Sunteți pe pagina 1din 42

Ministerul Snt ii

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia


Comisia de Obstetric i Ginecologie

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Anexa 14

Cancerul de col uterin

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 32/Revizia 0 02.12.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Laura Giurcneanu Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2009 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispozi ie n comun a informa iilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condi iile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condi ii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau institu iile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia; i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie men ionate ca surs a acestor informa ii n toate copiile, reproducerile sau distribu iile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Snt ii prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 2 decembrie 2007. Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialit i, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afec iuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu inten ioneaz s nlocuiasc ra ionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstan ele individuale i op iunea pacientei, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile institu iilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul ra ionament medical independent n contextul circumstan ial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n func ie de particularit ile acesteia, op iunile diagnostice i curative disponibile. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informa ia con inut n ghid s fie corect, redat cu acurate e i sus inut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotin elor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informa ia con inut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absen a dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul exper ilor din cadrul specialit ii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientei. Varia ii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstan elor individuale i op iunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice institu iei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Institu iile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacurate e, informa ie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informa iile referitoare la produsele farmaceutice men ionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informa ia con inut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt men ionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile sus inute n aceast publica ie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Popula ie sau ale Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro Descrierea CIP a Bibliotecii Na ionale a Romniei Cancerul de col uterin. - Buzu : Alpha MDN, 2010 Bibliogr. ISBN 978-973-139-123-6 618.146-006.6

Cuprins
1 2 3 Introducere .................................................................................................................................................... 1 Scop ............................................................................................................................................................... 1 Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 2 3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 2 3.2 Principii ................................................................................................................................................ 2 3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 2 Structur ........................................................................................................................................................ 3 Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 3 5.1 Diagnosticul leziunilor preinvazive ....................................................................................................... 3 5.1.1 Examenul citologic Babe-Papanicolaou (BP)....................................................................... 3 5.1.2 Screeningul HPV ................................................................................................................... 4 5.1.3 Colposcopia ........................................................................................................................... 4 5.1.4 Curetajul endocervical ........................................................................................................... 4 5.1.5 ERAD .................................................................................................................................... 5 5.1.6 Coniza ia cervical................................................................................................................. 5 5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv ........................................................................................................ 5 5.3 Evaluarea preterapeutic n cancerul invaziv al colului uterin.............................................................. 6 Conduit ........................................................................................................................................................ 7 Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0............................................................ 7 Stadiul IA ............................................................................................................................................. 8 6.2.1 Stadiul IA1 ............................................................................................................................. 8 6.2.2 Stadiul IA2 ............................................................................................................................. 9 Stadiul IB ........................................................................................................................................... 10 6.3.1 Stadiul IB1 ........................................................................................................................... 10 6.3.2 Stadiul IB2 ........................................................................................................................... 10 Stadiul II............................................................................................................................................. 11 6.4.1 Stadiul IIA ............................................................................................................................ 11 6.4.1.1 Stadiul IIA cu Tumor cervical de dimensiuni < 4 cm ........................................................ 11 6.4.1.2 Stadiul IIA cu Tumor cervical de dimensiuni > 4 cm ........................................................ 11 6.4.2 Stadiul IIB ............................................................................................................................ 12 Stadiul III............................................................................................................................................ 12 Stadiul IV ........................................................................................................................................... 13 6.6.1 Stadiul IVA ........................................................................................................................... 13 6.6.2 Stadiul IV B .......................................................................................................................... 13 Situa ii particulare .............................................................................................................................. 13 6.7.1 Cancerul colului uterin restant ............................................................................................. 13 6.7.2 Cancerul de col uterin asociat sarcinii ................................................................................. 13

4 5

6.1 6.2

6.3

6.4

6.5 6.6

6.7

7 8 9 10

6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ ................................................................................................... 13 6.7.2.2 Stadiul IA1 ........................................................................................................................... 14 6.7.2.3 Trimestrul I de sarcin ......................................................................................................... 14 6.7.2.3.1 Stadiul IA2 i IIA.....................................................................................................14 6.7.2.3.2 Stadiul IIB i III........................................................................................................14 6.7.2.4 Trimestrul II de sarcin ........................................................................................................ 15 6.7.2.5 Trimestrul III de sarcin ....................................................................................................... 16 6.7.3 Cancerul de col descoperit accidental dup histerectomia total simpl ............................. 16 6.7.4 Cancer de col uterin recidivat sau metastazat ..................................................................... 16 6.7.5 Cancer de col uterin cu complica ii hemoragice................................................................... 17 Urmrire i monitorizare............................................................................................................................. 17 Aspecte administrative............................................................................................................................... 18 Bibliografie .................................................................................................................................................. 19 Anexe ........................................................................................................................................................... 25

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8

Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007 .............................................................................................................................. 26 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 27 Anexa 3 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale .............................................. 28 Anexa 4 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin..................................................................... 29 Anexa 5 Stadializarea FIGO modificat de MDAnderson Cancer Center (MDACC) ........................ 30 Anexa 6 Stadializarea TNM a cancerului de col ............................................................................... 31 Anexa 7 Clasificarea histologic a cancerului de col ........................................................................ 32 Anexa 8 Medicamente men ionate n ghid i utilizate n tratamentul cancerului de col .................... 33

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor


Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Snt ii Publice Profesor Dr. Gh. Peltecu, preedinte Profesor Dr. R. Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. V. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. F. Stamatian, preedinte Casa Na ional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonator Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Scriitor Dr. Laura Giurcneanu Membri Profesor Dr. Dimitrie Nanu Profesor Dr. Bogdan Marinescu Profesor Dr. Radu Vldreanu

Mul umiri
Mul umiri exper ilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Viorica Nagy Profesor Dr. Nicolae Ghilezan Mul umim Fondului ONU pentru Popula ie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mul umim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activit ilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mul umim Agen iei Elve iene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007 n cadrul proiectului RoNeonat.

iii

Abrevieri
ADN ACE AGC AGREE ASC ASC-H ASC-US BP CIN cm DT ERAD extended-field FIGO ggl Gy HCL HG-SIL HRLP i.v. LG-SIL MDACC mg mm m
2

acid dezoxiribonucleic antigen carcinoembrionar Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice) Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice) atypical scuamous cells - High grade lesions atypical scuamous cells - undetermined significance (celule scuamoase atipice cu semnifica ie nedeterminat) Babe-Papanicolaou Cervical intraepithelial neoplasia (NIC neoplazie intraepitelial cervical) centimetri doza total Electrorezec ie cu ansa diatermic Cmp extins (tehnica) Federatia International de Ginecologie i Obstetric (Federation Internationale de Gyncologie et Obsttrique / The International Federation of Gynecology and Obstetrics) ganglioni Gray Histero-colpectomie lrgit cu limfadenectomie pelvin High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad nalt) histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin intravenos Low grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad redus) MD Anderson Cancer Center miligrame milimetri metru ptrat Organiza ia Mondial a Snt ii Organiza ia Na iunilor Unite radioterapie extern stadiul United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Popula ie)

OMS ONU RTE Std UNFPA

iv

1 INTRODUCERE
Pe plan mondial, cancerul de col uterin ocup locul doi (dup cancerul mamar) n cadrul tumorilor maligne la (1) femei, reprezentnd 6% din totalul cancerelor la femei. Introducerea n SUA i rile din vestul Europei a programului de screening, constnd n examen clinic i citologie cervical, a determinat reducerea considerabil a morbidit ii i mortalit ii prin cancer de col uterin. n Romnia, cancerul de col uterin reprezint 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc n cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) i a doua cauz de deces prin (1) cancer la femei. Inciden a cancerului de col uterin este semnificativ mai crescut la femeile cu: status socio-economic sczut debut precoce al vie ii sexuale promiscuitate sexual sarcini - nateri multiple

fumtoare Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin i al precursorilor si este virusul Papilloma uman-Human Papilloma Virus (HPV). HPV, detectat prin tehnologie molecular, este prezent n aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului (2) uterin i leziunile lor precursoare Pentru a putea progresa ctre o leziune neoplazic, infec ia HPV trebuie s aib un caracter persistent. Prognosticul cancerului de col uterin este strns corelat cu extinderea bolii n momentul stabilirii diagnosticului. Principalii factori de prognostic sunt: stadiul i volumul tumorii invazia ganglionar pelvin i para-aortic tipul histologic i gradul de malignitate

invazia vascular i limfatic ntruct cancerul colului uterin are o lung perioad de evolu ie sub forma unor leziuni precursoare, depistarea i tratarea acestora reprezint o msur extrem de eficient de prevenire a cancerului de col invaziv. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema cancerului de col uterin este conceput la nivel na ional. Ghidul clinic pentru obstetric i ginecologie pe tema cancerului de col uterin precizeaz standardele, principiile i aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unit ii sanitare n care activeaz. Ghidurile clinice pentru obstetric i ginecologie sunt mai rigide dect protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi tiin ifice, de trie a afirma iilor, i a gradelor de recomandare. Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2 SCOP
Scopul acestui ghid este de a standardiza diagnosticul i tratamentul cancerului de col uterin pentru scderea mortalit ii i a morbidit ii. Prezentul Ghid clinic pentru cancerul de col uterin se adreseaz personalului medical din specialitatea obstetricginecologie, dar i personalului medical din alte specialit i (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confrunt cu problemele ridicate de cancerul de col uterin. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calit ii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea varia iilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea eviden elor n practica medical; diseminarea unor nout i tiin ifice integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documenta iei medicale

Pagina 1 din 40

ghidul permite oferirea unei baze de informa ie pentru analize i compara ii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale interna ional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Snt ii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a institu iilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor institu ii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilit ile pentru fiecare institu ie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aproba i coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societ ii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatul ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componen a Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de exper i evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declara ii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contracta i i instrui i asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va n elege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enun at n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilit ii actului medical. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru evaluarea extern la exper ii selecta i. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de evaluatorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Aceast versiune a fost prezentat i supus discu iei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Sibiu n perioada 30 noiembrie 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agen iei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elve ian (SDC) i a Fondului ONU pentru Popula ie (UNFPA). Participan ii la ntlnirea de Consens sunt prezenta i n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al con inutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organiza ia Mondial a Snt ii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Snt ii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Snt ii prin Ordinul 1524 din 04.12.2009. 3.2 Principii Ghidul clinic pe tema Cancerul de col uterin a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiin ifice, iar pentru fiecare afirma ie a fost furnizat o explica ie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiin ific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirma ie a fost precizat alturat tria afirma iei (Standard, Recomandare sau Op iune) conform defini iilor din Anexa 2. 3.3 Data reviziei Acest ghid clinic va fi revizuit n 2011 sau n momentul n care apar dovezi tiin ifice noi care modific recomandrile fcute.

Pagina 2 din 40

4 STRUCTUR
Acest ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare i diagnostic Conduit Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 5.1.1 Recomandare Diagnosticul leziunilor preinvazive Examenul citologic Babe-Papanicolaou (BP)

Argumentare

Pentru depistarea cancerului de col uterin se recomand medicului s indice pacientelor efectuarea examenului citologic Babe-Papanicolaou (BP) de la vrsta de 18 ani pn la vrsta de 65 ani. Depistarea precoce, n faz preinvaziv a leziunilor colului uterin i tratamentul lor adecvat contribuie la reducerea prevalen ei cancerului invaziv i la scderea mortalit ii. Pacientele cu vrsta de peste 65 de ani au un risc sczut de a dezvolta (1-4) cancer de col. Dup 3 examinri citologice BP consecutive anuale normale, se recomand medicului s indice ca examinrile citologice BP s fie efectuate la un interval de 2-3 ani. Studiile efectuate arat c beneficiul screeningului anual prin examen citologic (9-12, 24, 26) Babe-Papanicolaou (BP) nu este mai mare. Medicul trebuie s indice urmrirea anual prin examen citologic BP pentru pacientele care au n antecedente CIN II/III. Pacientele cu CINII/CIN III sunt ncadrate n categoria cu risc crescut de a dezvolta (13, 14, 24) cancer de col. Medicul trebuie s indice urmrirea anual prin examen citologic BP pentru pacientele care sunt imunodeprimate. (15-17) Imnosupresia reprezint un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de col. Medicul trebuie s indice urmrirea bianual prin examen citologic BP pentru pacientele HIV - pozitive, n primul an de la depistare i apoi anual. (18-23) Infec ia HIV repezint un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de col. n cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie subtotal, medicul trebuie s indice examenul citologic BP anual. (5-11) Persisten a bontului cervical implic aceleai riscuri de a dezvolta cancer de col. Dup 3 examinri citologice consecutive anuale normale, n cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie subtotal, se recomand medicului s indice ca examinrile citologice BP s fie efectuate la interval de 2-3 ani. Riscul de a dezvolta cancer de col scade semnificativ dup 3 examinri citologice BP .( 9-12, 24-26) consecutive normale. n cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie total pentru afec iuni benigne (leiomiom, hiperplazie endometrial), medicul trebuie s nu mai indice examenul

A Ia

>Recomandare

B III

Argumentare

>Standard Argumentare

B III

>Standard Argumentare >Standard Argumentare >Standard Argumentare >>Recomandare

B III B IIb B III B III

Argumentare

>Standard

Pagina 3 din 40

Argumentare >Standard Argumentare

citologic BP. (27-30) Riscul de a dezvolta cancer de col la aceste paciente este absent. n cazul pacientelor diagnosticate cu CIN II/III la care s-a practicat histerectomie total medicul trebuie s indice urmrirea anual prin examen citologic BP. Pacientele cu CIN II/CIN III sunt ncadrate n categoria cu risc crescut, existnd (31-34) posibilitatea dezvoltrii leziunilor preinvazive la nivelul vaginului. Dup vrsta de 65 ani, dac mai multe examinri consecutive anuale sunt normale, medicul poate indica ntreruperea screeningului de depistare a cancerului cervical prin examen citologic BP. (5-8, Pacientele cu vrsta peste 65 de ani au risc sczut de a dezvolta cancer de col.
25)

III C IV

Op iune

B III

Argumentare

Standard

Medicul trebuie s solicite ca descrierea citologic BP s specifice: prezen a sau absen a anomaliilor celulare epiteliale originea celulelor (scuamoas sau glandular)

Argumentare

prezen a sau absen a unor microorganisme ce sugereaz un poten ial infec ios (Trichomonas, Candida, Actinomyces, Gardnerella vaginalis) Atitudinea terapeutic variaz n func ie de tipul celulelor prezente pe frotiu, uneori (9-11) rezultatul putnd fi modificat prin prezen a unei infec ii sau de prezen a sngelui. Screeningul HPV

III

5.1.2 Standard

Pentru depistarea cancerului de col uterin se recomand medicului s indice pacientelor efectuarea screeningului HPV la intervale de 3 ani, de la vrsta de 25 ani pn la vrsta de 65 ani. Depistarea precoce, n faz preinvaziv a leziunilor colului uterin i tratamentul lor adecvat contribuie la reducerea prevalen ei cancerului invaziv i la scderea mortalit ii. Pacientele cu vrsta de peste 65 de ani au un risc sczut de a dezvolta cancer de col. Screeningul HPV are o specificitate i sensibilitate mai mare pentru (35) cancerul de col uterin dect examenul citologic BP. Colposcopia

Argumentare

III

5.1.3 Standard

n cazul pacientelor cu citologie BP anormal i/ sau prezen a infec iei HPV, fr leziune macroscopic cervical, medicul trebuie s indice: i examinarea colposcopic

Argumentare Standard

biopsia cervical (36, 37) Acestea completeaza informa ia furnizat de citologia BP. Medicul trebuie s considere ca nesatisfctoare examinarea colposcopic dac: zona de tranzi ie nu se vizualizeaz complet leziunea vizibil se extinde n canalul endocervical chiuretajul endocervical eviden iaz fragmente de displazie cervical

III B

Argumentare

exist discordan ntre diversele metode de diagnostic Vizualizarea n ntregime a zonei de tranzi ie este important pentru a putea diagnostica sau exclude o leziune cervical. Cnd leziunea se extinde ctre canalul (37-39) cervical, curetajul endocervical devine necesar. Curetajul endocervical

III

5.1.4 Standard

Dac la examenul colposcopic nu se eviden iaz modificri patologice i pacienta prezint citologie BP anormal, medicul trebuie s practice chiuretajul endocervical.

Pagina 4 din 40

Argumentare

Practicarea curetajul endocervical poate contribui la stabilirea originii celulelor (37) atipice. Dac la examenul colposcopic nu se vizualizeaz ntreaga jonc iune scuamocilindric i pacienta prezint citologie BP anormal, medicul trebuie s practice chiuretajul endocervical. Majoritatea leziunilor i au originea la nivelul jonc iunii scuamo-cilindrice, vizualizarea (37-39) acesteia n timpul colposcopiei fiind obligatorie. 5.1.5 ERAD

IV

Standard

B III

Argumentare

Recomandare Argumentare

Dac testarea HPV este pozitiv, se recomand medicului s practice ERAD. ERAD este o metod de tratament a leziunilor precursoare ale cancerului de col (40) uterin i a infec iei HPV. Coniza ia cervical

B III

5.1.6 Standard

Medicul trebuie s indice coniza ia n urmtoarele situa ii: nici chiuretajul endocervical nu eviden iaz o leziune care s explice citologia BP anormal n toate cazurile n care colposcopia este nesatisfctoare i citologia BP este anormal Citologia exfoliativ eviden iaz o leziune displazic persistent (LG-SIL, ASCUS, ASC-H), dar colposcopia nu poate eviden ia ntreaga leziune n orice leziune de tip HG-SIL n orice leziune de tip ASC-H biopsia cervical eviden iaz carcinom cervical in situ biopsia cervical eviden iaz carcinom microinvaziv discordan ntre chiuretajul endocervical, citologia BP i colposcopie

Argumentare

citologic se suspecteaz adenocarcinom cervical in situ Coniza ia are acurate e superioar chiuretajului endocervical n diagnosticarea leziunilor cervicale. ntruct cancerul colului uterin are o lung perioad de evolu ie sub forma unor leziuni precursoare, depistarea i tratarea acestora reprezint o (38,39,41-43) msur extrem de eficient de prevenire a cancerului de col invaziv. 5.2 Diagnosticul carcinomului invaziv

III

Standard

Medicul trebuie s efectueze examenul ginecologic cu parcurgerea urmtoarelor etape obligatorii, n diagnosticul cancerului cervical invaziv: examen cu valvele tueu vaginal

Argumentare

tueu rectal Examenul cu valve permite vizualizarea colului uterin, iar tueul vaginal i cel rectal (44-46) aduc informa ii despre invazia esuturilor vecine. Medicul trebuie s indice biopsierea oricrei leziuni macroscopice suspecte de la nivelul colului pentru confirmarea histologic a diagnosticului. Cel mai frecvent, la nivelul colului uterin apar leziuni exofitice, ulcerative sau (37-49) polipoide, care ridic suspiciunea de carcinom invaziv. Medicul poate indica chiuretajul biopsic frac ionat de la nivelul canalului endocervical i al endometrului. Deoarece exist posibilitatea extensiei cervicale a unui eventual neoplasm de (37) endometru, ceea ce ar modifica planul terapeutic.

III

Standard Argumentare

B IIb

>Op iune Argumentare

B IIb

Pagina 5 din 40

5.3 Recomandare Argumentare

Evaluarea preterapeutic n cancerul invaziv al colului uterin

Se recomand medicului s indice ca examenul clinic, constnd n examenul vaginal i rectal, s fie efectuat de ctre doi examinatori. Pentru a diminua erorile de stadializare ce pot rezulta din evaluarea subiectiv a (44, 45) dimensiunii tumorii, dar mai ales din aprecierea afectrii parametrelor. Se recomand medicului s indice ca pacientele candidate pentru radioterapie s fie examinate clinic de ctre un ginecolog i un radioterapeut. Examinarea de ctre radioterapeut este necesar acestuia pentru alegerea (45) protocolului radioterapeutic optim. Medicul poate solicita efectuarea examinrii clinice a pacientei sub anestezie general. Anestezia general ofer avantajul examinrii clinice de ctre mai mul i examinatori i (47, 48) beneficiul adus de relaxarea muscular. Medicul trebuie s indice cistoscopia n stadiile IIB, III i IVA ca examinri complementare. n stadiile IIB, III i IVA, afectarea vezicii urinare este posibil i cistoscopia este (46, necesar pentru ncadrarea stadial corect a cancerului invaziv al colului uterin.
47)

B III

Recomandare Argumentare

>Op iune Argumentare

B III

Standard Argumentare

B III

Op iune Argumentare

Medicul poate solicita cistoscopia n stadiile IB i IIA cu tumor voluminoas (cu diametrul mai mare de 4 cm). Tumorile voluminoase pot determina afectarea vezicii urinare datorit vecint ii (46, 47) anatomice. Medicul poate solicita rectoscopia n prezen a simptomatologiei rectale, indiferent de stadiul bolii. Prezen a simptomatologiei rectale poate sugera fie o afectare rectal precoce, fie (45-47) poate orienta ctre un diagnostic diferen ial cu un neoplasm rectal. Medicul poate solicita rectoscopia n stadiul IVA. n stadiul IVA afectarea rectal este posibil i rectoscopia este necesar pentru (45-47) ncadrarea stadial corect a cancerului invaziv al colului uterin. n cadrul evalurii preterapeutice a cancerul invaziv al colului uterin, medicul trebuie s indice urmtoarele examinri de laborator: hemoleucogram uree creatinin seric glicemie transaminaze hepatice

B III

Op iune Argumentare

B III

Op iune Argumentare

B III

Standard

Argumentare Standard

examen sumar de urin (48) Este obligatorie o minim evaluare a func iei hematologice, hepatice i renale. n cancerul invaziv al colului uterin, medicul trebuie s indice urmtoarele examinri imagistice: radiografia pulmonar urografia i.v. Radiografia pulmonar este indicat pentru depistarea eventualelor metastaze pulmonare. Urografia este indicat pentru eviden ierea modificrilor renale: staz, (46-48) hidronefroz, rinichi nefunc ional.

Argumentare

III

Pagina 6 din 40

Op iune Argumentare

n cancerul invaziv al colului uterin, medicul poate solicita tomografia computerizat cu substan de contrast i.v. Tomografia computerizat eviden iaz modificrile aparatului urinar (poate nlocui urografia), precum i adenopatiile pelvine (are o specificitate de 97% i sensibilitate (49, 50) de 25%) i lomboaortice (sensibilitate de 75% i specificitate de 91%). Medicul poate s indice n evaluarea preterapeutic a cancerului invaziv al colului uterin: imagistica prin rezonan magnetic ecografia abdominal sau intravaginal

B III

Op iune

Argumentare

limfografia Aceste investiga ii nu sunt considerate standard n evaluarea preterapeutic a cancerului invaziv al colului uterin, neavnd acurate e n depistarea adenopatiilor i (49, 50) nu trebuie recomandate ca investiga ii de rutin. Pentru stadializarea cancerului de col uterin, medicul trebuie s utilizeze stadializarea FIGO. (44, 46) Stadializarea FIGO are avantajul unei largi rspndiri i ntrebuin ri. Pentru stadializarea cancerului de col uterin, medicul poate utiliza i stadializarea FIGO modificat de MD Anderson Cancer Center (MDACC). Aceast stadializare permite evaluarea mai precis a extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale n Std. II (1/3 medial sau 2/3 mediale) i invazia uni- sau (44, 46, 47) bilateral a parametrului n Std. III. Cnd exist o incertitudine n stadializarea cancerului de col uterin, medicul trebuie s includ bolnava n stadiul mai pu in avansat. Excesul terapeutic este duntor. Supratratamentul nu este ntotdeauna folositor, (45) genernd mai ales complica ii. Medicul trebuie s indice ca suspiciunea de invazie vezical sau rectal s fie confirmate biopsic. Confirmarea biopsic este necesar pentru includerea pacientelor n stadiul IV i (46-48) adaptarea strategiei terapeutice. Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare i ngroarea mucoasei rectale trebuie s nu fie considerate de ctre medic drept criterii definitorii pentru stadializarea cancerului de col. Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare i ngroarea mucoasei rectale pot avea i (46-48) alte cauze dect invazia neoplazic. Medicul trebuie s includ pacientele cu hidronefroz sau rinichi nefunc ional, determinat de extinderea tumorii n stadiul IIIB, indiferent de constatrile de la nivelul pelvisului. Exceptnd cazurile de hidronefroz/rinichi nefunc ional de cauz cunoscut, acestea trebuie interpretate ca o extensie a tumorii cervicale la peretele pelvin i incluse n (46, 47) stadiul IIIB.

III

Standard Argumentare Op iune Argumentare

B III B III

Standard Argumentare

B III

Standard Argumentare

B III

>Standard

B III

Argumentare

Standard

B III

Argumentare

6 CONDUIT
6.1 Standard Carcinomul in situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0 naintea nceperii tratamentului, medicul trebuie s cunoasc rezultatul examenului histopatologic al piesei ob inute prin biopsia dirijat colposcopic sau al piesei de coniza ie. (1) Rezultatul histopatologic este necesar pentru a exclude o leziune invaziv.

B III

Argumentare

Pagina 7 din 40

Standard Argumentare

Pentru tratamentul carcinomului in situ, medicul trebuie s indice coniza ia. n cazul carcinomului in situ, coniza ia este considerat n acelai timp diagnostic i (2-4) terapeutic. Medicul poate realiza coniza ia cu acul diatermic, ansa diatermic sau cu bisturiul clasic. Nu s-a putut stabili superioritatea unei metode fa de alta, coniza ia cu bisturiul clasic avnd avantajul unui examen histopatologic mai clar (margini clare), dar i (3, 8) dezavantajul unei sngerri mai abundente. Medicul trebuie s solicite n mod obligatoriu medicului anatomopatolog verificarea histopatologic a marginilor fragmentului excizat. Examinarea atent a marginilor piesei operatorii este extrem de important pentru (2, 4) stabilirea conduitei terapeutice definitive i a urmririi postoperatorii. Dac marginile fragmentului excizat sunt negative, medicul trebuie s considere c interven ia are un caracter curativ. (4) Inciden a recuren elor postconiza ie cu margini negative este foarte redus.

B III

>Op iune Argumentare

B III

>Standard Argumentare

B IIa

>>Standard Argumentare

B IIa B III

>>Op iune

Argumentare

Dac marginile fragmentului excizat sunt pozitive i pacienta nu dorete conservarea fertilit ii sau prefer histerectomia, medicul poate s indice histerectomie total simpl, cu sau fr conservarea anexelor. Existen a marginilor pozitive implic un risc crescut de recuren a leziunii invazive. n cazul n care pacienta nu dorete pstrarea fertilit ii, sau n cazurile n care urmrirea postoperatorie este incert, histerectomia poate fi considerat o solu ie (2, 9, 10) terapeutic mai sigur. Dac marginile fragmentului excizat sunt pozitive i pacienta dorete conservarea fertilit ii sau refuz histerectomia, medicul trebuie s indice o interven ie mai larg i un nou examen histopatologic. Exist cazuri n care zona de transformare este extins i nu se pot ob ine margini (7, 9, 10) negative dup coniza ie, dar acestea se pot ob ine prin reinterven ie.

>>Standard

B IIb

Argumentare

6.2 6.2.1 Standard Argumentare

Stadiul IA Stadiul IA1

Medicul trebuie s considere coniza ia ca tratament de elec ie pentru femeile care doresc pstrarea fertilit ii. Riscul diseminrii metastatice n stadiul IA1 este <1%, iar riscul de recidiv local (11-14, 17) invaziv de 2%. Medicul trebuie s solicite n mod obligatoriu medicului anatomopatolog verificarea histopatologic a marginilor fragmentului excizat. Examinarea marginilor piesei operatorii permite stabilirea conduitei terapeutice (15) definitive i a urmririi postoperatorii. Dac marginile fragmentului excizat sunt negative, medicul trebuie s considere c interven ia efectuat are un caracter curativ. n cazul pacientelor cu margini negative ale fragmentului excizat i curetaj (13-17) endocervical negativ, riscul recidivei unei leziuni invazive este 4%. Pentru pacientele care nu doresc pstrarea fertilit ii se recomand ca medicul s

B IIa

>Standard Argumentare

A Ia

>>Standard Argumentare

B IIb

Recomandare

Pagina 8 din 40

Argumentare

indice histerectomia total simpl. ndeprtarea n totalitate a colului uterin reduce la maxim riscul apari iei (14-17) metastazelor ganglionare/recidivei locale. Pentru femeile aflate n premenopauz se recomand ca medicul s indice conservarea anexelor. Beneficiile pstrrii func iei ovariene depesc posibilele riscuri de apari ie a (14-17) metastazelor ovariene. Se recomand ca medicul s indice anexectomia bilateral n urmtoarele situa ii: pacienta aflat la menopauz existen a unei patologii anexiale asociate

III

>Recomandare Argumentare

B III

>Recomandare

Argumentare

pacienta nu dorete pstrarea anexelor Conduita chirurgical trebuie adaptat i situa iei intraoperatorii (prezen a patologiei (14-17) asociate anexiale), vrsta pacientei, dorin a acesteia. n cazul pacientelor inoperabile din motive medicale, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic (pentru brahiterapie intracavitar). n lipsa unui tratament adecvat, evolu ia ctre un stadiu mai avansat este cert, (5, 17) radioterapia putnd mpiedica acest lucru.

III

Standard Argumentare

B III

6.2.2 Standard Argumentare

Stadiul IA2

Medicul trebuie s considere histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP) ca fiind tratamentul de elec ie. n cazul cancerului de col uterin stadiul IA2, riscul metastazelor ganglionare este (18-21) > 5% i riscul de recidiv invaziv local este de 3,6%. n cadrul histerectomiei radicale, medicul trebuie s aib ca obiectiv rezec ia jumt ii interne a parametrelor. Extinderea cancerului cervical la parametre se produce din aproape n aproape. (20) Invazia parametrial n stadiile operabile se coreleaz cu riscul de recidiv local. n cazul femeilor aflate n premenopauz i care nu au patologie anexial asociat, medicul poate indica conservarea anexelor. Beneficiile pstrrii func iei ovariene depesc posibilele riscuri de apari ie a (17, 18) metastazelor ovariene. n cazul conservrii anexelor, medicul trebuie s efectueze transpozi ia anexelor la nivelul an urilor parietocolice i marcarea lor cu clipuri radioopace. n cazul n care se decide radioterapia postoperatorie, transpozi ia ovarelor i marcarea lor cu clipuri radioopace contribuie la excluderea lor din cmpul de iradiere (11-14) i deci la conservarea func iei ovariene. n cazul invaziei tumorale ntre 3-5 mm, medicul trebuie s indice histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP). n cazul cancerului de col uterin stadiul IA2 cu invazie tumoral ntre 3-5 mm, riscul (14) metastazelor ganglionare este > 10 %. n cazul pacientelor inoperabile din motive medicale, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic (pentru brahiterapie intracavitar). Radioterapia (brahiterapia intracavitar) reprezint o alternativ de tratament n lipsa (22, 23) posibilit ii aplicrii tratamentului chirurgical.

B IIa

>Standard Argumentare

B III

>Op iune Argumentare

B III

>>Standard Argumentare

B III

Standard Argumentare

B III

Standard Argumentare

B IIb

Pagina 9 din 40

Op iune Argumentare

n cazul pacientelor tinere care doresc pstrarea fertilit ii, medicul poate practica trahelectomie radical i limfadenectomie pelvin bilateral. Trahelectomia radical s-a dovedit a fi o alternativ posibil n cazul pacientelor tinere ce doresc pstrarea fertilit ii, rezultatele din punctul de vedere al (24-30) supravie uirii fiind similare cu cele n care s-a practicat histerectomia.

B IIa

6.3 6.3.1 Standard Argumentare

Stadiul IB Stadiul IB1

Medicul trebuie s considere histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP), fr iradiere preoperatorie, ca fiind tratamentul de elec ie. Pacienta aflat n stadiul IB1 este considerat a fi candidata ideal pentru HRLP, chirurgia avnd avantajul unei stadializri postoperatorii de mare acurate e, care se (33, 34) va reflecta ntr-o terapie adecvat. n cazul pacientelor tinere care doresc pstrarea fertilit ii, medicul poate practica trahelectomia radical i limfadenectomie pelvin bilateral. Trahelectomia radical s-a dovedit a fi o alternativ posibil n cazul pacientelor tinere ce doresc pstrarea fertilit ii, rezultatele din punctul de vedere al (24-30) supravie uirii fiind similare cu cele n care s-a practicat histerectomia. n cazul n care rezultatul examenului histopatologic indic: ganglioni pelvini pozitivi margini chirurgicale pozitive

B IIa

Op iune Argumentare

B IIa

Standard

Argumentare

parametre invadate medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic (iradiere pelvin extern postoperatorie (DT = 50 Gy) asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatinum). Radioterapia este eficient pe zone mai greu accesibile chirurgiei (zona extern a (35-38) pediculilor subureterali, paracolpos) i sterilizeaz oncologic ganglionii limfatici. Medicul poate s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru iradierea postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy), n cazul: tumorii cervicale > 4 cm sau

IIa

Op iune

Argumentare

n prezen a ganglionilor pelvini pozitivi n piesa de HRLP Prezen a ganglionilor pelvini pozitivi i dimensiunea crescut a tumorii ncadreaz pacienta n grupul de risc intermediar, iar asocierea radioterapiei postoperatorii determin creterea semnificativ a intervalului liber de boal i scderea (35-38) mortalit ii.

IIb

6.3.2 Standard Argumentare

Stadiul IB2

Medicul trebuie s indice histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP), fr iradiere preoperatorie, ca fiind tratamentul de elec ie. Inciden a complica iilor post-radioterapie este mai redus datorit utilizrii unor doze mai mici de radia ii, iar inciden a recidivei centrale pelvine este de asemenea redus (39-42) datorit chirurgiei. Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru iradierea postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy), dac la interven ia chirurgical se eviden iaz ganglioni paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) i tumora pelvin este controlabil. (43, 44, 46) Pacientele cu ganglioni paraaortici pozitivi au prognostic mai rezervat.

B IIa

Standard

Argumentare

IIb

Pagina 10 din 40

>Op iune

Argumentare

n cazul n care interven ia este contraindicat sau refuzat, medicul poate ndruma pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie (iradiere extern, brahiterapie intracavitar). Radioterapia poate avea aceeai rat de vindecare ca i chirurgia primar i poate fi indicat n cazurile inoperabile din motive medicale sau n cazul pacientelor care (40-42) accept mai uor radioterapia dect interven ia chirurgical. Medicul trebuie s reevalueze pacienta la doza de 46+10 Gy. Doza de 46+10 Gy, este considerat ca fiind suficient pentru sanc iunea terapeutic n majoritatea cazurilor (46 Gy radioterapie extern, 10 Gy brahiterapie (45) intracavitar).

B IIb

>>Standard Argumentare

B III

6.4 6.4.1

Stadiul II Stadiul IIA

Standard Argumentare

6.4.1.1 Stadiul IIA cu Tumor cervical de dimensiuni < 4 cm Medicul trebuie s considere histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP), fr iradiere preoperatorie, ca fiind tratamentul de elec ie. Dei clasificarea FIGO nu face referire la dimensiunea tumorii cervicale, aceasta este un factor prognostic important i conduita terapeutic va fi stabilit similar stadiului IB. n cazul pacientelor tinere, tratamentul chirurgical prezint mai multe avantaje: conservarea func iei ovariene i vaginale, rezec ia ganglionilor limfatici i o (47, 50) stadializare corect. n cazul n care rezultatul examenului histopatologic indic: ganglioni pelvini pozitivi sau margini chirurgicale pozitive sau parametre invadate medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru iradiere pelvin postoperatorie (DT = 50 Gy) asociat cu chimioterapie bazat pe cisplatinum. Aceste caracteristici histopatologice ncadreaz pacientele n grupul cu risc crescut (47, 48) de recuren a cancerului cervical. n cazul in care rezultatul examenului histopatologic indic: ganglioni pelvini pozitivi sau ganglioni paraaortici cu invazie confirmat histologic i tumora pelvin este controlabil medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru iradiere pelvin postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy) Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei i a metastazelor la (46, 49) distan .

B IIb

Standard

Argumentare

Ia

>Standard

Argumentare

III

Standard Argumentare

6.4.1.2 Stadiul IIA cu Tumor cervical de dimensiuni > 4 cm Medicul trebuie s indice ca tratament ini ial chimioradioterapia. Dimensiunea tumorii este un factor prognostic important i interven ia chirurgical (50) pentru tumori cu dimensiuni peste 4 cm. poate fi dificil. Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic (radioterapie extern pelvin asociat cu chimioterapie pe baz de cisplatinum i supraimpresiune pe colul tumoral prin brahiterapie utero-vaginal). (51, 53-55) Terapia combinat are ca scop scderea dimensiunii tumorale.

B III

>Standard

B IIb

Argumentare

Pagina 11 din 40

Standard Argumentare

Medicul trebuie s practice histerectomia radical cu limfadenectomie pelvin (HRLP) la interval de 4-6 sptmni de la ncheierea radioterapiei. (52, 56) Intervalul de 4-6 sptmni este necesar pentru refacerea esuturilor iradiate.

B III B

>Standard

n cazul n care rezultatul examenului histopatologic indic: ganglioni pelvini pozitivi sau ganglioni paraaortici cu invazie confirmat histologic i tumora pelvin este controlabil medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru iradiere pelvin postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy) Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei i a metastazelor la (46, 49, 50) distan .

Argumentare

IIb

6.4.2 Standard Argumentare

Stadiul IIB

Medicul trebuie s indice radiochimioterapia ca i conduit standard n stadiul IIB. Stadiul IIB este considerat un stadiu avansat (55, 56) radiochimioterapie ca prim secven terapeutic. de boal, necesitnd

B IIa

Standard Argumentare

Medicul trebuie s indice interven ia chirurgical (HRLP) numai n cazuri bine selec ionate, evaluate dup radioterapie. n cazurile cu rspuns bun la radioterapie (scderea dimensiunii tumorale, scderea (50-52) invaziei parametriale), interven ia chirurgical este urmtorul pas terapeutic. Medicul poate s indice iradiere paraaortic profilactic i chimioterapie bazat pe cisplatinum la bolnavele operate, dac examenul histologic al piesei operatorii eviden iaz > 3 ganglioni pelvini pozitivi. Prezen a a mai mult de 3 ganglioni pelvini pozitivi include pacienta n grupul cu risc (59, 60) crescut. n cazul n care la examenul computer tomografic se constat ganglioni paraaortici mri i (>1 cm), medicul poate s indice iradierea profilactic a ganglionilor paraaortici (44-50 Gy). Afectarea ganglionilor paraaortici reprezint un factor prognostic negativ. Dac exist ansa ob inerii controlului tumorii primare prin radio-chimioterapie, se aplic (61) tehnica extended-field asociat cu chimioterapie cu cisplatinum.

B III

Op iune

B III

Argumentare

Op iune

B IIb

Argumentare

6.5 Standard Argumentare

Stadiul III

Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie asociat cu chimioterapie cu cisplatinum. Stadiul III este un stadiu avansat de boal, tratamentul chirurgical primar fiind (62-64) exclus. Medicul poate s reevalueze pacienta la doza de 46+10 Gy (46 Gy radioterapie extern, 10 Gy brahiterapie intracavitar). Prin radioterapie, tumorile cu rspuns favorabil pot deveni operabile n cazuri bine (65) selec ionate. Se recomand medicului ca interven ia chirurgical s fie practicat dup un interval de 4-6 sptmni de la ncheierea radioterapiei.

B III

>Op iune Argumentare

B III

>>Recomandare

Pagina 12 din 40

Argumentare

Intervalul de 4-6 sptmni este necesar pentru refacerea esuturilor iradiate.

(64)

Op iune

Argumentare

n cazul n care la examenul computer tomografic se constat ganglioni paraaortici mri i (>1 cm), medicul poate s indice iradierea profilactic a ganglionilor paraaortici (44-50 Gy). Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei i a metastazelor la distan . Dac exist ansa ob inerii controlului tumorii primare prin radio-chimioterapie, se (67, 68) aplic tehnica extended-field asociat cu chimioterapie cu cisplatinum.

B IIb

6.6 6.6.1 Standard Argumentare

Stadiul IV Stadiul IVA

Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie i chimioterapie bazat pe cisplatinum. (65, 66) Stadiul IV este stadiul cel mai avansat al cancerului de col.

B IIa

6.6.2 Standard

Stadiul IV B

Argumentare

Medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie paliativ - pentru tumora primar sau metastaze la distan (osoase, cerebrale etc.) i chimioterapie bazat pe cisplatinum. (69, 70) n stadiul IVB, tratamentul vizeaz doar mbunt irea calit ii vie ii.

B III

6.7 6.7.1 Standard Argumentare

Situa ii particulare Cancerul colului uterin restant

Medicul trebuie s utilizeze aceeai stadializare i aceleai indica ii terapeutice ca i cele ale cancerului de col uterin pe uter intact. (5, 6) Absen a corpului uterin nu modific planul terapeutic.

B III

6.7.2 Standard Argumentare

Cancerul de col uterin asociat sarcinii

Medicul trebuie s stabileasc indica ia terapeutic n func ie de stadiul bolii i de vrsta sarcinii, precum i de dorin a pacientei. Tratamentul va fi individualizat n func ie de stadiul bolii i de vrsta sarcinii n momentul precizrii diagnosticului, dup ob inerea consim mntului informat al (71, 72) gravidei. Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia gravid, medicul trebuie s indice practicarea biopsiei cervicale. Biopsierea unei leziuni suspecte cervicale nu crete semnificativ riscul de avort i de aceea este recomandat ca metod de elec ie n stabilirea diagnosticului de cancer (72, 79) cervical. Medicul trebuie s nu indice practicarea curetajului endocervical la gravide pentru stabilirea diagnosticului cancerului de col. Curetajul endocervical poate determina avort sau natere prematur prin (72, 79) hemoragie, ruptur prematur de membrane, infec ie.

B IIb

Standard Argumentare

B IIa

Standard Argumentare

B IIa

Op iune

6.7.2.1 Carcinomul cervical in situ n cazul gravidelor cu carcinom cervical in situ, diagnosticat histopatologic prin biopsie cervical, i care doresc pstrarea sarcinii, medicul poate amna

Pagina 13 din 40

Argumentare

tratamentul pn dup natere. Amnarea terapiei cu cteva luni nu modific semnificativ prognosticul bolii, evolu ia (77) carcinomului in situ fiind lent. n cazul pacientelor cu carcinom in situ, medicul poate indica naterea pe cale vaginal, n lipsa unor indica ii obstetricale pentru opera ia cezarian. Prezen a carcinomului cervical in situ nu prezint riscuri suplimentare pentru (77-80) mam/ft pe parcursul naterii. Medicul trebuie s realizeze reevaluarea pacientelor cu carcinom cervical in situ la 6 sptmni postpartum. Dup terminarea perioadei de lehuzie, eventualul tratament poate fi aplicat cu riscuri (77, 78) mai mici de apari ie a complica iilor.

IIb

>Op iune Argumentare

B III

Standard Argumentare

B III

6.7.2.2 Standard

Stadiul IA1

Argumentare

n cazul pacientelor cu cancer de col uterin stadiul IA1, diagnosticat histopatologic prin practicarea unei coniza ii cervicale n urma creia s-au ob inut margini negative, medicul trebuie s indice doar urmrirea sarcinii pn la termen. Coniza ia poate fi efectuat i pe parcursul sarcinii, avnd acelai efect terapeutic ca (73, 74) i la pacientele negravide. n cazul pacientelor gravide la care s-a practicat coniza ia cervical, medicul poate indica i practicarea cerclajului colului uterin. (75, 76) Practicarea cerclajului poate preveni incontinen a cervico-istmic.

B IIb

Op iune Argumentare

B III

6.7.2.3 6.7.2.3.1 Standard Argumentare

Trimestrul I de sarcin Stadiul IA2 i IIA

Medicul trebuie s indice tratamentul chirurgical: Histerectomie radical (cu produsul de concep ie in utero) cu limfadenectomie pelvin. Dimensiunea uterului gravid din trimestrul I nu ngreuneaz practicarea (73, 79, 84) histerectomiei. n cazurile n care intraoperator se constat invazie ganglionar sau parametrial, medicul trebuie s ndrume postoperator pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie. Radioterapia postoperatorie (radioterapie extern pelvis, tehnica box+ brahiterapie) are caracter adjuvant i reduce riscul de recidiv pelvin i de (88) metastaze la distan .

B IIb

Standard

B IIa

Argumentare

6.7.2.3.2 Standard Argumentare

Stadiu IIB i III

Medicul trebuie s indice ca etap ini ial a tratamentului avortul terapeutic medical. n stadiile IIB i III tratamentul const n radioterapie (RTE + intracavitar) i chimioterapie. Radioterapia induce moartea produsului de concep ie i se consider (73, 79) neetic aplicarea acesteia cu produsul de concep ie in utero. Pentru avortul terapeutic medical se recomand medicului utilizarea prostaglandinelor. Efectuarea curetajului n lipsa unei pregtiri prealabile a colului uterin poate fi dificil (83, 84, 88, 93) de efectuat datorit modificrilor induse de procesul neoplazic.

B IIb

>Recomandare Argumentare

B III

Pagina 14 din 40

>Standard Argumentare

Dup avortul terapeutic medical, medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie (RTE + intracavitar) + chimioterapie. (91, 92) Se va aplica aceeai conduit ca i n cazul pacientelor negravide.

B IIb

6.7.2.4 Standard Argumentare

Trimestrul II de sarcin

Medicul trebuie s in cont de dorin a mamei n asumarea deciziei terapeutice. Trimestrul al II-lea de sarcin este perioda cea mai dificil din punctul de vedere al (71, 77, asumrii unei decizii terapeutice. Riscurile prematurit ii iatrogene sunt mari.
78, 84)

B III

Standard Argumentare

Medicul trebuie s ob in consim mntul informat al pacientei naintea aplicrii tratamentului. Amnarea cu cteva sptmni a finalizrii sarcinii (pn la viabilitatea fetal) i implicit a terapiei nu pare s afecteze prognosticul bolii. Amnarea finalizrii sarcinii trebuie decis de medic doar cu consim mntul informat al gravidei. Pacienta este aceea care, pe deplin informat, trebuie s ia o (84) decizie n legtur cu sarcina. n cazul n care pacienta opteaz pentru ntreruperea cursului sarcinii, se recomand medicului utilizarea de prostaglandine pentru evacuarea ftului. n trimestrul al II-lea de sarcin este necesar maturarea colului pentru a face (93) posibil evacuarea ftului. n stadiile IA2-IIA n care pacienta opteaz pentru ntreruperea cursului sarcinii, medicul trebuie s indice HRLP i radiochimioterapie ulterioar. Se va aplica astfel acelai tratament ca i n cazul pacientelor negravide aflate n (73,79, 84) stadiul IA2-IIA. n stadiile IA2-IIA n care pacienta opteaz pentru men inerea sarcinii pn la atingerea viabilit ii fetale, medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii prin opera ie cezarian la 32-34 sptmni de amenoree urmat de HRLP. Opera ia cezarian este recomandat att n interes fetal ct i pentru c terapia n (73, 79, 84, 94-99) acest stadiu va fi practicarea HRLP. n stadiile IIB-III n care pacienta opteaz pentru ntreruperea cursului sarcinii, medicul trebuie s indice evacuarea fetal, urmat de radiochimioterapie. Radioterapia induce moartea produsului de concep ie i se consider neetic (83, 84-89, 90) aplicarea acesteia cu produsul de concep ie in utero. n stadiile IIB-III n care pacienta opteaz pentru men inerea cursului sarcinii pn la atingerea viabilit ii fetale, medicul trebuie s indice finalizarea sarcinii prin opera ie cezarian la 32-34 sptmni de amenoree, urmat de radiochimioterapie. Opera ia cezarian este recomandat att n interes fetal ct i pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului i a hemoragiei (88-92, 94-99) abundente ce poate aprea n cazul tumorilor voluminoase. Dup finalizarea sarcinii, medicul trebuie s indice strategia terapeutic n func ie de stadiul bolii. Dup natere, radioterapia i chimioterapia pot fi folosite conform acelorai (87-92) recomandri ca i n cazul pacientelor negravide.

Recomandare Argumentare

B III

Standard Argumentare

B III

Standard

B III

Argumentare

Standard Argumentare

B III

Standard

B IIb

Argumentare

Standard Argumentare

B III

Pagina 15 din 40

Recomandare

6.7.2.5 Trimestrul III de sarcin n std IA1, medicului i se recomand practicarea unei coniza ii cervicale la 6 sptmni: dup naterea natural (la termen) sau

Argumentare

dup opera ia cezarian (impus de condi ii obstetricale) Diagnosticul de cancer per se nu este o indica ie de opera ie cezarian. n postpartumul tardiv, cnd uterul a involuat i riscul de hemoragie este mult redus, se va face coniza ia. Aceasta va fi diagnostic, iar dac marginile rezec iei sunt (73, 74, 77-82) negative, poate avea i valoare terapeutic n cazul unei leziuni IA1. Pentru stadiile IA2, IB-IIA, medicul trebuie s practice HRLP n continuarea opera iei cezariene. Opera ia cezarian este recomandat att n interes fetal ct i pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului i a hemoragiei abundente ce poate aprea n cazul tumorilor voluminoase. Se va aplica acelai (73,79, 84) tratament corespunztor stadiului ca i n cazul pacientelor negravide. n stadiile IIB-IIIB, medicul trebuie s practice opera ia cezarian i apoi trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic pentru radioterapie i chimioterapie. Se va aplica acelai tratament corespunztor stadiului ca i n cazul pacientelor (73, 879, 84, 89, 90) negravide. Medicul trebuie s practice opera ia cezarian ncepnd cu 32-34 sptmni de amenoree. Opera ia cezarian este recomandat att n interes fetal (prematuritate) ct i pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale n timpul travaliului i (94-99) a hemoragiei abundente ce poate aprea n cazul tumorilor voluminoase.

IIb

Standard Argumentare

B IIb

Standard Argumentare

B IIb

>Standard Argumentare

B IIa

6.7.3 Standard

Cancerul de col descoperit accidental dup histerectomia total simpl

Argumentare

n cazul n care examenul histopatologic definitiv al piesei de histerectomie arat doar un carcinom n stadiul 0 sau IA1, medicul trebuie s nu indice terapie adjuvant. (11-14) Histerectomia este considerat ca fiind suficient n stadiile 0 i IA1.

B III B III

Standard Argumentare

n cazul unei leziuni invazive medicul trebuie s ndrume pacienta ctre serviciul oncologic (radioterapie extern + chimioterapie concomitent brahiterapie). Tratamentul chirurgical const ntr-o reinterven ie pentru radicalizarea histerectomiei, incluznd limfadenectomie pelvin, extirparea parametrelor i a treimii superioare a (11, 17-19) vaginului i este dificil i grevat de complica ii (fistule, sngerare).

6.7.4 Standard Argumentare

Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

Medicul trebuie s indice conduita n func ie de localizarea recidivei i de tratamentul anterior. Localizarea recidivei poate fi accesibil chirurgiei n unele cazuri. n situa ia n care nu se poate practica tratamentul chirurgical, se poate aplica radioterapie extern sau brahiterapie intracavitar cu condi ia ca doza total s nu o depeasc pe cea (100-102) maxim admis. n cazul unei recidive pelvine, dac pacienta a fost tratat prin brahiterapie sau chirurgie, se recomand ca medicul s indice radioterapie extern + chimioterapie. Prin alternarea metodelor terapeutice se ncearc ob inerea unui efect terapeutic (102, 103) mai bun.

B III

>Recomandare Argumentare

B III

Pagina 16 din 40

>Op iune

Argumentare

n cazul unei recidive pelvine, dac pacienta a fost tratat prin radioterapie extern brahiterapie, medicul poate s indice secven a chirurgical, dac este posibil tehnic. Secven a chirurgical este indicat deoarece dozele mari de radia ii determin (101, 102) complica ii importante (fistule intestinale sau vezicale, cancere post-iradiere). n cazul metastazelor la distan , medicul poate indica chimioterapie sau iradiere antialgic. Chimioterapia sau iradierea antialgic poate ameliora simptomatologia i evolu ia (100, 102) clinic a pacientelor cu metastaze osoase).

B III

>Op iune Argumentare

B IIb

6.7.5 Standard Argumentare

Cancer de col uterin cu complica ii hemoragice

n cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, medicul trebuie s indice radioterapia ca prim inten ie de tratament. Radioterapia controleaz hemoragia i progresia tumoral, iar tumorile cu rspuns (104) favorabil pot deveni operabile n cazuri bine selec ionate. n cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, medicul trebuie s controleze sngerarea prin meaj, ligatura extraperitoneal a arterelor hipogastrice sau embolizri selective ale vaselor interesate. Aceste metode ofer timpul necesar apari iei efectului hemostatic al (105) radioterapiei.

B IIb B

Standard

Argumentare

IIb

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie s umreasc pacientele tratate pentru cancer de col astfel: Argumentare o dat la 3 luni n primii doi ani la fiecare 4 luni n al treilea an la fiecare 6 luni n urmtorii doi ani

anual dup cinci ani Riscul de recidiv local i la distan este maxim n primii doi ani dup tratament i (1, 2) apoi scade n timp. Medicul trebuie s efectueze la fiecare control un examen ginecologic i un examen clinic care s includ palparea ggl. supraclaviculari i inghinali. Recidiva apare cel mai frecvent la nivelul vaginului i la nivelul ganglionilor (1, 3, 4) inghinali. Medicul trebuie s indice efectuarea examenului citologic la fiecare control pentru diagnosticarea unor posibile recidive vaginale. Depistarea recuren elor vaginale n stadii incipiente prin examen citologic va permite (1, 3, 4) tratament prompt, cu rezultate mai bune. Medicul trebuie s indice cistoscopia sau rectoscopia n cazurile cu simptomatologie sugestiv pentru afectarea vezical/rectal. Datorit situa iei anatomice, invazia neoplazic vezical sau rectal este frecvent i uneori nediagnosticat ini ial. De asemenea, fistulele vezicale sau rectale pot s (3, 4) apar ca urmare a radioterapiei. Medicul poate indica i dozarea de ACE n cazul pacientelor tratate pentru cancer de col. (5-8) Creterea nivelului de ACE poate precede apari ia recidivei cu 4-6 luni.

IIa B III

>Standard Argumentare

>Standard Argumentare

B IIb

>Standard Argumentare

B III

Op iune Argumentare

B III

Pagina 17 din 40

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical n care se efectueaz tratamentul cancerului de col uterin, s i redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Pentru tratamentul cancerului de col uterin, medicul trebuie s colaboreze interdisciplinar cu medicul oncolog chimioterapeut, radiolog i anatomopatolog. Medicul poate ndruma pre sau post-tratament ctre consiliere psihologic pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin, n cadrul spitalului sau extern. Medicul/chirurgul generalist cu supraspecializare n oncologie trebuie s trateze chirurgical pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin. Spitalele n care se realizeaz tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de sn trebuie s aib un laborator anatomo - patologic func ional Laboratorul de anatomie patologic trebuie s asigure: >Standard examen extemporaneu al piesei tumorale examinarea la parafin a piesei tumorale i a ganglionilor imunohistochimie

Standard

Op iune

Standard

Standard

>Standard

n cazul n care n spitalul n care s-a practicat tratamentul chirurgical nu exist posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie s ndrume pacienta cu cancer de col ctre un alt spital cu dotarea necesar, cu care spitalul are contract. Spitalele n care se realizeaz tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de col trebuie s aib posibilit i financiare pentru spitalizare mai ndelungat.

Standard

Pagina 18 din 40

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere 1. 2. Centrul de Calcul, Statistic Sanitar i Documentare Medical: Registrul Naional de Cancer, MS, Bucureti. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic i tratament. Radioterapie i Oncologie Medical.2006, 1:7-15

Evaluare i diagnostic 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. ACOG Committee Opinion #300: Cervical cancer screening in adolescents. Obstet Gynecol 2004; 104:885. Kahn, JA, Hillard, PJ. Cervical cytology screening and management of abnormal cytology in adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:167 Szarewski, A, Sasieni, P. Cervical screening in adolescents--at least do no harm. Lancet 2004; 364:1642. Kurman, R.J, Henson, DE, Herbst, AL, et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA 1994; 271:1866. Mandelblatt, J, Schechter, C, Fahs, M, Muller, C. Clinical implications of screening for cervical cancer under Medicare. The natural history of cervical cancer in the elderly: what do we know? What do we need to know?. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:644. Weinrich, S, Coker, AL, Weinrich, M, et al. Predictors of Pap smear screening in socioeconomically disadvantaged elderly women. J Am Geriatr Soc 1995; 43:267 Gluck, ME, Wagner, JL, Duffy, BM. The use of preventive services by the elderly. Preventive Health Services under Medicare series, Paper 2. Office of Technology Assessment, Washington, DC 1989. ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003; 102:417. Saslow, D, Runowicz, CD, Solomon, D, et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2003. Available at: www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf (Accessed September 20, 2007). Sawaya, GF, Kerlikowske, K, Lee, NC, et al. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96:219. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:295. Cox, JT, Schiffman, M, Solomon, D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1406 Ognenovski, VM, Marder, W, Somers, EC, et al. Increased incidence of cervical intraepithelial neoplasia in women with systemic lupus erythematosus treated with intravenous cyclophosphamide. J Rheumatol 2004; 31:1763. Malouf, MA, Hopkins, PM, Singleton, L, et al. Sexual health issues after lung transplantation: importance of cervical screening. J Heart Lung Transplant 2004; 23:894. Ozsaran, AA, Ates, T, Dikmen, Y, et al. Evaluation of the risk of cervical intraepithelial neoplasia and human papilloma virus infection in renal transplant patients receiving immunosuppressive therapy. Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20:127. Maiman, M, Fruchter, RG, Serur, E, et al. Human immunodeficiency virus infection and cervical neoplasia. Gynecol Oncol 1990; 38:377. From the Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. JAMA 1993; 269:729. Maiman, M, Fruchter, RG, Clark, M, et al. Cervical cancer as an AIDS defining illness. Obstet Gynecol 1997; 89:76. Wright, TC Jr, Ellerbrock, TV, Chiasson, MA, et al. Cervical intraepithelial neoplasia in women infected with human immunodeficiency virus: Prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstet Gynecol 1994; 84:591. Moscicki, AB, Ellenberg, JH, Crowley-Nowick, P, et al. Risk of high-grade squamous intraepithelial lesion in HIV-infected adolescents. J Infect Dis 2004; 190:1413. Ellerbrock, TV. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions in HIV-infected women. JAMA 2000; 283:1031. Miller, MG, Sung, HY, Sawaya, GF, et al. Screening interval and risk of invasive squamous cell cervical cancer. Obstet Gynecol 2003; 101:29.

Pagina 19 din 40

24. Sasieni, P, Adams, J, Cuzick, J. Benefit of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories. Br J Cancer 2003; 89:88. 25. Sawaya, GF, McConnell, J, Kulasingam, SL, et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 2003; 349:1501. 26. Fox, J, Remington, P, Layde, P, Klein, G. The effect of hysterectomy on the risk of an abnormal screening Papanicolaou test result. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1104. 27. Pearce, KF, Haefner, HK, Sarwar, SF, et al. Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease. N Engl J Med 1996; 335:1559. 28. Piscitelli, JT, Bastian, LA, Wilkes, A, Simel, DL. Cytologic screening after hysterectomy for benign disease. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:424. 29. Videlefsky, A, Grossl, N, Denniston, M, et al. Routine vaginal cuff smear testing in post-hysterectomy patients with benign uterine conditions: when is it indicated?. J Am 30. Kalogirou, D, Antoniou, G, Karakitsos, P, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy in patients treated for carcinoma in situ of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:188. 31. Sillman, FH, Fruchter, RG, Chen, YS, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its management. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:93. 32. Wiener, JJ, Sweetnam, PM, Jones, JM. Long term follow up of women after hysterectomy with a history of pre-invasive cancer of the cervix. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:907. 33. Gemmell, J, Holmes, DM, Duncan, ID. How frequently need vaginal smears be taken after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia?. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:58. 34. Mitchell, MF, Schottenfeld, D, Tortolero-Luna G, Cantor, SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 91:626. 35. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The Reality of HPV Vaccines SS62,SS6-3,SS6-5:45-46. 36. Pretorius, RG, Zhang, WH, Belinson, JL, et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:430. 37. Gage, JC, Hanson, VW, Abbey, K, et al. Number of Cervical Biopsies and Sensitivity of Colposcopy. Obstet Gynecol 2006; 108:264. 38. Massad, LS, Collins, YC. Strength of correlations between colposcopic impression and biopsy histology. Gynecol Oncol 2003; 89:424. 39. Onuma, K, Saad, RS, Kanbour-Shakir, A, et al. Clinical implications of the diagnosis atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion in pregnant women. Cancer 2006; 108:282. 40. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The Reality of HPV Vaccines SS9-5:51. 41. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287:2120. 42. ACOG Practice Bulletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645. 43. International Federation of Gynecology and Oncology: Staging announcement. FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer, 1995, 5: 319. 44. Eifel PJ: Problems with the clinical staging of carcinoma of the cervix. Semin Oncol, 1994, 4(1): 1. 45. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209. 46. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006). 47. ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79. 48. Mitchell, DG, Snyder, B, Coakley, F, et al. Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, in the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:5687. 49. Bipat, S, Glas, AS, Velden, J, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging in staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91:59. Conduit 1. 2. 3. 4. Paterson-Brown, S, Chappatte, OA, Clark, SK, et al. The significance of cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol 1992; 46:182. Husseinzadeh, N, Shbaro, I, Wesseler, T. Predictive value of cone margins and post-cone endocervical curettage with residual disease in subsequent hysterectomy. Gynecol Oncol 1989; 33:198. Mathevet, P, Chemali, E, Roy, M, Dargent, D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106:214. Reich, O, Lahousen, M, Pickel, H, et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: Long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins. Obstet Gynecol 2002; 99:193.

Pagina 20 din 40

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

32. 33.

Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic i tratament. Radioterapie i Oncologie Medical.2006, 1:7-15 ACOG Practice Bulletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645. McIndoe, WA, McLean, MR, Jones, RW, Mullins, PR. The invasive potential of carcinoma in situ of the cervix. Obstet Gynecol 1984; 64:451. Duggan, BD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276. Cox, JT Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999; 353:857. 27 Martin-Hirsch, PL, Paraskevaidis, E, Kitchener, H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001318. Ferenczy, A, Choukroun, D, Arseneau, J. Loop electrosurgical excision procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: advantages and potential pitfalls. Obstet Gynecol 1996; 87:332 Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052. Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease in women with microinvasive squamous cancer in a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology. Available at: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005). Hacker NF. Cervical cancer. In: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, Lippicott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 337-395. Takeshima N, Yanoh K, Tabata T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K. Assessment of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics staging for early invasive squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 1999;74:165-169. Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265. Burghardt E, Balzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992;70:648-655. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between conventional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix?. Cancer 1999; 86:2273. Roy, M, Plante, M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491. Shepherd, JH, Mould, T, Oram, DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882. Burnett, AF, Roman, LD, O'Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility in early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:419. Morice, P, Dargent, D, Haie-Meder, C, et al. First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the preoperative selection of patients. Gynecol Oncol 2004; 92:1002. Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, Black, D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807. Beiner, ME, Covens, A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:353. Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614. 21. Roman, LD. Pregnancy after radical vaginal trachelectomy: Maybe not such a risky undertaking after all. Gynecol Oncol 2005; 98:1. Hertel, H, Kohler, C, Grund, D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: Prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:506. Rotman, M, Sedlis, A, Piedmonte, MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:169.

Pagina 21 din 40

34. Delgado, G, Bundy, B, Zaino, R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38:352. 35. Van de, Putte G, Lie, AK, Vach, W, et al. Risk grouping in stage IB squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 99:106. 36. Grigsby, PW. Primary radiotherapy for stage IB or IIA cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :61. 37. Nag, S, Chao, C, Erickson, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for lowdose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:33. 38. Nag, S, Erickson, B, Thomadsen, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:201. 39. Newton, M. Radical hysterectomy or radiotherapy for stage I cervical cancer. A prospective comparison with 5 and 10 years follow-up. Am J Obstet Gynecol 1975; 123:535. 40. Morley, GW, Seski, JC. Radical pelvic surgery versus radiation therapy for stage I carcinoma of the cervix (exclusive of microinvasion). Am J Obstet Gynecol 1976; 126:785. 41. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535. 42. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between conventional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834. 43. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases in clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43. 44. Tinga, DJ, Timmer, PR, Bouma, J, Aalders, JG. Prognostic significance of single versus multiple lymph node metastases in cervical carcinoma stage IB. Gynecol Oncol 1990; 39:175. 45. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817. 46. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively in the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451. 47. Peters, WA III, Liu, PY, Barrett, RJ II, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk earlystage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606. 48. Green, J, Kirwan, J, Tierney, J, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002225. 49. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases in clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43. 50. Classe, JM, Rauch, P, Rodier, JF, et al. Surgery after concurrent chemoradiotherapy and brachytherapy for the treatment of advanced cervical cancer: morbidity and outcome: results of a multicenter study of the GCCLCC (Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer). Gynecol Oncol 2006; 102:523. 51. Perez, CA, Grigsby, PW, Camel, HM, et al. Irradiation alone or combined with surgery in stage IB, IIA, and IIB carcinoma of uterine cervix: update of a nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31:703. 52. Decker, MA, Burke JJ, 2nd, Gallup, DG, et al. Completion hysterectomy after radiation therapy for bulky cervical cancer stages IB, IIA, and IIB: complications and survival rates. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:654. 53. Eifel, PJ, Thoms, WW Jr, Smith, TL, et al. The relationship between brachytherapy dose and outcome in patients with bulky endocervical tumors treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:113. 54. Thoms, WW Jr, Eifel, PJ, Smith, TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: a 23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:491. 55. Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:343. 56. Nijhuis, ER, van der, Zee AG, in 't, Hout BA, et al. Gynecologic examination and cervical biopsies after (chemo) radiation for cervical cancer to identify patients eligible for salvage surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:699. 57. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.

Pagina 22 din 40

58. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy in carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817. 59. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively in the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451. 60. Varia, MA, Bundy, BN, Deppe, G, et al. Cervical carcinoma metastatic to para-aortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:1015. 61. Small, W Jr, Winter, K, Levenback, C, et al. Extended-field irradiation and intracavitary brachytherapy combined with cisplatin chemotherapy for cervical cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of Arm 1 of RTOG 0116. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68:1081. 62. Dottino, PR, Plaxe, SC, Beddoe, AM, et al. Induction chemotherapy followed by radical surgery in cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 40:7. 63. Meden, H, Fattahi-Meibodi, A, Osmers, R, et al. Wertheim's hysterectomy after neoadjuvant carboplatinbased chemotherapy in patients with cervical cancer stage IIB and IIIB. Anticancer Res 1998; 18:4575. 64. Minagawa, Y, Kigawa, J, Irie, T, et al. Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage IIIB cervical cancer. Ann Surg Oncol 1998; 5:539. 65. Rose, PG. Combined-modality therapy of locally advanced cervical cancer. J Clin Oncol 2003; 21:211. 66. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21 randomised trials. Eur J Cancer 2003; 39:2470. 67. Kim, PY, Monk, BJ, Chabra, S, et al. Cervical cancer with para-aortic metastases: Significance of residual para-aortic disease after surgical staging. Gynecol Oncol 1998; 69:243. 68. Houvenaeghel, G, Lelievre, L, Rigouard, AL, et al. Residual pelvic lymph node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:74. 69. McQuay, HJ, Carroll, D, Moore, RA. Radiotherapy for painful bone metastases: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1997; 9:150. 70. Omura, GA. Chemotherapy for stage IVB or recurrent cancer of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :123. 71. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022. 72. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915. 73. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294. 74. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450. 75. Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315. 76. Dunn, TS, Ginsburg, V, Wolf, D. Loop-cone cerclage in pregnancy: a 5-year review. Gynecol Oncol 2003; 90:577. 77. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay in treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185. 78. Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598. 79. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855. 80. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121. 81. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052. 82. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217. 83. Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375. 84. Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer in pregnancy. Gynecol Oncol 1996; 63:293. 85. Gordon, AN, Jensen, R, Jones HW, 3rd. Squamous carcinoma of the cervix complicating pregnancy: recurrence in episiotomy after vaginal delivery. Obstet Gynecol 1989; 73:850. 86. Copeland, LJ, Saul, PB, Sneige, N. Cervical adenocarcinoma: tumor implantation in the episiotomy sites of two patients. Gynecol Oncol 1987; 28:230.

Pagina 23 din 40

87. Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N, et al. Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy: Prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95:832. 88. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328. 89. Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529. 90. Giacalone, PL, Laffargue, F. Neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced cervical carcinoma in pregnancy. A report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma in pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1999; 85:1203. 91. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022. 92. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294. 93. Khazardoost, S, Hantoushzadeh, S, Madani, MM. A randomised trial of two regimens of vaginal misoprostol to manage termination of pregnancy of up to 16 weeks. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:226. 94. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1. 95. Walker, SP, McCarthy, EA, Ugoni, A, et al. Cesarean delivery or vaginal birth: a survey of patient and clinician thresholds. Obstet Gynecol 2007; 109:67. 96. Lyerly, AD, Mitchell, LM, Armstrong, EM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109;979. 97. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Guidelines For Perinatal Care. 5th Ed, 2002. 98. Stutchfield, P, Whitaker, R, Russell, I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662. 99. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252. 100. Fagundes, H, Perez, CA, Grigsby, PW, Lockett, MA. Distant metastases after irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:197. 101. van Nagell, JR Jr, Rayburn, W, Donaldson, ES, et al. Therapeutic implications of patterns of recurrence in cancer of the uterine cervix. Cancer 1979; 44:2354. 102. Friedlander, M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist 2002; 7:342. 103. Sommers, GM, Grigsby, PW, Perez, CA, et al. Outcome of recurrent cervical carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:150. 104. Fletcher GH, Wharton JT. Principles of irradiation therapy for gynecologic malignancy. Curr Probl Obstet Gynecol 1978;2:244 105. Thomas C. Krivak, John W. McBroom, John C. Elkas. Cervical and Vaginal Cancer. Novaks Gynecology 2002;31 Urmrire i monitorizare 1. 2. 3. 4. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006). ACOG practice bulletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79. Bodurka-Bevers, D, Morris, M, Eifel, PJ, et al. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000; 78:187. Soisson, AP, Geszler, G, Soper, JT, et al. A comparison of symptomatology, physical examination, and vaginal cytology in the detection of recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1990; 76:106. Maiman, M. The clinical application of serum squamous cell carcinoma antigen level monitoring in invasive cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2002; 84:4. Chan, YM, Ng, TY, Ngan, HY, Wong, LC. Monitoring of serum squamous cell carcinoma antigen levels in invasive cervical cancer: is it cost-effective?. Gynecol Oncol 2002; 84:7. Esajas, MD, Duk, HW, de Bruijn, HW, et al. Clinical value of routine serum squamous cell carcinoma antigen in follow-up of patients with early-stage cervical cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3960. Micke, O, Prott, FJ, Schafer, U, et al. The impact of squamous cell carcinoma (SCC) antigen in the follow-up after radiotherapy in patients with cervical cancer. Anticancer Res 2000; 20:5113.

5. 6. 7. 8.

Pagina 24 din 40

Anexe Anexa 3 1. Solomon, D, Davey, D, Kurman, R, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114. Anexa 4 1. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209. Anexa 5 1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. Anexa 6 1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002. Anexa 7 1. Ngan, HYS, Benedet, JL, Jones III, et al. Histopathology of cervical cancerInt J Gynecol Obstet 2000; 70:207. Anexa 8 1. Cisplatin: Drug information Copyright 1978-2006 Lexi-Comp, Inc.

10 ANEXE
Anexa 1. Anexa 2. Anexa 3. Anexa 4. Anexa 5. Anexa 6. Anexa 7. Anexa 8. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007 Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin Stadializarea FIGO modifcat de MDAnderson Cancer Center (MDACC) Stadializarea TNM a cancerului de col Clasificarea histologic a cancerului de col Medicamente men ionate n ghid i utilizate n tratamentul cancerului de col

Pagina 25 din 40

10.1

Anexa 1. Lista participan ilor la ntlnirea de Consens de la Sibiu, 30 noiembrie 2 decembrie 2007 Conf. Dr. Nicolae Poian Spitalul IOMC-Polizu Bucureti Dr. Cristian Popescu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti ef de Lucrri Dr. Lucian Pucaiu Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Mure Trgu Mure Dr. Carmen Rdulescu Spitalul IOMC-Polizu Bucureti Conf. Dr. Sorin Rugin Spitalul Clinic de Boli Infec ioase Constan a Constan a Conf. Dr. Manuela Russu Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Dr. Nahed George Sabba Spitalul IOMC-Polizu Bucureti Prof. Dr. Szab Bla Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Mure Trgu Mure Dr. Nastasia erban Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti

Dr. Stelian Bafani Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Constan a Conf. Dr. Nicolae Cernea Universitatea de Medicin i Farmacie Craiova Dr. tefan Cibian Spitalul Jude ean Alba Alba Iulia Dr. Iuliana Ceauu Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Dr. Alexandru-Cristian Comnescu Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Craiova Dr. Anca Teodora Constantin Ministerul Snt ii Bucureti Dr. Margareta Dene Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon Bucureti Dr. Laura Suzana Giurcneanu Spitalul Filantropia Bucureti Dr. Beatrice Grigora-Vultur Spitalul OG Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul Dr. I. Cantacuzino" Bucureti Dr. Beghim Metin Spitalul Clinic Jude ean de Urgen Constan a Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias Bucureti Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia Bucureti

Reprezentan i ai institu iilor interna ionale Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA) Alina Negraru Funda ia CRED, Centrul Romno-Elve ian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Ana Lucia Pop Fondul ONU pentru Popula ie (UNFPA)

Pagina 26 din 40

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excep iile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au for a standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat ra ional, logic i documentat. Op iunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de interven ii sunt posibile i c diferi i medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Recomandare

Op iune

Tabel 2. Clasificarea puterii tiin ifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel pu in un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existen a unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi ob inute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de exper i sau din experien a clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experien a clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad B

Grad C

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Dovezi ob inute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi ob inute din cel pu in un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi ob inute din cel pu in un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi ob inute din cel pu in un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi ob inute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi ob inute de la comitete de exper i sau experien clinic a unor exper i recunoscu i ca autoritate n domeniu.

Nivel III Nivel IV

Pagina 27 din 40

10.3

Anexa 3 Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale Sistemul Bethesda(TBS)* Sistemul Displazie/CIN Sistemul Papanicolau Clasa I-II

Negativ pentru leziuni intraepiteliale sau malignitate Anomalii celulare epiteliale Celule scuamoase ASC ASC-US ASC-H LGSIL HGSIL Carcinom scuamos invaziv Celule glandulare AGC Adenocarcinom

Displazie moderat sau sever ( CIN I, CIN II) Displazie uoar (CIN I i Atipia condilomatoas) Displazie moderat (CIN II) Displazie sever (CIN III) Carcinom scuamos invaziv

Clasa III Clasa III Clasa IV Clasa V

Adenocarcinom

Clasa V

* New Bethesda 2001 Classification System Legenda: AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice) ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice) ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase atipice cu semnifica ie nedeterminat) ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse) LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad redus) HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelular intraepitelial de grad ridicat)

Pagina 28 din 40

10.4

Anexa 4 Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial. Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului Stadiu IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic St. IA1: invazie stromal < 3 mm n profunzime i < 7 mm n suprafa St. IA2: invazie stromal > 3 mm , dar nu > 5 mm n profunzime, i < 7 mm n suprafa Stadiu IB: leziune evident clinic, localizat la nivelul colului sau leziune preclinic mai mare dect St IA St. IB1: leziune cu dimensiune < 4 cm St. IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm Stadiu II: carcinom extins n afara colului, dar nu pn la peretele pelvin. Tumora invadeaz vaginul, dar nu pn la 1/3 inferioar St. IIA: fr invazie parametrial evident, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului. St. IIB: invazie parametrial, dar nu pn la peretele pelvin Stadiu III: tumora se extinde pn la peretele pelvin sau invadeaz 1/3 inferioar a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi nefunc ional. St. IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fr extensie la peretele pelvin St. IIIB: extensie pn la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefunc ional Stadiu IV: tumora extins n afara pelvisului sau invadeaz mucoasa vezical sau rectal. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include n St IV. St. IVA: invazia organelor nvecinate (biopsie pozitiv de la nivelul vezicii sau rectului) St. IVB: propagare la organe la distan

Pagina 29 din 40

10.5

Anexa 5 Stadializarea FIGO modificat de MDAnderson Cancer Center (MDACC) Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului Stadiu IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic St. IA1: invazie stromal < 3 mm n profunzime i < 7 mm n suprafa St. IA2: invazie stromal > 3 mm , dar nu > 5 mm n profunzime, i < 7 mm n suprafa Stadiu IB: leziune evident clinic, localizat la nivelul colului sau leziune preclinic mai mare dect St. IA St. IB1: leziune cu dimensiunea < 4 cm St. IB2: leziune cu dimensiunea > 4 cm Stadiu II IIA: tumora infiltreaz cele 2/3 superioare ale vaginului sau por iunea medial a parametrului IIB: tumora infiltreaz parametrul mai mult dect jumtatea distan ei pn la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col n butoia> 6 cm) Stadiu III IIIA: tumora infiltreaz un parametru pn la peretele pelvin sau treimea inferioar a vaginului IIIB: infiltrarea ambelor parametre pn la peretele pelvin sau a unui parametru pn la perete i a treimii inferioare a vaginului Stadiu IV: tumora extins n afara pelvisului sau invadeaz mucoasa vezical sau rectal. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include n St. IV. St. IVA: invazia organelor nvecinate (biopsie pozitiv de la nivelul vezicii sau rectului) St. IVB: propagare la organe situate la distan

Pagina 30 din 40

10.6

Anexa 6 Stadializarea TNM a cancerului de col Tumora primar (T) Tis: Carcinom in situ; carcinom intraepitelial T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromal incipient) T1a1: invazie stromal < 3 mm n profunzime i < 7 mm n suprafa T1a2: invazie stromal > 3 mm, dar nu > 5 mm n profunzime i < 7 mm n suprafa T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se noteaz occ T2: Carcinom extins nafara colului, dar nu pn la peretele pelvin T2a: Fr invazie parametrial T2b: Invazie parametrial T3: Tumora extins pn la peretele pelvin. La tueul rectal nu exist spa iu liber ntre tumor i peretele pelvin. Tumora invadeaz 1/3 inferioar a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi nefunc ional, cu excep ia celor cunoscute a avea alt cauz T3a: Fr extensie la peretele pelvin T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroz sau rinichi nefunc ional T4: Tumora extins nafara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul bulos nu se consider T4. T4a: Invazia organelor vecine Ganglioni limfatici (N) Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evalua i N0: Fr invazia ganglionilor regionali N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali Not: Ganglionii limfatici regionali includ: grupele ganglionare paracervical, parametrial, iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun si presacrat. Metastaze la distan (M) M0: fr metastaze la disant M1: Metastaze la distan prezente. Not: Adenopatia lombo-aortic are semnifica ie de metastaz. Evaluarea chirurgical a extinderii regionale Nu se utilizeaz de rutin, dect n cadrul unor trialuri clinice. Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M. Clasificarea TNM a tumorilor maligne specific pentru pN0, necesitatea examinrii a minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpa i cu ocazia limfadenectomiei pelvine. Tot aici sunt precizate categoriile: N1: N1a: metastaze n 1-2 ganglioni limfatici situa i sub artera iliac comun N1b: metastaze n 3 sau mai mul i ganglioni situa i sub artera iliac comun N1c: metastaze n oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune

Pagina 31 din 40

10.7

Anexa 7 Clasificarea histologic a cancerului de col Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv Reprezint 80-90% din cancerele de col uterin. Standard Sistemul cel mai frecvent utilizat mparte carcinomul scuamos n: - keratinizant cu celule mari - nekeratinizant cu celule mari - cu celule mici Op iuni Carcinomul scuamos poate fi clasificat: - bine diferen iat - moderat diferen iat - slab diferen iat Adenocarcinomul invaziv Reprezint aproximativ 15-20 % din totalul cancerelor invazive ale colului uterin. Poate prezenta urmtoarele forme histopatologice: - adenocarcinom pur - carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom + carcinom spinocelular) - endometrioid - cu celule clare - adenocarcinom mucinos - adenocarcinom seros

Pagina 32 din 40

10.8

Anexa 8 Medicamente men ionate n ghid i utilizate n tratamentul cancerului de col

Numele medicamentului Indica ii

CISPLATINUM Interfer link-ajul ncruciat al ADN i inhib precursorii ADN. Utilizat n combina ie cu radioterapia 50-100 mg/m I.V. la cte 3 sptmni 40 mg/m I.V. sptmnal, timp de 5 sptmni
2 2

Doza pentru adul i

Contraindica ii

Hipersensibilitate documentat; mielosupresie medular

insuficien

renal;

neuropatie;

Interac iuni

Diminueaz eliminarea Bleomycinum Sulfas. Cnd se administreaz concomitent cu antibiotice aminoglicozidice poate poten a efectele nefrotoxice.

Reac ii adverse

Nefrotoxicitate, ototoxicitate, neurotoxicitate, leucopenie, trombopenie, anemie, anorexie, grea , vrsturi, hipomagnezemie, hipocalcemie, hipofosfatemie, hiperuricemie. D - nesigur n sarcin Posibil neuropatie periferic i mielosupresie; hidratarea i.v. scade riscul de nefrotoxicitate; antagonitii selectivi serotoninici i steroizii pot fi utiliza i pentru profilaxia gre urilor i vrsturilor

Sarcin Aten ie!

Pagina 33 din 40

S ERI A G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRI C

G INECOLOGIE

Publica ie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Popula ie i al Agen iei Elve iene pentru Dezvoltare i Cooperare, Proiectul RoNeonat.