Cancerul de prostat

Epidemiologie :
Cancerul de prostat reprezint una din cele mai frecvente neoplazii umane, care afecteaz
preponderant vrstele avansate, reprezentnd o problem major de morbiditate i o cauz de
pierdere a calitii vieii n rile unde sperana de via este crescut.
Incidena global este n cretere progresiv n toate rile occidentale. n Uniunea European
incidena este de 65 de cazuri la 100.000 de locuitori. Cancerul de prostat este cel mai important
cancer masculin n Europa de Vest i rile Nordice.
n SUA anual se nregistreaz un numr de 230.000 de cazuri noi de cancer de prostat i un
numr de 30.000 de decese prin aceast neoplazie. Cancerul de prostat reprezint a doua cauz
de deces prin boala neoplazic la brbai. Prima cauz de deces fiind reprezentat de cancerul
bronhopulmonar. Cu toate c unul din 6 brbai va dezvolta un cancer de prostat, doar unul din
32 va deceda prin aceast neoplazie.
Riscul de cancer de prostat crete progresiv cu vrsta , iar vrsta medie de apariie este n jur
de 70 ani.
n Romnia incidena cancerului de prostat era n anul 1996 de 11,51 la 100.000 locuitori,
situndu-se pe locul al IV- lea ntre celelalte neoplazii.
n judeul Sibiu incidena cancerului de prostat a fost n anul 2005 de 10,8 la 100.000 de
locuitori .

Factori de risc :
Mecanismul specific care duce la apariia cancerului de prostat este nc necunoscut dar au
fost identificai unii factori de risc :
a) vrsta : Cancerul de prostat apare rar sub vrsta de 40 de ani i este cu precdere o boal
a brbatului dup 65 de ani. Serii de autopsii efectuate indic c aproximativ 60% din
brbai dezvolt cancer de prostat n timp. Dup vrsta de 80 ani incidena cancerului de
prostat identificat histologic se apropie de 80%.
b) istoricul familial : brbaii cu rude de gradul I prezint un risc de dou ori mai crescut de a
dezvolta un cancer de prostat.
c) rasa : brbaii negrii sufer de cancer de prostat cu 37% mai frecvent dect albii, avnd
cea mai crescut incident din lume.

204
 d) dieta : exist dovezi care vin n sprijinul legturii dintre cancerul de prostat i dieta
bogat n grsimi animale.
Simptomatologie :
n stadiile iniial, cnd procesul neoplazic este localizat periferic n gland, departe de uretr,
nu se produc simptome clinice. Brbaii n vrst pot prezenta disurie, scderea intermitent a
forei jetului urinar, dar aceasta s se datoreze hipertrofiei benigne de prostat.
n stadiile avansate de boal, obstrucia urinar este cel mai frecvent semn al cancerului de
prostat. Simptome ca polakiuria i nicturia survin la aproximativ 70% din pacieni. Unii
pacieni pot prezenta hematurie i infecii ale tractului urinar.
Pacienii cu boal metastatic prezint dureri osoase, edeme prin compresiune la nivelul
membrelor inferioare, slbirea forei musculare la nivelul membrelor inferioare i paraparez
prin compresiune medular.

Examenul clinic :
Tueul rectal :

Fig. 6 - 11 : Tueu rectal

Tueul rectal poate

evidenia un nodul
prostatic suspect.
Palparea va ncerca s
stabileasc dac procesul
neoplazic este limitat la
prostat sau a depit
capsula invadnd veziculele seminale i alte esuturi nconjurtoare.

Examinri paraclinice :
Ecografia transrectal :
Ecografia transrectal este capabil s deceleze leziuni suspecte, biopsiabile.
Examenul ecografic va aprecia mrimea, forma, structura glandei , posibila invazie a capsulei
i/sau a veziculelor seminale.

205
 Fig. 6 -12 : Ecografie transrectal

Aspectul ecografic clasic este de nodul hipoecogen situate n periferia prostate. Trebuie ns
remarcat faptul c un nodul hipoecogen situat la periferia prostatei n cele mai multe cazuri este
de natur inflamatorie i nu neoplazic. De asemenea trebuie avut n vedere faptul c
aproximativ 25% din tumorile prostatice au aceeai ecogenitate cu esutul prostatic normal.
Tumorile neoplazice cu punct de plecare din zona central sau tranziional ( rare ca frecven )
sunt i mai greu de evideniat ecografic datorit faptului c pacienii prezint modificri
determinate de hipertrofii benigne de prostat. n concluzie, ecografia transrectal este nsoit de
rezultate fals positive i negative.

Biopsia prostatic :
Abordul se poate face transrectal sau transperineal. Acul va fi ghidat prin palpare sau cu
ajutorul ecografiei. n carcinoamele avansate cu uropatia obstructiv, puncia transrectal poate
furniza un material suficient pentru diagnosticul histologic.

Computer tomografia :
Computer tomografia este util n evidenierea adenopatiilor pelvine i lombo - aortice
voluminoase.

Radiografia convenional :
Radiografia scheletului evideniaz apariia determinrilor secundare osoase.

206
 Fig. 6 - 13 : Aspecte radiografice de metastaze osteocondensante

Aspectul leziunilor osoase este cel osteocondensant n peste 90% din cazuri. Aspectul
radiologic al metastazelor osteocondensante apare fie sub forma unor zone mici de osteoscleroz
predominante n regiunea spongioasei, fie ca zone mai extinse de scleroz osoas. Osteogeneza
apare anarhic, neregulat.
Imagistica prin rezonan magnetic nuclear :
Explorarea prin rezonan magnetic nuclear permite evidenierea extensiei extracapsulare a
cancerului de prostat,

Fig. 6 -14 : Cancer de prostat aspect IRM

Scintigrafia osoas :
Scintigrafia osoas reprezint o metod de investigaie preioas complementar avnd n
vedere faptul c leziunile elementare osoase apar destul de trziu pe imaginea radiografic .

207
 Scintigrafia osoas ofer informaii asupra unor faze mai timpurii n evoluia metastazelor
osoase, atunci cnd radiografia osoas nu poate surprinde, nc, aspectele de rezorbie osoas sau
de osteocondensare.
Scintigrafia trebuie efectuat n prezena suspiciunii clinice sau cnd valorile PSA sunt >
10ng/ml.

Fig. 6 - 15 : Aspect scintigrafic de determinri secundare osoase

Examinri de laborator :
Antigenul specific prostatic
PSA este o proteaz sintetizat de epiteliul normal ct i de cel malign.La brbaii cu cancer
de prostat, PSA crete n stadiile precoce, fiind utilizat n diagnostic, stadializare i n
dispensarizarea pacienilor.
Valorile serice ale PSA pe gram de esut sunt de aproximativ 10 ori mai crescute la pacienii
cu cancer, fa de cei cu hipertrofie prostatic benign.
Nivelul PSA seric este dependent de volumul tumorii maligne i de gradul de difereniere
histologic a tumorii.
Fosfataza seric alcalin
Determinarea fosfatazei serice alcaline face parte din investigaiile biochimice de rutin .
Modificri ale valorilor serice ale fosfatazei alcaline serice se asociaz cu diseminarea
osteoblastic , nivelul modificrilor depinznd de extensia leziunilor.

208
 Histopatologia :
Adenocarcinoamele reprezint marea majoritate a carcinoamelor de prostat.

Fig. 6 - 16 : Adenocarcinom de prostat aspect histopatologic

Adenocarcinoamele se dezvolt n 70% din cazuri n zona periferic, 20% n cea tranziional,
iar 10% n zona central.
Gleason a individualizat clinic aspecte citoarhitectonice glandulare crora li se atribuie un
punctaj de cretere a malignitii.
Riscul de boal metastatic poate fi apreciat n funcie de scorul Gleason dup cum urmeaz :

Scorul Riscul de a dezvolta boala metastatic

34 20%
57 40%
8 10 75%

Riscul de invazie ganglionar local poate fi apreciat n funcie de scorul Gleason :

Scorul Riscul de a dezvolta boala metastatic

Pozitivi Negativi
24 <5 % >95%
57 30 40% 60 70%
8 10 >90% <10%

209
Istoria natural
Extinderea se face n general lent n 5 10 ani :
a) local : prin contiguitate prostat n ansamblu, extracapsular
- uretr, col vezical, vezic determinnd retenie complet de
urin i hidronefroz
- veziculele seminale
- rect
b) limfatic : gaglionii iliaci interni, externi, hipogastrici, presacrai , lombo-aortici,
supraclavicular stang
c) hematogen : pe calea venelor iliace, cu predilecie pentru coloana vertebral i bazin
- metastazele osoase au caracter osteocondensant
- rare metastaze pulmonare, hepatice, SNC

Stadializarea
T tumora primar
Tx tumora nu poate fi evaluat
To fr evidena tumorii
Tis carcinoma in situ
T1 tumor clinic inaparent, nepalpabil sau neidentificabil imagistic
T1a tumor incidental, < 5% din esutul rezecat
T1b tumor incidental > 5% din biopsie
T1c tumor identificabil la biopsie ( creteri ale valorilor PSA )

210
 T2 tumor limitat la prostat
T2a tumor afectnd dintr-un singur lob sau mai puin
T2b tumor invadnd mai mult de dintr-un singur lob
T2c tumor invadnd ambii lobi

T3 tumor cu invazie prin capsula prostatei

T3a extensie extracapsular

T3b afectarea veziculelor seminale

211
T4 tumor fixat sau invadnd structurile adiacente : colul vezicii urinare, sfincterul extern
al rectului, muchii ridictori, peretele pelvin

N ganglionii limfatici
N1 adenopatii regionale prezente

M metastaze la distan
M1a cu metastaze n ganglionii extraregionali
M1b metastaze osoase
M1c metastaze n alte sedii, cu sau fr metastaze osoase
Stadiile :

212
 Stadiul I T1a No Mo G1
Stadiul II T1a No Mo G2,G3,G4
T1b No Mo orice G
T1c No Mo orice G
T1,2 No Mo orice G
Stadiul III T3 No Mo orice G
Stadiul IV T4 No Mo orice G
oriceT N1 Mo orice G
orice T oriceN M1 orice G

Conduita terapeutic
Datorit evoluiei lungi, tratamentul cancerului de prostat este nc destul de controversat.
Exist numerose opiuni terapeutice pentru fiecare stadiu, iar pentru fiecare pacient trebuie
avut n vedere vrsta acestuia, statusul de performan, existena bolilor asociate i
caracteristicile histologice ale tumorii.
a) Tratamentul cancerului de prostat localizat ( T1-4 No Mo )
Opiuni terapeutice :
1) Urmrirea fr tratament Watchful waiting
- n stadiile T1- 2 No Mo
- vrsta > 70 ani
- scor Gleason 1
- cu simptome minime sau fr simptome
2) Prostatectomia radical cu sau fr limfadenectomie
- n stadiile T1b- T2 No Mo
- vrsta > 70 ani
- scor Gleason 1 3
3) Brahiterapie prostatic
- n stadiile T1b T2NoMo
- vrsta < 70 ani
- scor Gleason < 6
- valorile PSA < 15 g/l
4) Radioterapia extern
- n stadiile T1 T4
- scor Gleason 1 3
- radioterapia extern este alternativa prostatectomiei radicale n tumorile T1- T2.

213
 - radioterapia este eficace n controlul local al tumorii primare i al adenopatiilor
regionale
- doza recomandat este de 70Gy n 7 8 sptmni
5) Supresia androgenic
- deoarece carcinomul prostatic este o tumor dependent de androgeni chiar i n
stadiile iniiale, privarea de androgeni reprezint o modalitate de tratament n toate stadiile de
boal

b) Tratamentul cancerului de prostat metastatic

Opiuni terapeutice
1) Supresia androgenic
a) Orhiectomia bilateral :
- determin o diminuare cu 95% a nivelului de testosterone circulant
- determin o scdere rapid , n decurs de 8 ore, a testosteronului circulant
- este o metod ieftin ce nu necesit ajustarea dozelor i este lipsit de efectele
secundare ale altor medicaii
- este recomandat la pacienii de vrst foarte avansate ce nu pot fi expui efectelor
secundare ale medicaiei antiandrogenice
- efecte secundare : diminuarea libidoului, erecie, bufeuri i ginecomastie
- castrarea produce un impact psihologic negative i nu este uor acceptat de unii
pacieni
b) Analogi de hormoni gonadotropinici hipofizari ( analogii LH RH )
- determin o castrare chimic
- analogii de LH- RH utilizai n clinic sunt : Leuprolid acetat ( 7,5 mg s.c. lunar ) ,
Goserelin acetat Zoladex ( 3,6mg s.c. lunar )
Triptorelin Diphereline ( 3,7mg s.c. lunar )
- n prima sptmn de la administrarea analogilor de LH-RH, nivelul testosteronului
crescnd determin o exacerbare a simptomatologiei, fenomen denumit flare up .
Pentru evitarea acestui fenomen se asociaz n prima lun o medicaie
antiandrogenic.
- analogii de LH- RH menajeaz pacientul de traumatismul psichic al castrrii
2) Blocarea receptorului de testosterone
- antiandrogenii pot fi : steroidieni i nesteroidieni
- antiandrogenii steroidieni : Ciproterom acetat ( Androcur ), Megestrol acetat

214
 ( Megace)
- au aciune predominant antiandrogenic i variabil progestinic i
glucocorticoid
- Androcur se administreaz n doz de 200- 300 mg/zi ( 4 6 capsule a 50mg )
- antiandrogenii nesteroidieni : Flutamid , Nilutamid
- au aciune antiandrogenic pur mai mult periferic dect testicular i
suprarenalian
- Flutamid se administreaz n doz de 750mg/zi ( 3 capsule a 250mg)
3) Blocajul androgenic total
- dup castrarea chirurgical sau medicamentoas nivelul plasmatic al testosteronului
scade cu 95%, dar nivelul de androgeni suprarenalieni nu este modificat
- androgenii provenii din alte surse pot stimula creterea celulelor maligne prostatice
- blocajul androgenic total se obine prin asocierea la analogii de LH- RH a unui
antiandrogenic : Androcur ( 200mg/zi ), Flutamid ( 750mg/zi), Casodex ( 50mg/zi)
- blocajul androgenic total nu se recomand ca tratament standard n cancerele
prostatice metastatice. Aceast asociere nu crete supravieuirea dar crete costurile.

Linia a II- a de hormonoterapie

Rspunsul favorabil la hormonoterapia de prim linie dureaz n medie ntre 18 i 24 luni. O
dat ce cancerul de prostat scap controlului mijloacelor hormonale de prim intenie,
hormonoterapia de linia a II- a are o rat de rspuns de aproximativ 20% i o durat medie de 6
luni.
Hormonoterapia de linia a II-a sau chimioterapia va fi recomandat numai pe baza
simptomelor clinice i nu pe baza determinrilor valorilor PSA.
Modalitile terapeutice care pot fi utilizate dup progresia bolii dup hormonoterapia
ablativ sut reprezentate de :
- manipularea hormonal secundar
- chimioterapia citotoxic
- bifosfonai
a) manipularea hormonal :
- n cazul n care pacientul a devenit refractar la ablaia hormonal se adaug un
antiandrogenic ( se realizeaz un blocaj androgenic total ). Rata de rspuns este de numai
10%.
- n cazul n care pacientul a devenit refractar dup un blocaj androgenic total efectuat de
prim linie, se sisteaz antiandrogenul. Rata de rspuns este de aproximativ 10% - 25%.

215
 - o alt manevr utilizat este administrarea :
- Prednison n doz de 10 20mg/zi . Se obine ameliorarea simptomatologiei i
remisiuni n 20% din cazuri. Raionamentul acestei administrri este acela c nivelul redus
de androgeni continu s fie sintetizat de glandele suprarenale, fapt ce este combtut prin
terapia de substituie cu Prednison.
- Aminoglutetimid este un inhibitor de aromataz folosit pentru blocarea sintezei
hormonilor steroizi. Rspunsurile obiective sunt < 20%.
- Ketoconazol ( Nizoral ) este un derivate imidazolic cu aciune antimitotic n doze
mari, provoac inhibarea complexului citocrom p-450 ce intervine n funcionarea
sistemelor enzimatice ale steroidogenezei.
b) chimioterapia :
- n ciuda eficacitii iniiale a hormonoterapiei, cancerul de prostat metastatic este o boal
incurabil, cu o supravieuire median de 9 12 luni dup dezvoltarea hormonorezistenei.
- o serie de citostatice au fost testate dar cu rate modeste de rspuns. Nici un studiu nu a
evideniat un beneficiu n supravieuire. Paleaia reprezint scopul principal al chimioterapiei n
cancerul de prostat.
- Mitoxantron i Prednison a fost aprobat ca variant terapeutic n cazul cancerelor de
prostat hormonorefractare simptomatice ,care prezint dureri.
- Estramustinul ( Estracyt ) este un agent hormonal i citotoxic . Rspunsul terapeutic este
de 80% la cei netratai anterior i de 20% la cei hormonorezisteni. Prezint o toxicitate gastro-
intestinal semnificativ
- Docetaxel ( Taxotere ) asociat cu Prednison a dovedit un beneficiu n supravieuire dar cu
preul mai multor efecte secundare gastro intestinale i cardio vasculare.

Urmrirea postterapeutic :
Prima vizit de control a pacientului dup tratamentul radical trebuie s fie la 3 luni i va
cuprinde : msurarea PSA, tueu rectal la apariia oricrui simptom.
Pacienii cu boal metastatic care sunt hormonoresponsivi li se va determina PSA la 3 luni.
Scintigrafia osoas se recomand n funcie de simptomele clinice.

Cancerul de testicul

216
 Epidemiologie :
Tumorile maligne ale testicolulului sunt puin frecvente, doar 1 2% din totalitatea
neoplaziilor la brbai, dar reprezint una din principalele cauza de deces pentru grupele de
vrst 15 34 ani.
Tumorile testiculare includ un grup polimorf de neoplazii. Majoritatea sunt primitive
testiculare, cele mai multe dintre acestea sunt cu celule germinale. Tumorile cu celule germinale
cuprind la rndul lor dou mari grupe : seminoame i tumori neseminomatoase.
Incidena tumorilor germinale testiculate a crescut constant n secolul XX, fiind cea mai mare
n ri precum : Danemarca, Elveia, Germania; este intermediar n SUA i Maria Britanie i
este sczut n Africa i Asia.
Incidena cea mai mare se nregistreaz la grupa de vrst 25 35 ani. Un al doilea vrf al
incidenei, mult mai redus, este la grupa de vrst 71 90 ani, fiind determinat de limfoame i
metastaze. Un al III lea vrf se nregistreaz la copii cu vrste ntre 5 10 ani, determinat de
tumorile celulelor interstiiale.

Factori de risc :
Criptorhidia este cel mai bine documentat factor de risc pentru cancerul testicular. n cazul
criptorhidiei riscul de pruducere a unui cancer crete de 20 40 ori. Corectarea ectopiei trebuie
fcut naintea vrstei de 6 ani. Aceast condiie este ndeplinit de numai 10% din totalul
pacienilor cu tumori germinale testiculare.
Se semnaleaz o cretere a incidenei tumorilor germinale testiculare la brbaii cu atrofie
testicular, istoric de disgenezie, infertilitate i criptorhidie, indicnd o posibil etiologie
comun : disfuncii hormonale materne n timpul sarcinii.
Un factor de risc major pentru dezvoltarea cancerului testicular este reprezentat de istoricul
familial la fraii gemeni cu cancer testicular, ce reprezint un risc de 6 10 ori mai crescut de a
dezvolta un cancer testicular.

Simptomatologia :
n majoritatea cazurilor pacienii se prezint la medic pentru c observ o cretere dureroas
n volum a unui testicol sau apariia unui nodul testicular de dimensiuni variabile, de consisten
ferm, indolor sau cu senzaie de greutate scrotal.
Pacienii cu boal dieseminat pot prezenta dureri lombare, iar la examenul clinic s se
evidenieze mase abdominale palpabile. Dispneea, durerea toracic sau hemoptizia pot fi deter
minate de prezena metastazelor pulmonare.

217
 Examinri paraclinicce :
Ecografia :
Reprezint o metod simpl i rapid de investigaie imagistic ce permite excluderea unui
hidrocel, diferenierea epididimului i aprecierea testicolului contralateral. Majoritatea tumorilor
testiculare sunt hipoecogene n raport cu esuturile din jur. Unele tumori pot avea o ecogenitate
heterogen, cu zone de ecogenitate crescut, calcificri i formaiuni chistice.

Fig. 6 17 : Aspect ecografic al unui seminom testicular

Computer tomografia :
Computer tomografia abdominal reprezint investigaia imagistic cea mai eficace n
evaluarea adenopatiilor retroperitoneale.

Fig. 6 18 : Aspect computer tomografic al adenopatiilor retroperitoneale

Radiografia toracic :

218
 Radiografia toracic permite evidenierea metastazelor pulmonare i a adenopatiilor
mediastinale.
Dozarea markerilor tumorali :
Markerii tumorali reprezint substane produse direct de tumor sau ca rspuns la prezena ei.
fetoproteina
- valori normale la adult sub 15ng/mL
- timp de njumtire seric 5 7zile
- la pacienii cu seminom pur, valori crescute ale fetoproteinei indic existena elementelor
nonseminomatoase nedetectate
HCG
- valori crescute se ntlnesc n variantele histologice de coriocarcinom ( 100% ) i carcinom
embrionar ( 50% )
- numai 5 10% din pacienii cu tumori seminomatoase prezint valori moderat crescute ale
HCG
La 80% din pacienii cu forme metastatice de boal se nregistreaz creteri ale valorilor unuia
sau ambilor markeri.
LDH
- factor de prognostic independent n tumorile avansate
- folosit n decizia terapeutic
- valori crescute n 60% din tumorile nonseminomatoase avansate i n 80% din tumorile
seminomatoase avansate.

Histopatologie :

Fig. 6 19 : Aspect macroscopic al unui neoplasm testicular

219
 Tumorile testiculare includ un grup polimorf de neoplazii. Majoritatea sunt tumori primitive
testiculare i cele mai multe din acestea sunt cu celule germinale.
Tumorile cu celule germinale sunt clasificate n dou mari grupe : seminoame i
neseminomatoase. Tumorile germinale extragonadale cuprind mai puin de 10% din totalul
tumorilor cu celule germinale.
Clasificarea patologic a tumorilor testiculare este urmtoarea :

Tumori testiculare primitive

1) Tumori germinale :
a) seminomatoase :
Seminom - anaplazic
- clasic
- spermatocitic
b) neseminomatoase :
Teratom - matur
- imatur
- cu transformare malign ( carcinom, sarcom )
Carcinom embrionar
Tumori viteline sac York, tumori ale sinusului endodermal
Coriocarcinom
2) Tumori nongerminale :
a) neoplasme ale stromei gonadale
Tumori cu celule Leydig
Alte tumori stromale : - androblastom
- tumori cu celule Sertoli
- tumori de granuloas
b) gonadoblastom
c) diverse : - tumori adenomatoide
- adenocarcinom al rete testis
- tumori adrenale
- tumori mezenchimale
Tumori secundare
Carcinom metastatic
Neoplazii limforeticulare

220
 Istoria natural :
Extensia local este rar i tardiv i se realizeaz prin invazia local a albugineei, rete testis,
epididim, funicul spermatic i peretele scrotului. Aceast extensie este de prognostic nefavorabil.
Extensia pe cale limfatic este precoce spre ganglionii regionali invadnd :
- ganglionii lomboaortici : testicolul drept - ganglionii sunt situai ntre vena renal i
bifurcaia aortei, la nivelul vertebrelor L1 L3
testicolul stng ganglionii sunt situai imediat dedesubtul
venei renale, aproximativ la nivelul vertebrei
L1 L2
- ganglionii iliaci primitivi i iliaci externi prin drenaj retrograd
- ganglionii supradiafragmatici ( mediastinali i supraclaviculari )
Retroperitoneul este sediul metastatic iniial n 85% din tumorile nonseminomatoase i n 50%
din cele seminomatoase.
Metastaze n ganglionii inghinali se manifest numai n tumorile care invadeaz albugineea.
Diseminarea pe cale hematogen :
- testicolul drept : pe calea venei cave inferioare
- testicolul stng : pe calea venei spermatice n vena renal
Metastazele hematogene sunt mai rare i tardive n seminoame fa de tumorile
nonseminomatoase.
Coriocarcinoamele i tumorile viteline pot metastaza exclusiv pe cale venoas fr existena
unei metastazri pe cale limfatic concomitent.

Stadializarea :
T tumora primar
Extensia tumorii primare este clasificat dup orhiectomie
pTx tumora primar nu este determinat ( dac nu s-a practicat orhiectomia radical se
utilizeaz Tx )
pTo fr evidena tumorii primare
pTis tumor germinal intratubular ( carcinom in situ )
pT1 tumora limitat la testicul i epididim, cu invazie vascular/ limfatic, sau tumor cu
extensie la tunica albuginee, cu afectarea tunicii vaginale

221
pT2 tumora limitat la testicul i epididim, cu invazie vascular / limfatic, sau tumor cu
extensie prin tunica albuginee, cu afectarea tunicii vaginale

pT3 tumor cu invazia cordonului spermatic, cu sau fr invazie vascular/ limfatic

pT4 tumor ce invadeaz scrotul, cu sau fr invazie vascular / limfatic

222
N adenopatii regionale
Nx adenopatiile regionale nu pot fi determinate
No fr adenopatii regionale metastatice
N1 mas ganglionar de pn la 2 cm n cea mai mare dimensiune; sau multipli ganglioni,
cu dimensiunea maxim de pn la 2 cm

N2 mas ganglionar mai mare de 2 cm, dar de maxim 5 cm n cea mai mare dimensiune ;
sau multipli ganglioni, oricare mai mare de 2 cm, dar de maxim 5 cm n cea mai mare
dimensiune

223
N3 mas ganglionar de peste 5 cm n cea mai mare dimensiune

M metastaze la distan
Mo fr metastaze la distan
M1 interesare ganglionar extraregional sau metastaze pulmonare
M2 metastaze extrapulmonare viscerale

Markeri tumorali serici :

LDH hCG(mIU/mL) AFP (ng/mL)
224
S1 <1,5xN < 5000 < 1000
S2 1,5 10xN 5000 50000 1000 1000
S3 > 10xN > 50000 > 10000

Gruparea pe stadii :
Stadiul O pTis No Mo So, Sx
Stadiul IA pT1 No Mo So
Stadiul IB pT2 No Mo So
pT3 No Mo So
pT4 No Mo So
Stadiul IS orice pT No Mo S1- 3
Stadiul IIA orice pT N1 Mo So
orice pT N1 Mo S1
Stadiul IIB orice pT N2 Mo So
orice pT N2 Mo S1
Stadiul IIC orice pT N3 Mo So
orice pT N3 Mo S1
Stadiul IIIA orice pT oriceN M1 So
orice pT oriceN M1 S1
Stadiul IIIB orice pT oriceN Mo S2
orice pT oriceN M1 S2
Stadiul IIIC orice pT oriceN Mo S3
orice pT oriceN M1 S3
orice pT oriceN M2 oriceS

Clasificarea prognostic a tumorilor germinale :

Prognostic bun :
1) Tumori neseminomatoase :
- tumor primar gonadic sau retroperitoneal
- fr metastaze viscerale extrapulmonare
- markeri : feto proteina < 1000ng/mL
HCG < 5000 mUI/mL
LDH < 1,5 x N
2) Tumori seminomatoase :
- indiferent de localizarea primitiv

225
 - fr metastaze viscerale extrapulmonare
- feto proteina normal, orice valoare a HCG i LDH

Prognostic intermediar :
1) Tumori neseminomatoase :
- tumora primar gonadic sau retroperitoneal
- fr metastaze viscerale extrapulmonare
- valori intermediare ale markerilor : feto proteina 1000 10.000ng/mL
HCG 5000 50.0000 mUI/mL
LDH 1,5 - 10 x N
2) Tumori seminomatoase :
- indiferent de sediul tumorii primare
- cu metastaze viscerale extrapulmonare
- feto proteina normal, orice valoare HCG sau LDH

Prognostic rezervat :
1) Tumori neseminomatoase :
- sediul primar mediastinal
- metastaze viscerale extrapulmonare
- valori crescute ale markerilor , oricare din :
feto proteina > 1000ng/mL
HCG > 5000mUI/mL
LDH > 10 x N
2) Tumori seminomatoase :
- nu exist

Conduita terapeutic :
1) Chirurgia
Chirurgia este o parte integrant a diagnosticului i tratamentului cancerului testicular.
Scopul tratamentului chirurgical este : diagnostic, terapeutic i prognostic.
Tratamentul chirurgical se adreseaz :
a) tumorii primare :
- orhiectomia radical const n ablaia n bloc a ntregului testicul, a vaginalei i a
cordonului spermatic
b) metastazele ganglionare retroperitoneale :

226
 - limfadenectomie retroperitoneal cu prezervarea nervilor simpatici i implicit evitarea
ejaculrilor retrograde cu infertilitate secundar.

2) Chimioterapia
Tumorile germinale maligne testiculare reprezint un model de boal curabil prin
chimioterapie chiar i n stadii avansate.
Cele mai active protocoale de chimioterapie utilizate n linia a I-a pentru tumorile testiculare
sunt :

EP :
Etoposid 100 mg/m/zi iv. ziua I V
Cisplatin 100 mg/m/zi iv. ziua II

BEP :
Etoposid 100 mg/m/zi iv. ziua I - V
Cisplatin 100 mg/m/zi iv. ziua II
Bleomicina 30 UI iv./spt. ziua II, IX, XVI

VIP/VeIP :
Ifosfamida 1,2 g/m/zi iv. ziua I V
Mesna 400 mg/m/zi iv. la fiecare 8 ore ziua I V
Cisplatin 20 mg/m/zi ziua I V
plus
fie :
Vinblastin 0,11 mg/kg/zi ziua I i II ( VeIP)
fie :
Etoposid 75 mg/m/zi iv. ziua I V ( VIP )

VAB 6 :
Vinblastin 4 mg/m iv. ziua I
Ciclofosfamid 600 mg/m iv. ziua I
Bleomicina 30 mg iv. n bolus ziua I
Cisplatin 120 mg/m iv ziua IV
3) Radioterapia:

227
 Radiosensibilitatea cancerelor testiculare depinde de tipul histologic : aceasta este
satisfctoare pentru seminoame i modest pentru tumorile neseminomatoase.
Radioterapia reprezint tratamentul de elecie al seminoamelor pure n stadiul I , IIA i IIB,
att n scop profilactic, cnd tumora este limitat la testicul, ct i n scop terapeutic, cnd
investigaiile imagistice evideniaz prezena metastazelor ganglionare.
Volumul int standard pentru iradierea subdiafragmnatic cuprinde :
- ganglionii lombo aortici
- ganglionii iliaci homolaterali
- regiunea inghino scrotal

Fig. 6 20 :Tehnica de iradiere a tumorilor testiculare iradierea subdiafragmatic

Iraiderea profilactic se efectuez la doza total de 30Gy, iar iradiere curativa se efectuez la
45 50 Gy.
Contraindicaiile radioterapiei :
- rinichi n potcoav
- cancer testicular bilateral metacron tratat anterior prin
limfadenectomie retroperitoneal sau iradiere
- boli inflamatorii ale intestinului
Conduita terapeutic standard n funcie de tipul histologic i stadiu:
I ) Cancer testicular stadiul I
Seminom stadiul I :
Chirurgie :
- orhiectomie radical cu clamparea cordonului spermatic la nivelul inelului inghinal

228
 extern i rezecia n bloc a testiculului mpreun cu tunicele suprajiacente.
Radioterapie postoperatorie adjuvant, profilactic
Tumori neseminomatoase stadiul I
Chirurgie :
- orhiectomie radical pe cale inghinal
Supraveghere
Dac :
- computer tomografia abdominal, radiogreafia pulmonar i markerii sunt fr
modificri patologice sau acetia s-au negativat dup orhiectomie
- pacientul accept necesitatea unei urmriri periodice
- nu sunt prezeni nici unul din urmtorii factori de risc :
- pT> 1
- invazie vascular limfatic
- elemente de carcinom embrionar sau tumor de sac Yolk
Opional : limfadenectomie retroperitoneal
chimioterapie adjuvant 4 cicluri EP
II ) Cancer testicular stadiul II
Seminom stadiul II
Chirurgie : orhiectomie
Radioterapie postoperativ curativ
Opional :
- volum tumoral redus : chimioterapie 4 cicluri EP
- volum tumoral mare : chimioterapie 4 cicluri EP sau 3 cicluri BEP
Tumori nesinomatoase stadiul II
Chirurgie: orhiectomie
Chimioterapie : 3 cicluri BEP sau 4 cicluri EP
III ) Cancer testicular stadiul III
Seminom stadiul III
Chirurgie: orhiectomie
Chimioterapie : 3 cicluri BEP sau 4 cicluri EP
Tumori seminomatoase stadiul III
Chirurgie : orhiectomie
Chimioterapie : 3 cicluri BEP sau 4 cicluri EP
Tratamentul leziunilor reziduale :
Chimioterapie de salvare :

229
 - leziuni reziduale cu markeri serici pozitivi :
- protocol VeIP sau VIP 4 cicluri
- leziuni reziduale cu markeri normali :
- chirurgie secundar

Urmrirea postterapeutic :
Cuprinde : - examenul clinic
- radiografie pulmonar
- computer tomografie abdominal
- dozarea markerilor tumorali
Bolnavii n stadiul I cu supraveghere : control lunar n primul an, la 2 luni n al II-lea an, la 3
luni n al III-lea an i la 6 luni dup 4 ani.
Bolnavii tratai : control la 2 luni n primul an, la fiecare 3 luni n al II-lea i al III-lea an, la 6
luni pn la 5 ani i anual dup al V-lea an.

Bibliografie selectiv :

1. Cebotaru Cristina, Ciuleanu T.E., Popescu S., Ciurdariu I. Ghid terapeutic : Cancerul
testicular Radioterapie & Oncologie Medical nr.1 ,
1999, p : 47 59
2. Cebotaru Cristina Cancerele urogenitale n Viorica Nagy i N. Ghilezan
( editori ) Curs de Oncologie pentru studeni , Editura
Mediamira Cluj Napoca 1999, p: 142 149
3. Dobbs J., Barrett Ann, Ash D. Prostate, Bladder, Testis n Practical Radiotherapy
Planning Third Edition Oxford University Press 1999,
p: 271 295
4. Ghilezan N Tumorile uro genitale n Cobaltoterapie , Editura
Medical 1983, p: 348 379
5. Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnosticare,
tratament i urmrire: B. Escudier1, T. Eisen2, C. Porta3, J. J. Patard4, V. Khoo5, F. Algaba6, P.
Mulders7 i V. Kataja8,Din partea Grupului de lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice
5. Miron L. Cancerele aparatului urinar n L.Miron, Ingrith Miron
( editori ) Oncologie Clinic , Editura Egal 2001,
p:542 592
6. Miron L. Cancerele genito urinare masculine n L. Miron,

230
Ingrith Miron ( editori ) Chimioterapia cancerului -
principii i practic, Editura Kolos 2005, p:427 - 482

231