Malrotaia

lipsa rotaiei,
rotaia incomplet
rotaia invers

a intestinului subire i gros n perioada embrionar.

Se ntlnete rar i afecteaz de 2 ori mai des sexul

masculin.
Abdominal part of digestive tube + attachment to the primitive or common mesentery.

Human embryo of six weeks.

Rotaia normal
La sfritul primei luni de via embrionar intestinul
primitiv se afl situat pe linia median.

n urmtoarele 6 sptmni intestinul crete mai repede

dect cavitatea celomic. n acest timp ficatul se dezvolt
mult i oblig intestinul s ptrund n vezicula
ombilical.

Ansa intestinal iese i ptrunde n cavitatea celomic n

dou puncte care corespund jonciunii duodenojejunale i
ileocolice.
1.Stomac 2.mezenter 3.peritoneu parietal 4.ansa intestinala
5. duct omfalo enteric 6. cec
1.Stomac
2.mezenter
3.peritoneu parietal
4.ansa intestinala
5. duct omfalo-enteric
6. cec
Normal rotation of the intestines during development. The superior
mesenteric artery (SMA) is the axis.

The duodenojejunal loop (red arrow) begins superior to the SMA, and the
cecocolic loop (green arrow) begins inferior to the SMA.
 Anatomie patologic
In procesul complicat de rotaie pot surveni multe greeli i
imperfeciuni.

Procesul de rotaie se poate opri n orice stadiu sau se

efectueaz uneori chiar n sens invers, rezultind mai multe
variante anatomopatologice:

Lipsa oricrei rotaii -rar. Mezenterul comun coboar

vertical pe linia median. Ocazional aceast situaie se
ntlnete n omfalocel i laparoschizis.

MALROTATIA reunete sub acest termen o larg varietate de

vicii de rotaie intestinale.

MEZENTER COMUN
 rotaia intestinului s-a oprit
Forma comuna- oprirea rotaiei n
dup stadiul primitiv al
stadiul de 180, cnd cecul se afl pe
rotaiei de 90. unghiul
linie median sau puin n dreapta,
duodenojejunal rmne n
ncrucind anterior artera mezenteric
dreapta arterei mezenterice
superioar. n aceast poziie
superioare, iar cecul i restul
ligamentul parietocolic (brida Ladd)
colonului se afl n partea
trece peste poriunea a 2-a a
stng a abdomenului.
duodenului i o stenozeaz.
Malformaia adeseori este
VOLVULUS!!!
bine tolerat.
 Simptomatologie
Apare n primele zile dup natere la peste jumtate din cazuri. Const
n semne de obstrucie parial sau total a tranzitului digestiv.

Vrsturile bilioase sunt primele semne de debut. Vrsturile

frecvente i n jet arat sediul nalt al ocluziei intestinale. Deoarece n
malrotaie este vorba de obstrucii incomplete (stenoze), tranzitul
meconial i ulterior alimentar sunt normale.

Odat cu instalarea volvulusului n scaun poate aprea snge nainte

de oprirea complet a tranzitului. Distensia abdomenului nu este un
semn constant. Ea devine manifest n caz de volvulus i se exagereaz
pe msur ce se instaleaz gangrena intestinului volvulat.

Manifestrile clinice nu sunt suficiente pentru diagnosticul diferenial

cu alte malformaii obstructive.
1.Mezenter comun 2.Volvulus (initial) 3.Volvulus (tardiv)
Examenul radiologic
aduce precizri.

Radiografia pe gol i n ortostatism evideniaz o

distensie aerat a stomacului i duodenului.

Radiografia cu bariu arat c n prima ans jejunal

ajunge puin substan, mai ales n caz de volvulus
(imagine n tirbuon).
Imagine in tirbuson
Duodenul nu depaseste linia mediana,

Intestinul subtire distribuit doar in jumatatea dreapta a abdomenului.

cecum (arrows) in the right uppequadrant, indicative of malrotation
Tratament.
n prezena vrsturilor bilioase- ? cauza lor obstructiv.

ntr-un serviciu de chirurgie pediatric -posibiliti de

precizare diagnostic.

Pericolul volvulrii intestinului cel mai grav &frecvent.

? necesar reechilibrarea hidroelectrolitic: trebuie fcut

pe msura pierderilor i pe parcursul transportului
Tratament chirurgical
Tehnica Ladd

Laparotomie exploratorie

Ansele intestinale se luxeaza in afara cavitatii

abdominale (?leziuni ischemice)
 Detorsionarea intestinului -in sens anti-orar

Reevaluarea intestinului (leziuni necrotice, reperfuzie-recolorare in roz)

Apendicetomie tactica (apendice anormal situat-diagnostic dificil in caz de

apendicita)

Repozitionarea intestinului si a colonlului (intestinul subtire in dreapta cavitatii

abdominle, colonul in stanga )-fara ceco-pexie
Malrotaie - volvulus intestinal + ischemie
Malformaii congenitale obstructive ale intestinului
subire

1 caz la 5-10.000 de nateri

33 % din cauzele de obstructie intestinala la n.n.

Sediul unic/multiplu - situat oriunde pe traiectul

intestinal.
 Cauze
accident vascular intrauterin.

Spt. 5 -10 intestinul se dezvolt mai repede dect cavitatea celomic.

herniaz n vezicula ombilical i cu ocazia procesului de integrare i

rotaie intestinal care se produce dup sptmna a 10-a, pot aprea
accidente vasculare ce se soldeaz cu atrezie intestinal.

volvulusul, invaginaia, strangularea urmate sau nu de peritonite

meconiale aseptice sunt observaii operatorii ce arat c a existat un
proces acut, care a determinat apariia atreziei.

accidente soldate cu atrezie pot aprea i mai trziu n viaa intrauterin

(Dovad este faptul c n intestinul subiacent atreziei se gsete bil care se vars n intestin spre
vrsta de 3 luni. De asemenea prezena de celule scuamoase i fire de pr (lanugo) denot c acestea
provin din lichidul amniotic nghiit de ft. )
Anatomie patologic.
Clasificarea lui Soutton si Louw:
tipul I, atrezie membranoas se
caracterizeaz prin continuitatea peretelui
seromuscular al intestinului. Lumenul este
blocat prin unul sau mai multe septuri
mucoase.

tipul II, atrezie cordonal n care ntre

cele dou segmente nchise ale intestinului
exist un cordon fibros fr lumen care
face legtura. ntre segmentele oarbe,
mezenterul poate rmne intact sau este
ntrerupt sub form de V.
 tipul III, agenezie cu segmentele nchise
ale intestinului sunt complet separate iar
defectul mezenteric n V este constant.

tipul IV, atrezie multipl cnd

segmentele ntrerupte apar dispuse ca
ntr-un irag.

(Uneori intestinul atrezic este dispus n

spiral pe axul mezenteric, aspect ce a
fost comparat cu un pom de iarn sau cu
o coaj de mr (apple peel)) .
 Indiferent de forma atreziei, segmentele intestinului sufer
modificri.

Segmentul intestinal proximal se dilat i peretele su se

subiaz. Dilataia atinge dimensiuni cu att mai mari cu ct
sediul atreziei este mai nalt.

Dup natere odat cu ptrunderea aerului n tubul digestiv,

distensia pungii proximale se exagereaz i n peretele ei
apar tulburri circulatorii care n timp de 2-3 zile pot duce la
necroz i perforaii.

Intestinul distal subatrezic este subire, nedilatat i nu

depete grosimea unui creion. Lumenul n mare parte este
gol. Din loc n loc conine mici cantiti de materii fecale de
culoare gri sau urme de meconiu.
 Stenozele intestinului se ntlnesc mult mai rar
dect atreziile.

n atreziile etajate multiple intestinul rmas este

mult mai scurt dect normal.

Exist situaii cnd se pierde peste 2/3 din

lungimea iniial a intestinului. Rezult n final un
intestin mai scurt care uneori se adapteaz greu la
tolerana digestiv postoperatorie
 Tablou clinic.
Aspectele clinice n atrezia intestinului sunt destul de caracteristice, cu
unele nuane dup sediul obstruciei.

Vrstura bilioas este simptomul dominant.

Ea apare n prima zi dup natere dac ocluzia are sediul nalt pe jejun.

Cnd sediul obstruciei este mai jos, pe partea distal a ileonului

debutul vrsturilor poate s depeasc 24 de ore sau chiar mai mult.
Vrstura n aceste cazuri este mai abundent i are aspect meconial,
apoi fecaloid. Intervalul dintre vrsturi este mai mare.

vrsturii bilioase la noul nscut - simptom capital de ocluzie

intestinal.
 Distensia abdominal este un simptom important. Ea este mai
puin evident dac ocluzia are sediul n prima jumtate a
jejunului.

Cu ct obstacolul este situat mai jos pe traiectul digestiv cu att

distensia abdomenului este mai important.

Tegumentul este ntins i subire, cu desen venos evident.

Accentuarea balonrii i a desenului vascular subcutan, ca i
edemul suprapubian sunt semne tardive de peritonit.

Distensia abdominal la noul nscut mpiedic mult respiraia

lui de tip diafragmatic prin blocarea excursiei pulmonare.

Destul de frecvent n caz de atrezie i stenoze nguste, pe fondul

distensiei abdominale se observ unde peristaltice de lupt ale
anselor intestinale.
 Absena tranzitului meconial exist de regul. Dac
atrezia s-a produs mai trziu n viaa fetal, dup
natere pot aprea mici cantiti de scaun meconial.

Adeseori ns constipaia este total. Uneori cu ocazia

manevrelor de control rectal se elimin mucoziti i
puine materii de culoare cenuie.

(Tueul rectal nu trebuie omis niciodat. Aceast manevr se face cu

blndee folosind degetul mic. Prezena meconiului sau lipsa lui sunt
elemente importante de diagnostic.)
Primul scaun (meconial) are loc in primele 24h de viata in
99% dintre NN la termen sanatosi si in 48h pentru toti
NN la termen sanatosi.1

Absenta primului scaun in primele 24h suspiciunea

obstructie intestinala.

La nn. inainte de termen un studiu releva:

37% din 844 prematuri primul scaun in 24h
32% intarziere peste 48h
99% prematuri primul scaun pana in ziua a 9-a 2

1.Clark DA. Times of first void and first stool in 500 newborns. Pediatrics 1977;60:457-9.
2. Weaver LT, Lucas A. Development of bowel habit in preterm infants. Arch Dis Child 1993;68:317-20.
 Examenul radiologic.
Imediat dup natere aerul ptrunde n tubul digestiv. S-
a demonstrat c dup o or ajunge n jejun, dup trei ore
la valva ileocecal i n sigm dup 8-12 ore.

Radiografia simpl n poziie vertical confirm

diagnosticul n majoritatea cazurilor. Dup numrul i
mrimea nivelurilor hidroaerice se poate stabili
aproximativ sediul atreziei.

Mai greu de interpretat radiologic sunt atreziile cu

sediul pe ileonul terminal i colon.
Plain abdominal radiograph of a newborn
reveals a dilated gastric bubble and a
massively dilated duodenum and
proximal jejunum with a gasless
abdomen distal to the level of the
obstruction; these findings are consistent
with jejunal atresia.
 Diagnosticul diferenial.
Exist unele malformaii care se pot confunda cu atrezia i stenozele
situate pe ileon i colon.

Megacolonul congenital poate evolua cu simptome asemntoare.

Vrsturile bilioase i lipsa tranzitului n primele zile dup natere, ca i
radiografia abdominal se preteaz la confuzie. Deosebirea const n
faptul c dup tueul rectal sau introducerea unei sonde de gaze, n
megacolon se obine adeseori evacuarea meconiului.

Ileusul meconial se difereniaz clinic i mai greu de atrezie. Date

fiind unele dificulti de precizare a leziunii, acestea nu trebuie s
ntrzie intervenia chirurgical.

Vrsturile bilioase i lipsa tranzitului meconial sunt semne

majore ce justific laparotomia de urgen.
 Tratament
Pierderile provocate de vrsturi trebuie nlocuite rapid
prin perfuzie endovenoas. O sond nazogastric
permanent reduce frecvena vrsturilor i asigur o
degajare a distensiei abdominale.

Se intervine chirurgical prin

laparotomie i se stabilete
natura leziunilor. n atrezia
membranoas i n stenoze se
poate face excizia obstacolului
mucos prin entero-plastie tip
Heineke-Mikulicz.
 Dac intestinul proximal este mult dilatat
se prefer rezecia obstacolului i a pungii
dilatate. n toate cazurile de ntrerupere a
continuitii intestinale se recomand
rezecia poriunii dilatate din intestinul
proximal.

ntre segmentul proximal i distal exist o

incongruen pentru soluionarea creia
se recomand pe lng seciunea oblic a
intestinului distal i o prelungire a inciziei
intestinului pe marginea antimezostenic.

Sutura intestinului se face ntr-un strat

total cu ac atraumatic. Procedeul clasic de
sutur n dou straturi nu se recomand,
deoarece obstrueaz lumenul intestinului
distal mai ngust. Sutura ntr-un strat
total comport, n aproximativ 10-15% din
cazuri riscul dezunirii.