TUMORI MALIGNE

OSOASE SECUNDARE
Dr. Ciobanu Razvan
Indrumator: Prof. Dr. Paul
Botez

complicatii frecvente ale cancerului;

focare canceroase secundare dezvoltate la distanta de tumora
primitiva, avand crestere autonoma si independenta de aceasta.
Momentul aparitiei unei metastaze variabil:
pot releva o tumora primara pana atunci asimptomatica si
necunoscuta
pot fi contemporane cu tumora primara si descoperite in timpul
bilantului de extensie sau prin simptomele clinice dezvoltate
pot surveni in cursul evolutiei unui cancer tratat, cateodata foarte
tardiv, in timp ce tumora primara este eradicata terapeutic
apar frecvent in urma rezistentei la tratament.

Procesul de metastazare are loc in mai multe etape:

separarea celulelor tumorale din tumora primitiva
patrunderea acestora in vasele sanguine sau limfatice
circulatia celulelor tumorale
oprirea celulelor circulante tumorale in vasele mici ale organului
tinta in care se produce metastazarea.
Metastazarea are loc pe trei cai:
cale limfatica (frecventa pentru cancerul de san)
cale hematogena (cea mai frecventa)
prin continguitate
In 40% din cazuri metastazarea nu este predictibila si nu depinde de
calea anatomica.
CLASIFICARE
osteolitice, osteocondensante sau mixte;
In cancerul de san predomina leziunile osteolitice; leziuni osoase pur
litice se dezvolta doar in mielomul multiplu.
In cancerul de prostata leziunile sunt predominant osteocondensante.

OSUL - AMPLASAMENT PREFERAT AL METASTAZEI

Factori raspunzatori pentru frecventa metastazelor osoase:
circulatia sangelui este ridicata in zonele cu maduva rosie->zone
predispuse la metastaze;
celulele tumorale produc molecule de adeziune care le leaga de
celulele stromale ale maduvei si de matricea osoasa creste
productia de factori angiogenici si de factori care influenteaza
resorbtia osoasa de catre celulele tumorale si intensifica cresterea
tumorii in os;
osul este un mare depozit de factori de crestere. Acesti factori de
crestere declansati si activati in timpul resorbtiei osoase furnizeaza
un mediu fertil in care celulele tumorale pot sa creasca ( ipoteza
seed and soil ).

CONTROLUL REMODELARII NORMALE A OSULUI

Scheletul matur este intr-o continua remodelare sub activitatea
coordonatoare a osteoclastelor si osteoblastelor la nivelul
suprafetelor trabeculare si in sistemul haversian.
La osul normal exista o secventa echilibrata de remodelare:
osteoclastele resorb osul apoi osteoblastele formeaza osul in acelasi
loc. Atat citokinele produse local cat si hormonii sistemici regleaza
formarea si activarea osteoclastelor.
PTH, T3, T4 stimuleaza formarea osteoclastelor prin inducerea unui
receptor activator al factorului nuclear RANKL in celulele stromale ale
maduvei si osteoblaste.
Osteoblastele produc IL-6, IL-1, PG, CSF care induc formarea
osteoclastelor.
Celulele T pot produce citokine care inhiba formarea de osteoclaste:
IL-4, IL-18.

Atat factorii sistemici cat si cei locali pot intensifica proliferarea si

diferentierea osteoblastelor.
Matricea osoasa sursa de factori de crestere care pot intensifica
proliferarea si diferentierea osteoblastelor.
Corticosteroizii pot induce apoptoza osteoblastelor si pot bloca
formarea osului.
RANKL, membru al familiei de factori de necroza tumorala, este un
puternic inductor al formarii osteoclastelor. Este evident la suprafata
osteoblastelor si celulelor stromale si este eliberat de celulele T
activate.
RANKL leaga receptorul RANK de precursorul osteoclastic si induce
formarea osteoclastelor. Un pseudoreceptor anatagonist,
osteoprogesterina, inhiba legarea RANKL la RANK.
Raportul RANKL/osteoprogesterina determina nivelul genezei
osteoclastelor, regleaza formarea si activitatea osteoclastelor.

METASTAZELE OSTEOLITICE
Distrugerea osului este mediata mai degraba de osteoclaste decat de
celulele tumorale, factorii responsabili de activarea osteoclastelor
variind in functie de tumora.
In mielomul multiplu osteoclastele se acumuleaza doar pe
suprafetele resorbite adiacente celulelor mielomului;nivelele lor nu
sunt crescute in zonele neatinse de tumora.
Pe langa cresterea resorbtiei osului, formarea osului este reprimata
leziunile osoase la pacientii cu mielom sunt pur litice.
Factori osteoclastogeni implicati in activitatea crescuta a
osteoclastelor in mielom: IL-1, IL-6, proteina 1 alfa inflamatorie din
macrofage si RANKL.
Baza raspunsului osteoblastic scazut in mielom este
necunoscuta. Ipoteze:
celulele de mielom pot produce TNF alfa care inhiba cresterea si
diferentierea osteoblastelor.
celulele de mielom exprima DKK1(dickkopf 1) care inhiba
diferentierea osteoblastelor.

CANCERUL DE SAN CERCUL

VICIOS
Celulele tumorale in cancerul de
san produc factori care duc la
formarea directa sau indirecta de
osteoclaste.
Resorbtia osului de catre
osteoclaste elibereaza factorii de
crestere din matricea osoasa care
stimuleaza cresterea tumorii si
distrugerea osului.
Celulele tumorale secreta PTHrelated peptide stimulator primar
al genezei de osteoclaste.
Distrugerea osului duce la cresterea
nivelelor de calciu local care
determina cresterea tumorii si
producerea de PTHrP.
PTHrP este un mediator important
in distrugerea osteolitica a osului in
cancerul de san.

METASTAZELE OSTEOBLASTICE
Mecanismele metastazelor osteocondensante si factorii implicati sunt
necunoscute. Factorul endotelin-1 a fost implicat in metastazele
osteocondensante din cancerele de san. El stimuleaza proliferarea
osteoblastelor.
Pe langa endotelin-1, factorul de crestere derivat din plachete,
urokinaza si PSA pot fi implicate.

METASTAZELE OSTEOCONDENSANTE IN CANCERUL DE

PROSTATA
Supraproductia de urokinaza de catre celulele cencerului de prostata
duce la cresterea metastazelor osoase.
Celulele cancerului de prostata elibereaza si PSA care blocheaza
resorbtia osoasa indusa de tumora si activeaza factorii de crestere ai
osteoblastelor in micromediul osos in timpul dezvoltarii metastazelor
osoase

EPIDEMIOLOGIA METASTAZELOR OSOASE

in tarile dezvoltate primele 3 cancere diagnosticate sunt cele de
prostata, bronho-pulmonar si colorectal la barbati si cele mamare,
colorectale si bronhopulmonare la femei.
in tarile in curs de dezvoltare cancerele bronhopulmonare, de
stomac si hepatice sunt pe primele 3 locuri la barbati iar cancerele de
san, de col uterin si stomac la femei.
Jumatate din tumorile primare tind sa disemineze in oase; osul este a
treia locatie de metastazare dupa plaman si ficat.

Cancerele de prostata si cel mamar disemineaza in mod particular la

os 70%-85% din pacientii decedati au metastaze osoase.
Cancerele tiroidiene, renale si pulmonare surse cu risc de
metastaze osoase cu incidenta postmortem de 30-40%.
Cancerele provenite din tractul gastrointestinal produc mai rar
metastaze osoase.
Incidenta anuala a metastazelor osoase fata de tumorile primare este
de 600.000:2.700.
80% din MTS osoase

20% din MTS osoase

Prostata

Tiroida

Plamani

Colorectal

San

Gastric

Renal

Carcinoame cu celule
tranzitionale
Melanoame
Tumori neurogenice

LOCALIZARE
Scheletul axial este cel mai mult afectat datorita prezentei maduvei
rosii. La nivelul osului metastazele osoase se dezvolta prin invadarea
capilarelor sangvine ale maduvei hemato-peotice.
La nivelul oaselor lungi femurul este cel mai frecvent loc de
metastazare. Humerusul este a doua localizare a metastazelor
osoase.
Humerusul distal si articulatia cotului sunt mai rar afectate doarece
regiunea meta-epifizara este mai putin vascularizata.
Cancer
primitiv
San

Localizare predominanta
Rahis, bazin, craniu, coaste, stern

Prostata

Bazin, rahis

Plaman

Membrele superioare

Renal

Oasele
lungi
inferioare

ale

membrelor

Tiroida

Oasele
lungi
superioare

ale

membrelor

Digestiv

Bazin, rahis, oasele lungi

TIPUL LEZIUNILOR METASTATICE

Cand o leziune metastatica creste in canalul medular osul inconjurat
este remodelat printr-un proces osteoclastic sau osteoblasticleziuni
litice, blastice sau mixte.
Leziunile osteolitice sunt caracteristice mielomului multiplu,
cancerului pulmonar, tiroidian, renal, mamar.
Pe radiografie leziunile apar cu o mica formare de os si zone largi de
osteoliza. Sunt leziuni mai frecvent asociate cu fracturile patologice.
Leziunile osteoblastice cresc formarea de os din jurul tumorii (cancer
de prostata, unele cancere mamare).
Cancer primitiv

Tipul predominant al
metastazei

San

Osteolitic/mixt

Prostata

Osteocondensant

Plaman

Osteolitic

Renal

Osteolitic

Tiroida

Osteolitic

Digestiv

Osteolitic

INCIDENTA FRACTURILOR PATOLOGICE

1-2% dintre toti pacientii afectati de boli maligne;
varsta medie a pacientilor diagnosticati cu cancer si care prezinta
fracturi patologice este de 61 de ani, raportul femei:barbati 4:1;
metastazele oaselor lungi avanseaza in forme de fracturi
patologice in 25% din cazuri, cu risc mult mai mare pentru zonele
osoase invecinate femurului (40-60%) unde sarcina mecanica este
ridicata.

DIAGNOSTICUL METASTAZELOR OSOASE

ARGUMENTE CLINICE
1.DUREREA
Poate fi sporadica la inceput, devine rapid continua, insomnianta.
2.FRACTURA PATOLOGICA
Poate sa apara spontan sau dupa un traumatism minor. Majoritatea
fracturilor sunt fara deplasaretraumatism minor.
3.COMPRESIUNE MEDULARA SAU NEUROLOGICA
durere care poate fi localizata de-a lungul rahisului. Se traduce
prin dureri cervico-dorsale simple sau cu iradiere in centura sau
hemi-centura.
4.SEMNE DATORATE HIPERCALCEMIEI
-astenie, fatigabilitate, vomismente, anorexie
5.TUMEFACTIA
In localizarile superficiale metastazele osoase dau nastere unei
tumefactii locale (coaste, stern).
6.EXAMENUL CLINIC GENERAL
se cauta o hepatomegalie, adenopatii superficiale, epansament
pleural

ARGUMENTE RADIOLOGICE
1.RADIOGRAFIILE OSOASE STANDARD
Aspect tipic de osteoliza, osteocondensare sau mixt.
Imaginile de osteoliza pot fi unice sau multiple.
Se evidentiaza sub forma unei lipse de substanta osoasa ovalara sau
rotunda,cu disparitia completa a structurii osoase trabeculare care nu
modifica dimensiunile osului si a carei limita se pierde treptat in tesutul osos
sanatos invecinat.
Metastazele osteolitice afecteaza atat corticala diafizara cat si structurile
osoase spongioase, nu produc reactii periostale.
La nivelul
coloanei
vertebrale
resorbtia
osoasa
antreneaza
aplatizarea
vertebrei
atinse intre
cele doua
discuri
intacte.

Formele
osteocondensante apar
mai frecvent la nivelul
scheletului trunchiului
si se localizeaza mai
frecvent in tesutul osos
spongios.
Apar ca zone de
intensitate crescuta,
omogena la nivelul
carora structura
trabeculara nu se
evidentiaza.
La nivelul coloanei
imagine de vertebra
neagra.

2.SCINTIGRAFIE
Anomaliile scintigrafice de obicei le
preced pe cele radiologice.
Un pacient la care se suspecteaza
metastaze osoase si radiografiile
standard sunt normale trebuie sa
aiba o scintigrafie osoasa.
Nu are sensibilitate si specificitate
100%. Hiperfixare izolata poate sa
apara in fracturi vechi, infectii sau
osteoporoza.
Scintigrafia permite urmarirea
evolutiei.

-diagnostic pozitiv mai precoce decat pe

rdg, CT, scintigrafie;
-precisa in aprecierea recidivelor;
Da imagini foarte nete ale medularei
osului. Maduva osoasa normala este
constituita mai mult din grasimi si da un
semnal foarte intens(alb).
Prezenta de metastaze celulare care contin
apa da o imagine foarte intunecata in T1.
4.COMPUTER TOMOGRAFIA
Permite precizarea caracterului malign al
leziunii osteolitice sau condensate,
precizeaza extensia ei, efractia corticalei,
invadarea tesuturilor moi. Poate ghida si o
punctie biopsie.
5. Tomografia cu emisie de
pozitroni(PET) - prin marcarea unui
produs radiofarmaceutic care mimeaza
foarte bine o molecula endogena ca si
glucoza permite evaluarea metabolismului
celulelor tumorale.
In viitor este posibil sa existe o fuziune
intre PET si CT sau RMN pentru a permite

ARGUMENTE BIOLOGICE
sindrom inflamator cu cresterea VSH, CRP
in leziunile osteolitice se elibereaza calciu si fosfor in lichidul interstitial>hipercalcemie, hipercalciurie, cresterea fosfatazelor alcaline.
in metastazele condensante cresc fosfatazele acide
Mielograma evidentiaza o plasmocitoza modetata.
Cresterea unuia sau a mai multor markeri tumorali este un element de
diagnostic important si permite orientarea diagnosticului etiologic. ACE creste
in 75% din cancerele de colon, rect, pancreas, plaman.
MARKERI BIOCHIMICI AI
TURN-OVERULUI OSOS
-nivelele de fosfataza
alcalina,osteocalcin,
procolagen 1C-propeptid in
ser sunt indicatori ai
activitatii osteoblastice
-nivelele serice de C-terminal
telopeptid ale colagenului de
tip I si fosfataza acida,
nivelele urinare ale colagen I
cross-linked-N-telopeptid
sunt markeri ai activitatii
osteoclastice

Cancer primar

Antigenul

Ovar

Antigenul CA 125

Prostata

PSA (antigen prostatic

specific)

Digestiv: Endocrin Gastrina, Insulina, VIP,

Serotonina.
Ne
Antigenul CA 19-9
endocrin
ACE (antigenul carcinoembrionar)
San

Antigenul CA 15-3, ACE

Plaman

ACE, TPA, NSE (neuron

specific si Mac 245,
Enolaza)

Ficat

-feto proteina

ARGUMENTE CITO SI HISTOLOGICE

Punctia dirijata ecografic sau sub amplificator de raze permite
elucidarea diagnosticului ciologic sau histologic cand tumora primara
nu este cunoscuta.
Uneori trebuie practicata biopsia chirurgicala.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Metastazele osteolitice multiple trebuie diferentiate cu:
-mielomul multiplu
-osteita fibrochistica RECKLINGHAUSSEN
-forma centrala a osteomielitei acute
-mielomatoza vertebrala
-morbul Pott
-xantomatoza
Metastazele osteocondensante trebuie diferentiate cu:
-maladia PAGET
-sifilis osos
-osteopetroza
-fluoroza

Carcinomul metastatic este cea mai frecventa leziune maligna a

oaselor iar scheletul reprezinta al treilea cel mai comun loc de
metastazare dupa plaman si ficat.
Leziunile metastatice sunt cel mai des intalnite in axul scheletului
(coloana vertebrala, pelvis, coaste si craniu), iar cand scheletul
apendicular este implicat, leziunile apar mai des in oasele lungi
proximale.
CONSIDERATII BIOMECANICE
La pacientii compromisi fizic cu metastaze osoase la oasele lungi
poate aparea o fractura patologica dupa un traumatism minim sau
spontan. Pe perioada activitatilor fizice la acest grup de pacienti,
sarcina axiala si de flexiune a femurului este mai putin semnificativa
decat sarcina torsionala.
In ceea ce priveste defectul cortical la osul lung, influenta sarcinilor
de torsiune este mai mare comparativ cu sarcinile axiale sau de
flexiune in special cand se reduce viteza efortului de torsiune.
In cazul in care defectul cortical longitudinal este mai mare decat
diametrul osului apare imediat scaderea rezistentei fata de sarcina
torsionala->efectul sectiunii deschise.
Exista o valoare critica a defectului cortical circular intre 10-20% din
diametrul extern al osului la care apare o scadere mare a fortei de
rezistenta.
Initializarea fracturii este favorizata de formarea graduala si/sau de
aparitia si extinderea microfisurilor.

TRATAMENTUL PROFILACTIC
Tratamentul profilactic al fracturilor patologice iminente este preferat in
general tratamentului fracturilor actuale. Tratamentul aditional chirurgiei
poate fi radioterapia, hormonoterapia sau chimioterapia.
Indicatiile principale privind interventiile chirurgicale:
leziune litica de 25mm sau mai mult;
distrugere corticala circumferentiala de 50% sau mai mult;
durere persistenta resimtita in locurile de sustinere a greutatii sau
progresia locala dupa iradiere, terapie umorala sau chimioterapie.
Mirels a sugerat un sistem de cotare
pentru a cuantifica riscul sustinerii
unei fracturi patologice in oasele
lungi. Sistemul atribuie puncte
urmatoarelor variabile:
-localizarea leziunii
-gradul de durere cauzat de leziune
- tipul leziunii
-gradul de implicare corticala
Un punctaj <=7 reprezinta o
leziune cu risc redus. 8-risc de
fracturare de 15%, 9-risc de
fracturare de 33%. Un punctaj de 8

Variabile

Localizarea
Durerea
Leziunea
Marimea
fata de
diametrul
osului

Memb.
sup.
Mica
Blastica
<1/3

Memb.
Inf.
Modera
ta
Mixta
1/3-2/3

3
Reg.
Intertrohanter
Mare
Litica
>2/3

MANAGEMENT CHIRURGICAL
foarte importanta selectia pacientilor care se incadreaza in limitele
acestui tratament.
Speranta de viata estimata ar trebui sa fie mai lunga decat perioada
necesara recuperarii dupa interventia chirurgicala. Interventia
chirurgicala ar trebuie efectuata doar daca amelioreaza calitatea
vietii.
Succesul depinde de localizarea si extinderea leziunilor osoase dar si
de dispozitivul de fixare folosit.
Fixare ideala-stabila si durabila.Tehnicile operatorii folosite ar trebui
sa permita incarcarea directa a membrului afectat utilizare
suplimentara a PMMA (metacrilat polimetilic).
Stabilitatea biomecanica directa este mai importanta decat
vindecarea osului.
Radioterapia post-operatorie trebuie luata in calcul.
Modificarea abordului chirurgical standard poate fi efectuata pentru
evitarea campului radiat anterior si asigurarea unei acoperiri
adecvate cu tesuturi moi.

Osteosinteza cu tije este frecvent efectuata. Avantaje sangerare

redusa, rata scazuta a complicatiilor locale. In comparatie cu
endoprotezarea, fixarea intramedulara poate derermina stabilizarea
intregului os.
S-a redus utilizarea placilor (expunere larga, rata mare de complicatii,
pierderi masive de sange).
Utilizarea PMMA->mobilizare precoce dar si calmarea durerii.
Utilizarea suplimentara a cimentului osos dupa chiuretajul leziunii
osoase amelioreaza rezistanta osului. Pentru a preveni cresterea
aditionala a tumorii ciment osos incarcat cu metotrexat.
Endoproteza cimentata dispozitiv favorabil localizarilor epimetafizare ale fracturilor patologice de femur.
Beneficii ale hemiartroplastiei cimentate:calmarea rapida a durerii,
mobilizare imediata,rata scazuta a complicatiilor.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR PATOLOGICE

ALE OASELOR LUNGI
Procedurile chirurgicale comune ale metastazelor osoase la nivelul
extremitatilor sunt:
excizia tumorala-ablatia si extragerea tumorii urmata de
stabilizarea osoasa
osteosinteza-frecvent la nivelul diafizei oaselor lungi
artroplastia-rezectie si reconstructie articulara cu ajutorul unei
proteze si ciment
crioterapia-presupune folosirea de nitrogen lichid ca si adjuvant
chirurgical la
chiuretajul tumorii pentru inghetarea celulelor tumorale reziduale
amputatia-indicata doar in cazul durerilor incontrolabile si
insuportabile, pierderea functionalitatii membrului, eroziunea unui
vas major la nivelul tumorii si hemoragia.

INDRUMARI PENTRU TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Pacientii sunt incadrati in unul din cele 4 cazuri:
Clasa 1. Pacientii cu o singura leziune metastatica a unei tumori
initiale cu prognostic favorabil si interval liber mai mare de 3 ani de
la prima leziune pana la instalarea metastazei in oase.
Clasa 2. Pacientii cu fractura patologica intr-un os principal lung.
Clasa 3. Pacientii cu semne clinice sau radiologice de fractura
iminenta intr-un os principal lung sau in zona periacetabulara.
Clasa 4. Pacientii cu:
-leziuni osteoblastice in toate zonele;
-leziuni osteolitice sau mixte in oase nesupuse greutatii;
-leziuni osteolitice intr-un os principal lung fara semne de fractura
iminenta;
-leziuni in aripa iliaca, in pelvisul anterior sau in scapula (excluzand
pacientii din clasa 1).

Clasele 1,2,3
tratament chirurgical,
postoperator tratament
adjuvant daca este
indicat.
Clasa 4 tratament
conservator
(chimioterapie/hormonoter
apie/radioterapie).
In cazul unei fracturi
patologice sau in cazul
unei dureri persistente mai
mult de doua luni dupa
incheierea tratamentului
sau semne radiologice de
progresie locala
tratament chirurgical

Clasa 1

ESEC

Clasa 2

DURERE
PERSISTENTA

Clasa 3

ORTOPEDIC

CHIRURGIE

FRACTURI
MECANICE
(PATOLOGICE)
PROGRESIE
LOCALA
RADIOTERAPIE
CHIMIO /
HORMONO

Clasa 4

INDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL OASELOR

LUNGI
SOLD SI FEMUR PROXIMAL
leziuni metastatice limitate la cap si col femural-proteze cu tije
lungi pentru a intari canalul medular si a preveni fractura in cazul
avansarii bolii.
Cand cavitatea cotiloida nu este implicata-proteze bipolare
In leziunile care implica si zona metafizara si trohanteriana
osteosinteza simpla cu placi si suruburi sau tije centromedulare
inadecvata ca si durabilitate pe termen lung. Rezultatele sunt mai
bune cand fixarea este intarita cu ciment, insa fortele mecanice mari
la acest nivel si riscul de necroza al capului femural din cauza
iradierilor postoperatorii esecul implantului.
In cazul leziunilor metafizare metoda preferata de tratament
rezectia femurului proximal si reconstructia cu megaproteze
modulare cimentate.

Caracteristicile implantului:
sistem modular care sa fie asamblat in campul operator in functie de
cerintele intraoperatorii
tije lungi pentru a intari canalul medular
cimentare-cimentul actioneaza ca un adjuvant sterilizand focarele
tumorale reziduale din canalul medular.
Stabilitatea primara adecvata care permite pacientilor sa-si suporte imediat
greutatea este unul din scopurile interventiei chirurgicale.
Daca cavitatea cotiloida trebuie inlocuita (progresia metastazei, osteoartrita
asociata, deteriorarea cartilajului articular in urma iradierii) se folosesc
dispozitive de auto-prindere impreuna cu un cap femural protetic mare.
Capsula articulara trebuie pastrata pentru inchiderea in jurul colului protetic.
Se poate folosi mesa Marlex pentru a intari sau inlocui capsula articulara.

Fortele de incarcare sunt mai ales

de compresie.
Leziune metastatica ce implica
<50% din zona epifizara sau
metafizara chiuretaj deschis si
fixare cu placi umpland golurile cu
ciment PMMA. Cand leziunea a
atins >50% din zona epifizara sau
metafizara este indicata o rezectie
intraarticulara.
Reconstructia femurului distal
si/sau a tibiei proximale se poate
face folosind megaproteze
modulare cimentate.
Dupa rezectia tibiei distale unica
optiune pentru reconstructie
artrodeza gleznei.
PICIORUL
<1% din metastazele osoase (in
cancer pulmonar, renal si de
colon)

UMARUL SI COTUL
Humerusul proximal este o zona de risc pentru fracturile patologice
din cauza fortelor importante de torsiune datorate insertiilor
musculare.
Tratamentul recomandat pentru metastazele humerusului proximal
artroplastia.
Leziunile epifizare pot fi tratate cu proteze cimentate cu tija lunga.
Daca leziunea este extinsa pana la metafiza trebuie folosita o proteza
modulara.
Humerusul distal si articulatia cotului sunt mai rar afectate doarece
regiunea meta-epifizara este in principal corticala si mai putin
vascularizata.
Cand humerusul distal este mai putin de jumatate implicat
chiuretaj deschis, umplere cu ciment si fixare cu placi si suruburi.
Extinderea tumorii pe mai mult de jumatate din meta-epifiza
rezectie larga si proteza modulara.

DIAFIZA OASELOR LUNGI

Starea generala si prognoza pacientului sunt slabe sau raspuns
pozitiv prevazut la radioterapie osteosinteza simpla fara chiuretaj
se prefera fixare intramedulara interdependenta cu suruburi
(expunere chirurgicala si hemoragie minima, abord distant fata de
leziune, suruburi de fixare plasate in osul sanatos).
Sunt recomandate tijele centromedulare zavorate proximal si distalprevin instabilitatea telescopica si rotationala.
Stare generala buna, prognoze bune sau raspuns negativ prevazut
pentru tratamentele adjuvante abordare mai agresiva chiuretaj,
cimentare cu PMMA si fixare cu placi sau tije intramedulare.
Leziuni diafizare solitare cu prognoze bune rezectie intercalara
larga si reconstructie cu proteza modulara.
RADIUS SI/SAU CUBITUS
-Metastazele sunt rare
-fixare cu tije intramedulare (tije Rush) sau proteze, cu sau fara
cimentare

CHIURETAJUL SI ADJUVANTELE LOCALE IN METASTAZELE

OASELOR LUNGI
In cazul unui chiuretaj deschis al leziunii peretii cavitatii pot fi curatati
folosind chiurete, dalti specifice osteotomiei sau freze conice de mare
viteza, iar adjuvantii locali pot fi folositi pentru a intari sterilizarea
marginilor.
Dozele concentrate de fenol (80%) sunt eficiente in sterilizarea
suprafetelor cavitatii. Cimentul are efect adjuvant termic si toxic.
Crioterapia este cel mai eficient adjuvant local.
COMPLICATII
La pacientii cu fracturi patologice actuale ale oaselor lungi rata totala
a complicatiilor e de 52%.
-probleme cardiace si pulmonare 3-18%
-complicatii trombo-embolice 2%
-infectii profunde 3%
-deteriorarea functiei nervilor periferici poate fi asociata cu
hipertermina cauzata de polimerizarea cimentului osos, in general
are caracter tranzitoriu
Recurenta metastazelor in tesutul moale adiacent osului tratat
chirurgical este foarte scazuta.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL METASTAZELOR PELVINE

In regiunea periacetabulara sincronizarea procedurilor chirurgicale
este mult mai importanta decat in toate celelalte regiuni scheletalereconstructia necesita o rezerva osoasa suficienta pentru a oferi un
rezultat postoperator satisfacator.
STADIALIZARE
Sistemul Enneking-obtine descrierea implicarii pelvine:
P I- implicarea osului iliac
P II - implicarea acetabulului
P III - implicare pubis si os iliac
P IV - implicarea partii laterale a sacrumului
Sistemul Harrington:
clasa I-leziunile, cortexul lateral cat si partile superioare mediane
ale peretilor sunt intacte structural->leziuni cavitare si incluse
clasa II-partea mediana a peretelui este deficienta, marginea
acetabulului este intacta
clasa III-leziunile din cortexul lateral din partea superioara a
peretelui sunt deficiente
clasa IV-leziuni ce necesita rezectie in vederea vindecarii.

REZECTIE TIP I-ILIACA

Presupune un abord ilio-inghinal.
In situatiile unei leziuni cavitare fara discontinuitate a inelului pelvin
osul iliac este abordat direct, leziunea este chiuretata si plombata cu
ciment acrilic.
In cazurile de rezectie a osului liiac trebuie obtinuta o expunere mai
mare.
Reconstructia este in general facuta cu ajutorul unui spacer de
ciment, intensificat cu suruburi inserate in prima si a doua vertebra
sacrata cat si in osul iliac, ischion si posibil in pubis.

REZECTIE TIP II-PERIACETABULARA

Leziunile clasei I sunt leziuni ce contin cavitati si au o margine
periacetabulara intacta. La tumorile care nu raspund la radioterapie
trebuie efectuata o reconstructie mult mai stabila prin intarirea
inelului acetabular si fixare cu suruburi in osul iliac si ischion.
In leziunile clasei II unde partea mediana a peretelui acetabular a fost
distrusa, insa marginea acetabulara si cele laterale ale osului iliac
ischion si pubis sunt intacte inelul acetabular trebuie fixat prin
suruburi introduse in osul iliac si ischion.
Leziunile clasei III sunt definite ca pierdere a continuitatii structurale
fara o rezerva osoasa suficienta in partea inferioara a marginii
acetabulare.
Tehnica Harrington de reconstructie aspira la transmiterea sarcinii
determinate de sustinerea greutatii catre partea osoasa intacta a
osului iliac si sacrat.
In acest scop suruburi filetate mari tip Steinmann sunt introduse in
osul sanatos al partii superioare iliace si in majoritatea cazurilor
transversal articulatiei sacroiliace in masa laterala a osului sacrat.
Leziunile clasei IV includ metastaze solitare ce pot fi rezecate. Se
aplica leziunilor metastatice mari dar singulare care nu raspund la
radioterapie.

In leziunile combinate I+II/I+II+III se practica reconstructia cu proteza Saddle.

Aceasta are 3 componente: o portiune ce se articuleaza pe osul iliac, un corp
si o componenta femurala (coada protezei).
Proteza poate executa abductie,adductie,flexie si extensie la nivelul
articulatiei ilioprotetice.

REZECTIA TIP III-PUBIANA

Se practica osteotomia prin simfiza pubiana si a ramurii pubiene.
Este importanta taierea si rotunjirea marginilor osoase mai ales cele
care vin in contact cu vezica urinara.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL METASTAZELOR COLOANEI

VERTEBRALE
Deoarece diseminarea metastatica la oase survine in special prin
circulatia venoasa, vertebrele sunt localizari tinta datorita prezentei
plexului venos Batson.
Se poate recomanda in majoritatea cazurilor chirurgia paleativa
referitoare la metastazele vertebrale.
Scopurile acestei chirurgii sunt:
calmarea durerii
reducerea riscului sau deficitului neurologic
reducerea riscului destabilizarii mecanice a fracturii

Parametru

Scor

1. Starea generala

Tokuhashi a conceput
un sistem de scor pentru
metastazele vertebrale.
Acesta cuprinde 6
parametri ce reflecta
starea generala a
pacientului dar si a bolii,
fiind util in evaluarea
indicatiilor terapeutice
ale metastazei
vertebrale.
Scorul Tokuhashi poate fi
folosit doar daca intergul
istoric al pacientului este
disponibil.

Slaba
Moderata
Buna

0
1
2

2. Numarul metastazelor in afara coloanei

3
1 sau 2
0

0
1
2

3. Numarul metastazelor in coloana

vertebrala
3
2
1

0
1
2

4. Metastaze ale organelor interne

principale
Care nu pot fi decelate
Care pot fi decelate
Fara metastaze

0
1
2

5. Localizarea primara a cancerului

Plaman, stomac
Rinichi, ficat, uter, altul
Glanda tiroida, prostata, san, rect

0
1
2

6. Mielopatie
Completa
Incompleta
Nu exista

0
1
2

Un nou sistem de scor imparte leziunile in 4 clase:

Clasa Imetastaze tiroidiene si renale unice care au aparut 3 ani
dupa tumora primara
-tratament agresiv, rezectie in bloc (vertebrectomie) combinata cu
reconstructia prin grefare si fixare
Clasa II metastaza neurologica
-reprezinta o urgenta chirurgicala
-atat localizarea in coloana cat si gradul de deficit determina
strategia terapeutica
a)Deficitul partial
-urgenta chirurgicala indiferent de localizare
Tratamentul consta in decomprimare medulara care se poate sau nu
asocia cu stabilizarea vertebrala prin 2 posibilitati:
-chirurgical prin fixarea diferitelor dispozitive (placi cu suruburi
pediculare, tije si carlige, etc.)
-prin vertebroplastie: injectarea cimentului in vertebra printr-o
abordare percutanata,in cazul in care fixarea chirurgicala nu este
posibila datorita invaziei tumorale majore.

b)Deficit complet
-deficit spastic: reprezinta o urgenta chirurgicala ce necesita
actionare in cursul unui interval de 6 ore de la aparitia deficitului.
Interventia chirurgicala consta in decomprimare si/sau stabilizare,
gradul recuperarii neurologice depinde de rapiditatea dezvoltarii
deficitului.
-deficit flasc: daca s-a manifestat timp de mai mult de 6 ore si daca a
aparut intr-un interval mai mic de 24 de ore interventia chirurgicala
are slabe sanse de reusita.
Daca starea generala a pacientului este deteriorata ar trebui evitata
interventia chirurgicala, riscul fiind prea mare pentru un rezultat
incert.
Clasa III metastaza ce prezinta un risc neurologic sau de
destabilizare
Strategia terapeutica variaza conform celor 4 parametri:
1.prognoza cancerului
2.localizarea spinala
3.localizarea vertebrala
4.eficienta tratamentului auxiliar metastazei vertebrale.

Dupa definirea celor 4 parametri se obtine un scor global(minim 3

maxim 15) care ghideaza strategia terapeutica:
scor 3-6-interventia chirurgicala nu este indicata
scor 7-11-este indicata interventia chirurgicala paleativa ce
cuprinde eliberarea neurologica sau stabilizarea vertebrala
scor 12-15-interventie chirurgicala agresiva daca prognosticul de
supravietuire este bun, altfel interventie chirurgicala paleativa.
Clasa IV metastaze multiple fara riscuri neurologice sau mecanice
-tratament auxiliar cu radioterapie, chimioterapie sau vertebroplastie
percutanata.

STRATEGII CHIRRUGICALE PENTRU METASTAZELE COLOANEI

VERTEBRALE
Tomita a elaborat un sistem de catalogare alcatuit din 3 factori de
prognostic:
-grad de malignitate
-metastaze viscerale
-metastaze osoase
Acesti factori sunt cumulati pentru a reda un prognostic in
puncte(minim 2 maxim 10).
Tratamentul se stabileste in functie de acest prognostic calculat in
puncte:
scor 2-3-excizie larga sau marginala pentru un control local pe
termen lung (>3 ani)
scor 4-5-excizie marginala sau intralezionala pentru un control
local pe termen mediu (2 ani)
scor 6-7-interventie chirurgicala paleativa pentru ameliorarea pe
termen scurt a afectiunii (<1an)
scor 8-9-10-tratament nonoperator

Pozitie anatomica a tumorii a

fost clasificata astfel:
1.corp vertebral
2.pedicul
3.apofiza lamei arcului vertebral
si proces spinos
4.canal spinal
5.zona paravertebrala

Exista o clasificare chirurgicala a tumorilor coloanei vertebrale.

Leziunile de tip 1,2,3 sunt intracompartimentale,tipurile 4,5,6 sunt
extracompartimentale.
Tipul 7 este o leziune multi-skip(leziuni saltatoare).

Bunger utilizand cele doua sisteme de stadializare Tomita si

Tokuhashi a propus un algoritm pentru diferitele metode chirurgicale.

Scorul
Tokuha
shi

Sperant
a de
viata

Clasificarea lui
Tomita

Chirurgie propusa

0-4

< 3 luni

Tip 1-7

Laminectomie

5-8

3-6 luni

Tip 1-7

Decompresie posterioara,
stabilizare si reconstructie

9-12

> 6 luni

Tip 1-3

Rezectie in bloc cu
vertebrectomie si
reconstructie in 360

Tip 4-6

Excizie intralezionala si
reconstructie in 360

Tip 7

Decompresie posterioara si
stabilizare

TEHNICI CHIRURGICALE PENTRU TRATAREA METASTAZELOR

OSOASE ALE COLOANEI VERTEBRALE
Optiunile chirurgicale luate in considerare sunt:
-decompresie si stabilizare
Este procedura chirurgicala cea mai scurta si mai putin invaziva,
avand ca scop stabilizarea coloanei vertebrale. Nu include neaparat o
interventie direct pe tumora.
Este indicata in fracturile patologice sau colapsul iminent al coloanei
vertebrale in zona toracica si/sau lombara.
Sistemul de stabilizare poate fi compus din placi, tije duble fixate cu
suruburi, carlige.
-excizie intralezionala si reconstructie
Se aplica in cazul metastazelor coloanei vertebrale cervicale doarece
interventia anterioara permite accesul direct la masa tumorala
precum si o mai buna posibilitate de reconstructie biomecanica. Este
o varianta in cazul:
-compresiei maduvei de catre masa tumorala in cazul
metastazelor rezistente la radioterapie
-fractura patologica in cazul metastazelor rezistente la
radioterapie
-necesitatea de a reduce masa tumorala pentru scopuri chimioterapeutice

-rezectie totala (in bloc)

Metode pentru efectuarea unor rezectii in bloc in vertebrele toracolombare includ:
VERTEBRECTOMIA
Este adecvata din punct de vedere oncologic doar daca se realizeaza
din partea posterioara si doar in cazul tumorilor din cadrul corpului
vertebral. Scopul reconstructiei trebuie sa fie atat stabilitatea
imediata cat si fuziunea nedureroasa pe termen lung.
Sistemul Stackable Cage-sistem modular din fibra de carbon pare sa
permita sustinerea imediata de greutati dupa corpectomie si
vertebrectomie, cu rezultate functionale satisfacatoare pe termen
lung. Dispozitive alternative de reconstructie includ:custi de titan,
distantatori de otel inoxidabil, ciment acrilic.
REZECTIA SAGITALA
REZECTIA POSTERIOARA

-vertebroplastia
Pacientii cu fractura patologica cauzatoare
de compresie vertebrala cu deformare
minima sunt candidati pentru
vertebroplastie sau kifoplastie, in care
cimentul osos este injectat transcutanat
pentru a stabiliza corpul vertebral.
Kifoplastia ofera o reducere superioara a
vertebrei comprimate.
Indicatiile kifoplastiei includ:hemangioame,
chisturi anevrismale, metastaze, limfom,
mielom multiplu, plasmocitom.
Avantajele kifoplastiei fata de vertebroplastie
includ posibilitatea refacerii inaltimii
vertebrei, corectarea scoliozei sau a cifozei si
cresterea rigiditatii vertebrei.
Kifoplastia se asociaza cu o rata mica de
extravazare a cimentului osos in afara
corpului vertebralcomplicatii mai putine.

Kifoplastia consta in introducerea percutanata a unui balon in corpul

vertebral printr-o canula si care ulterior este umflat realizand reducerea
fracturii si crearea unui spatiu intre peretii corpului vertebral.
Acest spatiu este umplut cu mai mult ciment vascos decat in vertebroplastie.

TRATAMENTUL ADJUVANT
RADIOTERAPIE
Poate fi o iradiere externa localizata, iradiere hemicorporala sau o
radioterapie sistemica metabolica.
RADIOTERAPIA EXTERNA LOCALIZATA
Are efect antalgic, mecanismul de actiune nu este perfect elucidat.
Indicatii:
durere localizata aparuta in urma invadarii osului (leziuni osteolitice
sau osteocondensante)
riscul aparitiei fracturilor patologice
durere neurogena
Contraindicatii:
fractura patologica care necesita in prealabil o interventie
chirurgicala
compresiunea medulara acuta care trebuie initial rezolvata prin
laminectomie de decompresie cu exceptia cazului in care tumora
primara este radiosensibila (limfom, mielom, cancer pulmonar
anaplazic cu celule mici).

Schemele iradierii
Doza pe fractie, doza totala si distributia dozei sunt factori importanti
in determinarea eficacitatii radioterapiei si a tolerantei tesuturilor
sanatoase.
Metastazele osoase sunt in general tratate prin doze totale relativ
mici dar cu doze crescute pe fractie.
Schema cea mai frecventa este de 30Gy(gray) in 10 fractii de 3 Gy
intr-un interval de doua sapatamani.
Volumele tinta
Volumele tratate si marginile de securitate depind de
simptomatologia pacientului si de localizarea osului atins.
Oasele lungi este recomandata o margine de 2cm fata de imaginea
radiologica.
Pelvis atentie la posibilitatea de extensie extraosoasa care este
relativ frecventa la acest nivel.
Vertebre in general fasciculele de iradiere inglobeaza vertebrele
supra si subiacente nivelului atins.

Efectele secundare:
Efectele acute apar la cateva zile dupa terminarea tratamentului si
dispar intr-o saptamana.
Sunt de obicei bine tolerate. Sunt dependente de tesuturile
sanatoase iradiate. Cand se iradiaza o metastaza osoasa la nivelul
unei extremitati, lipsesc.
Efectele tardive si ireversibile sunt aproape inexistente datorita
dozelor mici prescrise si a perioadei scurte de supravietuire a
pacientilor.
IRADIEREA HEMICORPORALA
Indicata la pacientii cu boala metastatica diseminata cu dureri
generalizate.
Toleranta este mediocra si necesita spitalizarea pacientului: toxicitate
hematologica (leucopenie si trombocitopenie la doua saptamani dupa
IH), toxicitate pulmonara cronica, toxicitate gastro-intestinala.
RADIOTERAPIA METABOLICA
Utilizarea de iod 131 sau strontiu 89 duce la reducerea semnificativa
a durerilor osoase, costul tratamentului fiind insa foarte ridicat.

TRATAMENTUL CU BIFOSFONATI
Atenueaza distrugerea si formarea anormala a tesutului osos de catre
metastazele osoase.
Sunt utilizati si pentru reducerea riscului de fractura patologica, a
durerii de origine osoasa si a hipercalcemiei.
Bifosfonatii se administreaza pe cale intravenoasa deoarece digestiv
nu se absorb bine si irita tractul gastrointestinal.
Au efecte secundare moderate si de scurta durata.
CHIMIOTERAPIA
Are un rol indispensabil in tratamentul tumorilor maligne osoase
primare sau metastatice.
Este frecvent folosita in asociere cu hormonoterapia, poate fi asociata
la radioterapie.
Este eficace mai ales in cancerele metastatice ale sanului si
plamanilor.
Chimioterapicele se impart dupa cum actioneaza la nivel celular in
antimetaboliti (metotrexatul), agenti alchilanti( ciclofosfamida,
cisplatinium), agenti intercalanti(adriamicina) si produsi alcaloizi
(vincristina).

Toxicitatea agentilor chimioterapici se masoara direct prin indexul

tumoral. Acesta reprezinta raportul dintre efectul antitumoral si
efectul toxic.
Efectul antitumoral reprezinta numarul de celule tumorale
hematopoetice distruse la o singura administrare. Efectele toxice se
clasifica in:
Efecte toxice acute:
-greturi, varsaturi-apar imediat dupa administrare
-diaree-cedeaza fara medicatie dar trebuie urmarite hidratarea si
ionograma
-reactii alergice, tulburari encefalice
Efecte toxice secundare asociaza afectarea tubului digestiv,
hepatocitoliza, afectare reno-vezicala, pancitopenie.
HORMONOTERAPIA
Reprezinta un mijloc terapeutic major in tratamentul paleativ al
metastazelor osoase. Obiectivele sunt scaderea durerii si a riscului de
fracturi.
Este eficienta mai ales in cancerele hormonodependente cum sunt
cel mamar si cel de prostata.

INJECTIA PERCUTANATA CU ETANOL

Etanolul este un agent sclerozant eficient care poate duce la
distrugerea tumorii si la o reducere marcata a vascularizarii in
tumora.
Diminuarea durerii indusa de procedura este atribuita necrozarii
tumorii si distrugerii terminatiilor nervoase senzitive ale tesutului
peritumoral.
INDICATII:
-pacientii cu osteoliza maligna care nu pot suferi o interventie
chirurgicala. Aceasta procedura paleativa poate fi facuta inainte sau
dupa radioterapie.
Obiectivul acestei proceduri este diminuarea durerii.
Efecte secundare
-creste temporara a durerii ca efect a reactiei inflamatorii
-necroze ale pielii, sangerari gastrointestinale

BIBLIOGRAFIE

METASTAZELE OSOASE DAN V. POENARU

PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR DINU M. ANTONESCU
ORTOPEDIE CURS PENTRU MEDICII REZIDENTI DAN
LUCACIU
Campbell's Operative Orthopaedics

11th Edition