PLANUL LUCRARII

I.

INTRODUCERE

II.

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI

GENITAL FEMININ

III. INGRIJIRI GENERALE ALE PACIENTEI CU CANCER MAMAR

DEFINITIE

ETIOLOGIE

CLASIFICARE

SIMPTOMATOLOGIE

PATOLOGIE

ANAMNEZA

EXAMEN CLINIC

EXAMEN PARACLINIC

DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

EVOLUTIE SI COMPLICATII POSIBILE

FACTORI DE RISC

TRATAMENT ANESTEZIE

INGRIJIRI SI COMPLICATII

PROFILAXIE

EDUCATIE SANITARA

IV.

INGRIJIRI SPECIFICE:

a) Interventii A.M. in ingrijirea pacientei cu cancer mamar

b) Prezentare studii de caz : I, II, III
V.
VI.

CONCLUZII
FISE ANEXE
Autoexaminarea sanilor
Ecografia
Tratament naturist al cancerului mamar
FISE DE MEDICAMENTE ADMINISTRATE

VII.

BIBLIOGRAFIE

I. INTRODUCERE
Date istorice si date statistice in cancerul sanului pe plan
mondial, situatia in tara noastra
Evaluarea unei probleme atat de complexe de sanatate publica cum
este cancerul la san nu poate avea decat un caracter multidimensional.
Este cunoscut faptul ca un fenomen, indeosebi unul patologic atrage
atentia atat prin frecventa cat si prin gravitate. Mai mult decat probabil
gravitatea bolii a fost cea care a determinat consemnarea cu aproximativ
1700 ani i.e.n., in papirusul denumit chirurgical al lui Edwin Smith", a
urmatoarelor observatii referitoare la cancerul sanului ... nu exista
tratament daca tu vei gasi la examinare umflaturi nodulare in oricare parte a
corpului sanului tu il vei trata conform acestor indicatii".
Daca papirusul lui Edwin Smith este cel mai vechi document care
serveste la evaluarea istorica a cancerului sanului, el nu furnizeaza absolut
nici o informatie in legatura cu frecventa acestei boli pe teritoriul Egiptului
antic.
Evaluarea cat mai precisa a patologiei geografice a cancerului sanului
obliga la precizarea acestor doi parametrii de ordin epidemologic:
moralitatea si morbiditatea.
Mortalitatea. aspect terminus" al morbiditatii ne ofera date abundente
ce fac posibila compararea sitautiei statistice a cancerului sanului din diferite
arii geografice ale globului. Acest indicator se refera la numarul de decese,
dintr-un an, prin cancer la san raportat la 100 000 femei de toate varstele din
teritoriul studiat. Mortalitatea este fara indoiala un indicator general suficient
din punct de vedere al unitatii imediate de studiu, dar totodata limitat prin
manifestarile structurii sale intrinsece intrucat contine atat incidenta cat si
letalitatea.

Letalitatea se refera la procentul de decese printr-o boala oarecare.

Acest indicator are un caracter deosebit de grav in cancerul sanului.
Morbiditatea se refera la numarul cazurilor de boala la o populatie
data, si are doua laturi :
incidenta
prevalenta
Incidenta cuprinde numarul cazurilor noi de boala inregistrate pentru
prima data intr-un interval de timp determinat (de regula int -un an ) raportat
la 100 000 locuitori, iar prevalenta reprezinta totalitatea cazurilor inregistrate
(noi si vechi) la un moment dat in sanul unei populatii date si se raporteaza
tot la 100 000 de locuitori.
Rata mortalitatii prin cancer al sanului ca de altfel si a morbiditatii
(incidenta) difera de la o tara la alta, de la o regiune geografica la alta, de la
o comunitate la alta.
Intr-adevar astazi frecventa cancerului de san este foarte ridicata, una
din 12 femei fiind afectate de aceasta boala, in Franta inregistrandu-se
30 000 de cazuri pe an.
In tara noastra, aceasta localizare se situeaza de asemeni pe
primul loc in patologia oncologica la femei, ponderea cancerului de san in
1978 fata de 1960 fiind dublata: 13,5% fata de 6%. La fel, desi sanul este
usor accesibil explorarii chimice de asemeni neoplasmul mamar evolueaza
de obicei tacut, aproximativ 1/3 din bolnave ajung la medic in stadii avansate
cand terapia este practic ineficienta.

Istoria naturala a cancerului sanului

Epidemologia cancerului mamar (S. Muntean u)
In anul 1842 Rigoni Stern atragea atentia asupra faptului ca
neoplasmul mamar este intalnit mai frecvent la femeile necasatorite, sau la
cele casatorite fara copii si prin aceasta avand un comportament opus
cancerului colului uterin.
Numerosi parametrii care au fost luati in considerare din punct de
vedere epidemiologic au o pondere extrem de diferita ca factori de risc.
Varsta. Incidenta diferita pe grupe de varsta si mai ales variatiile
existente intre diferitele arii geografice de pe glob in aceasta privinta, au
suscitat in mod deosebit interesul cercetatorilor. In primul rand a impresionat
faptul ca in toate tarile cu rata de imbolnavire scazuta riscul creste pana in
preajma menopauzei.
Tarile cu nivel mijlociu de morbiditate arata un grafic de frecventa
intermediar. Inca nu se stie daca aceasta divergenta a ratelor de frecventa in
prejma menopauzei este consecinta unor modificari in intensitatea expunerii
la factorii care sunt responsabili pentru cancer mamar la varsta / varste
tinere sau daca este o consecinta a unor factori aditionali, prezenti la
populatiile cu risc ridicat si absenti la cele cu risc scazut.

Varsta menarhei si a menopauzei

Functia ovariana joaca un rol important in geneza cancerului mamar
chiar daca nu se cunoaste exact care este momentul etiologic.
In unele studii s-a incercat sa se stabileasca corelatia intre varsta
menarhei si a menopauzei si rata incidentei cancerului mamar. Majoritatea
autorilor sunt de acord ca menopauza mai tardiva se asociaza cu un risc
crescut de imbolnavire ce se poate dubla.
Inca din 1956 Lilienfeld a notat ca antecedentele femeilor cu cancer
mamar intalnim mai rar decat orice populatie martor standardizata dupa
varsta, o menopauza indusa chirurgical prin castrare. Aceasta observatie
sugera ideea ca incetarea activitatii ovariene ar constitui un factor protector
fata de cancerul mamar.
Din cercetarile lui Trihoplolus si Mac Mahon - 1972 rezulta ca:
Menopauza indusa chirurgical reduce cu 60 % riscul de
imbolnavire in raport cu cele avand o menopauza naturala
intre 50-54 ani;
la cele cu o menopauza chirurgicala inainte de 35 de ani
riscul de imbolnavire se reduce cu 1/3, dar orice menopauza
chirurgicala inainte de 50 de ani exercita un efect protector;
efectul protector se exercita la toate decadele ulterioare
actului chirurgical, dar cel mai mic este in urmatorii 10 ani
dupa castrare;
femeile cu menopauza dupa 55 de ani au un risc de
imbolnavire de doua ori mai mare in raport cu cele care au
menopauza inainte de 45 de ani si acest risc se manifesta
mai ales dupa 70 de ani.

Paritatea
Este una dintre cele mai vechi observatii epidemiologice ale cancerului
mamar, este aceea a corelatiei inverse dintre riscul de imbolnavire si
paritate.
Dintr-un studiu ce acopera 7 arii geografice initiat de Mac Mahon se
constata urmatoarele:
riscul de cancer mamar creste cu varsta la care femeia
naste primul copil la termen. Femeile care au avut prima
nastere la peste 35 ani au riscul de a face cancer mamar
de 3 ori mai mare decat femeile care au nascut prima data
inainte de 18 ani,
pentru a avea efect protector" nasterea trebuie sa se
produca pana la 30 de ani. Femeile care nasc primul copil
dupa 30 de ani au un risc de cancer mamar chiar mai
crescut decat nuliparele.
efectul protector este limitat la prima nastere. Nasterile
urmatoare chiar daca se petrec la o varsta tanara nu
confera un grad in plus de protectie,
protectia este realizata numai de o nastere la termen,
nu in toate studiile se constata o corelatie intre avort si
riscul crescut de cancer. Acolo unde o asemenea corelatie
a fost prezenta aceasta a fost in sensul ca avortul mareste
riscul de imbolnavire,
efectul protector al varstei tinere la prima nastere se
exercita la toate grupele ulterioare de varsta inclusiv la
femeile de 75 de ani si peste.

Din toate aceste date retinem ca nulipauciparitatea reprezinta un

factor de risc si conform cu datele mai moderne, survenienta unei prime
nasteri la o varsta tanara (sub 20 ani) reprezinta un factor de protectie,
aceste constatari implicand ipoteza ca factorii etiologici opereaza la o varsta
mai tanara. Faptul ca o protectie este oferita la prima nastere si ca
urmetoarele nu mai adauga elemente in plus, sugereaza ca prima nastere
produce un ,efect-tinta', care fie ca determina o modificare permanenta in
factorii responsabili de risc crescut, fie ca determina o modificare a tesutului
mamar pe care il fac mai putin susceptibil la transformarea maligna.

Lactatia.
Levin socoteste ca actiunea protectoare a lactatiei ar fi indirecta, ea
depinzand de functia ovariana.
Tendinta de crestere a incidentei cancerului mamar in ultimele decenii
se suprapune oarecum cu obiceiul tot mai frecvent , de a nu se mai alapta la
san sau de a alapta cat mai timpuriu.
In concluzie, se pare ca lactatia, dace are un efect privind cancerul
mamar, aceasta este de minora importanta si din datele ce ne sunt
accesibile nu poate nicidecum explica numerosii factori epidemiologici
incriminati.

Rolul activitatii ovariene

Un aspect care, desigur, a fost retinut din datele prezentate este acela
ca, cu cat o castrare (abolirea functiei ovariene) se face la o varsta mai
tanara cu atat este mai scurta perioada de activitate ovariana si cu atat este
mai evident rolul protector al ooforectomiei.
Grattarola (1974) studiind 17 cazuri de cancer gaseste de 9 ori un
nivel crescut de androgeni in excretia urinara. El considera ca activitatea
androgenica la femeile in post-menopauza si avand un cancer mamar s-ar
datora unei hiperplazii a tesutului interstitial al ovarului. In acest scop el
recomanda castrarea la femeile in menopauza care prezinta o hiperplazie a
endometrului, urmare a unei crescute activitati androgenice.
Ovarul poate actiona fie in initierea cancerului la varstele foarte tinere,
fie sa promoveze evolutia unui proces anterior declansat la varste mai
avansate.

Greutatea, inaltimea si factorii dietetici

Greutatea si inaltimea au fost corelate cu riscul crescut de cancer
mamar atat la populatife cu rata mare de imbolnavire cat si la cele cu rata
scazuta. Factorul nutritiv a fost si el incriminat. Regimul alimentar ar avea
efecte asupra metabolismului si sintezei hormonale, in particular asupra
celei estrogenice. Metabolismul estrogenilor in ficat ar fi afectat de cancerul
florei intestinale si de circuit enterohepatic.
Numerosi autori au facut in ultimul timp corelatia intre boala
hipertensiva, diabet, obezitate si cancerul mamar survenit in postmenopauza. Aceste imbolnaviri se insotesc adesea de o tumoare a functiei
corticosuprarenalei (Thissen 1968). La fel a fost gasita o corelatie pozitiva
intre mortalitatea prin cancer mamar si afectiunile coronariene. Carwell
(1965) gaseste o neta corelatie intre incidenta cancerului mamar si
continutul mediu de grasimi al alimentatiei.

10

Istoria naturala a cancerului sanului

Cancerului tipic al sanului este un adenocarcinom scleros care incepe
cel mai adesea in ducte si invadeaza parenchimul.
Plecand de la o singura celula (Collins, 1956) celulele carora le da
nastere se divid la intervale egale, rezultand celulele fiice, cu un volum egal
cu cel al celulei mama. Astfel volumul tumorii creste in mod exceptional cu
timpul, adica tumora isi dubleaza volumul la intervale egale de timp. Se
considera ca, dupa 30 de dublari, tumora atinge diametrul de 1 cm,
diametrul minim la care o tumora mamara poate fi decelata clinic si
mamografic.
Astfel , adesea tipul comun de tumora mamara are o evolutie de 5 ani
inainte de a deveni clinic palpabila. Ca si cresterea locala, invazia tesutului
glandular din vecinatate se asociaza de fibroza cu tendinta de scurtare a
ligamentelor lui Casper, producand retractia tegumentelor. Cordoanele de
celule se dezvolta dea lungul limfocitelor, ultima fiind invadata pielea de
deasupra.
Aceasta invazie este precedata de edem localizat al pielii, pe cand
cele mai multe ca limfatice sunt blocate si drenajul lichidului interstitial de la
piele este impiedicat. In cele din urma celulele tumorale inlocuiesc pe cele
ale pielii si culmineaza cu formarea ulceratiei. Tumora primary creste in
volum si not arii cutanate pot aparea invadate, prezent5ndu-se sub forma de
mici noduli sateliti adiacenti craterului ulcerat. In timp ce distructia cutanata
progreseaza, vasele sanguine pot fi invadate de celulele tumorale, care

11

patrund in circulatie si trecand prin vena axilary sau venele intercostale, vor fi
diseminate prin circulatia pulmonara in plamani sau pe calea venelor
vertebrale de deasupra si de dedesubt. Cand aceasta diseminare este
precoce si redusa cantitativ, majoritatea celulelor, nu se grefeaza si sunt
distruse prin mecanismele implicate in interactiunea tumorala gazda.
Migrarea celulelor dintr-un cancer mamar se face concomitent si prin
vasele limfatice, indiferent de localizarea tumorii primare, la ganglionii axilari,
unde ele se pot fixa si creste. Desi ganglionii axilari se maresc, exista o
prima etapa cand au o consistenta relativ moale, apoi devin de consistenta
forma; pe masura ce cresc in volum structura va fi inlocuita de tesut tumoral.
Alteori celulele canceroase trec pe calea trunchiului limfatic drept sau
a cancerului toracic in circulatia sanguina - inima si plamani. Diseminarea
sistemica este regula si 95% din paciente mor prin cancer la san sau
metastaze la distanta. In ordinea frecventei, aceste metastaze se produc in
plaman (65 %), ficat (56 %), oase (56 %).

12

II. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A APARATULUI GENITAL

FEMININ
Aparatul genital feminin intern este alcatuit din ovar sau gonada
feminina, din calea genitala formata de trompele uterine. Uter, vagin si
din vulva si glande mamare ce reprezinta organele genitale externe.
Glanda mamara este situata pe fata anterioara a toracelui, intre
spatiile intercostale al III-lea si al VII-lea este o glanda de origine
cutanata ( specifica mamiferelor ) si cresterea ei in volum la pubertate
constituie unul dintre caracterele sexuale secundare feminine.
Corpul glandei invelit in tegument, prezinta anterior o suprafata
circulara de culoare roz-bruna, cu diametrul de aproximativ 3 cm,
denumita areola mamara. Tegumentul areolei este mai subtire fara
strat cornos cu glande sebacee si sudoripare. In centrul areolei se
gaseste o proeminenta denumita papila mamara (mamelon) la varful
careia se deschid 12-20 de orificii cle canalelor lactifere (canalele

13

galactofore). La nivelul areolei in jurul papilei mamare, se afla 5-15

glande asemanatoare cu glandele sudoripare, denumite glande areole
sau glande Montgomery care cresc si ele in timpul sarcinii ( tuberculi
Montgomery ).
In ceea ce priveste structura, glanda mamar

de tip tubuloacinos

este compartimentata de tracturi conjunctive dense si grasime, in 1220 de lobi, fiecare avand cate un canal lactifer. Lobii sunt subimpartiti
la randul for in lobuli, in care se afla ramificatiile canalelor lactifere
care merg la acinii glandulari ce secreta laptele.
Canalele lactifere prezinta la nivelul papilei mamare mici dilatatii
in lungul lor, denumite sinusuri lactifere. Tot in papila, in jurul lor, se
afla vase sanguine si fibre musculare netede care, prin contractie,
produc erectia papilei. Intre glanda mamara si fascia muschiului pectoral se
afIa spatiul retromamar.

Vascularizarea

si inervatia

Glanda mamara primeste sange din arterele : toracica interna, toracala

laterala si intercostale.
Limfaticele dreneaza limfa la ganglionii axilari; toracici interni;
supraclaviculari si mediastinali anteriori.
Interventia

este

data

de

nervii

intercostali

T3

T5

ramuri

supraclaviculare din plexul cervical si ramuri din plexul brahial. Fibrele

secretorii provin din simpaticul toracal.

14

III. INGRIJIRI GENERALE ALE PACIENTEI CU CANCER MAMAR

DEFINITIE
Este o tumora maligna dezvoltata de obicei din epiteliul canalelor
galactofore sau a acinilor glandulari.
Prin frecventa sa in continua crestere si prin gravitatea evolutiei sale in
faze avansate ale bolii, cancerul de san continua sa fie o problema de mare
actualitate.
Cuvantul TUMORA" vine din latinescul tumor' care inseamna
umflatura. Tumorile maligne poarta numele generic de cancer sau
neoplasm.

15

In inteles medical termenul de tumora are o acceptie mai generala

incluzand orice proces ce insoteste o tumefactie indiferent de natura sa
inflamatorie, hiperplazica si neoplazica. Pentru oncologi si anatornopatologi
termenul de tumora se refera la acele cresteri ale tesuturilor si organelor
rezultate din multiplicarea celulelor.
Notiunea de tumora cuprinde ambele modalitati de proliferare celulara
si anume:
A) multiplicarea de celule ce isi pastreaza capacitatea de
diferentiere rezultand tumorile benigne,
B) multiplicarea celulelor transformate malign - care realizeaza
tumorile maligne prin hiperplazie neoplazica (cu celule canceroase)

CLASIFICARE

Dupa criteriul biologic se disting:

tumori benigne caracterizate prin crestere lenta,
evolutie locale fare invazie in structurile vecine sau la
distanta, de regula bine delimitate, usurand exereza
chirurgicala

limitata.

Histologic,

celulele

sunt

diferentiate iar structure este asemanatoare cu a

tesutului de origine;

16

tumorile maligne se caracterizeaza prin prognostic

grav, invazie in structurile vecine si la distanta
(metastaza), limitele tumorii sunt imprecise, necesita
exereze

chirurgicale

largi

dupa

care

adesea

recidiveaza. Histologic asemanarea cu tesutul de

origine este redusa, celulele au trasaturi aberante iar
gradul de diferentiere este redus.

SIMPTOMATOLOGIE
Debutul real al cancerului mamar are loc cu mult inaintea depistarii
vreunei manifestari clinice mai mult sau mai putin evidente.
Doua sunt cauzele care explica relativa intarziere in depistarea
cancerului mamar:
de cele mai multe ori nodulul mamar canceros incepe in
profunzime intr-o masa grasoasa in care este greu accesibil,
iar lipsa oricarui semn subiectiv (durere) in stadife precoce,
intarzie cu atat mai mutt prezentarea la doctor.
de cele mai multe ori descoperirea tumorii mamare se face
de catre bolnava, in mod intamplator, in urma unui
traumatism, la executarea toaletei sanilor, la stergerea for
sau chiar in urma autoexaminarii.
In statistica lui Munteanu (1970) 0,3 % din cazuri care ulterior au fost
diagnosticate drept cancere au fost complet asimptomatice si 97,7
simptomatice, simptomul de debut fiind durerea difuza, fie o senzatie de
arsura sau Intepatura.

17

Haagensen da un procent de 5,9 % din cancere mamare descoperite

intamplator cu ocazia unui examen medical general.
Exista si cazuri in care prima manifestare a unui neoplasm mamar este
adenopatia axilara, fara modificari evidente din partea sanului. Durerea ca
prin simptom este semnalata intr-o proportie de aproximativ 8 % din cazuri,
avand cele mai diverse caractere:
continua.
intermitenta sub forma de intepaturi, junghiuri, arsuri
localizate sau cu iradieri la distanta.
Durerea nu este caracteristica pentru cancer, dar atrage atentia
asupra sanului si alarmeaza bolnava, determinand-o sa se adreseze
medicului.
Secretiile mamelonare (indeosebi cele serohematice)
aproape 4-7 din totalul mamelelor secretante fara tumori
palpabile sunt cancere.
Eczematizarea

tegumentului

sau

mamelonului.

Retractia tegumentului sau a mamelonului.

Exista o proportie scazuta de aproximativ 2 % din cazuri in care primul

simptom il reprezinta adenopatia axilara.
In cazuri rare, simptomul de debut il reprezinta insusirea tegumentului
sanului cu edem si aspect clasic de coaja de portocala realizand forma
particulara de cancer mamar, cunoscuta ca mastita carcinomatoasa.
Unele din aceste semne pot fi determinate nu numai de cancer ci si de
altfel de afectiuni benigne, dupa cum altele arata ca este vorba de un cancer
deja avansat sau in puseu evolutiv.

18

. .

Semnele generale sunt nespecificate, apar si evolueaza insidios nu

atrag atentia in mod deosebit, iar pacienta nu le acorda atentia necesara
considerandu-le nepericuloase.
Ele sunt reprezentate in principal de astenie fizica si psihica, lipsa
poftei de mancare (anorexie), paloarea tegumentelor si a mucoaselor,
anemie, scadere ponderala importanta.

PATOLOGIE

Dupa

criteriul

histologic

(al

tesutului

de

origine)

se

disting:

Macroscopic, cancerul mamar imbrace mai multe forme anatomopatologice.

Dintre cele mai frecvente sunt:
a) Cancer nodular - masa dura, de dimensiuni variabile, cu limite
imprecise creand impresia ca se prelungeste in restul sanului. Adeseori
adera la piele si determine retractia acesteia. Pe sectiune este albicios,

19

dur dar prezinta portiuni mai moi. Se prelungeste in tesutul inconjurator

prin benzi sidefii dispuse in raze,
b) Schir atrofic. Este intalnit la femei mai invarsta. Reactia fibroasa
este intense determinand retractia mamelonara si in acelasi timp
stergerea reliefului sanului. Este extrem de dur la palpare. Se ulcereaza
tardiv. Daca reactia dureroasa este foarte importanta cuprinde si partile
subadiacente ale toracelui, realizand aspectul clasic de cancer in
plansa".
c) Cancer encefaloid. Este o forma rare de cancer mamar. Tumora apare
de forma unei mase voluminoase moi. Se dezvolta rapid. Prezinta
tendinta de formare a unor mici noduli cutanati care se vor ulcera.
d) Carcinom papilar. Se situeaza imediat submamelonar, intr-o structura
chistica

cu

continut

hemoragic.

Este

tumora

moale

friabila.

Macroscopic poate fi confundata cu papilomul intraductal (benign).

e) Carcinom coloid este de obicei bine delimitat, continand pe sectiune o
masa gelatinoasa, dispusa in lojete delimitate prin tractusuri conjunctive.
f) Carcinom acut inflamator (cancer acut ,mastita carcinomatoasa"). Este
o forma anatomo-clinica mult mai rara. Se intalneste la femei tinere in
sarcina sau lactatie. De obicei este bilateral. Sanii sunt tumefiati, enormi,
hiperemici, fierbinti, durerosi. Pe sectiune sanii apar difuz infiltrati.
Prezinta o evolutie extrem de grava si rapida. Carcinoamele mamare
prezinta numeroase forme histopatologice, microscopice care de obicei
se asociaza in proportii variabile. Nu exista o corespondenta striata cu
aspectul macroscopic al tumorii.
Pot fi deosebite prin formele microscopice:

20

I Carcinoamele in situ.
Formele debutante ale cancerelor mamare reprezinta in statisticile recente
6 % dintre cancerele de san diagnosticate histopatologic. Cele mai frecvente
forme sunt reprezentate de
carcinomul intraductal in situ (carcinom papilar ductal,
carcinom ductal, epiteliom intracanalicular in situ)
carcinom lobular in situ (carcinom lobular neinfiltrat).

Nici formele de inceput" neinfiltrative ale cancerelor de san nu exista

decat arareori in forma lor pura. De obicei se asociaza mai multe forme
histologice:
mase solide sau cribriforme prezente in interiorul unor canale
dilatate

(carcinom

intraductal,

,comedocarcinom

sau

carcinom cribriform"),
mase papilare (carcinom papilar),
proliferari amintind structura lobului glandular (carcinom
lobular)

II. Caricinoame infiltrative

Prezinta microscopic doua aspecte principale associate:

21

 zone de adenocarcinom ce contin formatiuni glandulare cu

lumenul mic fiind constituite din celule bine diferentiate fara
mitoze,
zone de carcinom schiros ce contin celule dispuse in
cordoane mici si care sunt separate printr-o stroma bogata.
Stroma este formata din celule si fibre conjunctive. Cele mai multe
carcinoame infiltrative nu pot fi incadrate intr-un tip histopatologic,
microscopic sau in altul, cele doua aspecte lezionale coexistand. Acestei
categorii ii apartin 76-77 % din carcinoamele mamare. Mai sunt descrise pe
aceasta forma (cea mai comuna) si forme bine individualizate:
carcinom medular,
carcinom papilar invaziv,
carcinom coloid (mucos sau mucinos)
carcinom lobular infiltrativ.
Alte forme sunt mutt mai rare: carcinom cibriform, carcinom
spinocelular (metaplazic malpiglian).
Forma histologica poate avea semnificatie evolutiva si prognostica
semnificativa.
in formele comune lipsa structurilor glandulare prezentata de
mitoze si de atipii nucleare au o semnificatie prognostica
priorativa,
carcinoamele tubulare care imbraca forma carcinoamelor
cibriforme, prezinta un prognostic foarte favorabil.
carcinoamele lobulare, infiltrative pot sa nu evolueze sub
forma unei mase tumorale distincte, ci sa imbrace de la
inceput un aspect infiltrativ difuz.

22

 carcinoamele schiroase pot sa infiltreze rapid tegumentele

supraadiacente si sa realizeze aspectul de ,coaja de
portocala" al pielii. Glanda este retractata in volum.
Microscopic, celularitatea redusa cu dispozitie in treme separate
printr-o stroma abundenta.
Metastaza este precoce si poate surveni chiar inainte ca tumora sa fi
devenit palpabila.

__

Tumorile maligne neepiteliate reprezinta doar 0,5 % din cancerele

mamare.
Fibrosarcoamele se formeaza mai ales prin malignizarea tumorii
phyllodes. Mai pot fi intalnite: lipostarcoamele, osteocondronixomul,
rabdomiosarcomul, angiosarcomul.

PATOGENIE
In perioada de lactatie patologia mamara este dominata de leziuni
traumatice si mai ales inflamatii: fisuri si ragade mamelonare, limfangita,
mastita, galacticele. Patologia tumorala se afla pe un plan secundar.
Asocierea cancerelor cu puerperalitatea este posibila si poate sa imbrace
aspecte particulare - mastita carcinomatoasa.
In afara gestatiei si lactatiei, pe parcursul ciclului menstrual multe din
femei prezinta acuze mai mutt sau mai putin suparatoare. Mai ales
premenstrual prezinta senzatia de tensiune mamara, uneori jena dureroasa

23

sau chiar durere variabila. Aceste simptome fac parte din sindromul
premenstrual. Componenta mamara prezinta doar o parte din acuzele
mamare. Sindromul premenstrual s-ar datora unui oarecare dezechilibru
endocrin caracterizat printr-o hiperestrogemie relativa - productia de
estrogeni nu este in mod obligatoriu crescuta dar necontrabalansata prin
secretia progesteronica a corpului galben.
Cancerul mamar domina sub aspectul gravitatii si al incidentei
patogenia mamara. Incidenta este in continua crestere relativa, printre
localizarile neoplazice ale femeii plasandu-se pe primul loc.

ANAMNEZA

Trebuie sa urmareasca in primul rand obtinerea de date privind factorii

de risc. Femeia purtatoare a unei tumori mamare, la care se asociaza si o
serie de factori de risc intrunesc posibilitati mari ca formatiunea sa fie
cancer.

24

1. Antecedente heredo-colaterale - intereseaza existenta de cancere

mamare sau cu alte localizari la rude de gradul I.
2. Antecedente personale fiziologice intereseaza:
varsta primei menstruatii (menarha),
starea civila si data casatoriei
varsta la prima nastere
numarul sarcinilor,

modul de alaptare al copiilor,

folosirea de produse de contraceptie,
varsta la care s-a instalat menopauza.

3. Antecedente patologice - in primul rand cele care privesc leziunile

displazice

sau

tumorile

benigne

ale

sanului,

traumatismele

sau

tratamentele hormonale indicand felul lor, durata si perioada care au fost

aplicate.

25

4. In cazurile simptomatice se va stabili data aparitiei primului simptom

si evolutia ulterioara a bolii, alimente indispensabile in cazurile suspecte
pentru aprecierea ritmului evolutiv al leziunii.

EXAMENUL CLINIC
Valoarea examenului clinic depinde de acuratetea sa si de evaluarea
si interpretarea observatiilor culese. Informatiile se vor obtine printr-o
inspectie si palpare atente.
1. INSPECTIA - este primul tip al examenului clinic. Din partea
mamelonului

se

pot

observa

scurgeri

evidente

(sanghinolente

sau

seropurulente) sau numai pete de lenjerie. Scurgerile seroase sau

seropurulente sunt de fapt numai semnele unei mastite de acompaniament,
care trebuie sa ne atraga atentia asupra existentei unei posibile tumori.
mamelonul poate fi deplasat, in genere fiind mai ridicat decat
acela al sanului sanatos
modificarea cea mai semnificativa descoperita la inspectie
este retractia mamelonului. Aceasta retractie este datorita
invadarii canceroase a canalelor galactofore sau sclerozei
limfatice din jurul canalelor galactofore
dupa Delbet, retractia mamelonului este un semn sigur de
malignitate, dar se poate intalni si in mastitele cronice.
cat priveste inspectia pielii, aceasta poate prezenta echimoze
spontane care mai frecvent insotesc tumorile zise ,hemofile
ale mamelei", care sunt mai frecvente in cancerul schiros
prestulos diseminat, traducandu-se prin nodulii cancerosi,
dispusi circular in jurul tumorii. Prezenta lor constituie un
semn de gravitate.

26

 semnul coajei de portocala" este simptomul clasic al

cancerului de san. El este datorat largirii porilor cutanati.
In majoritatea cazurilor aceste semne se observa imediat, alteori
evidentierea lui nu se face decat prin incercare de plicaturare normala a pielii
sanului. Acest semn este conditionat de retentia limfatica, de aceea nici nu
au o semnificatie prognostica, putand fi intalnit si in unele formatiuni
tumorale benigne.
un alt semn este si ,capitonajul pielii" care este in general mai
precoce decat semnul coajei de portocala"
Se poate prezenta si sub forma unei a`epresiuni neregulate a
tegumentelor, alteori semnul capitonajului nu apare la o inspectie simpla, ci
numai cu ocazia incercarii plicaturarii pielii: in aceasta eventualitate se
manifesta fie ca o simpla ingrosare a pielii cutanate, fie ca niste depresiuni
de mobilizare a tumorii.
In sfarsit, prezenta ulceratiilor cutanate, par a fi semne de gravitate si
depind de vecinatatea topografica a tumorii cu tegumentele. Totusi Delbet,
dupa aspectul ulceratiilor cutanate, stabileste unele criterii prognostice. In
formele benigne aceste ulceratii sunt aderente la planurile subadiacente, au
marginile inversate, in timp ce in formule cu evolutie maligna, ulceratiile sunt
aderente la planurile bazate si au marginile crescute.

2. PALPATIA
Trebuie sa stabileasca
sediul tumorii, caracterele tumorii cu tegumentele,

27

 raporturile tumorii cu muschii pectorali si peretele toracic si

starea ganglionilor axilari.
In ceea ce priveste sediul tumorii, conventional sanul este impartit
in 5 cadrane:
doua externe,
doua interne,
unul central
Separarea acestor cadrane este data de 2 linii perpendiculare care
trec prin mamelon si de o linie paralela cu marginea areolei situate la un
centimetru lateral de aceasta.
Tumorile mamare localizate in santul submamar si cel din prelungirea
axilara a ganglionilor indica probleme particulare de terapie. Cele mai multe
din cancerele mamare se localizeaza in cadranele externe, prezenta lor in
cele interne fiind un factor de gravitate.
Caracterele tumorii

Se caracterizeaza prin particularitati ale formei sale, consistentei si

mobilitatii, o tumora neteda, rotunda, neaderenta cu contururile net
delimitate, nu neaparat cancer. Dimpotriva, tumorile cu suprafete neregulate.
rau delimitate indiferent de dimensiunile lor, indrepta diagnosticul spre
cancer.
Consistenta tumorii la inceput este intotdeauna dura, mai tarziu, prin
procese de ramolisment si necroze centrale, tumora devine fluctuenta,
pseudochistica. Prezenta pseudochistelor este caracteristica tumorilor
hemofile, reprezentand un indiciu de malignitate.
Initial. chiar si o tumora maligna este mai mutt sau mai putin
mobilizata. In cursul evolutiei sale, tumora canceroasa prezinta o continuitate

28

din ce in ce mai pronuntata la planurile superficiale si profunde ale mamelei

si devine mobilizabila.
Raportul tumorii cu tegumentele, pentru faza initiala se refera la
aderentele incomplete, manifestele depresiunii cutanate care apar fie
spontan, fie numai dupa o provocare prin tractiuni ale sanilor.In caz de
tumori cu localizare cutanata, aceste depresiuni intereseaza mai ales
mamelonul.
Prezenta semnelor aderentei tumorii la pectoralul mare depinde de trei
factori:
durata de evolutie a procesului canceros,
localizarea neoplasmului mamar,
caracterul anatomo-patologic al procesului neoplazic.
Procentul cel mai mare al cazurilor cu aderente la pectoralul mare se
intalneste la cancerele hemofile.
Aderentele la peretele toracic sunt intotdeauna un semn tardiv si pot fi
evidentiate prin palpare. Chiar daca aceste aderente subliniaza procesul
avansat evolutiv al tumorii, parerea multor autori este ca interesarea
peretelui toracic nu contraindica incercarile de tratament complex.
Adenopatia axilara trebuie cautata cu atentie. De multe ori adenopatia
axilara dura este primul semn de manifestare al unui cancer mamar.
Descoperirea unei adenopatii axilare intr-o singura parte impune cautarea ei
si in partea opusa (adenopatie incrucisata).
De altfel , descoperirea unei tumori la unul dintre sani impune cautarea
adenopatiei axilare si in partea contralaterala.
In cazurile in care la o tumora mamara, adenopatia axilara este
prezenta, avem : ganglioni duri, rotunzi, mobili, separati unii de altii,
nedurerosi.

29

EXAMENE PARACLINICE

MAMOGRAFIA - examen indispensabil, situandu-se pe primul loc ca

importanta in descoperirea cancerelor asimptomatice sau prin obtinerea unor
precizari in cazurile suspecte, precum si in aprecierea stadiului clinic.
Tehnica foloseste o expunere cu kilovoltaj scazut si amperaj mare.
Pentru examenul standard al sanilor, se aplica de obicei doua proiectii radiografii in doua incidente: craniopodala si laterala. Pot fi utilizate si
proiectii suplimentare.
Iradierea este redusa, nedepasind nivelul de o radiatie, pentru fiecare
san examinat.In diagnosticul cancerului mamar, mamografia prezinta o
acuratete de 90-95 % (concordanta cu rezultatele histopatologice).
Mamografia permite depistarea unor cancere oculte" ce nu pot fi
indicate prin metode clinice si a cancerelor ,minime" cu diametrul pana la

30

1 cm, ce pot la randul lor sa scape palparii. In schimb, aproape 10 % din

cancere nu sun puse in evidenta prin examene mamografice.

Imaginile sugestiv de cancere sunt urmatoarele

formatiunea tumorala apare sub forma unei imagini opace
dense si omogene, cu margini regulate sau cu imaginea
unei opacitati mail sterse sub forma de pata ,nouroasa" cu
contur sters, caracteristic in cancerele edematoase, foarte
evolutive;
imaginea de fibroza retractiIa - determinate de retractia
tegumentului conjunctiv in contact cu tumora, dand aspect
de coada de cometa sau de nodul stelat;
edemul peritumoral - pe film apare ca un halou clar,
radiotransparent cu conturul regulat sau nu, ori ca o
opacitate noroasa care acopere tumora, total sau partial;
infiltrarea tegumentului mamografic se traduce

prin

ingrosarea lizereului cutanat, limitat la tumora sau la

areola.

31

Indicatiile mamografiei vizeaza:

orice formatiune situate in san,
modificari ale pielii sanului (roseata, ingrosare, retractie),
chiar si in absenta unei formatiuni decelabile prin palpare,
durerea sanului cu caracter de presiune, difuza intr-un
cadran dau intr-un punct fix, persistenta, nelegata de
perioada premenstruala,
orice scurgere mamelonara (seroasa, serosanghinolente
sau sanghinolente), unilaterala (cele bilaterale sunt
determinate de tulburari endocrine),
bolnavele iradiate
aprecierea

pentru

raspunsului

carcinom, facand posibile

(tumora

radiosensibila

sau

radiorezistente),
bolnavele care au prezentat un cancer mamar, valoarea
mamografiei fiind pentru supravegherea in timp a sanului
opus.
GALACTOGRAFIA - presupune injectarea de substante de contrast in
unul din canalele galactofore prin cateterizarea sa cu un ac bont. Acul utilizat
este introdus in orificiul mamelonar care prezinte scurgerea patologica.
In cancere, canalul galactofor injectat apare ampretat in dreptul
tumorii.
Galactografia

este

utila

pentru

prezicerea

sediului

tumorilor

intracanaliculare, inaccesibile palparii.

32

TOMOGRAFIA se bazeaza pe faptul ca tegumentele supraadiacente

unei tumori maligne sunt mai calde cu 1 - 8C decat tegumentele invecinate
(activitate metabolica mai accentuate - hipervascularizatie ). Au fost
imaginate mai multe tehnici tomografice. Imaginile sunt cu totul deosebite ca
aspect.
Rezultatele fals negative sunt in proportie redusa, in schimb se
inregistreaza foarte multe erori fals pozitive, reducand considerabil valoarea
diagnostica a metodei.

ECOGRAFIA

permite

diferentierea

formatiunilor

chistice

de

formatiunile fara continut lichid. In primul caz, formatiunea rotunda sau

ovoidala este net conturate si prezinta un continut econegativ omogen.

33

Punctia poate fi practicata sub ecograf pentru a ne asigura o cat mai

precisa abordare a lor. In cazul cancerelor, ecografia confera doar
informatii identice spre deosebire de tumorile benigne, multe din
formatiunile canceroase, datorita densitatii lor, genereaze fenomenul de
umbra posterioara".

EXAMENUL CITOLOGIC AL SECRETIEI MAMELONARE

Poate fi util. Presupune insa suficienta experienta din partea
citologistului. In cazul cancerelor apar anomalii celulare si mitoze atipice.
Precizia diagnosticata poate depasi 50 % din totalul cancerelor ce se
asociaza cu ,mamela sangeranda".
CITOLOGIA

PRIN

PUNCTIE

ASPIRATIVA

(meedle

aspiration

cytology) s-a extins considerabil in ultimele decenii. Prezinta o acuratete

diagnostica de peste 90 %. Decelarea modificarilor citopatologice proprii
neoplaziilor maligne sustine practic diagnosticul de cancer. Rezultatele
negative furnizate de citologia prin aspiratie, nu imprima insa posibilitatea
de cancer mamar. Citologia prin punctie aspirativa este utilizata pentru
confirmarea diagnosticului la cazurile avansate in care protocolul terapeutic

34

presupune efectuarea radio (si chimico) terapiei, inaintea interventiei

chirurgicale.
CLASIFICAREA PRETRAUMATICA A TNM

Dupa I. Chiricuta
T = tumora primitiva
TIS = carcinom preinvaziv (carcinom in situ) fara infiltratia
intracanaliculara cu maladia Paget a mamelonului fara tumora decelabila.
NOTA : Un caz de maladie Paget asociat cu o tumora decelabila va fi
clasificata dupa dimensiunile tumorii.
T 0 - nu se deceleaza nici o tumora in sanul respective
T 1 - tumora cu dimensiuni sub 2 cm in cel mai mare diametru al sau
T 1a - fara fixare la fascia pectorala si / sau muschi
T 1b - cu fixare la fascia pectorala si / sau muschi
T 2 - tumora al carei diametru este cuprins intre 2 cm - 5 cm
T 2a - fara fixare la fascia pectorala si / sau muschi
T 2b - cu fixare la fascia pectorala si / sau muschi
T 3 - tumora de peste 5 cm in diametrul cel mai mare
T 3a - fara fixare la fascia pectorala si / sau muschi
T 3b - cu fixare la fascia pectorala si / sau muschi
T 4 - tumora, indiferent de dimensiune,cu extensie la peretele toracic sau /

si piele
T 4a - fixare la peretele toracic - grilaj costal, muschi intercostali, dintatul

anterior (muschii pectorali nu fac parte din peretele toracic)

T 4b - extensie la piele = edem, infiltrare (inclusiv "coaja de portocala"),

ulcerarea tegumentelor
T 4c - existenta unei tumori cu toate caracterele atat ale tumorii T 4a , cat si

ale tumorii T4b

35

ADENOPATIA REGIONALA (N)

No - nu se palpeaza nici un ganglion
N1 - adenopatie axilara homolaterala cu ganglionii mobili,
N1a - adenopatie clinica neinvadata,
N1b - adenopatie clinica invadata,
N2 - adenopatie fixata = ganglionii fixati intr-un bloc ganglionar sau
ganglioni fixati la tesuturile invecinate,
N3 - adenopatie supraclaviculara, subclaviculara sau edem al bratului.
NOTA . Edemul bratului poate fi cauzat de o obstructie limfatica, in acest caz
ganglionii pot

sa nu fie palpabili.
METASTAZA LA DISTANTA (M)

Ma - fara metastaze la distanta,

M1 - sunt prezente metastaze la distanta
M2 - nu s-au practicat investigatii minime pentru aprecierea
metastazarii la distanta.

CLASIFICAREA TNM rezumat)

STADIUL I

- T1, No sau N1a,Mo

STADIUL II
- T2, No, N1a sau N1b, Mo sau T1, N1b,Mo
STADIUL III - T3, No sau N1, Mo sau T1, T2, N2, Mo
STADIUL IV

- orice forma de T, orice forma de N, M 1, sau T4

36

Se va retine ca, in clasificarea TNM:

prezenta adenopatiei clinic invadate (N,b) include
cancerul in stadiul II chiar daca tumora masoara mai
putin de 2 cm;

daca adenopatia este fixa

(T2)

cancerul va fi i nclus in

stadiul III, chiar daca tumora masoara mai putin de 5

cm si chiar mai putin de 2 cm;
prezenta unei metastazari la distanta plaseaza

cancerul direct in stadiul IV, indiferent de dimensiunile

tumorii;

retractia mamelonara si depresia pielii pot fi intalnite in:

T1 .

Nu sunt prin urmare semne ale existentei

T 2, T 3..

cancerului la piele si nu influenteaza incadrarea

stadiala.

DIAGNOSTIC
In cele mai multe cazuri, tumora ramane asimptomatica o buna
perioada de timp. Nu exista o corelatie stricta intre tipul histologic,
localizarea si volumul tumorii.
Uneori, singura manifestare clinica consta in prezenta formatiunii
tumorale accesibila palparii.
Alteori

simptomele

de

debut

sunt

produse

de

dezvoltarea

metastazelor, neoplasmul primar ramanand in continuare mut din punct de

vedere simptomatic. In general, atunci cand o tumora maligna se exprima
printr-o simptomatologie clinica evidenta, procesul neoplazic se afla de cele
mai multe ori intr-un asediu de evolutie locala avansata si nu rareori cu
metastaze la distanta.
Tratamentul aplicat in aceasta faza are o eficienta redusa, de cele mai
multe ori fara intentie de radicalitatea oncologica, iar procesul de

37

supravietuire pe termen mai lung este modest. Din aceste motive este
deosebit de importanta depistarea neoplasmului in fazele cat mai precoce,
atunci cand un tratament corect condus poate avea sanse reale de
vindecare.
Diagnosticul de cancer mamar se bazeaza pe :
anamneza,
examen clinic care cuprinde: inspectia, palparea si
aprecierea ganglionilor limfatici regionali,
examene

paraclinice

care

cuprind:

mamografie,

galactografie, xerografie, hemografia, examenul citologic

al secretiei mamare si biopsia.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential al cancerului de san trebuie sa elimine o .serie
de afectiuni tumorale distrofice sau inflamatorii cronice.
Fibroadenomul mamar este o tumora benigna, intalnita la femeile
tinere, fiind bine delimitata si mobila, cu dimensiuni care nu depasesc 15 cm,
caractere care o diferentiaza usor de cancerul mamar, in ultima instanta
examenul histopatologic trasand diagnosticul. Acelasi lucru este valabil si
pentru alte tumori benigne ale pielii si tesutului celular subcutanat care
acopera glanda: lipomul, angiomul, limfangionul, chistul sebaceu, toate
avand limite precise si fara adenopatii.
Papilomul

intracanalicular

se

manifesta

clinic

printr-o

secretie

mamelonara seroasa, serosanghinolenta fie spontana, fie provocata prin

presiunea areolei la care se adauga, cand papilomul atinge dimensiuni mari,
prezenta unei tumori in regiunea acesteia, investigatiile paraclinice si
examenul histopatologic stabilind diagnosticul.

38

Mastoza sclerochistica Reclus cea mai frecventa afectiune la femeile

tinere, de obicei bilaterala, tumora este delimitata de consistenta elastica,
nodala. Desi diagnosticul clinic este usor de facut, posibilitatea coexistentei
cu neoplasmul mamar impune efectuarea de investigatii paraclinice,
examenul histopatologic elucidand diagnosticul.
Ectazia canalelor galactofore denumita si mastita obliteranta,
mastita cu celule plasmatice se traduce clinic printr-o tumora retroareolara
de forma vermiculara, cu retractia mamelonului si secretie seroasa sau
serosanghinolenta. In canalele galactofore, dilatate si inflamate, se
acumuleaza detritusuri celulare si substante lipiale sub forma cristalcida.
Examenul

citologic

al

secretiei

mamelonare

evidentiaza

prezenta

histocitelor.
Necroza adipoasa traumatica sau granulom lipofagic, denumit de Em.
Craciun si I. Fagerasanu si limfogranulomul benign, este o complicatiei a
unui traumatism care determine necroza tesutului adipos din straturile
superficiale ale sanului. Afectiunea se caracterizeaza prin prezenta unei
tumori bine delimitate, dar insotita de retractia cutanata determinate de
fibroza care urmeaza procesului necrotic. Diagnosticul diferential se bazeaza
pe examenul histopatologic care evidentiaza necroza grasoase.
In sfarsit, diagnosticul diferential se mai poate face cu infectiile
mamare cronice (mastita cronica, mastita TBC) sau cu o serie de afectiuni
mai rare (chist hidatic, actinomicoza, sporotricoza) in care contextul clinic si
investigatiile paraclinice vor transa diagnosticul.

EVOLUTIE SI COMPLICATII

39

Odata constituita leziunea maligna, ea se extinde continuu in evolutia

cancerului mamar in trei etape : locala, ganglionara si etapa de metastaze de
diseminare la distanta.
I.

ETAPA LOCALA. Initial, celulele neoplazice se infiltreaza in lungul

canalelor si a formatiunilor fascicle catre grasimea din jur, apoi se
extinde catre tegumentul de care adera, la inceput incomplet si pe
care le infiltreaza pang la ulcere. Extensia in profunzime duce la
invadarea fasciei retromamare si a muschiului pectoral, iar in cele din
urma chiar la invadarea peretelui toracic, forma cea mai avansata a
evolutiei locale a neoplasmului de san.

II.

ETAPA GANGLIONARA - extensia regionala, pe cale limfatica, calea

principala fiind catre ganglionii axilari, pentru cadranele externe.
Limfocitele aferente ale axilei ajung la ganglionii subclaviculari, la
ganglionii santinela" situati la confluenta venei jugulare interne cu
vena subclaviculari. Tumorile situate in cadranul central sau in cele
interne folosesc colectoarele limfatice care dreneaza in ganglionii
mamari interni situati inapoia muschilor intercostali din spatife 1 - 5.

III.

ETAPA DE DISEMINARE LA DISTANTA -este ultim etapa evolutiva a

neoplasmului de san. Cele mai frecvente metastaze se produc in
special in sistemul osos, ficat, plamani, creier, in aceasta etapa
eforturile terapeutice fiind ineficace.

40

Metastaz din cancer de colon, de 5 cm, situat n segmentul VII; T - tumora

RISCUL DE EXPUNERE SI FACTORI DE RISC

In 80% din imbolnavidle de cancer se datoreaza factorilor de mediu

cum ar fi radiatiile ionizante, colorantii alimentari, pesticidele cu care sunt
tratate legumele, unele substante toxice din componenta cosmeticelor dar si
excesului de grasimi si dulciuri (obezitatea).
-Expunerea la soare la ore cand radiatiile sunt puternice au un impact
violent asupra organismului. Cel putin 70% din femei prezinta modificari la
nivelul sinilor pentru ca nu se protejeaza suficient in timp ce fac plaja.
-Contraceptive orate, mai ales inainte de prima nastere si in perioade
prelungite.
-Virusurile ARN de tip B si C.

41

Factori interni:
- varsta intre 45-49 de ani (premenopauza) si 60-65 (postmenopauza),
menarha precoce, inainte de 13 ani si menopauza tardiva dupa 50 de ani,
- lipsa alaptarii, alaptatul la sin protejeaza femeia de cancer,
- obezitatea mai ales dupa 60 de ani, adica dupa menopauza,
- starile precanceroase reprezentate de tumorile benigne,
- cicatrizarea unei incizii radiare pe san,
- tulburarile endocrine si excesul de foliculina; 66% din tumorile
sanului sunt hormonale avand in compozitie cellule receptoare pentru
estrogeni si progesterone,
- genetic, femeile care sunt nascute din mame care au suferit de
cancer mamar au riscul dublu de a face cancer mamar.
TRATAMENTUL IN CANCERUL MAMAR
Multa vreme chirurgia de exereza a sanului a reprezentat unicul
tratament aI cancerului mamar. Sub domnia lui M arc Aureliu, Leonida din
Alexandria pretindea a fi ridicat un san bolnav prin fier si foc devenind astfel
primul chirurg in patologia mamara.

42

Cu toate acestea, odata cu dezvoltarea radioterapiei, indicatiile

chirurgiei generalizate si mutilante s-au restrans. Aceasta limitare a devenit
mai experimentala odata cu cunoasterea mai buna evolutiei cancerului si cu
introducerea

in

tratamentul

cancerului

mamar

hormonoterapiei,

chimioterapie si chirurgiei endocrine. Mai mutt , tratamentul chirurgical extins

s-a dovedit nefast in formele evaluate, in formele cu recidive sau metastaze.
In aceste cazuri, tratamentul beneficiaza de hormonoterapie, chimioterapie,
radioterapie.
In prezent tratamentul cancerului mamar este un tratament complex
in care diferitele metode sunt asociate intr-o proportie sau alta , in functie de
particularitatile clinice evolutive ale procesului tumoral.
Dificultatea stabilirii metodei celei mai potrivite sau a asocierii
diferitelor metode sunt legate de stabilirea momentului evolutiv in care se
afla cancerul mamar cand se prezinta la medic. Din acest punct de vedere o
experienta de institutie si individuala sunt indispensabile pentru realizarea
unei indicatii corecte.
In prezent metodele utilizate in tratamentul cancerului mamar sunt:
chirurgical, radioterapie, hormonal, chimioterapie.

43

TRATAMENT CHIRURGICAL
Chirurgia loco-regionala reprezinta modalitatea terapeutica de baza a
cancerului mamar. Principiile chirurgicale loco-regionale ale cancerului
mamar sunt concentrate in operatia clasica Halsted.
Aceasta operatie se bazeaza pe principiile fundamentale ale chirurgiei
oncologice, realizand exereza intr-un bloc mic al tumorii, al organului purtator
de tumora si teritoriile ganglionare aferente.
Situatia anatomica a sanului si a lanturilor ganglionare permit
indepartarea intr-un singur bloc a -tuturor tesuturilor patologice si in pericol
de a fi interesate de procesul tumorii in evolutie, calitate ce se intalneste
foarte rar in alte localizari ale cancerului.
Operatia Halsted este indicata in toate cancerele mamare stadiile T1,
T2, T3 chiar cu fixare a marelui pectoral cu sau fara adenopatie (NO,N1) in
afara puseurilor evolutive.
Interven'ii loco-regionale mai putin intinse decat operatia clasica
Halsted.
Desi exista aforismul devenit clasic ca o interventie loco-regionala
pentru cancer mamar inseamna o interventie de extindere cel putin a unei
operatii Halsted, el isi pastreaza insa valabilitatea numai in cazurile in care
solutia terapeutica este exclusiv chirurgicala. Asocierea si a altor metode
terapeutice (radioterapia, radiumterapia, chimioterapia intraarteriala si
aplicarea unor interventii mai putin intense decat operatia Halsted).

44

I. 1. TUMORECTOMIA
Simpla o admitem sub forma biopsiei de exereza, aceasta constituind
primul timp al unei interventii ale carei intinderi va fi dictata de rezultatul
biopsiei extermporanee intraoperatorii. Aceasta biopsie de exereza trebuie
sa indeparteze tumora in totalitate care examinata complet poate sa releve
un focar canceros mai redus ca volum in complexul unei mastite
fibrochistice. Intrucat operatia se executa intai cu o anestezie generala
bolnava trebuie prevenita inainte de operatie de eventualitatea unei
interventii largi de tip Halsted, dupa aflarea rezultatului histologic.
Daca intr-un serviciu de chirurgie exista posibilitatea unei biopsii
extemporanee intraoperatorii se poate admite executarea unei tumorectomii
sub protectia unei terapii de iradiatie pana la aflarea rezultatului biopsiei
conventionale, dupa care se va stabili conduita de urmat.
2. MASTECTOMIA SIMPLA
Consta in indepartarea tumorii si a glandelor mamare in totalitate: Ea se
face printr-o incizie ovalara care circumscrie sanul cu axul lung indreptat
orizontal. Aceasta incizie permite refacerea usoars a planurilor si da o linie
de sutura convenabila din punct de vedere estetic.
In profunzime, exereza se opreste la nivelul planului muscular al marelui
pectoral. Aceasta interventie permite si prelevarea unei biopsii axilare, in
vederea controlului histologic al ganglionilor externi mamari.
Mastectomia simpla cu radioterapie intensa. A fost recomandata de
radiologul Mac Whirter ca o modalitate de tratament general al cancerului
mamar pornind de la ideea ca , contrar conceptiei clasice , radioterapia are o
eficienta mai mare asupra adenopatiei decat asupra tumorii si astfel evitarea
ganglionara ar reprezenta un factor de insamantare intraoperatorie.
Cercetarile facute de institutul oncologic Cluj au sugerat

ca

sensibilitatea la radioterapie a ganglionilor este mai mutt o supozitie clinica

decat un fapt patologic, acestea cu atat mai mutt cu cat riscul insanatosirii

45

intraoperatorii ramane valabil si pentru interventiile simple cand oricum sunt

sectionate vasele limfatice cu celule neoplazice. Aceleasi cercetari au ajuns
la concluzia ca prin chirurgia clasica se obtin rezultate superioare
mastectomiei simple. (A.Nana)
Mastectomia simpla are insa in prezent indicatii bine codificate.
in mamela sangeranda fara tumora palpabila, cand
examenul biopsic extemporaneu descopera un epiteliu
intracanicular neinvaziv,
ca ,interventie de curatire" in unele cancere exulcerate
infectate hemoragice, dar cu conditia ca tegumentele
ramase dupa indepartarea tumorii sa acopere zona
ulcerata,
la bolnavele varstnice care nu pot suporta o investigatie
larga de deficit biologic ,ca o interventie chirurgicala
complementara de indepartare a resturilor tumorale dupa
o radioterapie.
3. MASTECTOMIA LARGA
Cu pastrarea pectoralilor asociata cu limfadenectomie axilara, castiga
din ce in ce mai mult teren, pentru ca este o interventie operatorie mai putin
mutilant decat operatia Halsted. Se executa tehnic prin incizii orizontale,
toracice joase (operatia Stewart) completate sau nu printr-o incizie verticala
axilara.
Interventia indeparteaza mamela cu aponecroza superficiala a marelui
pectoral si dupa deschiderea axilei se pot diseca toate grupurile ganglionare
axilare ca si ganglionii dintre cei doi muschi pectorali (ganglionii Rotner).

46

Metoda este criticata pentru ca:

disectia ganglionara este incomplete,
caracterul problematical stradiosensibilitatii adenopatiilor
maligne,
sechelele dupe iradiere par a fi mai grave decat dupa
operatia Halsted.
Mastectomia

larga

cu

pestrarea

pectoralilor,

asociata

cu

limfodenectomia axilara externe, in formele ei la limita operabilitatii poate fi

asociata cu chimio-terapia intraarteriala.
Operatii largi care depesesc ca extindere operatia Halsted:
mastectomia Halsted cu evitarea ganglionilor
mamari interni,
mastectomia Halsted cu evitarea supraclaviculara,
mastectomia Halsted cu evitarea mamara interna si
evitare supraclaviculara,
mastectomia bilaterala de principiu.

47

II. RADIOTERAPIA
Este aplicata in cancerele mamare cu intentia curative sau paliativa.
Se bazeaza pe constatarea ca aproximativ 70% din cancerele mamare sunt
radiosensibile.
Radioterapia poate sa succeada interventiilor chirurgicale sau sa
premearga operatiei.
Sunt si protocoale terapeutice in care bolnava este supusa doar
radioterapiei chimice si hormonoterapiei. Se iradiaza sanul bolnav, sanul
restant daca s-a practicat o interventie limitata si spatiile ganglionare. Sunt
utilizate energii inalte de ordinul MV, 180-200 red./zi, pana la doza
totala de 4500-500 r. Dozele mai marl pot sa determine reactii fibroase
locale importante retractile.

III. CHIMIOTERAPIA
Chimioterapia adjuvanta sistemica este motivata prin recurenta frecventa
a neoplaziei in cazurile in care sunt prezente metastazarile ganglionare
axilare (in momentul depistarii la aceste bolnave, cancerul de san poate fi

48

considerat ca o boala sistemica). Citostaticele se pot administra preoperator

concomitent cu iradierea sau secvential : mai intai citostatice si apoi
radioterapia. Citostaticele sunt administrate postoperator daca bolnava
prezinta adenopatii axilare neoplazice. Mai recent, au fost reconsiderate
indicatile chimioterapiei adjuvante. Citostaticele se administreaza sistemic la
toate bolnavele cu cancer de san diagnosticate inainte de instalarea
menopauzei.
Sunt utilizate diferite asocieri de citostatice fiind preferate in cancerele
mamare ciclofosfamida, metotrexatul, 5-fluoracilul vincristina, adriblastina,
girostanul (thio-tepa).
IV.HORMONOTERAPIA
Raspunsul favorabil la tratamentele hormonale justifica utilizarea in
tratamentul cancerului ce san a hormonoterapiei aditive - administrare de
estrogeni si progesteron si ablative- ooforectomie, suprarenalectomie sau
administrare de antiestrogeni. S-a stabilit ca 60% din tumorile primare ale
sanilor contin receptori pentru estrogeni (ERP= estrogen receptor protein).
Aceste tumori raspund favorabil la utilizarea antiestrogenilor. Daca tesutul
neoplazic contine si receptori pentru progesteron, raspunsul este favorabil.
Se utilizeaza in prezent Tamoxifen citrat (Tamoneprim)- compus nesteroidic
cu actiune antiestrogenica de tip competitiv. Tamoxifenul este administrat in
tratamentul de electie la toate bolnavele cu cancer de san aflate la
menopauza.

49

SCHEMELE TERAPEUTICE
Sunt in primul rand in raport cu stabilirea neoplaziei. Mai depind de
varsta femeii , considerentele estetice, mijloacele terapeutice disponibile:
interventia chirurgicala (stadiile I-III + iradiere +
chimioterapia + hormonoterapia)
in stadiul IV se practica hormonoterapie + chimioterapie+
iradiere.

ANESTEZIA IN CHIRURGIA ONCOLOGICA A SANULUI

Problema anesteziei, privita din punctul de vedere al duratei
interventiei, impune ca operatia pentru cancer mamar sa se efectueze sub
anestezie generala. Pe de alta parte anestezia generala, ofera chirurgiei
controlul relaxarii, iar bolnavei pe langa mentinerea in limite normale a
functiilor vitale, ofera o traumatizare psihica mai redusa. Pozitia bolnavei pe
masa de operatie va fi in decubit dorsal cu un saculet plasat sub omoplatul
de aceiasi parte si cu umarul superior aflat in abductie de 90 de grade.

50

INGRIJIRI SI COMPLICATII POST-OPERATORII (MEDIATE

Ingrijirile postoperatorii care se adreseaza functiilor vitale sunt cele
comune pentru chirurgia generala, ingrijirile particulare se adreseaza zonei
operate.
In perioada postoperatorie imediata este necesara supravegherea
drenajului aspirativ; acest drenaj se face cu seturi speciale de drenaj aspiratie sau cu o para de cauciuc speciala. Grija se adreseaza colmatarii
tuburilor de dren cu cheaguri de sange. Daca s-a constituit un hematom TI
evacuam printre doua fire si apoi instituim aspiratia continua. In postoperator
se administreaza heparina, pe de o parte pentru boala tromboembolica, pe
de alta parte pentru dispersarea clonelor celulare maligne deversate in
circulatia sistemica in timpul actului chirurgical, diminuand adezivitatea si
formarea de conglomerate, de clone voluminoase greu atacabile de factorii
sistemului imuno-competent.
In mod obisnuit limforagia scade cantitativ spre sfarsitul primei
saptamani de la operatie, alteori se prelungeste pe parcursul mai multor
saptamani , fiind zilnic de ordinul a zeci de mililitrii.
Limforagia este abundenta la bolnavele care au necesitat radioterapie
in preoperator, fie pentru reconvertirea unui puseu evolutiv fie pentru stadiul
III al bolii. Nefunctionarea sau functionarea scurta a aspiratiei poate favoriza
infectia care este anuntata prin modificarea aspectului secretiei care devine
tulbure si apar semne de infectie: durere pulsatila, locala si febra. Cand tubul
de dren nu functioneaza sau a fost scos prea repede se pot forma seroame
(colectii serolimfatice) care necesita punctii evacuatorii repetate.
La bolnavele la care nu exista posibilitatea efectuarii unui drenaj
aspirativ se recurge la pansament compresiv insistand pe portiunea spatiului
subclavicular.
O parte din bolnave din evolutia postoperatorie isi limiteaza miscarile
membrului superior, ceea ce conduce la redoarea articulatiei scapulo-

51

humerale. Miscarile active au si menirea de a tensiona pielea bazei axilei

prevenii formarea unei cicatrice vicioase. In cazul supuratiei zonei operate
intalnita mai rar se impune departarea partials a firelor, lavaj cu antiseptice,
repunerea unui tub de dren si administrarea de antibiotice conform
antibiogramei.

PREGATIREA PSIHOLOGICA PROPERATORIE

Notiunea de tratament complex, plurivalent, adresat bolnavelor cu
cancer mamar, impiedica pe langa practicarea unei interventii chirurgicale,
care se adreseaza bolii somatice, si acordarea obligatorie, a unui suport
psihic, au acceptarea imaginii unui corp modificat in urma interventiei.
Asistentei medicale ii revine sarcina de a ajuta pe bolnava sa accepte ideea
unei boli foarte serioase, care netratata poate avea deznodamant fatal.
Multe din femei amana prezentarea la medic datorita anxietatii
extreme pentru diagnosticul de cancer. O alta parte din femei amana
consultul medical de teama chirurgiei amputante, pierderea sanului
echivaland in conceptia bolnavei cu pierderea feminitatii.
REZULTATE SI PROGNOSTIC
In stadiul I supravietuirile peste 5 ani ating 80%, in stadiul II 40% ca si
in stadiul III procentul supravietuirilor peste 5 ani sa atinga doar 10-15% din
cazuri--, stadiul clinic fiind deci un important factor de prognostic: cu cat
stadiul este mai avansat, cu atat prognosticul este mai nefavorabil.
Alte elemente de prognostic nefavorabile sunt pentru dezvoltarea
rapids a volumului tumorii (cele din cadranele interne si cadranul central dau
mai frecvent metastaze), varsta tumorii, sarcina si mai ales starea
ganglionilor axilari (cu cat numarul ganglionilor invadati este mai mare cu
atat prognosticul este mai rezevat).

52

Incepand din 1980 tratamentul standard al cancerului de san T1T3 3

cm. si No-N1 este conservator, tumorectomie urmate de iradiere. Intre 1980
si 1987 procentajul tratamentului conservator a crescut regulat pentru a
atinge aproximativ 50% din bolnavele de cancer la san, datorat in primul
rand diagnosiricului precoce.
Tratamentul conservator permite obtinerea de 80% supravietuiri peste
10 ani cu rezultate estetice bune sau excelente in majoritatea cazurilor. Nu
trebuie uitat insa ca o recadere locala ar produce si dupa 10 ani un cancer
colateral.

In

caz de esec local mastectomia ramane tratamentul clasic. Se

spera ca in urmatorii ani la doua treimi din femei sa se poata conserva sanul
cu conditia unui diagnostic precoce.
Este clar ca in formele precoce cancerul mamar este mai intai de
toate o maladie loco-regiohala si nu sistemice.
In concluzie cancerul genito-mamar nu trebuie considerat astazi ca
o fatalitate, diagnosticarea in stadiile precoce ale bolii conduce la vindecarea
definitiva a afectiunilor datorite mijloacelor moderne si multiple, pe care
medicina le are in prezent la dispozitie.
In diagnosticul precoce al cancerului genito-mamar chezesia vindecerii
definitive a educatiei oncologice, a populatiei (in sensul cunoasterii
elementelor principale pentru auto-depistare si a se prezenta la actiunile de
depistare) si a educatiei oncologice, medicilor revenindule roluri importante.

53

Celua care provoaca cancerul la san

PROFILAXIE
Profilaxia implica, in primul rand, evitarea factorilor de risc in etiologia
acestei afectiuni. Astfel, cunoscut fiind faptul ca neoplasmul apare mai
frecvent la femeile care nu alapteaza, eforturile medicilor se vor indrepta
spre munca de convingere a viitoarelor mame, insistand asupra alaptarii la
san a noului nascut, astfel pledand pentru o alimentatie naturala.
Se vor evita traumatismele mamare si traumatismele psihice,
tratamentele hormonale dezordonate, in special cu estrogeni, ca si
expunerile prelungite intense si repetate la actiunea razelor solare.
Educatilor sanitare si oncologice le revin, deasemenea, rolul de prim ordin
prin popularitatea metodelor inspectiei si autoexaminarii sanilor.
O atentie deosebita trebuie acordata femeilor din preajma menopauzei
(55-65 ani) care trebuie instituite si convinse sa recurga la autoexaminarea
corecta, periodica si sistemica a sanilor.
Tot in scop profilactic, leziunile considerate canceroase (mastoza
chistica, papilomul intracanalicular) vor fi supravegheate permanent si pe
timp indelungat, atat clinic cat si paraclinic (mamografie, ecografie) asociind,
eventual si tratament cu progesteron.

54

EDUCATIE PENTRU SANATATE CONTROLUL PERIODIC AL SANATATII

OBLIGATIE ELEMENTARA
Din cele aratate mai sus reiese nu atat necesitatea cat, mai ales,
obligativitatea persoanelor trecute de 35 de ani de a se folosi de un control
medical periodic.
Tulburarile care ar trebui sa alarmeze bolnavul si sa-I determine sa
apeleze la medic sunt urmatoarele:
tumori (umflaturi) in orice-parte a corpului,
rani, ulceratii, eroziuni care nu se vindeca sau tratate cu
intreruperi si fara succes,
negi, alunite, semne din nastere, pete sau cicatrici (mai ales
dupa arsuri) in special cand acestea isi schimba culoarea,
se maresc, sangereaza usor,dau prurit sau devin dureroase,
dureri de cap insotite de varsaturi (fara greturi) care apar
dimineata pe nemancate, care nu cedeaza la tratament,
oboseala, slabiciunea fara pricini cunoscute, scaderea
puterii de munca, pierderi in greutate, toate aparute brusc si
fara motiv aparent,

paloarea si anemia.

Bolnava care se observa pe ea insasi are mai multe sanse decat,

bolnava care cu toate ca a observat tumora, intarzie sa consulte un medic
fie din neglijenta, fie din pudoare, fie chiar din teama de a nu i se pune un
astfel de diagnostic.
Adesea, unii boinavi declara ca au aflat din auzite" ca tumora este
insotita de durere, si ca acesta nu este cazul lor. In realitate, insa, durerea
este un simptom tardiv.

55

Descriind evolutia unei tumori, medicul roman Celsius arata ca locul

unde apare o tumora devine: ,imobil, neregulat, tumefiat iar cateodata devine
irascibil si dupa catva timp se ulcereaza".
Ajuns in acest stadiu, cancerul devine aproape imposibil de tratat cu
evolutie ireversibila. De aici rezulta importanta ,vigilentei anticanceroase"
adica surprinderea primelor semne si prezentarea cat mai precoce la medic.

IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTEI CU

CANCER MAMAR
In afara de perioada de sarcina si mai ales de alaptare, cand la san se
pot produce o multime de inflamatii in general dureroase, dar care se
vindeca rapid prin tratamente medicamentoase sau chirurgicale, afectiunile
glandelor mamare se manifesta in majoritatea cazurilor prin aparitia de
nodozitati sau chiar tumori cu evolutia lenta, dar pentru faptul ca sunt de
obicei nedureroase nu atrag atentia asupra lor.
Frecventa nodozitatilor, a tumorilor se face simtita incepand cu varsta
de 30 de ani atinge maximum intre 40-60 de ani pentru ca apoi sa scada.
Pericolul cel mai mare il reprezinta tumorile maligne, care la inceput nu
se deosebesc de cele benigne, fiind nedureroase. Cadrele medii sanitare
prin munca de educatie pentru sanatate desfasurata mai ales in randul
femeilor, au un rol deosebit in depistarea tumorilor
Fiecare femeie trebuie sa cunoasca cateva notiuni deosebit de
importante:
boala apare cu precadere intre 40-60 de ani, dar practic
poate surveni la orice varsta,
cu cat tumora este depistata mai devreme cu atat sansele de
vindecare sunt mai mari,
autoexaminarea sistemica poate depista boala in fazele
incipiente incat vindecarea sa fie posibila,

56

 amanarea prezentei la medic scade sansele vindecarii.

Deasemenea este necesar sa fie cunoscute semnele de
alarma,
prezenta

unei

tumori

la

nivelul

sanului,

de

obicei

nedureroasa,
aparitia unei secretii mamelonare mai ales daca este
sanghinolenta si intr-o singura parte,
modificarea

conturului

sanului,

retractia

pielii

sau

mamelonului, aspect de coaja de portocala,

prezenta unui nodul in axila.
Aceste semne evidente de la inceput, de aceea trebuie cautate atent
si sistematic, periodic dupa o anumita tehnica.
Intervalul optim dintre 2 examinari este de lung, in special dupa
menstruatie.
Asistenta medicala trebuie sa instruiasca femeia cum se face
autoexaminarea:
femeia se aseaza in picioare in fata oglinzii si incepe prin
vizualizarea din fata si din profil a sanilor.
Asistenta medicala trebuie sa obtina date concrete in privinta
anamnezei si va fi mereu aproape de pacienta pentru a o incuraja sa-si
exteriorizeze sentimentele si sa-si exprime temerile, ii prezinta cazuri de
femei operate a caror evolutie a fost buna.
Alaturi de pacienta va fi pregatita si familia in aceasta perioada de
temeri, sa-i inteleaga sentimentele si temerile.
Daca histerectomia este o modificare interna pe care poate uneori o
tie numai pacienta si persoanele apropiate, aici femeia isi va aminti
permanent ca si-a pierdut o parte din corp si se va gandi ca este desfigurata
si ca aceasta va influenta neplacut partenerul de viata.
Pacienta va fi invatata cum sa respire dupa interventie, se vor face
exercitii pentru ca bandajul si durerea reduc amplitudinea miscarilor.

57

Ingrijirile postoperatorii presupun:

restabilirea functiilor respiratorii, renale, prevenirea
complicatiilor,
asigurarea odihnei si confortului,
ingrijirea plagii,
recuperarea functionala a bratului,
adaptare psiho-sociala.
1. Masuri postoperatorii generale
Obiectiv: pacienta isi va relua functiile cardio-respiratorii si renale,
va fi mentinut echilibrul hidro-electrolitic, va incerca sa previna
complicatiile;
Actiuni:
urmarirea functiilor vitale si sesizarea modificarilor,
administrarea de antibiotice, vitamine, minerale necesare,
sedative conform prescriptiilor si se vor observa si
raporta eventualele reactii,
se vor consuma alimente si lichide in masura in care sunt
tolerate de restabilirea peristaltismului.
2. Asigurarea confortului si odihnei
Durerea si disconfortul pacientei se reduc treptat, va incerca sa se
miste prevenind astfel imobilitatea, va respira normal si va elimina
secretiile bronsice.

58

Actiuni: - asezati pacienta in decubit dorsal sau semisezand, vor fi

folosite perne sau prosoape pentru a tine cotul mai sus decat umarul, mana
mai sus decat cotul, incheieturile relaxate, in pozitie functionala.
cand se vor efectua miscari cu bratul afectat acesta va fi
sprijinit cu mana opusa, in timpul tusei se va duce mana
la partea afectata.
administrarea medicamentelor pentru calmarea durerii se
va face la indicatiile medicului. Pacienta va fi prevenita
ca va avea dureri in zona inciziei aproximativ 1-2
saptamani,

iar

uneie

paciente

pot

avea

dureri

intermitente de cateva saptamani.

executa

exercitii

active

si

pasive

ale

membrelor

inferioare pentru a preveni complicatiile.

3. Pansarea plagii
Obiective: - operatia pacientei se va vindeca fara a se infecta si fara
sangerare, pacienta asistand gradat la schimbarea pansamentului pana va
invata sa-si faca singura pansamentul.
Actiuni :

verifica daca plaga sangereaza si anunta medicul,

verifica pulsul,

pacienta va fi invatata sa-si priveasca operatia, ea va fi

invatata sa-si descopere si sa anunte medicul de semnele
de infectie.

4.

Exercitii ale pacientei

Obiectiv: - bratul pacientei isi va relua toate miscarile si intreaga

capacitate functionala, vor fi controlate contractura, pierderea functionalitatii

si anchiloza. Se va pastra tonusul muscular.

59

Actiuni: - in primele 3 zile aratati toate miscarile necesare reluarii

functiilor bratului , furnizati toate datele necesare, incurajati-o si raspundeti
la intrebari.
5. Adaptare psiho-sociala
Obiectiv: -pacienta se va adapta la trauma chirurgicala, la pierderea
sanului si imaginea modificata a schemei corporale, la diagnosticul de
cancer, isi va exprima in mod deschis sentimentele si cu timpul va deveni
mai increzatoare si mai cooperanta.
Actiuni: - rezervati-va timp pentru discutii cu bolnava, ramaneti langa
ea chiar si atunci cand nu este dispusa sa vorbeasca,
lasati-o sa planga si chiar ajutati-o sa inteleaga ca plansul
usureaza, ca starea de deprimare si visele amenintatoare
vor trece,
discutati despre adaptarea

in familie

si societate,

incurajati-o sa se ingrijeasca si sa devina activa,

asigurati-o ca feminitatea si sexualitatea nu vor fi afectate
de noua infatisare,
ajutati-o sa accepte si sa inteleaga ca este datoria ei sa
depisteze precoce aparitia cancerului la celalalt san,
evaluati starea emotionala, observati semnele insomniei,
izolarii, depresiei, anxietatii.
6. Plan de externare
Pacienta sa se integreze in familie si societate cu noua sa imagine
corporals si sa-si asume rolurile specifice.
Rezuitate: - familia sa stie ca este necesar ca pacienta sa faca in
continuare exercitii pentru brat (4-5 luni),
pacienta

sa-si

autoexamineze

si

sanul

ramas

pentru

depistarea eventualelor semne sau tumori ,

60

 sa-si ingrijeasca zona operata, sa-si efectueze bandajul, sa-si

descopere semnele infectiei (rubor,calor, edem) si sa le
raporteze imediat medicului,
stie ca epuizarea psihica si fizica este legata de stres si va
dura catva timp sa reia treptat vizitele la prieteni, rude,
Stie sa previna edemul bratului, sa doarma sau sa stea cu bratul
ridicat, sa-si pastreze tegumentele curate, sa foloseasca pudra de talc, sa nu
poarte bratari stranse, sa foloseasca manusi la activitatile gospodaresti, sa
evite caldura excesiva si frigul.
STUDIU DE CAZ
CAZ NR.I
Pacienta V.I. in varsta de 29 de ani de profesie cadru didactic,
necasatorita si fara copil se prezinta in cabinetul oncologic pentru ca in urma
cu 2 luni i-a aparut la sanul drept o umflatura, ce a evoluat destul de rapid
ajungand la diametrul de 4 mm.
Ea acuza dureri in axila bratului drept precum si o roseata a zonei
tumorale si aspect de ,coaja de portocala" a tegumentului.
Ulterior a facut si trei serii de chimioterapie, apoi a fost propusa sa i se
efectueze mastectomie.
Starea psihica a pacientei este destul de afectata si foarte greu
accepta ideea ca va ramane fara un san la o varsta atat de tanara.
Dupa grele incercari de a convinge pacienta, ca vista ii este pusa in
pericol si ca trebuie sa se opereze, in sfarsit accepta interventia chirurgicala.
Postoperator prezinta o alterare a ritmului si frecventei respiratorii;
diaforeza, febra precum si alterarea confortului datorita durerii si traumei
postoperatorii.
Culegere de date
In urma interviului cu pacienta am aflat urmatoarele:

61

Date relativ stabile:

nume: V.
prenume: I.
varsta: 29 ani,
profesie: cadru didactic - limba romana,
stare civila: necasatorita, fara copii,
rasa: alba,
nationalitate: romana,
religie: ortodoxa,
inceperea vietii sexuale: 24 ani,
menarha: 13 ani
sarcini: nici una,
gusturi personale: ii plac dulciurile, ii place sa se intalneasca
cu prietenii, sa citeasca si sa asculte muzica;
este fumatoare de 4 ani.

Elemente biologice:
antecedente heredo-colaterale- fara importanta,
mama, in varsta de 58 ani suferind de cancer mamar,
grupa sangvina A(II), Rh-pozitiv,
Elemente relationale:
in zona axilara, aspect de ,coaja de portocala", prezinta
umflatura la sanul drept.
Dimensiune biologica:
elemente de independenta,
tensiune arteriala: 120/75 mm.Hg.
puls: 88 batai/minut,

62

 respiratie: 25 respiratii/minut,
Nu este alergica la alergeni obisnuiti din mediu si nici la medicamente.
Manifestari de dependenta:
tegumente edematiate in zona axilara,
mastectomie la sanul drept,
agitatie psiho-motorie,
T= 38,9 grade C.

Dimensiune psihologica
Elemente de independenta:
iubita de familie si prieteni,
coopereaza cu cadrele sanitare,
ii place sa citeasca, sa asculte muzica si sa mearga la
teatru.
Manifestari de independenta:
ii este foarte dor de familie (parinti),
disconfort (nu se poate acomoda cu atmosfera de spital)
si anxietate
Dimensiunea culturala:
Elemente de independenta:
merge regulat la biserica,
ii place sa mearga la teatru
Manifestari de dependenta:
este marcata de faptul ca a ramas fara un san.
Plan de ingrijire pe 24 de ore bazat pe urmatoarele nevoi:

63

1. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale,

2. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie,
3. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura,
4. Nevoia de a evita pericolele.
1. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale:
Problema: hipertermie
Cauzata de:complicatii postoperatorii.
Manifestata prin:
febra-38,9 grade C
transpiratie abundenta
OBIECTIVE:
scaderea febrei.
cresterea aportului hidric.
INTERVENTII:
conditii adecvate: o aerisire corecta, fara curenti de aer,
schimbarea lenjeriei ori de cate ori este nevoie, aplicarea de
pungi cu gheata in plicile inghinale. ingerare de lichide, dar
calculandu-se bilantul hidroelectrolitic,
supravegherea functilor vitale si notarea acestora in foaia de
observatie,
administrare de antibiotice la indicatia medicului.
EVALUARE:
pacientei i s-a asigurat confortul necesar,
temperatura a revenit in limite normale (36,8 grade C)
i s-au asigurat conditii microclimatice,
asistenta medicala a calculat balanta hidroelectrolitica.

64

2. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie:

Problema:: respiratie dificila
Cauzata de: efectele post-anestezice
Manifestata prin:
dispnee
agitatie psiho-motorie,
OBIECTIVE:
pacienta va fi capabila sa respire normal in 24 de ore
INTERVENTII::
pozitionarea pacientei in decubit dorsal, pe o saltea de decubit,
monitorizarea functiilor vitale,
aspiratia eventualelor secretii si stergerea cavitatii bucale
cu tampoane sterile,
oxigeno-terapie
notarea in foaia de observatie a caracterelor respiratorii (ritm,
frecventa, culoarea tegumentelor),
administrarea medicamentelor la indicatia medicului.
EVALUARE:
pacientei i s-a asigurat o pozitionare corecta
respira normal
culoarea tegumentelor, ritmul si frecventa respiratorie au revenit
la normal.
3. Nevoia de a se mica si a avea o buna postura:
Problema : atingerea integritatii fizice
Cauzata de : modificari la nivelul sanului

65

Manifestata prin:
durere la nivelul bratului drept,
diminuarea fortei musculare
OBIECTIVE:

mentinerea fortei si tonusului muscular,

prevenirea escarelor de decubit,
pacienta sa fie echilibrata psihic,
INTERVENTII:
planificarea unui plan de exercitii ale bratului drept,

invatarea pacientei sa-si obtina pozitii adecvate in pat si sa

execute pe cat posibil exercitii musculare, sa o ajut sa execute
anumite miscari si sa-si satisfaca anumite nevoi,

patul va fi prevazut cu saltea de decubit,

administrare de antalgice, la indicatia medicului
EVALUARE:
In urma administrarii antalgicelor durerea a mai scazut in
intensitate,
pacienta este mai linistita.
4. Nevoia de a evita pericolele:
Problema: pierderea imaginii de sine
Cauzata de: anxietate, neadaptare la rol prin pierderea sanului.
Manifestata prin
neliniste,
necooperare.
OBIECTIVE:
pacienta sa fie informata asupra efectelor postoperatorii,

66

 sa-si exprime temerile si sa discute deschis.

INTERVENTII:
incurajarea pacientei sa discute despre teama si anxietatea
ei ci privire la diagnostic,
asistenta medicala va ajuta pacienta sa-si alunge ideile
produse de anxietate,
EVALUARE:
pacienta s-a resemnat cu privire la diagnostic,
a stat de vorba cu familia si lasa familia sa-i fie alaturi.

CAZ NR. II

Doamna R.M, in varsta de 47 de ani din Bacau de profesie inginera se

prezinta la cabinetul oncologic in urma cu 2 ani pentru o conformatiune
tumorala la nivelul sanului stang.
Prima menstruatie a avut-o la 16 ani.
In urma punctiei biopsice i s-a pus diagnosticul de tumora epiteliala
glandulara maligna.
In decembrie 1998 a efectuat in sectia de oncologie a spitalului din
Bacau chimioterapie.
In 1999 a facut a doua cura de citostatice si telecobaltoterapie.
Medicul, in urma analizelor de laborator si examenelor paraclinice,
decide mastectomie stanga.
Examen local:

67

 examen vaginal col de multipara cu orificiul exterior inchis, nu

pierde sange,
examenul sanului drept: normal clinic. fara adenopatie
axilara,
sanului stang: la nivelul jumatatii externe se observa o
modificare

tegumentelor

supradiacente,

violacee,

formatiune tumorala cu diametrul de 4 cm. dar fara ganglioni

axilari palpabili.
Interventia chirurgicala: mastectomie stanga cu excizia fasciei marelui
pectoral. Postoperator pacienta prezinta greturi si varsaturi datorita
anestezicelor.
Evolutia postoperatorie: discuta cu familia si cu cadrele sanitare
despre modul cum a decurs operatia. O intereseaza foarte mult boala si
vrea sa afle cat mai multe lucruri legate de boala ei. Nu crede insa ca lipsa
unei parti a corpului o poate opri sa-si continue viata in conditii normale, ba
din contra, o ambitioneaza sa faca tot ce doreste dandu-si seama ca viata
este un lucru de pret. Are nevoie de ajutor pentru a se putea hrani, a se
imbraca, a se ingriji nefiindu-i jena sa ceara ori de cate ori vrea ceva.
Planul de ingrijire pe 24 de ore bazat pe urmatoarele nevoi:
1. Nevoia de a bea si a manca,
2. Nevoia de a-si pastra tegumentele integre,
3. Nevoia de a se mobiliza,
4.Nevoia de a se imbraca.
1. Nevoia de a bea si a manca:
Problema : greturi si varsaturi,
Cauzata de: efectele anesteziei,
Manifestata prin anorexie, adinamie,stare foarte alterata
OBIECTIVE::

68

 diminuarea greturilor,
echilibrare hidroelectrolitica,
INTERVENTIl:
pozitionez pacienta semisezand,
protejez lenjeria,
o invat sa respire profund,
la indicatia medicului administreaza tratament medicamentos
adecvat: antiemetice,
compensarea lichidelor pierdute prin sporirea aportului hidric
si alimente dupa toleranta boinavului.
EVALUARE:
greturile si varsaturile au disparut,
a fost hidratata si alimentata corespunzator,
pofta de mancare a revenit.
2. Nevoia de a-si pastra tegumentele integre:
PROBLEMA: dificultate in a-si mentine tegumentele curate si
integre
CAUZATA DE: imobilizarea membrului superior stang
MANIFESTATA PRIN: anxietate, irascibilitate
OBIECTIVE:
pacienta va fi capabila ca in 24 de ore sa-si efectueze toaleta
pe regiuni
INTERVENTII:
ajut pacienta sa-si efectueze toaleta pe regiuni pentru
prevenirea escarelor schimb lenjeria si pozitia
EVALUARE:
pacienta isi poate efectua toaleta pe regiuni
3. Nevoia de a se mobiliza:

69

PROBLEMA: atingerea integritatii fizice

CAUZATA DE: lipsa sanului si impotenta bratului drept
MANIFESTATA PRIN: durere la nivelul bratului stang si durere la
mobilizare,
OBIECTIVE:
diminuarea durerii mobilizeze adecvata
INTERVENTII:
pozitionez pacienta cat mai comod,

ajut pacienta sa execute anumite miscari ale bratului,

administrez analgezice la indicatife medicului,

EVALUARE:
in urma administrarii medicamentelor durerea a scazut in
intensitate,
pacienta a invatat sa se mobilizeze singura.
4.Nevoia de a se imbraca si dezbraca:
PROBLEMA: dificultate de a se imbraca si dezbraca
CAUZATA DE:imobilizarea membrului superior drept
MANIFESTATA PRIN: greutate la imbracat si dezbracat, durere,
impotenta functionala.
OBIECTIVE:
acordarea ajutorului necesar in vederea imbracarii si
dezbracarii,
INTERVENTII:

ajutarea pacientei sa se imbrace si sa se dezbrace,

respectarea intimitatii,
EVALUARE:

pacienta, cu ajutorul asistentei medicale, reuseste sa se

imbrace si sa se dezbrace si sa-si faca igiena personala.

70

CAZ NR. III

Doamna A.O. in varsta de 49 de ani, s-a prezentat la cabinetul de
oncologie in urma descoperirii unei formatiuni nodulare.
Din interviul cu pacienta am aflat ca formatiunea nodulara a aparut in
urma cu 6 luni, la nivelul sanului stang. Prima menstruatie a avut-o la varsta
de 14 ani iar ultima menstruatie a avut-o la 47 de ani.
In urma examenului fizic am descoperit la nivelul cadranului superior
extern o formatiune nodulara cu diametrul de 3,4-4 cm., dura. Sanul drept
are aspect normal fara modificari de contur gangliono axilari nepalpabili.
Dupa efectuarea unor investigatii, medicul a propus mastectomie
stanga.
Inaintea operatiei, pacientei care era deja anxioasa, i s-au explicat

71

eventualele complicatii pe care le-ar putea avea tumora asupra organismului

si putand duce la moarte.
Pacienta a inteles ca mastectomia are un efect pozitiv si efectuarea ei
va prelungi viata si se va putea bucura impreuna cu familia si prietenii de
momentele placute pe care aceasta i le va oferi.
Postoperator, pacienta prezinta frison, accelerarea pulsului, respiratie
dificila, buze uscate, diaforeza, alterarea confortului datorita durerii si a
traumei postoperatorii.
Datorita imobilizarii bratului stang pacienta nu se poate imbraca si
dezbraca singura - o perioada.
Pentru a putea ajuta pacienta sa-si satisfaca aceste nevoi, voi intocmi
un plan de ingrijire pe 24 de ore bazat pe:
1. Nevoia de a mentine temperatura in limite normale
2. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
3. Nevoia de a comunica
4. Nevoia de a se mobiliza si de a avea o buna postura
.
1.Nevoia de a mentine temperatura in limite normale:
PROBLEMA: febra, frison
CAUZATA DE :complicatiiie postoperatorii
MANIFESTATA PRIN::
diaforeza (transpiratii abundente)
contractii musculare
OBIECTIVE:
diminuarea febrei,
cresterea aportului hidric,
reducerea frisonului,
asigurarea confortului sau a starii de bine.
INTERVENTII:

72

 aerisire fara curenti de aer, haine lejere,

asigur necesarul de lichide dar voi calcula bilantul
hidroelectrolitic,
pentru diminuarea frisonului voi reincalzi pacienta cu paturi, cu
buiote cu apa calda.

ii schimb lenjeria de corp si de pat ori de cate ori este nevoie,

ii asigur toaleta cavitatii bucale.

EVALUARE:
febra a scazut,
frisonul a disparut,
lenjeria a fost schimbata de trei ori.
2. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie:
PROBLEMA: respiratie dificila,
CAUZATA DE: efectele postanestezice,
MANIFESTATA PRIN: dispnee
OBIECTIVE:
pacienta va fi capabila sa respire normal in 24 de ore
INTERVENTII:
pozitionez pacienta semisezand,
monitorizez functiile vitale,
toaleta cavitatii bucale cu tampoane sterile,
oxigenoterapie,
notez in F.O. functiile vitale,
administrez medicamente la indicatia medicului.
EVALUARE:
pacientei i s-a asigurat pozitionarea corecta,
poate respira normal,

73

 functiile vitale sunt stabile.

3. Nevoia de a comunica:
PROBLEMA: dificultate in comunicare
CAUZATA DE: lipsa cunostintelor in legatura cu interventia chirurgicala
MANIFESTATA PRIN: anxietate,lipsa de comunicare, negativism.
OBIECTIV:
ii explic pacientei ca pierderea unei parti a corpului nu este
mai importanta ca viata in sine
INTERVENTII:
linistirea pacientei
EVALUARE:
pacienta s-a impacat cu ideea de pierdere a unuia dintre
sani,
comunica foarte bine atat cu pacienta cat si cu familia.
4. Nevoia de a se mobiliza si de a avea o buna postura:
PROBLEMA: atingerea integritatii fizice
CAUZATA DE: interventia chirurgicala - mastectomie,

MANIFESTATA PRIN:
durere la nivelul bratului stang,
diminuarea fortei musculare.
ORIECTIVE
mentinerea fortei musculare,
diminuarea durerii.
INTERVENTII:
invat pacienta sa-si obtina pozitii adecvate in pat ,
ajut pacienta sa execute anumite miscari,

74

 planific un program de exercitii ale bratului mobilizat,

administrez antalgice la indicatia medicului.
EVALUARI:
in urma administrarii antalgicelor durerea a scazut in
intensitate,
pacienta poate sa se mobilizeze singura.

V. Concluzii
Lucrarea prezinta notiuni de anatomie si fiziologie ale aparatului
genital feminin, date generale despre evolutia pacientei cu cancer la san.
Studiile facute in lucrare au fost realizate pe trei paciente cu varste
diferite si au urmatoarele caracteristici
varstele pacientelor sunt de 29 ani, 47 ani si 49 ani

75

 prima menarha au avut-o la varsta de 13ani, 16 ani, respectiv

14 ani

s-a constatat ca ingrijirile si nevoile pacientelor, in cele trei

cazuri,

au

fost

diferite

datorita

diagnosticului,varstei,

emotivitatii pacientelor, reactia la tratament fiind diferita de la

un caz la altul.
fiecare are particularitatile sale distinctive
fiecare caz in parte este unicat, determinand abordarea
ingrijirilor individuale specifice nevoilor pacientei
planul de ingrijire a satisfacut nevoile bolnavelor, facand fata
tuturor cerintelor
la administrarea tratamentului, pacientele au raspuns diferit
pacientele au fost sustinute moral de familie
pacientele au fost cooperante cu personalul medical

VI. ANEXE
ANEXA I
AUTOEXAMINAREA SANILOR

76

Inspectia sanilor in fata oglinzii. Bratele trebuie sa atarne de-a lungul

trunchiului, apoi sunt ridicate vertical deasupra capului si in sfarsit se aseaza
cu palmele pe solduri. Se urmaresc:
modificarile dimensiunilor si formei sanilor,
modificarile tegumentelor, mameloanelor si areolelor,
prezenta de secretie mamelonara spontana sau prin
exprimarea prin doua degete,
prin ridicarea bratelor, se urmareste daca nu cumva unul din
sani ascensioneaza in mai mica masura decat celalalt. Vor fi
examinate cu atentie portiunile externe ale sanilor.
Plasarea mainilor in solduri permite o buna punere in evidenta a
retractiei sanilor sau a mameloanelor.
Palparea este efectuata de catre femeie in picioare cu mana contra
laterala sanului examinat. Mana ce corespunde sanului examinat atarna mai
intai de-a lungul corpului, iar apoi este plasata la ceafa. Examenul se face cu
fata palmara a degetelor aflate in extensie, alipite. Sanii vor fi palpati
sistematic, cadran cu cadran. Prin plasarea mainii la ceafa, muschiul
pectoral este pus in tensiune si se poate aprecia mobilitatea sau fixarea
formatiunii pe planurile subiacente.
In tarile vest-europene, 90 % din cancerele mamare sunt depistate
prin autoexaminare: Aceasta trebuia facuta practic lunar.

ANEXA II
ECOGRAFIA

77

Definitie : Metoda de explorare bazata pe inregistrarea ultrasunetelor

strabatute si reflectate la nivelul organelor.
Imaginea alaturata reprezinta o ecografie la glanda mamara dreapta,
care imi apartine. Ecografia a fost facuta in data de 19.03.2003 si
exemplifica o formatiune de 35/10 mm , intens hipoecodensa , bine
conturata, glanda mamara vecina fiind fara modificari diagnosticul pus este
de mastoza.
Tratamentul recomandat
mastodinon - 30 picaturi / zi, dimineata si seara timp de 3 luni
mastoprofen - unguent aplicat dupa baie seara
vitamina E - 1 comprimat / zi, timp de 20 de zile
vitamina Ba - 1 comprimat / zi, timp de 20 de zile

ANEXA III

78

TRATAMENT NATURIST AL CANCERULUI

In fiecare dimineata (dupa trezire) si dupa fiecare masa de

peste zi se clateste gura cu apa sarata (o lingurita de sare grunjoasa
dizolvata intr-un litru de apa).

Se beau ceaiuri neindulcite, circa 2 L / zi , alternativ se folosesc

urmatoarele plante: menta, busuioc, chimen, nuci, anason, levantica ,
valeriana. In caz de constipatie ceaiul de menta va fi indulcit cu miere
de albine sau va fi inlocuit cu ceai de galbenele, aceste 7 plante au fost
alese datorita imunitatii lor fata de cancer, cumplita boala care ameninta
nu doar omul ci si regnul vegetal si animal. Plantele sunt recomandate
de Academicianul I.C. Parhon, in volumul 5 al Operelor Alese", ca fiind
anticancerigene.
Dupa fiecare masa se iau cate 1-2 lingurite de sirop de busuioc
(preparat cu miere). Poate fi inlocuit de frunze de busuioc + miere.
Seara se administreaza 2-3 picaturi de valeriana pe o bucatica de zahar
sau 1-2 extraverale.
Se consuma ziinic miezul de la 10-15 nuci
Spalatul pe cap se face numai cu fiertura de frunze de nuc sau flori de
galbenele (vara proaspete, iarna uscate)
Alternativ se pun pe san comprese cu frunze de nuc caldute (oparite in
prealabil) sau se maseaza usor gatul cu alifie de galbenele.
Se mananca numai legume Si fructe (fara carne, oua, lapte). Mancarea
se condimenteaza cu piper, cimbru, lamaie si mult patrunjel verde tocat.
Uleiul (pastrat la rece) se pune dupa ce mancarea e gata .
Se mananca zilnic 2-3 catei de usturoi
Se beau sucuri de varza, telina, morcov, sfecla rosie, fructe (in special
fructe de padure: macese, coacaze, catina mare, coarne)
Se mananca doar 2 felii de paine graham. Cele mai indicate sunt
cerealele incoltite (grau, ovaz).
Tratamentul cu plante descoperit de Parhon se urmeaza timp de

79

60 de zile, fara intrerupere, apoi se face o pauza de 15 zile dupa care se

reia.
Regimul vegetarian se tine minimum 2 ani, dar cel mai indicat ar fi ca
sa nu se renunte niciodata la el.
Tratamentul este recomandat si preventiv, precum si persoanelor cu
risc ridicat de cancer datorita antecedentelor familiale (rude bolnave).

BIBLIOGRAFIE

80

Anatomie Patologica, volum III

I. Moraru
Compediu de Anatomie
Conf. Univ. Dr. Mircea Ifrim
Gr.Mr.Dr. George Niculescu
Anatomia si Fiziologia Omului
Dr. Roxana-Maria Albu
Dr. Valeriu Bistriceanu
Dr. Mioara Mincu
Opere Alese volumul V
I.C. Parhon
Mamografii Medicale : ,Cancerul Glandei Mamare"
Rodica Anghel
Dan Militiade lonescu
Angela Sandru
Fotografii si desene de pe INTERNET

81