ARTERIOPATIILE

CRONICE OBLITERANTE
ALE MEMBRELOR
INFERIOARE

DR. IOANA MATEI

SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENT SIBIU
CLINICA CHIRURGIE II CHIRURGIE VASCULAR
 DefiniTIE
ARTERIOPATIE : modificrile organice i funcionale ale
circulaiei arteriale.

ARTERIOPATIILE CRONICE modificri lente, unice sau

multiple ale pereilor arteriali. Aceste modificri cronice sunt
mprite n 3 grupe :
1. Angioneuropatii (arteriopatii funcionale) Boala Raynaud
2. Arteriopatii cronice :
- degenerative : ateroscleroza
- inflamatorii : trombangeita obliterant ( Boala Burger)
- imunoangiopatii : periarterita nodoas
3. Angiopatii (acrocianoza)
 Epidemiologie
Metodele de examinare non-invaziv au artat c
formele asimptomatice de arteriopatie sunt de aprox. 3
ori mai frecvente comparativ cu cele simptomatice.

Prevalena ACO simptomatice la grupa de populaie

cu vrsta ntre 55 i 74 ani este de aprox. 4,5%; aprox.
30% din populaia cu vrsta >60 ani prezint o form
de arteriopatie, simptomatic sau asimptomatic.

Aprox. 70% din pacienii cu arteriopatie periferic

prezint i coafectarea arterelor cerebrale sau coronare.
 Factori de risc
Exist o afectare multifactorial, n care factorii externi joac
rolul principal
FACTORII EXOGENI :- fumatul,
- consumul excesiv de alcool
- frigul, umezeala
- bolile infecioase
FACTORII ENDOGENI : - vrsta
- sexul
- predispoziia familial
- hipertensiuna arterial
- tulburri metabolice : DZ,
hipercolesterolemia,hiperlipoproteinemia
hiperfibrinogenemia,homocisteinemia
 MORFOPATOLOGIE
Modificrile morfopatologice ale pereilor
arteriali sunt multiple i depind de stadiul
afeciunii.
Tipurile evolutive ale leziunilor
aterosclerotice :
- depunerile grsoase
- placa fibroas
- leziunile complicate ( ulceraii, tromboze)

Exist numeroase teorii care ncearc s

explice mecanismul formrii i
progresiunii procesului de ateroscleroz
 morfopatologie
Ipoteza rspunsului la leziune :
- leziunile endoteliului de natur chimic, mecanic,
toxicologic, viral sau imunologic determin expunerea
stratului subendotelial la curentul sangvin
- se declaneaz o succesiune de evenimente care includ
adezivitatea monocitelor, a plachetelor, formarea de
microtrombi i eliberarea de produi de degradare celular
- sinteza de factori de cretere - stimuleaz proliferarea
celulelor musculare netede , celulelor endoteliale, sinteza
esutului conjunctiv, a matricei extracelulare i migrarea
monocitelor n intim. Toate aceste fenomene duc la
constituirea leziunilor aterosclerotice
 morfopatologie
Ipoteza lipidic : arterioscleroza este o consecin a
hiperlipidemiei; nu se explic proliferarea celulelor musculare
netede n condiii de hipercolesterolemie

Ipoteza monoclonal : susine faptul c celulele din plcile

aterosclerotice provin dintr-o clon a unei singure celule
musculare netede. n acest proces, factori mitogeni i mutageni
acioneaz asupra celulelor musculare netede i declaneaz
proliferarea acestora; celulele sunt stimulate s intre n ciclul
de cretere i prin diviziuni multiple vor duce la producerea de
leziuni aterosclerotice
 morfopatologie

Ipoteza oxidativ a aterosclerozei :

- lipoproteinele cu densitate mic (LDL) sunt
modificate prin procese oxidative, se produce
depunerea de colesterol in MF
- n primele faze ale aterosclerozei, proteinele
plasmatice i LDL se acumuleaz n spaiul
subendotelial i sunt supuse unor procese oxidative de
ctre celulele endoteliale, celulele musculare netede,
monocite i macrofage.
- stimularea migrrii monocitelor
 FIZIOPATOLOGIE
Arteriopatia proces de durat, cu evoluie lent, cu
modificri progresive ale pereilor arteriali.
Procesul stenozant determin formarea unei circulaii
colaterale, care ocolete zona afectat (vase preexistente,
vase neoformate angiogenez)
- n condiii de repaus, printr-un proces de de dilatare reactiv a
arteriolelor se poate menine o nutriie suficient n esuturile
poststenotice
- n condiii de efort, activitatea muscular determin o scdere a
rezistenei periferice, simultan cu creterea debitului: n cazul
prezenei unor leziuni stenozante, DC crescut reuete doar
pentru scurt timp s refac necesarul sangvin al esuturilor.
- odat ce presiunea poststenoticscade sub 60 mmHg tolerana
clinic a pacientului este depit i apar durerile de tip ischemic
 MANIFESTaRI CLINICE
Simptomele tipice pentru durerea de
tip arterial sunt dependente de efort
i intense n regiunea muscular
solicitat

Claudicaia intermitent
Senzaia de rceal
Contracturi musculare
Marmorarea tegumentelor
Cianoza
Necroza
MANIFESTARI CLINICE

CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE (1954)

Stadiul I : asimptomatic

Stadiul II : claudicaie intermitent

- II a : distan > 200 m
- II b : distan < 200 m

Stadiul III : dureri de repaus

Stadiul IV : tulburri trofice (necroz., gangren)

MANIFESTARI CLINICE

CLASIFICAREA ARTERIOPATIILOR PERIFERICE

Claudicaie intermitent

Ischemia cronic critic a membrelor inferioare

Ischemia critic criterii de includere :

- dureri de repaus timp > 2 sptmni
- leziuni de necroz sau gangren
- presiune sistolic la glezn < 50 mmHg
 diagnostic

DIAGNOSTIC CLINIC :
- Anamneza : factori de risc, afeciunile arteriale asociate

- Examenul clinic :
Inspecie : paloare, rceala extremitilor, micoze
interdigitale, hiperkeratoze, leziuni necrotice
Palparea pulsurilor : bilateral
Auscultaia : evideniaz zgomote accentuate
(sufluri) datorit unei viteze de circulaie sangvin
crescute prin stenoze
 DIAGNOSTIC

DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. Examinri de laborator :
- hemoleucogram
- teste de coagulabilitate
- profil lipidic
- glicemie, glicozurie
- nivelul homocisteinemiei
2. EKG, Echocardiografie : n vederea depistrii
coafectrii coronariene
 DIAGNOSTIC
3. Investigaiile non-invazive:
-Msurarea presiunilor n diferite segmente ale membrului
i calcularea indicilor presionali (IGB)
- Msurarea transcutana a presiunii oxigenului
- Ultrasonografia Doppler
- Tomografia computerizat cu reconstrucie
tridimensional (CT spiral)
- Angio-RMN

4. Investigaiile invazive:
- Arteriografia :utilizat pentru evaluarea anatomiei
leziunilor i stabilirea strategiei operatorii
Diagnostic diferenTial
1. Diagnosticul diferenial al durerii :
- trombangeita obliterant
- sindromul Raynaud
- embolia arterial
- afeciuni venoase : sdr. posttrombotic, IVC
- neuropatia senzitiv diabetic
- afeciuni neurologice : polineuropatia senzitiv
toxic etanolic sau din hipovitaminoza B,
siringomielie, scleroza n plci
- afeciuni ortopedice : coxartroz, gonartroz
 Diagnostic diferenTial
2. Diagnosticul diferenial al ulcerului :
- ulcerul aterosclerotic : localizat la
degete/picior, aspect neregulat, fund
palid, durere intens, continu
- Boala Burger
- ulcerul venos
- vasculite, boli de colagen
- leziunile maligne ale pielii
- piodermite sau necroze grsoase
 tratament
Obiectivele tratamentului arteriopatiei periferice :
- mbuntirea/nlturarea simptomelor de ischemie
- prevenirea progresiunii bolii aterosclerotice, att la
nivelul membrelor inferioare ct i la nivel
cerebral/coronar

Principiile terapiei arteriopatiei periferice :

- Eliminarea noxelor : fumat, alcool
- Tratarea factorilor de risc : DZ, HTA, obezitate
- Tratamentul bolilor asociate : cardiace, cerebrale
- Tratament specific conservator i/sau chirurgical
 tratament

Msuri de igien general :

- evitarea aplicrii de cldur local i
unguente hiperemiante
- evitarea frigului, a umezelii
- nclminte comod
- tratarea micozelor
 Tratamentul
conservator
Indicaiile tratamentului conservator :
- stadiul I
- stadiul II invalidant (IC> 500m)

Tratamentul conservator :
- msuri igieno-dietetice
- training vascular
- balneo-fizioterapie
- tratament medicamentos
 Tratamentul
medicamentos
Antiagregante plachetare (Aspirin 100 mg/zi)
Anticoagulante orale : dup by-pass femuro-
popliteu/distal, dup tromboliz sau implantare de
stenturi, profilaxia emboliilor ( FIA)
Pentoxifilin (600 1200 mg/zi) : scade vscozitatea
sngelui, crete plasticitatea eritrocitar, reduce formarea
de fibrinogen plasmatic
Prostaglandine PGE 1 (Alprostadil)/PGE 2 (Iloprost)
Sulodexid : activitate anticoagulant, antitrombotic,
scade nivelul fibrinogenului i vscozitatea plasmatic
 TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
1. Trombendarterectomia (TEA) :
Indicaii : leziuni limitate, unice sau
multiple

2. Revascularizatia prin by-pass :

Indicaii : - leziuni ntinse, multietajate
- insuccese/eecuri ale
procedeelor endoluminale
Ofer o rezolvare mai eficient i
rezultate mai durabile
Grefele : biologice (venoase/arteriale)
i artificiale (Dacron, PTFE, simple sau
impregnate cu argint, simple sau
bifurcate)
TRATAMENTUL
CHIRURGICAL
 Tratamentul
endovascular
Procedeele endovasculare aparin specialitilor radiologi
i angiologi

Sunt procedee foarte costisitoare i necesit o pregtire

de specialitate

Procede endovasculare :
- dilataii endoluminale cu/fr implantare de stent
(angioplastia percutan transluminal PTA)
- procedee endovasculare de protezare (anevrismul de
aort)