate celelalte structuri se nvrt n
jurul structurii si functiei sale. Lezarea sa este urmata de tulburari importante ale functiei renale si
de leziuni ale celorlalte elemente, tubi urinari, vase, tesut interstitial.
Glomerulii pot fi interesati de urmatoarele leziuni:
Infiltratia leucocitara se ntlneste n fazele timpurii ale inflamatiilor acute ale glomerulilor
sub forma aparitiei leucocitelor polinucleare si monocitelor n cadrul unei reactii exudative.
Proliferarea celulara apare sub forma cresterii numarului celulelor endoteliale, mezangiale si
epiteliale. De cele mai multe ori se ntlneste proliferarea celulelor endoteliale, trecerea spre
cronicitate a unor leziuni se traduce prin proliferarea epiteliala.
ngrosarea membranei bazale, caracteristica unor boli renale, apare la microscopul obisnuit
ca o ngrosare a peretilor capilari. Prin coloratia PAS devine evidenta ngrosarea membranei bazale.
La microscopul electronic se observa nsa cum fenomenul este fie rezultatul unei intumescente a
membranei bazale nsasi, fie urmarea depunerii pe suprafata sa endoteliala sau epiteliala a unui
material format din imunoglobuline, complexe imune sau fibrina.
Hialinizarea ntlnita n formele cronice ale bolilor glomerulare consta n ngrosarea peretelui
capilarelor pna la obliterare n urma depunerii de hialin, ceea ce pna la urma transforma ntregul
glomerul ntr-un bloc lipsit de structura. n unele cazuri hialinizarea apare urmarea unei ngrosari
multe ori dupa infectii respiratorii sau vaccinari, alteori n asociatie cu boli alergice (eczema, rinita),
fiind mai frecventa la purtatorii unor antigene de histocompatibilitate sau la cei cu limfom Hodkgin.
Posibilatea reproducerii experimentale a leziunilor prin inoculare de plasma sau supernatant al
culturilor de limfocite de la bolnavi sugereaza rolul patogen al unor factori solubili eliberati n
cursul reactiilor imune, n special al limfokinelor.
Glomerulonefroza membronoproliferativa
Include un grup de boli n care leziunile membranei bazale coexista cu proliferari ale
celulelor glomerulare constituind 10-15% din cazurile de sindrom nefrotic, fiind caracteristica
copiilor si rara la adulti. Formele primare imbraca doua tipuri microscopice similare la microscopul
optic. Glomerulii apar mariti n volum si hipercelulari n urma proliferarii semilunare a celulelor
epiteliale. Membrana bazala a glomerulilor apare constant dar inegal ingrosata. Peretii capilarelor
glomerulului prezinta adesea o dedublare sau un aspect de sine de cale ferata n impregnatia
argentica; este expresia insinuarii prelungirii celulelor mezangiale inmultite ntre membrana bazala
si celulele endoteliale (interpozitie mezangiala).
Diferenta dintre cele doua tipuri de boala apare la microscopul electronic si la examinari
imunomicroscopice.
Tipul I se caracterizeaza prin prezenta de depozite electronodense subepiteliale mai rar
mezangiale. Punerea n evidenta a fractiunii C3 a complementului si a imunoglobinelor G
sugereaza complexe imune. n tipul II, lamina densa a membranei bazale glomerulare se
transforma ntr-o panglica de grosime inegala datorita depunerii unui material dens de natura
necunoscuta, de unde si numele de boala depozitelor dense. Se gasesc si depozite granulare de C3
pe ambele parti ale membranei bazale, dar nu n structurile dense; nu se constata imunoblobuline.
Tipul I apare deci expresia unei boli prin complexe imune a carei cauza nu se cunoaste. n ce
priveste tipul II, depunerea C3 n glomeruli si scaderea sa n ser, ca si prezenta n serul a numerosi
bolnavi a unui factor nefritic de natura imunoglobulinica sugereaza natura autoimuna a acestui tip
de boala.
Datorita leziunilor mixte, proliferative si membranoase boala poate ncepe sub forma unei
nefrite acute dupa care se instaleaza sindromul nefrotic dar poate ncepe si insidios sub forma unei
proteinurii care creste progresiv: peste 50% din cazuri ajung n 10 ani la insuficienta renala n ciuda
tratamentului cu steroizi. Tocmai rezistenta la acest tratament la un copil cu sindrom nefrotic
sugereaza prezenta acestei boli.
Glomeruloscleroza segmentara n focare
A fost recunoscuta n ultimi ani n urma practicarii pe scara larga a punctiei renale. Se
caracterizeaza prin sclerozarea unor segmente de glomeruli din unii glomeruli. Din acesta cauza nu
se regasesc totdeauna leziunile caracteristice pe materialul obtinut prin punctie si acesta trebuie
repetata. Microscopic, portiuni circumscrise din ansele capilare glomerulare apar hialinizate n
urma unei ngrosari a mezangiului. O anumita ngrosare a mezangiului se poate observa si n
portiunile aparent indemne ale glomerulului, n timp ce electronooptic pot fi vazute turtiri ale
proceselor podocitare si chiar zone de denudare ale mebranei bazale. Imunomicroscopic, n
mezangiul ngrosat se pun n evidenta depozite de imunoglobuline M si C3. Cu timpul scleroza
glomerulara devine globala, fiind interesati din ce n ce mai multi glomeruli, 25-50% din bolnavi
ajungnd la insuficienta renala n timp scurt (scleroza n focare maligna), n ciuda corticoterapiei.
5-10% din bolnavii cu SIDA dar si cei care utilizeaza heroina sau cu un rinichi lipsa prezinta
aceasta forma de glomerulonefroza. Alteori ar putea reprezenta forma timpurie a altor leziuni
renale.
Sindromul nefrotic poate fi ntlnit si n caz de tromboza a venei renale, tulburare de
asemenea asociata cu ngrosarea membranei bazale si disparitia proceselor podocitare; nu se poate
preciza daca aceste modificari sunt urmarea sau cauza trombozei. Leziunile sunt revesibile.
Leziuni renale secundare cu sindrom nefrotic.
n aproximativ 40 % din cazurile cu sindrom nefrotic, n special la adulti, acesta este
urmarea unor leziuni renale secundare altor boli.
Glomerulonefrita lupica se ntlneste la majoritatea acestor bolnavi. Leziunile glomerulare
variaza, observndu-se ngrosari ale membranei bazale glomerulare fara prezenta de complexe
imune, ngrosarea acestei membrane n urma depunerii subepiteliale a acestor complexe ca n
glomerulonefrita membranoasa, glomerulonefrita proliferativa asemanatoare celei poststreptococice
cu depozite subendoteliale si, n sfrsit, glomerulonefrita n focar. Indiferent de forma, leziunile duc
cu timpul la ngrosarea peretilor capilari care iau un aspect de anse de srma. Microscopia
electronica arata ca depozitele de complexe imune (anticorpi anti-ADN si ARN) au la nceput o
dispozitie subendoteliala, apoi si subepiteliala. Se ntlnesc si zone de necroza fibrinoida a peretelui
capilar si corpusculi hematoxilinofili provenind din distrugerea nucleilor. Pna la urma se produce
scleroza difuza a glomerulilor, bolnavii decednd prin insuficienta renala.
Glomeruloscleroza diabetica este o complicatie frecventa a bolii, rinichii fiind n mod
curent cele mai lezate organe. Leziunile glomerulare au la nceput un caracter exudativ, sub forma
scufiei de fibrina (fibrin cap), un depozit omogen eozinofil de forma semilunara pe suprafata
endoteliala sau epiteliala a membranei bazale, reprezentnd o depunere de proteine plasmatice
trecute prin membrana bazala mai permeabila. Concomitent se ntlneste picatura capsulara
(capsular drop), o ngrosare nodulara a membranei bazale a foitei parietale a capsulei Bowman care
proemina n spatiul capsular; PAS - pozitiva si sudanofila caracteristica diabetului.
Ulterior apare glomeruloscleroza nodulara sau intercapilara (leziunea Kimmelstiel - Wilson)
sub forma de mase hialine ovoide sau sferice, uneori cu structura lamelara, dispuse n spatiul
mezangial al portiunii periferice a anselor capilare. Diferiti glomeruli prezinta una sau mai multe
leziuni. Nodulii sunt PAS - pozitivi. Cu timpul, masa de hialin cuprinde ntregul glomerul, din ce n
ce mai multi glomeruli fiind afectati (glomeruloscleroza difuza) si se ajunge la scleroza renala
asemanatoare celei ntlnite la bolnavii cu hipertensiune, dar mai pronuntata. Este caracteristica
pentru diabet ngrosarea deosebita a membranei bazale si a spatiului mezangial.
n afara de leziunile glomerulare, diabetul favorizeaza ateroscleroza si arterioloscleroza
renala, pielonefrita, necroza papilara, pe lnga acumularea glicogenului (nefroza Armanni Ebstein).
Glomeruloscleroza amiloidica se ntlneste n cele mai multe cazuri de amioidoza
secundara si reprezinta o proportie importanta a leziunilor din amiloidoza primara. Depozitele de
amiloid apar n mezangiu, interesnd ulterior fata capilara si apoi epiteliala a membranei bazale cu
disparitia proceselor podocitelor. Pna la urma capilarele se obstrueaza. Leziunile glomerulare
coexista cu depunerea amiloidului n peretii vaselor si n interstitiul renal. Sindromul nefrotic aparut
n urma acestor leziuni poate duce la insuficienta renala.
Nefropatia gravidica survine n al treilea trimestru al sarcinii, mai ales la prima sarcina,
manifestndu-se prin proteinurie, edem si hipertensiune, n special la femei care sufereau deja de
hipertensiune, glomerulonefrita cronica sau alte boli de rinichi. Din aceasta cauza se impune
examenul repetat al urinii si tensiunii arteriale a gravidei nca din primele luni. Poate duce la forma
grava, eclampsie, cu varsaturi, convulsii, coma. n astfel de cazuri, glomerulii apar mariti si
ischemici datorita intumescentei endoteliului capilar, fara sa existe semne nete de proliferare (fara
celularitate crescuta). Mezangiul este si el edematos. ntre endoteliu si membrana bazala, ca si n
mezangiu, se observa depuneri de fibrina. n cazurile grave se gasesc trombi de fibrina n capilarele
glomerulare si alte capilare din corticala ducnd la aparitia de microinfarcte, rar la necroza difuza a
corticalei. Depunerea de fibrina este urmarea microtrombozei vasculare declansate probabil de un
proces imun (agresiune mama contra fat sau alti factori). Dupa nastere de obicei simptomele dispar
rapid, putnd persista uneori hipertensiunea. O noua graviditate poate readuce boala.
AMILOIDOZA RENALA
Nefropatie glomerular secundar unor infecii cronice, asociat cu sindrom nefrotic
(glomerulonefrita amiloid)
Macroscopic, rinichii sunt mrii de volum, palizi spre cenuiu nchis, cu consisten crescut
(rinichiul mare slaninos).
Rinichiul poate fi retractat datorit stenozelor vasculare prin depunerea amiloidului n pereii
vasculari.
Microscopic, corpusculii Malpighi prezint ngrori ale membranelor bazale glomerulare, prin
depunere de amiloid (identificabil cu coloratia ortocromatica Rosu de Congo sau metacromatica cu
violet de metil)
Capsula Bowman i membranele bazale ale tubilor renali apar ngroate, pereii vasculari prezint
depuneri de amiloid, iar unii tubi contorti conin cilindrii hialini.
RINICHIUL POLICHISTIC
Este o afeciune transmis autosomal dominant, n care sunt implicate 2 gene:
PKD1 de pe Cz 16 (90% din cazuri) i
PKD2 de pe Cz 2 (10%).
Boala asociaz chiste hepatice, pulmonare, pancreatice i anevrisme cerebralen mur" .
Rinichiul este transformat ntr-o mas de chiste mari, cu hemoragie intrachistic i compresie pe
organele abdominale.
Distrugerea treptat a nefronilor duce la insuficien renal cronic i hipertensiune arteriala.
Alte boli chistice renale sunt :
nefronoftizia familial juvenil
boala chistic medular (rinichiul n burete)
chiste renale simple.
ALTE AFECTIUNI NON-TUMORALE RENALE
Bolile vasculare renale se datoreaz stenozei arterei renale prin ateroscleroz sau displazie
fibro-muscular cu apariia unei hipertensiuni arteriale secundare. Evoluia poate fi ctre
nefroangioscleroz sau necroz fibrinoid a mediei vasculare (cnd hipertensiunea arteriala este
malign).
Sindromul hemolitic uremic se caracterizeaz prin:
insuficien renal acut,
coagulare intravascular diseminat i
anemie hemolitic microangiopatic.
Nefropatiile tubulo-interstiiale pot apare n cadrul:
tulburrilor de dezvoltare (rinichi polichistici, displazia chistic sau medulara
spongiform),
a rejeciei de gref
imun mediate (droguri, virusuri)
Necroza tubulara acuta in intoxicatia cu mercur sau in socuri
Nefrita cronica tubulo-interstitiala nespecifica
2.Bolile tubilor
Bolile tubilor urinari sunt cunoscute sub numele de nefroze, termen care trebuie deosebit de
glomerulonefroze, boli n care leziunile glomerulare duc la modificari tubulare secundare tubulare;
existenta nefrozei nu implica sindromul nefrotic. Dupa evolutia lor, nefrozele se mpart n acute si
cronice.
Nefrozele acute sunt boli n care leziunile epiteliului tubular mergnd pna la necroza
(necroza tubulara acuta) duc de multe ori la insuficienta renala. n general, sunt produse de tulburari
ischemice sau de actiunea unor factori toxici.
Nefrozele ischemice reprezinta complicatia grava a socului, mai ales a celui care survine n
cursul unor infectii grave sau dupa arsuri mari, traumatisme (cu striviri importante ale tesuturilor),
interventii chirurgicale sau obstetricale, transfuzii incompatibile, mai putin dupa hemoragii.
Modificarile renale produc aspectul caracteristic al rinichiului de soc.
Rinichii apar usor mariti n volum, mai palizi, cu o corticala ngrosata care contrasteaza cu
piramidele congestionate. Epiteliul tubular, inclusiv n segmentul distal, apare intumescent si sufera
un proces de necroza (tubulorexie). Lumenul tubilor este plin cu cilindrii formati de resturi de
celule epiteliale, celule sanguine si proteine; membranele bazale apar rupte. Interesarea difuza a
tubilor renali, inclusiv a portiunii distale a acestora mai putin afectata n cursul nefrozelor toxice a
sugerat termenul de nefroza a nefronului distal, caracteristica socului din sindromul de strivire.
Cnd bolnavul supravietuieste, aproximativ din ziua a cincea ncepe regenerarea progresiva a
epiteliului tubular ducnd n 1 - 2 saptamni la refacerea aproape complecta si reluarea functiei
renale. Fata de aceste leziuni tubulare grave, structurile vasculare ale rinichiului, inclusiv
glomerulii, se mentin intacte, cu exceptia socului complicat cu microtromboza. Dupa cum s-a
mentionat n legatura cu socul, leziunile renale sunt urmarea ischemiei care se produce n prima
faza si sunt o cauza importanta a decompensarii care poate surveni n aceasta tulburare grava de
circulatie.
Nefrozele toxice sunt urmarea actiunii unor substante toxice, saruri ale metalelor grele
(mercur, plumb, aur, bismut, crom), unii solventi organici (tetraclorura de carbon, cloroformul,
alcoolul metilic), fenolii, dar si a unor substante antibacteriene (sulfamide, neomicina, polimixina),
pesticide, ciuperci.
Se produce necroza epiteliului tubular, de aceasta data mai pronuntata n portiunea
proximala a nefronului. n intoxicatia cu sublimat, celulele epiteliale, dupa ce s-au ncarcat cu
picaturi de hialin, ca urmare a proteinuriei, se necrozeaza si n resturile lor se depun saruri de
calciu. Tetraclorura de carbon produce mai ales distrofie grasa a epiteliului tubular. Ulterior apare
regenerarea epiteliului necrotic, ca n nefrozele ischemice, de care nefrozele toxice se deosebesc si
prin mentinerea intacta a membranelor bazale.
Indiferent de natura nefrozei acute, leziunile descrise produc de obicei insuficienta renala
acuta, uneori reversibila, a carei aparitie este semnalata de oligurie cu proteinurie mergnd pn
232b13c 59; la anurie si azotemie importanta.
Nefrozele cronice
Nefrozele cronice sunt leziuni tubulare aparute n urma unor tulburari metabolice trecatoare
sau permanente putnd produce alterari de obicei trecatoare si fara gravitate ale functiei renale.
Nefroza vacuolara se caracterizeaza printr-o distrofie vacuolara, celulele fiind umplute cu
spatii clare de diferite dimensiuni, ceea ce produce proeminarea citoplasmei n lumen, n timp ce
nucleul este mpins la polul bazal. Rar exista fenomene de necroza si calcificare. Modificarea, care
nu produce tulburari importante ale functiei renale cu exceptia unei scaderi ocazionale si reversibile
a capacitatii de concentratie, se ntlneste n mai multe conditii legate de tulburarea echilibrului
cateterismul practicat n conditii necorespunzatoare. Boala este mai frecventa la femei, uretra scurta
favoriznd infectia; dupa 50 ani aparitia frecventa a hipertrofiei de prostata modifica raportul n
favoarea barbatilor. Sarcina, vrsta naintata, unele boli, n special diabetul predispun la infectie
urinara. Se ntlnesc germeni putin patogeni, n general saprofiti ai organismului, ca bacilul coli,
bacilul piocianic, bacilul proteu, dar si stafilococi, enterococi, bacili Friendlander, de cele mai
multe ori rezistenti la antibioticele uzuale.
Unul sau cei doi rinichi sunt interesati de un proces inflamator ducnd la constituirea de
mici abcese, care n cazurile grave pot conflua producnd zone extinse de supuratie cu importante
distrugeri ale parenchimului. Acestea pot fi vizibile pe suprafata organului, care este usor marit n
volum si mai rosu: apar ca formatiuni rotunde, usor ridicate, fluctuente, de culoare galbuie verzuie, nconjurate de un lizereu congestiv. Capsula se ndeparteaza cu usurinta, putnd prezenta
zone de necroza. Abcesele se regasesc pe suprafata de sectiune, n special la nivelul corticalei.
Mucoasa bazinetului apare congestionata sau chiar supurata. Confluenta mai multor abcese pe
suprafata rinichiului realizeaza aspectul de carbuncul renal n timp ce extinderea supuratiei n
tesutul adipos perirenal poate duce la constituirea unui abces sau flegmon perirenal.
Microscopic, se observa o inflamatie supurata interstitiala ducnd la constituirea de abcese.
Supuratia intereseaza progresiv tubii renali, ai caror lumene se umplu cu puroi care formeaza
cilindri granulocitari. Glomerulii sunt un timp respectati de procesul supurativ necrotic.
La diabetici, ca si la cei cu tulburari de curgere a urinei se poate ntlni, ca o complicatie a
pielonefritei acute, papilita necrotica, necroza vrfului a uneia sau mai multor piramide din unul
sau ambii rinichi. Apare pe suprafata de sectiune ca zone de culoare albicioasa - galbuie, de forma
triunghiulara cu vrful la calice, asemanatoare infarctelor, fiind delimitate la periferie de o zona
ngusta congestiv - hemoragica. Microscopic, aspectul este acela al unui infarct, inflamatia
supurata, cu tormboze vasculare, observndu-se numai la limita cu restul tesutului renal. Cnd
puroiul este abundent la nivelul bazinetului se poate acumula dilatnd cavitatea si producnd
pionefroza.
n functie de intensitatea si extensiunea procesului, pielonefrita acuta prezinta o
simptomatologie variabila. Debuteaza cu dureri n unghiul costovertebral, febra, frison, fara sau cu
interesarea functiei renale (hipertensiune, azotemie). Urina este bogata n microbi. Papilita
necrotica nrautateste mult prognosticul, putnd duce la moarte prin septicemie sau insuficienta
renala.
Pielonefrita cronica
Este, alaturi de glomerulonefrita cronica, principala boala renala producatoare de moarte. De
cele mai multe ori este urmarea unei tulburari de scurgere a urinei care favorizeaza infectia
microbiana prelungita; este mai frecventa la femei. ntr-un numar redus de cazuri nu exista
fenomene de staza urinara si nici infectie microbiana; n astfel de cazuri se utilizeaza termenul de
nefrita interstitiala cronica, presupunndu-se uneori si alte cauze dect cele infectioase.
Boala produce o scleroza renala asemanatoare celei ntlnite n glomerulonefrita cronica sau
hipertensiunea arteriala. n general, rinichii sunt mai mici si mai deformati dect n bolile amintite,
atrofia lor este mai putin simetrica. Microscopic, este evident procesul inflamator cronic interstitial,
sub forma de infiltrate limfohistiocitare, uneori lund amploarea unor adevarati foliculi limfatici,
dar se ntlnesc si granulocite. Procesul inflamator este mai exprimat n apropierea calicelor, ca si
procesul de fibroza. n infectiile cu bacili protei se ntlnesc noduli inflamatori bogati n histiocite
cu caracter xantomatos (pielonefrita xantogranulomatoasa).
n ce priveste interesarea nefronului, sunt n special afectati tubii urinari, care sunt dilatati
chistic si delimitati de un epiteliu turtit, atrofic; n tubi se gaseste un material omogen care seamana
cu coloidul tiroidian (tiroidizare) sau un exudat purulent. Constituirea unei scleroze importante duce
la aparitia hipertensiunii arteriale si pna la urma a insuficientei renale.
n nefritele interstitiale cronice, scleroza renala nu este urmarea unei inflamatii supurative
aparuta n legatura cu infectia cailor urinare, ci a unor infectii nesupurative, cum sunt cele produse
de unii streptococi, de bacili difterici, leptospire sau anaerobi. O infectie cu forme microbiene L
este suspecta atunci cnd nu pot fi pusi n evidenta alti factori inflamatori. Leziunile pot fi si
urmarea unor reactii de hipersensibilitate fata de diferite medicamente (sulfamida, antibiotice),
fenomen caracterizat microscopic prin importanta infiltratie cu eozinofile. Se ntrebuinteaza
termenul de nefrita prin abuz de analgezice pentru nefrita interstitiala cronica complicata uneori
cu necroza papilara care se ntlneste la cei ce iau mari cantitati de analgezice (aspirina, fenacetina).
Nefrita balcanica este o nefrita interstitiala cronica care se poate complica cu necroza
papilara. Se ntlneste pe malurile Dunarii la frontiera dintre Romnia, Iugoslavia si Bulgaria. Nu se
cunoaste cauza bolii, incriminndu-se diversi factori (ciuperci, rezidii industriale toxice din apa,
microbi, predispozitie genetica)
Tuberculoza renala
Este de cele mai multe ori urmarea infectarii rinichiului pe cale hematogena de la un focar
pulmonar, mai rar intestinal. Uneori apare n cadrul unei granulii, cnd ambii rinichi sunt interesati
de prezenta tuberculilor miliari care se extind de la vrful papilelor si de pe suprafata mucoasei
bazinetului. Mai des se ntlneste forma nodulara si cavitara, cnd n rinichi apar noduli mai mari se
cazeifica si se excaveaza, dnd nastere unor caverne. Cnd infectia nu se raspndeste la alte organe,
clinic fiind evidente numai leziunile renale, se vorbeste de tuberculoza renala izolata. Confluenta
nodulilor poate duce la dimensiuni importante ale leziunilor permitnd sa se vorbeasca de
tuberculoame renale. Impregnarea zonelor cazeoase cu saruri de calciu le confera o culoare alba
stralucitoare, aspectul de rinichi mastic.
Leziunile ncep de obicei la nivelul polului unui rinichi cuprinznd progresiv parenchimul si
extinzndu-se si la celalalt organ. Interesarea papilelor duce la raspndirea infectiei la caile urinare,
n special la vezica, ale carei leziuni sunt importante prin simptomatologia mai exprimata care
atrage atentia asupra infectiei tuberculoase a aparatului urinar. Excavarea leziunilor cazeoase duce
la aparitia unei pionefroze tuberculoase, rinichiul transformndu-se ntr-o punga cu puroi albicios.
Uneori eliminarea acestui material este urmata de fibroza rinichiului ramas si sterilizarea infectiei,
fenomen numit autonefrectomie.
Tuberculoza renala este confirmata de izolarea bacililor tuberculosi din urina. n cazurile
bilaterale grave se poate produce insuficienta renala.
Bolile vaselor renale
Fata de leziunile vasculare care se ntlnesc constant ca un simptom al diferitelor boli
renale, n special glomerulare, exista si boli n care leziunile vasculare reprezinta cauza primara si
principala a bolii renale. Asa se ntmpla n hipertensiune arteriala, arterioscleroza renala, infarct
renal si necroza corticala acuta a rinichiului.
Rinichiul n hipertensiune arteriala.
Hipertensiunea arteriala afecteaza n mod predilect rinichii, producnd scleroza lor sau
nefroscleroza. n functie de caracterul benign sau malign al bolii care imprima aspecte ntructva
diferite macroscopic si microscopic, se vorbeste de nefroscleroza benigna sau maligna. Se
reaminteste faptul ca leziunile din diferite boli renale constituie o cauza importanta a hipertensiunii
arteriale secundare.
Nefroscleroza benigna se ntlneste la majoritatea bolnavilor cu hipertensiune arteriala,
fiind frecventa dupa vrsta de 50 ani, n special la barbati. Apare si la indivizi mai tineri care sufera
de diferite boli (diabet, feocromocitom). Cnd este ntlnita la persoane care nu au suferit de
hipertensiune evidenta, se presupune existenta unor episoade hipertensive trecatoare inaparente.
Cnd nu este aparenta la indivizi hipertensivi nseamna ca evolutia scurta a bolii nu a ajuns sa
sau ventriculara, endocardita infectioasa), de la nivelul unei tromboze ateromatoase aortice, mai rar
din inima dreapta prin intermediul unei comunicari anormale. Tromboza arterelor mici renale este o
cauza mai rara. Se produce un infarct anemic, de culoare alba, de forma triunghiulara, cu vrful spre
hil si baza la suprafata organului, delimitat de zona congestiva - hemoragica caracteristica. Se
vindeca prin fibroza, producnd cicatrici retractile pe suprafata organului, care nu totdeauna pot fi
diferentiate de urmarile arteriosclerozei. Prezenta unor astfel de cicatrici multiple denota embolii
repetate. Uneori, un infarct masiv unilateral poate produce prin ischemie reflexa n partea opusa
instalarea unei insuficiente renale acute (rinichi Goldblatt).
Necroza corticala difuza
Este o tulburare grava si rara a circulatiei renale ducnd la insuficienta renala acuta. Se
ntlneste n mai multe conditii care produc ischemia organului, cum sunt socul, complicatiile
nasterii (eclampsie, dezlipire prematura a placentei), arsuri, intoxicatii, infectii grave, purpura
trombica trombocitopenica, care toate sunt n legatura cu producerea unei microtromboze vasculare
generalizate. Se discuta mult si ipoteza lui Trueta ca n stari de soc prin deschiderea unor
anastomoze vasculare arteriovenoase la limita dintre medulara si corticala cea mai mare parte a
corticalei este exclusa din circulatia sngelui.
Pe suprafata rinichiului apar zone ntinse palide, avnd un contur policiclic si fiind
delimitate, asemeni infarctului, de bariere nguste congestive-hemoragice. Pe sectiune, aceste zone
de necroza ischemica se limiteaza destul de net la corticala. Microscopic se observa aspectul
timpuriu al infarctului renal, fara sa se ajunga la constituirea leziunilor avansate, ntruct aceasta
tulburare de circulatie de multe ori este incompatibila cu o supravietuire mai ndelungata. La limita
cu tesuturile indemne se observa congestie si hemoragii, cu numeroase tromboze si importanta
infiltratie leucocitara.
Bilateralitatea si extensiunea leziunilor duce de cele mai multe ori la moarte prin
insuficienta renala acuta. n ultimul timp s-au obtinut unele rezultate printr-un tratament prudent
anticoagulant, ceea ce subliniaza importanta microtrombozei vasculare n aparitia acestei tulburari
de circulatie.
Tumorile renale
Tumori benigne
Adenomul renal, numit si cortical datorita localizarii sale predilecte se prezinta sub forma de
noduli rotunzi, bine delimitati, de culoare galbui-cenusie, unici sau multipli, n general sub 2 cm
diametru.
Microscopic prezinta o structura solida sau chistica papilifera fara sa existe atipii. Cnd
celulele prezinta vacoule lipidice seamana cu carcinomul renal. Aceste cazuri cu dimensiuni mai
mari de 3cm se considera susceptibile de a fi de natura maligna si a produce metastaze si trebuie
tratate n acest sens.
Se mai ntlnesc fibroame, hamartoame, angiomiolipoame fara importanta practica
deosebita.
Tumori maligne
Carcinomul cu celule renale numit nca nefrocorcinom sau tumoarea Gravitz constituie
85-90% din cancerele renale ale adultului. Apare dupa 50 de ani, mai frecvent la barbati n special
la fumatori. Are un aspect macroscopic caracteristic, aparnd de obicei la polul superior al
rinichiului sub forma unui nodul rotund de culoare galbena (tumoare de sulf) care creste progresiv
comprimnd tesutul renal nconjurator. Aparent tumoarea este nconjurata de o capsula conjunctiva.
Mai rar poate fi multiplu si bilateral. Pe fondul galben al tumorii apar striatii ruginii de hemoragie si
cenusii de necroza, conferindu-i uneori un aspect chistic. Invadeaza hilul renal si vasele respective:
s-au descris cazuri n care proliferarea tumorala s-a extins prin vena renala si vena cava inferioara
n atriul drept sub forma unui tromb neoplazic.
Microscopic, forma caracteristica consta din placarde de celule clare (carcinoame cu celule
clare) cu citoplasma vacuolara ncarcata cu grasimi si glicogen, cu nuclei mici, rotunzi, fara atipii
imprimate. Asemanarea acestor celule cu cele din stratul fasciculat al corticosuprarenalei a sugerat
o posibila origine de aceasta natura si numele de hipernefrom. Ulterior s-a demonstrat n mod cert
originea tumorii din epiteliul tubilor renali; 70% din cazuri mbraca aceasta forma. Mai rar se
intlnesc si forme papilare, constituite din celule clare sau granulate (carcinom cu celule
granulate) sau sarcomatoide, formate din gramezi de celule atipice, de multe ori gigante,
multinucleate, cu mitoze atipice. n functie de atipii se recunosc 4 grade microscopice de
malignitate care conditioneaza comportarea; cele mai multe tumori mbraca gradul I sau II.
Tumoarea are o evolutie capricioasa. Uneori metastazeaza trziu, mai des prezenta metastazelor
este primul simptom al bolii. Sediile preferate sunt plamnii, vasele, nodulii limfatici, ficatul,
glandele suprarenale, creierul dar si celalalt rinichi. Nici un organ nu este crutat, inclusiv ochiul sau
hipofiza. Originea metastazelor se recunoaste dupa caracterul clar al celulelor. Uneori diseminari
metastatice extinse sunt urmate de perioade ndelungate de aparenta stagnare. Unele recidive s-au
produs dupa 20 de ani. Exista si cazuri care s-au vindecat spontan sau n urma unui tratament
paleativ, sugernd antigenicitatea tumorii si importanta unei reactii imune.
Produce multiple manifestari paraneoplazice, policitemie, hipercalcemie, hipertensiune,
sindrom Cushing, reactie leucemoida, amiloidoza. Supravietuirea la 5 ani este n jur de 45%; n
cazurile operate nainte de metastaza de 70%.
Nefroblastomul sau tumoarea Wilms este tumoarea maligna a rinichiului caracteristica
copiilor ntre doi si cinci ani. Dupa limfom si neuroblastom este cea mai frecventa tumoare maligna
a copiilor . Apare mai frecvent la purtatorii unor malformatii complexe cum e sindromul WAGR
(tumoare Wilms, aniridie, malformatii genitale, retardare mintala), sindromul Denys-Drash
(disgenezia gonadelor, nefropatie) sau sindromul Beckwiter-Wiedemann (hipertrofia generala a
organelor cu displazie renala si suprarenala). n alte cazuri, aparitia tumorii este precedata de
nefroblastomatoza, prezenta de focare multiple de tesut renal imatur.
Apare ca o masa carnoasa, voluminoasa, putnd produce disparitia rinichiului si proeminenta
abdomenului. n 10% din cazuri este bilateral. Microscopic se recunosc diferite tesuturi
mezodermice dar si diferite faze din formarea rinichiului tesut conjunctiv mucos, adipos, fibre
musculare netede sau striate, uneori cartilaginos si osos, dar si elemente epiteliale sub forma de
caricaturi de glomeruli si tubi. Structura microscopica o aminteste pe cea a tumorilor mezodermice
mixte ntlnite pe tractul genital al femeilor. Tumoarea, numita si carcinosarcom renal
metastazeaza timpuriu, n primul rnd n plamni, apoi n ficat, oase si creier ceea ce-i confera
deosebita gravitate. n ultimul timp, nsa, prin aplicarea unui tratament combinat chirurgical,
radiologic si medicamentos s-au obtinut remisiuni indelungate si chiar vindecari.
Sarcoamele renale (fibrosarcom, liposarcom, leiomiosarcoame) sunt tumori rare ale caror
diagnostic nu trebuie stabilit nainte de excluderea prin examinari imunohistochimice a formelor
sarcomatoase de carcinom sau a nefroblastomului.
6. Malformatiile aparatului urinar
Malformatiile aparatului urinar, n special ale rinichilor sunt responsabile de 20% din cazurile
de insuficienta renala cronica la copii si de 10% din astfel de cazuri la adulti.
Agenezia bilaterala a rinichilor este incompatibila cu viata. Agenezia unilaterala, desi
rara se ntlneste n practica medicala; rinichiul unic este hipertrofiat. Existenta acestei malformatii
trebuie totdeauna exclusa nainte de a se proceda la ndepartarea chirurgicala a unui rinichi.
Hipoplazia, dezvoltarea structurala insuficienta a unui sau a ambilor rinichi preteaza la complicatii
infectioase si litiazice. Cnd este unilaterala, celalalt rinichi este de obicei hipertrofiat. Cnd acest
fenomen lipseste, probabil ca este vorba mai degraba de o atrofie si nu o hipoplazie.
Ectopia renala se produce prin alunecarea rinichilor spre pelvis sau n pelvis, unde pot fi
confundati cu o tumoare. Rinichiul ectopic este de dimensiuni normale sau hipoplazic. Pozitia
anormala poate duce la tulburari n scurgerea urinei cu tendinta la hidronefroza si infectii.
Rinichiul n potcoava consta n fuziunea celor doi rinichi la nivelul polului superior sau
inferior, ultima eventualitate fiind mai frecventa. Malformatia predispune la o incidenta ceva mai
crescuta a calculilor.
Boala chistica a rinichiului include un grup complex si heterogen de leziuni caracterizat
prin formarea n rinichi de chisturi multiple putnd duce la insuficienta organului.
Displazia chistica renala este o malformatie constnd n persistenta n rinichi de structuri
anormale, tesut mezenchimatos, si tubi renali nediferentiati, tesut cartilaginos, dispozitie lobara
anormala, asociat cu malformatii ale cailor urinare. Nu are caracter familial. Este uni- sau bilaterala.
Cnd este unilaterala permite supravietuirea, formele bilaterale duc la insuficienta renala.
Rinichiul polichistic este o boala cu caracter erdeditar cu transmitere recesiva care poate duce
la tranformarea chistica a ambilor rinichi si la insuficienta renala. ntr-o treime a cazurilor
malformatia se manifesta nca din copilarie, uneori chiar din viata intrauterina, ducnd n scurt timp
la moarte. Ambii rinichi, mariti n volum cu suprafata neteda prezinta pe sectiuni numeroase
chisturi care intereseaza att corticala ct si medulara care le confera un aspect spongios. De cele
mai multe ori este asociata cu leziuni polichistice hepatice, uneori numai cu o forma congenitala de
fibroza hepatica.
Fata de acest rinichi polichistic infantil, rinichiul polichistic de tip adult, de asemenea
erditar dar cu transmitere dominanta este mai frecvent, ntlnindu-se un caz la 1000 de pesoane si
constituie 10% din cazurile ce necesita transplant renal. Defectele structurale se manifesta uneori
dupa 20-30 de ani, ducnd la aparitia n ambii rinichi, mai rar ntr-un singur organ, a multiple
chisturi rotunde cu diametrul n jur de 1 cm care fac ca rinichiul, desi si mentine forma, sa semene
cu un strugure (continutul chisturilor de multe ori cu caracter hemoragic i confera aspectul unui
strugure negru pe cale de coacere). Un timp parenchimul renal indemn se hipertrofiaza
corespunzator dar curnd aceasta reactie este depasita si cnd leziunea este bilaterala apare
insuficienta renala.
Cnd boala se manifesta prin compresiune dureri si hematurie se vorbeste de forma
chirurgicala spre deosebire de cea medicala care se manifesta prin hipertensiune arteriala si
insuficienta renala.
Chisturile renale sunt asociate de multe ori cu chisturi multiple hepatice dar si pancreatice sau
pulmonare si mai rar cu anevrismele congenitale ale arterelor cerebrale. Diagnosticul formelor
bilaterale impun transplantul renal.
Fata de aceste forme frecvente de rinchi polichistic. mai rar se ntlnesc alte malformatii
chistice cum sunt rinichiul spongios medular, boala adultilor cu chisturi multiple nodulare,
nefroftizia anemica n care chisturile medulare sunt asociate cu o importanta fibroza interstitiala. Se
pot ntlni si chisturi congenitale unice sau multiple sub forma de cavitati rotunde cu diametrul de
2-5 cm, exceptional 10cm, de obicei cu localizare corticala si proeminnd la suprafata organului.
Chisturile multiple se pot ntlni si la bolnavi care au fost supusi mult timp dializei pentru
insuficienta renala (boala chistica de dializa) sau la cei prezentnd malformatia numita scleroza
tuberoasa cerebrala.
Malformatiile cailor urinare. Malformatiile cailor urinare constau din dedublari ale
bazinetului si ureterului uni - sau bilaterale. De multe ori dedublarea ureterala nu merge pna la
vezica, ultima portiune fiind comuna si ureterul realiznd o figura n Y. Se ntlnesc si artere
renale supranumerare, dintre care unele ncrucisnd anterior ureterul; pot predispune la
hidronefroza. Prezenta de valve anormale, stenoze sau diverticuli pe traiectul ureterelor nca pot
produce tulburari n scurgerea urinei si predispune la hidroureter si hidronefroza.
Vezica urinara poate fi de asemenea interesata de anomalii cum sunt diverticulii, deficiente
ale stratului muscular (diverticulii pot fi si dobnditi cnd exista obstacole n scurgerea urinei).
Extrofia vezicii este fisura larga a peretelui anterior prin care cavitatea comunica cu exteriorul la
nivelul unui defect concomitent al simfizei pubiene si al peretelui abdominal; daca nu se corecteaza
chirurgical predispune la grave complicatii infectioase. Rareori persistenta uracei formeaza un
traiect anormal de la vezica spre ombilic, susceptibil unor complicatii infectioase. Foarte rar vezica
poate lipsi sau sa fie hipoplazica, sa prezinte fistule congenitale vezicovaginale sau sa fie
strangulata n forma de ceasornic de nisip.
manifestarea caracteristica a infectiei gonococice la barbati si una din cele 4 boli venerice clasice.
Se prezinta ca o uretrita purulenta, frotiurile executate din puroiul albicios, laptos, continnd
numerosi diplococi n boaba de cafea Gram - negativi cu dispozitie intracelulara. Intereseaza cu
predilectie uretra anterioara, dar se poate extinde la ntreaga uretra, apoi la veziculele seminale,
prostata, canale deferente si epididim. Cazurile incorect tratate pot trece n cronicitate, cnd
exudatul foarte redus se poate limita la o picatura seroasa sau seropurulenta prezenta dimineata pe
meatul urinar (picatura matinala). n aceste cazuri microbul se pune n evidenta n frotiuri cu
dificultate. Exceptional, infectia gonococica poate produce septicemii sau septicopiemii (se citeaza
endocardite ulcerovegetante gonococice).
n blenoragia cu incluzii infectia cu o chlamidie nrudita cu agentul etiologic al
limfogranulomului venerian sau trahomului, produce o uretrita catarala, n celulele exudatului
punndu-se n evidenta incluzii citoplasmatice. Transmiterea infectiei prin apa bazinelor de not
poate determina inflamatia conjunctivala asemanatoare, conjunctivita cu incluzii. Sub numele de
sindrom Reiter, constnd din uretrita, conjunctivita si artrita se desemneaza o afectiune benigna,
uneori recidivanta, aparuta probabil n legatura cu infectia cu astfel de germeni.
3. Tumori ale cailor urinare
Tumorile cailor urinare prezinta o manifestare particulara a fenomenului de neoplazie. Ele
au n marea majoritate a cazurilor o comportare maligna fiind carcinoame cu celule tranzitionale si
intereseaza preferential vezica urinara dar si alte segmente ale cailor urinare: 5-10% din tumorile
rinichilor sunt carcinoame plecate din bazinet. Uneori pot fi multiple. Unele din tumorile pelviene
sunt asociate cu tumori vezicale sugernd o predispozitie pentru leziuni maligne a ntregului
uroteliu. Aceasta predispozitie este fie de natura genetica, n special mutatii ale genei supresoare
p53, fie urmarea expunerii la anumite substante n special coloranti industriali, componenti ai
fumului de tigara, infestatia cu shistosoma, utilizarea ndelungata a analgezicelor dar si a
ciclofosfamidei.
Din punct de vedere molecular s-au observat:
deleia genei pentru glutation S-transferaza (GST) n 50% din cazuri, cu apariia unui
genotip 0/0-GSTM1.
pierderi ale heterozigozitii (LOH) ale Cz9,
deleia genei p53 i
mutaii punctiforme ale genei k-ras.
Se presupune si o actiune favorizanta a consumului de cafea, zaharina, ciclamat si alcool.
Asemenea carcinomului bronhopulmonar, carcinomul vezical este mai frecvent la barbati dect la
femei (3:1) constituind la primul sex 9% din leziunile maligne n contrast cu 4% la femei. Este mai
frecvent n tarile industrializate. Peste 80% din cazuri se ntlnesc la persoane trecute de 50 de ani.
Tumoarea se prezinta ca leziuni unice sau multiple, papilare sau turtite, interesnd orice zona a
mucoasei dar prezentnd predilectie pentru suprafata trigonului sau regiunea din jurul orificiilor
ureterale, frecvent ulcerate. Microscopic n jur de 90% din carcinoame sunt forme cu celule
tranzitionale, papilare sau turtite, neinvazive sau invazive. Evolutia clinica este determinata de
gradul de diferentiere. Tumorile de gradul I sunt bine diferentiate, asemanatoare uroteliului
normal, prezentnd numai rare atipii si mitoze. Caracterul malign al leziunii este exprimat de un
numar mai mare de 6 straturi de celule. n tumorile de gradul II se mai recunoaste caracterul
tranzitional al celulelor, dar numarul straturilor este mai mare de zece, mitozele sunt mai
numeroase, polaritatea celulelor pierduta, exista variatii de dimensiuni si colorabilitate
nucleocitoplasmatice, uneori tendinta de metaplazie pavimentoasa. Toate aceste caractere sunt mult
mai exprimate n tumorile de gradul III, cu pierderea stratificarii si aparitia, uneori, de celule
Clasificarea histopatologica:
OMS, 1973
Papilom
Carcinom tranziional grad I
Carcinom tranziional grad II
Carcinom tranziional grad III
Citoplasma
clar
Mitoze /
pleomorfism
Polarizare
nuclear
++
+/-
+/-
+/-
++
Mai rar se intlnesc carcinoame spinocelulare mai mult sau mai putin diferentiate,
adenocarcinoame dintre care formele cu celule n inel cu pecete sunt foarte agresive, dupa cum si
forme nediferentiate.
n ce priveste evolutia, ea este n cea mai mare parte determinata de extensia tumorii n
momentul diagnosticului. n acest sens se utilizeaza stadializarea lui Marshall, n conformitate cu
care carcinoamele vezicale se clasifica n forme neinvazive (O), sau invazive cu interesarea
corionului (A), a musculaturii superficiale (B1) sau profunde (B2) a capsulei si tesuturilor
perivezicale (C) sau cu metastaze, n nodulii limfatici regionali (D1) sau alte organe (D2). Este
important diagnosticul ntr-un stadiu ct mai timpuriu. S-au obtinut bune rezultate prin examenul
citologic al sedimentului urinar; eficient n carcinoamele tranzitionale de gradul II sau III, inclusiv
n forme intraepiteliale, ca si n cele spinocelulare, acest examen este mai putin concludent n
tumorile de gradul I n care atipiile sunt discrete.
Pe lnga tumori mezonchimatoase benigne cum sunt leiomioamele, pe caile urinare se
ntlnesc rar tumori sarcomatoase sau tumori embrionare maligne, (tumori mezodermice mixte).
La copii s-au observat rabdomiosarcoame embrionare. Vezica poate fi sediul unor metastaze
plecate din vecinatate (uter, rect, prostata) sau de la o tumoare sacrala sau a altui segment al cailor
urinare, nsamntarea putndu-se face n aceste cazuri prin urina. S-au observat si metastaze
hematogene plecate din cancere gastrice, bronho-pulmonare sau mamare.
Tumorile uretrei sunt rare, aparnd sub forma de papiloame si carcinoame epidermoide.
O leziune caracteristica este carcinomul uretral care apare ca o mica excrescenta rosie de multe
ori hemoragica pe meatul uretral al uretrei feminine. Microscopic consta dintr-o proliferare
vasculara asociata cu fenomene inflamatoare, acoperita de o mucoasa intacta sau ulcerata. Excizia
chirurgicala este constant curativa.
2.Patologia vulvei
Vulva, organ expus infectiei microbiene favorizate de umiditatea mediului, prezinta o
patologie complexa. Se ntlnesc vulvite nespecifice, catarale, supurate sau ulceroase atunci cnd
rezistenta organismului la infectia microbiana este scazuta cum se ntmpla n boli de snge,
uremie, diabet, stari de denutritie, hipovitaminoze (pruritul vulvar determinat de procesul
inflamator poate fi uneori simptomul revelator al unui diabet), ca si n cursul erisipelului, eczemei
sau a dermatitelor alergice. Bolile venerice intereseaza de asemenea organul. ntruct gonococul nu
iubeste epiteliul pavimentos, la femei blenoragia intereseaza glandele perivulvare ale lui Bartholin
sau Skene care prezinta un proces inflamator supurativ; vulvovaginite supurate gonococice se
ntlnesc numai la fetite. Pe portiunea cutanata sau mucoasa a vulvei se ntlnesc leziunile primare
din sifilis, sancru moale (ulceratie cu forma neregulata si margini decolate moi) si limfogranulom
venerian (mica vezicula sau ulceratie de multe ori neobservata); se reaminteste faptul ca n ultima
boala hipertrofia ganglionilor perirectali poate simula un cancer al acestui organ.
La fetite, n difterie se poate ntlni uneori vulvovaginita pseudomembranoasa, dupa cum
vulva este un sediu preferat al eruptiilor herpetice, uneori legate de ciclul menstrual. Tuberculoza
vulvara este exceptionala, mai des se ntlnesc vulvite sau vulvovaginite micotice.
La femei mai n vrsta, n special dupa menopauza, apar diferite forme de vulvita cronica,
asociate uneori cu modificari particulare displazice, n special aparitia de placi leucoplazice. A fost
numita crauroza vulvara, vulvita cronica atrofica caracterizata prin atrofie pergamentoasa a
labiilor cu strmtorarea vaginului. Microscopic se observa subtierea epidermului cu disparitia
crestelor epiteliale si fibroza corionului, asociate cu hipercheratoza uneori marcata si infiltrate de
inflamatie cronica. Leziunile progreseaza lent, predispunnd la infectii repetate, dar transformarea
maligna este foarte rara (1-4%). S-a pus pe seama unor reactii autoimune sau a unor tulburari
hormonale. Alteori se observa hiperplazia importanta a epiteliului, asociata cu hipercheratoza si
activitate mitotica crescuta pe fondul unui proces inflamator dermic, leziune numita hiperplazie
pavimentoasa; prezinta de asemenea o tendinta redusa de malignizare.
Tumorile reprezinta cea mai importanta parte a patologiei vulvare. Se intlnesc fibroame,
neurofibroame, angioame, adenoame sebacee sau sudoripare, dintre care adenomul papilar
seamana cu leziuni ale glandei mamare. Caracteristice sunt condiloamele acuminate, leziuni
venerice ascutite, cheratinizate de obicei multiple, putndu-se extinde pe suprafata perineului,
pna la anus. Microscopic apar ca papiloame acantozice hipercheratozice. Caracteristica este
prezenta unor celule cu vacuole perinucleare, koilocite, modificare datorita faptului ca leziunea
este urmarea infectiei cu tipurile 6 si 11 de virus papiloma. Aparitia leziunilor este conditionata de
lipsa de igiena locala si de o stare de imunodeficienta si e evidenta transmiterea veneriana a
infectiei. Nu exista nsa tendinta de transformare maligna, n contrast cu unele leziuni produse de
alte tipuri de virus din grupul papiloma.
Tumoarea maligna caracteristica vulvei este carcinomul spinocelular, aparut de multe ori
pe fondul unei leucoplazii, sub forma vegetanta sau ulcerata. Poate fi surprins intr-un stadiu
intraepitelial (boala lui Bowen). Se intlnesc constant koilocite si n 90% din cazuri se izoleaza
tipurile 16 si 18 de virus papiloma. Apare mai frecvent la persoanele imunodeprimate, uneori
concomitent cu leziuni similare n vagin sau colul uterin si uneori involueaza spontan. Forme mai
rare, fara legatura cu infectia virala, pot apare pe fondul unei crauroze sau hiperplazii
pavimentoase.
S-au observat si carcinoame bazocelulare, carcinoame verucoase, adenocarcinoame de
glande sebacee sau sudoripare sau chiar carcinoame similare celor din glanda mamara. Vulva este
de asemenea un loc prefential de aparitie a bolii Paget. Aceasta este un carcinom plecat de pe
canalele glandulare principale care intercepteaza si ulcereaza epidermul supraiacent, n cazul
glandei mamare, mamelonul. n cazul vulvei, un carcinom plecat din glande sebacee sau
sudoripare invadeaza epiteliul supraiacent sub forma unor gramezi de celule mari, cu citoplasma
clara. n sfrsit, vulva este si un loc de aparitie a melanomului malign.
3.Bolile vaginului.
Vaginitele sau colpitele sunt de multe ori complicatii ale vulvitelor, prezentnd n general
acelasi aspect (vulvovaginite purulente gnococice, vulvovaginite pseudomembranoase difterice la
fetite). O afectiune frecventa este vaginita acuta sau cronica cu Trichomonas vaginalis, parazit
flagelat n forma de frunza usor de pus n evidenta n preparatul nativ de secretie vaginala datorita
mobilitatii sale. Mucoasa vaginala este congestionata, rosie, granulata, cu aspect de fraga, acoperita
de o secretie mucoasa spumoasa. Infectia se poate transmite la uretra sau chiar la vezica. S-au
mentionat vaginitele micotice. Se numeste vaginita senila, atrofia mucoasei dupa menopauza,
complicata cu inflamatie datorita susceptibilitatii la infectii.
Tumorile benigne ale vaginului se prezinta sub forma de papiloame, fibroame,
leiomioame, hemangioame, ca si focare de endometrioza sau polipi deciduali. Tumorile maligne
sunt rare. Carcinoamele mbraca de obicei forma pavimentoasa, dar se ntlnesc si
adenocarcinoame. La nivelul vaginului, ca si n alte segmente ale tractului genital feminin, se
ntlneste tumoarea mezodermica mixta sau sarcomul botrioid. Apare la orice vrsta sub forma
unor mase gelatinoase cu aspect de ciorchine de strugure care de multe ori proemina n vulva.
Microscopic se ntlnesc diferite tesuturi mezodermice, conjunctiv, mucos, muscular neted si striat,
cartilaginos, osos, precum si formatii glandulare. Este extrem de maligna, invadnd tesuturile
nvecinate si producnd metastaze la distanta.
4.Patologia uterului.
Inflamatii si displazii
Inflamatiile uterului se numesc cervicite cnd intereseaza colul uterin si endometrite cnd
intereseaza cavitatea.
Cervicitele sunt afectiuni frecvente, urmare a infectiilor si infestatiilor favorizate de igiena
deficienta, excese sexuale, manopere ginecologice, dar si de tulburari hormonale, n special de
hipersecretia de foliculina. n functie de interesarea predominanta a suprafetei exterioare a colului
sau a canalului cervical se diferentiaza n exocervicite si endocervicite.
Cervicitele acute sunt mai rare, ntlnindu-se dupa nasteri sau avorturi si n cazul unor
infectii streptococice, stafilococice, gonococice; pot fi produse si de infestatia cu Trichomonas. Se
caracterizeaza prin exudat mucopurulent sau purulent. Din cnd n cnd la nivelul colului se
ntlnesc leziuni veziculoase produse de virusul herpetic; au o evolutie benigna, importanta lor
datorndu-se cercetarilor care atribuie virusului herpetic un rol n geneza cancerului cervical.
Cervicitele cronice sunt mai frecvente, urmare a actiunii repetate a factorilor mentionati.
Sunt importante tulburarile hormonale care pot determina extinderea mucoasei glandulare a
canalului cervical pe suprafata colului, fenomen numit ectropion sau eversie. Mai putin rezistenta
dect mucoasa pavimentoasa a exocolului, mucoasa endocervicala se ulcereaza frecvent constituind
eroziunea colului uterin care ntretine procesul inflamator (cervicite cronice erozive). Mucoasa
cervicala apare ngrosata, mai rosie, acoperita de o cantitate variabila de secretie mucoasa, poate
prezenta ulceratii sau granulatii (cervicita foliculara), expresie a unor infiltrate inflamatoare
nodulare. n mod curent glandele cervicale obstruate se dilata ducnd la aparitia chisturilor Naboth,
care constituie o sursa constanta de ulceratii (cervicita cronica chistica eroziva).
n cursul proceselor de reparatie a acestor ulceratii, nu rar regenerarea epiteliilor se face
gresit sau displazic, constituindu-se displaziile cervicale. Acestea constau n transformarea unui tip
de epiteliu n altul sau ntr-o metaplazie, epiteliul cilindric glandular al canalului cervical
transformndu-se n epiteliu pavimentos. Alteori, fara sa se modifice tipul de epiteliu, regenerarea
decurge totusi patologic; epiteliul pavimentos sufera un proces de cheratinizare care l face sa
semene cu epidermul, de unde denumirea de epidermizare care se da acestui proces. De cele mai
multe ori cheratinizarea este excesiva si anormala, putndu-se vorbi de hipercheratoza,
paracheratoza sau discheratoza. Zonele de cheratinizare pot fi puse n evidenta prin badijonarea
suprafetei colului cu solutie Lugol; disparitia stratului superficial normal, continnd glicogen, care
se coloreaza n brun cu Lugol, se traduce prin aparitia de pete albicioase (proba Schiller). Cnd
stratul de cheratina este mai gros apar pe suprafata colului pete albe de leucoplazie.
Examinnd la microscop mucoasa displazica, n cele mai multe cazuri nu se constata
modificari care sa aminteasca tesutul canceros, tesutul displazic semannd cu tesutul normal. n
aceste cazuri se vorbeste de displazie simpla sau benigna. n cazuri mai rare, displazia prezinta
unele modificari care amintesc cancerul (mitoze mai numeroase, inegalitate nucleo - citoplasmatica,
tendinta la pierdere a stratificarii celulare, fara sa fie nsa vorba de o leziune canceroasa constituita).
n aceste cazuri se vorbeste de displazie atipica sau agravata. ntruct s-a constatat ca cele mai
multe din displaziile agravate se transforma dupa un anumit timp n cancer, diagnosticul acestor
leziuni impune supraveghere atenta si un tratament eficient.
Endometritele acute sunt rare, n afara complicatiilor infectioase aparute dupa nastere sau
ntreruperea sarcinii. mbraca o forma supurata sau gangrenoasa, complicndu-se cu peritonita si
septicemie (febra puerperala sau postabortiva). Retentia unor resturi placentare, pe lnga lipsa
asepsiei riguroase, favorizeaza aceste inflamatii grave. Uterul apare marit n volum, cavitatea
putnd fi umpluta cu secretie fibrinopurulenta (piometrie). n forma gangrenoasa, necroza peretelui
poate duce la comunicari cu cavitatea peritoneala.
Endometrita cronica este urmarea unor ntreruperi repetate de sarcina sau a propagarii
unor infectii de vecinatate (trompa). De obicei mbraca forma hipertrofica, mucoasa prezentnd
excrescente polipoase. Este o cauza importanta a sterilitatii. n menopauza se ntlnesc mai ales
forme atrofice, urmare a susceptibilitatii mucoasei subtiate la infectie microbiana. Tuberculoza
salpingelui este de multe ori nsotita de leziuni tuberculoase ale endometrului. Transmiterea
infectiei la miometru constituie miometrita, dupa cum interesarea peritoneului care tapeteaza
corpul uterului constituie perimetrita.
Hiperplazia chistica a endometrului constituie 15-29 % din bolile ginecologice. Se
datoreaza unei tulburari a echilibrului hormonal, putnd surveni un exces de estrogeni sau o secretie
insuficienta de progesteron. Se ntlneste mai ales la femei n apropierea menopauzei, cnd aceste
tulburari sunt mai importante, dar si la o vrsta mai tnara. Dezechilibrul hormonal poate fi si
urmarea unor conditii patologice speciale cum sunt lipsa ruperii foliculilor ovarieni n sindromul
Stein - Leventhal, tumori ovariene secretoare de estrogeni, hiperfunctie cortico - suprarenala,
tratamente prelungite cu estrogeni.
Endometrul apare ngrosat putndu-se uneori distinge structuri chistice cu ochiul liber.
Microscopic, glandele endometriale apar hiperplaziate si dilatate chistic conferind tesutului
endometrial un aspect de cascaval elvetian. Celulele care formeaza aceste glande au aspectul
caracteristic primei faze, proliferative, a ciclului menstrual, indicnd solicitare excesiva estrogenica.
Corionul prezinta o densitate celulara mare avnd un aspect ntunecat; se observa o proliferare de
vase dilatate, sinusoide, care sunt responsabile de constantele hemoragii, uneori foarte importante
care nsotesc rupturile fragilei mucoase hiperplaziate. Din aceasta cauza, boala a fost numita
metropatie hemoragica.
Fata de aceasta hiperplazie chistica simpla, intensitatea proliferarii glandulare confera
uneori endometrului un caracter edematos, formndu-se excrescente polipoase si putndu-se vorbi
de hiperplazii adenomatoase si polipoase ale endometrului. Cnd hiperplazia glandulara este
foarte intensa nct stroma devine redusa, celulele glandulare si pierd aranjamentul normal si devin
pluristratificate, mitozele sunt mai numeroase, este justificat termenul de hiperplazie atipica.
Aceasta modificare atrage atentia asupra posibilitatii transformarii hiperplaziei endometriale ntr-un
adenocarcinom. ntr-adevar , 25 % din hiperplaziile endometriale se transforma cu timpul, daca nu
sunt tratate, ntr-un adenocarcinom, tumoarea maligna caracteristica endometrului.
La unele din femeile n menopauza, n locul obisnuitei atrofii a endometrului, se ntlnesc
glande dilatate chistic realiznd acelasi aspect de cascaval elvetian (atrofie senila chistica a
endometrului). Leziunea este responsabila de unele metroragii dupa menopauza si poate fi ntlnita
si la femei mai tinere cu disfunctii hipofizo - ovariene.
Endometrioza este prezenta unor insule de endometru n regiuni anormale. n
endometrioza interna, numita si adenomioza, insule de endometru constituite din placarde de
stroma se gasesc situate profund n grosimea miometrului, producnd uneori marirea n volum a
corpului uterin. Fenomenul este destul de raspndit si apare ca urmarea unei patrunderi a
endometrului printre fasciculele musculare (de multe ori, prin sectiuni seriate se pune n evidenta
legatura dintre insulele de endometrioza si restul mucoasei). Exista nsa si parerea ca focarele de
endometrioza ar aparea n urma hiperplaziei unor celule mezodermice nediferentiate care formeaza
att glande si stroma endometriala, ct si noi fibre musculare. Cnd insulele de endometru sunt
formate numai din stroma se vorbeste de endometrioza stromala. De cele mai multe ori
endometrioza interna nu prezinta importanta clinica, uneori poate fi sediul unor hemoragii n
grosimea miometrului.
Endometrioza externa se ntlneste n afara uterului, n special n ovare, ligamentele largi,
septul rectovaginal, peritoneul pelvian, ombilic sau pe traectul unor cicatrice operatoare
abdominale. Mai rar, insule de endometru pot fi ntlnite n vulva, vagin, apendice si chiar n
mucoasa nazala. Afectiunea intereseaza femei tinere si este mai frecventa la cele putin fertile,
aparnd oarecum ca rezultatul unei solicitari insuficiente cu progesteron. Fenomenul ar fi urmarea
implantarii unor insule de endometru desprinse n cursul menstruatiei si expulzate prin trompa n
cavitatea abdominala, mai ales daca exista stenoze ale canalului cervical (ipoteza implantarii).
ntruct nu se explica prezenta endometriozei extraabdominale, se presupune si existenta unor
insule heterotopice de mezoderm care sub actiunea unor stimuli hormonali se diferentiaza n sens
endometrial (ipoteza metaplaziei). Insulele de endometru prezinta modificari n functie de ciclul
menstrual si din cauza hemoragiilor prezinta o culoare rosie - albastruie. Cnd hemoragia este
abundenta pot apare chisturi mai mari cu continut sanguinolent (chisturi de ciocolata); cnd
dimensiunea endometriozei sugereaza o formatiune tumorala, se vorbeste de endometriom.
Examenul microscopic precizeaza nsa natura leziunii. De multe ori asimptomatica,
endometrioza poate nsa produce dureri n urma hemoragiilor care apar cu ocazia menstruatiei si sa
determine fibroza regiunii respective, n special fibroza ovariana. Prezenta endometriozei este
nsotita de tulburari ale menstruatiei (autorii mai vechi numeau menstruatie vicarianta sngerarea
nazala din focare de endometrioza la femei cu menstruatie saracacioasa). n unele cazuri, mai ales
n ovar, din focarele de endometrioza se pot dezvolta adenocarcinoame, mai rar sarcoame stromale.
Hipertrofia miometrului este ngrosarea stratului muscular cu cresterea n volum a uterului
pe seama unei hipertrofii difuze a fibrelor musculare nsotita de o moderata fibroza interstitiala.
Poate coexista cu hiperplazia endometrului si este asociata cu menstruatii abundente. Nu se
cunoaste cauza acestei modificari, se presupune o involutie incompleta a hipertrofiei fibrelor
miometriale dupa sarcina sau menstruatie (sub involutie uterina).
Modificari ale mucoasei uterine sub actiunea anticonceptionalelor. Administrarea
cronica a substantelor anticonceptionale, n general combinatii n proportii diferite de estrogeni si
progesteron, produce modificari ale mucoasei uterine. Astfel n endometru stroma sufera o
transformare asemanatoare celei deciduale, pe seama hipertrofiei si hiperplaziei celulelor
componente, n contrast nsa cu atrofia glandelor, ceea ce permite diferentierea microscopica a
aspectului endometrului n sarcina timpurie. ntreruperea administrarii duce la revenirea
endometrului la un aspect normal. La nivelul colului, n zona de trecere dintre epiteliul pavimentos
si glandular, ultimul prolifereaza sub forma de mici excrescente formate din glande hiperplaziate si
chistice, uneori sugernd o transformare maligna; si n acest caz, ntreruperea tratamentului duce la
revenirea mucoasei endocervicale la un aspect normal. Nu exista pna acum dovezi incontestabile
n sensul unei actiuni carcinogene a anticonceptionalelor.
Tumorile uterine
Tumori benigne
Polipii se ntlnesc frecvent att la nivelul colului, ct si al cavitatii uterine, la femei ntre 30
- 50 ani. Polipii cervicali sunt de multe ori asociati cu cervicita cronica, de obicei unici, dar si
multipli, plecnd din canalul cervical sau de pe mucoasa endocervicala ectropionata. Se prezinta
sub forma de proeminente rotunde pediculate de 2 -3 cm, avnd microscopic structura glandulara,
uneori chistica. Au o evolutie benigna, malignizndu-se cu totul exceptional. Acelasi aspect si
comportare le au si polipii endometriali. Cnd sunt multipli se diferentiaza dificil de o hiperplazie
glandulara polipoasa a endometrului. Pot suferi transformari caracteristice endometrului de sarcina
(polipi deciduali).
Polipul stromal este o excrescenta ntlnita pe suprafata colului, uneori si a vulvei sau
vaginului, formata din tesut conjunctiv lax, amestecat cu vase si tesut adipos, acoperit de epiteliul
pavimentos; rareori se observa celule gigante. Se ntlneste la femei tinere, de multe ori n cursul
sarcinii si nu trebuie confundat cu sarcomul botrioid, cu care are unele asemanari microscopice.
Papilomul cervical este o leziune extrem de rara care n ciuda caracterului macroscopic si
microscopic benign poate avea o comportare maligna. Apare ca o excrescenta vegetanta care cnd
prezinta tendinta la extensie pe suprafata colului si recidiveaza, trebuie tratata radical. Spre
deosebire de aceasta leziune, n cursul sarcinii pot apare hiperplazii papilomatoase ale mucoasei
exocervicale, care involuiaza dupa nastere. Pe colul uterin se pot ntlni si condiloame acuminate.
Leiomiofibromul este cea mai frecventa tumoare a femeii, interesnd una din patru, n
special ntre 20 - 40 ani, dar putndu-se ntlni si la fetite sau dupa menopauza. Aparitia n perioada
de activitate sexuala si involutia curenta dupa menopauza sugereaza importanta unei secretii
exagerate de hormoni ovarieni, n primul rnd estrogeni.
Apare sub forma de noduli rotunzi bine delimitati, unici sau multipli, de diferite dimensiuni,
ajungnd pna la cea a unui cap de adult. Se localizeaza mai ales la corp, mai rar la col, uneori n
grosimea ligamentelor largi. Poate avea o dispozitie intramurala, n grosimea miometrului,
subseroasa sau submucoasa, ultimele 2 variante putnd lua un aspect pediculat. Cnd pediculul este
foarte larg si tumoarea ajunge la mare distanta de uter n cavitatea abdominala sau descinde n vagin
se numeste leiomiofibrom calator sau migrator. Aderenta de alte organe, n special de peritoneu,
care i furnizeaza o noua vascularizatie, cu ruperea legaturilor cu uterul l transforma n
leiomiofibrom parazit. Cnd sunt multipli, uterul poate fi complet deformat si dispare printre
nodulii tumorali. Pe suprafata de sectiune apare format din zone de culoare roza asemanatoare
miometrului, separate de travee conjunctive albicioase, avnd o dispozitie n vrtejuri. Sufera
diferite modificari degenerative: necrobioza sau degenerescenta carnoasa sub forma de material
moale brun - galbui, lichefiere, hialinizare sau, dupa menopauza, calcificare. La microscop apare
format din fascicule de fibre musculare netede tipice dispuse n vrtejuri, separate de tesut
conjunctiv care este mai abundent la femeile n vrsta.
De multe ori asimptomatic, cnd are o anumita dimensiune poate produce metroragii si
tulbura functia organelor nvecinate (vezica, rect), necesitnd ndepartarea chirurgicala. n cursul
sarcinii poate creste rapid, la microscop aparnd hipertrofii celulare si mitoze numeroase, care
dispar dupa nastere. Se malignizeaza foarte rar.
Tumori maligne
Carcinomul este tumoarea maligna caracteristica uterului. El se prezinta sub doua forme
diferite ca incidenta, etiopatogeneza, vrsta de aparitie, forma microscopica si evolutie:
carcinomul cervical si carcinomul endometrial.
Carcinomul cervical este una din cele mai frecvente forme de cancer la femeie, n tari
subdezvoltate, asa cum a fost pna curnd n tara noastra. n ultimul timp s-au obtinut nsa succese
importante n controlul si vindecarea bolii, n primul rnd n urma posibilitatii diagnosticului
timpuriu, chiar n stadiul intraepitelial cu ajutorul examenului citologic al secretiei vaginale
imaginat de Babes si Papanicolau.
Boala apare ntre 40-50 de ani dar si mai timpuriu sub 40 de ani si chiar sub 30 de ani si este
exceptionala sub 20 de ani. Aparitia ei este favorizata de o igiena deficitara a vietii sexuale fiind
mai frecventa la femeile care ntretin raporturi sexuale timpuriu si excesiv si schimba frecvent
partenerul sexual. Cancerul cervical este des observat la prostituate si exceptional la calugarite.
Este importanta si igiena partenerului, ntruct este rar n cazul unor parteneri practicnd o igiena
riguroasa sau circumcisi la care nu se acumuleaza depozite de smegma. Nasterile multiple mai
ales incorect asistate ca si cervicitele cronice prezinta un incontestabil rol favorizant.
Importanta promiscuitatii vietii sexuale a sugerat existenta unui factor infectios si cele mai
multe observatii incrimineaza n acest sens anumite tipuri de virus papiloma. n 85% din cazurile
de carcinom cervical se pun n evidenta structuri ale tipurilor 16,18,31 si 36 de virus papiloma;
aceste virusuri sunt capabile sa produca tranformarea maligna a unor culturi de celule epiteliale,
prin integrarea n genomul unor celule si inactivarea unor gene supresoare ale transformarii
tumorale. Faptul ca n 15% din cazuri nu se pune n evidenta infectia arata ca virusul papiloma,
desi important, nu este singurul factor cauzator al carcinomului cervical.
Dupa cum s-a mentionat exista o evidenta legatura ntre displaziile cervicale n special cele
atipice si cancer. Posibilitatea supravegherii leziunilor cervicale prin examinari repetate citologice
si histologice a pus n evidenta n numeroase cazuri precedenta formelor invazive de forme
intraepiteliale de carcinom n care mucoasa prezinta toate semnele microscopice ale unui cancer,
cu exceptia ruperii membranei bazale si a infiltratiei tesutului conjunctiv subiacent. Unele leziuni
se mentin n acest stadiu luni de zile, ceea ce permite aplicarea unor prompte interventii curative
prin indepartarea chirurgicala a mucoasei bolnave (conizatie) cu conservarea uterului. Depistarea
mai frecventa a carcinomului intraepitelial la femei gravide sau infestate cu trichomonas a sugerat
ca leziuni similare ar aparea si n astfel de conditii.
ntruct uneori este foarte dificil sa se stabileasca un diagnostic diferential ntre o displazie
grava si un carcinom intraepitelial, Rickart a propus ca totalitatea modificarilor displazice care
evolueaza spre constituirea ultimei leziuni sa fie incluse sub termenul de neoplazie intraepiteliala
cervicala , care n functie de importanta modificarilor microscopice sa se gradeze de la I la III, n
gradul III incluzndu-se att formele grave, marcate de displazie ct si carcinomul intraepitelial,
avnd n vedere ca se aplica o terapie identica (conizatia). Piesa obtinuta prin aceasta interventie
este foarte atent examinata la microscop n sectiuni multiple pentru a se confirma ca este vorba de
fapt de un carcinom intraepitelial. n caz contrar, cnd se observa ruperea membranei bazale si
semne de invazie a tesutului conjunctiv indicnd ca este vorba de un carcinom microinvaziv, se
practica histerectomia cu ndepartarea parametrelor ntruct nu mai exista siguranta ca embolii
metastatici nu au difuzat pna la acest nivel.
Carcinomul cervical apare de cele mai multe ori n apropierea orificiului extern al canalului
cervical, unde se face trecerea de la mucoasa glandulara la cea pavimentoasa. Un rol important n
geneza leziunii l au celulele de rezerva de pe membrana bazala, celulele mici, cubice, cu mare
capacitate proliferativa; rolul lor este repararea leziunilor care apar la acest nivel, nsa cu timpul
proliferarea lor poate imbraca un caracter displazic si apoi unul neoplazic.
Formele timpurii ale tumorii se prezinta ca o ngrosare a mucoasei care ulterior devine
carnoasa, vegetanta si se ulcereaza. Netratata, se extinde spre cavitatea uterina si spre fundurile de
sac vaginal, n acest timp producndu-se metastaze n nodulii limfatici din parametre. n formele
neglijate poate apare invazia vezicii urinare sau a rectului sau producerea de metastaze la distanta
(ficat, plamni,oase).
n marea majoritate a cazurilor (95%) prezinta aspectul microscopic al unui carcinom
pavimentos putin diferentiat (cu celule mici), moderat diferentiat (fara fenomene de cheratinizare)
sau bine diferentiat (cu cheratinizare si formare de perle epiteliale). Formele putin diferentiate
apar mai des la femei tinere. Se pot observa si adenocarcinoame de tip endometrial sau cu celule
clare, ultimele la femei mai tinere ale caror mame au fost tratate n timpul sarcinii cu preparate de
hormoni ovarieni. Se ntlnesc si adenoacantoame si rar carcinoame nediferentiate, cu celule
mici n boaba de ovaz.
Exista tendinta ca formele putin diferentiate sa creasca mai rapid si sa metasteze mai
timpuriu dar pentru prognostic si tratament este importanta stabilirea extensiunii procesului
sub forma de noduli lipsiti de agresivitate (noduli stromali benigni). Comportarea maligna
ncepe sa se exprime prin tendinta de invazie a canalelor limfatice (proliferarea stromal
endolimfatica) sau sarcom stromal cu malignitate joasa. Adevaratele sarcoame stromale
endometriale se caracterizeaza prin prezenta de atipii microscopice evidente, inclusiv celule
gigante si mitoze numeroase. Invadeaza bazinul si produce metastaze hematogene; uneori
involueaza n urma castrarii. Aproximativ 50% din cazuri supravietuiesc peste 5 ani.
Tumoarea mezodermica mixta, dupa cum s-a mentionat, poate apare n orice segment al
tractului genital feminin sub forma unor mase gelatinoase cu aspect de ciorchine de struguri, de
unde si denumirea de botriosarcom. n uter apare mai des dupa menopauza. Prezinta un aspect
microscopic complex, structuri adenocarcinomatoase coexistnd cu componente sarcomatoase
conjunctive, mixoide, musculare, cartilaginoase si chiar osteoide. Are o evolutie deosebit de
maligna, metastaznd de timpuriu n special n plamn.
fost definit stadiul IA pentru includerea leziunilor cu invazie stromala precoce (carcinom preclinic).
De atunci definirea stadiului IA a fost modificata de 3 ori. In 1972 a fost subdivizat in substadiile
IA1 (invazie stromala precoce) si IA2 (cancer ocult). Doi ani mai tarziu leziunile oculte au fost
mutate in stadiul IB, etichetat ca IB ocult. In 1985 stadiului IA1 a fost redefinit, subimpartind
maladia microinvaziva in termenii extinderii leziunii in stadiile IA2 si IA1, iar la notarea de IB ocult
s-a renuntat. In 1994 aceasta definitie a fost din nou modificata si pentru prima data in stadiul IB
tumoarea a fost subdivizata in functie de diametrul ei.
In 1971 definirea stadiului IIIB a fost extinsa, incluzanu-se tumorile care produc
hidronefroza, chiar daca nu exista semnele clinice ale invaziei peretelui pelvic, iar urografia a fost
adaugata seriilor de investigatii folosite pentru definirea stadializarii.
Stadializarea FIGO pentru carcinomul colului uterin din anul 1994 [2]
ST.O: carcinomul in situ: carcinomul intraepitelial: cazurile cu St O nu trebuiesc incluse in
nici o statistica terapeutica pentru carcinomul invaziv
ST.I: carcinomul este strict delimitat la cervix (Extensia la corp nu este considerata)
ST. IA: cancerul invaziv identificat numai microscopic. Toate leziunile grosiere chiar cu
invazie superficiala sunt ST. IB. Invazia se delimiteaza prin invazia stromala masurata cu maximum
5mm in adancime si nu mai late de 7mm. (Adancimea invaziei nu trebuie sa fie mai mare de 5mm,
masurata de la baza epiteliului, spre suprafata grandulara, unde este originea. Implicarea spatiilor
vasculare, fie venoase sau limfatice nu trebuie sa modifice stadializarea)
ST. IA1 invazia masurata in stroma sa nu fie mai mare de 3mm in adancime si nu mai lata
de 7mm
ST. IA2 invazia masurata in stroma mai mare de 3mm, dar nu mai mare de 5mm in
adancime si nu mai lata de 7mm
ST. IB: leziune clinica evidenta a cervixului sau leziune preclinica mai mare de IA
ST. IB1 leziune clinica nu mai mare de 4 cm in diamertru
ST. IB2 leziune clinca mai mare de 4 cm in diametru
ST. II carcinom extins dincolo de cervix, dar care nu s-a extins inspre peretele pelvin;
carcinomul cuprinde vaginul, dar nu mai departe de treimea inferioara
ST. IIA fara invazia evidenta a parametrelor
ST. IIB invazia evidenta a parametrelor;
ST.III carcinomul s-a extins spre peretele pelvin. La examinarea rectala nu exista spatiu
intre tumora si peretele pelvin; tumora cuprinde treimea inferioara a vaginului; toate cazurile cu
hidronefroza sau rinichi nonfunctionali trebuie incluse, cu exceptia celor datorate altor cause.
ST. IIIA fara extensie spre peretele pelvin.
ST. IIIB- extensie spre peretele pelvin sau hidronefroza sau rinichi nonfunctionali
ST. IV carcinomul extins dincolo de peretele pelvin sau cu invazia clinica a mucoasei
vezicii urinare sau a rectului
ST. IVA migrarea spre organele adiacente
ST. IVB migrarea spre organele aflate la distanta
Preznta numeroaselor modificari in definirea stadiilor, desi a imbunatatit definirea
diferitelor stadii, a facut dificila posibilitatea de a compara evolutia si tratamentul pacientelor
1. Endocervix (C53.0)
2. Exocervix (C53.0)
0
I
IA
Mx
M0
Mi
Metastaze la distanta
Conotatii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici = LYM, piele
= SKY, altele = OTH, maduva osoasa = MAR, pleura = PLE, peritoneu = PER, glande suprarenale
= ADR
pTNM = clasificare patologica
Categoriile pT, pN si pM corespund categoriilor T,N si M.
PN0 examinarea histologica a limfadenectomiei pelvine include in mod ordinar 10 sau mai multi
ganglioni
G = grading-ul HP
Gradul de diferentiere nu poate fi evaluat
Grad bine diferentiat
Grad moderat diferentiat
Grad slab diferentiat
Grad nediferentiat
Gx
G1
G2
G3
G4
Gruparea stadiala
Stadiul 0
Tis
N0
M0
Stadiul IA
T1a
N0
M0
Stadiul IA1
T1a1
N0
M0
Stadiul IA2
T1a2
N0
M0
Stadiul IB
T1b
N0
M0
Stadiul IB1
T1b1
N0
M0
Stadiul IB2
T1b2
N0
M0
Stadiul IIA
T2a
N0
M0
Stadiul IIB
T2b
N0
M0
Stadiul IIIA
T3a
N0
TESTUL
PAPANICOLAU
CERVICO-VAGINALA
CITOLOGIA
EXFOLIATIVA
citologic, care va fi nsa lansat n practica curenta abia n 1943 de catre Papanicolau si Traut. Acestia
au meritul de a fi oferit un sistem clar si concis de interpretare a semnificatiei frotiurilor. Potrivit
schemei preconizate de Papanicolau, celularitatea frotiului citologic se poate prezenta n cinci
clase, dupa gradul de deviere citologica de la cel normal: CLASA CELULARITATEA
FROTIULUI PAPANICOLAU CLASA I Celule normale CLASA II Celule cu modificari atipice
benigne (celule epiteliale cu modificari de natura inflamatorie, PMN, limfocite, histiocite, etc.)
CLASA III Citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate (frotiu suspect) CLASA IV
Citologie puternic sugestiva pentru malignitate (prezente celule tumorale maligne n numar redus)
CLASA V Citologie concludenta pentru malignitate (prezente celule maligne n placarde).
Prin urmare, unul din obiectivele majore ale examenului citologic este stabilirea
diagnosticului de malignitate. Acesta este bazat pe evaluarea devierilor de la normal a mai multor
caracteristici celulare (n marea majoritate a cazurilor, carcinomul invaziv al colului uterin este de
tip pavimentos, se dezvolta la jonctiunea endo-exocol si este frecvent asociat cu cervicita, displazia
severa sau un carcinom in situ, leziuni cu o lunga durata de evolutie). In procesul de carcinogeneza
ct si n evolutia ulterioara a bolii canceroase au fost depistate o serie de stadii succesive, punndu-se
problema daca nu cumva este posibil ca naintea neoplaziei sa apara anumite leziuni precursoare,
diagnosticabile prin mijloace paraclinice. In vederea ntelegerii secventei leziunilor, trebuie
precizate caracteristicile morfologice ale unor anomalii epiteliale, ce pot apare la nivelul colului
uterin: hiperplazia reactiva apare in urma unor conditii iritative; intregul epiteliu este ngrosat,
frecvent apare hiperkeratoza si parakeratoza, fara anomalii citologice; hiperplazia celulelor bazale:
celulele stratului bazal sunt hiperactive si formeaza o zona care este bine demarcata de stratul
intermediar; celulele bazale sunt dispuse n unghi drept fata de suprafata; proliferarea si hiperplazia
celulelor de rezerva situate ntre celulele cilindrice ale epiteliului endocervical si membrana bazala,
se pot instala pe suprafata cervixului, ca n eroziune sau n jurul glandelor endocervicale. In stadiile
initiale, proliferarea se traduce prin unul sau doua rnduri de celule poliedrice sau cuboidale cu
citoplasma slab bazofila, discret vacuolizata, cu nuclei ovali si cromatina fina; n stadiile tardive,
numarul celulelor de rezerva sporeste si apar mai mult de trei rnduri. Pentru a defini aceasta situatie
se foloseste termenul de hiperplazie.
Metaplazia: termen prin care se ntelege schimbarea de forma. Metaplazia se ntlneste ca
transformare a unui tesut bine diferentiat, adult, de un anumit tip, ntr-un alt tip de tesut bine
diferentiat, ca raspuns al unor situatii normale. Fenomenul trebuie diferentiat de heterotropia de
dezvoltare sau heteroplazia, in care tesutul normal este generat n urma unei erori de diferentiere.
Metaplazia pavimentoasa este frecventa la nivelul colului uterin; n aceasta forma, epiteliul cilindric
este nlocuit cu epiteliu pavimentos. Metaplazia pavimentoasa este o continuare a hiperplaziei
celulelor de rezerva, cu maturatia nucleilor si diferentierea citoplasmei; se pot forma punti
intercelulare si n timp ce elementele celulare profunde se orienteaza n unghi drept fata de
membrana bazala, cele superioare se orienteaza n paralel cu suprafata. Metaplazia pavimentoasa se
poate prezenta sub doua forme: incompleta - peste celulele de rezerva hiperplaziate, dispuse pe mai
multe straturi, se gasesc celule cilindrice dispuse in strat continuu sau discontinuu; completa epiteliul cilindric este nlocuit printr-un epiteliu pavimentos. Noul epiteliu formeaza placi neregulate
de celule scuamoase, cu stratificare incompleta. Formarea epiteliului metaplazic ncepe initial sub un
strat celular columnar. Exista opinii cu privire la originea celulelor predecesoare. Una din teorii are
n vedere o celula de rezerva subcilindrica, bipotentiala, care completeaza stratul celular columnar
(cilindric), dar este si capabila de o diferentiere scuamoasa n conditiile stimularii ei. O teorie mai
noua se refera la o celula stromala migratoare, care traverseaza membrana bazala si care va fi
considerata ca un raspuns fiziologic normal la schimbarile inconjuratoare. Este totusi mai putin
stabila dect epiteliul scuamos si poate deveni locul neoplaziei. Ectropionul cervical acoperit cu
epiteliu scuamos columnar si metaplazic poate fi considerat zona de transformare. Asa cum s-a
5.Patologia sarcinii.
Toxemia de sarcina
Se ntlneste la aproximativ 6% din femeile gravide, mai ales n ultimul trimestru de sarcina.
Se manifesta prin edeme, proteinurie si hipertensiune, fiind mai frecventa la primipare. Uneori,
nainte de nastere sau n cursul nasterii se instaleaza o stare de somnolenta ducnd la coma si
convulsii numita eclampsie, care este de multe ori fatala.
n explicarea patogenezei se acorda importanta hipertensiunii, fenomenului de coagulare
intravasculara diseminata si a unei reactii imune a mamei mpotriva fatului. n ce priveste
hipertensiunea, gravida normala prezinta rezistenta la efectele vasoconstrictive si hipertensive ale
angiotensinei, datorita prostaglandinei E produsa de patul vascular uteroplacentar. Aceasta
secretie apare redusa la gravidele cu toxemie. Cauza acestei deficiente ar fi ischemia placentara
determinata de leziuni ale arterelor spiralate uterine sub forma de necroza fibrinoida si acumulare
de macrofage spumoase, asa numita ateroza acuta. ntruct aceste leziuni sunt similare celor
ntlnite n arterele unor organe transplantate interesate de o reactie de respingere, ele sunt foarte
probabil urmarea unei reactii imune mama contra fat, responsabila si de leziunile glomerulare
manifestate prin proteinurie si edeme. n ce priveste declansarea fenomenului de coagulare
intravasculara diseminata care determina aparitia eclampsiei, pe lnga alte cauze (deslipirea
prematura de placenta, secretie crescuta, substante tromboplastice) poate sa joace rol si
accentuarea reactiei imune mama contra fat.
n ce priveste modificarile anatomo-patologice ele predomina n rinichi: n glomeruli,
celulele endoteliale apar intumescente si se observa depozite amorfe dense pe partea endoteliala a
membranei bazale, ca si o hiperplazie a celulelor mezangiale ca n glomerulonefrozele
membranoproliferative. n formele grave se constata trombi de fibrina n capilarele glomerulare si
corticale putnd duce uneori la necroza difuza bilaterala a corticalei. n ficat se observa tromboze
ale capilarelor sinusoide asociate cu focare hemoragice. n creier trombozele capilare determina
multiple focare de necroza hemoragica. Astel de focare se ntlnesc si n miocard sau n hipofiza,
putnd duce n ultimul organ la necroza hemoragica masiva tip Sheehan. Placenta prezinta un
proces de mbatrnire precoce: atrofia epiteliului vilozitatilor coriale, moderata n ultimul
trimestru al sarcinii normale este foarte extinsa n toxemie ducnd la aspectul de vilozitati golase
lipsite partial de epiteliu. Fibroza structurilor vasculare este de asemenea mai pronuntata cu
prezenta de tromboza si infarcte extinse ale placentei.
Diagnosticul timpuriu al toxemiei de sarcina este o obligatie majora a medicului practician,
aplicarea unui tratament igienodietetic si medicamentos putnd preveni complicatiile grave din
timpul nasterii.
Bolile placentei
Inflamatiile placentei, placentitele si ale membranelor fetale, corioamnionitele, pot fi
urmarea unor infectii ascendente pe cale vaginala sau a unei diseminari hematogene. Lichidul
amniotic poate deveni tulbure sau purulent, vilozitatile coriale sunt congestionate, putnd prezenta
fenomene de supuratie, tromboza si necroza care duc la avort. Aceste infectii sunt produse n
special de stafilococi, streptococi, bacili coli, bacili piocianici, uneori anaerobi. Listeria
monocitogenes, mic bacil Gram - pozitiv difteromorf poate produce o placentita grava caracterizata
prin aparitia de numeroase microabcese cu polinucleare si monocite. Noul nascut prezinta de
asemenea microabcese n ficat, plamni, suprarenale, splina (granulomatoza septica infantila).
Placentita este urmarea unei endometrite cronice asimptomatice cu acest microb.
Alteori, infectia placentara este de natura virala, parazitara (toxoplasma) sau cu micoplasme.
Aceste organisme pot fi puse n evidenta cnd se cauta cu atentie n placenta inflamata n cazuri de
avort fara cauza bine definita.
Rar se ntlnesc placente tuberculoase, cu aspect miliar sau sifilitice, mult mai frecvente nainte.
Anomaliile structurale si de implantare ale placentei sunt multiple. Prezenta unei
formatiuni inelare hialinizate ntre periferia placentei si insertia cordonului constituie placenta
circumvalata sau marginata, de multe ori fara semnificatie patologica, uneori cauza a mici
hemoragii. O placenta subtire expusa rupturilor si hemoragiilor se numeste placenta
membranoasa, n aceste cazuri vilozitatile persistnd de obicei pe ntreaga suprafata a
membranelor fetale. Insertia placentei n grosimea miometrului superficial (placenta accreta), n
miometrul profund (placenta increta) sau traversarea peretelui uterin pna la seroasa (placenta
percreta) face imposibila desprinderea placentei la nastere si impune interventia chirurgului.
Insertia placentei pe suprafata orificiului intern al canalului cervical constituie placenta praevia.
Placenta poate fi multipla n cazul sarcinilor gemelare, inclusiv uneori n cazul monozigotilor.
Avortul spontan
Avortul spontan este eliminarea produsului de conceptie n primele 6 luni de sarcina, de
obicei n primele 3 luni, n urma unor deficiente ale organismului embrionar sau fetal. Moartea
embrionului poate fi produsa de defecte genetice ( de multe ori se ntlnesc anomalii
cromozomiale). Pot exista si deficiente materne cum sunt leziunile inflamatoare ale endometrului
care nu permit o buna cuibarire a oului, anomalii structurale ale uterului, eventual interventia unui
traumatism.
Uneori produsul de conceptie mort ramne n uter (avort retinut) putndu-se calcifica
(litopedion) sau dimpotriva atrofiindu-se (fat papiraceu). n alte cazuri fatul sufera o liza totala n
timp ce placenta este interesata de un proces de degenerescenta hidropica care o transforma ntr-o
masa de vezicule pline cu lichid, semannd cu un ciorchine de struguri (mola hidatiforma).
Sarcina ectopica
Sarcina ectopica sau extrauterina este implantarea oului n afara cavitatii uterine.
Fenomenul se ntlneste la 100 - 150 sarcini normale. n marea majoritate a cazurilor (85%), acest
lucru se ntmpla n trompe, n special n portiunea ampulara, dar si n pavilion, portiunea istmica
sau chiar n portiunea uterina sau interstitiala a trompei (sarcina interstitiala). Lipsa de migrare a
oului n uter si cuibarirea sa ectopica se datoreste de cele mai multe ori unor procese inflamatoare
cronice ale mucoasei tubare, mai rar prezentei unei tumori uterine (leiomiofibrom). Destinderea
trompei prin progresul sarcinii duce la ruperea sa cu hemosalpinge si, uneori, expulzarea
embrionului n cavitatea abdominala (avort tubar). Ruperea trompei si hemoragia consecutiva este
urmata de cele mai multe ori de soc si necesita interventie chirurgicala de urgenta. n alte cazuri
embrionul moare si sufera diferite procese degenerative. ntruct n aproape jumatate din cazuri
endometrul prezinta modificari n sens decidual, examenul microscopic al unei biopsii endometriale
poate confirma suspiciunea de sarcina tubara.
Mai rar, oul se poate cuibari n ovare, cavitatea abdominala sau n ligamentele largi. Se
presupune ca cel puti unele sarcini ovariene ar fi urmarea fertilizarii ovulului n folicul imediat dupa
ruptura acestuia. Sarcina abdominala este mai rar primara, cnd oul se cuibareste de la nceput n
abdomen si mai frecvent secundara, urmare a unui avort tubar. Cuibarirea n ligamentele largi este
de asemenea secundara unui avort tubar. Ca si n trompa, n aceste localizari neobisnuite, oul si
continua un timp dezvoltarea, formndu-si nvelisurile si chiar placenta. Dupa un timp apar o serie
de tulburari circulatoare care duc la moarte.
Tumorile placentei
Din structurile placentei pot pleca proliferari semannd cu tumorile sau chiar chiar
adevarate tumori maligne. Importanta lor consta n frecventa lor, mola hidatiforma survenind la
1000-2000 de nasteri sau chiar mai des, dupa cum o supraveghere atenta poate depista persistenta
leziunilor care chiar daca sunt maligne se vindeca n majoritatea cazurilor prin chimioterapie.
Mola hidatiforma consta n intumescenta edematoasa a vilozitatilor coriale insotita uneori
de hiperplazia epiteliului trofoblastic. Modificarea se produce mai frecvent n lunile a IV-a sau a
V-a, mai des peste 40 de ani si este de 10 ori mai frecventa n unele tari din Extremul Orient. Se
traduc prin metroragii si prezenta unui uter mai voluminos dect vrsta sarcinii. Uneori se elimina
veziculele.
Se prezinta sub doua forme. n forma completa cele mai multe vilozitati sunt transformate
hidropic si se ntlneste curent hiperplazia trofoblastului dar nu se pun n evidenta tesuturi
embrionare. Boala apare ca urmare a fertilizarii unor ovule care si-au pierdut proprii cromozomi.
Cele mai multe vilozitati se transforma n vezicule care realizeaza aspectul caracteristic de
ciorchine de struguri. Uneori ambele straturi de la suprafata veziculelor sunt hiperplaziate. Nu
exista nsa un raport strict ntre acest fenomen si evolutia ulterioara spre malignizare. n forma
partiala distrofia hidropica intereseaza numai o parte din vilozitati; hiperplazia trofoblastica este
minima sau lipseste si se pun n evidenta tesuturi. De data acesta s-a produs fertilizarea ovulului
de catre spermatozoizi si embrionul se dezvolta n timp de cteva saptamni. Importanta
diferentierii celor doua forme consta n faptul ca n ultima evolutie spre transformare maligna este
exceptionala. 10% din mole evolueaza spre o forma invaziva n timp ce 2.5% pot genera un
coriocarcinom.
Mola invaziva sau corioadenomul destructiv penetreaza, distruge si chiar traverseaza
miometrul invadnd cavitatea peritoneala dar nu produce metastaze vizibile (se pot produce
diseminari pulmonare si chiar cerebrale care nsa involueaza). Microscopic este greu de diferentiat
att de mola obisnuita (trofoblastul este de obicei mai exuberant), ct si de coriocarcinom, asa ca
este indicata ndepartarea uterului. O leziune ntructva asemanatoare este endometrita sincitiala
n care n grosimea endometrului se pun n evidenta fragmente de trofoblast n jurul carora se
produce o reactie inflamatorie. Se ntlneste n materialul obtinut printr-un raclaj al cavitatii
uterine dupa un avort sau o mola hidatiforma. n general nu prezinta tendinta de evolutie maligna.
Coriocarcinomul, tumoarea maligna cu structura trofoblastica apare n jumatate din cazuri
n legatura cu o mola hidratiforma, ntr-o patrime dupa un avort si numai n restul cazurilor dupa o
sarcina normala; exceptional poate sa apara si n lipsa unei sarcini. n general se ntlneste un caz
la 20000-30000 de nasteri, dar ca si mola, este mai frecvent n unele tari asiatice.
Cavitatea uterina este umpluta de o masa carnoasa, rosiatica-galbuie interesata de zone de
necroza si infiltratii hemoragice. Microscopic este constituita din structurile epiteliale ale
vilozitatilor, citotrofoblast si sincitiotrofoblast, prezentnd evidente atipii si mitoze numeroase ca
si aspecte de invazie limfatica si vasculara. Apar rapid metastaze pulmonare, vaginale cerebrale,
hepatice, renale. Prezenta si natura tumorii este confirmata printr-un nivel ridicat al
gonadotrofinelor n urina.
n unele cazuri, n urma unui proces extins de necroza, tumoarea poate disparea complet din
cavitatea uterina, continundu-si nsa evolutia la nivelul metastazelor. Alteori, ndepartarea
tumorii primitive duce la disparitia metastazelor. Exista si cazuri rare dar reale cnd dispare si
tumoarea primitiva si metastazele. Fenomenul este pus pe seama unei reactii imune energice a
organismului bolnav mpotriva tumorii maligne care provenind dintr-un alt organism, cel al fatului
prezinta importante deosebiri antigenice. Aceasta reactie imuna contribuie de asemenea la
rezultatele bune care se obtin n majoritatea cazurilor printr-un tratament cu citostatice.
6.Patologia trompei
Inflamatiile trompei.
Salpingitele acute sunt catarale sau purulente, urmare a infectiei cu germeni ca
stafilococi, streptococi, gonococi, bacili coli. Infectia se transmite de obicei de la cavitatea uterina,
infectata n urma unui avort sau a unei nasteri incorect asistata. Salpingitele supurate se pot
transmite mai departe la ovare, producndu-se salpingo-ooforite sau anexite. Acumularea
puroiului n salpinge cu transformarea sa ntr-o punga de puroi n forma de retorta poarta numele de
piosalpinge. Cnd si ovarul este nglobat n acest proces, desi este mai putin interesat, se vorbeste
de abces-tuboovarian. Se ntlneste si infiltratia flegmonoasa a trompelor.
Infectia se transmite la peritoneul pelvian aparnd asa numita boala inflamatoare pelviana
sau pelviperitonita; de obicei se constata o supuratie limitata cu acumularea exudatului n fundul
de sac al lui Douglas. Resorbtia puroiului si nlocuirea sa cu o secretie seromucoasa duce la
aspectul numit hidrosalpinge, care poate fi si urmarea unei salpingite mai usoare catarale.
Salpingitele adevarate nu trebuie confundate cu micile infiltrate inflamatoare si edemul observat n
peretele trompei n legatura cu ciclul menstrual, pentru care unii folosesc termenul impropriu de
salpingita fiziologica.
Salpingitele cronice, urmare a celor acute, se traduc prin ngrosarea peretelui trompei care
este infiltrat cu noduli si interesat de un proces de fibroza. n formele hipertrofice, salpingele apare
deformat de o serie de nodozitati (salpingita nodulara); obstructia canalului duce la aparitia de
cavitati chistice pline de mucus sau puroi (salpingita chistica). n alte cazuri organul capata un
caracter atrofic. Salpingitele cronice sunt o cauza importanta a sterilitatii, sarcinii ectopice,
pelviperitonitelor.
Trompa reprezinta localizarea predilecta a tuberculozei n organele genitale feminine.
Infectia vine pe cale hematogena de la un alt focar din organism si de aici se poate raspndi la
endometru sau ovare.
Tumorile trompei sunt rare. Dintre cele benigne, se ntlnesc tumori adenomatoide,
noduli de tesut conjunctiv continnd insule epiteliale, uneori formnd cavitati chistice; sunt resturi
ale canalelor Wolff. Se observa si leiomiofibroame. Tumoarea maligna, carcinomul este att de
rara nct diagnosticul sau se face numai prin cautarea atenta si excluderea punctului de plecare a
unor metastaze. Prezinta structura microscopica adenocarcinomatoasa, uneori aspectul clar al
celulelor sugernd o origine mezonefriala.
Bolile ovarului
Patologia ovariana este dominata de problema chisturilor si tumorilor
Chisturile ovariene
Sunt cavitati dilatate prezentnd aspecte macroscopice si microscopice diferite n functie de
natura structurii interesate. Cele mai frecvente sunt chisturile foliculare care provin din foliculii
ovarieni maturi care nu s-au rupt sau al caror perete rupt s-a nchis imediat dupa ovulatie. Pot fi
unice, dar mai des sunt multiple, cu dimensiuni de 1 - 1,5 cm diametru, continnd un lichid clar
seros si fiind delimitate de o membrana neteda, lucioasa, cenusie. De cele mai multe ori sunt situate
la suprafata ovarului, n zona corticala. La microscop, n peretele chistului se poate recunoaste
structura celulelor din stratul granulos al foliculului, care cu timpul se atrofiaza sub presiunea
lichidului care se acumuleaza n cavitatea chistica. Cnd atrofia este completa, nu se mai produce
lichid si cresterea n volum a chistului nceteaza. n ovarele bolnavilor cu hiperplazie chistica a
endometrului se ntlnesc de obicei chisturi foliculare multiple.
Chisturile luteinice apar de asemenea n urma nchiderii foliculului rupt naintea eliminarii
lichidului folicular. Corpul galben nu mai sufera obisnuita involutie fibroasa si apar cavitati rotunde
de 2 - 3 cm diametru delimitate de celule caracteristice acestei structuri. Sunt mai rare dect
chisturile foliculare.
Chisturile de epiteliu superficial provin din incluzii ale epiteliului superficial (incluziile
lui Walthard), sunt mici superficiale, delimitate de un epiteliu cubic. Nu trebuie confundate cu
metastaze de adenocarcinom. Pot genera tumori.
Chisturile endometriale provin din insule de endometrioza formate din glande dilatate
chistic; se recunoaste caracterul glandelor endometriale si prezenta stromei.
Ovarul Stein - Loventhal se ntlneste la adolescente si femei tinere cu semne de
insuficienta ovariana (obezitate, hirsutism, tulburari menstruale mergnd pna la amenoree,
fertilitate redusa sau sterilitate). Ovarele, de obicei marite n volum, contin numeroase chisturi
foliculare evidente sub capsula ovariana ngrosata de unde si numele bolii de ovar mare alb sau
fibroza corticala a ovarului. S-a pus pe seama acestei ngrosari a stratului extern al corticalei
ovariene imposibilitatea ruperii foliculilor si a ovulatiei. Boala se ntlneste nsa si n lipsa acestei
ngrosari, uneori producndu-se ovulatia. De aici concluzia ca este vorba de o deficienta ereditara n
maturarea hormonilor ovarieni, avnd uneori expresie cromosomiala.
Tumorile ovarului
Importanta tumorilor ovariene consta n faptul ca desi cancerele ovariene sunt mai putin
frecvente dect cele uterine (4% din tumorile maligne ale femeii), dificultatea recunoasterii lor
ntr-o faza terapeutica utila detemina faptul ca ele produc mai multe decese dect cancerele
uterine. n majoritatea lor (80%), tumorile ovariene sunt nsa benigne si apar la femei ntre 20 si
45 de ani , n timp ce cele maligne apar peste aceasta vrsta. Factorii predispozanti sunt mai putin
evidenti dect n alte localizari. Tumorile ovariene apar nsa mai frecvent la nulipare sau femei cu
putini copii si exista o evidenta predispozitie familiala, legata de multe ori de prezenta genei
BRCA1, care predispune si pentru cancer mamar. n 50% din tumorile ovariene este alterata gena
sunt asociate cu aspecte de sarcom endometrial sau chiar de tumoare mezodermica mixta, dupa
cum pot sa fie concomitente unor adenocarcinoame de endometru.
Tumorile cu celule clare(6% din tumorile ovariene) se prezinta sub forma de carcinom cu
celule clare, asemanator carcinomului renal, ale carui metastaze le poate sugera. A fost numit si
mezonefrom. Prezinta o evolutie deosebit de agresiva.
Tumoarea Brenner, este o tumoare rara (2%) dar foarte caracteristica, avnd structura
solida si fiind formata din tesut conjunctiv si insule de epiteliu asemanator celui din caile urinare.
Se ntlneste la orice vrsta, incidenta maxima fiind ntre 40-70 de ani. De cele mai multe ori
unilateral si de mici dimensiuni 2-3 cm, rar mai mare, uneori are activitate hormonala. Are
comportare n general benigna, exceptional maligna.
Carcinoamele nediferentiate, n majoritatea lor bilaterale, constituind 10% din tumorile
ovariene; se caracterizeaza de asemenea prin comportarea lor agresiva.
Tumorile cordoanelor sexuale
Sunt tumori mai rare, cam 5% din tumorile ovariene, dar cu proprietati foarte particulare:
plecnd din tecile foliculului ovarian, de multe ori secreta hormoni sexuali feminini dar si
masculini sau de ambele tipuri, n functie de diferentierea celulelor neoplazice.
Tumorile cu celule granuloase sau tecale sunt constituite din structuri similare celor ce
formeaza invelisurile folicului ovarian (membrana granuloasa, teaca fibroasa). Sunt de obicei
unilaterale, pot apare la orice vrsta dar sunt mai frecvente dupa menopauza. Apar ca noduli de
10-20 cm diametru.
Tumoarea cu celule granuloase este formata din celule cubice sau poligonale formnd
placarde sau cordoane care uneori delimiteaza spatii rotunde caracteristice amintind foliculul,
numite spatii Call-Exner. Alteori are o structura difuza.
Teratoamele sunt formate din celule conjunctive asemanatoare celor din teaca externa a
foliculului, cu o citoplasma mai umflata, n care se pun n evidenta lipide. Uneori celulele
tumorale prezinta evidente fenomene de luteinizare, avnd o citoplasma vacuolata, clara (tecoame
luteinizate). n multe cazuri ambele tipuri de celule se intrica n proportii variate.
Importanta acestor tumori este dubla. Secretnd hormoni estrogeni pot fi cauza unei
pubertati precoce la fetite, a unor mastoze sau hiperplazii glandulochistice ale endometrului, a
unor cancere mamare sau endometriale. Dupa menopauza aparitia unor astfel de tumori poate
detemina hemoragii uterine cu aspect de menstruatie. 5-25% din aceste tumori pot avea o
comportare maligna. Formele cu predominanta celulelor tecale se malignizeaza exceptional. n
schimb, peste 40% din ele cnd depasesc un diametru de 6 cm produc ascita, asociata uneori cu
hidrotorace, realiznd sindromul Meigs.
Tumorile ce celule Sertoli-Leydig (androblastoame sau arrhenoblastoame) sunt tumori rare
aparute pe seama proliferarii unor celule asemanatoare celor din tubii seminiferi sau glanda
interstitiala a testiculului. Survin la orice vrsta, mai frecvent ntre 10-30 de ani. De obicei produc
masculinizare sau cel putin defeminizare; mai rar au un efect estrogenic. Probabil provin din
devierea masculina a unor insule de cordoane sexuale n conditiile unui dezechilibru hormonal. De
cele mai multe ori unilaterale seamana macroscopic cu tumorile analoage feminizante. Histologic
prezinta forme diferentiate cu aspect de adenom tubular sau de celule interstitiale, forme cu grad
intermediar de diferentiere si forme nediferentiate cu aspect sarcomatos. Peste 5% din aceste
tumori pot prezenta o evolutie maligna.
Ginadroblastomul este o tumoare foarte rara, compusa microscopic din structuri de
tumoare de granuloasa ct si de androblastom.
Tumorile cu celule germinale
virilizare.
Tumori secundare
Ovarul este frecvent sediul unor metastaze venite pe cale limfatica din organele pelviene sau
de la tubul digestiv. Sub numele de tumoare Krukenberg se descrie o tumoare voluminoasa de
obicei bilaterala a ovarului formata de cele mai multe ori de celule mucoase n inel cu pecete
reprezentnd metastaza unui carcinom gastric sau intestinal. Ovarele pot fi interesate si de limfoame
maligne sau leucemii.
Alte leziuni ovariene.
Inflamatiile ovarului, ooforitele sau ovaritele sunt urmarea transmiterii infectiei de la
trompe, inclusiv a infectiei tuberculoase. n cazurile de secretie crescuta de estrogeni se constata de
multe ori n portiunea corticala a ovarului o nmultire a celulelor conjunctive care apar mai umflate
si contin picaturi de grasime. Aceasta hiperplazie stromala corticala ar fi expresia hiperplaziei
unor celule secretoare de hormoni. Edemul masiv al ovarului ntlnit uneori la femei tinere nsotit
de dureri abdominale si semne de masculinizare ar fi urmarea unei torsiuni incomplete a organului.
ca un nodul rotund, bine delimitat, elastic, ajungnd la dimensiuni de 2-5 cm; mai rar este multiplu.
Alteori, leziuni microscopice caracteristice fibroadenomului au o dispozitie difuza, constituind
fibroadenomatoza ntlnita nu rar n asociatie cu mastoza fibrochistica sau adenoza sclerozanta.
Fibroadenomul este cea mai frecvent tumor benign mamar, ce apare la femei tinere (20-30 ani)
sub forma unei proliferri hiperplazice nodulare hormono-dependent.
Macroscopic se prezint sub forma unui nodul unic, mobil, ferm, bine delimitat, cu un diametru ~
1-4 cm.
Microscopic are 2 componente histologice:
una epitelial, sub forma unor structuri glandulare delimitate de epiteliul ductal
o component stromal, reprezentat de esut conjunctiv lax n jurul zonelor canaliculare.
In funcie de predominana uneia din cele 2 componente, fibroadenomul poate fi:
pericanalicular
intracanalicular (stroma fibroas este abundent i comprim ductele, dnd aspectul de
coarne de cerb)
Microscopic, se observa proliferarea de canale galactofore cu lumene mai dilatate, chiar
chistice, asociata cu proliferare de tesut conjunctiv cu structura mai laxa, caracteristica lobulilor
mamari. Fata de acest aspect de fibroadenom pericanalicular, mai frecvent se ntlneste situatia
cnd tesutul conjunctiv patrunde n lumenul glandular, turtindu-l si conferind componentei
epiteliale aspectul unor cordoane ramificate amintind coarnele de cerb (fibroadenom
intracanalicular). De cele mai multe ori ambele aspecte coexista si evolutia este identica. Exista si
forme n care proliferarea conjunctiva este foarte discreta, n aceste cazuri putndu-se vorbi de
adenoame, ntlnite mai des n cursul alaptarii cnd prezinta fenomene de secretie (adenom
secretant). Fibroadenoamele nu se malignizeaza dar dimensiunile lor impun de multe ori
ndepartarea chirurgicala.
Mai rar, n glanda mamara a femeilor nca tinere pot apare tumori bine delimitate, asemanatoare
fibroadenoamelor obisnuite, dar care cresc rapid ajungnd la dimensiuni de 10 - 15 cm sau mai
mari, numite fibroadenoame gigante. Examenul microscopic pune n evidenta aspectul unui
fibroadenom cu componenta conjunctiva foarte bogata si glande dilatate chistic n care tesutul
conjunctiv patrunde ca niste fire de unde si numele de fibroadenom filod atribuit acestor tumori, n
majoritatea lor benigne. ntr-un numar mai redus de cazuri, tesutul conjunctiv poate suferi o
transformare sarcomatoasa cnd se vorbeste de chistosarcom filod. n ciuda transformarii maligne,
metastazele axilare se produc mai trziu, asa ca ndepartarea glandei mamare este urmata de multe
ori de vindecarea bolnavei.
Papilomul este cealalta tumoare benigna caracteristica glandei mamare ntlnita n lumenul unor
canale galactofore dilatate chistic (papilom intracanalicular). Consta dintr-o proliferare a
epiteliului sub forma de prelungiri care dau nastere unor mici excrescente vegetante care rar
depasesc diametrul de 1 cm, formate dintr-un dublu strat de celule cubice, regulate. Cnd este
solitar are tendinta redusa la transformare maligna. n cazul papilomatozei multiple, aceasta
tendinta este mai exprimata, un astfel de papilom intracanalicular putndu-se transforma ntr-un
carcinom papilar. De multe ori prezenta papilomului se traduce prin scurgere la nivelul
mamelonului a unei secretii (mamela secretanta). n aceste cazuri natura leziunii trebuie precizata
prin examen microscopic.
Uneori, la nivelul mamelonului, proliferarea epiteliala sub forma de glande sau papile
(adenom al mamelonului, papilom subareolar) poate produce eroziuni (adenoza eroziva) si preta
la confuzie cu cancerul mamelonului (boala Paget).
Rar, n glanda mamara pot fi ntlnite lipoame, angioame, fibroame, mioame. Un aspect
particular l prezinta mioblastomul granular care poate simula clinic un carcinom.
Carcinoamele ductale invazive se pot grada dup scorul Scarf Bloom Richardson (1975,
actualizat) :
formare de tubi : bine difereniat (> 75% - 1 punct), mediu difereniat (2 puncte), slab
n multe cazuri de cancer mamar s-a constatat existenta unor tulburari hormonale, n special
a unui exces de estrogeni. Stimularea continua, nentrerupta de perioade de sarcina sau alaptare, a
structurilor glandulare mamare are un rol evident n aparitia tumorii. Ea este mai frecventa la
femeile care nu au nascut sau nu si-au alaptat copiii. Sarcina si alaptarea, mai ales repetate si la
vrsta tnara are un rol protector (cancerul mamar este rar la femeile eschimose care alapteaza
mult timp). De asemenea tumoarea este mai frecventa n stari asociate cu secretie crescuta de
foliculina cum sunt tumorile ovariene secretante sau hiperfunctiile ovariene; s-a subliniat raportul
dintre mastoza fibrochistica si cancerul mamar. Nu s-a putut demonstra un efect favorizant al
anticonceptionalelor. Boala nu se ntlneste la femeile castrate n tinerete. Lipsa dependentei unor
carcinoame mamare de stimularea hormonala poate fi demonstrata prin determinarea receptorilor
hormonali de pe suprafata celulelor tumorale. Existenta unor carcinoame produse de virus la
soareci a determinat riguroase cercetari n acest sens n societatile umane cu incidenta crescuta a
bolii, cum sunt colectivitatile parse din Bombay, fara a se obtine rezultate concludente. Boala este
mai frecventa la femeile obeze.
Anatomopatologic, carcinomul mamar apare cu maxima frecventa n cadranul superoextern,
apoi n cel superointern, mai rar n cadranele inferioare ale glandei mamare. Este ceva mai
frecventa n partea stnga si cel putin n 4% din cazuri este bilateral. Se prezinta ca un nodul dur,
imprecis delimitat, aderent de tesuturile nconjuratoare, de dimensiuni variabile (ar trebui
recunoscut nainte de a depasi un diametru de 2 cm). Pe suprafata de sectiune de cele mai multe
ori prezinta un aspect rugos de para pietroasa, de culoare galbuie-cenusie si este caracteristic
conturul imprecis sub forma de prelungiri care patrund n tesutul adipos sau glandular
nconjurator. Exista si aspecte diferite n functie de structura histologica a tumorii.
Microscopic, majoritatea carcinoamelor mamare pleaca din canalele sau ductele
interlobulare (carcinoame ductale) mai rar din canalele intralobulare (carcinoame lobulare). n
stadiul actual al posibilitatilor diagnostice, ele sunt surprinse ntr-un stadiu invaziv (infiltrativ),
dar din ce n ce mai frecvent si ntr-un stadiu intraductal sau in situ. Pe lnga cele 2 variante
principale exista si alte forme particulare de carcinom mamar, a caror structura determina ntr-o
anumita masura evolutia.
Carcinoamele ductale constituie, dupa cum s-a mentionat, forma frecventa de tumoare
maligna mamara, pna la 50% din cazuri, n alte 20% putnd fi asociata cu alte forme
microscopice, dar determinnd n general evolutia tumorii. Ea realizeaza aspectul macroscopic
descris anterior si, cnd proliferarea de tesut conjunciv este importanta apar formele schiroase de
cancer mamar putnd duce la scaderea n volum a glandei cu retractia mamelonului.
Microscopic, consta din cordoane, alveole sau lumene glandulare atipice ntr-o stroma
conjunctiva mai mult sau mai putin abundenta. Celulele sunt predominant mici, cu nuclei
hipercromi, dar se ntlnesc si celule mai mari. Exista aspecte de invazie vasculara sangvina sau
limfatica. n functie de tendinta tesutului tumoral de a diferentia lumene, de numarul mitozelor si
de importanta atipiilor se disting 3 grade de malignitate microscopica (forme bine, moderat sau
putin diferentiate).
n ultimul timp, ameliorarea metodelor imagistice de diagnostic a permis surprinderea
acestor forme de carcinom intr-un stadiu intraductal ntr-o proportie de 20-30%, ceea ce
amelioreaza esential prognosticul. Prezinta mai multe aspecte microscopice. Cea mai
caracteristica este comedocarcinomul n care umplerea lumenului ductal cu celule tumorale este
de multe ori asociata cu necroza centrala care se exprima pe suprafata de sectiune sub forma unui
material cremos amintind de cel provenit din chisturile de glande sebacee. Alteori se ntlneste
tipul cribriform (constituit din lumene atipice) si tipul papilar sau micropapilar. Ele reprezinta
precursorii formelor invazive. n multe cazuri, carcinomul intraductal poate fi asociat cu
interesarea mamelonului, producnd simptomele bolii Paget.
Carcinomul lobular este o forma mai rara (10% din cazuri), uneori combinata cu cea
ductala. Pleaca din canalele terminale si este mai putin agresiv. De multe ori este surprins n stadiu
intraepitelial sau in situ: canalele terminale sunt umplute cu celule tumorale putin atipice. ntruct
uneori, dupa menopauza prezinta involutie spontana, unii specialisti numesc aceasta forma
neoplazie lobulara, denumire mai putin decisiva. ntruct este de multe ori multicentric si poate
interesa concomitent sau succesiv si celalalt sn, bolnava trebuie atent supravegheata, n
continuare, caci poate apare forma invaziva: un carcinom infiltrativ cu celule mici, constnd din
siruri de celule tumorale mici, uniforme, dispuse n sir indian ntr-o stroma fibroasa. Poate
produce metastaze.
Carcinomul medular este de asemenea o varianta mai rara (cam 5% din cazuri), ntlnita si
la femei tinere, sub 40 ani sub forma unei mase voluminoase putnd avea un diametru de 5-10 cm,
bine delimitata, uneori chiar printr-o capsula fibroasa. Microscopic este format din placarde de
celule tumorale mari, de multe ori cu caracter sincitial, prezentnd frecvente mitoze, evidente
atipii si zone de necroza. n tesutul interstitial redus exista o exprimata reactie limfoplasmocitara.
n contrast cu atipia tesutului neoplazic, tumoarea are o evolutie mai putin agresiva, metastazeaza
mai trziu si mai rar, ceea ce ar fi rezultatul unei reactii imune active a organismului, exprimata
prin infiltratul limfoplasmocitar.
Carcinomul mucos sau coloid, ntlnit mai des la femei n vrsta, prezinta de asemenea o
evolutie mai putin maligna. Apare ca o leziune gelatinoasa, n care, microscopic, placarde de
celule tumorale noata ntr-o masa abundenta de mucus. Fata de acesta forma extracelulara, cnd
distrofia mucoasa apare sub forma celulelor n inel cu pecete, carcinomul mamar nu mai are
acceasi evolutie favorabila.
O evolutie mai putin agresiva prezinta si formele tubulare (forme glandulare foarte bine
diferentiate), adenoide chistice (lumene glandulare dilatate) sau papilare de carcinom mamar.
Boala Paget este o forma particulara plecata din canalele galactofore principale care
invadeaza mamelonul producnd ulceratii. La microscop, infiltratia epidermului de catre celule
canceroase mari, cu citoplasma clara, produce un aspect caracteristic. Apare la femei mai n
vrsta, de obicei dupa menopauza si poate avea evolutia agresiva a formelor obisnuite.
n majoritatea cazurilor, carcinomul mamar are o evolutie agresiva si metastazeaza de
timpuriu n nodulii limfatici axilari, uneori n cei mamari interni. n cazurile neglijate poate infiltra
pielea n forma de coaje de portocala si produce retractia mamelonului. Nu se mai ntlnesc dect
exceptional ulceratii cutanate sau infiltratia neoplazica sub forma de platose a peretelui toracic. n
cazuri rare, probabil n urma unui stimul hormonal, tumoarea invadeaza intr-un stadiu timpuriu
limfaticele cutanate producnd semnele unei inflamatii acute (roseata si tumefierea snului).
Astfel de cazuri de carcinom inflamator sau mastita carcinomatoasa evolueaza foarte malign,
interventia chirurgicala fiind urmata de diseminari extinse n ntreg organismul.
Metastazele se produc n pleura si plamn, n oase, n special n coloana vertebrala, n
creier, ficat, ovare, suprarenale, dar si n piele, hipofiza sau ochi.
Evolutia bolii depinde n primul rnd de stadiul n care este surprinsa: stadiul I tumoarea
este sub 2 cm diametru limitata la nivelul glandei; stadiul II tumoarea sub 5 cm cu metastaze m
nodulii limfatici; stadiul III tumoare care infiltreaza pielea, muschii pectorali sau peretele
toracic; stadiul IV metastaze n diferite organe. Un prognostic mai bun ese sugerat si de aspectul
microscopic al tumorii, inclusiv de gradul de diferentiere a carcinoamelor ductale, ca si de
existenta unei reactii limfohistiocitare importante n nodulii axilari (histiocitoza sinusala,
hhipertrofia zonei paracoticale). Un semn prognostic infaust este semnalat si de un grad important
de angiogeneza, ca si de prezenta unor enzime (catepsina D sau stromalizina) care favorizeaza
invazia si metastazarea .
n functie de stadiu, cancerul mamar este supus unui tratament complex, chirurgical,
radiologic, medicamentos, hormonal. n aplicarea tratamentului hormonal este esentiala
modificari endocrine (disparitia tumorii la sfarsitul perioadei de alaptare,tumora aparand dupa mai
multi ani,cu ocazia altei alaptari si nemaidisparand de aceasta data).
Aspectul clinic al recidivei este in general identic cu cel al tumorii primare.Situata adesea la
nivelul cicatricei sau in vecinatatea ei, recidiva pastreaza acelasi aspect de benignitate.
Alt aspect al evolutiei tumorii phyllodes este cel al transformarii maligne , indicele de
malignizare fiind in jur de 15%. In cadrul transformarii maligne circa 50% prezinta metastaze,
care fiind de tip sarcomatos ,evita in general ganglionii,interesand in special scheletul si plamanii.
Alte tumori maligne
n afara de cisto-sarcomul filodes, n glanda mamara se pot ntlni mai rar si alte tumori
sarcomatoase (fibrosarcoame, liposarcoame, mixosarcoame, condrosarcoame, osteosarcoame) sau
limfoame maligne. La femei n vrsta se poate ntlni un carcinosarcom, similar celui care se
observa frecvent la catele si pisici. Nu trebuie uitat, n legatura cu cancerul mamar, ca ndepartarea
chirurgicala a snului si radioterapia pot fi urmate de grave tulburari de circulatie limfatica,
ducnd la aparitia bratului gros, pe care poate apare o forma particulara de tumoare maligna,
limfangiosarcomul Stewart-Treeves.
Probleme practice de diagnostic al leziunilor mamare
Orice leziune mamara sub forma de placard sau nodul trebuie suspectata ca putnd fi
maligna si atent studiata, daca este cazul prin examen microscopic.Sub 35 ani astfel de leziuni
sunt produse frecvente de mastoza fibrochistica (placarde multiple uni sau bilaterale, mai rar
unice), fibroadenom (noduli solitari rotunzi, bine delimitati, elastici), mastite (asociate cu semne
de inflamatie), lipogranuloame (noduli unici, duri, imprecis delimitati). ntre 35-50 ani, mastoza
fibrochistica, carcinom, fibroadenom, lipogranulom, mastita, papilom (mamela secretanta).
Dupa 50 ani, carcinom, mastoza fibrochistica, lipogranulom, boala Paget, mastita, papilom
(Robbins).
n special, dupa 35 ani, orice leziune a carei natura nu este clarificata prin examen clinic,
radiologic (mamografie) sau citologic (punctie aspirativa) trebuie ndepartata chirurgical sub forma
unui sector de glanda mamara, examenul histologic intraoperator urmnd sa stabileasca natura sa si
consecutiv conduita terapeutica.
Bolile glandei mamare la barbat
Ginecomastia este hipertrofia uni- sau bilaterala a canalelor galactofore de obicei atrofice la
barbat. Apare sub forma de noduli areolari consistenti, duri dar elastici, la microscop observndu-se
canale dilatate nconjurate de tesut conjunctiv. Este expresia unei tulburari glandulare (hipersecretie
de estrogeni suprarenali, insuficienta testiculara, sindrom Klinefelter, ciroza hepatica).
Carcinomul mamar este o leziune foarte rara la barbat, aparnd sub forma unei induratii
care se ulcereaza rapid si producnd metastaze n ganglionii regionali sau n alte organe, deci
avnd comportarea formelor agresive de cancer mamar feminin
tubilor si nlocuirea parenchimului cu tesut conjunctiv; uneori celule Leydig apar hiperplaziate. Nu
se cunoaste cauza malformatiei, presupunndu-se o predispozitie ereditara, o insuficienta endocrina,
dar mai ales anumite anomalii structurale congenitale (cordon spermatic scurt, stenoze ale canalului
inghinal, aderente fibroase). Malformatia este asimptomatica nsa cnd este bilaterala este cauza
sterilitatii si tumorile maligne ar fi mai frecvente.
Mult mai rar se ntlnesc lipsa congenitala a testiculelor (anorhdie), testicul unic
(monorhidie), sau fuziunea lor (sinorhidie), ca si prezenta de chisturi congenitale.
Sindromul Klinefelter sau disgenezia testiculara, ca si alte leziuni testiculare legate de
aberatii ale cromosomilor sexuali a fost discutata n partea generala.
Atrofia testiculilor poate apare ca urmare a arteriosclerozei la persoane n vrsta, n stari de
denutritie si hipovitaminoze, n tulburari hormonale (insuficienta hipofizara, administrare prelungita
de hormoni estrogeni), n inflamatii cronice, dupa iradiere. Duce la modificari identice celor din
criptorhidie.
Torsionarea testiculului este un accident care survine n urma unor miscari violente sau a
unor traumatisme, mai ales pe testiculi incomplet coborti. Produce necroza hemoragica a
organului.
Inflamatii
Orhitele, inflamatiile testiculului, sunt de multe ori asociate cu epididimitele, inflamatiile
epididimului. Infectia care genereaza procesul inflamator vine de multe ori pe cale ascendenta de la
uretra, vezica urinara, canalul deferent, dar si pe cale limfatica sau sanguina. Orhita acuta,
caracterizata printr-un testicul marit n volum, de consistenta ferma si dureros se ntlneste ca o
complicatie a bolilor infectioase (febra tifoida, tifos exantermic, bruceloza, morva, gripa, variola)
dar n special n oreion. mbraca o forma seroasa sau supurata. Pe cale ascendenta se produc
infectii de pe caile urogenitale cu bacili coli, stafilococi, streptococi. Este caracteristica
orhiepididimita blenoragica ducnd la abcedare si necroza extinsa a testiculelor, fiind cauza a
sterilitatii.
Orhitele cronice sunt urmarea celor acute si duc la fibroza testiculului. O forma particulara
este orhita granulomatoasa care apare unilateral si este caracterizata de prezenta de granuloame
asemanatoare celor tuberculoase dar mai bogate n plasmocite si cu zone de supuratie. Este
considerata urmarea patrunderii spermatozoizilor n tesutul interstitial cu declansarea unei reactii
inflamatoare posibil de natura autoimuna. n mod analog, n epididim se produce granulomul
spermatic. Periorhita cronica proliferativa este inflamatia granulomatoasa a vaginalei, uneori
generata de traumatisme, simulnd fibroame multiple (pseudofibromatoza vaginala).
Epididimul este organul preferat al tuberculozei n cadrul aparatului genital masculin.
Infectia este secundara unui focar pulmonar, dar poate fi si urmarea raspndirii infectiei de la un
rinichi tuberculos pe calea prostatei si a canalului deferent. Apar leziuni cazeoase nodulare care se
extind la testicul si se pot complica cu exudat seros n cavitatea vaginala. Testiculul poate fi
interesat si de sifilis (goma) sau lepra. Revarsarile de lichid n cavitatea vaginala a testiculului
poarta numele de hidrocel, colectia de snge hematocel, revarsarea de limfa la cei cu elefantiaza
chilocel.
Inflamatiile canalului deferent se numesc deferentite, ale cordoanelor spermatice funiculite, ale
veziculelor seminale spermatocistite. Pe traiectul cordonului spermatic pot fi ntlnite formatiuni
chistice cu continut de sperma constituind spermatocelul, n timp ce dilatatia varicoasa a venelor
funiculare se numeste varicocel, indicnd de obicei o hernie inghinala.
Tumori
Tumorile testiculare sunt rare dar mai multe proprietati le subliniaza importanta: de cele
mai multe ori au o comportare maligna si ntre 15 si 35 ani, sunt responsabile de 10% din decesele
prin cancer. Alaturi de carcinomul bronhopulmonar si de limfoame, cancerele de testicul au
crescut progresiv n incidenta n ultimul timp.
Ele apar mai frecvent la persoane cu anomalii de dezvoltare, n special cu criptorhidie (10%
sunt asociate cu aceasta anomalie) dar si cu sindrom Klinefelter; n 90% din cazuri exista si o
anomalie pe bratul scurt al cromozomului 12. Sunt extrem de rare la persoane de rasa neagra.
Se clasifica n tumori provenite din celule germinale si tumori provenite din cordoanele
sexuale sau stroma. Primele reprezinta 95% din tumorile testiculului si prezinta n general o
evolutie maligna; ultimele au o comportare benigna.
Tumorile germinale pot prezenta o strucutra microscopica uniforma sau, mai frecvent, sa fie
constituite din mai multe astfel de structuri. Principalele forme pure de tumori germinale sunt:
Seminomul, ntlnit n 30%din cazurii, este cea mai frecventa tumoare maligna a barbatilor
tineri si nu apare dect exceptional n copilarie. Testiculul creste simetric, dublndu-si sau
triplndu-si diemensiunea. Pe sectiune se observa o masa carnoasa, galbuie, care de obicei
respecta albugineea, dar si epididimul si cordonul spermatic pot fi interesate. n majoritatea
cazurilor (85%) prezinta o forma tipica, caracterizata microscopic prin gramezi de celule rotunde
sau poligonale, cu nucleii mari nucleolati cu citoplasma abundenta si clara, similara
spermatogoniilor; se ntlnesc uneori si celule gigante multinucleate. Celulele sunt separate de
pereti conjunctivi mai delicati sau mai densi infiltrati cu limfocite, n special T. Rar se ntlnesc
forme anaplastice de seminom continnd numeroase celule gigante si mitoze mai numeroase. La
persoane mai n vrsta se ntlneste seminomul spermatocitic cu crestere lenta si prezentnd
microscopic tendinta de diferentiere spermatocitara. Tumoarea produce metastaze n nodulii
limfatici abdominali, dupa care difuzeaza mai departe. Este nsa foarte radiosensibila asa nct
ndepartarea chirurgicala urmata de radioterapie adecvata duce la vindecare n 90% din cazuri
daca au existat metastaze si chiar la 98% n forme nemetastazante.
Carcinomul embrionar, constituind 15-29% din tumorile maligne ale testiculului, produce
de obicei deformarea asimetrica a organului, cu interesarea albugineei. Pe suprafata de sectiune
prezinta constant zone de necroza si hemoragii. Microscopic consta din structuri alveolare,
glandulare sau papilare, cu nucleii hipercromi, numeroase mitoze si celule gigante sau sincitiale.
De multe ori, imunomicroscopic pot fi puse n evidenta gonadotrofine si alpha-fetoproteina.
Metastazeaza de timpuriu si est radiorezistent, asa ca rezultatele terapeutice prin aplicarea unei
chimioterapii agresive sunt mai putin eficiente (80-85% remisiuni).
Prin contrast, carcinomul embrionar infantil sau tumoarea de sac vitelin ntlnita la copii
are un prognostic mai favorabil. Se recunoaste prin aspectul gelatinos, alb-galbui al tumorii si
prezenta microscopica de structuri amintind glomerulii, ca si a unor corpusculi de
alpha-fetoproteina.
Teratomul include un grup complex de tumori ntlnite att la copii ct si la adulti, nu rar
n combinatie cu alte forme de tumori germinale. La copii se ntlnesc mai frecvent teratoame
pure, n timp ce la adulti, teratomul apare de multe ori n combinatie cu carcinomul embrionar,
cnd se numeste teratocarcinom. De cele mai multe ori tumoarea creste rapid si prezinta pe
sectiune un aspect inomogen: zone chistice alterneaza cu zone compacte, uneori cu structura
cartilaginoasa, striate de hemoragii si necroze.
Microscopic, se recunoaste o forma matura, n care ntr-o stroma conjunctiva sau mixoida
se observa tesut nervos, muscular, cartilaginos, tiroidian, respirator sau digestiv bine diferentiat.
Foarte rar apare sub forma chistului dermoid. Formele mature se ntlnesc la copii, n timp ce la
adulti existenta unor zone imature trebuie exclusa prin numeroase sectiuni. Forma imatura este
caracterizata de prezenta unor atipii mai mult sau mai putin evidente a tesuturilor mentionate.
Cnd atipia este foarte evidenta se vorbeste de teratom cu transformare maligna. n general,
teratoamele imature prezinta o comportare intermediara ntre seminoame si carcinomul embrionar.
Coriocarcinomul, identic structural celui uterin sau ovarian se ntlneste rar n forma sa
pura n 1% din tumorile maligne. Are o comportare similara celui ovarian n sensul ca nu
involueaza spontan, din aceleasi motive. Punerea n evidenta a gonadotrofinelor n urina permite
un diagnostic de precizie.
n 60% din cazuri, tumorile germinale prezinta o structura complexa, mai frecvent un
amestec de teratom, carcinom embrionar, tumoare de sac vitelin si celule trofoblastice (14% dn
cazuri). Alteori exista combinatia de seminom si carcinom embrionar ce nrautateste prognosticul.
n ce priveste metastazele, ele pot reproduce una sau mai multe componente ale acestor tumori
mixte.
n acest sens, n vederea formularii prognosticului si a stabilirii terapiei, tumorile maligne
ale testiculului se mpart n tumori seminomatoase si tumori neseminomatoase, n primul grup
prognosticul fiind net mai favorabil si tratamentul mai putin agresiv. Pe lnga tipul microscopic,
evulutia tumorii este conditionata de stadiul n care a fost surprinsa: stadiul I tumoarea
interesnd testiculul, stadiul II metastaze n noduli limfatici retroperitoneali subdiafragmatici,
stadiul III metastaze n afara nodulilor limfatici subdiafragmatici.
ntre tumorile maligne, trebuie mentionat si limfomul, care, n ciuda originii diferite,
constituie 5% din aceste tumori si este cea mai frecventa forma de cancer testicular la barbatul
trecut de 60 de ani. De obicei se ntlnesc forme difuze cu celule mari si evolutie agresiva.
Tumorile benigne sunt foarte rare si pleaca din tesuturile componente ale cordoanelor
sexuale. Tumoarea cu celule interstitiale apare la barbati ntre 40 - 60 ani, ca un nodul care rar
depaseste 1 cm diametru, de culoare galbuie, fiind formata microscopic din cuiburi de celule
Leydig. De obicei secreta hormoni masculini, ceea ce nu produce tulburari, mai rar poate secreta
estrogeni, ducnd la feminizare, n special ginecomastie. Exceptional se comporta malign
producnd metastaze.
Tumoarea cu celule Sertoli sau adenomul tubular reproduce tubii seminali, fiind similara
androblastomului ovarian sau ginadroblastomului, cnd secreta ambele categorii de hormoni si
produce feminizare.
Tumorile adenomatoide sunt tumori benigne cu crestere lenta, ntlnite n epididim si canalul
deferent. Sunt formate din celule epiteliale tipice cu tendinta la diferentiere de lumene. Provin
probabil din incluzii de canale Mller sau mezonefros.
2.Prostata
Patologia prostatei este reprezentata de procese inflamatoare, de hiperplazia nodulara
benigna si de tumori. Dintre acestea, hiperplazia nodulara benigna este att de frecventa la
barbatul n vrsta nct aproape ca apare ca si expresie normala a mbatrnirii. Cancerul de
prostata, de asemenea, este cea mai frecventa forma de tumoare maligna la barbati.
Inflamatii
Procesele inflamatoare, prostatitele, prezinta o importanta mai redusa. Ele se clasifica n
prostatite acute si cronice.
Prostatitele acute sunt procese inflamatoare aparute de cele mai multe ori prin transmiterea
directa a infectiei de la uretra posterioara sau de la vezica urinara; mai rar infectia se face pe cale
limfatica sau sanguina. n etiologia lor se ntlnesc stafilococii, bacilul coli, gonococii (nainte de
introducerea terapiei cu antibiotice, majoritatea prostatitelot acute erau de natura gonococica,
consecinta a uretritei). Inflamatia mbraca un caracter nodular sau difuz, seros sau, mai des,
supurativ, producnd cresterea n volum a glandei si aparitia de abcese.
La majoritatea barbatilor trecuti de 50 de ani n prostata se ntlneste o discreta reactie
inflamatoare, care nu ar avea o semnificatie deosebita dect cnd este asociata cu prezenta unui
important numar de leucocite n urina obtinuta dupa un masaj al glandei. n functie de rezultatul
nsamntarilor bacteriologice, aceste prostatite cronice se clasifica n bacteriene si
nebacteriene. Cele bacteriene sunt caracterizate prin infectia prostatei cu microbi proveniti de pe
caile urinare, n special bacili coli, bacili proteus, bacili piocianici, stafilococi sau enterococi,
rezistente la tratamentul cu antibiotice. n cele abacteriene, care sunt mai frecvente dar prezinta
cuiburi
o zon periferic cu celule tumorale rotund-ovalare, aezate n palisad. Uneori poate avea
aspect de adamantinom (ameloblastom).
Hipopituitarism
Hipopituitarismul reprezint atrofia hipofizei, consecutiv urmtoarelor cauze :
sindromul Sheehan = infarct hipofizar post-partum (hipotensiv)
inflamaii (sarcoidoza, meningo-encefalita)
tumori (craniofaringiomul, adenoame, histiocitoza X, glioame)
TIROIDA
Boala Basedow -Graves
Sinonime: Gusa toxica difuza; Gusa exoftalmica; Tireotoxicoza; Boala Basedow
Afectiune autoimuna caracterizata prin cresterea T3/T4, marirea in volum a tiroidei si hiperplazia
epiteliului folicular
Este o boal autoimun, ce apare frecvent la femei tinere, caracterizat prin prezena unor
auto-anticorpi anti receptor TSH de tip IgG si anti- tireoglobulina; asociaza haplotipul HLA-DR3.
Aspecte clinice
Tipic : apare la femei tinere, adulte,cu slabiciune musculara, pierdere in greutate,
exoftalmie,iritabilitate, tahicardie, gusa, si cresterea apetitului.poate apare si fibrilatia atriala.
Manifestarile tardive : mixedem localizat pretibial , umflarea etremitatilor , deformarea degetelor de
la maini si picioare ,
Patogeneza:
TSH nu este implicat . Se crede ca este initiata de anticorpi specifici de tip IgG anti receptori de
TSH . S-a observat de asemenea dezvoltarea dupa stress psihologic major , tot asa cum o crestere a
incidentei dupa iradierea gatului si asociata cu hiperplazia timica adevarata.
Macroscopie:Tiroida marire usoara spre moderata difuza, simetrica, suculenta, rosiatica cu
consistenta tesutului.pancreatic. Suprafata de sectiune este uniform cenusie sau rosiatica depinzand
de vascularizatie.
Histopatologic se remarc foliculi hiperplazici cu celule cubice nalte, cu citoplasm palid,
vacuolar i nuclei veziculoi, cu excrescente papilifere in lumen.
Foliculii tiroidieni prezinta hiperplazie marcata , cu crestere papilara proeminenta.
Epiteliul foliculilor poate fi columnar (inalt) cu nucleii localizati bazal, normo sau
hipercromatici.citoplasma uneori microvacuolata poate contine lipide si glicogen.Pot apare un
numar variabil de celule oxifile indicand faptul ca poate evolua spre tiroidita Hashimoto. Coloidul
este palid, fin vacuolat.Coloidul are un aspect mucat (dantelat) prin proteoliz (vezicule de
resorbtie), iar n strom se gsete un infiltrat limfo-plasmocitar nespecific, ce poate lua uneori
aspecte nodulare. Stroma contine agregat de tesut limfoid cu formare de centrii germinativi.Poate fi
prezenta o fibroza usoara mai ales in cazurile cu evolutie mai indelungata.
Ultrastructural se observa complexe imune in membrana bazala foliculara.
Tiroidita Hashimoto
Este o boal autoimun, frecvent la femei tinere sau de vrst mijlocie, caracterizat prin:
Imunologic: prezena unor auto-anticorpi anti tireoglobulin i anti-microzomiali
(peroxidaze); Limfocitele T citotoxice au activitate crescuta, Limfocitele T supresoare au
activitate diminuata.
Genetic: asociaza haplotipul HLA-DR5.
In ser: T3 si T4 sunt scazuti, iar TSH este crescut.
Histopatologic:
Forma hipertrofica: infiltrat limfo-plasmocitar difuz, cu formare de foliculi limfoizi cu centri
germinativi si foliculi tiroidieni izolati, distorsionati cu celule Hurthle (celule degenerate din
Tipul embrionar
Tipul fetal celule dispuse in trabecule, cu foliculi abortivi, despartite de o stroma laxa,
mixoida
Tipul simplu (microfolicular) microacini formati din celule cubice cu nuclei centrali,
rotunzi
Tipul coloid (macrofolicular) foliculi de marimi variate, cu epiteliu turtit si coloid
abundent
Ocazional pot apare focare de hemoragie, fibroza si calcificari; rar zone de necroza cu transformare
chistica.
Se mai descriu varianta papilara si varianta cu celule Hurthle.
Tumori epiteliale
Carcinomul papilar (~ 75%) este caracterizat prin: nuclei Orphan Annie eyes, corpi psamomatosi
(concretiuni laminare proteo-calcare), incluzii intranucleare eozinofile (invaginatii citoplasmatice),
papile cu celule cubo-cilindrice; invazia are loc prin intermediul vaselor limfatice in ggl.
laterocervicali.
I se descriu 3 variante histopatologice:
Forma incapsulata (prognosticul cel mai favorabil)
Forma foliculara
Forma cu celule inalte (prognosticul cel mai defavorabil)
Carcinomul folicular arhitectura microfoliculara, uneori incapsulata; poate avea celule poligonale
sau Hurthle-like cu dispozitie in trabecule sau plaje solide, cu foliculi abortivi; Invazia capsulara si
vasculara sunt singurele elemente care il diferentiaza de adenom. Da metastaze pe cale vasculara in
oase, plaman si ficat.
Carcinomul anaplazic poate fi:
Cu celule fusiforme (dg. dif. cu un sarcom)
Cu celule gigante multinucleate (cel mai agresiv)
Cu celule mici (dg. dif. cu limfom malign non-Hodgkinian sau metastaze de carcinom
pulmonar cu celule mici)
Tumori medulare
Punct de plecare in celulele interfoliculare C (secretoare de calcitonina).
Histopatologic: cuiburi de celule rotund-poligonale cu pattern organoid, incluse intr-o stroma
amiloida. Poate apare in asociere cu neoplazie endocrina multipla tip II.
Imunohistochimic: calcitonina, chromogranina, S-100. Mai secreta nespecific: somatostatina,
ACTH, CEA (antigen carcinoembrionar), enolaza neuronala specifica (NSE), serotonina.
Macroscopic 2 pattern-uri:
Implicarea unui lob de catre un nodul (forma sporadica)
Implicarea ambilor lobi, de catre mai multi noduli (forma familiala)
Microscopic se mai descriu variante cu celule carcinoid-like, ce contin granule neurosecretorii, cu
miez dens si membrana vizibile la TEM; uneori celulele tumorale se pot dispune in trabecule.
Corticosuprarenala: tumori
Sunt reprezentate de hiperplazia cortico-suprarenalian (nodular sau difuz), adenomul
cortico-suprarenalian (cu celule eozinofile, poligonale, dispuse n plaje) sau carcinomul
cortico-suprarenalian. O variant de carcinom cortico-suprarenalian este oncocitomul
adrenocortical (tumor cu celule poligonale mari cu citoplasma fin granular i nuclei veziculoi,
pozitiv imunohistochimic la anticorpi anti-mitocondriali).
Funcie de originea lor celular aceste proliferri pot produce :
sindromul Conn : hiperaldosteronismul primar, prin afectarea celulelor zonei glomerulare,
cu creterea secreiei de aldosteron i hipertensiune arteriala.
sindromul Cushing : hipercorticismul, prin afectarea celulelor zonei fasciculate i creterea
nivelului glucocorticoizilor (bolnavi hiperponderali, cu facies n lun plin i vergeturi
cutanate)
sindromul adreno-genital, prin afectarea celulelor zonei reticulate, cu creterea nivelului
sexosteroizilor
Medulosuprarenala: tumori
Feocromocitomul este o tumor malign secretant de catecolamine (adrenalin i noradrenalin),
caracterizat prin prezena unor celule mari, cu nucleu rotund, central, i citoplasm fin granular,
cu dispoziie n cuiburi (Zellballen), nconjurate de septuri conjunctive bogate n vase sangvine
mici. Pot fi prezenti corpi hialini globulari. Poate fi :
Simplu - cu 3 forme : alveolar, trabecular sau solid
Compus : cu component de ganglioneurom sau neuroblastom
Clinico-biologic, feocromocitomul se caracterizeaz prin crize de hipertensiune arteriala (nsoite de
tahicardie, transpiraii, tremor, agitaie psihomotorie) i creterea nivelului de acid vanil mandelic si
homovanilic (produsi de degradare ai catecolaminelor) n urin.
Ganglioneuroblastomul este compus din neuroblaste, celule ganglionare i fibre neurale-neuropili
Ganglioneuromul este alctuit din celule ganglionare, esut nervos mielinizat, esut conjunctiv i
neurofibroblaste.
Neuroblastomul
Este o tumor embrionar cu celule mici, rotunde i albastre, ce apare la copii mai mici de 4 ani cu
localizare n lanul ganglionar simpatic paravertebral i suprarenal (70%). Tumora poate avea o
regresie spontan (60% din cazuri) prin difereniere : neuroblastom , ganglioneuroblastom ,
ganglioneurom.
Histopatologic se constat celule mici, rotunde, albastre n plaje, cu un pattern vag lobular sau n
cuiburi incluse ntr-un matrix neurofibrilar (procese neuritice); uneori pot apare rozete perifibrilare
(Homer-Wright) sau un pattern marcat lobular (aspect organoid - prognostic favorabil).
Imunohistochimic poate fi (+) la NSE(enolaza neuron specifica), S-100 (+), nbl (+)
Molecular apar amplificarea genei n-myc i corpusculi double minute.
maligna intraabdominala la copii). n functie de diferitele lor forme, pezinta predilectie mai mult
sau mai putin accentuata pentru sexul masculin.
Anatomia patologica si clasificarea limfoamelor
n majoritatea cazurilor limfoamele se manifesta prin cresterea n dimensiuni a unor noduli
limfatici. De cele mai multe ori sunt afectati nodulii limfatici cervicali, uni- sau bilateral, apoi cei
mediastinali, axilari, inghinali, retroperitoneali. Ei pot ajunge la dimensiuni de 10cm, sunt
insensibili, de consistenta ferma; la nceput nu sunt aderenti dar, cu timpul, depasirea capsulei de
catre proliferarea tumorala, poate produce aderente. Pe suprafata de sectiune prezinta un aspect
sarcomatos, de carne de peste, hemoragiile si necrozele sunt rare. Acelasi aspect este prezentat de
peretele ngrosat al tubului digestiv. Splina sau alte organe interesate pot prezenta o suprafata
neteda sau nodulara, pe suprafata de sectiune se observa de obicei noduli albiciosi cu aspect de
metastaze.
Dupa stabilirea diagnosticului microscopic de limfom, este foarte important ca prin metode
clinice, imagistice si anatomo-patologice sa se precizeze extensiunea procesului neoplazic, stadiul
anatomo-clinic al limfomului, criteriu decare depinde n mare parte prognosticul si tratamentul.
Stadiul I se refera la interesarea unei singure grupe limfonodulare sau a unui singur organ. Stadiul II
include interesarea mai multor grupe limfonodulare sau a mai multor ogane de aceeasi part a
diafragmului. n stadiul III interesarea s-a produs de ambele pati ale diafragmului. n stadiul IV
exista multiple interesari extalimfatice (ficat, maduva hematogena, creier) n prezenta sau n lipsa
interesarilor limfatice.
Ca si leucemiile, care se pot complica cu manifestari tumorale, de tip limfomatos, cu
hipertofie importanta a unor noduli limfatici sau a altor organe, n cazul limfoamelor, de asemenea,
pot apare diseminari sanguine, de tip leucemic, ale procesului limfomatos.
n functie de anumite particularitati clinice si anatomopatologice, limfoamele se clasifica n
doua grupuri principale, limfoame Hodgkin si limfoame nehodgkiniene sau comune. Ele se
ntlnesc n proportii aproximativ egale, existnd predominanta unuia sau a celuilalt tip n functie
de zone geografice. n cadrul lor se observa importante variatii de comportament clinic, ct si de
structura sugernd ca fiecare grup reprezinta un complex de procese patologice similare dar nu
identice. n acest sens, limfomul Hodgkin apare mai omogen. Cazuri rare n care la acelasi bolnav
se ntlnesc n organe diferite sau chiar n acelasi nodul limfatic modificari microscopice
caracteristice ambelor grupuri constituie limfoamele compuse. Se observa si aparitia celuilalt tip
de limfom dupa aparenta vindecare terapeutica a unui limfom, n special a limfomului Hodgkin.
Limfomul Hodgkin
LIMFOMUL HODGKIN
Celularitate
Celulele implicate n limfomul Hodgkin pot fi :
Celule comune n toate tipurile histologice :
celula Reed-Sternberg clasic
eozinofile
Celule particulare n diferite subtipuri histologice (sunt variante de celule Reed-Sternberg) :
celula Hodgkin - n forma cu celularitate mixt
celula lacunar - n forma cu scleroz nodular
celula pleomorf - n forma cu depleie limfocitar
celula pop-corn - n forma cu predominan limfocitar, forma nodular
Celula Reed-Sternberg clasic are talie medie (15 20 nm) este rotund - ovalar, cu citoplasma
Clinic, limfomul Hodgkin se stadializeaz dup clasificarea Ann Arbor, 1975 (actualizat) :
Stadiul I - Localizare ntr-un singur grup ganglionar sau un singur organ extralimfatic
Stadiul II - Localizare n 2 sau mai multe grupe ganglionare de aceeai parte a diafragmului
Stadiul III - Localizare n grupe ganglionare de o parte i de alta a diafragmului, +/localizare splenic
Stadiul IV - Localizare difuz sau diseminat n organe extralimfatice (ficat, mduva
osoas)
Fiecare stadiu este submprit n :
tipul A - absena simptomelor
tipul B - prezena simptomelor : febra ondulant mai mare de 38o C (Pel - Epstein), scdere
n greutate- mai mult de 10% din greutatea corpului n 6 luni, transpiraii nocturne.
Alte simptome clinice pot fi : limfadenopatie cervical bilateral (gt proconsular) i dureri
ganglionare la ingestia de alcool.
Limfomul Hodgkin se caracterizeaza prin contrastul dintre aspectul microscopic al leziunilor, de
cele mai multe ori de tip inflamator si comportarea maligna similara celorlalte limfoame, de unde si
denumirea mai veche de limfogranulomatoza maligna. Pentru acest tip de limfom este caracteristica
prezenta unei celule cu aspect particular, celula Reed-Sternberg, ca si existenta unor semne generale
de boala, n special a febrei, frecvent de tip recurent. Are o predilectie mai marcata pentu pesoane
tinere, existnd un vrf al incidentei bolii ntre 20-30 de ani, dupa care aceasta incidenta scade pna
la 45 de ani, dupa care ncepe sa creasca usor; 15-20% din cazuri intereseaza copiii. Este net mai
frecventa la barbati, cu exceptia tipului de scleroza nodulara care este frecvent la femei si
intereseaza n special nodulii limfatici mediastinali.
Aspectul microscopic al leziunilor a sugerat mult timp natura infectioasa a bolii, dupa Titu
Vasiliu si Goia, citati de Roussy, urmarea unei infectii cu o forma particulara de bacil tuberculos,
ipoteza infirmata. Se presupune si o reactie de hipersensibilitate, transformata n prolifarare
neoplazica, fata de anumite virusuri sau alte structuri. Frecventa marita a bolii la persoane cu
situatie sociala precara ar fi urmarea expunerii mai frecvente la astfel de agenti etiologici. Punerea
n evidenta n tesuturile bolnave, n majoritatea cazurilor a virusului Epstein-Barr, uneori si a
herpesviusului uman 6 pare urmarea starii de imunodeficienta a acestor bolnavi si nu pare sa aiba o
semnificatie etiologica. Importanta reactiei imune n producerea bolii este subliniata si de faptul ca
ea este semnificativ mai frecventa la cei vaccinati antivariolic sau care au fost amigdalectomizati n
copilarie.
Celula Reed-Sternberg, caracteristica acestui tip de limfom, este o celula mare cu
diametrul de 15-50 microni, continnd 2 sau mai multi nuclei de dimensiuni mari. Prezenta
frecventa a 2 nuclei similari ca forma si dimensiuni realizeaza aspectul de nuclei n oglinda. n mod
de asemenea caracteristic, acesti nuclei contin nucleoli mari, acidofili sau amfofili care le confera
un aspect de ochi de bufnita. Nucleii sunt nconjurati de o citoplasma abundenta amfofila. Fata de
aceste forme caracteristice, n diferitele tipuri microscopice pe care le realizeaza boala, apar forme
deosebite de celule Reed-Sternberg, forme lacunare cu citoplasma palida, forme anaplazice cu
nuclei bizari, forme mumificate, cu nuclei degenerati, hipercromi, forme n floricele de porumb, cu
nuclei polilobati, si nucleoli mai mici. Cnd astfel de celule mari contin un singur nucleu, cu
nucleol mare, se numesc celule Hodgkin. Ele sunt probabil precursoarele celulelor Reed-Sternberg:
simpla lor prezenta nu permite stabilirea diagnosticului dar impune cautarea insistenta a primelor.
n ce priveste natura acestor celule, studii imunomicroscopice si moleculare au demonstrat
ca, n functie de mprejurari, ele provin fie din limfocite B, fie din limfocite T si ca sunt de natura
neoplazica. Celule similare se pot ntlni si n alte mpejurari, n mononucleoza infectioasa, n
reactii postvaccinale, n toxoplasmoza. n astfel de cazuri, diagnosticul se stabileste n functie de
celelelte modificari micoscopice.
Conform aspectului microscopic, exista 4 tipuri de leziuni care expima disparitia
progresiva a limfocitelor concomitent cu hiperplazia progresiva a celulelor Reed-Stenberg si a
tesutului conjunctiv. Evolutia bolii este n mare parte conditionata de tipul pus n evidenta.
Predominanta limfocitara consta dintr-o hiperplazie nodulara sau difuza de limfocite
adulte, asociata uneori cu histiocite si pezenta de rare celule Reed-Stenberg, de multe ori de tipul
floricelelor de porumb, mai frecvent celule Hodgkin.
n scleroza nodulara, tesutul limfatic este mpartit n noduli de tracturi de tesut conjunctiv.
Nodulii sunt constituiti din limfocite si celule Reed-Stenberg de tip lacunar, avnd de multe ori un
singur nucleu ntr-o citoplasma foarte palida, aparent goala (pe piese fixate n formol).
Celularitatea mixta se caracterizeaza pin prezenta de noduli formati dintr-o populatie
celulara polimorfa, alaturi de limfocite ntlnindu-se plasmocite, histiocite, polinucleare, de multe
ori eozinofile, ca si numeroase celule Reed-Sternberg.
Depletia limfocitara reprezinta un stadiu avansat de boala n care limfocitele au disparut
aproape complet fiind nlocuite cu un material fibrilar (fibroza difuza), n care se ntlnesc celule
Reed-Sternberg. Mai rar se ntlneste o forma reticulara, bogata n celule cu aspect neoplazic, n
special celule Reed-Sternberg anaplazice; n trecut era numita sarcom Hodgkin.
Importanta stabilirii tipului microscopic consta n faptul ca primele doua reprezinta forme
timpurii de boala, ntlnite n cazuri putin extinse si foarte sensibile la tratament. n contrast,
ultimele 2 forme se ntlnesc predominant la bolnavi n stadiul III si IV si au un pognostic infaust.
n timp ce formele cu predominanta limfocitara se transforma frecvent n celularitate mixta sau
depletie limfocitara, acest fenomen nu se observa dect exceptional la cei cu scleroza nodulara, ca
si cum ar fi o forma distincta de boala.
Cu grad nalt cu
celule T
Pleomorf
Imunoblastic
Limfoblastic
Anaplazic
-
Limfom Burkitt
Clinic apare la copii, cu localizare n mandibul, asociat cu infecia cu virusul Epstein Barr, cu
evoluie agresiv, dar curabil; este endemic n Africa.
Histopatologic apare o proliferare de celule de talie medie, cu citoplasma vacuolar i rat mitotic
nalt, amestecate cu macrofage cu corpi tingibili (apoptotici), care dau n ansamblu aspectul de
cer nstelat.
Imunohistochimic, celulele sunt pozitive la IgMs, CD19, CD20, CD79a, CD10, iar indicele Ki-67 >
85% !
Din punct de vedere molecular apare translocaia t(8;14) cu rearanjamente ale genei c-myc.
Limfoamele nehodgkiniene constituie un grup heterogen de tumori avnd ca trasatura
comuna faptul ca sunt constituite din celule limfoide transformate neoplazic, foarte rar si din
histiocite. Evolutia lor diferita este conditionata de natura celulelor constituente, de gradul de
diferentiere si, n multe cazuri, de stadiul mai timpuriu sau avansat n care a fost recunoscuta
tumoarea, exprimata de caracterul nodular sau difuz al proliferarii. n acest sens, n ultimii ani s-au
conceput mai multe clasificari microscopice care ncearca, pe baza criteriilor mentionate, sa
aprecieze malignitatea acestor leziuni, fapt deosebit de important pentru fomularea unui prognostic
ct mai verosimil si pentru alegerea celui mai potrivit tatament. Dintre aceste clasificari, 2 s-au
impus practicii medicale: formularea de lucru de la Bethesda din 1984 care are avantajul ca poate
fi aplicata n laboratoarele uzuale de anatomie patologica si sistemul REAL (clasificarea
europeana-americana revizuita a neoplasmelor limfoide) din 1994, care utiliznd metode subtile
imunomicroscopice (receptori sau imunoglobuline), citogenetice (modificari cromosomiale) sau
moleculare (rearanjamente genetice) permite un diagnosic foarte exact.
n functie de aceste clasificari majoritatea limfoamelor apar de natura limfocitara,
exceptional histiocitara. Cam 85% din ele sunt constituite din proliferarea limfocitelor B de la
nivelul centrului folicular, dar si din mantaua de limfocite sau din zona marginala a foliculului.
n rest sunt constituite din limfocite T, uneori din celulele NK. n functie de gradul de
diferentiere, unele sunt formate din celule nediferentiate, precursoare, din limfoblaste,
ntlnindu-se cu predilectie la copii. Sunt nsotite nu rar manifestari de leeucemie, au evolutie foarte
agresiva dar sunt foarte sensibile la un tratament adecvat. Celelalte sunt constituite din celule mai
mult sau mai putin diferentiate, caracter care se recunoaste dupa dimensiunile celulelor si dupa
receptorii de pe suprafata lor: ceele bine diferentiate sunt mici, cu nuclei hipercromi, cele mai
putin diferentiate sunt din ce n ce mai mari, cu nuclei mari prezentnd nucleoli si citoplasma din
ce n ce mai bazofila.
n functie de stadiul n care sunt surprinse limfoamele plecate din centrul folicular, care sunt
cele mai numeroase, pot avea fie un caracter folicular sau nodular, fie intereseaza n mod difuz
tesutul limfatic exprimnd o faza mai avansata a bolii. Aceste criterii permit clasificarea limoamelor
n forme cu malignitate joasa, intermediara sau ridicata. Printre cele cu malignitate joasa se includ
limfoamele cu celule mici, similare leucemiei limfatice cronice, cele nodulare cu celule mici sau
cu celule mici si mari precum si cele ale zonei marginale inclusiv cele plecate din stucturile
anexate mucoaselor, n special celei digestive si numite maltoame. De asemenea, micoza
fungoida, un limfom cutanat avnd uneori diseminare leucemica (sindromul Szary), limfomul cu
celule T produs n unele tari de infectia cu un virus ARN si leucemia cu celule paroase, o forma
particulara de limfom cu celule B prezentnd prelungiri filiforme, cu interesare splenica si
medulara.
Categoria malignitatii intermediare cuprinde limfoamele nodulare cu celule mari, toate
varietatile de limfoame plecate din centrul folicular (cu celule mici, celule mici si mari, cu celule
mari), sau din mantaua acestuia si plasmocitomul sau mielomul multiplu, o tumoare formata din
plasmocite secretoare de imunoglobuline patologice (lanturi usoare) caracterizata prin multiple
focare osoase. Aici intra si limfoamele T cu celule mari, care mpreuna cu corespondentele lor cu
PATOLOGIA SPLINEI
Interesarea splinei n cadrul a diferite boli constituie un aspect frecvent ntlnit n practica
medicala. Foarte rar se poate ntlni lipsa completa a splinei, uneori asociata cu alte malformatii
cum ar fi situs inversus. Hipoplazia splinei este caracteristica imunodeficientelor congenitale,
asociata cu hipoplazia altor tesuturi limfatice.
Mai frecvent, pna la un sfert din persoanele sanatoase se gasesc la interventii chirurgicale
sau la necropsie spline accesorii sau splenicule sub aspectul unor formatiuni rotunde, cu culoare si
strucura identica splinei, situate la coada pancreasului sau n ligamentul gastrosplenic, uneori si n
grasimea mezenterului sau spatiul retroperitoneal. Reactioneaza mpreuna cu splina veritabila.
Curent, n practica medicala survine ruptura splinei, n urma unor traumatisme, asociata cu
hemoragie grava care impune splenectomia. Mai rar, ruptura se poduce n lipsa traumatismului,
ruptura spontana, care nsa totdeauna presupune o cauza patologica. Se ntlneste n
mononucleoza infectioasa, febra tifoida, malarie, leucemii.
Mai frecvent, medicul se gaseste n fata unei hipertrofii a splinei, a unei splenomegalii, a
carei cauza trebuie determinata n vederea stabilirii diagnosticului. Cauza poate fi o boala primitiva
a organului, mai frecvent reactia secundara la alte boli. Ea se ntlneste n primul rnd n cazul
bolilor infectioase si parazitare de cea mai variata natura si poate fi discreta si trecatoare sau
voluminoasa si persistenta. Se observa n special n mononucleoza infectioasa sau infectii cu virus
citomegalic, n stari septicemice, febra tifoida, tuberculoza, sifilis, histoplasmoza. Splenomegalii
volumimoase si persistente sunt caracteristice bolilor parazitare, malarie, toxoplasmoza,
tripanosomiaza; poate fi si expresia unui chist hidatic. Alteori, este urmarea unor boli cu substrat
imun, reumatism cronic, mai ales sindromul Felty sau lupus eritematos sau a unor tulburari de
metabolism, mai ales n boala lui Gaucher si Niemann-Pick sau n glicogenoze si
mucopolizaharidoze, dar si n amiloidoza.
Foarte importante pentru stabilirea diagnosticului sunt splenomegaliile caracteristice bolilor
hematolimfatice. Ele apar n limfoame comune si Hodgkin, n histiocitoze, mielom multiplu,
sindroame mieloproliferative (leucemii granulocitare, eritrocitare, trombocitare) dar si n leucemii
limfoblastice, anemii hemolitice sau purpura trombocitopenica. Examanul microscopic al tesutului
splenic, pe materialul de punctie sau piesa operatoare, este foarte important n stabilirea
diagnosticului.
Hipertrofia splinei poate fi si urmarea unor tumori primitive, de obicei limfoame, mai rar
limfangioame sau hemangioame, sau a unor chisturi, inclusiv chisturi posthemoragice. n sfrsit,
splenomegalii importante si persistente se ntlnesc si n legatura cu tulburarile de circulatie, staza
splenica, aparuta n legatura cu ciroza hepatica, insuficienta cronica a inimii drepte, tromboza venei
splenice.
Hipersplenismul
Hipersplenismul este o stare patologica caracterizata prin splenomegalie fibrocongestiva
asociata cu anemie, leucopenie si trombocitopenie, simptome care dispar n urma splenectomiei.
n hipersplenismul primar se presupune ca hipertrofia splinei ar fi cauza sindromului,
putnd duce uneori la hipertensiune portala si ciroza. Asa se ntmpla aparent n boala Banti n care
hipertrofia splinei pe baza unui proces de congestie si fibroza de cauza necunoscuta duce la
hiperfunctia splinei cu scaderea numarului elementelor figurate ale sngelui dar si la ciroza
hepatica. Pentru aceasta presupunere pledeaza faptul ca hipertrofia splinei precede aparitia cirozei
hepatice iar splenomegalia poate duce la oprirea evolutiei bolii. Nu se poate exclude n aceste
cazuri existenta unei ciroze inaparente care declanseaza de fapt procesul patologic.
n hipersplenismul secundar, hipertrofia splinei si simptomele consecutive apar n urma
unor boli cum sunt leucemiile, limfoamele maligne, diferite boli infectioase, boli producnd
hipertensiune portala, n primul rnd ciroza hepatica. n aceasta situatie, pe lnga o congestie si
fibroza a organului se produce o hiperplazie histiocitara n splina, responsabila de exagerarea
activitatii hemolitice, leucolitice si trombocitolitice. Se presupune si producerea de catre histiocitele
hiperplaziate a unor factori inhibitori ai activitatii maduvei sau producerea de catre limfocitele din
splina a unor anticorpi. n orice caz ndepartarea organului produce de cele mai multe ori o
importanta ameliorare sau chiar vindecarea bolii.
PATOLOGIA TIMUSULUI
Rolul esential al timusului n aparitia imunitatii organismului i confera aspecte particulare
n cadrul patologiei organelor limfatice. n functie de conditiile patologice, timusul apare mai mic,
hipoplazic sau atrofiat, dupa cum apare hipertrofiat n urma unor procese reactive sau tumorale.
n ce priveste hipoplaziile, element caracteristic imunodeficientelor congenitale
combinate sau de tip celular (sindrom di George, sindrom Nezeloff), sunt congenitale, fiind
nsotite de hipoplazii mai mult sau mai putin evidente ale celorlalte organe limfoide.
Alteori, n decursul vietii, scaderi ale volumului timusului mai accentuate dect involutia
fiziologica pe care o sufera organul dupa pubertate se ntlnesc n legatura cu stari repetate de
stress, inclusiv cel produs de boli infectioase sau tumori maligne si par resonsabile de o diminuare
importanta a capacitatii de reactie imuna a organismului; starile de soc sunt nsotite de o importanta
diminuare, prin limfoliza, a numarului limfocitelor din timus. Dimpotriva, n starile de insuficienta
a glandelor suprarenale, secretia scazuta de hormoni glicocorticoizi cu rol n controlul proliferarii
celulelor limfoide, duce la hipertrofia timusului, ca si a celorlalte tesuturi limfoide, conditie
cunoscuta sub numele de status timicolimfatic. Insuficienta catecolaminelor n starile de soc duce
la importante tulburari de acomodare n diverse conditii patologice (soc traumatic, boli infectioase),
explicnd incidenta frecventa a mortii subite n astfel de cazuri.
Hipertrofia timusului pe seama unei hiperplazii limfatice se ntlneste si n unele boli
autoimune sau presupuse autoimune, cum sunt tiroidita Hashimoto, lupusul eritematos,
dermatomiozita, sclerodermia, unele cazuri de anemie pernicioasa. n timusul hipertrofiat se
observa formarea de foliculi limfoizi, de unde denumirea de hiperplazie foliculara. Fenomenul
este deosebit de evident n boala numita miastenie grava, fiind prezent pna la 75% din cazuri. El
este considerat expresia une reactii autoimune fata de tesutul timic, probabil fata de celulele mioide
prezente n acest tesut: concomitent se formeaza si anticorpi fata de receptorii pentru acetilcolina de
la nivelul placilor motoare ale muschilor scheletici ceea ce explica blocarea transmisiei nervoase si
aparitia bolii.
Cresterea n volum a timusului poate fi si expresia unor tumori, care cnd pleaca din tesutul
timic, mai precis din componenta sa epiteliala, se numesc timoame. Ele constituie pna la 30% din
tumorile mediastinului anterior, apar mai ales la adulti, fiind rare la copii si se clasifica n forme
benigne si maligne. Timoamele benigne, constituind 50% din aceste tumori, n functie de
importanta persistentei componentei limfoide normale a organului sunt numite limfocitare,
limfoepiteliale si epiteliale; ultimele pot mbraca forme fusiforme sau n rozeta. Se caracterizeaza
prin lipsa atipiilor sau a invaziei capsulei si prin comportarea benigna.
Timoamele maligne se prezinta sub doua tipuri. Tipul I, constituind cam 25% din tumorile
timice si manifesta malignitatea doar prin invazia mai mult sau mai putin importanta a capsulei si a
tesuturilor din jur. n functie de importanta acestor fenomene se pot face aprecieri prognostice.
Tipul II sau carcinomul timic prezinta evidenta malignitate microscopica, mai frecvent sub forma
carcinomului spinocelular, a carcinomului nediferentiat cu celule mici sau a unui carcinom
fusiform sarcomatoid; o forma particulara este carcinomul nediferentiat limfoepitelial,
amintindu-l pe cel faringian si care, de asemenea, apare legat de infectia cu virusul Epstein-Barr.
n 50% din cazuri apar simptome de miastenie grava, mai rar hipertiroidism, anemie
pernicioasa, dermatomiozita sau sindrom Cushing.
n timus pot apare si diferite chisturi, tumori lipomatoase, timolipoame si tumori
embrionare, n special seminoame. De asemenea timusul poate fi interesat primar sau secundar de
limfoame Hodgkin sau comune. O forma particulara este limfomul timic cu celule mari aparnd
la persoane tinere, mai fecvetne de sex feminin si avnd o evolutie deosebit de agresiva.
Leucopeniile
leucocitoza pna la 100.000/mmc, 90% din leucocite fiind limfocite mici bine diferentiate. Aceste
modificari hematologice dispar dupa vreo 2 saptamni. Nu se cunoaste cauza lor, presupunndu-se
o infectie virala.
Leucemiile.
Leucemii .Generalitati.
Leucemii acute limfoblastice (LAL)
Clinic: sindrom anemic + sindrom infecios + sindrom hemoragipar
Morfologic (clasificarea FAB) :
L1 : celule mici, cu nuclei ntunecai, omogeni
L2 : celule mari, cu nuclei palizi i nucleol proeminent
L3 : celule de talie medie, cu citoplasma vacuolar (Burkitt-like)
Histochimic: PAS (+), Tdt (+)
Imunohistochimic :
LAL comun (pre-B ~ 60%) : CD10+ (CALLA)
LAL B (~ 5%) : CD19, CD20 (L26)
LAL T : CD45RO (UCHL1)
LAL null = non-B/non-T
Leucemii acute mieloblastice (LAM)
Clinic : hepatosplenomegalie + chloroame (noduli verzi subcutanat) + hiperplazie gingival
Morfologic (clasificarea FAB):
LAM1 - mieloblastic
LAM2 - mieloblasto-promielocitar
LAM3 - promielocitar
LAM4 - mielocitar
LAM5 - monocitar
LAM6 - eritroleucemia
LAM7 - megakarioblastic
Histochimic: mieloperoxidazo (+), Sudan (+), esteraze (+)
LAM3 (particulariti):
morfologic: corpii Auer (bastonae azurofile citoplasmatice)
biologice: promielocitul are substane procoagulante ce pot declana coagulare
intravasculara diseminata
citogenetice: t(15;17), ce determin supraexpresia unui receptor nuclear (RAR), acionat
specific de acidul retinoic
Leucemia limfatica cronica (LLC)
Leucemia limfatica cronica (LLC) poate fi cu celule B sau cu celule T (CD4/CD8).
LLC-B are limfocite mici, mature i umbre nucleare Gumprecht.
LLC-T CD4+ prezint celule mici cu nuclei clivai (forma comun) sau polilobai (forma
japonez), uneori virus T limfotropic uman-1 (+).
LLC-T CD8+ prezint limfocite mari cu citoplasma abundent i granulaii azurofile.
Stadializarea Rai (LLC-B) :
Std0 - limfocitoza
(Japonia, Marea Caraibelor, Africa), s-a pus n evidenta o forma de leucemie cu limfocite T produsa
de un virus ARN nrudit celui din SIDA.
O serie de observatii subliniaza importanta factorilor genetici. Leucemiile sunt mai
frecvente n anumite familii si nu rar intereseaza gemeni. Incidenta leucemiei acute este
semnificativ crescuta la copii cu idiotie mongoloida (trisomie 21). Leucemia granulocitara cronica
este aproape totdeauna nsotita de o anomalie cromosomiala caracteristica, scurtarea unui
cromozom din perechea 22, cromozomul Philadelphia; anomalia se ntlneste att la celulele din
seria granulocitara, ct si la cele din seria eritrocitara si megacariocitara. Anomalii cromozomiale
fara sa realizeze un tip caracteristic se ntlnesc n 50% din leucemiile acute limfatice sau
granulocitare.
Leucemiile pot fi clasificate n functie de natura celulelor care prolifereaza n
granulocitare sau mielogene, limfocitare, monocitare si nediferentiate. Dupa evolutia bolii, se
mpart n acute si cronice. n functie de interesarea sanguina exista leucemii leucemice n care n
snge se gaseste un numar mare de celule patologice incomplet diferentiate, leucemii subleucemice
n care trecerea n snge a elementelor patologice este moderata si numarul leucocitelor din snge
moderat crescut si leucemii aleucemice, numire paradoxala care exprima situatia cnd celulele
patologice nu patrund n sngele periferic n care numarul leucocitelor este normal sau chiar scazut
(leucemii leucopenice). Intereseaza orice vrsta si ambele sexe, existnd o usoara predilectie pentru
sexul masculin. Formele acute, mai ales cele limfocitare, sunt mai frecvente la copii, la adulti
ntlnindu-se de obicei forme cronice, dar si forme acute mielogene. Ca incidenta, leucemia
limfatica cronica reprezinta cam 28% din cazuri, leucemia mielogena cronica 26%, leucemia
limfatica acuta 20%, leucemia acuta 17%, leucemia monocitara acuta 8%; leucemia monocitara
cronica se prezinta de cele mai multe ori ca o forma mixta mielomonocitara.
Morfopatologia leucemiilor se traduce printr-o serie de leziuni caracteristice tuturor
formelor de boala, existnd nsa unele particularitati legate de natura celulelor proliferate si de
forma acuta sau cronica a procesului.
Exista leziuni primare, care sunt urmarea patrunderii n snge a celulelor leucemice sau a
infiltrarii de catre ele a diferitelor organe. n formele leucemice, este n primul rnd caracteristica
cresterea, uneori enorma, a numarului leucocitelor n sngele periferic. Aceasta crestere este n
special marcata n leucemia granulocitara cronica, depasind totdeauna 100.000 celule/mmc si
ajungnd n unele cazuri netratate pna la 1.000.000/mmc, justificnd denumirea bolii de snge alb,
sngele de fapt primind o nuanta cenusie - albicioasa. n aceste cazuri se ntlnesc forme incomplet
diferentiate de granulocite, n special mielocite si metamielocite, mai rar promielocite sau
mieloblaste. Celelalte leucocite, bine diferentiate, sunt mai rare, ca si eritrocitele care pot scadea
pna la 1.000.000/mmc sau trombocitele (exista nsa si cazuri cnd trombocitele sunt crescute n
numar si apar n sngele periferic megacariocite). n leucemia limfatica cronica, cresterea
numarului leucocitelor n sngele periferic este mai moderata, ntre 50.000 - 100.000 celule/mmc,
peste 90% din ele fiind celule limfoide, n general forme adulte, numai rare celule tinere. n
leucemiile acute, numarul leucocitelor este moderat crescut (30.000-50.00/mmc) nsa este
caracteristic faptul ca se ntlnesc mai ales celule putin diferentiate si celule mature, lipsind formele
cu diferentiere intermediara, ceea ce constituie un simptom hematologic caracteristic, hiatul
leucemic. n citoplasma celulelor leucemice se ntlnesc incluzii azurofile numite bastonasele lui
Auer.
De multe ori este dificila diferentierea ntre mieloblasti si limfoblasti, n cazul leucemiilor
acute, fiind necesare tehnicii histochimice si histoenzimologice, mai ales ca unele leucemii acute se
produc cu celule hematopoetice nediferentiate. n celulele seriei granulocitare pot fi puse n
evidenta peroxidaze, care lipsesc n celulele limfoide, care prezinta n schimb granule
PAS-pozitive. Cnd celulele leucemice sunt foarte nediferentiate, aceste reactii sunt mai putin
caracteristice. n aceste cazuri se poate recunoaste nsa o anumita tendinta de diferentiere n sens
majoritatea celulelor patologice prezinta granulatii eozinofile. Fiind o forma diferentiata, evolueaza
cronic, asemanator leucemiei granulocitare obisnuite.
Leucemia monocitara se prezinta sub doua forme. Exista o forma mielomonocitara (tip
Naegeli) n care celulele leucemice au nuclei plicaturati, cu cromatina fina, asemanatori celor ai
monocitelor, dar contin n citoplasma granulatii pozitive pentru oxidaze, ca si granulocitele;
existenta unor astfel de celule hibride este plauzibila, cunoscndu-se originea mieloida comuna a
monocitelor si granulocitelor. Evolueaza acut ducnd n 2 - 3 luni la moarte. Cealalta forma,
histiocitara (tip Schilling) se caracterizeaza prin prezenta n snge de celule asemanatoare
histiocitelor care nu contin n citoplasma granulatii de oxidaza. Poate reprezenta diseminarea
leucemica a unui limfom histiocitar,dupa cum exista forme aleucemice caracterizate printr-o
proliferare difuza de histiocite atipice, numite histiocitoze maligne. mbraca de asemenea un
caracter acut.
Leucemia plasmocitara consta dintr-o proliferare de plasmocite aparuta uneori n legatura
cu un mielom multiplu si prezentnd aceleasi modificari sanguine (cantitati mari de
imunoglobuline, proteine patologice M). Uneori, leziunile tumorale osoase lipsesc. Se ntlneste la
persoane n vrsta si are o evolutie cronica de 2 -3 ani. ntruct plasmocitele provin din
diferentierea limfocitelor B, boala este de fapt o varianta a leucemiilor limfatice cronice.
Leucemia cu mastocite, cea mai rara forma de astfel de boala, se caracterizeaza printr-o
proliferare de mastocite care secretnd histamina si alte substante vasotrope produc roseata,
palpitatii, varsaturi, diaree. Are o evolutie acuta. Mastocitele hiperplaziate pot da nastere unor
formatiuni tumorale numite mastocitoame. Pot reperezenta complicatia urticariei pigmentare,
boala n care hiperplazia exagerata a mastocitelor din piele produce purit, determinnd gratajul si
aparitia de cicatrici pigmentare.
Reactia leucemoida este nmultirea exagerata a leucocitelor, n special a granulocitelor,
ajungndu-se la valori de 50.000, mai rar chiar de 100.000/mmc si pretnd la confuzie cu leucemia.
Se ntlnesc n infectii acute si cronice, inclusiv n tuberculoza, ca si n cazul unor metastaze
tumorale n maduva oaselor. Spre deosebire de o leucemie adevarata, n reactia leucemoida
devierea spre stnga a formulei leucocitare este mai putin pronuntata, granulocitele bazofile nu apar
crescute, fosfataza alcalina din granulocite apare crescuta, spre deosebire de leucemiile veritabile n
care este mult scazuta. Nu se ntlnesc modificari extinse n maduva, nici infiltrate portale n ficat.
Uneori nsa diagnosticul diferential este transat numai de urmarirea evolutiei bolnavului.
Evolutia leucemiilor depinde n primul rnd de forma bolii. Leucemiile acute ncep brusc
cu un complex de simptome asemanatoare celui ntlnit n boli infectioase grave: febra, alterarea
importanta a starii generale, anemie, sindrom hemoragipar, ulceratii mucoase multiple. Hipertrofia
ganglionilor, splinei si ficatului sunt moderate. Netratata, boala duce la moarte n 6 - 8 saptamni.
Nu exista deosebiri esentiale ntre diferitele forme de leucemie acuta.
Leucemiile cronice se instaleaza insidios caracterizndu-se prin slabire progresiva n forte
fizice si greutate, anemie, tendinta la hemoragii, apoi hipertrofii progresive si importante ale
ganglionilor, splinei si ficatului. Pe fondul acesta cronic pot apare crize acute, n care simptoamele
se accentueaza. Boala evolueaza timp de mai multi ani, mai ales n cazul formelor limfoide ntlnite
la persoane n vrsta. Bolnavii mor prin complicatii infectioase, n special bronhopulmonare,
survenite de cele mai multe ori n cursul unor crize acute, numite si crize blastice, din cauza
numarului mare de celule nediferentiate ce apar n snge.n ultimii ani s-au obtinut succese
importante prin tratamentul complex al leucemiilor (citostatice, radioterapie, corticoterapie,
imunoterapie), paradoxal, mai ales n cazul leucemiilor acute ale copiilor, unde se citeaza si cazuri
aparent vindecate.
Accidentul vascular cerebral (AVC) poate fi de tip ischemic (infarct cerebral) sau hemoragic;
manifestrile clinice ale ambelor tipuri de AVC sunt reunite sub denumirea clinica de stroke
(apoplexie).
Hemoragia extradural apare prin prin ruptura arterei meningee medii, ramur din artera
maxilar, ramura din artera carotida externa
Hemoragia subdural apare frecvent prin ruperea venelor subarahnoidiene i formarea unui
hematom subdural AVC Ischemic 6-9
AVC Ischemic
AVC ischemic determin necroz de lichefacie i ramolisment cerebral cu apariia unor caviti
chistice. Cauzele cele mai frecvente sunt 2 :
tromboza pe o plac de aterom fisurat din teritoriul vertebro-bazilar sau carotidian
embolie prin fragmentarea unui tromb mural, dup un infarct miocardic al ventriculului
stng, a unui tromb atrial prin fibrilaie, sau a unor vegetaii trombotice aortice sau mitrale
Ateroscleroza progresiv aprut pe vasele mici duce la microinfarcte insidioase i apariia
demenei multi-infarct.
Obstructia vaselor mari infarct cerebral regional:
Embolia aa. cerebrale anterioara si medie
Tromboza in sistemul vertebro-bazilar sau carotidian (la bifurcatia a. carotide comune)
Arterioloscleroza hialina a vaselor mici microinfarcte lacunare in nucleii bazali, punte,
talamus, capsula alba interna
Apare in hipertensiune arteriala si diabet zaharat si se manifesta clinic prin: monopareze,
pseudo-parkinsonism, dementa
Cei cu hipertensiune arteriala fac micro-anevrisme (Charcot-Bouchard) pe vasele mici predispuse la
rupturi, iar indivizii mai in varsta de 70 ani au depuneri de A- amiloid in peretii vaselor,
asemanator cu boala Alzheimer
Ischemia globala necroza laminara corticala
Apare in soc, hipoglicemie, intoxicatia cu monoxid de carbon, iar pacientii sunt intr-o stare
vegetativa
Morfologic se constata o banda de tesut glial galbui pe convexitatea creierului, care apare turtit
Tromboza sinusului cavernos infarcte venoase
In infarctul cerebral se descriu 3 zone :
zona de necroz de lichefacie
zona cu macrofage spumoase, care au fagocitat mielina = gitter cells
zona de glioz (proliferare astrocitar reactiv, echivalent esutului de granulaie)
AVC Hemoragic
AVC hemoragic poate fi de 4 tipuri :
Intraparenchimatos frecvent n nucleii bazali, punte i cerebel, n hipertensiune arteriala,
datorit unor vase cu perei subiri, colagenizai, predispuse la rupturi
Subarahnoidian apare prin ruptura unor anevrisme berry (mur) sau a unor malformaii
arterio-venoase, frecvent n poligonul lui Willis
Subdural prin rupere venoas, frecvent la btrni, prin traumatisme sau hipertensiune arteriala
Extradural prin ruptura arterei meningee medii, exclusiv traumatic (fracturi de baz de craniu)
Hematoamele cerebrale, edemul cerebral si procesele expansive intracerebrale pot determina 4
tipuri de hernii:
1) Hernie subfalciala a girusului cyngulat
2) Hernie transtentoriala a girusului parahipo-campic
3) Hernia amigdalei cerebeloase prin foramen magnum (atentie la punctia lombara !)
4) Hernia diencefalului
Sindromul de hipertensiune intracraniana = cefalee + voma + edem papilar
INFLAMATII SI INFECTII
Meningita
Meningitele virale sunt frecvente cu enterovirusuri, tranzitorii i nefatale. Cele bacteriene sunt
frecvente cu meningococ si Haemophilus Influenzae (la copil), cu meningococ si pneumococ tip 3
(la adulti), cu pneumococ tip 3 si Lysteria monocytogenes (la varstnici). Meningitele fungice sunt
cu criptococ i apar n SIDA.
Consecintele meningitei bacteriene:
tromboza sinusurilor cavernoase
hidrocefalie
aparitia unui abces cerebral
cronicizare cu fibroza meningeala difuza
Histopatologic, meningita bacteriana se caracterizeaz printr-un exsudat purulent cu
polimorfonucleare in spatiul subarahnoidian.
Leptomeningita definete inflamaia spaiului subarahnoidian la nivelul convexitii calotei
craniene in infectia cu meningococ, sau la nivelul bazei creierulul in infectia cu Haemophilus sau
tuberculoza. Poate fi bacterian, caracterizat printr-un infiltrat purulent cu polimorfonucleare,
viral (caracterizat printr-un infiltrat limfo-plasmocitar) sau granulomatoas n tuberculoza.
In leptomeningita viral, lichidul cefalorahidian conine numeroase limfocite, glucoza este normal,
iar reacia Pandy este pozitiv; n leptomeningita tuberculoasa, lichidul cefalorahidian conine
numeroase limfocite, glucoza este sczut, iar reacia Pandy este pozitiv. In leptomeningita
bacteriana lichidul cefalorahidian are numeroase polimorfonucleare si glucoza scazuta.
Encefalite
Encefalitele virale au 3 caractere histologice, indiferent de virus:
satelitoz cu neuronofagia neuronilor distrui
infiltrate limfocitare perivasculare n manoane
glioza cerebral
Arbovirusurile produc acumularea limfocitelor perivascular n spaiile Virchow-Robin (n
encefalite), asociat cu degenerare neuronal.
Virusul Herpes Simplex 1 (ce produce cea mai frecvent form de encefalit), determin necroz
extins a lobului temporal, microhemoragii, infiltrate limfocitare i produce un efect citopatic
incluzionar nuclear, producnd nuclei ground-glass (sticl mat), sub forma corpilor Cowdry A.
Virusul Herpes Zoster produce zona zoster prin cantonarea la nivelul celulelor ganglionare din
radacinile nn. spinali si vasculita cerebrala
Virusul rabic produce meningoencefalita fatala, prin diseminarea de-a lungul nervilor periferici
(neuroni cu corpii Babes Negri intracitoplasmatici)
Rujeola produce panencefalita sclerozant subacut, iar virusul vJC papova produce
leukencefalopatia progresiv multifocal la imunosupresati, forme rare de encefalit.
In infecia cu HIV, apar caracteristic celule gigante multinucleate perivascular.
Citomegalovirusul determina encefalita cu microcefalie si calcificari cerebrale la fat in utero
Abcese cerebrale
Encefalitele bacteriene pot produce abcese cerebrale.
Abcesele pot apare prin contiguitate (de la o meningit, de la o otit medie purulent) sau prin
diseminare sangvin de la un focar septic, cel mai frecvent din plmn.
Histopatologic se caracterizeaz printr-o cavitate plin cu puroi, delimitat de un perete fibros, cu
Encefalopatia spongiforma
Encefalopatia spongiform este o boal dat de infecia cu prioni, se caracterizeaz histopatologic
prin prezena unor microchiste numeroase n substana cerebral sub form de bule (bubbles), iar
clinic se manifest prin demen.
Prionii sunt proteine infecioase, aprui prin modificarea unei proteine numit PrP, care este
asociat membranei celulare i care-i schimb configuraia tridimensional, devenind rezistent la
degradare i cu potenial infecios.
Encefalopatia spongiform cuprinde 3 entiti :
boala Creutzfeld-Jacob
boala Kuru
boala Gerstmann-Straussler.
BOLI DEMIELINIZANTE
Scleroza multipl (n plci) este produs de o infecie viral cu virusuri neurotropi, ce
declaneaz o reacie autoimun mpotriva neuronilor afectai, frecvent la femei (20-40 ani),
caracterizata prin demielinizare focala in pedunculii cerebelosi si periventricular.
Asociaza HLA-DR2, iar celulele microgliale au supraexprimat complexul major de
histocompatibilitate II (MHC II); infiltratul contine numeroase celule CD4+ si limfocite B
Histopatologic, iniial apare un infiltrat limfo-plasmocitar i macrofagic, in mansoane
perivascular, cu demielinizare focal (n plci), periventricular, tipic.
In final, demielinizarea este ntins, cu conservare axonal, fr infiltrat limfocitar.
Boala Krabbe (leukodistrofia globoid) se caracterizeaz prin acumularea n jurul vaselor sangvine
a unor macrofage globoide cu citoplasma ncrcat cu galacto-cerebrozide.
BOLI NEURODEGENERATIVE
Scleroza laterala amiotrofica
Scleroza laterala amiotrofica la adulti, se cararcterizeaza prin paralizie progresiva cu insuficienta
respiratorie si deces; histopatologic se constata: pierderea neuronilor motori corticali si spinali +
glioza reactiva + corpi incluzionari ce contin ubiquitina
Boala Huntington
Boala Huntington autosomal dominanta, caracterizata clinic prin coree si dementa, morfologic
prin atrofia nucleului caudat si a putamenului, iar molecular prin expansiunea unor secvente
trinucleotidice repetitive (Citozina-Adenina-Guanina) ce codifica huntingtina
Boala Alzheimer
Boala Alzheimer se manifest clinic prin sindromul afazo-agnozo-apraxic (deteriorare cognitiv i
de integrare a informaiilor, pn la demen), iar macroscopic apare atrofia lobilor temporali
ANGEITA SNC
Angeita primara a SNC este multifactoriala, afectand arterele mici si mijlocii leptomeningeale si
intracorticale, dar poate afecta si venele si vasele mari.
Aspecte clinico-patologice
Natura idiopatica , putand apare la orice varsta,deobicei la adultii tineri sau de varsta medie,
manifestarile clinice includ: cefalee, modificari ale statusului mental, deficite neurologice focale :
particular hemipareza, ce poate apare in mod progresiv sau brutal ca un AVC; mielopatie ce domina
ocazional tabloul clinic,rar sunt semne morfologice evidente de leziuni vasculare accentuate legate
de maduva spinarii. Daca nu este diagnosticata prompt evolueaza rapid si letal.
Patogeneza : - poate fi declansata de diverse agresiuni asupra circulatiei cerebro-spinale.
etilogia infectioasa indelung suspectata,ramane nedemonstrata stiintific. Asocieri
epidemiologice s-au observat cu: herpes zoster cutanat, afectiuni asociate in principal
cu :boala Hodgkin , alte forme de neoplaziii hemato-limfoide, predispunand la infectii
virale oportuniste
Histopatologic;
granuloame asemanatoare celor din poliartrita, cu sau fara necroza fibrinoida. Modificarile
secundare asociate pot fi ;tromboza, in cazurile cu evolutie indelungata -cicatrici murale,hiperplazie
fibrointimala exuberanta
Diagnostic: biopsie -singurul mijloc de a confirma diagnosticul prezumtiv clinic. Rezultatele fals
negative se datoresc distributiei segmentare . arterele leptomeningeale si intracorticale mici si
mijlocii afectate, venele de vecinatate adesea sunt afectate, pot rareori afecta vasele mari de la baza
creierului.
TUMORI CEREBRALE
Caractere generale
Structuri primare :
Rozetele sunt formate din celule ce delimiteaz un lumen i pot fi de 3 tipuri :
tip Flexner Wintersteiner (propriu-zise), n retinoblastoame
tip ependimal
tip tubulo-canalicular (cu celule cilindrice)
Pseudo-rozete sunt formate din celule ce nu delimiteaz lumene, dar sunt agregate n jurul unor
structuri, i sunt de 3 tipuri:
tip Homer-Wright (perifibrilare), n neuroblastoame i meduloblastoame
perivasculare, n ependimoame
perinecrotice, n glioblastoamele multiforme
Structuri n palisad apar n meduloblastom i schwannom
Structuri secundare :
Satelitoz i neuronofagie
Infiltrat leucocitar perivascular
Structuri teriare :
Proliferare mezenchimo-vascular
Organizare glial (glioz) = distrofia nevroglic a lui Seitelberger (proliferare hiperplazic
astrocitar reactiv)
Clasificare
Tumori neuroectodermale :
astrocitom : protoplasmatic, fibrilar, gemistocitic, pilocitic
ependimom : celular, mixo-papilar, cu celule clare
oligodendrogliom
cauza a numeroase limite, acest sistem de gradare a fost abandonat in favoarea a doua sisteme
derivate, cel mai folosit fiind sistemul de patru grade al Organizatiei Mondiale a Sanatatii (OMS).
Gradul 1 se refera la variante histologice speciale de astrocitom, care au un prognostic excelent
dupa excizia chirurgicala. Acestea includ astrocitomulpilocitic junil, astrocitomul cu celule gigante
subependimale (care apare la pacientii cu scleroza tuberoasa) si xantroastrocitomul pleiomorfic. La
cealalta extrema se afla gradul IV glioblastomul multiform, o tumora agresiva clinic. intre ele se
afla astrocitomul (gradul 11) si astrocitomul anaplastic (gradul 111). Trasaturile definitorii care se
asociaza cu comportamentul agresiv sunt reprezentate de hipercelularitate, atipiile nucleare si
cito-plasmatice, proliferarea endoteliala, activitatea mitotica si necroza. Proliferarea endoteliala si
necroza sunt privite ca factori importanti de prognostic ai potentialului tumoral de crestere rapida si
invazie agresiva a tesutului normal inconjurator. Clasificarea OMS include un sistem paralel de
gradare pentru tumorile ependimale si oligodendrogliale. Un alt sistem de gradare larg folosit
pentru tumorile astrocitice este sistemul Saint Anne-Mayo, care aloca cate un punct pentru fiecare
din cele patru trasaturi histologice: atipie nucleara, mitoze, proliferare endoteliala si necroze.
Aceasta realizeaza un sistem de patru grade suprapuse, care se coreleaza bine cu prognosticul. O
limitare a tuturor acestor sisteme de gradare, in special atunci cand sunt aplicate unei singure
biopsii, este data de faptul ca tumorile astrocitare sunt variabile din punct de dere histologic de la
regiune la regiune si histopatologia lor se poate schimba in timp. Este constanta pentru astrocitomul
cu malignitate scazuta recaderea cu grad histologic mai mare si cu o evolutie clinica mai agresiva.
Masuratorile cantitati ale activitatii mitotice se coreleaza de asemenea cu evolutia clinica. Indicele
de proliferare poate fi determinat prin masurarea cantitatii de bromodeoxiuridina (BUdR), analoga
timidinei, preluata de catre tesutul tumoral. BUdR se administreaza intranos inaintea operatiei
chirurgicale si absorbtia sa la nilul nucleilor celulelor tumorale este evaluata prin biopsie,
folosind anticorpi monoclonali specifici pentru BUdR. Astfel se poate cuantifica sinteza de ADN.
Alte metode de estimare a activitatii mitotice includ marcarea imunohistochimica cu anticorpi a
antigenului nuclear al celulelor proliferante (ANCP) sau cuanticorpii monoclonali Ki-67, care
recunosc expresia proteinelor histonice la nilul celulelor proliferante, dar nu si la nilul celulelor care
nu se replica. Toate aceste masuratori se coreleaza cu comportamentul clinic al celulelor maligne.
Prognosticul global pentru pacientii cu astrocitom este prost. intr-o populatie finlandeza
reprezentativa, folosind sistemul de gradare al OMS, media de supravietuire a fost de 93,5 luni
pentru pacientii cu gradul 1 sau 11 de astrocitom, 12,4 luni pentru pacientii cu gradul UI
(astrocitom anaplastic) si 5,1 luni pentru pacientii cu gradul IV (glioblastom). in Statele Unite ale
Americii, media de supravietuire la pacientii cu tumori cerebrale cu malignitate crescuta este de
aproximativ 12 luni. in plus de caracteristicile histopatologice, trasaturile care se coreleaza cu un
prognostic prost includ varsta peste 65 ani si un status functional prost al organismului, asa cum a
fost definit de scala de performanta a lui Karnofsky (elul 81-2), la descoperire.
Astrocitomul cu malignitate redusa Aceste astrocitoame sunt mult mai frecnte la copii decat la
adulti. Astrocitomul pilocitic al cerebelului, numit asa datorita celulelor sale fusiforme
caracteristice, este cea mai frecnta tumora cerebrala a copilariei. in mod tipic, aceasta tumora este
benigna histologic, bine demarcata de tesutul cerebral inconjurator si poate fi chistica. Excizia
chirurgicala este indicata, iar supravietuirea pe termen lung reprezinta regula.
Astrocitomul cu malignitate crescuta Majoritatea covarsitoare a astrocitoamelor la adulti sunt cu
malignitate mare, supratentoriale si nu au o margine clara de separatie a tesutului neoplazic de cel
sanatos. in cazul acestor tumori, celulele neoplazice migreaza la distanta de masa tumorala
principala si infiltreaza tesutul cerebral normal, deseori de-a lungul cailor nervoase de la nilul
substantei albe. Studiile imagistice nu indica intreaga extindere a tumorii. Aceste tumori sunt de
obicei fatale, desi supravietuirea pe termen mai lung apare la un mic grup de pacientii. Spre
deosebire de cancerul sistemic, care este in general fatal cand apar complicatiile metastazelor,
glioamele determina efecte fatale prin cresterea locala. Tarziu in dezvoltarea lor, glioamele, in
special acelea localizate in fosa posterioara, pot metastaza de-a lungul cailor LCR-ului spre maduva
spinarii. Metastazele in afara LCR sunt rare.
31 - tabel
Grad
Denumire OMS
OMS
Astrocitom
I
fibrilar
II
Astrocitom difuz
Astrocitom
III
anaplazic
IV
Glioblastom
multiform
Denumirea St.
Anne-Mayo
Criterii histologice
Astrocitom grad 1
Astrocite fibrilare
Astrocitom grad 2
Atipii nucleare
Astrocitom grad 3
astrocitoamele, permitand astfel o excizie chirurgicala mai completa. Trasaturile histologice ale
mitozelor, necrozei si atipiilor nucleare se asociaza cu o evolutie clinica mai agresiva. Daca aceste
trasaturi sunt predominante, tumora este numita oligodendrogliom malign.
Ependimomul
Aceste tumori deriva din celulele ependimale si se dezvolta in anumite locuri caracteristice. La
copii apar in interiorul ntriculilor, cel mai adesea in cel de-al patrulea ntricul. Histologie, tumorile
aparute in copilarie sunt cu celularitate mare, iar diagnosticul poate fi pus de rozetele ependimale.
se caracterizeaz prin celule cilindrice aezate n pseudo-rozete perivasculare.
La adulti, se localizeaza mult mai frecnt in canalul spinal, in special in regiunea lombo-sacrata,
pronind din filum terminale al madui spinarii. Ependimoamele care se dezvolta in regiunea sacrala
la adulti au deseori un aspect histologie mixopapilar, cu un aranjament papilar al celulelor si cu
productie de mucina.
Meduloblastomul este o tumor cerebeloas, la copil, cu malignitate crescut, caracterizat prin
proliferarea unor celule mici, cu nuclei rotunzi-ovalari, dispuse n plaje, cu rozete perifibrilare tip
Homer-Wright.
Hemangioblastomul este o tumor vascular benign, cerebeloas, cu numeroase vase sangvine,
cu perei subiri, nconjurate de celule clare; se asociaza cu sindromul von Hippel-Lindau (ce mai
cuprinde malformatii urogenitale si oculare).
In creier mai pot apare limfoame maligne non-Hodgkin cu celule B, la cei cu SIDA, sau metastaze
din cancere pulmonare sau mamare sau melanoame.
Germinoamele. Aceste tumori apar mai frecnt in a doua decada a vietii, in general cu localizare in
interiorul sau in jurul celui de-al treilea ntricul, incluzand regiunea pineala. Germinoamele
reprezinta cea mai frecnta varietate de tumori ale celulelor germinale, aceste tumori dezvoltandu-se
in structurile mezoteliului si includ teratomul, tumora sacului vitelin (tumora sinusului
endodermal), carcinomul embrionar si cariocarcinomul. Germinoamele SNC-ului pot fi benigne,
dar sunt mai degraba agresi si invazi. Datorita localizarii lor, pacientul prezinta frecnt disfunctie
hipotalamopituitara, incluzand diabet insipid, tulburari ale campului vizual, tulburari ale memoriei
sau ale starii psihice sau hidrocefalie ( cap. 328). Studiile imagistice arata germinoamele ca o masa
tumorala uniforma, dezvoltata cu sau fara margini bine definite.
Meningioame
Au localizare frecventa de-a lungul falx cerebri, pe convexitatea craniana sau aripile sfenoidului, la
adulti
Deriva din celulele meningoteliale ale arahnoidei si au un aspect nodular, cenusiu, bine delimitat,
moale - cauciucat sau dur - fibros, uneori pedunculate
Imunohistochimic: antigen al membranei epiteliale, vimentina, PgR (receptor pentru progesteron)
factor de prognostic
Histopatologic (OMS):
Meningiomul benign / low grade (grad I OMS)
Tipul sincitial (meningotelial) celule dispuse in vartejuri compacte
Tipul fibroblastic celule fusiforme dispuse in fascicule + benzi de colagen
Tipul intermediar (tranzitional) intre cele 2 tipuri de mai sus
Tipul psamomatos (corpi psamomatosi concretiuni laminare proteo-calcare)
Tipul secretor cu incluzii eozinofile intracitoplasmatice PAS (+); Imunohistochimic exprima
KL1(pancitokeratina) si CEA (antigen carcinoembrionar)
Tipul microchistic
Menigiomul atipic (grad II OMS)
4 mitoze atipice / 10 HPF (camp cu obiectiv mare - 40x)
Hipercelularitate, raport nucleu:citoplasma 1, nucleol proeminent, necroza
La pacientii imunocompetenti, studiile imagistice arata, cel mai des, prezenta unei mase tumorale
uniforme. La pacientii imunosupresati, limfomul primitiv al SNC este mai degraba multicentric si
cu dezvoltare inelara sau dezvoltat in meninge (ura 375-3). Punctia biopsie stereotaxica poate fi
folosita pentru a sili diagnosticul.
Prognosticul este prost in atie cu afectiuni similare histologic, dar cu alta localizare. Multi pacienti
au raspuns tranzitoriu, uneori dramatic, clinic si radiografie, la glucocor-ticoizi. Radioterapia este
principalul tratament, iar combinatia de chimioterapitice sistemice poate furniza un beneficiu in
plus. In ciuda terapiei agresi, peste 90% dintre pacienti au recaderi in SNC. La pacientii care nu
primesc chimioterapie sistemica, chimioterapia intratecala cu metotrexat ar trebui folosita daca se
suspecteaza afectarea leptomeningeala. Anam-nestic, supravietuirea pacientilor imunocompetenti
cu limfom al SNC a fost de aproximativ 18 luni si poate fi acum prelungita prin folosirea
chimioterapiei sistemice. La pacientii la care s-a realizat transtul de organ, refacerea statusului
imunitar poate imbunatati rezultatul. Limfomul primitiv al SNC legat de SIDA are un prognostic
foarte rezervat, in general 3 luni sau mai putin; situatia performantelor pretratament, gradul de
imunosupresie si gradul de diseminare la nilul SNC la momentul diagnosticului, toate par sa
influenteze rezultatul.
Limfomul secundar al SNC Acesta apare aproape intotdeauna in asociere cu o boala sistemica
progresiva, in general la adultii cu limfom cu celule B sau leucemie cu celule B, care prezinta
afectare tumorala a oaselor, madui osoase testiculilor sau a sinusurilor craniene. Limfomul
leptomeningeal este detectat prin TC cu contrast crescut sau RMN cu cantitate crescuta de
gadoliniu, la nilul creierului sau amadui spinarii si prin examinarea LCR. Tratamentul consta in
chimioterapie sistemica, metotrexat intratecal si iradierea SNC. De obicei este posibila vindecarea
afectarii leptomeningelui, desi prognosticul global este influentat de evolutia limfomului sistemic.
TUMORI DE NERVI PERIFERICI
Cuprind:
schwannomul : celular, plexiform, melanocitic
neurofibromul : circumscris, plexiform
neurofibrosarcom : tumora malign de teac de nerv periferic
Schwannomul (neurilemom)
Aceste tumori sunt denumite si neuroame, neurinoame sau neurolemoame. Ele provin din celulele
Schwann ale radacinilor nervoase, cel mai frecnt la nilul celui de-al optulea nerv cranian
(schwannom acustic). Al cincilea nerv cranian este urmatorul nerv afectat; totusi, schwannoamele
se pot dezvolta din radacinile oricarui nerv cranian sau spinal, cu exceptia nervilor optici si olfactivi
care sunt mielinizati de oligodendroglii, mai degraba decat de celulele Schwann. Neurofibromatoza
(NF) tip 11 ( mai jos) predispune in special la schwannom acustic, dar la acesti pacienti se observa
si schwannoame ale radacinilor nervilor spinali.
Schwannnoamele acustice sunt gresit numite astfel, deoarece ele se dezvolta tipic din partea
stibulara a nervului opt, mai degraba decat din cea acustica. Totusi, din cauza ca sistemul stibular se
adapteaza la distrugerea lenta a nervului stibular, schwannomul acustic prezinta caracteristic o
surditate progresiva unilaterala, mai degraba decat rtij sau alte simptome sti-bulare. Surditatea
unilaterala neexplicata merita intotdeauna sa fie instigata, inclusiv prin audiometrie sau prin
potentiale evocate auditiv la nil cerebral sau prin RMN ( modulul 29). Pe masura ce un schwannom
acustic creste, el poate comprima cerebelul, puntea sau nervul facial producand simptome
caracteristice. Schwannoamele, cu rare exceptii, sunt benigne histologic si clinic. Ele apar pe RMN
ca o masa densa si uniform dezvoltata (ura 375-5). Schwannoamele acustice maresc canalul auditiv
intern si, prezentand aceasta caracteristica, ajuta la deosebirea de alte mase tumorale de la nilul
unghiului cerebelopontin.
Oricand este posibil, schwannoamele ar trebui excizate chirurgical. in cazul tumorilor mici, este de
obicei posibil sa se pastreze auzul la nilul urechii implicate. In cazul tumorilor mari, pacientul este
de obicei surd la internare; totusi, excizia chirurgicala este recomandata pentru prenirea compresiei
suplimentare de la nilul structurilor fosei posterioare.
Schwanomul este compus din celule fusiforme cu nuclei aezai n palisad (ca scndurile
ntr-un gard) (tipul Antoni A), sau cu dispoziie neregulat, pe un fond lax, vacuolar, prin
degenerescena tumorii (tipul Antoni B), formnd structuri organoide numite corpi Verocay; pot
exista vase hialinizate (tipic). Cnd apare pe traseul perechii a VIII-a de nervi cranieni se numete
neurinom de nerv acustic.
Neurofibromul este o tumor benign de nervi periferici, cu celule fusiforme, cu aspect n
virgul, proliferate pe un fond mixoid (matrice cu mucopolizaharide).
SINDROMUL VON HIPPEL-LINDAU
Acest sindrom consta in angioame retiniene si hemangioblastoame cerebeloase care cresc lent, sub
forma unor tumori chistice, ce pot fi prezente la orice varsta. Pot aparea hemangiomul maduvei
spinarii, hipernefromul, carcinomul cu celule renale, feocromocitomul si chiste renale, pancreatice,
epididimale sau hepatice. Productia de eritropoetina de catre hemangioamele cerebeloase poate
determina policitemie. Gena supresoare a tumorii von Hippel-Lindau (L) a fost identificata pe
cromozomul 3p; gena normala a L codifica o proteina care pare a supresa elongatia transcriptiei de
catre polimeraza ARN II.
TUMORILE SECUNDARE SAU METASTATICE ALE SNC
Reprezinta o discontinua raspandire sistemica catre SNC a tumorilor maligne primare.
Aspecte clinice: expansiune edematoasa in vecinatatea substantei albe , de obicei mult mai
pronuntata decat edemul ce acompaniaza tumora cerebrala primara; convulsii datorate implicarii
cortexului cerebral; hemoragia intralezionala ocazional conduce la diagnosticare ,fiind in special
intalnita in -neoplaziile cu celule germinale, melanom; compresia epidurala a maduvei spinarii
cauzata cel mai frecvent de carcinoame care metastazeaza vertebral cum ar fi carcinoamele
pulmonare,carcinomul prostatic, carcinomul mamar,
Aspecte atipice
Insamantare difuza a tesutului periventricular a metastazelor carcinomului pulmonar cu celule mici
-modelul de metastazare mimand limfoame primare ale SNC;
-carcinomatoza cerebrala encefalitica sau miliara
-ocluzia vaselor cerebrale majore prin emboli neoplazici conducand la AVC ischemice cauzate de :
cel mai adesea tumori intracardiace ca mixoamele atriale, carcinoamele pulmonare, ale capului si
gatului ,colonului, alte localizari viscerale.
-mixoamele atriale oculte -responsabile in special pentru anevrismele cerebrovasculare neoplazice
-hemoragii subdurale secundare lezarii durei mater
Patogeneza
Infiltrare secundara dupa metastazare a structurilor juxtaneurala ex.coloana vertebrala
Compresia epidurala a maduvei spinarii
Carcinomatoza leptomeningeala difuza -principala complicatie a adenocarcinoamelor pulmonare si
ale sanului cu incidenta crescuta a metastazarii vertebrale si paravertebrale
-metastazare pe cale sangvina : mai frecvent decat infiltrarea tumorala a SNC prin contiguitate. Cel
mai frecvent de la : carcinomul pulmonar si al sanului, melanoame maligne, carcinoame
renocorticale si adenocarcinoame de origine colorectala.
Sarcoamele -metastazeaza tipic pulmonar in drum spre creier. Pot da nastere la metastaze cerebrale
izolate sau la nivelul durei mater.
Sarcomul alveolar de parti moi -dintre tumorile mezenchimale da cel mai frecvent metastaze
cerebrale.
HIV-1 intracranian asociat cu sarcom Kaposi
Macroscopic : relativ superficiale, apar la jonctiune dintre substanta cenusie si alba afectand
cortexul cerebral, digitatiile substantei albe .Tind a fi bine circumscrise cu margini protruzive,
(iesite in afara)
Microscopic- confirma structura tumorii primare
tiroidieni;
Exist 2 tipuri:
tipul I care apare mai frecvent la femei, dup menopauz i afecteaz oasele compacte cu fracturi
de coaste i vertebre.
osteoporoza post-menopauz: acest tip de osteoporoz apare de regul ntre vrsta de 50
i 70 de ani, n bun msur datorit pierderii de estrogeni la vrsta menopauzei. Afecteaz n
principal osul trabecular. Cea mai mare parte a coloanei vertebrale este alctuit din os
trabecular, motiv pentru care coloana vertebral este foarte susceptibil la efectele deficitului de
estrogeni care caracterizeaz menopauza.
tipul II care apare la ambele sexe, o dat cu mbtrnirea (osteoporoza senila), afecteaz esutul
osos spongios, cu fracturi de old. Bolnavii prezinta in timp tasari vertebrale cu microfracturi si
cifoza.
afecteaz att osul trabecular, ct i osul cortical.
Genetic:
Mutatia punctiforma a genelor COL1A1 (17q) / COL1A2 (7q): G T
Polimorfismul genelor ce codifica receptorul pentru calcitonina (CALC-R) si receptorul pentru
vitamina D.
Osteoporoza mai apare in terapia cu corticosteroizi pentru poliartrita reumatoida si in imobilizari
pentru fracturi de membre sau paralizii (atrofie de imobilizare).
Hiperparatiroidismul
Hiperparatiroidismul se datoreaz hipersecreiei de PTH i poate fi primar sau secundar.
Hiperparatiroidismul primar este datorat unui adenom paratiroidian i duce la apariia bolii von
Recklinghausen (osteodistrofia fibrochistic),
Hiperparatiroidismul secundar apare n cadrul insuficienei renale cronice, prin pierderea Ca 2+ prin
urina si retentia de aluminiu (osteodistrofia renala).
Histopatologic apare o demineralizare osoas prin creterea activitii osteoclastelor (normal,
raportul osteoblaste / osteoclaste = 10:1) i fibroza mduvei osoase.
Pot apare microfracturi, cu microhemoragii, hemosiderina fiind fagocitat de macrofage, cu apariia
tumorii brune hiperparatiroidiene (caracterizat prin prezena unei mixturi de osteoclaste,
fibroblaste i macrofage ncrcate cu pigment); diagnosticul diferenial se face cu tumora cu celule
gigante a osului.
Boala Paget
Osteodistrofia deformant (boala Paget) este o distrofie mineral a calciului, ce afecteaz frecvent
craniul, vertebrele i pelvisul; poate fi monostotic sau poliostotic i poate evolua spre un
osteosarcom secundar.Clinic apar dureri osoase osteocope, compresii de nervi cranieni, deformari
ale cutiei craniene.
Histopatologic evolueaz n 3 etape :
1. faza osteolitic : prezena a numeroase osteoclaste n jurul spiculilor osoi
2. faza osteoblastic : trabecule osoase delimitate de osteoblaste, leziunea fiind tipic
hipervascular
3. faza osteosclerotic : aspect de mozaic zone (osteoid) calcificate, alternnd cu zone
necalcificate i fibroza mduvei
Displazia fibroasa
Displazia fibroas reprezint metaplazia osoas a stromei fibroblastice, cu apariia unor trabecule de
osteoid neregulate (cu aspect de litere chinezeti), nedelimitate de osteoblaste (caracteristic);
poate avea focare de metaplazie cartilaginoas.
esutul conjunctiv are multe fibroblaste fusiforme. Afeciunea apare frecvent pe oase spongioase i
poate avea o form monostotic (afecteaz un singur os) sau poliostotic (afecteaz mai multe oase)
i determin sindromul Albright (displazie fibroas + hiperpigmentare + tulburri endocrine).
Fracturile
Fracturile pot aparea pe os normal sau patologic (osteoporoz, osteosarcom) i pot fi cu 2
fragmente, cu fragment intermediar (3 fragmente) sau cominutiv (> 3 fragmente).
Vindecarea fracturilor se face n mai multe etape:
distrugerea osului normal,
hemoragie la locul fracturii,
formarea cheagului sangvin,
apariia unui esut de granulaie (procalus),
ndeprtarea de ctre macrofage a detritusurilor celulare osoase,
formarea calusului (osteoid i os ondulat) i
remodelarea calusului.
Tumori osoase
Vrst
Localizare
a
Osteom
40-50 Craniu i fa
Diafiza oaselor
Osteom osteoid 10-20
lungi i scurte
Metafiza oaselor
Osteosarcom
10-25
lungi
Tipul tumorii
Condrom
10-40
Condrosarcom 30-60
Sarcom Ewing 5-25
Tumora cu
celule gigante
20-40
Aspect histologic
Os lamelar matur
Osteoid mrginit de osteoblaste inclus ntr-o strom
fibroas
Osteoid + os ondulat inclus ntr-o populaie celular
variat : osteoblaste maligne, fibroblaste etc.
Cartilaj hialin matur (encondrom / eccondrom), cu
Mini, picioare
pstrarea lobulaiei
Metafiza oaselor Cartilaj imatur, fr pstrarea lobulaiei, cu celule
lungi (schelet axial) aezate n diade sau tetrade, cu atipii i mitoze
Diafiza oaselor
Celule mici, rotunde, nedifereniate, fr strom, ce
lungi
erodeaz osul; multe capilare, PAS (+), MIC-2 (+)
Celule gigante multinucleate, celule fusiforme, celule
Genunchi
mononucleare
Metastaze
50-90 Oriunde
TBC osteo-articulara
Este secundara unui focar pulmonar, renal,intestinal,genital s.a.m.d. Se localizeaza de preferinta la
nivelul articulatiilor si osului invecinat lor. Mai des sunt afectate vertebrele ,epifizele oaselor lungi,
oasele scurte ale mainii si piciorului,precum si oasele late craniene si ale bazinului,si chiar coastele
si sternul.
Leziunea debuteaza la nivelul maduvei osoase ,fie prin noduli de granulatie tbc fie printr-o necroza
cazeoasa extinsa.Continutul necrotic fluent se poate infiltra in partile moi dand abcese reci.
In oasele lungi, tuberculoza se localizeaza in epifiza oaselor, iar in cele scurte, cand apare la falange
produce o ingrosare a acestora din cauza proliferarilor nodulilor tuberculosi si a necrozei.
Localizarea la falange poarta denumirea de "spina ventosa".
In oasele scurte cum sunt vertebrele ,boala poarta denumirea de spondilita tuberculoasa sau morbul
lui Pott. Localizarea este mai frecventa in corpii vertebrali decat in arcurile vertebrale. La adulti
debuteaza mai lent prin lezarea primara a periostului vertebral, pe cand la copii leziunea primara
apare in corpul vertebral.Aceasta deosebire patogenica este data de vascularizatia mai bine
asigurata in corpii vertebrali la copii , decat la adulti.In ambele modalitati de producere , necroza
tuberculoasa cuprinde mai multe vertebre prin trecerea barierei periostale si a discurilor
intervertebrale. Aceste grupuri vertebrale se prabusesc si deformeaza coloana vertebrala, dand
gibusul sau scolioza. Continutul fluent are tendinta sa migreze si sa produca abcese reci
retrofaringiene,axilare,sau chiar fesiere si in triunghiul lui Scarpa.
Prin prabusirea vertebrelor necrozate se pot produce compresiuni sau sectiuni partiale ori totale ale
maduvei spinarii cu paralizii,paraplegii sau tetraplegii.
Sifilisul osos
Poate fi congenital si dobandit. In sifilisul congenital leziunile se cantoneaza la jonctiunea dintre
cartilajul epifizar si osul spongios metafizar.La acest nivel apare o banda lata de 2-3 mm cu
margini dintate , de culoare rozacee, care poate deveni galben-cenusiu in cazurile mai grave.
In sifilisul dobandit , leziunile osoase apar la sfarsitul fazei secundare si inceputul fazei tertiare. Se
prezinta sub forma de periostite si osteite , sau sub forma de gome sifilitice. Periostita si osteita
sifilitica se intalnesc mai des la oasele craniului si tibie. Leziunea prolifereaza sub periost ,
determinand niste ridicaturi numite exostoze si incurbari ale tibiei sub forma de iatagan. Daca
oasele late sunt perforate , cum se intampla la palatul dur sau septul nazal vor da aspectul nasului
sub forma de sea.
Artroza
Artroza este o boal degenerativ, caracterizat prin degenerescena cartilajului hialin, cu fragmente
cartilaginoase intraarticulare , chiste osoase subcondrale, apariia osteofitelor i osteoscleroz.
Clinic apar nodulii Heberden i Buchard, la nivelul falangelor proximale i distale ale minii i
halux valgus la nivelul picioarelor (monturile).
Sinovita vilonodulara pigmentara
Sinovita vilonodular pigmentar se caracterizeaz prin hiperplazia sinovialei, cu aspect vilos i
infiltrate nodulare cu macrofage ncrcate cu hemosiderin, celule spumoase i celule gigante
multinucleate.
Spondilita anchilozanta (spondilita anchilopoietica, pelvispondilita) este o boala cronica si progresiva
care intereseaza n principal articulatiile sacroiliace si articulatiile coloanei vertebrale, cu evolutie spre
anchiloza vertebrala. Boala a fost descrisa de Pierre-Marie (1899) si Striimpell (1897) si de Bechterew n
1892, fiecare prezentnd formele clinice deosebite care le poarta numele. Se ntlnesc ndeosebi la
barbati (90%), tineri (20 - 40 de ani).
Etiopatogenie
cauza este necunoscuta. S-au incriminat infectiile streptococice, tuberculoase, gonococice, enterice. este
posibila si predispozitia genetica. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol n mobilizarea
calciului osos. Exista relatii cu traumatismele, psoriazisul, enterita regionala etc.
Anatomie patologica
Leziunea initiala apare la nivelul articulatiilor sacroiliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei
unilaterala, iar mai trziu bilaterala. Spatiul articular dispare printr-un proces de condensare articulara, si
nu de osteoporoza
Osteopatii particulare
Necroza aseptica a osului are o etiologie neelucidata, dar se crede ca la producerea ei ar participa
infectii care determina tromboze vasculare ce favorizeaza necroza osului.
Exista 2 tipuri de necroze aseptice : a capului femural ,care poate fi partiala sau completa se apare
des dupa traumatisme, si a epifizelor in crestere ,la copii, la nivelul diferitelor oase lungi si scurte.
Granulomul eozinofil al oaselor este descoperit intamplator la examenul radiologic sau in urma
unei fracturi. Etiologia este necunoscuta ,iar modificarile pot fi uniloculare sau multiloculare.
Diagnosticul de certitudine este cel microscopic ,cand se constata numeroase histiocite, multe
eozinofile si celule rotundo-nucleare.
In unele cazuri se gasesc celule gigante ori depozite de grasime in histiocite. Impreuna cu boala lui
Hans-Christian-Schuller si cu boala Letterer-Siwe constituie histiocitoza X. Leziunile
granulomului eozinofilic pot regresa sau stationa. Au evolutie benigna si pot fi extirpate chirurgical.
Miopatii inflamatorii :
Au o serie de caractere comune reprezentate de :
degenerescen vacuolar muscular
necroz muscular focal
infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
Dermatomiozita se caracterizeaz printr-un infiltrat inflamator limfocitar cu celule CD4+,
perivascular, fr invazie muscular. Rspunsul imun este de tip umoral, cu anticorpi anti Mi-2, tip
IgG.
Polimiozita se caracterizeaz printr-un infiltrat cu limfocite CD8+, interstiial, cu invazie
muscular. Rspunsul imun este predominant de tip celular, cu anticorpi anti Jo-1 (asociaz i
afectarea plmnului) i anticorpi anti SRP (asociaz afectarea cordului).
Miopatii idiopatice (degenerative) :
Cu model neuropatic apare n denervri i poate avea mai multe tipuri :
atrofie celular singular (ex.: atrofia de inactivitate a fibrelor tip II)
atrofie de grup (ex.: scleroza lateral amiotrofic)
atrofie fascicular (ex.: boala Werdnig-Hoffmann)
Cu pattern miopatic apare n distrofii sau boli autoimune i se caracterizeaz prin fibroz
interstiial, infiltrat inflamator limfocitar i fibre musculare cu forme i mrimi variate.
Boala Duchenne (atrofia muscular pseudohipertrofic) este o distrofie muscular x-linkat
recesiv, datorat deleiei genei ce codific distrofina.
In fazele precoce apare atrofie muscular cu necroz, infiltrat inflamator macrofagic i modificri
reactive de tip hipertrofie compensatorie muscular (muchi hipertrofic cu nucleu central). In faza
tardiv apare fibroza interstiial i infiltrat cu celule adipoase
Alte afectiuni musculare:
Miopatia cu corpi nemalini (filamente asemntoare cu striurile Z)
Miopatia tubular (fibre musculare, cu aspect n int)
Miopatia mitocondrial (aspect electrono-microscopic de lot de parcare)
PATOLOGIA PIELII
Leziuni comune
Macula este o hiperpigmentare focal, plat a pielii.
Papula este o proeminen cutanat datorit unei inflamaii dermice acompaniat de akantoz; mai
multe papule formeaz placarde.
Nodulul este o leziune elevat, cu infiltrat dermic inflamator sau tumoral.
Vezicula este o cavitate plin cu lichid de edem.
Chistul este o cavitate cu material sebaceu sau keratin.
Pustula este o vezicul plin cu puroi.
Crusta este o coaj format din snge coagulat sau exsudat uscat.
Ulceraia reprezint o pierdere de substan la nivelul pielii.
Leziuni autoimune si infectioase
Dermatita acut (forma cea mai obinuit este eczema) se caracterizeaz prin :
spongioz (edem intraepidermic),
vezicule intraepidermice i
infiltrat inflamator mixt dermic;
Dermatita cronic se caracterizeaz prin :
akantoz (ngroarea stratului spinos),
hiperkeratoz (ngroarea stratului cornos) i
infiltrat inflamator cronic difuz dermic.
Forma cea mai obinuit este lichenul simplu nespecific, cu localizare frecvent la nivelul cavitii
orale i vulv (microscopic apare atrofia epidermului cu infiltrat inflamator limfo-plasmocitar in
banda in dermul superficial)
In lichenul plan apare akantoz i hiperkeratoz, nsoit de distrugerea stratului bazal prin
degenerescen hidropic i corpi apoptotici Civatte.
Psoriazisul se caracterizeaz prin :
ngroarea epidermului cu parakeratoz,
elongarea papilelor dermice, ce conin vase dilatate (venulizarea capilarelor = semnul
Auspitz) i
infiltrate inflamatorii dermice i sub form de agregate n epiderm (abcesul Munro).
Granulomul piogen este un esut de granulaie, cu cretere aberant, bogat vascularizat, ce apare
pe hemangioame traumatizate sau traumatisme minore (nepturi). Are caracteristic un gulera
de proliferare epidermal la marginea leziunii, cu ulceraie n suprafa i exsudat.
Chistul sebaceu (termen clinic inadecvat) este un chist epidermic caracterizat printr-o cavitate
TUMORILE PIELII
Sunt benigne si maligne.
Papiloame
Papilomul este o tumor epitelial benign caracterizat prin
akantoz (ngroarea stratului spinos),
hiperkeratoz (ngroarea stratului cornos) i
ngroarea i nmulirea papilelor dermice prin hiperplazia corionului dermic
Keratoza seboreic este un papilom bazocelular, caracterizat prin prezena unor cuiburi de keratin
ntr-o mas de celule bazale, aezate n plaje; se mai numete i keratoza senil; papilomul
hiperkeratozic este un papilom spinocelular ce poate evolua spre un carcinom scuamos.
Boala Bowen
Boala Bowen este un carcinom intraepidermal (in situ), n care celulele tumorale nu au depit
membrana bazal; cnd displazia implic numai nivelul inferior al epidermului (1/3 ) se
numete keratoz actinic (solar).
Aspecte clinice: - predominant pe piele neexpusa la razele solare.Apare o pata rosie usor elevata,
margini neregulate, este aspectul clasic descris de Bowen. Uneori se constata o crestere aparenta a
incidentei cancerelor viscerale.
Macroscopic -placa eritematoasa , solzoasa, nedureroasa.
Microscopic-Se intalneste o varietate de modificari epiteliale atipice:
Atipia implica toata grosimea epiteliului:vacuolizarea citoplasmei, hipercromazia nucleara ,
cheratinocite multinucleate, discheratoza celulelor individuale, cresterea numarului de
mitoze ,inclusiv cele atipice. aproape intotdeauna -suprafata celulara aplatizata, si
cheratinizare , putandu-se extinde in glandele sudoripare ecrine.
Diagnosticul clinico-anatomopatologic : leziuni aratand modificari microscopice similare celor din
ariile expuse la soare cu aparenta clinica a unei keratoze actinice .Ocazional leziunile contin celule
gigante clare, atipice simuland boala Paget .Cand se dezvolta complet : poate fi privita ca un
carcinom in situ al pielii sau forma de neoplazie intra epiteliala scuamoasa .
Diagnosticul diferential se face ,in principal cu boala Paget , melanomul malign , cc scuamos.
Carcinomul bazocelular
Carcinomul bazocelular prezint insule de celule cubice, cu nuclei rotunzi n centru, delimitate la
periferie de celule cilindrice, aezate n palisad; poate apare degenerescenta chistica a tumorii.
Macroscopic apare ca un nodul cu o depresiune centrala, cu margini delimitate; uneori poate fi plan,
rosietic, ulcerat central
3 tipuri principale:
Tipul nodular (nodul bine delimitat de celule bazale, in dermul profund, cu celule cilindrice
in palisada la periferie si celule cubice, in centru)
Tipul morpheiform (cordoane de celule bazale incluse intr-o stroma conjunctiva densa)
Tipul superficial (multicentric, cuiburi de celule bazale in dermul superficial)
Apare frecvent la fata (1/3 superioara: zigomatic, aripile nazale, frunte, scalp), pe zone expuse la
soare, are potential local invaziv si distructiv, mai ales in tesuturile moi ce vin in raport cu oase
ulcus rhodens; nu da metastaze
Carcinom spinocelular
Carcinomul spinocelular are punct de plecare n stratul spinos al epidermului, cu proliferarea unor
celule poligonale n plaje ce pot forma perle orto- sau parakeratozice (diagnostic diferenial cu
hiperplazia pseudo-epiteliomatoas globi pseudokeratozici, cu insule de celule epiteliale, fr
atipii i mitoze, i infiltrat inflamator limfo-plasmocitar).
Keratoachantomul se caracterizeaz prin akantoz, hiperkeratoz, prezena unui dop keratozic cu
invaginaia epidermului (caracteristic), uneori cu perle keratozice, nsoite de un infiltrat inflamator
limfo-plasmocitar (diagnostic diferenial cu carcinomul spinocelular).
Tumorile anexelor
Cu punct de plecare in firul de par:
Trichoepiteliomul
Trichofoliculomul
Trichilemomul
Pilomatrixomul
Cu punct de plecare in glandele sudoripare:
Siringomul condroid
Cilindromul
Poromul eccrin
Hidroachantoma simplex
Achantomul cu celule clare
Hidradenomul eccrin cu celule clare
Cu punct de plecare in glanda sebacee:
Adenomul sebaceu
Carcinomul sebaceu
Trichoepiteliomul este o leziune simetric, compus din 3 elemente, toate incluse ntr-o strom
fibroas :
celule bazaloide cu punct de plecare n firul de pr,
corpi mezenchimali papilari (papile foliculare) i
chiste cornoase
Siringomul
Siringomul reprezint un adenom al ducturilor ecrine, intraepidermice, ntlnit predominant la femei.
Cteodat solitar, de obicei multiplu, se prezint ca papule mici, de culoarea pielii sau glbui, cu diametrul
de 1-2 mm, localizate n special la nivelul pleoapei inferioare, dar i la nivel abdominal, axilar i vulvar.
Histopatologic, n grosimea dermului se observ, ntr-o strom fibroas, numeroase ducturi mici ai cror
perei prezint dou straturi celulare epiteliale. De cele mai multe ori celulele sunt turtite i uneori celulele
stratului intern sunt vacuolizate. Unele ducturi prezint la unul din poli mici prelungiri n form de virgule,
formate din celule epiteliale, lund un aspect de mormoloc. Independent de ducturi se remarc i cordoane
solide de celule epiteliale bazofile incluse n stroma fibroas. n apropierea epidermului, unele lumene
ductale pot fi dilatate chistic, pline cu keratin, delimitate de celule coninnd granule de keratohialin. n
cazuri rare, mai multe celule tumorale au un aspect clar, consecutiv acumulrilor de glicogen.Studiile
histochimice i ultrastructurale confirm diferenierea ecrin a tumorii.
Nevii pigmentari
Nevul congenital prezent de la nastere; formele extinse au risc de malignizare. Are model de
crestere intradermica in jurul anexelor, fasciculelor nervoase si a vaselor sangvine
Nevul albastru nodul negru-albastrui, confundat clinic cu melanomul. Histologic apare o
infiltrare dermica cu celule dendritice, puternic pigmentate, fara formare de cuiburi, cu fibroza
asociata
Nevul Spitz frecvent la copii, confundat cu melanomul; aspect bifazic: celule epitelioide,
bombate + celule fusiforme , cu aspect in ploaie, la jonctiunea derm epiderm, ce formeaza
fascicule si corpi eozinofilici Kamino.
Nevii Spitz sunt o varianta distincta a nevilor melanocitici. In decadele trecute aceste leziuni erau
numite melanoame juvenile, dar astazi sunt recunoscuti prin teste microscopice specifice si sunt
benigne. Desi nevii Spitz tind sa se manifeste ca papule roze pe cap la copil pot fi clinic de
nediferentiat de nevii conventionali in unele cazuri. Acestia pot fi si pigmentati. Multi nevi Spitz
prezinta ectazii vasculare asociate cu aspect similar hemangioamelor.
Nevii albastri sunt o forma a nevilor melanocitici intens pigmentati. Datorita prezentei pigmentarii
profunde cu un mediu coloidal de refractie (pielea) pigmentul maro-negru prezinta o nuanta
albastra. Efectul optic este cunoscut ca fenomenul Tyndall. Nevul albastru este un nodul
negru-albastrui, confundat clinic cu melanomul.
Nu toti nevii albastri sunt albastri iar unii sunt de un gri nuantat diferit, maro si negru. Aspectul
clinic variaza in functie de pigmentarea clinica. Unii nevi albastri pot fi total amelanotici. Datorita
faptului ca termenul de nev albastru nu este in totdeauna reflectiv pentru aspectul albastru clinic al
leziunii unii dermatologi au denumit nevii albastri in functie de morfologia prezenta-nevi
melanocitici dendritici. In ciuda variabilitatii coloratiei nevii albastri sunt relativ mici, simetrici,
tipic pentru leziunile benigne. Apar pe extremitatile distale sau scalp, dar pot apare oriunde.
Histologic apare o infiltrare dermica cu celule dendritice, puternic pigmentate, fara formare de
cuiburi, cu fibroza asociat.
Nevul halo caracterizat prin infiltrate limfocitare in jurul cuiburilor nevice (reactie imuna
impotriva structurilor nevice)
Descrisi inca din 1730; prima caracterizare facuta de Clark et al. in 1978, pe 2 familii studiate,
descrisi ca mole BK
Macroscopic:
> 5 mm,
leziune cu s uprafata grunjoasa (pebbly),
aspect targetoid: un centru intunecat, elevat si o periferie plana, neregulata, depigmentata
Microscopic:
Punti celulare intre cuiburile nevice (coalescenta cuiburilor nevice)
Fibroza liniara, lamelara in jurul cuiburilor nevice
Prezenta melanofagelor (macrofage ce au fagocitat melanina din celulele nevice distruse)
Elemente secundare: hiperplazia lentiginoasa nevica, atipii nucleare si hipercromazie
celulara
Melanomul malign
Este o tumor malign agresiv cu punct de plecare n melanocite, celule aflate la jonciunea
derm-epiderm, ce deriv din creasta neuroectodermal.
Poate apare pe piele, mucoasa orala, ano-genitala, esofag, meninge si ochi
Localizare: femei frecvent pe coapse, barbati frecvent pe spate
Factori de risc: nevi displazici, indivizii hipo-pigmentati cu expunere la RUV, nevi traumatizati
repetat
Clinic:
A = asimetry (asimetria leziunii)
B = border (margini neregulate, estompate)
C = color (variatii de culoare)
D = dimension (> 10 mm)
E = elevation (proeminenta in suprafata)
Cresterea in dimensiuni a unui nev, cu prurit sau usturime, cu neregularitatea marginilor, cu variatii
de culoare si hemoragii sunt semne de avertizare
Prognostic favorabil:
invazie < 1.7 mm
sex feminin
mitoze putine / absente
prezenta infiltratului limfocitar intratumoral (TIL)
localizare la extremitati
Se descriu 4 tipuri histogenetice (dup Clark, 1982): tipul superficial - extensiv, tipul lentiginos,
tipul acral i tipul nodular (cu varianta acromic).
Histologic poate avea 2 tipuri celulare : epitelioide sau fusiforme;
Diseminarea local se face pe orizontal (radial n derm), apoi vertical, invadnd hipodermul, cu
metastaze n ganglionii limfatici regionali.
1. Metastaze in tranzit = noduli sateliti pe traiectul limfaticelor dintre tumora si ggl.
regionali
2. Ganglionul santinela
3. Metastaze in cord (notoriu) si gastro-intestinal
Faza de crestere radiala pe orizontala, intre epiderm si dermul superficial, timp indelungat, fara
capacitate de metastazare. Tipurile histologice specifice acestei faze sunt:
Lentigo malign
Superficial extensiv
Lentiginos acral (mucosal)
Celulele cresc in cuiburi slab delimitate sau sunt izolate in timpul fazei radiale, asociate cu un
infiltrat limfo-plasmocitar abundent
Faza de crestere verticala cu patrundere in dermul profund, cu lipsa de maturare celulara si
formarea unui nodul (celulele capata capacitatea de metastazare).
Celulele melanice de melanom sunt rotund poligonale, au nucleu mare, cu contur neregulat, cu
cromatina dispusa in gramezi sub membrana nucleara si cu nucleol vizibil.
Celulele au un model de crestere nodular (balloon-like), cu dispozitie in plaje, ce invadeaza
hipodermul, in faza verticala
Funcie de invazie exist 5 tipuri de nivele de invazie Clark :
Nivelul I melanom in situ
Nivelul II melanocite extinse n papilele dermice
Nivelul III invadarea dermului papilar
Nivelul IV invadarea dermului reticular
Nivel V invadarea hipodermului
Grosimea tumorii (fost indice Breslow) se apreciaz, tradiional, cu micrometrul ocular n milimetri
:
Grupa I < 1 mm
Grupa II 1 2 mm
Grupa III 2 4 mm
Grupa IV > 4 mm
Activitatea mitotic se apreciaz astfel :
G1 - < 1 mitoz / 5 cmpuri
G2 - > 1 mitoz / 5 cmpuri
G3 - > 1 mitoz / cmp.
Indicele de proliferare se calculeaz dup formula : I.P. = (Nr.mitoze / mm2) x H, unde H =
grosimea tumorii.
Alte elemente ce pot sugera prognosticul tumorii pot fi :
existena unei ulceraii pe trana de parafin
invadarea vascular
prezena unui infiltrat inflamator limfo-plasmocitar
existena unor semne de regresie tumoral
prezena melaninei (col. Masson-Fontana)
BIBLIOGRAFIE
AL PRISCU CHIRURGIE VOLUMUL I ,EDITURA DIDACTICA SI PEDAGOCICA
RA,BUCURESTI 1995 pg 479-490;
GEORGE SIMU,MIHAI TURCU,SORIN SELEGEAN,ELENA ROSCA,ANATOMIE
PATOLOGICA GENERALA,VOLUM II, Editia a -III-a revizuita si adaugita,EDITURA
UNIVERSITATII DIN ORADEA 2000
Arden KC, Anderson MJ, Finckenstein FG, Czekay S, Cavenee WK. Detection of the t(2:13)
chromosomal translocation in alveolar rhabdomyosarcomah using the reverse transcriptase
polymerase chain reaction. Genes Chrom Cancer 1996;16:25460.
Ballesta AM, Molina R, Filella X, Jo J, Gimenez N. Carcinoembryonic antigen in staging
and follow-up of patients with solid tumors. Tumour Biol 1995;16:32-41.
Bast RC Jr, Ravdin P, Hayes DF, Bates S, Fritsche H Jr, Jessup JM, et al. 2000 update of
recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: clinical
practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol
2001;19:1865 78.
Blennerhassett GT, Furth ME, Anderson A, Burn JP, Changanti RS, Blick M, et al. Clinical
evaluation of a DNA probe assay for the Philadelphia (Ph1) translocation in chronic
myelogenous leukemia. Leukemia 1988;2:64857.
Bosl GJ, Bajorin DF, Sheinfeld J, Motzer RJ, Chaganti RS. Cancer of the testis. In: DeVita
VT, Hellman S, Rosenberg SA, et al., eds. Cancer, principles and practice of oncology. 6th
ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001:1491-518.
Bridgewater JA, Nelstrop AE, Rustin GJ, Gore ME, McGuire WP, Hoskins WJ. Comparison
of standard and CA-125 response criteria in patients with epithelial ovarian cancer treated
with platinum or paclitaxel. J Clin Oncol 1999;17:501-8.
Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, van Houwelingen HC, Habbema JD, van de Velde
CJ. Follow-up of patients with colorectal cancer. A meta-analysis. Ann Surg
1994;219:174-82.
Carter HB, Pearson JD, Metter EJ, Brant LJ, Chan DW, Andres R, et al. Longitudinal
evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease.
JAMA 1992;267:2215-20.
Catalona WJ, Partin AW, Slawin KM, Brawer MK, Flanigan RC, Patel A, et al. Use of the
percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer
from benign prostatic disease: a prospective multicenter clinical trial. JAMA
1998;279:1542-7.
Chen DX, Schwartz PE, Li XG, Yang Z. Evaluation of CA 125 levels in differentiating
malignant from benign tumors in patients with pelvic masses. Obstet Gynecol 1988;72:23-7.
Crawford ED, Schutz MJ, Clejan S, Drago J, Resnick MI, Chodak GW, et al. The effect of
digital rectal examination on prostate-specific antigen levels. JAMA 1992;267:2227-8.
Guess HA, Gormley GJ, Stoner E, Oesterling JE. The effect of finasteride on prostate
specific antigen: review of available data. J Urol 1996;155:3-9.
Einhorn LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol
1990;8:1777-81.
Fletcher RH. Carcinoembryonic antigen. Ann Intern Med 1996; 104:66-73. Clinical
practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. Adopted
on May 17, 1996, by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol
1996;14:2843-77.
Garber, Ken. Spotting Cancer Sooner: Simple but accurate blood tests may soon make it
possible to detect cancer while it can still be cured. Technology Review, July/August 2004,
62-68.
Gallup DG, Talledo E. Management of the adnexal mass in the 1990s. South Med J
1997;90:972-81.
Gion M, Mione R, Leon AE, Dittadi R. Comparison of the diagnostic accuracy of CA27.29
and CA15.3 in primary breast cancer. Clin Chem 1999;45:630-7.
Greco FA, Hainsworth JD. Cancer of unknown primary site. In: DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA, et al., eds. Cancer, principles and practice of oncology. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2001:2537-60.
Heim S, Mitelmann F. Cancer cytogenetics.Chromosomal and molecular genetic
aberrations of tumor cells. 2nd ed. New York: Wiley, 1994.
Hunerbein M. The value of tumor markers in colorectal cancer. Recent Results Cancer Res
1998;146:4855.
Jacobs IJ, Skates SJ, MacDonald N, Menon U, Rosenthal AN, Davies AP, et al. Screening
for ovarian cancer: a pilot randomised controlled trial. Lancet 1999;353:1207-10.
Johnson PJ. The role of serum alpha-fetoprotein estimation in the diagnosis and
management of hepatocellular carcinoma. Clin Liver Dis 2001;5:145-59.
Kim HJ, Kim MH, Myung SJ, Lim BC, Park ET, Yoo KS, et al. A new strategy for the
application of CA19-9 in the differentiation of pancreaticobiliary cancer: analysis using a
receiver operating characteristic curve. Am J Gastroenterol 1999;94:1941-6.
Kuban DA, ElMahdi A, Schellhammer PF. PSA for outcome prediction and posttreatment
evaluation following radiation for prostate cancer: do we know how to use it? Semin Oncol
1998;8:7280.
Liefers GJ, CletonJansen AM, van de Velde CJH, Hermans J, van Krieken JHJM,
Cornelisse CJ, et al. Micrometastases and survival in stage II colorectal cancer. N Engl J
Med 1998;339:2238
Ladenson PW. Optimal laboratory testing for diagnosis and monitoring of thyroid nodules,
goiter, and thyroid cancer. Clin Chem 1996;42:1837.
Marcus, Amy Dockser. Early Warning: A New Way to Find Cancer. Wall Street Journal,
December 7, 2004, D1.Cancer 2015- March 22, 2006 10
Malkasian GD Jr, Knapp RC, Lavin PT, Zurawski VR Jr, Podratz KC, et al. Preoperative
evaluation of serum CA125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with
pelvic masses:discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol
1988;159:341-6.
McCullough, Marie. Breakthrough Test Fizzled but Underlying Science Holds Promise.
8/7/05.
Melo JV. The molecular biology of chronic myeloid leukemia. Leukemia1996;10:7516.
Montie JE, Meyers SE. Defining the ideal tumor marker for prostate cancer. Urol Clin
North Am 1997;24:24752.
Olsson CA, Devries GM, Raffo AJ, Benson MC, O'Toole K, Cao Y, et al. Preoperative
reverse transcriptase polymerase chain reaction for prostatespecific antigen predicts
treatment failure following radical prostatectomy. J Urol 1996;155:155762.
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Ovarian
cancer: screening, treatment, and follow-up. Gynecol Oncol 1994;55(3 pt 2):S4-14.
Pelkey TJ, Frierson HF, Bruns DE. Molecular and immunological detection of circulating
tumor cells and micrometastases from solid tumors. Clin Chem 1996;42:136981.
Pegram MD, Pauletti G, Slamon DJ.HER2/neu as a predictive marker of response to breast
cancer therapy. Breast Cancer Res Treat 1998;52:6577.
Phillips, Michael, et al. Detection of Lung Cancer With Volatile Markers in the Breath.
Chest
2003;123:2115-2123.
Raj GV, Moreno JG, Gomella LG. Utilization of polymerase chain reaction technology in
the detection of solid tumors. Cancer 1998;82:141942.
Ristamaki R, Joensuu H, Lappalainen K, Teerenhovi L, Jalkanen S. Elevated serum CD44
level is associated with unfavorable outcome in nonHodgkin's lymphoma. Blood
1997;90:403945.
Shivers SC,Wang X, LiW, Joseph EM, Glass LF, DeConti R, et al. Molecu lar staging of
malignant melanoma: correlation with clinical outcome. N Engl J Med 1998;280:14105.
Silva DM, Kast WM. Vaccination Against Cervical Cancer: Hopes and Realities. American
J Cancer, 2005;4:207-219.
Smith RA, Cokkinides V, Eryre HJ. American Cancer Society Guidelines for the Early
Detection of Cancer, 2006. CA Cancer J Clin 2006;56:11-25.
Smith B, Selby P, Southgate J, Pittman K, Bradley C, Blair GE. Detection of melanoma cells
in peripheral blood by means of reverse transcriptase and polymerase chain reaction.
Lancet 1991;338:12279.
Steinberg W. The clinical utility of the CA 19-9 tumor-associated antigen. Am J
Gastroenterol 1990;85:350-5
Tuxen MK, Soletormos G, Dombernowsky P. Tumor markers in the management of patients
with ovarian cancer. Cancer Treat Rev 1995;21:215-45.
Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical
guidelines and rationale update based on new evidence. Gastroenterology
2003;124:544-560.
Yuen MF, Cheng CC, Lauder IJ, Lam SK, Ooi CG, Lai CL. Early detection of
hepatocellular carcinoma increases the chance of treatment: Hong Kong experience.
Hepatology 2000;31:330-5.
Markeri tumorali acyualitati
1. Ando S, Kimura H si colab. - Positive reactions for both Cyfra21-1 and CA125 indicate
worst prognosis in non-small cell lung cancer, Anticancer Res, 2003 Maz-Jun; 23(3C):
2869-74
2. Banfi G, Bravi S, Ardemagni A, Zerbi A - CA19-9, CA242 and CEA in the diagnosis and
follow-up of pancreatic cancer. Int J Biol Markers, 1996 Apr-Jun; 11(2): 77-81
3. Badulescu F - Oncologie generala - Elemente de curs. Reprografia Univ. Craiova, 1997:
110-192
4. Camizares F, Sola J, Perez M - Preoperator values of CA15-3 and CEA as pronostic
factors in breast cancer: a multivariate analysis. Tumor Biol, 2001 Sep-Oct; 22(5): 273-281
5. Ebeling FC, Schmitt UM - Tumour markers CEA and CA15-3 as pronostic factors in
breast cancer - univariate and multivariate analysis. Anticancer Res, 1999 Jul-Aug; 19(41):
2545-2550
6. Huang CW, Bai I - Clinical value of carbohydrate antigen 50 and carbohydrate antigen
242 in the diagnosis of colorectal carcinoma. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao, 2002 Dec;
22(12): 1116-8
7. Imai A, Horibe S si colab. - Drastic elevation of serum CA125, CA72-4 and CA19-9
levels during menses in a patient with probable endometriosis. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol, 1998 May; 78(1): 79-81
8. Lai IR, Lee WJ si colab. - Comparison of serum CA72-4, CEA, TPA, CA19-9 and CA125
levels in gastric cancer patients and correlation with recurrence. Hepatogastroenterol,
2002 Joule-Aug; 49(46): 1157-60
9. Luo R, Li G, Zhu C - Detection and clinical significance of Cyfra21-1 in serum of
laryngeal carcinoma patients. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi, 2002 Jun; 16(6):
289-91
10. Mandorwski S, Laurenco LG, Forones NM - CA72-4 and CEA in serum and peritoneal
washing in gastric cancer. Arch Gastroenterol, 2002 Jan-Mar; 39(1): 17-21
11. Mao YS, Zhang DC si colab. - Significance of CEA, SCC and Cyfra21-1 serum test in
esophageal cancer. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi, 2003 Sep; 25(5): 457-60
12. Ochi Y, Okabe H si colab. - Tumor marker - present and future. Rinsho Byori, 1997 Sep;
45(9): 875-83
13. Trape J, Buxo J, Perez de Olaguer J, Vidal C - Tumor markers as pronostic factors in
treated non-small cell lung cancer. Anticancer Res, 2003 Sep-Oct; 23(5b): 4277-81
14. Ubukata H, Katano M si colab. - Evaluation of CA72-4 as a tumor marker in patients
with gastric cancer. Gan To Kagaku Ryoho, 2003 Oct; 30(11): 1821-4
15. Zhang S, Ma Y, Yang X - The diagnostic values of CA242 combining other tumor marke
rs for lung cancer. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 1999 May; 22(5): 271-273
WEBOGRAFIE
-http://www.epathology.ro/
-http://www.pathconsultddx.com/pathCon/home
-http://emedicine.medscape.com/article/276943-diagnosis
-http://emedicine.medscape.com/