Patologia aparatului genital

masculin şi feminin

Prof.Univ.Dr. Mariana Aşchie

1
 Malformaţiile aparatului genital masculin
Malformaţii testiculare

Anomalii de poziţie - sunt cele mai frecvente malformaţii congenitale

testiculare.
Criptorhidia reprezintă lipsa coborârii testiculilor în burse şi este întâlnită la
aproximativ 1% din băieţii de 1 an.
Criptorhidia este unilaterală în majoritatea cazurilor dar poate fi şi bilaterală
la 25% din cazuri. Modificările histologice încep de obicei de la vârsta de 2
ani şi se caracterizează prin insuficienta dezvoltare a celulelor germinative
asociată cu hialinizarea marcată şi îngroşarea membranei bazale a
canalului spermatic.
Deosebim ectopia testiculară de lipsa coborârii testiculare sau coborârea
incompletă.
Ca topografie, în anomaliile de poziţie testiculul este dominant situat pe
traseul coborârii sale normale în abdomen sau canalul inghinal şi accesoriu
în situaţie ectopică , în afara acestui traseu.
Alte localizări ectopice: superficială (inghinală sau pubiană), în regiunea
canalului femural şi ectopia perineală.

2
Aspecte morfopatologice
Testiculii ectopici sunt de dimensiuni mai mici decât cei normali.
Histologic se remarcă lipsa sau insuficienta dezvoltare a elementelor
germinative după pubertate în legătură cu efectul prelungit al temperaturii
mai crescute decât în burse.

Criptorhidie-membrana bazală a tubilor

seminiferi este hialinizată şi îngroşată,
ceea ce evidenţiază absenţa
spermatogenezei

3
 Complicaţiile ectopiei testiculare

În copilărie testiculii necoborâţi sunt susceptibili la complicaţii mecanice :

traumatisme sau torsiuni ce antrenează infarctizarea hemoragică.
In 10-20% din cazuri se asociază hernia inghinală precum şi malformaţiile
urinare, în special ale tractului urinar superior.
Criptorhidia bilaterala determina sterilitate
Testiculul necoborât are un risc crescut de a dezvolta cancer testicular.
În primul an de viaţă majoritatea testiculilor cu criptorhidie inghinală
coboară spontan în scrot. Persistenţa testiculilor necoborâţi necesită
corecţie chirurgicală înaintea apariţiei modificărilor histologice ( la 2 ani).
Anomalii numerice
Anorhia reprezintă absenţa congenitală bilaterală a testiculilor
Monorhia reprezintă absenţa unilaterală a testiculului.
Poliorhia adevărată este foarte rară şi se poate confunda cu testiculul
supranumerar, hernii, spermatocele.
Anomalii de formă sunt extrem de rare, fiind reprezentate de:
• Sinorhidie –fuzionarea testiculilor dar cu 2 epididimuri, 2canale deferente şi
2 vezicule seminale
• Dislocarea epididimului de testicul.

4
 Malformaţii peniene

Cele mai frecvente sunt fimoza şi parafimoza. Se pot întâlni însă şi absenţa
congenitală, hipoplazia, hiperplazia, duplicarea.
Fimoza reprezintă micşorarea orificiului prepuţului împiedicând decalotarea
de pe gland, ceea ce poate favoriza inflamaţia.
Parafimoza este retracţia, strâmtorarea şi constricţia prepuţului la baza sau
înapoia glandului şi antrenează compresia penisului.
Alte malformaţii mai rare sunt hipospadiasul, epispadiasul.
Hipospadiasul este deschiderea ventrală balanică şi excepţional peniană
sau perineală a uretrei. Acesta este întâlnit la aproximativ 1 din 300 de nou-
născuţii de sex masculin şi prezintă un risc crescut pentru infecţii de tract
urinar superior.
Epispadiasul reprezintă deschiderea uretrei pe faţa dorsală.

5
 Orhiepididimita acută
Se datorează infecţiei gonococice sau cu germeni banali şi în special colibacili.
Propagarea leziunilor se face de la uretră spre deferent şi coada epididimului. Etiologia
variază în funcţie de vârsta pacientului. La copii epididimitele sunt asociate cu anomalii
congenitale genito-urinare şi infecţii cu Gram negativi. În cazul infecției gonococice
extensia infecţiei de la uretra posterioară la prostată, veziculele seminale și ulterior la
nivelul epididimului este cursul normal al infecției.
Clinic după o uretrită se constată durere, sensibilitate la presiune şi senzaţie de
distensie datorită edemului şi extensiei inflamaţiei spre vaginala testiculară.
Macroscopic : Epididimul este îngroşat,boselat, ulterior este fluctuent prin formarea
unuia sau mai multor abcese. Pe secţiune se observă congestie şi zone de supuraţie
relativ delimitate de mediastinum testis, care este o barieră pentru limitarea infecţiei.
Vaginala este hiperemică şi conţine exudat.
Aspect microscopic reprezentat de congestie, edem, infiltrat inflamator cu neutrofile,
macrofage şi limfocite.

Epididimită acută bacteriană cu prezenţa a

Orhiepididimita acuta gonococica numeroase polimorfonucleare la nivelul canalului
epididimar 6
 Orhita urliană
Reprezintă complicația parotiditei epidemice întâlnită la 20-30% din
adolescenții și adulții de sex masculin. De obicei este unilaterală, cu
caracter focal.
Este o orhită cu manifestări predominant interstițiale de hiperemie, edem,
hemoragii și infiltrat limfocitar.
Unii pacienți pot prezenta sterilitate în urma infecției.

Infiltrat inflamator mononuclear la nivel

interstiţial şi în lumenul tubilor
seminiferi.
7
 Tuberculoza epididimară
Este forma cea mai frecventă de tuberculoză orhiepididimară. În multe
cazuri se asociază tuberculoza prostatei şi a veziculelor seminale.
Poate fi genito-primară prin însămânţare hematogenă în coadă şi mai puţin
în corpul şi capul epididimului.
Epididimita tuberculoasă genito-secundară prin propagarea leziunilor de la
prostată şi vezicula seminală.
Macroscopic epididimul apare neregulat, îngroşat, cu aspect boselat
datorită nodulilor formaţi din cazeum gălbui şi ţesut scleros albicios-cenuşiu.
Testiculul este de volum normal. În formele grave se ajunge la fistulizări
scrotale cu eliminarea materialului cazeos.
Microscopic
Leziunile tuberculoase iniţiale, mai ales cele interstiţiale, sunt urmate de
formarea foliculilor tuberculoşi specifici în peretele canalelor mici
epididimare.
Orhita tuberculoasă
Este de cele mai multe ori secundară avand punct de plecare epididimar.
Leziunile microscopice iniţial sunt interstiţiale iar ulterior antrenează reacţii
inflamatorii specifice tuberculoase ale tubilor.
8
 Orhita sifilitică

Orhita sifilitică se constată aproape exclusiv în sifilisul terţiar. Leziunile sunt

reprezentate de gome sifilitice şi fibroză interstiţială difuză.
Gomele sifilitice testiculare sunt voluminoase , confluente, de aspect
pseudotumoral. Spre deosebire de alte localizări nu ajung la fluidificare şi
evoluează spre fibroză intensă.
Microscopic se evidenţiază :
O zonă centrală de necroză de coagulare;
Zonă de inflamaţie granulomatoasă specifică .
Zonă periferică de invazie între tubii seminiferi.
Fibroza testiculară interstiţială difuză sifilitică însoţeşte gomele sau apare
izolat. Microscopic prezintă scleroză interstiţială difuză cu leziuni minime de
vascularită sifilitică şi infiltrate limfo-plasmocitare.

9
 Orhita granulomatoasă
Este o inflamaţie cronică nespecifică testiculară unilaterală întâlnită după 50
de ani punând probleme de diagnostic diferenţial clinic cu tumorile şi
histopatologic cu tuberculoza.
Clinic se manifestă prin tumefacţie dureroasă unilaterală şi leziuni
microscopice granulomatoase. Acestea sunt localizate iniţial la nivelul
tubilor şi se continuă în interstiţiu.
Se constată elemente epitelioide nedefinite probabil de origine sertoliană,
celule gigante asemănătoare celulelor Langhans, macrofage conţinând
lipide şi diverse celule inflamatorii.

Orhita granulomatoasa-se remarcă prezența de celule

epitelioide, celule gigante, infiltrat inflamator cronic 10
 Periorhita (vaginalita)
Reprezintă inflamația de vecinătate a vaginalei testiculare ce urmeaza
epididimitelor și mai puțin frecvent orhitelor. Periorhita acută nespecifică
însoțește de obicei epididimita gonococică și după natura exudatului se
deosebesc periorhita seroasă, sero-fibrinoasă, fibrinoasă și purulentă. Dacă
exudatul nu se resoarbe inflamația se cronicizează.
Periorhitele cronice pot însoți leziuni orhiepididimare TBC, sifilitice,
traumatice și tumori testiculare.
Deosebim hidrocelul caracterizat prin conținutul sero-citrin al vaginalei
testiculare.

Hidrocel constând în acumularea de lichid seros între

tunica paritală și viscerală a vaginalei testiculare
11
 Tumorile testiculare

Tumorile testiculare reprezintă mai puţin de 1% din tumorile maligne ale

adulţilor de sex masculin. Acestea prezintă următoarele particularităţi:
Sunt diagnosticate de regulă la o vârstă cuprinsă între 25-45 de ani
Îşi au originea în celulele germinale
Sunt maligne
Tratamentul este chirurgical şi chimioterapic
Metastazează predominant la nivelul nodulilor limfatici periaortici abdominali
Majoritatea eliberează markeri detectabili în sângele periferic
Prezenţa markerului citogenetic denumit izocromozomul p12.

12
 Clasificarea tumorilor testiculare
1)Tumori ale celulelor germinale
Seminom (90%)
Tumori ale celulelor germinale nonseminomatoase
Carcinom embrionar (5%)
Teratocarcinom (35%)
Coriocarcinom (1%)
2)Tumori ale celulelor germinale mixte (15%)
Teratom (1%)
Tumori ale sacului Yolk (2%)infantile
Seminom spermatocitic
3)Tumori ale stromei și cordoanelor sexuale (5%)
Tumori cu celule Leydig (60%)
Tumori cu celule Sertoli
Metastaze (5%)
13
 Seminomul testicular
Este carcinomul epiteliului seminal și este cea mai frecventă tumoră
testiculară a adultului. Vârful incidenței este în a treia decadă de viață și de
obicei nu se manifestă în copilărie.
Etiologie
In etiopatogenia seminomului tersticular au fost incriminate urmatoarele
conditii predispozante:
Criptorhidia - criptorhidia abdominala are un risc mai ridicat decat cea
inghinala.
Disgenezia testiculara (tulburari in dezvoltarea testiculilor) care se intalneste
in sindromul Klinefelter
Factorii genetici. Markerul cromozomial specific este izocromozomul bratului
scurt al cromozomului 12 . El a fost identificat in toate tipurile histologice si
are semnificatie diagnostica si probabil prognostica. Acest marker este util
in diagnosticul tumorilor cu histogeneza incerta. S-a constatat de asemenea
ca afro-americanii au o incidenta scazuta a seminomuluin testicular.

14
 Macroscopic tumora
înlocuiește parenchimul
testicular, putand avea
dimensiuni de la cativa
milimetri pana la de zece
ori dimensiunea testiculului
normal, cu tumefacția
acestuia. Seminomul
prezinta un aspect lobulat,
este de culoare cenușiu-
albicioasă cu zone gălbui
de necroză, uneori cu
zone hemoragice, de
consistență dură.
Seminom testicular-formațiune tumorală
circumscrisă,albicios gălbuie, de aspect
lobulat si omogen

15
Microscopic seminomul tipic este reprezentat de celule de aspect uniform la
nivelul lobulilor care sunt slab delimitate de septuri fibroase. Celula tipică
este mărită de volum, rotundă sau poliedrică cu nucleul volumins, central cu
1 sau 2 nucleoli proeminenți și citoplasma clară. Celulele seminomului clasic
nu conțin alfa feto-proteină sau gondotropină corionică umană (HCG).

Celule clare organizate sub forma Celule mărite de volum bine delimitate
unor lobuli separați prin septuri cu nuclei proeminenți și infiltrat
fibroase limfocitar

16
 Evolutie si prognostic
Monitorizarea atenta a markerilor tumorali serici alfa feto-proteina si
gondotropina corionică umană (HCG) este esentiala in
supravegherea pacientilor cu tumori germinative testiculare, acesti
markeri fiind importanti in diagnostic, in prognostic, in monitorizarea
tratamentului si in decelarea recaderilor.
Determinarea alfa feto-proteinei, gondotropinei corionice umane
(HCG) si LDH trebuie efectuata inaintea orhiectomiei
Tratamentul consta in excizie chirurgicala, chimioterapie,
radioterapie. Seminomul este radiosensibil, iar radioterapia este
tratamentul de electie pentru pacientii in stadiul I si II la care
adenopatia este sub 5 cm.
Cea mai importanta consecinta a tratamentului tumorilor celulelor
germinative testiculare este infertilitatea

17
 Carcinomul embrionar

Afectează cu predilecție grupa

de vârstă 20-30 de ani și sunt
mai agresive decât
seminoamele.
Macroscopic tumora este de
dimensiuni reduse și nu
înlocuiește întregul parenchim
testicular. Pe secțiune tumora
este imprecis delimitată, de
aspect neregulat, cu focare de
hemoragie și necroză.
Prezintă deseori extensie spre
epididim.
Formațiune tumorală imprecis
delimitată, de aspect hemoragic
18
Microscopic celulele sunt dispuse într-un pattern tubular sau alveolar . Pe
alocuri apar aspecte papilare și pseudoglandulare.Celulele neoplazice au
aspect epitelial, sunt mari, cu caracter anaplazic cu nuclei hipercromi și
nucleoli proeminenți. Spre deosebire de seminom, marginile celulare nu
sunt distincte.

Carcinom embrionar: prezența de celule

nediferențiate precum și prezența de
celule cu diferențiere glandulară

19
 Coriocarcinomul
Este o tumoră testiculară de înaltă malignitate formată din celule citotrofoblastice și
sinciţiotrofoblastice. Reprezintă aproximativ 1% din tumorile germinale testiculare.
Asemenea tumori mai pot apărea la nivelul placentei, ovarelor, mediastinului.
Macroscopic apar sub forma unor noduli de mici dimensiuni (în contrast cu
agresivitatea lor), depășind rar 5 cm, care determină mărirea de volum a testiculului.
Microscopic sunt alcătuite din două tipuri de celule:
Celula sincițiotrofoblastică este mărită de volum cu nuclei neregulați hipercromi și
citoplasma eozinofilă vacuolară.
Celulele citotrofoblastice sunt poligonale, cu margini celulare distincte, citoplasma
clară, dispuse în cordoane.

Coriocarcinom cu celule citotrofoblastice cu

nucleu central și celule sincițiotrofoblastice cu
nuclei multipli și citoplasma eozinofilă. 20
 Evolutie
Tumorile celulelor germinative
nonseminomatoase metastazeaza precoce in
statiile ganglionare peritoneale sau in
parenchimul pulmonar.
Aproximativ 1/3 din pacienti prezinta boala
limitata la nivelul testiculului (stadiul I), 1/3 au
metastaze retroperitoneale (stadiul II) si 1/3
metastaze extinse supradiafragmatic sau
visceral (stadiul III).
Rata de supravietuire este mica

21
 Teratoamele testiculare

Teratoamele testiculare reprezintă un grup de tumori care conțin

elemente celulare ce derivă din doua sau mai multe foite
embrionare (ectoderm, mezoderm sau endoderm). Pot apărea la
orice vârstă.
Teratoamele pot fi mature si imature
Teratomul matur este format din tesut bine diferentiat provenit din
ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm ( structuri intestinale sau
respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi).
Teratomul imatur se formeaza din tesut incomplet diferentiat
Teratoamele mature sunt rare si reprezinta 2-3% din tumorile
germinative testiculare. La copii teratoamele mature au un tablou
clinic benign si un prognostic bun.
Dupa pubertate teratoamele, atat cele mature cat si imature au
evolutie maligna si determina metastaze, avand prognostic prost.

22
Macroscopic teratoamele sunt tumori voluminoase măsurând intre 5 și 10 cm în
diametru, de aspect heterogen, solid, cu zone chistice sau cartilaginoase.
Microscopic, teratoamele mature conțin derivate bine diferențiate ale celor 3 foițe
embrionare, de structură organoidă. Pot prezenta structuri tubulare cu epitelii ce
secretă mucus, fibre musculare netede de tip bronșic sau intestinal, epitelii
malpighiene cheratinizate, structuri de tip neural, noduli de catilaj hialin, os.
Teratoamele imature conțin derivate mai puțin diferențiate de aspecte histologice
similare țesuturilor embrionare sau fetale.

Teratom testicular prezentând structuri Teratom testicular ce prezintă structuri glanulare,

chistice cartilaj, mușchi neted, stromă imatură

23
 Tumorile cu celule Leydig
Se pot manifesta la orice vârstă dar majoritatea au fost
raportate între 20 și 60 de ani. În unele cazuri
ginecomastia poate fi primul semn clinic. La copii se
manifestă prin pubertate precoce.
Aceste tumori prezintă importanță clinică deoarece pot
secreta hormoni androgeni, sau androgeni și estrogeni,
uneori corticosteroizi.
Au o evolutie in doua faze:
1) frecventa maxima prepubertara ce determina
masculinizare precoce, agresivitate
2) dupa pubertate secretia de estrogeni determina
feminizare cu ginecomastie unilaterala sau bilaterala
Prognosticul este favorabil

24
Se prezintă sub forma unor noduli măsurând de obicei
sub 5 cm în diametru, de aspect omogen, culoare brun-
gălbuie.
Celulele se grupează în cordoane sau lobuli separați
printr-o stromă fibroasă. Celulele sunt voluminoase și
prezintă un nucleu veziculos și citoplasmă vacuolară ce
conține lipide.

Celulele tumorale au nuclei rotunzi, de

aspect uniform și citoplasma eozinofilă

25
 Tumorile cu celule Sertoli
Pot fi formate în întregime din celule Sertoli sau pot avea o componentă de celule
granuloase.
Pot secreta estrogeni sau testosteron. Pot determina ginecomastie la orice varsta.
Macroscopic apar sub forma unor noduli mici, cenușiu-albicioși, de aspect omogen,
consistență fermă.
Microscopic celulele tumorale sunt dispuse sub formă de cordoane sau trabecular,
similare tubilor seminiferi imaturi.
Majoritatea sunt benigne - numai o parte din acestea sunt anaplazice (10%) si
recidiveaza frecvent.
Pot determina metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice

Celulele tumorale sunt dispuse în structuri de

aspect tubular delimitate de o membrană
bazală
26
Patologia prostatei

27
 Hipertrofia de prostată

Hipertrofia benignă de prostată se caracterizează clinic prin mărirea de

volum a prostatei şi obstrucţie urinară iar patologic prin proliferarea
glandelor şi stromei, cu punct de plecare periuretral.
Fiind o afecţiune cronică, cu evoluţie de mulţi ani, modificările induse
aparatului urinar sunt lente şi insidioase, motiv pentru care este asociat cu o
perioadă lungă de simptomatologie de obstacol subvezical.
La tuşeul rectal prostata este de volum mai mare decât în cancer, acesta
descoperă asimetria prostatei adenomatoase (un lob este mai hipertrofiat
decât celălalt), sau, din cauza dimensiunii mari, nu poate decela limita
cranială a acestuia.
Macroscopic, formaţiunea tumorală are aspectul unui con sau al unui
trunchi de con, cu baza spre vezică şi vârful în jos, străbătut de uretră.
Vorbim de hipertrofie când leziunea depăşeşte dimensiunile unei castane şi
are o greutate ce depaseste 30 de grame. Deseori poate ajunge la 50-100
de grame, dar se cunosc şi forme mult mai voluminoase de până la 250 de
grame.
De cele mai multe ori, adenomul este format din doi lobi laterali, egali sau
asimetrici, la care se adaugă şi al treilea lob, cunoscut sub denumirea de
lob median, pediculat sau solidar la unul din lobii laterali. Acesta realizează
un adevărat opercul sau clapetă pe colul vezical.

28
Uretra prostatică se alungeşte şi prezintă curburi anormale în sens vertico-
frontal şi sagital, îngreunând micţiunea. Urmează stagnarea urinei în vezică.
Vezica de luptă sau vezica columnară prezintă peretele cu hipertrofia
trabeculelor musculare în coloane delimitând celule, adică pseudodiverticuli,
unde se produc precipitări de săruri urinare până la calculi.
Pe secţiune, leziunea prezintă aspect micronodular iar la raclarea cu cuţitul
se scurge lichid conţinând simpexioni.
Adenomul este înconjurat de o capsulă fibroasă sau fibromusculară, care îl
separă de ţesutul din jur, constituind planul de clivaj în cursul operaţiilor
deschise. Din această capsulă pleacă travee care separă adenomul în
lobuli. Fiecare lobul este alcătuit din noduli de formă sferoidală, denumiţi
corpi sferoizi, ce pot fi uşor enucleaţi.

Pe suprafaţa de secţiune a piesei de prostatectomie se remarcă prezenţa a

numeroşi noduli circumscrişi, cenuşiu-albicioşi ce comprimă uretra. 29
Hiperplazia benignă de prostată se dezvoltă din zona tranziţională a
prostatei, îndeplinind caracteristicile anatomice de formaţiune periuretrală,
supramontanală, prespermatică, intrasfincteriană.
Microscopic, nodulii sunt formaţi din hiperplazie stromală (musculară şi
fibroasă), fibroadenomatoasă (ţesut fibros şi hiperplazie glandulară) şi
glandulară (noduli acinoşi), aceste componente fiind întotdeauna prezente,
dar în proporţii diferite de la un individ la altul. Mai frecvent este
adenofibroleiomiomul.
Lobulii adenomatoşi posedă numeroase glande voluminoase, uneori
transformate chistic, conţinând un produs de secreţie proteic şi simpexioni.
Epiteliile cilindrice sau cubice, cu citoplasma clară, aproape nu diferă de
glandele normale.

Epiteliul cilindric care tapetează acinii este format din două rânduri: al celulelor cubice ce
tapetează lumenul acinilor şi celulele bazale situate între celulele cubice şi stromă. Se
remarcă celulele hiperplazice care tapetează structurile papilare ce protruzionează în
lumenul acinar. 30
 Cancerul de prostată

Cancerul prostatic se situeazã pe locul doi în cadrul incidenţei

neoplasmelor la bãrbat, reprezentând circa 21% din totalitatea cancerelor
masculine. Este cancerul bãrbatului vârstnic, incidenţa fiind foarte
scãzutã la bãrbatul sub 40 de ani, doar 10% din totalitatea cancerelor
fiind diagnosticate sub vârsta de 50 de ani.
Simptomele sunt relativ puţine. Cancerele prostatice local avansate se
pot prezenta cu simptomatologie de obstrucţie cervico-prostaticã, retenţie
completã de urinã, hematurie sau pseudoincontinenţã prin distensie
vezicală. Durerea locoregionalã, rar întâlnitã, se manifestă ca jenă,
înţepătură, senzaţie de corp strãin, arsurã sau durere francã, localizatã
profund în perineu, în rect, iradiatã în hipogastru.
Carcinoamele prostatei determină metastaze osoase în special la nivelul
coloanei vertebrale, oaselor bazinului şi costale.Majoritatea pacienţilor cu
metastaze osoase sunt adesea asimptomatici, unii prezentând dureri în
zonele metastazate, simptomatologie neurologicã secundarã compresiilor
medulare sau fracturi pe os patologic
Cancerele prostatei sunt în marea lor majoritate adenocarcinoame, care
se dezvoltã din celulele acinare prostatice.

31
 Aspect macroscopic
Carcinomul prostatei ia naştere în partea
periferică şi posterioară a glandei. Se
prezintã ca un nodul dur, alb-gãlbui,
situat periferic posterior şi postero-lateral
în 75% din cazuri, mai târziu implicând şi
zona centralã. Tumora se dezvoltã
bilateral în 70% din cazuri şi multifocal în
85% din cazuri. Majoritatea
adenocarcinoamelor se gãsesc adiacent
capsulei prostatice, ceea ce le face greu
de identificat.

Această secţiune de la nivelul piesei de

prostatectomie radicală evidenţiază noduli
gălbui, majoritatea în porţiunea posterioară
(văzută aici superior). Adenocarcinom
prostatic.
32
Microscopie: Adenocarcinomul prostatic este reprezentat de structuri
glanduliforme a cãror mãrime şi uniformitate variazã cu gradul de
diferenţiere: de la aspect uniform în cele mai bine diferenţiate, la glande de
diferite mãrimi şi forme, incomplet dezvoltate, la cordoane de celule
infiltrative difuze cu diferenţiere minimã. Glandele sunt mici, aglomerate,
fără stromă interpusă.
Structurile glanduliforme diferenţiate prezintã epitelii cubice cu citoplasma
întunecatã sau clarã ce delimiteazã un lumen mic şi pe alocuri cu aspect
cribriform. Nucleii din gradele slab diferenţiate sunt de aspect regulat cu
nucleoli proeminenţi. Atipii nucleare cu hipercromatism apar numai în
gradele anaplazice. Mitozele apar în mod regulat în formele slab
diferenţiate.
Citoplasma este abundentã, clarã, eozinofilã cu aspect granular, dar poate fi
deseori bazofilã.

Adenocarcinom prostatic de aspect solid, albicios

Adenocarcinom prostatic . Proliferarea acinarã a
situat posterior ce alternează cu zone de aspect
celulelor tumorale cu mic grad de pleomorfism,
spongios ce corespund zonelor de hipertrofie
citoplasma eozinofila, nuclei evidenti. 33
benignă.
 Mici structuri glanduliforme de Glande maligne cu nuclei voluminoşi
adenocarcinom prostatic dispuse cu nucleoli proeminenţi cu
între glandele de aspect normal citoplasma abundentă

Metastaze osoase la nivelul coloanei vertebrale. Corpii

vertebrali prezintă noduli de metastaze osteoblastice
34
 Scorul Gleason
Carcinomul de prostată se clasifică
conform sistemului Gleason. În
concordanţă cu sistemul Gleason
deosebim trei categorii histologice
de adenocarcinoame prostatice:
(1) Bine diferenţiate: Gleason 2-4;

(2) Moderat diferenţiate: Gleason 5-

7;
(3) Slab diferenţiate: Gleason 8-10.

35
 Tuberculoza prostatică
Tuberculoza prostatică face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-
genitale cu antecedentele si tratamentul caracteristic. În acelaşi timp,
leziunile de epididimită sunt uşor de recunoscut ca fiind specific
tuberculoase în contextul clinic descris.
Între localizările genitale şi cele urinare ale tuberculozei există o strânsă
interdependenţă, deoarece nu există tuberculoză genitală fără localizări
iniţiale ce interesează rinichiul şi căile urinare.
Însămânţarea bacilară a prostatei este un eveniment rar şi se produce pe
cale hematogenă. În cazuri cu evoluţie fulminantă, pot apărea caverne
prostatice care, prin erodare şi fistulizare se deschid în perineu sau în rect.
Aspect macroscopic
Prostata capătă aspect nodular, de obicei fără să-şi modifice dimensiunile.
Astfel, la nivelul prostatei apar granulaţii şi noduli care au tendinta la
cazeificare şi se ramolesc, eliminându-se pe cale uretrală sau se propagă
pe căile spermatice, ascendent. Leziunile de cicatrizare dau aspectul de
mozaic al prostatei la tuşeul rectal, care apare de dimensiuni mai mici.
Infecţia tuberculoasă se propagă prin canalul deferent la nivelul
epididimului, determinând epididimo-deferentită. De la localizarea iniţială
situată la nivelul cozii epididimului (globus minor) leziunea poate interesa tot
epididimul, transformându-l în coif cu cască, ce poate evolua cronic, spre
necroză şi fistulizare.

36
Macroscopic, la unirea acestor leziuni primare apare granulaţia (1-2 mm),
apoi tuberculomul (cu diametrul de 1-2 cm. Acestea pot evolua spre
vindecare, proces care se realizează prin scleroză, cu eventuale calcificări,
ceea ce determină leziuni sclero-atrofice retractile, care deseori reprezintă a
doua maladie pentru pacient.
Leziunea microscopică specifică este foliculul cazeo-tuberculos (Koster), ce
prezintă central o zonă de necroză, unde se află cazeumul format din
germeni, celule distruse. În jurul acesteia se găsesc celule modificate,
celule Langhans (macrofage cu transformare epitelioidă) dispuse în
palisadă, iar la periferie se aglomerează macrofage, celule limfoide şi zone
de fibroză cu fibre de colagen.

Tuberculoză prostatică cu prezenţa de foliculi formaţi

din celule Langhans, macrofage şi limfocite
37
 Prostatita acută
Prostatitele acute reprezinta inflamatia acuta a prostatei
si sunt de cele mai multe ori complicația uretritei
posterioare.
Pot apărea și ca urmare a traumatismelor realizate de
cateterismele și dilatațiile instrumentale.
Agenții etiologici infectiosi sunt reprezentați de
Stafilococi, Escherichia Coli, Gonococi, enterococi,
anaerobi. Aceste microorganisme ajung la nivelul
prostatei prin refluxul urinei prin uretra prostatica sau
vezica urinara sau prin diseminare limfatica sau
hematogena de la un focar infectios de la distanta.
Din punct de vedere clinic prostatita acuta bacteriana se
manifesta cu febra, frisoane si disurie.
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si urocultura.

38
Aspecte histopatologice in prostatita acuta
În prostatita catarală apare o hipersecretie filanta.
Microscopic se constată edem și infiltrat inflamator acut
relativ redus în interstițiu, macrofage conținând grăsimi
citoplasmatice și neutrofile în lumenul glandular.
Prostatita supurată difuza se caracterizeaza prin exudat
purulent bogat în stromă.
Abcesele prostatei reprezinta inflamatii purulente
circumscrise rezultate din reactia supurativa a unor
teritorii mai mult sau mai putin intinse din prostata.
In periprostatita acuta exudatul purulent infiltreaza difuz
tesutul conjunctiv lax periprostatic.
Prostatitele acute pot antrena tromboflebite nesupurate si
supurate periprostatice. Acestea expun pe de o parte la
complicatii septice medulare datorita conexiunii
anatomice cu venele vertebrale si pe de alta parte la
embolii pulmonare sau la abcese metastatice in cadrul
septicopioemiei.
39
 Prostatita cronică
Prostatita cronică reprezintă colonizarea cronică, simptomatică sau asimptomatică a
prostatei cu germeni. Aceasta acţionează ca un depozit de bacterii pentru
colonizarea urinii şi este cauza cea mai obişnuită de infecţii recidivante a tractului
urinar la bărbat. Bolnavii sunt simptomatici numai când este prezentă bacteriuria şi
acuză simptome iritative şi durere pelvigenitală. Examenul fizic al prostatei este
normal şi evidenţiază o sensibilitate dureroasă minimă.
Prostatita cronică are un istoric clinic mai lung cu leucocite numeroase în urină şi
secreţiile prostatice şi culturi microbiene pozitive.
Se realizează urocultura şi cultura secreţiei prostatice după masajul prostatic cu
proba Stamey.
Microscopic se caracterizează prin infiltrat inflamator interstițial relativ redus
conținând limfocite și plasmocite. Evoluează de obicei spre scleroză interstițială
difuză ce comprima și oblitereaza lumenul glandelor.

Prostatită cronică cu prezenţa de infiltrat

inflamator interstiţial limfo-plasmocitar 40
 Prostatita abacteriană

La mulţi bolnavi cu disurie şi uşoară durere perineală sau lombară

nu se evidentiaza, după o investigaţie bacteriologică atentă, semne
de infecţie urinară, dar se constată un număr crescut de celule
inflamatorii în secreţia prostatică. Majoritatea cercetătorilor
consideră că peste 10 leucocite/HPF (high power field) semnalează
o inflamaţie a prostatei.
Diagnosticul este histologic. Prezenţa unui număr mare de
macrofage în stromă încărcate cu lipide şi neutrofile la nivelul
acinilor este deosebit de sugestiv pentru prostatită.

41
 Prostatita granulomatoasă

Se produce printr-o reacţie mediată imun a secreţiilor prostatice din ductele

obstruate.
Macroscopic se identifică noduli gălbui, prostata fiind fermă de consistenţă
crescută.
Microscopic se prezintă sub formă de granuloame centrate în lobul cu celule
gigante multinucleate (30%), histiocite epitelioide, limfocite, eozinofile
proeminente, fibroză, fără cazeificare.
Se observă numeroase neutrofile şi celule epiteliale descuamate.
Tardiv se constată prezenţa celulelor granulomatoase şi celule ale
inflamaţiei cronice.

42
Patologia aparatului genital feminin

43
 Malformaţii vulvare

Aplazia sau absenţa vulvei este o malformaţie rară şi însoţeşte alte

malformaţii ale organelor genitale.
Atrezia apare consecutiv fuziunii şi aglutinării labiilor.
Hemiagenezia vulvei reprezinta absenta formarii unei jumatatii vulvare
Hipoplazia este oprirea în dezvoltare a regiunii vulvare, antrenând modificări
de volum şi formă.
Hipertrofia şi hiperplazia clitorisului apare în cazurile de
pseudohermafroditism.
Vulva dublă apare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distale

44
 Anomalii congenitale uterine
Malformaţiile congenitale ale corpului uterin sunt rare şi sunt produse ca
urmare a efectului hormonilor exogeni sau endogeni asociat cu defecte
cromozomiale. Malformaţiile congenitale apar prin două mecanisme:
defecte de fuziune a ductelor mulleriene şi anomalii datorate atreziei
ductelor mulleriene şi a vaginului.
Absenţa congenitală a uterului (agenezia)
Uter didelf apare prin persistenţa septului pe toată lungimea uterului şi a
porţiunii superioare a vaginului.
Uter septat (bifid) ce constă în persistenţa unui sept median complet sau
incomplet. Se datorează lipsei de resorbţie a septului median rămas după
acolarea celor două canale mulleriene.
Uter bicorn apare prin lipsa de fuziune a ductelor mulleriene
Uter dublu apare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distale
Uter unicorn – lipsa de formare completa sau partiala a unei jumatati de uter
Uter hipoplazic – micsorat de volum

Uter septat cu persistenţa septului median

incomplet 45
 Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN)
CIN reprezintă un spectru de modificări intraepiteliale care debutează cu
atipii minime şi progresează la leziuni marcate intraepiteliale şi la carcinom
scuamos invaziv. Displazia epiteliului cervical are potenţial de transformare
malignă. Gradele neoplaziei intraepiteliale cervicale sunt următoarele:
CIN 1: displazie uşoară
CIN 2: displazie moderată
CIN 3: displazie severă şi carcinom in situ
Conform sistemului Bethesda utilizat în diagnosticul citologic cervico-
vaginal, aceste leziuni se clasifică în :
- leziuni intraepiteliale de grad înalt care corespund unor leziuni
histologice mai severe (CIN-2 şi CIN-3) care progresează şi necesită
tratament.
- leziuni intraepiteliale de grad scăzut cuprinde leziuni care de regulă nu
progresează ( CIN-1, displazie uşoară)
CIN afectează de regulă femeile sub 40 de ani. Factorul major este
reprezentat de infecţia cu HPV (human papiloma virus) care se corelează
cu numărul de parteneri sexuali şi debutul precoce al vieţii sexuale. Infecţia
cu HPV creşte riscul de CIN şi cancer de col uterin.

46
CIN-1 – în treimea inferioară a epiteliului apare o proliferare de celule bazale şi
parabazale. Aspectul arhitectural este deseori papilar, format din axe conjunctivo-
vasculare iar epiteliul prezintă acantoză cu îngroşarea moderată a epiteliului.
Celulele epiteliale prezintă atipii, precum şi efecte ale infecţiei cu HPV cu halou clar
perinuclear, îngroşarea membranei citoplasmatice, atipii nucleare şi anizocitoză
(koilocit)
Atipia nucleară este caracterizată prin creşterea în dimensiuni a nucleului,
anizocarie, hipercromazie, îngroşarea membranei nucleare, care este neregulată
(atipie koilocitară).

CIN-1 cu creşterea raportului nucleo-

citoplasmatic şi citoplasma redusă

CIN-1 cu atipii koilocitare 47

CIN-2 este caracterizată de epiteliu îngroşat, cu pierderea polarităţii nucleare
şi pleomorfism nuclear care interesează peste o treime din grosimea
epiteliului.

CIN-2 :celule cu nuclei pleomorfi,

cu figuri mitotice şi pierderea
polarităţii nucleare
CIN-2 cu atipii progresive în toate
rândurile epiteliului

48
 CIN-3: se caracterizeaza
prin pierderea polarităţii
nucleare , pleomorfism
nuclear şi figuri mitotice care
interesează aproape
întreaga grosime a
epiteliului.
CIN-3 cu atipii difuze

Frotiu Papanicolau (citologie cervico-vaginală) cu CIN-3 cu nuclei pleomorfi, pierderea

celule epiteliale superficiale scuamoase de aspect polarităţii nucleare
normal 49
 Endometrite acute
Endometrita acută apare de obicei asociată cu sarcina sau avortul, de
aceea se mai numeşte endometrită postpartum sau postavort. Agenţii
etiologici sunt reprezentați de Streptococ, Stafilococ, Neisseria Gonorhea.
Endometrul şi miometrul sunt relativ rezistente la infecţii deoarece
endocervixul normal formează o barieră împotriva ascensiunii bacteriene.
Infecţiile bacteriene sunt favorizate de stările stările postpartum şi
postabortum, fibromiomul submucos, neoplazii uterine, intervenţii
ginecologice. În acest caz endometritele sunt produse de infecţii bacteriene
cu Streptococ de grup A, Staphylococ, gonococ, colibacil, Proteus.
Endometrita catarală se datorează de obicei infecţiei gonococice.
Endometrul este tumefiat, edemaţiat cu hiperemie şi zone hemoragice. În
cavitatea uterină se găseşte exudat. Epiteliile de acoperire şi glandulare
sunt descuamate iar în corion şi în lumenul glandular se găsesc
polimorfonucleare neutrofile.
Endometrita acută hemoragică în care endometrul prezintă zone
hemoragice întinse, infiltrat neutrofilic şi edem.
Endometrita acută purulentă în care endometrul prezintă zone de necroză
şi exudat purulent în cavitatea uterină. Procesul inflamator se poate extinde
la organele învecinate ca salpinge şi ovar, seroasa peritoneală.
50
 Endometrita acută puerperală

Apare postpartum şi postabortum şi este determinată de infecţii

streptococice şi stafilococice. Procesul inflamator este localizat
iniţial în endometru dar are tendinţa de extindere la nivelul
miometrului până la nivelul seroasei (perimetrită).
Uterul este mărit, păstos. Cavitatea uterină este dilatată cu prezenţa
unui exudat purulent, iar endometrul este edemaţiat, hiperemic cu
intens exudat leucocitar format din polimorfonucleare neutrofile cu
zone de necroză şi ulceraţii.
Când infecţia cuprinde miometrul acesta este tumefiat, friabil, cu
inflamaţie interstiţială difuză şi sau abcese multiple. Cazurile cu
evoluţie gravă se complică cu extensia inflamaţiei la vasele uterine
şi pelvine determinând tromboflebite si peritonite.

51
 Endometrite cronice

Endometrita cronică se asociază cu un avort, cu o salpingită, cu o

sarcină recentă, cu dispozitiv intrauterin şi modificări secundare
iradierii. Agenţii etiologici cei mai frecvenţi sunt Neisseria gonorhea,
Escherichia coli, Streptococul.
Inflamaţiile cronice ale endometrului urmează celor acute şi
subacute şi se produc în următoarele condiţii:
– La pacientele cu boală inflamatorie pelvi-abdominală;
– Postpartum şi postabortum prin reţinerea de ţesut gestaţional;
– La paciente cu dispozitive contraceptive intrauterine
– La paciente cu tuberculoză miliară sau salpingită tuberculoasă.
– Manifestări clinice: meno-metroragii, durerere, infertilitate
– Uterul este mărit de volum, adesea în retroversie şi semifixat prin aderenţe.

52
Endometrita cronică hipertrofică se
caracterizează printr-un endometru
îngroşat, edemaţiat, cu prezenţa de
formaţiuni polipoide. Microscopic în
corion se găseşte infiltrat inflamator
limfo-plasmocitar şi formarea de ţesut
de granulaţie.
În endometrita atrofică mucoasa este
subţiată, atrofică. Corionul este mult
redus cantitativ, cu infiltrat inflamator
cronic iar glandele sunt atrofiate.

Infiltrat inflamator limfo-

plasmocitarla nivelul
corionului

53
 Endometrita tuberculoasă

Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis. Endometrita tuberculoasă

apare de obicei în cadrul tuberculozei sistemice.
După trompa uterină care este sediul cel mai frecvent afectat, endometrul
este al doilea sediu preferat al leziunii. Infectarea endometrului se produce
de obicei pe cale directă, de la nivelul trompei uterine şi mai rar pe cale
hematogenă sau limfatică.
Din punct de vedere morfologic leziunea care afectează endometrul poate fi
ori focală, constituită doar din câteva granuloame tuberculoase, ori difuză cu
necroză cazeoasă extinsă şi ulceraţii ale mucoasei.
Granulomul tuberculos tipic constituit din celule epitelioide, celule Langhans
şi limfocite nu este întotdeauna prezent la periferie. De multe ori poate
apărea doar o endometrită nespecifică reprezentată de un infiltrat inflamator
limfo-plasmocitar , focal sau difuz.

54
 Endometrita xantogranulomatoasă

Este o leziune rară, care apare mai frecvent la femeile în postmenopauză,

multe dintre ele fiind iradiate în antecedente pentru carcinom cervical sau
endometrial. Leziunea poate afecta endometrul dar se poate extinde şi la
nivelul miometrului.
Clinic leziunea se asociază cu sângerare sau scurgere vaginală, stenoză
cervicală şi piometrie.
Din punct de vedere morfologic se caracterizează printr-un abundent infiltrat
inflamator care se dispune sub formă de granuloame constituite din
limfocite, plasmocite, celule gigante multinucleate şi un număr mare de
histiocite cu citoplasmă vacuolată, granulară sau eozinofilă. Nucleii acestor
celule sunt mici, fără activitate mitotică.

55
 Endometrioza
Endometrioza reprezintă localizarea ectopică de ţesut endometrial. Prezintă
următoarele localizări în ordinea descrescătoare a frecvenţei: ovare,
ligamente uterine, sept recto-vaginal, peritoneu pelvin, cicatrici de
laparotomie şi foarte rar se localizeaza la nivelul ombilicului, vaginului,
vulvei sau apendicelui.
Endometrioza poate determina infertilitate, dismenoree, dureri pelvine.
Apare în special în a treia şi a patra decadă de viaţă.
Macroscopic focarele de endometrioză se prezintă ca mici noduli de câţiva
mm, de culoare brun-roşcată, uneori cu aspect microchistic.
Microscopic se constată ţesut endometrial format din glande şi corion
citogen, putând fi prezente şi leziuni hemoragice recente sau vechi.

Endometrioză-La nivelul ovarului secţionat se În stânga imaginii se observă focare de

observă un chist endometriozic conţinând un hemoragie la nivelul glandelor și stromei,
material necrotic brun-ciocolatiu. în vecinătatea trompei 56
O leziune similară endometriozei este adenomioza, definită ca prezenţa de
ţesut endometrial la nivelul miometrului. Apare mai frecvent în
perimenopauză, fiind o leziune detectată în 20% din cazurile de patologie
ginecologică.
Clinic se asociază cu sângerare anormală şi dismenoree.
Macroscopic leziunea se localizează mai frecvent în peretele posterior,
uterul fiind mărit în dimensiuni, cu miometru îngroşat cu focare chistice
hemoragice.
Microscopic aceste focare sunt constituite din glande endometriale
înconjurate de stromă de tip endometrial.

Adenomioză cu îngroșarea miometrului Adenomioza: prezenţa de zone de endometru

care are un aspect spongios funcţional la nivelul miometrului ce determină
apariţia de chisturi hemoragice 57
 Cervicite acute
Cervicitele reprezinta inflamatia colului uterin.
Din punct de vedere al evolutiei in timp cervicitele se clasifica in acute si
cronice
Din punct de vedere etiologic cervicitele se clasifica in:
– Cervicite bacteriene
– Cervicite virale
– Cervicite parazitare
– Cervicite fungice
Cel mai frecvent cervicitele acute infecţioase sunt de natură bacteriană.
Etiologie: Neisseria gonorhea, Chlamydia trachomatis, streptococi,
enterococi, Escherichia Coli, Trichomonas vaginalis, stafilococi.
În cervicita acută colul uterin este tumefiat, edemaţiat şi hiperemic. Din
canalul cervical se exprimă secreţii muco-purulente iar exocolul prezintă
ulceraţii.
Microscopic se constată edem, hiperemie, exudat cu polimorfonucleare
neutrofile în mucoasă. Uneori se formează microabcese intraglandulare şi
în straturile superficiale ale colului.
Cervicita produsă de infecţia gonococică afectează endocervixul şi se
caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator în stromă, în timp ce
epiteliul glandular suferă modificări degenerative, descuamative sau
necrotice. Uneori lumenul glandular conţine neutrofile.
58
 Cervicita cu Chlamydia trachomatis

Prevalenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis variază de la 3 la 5% la pacientele

asimptomatice şi până la 20% dintre pacientele cu boli cu transmitere sexuală. Infecţia
cu Chlamydia se transmite şi partenerului care poate prezenta simptome de tipul
uretritei acute dar poate fi şi asimptomatică. In evolutie se poate extinde si la nivelul
uterului si anexelor.
Chlamydia trachomatis este un parazit intracelular ce contine corpi elementari (cu
potential infectios dar incapabili de diviziune) si corpi reticulari ( se divid dar nu sunt
infectiosi decat daca se transforma in corpi elementari).
In evolutie poate determina infertilitate. Nu cauzeaza displazie.
Din punct de vedere microscopic infecţia cu Chlamydia trachomatis este o
endocervicită şi se caracterizează printr-un infiltrat inflamator dens, difuz, uneori cu
aspect de cervicită foliculară cu prezenta de foliculi limfatici cu centri germinativi activi

Frotiu cervico-vaginal – la nivelul unei celule

metaplaziate se remarca incluziunile
intracitoplasmatice de Chlamydia trachomatis 59
 Cervicite virale

Dintre agenţii virali, HPV (Human papillomavirus) şi virusul herpes simplex

au predilecţie pentru epiteliul scuamos şi produc leziuni morfologice
caracteristice.
HPV este un virus de tip ADN. Tipurile 6 şi 11 produc produc un condilom
acuminat exofitic care este de obicei multicentric şi interesează vulva,
vaginul şi colul.
Macroscopic condilomul acuminat are aspectul unor excrescenţe de tip
maculo-papular de culoare albă.

Condilom acuminat de aspect conopidiform la

nivelul colului uterin 60
Microscopic arhitectura leziunii este papilară formată din axe fibro-vasculare
tapetate de un epiteliu scuamos ce prezintă acantoză (proliferarea stratului
intermediar al epiteliului scuamos), hipercheratoză (îngroşarea stratului
superficial format dintr-un număr mare de celule scuamoase cheratinizate)
şi atipii nucleare.
Koilocitele sunt celule epiteliale din stratul scuamos infectate cu HPV şi care
prezintă un halou clar caracteristic perinuclear cu nuclei măriţi de volum,
pleomorfi, hipercromi cu cromatina dispusă de-a lungul membranei
nucleare, îngroşate şi neregulate.

Frotiu cervico-vaginal ce evidenţiază coilocite Biopsie de la nivelul condilomului ce

tipice cu halou perinuclear şi nuclei conţinând prezintă coilocite cu halou perinuclear dar
particule virale cu absenţa atipiilor nucleare
61
 Cervicite parazitare
Cea mai frecventă cervicită parazitară este determinată de Trichomonas vaginalis şi se
asociază cu vaginita.
Clinic se asociază cu o secreţie vaginală galben-verzuie. Tratament de electie cu
Metronidazol
Microscopic se observă un intens infiltrat inflamator asociat cu modificări degenerative,
edem intercelular şi atipie reparatorie atât în epiteliul scuamos cât şi în epiteliul
endocervical. Stroma subiacentă nu prezintă modificări cu excepţia unor capilare ectaziate
în papilele stromale.
La examenul citologic se vizualizeaza celule de forma rotund-ovalara de 15-30 microni
uneori cu prezenta de granule citoplasmatice eozinofile cu nuclei veziculosi, palizi localizati
central. Celulele scuamoase adiacente prezinta halou perinuclear si nuclei hipercromi

Frotiu cervico-vaginal: se remrca celulele Frotiu cervico-vaginal cu aspect de ,,frotiu

scuoamose cu halou perinuclear si nuclei mari murdar’’ datorita infectiei cu Trichomonas
hipercromi. Infectie cuTrichomonas vaginalis vaginalis 62
 Cervicitele fungice
Sunt determinate de Candida albicans şi de obicei se asociază cu infecţii
ale vaginului şi vulvei. Factorii favorizanţi sunt alcalinizarea ph-ului vaginal,
terapia cu antibiotice şi diabetul zaharat. Clinic se asociază cu prurit vulvar
şi secreţia vaginală vâscoasă care conţine particule de culoare albă.
Microscopic se observă un număr mare de polimorfonucleare neutrofile
precum şi prezenţa miceliilor PAS pozitive în straturile superficiale ale
epiteliului.
Pe frotiul cervico-vaginal se vizualizeaza sub forma de pseudohiphae iar
celulele epiteliale scuoamoase sunt reactive

Frotiu cervico-vaginal cu prezenta de hiphae si colonii

de Candida marcate cu sageti
63
 Cervicite cronice
Cervicita cronică este una dintre cele mai frecvente suferinţe ginecologice.
In evolutie pot determina endometrita, salpingita, boala inflamatorie pelvina
sau corioamniotita.
Macroscopic modificările inflamatorii interesează exocolul, endocolul sau
colul în întregime.
Se constată prezenţa de secreţii purulente în canalul cervical şi eversiunea
mucoasei endocervicale. La nivelul orificiului extern cervical pot apărea
eroziuni iar exocolul poate prezenta ulceraţii. Se formează chisturi
glandulare (chisturi Naboth) secundar inflamaţiei endocervicale şi obliterării
canalelor excretorii ale glandelor endocervicale.

Cervicită cronică: se remarcă hiperemia

exocervixului
64
Microscopic se constată infiltrat inflamator cronic, cu limfocite,
plasmocite, histiocite cu caracter difuz sau nodular şi poate fi
asociat cu hiperemie.
În stadiile mai avansate se constată fibroză şi hialinizări. Rezultă
ulceraţii endo şi exocervicale mai frecvent în regiunea orificiului
extern. Epiteliul pavimentos exocervical prezintă hiperplazie bazală
cu prelungiri papilare în stroma subiacentă.

Prezenţa infiltratului inflamator cronic

şi a unui folicul limfoid
65
 Chistul Naboth

Reprezintă cel mai frecvent tip de chist cervical care se dezvoltă la nivelul
zonei de transformare, datorită metaplaziei scuamoase, care acoperă şi
obstruează criptele endocervicale.
Macroscopic leziunea apre ca un chist de dimensiuni variabile (între 5 mm
şi 1,5cm) unic sau multiplu, care conţine fie lichid, fie un material gelatinos
sau mucoid.
Microscopic chistul, localizat în stroma cervicală, este delimitat de un
epiteliu unistratificat cilindric secretor de mucus.

66
 Aspectul endometrului în perioada reproductivă

Ciclul menstrual, care semnalează maturizarea sistemului reproductiv,

apare între 12 şi 15 ani. Prima parte a ciclului menstrual se numeşte fază
proliferativă şi este influenţată de secreţia de hormoni estrogeni. După
ovulaţie a doua parte a ciclului menstrual se numeşte fază secretorie şi este
influenţată de secreţia hormonală atât estrogenică cât şi progesteronică.
Succesiunea ciclurilor menstruale poate fi întreruptă de sarcină dar după
terminarea sarcinii ciclurile se reiau.
Aspectul morfologic al endometrului variază în funcţie de ziua ciclului :
Faza proliferativă (faza foliculară ovariană) este dominată de influenţa
hormonală estrogenică ce determină o proliferare glandulară, stromală şi
vasculară cu îngroşarea mucoasei endometriale. În prima parte a fazei
proliferative numită faza proliferativă timpurie, glandele sunt delimitate de un
epiteliu cilindric pseudostratificat în care raportul nucleocitoplasmatic este
modificat în favoarea nucleului.
Faza secretorie endometrială (faza luteală ovariană) începe odată cu
ovulaţia determinată de hormonul luteinizant LH care are nivel maxim de
secreţie în ziua a 14-a a ciclului de 28 de zile. Ovulaţia apare la 10-12 ore
după nivelul de secreţie maximă.
67
 Fazele ciclului menstrual
Ziua Sub 14 15-16 17 18 19-22 23 24-25 26-27 28

Faza Proliferativă Interval Faza secretorie Faza secretorie mijlocie Faza Faza
ciclului timpurie secretori menstruală
e tardivă
Mitoze Mitoze şi Vacuole Vacuole Edem Vacuole Vacuole
vacuole în prezen- stromal subnucl subnu-
subnuclea număr te eare cleare
re maxim
Stroma Stomă Stomă Rare Stromă Edem Predecid Decidualizarea Hemoragie
redusă/ redusă/ mitoze absentă stromal ualizarea stromei
absentă absentă stromei
Mitoze Mitoze

Glande Raport Vacuole Vacuole Glande Glande dilatate cu Glande Glande •Dezintegra
nucleo- subnuclea subnu- dilatate contur neregulat de de rea stromei
citoplasmatic re cleare aspect aspect •Glande în
crescut dinţat dinţat secreţie
Glande şi •Infiltrat
vase rectilinii hemoragic

68
Modificările endometrului în timpul fazei secretorii a ciclului
menstrual şi în timpul sarcinii

Dacă se implantează blastocistul, în timpul fazei de secreţie mijlocii, aspectul

endometrului este de secreţie glandulară asociat cu edem stromal şi predecidualizare
stromală. Singurele elemente patognomonice de sarcină intrauterină sunt prezenţa
de ţesut corionic, ţesut embrionar sau un strat fibrinoid cu celule trofoblastice.
Din ziua a 14-a postovulatorie stroma predecidualizată se transformă treptat în
stromă deciduală, transformarea fiind completă la sfârşitul primei luni de sarcină.
Celulele stromale decidualizate au un aspect poligonal cu limite distincte citoplasmă
eozinofilă şi nuclei dispuşi central, veziculoşi. Stoma decidualizată are funcţie
imunologică şi endocrină prin secreţia de prolactină.
Glandele din porţiunea inferioară a stratului funcţional au aspect dinţat secretor, în
timp ce în porţiunea superficială sunt mai comprimate cu aspect de fante vasculare.
Glandele din porţiunea inferioară sunt tortuoase şi aglomerate fiind delimitate de
celule cu nuclei mari, hipercromi, cu pleomorfism, incluzii intranucleare şi citoplasma
clară sau eozinofilă, modificări numite Arias-Stella.
În zona de implantare apare o infiltrare a stromei decidualizate şi a miometrului
subiacent cu celule trofoblastice intermediare. Această modificare se numeşte metrită
sinciţială sau reacţie la locul de implantare şi ea reprezintă elementul diagnostic
pentru o sarcină intrauterină.

69
 Modificările de tip Arias-Stella

Modificările de tip Arias-Stela sunt asociate cu:

Sarcina intrauterină normală
Sarcina extrauterină
Boala trofoblastică gestaţională
Persistenţa de corp luteinic
Administrarea de hormoni progesteronici exogeni
Modificările de tip Arias-Stella interesează în special glandele endometriale
dar pot apărea şi în endometrioză, adenomioză, glandele endocervicale,
epiteliul tubar. Modificarea este de obicei focală.

70
Se descriu următoarele variante microscopice:
Cu atipie minimă în care doar unii nuclei sunt măriţi in dimensiuni
Aspect secretor timpuriu asemănător cu cel al glandelor din faza
secretorie endometrială
Aspect hipersecretor (aspectul clasic) în care celulele epiteliale
prezintă vacuole citoplasmatice , nuclei mari şi hipercromi şi apare de
obicei în avortul uterin.
Aspect regenerativ asemănător cu cel al glandelor din faza de
proliferare a endometrului cu nuclei mari de aspect veziculos. Apare
în avort, sarcină ectopică

Modificare de tip Arias-Stela în timpul sarcinii

asociată cu stimulare de gonadotrofină corionică
umană-se observă nucleii voluminoşi care
protruzionează în lumenul glandular. 71
 Cauze de sângerare uterină

Nou-născuţi Estrogeni materni

Copilărie •Pubertate precoce (de origine

hipotalamică, pituitară, ovariană)

Adolescenţă •Cicluri anovulatorii

•Tulburări de coagualare
•Tumori ovariene

Perioada reproductivă •Complicaţii ale sarcinii (avort, boala

trofoblastică, sarcină ectopică)
•Leziuni organice (leiomioame,
adenomiozăpolipi, carcinoame)
•Cicluri anovulatorii
•Sângerări disfuncţionale(faza luteală
inadecvată)

Menopauză •Cicluri anovulatorii

•Leziuni organice (carcinoame,
hiperplazii, polipi)

Postmenopauză •Leziuni organice (carcinoame)

•Atrofia endometrului

72
 Sângerarea uterină disfuncţională

Reprezintă un termen clinic prin care se înţelege o sângerare care nu are

drept cauză o leziune patologică organică.
Multe leziuni uterine se pot asocia cu sângerare uterină (polip uterin,
adenomioză, leiomiom, contraceptive orale, tumori maligne) de aceea ele
trebuie excluse înainte de a se diagnostica o sângerare uterină
disfuncţională.
În perioada reproductivă cea mai frecventă cauză de sângerare uterină
disfuncţională este ciclul anovulator.
O altă cauză a sângerării uterine disfuncţionale este insuficienţa corpului
luteal care duce la stimulare progesteronică anormală a endometrului.
O altă cauză nelegată de hormonii sexuali este determinată de tulburări ale
factorilor hemostatici locali.

73
 Anovulaţia
Ciclul anovulator apare atunci când în ovar se dezvoltă unul sau mai mulţi foliculi, cu
sinteză de estradiol la nivelul celulelor de granuloasă sau tecale. Sub acţiunea
estradiolului se produce proliferarea endometrială, dar pentru că nu se produce
ovulaţia nu se dezvoltă nici corpul luteal care secretă progesteron. Astfel endometrul
nu mai prezintă modificările stromale şi glandulare caracteristice fazei secretorii a
ciclului.
Din punct de vedere clinic acest tip de sângerare poate să apară oricând de-a lungul
vieţii reproductive dar este caracteristic mai ales menopauzei şi pubertăţii. În primul
an după pubertate 60% dintre cicluri sunt anovulatorii. Aceste paciente sunt de obicei
obeze, cu hirsutism, infertile şi prezintă boală polichistică ovariană.
Microscopic fragmentele endometriale sunt constituite din glande aflate în faza de
proliferare la care, în funcţie de durata stimulării estrogenice, se pot asocia diverse
tipuri de metaplazie, hiperplazie sau carcinom endometrial.
Dacă stimularea estrogenică nu a fost îndelungată se observă fragmentări extinse ale
glandelor, stromei, sau ambelor (colaps glandular şi stromal).

Endometru anovulator reprezentat de

glande aflate în faza de proliferare

74
 Atrofia endometrială

Sângerarea cauzată de atrofia endometrului poate avea loc în timpul

perioadei reproductive, la pacientele aflate sub tratament cu contraceptive
orale, a căror endometru este stimulat inadecvat de către estrogeni, sau la
pacientele iradiate pentru carcinom cervical sau cu insuficienţă ovariană
precoce.
În postmenopauză sângerarea poate surveni la paciente la care endometrul
este în mod normal atrofic. În menopauză atrofia endometrului este cauza
cea mai frecventă de sângerare uterină.
Aspectul microscopic este diferit în piesele de histerectomie de cel din
chiuretaj sau biopsie.
În biopsie sau în produsul de chiuretaj fragmentele endometriale sunt mici,
conţinând câteva glande fragmentate iar stroma din jurul lor este obicei
absenta

75
 Tulburarea de fază proliferativă

În postmenopauză, dar și în perimenarhă, în cadrul unui endometru

proliferativ pot apărea arii focale, în care glandele endometriale pot avea
forme și dimensiuni variate cu ramificări, leziunea fiind denumită tulburare
de fază proliferativă.
Aceste glande sunt delimitate de un epiteliu pseudostratificat de tip
proliferativ care prezintă activitate mitotică dar nu prezintă semne de atipie.
Uneori epiteliul glandular poate prezenta modificări metaplazice mai ales de
tip ciliat.
Leziunea trebuie diferențiată de hiperplazie în care aspectul glandelor este
similar dar procesul este difuz, iar glandele sunt crescute numeric (raportul
glande-stromă este modificat în favoarea glandelor).

76
 Defectul de fază luteală

Această leziune se datoreză unei secreţii progesteronice anormale a

corpului luteal.
Din punct de vedere clinic leziunea se asociază cu sângerare, infertilitate şi
avort spontan.
Se datorează unei dezvoltări inadecvate sau unei regresii premature a
corpului luteal.
Dezvoltarea anormală a corpului luteal este determinată de scăderea
nivelului de FSH (hormonul foliculostimulant) în timpul fazei proliferative sau
de niveluri scăzute de FSH şi LH (hormonul luteinizant) la jumătatea ciclului
menstrual ducând la un deficit de luteinizare a celulelor de granuloasă.
Secreţia crescută de prolactină poate determina un defect de fază luteală.
Endometrul are un aspect secretor dar asemănător cu cel care apare cu 2
zile mai devreme faţă de data presupusă normală a ciclului. De obicei
aspectul glandelor este în discordanţă cu aspectul stromei. Glandele au
aspect secretor dar nu au forma spiralată specifica fazei secretorii.

77
 Modificările determinate de contraceptivele orale

Contraceptivele orale, reprezentate de o combinaţie de estrogeni şi

progesteron, administrate secvenţial, au ca efect inhibiţia secreţiei de LH
(hormonul luteinizant) şi astfel împiedică ovulaţia. Acest efect este produs de
agentul progestativ, în timp ce agentul estrogenic are ca funcţie stimularea
endometrului, prevenind astfel colapsul acestuia şi sângerarea consecutivă.
Din punct de vedere clinic folosirea timp îndelungat a contraceptivelor orale
poate determina sângerare uterină sau amenoree.
Se dezvoltă vase sinusoide cu peretele subţire localizate imediat sub mucoasa
endometrială, ce devin cu timpul dilatate, cu tromboză.
Sub efectul contraceptivelor, la o pacientă la care ovulaţia a fost anterior
normală, faza de proliferare este mult scurtată, cu lipsa de diferenţiere a
epiteliului glandular. Faza secretorie este fie scurtă, fie nu se dezvoltă deloc,
iar edemul stromal apare precoce şi se însoţeşte de un infiltrat inflamator.
După administrarea îndelungată de contraceptive, activitatea secretorie nu se
mai întâlneşte, endometrul devine atrofic, fiind alcătuit din glande puţine şi
îngustate.

78
 Bibliografie

1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic

Foundations of Medicine”; ed. 5; 2008
2. Fletcher DM – Diagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill
Livingstone, 2008
3. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura
Elsevier Saunders, 2008
4. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9th ed.

79
Patologia aparatului genital
feminin

Prof.Univ.Dr. Mariana Aşchie

80
 Carcinomul scuamos cervical
Carcinomul scuamos poate apărea la orice vîrstă începând cu a doua
decadă.
Deşi prin introducerea screening-ului citologic incidenţa carcinomului
scuamos cervical de tip invaziv a scăzut în ultima perioadă, el continuă să
fie o tumoră malignă extrem de frecventă.
Numeroase studii au demonstat legătura dintre carcinomul scuamos invaziv
şi leziunea intraepitelială scuamoasă.
Factorii favorizanţi în apariţia carcinomului invaziv sunt condiţiile socio-
economice deficitare, activitatea sexuala începută precoce, mai mulţi
parteneri sexuali, sarcina la vârstă tânără, multiparitatea, factorii de dietă,
imunosupresia, fumatul, contraceptivele orale.
În ceea ce priveşte etiologia tumorii s-a demonstrat o relaţie cu infecţia cu
HPV mai ales tipurile 16 şi 18.
Clinic pacientele cu carcinom scuamos prezintă diferite simptome în funcţie
de stadiul leziunii. Pacientele în stadiul I sunt asimptomatice. În fazele mai
avansate cel mai caracteristic simptom este reprezentat de sângerarea
după contactul sexual dar pot apărea şi hemoragie anormală vaginală
asociată cu durere care iradiază spre zona sacrală.
81
82
 Aspect macroscopic
Macroscopic, aspectul poate fi de mai multe tipuri: exofitic, ulcerat, infiltrativ.
În formele ulcerate marginile şi baza leziunii sunt indurate, neregulate, şi de
obicei baza tumorii este acoperită de ţesut necrotic cu sînge şi exudat.
În formele infiltrative modificările la suprafaţa colului sunt minime iar tumora
creşte predominant în stroma cervicală.
Mărimea tumorii variază de la câţiva milimetri la câţiva centimetri, culoarea este
alb-cenuşie şi tumora sângerează uşor la atingere. În tumorile de dimensiuni
mari peretele colului este distrus şi tumora produce fistule în organele din jur.

Carcinom scuamos in
stadiu avansat
83
 Aspect microscopic
Carcinomul scuamos cervical este constituit dintr-o proliferare de celule
tumorale dispuse în placarde de formă şi dimensiuni variate înconjurate de
o stromă desmoplazică. Celulele tumorale sunt mari, poligonale,
keratinizate (în formele bine diferenţiate) sau nekeratinizate (moderat
diferenţiate) cu membrane celulare distincte, citoplasma eozinofilă şi nuclei
pleomorfi.
Carcinoamele scuamoase bine diferenţiate sunt constituite din celule
tumorale mature, cu citoplasma abundentă, eozinofilă. Aceste celule
prezintă cheratinizare şi sunt dispuse în placarde.

Invazie stromală la o pacientă cu

neoplazie cevicală intraepitelială
84
Carcinoamele scuamoase moderat diferenţiate sunt constituite din celule
tumorale mai pleomorfe, în care nucleii sunt mai mari şi neregulaţi iar
citoplasma este redusă.
Carcinoamele scuamoase slab diferenţiate sunt compuse din celule
tumorale cu nuclei mari, ovalari, hipercromi cu citoplasma indistinctă.

Adenocarcinom in situ Adenocarcinom

Carcinom scuamos
asociat cu leziuni de
CIN-3

85
 Tratament si evolutie
Tratamentul este chirurgical ( excizia colului in stadii
incipiente sau histerectomie totala si limfadenectomie)
asociat cu radioterapie
Factorii de prognostic sunt reprezentati de stadiul clinic
al bolii, dimensiunea tumorii, profunzimea invaziei,
numarul de ganglioni invadati, extensia la nivelul
endometrului si parametrului
Rata de supravietuire la 5 ani pentru stadiul Ia1 si Ib1 a
fost preconizata la 95%
Pentru stadiul Ib2 si IIb la 80-90%
Pentru stadiul III la 50%
Pentru stadiul IV la 25-35%

86
 Hiperplazia de endometru

Reprezintă o înmulţire a glandelor endometriale care duce la îngroşarea

mucoasei şi care se produce ca urmare a unei stimulări estrogenice
prelungite, endogene (anovulaţie cronică) sau exogene (terapie hormonală
substitutivă).
Această leziune apare mai frecvent în perimenopauză şi postmenopauză
dar poate apărea şi la femei tinere în timpul vieţii reproductive.
Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de obezitate, nuliparitate, diabet,
hipertensiune arterială, tumori ovariene, hiperestrogenemie, tratamente
hormonale.
Clinic leziunea se manifestă prin hemoragii.
Macroscopic uterul poate fi mărit de volum iar endometrul este uneori
îngroşat. Îngroşarea endometrului are un aspect difuz sau polipoid, de
consistenţă moale.
Uneori hiperplazia este focală iar în acest caz endometrul nu este îngroşat.

87
Hiperplazia atipică se clasifică în:
– Hiperplazie de grad scăzut (simplă)
– Hiperplazie complexă atipică
Hiperplazie de grad scăzut (simplă)- glandele sunt proliferate, stroma dintre
ele este redusă, glandele sunt rotunde sau uşor neregulate, uneori dilatate
chistic. Prin proliferarea glandelor, raportul glande-stromă se modifică în
favoarea glandelor. Epiteliul glandular este hiperplaziat de aspect
pseudostratificat, cilindric, cu citoplasma amfofilă şi activitate mirotică
variabilă.

Hiperplazie de grad scăzut cu modificări de dilatare

chistică glanulară

88
Hiperplazie de grad crescut (neoplazia intraepitelială endometrială)
glandele endometriale sunt proliferate, aglomerate, stroma dintre ele se
reduce, raportul glande-stromă este de 3/1. Glandele sunt dilatate
ramificate cu excrescenţe papilare. Glandele au o formă mai neregulată şi
sunt delimitate de un epiteliu stratificat. Activitatea mitotică este variabilă.
Atipia nucleară poate fi minimă sau severă. Atipia minimă se referă la o
mărire de volum a nucleilor, care au formă rotundă, sunt pleomorfi, cu un
raport nucleo-citoplasmatic modificat în favoarea nucleului.

Hiperplazie atipică cu creșterea

raportului glande/stromă şi stratificarea
epitelială (marcată cu săgeți)

89
 Carcinomul endometrial

Reprezintă unul dintre cele mai frecvente neoplasme invazive dezvoltate la

nivelul tractului genital feminin şi unul dintre cele mai frecvente forme de
cancer la sexul feminin.
Factorii de risc: stimularea hormonală, factorii constituţionali, factori dietetici,
factori genetici, hiperplazia endometrială.
Factorul hormonal are rol în apariţia tumorii. Pacientele cărora li s-a
administrat terapie estrogenică pe o perioadă de doi ani au un risc de 2-3
ori mai mare de a dezvolta carcinom endometrial.
Factorii constituţionali sunt reprezentaţi de un număr redus de sarcini,
obezitate, hipertensiune, diabet zaharat, vârsta tânără la apariţia primului
ciclu menstrual, vârsta avansată la instalarea menopauzei.
Factori dietetici: reprezentaţi de grăsimi şi proteine animale. Un regim bogat
în fructe, vegetale şi fibre scade acest risc.
Majoritatea carcinoamelor endometriale sunt adenocarcinoame (aproximativ
85%).

90
Clasificarea carcinomului endometrial

Adenocarcinomul endometrioid

Adenocarcinomul seros

Adenocarcinomul cu celule clare

Adenocarcinomul mucinos

Adenocarcinomul mixt

Carcinomul scuamos

Carcinomul tranziţional

Carcinomul cu celule mici

Carcinomul nediferenţiat

91
 Adenocarcinomul endometrioid
Reprezintă cel mai frecvent tip microscopic de
carcinom endometrial.
Apare mai frecvent în decada a cincea de viaţă,
la o vârstă medie de 59 de ani, cele mai multe
paciente fiind în postmenopauză deşi poate
apărea şi la femei tinere.
Clinic se asociază cu sângerare vaginală iar într-
un număr mic de cazuri poate fi asimptomatic.
Aspectul macroscopic al adenocarcinomului
endometrioid, asemănător cu cel al celorlalte
variante microscopice de carcinom endometrial
este cel al unei tumori vegetante, de culoare
cenuşie, cu focare hemoragice şi necrotice de
obicei cu consistenţă friabilă. Tumora poate fi
focală sau difuză. Pe măsură ce creşte în
dimensiuni ea produce creşterea în volum a
Adenocarcinom endometrioid cu
corpului uterin şi invazia miometrului adiacent. prezența la nivelul fundului uterin a
unei formațiuni ulcero-vegetante

92
Aspectul microscopic
Este reprezentat de o proliferare de glande tumorale între care există o
cantitate minimă de stromă sau aceasta lipseşte. Aspectul arhitectural este
foarte caracteristic în adenocarcinoamele bine diferenţiate: cu glande de
forme şi mărimi variate, dar şi structuri papilare proiectate spre lumen
formate din axe fibro-vasculare subţiri.
În adenocarcinoamele moderat şi slab diferenţiate celulele tumorale se
dispun şi în zone compacte solide care alternează cu zone glandulare şi
papilare în adenocarcinoamele de grad II, pentru ca în cele de grad III să
predomine zonele solide.

Adenocarcinom bine diferențiat

93
 Evolutie si prognostic

Metastazeaza frecvent la nivelul colului uterin (prin extensie directa),

ovarelor, vaginului, plamanilor, ficatului, oaselor, sistemului nervos central,
pielii
Tratamentul consta in histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si
limfadenectomie
Factorii de prognostic sunt reprezentate de tipul histologic, stadiul FIGO
(care include profunzimea invaziei, metastazele in ganglionii regionali si la
distanta), gradul de diferentiere
Rata de supravietuire pentru urmatorii 5 ani pentru pacientele diagnosticate
in stadiul I este de 95% si scade la 20% pentru pacientele aflate in stadiul IV
de boala

94
 Leiomiomul uterin
Leiomiomul uterin este cea mai frecventă tumoră a tractului genital feminin.
Este o tumoră benignă care se formează din musculatura netedă şi mai
este cunoscută sub denumirea de miom sau fibrom.
Leiomioamele afectează 75% din femeile de peste 30 de ani.
Macroscopic leiomioamele sunt cenuşiu-albicioase, de consistenţă fermă,
pseudoîncapsulate, circumscrise, cu dimensiuni de la 1mm la 30 cm în
diametru.
Majoritatea leiomioamele sunt intramurale dar unele sunt submucoase,
subseroase sau pedunculate. Cele de dimensiuni mari prezintă zone de
degenerescenţă hialină

Leiomiom ce protruzionează în cavitatea uterină

având un aspect ,,în vârtejuri” albicios, ferm pe
secțiune

95
Microscopic prezintă fascicule de celule musculare netede fuziforme cu
caracter uniform, cu nuclei de formă alungită, citoplasma abundentă,
eozinofilă şi fibrilară. Se mai pot găsi zone de hialinizare, edem cu
disocierea fibrelor musculare precum şi focare de calcificare.

Leiomiom ce evidențiază prezența de celule

musculare netede fuziforme, de aspect regulat,
bine diferențiate

96
 Adenocarcinomul vaginal
Adenocarcinoamele sunt rare dar prezintă importanţă deoarece s-a
constatat o frecvenţă crescută a adenocarcinoamelor cu celule clare la
femeile tinere a căror mame au fost tratate cu dietilstilbestrol în timpul
sarcinii.
Tumorile sunt mai frecvent localizate la nivelul peretelui anterior al vaginului
de obicei în treimea superioară, şi variază în mărime de la 0,2 la 10 cm. De
obicei sunt diagnosticate între 15 şi 20 de ani şi sunt formate din celule
conţinând vacuole de glicogen, acesta fiind carcinomul cu celule clare.
Precursorul acestei tumori este probabil adenoza vaginală o condiţie în care
epiteliul cilindric glandular apare la nivelul epiteliului scuamos sau îl
înlocuieşte în totalitate. Adenoza are aspect de focare roşietice, de aspect
granular contrastând cu mucoasa vaginală de aspect rozat, opac.
Microscopic epiteliul glandular secretă mucus, similar mucoasei cervicale.

Adenocarcinom cu celule clare cu prezenta de

structuri glenduliforme cu celule cu citoplasma
vacuolara

97
 Tratament si prognostic
Tratamentul este chirurgical si radioterapic
Prognosticul este relativ bun
Metastazeaza frevent la nivelul plamanilor
si ganglionilor limfatici

98
 Inflamațiile și infecțiile placentei

Infecțiile pot afecta

– placenta (placentite),
– placenta si foița amniotică (corioamniotita) și
– cordonul ombilical (funiculita).
Se citează sindromul TORCH constând în
toxoplasmoză, rubeolă, citomegalovirus, herpes
simplex și altele (sifilis, tuberculoză, listerioză).

99
 Corioamniotita
Infecția se produce pe două căi:
– Ascendentă, care este cea mai frecventă, deseori bacteriană
– Hematogenă (transplacentară)
Din punct de vedere clinic prezinta febra in timpul
travaliului, tahicardie fetala sau materna, sensibilitate
uterina

Evolutie
Poate determina ruptura prematura a membranelor.
Reprezinta o cauza majora de infectie neonatala,
prematuritate, morbiditate si mortalitate perinatala
Cazurile grave sunt asociate cu infectia cu Streptococ de
grup B

100
Lichidul amniotic prezintă exudat purulent. Se remarca congestia
foitei amniotice. In infectiile severe foita amniotica are culoare
cenusiu-galbui-verzuie si chiar cenusiu-albastruie.
Microscopic se constată infiltrat cu polimorfonucleare la nivelul foitei
amniotice cu edem și congestia vaselor precum si tromboza
intervilozitara

Corioamniotită se remarcă membranele de culoare Exudat inflamator dens la nivelul

verzuie, opalescente membranei amniotice

101
 Vilita acuta

Reprezinta inflamatia acuta a vilozitatilor coriale

De obicei infectia se produce pe cale ascendenta putand
determina ruptura prematura a membranelor
Se asociaza cu prematuritate si sepsis in primele zile
dupa nastere si vasculita hemoragica
Cauze: infectii in cadrul sindromului TORCH constând în
toxoplasma, virusul rubeolic, citomegalovirus, herpes
simplex și altele :sifilis, tuberculoză, listerioză, Candida
Microscopic se remarca aglutinarea vilozitatilor coriale cu
prezenta unui infiltrat inflamator format din
polimorfonucleare neutrofile

102
 Patologia sarcinii
Mola hidatiformă
Mola hidatiformă este caracterizată prin transformarea chistică a vilozităţi lor coriale cu
proliferări trofoblastice variabile cu aspectul tipic de strugure. Poate apărea la orice
vârstă în timpul perioadei reproductive, dar afecteză cu predilecţie femeile însărcinate
cu varsta peste 40 de ani.
Factorii de risc sunt reprezentati de prima sarcina, dieta deficitara in precursori de
vitamina A, varsta mamei sub 19 ani sau peste 40 de ani
Se identifică două tipuri de molă benignă, neinvazivă: completă şi parţială.
În mola completă toate vilozităţile coriale sunt edemaţiate cu leziuni asociate de
hiperplazia trofoblastică.
În mola parţială unele vilozități sunt edemațiate în timp ce altele prezintă modificări
minime.
Mola se dezvoltă în uter, dar poate avea orice localizare inclusiv la nivelul sarcinii
ectopice. Mola parţială poate fi diagnosticată în avorurile spontane precoce sau mai
târziu după dezvoltarea fetală. Fragmente fetale pot fi vizualizate în mola parţială dar
niciodată nu apar în mola completă.
Mola completă este diagnosticată de la vârsta gestaţională de 8,5-17 săptămâni prin
echografia şi monitorizarea sarcinii.

103
Aspect macroscopic: la nivelul cavităţii uterine se remarcă prezenţa unei
formaţiuni friabile, de aspect translucid, chistic, cu pereţi subţiri cu aspect de
ciorchine de struguri alcătuită din vilozități edemaţiate

Molă hidatiformă completă ce

evidențiază edem al vilozităților coriale

104
 Particularităţi ale molei hidatiforme

Caracteristici Molă completă Molă parţială

Cariotip 46,xx Triploid
Edem al Afectează toate Edem vilozitar
vilozităţilor vilozităţile parţial
Proliferare Difuză, Focală
trofoblastică circumferenţială
Atipii Prezente Absente
HCG seric Crescut Relativ crescut
HCG la nivel ++++ +
tisular
Evoluţie 2% au evoluţie Rar au evoluţie
către către
coriocarcinom coriocarcinom

105
Microscopic mola parţială prezintă vilozități cu degenerescenţă hidropică.
Proliferările trofoblastice sunt minime şi limitate la sinciţiotrofoblast. Mola
completă prezintă degenerescenţa hidropică a majororităţii vilozităților
coriale cu absenţa dezvoltării adecvate a vascularizaţiei vilozităților.
Molele complete mai avansate au aspectul tipic de degenerescenţă difuză a
vilozităților, cavitaţie centrală, şi proliferări trofoblastice extravilozitare. Locul
de implantare este caracterizat de numeroase atipii.

Molă hidatiformă parțială – Molă completă cu hiperplazie

degenerescența hidropică a citotrofoblastică
vilozităților și hiperplazie trofoblastică

106
Mola hidatiformă invazivă penetrează sau perforează peretele uterin.
Vilozitățile coriale cu degenerescenţă hidropică invadează miometrul
însoţită de proliferări citotrofoblastice şi sinciţiotrofoblastice.
Tumora poate invada parametrele şi vasele de sânge.

Molă invazivă prezentând o leziune Pe secţiune tumora invadează

hemoragică aderentă la peretele uterin miometrul

107
In mola incompleta tratamentul consta in
chiuretaj uterin respectiv histerectomie
totala si monitorizarea hCG-ului
In mola completa se practica histerectomia
totala si chimioterapie.
In evolutie mola completa poate determina
hemoragie amenintatoare de viata in cazul
afectarii vaselor uterului.

108
 Coriocarcinomul
Coriocarcinomul gestațional este o tumoră malignă epitelială a celulelor
trofoblastice fiind dezvoltată dintr-o sarcină normală, un avort spontan sau o
molă. În majoritatea cazurilor se dezvoltă la nivelul uterului dar în cazul unei
sarcini ectopice se dezvoltă extrauterin.
Sunt precedate de următoarele patologii:
– 50% se dezvoltă din molele hidatiforme;
– 25% se formează în cazul unor avorturi anterioare;
– 22% apar în cazul sarcinilor normale (coriocarcinoame intraplacentare)
Restul se dezvoltă la nivelul sarcinilor ectopice și teratoamelor.
Clinic se asociază cu sângerare vaginală. Pacientele au de obicei nivel
HCG seric crescut.
Macroscopic se prezintă ca o formațiune tumorală de culoare albicios-
gălbuie, de consistență scăzută, cu focare de necroză, transformare chistică
și hemoragie.
Microscopic este o tumoră epitelială caracterizată prin proliferarea anormală
a citotrofoblastului și sincițiotrofoblastului cu absența vilozităților coriale.

109
Celulele tumorale de tip citotrofoblastic prezintă
citoplasma clară şi nuclei veziculoşi iar celulele de tip
sinciţiotrofoblastic au citoplasma abundentă eozinofilă şi
mai mulţi nuclei pleomorfi. Atipia citologică şi activitatea
mitotică sunt frecvente.De obicei tumora prezintă arii
extinse de hemoragie şi necroză. Pentru diagnosticul
pozitiv este se ia in considerare absenţa vilozităţilor
coriale.

Coriocarcinom cu prezenţa de celule

Coriocarcinom formaţiune tumorală
de tip sinciţio şi citotrofoblastice 110
hemoragică invadând peretele uterin
 Tratament si evolutie
Această tumoră metastazează frecvent la nivelul
plămânilor (50%) și vaginului (30-40%) urmate
de creier, ficat, rinichi.
Factori de prognostic slab: varsta peste 39 ani,
sarcina la termen, diagnosticul tardiv, hCG
crescut, grupa de sange B sau AB, dimensiunea
crescuta a tumorii, prezenta metastazelor in
creier, tractul gastro-intestinal si ficat
Tratamentul constă în histerectomie totală cu
anexectomie bilaterală şi chimioterapie.
Se monitorizeaza valoarea hCG-ului

111
 Sarcina ectopică
Sarcina ectopică reprezintă implantarea embrionului în orice localizare în
afara celei normale uterine. Cea mai frecventă localizare este la nivelul
trompei uterine (aproximativ 90%). Alte localizări sunt la nivelul ovarului,
cavitatea abdominală şi porţiunea intrauterină a trompei uterine. Cea mai
importantă condiţie predispozantă (35-50% din cazuri) este boala
inflamatorie pelvină şi salpingita cronică. Alţi factori sunt reprezentaţi de
aderenţele peritubare, endometrioza, leiomioamele şi intervenţiile
chirurgicale anterioare.
În sarcina tubară placenta este slab ataşată de peretele trompei. Hemoragia
intratubară rezultă prin separarea parţială a placentei fără ruptura trompei.
Sarcina tubară este cea mai frecventă cauză de hemosalpinge şi trebuie
suspicionată în cazul prezenţei unui hematom la nivelul trompei uterine.
Frecvent ţesutul placentar invadează peretele trompei şi determină ruptura
trompei cu cu hemoragie intraperitoneală. Rareori sarcina tubară poate
regresa spontan şi se poate resoarbe.

112
Tabloul clinic este dominat de durerea abdominală intensă la 6 săptămâni după
o menstruaţie anterioară normală, când ruptura trompei determină hemoragie
pelvină. În acest caz pacienta prezintă semne de abdomen acut chirurgical.
Tratamentul este chirurgical si consta in salpingectomie cu pastrarea ovarului
Microscopic sunt necesare secţiuni prin toate sectoarele trompei pentru
reperarea formaţiunilor ovulare. Trompa prezintă la nivelul implantării epiteliu de
înveliş turtit sau dispărut, elemente deciduale, hematoame organizate.

În dreapta imaginii se remarcă epiteliul tubar iar

Sarcină extrauterină ruptă-în dreata imaginii se în partea stângă locul rupturii trompei şi
remarcă sarcina gemelară vilozităţile coriale
113
 Chisturile non-neoplazice ale ovarului
Foliculul chistic are dimensiuni mai mici de 2 cm.
Chistul folicular se formează consecutiv degenerării ovocitului și celulelor
granuloase cu acumulare de lichid folicular în cavitatea centrală a foliculului
astfel involuat.
De obicei sunt multiple măsurând peste 2 centimetri cu un conținut lichidian
seros. Peretele este format din celule de granuloasă sau din țesut
conjunctiv și celule tecale fiind acoperit pe fața internă de un strat de celule
turtite endoteliforme.
Prezența de mici insule de celule granuloase sau de celule tecale permit
diagnosticul diferențial cu chisturi seroase și cu chisturile formate din
epiteliul germinativ. Chistul germinativ se formeaza prin invaginarea
epiteliului de invelis in stroma.

Chist folicular aspect

microscopic
114
Chistul de corp galben funcțional se formează prin transformarea luteală
excesivă a celulelor granuloase și a celulelor tecale. Chistul conține exudat
fibrinos și hematii. Se produce spontan, probabil datorită unei acțiuni
luteolitice insuficiente a uterului la femeile histerectomizate, la începutul
sarcinii, în mola hidatiformă și în cursul tratamentelor hormonale.

Chist de corp galben Corp galben hemoragic

115
 Sindromul ovarelor polichistice

Este cunoscut sub numele de sindromul Stein-Leventhal şi afectează între 3

şi 6% din femeile aflate în perioada reproductivă. Elementul patologic
central este reprezentat de numeroşi foliculi chistici sau chisturi foliculare de
obicei asociate cu amenoree secundară. Pacientele au cicluri anovulatorii,
obezitate (40%), hirsutism (50%) şi rar virilizare.
Anomalia centrală este secreţia de androgeni de la nivelul ovarelor deşi se
poate asocia hipersecreţia de androgeni de la nivelul suprarenalei.
Excesul de androgeni de la nivel ovarian determină:
– Numeroase chisturi foliculare
– Atrezie foliculară precoce
– Persistenţa unui status anovulator
Insuficienţa maturării foliculare determină o scădere a secreţiei de
progesteron- Hipersecreţia de hormoni androgeni determină periferic
hirsutism, acnee, alopecie, virilizare. La nivelul ţesutului adipos periferic
excesul de hormoni androgeni este convertit in estrogeni.

116
Ovarele sunt de obicei mărite de volum, albicios-cenuşii, cu suprafaţa
externă netedă cu chisturi subcorticale de 0,5-1,5 cm în diametru. Pe
secţiune corticala este îngroşată.

La nivelul corticalei ovariene se Pe secţiune se remarcă

remară numeroase chisturi cu numeroase chisturi foliculare
conţinut sero-citrin subcorticale

117
 Microscopic corticala este îngroşată, sub care se găsesc numeroase chisturi
foliculare cu hiperplazia tecii interne (hipertecoză foliculară). Corpii galbeni
sunt frecvent absenţi. Se constată următoarele aspecte:
Numeroşi foliculi în stadii precoce de dezvoltare
Atrezie foliculară
Creşterea componentei stromale cu hipertecoză
Semne morfologice de absenţă a ovulaţiei (capsulă netedă, îngroşată cu
absenţa corpului galben şi a corpului albicans)
Hipertecoza stromală numită şi hiperplazie stromală corticală, afectează de
regulă femeile în postmenopauză, dar se poate asocia cu boala polichistică
la femeile tinere. Este caracterizată de mărirea uniformă a ovarelor ( până la
7 cm) de aspect alb-cenuşiu la secţionare. Afectarea este de obicei
bilaterală şi microscopic constă în hipercelularitate stromală, cu luteinizarea
celulelor stromale cu citoplasma vacuolară.

Aspect de hipertecoza ovariană

cu prezenţa de celule stromale
luteinizate (cu conţinut lipidic)

118
 Salpingo-ovarite
Ovarita acută
Etiologia ovaritelor nespecifice este microbiană, mai frecvent cu streptococ,
gonococ, stafilococ, Proteus, anaerobi. Infecția ovarului se produce pe cale
canaliculară sau prin contiguitate în cadrul unei infecții genitale, mai ales în
cele tubare cu care adesea se asociază, pe cale limfatică și pe cale
hematogenă.
Se pot prezenta ca ovarită seroasă sau purulentă.
În ovarita seroasă ovarul este mărit de volum, edemațiat, congestionat.
Ovarita purulentă se prezintă ca abcese unice sau multiple, mici sau
voluminoase, determinând mărirea de volum a ovarului și distrugeri ale
țesutului ovarian.
Se asociază adesea cu procese de periovarită și extensie la trompa uterină.
În abcesele mai vechi se pot găsi în țesutul din jur celule cu citoplasma
abundentă și spumoase care denotă dezvoltarea abcesului pe un corp
galben sau un proces de resorbție.
Ovarita purulentă flegmonoasă se produce în cadrul infecțiilor puerperale.

119
 Ovarita cronică

Urmează celei acute sau se dezvoltă ca o complicație a salpingitei. Ovarul este

adesea cuprins într-un țesut fibros aderențial. Procesul inflamator cronic poate
rămâne localizat numai periovarian sau poate pătrunde și în ovar sub formă de
infiltrat inflamator cronic și scleroză.
În forma hipertrofică ovarul este mărit de volum cu hiperplazia țesutului conjunctiv și
atrezia foliculilor.
Forma scleroasă urmează celei precedente și se caracterizează prin fibroză
retractilă.
Forma chistică constă în scleroza ovariană asociată cu chisturi foliculare sau de corp
galben.
Tratamentul include, în primul rând, administrarea de antibiotice. Se pot recomanda
şi unele antiinflamatoare nonsteroidiene care să elimine durerea, senzaţia de arsură
şi disconfort.
Tratamentul se întinde, în general, pe o perioadă de aproximativ 14 zile,

120
 Salpingite

Inflamațiile trompei denumite salpingite sau anexite pot fi, în funcție de

etiologia lor, nespecifice sau specifice.
Saplingitele nespecifice sunt provocate de infecții bacteriene cu Streptococ,
Stafilococ, Colibacil, Gonococ. Infecția salpingelor se produce ascendent,
pe cale limfatică sau hematogenă.
Propagarea infecției de la intestin la apendice, la salpinge și ovar se poate
face și prin contiguitate.
Inflamația salpingiană se asociază frecvent cu aceea a ovarului.
Salpingita acută
Este de regulă bilaterală dar cu predominența afectării uneia din trompe. Se
prezintă sub două forme: catarală și purulentă.
Salpingita catarală: macroscopic trompa este îngroșată, cu mucoasa si
peretele cu hiperemie. În lumenul trompei este prezent exudat muco-seros.
Pavilionul trompei poate fi deschis, lăsând să se scurgă exudatul din lumen,
sau poate fi obliterat prin edem și aderențe.
Microscopic se identifică edem, hiperemie și infiltrat cu polimorfonucleare
neutrofile în mucoasă și perete.

121
Salpingita purulentă
Macroscopic trompa este mărită de volum, congestionată, cu aderenţe
fibrinoase în jur. Mucoasa este îngroşată hiperemiată cu sufuziuni
hemoragice. Lumenul conţine exudat fibrino-purulent. Ostiumul pavilionar
este obstruat.

Salpingită acută cu prezenţa la nivelul

Trompă uterină dilatată cu conţinut purulent epiteliului tubar a unui infiltrat inflamator
neutrofilic

122
 Evolutie si tratament
Netratata in timp , salpingita produce obstructia
totala a trompelor uterine avand ca si consecinta
infertilitatea
Salpingita creste riscul de sarcina extrauterina,
ovulul fecundat fixandu-se in trompa, si nu in
uter. Aproximativ 50 % din sarcinile extrauterine
care se fixeaza in trompele uterine sunt
consecinta salpinginitei, potrivit statisticilor.
Pot determina, in unele cazuri peritonita
Tratamentul consta in administrarea de
antibiotice iar in cazuri severe se intervine
chirurgical.
123
 Salpingita cronică
Se formează consecutiv celei acute și prin infecții genitale repetate. Se
prezintă sub mai multe forme: hipertrofică, atrofică, nodulară.
Salpingita hipertrofică
Macroscopic peretele trompei este îngroșat cu lumenul dilatat, îngustat sau
de dimensiuni normale și adesea alternează zone dilatate și stricturi
realizând un lumen multilocular.
Microscopic peretele trompei este îngroșat prezentând infiltrat inflamator
cronic cu limfocite, plasmocite și eozinofile predominant la nivelul mucoasei
și variate grade de scleroză. Franjurile mucoasei aderă între ele realizând
lumene pseudoglandulare sau determinând obstrucția completă a lumenului.

Salpingită cronică cu fibroză intensă 124

Salpingita atrofică
Macroscopic trompa este micșorată, dură, scleroasă iar mucoasa este
subțiată.
Microscopic peretele trompei este modificat printr-un proces de scleroză
difuză și atrofia straturilor. Mucoasa prezintă și infiltrat inflamator cronic iar
franjurile mucoasei sunt micșorate și rare.
Salpingita nodulară
Este caracterizată prin îngroșări nodulare intramurale și în porțiunea
istmului tubar. Nodulii variază în diametru de la câțiva milimetri la 2,5 cm.
Sunt bine delimitați, fermi, pe secțiune au culoare albicioasă, uneori cu un
lumen central.
Microscopic prezintă spații de tip glandular de mărimi variate, răspândite în
stratul muscular al salpingelui, înconjurate de fibre musculare hipertrofiate și
hiperplaziate.

125
 Hidrosalpinxul

Apare ca o dilatare importantă a trompe cu realizarea unui aspect

pseudochistic. Conținutul chistului este seros, citrin.
Peretele trompei este subțiat iar mucoasa atrofiată prin
compresiune și distensia organului.
Deși în peretele trompei nu se găsesc modificări inflamatorii se
consideră că hidrosalpinxul este un rezultat al proceselor
inflamatorii catarale.

126
 Hematosalpinxul
Hematosalpinxul de origine inflamatorie se produce uneori în cursul unei
salpingite cronice ca urmare a fenomenelor vasculare exacerbate de
factori endocrini.
Hematosalpinxul se constituie mai frecvent prin torsionarea unui
hidrosalpinx, ca urmare a rupturii vaselor mucoasei.
Macroscopic trompa este destinsă cu acumulare de sânge lichid sau
amestecat cu cheaguri în lumen.
Frecvent hematosalpinxul este expresia unei sarcini tubare. Identificarea
unui rest ovular sau periovular permite diferențierea de hematosalpinxul
negravidic.
S-au raportat cazuri de hematosalpinx secundare endometriozei tubare.

Sarcină tubară ruptă cu

hematosalpinx

127
 Piosalpinxul

Se prezintă ca o dilatare unică sau multiplă, neregulată a trompei, cu

acumulare de exudat purulent în lumen. Exudatul purulent conține uneori
germeni microbieni, alteori este steril.
Peretele trompei este îngroșat, edemațiat și cu aderențe peritubare.
Ruptura piosalpinxului se poate face în cavitatea peritoneală, între
aderențe, în organele învecinate, determinând peritonite generalizate sau
fistule rectale, vezicale.
Abcesul și flegmonul ligamentului larg se constituie în unele cazuri de
salpingită subacută și piosalpinx. Procesul supurativ, inițial slab delimitat, se
încapsulează prin organizarea fibroasă a exudatelor fibrino-hemoragice
periferice.

128
 Salpingita tuberculoasă

Saplingita tuberculoasă este cea mai frecventă dintre toate tuberculozele de

organ ale aparatului genital feminin și constituie primul stadiu al tuberculozei
genitale.
Infecția se face pe cale hematogenă în cursul diseminărilor hematogene de
la focare pulmonare, renale, ganglionare. Se prezintă sub următoarele
forme:
Forma miliară în care trompele sunt tumefiate, cu numeroase granulații și
tuberculi miliari galbeni la suprafață și pe seroase din vecinătate.
Microscopic se găsesc foliculi giganto-epitelioizi cu sau fără necroze
centrale în corionul mucoasei. Mucoasa trompelor este hiperplaziată;
proliferarea epiteliului glandular realizează canalicule și pseudoglande,
stimulând uneori un proces adenomatos.
Forma ulcero-cazeoasă se caracterizează prin zone de cazeificare și
ramolisment și se asociază frecvent cu o pelviperitonită tuberculoasă.
Datorită obstrucțiilor lumenului trompei apare piosalpinxul tuberculos prin
acumularea de cazeum și puroi. Macroscopic se diferențiază de un
piosalpinx banal prin prin prezența cazeumului și a tuberculilor cazeoși.

129
Forma de salpingită chistică tuberculoasă produsă prin obstrucții ale
orificiului peritoneal sau în lungul lumenului trompei, se poate prezenta ca
hidrosalpinx sau piosalpinx.
Hidrosalpinxul, leziune aparent banală, constituie frecvent substatul
salpingitei TBC subacute și cronice. Trompele sunt destinse, mobile,
îngroșate, cu cuduri; la deschidere se scurge un lichid clar, opalescent sau
hematic.
Microscopic se deosebește o formă atrofică și o formă atrofo-
hipertrofică.Ultima se caracterizează prin dispoziția radiară a franjurilor
tubare consecutiv aglutinării extremitățolor libere în jurul unei plaje hialine.
Abcesul rece salpingian se prezintă sub forma unei colecții purulente
delimitate de țesut de granulație tuberculos.
Saplingita tuberculoasa se complică cu însămânțări peritoneale și ovariene
sau ale altor organe genitale.
Însămânțarea peritoneală este urmată de procese acute de peritonită
localizată sau mai rar generalizată, cu formarea de aderențe care ajung
până la constituirea unui bloc aderențial fibro-cazeos, ce cuprinde, pe lângă
trompe și intestinul subțire, colonul pelvin, vezica urinară și epiploonul.

130
 Chisturile și tumorile trompei uterine
Cele mai frecvente leziuni primare ale trompei sunt chisturile paratubare
care sunt chisturi de 0,1-2 cm, de aspect translucid cu conținut seros.
Tumorile trompei uterine sunt rare. Tumorile benigne sunt reprezentate de
tumorile adenomatoase care sunt localizate subseros sau la nivelul
mezosalpingelui. Se caracterizează prin proliferarea structurilor de tip
glandular.
Corpii Walthard sunt mici formațiuni chistice sau solide localizate la nivelul
subseroasei tubare. Se formează din invaginații mezoteliale.
Adenocarcinomul tubar este extrem de rar.

Chist paratubar

131
 Tumori ovariene
Cancerele ovariane reprezintă aproximativ 6% din totalitatea cancerelor la
sexul feminin şi apar de obicei între 40 şi 65 ani.Cancerul ovarian este al
doilea ca frecvenţă după cancerul endometrial.
Factorii de risc sunt reprezentaţi de nuliparitate, istoricul familial şi mutaţiile
genetice. Disgenezia ovariană în copilărie este asociată cu un risc crescut
de cancer ovarian.
Tumorile ovariene se clasifică în functie de ţesutul de origine. Astfel tumorile
ovarului se dezvoltă din una din cele trei componente ovariene:
1) epiteliul de suprafaţă
2) celulele germinative care migrează la ovar din sacul vitelin şi sunt
pluripotente
3) stroma ovarului care include cordoanele sexuale.

132
133
 Neoplasmele ovariene
1) Tumori dezvoltate din epiteliul de Tumori serose (chistadenomul)
suprafaţă
Tumori mucinoase

Tumori endometrioide

Tumori cu celule clare

Tumori cu celule tranziţionale

(tumora Brener)
2)Tumori ale cordoanelor sexuale Tumori ale celulelor granuloase
stromale
Tumorile cu celule Sertoli

Tumori ale cordoanelor sexuale cu

tubi inelari
Ginandroblastomul

3)Tumori ale celulelor germinative Teratomul (imatur, matur, solid,

chistic, monodermic)
Disgerminom

Tumori ale sacului vitelin

Tumori mixte cu celule germinative

134
 Tumori dezvoltate din epiteliul de suprafata
Tumori seroase - Chistadenoamele

Tumorile epiteliale reprezintă peste 90% din cancerele ovariene.

Aceste tumori se clasifică în:
– Benigne
– Tumori borderline (cu proliferări atipice )
– Maligne
Tumorile benigne epiteliale sunt de regulă adenoame seroase sau
mucinoase ce afectează de obicei femeile între 20 şi 50 de ani.
Chistadenocarcinoamele afecteaza de obicei persoanele peste 50 ani desi
exista si exceptii
Aceste tumori reprezinta aproximativ 30% din totalitatea tumorilor ovariene.
Dintre acestea 75% sunt benigne sau borderline iar 25% sunt maligne.

135
 Chistadenoamele sunt mărite de volum măsurând de regulă între 15 şi 30
cm în diametru. Aceste tumori benigne sunt caracteristic chistice de aceea
se numesc chistadenoame.
Chistadenoamele seroase sunt bilaterale şi uniloculare.
Chistadenomul seros se prezintă sub două forme: simplu și papilifer.
Chistadenomul simplu este de obicei unilocular cu suprafața internă și
externă netedă, lucioasă, acoperită de un epiteliu cubic unistratificat, uneori
și cu celule ciliate.
Chistadenomul papilifer este caracterizat prin formațiuni papilifere ce
prezintă la suprafață un epiteliu unistratificat dispus în axe conjunctivo-
vasculare subțiri și ramificate.

Chistadenom seros –se remarcă o Chistadenom seros: se remarcă

formaţiune tumorală la suprafaţa o cavitate chistică ce prezintă
ovarului numeroase structuri papilare

136
Microscopic chisturile seroase sunt tapetate de un epiteliu
reprezentat de un rând de celule cilindrice.
Tumorile borderline prezintă creşterea structurilor papilare stromale
cu stratificarea epiteliului şi atipii nucleare.

Chistadenom seros papilifer ce evidenţiază Chistadenom seros borderline cu creşterea

papile la nivelul stromei şi este tapetat de un structurilor papilare stromale ,stratificarea
epiteliu cilindric epiteliului şi atipii nucleare.

137
 Chistadenocarcinomul papilifer seros

Afecteaza cu predilectie femeile in a cincea decada de viata.

Aproximativ 70% din paciente se prezinta intr-un stadiu avansat al bolii
cu metastaze in etajul abdominal superior.
Implanturile peritoneale determinate de un chistadenocarcinom
invadeaza stroma adiacenta avand caracter desmoplazic (sunt invazive)
Ascita se poate manifesta in orice stadiu al bolii dar este mai frecventa in
stadiul III al bolii cand sunt prezente metastaze in etajul abdominal
superior.
Din punct de vedere clinic se asociaza cu semne de obstructie
intestinala cum ar fi greturi, varsaturi si dureri abdominale.
Paraclinic computer tomografia si rezonanta magnetica nucleara nu au
un rol bine stabilit in stadializarea preoperatorie a tumorii. Laparotomia si
explorarea chirurgicala a cavitatii abdominale reprezinta abordarea
standard pentru stadializarea tumorii.

138
Aspect macroscopic
Au dimensiuni variabile de la 0,5 la 20 cm si sunt bilaterale in 30%
din cazuri. Tumorile bine diferentiate au atat componenta solida cat
si chistica si prezinta la nivelul suprafetei interne vegetatii cu aspect
papilifer de culoare albicios-cenusie, consistenta scazuta si au
caracter confluent.
Tumorile slab diferentiate sunt predominant solide de aspect
multinodular cu zone de necroza si hemoragie.

Chistadenocarcinom papilifer seros

cu prezenta de vegetatii la nivelul
suprafetei interne
139
 Aspect microscopic
Adenocarcinoamele seroase de grad inalt prezinta frecvent invazie
stromala.Majoritatea tumorilor prezinta proliferari celulare maligne
dispuse sub forma de papile cu o cantitate minima de stroma.
Raportul nucleo-citoplasmatic este inversat in favoarea nucleului.
Pot fi prezenti corpi psamomatosi in numar variabil.
Adenocarcinoamele seroase de grad scazut se prezinta sub forma
de cuiburi de celule tumorale mici cu o cantitate variabila de stroma
desmplazica care contine frecvent corpi psamomatosi.

Aspect microscopic de chistadenocarcinom papilifer seros cu

prezenta de leziuni papilare si nuclei hipercromi
140
Evolutia clinica a tumorilor seroase depinde de gradul de
diferentiere al tumorii, de localizarea acesteia si de
implanturile la nivelul peritoneului daca acestea exista.
Tumorile seroase de la nivelul ovarului care nu sunt
incapsulate au tendinta mai mare de a se extinde la nivelul
peritoneului si in acest caz prognosticul depinde de
aspectul histologic al tumorii si patternul de crestere de la
nivelul peritoneului.
Tumorile borderline pot determina implanturi tumorale
neinvazive la nivelul peritoneului care fie sunt silentioase
din punct de vedere clinic fie determina ocluzie intestinala
sau alte complicatii dupa mai multi ani
In cazul adenocarcinoamelor papilifere seroase rata de
supravietuire la 5 ani este de 75% in stadiul I de boala,
56% in stadiul II si 25% in stadiul III.

141
 Tumori mucinoase

Sunt tumori rare ce afectează femeile de 40-50 ani, fiind extrem de rare
înainte de pubertate şi după menopauză.
80% dintre ele sunt benigne şi 15% sunt maligne.
Chistadenocarcinoamele mucinoase sunt relativ rare şi reprezintă 10% din
cancerele ovariene. De regulă afectarea este unilaterală. Localizarea
bilaterala necesita excluderea cauzelor non-ovariene.
Macroscopic prezintă numeroase chisturi de mărimi diferite dar au tendinţa
de a determina chisturi voluminoase. Sunt tumori multiloculare ce conţin un
lichid gelatinos bogat în glicoproteine. Pot atinge dimensiuni foarte mari,
citandu-se in literatura medicala cazuri in care au atins greutatea de 25kg.

142
Chistadenoamele mucinose prezintă numeroase chisturi mici
Microscopic chistadenomul mucinos prezintă cavități chistice și glandulare
ale căror perete este acoperit de un epiteliu cilindric de tip secretor
unistratificat, bine delimitat de stroma subiacentă.

Chisadenom mucinos cu prezenţa de Chistadenom mucinos tapetat de

numerose chisturi un epiteliu cilindric

143
O afecţiune asociată cu neoplasmele ovariene mucinoase este
,,pseudomyxoma peritonei’’ (pseudomixomul peritoneal). Aceasta reprezintă
tumoră ovariană asociată cu ascită, chisturi implantate la nivelul peritoneului
şi aderenţe. Dacă este extensivă poate determina ocluzie intestinală.
Poate determina in evolutie ocluzie intestinala si deces

Pseudomixoma peritonei ce Chist implantat la nivelul peritoneului de

evidenţiază o tumoră metastatică la o tumoră apendiceală evidenţiind
gelatinoasă cu origine în apendice epiteliu de tip secretor

144
 Tumori ale celulelor tranziţionale
Tumora Brenner tipică este o tumoră benignă care apare la orice vârstă, mai
mult de jumătate de cazuri fiind prezente la paciente având peste 50 de ani. In
general sunt benigne.
Aproximativ 10% din tumorile Brenner sunt bilaterale
Este o forma speciala de adenofibrom in care componenta epiteliala este
reprezentata de cuiburi de celule tranzitionale. Uneori aceste cuiburi de celule
contin microchisturi sau structuri glandulare tapetate de celule cilindrice cu
caracter secretor.
Tumorile Brenner coexista cu chistadenoamele mucinoase. Aceasta asociere
este explicata prin metaplazia epiteliului mucinos catre tipul scuamos sau al
epiteliului tumorii Brenner catre tipul mucinos
Clinic tumorile Brenner, mai ales cele de dimensiuni mici, sunt asimptomatice cu
exceptia cazurilor in care apare luteinizarea stromei cu producere de estrogeni
avand ca rezultat hiperplazii endometriale si metroragii in postmenopauza sau
secretie de androgeni cu fenomene de virilizare consecutive.
Au fost descrise cazuri in care a fost prezent sindromul Meigs (ascita si
hidrotorax)
Tratamentul este chirurgical. La femei tinere se practica extirparea tumorii cu
examenul intraoperator al ovarului controlateral. La paciente peste 40 de ani
conduita terapeutica consta in histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.

145
Macroscopic tumora prezintă aspect chistic sau solid cu mărime ce variază
de la 1 mm la peste 8 cm în diametru, de culoare galben-brună, consistență
dură. Sunt frecvent unilaterale (90%).
Histologic tumora prezintă aspect solid sau celule similare celor
tranziţionale (uroteliu-like) cu o stromă fibroasă, densă

Tumoră Brenner asociată unui teratom Tumoră Brenner aspect de celule epiteliale
chistic matur urotelial-like separate de o stromă fibroasă

146
 Tumori endometrioide

Reprezintă aproximativ 20% din cancerele ovariene şi se manifestă

de obicei după menopauză. Majoritatea sunt carcinoame.
15% pana la 30% din carcinoamele endometrioide ale ovarului se
asociaza cu carcinoame de endometru iar prognosticul bun in cazul
asocierii acestora sugereaza caracterul primar al celor doua tumori
15% din carcinomele endometrioide se asociaza cu endometrioza
Macroscopic variază în dimensiuni de la 2 cm la peste 30 cm. Pot fi
de aspect chistic sau solid cu arii de necroză.
Microscopic glandele sunt similare celor endometriale.
Rata de supravietuire la 5 ani pentru pacientele aflate in stadiul I de
boala este de 75%

147
 Adenocarcinomul cu celule clare

Această formă de cancer ovarian este similară adenocarcinomului endometrioid şi se asociază frecvent cu
endometrioza.
Pot fi solide sau chistice cu dimensiuni cuprinse între 2 şi 30 cm şi sunt bilaterale în 40% din cazuri.
Deoarece aceste tumori se asociaza cu endometrioza si carcinomul endometrioid ovarian si se aseamana cu
carcinomul cu celule clare endometrial se considera ca isi au originea in ductele mulleriene si reprezinta o
varianta a carcinomului endometrioid.
Se caracterizează prin prezenţa de celule epiteliale mari cu citoplasma clară, abundentă avand frecvent un
pattern tubular.
Rata de supravietuire la 5 ani este de 65% in cazul in care tumora este limitata la ovar.
In general au o evolutie clinica agresiva cu tendinta la metastazare, supravietuirea la 5 ani fiind exceptionala

148
 Teratoamele ovariene
Teratomul este o tumoră cu origine în celulele germinative care se
diferenţiază din structurile somatice. Majoritatea teratoamelor se dezvoltă
din cel puţin două şi de obicei din cele trei foiţe embrionare (ectoderm,
endoderm, mezoderm).
Teratoamele se clasifică în trei tipuri:
Mature (benigne)
Imature (maligne)
Monodermice de inalta specializare

149
Teratoamele mature: majoritatea teratoamelor sunt chistice şi sunt
cunoscute în practica medicală sub denimirea de chisturi dermoide.
Aceste tumori au diferenţiere ectodermală. Afectează de regulă
femeile tinere aflate în timpul perioadei lor reproductive.
Teratoamele mature sunt bilaterale în 10-15% din cazuri. Sunt chisturi
uniloculare ce conţin fire de păr, produsul de secreţie al glandelor
sebacee. In multe cazuri se identifica structuri derivate din celelalte
foite embrionare ca os, cartilaj, tesut tiroidian.
Aproximativ 1% din chisturile dermoide au tendinta de malignizare pe
una din componente ( de exemplu carcinom tiroidian, melanom si cel
mai frecvent carcinom scuanmos)
Pe secţiune au un perete subţire delimitat de epiderm opac, cenuşiu-
albicios. La nivelul peretelui sunt frecvent prezente fragmente dentare
şi arii de calcificare.

150
Microscopic peretele chistului este reprezentat de un epiteliu scuamos
stratificat cu glande sebacee, foliculi piloşi. În majoritatea cazurilor, pot fi
identificate structuri aparţinând celorlalte foiţe embrionare cum ar fi cartilaj,
os, ţesut tiroidian.

Teratom matur (chist dermoid) al ovarului În partea superioară a imaginii se

cu prezenţa de fire de păr şi ţesut vizualizează tegument sub care se
cartilaginos
află ţesut nervos

151
 Struma ovarii
Struma ovarii este o leziune chistică formată predominant din ţesut
tiroidian. Rare cazuri de hipertiroidism se asociază cu struma ovarii.
Tireotoxicoza s-a constatat in 5% din cazuri.
Uneori se asociaza cu chistadenoame seroase sau mucinoase
Se manifesta in general in timpul perioadei reproductive
Strumoza benigna este o versiune rara a implanturilor de tesut
tiroidian in cavitatea peritoneala.
Carcinoidul strumal este definit de prezenta de tesut carcinoid cu
struma si este exceptional de rar.
Struma este la majoritatea pacientilor benigna iar prognosticul este
excelent. In 25% din cazuri au evolutie maligna . Chiar si in cazul
malignizarii ablatia adjuvanta cu iod radioactiv cu extirpare
chirurgicala s-a dovedit curativa. Recurenta poate fi detectata prin
folosirea scanarii cu iod, iar ablatiile repetate pot prelungi
supravietuirea.

152
Simptomatologia este similara celei intalnite in carcinoamele
ovariene: dureri abdominale, palparea unei formatiuni abdominale,
ascita, sangerari anormale. Rar hiperfuncta tiroidiana constituie
modalitatea de debut a bolii
Deoarece majoritatea cazurilor sunt unilaterale si benigne,
ovarectomia simpla este indicata pentru majoritatea pacientilor. Daca
ovarul contralateral este implicat sau daca pacientul nu mai doreste
copii, se indica histerectomia cu salpingo-ovarectomie bilaterala.
Daca este prezenta metastazarea peritoneala se indica inlaturarea
metastazelor . La pacientii cu afectare tiroidiana se indica
tiroidectomia
Prognostic:
Pentru marea majoritate a pacientilor struma este benigna iar
prognosticul este excelent. Chiar si in cazul malignizarii ablatia
adjuvanta cu iod radioactiv cu extirpare chirurgicala s-a dovedit
curativa. Recurenta poate fi detectata prin folosirea scanarii cu iod,
iar ablatiile repetate pot prelungi supravietuirea.

153
 Teratoamele imature
Sunt formate din elemente derivate din cele trei foiţe embrionare. Spre
deosebire de teratoamele mature, acestea conţin ţesut embrionar.
Se manifesta cu predilectie inainte de pubertate si la femeile tinere, varsta
medie de diagnostic fiind de 18 ani.
Teratoamele imature sunt predominant solide, de aspect lobulat, cu
numeroase chisturi mici. Pot conţine şi zone de ţesut cartilaginos şi osos.
Microscopic se identifică multiple componente cu diferenţiere nervoasă
(rozete neuroepiteliale şi celule gliale) precum glande şi alte structuri care
se regăsesc şi în teratoamele mature.

Teratom imatur ce evidenţiază diferenţierea neuro-

epitelială primitivă 154
Au creştere rapidă şi penetrează frecvent capsula determinând
metastaze.
Factorii de risc pentru metastazare sunt reprezentati de gradul
histologic al tumorii si continutul de neuroepiteliu imatur
In stadiul I al bolii prognosticul este bun
Tumorile de grad inalt care sunt limitate la nivelul ovarului necesita
chimioterapie profilactica
Majoritatea recidivelor se produc in primii doi ani iar absenta
semnelor de boala in acest interval semnifica o sansa crescuta de
vindecare

155
 Disgerminomul
Se dezvoltă din celulele primitive ale liniei germinale și se întâlnește la toate vârstele,
dar cu un maxim de incidență între 10 și 30 de ani.
Macroscopic tumora este unilaterală sau bilaterală, variază în mărime de la câțiva
centimetri până la un volum considerabil când dispare structura ovariană și
invadează pelvisul. Tumora este rotund-ovalară, de aspect lobulat, aparent
încapsulată, friabilă.
Microscopic se prezintă celule uniforme, mari, ovale sau poliedrice, cu citoplasma
bogată, fin granulară; nucleul este mare, rotund, hipercromatic. Mitozele sunt
prezente cu o frecvență variabilă.
Toate disgermonoamele sunt maligne. Tumorile unilaterale care nu au depasit
capsula si nu au metastazat au prognostic excelent dupa anexectomie. Aceste tumori
sunt de asemenea radiosensibile.

Disgerminom cu prezenţa de celule tumorale

polierice cu nuclei rotunzi şi infiltrat inflamator 156
 Tumorile cu celule granuloase
Este un neoplasma funcţional asociat cu secreţia de estrogeni. Aceste tumori sunt
formate din celule granuloase sau dintr-o mixtură de celule granuloase şi tecale.
Reprezinta 5% din tumorile ovariene
Desi pot aparea la orice varsta in doua treimi din cazuri afecteaza femeile dupa
menopauza
Au o semnificatie clinica deosebita din doua motive:
1) potentialul lor de a secreta o cantitate mare de estrogeni
2)au potential malign
La adolescente o tumora activa poate determina pubertate precoce
La femei determina hiperplazie de endometru, mastopatie fibro-chistica si carcinom
endometrioid.
Dupa excizia chirurgicala recidiveaza de regula dupa mai multi ani
Rata de supravietuire la 10 ani este de aproximativ 85%
Tumorile formate predominant din celule tecale nu sunt maligne

157
Sunt frecvent unilaterale şi variază de la focare microscopice la formaţiuni
încapsulate, solide sau chistice.
Celulele granuloase sunt mici, cubice sau poligonale.
În unele cazuri se observă structuri glanduliforme mici, distincte care conţin un
material acidofil denumiţi foliculi imaturi (corpii Call-Exner).

Celulele tumorale sunt dispuse în grupuri cu

prezenţa de mici structuri foliculare
(corpii Call-Exner)

158
Tecomul
Tecoamele sunt tumori ovariene funcţionale care se dezvoltă de obicei în
postmenopauză şi sunt de regulă benigne. Se asociaza frecvent cu sindromul
Meigs (ascita si hidrotorax predominant pe partea dreapta)
Sunt tumori de aspect solid cu un diametru cuprins între 5 şi 10 cm. Pe
suprafaţa de secţiune au aspect solid, culoare gălbuie.
Microscopic celulele sunt mărite de volum, rotunde, cu citoplasma vacuolară
care conţine lipide.

Tecom cu aspect de formaţiune tumorală de culoare Celule stromale diferenţiate cu

albicioasă, consistenţă fermă. Trompa uterină este ataşată aspect de tecom

159
 Bibliografie
1. Raphael Rubin, Strayer D.S. – “Rubin’s Patholgy; Clinicopathologic
Foundations of Medicine”; ed. 5; 2008
2. Fletcher DM – Diagnostic Histopathology of Tumors. London, Churchill
Livingstone, 2008
3. Robbins and Cotran - Pathologic Basis of Disease – 7th edition; editura
Elsevier Saunders, 2008
4. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology . 9th ed.

160